text:
Đăng nhập
Đăng ký
ENGLISH
Mã CK
Thống Kê
Công Ty Niêm Yết
Bộ Lọc
Biểu Đồ
Chỉ Số Thị Trường
Nhóm Ngành
Tin Tức
Kho Dữ Liệu
Tài Liệu
Quản Lý Danh Mục
Thống Kê Nâng Cao
Kế Hoạch Kinh Doanh
Giá Sổ Sách
Đáy Cổ Phiếu
Đột Biến Khối Lượng
Tương Quan Khối Lượng & Giá
Biểu Đồ Phân Hóa Giá
Thống Kê Nâng Cao
Kế Hoạch Kinh Doanh
Giá Sổ Sách
Đáy Cổ Phiếu
Đột Biến Khối Lượng
Tương Quan Giữa Khối Lượng và Giá
Biểu Đồ Phân Hóa Giá
Danh Sách Công Ty Niêm Yết
Chỉ Số Tài Chính Cơ Bản
Sức Mạnh Chỉ Số Cơ Bản
SO SÁNH BÁO CÁO TÀI CHÍNH
Cơ Cấu Cổ Đông
Giao Dịch Nội Bộ
Lịch Sự Kiện
Sự Kiện Đặc Biệt
Quy Mô Thị Trường
Chỉ Số Thị Trường
Chỉ Số Ngành
Dữ Liệu Hàng Ngày
Biểu Đồ Thị Trường
Lọc Các Chỉ Số Tài Chính Cơ Bản
Sức Mạnh Chỉ Số Tài Chính
Lọc Tín Hiệu Biểu Đồ
Sức Mạnh Tín Hiệu Biểu Đồ
Tín Hiệu Biểu Đồ
Biểu Đồ Giá
Swings Trading
Nhóm Ngành Và Các Chỉ Số Cơ Bản
Báo Cáo Tài Chính Theo Nhóm Ngành
Tăng Trưởng Tài Chính Ngành
Tin Chứng khoán
Tin Kinh tế
Tin Tài chính Ngân hàng
Tin Doanh nghiệp
Tin Bất động sản
Tin Tài chính Thế giới
Tin Doanh nhân
Tin Vàng
Tin Hàng hóa
Tin tiền tệ
Các Chỉ Số Chứng Khoán
Các Tín Hiệu Biểu Đồ
Mô Hình Nến - Candlestick
Lịch Sự Kiện
Danh Mục Đầu Tư
Cảnh Báo Giá
Cảnh Báo Đáy Cổ Phiếu
Cảnh Báo Đột Biến Khối Lượng
BỘ LỌC TÍN HIỆU BIỂU ĐỒ
THỐNG KÊ TÍN HIỆU BIỂU ĐỒ
BỘ LỌC CHỈ SỐ CƠ BẢN
Sử dụng tài khoản trả phí để bỏ
Quảng Cáo
. Phí sử dụng
25,000cp68/30 ngày
»»» NẠP TIỀN SỬ DỤNG DỊCH VỤ
CHỈ SỐ
+/-
%
^VNINDEX
565.33
-14.98
-2.6%
^HASTC
80.58
-3.02
-3.6%
^VN30
621.13
-21.35
-3.3%
^LARGECAP
471.47
-13.83
-2.8%
^MIDCAP
241.24
-12.56
-5.0%
^SMALLCAP
235.08
-13.32
-5.4%
^VNINDEX2
466.75
-12.15
-2.5%
^VN50
437.75
-13.45
-3.0%
Bảng Giá HOSE
Bảng Giá HNX
CHỈ SỐ CHỨNG KHOÁN QUỐC TẾ
US.DOW
16,408.5
-16.3
-0.1%
EU.CAC 40
4,431.8
26.2
0.6%
EU.FTSE 100
6,625.3
41.1
0.6%
EU.DAX
9,409.7
91.9
1.0%
A.HANGSENG
22,760.2
64.2
0.3%
US.NASDAQ
4,095.5
9.3
0.2%
A.NIKKIE 225
14,516.3
98.7
0.7%
A.StraitsTimes
3,253.8
0.6
0.0%
Xem thêm
TÍN HIỆU MUA/BÁN
(SỨC MẠNH TÍN HIỆU BIỂU ĐỒ )
TOP Tín Hiệu Mua:
VHH
(21đ),
DVP
(17đ),
AMV
(16đ),
BHC
(16đ),
DIH
(16đ),
JVC
(16đ),
BMC
(15đ),
L61
(15đ),
PHR
(15đ),
SJM
(15đ),
TNT
(15đ), ...
Xem thêm
Kiểm Tra Tín Hiệu
TOP Tín Hiệu Bán:
DAD
(-22đ),
SBC
(-21đ),
CMX
(-20đ),
INN
(-20đ),
POT
(-20đ),
NSC
(-15đ),
PDN
(-15đ),
MSN
(-14đ),
VE2
(-14đ),
DST
(-12đ),
HVG
(-12đ), ...
Xem thêm
Kiểm Tra Tín Hiệu
Cổ Phiếu Lướt Sóng:
PVX
,
SHN
,
SCR
,
PVL
,
VIG
,
DCS
,
ORS
,
VCG
,
APS
,
SHS
, ...
Xem thêm
LỊCH SỰ KIỆN - TIN DOANH NGHIỆP
Cổ tức, cổ phiếu thưởng, phát hành cổ phiếu
MÃ CK
NGÀY GDKHQ
TỈ LỆ
GIÁ TC
GIÁ KHÓP
THAY ĐỔI
ABT
18/04/2014
15%
52.5
52.5 (0)
0%
SGH
18/04/2014
1/1
48.5
48.5 (0)
0%
PNJ
22/04/2014
10%
31
31 (0)
0%
TCT
22/04/2014
20%
99
98.1 (-0.9)
-0.9%
VNC
22/04/2014
6.5%
14.6
14.8 (0.2)
1.4%
TCM
23/04/2014
10%
29.2
28.5 (-0.7)
-2.4%
HBD
24/04/2014
20%
6.8
7 (0.2)
2.9%
Bảng so sánh cổ tức theo năm
Xem thêm
BIỂU ĐỒ GIÁ VÀNG (LLG) - 1 Phút
CÔNG CỤ ĐẦU TƯ CHỨNG KHOÁN
BỘ LỌC CHỈ SỐ TÀI CHÍNH CƠ BẢN
EPS
PE
ROE
P/B
Beta
BIẾN ĐỘNG THỊ TRƯỜNG TRONG NGÀY
Top Khối Lượng
Tăng %
Giảm %
Tăng Giá
Giảm Giá
Top NN Mua
Loading...
Sàn:
HOSE
|
HNX
Thống Kê Nâng Cao
MÃ CK
Giá TC
Giá Khớp
THAY ĐỔI
% THAY ĐỔI
KHỐI LƯỢNG
NN MUA
%_stockname
%_open
%_close
%_price_change
%_percent_change
%_volume_total
%_volume_fb
ĐỘT BIẾN KHỐI LƯỢNG TRONG PHIÊN GIAO DỊCH
Đột biến 10 ngày
Đột biến 20 ngày
Đột biến 30 ngày
MÃ CK
Giá Khớp
+/-
%
KHỐI LƯỢNG
TRUNG BÌNH
TỈ LỆ
HBS
5.50
-0.5
-8.3%
351,300
7,433
47.3
TSC
15.30
-0.2
-1.3%
131,940
29,876
4.4
UNI
8.00
-0.8
-9.1%
125,900
34,855
3.6
DQC
38.50
-0.9
-2.3%
136,050
40,124
3.4
ICG
9.00
-1
-10%
655,700
223,362
2.9
MHC
11.60
0
0%
823,690
319,084
2.6
KMR
7.10
-0.5
-6.6%
1,264,600
499,489
2.5
^VN30
621.13
-21.4
-3.3%
39,810,080
16,360,038
2.4
SDP
6.90
-0.7
-9.2%
185,620
77,871
2.4
ACB
16.70
0
0%
493,684
212,304
2.3
Xem thêm
Tin Chứng khoán
VCSC lãi hơn 32 tỷ đồng quý 1, có gần 2.000 tỷ đồng đầu tư tài chính ngắn hạn
Danh mục đầu tư tài chính ngắn hạn của VCSC cuối quý 1 đạt 2.040 tỷ đồng và công ty đã trích lập dự phòng đầu tư gần 100 tỷ đồng cho hạng mục này.
» SHBS mua thêm HPG, REE, SSI, VNM trong quý 1, bán sạch BIDV
» Công ty mẹ SSI: Doanh thu tự doanh quý 1 gấp 4 lần cùng kỳ
» Quỹ đầu tư Singapore dồn dập đổ vốn vào Việt Nam
» Lịch sự kiện và tin vắn chứng khoán ngày 18/04
Tin Kinh tế
Kinh tế Việt Nam: Chờ đợi “cú nhảy vọt lịch sử"
Những khó khăn đang phải đối mặt khiến Việt Nam ngày càng"hụt hơi" trong việc bắt kịp tốc độ phát triển của các nước trong khu vực và trên thế giới.Tuy nhiên, nếu nỗ lực, kinh tế Việt Nam chưa hết hy vọng cất cánh.
» Việt Nam đứng thứ 2 xuất khẩu giày dép sang Tây Ban Nha
» Sẽ trình Thủ tướng phương án cổ phần hóa MobiFone trong năm 2014
» Các tỉnh vô tư... chi sai chế độ
» Số liệu nợ công Việt Nam vừa thừa vừa thiếu
Tin Tài chính Ngân hàng
[Trực tiếp] ĐHCĐ SHB: Thông qua tỷ lệ cổ tức 7,5% năm 2013 bằng tiền mặt
Bầu Hiển tỏ ra lạc quan về kế hoạch phát hành thêm cho cổ đông hiện hữu của SHB.
» Tổng giám đốc Tân Hoàng Minh kiến nghị SHB tăng tín dụng cho Bất động sản
» Vì sao nhân viên ngân hàng “nhảy việc”?
» [Trực tiếp] ĐHCĐ Ngân hàng SHB: Ông Đỗ Quang Huy, người của T&T ứng cử thành viên HĐQT
» Giảm lãi suất cần có độ trễ
Tin Bất động sản
Dư nợ tín dụng bất động sản tăng trong 2 tháng đầu năm
Theo báo cáo của NHNN về tình hình tín dụng đối với lĩnh vực đầu tư, kinh doanh BĐS, tính đến 28/02/2014, dư nợ tín dụng đối với lĩnh vực đầu tư, kinh doanh BĐS đạt 266.728 tỷ đồng, tăng 1,8% so với 31/12/2013.
» Xây dựng sai phép vẫn đi kiện
» Bộ Xây dựng: Lãi vay gói 30.000 tỷ đồng 5% vẫn còn cao
» Ưu tiên vốn cho các dự án bất động sản dở dang
» Chung cư mini: Đợi sổ đỏ đến bao giờ?
Tin Hàng hóa
Tôm lại vướng chất cấm khi xuất khẩu sang EU
Ngày 18/4, Vasep có Công văn số 73/2014 gửi Tổng cục Thủy sản về việc Liên minh châu Âu (EU) áp dụng chế độ kiểm tra tăng cường chỉ tiêu chất Oxytertracycline đối với tôm nhập khẩu từ Việt Nam.
» ĐBSCL: Giá cá tra tiếp tục tăng
» Doanh số bán xe tại châu Âu khởi sắc
» Năm nay thế giới sẽ thừa 652.000 tấn cao su tự nhiên, tiếp tục thừa trong 2 năm tới
» 'Phù phép' mực thối thành trắng phau bằng thùng phi hóa chất
Tin Tài chính Thế giới
Nhận xét lạ lùng của Putin về Obama
Cuối cuộc giao lưu qua truyền hình với người dân Nga hôm 17-4, Tổng thống Vladimir Putin đột nhiên đưa ra lời bình luận khác lạ: "Chắc chắn Barack Obama sẽ cứu tôi" trong trường hợp giả định ông Putin sắp chết đuối.
» Chuyện gì đang xảy ra với các nền kinh tế mới nổi?
» Đàm phán bốn bên tại Geneva đạt thỏa thuận về Ukraine
» Tài sản của anh em nhà Koch vượt 100 tỷ USD
» Nga muốn siết chặt quan hệ với Trung Quốc để "phá vây"
Thống Kê
Thống Kê Nâng Cao
Tăng Trưởng Tài Chính
Kế Hoạch Kinh Doanh
Giá Sổ Sách
Đáy Cổ Phiếu
Đột Biến Khối Lượng
Công Ty Niêm Yết
Danh Sách Công Ty Niêm Yết
Chỉ Số Tài Chính Cơ Bản
Cơ Cấu Cổ Đông
Bảng Giao Dịch Trực Tuyến
Dữ Liệu Hàng Ngày
Biểu Đồ Thị Trường
Nhóm Ngành
Nhóm Ngành Và Các Chỉ Số Cơ Bản
Tăng Trưởng Tài Chính Ngành
Báo Cáo Tài Chính Theo Nhóm Ngành
Bộ Lọc
Lọc Chỉ Số Tài Chính
Lọc Dựa Trên Mức Độ Quan Tâm
Lọc Tín Hiệu Biểu Đồ
Thống Kê Biểu Đồ
Biểu Đồ
Tín Hiệu Biểu Đồ
Biểu Đồ Giá
Biểu Đồ RSI
Biểu Đồ MACD
Biểu Đồ ADX
Biểu Đồ CCI
Biểu Đồ MFI
Biểu Đồ STOCHASTIC
Biểu Đồ WILLIAM
Dịch Vụ Cảnh Báo
Cảnh Báo Giá
Cảnh Báo Biểu Đồ
Cảnh Báo Đáy Cổ Phiếu
Cảnh Báo Đột Biến Khối Lượng
Cảnh Báo Trên Danh Mục
Dịch Vụ Thông Báo Cơ Bản
Dịch Vụ Thông báo Cổ Tức
Dữ liệu thống kê, các chỉ số, biểu đồ... trên website cophieu68.com được tính toán tự động dựa trên báo cáo tài chính, lịch sự kiện và giá giao dịch hàng ngày.
Biểu đồ được vẽ dựa trên số liệu đã điều chỉnh. Biểu đồ kỹ thuật trong giờ giao dịch được cập nhật 5 phút 1 lần.
Độ trễ dữ liệu trực tuyến 1-5 giây.
Danh sách biểu đồ, thống kê biểu đồ, các chỉ số, bộ lọc được cập nhật liên tục 5 phút một lần.
Hỗ Trợ Kỹ Thuật:
0962.060.975
Hộp Thư Góp Ý:
Liên Hệ

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text:
Quét vôi tường nhà
Dịch vụ quét vôi, ve tường của chúng tôi được khách hàng đánh giá cao bởi mầu sắc pha đẹp, tỉ lệ chuẩn nên đảm bảo lớp vôi ve trên tưởng có độ kết dính với tường nhà cao, bền, không bong, không dính khi tiếp xúc với các vật thể khác, quần áo chạm phải.
Hãy liên hệ với chúng tôi bất cứ khi nào bạn cần, mọi yêu cầu của quý khách sẽ được chúng tôi tiếp nhận tư vấn.
Số điện thoại liên hệ 04.2239.8836 hoặc Hotline: 0987.984.797 (24/7).
Hoặc Bấm vào đây để tới trang liên hệ.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Server: Apache

Accept-Ranges: bytes

Connection: close

Content-Type: text/html


text:
Một số vấn đề về giảm đauĐiều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu. Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu.
Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau (định nghĩa của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau).
Ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non, cũng đã cảm nhận được đau và vì vậy cần được giảm đau thích hợp.
Trong điều trị từ đau nhẹ đến vừa, thuốc được coi hàng đầu là paracetamol và một vài thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và naproxen.
Trường hợp cần giảm đau mạnh hơn, có thể dùng đồng thời acid acetylsalicylic hoặc paracetamol với codein hoặc dextropropoxyphen. Như vậy, càng giảm được đau càng có khả năng gặp nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là buồn nôn, táo bón và chóng mặt. Do có nguy cơ tác dụng không mong muốn nên cần phải hạn chế dùng acid acetylsalicylic ở trẻ em và đặc biệt không dùng cho trẻ dưới một tháng tuổi.
Điều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu. Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu.
Trẻ em cũng phải cho thuốc giảm đau loại opiat trong trường hợp đau nặng. Tuy nhiên điều quan trọng cần biết là các trẻ bé rất nhạy cảm với morphin và trẻ đẻ non dễ ngừng hô hấp.
Trong phần lớn các trường hợp đau như sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể cho ngay thuốc giảm đau morphin cả liều mà không có nguy cơ gây nghiện; cần xem xét riêng biệt những người có nguy cơ cao, trước đã bị nghiện hóa chất.
Đau kiểu do thần kinh hoặc kiểu bệnh dây thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, đau rễ thần kinh, đau u thần kinh, hoặc đau chi ma, thường cần tới những cách điều trị rất khác nhau so với điều trị đau do cảm thụ (tổn thương mô gây ra đau).
Đôi khi thuốc kháng động kinh hoặc thuốc chống trầm cảm có thể điều trị có hiệu quả đau do thần kinh hoặc bệnh thần kinh. Đối với đau sau chảy máu dưới màng nhện, loại đau nặng do thần kinh, đôi khi có thể điều trị được bằng mexiletin là loại tương tự như lidocain, có tính thấm cao vào trong hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng không mong muốn mạnh đối với tim nên khó sử dụng.
Không được đánh giá thấp vai trò quan trọng của giảm đau thích đáng. Nhiều trường hợp biến chứng hậu phẫu có thể phòng ngừa được nhờ giảm đau thích hợp khiến cho người bệnh bắt đầu vận động được và rời khỏi giường, làm giảm triệt để nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu (ví dụ có thể giảm triệt để nguy cơ viêm phổi) và nguy cơ biến chứng nghẽn mạch và tắc mạch sau phẫu thuật được giảm đi rất nhiều nếu người bệnh có thể bắt đầu được điều trị vật lý tích cực sớm nhất sau phẫu thuật.
Định nghĩa và cơ chế
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP), đau được định nghĩa là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau.
Như vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm giác, các cảm nhận xúc cảm và các phản xạ ứng xử. Phải thừa nhận rằng đôi khi đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt. Giảm đau là một vấn đề y học quan trọng đối với cả hai trạng thái đau cấp và mạn. Đau cũng là một dấu hiệu và triệu chứng quan trọng của bệnh, phải được thầy thuốc xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị chống đau đơn thuần. Vì vậy, phải luôn nhớ rằng nếu chỉ chú ý vào giảm đau thôi có thể sẽ bỏ qua một bệnh quan trọng cần được can thiệp điều trị.
Chỉ lượng giá cường độ đau thì không đủ, cần phải nhớ là cũng phải lượng giá kiểu đau, thời gian, tính chất, phân bố đau và cố gắng xác định nguyên nhân nào gây đau. Nên chuẩn bị sẵn một bộ câu hỏi chuẩn để lượng giá đau.
Cần phải xem xét hai nguyên nhân gây đau khác nhau, vì sự khác nhau đó là điều quan trọng cơ bản cho việc lựa chọn cách điều trị. Trong đau theo kiểu cảm thụ đau, đau bắt nguồn từ các thụ thể đau ngoại vi bị kích thích/hoạt hóa, phản ứng đặc hiệu với hoạt hóa cơ học, hóa học hoặc nhiệt độ. Các thụ thể đau này hoạt hóa các sợi thần kinh dẫn truyền (sợi C và sợi delta A) bình thường ở thế nghỉ. Trong trường hợp mô bị tổn thương, như viêm, thiếu máu cục bộ hoặc xâm nhiễm ung thư ở một mô, sẽ tạo thành các chất kích thích đau (các chất gây đau) như prostaglandin, leucotrien, cytokin, bradykinin, vv... Có thể tiến hành ức chế loại đau này bằng cách ức chế tạo thành các chất gây đau đó, ví dụ các thuốc giảm đau tác động ngoại vi. Loại đau do cảm thụ đau cũng thường đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc opiat tác động trung ương.
Trạng thái đau khác là đau do thần kinh. ở đây, nguồn gốc đau hoặc tổn thương khu trú ngay tại hệ thần kinh trung ương. Kiểu đau này yêu cầu một chiến lược điều trị hoàn toàn khác so với đau kiểu cảm thụ đau.
Về mặt điều trị bằng thuốc, ta phải nhớ rằng các opiat loại morphin thường tỏ ra thực tế vô hiệu đối với kiểu đau nặng do thần kinh, nhưng chính các thuốc đó lại tác động rất tốt đối với đau kiểu cảm thụ.
Đau thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, bệnh rễ thần kinh mạn tính, đau do u thần kinh và đau do chi ma, thường hoàn toàn không có hiệu quả với cách điều trị thông thường. Do đó, đáp ứng âm tính với điều trị bằng morphin là một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, báo cho người bác sĩ cần phải xem xét điều trị như thế nào cho đau do thần kinh chứ không phải đau do cảm thụ. Một số hình thái đau do thần kinh như đau dây tam thoa, tuy vậy, lại đáp ứng tốt với điều trị dược lý đặc hiệu bằng thuốc kháng động kinh carbamazepin. Không bao giờ được quên là có nhiều người bệnh, như người bệnh ung thư, thường đau theo nhiều kiểu khác nhau trong cùng một lúc.
Giảm đau
Trong điều trị đau, phải xem xét quá trình tự nhiên của đau. Vì vậy trong đau cấp có thể sử dụng rộng rãi các thuốc giảm đau gồm cả các opiat, vì nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn và nguy cơ nghiện thuốc rất thấp trong thời gian điều trị ngắn.
Trường hợp đau mạn, hoàn cảnh lại rất khác. Ngoài nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn do dùng thời gian dài, cũng còn có nguy cơ nghiện thuốc về tâm lý cũng như về sinh lý. Điều này chỉ quan trọng trong điều trị các người bệnh có tiên lượng sống sót lớn; còn đối với các người bệnh có tiên lượng xấu, thì chất lượng tốt của cuộc sống không đau đớn lại quan trọng nhiều hơn là tránh nguy cơ bị mắc nghiện trong đoạn đời ngắn ngủi còn lại.
Chiến lược chống đau mạn tính, ba nhóm dược lý
Thuốc tác động ngoại vi.
Thuốc tác động trung ương.
Phối hợp thuốc tác động ngoại vi với thuốc tác động trung ương.
Để giảm đau hữu hiệu, thầy thuốc phải rất quen với một số loại thuốc trong mỗi nhóm và với các chiến lược điều trị hữu hiệu nhất đối với các trạng thái đau khác nhau.
Đối với đau do cảm thụ từ nhẹ đến vừa, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc giảm đau tác động ngoại vi như salicylat hoặc paracetamol dùng đủ liều và khoảng cách cho thuốc đúng. Một sai lầm phổ biến là cho liều quá thưa nên gây đau trở lại; điều này có thể tránh được nếu có khoảng cách phù hợp giữa các liều.
Đối với các người bệnh bị đau sau chấn thương, nếu có nguy cơ bị chảy máu tiềm ẩn, đặc biệt đối với chấn thương đầu, chấn thương tiềm ẩn ở bụng hoặc vùng chậu, phải tránh dùng aspirin và loại thuốc kháng viêm không steroid khác có nguy cơ gây chảy máu. Paracetamol không làm tăng nguy cơ chảy máu, do đó là thuốc đặc biệt hữu dụng trong trường hợp này.
Trong trường hợp các thuốc này không đủ giảm đau, nên thêm codein hoặc dextropropoxyphen đủ liều. Tuy vậy cần có thời gian để đạt được hiệu quả hoàn toàn với dextropropoxyphen. Nếu các phối hợp đó không giảm đau thỏa đáng, phải thêm các thuốc opiat khác. Đối với người bệnh đau trầm trọng, có tiên lượng còn sống tốt, chỉ được cho thuốc opiat trong thời gian ngắn (không quá một tuần). Trường hợp đau trầm trọng, đối với người bệnh có tiên lượng còn sống thấp, có thể cho các thuốc opiat, không phải tính tới nguy cơ gây nghiện, nhằm làm cho người bệnh không đau và có chất lượng sống tốt trong giai đoạn cuối đời của họ. Điều trị thời gian dài, methadon (dùng đường uống) là một opiat tác dụng lâu bền rất hữu hiệu, đã chứng tỏ rất tiện dụng để giảm đau giai đoạn cuối đời của người bệnh đau trầm trọng do ung thư.
Người ta thường dùng toàn bộ liều thuốc giảm đau tác động ngoại vi khi phối hợp với thuốc opiat. Phối hợp như vậy thường giảm đau tốt hơn nhiều. Thuốc tác động ngoại vi có "tác dụng giảm liều opiat cần thiết". Người bệnh đau kéo dài thường cũng cần điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm.
Thuốc giảm đau tác động ngoại vi
Các thuốc này có điểm tác động chính ngoài khu vực não và tủy sống. Trong trường hợp chấn thương mô và viêm, từ mô sẽ giải phóng ra các chất chủ yếu: prostaglandin, leucotrien, bradykinin, cytokin, sero-
tonin, các gốc oxy tự do và histamin. Tất cả các chất đó đều làm tăng tính nhạy cảm của thụ thể đau, gây ra một trạng thái gọi là tăng cảm giác đau. Một tác dụng chính của các thuốc giảm đau tác động ngoại vi là ức chế sản sinh ra prostaglandin, bằng cách ức chế cyclo-
oxygenase. Nhóm thuốc có tác dụng này tác động như acid acetylsalicylic và được xếp vào một nhóm có tên là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Tất cả các thuốc này đều có một dạng tác động tương tự và một số tác dụng không mong muốn tương tự, do ức chế prostaglandin nơi cần thiết. Thiếu hụt prostaglandin ở trong dạ dày dẫn đến ức chế sản sinh ra chất mucin ở dạ dày sẽ đưa đến loét. Thiếu hụt prostaglandin ở thận làm giảm tưới máu cho thận có thể dẫn đến suy thận cấp và suy tim cấp ở người bệnh trước vốn có bệnh thận, gan và/hoặc tim. Giảm tổng hợp prostaglandin ở trong các tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu. Tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đều có một nguy cơ chung là gây hen, nổi mày đay và phản vệ. Đồng thời ta luôn phải nhớ rằng một người bệnh đã phản ứng như vậy đối với một thuốc kháng viêm không steroid, cũng có nguy cơ cao bị phản ứng nặng nếu dùng môt thuốc kháng viêm không steroid khác. Do đó, cần phải chống chỉ định sử dụng tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đối với một người bệnh như vậy.
Khi mang thai, đặc biệt trong ba tháng cuối, cần phải tránh thuốc kháng viêm không steroid vì nguy cơ đối với thai, đe dọa gây đóng sớm ống động mạch (ống Botal) và nguy cơ gây chảy máu trong tử cung, vô niệu sơ sinh và ít nước ối cũng như nguy cơ ức chế co bóp tử cung, do đó làm cho quá trình sinh đẻ kéo dài. Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi mang thai cũng làm tăng nguy cơ chảy máu đối với sản phụ.
Một nhóm nguy cơ đặc biệt khác là những người bị phù hoặc có xu hướng bị phù như suy tim, suy thận mạn, suy gan là những người có thể phản ứng với tình trạng giữ nước nặng nếu điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid. Phần lớn thuốc kháng viêm không steroid tác động ngoại vi cũng có tác dụng hạ sốt và kháng viêm. Trừ paracetamol là có rất ít tác dụng ngoại vi, paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, qua tác động trực tiếp tại hệ thần kinh trung ương, còn tác dụng kháng viêm ngoại vi rất yếu.
Vị trí trong điều trị
Acid acetylsalicylic: Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn nên ngày càng ít được coi là thuốc hàng đầu. Acid acetylsalicylic có hiệu lực tốt đối với các trường hợp đau do chấn thương mức độ vừa, đau do cơ, khớp và xương, đau do viêm, đau răng và đau đầu. Tác dụng phụ thuộc vào liều, giữa 0,3 – 0,9 g. Liều cao 0,9 g, không nên chia thành liều nhỏ. Liều này có thể lặp lại cách 4 – 6 giờ/1 lần, nếu cần, cho tới tối đa
4 g/ngày. Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp và các trạng thái viêm khác cần dùng liều cao, tới 3 - 4 g/ngày, chia thành liều nhỏ. ở liều này, acid acety-
lsalicylic có tác dụng kháng viêm. Trong các tác dụng khác của acid acetylsalicylic, ta phải xem xét nguy cơ chảy máu gia tăng, ức chế không hồi phục quần thể tiểu cầu hiện có. Vì vậy, sự gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn còn cho tới khi hình thành quần thể tiểu cầu mới, khoảng 4 - 7 ngày sau một liều acid acetylsalicylic duy nhất.
Cũng vẫn phải chú ý là nửa đời thải trừ của acid acetylsalicylic tùy thuộc vào liều lượng. ở liều giảm đau thấp, nửa đời thải trừ khoảng 3 giờ. Tuy vậy, khi lặp lại với liều cao, nửa đời thải trừ là 15 - 30 giờ. Nước tiểu toan tính có thể làm chậm thải trừ hơn nữa.
Nguy cơ loét dạ dày xảy ra sau khi dùng lâu dài acid acetylsalicylic do ức chế tổng hợp prostaglandin E2 là một prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày do kích thích chất mucin bảo vệ. ở những người có bệnh loét dạ dày - tá tràng cấp tính và/hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, acid acetylsalicylic có thể gây chảy máu nhiều ở dạ dày-ruột, đe dọa tính mạng.
Quá mẫn với acid acetylsalicylic thường xảy ra dưới 1% ở quần thể trung bình, bình thường, nhưng lại xảy ra cao hơn rất nhiều, ở những người đã có một vài kiểu bệnh dị ứng (lúc đó 2 - 3% bị quá mẫn với acid acetylsalicylic).
Trong số người có tiền sử hen, có tới 7 - 10% bị quá mẫn nghiêm trọng với acid acetylsalicylic. ở những người bệnh này xuất hiện hen, nổi mày đay, nghẹt mũi phù nề và các triệu chứng khác, đôi khi xảy ra phản vệ rõ rệt.
Các vấn đề khác liên quan tới sử dụng acid acetylsali-
cylic bao gồm các nguy cơ đặc biệt nếu cho dùng thuốc khi đang mắc bệnh virus như cúm và thủy đậu ở trẻ em, vì acid acetylsalicylic làm gia tăng nguy cơ đối với hội chứng Reyes. Do đó phải tránh cho người dưới 18 tuổi dùng acid acetylsalicylic.
Paracetamol thường là thuốc được lựa chọn hàng đầu đối với sốt và đau. Thuốc này cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt mạnh như acid acetylsalicylic. Tuy nhiên tác dụng giảm viêm kém hơn nhiều. Có nhiều tài liệu chứng minh về tác dụng giảm đau của thuốc sau tiểu phẫu thuật như cắt amidan hoặc nhổ răng, đau sau đẻ, đau mạn tính do ung thư... Nếu căn bệnh có yếu tố viêm, khuyến cáo dùng các thuốc khác, có thể tham gia vào tác dụng kháng viêm ngoại vi.
Paracetamol có ít nguy cơ ở liều bình thường, 10 - 15 mg/kg thể trọng. Nửa đời thải trừ là 2 - 3 giờ và phải dùng paracetamol cách 4 giờ một lần để đạt được tác dụng giảm đau tốt. Không có nguy cơ chảy máu gia tăng, không có tác dụng không mong muốn về dạ dày-ruột và rất ít nguy cơ tác dụng không mong muốn đối với thận.
Tuy nhiên, với liều cao, quá liều trên 8 - 10 g, para-cetamol có thể gây ra tổn thương gan rất nặng, đe dọa sinh mạng. Phản ứng này xảy ra chậm, vì vậy điều rất quan trọng là phải cho thuốc giải độc đối với những người nghi dùng quá liều, kể cả khi không thấy rõ dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc. Các triệu chứng rõ rệt này có thể thấy đầu tiên sau 2 ngày, kể cả sau khi dùng các liều rất cao, liều chí tử. Nguy cơ độc đối với gan cũng phải được xem xét nếu các liều thấp hơn được nhắc lại quá nhiều trong thời gian ngắn. Nguy cơ này sẽ cao hơn đối với người bệnh nghiện rượu và người bệnh được điều trị bằng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa của gan, như điều trị bằng phenytoin, carbamazepin, rifampicin.
Như vậy là tổn thương gan có thể xảy ra đối với liều paracetamol thấp hơn. Người bệnh dùng quá liều paracetamol phải được điều trị thật sớm với acetylcy-stein hoặc methionin.
Ibuprofen: Có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt. Ibuprofen cũng ảnh hưởng và ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng này có thể hồi phục được và ngắn hơn so với acid acetylsalicylic. Tác dụng giảm đau đạt được với liều khoảng 200 - 400 mg và liều trên 400 mg cũng không làm tăng thêm tác dụng giảm đau. Người ta chỉ dùng các liều cao hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp và thoái khớp. Thuốc có nửa đời thải trừ trong huyết tương là 2 giờ và cần phải cho liều dùng ít nhất 3 lần trong 24 giờ. Ibuprofen cũng có dạng tác dụng không mong muốn chung giống như acid acetylsalicylic, nhưng ít có tác dụng không mong muốn đối với dạ dày - ruột, đó là một thuận lợi, đặc biệt trong vai trò là thuốc để tự điều trị thay thế cho acid acetylsalicylic.
Diclofenac: Là dẫn chất của acid acetic, được dùng rộng rãi trong điều trị các bệnh viêm khớp. Diclofenac cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác. Dạng thuốc tiêm được chỉ định điều trị đau sau phẫu thuật. Khi thay đổi giữa loại tiêm và thuốc viên nén, điều cần nhớ là các viên nén chỉ có 50% sinh khả dụng so với thuốc tiêm, do có thải trừ chuyển hóa bước đầu trong khi hấp thu và khi qua gan lần đầu.
Nửa đời thải trừ trong huyết tương là 1 - 2 giờ và điều thuận lợi là có thể cho liều diclofenac bình thường đối với người cao tuổi và người bị suy giảm chức năng thận hoặc gan mà không cần điều chỉnh liều lượng.
Ở người bệnh bị đau sau phẫu thuật với cường độ vừa phải, có khả năng diclofenac có hiệu lực giảm đau tương đương với loại giảm đau opiat là pethidin. Tiêm bắp 75 mg hoặc đặt trực tràng 50 - 100 mg có tác dụng chống đau tốt sau phẫu thuật. Diclofenac cũng có tác dụng như indomethacin ở người bệnh bị đau cấp tính do sỏi niệu quản và đau do sỏi đường mật.
Naproxen: Cũng có tính chất kháng viêm tác động ngoại vi và hạ nhiệt. Thuốc này được sử dụng từ lâu để chống các bệnh viêm khớp và được chỉ định chống đau ở cường độ vừa phải. Thuốc được hấp thu tốt và nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 10 - 17 giờ, dài hơn nhiều so với thuốc kháng viêm không steroid khác, đạt tác dụng giảm đau kéo dài hơn sau khi dùng một liều.
Trường hợp đau cấp nhẹ hoặc vừa, liều khuyến cáo là 250 - 500 mg, uống 2 lần trong 24 giờ. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như acid acetylsa-
licylic.
Diflunisal: Là thuốc giảm đau liên quan đến acid acetylsalicylic. Với liều 500 mg, diflunisal cũng có tác dụng giảm đau bằng hoặc có phần hơn 1000 mg acid acetylsalicylic hoặc 400 mg ibuprofen. Tác dụng chống đau sau phẫu thuật có thể tương đương với tác dụng của codein hoặc dextropropoxyphen đạt được ở liều bình thường. Diflunisal được hấp thu tốt, khoảng 85% liều uống. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là
10 - 12 giờ ở liều lượng bình thường, còn ở liều cao thải trừ chậm hơn.
Các tác dụng không mong muốn bao gồm đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Thuốc chỉ có tác dụng nhẹ hoặc vừa phải đối với chống kết tập tiểu cầu và vì vậy ít có nguy cơ gia tăng thời gian chảy máu. So sánh với acid acetylsalicylic, diflunisal có nhiều ưu điểm như thời gian tác dụng dài hơn và tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn.
Indomethacin: Do tính chất kháng viêm, thuốc được dùng chủ yếu đối với các bệnh viêm mô liên kết. Thuốc cũng được dùng tiêm tĩnh mạch với liều 50 mg để chống các cơn đau cấp do sỏi niệu quản. Điều trị với indomethacin làm giảm áp lực ở hệ thống thận và giảm đau ở 70 - 80% người bệnh. Tác dụng là do làm giảm bài niệu và giãn các cơ trơn. Tác dụng này cũng do ức chế rất mạnh tổng hợp prostaglandin ở thận. Có thể điều trị nhắc lại 20 phút sau liều đầu tiên. Những người bệnh không thấy đỡ đau sau khi điều trị như trên, cần thay bằng thuốc giảm đau opiat. Các tác dụng không mong muốn bao gồm ức chế mạnh kết tập tiểu cầu, và nguy cơ cao bị giữ nước nặng hơn nếu dùng thuốc đối với người bệnh bị suy thận, gan hoặc tim. Các loại tác dụng không mong muốn cũng bao gồm một số tác dụng trầm trọng đối với máu.
Ketorolac: Là một dẫn chất của acid acetic, được chỉ định trong các trạng thái đau sau phẫu thuật ở mức độ vừa và nặng. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là 4 - 7 giờ, tương đương với tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất. Trong các nghiên cứu so sánh, liều 30 mg ketorolac tiêm bắp cũng có tác dụng mạnh bằng 12 mg morphin. Dạng tác dụng không mong muốn rất giống như các thuốc kháng viêm không steroid.
Ketoprofen: Là dẫn chất của acid phenylpropionic, có tính chất kháng viêm và hạ nhiệt. Các chỉ định gồm đau cấp từ nhẹ đến vừa. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 2 giờ, nghĩa là có thời gian tác dụng giảm đau tương đối ngắn sau khi cho dùng một viên nén hoặc viên nang. Tuy vậy, người ta cũng đã sản xuất chế phẩm giải phóng chậm (thời gian tác dụng 24 giờ) sau một liều dùng cách 24 giờ. Viên nén giải phóng chậm được dùng trong các bệnh thấp khớp và đau kết hợp, còn viên thông thường được dùng trong đau cấp tính. Ketoprofen là thuốc giảm đau sánh được với các thuốc kháng viêm không steroid khác; xét về các tác dụng không mong muốn và chống chỉ định thì cũng tương tự như phần lớn các thuốc kháng viêm không steroid khác.
Azapropazon: Cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác, thuốc có tác dụng kháng viêm, giảm đau và hạ sốt. Các chỉ định là viêm khớp dạng thấp, thoái khớp và bệnh Bechterev. Các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác.
Các thuốc giảm đau tác động trung ương
Các thuốc giảm đau tác động trung ương gồm các thuốc có vị trí tác động chủ yếu ở não và/hoặc ở tủy sống. Tác dụng giảm đau là do gắn vào các thụ thể opiat đặc hiệu được hoạt hóa và vì thế ngăn trở vận chuyển xung đau. Các chất nội sinh gắn với các thụ thể này là các endorphin, enkephalin và dynorphin. Các thuốc dạng opi/opiat là những thuốc giảm đau có phổ tác dụng chủ vận (giống morphin) và đối kháng (giống naloxon) trên các thụ thể này.
Morphin và methadon là các chất chủ vận thuần túy, còn pentazocin và buprenorphin là các chất chủ vận/ đối vận (đối kháng) hỗn hợp. ở liều thấp, các tác dụng chủ vận chiếm ưu thế, còn tác dụng đối vận trở nên rõ rệt hơn với liều cao.
Trong nalorphin, các tính chất đối kháng chiếm ưu thế. Naloxon là một chất đối kháng thuần túy, hoàn toàn không có tác dụng chủ vận.
Morphin: Bị phân hủy ở gan tạo các chất chuyển hóa thải loại theo đường thận. Nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 2 - 4 giờ. Hai chất chuyển hóa chính của morphin là morphin - 6 - glucuronid (M6G) và mor-
phin - 3 - glucuronid (M3G) xuất hiện với nồng độ cao khi điều trị bằng morphin. M6G tham gia vào tác dụng chủ vận chống đau của morphin, còn chất chuyển hóa M3G là một chất đối kháng mạnh. Sau khi điều trị lâu dài, ở người bệnh xảy ra tích tụ M3G ở mức cao, khiến cho tác dụng giảm đau của morphin đột nhiên mất đi. Trong trường hợp đó, nếu thay morphin bằng một opiat chủ vận thuần túy khác, các chất chuyển hóa đã được tạo thành bị thải trừ.
Ở người lớn bình thường, nếu tiêm bắp hoặc dưới da, liều lượng morphin bình thường là 10 - 15 mg. Nếu cho uống viên nén morphin phải tăng liều vì sinh khả dụng theo đường uống trung bình chỉ là 35%. Liều uống thông thường cách 6 giờ mỗi lần là 5 - 10 mg trong 24 giờ. Như vậy không thể đạt được thời gian tác dụng dài hơn trung bình là 4 giờ đối với một liều thuốc. Tuy nhiên, hiện nay đã có chế phẩm giải phóng chậm, thời gian tác dụng 8 - 12 giờ một lần.
Điều quan trọng cần phải biết là người cao tuổi thường nhạy cảm với morphin hơn so với người trẻ. Do đó, theo lệ thường họ cần dùng liều thấp hơn, nhưng vẫn cần phải dùng một liều mới cách nhau 4 - 5 giờ.
Nguy cơ xảy ra nghiện thuốc là một nguy cơ cần được xem xét sau một tuần điều trị nhắc lại nhiều lần. Tuy nhiên nguy cơ đó thường bị cường điệu và điều đáng tiếc là các thầy thuốc sợ gây nghiện cho người bệnh, nên thường cho điều trị đau dưới liều tối ưu đối với các người bệnh cần được hỗ trợ chống đau trầm trọng.
Trong điều trị đau do ung thư, điều cần thiết là thầy thuốc thực hiện được mục tiêu, giảm đau tốt nhất, để tạo được chất lượng cuộc sống tốt, vì trong hoàn cảnh đó mà cân nhắc về nguy cơ nghiện thuốc thường là không thích đáng.
Chống chỉ định tương đối đối với thuốc giảm đau typ morphin:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (hen, viêm phế quản mạn).
Tăng áp lực nội sọ.
Giảm năng tuyến giáp.
Tâm phế mạn, chấn thương lồng ngực.
Trạng thái ngủ li bì (narcomania).
Ketobemidon: Có lịch sử lâu dài dùng kết hợp với một thuốc chống co thắt. ở nhiều nước châu Âu, hiện nay ketobemidon được dùng đơn thuần, không kèm theo bất kỳ loại thuốc chống co thắt nào. Ketobemidon là một chất dạng opi mạnh có thụ thể m, có cả hai hình thái tác dụng và dược động học rất giống morphin. Sinh khả dụng khoảng 35% và nửa đời thải trừ khoảng 2 - 3 giờ. Liều khuyến cáo là 5 - 7,5 mg tiêm bắp.
Methadon: Có sinh khả dụng cao qua đường uống (trung bình 80%) và do đó liều tiêm và liều uống bằng nhau trong thực hành y học. ở liều tiêm, 10 mg methadon mạnh gần bằng 10 mg morphin, nhưng sau khi dùng liều uống, 10 mg methadon mạnh bằng 20 - 30 mg morphin uống. Mặc dù nửa đời thải trừ của methadon chậm trên 12 giờ, nhưng thời gian tác dụng sau một liều duy nhất cũng bằng một liều morphin duy nhất (khoảng 4 giờ). Hậu quả của nửa đời thải trừ chậm của methadon là cần nhiều thời gian cho liều nhắc lại, trước khi người bệnh đạt được mức ổn định và không thể đánh giá được tác dụng giảm đau sớm trước 5 - 6 ngày sau khi cho liều nhắc lại.
Vì vậy, các tính chất dược động học làm cho methadon không thích hợp để điều trị đau cấp tính. Tuy nhiên thuốc có ưu điểm đáng kể khi dùng để điều trị lâu dài đau trầm trọng do ung thư, nhưng phải cân nhắc là khó "điều vận" hơn morphin do nửa đời thải trừ dài hơn.
Pethidin: Là một opiat giảm đau kiểu morphin, có liên quan tới atropin và giống như atropin nên có tác dụng kháng cholin, gồm cả khô miệng. Tác dụng giảm đau sau khi tiêm bằng khoảng 1/10 tác dụng của morphin (100 mg pethidin giảm đau bằng 10 mg morphin). Thời gian tác dụng của pethidin có phần ngắn hơn so với morphin và phải sử dụng bằng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch vì tiêm dưới da thường gây các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Với cùng liều giảm đau, tác dụng gây suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện của pethidin tuyệt đối ngang bằng với suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện do morphin gây ra. Sự chuyển hóa của pethidin tạo ra một chất chuyển hóa có khả năng tích tụ lại khi điều trị lâu dài. ở người suy thận, chất chuyển hóa này có thể đạt tới mức độ rất cao và gây ra cơn động kinh. Vì thế chỉ được dùng pethidin trong điều trị đau cấp tính mà không được sử dụng trong điều trị đau mạn tính.
Buprenorphin: Là một thuốc giảm đau tác động trung ương, chỉ được dùng đường tiêm do có sinh khả dụng thấp qua đường uống. Thuốc có cả hai tính chất chủ vận và đối vận opiat hỗn hợp. Đối với đau sau phẫu thuật, liều tiêm 0,3 mg buprenorphin cũng giảm đau bằng 10 mg morphin, nhưng thời gian tác dụng có phần dài hơn. Cũng có các tác dụng không mong muốn là buồn ngủ, buồn nôn và chóng mặt như morphin. Cần nhớ là suy giảm hô hấp do buprenorphin gây ra rất khó ngăn cắt, khi sử dụng naloxon.
Pentazocin: Giống như buprenorphin, là chất chủ vận morphin một phần và chất này có thể kích thích lẫn ức chế các thụ thể opiat. Tác dụng của 50 mg pentazocin uống bằng 650 mg acid acetylsalicylic, nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều. Đạt giảm đau sau
1/2 - 1 giờ, và đạt mức tối đa sau 1 - 2 giờ. Sau khi tiêm bắp, đạt giảm đau sau 20 phút. Thời gian tác dụng ngắn hơn morphin, và đạt tác dụng tối đa khoảng 1 giờ sau dùng thuốc. Không nên cho uống pentazocin, vì các tác dụng không mong muốn có tỷ lệ cao và chỉ giảm đau vừa phải. Pentazocin giữ vai trò trong điều trị đau trầm trọng cấp tính và sau phẫu thuật, đặc biệt ở người bệnh khả nghi lạm dụng rượu hoặc benzodiazepin. Nguy cơ lạm dụng và nghiện thuốc ít hơn nhiều so với morphin.
Codein (methylmorphin): Được nhiều tài liệu chứng minh là có tác dụng chống nhiều loại đau do nhiều nguồn gốc. Tác dụng giảm đau của codein do sự chuyển hóa thành morphin và morphin - 6 - glucu-ronid. Liều uống codein thấp nhất mang lại tác dụng giảm đau là 30 mg.
So sánh liều dùng duy nhất thì 30 mg codein có tác dụng giảm đau bằng 500 mg acid acetylsalicylic.
Phải cân nhắc dùng liều thấp hơn đối với người cao tuổi, vì người trên 60 tuổi dễ nhạy cảm hơn đối với opiat. Codein được hấp thu tốt và thời gian tác dụng của một liều duy nhất là 3 - 5 giờ. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 4 giờ ở người bệnh trung bình. Các tác dụng không mong muốn của codein gồm buồn ngủ, buồn nôn, táo bón và rối loạn vận động đường mật ở người dễ nhạy cảm. Phối hợp 25 - 50 mg codein với acid acetylsalicylic hoặc paracetamol để điều trị trường hợp đau vừa, khi dùng thuốc kháng viêm không steroid đơn thuần không đủ tác dụng.
Dextropropoxyphen: Liên quan về mặt hóa học với methadon, có hình thái tác dụng yếu giống dạng opi. So với codein, thuốc có tác dụng giảm đau yếu hơn, khi dùng liều duy nhất. Cần phải cân nhắc sử dụng các chế phẩm khác nhau, vì liều 65 mg dextropropoxyphen clorid mạnh ngang 100 mg dextropropoxyphen nap-
sylat.
Vì nửa đời thải trừ chậm nên tình trạng ổn định chỉ đạt được sau một số liều nhắc lại và tác dụng giảm đau thường chỉ có thể đánh giá được 3 - 4 ngày sau khi cho các liều nhắc lại. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như đối với codein nhưng táo bón và tác dụng không mong muốn về đường mật cũng ít hơn. Quá liều gây tử vong đã được báo cáo với liều thấp bằng 650 - 1300 mg (10 - 20 viên nén) và thông thường như vậy nếu uống cùng với rượu sẽ gây thêm suy hô hấp.
Các thuốc kháng động kinh để chống đau: Tác dụng của các thuốc kháng động kinh đã được nghiên cứu trên các người bệnh bị đau do thần kinh. Đau dây thần kinh tam thoa là một chỉ định đối với cách điều trị này. Thể đau này khởi phát sau 30 tuổi và đặc điểm là từng giai đoạn ngắn có cơn kịch phát, đau xiên vào khu vực của dây tam thoa. Không có rối loạn cảm giác nhưng điển hình là "khu vực kích phát" và "ứng xử tránh né". Đối với các loại đau khác do thần kinh như đau thần kinh thiệt - hầu, carbamazepin có tác dụng dương tính đã được chứng minh. Thực tế, có tác dụng hoặc không có tác dụng của carbamazepin được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan đến đau dây thần kinh tam thoa. Nếu 24 - 48 giờ sau khi cho carba-mazepin mà không thấy giảm đau thì phải nghi ngờ về chẩn đoán đau dây tam thoa.
Thuốc chống trầm cảm để giảm đau: Clomipramin được chỉ định cho điều trị "hội chứng đau tự phát có triệu chứng trầm cảm". Clomipramin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, cũng có tác dụng đối với các chứng loạn thần kinh cưỡng bách và lo âu trầm trọng. Thuốc có ảnh hưởng tới sự tái thu nhận các chất truyền dẫn thần kinh ở tế bào thần kinh giống như các thuốc chống trầm cảm khác. Tác dụng giảm đau có liên quan đặc biệt đến ức chế tái thu nhận serotonin ở tế bào thần kinh khi sử dụng clomipramin.
Trong các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, clomipramin chứng tỏ có tác dụng đối với hội chứng đau mạn tính tự phát, như đau liên quan tới bệnh dây thần kinh do đái tháo đường và đau sau herpes. Tác dụng giảm đau này không phải là phổ biến đối với mọi loại thuốc chống trầm cảm. Cần có một thời gian để clomipramin làm giảm đau vừa phải trước khi xác định là có đáp ứng giảm đau lâm sàng. Tác dụng chống đau không nhất thiết liên hệ và thường không liên quan với tác dụng chống các triệu chứng trầm cảm. Các tác dụng không mong muốn của loại điều trị này gồm các tác dụng kháng cholin phụ thuộc liều lượng như khô miệng, khó điều tiết, táo bón và khó tiểu tiện. An thần nhẹ và hạ huyết áp tư thế là các tác dụng không mong muốn phổ biến khác.
Các thuốc an thần kinh để giảm đau: Một số thuốc an thần kinh như clorpromazin, thioridazin, levome-promazin và cloprothixen được chỉ định sử dụng trong một số hội chứng đau. Các thuốc an thần kinh này hữu dụng trong điều trị loại đau nặng do thần kinh khó chữa trị như có thể gặp ở người bệnh bị di căn ung thư, đau dây thần kinh tam thoa và đau dây thần kinh do Herpes zoster. Tuy vậy, tác dụng giảm đau vốn có cũng như tác dụng tăng cường của các thuốc an thần kinh cũng có ở các thuốc giảm đau khác, vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng hiện đại. Vì vậy, việc sử dụng cần phải được coi như có tính chất thực nghiệm nhiều hơn và chỉ dành cho các trường hợp khó. Các tác dụng không mong muốn của điều trị bằng thuốc an thần kinh gồm an thần nhẹ, các tác dụng không mong muốn ngoại tháp, hạ huyết áp thế đứng, khô miệng...

markdown:
# Một số vấn đề về giảm đauĐiều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu. Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu.
Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau (định nghĩa của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau).
Ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non, cũng đã cảm nhận được đau và vì vậy cần được giảm đau thích hợp.
Trong điều trị từ đau nhẹ đến vừa, thuốc được coi hàng đầu là paracetamol và một vài thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và naproxen.
Trường hợp cần giảm đau mạnh hơn, có thể dùng đồng thời acid acetylsalicylic hoặc paracetamol với codein hoặc dextropropoxyphen. Như vậy, càng giảm được đau càng có khả năng gặp nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là buồn nôn, táo bón và chóng mặt. Do có nguy cơ tác dụng không mong muốn nên cần phải hạn chế dùng acid acetylsalicylic ở trẻ em và đặc biệt không dùng cho trẻ dưới một tháng tuổi.
Điều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu. Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu.
Trẻ em cũng phải cho thuốc giảm đau loại opiat trong trường hợp đau nặng. Tuy nhiên điều quan trọng cần biết là các trẻ bé rất nhạy cảm với morphin và trẻ đẻ non dễ ngừng hô hấp.
Trong phần lớn các trường hợp đau như sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể cho ngay thuốc giảm đau morphin cả liều mà không có nguy cơ gây nghiện; cần xem xét riêng biệt những người có nguy cơ cao, trước đã bị nghiện hóa chất.
Đau kiểu do thần kinh hoặc kiểu bệnh dây thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, đau rễ thần kinh, đau u thần kinh, hoặc đau chi ma, thường cần tới những cách điều trị rất khác nhau so với điều trị đau do cảm thụ (tổn thương mô gây ra đau).
Đôi khi thuốc kháng động kinh hoặc thuốc chống trầm cảm có thể điều trị có hiệu quả đau do thần kinh hoặc bệnh thần kinh. Đối với đau sau chảy máu dưới màng nhện, loại đau nặng do thần kinh, đôi khi có thể điều trị được bằng mexiletin là loại tương tự như lidocain, có tính thấm cao vào trong hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng không mong muốn mạnh đối với tim nên khó sử dụng.
Không được đánh giá thấp vai trò quan trọng của giảm đau thích đáng. Nhiều trường hợp biến chứng hậu phẫu có thể phòng ngừa được nhờ giảm đau thích hợp khiến cho người bệnh bắt đầu vận động được và rời khỏi giường, làm giảm triệt để nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu (ví dụ có thể giảm triệt để nguy cơ viêm phổi) và nguy cơ biến chứng nghẽn mạch và tắc mạch sau phẫu thuật được giảm đi rất nhiều nếu người bệnh có thể bắt đầu được điều trị vật lý tích cực sớm nhất sau phẫu thuật.
Định nghĩa và cơ chế
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP), đau được định nghĩa là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau.
Như vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm giác, các cảm nhận xúc cảm và các phản xạ ứng xử. Phải thừa nhận rằng đôi khi đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt. Giảm đau là một vấn đề y học quan trọng đối với cả hai trạng thái đau cấp và mạn. Đau cũng là một dấu hiệu và triệu chứng quan trọng của bệnh, phải được thầy thuốc xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị chống đau đơn thuần. Vì vậy, phải luôn nhớ rằng nếu chỉ chú ý vào giảm đau thôi có thể sẽ bỏ qua một bệnh quan trọng cần được can thiệp điều trị.
Chỉ lượng giá cường độ đau thì không đủ, cần phải nhớ là cũng phải lượng giá kiểu đau, thời gian, tính chất, phân bố đau và cố gắng xác định nguyên nhân nào gây đau. Nên chuẩn bị sẵn một bộ câu hỏi chuẩn để lượng giá đau.
Cần phải xem xét hai nguyên nhân gây đau khác nhau, vì sự khác nhau đó là điều quan trọng cơ bản cho việc lựa chọn cách điều trị. Trong đau theo kiểu cảm thụ đau, đau bắt nguồn từ các thụ thể đau ngoại vi bị kích thích/hoạt hóa, phản ứng đặc hiệu với hoạt hóa cơ học, hóa học hoặc nhiệt độ. Các thụ thể đau này hoạt hóa các sợi thần kinh dẫn truyền (sợi C và sợi delta A) bình thường ở thế nghỉ. Trong trường hợp mô bị tổn thương, như viêm, thiếu máu cục bộ hoặc xâm nhiễm ung thư ở một mô, sẽ tạo thành các chất kích thích đau (các chất gây đau) như prostaglandin, leucotrien, cytokin, bradykinin, vv... Có thể tiến hành ức chế loại đau này bằng cách ức chế tạo thành các chất gây đau đó, ví dụ các thuốc giảm đau tác động ngoại vi. Loại đau do cảm thụ đau cũng thường đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc opiat tác động trung ương.
Trạng thái đau khác là đau do thần kinh. ở đây, nguồn gốc đau hoặc tổn thương khu trú ngay tại hệ thần kinh trung ương. Kiểu đau này yêu cầu một chiến lược điều trị hoàn toàn khác so với đau kiểu cảm thụ đau.
Về mặt điều trị bằng thuốc, ta phải nhớ rằng các opiat loại morphin thường tỏ ra thực tế vô hiệu đối với kiểu đau nặng do thần kinh, nhưng chính các thuốc đó lại tác động rất tốt đối với đau kiểu cảm thụ.
Đau thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, bệnh rễ thần kinh mạn tính, đau do u thần kinh và đau do chi ma, thường hoàn toàn không có hiệu quả với cách điều trị thông thường. Do đó, đáp ứng âm tính với điều trị bằng morphin là một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, báo cho người bác sĩ cần phải xem xét điều trị như thế nào cho đau do thần kinh chứ không phải đau do cảm thụ. Một số hình thái đau do thần kinh như đau dây tam thoa, tuy vậy, lại đáp ứng tốt với điều trị dược lý đặc hiệu bằng thuốc kháng động kinh carbamazepin. Không bao giờ được quên là có nhiều người bệnh, như người bệnh ung thư, thường đau theo nhiều kiểu khác nhau trong cùng một lúc.
Giảm đau
Trong điều trị đau, phải xem xét quá trình tự nhiên của đau. Vì vậy trong đau cấp có thể sử dụng rộng rãi các thuốc giảm đau gồm cả các opiat, vì nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn và nguy cơ nghiện thuốc rất thấp trong thời gian điều trị ngắn.
Trường hợp đau mạn, hoàn cảnh lại rất khác. Ngoài nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn do dùng thời gian dài, cũng còn có nguy cơ nghiện thuốc về tâm lý cũng như về sinh lý. Điều này chỉ quan trọng trong điều trị các người bệnh có tiên lượng sống sót lớn; còn đối với các người bệnh có tiên lượng xấu, thì chất lượng tốt của cuộc sống không đau đớn lại quan trọng nhiều hơn là tránh nguy cơ bị mắc nghiện trong đoạn đời ngắn ngủi còn lại.
Chiến lược chống đau mạn tính, ba nhóm dược lý
Thuốc tác động ngoại vi.
Thuốc tác động trung ương.
Phối hợp thuốc tác động ngoại vi với thuốc tác động trung ương.
Để giảm đau hữu hiệu, thầy thuốc phải rất quen với một số loại thuốc trong mỗi nhóm và với các chiến lược điều trị hữu hiệu nhất đối với các trạng thái đau khác nhau.
Đối với đau do cảm thụ từ nhẹ đến vừa, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc giảm đau tác động ngoại vi như salicylat hoặc paracetamol dùng đủ liều và khoảng cách cho thuốc đúng. Một sai lầm phổ biến là cho liều quá thưa nên gây đau trở lại; điều này có thể tránh được nếu có khoảng cách phù hợp giữa các liều.
Đối với các người bệnh bị đau sau chấn thương, nếu có nguy cơ bị chảy máu tiềm ẩn, đặc biệt đối với chấn thương đầu, chấn thương tiềm ẩn ở bụng hoặc vùng chậu, phải tránh dùng aspirin và loại thuốc kháng viêm không steroid khác có nguy cơ gây chảy máu. Paracetamol không làm tăng nguy cơ chảy máu, do đó là thuốc đặc biệt hữu dụng trong trường hợp này.
Trong trường hợp các thuốc này không đủ giảm đau, nên thêm codein hoặc dextropropoxyphen đủ liều. Tuy vậy cần có thời gian để đạt được hiệu quả hoàn toàn với dextropropoxyphen. Nếu các phối hợp đó không giảm đau thỏa đáng, phải thêm các thuốc opiat khác. Đối với người bệnh đau trầm trọng, có tiên lượng còn sống tốt, chỉ được cho thuốc opiat trong thời gian ngắn (không quá một tuần). Trường hợp đau trầm trọng, đối với người bệnh có tiên lượng còn sống thấp, có thể cho các thuốc opiat, không phải tính tới nguy cơ gây nghiện, nhằm làm cho người bệnh không đau và có chất lượng sống tốt trong giai đoạn cuối đời của họ. Điều trị thời gian dài, methadon (dùng đường uống) là một opiat tác dụng lâu bền rất hữu hiệu, đã chứng tỏ rất tiện dụng để giảm đau giai đoạn cuối đời của người bệnh đau trầm trọng do ung thư.
Người ta thường dùng toàn bộ liều thuốc giảm đau tác động ngoại vi khi phối hợp với thuốc opiat. Phối hợp như vậy thường giảm đau tốt hơn nhiều. Thuốc tác động ngoại vi có "tác dụng giảm liều opiat cần thiết". Người bệnh đau kéo dài thường cũng cần điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm.
Thuốc giảm đau tác động ngoại vi
Các thuốc này có điểm tác động chính ngoài khu vực não và tủy sống. Trong trường hợp chấn thương mô và viêm, từ mô sẽ giải phóng ra các chất chủ yếu: prostaglandin, leucotrien, bradykinin, cytokin, sero-
tonin, các gốc oxy tự do và histamin. Tất cả các chất đó đều làm tăng tính nhạy cảm của thụ thể đau, gây ra một trạng thái gọi là tăng cảm giác đau. Một tác dụng chính của các thuốc giảm đau tác động ngoại vi là ức chế sản sinh ra prostaglandin, bằng cách ức chế cyclo-
oxygenase. Nhóm thuốc có tác dụng này tác động như acid acetylsalicylic và được xếp vào một nhóm có tên là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Tất cả các thuốc này đều có một dạng tác động tương tự và một số tác dụng không mong muốn tương tự, do ức chế prostaglandin nơi cần thiết. Thiếu hụt prostaglandin ở trong dạ dày dẫn đến ức chế sản sinh ra chất mucin ở dạ dày sẽ đưa đến loét. Thiếu hụt prostaglandin ở thận làm giảm tưới máu cho thận có thể dẫn đến suy thận cấp và suy tim cấp ở người bệnh trước vốn có bệnh thận, gan và/hoặc tim. Giảm tổng hợp prostaglandin ở trong các tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu. Tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đều có một nguy cơ chung là gây hen, nổi mày đay và phản vệ. Đồng thời ta luôn phải nhớ rằng một người bệnh đã phản ứng như vậy đối với một thuốc kháng viêm không steroid, cũng có nguy cơ cao bị phản ứng nặng nếu dùng môt thuốc kháng viêm không steroid khác. Do đó, cần phải chống chỉ định sử dụng tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đối với một người bệnh như vậy.
Khi mang thai, đặc biệt trong ba tháng cuối, cần phải tránh thuốc kháng viêm không steroid vì nguy cơ đối với thai, đe dọa gây đóng sớm ống động mạch (ống Botal) và nguy cơ gây chảy máu trong tử cung, vô niệu sơ sinh và ít nước ối cũng như nguy cơ ức chế co bóp tử cung, do đó làm cho quá trình sinh đẻ kéo dài. Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi mang thai cũng làm tăng nguy cơ chảy máu đối với sản phụ.
Một nhóm nguy cơ đặc biệt khác là những người bị phù hoặc có xu hướng bị phù như suy tim, suy thận mạn, suy gan là những người có thể phản ứng với tình trạng giữ nước nặng nếu điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid. Phần lớn thuốc kháng viêm không steroid tác động ngoại vi cũng có tác dụng hạ sốt và kháng viêm. Trừ paracetamol là có rất ít tác dụng ngoại vi, paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, qua tác động trực tiếp tại hệ thần kinh trung ương, còn tác dụng kháng viêm ngoại vi rất yếu.
Vị trí trong điều trị
**Acid acetylsalicylic:** Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn nên ngày càng ít được coi là thuốc hàng đầu. Acid acetylsalicylic có hiệu lực tốt đối với các trường hợp đau do chấn thương mức độ vừa, đau do cơ, khớp và xương, đau do viêm, đau răng và đau đầu. Tác dụng phụ thuộc vào liều, giữa 0,3 – 0,9 g. Liều cao 0,9 g, không nên chia thành liều nhỏ. Liều này có thể lặp lại cách 4 – 6 giờ/1 lần, nếu cần, cho tới tối đa
4 g/ngày. Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp và các trạng thái viêm khác cần dùng liều cao, tới 3 - 4 g/ngày, chia thành liều nhỏ. ở liều này, acid acety-
lsalicylic có tác dụng kháng viêm. Trong các tác dụng khác của acid acetylsalicylic, ta phải xem xét nguy cơ chảy máu gia tăng, ức chế không hồi phục quần thể tiểu cầu hiện có. Vì vậy, sự gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn còn cho tới khi hình thành quần thể tiểu cầu mới, khoảng 4 - 7 ngày sau một liều acid acetylsalicylic duy nhất.
Cũng vẫn phải chú ý là nửa đời thải trừ của acid acetylsalicylic tùy thuộc vào liều lượng. ở liều giảm đau thấp, nửa đời thải trừ khoảng 3 giờ. Tuy vậy, khi lặp lại với liều cao, nửa đời thải trừ là 15 - 30 giờ. Nước tiểu toan tính có thể làm chậm thải trừ hơn nữa.
Nguy cơ loét dạ dày xảy ra sau khi dùng lâu dài acid acetylsalicylic do ức chế tổng hợp prostaglandin E2 là một prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày do kích thích chất mucin bảo vệ. ở những người có bệnh loét dạ dày - tá tràng cấp tính và/hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, acid acetylsalicylic có thể gây chảy máu nhiều ở dạ dày-ruột, đe dọa tính mạng.
Quá mẫn với acid acetylsalicylic thường xảy ra dưới 1% ở quần thể trung bình, bình thường, nhưng lại xảy ra cao hơn rất nhiều, ở những người đã có một vài kiểu bệnh dị ứng (lúc đó 2 - 3% bị quá mẫn với acid acetylsalicylic).
Trong số người có tiền sử hen, có tới 7 - 10% bị quá mẫn nghiêm trọng với acid acetylsalicylic. ở những người bệnh này xuất hiện hen, nổi mày đay, nghẹt mũi phù nề và các triệu chứng khác, đôi khi xảy ra phản vệ rõ rệt.
Các vấn đề khác liên quan tới sử dụng acid acetylsali-
cylic bao gồm các nguy cơ đặc biệt nếu cho dùng thuốc khi đang mắc bệnh virus như cúm và thủy đậu ở trẻ em, vì acid acetylsalicylic làm gia tăng nguy cơ đối với hội chứng Reyes. Do đó phải tránh cho người dưới 18 tuổi dùng acid acetylsalicylic.
**Paracetamol thường là thuốc được lựa chọn hàng đầu đối với sốt và đau.** Thuốc này cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt mạnh như acid acetylsalicylic. Tuy nhiên tác dụng giảm viêm kém hơn nhiều. Có nhiều tài liệu chứng minh về tác dụng giảm đau của thuốc sau tiểu phẫu thuật như cắt amidan hoặc nhổ răng, đau sau đẻ, đau mạn tính do ung thư... Nếu căn bệnh có yếu tố viêm, khuyến cáo dùng các thuốc khác, có thể tham gia vào tác dụng kháng viêm ngoại vi.
Paracetamol có ít nguy cơ ở liều bình thường, 10 - 15 mg/kg thể trọng. Nửa đời thải trừ là 2 - 3 giờ và phải dùng paracetamol cách 4 giờ một lần để đạt được tác dụng giảm đau tốt. Không có nguy cơ chảy máu gia tăng, không có tác dụng không mong muốn về dạ dày-ruột và rất ít nguy cơ tác dụng không mong muốn đối với thận.
Tuy nhiên, với liều cao, quá liều trên 8 - 10 g, para-cetamol có thể gây ra tổn thương gan rất nặng, đe dọa sinh mạng. Phản ứng này xảy ra chậm, vì vậy điều rất quan trọng là phải cho thuốc giải độc đối với những người nghi dùng quá liều, kể cả khi không thấy rõ dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc. Các triệu chứng rõ rệt này có thể thấy đầu tiên sau 2 ngày, kể cả sau khi dùng các liều rất cao, liều chí tử. Nguy cơ độc đối với gan cũng phải được xem xét nếu các liều thấp hơn được nhắc lại quá nhiều trong thời gian ngắn. Nguy cơ này sẽ cao hơn đối với người bệnh nghiện rượu và người bệnh được điều trị bằng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa của gan, như điều trị bằng phenytoin, carbamazepin, rifampicin.
Như vậy là tổn thương gan có thể xảy ra đối với liều paracetamol thấp hơn. Người bệnh dùng quá liều paracetamol phải được điều trị thật sớm với acetylcy-stein hoặc methionin.
**Ibuprofen:** Có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt. Ibuprofen cũng ảnh hưởng và ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng này có thể hồi phục được và ngắn hơn so với acid acetylsalicylic. Tác dụng giảm đau đạt được với liều khoảng 200 - 400 mg và liều trên 400 mg cũng không làm tăng thêm tác dụng giảm đau. Người ta chỉ dùng các liều cao hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp và thoái khớp. Thuốc có nửa đời thải trừ trong huyết tương là 2 giờ và cần phải cho liều dùng ít nhất 3 lần trong 24 giờ. Ibuprofen cũng có dạng tác dụng không mong muốn chung giống như acid acetylsalicylic, nhưng ít có tác dụng không mong muốn đối với dạ dày - ruột, đó là một thuận lợi, đặc biệt trong vai trò là thuốc để tự điều trị thay thế cho acid acetylsalicylic. **Diclofenac:** Là dẫn chất của acid acetic, được dùng rộng rãi trong điều trị các bệnh viêm khớp. Diclofenac cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác. Dạng thuốc tiêm được chỉ định điều trị đau sau phẫu thuật. Khi thay đổi giữa loại tiêm và thuốc viên nén, điều cần nhớ là các viên nén chỉ có 50% sinh khả dụng so với thuốc tiêm, do có thải trừ chuyển hóa bước đầu trong khi hấp thu và khi qua gan lần đầu.
Nửa đời thải trừ trong huyết tương là 1 - 2 giờ và điều thuận lợi là có thể cho liều diclofenac bình thường đối với người cao tuổi và người bị suy giảm chức năng thận hoặc gan mà không cần điều chỉnh liều lượng.
Ở người bệnh bị đau sau phẫu thuật với cường độ vừa phải, có khả năng diclofenac có hiệu lực giảm đau tương đương với loại giảm đau opiat là pethidin. Tiêm bắp 75 mg hoặc đặt trực tràng 50 - 100 mg có tác dụng chống đau tốt sau phẫu thuật. Diclofenac cũng có tác dụng như indomethacin ở người bệnh bị đau cấp tính do sỏi niệu quản và đau do sỏi đường mật.
**Naproxen:** Cũng có tính chất kháng viêm tác động ngoại vi và hạ nhiệt. Thuốc này được sử dụng từ lâu để chống các bệnh viêm khớp và được chỉ định chống đau ở cường độ vừa phải. Thuốc được hấp thu tốt và nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 10 - 17 giờ, dài hơn nhiều so với thuốc kháng viêm không steroid khác, đạt tác dụng giảm đau kéo dài hơn sau khi dùng một liều.
Trường hợp đau cấp nhẹ hoặc vừa, liều khuyến cáo là 250 - 500 mg, uống 2 lần trong 24 giờ. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như acid acetylsa-
licylic.
**Diflunisal:** Là thuốc giảm đau liên quan đến acid acetylsalicylic. Với liều 500 mg, diflunisal cũng có tác dụng giảm đau bằng hoặc có phần hơn 1000 mg acid acetylsalicylic hoặc 400 mg ibuprofen. Tác dụng chống đau sau phẫu thuật có thể tương đương với tác dụng của codein hoặc dextropropoxyphen đạt được ở liều bình thường. Diflunisal được hấp thu tốt, khoảng 85% liều uống. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là
10 - 12 giờ ở liều lượng bình thường, còn ở liều cao thải trừ chậm hơn.
Các tác dụng không mong muốn bao gồm đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Thuốc chỉ có tác dụng nhẹ hoặc vừa phải đối với chống kết tập tiểu cầu và vì vậy ít có nguy cơ gia tăng thời gian chảy máu. So sánh với acid acetylsalicylic, diflunisal có nhiều ưu điểm như thời gian tác dụng dài hơn và tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn.
**Indomethacin:** Do tính chất kháng viêm, thuốc được dùng chủ yếu đối với các bệnh viêm mô liên kết. Thuốc cũng được dùng tiêm tĩnh mạch với liều 50 mg để chống các cơn đau cấp do sỏi niệu quản. Điều trị với indomethacin làm giảm áp lực ở hệ thống thận và giảm đau ở 70 - 80% người bệnh. Tác dụng là do làm giảm bài niệu và giãn các cơ trơn. Tác dụng này cũng do ức chế rất mạnh tổng hợp prostaglandin ở thận. Có thể điều trị nhắc lại 20 phút sau liều đầu tiên. Những người bệnh không thấy đỡ đau sau khi điều trị như trên, cần thay bằng thuốc giảm đau opiat. Các tác dụng không mong muốn bao gồm ức chế mạnh kết tập tiểu cầu, và nguy cơ cao bị giữ nước nặng hơn nếu dùng thuốc đối với người bệnh bị suy thận, gan hoặc tim. Các loại tác dụng không mong muốn cũng bao gồm một số tác dụng trầm trọng đối với máu. **Ketorolac:** Là một dẫn chất của acid acetic, được chỉ định trong các trạng thái đau sau phẫu thuật ở mức độ vừa và nặng. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là 4 - 7 giờ, tương đương với tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất. Trong các nghiên cứu so sánh, liều 30 mg ketorolac tiêm bắp cũng có tác dụng mạnh bằng 12 mg morphin. Dạng tác dụng không mong muốn rất giống như các thuốc kháng viêm không steroid. **Ketoprofen:** Là dẫn chất của acid phenylpropionic, có tính chất kháng viêm và hạ nhiệt. Các chỉ định gồm đau cấp từ nhẹ đến vừa. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 2 giờ, nghĩa là có thời gian tác dụng giảm đau tương đối ngắn sau khi cho dùng một viên nén hoặc viên nang. Tuy vậy, người ta cũng đã sản xuất chế phẩm giải phóng chậm (thời gian tác dụng 24 giờ) sau một liều dùng cách 24 giờ. Viên nén giải phóng chậm được dùng trong các bệnh thấp khớp và đau kết hợp, còn viên thông thường được dùng trong đau cấp tính. Ketoprofen là thuốc giảm đau sánh được với các thuốc kháng viêm không steroid khác; xét về các tác dụng không mong muốn và chống chỉ định thì cũng tương tự như phần lớn các thuốc kháng viêm không steroid khác. **Azapropazon:** Cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác, thuốc có tác dụng kháng viêm, giảm đau và hạ sốt. Các chỉ định là viêm khớp dạng thấp, thoái khớp và bệnh Bechterev. Các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác.
Các thuốc giảm đau tác động trung ương
Các thuốc giảm đau tác động trung ương gồm các thuốc có vị trí tác động chủ yếu ở não và/hoặc ở tủy sống. Tác dụng giảm đau là do gắn vào các thụ thể opiat đặc hiệu được hoạt hóa và vì thế ngăn trở vận chuyển xung đau. Các chất nội sinh gắn với các thụ thể này là các endorphin, enkephalin và dynorphin. Các thuốc dạng opi/opiat là những thuốc giảm đau có phổ tác dụng chủ vận (giống morphin) và đối kháng (giống naloxon) trên các thụ thể này.
Morphin và methadon là các chất chủ vận thuần túy, còn pentazocin và buprenorphin là các chất chủ vận/ đối vận (đối kháng) hỗn hợp. ở liều thấp, các tác dụng chủ vận chiếm ưu thế, còn tác dụng đối vận trở nên rõ rệt hơn với liều cao.
Trong nalorphin, các tính chất đối kháng chiếm ưu thế. Naloxon là một chất đối kháng thuần túy, hoàn toàn không có tác dụng chủ vận.
**Morphin:** Bị phân hủy ở gan tạo các chất chuyển hóa thải loại theo đường thận. Nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 2 - 4 giờ. Hai chất chuyển hóa chính của morphin là morphin - 6 - glucuronid (M6G) và mor-
phin - 3 - glucuronid (M3G) xuất hiện với nồng độ cao khi điều trị bằng morphin. M6G tham gia vào tác dụng chủ vận chống đau của morphin, còn chất chuyển hóa M3G là một chất đối kháng mạnh. Sau khi điều trị lâu dài, ở người bệnh xảy ra tích tụ M3G ở mức cao, khiến cho tác dụng giảm đau của morphin đột nhiên mất đi. Trong trường hợp đó, nếu thay morphin bằng một opiat chủ vận thuần túy khác, các chất chuyển hóa đã được tạo thành bị thải trừ.
Ở người lớn bình thường, nếu tiêm bắp hoặc dưới da, liều lượng morphin bình thường là 10 - 15 mg. Nếu cho uống viên nén morphin phải tăng liều vì sinh khả dụng theo đường uống trung bình chỉ là 35%. Liều uống thông thường cách 6 giờ mỗi lần là 5 - 10 mg trong 24 giờ. Như vậy không thể đạt được thời gian tác dụng dài hơn trung bình là 4 giờ đối với một liều thuốc. Tuy nhiên, hiện nay đã có chế phẩm giải phóng chậm, thời gian tác dụng 8 - 12 giờ một lần.
Điều quan trọng cần phải biết là người cao tuổi thường nhạy cảm với morphin hơn so với người trẻ. Do đó, theo lệ thường họ cần dùng liều thấp hơn, nhưng vẫn cần phải dùng một liều mới cách nhau 4 - 5 giờ.
Nguy cơ xảy ra nghiện thuốc là một nguy cơ cần được xem xét sau một tuần điều trị nhắc lại nhiều lần. Tuy nhiên nguy cơ đó thường bị cường điệu và điều đáng tiếc là các thầy thuốc sợ gây nghiện cho người bệnh, nên thường cho điều trị đau dưới liều tối ưu đối với các người bệnh cần được hỗ trợ chống đau trầm trọng.
Trong điều trị đau do ung thư, điều cần thiết là thầy thuốc thực hiện được mục tiêu, giảm đau tốt nhất, để tạo được chất lượng cuộc sống tốt, vì trong hoàn cảnh đó mà cân nhắc về nguy cơ nghiện thuốc thường là không thích đáng.
**Chống chỉ định tương đối đối với thuốc giảm đau typ morphin:**
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (hen, viêm phế quản mạn).
Tăng áp lực nội sọ.
Giảm năng tuyến giáp.
Tâm phế mạn, chấn thương lồng ngực.
Trạng thái ngủ li bì (narcomania).
**Ketobemidon:** Có lịch sử lâu dài dùng kết hợp với một thuốc chống co thắt. ở nhiều nước châu Âu, hiện nay ketobemidon được dùng đơn thuần, không kèm theo bất kỳ loại thuốc chống co thắt nào. Ketobemidon là một chất dạng opi mạnh có thụ thể m, có cả hai hình thái tác dụng và dược động học rất giống morphin. Sinh khả dụng khoảng 35% và nửa đời thải trừ khoảng 2 - 3 giờ. Liều khuyến cáo là 5 - 7,5 mg tiêm bắp. **Methadon:** Có sinh khả dụng cao qua đường uống (trung bình 80%) và do đó liều tiêm và liều uống bằng nhau trong thực hành y học. ở liều tiêm, 10 mg methadon mạnh gần bằng 10 mg morphin, nhưng sau khi dùng liều uống, 10 mg methadon mạnh bằng 20 - 30 mg morphin uống. Mặc dù nửa đời thải trừ của methadon chậm trên 12 giờ, nhưng thời gian tác dụng sau một liều duy nhất cũng bằng một liều morphin duy nhất (khoảng 4 giờ). Hậu quả của nửa đời thải trừ chậm của methadon là cần nhiều thời gian cho liều nhắc lại, trước khi người bệnh đạt được mức ổn định và không thể đánh giá được tác dụng giảm đau sớm trước 5 - 6 ngày sau khi cho liều nhắc lại.
Vì vậy, các tính chất dược động học làm cho methadon không thích hợp để điều trị đau cấp tính. Tuy nhiên thuốc có ưu điểm đáng kể khi dùng để điều trị lâu dài đau trầm trọng do ung thư, nhưng phải cân nhắc là khó "điều vận" hơn morphin do nửa đời thải trừ dài hơn.
**Pethidin:** Là một opiat giảm đau kiểu morphin, có liên quan tới atropin và giống như atropin nên có tác dụng kháng cholin, gồm cả khô miệng. Tác dụng giảm đau sau khi tiêm bằng khoảng 1/10 tác dụng của morphin (100 mg pethidin giảm đau bằng 10 mg morphin). Thời gian tác dụng của pethidin có phần ngắn hơn so với morphin và phải sử dụng bằng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch vì tiêm dưới da thường gây các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Với cùng liều giảm đau, tác dụng gây suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện của pethidin tuyệt đối ngang bằng với suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện do morphin gây ra. Sự chuyển hóa của pethidin tạo ra một chất chuyển hóa có khả năng tích tụ lại khi điều trị lâu dài. ở người suy thận, chất chuyển hóa này có thể đạt tới mức độ rất cao và gây ra cơn động kinh. Vì thế chỉ được dùng pethidin trong điều trị đau cấp tính mà không được sử dụng trong điều trị đau mạn tính. **Buprenorphin:** Là một thuốc giảm đau tác động trung ương, chỉ được dùng đường tiêm do có sinh khả dụng thấp qua đường uống. Thuốc có cả hai tính chất chủ vận và đối vận opiat hỗn hợp. Đối với đau sau phẫu thuật, liều tiêm 0,3 mg buprenorphin cũng giảm đau bằng 10 mg morphin, nhưng thời gian tác dụng có phần dài hơn. Cũng có các tác dụng không mong muốn là buồn ngủ, buồn nôn và chóng mặt như morphin. Cần nhớ là suy giảm hô hấp do buprenorphin gây ra rất khó ngăn cắt, khi sử dụng naloxon. **Pentazocin:** Giống như buprenorphin, là chất chủ vận morphin một phần và chất này có thể kích thích lẫn ức chế các thụ thể opiat. Tác dụng của 50 mg pentazocin uống bằng 650 mg acid acetylsalicylic, nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều. Đạt giảm đau sau
1/2 - 1 giờ, và đạt mức tối đa sau 1 - 2 giờ. Sau khi tiêm bắp, đạt giảm đau sau 20 phút. Thời gian tác dụng ngắn hơn morphin, và đạt tác dụng tối đa khoảng 1 giờ sau dùng thuốc. Không nên cho uống pentazocin, vì các tác dụng không mong muốn có tỷ lệ cao và chỉ giảm đau vừa phải. Pentazocin giữ vai trò trong điều trị đau trầm trọng cấp tính và sau phẫu thuật, đặc biệt ở người bệnh khả nghi lạm dụng rượu hoặc benzodiazepin. Nguy cơ lạm dụng và nghiện thuốc ít hơn nhiều so với morphin.
**Codein (methylmorphin):** Được nhiều tài liệu chứng minh là có tác dụng chống nhiều loại đau do nhiều nguồn gốc. Tác dụng giảm đau của codein do sự chuyển hóa thành morphin và morphin - 6 - glucu-ronid. Liều uống codein thấp nhất mang lại tác dụng giảm đau là 30 mg.
So sánh liều dùng duy nhất thì 30 mg codein có tác dụng giảm đau bằng 500 mg acid acetylsalicylic.
Phải cân nhắc dùng liều thấp hơn đối với người cao tuổi, vì người trên 60 tuổi dễ nhạy cảm hơn đối với opiat. Codein được hấp thu tốt và thời gian tác dụng của một liều duy nhất là 3 - 5 giờ. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 4 giờ ở người bệnh trung bình. Các tác dụng không mong muốn của codein gồm buồn ngủ, buồn nôn, táo bón và rối loạn vận động đường mật ở người dễ nhạy cảm. Phối hợp 25 - 50 mg codein với acid acetylsalicylic hoặc paracetamol để điều trị trường hợp đau vừa, khi dùng thuốc kháng viêm không steroid đơn thuần không đủ tác dụng.
**Dextropropoxyphen:** Liên quan về mặt hóa học với methadon, có hình thái tác dụng yếu giống dạng opi. So với codein, thuốc có tác dụng giảm đau yếu hơn, khi dùng liều duy nhất. Cần phải cân nhắc sử dụng các chế phẩm khác nhau, vì liều 65 mg dextropropoxyphen clorid mạnh ngang 100 mg dextropropoxyphen nap-
sylat.
Vì nửa đời thải trừ chậm nên tình trạng ổn định chỉ đạt được sau một số liều nhắc lại và tác dụng giảm đau thường chỉ có thể đánh giá được 3 - 4 ngày sau khi cho các liều nhắc lại. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như đối với codein nhưng táo bón và tác dụng không mong muốn về đường mật cũng ít hơn. Quá liều gây tử vong đã được báo cáo với liều thấp bằng 650 - 1300 mg (10 - 20 viên nén) và thông thường như vậy nếu uống cùng với rượu sẽ gây thêm suy hô hấp.
**Các thuốc kháng động kinh để chống đau:** Tác dụng của các thuốc kháng động kinh đã được nghiên cứu trên các người bệnh bị đau do thần kinh. Đau dây thần kinh tam thoa là một chỉ định đối với cách điều trị này. Thể đau này khởi phát sau 30 tuổi và đặc điểm là từng giai đoạn ngắn có cơn kịch phát, đau xiên vào khu vực của dây tam thoa. Không có rối loạn cảm giác nhưng điển hình là "khu vực kích phát" và "ứng xử tránh né". Đối với các loại đau khác do thần kinh như đau thần kinh thiệt - hầu, carbamazepin có tác dụng dương tính đã được chứng minh. Thực tế, có tác dụng hoặc không có tác dụng của carbamazepin được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan đến đau dây thần kinh tam thoa. Nếu 24 - 48 giờ sau khi cho carba-mazepin mà không thấy giảm đau thì phải nghi ngờ về chẩn đoán đau dây tam thoa. **Thuốc chống trầm cảm để giảm đau:** Clomipramin được chỉ định cho điều trị "hội chứng đau tự phát có triệu chứng trầm cảm". Clomipramin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, cũng có tác dụng đối với các chứng loạn thần kinh cưỡng bách và lo âu trầm trọng. Thuốc có ảnh hưởng tới sự tái thu nhận các chất truyền dẫn thần kinh ở tế bào thần kinh giống như các thuốc chống trầm cảm khác. Tác dụng giảm đau có liên quan đặc biệt đến ức chế tái thu nhận serotonin ở tế bào thần kinh khi sử dụng clomipramin.
Trong các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, clomipramin chứng tỏ có tác dụng đối với hội chứng đau mạn tính tự phát, như đau liên quan tới bệnh dây thần kinh do đái tháo đường và đau sau herpes. Tác dụng giảm đau này không phải là phổ biến đối với mọi loại thuốc chống trầm cảm. Cần có một thời gian để clomipramin làm giảm đau vừa phải trước khi xác định là có đáp ứng giảm đau lâm sàng. Tác dụng chống đau không nhất thiết liên hệ và thường không liên quan với tác dụng chống các triệu chứng trầm cảm. Các tác dụng không mong muốn của loại điều trị này gồm các tác dụng kháng cholin phụ thuộc liều lượng như khô miệng, khó điều tiết, táo bón và khó tiểu tiện. An thần nhẹ và hạ huyết áp tư thế là các tác dụng không mong muốn phổ biến khác.
**Các thuốc an thần kinh để giảm đau:** Một số thuốc an thần kinh như clorpromazin, thioridazin, levome-promazin và cloprothixen được chỉ định sử dụng trong một số hội chứng đau. Các thuốc an thần kinh này hữu dụng trong điều trị loại đau nặng do thần kinh khó chữa trị như có thể gặp ở người bệnh bị di căn ung thư, đau dây thần kinh tam thoa và đau dây thần kinh do Herpes zoster. Tuy vậy, tác dụng giảm đau vốn có cũng như tác dụng tăng cường của các thuốc an thần kinh cũng có ở các thuốc giảm đau khác, vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng hiện đại. Vì vậy, việc sử dụng cần phải được coi như có tính chất thực nghiệm nhiều hơn và chỉ dành cho các trường hợp khó. Các tác dụng không mong muốn của điều trị bằng thuốc an thần kinh gồm an thần nhẹ, các tác dụng không mong muốn ngoại tháp, hạ huyết áp thế đứng, khô miệng...

X-Powered-By-Plesk: PleskWin

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương
Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương+ Xem thêm
Tài liệu miễn phíthêm vào bộ sưu tập
Lượt xem:1459|Tải về:3|Số trang:4
Thông tin tài liệu
Ngày tạo:
Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương+ Xem thêm
Tài liệu miễn phíthêm vào bộ sưu tập
Lượt xem:1459|Tải về:3|Số trang:4
Ngày tạo:
Sử dụng tài khoản Facebook để đăng nhập nhanh chóng dễ dàng
Tôi không có hoặc không vào được Facebook
Tôi đã có tài khoản Doko.vn rồi
Chọn UserName để sử dụng các dịch vụ về sau.
Website đang reload. Bạn vui lòng chờ trong giây lát.
Bạn điềm email bên dưới để nhận mất khẩu mới. Chúng tôi sẽ gửi email cho bạn các hướng dẫn cụ thể.

markdown:
# Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương
Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương
[+ Xem thêm]
Tài liệu miễn phí
[thêm vào bộ sưu tập]
Lượt xem:1459|Tải về:3|Số trang:4
## Thông tin tài liệu
Ngày tạo:
Giáo án Văn 7 bài Bánh trôi nước- Hồ Xuân Hương
Tài liệu miễn phí
Lượt xem:1459|Tải về:3|Số trang:4
Ngày tạo:
Sử dụng tài khoản Facebook để đăng nhập nhanh chóng dễ dàng
[Tôi không có hoặc không vào được Facebook] [Tôi đã có tài khoản Doko.vn rồi] [Chọn UserName để sử dụng các dịch vụ về sau.]
Website đang reload. Bạn vui lòng chờ trong giây lát.
Bạn điềm email bên dưới để nhận mất khẩu mới. Chúng tôi sẽ gửi email cho bạn các hướng dẫn cụ thể.


text:
Truyền thông đa phương tiện là gì?
Truyền thông đa phương tiện là gì?+ Xem thêm
Tài liệu miễn phíthêm vào bộ sưu tập
Lượt xem:260|Tải về:13|Số trang:14
Thông tin tài liệu
Ngày tạo:
Truyền thông đa phương tiện là gì?+ Xem thêm
Tài liệu miễn phíthêm vào bộ sưu tập
Lượt xem:260|Tải về:13|Số trang:14
Ngày tạo:
Sử dụng tài khoản Facebook để đăng nhập nhanh chóng dễ dàng
Tôi không có hoặc không vào được Facebook
Tôi đã có tài khoản Doko.vn rồi
Chọn UserName để sử dụng các dịch vụ về sau.
Website đang reload. Bạn vui lòng chờ trong giây lát.
Bạn điềm email bên dưới để nhận mất khẩu mới. Chúng tôi sẽ gửi email cho bạn các hướng dẫn cụ thể.

markdown:
# Truyền thông đa phương tiện là gì?
Truyền thông đa phương tiện là gì?
[+ Xem thêm]
Tài liệu miễn phí
[thêm vào bộ sưu tập]
Lượt xem:260|Tải về:13|Số trang:14
## Thông tin tài liệu
Ngày tạo:
Truyền thông đa phương tiện là gì?
Tài liệu miễn phí
Lượt xem:260|Tải về:13|Số trang:14
Ngày tạo:
Sử dụng tài khoản Facebook để đăng nhập nhanh chóng dễ dàng
[Tôi không có hoặc không vào được Facebook] [Tôi đã có tài khoản Doko.vn rồi] [Chọn UserName để sử dụng các dịch vụ về sau.]
Website đang reload. Bạn vui lòng chờ trong giây lát.
Bạn điềm email bên dưới để nhận mất khẩu mới. Chúng tôi sẽ gửi email cho bạn các hướng dẫn cụ thể.


text:
Skip to content
Skip to main navigation
Skip to 1st column
Skip to 2nd column
Máy điều hòa không khí
Máy điều hòa không khí
Sản phẩm
Tư vấn sử dụng
Điện tử - Điện lạnh
Liên hệ
Sitemap
Máy điều hòa FUJIAIRE
Fujiaire FBT-5012RE
Fujiaire FBT-1812R
Hãng sản xuất
Máy điều hòa AIKIBI
Máy điều hòa ALASKA
Máy điều hòa AMENA
Máy điều hòa CARRIER
Máy điều hòa DAEWOO
Máy điều hòa DAIKIN
Máy điều hòa ELECTROLUX
Máy điều hòa FUJIAIRE
Máy điều hòa FUJITSU
Máy điều hòa FUNIKI
Máy điều hòa GENERAL
Máy điều hòa HITACHI
Máy điều hòa LG
Máy điều hòa MITSUBISHI
Máy điều hòa MITSUSTAR
Máy điều hòa NAGAKAWA
Máy điều hòa PANASONIC
Máy điều hòa SAMSUNG
Máy điều hòa SANYO
Máy điều hòa SHARP
Máy điều hòa SUMIKURA
Máy điều hòa TCL
Máy điều hòa TOSHIBA
Kiểu điều hòa
Máy điều hòa Kiểu âm trần
Máy điều hòa Kiểu âm tường
Máy điều hòa Kiểu áp trần
Máy điều hòa Kiểu áp tường
Máy điều hòa Kiểu multi
Máy điều hòa Kiểu nối ống gió
Máy điều hòa Kiểu treo tường
Máy điều hòa Kiểu trung tâm
Máy điều hòa Kiểu tủ đứng
Loại máy
Máy điều hòa 1 chiều lạnh
Máy điều hòa 1 chiều lạnh Inverter
Máy điều hòa 2 chiều lạnh - nóng
Máy điều hòa 2 chiều lạnh - nóng Inverter
Thống kê truy cập
Hiện có 20 khách Trực tuyến
Thị trường điện tử, điện lạnh
Điều hòa Inverter – 2 lần tiết kiệm
Bộ lọc Plasma độc quyền của LG đủ sức lọc bỏ các loại virus, ngay cả vi virus H1N1. Nguồn: inverter
Giá Điều hòa tăng cao vì bị “ôm hàng”
Cùng kỳ này năm ngoái, thị trường điều hòa đã sôi động người mua, người bán. Bước sang năm nay, thời tiết mát mẻ kéo dài cùng với những khó khăn về kinh tế đã
Thị trường điều hòa không khí “nóng” cùng thời tiết
Những ngày gần đây, thời tiết nắng nóng đã khiến nhu cầu mua điều hoà nhiệt độ của người dân tăng mạnh. Kéo theo điều này tình trạng tăng giá, thiếu nhân công lắp
Tư vấn sử dụng máy điều hòa
Chọn công suất máy lạnh
Vấn đề đáng quan tâm nhất khi sử dụng máy điều hòa nhiệt độ là việc “tốn tiền điện”. Tuy nhiên, có một nghịch lý là cũng sử dụng điều hòa thời gian ngang nhau
Cách dùng điều hòa ít hao điện
Tiết kiệm điện ở máy lạnh liên quan đến cách sử dụng hợp lý. Cách lắp đặt máy và vật liệu cấu tạo và vị trí của phòng cũng có vai trò quan trọng. Giảm tối thiểu
Những sự cố thường gặp khi sử dụng điều hòa
Những thông tin dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo để các bạn có cái nhìn chính xác hơn về “bệnh” của thiết bị khi đang trong quá trình sử dụng. Chúng tôi khuyên
Copyright © 2012
Máy điều hòa không khí
-
Điều hòa nhiệt độ
-
Điều hòa giá rẻ
Thông tin trên web chỉ là tham khảo. Chúng tôi chưa cung cấp thông tin hoặc dịch vụ trên website này
Phát triển bởi
Thiết Kế Website
Đẹp

WARC-Truncated: length

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Encoding: x-gzip

X-Content-Encoded-By: Joomla! 1.5

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Set-Cookie: ja_sanidineii_light_tpl=ja_sanidineii_light; expires=Thu, 09-Apr-2015 14:23:18 GMT; path=/

Vary: User-Agent


text:
Ở đây, chúng tôi cung cấp một số hướng dẫn để giúp tường trình về các sự kiện khi chúng xảy ra, bằng video, hình ảnh, hoặc bằng văn bản cũng như thông qua các cuộc đàm thoại với những người khác qua các phương tiện truyền thông xã hội.
Quay video cho trang Web
Viết cho trang Web
Giữ cho cuộc đối thoại lịch sự
Cách gửi nội dung
1. Nếu bạn đang lên kế hoạch để quay một đoạn phim video cho RFA, trước hết, xin đọc các điều khoản sử dụng của chúng tôi.
2. Làm quen với các thiết bị của bạn trước. Hãy thử quay một vài cảnh ở nhà cho đến khi bạn cảm thấy thành thạo với máy quay video, điện thoại di động hoặc các thiết bị khác mà bạn sử dụng, cũng như chân máy, nếu có.
3. Hãy nhớ rằng bạn sẽ không quay toàn bộ câu chuyện xảy ra trong video, mà bạn chỉ cung cấp một đoạn [để mọi người] nhìn thấy một tình huống, một nhân vật, hoặc một nơi chốn.
4. Hãy bắt đầu với một cảnh quay ở một góc rộng, không di chuyển máy quay, và giữ nó khoảng 15 giây. Trong thời gian đó, cố gắng cho chúng tôi biết bạn đang ở đâu, ngày, giờ và ai có mặt trong băng ghi hình. Sau đó, hãy di chuyển máy quay để phóng to hoặc quét 1 vòng, và sau đó, ghi cảnh đứng yên thêm 15 giây nữa.
5. Xin đừng nên nói sau khi giới thiệu vì chúng tôi cần âm thanh tự nhiên, chẳng hạn như tiếng ồn của đường phố tấp nập. Âm thanh rất quan trọng trong câu chuyện. Hãy nghĩ thế này: video bắn súng giống như chụp một tấm ảnh 30 giây. Đếm trong đầu bạn đến 30 cho mỗi lần thực hiện.
6. Hãy chú ý đến sự hợp thành của các cảnh mà bạn ghi hình. Nếu có thể, tránh cảnh bận rộn trong phần nền của bức hình.
7. Nếu bạn đang phỏng vấn một người: hãy đặt máy ảnh cách giá đỡ ba feet (khoảng một mét). Nếu bạn không có giá đỡ, hãy sử dụng một chồng sách hoặc bất cứ thứ gì có thể giữ máy ảnh đứng vững. Đoạn phim về người mà bạn đang phỏng vấn, chỉ hỏi hai câu hỏi. Phần này mất không quá năm phút. Khi xong phần phỏng vấn, [toàn bộ] đoạn phim xoay quanh câu chuyện (phần này được gọi là cuộn B) không nên quá 10 phút.
8. Tránh xoay máy ảnh từ bên này qua bên kia hoặc phóng to hay thu nhỏ - Hãy giữ các cảnh quay và tìm một thời điểm thực sự hấp dẫn. Nếu bạn liên tục xoay máy ảnh và phóng to hay thu nhỏ, khung cảnh bạn ghi lại mà bạn thực sự muốn sử dụng, sẽ mất tác dụng do sự chuyển động của máy ảnh.
9. Quay hình theo chiều ngang, chứ không quay theo chiều dọc. Đó là cách mà các máy video phát hình.
10. Hãy chú ý đến sự phản chiếu: làm ơn đừng nhắm thẳng vào cửa sổ, vào tấm gương, hoặc vào bất kỳ tấm kính nào để tránh ánh đèn flash.
11. Nếu bạn quay vào ban đêm, hãy nhớ rằng có thể quá tối ngay cả khi bạn có thể nhìn thấy. Hãy đến gần các nguồn ánh sáng.
Hãy viết bằng giọng văn tích cực và dùng thì hiện tại, sử dụng những từ ngữ đơn giản.
Giữ các câu văn ngắn gọn, một ý cho mỗi câu.
Bắt đầu với những diễn biến gần nhất, nhưng đưa bối cảnh cần thiết vào sớm để độc giả của bạn nắm được tình huống.
Đơn giản hóa tước hiệu nếu có thể và đặt [tước hiệu] trước cái tên, ngoại trừ tước hiệu phức tạp và cần một câu riêng [để mô tả]. Ví dụ: Tổng thống Hàn Quốc, Lee Myung-bak, hoặc “ông Lee”, hoặc “ông Lee - người được gọi là ‘MB’, tên tắt của ông”.
Bảo đảm là bạn đang mô tả một cách khách quan. Những người bạn phỏng vấn có thể bày tỏ ý kiến cá nhân, nhưng bạn thì không!
Giảm thiểu việc sử dụng các con số và không bao giờ đưa ra các con số mà không có bối cảnh, nghĩa là hãy giải thích cho dù con số đó lớn hơn hay nhỏ hơn so với tháng trước, hoặc [so sánh] với nước láng giềng, (quy ra số tỷ lệ phần trăm của sự khác biệt) và tại sao thông tin đó quan trọng để đưa vào tin tức.
Viết như khi bạn nói – Hãy đọc to nguyên văn sau khi bạn viết xong.
Thân mật. Hãy tưởng tượng rằng bạn đang kể câu chuyện cho một người bạn thay vì kể trước một đám đông vô hình.
Nếu bạn đang viết lời thoại cho video, hãy phóng đại ý tưởng. Đừng giải thích rõ ràng và cũng đừng mâu thuẫn với câu chuyện của bạn trong ý tưởng: đừng cho thấy hình ảnh trẻ em mỉm cười nếu bạn đang mô tả một thảm họa, đừng cho thấy nước chảy nếu bạn đang viết về hạn hán.
Nếu bạn đang thực hiện phần âm thanh, hãy giữ các đoạn âm thanh cực kỳ khít khao - từ 5 đến 15 giây.
Ghi công người đóng góp: đối với âm thanh, phải đặt ở đầu câu, không bao giờ để ở phần cuối. Tuy nhiên, trong bài viết, phần này có thể đưa vào sau cùng.
Giữ cho cuộc đối thoại lịch sự
Mặc dù có thể chúng ta nồng nhiệt về điều mà chúng ta nghĩ, nhưng chúng ta nên diễn tả một cách lịch sự để được mọi người lắng nghe.
Dưới đây là một vài hướng dẫn, giúp bạn thực hiện tường trình và đối thoại, thông qua phương tiện truyền thông xã hội – mang tính xây dựng và tôn trọng.
• Mô tả chính bản thân bạn càng nhiều càng tốt khi bạn gửi một bài báo hoặc tham gia vào một cuộc đối thoại trên các diễn đàn xã hội như YouTube, Facebook hoặc các dịch vụ tương tự
• Khi phải đối mặt với những lời lăng mạ hoặc ngôn từ xấu, hãy nói chuyện với những người khác bằng giọng nói diễn tả nỗi thất vọng, đau buồn nhiều hơn là giận dữ.
• Giải thích mọi điều bằng một giọng bình thường và bám vào các sự kiện.
• Cho người ta một cơ hội để giải tỏa. Những người tức giận, thường làm điều đó trong tâm trạng thất vọng, nhưng hãy nhắc nhở họ về các quy tắc: "Tôi hiểu quan điểm của bạn, nhưng không cần sử dụng ngôn từ xấu khi thảo luận".
• Tránh kiểm duyệt người khác, nhưng cũng tránh bỏ qua chúng.
• Hãy viết với giọng văn mà bạn quen thuộc. Để có được uy tín, hãy thân mật nhưng cũng thận trọng. Không bao giờ trả lời một cách bốc đồng.
• Hãy đọc và nhắc nhở những người khác về điều khoản sử dụng của RFA.
Nếu bạn muốn gửi video tường trình hoặc bất kỳ tài liệu nào khác tới Ban Biên tập của RFA, xin vui lòng liên lạc với trước, sớm nhất nếu có thể.
Tốt nhất nên nói chuyện với một trong những biên tập viên của chúng tôi trước khi bạn gửi bất kỳ tường trình nào của bạn. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận ra rằng trong hoàn cảnh nào đó, điều này không thể thực hiện được.
Đây là địa chỉ email của Ban Việt Ngữ RFA: vietweb@rfa.org
Bạn có thể sử dụng nhiều công cụ trực tuyến để gửi video hoặc các hình ảnh của bạn.
Dưới đây là một vài ví dụ:
https://www.yousendit.com/
http://www.sendspace.com/
Hoặc Skype, gmail v.v…

markdown:
Ở đây, chúng tôi cung cấp một số hướng dẫn để giúp tường trình về các sự kiện khi chúng xảy ra, bằng video, hình ảnh, hoặc bằng văn bản cũng như thông qua các cuộc đàm thoại với những người khác qua các phương tiện truyền thông xã hội.
*Quay video cho trang Web* *Viết cho trang Web* *Giữ cho cuộc đối thoại lịch sự* *Cách gửi nội dung*
1. Nếu bạn đang lên kế hoạch để quay một đoạn phim video cho RFA, trước hết, xin đọc các điều khoản sử dụng của chúng tôi.
2. Làm quen với các thiết bị của bạn trước. Hãy thử quay một vài cảnh ở nhà cho đến khi bạn cảm thấy thành thạo với máy quay video, điện thoại di động hoặc các thiết bị khác mà bạn sử dụng, cũng như chân máy, nếu có.
3. Hãy nhớ rằng bạn sẽ không quay toàn bộ câu chuyện xảy ra trong video, mà bạn chỉ cung cấp một đoạn [để mọi người] nhìn thấy một tình huống, một nhân vật, hoặc một nơi chốn.
4. Hãy bắt đầu với một cảnh quay ở một góc rộng, không di chuyển máy quay, và giữ nó khoảng 15 giây. Trong thời gian đó, cố gắng cho chúng tôi biết bạn đang ở đâu, ngày, giờ và ai có mặt trong băng ghi hình. Sau đó, hãy di chuyển máy quay để phóng to hoặc quét 1 vòng, và sau đó, ghi cảnh đứng yên thêm 15 giây nữa.
5. Xin đừng nên nói sau khi giới thiệu vì chúng tôi cần âm thanh tự nhiên, chẳng hạn như tiếng ồn của đường phố tấp nập. Âm thanh rất quan trọng trong câu chuyện. Hãy nghĩ thế này: video bắn súng giống như chụp một tấm ảnh 30 giây. Đếm trong đầu bạn đến 30 cho mỗi lần thực hiện.
6. Hãy chú ý đến sự hợp thành của các cảnh mà bạn ghi hình. Nếu có thể, tránh cảnh bận rộn trong phần nền của bức hình.
7. Nếu bạn đang phỏng vấn một người: hãy đặt máy ảnh cách giá đỡ ba feet (khoảng một mét). Nếu bạn không có giá đỡ, hãy sử dụng một chồng sách hoặc bất cứ thứ gì có thể giữ máy ảnh đứng vững. Đoạn phim về người mà bạn đang phỏng vấn, chỉ hỏi hai câu hỏi. Phần này mất không quá năm phút. Khi xong phần phỏng vấn, [toàn bộ] đoạn phim xoay quanh câu chuyện (phần này được gọi là cuộn B) không nên quá 10 phút.
8. Tránh xoay máy ảnh từ bên này qua bên kia hoặc phóng to hay thu nhỏ - Hãy giữ các cảnh quay và tìm một thời điểm thực sự hấp dẫn. Nếu bạn liên tục xoay máy ảnh và phóng to hay thu nhỏ, khung cảnh bạn ghi lại mà bạn thực sự muốn sử dụng, sẽ mất tác dụng do sự chuyển động của máy ảnh.
9. Quay hình theo chiều ngang, chứ không quay theo chiều dọc. Đó là cách mà các máy video phát hình.
10. Hãy chú ý đến sự phản chiếu: làm ơn đừng nhắm thẳng vào cửa sổ, vào tấm gương, hoặc vào bất kỳ tấm kính nào để tránh ánh đèn flash.
11. Nếu bạn quay vào ban đêm, hãy nhớ rằng có thể quá tối ngay cả khi bạn có thể nhìn thấy. Hãy đến gần các nguồn ánh sáng.
Hãy viết bằng giọng văn tích cực và dùng thì hiện tại, sử dụng những từ ngữ đơn giản.
Giữ các câu văn ngắn gọn, một ý cho mỗi câu.
Bắt đầu với những diễn biến gần nhất, nhưng đưa bối cảnh cần thiết vào sớm để độc giả của bạn nắm được tình huống.
Đơn giản hóa tước hiệu nếu có thể và đặt [tước hiệu] trước cái tên, ngoại trừ tước hiệu phức tạp và cần một câu riêng [để mô tả]. Ví dụ: Tổng thống Hàn Quốc, Lee Myung-bak, hoặc “ông Lee”, hoặc “ông Lee - người được gọi là ‘MB’, tên tắt của ông”.
Bảo đảm là bạn đang mô tả một cách khách quan. Những người bạn phỏng vấn có thể bày tỏ ý kiến cá nhân, nhưng bạn thì không!
Giảm thiểu việc sử dụng các con số và không bao giờ đưa ra các con số mà không có bối cảnh, nghĩa là hãy giải thích cho dù con số đó lớn hơn hay nhỏ hơn so với tháng trước, hoặc [so sánh] với nước láng giềng, (quy ra số tỷ lệ phần trăm của sự khác biệt) và tại sao thông tin đó quan trọng để đưa vào tin tức.
Viết như khi bạn nói – Hãy đọc to nguyên văn sau khi bạn viết xong.
Thân mật. Hãy tưởng tượng rằng bạn đang kể câu chuyện cho một người bạn thay vì kể trước một đám đông vô hình.
Nếu bạn đang viết lời thoại cho video, hãy phóng đại ý tưởng. Đừng giải thích rõ ràng và cũng đừng mâu thuẫn với câu chuyện của bạn trong ý tưởng: đừng cho thấy hình ảnh trẻ em mỉm cười nếu bạn đang mô tả một thảm họa, đừng cho thấy nước chảy nếu bạn đang viết về hạn hán.
Nếu bạn đang thực hiện phần âm thanh, hãy giữ các đoạn âm thanh cực kỳ khít khao - từ 5 đến 15 giây.
Ghi công người đóng góp: đối với âm thanh, phải đặt ở đầu câu, không bao giờ để ở phần cuối. Tuy nhiên, trong bài viết, phần này có thể đưa vào sau cùng.
Giữ cho cuộc đối thoại lịch sự
Mặc dù có thể chúng ta nồng nhiệt về điều mà chúng ta nghĩ, nhưng chúng ta nên diễn tả một cách lịch sự để được mọi người lắng nghe.
Dưới đây là một vài hướng dẫn, giúp bạn thực hiện tường trình và đối thoại, thông qua phương tiện truyền thông xã hội – mang tính xây dựng và tôn trọng.
• Mô tả chính bản thân bạn càng nhiều càng tốt khi bạn gửi một bài báo hoặc tham gia vào một cuộc đối thoại trên các diễn đàn xã hội như YouTube, Facebook hoặc các dịch vụ tương tự
• Khi phải đối mặt với những lời lăng mạ hoặc ngôn từ xấu, hãy nói chuyện với những người khác bằng giọng nói diễn tả nỗi thất vọng, đau buồn nhiều hơn là giận dữ.
• Giải thích mọi điều bằng một giọng bình thường và bám vào các sự kiện.
• Cho người ta một cơ hội để giải tỏa. Những người tức giận, thường làm điều đó trong tâm trạng thất vọng, nhưng hãy nhắc nhở họ về các quy tắc: "Tôi hiểu quan điểm của bạn, nhưng không cần sử dụng ngôn từ xấu khi thảo luận".
• Tránh kiểm duyệt người khác, nhưng cũng tránh bỏ qua chúng.
• Hãy viết với giọng văn mà bạn quen thuộc. Để có được uy tín, hãy thân mật nhưng cũng thận trọng. Không bao giờ trả lời một cách bốc đồng.
• Hãy đọc và nhắc nhở những người khác về điều khoản sử dụng của RFA.
Nếu bạn muốn gửi video tường trình hoặc bất kỳ tài liệu nào khác tới Ban Biên tập của RFA, xin vui lòng liên lạc với trước, sớm nhất nếu có thể.
Tốt nhất nên nói chuyện với một trong những biên tập viên của chúng tôi trước khi bạn gửi bất kỳ tường trình nào của bạn. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận ra rằng trong hoàn cảnh nào đó, điều này không thể thực hiện được.
Đây là địa chỉ email của Ban Việt Ngữ RFA: vietweb@rfa.org
Bạn có thể sử dụng nhiều công cụ trực tuyến để gửi video hoặc các hình ảnh của bạn.
Dưới đây là một vài ví dụ:
https://www.yousendit.com/
http://www.sendspace.com/
Hoặc Skype, gmail v.v…

X-Cache-Lookup: HIT from localhost:8100

Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding

Via: 1.0 localhost (squid/3.1.14)


text:
Sản phẩm
Rao vặt
Hỏi đáp
Gian hàng
Thêm
Tin tức, thông báo từ Vatgia.com
Để kinh doanh Online thành công
Danh sách gian hàng
Đánh giá sản phẩm công nghệ
BaoKim.vn
CucRe.vn
MyTour.vn
Nhanh.vn
123Doc.vn
WebBNC.net
IKI.vn
Sản phẩm
Sản phẩm
Rao vặt
Hỏi đáp
Cửa hàng
Hỗ trợ
Tuyển dụng
Nạp tiền
Đăng ký
Đăng ký thành viên
Đăng ký gian hàng
Đăng nhập
Tên truy cập:
Mật khẩu:
Nhớ mật khẩu
Quên mật khẩu
Sản phẩm
Sản phẩm
Rao vặt
Hỏi đáp
Cửa hàng
Toàn bộ danh mục
Thiết kế Website miễn phí
Đọc sách online miễn phí
Mua hàng giá cực rẻ
Phim HD Online
Có
5.434
sản phẩm
Tìm:
Giá từ:
Đến:
Lọc theo ngày cập nhật
15 ngày gần đây
Tất cả
Lọc theo Tỉnh/ Thành phố
Hà Nội
(1.396)
Hồ Chí Minh
(1.177)
Đồng Nai
(306)
Đà Nẵng
(2)
Bà Rịa - Vũng Tàu
(10)
Bình Dương
(51)
Bình Phước
(13)
Cà Mau
(17)
Cần Thơ
(2)
Hà Nội 2
(29)
Hà Tĩnh
(80)
Hải Dương
(13)
Lâm Đồng
(17)
Nam Định
(13)
Quảng Ngãi
(17)
Quảng Trị
(254)
Tây Ninh
(17)
Tiền Giang
(100)
Vĩnh Long
(8)
Đồng Tháp
(92)
...Xem thêm
Các danh mục chính
Đinh
(81)
Vít
(538)
Mũi khoan
(4.803)
Kết quả tìm kiếm trong các danh mục
Công nghiệp, Xây dựng
(5.433)
Cơ khí chế tạo
(5.422)
Thiết bị, linh kiện cơ khí
(5.422)
Mũi khoan
(4.803)
Vít
(538)
Đinh
(81)
Xây dựng
(11)
Vật liệu hoàn thiện
(11)
Đồ kim khí
(11)
Sách, đồ văn phòng
(1)
Sách
(1)
đinh vít
Bạn có muốn tìm thêm:
đinh vít
đinh ốc vít
đinh các loại
vít các loại
máy bắn vít
máy nén khí trục vít
tua vít
máy trục vít
vít
đinh
súng bắn vít
bộ tuốc nơ vít
tuốc nơ vít
đinh tán
bộ ốc vít
máy bắt vít
các loại đinh
máy tiện vít
vặn ốc vít
ốc vít
Có
5.434
sản phẩm cho từ khóa “
đinh vít
”
|
Rao vặt
(126)
|
Hỏi đáp
(11)
Sắp xếp:
Tên
|
Tên
|
Giá
|
Giá
Đinh
5 phân Vina Kyeoi
Giá bán:
17.500 VNĐ
Hàng mới từ
17.000 VNĐ
(6 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
5
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Korea
Mới được đánh giá
Chưa có đánh giá nào
Đinh
dù hộp 5P nắp lớn TEKA-DD5PHL
Giá bán:
400.000 VNĐ
Hàng mới từ
400.000 VNĐ
(5 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
5
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Vietnam
Mới được đánh giá
Chưa có đánh giá nào
Đinh
dù hộp 5P nắp nhỏ TEKA-DD5PHN
Giá bán:
380.000 VNĐ
Hàng mới từ
380.000 VNĐ
(4 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
5
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Vietnam
Mới được đánh giá
Chưa có đánh giá nào
Đinh
cuộn 5mm
Giá bán:
600.000 VNĐ
Hàng mới từ
600.000 VNĐ
(4 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
0
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Vietnam
Chưa có đánh giá nào
Đinh
cuộn 4,5mm
Giá bán:
600.000 VNĐ
Hàng mới từ
600.000 VNĐ
(4 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
0
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Đang cập nhật
Chưa có đánh giá nào
Đinh
5 phân Pomia
Giá bán:
18.000 VNĐ
Hàng mới từ
18.000 VNĐ
(3 GH bán)
Hãng sản xuất:
Đang cập nhật
Cỡ đinh:
5
Chất liệu:
-
Xuất xứ:
Korea
Chưa có đánh giá nào
Đinh
KCS F10
Giá bán:
18.000 VNĐ
Hàng mới từ
18.000 VNĐ
(3 GH bán)
Loại: KCS / Chất liệu: Kẽm xi / Kích thước (mm): 10 /
Chưa có đánh giá nào
Đinh
KCS J1006
Giá bán:
20.000 VNĐ
Hàng mới từ
20.000 VNĐ
(3 GH bán)
Loại: KCS / Chất liệu: Kẽm xi / Kích thước (mm): 10 /
Chưa có đánh giá nào
Vít
đóng 4 mũi Crossman 48-005
Giá bán:
212.000 VNĐ
Hàng mới từ
212.000 VNĐ
(7 GH bán)
Loại:
Vít đóng
Chất liệu:
Thép
Chưa có đánh giá nào
Vít
đóng 13 mũi Crossman 48-014
Giá bán:
308.000 VNĐ
Hàng mới từ
308.000 VNĐ
(7 GH bán)
Loại:
Vít đóng
Chất liệu:
Thép
Chưa có đánh giá nào
Vít
đóng 4 mũi Crossman 48-105
Giá bán:
269.000 VNĐ
Hàng mới từ
269.000 VNĐ
(7 GH bán)
Loại:
Vít đóng
Chất liệu:
Thép
Chưa có đánh giá nào
Mũi
vít
hơi 49-162
Giá bán:
10.000 VNĐ
Hàng mới từ
10.000 VNĐ
(5 GH bán)
Loại: Đầu
vít
bake / Chất liệu: Thép không rỉ, / Kích thước (mm): 50 /
Chưa có đánh giá nào
Vít
mạ kẽm dùng cho tôn lợp
Giá bán:
2.000 VNĐ
Hàng mới từ
2.000 VNĐ
(4 GH bán)
Loại:
Vít
mạ / Chất liệu: Thép không rỉ, / Kích thước (mm): 0 /
Chưa có đánh giá nào
1
câu hỏi về sản phẩm
Vít
mạ kẽm buildex
Giá bán:
2.000 VNĐ
Hàng mới từ
2.000 VNĐ
(2 GH bán)
Loại:
Vít
mạ / Chất liệu: Thép không rỉ, / Kích thước (mm): 0 /
Chưa có đánh giá nào
Vít
thạch cao
Giá bán:
43.000 VNĐ
Hàng mới từ
43.000 VNĐ
(2 GH bán)
Loại: Đầu
vít
bake / Chất liệu: Thép, / Kích thước (mm): 0 /
Chưa có đánh giá nào
Trang:
1
2
3
4
..
Kết quả tìm kiếm rao vặt
Giầy Rẻ như Dưa hấu tại ruộng, Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
CHUYÊN SẢN XUẤT - CUNG CẤP SỈ VÀ LẺ CÁC LOẠI RVE NHÔM ,
ĐINH
TÁN RIVE NHÔM -
100 VNĐ/ Con
CHUYÊN SẢN XUẤT VÀ CUNG CẤP CÁC LOẠI RIVE NHÔM -
ĐINH
TÁN NHÔM -
100 VNĐ/ Con
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Máy, đo đường,hàng Mỹ, đẩy tay, hiện số, điện tử, 10.000, mét, Máy khâu bao bì , Máy mài ,Máy khoan... -
1.480.000 VNĐ/ Cái
GIầy đồng giá 400K -
400.000 VNĐ
Chống gỉ cho tôn lợp.
Tăng tuổi thọ cho mái lợp, chống bay mái khi gió lốc.
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Bảo vệ vững chắc cho mái lợp với mũ
vít
AEC.
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Cần tuyển gấp 3 nhân viên nam
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Bán buôn và bán lẻ êcu,tăng,khóa cáp ,mã lý,
đinh
rút.
Vít bắn sàn container,
đinh
vít container, vít sàn container PNP
Đinh
vít M6 M8 bắn sàn container, vít sàn container,
đinh
vít PNP
Vít sàn container, vít bắn sàn container,
đinh
vít bắn sàn container PNP
Giầy Đồng Giá 400K, BH 1 Năm. -
400.000 VNĐ
Xem tất cả
Tìm kiếm tại Hỏi đáp
Cần Tư Vấn sửa chữa Và Mua HDD cho Laptop?
Giúp em đổ mực cho máy in Canon 1210
Cách tháo laptop compaq c501tu ?
Nhờ ACE tư vấn giúp mở cửa hàng bán
đinh
, sắt, ống nước,...?
NAM CHÂM PHẲNG có tác dụng như thế nào?
Mình ở Bình Thuận, muốn mở cửa hàng kim khí tổng hợp thì nhập hàng ở đâu, mong các bạn chỉ giúp ?
Mình ở Nghệ An, muốn mở cửa hàng kim khí tổng hợp thì nhập hàng ở đâu, mong các bạn chỉ giúp ?
Dịch vụ khoan bắt ốc
vít
treo ảnh, treo khung kệ, giá đỡ khoan đóng
đinh
vào tường, treo quạt điện…?
Mình ở Hải Dương, muốn mở cửa hàng sắt, kim khí tổng hợp thì nhập hàng ở đâu, mong các bạn chỉ giúp
Mình ở Hải Dương, muốn mở cửa hàng sắt, kim khí tổng hợp thì nhập hàng ở đâu?
Mình ở Hà Nội, muốn mở cửa hàng kim khí tổng hợp thì nhập hàng ở đâu, mong các bạn chỉ giúp ?
Xem tất cả
Vatgia.com
|
Sản phẩm
|
Rao vặt
|
Hỏi đáp, tư vấn tiêu dùng
|
Đánh giá (Review)
|
Lưu trữ rao vặt
|
iPad 3
|
Xe may
|
Dien thoai
|
Netbook
|
Máy tính laptop
|
Galaxy S5
|
Máy ảnh số
|
iPhone
|
Máy nghe nhạc MP3
|
Galaxy Tab
|
Tivi LCD
|
Mainboard
|
RAM
|
Màn hình LCD
|
Điều hòa
|
BlackBerry
|
Máy chấm công
|
Máy chiếu
|
Máy photocopy
|
Bat dong san
|
Can thue nha
|
Galaxy S4
|
iPhone 5
|
Sách
|
San go cong nghiep
|
iPhone 5S
|
Ao cuoi
|
Sàn gỗ công nghiệp
|
Ô tô
|
O to
|
Oto
|
Xe hơi
|
Tủ rack
|
Thiết bị trao đổi nhiệt
|
Mini station
|
Máy sấy rung tầng sôi
|
Nhẫn nữ
|
Dây dẫn Hi-End
|
Khách sạn Phú Yên
|
Thước dây
|
Nồi hơi
|
Projector (máy chiếu)
|
Sandwich
|
Uốn mi
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam. Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội.
Trụ sở chính: Lê Đại Hành, Hai Bà Trưng, Hà Nội - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh

Set-Cookie: u_nologin_id=916172551; expires=Mon, 28-Jul-2014 14:56:39 GMT; path=/; httponly

Content-Type: text/html; charset=UTF-8