text:
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
TS.BS Đỗ Quốc Huy, BV Cấp Cứu Trưng Vương, TPHCM
1. Đại cương
Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống (Intermittent hemodialysis – IHD: thận nhân tạo) thường gây nên rối lọan huyết động cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh nặng trong Hồi sức cấp cứu và chống độc (HSCC & CĐ), hơn nữa biện pháp này cũng không giúp lọc bỏ khỏi máu một cách hiệu quả một số “chất độc” gắn với protein hoặc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn.
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận liên tục CRRT (Continuous renal replacement therapy - CRRT) lần đầu tiên được Kramer và cs mô tả vào năm 1977 (CRRT) nhằm cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị suy yếu của một BN không thể làm IHD được do tụt huyết áp. Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này.
Đã hơn 20 năm, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể về kỹ thuật và quan niệm, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc, việc nghiên cứu và sử dụng các lọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong Y học, nhất là trong lĩnh vực HSCC & CĐ. CRRT không chỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên những BN có huyết động không ổn định mà đã được mở rộng không ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận. CRRT thực sự đã được coi như một cuộc cách m ạng trong HSCC & CĐ, nó đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều lọai bệ nh vốn là những thách thức của nhân loại như những BN suy đa phủ tạng (Multiorgan failure syndrome – MOFS), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim phù kháng trị, suy hô hấp trong nhược cơ hay trong hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, đặc biệt các BN bị ngộ độc (intoxication) nặng… đã có thêm cơ hội được sống.
Bài viết này nhằm giới thiệu tổng quan về vai trò và các nguyên lý của lọc máu liên tục
ứng dụng trong HSCC & CĐ, cập nhật các nghiên cứu mới và những vấn đề tồn tại cần tiếp tục bàn luận và nghiên cứu trong tương lai.
2. Những khái niệm chủ yếu
2.1. Lọc máu liên tục là gì ?
Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.
Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định.
Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học (mediator), nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng …, tức là kể cả những BN hòan tòan không có suy thận. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”.
2.2. Nguyên lý cơ bản
Lọc máu hay làm sạch máu được thực hiện bằng cách nào?
Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hòan ngòai cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter), đượ c lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) (hình 1).
2.3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi là dịch siêu lọc (ultrafiltrate). Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua (hình 2) và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc (filter).
Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn.
2.4. Cơ chế lọc
Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu (convection) và (4) hấp phụ (adsorption).
Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 3). Để giúp cho hiện tượng khuếch tán –thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chẩy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, lọai dịch đó được gọi là dịch thẩm tách (dialysate).
Siêu lọc (ultrafiltration)
Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng.
Đối lưu (convection)
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag). Trở lại hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng. Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết. Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuy ển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được (hình 5).
Hình 5.
Hấp phụ (adsorption)
Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ. Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD rất nhiều.
Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein ho ặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
2.5. Dịch sử dụng trong CRRT
Dịch thẩm tách (dialysate)
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chẩy của dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một loại dịch tinh thể (crystalloid) chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Dịch thay thế cũng là các lọai dịch tinh thể, được cung cấp với một tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng cần hiểu rõ là mặc dù được dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối sinh lý (9%0), các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào là sửa chữa rối loạn cân bằng điệ n giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Cần chú ý khi sử dụ ng chất chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate và có thể gây đông máu tại màng lọc.
Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu. Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn trên 3000 ml/giờ (high volume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng.
Chống đông và lọc máu liên tục
Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc với bề mặt không phải là lớp nội mạc mạch máu của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (ống dẫn và quả lọc) và quả lọc sẽ nhanh chóng bị cục máu đông làm “tắc nghẽn”. Nhưng việc sử dụng chất chống đông để dự phòng tắc màng lọc nhằm kéo dài “tuối thọ” của quả lọc, giảm thời gian điề u trị, giảm gánh nặng công việc thay quả lọc và giảm chi phí lọc máu, lại có thể có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu (có tới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), thậm chí có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng. Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầy thuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo & Ronco).
Đối với những BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thể tiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông nhằm duy trì quả lọc.
Chống đông trong lọc máu có thể sử dụng hình thức toàn thể hay cục bộ tại quả lọc, có thể dùng Heparin không phân đoạn, Heparin tỷ trọng thấp, Prostacyclin, Citrate… sẽ được bàn luận kỹ hơn trong dịp khác.
3. Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến hiện nay trong HSCC & CĐ
Hơn 20 năm qua, lọc máu liên tục đã trở thành một phương pháp điều trị mang lại nhiều thành công trong HSCC & CĐ. Đã có 11 hội nghị quốc tế chuyên đề về lọc máu liên tục được tổ chức, đã có rất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời, tên gọi của các phương thức lọc máu bao gồm những thuật ngữ phức tạp nhằm mô tả cách thức mà chất độc nội hay ngo ại sinh được lọc bỏ khỏi cơ thể bằng cơ chế chủ yếu nào và các biến thể kết hợp giữ a các cơ chế đ ó. Có thể tạm chia thành 04 nhóm phương thức chủ yếu đang được sử dụng hiện nay như sau: (1) nhóm thẩm tách – khuếch tán, (2) nhóm siêu lọc – đối lư u, (3) nhóm hấp phụ, (4) nhóm tách huyết tương. Việc chọn lự a phương thức nào phụ thuộc vào nhu cầu của từng BN, thiết bị máy móc được trang bị và kiến thức, sở thích của người mỗi thầy thuốc.
3.1. Nhóm thẩm tách – khuếch tán:
Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 6):
− Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous
HemoDialysis – CVVHD). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán, BN được sử dụng máy CRRT, máu và dịch thẩm tách được thường vận chuyển theo dòng ngược nhau và thường dùng màng cellulose, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình. Khái niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiến hành thường kéo dài (12 – 24 giờ) với tốc độ dòng máu thường chậm đáng kể (80 – 120 ml/phút).
− Phương thức thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF). Phương thức này là một biến thể kết hợp cả hai cơ chế khuếch tán - thẩm tách với siêu lọc - đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai cơ chế.
3.2. Nhóm siêu lọc – đối lưu
Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 7):
− Phương thức siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF). Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế, dùng để lấy bỏ nước khỏi máu trên những BN có quá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay ure đáng kể.
− Phương thức siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous Veno – venous Hemofiltration – CVVH). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. CVVH là phương thức lọc máu liên tục rất có hiệu quả trong mục đích lọc bỏ các chất hòa tan và được chỉ định cho các BN có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạn kiềm toan nặng hay ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch. Nhờ cơ chế đối lưu – siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators). Ưu điểm chủ yếu của phương thức này là có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng đẳng dịch hay thậm chí cân bằng dương, đó là biện pháp điều trị lý tưởng cho nhưng BN suy thận nghiêm trọng nhưng có thể tích lòng mạch thấp.
3.3. Nhóm hấp phụ
Có hai phương thức lọc máu hấp phụ được sử dụng rất hiệu quả trong chống độc:
− Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vào quả lọc (hình 8). Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt đã được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc …
− Phương thức lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (Molecular Adsorbents
Recirculating System – MARS). Máu của BN được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với màng lọc đặc biệt cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào d ịch lọc albumin, sau đó Albumin với vai trò là chất “mang” sẽ tiếp tục được vận chuyển đến quả lọc thẩm tách để lọc bỏ các chất tan trong nước, rồi được đưa hai quả lọc hấp phụ (than hoạt và nhựa trao đổi ion) nhằm hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp, không phân cực (acids béo) và các phân tử ion (bilirubin), cuối cùng được tái sinh để tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới. Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử MARS này còn gọi là liệu pháp thay thế gan thận, rất thích hợp điều trị hỗ trợ các BN suy gan cấp nhằm tạo điều kiện phục hồi tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc mà gan và thận bị suy không thể đào thải được (hình 9).
3.4. Nhóm thay huyết tương
Nhóm phương thức này về thực chất là liệu pháp tách máu (therapeutic apheresis) bằng quả lọc đặc biệt rồi loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” rồi thay thế (plasma exchange – PE) bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumine hoặc các dịch khác. Phương pháp này nh ằm lọc bỏ protein huyết tương (có chứa các yếu tố bất thường lư u hành trong máu, hay các yế u tố sinh lý được sản xuất ra quá mức) hoặc các chất độc gắn kết với protein mà không thể loại bỏ bằng phương pháp lọc máu khác. Liệu pháp thay huyết tương hiện nay thường được chỉ định trong điều trị các bệnh lý về tự miễn (Lupus ban đỏ), huyết học, thần kinh (Guillain -Barre, nhược cơ), chuyển hóa (tăng cholesterol gia đình) và đặc biệt trong ngộ độc cấp nặng.
4. Những vấn đề vẫn còn được bàn luận và nghiên cứu thêm
Cho đến hiện nay, mặc dù liệu pháp lọc máu liên tục đã trải qua gần 30 năm ra đời và phát triển, đã đạt được những bước tiến đáng trân trọng, nhưng vẫn chưa có một hướng dẫn quốc t ế nào đượ c đưa ra. Do vẫn còn nhiều tranh luận và bất đồng ý kiến. Chúng ta còn quá nhiều vấn đề cần bàn luận và nghiên cứ u thêm trong tương lai. Hầu hết những vấn đề vẫn còn được bàn luận hiện nay là: liệu lọc máu liên t ục (CRRT) có chứng minh được hiệu quả làm tăng tỷ lệ sống còn so với lọc máu ngắt quãng truyền thống (IHD)? vấn đề chi phí quá cao c ủa CRRT so với IHD có tương xứng với hiệu quả mà nó đem lại? ai là người tiến hành CRRT có hiệu quả nhất? CRRT có nên chỉ định cho BN nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hay sốc nhiễm khuẩn mà chưa có suy thận hay không?
Tài liệu tham khảo chính
1. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., Kellum, J. A., LeBlanc, M., Linde-Zwirble, W. T., & Ramakrishnan, N. (2002). Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine, 28, 29-37.
2. Bellomo, R., & Ronco, C. (2001). Dialysis: Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the Treatment of Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney. 497-506.
3. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. (2001). Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 16, 67-72.
4. McCarthy, JT, Moran, J, Posen, G, Leypoldt, JK (2003). A time for rediscovery: chronic hemofiltration for end-stage renal disease. Semin Dial; 16:199.
5. Mehta. RL (2005). Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int; 67:781.
6. Orlando Regional Healthcare (2005). Principles of Continuous Renal Replacement
Therapy. Self-Learning Packet , 1-40.
7. Ronco, C, Bellomo, R, Kellum, JA (2002). Continuous renal replacement therapy: Opinions and evidence. Adv Ren Replace Ther ; 9:229.
8. Thomas A Golper (2008). Continuous renal replacement therapies: Overview. UpToDate® 16.1
Bookmarks

markdown:
LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
TS.BS Đỗ Quốc Huy, BV Cấp Cứu Trưng Vương, TPHCM
1. Đại cương
Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống (Intermittent hemodialysis – IHD: thận nhân tạo) thường gây nên rối lọan huyết động cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh nặng trong Hồi sức cấp cứu và chống độc (HSCC & CĐ), hơn nữa biện pháp này cũng không giúp lọc bỏ khỏi máu một cách hiệu quả một số “chất độc” gắn với protein hoặc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn.
Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận liên tục CRRT (Continuous renal replacement therapy - CRRT) lần đầu tiên được Kramer và cs mô tả vào năm 1977 (CRRT) nhằm cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị suy yếu của một BN không thể làm IHD được do tụt huyết áp. Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này.
Đã hơn 20 năm, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể về kỹ thuật và quan niệm, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đều thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc, việc nghiên cứu và sử dụng các lọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong Y học, nhất là trong lĩnh vực HSCC & CĐ. CRRT không chỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trên những BN có huyết động không ổn định mà đã được mở rộng không ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận. CRRT thực sự đã được coi như một cuộc cách m ạng trong HSCC & CĐ, nó đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều lọai bệ nh vốn là những thách thức của nhân loại như những BN suy đa phủ tạng (Multiorgan failure syndrome – MOFS), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim phù kháng trị, suy hô hấp trong nhược cơ hay trong hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, đặc biệt các BN bị ngộ độc (intoxication) nặng… đã có thêm cơ hội được sống.
Bài viết này nhằm giới thiệu tổng quan về vai trò và các nguyên lý của lọc máu liên tục
ứng dụng trong HSCC & CĐ, cập nhật các nghiên cứu mới và những vấn đề tồn tại cần tiếp tục bàn luận và nghiên cứu trong tương lai.
2. Những khái niệm chủ yếu
2.1. Lọc máu liên tục là gì ?
Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.
Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định.
Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học (mediator), nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng …, tức là kể cả những BN hòan tòan không có suy thận. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”.
2.2. Nguyên lý cơ bản
Lọc máu hay làm sạch máu được thực hiện bằng cách nào?
Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM
(catheter)cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hòan ngòai cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter), đượ c lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm ( semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) (hình 1).
2.3. Màng lọc và quả lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi là dịch siêu lọc (
ultrafiltrate).Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua (hình 2) và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc (filter).
Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó
màng tổng hợp(polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục. Màng có bản chất là cellulose(cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn.
2.4. Cơ chế lọc
Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu (convection) và (4) hấp phụ (adsorption).
Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 3). Để giúp cho hiện tượng khuếch tán –thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chẩy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, lọai dịch đó được gọi là dịch thẩm tách
(dialysate).
Siêu lọc (ultrafiltration)
Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại. Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng.
Đối lưu (convection)
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan
(solutes)qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag).Trở lại hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế ( replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng. Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết. Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuy ển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được (hình 5).
Hình 5.
Hấp phụ (adsorption)
Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế
hấp phụ của chính màng lọchoặc bằng các chất hấp phụ. Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose(cuprophan, hemophan, cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD rất nhiều.
Hấp phụ bằng các chất hấp phụ
(than hoạt và/hoặc resin)được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion)vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein ho ặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
2.5. Dịch sử dụng trong CRRT
Dịch thẩm tách (dialysate)
Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch được đặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách. Dòng chẩy của dịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quả lọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn. Dịch thẩm tách là một loại dịch tinh thể (
crystalloid)chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa tan khác. Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ của huyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN.
Dịch thay thế (Replacement Fluids)
Dịch thay thế cũng là các lọai dịch tinh thể, được cung cấp với một tốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục. Điều rất quan trọng cần hiểu rõ là mặc dù được dùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì cả. Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằng khi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏ dịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thế lượng dịch bị lấy bỏ. Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc độ lấy bỏ dịch. Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muối sinh lý (9%
0), các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào là sửa chữa rối loạn cân bằng điệ n giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết. Cần chú ý khi sử dụ ng chất chống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate và có thể gây đông máu tại màng lọc.
Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ. Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu. Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn trên 3000 ml/giờ (high volume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng.
Chống đông và lọc máu liên tục
Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc với bề mặt không phải là lớp nội mạc mạch máu của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (ống dẫn và quả lọc) và quả lọc sẽ nhanh chóng bị cục máu đông làm “tắc nghẽn”. Nhưng việc sử dụng chất chống đông để dự phòng tắc màng lọc nhằm kéo dài “tuối thọ” của quả lọc, giảm thời gian điề u trị, giảm gánh nặng công việc thay quả lọc và giảm chi phí lọc máu, lại có thể có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu (có tới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), thậm chí có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng. Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầy thuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo & Ronco).
Đối với những BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thể tiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông nhằm duy trì quả lọc.
Chống đông trong lọc máu có thể sử dụng hình thức toàn thể hay cục bộ tại quả lọc, có thể dùng Heparin không phân đoạn, Heparin tỷ trọng thấp, Prostacyclin, Citrate… sẽ được bàn luận kỹ hơn trong dịp khác.
3. Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến hiện nay trong HSCC & CĐ
Hơn 20 năm qua, lọc máu liên tục đã trở thành một phương pháp điều trị mang lại nhiều thành công trong HSCC & CĐ. Đã có 11 hội nghị quốc tế chuyên đề về lọc máu liên tục được tổ chức, đã có rất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời, tên gọi của các phương thức lọc máu bao gồm những thuật ngữ phức tạp nhằm mô tả cách thức mà chất độc nội hay ngo ại sinh được lọc bỏ khỏi cơ thể bằng cơ chế chủ yếu nào và các biến thể kết hợp giữ a các cơ chế đ ó. Có thể tạm chia thành 04 nhóm phương thức chủ yếu đang được sử dụng hiện nay như sau: (1) nhóm thẩm tách – khuếch tán, (2) nhóm siêu lọc – đối lư u, (3) nhóm hấp phụ, (4) nhóm tách huyết tương. Việc chọn lự a phương thức nào phụ thuộc vào nhu cầu của từng BN, thiết bị máy móc được trang bị và kiến thức, sở thích của người mỗi thầy thuốc.
3.1. Nhóm thẩm tách – khuếch tán:
Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 6):
− Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous
HemoDialysis –
CVVHD). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán, BN được sử dụng máy CRRT, máu và dịch thẩm tách được thường vận chuyển theo dòng ngược nhau và thường dùng màng cellulose, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình. Khái niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiến hành thường kéo dài (12 – 24 giờ) với tốc độ dòng máu thường chậm đáng kể (80 – 120 ml/phút).
− Phương thức thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration –
CVVHDF). Phương thức này là một biến thể kết hợp cả hai cơ chế khuếch tán - thẩm tách với siêu lọc - đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai cơ chế.
3.2. Nhóm siêu lọc – đối lưu
Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 7):
− Phương thức siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration –
SCUF). Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế, dùng để lấy bỏ nước khỏi máu trên những BN có quá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay ure đáng kể.
− Phương thức siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous Veno – venous Hemofiltration –
CVVH). Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. CVVH là phương thức lọc máu liên tục rất có hiệu quả trong mục đích lọc bỏ các chất hòa tan và được chỉ định cho các BN có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạn kiềm toan nặng hay ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch. Nhờ cơ chế đối lưu – siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators). Ưu điểm chủ yếu của phương thức này là có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng đẳng dịch hay thậm chí cân bằng dương, đó là biện pháp điều trị lý tưởng cho nhưng BN suy thận nghiêm trọng nhưng có thể tích lòng mạch thấp.
3.3. Nhóm hấp phụ
Có hai phương thức lọc máu hấp phụ được sử dụng rất hiệu quả trong chống độc:
− Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt
(Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vào quả lọc (hình 8). Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt đã được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc …
− Phương thức lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (Molecular Adsorbents
Recirculating System – MARS). Máu của BN được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với màng lọc đặc biệt cho phép các chất độc di chuyển từ máu vào d ịch lọc albumin, sau đó Albumin với vai trò là chất “mang” sẽ tiếp tục được vận chuyển đến quả lọc thẩm tách để lọc bỏ các chất tan trong nước, rồi được đưa hai quả lọc hấp phụ (than hoạt và nhựa trao đổi ion) nhằm hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp, không phân cực (acids béo) và các phân tử ion (bilirubin), cuối cùng được tái sinh để tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới. Liệu pháp lọc máu hấp phụ phân tử MARS này còn gọi là liệu pháp thay thế gan thận, rất thích hợp điều trị hỗ trợ các BN suy gan cấp nhằm tạo điều kiện phục hồi tái sinh tế bào gan và lọc bỏ các chất độc mà gan và thận bị suy không thể đào thải được (hình 9).
3.4. Nhóm thay huyết tương
Nhóm phương thức này về thực chất là liệu pháp tách máu (therapeutic apheresis) bằng quả lọc đặc biệt rồi loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” rồi thay thế (plasma exchange – PE) bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumine hoặc các dịch khác. Phương pháp này nh ằm lọc bỏ protein huyết tương (có chứa các yếu tố bất thường lư u hành trong máu, hay các yế u tố sinh lý được sản xuất ra quá mức) hoặc các chất độc gắn kết với protein mà không thể loại bỏ bằng phương pháp lọc máu khác. Liệu pháp thay huyết tương hiện nay thường được chỉ định trong điều trị các bệnh lý về tự miễn (Lupus ban đỏ), huyết học, thần kinh (Guillain -Barre, nhược cơ), chuyển hóa (tăng cholesterol gia đình) và đặc biệt trong ngộ độc cấp nặng.
4. Những vấn đề vẫn còn được bàn luận và nghiên cứu thêm
Cho đến hiện nay, mặc dù liệu pháp lọc máu liên tục đã trải qua gần 30 năm ra đời và phát triển, đã đạt được những bước tiến đáng trân trọng, nhưng vẫn chưa có một hướng dẫn quốc t ế nào đượ c đưa ra. Do vẫn còn nhiều tranh luận và bất đồng ý kiến. Chúng ta còn quá nhiều vấn đề cần bàn luận và nghiên cứ u thêm trong tương lai. Hầu hết những vấn đề vẫn còn được bàn luận hiện nay là: liệu lọc máu liên t ục (CRRT) có chứng minh được hiệu quả làm tăng tỷ lệ sống còn so với lọc máu ngắt quãng truyền thống (IHD)? vấn đề chi phí quá cao c ủa CRRT so với IHD có tương xứng với hiệu quả mà nó đem lại? ai là người tiến hành CRRT có hiệu quả nhất? CRRT có nên chỉ định cho BN nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hay sốc nhiễm khuẩn mà chưa có suy thận hay không?
Tài liệu tham khảo chính
1. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., Kellum, J. A., LeBlanc, M., Linde-Zwirble, W. T., & Ramakrishnan, N. (2002). Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine, 28, 29-37.
2. Bellomo, R., & Ronco, C. (2001). Dialysis: Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the Treatment of Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney. 497-506.
3. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. (2001). Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 16, 67-72.
4. McCarthy, JT, Moran, J, Posen, G, Leypoldt, JK (2003). A time for rediscovery: chronic hemofiltration for end-stage renal disease. Semin Dial; 16:199.
5. Mehta. RL (2005). Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int; 67:781.
6. Orlando Regional Healthcare (2005). Principles of Continuous Renal Replacement
Therapy. Self-Learning Packet , 1-40.
7. Ronco, C, Bellomo, R, Kellum, JA (2002). Continuous renal replacement therapy: Opinions and evidence. Adv Ren Replace Ther ; 9:229.
8. Thomas A Golper (2008). Continuous renal replacement therapies: Overview. UpToDate® 16.1
## Bookmarks

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Vary: User-Agent


text:
Dân mạng "hâm hấp", xin lỗi các bạn nếu mình có lời hơi quá, khi chỉ xem và đọc một status có kèm tấm hình chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại mà đã chửi thề và lên án. Trong thời đại công nghệ thông tin, ai cũng có nhu cầu giao tiếp bằng điện thoại cả cho dù họ ở bất cứ nơi đâu, đang làm bất cứ điều gì.
Hình ảnh chia sẻ của người chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại. Ảnh cắt màn hình
Dân mạng "hâm hấp", xin lỗi các bạn nếu mình có lời hơi quá, khi chỉ xem và đọc một status có kèm tấm hình chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại mà đã chửi thề và lên án. Trong thời đại công nghệ thông tin, ai cũng có nhu cầu giao tiếp bằng điện thoại cả cho dù họ ở bất cứ nơi đâu, đang làm bất cứ điều gì.
Tất nhiên, cuộc điện thoại đó có cần nghe hoặc gọi hay không thì tùy thuộc vào người gọi hoặc người nghe có quan trọng hay không, hoặc cuộc đàm thoại ngắn hay dài cũng tùy thuộc vào nội dung đàm thoại có cần thiết ngay hay không. Nếu có trách thì chỉ nên trách người gọi hoặc nghe điện thoại đã không tế nhị tìm chỗ khác khuất khuất mà gọi hoặc nghe, đằng này lại gọi hoặc nghe ngay trước mắt những người đang "bức xúc" vì phải chờ.
Hỏi thật, đã có ai để điện thoại kêo oang oang trong lớp học, buổi họp, hoặc chỗ trang nghêm hay chưa? và đã có ai đã từng gọi hoặc nghe điện thoại khi đang trong công việc hay chưa? đừng nói là chưa nhé, nếu ai đó nói vậy thì chỉ là lời nói "bốc phét". Ngay như bản thân mình, rất rất rất nhiều lần khi đang hỏi bệnh với chính người bệnh, đang hỏi bệnh với người nhà bệnh nhân... mà họ có tập trung đâu, có thèm nghe mình đâu, mà cứ vô tư rút điện thoại ra gọi và nghe, thậm chí mình có nhắc nhở thì tỏ vẻ khó chịu, đây là mình nhắc nhở vì họ chứ vì ai đâu mà họ cũng khó chịu.
Không riêng ngành y nói chung, không riêng gì tình huống trong bức ảnh đó nói riêng, mà hàng ngày trong xã hội cũng như ở chỉnh bản thân các bạn luôn luôn có những "thói xấu" khó sửa mà các bạn cố tình làm ngơ, nhưng hễ thấy ai bị lên án cho dù đó chỉ là vô ý, tai nạn, thậm chí hàm oan thì "lồng" lên chửi đổng. Đừng làm như thế, vì nếu làm vậy vô tình các bạn đã đẩy người khác vào ngõ cụt không đáng có, và rất có thể tính huống đó sẽ là hình ảnh của các bạn trong tương lai.
Hãy luôn là độc giả thông thái.
Hà Phương
Bookmarks

markdown:
Dân mạng "hâm hấp", xin lỗi các bạn nếu mình có lời hơi quá, khi chỉ xem và đọc một status có kèm tấm hình chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại mà đã chửi thề và lên án. Trong thời đại công nghệ thông tin, ai cũng có nhu cầu giao tiếp bằng điện thoại cả cho dù họ ở bất cứ nơi đâu, đang làm bất cứ điều gì.
Hình ảnh chia sẻ của người chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại. Ảnh cắt màn hình
Dân mạng "hâm hấp", xin lỗi các bạn nếu mình có lời hơi quá, khi chỉ xem và đọc một status có kèm tấm hình chụp trộm nhân viên y tế đang nghe điện thoại mà đã chửi thề và lên án. Trong thời đại công nghệ thông tin, ai cũng có nhu cầu giao tiếp bằng điện thoại cả cho dù họ ở bất cứ nơi đâu, đang làm bất cứ điều gì.
Tất nhiên, cuộc điện thoại đó có cần nghe hoặc gọi hay không thì tùy thuộc vào người gọi hoặc người nghe có quan trọng hay không, hoặc cuộc đàm thoại ngắn hay dài cũng tùy thuộc vào nội dung đàm thoại có cần thiết ngay hay không. Nếu có trách thì chỉ nên trách người gọi hoặc nghe điện thoại đã không tế nhị tìm chỗ khác khuất khuất mà gọi hoặc nghe, đằng này lại gọi hoặc nghe ngay trước mắt những người đang "bức xúc" vì phải chờ.
Hỏi thật, đã có ai để điện thoại kêo oang oang trong lớp học, buổi họp, hoặc chỗ trang nghêm hay chưa? và đã có ai đã từng gọi hoặc nghe điện thoại khi đang trong công việc hay chưa? đừng nói là chưa nhé, nếu ai đó nói vậy thì chỉ là lời nói "bốc phét". Ngay như bản thân mình, rất rất rất nhiều lần khi đang hỏi bệnh với chính người bệnh, đang hỏi bệnh với người nhà bệnh nhân... mà họ có tập trung đâu, có thèm nghe mình đâu, mà cứ vô tư rút điện thoại ra gọi và nghe, thậm chí mình có nhắc nhở thì tỏ vẻ khó chịu, đây là mình nhắc nhở vì họ chứ vì ai đâu mà họ cũng khó chịu.
Không riêng ngành y nói chung, không riêng gì tình huống trong bức ảnh đó nói riêng, mà hàng ngày trong xã hội cũng như ở chỉnh bản thân các bạn luôn luôn có những "thói xấu" khó sửa mà các bạn cố tình làm ngơ, nhưng hễ thấy ai bị lên án cho dù đó chỉ là vô ý, tai nạn, thậm chí hàm oan thì "lồng" lên chửi đổng. Đừng làm như thế, vì nếu làm vậy vô tình các bạn đã đẩy người khác vào ngõ cụt không đáng có, và rất có thể tính huống đó sẽ là hình ảnh của các bạn trong tương lai.
Hãy luôn là độc giả thông thái.
Hà Phương
## Bookmarks

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Bùi Thanh Hiếu (Fb Bùi Thanh Hiếu)
Hôm nay tôi vừa nhận được của 5 em sinh viên Việt Nam ở Đức số tiền là 185 euro. Đây là số tiền các em quyên góp nhau để ủng hộ đồng bào miền Trung khởi kiện. Tôi phải hỏi lại các em, có phải mất 15 euro chi phí tiền gửi không. Các em bảo không phải, chỉ là các em góp nhau được từng đó thôi. Nước mắt tôi đã rơi nhiều trong cuộc đời, hôm nay tôi chẳng còn nước mắt để rơi khi nghe các em trình bày vậy. Ngày hôm nay trên báo chí Việt Nam, khá bất ngờ là cả Đinh Thế Huynh, Trần Đại Quang, Trương Minh Tuấn đều nhắc đến cái tên Trịnh Xuân Thanh. Có điều rất lạ là ông Trương Minh Tuấn trả lời họp báo, nhắc đích danh tên tôi và gọi tôi là kẻ chống phá nhà nước Việt Nam. Điều rất hy hữu, lẽ ra ông Tuấn chỉ cần nhắc một đối tượng xấu là đủ. Nhưng dường như ông ta nhắc đến tên tôi có chủ ý cho mục đích khác. Tôi chỉ là một kẻ tép riu, chẳng đáng nguy hiểm để ông ta phải nhắc tên như vậy trên phương tiện truyền thông lớn của Viêt Nam. Chỉ cần một số kẻ bồi bút hay lợi dụng một số kẻ ghen tị, đố kỵ dèm pha cũng làm tôi chạy theo phân bua, thanh minh và cuối cùng là chán không viết về đề tài đó nữa. Điều lạ nữa là ông Trần Đại Quang nói như đinh đóng cột là sẽ bắt Trịnh Xuân Thanh trong nay mai. Ông Đinh Thế Huynh cũng nói chắc nịch như Trịnh Xuân Thanh đang nằm trong tay các ông vậy. Người của Thanh gọi điện cho tôi, anh ta bảo. – Sau vụ biểu tình của ngư dân hôm vừa rồi, bộ chính trị quyết định tìm hướng giải quyết vụ Formosa.
Trong những cách giải quyết đó là cấm báo chí đề cập đến cuộc biểu tình này, những tờ báo nào đưa tin gì đến vụ việc này sẽ bị xử lý triệt để. Có thể xử lý một số tờ đã đưa tin này để làm gương. Vụ Trịnh Xuân Thanh dược đưa ra ầm ĩ trở lại là chủ ý làm loãng dư luận quan tâm đến Formosa, việc nhắc đến tên cậu là nhằm ý đồ kích thích cậu nóng máu tiếp tục theo đuổi chủ đề này. Nguyễn Phú Trọng lo sợ dư luận tập trung công kích vào trách nhiệm của bản thân ông ta ở vụ Formosa, nên đã xử lý Nguyễn Như Phong ầm ĩ, vừa thoả được cơn thù hằn với nhóm Thăng, Thanh, Phong..vừa né được dư luận ở vụ Formosa. Cậu ( tức tôi ) không nên sa đà chạy theo việc tên mình bị nêu trên báo chí, truyền hình. Cậu cần tương kế tựu kế lúc thiên hạ đổ xô tìm cậu đọc, hãy cập nhật và đưa thông tin thật nhiều về vụ Formosa cho người dân hiểu vấn đề này.. Một tiếng sau Thanh gọi cho tôi, nghe giọng anh ta thấy rất sung mãn và không có vẻ gì nao núng cả. Thanh kể con trai mình 15 tuổi đi cùng một nhóm các bạn sang Thái Lan chơi, bị bộ công an cấm xuất cảnh. Tôi bảo chắc nghiệp vụ mà công an Việt Nam nói để bắt Thanh đưa về , không phải là chuyện phối hợp với cảnh sát quốc tế, chính quyền sở tại các nước…mà là dùng gia đình, người thân của Thanh để làm con tin. Khủng bố và đe doạ để Thanh phải tự nguyện trở về nước nộp mạng. Nếu thành công, sẽ ra vẻ kỳ bí ca ngợi chiến công hiển hách, kỹ thuật nghiệp vụ siêu đẳng đưa được đối tượng về nước xử lý. Tôi hỏi thêm vài chi tiết về nơi anh ta đang ở để biết chắc rằng chuyện mà Chủ tịch nước Trần Đại Quang, Thường trực ban bí thư Đinh Thế Huynh đang nói xạo, các ông ta chẳng biết được Thanh ở đâu chứ đừng nói đến chuyện như là Thanh đang trong rọ của các ông, chỉ thò tay mà lấy ra ngay được. Và nếu như một người bắt cá, chẳng biết một con cá cần bắt đang ở sông, hồ nào. Mà nói như đinh đóng cột như là cá đang ở trong rọ, thò tay vào lôi ra là được. Thì chắc hẳn có ý đồ gì, mượn chuyện con cá để khoả lâp việc khác. Ngày hôm nay , lấy ví dụ như tờ vietnamnet, có đến 4 bài liên quan đến Trịnh Xuân Thanh đăng ở trang nhất.http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/quo… http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/cho… http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/quo…http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/chi… Đã bao giờ tờ báo này một ngày mà đưa đến 4 bài xoay quanh một nhân vật làng nhàng chức phó chủ tịch tỉnh lên trang nhất chưa.? Hình như là chưa, chỉ có tổng bí thư, chủ tịch nước, thủ tướng may ra có lần được 3 bài một lúc nói về một người trong số họ trong một ngày như vậy. Một sự thái quá đáng nghi ngờ, nhất là thông tin về các cuộc biểu tình hôm chủ nhật vừa qua làm vụ Formosa nóng bỏng trở lại trên dư luận, nhưng báo chính thống lờ đi. Lúc trước tôi làm một mạch mười mấy kỳ về Trịnh Xuân Thanh, nhưng đến lúc xử anh Ba Sàm và chị Cấn Thị Thêu tôi dừng lại. Bây giờ có việc giáo dân đang khởi kiện Formosa và biểu tình phản đối Formosa, việc Trịnh Xuân Thanh để đó cho đảng độc tấu. Không dại gì hoà nhịp với bọn chúng lúc này. Cơm không ăn gạo còn đó, tôi không có việc gì vội trong vụ Trịnh Xuân Thanh cả. Anh ta an toàn hút xì gà và uống Macallan. Còn tôi thì quá ung dung ở nước Đức này mỗi sáng uống trà mạn và hút Camel đọc tin tức. Chúng tôi còn nhiều thời gian và không có gì phải vội. Nhưng chế độ này thì đang rất vội khoả lấp vụ Formosa từng ngày , từng giờ. Vì lẽ đó tôi đưa câu chuyện của 5 em học sinh góp tiền được 185 euro ủng hộ bà con lên đầu tiên của bài viết này.

markdown:
**Bùi Thanh Hiếu** (Fb Bùi Thanh Hiếu)
Hôm nay tôi vừa nhận được của 5 em sinh viên Việt Nam ở Đức số tiền là 185 euro. Đây là số tiền các em quyên góp nhau để ủng hộ đồng bào miền Trung khởi kiện. Tôi phải hỏi lại các em, có phải mất 15 euro chi phí tiền gửi không. Các em bảo không phải, chỉ là các em góp nhau được từng đó thôi. Nước mắt tôi đã rơi nhiều trong cuộc đời, hôm nay tôi chẳng còn nước mắt để rơi khi nghe các em trình bày vậy. Ngày hôm nay trên báo chí Việt Nam, khá bất ngờ là cả Đinh Thế Huynh, Trần Đại Quang, Trương Minh Tuấn đều nhắc đến cái tên Trịnh Xuân Thanh. Có điều rất lạ là ông Trương Minh Tuấn trả lời họp báo, nhắc đích danh tên tôi và gọi tôi là kẻ chống phá nhà nước Việt Nam. Điều rất hy hữu, lẽ ra ông Tuấn chỉ cần nhắc một đối tượng xấu là đủ. Nhưng dường như ông ta nhắc đến tên tôi có chủ ý cho mục đích khác. Tôi chỉ là một kẻ tép riu, chẳng đáng nguy hiểm để ông ta phải nhắc tên như vậy trên phương tiện truyền thông lớn của Viêt Nam. Chỉ cần một số kẻ bồi bút hay lợi dụng một số kẻ ghen tị, đố kỵ dèm pha cũng làm tôi chạy theo phân bua, thanh minh và cuối cùng là chán không viết về đề tài đó nữa. Điều lạ nữa là ông Trần Đại Quang nói như đinh đóng cột là sẽ bắt Trịnh Xuân Thanh trong nay mai. Ông Đinh Thế Huynh cũng nói chắc nịch như Trịnh Xuân Thanh đang nằm trong tay các ông vậy. Người của Thanh gọi điện cho tôi, anh ta bảo. – Sau vụ biểu tình của ngư dân hôm vừa rồi, bộ chính trị quyết định tìm hướng giải quyết vụ Formosa.
Trong những cách giải quyết đó là cấm báo chí đề cập đến cuộc biểu tình này, những tờ báo nào đưa tin gì đến vụ việc này sẽ bị xử lý triệt để. Có thể xử lý một số tờ đã đưa tin này để làm gương. Vụ Trịnh Xuân Thanh dược đưa ra ầm ĩ trở lại là chủ ý làm loãng dư luận quan tâm đến Formosa, việc nhắc đến tên cậu là nhằm ý đồ kích thích cậu nóng máu tiếp tục theo đuổi chủ đề này. Nguyễn Phú Trọng lo sợ dư luận tập trung công kích vào trách nhiệm của bản thân ông ta ở vụ Formosa, nên đã xử lý Nguyễn Như Phong ầm ĩ, vừa thoả được cơn thù hằn với nhóm Thăng, Thanh, Phong..vừa né được dư luận ở vụ Formosa. Cậu ( tức tôi ) không nên sa đà chạy theo việc tên mình bị nêu trên báo chí, truyền hình. Cậu cần tương kế tựu kế lúc thiên hạ đổ xô tìm cậu đọc, hãy cập nhật và đưa thông tin thật nhiều về vụ Formosa cho người dân hiểu vấn đề này.. Một tiếng sau Thanh gọi cho tôi, nghe giọng anh ta thấy rất sung mãn và không có vẻ gì nao núng cả. Thanh kể con trai mình 15 tuổi đi cùng một nhóm các bạn sang Thái Lan chơi, bị bộ công an cấm xuất cảnh. Tôi bảo chắc nghiệp vụ mà công an Việt Nam nói để bắt Thanh đưa về , không phải là chuyện phối hợp với cảnh sát quốc tế, chính quyền sở tại các nước…mà là dùng gia đình, người thân của Thanh để làm con tin. Khủng bố và đe doạ để Thanh phải tự nguyện trở về nước nộp mạng. Nếu thành công, sẽ ra vẻ kỳ bí ca ngợi chiến công hiển hách, kỹ thuật nghiệp vụ siêu đẳng đưa được đối tượng về nước xử lý. Tôi hỏi thêm vài chi tiết về nơi anh ta đang ở để biết chắc rằng chuyện mà Chủ tịch nước Trần Đại Quang, Thường trực ban bí thư Đinh Thế Huynh đang nói xạo, các ông ta chẳng biết được Thanh ở đâu chứ đừng nói đến chuyện như là Thanh đang trong rọ của các ông, chỉ thò tay mà lấy ra ngay được. Và nếu như một người bắt cá, chẳng biết một con cá cần bắt đang ở sông, hồ nào. Mà nói như đinh đóng cột như là cá đang ở trong rọ, thò tay vào lôi ra là được. Thì chắc hẳn có ý đồ gì, mượn chuyện con cá để khoả lâp việc khác. Ngày hôm nay , lấy ví dụ như tờ vietnamnet, có đến 4 bài liên quan đến Trịnh Xuân Thanh đăng ở trang nhất.
[http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/quo…](http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fvietnamnet.vn%2Fvn%2Fthoi-su%2Fquoc-hoi%2F332174%2Ftrinh-xuan-thanh-da-tron-sang-chau-au.html&h=BAQFxj0bX&s=1) [http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/cho…](http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fvietnamnet.vn%2Fvn%2Fthoi-su%2Fchong-tham-nhung%2F332072%2Fxu-nghiem-ca-nhan-tiep-tay-cho-ong-trinh-xuan-thanh.html&h=6AQGnowZT&s=1) [http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/quo…](http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fvietnamnet.vn%2Fvn%2Fthoi-su%2Fquoc-hoi%2F332104%2Fchu-tich-nuoc-trinh-xuan-thanh-co-tron-cung-khong-thoat.html&h=oAQHSRAag&s=1) [http://vietnamnet.vn/vn/thoi-su/chi…](http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fvietnamnet.vn%2Fvn%2Fthoi-su%2Fchinh-tri%2F332196%2Fbo-truong-tt-tt-petrotimes-sai-pham-co-he-thong.html&h=gAQGF_Q1i&s=1) Đã bao giờ tờ báo này một ngày mà đưa đến 4 bài xoay quanh một nhân vật làng nhàng chức phó chủ tịch tỉnh lên trang nhất chưa.? Hình như là chưa, chỉ có tổng bí thư, chủ tịch nước, thủ tướng may ra có lần được 3 bài một lúc nói về một người trong số họ trong một ngày như vậy. Một sự thái quá đáng nghi ngờ, nhất là thông tin về các cuộc biểu tình hôm chủ nhật vừa qua làm vụ Formosa nóng bỏng trở lại trên dư luận, nhưng báo chính thống lờ đi. Lúc trước tôi làm một mạch mười mấy kỳ về Trịnh Xuân Thanh, nhưng đến lúc xử anh Ba Sàm và chị Cấn Thị Thêu tôi dừng lại. Bây giờ có việc giáo dân đang khởi kiện Formosa và biểu tình phản đối Formosa, việc Trịnh Xuân Thanh để đó cho đảng độc tấu. Không dại gì hoà nhịp với bọn chúng lúc này. Cơm không ăn gạo còn đó, tôi không có việc gì vội trong vụ Trịnh Xuân Thanh cả. Anh ta an toàn hút xì gà và uống Macallan. Còn tôi thì quá ung dung ở nước Đức này mỗi sáng uống trà mạn và hút Camel đọc tin tức. Chúng tôi còn nhiều thời gian và không có gì phải vội. Nhưng chế độ này thì đang rất vội khoả lấp vụ Formosa từng ngày , từng giờ. Vì lẽ đó tôi đưa câu chuyện của 5 em học sinh góp tiền được 185 euro ủng hộ bà con lên đầu tiên của bài viết này.

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Connection: close

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

X-ac: 1.dca _dca


text:
Chương 12: ta cho ngươi đoạn tử tuyệt tôn
Edit: Lazy Home * Hà Đoàn *
Lãnh Thanh Nghiên mày run rẩy một chút, bất quá vẫn như cũ nhắm mắt lại, chính là trên mặt nguyên vốn biểu tình có chút nhu hoà nay lại trở nên đạm mạc.
Thương Diễm Túc đặt tay ở trên lưng nàng thoáng dùng thêm sức, ở phía trên trán của nàng khẽ hôn một cái,nói: “Tỉnh rồi thì không nên giả bộ ngủ.”
Lãnh Thanh Nghiên quả thật là tỉnh, chính là nhắm mắt lại suy nghĩ một chút sự tình, nghe được thanh âm của Thương Diễm Túc cũng mở mắt ra, tay để ở trong ngực hắn ngẩng đầu lên, nhìn về phía hắn trong ánh mắt có chút đạm mạc cũng có cảnh giác, “Vì sao ngươi lại ngủ cùng một chỗ với ta?”
Kỳ thật nàng càng muốn biết là, vì sao chính mình tối hôm qua thế nhưng một chút cảnh giác cũng đều không có? Thậm chí, ngủ còn cmr thấy ngọt ngào nhất từ trước tới nay,mà hương vị ngọt ngào như vậy lại làm cho nàng tỉnh lại lại càng thêm bất an.
Chống lại ánh mắt tràn ngập cảnh giác của nàng,Thương Diễm Túc khinh nhíu hạ mi,sau đó làm như không chút để ý nói: ” Đây là phòng của ta, ngươi lại là Vương phi của ta, ta vì sao không thể ngủ với ngươi cùng một chỗ? Thậm chí, có làm việc gì khác, cũng là chuyện tình thực bình thường .”
Lãnh Thanh Nghiên muốn từ trên giường đứng lên, nhưng là tay cảu Thương Diễm Túc đặt ở trên lưng nàng cũng làm cho nàng vô lực, không khỏi nhíu mày, nói: “Buông tay!”
Thương Diễm Túc đáy mắt tối sầm lại, nữ nhân chết tiệt này, lại thực thành công hơn nữa rất dễ dàng khơi mào tức giận của hắn.
Trực tiếp xoay người đem nàng đặt ở dưới thân, trong mắt kim quang hiện lên, sắc mặt âm trầm nói: “Lãnh Thanh Nghiên, ngươi có biết hay không ta hiện tại ngươi đã thành công chọc giận ta?”
Lưng đột nhiên được đặt trên giường, điều này làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được khinh nhíu hạ mày, trên lưng truyền đến một trận đau đớn, xem ra đêm qua thật sự đã bị thương, với lực đạo như vậy, xương sống để trên trân châu kia, thật sự rất đau, bây giờ còn rất đau.
Lãnh Thanh Nghiên nhíu mày làm cho Thương Diễm Túc trong mắt tối sầm lại, bất quá hắn cũng không có phản ứng gì, vẫn như cũ đem nàng hạn chế bên dưới người, sau đó cúi đầu hung hăng hôn lên môi của nàng.
“Ngô!” Lãnh Thanh Nghiên buồn bực hừ một tiếng, cơ hồ là theo bản năng, trong lòng hiện lên một cái ý tưởng, hắn sẽ không phải muốn hút máu nàng đi?
Thương Diễm Túc quả thật rất muốn, nữ nhân này quả thật thực dễ dàng châm ngòi tâm tình của hắn, không thích nàng dùng ánh mắt như vậy nhìn hắn, dùng thái độ như vậy đối với hắn, cho nên, cho dù là dùng phương thức thương tổn đến nàng để làm nàng biến đổi sắc mặt, hắn cũng không ngại.
Chính là, hắn đúng là vẫn còn luyến tiếc cắn xuống, cảm nhận được môi của nàng vẫ còn lưu lại vết thương từ tối hôm qua, hắn đúng là không nên tạo thêm một vế thương nữa ở trên mặt nàng. Còn có chính là, nàng thật sự hảo ngọt, làm cho hắn nhịn không được muốn thâm nhập càng sâu, thậm chí là có chút kìm lòng không đậu.
Hai tay đang giữ lấy khuôn mặt của nàng,Thương Diễm Túc nhắm mắt lại tinh tế hôn lên môi của nàng, đem hàm răng của nàng mở ra đưa lưỡi vào khám phá miệng nàng, giờ khắc này, loại cảm giác này tràn đầy hắn cơ hồ quên mất chĩnh mình, sau đó, Thương Diễm Túc đột nhiên cả người cứng đờ, trong mắt một mảnh dày đặc, bất quá hắn cũng không có rời đi miệng của nàng, tiếp tục hung hăng hôn, cũng không phải ôn nhu như vừa rồi.
Lãnh Thanh Nghiên nhíu mày, răng nanh vẫn như cũ gắt gao cắn bờ môi của hắn, vốn muốn cắn đầu lưỡi của hắn, chính là cắn không đến, cho nên chỉ cần lui mà tiến chuyển mục tiêu thành môi của hắn. Chính là chết tiệt, người kia sao lại thế này? Hăn chẳng lẽ không cảm thấy đau sao? Vì sao còn không buông ra?
Trong miệng đã thản nhiên có mùi máu tươi, càng ngày càng đậm, lần này, là máu của hắn.
Hai người liền như vậy mắt to trừng mắt nhỏ, ai cũng không chịu nhường, đôngj tác của Thương Diễm Túc càng thô lỗ hơn, tay từ trên mặt nàng rời đi, không chút do dự tham nhập vào trong quần áo của nàng, ở trên da thịt như trẻ con của nàng lưu luyến không muốn rời. Động tác này của hắn làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được thân thể cứng ngắc, sau đó ngoài miệng lực liền lớn hơn nữa, trong miệng người mùi máu càng trở nên nồng đậm.
Thương Diễm Túc để mặc nàng cắn hắn đến máu chảy đầm đìa, tay vẫn tiếp tục ở trên thân thể của nàng chu du, sau đó đặt lên bộ ngực no đủ của nàng, làm như trừng phạt dùng sức bóp nhẹ vài cái.
Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được cả người đều nhẹ nhàng mà rung rung một chút, mà Thương Diễm Túc đối với phản ứng này của nàng tựa hồ phi thường vừa lòng, không khỏi tiếp tục vuốt ve, chính là động tác đã mềm nhẹ đi rất nhiều.
Lãnh Thanh Nghiên cũng không có có ngốc ngốc thân thủ muốn đem hắn đẩy ra, nhưng thật sự là sức của nàng ở trước mặt hắn lại vô lực
Nàng chịu đựng thân thể ở trong tay hắn nổi lên cảm giác khác thường, chậm rãi vươn hai tay, đặt ở thắt lưng Thương Diễm Túc , thậm chí còn ở trên lưng hắn nhẹ nhàng mà đi lên.
Thân thể Thương Diễm Túc một trận cứng ngắc, thậm chí so với Lãnh Thanh Nghiên còn cứng ngắc hơn vài phần, động tác trên tay đều ngừng lại, miệng tuy rằng cũng không có rời đi môi của nàng, nhưng cũng dừng hết thảy động tác, trong ánh mắt lộ ra kinh ngạc nhìn nàng, còn có tia vui sướng chờ mong.
Lãnh Thanh Nghiên ánh mắt thoáng biến ảo một chút, không hề lạnh lùng như lúc trước, thậm chí có thể nói là có một chút ôn nhu,tay đặt ở trên lưng hắn tiếp tục xoa xoa, gắt gao ôm hắn, sau đó quỳ gối, đầu gối hung hăng hướng tới bên trong hai chân của hắn. (HĐ: chị thật nham hiểm =]])
“Hừ!” Thương Diễm Túc buồn bực hừ một tiếng, dùng sức ôm lấy Lãnh Thanh Nghiên, mồ hôi lạnh trực tiếp chảy xuống dưới, đau quá!
Cái địa phương kia thực sự yếu ớt, dù là Thương Diễm Túc lợi hại, chỗ này vẫn như cũ là thực yếu ớt, phi thường yếu ớt, yếu ớt đến mức Lãnh Thanh Nghiên chỉ cần hơi chút dùng sức một cước, có thể đủ để làm cho hắn đau đến ngay cả tâm cũng chết. (HĐ: chị em phụ nữ nhớ kĩ nhá =))))
Thừa dịp cơ hội này, Lãnh Thanh Nghiên đúng lúc nhả ra, sau đó dùng một tay đẩy hắn ra, xoay người từ trên giường ngồi dậy muốn đứng lên, muốn lấy tốc độ nhanh nhất rời đi chỗ này.
Chính là nàng vừa mới tiếp xúc đến mép giường, liền cảm giác được trên lưng căng thẳng, sau đó cả người lại lại một lần nữa ngã về trên giường.
Thương Diễm Túc cố nén thân thể không khoẻ, lấy tay đem Lãnh Thanh Nghiên áp chế ở trên giường, khóe miệng run rẩy, hai mắt bốc hỏa nhìn nàng, nghiến răng nghiến lợi gầm nhẹ nói: “Lãnh Thanh Nghiên, ngươi là muốn chết!”
Lãnh Thanh Nghiên chính là khinh chọn hạ mi, muốn nhấc chân cho hắn thêm một cú, chính là Thương Diễm Túc lập tức nhìn thấu lòng của nàng, tay nắm bả vai của nàng càng dùng sức, cơ hồ muốn bóp nát bả vai của nàng, mặt âm trầm hung tợn uy hiếp nói: “Ngươi còn dám động một chút thử xem!”
Bả vai đau đớn làm cho Lãnh Thanh Nghiên thực thông minh lựa chọn buông tha cho tính toán trong lòng, nàng thật sự lo lắng Thương Diễm Túc giận dữ bẻ gãy vai nàng.
Thương Diễm Túc xoay lại thân mình, khuôn mặt cơ hồ đều có chút run rẩy,đáng chết, nữ nhân đáng giận này, Thương Diễm Túc hắn chưa khi nào bị công kích bi thảm như vậy? Nếu là người khác thì, khẳng định đã bị hắn dùng một chưởng mà chết, đương nhiên, người khác muốn thương tổn đến hắn, thật đúng là khả năng không lớn.
Lãnh Thanh Nghiên quật cường nhìn hắn, tuy rằng buông tha cho tính toán trong lòng, nhưng không hề có chút ý tứ thoả hiệp nào, chính là thời điểm nhìn thấy mặt Thương Diễm Túc có chút run rẩy vặn vẹo, không biết vì sao, đột nhiên rất muốn cười, thật thật thực thực phát ra từ nội tâm rất muốn cười, từ sau khi đến thế giới này, cho tới bây giờ tình huống này cơ hồ chưa từng xuất hiện qua.
Thương Diễm Túc sửng sốt một chút, cơ hồ là có chút không dám tin nhìn nàng, sau đó đột nhiên vẻ mặt tức giận, nghiến răng nghiến lợi nói: “Ngươi rất muốn cười sao?”
Tuy rằng hắn kỳ thật thật sự rất muốn nhìn thấy bộ dáng khi cười rộ lên của nàng, bởi vì cho tới bây giờ đều chưa có nhìn thấy qua, chính là, ở trong tình huống như hiện tại, chẳng lẽ nàng không biết hắn hiện tại hận không thể giết nàng sao?
Lãnh Thanh Nghiên khinh chọn hạ mi, cho hắn một cái biểu tình từ chối cho ý kiến, nàng quả thật rất muốn cười, mạc danh kỳ diệu tựa hồ nhìn đến bộ dáng kinh ngạc của Thương Diễm Túc như vậy , tâm tình của nàng liền bay lên lên.
Tạm thời nàng cũng không muốn đi lo lắng đây là vì sao, chính là giờ này khắc này, ngay cả mạng nhỏ của chính mình cũng nằm ở trong tay Thương Diễm Túc , nhưng là nàng lại đột nhiên một chút cũng không khẩn trương.
Phản ứng của Lãnh Thanh Nghiên làm cho Thương Diễm Túc một hơi nghẹn ở trong lòng, hơn nữa thân thể ở địa phương kia không được khoẻ, lại làm cho hắn tức giận dị thường, này, chết tiệt, đáng giận, nữ nhân!
“Phốc xuy, ha ha!” Thương Diễm Túc kia khinh chọn mày, run rẩy khóe miệng, còn có biểu tình ẩn nhẫn , rốt cục vẫn là làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được, bật cười.
Kia trong nháy mắt, nhìn đến người trước mắt này cười đến run rẩy hết cả người , Thương Diễm Túc ngây người, đã quên tức giận, đã quên cùng nàng vấn tội, thậm chí ngay cả thân thể đau đớn cùng không khoẻ đều không có cảm giác, chính là ngu ngốc như vậy nhìn nàng.
Giờ phút này nàng, hoàn toàn đã không còn lạnh lùng cùng lạnh nhạt, tiếng cười thanh thúy,trong tâm hắn cơ hồ nổi lên từng trận gợn sóng, tươi cười tinh thuần giống như tiểu hài đồng, làm cho hắn cơ hồ không dời được mắt, thậm chí không thể tự hỏi.
Mà giờ phút này Lãnh Thanh Nghiên, có một loại cảm giác kỳ diệu , thật giống như, trở về cuộc sống bộ đội đặc chủng trước kia, cái thời điểm, đệ đệ còn ở bên cạnh nàng, còn có nàng có thể chà đạp bằng hữu cùng cấp dưới, hết thảy mọi việc, hiện tại nhớ tới đến như cũ là tốt đẹp như vậy.
Nhưng là, rốt cuộc không thể trở về được.
Tiếng cười chậm rãi thu liễm, liễm hạ mí mắt, che dấu trong mắt ưu thương, vẫn đều ở nhìn chăm chú vào nàng Thương Diễm Túc khinh nhíu hạ mi, trong mắt hiện lên một tia đau lòng, sau đó cúi đầu, há mồm ở trên vai của nàng hung hăng cắn xuống.
“Hừ!” Đột nhiên đau đớn thành công làm cho Lãnh Thanh Nghiên thanh tỉnh lại, buồn bực hừ một tiếng, hung hăng nguyền rủa , “Thương Diễm Túc ngươi tên hỗn đản này, ta nguyền rủa ngươi đoạn tử tuyệt tôn!”
Nguyền rủa này đủ ác độc, cũng đủ làm cho Thương Diễm Túc nhớ tới chuyện tình mới vừa rồi, nhất là cho tới bây giờ, hắn còn có thể cảm giác được cái địa phương kia vẫn đau khó chịu.
Trong mắt hàn quang chợt lóe, càng dùng sức cắn nàng, đồng thời ở bên tai của nàng hừ lạnh nói: “Ngươi nguyền rủa ta đoạn tử tuyệt tôn chẳng khác nào là nguyền rủa chính ngươi.”
shit!
Advertisements
tem
Pb. ^^~
tks nang
Thanks.Hai anh chị này zui thật.Hii
Chang va nang dung la ben tam lang dang nua can ! Khong ai chiu thua ai ! Thanks em nhieu !
thanks ty nha
dung la…po tay…cu thay nhau ma lam dau nguoi kia…nguoi ta noi noi “thuong nhau lam can nhau dau” ma…=))
thanks nang
*bật ngón cái* chị ra đòn quá thâm,hahaha…

markdown:
# Chương 12: ta cho ngươi đoạn tử tuyệt tôn
#### Edit: Lazy Home * Hà Đoàn *
#### Lãnh Thanh Nghiên mày run rẩy một chút, bất quá vẫn như cũ nhắm mắt lại, chính là trên mặt nguyên vốn biểu tình có chút nhu hoà nay lại trở nên đạm mạc.
#### Thương Diễm Túc đặt tay ở trên lưng nàng thoáng dùng thêm sức, ở phía trên trán của nàng khẽ hôn một cái,nói: “Tỉnh rồi thì không nên giả bộ ngủ.”
#### Lãnh Thanh Nghiên quả thật là tỉnh, chính là nhắm mắt lại suy nghĩ một chút sự tình, nghe được thanh âm của Thương Diễm Túc cũng mở mắt ra, tay để ở trong ngực hắn ngẩng đầu lên, nhìn về phía hắn trong ánh mắt có chút đạm mạc cũng có cảnh giác, “Vì sao ngươi lại ngủ cùng một chỗ với ta?”
#### Kỳ thật nàng càng muốn biết là, vì sao chính mình tối hôm qua thế nhưng một chút cảnh giác cũng đều không có? Thậm chí, ngủ còn cmr thấy ngọt ngào nhất từ trước tới nay,mà hương vị ngọt ngào như vậy lại làm cho nàng tỉnh lại lại càng thêm bất an.
#### Chống lại ánh mắt tràn ngập cảnh giác của nàng,Thương Diễm Túc khinh nhíu hạ mi,sau đó làm như không chút để ý nói: ” Đây là phòng của ta, ngươi lại là Vương phi của ta, ta vì sao không thể ngủ với ngươi cùng một chỗ? Thậm chí, có làm việc gì khác, cũng là chuyện tình thực bình thường .”
#### Lãnh Thanh Nghiên muốn từ trên giường đứng lên, nhưng là tay cảu Thương Diễm Túc đặt ở trên lưng nàng cũng làm cho nàng vô lực, không khỏi nhíu mày, nói: “Buông tay!”
#### Thương Diễm Túc đáy mắt tối sầm lại, nữ nhân chết tiệt này, lại thực thành công hơn nữa rất dễ dàng khơi mào tức giận của hắn.
#### Trực tiếp xoay người đem nàng đặt ở dưới thân, trong mắt kim quang hiện lên, sắc mặt âm trầm nói: “Lãnh Thanh Nghiên, ngươi có biết hay không ta hiện tại ngươi đã thành công chọc giận ta?”
#### Lưng đột nhiên được đặt trên giường, điều này làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được khinh nhíu hạ mày, trên lưng truyền đến một trận đau đớn, xem ra đêm qua thật sự đã bị thương, với lực đạo như vậy, xương sống để trên trân châu kia, thật sự rất đau, bây giờ còn rất đau.
#### Lãnh Thanh Nghiên nhíu mày làm cho Thương Diễm Túc trong mắt tối sầm lại, bất quá hắn cũng không có phản ứng gì, vẫn như cũ đem nàng hạn chế bên dưới người, sau đó cúi đầu hung hăng hôn lên môi của nàng.
#### “Ngô!” Lãnh Thanh Nghiên buồn bực hừ một tiếng, cơ hồ là theo bản năng, trong lòng hiện lên một cái ý tưởng, hắn sẽ không phải muốn hút máu nàng đi?
#### Thương Diễm Túc quả thật rất muốn, nữ nhân này quả thật thực dễ dàng châm ngòi tâm tình của hắn, không thích nàng dùng ánh mắt như vậy nhìn hắn, dùng thái độ như vậy đối với hắn, cho nên, cho dù là dùng phương thức thương tổn đến nàng để làm nàng biến đổi sắc mặt, hắn cũng không ngại.
#### Chính là, hắn đúng là vẫn còn luyến tiếc cắn xuống, cảm nhận được môi của nàng vẫ còn lưu lại vết thương từ tối hôm qua, hắn đúng là không nên tạo thêm một vế thương nữa ở trên mặt nàng. Còn có chính là, nàng thật sự hảo ngọt, làm cho hắn nhịn không được muốn thâm nhập càng sâu, thậm chí là có chút kìm lòng không đậu.
#### Hai tay đang giữ lấy khuôn mặt của nàng,Thương Diễm Túc nhắm mắt lại tinh tế hôn lên môi của nàng, đem hàm răng của nàng mở ra đưa lưỡi vào khám phá miệng nàng, giờ khắc này, loại cảm giác này tràn đầy hắn cơ hồ quên mất chĩnh mình, sau đó, Thương Diễm Túc đột nhiên cả người cứng đờ, trong mắt một mảnh dày đặc, bất quá hắn cũng không có rời đi miệng của nàng, tiếp tục hung hăng hôn, cũng không phải ôn nhu như vừa rồi.
#### Lãnh Thanh Nghiên nhíu mày, răng nanh vẫn như cũ gắt gao cắn bờ môi của hắn, vốn muốn cắn đầu lưỡi của hắn, chính là cắn không đến, cho nên chỉ cần lui mà tiến chuyển mục tiêu thành môi của hắn. Chính là chết tiệt, người kia sao lại thế này? Hăn chẳng lẽ không cảm thấy đau sao? Vì sao còn không buông ra?
#### Trong miệng đã thản nhiên có mùi máu tươi, càng ngày càng đậm, lần này, là máu của hắn.
#### Hai người liền như vậy mắt to trừng mắt nhỏ, ai cũng không chịu nhường, đôngj tác của Thương Diễm Túc càng thô lỗ hơn, tay từ trên mặt nàng rời đi, không chút do dự tham nhập vào trong quần áo của nàng, ở trên da thịt như trẻ con của nàng lưu luyến không muốn rời. Động tác này của hắn làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được thân thể cứng ngắc, sau đó ngoài miệng lực liền lớn hơn nữa, trong miệng người mùi máu càng trở nên nồng đậm.
#### Thương Diễm Túc để mặc nàng cắn hắn đến máu chảy đầm đìa, tay vẫn tiếp tục ở trên thân thể của nàng chu du, sau đó đặt lên bộ ngực no đủ của nàng, làm như trừng phạt dùng sức bóp nhẹ vài cái.
#### Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được cả người đều nhẹ nhàng mà rung rung một chút, mà Thương Diễm Túc đối với phản ứng này của nàng tựa hồ phi thường vừa lòng, không khỏi tiếp tục vuốt ve, chính là động tác đã mềm nhẹ đi rất nhiều.
#### Lãnh Thanh Nghiên cũng không có có ngốc ngốc thân thủ muốn đem hắn đẩy ra, nhưng thật sự là sức của nàng ở trước mặt hắn lại vô lực
#### Nàng chịu đựng thân thể ở trong tay hắn nổi lên cảm giác khác thường, chậm rãi vươn hai tay, đặt ở thắt lưng Thương Diễm Túc , thậm chí còn ở trên lưng hắn nhẹ nhàng mà đi lên.
#### Thân thể Thương Diễm Túc một trận cứng ngắc, thậm chí so với Lãnh Thanh Nghiên còn cứng ngắc hơn vài phần, động tác trên tay đều ngừng lại, miệng tuy rằng cũng không có rời đi môi của nàng, nhưng cũng dừng hết thảy động tác, trong ánh mắt lộ ra kinh ngạc nhìn nàng, còn có tia vui sướng chờ mong.
#### Lãnh Thanh Nghiên ánh mắt thoáng biến ảo một chút, không hề lạnh lùng như lúc trước, thậm chí có thể nói là có một chút ôn nhu,tay đặt ở trên lưng hắn tiếp tục xoa xoa, gắt gao ôm hắn, sau đó quỳ gối, đầu gối hung hăng hướng tới bên trong hai chân của hắn.
*(HĐ: chị thật nham hiểm =]])*
#### “Hừ!” Thương Diễm Túc buồn bực hừ một tiếng, dùng sức ôm lấy Lãnh Thanh Nghiên, mồ hôi lạnh trực tiếp chảy xuống dưới, đau quá!
#### Cái địa phương kia thực sự yếu ớt, dù là Thương Diễm Túc lợi hại, chỗ này vẫn như cũ là thực yếu ớt, phi thường yếu ớt, yếu ớt đến mức Lãnh Thanh Nghiên chỉ cần hơi chút dùng sức một cước, có thể đủ để làm cho hắn đau đến ngay cả tâm cũng chết.
*(HĐ: chị em phụ nữ nhớ kĩ nhá =))))*
#### Thừa dịp cơ hội này, Lãnh Thanh Nghiên đúng lúc nhả ra, sau đó dùng một tay đẩy hắn ra, xoay người từ trên giường ngồi dậy muốn đứng lên, muốn lấy tốc độ nhanh nhất rời đi chỗ này.
#### Chính là nàng vừa mới tiếp xúc đến mép giường, liền cảm giác được trên lưng căng thẳng, sau đó cả người lại lại một lần nữa ngã về trên giường.
#### Thương Diễm Túc cố nén thân thể không khoẻ, lấy tay đem Lãnh Thanh Nghiên áp chế ở trên giường, khóe miệng run rẩy, hai mắt bốc hỏa nhìn nàng, nghiến răng nghiến lợi gầm nhẹ nói: “Lãnh Thanh Nghiên, ngươi là muốn chết!”
#### Lãnh Thanh Nghiên chính là khinh chọn hạ mi, muốn nhấc chân cho hắn thêm một cú, chính là Thương Diễm Túc lập tức nhìn thấu lòng của nàng, tay nắm bả vai của nàng càng dùng sức, cơ hồ muốn bóp nát bả vai của nàng, mặt âm trầm hung tợn uy hiếp nói: “Ngươi còn dám động một chút thử xem!”
#### Bả vai đau đớn làm cho Lãnh Thanh Nghiên thực thông minh lựa chọn buông tha cho tính toán trong lòng, nàng thật sự lo lắng Thương Diễm Túc giận dữ bẻ gãy vai nàng.
#### Thương Diễm Túc xoay lại thân mình, khuôn mặt cơ hồ đều có chút run rẩy,đáng chết, nữ nhân đáng giận này, Thương Diễm Túc hắn chưa khi nào bị công kích bi thảm như vậy? Nếu là người khác thì, khẳng định đã bị hắn dùng một chưởng mà chết, đương nhiên, người khác muốn thương tổn đến hắn, thật đúng là khả năng không lớn.
#### Lãnh Thanh Nghiên quật cường nhìn hắn, tuy rằng buông tha cho tính toán trong lòng, nhưng không hề có chút ý tứ thoả hiệp nào, chính là thời điểm nhìn thấy mặt Thương Diễm Túc có chút run rẩy vặn vẹo, không biết vì sao, đột nhiên rất muốn cười, thật thật thực thực phát ra từ nội tâm rất muốn cười, từ sau khi đến thế giới này, cho tới bây giờ tình huống này cơ hồ chưa từng xuất hiện qua.
#### Thương Diễm Túc sửng sốt một chút, cơ hồ là có chút không dám tin nhìn nàng, sau đó đột nhiên vẻ mặt tức giận, nghiến răng nghiến lợi nói: “Ngươi rất muốn cười sao?”
#### Tuy rằng hắn kỳ thật thật sự rất muốn nhìn thấy bộ dáng khi cười rộ lên của nàng, bởi vì cho tới bây giờ đều chưa có nhìn thấy qua, chính là, ở trong tình huống như hiện tại, chẳng lẽ nàng không biết hắn hiện tại hận không thể giết nàng sao?
#### Lãnh Thanh Nghiên khinh chọn hạ mi, cho hắn một cái biểu tình từ chối cho ý kiến, nàng quả thật rất muốn cười, mạc danh kỳ diệu tựa hồ nhìn đến bộ dáng kinh ngạc của Thương Diễm Túc như vậy , tâm tình của nàng liền bay lên lên.
#### Tạm thời nàng cũng không muốn đi lo lắng đây là vì sao, chính là giờ này khắc này, ngay cả mạng nhỏ của chính mình cũng nằm ở trong tay Thương Diễm Túc , nhưng là nàng lại đột nhiên một chút cũng không khẩn trương.
#### Phản ứng của Lãnh Thanh Nghiên làm cho Thương Diễm Túc một hơi nghẹn ở trong lòng, hơn nữa thân thể ở địa phương kia không được khoẻ, lại làm cho hắn tức giận dị thường, này, chết tiệt, đáng giận, nữ nhân!
#### “Phốc xuy, ha ha!” Thương Diễm Túc kia khinh chọn mày, run rẩy khóe miệng, còn có biểu tình ẩn nhẫn , rốt cục vẫn là làm cho Lãnh Thanh Nghiên nhịn không được, bật cười.
#### Kia trong nháy mắt, nhìn đến người trước mắt này cười đến run rẩy hết cả người , Thương Diễm Túc ngây người, đã quên tức giận, đã quên cùng nàng vấn tội, thậm chí ngay cả thân thể đau đớn cùng không khoẻ đều không có cảm giác, chính là ngu ngốc như vậy nhìn nàng.
#### Giờ phút này nàng, hoàn toàn đã không còn lạnh lùng cùng lạnh nhạt, tiếng cười thanh thúy,trong tâm hắn cơ hồ nổi lên từng trận gợn sóng, tươi cười tinh thuần giống như tiểu hài đồng, làm cho hắn cơ hồ không dời được mắt, thậm chí không thể tự hỏi.
#### Mà giờ phút này Lãnh Thanh Nghiên, có một loại cảm giác kỳ diệu , thật giống như, trở về cuộc sống bộ đội đặc chủng trước kia, cái thời điểm, đệ đệ còn ở bên cạnh nàng, còn có nàng có thể chà đạp bằng hữu cùng cấp dưới, hết thảy mọi việc, hiện tại nhớ tới đến như cũ là tốt đẹp như vậy.
#### Nhưng là, rốt cuộc không thể trở về được.
#### Tiếng cười chậm rãi thu liễm, liễm hạ mí mắt, che dấu trong mắt ưu thương, vẫn đều ở nhìn chăm chú vào nàng Thương Diễm Túc khinh nhíu hạ mi, trong mắt hiện lên một tia đau lòng, sau đó cúi đầu, há mồm ở trên vai của nàng hung hăng cắn xuống.
#### “Hừ!” Đột nhiên đau đớn thành công làm cho Lãnh Thanh Nghiên thanh tỉnh lại, buồn bực hừ một tiếng, hung hăng nguyền rủa , “Thương Diễm Túc ngươi tên hỗn đản này, ta nguyền rủa ngươi đoạn tử tuyệt tôn!”
#### Nguyền rủa này đủ ác độc, cũng đủ làm cho Thương Diễm Túc nhớ tới chuyện tình mới vừa rồi, nhất là cho tới bây giờ, hắn còn có thể cảm giác được cái địa phương kia vẫn đau khó chịu.
#### Trong mắt hàn quang chợt lóe, càng dùng sức cắn nàng, đồng thời ở bên tai của nàng hừ lạnh nói: “Ngươi nguyền rủa ta đoạn tử tuyệt tôn chẳng khác nào là nguyền rủa chính ngươi.”
#### shit!
Advertisements
tem
Pb. ^^~
tks nang
Thanks.Hai anh chị này zui thật.Hii
Chang va nang dung la ben tam lang dang nua can ! Khong ai chiu thua ai ! Thanks em nhieu !
thanks ty nha
dung la…po tay…cu thay nhau ma lam dau nguoi kia…nguoi ta noi noi “thuong nhau lam can nhau dau” ma…=))
thanks nang
*bật ngón cái* chị ra đòn quá thâm,hahaha…


text:
Sở hữu vị trí địa lí đắc địa, chủ đầu tư uy tín, mô hình kinh doanh đem lại lợi nhuận cao, dự án condotel Gold Coast đang là “tâm điểm” chú ý của giới đầu tư bất động sản Nha Trang.
Mức vốn đầu tư hợp lí
Trong mặt bằng chung, các dự án căn hộ khách sạn nghỉ dưỡng trên trục đường Trần Phú ở Nha Trang đều có mức giá bán dao động trên dưới 50 triệu/m2, thì với mức giá chỉ từ 36 triệu/m2, Gold Coast là dự án có mức giá cực kỳ hấp dẫn ở thành phố biển Nha Trang. Theo con số đó, quý khách chỉ cần bỏ ra từ 1.2 tỷ đã có thể sở hữu căn hộ đẳng cấp quốc tế tại dự án.
Bên cạnh đó, chủ sở hữu căn hộ trong dự án Gold Coast còn được chủ đầu tư cam kết mức lợi nhuận an toàn lên đến 10% một năm. Vừa sở hữu nhà sang, vừa hưởng ngàn lơi nhuận, căn hộ condotel Gold Coast sẽ là một quỹ đầu tư hiệu quả của quý khách hàng.
Dự án condotel cao cấp Gold Coast – Nha Trang
Gold Coast còn là một trong những dự án hiếm hoi được nhà nước cấp giấy cho phép sở hữu vĩnh viễn đối với đất trực diện biển. Với những khu du lịch trong điểm quốc gia như Nha Trang, nhà nước chỉ cho phép các doanh nghiệp thuê đất thời hạn là 50 năm, sau đó sẽ thu hồi. Với Gold Coast, quý khách có thể sinh lời trọn đời mãi mãi và có thể dùng tặng như một tài sản thừa kế giá trị bền vững.
Bảo chứng uy tín từ chủ đầu tư và đối tác
Dự án căn hộ cao cấp Gold Coast là sự tiếp nối thành công của dự án Nha Trang Center – trung tâm mua sắm giải trí siêu hiện đại của chủ đầu tư Thanh Yến. Nhờ có chủ đầu tư uy tín mà mọi pháp lý của dự án đều đã đưỡ thông qua. Quý vị có thể xem chi tiết pháp lý dự án ở đây.
Chủ đầu tư dự án Gold Coast – Thanh Yến Land
Một đối tác có tên tuổi đứng sau dự án này là ngân hàng Vietcombank – Ngân hàng thương mại cổ phần Ngoại thương Việt Nam, một trong những cái tên bảo chứng cho sự uy tín của dự án Gold Coast Nha Trang.
Ngân hàng Vietcombank hỗ trợ gói vay lên đến 70% giá trị căn hộ với lãi suất ưu đãi và thời gian vay nợ lên đến 12 năm. Với chính sách đó, quý khách dễ dàng sở hữu căn hộ đẳng cấp 5 sao trong dự án Gold Coast chỉ từ 400 triệu đồng.
Góp mặt trong dự án condotel cao cấp Gold Coast Nha Trang còn có tên tuổi “ông lớn” Tập đoàn Hoàn Cầu Group – một trong những “đại gia” phân khúc bất động sản nghỉ dưỡng, đặc biệt là condotel khi điều hành hệ thống Spa và Resort Diamond Bay nổi tiếng.
Tập đoàn Hoàn Cầu sẽ là đối tác quản lí sau khi dự án chính thức đi vào hoạt động, là cái tên bảo đảm cho chất lượng dịch vụ và đẳng cấp của các căn hộ dự án Gold Coast.
Báo hiệu xu hướng chuyển dịch ngành bất động sản
Từ quy mô dự án Gold Coast, chúng ta dễ dàng thấy xu thướng của thị trường bất động sản nghỉ dưỡng đang có rất nhiều thay đổi.
Đầu tiên chúng ta có thể thấy rõ được sự dịch chuyển trong điểm nóng thị trường: Trong năm 2015 và nửa đàu năm 2016, thị trường bất động sản Phú Quốc và Đà Nẵng “gây bão dư luận” thì đến thời điểm như hiện nay, phân khúc bất động sản Nha Trang trỗi dậy vô cùng mạnh mẽ với gần 30 dự án cung cấp hơn 7000 căn hộ condotel cao cấp cho thị trường.
Lễ ra mắt dự án Gold Coast Nha Trang ở khách sạn Melia, Hà Nội
Và điều ta thấy rõ tiếp theo là sự thay đổi rõ rệt trong phân khúc thị trường: Nếu như trước đây, nói đến đầu tư bất động sản nghỉ dưỡng ta nghĩ ngay đến giới nhà giàu thượng lưu, sở hữu các biệt thự liền kề biển hàng chục tỷ đồng,… nhưng với sự xuất hiện của mô hình kinh doanh condotel – căn hộ khách sạn cho thuê nghỉ dưỡng, thì các nhà đâu tư trung lưu, chỉ cần là những người có tiền đã có thể sở hữu cho mình môt quỹ đầu tư bất động sản nghỉ dưỡng ở các khu du lịch trọng điểm quốc gia.
Có thể thấy, dự án condotel cao cấp Gold Coast có rất nhiều yếu tố làm nên giá trị bền vững và lợi nhuận lâu bền.
Để biết thêm thông tin chi tiết về dự án tiềm năng này, xin vui lòng liên hệ số hotline: 09.4882.4882 để được chuyên viên tư vấn hỗ trợ.

markdown:
*Sở hữu vị trí địa lí đắc địa, chủ đầu tư uy tín, mô hình kinh doanh đem lại lợi nhuận cao, dự án condotel Gold Coast đang là “tâm điểm” chú ý của giới đầu tư bất động sản Nha Trang.* **Mức vốn đầu tư hợp lí**
Trong mặt bằng chung, các dự án căn hộ khách sạn nghỉ dưỡng trên trục đường Trần Phú ở Nha Trang đều có mức giá bán dao động trên dưới 50 triệu/m2, thì với mức giá chỉ từ
**36 triệu/m2**, Gold Coast là dự án có mức giá cực kỳ hấp dẫn ở thành phố biển Nha Trang. Theo con số đó, quý khách chỉ cần bỏ ra từ ** 1.2 tỷ** đã có thể sở hữu căn hộ đẳng cấp quốc tế tại dự án.
Bên cạnh đó, chủ sở hữu căn hộ trong dự án Gold Coast còn được chủ đầu tư cam kết mức lợi nhuận an toàn lên đến
**10% một năm**. Vừa sở hữu nhà sang, vừa hưởng ngàn lơi nhuận, căn hộ condotel Gold Coast sẽ là một quỹ đầu tư hiệu quả của quý khách hàng. *Dự án condotel cao cấp Gold Coast – Nha Trang*
Gold Coast còn là một trong những dự án hiếm hoi được nhà nước cấp giấy cho phép sở hữu vĩnh viễn đối với đất trực diện biển. Với những khu du lịch trong điểm quốc gia như Nha Trang, nhà nước chỉ cho phép các doanh nghiệp thuê đất thời hạn là 50 năm, sau đó sẽ thu hồi. Với Gold Coast, quý khách có thể sinh lời trọn đời mãi mãi và có thể dùng tặng như một tài sản thừa kế giá trị bền vững.
**Bảo chứng uy tín từ chủ đầu tư và đối tác**
Dự án căn hộ cao cấp Gold Coast là sự tiếp nối thành công của dự án Nha Trang Center – trung tâm mua sắm giải trí siêu hiện đại của chủ đầu tư Thanh Yến. Nhờ có chủ đầu tư uy tín mà mọi pháp lý của dự án đều đã đưỡ thông qua. Quý vị có thể xem chi tiết pháp lý dự án ở đây.
*Chủ đầu tư dự án Gold Coast – Thanh Yến Land*
Một đối tác có tên tuổi đứng sau dự án này là ngân hàng Vietcombank – Ngân hàng thương mại cổ phần Ngoại thương Việt Nam, một trong những cái tên bảo chứng cho sự uy tín của dự án Gold Coast Nha Trang.
Ngân hàng Vietcombank hỗ trợ gói vay lên đến 70% giá trị căn hộ với lãi suất ưu đãi và thời gian vay nợ lên đến 12 năm. Với chính sách đó, quý khách dễ dàng sở hữu căn hộ đẳng cấp 5 sao trong dự án Gold Coast chỉ từ 400 triệu đồng.
Góp mặt trong dự án condotel cao cấp Gold Coast Nha Trang còn có tên tuổi “ông lớn”
**Tập đoàn Hoàn Cầu Group** – một trong những “đại gia” phân khúc bất động sản nghỉ dưỡng, đặc biệt là condotel khi điều hành hệ thống Spa và Resort Diamond Bay nổi tiếng.
Tập đoàn Hoàn Cầu sẽ là đối tác quản lí sau khi dự án chính thức đi vào hoạt động, là cái tên bảo đảm cho chất lượng dịch vụ và đẳng cấp của các căn hộ dự án Gold Coast.
**Báo hiệu xu hướng chuyển dịch ngành bất động sản**
Từ quy mô dự án Gold Coast, chúng ta dễ dàng thấy xu thướng của thị trường bất động sản nghỉ dưỡng đang có rất nhiều thay đổi.
Đầu tiên chúng ta có thể thấy rõ được sự dịch chuyển trong điểm nóng thị trường: Trong năm 2015 và nửa đàu năm 2016, thị trường bất động sản Phú Quốc và Đà Nẵng “gây bão dư luận” thì đến thời điểm như hiện nay, phân khúc bất động sản Nha Trang trỗi dậy vô cùng mạnh mẽ với gần 30 dự án cung cấp hơn 7000 căn hộ condotel cao cấp cho thị trường.
*Lễ ra mắt dự án Gold Coast Nha Trang ở khách sạn Melia, Hà Nội*
Và điều ta thấy rõ tiếp theo là sự thay đổi rõ rệt trong phân khúc thị trường: Nếu như trước đây, nói đến đầu tư bất động sản nghỉ dưỡng ta nghĩ ngay đến giới nhà giàu thượng lưu, sở hữu các biệt thự liền kề biển hàng chục tỷ đồng,… nhưng với sự xuất hiện của mô hình kinh doanh condotel – căn hộ khách sạn cho thuê nghỉ dưỡng, thì các nhà đâu tư trung lưu, chỉ cần là những người có tiền đã có thể sở hữu cho mình môt quỹ đầu tư bất động sản nghỉ dưỡng ở các khu du lịch trọng điểm quốc gia.
Có thể thấy, dự án condotel cao cấp Gold Coast có rất nhiều yếu tố làm nên giá trị bền vững và lợi nhuận lâu bền.
**Để biết thêm thông tin chi tiết về dự án tiềm năng này, xin vui lòng liên hệ số hotline: 09.4882.4882 để được chuyên viên tư vấn hỗ trợ.** [Dự án Condotel Gold Coast – “Tâm điểm” bất động sản Nha Trang](https://goldcoastnhatrangkhanhhoa.info/du-an-condotel-gold-coast-tam-diem-bat-dong-san-nha-trang/)trong [Tin Tức](https://goldcoastnhatrangkhanhhoa.info/tin-tuc/)

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Link: <https://goldcoastnhatrangkhanhhoa.info/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://wp.me/p8CNC3-4j>; rel=shortlink


text:
Nội dung chính hai bên thảo luận, trao đổi, bàn việc tiến đến lễ ký kết hợp tác phát triển giữa hai tỉnh Gaza (nước Cộng hòa Mozambique) và tỉnh Bạc Liêu (Việt Nam).
Tại buổi tiếp, Chủ tịch UBND tỉnh Bạc Liêu Dương Thành Trung giới thiệu khái quát với Ngài Đại sứ nước Cộng hòa Mozambique về tình hình kinh tế, xã hội của tỉnh trong thời gian qua, cũng như những giải pháp, phương hướng phát triển của địa phương trong thời gian tới.
Theo ông Dương Thành Trung, Bạc Liêu là tỉnh có thế mạnh về nuôi trồng, đánh bắt thủy thủy sản, sản xuất nông nghiệp; có đội ngũ khoa học trong lĩnh vực nông nghiệp đủ mạnh, có thể hỗ trợ cho tỉnh bạn trong việc chuyển giao khoa học kỹ thuật nuôi tôm, trồng lúa… Bên cạnh đó, lĩnh vực du lịch của tỉnh có nhiều tiềm năng và có xu hướng phát triển mạnh những năm gần đây…
Ngài Đại sứ nước Cộng hòa Mozambique và Chủ tịch UBND tỉnh Bạc Liêu cũng trao đổi, bàn bạc khá kỹ về nội dung, kế hoạch, thời gian diễn ra lễ ký kế hợp tác giữa hai tỉnh Gaza và Bạc Liêu. Chủ tịch UBND tỉnh Bạc Liêu ghi nhận và đánh giá cao mối quan hệ truyền thống giữa hai quốc gia nói chung, hai tỉnh Gaza và Bạc Liêu nói riêng. Theo Chủ tịch UBND tỉnh Bạc Liêu, việc ký kết hợp tác giữa hai tỉnh trên tinh thần cùng nhau phát triển, vì mục tiêu, mối quan hệ tốt đẹp giữa hai nước Cộng hòa Mozambique và Việt Nam.
TRỌNG DUY

Vary: Accept-Encoding

Pragma: no-cache


text:
tôi đang sử dụng maxxhair,tôi bị hói đấu do di truyền,năm nay tôi 27t,tội bị rụng tóc khảng hơn 3 năm nay,do ko có điều kiện nên mỗi ngày tôi chỉ uống 2 viên nhưng tôi uống liên tục,không biết như vậy có giúp tóc mọc lại dc ko?
Câu trả lời
Chào bạn!
Bạn uống 2 viên- liều không đủ để có tác dụng giúp giảm rụng và kích thích tóc mọc. Như vậy, nếu bạn uống lâu dài liều 2 viên thì tổng số lượng sản phẩm phải dùng cũng không kém gì so với việc bạn dùng liều 4 viên, mà liều 4 viên chắc chắn có tác dụng hơn liều 2 viên. Thế nên bạn nên dùng đủ liều 4 viên/ ngày để đảm bảo hiệu quả nhé.
Bạn có thể gọi tới Tổng đài 1800 1506( miễn cước gọi) trong giờ hành chính để được tư vấn trực tiếp nhé.
Chúc bạn luôn vui, khỏe!
2 lý do để bạn chọn Maxxhair:
1. Giúp mọc tóc nhanh
Maxxhair bổ sung Thảo dược, Vitamin, Khoáng chất cho tóc chắc khỏe từ bên trong. Nhờ đó giúp tóc mọc nhanh, suôn mượt và bóng đẹp
2. Ngăn ngừa rụng tóc
DHT tăng cao là nguyên nhân cản trở dinh dưỡng nuôi tóc, còn làm tóc trơn tuột và dễ rụng. Phức hợp L-arginin và Kẽm trong Maxxhair giúp cân bằng DHT một cách tự nhiên, nhờ đó ngăn rụng tóc hiệu quả
Mua ở nhà thuốc gần nhất:
Phản hồi từ người dùng Maxxhair
-
Chị Văn Thị Phương Thảo - Q. Bình Tân, TP. HCM:
"Dùng maxxhair thấy tóc phục hồi ngoài sức tưởng tượng. Tóc giảm rụng rõ rệt, tóc con thì nhú lên rất nhiều"
-
Cô Vũ Thị Liên - P. Hiệp Bình Chánh, Q. Thủ Đức, TP. HCM
Trước đây tóc cô rụng như trút. Nếu không có Maxxhair chắc bây giờ đầu cô đã rụng tóc hết rồi ấy chứ. Cảm ơn Maxxhair
Ý kiến của bạn

markdown:
tôi đang sử dụng maxxhair,tôi bị hói đấu do di truyền,năm nay tôi 27t,tội bị rụng tóc khảng hơn 3 năm nay,do ko có điều kiện nên mỗi ngày tôi chỉ uống 2 viên nhưng tôi uống liên tục,không biết như vậy có giúp tóc mọc lại dc ko?
Câu trả lời
Chào bạn!
Bạn uống 2 viên- liều không đủ để có tác dụng giúp giảm rụng và kích thích tóc mọc. Như vậy, nếu bạn uống lâu dài liều 2 viên thì tổng số lượng sản phẩm phải dùng cũng không kém gì so với việc bạn dùng liều 4 viên, mà liều 4 viên chắc chắn có tác dụng hơn liều 2 viên. Thế nên bạn nên dùng đủ liều 4 viên/ ngày để đảm bảo hiệu quả nhé.
Bạn có thể gọi tới Tổng đài 1800 1506( miễn cước gọi) trong giờ hành chính để được tư vấn trực tiếp nhé.
Chúc bạn luôn vui, khỏe!
[](https://maxxhair.vn/maxxhair-giup-moc-toc-nhanh-ngan-ngua-rung-toc-99) ![ maxxhair](https://static.maxxhair.vn/uploads/2012/11/hop-mxh-codau-moi.png)
![ maxxhair](https://static.maxxhair.vn/uploads/2012/11/hop-mxh-codau-moi.png)
## 2 lý do để bạn chọn Maxxhair:
### 1. Giúp mọc tóc nhanh
Maxxhair bổ sung Thảo dược, Vitamin, Khoáng chất cho tóc chắc khỏe từ bên trong. Nhờ đó giúp tóc mọc nhanh, suôn mượt và bóng đẹp
### 2. Ngăn ngừa rụng tóc
DHT tăng cao là nguyên nhân cản trở dinh dưỡng nuôi tóc, còn làm tóc trơn tuột và dễ rụng. Phức hợp L-arginin và Kẽm trong Maxxhair giúp cân bằng DHT một cách tự nhiên, nhờ đó ngăn rụng tóc hiệu quả
**Mua ở nhà thuốc gần nhất: ** ![](https://static.maxxhair.vn/uploads/2017/09/muahang.png)
![](https://static.maxxhair.vn/uploads/2017/09/muahang.png)
## Phản hồi từ người dùng Maxxhair
-
[Chị Văn Thị Phương Thảo - Q. Bình Tân, TP. HCM:](https://maxxhair.vn/am-anh-moi-lan-goi-dau-vi-toc-rung-nhu-trut-do-cang-thang-stress-7654)
"Dùng maxxhair thấy tóc phục hồi ngoài sức tưởng tượng. Tóc giảm rụng rõ rệt, tóc con thì nhú lên rất nhiều"
-
[Cô Vũ Thị Liên - P. Hiệp Bình Chánh, Q. Thủ Đức, TP. HCM](https://maxxhair.vn/bi-mat-cua-nguoi-phu-nu-u60-giup-toc-moc-lai-tua-tua-nhu-ma-non-chi-sau-2-thang-12967)
Trước đây tóc cô rụng như trút. Nếu không có Maxxhair chắc bây giờ đầu cô đã rụng tóc hết rồi ấy chứ. Cảm ơn Maxxhair
## Ý kiến của bạn

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text:
Tweet
Click chia sẻ
Trình duyệt của bạn đã tắt chức năng hỗ trợ JavaScript.
Website chỉ làm việc khi bạn bật nó trở lại.
Để tham khảo cách bật JavaScript, hãy click chuột
vào đây
!
Trang nhất
Giới thiệu
Nhạc Thánh Ca
Video Thánh Ca
Phim Công Giáo
Liên hệ
Rss Feed
Trang nhất
Thể loại
Vọng - Giáng Sinh
Cầu hồn - Lễ Tang
Đức Mẹ
Nhập lễ - Dâng lễ
Ca nguyện - Hiệp lễ
Mùa Chay
Tận Hiến
Cha mẹ - Gia đình
Phục Sinh
Vào đời - Sinh hoạt
Thánh Thể - Thánh Tâm
Thánh vịnh - Đáp ca
Truyền Giáo
Album mới nhất
Vọng - Giáng Sinh
Cầu hồn - Lễ Tang
Nhập lễ - Dâng lễ
Đức Mẹ
Album nghe nhiều
Nhạc Thánh Ca
Thể loại
Nhạc Thánh ca
Nhạc Đức Mẹ
Nhập lễ - Dâng lễ
Ca nguyện - Hiệp lễ
Nhạc Mùa Chay
Nhạc Tận hiến
Noel - Vọng - Giáng sinh
Cha mẹ - Gia đình
Nhạc Phục Sinh
Nhạc Tin mừng
Vào đời - Sinh hoạt
Thánh Thể - Thánh Tâm
Nhạc Cầu hồn - Lễ Tang
Chúa Ba Ngôi
Thánh vịnh - Đáp ca
Nhạc Truyền Giáo
lskdf
sdfsodfs dfshdfs dfsjdfs dfhsdf
sdfhsdf sdfsdf sdfjsdf sdjfs
dfsjdfs dfjsdf sdjfsd fsdjf
Tìm kiếm "Bài hát"
Nâng cao
Tìm kiếm
Bài hát
Album
Video
Playlist
Tìm theo
Tên
Ca sĩ
Nhạc sĩ
Người đăng
Tìm thấy 1 kết quả. Nếu kết quả không như mong đợi hãy dùng chức năng tìm kiếm nâng cao.
Giáng Sinh về
Trình bày:
Tam ca Áo Trắng
Tải lên bởi:
admin
| Thể loại:
Noel - Vọng - Giáng sinh
| Lượt nghe: 133 | 0kb/s | 0:0 | 0 MB
Click vào chữ đỏ để đăng ký thành viên
Quên mật khẩu
Google
Yahoo
Bảng xếp hạng
Hy lễ cuối cùng
Gia Ân
Cao Cung Lên
Mai Thiên Vân
Người nằm xuống
Thanh Sử
Đi tìm Chúa tôi
Hồ Quỳnh Hương
Hoan ca Giáng Sinh
Tam Ca 3A
Hân Hoan Cào Mừng Noel
Gia Ân
Tiếng hát đêm thanh
Gia Ân
Đêm hồng ân
Gia Ân
Hài Nhi Là Ai
Nhóm Mây Trắng
Hang Bê Lem
Lm Nguyễn Sang
Video mới nhất
|
Video HOT nhất
Thánh Ca Giáng Sinh - Noel 2016 | Những Bài Hát...
Nhiều ca sỹ
Thánh Ca Giáng Sinh - Noel 2016 | Những Bài Hát...
Nhiều ca sỹ
Thánh Ca Giáng Sinh - Noel 2016 | Những Bài Hát...
Nhiều ca sỹ
Nhạc Thánh Ca Về Tháng Hoa Dâng Đức Mẹ Maria 2016...
Nhiều ca sỹ
Nhạc Thánh Ca Về Tháng Hoa Dâng Đức Mẹ Maria 2016...
Nhiều ca sỹ
Thánh Ca Dâng Hiến - Ơn Gọi 2016 | Bài Hát Về Dâng...
Nhiều ca sỹ
Xem tất cả
Xem bản: Desktop |
Mobile
Trang nhất
Giới thiệu
Nhạc Thánh Ca
Video Thánh Ca
Phim Công Giáo

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: private, pre-check=0, post-check=0, max-age=0

Set-Cookie: nv3c_Kuzxc_nvvithemever=xQ%2C%2C; expires=Wed, 12-Dec-2018 05:00:36 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.nghenhacthanhca.com; httponly

Content-Language: vi


text:
Trẻ từ 0 đến 6 tháng tuổi được xem là giai đoạn đầu đời, các cơ quan, chức năng của trẻ còn khá non nớt và rất nhạy cảm nên mọi sản phẩm mẹ sử dụng đều cần phải xem xét thật kỹ càng, đặc biệt là sữa – uống trực tiếp vào người và ảnh hưởng đến rất nhiều bộ phận trong cơ thể bé.
Trên thị trường có rất nhiều loại sữa dành cho trẻ trong giai đoạn phát triển đầu đời này, nhưng nếu để lựa chọn 1 sản phẩm uy tín có thể đảm bảo được tính ổn định, không gây các tác dụng phụ và thỏa mãn được nhu cầu dinh dưỡng của trẻ trong giai đoạn này phải kể đến Sữa Semper 1 hộp 800g - dành cho bé từ 0-6 tháng.
Sữa Semper là hãng sữa rất nổi tiếng và độc quyền của Thụy Điển. Sản phẩm sữa Semper 1, 2, 3, 4 đã trải qua rất nhiều những kiểm định khắt khe và đạt giải thưởng Strongest- 1 giải thưởng được công nhận bởi liên đới các nước Châu Âu về chất lượng cũng như an toàn thực phẩm được xem là thuộc loại khắt khe bậc nhất nên các mẹ có thể hoàn toàn yên tâm. Nhiều mẹ Việt cho con mình uống Sữa Semper và đạt được kết quả rất tốt. Bé phát triển cực kỳ khỏe mạnh cả về thể chất và trí não.
TIN TỨC MỚI
Kênh thông tin
Mời bố mẹ nhập email để nhận thông tin khuyến mại
GIỚI THIỆU shopbabyfun

markdown:
[Nhiều mẹ yêu thích](javascript:;)
Trẻ từ 0 đến 6 tháng tuổi được xem là giai đoạn đầu đời, các cơ quan, chức năng của trẻ còn khá non nớt và rất nhạy cảm nên mọi sản phẩm mẹ sử dụng đều cần phải xem xét thật kỹ càng, đặc biệt là sữa – uống trực tiếp vào người và ảnh hưởng đến rất nhiều bộ phận trong cơ thể bé.
Trên thị trường có rất nhiều loại sữa dành cho trẻ trong giai đoạn phát triển đầu đời này, nhưng nếu để lựa chọn 1 sản phẩm uy tín có thể đảm bảo được tính ổn định, không gây các tác dụng phụ và thỏa mãn được nhu cầu dinh dưỡng của trẻ trong giai đoạn này phải kể đến
**. Sữa Semper 1 hộp 800g - dành cho bé từ 0-6 tháng**
Sữa Semper là hãng sữa rất nổi tiếng và độc quyền của Thụy Điển. Sản phẩm sữa Semper 1, 2, 3, 4 đã trải qua rất nhiều những kiểm định khắt khe và đạt giải thưởng Strongest- 1 giải thưởng được công nhận bởi liên đới các nước Châu Âu về chất lượng cũng như an toàn thực phẩm được xem là thuộc loại khắt khe bậc nhất nên các mẹ có thể hoàn toàn yên tâm. Nhiều mẹ Việt cho con mình uống Sữa Semper và đạt được kết quả rất tốt. Bé phát triển cực kỳ khỏe mạnh cả về thể chất và trí não.
|5||
||Rất hài lòng|
|4||
||Hài lòng|
|3||
||Bình thường|
|2||
||Dưới trung bình|
|1||
||Thất vọng|
TIN TỨC MỚI
Kênh thông tin
Mời bố mẹ nhập email để nhận thông tin khuyến mại
GIỚI THIỆU shopbabyfun

Content-Type: text/html