text:
7 nguyên tắc mới cho lãnh đạo
Chia sẻ: Anhtu Anhtu | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:2
96
lượt xem 34
download
lượt xem 34
download
7 nguyên tắc mới cho lãnh đạo
Mô tả tài liệu
Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Con đường trở thành lãnh đạo là con đường phát triển cá nhân, đòi hỏi phải có chút ít năng khiếu lãnh đạo bẩm sinh, có tố chất lãnh đạo và phải trải qua quá trình rèn luyện, tích luỹ lâu dài. Người nào nắm vững các nguyên tắc về lãnh đạo, người đó sẽ có lợi thế trên hành trình ấy.
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

markdown:
# 7 nguyên tắc mới cho lãnh đạo
Chia sẻ: Anhtu Anhtu | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:2
96
lượt xem 34
download
lượt xem 34
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20090306/anhtu/80x100/2285_7_nguyen_tac_moi_cho_lanh.jpg)
##
7 nguyên tắc mới cho lãnh đạo
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Con đường trở thành lãnh đạo là con đường phát triển cá nhân, đòi hỏi phải có chút ít năng khiếu lãnh đạo bẩm sinh, có tố chất lãnh đạo và phải trải qua quá trình rèn luyện, tích luỹ lâu dài. Người nào nắm vững các nguyên tắc về lãnh đạo, người đó sẽ có lợi thế trên hành trình ấy.
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=7mf4r6fb5bu9k8rt61iphv7u12; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding


text:
Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
Chia sẻ: Binh Son | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:35
lượt xem 460
download
Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
Thuyết trình về Dự án cửa hàng bánh quy. Sản phẩm: • Bánh quy nướng sx thủ công • Bánh quy nhân kem, nhân mứt , hoa quả • Hình thù được thiêt́ kê ́ ngộ nghĩnh dê ̃ thương
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
- The CA KE SHOP Yummy! Honey! DƯ AN cua Nhóm 3 ̣ ́ ̉ Lớp: QH 2005 E Khoa Quản trị Kinh Doanh 1 Trường ĐHKT ĐHQG HN
- The E Muc tiêu cua dự an ̣ ̉ ́ CAK SH OP Yummy! Honey! • Tao nên sự thi vị trong viêc thưởng thức ̣ ̣ ́ banh quy • Tao nên môt loai văn hoa dung banh và ̣ ̣ ̣ ́ ̀ ́ ̣ tăng banh quy ́ • Hinh thanh thoi quen gửi thông điêp và ̀ ̀ ́ ̣ lời yêu thương trên từng chiêc banh ́ ́ • Mua banh không chỉ để ăn, mà con để ́ ̀ ngăm nhin vẻ đep cua nó ́ ̀ ̣ ̉ 2
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và Vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 3
- •Project: Dự an Cửa hang Banh quy ́ ̀ ́ The •Logo: CA KE SHOP Yummy! Honey! •Slogan: “ To love you more” 4
- The E ̉ ̉ San phâm CAK SH OP Yummy! Honey! 5
- The CAK E ̉ ̉ San phâm SH OP Yummy! Honey! • Banh quy nướng sx thủ công ́ • Banh quy nhân kem, nhân mứt, hoa quả ́ • Hinh thù được thiêt kế ngộ nghinh dễ ̀ ́ ̃ thương • Với thanh phân nguyên liêu chinh: ̀ ̀ ̣ ́ Raspberry Jam, Strawberry Jam, Lemon Jam. Chocolate, French Vanilla, Chocolate Peanut Butter, Lemon, Cream Cheese, Key Lime, Chocolate Mocha. Chocolate, Vanilla, Carrot, Pineapple, Lemon Poppy seed, Strawberry, Peach, Banana, Fudge for Combo classic, Cherries 6
- The E Tinh nôi bât cua san phâm ́ ̉ ̣ ̉ ̉ ̉ CAK SH OP Yummy! Honey! • It đường, it beo do lam từ hương liêu ́ ́ ́ ̀ ̣ hoa quả • Trinh bay theo khuôn mâu đa dang, dễ ̀ ̀ ̃ ̣ thương, sang tao ́ ̣ • KH được tự design và gửi thông điêp ̣ cho từng chiêc banh ́ ́ • Đề cao ban nga, cai tôi cua người mua ̉ ̃ ́ ̉ • Hương vị tự nhiên và hâp dân từ khứu ́ ̃ giac ́ • Đong goi lich sự, tiên dung, phuc vụ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ̣ nhanh chong ́ 7
- The CAK E Khach hang muc tiêu ́ ̀ ̣ SH OP Yummy! Honey! • La cac đôi yêu nhau ̀ ́ • La hoc sinh tuôi ̀ ̣ ̉ teen 1618t • La người co thu nhâp ̀ ́ ̣ ôn đinh 2430 tuôi ̉ ̣ ̉ • Khach san đặt với sô ́ ̣ ́ lượng lớn phuc vu ̣ ̣ 8 cho buôi tiêc ̉ ̣
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 9
- The Tiêm năng thi ̀ ̣ E CAK trường SH OP Yummy! Honey! • Nhom DS trẻ chiêm phân ́ ́ ̀ đông, gia đinh có thu ̀ ̣ ̉ ̣ nhâp ôn đinh đang tăng • Người dân chưa có văn ́ ̀ ́ hoa dung banh quy trong ́ ̣ ̣ cac cuôc hôi hop, găp ̣ ̣ gỡ, ăn nhanh, sinh nhât... ̣ • Hinh thức trinh bay ̀ ̀ ̀ chưa được chú ý 10
- The E Thông kê thị trường hiên tai ́ ̣ ̣ CAK SH OP Yummy! Honey! • Có khoang gân 50 hiêu banh tư ̉ ̀ ̣ ́ nhân đang kinh doanh uy tin và ́ lâu đời • Kinhdo, Haiha, Metro, Shino,... đã có chut it tiêng tăm về san ́ ́ ́ ̉ phâm ̉ • San phâm chủ yêu: Banh kem, ̉ ̉ ́ ́ Banh mỳ ́ • San phâm mang tinh ăn ngay, ̉ ̉ ́ chưa chú ý mang thêm giá trị nghệ thuât ̣ 11
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 12
- The E Nguôn lực nôi bộ ̀ ̣ CAK SH OP Yummy! Honey! • Hoa quả và hương liêu lây từ ̣ ́ nguôn đam bao chât lượng với giá ̀ ̉ ̉ ́ thâṕ • Nguyên liêu và vât liêu có sự chon ̣ ̣ ̣ ̣ lựa kỹ cang ̀ • Thợ lam banh thủ công có tay nghề ̀ ́ • Nhân công có kỹ năng, kheo tay và ́ khiêu thâm mỹ ́ ̉ 13
- The E Chiên lược san phâm ́ ̉ ̉ CAK SH OP Yummy! Honey! • Đong goi SP vao bao bì nhỏ xinh, hôp ́ ́ ̀ ̣ giây, tui giây với số lượng theo yêu ́ ́ ́ câù • Có trang trí nghệ thuât, hinh hoa trêṇ ̀ ̣ bao bì • San phâm giá 700-1.500 vnd/ chiêc ̉ ̉ ́ • San phâm được đa dang hoa về hinh ̉ ̉ ̣ ́ ̀ hoa, kich cỡ, mau săc, thanh phân ̣ ́ ̀ ́ ̀ ̀ • Được chế biên trong thanh khoang 10 ́ ̀ ̉ kiêu loai ̉ ̣ 14
- The E Chiên lược tiêp thị SP ́ ́ CAK SH OP Yummy! Honey! • Đăng quang cao trên bao, đai ̉ ́ ́ ̀ • Đăng tin trên forum, blog, website cua ̉ HS, SV và công ty • Dan tờ rơi, phat poster tới cac hộ gia ́ ́ ́ ̀ đinh • Dung thử san phâm ̀ ̉ ̉ • Day lam banh tai nhà ̣ ̀ ́ ̣ • Giam giá hang khi mua với số lượng ̉ ̀ lớn 15
- The E ̣ ̉ Đia điêm CAK SH OP Yummy! Honey! • Thuê căn hộ 2, 3 tâng năm ̀ ̀ trên phố đông HS, SV or nhân viên VP • Trang trí gian ban hang có ́ ̀ mau săc nôi bât và có đăc ̀ ́ ̉ ̣ ̣ trưng riêng dễ nhân biêt ̣ ́ • Bộ phân san xuât đăt phia sau ̣ ̉ ́ ̣ ́ để cung câp san phâm mới 16 ́ ̉ ̉
- The E Yêu câu Thợ- Nhân viên ̀ CAK SH OP Yummy! Honey! • Thợ lam banh thủ công: có ̀ ́ kỹ năng tôt, sang tao, kiên ́ ́ ̣ trì • Nhân viên lam banh: nhanh̀ ́ nhen, kheo tay, có khiêu ̣ ́ ́ thâm my, có cá tinh ̉ ̃ ́ • Nhân viên ban hang: nhiêt ́ ̀ ̣ tinh, vui ve, ngoai hinh ưa ̀ ̉ ̣ ̀ nhin, xử lý tinh huông tôt ̀ ̀ ́ ́ 17
- The Rui ro -Thach thức ̉ ́ E CAK ̀ ̉ tiêm ân SH OP Yummy! Honey! • Sự giam giá đôt ngôt từ thị trường hay từ đôi thủ ̉ ̣ ̣ ́ ̣ canh tranh • Xu hướng câu về san phâm biên đông không theo ̀ ̉ ̉ ́ ̣ dự bao trước ́ • Chi phí cho phat triên và san xuât san phâm vượt ́ ̉ ̉ ́ ̉ ̉ quá dự tinh ́ • Doanh số ban hang không đat được như kế hoach ́ ̀ ̣ ̣ • Nguyên liêu đâu vao và nhà cung câp có sự thay đôi ̣ ̀ ̀ ́ ̉ không được bao trước ́ • Canh tranh để giữ giá ôn đinh và sự cai tiên công ̣ ̉ ̣ ̉ ́ nghệ vượt quá dự đoan ́ • Nhân tố về Vệ sinh An toan thực phâm ̀ ̉ 18
- The Môc thời điêm quan trong ́ ̉ ̣ E CAK SH OP Yummy! Honey! • Thời gian hoan vôn ̀ ́ • Thời gian băt đâu lam ăn có lai ́ ̀ ̀ ̃ • Thời điêm phat triên thêm san phâm hoăc ̉ ́ ̉ ̉ ̉ ̣ mở rông kênh ban hang, tiêp thị ̣ ́ ̀ ́ • Tiên tới xây dựng hinh anh hiêu banh nôi ́ ́ ̉ ̣ ́ ̉ bât duy nhât ở môi goc phố ̣ ̃ ́ • Xây dựng bộ phân thiêt kế và phân tich ̣ ́ ́ mâu banh mới ̃ ́ 19
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 20
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chương trình đào tạo ngành Quản trị kinh doanh
7 p | 648 | 243
-
Đề thi mẫu Ngành Quản trị kinh doanh - ĐH FPT
23 p | 670 | 183
-
Bài tập tiếng Anh quản tri kinh doanh part 1
10 p | 318 | 126
-
Nhóm ngành Kinh doanh: chuyên ngành Quản trị Kinh doanh - Marketing
4 p | 259 | 90
-
Ebook Ngành quản trị kinh doanh - NXB Kim đồng
32 p | 172 | 76
-
Câu hỏi trắc nghiệm môn học Quản trị kinh doanh
11 p | 222 | 51
-
Bài giảng Quản trị kinh doanh - TS. Lê Nguyễn Đoan Khôi
67 p | 121 | 48
-
Giáo trình Tin học ứng dụng trong kinh doanh (Dùng cho sinh viên cao đẳng ngành Quản trị kinh doanh): Phần 2
51 p | 94 | 39
-
Giáo trình Tin học ứng dụng trong kinh doanh (Dùng cho sinh viên cao đẳng ngành Quản trị kinh doanh): Phần 1
60 p | 99 | 36
-
HỆ THỐNG THÔNG TIN QUẢN TRỊ KINH DOANH
10 p | 93 | 29
-
Bài giảng môn học Quản trị kinh doanh - NGƯT.PGS.TS Nguyễn Minh Duệ (ĐH Ngoại thương Hà Nội)
99 p | 35 | 16
-
Đề án đăng ký mở ngành đào tạo: Quản trị kinh doanh
0 p | 56 | 13
-
Chương trình giáo dục đại học: Quản trị kinh doanh
32 p | 43 | 11
-
Bài thuyết trình môn Quản trị chất lượng
63 p | 29 | 7
-
Đề thi mẫu ngành Quản trị kinh doanh: Đề số 001
10 p | 27 | 6
-
Chương trình giáo dục Đại học ngành: Quản trị kinh doanh - Trường CĐ Kinh tế kỹ thuật Công nghiệp II
149 p | 40 | 6
-
Xây dựng và phát triển chương trình đào tạo ngành quản trị kinh doanh tại trường Đại học Thủ Dầu Một theo hướng tiếp cận CDIO
9 p | 24 | 4

markdown:
# Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
Chia sẻ: Binh Son | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:35
lượt xem 460
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2010/20100312/mrbinhson/80x100/177077_156.jpg)
##
Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Thuyết trình về Dự án cửa hàng bánh quy. Sản phẩm: • Bánh quy nướng sx thủ công • Bánh quy nhân kem, nhân mứt , hoa quả • Hình thù được thiêt́ kê ́ ngộ nghĩnh dê ̃ thương
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Bài thuyết trình ngành Quản trị kinh doanh
- The CA KE SHOP Yummy! Honey! DƯ AN cua Nhóm 3 ̣ ́ ̉ Lớp: QH 2005 E Khoa Quản trị Kinh Doanh 1 Trường ĐHKT ĐHQG HN
- The E Muc tiêu cua dự an ̣ ̉ ́ CAK SH OP Yummy! Honey! • Tao nên sự thi vị trong viêc thưởng thức ̣ ̣ ́ banh quy • Tao nên môt loai văn hoa dung banh và ̣ ̣ ̣ ́ ̀ ́ ̣ tăng banh quy ́ • Hinh thanh thoi quen gửi thông điêp và ̀ ̀ ́ ̣ lời yêu thương trên từng chiêc banh ́ ́ • Mua banh không chỉ để ăn, mà con để ́ ̀ ngăm nhin vẻ đep cua nó ́ ̀ ̣ ̉ 2
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và Vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 3
- •Project: Dự an Cửa hang Banh quy ́ ̀ ́ The •Logo: CA KE SHOP Yummy! Honey! •Slogan: “ To love you more” 4
- The E ̉ ̉ San phâm CAK SH OP Yummy! Honey! 5
- The CAK E ̉ ̉ San phâm SH OP Yummy! Honey! • Banh quy nướng sx thủ công ́ • Banh quy nhân kem, nhân mứt, hoa quả ́ • Hinh thù được thiêt kế ngộ nghinh dễ ̀ ́ ̃ thương • Với thanh phân nguyên liêu chinh: ̀ ̀ ̣ ́ Raspberry Jam, Strawberry Jam, Lemon Jam. Chocolate, French Vanilla, Chocolate Peanut Butter, Lemon, Cream Cheese, Key Lime, Chocolate Mocha. Chocolate, Vanilla, Carrot, Pineapple, Lemon Poppy seed, Strawberry, Peach, Banana, Fudge for Combo classic, Cherries 6
- The E Tinh nôi bât cua san phâm ́ ̉ ̣ ̉ ̉ ̉ CAK SH OP Yummy! Honey! • It đường, it beo do lam từ hương liêu ́ ́ ́ ̀ ̣ hoa quả • Trinh bay theo khuôn mâu đa dang, dễ ̀ ̀ ̃ ̣ thương, sang tao ́ ̣ • KH được tự design và gửi thông điêp ̣ cho từng chiêc banh ́ ́ • Đề cao ban nga, cai tôi cua người mua ̉ ̃ ́ ̉ • Hương vị tự nhiên và hâp dân từ khứu ́ ̃ giac ́ • Đong goi lich sự, tiên dung, phuc vụ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ̣ nhanh chong ́ 7
- The CAK E Khach hang muc tiêu ́ ̀ ̣ SH OP Yummy! Honey! • La cac đôi yêu nhau ̀ ́ • La hoc sinh tuôi ̀ ̣ ̉ teen 1618t • La người co thu nhâp ̀ ́ ̣ ôn đinh 2430 tuôi ̉ ̣ ̉ • Khach san đặt với sô ́ ̣ ́ lượng lớn phuc vu ̣ ̣ 8 cho buôi tiêc ̉ ̣
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 9
- The Tiêm năng thi ̀ ̣ E CAK trường SH OP Yummy! Honey! • Nhom DS trẻ chiêm phân ́ ́ ̀ đông, gia đinh có thu ̀ ̣ ̉ ̣ nhâp ôn đinh đang tăng • Người dân chưa có văn ́ ̀ ́ hoa dung banh quy trong ́ ̣ ̣ cac cuôc hôi hop, găp ̣ ̣ gỡ, ăn nhanh, sinh nhât... ̣ • Hinh thức trinh bay ̀ ̀ ̀ chưa được chú ý 10
- The E Thông kê thị trường hiên tai ́ ̣ ̣ CAK SH OP Yummy! Honey! • Có khoang gân 50 hiêu banh tư ̉ ̀ ̣ ́ nhân đang kinh doanh uy tin và ́ lâu đời • Kinhdo, Haiha, Metro, Shino,... đã có chut it tiêng tăm về san ́ ́ ́ ̉ phâm ̉ • San phâm chủ yêu: Banh kem, ̉ ̉ ́ ́ Banh mỳ ́ • San phâm mang tinh ăn ngay, ̉ ̉ ́ chưa chú ý mang thêm giá trị nghệ thuât ̣ 11
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 12
- The E Nguôn lực nôi bộ ̀ ̣ CAK SH OP Yummy! Honey! • Hoa quả và hương liêu lây từ ̣ ́ nguôn đam bao chât lượng với giá ̀ ̉ ̉ ́ thâṕ • Nguyên liêu và vât liêu có sự chon ̣ ̣ ̣ ̣ lựa kỹ cang ̀ • Thợ lam banh thủ công có tay nghề ̀ ́ • Nhân công có kỹ năng, kheo tay và ́ khiêu thâm mỹ ́ ̉ 13
- The E Chiên lược san phâm ́ ̉ ̉ CAK SH OP Yummy! Honey! • Đong goi SP vao bao bì nhỏ xinh, hôp ́ ́ ̀ ̣ giây, tui giây với số lượng theo yêu ́ ́ ́ câù • Có trang trí nghệ thuât, hinh hoa trêṇ ̀ ̣ bao bì • San phâm giá 700-1.500 vnd/ chiêc ̉ ̉ ́ • San phâm được đa dang hoa về hinh ̉ ̉ ̣ ́ ̀ hoa, kich cỡ, mau săc, thanh phân ̣ ́ ̀ ́ ̀ ̀ • Được chế biên trong thanh khoang 10 ́ ̀ ̉ kiêu loai ̉ ̣ 14
- The E Chiên lược tiêp thị SP ́ ́ CAK SH OP Yummy! Honey! • Đăng quang cao trên bao, đai ̉ ́ ́ ̀ • Đăng tin trên forum, blog, website cua ̉ HS, SV và công ty • Dan tờ rơi, phat poster tới cac hộ gia ́ ́ ́ ̀ đinh • Dung thử san phâm ̀ ̉ ̉ • Day lam banh tai nhà ̣ ̀ ́ ̣ • Giam giá hang khi mua với số lượng ̉ ̀ lớn 15
- The E ̣ ̉ Đia điêm CAK SH OP Yummy! Honey! • Thuê căn hộ 2, 3 tâng năm ̀ ̀ trên phố đông HS, SV or nhân viên VP • Trang trí gian ban hang có ́ ̀ mau săc nôi bât và có đăc ̀ ́ ̉ ̣ ̣ trưng riêng dễ nhân biêt ̣ ́ • Bộ phân san xuât đăt phia sau ̣ ̉ ́ ̣ ́ để cung câp san phâm mới 16 ́ ̉ ̉
- The E Yêu câu Thợ- Nhân viên ̀ CAK SH OP Yummy! Honey! • Thợ lam banh thủ công: có ̀ ́ kỹ năng tôt, sang tao, kiên ́ ́ ̣ trì • Nhân viên lam banh: nhanh̀ ́ nhen, kheo tay, có khiêu ̣ ́ ́ thâm my, có cá tinh ̉ ̃ ́ • Nhân viên ban hang: nhiêt ́ ̀ ̣ tinh, vui ve, ngoai hinh ưa ̀ ̉ ̣ ̀ nhin, xử lý tinh huông tôt ̀ ̀ ́ ́ 17
- The Rui ro -Thach thức ̉ ́ E CAK ̀ ̉ tiêm ân SH OP Yummy! Honey! • Sự giam giá đôt ngôt từ thị trường hay từ đôi thủ ̉ ̣ ̣ ́ ̣ canh tranh • Xu hướng câu về san phâm biên đông không theo ̀ ̉ ̉ ́ ̣ dự bao trước ́ • Chi phí cho phat triên và san xuât san phâm vượt ́ ̉ ̉ ́ ̉ ̉ quá dự tinh ́ • Doanh số ban hang không đat được như kế hoach ́ ̀ ̣ ̣ • Nguyên liêu đâu vao và nhà cung câp có sự thay đôi ̣ ̀ ̀ ́ ̉ không được bao trước ́ • Canh tranh để giữ giá ôn đinh và sự cai tiên công ̣ ̉ ̣ ̉ ́ nghệ vượt quá dự đoan ́ • Nhân tố về Vệ sinh An toan thực phâm ̀ ̉ 18
- The Môc thời điêm quan trong ́ ̉ ̣ E CAK SH OP Yummy! Honey! • Thời gian hoan vôn ̀ ́ • Thời gian băt đâu lam ăn có lai ́ ̀ ̀ ̃ • Thời điêm phat triên thêm san phâm hoăc ̉ ́ ̉ ̉ ̉ ̣ mở rông kênh ban hang, tiêp thị ̣ ́ ̀ ́ • Tiên tới xây dựng hinh anh hiêu banh nôi ́ ́ ̉ ̣ ́ ̉ bât duy nhât ở môi goc phố ̣ ̃ ́ • Xây dựng bộ phân thiêt kế và phân tich ̣ ́ ́ mâu banh mới ̃ ́ 19
- The E ̣ Nôi dung CAK SH OP Yummy! Honey! 1. Mô ta dư an kinh doanh ̉ ̣ ́ 2. Nghiên cưu thi trương ́ ̣ ̀ 3. Chiên lươc kinh doanh ́ ̣ 4. Rủi ro và thách thức tiềm ẩn 5. Phân tích tài chính 6. Quy trình SX và vận hành 7. Quản lý và Phân phôi ́ 20
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chương trình đào tạo ngành Quản trị kinh doanh
7 p |
648 |
243
-
Đề thi mẫu Ngành Quản trị kinh doanh - ĐH FPT
23 p |
670 |
183
-
Bài tập tiếng Anh quản tri kinh doanh part 1
10 p |
318 |
126
-
Nhóm ngành Kinh doanh: chuyên ngành Quản trị Kinh doanh - Marketing
4 p |
259 |
90
-
Ebook Ngành quản trị kinh doanh - NXB Kim đồng
32 p |
172 |
76
-
Câu hỏi trắc nghiệm môn học Quản trị kinh doanh
11 p |
222 |
51
-
Bài giảng Quản trị kinh doanh - TS. Lê Nguyễn Đoan Khôi
67 p |
121 |
48
-
Giáo trình Tin học ứng dụng trong kinh doanh (Dùng cho sinh viên cao đẳng ngành Quản trị kinh doanh): Phần 2
51 p |
94 |
39
-
Giáo trình Tin học ứng dụng trong kinh doanh (Dùng cho sinh viên cao đẳng ngành Quản trị kinh doanh): Phần 1
60 p |
99 |
36
-
HỆ THỐNG THÔNG TIN QUẢN TRỊ KINH DOANH
10 p |
93 |
29
-
Bài giảng môn học Quản trị kinh doanh - NGƯT.PGS.TS Nguyễn Minh Duệ (ĐH Ngoại thương Hà Nội)
99 p |
35 |
16
-
Đề án đăng ký mở ngành đào tạo: Quản trị kinh doanh
0 p |
56 |
13
-
Chương trình giáo dục đại học: Quản trị kinh doanh
32 p |
43 |
11
-
Bài thuyết trình môn Quản trị chất lượng
63 p |
29 |
7
-
Đề thi mẫu ngành Quản trị kinh doanh: Đề số 001
10 p |
27 |
6
-
Chương trình giáo dục Đại học ngành: Quản trị kinh doanh - Trường CĐ Kinh tế kỹ thuật Công nghiệp II
149 p |
40 |
6
-
Xây dựng và phát triển chương trình đào tạo ngành quản trị kinh doanh tại trường Đại học Thủ Dầu Một theo hướng tiếp cận CDIO
9 p |
24 |
4

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Set-Cookie: TLDEVNamespace=3g008ddh8t9tp3pal2g3jeqjf2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22
lượt xem 138
download
Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán trên 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày tá tràng 3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng nếu không được điều trị 4. Nêu các thể lủng ổ loét dạ dày tá tràng...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt d¹ dµy- t¸ trµng C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n trªn? 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy t¸ trµng ? 3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ? 4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng? 5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng? 6. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån thñng æ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng? 7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng? 8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ thñng æ loÐt? 9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng? 10. Nèi vÞ trµng: ChØ ®Þnh, −u nh−îc ®iÓm? 11. C¸c biÕn chøng sau nèi vÞ trµng? 12. C¾t d¹ dµy:c¸c ®−êng c¾t vµ c¸c kü thuËt nèi mám côt d¹ dµy víi hçng trµng? 13. Tai biÕn vµ c¸c biÕn chøng sau mæ c¾t ®o¹n d¹ dµy? 14. Ph−¬ng ph¸p c¾t d©y X ®iÒu trÞ loÐt d¹ day-t¸ trµng: ChØ ®Þnh, c¸c pp vµ −u nh−îc ®iÓm tõng pp. 15. BiÕn chøng sau c¾t d©y X? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ trµng do loÐt BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ tµng: - §au ®ét ngét d÷ déi vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m - Co cøng c¬ thµnh bông - Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång c¨ng ®au - XQ: cã h×nh ¶nh liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh - Siªu ©m: cã dÞch trong æ bông - Chäc dß: ¸p dông khi ®· dïng thuèc gi¶m ®au th¨m kh¸m kh«ng cßn triÖu chøng g× n÷a, XQ kh«ng cã liÒm h¬i. Chäc dß thÊy dÞch cña d¹ dµy C¸c triÖu chøng chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n: - §au ®ét ngét vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m Ng. Quang toµn_dhy34 -1-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Bông cøng nh− gç - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ cã liÒm h¬i - Cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng TriÖu chøng quan träng nhÊt lµ bông cøng nh− gç Chó ý cã thÓ b¬m khÝ vµo d¹ dµy vµ chôp: Hót dÞch d¹ dµy sau ®ã b¬m 800-1200ml kh«ng khÝ vµo d¹ dµy(tíi khi bÖnh nh©n thÊy ®au tøc) C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy-t¸ trµng: 1. Viªm tuþ cÊp: - §iÓm s−ên- th¾t l−ng bªn ph¶i ®au - Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: kh«ng cã liÒm h¬i - Siªu ©m: tuþ to, cã dÞch quanh tuþ 2. Viªm phóc m¹c ruét thõa: ®au nhiÒu ë HCP sau lan kh¾p æ bông 3. Viªm phóc m¹c do ¸p xe gan vì: ®au HSP, sèt, gan to ®au, siªu ©m cã æ apxe. XQ gãc s−ên hoµnh ph¶i tï, kh«ng cã liÒm h¬i. DÞch chäc dß æ bông mñ mµu socola kh«ng thèi 4. Thñng ruét do th−¬ng hµn: tiÒn sö cã triÖu chøng cña th−¬ng hµn nh− sèt h×nh cao nguyªn. §au ®ét ngét nh− dao ®©m vïng quanh rèn. CÊy m¸u cã vi khuÈn th−¬ng hµn, ph¶n øng Widal(+) 5. Thñng ruét do viªm tói bÞt Meckel: ®au ®ét ngét d÷ déi vïng quanh rèn, Øa ph©n ®en 6. Ngoµi ra cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: - C¬n ®au quÆn gan - C¬n ®au quÆn thËn - Giun chui èng mËt - Viªm d¹ dµy cÊp - Phô n÷: chöa ngoµi tö cung vì, viªm mñ vßi trøng C©u 3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ: - Viªm phóc m¹c toµn thÓ th−êng sau 12-24h: + HCNT, nhiÔm ®éc + §au bông Ng. Quang toµn_dhy34 -2-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + Bông tr−íng mÊt nhu ®éng ruét + Ph¶n øng phóc m¹c: DH Blumbeg(+) - Viªm phóc m¹c khu tró: + C¸c t¹ng khu tró thµnh æ apxe + ¸p xe d−íi c¬ hoµnh C©u 4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: - ThÓ ®iÓn h×nh - Thñng bÝt - Thñng æ loÐt mÆt sau - Mét sè thÓ kh¸c: + ThÓ cÊp tÝnh: bÖnh nh©n cã thÓ chÕt trong 6-12h sau khu thñng + ThÓ b¸n cÊp: triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, diÔn biÕn chËm + ThÓ gièng ®au ngùc + ThÓ gièng viªm RT + ThÓ thñng kÌm theo XHTH C©u 5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng: - Do loÐt d¹ dµy- t¸ trµng - Do K d¹ dµy - Do chÊn th−¬ng bông kÝn - Do dïng thuèc steroid, nonsteroid - Thñng do báng lín(thñng Curling) - Tai biÕn do röa d¹ dµy C©u 6.§iÒu trÞ b¶o tån : 1. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: - §iÒu trÞ b¶o tån - PhÉu thuËt - DÉn l−u Newmann 2. §iÒu trÞ b¶o tån: B»ng PP Taylor. HiÖn nay kh«ng ¸p dông mµ chØ lµ dïng cho bÖnh nh©n ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc tr−íc mæ * Môc ®Ých: Ng. Quang toµn_dhy34 -3-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Hót s¹ch dÞch d¹ dµy ®Ó lç thñng tù bÝt l¹i b»ng m¹c nèi vµ c¸c t¹ng ®Õn che phñ ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc bÖnh nh©n ®Ó chuÈn bÞ mæ - Kh¸ng sinh liÒu cao chèng nhiÔm khuÈn - TruyÒn dÞch nu«i d−ìng bÖnh nh©n * §iÒu kiÖn: - Ch¾c ch¾n cã thñng - Thñng ®Õn sím - æ bông ph¶i s¹ch - Thñng xa b÷a ¨n - Cã ®iÒu kiÖn theo dâi chÆt * −u nh−îc ®iÓm: - §¬n gi¶n, kh«ng ph¶i mæ tr¸nh tæn th−¬ng lín cho bÖnh nh©n - NÕu thÊt b¹i bá lì c¬ héi mç sím - ChØ ¸p dông cho nh÷ng n¬i xa x«i kh«ng cã ®iÒu kiÖn mæ * Kü thuËt: - §Æt sonde qua ®−êng miÖng ®Ó nu«i d−ìng - §Æt sonde qua ®−êng mòi ®Ó hót dÞch d¹ dµy liªn tôc 15 phót/lÇn sau ®ã 30phót/ lÇn. Sau 1-2h bÖnh nh©n ®ì ®au, bông ®ì ch−íng, khi ®ã tiÕp tôc hót ®Õn khi nµo ruét cã nhu ®éng C©u 7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. Nguyªn t¾c: - Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n(kh©u lç thñng) - Lau röa æ bông - DÉn l−u vïng thÊp - Kh¸ng sinh - Håi søc sau mæ 2. C¸c ph−¬ng ph¸p: - Kh©u lç thñng + KhÈu lç thñng ®¬n thuÇn + Kh©u lç thñng + C¾t d©y X - C¾t ®o¹n d¹ dµy Ng. Quang toµn_dhy34 -4-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - DÉn l−u Newmann 2.1 Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: * ChØ ®Þnh: - Cho mäi lç thñng kh«ng cã ch¶y m¸u kh«ng cã hÑp m«n vÞ - æ loÐt non, lç thñng nhá - Tr×nh ®é PTV vµ ph−¬ng tiÖn ch−a cao - TuyÖt ®èi: thñng do loÐt cÊp tÝnh do Stress, do loÐt báng, loÐt Curling, loÐt do dïng thuèc - T−¬ng ®èi: BÖnh nh©n tuæi cao, bÖnh nh©n qu¸ yÕu kh«ng chÞu ®−îc phÉu thuËt lín, æ bông bÈn kh«ng thÓ ¸p dông phÉu thuËt kh¸c ®−îc * −u ®iÓm: - §¬n gi¶n, dÔ lµm, nhanh, trang thiÕt bÞ kh«ng cÇn cÇu kú - VÉn gi÷ ®−îc sinh lý b×nh th−êng cho d¹ dµy - ¸p dông cho 1 sè tuyÕn c¬ së * Nh−îc ®iÓm: - Kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc æ loÐt lµ nguyªn nh©n g©y thñng - DÔ bÞ thñng l¹i ch¶y m¸u, loÐt l¹i * C¸c PP: - Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn - Kh©u lç thñng + c¾t d©y X(PT Taylor-Hill: kh©u lç thñng + c¾t d©y X tr¸i siªu chän läc, c¾t th©n d©y X ph¶i ) 2.2 C¾t ®o¹n d¹ dµy: * C§: - Thñng do K - Thñng æ loÐt cã hÑp m«n vÞ - Thñng æ loÐt x¬ chai cã xuÊt huyÕt tiªu ho¸ nhiÒu lÇn * §K: - Thêi gian: ®Õn sím 6-12h - æ bông s¹ch - ThÓ tr¹ng bÖnh nh©n cho phÐp, kh«ng cã bÖnh phèi hîp, tuæi kh«ng qu¸ cao - PTV cã kinh nghiÖm, c¬ së cã trang bÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -5-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng * −u ®iÓm: - Võa triÖt c¨n võa gi¶i quyÕt ®−îc biÕn chøng * Nh−îc: + PhÉu thuËt lín + §ßi hái PTV cã kinh ngiÖm, c¬ së ph¶i cã trang bÞ kü thuËt + DÔ g©y K mám côt d¹ dµy + Kh«ng hîp sinh lý do c¾t mÊt 1 ®o¹n d¹ dµy vµ t¸ trµng ra khái èng tiªu ho¸ 2.3 DÉn l−u Newmann: * C§: - Bn nÆng, qu¸ yÕu kh«ng thÓ kÐo dµi PT - æ bông qu¸ bÈn do viªm phóc m¹c muén, kh©u dÔ bôc x× dß - Lç thñng qu¸ lín, x¬ chai, mñn kh«ng kh©u ®−îc mµ còng kh«ng cã C§ c¾t d¹ dµy cÊp cøu C©u 8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ: 1. ChuÈn bÞ: - Hót dÞch d¹ dµy - Kh¸ng sinh, truyÒn dÞch 2. Ch¨m sãc sau mæ: - Theo dâi bÖnh nh©n ngay sau mæ vÒ: t¸c dông phô cña thuèc mª, c¸c chØ sè sèng, nèi èng hót d¹ dµy vµo tói tr¸nh trµo ng−îc dÞch vµo ®−êng h« hÊp - Ngµy thø nhÊt: + ý thøc, nhÞp thë, h« hÊp, M, HA + Theo dâi èng dÉn l−u: sè l−îng dÞch, mµu s¾c dÞch, sù l−u th«ng + NÕu dÉn l−u Newmann: v× sè l−îng dÞch nhiÒu do ®ã cÇn tÝnh ®Ó bï dÞch cho ®ñ - Tõ ngµy thø 2 trë ®i: + Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vÕt mæ + TD dÉn l−u + Thêi gian trung tiÖn, nÕu trung tiÖn ®−îc th× cho ¨n + Rót dÉn l−u khi hÕt t¸c dông th−êng ngµy thø 4, DL Newmann sau 10-20 ngµy - DÆn bÖnh nh©n sau ra viÖn: + NÕu mæ c¾t d¹ dµy: cho ¨n thøc ¨n dÔ tiªu giµu n¨ng l−îng Ng. Quang toµn_dhy34 -6-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + 2 th¸g ®Çu ¨n 6 b÷a/ngµy ¨n mçi b÷a Ýt, 1 n¨m sau ¨n uèng b×nh th−¬ng + Tr¸nh lao ®éng nÆng + TÈy giun ®Þnh kú(6 th¸ng/lÇn), tr¸nh c¸c chÊt kÝch thÝch C©u 9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. C§ tuyÖt ®èi: LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng cã biÕn chøng nÆng mµ kh«ng ®iÒu trÞ néi khoa ®−îc: thñng, ch¶y m¸u cÊp tÝnh nÆng, hÑp m«n vÞ vµ K ho¸ 2. C§ t−¬ng ®èi: + LoÐt d¹ dµy- t¸ trµng ®· ®iÒu trÞ 2 n¨m b»ng thuèc néi khoa cã hÖ thèng (®óng thuèc, ®óng liÒu, ®ñ thêi gian) + Ch¶y m¸u d¹ dµy nhiÒu lÇn hay t¸i ph¸t C¸c yÕu tè xem xÐt cho C§ phÉu thuËt: - §au: + C¬n ®au liªn tôc, mÊt chu kú, uèng thuèc kh«ng ®ì + C−êng ®é ®au nhiÒu h¬n, lµm bÖnh nh©n kh«ng lao ®éng ®−îc, ¶nh h−ëng ®Õn ¨n uèng vµ sinh ho¹t - TÝnh chÊt æ loÐt b»ng néi soi: æ loÐt lín vµ x¬ chai th−êng ph¶i mæ. H×nh ¶nh æ loÐt x¬ chai cña hµnh t¸ trµng biÓu hiÖn lµ hµnh t¸ trµng biÕn d¹ng thµnh 2 hoÆc 3 c¸nh(h×nh bµi nhÐp) hoÆc mét tói ph×nh lín - VÞ trÝ æ loÐt: æ loÐt hµnh t¸ trµng kh«ng K ho¸, æ loÐt d¹ dµy nhÊt lµ gãc bê cong bÐ kh¶ n¨ng K cao - C¸c biÕn chøng cña æ loÐt: Ch¶y m¸u nÆng, hÑp m«n vÞ, K ho¸ - Thêi gian bÞ bÖnh - T×nh tr¹ng chung bÖnh nh©n: tuæi, c¸c bÖnh kÌm theo, nghÒ nghiÖp vµ hoµn c¶nh gia ®×nh( v× sau mæ kh«ng ®−îc lao ®éng nÆng) C©u 10. Nèi vÞ trµng: nèi d¹ dµy víi quai ®Çu cña hçng trµng 1. T¸c dông cña nèi vÞ trµng trong bÖnh loÐt d¹ dµ- t¸ trµng: - Lµm mÊt ø ®äng: MÊt ø ®äng th× niªm m¹c d¹ dµy Ýt tiÕp xóc víi dÞch vÞ h¬n vµ gastrin còng bµi tiÕt Ýt h¬n - §é toan dÞch vÞ gi¶m: dÞch t¸ trµng gåm dÞch mËt vµ tuþ cã tÝnh kiÒm sÏ theo quai ®Õn qua miÖng nèi vµo d¹ dµy vµ trung hoµ mét phÇn ®é acid cña dÞch vÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -7-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - æ loÐt ®−îc nghØ ng¬i: trong loÐt t¸ trµng æ loÐt kh«ng bÞ dÞch vÞ vµ thøc ¨n ®i qua tr¸nh ®−îc chÊn th−¬ng vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho æ loÐt liÒn sÑo 2. −u ®iÓm: - Lµ mét phÉu thuËt nhÑ nhµng vµ Ýt ph¶i l«i kÐo bãc t¸ch vµ c¾t bá nªn Ýt mÊt m¸u. BÖnh nh©n th−êng kh«ng ph¶i g©y mª nªn hËu phÉu nhÑ nhµng h¬n - Kü thuËt mæ ®¬n gi¶n, thêi gian mæ nhanh. C¸c tai biÕn vµ biÕn chøng sau mæ còng nh− tû lÖ tö vong rÊt thÊp - RÊt thÝch hîp cho phÉu thuËt viªn trÎ vµ nh÷ng bÖnh nh©n giµ yÕu 3. Nh−îc ®iÓm: - Kh«ng lµm gi¶m acid d¹ dµy triÖt ®Ó nªn tû lÖ loÐt miÖng nèi rÊt cao - Tr−êng hîp kh«ng cã hÑp m«n vÞ thøc ¨n vÉn mét phÇn theo chiÒu nhu ®éng tù nhiªn qua m«n vÞ vµ t¸ trµng tiÕp xóc víi æ loÐt - T¸c dông lµm gi¶m ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy chØ lµ t¹m thêi v× hiÖn t−îng trµo ng−îc ngµy cµng Ýt ®i vµ chÊt kiÒm cña t¸ trµng còng Ýt ®i. H¬n n÷a ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy sau nµy cã thÓ cao h¬n tr−íc do dÞch t¸ trµng trµo ng−îc lµm ®é pH hang vÞ t¨ng cao th× vai trß øc chÕ cña hang vÞ mÊt ®i sÏ tiÕt nhiÒu gastrin kÝch thÝch vïng th©n vÞ tiÕt acid 4. C§ nèi vÞ trµng: LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng: - HÑp m«n vÞ ®Õn muén, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n yÕu - æ loÐt to vµ x¬ chai - Nèi vÞ trµng kÕt hîp víi c¸c PT c¾t d©y X C¸c bÖnh kh¸c: - HÑp m«n vÞ do nguyªn nh©n ngoµi loÐt: do K hang vÞ - HÑp t¸ trµng - VÕt th−¬ng t¸ trµng C©u 11. C¸c biÕn chøng cña nèi vÞ –trµng: - Ch¶y m¸u miÖng nèi + NN: do cÇm m¸u kh«ng kü, nèi 2 líp hay bÞ ch¶y m¸u do kh«ng kiÓm tra ®−îc trong khi mæ + BiÓu hiÖn: n«n ra m¸u, m¹ch nhanh, HA cã thÓ h¹ Ng. Quang toµn_dhy34 -8-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + XT: truyÒn m¸u, röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm hoÆc n−íc l¹nh nÕu kh«ng kÕt qu¶ th× ph¶i mæ l¹i ®Ó cÇm m¸u - T¾c miÖng nèi: + NN: cã thÓ do phï nÒ miÖng nèi, hÑp miÖng nèi do kh©u hay do xo¾n + BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, thÓ tr¹ng suy sôp, bông trªn tr−íng c¨ng do d¹ dµy gi·n, ng−îc l¹i bông d−íi l¹i lÐp. ChÈn ®o¸n dùa vµo XQ + §iÒu trÞ: båi phô ®ñ n−íc vµ ®iÖn gi¶i, nÕu NN do phï nÒ miÖng nèi th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm. NÕu do NN kh¸c th× ph¶i mæ l¹i - Bôc chØ miÖng nèi: + BiÓu hiÖn: cã triÖu chøng cña viªm phóc m¹c + XT: mæ l¹i kh©u l¹i chç bôc, nÕu cÇn më th«ng d¹ dµy ®Ó gi¶m ¸p - L−u th«ng luÈn quÈn: + NN: do miÖng nèi lµm ng−îc chiÒu thøc ¨n kh«ng tíi quai ®i mµ vµo quai tíi vµ t¸ trµng råi trë l¹i d¹ dµy + BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, ®au bông mÊt n−íc vµ ®iÖn gi¶i, bông d−íi lÐp XQ: quai tíi gi·n to: + XT: mæ l¹i lµm miÖng nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i - T¾c ruét: + NN: cè ®Þnh d¹ dµy vµo m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng kÝn, ruét non chui qua lç ®ã g©y t¾c, NN Ýt gÆp kh¸c lµ quai ®Õn hoÆc quai ®i lång vµo d¹ dµy + XT: Mæ l¹i gi¶i quyÕt nguyªn nh©n - LoÐt miÖng nèi: ®au t¨ng so víi tr−íc mæ, ®au kh«ng cã chu kú XQ hoÆc soi d¹ dµy cho chÈn ®o¸n + XT: mæ l¹i c¾t d¹ dµy hoÆc d©y X C©u12. C¸c pp phÉu thuËt: - C¾t d¹ dµy b¸n phÇn cùc d−íi: c¾t 2/3 d¹ dµy ë phÇn d−íi cïng víi m«n vÞ - C¾t cùc trªn d¹ dµy: æ loÐt ë s¸t t©m vÞ hoÆc ph×nh vÞ lín - C¾t d©y X: + C¾t d©y X toµn bé + C¾t d©y X+ nèi vÞ trµng + C¾t d©y X+ t¹o h×nh m«n vÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -9-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + C¾t d©y X chän läc + C¾t d©y X siªu chän läc 1. C¾t 2/3 cùc d−íi d¹ dµy: Lµ PT ¸p dông nhiÒu nhÊt. Gåm c¾t toµn bé hang vÞ, m«n vÞ + mét phÇn th©n bÞ nh»m gi¶m bít tæ chøc tuyÕn bµi tiÕt dÞch vÞ, ®ång thêi lo¹i trõ vïng hang vÞ bµi tiÕt Gastrin. Sau ®ã lËp l¹i l−u th«ng d¹ dµy- ruét non theo kiÓu Billroth I hoÆc Billroth II 1.1 Giíi h¹n c¾t: - §−êng c¾t phÝa trªn: §−êng nèi 2 ®iÓm: + §iÓm bê cong nhá chç ®m vµnh vÞ vµo gÇn bê cong nhá nhÊt + §iÓm ë bê cong lín: chç nèi tiÕp gi÷a ®m vÞ-m¹c nèi ph¶i vµ vÞ-m¹c nèi tr¸i chç nµy Ýt ®m ng¾n vµo d¹ dµy + §−êng c¾t: chÕch tõ trªn xuèng d−íi vµ tõ ph¶i sang tr¸i, thuËn chiÒu l−u th«ng thøc ¨n xuèng quai ®i - §−êng c¾t d−íi: d−íi m«n vÞ 1-1,5cm 1.2 C¸c ph−¬ng ph¸p nèi vÞ trµng: * Nèi d¹ dµy víi t¸ trµng(Billroth I): PP Pean: nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi mám t¸ trµng b»ng 2 kü thuËt: KiÓu Pean vµ Von Habeer - KiÓu Pean: ®ãng mám d¹ dµy cßn l¹i hÑp bít tr−íc khi nèi víi mám t¸ trµng - KiÓu Von Habeer: §Ó nguyªn mám d¹ dµy cßn l¹i nèi víi mám t¸ trµng Ng. Quang toµn_dhy34 - 10 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - ¦u ®iÓm: + Hîp sinh lý: Thøc ¨n vÉn chøa trong d¹ dµy, ®i vµo t¸ trµng theo ®−êng tiªu ho¸ b×nh th−êng. Qu¸ tr×nh tiªu ho¸ thøc ¨n vµ hÊp thu dinh d−ìng gÇn nh− cò. Ho¹t ®éng kÝch thÝch c¸c lo¹i men tiªu ho¸ kh«ng thay ®æi nhiÒu. BiÕn chøng sau mæ Ýt h¬n + Nhanh kh«ng ph¶i ®ãng t¸ trµng + S¹ch h¬n kh«ng ph¶i më hçng t¸ trµng - §iÒu kiÖn: Mám t¸ trµng ph¶i cßn dµi vµ mÒm m¹i - Nh−îc ®iÓm: + Khã lµm: mám d¹ dµy réng, mám t¸ trµng hÑp thµnh máng + DÔ x× dß miÖng nèi, loÐt miÖng nèi + Tr−êng hîp t¸ trµng bÞ viªm cøng x¬ chai kh«ng lµm ®−îc * Nèi d¹ dµy víi hçng trµng(Billroth II): §ãng kÝn mám t¸ trµng sau ®è nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi quai hçng trµng ®Çu tiªn. Cã thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang hoÆc tr−íc ®¹i trµng ngang. Cã 2 ph−¬ng ph¸p nèi - Polya: §Ó nguyªn mám d¹ dµy råi nèi víi quai hçng trµng ®Çu tiªn Ng. Quang toµn_dhy34 - 11 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Hofmeister- Finsterer: §ãng bít mét phÇn mám d¹ dµy vÒ phÝa bê cong bÐ nèi phÇn cßn l¹i víi hçng trµng - ¦u ®iÓm: + ¸p dông ®−îc c¶ trong tr−êng hîp æ loÐt ë d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng + Kü thuËt dÔ thùc hiÖn h¬n + Nhê ®ãng bít miÖng c¾t d¹ dµy ë phÝa bê cong nhá lµm thµnh mét v¸ch ng¨n kh«ng cho thøc ¨n xuèng quai tíi - Nh−îc ®iÓm: Ng. Quang toµn_dhy34 - 12 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + L−u th«ng d¹ dµy- ruét kh«ng gièng sinh lý b×nh th−êng + HC Dumping nhiÒu h¬n Billroth I: KiÓu Finsterer: miÖng nèi hÑp nªn thøc ¨n xuèng ruét chËm h¬n nªn Ýt bÞ HC Dumping h¬n Polya vµ nÕu cã bÞ th× møc nhÑ h¬n. * −u nh−îc ®iÓm cña nèi sau vµ nèi phÝa tr−íc ®¹i trµng ngang: - Nèi sau ®¹i trµng ngang: quai ruét tíi ng¾n Ýt cã hiÖn t−îng ø ®äng nh−ng l¹i dÔ cã hiÖn t−îng chÌn Ðp miÖng nèi do ®¹i trµng ngang chÌn Ðp . - Nèi tr−íc ®¹i trµng ngang quai tíi ph¶i dµi dÔ g©y ø ®äng miÖng nèi Chän nèi tr−íc hay sau ®¹i trµng ngang? C¨n cø ®Æc ®iÓm cña m¹c treo. M¹c treo ng¾n, dµy, nhiÒu mì hoÆc m¹ch m¸u qu¸ nhiÒu th× kh«ng thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang Khi nèi tr−íc ®¹i trµng ngang nªn lµm thªm phÉu thuËt Braun: nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i nh»m tr¸nh ø ®äng, h¹n chÕ kh«ng cho dÞch mËt vµo d¹ dµy ®Ò phßng biÕn chøng viªm d¹ dµy lµ nguyªn nh©n g©y K mám d¹ dµy sau mæ C©u 13. C¸c tai biÕn, biÕn chøng sau mæ c¾t d¹ dµy ®iÒu trÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: 1. Tai biÕn: * Tæn th−¬ng èng mËt chñ: - Tæn th−¬ng mét phÇn - §øt hoµn toµn + BH:dÞch mµu vµng lÉn m¸u ch¶y ra + XT: §Æt dÉn l−u trong èng mËt chñ qua c¬ Oddi qua thµnh tr−íc t¸ trµng ra ngoµi(DL Voelker). HoÆc nèi 2 ®Çu OMC vµ dÉn l−u Kehr * C¾t ph¶i bãng Vater - NN: + æ loÐt n»m s©u ë ®o¹n II t¸ trµng PTV kh«ng biÕt ®· c¾t d¹ dµy cè g¾ng lÊy c¶ æ loÐt + æ loÐt to ë t¸ trµng kÐo bãng Vater lªn cao + BÊt th−êng gi¶i phÉu - BiÓu hiÖn: ThÊy dÞch mËt vµ tuþ ch¶y ra ë mám t¸ trµng - XT: nèi ®Çu tuþ víi t¸ trµng hoÆc nèi víi hçng trµng * Tæn th−¬ng èng tuþ * Vì l¸ch - NN: do t¸c ®éng qu¸ m¹nh trong lóc kÐo banh vÕt mæ, khi kÐo d¹ dµy gi¶i phãng bê cong lín vµ khi lau æ bông. Ng. Quang toµn_dhy34 - 13 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - BH: thÊy nhiÒu m¸u ë vïng l¸ch - XT: c¾t l¸ch * Nèi nhÇm víi håi trµng: - NN: ®o¹n cuèi håi trµng còng cè ®Þnh nh− quai ®Çu hçng trµng - BH sau mæ: Øa láng, ph©n sèng, î h¬i h«i thèi, thÓ tr¹ng suy sôp ChÈn ®o¸n cho bÖnh nh©n uèng baryt sÏ thÊy thuèc xuèng manh trµng rÊt nhanh - XT: mæ l¹i * Nèi ng−îc quai: lµ quai ®Õn b¾t ®Çu nèi tõ bê cong lín d¹ dµy vµ quai ®i b¾t ®Çu tõ bê cong nhá - XT: mæ l¹i 2. BiÕn chøng sím: - Ch¶y m¸u trong - NhiÔm khuÈn - T¾c miÖng nèi - Rß mám t¸ trµng - Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét - Viªm tuþ cÊp sau mæ * Ch¶y m¸u: 6-12 h sau mæ Gåm: - Ch¶y m¸u vµo trong lßng èng tiªu ho¸ - Ch¶y m¸u trong æ bông(ngoµi èng tiªu ho¸) Ch¶y m¸u trong lßng èng tiªu ho¸ NN - Ch¶y m¸u miÖng nèi do kh©u cÇm m¸u kh«ng tèt - Cßn l¹i æ loÐt ë phÇn d¹ dµy(mám d¹ dµy) ch−a ®−îc c¾t - Cßn æ loÐt t¸ trµng ®Ó l¹i cã thÓ do loÐt s©u khã c¾t, khã ®ãng mám t¸ trµng. §o ®ã ®Ó tr¸nh ch¶y m¸u sau mæ víi bn cã tiÒn sö d¹ dµy t¸ trµng khi mæ ra kh«ng nh×n thÊy hoÆc kh«ng sê thÊt æ loÐt ë phÇn d−íi cña d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng ph¶i kiÓm tra kü vïng ®¸y vÞ vµ t©m vÞ. Khi ®· ph¸t hiÖn ®−îc æ loÐt ë ®¸y vÞ th× tïy theo tÝnh chÊt cña loÐt mµ chän 1 trong 2 pp phÉu thuËt thÝch hîp sau: + C¾t ®o¹n phÇn trªn d¹ dµy, c¾t toµn bé d¹ dµy nÕu loÐt cã kh¶ n¨ng K ho¸ Ng. Quang toµn_dhy34 - 14 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + C¾t kh©u lç thñng kÕt hîp c¾t d©y X vµ t¸i t¹o më th«ng m«n vÞ §iÒu trÞ §iÒu trÞ néi khoa: truyÒn m¸u, trî tim m¹ch, bæ sung dÞch, cÇm m¸u. NÕu HA kh«ng lªn cÇn võa håi søc võa mæ l¹i. Khi mæ thÊy mám d¹ dµy c¨ng gi·n do m¸u ch¶y tô l¹i cÇn r¹ch phÝa trªn mám d¹ dµy ®Ó lÊy hÕt m¸u côc vµ ®Ó kiÓm tra vÞ trÝ ch¶y m¸u, nÕu: + Ch¶y m¸u t¹i chç miÖng nèi ph¶i kh©u cÇm m¸u l¹i + NÕu ë niªm m¹c d¹ dµy cã nhiÒu ®èm ch¶y m¸u v× c¨ng gi·n th× cÇn lau s¹ch, ®¾p g¹c tÈm huyÕt thanh Êm chê cho hÕt ch¶y m¸u, nÕu kh«ng hÕt ch¶y m¸u th× cÇn kh©u cÇm m¸u + NÕu thÊy 1 æ loÐt ch¶y m¸u ë ph×nh vÞ lín d¹ dµy th× kh©u cÇm m¸u t¹i æ loÐt nÕu cã ®iÒu kiÖn th× lµm sinh thiÕt tøc thêi chç loÐt ®Ó biÕt tÝnh chÊt cã ph¶i ¸c tÝnh kh«ng ®Ó xö trÝ kÞp thêi Thùc tÕ do m¸u ch¶y rØ r¶, ®«ng l¹i chÌn Ðp èng th«ng hót d¹ dµy lªn khong thÊy m¸u ch¶y ra ®−îc do ®ã khi thÊy kh«ng cã m¸u theo sonde ra ngoµi còng kh«ng nªn nghÜ lµ kh«ng cã ch¶y m¸u Ch¶y m¸u trong khoang phóc m¹c(ngoµi èng tiªu ho¸): hiÕm gÆp NN - R¸ch bao l¸ch, r¸ch l¸ch cã thÓ x¶y ra khi: + Bãc t¸ch gi¶i phãng bê cong lín + Tú kÐo van ®Æt ë hè l¸ch qu¸ m¹nh g©y chÊn th−¬ng +Khi mæ ®· kÕt thóc nh−ng ®éng t¸c hót dÞch, lau hè l¸ch b»ng g¹c kh«ng nhÑ nhµng nªn cã thÓ g©y th−¬ng tæn ë cuèng l¸ch hoÆc ë l¸ch - Khi gi¶i phãng d©y ch»ng vÞ ®¹i trµng ngang ®· th¾t thµnh tõng côc nhá c¶ d©y ch»ng vµ m¹ch m¸u - Do th¾t kh«ng tèt c¸c m¹ch m¸u nh− ®m m«n vÞ, ®éng m¹ch vÞ m¹c nèi ph¶i vµ tr¸i, ®m t¸ tuþ trªn Phßng vµ ®iÒu trÞ - Dù phßng : kh«ng lµm r¸ch bao l¸ch khi gi¶i phãng bê cong lín kh«ng tú kÐo van qu¸ m¹nh. Hót dÞch ë hè l¸ch khi kÕt thóc mæ, cÇn tr¸nh ®éng t¸c th« b¹o ®Ó khái g©y tæn th−¬ng cuèng l¸ch hoÆc l¸ch Ng. Quang toµn_dhy34 - 15 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng Khi gi¶i phãng bê cong lín th¾t cÇm m¸u ë d©y ch»ng cÇn tiÕn hµnh tû mû, tr¸nh buéc c¶ côm to dÔ tôt m¹ch m¸u g©y ch¶y m¸u tô vµ ch¶y m¸u vÒ sau. Th¾t c¸c m¹ch m¸u quanh d¹ dµy cÇn lµm ®óng kü thuËt vµ chÝnh x¸c tõng m¹ch m¸u. Khi bãc t¸ch t¸ trµng trong tr−êng hîp mÆt sau cã æ loÐt x¬ chai, dÔ g©y ch¶y m¸u to tæn th−¬ng ®m t¸ tuþ trªn cÇn chó ý: + Tr¸nh g©y tæn th−¬ng m¹ch m¸u + Khi ®· cã ch¶y m¸u cÇn kiÓm tra cÇm m¸u tû mØ, tr¸nh véi vµng kh©u cÇm m¸u c¶ côm + Tr¸nh t×nh tr¹ng ®Ó c¸c m¹ch m¸u co l¹i trong khèi tuþ, h×nh thµnh m¸u tô sÏ g©y ch¶y m¸u hoÆc g©y viªm tuþ sau mæ - §iÒu trÞ + Ch¶y m¸u do nh÷ng m¹ch m¸u nhá cã thÓ tù cÇm. + NÕu ch¶y m¸u do ®éng m¹ch lín th× ph¶i mæ l¹i ®Ó xö trÝ. Tr−êng hîp ë cuèng l¸ch, bao l¸ch th× b¶o ®¶m nhÊt lµ c¾t l¸ch trõ khi lµ do x−íc hoÆc r¸ch ë r×a l¸ch rÊt nhá cã thÓ kh©u b¶o tån b»ng chØ catgut vµ theo dâi s¸t sau ®ã * NhiÔm khuÈn: vÕt mæ, nhiÔm khuÈn phóc m¹c, viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶ NhiÔm khuÈn phóc m¹c NN - NhiÔm khuÈn tõ ngoµi vµo - NhiÔm khuÈn tõ ®Çu khu tró ë mòi häng vÒ sau lan to¶ vµo ®−êng mæ - NhiÔm khuÈn lan ra tõ t¸ rµng, d¹ dµy hçng trµng trong qu¸ rt×nh mæ - Rß mám t¸ trµng - Rß chç më th«ng m«n vÞ(trong mæ c¾t d©y X) - Rß miÖng nèi d¹ dµy-hçng trµng ChÈn ®o¸n: NhiÔm khuÈn phóc m¹c cã thÓ biÓu hiÖn lµ mét æ dÞch ø ®äng, mét æ apxe §iÒu trÞ: Kh¸ng sinh m¹nh, liÒu cao NÕu nghi æ apxe th× cÇn mæ th¨m dß v× kÐo dµi bn kh«ng ¨n uèng ®−îc sÏ suy kiÖt sÏ kh«ng cã kh¶ n¨ng chÞu ®ùng ®−îc mæ l¹i + NhiÔm khuÈn t¹i vÕt mæ: vÕt mæ c¨ng nÒ ®au r¸t, ch¶y dÞch + Viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶(hiÖn nay rÊt Ýt gÆp): do tô cÇu kh¸ng kh¸ng sinh ChÈn ®o¸n: sèt, Øa láng, tr−íng bông vµ n«n.bÑnh tiÕn triÓn nhanh cã thÓ dÉn tíi sèc nhiÔm khuÈn(sèc do néi ®éc tè) g©y truþ tim m¹ch Ng. Quang toµn_dhy34 - 16 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng ChÈn ®o¸n: LS + XN t×m thÊy nhiÒu tô cÇu trong ph©n §iÒu trÞ: kh¸ng sinh phæ réng, liÒu cao(theo KS§) * T¾c miÖng nèi: - NN: + MiÖng nèi bÞ xo¾n hoÆc hÑp, hay miÖng nèi qu¸ dµy do kü thuËt kh©u nèi kh«ng tèt + Khi nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang, miÖng nèi hoÆc quai ®i cã thÓ tôt lªn trªn vµ bÞ t¾c ë lç m¹c treo + MiÖng nèi bÞ phï nÒ - TC: n«n nhiÒu ra thøc ¨n vµ n−íc mËt, vïng th−îng vÞ tr−íng, bông d−íi lÐp, thÓ tr¹ng suy sôp. XQ baryt: d¹ dµy gi·n to, thuèc kh«ng xuèng ruét non hoÆc xuèng chËm - XT: nÕu nghi do phï nÒ th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm mét ngµy 2-3 lÇn sau vµi ngµy sÏ hÕt. C¸c NN kh¸c ph¶i mæ l¹i * Rß mám t¸ trµng: NN: - NN t¹i chç: + Do 1 æ loÐt ë t¸ trµng x¬ chai ë s©u cã khi ®· thñng ®−îc bÝt l¹i sÏ lµ 1 yÕu tè thuËn lîi dÔ g©y rß mám t¸ trµng sau mæ + Khi mæ cã thÓ do æ loÐt ë s©u nªn PTV ph¶i bãc t¸ch nhiÒu xuèng qu¸ s©u cã thÓ g©y ®ông giËp m«, mám t¸ trµng võa bÞ ®ông giËp võa bÞ thiÕu m¸u nu«i d−ìng do mÊt m¸u, nªn khã liÒn dÔ x× rß + Mét sè tr−êng hîp do èng tuþ bÞ tæn th−¬ng bÞ x× rß dÞch tuþ ch¶y ra dÔ lµm tiªu huû c¸c m« cña t¸ trµng + NhiÔm khuÈn trong lóc mæ vµ tr¹ng th¸i thiÓu d−ìng lµ nh÷ng yÕu tè thuËn lîi + Nguyªn nh©n ë quai tíi, ë miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng: ø ®äng dÞch ë t¸ trµng cã thÓ do gi¶m vµ chËm chøc n¨ng nhu ®éng, g©y chËm l−u th«ng dÞch tiªu ho¸ hoÆc do phï nÒ miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng(nguyªn nh©n nµy chØ lµ t¹m thêi) + Ngoµi ra cã thÓ do sai sãt vÒ kü thuËt: . Khi kh©u miÖng nèi theo kiÓu Finsterer lµm cùa vÒ phÝa bê cong nhá, kh©u vïi vµo qu¸ nhiÒu g©y hÑp quai tíi . Kh©u cè ®Þnh miÖng nèi d−íi m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng tèt, quai ruét cã thÓ bÞ nghÑt vµo lç m¹c treo ®¹i trµng Ng. Quang toµn_dhy34 - 17 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng . §Ó quai tíi qu¸ dµi - NN toµn th©n: + NhiÔm khuÈn sau mæ + Bn bÞ suy dinh d−ìng sau 1 thêi gian dµi bÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®Æc biÖt lµ bÞ ch¶y m¸u nhiÒu lµn g©y thiÕu m¸u, tr−êng hîp cã hÑp m«n vÞ, loÐt s©u, loÐt thñng cò g©y ®au ®ín kÐo dµi ¶nh h−ëng tíi søc khoÎ chung ChÈn ®o¸n: Th−êng vµo ngµy thø 4-7 sau mæ - Sèt cao(l−u ý cã thÓ bÞ lu mê do dïng kh¸ng sinh) - §au tøc vïng th−îng vÞ, cã ph¶n øng phóc m¹c t¹i chç - Cã thÓ thÊy dÞch t¸ trµng qua sonde dÉn l−u ra ngoµi(cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n), muèn râ h¬n cã thÓ cho uèng xanh metylen thÊy thuèc theo sonde ra ngoµi Xö trÝ: Gåm 3 môc ®Ých: - Lµm cho dÞch t¸ trµng ch¶y ra ngoµi ®Ó khái lan kh¾p æ bông - Nu«i d−ìng bn b»ng ®−êng tÜnh m¹ch - B¶o vÖ da khái bÞ viªm loÐt vµ chèng nhiÔm khuÈn vÕt mæ thµnh bông kh«ng bÞ to¸c BiÖn ph¸p - Mæ dÉn l−u dÞch t¸ trµng b»ng 1 ®−êng mæ míi ë ®−êng tr¾ng bªn hoÆc mæ l¹i vÕt mæ cò ®Æt dÉn l−u dÞch t¸ trµng ra ngoµi. Cã thÓ ®Æc dÉn l−u c¹nh lç rß hoÆc vµo t¸ trµng, kh«ng nªn kh©u lç rß v× kh«ng kh©u ®−îc hoÆc cã kh©u ®−îc còng dÔ b× x× rß l¹i. èng dÉn l−u ®Ó 7-10 ngµy tuú theo tiÕn triÓn cña lç rß. Khi thÊy tiÕn triÓn tèt tøc dÞch t¸ trµng ngµy cµng Ýt dÇn vµ kh« th× kÑp èng dl sau ®ã nÕu tèn th× rót h¼n. §Æt sonde dl d¹ dµy qua mòi trong mÊy ngµy ®Çu ®Ó hç trî cho lç rß chãng kh« nh−ng kh«ng ®Ó l©u v× lµm mÊt thªm n−íc vµ ®iÖn gi¶i vµ bn khã chÞu. Khi bn ®· trung tiÖn vµ èng dl mám t¸ trµng còng b¶o ®¶m tèt th× rót dÉn l−u d¹ dµy. - Nu«i d−ìng b»ng ®−êng tÜnh m¹ch:CÇn dùa vµo l−îc dÞch mÊt qua ®−êng rß ®Ó bï n−íc cho bn. - Thuèc: kh¸ng sinh liÒu cao phæ réng * Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét: - Cã thÓ bôc vµo æ bông g©y VPM, hoÆc ®−îc c¸c t¹ng bao bäc g©y apxe c¬ hoµnh hay dß qua vÕt mæ . §©y lµ biÕn chøng nÆng sau c¾t 2/3 d¹ dµy. Ng. Quang toµn_dhy34 - 18 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng Xö trÝ: mæ l¹i sím ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng mÊt n−íc vµ suy kiÖt * Viªm tuþ cÊp sau mæ: Cã thÓ gÆp trong nh÷ng tr−êng hîp æ loÐt sau thñng hoÆc dÝnh vµo tuþ. Khi bãc t¸ch do chÊn th−¬ng, ®ông giËp tuþ.... Sau mæ cã c¸c dÊu hiÖn cña viªm tuþ cÊp . XN Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao. §iÒu trÞ b»ng gi¶m ®au, gi¶m tiÕt, an thÇn 3. C¸c biÕn chøng muén vµ di chøng sau mæ: 3.1 Nhãm biÕn chøng mang tÝnh chÊt c¬ häc: - Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi - HC quai tíi - Viªm loÐt thùc qu¶n - LoÐt t¸i ph¸t 3.2 Nhãm biÕn chøng do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ vµ dinh d−ìng: - HC Dumping - Rèi lo¹n hÊp thu - Ung th− mám c¾t d¹ dµy * Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi: - NN: + Do tæn th−¬ng cña niªm m¹c d¹ dµy vµ hçng trµng trong qu¸ tr×nh mæ + Do cßn sãt chØ hoÆc chØ kh«ng tiªu ë miÖng nèi + Do rèi lo¹n l−u th«ng miÖng nèi lµm ø ®äng ®¹ dµy + Do ®é toan dÞch vÞ d¹ dµy gi¶m lµm vi khuÈn dÔ ph¸t triÓn - LS: nãng r¸t vïng th−îng vÞ; XQ: c¸c nÕp niªm m¹c to. Soi: niªm m¹c phï nÒ xung huyÕt - §iÒu trÞ: néi khoa * Héi chøng quai tíi: - NN: do quai tíi c¶n trë l−u th«ng, quai tíi ®Ó qu¸ dµi, cè ®Þnh quai tíi vµo d¹ dµy cao hoÆc miÖng nèi bÞ xo¾n vÆn, dÉn tíi hËu qu¶ dÞch t¸ trµng sÏ bÞ ø ®äng ë quai tíi lµm quai tíi gi·n to - BH: sau khi ¨n thÊy ®au tøc vïng d−íi s−ên ph¶i. Sau ¨n vµi giê n«n ra n−íc mËt ®¾ng vµ thÊy dÔ chÞu. XQ uèng baryt: quai ruét gi·n to, dµi - §T: nèi quai ®i víi quai tíi(Nèi Braun) Ng. Quang toµn_dhy34 - 19 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng * HC Dumping: - NN: thøc ¨n xuèng ruét qu¸ nhanh g©y rèi lo¹n hÊp thu, bµi tiÕt vµ nhu ®éng cña ruét, ®−a ®Õn hËu qu¶ lµ gi¶i phãng seretonin qu¸ nhiÒu vµo c¬ thÓ g©y nªn nh÷ng rèi lo¹n toµn th©n - BiÓu hiÖn: ngay sau ¨n th¾y mÖt mái, ï tai, hoa m¾t, ®¸nh trèng ngùc, m¹ch nhanh, v· må h«i. TC t¹i chç: ch−íng bông, Øa ch¶y §iÒu trÞ: §iÒu trÞ néi khoa: - ChÕ ®é ¨n: + NhiÒu ®¹m Ýt glucid v× c¸c chÊt nµy bÞ thuû ph©n nhanh chãng vµ vµo hçng trµng lµm t¨ng nång ®é thÈm thÊu vµ kÐo theo nhiÒu n−íc + ¨n lµm nhiÒu lÇn(6-7 lÇn/ngµy) - N»m nghØ sau ¨n 20-30 phót ®Ó cho thøc ¨n xuèng chËm - Thuèc chèng co bãp kh¸ng serotonin §T ngo¹i khoa: Môc ®Ých lµm cho thøc ¨n xuèng hçng trµng chËm h¬n. C¸c pp: + BiÕn kiÓu nèi Billroth II thµnh I + Lµm nhá bít miÖng nèi tõ 2-2,5cm + §−a 1 ®o¹n hçng trµng nèi vµo gi÷a mám d¹ dµy cßn l¹i vµ t¸ trµng. * LoÐt t¸i ph¸t: - NN: c¾t d¹ dµy kh«ng ®ñ hoÆc ®Ó sãt niªm m¹c hang vÞ nªn gastrin tiÕp tôc bµi tiÕt, HC Zolliger-Ellison, bÖnh c−êng chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p - §T: mæ l¹i * K mám d¹ dµy: - NN: trµo ng−îc cña dÞch t¸ tµng vµo d¹ dµy lµm tæn th−¬ng niªm m¹c, g©y viªm m¹n tÝnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi h×nh thµnh polip vµ ¸c tÝnh vÒ sau XQ hoÆc soi d¹ dµy ®Ó chÈn ®o¸n - §T: c¾t toµn bé d¹ dµy * Rèi lo¹n hÊp thu: - ThiÕu s¾t vµ B12 g©y thiÕu m¸u - Rèi lo¹n hÊp thu mì do t¸c dông ho¹t ®éng cña dÞch t¸ trµng gi¶m lµm bÖnh nh©n ®i ngoµi ph©n cã nhiÒu mì Ng. Quang toµn_dhy34 - 20 -
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 1
57 p | 237 | 103
-
MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHÓA KHỚP GỐI
11 p | 375 | 93
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 2
57 p | 167 | 84
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 3
57 p | 121 | 63
-
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) III. Giải phẫu bệnh lý: 1. Số
5 p | 157 | 54
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 4
57 p | 142 | 51
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 5
57 p | 108 | 51
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 6
57 p | 105 | 45
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 7
57 p | 98 | 44
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 8
57 p | 99 | 43
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p | 91 | 42
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 9
57 p | 92 | 40
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 10
50 p | 97 | 40
-
Điều trị ngoại khoa đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm
5 p | 164 | 40
-
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ PHỔI (Kỳ 1)
5 p | 119 | 34
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p | 77 | 22
-
Điều trị ngoại trú bằng thuốc - Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio
17 p | 59 | 12

markdown:
# Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22
lượt xem 138
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091110/womanhood911_09/80x100/02_dieu_tri_ngoai_khoa_loet_dd_tt_5232.jpg)
##
Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán trên 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày tá tràng 3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng nếu không được điều trị 4. Nêu các thể lủng ổ loét dạ dày tá tràng...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt d¹ dµy- t¸ trµng C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n trªn? 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy t¸ trµng ? 3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ? 4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng? 5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng? 6. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån thñng æ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng? 7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng? 8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ thñng æ loÐt? 9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng? 10. Nèi vÞ trµng: ChØ ®Þnh, −u nh−îc ®iÓm? 11. C¸c biÕn chøng sau nèi vÞ trµng? 12. C¾t d¹ dµy:c¸c ®−êng c¾t vµ c¸c kü thuËt nèi mám côt d¹ dµy víi hçng trµng? 13. Tai biÕn vµ c¸c biÕn chøng sau mæ c¾t ®o¹n d¹ dµy? 14. Ph−¬ng ph¸p c¾t d©y X ®iÒu trÞ loÐt d¹ day-t¸ trµng: ChØ ®Þnh, c¸c pp vµ −u nh−îc ®iÓm tõng pp. 15. BiÕn chøng sau c¾t d©y X? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ trµng do loÐt BiÖn luËn chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy t¸ tµng: - §au ®ét ngét d÷ déi vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m - Co cøng c¬ thµnh bông - Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång c¨ng ®au - XQ: cã h×nh ¶nh liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh - Siªu ©m: cã dÞch trong æ bông - Chäc dß: ¸p dông khi ®· dïng thuèc gi¶m ®au th¨m kh¸m kh«ng cßn triÖu chøng g× n÷a, XQ kh«ng cã liÒm h¬i. Chäc dß thÊy dÞch cña d¹ dµy C¸c triÖu chøng chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n: - §au ®ét ngét vïng th−îng vÞ nh− dao ®©m Ng. Quang toµn_dhy34 -1-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Bông cøng nh− gç - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ cã liÒm h¬i - Cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng TriÖu chøng quan träng nhÊt lµ bông cøng nh− gç Chó ý cã thÓ b¬m khÝ vµo d¹ dµy vµ chôp: Hót dÞch d¹ dµy sau ®ã b¬m 800-1200ml kh«ng khÝ vµo d¹ dµy(tíi khi bÖnh nh©n thÊy ®au tøc) C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt thñng d¹ dµy-t¸ trµng: 1. Viªm tuþ cÊp: - §iÓm s−ên- th¾t l−ng bªn ph¶i ®au - Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: kh«ng cã liÒm h¬i - Siªu ©m: tuþ to, cã dÞch quanh tuþ 2. Viªm phóc m¹c ruét thõa: ®au nhiÒu ë HCP sau lan kh¾p æ bông 3. Viªm phóc m¹c do ¸p xe gan vì: ®au HSP, sèt, gan to ®au, siªu ©m cã æ apxe. XQ gãc s−ên hoµnh ph¶i tï, kh«ng cã liÒm h¬i. DÞch chäc dß æ bông mñ mµu socola kh«ng thèi 4. Thñng ruét do th−¬ng hµn: tiÒn sö cã triÖu chøng cña th−¬ng hµn nh− sèt h×nh cao nguyªn. §au ®ét ngét nh− dao ®©m vïng quanh rèn. CÊy m¸u cã vi khuÈn th−¬ng hµn, ph¶n øng Widal(+) 5. Thñng ruét do viªm tói bÞt Meckel: ®au ®ét ngét d÷ déi vïng quanh rèn, Øa ph©n ®en 6. Ngoµi ra cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi: - C¬n ®au quÆn gan - C¬n ®au quÆn thËn - Giun chui èng mËt - Viªm d¹ dµy cÊp - Phô n÷: chöa ngoµi tö cung vì, viªm mñ vßi trøng C©u 3. Nªu diÔn biÕn cña thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ: - Viªm phóc m¹c toµn thÓ th−êng sau 12-24h: + HCNT, nhiÔm ®éc + §au bông Ng. Quang toµn_dhy34 -2-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + Bông tr−íng mÊt nhu ®éng ruét + Ph¶n øng phóc m¹c: DH Blumbeg(+) - Viªm phóc m¹c khu tró: + C¸c t¹ng khu tró thµnh æ apxe + ¸p xe d−íi c¬ hoµnh C©u 4. Nªu c¸c thÓ thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: - ThÓ ®iÓn h×nh - Thñng bÝt - Thñng æ loÐt mÆt sau - Mét sè thÓ kh¸c: + ThÓ cÊp tÝnh: bÖnh nh©n cã thÓ chÕt trong 6-12h sau khu thñng + ThÓ b¸n cÊp: triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, diÔn biÕn chËm + ThÓ gièng ®au ngùc + ThÓ gièng viªm RT + ThÓ thñng kÌm theo XHTH C©u 5. Nh÷ng nguyªn nh©n g©y thñng d¹ dµy-t¸ trµng: - Do loÐt d¹ dµy- t¸ trµng - Do K d¹ dµy - Do chÊn th−¬ng bông kÝn - Do dïng thuèc steroid, nonsteroid - Thñng do báng lín(thñng Curling) - Tai biÕn do röa d¹ dµy C©u 6.§iÒu trÞ b¶o tån : 1. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: - §iÒu trÞ b¶o tån - PhÉu thuËt - DÉn l−u Newmann 2. §iÒu trÞ b¶o tån: B»ng PP Taylor. HiÖn nay kh«ng ¸p dông mµ chØ lµ dïng cho bÖnh nh©n ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc tr−íc mæ * Môc ®Ých: Ng. Quang toµn_dhy34 -3-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Hót s¹ch dÞch d¹ dµy ®Ó lç thñng tù bÝt l¹i b»ng m¹c nèi vµ c¸c t¹ng ®Õn che phñ ®Ó chê ®îi chuyÓn vÒ tuyÕn sau vµ håi søc bÖnh nh©n ®Ó chuÈn bÞ mæ - Kh¸ng sinh liÒu cao chèng nhiÔm khuÈn - TruyÒn dÞch nu«i d−ìng bÖnh nh©n * §iÒu kiÖn: - Ch¾c ch¾n cã thñng - Thñng ®Õn sím - æ bông ph¶i s¹ch - Thñng xa b÷a ¨n - Cã ®iÒu kiÖn theo dâi chÆt * −u nh−îc ®iÓm: - §¬n gi¶n, kh«ng ph¶i mæ tr¸nh tæn th−¬ng lín cho bÖnh nh©n - NÕu thÊt b¹i bá lì c¬ héi mç sím - ChØ ¸p dông cho nh÷ng n¬i xa x«i kh«ng cã ®iÒu kiÖn mæ * Kü thuËt: - §Æt sonde qua ®−êng miÖng ®Ó nu«i d−ìng - §Æt sonde qua ®−êng mòi ®Ó hót dÞch d¹ dµy liªn tôc 15 phót/lÇn sau ®ã 30phót/ lÇn. Sau 1-2h bÖnh nh©n ®ì ®au, bông ®ì ch−íng, khi ®ã tiÕp tôc hót ®Õn khi nµo ruét cã nhu ®éng C©u 7. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt thñng æ loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. Nguyªn t¾c: - Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n(kh©u lç thñng) - Lau röa æ bông - DÉn l−u vïng thÊp - Kh¸ng sinh - Håi søc sau mæ 2. C¸c ph−¬ng ph¸p: - Kh©u lç thñng + KhÈu lç thñng ®¬n thuÇn + Kh©u lç thñng + C¾t d©y X - C¾t ®o¹n d¹ dµy Ng. Quang toµn_dhy34 -4-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - DÉn l−u Newmann 2.1 Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: * ChØ ®Þnh: - Cho mäi lç thñng kh«ng cã ch¶y m¸u kh«ng cã hÑp m«n vÞ - æ loÐt non, lç thñng nhá - Tr×nh ®é PTV vµ ph−¬ng tiÖn ch−a cao - TuyÖt ®èi: thñng do loÐt cÊp tÝnh do Stress, do loÐt báng, loÐt Curling, loÐt do dïng thuèc - T−¬ng ®èi: BÖnh nh©n tuæi cao, bÖnh nh©n qu¸ yÕu kh«ng chÞu ®−îc phÉu thuËt lín, æ bông bÈn kh«ng thÓ ¸p dông phÉu thuËt kh¸c ®−îc * −u ®iÓm: - §¬n gi¶n, dÔ lµm, nhanh, trang thiÕt bÞ kh«ng cÇn cÇu kú - VÉn gi÷ ®−îc sinh lý b×nh th−êng cho d¹ dµy - ¸p dông cho 1 sè tuyÕn c¬ së * Nh−îc ®iÓm: - Kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc æ loÐt lµ nguyªn nh©n g©y thñng - DÔ bÞ thñng l¹i ch¶y m¸u, loÐt l¹i * C¸c PP: - Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn - Kh©u lç thñng + c¾t d©y X(PT Taylor-Hill: kh©u lç thñng + c¾t d©y X tr¸i siªu chän läc, c¾t th©n d©y X ph¶i ) 2.2 C¾t ®o¹n d¹ dµy: * C§: - Thñng do K - Thñng æ loÐt cã hÑp m«n vÞ - Thñng æ loÐt x¬ chai cã xuÊt huyÕt tiªu ho¸ nhiÒu lÇn * §K: - Thêi gian: ®Õn sím 6-12h - æ bông s¹ch - ThÓ tr¹ng bÖnh nh©n cho phÐp, kh«ng cã bÖnh phèi hîp, tuæi kh«ng qu¸ cao - PTV cã kinh nghiÖm, c¬ së cã trang bÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -5-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng * −u ®iÓm: - Võa triÖt c¨n võa gi¶i quyÕt ®−îc biÕn chøng * Nh−îc: + PhÉu thuËt lín + §ßi hái PTV cã kinh ngiÖm, c¬ së ph¶i cã trang bÞ kü thuËt + DÔ g©y K mám côt d¹ dµy + Kh«ng hîp sinh lý do c¾t mÊt 1 ®o¹n d¹ dµy vµ t¸ trµng ra khái èng tiªu ho¸ 2.3 DÉn l−u Newmann: * C§: - Bn nÆng, qu¸ yÕu kh«ng thÓ kÐo dµi PT - æ bông qu¸ bÈn do viªm phóc m¹c muén, kh©u dÔ bôc x× dß - Lç thñng qu¸ lín, x¬ chai, mñn kh«ng kh©u ®−îc mµ còng kh«ng cã C§ c¾t d¹ dµy cÊp cøu C©u 8. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ vµ ch¨m sãc sau mæ: 1. ChuÈn bÞ: - Hót dÞch d¹ dµy - Kh¸ng sinh, truyÒn dÞch 2. Ch¨m sãc sau mæ: - Theo dâi bÖnh nh©n ngay sau mæ vÒ: t¸c dông phô cña thuèc mª, c¸c chØ sè sèng, nèi èng hót d¹ dµy vµo tói tr¸nh trµo ng−îc dÞch vµo ®−êng h« hÊp - Ngµy thø nhÊt: + ý thøc, nhÞp thë, h« hÊp, M, HA + Theo dâi èng dÉn l−u: sè l−îng dÞch, mµu s¾c dÞch, sù l−u th«ng + NÕu dÉn l−u Newmann: v× sè l−îng dÞch nhiÒu do ®ã cÇn tÝnh ®Ó bï dÞch cho ®ñ - Tõ ngµy thø 2 trë ®i: + Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vÕt mæ + TD dÉn l−u + Thêi gian trung tiÖn, nÕu trung tiÖn ®−îc th× cho ¨n + Rót dÉn l−u khi hÕt t¸c dông th−êng ngµy thø 4, DL Newmann sau 10-20 ngµy - DÆn bÖnh nh©n sau ra viÖn: + NÕu mæ c¾t d¹ dµy: cho ¨n thøc ¨n dÔ tiªu giµu n¨ng l−îng Ng. Quang toµn_dhy34 -6-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + 2 th¸g ®Çu ¨n 6 b÷a/ngµy ¨n mçi b÷a Ýt, 1 n¨m sau ¨n uèng b×nh th−¬ng + Tr¸nh lao ®éng nÆng + TÈy giun ®Þnh kú(6 th¸ng/lÇn), tr¸nh c¸c chÊt kÝch thÝch C©u 9. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: 1. C§ tuyÖt ®èi: LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng cã biÕn chøng nÆng mµ kh«ng ®iÒu trÞ néi khoa ®−îc: thñng, ch¶y m¸u cÊp tÝnh nÆng, hÑp m«n vÞ vµ K ho¸ 2. C§ t−¬ng ®èi: + LoÐt d¹ dµy- t¸ trµng ®· ®iÒu trÞ 2 n¨m b»ng thuèc néi khoa cã hÖ thèng (®óng thuèc, ®óng liÒu, ®ñ thêi gian) + Ch¶y m¸u d¹ dµy nhiÒu lÇn hay t¸i ph¸t C¸c yÕu tè xem xÐt cho C§ phÉu thuËt: - §au: + C¬n ®au liªn tôc, mÊt chu kú, uèng thuèc kh«ng ®ì + C−êng ®é ®au nhiÒu h¬n, lµm bÖnh nh©n kh«ng lao ®éng ®−îc, ¶nh h−ëng ®Õn ¨n uèng vµ sinh ho¹t - TÝnh chÊt æ loÐt b»ng néi soi: æ loÐt lín vµ x¬ chai th−êng ph¶i mæ. H×nh ¶nh æ loÐt x¬ chai cña hµnh t¸ trµng biÓu hiÖn lµ hµnh t¸ trµng biÕn d¹ng thµnh 2 hoÆc 3 c¸nh(h×nh bµi nhÐp) hoÆc mét tói ph×nh lín - VÞ trÝ æ loÐt: æ loÐt hµnh t¸ trµng kh«ng K ho¸, æ loÐt d¹ dµy nhÊt lµ gãc bê cong bÐ kh¶ n¨ng K cao - C¸c biÕn chøng cña æ loÐt: Ch¶y m¸u nÆng, hÑp m«n vÞ, K ho¸ - Thêi gian bÞ bÖnh - T×nh tr¹ng chung bÖnh nh©n: tuæi, c¸c bÖnh kÌm theo, nghÒ nghiÖp vµ hoµn c¶nh gia ®×nh( v× sau mæ kh«ng ®−îc lao ®éng nÆng) C©u 10. Nèi vÞ trµng: nèi d¹ dµy víi quai ®Çu cña hçng trµng 1. T¸c dông cña nèi vÞ trµng trong bÖnh loÐt d¹ dµ- t¸ trµng: - Lµm mÊt ø ®äng: MÊt ø ®äng th× niªm m¹c d¹ dµy Ýt tiÕp xóc víi dÞch vÞ h¬n vµ gastrin còng bµi tiÕt Ýt h¬n - §é toan dÞch vÞ gi¶m: dÞch t¸ trµng gåm dÞch mËt vµ tuþ cã tÝnh kiÒm sÏ theo quai ®Õn qua miÖng nèi vµo d¹ dµy vµ trung hoµ mét phÇn ®é acid cña dÞch vÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -7-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - æ loÐt ®−îc nghØ ng¬i: trong loÐt t¸ trµng æ loÐt kh«ng bÞ dÞch vÞ vµ thøc ¨n ®i qua tr¸nh ®−îc chÊn th−¬ng vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho æ loÐt liÒn sÑo 2. −u ®iÓm: - Lµ mét phÉu thuËt nhÑ nhµng vµ Ýt ph¶i l«i kÐo bãc t¸ch vµ c¾t bá nªn Ýt mÊt m¸u. BÖnh nh©n th−êng kh«ng ph¶i g©y mª nªn hËu phÉu nhÑ nhµng h¬n - Kü thuËt mæ ®¬n gi¶n, thêi gian mæ nhanh. C¸c tai biÕn vµ biÕn chøng sau mæ còng nh− tû lÖ tö vong rÊt thÊp - RÊt thÝch hîp cho phÉu thuËt viªn trÎ vµ nh÷ng bÖnh nh©n giµ yÕu 3. Nh−îc ®iÓm: - Kh«ng lµm gi¶m acid d¹ dµy triÖt ®Ó nªn tû lÖ loÐt miÖng nèi rÊt cao - Tr−êng hîp kh«ng cã hÑp m«n vÞ thøc ¨n vÉn mét phÇn theo chiÒu nhu ®éng tù nhiªn qua m«n vÞ vµ t¸ trµng tiÕp xóc víi æ loÐt - T¸c dông lµm gi¶m ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy chØ lµ t¹m thêi v× hiÖn t−îng trµo ng−îc ngµy cµng Ýt ®i vµ chÊt kiÒm cña t¸ trµng còng Ýt ®i. H¬n n÷a ®é toan dÞch vÞ cña d¹ dµy sau nµy cã thÓ cao h¬n tr−íc do dÞch t¸ trµng trµo ng−îc lµm ®é pH hang vÞ t¨ng cao th× vai trß øc chÕ cña hang vÞ mÊt ®i sÏ tiÕt nhiÒu gastrin kÝch thÝch vïng th©n vÞ tiÕt acid 4. C§ nèi vÞ trµng: LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng: - HÑp m«n vÞ ®Õn muén, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n yÕu - æ loÐt to vµ x¬ chai - Nèi vÞ trµng kÕt hîp víi c¸c PT c¾t d©y X C¸c bÖnh kh¸c: - HÑp m«n vÞ do nguyªn nh©n ngoµi loÐt: do K hang vÞ - HÑp t¸ trµng - VÕt th−¬ng t¸ trµng C©u 11. C¸c biÕn chøng cña nèi vÞ –trµng: - Ch¶y m¸u miÖng nèi + NN: do cÇm m¸u kh«ng kü, nèi 2 líp hay bÞ ch¶y m¸u do kh«ng kiÓm tra ®−îc trong khi mæ + BiÓu hiÖn: n«n ra m¸u, m¹ch nhanh, HA cã thÓ h¹ Ng. Quang toµn_dhy34 -8-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + XT: truyÒn m¸u, röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm hoÆc n−íc l¹nh nÕu kh«ng kÕt qu¶ th× ph¶i mæ l¹i ®Ó cÇm m¸u - T¾c miÖng nèi: + NN: cã thÓ do phï nÒ miÖng nèi, hÑp miÖng nèi do kh©u hay do xo¾n + BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, thÓ tr¹ng suy sôp, bông trªn tr−íng c¨ng do d¹ dµy gi·n, ng−îc l¹i bông d−íi l¹i lÐp. ChÈn ®o¸n dùa vµo XQ + §iÒu trÞ: båi phô ®ñ n−íc vµ ®iÖn gi¶i, nÕu NN do phï nÒ miÖng nèi th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm. NÕu do NN kh¸c th× ph¶i mæ l¹i - Bôc chØ miÖng nèi: + BiÓu hiÖn: cã triÖu chøng cña viªm phóc m¹c + XT: mæ l¹i kh©u l¹i chç bôc, nÕu cÇn më th«ng d¹ dµy ®Ó gi¶m ¸p - L−u th«ng luÈn quÈn: + NN: do miÖng nèi lµm ng−îc chiÒu thøc ¨n kh«ng tíi quai ®i mµ vµo quai tíi vµ t¸ trµng råi trë l¹i d¹ dµy + BiÓu hiÖn: n«n nhiÒu, ®au bông mÊt n−íc vµ ®iÖn gi¶i, bông d−íi lÐp XQ: quai tíi gi·n to: + XT: mæ l¹i lµm miÖng nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i - T¾c ruét: + NN: cè ®Þnh d¹ dµy vµo m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng kÝn, ruét non chui qua lç ®ã g©y t¾c, NN Ýt gÆp kh¸c lµ quai ®Õn hoÆc quai ®i lång vµo d¹ dµy + XT: Mæ l¹i gi¶i quyÕt nguyªn nh©n - LoÐt miÖng nèi: ®au t¨ng so víi tr−íc mæ, ®au kh«ng cã chu kú XQ hoÆc soi d¹ dµy cho chÈn ®o¸n + XT: mæ l¹i c¾t d¹ dµy hoÆc d©y X C©u12. C¸c pp phÉu thuËt: - C¾t d¹ dµy b¸n phÇn cùc d−íi: c¾t 2/3 d¹ dµy ë phÇn d−íi cïng víi m«n vÞ - C¾t cùc trªn d¹ dµy: æ loÐt ë s¸t t©m vÞ hoÆc ph×nh vÞ lín - C¾t d©y X: + C¾t d©y X toµn bé + C¾t d©y X+ nèi vÞ trµng + C¾t d©y X+ t¹o h×nh m«n vÞ Ng. Quang toµn_dhy34 -9-
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + C¾t d©y X chän läc + C¾t d©y X siªu chän läc 1. C¾t 2/3 cùc d−íi d¹ dµy: Lµ PT ¸p dông nhiÒu nhÊt. Gåm c¾t toµn bé hang vÞ, m«n vÞ + mét phÇn th©n bÞ nh»m gi¶m bít tæ chøc tuyÕn bµi tiÕt dÞch vÞ, ®ång thêi lo¹i trõ vïng hang vÞ bµi tiÕt Gastrin. Sau ®ã lËp l¹i l−u th«ng d¹ dµy- ruét non theo kiÓu Billroth I hoÆc Billroth II 1.1 Giíi h¹n c¾t: - §−êng c¾t phÝa trªn: §−êng nèi 2 ®iÓm: + §iÓm bê cong nhá chç ®m vµnh vÞ vµo gÇn bê cong nhá nhÊt + §iÓm ë bê cong lín: chç nèi tiÕp gi÷a ®m vÞ-m¹c nèi ph¶i vµ vÞ-m¹c nèi tr¸i chç nµy Ýt ®m ng¾n vµo d¹ dµy + §−êng c¾t: chÕch tõ trªn xuèng d−íi vµ tõ ph¶i sang tr¸i, thuËn chiÒu l−u th«ng thøc ¨n xuèng quai ®i - §−êng c¾t d−íi: d−íi m«n vÞ 1-1,5cm 1.2 C¸c ph−¬ng ph¸p nèi vÞ trµng: * Nèi d¹ dµy víi t¸ trµng(Billroth I): PP Pean: nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi mám t¸ trµng b»ng 2 kü thuËt: KiÓu Pean vµ Von Habeer - KiÓu Pean: ®ãng mám d¹ dµy cßn l¹i hÑp bít tr−íc khi nèi víi mám t¸ trµng - KiÓu Von Habeer: §Ó nguyªn mám d¹ dµy cßn l¹i nèi víi mám t¸ trµng Ng. Quang toµn_dhy34 - 10 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - ¦u ®iÓm: + Hîp sinh lý: Thøc ¨n vÉn chøa trong d¹ dµy, ®i vµo t¸ trµng theo ®−êng tiªu ho¸ b×nh th−êng. Qu¸ tr×nh tiªu ho¸ thøc ¨n vµ hÊp thu dinh d−ìng gÇn nh− cò. Ho¹t ®éng kÝch thÝch c¸c lo¹i men tiªu ho¸ kh«ng thay ®æi nhiÒu. BiÕn chøng sau mæ Ýt h¬n + Nhanh kh«ng ph¶i ®ãng t¸ trµng + S¹ch h¬n kh«ng ph¶i më hçng t¸ trµng - §iÒu kiÖn: Mám t¸ trµng ph¶i cßn dµi vµ mÒm m¹i - Nh−îc ®iÓm: + Khã lµm: mám d¹ dµy réng, mám t¸ trµng hÑp thµnh máng + DÔ x× dß miÖng nèi, loÐt miÖng nèi + Tr−êng hîp t¸ trµng bÞ viªm cøng x¬ chai kh«ng lµm ®−îc * Nèi d¹ dµy víi hçng trµng(Billroth II): §ãng kÝn mám t¸ trµng sau ®è nèi phÇn d¹ dµy cßn l¹i víi quai hçng trµng ®Çu tiªn. Cã thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang hoÆc tr−íc ®¹i trµng ngang. Cã 2 ph−¬ng ph¸p nèi - Polya: §Ó nguyªn mám d¹ dµy råi nèi víi quai hçng trµng ®Çu tiªn Ng. Quang toµn_dhy34 - 11 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - Hofmeister- Finsterer: §ãng bít mét phÇn mám d¹ dµy vÒ phÝa bê cong bÐ nèi phÇn cßn l¹i víi hçng trµng - ¦u ®iÓm: + ¸p dông ®−îc c¶ trong tr−êng hîp æ loÐt ë d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng + Kü thuËt dÔ thùc hiÖn h¬n + Nhê ®ãng bít miÖng c¾t d¹ dµy ë phÝa bê cong nhá lµm thµnh mét v¸ch ng¨n kh«ng cho thøc ¨n xuèng quai tíi - Nh−îc ®iÓm: Ng. Quang toµn_dhy34 - 12 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + L−u th«ng d¹ dµy- ruét kh«ng gièng sinh lý b×nh th−êng + HC Dumping nhiÒu h¬n Billroth I: KiÓu Finsterer: miÖng nèi hÑp nªn thøc ¨n xuèng ruét chËm h¬n nªn Ýt bÞ HC Dumping h¬n Polya vµ nÕu cã bÞ th× møc nhÑ h¬n. * −u nh−îc ®iÓm cña nèi sau vµ nèi phÝa tr−íc ®¹i trµng ngang: - Nèi sau ®¹i trµng ngang: quai ruét tíi ng¾n Ýt cã hiÖn t−îng ø ®äng nh−ng l¹i dÔ cã hiÖn t−îng chÌn Ðp miÖng nèi do ®¹i trµng ngang chÌn Ðp . - Nèi tr−íc ®¹i trµng ngang quai tíi ph¶i dµi dÔ g©y ø ®äng miÖng nèi Chän nèi tr−íc hay sau ®¹i trµng ngang? C¨n cø ®Æc ®iÓm cña m¹c treo. M¹c treo ng¾n, dµy, nhiÒu mì hoÆc m¹ch m¸u qu¸ nhiÒu th× kh«ng thÓ nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang Khi nèi tr−íc ®¹i trµng ngang nªn lµm thªm phÉu thuËt Braun: nèi gi÷a quai ®Õn vµ quai ®i nh»m tr¸nh ø ®äng, h¹n chÕ kh«ng cho dÞch mËt vµo d¹ dµy ®Ò phßng biÕn chøng viªm d¹ dµy lµ nguyªn nh©n g©y K mám d¹ dµy sau mæ C©u 13. C¸c tai biÕn, biÕn chøng sau mæ c¾t d¹ dµy ®iÒu trÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: 1. Tai biÕn: * Tæn th−¬ng èng mËt chñ: - Tæn th−¬ng mét phÇn - §øt hoµn toµn + BH:dÞch mµu vµng lÉn m¸u ch¶y ra + XT: §Æt dÉn l−u trong èng mËt chñ qua c¬ Oddi qua thµnh tr−íc t¸ trµng ra ngoµi(DL Voelker). HoÆc nèi 2 ®Çu OMC vµ dÉn l−u Kehr * C¾t ph¶i bãng Vater - NN: + æ loÐt n»m s©u ë ®o¹n II t¸ trµng PTV kh«ng biÕt ®· c¾t d¹ dµy cè g¾ng lÊy c¶ æ loÐt + æ loÐt to ë t¸ trµng kÐo bãng Vater lªn cao + BÊt th−êng gi¶i phÉu - BiÓu hiÖn: ThÊy dÞch mËt vµ tuþ ch¶y ra ë mám t¸ trµng - XT: nèi ®Çu tuþ víi t¸ trµng hoÆc nèi víi hçng trµng * Tæn th−¬ng èng tuþ * Vì l¸ch - NN: do t¸c ®éng qu¸ m¹nh trong lóc kÐo banh vÕt mæ, khi kÐo d¹ dµy gi¶i phãng bê cong lín vµ khi lau æ bông. Ng. Quang toµn_dhy34 - 13 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng - BH: thÊy nhiÒu m¸u ë vïng l¸ch - XT: c¾t l¸ch * Nèi nhÇm víi håi trµng: - NN: ®o¹n cuèi håi trµng còng cè ®Þnh nh− quai ®Çu hçng trµng - BH sau mæ: Øa láng, ph©n sèng, î h¬i h«i thèi, thÓ tr¹ng suy sôp ChÈn ®o¸n cho bÖnh nh©n uèng baryt sÏ thÊy thuèc xuèng manh trµng rÊt nhanh - XT: mæ l¹i * Nèi ng−îc quai: lµ quai ®Õn b¾t ®Çu nèi tõ bê cong lín d¹ dµy vµ quai ®i b¾t ®Çu tõ bê cong nhá - XT: mæ l¹i 2. BiÕn chøng sím: - Ch¶y m¸u trong - NhiÔm khuÈn - T¾c miÖng nèi - Rß mám t¸ trµng - Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét - Viªm tuþ cÊp sau mæ * Ch¶y m¸u: 6-12 h sau mæ Gåm: - Ch¶y m¸u vµo trong lßng èng tiªu ho¸ - Ch¶y m¸u trong æ bông(ngoµi èng tiªu ho¸) Ch¶y m¸u trong lßng èng tiªu ho¸ NN - Ch¶y m¸u miÖng nèi do kh©u cÇm m¸u kh«ng tèt - Cßn l¹i æ loÐt ë phÇn d¹ dµy(mám d¹ dµy) ch−a ®−îc c¾t - Cßn æ loÐt t¸ trµng ®Ó l¹i cã thÓ do loÐt s©u khã c¾t, khã ®ãng mám t¸ trµng. §o ®ã ®Ó tr¸nh ch¶y m¸u sau mæ víi bn cã tiÒn sö d¹ dµy t¸ trµng khi mæ ra kh«ng nh×n thÊy hoÆc kh«ng sê thÊt æ loÐt ë phÇn d−íi cña d¹ dµy hoÆc ë t¸ trµng ph¶i kiÓm tra kü vïng ®¸y vÞ vµ t©m vÞ. Khi ®· ph¸t hiÖn ®−îc æ loÐt ë ®¸y vÞ th× tïy theo tÝnh chÊt cña loÐt mµ chän 1 trong 2 pp phÉu thuËt thÝch hîp sau: + C¾t ®o¹n phÇn trªn d¹ dµy, c¾t toµn bé d¹ dµy nÕu loÐt cã kh¶ n¨ng K ho¸ Ng. Quang toµn_dhy34 - 14 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng + C¾t kh©u lç thñng kÕt hîp c¾t d©y X vµ t¸i t¹o më th«ng m«n vÞ §iÒu trÞ §iÒu trÞ néi khoa: truyÒn m¸u, trî tim m¹ch, bæ sung dÞch, cÇm m¸u. NÕu HA kh«ng lªn cÇn võa håi søc võa mæ l¹i. Khi mæ thÊy mám d¹ dµy c¨ng gi·n do m¸u ch¶y tô l¹i cÇn r¹ch phÝa trªn mám d¹ dµy ®Ó lÊy hÕt m¸u côc vµ ®Ó kiÓm tra vÞ trÝ ch¶y m¸u, nÕu: + Ch¶y m¸u t¹i chç miÖng nèi ph¶i kh©u cÇm m¸u l¹i + NÕu ë niªm m¹c d¹ dµy cã nhiÒu ®èm ch¶y m¸u v× c¨ng gi·n th× cÇn lau s¹ch, ®¾p g¹c tÈm huyÕt thanh Êm chê cho hÕt ch¶y m¸u, nÕu kh«ng hÕt ch¶y m¸u th× cÇn kh©u cÇm m¸u + NÕu thÊy 1 æ loÐt ch¶y m¸u ë ph×nh vÞ lín d¹ dµy th× kh©u cÇm m¸u t¹i æ loÐt nÕu cã ®iÒu kiÖn th× lµm sinh thiÕt tøc thêi chç loÐt ®Ó biÕt tÝnh chÊt cã ph¶i ¸c tÝnh kh«ng ®Ó xö trÝ kÞp thêi Thùc tÕ do m¸u ch¶y rØ r¶, ®«ng l¹i chÌn Ðp èng th«ng hót d¹ dµy lªn khong thÊy m¸u ch¶y ra ®−îc do ®ã khi thÊy kh«ng cã m¸u theo sonde ra ngoµi còng kh«ng nªn nghÜ lµ kh«ng cã ch¶y m¸u Ch¶y m¸u trong khoang phóc m¹c(ngoµi èng tiªu ho¸): hiÕm gÆp NN - R¸ch bao l¸ch, r¸ch l¸ch cã thÓ x¶y ra khi: + Bãc t¸ch gi¶i phãng bê cong lín + Tú kÐo van ®Æt ë hè l¸ch qu¸ m¹nh g©y chÊn th−¬ng +Khi mæ ®· kÕt thóc nh−ng ®éng t¸c hót dÞch, lau hè l¸ch b»ng g¹c kh«ng nhÑ nhµng nªn cã thÓ g©y th−¬ng tæn ë cuèng l¸ch hoÆc ë l¸ch - Khi gi¶i phãng d©y ch»ng vÞ ®¹i trµng ngang ®· th¾t thµnh tõng côc nhá c¶ d©y ch»ng vµ m¹ch m¸u - Do th¾t kh«ng tèt c¸c m¹ch m¸u nh− ®m m«n vÞ, ®éng m¹ch vÞ m¹c nèi ph¶i vµ tr¸i, ®m t¸ tuþ trªn Phßng vµ ®iÒu trÞ - Dù phßng : kh«ng lµm r¸ch bao l¸ch khi gi¶i phãng bê cong lín kh«ng tú kÐo van qu¸ m¹nh. Hót dÞch ë hè l¸ch khi kÕt thóc mæ, cÇn tr¸nh ®éng t¸c th« b¹o ®Ó khái g©y tæn th−¬ng cuèng l¸ch hoÆc l¸ch Ng. Quang toµn_dhy34 - 15 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng Khi gi¶i phãng bê cong lín th¾t cÇm m¸u ë d©y ch»ng cÇn tiÕn hµnh tû mû, tr¸nh buéc c¶ côm to dÔ tôt m¹ch m¸u g©y ch¶y m¸u tô vµ ch¶y m¸u vÒ sau. Th¾t c¸c m¹ch m¸u quanh d¹ dµy cÇn lµm ®óng kü thuËt vµ chÝnh x¸c tõng m¹ch m¸u. Khi bãc t¸ch t¸ trµng trong tr−êng hîp mÆt sau cã æ loÐt x¬ chai, dÔ g©y ch¶y m¸u to tæn th−¬ng ®m t¸ tuþ trªn cÇn chó ý: + Tr¸nh g©y tæn th−¬ng m¹ch m¸u + Khi ®· cã ch¶y m¸u cÇn kiÓm tra cÇm m¸u tû mØ, tr¸nh véi vµng kh©u cÇm m¸u c¶ côm + Tr¸nh t×nh tr¹ng ®Ó c¸c m¹ch m¸u co l¹i trong khèi tuþ, h×nh thµnh m¸u tô sÏ g©y ch¶y m¸u hoÆc g©y viªm tuþ sau mæ - §iÒu trÞ + Ch¶y m¸u do nh÷ng m¹ch m¸u nhá cã thÓ tù cÇm. + NÕu ch¶y m¸u do ®éng m¹ch lín th× ph¶i mæ l¹i ®Ó xö trÝ. Tr−êng hîp ë cuèng l¸ch, bao l¸ch th× b¶o ®¶m nhÊt lµ c¾t l¸ch trõ khi lµ do x−íc hoÆc r¸ch ë r×a l¸ch rÊt nhá cã thÓ kh©u b¶o tån b»ng chØ catgut vµ theo dâi s¸t sau ®ã * NhiÔm khuÈn: vÕt mæ, nhiÔm khuÈn phóc m¹c, viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶ NhiÔm khuÈn phóc m¹c NN - NhiÔm khuÈn tõ ngoµi vµo - NhiÔm khuÈn tõ ®Çu khu tró ë mòi häng vÒ sau lan to¶ vµo ®−êng mæ - NhiÔm khuÈn lan ra tõ t¸ rµng, d¹ dµy hçng trµng trong qu¸ rt×nh mæ - Rß mám t¸ trµng - Rß chç më th«ng m«n vÞ(trong mæ c¾t d©y X) - Rß miÖng nèi d¹ dµy-hçng trµng ChÈn ®o¸n: NhiÔm khuÈn phóc m¹c cã thÓ biÓu hiÖn lµ mét æ dÞch ø ®äng, mét æ apxe §iÒu trÞ: Kh¸ng sinh m¹nh, liÒu cao NÕu nghi æ apxe th× cÇn mæ th¨m dß v× kÐo dµi bn kh«ng ¨n uèng ®−îc sÏ suy kiÖt sÏ kh«ng cã kh¶ n¨ng chÞu ®ùng ®−îc mæ l¹i + NhiÔm khuÈn t¹i vÕt mæ: vÕt mæ c¨ng nÒ ®au r¸t, ch¶y dÞch + Viªm tiÓu ®¹i trµng cã mµng gi¶(hiÖn nay rÊt Ýt gÆp): do tô cÇu kh¸ng kh¸ng sinh ChÈn ®o¸n: sèt, Øa láng, tr−íng bông vµ n«n.bÑnh tiÕn triÓn nhanh cã thÓ dÉn tíi sèc nhiÔm khuÈn(sèc do néi ®éc tè) g©y truþ tim m¹ch Ng. Quang toµn_dhy34 - 16 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng ChÈn ®o¸n: LS + XN t×m thÊy nhiÒu tô cÇu trong ph©n §iÒu trÞ: kh¸ng sinh phæ réng, liÒu cao(theo KS§) * T¾c miÖng nèi: - NN: + MiÖng nèi bÞ xo¾n hoÆc hÑp, hay miÖng nèi qu¸ dµy do kü thuËt kh©u nèi kh«ng tèt + Khi nèi qua m¹c treo ®¹i trµng ngang, miÖng nèi hoÆc quai ®i cã thÓ tôt lªn trªn vµ bÞ t¾c ë lç m¹c treo + MiÖng nèi bÞ phï nÒ - TC: n«n nhiÒu ra thøc ¨n vµ n−íc mËt, vïng th−îng vÞ tr−íng, bông d−íi lÐp, thÓ tr¹ng suy sôp. XQ baryt: d¹ dµy gi·n to, thuèc kh«ng xuèng ruét non hoÆc xuèng chËm - XT: nÕu nghi do phï nÒ th× röa d¹ dµy b»ng n−íc Êm mét ngµy 2-3 lÇn sau vµi ngµy sÏ hÕt. C¸c NN kh¸c ph¶i mæ l¹i * Rß mám t¸ trµng: NN: - NN t¹i chç: + Do 1 æ loÐt ë t¸ trµng x¬ chai ë s©u cã khi ®· thñng ®−îc bÝt l¹i sÏ lµ 1 yÕu tè thuËn lîi dÔ g©y rß mám t¸ trµng sau mæ + Khi mæ cã thÓ do æ loÐt ë s©u nªn PTV ph¶i bãc t¸ch nhiÒu xuèng qu¸ s©u cã thÓ g©y ®ông giËp m«, mám t¸ trµng võa bÞ ®ông giËp võa bÞ thiÕu m¸u nu«i d−ìng do mÊt m¸u, nªn khã liÒn dÔ x× rß + Mét sè tr−êng hîp do èng tuþ bÞ tæn th−¬ng bÞ x× rß dÞch tuþ ch¶y ra dÔ lµm tiªu huû c¸c m« cña t¸ trµng + NhiÔm khuÈn trong lóc mæ vµ tr¹ng th¸i thiÓu d−ìng lµ nh÷ng yÕu tè thuËn lîi + Nguyªn nh©n ë quai tíi, ë miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng: ø ®äng dÞch ë t¸ trµng cã thÓ do gi¶m vµ chËm chøc n¨ng nhu ®éng, g©y chËm l−u th«ng dÞch tiªu ho¸ hoÆc do phï nÒ miÖng nèi d¹ dµy- hçng trµng(nguyªn nh©n nµy chØ lµ t¹m thêi) + Ngoµi ra cã thÓ do sai sãt vÒ kü thuËt: . Khi kh©u miÖng nèi theo kiÓu Finsterer lµm cùa vÒ phÝa bê cong nhá, kh©u vïi vµo qu¸ nhiÒu g©y hÑp quai tíi . Kh©u cè ®Þnh miÖng nèi d−íi m¹c treo ®¹i trµng ngang kh«ng tèt, quai ruét cã thÓ bÞ nghÑt vµo lç m¹c treo ®¹i trµng Ng. Quang toµn_dhy34 - 17 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng . §Ó quai tíi qu¸ dµi - NN toµn th©n: + NhiÔm khuÈn sau mæ + Bn bÞ suy dinh d−ìng sau 1 thêi gian dµi bÞ loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®Æc biÖt lµ bÞ ch¶y m¸u nhiÒu lµn g©y thiÕu m¸u, tr−êng hîp cã hÑp m«n vÞ, loÐt s©u, loÐt thñng cò g©y ®au ®ín kÐo dµi ¶nh h−ëng tíi søc khoÎ chung ChÈn ®o¸n: Th−êng vµo ngµy thø 4-7 sau mæ - Sèt cao(l−u ý cã thÓ bÞ lu mê do dïng kh¸ng sinh) - §au tøc vïng th−îng vÞ, cã ph¶n øng phóc m¹c t¹i chç - Cã thÓ thÊy dÞch t¸ trµng qua sonde dÉn l−u ra ngoµi(cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n), muèn râ h¬n cã thÓ cho uèng xanh metylen thÊy thuèc theo sonde ra ngoµi Xö trÝ: Gåm 3 môc ®Ých: - Lµm cho dÞch t¸ trµng ch¶y ra ngoµi ®Ó khái lan kh¾p æ bông - Nu«i d−ìng bn b»ng ®−êng tÜnh m¹ch - B¶o vÖ da khái bÞ viªm loÐt vµ chèng nhiÔm khuÈn vÕt mæ thµnh bông kh«ng bÞ to¸c BiÖn ph¸p - Mæ dÉn l−u dÞch t¸ trµng b»ng 1 ®−êng mæ míi ë ®−êng tr¾ng bªn hoÆc mæ l¹i vÕt mæ cò ®Æt dÉn l−u dÞch t¸ trµng ra ngoµi. Cã thÓ ®Æc dÉn l−u c¹nh lç rß hoÆc vµo t¸ trµng, kh«ng nªn kh©u lç rß v× kh«ng kh©u ®−îc hoÆc cã kh©u ®−îc còng dÔ b× x× rß l¹i. èng dÉn l−u ®Ó 7-10 ngµy tuú theo tiÕn triÓn cña lç rß. Khi thÊy tiÕn triÓn tèt tøc dÞch t¸ trµng ngµy cµng Ýt dÇn vµ kh« th× kÑp èng dl sau ®ã nÕu tèn th× rót h¼n. §Æt sonde dl d¹ dµy qua mòi trong mÊy ngµy ®Çu ®Ó hç trî cho lç rß chãng kh« nh−ng kh«ng ®Ó l©u v× lµm mÊt thªm n−íc vµ ®iÖn gi¶i vµ bn khã chÞu. Khi bn ®· trung tiÖn vµ èng dl mám t¸ trµng còng b¶o ®¶m tèt th× rót dÉn l−u d¹ dµy. - Nu«i d−ìng b»ng ®−êng tÜnh m¹ch:CÇn dùa vµo l−îc dÞch mÊt qua ®−êng rß ®Ó bï n−íc cho bn. - Thuèc: kh¸ng sinh liÒu cao phæ réng * Bôc miÖng nèi d¹ dµy- ruét: - Cã thÓ bôc vµo æ bông g©y VPM, hoÆc ®−îc c¸c t¹ng bao bäc g©y apxe c¬ hoµnh hay dß qua vÕt mæ . §©y lµ biÕn chøng nÆng sau c¾t 2/3 d¹ dµy. Ng. Quang toµn_dhy34 - 18 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng Xö trÝ: mæ l¹i sím ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng mÊt n−íc vµ suy kiÖt * Viªm tuþ cÊp sau mæ: Cã thÓ gÆp trong nh÷ng tr−êng hîp æ loÐt sau thñng hoÆc dÝnh vµo tuþ. Khi bãc t¸ch do chÊn th−¬ng, ®ông giËp tuþ.... Sau mæ cã c¸c dÊu hiÖn cña viªm tuþ cÊp . XN Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao. §iÒu trÞ b»ng gi¶m ®au, gi¶m tiÕt, an thÇn 3. C¸c biÕn chøng muén vµ di chøng sau mæ: 3.1 Nhãm biÕn chøng mang tÝnh chÊt c¬ häc: - Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi - HC quai tíi - Viªm loÐt thùc qu¶n - LoÐt t¸i ph¸t 3.2 Nhãm biÕn chøng do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ vµ dinh d−ìng: - HC Dumping - Rèi lo¹n hÊp thu - Ung th− mám c¾t d¹ dµy * Viªm miÖng nèi vµ vïng quanh miÖng nèi: - NN: + Do tæn th−¬ng cña niªm m¹c d¹ dµy vµ hçng trµng trong qu¸ tr×nh mæ + Do cßn sãt chØ hoÆc chØ kh«ng tiªu ë miÖng nèi + Do rèi lo¹n l−u th«ng miÖng nèi lµm ø ®äng ®¹ dµy + Do ®é toan dÞch vÞ d¹ dµy gi¶m lµm vi khuÈn dÔ ph¸t triÓn - LS: nãng r¸t vïng th−îng vÞ; XQ: c¸c nÕp niªm m¹c to. Soi: niªm m¹c phï nÒ xung huyÕt - §iÒu trÞ: néi khoa * Héi chøng quai tíi: - NN: do quai tíi c¶n trë l−u th«ng, quai tíi ®Ó qu¸ dµi, cè ®Þnh quai tíi vµo d¹ dµy cao hoÆc miÖng nèi bÞ xo¾n vÆn, dÉn tíi hËu qu¶ dÞch t¸ trµng sÏ bÞ ø ®äng ë quai tíi lµm quai tíi gi·n to - BH: sau khi ¨n thÊy ®au tøc vïng d−íi s−ên ph¶i. Sau ¨n vµi giê n«n ra n−íc mËt ®¾ng vµ thÊy dÔ chÞu. XQ uèng baryt: quai ruét gi·n to, dµi - §T: nèi quai ®i víi quai tíi(Nèi Braun) Ng. Quang toµn_dhy34 - 19 -
- §C Ngo¹i bông §iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt dd-t¸ trµng * HC Dumping: - NN: thøc ¨n xuèng ruét qu¸ nhanh g©y rèi lo¹n hÊp thu, bµi tiÕt vµ nhu ®éng cña ruét, ®−a ®Õn hËu qu¶ lµ gi¶i phãng seretonin qu¸ nhiÒu vµo c¬ thÓ g©y nªn nh÷ng rèi lo¹n toµn th©n - BiÓu hiÖn: ngay sau ¨n th¾y mÖt mái, ï tai, hoa m¾t, ®¸nh trèng ngùc, m¹ch nhanh, v· må h«i. TC t¹i chç: ch−íng bông, Øa ch¶y §iÒu trÞ: §iÒu trÞ néi khoa: - ChÕ ®é ¨n: + NhiÒu ®¹m Ýt glucid v× c¸c chÊt nµy bÞ thuû ph©n nhanh chãng vµ vµo hçng trµng lµm t¨ng nång ®é thÈm thÊu vµ kÐo theo nhiÒu n−íc + ¨n lµm nhiÒu lÇn(6-7 lÇn/ngµy) - N»m nghØ sau ¨n 20-30 phót ®Ó cho thøc ¨n xuèng chËm - Thuèc chèng co bãp kh¸ng serotonin §T ngo¹i khoa: Môc ®Ých lµm cho thøc ¨n xuèng hçng trµng chËm h¬n. C¸c pp: + BiÕn kiÓu nèi Billroth II thµnh I + Lµm nhá bít miÖng nèi tõ 2-2,5cm + §−a 1 ®o¹n hçng trµng nèi vµo gi÷a mám d¹ dµy cßn l¹i vµ t¸ trµng. * LoÐt t¸i ph¸t: - NN: c¾t d¹ dµy kh«ng ®ñ hoÆc ®Ó sãt niªm m¹c hang vÞ nªn gastrin tiÕp tôc bµi tiÕt, HC Zolliger-Ellison, bÖnh c−êng chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p - §T: mæ l¹i * K mám d¹ dµy: - NN: trµo ng−îc cña dÞch t¸ tµng vµo d¹ dµy lµm tæn th−¬ng niªm m¹c, g©y viªm m¹n tÝnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi h×nh thµnh polip vµ ¸c tÝnh vÒ sau XQ hoÆc soi d¹ dµy ®Ó chÈn ®o¸n - §T: c¾t toµn bé d¹ dµy * Rèi lo¹n hÊp thu: - ThiÕu s¾t vµ B12 g©y thiÕu m¸u - Rèi lo¹n hÊp thu mì do t¸c dông ho¹t ®éng cña dÞch t¸ trµng gi¶m lµm bÖnh nh©n ®i ngoµi ph©n cã nhiÒu mì Ng. Quang toµn_dhy34 - 20 -
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 1
57 p |
237 |
103
-
MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHÓA KHỚP GỐI
11 p |
375 |
93
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 2
57 p |
167 |
84
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 3
57 p |
121 |
63
-
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) III. Giải phẫu bệnh lý: 1. Số
5 p |
157 |
54
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 4
57 p |
142 |
51
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 5
57 p |
108 |
51
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 6
57 p |
105 |
45
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 7
57 p |
98 |
44
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 8
57 p |
99 |
43
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p |
91 |
42
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 9
57 p |
92 |
40
-
Bệnh học và điều trị nội khoa part 10
50 p |
97 |
40
-
Điều trị ngoại khoa đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm
5 p |
164 |
40
-
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ PHỔI (Kỳ 1)
5 p |
119 |
34
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p |
77 |
22
-
Điều trị ngoại trú bằng thuốc - Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio
17 p |
59 |
12

Set-Cookie: TLDEVNamespace=v8fsb33kbvs0re66pno5258864; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly