markdown:
# Category Archives: Ngoại Khoa – Bỏng
[Điều trị sốc bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/17/di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-s%e1%bb%91c-b%e1%bb%8fng/)
Việc cấp cứu, điều trị dự phòng và mđiều trị sốc bỏng phải được tiến hành khẩn trương, đầy đủ từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa.
**I. Tại các tuyến cơ sở: ** Sau khi sơ cứu bỏng cần : Đánh giá chung tình trạng toàn thân, tại chỗ để có biện pháp phù hợp. **Băng ép vừa (trong phần sơ cứu và sử trí bỏng kỳ đầu), theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng. Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà, làm nhanh.** *1. Tại chỗ:* *2. Toàn thân: * *2.1: Dùng các thuốc giảm đau:*
- Promedrol 0,02 x 1- 2 ml
- Dimedrol 0,02 x 1 – 2 ml
- hoặc Pipolphen 0,025 x 1 -2 ml
Các thuốc trên trộn lẫn tiêm bắp
*2.2. Uống dịch thể sớm: *Nếu không có chướng bụng, tổn thương phối hợp (sọ não, tạng bụng, ngực…) cần cho uống nước đủ ngay sau bỏng. Thường dùng là:
1 gói oresol pha với 1 lít nước cho uống, thành phần gồm:
- Natri clorua 3,5 g
- Kali clorua 1,5 g
- Glucose 20 g
* 2.3 ủ ấm:* Cần giữ ấm nhưng không để thân nhiệt quá 37 oc
**Nhẹ nhàng. Nếu gần tuyến cơ sở thì: chuyển ngay. Từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa: phải đảm bảo thoát sốc mới chuyển, hoặc gần cũng phải đảm bảo nhẹ nhàng kết hợp truyền dịch. 3. Vận chuyển đến tuyến cơ sở hoặc bệnh viện chuyên khoa: **
II. Tại sơ sở điều trị chuyên khoa
Phải khám toàn thân, tại chỗ nhanh để có biện pháp điều trị sớm:
** Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chỗ kịp thời cần 1. Tại chỗ:**
– Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê.
– Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ và xác định diện tích, độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương. Việc thay băng phải khẩn trương trong 10 – 15 phút.
**:** *2. Đưa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc* *2.1. Buồng điều trị sốc:*Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu (thở oxy, bộ bộc lộ tĩnh mạch, hoặc đặt Catheter, bộ mở khí quản…), giường nằm sạch có chắn 2 bên. *2.2. Các bước tiến hành:*Phân công việc của bác sỹ, kỹ thuật viên.
* Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian.
* Đặt dây truyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỹ thuật cần đặt Catheter tĩnh mạch dươí đòn. Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương.
* Có thể đặt ống sonde dạ dày để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng vừa đưa dịch (oresol) cho ăn sớm (sữa) (trong điều kiện không có tổn thương dạ dày).
* Đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo vô trùng, dẫn qua chai, bỏ nước tiểu đầu (là nước tiểu trước khi bị bỏng) theo dõi nước tiểu hàng giờ (số lượng, màu sắc…), 24 giờ.
Cần theo dõi cụ thể thì mới có biện pháp để điều trị sốc hợp lý.
*2.3. Các xét nghiệm cần làm:*Như phần lâm sàng đã nêu về các chỉ tiêu cận lâm sàng để kiểm tra. *2.4. Nếu có các tổn thương kết hợp*cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan: Mắt, tai mũi họng.. đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp *3. Các thuốc điều trị:* *3.1. Thuốc giảm đau:** Các loại thuốc tiêm để giảm đau, hoặc pha vào dịch truyền, truyền xen kẽ với các dịch khác. Khi bệnh nhân ngủ thì lại ngừng truyền dịch có pha thuốc này.
* Dung dịch Novocain 0,25%. Truyền mỗi lần 50 m-100ml. Khi bệnh nhân ngủ sẽ ngừng.
* Nếu bệnh nhân dãy dụa vật vã nhiều cần phải gây mê.
*3.2. Dịch truyền*:
Đây là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp, chống thiểu niệu, vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá, cân bằng kiềm toan…. Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền. Một số công thức chính:
__* Công thức Evans:__Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn)
Chú ý:
– Diện bỏng trên 50% tính bằng 50
– Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia
8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng
16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng
– Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất.
__* Công thức BROOKE:__ như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch điện giải 1,5.
__* Công thức BAXTER__ ( còn được gọi là công thức Parklano): 24 giờ đầu chỉ truyền Ringer lactat
Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng.
24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng.
– Nếu diện bỏng 40 – 50% truyền 50 – 250 ml
– Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 – 800 ml
– Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 – 1000 ml
*Tính cho mỗi % diện tích bỏng số ml dịch cần thiết theo mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng (trên 50% diện tích cơ thể tính bằng 50). * ở Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác: *
|dưới 1 tuổi
||1 -2 tuổi
||3 – 6 tuổi
||7 -14 tuổi
||15 – 56 tuổi
|
|Sốc nhẹ q/3)
||15
||40
||40
||50
||60
|
|Sốc vừa (q/3)
||20
||50
||50
||60
||90
|
|Sốc nặng và rất nặng (q/4)
||25 -30
||50 – 60
||60 – 80
||80 – 100
||120 – 200
|
q: Tổng lượng dịch truyền
q/3: Chia 3 phần: Keo – điện giải – ngọt
q/4: Chia 4 phần: Máu, huyết tương – keo – điện giải – ngọt.
*Nguyên tắc chung là các loại dịch cần truyền xen kẽ, đảm bảo đủ khối lượng máu lưu hành. 1.3 Thứ tự dịch truyền, tốc độ truyền: *
– Truyền dịch điện giải trước (trong một số trường hợp sẽ truyền dịch keo trước) – keo – ngọt.
– Khi huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW) dưới 8 cm nước phải truyền tốc độ nhanh. Khi bình thường sẽ giảm tốc độ để duy trì. Dịch truyền thiếu hay đủ cần đánh giá vào HATMTW
– Khi HATMTW trở về bình thường mà chưa có nước tiểu hoặc thiểu niệu thì phải dùng lợi tiểu. Trong trường hợp bỏng sâu, diện rộng (bỏng điện cao thế) cần lợi tiểu sớm.
– Đối với trẻ con luôn phải theo dõi hô hấp, nếu tốc độ quá nhanh sẽ dẫn tới phù phổi.
– Nếu có bỏng đường hô hấp: tổng lượng dịch truyền bằng 2/3 hoặc bằng tổng lượng lý thuyết.
*3.4. Các loại thuốc khác:*– Thuốc chống Histamin, chống nôn: Dimedrol
– Trợ tim mạch: oramin, cafein, oxabain.
– Giảm tính thấm thành mạch: Vitamin C, novocain 0,25%, Canxi clorua.
– Đề phòng biến chứng loét đường tiêu hoá: Tacgamet, Cimetidin (tiêm, uống).
– Kháng sinh: Dùng sớm, vừa liều điều trị
Kháng sinh loại có tác động với vi khuẩn Gram (+)
– Chống toan hoá: Nabica 8,4%; 1,4%
**Trong thời kỳ sớm – sốc bỏng có nhiều biến chứng cần theo dõi kỹ các diễn biến của bệnh nhân để có biện pháp đề phòng và điều trị nguyên nhân, triệu chứng của các biến chứng.** *4. Điều trị các biến chứng:*
Theo benhhoc.com
[Thuốc điều trị tại chỗ, vật liệu che phủ tạm thời](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/16/thu%e1%bb%91c-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-t%e1%ba%a1i-ch%e1%bb%97-v%e1%ba%adt-li%e1%bb%87u-che-ph%e1%bb%a7-t%e1%ba%a1m-th%e1%bb%9di/) **Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng** __Phần I:__
I. Đại cương
– Tổn thương bỏng là nguồn gốc gây ra mọi rối loạn bệnh lý trong bệnh bỏng
– Dùng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng nhằm hạn chế hoặc cắt bỏ yếu tố bệnh lý này
Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng gồm các nhóm thuốc:
· Thuốc kháng khuẩn vết thương bỏng
· Thuốc làm rụng hoại tử bỏng
· Thuốc kích thích tái tạo vết bỏng
· Thuốc làm se khô và tạo màng che phủ vết bỏng
– Trong điều trị bỏng hiện đại, việc sử dụng các vật liệu thay thế da đang là một vấn đề được cả thế giới quan tâm.
– Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp
II. Các thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng
II.
*1. Thuốc ức chế vi khuẩn vết thương bỏng *
+
*Yêu cầu của một thuốc kháng khuẩn vết bỏng* Có tác dụng với các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng với tỷ lệ kháng thuốc thấp nhất
Không hoặc ít gây hại cho mô lành và tế bào lành
Không hoặc ít có tác dụng phụ
Thấm sâu vào các mô
1.1.
** Cream Silver sulfadiazine 1%** *Đặc tính và tác dụng*: Là sự kết hợp của bạc (Ag) với một sulfamide. Được sản xuất từ 1960, dưới dạng cream nồng độ 1% màu trắng không tan trong nước. Đây là một thuốc kháng khuẩn sử dụng tại chỗ vết bỏng khá thông dụng hiện nay.
– Thuốc ít hoặc không gây đau
– Thuốc ít thấm sâu vào hoại tử
– Thuốc có phổ kháng khuẩn rộng với nhiều loại vi khuẩn như
*S.aureus, E.coli, Klebsiella, P.aeruginosa, Proteus, Enterobacteraceae*và cả *C.albicans* *Chỉ định:*
– Điều trị vết thương bỏng nông và sâu
*Chống chỉ định:*
– Sau mổ ghép da
– Phụ nữ có thai những tháng cuối, trẻ sơ sinh (vì gây vàng da)
– Dị ứng với các thành phần của thuốc
*Cách dùng*:
Thuốc được dùng đắp vào vết thương bỏng mới (sau khi đã được xử trí vết thương kỳ đầu tốt) có thể đắp trực tiếp thuốc lên vết thương hoặc tẩm vào gạc. Thay băng ngày một lần hoặc hai lần
*Tác dụng phụ*:
Silver sulfadiazine 1% (SSD 1%) có thể gây giảm bạch cầu . Dấu hiệu này xảy ra thường sau 2-3 ngày sử dụng thuốc khi đắp diện tích rộng. Triệu chứng này thường gặp từ 5-15% bệnh nhân
*Một số biệt dược thường gặp:*
– Silvadene (Hoa kỳ)
– Flammazin (Pháp)
– Silvin (Pakistan)
– Silvirin (ấn độ)
– Sulfadiazin bạc (Xí nghiệp dược phẩm TW Huế)
– …
1.2
** Axit Boric**.
Đây là một axit yếu, thuốc được sử dụng dưới dạng dung dịch 3% hoặc dạng bột tinh thể màu trắng , đóng gói 10 gam
Axit boric có tác dụng ức chế sự phát triển của trực khuẩn mủ xanh.
*Chỉ định*– Điều trị vết thương nhiễm trực khuẩn mủ xanh
– Sử dụng để trung hoà vết bỏng do vôi tôi nóng
* Chống chỉ định: *Các loại bỏng khác * Cách dùng:* Tẩm thuốc vào gạc đắp lên những vùng vết thương có nhiễm trực khuẩn mủ xanh, tẩm thuốc vào gạc đắp lên vết thương bỏng vôi, chỉ đắp diện tích khoảng 10% * Chú ý khi sử dụng*: Không dùng ở diện tích quá rộng vì có nguy cơ thuốc gây nhiễm toan chuyển hoá.
1.
**3 Dung dịch Nitrat bạc (AgNO 3)** *Đặc tính*: Thuốc có tác dụng diệt trực khuẩn mủ xanh, thuốc ít gây dị ứng *Chỉ định:* Những vết bỏng nhiễm trực khuẩn mủ xanh * Chống chỉ định:* Những vết bỏng khác * Cách dùng*: Tẩm thuốc vào gạc, đắp vào những vùng nhiễm trực khuẩn mủ xanh * Dạng thuốc:* Dung dịch 0,5%; 0,25% đóng trong chai màu. Nhược điểm của thuốc là đắp tốn gạc, gây đen đồ vải. *Chú ý khi sử dụng*: Chỉ đắp với diện tích dưới 10% diện tích cơ thể vì thuốc gây hạ natri và clo máu, gây kiềm chuyển hoá và methemoglobin
1.4.
** Mỡ Maduxin** *Đặc điểm và tác dụng:*Maduxin (Madhuxin) là thuốc dạng mỡ màu nâu đen được nấu từ lá của cây sến (Madhuca pasquieri – Dubard H. Sapotaceae). Maduxin oil là cao của lá sến , dầu hạt sến và vaselin. Maduxin được nghiên cứu bào chế từ 1990-1995 (Lê Thế Trung, Nguyễn Liêm, Trần Xuân Vận). Đây là thuốc chữa nhiễm khuẩn vết bỏng có hiệu quả. Thuốc có tác dụng với tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh *. E.coli, Proteus…*
Gạc tẩm thuốc đắp vào vết thương làm giảm tiết dịch, giảm mùi hôi. Thuốc kích thích biểu mô hóa ở bỏng nông và tạo mô hạt ở bỏng sâu. Thuốc có tác dụng tốt với bỏng vôi.
* Chỉ định:* điều trị vết bỏng nông, bỏng sâu và bỏng vôi; * Chống chỉ định:* Sau mổ ghép da * Cách dùng*: Sau khi làm sạch vết thương, tẩm thuốc vào gạc, đắp lên vết thương, thay băng ngày một lần hoặc ngày hai lần. * Nhược điểm*: Thuốc thường gây đau cho bệnh nhân và làm đen vải trải. **II.2. ** *Thuốc làm rụng hoại tử bỏng :* ** Có bản chất là các men tiêu huỷ protein có nguồn gốc từ hoá chất,động vật, thực vật và vi sinh vật **
· Từ hoá chất (các axit yếu): mỡ Axit salyxilic 40%
*Chỉ định và cách dùng*:
– Dùng ở hoại tử khô từ tuần thứ hai sau bỏng
– Diện tích dùng một lần dưới 10% diện tích cơ thể
– Đắp thuốc trực tiếp lên hoại tử, dùng thuốc cách ngày (Bôi thuốc dày khoảng 1mm)
*Chống chỉ định.*Hoại tử ướt
Trạng thái toàn thân nặng (Suy tim mach, suy hô hấp…) vì dùng thuốc thời gian kéo dài có thể gây nhiễm toan chuyển hoá.
- Nguồn gốc động vật: Các men Trypsin, pepsin, chymotrypsin..
- Từ thực vật: men papain (từ mủ quả đu đủ), bromelain (từ quả dứa) có tác dụng làm tiêu sợi tơ huyết và ức chế đông vón tiểu cầu
- Từ vi sinh vật: các men do vi khuẩn tiết ra như Streptokinaza (do liên cầu khuẩn tiết ra), Subtilain (do
*Bacillus subtilis*tiết ra). Chế phẩm Travase đã từng được áp dụng trên lâm sàng có kết quả tốt
II. 3
*Thuốc kích thích tái tạo vết bỏng (kích thích biểu mô và tạo mô hạt)*
Trong nhóm thuốc này có nhiều loại thuốc như:
– Các thuốc mỡ: Dầu gan cá thu, dầu gấc (Bản chất là các vitamin A,D)
– Thuốc mỡ chế từ rau má, madecasol
– Thuốc kem nghệ.
– Thuốc
**Dampommade **(mỡ cao vàng) , đây là bài thuốc thừa kế của sư cụ Đàm Lương ở Chùa Trắng. Thành phần gồm có: Hồng đơn, sáp ong, mật đà tăng, dầu luyn…. *Chỉ định:*– Sau mổ ghép da 5-7 ngày
– Vết bỏng chậm liền, vết loét lâu liền diện tích hẹp
*Chống chỉ định*: Diện tích rộng (vì trong thành phần có chì), mỗi lần chỉ đắp dưới 5% diện tích cơ thể *Cách dùng*: Tẩm thuốc vào gạc đắp vào vết thương có tác dụng kích thích biểu mô hoá ở những vùng có mô hạt diện tích hẹp và được sử dụng ở những vết loét lâu liền. Thay băng ngày một lần , hoặc thay băng cách ngày.
II.4.
** Thành phần của thuốc có tanin có tác dụng làm đông dịch vết thương, kết tủa protein, liên kết các tơ collagene tạo thành một màng . Thuốc tạo màng che phủ vết bỏng (Thuốc tạo màng)**
Một số thuốc nam có tác dụng làm se khô và tạo màng thuốc như cao đặc lá sim cao kháo nhậm, cao kháo vàng, hu đay, cao lá tràm, chè dây… và đặc biệt là thuốc bỏng chế từ vỏ cây xoan trà (Lê Thế Trung, Nguyễn Văn Đồng, Nguyễn Liêm, Đoàn Thế Luỹ và CS- B76).
Cao đặc vỏ cây xoan trà có tỷ trọng d:1,22-1,24, độ nhớt n=5,36 poises, pH:7, Tanin:32,1%, gôm nhựa 14%, flavon 5,4%, dầu béo 1,37%…
Dạng thuốc bột khô, màu nâu , tan nhanh trong nước nóng (thuốc bột B76)
*Chỉ định*: Dùng cho bỏng mới, bỏng nông, vết bỏng chưa nhiễm khuẩn *Chống chỉ định*:
– Bỏng sâu
– Vết bỏng đã nhiễm khuẩn hoặc ô nhiễm nặng
– Bỏng vùng khớp
– Bỏng vùng mặt cổ, tầng sinh môn, sinh dục
– Bỏng do vôi tôi nóng
*Cách dùng*: Bột B76 được rắc lên vết bỏng sau khi đã được xử lý vô khuẩn kỳ đầu vết thương, cắt vòm nốt phỏng, bỏng chi thể không bôi kín chu vi, bôi mặt trước, mặt sau chi thể *Chú ý*: Thuốc gây đau xót trong 15-30 phút sau khi phun thuốc , do đó phải giảm đau tốt cho người bệnh. *Theo dõi sau đắp thuốc*:
– Sấy khô bằng đèn hoặc bằng máy sấy
– Rạch màng thuốc khi có dấu hiệu: phù nề, trèn ép tuần hoàn đầu chi hoặc có mủ ở dưới màng thuốc
– Nếu tiến triển tốt, 10-15 ngày màng thuốc tự bong và vết bỏng liền
* sử dụng các loại Da và vật liệu thay thế da Phần II:*
III.
**1. Mục đích**– Giảm đau cho người bệnh
– Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương
– Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng
– Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu
III.
**2 Một số vật liệu che phủ tạm thời**III.2.1 *Phân loại* __Vật liệu có nguồn gốc từ da__:
Da dị loại: Da ếch tươi, da ếch đông khô tiệt khuẩn bằng tia gamma, da lợn tươi đông lạnh
Da đồng loại: da tử thi, da lấy từ thân nhân người bị bỏng
__Vật liệu có nguồn gốc sinh học tổng hợp__: màng Biobrane, Intergra, Dermagraft, collagene, …
III .2.2
*. Chỉ định*:
– Các vết bỏng độ II, III nền sạch.
– Đắp vào nền vết thương sau khi cắt bỏ hoại tử
– Đắp vào nền mô hạt xấu, chuẩn bị ghép da tự thân
– Đắp vào những diện mô hạt rộng (khi chưa có điều kiện ghép da tự thân)
III.2.3
*Chống chỉ định*:
– Hoại tử bỏng sâu
– Vết thương bỏng bẩn và ô nhiễm nặng
Theo benhhoc.com
[Đại cương bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/15/d%e1%ba%a1i-c%c6%b0%c6%a1ng-b%e1%bb%8fng/) **I. ĐẠI CƯƠNG:**
Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng.
Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa. Thời bình bỏng thường bị lẻ tẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt nhiều người bị cùng một lúc.
Trong chiến tranh bỏng thường chiếm từ 3-10% tổng số thương binh, nếu có sử dụng NBC: lên tới 70-85% tổng số nạn nhân.
**II. NHỮNG TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỎNG: ** **** **1. Bỏng do sức nhiệt:**Là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại: **– Lửa** *a. Sức nhiệt khô:*
– Tia lửa điện
– Kim loại nóng chảy
*b. Sức nhiệt ướt:*
– Nước sôi
– Thức ăn sôi nóng
– Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180
oc)
– Hơi nước nóng từ 90
oc – 92 oc trở lên
2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ
**có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là:** *a. Axit:*
– Axit sunfuric (H
2SO 4)
– Axit nitric (HNO
3)
– Axit clohydric (HCL)
Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ
– Axit phenic (phenol)
– Axit tricloraxetic
*b. Bazơ:* **Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)** 2. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ. **3. Bỏng do điện:** **Bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là một bỏng nhiệt.** **4. Bỏng do các tia vật lý:**– Tia hồng ngoại, tử ngoại.
– Tia X (tia Rơnghen)
– Tia phóng xạ (gama, bêta).
**III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BỎNG:**Da là tổ chức che phủ toàn bộ cơ thể đồng thời có nhiều chức phận như: điều hoà nhiệt độ cơ thể, hàng rào bảo vệ cơ thể, cơ quan xúc giác, bài tiết một số các chất thải (qua mồ hôi).
Khi bị tác dụng của nhiệt, hoá chất, điện năng, một số loại bức xạ, da sẽ bị tổn thương. Ở bỏng do sức nhiệt thương tổn của da phụ thuộc vào:
**1**. Sức nhiệt tính bằng nhiệt độ C (nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng khi tác động lên cơ thể). **2.**Hoặc bằng bức xạ nhiệt tác dụng trên da tính bằng Calo/cm 2. **3**. Thời gian tác dụng trên da của sức nhiệt.
Tế bào cơ thể bị tổn thương ở nhiệt độ 45-50
oC. Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động ngắn các tế bào thượng bì bị tổn thương, nguyên sinh chất phỉnh ra, nhân đông. Mao mạch trung bì giãn. Tính thấm thành mạch tăng: thoát dịch huyết tương ra gian bào làm tách lớp thượng bì. Dịch huyết tương thoát ra làm thành dịch nốt phỏng.
Nếu nhiệt độ cao, thời gian tác động trên da kéo dài, da sẽ bị hoại tử ngay. Các lớp mạch máu ở trung bì và hạ bì bị hoại tử đông. Da bị hoại tử và kết dính với nhau thành một khối duy nhất. Khi bị bỏng do nhiệt khô mà thời gian tác động trên da dài và sức nhiệt cao thì gây hoại tử khô. Nếu nhiệt độ không cao và thời gian tác động trên da ngắn sẽ gây hoại tử ướt. Có thể trên cùng một vùng bỏng có hoại tử khô và hoại tử ướt xen kẽ.
Ngoài ra tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày, mỏng của da. Trên cơ thể độ dày mỏng không đều. Các diện da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan bàn tay, da gan bàn chân dày hơn ở các vùng khác. Trẻ em và người già da mỏng hơn da người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới.
**IV. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA BỎNG:** **Chẩn đoán độ sâu của bỏng dựa vào:** **. Các triệu chứng nhìn thấy bên ngoài như: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử, cháy thành than.** *a* **. Các quan sát lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh học.** *b* *Hiện nay có nhiều cách phân loại độ sâu của tồn thương bỏng:* *1* **.**Dupuytren chia bỏng làm 6 độ: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử trung bì, hoại tử toàn lớp da, hoại tử da cơ và xương. **. Quân Y Pháp chia bỏng thành 2 loại:** *2* *a. Bỏng kín*: vết bỏng tự liền da *b. Bỏng hở:*vết bỏng có mô hạt **. Một số nước Âu Mỹ phân chia theo độ sâu bỏng thành 3 độ: Độ I, độ II (độ II nông và độ II sâu), độ III (độ III nông và độ III sâu).** *3* **Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ III** *4.* a, độ III b, độ IV. **Hiện nay chúng ta chia mức độ tổn thương bỏng thành 2 nhóm (bỏng nông và bỏng sâu) và 5 mức độ sâu:** *5.* *Bỏng nông gồm:* *1. Viêm da: (bỏng độ I)* **.** **Da đỏ, đau rát phù nhẹ. Sau 2-3 ngày khỏi, có thể thấy bong các lớp nông thượng bì.** *2. Bỏng lớp thượng bì (độ II).* **Là độ II nông theo các tác giả Âu Mỹ và độ II theo các tác giả Liên Xô.**
– Trên nền da xung huyết và xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng chanh. Vòm nốt phỏng mỏng, đáy màu hồng và ướt.
– Tăng cảm giác: đau rát.
– Về tổ chức học: tổn thương đến các lớp tế bào nông của thượng bì. lớp tế bào mầm còn nguyên vẹn. mao mạch ở lớp nhú trung bì bị ứ huyết và tăng tính thấm. Dịch huyết tương thoát ra tạo thành nốt phỏng. Thơì gian khỏi từ 8-13 ngày.
**là độ sâu theo các tác giả Âu Mỹ, độ III** *3. Bỏng trung bì: (độ III)* atheo tác giả Nga. __a. Bỏng lớp trung bì nông (độ III nông).__ __– Nốt phỏng vòm dày gồm toàn bộ lớp thượng bì và một phần lớp trung bì bị tổn thương, nền nốt phỏng hoặc trắng hoặc có rỉ máu.__
– Tổ chức học: các ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. Thời gian khỏi từ 15-17 ngày.
__b. Bỏng lớp trung bì sâu (độ III sâu) da bị hoại tử__:
– Thường thấy xen kẽ với bỏng sâu. Khó chẩn đoán trong thời gian đầu. Thường gặp các lớp da dày (da lưng, da mông…). Về tổ chức học, lớp trung bì tổn thương chỉ còn các phần sâu của các tuyến mồ hôi.
– Hoại tử bỏng rụng sớm (ngày thứ 10-12). Mô hạt mọc lên xen kẽ với các đảo biểu mô của tuyến mồ hôi. Thời gian tự khỏi 30-40 ngày.
*4. Bỏng toàn bộ lớp da (độ IV)* **Là độ III nông theo tác giả Âu Mỹ và độ III** btheo tác giả Nga. Tổn thương biểu hiện da hoại tử có thể là hoại tử ướt có màu trắng bệch, gồ cao hơn mặt da lành sờ trên mặt da mịn mềm hoặc là hoại tử khô màu vàng đỏ hoặc đen hơi lõm thấp hơn mặt da lành. Qua lớp da hoại tử nhìn thấy các lưới huyết quản ở dưới da bị hoại tử lấp quản có đông máu trong lòng huyết quản.
Sau 3-4 tuần hoại tử rụng. Hoại tử ướt rụng nhanh hơn hoại tử khô. Mô hạt mọc và có hiện tượng biểu mô hoá từ bờ vết thương vào giữa.
*5. Bỏng da và các lớp dưới cân (độ V)*
Là bỏng độ III sâu theo tác giả Âu Mỹ, là độ IV theo tác giả Nga tổn thương gân, cơ, xương, khớp, mạch máu thần kinh, sụn khớp và có khi tạng bụng hoặc ngực cũng bị bỏng.
Mô hoại tử thường rụng muộn và có nhiều biến chứng như viêm khớp, viêm sụn, viêm xương, chảy máu thứ phát, hình thành các ổ mủ hoặc viêm mủ lan rộng. Bỏng độ I, II, III, là bỏng nông: vết thương có thể tự liền đươc, ít để lại những di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động các khớp.
Bỏng độ IV, V là bỏng sâu. Nếu bỏng sâu có diện tích rộng tiên lượng sẽ nặng có nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, khi chữa khỏi thường có di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động và thẩm mỹ.
Trong thực tế lâm sàng chẩn đoán độ sâu của bỏng rất khó chính xác ngay từ lúc đầu thường phải chẩn đoán bổ sung nhiều lần qua công tác thay băng, chẩn đoán độ sâu giúp ta có kế hoạch điều trị đúng và dự kiến tiên lượng kịp thời. Để chẩn đoán sớm và tương đối chính xác có thể dùng phương pháp chẩn đoán huỳnh quang.
Tiêm cho bệnh nhân Fluoresein Na dung dịch 20%, 5-10 ml vào tĩnh mạch. Dưới ánh sáng các tia cực tím có bước sóng dài (dùng đèn Wood hoặc đèn thạch anh 250), các chất huỳnh quang ở máu có lưới mao mạch của trung bì và dưới da nếu còn nguyên vẹn sẽ phát ra màu vàng ánh. Căn cứ vào các vùng có màu sắc có thể phân biệt vùng bỏng nông và sâu.
**V. TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG**:
– Diện tích da cơ thể ở người lớn (từ 16 tuổi trở lên) trung bình là 16000 cm
2.
– Đặng Ngọc Tốt (1969) đo diện tích da thấy trung bình ở người lớn Việt Nam là 15000 cm
2.
Có 3 phương pháp chính tính diện tích bỏng ở người lớn:
**+ Pulaski – Tennison và Wallas (1951)** *dùng phương pháp con số 9 dể tính diện tích bỏng *
|Vị trí
||Diện tích %
||Vị trí
||Diện tích %
|
|Đầu – mặt – cổ
|
mặt trước
Thân
mặt sau
|9
|
9 x 2
–
9 x 2
|Chi trên
|
Chi dưới
–
Sinh dục
|9
|
9 x 2
–
1
** để đo diện tích mỗi bàn tay của người đó tương ứng 1% – 1,25% diện tích cơ thể.+ Blôkhin dùng phương pháp bàn tay**
+ Lê Thế Trung (1965) tính diện tích cơ thể bằng những con số gọn : 1; 3; 6; 9; 18.
|Vị trí
||Diện tích %
||Vị trí
||Diện tích %
|
| – Cổ (trước)
|
– Cổ (gáy)
– Gan tay
– Mu tay
– Sinh dục ngoài
|1
||– Mông (hai bên)
|
– Cẳng chân (1 bên)
|6
|
|– Đùi (1 bên)
|
– Chi trên )1 bên)
|9
|
|– Da đầu (phần có tóc)
|
– Da mặt
– Cánh tay )1 bên)
– Cẳng tay (1 bên)
– bàn chân (1 bên)
|3
||– Mặt trước thân
|
– Mặt sau thân
– Chi dưới (1 bên)
|18
|
Ở trẻ em cách tính diện tích có khác người lớn, đối với diện tích da đầu, cổ, đùi, và cẳng chân. Trẻ sơ sinh thì diện tích da đầu + cổ là 20% diện tích cơ thể. Khi lớn lên tỷ lệ này có thay đổi vì thế phải có một bảng tính riêng.
**– Bảng tính diện tích bỏng ở trẻ em: **( Lê Thế Trung – 1965).
|
| Diện tích %
Tuổi
|Đâù + cổ
||Hai đùi
||Hai cẳng chân
|
|1 tuổi
|
5 tuổi
10 tuổi
15 tuổi
|
|17(-4) = 13(-3) = 10(-2) = 8 |(-4) =
|13(+3) = 16(+2) = 18(+1) = 19 |(-3) =
|10(+1) = 11
(+1) =
12(+1) = 13 **. VI** **CÁCH TIÊN LƯỢNG NGƯỜI BỊ BỎNG.**Tiên lượng bệnh nhân bỏng về hai mặt:
– Toàn thân
– Chức năng vận động và thẩm mỹ.
Dựa vào những căn cứ sau đây để tiên lượng bỏng.
**Nếu chỉ bỏng nông dù diện tích rộng tới 90% vẫn có khả năng cứu sống được. Nhưng nếu bỏng sâu từ 40% diện tích cơ thể trở lên vẫn có một tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù được điều trị tích cực tại các trung tâm chữa bỏng, cho đến nay việc chữa khỏi cho các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu trên 70% diện tích cơ thể là một vấn đề rất khó khăn. Trên thế giới số trường hợp kể trên được cứu sống còn ít.** *1. Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu:* **: Trẻ em và người già tiên lượng nặng hơn so với người lớn nếu có cùng diện tích và mức độ tổn thương bỏng như nhau.**
2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng
2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng
Người đang mắc bệnh sốt rét , lao phổi…Tiên lượng xấu hơn người bình thường. Phụ nữ chửa bị bỏng thường có diễn biến nặng.
*3. Căn cứ vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng và hoàn cảnh bị bỏng:* *a. Vị trí:*Bỏng vùng mặt, cổ, có thể gặp bỏng đường hô hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai. Bỏng vùng mặt cổ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các chức năng: nhìn, nhai, nghe, thở….
Bỏng bàn tay và các vùng khác của chi thể thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể: co kéo, dính, tư thế sai lệch.
*b. Tác nhân:*Nhiệt khô thường gây bỏng sâu do đó thường nặng hơn bỏng do sức nhiệt ướt. Tử vong do bỏng lửa cao hơn bỏng nước sôi.
Bỏng điện cao thế thường sâu đến các khối cơ, nhiều mô hoại tử và chảy máu thứ phát.
Bỏng do hơi nóng và các khí nóng thường kèm theo bỏng đường hô hấp.
Bỏng do vôi tôi thường có hoại tử ướt do đó dễ bị nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn mủ xanh.
*c. Hoàn cảnh:*Khi lên cơn động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thì thường là bỏng sâu vì người bệnh mất ý thức tự bảo vệ. **Sau khi bị bỏng có được cấp cứu kịp thời hay không? Cách chữa có chính xác hay không? đó là những vấn đề có liên quan đến các biến chứng xảy ra như: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn và khả năng tái tạo và phục hồi của vết bỏng.** *4. Căn cứ vào cách điều trị và hoàn cảnh bị bỏng:*
Theo benhhoc.com
[Thuốc Nam điều trị bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/14/thu%e1%bb%91c-nam-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-b%e1%bb%8fng/) **I. Mở đầu:**
Đã từ lâu trong dân gian Việt Nam và nhiều nước đã dùng các loại thuốc sử dụng cây con để điều trị các bệnh nói chung và vết thương bỏng nói riêng. Là nguồn dược liệu sẵn có, chế biến đơn giản, điều trị có hiệu quả.
Ngày nay việc kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại là việc làm đúng đắn có ý nghĩa. Đem lại hiệu quả kinh tế cao, cứu chữa được nhiều bệnh nhân.
Có rất nhiều thuốc chữa bỏng sử dụng cây và con, điều trị toàn thân và tại chỗ. Nhưng để có được kết quả về khoa học và thực tiễn phải trải qua nhiều giai đoạn:
- Phát hiện (trong dân gian)
- Kiểm tra về dược học, độc học, vi sinh.
- Thử nghiệm trên động vật
- Kiểm tra về cận lâm sàng
- Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng diện hẹp
- Đánh giá kết quả lâm sàng ở một nơi thực hiện, ở một số bệnh viện có khả năng.
- Tổng hợp.
- Sản xuất, đóng gói, phát hành.
Trong dân gian đã có nhiều cách điều trị bỏng nhưng có những cách điều trị không đúng cho toàn thân và taị chỗ như: Bôi mực tàu, thuốc đánh răng, ngâm bùn, ngâm vào nồi nước giải, bôi mắm, bôi tương…
Vì vậy cần phải nắm được một số thuốc nam để điều trị khi có bệnh nhân bỏng.
**II. CÁC LOẠI THUỐC ĐÃ ĐƯỢC DÙNG: ** **1. Các bước tiến hành khi sử dụng:** *1.1. Sơ cứu bỏng:* **– Làm ngay khi bị bỏng**
– Phải loại trừ tác nhân, ngâm lạnh ngay trong nước sạch 30 phút để giảm nhiệt độ, giảm đau, giảm nề, băng ép vừa.
*1.2. Điều trị thực thụ:*
– Xác định diện tích, độ sâu bỏng.
– Điều trị toàn thân: Nếu có sốc hoặc đe doạ sốc phải truyền dịch hoặc uống dịch thể sớm (Oresol), giảm đau.
– Điều trị tại chỗ: xử trí bỏng kỳ đầu cơ ban: nhanh, sạch, lấy bỏ các dị vật, các phần da hoại tử đã bong.
– Sau đó đưa thuốc điều trị tại chỗ.
**2. Nhóm thuốc tạo màng:** *2.1. Nguyên lý:*
Các thuốc tạo màng có nồng độ Tanin cao (khoảng 30%). Tanin làm kết tủa Protein tiết ra từ vết thương tạo thành màng, dính vào vết thương bỏng tạo thành màng, dính vào vết thương bỏng. Khi khỏi sẽ từ bong màng.
*2.2. Chỉ định:*
Dùng trong bỏng nông độ II, III, vùng bỏng chưa bị nhiễm trùng (thời gian 1-2 ngày đầu) diện tích dùng dưới 20% diện tích cơ thể.
* 2.3. Chống chỉ định: *
Bỏng sâu, bỏng ở mặt cổ, tầng sinh môn, các ngón tay, ngón chân, không bôi kín chu vi chi (để chống garo tự nhiên do màng thuốc).
**: 2.4. Cách sử dụng thuốc**
Phun, rắc, bôi lên trên mặt vết bỏng một lớp mỏng (0,5-1mm). Bệnh nhân sẽ bị sót 10-15 phút rồi sẽ hết. Sau khi dùng thuốc khoảng 7 giờ sẽ tự khô hoặc dùng sức nhiệt để sấy (bóng điện, máy sấy tóc). Tiết kiệm băng gạc.
*2.5. Một số loại thuốc tạo màng:*
* B
76– chế biến từ cây xoan trà, dạng bột hoặc keo. Thành phần có: Tanin 32%, gôm nhựa 14%, Flavon 5,4%, dầu béo, Quinon – sử dụng trên vết bỏng, trên đường khâu vết mổ vô trùng.
* Kháo nhớt, kháo nhậm, hu đay, săng lẻ, cao lá sim, cao sến (cao sến ngoài tác dụng tạo màng còn dùng tẩm vào gạc băng kín, để chống nhiễm trùng).
* Chitosan: Chế xuất từ vỏ tôm.
**Việc loại trừ sớm hoại tử bỏng là việc cần thiết để chống nhiễm độc, nhiễm trùng, ghép da sớm. Có nhiều biện pháp:** *3. Nhóm thuốc làm rụng hoại tử bỏng sâu:*
- Bằng phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm.
- Dùng hoá chất axit Salicilic 40%
- Men Trypsin, Chymotrypsin
- Thực vật: Dùng Papain (mủ đu đủ), Bromelain (nõn dứa)
- Các loại thực vật làm rụng họai tử chậm hơn hoá chất.
Thời gian sử dụng: Tuần thứ 2 sau bỏng (8-10 ngày). Diện tích dùng một lần dưới 10% diện tích cơ thể (vì còn có điều kiện ghép da).
*4. Nhóm thuốc kháng hoặc ức chế vi khuẩn: *
* Berberin (từ cây vàng đắng) dạng viên để uống. Dạng dung dịch 1% để băng. Đã từ lâu Berberin được sử dụng rộng rãi, không phải mua Furacilin của nước ngoài.
* Nước sắc lá móng, lá sòi, dung sạn, mã đề, lân tơuyn, tinh dầu chàm…
* Hiện đang sử dụng nhiều cao lá sến (Madhuxin), dạng cao và dầu. Đã kết hợp với một số cây khác (lân tơuyn, phá cố chỉ, lá diếp cá, bạch hào xà, lá dâu, hoa hoè) có tên là Selafin.
*5. Nhóm thuốc tái tạo vết thương: *
Thuốc này kích thích tổ chức hạt phát triển, kích thích biểu mô.Sử dụng muộn.
* Dampomat: thuốc của sư cụ Đàm Lương, thành phần có hồng đơn, mật đà tăng, sáp ong, dầu luyn… thường sử dụng trong những vết loét nhỏ, không cần ghép da, thay băng tự liền.
* Ngoài ra còn dùng: Dầu gan cá thu, mỡ rau má, kem nghệ (kem nghệ ngoài việc kích thích liền da còn có tác dụng làm giảm bớt thay đổi màu sắc của sẹo. Ngoài ra còn có tác dụng tốt trong viêm bàng quang…)
* Mật ong, mỡ trăn, ca trứng gà cũng được sử dụng trong những vết loét lâu liền, bỏng sâu, diện hẹp, làm tăng cường dinh dưỡng tại chỗ. Là môi trường ưu trương chống phù nề, giảm mức độ nhiễm khuẩn.
**Có thể dùng trong thời kỳ nhiễm độc, nhiễm khuẩn: Hay dùng 6. Nhóm tác dụng lợi tiểu: **
– Nước sắc râu ngô
– Lá rau ngót tươi giã lấy nước để uống.
**Hiện nay còn vướng mắc về cơ chế và điều trị sẹo lồi. Nhưng để có tác dụng bổ sung trong các biện pháp chống sẹo lồi thì dùng:** *7. Nhóm thuốc chống sẹo lồi:*
Rau má tươi, khô, sắc lấy nước uống hàng ngày, còn có chế phẩm viên Ramasol.
*8. Nhóm có tác dụng che phủ tạm thời vết bỏng:*
* Da ếch, da lợn (dị loại)
Sử dụng dạng tươi hoặc bảo quản đông khô, tiệt trùng bằng tia gama tác dụng là một màng sinh học để:
- Hạn chế thoát huyết tương
- Hạn chế vi khuẩn xâm nhập
- Giảm đau
- Kích thích biểu mô và kích thích tổ chức hạt
Có thể dùng đơn thuần hoặc kết hợp khi ghép da tự thân kiểu Mowlem jackson hoặc ghép da mắt lưới kiểu Sandwich.
**III. SỬ DỤNG THUỐC ** **NAM** ** CHỮA BỎNG: ** **– Trên thế giới:**+ David **Clegbern (1858) đề xuất phương pháp dùng Tanin để làm đông dịch tiết ở vết bỏng, kết tủa Protein tạo thành một màng thuốc che phủ vết bỏng.**
+ Bettman, A.G (1935) dùng dung dịch axit Tanic 5% và dung dịch Nitrat bạc 10% bôi lên vết bỏng.
+ Có tác giả dùng bột Alumin rắc lên vết bỏng nông, dùng Azosuluamid + Tiritricene, hoặc các chất tạo màng bằng Polyrethan, Polyretrafluoroethylen, Polyvinyl, Polyvinyllcool, các chất tạo keo đơn phân tử bôi lên vết bỏng nông.
**– Ở Việt** **Nam**: y học cổ truyền đã phân loại bỏng do nước sôi, bỏng do lửa, có nêu trạng thái ngạt thở do khói đen. Các vị danh y Tụê Tĩnh và Hải Thượng Lãn Ông đã nêu nhiều vị thuốc và bài thuốc chữa bỏng. Trong nhân dân cũng lưu truyền nhiều bài thuốc chữa bỏng tốt.
Trong y lý y học cổ truyền có nêu phải làm mát cái nóng đã nhập vào cơ thể và chống độc, giải độc cơ thể, bồi bổ tâm dịch, chống thoát nước, điều hoà khí huyết, bồi bổ âm dương, bồi dưỡng cơ thể, khôi phục tinh thần.
– Tuệ Tĩnh đã khuyên dùng nước tiểu của trẻ khoẻ mạnh để uống khi bị bỏng và dùng lá củ cải giã nát lấy nước uống để chữa ngạt thở do hít thở khói.
– Trong cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tại các vùng giải phóng, khu căn cứ và tại chiến trường đã sử dụng nhiều thuốc chữa vết bỏng có nguồn gốc tự nhiên từ các kinh nghiệm dân gian.
– Trong nhiều năm gần đây chúng ta đã thừa kế nghiên cứu ứng dụng được một số thuốc nam chữa bỏng.
**IV. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VẾT THƯƠNG BỎNG:** **A. Các thuốc làm se khô và tạo màng thuốc che phủ vết thương bỏng mới:**
**Cao đặc xoan trà:**thuốc bỏng chế từ vỏ cây xoan trà (chrospondias axillaris **Hill – Roxd họ Anacardiacea) (ký hiệu B76); cao đặc xoan trà có tỷ trọng d: 1,22 – 1,24; độ nhớt n = 5,36 poises; pH: 7,0; cặn khô: 50%; chứa các thanh phần: Tanin 32,1%; gôm nhựa:14%; Flavon: 5,4%; dầu béo: 1,37%; quinon: 0,5%. Cao đặc được chuyển sang dưới dạng bột thuốc khô màu nâu mịn, tan nhanh trong nước nóng.** *Tác dụng:*Sau khi rắc, phun thuốc, lớp thuốc này kết hợp với các dịch huyết tương và thành phần mô liên kết trung bì, gắn chặt và bám vào vết thương bỏng mới tạo thành một màng thuốc che phủ vết thương bỏng. Màng khô nhưng không nứt nẻ và không cản trở các động tác của người bị bỏng.
- Thuốc có tác dụng làm giảm thoát huyết tương ra ngoài vết bỏng và giảm bội nhiễm trên vết bỏng.
- Đây là phương pháp hở không cần băng, tiết kiệm thuốc và bông, băng, gạc, giảm đau đớn cho bệnh nhân, không còn mùi hôi.
- Thời gian khỏi của bỏng nông giảm ngắn được từ 2 – 5 ngày. màng thuốc sẽ tự rụng hoặc được cắt bỏ khi bỏng nông đã khỏi.
*Chỉ Định:* Cao đặc xoan trà (thuốc bỏng B76) được dùng bôi, rắc, phun, trên các vết thương bỏng nông sau khi đã được sử lý vô khuẩn kỳ đầu theo các qui tắc đã nêu chung (rửa sạch, cắt bỏ vòm các nốt phỏng, rửa vô khuẩn, thấm khô).
*Chống chỉ định*: Vết bỏng sâu, vết bỏng đã nhiễm trùng.
Vết bỏng ở vùng mặt, tầng sinh môn, bỏng vùng khớp vận động, bỏng ở bàn ngón tay, bàn ngón chân, bỏng ở đầu mặt cổ.
Không bôi kín chu vi chi thể để tránh hiện tượng chèn ép kiểu garo
*Thuốc bỏng chế từ các cây khác có tác dụng tương tự như:*Lá sim (Rhodomyrius, tometasa, Wight), Kháo nhậm (Machilus odoretissimanees laurace), kháo vàng (Machlus bonii H. Lee – laurace), Hu đay
(Trema augustifola B.I, Ulmaceae), Săng lẻ (Lagerstroemia, tomentosa, lythraceae), Sú (Aegiceras cornin culatum Gacrin, Myrsinnaceae), Nâu (Dioscorera eirrhosa eirrhsa lour, Dioscoreaceae), Sòi (Sapium sibyferum L.Euphorbiaceae), Sến (Madhuca pasqiueri – Dubard – H, Sapoteceae)
**B. Nhóm thuốc làm rụng nhanh các hoại tử ở vết bỏng: ** **(Plantago majorr var, astica Decaisne họ Plataginaceae).** *1. Mã đề:*
– Tác dụng: loại trừ tổ chức hoại tử, có tác dụng ức chế sự phát triển của Staphylcoccus aureus, ít tác dụng với Pseudomonas acruginosa, kích thích tái tạo tổ chức.
– Cách dùng: cao mã đề bôi hoặc nước ép để rửa, giã lá để đắp trên vết thương, thuốc mỡ mã đề dùng để đắp vết thương bỏng.
** (Curcuma longo Lin, họ Zingiberaceae) là một cây thuốc dân gian. Đối với vết thương, vết bỏng dùng nước ép nghệ, kem nghệ 5% trên vết thương, vết bỏng. 2. Nghệ:**
– Tác dụng loại trừ mô hoại tử, có tác dụng kháng khuẩn, kem nghệ ảnh hứng rõ đến sự phát triển của Staphylococcus aereus và nấm Candida albican, kích thích tái tạo mô.
**2-10% dùng băng gạc có thấm ướt liên tục trên vết thương, vết bỏng hoặc dùng nhỏ giọt liên tục trên vết hoại tử bỏng, có tác dụng làm rụng hoại tử do tác dụng của men Papain.** *3. Dung dịch mủ đu đủ:* **còn gọi là bạch đồng nữ (Clerodeadroa paniculatumlin), hoặc xích đồng nam (Cerodondron infortunatum họ Verbenaceae).** *4. Bấn:*
– Dùng 1kg cành lá hoa tươi rửa sạch + 10 lít nước lã
Đun sôi 30 phút lọc lấy nước, giỏ giọt liên tục hoặc ngâm vết thương ngày 2 lần mỗi lần 1 giờ.
**(Ananas Satrivalin. Họ dứa Bromeliaceae).** *5. Dứa xanh:*
Dùng quả dứa xanh băm nhỏ giã lấy nước rửa và đắp trên vết thương, vết bỏng có hoaị tử. Trong nước dứa xanh có men Bromelain.
**(Colocasia macrorhira Schott họ ráy Araceae) dùng củ ráy giã lấy bột rắc lên vết thương vết bỏng có hoại tử.** *6. Ráy dại:* **C. Nhóm thuốc có tác dụng ức chế vi khuẩn, kháng khuẩn:** **(Coxinium musitatum Pierre. Họ tiết dê Menis permaceae).** *1. Vàng đằng:*
Dùng dăm cây phơi khô sắc lấy nước ở nồng độ 2/1000. Có tác dụng kháng khuẩn tạo vòng vô khuẩn với các loại tụ cầu, Proteurs, Enterobacter, Klebsiella.
Sử dụng: nhỏ giọt liên tục hoặc đắp gạc thuốc trên vết thương, vết bỏng.
**(Raphydophora decursiva schott họ ráy Araceae) 1kg dây vải và cô lại còn 700 ml dung dịch. Có tác dụng ức chế một số vi khuẩn mủ xanh.** *2. Lân tơ uyn* **(Byria fructiso Hook – họ thuầ dầu Euphozbiacceae) vỏ cây cạo lấy bột rắc lên vết bỏng đã rửa sạch.** *3. Bột bù cu vẽ:* **(Eugenia resinos gapner họ Sim – Myrtaceae) giã lá sắn thuyền hoặc dùng bột đắp trên vết bỏng.** *4. Lá sắn thuyền:* **(Wedelia Calendulacea less. Họ Cúc Compisitae) dùng cây tươi 100gam giã với một ít muối ăn, cho thêm 100ml nước đun sôi để nguội trỗn lẫn vắt lấy nước chia 2 lần uống trong 24 giờ, bã dùng đắp trên vết bỏng.** *5. Sài đất:* **(Lansonia inermislin – họ Lythraceae), nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh.** *6. Lá móng tay:* **(Saquium sebiferum Roxd – họ euphorbiaceae) nước sắc có tác dụng ức chế trực khuẩn mủ xanh.** *7. Lá sòi:* **(Symphocos cochinchinenseslin – họ iridaceae), nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh.** *8. Lá dung sạn:* **(Eleuthrine subaphylla gapner – họ iriceae), nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh.** *9. Sâm đại hành:* **(Andrographis paniculatanees – họ Acanthceae), nước sắc ức chế một số vi khuẩn, có tác dụng cầm máu tại chỗ.** *10. Xuyên tâm liên:* **(Houhynia cordata- họ saururaceae), dùng giã ép nước, nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh.** *11. Lá diếp cá:* **(Madhuca pasquieri – Dubảd H. họ Sapotaceae) dưới dạng thuốc Maduxin, Maduxin oil có tác dụng ức chế khá với trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, E. coli, prteus. Là một thuốc dùng tẩm gạc thay băng có tác dụng tốt** *12. Sến:* **D. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến tái tạo mô hạt và biểu mô hoá ở vết bỏng: ** **(Curcuma longolin – họ gừng Zingiberaceae). Dùng nước ép, creme nghệ có tác dụng giảm mùi hôi, ảnh hưởng tốt đến quá trình sẹo hoá. Dùng để băng các loét điểm tỳ.** *1. Nghệ:* **(Cudranis tricuspidata bureau họ dâu tầm Moracead), nước sắc, vừa có tác dụng ức chế vi khuẩn, vừa kích thích mọc mô hạt.** *2. Mỏ quạ:* **(Centella asiatca uro – họ Umbelliferae) dùng dưới hình thức thuốc mỡ, viên. Có tác dụng tốt đến quá trình tổng hợp collagen. Hoạt chất Madecassol có tác dụng tốt với mô liên kết. Dùng để dự phòng và chữa sẹo sơ, sẹo phì đại, sẹo lồi.** *3. Rau má:* **(thừa kế của sư cụ Đàm Lương) gồm mật đà tăng, hồng đơn, sáp ong, dầu thực vật. Dùng để chữa các vết bỏng loét lâu liền.** *4. Cao mỡ vàng:* **Có tác dụng kích thích biểu mô hoá vết bỏng, được một số bệnh viện phía nam dùng có kết quả.** *5. Dầu mù u – nghệ:* **cũng có tác dụng tốt đến quá trình tái tạo vết bỏng.** *6. Mật ong và cao trứng gà:*
Theo benhhoc.com
[Thời kỳ 2 của bệnh bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/13/th%e1%bb%9di-k%e1%bb%b3-2-c%e1%bb%a7a-b%e1%bb%87nh-b%e1%bb%8fng/)
I. ĐẶC ĐIỂM CHUNG:
1. Thời gian diễn biến.
Từ ngày 3- 4 đến ngày thứ 30 – 45 sau bỏng
– Có thể chia làm 2 giai đoạn
- Giai đoạn nhiễm độc bỏng cấp (từ ngày thứ 3 đến ngày 7- 8 sau bỏng)
- Giai đoạn nhiễm khuẩn và bắt đầu suy mòn ( từ tuần thứ 2 đến ngày 30 – 45 sau bỏng)
**Sau khi bệnh nhân thoát sốc thì xảy ra hiện tượng tái hấp thu các chất độc thâm nhập vào cơ thể như: 2. Nguyên nhân:**
– Các Albumin của dịch nốt phỏng bị thoái hoá
– Các mô hoại bỏng tan rữa
- Các chất bẩn bên trên vết thương bỏng
- Vi khuẩn và độc tố vi khuẩn
- Sức chống đỡ của cơ thể người bị bỏng nặng bị giảm sút
**II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: ** **– Bỏng độ II tự khỏi từ 8 – 12 ngày, lớp tế bào đáy còn nguyên vẹn sẽ phân bào thành những lớp non mới của thượng bì.** *1. Diễn biến tại vết bỏng:*
– Bỏng độ III nông, III sâu hoại tử rụng các đảo biểu mô mọc lên xen kẽ với các mô hạt mọc dần làm phủ kín vết thương. Nếu có nhiễm khuẩn kéo dài hoặc nhiễm khuẩn toàn thân nặng có thể làm huỷ các đảo biểu mô và chuyển bỏng trung bì thành bỏng sâu.
– Bỏng độ IV rụng hoại tử chậm
- Nếu hoại tử khô rụng hoại tử chậm, ít bị nhiễm trùng, nhiễm độc nhẹ.
- Nếu hoại tử ướt vết thương có nhiều dịch tiết, mùi hôi, nhiễm độc nặng. Bỏng sâu, diện tích lớn khi hoại tử rụng có thể lộ gân, cơ, xương, khớp, có thể thấy các ổ mủ sâu.
– Bỏng độ V da hoại tử giống độ IV phần gân xương sụn hoại tử cần cắt bỏ.
*2. Diễn biến toàn thân: * *a. Thân nhiệt:*Sốt kéo dài đến khi hoại tử rụng và mô hạt hình thành. *b. Rối loạn tâm thần kinh:*– Nhẹ: Mất ngủ hay kêu ca phàn nàn
– Nặng và rất nặng: mê sảng, cuồng sảng.
– Nhiễm trùng nhiễm độc nặmg có thể dẫn đến bán hôn mê.
*c. Rối loạn tiêu hoá:*Là triệu chứng thường xuyên gặp
– Chán ăn, bỏ ăn, nôn, buồn nôn (do rối loạn men tiêu hoá)
– ỉa chảy (thể nặng nhất)
– Táo bón có thể gây nhiễm độc nặng hơn.
– Có trường hợp gây biến chứng chảy máu đường tiêu hoá.
*d. Rối loạn cơ quan hô hấp:*– Tần số hô hấp tăng cao
– Nhiễm trùng nhiễm độc nặng và rất nặng hoặc có biến chứng viêm phổi thì có thể dẫn đến rối loạn hô hấp.
*e. Rối loạn cơ quan tiết niệu:*– Nhiễm trùng nhiễm độc nhẹ không có biểu hiện gì đáng kể.
– Nặng và rất nặng có thể thiểu niệu, vô niệu (viêm cầu thận)
*g. Rối loạn hệ thống tim mạch:*– Tim thường nhịp nhanh kiểu xoang.
– Mạch thường tăng trên 100 lần/ một phút, những trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng mạch ngoại vi không bắt được có thể ứ trệ máu ngoại vi.
– Huyết áp động mạch đa số ở mức bình thường, một số bệnh nhân nặng 100/50 – 105/ 50 mmHg.
– Sốc nhiễm khuẩn huyết áp hạ 80/50 – 40/0 huyết áp khó hồi phục vì viêm mủ cơ tim.
*h. Phi lâm sàng:*– Xét nghiệm huyết học
+ Hồng cầu giảm 3,5 đến 1,4 triệu/ mm
3.
+ HST giảm 43 – 25% mặc dầu được truyền máu đầy đủ
+ Bạch cầu tăng cao có thể 15.000 – 45.000/ mm
3. Công thức bạch cầu chuyển trái, trong bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện hạt nhiễm độc.
– Xét nghiệm sinh hoá
+ Có thể thấy cặn azốt tăng, ure máu tăng, creatinin tăng đặc biệt trong bỏng nặng và rất nặng.
+ Protit máu giảm (4 – 6 g/lít) Albumin máu giảm, ở những bệnh nhân nặng có thể giảm tới 2 -1g%, Globulin máu tăng nhất là a
2và gglobulin (rõ rệt từ ngày 10 – 12), nếu gGlobulin mà giảm quá thấp (xuống tới 0,3 – 0,4g%0 thì tiên lượng xấu.
+ Có thể có rối loạn đông máu, tăng đông máu rải rác.
- Tiểu cầu giảm
- Tỷ lệ Prthrombin giảm
- Nghiệm pháp rượu dương tính
+ Có thể có rối loạn điện giải Na
+ máu tăng ở bệnh nhân bỏng nặng, Na + nước tiểu giảm, K + máu tăng cao khi có hội chứng suy thận cấp.
+ Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn có thể thấy kiềm hô hấp trong giai đọan đầu và toan chuyển hoá trong giai đoạn cuối.
– Xét nghiệm nước tiểu:
+ Albumin niệu (+) Glucoza niệu (+)
+ Có thể có trụ hình hạt
+ Nặng có thể có Hemoglobin niệu.
– Điện tim: nhịp tim nhanh kiểu xoang.
**III. BIẾN CHỨNG HAY GẶP: **– Nhiễm trùng huyết
– Chảy máu đường tiêu hoá
– Viêm phổi gặp nhiều ở trẻ em và người già.
– Có thể thấy viêm hoặc áp xe các cơ quan nội tạng như gan, thận, phổi, có thể viêm khớp lớn nhiễm trùng lan rộng.
– Thiếu máu cấp tính do huyết tán trong trường hợp nhiễm trùng nặng.
IV. điều trị trong thời kỳ II
– Chống nhiễm độc nhiễm khuẩn
– Dự phòng các biến chứng nhiễm trùng ở bỏng sâu nếu diện bỏng không lớn, biện pháp tích cực là cắt bỏ hoại tử sớm từ ngày thứ 5 – 14 sau bỏng. Mỗi lần cắt bỏ từ 5 – 10% diện tích cơ thể rồi dùng da đồng loại, da dị loại (Mowlem Jackson).
Việc phủ mô hạt phải tiến hành sớm và tích cực, cố gắng để hoàn thành ở tuần lễ thứ 4 hoặc thứ 6 sau bỏng. Đối với các vùng vận động hoặc đòi hỏi thẩm mỹ dùng da mảnh lớn ghép.
– Dùng kháng sinh hợp lý theo kháng sinh đồ. Phối hợp 2 -3 loại kháng sinh liều cao có thể pha kháng sinh vào huyết thanh nhỏ giọt tĩnh mạch. Dùng thuốc chống nấm Candida như Nistatin…
– Cho thuốc nâng cao sức đề kháng cơ thể: gGlobulin, huyết thanh người bị bỏng.
– Chữa rối loạn chuyển hoá Protit:
- Truyền huyết tương, máu cùng nhóm đạm thuỷ phân như Moriamin, các dung dịch axit amin.
- Chống nhiễm độc: huyết thanh ngọt ưu trương, Natri hyposunfit; dùng các nội tiết tố chống dị hoá như Nerobon, Retabolin.
– Thuốc phòng biến chứng tiêu hoá: Cimetidin, Vitamin A; dùng các chất chống men tiêu huỷ Protein như Trasitol, Satol.
– Thuốc trấn tĩnh, an thần: Seduxen, Meprobamat
– Nuôi dưỡng tốt: ăn đủ calo, đạm, mỡ, các loại vitamin.
Theo benhhoc.com
[Xử trí kỳ đầu vết thương bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/12/x%e1%bb%ad-tri-k%e1%bb%b3-d%e1%ba%a7u-v%e1%ba%bft-th%c6%b0%c6%a1ng-b%e1%bb%8fng/) **Phần I: Sử trí tại chỗ vết thương bỏng kỳ đầu** **A.Mục đích:**
– Loại trừ các tác nhân gây bỏng còn lại ở vết bỏng, chất bẩn, dị vật nếu có. Chẩn đoán diện tích và độ sâu của bỏng.
– Đưa thuốc vaò điều trị tại chỗ.
**B. Yêu cầu:**
– Càng sớm càng tốt, không gây đau đớn thêm cho bệnh nhân.
– Đảm bảo vô khuẩn, thao tác nhẹ nhàng tỷ mỉ.
**C. Chống chỉ định:** Khi có sốc hoặc đe doạ sốc **D. Các bước tiến hành: ** **– Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-20** *1. Ngay khi bị bỏng:* 0c) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.
– Băng ép chặt vừa phải vùng bị bỏng (để hạn chế sự phát triển của dịch nốt phỏng và phù nề vùng bỏng).
– Nếu bị bỏng hoá chất phải dùng các chất để trung hoà.
*2.Sử trí bỏng tại tuyến cơ sở:* *a. Giảm đau*: Nếu bỏng diện rộng thì dùng thuốc gây mê để thay băng. Thuốc thường dùng là Ketalar (ketamine) 10mg/kg tiêm bắp thịt, 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.
– Thuốc giảm đau:
- Dolacgan 0,1. 1ống
Tiêm bắp trước thay băng 15 phút.
Đối với trẻ em phải giảm liều theo cân nặng.
*b. Nguyên tắc thay băng:*– Đảm bảo vô khuẩn:
- Phải thay băng ở các buồng băng vô khuẩn.
- Nhân viên thay băng phải mặc quần áo, mũ công tác, đeo khẩu trang đã hấp, rửa tay theo qui định vô khuẩn, đi găng tay đã hấp.
- Dụng cụ, phương tiện, vật liệu thay băng đều được tiệt khuẩn.
- Người bệnh: trước khi cởi băng phải lau sạch các phần không bị bỏng, cởi bỏ quần áo bẩn ở buồng bệnh trước khi vào buồng băng.
– Khi rửa vết thương tuân theo các qui định sau:
0.
– Chẩn đoán diện tích độ sâu của bỏng, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ.
– Để hở: vùng mặt. tầng sinh môn, bỏng độ IV hoại tử khô- bôi thuốc đỏ.
– Để bán hở: bỏng độ II, sạch không nhiễm khuẩn.
– Bôi thuốc tạo màng đối với bỏng độ II, III đến sớm chưa nhiễm khuẩn. (không bôi ở vùng mặt, khớp vận động, tầng sinh môn, đầu chi).
– Băng kín vết bỏng đến muộn, đã nhiễm khuẩn, bỏng có hoại tử ướt, đắp gạc kháng sinh, thuốc đắp tại chỗ, đặt gạc khô, băng hút nước, băng kín.
*** Bỏng do vôi tôi nóng: 3. Sử trí một số tác nhân gây bỏng hay gặp.**
– Rửa bằng dung dịch NMSL 0,9%
– Rửa lại bằng dung dịch NH
4CL: 3%, 5%.
Ca(OH)
2+ 2 NH 4CL —-> CaCL 2+ 2NH 4OH.
– Cắt bỏ vòm nốt phỏng, gắp bỏ dị vật, rửa lại bằng NMSL 0,9%.
– Đặt gạc tẩm dung dịch axit nhẹ như: axit Bôric 3%, a.Axêtic 6%, dấm thanh, nước vắt quả chanh, đường… Đặt gạc khô, băng kín lại.
* Sử trí bỏng do axit:
– Dùng dung dịch bazơ nhẹ để trung hoà như dung dịch
Natri Bicacbonat 10-20%, nước xà phòng, nước vôi 5%.
Tẩm dung dịch bazơ vào gạc đắp vào vùng bỏng, đặt gạc khô băng kín.
- a.H
2SO 4dùng Magesulphat rắc vào vết bỏng hoặc tiêm Gluconat dưới vết bỏng.
- a. Cacbonic dùng dầu thảo mộc, Glycerin, rượu, cồn để rửa.
- a. Fenic, Phenol dùng dầu thảo mộc đắp và băng lại.
**Phần 2:** *Công tác thay băng bỏng:* **A. ** **Mục đích:**– Loại trừ dịch mủ đọng ở vết bỏng, cắt bỏ mô hoại tử, rửa sạch vết thương bỏng,
– Đưa thuốc vào điều trị tại chỗ, bổ sung chẩn đoán.
**B. ** **Yêu cầu:**– Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
– Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
**C. ** **Chỉ định thay băng:** **– Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng cách ngày.** *1.Thay băng thường kỳ:* *a.Đối với vết bỏng đã bôi thuốc tạo màng*:
– Nếu màng khô thì để tự khỏi.
– Nếu nhiễm trùng dưới màng thuốc thì dùng kéo cắt bỏ màng thuốc bị nhiễm trùng, rửa sạch bằng NMSL 0,9% và đắp gạc thuốc vào vùng cắt màng.
*b.Đối với vết bỏng đã bôi thuốc tạo màng:*– Nếu khô thì không sử trí gì.
– Nếu ướt thì rửa sạch bằng NMSL 0,9% và tiếp tục bôi thuốc đỏ để hở.
*c. Đối với vết bỏng để gạc bán hở:*– Nếu khô thì không sử trí gì để hở tự khỏi.
– Nếu ướt dùng kéo cắt bỏ gạc bị ướt, rửa sạch và đắp một lớp gạc thuốc để bán hở.
*d. Những qui định về vô khuẩn trong thay băng:*– Sau khi thay băng cho một bệnh nhân, phải ngâm rửa lại tay, mỗi bệnh nhân phải dùng khẩu phần thay băng riêng để tránh lây chéo.
– Khẩu phần thay băng gồm: 2 khay quả đậu, 2 nỉa (1 nỉa có mấu, 1 nỉa không có mấu), 1 kéo cong, bông băng, gạc, thuốc vừa đủ, tất cả đều được hấp sấy vô trùng.
* Thứ tự bệnh nhân vào thay băng.
– Ưu tiên những bệnh nhân cần sử trí kỳ đầu, bệnh nhân sau ghép da, tiếp theo là bệnh nhân có diện tích bỏng hẹp, dịch ít mủ, rồi đến những bệnh nhân có vết bỏng rộng, cuối cùng là những bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng.
– Đưa bệnh nhân tới buồng băng, trừ bệnh nhân bỏng nặng, có bàn và kíp thay bằng di động
– Người hữu khuẩn: chuyển bệnh nhân đến buồng băng, và chuyển bệnh nhân về buồng bệnh, dùng nỉa, kéo tháo băng và gạc ngoài. Dội NMSL 0,9% hoặc thuốc tím loãng cho ẩm gạc, giúp việc cho người vô trùng, băng bó vết thương đúng kỹ thuật.
* Kỹ thuật thay băng:
– Dùng 2 nỉa nhẹ nhàng bóc lớp gạc bên trong ra, sao cho miếng gạc phải song song với mặt da. Dùng nỉa có mấu cặp bông cầu đã vắt nước sao cho thiết diện của bông khi chấm vết thương được nhiều mà mũi nỉa không chạm vào vết thương.
– Chú ý không để gây chảy máu, ảnh hưởng đến mảnh da ghép, nếu mảnh da ghép bong ra phải đặt lại.
– Dùng gạc cầu thấm nhẹ nhàng vết thương, lấy bỏ giả mạc, cắt bỏ hoại tử, rửa lại vết thương cho sạch, nếu thấy chảy máu phải đặt gạc tẩm dung dịch Cacl
2 10%, hoặc nước muối ấm hay dunh dịch Adrenalin pha.
– Đặt gạc thuốc hoặc bôi thuốc trực tiếp (theo chỉ định của bác sỹ), Sau đó đắp gạc hút nước (nếu là vùng ghép da thêm một gạc Prafin)..Lớp gạc sau chờm lên lớp gạc trước 1cm. Độ dày của gạc tuỳ thuộc vào sự tiết dịch, mủ của vết thương.
– Đối với mô hạt chuẩn bị ghép da không đắp dầu mỡ trực tiếp lên ô hạt từ 3-5 ngày trước mổ.
*2. Các thuốc thường sử dụng ở buồng băng:* *a. Dạng dung dịch*:
– Gồm NMSL 0,9%. Becberin 0,1%. a.Boric 3%, Nitrat bạc 0,25%, 10%, CuSO
45%, thuốc đỏ, cồn iod, nước nghệ ép, nước muối 5%, Betadin 10%… *b. Dạng mỡ, dầu*: Mỡ cao vàng, mỡ Vaselin, mỡ kháng sinh, Chitosan…
c. Dạng cao bột: sến, soan trà, bột B76, bột a.Boric…
*3. Thay băng sau mổ:* **– Ghép da mảnh: thay băng 1 ngày 1 lần, nếu sạch 2 ngày 1 lần.**
– Ghép da WK: sau 7 ngày thay băng kỳ đầu, 9-12 ngày cắt chỉ.
– Chuyển vạt da: sau 5-7 ngày thay băng kỳ đầu.
– Ghép vạt da ý: 3-4 ngày thay băng kỳ đầu, nếu nhiều dịch mủ 1-2 ngày thay băng 1 lần.
– Trụ Filatop: 3-5 ngày thay băng kỳ đầu sau mổ.
Theo benhhoc.com
[Phẫu thuật điều trị bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/11/ph%e1%ba%abu-thu%e1%ba%adt-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-b%e1%bb%8fng/) **I. Mục đích yêu cầu:**– **Nắm được các hình thức phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân bỏng trong từng thời kỳ.** *Mục đích:*
–
**Hiểu được chỉ định và kỹ thuật ghép da trên tổ chức hạt trong bỏng và vết thương.** *Yêu cầu:*
II. Các phẫu thuật cấp cứu điều trị bệnh nhân bỏng + Ỏ cổ ngực: * Rạch tới cân hoặc qua cân đến cơ, đến khi nào tới vùng lành (rớm máu), banh rộng băng ra, vô trùng.
**1. Rạch khía đám da hoại tử khô để khô: **Để cấp cứu
– Mục đích:
+ Giải thoát phù nề, chống gây chèn ép do hoại tử gây garo.
+ Xác định độ sâu (thứ yếu)
– Chỉ định:
+ Da hoại tử khô vòng quanh chu vi chi làm cản trở tuần hoàn.
+ Da hoại tử khô vòng quanh cổ, ngực gây cản trở động tác thở.
+ Hoại tử sâu toàn bộ khối cơ lớn đề phòng hoại thư sinh hơi.
– Kỹ thuật: Sớm, vô trùng.
+ Ở chi: · Ngón tay: hai đường bên
– Khi có hoại thư sinh hơi: cắt bỏ cơ hoại tử, rửa Oxy già, tiêm Penicillin + huyết thanh chống hoại thư sinh hơi vào vùng lân cận.
**2. Mở khí quản: **– Chỉ định:
+ Ỏ cổ ngực:
* Rạch tới cân hoặc qua cân đến cơ, đến khi nào tới vùng lành (rớm máu), banh rộng băng ra, vô trùng.
+ Suy hô hấp:
- Gặp trong bỏng nặng đường hô hấp, có phù thanh môn; nề, tắc khí đạo —-> khó thở.
- Bít tắc đường khí đạo vì đờm dịch tiết ở các bệnh nhân bỏng nặng có biến chứng viêm phổi, sẹp phân thuỳ.
- Bỏng đường hô hấp + nhiễm độc CO
- Suy hô hấp nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân bỏng.
Chỉ mở khi có suy hô hấp, có tính chất điều trị dự phòng ở các bệnh nhân bỏng nặng bị hôn mê sâu, để đặt ống nội khí quản gây mê mổ tiếp.
(Chỉ tiêu suy hô hấp: pO
2 2 > 42 mmHg; HbO 2 89-93%)
– Kỹ thuật: Rạch Ù dưới sụn 1. Vô trùng khi làm và khi bệnh nhân thở.
**3. Thắt mạch máu**:
– Trong điều trị chảy máu thứ phát vùng bị bỏng, thường gặp trong bỏng điện
– Chỉ định:
- Các bệnh nhân bị bỏng điện ở chi phải có garo đặt sẵn ở giường bệnh nhân, khi có chảy máu sẽ garo kịp thời
- Sau đó bộc lộ mạch máu để khâu, thắt.
**4. Các phẫu thuật khác:**
Nếu có bỏng kết hợp vết thương, chấn thương
**III. CÁC PHẪU THUẬT VỀ XƯƠNG – KHỚP Ở BỆNH NHÂN BỎNG: ** **1. Cắt cụt chi:**– Chỉ định:
- Bỏng sâu độ V toàn bộ chi (nhất là hoại tử cơ đề phòng hoại thư sinh hơi) phẫu thuật khi thoát sốc bỏng.
- Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.
- Khi có hoại thư sinh hơi đã phát triển.
- Bỏng sâu + gãy xương lớn ngay chi đó không bảo tồn được.
– Kỹ thuật: Như phẫu thuật thực hành.
- Không khâu kín da (để hở cơ, khâu dưới da)
- Khi ổn định: Sửa lại kỳ II (ghép da, chuyển vạt…)
**2. Lấy bỏ hoại tử xương: **– Chỉ định:
- Khi bỏng sâu hoại tử đến xương, để rụng hoại tử thì chậm.
- Xương bị lộ ra để hở quá lâu gây hoại tử thứ phát.
– Kỹ thuật:
+ Xương sọ:
- Diện nhỏ: 0,5-1 cm
2nông: để tự rụng
- Diện lớn: Khoan các lỗ, d
lỗ= 5-8 mm, cách nhau 15-20 mm Khoan đến khi chảy máu nhưng không được tới cân, thường giữa 2 lớp.
- Sau khi khoan sẽ mọc TCH ở các lỗ (bỏ xương chết dễ ghép da).
+ Xương cứng: Đục, khoan đến vùng lành.
**IV. PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOẠI TỬ SỚM: ** **1. Mục đích:**– Để loại trừ sớm hoại tử. Phòng tránh nhiễm độc, nhiễm trùng.
– Ghép da phủ kín sớm tổn thương bỏng, giảm suy mòn và di chứng, điều trị tích cực, cứu sống được những bệnh nhân bỏng sâu diện rộng.
**2. Chỉ định:**– Về diện bỏng:
- Bỏng sâu diện hẹp (0,5-9% diện tích cơ thể ) cắt một lần
- Bỏng sâu diện tích lớn trên 10%: mỗi lần cắt » 10%
– Thời gian:
- Nếu diện bỏng hẹp, không sốc: cắt trong 6-12 giờ đầu
- Nếu diện bỏng rộng có sốc bỏng: chống sốc tích cực, thoát sốc ổn định mới cắt, từ ngày thứ 4 đến ngày 10. Mỗi lần cắt cách 3-7 ngày.
– Tình trạng bệnh nhân:
- Toàn thân: sức khoẻ nói chung tốt (kể cả xét nghiệm)
- Tại chỗ: Hoại tử khô.
– Kỹ thuật:
+ Các kỹ thuật:
- Mài hoại tử: ít dùng
- Cắt tiếp tuyến từng lớp đến khi chảy máu
- Cắt toàn bộ đến cân thường dùng
+ Dụng cụ: dao mổ thường hoặc dao Lagrot
+ Vô cảm:
- Tê (nếu diện hẹp » 1%)
- Mê (nếu diện rộng)
+ Truyền máu:
- Diện nhỏ, cầm máu tốt: không truyền
- Diện lớn cầm máu không hết: Từ 500 ml trở lên
+ Sau 24- 48 giờ sẽ ghép da
- Nếu diện nhỏ: ghép da tự thân
- Nếu diện lớn: ghép da tự thân kết hợp với da đồng loại hoặc dị loại (gọi là kiểu Mowlem Jackson).
**V. PHẪU THUẬT GHÉP DA ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU: *** **Mục đích**:
– Để che phủ phần tổ chức đã bị khuyết da mà tự nó không có khả năng biểu mô liền kín vết thương, bỏng.
– Không chỉ cho riêng bỏng mà các chấn thương, vết thương mất da khác, vết loét lâu liền…
*
**Yêu cầu**: Nắm dược chỉ định và kỹ thuật **1. Nguồn lấy da:** **** *1.1: Da tự thân:* *Da của chính bệnh nhân (Autogreffe) da ghép sống vĩnh viễn trên nền ghép.* **Da cùng loài người có tác dụng che phủ tạm thời (chống thoát huyết tương, chống vi khuẩn xâm nhập, kích thích nền phát triển tổ chức hạt, chống các tác động từ ngoài: đau đớn…) thường lấy: da thai nhi bị chết, da người lớn bị chết đột tử, tai nạn… (da thai nhi tốt hơn) lấy dự trữ để 24 giờ sẽ ghép.** *1.2: Da đồng loại: ( Homogrreffe, Allograft)* *1.3: Da dị loài: (Héterogreffe, Xenograffe)* **Thường lấy da ếch, da lợn (tươi hoặc được bảo quản khô) có tác dụng che phủ tạm thời.** *1.4: Màng sinh học:* **Màng rau thai tươi, bảo quản khô** **2. Cách ghép**: Có 2 cách **: (mảnh da ghép tự do)** *2.1: Mảnh da ghép hoàn toàn tách khỏi nơi lấy*
– Cách sống: sống nhờ dinh dưỡng thẩm thấu từ nền tiếp lên. Ngaỳ một và hai sống bằng thẩm thấu, ngày 3 —> xuất hiện các mầm mao mạch phát triển về phía mảnh ghép. Ngày thứ 5 —-> sự sống của mảnh ghép do mạch máu đảm nhiệm.
– Độ dày mảnh ghép: +Tuỳ chiều dày mà chia ra các loại:
- Mỏng: 0,1-0,25 mm gồm thượng bì
- Dày trung bình: 0,3-0,5 mm gồm thượng bì và một phần trung bì
- Dày: 0,6-10 mm gồm thượng bì và cả trung bì
+ Tuỳ theo diện tích và hình thù của mảnh ghép
- Mảnh cực nhỏ ( phương pháp Meekwall)
- Mảnh nhỏ có nhiều hình thù: (trong, vuông, chữ nhật, tam giác, đa diện… gọi là “tem thư”)
- Mảnh dài nhưng hẹp
- Mắt lưới (đơn thuần da tự thân hoặc kết hợp với lưới da đồng loại, dị loại)
- Mảnh lớn: tỉ lệ: 1:1
– Dụng cụ lấy da:
- Dao cạo
- Dao mổ thường
- Dao Lagrot
- Dao chạy bằng điện
- Dao Padgett Ghép tem thư Ghép mắt lưới
– Chuẩn bị và phương pháp kỹ thuật:
+ Chỗ lấy da: Cạo lông sát trùng, băng vô trùng. Trước khi lấy da: sát trùng, tê tại chỗ (hoặc tiêm huyết thanh đẳng trương dưới da cho phồng, phẳng nếu gây mê khó lấy) xoa cho hồng.
Lấy da xong: trong đặt gạc Vaselin, ngoài xếp kiểu mái ngói 24-48 giờ sẽ bóc bỏ lớp gạc ngoài chỉ để gạc Vaselin.
Khi khỏi tự bong (nếu thời tiết khô, chỗ lấy da ít xuất tiết: để 10 ngày bóc gạc ngoài, khi lành tự bong gạc).
+ Nền ghép: là cân, tổ chức hạt đẹp trước ghép 3 ngày không được băng thuốc mỡ. Thay băng cho sạch. Nếu bị nhiễm trùng nhiều:
10
5– 10 VK/1gam tổ chức sẽ bị huỷ mảnh ghép do bị nhiễm trùng.
+ Kỹ thuật chỉ định:
Ghép cho vùng thẩm mỹ và vận động: Mảnh ghép dày trung bình —-> dày, để mảnh lớn.
Tổ chức hạt lớn > 5%: không thể lấy da tự thân phủ kín được hết TCH trong một lần: phải cắt nhỏ kiểu tem thư, mắtlưới. Tỷ lệ giãn trung bình 1/3 (1% da lành ghép cho 3% TCH).
Hoặc Mowlem jackson xen kẽ một mảnh da tự thân (rộng 2-3 mm) với một mảnh da đồng loại hay dị loại (1cm); hoặc đục lỗ da đồng loại d=1cm, cách nhau 1cm phần có lỗ sẽ đặt da tự thân. Băng ép 28 mmHg sau 24-48 giờ thay băng.
Ghép mảnh da dày toàn lớp thượng bì, trung bì trên cân để điều trị di chứng bỏng. Có tên gọi là Wolfe – Krause, dùng dao mổ lấy da (chú ý đường Langer). Lạng sạch mỡ chỗ lấy da khâu 2 lớp dưới da = catguts, da= lin).
Băng ép chặt vừa chỗ ghép, 7 ngày thay băng, 10 ngày cắt chỉ cách quãng.
*2.2: Ghép bằng vạt da có cuống nuôi: * **Cách ghép này ít dùng trong bỏng mới, có chỉ định trong điều trị di chứng bỏng, loét lâu liền, trong chấn thương, vết thương, loét điểm tỳ…**
– Cách sống: nhờ mạch máu của cuống nuôi
– Thành phần của vạt ghép:
- Toàn bộ 3 lớp da: Thượng bì, trung bì, hạ bì và cân. Trong đó có mạch máu, thần kinh.
- Cuống nuôi phải đủ rộng để đảm bảo cung cấp máu cho vạt ghép, tỷ lệ chiều dài = 1-1,5 lần chiều rộng cuống.
- Khi xoáy chuyển phải để vạt chuyển ở tư thế không được gập góc (cản trở máu nuôi) thuận chiều động mạch nuôi.
– Chỉ định:
- Ghép vào vùng khuyết hổng tổ chức để tạo hình thẩm mỹ mặt hàm…
- Ghép vào vùng tổn thương lộ gân, xương khớp. Những nơi này không thể ghép da mảnh rời tự do được, để: đảm bảo độ trơn của gân, di động: dãn dễ dàng khi vận động của vùng khớp
*2.2.1: Vạt da có cuống nuôi vĩnh viễn: *– Chỉ định: Chuyển từ phần lành sang phần tổn thương lân cận
Từ 2-5 ngày sẽ thay băng. Nếu đặt dẫn lưu sẽ rút sau 24 giờ.
*2.2.2: Vạt da có cuống nuôi tạm thời*:
Cuống nuôi được tạo da để cung cấp máu cho vạt da sống ở nền ghép xấu (không đủ dinh dưỡng) dần dần có sự phát triển nối tiếp mạch máu từ cuống và nền ghép.
Sau 21 ngày sự lưu thông máu giữa vùng ghép (nền và xung quanh) với mảnh ghép hoàn chính sẽ cắt cuống.
Trước khi cắt nên kẹp thử cuống để xem khả năng nuôi dưỡng của vùng ghép cho vạt ghép được chưa (nếu tốt: màu vạt ghép bình thường, chưa tốt: đổi màu xám cần để lâu hơn)
– Chỉ định: Đưa vạt ghép đi xa hơn từ chỗ lấy da
**3. Nuôi cấy tế bào sừng**:
– Hiện nay y học thế giới đang phát triển phương pháp nuôi cấy tế bào sừng, ở Việt Nam đang trong thời gian nghiên cứu bởi khá công phu và tốn kém môi trường nuôi cấy.
Phương pháp này cho 1 kết quả tốt là làm tăng được diện tích lớp tế bào sừng rất lớn, chỉ trong 10 ngày từ 1cm
2 da lành sẽ phát triển rộng lên 10.000cm 2.
Phương pháp này hiện đại, phức tạp nhưng có ích trong điều trị bỏng sâu diện rộng.
**4. Vấn đề vi phẫu thuật**:
Phương pháp này kết hợp giữa 2 loại mảnh rời tự do và có cuống nuôi.
[Lâm sàng sốc bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/10/lam-sang-s%e1%bb%91c-b%e1%bb%8fng/)
I.Đại cương:
1. Khái niệm:
Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng quan của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên.
Sốc bỏng là trạng thái bệnh lý thường gặp ngay sau khi bị bỏng, ở thời kỳ thứ nhất của bệnh bỏng.
**2. Sốc bỏng hay gặp ở bệnh nhân có diện tích bỏng rộng, độ sâu lớn:**– Nếu diện tích bỏng dưới 10% diện tích cơ thể (DTCT) thường không có sốc.
– Nếu diện tích bỏng trên 10% DTCT tỷ lệ gặp sốc chiếm 40% tổng số nạn nhân.
Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn tỷ lệ sốc càng cao, sốc càng nặng.
*. Mối liên quan giữa bỏng và sốc: theo Frank G (1960)
– Qui định: 1% diện tích bỏng (DTB) nông: 1 chỉ số Frank
1% DTB sâu: 3 chỉ số Frank
– Nếu chỉ số của Frank: Dưới 30 Tỷ lệ sốc gặp 5%
– Bỏng da kết hợp bỏng hô hấp: sốc gặp tỷ lệ cao (trên 80%), thường nặng.
– ở trẻ em và người già:
+ Tỷ lệ sốc cao hơn người trưởng thành
+ Nếu chỉ số Frank trên 71 hoặc DTB sâu trên 20% –> tỷ lệ sốc 100%
**3. ** **Bệnh sinh sốc bỏng: **Chủ yếu do 2 cơ chế
a. Đau đớn quá mức: Tổn thương kích thích nhiều tận cùng thần kinh gây hưng phấn, sau ức chế hệ thần kinh trung ương, gây rối loạn toàn bộ các cơ quan, hệ thống gây sốc.
b. Do rối loạn tuần hoàn, đặc biệt giảm khối lượng máu lưu hành (KLMLH), mà những rối loạn bệnh lý tại vùng tổn thương có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.
*Có nhiều cơ chế làm giảm KLMLH:
– Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào. Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm, thoát huyết tương ra ngoài dưới hình thức phù ở vùng bỏng, vùng lân cận và còn là hiện tượng toàn thân.
Thoát huyết tương xuất hiện sớm 5 phút sau, cao nhất 3-6 giờ, kết thúc 8 giờ 30 kéo dài tới ngày thứ 3, có thể đạt 2-5l/24 giờ
– Mất dịch qua vết bỏng do bốc hơi: Mất hơn da bình thường 0,84 ± 0,04 ml/ cm
2/ 24 giờ.
– Ngòai ra mất dịch qua đường hô hấp, qua chất nôn.
– Ở bệnh nhân bỏng nặng, sự giảm KLMLH có thể tới 30- 40%.
*Bên cạnh giảm KLMLH, rối loạn vi tuần hoàn (do giãn, do thoát huyết tương, máu cô) dẫn tới đông máu dải rác lòng mạch —> tắc nghẽn —> hoại tử tổ chức.(Hc bị huỷ còn do hc bị giảm trong nhiều mao mạch do toan hoá)
*Tan vỡ hồng cầu do tác dụng trực tiếp yếu tố nhiệt có vai trò quan trọng. nếu diện bỏng sâu lớn, tan huyết có thể còn tới 30-40%.
*Hậu quả của những rối loạn trên dẫn tới thiếu oxy tổ chức:
+ Rối loạn nước, điện giải
+ Rối loạn cân bằng acid- base
+ Suy tim do gắng sức, rối loạn đông máu
——–> Suy sụp tuần hoàn.
**3. ** **Sốc bỏng khác sốc chấn thương:**
a. Sốc chấn thương: Yếu tố tác dụng thường hạn chế trong thời gian ngắn.
b. Sốc bỏng:
+ Thời gian gây chấn thương liên quan đến tổn thương, do đó yếu tố tác dụng thường kéo dài —-> sốc kéo dài.
+ Có hiện tượng thoát dịch qua thành mạch ra ngoài
+ Có tiêu huyết.
**II. LÂM SÀNG:** *A.* **1. Biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, đáng lưu ý hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn.** *Sốc cương:* **Gặp ở bệnh nhân đến sớm, trong những giờ đầu sau bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa (theo Visơnhepski 1967: gặp 12,5%). 2. ** **Biểu hiện: 3. **
– Kích thích vật vã.
**– Huyết áp động mạch tăng, áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTW) tăng, mạch nhanh, nẩy. Huyết áp tăng nhất thời do trung tâm co mạch hưng phấn tăng tiết cathecholamin gây co mạch.**
– Thở nhanh sâu do trung khu hô hấp hưng phấn.
**4. Diễn biến:**
– Có thể phục hồi (nếu diện bỏng không rộng, bệnh nhân được điều trị kịp thời) sốc cương đơn thuần
– Bỏng nặng —> chuyển sốc nhược.
*A. * **– Có thể xuất hiện muộn sau vài giờ ( giơ thứ 5-6), song song mức thoát huyết tương và giảm KLMLH, cũng có thể xuất hiện sau những chấn thương bổ sung khi vận chuyển, khi sử lý vết thương sớm. Sốc nhược:**
– Nếu bỏng rộng, độ sâu lớn, sốc nhược có thể xuất hiện ngay, thường nặng.
– Triệu chứng báo hiệu chuyển sốc nhược: huyết áp giảm, mạch tăng dần (xuất hiện sớm hơn huyết áp)
– Các biểu hiện:
**1. Tâm thần kinh:**Có thể trong trạng thái tinh thần kích thích hoặc ức chế ngay từ đầu *a. Kích thích:*– Lo lắng, vật vã, kêu đau
– Kêu lạnh, rung cơ, rét run.
– Khát nước, đòi uống
+ ý thức còn
+ Kéo dài 1-2 giờ, sau dần chuyển sang trạng thái ức chế.
*b. Ức chế*:
– Thờ ơ ngoại cảnh
– Cảm giác đau đớn hầu như giảm, nhưnmg bất kỳ yếu tố nào: băng bó, vận chuyển, thay đổi tư thế, cảm giác đau tăng.
– Nặng: Hôn mê.
*c. Rối loạn thần kinh thực vật*: Thường biểu hiện nặng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. **2. Tuần hoàn:**– Mạch nhanh nhỏ, có khi yếu không bắt được, mạch =0. Là triệu chứng quan trọng của sốc bỏng. Mạch nhanh do huyết áp giảm gây kích thích trung khu tim đập nhanh. Mạch yếu do giảm KLMLH.
– Huyết áp động mạch (HAĐM) thường giảm, nặng hơn có thể mờ, hoặc bằng 0. HAĐM có mối liên quan chặt chẽ với các chỉ số khác.
Ta có công thức sau:
**k =**L.R / **P**
Trong đó:
k: hằng số
P: huyết áp
L: lưu lượng tim, phụ thuộc vào thể tích máu về tim và sức co bóp của tim
R: sức cản ngoại vi, nó phụ thuộc vào: độ nhớt và sự co giãn thành mạch
Trong sốc bỏng, huyết áp giảm do hàng đầu giảm KLMLH, ngoài ra do giảm sức co bóp cơ tim, co giãn mạch (suy mạch cấp do trung tâm vận mạch bị ức chế )
– Huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW): là triệu chứng quan trọng. Nó biểu hiện:
- Khối lượng máu lưu hành
- Sức co bóp cơ tim
- Trương lực mạch ngoại vi
- Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn của biện pháp truyền dịch.
– HATMTW bình thường 8-12 cm H
2O. Trong sốc bỏng, nó giảm, thường do KLMLH giảm.
– Xanh xao, đôi khi xanh tím, liên quan rối loạn vi tuần hoàn và hoạt động tim.
**3. Hô hấp:**
– Thường ít rối loạn, có thể gặp ran ẩm do tăng tiết, qua giai đoạn sốc triệu chứng này mất.
– Nặng có thể thở nhanh nông, chậm nông, loạn nhịp, có thể phát sinh rối loạn hô hấp chu kỳ do trung khu hô hấp bị ức chế. Tiên lượng xấu nêú suy hô hấp sớm, ngáp cá: trạng thái tận cùng.
**4. Rối loạn bài tiết nước tiểu:** Đóng vai trò rất quan trọng đánh giá mức độ sốc và hướng dẫn cách điều trị. *a. Số lượng: *– Thiểu niệu từng đợt hoặc kéo dài, số lượng nước tiểu dươid 500 ml/ 24 giờ hoặc 30ml/h.
– Nặng: vô niệu, số lượmg nước tiểu < 300ml/24h hoặc vô niệu hoàn toàn.
– Rối loạn bài niệu là triệu chứng sớm (theo Paris 1967: gặp 98%), ngay cả khi những thay đổi mạch, huyết áp chưa xuất hiện. Nó có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, là căn cứ tính lượng dịch truyền.
*b. Màu sắc:*– Nước tiểu có thể vàng trong
– Nặng: màu đỏ, nâu sẫm (biểu hiện đái Hb)
– Có thể mùi khét, mùi sừng cháy.
**5. Tiêu hoá:**– Nôn, buồn nôn, nôn liên tục nôn ra máu, màu nâu đen hoặc máu tươi.
– Chướng bụng, có thể gây khó thở cấp. Biểu hiện liệt dạ dày, ruột cấp.
– Có thể gặp loét cấp ống tiêu hoá: Curling -tiên lượng thường nặng. loét dạ dày tá tràng do rối loạn chức năng hệ tktw, do máu cô, xung huyết dạ dày, ruột. Tăng tính thấm, ứ máu, nghẽn mạch, RL nội tiết, RL dd .
**6. Thân nhiệt:**
Thân nhiệt thường giảm, ở trẻ em và một số người lớn có thể sốt cao co giật. Thân nhiệt nếu quá tăng hoặc quá giảm tiên lượng đều nặng.
**7. Cận lâm sàng:**
Có thể có các biểu hiện máu cô, rối loạn nước, điện giải, rối loạn cân bằng acid- base, rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu.
*a.Máu*:
– Máu cô: Phản ứng cơ thể tăng hồng cầu dự trữ, thoát huyết tương.
Hồng cầu tăng, hematocrit tăng, Hb tăng ( biểu hiện mất huyết tương do thoát qua vết bỏng và thoát vào khoảng gian bào), bạch cầu tăng (do cô máu, do tăng phản xạ).
– Tan máu: Tình trạng máu cô có thể bị che mờ do tan máu với biểu hiện:
- HC bình thường, xuất hiện HC nhỏ, HC giảm tới 1,9- 2/10
9/l.
– Rối loạn nước, điện giải: Quan trọng nhất là Na
+ và K +
Cơ chế:
bỏng gây trạng thái strees —> hoạt hoá thuỳ trước tuyến yên –> tăng tiết corticoide khoáng. Cụ thể: Đặc trưng sốc bỏng là Na
+ giảm, K + tăng.
Na
+ giảm do: Na + bị giữ lại ở tổ chức —> phù
Mất qua vết bỏng.
Na
+ máu giảm kèm theo Cl – máu giảm.
K
+ tăng: do sự thoát và chuyển dịch K + ở mô tế bào bị tổn thương ra khoảng gian bào ( K + máu tăng khi khối lượng lớn cơ bị tổn thương)
Liên quan rối loạn điện giải đồ ở nước tiểu:
K
+ niêụ tăng do tăng thải K +
Na
+, CL – giảm do trong máu giảm .
hệ số K
+/ Na + trong sốc bỏng có thể tăng ³ 1,5 ( bình thường 0,5)
– Rối loạn cân bằng acid – base: do tăng tạo acid trong cơ thể và do ứ đọng acid (suy thận)
Đặc trưng nhiễm acid chuyển hoá: các biểu hiện:
Tăng hô hấp ( thải CO
2)
pCO
2 máu giảm
pH giảm
HCO
3 giảm
– Rối loạn đông máu: Có thể tăng đông giai đoạn sớm
Hiếm gặp hội chứng đông máu rải rác lòng mạch
– Rối loạn bài tiết nước tiểu:
Nitơ máu tăng
Acid lactic tăng
Urê máu tăng
Creatinin máu tăng
– Các xét nghiệm khác:
Protit máu giảm
Glucose máu tăng gây glucose niệu (+)
Glucose máu tăng do: Giảm tiết Insulin, tăng tiết Glucagon, Adrenaline, ACTH, Gluocosticoide.
*b. Nước tiểu:*
– Protein niệu (+)
– Có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt
– Hb niệu (+), urobilin (+)
– Tỷ trọng nước tiểu tăng
**III. DIỄN BIẾN SỐC BỎNG:**
– Kéo daì từ một vài giờ tới 2-3 ngày (nặng kéo dài 3 ngày)
– Bệnh nhân thoát sốc: mất dần các triệu chứng sốc, xuất hiện các triệu chứng giai đoạn II. Thực tế lâm sàng khi các triệu chứng ổn định trên 6 giờ.
Tuy nhiên gianh giới giữa thời kỳ I và II là không rõ ràng ( HA tăng dần, mạch giảm dần, môi và đầu chi hồng hơn, nước tiểu trong và số lượng tăng dần).
**IV. MỨC ĐỘ SỐC:**Có nhiều cách phân loại:
– Theo GS Lê Thế Trung: chia sốc nhẹ, vừa , nặng, dựa trên 14 chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng ( tham khảo thêm ” bỏng và kỹ thuật tiếp da”)
-Theo Paris (1967-1969) chia làm 3 mức độ sốc, dựa vào 8 triệu chứng chủ yếu, xếp theo thứ tự hay gặp:
|
|TRIỆU CHỨNG |
|MỨC NHẸ |
|SỐC NẶNG |
|SỐC RẤT NẶNG
|1. Rối loạn bài niệu
||Thiểu niệu
||Thiểu niệu, vô niệu
||Vô niệu hoàn toàn hoặc tái phát
|
|2. Hb
||(-)
||Muộn, có trong vài giờ
||xuất hiện sớm, kéo dài
|
|3. Tăng Nitơ máu
||Hiếm gặp
||Thường cuối ngày1, tăng ngày 2-3 (có thể 70mg%)
||xuất hiện ngay những giờ đầu, tăng cao ngay từ cuối ngày1 (100mg%)
|
|4. Nôn
||Hiếm gặp
||Hay gặp. Phản ứng tìm hồng cầu trong chất nôn
||Nôn liên tục, nôn ra máu đại thể
|
|5. ALTMTW giảm
||Hiếm gặp
||Thường xuyên
||Thường xuyên
|
|6. HAĐM
||Không giảm hoặc giảm nhưng không dưới 80mm Hg
||Thường giảm dưới 80 mm Hg, đôi khi bằng 0
||Giảm dưới 80mm Hg
|
|7. Thân nhiệt
||37
|o-38 o ( sốt nhẹ hoặc bình thường) |36
|o– 37 o ( bình thường hoặc đôi khi giảm) |dưới 36
|o ( giảm dưới mưcs bình thường)
|8. Bụng chướng
||Không gặp
||Hiếm gặp
||Gặp ngay trong những giờ đầu, tăng từng giờ
|
Ngoài ra Paris còn nêu 2 triệu chứng hay gặp là rét run và máu cô.
**V. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SỐC BỎNG:** **1.** **Tràn máu phế nang**: bệnh cảnh suy hô hấp cấp thường gặp sau bỏng hô hấp.
Triệu chứng: ho máu tươi + rên ướt + suy hô hấp + X quang phối hình tam giác mờ.
**2. Thủng loét cấp ống tiêu hoá:**loét Curling, biểu hiện xuất huyết tiêu hoá hoặc hội chứng bụng ngoại khoa do thủng. **3. Đông maú rải rác lòng mạch**: Biểu hiện tím đầu chi, thời gian MĐ, MC kéo dài, thời gian Howell tăng, tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, nghiệm pháp rượu (+). **4. Suy thận cấp:**sẽ nói kỹ thêm về cơ chế
– Do kích thích đau đớn quá mức gây co thắt phản xạ các mạch máu —> thận thiếu máu.
– Do huyết tương thoát qúa nhiều gây chèn ép cuộn mạch trong cầu thận
(bao Bowman giãn rộng thấm đầy huyết tương gây chèn ép cuộn mạch).
– Do khối lượng máu lưu hành giảm —> luồng máu qua thận giảm —> huyết áp động mạch giảm thấp kéo dài, luồng máu chậm 50% —> khả năng lọc cầu thận giảm.
– Do tăng Hormon thuỳ sau tuyến yên: Aldosterol và vasopressin, gây tăng tái hấp thu ống thận.
Những nguyên nhân này có thể phục hồi nếu điều trị sớm và tốt.
– Do tổn thương thực thể: hoại tử ống thận cấp (hậu quả thiếu oxy kéo dài)
—> suy thận cấp thực thể.
– Do huyết tán, Hb tự do trong máu tăng —> nước tiểu sẽ có HC, khuôn trụ hình Hb —> thiểu niệu.
– Nếu kèm theo nhiễm toan chuyển hoá sẽ nguy hiểm, vì Hb tự do không được tống dễ dàng khỏi thận mà biến thành Hematin chlorhydrat —> tắc ống thận —-> vô niệu.
– Để chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng (ngoại thận) và thực thể (trong thận ) dựa vào bảng sau:
|
|CÁC CHỈ TIÊU NƯỚC TIỂU |
|SUY THẬNCẤP CHỨC NĂNG |
|SUY THẬN CẤP THỰC THỂ
|Tỷ trọng nước tiểu
||> 1,018
||< 1,018
|
|Độ thẩm thấu
||³ 350-500
||£ 300
|
|Na (mmol/lit)
||< 15
||> 15-20
|
|Chỉ số bài tiết Urê
||80-200
||< 80-10
|
|Cặn lắng
||Trụ hạt nhỏ
||Trụ hạt lớn
|
Chỉ số bài tiết urê nước tính như sau:
Nồng độ urê niệu Số lượng nước tiểu 24 giờ
__—————————- x ——————————–__
Nồng độ urê máu 100
**VI. ĐẶC ĐIỂM SỐC BỎNG Ở NGƯỜI GIÀ VÀ TRẺ EM:** **1.** **Người già:**– Hay gặp rối loạn thiếu máu, rối loạn tim mạch.
– Hay thiểu niêụ, vô niệu
– Thân nhiệt thường giảm
– Bạch cầu thường không cao
– Glucose máu tăng cao, protit máu tăng cao
**2. Trẻ em:**– Có thể gặp sốc ở diện tích không lớn: trẻ em dưới 3 tuổi, có thể gặp sốc ở diện tích 3-5%. Khi diện tích bỏng trên 10% nguy cơ xuất hiện sốc.
– Thường sốt cao kèm huyết áp động mạch tăng
– Bạch cầu tăng cao
– Máu cô không nặng hơn người lớn
– Cặn N thường không cao nhiều
**VII. SỐC BỎNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỎNG DA + BỎNG HÔ HẤP:**– Tỷ lệ sốc tăng cao 3 lần.
– Tiên lượng nặng.
– Các rối loạn đều nặng hơn: máu cô, huyết áp giảm rối loạn điện giải nặng.
– Rối loạn hô hấp hay gặp.
Theo benhhoc.com
[Lâm sàng – điều trị thời kỳ suy mòn bệnh bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/09/lam-sang-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-th%e1%bb%9di-k%e1%bb%b3-suy-mon-b%e1%bb%87nh-b%e1%bb%8fng/)
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
– Nhiều tác giả Phedoroocki, Holubec… gọi là thời kỳ suy mòn bỏng.
– Suy mòn bỏng thường gặp ở bệnh nhân bỏng sâu, diện rộng: > 15% nó có thể xuất hiện sớm từ tháng thứ nhất, lúc này chỉ còn bỏng IV, V còn bỏng I,II,III đã liền.
– Tổn thương có diện tích từ 4-5% nếu điều trị không đúng và sớm hoặc vết thương khi có TCH nêú không được phủ kịp thời có thể xuất hiện suy mòn bỏng.
– Suy mòn bỏng có thể xuất hiện ở các mức khác nhau, nếu không điều trị phát triển từ nhẹ tới nặng.
– Hiện có xu hướng chia bệnh bỏng làm 4 giai đoạn: sốc (từ ngày 1-3), NĐNK bỏng (từ ngày 4-30), suy mòn bỏng, hồi phục.
Thực tế bệnh bỏng diễn biến phức tạp, không có gianh giới rõ ràng giữa các giai đoạn và các giai đoạn có ảnh hưởng lẫn nhau. Suy mòn bỏng có thể xuất hiện sớm ngay ở giai đoạn 1-2 và coi là biến chứng.
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
1. Rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: nổi bật, thường gặp ở các cơ quan nội tạng, các hệ thống cơ thể.
2. Giảm Protein do nhiều nguyên nhân:
– Qua vết thương: bao gồm dịch xuất tiết, máu, mủ và hình thành tổ chức hạt.
– Nông sâu 20% có thể mất 20-40g/24h. Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu… mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.
– Chức năng tiêu hoá giảm: chủ yếu rối loạn men tiêu hoá và khả năng hấp thu của ống tiêu hoá.
– Chức năng tổng hợp Protein nhất là ở gan: giảm khả năng tổng hợp.
– Rối loạn chuyển hoá: quá trình dị hoá chiếm ưu thế so với đồng hoá. CHCB có thể tăng 20; 40; 60.
Quá trình tiêu đạm phát triển, kết hợp nuôi dưỡng không đủ —> thiếu Protit, cơ thể phải sử dụng nguồn Protit của cơ thể. (của cơ, mô liên kết mỡ…)
3. Các nội tạng do suy dinh dưỡng kéo dài bị ảnh hưởng chức năng và hình thể.
4. Các biến chứng NTVT, sốt cao, loét điểm tỳ, NĐ do độc tố bỏng, tình trạng bất động kéo dài…. làm suy mòn phát triển.
III. LÂM SÀNG:
1. Toàn thân:
1.1. Gầy sút cân:
– Mặt hốc hác, gồ xương nhô lên, mỡ dưới da biến mất, cơ teo.
– Sút cân có thể 15% trọng lượng cơ thể trong tháng thứ nhất. Nếu nặng có thể 1-1,5kg/ng, tới 30-48% trọng lượng.
1.2. Da niêm mạc nhợt, khô, dăn deo, giảm tính đàn hồi, rụng lông tóc móng, rối loạn phát triển tế bào sừng.
1.3. Phù thiểu dưỡng:
– Phù mềm, trắng, ấn lõm, rõ viền chi.
– Gặp phù SD, tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tim, toàn thân.
– Cơ chế: giảm protein —> giảm PK
Tính thấm thành mạch tăng.
1.4. Loét các điểm tỳ đè: có thể 1 hoặc nhiều điểm diện tích có thể khác nhau.
– Vết loét là cửa ngõ VK; SM phát triển.
– Loét phát triển có thể sâu tới cơ, xương nhất vùng cùng cụt.
– Các vị ttrí hay gặp: ụ chẩm, cột sống cổ (C6-C7), bả vai, gai đốt sống đặc biệt vùng cùng cụt, mào chậu – mấu chuyển lớn – gót chân – mắt cá chân (ngoài), vùng khớp khuỷu – đầu dưới xương trụ. phía trước: xương trán, xương ức, xương sườn, khớp gối…
1.5. Sai lệch các chi thể:
– Do nằm lâu và bất động kéo dài tư thế giảm đau.
– Có thể gặp sai khớp cb, dây chằng bao khớp lỏng lẻo.
1.6. Thưa xương:
– Nhất ở chi thể bị bỏng, có khi gây gãy xương bệnh lý.
– ở khớp: có thể toe sụn khớp, cứng khớp.
– Vùng gần khớp: cốt hoá cơ.
1.7. Hội chứng dễ chảy máu:
– Dễ chảy máu biểu hiện chảy máu TCH khi thay băng, khi vận động mạnh chi thể, khi ngâm tắm nước nóng…
– Có thể gặp Capilliarotoxicose: NĐ mao mạch, thể bệnh Schonlein – hemeck.
+ Có thể XH NĐ mao mạch ở da
+ Có thể NĐ mao mạch ở khớp
+ thận
+ ruột: đau bụng cấp tính, chảy máu tiêu hoá
2. Tại chỗ:
– TCH nhợt nhạt, phù nề; quá trình biểu mô hoá ngừng, chậm. Vết thương nhiều màng tơ huyết, giả mạc, dễ chảy máu, khối máu tụ, nhiều mủ.
– VK học thay đổi: chủ yếu Proteus, TKMX
– Nặng: hoại tử thứ phát vết thương
– Không có tổ chức hạt
– Gân, cơ, khớp, TK, MM có thể bị lộ, hoại tử.
3. Các biến đổi bệnh lý khác:
3.1. Tâm thần kinh:
– Suy nhược thần kinh, thay đổi tính, rối loạn giấc ngủ.
– Rối loạn thần kinh thực vật, mồ hôi vã đột ngột….
– Viêm dây thần kinh ( nhất trụ, mác) viêm dây thàn kinh thị giác, viêm đa dây thần kinh.
3.2. Tuần hoàn: mạch nhanh, huyết áp thấp, EGB: loạn
3.3. Tiêu hoá: chán ăn, táo hoặc ỉa lỏng.
3.4. Nội tiết: chức năng tuyến thượng thận, SD giảm cấp
Phụ nữ: Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh
Nam: sản xuất tinh trùng ức chế
4. Cận lâm sàng:
4.1. Thiếu máu nhược sắc bền:
– Do suy dinh dưỡng —-> rối loạn tổng hợp Globin và Hemo
– Do rối loạn chuyển hoá (hấp thu, chuyển hoá) Fe
– ức chế tuỷ xương (HCLgiảm)
– Tiêu máu (xuất hiện kháng thể kháng hồng cầu, Bili tăng nhất gt, Coobms TT (+), mất máu.
4.2. Protein máu
– % thấp có khi còn 2,4g/l
– Al giảm: Globulin, nhất a2 g tăng -> tỷ lệ A/G đảo ngược: 0,4 – 0,8
– A.a trong máu giảm số lượng và thành phần, a – a niệu: lúc đầu tăng, sau giảm
4.3. Xét nghiệm khác
– Glucose máu giảm. Na, K giảm, VSS tăng
– Ure máu xu hướng tăng.
– Các yếu tố trên làm bệnh nhân suy mòn luôn ở tình trạng sốc tiềm, dễ xuất hiện khi có can thiệp phẫu thuật hoặc thay băng.
5. Các biến chứng
– Gặp thoái hoá Amiloit gan, thận . . .
– Viêm phổi, viêm gan, viêm bàng quang. Trên cơ sở bị suy mòn, thường
sốc tiềm dễ xẩy ra khi phẫu thuật.
– Nặng: nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp
IV. Chẩn đoán và tiên lượng
1. Mức độ: SGK
2. Tiên lượng: SGK
Với chẩn đoán và điều trị đúng, 80% suy mòn điều trị khỏi (theo Philatov). Ngày nay hiếm gặp bệnh cảnh suy mòn đơn thuần.
V. Điều trị
Nguyên tắc dự phòng điều trị suy mòn bỏng
+ Tiếp da sớm phủ kín TCH: điều trị cơ bản
+ Điều trị toàn diện: nâng đỡ cơ thể bệnh nhân: nuôi dưỡng tốt chữa rối loạn và biến chứng.
1.Nuôi dưỡng
1.1. Nuôi dưỡng theo chế độ cao đạm, đủ thành phần dinh dưỡng
– Khẩu phần dinh dưỡng: 1g G: cung cấp 4,1 calo
1g Pro: cung cấp 4,1calo
1g L: cung cấp 4,2calo
Tỷ lệ TP/24h: Glucide: 50% số g/c calo
Pro : 2-4g/kg
L : đủ cung cấp nhiệt năng còn lại
dinh dưỡng cung cấp: 3.400-4.2000 calo
– Thành phần dinh dưỡng đủ: Pro đặc biệt chú ý N và tỷ lệ a.a
Glu và lipít
Sinh tố và muối khoáng
1.2 Đường nuôi:
– Tốt nhất đường miệng, ăn nhiều bữa, nhẹ nhàng chế độ nửa đặc, lỏng, chọn thức ăn dễ tiêu, hấp thu tốt, hạn chế thức ăn nhiều chất bã, sinh hơi.
– Khi bệnh nhân không thèm ăn, nôn mửa —-> nuôi bằng dịch nuôi qua sonde dạ dày (Meritene, Resource…). CHú ý bảo đảm tiết khuẩn, nhiệt độ 37-380C.
– Bệnh nhân suy mòn nặng: kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
1.3. Dịch nuôi:
– Dịch nuôi cung cấp Glucide: Glucose 5%; 10%, 30%, chú ý cho kèm K cùng insulin.
– Dịch nuôi cung cấp Protide: gồm
* Huyết tương máu: tươi, khô, lạnh
* Ưu điểm: bổ xung đủ yếu tố cần chuyển hoá, yếu tố miễn dịch, có tác dụng cầm máu
* Nhược: có thể có VGVR
Albumin người: loại 5; 10; 15; 20% truyền cùng Glu 5%.
Dung dịch axit amin: Moriamin (Moriamin P có Subtosan: Polyvinyl pirrolidon); Mori P2: Sorbiton 5% chứa KCL, NACL, CaCL2 và 11 a.a
Thường dung dịch axitamin tổng hợp dưới dạng dung dịch 8% trong dung dịch ngọt 5%: Restamin, Nutrisol, Kanaplasma, Alversin…
Dung dịch đạm thuỷ phân: Proteolysat, amino, Hydrolysin(LX cũ). HT máu dv lớn có chiếm 4,4-5,6% protit có đủ a.a cần thiết . Chống dùng khi suy tim, suy gan
Dung dịch Protein 4,8% đẳng trương: chứa AL và bulin: 20-25% phù hợp với cơ chế bệnh lý (mất nhiều AL)
– Dịch nuôi cung cấp Lipit: Lipofundin; Intralipid; Lipovenons. Chứa các MCT và LCT, cung cấp năng lượng nhưng còn nhiều biến chứng….
1.4. Truyền máu:
– Có thể truyền máu trực tiếp (tốt nhất)
– Truyền máu tươi (1-12h sau lấy)
– Máu dự trữ.
Truyền máu lưu ý: đề phòng VGVR – SIDA
– Truyền khối hồng cầu: rất tốt khi điều trị thiếu máu.
– Số lượng: có thể từ 150-200-300-500 ml/e; có thể hàng ngày hoặc cách ngày.
– Truyền máu bệnh nhân bỏng mới khỏi trong vòng 2-3 năm
1.5. Dùng men – nội tiết tố:
– Hormone chống dị hoá: Nerobon 5mgx4v/ng
Durabolin 25mgx1ố/ng
Dùng từ ngày 5-7 kéo dài 1-2 tháng
– Corticoit: Hydrocortisol: ố 125mg
Prednisolon 5mg
Depersolon 30-60-90mg
Dexametason
Dùng trong điều trị suy mòn: liều trung bình: Costancyl 1mg/kg, sau giảm dần liều.
– Chỉ định: (gđ suy mòn)
+ Thiếu máu yếu tố tự miễn (Coombs (+))
+ Protein máu giảm thấp
+ Viêm gan, viêm thận, NĐ mao mạch, FV kéo dài
+ TCH phù nề, nhợt nhạt hoặc xơ hoá. Tiến hành ghép da Mowlem Jackson
– Chú ý chống chỉ định và phối hợp kháng sinh, K bổ xung.
1.7. Chăm sóc:
– Buồng bệnh sạch, bảo đảm chế độ tiệt trùng, vô khuẩn tránh bội nhiễm, lây chéo.
Nặng: Buồng vô khuẩn
– Nặng: bệnh nhân nằm giường xoay 2-4h đổi tư thế.
– Phòng chống loét: đệm mềm, vệ sinh da, xoa bóp.
– Tập thở, ngâm tắm, lý liệu – vận động nhẹ nhàng, tập đi…
– Có điều kiện: giường đệm khí lỏng Clinitron.
Theo benhhoc.com
[Công tác thay băng bỏng](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/10/08/cong-tac-thay-bang-b%e1%bb%8fng/)
Mục đích:
– loại bỏ dịch mủ đọng ở vết bỏng, cắt bỏ mô hoại tử, làm sạch vết thương bỏng,
– đưa thuốc vào điều trị tại chỗ, bổ sung chẩn đoán diện tích và độ sâu.
Yêu cầu:
– đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo,
– thay băng phải nhẹ nhàng, tỷ mỷ
– không làm đau đớn thêm cho người bệnh, hạn chế gây chảy máu hoặc làm bong các mảnh da ghép
**A. Chỉ định thay băng:** **– tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng hai ngày một lần 1.thay băng thường kỳ:** **2.kỹ thuật thay băng** **– sau khi thay băng cho một bệnh nhân, phải ngâm rửa lại tay, mỗi bệnh nhân phải dùng khẩu phần thay băng riêng để tránh lây chéo.** *a. những qui định về vô khuẩn trong thay băng:*
– khẩu phần thay băng gồm: 2 khay quả đậu, 2 nỉa (1 nỉa có mấu, 1 nỉa không có mấu), 1 kéo cong, bông băng, gạc, thuốc vừa đủ, tất cả đều được hấp sấy vô khuẩn.
**.** *b* *thứ tự bệnh nhân vào thay băng.*
– ưu tiên những bệnh nhân cần sử trí kỳ đầu, bệnh nhân sau ghép da, tiếp theo là bệnh nhân có diện tích bỏng hẹp, ít dịch mủ, rồi đến những bệnh nhân có vết bỏng rộng, cuối cùng là những bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng.
– nếu không có bệnh nhân sau mổ ghép da thì bệnh nhân mới vào viện thay băng trước, bệnh nhân cũ thay băng sau. trẻ em ít tuổi nhất được ưu tiên thay băng trước.
– những bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm phải được thay băng sau cùng với bộ dụng cụ riêng.
– nên đưa bệnh nhân tới buồng băng để thay băng, trừ bệnh nhân bỏng nặng phải thay băng tại giường bệnh (cần có bàn và kíp thay băng di động)
*c.* **: phải có người vô khuẩn và người hữu khuẩn nhiệm vụ của nhân viên thay băng**
– người hữu khuẩn: chuyển bệnh nhân đến buồng băng, và chuyển bệnh nhân về buồng bệnh, dùng nỉa, kéo tháo băng và gạc ngoài. dội nước muối sinh lý 0,9% hoặc thuốc tím loãng cho ẩm gạc, giúp việc cho người vô trùng, băng bó vết thương đúng kỹ thuật.
*d.* **: (do người làm công tác vô khuẩn thực hiện) kỹ thuật thay băng **
– người vô khuẩn khi thay băng phải rửa tay theo đúng qui trình bệnh viện, mặc quần áo đã được hấp vô khuẩn, đi găng tay đã hấp
– dùng 2 nỉa nhẹ nhàng bóc lớp gạc bên trong ra, sao cho miếng gạc phải song song với mặt da. dùng nỉa có mấu cặp bông cầu đã vắt nước sao cho thiết diện của bông khi chấm vết thương được tiếp xúc nhiều mà mũi nỉa không chạm vào vết thương.
– khi rửa vết thương bỏng phải theo thứ tự sau đây:
- rửa từ vùng sạch đến vùng bẩn (vùng đầu, mặt rửa trước, còn các vùng bàn chân, tầng sinh môn rửa ở thì cuối của thay băng)
- trên một vết thương: chỗ nào sạch rửa trước, bẩn rửa sau. vùng da lành mép vết thương có thể sát khuẩn bằng cồn 70 độ hoặc dung dịch thuốc đỏ
– chú ý không để gây chảy máu, ảnh hưởng đến mảnh da ghép, nếu mảnh da ghép bong ra phải đặt lại.
– dùng gạc cầu thấm nhẹ nhàng vết thương, lấy bỏ giả mạc, cắt bỏ hoại tử, rửa lại vết thương cho sạch, nếu thấy chảy máu phải đặt gạc tẩm dung dịch canxi chlorua 10%, hoặc nước muối ấm
– đặt gạc thuốc hoặc bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng (theo chỉ định của bác sỹ). sau đó đắp gạc khô hút nước (nếu là vùng ghép da thêm một lớp gạc vaselin)..lớp gạc sau chờm lên lớp gạc trước 1cm. độ dày của gạc tuỳ thuộc vào sự tiết dịch, mủ của vết thương.
– đối với mô hạt chuẩn bị ghép da không đắp dầu mỡ trực tiếp lên mổ hạt từ 3-5 ngày trước mổ.
*e. thay băng một số trường hợp đặc biệt* *.đối với vết bỏng đã bôi thuốc tạo màng*:
– nếu màng khô thì để tự khỏi.
– nếu nhiễm trùng dưới màng thuốc thì dùng kéo cắt bỏ màng thuốc bị nhiễm trùng, rửa sạch bằng nước muối sinh lý 0,9% và đắp gạc thuốc vào vùng cắt màng.
*. đối với vết bỏng để gạc bán hở:*– nếu khô thì không xử trí gì để hở tự khỏi.
– nếu ướt dùng kéo cắt bỏ gạc bị ướt, rửa sạch và đắp một lớp gạc thuốc để bán hở., sấy khô.
*đối với bỏngvùng mặt và vùng tầng sinh môn*
– nếu bỏng nông: rửa sạch, thấm khô, bôi thuốc đỏ, để hở
– nếu bỏng sâu: rửa sạch, đắp thuốc và băng lại, thay băng theo chỉ định
*2. thay băng sau mổ ghép da mảnh mỏng tự thân*
*a.chỉ định*– với ghép da tem thư: 72 giờ sau mổ hoặc muộn hơn nếu bệnh nhân không sốt, tại chỗ vết bỏng khô, sạch.
– với ghép da tự thân mảnh lớn: thay băng kỳ đầu sau 24 giờ. các ngày sau thay băng hàng ngày nếu vết bỏng nhiều dịch. nếu khô thay băng hai ngày một lần.
– nơi lấy da: thay băng kỳ đầu sau 24 giờ.
*b.kỹ thuật*
– người hữu khuẩn đưa bệnh nhân sau mổ ghép da lên buồng thay băng đâù tiên, cắt bỏ băng.
– người vô khuẩn dùng nỉa bóc lớp gạc xốp, bóc lớp gạc dầu (vaselin)
– dùng bông thấm nước, tẩm nước vào lớp gạc thuốc trong cùng cho đỡ dính. dùng nỉa không mấu để bóc lớp gạc trong cùng, khi bóc nhẹ nhàng, lớp gạc tiếp tuyến với mặt da. dùng nỉa có mấu để cặp bông cầu đã vắt nước để ép dịch. lấy bỏ đi những dải máu tụ hoặc những ổ mủ (nếu có), đặt lại những mảnh da bị bong. dùng gạc hoặc bông vô khuẩn thấm, ép cho hết sạch dịch hoặc mủ vùng da ghép.
– đặt một lớp gạc thuốc (theo chỉ định của bác sỹ) ở lớp trong cùng
– đặt một lớp gạc dầu tiếp theo lên trên lớp gạc thuốc
– đặt gạc khô thấm nước (độ dày tuỳ thuộc vào mức độ tiết dịch của vết thương). các lớp gạc xếp lên nhau như “mái ngói”
– băng ép chặt vừa phải
– vùng đựơc ghép da nên kê cao, không để tiếp xúc với mặt giường nằm vì dễ bị tiết dịch và nhiễm khuẩn, da sẽ chết
**đối với vùng cho da* :sau khi bệnh nhân đã được giảm đau tốt, người vô trùng bóc từng lớp gạc xốp ỏ bên ngoài và để lại một lớp gạc dầu ở trong cùng. sấy khô vùng này bằng máy sấy. nếu diễn biến thuận lợi, sau 5-7 ngày vùng cho da sẽ tự liền và màng thuốc sẽ bong ** b. các thuốc thường sử dụng ở buồng băng:** **– dung dịch nước muối sinh lý 0,9%.** *1. dạng dung dịch:*
– dung dịch becberin 0,1%.
– dung dịch axit boric 3%,
– dung dịch nitrat bạc 0,25%, 0,5%,
– dung dịch sulfat đồng 5%,
– dung dịch thuốc đỏ,
– dung dịch betadin 10% hoặc povidin 10%
– nước nghệ ép, nước muối 5%,…
*b. dạng thuốc mỡ* *,*:
– mỡ cao vàng, mỡ vaselin, mỡ kháng sinh, chitosan…
– mỡ madhuxin.
– mỡ madecasol…
**: c. dạng bột**
-bột b76, bột a.boric…
**– các chế phẩm của silver sulfadiazin 1% (cream sulfadiazin-bạc 1%, sivirin 1%. d. dạng cream**
– cream biafin.
– cream nghệ…
Theo benhhoc.com

X-ac: 1.dca _dca

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Vary: Cookie


markdown:
[](#0)
243 khuat duy tien
Tìm thấy 0 tuyển dụng. Nhà tuyển dụng: Trường Đại Học PCCC Bộ Công An
|Vị trí||Địa điểm||Hạn hồ sơ||Mức lương|
Hotline hỗ trợ nhà tuyển dụng
Ms Ngân
Ms Ngọc Khanh
Ms Phạm Hường
Ms Mỹ Phương
Ms Cao Hằng
Ms Hồng Phúc
Ms Minh Hải
Ms Lệ Thủy
Ms Ngọc Diễm
Ms Thanh Trúc
Ms Lê Chi
Ms Tuyết Trinh
Ms Trâm
Ms Bích Dung
Ms Luận
Ms Phạm Dung
Ms Phương Thúy
0935 372 907
0936 369 783
0164 968 6188
0937 498 223
0919 888 996
0901 389 707
0985 181 276
0914 164 133
0167 744 4372
0936 477 089
0932 767 620
0934 475 489
0902 377 365
0938 315 207
0167 493 0398
0964 579 603
0902 229 489
Ms Phạm Hồng
Ms Huyền
Ms Khánh Hòa
Ms Ngọc Hà
Ms Tuyết
Ms Thu Trang
Ms Thùy Mai
Ms Thanh Mai
Ms Thêu
Ms Đào Thủy
Ms Nguyễn Nhung
Ms Nguyễn Yến
Ms Thúy
Ms Kim Nhung
Ms Phượng
Ms Thảo Anh
Ms Thảo
Ms Mai Hương
Ms Hường
Ms Hằng
Ms Liên
Ms Hương Trang
Ms Hà Yến
0914 096 807
0916 594 000
0973 208 847
0911 119 255
0168 790 0270
0984 558 180
0972 284 972
0168 627 7630
0984 705 221
0169 951 7853
0941 768 699
0977 648 623
0963 025 744
0163 908 9416
0965 090 893
0166 275 9972
0914 003 498
0988 655 161
0167 274 2580
0122 820 4477
0961 672 093
0982 140 792
0986 120 992
Mrs Huệ
097 257 3197
hotro@mywork.com.vn

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Connection: close

X-Powered-By: PleskLin

Server: nginx

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
# Chip Haswell của Intel gặp vấn đề với cổng USB 3.0
Thảo luận trong '
[[Win] Tin tức - Đánh giá](forums/win-tin-tuc-danh-gia.23/)' bắt đầu bởi [cuLong](members/culong.79155/), [5/3/13](threads/chip-haswell-cua-intel-gap-van-de-voi-cong-usb-3-0.1939436/).
Trả lời: 32, Xem: 7542.
Trang 1 / 2
Trang 1 / 2
Đang tải...
Thảo luận trong '
[[Win] Tin tức - Đánh giá](forums/win-tin-tuc-danh-gia.23/)' bắt đầu bởi [cuLong](members/culong.79155/), [5/3/13](threads/chip-haswell-cua-intel-gap-van-de-voi-cong-usb-3-0.1939436/).
Trả lời: 32, Xem: 7542.

Cache-control: private, max-age=0

Set-Cookie: tt_session=32c3c8d3bdd6d1e65d34e7745b9e12b0; path=/; domain=.tinhte.vn; secure; httponly

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


markdown:
# Khách sạn Trang bị wifi miễn phí ở West Yarmouth
## Tìm khách sạn Trang bị wifi miễn phí tại West Yarmouth
Hưởng Giá Bí mật tại một số khách sạn
Giá này không dành cho tất cả mọi người.
## Ưu đãi trong ngày
## Đang được quan tâm tại West Yarmouth
- Đặt nhiều nhất
Bayside Resort Hotel
59 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
37 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
32 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
30 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
29 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
29 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
Mariner Motor LodgeChưa có nhận xét của khách
29 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
23 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
21 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
18 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
![ West Yarmouth, Massachusetts, United States of America](https://a1.cdn-hotels.com/da/assets/s/48.1/images/common/core/dio/widget/1.gif)
![ West Yarmouth, Massachusetts, United States of America](https://a1.cdn-hotels.com/da/assets/s/48.1/images/common/core/dio/widget/1.gif)
Xem khách sạn Trang bị wifi miễn phí tại West Yarmouth trên bản đồ

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

Content-Language: vi-VN

X-UA-Compatible: IE=Edge

Server: Application-Server


markdown:
[Tất cả các khách sạn tại Champaign, Illinois, Mỹ](/search.do?destination-id=1536820&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0)
# Hilton Garden Inn Champaign/Urbana - Champaign
**Khách sạn 3 sao tại Champaign với hồ bơi trong nhà và nhà hàng**
- Wifi miễn phí và đậu xe miễn phí
### Tiện nghi, dịch vụ nổi bật
- 99 khu phòng không khói thuốc
- Nhà hàng và quầy bar/khu lounge
- Hồ bơi trong nhà
- Phục vụ bữa sáng
- Xe đưa đón sân bay miễn phí
- Trung tâm thể dục phục vụ 24 giờ
- Trung tâm dịch vụ văn phòng phục vụ 24 giờ
- Quầy tiếp tân phục vụ 24 giờ/ngày
- Máy điều hòa nhiệt độ
- Lò sưởi ở sảnh
- Két an toàn ở quầy tiếp tân
- Dịch vụ ATM/ngân hàng
### Tiện nghi cho khách gia đình
- Nôi/cũi/giường cho trẻ sơ sinh miễn phí
- Có giường gấp/giường phụ
- Lò vi sóng
- Tủ lạnh
- Trang thiết bị giặt ủi
- Bàn ủi quần áo
### Lân cận
- Trung tâm Champaign
- Sân vận động State Farm Center (0,9 km)
- Sân vận động Tưởng niệm (1 km)
- Trung tâm Nghiên cứu Đại học Illinois Urbana Champaign (1,1 km)
- Bảo tàng Nghệ thuật Krannert (1,5 km)
- Đại học Illinois ở Urbana-Champaign (2,7 km)
[Xem tất cả 97 nhận xét tại Hotels.com](/ho137708-tr/) ![](https://www.tripadvisor.com/img/cdsi/partner/transparent_pixel-11419-1.gif)
- Cách Champaign, IL (CMI-Sân bay Đại học Illinois Urbana-Champaign Williard) khoảng 10 phút đi xe; 8,1 km
- Cách Champaign-Urbana Station khoảng 26 phút đi bộ; 2,2 km
- Bãi đậu xe tự phục vụ miễn phí
- Xe đưa đón sân bay miễn phí
## Hilton Garden Inn Champaign/Urbana - Champaigntừ
**2.699.268 ₫**
- 1 giường cỡ queen
- Phòng, 2 giường cỡ queen, Phù hợp cho người khuyết tật
- 1 giường cỡ king, Phù hợp cho người khuyết tật
- Phòng, Phù hợp cho người khuyết tật
- 1 giường cỡ king, không hút thuốc, Phù hợp cho người khuyết tật
- 1 giường cỡ king
- 1 giường cỡ king
### Khách sạn được đề xuất
[Xem theo danh sách](/search.do?destination-id=1536820&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0) [Xem trên bản đồ](/search/searchmap.html?destination-id=1536820&q-room-0-adults=2&q-rooms=1&q-room-0-children=0)
## Tổng quan
### Thông tin cần biết
#### Quy mô khách sạn
- Khách sạn này có 99 phòng
- Khách sạn này gồm 5 tầng
#### Nhận phòng/Trả phòng
- Giờ nhận phòng từ 15:00
- Giờ trả phòng là 12:00
- Nhận/Trả phòng cấp tốc
#### Giấy tờ cần có khi nhận phòng
- Đặt cọc bằng thẻ tín dụng hoặc tiền mặt
- Phải có giấy tờ tùy thân (ID) có ảnh hợp lệ
- Tuổi nhận phòng tối thiểu là 18
### Đồng hành
#### Vật nuôi
- Không được mang theo vật nuôi (chỉ chó hỗ trợ người khuyết tật)
#### Thêm người
- Có giường phụ, có thể áp dụng phụ phí*
### Internet
- Wifi
*miễn phí*tại các khu vực chung
- Truy cập Wifi và Internet có dây
*miễn phí*trong phòng
### Đi lại
#### Đưa đón
- Dịch vụ đưa đón sân bay
*miễn phí*trong thời gian giới hạn *
#### Đậu xe
- Bãi đậu xe tự phục vụ
*miễn phí*
### Thông tin khác
- Khách sạn không khói thuốc
## Tại khách sạn
- Bữa sáng nấu theo yêu cầu hàng ngày (phụ phí)
- Nhà hàng
- Bar/khu lounge
- Dịch vụ phòng (có giới hạn thời gian)
- Hồ bơi trong nhà
- Khu thể thao 24 giờ
- Bồn tắm spa
- Gần sân golf
- Trung tâm hành chính, văn phòng 24 giờ
- Số phòng họp: 13
- Khu vực hội nghị
- Phòng họp
- Diện tích Khu tổ chức hội nghị (feet) - 18,000
- Diện tích Khu tổ chức hội nghị (mét) - 1672
- Trung tâm Hội nghị
- Quầy tiếp tân 24 giờ
- Dịch vụ giặt khô/giặt ủi
- Trang thiết bị giặt ủi
- Báo miễn phí tại sảnh
- Dịch vụ cưới
- Số lượng tòa nhà: 1
- Năm xây dựng 2006
- Thang máy
- ATM/ngân hàng
- Két an toàn tại quầy tiếp tân
- Lò sưởi tại sảnh
- TV ở khu vực chung
- Phòng tắm phù hợp cho người khuyết tật
- Trang thiết bị hỗ trợ người khuyết tật tại phòng
- Buồng tắm phù hợp cho xe lăn
## Tại phòng
- Máy điều hòa
- Dụng cụ pha cà phê/trà
- Bàn ủi quần áo
- Chỉ có bồn tắm
- Máy sấy tóc
- TV màn hình phẳng 32 inch
- Bàn
- Báo miễn phí
- Wifi miễn phí
- Điện thoại nội vùng miễn phí
- Tủ lạnh
- Lò vi sóng
- Két an toàn tại phòng
## Dịch vụ, tiện nghi đặc biệt
### Khu ẩm thực
**Great American Grill**- nhà hàng này chuyên về món ăn kiểu Mỹ và phục vụ bữa sáng, bữa trưa và bữa tối. Khách có thể thưởng thức đồ uống tại quầy bar.
## Ghi chú của Hilton Garden Inn Champaign/Urbana - Champaign
### Tên gọi khác
- Hilton Garden Inn Champaign/Urbana
- Hilton Garden Inn Hotel Champaign/Urbana
- Hilton Champaign
- Hilton Garden Inn Champaign/ Urbana Hotel Champaign
- Hilton Garden Inn Champaign/Urbana Hotel Champaign
- Hilton Garden Inn Champaign/Urbana Hotel
- Hilton Garden Inn Champaign/Urbana Champaign
### Chính sách
Khách phải liên hệ khách sạn về vấn đề đưa đón trước khi đến qua thông tin liên lạc được cung cấp trong xác nhận đặt phòng.
### Các tùy chọn khác
Khách có thể dùng
**bữa sáng nấu theo yêu cầu** với phụ phí 9.95 USD / 1 người (ước tính)
Chúng tôi đã liệt kê mọi khoản phí được khách sạn thông báo với mình. Tuy nhiên, phí cụ thể có thể khác biệt, ví dụ như phụ thuộc vào thời gian lưu trú hoặc loại phòng của bạn.
[Mô tả khách sạn này không chính xác? Hãy cho chúng tôi biết!](https://secure.opinionlab.com/ccc01/o.asp?id=InPecsCs&custom_var=eda4af55-a797-489a-b423-85be633288a6%7CHCOM_VN%7Cvi_VN%7C137708&referer=http%3A%2F%2Fhotelinfo.hotels.com%2Fvi.hotels.com%2Fho137708%2Fhilton-garden-inn-champaign-urbana-champaign-my%2F) ![ ](https://a1.cdn-hotels.com/da/assets/s/48.1/images/common/pages/pda/trust-you-reviews-credit.png)