text:
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
+ Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
+ Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.
2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết
-Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
+ Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
+ Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus),liên cầu.
+ Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.
– Mối liên quan giữa đường vào và căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng huyết:
+ Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes…
+ Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae…
+Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriaekhác, vi khuẩn kị khí.
+Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae…
3. Các yếu tố nguy cơ
– Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng…
– Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
– Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi cấy máu xác đjnh được vi khuẩn gây bệnh.
1.1. Dấu hiệu lâm sàng
– Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng:
+ Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.
– Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu: tiểu buốt trong nhiễm trùng tiết niệu, ho trong nhiễm trùng hô hấp, hội chứng màng não và sốt trong viêm màng não mủ…
– Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to, mật độ gan mềm, lách to.
– Ổ di bệnh ở các cơ quan trong cơ thể:
+ Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.
+ Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng…
+ Gan: áp xe gan, áp xe đường mật…
+ Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận….
+ Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch…
+ Lách: áp xe lách, tắc mạch lách…
1.2. Cận lâm sàng
– Cấy máu phân lập được vi khuẩn: Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run. Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
– Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
– Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận và rối loạn đông máu (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation):
+ Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.
+ AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.
+ Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.
+ Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla…
2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh sau:
– Bệnh sốt rét:
+ Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
+ Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.
+ Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
– Bệnh thương hàn:
+ Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.
+ MPhản ứng Widal (+).
+ Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn…
– Sốt do nung mủ sâu (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành…). Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn h uyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. C h ẩ n đ oán x ác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy mọc vi khuẩn.
– Lao toàn thể:
+ Tiền sử tiếp xúc hay mắc bệnh lao trước đó.
+ Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
+ Chụp phổi có tổn thương lao.
+ Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh
a. Nguyên tắc
– Điều trị sớm. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
– Đủ liều, liều cao hay phối hợp kháng sinh với thời gian cần thiết cho điều trị.
– Dựa vào kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh tùy theo mức độ nhạy cảm.
b. Áp dụng
– Khi chưa có kết quả cấy máu cần điều trị theo phỏng đoán vi khuẩn dựa vào đường vào của nhiễm khuẩn huyết và cơ địa bệnh nhân.
– Khi có kết quả cấy máu cần dựa vào kháng sinh đồ.
– Các kháng sinh được sử dụng tùy theo căn nguyên và đường vào:
Kháng sinh sử dụng ban đầu cho nhiễm trùng huyết ở người lớn có chức năng thận bình thường
-Nhiễm trùng huyết do não mô cầu: Có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau:
+ Ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày hoặc cefotaxim 2g/lần X 6 lần/ngày.
+ Não mô cầu nhạy với penicillin: penicillin G 18-24 triệu đơn vị/ngày chia 6 lần.
+ Meronem 1 g/lần (trẻ em 40m g) X 3 lần cách nhau 8 giờ.
– Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus
+ S.aureus nhạy Methicilin:Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch chậm cách 6 giờ/lần hoặc Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ
+ S.aureus kháng Methicilin: Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ hoặc Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày
– Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa hay tiết niệu: đa số là các vi khuẩn G ram âm, các kháng sinh có thể sử dụng:
+ Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin 0,5g X 2 lần/ngày chia 2 lần hoặc pefloxacin 400mg X 2 lần/ ngày chia 2 lần hoặc norfloxacin 200m g/ngày chia 2 lần.
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc cefepim.
+ Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhỏm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm a m inoglycosid tùy theo mức độ nặng của bệnh: gentamicin hoặc amikacin hoặc netilmicin 4 – 6 mg/kg/ ngày tiêm bắp hoặc tobramycin.
– Nhiễm trùng huyết nghi từ đường gan mật:
+ Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin hoặc Pefloxacin 400mg x 2 lần /ngày (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: cefoperazon 50 – 100mg /k g /ngày (có thể sử dụng cefoperazon + sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4g/ngày) hoặc cefepim hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim.
+ Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau h oặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên ) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
+ Có thể kết hợp với metronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần.
– Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp:
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc ceftazidim 50 – 100 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần hoặc cefepim.
+ Kháng sinh nhóm fluoroquinolon:
Levofloxacin hoặc moxifloxa cin 400mg (uống) hoặc grepafloxacin 600mg (uống) hoặc Sparfloxacin 200mg (uống)
Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
-Nhiễm trùng huyết vi khuẩn kị khí:
+Metronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày chia 2 lần, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần hoặc clindamycin. Các thuốc sử dụng dưới dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch.
+Nếu nghi ngờ hoại thư sinh hơi có thể sử dụng penicillin 18 -24 triệu /ngày chia 4 – 6 lần truyền tĩnh mạch.
– Nhiễm trùng do các vi khuẩn bệnh viện: sử dụng theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau tùy theo kinh nghiệm.
– Nhóm ß-lactam:
Cefoperazon – sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4 g /ngày hoặc imipenem –cilastatin hoặc ticarcillin
+ clavulanic acid hoặc piperacillin + tazobactam hoặc meropenem .
– Nhóm fluoroquinolon. Sử dụng một trong các kháng sinh sau: levofloxacin hoặc moxifloxacin hoặc grepafloxacin hoặc Sparfloxacin.
– Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên ) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
– Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị:
+ Nếu nhiệt độ giảm, tình trạng toàn thân tốt lên là kết quả tốt, tiếp tục điều trị.
+Nếu còn sốt, cấy máu lại, đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng, kháng sinh đang sử dụng để điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.
c. Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị trung bình 10 -14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và căn nguyên gây bệnh.
Ngừng kháng sinh sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng toàn thân tốt lên và các chỉ số xét nghiệm trờ về bình thường.
2. Hồi sức cấp cứu (xem thêm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn)
a. Bồi phụ thể tích tuần hoàn
Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 -12cm nước. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịch truyền .
b. Hồi sức hô hấp
– Thở oxy kính mũi hay mask túi tùy theo tình trạng người bệnh.
– Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi có chỉ định.
– Hút đờm.
– Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, Sp02.
c. Chống suy thận
– Khi huyết áp trung bình > 60 mmHg hoặc tối đa > 90mmHg, nếu chưa có nước tiểu, cần chỉ định dùng furosemid tĩnh mạch để duy trì lượng nước tiểu ổn định.
– Khi đã có suy thận cấp thực thể, cần chi định điều trị bằng chạy thận nhân tạo.
d. Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng heparin
Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng. Sử dụng heparin khi có DIC.
e. Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress
Sử dụng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2. Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: ranitidin 150mg/ngày hoặc Omeprazol 40mg/ngày hoặc pantoprazol 40m g/ngày. uống , tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm.
f. Lọc máu ngoài cơ thể: loại trừ các cytokin và các hóa chất trung gian.
3. Can thiệp ngoại khoa
Tùy theo tình trạng bệnh nhân và căn nguyên có chỉ định can thiệp cho phù hợp. Trong những trường hợp nặng cần can thiệp ngoại khoa ngay, tiến hành vừa hồi sức vừa xử trí ngoại khoa.

markdown:
**NHIỄM KHUẨN HUYẾT**
**ĐẠI CƯƠNG** **1. Định nghĩa**
+ Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
+ Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.
**2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết**
-Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
+ Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
+ Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus),liên cầu.
+ Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.
– Mối liên quan giữa đường vào và căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng huyết:
+ Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes…
+ Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae…
+Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriaekhác, vi khuẩn kị khí.
+Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae…
**3. Các yếu tố nguy cơ**
– Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng…
– Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
– Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.
**CHẨN ĐOÁN** **1. Chẩn đoán xác định**
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi cấy máu xác đjnh được vi khuẩn gây bệnh.
**1.1. Dấu hiệu lâm sàng** **– Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng:**
+ Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.
**– Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu:** tiểu buốt trong nhiễm trùng tiết niệu, ho trong nhiễm trùng hô hấp, hội chứng màng não và sốt trong viêm màng não mủ… **– Phản ứng của hệ liên võng nội mô**: gan to, mật độ gan mềm, lách to. **– Ổ di bệnh ở các cơ quan trong cơ thể:**
+ Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.
+ Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng…
+ Gan: áp xe gan, áp xe đường mật…
+ Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận….
+ Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch…
+ Lách: áp xe lách, tắc mạch lách…
**1.2. Cận lâm sàng**
–
**Cấy máu phân lập được vi khuẩn**: Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run. Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
–
**Công thức máu**: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. **– Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận và rối loạn đông máu** (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation):
+ Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.
+ AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.
+ Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.
+ Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla…
**2. Chẩn đoán phân biệt**
Cần phân biệt với các bệnh sau:
**– Bệnh sốt rét:**
+ Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
+ Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.
+ Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
**– Bệnh thương hàn:**
+ Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.
+ MPhản ứng Widal (+).
+ Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn…
–
**Sốt do nung mủ sâu** (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành…). Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn h uyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. C h ẩ n đ oán x ác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy mọc vi khuẩn. **– Lao toàn thể:**
+ Tiền sử tiếp xúc hay mắc bệnh lao trước đó.
+ Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
+ Chụp phổi có tổn thương lao.
+ Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).
**ĐIỀU TRỊ** **1. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh** **a. Nguyên tắc**
– Điều trị sớm. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
– Đủ liều, liều cao hay phối hợp kháng sinh với thời gian cần thiết cho điều trị.
– Dựa vào kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh tùy theo mức độ nhạy cảm.
**b. Áp dụng**
– Khi chưa có kết quả cấy máu cần điều trị theo phỏng đoán vi khuẩn dựa vào đường vào của nhiễm khuẩn huyết và cơ địa bệnh nhân.
– Khi có kết quả cấy máu cần dựa vào kháng sinh đồ.
– Các kháng sinh được sử dụng tùy theo căn nguyên và đường vào:
Kháng sinh sử dụng ban đầu cho nhiễm trùng huyết ở người lớn có chức năng thận bình thường
|
|
Cơ địa bệnh nhân
|
|
Kháng sinh sử dụng (Truyền tĩnh mạch)
|
|
Người lớn khỏe mạnh
|
|
Các kháng sinh sử dụng:
1. Ceftriaxon 2 – 4g/ngày hoặc ticarcillin-davulanat 3,1 g/lần X 4 – 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/ lần X 4 — 6 lần/ngày.
2. Imipenem-cilastatin 0,5g/lần X 4 làn/ngày hoặc meropenem lg /lần X 3 lần/ngày hoặc cefepim 2g/lần X 2 lần/ ngày. Có thể phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 – 7mg/kg/ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam, sử dụng ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 – 750mg/lần X 2 lần/ngày phối hợp với clindamycin 600mg/lần X 3 lần/ngày. Nễu nghi ngờ có thể do MRSA thêm vancomycin 15 – 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày
|
|
Bệnh nhân giảm bạch cẩu đa nhân trung tính
|
|
Các kháng sinh sử dụng:
1. Imipenem-cilastatin 0,5g/lẩn X 4 lần/ngày hoặc meropenem 1 g/lần X 3 lần/ngày hoặc cefepim 2g/lần X 3 lần/ ngày.
2. Ticarcillin-clavulanat 3,1g/lần X 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần X 6 lần/ngày phói hợp với tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày.
Thêm vancomycin 15 – 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày nếu có nhiễm trùng catheter tĩnh mạch, sử dụng hóa chát hoặc có tỉ lệ MRSA cao…
|
|
Bệnh nhân cắt lách
|
|
Cefotaxim 2g/lần X 3 – 4 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày. Néu tì lệ phễ cáu kháng cephalosporin cao thêm vancomycin.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm β lactam, vancomycin 15 – 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày phổi hợp với ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 – 750mg/lần X 2 lần/ngày hoặc aztreonam 2g/lần X 3 lần/ngày.
|
|
Bệnh nhân tiêm chích ma túy
|
|
Oxacillin 6g/ngày chia 3 lấn phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 – 7mg/kg/ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam và tỉ lệ MRSA cao, vancomicin 15 – 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày phối hợp với gentamycin hoặc amikacin
|
|
Suy giảm miên dịch mắc phải (AIDS)
|
|
Cefepime 6g/ngày chia 3 lần, ticarcillin-clavulanat 3,1g/lân X 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần X 6 lần/ngày phối hợp với tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam, sử dụng ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 – 750mg/lần X 2 lần/ngày phối hợp vancomycin 15 – 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày, tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày.
(MRSA: Methicillin resistance staphylococcus aureus: tụ cầu vàng kháng methicillin)
-Nhiễm trùng huyết do não mô cầu: Có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau:
+ Ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày hoặc cefotaxim 2g/lần X 6 lần/ngày.
+ Não mô cầu nhạy với penicillin: penicillin G 18-24 triệu đơn vị/ngày chia 6 lần.
+ Meronem 1 g/lần (trẻ em 40m g) X 3 lần cách nhau 8 giờ.
– Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus
+ S.aureus nhạy Methicilin:Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch chậm cách 6 giờ/lần hoặc Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ
+ S.aureus kháng Methicilin: Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ hoặc Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày
– Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa hay tiết niệu: đa số là các vi khuẩn G ram âm, các kháng sinh có thể sử dụng:
+ Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin 0,5g X 2 lần/ngày chia 2 lần hoặc pefloxacin 400mg X 2 lần/ ngày chia 2 lần hoặc norfloxacin 200m g/ngày chia 2 lần.
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc cefepim.
+ Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhỏm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm a m inoglycosid tùy theo mức độ nặng của bệnh: gentamicin hoặc amikacin hoặc netilmicin 4 – 6 mg/kg/ ngày tiêm bắp hoặc tobramycin.
– Nhiễm trùng huyết nghi từ đường gan mật:
+ Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin hoặc Pefloxacin 400mg x 2 lần /ngày (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: cefoperazon 50 – 100mg /k g /ngày (có thể sử dụng cefoperazon + sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4g/ngày) hoặc cefepim hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim.
+ Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau h oặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên ) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
+ Có thể kết hợp với metronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần.
– Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp:
+ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc ceftazidim 50 – 100 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần hoặc cefepim.
+ Kháng sinh nhóm fluoroquinolon:
Levofloxacin hoặc moxifloxa cin 400mg (uống) hoặc grepafloxacin 600mg (uống) hoặc Sparfloxacin 200mg (uống)
Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
-Nhiễm trùng huyết vi khuẩn kị khí:
+Metronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày chia 2 lần, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần hoặc clindamycin. Các thuốc sử dụng dưới dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch.
+Nếu nghi ngờ hoại thư sinh hơi có thể sử dụng penicillin 18 -24 triệu /ngày chia 4 – 6 lần truyền tĩnh mạch.
– Nhiễm trùng do các vi khuẩn bệnh viện: sử dụng theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau tùy theo kinh nghiệm.
– Nhóm ß-lactam:
Cefoperazon – sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4 g /ngày hoặc imipenem –cilastatin hoặc ticarcillin
+ clavulanic acid hoặc piperacillin + tazobactam hoặc meropenem .
– Nhóm fluoroquinolon. Sử dụng một trong các kháng sinh sau: levofloxacin hoặc moxifloxacin hoặc grepafloxacin hoặc Sparfloxacin.
– Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên ) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
**– Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị:**
+ Nếu nhiệt độ giảm, tình trạng toàn thân tốt lên là kết quả tốt, tiếp tục điều trị.
+Nếu còn sốt, cấy máu lại, đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng, kháng sinh đang sử dụng để điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.
**c. Thời gian điều trị kháng sinh**
Thời gian điều trị trung bình 10 -14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và căn nguyên gây bệnh.
Ngừng kháng sinh sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng toàn thân tốt lên và các chỉ số xét nghiệm trờ về bình thường.
**2. Hồi sức cấp cứu** (xem thêm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn) **a. Bồi phụ thể tích tuần hoàn**
Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 -12cm nước. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịch truyền .
**b. Hồi sức hô hấp**
– Thở oxy kính mũi hay mask túi tùy theo tình trạng người bệnh.
– Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi có chỉ định.
– Hút đờm.
– Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, Sp02.
**c. Chống suy thận**
– Khi huyết áp trung bình > 60 mmHg hoặc tối đa > 90mmHg, nếu chưa có nước tiểu, cần chỉ định dùng furosemid tĩnh mạch để duy trì lượng nước tiểu ổn định.
– Khi đã có suy thận cấp thực thể, cần chi định điều trị bằng chạy thận nhân tạo.
**d. Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng heparin**
Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng. Sử dụng heparin khi có DIC.
**e. Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress**
Sử dụng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2. Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: ranitidin 150mg/ngày hoặc Omeprazol 40mg/ngày hoặc pantoprazol 40m g/ngày. uống , tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm.
**f. Lọc máu ngoài cơ thể**: loại trừ các cytokin và các hóa chất trung gian. **3. Can thiệp ngoại khoa**
Tùy theo tình trạng bệnh nhân và căn nguyên có chỉ định can thiệp cho phù hợp. Trong những trường hợp nặng cần can thiệp ngoại khoa ngay, tiến hành vừa hồi sức vừa xử trí ngoại khoa.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Link: <http://123goodhealth.com/wp-json/>; rel=https://api.w.org/, <http://123goodhealth.com/?p=326>; rel=shortlink

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

X-Crawler-Content-Encoding: gzip

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH
(Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn – PPHN)
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa PPHN
Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là sựthất bại của sự chuyển đổi tuần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh, tồn tại tuần hoàn bào thai với shunt phải – trái. Biểu hiện bằng sự giảm nồng độ O2 máu thứ phát do có sự tăng cao sức cản mạch máu phổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Yếu tố nguy cơ
+ Yếu tố trước sinh: bao gồm mẹ bị đái tháo đường, nhiễm trùng đường tiểu trong lúc mang thai, sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs), aspirin và thuốc kháng viêm không steroid trong lúc mang thai.
+ Yếu tố nguy cơ chu sinh: được báo cáo có liên quan đến TAPSS bao gồm dịch ối nhuộm phân su và những bệnh của mẹ như sốt, thiếu máu và bệnh phổi. Đặc biệt những trẻ đẻ non, đẻ ngạt, già tháng.
2. Biểu hiện lâm sàng:
– Suy hô hấp
+ Xảy ra sớm trong 24 giờ đầu của cuộc sống.
+ Nhịp thở: thở nhanh > 60 l/phút, hoặc ngừng thở
+ Biểu hiện sự gắng sức: co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi.
+ Tím: SpO2 giảm, chênh lệch giữa SpO2 tay phải và chân > 10%
+ Nghe phổi: thông khí kém, có thể có ran ẩm.
– Triệu chứng suy tim phải
+ T2 đanh, có thể có thổi tâm thu, mạch nhanh, HA có thể giảm
+ Phù, nước tiểu giảm
+ Gan: có thể to
+ Cung lượng tim giảm, trụy mạch
+ Chảy máu phổi trong giai đoạn cuối
CẬN LÂM SÀNG
1. Khí máu
+ pH : Biểu hiện còn bù 7.35 – 7.45
+ PaCO2 : Bình thường hoặc có thể tăng
+ PaO2 : < 100 mmHg với FiO2 100% (trước ống – ĐM quay F)
+ Chênh lệch PaO2 trước ống và sau ống (ĐM rốn)
2. X quang:
+ Bóng tim to, mỏm cao, cung nhĩ phải phồng
+ Cung động mạch phổi phồng, dãn mạch máu vùng rốn, ngoại vi phổi sáng.
+ Lưu lượng máu lên phổi bình thường hoặc giảm.
3. Điện tâm đồ:
Trục QRS lệch phải, phì thất phải với R cao, T dương ở V1, phì nhĩ phải, ít có giá trị trong chẩn đoán.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Siêu âm tim đánh giá
+ Cấu trúc tim bình thường
+ PAPs = Gradient Max hở 3 lá + 10 mmHg
+ PAPd = gradient cuối tâm trương hở phổi + 10 mmHg
+ PAPm = gradient đầu tâm trương hở phổi
+ PAPs = ( huyết áp hệ thống tâm thu-10 mmHg)gradient qua CIV hay PCA.
+ Doppler: đánh giá kháng lực mạch máu phổi (PVR)
Tóm lại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh đặc trưng bởi:
– Áp lực động mạch phổi cao
– Shunt phải – trái
– Thiếu oxy
– Huyết áp hệ thống giảm
2. Chẩn đoán phân biệt
– Tim bẩm sinh tím sớm: siêu âm tim loại trừ
– Tổn thương phổi: viêm phổi, RDS…: Xquang xác định tổn thương và
siêu âm tim xác định.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Giảm sức cản mạch máu phổi
– Duy trì huyết áp hệ thống
– Lập lại shunt trái – phải
– Cải thiện độ bão hòa O2 (PaO2), tăng cung cấp O2 cho các tổ chức
– Giảm thiểu các tổn thương phổi tiếp theo.
2. Điều trị cụ thể
– Liệu pháp Oxy và hô hấp hỗ trợ: can thiệp thở oxy, CPAP, A/C, SIMV hay thậm chí HFO để khí máu đảm bảo:
+ pH : 7.35 – 7.5
+ PaO2 : 7 – 12 kpa (52,5 – 90 mmHg), SaO2 > 90 %
+ PaCO2 : 5 – 7 kpa (37,5 – 52,5 mmHg)
– Đảm bảo chức năng co bóp cơ tim, duy trì huyết áp hệ thống:
+ Giữ cho huyết áp động mạch trung bình 45 – 55 mmHg, HA tối đa 50 –70 mmHg.
+ Sử dụng bolus dung dịch Natriclorua 0.9%
+ Thuốc vận mạch:
Dopamin 5- 10 mcg/kg/phút
Dobutamin 5- 10 mcg/kg/phút
Adrenalin khi có rối loạn chức năng co bóp cơ tim 0,1 – 0,25 mcg / kg /phút.
Noradrenalin 0.1 – 0.2 mcg/kg/phút
– Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn:
+ Giữ ổn định Hct từ 0.4 – 0.45 hoặc Hb 15 – 16 g/dL
+ Truyền máu, dung dịch cao phân tử: Albumin human 20%, Biseko 5%
– Thăng bằng toan kiềm:
+ Có thể kiềm chuyển hóa: đạt pH tối ưu 7.45 nhưng có thể cao, luôn <7.6
+ Bolus một lượng nhỏ bicarbonate 4.2% (2 – 3 mEq/kg/ngày)
– An thần, giảm đau:
+ Có thể sử dụng: Morphin 10 – 30 mcg / kg / giờ Midazolam 10 – 60 mcg / kg / giờ Fentanyl 2 – 5 mcg / kg / giờ.
+ Giãn cơ: Tracium: 5 – 10 mcg/kg/phút
– Surfactant có thể bổ sung cho những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo (RDS, MAS..)
– Giảm sức cản mạch máu phổi:
+ Nitric Oxide (iNO): NO có thời gian bán huỷ cực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệ thống, được chuyển hoá bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rất tốt do vậy được lựa chọn ưu tiên. Chỉ định khi OI > 25
(OI = ( MAP × FiO2 ÷ PaO2 ) × 100 )
iNO nên dùng khởi đầu 20 ppm, sau đó có thể giảm dần tới 5 ppm nếu có đáp ứng
+ Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin: Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinh mạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản.
.Iloprost dạng hít: là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định (biệt dược Ventavis 20µg). Dùng Iloprost dạng hít gây được sự chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợp với tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 – 5 micromet) để có thể vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người ta quan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng 45 – 60 phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 – 12 lần/ngày) để đạt hiệu quả điều trị ổn định. Liều 2 mcg/kg/lần.
.Iloprost tĩnh mạch: (Biệt dược Ilomedine 20µg), liều 1 – 4 ng/kg/phút.
+ Chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (ET-1)
+ Chất ức chế phosphodiesterase type 5: Sildenafil (biệt dược Viagra, Adagril) là một chất ức chế chọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống.
+ ECMO:Chỉ định khi hỗ trợ máy với thông số tối đa và thất bại với iNO, OI > 40
– Tiêu chuẩn xác định có đáp ứng với điều trị:
+ PAPm giảm > 20%
+ Cung lượng tim không giảm
+ Giảm PVR/SVR

markdown:
**TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH**
(Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn – PPHN)
**ĐẠI CƯƠNG** **1. Định nghĩa PPHN**
Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là sựthất bại của sự chuyển đổi tuần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh, tồn tại tuần hoàn bào thai với shunt phải – trái. Biểu hiện bằng sự giảm nồng độ O2 máu thứ phát do có sự tăng cao sức cản mạch máu phổi.
**TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG** **1. Yếu tố nguy cơ**
+ Yếu tố trước sinh: bao gồm mẹ bị đái tháo đường, nhiễm trùng đường tiểu trong lúc mang thai, sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs), aspirin và thuốc kháng viêm không steroid trong lúc mang thai.
+ Yếu tố nguy cơ chu sinh: được báo cáo có liên quan đến TAPSS bao gồm dịch ối nhuộm phân su và những bệnh của mẹ như sốt, thiếu máu và bệnh phổi. Đặc biệt những trẻ đẻ non, đẻ ngạt, già tháng.
**2. Biểu hiện lâm sàng:** **– Suy hô hấp**
+ Xảy ra sớm trong 24 giờ đầu của cuộc sống.
+ Nhịp thở: thở nhanh > 60 l/phút, hoặc ngừng thở
+ Biểu hiện sự gắng sức: co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi.
+ Tím: SpO2 giảm, chênh lệch giữa SpO2 tay phải và chân > 10%
+ Nghe phổi: thông khí kém, có thể có ran ẩm.
**– Triệu chứng suy tim phải**
+ T2 đanh, có thể có thổi tâm thu, mạch nhanh, HA có thể giảm
+ Phù, nước tiểu giảm
+ Gan: có thể to
+ Cung lượng tim giảm, trụy mạch
+ Chảy máu phổi trong giai đoạn cuối
**CẬN LÂM SÀNG** **1. Khí máu**
+ pH : Biểu hiện còn bù 7.35 – 7.45
+ PaCO2 : Bình thường hoặc có thể tăng
+ PaO2 : < 100 mmHg với FiO2 100% (trước ống – ĐM quay F)
+ Chênh lệch PaO2 trước ống và sau ống (ĐM rốn)
**2. X quang:**
+ Bóng tim to, mỏm cao, cung nhĩ phải phồng
+ Cung động mạch phổi phồng, dãn mạch máu vùng rốn, ngoại vi phổi sáng.
+ Lưu lượng máu lên phổi bình thường hoặc giảm.
**3. Điện tâm đồ: **
Trục QRS lệch phải, phì thất phải với R cao, T dương ở V1, phì nhĩ phải, ít có giá trị trong chẩn đoán.
**CHẨN ĐOÁN ** **1. Chẩn đoán xác định**
Siêu âm tim đánh giá
+ Cấu trúc tim bình thường
+ PAPs = Gradient Max hở 3 lá + 10 mmHg
+ PAPd = gradient cuối tâm trương hở phổi + 10 mmHg
+ PAPm = gradient đầu tâm trương hở phổi
+ PAPs = ( huyết áp hệ thống tâm thu-10 mmHg)gradient qua CIV hay PCA.
+ Doppler: đánh giá kháng lực mạch máu phổi (PVR)
Tóm lại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh đặc trưng bởi:
– Áp lực động mạch phổi cao
– Shunt phải – trái
– Thiếu oxy
– Huyết áp hệ thống giảm
**2. Chẩn đoán phân biệt**
– Tim bẩm sinh tím sớm: siêu âm tim loại trừ
– Tổn thương phổi: viêm phổi, RDS…: Xquang xác định tổn thương và
siêu âm tim xác định.
**ĐIỀU TRỊ** **1. Nguyên tắc điều trị**
– Giảm sức cản mạch máu phổi
– Duy trì huyết áp hệ thống
– Lập lại shunt trái – phải
– Cải thiện độ bão hòa O2 (PaO2), tăng cung cấp O2 cho các tổ chức
– Giảm thiểu các tổn thương phổi tiếp theo.
**2. Điều trị cụ thể ** **– Liệu pháp Oxy và hô hấp hỗ trợ**: can thiệp thở oxy, CPAP, A/C, SIMV hay thậm chí HFO để khí máu đảm bảo:
+ pH : 7.35 – 7.5
+ PaO2 : 7 – 12 kpa (52,5 – 90 mmHg), SaO2 > 90 %
+ PaCO2 : 5 – 7 kpa (37,5 – 52,5 mmHg)
**– Đảm bảo chức năng co bóp cơ tim, duy trì huyết áp hệ thống:**
+ Giữ cho huyết áp động mạch trung bình 45 – 55 mmHg, HA tối đa 50 –70 mmHg.
+ Sử dụng bolus dung dịch Natriclorua 0.9%
+ Thuốc vận mạch:
Dopamin 5- 10 mcg/kg/phút
Dobutamin 5- 10 mcg/kg/phút
Adrenalin khi có rối loạn chức năng co bóp cơ tim 0,1 – 0,25 mcg / kg /phút.
Noradrenalin 0.1 – 0.2 mcg/kg/phút
**– Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn:**
+ Giữ ổn định Hct từ 0.4 – 0.45 hoặc Hb 15 – 16 g/dL
+ Truyền máu, dung dịch cao phân tử: Albumin human 20%, Biseko 5%
**– Thăng bằng toan kiềm:**
+ Có thể kiềm chuyển hóa: đạt pH tối ưu 7.45 nhưng có thể cao, luôn <7.6
+ Bolus một lượng nhỏ bicarbonate 4.2% (2 – 3 mEq/kg/ngày)
**– An thần, giảm đau:**
+ Có thể sử dụng: Morphin 10 – 30 mcg / kg / giờ Midazolam 10 – 60 mcg / kg / giờ Fentanyl 2 – 5 mcg / kg / giờ.
+ Giãn cơ: Tracium: 5 – 10 mcg/kg/phút
**– Surfactant** có thể bổ sung cho những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo (RDS, MAS..) **– Giảm sức cản mạch máu phổi: ** **+ Nitric Oxide (iNO):** NO có thời gian bán huỷ cực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệ thống, được chuyển hoá bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rất tốt do vậy được lựa chọn ưu tiên. Chỉ định khi OI > 25
(OI = ( MAP × FiO2 ÷ PaO2 ) × 100 )
iNO nên dùng khởi đầu 20 ppm, sau đó có thể giảm dần tới 5 ppm nếu có đáp ứng
+
**Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin**: Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinh mạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản.
.Iloprost dạng hít: là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định (biệt dược Ventavis 20µg). Dùng Iloprost dạng hít gây được sự chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợp với tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 – 5 micromet) để có thể vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người ta quan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng 45 – 60 phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 – 12 lần/ngày) để đạt hiệu quả điều trị ổn định. Liều 2 mcg/kg/lần.
.Iloprost tĩnh mạch: (Biệt dược Ilomedine 20µg), liều 1 – 4 ng/kg/phút.
**+ Chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (ET-1**)
+
**Chất ức chế phosphodiesterase type 5**: Sildenafil (biệt dược Viagra, Adagril) là một chất ức chế chọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống. **+ ECMO:**Chỉ định khi hỗ trợ máy với thông số tối đa và thất bại với iNO **, **OI > 40 **– Tiêu chuẩn xác định có đáp ứng với điều trị:**
+ PAPm giảm > 20%
+ Cung lượng tim không giảm
+ Giảm PVR/SVR

Link: <http://123goodhealth.com/wp-json/>; rel=https://api.w.org/, <http://123goodhealth.com/?p=379>; rel=shortlink


text:
Công dụng của loại máy này như thế nào?
Máy nắn, uốn, cắt đai sắt tự động là dòng máy có công nghệ vượt trội mang tính tự động hóa, tích hợp nhiều thao tác, tạo ra các đai thép với kích cỡ, hình dáng khác nhau, dùng trong kết cấu bê tông cốt thép. Máy có tốc độ uốn: 5 -7 m/phút, góc uốn đai vuông, chữ nhật , chữ U, chữ L, tam giác, duỗi thẳng cắt đoạn tốc độ 30m/phút. Kết cấu máy gồm các bộ phận chính sau:
Với dòng máy uốn đai này được sử dụng bằng xích tải nên sẽ có độ bền rất cao, ngoại giả khi được gia công thiết bị sắt được thiết kế đặt trên hai con lăn, mục đích để đỡ phía dưới của bộ phận uốn và dùng để kéo sắt hộp tương hỗ hai bên bề mặt của bàn uốn, chính cho nên mà con lăn bên trên được dùng để ép sắt hộp xuống phía bên dưới để cho sắt được uốn cong lại.
hiện thời thì máy bẻ đai Chí Hướng (CHIHO) với cầu thang máy được cung cấp bởi chúng tôi được chế tạo bằng cách dùng các thành phần cao cấp, mua từ các nhà cung cấp thực của chúng tôi trên thị trường.
giờ khi nhập sắt thô về công trình nó không có hình trạng thẳng như chúng ta mong muốn, chính bởi thế mà các công đoạn như uốn, bẻ, nắn và cắt rất mất thời kì và tốn chi phí thuê nhân lực nên các nhà thầu xây dựng rất cần đến loại máy nắn thép tự động để tăng hiệu quả công việc của mình.
Chúng tôi cũng dùng công nghệ tiên tiến nhất và các máy công nghệ cao để sinh sản sản phẩm này. Được sinh sản theo các tiêu chuẩn và quy định hiện hành của ngành, các máy bẻ đai sắt tự động của chúng tôi được đánh giá rất rộng rãi trong các ngành công nghiệp xây dựng.
Ngoài ra, thiết bị máy uốn sắt đã được ứng dụng nhiều trong các hãng xưởng làm đồ thủ công mỹ nghệ mà vật liệu chính là sắt thép như: làm các công trình cầu thang sắt, lan can và các cơ sở làm cửa sắt.
Đồng thời với những tính năng khác của máy uốn sắt thường có đường kính rất lớn, độ dày của máy cao và các góc uốn của sản phẩm có thể lên tới 180 độ (mức cao nhất).
Cơ sở CHIHO sẽ cung cấp thông tin về bảng giá máy bẻ đai
View more random threads:
- Tư vấn về quyền nuôi con sau khi ly hôn
- Sửa Máy Tính Giá rẻ Quận 1
- Ngắm 7 mẫu xe “bạc tỉ” trị giá hàng triệu USD
- Địa chỉ học phun xăm thẩm mỹ ở sài gòn chất lượng nhất
- các sự thật về cải thiện da mà bạn luôn nghĩ rằng là đúng
- tóm tắt lịch sử tăng trưởng máy bơm nước
- Lập kế hoạch kiểm toán là gì? Nội dung các bước lập kế hoạch kiểm toán
- Phun mí mắt như thế nào
- Hình ảnh iPhone 8 mới rò rỉ gần đây thực chất chỉ là hàng nhái từ Trung Quốc
- Dịch vụ gửi mứt hạt sen đi singapore uy tín tại TP.HCM được nhiều người tin dùng nhất hiện nay

markdown:
Công dụng của loại máy này như thế nào?
Máy nắn, uốn, cắt đai sắt tự động là dòng máy có công nghệ vượt trội mang tính tự động hóa, tích hợp nhiều thao tác, tạo ra các đai thép với kích cỡ, hình dáng khác nhau, dùng trong kết cấu bê tông cốt thép. Máy có tốc độ uốn: 5 -7 m/phút, góc uốn đai vuông, chữ nhật , chữ U, chữ L, tam giác, duỗi thẳng cắt đoạn tốc độ 30m/phút. Kết cấu máy gồm các bộ phận chính sau:
Với dòng
[máy uốn đai]này được sử dụng bằng xích tải nên sẽ có độ bền rất cao, ngoại giả khi được gia công thiết bị sắt được thiết kế đặt trên hai con lăn, mục đích để đỡ phía dưới của bộ phận uốn và dùng để kéo sắt hộp tương hỗ hai bên bề mặt của bàn uốn, chính cho nên mà con lăn bên trên được dùng để ép sắt hộp xuống phía bên dưới để cho sắt được uốn cong lại.
hiện thời thì máy bẻ đai Chí Hướng (CHIHO) với cầu thang máy được cung cấp bởi chúng tôi được chế tạo bằng cách dùng các thành phần cao cấp, mua từ các nhà cung cấp thực của chúng tôi trên thị trường.
giờ khi nhập sắt thô về công trình nó không có hình trạng thẳng như chúng ta mong muốn, chính bởi thế mà các công đoạn như uốn, bẻ, nắn và cắt rất mất thời kì và tốn chi phí thuê nhân lực nên các nhà thầu xây dựng rất cần đến loại máy nắn thép tự động để tăng hiệu quả công việc của mình.
Chúng tôi cũng dùng công nghệ tiên tiến nhất và các máy công nghệ cao để sinh sản sản phẩm này. Được sinh sản theo các tiêu chuẩn và quy định hiện hành của ngành, các máy bẻ đai sắt tự động của chúng tôi được đánh giá rất rộng rãi trong các ngành công nghiệp xây dựng.
Ngoài ra, thiết bị máy uốn sắt đã được ứng dụng nhiều trong các hãng xưởng làm đồ thủ công mỹ nghệ mà vật liệu chính là sắt thép như: làm các công trình cầu thang sắt, lan can và các cơ sở làm cửa sắt.
Đồng thời với những tính năng khác của máy uốn sắt thường có đường kính rất lớn, độ dày của máy cao và các góc uốn của sản phẩm có thể lên tới 180 độ (mức cao nhất).
Cơ sở CHIHO sẽ cung cấp thông tin về
[bảng giá máy bẻ đai]
## View more random threads:
-
[Tư vấn về quyền nuôi con sau khi ly hôn]
-
[Sửa Máy Tính Giá rẻ Quận 1]
-
[Ngắm 7 mẫu xe “bạc tỉ” trị giá hàng triệu USD]
-
[Địa chỉ học phun xăm thẩm mỹ ở sài gòn chất lượng nhất]
-
[các sự thật về cải thiện da mà bạn luôn nghĩ rằng là đúng]
-
[tóm tắt lịch sử tăng trưởng máy bơm nước]
-
[Lập kế hoạch kiểm toán là gì? Nội dung các bước lập kế hoạch kiểm toán]
-
[Phun mí mắt như thế nào]
-
[Hình ảnh iPhone 8 mới rò rỉ gần đây thực chất chỉ là hàng nhái từ Trung Quốc]
-
[Dịch vụ gửi mứt hạt sen đi singapore uy tín tại TP.HCM được nhiều người tin dùng nhất hiện nay]

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Set-Cookie: vb_lastactivity=0; expires=Thu, 15-Aug-2019 05:00:08 GMT; Max-Age=31536000; path=/

Cache-Control: private, must-revalidate

Pragma: private

Connection: close


text:
Đăng nhập
TÌM DỮ LIỆU
AmNhacViet - Diễn Đàn Âm Nhạc Việt Nam
Diễn đàn
>
CUỘC SỐNG QUANH TA
>
TÁC PHẨM CỦA THÀNH VIÊN
>
Tác Phẩm Thành Viên Thangprodh
Thảo luận trong '
TÁC PHẨM CỦA THÀNH VIÊN
' bắt đầu bởi
Thangprodh
,
27/12/17
.
Tags:
em gai mua
em gái mưa cha cha version
thang keyboard
Bài viết:
4
Đã được thích:
5
Điểm thành tích:
3
Thangprodh
Thành Viên
Tham gia ngày:
27/12/17
Bài viết:
4
Đã được thích:
5
Điểm thành tích:
3
Thangprodh
,
27/12/17
#1
Cuong_yamaha
thích bài này.
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để trả lời bài viết.)
Show Ignored Content
Login with Facebook
Log in with Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì đăng nhập
AmNhacViet - Diễn Đàn Âm Nhạc Việt Nam
Diễn đàn
>
CUỘC SỐNG QUANH TA
>
TÁC PHẨM CỦA THÀNH VIÊN
>
XenForo Add-ons by Brivium ™ © 2012-2013 Brivium LLC.
Diễn đàn
Bài viết gần đây
Thành viên
Thành viên tiêu biểu
Thành viên đã đăng ký
Đang truy cập
New Profile Posts
Menu

Server: Apache

Connection: keep-alive

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Accept-Ranges: bytes


text:
GIỚI THIỆU CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA
Khái quát về Cửa hàng
Là một trong những cửa hàng chuyên cung cấp sỉ các loại áo thun với chất lượng và giá tốt nhất.
Lĩnh vực kinh doanh
Hiện nay CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA đang cung cấp một số loại áo thun
ÁO THUN GIA ĐÌNH
ÁO THUN XUẤT KHẨU
ÁO THUN IN THEO YÊU CẦU
ÁO THUN TRƠN
Phương châm kinh doanh
CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA luôn mong muốn có thể mang đến những sản phẩm áo thun với chất lượng và giá cả tốt nhất
Đến với CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA quý khách sẽ được phục vụ một cách chu đáo, nhiệt tình và gần gũi nhất bởi chúng tôi luôn coi khách hàng là người bạn đồng hành thân thiết của mình.
Cửa Hàng Áo Thun THU BA địa chỉ cung cấp áo thun sỉ với giá tốt nhất!

markdown:
**GIỚI THIỆU CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA** **Khái quát về Cửa hàng**
Là một trong những cửa hàng chuyên cung cấp sỉ các loại áo thun với chất lượng và giá tốt nhất.
**Lĩnh vực kinh doanh**
Hiện nay
**CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA** đang cung cấp một số loại áo thun
ÁO THUN GIA ĐÌNH
ÁO THUN XUẤT KHẨU
ÁO THUN IN THEO YÊU CẦU
ÁO THUN TRƠN
**Phương châm kinh doanh**
CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA luôn mong muốn có thể mang đến những sản phẩm áo thun với chất lượng và giá cả tốt nhất
Đến với
**CỬA HÀNG ÁO THUN THU BA** quý khách sẽ được phục vụ một cách chu đáo, nhiệt tình và gần gũi nhất bởi chúng tôi luôn coi khách hàng là người bạn đồng hành thân thiết của mình. *Cửa Hàng Áo Thun THU BA địa chỉ cung cấp áo thun sỉ với giá tốt nhất!*

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Keep-Alive: timeout=2, max=100

Connection: Keep-Alive

Content-Type: text/html


text:
Gạt mưa MTEC không xương 18"
Xem danh sách quà đổi Thêm vào sản phẩm yêu thích
Lưu đến danh sách
-
-
Mời bạn tham gia nhận xét sản phẩm này
Hotline: 0908 273 764| Hỗ trợ khách hàng
Mời bạn tham gia nhận xét sản phẩm này

markdown:
Hotline: 0908 273 764
Lượt xem: 3223
Từ khóa liên quan:
Điểm tích lũy khi mua sản phẩm này là 3 điểm
250,000đ
Hàng chính hãng. Giá bán đã bao gồm 10% VAT
Mời bạn tham gia nhận xét sản phẩm này
250,000đ
240,000đ
230,000đ
210,000đ

Set-Cookie: VSS_SELECTED_LANGUAGE=vi; expires=Thu, 15-Aug-2019 05:23:06 GMT; Max-Age=31536000; path=/