text:
Giá thành
Điều trị kháng virus rất đắt. Ví dụ: ở Đức giá thuốc khác hẳn nhau từ mức 270 Euro (nếu dùng Epivir™) đến 2000 Euro (nếu dùng Fuzeon™) cho mỗi tháng điều trị. Ngay cả trong cùng một nhóm thuốc cũng có sự chênh lệch đáng kinh ngạc. Crixivan™ giá thành khá rẻ là 350 Euro cho mỗi tháng điều trị, trong khi Aptivus™ – loại thuốc PI đắt nhất lại tốn đến 1054 Euro cho một tháng điều trị. Một công thức phối hợp có giá lên đến ít nhất là 2000 Euro cho mỗi tháng điều trị . Đứng trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế thì giá cả là rất quan trọng.
Tuy vậy, chính sách giá cả của các công ty dược cũng rất đáng ngờ. Ví dụ, ở một số nước giá thành của Combivir™ không cao hơn giá thành của riêng AZT và 3TC cộng lại, nhưng Trizivir™ giá lại cao hơn giá của từng loại riêng biệt cộng lại, chênh lệch tới 1000 euro/năm. Tại sao giá thành của viên VidexTM 200 mg và 250 mg chênh nhau tới 1500 euro/năm trong khi giữa viên 250 mg và viên 400 mg chỉ 73 euro? Tại sao giá thành của các dạng viên cùng lưu hành (nevirapine và efavirenz hoặc 3TC và FTC) thường là tương đương nhau, trong khi các chất khác của cùng một nhóm thuốc thường lại đắt hơn đến trên 300%? Điều này không thể giải thích đơn thuần bằng giá thành chế tạo thuốc.
Không thể nghi ngờ rằng ART tạo ra rất nhiều tiền và thị trường phải cạnh tranh. Một ví dụ là chiến lược giá của Abbott cho sản phẩm NorvirTM. Khi thấy lượng tiêu thụ của Reyataz™ (vốn cần tăng cường bằng Norvir™) đe dọa doanh số của KaletraTM, công ty này đã nghĩ tới rút NorvirTM khỏi thị trường. Ngay sau đó, giá đã tăng 400%.
Cho dù có những than phiền về giá thành, vẫn không thể quên 2 điều: thứ nhất là chi phí để chế tạo thuốc mới là khổng lồ, có thể lên tới hàng tỷ đô la. Phần lớn các thuốc mới chưa được đưa ra thị trường. Vẫn còn câu hỏi liệu các thuốc đã được cấp phép như T-20 có bù lại được chi phí sản xuất ra nó hay không. Theo Roche, chi phí sản xuất là 600 triệu đô la. Để bù được số tiền đó, phải có hàng nghìn bệnh nhân được điều trị T-20 trong vài năm – một con số không tưởng.
Thứ hai, ước lượng của Mỹ cho thấy một mức phí tổn trong khoảng 13000 USD đến 23000 USD để thêm QUALY (quality-adjusted year of life – Một năm sống thêm có chất lượng; Freedberg 2001) – đây là một mức giá khá rẻ so với nhiều trị liệu khác. HAART làm giảm chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các chăm sóc nội và ngoại trú. Một nghiên cứu tại Hannover cho thấy trong khoảng thời gian từ 1977 đến 2001, tổng số chi tiêu của mỗi bệnh nhân giảm từ 35 865 Euro xuống còn 24 482 Euro (Stoll 2002). Nhiều bệnh nhân có thể tiếp tục đi làm, giúp tăng trưởng thêm cho kinh tế chung của xã hội (Sendi 1999).
Tuy vậy, thực tế là HAART là quá đắt. Việc ngay từ đầu chỉ kê một dạng đóng gói là rất quan trọng. Cho dù liều chuẩn Retrovir™ 250 mg tồn tại gần 20 năm sau khi nó được giới thiệu lần đầu ra thị trường, nó vẫn còn đủ cho liệu trình 20 ngày! Bằng cách này, người ta tránh được việc thừa cả đống thuốc nếu xảy ra việc không dung nạp thuốc. Cần tránh việc kê đơn cấp thuốc cho trên 3 tháng. Với trách nhiệm phải thanh toán thì nhiều bệnh nhân đã từ chối cách làm này.
Trong tương lai, việc thông tin cho bệnh nhân về giá thuốc sẽ ngày càng quan trọng.
Phòng ngừa
Ở đây xin thảo luận tác động phòng ngừa của HAART đối với dịch AIDS và các chiến lược phòng ngừa bằng thuốc, không tính đến khẩu hiệu ABC (abstinence, be faithful, condom) mà chính phủ đưa ra.
HAART đóng góp vô cùng quan trọng cho công tác dự phòng, vốn hay bị đánh giá thấp (Hosseinipour 2002). Tải lượng virus huyết càng thấp thì càng ít gây lây nhiễm. Nghiên cứu tiến cứu ở 415 cặp vợ chồng có một người nhiễm HIV ở Uganda cho thấy: có 90 người mới nhiễm sau 30 tháng, trong đó không có trường hợp nào nhiễm từ bạn tình có tải lượng virus dưới 1500 bản sao/ml. Nguy cơ lây nhiễm tăng lên 2,45 cho mỗi log tăng lên (Quinn 2000). Trong một nghiên cứu ở Thái Lan trên 493 bệnh nhân thì hệ số này là 1.81 – không có ca nào lây nhiễm từ người có tải lượng virus dưới 1094 bản sao/ml (Tovanabutra 2002). Trong nghiên cứu thuần tập San Francisco thấy khả năng lây nhiễm trong kỷ nguyên HAART đã giảm đi 60% tính theo xác xuất lây nhiễm cho mỗi cặp bạn tình (Porco 2004); một nghiên cứu ở Tây Ban Nha còn đưa ra con số 80% (Castilla 2005).
Hầu hết các bệnh nhân để muốn biết : “Tôi có phải dùng bao cao su nữa hay không ?” Câu trả lời là: “Có!” Nhiều nghiên cứu cho thấy sự giảm tải lượng virus trong máu và trong tinh dịch là gần song song và sự giảm tải lượng virus trong máu một vài log thì vài ba tháng sau sẽ thấy giảm trong tinh dịch (Liuzzi 1999). Mặc dù rằng điều tương tự cũng xảy ra với dịch tiết âm đạo và hậu môn – trực tràng nhưng nguy cơ của từng trường hợp này thì khó đánh giá được (Cu-Uvin 2000). Vả lại, tải lượng virus trong máu và các dịch cơ thể khác không phải lúc nào cũng tương quan hoàn toàn song song với nhau.
Luôn phải áp dụng các biện pháp tình dục an toàn cho dù cả hai người bạn tình đều nhiễm. Thêm nữa, bệnh nhân nhiễm HIV lại không đượcbảo vệ khỏi việc nhiễm thêm với một chủng HIV mới. Đồng nhiễm với một số subtypes thường làm bệnh tiến triển nhanh thêm (Gottlieb 2004). Lây truyền các chủng kháng thuốc cũng là điều hoàn toàn có thể (Yang 2005).
Người ta cùng lo ngại rằng tác dụng phòng ngừa của HAART sẽ kéo theo việc gia tăng các hành vi nguy cơ. Tính toán cho thấy việc tăng hành vi nguy cơ chỉ 10% sẽ làm mất tác dụng phòng ngừa của HAART (Blower 2001, Law 2001). Tuy thế, một phân tích meta-analysis đưa ra kết luận rằng HAART không làm tăng hành vi nguy cơ ở bệnh nhân HIV cho dù rằng tải lượng virus đã về dưới ngưỡng phát hiện (Crepaz 2004). Viễn cảnh do vui mừng quá mức dẫn đến vô trách nhiệm ở bệnh nhân HIV và việc họ lại trở nên phóng túng dẫn đến làn tăng nguy cơ cho những người chưa nhiễm chỉ là sự đồn thổi.
Mặt khác, do giảm dần sự chú ý đến AIDS trên phương tiện truyền thông và đời sống chính trị, người ta đã thấy có sự giảm bớt các cảnh báo về các nguy cơ. Trong nghiên cứu thuần tập PRIMO ở Pháp, cái gọi là “Nguy cơ do tiếp xúc – risk contacts” đã tăng từ 5% lên 21% trong khoảng từ 1988 đến 2001 (Desquilbet 2002). Tại Đức, tỷ lệ nhiễm mới ở những người đồng tính nam tăng lên 20% trong năm 2005 – cao chưa từng có. Các dịch giang mai nhỏ trong những cá thể nhiễm HIV ở nhiều thành phố lớn ở châu Âu và Mỹ đã được báo cáo. Một điều cũng đáng quan tâm như vậy là sự tăng lên của nhiều chủng virus đa kháng. Một trường hợp như vậy là một bệnh nhân ở New York đã bị nhiễm với một chủng virus đa kháng và tiến triển nhanh chỉ trong vài tháng (Markowitz 2005) – ít nhất đã chỉ ra rằng việc phòng ngừa vẫn còn quan trọng như thế nào.
Cắt bao quy đầu –Cắt bao quy đầu ở nam có thể làm giảm nguy cơ nhiễm bệnh lây qua quan hệ tình dục (xem Weiss 2006). Điều này cũng đúng với HIV (Siegfried 2006). Môth nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở 3274 nam giới ở Nam Phi đã có kết quả đáng kinh ngạc (Auvert 2005). Sau 18 tháng theo dõi, có 20 ca nhiễm trong nhóm cắt bao quy đầu (0.85 ca nhiễm trong 100 người-năm) so với 49 ca trong nhóm chứng (2.1/100). Điều này tương đương với giảm nguy cơ lây nhiễm tới 61%. Tương tự như vậy, một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn ở Uganda trên 4966 nam giới, nguy cơ nhiễm HIV giảm từ 1.33 xuống 0.66/100 người- năm (Gray 2007).
Tác dụng này được giải thích bằng sự hiện diện của các tế bào Langerhans mang CD4 có trên vùng da quy đầu và chúng là đích của HIV. Người ta ước tính riêng ở châu Phi, cắt bao quy đầu có thể ngăn ngừa được khoảng 2 triệu ca nhiễm HIV trong những năm tới (Williams 2006). Tuy nhiên, cần khẳng định lại kết quả của những nghiên cứu thử nghiệm đó do vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp. Hành vi tình dục sau khi cắt bao quy đầu, các biến chứng phẫu thuật, các vấn đề y đức và hậu cần chỉ là một vài trong những câu hỏi đó (Lie 2006). Các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn đang được tiến hành. Hiển nhiên là cắt bao quy đầu không thể thay thế tình dục an toàn – nguy cơ vẫn còn đó.
Thuốc diệt vi sinh (microbicide) là các chất hóa học dùng tại chỗ dưới dạng gel bôi âm đạo để diệt hoặc bất động HIV và các vi sinh vật khác. Hiện có rất nhiều cơ chế khác nhau đang được thử nghiệm, bao gồm các chất bất hoạt nhằm phá hủy cấu trúc virus, các chất gắn vào tế bào đích và ức chế chúng hoặc các ARV như tenofovir hoặc dẫn chất nucleoside stampidine (xem Stone 2006). Lý tưởng nhất thì các thuốc diệt vi sinh vật cũng phải có tác dụng với các bệnh lây qua đường tình dục vì các bệnh này tăng đáng kể nguy cơ lây truyền HIV (Schwebke 2005).
Cũng không nên quên rằng, chưa có thuốc diệt vi sinh vật nào có được hiệu quả bảo vệ trong các nghiên cứu lâm sàng. Ngoài ra, các nghiên cứu cũng rất hay mâu thuẫn, ví dụ cho kết quả nguy cơ lây HIV tăng lên khi dùng thuốc diệt vi sinh vật, như với trường hợp của nonoxynol- 9 (Van Damme 2002). Vào tháng 1/2007, lại có thêm một bước lùi nữa. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Chương trình nghiên cứu và phát triển thuốc tránh thai (CONRAD), một tổ chức nghiên cứu phi lợi nhuận, 1333 phụ nữ ở Nam Phi, Benin và Uganda đã được nhận giả dược hoặc một thuốc diệt vi sinh dưới dạng gel cellulose sulfate. Loại gel dùng tại chỗ này (Ushercell) do Polydex, Toronto sản xuất, có vẻ rất hứa hẹn trong những nghiên cứu trước đó (El-Sadr 2006). Tuy nhiên, phân tích giữa chừng nghiên cứu CONRAD cho thấy dùng gel cellulose sulfate lại làm tăng nguy cơ lây HIV và nghiên cứu đã bị ngừng sớm (http://www.conrad.org). Mặc dù căn nguyên gây tăng nguy cơ nhiễm còn chưa rõ, một nghiên cứu khác ở Nigeria dùng cellulose sulfate cũng đã bị ngừng lại. Một câu hỏi đặt ra là tương lai của thuốc diệt vi sinh vật sẽ ra sao sau những kết quả đó. Các vấn đề về y đức và phương pháp của nghiên cứu ngẫu nhiên khiến việc sản xuất thuốc diệt vi sinh vật trở nên khó khăn.
PREP (dự phòng trước phơi nhiễm) –bao gồm sử dụng dự phòng bằng các thuốc ARV. PREP ở các nhóm nguy cơ cao (đặc biệt là gái mại dâm) chủ yếu được thực hiện với tenofovir, hoặc đôi khi là tenofovir và emtricitabine. Tuy nhiên các nghiên cứu đó không phải là hoàn hảo. Dưới áp lực của các nhà hoạt động và các tổ chức khác nhau, một thử nghiệm được NIH và Quỹ Gates tài trợ đã phải ngừng lại vào năm 2004; điều tương tự cũng đã xảy ra vào năm 2005 ở Cameroon và Nigeria (Cohen 2004, Sing 2005). Thường thì các nhà nghiên cứu và hãng thuốc bị buộc tội vì bỏ qua bản cam kết tham gia nghiên cứu và cho phép bệnh nhân nhiễm không điều trị. Các tác dụng phụ lâu dài, tương tác thuốc và có thể cả kháng thuốc, và tăng áp lực cho những người gái mại dâm phải phân phát bao cao su – các vấn đề y đức và chính trị của PREP là rất đáng ngại. Tuy nhiên, do số nhiễm mới quá cao trên toàn thế giới, PREP vẫn là một cách tiếp cận đáng theo đuổi. Tại Hội nghị AIDS toàn cầu ở Toronto, kết quả của một nghiên cứu PREP lớn đã được trình bày (Petersen 2006). Khoảng 1200 phụ nữ nguy cơ cao ở Ghana, Nigeria và Cameroon đã được uống giả dược hoặc tenofovir hàng ngày, Sau 1 năm, đã có 6 so với 2 ca chuyển đảo huyết thanh được ghi nhận. Mặc dù sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê, ít nhất người ta cũng thấy được sự an toàn của PREP. Hiện một vài nghiên cứu có giả dược đang được CDC tiến hành ở Mỹ, Botswana và Thái Lan.
Tuân thủ điều trị
Tuân thủ là một gót chân Achilles của điều trị kháng retrovirus. Không tuân thủ là một yếu tố chủ đạo nếu không muốn nói là quan trọng nhất trong việc gây thất bại điều trị (xem: Turner 2002). Việc giảm nồng độ thuốc trong máu và ức chế chỉ một phần (không hoàn toàn) tải lượng virus là những điều kiện để kháng thuốc có thể tiến triển. Không còn thắc mắc gì nữa, HAART phải được dùng một cách đều đặn. Nguyên tắc là “tất cả hoặc không có gì”: trên quan điểm về vấn đề kháng thuốc thì thà rằng không uống viên thuốc nào vẫn còn hơn. Uống trên 90% hoặc dưới 69% số thuốc đều có nguy cơ kháng thuốc thấp (Sethi 2003). Ưng thuận (compliance) được xác định là sự đồng ý và chấp nhận công thức điều trị của bệnh nhân. Vào giữa những năm 90 một khái niệm mới và khôn ngoan hơn đã được lựa chọn – “tuân thủ”.
Khái niệm này đã mô tả cả thầy thuốc và bệnh nhân làm việc cùng với nhau để đạt được một ý niệm về điều trị chấp nhận được cho cả hai, và nhấn mạnh rằng không chỉ bệnh nhân chịu trách nhiệm về thất bại điều trị. Tuân thủ bao gồm tất cả các yếu tố chi phối việc đảm bảo luôn tuân theo công thức điều trị, với nghĩa là “sự chấp thuận” . Dù diễn đạt thế nào, thì trên thực tế:
- Nếu chỉ 5 % số viên thuốc không được uống thì đã là nguy cơ dẫn tới điều trị không thành công.
- Các thầy thuốc thường đánh giá cao quá mức sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Trị liệu càng phức tạp thì càng khó tuân thủ.
“Những bệnh nhân nguy cơ” không tuân thủ điều trị bao gồm những người lạm dụng thuốc (ma túy), lạm dụng rượu, hoặc đã từng bị tác dụng phụ của thuốc. Tuy thế cũng nhiều nghiên cứu nhận thấy có nhiều bệnh nhân đang dùng an thần, sống đơn độc hoặc ở độ tuổi rất trẻ thường là đối tượng nguy cơ (Murri 2001, Frank 2002, Glass 2006). Yếu tố thuận lợi trong việc tuân thủ của bệnh nhân là kinh nghiệm của thầy thuốc, sự tin tưởng vào tác dụng của HAART và những hỗ trợ từ xã hội. Chủng tộc, giới tính hay mức độ của bệnh có vẻ ít liên quan. Quan điểm cá nhân về bệnh tật, sự chấp nhận các thuốc tân dược và lo sợ tác dụng phụ là những yếu tố cần xem xét tiếp theo. Tuy vậy, tất cả các yếu tố đều rất thay đổi, và cuối cùng việc tuân thủ rất khó có thể dự đoán trước ở từng trường hợp cụ thể (Lerner 1998). Kinh nghiệm và trực giác của bác sỹ là rất cần thiết.
Tầm quan trọng của việc uống thuốc thường xuyên đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu trên 99 bệnh nhân đã tiến hành lượng giá việc tuân thủ bằng hệ thống theo dõi điện tử. Kết quả thấy tỷ lệ thất bại chỉ 22% ở nhóm bệnh nhân tuân thủ 95% trở lên (95% số thuốc được uống). Tỷ lệ thất bại đến 61 % ở nhóm tuân thủ 80-94% và 80 % ở nhóm tuân thủ < 80 % (Paterson 2000). Tuy thế cũng cần phải cân nhắc vì nghiên cứu này tương đối cũ. Các thuốc mới đây có thời gian bán hủy dài hơn, rào cản kháng thuốc cao hơn và nhìn chung dược động học tốt hơn có thể sẽ giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn.
Xét trên quan điểm tuân thủ điều trị, trong nghiên cứu đã nêu ở trên có 41 % bệnh nhân đã bị đánh giá không đúng bởi thầy thuốc điều trị của họ. Các y tá có vẻ hiểu bệnh nhân của mình hơn, và đánh giá sai chỉ có 30 % số ca (Paterson 2000). Trong một số nghiên cứu khác, tuân thủ điều trị đã được lượng giá quá cao (Miller 2002).
Tầm quan trọng của việc tuân thủ cũng đã được chứng minh bằng những báo cáo thành công ở những bệnh nhân dùng trị liệu có kiểm soát trực tiếp (DOT). Nghiên cứu DOT ở Florida cho thấy tỷ lệ có tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml sau 48 tuần là 100 % các đối tượng tham dự, so với một nhóm thông thường tại cộng đồng chỉ có 81 % đạt được kết quả như vậy (Fischl 2001).
Tuân thủ kém không chỉ dẫn đến thất bại về virus học. Nó cũng dẫn đến những hệ quả về miễn dịch học. Phân tích 2 nghiên cứu tiến cứu thấy các nhóm có tuân thủ 100 %, 80-99 % và 0-79 % thì tải lượng virus giảm đi lần lượt là 2.77, 2.33 và 0.67 log , đồng thời số lượng tế bào CD4 tăng lên lần lượt là 179, 159 và 53 tế bào/µl sau 1 năm điều trị (Mannheimer 2002). Hơn nữa, việc không tuân thủ điều trị còn có các ảnh hưởng lâm sàng khác ngoài những marker đại diện nói trên. Trong nghiên cứu ở Tây Ban Nha thấy nếu bệnh nhân không dùng đến trên 10% số thuốc thì nguy cơ tử vong sẽ tăng lên gấp 4 lần (Garcia 2002). Các kết quả này cũng được khẳng định ở những nghiên cứu khác (Maher 1999, Hogg 2000, Wood 2004).
Tỷ lệ bệnh nhân phải vào viện cũng thấp hơn ở nhóm tuân thủ tốt hơn (Paterson 2000). Hơn nữa, cũng phải lưu ý rằng bệnh nhân tuân thủ kém sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền virus kháng thuốc.
Cần phải giải thích về những cơ chế cơ bản gây kháng thuốc cho bệnh nhân. Cũng phải nhấn mạnh rằng HIV khác hẳn những bệnh mạn tính khác, một khi đã tiến triển thành đột biến kháng thuốc thì nó sẽ không thể tự mất đi. Tiểu đường, tăng huyết áp là một ví dụ hiệu quả về tác dụng này khi mà bệnh “cho phép” thỉnh thoảng quên một vài viên thuốc (đường huyết hoặc huyết áp có thể hạ xuống không khó khăn lắm vào ngày hôm sau), HIV thì lại khác. Chỉ cần một giai đoạn sai sót ngắn có thể gây những hậu quả không thể đảo ngược được và bất cứ một biến cố mới nào về vấn đề kháng thuốc cũng làm việc điều trị trở nên phức tạp và khó khăn hơn. Bệnh nhân cần được cảnh báo về đặc tính khác thường này của HIV. Những cuộc nói chuyện này cần được lặp đi lặp lại và trở thành một thành tố tiêu chuẩn của việc chăm sóc thông thường. Tập hợp những nhóm thảo luận điều trị đặc biệt theo đề xuất của các tổ chức hỗ trợ có thể rất hữu ích. Bảng sau cung cấp những gợi ý bổ xung.
Ngoài ra, rất nhiều chiến lược khác nhau đã được nghiên cứu để cải thiện sự tuân thủ. Chúng bao gồm việc thuê thêm y tá để gọi điện cho bệnh nhân thường xuyên. Một nghiên cứu ACTG lớn hiện nay đã chỉ ra rằng ít nhất thì việc gọi điện thoại thường xuyên cũng không ảnh hưởng gì đến việc tuân thủ (Collier 2005). Ngược lại, việc kết hợp với các nhóm tư vấn điều trị đặc biệt (ví dụ các nhóm trợ giúp bệnh nhân AIDS) lại chứng tỏ hiệu quả tốt.
Nếu tuân thủ kém
Bất chấp mọi cố gắng, vẫn có một số bệnh nhân không thể cải thiện được sự tuân thủ. Thầy thuốc và nhân viên y tế được khuyên là không nên coi đó là cá biệt hoặc cảm thấy bị xúc phạm nếu thấy bệnh nhân không tham gia vào sự tiến bộ của y học. Dù rằng rất khó chấp nhận những quan điểm sống của người khác, bệnh tật và điều trị, sự dung nạp và sự chấp thuận vẫn phải là nền tảng cho mối tương tác giữa nhân viên y tế và bệnh nhân của họ. Một số nhân viên y tế, đặc biệt những người chỉ điều trị cho những nhóm bệnh nhân được lựa chọn riêng trong những bệnh viện các trường đại học, đôi khi quên mất các nguyên tắc thực hành y học thông thường. Duy trì cứng nhắc những nguyên lý của y học hiện đại cũng không giúp ích gì nhiều trong trường hợp này, và đặt bệnh nhân dưới áp lực thì thậm chí sẽ kém thành công hơn. Điều quan trọng là phác thảo rõ ràng và giải thích rõ vị trí của chính bệnh nhân.
Câu hỏi rằng: liệu những bệnh nhân tuân thủ kém có cần tiếp tục điều trị ARV nữa không thường không dễ trả lời. Mặt khác, có những bệnh nhân vẫn được hưởng ích lợi dù rằng điều trị chưa phải đã tối ưu; hơn nữa, thuốc men vẫn còn quá đắt và cũng không thể kê quá dễ dàng. Nếu nghi ngờ bệnh nhân có thể tuân thủ kém từ ngay lần thảo luận đầu tiên, cần phải có những kiềm chế nhất định trong kê đơn.
Một điều nữa cũng phải lưu tâm là ý định phạm tội – đã có nhiều báo cáo lặp đi lặp lại về những bệnh nhân thông đồng với dược sỹ để lấy thuốc (ví dụ methadone) hay vì tiền. Bởi thế, các đơn kê ra phải được ký chứng thực ở nơi có thể. Nếu nghi ngờ về sự tuân thủ hoặc sự trung thực của bệnh nhân thì có thể cho xét nghiệm về nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân (tốt nhất là không báo trước).
Duesbergians – một môn phái trong y học HIV
Những bệnh nhân từ chối điều trị kháng retrovirus là những ca bệnh đặc biệt. Những bệnh nhân này thường đã trải qua việc điều trị ở những bác sỹ tự gọi là “Duesbergians” (sau khi nhà virus học bất đồng quan điểm người Mỹ Peter Duesberg, người phủ nhận bất kỳ mối liên quan nào giữa AIDS và bệnh tật). Đối với đa số nhân viên y tế, rất khó khoanh tay đứng nhìn bệnh nhân theo số phận của họ. Các thông tin bàn bạc phải càng cụ thể càng tốt và tốt nhất là dưới dạng các văn bản viết. Dưới đây là một ví dụ thực tế:
Một bệnh nhân khoảng 40 tuổi có tiền sử không điều trị HIV đã lâu, số lượng CD4 là 30 tế bào/µl và có toxoplasma não, tình trạng bệnh toxoplasma tiến triển tốt lên sau 4 tuần điều trị (MRI gần nhất có hình ảnh tổn thương rải rác). Bệnh nhân vào phòng khám ngoại trú HIV. Về mặt lâm sàng, lúc đó bệnh nhân khá tốt và còn tỉnh táo, định hướng rõ ràng và hoàn toàn thích hợp để giải quyết tình trạng bệnh. Trong lúc trao đổi, bệnh nhân thẳng thừng từ chối lời đề nghị điều trị ARV ngay (“Người ta có thể chết vì AZT, và những thuốc khác thì cũng chẳng hơn gì”) cũng như điều trị kháng sinh. Bởi thế ông ta cũng không tiếp tục điều trị toxoplasma – điều khiến ông ta phải nhập viện ngay ngày đầu tiên vì tiêu chảy (chắc là do cryptosporidiosis), và các vấn đề về da (viêm da tăng tiết bã nhờn, tưa miệng), và sút cân nghiêm trọng (MAC?). Điều quan trọng là ông ta phủ nhận tất cả.
Trong những trường hợp như thế này, chúng tôi chắc chắn cho bệnh nhân ký vào các bảng thông tin. Mọi bệnh nhân đều được quyền và phải quyết định cho chính họ (nếu còn tỉnh tảo)
– nhưng họ phải được biết và được thông tin đầy đủ rằng họ đang làm gì. Điều rất quan trọng là dành cho bệnh nhân quyền kiểm soát: nếu họ thay đổi ý định (và tất nhiên, điều đáng cười ở trường hợp trên: nếu toxoplasma tái phát) họ có thể quay lại. ! Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc tranh cãi với các Duesbergians chẳng đạt được gì. Cái nhìn đối với thế giới của những bệnh nhân này là đóng kín. Thảo luận kiểu bánh xe cầu nguyện – “con gà có trước hay quả trứng có trước” chỉ khẳng định lại những luận cứ cũ làm tốn thời gian và công sức vô ích.
May mắn là những ca kiểu này ngày càng ít đi. Sự lan rộng ban đầu của chủ nghĩa hoài nghi về HAART đã giảm đi rõ rệt, bởi vì những thành công vượt trội trong vài năm qua. Và ơn trời: những nơi mà Peter Duesberg được chú ý thì đã trở nên yên tĩnh hơn, ít nhất thì cũng được như hoạt động HIV của ông ta. Trường phái này đang suy tàn.

markdown:
**Giá thành**
Điều trị kháng virus rất đắt. Ví dụ: ở Đức giá thuốc khác hẳn nhau từ mức 270 Euro (nếu dùng Epivir™) đến 2000 Euro (nếu dùng Fuzeon™) cho mỗi tháng điều trị. Ngay cả trong cùng một nhóm thuốc cũng có sự chênh lệch đáng kinh ngạc. Crixivan™ giá thành khá rẻ là 350 Euro cho mỗi tháng điều trị, trong khi Aptivus™ – loại thuốc PI đắt nhất lại tốn đến 1054 Euro cho một tháng điều trị. Một công thức phối hợp có giá lên đến ít nhất là 2000 Euro cho mỗi tháng điều trị . Đứng trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế thì giá cả là rất quan trọng.
Tuy vậy, chính sách giá cả của các công ty dược cũng rất đáng ngờ. Ví dụ, ở một số nước giá thành của Combivir™ không cao hơn giá thành của riêng AZT và 3TC cộng lại, nhưng Trizivir™ giá lại cao hơn giá của từng loại riêng biệt cộng lại, chênh lệch tới 1000 euro/năm. Tại sao giá thành của viên VidexTM 200 mg và 250 mg chênh nhau tới 1500 euro/năm trong khi giữa viên 250 mg và viên 400 mg chỉ 73 euro? Tại sao giá thành của các dạng viên cùng lưu hành (nevirapine và efavirenz hoặc 3TC và FTC) thường là tương đương nhau, trong khi các chất khác của cùng một nhóm thuốc thường lại đắt hơn đến trên 300%? Điều này không thể giải thích đơn thuần bằng giá thành chế tạo thuốc.
Không thể nghi ngờ rằng ART tạo ra rất nhiều tiền và thị trường phải cạnh tranh. Một ví dụ là chiến lược giá của Abbott cho sản phẩm NorvirTM. Khi thấy lượng tiêu thụ của Reyataz™ (vốn cần tăng cường bằng Norvir™) đe dọa doanh số của KaletraTM, công ty này đã nghĩ tới rút NorvirTM khỏi thị trường. Ngay sau đó, giá đã tăng 400%.
Cho dù có những than phiền về giá thành, vẫn không thể quên 2 điều: thứ nhất là chi phí để chế tạo thuốc mới là khổng lồ, có thể lên tới hàng tỷ đô la. Phần lớn các thuốc mới chưa được đưa ra thị trường. Vẫn còn câu hỏi liệu các thuốc đã được cấp phép như T-20 có bù lại được chi phí sản xuất ra nó hay không. Theo Roche, chi phí sản xuất là 600 triệu đô la. Để bù được số tiền đó, phải có hàng nghìn bệnh nhân được điều trị T-20 trong vài năm – một con số không tưởng.
Thứ hai, ước lượng của Mỹ cho thấy một mức phí tổn trong khoảng 13000 USD đến 23000 USD để thêm QUALY (quality-adjusted year of life – Một năm sống thêm có chất lượng; Freedberg 2001) – đây là một mức giá khá rẻ so với nhiều trị liệu khác. HAART làm giảm chi phí điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các chăm sóc nội và ngoại trú. Một nghiên cứu tại Hannover cho thấy trong khoảng thời gian từ 1977 đến 2001, tổng số chi tiêu của mỗi bệnh nhân giảm từ 35 865 Euro xuống còn 24 482 Euro (Stoll 2002). Nhiều bệnh nhân có thể tiếp tục đi làm, giúp tăng trưởng thêm cho kinh tế chung của xã hội (Sendi 1999).
Tuy vậy, thực tế là HAART là quá đắt. Việc ngay từ đầu chỉ kê một dạng đóng gói là rất quan trọng. Cho dù liều chuẩn Retrovir™ 250 mg tồn tại gần 20 năm sau khi nó được giới thiệu lần đầu ra thị trường, nó vẫn còn đủ cho liệu trình 20 ngày! Bằng cách này, người ta tránh được việc thừa cả đống thuốc nếu xảy ra việc không dung nạp thuốc. Cần tránh việc kê đơn cấp thuốc cho trên 3 tháng. Với trách nhiệm phải thanh toán thì nhiều bệnh nhân đã từ chối cách làm này.
Trong tương lai, việc thông tin cho bệnh nhân về giá thuốc sẽ ngày càng quan trọng.
**Phòng ngừa**
Ở đây xin thảo luận tác động phòng ngừa của HAART đối với dịch AIDS và các chiến lược phòng ngừa bằng thuốc, không tính đến khẩu hiệu ABC (abstinence, be faithful, condom) mà chính phủ đưa ra.
HAART đóng góp vô cùng quan trọng cho công tác dự phòng, vốn hay bị đánh giá thấp (Hosseinipour 2002). Tải lượng virus huyết càng thấp thì càng ít gây lây nhiễm. Nghiên cứu tiến cứu ở 415 cặp vợ chồng có một người nhiễm HIV ở Uganda cho thấy: có 90 người mới nhiễm sau 30 tháng, trong đó không có trường hợp nào nhiễm từ bạn tình có tải lượng virus dưới 1500 bản sao/ml. Nguy cơ lây nhiễm tăng lên 2,45 cho mỗi log tăng lên (Quinn 2000). Trong một nghiên cứu ở Thái Lan trên 493 bệnh nhân thì hệ số này là 1.81 – không có ca nào lây nhiễm từ người có tải lượng virus dưới 1094 bản sao/ml (Tovanabutra 2002). Trong nghiên cứu thuần tập San Francisco thấy khả năng lây nhiễm trong kỷ nguyên HAART đã giảm đi 60% tính theo xác xuất lây nhiễm cho mỗi cặp bạn tình (Porco 2004); một nghiên cứu ở Tây Ban Nha còn đưa ra con số 80% (Castilla 2005).
Hầu hết các bệnh nhân để muốn biết : “Tôi có phải dùng bao cao su nữa hay không ?” Câu trả lời là: “Có!” Nhiều nghiên cứu cho thấy sự giảm tải lượng virus trong máu và trong tinh dịch là gần song song và sự giảm tải lượng virus trong máu một vài log thì vài ba tháng sau sẽ thấy giảm trong tinh dịch (Liuzzi 1999). Mặc dù rằng điều tương tự cũng xảy ra với dịch tiết âm đạo và hậu môn – trực tràng nhưng nguy cơ của từng trường hợp này thì khó đánh giá được (Cu-Uvin 2000). Vả lại, tải lượng virus trong máu và các dịch cơ thể khác không phải lúc nào cũng tương quan hoàn toàn song song với nhau.
Luôn phải áp dụng các biện pháp tình dục an toàn cho dù cả hai người bạn tình đều nhiễm. Thêm nữa, bệnh nhân nhiễm HIV lại không đượcbảo vệ khỏi việc nhiễm thêm với một chủng HIV mới. Đồng nhiễm với một số subtypes thường làm bệnh tiến triển nhanh thêm (Gottlieb 2004). Lây truyền các chủng kháng thuốc cũng là điều hoàn toàn có thể (Yang 2005).
Người ta cùng lo ngại rằng tác dụng phòng ngừa của HAART sẽ kéo theo việc gia tăng các hành vi nguy cơ. Tính toán cho thấy việc tăng hành vi nguy cơ chỉ 10% sẽ làm mất tác dụng phòng ngừa của HAART (Blower 2001, Law 2001). Tuy thế, một phân tích meta-analysis đưa ra kết luận rằng HAART không làm tăng hành vi nguy cơ ở bệnh nhân HIV cho dù rằng tải lượng virus đã về dưới ngưỡng phát hiện (Crepaz 2004). Viễn cảnh do vui mừng quá mức dẫn đến vô trách nhiệm ở bệnh nhân HIV và việc họ lại trở nên phóng túng dẫn đến làn tăng nguy cơ cho những người chưa nhiễm chỉ là sự đồn thổi.
Mặt khác, do giảm dần sự chú ý đến AIDS trên phương tiện truyền thông và đời sống chính trị, người ta đã thấy có sự giảm bớt các cảnh báo về các nguy cơ. Trong nghiên cứu thuần tập PRIMO ở Pháp, cái gọi là “Nguy cơ do tiếp xúc – risk contacts” đã tăng từ 5% lên 21% trong khoảng từ 1988 đến 2001 (Desquilbet 2002). Tại Đức, tỷ lệ nhiễm mới ở những người đồng tính nam tăng lên 20% trong năm 2005 – cao chưa từng có. Các dịch giang mai nhỏ trong những cá thể nhiễm HIV ở nhiều thành phố lớn ở châu Âu và Mỹ đã được báo cáo. Một điều cũng đáng quan tâm như vậy là sự tăng lên của nhiều chủng virus đa kháng. Một trường hợp như vậy là một bệnh nhân ở New York đã bị nhiễm với một chủng virus đa kháng và tiến triển nhanh chỉ trong vài tháng (Markowitz 2005) – ít nhất đã chỉ ra rằng việc phòng ngừa vẫn còn quan trọng như thế nào.
**Cắt bao quy đầu –**Cắt bao quy đầu ở nam có thể làm giảm nguy cơ nhiễm bệnh lây qua quan hệ tình dục (xem Weiss 2006). Điều này cũng đúng với HIV (Siegfried 2006). Môth nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở 3274 nam giới ở Nam Phi đã có kết quả đáng kinh ngạc (Auvert 2005). Sau 18 tháng theo dõi, có 20 ca nhiễm trong nhóm cắt bao quy đầu (0.85 ca nhiễm trong 100 người-năm) so với 49 ca trong nhóm chứng (2.1/100). Điều này tương đương với giảm nguy cơ lây nhiễm tới 61%. Tương tự như vậy, một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn ở Uganda trên 4966 nam giới, nguy cơ nhiễm HIV giảm từ 1.33 xuống 0.66/100 người- năm (Gray 2007).
Tác dụng này được giải thích bằng sự hiện diện của các tế bào Langerhans mang CD4 có trên vùng da quy đầu và chúng là đích của HIV. Người ta ước tính riêng ở châu Phi, cắt bao quy đầu có thể ngăn ngừa được khoảng 2 triệu ca nhiễm HIV trong những năm tới (Williams 2006). Tuy nhiên, cần khẳng định lại kết quả của những nghiên cứu thử nghiệm đó do vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp. Hành vi tình dục sau khi cắt bao quy đầu, các biến chứng phẫu thuật, các vấn đề y đức và hậu cần chỉ là một vài trong những câu hỏi đó (Lie 2006). Các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn đang được tiến hành. Hiển nhiên là cắt bao quy đầu không thể thay thế tình dục an toàn – nguy cơ vẫn còn đó.
Thuốc diệt vi sinh (microbicide) là các chất hóa học dùng tại chỗ dưới dạng gel bôi âm đạo để diệt hoặc bất động HIV và các vi sinh vật khác. Hiện có rất nhiều cơ chế khác nhau đang được thử nghiệm, bao gồm các chất bất hoạt nhằm phá hủy cấu trúc virus, các chất gắn vào tế bào đích và ức chế chúng hoặc các ARV như tenofovir hoặc dẫn chất nucleoside stampidine (xem Stone 2006). Lý tưởng nhất thì các thuốc diệt vi sinh vật cũng phải có tác dụng với các bệnh lây qua đường tình dục vì các bệnh này tăng đáng kể nguy cơ lây truyền HIV (Schwebke 2005).
Cũng không nên quên rằng, chưa có thuốc diệt vi sinh vật nào có được hiệu quả bảo vệ trong các nghiên cứu lâm sàng. Ngoài ra, các nghiên cứu cũng rất hay mâu thuẫn, ví dụ cho kết quả nguy cơ lây HIV tăng lên khi dùng thuốc diệt vi sinh vật, như với trường hợp của nonoxynol- 9 (Van Damme 2002). Vào tháng 1/2007, lại có thêm một bước lùi nữa. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Chương trình nghiên cứu và phát triển thuốc tránh thai (CONRAD), một tổ chức nghiên cứu phi lợi nhuận, 1333 phụ nữ ở Nam Phi, Benin và Uganda đã được nhận giả dược hoặc một thuốc diệt vi sinh dưới dạng gel cellulose sulfate. Loại gel dùng tại chỗ này (Ushercell) do Polydex, Toronto sản xuất, có vẻ rất hứa hẹn trong những nghiên cứu trước đó (El-Sadr 2006). Tuy nhiên, phân tích giữa chừng nghiên cứu CONRAD cho thấy dùng gel cellulose sulfate lại làm tăng nguy cơ lây HIV và nghiên cứu đã bị ngừng sớm (
__http://www.conrad.org__). Mặc dù căn nguyên gây tăng nguy cơ nhiễm còn chưa rõ, một nghiên cứu khác ở Nigeria dùng cellulose sulfate cũng đã bị ngừng lại. Một câu hỏi đặt ra là tương lai của thuốc diệt vi sinh vật sẽ ra sao sau những kết quả đó. Các vấn đề về y đức và phương pháp của nghiên cứu ngẫu nhiên khiến việc sản xuất thuốc diệt vi sinh vật trở nên khó khăn. **PREP (dự phòng trước phơi nhiễm) **–bao gồm sử dụng dự phòng bằng các thuốc ARV. PREP ở các nhóm nguy cơ cao (đặc biệt là gái mại dâm) chủ yếu được thực hiện với tenofovir, hoặc đôi khi là tenofovir và emtricitabine. Tuy nhiên các nghiên cứu đó không phải là hoàn hảo. Dưới áp lực của các nhà hoạt động và các tổ chức khác nhau, một thử nghiệm được NIH và Quỹ Gates tài trợ đã phải ngừng lại vào năm 2004; điều tương tự cũng đã xảy ra vào năm 2005 ở Cameroon và Nigeria (Cohen 2004, Sing 2005). Thường thì các nhà nghiên cứu và hãng thuốc bị buộc tội vì bỏ qua bản cam kết tham gia nghiên cứu và cho phép bệnh nhân nhiễm không điều trị. Các tác dụng phụ lâu dài, tương tác thuốc và có thể cả kháng thuốc, và tăng áp lực cho những người gái mại dâm phải phân phát bao cao su – các vấn đề y đức và chính trị của PREP là rất đáng ngại. Tuy nhiên, do số nhiễm mới quá cao trên toàn thế giới, PREP vẫn là một cách tiếp cận đáng theo đuổi. Tại Hội nghị AIDS toàn cầu ở Toronto, kết quả của một nghiên cứu PREP lớn đã được trình bày (Petersen 2006). Khoảng 1200 phụ nữ nguy cơ cao ở Ghana, Nigeria và Cameroon đã được uống giả dược hoặc tenofovir hàng ngày, Sau 1 năm, đã có 6 so với 2 ca chuyển đảo huyết thanh được ghi nhận. Mặc dù sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê, ít nhất người ta cũng thấy được sự an toàn của PREP. Hiện một vài nghiên cứu có giả dược đang được CDC tiến hành ở Mỹ, Botswana và Thái Lan.
**Tuân** **thủ điều trị**
Tuân thủ là một gót chân Achilles của điều trị kháng retrovirus. Không tuân thủ là một yếu tố chủ đạo nếu không muốn nói là quan trọng nhất trong việc gây thất bại điều trị (xem: Turner 2002). Việc giảm nồng độ thuốc trong máu và ức chế chỉ một phần (không hoàn toàn) tải lượng virus là những điều kiện để kháng thuốc có thể tiến triển. Không còn thắc mắc gì nữa, HAART phải được dùng một cách đều đặn. Nguyên tắc là “tất cả hoặc không có gì”: trên quan điểm về vấn đề kháng thuốc thì thà rằng không uống viên thuốc nào vẫn còn hơn. Uống trên 90% hoặc dưới 69% số thuốc đều có nguy cơ kháng thuốc thấp (Sethi 2003). Ưng thuận (compliance) được xác định là sự đồng ý và chấp nhận công thức điều trị của bệnh nhân. Vào giữa những năm 90 một khái niệm mới và khôn ngoan hơn đã được lựa chọn – “tuân thủ”.
Khái niệm này đã mô tả cả thầy thuốc và bệnh nhân làm việc cùng với nhau để đạt được một ý niệm về điều trị chấp nhận được cho cả hai, và nhấn mạnh rằng không chỉ bệnh nhân chịu trách nhiệm về thất bại điều trị. Tuân thủ bao gồm tất cả các yếu tố chi phối việc đảm bảo luôn tuân theo công thức điều trị, với nghĩa là “sự chấp thuận” . Dù diễn đạt thế nào, thì trên thực tế:
- Nếu chỉ 5 % số viên thuốc không được uống thì đã là nguy cơ dẫn tới điều trị không thành công.
- Các thầy thuốc thường đánh giá cao quá mức sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Trị liệu càng phức tạp thì càng khó tuân thủ.
“Những bệnh nhân nguy cơ” không tuân thủ điều trị bao gồm những người lạm dụng thuốc (ma túy), lạm dụng rượu, hoặc đã từng bị tác dụng phụ của thuốc. Tuy thế cũng nhiều nghiên cứu nhận thấy có nhiều bệnh nhân đang dùng an thần, sống đơn độc hoặc ở độ tuổi rất trẻ thường là đối tượng nguy cơ (Murri 2001, Frank 2002, Glass 2006). Yếu tố thuận lợi trong việc tuân thủ của bệnh nhân là kinh nghiệm của thầy thuốc, sự tin tưởng vào tác dụng của HAART và những hỗ trợ từ xã hội. Chủng tộc, giới tính hay mức độ của bệnh có vẻ ít liên quan. Quan điểm cá nhân về bệnh tật, sự chấp nhận các thuốc tân dược và lo sợ tác dụng phụ là những yếu tố cần xem xét tiếp theo. Tuy vậy, tất cả các yếu tố đều rất thay đổi, và cuối cùng việc tuân thủ rất khó có thể dự đoán trước ở từng trường hợp cụ thể (Lerner 1998). Kinh nghiệm và trực giác của bác sỹ là rất cần thiết.
Tầm quan trọng của việc uống thuốc thường xuyên đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu trên 99 bệnh nhân đã tiến hành lượng giá việc tuân thủ bằng hệ thống theo dõi điện tử. Kết quả thấy tỷ lệ thất bại chỉ 22% ở nhóm bệnh nhân tuân thủ 95% trở lên (95% số thuốc được uống). Tỷ lệ thất bại đến 61 % ở nhóm tuân thủ 80-94% và 80 % ở nhóm tuân thủ < 80 % (Paterson 2000). Tuy thế cũng cần phải cân nhắc vì nghiên cứu này tương đối cũ. Các thuốc mới đây có thời gian bán hủy dài hơn, rào cản kháng thuốc cao hơn và nhìn chung dược động học tốt hơn có thể sẽ giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn.
Xét trên quan điểm tuân thủ điều trị, trong nghiên cứu đã nêu ở trên có 41 % bệnh nhân đã bị đánh giá không đúng bởi thầy thuốc điều trị của họ. Các y tá có vẻ hiểu bệnh nhân của mình hơn, và đánh giá sai chỉ có 30 % số ca (Paterson 2000). Trong một số nghiên cứu khác, tuân thủ điều trị đã được lượng giá quá cao (Miller 2002).
Tầm quan trọng của việc tuân thủ cũng đã được chứng minh bằng những báo cáo thành công ở những bệnh nhân dùng trị liệu có kiểm soát trực tiếp (DOT). Nghiên cứu DOT ở Florida cho thấy tỷ lệ có tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml sau 48 tuần là 100 % các đối tượng tham dự, so với một nhóm thông thường tại cộng đồng chỉ có 81 % đạt được kết quả như vậy (Fischl 2001).
Tuân thủ kém không chỉ dẫn đến thất bại về virus học. Nó cũng dẫn đến những hệ quả về miễn dịch học. Phân tích 2 nghiên cứu tiến cứu thấy các nhóm có tuân thủ 100 %, 80-99 % và 0-79 % thì tải lượng virus giảm đi lần lượt là 2.77, 2.33 và 0.67 log , đồng thời số lượng tế bào CD4 tăng lên lần lượt là 179, 159 và 53 tế bào/µl sau 1 năm điều trị (Mannheimer 2002). Hơn nữa, việc không tuân thủ điều trị còn có các ảnh hưởng lâm sàng khác ngoài những marker đại diện nói trên. Trong nghiên cứu ở Tây Ban Nha thấy nếu bệnh nhân không dùng đến trên 10% số thuốc thì nguy cơ tử vong sẽ tăng lên gấp 4 lần (Garcia 2002). Các kết quả này cũng được khẳng định ở những nghiên cứu khác (Maher 1999, Hogg 2000, Wood 2004).
Tỷ lệ bệnh nhân phải vào viện cũng thấp hơn ở nhóm tuân thủ tốt hơn (Paterson 2000). Hơn nữa, cũng phải lưu ý rằng bệnh nhân tuân thủ kém sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền virus kháng thuốc.
Cần phải giải thích về những cơ chế cơ bản gây kháng thuốc cho bệnh nhân. Cũng phải nhấn mạnh rằng HIV khác hẳn những bệnh mạn tính khác, một khi đã tiến triển thành đột biến kháng thuốc thì nó sẽ không thể tự mất đi.
[Tiểu đường]( https://thuocchuabenh.vn/benh-noi-tiet/dai-thao-duong-typ-2.html), [tăng huyết áp]( https://thuocchuabenh.vn/benh-tim-mach/benh-tang-huyet-ap-dong-mach.html) là một ví dụ hiệu quả về tác dụng này khi mà bệnh “cho phép” thỉnh thoảng quên một vài viên thuốc (đường huyết hoặc huyết áp có thể hạ xuống không khó khăn lắm vào ngày hôm sau), HIV thì lại khác. Chỉ cần một giai đoạn sai sót ngắn có thể gây những hậu quả không thể đảo ngược được và bất cứ một biến cố mới nào về vấn đề kháng thuốc cũng làm việc điều trị trở nên phức tạp và khó khăn hơn. Bệnh nhân cần được cảnh báo về đặc tính khác thường này của HIV. Những cuộc nói chuyện này cần được lặp đi lặp lại và trở thành một thành tố tiêu chuẩn của việc chăm sóc thông thường. Tập hợp những nhóm thảo luận điều trị đặc biệt theo đề xuất của các tổ chức hỗ trợ có thể rất hữu ích. Bảng sau cung cấp những gợi ý bổ xung.
|
|Mười hai bước để cải thiện sự tuân thủ1. Mỗi bệnh nhân phải được nhận một bản viết (rõ ràng) về kế hoạch điều trị, trong đó cần phải tóm tắt lại vào cuối buổi thăm bệnh. Bản kế hoạch đó phải có số điện thoại để phòng khi bệnh nhân có vấn đề hoặc khi cần hỏi lại thầy thuốc.
2. Bệnh nhân và thầy thuốc phải thống nhất với nhau về kế hoạch điều trị. Những lo lắng và những câu hỏi quan trọng của bệnh nhân cần phải được thảo luận.
3. Bệnh nhân cần phải có ấn tượng rằng công thức điều trị không phải được lựa chọn ngẫu nhiên mà đã tính toán đến những nhu cầu của họ.
4. Giải thích về một công thức điều trị mới hoặc một sự thay đổi điều trị cần phải có thời gian và không được hấp tấp – Mọi câu hỏi đều cần được trả lời.
5. Cần phải giải thích vì sao sự tuân thủ là rất quan trọng. Điều này cần phải được lưu ý nhắc lại trong mỗi cuộc nói chuyện – điều này không phải chỉ tiến hành mỗi lúc bắt đầu
hoặc thay đổi công thức điều trị mà cần phải trở thành một phần của quá trình trị liệu thông thường.
6. Cần giải thích về các tác dụng phụ có thể xảy ra cũng như những điều cần làm để làm giảm bớt chúng.
7. Các nhóm hỗ trợ và các kiểu hỗ trợ khác phải được áp dụng và đề nghị.
8. Việc hướng dẫn bệnh nhân trở lại khám nếu có bất kỳ vấn đề có thể gặp khi điều trị HAART là rất quan trọng. Việc cùng giải quyết sẽ tốt hơn rất nhiều so với việc bệnh nhân cố giải quyết chúng đơn độc ở nhà.
9. Bệnh nhân cần phải biết rằng cần phải đảm bảo đầy đủ công thức điều trị (không được có tình trạng “Tháng trước tôi vứt đi những viên thuốc to”).
10. Phải kê đơn thuốc rõ ràng nhằm tạo ra ý niệm thô sơ về tuân thủ. Cần phải diễn tả công khai mọi sự bất thường .
11. Trong giai đoạn đầu của liệu trình, cần thông báo cho bệnh nhân những thành công điều trị như sự giảm tải lượng virus cũng như tăng số lượng CD4.
12. Đảm bảo sự thận trong lâm sàng để xác định sớm các dấu hiệu của sự chán nản, trầm cảm và có xử trí phù hợp.
Ngoài ra, rất nhiều chiến lược khác nhau đã được nghiên cứu để cải thiện sự tuân thủ. Chúng bao gồm việc thuê thêm y tá để gọi điện cho bệnh nhân thường xuyên. Một nghiên cứu ACTG lớn hiện nay đã chỉ ra rằng ít nhất thì việc gọi điện thoại thường xuyên cũng không ảnh hưởng gì đến việc tuân thủ (Collier 2005). Ngược lại, việc kết hợp với các nhóm tư vấn điều trị đặc biệt (ví dụ các nhóm trợ giúp bệnh nhân AIDS) lại chứng tỏ hiệu quả tốt.
*Nếu* *tuân* *thủ kém*
Bất chấp mọi cố gắng, vẫn có một số bệnh nhân không thể cải thiện được sự tuân thủ. Thầy thuốc và nhân viên y tế được khuyên là không nên coi đó là cá biệt hoặc cảm thấy bị xúc phạm nếu thấy bệnh nhân không tham gia vào sự tiến bộ của y học. Dù rằng rất khó chấp nhận những quan điểm sống của người khác, bệnh tật và điều trị, sự dung nạp và sự chấp thuận vẫn phải là nền tảng cho mối tương tác giữa nhân viên y tế và bệnh nhân của họ. Một số nhân viên y tế, đặc biệt những người chỉ điều trị cho những nhóm bệnh nhân được lựa chọn riêng trong những bệnh viện các trường đại học, đôi khi quên mất các nguyên tắc thực hành y học thông thường. Duy trì cứng nhắc những nguyên lý của y học hiện đại cũng không giúp ích gì nhiều trong trường hợp này, và đặt bệnh nhân dưới áp lực thì thậm chí sẽ kém thành công hơn. Điều quan trọng là phác thảo rõ ràng và giải thích rõ vị trí của chính bệnh nhân.
Câu hỏi rằng: liệu những bệnh nhân tuân thủ kém có cần tiếp tục điều trị ARV nữa không thường không dễ trả lời. Mặt khác, có những bệnh nhân vẫn được hưởng ích lợi dù rằng điều trị chưa phải đã tối ưu; hơn nữa, thuốc men vẫn còn quá đắt và cũng không thể kê quá dễ dàng. Nếu nghi ngờ bệnh nhân có thể tuân thủ kém từ ngay lần thảo luận đầu tiên, cần phải có những kiềm chế nhất định trong kê đơn.
Một điều nữa cũng phải lưu tâm là ý định phạm tội – đã có nhiều báo cáo lặp đi lặp lại về những bệnh nhân thông đồng với dược sỹ để lấy thuốc (ví dụ methadone) hay vì tiền. Bởi thế, các đơn kê ra phải được ký chứng thực ở nơi có thể. Nếu nghi ngờ về sự tuân thủ hoặc sự trung thực của bệnh nhân thì có thể cho xét nghiệm về nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân (tốt nhất là không báo trước).
**Duesbergians** **– một môn phái trong y học HIV**
Những bệnh nhân từ chối điều trị kháng retrovirus là những ca bệnh đặc biệt. Những bệnh nhân này thường đã trải qua việc điều trị ở những bác sỹ tự gọi là “Duesbergians” (sau khi nhà virus học bất đồng quan điểm người Mỹ Peter Duesberg, người phủ nhận bất kỳ mối liên quan nào giữa AIDS và bệnh tật). Đối với đa số nhân viên y tế, rất khó khoanh tay đứng nhìn bệnh nhân theo số phận của họ. Các thông tin bàn bạc phải càng cụ thể càng tốt và tốt nhất là dưới dạng các văn bản viết. Dưới đây là một ví dụ thực tế:
Một bệnh nhân khoảng 40 tuổi có tiền sử không điều trị HIV đã lâu, số lượng CD4 là 30 tế bào/µl và có toxoplasma não, tình trạng bệnh toxoplasma tiến triển tốt lên sau 4 tuần điều trị (MRI gần nhất có hình ảnh tổn thương rải rác). Bệnh nhân vào phòng khám ngoại trú HIV. Về mặt lâm sàng, lúc đó bệnh nhân khá tốt và còn tỉnh táo, định hướng rõ ràng và hoàn toàn thích hợp để giải quyết tình trạng bệnh. Trong lúc trao đổi, bệnh nhân thẳng thừng từ chối lời đề nghị điều trị ARV ngay (“Người ta có thể chết vì AZT, và những thuốc khác thì cũng chẳng hơn gì”) cũng như điều trị kháng sinh. Bởi thế ông ta cũng không tiếp tục điều trị toxoplasma – điều khiến ông ta phải nhập viện ngay ngày đầu tiên vì tiêu chảy (chắc là do cryptosporidiosis), và các vấn đề về da (viêm da tăng tiết bã nhờn, tưa miệng), và sút cân nghiêm trọng (MAC?). Điều quan trọng là ông ta phủ nhận tất cả.
Trong những trường hợp như thế này, chúng tôi chắc chắn cho bệnh nhân ký vào các bảng thông tin. Mọi bệnh nhân đều được quyền và phải quyết định cho chính họ (nếu còn tỉnh tảo)
– nhưng họ phải được biết và được thông tin đầy đủ rằng họ đang làm gì. Điều rất quan trọng là dành cho bệnh nhân quyền kiểm soát: nếu họ thay đổi ý định (và tất nhiên, điều đáng cười ở trường hợp trên: nếu toxoplasma tái phát) họ có thể quay lại. ! Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc tranh cãi với các Duesbergians chẳng đạt được gì. Cái nhìn đối với thế giới của những bệnh nhân này là đóng kín. Thảo luận kiểu bánh xe cầu nguyện – “con gà có trước hay quả trứng có trước” chỉ khẳng định lại những luận cứ cũ làm tốn thời gian và công sức vô ích.
May mắn là những ca kiểu này ngày càng ít đi. Sự lan rộng ban đầu của chủ nghĩa hoài nghi về HAART đã giảm đi rõ rệt, bởi vì những thành công vượt trội trong vài năm qua. Và ơn trời: những nơi mà Peter Duesberg được chú ý thì đã trở nên yên tĩnh hơn, ít nhất thì cũng được như hoạt động HIV của ông ta. Trường phái này đang suy tàn.

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4

rt-Fastcgi-Cache: MISS


text:
HOME
MyPage
CHT_ss
Profile
Bộ đồ
thích
CHT_ss
Nữ 168cm TP HCM
Vui lòng đăng nhập để watch.
Bộ đồ của tôi
16
bộ đồ
814
lượt thích
1,921
lượt xem
Bạn đang theo dõi
0
người
Đang theo dõi bạn
173
người
Bộ đồ gần đây
0
comments
1
lượt thích
46
lượt xem
2015-01-13 19:45:33
2
comments
26
lượt thích
90
lượt xem
2015-01-13 19:40:18
1
comments
20
lượt thích
71
lượt xem
2015-01-13 11:46:44
Xem thêm bộ đồ mới
Lịch
< Tháng trước
Tháng tới >
2017-01
Sun
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Menu
HOME
MyPage
Bộ đồ mới cập nhật
Nổi bật
Thành viên Nổi bật
Fashion Q&A
Tìm kiếm qua từ khóa
Thông báo
Điều khoản sử dụng
Liên hệ
Sitemap
Thoát
© GMO Media, Inc.

markdown:
![ Mặc gì](https://img.cd-cdn.com/vi/style/img/logo_white.png?20150304)
![ Mặc gì](https://img.cd-cdn.com/vi/style/img/logo_white.png?20150304)
![ Hình profile của CHT_ss](https://pic.cd-cdn.com/image/upload/c_thumb,h_70,q_61,w_70/coordisnap-1166379-1701442-b21tfz2.jpg)
CHT_ss
Nữ 168cm TP HCM
## Bộ đồ gần đây
[Xem thêm bộ đồ mới](/mode/user/pics/ee4AJ4)
## Lịch
|Sun||Mon||Tue||Wed||Thu||Fri||Sat|
|1||2||3||4||5||6||7|
|8||9||10||11||12||13||14|
|15||16||17||18||19||20||21|
|22||23||24||25||26||27||28|
|29||30||31|
|Sun||Mon||Tue||Wed||Thu||Fri||Sat|
|1||2||3||4||5||6||7|
|8||9||10||11||12||13||14|
|15||16||17||18||19||20||21|
|22||23||24||25||26||27||28|
|29||30||31|

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Set-Cookie: guid=9b5c0b511614fdd553c8624acafd34c549bfb94d; expires=Thu, 18-Jan-2018 01:48:28 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.coordisnap.com; secure; httponly

Connection: close

Server: Apache/2.2.29 (Unix)

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Khách sạn tại Cordemais
Tìm khách sạn tại Cordemais
Hưởng Giá Bí mật tại một số khách sạn
Giá này không dành cho tất cả mọi người.
Đang được quan tâm tại Cordemais
- Đặt nhiều nhấtOkko Hotel Nantes Château
420 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
352 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
318 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
306 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
222 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
218 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
210 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
206 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
187 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
181 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
161 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
122 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
96 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
87 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
20 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
Khách sạn tại Cordemais, Pháp
Tại Hotels.com, bạn có thể tìm và so sánh giá phòng khách sạn tại Cordemais để chọn khách sạn hoàn hảo cho chuyến đi của mình. Bất kể bạn đang lên kế hoạch cho một chuyến du lịch, kỳ nghỉ hè hay đi công tác tại Cordemais, Hotels.com luôn có phòng phù hợp cho nhu cầu của bạn.

markdown:
# Khách sạn tại Cordemais
## Tìm khách sạn tại Cordemais
Hưởng Giá Bí mật tại một số khách sạn
Giá này không dành cho tất cả mọi người.
## Đang được quan tâm tại Cordemais
- Đặt nhiều nhất
Okko Hotel Nantes Château
420 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
352 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
318 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
306 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
222 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
218 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
210 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
206 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
187 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
181 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
161 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
122 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
96 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
87 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
20 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
## Khách sạn tại Cordemais, Pháp
Tại Hotels.com, bạn có thể tìm và so sánh giá phòng khách sạn tại Cordemais để chọn khách sạn hoàn hảo cho chuyến đi của mình. Bất kể bạn đang lên kế hoạch cho một chuyến du lịch, kỳ nghỉ hè hay đi công tác tại Cordemais, Hotels.com luôn có phòng phù hợp cho nhu cầu của bạn.

Pragma: no-cache

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

Content-Language: vi-VN

X-UA-Compatible: IE=Edge

Server: Application-Server

Vary: Accept-Encoding


text:
Lamplighter Motel - Clearlake
- Wifi miễn phí và đậu xe miễn phí
Tiện nghi, dịch vụ nổi bật
- 19 khu phòng
- Hồ bơi ngoài trời
- Quầy tiếp tân phục vụ 24 giờ/ngày
- Máy điều hòa nhiệt độ
- Dịch vụ dọn phòng hàng ngày
- Khu dã ngoại
Tiện nghi cho khách gia đình
- Lò vi sóng
- Tủ lạnh
- Phòng tắm riêng
- Kênh truyền hình cao cấp
- TV
- Đồ dùng nhà tắm miễn phí
Lân cận
- Công viên Austin (0,5 km)
- Công viên Redbud (1,3 km)
- Phòng thương mại Clearlake (2,4 km)
- Clear Lake (2,8 km)
- Công viên Lịch sử Bang Anderson Marsh (6,3 km)
Lamplighter Motel - Clearlaketừ 1.579.674 ₫
- Phòng, Không hút thuốc
- 1 giường cỡ king Không hút thuốc
- Studio Deluxe, 2 giường đôi, Không hút thuốc
- Studio, 1 giường cỡ king, Không hút thuốc
Lựa chọn tuyệt vời khác
Tổng quan
Thông tin cần biết
Quy mô khách sạn
- Khách sạn này có 19 phòng
- Khách sạn này gồm 2 tầng
Nhận phòng/Trả phòng
- Giờ nhận phòng từ 14:00
- Giờ trả phòng là 11:00
Giấy tờ cần có khi nhận phòng
- Đặt cọc bằng thẻ tín dụng hoặc tiền mặt
- Phải có giấy tờ tùy thân (ID) có ảnh hợp lệ
Đồng hành
Trẻ em
- Trẻ 14 tuổi trở xuống lưu trú miễn phí cùng cha mẹ hoặc người giám hộ nếu sử dụng giường có sẵn
- Không có nôi (giường cũi cho trẻ sơ sinh)
Vật nuôi
- Có thể mang theo vật nuôi (chỉ chó) *
- 1 vật nuôi mỗi phòng (tối đa 30 lb)
Internet
- Có thể truy cập Internet Wifi và có dây miễn phí tại các khu vực chung
- Wifi miễn phí trong phòng
Đi lại
Đậu xe
- Bãi đậu xe tự phục vụ miễn phí
Khách sạn 2 sao lân cận tại Clearlake
Tại khách sạn
- Hồ bơi ngoài trời
- Câu cá trong khuôn viên
- Gần đường mòn đi bộ/đạp xe
- Gần khu đạp xe leo núi
- Quầy tiếp tân 24 giờ
- Số lượng tòa nhà: 1
- Năm xây dựng 1962
- Khu picnic
- Phòng tắm phù hợp cho người khuyết tật
- Trang thiết bị hỗ trợ người khuyết tật tại phòng
Tại phòng
- Máy điều hòa
- Bộ trải giường cao cấp
- Nệm có lớp đệm bông
- Phòng tắm riêng
- Chỉ có buồng tắm vòi sen
- Đồ dùng nhà tắm miễn phí
- Máy sấy tóc (theo yêu cầu)
- TV
- Kênh truyền hình cao cấp
- Wifi miễn phí
- Điện thoại nội vùng miễn phí
- Tủ lạnh
- Lò vi sóng
- Dọn phòng hàng ngày
Khách sạn hàng đầu tại Clearlake
Khách sạn trong khu vực
Khách sạn được đề xuất
Ghi chú của Lamplighter Motel - Clearlake
Tên gọi khác
- Lamplighter Clearlake
- Lamplighter Motel Clearlake
Chính sách
Tên trên thẻ tín dụng sử dụng khi nhận phòng để thanh toán các chi phí phát sinh phải là tên khách chính trong hồ sơ đặt phòng.
Phí bắt buộc
Đặt cọc vật nuôi: 10 USD mỗi lần lưu trú
Các tùy chọn khác
Khách có thể mang theo vật nuôi với phụ phí 10 USD mỗi vật nuôi mỗi đêm
Chúng tôi đã liệt kê mọi khoản phí được khách sạn thông báo với mình. Tuy nhiên, phí cụ thể có thể khác biệt, ví dụ như phụ thuộc vào thời gian lưu trú hoặc loại phòng của bạn.
Nhận xét gần đây
2,6 /5 from 19 reviews
Rude people but lovely view.
The Lamplighter is a old property, years ago one of the finest motels to stay, over looking Clearlake the bar and restaurant use to be one of the high spots. Time and lack of maintenance has taken it's toll. It might and probably not everyone's idea of a nice spot but for those of us travel on a budget and only use the room to sleep in, it fits the bill perfectly. The managers were the best, friendly and very helpful.
Terrible service and treatment! These people should not be in the service industry! Arrived alone in the middle of the night approx 3 AM...exhausted from driving and too late to show up at friends house nearby, decided to get a room and some much needed rest. I'm disabled with a broken back and multiple injuries... I explained that to the woman/owner I think... The place was mostly empty. I asked for a ground floor room and a late checkout, since I got there so late and mornings are very difficultly for me to get up and move around...she was very grumpy and unpleasant to begin with, probably because I had to wake her up to check me in I figured... She puts me upstairs without an elevator, the farthest away even though I explained my injuries ... The room looked clean, but the smell was very unpleasant, musty, old grandpa smell... I was so tired and sore I didn't have the strength to go back and deal with this mean, negative woman. A few hours later I start getting calls from her while I'm asleep telling me to check out, that I can't have a late check out, and she's gonna start charging! She kept calling and screaming at me asking what I'm doing! I tried to explain that it's difficult for me to move in the mornings from pain and stiffness...she didn't listen or care...all about the money, and no humanity! It was the worst night sleep and hotel experience. This person should not be in the service industry! Or around people!!
The room was ok. The walls were a bit thin so a bit noisy. The price was good
Family run hotel in Clearlake. I had a nice room with stunning lake/mountain/sunset views. Staff was very friendly and helpful. Property looks rougher than it is. I would stay here again.
Mô tả khách sạn này không chính xác? Hãy cho chúng tôi biết!

markdown:
[Tất cả các khách sạn tại Clearlake, California, Mỹ](/search.do?destination-id=1499564&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0)
# Lamplighter Motel - Clearlake
**Motel bên hồ tại Clearlake với hồ bơi ngoài trời**
- Wifi miễn phí và đậu xe miễn phí
### Tiện nghi, dịch vụ nổi bật
- 19 khu phòng
- Hồ bơi ngoài trời
- Quầy tiếp tân phục vụ 24 giờ/ngày
- Máy điều hòa nhiệt độ
- Dịch vụ dọn phòng hàng ngày
- Khu dã ngoại
### Tiện nghi cho khách gia đình
- Lò vi sóng
- Tủ lạnh
- Phòng tắm riêng
- Kênh truyền hình cao cấp
- TV
- Đồ dùng nhà tắm miễn phí
### Lân cận
- Công viên Austin (0,5 km)
- Công viên Redbud (1,3 km)
- Phòng thương mại Clearlake (2,4 km)
- Clear Lake (2,8 km)
- Công viên Lịch sử Bang Anderson Marsh (6,3 km)
[Xem tất cả 19 nhận xét tại Hotels.com](/ho408658-tr/) ![ ](https://www.tripadvisor.com/img/cdsi/partner/transparent_pixel-11419-1.gif)
## Lamplighter Motel - Clearlaketừ
**1.579.674 ₫**
- Phòng, Không hút thuốc
- 1 giường cỡ king Không hút thuốc
- Studio Deluxe, 2 giường đôi, Không hút thuốc
- Studio, 1 giường cỡ king, Không hút thuốc
### Lựa chọn tuyệt vời khác
[Xem theo danh sách](/search.do?destination-id=1499564&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0) [Xem trên bản đồ](/search/searchmap.html?destination-id=1499564&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0)
## Tổng quan
### Thông tin cần biết
#### Quy mô khách sạn
- Khách sạn này có 19 phòng
- Khách sạn này gồm 2 tầng
#### Nhận phòng/Trả phòng
- Giờ nhận phòng từ 14:00
- Giờ trả phòng là 11:00
#### Giấy tờ cần có khi nhận phòng
- Đặt cọc bằng thẻ tín dụng hoặc tiền mặt
- Phải có giấy tờ tùy thân (ID) có ảnh hợp lệ
### Đồng hành
#### Trẻ em
- Trẻ 14 tuổi trở xuống lưu trú miễn phí cùng cha mẹ hoặc người giám hộ nếu sử dụng giường có sẵn
- Không có nôi (giường cũi cho trẻ sơ sinh)
#### Vật nuôi
- Có thể mang theo vật nuôi (chỉ chó) *
- 1 vật nuôi mỗi phòng (tối đa 30 lb)
### Internet
- Có thể truy cập Internet Wifi và có dây
*miễn phí*tại các khu vực chung
- Wifi
*miễn phí*trong phòng
### Đi lại
#### Đậu xe
- Bãi đậu xe tự phục vụ
*miễn phí*
### Khách sạn 2 sao lân cận tại Clearlake
## Tại khách sạn
- Hồ bơi ngoài trời
- Câu cá trong khuôn viên
- Gần đường mòn đi bộ/đạp xe
- Gần khu đạp xe leo núi
- Quầy tiếp tân 24 giờ
- Số lượng tòa nhà: 1
- Năm xây dựng 1962
- Khu picnic
- Phòng tắm phù hợp cho người khuyết tật
- Trang thiết bị hỗ trợ người khuyết tật tại phòng
## Tại phòng
- Máy điều hòa
- Bộ trải giường cao cấp
- Nệm có lớp đệm bông
- Phòng tắm riêng
- Chỉ có buồng tắm vòi sen
- Đồ dùng nhà tắm miễn phí
- Máy sấy tóc (theo yêu cầu)
- TV
- Kênh truyền hình cao cấp
- Wifi miễn phí
- Điện thoại nội vùng miễn phí
- Tủ lạnh
- Lò vi sóng
- Dọn phòng hàng ngày
### Khách sạn hàng đầu tại Clearlake
### Khách sạn trong khu vực
### Khách sạn được đề xuất
[Xem theo danh sách](/search.do?destination-id=1499564&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0) [Xem trên bản đồ](/search/searchmap.html?destination-id=1499564&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0)
## Ghi chú của Lamplighter Motel - Clearlake
### Tên gọi khác
- Lamplighter Clearlake
- Lamplighter Motel Clearlake
### Chính sách
Tên trên thẻ tín dụng sử dụng khi nhận phòng để thanh toán các chi phí phát sinh phải là tên khách chính trong hồ sơ đặt phòng.
### Phí bắt buộc
Đặt cọc vật nuôi: 10 USD mỗi lần lưu trú
### Các tùy chọn khác
Khách có thể mang theo
**vật nuôi** với phụ phí 10 USD mỗi vật nuôi mỗi đêm
Chúng tôi đã liệt kê mọi khoản phí được khách sạn thông báo với mình. Tuy nhiên, phí cụ thể có thể khác biệt, ví dụ như phụ thuộc vào thời gian lưu trú hoặc loại phòng của bạn.
## Nhận xét gần đây
2,6 /5 from 19 reviews
Rude people but lovely view.
The Lamplighter is a old property, years ago one of the finest motels to stay, over looking Clearlake the bar and restaurant use to be one of the high spots. Time and lack of maintenance has taken it's toll. It might and probably not everyone's idea of a nice spot but for those of us travel on a budget and only use the room to sleep in, it fits the bill perfectly. The managers were the best, friendly and very helpful.
Terrible service and treatment! These people should not be in the service industry! Arrived alone in the middle of the night approx 3 AM...exhausted from driving and too late to show up at friends house nearby, decided to get a room and some much needed rest. I'm disabled with a broken back and multiple injuries... I explained that to the woman/owner I think... The place was mostly empty. I asked for a ground floor room and a late checkout, since I got there so late and mornings are very difficultly for me to get up and move around...she was very grumpy and unpleasant to begin with, probably because I had to wake her up to check me in I figured... She puts me upstairs without an elevator, the farthest away even though I explained my injuries ... The room looked clean, but the smell was very unpleasant, musty, old grandpa smell... I was so tired and sore I didn't have the strength to go back and deal with this mean, negative woman. A few hours later I start getting calls from her while I'm asleep telling me to check out, that I can't have a late check out, and she's gonna start charging! She kept calling and screaming at me asking what I'm doing! I tried to explain that it's difficult for me to move in the mornings from pain and stiffness...she didn't listen or care...all about the money, and no humanity! It was the worst night sleep and hotel experience. This person should not be in the service industry! Or around people!!
The room was ok. The walls were a bit thin so a bit noisy. The price was good
Family run hotel in Clearlake. I had a nice room with stunning lake/mountain/sunset views. Staff was very friendly and helpful. Property looks rougher than it is. I would stay here again.
[Mô tả khách sạn này không chính xác? Hãy cho chúng tôi biết!](https://secure.opinionlab.com/ccc01/o.asp?id=InPecsCs&custom_var=5ea179a2-5c49-424e-a6cf-39276c9c0f99%7CHCOM_VN%7Cvi_VN%7C408658&referer=http%3A%2F%2Fhotelinfo.hotels.com%2Fvi.hotels.com%2Fho408658%2Flamplighter-motel-clearlake-my%2F) ![ ](https://a1.cdn-hotels.com/da/assets/s/54.1/images/common/pages/pda/trust-you-reviews-credit.png)

WARC-Truncated: length


text:
Đề án FICON
Đề án FICON (Fighter Conveyor – Người vận chuyển tiêm kích) được Không quân Hoa Kỳ (USAF) tiến hành vào thập niên 1950 để thử nghiệm tính khả thi của một máy bay ném bom mẹ Convair B-36 Peacemaker mang theo một chiếc máy bay tiêm kích con Republic RF-84K Thunderflash trong khoang quân giới của máy bay mẹ. Trước đó các thử nghiệm ghép nối đầu cánh như đề án Tip Tow đã được thực hiện, đề án này thực hiện ghép nối máy bay tiêm kích với đầu cánh của máy bay ném bom. Theo sau đề án FICON là đề án Tom-Tom.
Mục lục
Bối cảnh[sửa | sửa mã nguồn]
Thử nghiệm ghép nối đầu cánh[sửa | sửa mã nguồn]
Các thử nghiệm ghép nối đầu cánh được thực hiện từ khái niệm về việc thêm một tấm bảng động phụ để mở rộng sải cánh của máy bay, các kỹ sư hy vọng điều này sẽ giúp tăng tầm hoạt động của máy bay. Về mặt lý thuyết khi thêm tấm bảng phụ này thì cánh sẽ hoạt động theo cách tương tự như cánh dài và hẹp của một tàu lượn. Có các báo cáo nói rằng người Đức đã thử nghiệm ý tưởng này trong giai đoạn 1944-1945 bằng cách ghép nối hai máy bay hạng nhẹ cùng kích cỡ với nhau, sau đó ý tưởng được tiếp tục phát triển bởi Tiến sĩ Richard Vogt, ông tới Mỹ từ Đức sau Chiến tranh Thế giới II. Ý tưởng này đã được thử nghiệm tại Wright Field vào cuối thập niên 1940, họ lấy 1 chiếc Douglas C-47A Skytrain và một chiếc Culver Q-14B Cadet. Những thử nghiệm cho thấy ý tưởng này có nhiều điều hứa hẹn, sau đó hãng Republic Aviation đã được trao một hợp đồng để nghiên cứu thêm ý tưởng này. Đây là tiền đề của đề án Tip Tow.
Đề án MX-1016 (Tip Tow)[sửa | sửa mã nguồn]
Chương trình MX-1018 (tên mã "Tip Tow") đã tìm cách tăng tầm hoạt động của những máy bay phản lực đời đầu để hộ tống những máy bay ném bom động cơ piston, các kỹ sư thực hiện tách/thu hồi máy bay tiêm kích con với máy bay ném bom mẹ thông quan các khớp nối ở đầu cánh.[1][2] Máy bay thuộc đề án Tip Tow bồm một chiếc EB-29A cải tiến đặc biệt (số seri 44-62093) và 2 chiếc EF-84B (số seri 46-641 và 46-661). Một số chuyến bay đã được thực hiện, đã tách/ghép thành công vài lần máy bay con với máy bay mẹ, đầu tiên là 1 chiếc sau đó là 2 chiếc EF-84B. Các phi công F-84 duy trì thao tác điều khiển bằng tay khi ghép với EB-29A, trục ngang được duy trì bằng chuyển động của thang nâng chứ không phải là chuyển động của cánh. Động cơ của F-84 được tắt để tiết kiệm nhiên liệu trong khi được "kéo" bởi máy bay mẹ, trong khi bay động cơ sẽ khởi động.
Độ uốn của cánh trên máy bay B-29 cũng như gió xoáy ở đầu cánh là những vấn đề đáng quan tâm, ngoài ra cơ cấu ghép nối 2 máy bay cũng cần phải cải tiến. Lần ghép nối đầu tiên của cả 2 chiếc F-84 và B-29 diễn trong chuyến bay thứ 10 vào ngày 15/9/1950. Chuyến bay dài nhất với cả 2 ghép nối là vào ngày 20/10/1950, nó kéo dài trong 2 giờ 40 phút. F-84 được điều khiển bằng tay trong tất cả các chuyến bay đã hoàn thành. Republic nhận được 1 hợp đồng bổ sung để tiếp tục nghiên cứu cách kết hợp một hệ thống điều khiển bay tự động. Trong khi đó, các cải tiến đã được thực hiện trên các máy bay, những chuyến bay thử nghiệm bổ cũng được thực hiện thêm, bao gồm cả bay đêm. Hệ thống điều khiển bay tự động đã sẵn sàng thử nghiệm vào tháng 3/1953. Ngày 24/4/1953, chiếc F-84 ở bên trái được kết nối thành công với B-29 và hệ thống tự động được kích hoạt. Ngay lập tức chiếc F-84 bị lật lên cánh của B-29 khiến cả hai máy bay bị tai nạn, toàn bộ phi hành đoàn đều tử nạn.
Phi công trên chiếc F-84D bên phải là thiếu tá Clarence E. "Bud" Anderson đã viết về các thử nghiệm trong đề án Tip-Tow trong một bài viết tựa đề Thử nghiệm ghép nối đầu cánh máy bay được Hiệp hội phi công thử nghiệm xuất bản.
Đề án Tom-Tom[sửa | sửa mã nguồn]
Song song với đề án Tip Tow là một đề án tương tự có tên gọi là Tom-Tom, đề án này sử dụng một chiếc JRB-36F có số seri 49-2707, trước đây nó được sử dụng trong các thử nghiệm FICON ban đầu và 2 chiếc RF-84F (số seri 51-1848 và 51-1849). Các máy bay được gắn liền đầu mút cánh với nhau bằng các khớp nối và gá kẹp. Dù vài lần kết nối thành công do các phi công của hãng Convair là Doc Witchell, Beryl Erickson và Raymond Fitzgerald thực hiện vào năm 1956, nhưng gió xoáy và nhiễu loạn vẫn tiếp tục là một vấn đề chính. Ngày 23/9/1956, chiếc RF-84F 51-1849, do Beryl Erickson lái đã bị giật mạnh khỏi đầu cánh phải của chiếc JRB-36F.[3] Tất cả các máy bay hạ cánh an toàn những khái niệm này được cho là quá nguy hiểm. Những phát triển trong lĩnh vực tiếp nhiên liệu trên không vào thời điểm đó hứa hẹn một cách an toàn hơn để tăng tầm hoạt động cho các máy bay tiêm kích do đó Đề án Tom-Tom bị hủy bỏ.
Mặc dù thử nghiệm máy bay tiêm kích hộ tống McDonnell XF-85 Goblin đã thất bại, nhưng USAF tin rằng khái niệm máy bay ném bom mang theo máy bay tiêm kích vẫn khả thi. Thay vì phải hộ tống, trọng tâm được chuyển sang vai trò tấn công, ý tưởng này được thực hiện bằng cách dùng một chiếc Convair B-36 Peacemaker mang theo một chiếc tiêm kích Republic F-84 Thunderjet. Kế hoạch là sử dụng máy bay ném bom hạng nặng với tầm hoạt động xa tiếp cận đề vùng lân cận của mục tiêu, sau đó triển khai chiếc F-84 cơ động nhanh chóng tiếp cận mục tiêu và dùng bom hạt nhân chiến thuật tiêu diệt mục tiêu. Khi đã tiêu diệt mục tiêu F-84 trở lại với máy bay ném bom mẹ, được thu hồi và mang về căn cứ.
Thử nghiệm FICON[sửa | sửa mã nguồn]
Một chiếc RB-36F-1 Peacemaker (số seri 49-2707) đã được sửa đổi với một cơ cấu xà treo đặc biệt trong khoang quân giới của nó và được định danh là GRB-36F, một chiếc F-84E Thunderjet (số seri 49-2115) được lắp thêm móc có thể thu vào mũi ở trước buồng lái. Cái móc này sẽ giúp máy bay kết nối với xà treo trên máy bay mẹ, và sẽ giữ máy bay trong khoang quân giới của máy bay ném bom trong khi bay. Do kích thước của máy bay tiêm kích, chỉ có buồng lái, lưng máy bay và đuôi là thực sự ở bên trong bụng của GRB-36, phần còn lại của máy bay tiêm kích làm tăng thêm lực cản và làm giảm tầm hoạt động của máy bay ném bom 5-10%. Một điều tích cực là phi công tiêm kích có thể rời máy bay của mình trong khi máy bay được gắn cùng máy bay ném bom, nhờ đó mà các mục tiêu có giờ bay lên tới 10 giờ vấn có thể bị tấn công.
Các thử nghiệm FICON đầu tiên được thực hiện vào năm 1952. Việc kết nối diễn ra vào ngày 9/1/1952, thử nghiệm thu hồi vào khoang quân giới máy bay ném bom diễn ra vào ngày 23/4/1952. Chuyến bay đầu tiên từ lúc cất cánh đến lúc hạ cánh của hệ thống hoàn chỉnh là vào ngày 14/5/1952. Năm 1953, GRB-36/F-84E được gửi tới Căn cứ Không quân Eglin, tại đây 170 lần thử nghiệm triển khai và thu hồi máy bay tiêm kích đã được thực hiện. Tháng 5/1953, F-84E bị thay thế bởi chiếc Republic F-84F Thunderstreak nhanh hơn, mẫu thử YRF-84F đầu tiên (gọi tắt là YF-96A) đã được cải tiến để thử nghiệm và có tên định danh là GRF-84F. Khi máy bay tiêm kích trinh sát chiến thuật RF-84F Thunderflash được đưa vào trang bị, vai trò của FICON chuyển từ tấn công sang trinh sát. Như với F-84, RF-84 sẽ sử dụng kích thước nhỏ bé của mình cùng với tốc độ cao sẽ vượt qua các mục tiêu được bảo vệ và thu thập thông tin tình báo, trong khi máy bay ném bom ở bên ngoài tầm phòng không của đối phương. Đề án đã cho thấy hiệu quả của mình, USAF đã đặt mua 10 chiếc RB-36D chuyển đổi sang GRB-36D để mang RF-84K, đồng thời bổ sung thêm 25 chiếc tiêm kích trinh sát chiến thuật RF-84K. RF-84K giữ lại 4 khẩu súng máy 0.50 in, nên nó có thể tác chiến như máy bay tiêm kích hộ tống. RF-84K có thể được triển khai ở độ cao lên tới 25.000 ft (7.550 m) và thêm 1.180 mi (1.900 km) vào tầm hoạt động 2.800 mi (4.500 km) ấn tượng của GRB-36D.
FICON trong trang bị[sửa | sửa mã nguồn]
Hệ thống FICON hoạt động rất hạn chế thuộc Bộ tư lệnh Không quân Chiến lược trong giai đoạn 1955-1956. GRB-36D thuộc Không đoàn Trinh sát Chiến lược 99 (Fairchild AFB) hoạt động kết hợp với RF-84K thuộc Phi đoàn Trinh sát Chiến lược 91 (Larson AFB).
Các chuyến bay thử nghiệm sau đó chứng minh khái niệm FICON thực sự là "chiến thuật âm thanh", vận hành chúng rất khó khăn. Tổng cộng có 10 chiếc GRB-36D và 25 chiếc RF-84K được chế tạo và đưa vào biên chế giai đoạn 1955-1956. Việc kết nối với máy bay mẹ là một thách thức cho các phi công có kinh nghiệm trong điều kiện bay lý tưởng. Trong chiến đấu hoặc trong điều kiện thời tiết bất lợi, phi công có ít kinh nghiệm thì việc kết nối quả thật là không tưởng, vài chiếc RF-84K đã bị hư hại khi kết nối trong những điều kiện tồi. Ngoài ra, RF-84 làm giảm đáng kể khoảng sáng gầm của máy bay ném bom, với thùng nhiên liệu phụ 450 gallon (1.700 llít) trên máy bay ném bom, khi kết nối với máy bay ném bom, thì khoảng sáng gầm giảm còn sáu inch (15 cm). Những nghịch cảnh, kết hợp với sự ra đời của Lockheed U-2 và sự lỗi thời của B-36 đã khiến đề án bị hủy bỏ vào năm 1956, chuyến bay FICON cuối cùng diễn ra vào ngày 27/4.
Khi bị hủy bỏ, một số chiếc RF-84K bị loại bỏ, nhưng những chiếc khác vẫn hoạt động như máy bay trinh sát. Chỉ có 3 chiếc còn sót lại đến ngày nay; 1 chiếc ở Bảo tàng Quốc gia không quân Hoa Kỳ, 1 chiếc ở Planes of Fame "Static Lot" Chino, California; 1 chiếc ở Wings Over thuộc Bảo tàng hàng không Rockies, Denver Colorado.
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- Ghi chú
- ^ Cully, George and Andreas Parsch. "MX-1000 to MX-1499 Listing." designation-systems.net, 2005. Truy cập: ngày 6 tháng 10 năm 2010.
- ^ Miller 1977, p. 163.
- ^ Flying Aircraft Carriers of the USAF: Wing Tip Coupling; 2009 Brian Lockett
- Tài liệu
- Anderson, Major Clarence E. "Bud". "Aircraft Wingtip Coupling Experiments." Society of Experimental Test Pilots via web.archive.org. Retrieved: ngày 6 tháng 10 năm 2010.
- Anderson, Colonel Clarence "Bud" with Joseph P. Hamelin. To Fly and Fight: Memoirs of a Triple Ace. Pacifica, California: Pacifica Military History, 1999. ISBN 0-935553-34-7.
- Baugher, Joe. "GRB-36 FICON." American Military Aircraft, ngày 16 tháng 8 năm 2001.
- Davis, Larry and David Menard. F-84 Thunderjet in Action (Aircraft No. 61). Carrollton, Texas: Squadron/Signal Publications, 1983. ISBN 978-0897471473.
- Ford, Daniel. "B-36: Bomber at the Crossroads". Air and Space/Smithsonian, April 1996. Truy cập: ngày 3 tháng 2 năm 2007.
- Keaveney, K. Republic F-84/Swept-Wing Variants (Aerofax Minigraph, No 15). London: Aerofax. 1987. ISBN 0-942548-20-5.
- Lockett, Brian. Flying Aircraft Carriers of the USAF: Project Ficon. Scottsdale, Arizona: LockettBooks, 2008. ISBN 978-0615252766.
- Lockett, Brian. Flying Aircraft Carriers of the USAF: Wing Tip Coupling. Scottsdale, Arizona: LockettBooks, 2009. ISBN 978-0578031866.
- McLaren, David. Republic F-84 Thunderjet, Thunderstreak & Thunderflash: A Photo Chronicle. Atglen, Pennsylvania: Schiffer Military/Aviation History, 1998. ISBN 0-7643-0444-5.
- Miller, Jay. "Project Tom-Tom." Aerophile, Volume 1, Number 3, December 1977.
- "Two Warfighters in One Package." Air Force Flight Test Center.
- United States Air Force Museum Guidebook. Wright-Patterson AFB, Ohio: Air Force Museum Foundation, 1975.
- Wagner, Ray. American Combat Planes, Third Enlarged Edition. New York: Doubleday, 1982. ISBN 0-385-13120-8.
- Winchester, Jim. "Convair B-36". Military Aircraft of the Cold War (The Aviation Factfile). Rochester, Kent, UK: The Grange plc.,
- Yenne, Bill. "Convair B-36 Peacemaker." International Air Power Review, Vol. 13, Summer 2004. London: AirTime Publishing Inc., 2004. ISBN 1-880588-84-6.

markdown:
# Đề án FICON
Đề án
**FICON** ( **Fi**ghter **Con**veyor – Người vận chuyển tiêm kích) được [Không quân Hoa Kỳ](/wiki/Kh%C3%B4ng_qu%C3%A2n_Hoa_K%E1%BB%B3) (USAF) tiến hành vào thập niên 1950 để thử nghiệm tính khả thi của một [máy bay ném bom mẹ](/wiki/M%C3%A1y_bay_n%C3%A9m_bom) [Convair B-36 Peacemaker](/wiki/Convair_B-36) mang theo một chiếc [máy bay tiêm kích con](/wiki/M%C3%A1y_bay_ti%C3%AAm_k%C3%ADch) [Republic RF-84K Thunderflash](/wiki/Republic_F-84F_Thunderstreak) trong khoang quân giới của máy bay mẹ. Trước đó các thử nghiệm ghép nối đầu cánh như đề án **Tip Tow** đã được thực hiện, đề án này thực hiện ghép nối máy bay tiêm kích với đầu cánh của máy bay ném bom. Theo sau đề án FICON là đề án **Tom-Tom**.
## Mục lục
## Bối cảnh[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=1)]
### Thử nghiệm ghép nối đầu cánh[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=2)]
Các thử nghiệm ghép nối đầu cánh được thực hiện từ khái niệm về việc thêm một tấm bảng động phụ để mở rộng sải cánh của máy bay, các kỹ sư hy vọng điều này sẽ giúp tăng tầm hoạt động của
[máy bay](/wiki/M%C3%A1y_bay). Về mặt lý thuyết khi thêm tấm bảng phụ này thì cánh sẽ hoạt động theo cách tương tự như cánh dài và hẹp của một tàu lượn. Có các báo cáo nói rằng người Đức đã thử nghiệm ý tưởng này trong giai đoạn 1944-1945 bằng cách ghép nối hai máy bay hạng nhẹ cùng kích cỡ với nhau, sau đó ý tưởng được tiếp tục phát triển bởi Tiến sĩ [Richard Vogt](/w/index.php?title=Richard_Vogt_(nh%C3%A0_thi%E1%BA%BFt_k%E1%BA%BF_m%C3%A1y_bay)&action=edit&redlink=1), ông tới Mỹ từ Đức sau [Chiến tranh Thế giới II](/wiki/Chi%E1%BA%BFn_tranh_Th%E1%BA%BF_gi%E1%BB%9Bi_II). Ý tưởng này đã được thử nghiệm tại Wright Field vào cuối thập niên 1940, họ lấy 1 chiếc [Douglas C-47A Skytrain](/wiki/Douglas_C-47_Skytrain) và một chiếc [Culver Q-14B Cadet](/wiki/Culver_PQ-14_Cadet). Những thử nghiệm cho thấy ý tưởng này có nhiều điều hứa hẹn, sau đó hãng [Republic Aviation](/w/index.php?title=Republic_Aviation&action=edit&redlink=1) đã được trao một hợp đồng để nghiên cứu thêm ý tưởng này. Đây là tiền đề của đề án Tip Tow.
### Đề án MX-1016 (Tip Tow)[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=3)]
Chương trình MX-1018 (tên mã "Tip Tow") đã tìm cách tăng tầm hoạt động của những máy bay phản lực đời đầu để hộ tống những
[máy bay ném bom](/wiki/M%C3%A1y_bay_n%C3%A9m_bom) động cơ piston, các kỹ sư thực hiện tách/thu hồi máy bay tiêm kích con với máy bay ném bom mẹ thông quan các khớp nối ở đầu cánh. [[1]](#cite_note-1) Máy bay thuộc đề án Tip Tow bồm một chiếc [2] [EB-29A](/wiki/Boeing_B-29_Superfortress)cải tiến đặc biệt (số seri 44-62093) và 2 chiếc [EF-84B](/wiki/Republic_F-84_Thunderjet)(số seri 46-641 và 46-661). Một số chuyến bay đã được thực hiện, đã tách/ghép thành công vài lần máy bay con với máy bay mẹ, đầu tiên là 1 chiếc sau đó là 2 chiếc EF-84B. Các phi công F-84 duy trì thao tác điều khiển bằng tay khi ghép với EB-29A, trục ngang được duy trì bằng chuyển động của thang nâng chứ không phải là chuyển động của cánh. Động cơ của F-84 được tắt để tiết kiệm nhiên liệu trong khi được "kéo" bởi máy bay mẹ, trong khi bay động cơ sẽ khởi động.
Độ uốn của cánh trên máy bay B-29 cũng như gió xoáy ở đầu cánh là những vấn đề đáng quan tâm, ngoài ra cơ cấu ghép nối 2 máy bay cũng cần phải cải tiến. Lần ghép nối đầu tiên của cả 2 chiếc F-84 và B-29 diễn trong chuyến bay thứ 10 vào ngày 15/9/1950. Chuyến bay dài nhất với cả 2 ghép nối là vào ngày 20/10/1950, nó kéo dài trong 2 giờ 40 phút. F-84 được điều khiển bằng tay trong tất cả các chuyến bay đã hoàn thành. Republic nhận được 1 hợp đồng bổ sung để tiếp tục nghiên cứu cách kết hợp một hệ thống điều khiển bay tự động. Trong khi đó, các cải tiến đã được thực hiện trên các máy bay, những chuyến bay thử nghiệm bổ cũng được thực hiện thêm, bao gồm cả bay đêm. Hệ thống điều khiển bay tự động đã sẵn sàng thử nghiệm vào tháng 3/1953. Ngày 24/4/1953, chiếc F-84 ở bên trái được kết nối thành công với B-29 và hệ thống tự động được kích hoạt. Ngay lập tức chiếc F-84 bị lật lên cánh của B-29 khiến cả hai máy bay bị tai nạn, toàn bộ phi hành đoàn đều tử nạn.
Phi công trên chiếc F-84D bên phải là thiếu tá
[Clarence E. "Bud" Anderson](/w/index.php?title=Bud_Anderson&action=edit&redlink=1) đã viết về các thử nghiệm trong đề án Tip-Tow trong một bài viết tựa đề *Thử nghiệm ghép nối đầu cánh máy bay* được *Hiệp hội phi công thử nghiệm* xuất bản.
### Đề án Tom-Tom[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=4)]
Song song với đề án Tip Tow là một đề án tương tự có tên gọi là
**Tom-Tom**, đề án này sử dụng một chiếc JRB-36F có số seri 49-2707, trước đây nó được sử dụng trong các thử nghiệm FICON ban đầu và 2 chiếc RF-84F (số seri 51-1848 và 51-1849). Các máy bay được gắn liền đầu mút cánh với nhau bằng các khớp nối và gá kẹp. Dù vài lần kết nối thành công do các phi công của hãng Convair là Doc Witchell, Beryl Erickson và Raymond Fitzgerald thực hiện vào năm 1956, nhưng gió xoáy và nhiễu loạn vẫn tiếp tục là một vấn đề chính. Ngày 23/9/1956, chiếc RF-84F 51-1849, do Beryl Erickson lái đã bị giật mạnh khỏi đầu cánh phải của chiếc JRB-36F. Tất cả các máy bay hạ cánh an toàn những khái niệm này được cho là quá nguy hiểm. Những phát triển trong lĩnh vực tiếp nhiên liệu trên không vào thời điểm đó hứa hẹn một cách an toàn hơn để tăng tầm hoạt động cho các máy bay tiêm kích do đó Đề án Tom-Tom bị hủy bỏ. [3]
Mặc dù thử nghiệm
[máy bay tiêm kích hộ tống](/w/index.php?title=M%C3%A1y_bay_ti%C3%AAm_k%C3%ADch_h%E1%BB%99_t%E1%BB%91ng&action=edit&redlink=1) [McDonnell XF-85 Goblin](/wiki/McDonnell_XF-85_Goblin) đã thất bại, nhưng USAF tin rằng khái niệm [máy bay ném bom](/wiki/M%C3%A1y_bay_n%C3%A9m_bom) mang theo [máy bay tiêm kích](/wiki/M%C3%A1y_bay_ti%C3%AAm_k%C3%ADch) vẫn khả thi. Thay vì phải hộ tống, trọng tâm được chuyển sang vai trò tấn công, ý tưởng này được thực hiện bằng cách dùng một chiếc [Convair B-36 Peacemaker](/wiki/Convair_B-36_Peacemaker) mang theo một chiếc tiêm kích [Republic F-84 Thunderjet](/wiki/Republic_F-84_Thunderjet). Kế hoạch là sử dụng [máy bay ném bom hạng nặng](/wiki/M%C3%A1y_bay_n%C3%A9m_bom_h%E1%BA%A1ng_n%E1%BA%B7ng) với tầm hoạt động xa tiếp cận đề vùng lân cận của mục tiêu, sau đó triển khai chiếc F-84 cơ động nhanh chóng tiếp cận mục tiêu và dùng [bom hạt nhân](/wiki/Bom_h%E1%BA%A1t_nh%C3%A2n) chiến thuật tiêu diệt mục tiêu. Khi đã tiêu diệt mục tiêu F-84 trở lại với máy bay ném bom mẹ, được thu hồi và mang về căn cứ.
## Thử nghiệm FICON[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=5) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=5)]
Một chiếc
** (số seri 49-2707) đã được sửa đổi với một cơ cấu xà treo đặc biệt trong khoang quân giới của nó và được định danh là RB-36F-1 Peacemaker** **GRB-36F**, một chiếc **(số seri 49-2115) được lắp thêm móc có thể thu vào mũi ở trước buồng lái. Cái móc này sẽ giúp máy bay kết nối với xà treo trên máy bay mẹ, và sẽ giữ máy bay trong khoang quân giới của máy bay ném bom trong khi bay. Do kích thước của máy bay tiêm kích, chỉ có buồng lái, lưng máy bay và đuôi là thực sự ở bên trong bụng của GRB-36, phần còn lại của máy bay tiêm kích làm tăng thêm lực cản và làm giảm tầm hoạt động của máy bay ném bom 5-10%. Một điều tích cực là phi công tiêm kích có thể rời máy bay của mình trong khi máy bay được gắn cùng máy bay ném bom, nhờ đó mà các mục tiêu có giờ bay lên tới 10 giờ vấn có thể bị tấn công.** [F-84E Thunderjet](/wiki/Republic_F-84_Thunderjet)
Các thử nghiệm FICON đầu tiên được thực hiện vào năm 1952. Việc kết nối diễn ra vào ngày 9/1/1952, thử nghiệm thu hồi vào khoang quân giới máy bay ném bom diễn ra vào ngày 23/4/1952. Chuyến bay đầu tiên từ lúc cất cánh đến lúc hạ cánh của hệ thống hoàn chỉnh là vào ngày 14/5/1952. Năm 1953, GRB-36/F-84E được gửi tới
[Căn cứ Không quân Eglin](/w/index.php?title=C%C4%83n_c%E1%BB%A9_Kh%C3%B4ng_qu%C3%A2n_Eglin&action=edit&redlink=1), tại đây 170 lần thử nghiệm triển khai và thu hồi máy bay tiêm kích đã được thực hiện. Tháng 5/1953, F-84E bị thay thế bởi chiếc [Republic F-84F Thunderstreak](/wiki/Republic_F-84F_Thunderstreak) nhanh hơn, mẫu thử **YRF-84F** đầu tiên (gọi tắt là **YF-96A**) đã được cải tiến để thử nghiệm và có tên định danh là **GRF-84F**. Khi máy bay tiêm kích trinh sát chiến thuật **RF-84F Thunderflash** được đưa vào trang bị, vai trò của FICON chuyển từ tấn công sang trinh sát. Như với F-84, RF-84 sẽ sử dụng kích thước nhỏ bé của mình cùng với tốc độ cao sẽ vượt qua các mục tiêu được bảo vệ và thu thập thông tin tình báo, trong khi máy bay ném bom ở bên ngoài tầm phòng không của đối phương. Đề án đã cho thấy hiệu quả của mình, [USAF](/wiki/USAF) đã đặt mua 10 chiếc RB-36D chuyển đổi sang **GRB-36D** để mang RF-84K, đồng thời bổ sung thêm 25 chiếc tiêm kích trinh sát chiến thuật **RF-84K**. RF-84K giữ lại 4 khẩu súng máy 0.50 in, nên nó có thể tác chiến như máy bay tiêm kích hộ tống. RF-84K có thể được triển khai ở độ cao lên tới 25.000 ft (7.550 m) và thêm 1.180 mi (1.900 km) vào tầm hoạt động 2.800 mi (4.500 km) ấn tượng của GRB-36D.
## FICON trong trang bị[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=6) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=6)]
Hệ thống FICON hoạt động rất hạn chế thuộc
[Bộ tư lệnh Không quân Chiến lược](/w/index.php?title=B%E1%BB%99_t%C6%B0_l%E1%BB%87nh_Kh%C3%B4ng_qu%C3%A2n_Chi%E1%BA%BFn_l%C6%B0%E1%BB%A3c&action=edit&redlink=1) trong giai đoạn 1955-1956. GRB-36D thuộc Không đoàn Trinh sát Chiến lược 99 ( [Fairchild AFB](/w/index.php?title=Fairchild_AFB&action=edit&redlink=1)) hoạt động kết hợp với RF-84K thuộc Phi đoàn Trinh sát Chiến lược 91 ( [Larson AFB](/w/index.php?title=Larson_AFB&action=edit&redlink=1)).
Các chuyến bay thử nghiệm sau đó chứng minh khái niệm FICON thực sự là "chiến thuật âm thanh", vận hành chúng rất khó khăn. Tổng cộng có 10 chiếc GRB-36D và 25 chiếc RF-84K được chế tạo và đưa vào biên chế giai đoạn 1955-1956. Việc kết nối với máy bay mẹ là một thách thức cho các phi công có kinh nghiệm trong điều kiện bay lý tưởng. Trong chiến đấu hoặc trong điều kiện thời tiết bất lợi, phi công có ít kinh nghiệm thì việc kết nối quả thật là không tưởng, vài chiếc RF-84K đã bị hư hại khi kết nối trong những điều kiện tồi. Ngoài ra, RF-84 làm giảm đáng kể khoảng sáng gầm của máy bay ném bom, với thùng nhiên liệu phụ 450 gallon (1.700 llít) trên máy bay ném bom, khi kết nối với máy bay ném bom, thì khoảng sáng gầm giảm còn sáu inch (15 cm). Những nghịch cảnh, kết hợp với sự ra đời của
[Lockheed U-2](/wiki/Lockheed_U-2) và sự lỗi thời của B-36 đã khiến đề án bị hủy bỏ vào năm 1956, chuyến bay FICON cuối cùng diễn ra vào ngày 27/4.
Khi bị hủy bỏ, một số chiếc RF-84K bị loại bỏ, nhưng những chiếc khác vẫn hoạt động như máy bay trinh sát. Chỉ có 3 chiếc còn sót lại đến ngày nay; 1 chiếc ở Bảo tàng Quốc gia không quân Hoa Kỳ, 1 chiếc ở Planes of Fame "Static Lot" Chino, California; 1 chiếc ở Wings Over thuộc Bảo tàng hàng không Rockies, Denver Colorado.
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&veaction=edit§ion=7) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=%C4%90%E1%BB%81_%C3%A1n_FICON&action=edit§ion=7)]
- Ghi chú
**Cully, George and Andreas Parsch.** [^](#cite_ref-1) ["MX-1000 to MX-1499 Listing."](http://www.designation-systems.net/usmilav/mx/1000-1499.html) *designation-systems.net,*2005. Truy cập: ngày 6 tháng 10 năm 2010. **Miller 1977, p. 163.** [^](#cite_ref-2) **Flying Aircraft Carriers of the USAF: Wing Tip Coupling; 2009 Brian Lockett** [^](#cite_ref-3)
- Tài liệu
- Anderson, Major Clarence E. "Bud".
["Aircraft Wingtip Coupling Experiments."](http://web.archive.org/web/20030411081105/f84thunderjet.com/f84thunderjet.shtml) *Society of Experimental Test Pilots*via *web.archive.org.*Retrieved: ngày 6 tháng 10 năm 2010.
- Anderson, Colonel Clarence "Bud" with Joseph P. Hamelin.
*To Fly and Fight: Memoirs of a Triple Ace.*Pacifica, California: Pacifica Military History, 1999. [ISBN 0-935553-34-7](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/0935553347).
- Baugher, Joe.
["GRB-36 FICON."](http://www.joebaugher.com/usaf_bombers/b36_17.html) *American Military Aircraft,*ngày 16 tháng 8 năm 2001.
- Davis, Larry and David Menard.
*F-84 Thunderjet in Action*(Aircraft No. 61). Carrollton, Texas: Squadron/Signal Publications, 1983. [ISBN 978-0897471473](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/9780897471473).
- Ford, Daniel.
["B-36: Bomber at the Crossroads".](http://www.airspacemag.com/ASM/Mag/Index/1996/AM/bacr.html) *Air and Space/Smithsonian*, April 1996. Truy cập: ngày 3 tháng 2 năm 2007.
- Keaveney, K.
*Republic F-84/Swept-Wing Variants (Aerofax Minigraph, No 15)*. London: Aerofax. 1987. [ISBN 0-942548-20-5](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/0942548205).
- Lockett, Brian.
*Flying Aircraft Carriers of the USAF: Project Ficon.*Scottsdale, Arizona: LockettBooks, 2008. [ISBN 978-0615252766](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/9780615252766).
- Lockett, Brian.
*Flying Aircraft Carriers of the USAF: Wing Tip Coupling*. Scottsdale, Arizona: LockettBooks, 2009. [ISBN 978-0578031866](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/9780578031866).
- McLaren, David.
*Republic F-84 Thunderjet, Thunderstreak & Thunderflash: A Photo Chronicle*. Atglen, Pennsylvania: Schiffer Military/Aviation History, 1998. [ISBN 0-7643-0444-5](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/0764304445).
- Miller, Jay. "Project Tom-Tom."
*Aerophile,*Volume 1, Number 3, December 1977. ["Two Warfighters in One Package."](http://www.edwards.af.mil/moments/docs_html/56-04-27.html) *Air Force Flight Test Center.* *United States Air Force Museum Guidebook*. Wright-Patterson AFB, Ohio: Air Force Museum Foundation, 1975.
- Wagner, Ray.
*American Combat Planes, Third Enlarged Edition*. New York: Doubleday, 1982. [ISBN 0-385-13120-8](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/0385131208).
- Winchester, Jim. "Convair B-36".
*Military Aircraft of the Cold War (The Aviation Factfile)*. Rochester, Kent, UK: The Grange plc.,
- Yenne, Bill. "Convair B-36 Peacemaker."
*International Air Power Review*, Vol. 13, Summer 2004. London: AirTime Publishing Inc., 2004. [ISBN 1-880588-84-6](/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:Ngu%E1%BB%93n_s%C3%A1ch/1880588846).

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wikipedia.org

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

X-Cache-Status: hit

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

Via: 1.1 varnish-v4, 1.1 varnish-v4

Content-Language: vi

X-Cache: cp1053 hit/1, cp1068 miss

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Accept-Ranges: bytes


text:
Bản mẫu:Chinese calendar/day/46/13
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Bản mẫu này cho phép đổi ngày Julius sang âm lịch, thời gian đầu vào hợp lệ là từ 10 tháng 2 năm 0004 đến 29 tháng 1 năm 2044.
Ví dụ[sửa mã nguồn]
- Hôm nay là ngày 21 tháng chạp (ÂL) năm Bính Thân.

markdown:
# Bản mẫu:Chinese calendar/day/46/13
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Bản mẫu này cho phép đổi ngày Julius sang âm lịch, thời gian đầu vào hợp lệ là từ
[10 tháng 2](/wiki/10_th%C3%A1ng_2) năm [0004](/wiki/4) đến [29 tháng 1](/wiki/29_th%C3%A1ng_1) năm [2044](/wiki/2044).
## Ví dụ[
[sửa mã nguồn](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:Chinese_calendar/doc&action=edit§ion=T-1)]
- Hôm nay là ngày 21 tháng chạp (ÂL) năm
[Bính Thân](/wiki/B%C3%ADnh_Th%C3%A2n).

X-Cache-Status: miss

X-Cache: cp1055 miss, cp1068 miss


text:
Bản mẫu:Lower Austria
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Bước tới:
menu
,
tìm kiếm
x
t
s
Thành phố và huyện (
Bezirke
) của
Hạ Áo
Krems an der Donau
•
Sankt Pölten
•
Waidhofen an der Ybbs
•
Wiener Neustadt
Amstetten
•
Baden
•
Bruck an der Leitha
•
Gänserndorf
•
Gmünd
•
Hollabrunn
•
Horn
•
Korneuburg
•
Krems-Land
•
Lilienfeld
•
Melk
•
Mistelbach
•
Mödling
•
Neunkirchen
•
St. Pölten-Land
•
Scheibbs
•
Tulln
•
Waidhofen an der Thaya
•
Wiener Neustadt-Land
•
Wien-Umgebung
•
Zwettl
Lấy từ “
https://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Bản_mẫu:Lower_Austria&oldid=13047777
”
Thể loại
:
Hạ Áo
Thể loại ẩn:
Hộp điều hướng không có danh sách ngang
Trình đơn chuyển hướng
Công cụ cá nhân
Chưa đăng nhập
Thảo luận cho địa chỉ IP này
Đóng góp
Mở tài khoản
Đăng nhập
Không gian tên
Bản mẫu
Thảo luận
Biến thể
Các hiển thị
Đọc
Sửa mã nguồn
Xem lịch sử
Khác
Tìm kiếm
Xem nhanh
Trang Chính
Bài viết chọn lọc
Tin tức
Bài viết ngẫu nhiên
Thay đổi gần đây
Phản hồi lỗi
Quyên góp
Tương tác
Hướng dẫn
Giới thiệu Wikipedia
Cộng đồng
Thảo luận chung
Giúp sử dụng
Liên lạc
Công cụ
Các liên kết đến đây
Thay đổi liên quan
Các trang đặc biệt
Liên kết thường trực
Thông tin trang
Khoản mục Wikidata
Ngôn ngữ khác
Bahasa Indonesia
Bahasa Melayu
Bosanski
Čeština
Deutsch
English
فارسی
Français
Furlan
Italiano
Magyar
Македонски
日本語
Polski
Português
Română
Русский
Slovenčina
Slovenščina
Srpskohrvatski / српскохрватски
Svenska
Türkçe
Українська
Vèneto
Winaray
Sửa liên kết
Trang này được sửa đổi lần cuối lúc 00:06 ngày 8 tháng 8 năm 2013.
Văn bản được phát hành theo
Giấy phép Creative Commons Ghi công–Chia sẻ tương tự
; có thể áp dụng điều khoản bổ sung. Với việc sử dụng trang web này, bạn chấp nhận
Điều khoản Sử dụng
và
Quy định quyền riêng tư
.
Wikipedia® là thương hiệu đã đăng ký của
Wikimedia Foundation, Inc.
, một tổ chức phi lợi nhuận.
Quy định quyền riêng tư
Giới thiệu Wikipedia
Lời phủ nhận
Nhà phát triển
Tuyên bố về cookie
Phiên bản di động

X-Cache: cp1054 hit/2, cp1068 miss


text:
Xã Warren, Quận Trumbull, Ohio
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
(đổi hướng từ Warren, Quận Trumbull, Ohio)
Xã Warren (tiếng Anh: Warren Township) là một xã thuộc quận Trumbull, tiểu bang Ohio, Hoa Kỳ. Năm 2010, dân số của xã này là 5.551 người.[1]
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- ^ “2010 Census Gazetteer Files”. Cục Thống kê Dân số Hoa Kỳ. Truy cập ngày 7 tháng 10 năm 2012.

markdown:
# Xã Warren, Quận Trumbull, Ohio
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
(đổi hướng từ
[Warren, Quận Trumbull, Ohio](/w/index.php?title=Warren,_Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio&redirect=no))
|Xã Warren
|
Warren Township
|—
|![ Vị trí trong Quận Trumbull, Ohio](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3a/Map_of_Trumbull_County_Ohio_With_Municipal_and_Township_Labels.PNG/250px-Map_of_Trumbull_County_Ohio_With_Municipal_and_Township_Labels.PNG)
Vị trí trong
[Quận Trumbull](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio), [Ohio](/wiki/Ohio) ![ Vị trí quận Trumbull trong tiểu bang Ohio ở Hoa Kỷ](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/17/Map_of_Ohio_highlighting_Trumbull_County.svg/250px-Map_of_Ohio_highlighting_Trumbull_County.svg.png)
![ Vị trí quận Trumbull trong tiểu bang Ohio ở Hoa Kỷ](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/17/Map_of_Ohio_highlighting_Trumbull_County.svg/250px-Map_of_Ohio_highlighting_Trumbull_County.svg.png)
Vị trí quận Trumbull trong tiểu bang Ohio ở Hoa Kỷ
[Quốc gia](/wiki/Qu%E1%BB%91c_gia) [Hoa Kỳ](/wiki/Hoa_K%E1%BB%B3) [Tiểu bang](/wiki/Ti%E1%BB%83u_bang_Hoa_K%E1%BB%B3) [Ohio](/wiki/Ohio) [Quận](/w/index.php?title=Danh_d%C3%A1ch_c%C3%A1c_qu%E1%BA%ADn_%E1%BB%9F_Ohio&action=edit&redlink=1) [Quận Trumbull](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio) [Múi giờ](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D) [EST](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D_mi%E1%BB%81n_%C4%90%C3%B4ng_(B%E1%BA%AFc_M%E1%BB%B9))( [UTC-5](/wiki/UTC-5)) [DST](/wiki/Quy_%C6%B0%E1%BB%9Bc_gi%E1%BB%9D_m%C3%B9a_h%C3%A8)) **EDT**( [UTC-4](/wiki/UTC-4)) **Xã Warren** ( [tiếng Anh](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Anh): *Warren Township*) là một [xã](/wiki/X%C3%A3_c%E1%BB%A7a_Hoa_K%E1%BB%B3) thuộc [quận Trumbull](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio), tiểu bang [Ohio](/wiki/Ohio), [Hoa Kỳ](/wiki/Hoa_K%E1%BB%B3). Năm 2010, dân số của xã này là 5.551 người. [[1]](#cite_note-1)
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=X%C3%A3_Warren,_Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=X%C3%A3_Warren,_Qu%E1%BA%ADn_Trumbull,_Ohio&action=edit§ion=1)] [^](#cite_ref-1) [“2010 Census Gazetteer Files”](http://www.census.gov/geo/www/gazetteer/gazetteer2010.html). [Cục Thống kê Dân số Hoa Kỳ](/wiki/C%E1%BB%A5c_Th%E1%BB%91ng_k%C3%AA_D%C3%A2n_s%E1%BB%91_Hoa_K%E1%BB%B3). Truy cập ngày 7 tháng 10 năm 2012.

X-Cache: cp1066 miss, cp1068 miss


text:
руина
Từ điển mở Wiktionary
Tiếng Nga[sửa]
Chuyển tự[sửa]
Xem Wiktionary:Phiên âm của tiếng Nga.
Danh từ[sửa]
руина gc ((скл. как 1a ))
-
- обыкн. мн.: — руинаы — đống điêu tàn, đống hoang tàn, đống đổ nát
- перен. (thông tục) — (о человеке) — người già yếu, người già khọm, người già khụ
Tham khảo[sửa]
- Hồ Ngọc Đức, Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí (chi tiết)

markdown:
# руина
Từ điển mở Wiktionary
## Tiếng Nga[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-rus-&action=edit§ion=T-1)]
### Chuyển tự[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-translit-&action=edit§ion=T-1)]
Xem
[Wiktionary:Phiên âm của tiếng Nga](/wiki/Wiktionary:Phi%C3%AAn_%C3%A2m_c%E1%BB%A7a_ti%E1%BA%BFng_Nga).
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)] **ру ина** gc ( *(скл. как 1a )*)
-
*обыкн. мн.:*— *— đống điêu tàn, đống hoang tàn, đống đổ nát* **ру** __и__наы *перен.*(thông tục) — (о *человеке)*— người già yếu, người già khọm, người già khụ
-
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wiktionary.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

X-Cache: cp1066 miss, cp1067 miss


text:
Công Ty TNHH Một Thành Viên Việc Làm Eva
Trụ sở: Bis, 215, Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường 07, Quận 3, TP HCM
Địa chỉ email: lienhe@vieclameva.com
Điện thoại: 08 - 7106 7777 | 04 - 7106 7777
Tư vấn Nhà tuyển dụng
Email: ntd@vieclameva.com
Hotline : 08 - 7109 2222 | 04 - 7109 2222
Tư vấn Người tìm việc
Email: ntv@vieclameva.com
Hotline : 08 - 7106 7777 | 04 - 7106 7777
Địa chỉ: Số 215 Bis Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường 7, Quận 3, TP Hồ Chí Minh
Email hỗ trợ NTV: ntv@vieclameva.com |
Email hỗ trợ NTD: ntd@vieclameva.com

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: SvID=w131; path=/; Secure; HttpOnly

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Frame-Options: ALLOW-FROM https://*.vieclameva.com

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; preload

Content-Security-Policy-Report-Only: default-src 'self' https: *.vieclameva.com; img-src *; script-src 'unsafe-inline' https: vieclameva.com *.vieclameva.com *.google-analytics.com *.facebook.net *.facebook.com *.googleadservices.com *.google.com; style-src 'self' 'unsafe-inline' vieclameva.com *.vieclameva.com *.google-analytics.com *.facebook.net *.facebook.com *.googleadservices.com *.google.com *.googleapis.com; report-uri /


text:
Hỗ trợ trực tuyến
Tùy chọn mua hàng
Hãng sản xuất
Khuyến mãi - thanh lý
Quảng cáo
Xuất xứ » Nhật Bản
Mã hàng : KDS-115-1046
Mã hàng : KDS-115-1045
Mã hàng : KDS-115-1039
Mã hàng : KDS-115-1041
Mã hàng : KDS-115-1042
Mã hàng : KDS-115-1043
Mã hàng : KDS-115-1038
Mã hàng : KDS-115-1040
Mã hàng : KDS-115-1044
Mã hàng : KDS-115-1497

markdown:
Hỗ trợ trực tuyến
Tùy chọn mua hàng
Hãng sản xuất
Khuyến mãi - thanh lý
Quảng cáo
![](/images/line.jpg)
**Xuất xứ**» Nhật Bản
Mã hàng : KDS-115-1046
Mã hàng : KDS-115-1045
Mã hàng : KDS-115-1039
Mã hàng : KDS-115-1041
Mã hàng : KDS-115-1042
Mã hàng : KDS-115-1043
Mã hàng : KDS-115-1038
Mã hàng : KDS-115-1040
Mã hàng : KDS-115-1044
Mã hàng : KDS-115-1497

Content-Type: text/html


text: Kính màu dùng cho nhà bếp đang là một trong những vật liệu xây dựng “hot” hiện nay vì độ bền, đẹp và dễ lau chùi. Tuy nhiên, nếu vệ sinh không đúng cách sẽ làm mất đi vẻ sáng bóng vốn có. Một trong điều ước ao lớn nhất của bất kỳ phụ nữ nào là có một căn bếp đẹp, gọn gàng với đầy đủ những vật dụng cần thiết để mang đến cho tổ ấm của mình những món ăn ngon. Kính màu ốp bếp đã trở thành một yếu tố quan trọng giúp các bà nội trợ thực hiện những mong ước đó. Là một vật dụng dễ lau chùi, màu sắc đa dạng, mang tính thẩm mĩ cao, kính màu đang trở hành một sản phẩm quan trọng thiết yếu xây đắp hạnh phúc cho mỗi ngôi nhà. Sau đây, chúng tôi xin gợi ý những cách đơn giản để vệ sinh kính bếp đúng cách cho căn bếp gia đình bạn: - Trong quá trình nấu ăn, dầu mỡ bắn lên những tấm kính sử dụng cửa kính thủy lực là điều khó tránh khỏi, nếu để lâu sẽ ám mùi cho căn bếp và khó tẩy rửa. Một vài lát chanh, củ cải trắng hay hành tây thái lát để lau chùi, mặt kính sẽ sáng bong như mới Một căn bếp sáng đẹp là niềm mơ ước của bao người phụ nữ - Trong qua trình sử dụng, lâu ngày kính sẽ có những vết đen do quá trình ẩm thấp gây ra mốc. Đưng lo lắng, với vật dụng sẵn có trong gia đình là kem đánh răng và một chút công sức thôi, kính sẽ sáng trở lại - Thời gian dài sử dụng, bề mặt kính sẽ bị dính những vết bẩn làm mặt kính mờ đi, gây mất mĩ quan cho căn bếp của bạn. Hãy sử dụng một chiếc khăn ướt và vài giọt dầu hỏa hay rượu trắng để xoa đi những vết bẩn đó. - Kính bị dính vôi do quét hãy lau sạch chúng bằng dùng khăn ướt trộn với một ít cát, những vết vôi sẽ biến mất dễ dàng. Hay khi kính bị dính sơn, dùng vải nhung thấm một chút giấm ăn lau sạch, kính sẽ sạch và bóng. - Ngoài ra, bạn có thể lấy bột thạch cao hoặc bột phấn viết bảng hòa với nước lau lên kính màu, để khô tự nhiên, sau đó dùng khăn lau sạch, kính sẽ luôn sáng hoặc bạn cũng có thể dùng nước lau kính chuyên dụng để làm mới những đồ vật bằng kính. Một lưu ý nhỏ, hay luôn vệ sinh căn bếp của mình sau mỗi lần nấu nướng. Điều ấy sẽ giữ cho căn bếp lúc nào cũng sạch sẽ và bạn sẽ không mất khó khăn cho việc lau chùi những vết bám cứng đầu nữa. Xem thêm: Cửa kính thủy lực 2 cánh || cua kinh thuy luc

Cache-control: private, max-age=0

Set-Cookie: xf_session=555c7d83530382960b0b1fd472adb053; path=/; secure; httponly

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
Khi đặt phòng theo đoàn với iVIVU.com, bạn sẽ có được khách sạn phù hợp nhất với giá tốt nhất mà không phải tốn thời gian tìm kiếm.
CSKH: 1900 1870
Khác: (08) 3930 8290
Từ 7h30 - 21h hằng ngày
DKKD: 0312788481, Ngày cấp: 21/05/2014, Sở kế hoạch đầu tư thành phố Hồ Chí Minh
HCM: Lầu 7, Tòa nhà Anh Đăng, 215 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường 7, Quận 3, Tp. Hồ Chí Minh
(Xem bản đồ)
HN: Lầu 9, 70-72 Bà Triệu, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội
(Xem bản đồ)

Server: Microsoft IIS 6.0 - Setup and config by duocnt.tech@gmail.com

Cache-Control: private, no-cache="Set-Cookie"

Access-Control-Allow-Methods: GET, PUT, POST, DELETE, OPTIONS

X-Cache: MISS from DuocNguyen

X-Cache-Lookup: MISS from DuocNguyen:82