text:
Dieutri.vn - Chuyên về y học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc
Các bệnh đường tiêu hóa
Chứng vô toan (achlorhydia) gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 - 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng.
Bệnh đường ruột gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột - gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic trong thức ăn bị giảm đến mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim - sulfame- thoxazol.
Bệnh Crohn gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim - sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng.
Hội chứng kém hấp thu không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.
Bệnh thận
Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc vì những lý do sau:
1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường được thải trừ hoàn toàn hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.
2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.
3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.
4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.
Thay đổi dược động học
Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận, trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không và thuốc có độc hại như thế nào.
Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác mà chỉ cần một phác đồ giảm liều đơn giản.
Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.
Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.
Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều "nạp" lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ thì liều "nạp" ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.
Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).
Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện diện trong khoang trung tâm tức là trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ 50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn thì có nghĩa là bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).
Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.
Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được phân bố trong huyết tương thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.
Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc bằng thể tích huyết tương nghĩa là bằng 3 lít. Nếu tổng mức thải trừ đối với thuốc phụ thuộc hoàn toàn vào mức lọc cầu thận (bình thường là 125 - 130 ml/phút) thì độ thanh thải tổng số của thuốc là bằng độ thanh lọc của thận tức là mức lọc cầu thận (130 ml/ph) tính theo độ thanh lọc creatinin. ở người bệnh không có tổn thương thận, ta có thể tính dễ dàng nửa đời thải trừ của thuốc như sau:
Độ thanh thải thuốc = K x Vd = K x 3 lít =130 ml/ph. Như vậy hằng số thải trừ K = 130 ml/ph: 3000 ml -> K = 0,043 phút -1. Từ đó ta tính được nửa đời thải trừ t1/2 = 0,693/K = 0,693/0,043 phút-1. Như vậy với thuốc này thì t1/2 = 16 phút nếu chức năng thận là bình thường. Khi chức năng thận (mức lọc cầu thận) giảm đi 50% so với bình thường, nửa đời thải trừ sẽ phải tăng lên 50% và như thế nửa đời thải trừ ở trường hợp này là t1/2 (mới) = 0,693/0,5x 0,043 phút -1 nghĩa là t1/2 (mới) = 32 phút. Tuy nhiên nếu thuốc cũng được thải trừ một lượng lớn qua chuyển hóa ở gan thì sự giảm chức năng thận cũng ít ảnh hưởng và nửa đời thải trừ mới tính được sẽ không đến nỗi chậm nhiều như vậy.
Như đã diễn giải ở trên, nếu một thuốc bình thường được lọc thải qua thận thì nửa đời thải trừ sẽ bị kéo dài khi chức năng thận bị suy giảm. Cũng có nghĩa rằng nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương sau liều lặp đi lặp lại sẽ tăng lên theo tỷ lệ tương ứng.
Cần nắm vững điều quan trọng đặc biệt này để đề phòng các tác dụng phụ, nhất là với những thuốc có thang điều trị hẹp.
Nồng độ trung bình của thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương (ký hiệu Css) sau khi uống nhiều liều liên tiếp có thể tính như sau:
Css = (Fx liều): (Vd x K x T)
Trong đó T là khoảng cách thời gian giữa các liều , F là khả dụng sinh học tức là tỷ lệ % của liều được hấp thu. Như đã thấy qua phương trình trên, nếu khoảng thời gian giữa các liều là ngắn thì nồng độ thuốc trung bình trong máu sẽ cao. Và nếu hằng số thải trừ K giảm đi chỉ còn 50% so với mức bình thường thì nồng độ Css của thuốc trong máu cũng sẽ tăng lên theo tỷ lệ. Trong phương trình trên Vd x K là bằng độ thanh thải của thuốc, do đó phương trình có thể viết lại như sau:
Css = (F x liều) : (độ thanh thải x T)
Độ thanh thải tổng cộng = thanh thải thận + thanh thải chuyển hóa + thanh thải khác.
Qua đó ta có thể thấy được chức năng thận giảm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương đến một mức nào đó với một thuốc bình thường được thải trừ 100% qua thận so với thuốc chỉ được thải trừ 50% qua thận, phần còn lại được thải trừ qua chuyển hoá.
Phương trình Css = (F x liều): (Độ thanh thải x T), chỉ cho ta thấy có hai biện pháp khác nhau để điều chỉnh liều thuốc khi thận suy:
1. Điều chỉnh bằng giảm liều.
2. Điều chỉnh bằng tăng khoảng cách giữa các liều, cho các liều thưa hơn.
Nếu đánh giá được độ thanh thải của một thuốc ở người bệnh thì có thể tính liều duy trì để đạt nồng độ ở trạng thái ổn định trong huyết tương (Css) như sau :
Đối với các liều uống liên tiếp: Liều duy trì = {̀ liều Css cần đạt x độ thanh thải x T }̉ : F (khả dụng sinh học).
Đối với liều tiêm truyền: Tốc độ truyền = Css trung bình cần đạt x độ thanh thải.
Trong việc điều chỉnh liều cần phải chú ý đặc biệt đến độc tính của thuốc. Ví dụ ở các trường hợp sử dụng các kháng sinh nhóm aminoglycosid thì dù chức năng thận giảm rất ít cũng cần điều chỉnh liều. Với penicilin thì khi thận suy nặng, độ thanh lọc creatinin tức mức lọc cầu thận < 10 ml/phút mới phải điều chỉnh liều. Trong mỗi chuyên luận thuốc đều có khuyến cáo cách sử dụng thuốc khi thận suy.
Giảm gắn kết protein: Sự giảm gắn kết protein sẽ tăng lượng thuốc tự do, gây tăng tác dụng của thuốc và cũng tăng cả tác dụng phụ. Hậu quả của sự gắn kết với albumin tương quan với mức độ suy thận, các thuốc có tính acid ít gắn với albumin huyết thanh. Sự gắn kết của các thuốc kiềm tính với protein (với alpha 1 - acid glycoprotein) không hoặc ít thay đổi khi chức năng thận giảm. Ngoài ra còn có thêm một nguy cơ làm giảm gắn kết protein là các sản phẩm nội sinh cạnh tranh gắn kết albumin với thuốc. Thẩm tách máu không đưa được khả năng gắn kết protein trở về bình thường cho những người suy thận nặng. Trong phần lớn các trường hợp thì sự thay đổi gắn kết với protein của thuốc ít tác động đến tình trạng lâm sàng và không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên cũng có trường hợp sự gắn kết protein lại rất quan trọng như trong điều trị động kinh bằng phenytoin. Thang điều trị của phenytoin thông thường là từ 10 - 20 mg/lít (40 - 80 micromol/lít) bao gồm cả lượng thuốc tự do hoặc có gắn kết protein. ở người suy thận phần thuốc có gắn kết giảm, phần tự do của phenytoin tăng. Do phần tự do của thuốc có tác dụng dược lý nên nồng độ toàn phần để thuốc có tác dụng phải giảm, nói một cách cụ thể thì có nghĩa là ở người suy thận nặng thang điều trị của phenytoin có thể giảm đi 1/2 tức là còn từ 5 - 10 mg/lít (tức là 20 - 40 micromol/lít).
Chuyển hóa ở gan: Có thể bị giảm ở một số người suy thận đối với một số thuốc như nicardipin, propranolol.
Tăng tính nhạy cảm với thuốc: Thường gặp ở người bệnh suy thận. Các thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc ngủ barbiturat, phe-
nothiazin đều tăng tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương ở người bị suy thận so với ở người chức năng thận bình thường. Nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do tăng tính thấm của hàng rào máu - não. Các thuốc hạ huyết áp cũng thường gây hạ huyết áp tư thế nhiều hơn ở người suy thận, có thể là do thay đổi cân bằng natri trong máu.
Bệnh thận nặng lên do thuốc: Có thể gặp ở người bệnh thận nếu thuốc đó gây rối loạn chức năng thận. Người bệnh đã có tiền sử suy thận thì không nhất thiết phải dùng các thuốc độc cho thận khi có thuốc khác thay thế được. Ví dụ như các aminoglycozid, ampho-tericin, cisplatin, vàng, mesalazin, các kháng viêm không steroid, penicilamin và vancomycin. Cũng có một số thuốc trực tiếp gây giữ nước và do đó có thể gây nặng hơn các biến chứng về tim mạch ở người bị suy thận. Như vậy nên tránh dùng các thuốc gây giữ nước như carbenoxolon và các thuốc kháng viêm không steroid như indomethacin. Điều quan trọng cần phải nói là ở người bệnh suy tim sung huyết, việc tưới máu thận phụ thuộc vào lượng prostaglandin được sản xuất tại thận. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid sẽ ức chế tác dụng tại chỗ của prostaglandin đối với thận gây giảm dòng máu qua thận làm xấu thêm chức năng thận đã suy và giữ nước. Do đó nên tuyệt đối tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid cho người bệnh suy thận. Một số thuốc cũng gây tăng thêm urê huyết. Tetracyclin (trừ doxycyclin) có tác dụng chống đồng hóa nên không dùng.
Tăng tác dụng có hại của thuốc: Như với digoxin chẳng hạn, ở người suy thận nặng, kèm thêm giảm đào thải, có thể gây tác dụng có hại nhiều hơn do nguy cơ rối loạn cân bằng các chất điện giải. Đặc biệt là tăng calci huyết và/hoặc giảm kali huyết sẽ tăng nguy cơ tác dụng phụ của digoxin ở người bệnh có giảm chức năng thận. Do đào thải kali (K+) bị giảm ở người suy thận, nên các thuốc lợi tiểu giữ kali (amilorid, spirono-lacton) có thể gây tăng kali huyết nặng hơn.
Thuốc gây tác dụng có hại ở thận:
Bệnh gan
Rối loạn chức năng gan có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc và sử dụng thuốc, bằng nhiều đường:
1. Thông qua rối loạn dược động học với tăng khả̉ dụng sinh học do giảm chuyển hóa qua gan bước đầu: hoặc do giảm hoạt hóa bước đầ̀u củ̉a các thuốc tiền thân.
2. Có thể do giảm khả năng gắn kế́t protein và giảm thải trừ thuốc.
3. Có nguy cơ làm thay đổi tác dụng củ̉a thuốc.
4. Có nguy cơ làm tình trạng chuyển hóa của người bệnh xấu đi.
Rối loạn dược động học của thuốc có thể là hậu quả của bệnh gan, vì gan là cơ quan quan trọng nhất để loại thải chuyển hóa thuốc. Suy giảm chức năng tế bào gan sẽ làm giảm khả năng thực hiện quá trình chuyển hóa bình thường của gan. Các bệnh có tác động xấu đến tuần hoàn hệ tĩnh mạch cửa cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc do hấp thu thuốc qua đường tĩnh mạch tắt, không cho thuốc đến vị trí chuyển hoá. Cả hai tác động đó đều ảnh hưởng mạnh tới chuyển hóa của thuốc ở người bệnh bị xơ gan nặng. Hiểu rõ được thuốc nào chuyển hóa qua gan bước đầu là rất quan trọng vì bệnh lý hoặc phối hợp thuốc không chuẩn có thể làm giảm chuyển hóa lúc đầu gây nên tương tác chuyển hóa.
Khả dụng sinh học (F) là thuật ngữ dùng để chỉ tỷ lệ phần trăm của một liều thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn máu. Trong phương trình trên của chúng tôi ký hiệu đó là F và biểu thị tỷ lệ % của liều thuốc đã cho. F có thể là từ 0% - 100%. Sau tiêm tĩnh mạch khả dụng sinh học được coi là hoàn toàn. Sau những liều uống chức năng gan quyết định mức độ khả dụng sinh học của nhiều thuốc thông qua hiệu quả của chuyển hóa qua gan bước đầu. Hiệu quả bước đầu hay chuyển hóa bước đầu là chuyển hóa của thuốc được hấp thu trên đường đi sau khi thuốc hòa tan trong lòng ruột qua gan để vào hệ tuần hoàn. Phần lớn thuốc uống đều được hấp thu từ đoạn ống tiêu hóa được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch cửa - gan. Do đó ngay một thuốc được hấp thu tốt cũng phải đi qua và thoát khỏi gan trước khi vào hệ thống tuần hoàn. Đối với các thuốc nhạy cảm với chuyển hóa gan một phần lớn liều uống có thể bị chuyển hóa và biến mất ngay trước khi đến vị trí tác dụng. Ví dụ một số thuốc được thải trừ cao bước đầu bao gồm các thuốc giảm đau: acid acetylsalicylic, morphin, paracetamol, pentazocin, pethidin, các thuốc tim mạch: glyceryl trinitrat, isoprenalin, isosorbid dinitrat, labetalol, lignocain, metoprolol, nifedipin, prazosin, propranolol, verapamil, các thuốc trên hệ thần kinh trung ương: clomethiazol, clorpromazin, imipramin, levodopa, nortriptylin, các thuốc về hô hấp: salbutamol, terbutalin.
Tầm quan trọng của chuyển hóa bước đầu gồm 2 mặt:
1. Chuyển hóa bước đầu là lý do quan trọng nhất để giải thích sự khác nhau về hấp thu thuốc giữa các cá thể. Ngay những người khỏe mạnh cũng có mức độ khả năng chuyển hóa của gan và chuyển hóa bước đầu rất khác nhau.
2. ở người bị bệnh gan nặng chuyển hóa bước đầu có thể bị giảm mạnh, thường dẫn đến hấp thu một lượng thuốc cao hơn bình thường, hậu quả là bị nhiễm độc và chịu các tác dụng có hại ngay cả với những liều bình thường.
Nếu chuyển hóa bước đầu bị ức chế hoặc giảm sút, ví dụ do bệnh gan, thì hậu quả rõ nét là thuốc thoát khỏi chuyển hóa của gan nhiều hơn vào hệ tuần hoàn và từ đó đi đến vị trí tác dụng. Các ví dụ về hiệu quả của thuốc do ảnh hưởng của sự tăng quá mức khả dụng sinh học do xơ gan bao gồm các thuốc clomethiazol (khả dụng sinh học tăng 1000%), labetalol (khả dụng sinh học tăng 90%), metoprolol (khả dụng sinh học tăng 65%), nicardipin (khả dụng sinh học tăng 500%), paracetamol (khả dụng sịnh học tăng 50%), propra-nolol (khả dụng sinh học tăng 42%), verapamil (khả dụng sinh học tăng 140%). Sự tăng khả dụng sinh học này là trực tiếp do xơ gan gây giảm sự phân hủy thuốc qua chuyển hóa gan xảy ra bình thường khi thuốc đi qua gan. Như vậy xơ gan làm tăng mức hấp thu và do đó nồng độ thuốc trong máu có tỷ lệ cao hơn người khỏe mạnh.
Ngược lại hoạt hóa chuyển hóa bước đầu của thuốc tiền thân thành dạng hoạt động cũng bị ức chế. Điều này ảnh hưởng đến nhiều thuốc ức chế enzym chuyển như enalapril, do đó hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm.
Bệnh gan và sự giảm chuyển hóa ở gan
Các thuốc có mức chiết xuất cao ở gan: Gan chuyển hóa những thuốc này với một mức độ rất cao. Do đó khả dụng sinh học của các thuốc này thấp và độ thanh thải phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thuốc được tải đến các enzym gan. Do đó độ thanh thải các thuốc này tương đối nhạy cảm với các yếu tố ảnh hưởng đến dòng máu qua gan, ví dụ trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên các thuốc này lại tương đối ít nhạy cảm với lượng enzym, hoạt tính của enzym hoặc khả năng gắn kết protein. Ví dụ về các thuốc có chuyển hóa cao ở gan bao gồm alprenolol, desipramin, labetalol, lidocain, metoprolol, morphin, glyceryl trinitrat, pentazocin, propoxyphen, propranolol, pethidin, nortriptylin và verapamil.
Các thuốc có mức chiết xuất thấp ở gan: Trong trường hợp này, mức độ chuyển hóa thuốc đủ thấp để độ thanh thải ở gan tương đối ít nhạy cảm với dòng máu qua gan mà chủ yếu phụ thuộc vào các enzym của gan. Ví dụ về loại này bao gồm cloramphenicol, paracetamol và theophylin. Các thuốc trong nhóm này, nhóm có gắn kết nhiều với protein, như carbamazin, diazepam, indomethacin, naproxen, nitrazepam, phe-nobarbital, tolbutamid, phenytoin, procainamid, acid salicylic, theophylin, acid valproic, và warfarin, có độ thanh thải chuyển hóa phụ thuộc cả vào khả năng của các enzym gan và cả vào gắn kết protein và phần tự do của thuốc. Do bệnh gan thường kết hợp với giảm nồng độ albumin huyết thanh nên thường cũng có tăng phần tự do của các thuốc đó thành thử khó mà dự đoán được ảnh hưởng của bệnh gan trên nồng độ toàn phần của thuốc. Do đó phải thận trọng trong việc lý giải mối tương quan giữa nồng độ và hiệu quả của liều thuốc đối với các thuốc có liên kết protein cao như phenytoin.
ảnh hưởng của bệnh gan đối với thải trừ thuốc cũng phức tạp. Loại bệnh gan có tính quyết định. Trong viêm gan virus cấp, thay đổi chủ yếu là chức năng tế bào gan nhưng khả năng chuyển hóa thuốc của gan thường còn giữ được nguyên vẹn và dòng máu qua gan có thể còn tăng lên. Xơ gan nhẹ và vừa có khuynh hướng gây giảm dòng máu qua gan và có mạch tắt cửa - chủ, còn trong xơ gan nặng thì thường cả chức năng tế bào gan và dòng máu qua gan đều giảm.
Khác với đo độ thanh thải creatinin trong bệnh thận, ở người bệnh gan không có test nào có thể dự đoán được mức độ chuyển hóa thuốc. Tuy nhiên sự giảm albumin huyết thanh, tăng bilirubin máu và kéo dài thời gian prothrombin có thể cho phép đánh giá sơ bộ mức độ bệnh của gan. Trong thực tế, một thuốc được chuyển hóa do gan không nhất thiết có nghĩa là dược động học của thuốc bị rối loạn bởi bệnh gan, do đó không dễ suy đoán từ kết quả của một thuốc này để áp dụng cho một thuốc khác. Điều đó một phần cũng là do chuyển hóa của thuốc có thể được xúc tác bởi nhiều enzym cytochrom P450 khác nhau và những hệ thống enzym liên hợp khác nhau. Nếu trong lâm sàng cần sử dụng một thuốc được thải loại qua chuyển hóa gan cho người bệnh xơ gan thì liều lượng ban đầu phải rất thấp rồi tăng dần từng bước và phải theo dõi cẩn thận, chặt chẽ hiệu quả và tác dụng phụ.
Cũng có một số thuốc ảnh hưởng đến các enzym gan. Việc hiểu rõ loại thuốc nào có thể ức chế các enzym chuyển hóa thuốc của gan là rất quan trọng. Ví dụ như allopurinol, azapropazon, cloramphenicol, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, và isoniazid đều là những thuốc ức chế mạnh enzym gan: Cimetidin có thể minh chứng điều này về mặt lâm sàng. Cime-tidin ức chế chuyển hóa của theophylin, dẫn đến các tác dụng phụ rất nguy hiểm, bao gồm loạn nhịp tim đe dọa mạng sống của người bệnh.
Rối loạn tác dụng của thuốc: Bệnh gan ở giai đoạn nặng thường kèm theo những rối loạn chức năng của não và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng bệnh não do gan. Ngay trước khi xuất hiện bệnh não thì não bộ cũng đã rất nhạy cảm với tác dụng của các thuốc có tác dụng trung ương. ở người có bệnh gan nặng sử dụng liều bình thường các thuốc ngủ barbiturat, thuốc phiện cũng có thể dẫn đến hôn mê.
Giảm các yếu tố đông máu cũng là một vấn đề ở người bị bệnh gan. Những người bệnh này tỏ ra tăng nhạy cảm với thuốc chống đông loại uống. Tác dụng của các thuốc này là làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X) phụ thuộc vitamin K. Khi việc sản xuất các yếu tố này bị giảm do bệnh gan thì một liều thuốc chống đông uống có hiệu quả nhiều hơn là ở người có chức năng gan bình thường. Cũng cần nhớ rằng ở những người bệnh này nếu dùng quá liều thuốc chống đông coumarin thì có khi không thể chữa trị được bằng vitamin K vì gan ở trạng thái này không đáp ứng với vitamin K để tăng tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng giống như thế, hiệu quả của heparin không như bình thường, do thiếu antithrombin III. Do đó phải xem xét rất cẩn thận ở người bị bệnh gan vì có nguy cơ biến chứng xuất huyết do thuốc có khả năng gây chảy máu.
Rối loạn tình trạng chuyển hóa do thuốc
Nhiễm kiềm do thuốc có thể xảy ra do dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu. Từ đó thúc đẩy gây bệnh não. Cơ chế là tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, hậu quả là chuyển ion NH4 + thành NH3 dễ dàng đi qua hàng rào máu - não thúc đẩy hoặc làm cho bệnh não nặng thêm.
Giữ nước quá mức ở người bị bệnh gan giai đoạn nặng thường gây phù và cổ trướng do giảm albumin huyết tương và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này có thể xấu đi do dùng thuốc gây giữ nước như carbeno-
xolon, antacid có chứa nhiều natri và thuốc giảm đau không steroid. Cần nhớ nên tránh dùng thuốc giảm đau không steroid cho người bị bệnh gan vì ngoài nguy cơ giữ nước quá mức còn có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa.
Thuốc độc cho gan
Khi có thuốc thay thế chấp nhận được thì luôn luôn nên tránh dùng các thuốc có thể gây hủy hoại gan như các sulphonamid, rifampicin và dùng nhiều lần thuốc mê họ halogen. Các thuốc gây độc kiểu viêm gan bao gồm halothan, isoniazid, methyldopa, phenelzin và paracetamol. Các thuốc có thể gây ứ mật bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm đau không steroid (đặc biệt là phenylbutazon), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, sulfonylurea, sulfonamid, ampicilin, nitrofurantoin, erythromycin estolat. Riêng methotrexat có thể gây xơ gan. Đối với các thuốc có độc tính cao với gan cần xem danh mục thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam. Các thông tin quốc tế tập hợp được về nguy cơ các tác dụng phụ khác nhau bao gồm nhiễm độc gan được trình bày một cách có hệ thống cho từng thuốc. Cũng cần xem cả biện pháp điều trị đặc hiệu nhiễm độc gan do nhiễm độc paracetamol và do quá liều.
Các nhóm thuốc đường tiêu hóa
Các thuốc điều trị đái tháo đường
Các thuốc đưa vào đường truyền tĩnh mạch
Danh mục thuốc đường tiêu hóa và chuyển hóa theo mã ATC
Dị ứng thuốc và cách xử trí
Điều trị hợp lý bệnh hen phế quản
Định hướng sử dụng các Cephalosporin
Dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú
Ký hiệu chữ viết tắt trong dược khoa
Một số thuật ngữ dược khoa
Một số vấn đề về giảm đau
Nguyên tắc kê đơn thuốc
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ở trẻ em
Pha thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch
Phân loại thuốc theo mã giải phẫu điều trị hóa học
Phòng ngừa và xử trí tác dụng phụ của thuốc (ADR)
Sử dụng hợp lý thuốc kháng động kinh
Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh
Sử dụng hợp lý thuốc kháng virus và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV
Vấn đề tương tác thuốc
Xử trí tác dụng phụ của thuốc loạn thần

markdown:
**Dieutri.vn - Chuyên về y học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !**
## Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc
Các bệnh đường tiêu hóa
**Chứng vô toan (achlorhydia)** gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 - 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng. **Bệnh đường ruột** gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột - gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic trong thức ăn bị giảm đến mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim - sulfame- thoxazol. **Bệnh Crohn** gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim - sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng. **Hội chứng kém hấp thu** không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).
Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.
Bệnh thận
Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc vì những lý do sau:
1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường được thải trừ hoàn toàn hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.
2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.
3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.
4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.
**Thay đổi dược động học**
Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận, trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không và thuốc có độc hại như thế nào.
Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác mà chỉ cần một phác đồ giảm liều đơn giản.
Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.
Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.
Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều "nạp" lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ thì liều "nạp" ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.
Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).
Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện diện trong khoang trung tâm tức là trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ 50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn thì có nghĩa là bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).
Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.
Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được phân bố trong huyết tương thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.
Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc bằng thể tích huyết tương nghĩa là bằng 3 lít. Nếu tổng mức thải trừ đối với thuốc phụ thuộc hoàn toàn vào mức lọc cầu thận (bình thường là 125 - 130 ml/phút) thì độ thanh thải tổng số của thuốc là bằng độ thanh lọc của thận tức là mức lọc cầu thận (130 ml/ph) tính theo độ thanh lọc creatinin. ở người bệnh không có tổn thương thận, ta có thể tính dễ dàng nửa đời thải trừ của thuốc như sau:
Độ thanh thải thuốc = K x Vd = K x 3 lít =130 ml/ph. Như vậy hằng số thải trừ K = 130 ml/ph: 3000 ml -> K = 0,043 phút -1. Từ đó ta tính được nửa đời thải trừ t1/2 = 0,693/K = 0,693/0,043 phút-1. Như vậy với thuốc này thì t1/2 = 16 phút nếu chức năng thận là bình thường. Khi chức năng thận (mức lọc cầu thận) giảm đi 50% so với bình thường, nửa đời thải trừ sẽ phải tăng lên 50% và như thế nửa đời thải trừ ở trường hợp này là t1/2 (mới) = 0,693/0,5x 0,043 phút -1 nghĩa là t1/2 (mới) = 32 phút. Tuy nhiên nếu thuốc cũng được thải trừ một lượng lớn qua chuyển hóa ở gan thì sự giảm chức năng thận cũng ít ảnh hưởng và nửa đời thải trừ mới tính được sẽ không đến nỗi chậm nhiều như vậy.
Như đã diễn giải ở trên, nếu một thuốc bình thường được lọc thải qua thận thì nửa đời thải trừ sẽ bị kéo dài khi chức năng thận bị suy giảm. Cũng có nghĩa rằng nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương sau liều lặp đi lặp lại sẽ tăng lên theo tỷ lệ tương ứng.
Cần nắm vững điều quan trọng đặc biệt này để đề phòng các tác dụng phụ, nhất là với những thuốc có thang điều trị hẹp.
Nồng độ trung bình của thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương (ký hiệu Css) sau khi uống nhiều liều liên tiếp có thể tính như sau:
Css = (Fx liều): (Vd x K x T)
Trong đó T là khoảng cách thời gian giữa các liều , F là khả dụng sinh học tức là tỷ lệ % của liều được hấp thu. Như đã thấy qua phương trình trên, nếu khoảng thời gian giữa các liều là ngắn thì nồng độ thuốc trung bình trong máu sẽ cao. Và nếu hằng số thải trừ K giảm đi chỉ còn 50% so với mức bình thường thì nồng độ Css của thuốc trong máu cũng sẽ tăng lên theo tỷ lệ. Trong phương trình trên Vd x K là bằng độ thanh thải của thuốc, do đó phương trình có thể viết lại như sau:
Css = (F x liều) : (độ thanh thải x T)
Độ thanh thải tổng cộng = thanh thải thận + thanh thải chuyển hóa + thanh thải khác.
Qua đó ta có thể thấy được chức năng thận giảm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương đến một mức nào đó với một thuốc bình thường được thải trừ 100% qua thận so với thuốc chỉ được thải trừ 50% qua thận, phần còn lại được thải trừ qua chuyển hoá.
Phương trình Css = (F x liều): (Độ thanh thải x T), chỉ cho ta thấy có hai biện pháp khác nhau để điều chỉnh liều thuốc khi thận suy:
1. Điều chỉnh bằng giảm liều.
2. Điều chỉnh bằng tăng khoảng cách giữa các liều, cho các liều thưa hơn.
Nếu đánh giá được độ thanh thải của một thuốc ở người bệnh thì có thể tính liều duy trì để đạt nồng độ ở trạng thái ổn định trong huyết tương (Css) như sau :
Đối với các liều uống liên tiếp: Liều duy trì = {̀ liều Css cần đạt x độ thanh thải x T }̉ : F (khả dụng sinh học).
Đối với liều tiêm truyền: Tốc độ truyền = Css trung bình cần đạt x độ thanh thải.
Trong việc điều chỉnh liều cần phải chú ý đặc biệt đến độc tính của thuốc. Ví dụ ở các trường hợp sử dụng các kháng sinh nhóm aminoglycosid thì dù chức năng thận giảm rất ít cũng cần điều chỉnh liều. Với penicilin thì khi thận suy nặng, độ thanh lọc creatinin tức mức lọc cầu thận < 10 ml/phút mới phải điều chỉnh liều. Trong mỗi chuyên luận thuốc đều có khuyến cáo cách sử dụng thuốc khi thận suy.
**Giảm gắn kết protein:** Sự giảm gắn kết protein sẽ tăng lượng thuốc tự do, gây tăng tác dụng của thuốc và cũng tăng cả tác dụng phụ. Hậu quả của sự gắn kết với albumin tương quan với mức độ suy thận, các thuốc có tính acid ít gắn với albumin huyết thanh. Sự gắn kết của các thuốc kiềm tính với protein (với alpha 1 - acid glycoprotein) không hoặc ít thay đổi khi chức năng thận giảm. Ngoài ra còn có thêm một nguy cơ làm giảm gắn kết protein là các sản phẩm nội sinh cạnh tranh gắn kết albumin với thuốc. Thẩm tách máu không đưa được khả năng gắn kết protein trở về bình thường cho những người suy thận nặng. Trong phần lớn các trường hợp thì sự thay đổi gắn kết với protein của thuốc ít tác động đến tình trạng lâm sàng và không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên cũng có trường hợp sự gắn kết protein lại rất quan trọng như trong điều trị động kinh bằng phenytoin. Thang điều trị của phenytoin thông thường là từ 10 - 20 mg/lít (40 - 80 micromol/lít) bao gồm cả lượng thuốc tự do hoặc có gắn kết protein. ở người suy thận phần thuốc có gắn kết giảm, phần tự do của phenytoin tăng. Do phần tự do của thuốc có tác dụng dược lý nên nồng độ toàn phần để thuốc có tác dụng phải giảm, nói một cách cụ thể thì có nghĩa là ở người suy thận nặng thang điều trị của phenytoin có thể giảm đi 1/2 tức là còn từ 5 - 10 mg/lít (tức là 20 - 40 micromol/lít). **Chuyển hóa ở gan:** Có thể bị giảm ở một số người suy thận đối với một số thuốc như nicardipin, propranolol. **Tăng tính nhạy cảm với thuốc:** Thường gặp ở người bệnh suy thận. Các thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc ngủ barbiturat, phe-
nothiazin đều tăng tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương ở người bị suy thận so với ở người chức năng thận bình thường. Nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do tăng tính thấm của hàng rào máu - não. Các thuốc hạ huyết áp cũng thường gây hạ huyết áp tư thế nhiều hơn ở người suy thận, có thể là do thay đổi cân bằng natri trong máu.
**Bệnh thận nặng lên do thuốc:** Có thể gặp ở người bệnh thận nếu thuốc đó gây rối loạn chức năng thận. Người bệnh đã có tiền sử suy thận thì không nhất thiết phải dùng các thuốc độc cho thận khi có thuốc khác thay thế được. Ví dụ như các aminoglycozid, ampho-tericin, cisplatin, vàng, mesalazin, các kháng viêm không steroid, penicilamin và vancomycin. Cũng có một số thuốc trực tiếp gây giữ nước và do đó có thể gây nặng hơn các biến chứng về tim mạch ở người bị suy thận. Như vậy nên tránh dùng các thuốc gây giữ nước như carbenoxolon và các thuốc kháng viêm không steroid như indomethacin. Điều quan trọng cần phải nói là ở người bệnh suy tim sung huyết, việc tưới máu thận phụ thuộc vào lượng prostaglandin được sản xuất tại thận. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid sẽ ức chế tác dụng tại chỗ của prostaglandin đối với thận gây giảm dòng máu qua thận làm xấu thêm chức năng thận đã suy và giữ nước. Do đó nên tuyệt đối tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid cho người bệnh suy thận. Một số thuốc cũng gây tăng thêm urê huyết. Tetracyclin (trừ doxycyclin) có tác dụng chống đồng hóa nên không dùng. **Tăng tác dụng có hại của thuốc:** Như với digoxin chẳng hạn, ở người suy thận nặng, kèm thêm giảm đào thải, có thể gây tác dụng có hại nhiều hơn do nguy cơ rối loạn cân bằng các chất điện giải. Đặc biệt là tăng calci huyết và/hoặc giảm kali huyết sẽ tăng nguy cơ tác dụng phụ của digoxin ở người bệnh có giảm chức năng thận. Do đào thải kali (K+) bị giảm ở người suy thận, nên các thuốc lợi tiểu giữ kali (amilorid, spirono-lacton) có thể gây tăng kali huyết nặng hơn. **Thuốc gây tác dụng có hại ở thận:**
Bệnh gan
Rối loạn chức năng gan có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc và sử dụng thuốc, bằng nhiều đường:
1. Thông qua rối loạn dược động học với tăng khả̉ dụng sinh học do giảm chuyển hóa qua gan bước đầu: hoặc do giảm hoạt hóa bước đầ̀u củ̉a các thuốc tiền thân.
2. Có thể do giảm khả năng gắn kế́t protein và giảm thải trừ thuốc.
3. Có nguy cơ làm thay đổi tác dụng củ̉a thuốc.
4. Có nguy cơ làm tình trạng chuyển hóa của người bệnh xấu đi.
**Rối loạn dược động học** của thuốc có thể là hậu quả của bệnh gan, vì gan là cơ quan quan trọng nhất để loại thải chuyển hóa thuốc. Suy giảm chức năng tế bào gan sẽ làm giảm khả năng thực hiện quá trình chuyển hóa bình thường của gan. Các bệnh có tác động xấu đến tuần hoàn hệ tĩnh mạch cửa cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc do hấp thu thuốc qua đường tĩnh mạch tắt, không cho thuốc đến vị trí chuyển hoá. Cả hai tác động đó đều ảnh hưởng mạnh tới chuyển hóa của thuốc ở người bệnh bị xơ gan nặng. Hiểu rõ được thuốc nào chuyển hóa qua gan bước đầu là rất quan trọng vì bệnh lý hoặc phối hợp thuốc không chuẩn có thể làm giảm chuyển hóa lúc đầu gây nên tương tác chuyển hóa.
Khả dụng sinh học (F) là thuật ngữ dùng để chỉ tỷ lệ phần trăm của một liều thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn máu. Trong phương trình trên của chúng tôi ký hiệu đó là F và biểu thị tỷ lệ % của liều thuốc đã cho. F có thể là từ 0% - 100%. Sau tiêm tĩnh mạch khả dụng sinh học được coi là hoàn toàn. Sau những liều uống chức năng gan quyết định mức độ khả dụng sinh học của nhiều thuốc thông qua hiệu quả của chuyển hóa qua gan bước đầu. Hiệu quả bước đầu hay chuyển hóa bước đầu là chuyển hóa của thuốc được hấp thu trên đường đi sau khi thuốc hòa tan trong lòng ruột qua gan để vào hệ tuần hoàn. Phần lớn thuốc uống đều được hấp thu từ đoạn ống tiêu hóa được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch cửa - gan. Do đó ngay một thuốc được hấp thu tốt cũng phải đi qua và thoát khỏi gan trước khi vào hệ thống tuần hoàn. Đối với các thuốc nhạy cảm với chuyển hóa gan một phần lớn liều uống có thể bị chuyển hóa và biến mất ngay trước khi đến vị trí tác dụng. Ví dụ một số thuốc được thải trừ cao bước đầu bao gồm các thuốc giảm đau: acid acetylsalicylic, morphin, paracetamol, pentazocin, pethidin, các thuốc tim mạch: glyceryl trinitrat, isoprenalin, isosorbid dinitrat, labetalol, lignocain, metoprolol, nifedipin, prazosin, propranolol, verapamil, các thuốc trên hệ thần kinh trung ương: clomethiazol, clorpromazin, imipramin, levodopa, nortriptylin, các thuốc về hô hấp: salbutamol, terbutalin.
Tầm quan trọng của chuyển hóa bước đầu gồm 2 mặt:
1. Chuyển hóa bước đầu là lý do quan trọng nhất để giải thích sự khác nhau về hấp thu thuốc giữa các cá thể. Ngay những người khỏe mạnh cũng có mức độ khả năng chuyển hóa của gan và chuyển hóa bước đầu rất khác nhau.
2. ở người bị bệnh gan nặng chuyển hóa bước đầu có thể bị giảm mạnh, thường dẫn đến hấp thu một lượng thuốc cao hơn bình thường, hậu quả là bị nhiễm độc và chịu các tác dụng có hại ngay cả với những liều bình thường.
Nếu chuyển hóa bước đầu bị ức chế hoặc giảm sút, ví dụ do bệnh gan, thì hậu quả rõ nét là thuốc thoát khỏi chuyển hóa của gan nhiều hơn vào hệ tuần hoàn và từ đó đi đến vị trí tác dụng. Các ví dụ về hiệu quả của thuốc do ảnh hưởng của sự tăng quá mức khả dụng sinh học do xơ gan bao gồm các thuốc clomethiazol (khả dụng sinh học tăng 1000%), labetalol (khả dụng sinh học tăng 90%), metoprolol (khả dụng sinh học tăng 65%), nicardipin (khả dụng sinh học tăng 500%), paracetamol (khả dụng sịnh học tăng 50%), propra-nolol (khả dụng sinh học tăng 42%), verapamil (khả dụng sinh học tăng 140%). Sự tăng khả dụng sinh học này là trực tiếp do xơ gan gây giảm sự phân hủy thuốc qua chuyển hóa gan xảy ra bình thường khi thuốc đi qua gan. Như vậy xơ gan làm tăng mức hấp thu và do đó nồng độ thuốc trong máu có tỷ lệ cao hơn người khỏe mạnh.
Ngược lại hoạt hóa chuyển hóa bước đầu của thuốc tiền thân thành dạng hoạt động cũng bị ức chế. Điều này ảnh hưởng đến nhiều thuốc ức chế enzym chuyển như enalapril, do đó hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm.
Bệnh gan và sự giảm chuyển hóa ở gan
**Các thuốc có mức chiết xuất cao ở gan:** Gan chuyển hóa những thuốc này với một mức độ rất cao. Do đó khả dụng sinh học của các thuốc này thấp và độ thanh thải phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thuốc được tải đến các enzym gan. Do đó độ thanh thải các thuốc này tương đối nhạy cảm với các yếu tố ảnh hưởng đến dòng máu qua gan, ví dụ trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên các thuốc này lại tương đối ít nhạy cảm với lượng enzym, hoạt tính của enzym hoặc khả năng gắn kết protein. Ví dụ về các thuốc có chuyển hóa cao ở gan bao gồm alprenolol, desipramin, labetalol, lidocain, metoprolol, morphin, glyceryl trinitrat, pentazocin, propoxyphen, propranolol, pethidin, nortriptylin và verapamil. **Các thuốc có mức chiết xuất thấp ở gan:** Trong trường hợp này, mức độ chuyển hóa thuốc đủ thấp để độ thanh thải ở gan tương đối ít nhạy cảm với dòng máu qua gan mà chủ yếu phụ thuộc vào các enzym của gan. Ví dụ về loại này bao gồm cloramphenicol, paracetamol và theophylin. Các thuốc trong nhóm này, nhóm có gắn kết nhiều với protein, như carbamazin, diazepam, indomethacin, naproxen, nitrazepam, phe-nobarbital, tolbutamid, phenytoin, procainamid, acid salicylic, theophylin, acid valproic, và warfarin, có độ thanh thải chuyển hóa phụ thuộc cả vào khả năng của các enzym gan và cả vào gắn kết protein và phần tự do của thuốc. Do bệnh gan thường kết hợp với giảm nồng độ albumin huyết thanh nên thường cũng có tăng phần tự do của các thuốc đó thành thử khó mà dự đoán được ảnh hưởng của bệnh gan trên nồng độ toàn phần của thuốc. Do đó phải thận trọng trong việc lý giải mối tương quan giữa nồng độ và hiệu quả của liều thuốc đối với các thuốc có liên kết protein cao như phenytoin.
ảnh hưởng của bệnh gan đối với thải trừ thuốc cũng phức tạp. Loại bệnh gan có tính quyết định. Trong viêm gan virus cấp, thay đổi chủ yếu là chức năng tế bào gan nhưng khả năng chuyển hóa thuốc của gan thường còn giữ được nguyên vẹn và dòng máu qua gan có thể còn tăng lên. Xơ gan nhẹ và vừa có khuynh hướng gây giảm dòng máu qua gan và có mạch tắt cửa - chủ, còn trong xơ gan nặng thì thường cả chức năng tế bào gan và dòng máu qua gan đều giảm.
Khác với đo độ thanh thải creatinin trong bệnh thận, ở người bệnh gan không có test nào có thể dự đoán được mức độ chuyển hóa thuốc. Tuy nhiên sự giảm albumin huyết thanh, tăng bilirubin máu và kéo dài thời gian prothrombin có thể cho phép đánh giá sơ bộ mức độ bệnh của gan. Trong thực tế, một thuốc được chuyển hóa do gan không nhất thiết có nghĩa là dược động học của thuốc bị rối loạn bởi bệnh gan, do đó không dễ suy đoán từ kết quả của một thuốc này để áp dụng cho một thuốc khác. Điều đó một phần cũng là do chuyển hóa của thuốc có thể được xúc tác bởi nhiều enzym cytochrom P450 khác nhau và những hệ thống enzym liên hợp khác nhau. Nếu trong lâm sàng cần sử dụng một thuốc được thải loại qua chuyển hóa gan cho người bệnh xơ gan thì liều lượng ban đầu phải rất thấp rồi tăng dần từng bước và phải theo dõi cẩn thận, chặt chẽ hiệu quả và tác dụng phụ.
Cũng có một số thuốc ảnh hưởng đến các enzym gan. Việc hiểu rõ loại thuốc nào có thể ức chế các enzym chuyển hóa thuốc của gan là rất quan trọng. Ví dụ như allopurinol, azapropazon, cloramphenicol, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, và isoniazid đều là những thuốc ức chế mạnh enzym gan: Cimetidin có thể minh chứng điều này về mặt lâm sàng. Cime-tidin ức chế chuyển hóa của theophylin, dẫn đến các tác dụng phụ rất nguy hiểm, bao gồm loạn nhịp tim đe dọa mạng sống của người bệnh.
**Rối loạn tác dụng của thuốc: **Bệnh gan ở giai đoạn nặng thường kèm theo những rối loạn chức năng của não và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng bệnh não do gan. Ngay trước khi xuất hiện bệnh não thì não bộ cũng đã rất nhạy cảm với tác dụng của các thuốc có tác dụng trung ương. ở người có bệnh gan nặng sử dụng liều bình thường các thuốc ngủ barbiturat, thuốc phiện cũng có thể dẫn đến hôn mê.
Giảm các yếu tố đông máu cũng là một vấn đề ở người bị bệnh gan. Những người bệnh này tỏ ra tăng nhạy cảm với thuốc chống đông loại uống. Tác dụng của các thuốc này là làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X) phụ thuộc vitamin K. Khi việc sản xuất các yếu tố này bị giảm do bệnh gan thì một liều thuốc chống đông uống có hiệu quả nhiều hơn là ở người có chức năng gan bình thường. Cũng cần nhớ rằng ở những người bệnh này nếu dùng quá liều thuốc chống đông coumarin thì có khi không thể chữa trị được bằng vitamin K vì gan ở trạng thái này không đáp ứng với vitamin K để tăng tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng giống như thế, hiệu quả của heparin không như bình thường, do thiếu antithrombin III. Do đó phải xem xét rất cẩn thận ở người bị bệnh gan vì có nguy cơ biến chứng xuất huyết do thuốc có khả năng gây chảy máu.
Rối loạn tình trạng chuyển hóa do thuốc
**Nhiễm kiềm** do thuốc có thể xảy ra do dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu. Từ đó thúc đẩy gây bệnh não. Cơ chế là tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, hậu quả là chuyển ion NH4 + thành NH3 dễ dàng đi qua hàng rào máu - não thúc đẩy hoặc làm cho bệnh não nặng thêm. **Giữ nước** quá mức ở người bị bệnh gan giai đoạn nặng thường gây phù và cổ trướng do giảm albumin huyết tương và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này có thể xấu đi do dùng thuốc gây giữ nước như carbeno-
xolon, antacid có chứa nhiều natri và thuốc giảm đau không steroid. Cần nhớ nên tránh dùng thuốc giảm đau không steroid cho người bị bệnh gan vì ngoài nguy cơ giữ nước quá mức còn có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa.
**Thuốc độc cho gan **
Khi có thuốc thay thế chấp nhận được thì luôn luôn nên tránh dùng các thuốc có thể gây hủy hoại gan như các sulphonamid, rifampicin và dùng nhiều lần thuốc mê họ halogen. Các thuốc gây độc kiểu viêm gan bao gồm halothan, isoniazid, methyldopa, phenelzin và paracetamol. Các thuốc có thể gây ứ mật bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm đau không steroid (đặc biệt là phenylbutazon), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, sulfonylurea, sulfonamid, ampicilin, nitrofurantoin, erythromycin estolat. Riêng methotrexat có thể gây xơ gan. Đối với các thuốc có độc tính cao với gan cần xem danh mục thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam. Các thông tin quốc tế tập hợp được về nguy cơ các tác dụng phụ khác nhau bao gồm nhiễm độc gan được trình bày một cách có hệ thống cho từng thuốc. Cũng cần xem cả biện pháp điều trị đặc hiệu nhiễm độc gan do nhiễm độc paracetamol và do quá liều.
[Các nhóm thuốc đường tiêu hóa](/vandeduoc/2-12-2014/S5609/Cac-nhom-thuoc-duong-tieu-hoa.htm) [Các thuốc điều trị đái tháo đường](/vandeduoc/20-6-2013/S4095/Cac-thuoc-dieu-tri-dai-thao-duong.htm) [Các thuốc đưa vào đường truyền tĩnh mạch](/vandeduoc/25-8-2013/S4535/Cac-thuoc-dua-vao-duong-truyen-tinh-mach.htm) [Danh mục thuốc đường tiêu hóa và chuyển hóa theo mã ATC](/vandeduoc/25-8-2013/S4537/Danh-muc-thuoc-duong-tieu-hoa-va-chuyen-hoa-theo-ma-ATC.htm) [Dị ứng thuốc và cách xử trí](/vandeduoc/3-12-2011/S1798/Di-ung-thuoc-va-cach-xu-tri.htm) [Điều trị hợp lý bệnh hen phế quản](/vandeduoc/3-12-2011/S1797/Dieu-tri-hop-ly-benh-hen-phe-quan.htm) [Định hướng sử dụng các Cephalosporin](/vandeduoc/3-12-2011/S1796/Dinh-huong-su-dung-cac-Cephalosporin.htm) [Dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú](/vandeduoc/2-12-2011/S1785/Dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai-va-cho-con-bu.htm) [Ký hiệu chữ viết tắt trong dược khoa](/vandeduoc/2-12-2011/S1784/Ky-hieu-chu-viet-tat-trong-duoc-khoa.htm) [Một số thuật ngữ dược khoa](/vandeduoc/2-12-2011/S1783/Mot-so-thuat-ngu-duoc-khoa.htm) [Một số vấn đề về giảm đau](/vandeduoc/3-12-2011/S1795/Mot-so-van-de-ve-giam-dau.htm) [Nguyên tắc kê đơn thuốc](/vandeduoc/2-12-2011/S1787/Nguyen-tac-ke-don-thuoc.htm) [Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ở trẻ em](/vandeduoc/3-12-2011/S1794/Nguyen-tac-su-dung-khang-sinh-o-tre-em.htm) [Pha thuốc tiêm vào dịch truyền tĩnh mạch](/vandeduoc/25-8-2013/S4534/Pha-thuoc-tiem-vao-dich-truyen-tinh-mach.htm) [Phân loại thuốc theo mã giải phẫu điều trị hóa học](/vandeduoc/25-8-2013/S4536/Phan-loai-thuoc-theo-ma-giai-phau-dieu-tri-hoa-hoc.htm) [Phòng ngừa và xử trí tác dụng phụ của thuốc (ADR)](/vandeduoc/3-12-2011/S1793/Phong-ngua-va-xu-tri-tac-dung-phu-cua-thuoc-ADR.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng động kinh](/vandeduoc/3-12-2011/S1791/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-dong-kinh.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh](/vandeduoc/2-12-2011/S1788/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-sinh.htm) [Sử dụng hợp lý thuốc kháng virus và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV](/vandeduoc/3-12-2011/S1792/Su-dung-hop-ly-thuoc-khang-virus-va-dieu-tri-nhiem-khuan-o-benh-nhan-nhiem-HIV.htm) [Vấn đề tương tác thuốc](/vandeduoc/2-12-2011/S1786/Van-de-tuong-tac-thuoc.htm) [Xử trí tác dụng phụ của thuốc loạn thần](/vandeduoc/3-12-2011/S1790/Xu-tri-tac-dung-phu-cua-thuoc-loan-than.htm)

Cache-Control: private


text: Đảm bảo về thanh toán với khách hàng mua từ GIỎ HÀNG gian hàng đảm bảo (hạn mức tối đa 10 triệu / đơn hàng). Khi khách hàng đã thanh toán không nhận được hàng, hàng hóa không đúng như đã đặt, liên hệ tới cửa hàng không được sẽ được hoàn trả lại số tiền đã đặt hàng.Thời gian hoàn tiền sau 3 ngày GiaThuoc nhận được giấy tờ chứng minh chuyển tiền của khách hàng. Mọi trường hợp đặt hàng qua điện thoại, chat hoặc đến trực tiếp… không thông qua hệ thống giỏ hàng trên GiaThuoc, GiaThuoc không chịu trách nhiệm bảo hiểm về thanh toán khi có rủi ro xảy ra. Khách hàng đã thanh toán không nhận được hàng, hàng hóa không đúng như đã đặt, liên hệ tới cửa hàng không được. - Lưu ý: Khách hàng không chuyển tiền khi chưa có sự xác nhận chính thức từ gian hàng về việc thực hiện đơn hàng, tránh tình trạng gian hàng đăng sai giá khách hàng chuyển tiền để ép thực hiện dịch vụ. Trong trường hợp này GiaThuoc không chịu trách nhiệm với cả hai bên. GiaThuoc KHÔNG ĐẢM BẢO cho những sản phẩm mua qua rao vặt

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

X-Powered-By: UrlRewriter.NET 2.0.0

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Trong không khí tưng bừng ngày hội của Nhà giáo Việt Nam, kỷ niệm 65 năm nền giáo dục cách mạng Việt Nam, chào mừng thành công Đại hội Đảng bộ tỉnh Phú Thọ lần thứ XVII, tiến tới Đại hội đại biểu Đảng toàn quốc lần thứ XI. Ngày 19/11/2010, trường Đại học Hùng Vương long trọng tổ chức Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.
Dự buổi lễ có các thầy cô giáo nguyên là lãnh đạo, cán bộ giảng viên Nhà trường cùng lãnh đạo trường, đại diện lãnh đạo các đơn vị, các cán bộ giảng viên có thành tích cao trong năm học 2009 – 2010 và đại diện sinh viên toàn trường.
PGS.TS Cao Văn – Hiệu trưởng nhà trường đã nói “Có thể nói cho đến nay và nhất là kể từ khi Đảng ta đặt vị trí Giáo dục – Đào tạo là quốc sách hàng đầu thì ngày 20/11 đã trở thành ngày hội của toàn dân tộc, để lại ấn tượng sâu sắc và kỷ niệm tốt đẹp trong cuộc đời của mỗi thầy, cô giáo và mỗi học sinh, sinh viên sư phạm, là dịp để phát huy những truyền thống tốt đẹp của nhà giáo nước ta…”.
Sinh thời, cố Thủ tướng Phạm Văn Đồng đã nói: “Nghề dạy học là nghề cao quý bậc nhất trong những nghề cao quý. Nghề dạy học là một nghề sáng tạo nhất trong các nghề sáng tạo, vì nó sáng tạo ra những con người sáng tạo”. Từ khi thành lập, cán bộ giảng viên Trường Đại học Hùng Vương đã không ngừng phấn đấu, khắc phục mọi khó khăn, vượt qua những thử thách, hoàn thành tốt mọi nhiệm vụ. Trong những năm qua, tập thể nhà trường và nhiều cá nhân nhà trường đã được nhận những danh hiệu và phần thưởng cao quý của Đảng và Nhà nước phong tặng như: danh hiệu Nhà giáo ưu tú, Huân chương Lao động, Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của Bộ trưởng Bộ giáo dục và Đào tạo, Bằng khen của Chủ tịch UBND tỉnh, Kỷ niệm chương vì sự nghiệp giáo dục…Nhiều sinh viên giành được các giải cao trong các kỳ thi: Thi Olympic Toán học HSSV toàn quốc, NCKH, thi nghiệp vụ sư phạm…và tiến tới kỷ niệm 50 năm truyền thống của nhà trường, nhà trường sẽ vinh dự được nhận cờ thi đua của Thủ tướng Chính phủ và Huân chương độc lập hạng Ba của Chủ tịch nước trao tặng.
Những thành tích đã được Đảng và Nhà nước công nhận đã khẳng định vai trò quan trọng của các nhà giáo trong sự nghiệp giáo dục và ghi nhận những đóng góp của đội ngũ giảng viên nhà trường trong sự nghiệp 'trồng người'. Mỗi thầy cô giáo trong nhà trường hãy không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, đưa Trường ĐH Hùng Vương ngày càng phát triển.
Một số hình ảnh tiêu biểu:
Lễ chào cờ tại buổi Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.
Toàn cảnh Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.

markdown:
|
|![]()
Trong không khí tưng bừng ngày hội của Nhà giáo Việt Nam, kỷ niệm 65 năm nền giáo dục cách mạng Việt Nam, chào mừng thành công Đại hội Đảng bộ tỉnh Phú Thọ lần thứ XVII, tiến tới Đại hội đại biểu Đảng toàn quốc lần thứ XI. Ngày 19/11/2010, trường Đại học Hùng Vương long trọng tổ chức Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.
Dự buổi lễ có các thầy cô giáo nguyên là lãnh đạo, cán bộ giảng viên Nhà trường cùng lãnh đạo trường, đại diện lãnh đạo các đơn vị, các cán bộ giảng viên có thành tích cao trong năm học 2009 – 2010 và đại diện sinh viên toàn trường.
PGS.TS Cao Văn – Hiệu trưởng nhà trường đã nói “Có thể nói cho đến nay và nhất là kể từ khi Đảng ta đặt vị trí Giáo dục – Đào tạo là quốc sách hàng đầu thì ngày 20/11 đã trở thành ngày hội của toàn dân tộc, để lại ấn tượng sâu sắc và kỷ niệm tốt đẹp trong cuộc đời của mỗi thầy, cô giáo và mỗi học sinh, sinh viên sư phạm, là dịp để phát huy những truyền thống tốt đẹp của nhà giáo nước ta…”.
Sinh thời, cố Thủ tướng Phạm Văn Đồng đã nói: “Nghề dạy học là nghề cao quý bậc nhất trong những nghề cao quý. Nghề dạy học là một nghề sáng tạo nhất trong các nghề sáng tạo, vì nó sáng tạo ra những con người sáng tạo”. Từ khi thành lập, cán bộ giảng viên Trường Đại học Hùng Vương đã không ngừng phấn đấu, khắc phục mọi khó khăn, vượt qua những thử thách, hoàn thành tốt mọi nhiệm vụ. Trong những năm qua, tập thể nhà trường và nhiều cá nhân nhà trường đã được nhận những danh hiệu và phần thưởng cao quý của Đảng và Nhà nước phong tặng như: danh hiệu Nhà giáo ưu tú, Huân chương Lao động, Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của Bộ trưởng Bộ giáo dục và Đào tạo, Bằng khen của Chủ tịch UBND tỉnh, Kỷ niệm chương vì sự nghiệp giáo dục…Nhiều sinh viên giành được các giải cao trong các kỳ thi: Thi Olympic Toán học HSSV toàn quốc, NCKH, thi nghiệp vụ sư phạm…và tiến tới kỷ niệm 50 năm truyền thống của nhà trường, nhà trường sẽ vinh dự được nhận cờ thi đua của Thủ tướng Chính phủ và Huân chương độc lập hạng Ba của Chủ tịch nước trao tặng.
Những thành tích đã được Đảng và Nhà nước công nhận đã khẳng định vai trò quan trọng của các nhà giáo trong sự nghiệp giáo dục và ghi nhận những đóng góp của đội ngũ giảng viên nhà trường trong sự nghiệp 'trồng người'. Mỗi thầy cô giáo trong nhà trường hãy không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, đưa Trường ĐH Hùng Vương ngày càng phát triển.
**Một số hình ảnh tiêu biểu:**
Lễ chào cờ tại buổi Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.
Toàn cảnh Lễ kỷ niệm ngày Nhà giáo Việt Nam 20/11/2010.

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html

Server: LiteSpeed

Vary: User-Agent


text:
Việt Nam đáp ứng nhu cầu thị trường quốc tế đối với các sản phẩm gỗ hợp pháp có thể xác minh nguồn gốc
14 May 2008 | News story
Ngày 18/4, buổi tọa đàm đầu tiên của Việt Nam về Kế hoạch Hành động của Liên minh Châu Âu về Thực thi Lâm luật, Quản trị rừng và Thương mại gỗ (FLEGT) đã diễn ra tại Hà Nội với mục đích là trao đổi thông tin về Kế hoạch Hành động này và thảo luận những ý nghĩa của nó đối với ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam.
Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn (MARD) và Ủy ban Châu Âu (EC) cùng phối hợp với IUCN tổ chức buổi tọa đàm này.
Buổi tọa đàm đã giới thiệu những ví dụ điển hình về sáng kiến của khu vực tư nhân và các đoàn thể xã hội trong việc thúc đẩy sử dụng gỗ hợp pháp có thể xác minh nguồn gốc, một bước quan trọng hướng tới việc thành lập một hệ thống cấp phép cho gỗ sản xuất hợp pháp. Buổi tọa đàm quy tụ được những chủ thể liên quan tới FLEGT và gợi mở những cuộc thảo luận về phạm vi và nội dung của một Thỏa thuận Đối tác Tình nguyện (VPA) giữa EU và Việt Nam để khuyến khích mua bán các sản phẩm từ gỗ hợp pháp.
Kế hoạch Hành động FLEGT của EU sử dụng cách tiếp cận ba bên nhằm khuyến khích sự tham gia của chính phủ, các đoàn thể xã hội, và khu vực tư nhân vào việc xây dựng những VPA với các nước sản xuất và chế biến gỗ chủ chốt. Một bản thỏa thuận đối tác tình nguyện vạch ra những cam kết và hành động cụ thể của cả hai bên nhằm ngăn chặn việc khai thác gỗ trái phép và đảm bảo chỉ có các sản phẩm gỗ hợp pháp được mua bán trong thương mại song phương.
Nhu cầu toàn cầu ngày càng tăng đối với các sản phẩm có nguồn gốc từ gỗ hợp pháp có thể tạo ra rủi ro lớn đối với lợi nhuận của ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam. Tuy nhiên, bối cảnh toàn cầu cũng tạo ra một cơ hội lớn, và chính quan điểm này được IUCN cùng với Chính phủ Việt Nam và EC ủng hộ.
IUCN tin tưởng rằng sự thay đổi gần đây trong nhu cầu của thị trường tạo ra một động lực cho ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam thể chế hóa những phương thức thực hành tiến bộ trong công tác thực thi luật lâm nghiệp và quản lý nhà nước về lâm nghiệp thông qua các cơ chế thương mại. Nhận thức này nhất quán với Kế hoạch hành động FLEGT của EU, một kế hoạch nhằm đấu tranh chống nạn khai thác gỗ trái phép thông qua cải cách điều hành lâm nghiệp, nâng cao tính minh bạch và trao đổi thông tin, cũng như nâng cao năng lực.
Để triển khai một chương trình nghị sự FLEGT ở Việt nam, cần có một khối lượng kiến thức quan trọng về những nguyên tắc FLEGT, cũng như sự ủng hộ về mặt chính trị. Cần phải giải quyết những vấn đề kỹ thuật, ví dụ như đảm bảo nguồn gốc hợp pháp của gỗ ở Việt Nam, và khẳng định làm thế nào để có thể sản xuất gỗ một cách bền vững, cũng như làm thế nào để dự thảo và đàm phán một VPA cho Việt Nam.
IUCN sẽ tiếp tục phối hợp với Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn và EC để giải quyết những vấn đề này và hỗ trợ cả hai bên khi họ cân nhắc xây dựng một VPA.
Để biết thêm về hỗ trợ của IUCN đối với tiến trình FLEGT ở Việt Nam, liên hệ Trần Mạnh Hùng theo địa chỉ email hung@iucn.org.vn

markdown:
## Việt Nam đáp ứng nhu cầu thị trường quốc tế đối với các sản phẩm gỗ hợp pháp có thể xác minh nguồn gốc
14 May 2008 | News story
**Ngày 18/4, buổi tọa đàm đầu tiên của Việt Nam về Kế hoạch Hành động của Liên minh Châu Âu về Thực thi Lâm luật, Quản trị rừng và Thương mại gỗ (FLEGT) đã diễn ra tại Hà Nội với mục đích là trao đổi thông tin về Kế hoạch Hành động này và thảo luận những ý nghĩa của nó đối với ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam.**
Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn (MARD) và Ủy ban Châu Âu (EC) cùng phối hợp với IUCN tổ chức buổi tọa đàm này.
Buổi tọa đàm đã giới thiệu những ví dụ điển hình về sáng kiến của khu vực tư nhân và các đoàn thể xã hội trong việc thúc đẩy sử dụng gỗ hợp pháp có thể xác minh nguồn gốc, một bước quan trọng hướng tới việc thành lập một hệ thống cấp phép cho gỗ sản xuất hợp pháp. Buổi tọa đàm quy tụ được những chủ thể liên quan tới FLEGT và gợi mở những cuộc thảo luận về phạm vi và nội dung của một Thỏa thuận Đối tác Tình nguyện (VPA) giữa EU và Việt Nam để khuyến khích mua bán các sản phẩm từ gỗ hợp pháp.
Kế hoạch Hành động FLEGT của EU sử dụng cách tiếp cận ba bên nhằm khuyến khích sự tham gia của chính phủ, các đoàn thể xã hội, và khu vực tư nhân vào việc xây dựng những VPA với các nước sản xuất và chế biến gỗ chủ chốt. Một bản thỏa thuận đối tác tình nguyện vạch ra những cam kết và hành động cụ thể của cả hai bên nhằm ngăn chặn việc khai thác gỗ trái phép và đảm bảo chỉ có các sản phẩm gỗ hợp pháp được mua bán trong thương mại song phương.
Nhu cầu toàn cầu ngày càng tăng đối với các sản phẩm có nguồn gốc từ gỗ hợp pháp có thể tạo ra rủi ro lớn đối với lợi nhuận của ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam. Tuy nhiên, bối cảnh toàn cầu cũng tạo ra một cơ hội lớn, và chính quan điểm này được IUCN cùng với Chính phủ Việt Nam và EC ủng hộ.
IUCN tin tưởng rằng sự thay đổi gần đây trong nhu cầu của thị trường tạo ra một động lực cho ngành công nghiệp chế biến gỗ của Việt Nam thể chế hóa những phương thức thực hành tiến bộ trong công tác thực thi luật lâm nghiệp và quản lý nhà nước về lâm nghiệp thông qua các cơ chế thương mại. Nhận thức này nhất quán với Kế hoạch hành động FLEGT của EU, một kế hoạch nhằm đấu tranh chống nạn khai thác gỗ trái phép thông qua cải cách điều hành lâm nghiệp, nâng cao tính minh bạch và trao đổi thông tin, cũng như nâng cao năng lực.
Để triển khai một chương trình nghị sự FLEGT ở Việt nam, cần có một khối lượng kiến thức quan trọng về những nguyên tắc FLEGT, cũng như sự ủng hộ về mặt chính trị. Cần phải giải quyết những vấn đề kỹ thuật, ví dụ như đảm bảo nguồn gốc hợp pháp của gỗ ở Việt Nam, và khẳng định làm thế nào để có thể sản xuất gỗ một cách bền vững, cũng như làm thế nào để dự thảo và đàm phán một VPA cho Việt Nam.
IUCN sẽ tiếp tục phối hợp với Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn và EC để giải quyết những vấn đề này và hỗ trợ cả hai bên khi họ cân nhắc xây dựng một VPA.
Để biết thêm về hỗ trợ của IUCN đối với tiến trình FLEGT ở Việt Nam, liên hệ Trần Mạnh Hùng theo địa chỉ email
[hung@iucn.org.vn](mailto:hung@iucn.org.vn)

WARC-Truncated: length

Set-Cookie: CFTOKEN=895b5ea3bbdb310e%2D3906F3B6%2D163E%2DDA7E%2D4E49730A0A401AA9; Domain=.iucn.org; Expires=Sat, 04-Jul-2015 08:00:44 GMT; Path=/; HttpOnly


text:
Cây mô hình kiến trúc là 1 phần không thể thiếu trong mô hình trình bày (trừ một số công trình không có cây trong khuôn viên). Mô hình kiến trúc cây có tán thường chiếm 75-90% số lượng cây trên mô hình. Nên để cảnh quan mô hình kiến trúc sinh động và cuốn hút mô hình cây có tán cần đa dạng về kích cỡ và hình dạng. Sau đây là 4 cách làm mô hình kiến trúc cây có tán siêu đơn giản.
Ngày đăng: 10-06-2013
6872 lượt xem
>> Các mô hình kiến trúc cây có tán
Mô hình kiến trúc là sản phẩm thu nhỏ của thực tế, vì thế cây mô hình củng phải giống thực tế. Để cây mô hình kiến trúc đẹp thì yêu cầu mô hình cây cần phải tự nhiên từ hình dạng thanh cây, cành lớn, cành nhỏ và tán cây củng phải giống với cây trong tự nhiên. Sau đây là 4 phương pháp làm cây đơn giản nhất trong kỹ thuật làm cây mô hình có tán.
1. Sử dụng các cành hoa khô để làm cây mô hình có tán. Các cành hoa sau khi đã tàn thì vị trí của chúng thường là thùng rác. Nhưng nếu chịu khó lựa chọn các cành hoa đẹp với nhiều nhánh nhỏ. Bạn hoàn toàn có thể làm được những mô hình kiến trúc cây có tán hết sức tự nhiên và đơn giản. Các cây mô hình làm từ các cành hoa thường có hình dáng đẹp, thanh thoát, tự nhiên và 1 lớp vỏ như thật bạn sẽ khôn phải mất quá nhiều thời gian để tạo dáng cho chúng. Lưu ý vì dây là các cành hoa khô nên chúng có thể dễ hư hỏng khi sử dụng trên mô hình vì thế bạn cần ngâm tẩm thêm 1 vài loại hóa chất xử lý gổ để đảm bảo nó đạt độ cứng cho phép.
Cành hoa khô sử dụng làm cây mô hình
Cây mô hình bằng cành cây khô giai đoạn hoàn tất
Cây mô hình bằng cành hoa khô trong mô hình
2. Sử dụng các cành, nhánh cây thân gỗ để làm cây mô hình. Một số cành cây nhỏ sau khi đã khô sẽ bị biến dạng và trở nên xù xì và cong quẹo. Hãy sử dụng các cành cây có nhiều cành và xơ nhỏ. Chỉ cần 1 chút khéo léo bạn hoàn toàn có thể tạo nên 1 cây mô hình với nhiều cành nhỏ bằng cách ghép chúng lại với nhau. Trong trường hợp thân cây vẫn chưa đủ các cành lá bạn hoàn toàn có thể đính thêm cành lá từ các đoạn dây kẻm nhỏ có bán tại có cửa hàng quà lưu niệm. Các cây mô hình làm từ cây thân gổ này thường có hình dáng cực kì đẹp và cự kì cứng, bạn hoàn toàn không phải lo lắng việc cây bị hư hỏng trong lúc bạn "trồng" chúng vào mô hình của mình. Chúng có 1 nhượt điểm là nặng (do phần lớn là gổ tư nhiên) nên bạn cần xem xét nếu mô hình của bạn có quá nhiều cây. Ngoài ra việc gia công chúng sẽ phải cần nhiều sức lực hơn các phương pháp khác.
Các cây mô hình bằng cây gỗ trước khi được rắt bột tạo lá
Cận cảnh 1 cây mô hình bằng cành gỗ
Cây mô hình bằng cành cây thân gỗ trong mô hình
3. Làm cây mô hình có tán bằng các đoạn kẻm thủ công. Các sợi kẻm làm thủ công có 1 ưu điểm là chúng rất mềm và rất dễ tạo dáng. Chỉ cần dùng 3 đến 4 sợi kẻm nhỏ và xoắn chúng lại với nhau để tạo dáng. Với 1 chút kiên nhẫn bạn sẽ tạo được các cây có tán với các hình dáng và tán lá theo ý thích. Các cây mô hình này rất mềm và bạn sẽ dễ dàng tạo dáng chúng cho đến khi vừa ý. Các sợi kẻm củng không quá lớn và bạn hoàn toàn không cần vặn xoắn quá nhiều để tao dáng. 1 nhượt điểm của các đoạn kẻm này là chúng có chiều dài giới hạn nên bạn cần liên tục nối dài nếu bạn đang cần 1 cây lớn.
Cây mô hình bằng kẻm thủ công trong lúc gia công
Thân cây mô hình bằng kẻm thủ công khi hoàn thiện
Cây mô hình bằng kẻm thủ công trong mô hình
4. Làm cây mô hình từ dây dẫn điện. Dây dẫn điện nhiều lỏi bằng đồng là vật liệu làm cây mô hình có tán thông dụng nhất. Đồng là 1 kim loại mềm nên việc gia công và tạo dáng chúng rất đơn giản. Củng tương tự như phương án làm cây mô hình bằng các đoạn kẽm thủ công cây mô hình bằng giây dẫn điện. Cây mô hình làm bằng dây dẫn điện sẽ dễ dàng tạo dáng cho đến khi vừa ý. 1 nhược điểm của phương pháp làm cây mô hình bằng dây dẫn điện là việc tạo dáng phải cần vặn xoắn nhiều để giúp cây cứng cáp. Ngoài ra việc vặn xoắn qua 1 nhiều sẽ làm cho thân cây bị xoắn lại. Bạn cần phải làm thêm 1 bước khác là làm mất các vết tích này bằng các lớp sơn phủ đặt.
Thân cây mô hình bằng lõi dây dẫn điện
Cây mô hình bằng lõi dây dẫn điện hoàn thiện
Cây mô hình bằng lõi dây điện thủ công trong mô hình
Viết Diêu Quốc Thái
Nguồn:lammohinh.net
Gửi bình luận của bạn

markdown:
Cây mô hình kiến trúc là 1 phần không thể thiếu trong mô hình trình bày (trừ một số công trình không có cây trong khuôn viên). Mô hình kiến trúc cây có tán thường chiếm 75-90% số lượng cây trên mô hình. Nên để cảnh quan mô hình kiến trúc sinh động và cuốn hút mô hình cây có tán cần đa dạng về kích cỡ và hình dạng. Sau đây là 4 cách làm mô hình kiến trúc cây có tán siêu đơn giản.
Ngày đăng: 10-06-2013
6872 lượt xem
**>> Các mô hình kiến trúc cây có tán **
Mô hình kiến trúc là sản phẩm thu nhỏ của thực tế, vì thế cây mô hình củng phải giống thực tế. Để cây
__đẹp thì yêu cầu mô hình cây cần phải tự nhiên từ hình dạng thanh cây, cành lớn, cành nhỏ và tán cây củng phải giống với cây trong tự nhiên. Sau đây là 4 phương pháp làm cây đơn giản nhất trong kỹ thuật làm cây mô hình có tán.__
**1. Sử dụng các cành hoa khô để làm cây mô hình có tán. **Các cành hoa sau khi đã tàn thì vị trí của chúng thường là thùng rác. Nhưng nếu chịu khó lựa chọn các cành hoa đẹp với nhiều nhánh nhỏ. Bạn hoàn toàn có thể làm được những mô hình kiến trúc cây có tán hết sức tự nhiên và đơn giản. Các cây mô hình làm từ các cành hoa thường có hình dáng đẹp, thanh thoát, tự nhiên và 1 lớp vỏ như thật bạn sẽ khôn phải mất quá nhiều thời gian để tạo dáng cho chúng. Lưu ý vì dây là các cành hoa khô nên chúng có thể dễ hư hỏng khi sử dụng trên mô hình vì thế bạn cần ngâm tẩm thêm 1 vài loại hóa chất xử lý gổ để đảm bảo nó đạt độ cứng cho phép.
*Cành hoa khô sử dụng làm cây mô hình*
*Cây mô hình bằng cành cây khô giai đoạn hoàn tất*
*Cây mô hình bằng cành hoa khô trong mô hình*
**2. Sử dụng các cành, nhánh cây thân gỗ để làm cây mô hình. **Một số cành cây nhỏ sau khi đã khô sẽ bị biến dạng và trở nên xù xì và cong quẹo. Hãy sử dụng các cành cây có nhiều cành và xơ nhỏ. Chỉ cần 1 chút khéo léo bạn hoàn toàn có thể tạo nên 1 cây mô hình với nhiều cành nhỏ bằng cách ghép chúng lại với nhau. Trong trường hợp thân cây vẫn chưa đủ các cành lá bạn hoàn toàn có thể đính thêm cành lá từ các đoạn dây kẻm nhỏ có bán tại có cửa hàng quà lưu niệm. Các cây mô hình làm từ cây thân gổ này thường có hình dáng cực kì đẹp và cự kì cứng, bạn hoàn toàn không phải lo lắng việc cây bị hư hỏng trong lúc bạn "trồng" chúng vào mô hình của mình. Chúng có 1 nhượt điểm là nặng (do phần lớn là gổ tư nhiên) nên bạn cần xem xét nếu mô hình của bạn có quá nhiều cây. Ngoài ra việc gia công chúng sẽ phải cần nhiều sức lực hơn các phương pháp khác.
*Các cây mô hình bằng cây gỗ trước khi được rắt bột tạo lá*
*Cận cảnh 1 cây mô hình bằng cành gỗ*
*Cây mô hình bằng cành cây thân gỗ trong mô hình*
**3. Làm cây mô hình có tán bằng các đoạn kẻm thủ công.** Các sợi kẻm làm thủ công có 1 ưu điểm là chúng rất mềm và rất dễ tạo dáng. Chỉ cần dùng 3 đến 4 sợi kẻm nhỏ và xoắn chúng lại với nhau để tạo dáng. Với 1 chút kiên nhẫn bạn sẽ tạo được các cây có tán với các hình dáng và tán lá theo ý thích. Các cây mô hình này rất mềm và bạn sẽ dễ dàng tạo dáng chúng cho đến khi vừa ý. Các sợi kẻm củng không quá lớn và bạn hoàn toàn không cần vặn xoắn quá nhiều để tao dáng. 1 nhượt điểm của các đoạn kẻm này là chúng có chiều dài giới hạn nên bạn cần liên tục nối dài nếu bạn đang cần 1 cây lớn.
*Cây mô hình bằng kẻm thủ công trong lúc gia công*
*Thân cây mô hình bằng kẻm thủ công khi hoàn thiện*
*Cây mô hình bằng kẻm thủ công trong mô hình*
**4. Làm cây mô hình từ dây dẫn điện**. Dây dẫn điện nhiều lỏi bằng đồng là vật liệu làm cây mô hình có tán thông dụng nhất. Đồng là 1 kim loại mềm nên việc gia công và tạo dáng chúng rất đơn giản. Củng tương tự như phương án làm cây mô hình bằng các đoạn kẽm thủ công cây mô hình bằng giây dẫn điện. Cây mô hình làm bằng dây dẫn điện sẽ dễ dàng tạo dáng cho đến khi vừa ý. 1 nhược điểm của phương pháp làm cây mô hình bằng dây dẫn điện là việc tạo dáng phải cần vặn xoắn nhiều để giúp cây cứng cáp. Ngoài ra việc vặn xoắn qua 1 nhiều sẽ làm cho thân cây bị xoắn lại. Bạn cần phải làm thêm 1 bước khác là làm mất các vết tích này bằng các lớp sơn phủ đặt. *Thân cây mô hình bằng lõi dây dẫn điện*
*Cây mô hình bằng lõi dây dẫn điện hoàn thiện*
*Cây mô hình bằng lõi dây điện thủ công trong mô hình*
Viết Diêu Quốc Thái
Nguồn:
**lammohinh.net**
## Gửi bình luận của bạn

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Encoding: gzip


text:
170,000 đ
86,000 đ
- Hộp bút chì màu 101 món đủ các loại dụng cụ vẽ. Giúp bé thỏa thích sáng tạo & phát triển năng khiếu
- Chất liệu cao cấp tạo màu đẹp, sắc nét, tiết kiệm.
- Không gây độc hại, an toàn cho bé & thân thiện với môi trường.
- Thiết kế hộp sang trọng, đẹp & tiện dụng. Giúp bé bảo quản tốt & thuận tiện di chuyển.
- Thích hợp cho các bé.
- 12/26 Đào Duy Anh, P. 9, Q. Phú Nhuận
- Tel: 08 3997 4840
- E: hotro@muatichluy.com
- W: www.muatichluy.com

markdown:
[Hộp bút chì màu 101 món - đủ các loại dụng cụ vẽ. Giúp bé thỏa thích sáng tạo & phát triển năng khiếu. Chỉ 84.000Đ có tại Muatichluy.com](#) ![ slideshow1](http://www.muatichluy.com/admin/upload/deal/MTL-297Bo_mau_101_mon_12.jpg)
![ slideshow2](http://www.muatichluy.com/admin/upload/deal/MTL-297Bo mau 101 mon (10).jpg)
![ slideshow3](http://www.muatichluy.com/admin/upload/deal/MTL-297Bo mau 101 mon (11).jpg)
![ slideshow4](http://www.muatichluy.com/admin/upload/deal/MTL-297MTL-297Bo mau 101 mon (13).jpg)
![ slideshow5](http://www.muatichluy.com/admin/upload/deal/MTL-297Bo_mau_101_mon_14.jpg)
170,000 đ
86,000 đ
![](http://www.muatichluy.com/images/btn-hethang.png)
**Hộp bút chì màu 101 món**đủ các loại dụng cụ vẽ. Giúp bé thỏa thích sáng tạo & phát triển năng khiếu
- Chất liệu cao cấp tạo màu đẹp, sắc nét, tiết kiệm.
- Không gây độc hại, an toàn cho bé & thân thiện với môi trường.
- Thiết kế hộp sang trọng, đẹp & tiện dụng. Giúp bé bảo quản tốt & thuận tiện di chuyển.
- Thích hợp cho các bé.
**Công ty TNHH Dịch vụ Khang Minh**
- 12/26 Đào Duy Anh, P. 9, Q. Phú Nhuận
- Tel: 08 3997 4840
- E: hotro@muatichluy.com
- W:
[www.muatichluy.com](http://www.muatichluy.com)

Set-Cookie: users_resolution=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT


text:
Nên chích ngừa dại khi bị chó cắn
Kính gửi!! Cháu xin hỏi một số thông tin về thuốc chích ngừa khi bị chó cắn ạ? ngày hôm qua cháu mới bị con chó nhà người ta cắn. Mà cháu lại không biết con chó đã chích ngừa chưa? nên cháu định đi chích ngừa ạ. Cháu hiên tại ngụ ở Biên Hòa, và cháu muốn biết thông thường thì giá cả chích ngừa phòng ngừa bệnh dại là bao nhiêu? và thông thường thì cháu phải tiêm mấy mũi ạ. Thường thường thì o Việt Nam mình thì thường thuốc chích ngừa thì nhập khẩu hay là làm trong nước ạ. Cháu muốn biết để chọn loại thuốc tốt để phòng ngừa ạ. Và khi chích thì thuốc sẽ có tác dụng bao lâu ạ. Cháu chân thàng cám ơn sự trợ giúp của các bác!(Trần Thị Hồng Nhung)
Trả lời: Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm do siêu vi trùng gây ra. Nó thường được lây sang người qua vết cắn, nhiều nhất là do chó và mèo cắn (chiếm 90%). Ngoài ra nó còn lây qua người qua vết cắn của chồn, dơi, gấu, cầy, sóc, chó rừng.
Hiếm hơn, bệnh dại còn được lây qua đường hô hấp do không khí chứa nhiều siêu vi trùng dại trong các hang động có nhiều dơi sinh sống.
Khi bị chó hoặc súc vật cắn, cần phải xử trí vết thương theo trình tự như sau:
- Rửa sạch vết cắn nhiều lần với xà bông đặc hoặc các chất tẩy giặt khác, rửa vết thương dưới vòi nước mạnh ít nhất 5 phút, lấy bỏ hết dị vật và mô dập nát.
- Sát trùng vết thương bằng dung dịch cồn 70% hoặc dung dịch iode. Không khâu kín da hoặc băng quá kín.
- Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vết cắn.
- Đề phòng uốn ván bằng huyết thanh kháng độc tố (SAT) và vaccin (Tetavax).
Nếu nạn nhân bị chó cắn (không biết là chó dại hay không), nên chủng ngừa sớm trong vòng 2 ngày thì hiệu quả phòng bệnh rất cao, chủng ngừa chậm thì hiệu quả sẽ giảm nhưng vẫn còn hiệu quả, do đó có chủng vẫn còn hơn.
- Đối với con chó cắn người, nếu còn sống nên nhốt nó trong 10 ngày và theo dõi, nếu chó vẫn còn khoẻ mạnh thì có thể ngưng các biện pháp điều trị. Nếu chó bị đập chết, nên cắt đầu chó để xét nghiệm xác định bệnh dại.
Phác đồ tiêm phòng dại:
1. Tiêm phòng bằng loại thuốc chế từ tế bào thận khỉ (biệt dược là Verorab).
Tiêm 5 lần, tiêm bắp tại cơ delta ở cánh tay mỗi lần 1ml thuốc có chứa 2,5UI hoạt tính. Tiêm vào các ngày 0, 3, 7, 14 và 28.
Giá của Verorab hiện nay khoảng 170.000đ/liều 1ml. Hiện nay người ta áp dụng phác đồ tiêm trong da 0,1ml Verorab x 2 lần, mỗi lần 1 tay khác nhau vào các ngày 0, 3, 7, sau đó tiêm nhắc 0,1ml vào ngày 30 và 90 cũng cho kết quả tốt mà lại rẻ hơn nhiều.
2. Tiêm phòng bằng thuốc chế từ tế bào não chuột còn bú (vaccin Fuenzalida).
Chích từ 4 - 6 lần, cách 2 ngày chích 1 lần, mỗi lần 0,2ml. Trẻ em cũng chích 4 - 6 lần, mỗi lần 0,1ml, cách 2 ngày chích 1 lần, chích trong da.
Ưu điểm của vaccin này là rẻ, dễ sản xuất nhưng vẫn còn 1 tỷ lệ phản ứng thuốc.
Nếu vết cắn ở đầu, mặt, cổ, bộ phận sinh dục; vết cắn sâu hoặc cắn nhiều chỗ; niêm mạc bị chó nghi dại liếm; trẻ em tiếp xúc với siêu vi dại thì phải tiêm thêm huyết thanh kháng dại (SAR, serum antirabique ). Liều dùng là 20 đơn vị/kg cơ thể (đối với huyết thanh bào chế từ huyết thanh người) và 40 đơn vị/kg (đối với huyết thanh bào chế từ huyết thanh ngựa). Chia làm nhiều liều chích sâu và xung quanh vết cắn, liều thuốc còn lại tiêm bắp.
SAR thường được chích ở mông, chích ngay ngày 0 cùng lúc với vaccin phòng dại. Không được chích cả 2 loại vaccin và huyết thanh kháng dại ở cùng 1 vị trí gần nhau và không dùng cùng kim và ống chích của cả 2 loại thuốc với nhau để tránh bị trung hoà thuốc.
Bạn có thể đến Viện Pasteur, Trung tâm y tế dự phòng, Đội vệ sinh phòng dịch các quận huyện để chích ngừa dại.
Chúc bạn sức khoẻ!

markdown:
# Nên chích ngừa dại khi bị chó cắn
## Kính gửi!! Cháu xin hỏi một số thông tin về thuốc chích ngừa khi bị chó cắn ạ? ngày hôm qua cháu mới bị con chó nhà người ta cắn. Mà cháu lại không biết con chó đã chích ngừa chưa? nên cháu định đi chích ngừa ạ. Cháu hiên tại ngụ ở Biên Hòa, và cháu muốn biết thông thường thì giá cả chích ngừa phòng ngừa bệnh dại là bao nhiêu? và thông thường thì cháu phải tiêm mấy mũi ạ. Thường thường thì o Việt Nam mình thì thường thuốc chích ngừa thì nhập khẩu hay là làm trong nước ạ. Cháu muốn biết để chọn loại thuốc tốt để phòng ngừa ạ. Và khi chích thì thuốc sẽ có tác dụng bao lâu ạ. Cháu chân thàng cám ơn sự trợ giúp của các bác!(Trần Thị Hồng Nhung)
** Trả lời: ** Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm do siêu vi trùng gây ra. Nó thường được lây sang người qua vết cắn, nhiều nhất là do chó và mèo cắn (chiếm 90%). Ngoài ra nó còn lây qua người qua vết cắn của chồn, dơi, gấu, cầy, sóc, chó rừng.
Hiếm hơn, bệnh dại còn được lây qua đường hô hấp do không khí chứa nhiều siêu vi trùng dại trong các hang động có nhiều dơi sinh sống.
**Khi bị chó hoặc súc vật cắn, cần phải xử trí vết thương theo trình tự như sau:**
- Rửa sạch vết cắn nhiều lần với xà bông đặc hoặc các chất tẩy giặt khác, rửa vết thương dưới vòi nước mạnh ít nhất 5 phút, lấy bỏ hết dị vật và mô dập nát.
- Sát trùng vết thương bằng dung dịch cồn 70% hoặc dung dịch iode. Không khâu kín da hoặc băng quá kín.
- Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vết cắn.
- Đề phòng uốn ván bằng huyết thanh kháng độc tố (SAT) và vaccin (Tetavax).
Nếu nạn nhân bị chó cắn (không biết là chó dại hay không), nên chủng ngừa sớm trong vòng 2 ngày thì hiệu quả phòng bệnh rất cao, chủng ngừa chậm thì hiệu quả sẽ giảm nhưng vẫn còn hiệu quả, do đó có chủng vẫn còn hơn.
- Đối với con chó cắn người, nếu còn sống nên nhốt nó trong 10 ngày và theo dõi, nếu chó vẫn còn khoẻ mạnh thì có thể ngưng các biện pháp điều trị. Nếu chó bị đập chết, nên cắt đầu chó để xét nghiệm xác định bệnh dại.
**Phác đồ tiêm phòng dại:**
*1. Tiêm phòng bằng loại thuốc chế từ tế bào thận khỉ (biệt dược là Verorab). *
Tiêm 5 lần, tiêm bắp tại cơ delta ở cánh tay mỗi lần 1ml thuốc có chứa 2,5UI hoạt tính. Tiêm vào các ngày 0, 3, 7, 14 và 28.
Giá của Verorab hiện nay khoảng 170.000đ/liều 1ml. Hiện nay người ta áp dụng phác đồ tiêm trong da 0,1ml Verorab x 2 lần, mỗi lần 1 tay khác nhau vào các ngày 0, 3, 7, sau đó tiêm nhắc 0,1ml vào ngày 30 và 90 cũng cho kết quả tốt mà lại rẻ hơn nhiều.
*2. Tiêm phòng bằng thuốc chế từ tế bào não chuột còn bú (vaccin Fuenzalida). *
Chích từ 4 - 6 lần, cách 2 ngày chích 1 lần, mỗi lần 0,2ml. Trẻ em cũng chích 4 - 6 lần, mỗi lần 0,1ml, cách 2 ngày chích 1 lần, chích trong da.
Ưu điểm của vaccin này là rẻ, dễ sản xuất nhưng vẫn còn 1 tỷ lệ phản ứng thuốc.
Nếu vết cắn ở đầu, mặt, cổ, bộ phận sinh dục; vết cắn sâu hoặc cắn nhiều chỗ; niêm mạc bị chó nghi dại liếm; trẻ em tiếp xúc với siêu vi dại thì phải tiêm thêm huyết thanh kháng dại (SAR, serum antirabique ). Liều dùng là 20 đơn vị/kg cơ thể (đối với huyết thanh bào chế từ huyết thanh người) và 40 đơn vị/kg (đối với huyết thanh bào chế từ huyết thanh ngựa). Chia làm nhiều liều chích sâu và xung quanh vết cắn, liều thuốc còn lại tiêm bắp.
SAR thường được chích ở mông, chích ngay ngày 0 cùng lúc với vaccin phòng dại. Không được chích cả 2 loại vaccin và huyết thanh kháng dại ở cùng 1 vị trí gần nhau và không dùng cùng kim và ống chích của cả 2 loại thuốc với nhau để tránh bị trung hoà thuốc.
Bạn có thể đến Viện Pasteur, Trung tâm y tế dự phòng, Đội vệ sinh phòng dịch các quận huyện để chích ngừa dại.
Chúc bạn sức khoẻ!


text:
Chữa bệnh qua huyệt dũng tuyềnThứ sáu, 2008-01-25 - Nguồn: Yêu cầu xóa tin
- Tại sao khó bỏ thuốc lá?
- Luyện thói quen tốt cho trẻ càng sớm càng tốt
- Học cách cho trẻ ăn dặm
- Ngộ độc vì người lớn cho uống nước cỏ dại
- Phá cỗ đêm Trung thu
- Đánh răng để bảo vệ tim mạch
- Canh trứng với cà chua có thực sự độc?
- Ôm hôn tốt hơn thuốc giảm đau
- Thông điệp tiếng khóc của bé
- Bữa sáng cho cả tuần

markdown:
![ http://image2.tin247.com/pictures/picsmall/2003/01/01/100/080905180934-750-788.jpg](http://image2.tin247.com/pictures/picsmall/2003/01/01/100/080905180934-750-788.jpg)
# Chữa bệnh qua huyệt dũng tuyềnThứ sáu, 2008-01-25 - Nguồn:
[Yêu cầu xóa tin](sendDelNews.php?iNew=117123&title=Chữa bệnh qua huyệt dũng tuyền)
|
|
|
|
Y học phương Đông có khuyên người
vợ chồng [có công dụng](http://s.tin247.com/c%C3%B3+c%C3%B4ng+d%E1%BB%A5ng.search) [chân](http://s.tin247.com/ch%C3%A2n.search) [bàn chân](http://s.tin247.com/b%C3%A0n+ch%C3%A2n.search) [lòng bàn chân](http://s.tin247.com/l%C3%B2ng+b%C3%A0n+ch%C3%A2n.search) [dũng tuyền](http://s.tin247.com/d%C5%A9ng+tuy%E1%BB%81n.search) [gan bàn chân](http://s.tin247.com/gan+b%C3%A0n+ch%C3%A2n.search) [huyệt dũng tuyền](http://s.tin247.com/huy%E1%BB%87t+d%C5%A9ng+tuy%E1%BB%81n.search) [ở lòng bàn chân](http://s.tin247.com/%E1%BB%9F+l%C3%B2ng+b%C3%A0n+ch%C3%A2n.search) [gan bàn](http://s.tin247.com/gan+b%C3%A0n.search) [vị trí huyệt](http://s.tin247.com/v%E1%BB%8B+tr%C3%AD+huy%E1%BB%87t.search) [bán hàng trên facebook](http://www.easysale24h.com) [Điện thoại bphone](http://dienthoaibphone.net/)
-
[Tại sao khó bỏ thuốc lá?](/tai_sao_kho_bo_thuoc_la-10-148859.html)
-
[Luyện thói quen tốt cho trẻ càng sớm càng tốt](/luyen_thoi_quen_tot_cho_tre_cang_som_cang_tot-10-146823.html)
-
[Học cách cho trẻ ăn dặm](/hoc_cach_cho_tre_an_dam-10-146702.html)
-
[Ngộ độc vì người lớn cho uống nước cỏ dại](/ngo_doc_vi_nguoi_lon_cho_uong_nuoc_co_dai-10-146669.html)
-
[Phá cỗ đêm Trung thu](/pha_co_dem_trung_thu-10-146556.html)
-
[Đánh răng để bảo vệ tim mạch](/danh_rang_de_bao_ve_tim_mach-10-146520.html)
-
[Canh trứng với cà chua có thực sự độc?](/canh_trung_voi_ca_chua_co_thuc_su_doc-10-146519.html)
-
[Ôm hôn tốt hơn thuốc giảm đau](/om_hon_tot_hon_thuoc_giam_dau-10-146172.html)
-
[Thông điệp tiếng khóc của bé](/thong_diep_tieng_khoc_cua_be-10-146133.html)
-
[Bữa sáng cho cả tuần](/bua_sang_cho_ca_tuan-10-146119.html)

Server: Apache

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Cách chọn mua ví da nam
Phân biệt ví da thật giả
Đăng ký ngay email để nhận mã giảm giá 5% khi mua online hoặc tại cửa hàng KOS Shop


markdown:
|
|
vs
Honda Vision
|2 mới từ |33.500.000₫ |
|
|
|4.0/
57 đánh giá
|
|
3 ngày 15 giờ trước
|
|
Mới - Có VAT
BH: 24 tháng
|
|
Bình luận (1)
|
|
Vui lòng gọi
3 ngày 22 giờ trước
|
|
Mới - Có VAT
BH: 24 tháng
|
|
Hàng chính hãng, bảo hành chính hãng, Mới 100%
Nên mua Honda Vision hay Yamaha Nozza ? xe nào tốt hơn ?
Chào các cụ
Em đang định mua xe máy mới. Hiện tại em có 2 sự lựa chọn sau :
- Wave RSX 110 (đời 2012), phong cách thể thao, mạnh mẽ, nhưng vẫn là xe số
- Vision, xe ga, nhưng thiết kế nhỏ gọn, có vẻ hợp với nữ ?
Em là nam, cao 1.65 m. Mong các cụ cho ý kiến ạ
Thấy con xe tay ga Honda Vision mới ra dáng cũng ok quá mà lại cực kỳ tiết kiệm nhiên liệu. Có nên mua hay không vậy mấy bác.
Mình đang định mua xe ga mà băn khoăn không biết chọn em nào trong 2 em Piaggio Zip 100 hay Honda Vision Tư vấn giúp mình với các bạn nhé
Mình định mua Honda Vision vì thấy dáng khá được và cũng đỡ hỏng hơn Yamaha. Giá của em này hiện tại là bao nhiêu các bạn nhỉ?
Sáng nay em vừa dạo qua cửa hàng Honda ở Trần Quang Khải định bụng xem mặt mũi con Honda Vision dư lào đổi cho gấu 1 cái mà thấy nản quá.
Em vừa vào cửa hàng hỏi 1 em nhân viên là đã có xe Vision mới chưa thì em bán hàng chẳng nói chẳng rằng giơ tay ra phía sau đập bộp bộp vào yên xe đằng sau em ấy. Em hơi giật mình chút tưởng mình có gì ko bình thường hay sao mà em ý khinh thế, sờ tay lên đầu sợ tóc tai mới ngủ dậy luộm thuộm dưng mà em đã cắt ngắn 1cm hai năm nay rồi, nhìn xuống chân thì em đi tất trong giày chứ ko đi tất trong xăng đan, áo trắng sơ vin ko nhàu ko nát, quần âu ko rách ko vá. Xét thấy mình vẫn bình thường mà sao bị khinh thế nhỉ??? Thôi thì hỏi thêm câu nữa có mất gì đâu...
Tiếp theo đến bước xem xe, tưởng dư lào hóa ra xe này chẳng khác xe Click trước đây là mấy, kích thước thì nhỏ đúng như Click, còn đầu đuôi thì vay mượn lung tung nào là SH, nào là Airblade, nào là PCX... Chẳng biết thiên hạ khen chê thế nào chứ nhỏ thế này chắc chắn ko hợp với gấu nhà em
Tiếp theo đến bước giá cả, chẳng biết xe này mới ra ngày đầu tiên có sốt xe hay ko mà em nhân viên hét giá 30tr, trong khi đó giá niêm yết là 28,5tr. Em đã tìm hiểu và em cũng biết vì sao họ bán giá như thế rồi nhưng em cứ thử hỏi xem nhân viên họ giải thích thế nào. Em bán hàng nói ngay: 28,5tr là giá niêm yết của nhà máy, còn giá bán là 30tr, bọn em bán bọn em phải có lãi chứ!!! Em suýt nữa phì cười vì câu giải thích này của em nhân viên.
Đến lúc quay sang hỏi xe Lead bao tiền thì em này lại báo thấp hơn giá niêm yết, em lại hỏi thử: thế xe này ế hay sao mà giảm giá hả em. Ngay lập tức em bán hàng trả lời như cãi: xe Honda chẳng bao giờ ế đâu, có khối người mua Honda anh ạ, người ta vẫn chọn Honda đầy. Một câu trả lời rất ngây thơ, đậm chất thiếu niên.
Lâu lắm em mới đi ngó xe máy mà thấy nhân viên Honda ở ngay phố trung tâm như thế quả thực quá chán. Chán với cách giao tiếp của người bán hàng, chán với chính sách của hãng bán xe.
Mặc dù gấu vẫn thích đi xe cũ, còn em thì muốn đổi xe mới cho gấu nhưng mà thế này thì em sẽ chẳng bao giờ quay lại cửa hàng đó nữa và em cũng chẳng mua xe Honda nữa.
|Honda vẫn chưa công bố nơi sản xuất Vision.|
|Nhưng trang web của Honda Italy đã đăng các thông số.|
|Cốp khá nhỏ.|
|Động cơ dung tích thực 108 phân khối.|

Set-Cookie: history_product=1341735%7C0; path=/


text:
Gần 21g, đi làm về đến nhà, thấy phóng viên đợi ở cửa,
Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải Đinh La Thăng thân mật chia sẻ về những
“hành động nóng” gần đây.
Bộ trưởng Đinh La Thăng nói: Trước khi về làm bộ trưởng
Bộ Giao thông vận tải (GTVT), tôi đã nói sẽ vào cuộc luôn. Nay vào rồi,
tôi vẫn nghĩ những việc mình làm là bình thường, đúng với tính cách và
trách nhiệm của mình.
Không làm được thì để người khác làm
* Vừa rồi ông quyết thay tổng chỉ huy tại công
trường sân bay Đà Nẵng. Quyết định đó là bột phát hay do chịu sức ép của
lãnh đạo Đà Nẵng?
- Đúng là lãnh đạo Đà Nẵng có bức xúc nhưng không phải
do đó mà tôi quyết. Tôi về làm bộ trưởng đã nghe chuyện chậm tiến độ ở
sân bay Đà Nẵng rồi. Tôi có giao hai thứ trưởng vào để tìm cách giải
quyết và đã có giải pháp. Nhưng khi tôi vào thì nhận ra nếu không có đột
phá thì không thể hoàn thành trong năm nay. Công trường mà công nhân
tụm năm tụm ba ngồi chơi?
Tôi đã chỉ huy công trường nhiều, để xảy ra tình trạng
đó chắc chắn có vấn đề. Không phải công nhân lười mà là do phân công,
đốc thúc không tốt. Lúc họp chỉ có cấp phó các đơn vị, tôi đã yêu cầu
tạm dừng, đề nghị cấp trưởng phải vào. Khi hỏi công trường có bao nhiêu
người, chỉ huy nói có 350. Tôi hỏi tư vấn, họ bảo chỉ có 250. Nghĩa là
ông chỉ huy không nắm được thực chất. Tôi nghĩ ngay phải thay tổng chỉ
huy và tôi đã quyết thực hiện ngay.
“Tôi làm không phải đánh bóng tên tuổi”, “Những việc vừa qua ở Bộ Giao
thông vận tải chưa là gì so với cách tôi đã làm ở Tập đoàn Dầu khí VN
(PVN)” - Bộ trưởng khẳng định.
“Tôi làm không phải đánh bóng tên tuổi”, “Những việc vừa qua ở Bộ Giao
thông vận tải chưa là gì so với cách tôi đã làm ở Tập đoàn Dầu khí VN
(PVN)” - Bộ trưởng khẳng định.
* Ông quyết định đình chỉ chức vụ một lãnh đạo công
trường nhanh thế có lo sai quy trình và dễ bị kiện?
- Tôi không đình chỉ chức vụ ai cả. Tổng công ty Cảng
hàng không miền Nam đang làm rất tốt các dự án sân bay như Cần Thơ, Liên
Khương (Đà Lạt) nên tôi yêu cầu tổng giám đốc cử cho tôi một người làm
được việc. Ông Đỗ Tất Bình được tiến cử, tôi yêu cầu ra ngay. Tôi thay
tổng chỉ huy, nghĩa là cho ông Bình được toàn quyền quyết định các vấn
đề để làm sao đảm bảo chất lượng và tiến độ dự án. Chỉ huy trưởng hiện
tại không bị cách chức nhưng sẽ phải thực hiện mọi yêu cầu của ông Bình.
Có thể ông Bình sẽ gặp khó khăn (trong việc điều hành) nên tôi khẳng
định ngay: ông Bình được toàn quyền điều hành ở nhiệm vụ mới, có gì sai
tôi chịu trách nhiệm chứ không phải ai khác. Tôi thấy mọi người đã yên
tâm thực hiện.
* Ông có nghĩ việc ông làm sẽ được cấp dưới đồn
thổi, cho thành lớn chuyện?
Tôi là người máu lửa * Nhiều người nói phải “máu lửa” mới làm việc được
với ông Đinh La Thăng? - Đúng. Tôi là người máu lửa, đã làm phải ra làm, nếu
không là nghỉ. Nhiều vấn đề rất phức tạp, giải quyết được một mặt chứ
không thể giải quyết được tất cả. Là bộ trưởng, nếu làm không được thì
tôi cũng phải chấp nhận nghỉ. Tôi rất nhẹ nhàng cái này. Khi còn làm ở PVN, một lãnh đạo cấp cao hỏi tôi điều
tâm niệm hay nghĩ đến nhất là gì, tôi trả lời “là không được lo mất
chức” vì lo thì không làm nổi.
- Tôi thấy việc trên là nhỏ, chưa là gì so với những
việc tôi đã làm khi là chủ tịch PVN. Như hồi làm dự án khí điện đạm Cà
Mau, tôi vào kiểm tra thấy tiến độ rất chậm, ban quản lý dự án nêu hết
lý do này lý do khác. Trưởng ban xây dựng của tập đoàn đi cùng nói: “Tôi
đã đưa nhiều giải pháp nhưng các anh ấy không thực hiện”. Tôi bảo thế
thì phải thay. Mọi người cười vì tưởng tôi đùa. Bấm máy gọi tổng giám
đốc tập đoàn đang ở nhà, tôi đề nghị ra quyết định nhân sự ngay, thủ tục
làm sau. Cuối giờ họp hôm ấy, quyết định được fax vào. Lúc đó mấy anh
chỉ huy mới ngã ngửa hỏi: “Sao anh lại cách chức em?”. Tôi nói thẳng:
“Tôi cách chức các anh vì các anh giỏi quá: cái gì các anh cũng biết
nhưng chả chịu ký cái gì cả”.Sinh
ra anh cán bộ để giải quyết khó khăn, mà anh không làm thì phải cho
người khác làm. Lúc đó tôi điều ông trưởng ban xây dựng tập đoàn làm chỉ
huy trưởng để thực hiện luôn chính những giải pháp ông nói. Ông ấy cũng
lớn tuổi, lấy lý do từ chối, tôi khẳng định “khi nào làm xong ở đây thì
anh hãy về tập đoàn”. Kết quả chỉ một tháng sau mọi việc thay đổi ngay.
Tôi là người máu lửa
* Nhiều người nói phải “máu lửa” mới làm việc được
với ông Đinh La Thăng?
- Đúng. Tôi là người máu lửa, đã làm phải ra làm, nếu
không là nghỉ. Nhiều vấn đề rất phức tạp, giải quyết được một mặt chứ
không thể giải quyết được tất cả. Là bộ trưởng, nếu làm không được thì
tôi cũng phải chấp nhận nghỉ. Tôi rất nhẹ nhàng cái này.
Khi còn làm ở PVN, một lãnh đạo cấp cao hỏi tôi điều
tâm niệm hay nghĩ đến nhất là gì, tôi trả lời “là không được lo mất
chức” vì lo thì không làm nổi.
* Các dự án chậm tiến độ ở Bộ GTVT rất nhiều. Có
khi nào ông chỉ đánh động ở Đà Nẵng rồi thôi?
- Tôi làm không phải để thể hiện. Thật ra gần hai tháng
tôi làm bộ trưởng, không chỉ có việc sân bay Đà Nẵng mà tôi cũng làm
tương tự ở một dự án đường tại Quảng Ninh. Đầu tư 130km đã xong, Bộ GTVT
chỉ làm 10km mà đến nay chưa xong. Tôi rất bức xúc, nói với trưởng ban
quản lý dự án rằng nhà thầu yếu, phải thay. Trưởng ban bảo một số thỏa
thuận, quy định không thay được. Tôi khẳng định luôn nếu không thay nhà
thầu thì tôi thay anh. Đạo lý ở đây là 130km đã xong, còn 10km bụi bặm,
dân bức xúc thì phải tìm cách thông. Anh không thông được thì để tôi cho
người khác thông... Tôi đã bắt làm cam kết cuối năm nay dự án đó phải
xong.
* Nếu thay người rồi mà các dự án vẫn không xong
thì sao, thưa ông?
- Phải xong. Nếu không xong thì chính tôi sẽ vào chỉ
huy công trường. Tôi cũng tính rồi, như sân bay Đà Nẵng khâu hoàn thiện
chỉ cần đông người và tháo được các vướng mắc. Mấy anh ở đó nói thiếu
thợ, phải chờ từ Hà Nội vào. Tôi nói ngay: “Anh đùa tôi đấy à, thợ Đà
Nẵng cực giỏi về hoàn thiện, công trình Hà Nội nhiều khi còn phải mời”.
Vấn đề là phải có sức ép, cán bộ quyết liệt, được lãnh đạo hậu thuẫn sẽ
tháo gỡ được ngay.
Chống ùn tắc: cần người dân ủng hộ
* Nhiều người dân đang mời ông “vi hành” trên xe
buýt. Các nước có 4-5 loại phương tiện công cộng, VN chỉ trông vào xe
buýt để chống ùn tắc liệu có đủ?
- Tôi đã đi xe buýt hai lần cùng con để khảo sát tình
hình. Cơ bản đúng là còn một số tình trạng khiến người dân bức xúc. Ví
như xe buýt bỏ điểm đỗ, tôi có hỏi lái xe, lương tháng của họ được
khoảng 5 triệu đồng, nhưng một ngày phải đảm bảo đủ số chuyến, nếu không
sẽ bị trừ lương. Nên nhiều lúc tắc đường họ phải tìm cách chạy nhanh bù
lại. Hay chuyện xe bị nhồi lắc là đúng, do công nghệ xe của VN. Điều
chắc chắn tôi sẽ tính tới là làm sao giải quyết được sức ép lên lái xe
cũng như tăng chất lượng xe buýt. Hiện VN đang làm đường sắt trên cao,
tàu điện ngầm. Tôi cũng nói phải giảm dần phương tiện cá nhân chứ không
phải cấm. Ta làm từng bước, nhưng phải làm.
*
Nếu bộ trưởng quyết liệt trong giảm tai nạn giao thông, ùn tắc như vụ
thay tướng ở sân bay Đà Nẵng thì tình hình sẽ khá hơn không?
- Việc này làm sẽ có ảnh hưởng đến người dân và phải
xác định đây là vấn đề không đơn giản.
Chẳng hạn như việc phân làn gần đây ở Hà Nội: người ta
cắm biển báo giữa đường, cách xa ngã tư, thế mà còn có anh đi xe đâm
vào. Không hiểu anh ta đi kiểu gì, quan sát ra sao? Có báo phê phán
ngay: sao lại... cắm cái biển giữa đường? Thế không cắm giữa đường thì
cắm ở đâu? Cắm vào lề đường thì đi làm sao?
Ta cứ bảo tai nạn là do hạ tầng giao thông. Tất nhiên
là có, nhưng có cái giải quyết được ngay, đó là ý thức giao thông. Đơn
giản là đừng bấm còi hơi trong thành phố mà nhiều người vẫn không tuân
thủ. Cách đây chưa lâu, báo chí đưa tin lái xe bấm còi hơi khiến cháu bé
ngã xuống đường bị xe cán, tôi nghe mà đau xót. Cái đó đâu phải hạ
tầng?
Rồi phóng nhanh, lạng lách. Các nước họ cũng không phải
tất cả đều có đường sá thênh thang, nhưng khi tắc họ xếp hàng, bình
tĩnh. Chúng ta đang làm hạ tầng, nhưng cũng cần đánh động để nâng cao ý
thức giao thông. Chứ đường Sài Gòn - Trung Lương tốt nhất hiện nay nhưng
tai nạn vẫn xảy ra. Rồi đèn đỏ mà cứ vượt, cố đi thì tất cả đều tắc. Ý
thức không tốt lên thì rất khó!
Sợ đụng chạm thì làm được gì?
* Ông làm quyết liệt thế có sợ cấp dưới họ chống?
- Tôi không sợ và chưa hề có ý nghĩ đó. Tôi quyết định
cũng chỉ vì cái chung. Còn nếu sợ thì tôi đã không làm. Nếu ai đánh giá
tôi làm thế là cho oai, thể hiện là bộ trưởng mới thì cứ đánh giá. Tôi
không nghĩ mình muốn “thể hiện”, chỉ nghĩ mình đã phụ trách ngành thì
cần làm quyết liệt theo cái cần thiết cho ngành, phải làm vì cái chung.
Muốn mọi người vui vẻ cả thì đừng đụng chạm, nhưng như thế thì làm bộ
trưởng làm gì? Nếu sợ, cứ lo giữ ghế, ngại người ta nghĩ mình “nổ” thì
tôi sẽ chẳng dám làm gì.
* Ông có thấy mệt mỏi và áp lực sau gần hai tháng
trên cương vị bộ trưởng? Nhiều người còn nghĩ ông muốn củng cố ghế cho
chắc qua việc thay nhân sự?
- Tôi không thấy mệt mỏi hay bất lực gì cả. Bản thân
tôi cũng chưa bao giờ nghĩ làm bộ trưởng Bộ GTVT là dễ và nhàn cả. Nên
việc chịu áp lực là đương nhiên.
Nói thật tôi chưa hề biết anh Đỗ Tất Bình trước khi
điều anh ấy về làm sân bay Đà Nẵng, nhưng tôi tin vì qua thực tế anh ấy
đã chỉ huy những công trình đảm bảo tiến độ và chất lượng.
Qua một thời gian ở Bộ GTVT, nhiều khi tôi còn nhận
được tin nhắn mắng, bảo tôi thích thể hiện. Tôi không ngại mấy việc đó,
vì làm sao bắt mọi người hiểu mình ngay được. Quan điểm của tôi là khi
đã vào cuộc thì làm đến nơi đến chốn, nếu không thì thôi. Bất cứ một
chính sách nào cũng có ý kiến ủng hộ và không ủng hộ. Có thể có nhiều ý
kiến không đồng tình với tôi. Nhưng làm mà cứ nghĩ phải hài lòng tất cả
mọi người thì không làm nổi.
Đi xe buýt tối
thiểu 1 ngày trong tuần Đó là chỉ đạo của Bộ
trưởng Đinh La Thăng vừa gửi các
cục, vụ, cơ quan đoàn thể, ban quản lý dự án, các tổng công ty 90, 91 và
tập đoàn thuộc Bộ GTVT về việc cán bộ, công nhân viên ngành GTVT gương
mẫu sử dụng và vận động người thân sử dụng xe buýt tại Hà Nội và TP.HCM. Theo ông Thăng, tình
trạng ùn tắc giao thông đô thị tại
Hà Nội và TP.HCM ngày càng trầm trọng và ảnh hưởng không nhỏ đến mọi mặt
của đời sống xã hội. Một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng này
là thói quen sử dụng phương tiện cá nhân của người dân đô thị. Cán bộ,
nhân viên ngành GTVT sử dụng xe buýt và tuyên truyền cho người khác sử
dụng phương tiện này để từng bước khắc phục tình trạng trên, tạo nếp
sống văn minh đô thị.
Đi xe buýt tối
thiểu 1 ngày trong tuần
Đó là chỉ đạo của Bộ
trưởng Đinh La Thăng vừa gửi các
cục, vụ, cơ quan đoàn thể, ban quản lý dự án, các tổng công ty 90, 91 và
tập đoàn thuộc Bộ GTVT về việc cán bộ, công nhân viên ngành GTVT gương
mẫu sử dụng và vận động người thân sử dụng xe buýt tại Hà Nội và TP.HCM.
Theo ông Thăng, tình
trạng ùn tắc giao thông đô thị tại
Hà Nội và TP.HCM ngày càng trầm trọng và ảnh hưởng không nhỏ đến mọi mặt
của đời sống xã hội. Một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng này
là thói quen sử dụng phương tiện cá nhân của người dân đô thị. Cán bộ,
nhân viên ngành GTVT sử dụng xe buýt và tuyên truyền cho người khác sử
dụng phương tiện này để từng bước khắc phục tình trạng trên, tạo nếp
sống văn minh đô thị.