text:
Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soithực quản.
Chẩn đoán
Triệu chứng
Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày -thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng chức năng . Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình là ợ nóng . Tuy nhiên , nhiều bệnh nhân hiểu không rõ triệu chứng này . Vì thế cần phải mô tả triệu chứng này như là cảm giác nóng rát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ. Hỏi như thế giúp ta tìm được nhiều bệnh nhân trào ngược hơn là chỉ hỏi về ợ nóng.
Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày - tá tràng , rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng ruột kích thích. Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40 % bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.
Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Tuy nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về đêm, ói máu hay sụt cân là cảng báo cho ta nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác .
Điều trị thử
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soithực quản.
Các phương pháp thăm dò
Không phải tất cả bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều phải được cho làm các phương pháp thăm dò . Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng cảnh báo thì nên điều trị thử trước mà không cần làm phương pháp thăm dò nào khác .
Các phương pháp thăm dò nên được thực hiện khi:
Chẩn đoán không rõ do triệu chứng không đặc hiệu và không điển hình cho trào ngược hay lẫn với các triệu chứng bệnh dạ dày- tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo.
Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị.
Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng (ói máu , nuốt khó kéo dài).
Chưa loại trừ các bệnh lý khác:
Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc.
Bệnh ác tính thực quản.
Bệnh dạ dày - tá tràng.
Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.
Chọn lựa phương pháp thăm dò
Nội soi thực quản -dạ dày - tá tràng là chọn lựa đầu tiên vì:
Là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược.
Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng , loét dạ dày - tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử.
Là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này.
Là phương pháp nhạy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett.
Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét.
Tuy nhiên, nội soi cũng có hạn chế do hơn một nữa bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản có kết quả nội soi âm tính. Ở các bệnh nhân này, không cần sinh thiết thường quy do chỉ có < 25 % mẩu sinh thiết phát hiện viêm thực quản và trong khi chi phí cho việc này sẽ tăng mà không ảnh hưởng đến việc điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng.
Ở bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử. Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu. Cần nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài dự đoán.
Vai trò của nội soi đối với các trường hợp trào ngược đã được điều trị nội lâu ngày thì kém thuyết phục . Việc lành các sang thương tương đương với việc kiểm soát được triệu chứng ;vì thế đánh giá nội soi chỉ cần nếu bệnh vẫn tái phát dù đã điều trị tốt, nhất là để cân nhắc điều trị lâu dài hay loại trừ các biến chứng tiềm tàng của viêm thực quản nặng.
Các chỉ định và ứng dụng nội soi:
Có triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ổ bụng , thiếu máu).
Khó chẩn đoán (triệu chứng lẫn lộn , không đặc hiệu , không điển hình) .
Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Đánh giá trước mổ.
Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục .
Có triệu chứng kéo dài , thường xuyên và gây khó chịu.
Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc .
Hệ thống phân loại viêm thực quản qua nội soi theo LOS ANGELES:
Chụp thực quản - dạ dày cản quang:
Là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu với bệnh trào ngược. Tuy vậy , nó hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp hoặc khảo sát có thoát vị hay không.
Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ:
Để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không , rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi.
Điều trị
Trào ngược dạ dày -thực quản là một rối loạn mãn tính. Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày -thực quản và khuyến khích họ chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài
Mục tiêu
Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.
Lành viêm thực quản nếu có, ngăn ngừa tái phát.
Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ.
Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản.
Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm :
Thay đổi chế độ ăn uống:
Bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh. Tuy nhiên , những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn đến sự không hợp tác của bệnh nhân.
Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam.
Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm:
Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều.
Tránh nằm ngữa ngay sau bữa ăn.
Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn.
Nâng cao đầu giường:
Có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quảvà cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường .
Rượu:
Uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống quá nhiều . Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng. Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong hầu hết trường hợp.
Thuốc:
Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm:
Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có progresterone.
Anticholinergic.
Thuốc ngủ, gốc thuốc phiện.
Thuốc an thần.
Theophyllin.
Beta adrenergic agonists.
Thuốc ức chế can xi.
Nitrate.
Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm viêm thực quản nặng hơn.
Béo phì:
Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng người. Tuy nhiên , do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân.
Hút thuốc:
Làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và các ung thư khác . Ngưng hút thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện.
Điều trị thuốc
Việc tự dùng thuốc của bệnh nhân:
Bệnh nhân thường tự uống các thuốc kháng acid , phối hợp antacid /anginate và kháng thụ thể H 2. Điều này giúp cho các trường hợp nhẹ và triệu chứng xảy ra không thường xuyên. Những bệnh nhân uống thuốc thường xuyên nên được bác sĩ tư vấn để việc điều trị hiệu quả hơn. Sử dụng thuốc kháng acid không hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng mức độ vừa và không làm lành viêm thực quản.
Điều trị thuốc cho bệnh nhân lần đầu:
Mục đích: có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:
Xác định chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân , dù có nội soi hay không , sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh.
Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật.
Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư.
Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp , chảy máu , và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài.
Chọn lựa thuốc điều trị đầu tiên:
Ở phần lớn bệnh nhân trào ngược , việc điều trị có khuynh hướng điều trị mức độ cao ngay từ đầu vì nó cải thiện bệnh tốt hơn, đáp ứng nhanh và chi phí thấp hơn.
Ức chế bơm proton là thuốc điều trị đầu tay
Điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần.
Không nên điều trị như trên cho bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng như định nghĩa của bệnh.
Điều trị duy trì:
Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xép theo thứ tự thường được áp dụng cho giai đoạn mãn tính của bệnh .
Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trong nhất đối với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.
Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân , bệnh lý này có thể gay ra biến chứng và các phương pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.
Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết.
Cách tiếp cận với điều trị lâu dài:
Mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị lâu dài khác nhau. Cần phải xác định chế độ điều trị dựa trên kiểm soát triệu chứng chớ không phải làm lại nội soi.
Thử ngưng thuốc:
Một số ít bệnh nhân không thấy triệu chứng tái phát sau khi ngưng điều trị. Điều đó có nghĩa là thử ngưng thuốc là đúng.
Bệnh nhân có viêm thực quản nặng (độ C và D theo phân dộ Los Angeles ) không nên thử ngưng thuốc vì triệu chứng sẽ tái phát và nên uống thuốc ức chế bơm proton duy trì mỗi ngày.
Điều trị lại các trường hợp tái phát và điều trị giảm dần theo triệu chứng:
Phần lớn bệnh nhân sẽ bị tái phát, lúc đó nên lập lại điều trị như trước đây đã sử dụng thành công.
Khi bệnh nhân đáp ứng thuốc, việc điều trị cách khoảng theo triệu chứng nên được thử với thuốc kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton.
Bệnh nhân nên dùng liều chuẩn 1 lần duy nhất trong ngày trong những ngày có triệu chứng .
Dùng thuốc kháng acid cũng có lợi ích tương tự.
Dùng thuốc ức chế tiết acid mỗi ngày liên tục:
Điều trị theo triệu chứng sẽ được thực hiện mỗi ngày nếu như việc điều trị cácg khoảng tỏ ra không hiệu quả.
Vì thuốc ức chế bơm proton tốt hơn thuốc ức chế thụ thể H2 nên nó được dùng khi thuốc ức chế thụ thể H2 thất bại.
Việc tăng liều thuốc ức chế H2 không hiệu quả rõ ràng .
Các thuốc điều hòa nhu động, thuốc làm tăng áp suất cơ vòng thực quản dưới và làm sạch thực quản:
Thường kém hiệu quả hơn thuốc ức chế bơm proton.
Vai trò của nội soi trong điều trị lâu dài:
Những bệnh nhân cần điều trị thuốc ức chế bơm proton hàng ngày cũng cần nội soi để kiểm soát nguy cơ của bệnh trong khi điều trị liên tục.
Các trường hợp đặc biệt:
Khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton hàng ngày với liều chuẩn có thể do:
Tác dụng không đủ của thuốc ức chế bơm proton trên pH dạ dày.
Chẩn đoán lầm hay có biến chứng nặng của viêm thực quản.
Tăng liều điều trị gấp đôi có thể có hiệu quả, nhưng bệnh nhân cần tư vấn ở bác sĩ chuyên khoa.
Phẫu thuật
Phẫu thuật trào ngược bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp kèm hay không kèm việc sửa chữa thoát vị khe. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ hở hay qua nội soi.
Chỉ định:
Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều.
Thuốc có tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không hợp tác.
Mong muốn khỏi phải uống thuốc dài hạn.
Nguy cơ và lợi ích:
Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng , có ưu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên , kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.
Các di chứng có thể có sau mổ như ăn không tiêu tăng lên , nuốt khó với thức ăn đặc như thịt và bánh mì và ăn mau no.
Thông thường, 88 - 93% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật trong một thời gian dài (10 năm) và họ thấy triệu chứng giảm hẳn, tinh thần khỏe hơn nhất là ai đã từng điều trị nội lâu dài mà không khỏi bệnh. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn cần uống thuốc kháng tiết acid theo từng giai đoạn.
Thực hiện:
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cần được xác định chẩn đoán viêm thực quản bằng nội soi vào thời điểm nào đó trong suốt quá trình bệnh hay bằng cách theo dõi độ pH trong 24 giờ. Chụp thực quản cản quang không nhạy trong chẩn đoán trào ngược. Đo áp lực thực quản hay nhu động thực quản được chỉ định để loại trừ các rối loạn cơ vòng nguyên phát khi có nghi ngờ và cũng để loại trừ tình trạng không có nhu động thực quản. Việc nội soi nên thực hiện trong vòng 6 tháng trước khi có kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh khác.
Điều trị biến chứng
Hẹp thực quản:
Nếu không khó nuốt : tiếp tục dùng ức chế bơm proton duy trì.
Nếu khó nuốt: kết hợp thêm nong thực quản, nếu thất bại thì phẫu thuật.
Thực quản Barrett:
Hệ quả của trào ngược dạ dày - thực quản là sự chuyển đổi từ biểu mô lát tầng của thực quản đoạn cuối sang biểu mô trụ có chuyển sản ruột kèm theo , xảy ra ở 10% bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản phát hiện được qua nội soi.Nếu chỉ có tế bào của biểu mô dạ dày hay hiếm hơn là của tụy thì không có nguy cơ ung thư cao. Tuy nhiên nếu có chuyển sản ruột thì nguy cơ ung thư thực quản cao. Phần lớn bệnh nhân bị thực quản Barrett thường không được chẩn đoán và không nhận thức được tình trạng bệnh. Một khi thực quản Barrett đã phát triển thì không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc kiểm soát acid bằng thuốc hay phẫu thuật sẽ ngăn chặn được hiện tượng loạn sản . Đây có thể là tổn thương tiền ung thư.
Chẩn đoán khởi đầu: Không có bằng chứng thuyết phục cho thấy nội soi tầm soát niêm mạc Barrett đem lại lợi ích thực tế . Nếu bệnh nhân được nội soi vì trên lâm sàng có triệu chứng trào ngược và tình cờ phát hiện bệnh thực quản Barrett, việc sinh thiết nhiều chổ nên được thực hiện ở 4 góc khoảng 2 cm cách sang thương Barrett để loại trừ loạn sản hay ung thư kèm theo . Khả năng phát hiện ác tínhcủa thực quản Barrett ở lần chẩn đoán đầu là cao nhất . Nếu niêm mạc Barrett có kèm viêm thực quản , loạn sản hay tế bào không điển hình của lớp biểu mô có thể bị chẩn đoán lầm. Trong trường hợp này , nội soi cần được lập lại 3 tháng sau điều trị . Không có chỉ điểm nào về huyết thanh hay nội soi cho biết có loạn sản , chẩn đoán xác định cần dựa trên mô học.
Theo dõi sau chẩn đoán: Ở bệnh nhân có loạn sản nặng hay ung thư giai đoạn sớm để can thiệp thích hợp làm tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân . Nội soi được thực hiện 2 năm 1 lần kèm theo sinh thiết 4 góc của thực quản cách nhau 2 cm dọc theo chiều dài của niêm mạc Barrett. Tuy nhiên vì tần xuất chuyển thành ung thư mỗi năm chỉ # 0,5% nên chỉ cần theo dõi qua nội soi mỗi 4 năm .Hiện chưa xác định được việc sàng lọc bệnh có thể giảm tử vong cho nên việc sàng lọc chỉ nên cân nhắc cho những bệnh nhân đủ khỏe cho cuộc mổ cắt thực quản nếu cần. Sàng lọc cho bệnh nhân có sang thương Barrett ngắn hơn 3 cm còn đang bàn cải vì nguy cơ ung thư thấp.
Điều trị loạn sản:
Nếu loạn sản mức độ thấp, làm lại nội soi và sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế bơm proton đủ liều để đánh giá xem có bỏ sót laọn sản mức độ cao không. Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp , đánh giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi năm. Nếu loạn sản mức độ cao mà còn nghi ngờ nên cần làm lại sinh thiết . Khoảng 1/3 trường hợp lọan sản mức độ cao có ung thư tiềm ẩn. Khoảng 15-60% người loạn sản cao sẽ chuyển sang ungthư trong vòng 1 - 4 năm. Loạn sản 1 chổ có nguy cơ chuyển ungthư thấp hơn loạn sản nhiều chổ.
Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn. Ngoài ra có thể theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì sẽ mổ cắt thực quản. Tuy nhiên , bệnh nhân loạn sản cao thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo, nếu bệnh nhân từ chối hoặc không thích hợp phẫu thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông(photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy vậy, các biện pháp này không hiệu quả đối với sang thương loạn sản mức độ cao.
Helicobacter pylori, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và thuốc ức chế bơm proton
Helicobacter pylori và viêm thực quản:
Nhiễm H. pylori không làm tăng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược. Tương tự , nhiễm H. pylori ở hầu hết bệnh nhân cũng không làm giảm nguy cơ bị trào ngược và viêm thực quản. Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân trào ngược cũng tương đương tỉ lệ nhiễm của cộng đồng nói chung. Những nghiên cứu theo nhóm chứng không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân viêm và không viêm thực quản. Tỉ lệ viêm thực quản cao hơn ở cộng đồng có tỉ lệ nhiễm H. pylori thấp chỉ nói lên sự khác biệt về mặt dịch tể chứ không phải là mối tương quan nguyên nhân hậu quả.
Nghiên cứu sinh lý theo dõi độ pH đã cho thấy sự tiếp xúc với acid bất thường của thực quản (dấu ấn trào ngược dạ dày -thực quản) không bị ảnh hưởng của việc có hay không có nhiễm H. pylori.
Một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm H. pylori chủng gây viêm nhiều hơn (như chủng có cagA dương tính) ít bị viêm thực quản nặng và thực quản Barrett. Nguyên nhân do sự nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân này thường gây viêm thân dạ dày nặng kèm hiện tượng teo và chuyển sản ruột làm giảm lượng acid tiết ra . Tuy nhiên họ có nguy cơ ung thư dạ dày hay loét nhiều hơn nên việc tiệt trừ H. pylori cần đặt ra.
Hậu quả của việc điều trị trào ngược đối với nhiễm H.pylori:
Thuốc ức chế bơm proton làm nặng hơn tổn thương viêm dạ dày trên mô học bệnh nhân nhiễm H. pylori. Hiện tượng này kèm theo sự phát triển của teo niêm mạc dạ dày.
Nguy cơ bị teo niêm mạc dạ dày không có khi dùng thuốc ức chế bơm proton lâu dài cho bệnh nhân không nhiễm H. pylori và ở những bệnh nhân đã được tiệt trừ thành công H. pylori trước đó. Việc này rất quan trọng , đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
Hậu quả của việc tiệt trừ H. pylori đối với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản:
Sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori, bệnh trào ngược và viêm thực quản không đở hay không nặng hơn đáng kể.
Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân việc tiệt trừ H. pylori sẽ cải thiện được triệu chứng ợ nóng.
Việc tiệt trừ H. pylori không làm việc kiểm soát các triệu chứng trào ngược khó khăn hơn.
Bài giảng điều trị suy thận mạn
Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.
Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng
Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.
Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)
Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.
Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.
Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)
Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.
Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng
Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.
Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)
Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.
Bài giảng điều trị suy tim
Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.
Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn
Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).
Bài giảng suy hô hấp cấp
Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.
Bài giảng viêm phế quản mạn
Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.
Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)
Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.
Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)
Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.
Bài giảng điều trị hen phế quản
Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).
Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim
Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.
Bài giảng điều trị viêm tụy cấp
Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.
Bài giảng tràn dịch màng phổi
Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.
Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên
Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.
Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan
Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.
Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim
Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.
Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng
Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).
Bài giảng viêm phổi cộng đồng
Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.
Bài giảng điều trị hội chứng thận hư
Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.
Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.
Bài giảng bệnh khớp và điều trị
Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.
Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)
Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi
Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn
Bài giảng bệnh học suy tim
Bài giảng bệnh khớp và điều trị
Bài giảng bệnh màng ngoài tim
Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm
Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan
Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng
Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng
Bài giảng choáng (sốc) phản vệ
Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim
Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)
Bài giảng điều trị hen phế quản
Bài giảng điều trị hội chứng thận hư
Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)
Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên
Bài giảng điều trị ô xy cao áp
Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim
Bài giảng điều trị suy thận mạn
Bài giảng điều trị suy tim
Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim
Bài giảng điều trị viêm tụy cấp
Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp
Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng
Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)
Bài giảng hẹp van hai lá
Bài giảng kiềm chuyển hóa do dư HCO3- (Metabolic Alkalosis)
Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)
Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng
Bài giảng ngộ độc cá nóc
Bài giảng ngộ độc khoai mỳ
Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần
Bài giảng ngộ độc nấm
Bài giảng ngộ độc nọc cóc
Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến
Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat
Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)
Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine
Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate
Bài giảng ô xy liệu pháp
Bài giảng rối loạn nhịp chậm
Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)
Bài giảng suy hô hấp cấp
Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)
Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)
Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)
Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy
Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)
Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)
Bài giảng tràn dịch màng phổi
Bài giảng tràn khí màng phổi
Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn
Bài giảng viêm dạ dày
Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Bài giảng viêm phế quản mạn
Bài giảng viêm phổi cộng đồng
Mất bù cấp trong suy tim
Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

markdown:
# Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản
## Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soithực quản.
Chẩn đoán
Triệu chứng
Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày -thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng chức năng . Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình là ợ nóng . Tuy nhiên , nhiều bệnh nhân hiểu không rõ triệu chứng này . Vì thế cần phải mô tả triệu chứng này như là cảm giác nóng rát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ. Hỏi như thế giúp ta tìm được nhiều bệnh nhân trào ngược hơn là chỉ hỏi về ợ nóng.
Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày - tá tràng , rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng ruột kích thích. Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40 % bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.
Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Tuy nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về đêm, ói máu hay sụt cân là cảng báo cho ta nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác .
Điều trị thử
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soithực quản.
Các phương pháp thăm dò
Không phải tất cả bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều phải được cho làm các phương pháp thăm dò . Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng cảnh báo thì nên điều trị thử trước mà không cần làm phương pháp thăm dò nào khác .
**Các phương pháp thăm dò nên được thực hiện khi:**
Chẩn đoán không rõ do triệu chứng không đặc hiệu và không điển hình cho trào ngược hay lẫn với các triệu chứng bệnh dạ dày- tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo.
Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị.
Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng (ói máu , nuốt khó kéo dài).
**Chưa loại trừ các bệnh lý khác:**
Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc.
Bệnh ác tính thực quản.
Bệnh dạ dày - tá tràng.
Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.
Chọn lựa phương pháp thăm dò
**Nội soi thực quản -dạ dày - tá tràng là chọn lựa đầu tiên vì:**
Là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược.
Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng , loét dạ dày - tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử.
Là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này.
Là phương pháp nhạy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett.
Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét.
Tuy nhiên, nội soi cũng có hạn chế do hơn một nữa bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản có kết quả nội soi âm tính. Ở các bệnh nhân này, không cần sinh thiết thường quy do chỉ có < 25 % mẩu sinh thiết phát hiện viêm thực quản và trong khi chi phí cho việc này sẽ tăng mà không ảnh hưởng đến việc điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng.
Ở bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay trước khi điều trị thử. Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu. Cần nội soi lại trong vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài dự đoán.
Vai trò của nội soi đối với các trường hợp trào ngược đã được điều trị nội lâu ngày thì kém thuyết phục . Việc lành các sang thương tương đương với việc kiểm soát được triệu chứng ;vì thế đánh giá nội soi chỉ cần nếu bệnh vẫn tái phát dù đã điều trị tốt, nhất là để cân nhắc điều trị lâu dài hay loại trừ các biến chứng tiềm tàng của viêm thực quản nặng.
**Các chỉ định và ứng dụng nội soi:**
Có triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ổ bụng , thiếu máu).
Khó chẩn đoán (triệu chứng lẫn lộn , không đặc hiệu , không điển hình) .
Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Đánh giá trước mổ.
Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục .
Có triệu chứng kéo dài , thường xuyên và gây khó chịu.
Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc .
**Hệ thống phân loại viêm thực quản qua nội soi theo LOS ANGELES:**
|
||
|
|
|
A
|
|
Có một (hay hơn ) vết sướt niêm mạc nhưng dưới 5 mm, và không vượt quá hai đỉnh của nếp gấp niên mạc
|
|
B
|
|
Có một (hay hơn) vết sướt niêm mạc vượt quá 5 mm, và không vượt quá hai đỉnh của nếp gấp niêm mạc
|
|
C
|
|
Có một (hay hơn ) vết sướt niêm mạc qua hai hoặc hơn đỉnh nếp gấp niêm mạc , nhưng không vượt quá 75% chu vi thực quản.
|
|
D
|
|
Có một ( hay hơn ) vết sướt niêm mạc vượt quá 75% chu vi thực quản.
**Chụp thực quản - dạ dày cản quang:**
Là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu với bệnh trào ngược. Tuy vậy , nó hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp hoặc khảo sát có thoát vị hay không.
**Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ:**
Để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không , rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi.
Điều trị
Trào ngược dạ dày -thực quản là một rối loạn mãn tính. Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày -thực quản và khuyến khích họ chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài
Mục tiêu
Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.
Lành viêm thực quản nếu có, ngăn ngừa tái phát.
Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ.
Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản.
Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm :
**Thay đổi chế độ ăn uống:**
Bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh. Tuy nhiên , những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn đến sự không hợp tác của bệnh nhân.
Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam.
Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm:
Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều.
Tránh nằm ngữa ngay sau bữa ăn.
Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn.
**Nâng cao đầu giường:**
Có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quảvà cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường .
**Rượu:**
Uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống quá nhiều . Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng. Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong hầu hết trường hợp.
**Thuốc:**
Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm:
Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có progresterone.
Anticholinergic.
Thuốc ngủ, gốc thuốc phiện.
Thuốc an thần.
Theophyllin.
Beta adrenergic agonists.
Thuốc ức chế can xi.
Nitrate.
Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm viêm thực quản nặng hơn.
**Béo phì:**
Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng người. Tuy nhiên , do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân béo phì giảm cân.
**Hút thuốc:**
Làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và các ung thư khác . Ngưng hút thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện.
Điều trị thuốc
**Việc tự dùng thuốc của bệnh nhân:**
Bệnh nhân thường tự uống các thuốc kháng acid , phối hợp antacid /anginate và kháng thụ thể H 2. Điều này giúp cho các trường hợp nhẹ và triệu chứng xảy ra không thường xuyên. Những bệnh nhân uống thuốc thường xuyên nên được bác sĩ tư vấn để việc điều trị hiệu quả hơn. Sử dụng thuốc kháng acid không hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng mức độ vừa và không làm lành viêm thực quản.
**Điều trị thuốc cho bệnh nhân lần đầu:**
Mục đích: có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:
Xác định chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân , dù có nội soi hay không , sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh.
Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật.
Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư.
Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp , chảy máu , và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài.
**Chọn lựa thuốc điều trị đầu tiên:**
Ở phần lớn bệnh nhân trào ngược , việc điều trị có khuynh hướng điều trị mức độ cao ngay từ đầu vì nó cải thiện bệnh tốt hơn, đáp ứng nhanh và chi phí thấp hơn.
Ức chế bơm proton là thuốc điều trị đầu tay
Điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần.
Không nên điều trị như trên cho bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng như định nghĩa của bệnh.
**Điều trị duy trì: **
Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xép theo thứ tự thường được áp dụng cho giai đoạn mãn tính của bệnh .
Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trong nhất đối với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.
Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân , bệnh lý này có thể gay ra biến chứng và các phương pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.
Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài bởi vì việc điều trị quá mức có thể tăng chi phí không cần thiết.
**Cách tiếp cận với điều trị lâu dài:**
Mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị lâu dài khác nhau. Cần phải xác định chế độ điều trị dựa trên kiểm soát triệu chứng chớ không phải làm lại nội soi.
**Thử ngưng thuốc: **
Một số ít bệnh nhân không thấy triệu chứng tái phát sau khi ngưng điều trị. Điều đó có nghĩa là thử ngưng thuốc là đúng.
Bệnh nhân có viêm thực quản nặng (độ C và D theo phân dộ Los Angeles ) không nên thử ngưng thuốc vì triệu chứng sẽ tái phát và nên uống thuốc ức chế bơm proton duy trì mỗi ngày.
**Điều trị lại các trường hợp tái phát và điều trị giảm dần theo triệu chứng: **
Phần lớn bệnh nhân sẽ bị tái phát, lúc đó nên lập lại điều trị như trước đây đã sử dụng thành công.
Khi bệnh nhân đáp ứng thuốc, việc điều trị cách khoảng theo triệu chứng nên được thử với thuốc kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton.
Bệnh nhân nên dùng liều chuẩn 1 lần duy nhất trong ngày trong những ngày có triệu chứng .
Dùng thuốc kháng acid cũng có lợi ích tương tự.
**Dùng thuốc ức chế tiết acid mỗi ngày liên tục:**
Điều trị theo triệu chứng sẽ được thực hiện mỗi ngày nếu như việc điều trị cácg khoảng tỏ ra không hiệu quả.
Vì thuốc ức chế bơm proton tốt hơn thuốc ức chế thụ thể H2 nên nó được dùng khi thuốc ức chế thụ thể H2 thất bại.
Việc tăng liều thuốc ức chế H2 không hiệu quả rõ ràng .
**Các thuốc điều hòa nhu động, thuốc làm tăng áp suất cơ vòng thực quản dưới và làm sạch thực quản:**
Thường kém hiệu quả hơn thuốc ức chế bơm proton.
**Vai trò của nội soi trong điều trị lâu dài:**
Những bệnh nhân cần điều trị thuốc ức chế bơm proton hàng ngày cũng cần nội soi để kiểm soát nguy cơ của bệnh trong khi điều trị liên tục.
**Các trường hợp đặc biệt:**
Khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton hàng ngày với liều chuẩn có thể do:
Tác dụng không đủ của thuốc ức chế bơm proton trên pH dạ dày.
Chẩn đoán lầm hay có biến chứng nặng của viêm thực quản.
Tăng liều điều trị gấp đôi có thể có hiệu quả, nhưng bệnh nhân cần tư vấn ở bác sĩ chuyên khoa.
Phẫu thuật
Phẫu thuật trào ngược bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp kèm hay không kèm việc sửa chữa thoát vị khe. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ hở hay qua nội soi.
**Chỉ định:**
Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều.
Thuốc có tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không hợp tác.
Mong muốn khỏi phải uống thuốc dài hạn.
**Nguy cơ và lợi ích:**
Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng , có ưu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên , kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.
Các di chứng có thể có sau mổ như ăn không tiêu tăng lên , nuốt khó với thức ăn đặc như thịt và bánh mì và ăn mau no.
Thông thường, 88 - 93% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật trong một thời gian dài (10 năm) và họ thấy triệu chứng giảm hẳn, tinh thần khỏe hơn nhất là ai đã từng điều trị nội lâu dài mà không khỏi bệnh. Tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn cần uống thuốc kháng tiết acid theo từng giai đoạn.
**Thực hiện: **
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cần được xác định chẩn đoán viêm thực quản bằng nội soi vào thời điểm nào đó trong suốt quá trình bệnh hay bằng cách theo dõi độ pH trong 24 giờ. Chụp thực quản cản quang không nhạy trong chẩn đoán trào ngược. Đo áp lực thực quản hay nhu động thực quản được chỉ định để loại trừ các rối loạn cơ vòng nguyên phát khi có nghi ngờ và cũng để loại trừ tình trạng không có nhu động thực quản. Việc nội soi nên thực hiện trong vòng 6 tháng trước khi có kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh khác.
Điều trị biến chứng
**Hẹp thực quản: **
Nếu không khó nuốt : tiếp tục dùng ức chế bơm proton duy trì.
Nếu khó nuốt: kết hợp thêm nong thực quản, nếu thất bại thì phẫu thuật.
**Thực quản Barrett:**
Hệ quả của trào ngược dạ dày - thực quản là sự chuyển đổi từ biểu mô lát tầng của thực quản đoạn cuối sang biểu mô trụ có chuyển sản ruột kèm theo , xảy ra ở 10% bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản phát hiện được qua nội soi.Nếu chỉ có tế bào của biểu mô dạ dày hay hiếm hơn là của tụy thì không có nguy cơ ung thư cao. Tuy nhiên nếu có chuyển sản ruột thì nguy cơ ung thư thực quản cao. Phần lớn bệnh nhân bị thực quản Barrett thường không được chẩn đoán và không nhận thức được tình trạng bệnh. Một khi thực quản Barrett đã phát triển thì không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc kiểm soát acid bằng thuốc hay phẫu thuật sẽ ngăn chặn được hiện tượng loạn sản . Đây có thể là tổn thương tiền ung thư.
Chẩn đoán khởi đầu: Không có bằng chứng thuyết phục cho thấy nội soi tầm soát niêm mạc Barrett đem lại lợi ích thực tế . Nếu bệnh nhân được nội soi vì trên lâm sàng có triệu chứng trào ngược và tình cờ phát hiện bệnh thực quản Barrett, việc sinh thiết nhiều chổ nên được thực hiện ở 4 góc khoảng 2 cm cách sang thương Barrett để loại trừ loạn sản hay ung thư kèm theo . Khả năng phát hiện ác tínhcủa thực quản Barrett ở lần chẩn đoán đầu là cao nhất . Nếu niêm mạc Barrett có kèm viêm thực quản , loạn sản hay tế bào không điển hình của lớp biểu mô có thể bị chẩn đoán lầm. Trong trường hợp này , nội soi cần được lập lại 3 tháng sau điều trị . Không có chỉ điểm nào về huyết thanh hay nội soi cho biết có loạn sản , chẩn đoán xác định cần dựa trên mô học.
Theo dõi sau chẩn đoán: Ở bệnh nhân có loạn sản nặng hay ung thư giai đoạn sớm để can thiệp thích hợp làm tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân . Nội soi được thực hiện 2 năm 1 lần kèm theo sinh thiết 4 góc của thực quản cách nhau 2 cm dọc theo chiều dài của niêm mạc Barrett. Tuy nhiên vì tần xuất chuyển thành ung thư mỗi năm chỉ # 0,5% nên chỉ cần theo dõi qua nội soi mỗi 4 năm .Hiện chưa xác định được việc sàng lọc bệnh có thể giảm tử vong cho nên việc sàng lọc chỉ nên cân nhắc cho những bệnh nhân đủ khỏe cho cuộc mổ cắt thực quản nếu cần. Sàng lọc cho bệnh nhân có sang thương Barrett ngắn hơn 3 cm còn đang bàn cải vì nguy cơ ung thư thấp.
**Điều trị loạn sản: **
Nếu loạn sản mức độ thấp, làm lại nội soi và sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế bơm proton đủ liều để đánh giá xem có bỏ sót laọn sản mức độ cao không. Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp , đánh giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi năm. Nếu loạn sản mức độ cao mà còn nghi ngờ nên cần làm lại sinh thiết . Khoảng 1/3 trường hợp lọan sản mức độ cao có ung thư tiềm ẩn. Khoảng 15-60% người loạn sản cao sẽ chuyển sang ungthư trong vòng 1 - 4 năm. Loạn sản 1 chổ có nguy cơ chuyển ungthư thấp hơn loạn sản nhiều chổ.
Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn. Ngoài ra có thể theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì sẽ mổ cắt thực quản. Tuy nhiên , bệnh nhân loạn sản cao thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo, nếu bệnh nhân từ chối hoặc không thích hợp phẫu thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông(photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy vậy, các biện pháp này không hiệu quả đối với sang thương loạn sản mức độ cao.
Helicobacter pylori, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và thuốc ức chế bơm proton
**Helicobacter pylori và viêm thực quản:**
Nhiễm H. pylori không làm tăng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược. Tương tự , nhiễm H. pylori ở hầu hết bệnh nhân cũng không làm giảm nguy cơ bị trào ngược và viêm thực quản. Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân trào ngược cũng tương đương tỉ lệ nhiễm của cộng đồng nói chung. Những nghiên cứu theo nhóm chứng không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân viêm và không viêm thực quản. Tỉ lệ viêm thực quản cao hơn ở cộng đồng có tỉ lệ nhiễm H. pylori thấp chỉ nói lên sự khác biệt về mặt dịch tể chứ không phải là mối tương quan nguyên nhân hậu quả.
Nghiên cứu sinh lý theo dõi độ pH đã cho thấy sự tiếp xúc với acid bất thường của thực quản (dấu ấn trào ngược dạ dày -thực quản) không bị ảnh hưởng của việc có hay không có nhiễm H. pylori.
Một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm H. pylori chủng gây viêm nhiều hơn (như chủng có cagA dương tính) ít bị viêm thực quản nặng và thực quản Barrett. Nguyên nhân do sự nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân này thường gây viêm thân dạ dày nặng kèm hiện tượng teo và chuyển sản ruột làm giảm lượng acid tiết ra . Tuy nhiên họ có nguy cơ ung thư dạ dày hay loét nhiều hơn nên việc tiệt trừ H. pylori cần đặt ra.
**Hậu quả của việc điều trị trào ngược đối với nhiễm H.pylori:**
Thuốc ức chế bơm proton làm nặng hơn tổn thương viêm dạ dày trên mô học bệnh nhân nhiễm H. pylori. Hiện tượng này kèm theo sự phát triển của teo niêm mạc dạ dày.
Nguy cơ bị teo niêm mạc dạ dày không có khi dùng thuốc ức chế bơm proton lâu dài cho bệnh nhân không nhiễm H. pylori và ở những bệnh nhân đã được tiệt trừ thành công H. pylori trước đó. Việc này rất quan trọng , đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
**Hậu quả của việc tiệt trừ H. pylori đối với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản:**
Sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori, bệnh trào ngược và viêm thực quản không đở hay không nặng hơn đáng kể.
Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân việc tiệt trừ H. pylori sẽ cải thiện được triệu chứng ợ nóng.
Việc tiệt trừ H. pylori không làm việc kiểm soát các triệu chứng trào ngược khó khăn hơn.
[Bài giảng điều trị suy thận mạn](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4264/Bai-giang-dieu-tri-suy-than-man.htm)
Nguyên nhân gây suy thận mãn khác nhau tùy theo nước, ở Mỹ và Anh bệnh gây suy thận mãn nhiều nhát là tiểu đường và cao huyết áp trong khi đó tại Trung Quốc nguyên nhân hàng đấu gây suy thận là do viêm cầu thận.
[Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4267/Bai-giang-dieu-tri-xo-gan-va-cac-bien-chung.htm)
Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm.
[Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4254/Bai-giang-dieu-tri-nhiem-trung-duong-tieu-tiet-nieu.htm)
Khi nhiễm trùng tiểu đi kèm với một bất thường về giải phẩu hoặc cơ năng của bộ máy tiết niệu như :đặt sonde tiểu,sỏi, nhiễm trùng niệu sau phẩu thuật, thận đa nang, viêm bàng quang ở nam giới, bệnh tiểu đường hay tình trạng giảm bạch cầu.
[Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4288/Bai-giang-dieu-tri-trao-nguoc-da-day-thuc-quan.htm)
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản.
[Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4289/Bai-giang-dieu-tri-xuat-huyet-tieu-hoa-tren-cao.htm)
Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả năng Hct không chính xác.
[Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4287/Bai-giang-chan-doan-va-dieu-tri-loet-da-day-ta-trang.htm)
Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.
[Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4250/Bai-giang-tang-va-ha-Kali-huyet-mau.htm)
Nhu cầu điều trị rất cấp bách nếu Kalium trong huyết thanh > 7 mEq/l hoặc nếu trên ECG chứng tỏ có những biến đổi của tăng Kali huyết, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị.
[Bài giảng điều trị suy tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4293/Bai-giang-dieu-tri-suy-tim.htm)
Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng.
[Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4266/Bai-giang-benh-dai-trang-va-dieu-tri-viem-dai-trang-man.htm)
Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).
[Bài giảng suy hô hấp cấp](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4279/Bai-giang-suy-ho-hap-cap.htm)
Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.
[Bài giảng viêm phế quản mạn](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4258/Bai-giang-viem-phe-quan-man.htm)
Bệnh có thể tạm dừng hay thuyên giảm nếu còn ở giai đoạn suy yếu lớp nhầy lông. Nếu tiếp tục hút thuốc, bệnh sẽ chuyển sang nhiễm trùng tái đi tái lại nhưng còn có thể phục hồi nếu không tiếp xúc yếu tố độc hại nữa.
[Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4261/Bai-giang-dieu-tri-benh-phoi-tac-nghen-man-tinh-copd.htm)
Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.
[Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4265/Bai-giang-ap-xe-gan-a-mip-vi-khuan.htm)
Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.
[Bài giảng điều trị hen phế quản](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4257/Bai-giang-dieu-tri-hen-phe-quan.htm)
Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).
[Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4291/Bai-giang-dieu-tri-thieu-mau-cuc-bo-co-tim.htm)
Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.
[Bài giảng điều trị viêm tụy cấp](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4268/Bai-giang-dieu-tri-viem-tuy-cap.htm)
Là một bệnh tiến triển, luôn có hoại tử mô tụy, mô tụy hoại tử có thể bị nhiễm trùng. Tiên lượng bệnh rất xấu. Hơn nữa việc sản xuất ra Cytokin phối hợp với quá trình viêm tụy nặng có thể đưa đến nguy cơ suy tụy.
[Bài giảng tràn dịch màng phổi](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4256/Bai-giang-tran-dich-mang-phoi.htm)
Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.
[Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4292/Bai-giang-dieu-tri-nhoi-mau-co-tim-cap-voi-ST-chenh-len.htm)
Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải.
[Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4263/Bai-giang-chan-doan-va-dieu-tri-hon-me-gan.htm)
Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.
[Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4295/Bai-giang-dieu-tri-roi-loan-nhip-tim.htm)
Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.
[Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4252/Bai-giang-choang-soc-nhiem-trung.htm)
Là hội chứng suy tuần hoàn cấp do cung lượng tim giảm đưa tới thiếu oxy tổ chức và mô do tác dụng của vi trùng hoặc độc tố của chúng xảy ra sau một nhiễm trùng huyết do vi trùng gram (-) hoặc (+).
[Bài giảng viêm phổi cộng đồng](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4259/Bai-giang-viem-phoi-cong-dong.htm)
Khoảng 20-30% viêm phổi cộng đồng cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.
[Bài giảng điều trị hội chứng thận hư](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4255/Bai-giang-dieu-tri-hoi-chung-than-hu.htm)
Tiểu đạm không có chọn lọc. Trong nước tiểu gồm toàn bộ chất đạm, có cả protein trọng lượng phân tử nhỏ và lớn. Điện di đạm/nước tiểu. Thành phần giống huyết tương.
[Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4278/Ngo-doc-thuoc-tru-sau-khang-men-Cholinesterase.htm)
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.
[Bài giảng bệnh khớp và điều trị](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4240/Bai-giang-benh-khop-va-dieu-tri.htm)
Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai.
[Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4265/Bai-giang-ap-xe-gan-a-mip-vi-khuan.htm) [Bài giảng áp xe phổi và tràn mủ màng phổi](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4262/Bai-giang-ap-xe-phoi-va-tran-mu-mang-phoi.htm) [Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4266/Bai-giang-benh-dai-trang-va-dieu-tri-viem-dai-trang-man.htm) [Bài giảng bệnh học suy tim](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4237/Bai-giang-benh-hoc-suy-tim.htm) [Bài giảng bệnh khớp và điều trị](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4240/Bai-giang-benh-khop-va-dieu-tri.htm) [Bài giảng bệnh màng ngoài tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4290/Bai-giang-benh-mang-ngoai-tim.htm) [Bài giảng các hệ thống đệm và toan kiềm](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4241/Bai-giang-cac-he-thong-dem-va-toan-kiem.htm) [Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4263/Bai-giang-chan-doan-va-dieu-tri-hon-me-gan.htm) [Bài giảng chẩn đoán và điều trị loét dạ dày tá tràng](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4287/Bai-giang-chan-doan-va-dieu-tri-loet-da-day-ta-trang.htm) [Bài giảng choáng (sốc) nhiễm trùng](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4252/Bai-giang-choang-soc-nhiem-trung.htm) [Bài giảng choáng (sốc) phản vệ](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4246/Bai-giang-choang-soc-phan-ve.htm) [Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4251/Bai-giang-choang-soc-tim-va-soc-do-nhoi-mau-co-tim.htm) [Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4261/Bai-giang-dieu-tri-benh-phoi-tac-nghen-man-tinh-copd.htm) [Bài giảng điều trị hen phế quản](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4257/Bai-giang-dieu-tri-hen-phe-quan.htm) [Bài giảng điều trị hội chứng thận hư](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4255/Bai-giang-dieu-tri-hoi-chung-than-hu.htm) [Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4254/Bai-giang-dieu-tri-nhiem-trung-duong-tieu-tiet-nieu.htm) [Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4292/Bai-giang-dieu-tri-nhoi-mau-co-tim-cap-voi-ST-chenh-len.htm) [Bài giảng điều trị ô xy cao áp](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4270/Bai-giang-dieu-tri-o-xy-cao-ap.htm) [Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4295/Bai-giang-dieu-tri-roi-loan-nhip-tim.htm) [Bài giảng điều trị suy thận mạn](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4264/Bai-giang-dieu-tri-suy-than-man.htm) [Bài giảng điều trị suy tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4293/Bai-giang-dieu-tri-suy-tim.htm) [Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4291/Bai-giang-dieu-tri-thieu-mau-cuc-bo-co-tim.htm) [Bài giảng điều trị viêm tụy cấp](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4268/Bai-giang-dieu-tri-viem-tuy-cap.htm) [Bài giảng điều trị viêm vi cầu thận cấp](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4253/Bai-giang-dieu-tri-viem-vi-cau-than-cap.htm) [Bài giảng điều trị xơ gan và các biến chứng](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4267/Bai-giang-dieu-tri-xo-gan-va-cac-bien-chung.htm) [Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4289/Bai-giang-dieu-tri-xuat-huyet-tieu-hoa-tren-cao.htm) [Bài giảng hẹp van hai lá](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4239/Bai-giang-hep-van-hai-la.htm) [Bài giảng kiềm chuyển hóa do dư HCO3- (Metabolic Alkalosis)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4242/Bai-giang-kiem-chuyen-hoa-do-du-HCO3-Metabolic-Alkalosis.htm) [Bài giảng kiềm hô hấp (Respiratory Alkalosis)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4243/Bai-giang-kiem-ho-hap-Respiratory-Alkalosis.htm) [Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4281/Bai-giang-ngo-doc-banh-my-gia-cam-va-trung.htm) [Bài giảng ngộ độc cá nóc](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4284/Bai-giang-ngo-doc-ca-noc.htm) [Bài giảng ngộ độc khoai mỳ](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4285/Bai-giang-ngo-doc-khoai-my.htm) [Bài giảng ngộ độc một số loại thuốc an thần](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4276/Bai-giang-ngo-doc-mot-so-loai-thuoc-an-than.htm) [Bài giảng ngộ độc nấm](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4283/Bai-giang-ngo-doc-nam.htm) [Bài giảng ngộ độc nọc cóc](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4286/Bai-giang-ngo-doc-noc-coc.htm) [Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4282/Bai-giang-ngo-doc-thuc-an-tom-cua-so-hen.htm) [Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4275/Bai-giang-ngo-doc-thuoc-an-than-Meprobamat.htm) [Bài giảng ngộ độc thuốc Benzodiazepines (seduxen, diazepam)](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4274/Bai-giang-ngo-doc-thuoc-Benzodiazepines-seduxen-diazepam.htm) [Bài giảng ngộ độc thuốc Chloroquine](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4277/Bai-giang-ngo-doc-thuoc-Chloroquine.htm) [Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4273/Bai-giang-ngo-doc-thuoc-ngu-Barbiturate.htm) [Bài giảng ô xy liệu pháp](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4269/Bai-giang-o-xy-lieu-phap.htm) [Bài giảng rối loạn nhịp chậm](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4238/Bai-giang-roi-loan-nhip-cham.htm) [Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4248/Bai-giang-roi-loan-nuoc-va-dien-giai-Fluid-and-electrolyte-disorders.htm) [Bài giảng suy hô hấp cấp](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4279/Bai-giang-suy-ho-hap-cap.htm) [Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4247/Bai-giang-suy-than-cap-Acute-renal-failure.htm) [Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4249/Bai-giang-tang-va-giam-natri-huyet-mau.htm) [Bài giảng tăng và hạ Kali huyết (máu)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4250/Bai-giang-tang-va-ha-Kali-huyet-mau.htm) [Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4271/Bai-giang-theo-doi-dieu-tri-bang-o-xy.htm) [Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4244/Bai-giang-toan-chuyen-hoa-Metabolic-Acidosis.htm) [Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)](/baigiangnoikhoa/31-7-2013/S4245/Bai-giang-toan-ho-hap-Respiratory-Acidosis.htm) [Bài giảng tràn dịch màng phổi](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4256/Bai-giang-tran-dich-mang-phoi.htm) [Bài giảng tràn khí màng phổi](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4260/Bai-giang-tran-khi-mang-phoi.htm) [Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4280/Bai-giang-trieu-chung-cua-ngo-doc-thuc-an.htm) [Bài giảng viêm dạ dày](/baigiangnoikhoa/2-8-2013/S4272/Bai-giang-viem-da-day.htm) [Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng](/baigiangnoikhoa/4-8-2013/S4294/Bai-giang-viem-noi-tam-mac-nhiem-trung.htm) [Bài giảng viêm phế quản mạn](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4258/Bai-giang-viem-phe-quan-man.htm) [Bài giảng viêm phổi cộng đồng](/baigiangnoikhoa/1-8-2013/S4259/Bai-giang-viem-phoi-cong-dong.htm) [Mất bù cấp trong suy tim](/baigiangnoikhoa/30-7-2013/S4236/Mat-bu-cap-trong-suy-tim.htm) [Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase](/baigiangnoikhoa/3-8-2013/S4278/Ngo-doc-thuoc-tru-sau-khang-men-Cholinesterase.htm)


text:
Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi
Mô tả bộ sưu tập
Mời quý thầy cô giáo và các em học sinh tham khảo bộ sưu tập Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi trên eLib.vn. Đây là bộ sưu tập được chúng tôi chọn lọc và tổng hợp nhằm giúp quý thầy cô giáo và các em học sinh tiện theo dõi. Hi vọng rằng, bộ sưu tập này sẽ giúp ích cho quý thầy cô giáo và các em học sinh trong việc nâng cao hiệu quả dạy và học môn Ngữ Văn.
Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi
Tóm tắt nội dung
Mời quý thầy cô và các em cùng tham khảo Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi được trích từ bộ sưu tập cùng tên dưới đây:
Bố cục
Theo trình tự miêu tả như trên, có thể thấy bố cục của bài văn gồm ba đoạn:
- Đoạn 1 (Từ đầu đến "lặng lẽ một màu xanh đơn điệu"): Cảm tưởng chung về thiên nhiên Cà Mau.
- Đoạn 2 (Tiếp theo đến "khói sóng ban mai"): Đặc tả kênh, rạch Cà Mau và con sông Năm Căn rộng lớn.
- Đoạn 3 (Còn lại): Đặc tả cảnh chợ Năm Căn.
Tác giả Đoàn Giỏi
Đoàn Giỏi sinh ở quê tại thị xã Mỹ Tho, tỉnh Mỹ Tho (nay thuộc xã Tân Hiệp, huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang). Ông xuất thân trong một gia đình địa chủ lớn, có hàng trăm mẫu ruộng màu mỡ ven sông Tiền. Nhà ông xưa tòa ngang dãy dọc, nơi mà bây giờ trở thành trụ sở Ủy ban nhân dân huyện Châu Thành. Tất cả nhà và đất gia đình ông đã tự nguyện hiến cho kháng chiến ngay từ đầu. Ông từng theo học tại trường Mỹ thuật Gia Định trong những năm 1939-1940. Khi Cách mạng tháng Tám thành công và toàn quốc kháng chiến bùng nổ, gia đình ông đã tự nguyện hiến toàn bộ nhà cửa, ruộng đất cho chính quyền Việt Minh.
Trong những năm Việt Nam chống Pháp, Đoàn Giỏi công tác trong ngành an ninh, rồi làm công tác thông tin, văn nghệ, từng giữ chức Phó trưởng Ty thông tin Rạch Giá (1949). Từ năm 1949 đến năm 1954, ông công tác tại Chi hội Văn nghệ Nam Bộ, viết bài cho tạp chí Lá Lúa, rồi tạp chí Văn nghệ Miên Nam.
Sau 1954, ông tập kết ra Bắc, đến năm 1955 ông chuyển sang sáng tác và biên tập sách báo, công tác tại Đài tiêng nói Việt Nam, rồi Hội Văn nghệ Việt Nam. Ông là viên Ban chấp hành Hội Nhà văn Việt Nam các khóa I, II, III. Ông là Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam. Đoàn Giỏi còn có các bút danh khác: Nguyễn Hoài, Nguyễn Phú Lễ, Huyền Tư.
Đất rừng phương Nam là truyện viết cho lứa tuổi thiếu nhi rất thành công và nổi tiếng của ông. Truyện đã được dịch ra nhiều tiếng nước ngoài, tái bản nhiều lần, được dựng thành phim và in trong Tủ Sách Vàng của Nhà xuất bản Kim Đồng. Tháng 2 năm 1957, Đoàn Giỏi nhận được đặt hàng của Hội văn nghệ Việt Nam viết một tác phẩm về thiếu nhi Nam Bộ, thời gian viết trong 4 tháng. Tuy nhiên, mãi đến tháng 5, khi nhà văn Nguyễn Huy Tưởng nhắc lại yêu cầu này và nhấn mạnh thời điểm ra đời của Nhà xuất bản Kim Đồng, Đoàn Giỏi mới bắt đầu chấp bút. Chỉ trong một tháng, ông đã kịp hoàn tất tác phẩm đúng thời gian dự kiến. Tác phẩm được xuất bản ngay thời điểm ra đời của Nhà xuất bản Kim Đồng và đã thành công vượt mức mong đợi. "Đất rừng phương Nam" được tái bản rất nhiều lần và được dịch và xuất bản ở Liên Xô, Hungari, Trung Quốc, Đức, Cuba...
Ông mất ngày 2 tháng 4 năm 1989 tại Thành phố Hồ Chí Minh vì bệnh ung thư. Ngày 7 tháng 4 năm 2000, Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh ra quyết định đặt tên ông cho một phố thuộc Quận Tân Phú.
Gia đình Đoàn Giỏi đã hiến toàn bộ nhà cửa, ruộng đất cho chính phủ - trụ sở của Uỷ ban nhân dân huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang hiện nay chính là nhà của gia đình ông. Sau khi Việt Nam thống nhất năm 1975 Đoàn Giỏi đi lại rất nhiều giữa hai miền Nam, Bắc nhưng không có nhà riêng, khi ở Hà Nội ông thường ở Hội nhà văn Việt Nam và khi vào Nam ở nhờ nhà bạn bè.

markdown:
![ Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/450352-727_1426057176.jpg)
##
Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi
Mô tả bộ sưu tập
Mời quý thầy cô giáo và các em học sinh tham khảo bộ sưu tập Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi trên eLib.vn. Đây là bộ sưu tập được chúng tôi chọn lọc và tổng hợp nhằm giúp quý thầy cô giáo và các em học sinh tiện theo dõi. Hi vọng rằng, bộ sưu tập này sẽ giúp ích cho quý thầy cô giáo và các em học sinh trong việc nâng cao hiệu quả dạy và học môn Ngữ Văn.
[Tư Liệu](http://www.elib.vn/tu-lieu/)» [Chuyên đề khác](http://www.elib.vn/tu-lieu/chuyen-de-khac/) ![](images/graphics/muiten100x40.jpg)
![ Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/450352-727_1426057176.jpg)
##
Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi
Tóm tắt nội dung
Mời quý thầy cô và các em cùng tham khảo
**Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi** được trích từ bộ sưu tập cùng tên dưới đây:
Hãy tham khảo tài liệu đầy đủ hơn trong BST
**Bố cục**
Theo trình tự miêu tả như trên, có thể thấy bố cục của bài văn gồm ba đoạn:
- Đoạn 1 (Từ đầu đến "lặng lẽ một màu xanh đơn điệu"): Cảm tưởng chung về thiên nhiên Cà Mau.
- Đoạn 2 (Tiếp theo đến "khói sóng ban mai"): Đặc tả kênh, rạch Cà Mau và con sông Năm Căn rộng lớn.
- Đoạn 3 (Còn lại): Đặc tả cảnh chợ Năm Căn.
**Tác giả Đoàn Giỏi **
Đoàn Giỏi sinh ở quê tại thị xã Mỹ Tho, tỉnh Mỹ Tho (nay thuộc xã Tân Hiệp, huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang). Ông xuất thân trong một gia đình địa chủ lớn, có hàng trăm mẫu ruộng màu mỡ ven sông Tiền. Nhà ông xưa tòa ngang dãy dọc, nơi mà bây giờ trở thành trụ sở Ủy ban nhân dân huyện Châu Thành. Tất cả nhà và đất gia đình ông đã tự nguyện hiến cho kháng chiến ngay từ đầu. Ông từng theo học tại trường Mỹ thuật Gia Định trong những năm 1939-1940. Khi Cách mạng tháng Tám thành công và toàn quốc kháng chiến bùng nổ, gia đình ông đã tự nguyện hiến toàn bộ nhà cửa, ruộng đất cho chính quyền Việt Minh.
Trong những năm Việt Nam chống Pháp, Đoàn Giỏi công tác trong ngành an ninh, rồi làm công tác thông tin, văn nghệ, từng giữ chức Phó trưởng Ty thông tin Rạch Giá (1949). Từ năm 1949 đến năm 1954, ông công tác tại Chi hội Văn nghệ Nam Bộ, viết bài cho tạp chí Lá Lúa, rồi tạp chí Văn nghệ Miên Nam.
Sau 1954, ông tập kết ra Bắc, đến năm 1955 ông chuyển sang sáng tác và biên tập sách báo, công tác tại Đài tiêng nói Việt Nam, rồi Hội Văn nghệ Việt Nam. Ông là viên Ban chấp hành Hội Nhà văn Việt Nam các khóa I, II, III. Ông là Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam. Đoàn Giỏi còn có các bút danh khác: Nguyễn Hoài, Nguyễn Phú Lễ, Huyền Tư.
Đất rừng phương Nam là truyện viết cho lứa tuổi thiếu nhi rất thành công và nổi tiếng của ông. Truyện đã được dịch ra nhiều tiếng nước ngoài, tái bản nhiều lần, được dựng thành phim và in trong Tủ Sách Vàng của Nhà xuất bản Kim Đồng. Tháng 2 năm 1957, Đoàn Giỏi nhận được đặt hàng của Hội văn nghệ Việt Nam viết một tác phẩm về thiếu nhi Nam Bộ, thời gian viết trong 4 tháng. Tuy nhiên, mãi đến tháng 5, khi nhà văn Nguyễn Huy Tưởng nhắc lại yêu cầu này và nhấn mạnh thời điểm ra đời của Nhà xuất bản Kim Đồng, Đoàn Giỏi mới bắt đầu chấp bút. Chỉ trong một tháng, ông đã kịp hoàn tất tác phẩm đúng thời gian dự kiến. Tác phẩm được xuất bản ngay thời điểm ra đời của Nhà xuất bản Kim Đồng và đã thành công vượt mức mong đợi. "Đất rừng phương Nam" được tái bản rất nhiều lần và được dịch và xuất bản ở Liên Xô, Hungari, Trung Quốc, Đức, Cuba...
Ông mất ngày 2 tháng 4 năm 1989 tại Thành phố Hồ Chí Minh vì bệnh ung thư. Ngày 7 tháng 4 năm 2000, Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh ra quyết định đặt tên ông cho một phố thuộc Quận Tân Phú.
Gia đình Đoàn Giỏi đã hiến toàn bộ nhà cửa, ruộng đất cho chính phủ - trụ sở của Uỷ ban nhân dân huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang hiện nay chính là nhà của gia đình ông. Sau khi Việt Nam thống nhất năm 1975 Đoàn Giỏi đi lại rất nhiều giữa hai miền Nam, Bắc nhưng không có nhà riêng, khi ở Hà Nội ông thường ở Hội nhà văn Việt Nam và khi vào Nam ở nhờ nhà bạn bè.
**Bố cục bài Sông nước Cà Mau của Đoàn Giỏi**!

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
-
Tham khảo bộ sưu tập Giáo án đề tài Chúng ta là một gia đình (lớp chồi), quý thầy cô giáo sẽ có thêm nguồn tài liệu phong phú cho việc soạn giáo án của mình. Các giáo án sau đây được chúng tôi tổng hợp từ nguồn giáo án do các giáo viên mầm non khắp cả nước chia sẻ trên Thư viện eLib. Nội dung chi tiết, bố cục rõ ràng sẽ giúp các em học sinh dễ dàng ghi nhớ những kiến thức của bài học. Hy vọng, bộ sưu tập này sẽ là tài liệu hữu ích dành cho việc học và dạy của thầy cô và các em học sinh.
bocapvang42 02-07-2015 24 0 1 giáo ánDownload
-
Giờ học có thành công hay không phụ thuộc rất nhiều vào việc chuẩn bị giáo án của các thầy cô giáo. Bởi “Giáo án như một thời khóa biểu và bản đồ dẫn đường cho một tiết học” Chính vì vậy, nhằm giúp quý thầy cô giáo có sự chuẩn bị tốt nhất trước khi lên lớp, Thư viện eLib xin trân trọng giới thiệu tới quý vị bộ sưu tập Giáo án lớp chồi đề tài Chúng ta là một gia đình (Chương trình mới). Bộ sưu tập này bao gồm các giáo án bài Chúng ta là một gia đình được soạn rất chi tiết, kỹ càng với nội dung bài học được trình bày 3 cột theo đúng quy định của Bộ GD&ĐT. Các kiến thức trong bài được trình bày chuẩn xác, khoa học sẽ giúp quý thầy cô giáo hướng dẫn các em học sinh hiểu được nội dung bài học. Mời quý thầy cô giáo mầm non tham khảo nhằm chuẩn bị cho một tiết học thật hiệu quả.
bocapvang42 14-05-2015 29 0 1 giáo ánDownload
TAG BẠN MUỐN TÌM

markdown:
-
Tham khảo bộ sưu tập Giáo án đề tài Chúng ta là một gia đình (lớp chồi), quý thầy cô giáo sẽ có thêm nguồn tài liệu phong phú cho việc soạn giáo án của mình. Các giáo án sau đây được chúng tôi tổng hợp từ nguồn giáo án do các giáo viên mầm non khắp cả nước chia sẻ trên Thư viện eLib. Nội dung chi tiết, bố cục rõ ràng sẽ giúp các em học sinh dễ dàng ghi nhớ những kiến thức của bài học. Hy vọng, bộ sưu tập này sẽ là tài liệu hữu ích dành cho việc học và dạy của thầy cô và các em học sinh.
bocapvang42
02-07-2015
24
0
1 giáo án
Download
-
Giờ học có thành công hay không phụ thuộc rất nhiều vào việc chuẩn bị giáo án của các thầy cô giáo. Bởi “Giáo án như một thời khóa biểu và bản đồ dẫn đường cho một tiết học” Chính vì vậy, nhằm giúp quý thầy cô giáo có sự chuẩn bị tốt nhất trước khi lên lớp, Thư viện eLib xin trân trọng giới thiệu tới quý vị bộ sưu tập Giáo án lớp chồi đề tài Chúng ta là một gia đình (Chương trình mới). Bộ sưu tập này bao gồm các giáo án bài Chúng ta là một gia đình được soạn rất chi tiết, kỹ càng với nội dung bài học được trình bày 3 cột theo đúng quy định của Bộ GD&ĐT. Các kiến thức trong bài được trình bày chuẩn xác, khoa học sẽ giúp quý thầy cô giáo hướng dẫn các em học sinh hiểu được nội dung bài học. Mời quý thầy cô giáo mầm non tham khảo nhằm chuẩn bị cho một tiết học thật hiệu quả.
bocapvang42
14-05-2015
29
0
1 giáo án
Download
## TAG BẠN MUỐN TÌM


markdown:
![](images/graphics/like24x24.png)
![](images/graphics/muiten36x20.png)
![ Tuần 8 Bài: Kể chuyện - Các em nhỏ và cụ già Tiếng Việt 3](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/t8-ke-chuyen-cac-em-nho-va-cu-giat2_919_1397614232.jpg)
##
Tuần 8 Bài: Kể chuyện - Các em nhỏ và cụ già Tiếng Việt 3
Mô tả bộ sưu tập
Một tiết học được đánh giá hiệu quả, là khi các em học sinh phát huy được tính tích cực nhận thức và sáng tạo của mình, hoạt động năng nổ trong giờ học và nắm được nội dung chính của bài học. Để đạt được kết quả như vậy, giáo viên phải nỗ lực rất nhiều, tìm ra phương pháp giảng dạy phù hợp nhất, và điều không thể thiếu là một bài giảng đủ hấp dẫn để lôi cuốn học sinh. Hiểu được điều đó, Thư viện eLib đã tổng hợp các bài giảng điện tử bài Kể chuyện - Các em nhỏ và cụ già hay của nhiều thầy cô giáo bộ môn tại các trường trên khắp cả nước, tại thành bộ sưu tập (BST) Tuần 8 Bài: Kể chuyện - Các em nhỏ và cụ già Tiếng Việt 3. Từng bài giảng trong BST được thiết kế trên phần mềm Powerpoint, với việc sử dụng nhiều hình ảnh sinh động, nội dung chính của bài học cô đọng qua từng slide giúp các em học sinh dễ dàng nắm các kiến thức như biết nhập vai 1 bạn nhỏ trong truyện kể lại được câu truyện, giọng tự nhiên phù hợp với diễn biến câu chuyện; lắng nghe bạn kể chuyện. Hy vọng, đây là bộ tài liệu tham khảo hữu ích cho việc soạn bài của các thầy cô. Chúc các thầy cô có tiết học hay!
[Bài Giảng Điện Tử](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/)» [Ngữ văn - Tiếng việt](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/ngu-van-tieng-viet/) ![](images/graphics/muiten100x40.jpg)


text:
Thể loại thấp hơn
- Tất cả các trò chơi chiến đấu534
- Bảo vệ tòa tháp81
- Bắn tỉa43
- Bắn179
- Hành tinh Noevo2
- Stickman35
- Căn cứ phòng thủ128
- Tấn công không gian9
- Trò chơi xe tăng35
- Shooting School 7
- Helicopter Mission 9
- Người máy đọ sức10
- Chiến binh trên bầu trời28
- Kungfu6
- Bảo vệ lâu đài35
- Phòng thủ không trung1
- Súng màu15
- Nhiệm vụ nguy hiểm13
- Đặc nhiệm chiến đấu22
- Cuộc thi đấu đánh nhau12
- Đấu kiếm10
- Bắn súng24
- Đập mạnh12
- Đối đầu2
- Cuộc phiêu lưu của Ninja28
- Những chiến binh không trung36
- Xe tăng bay liệng1
- Space Invaders6
- A.L.I.A.S.1
- Drakojan Skies2
- Chạy và bắn3
- Trận chiến trên biển11
- Alien Attack Team 2
- Nhiệm vụ chiến đấu8
- Súng đại bác thần công6
- The Best Fighter 9
- Biệt đội24
- Cuộc chiến xe tăng2
- Săn bắn7
- Nền văn minh6
- Cuộc chiến thú vật9
- Chiến tranh quân sự15
- Finger VS 2
- Cuộc tấn công của cá mập6
- Galaxy Siege 1
- Zombie và chim cánh cụt2
- Cuộc chiến với zombie10
- Chiến đấu cùng những ngôi sao truyện tranh4
- Kỵ sỹ Sentry2
- Súng nhanh1
- Chiến thuật thế trận5
- Combat2
- Battlesun 2
- Vua chiến đấu9
- Cuộc đọ phép tay đôi2
- Cuộc đấu trên đường18
- Zombudoy 3
- Cuộc chiến siêu anh hùng9
- Đặc nhiệm cuồng7
- Stick Squad1
- Kẻ súng sát thủ5
- Bleach và Naruto2
- Tequila Zombies3
- Zombix1
- Slenderman 6
- Tay súng chuyên nghiệp2
- Age of Warriors 2
- Black Bit Ninja 1
- Bảo vệ Tesla2
- Đạn cao su7
- Zombie Avontuur15
- SAS Tấn công Zombie4
- Rơi đầu16
- Black1
- The Brawl 4
- Bảo vệ thuộc địa2
- Cổ máy bền bỉ3
- Anh hùng bất diệt2
- Sự trỗi dậy của các vị thần1
- Dead Zed 2
- Minecraft: bảo vệ tòa tháp 2
- Đại lộ Bloodbath1
- Bắn đọ sức3
- Củ carot 4
- Bad boys2
- Trận đấu của chim cánh cụt3
- Chọn lựa vũ khí của bạn1
- Bảo vệ máy tính2
- Cuộc chiến khủng bố4
- Epic Battle Fantasy4
- Hitstick5
- Megaman3
- Chiến tranh thế giới9
- Bắn với Shorty1
- Doom4
- Ninja 3 bước chân1
- One Piece VS Naruto 1
- Canyon Defense 2
- Boxhead6
- Street Fighter4
- Phòng thủ tháp xe2
- Lái xe và bắn1
- Slugterra2
- Aitchu3
- Heli Attack3
- Vũ khí kim loại3
- Starcraft1
- Trò chơi bạch tuyết1
- Protector3
- Cuộc chiến hoạt hình2
- Cuộc chiến của những con thú lông1
- Thả bom trong cuộc chiến2
- Những cuộc chiến văn minh4
- Những chiến thắng trong hỗn loạn2
- Tiểu đoàn trưởng1
- Tấn công pháo binh2
- Battle Gear3
- Giải đấu hiệp sĩ2
- Để lại cái chết2
- Lính xạ thủ1
- Dogfight2
- Looney Tunes: cơn giận của robot1
- Quái thú NT2
- Đấu trường thử nghiệm2
- Tầm nhìn rõ4
- Bắn tỉa tự do2
- Commando 3
- Toà tháp tự do: sự xâm chiếm1
- Sáng tạo cuộc chiến đường phố1
- The Wild West 3
- Ranh giới của cái chết2
- Saloon Brawl 2
- Zayo 1
- Thử thách khó khăn1
- Gây thương tích hàng loạt5
- Tay săn thỏ3
- Warlords2
- Thing Thing3
- Flaming Zombooka 3
- Bể chứa bong bóng2
- Con đường tử thần2
- Gián điệp1
- Siege Hero 1
- Cuộc tấn công bất ngờ2
- Hỗ trợ cuộc chiến3
- Giải quyền Anh thế giới2
- Xác ướp1
- Decision 1
- Những con sâu bọ1
- Chiến tranh không hồi kết 4
- Ninja & Blind Girl1
- Bảo vệ thế giới1
- Age of Defense3
- Cuộc chiến mặt đất1
- Ultimate Army 2
- Hobo7
- Storm Ops3
- Stick Figure Penalty2
- City Siege5
- Armor Mayhem2
- Pokémon Tower Defense2
- Intrusion2
- Gun Mayhem2
- Lực lượng anh hùng2
- Age of War 2
- Swords and Sandals 5
- Bắn súng cùng Tổng thống Bush2
- Raze2
- Fairy Tail đấu với One Piece 2
- Bao vây thành Troy1
- Chó và mèo2
- Epic Wars4
- Cuộc chiến sổ ghi chép3
- Territory War2
- Last Line of Defense 1
- Anh hùng cổ Hy Lạp2
- Cuộc chiến Plasma2
- Hàng rào bảo vệ2
- Creeper World 2
- Xe tăng và bóng1
- Keeper of the Grove 1
- Xông đến nhà2
- Phát súng nhạy1
- Ma trận1
- Chiến đấu1
- Chăm sóc vườn1
- Cuộc đấu của những hiệp sĩ2
- Sát nhân2
- Powerfox3
- Ma giận dữ bất tận 1
- Tay súng thành thị2
Age of Defense
Sắp xếp theo
Thêm vào: 12-05-2013Age of Defense 5
Thêm vào: 12-05-2013Age of Defense 4
Thêm vào: 01-01-2013Age of Defense 3

markdown:
### Thể loại thấp hơn
[Tất cả các trò chơi chiến đấu534](/nh%E1%BB%AFng tr%C3%B2 ch%C6%A1i chi%E1%BA%BFn %C4%91%E1%BA%A5u/) [Bảo vệ tòa tháp81](/tro_choi/bao_ve_toa_thap.html) [Bắn tỉa43](/tro_choi/ban_tia.html) [Bắn179](/tro_choi/ban.html) [Hành tinh Noevo2](/tro_choi/hanh_tinh_noevo.html) [Stickman35](/tro_choi/stickman.html) [Căn cứ phòng thủ128](/tro_choi/can_cu_phong_thu.html) [Tấn công không gian9](/tro_choi/tan_cong_khong_gian.html) [Trò chơi xe tăng35](/tro_choi/tro_choi_xe_tang.html) [Shooting School 7](/tro_choi/shooting_school.html) [Helicopter Mission 9](/tro_choi/helicopter_mission.html) [Người máy đọ sức10](/tro_choi/nguoi_may_do_suc.html) [Chiến binh trên bầu trời28](/tro_choi/chien_binh_tren_bu_troi.html) [Kungfu6](/tro_choi/kungfu.html) [Bảo vệ lâu đài35](/tro_choi/bao_ve_lau_dai.html) [Phòng thủ không trung1](/tro_choi/phong_thu_khong_trung.html) [Súng màu15](/tro_choi/sung_mau.html) [Nhiệm vụ nguy hiểm13](/tro_choi/nhiem_vu_nguy_hiem.html) [Đặc nhiệm chiến đấu22](/tro_choi/dac_nhiem_chien_dau.html) [Cuộc thi đấu đánh nhau12](/tro_choi/cuoc_thi_dau_danh_nhau.html) [Đấu kiếm10](/tro_choi/dau_kiem.html) [Bắn súng24](/tro_choi/ban_sung.html) [Đập mạnh12](/tro_choi/dap_manh.html) [Đối đầu2](/tro_choi/doi_du.html) [Cuộc phiêu lưu của Ninja28](/tro_choi/cuoc_phieu_luu_cua_ninja.html) [Những chiến binh không trung36](/tro_choi/nhung_chien_binh_khong_trung.html) [Xe tăng bay liệng1](/tro_choi/xe_tang_bay_lieng.html) [Space Invaders6](/tro_choi/space_invaders.html) [A.L.I.A.S.1](/tro_choi/alias.html) [Drakojan Skies2](/tro_choi/drakojan_skies.html) [Chạy và bắn3](/tro_choi/chay_va_ban.html) [Trận chiến trên biển11](/tro_choi/tran_chien_tren_bien.html) [Alien Attack Team 2](/tro_choi/alien_attack_team.html) [Nhiệm vụ chiến đấu8](/tro_choi/nhiem_vu_chien_dau.html) [Súng đại bác thần công6](/tro_choi/sung_dai_bac_thn_cong.html) [The Best Fighter 9](/tro_choi/the_best_fighter.html) [Biệt đội24](/tro_choi/biet_doi.html) [Cuộc chiến xe tăng2](/tro_choi/cuoc_chien_xe_tang.html) [Săn bắn7](/tro_choi/san_ban.html) [Nền văn minh6](/tro_choi/nen_van_minh.html) [Cuộc chiến thú vật9](/tro_choi/cuoc_chien_thu_vat.html) [Chiến tranh quân sự15](/tro_choi/chien_tranh_quan_su.html) [Finger VS 2](/tro_choi/finger_vs.html) [Cuộc tấn công của cá mập6](/tro_choi/cuoc_tan_cong_cua_ca_map.html) [Galaxy Siege 1](/tro_choi/galaxy_siege.html) [Zombie và chim cánh cụt2](/tro_choi/zombie_va_chim_canh_cut.html) [Cuộc chiến với zombie10](/tro_choi/cuoc_chien_voi_zombie.html) [Chiến đấu cùng những ngôi sao truyện tranh4](/tro_choi/chien_dau_cung_nhung_ngoi_sao_truyen_tranh.html) [Kỵ sỹ Sentry2](/tro_choi/ky_sy_sentry.html) [Súng nhanh1](/tro_choi/sung_nhanh.html) [Chiến thuật thế trận5](/tro_choi/chien_thuat_the_tran.html) [Combat2](/tro_choi/combat.html) [Battlesun 2](/tro_choi/battlesun.html) [Vua chiến đấu9](/tro_choi/vua_chien_dau.html) [Cuộc đọ phép tay đôi2](/tro_choi/cuoc_do_phep_tay_doi.html) [Cuộc đấu trên đường18](/tro_choi/cuoc_dau_tren_duong.html) [Zombudoy 3](/tro_choi/zombudoy.html) [Cuộc chiến siêu anh hùng9](/tro_choi/cuoc_chien_sieu_anh_hung.html) [Đặc nhiệm cuồng7](/tro_choi/dac_nhiem_cuong.html) [Stick Squad1](/tro_choi/stick_squad.html) [Kẻ súng sát thủ5](/tro_choi/ke_sung_sat_thu.html) [Bleach và Naruto2](/tro_choi/bleach_va_naruto.html) [Tequila Zombies3](/tro_choi/tequila_zombies.html) [Zombix1](/tro_choi/zombix.html) [Slenderman 6](/tro_choi/slenderman.html) [Tay súng chuyên nghiệp2](/tro_choi/tay_sung_chuyen_nghiep.html) [Age of Warriors 2](/tro_choi/age_of_warriors.html) [Black Bit Ninja 1](/tro_choi/black_bit_ninja.html) [Bảo vệ Tesla2](/tro_choi/bao_ve_tesla.html) [Đạn cao su7](/tro_choi/dan_cao_su.html) [Zombie Avontuur15](/tro_choi/zombie_avontuur.html) [SAS Tấn công Zombie4](/tro_choi/sas_tan_cong_zombie.html) [Rơi đầu16](/tro_choi/roi_du.html) [Black1](/tro_choi/black.html) [The Brawl 4](/tro_choi/the_brawl.html) [Bảo vệ thuộc địa2](/tro_choi/bao_ve_thuoc_dia.html) [Cổ máy bền bỉ3](/tro_choi/co_may_ben_bi.html) [Anh hùng bất diệt2](/tro_choi/anh_hung_bat_diet.html) [Sự trỗi dậy của các vị thần1](/tro_choi/su_troi_day_cua_cac_vi_thn.html) [Dead Zed 2](/tro_choi/dead_zed.html) [Minecraft: bảo vệ tòa tháp 2](/tro_choi/minecraft_bao_ve_toa_thap.html) [Đại lộ Bloodbath1](/tro_choi/dai_lo_bloodbath.html) [Bắn đọ sức3](/tro_choi/ban_do_suc.html) [Củ carot 4](/tro_choi/cu_carot.html) [Bad boys2](/tro_choi/bad_boys.html) [Trận đấu của chim cánh cụt3](/tro_choi/tran_dau_cua_chim_canh_cut.html) [Chọn lựa vũ khí của bạn1](/tro_choi/chon_lua_vu_khi_cua_ban.html) [Bảo vệ máy tính2](/tro_choi/bao_ve_may_tinh.html) [Cuộc chiến khủng bố4](/tro_choi/cuoc_chien_khung_bo.html) [Epic Battle Fantasy4](/tro_choi/epic_battle_fantasy.html) [Hitstick5](/tro_choi/hitstick.html) [Megaman3](/tro_choi/megaman.html) [Chiến tranh thế giới9](/tro_choi/chien_tranh_the_gioi.html) [Bắn với Shorty1](/tro_choi/ban_voi_shorty.html) [Doom4](/tro_choi/doom.html) [Ninja 3 bước chân1](/tro_choi/ninja_3_buoc_chan.html) [One Piece VS Naruto 1](/tro_choi/one_piece_vs_naruto.html) [Canyon Defense 2](/tro_choi/canyon_defense.html) [Boxhead6](/tro_choi/boxhead.html) [Street Fighter4](/tro_choi/street_fighter.html) [Phòng thủ tháp xe2](/tro_choi/phong_thu_thap_xe.html) [Lái xe và bắn1](/tro_choi/lai_xe_va_ban.html) [Slugterra2](/tro_choi/slugterra.html) [Aitchu3](/tro_choi/aitchu.html) [Heli Attack3](/tro_choi/heli_attack.html) [Vũ khí kim loại3](/tro_choi/vu_khi_kim_loai.html) [Starcraft1](/tro_choi/starcraft.html) [Trò chơi bạch tuyết1](/tro_choi/tro_choi_bach_tuyet.html) [Protector3](/tro_choi/protector.html) [Cuộc chiến hoạt hình2](/tro_choi/cuoc_chien_hoat_hinh.html) [Cuộc chiến của những con thú lông1](/tro_choi/cuoc_chien_cua_nhung_con_thu_long.html) [Thả bom trong cuộc chiến2](/tro_choi/tha_bom_trong_cuoc_chien.html) [Những cuộc chiến văn minh4](/tro_choi/nhung_cuoc_chien_van_minh.html) [Những chiến thắng trong hỗn loạn2](/tro_choi/nhung_chien_thang_trong_hon_loan.html) [Tiểu đoàn trưởng1](/tro_choi/tieu_doan_truong.html) [Tấn công pháo binh2](/tro_choi/tan_cong_phao_binh.html) [Battle Gear3](/tro_choi/battle_gear.html) [Giải đấu hiệp sĩ2](/tro_choi/giai_dau_hiep_si.html) [Để lại cái chết2](/tro_choi/de_lai_cai_chet.html) [Lính xạ thủ1](/tro_choi/linh_xa_thu.html) [Dogfight2](/tro_choi/dogfight.html) [Looney Tunes: cơn giận của robot1](/tro_choi/looney_tunes_con_gian_cua_robot.html) [Quái thú NT2](/tro_choi/quai_thu_nt.html) [Đấu trường thử nghiệm2](/tro_choi/dau_truong_thu_nghiem.html) [Tầm nhìn rõ4](/tro_choi/tm_nhin_ro.html) [Bắn tỉa tự do2](/tro_choi/ban_tia_tu_do.html) [Commando 3](/tro_choi/commando.html) [Toà tháp tự do: sự xâm chiếm1](/tro_choi/toa_thap_tu_do_su_xam_chiem.html) [Sáng tạo cuộc chiến đường phố1](/tro_choi/sang_tao_cuoc_chien_duong_pho.html) [The Wild West 3](/tro_choi/the_wild_west.html) [Ranh giới của cái chết2](/tro_choi/ranh_gioi_cua_cai_chet.html) [Saloon Brawl 2](/tro_choi/saloon_brawl.html) [Zayo 1](/tro_choi/zayo.html) [Thử thách khó khăn1](/tro_choi/thu_thach_kho_khan.html) [Gây thương tích hàng loạt5](/tro_choi/gay_thuong_tich_hang_loat.html) [Tay săn thỏ3](/tro_choi/tay_san_tho.html) [Warlords2](/tro_choi/warlords.html) [Thing Thing3](/tro_choi/thing_thing.html) [Flaming Zombooka 3](/tro_choi/flaming_zombooka.html) [Bể chứa bong bóng2](/tro_choi/be_chua_bong_bong.html) [Con đường tử thần2](/tro_choi/con_duong_tu_thn.html) [Gián điệp1](/tro_choi/gian_diep.html) [Siege Hero 1](/tro_choi/siege_hero.html) [Cuộc tấn công bất ngờ2](/tro_choi/cuoc_tan_cong_bat_ngo.html) [Hỗ trợ cuộc chiến3](/tro_choi/ho_tro_cuoc_chien.html) [Giải quyền Anh thế giới2](/tro_choi/giai_quyen_anh_the_gioi.html) [Xác ướp1](/tro_choi/xac_uop.html) [Decision 1](/tro_choi/decision.html) [Những con sâu bọ1](/tro_choi/nhung_con_sau_bo.html) [Chiến tranh không hồi kết 4](/tro_choi/chien_tranh_khong_hoi_ket.html) [Ninja & Blind Girl1](/tro_choi/ninja_blind_girl.html) [Bảo vệ thế giới1](/tro_choi/bao_ve_the_gioi.html) [Age of Defense3](/tro_choi/age_of_defense.html) [Cuộc chiến mặt đất1](/tro_choi/cuoc_chien_mat_dat.html) [Ultimate Army 2](/tro_choi/ultimate_army.html) [Hobo7](/tro_choi/hobo.html) [Storm Ops3](/tro_choi/storm_ops.html) [Stick Figure Penalty2](/tro_choi/stick_figure_penalty.html) [City Siege5](/tro_choi/city_siege.html) [Armor Mayhem2](/tro_choi/armor_mayhem.html) [Pokémon Tower Defense2](/tro_choi/pokemon_tower_defense.html) [Intrusion2](/tro_choi/intrusion.html) [Gun Mayhem2](/tro_choi/gun_mayhem.html) [Lực lượng anh hùng2](/tro_choi/luc_luong_anh_hung.html) [Age of War 2](/tro_choi/age_of_war.html) [Swords and Sandals 5](/tro_choi/swords_and_sandals.html) [Bắn súng cùng Tổng thống Bush2](/tro_choi/ban_sung_cung_tong_thong_bush.html) [Raze2](/tro_choi/raze.html) [Fairy Tail đấu với One Piece 2](/tro_choi/fairy_tail_dau_voi_one_piece.html) [Bao vây thành Troy1](/tro_choi/bao_vay_thanh_troy.html) [Chó và mèo2](/tro_choi/cho_va_meo.html) [Epic Wars4](/tro_choi/epic_wars.html) [Cuộc chiến sổ ghi chép3](/tro_choi/cuoc_chien_so_ghi_chep.html) [Territory War2](/tro_choi/territory_war.html) [Last Line of Defense 1](/tro_choi/last_line_of_defense.html) [Anh hùng cổ Hy Lạp2](/tro_choi/anh_hung_co_hy_lap.html) [Cuộc chiến Plasma2](/tro_choi/cuoc_chien_plasma.html) [Hàng rào bảo vệ2](/tro_choi/hang_rao_bao_ve.html) [Creeper World 2](/tro_choi/creeper_world.html) [Xe tăng và bóng1](/tro_choi/xe_tang_va_bong.html) [Keeper of the Grove 1](/tro_choi/keeper_of_the_grove.html) [Xông đến nhà2](/tro_choi/xong_den_nha.html) [Phát súng nhạy1](/tro_choi/phat_sung_nhay.html) [Ma trận1](/tro_choi/ma_tran.html) [Chiến đấu1](/tro_choi/chien_dau.html) [Chăm sóc vườn1](/tro_choi/cham_soc_vuon.html) [Cuộc đấu của những hiệp sĩ2](/tro_choi/cuoc_dau_cua_nhung_hiep_si.html) [Sát nhân2](/tro_choi/sat_nhan.html) [Powerfox3](/tro_choi/powerfox.html) [Ma giận dữ bất tận 1](/tro_choi/ma_gian_du_bat_tan.html) [Tay súng thành thị2](/tro_choi/tay_sung_thanh_thi.html) ![ ](/images/mainbg_nobevel.png)
![ ](/images/mainbg_left.png)
![ ](/images/mainbg_right.png)

Server: Apache/2.2.22 (Ubuntu)

P3P: CP="IDC DSP DEVa TAIa PSAa PSDa IVAa IVDa OUR BUS UNI NAV INT PRE", CP="NOI DSP COR NID PSA ADM OUR IND NAV COM"

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html


text:
Hermes đã chơi trò tâm lý khi để cho người mua chờ đợi nhằm gia tăng sự thèm khát của họ đối với món hàng. Trên một chuyến bay từ Paris sang London vào năm 1983, Jane Birkin, một diễn viên kiêm nữ ca sĩ người Pháp gốc Anh, đã trút toàn bộ đồ đạc trong chiếc túi xách màu vàng nhạt căng phồng ra, trong đó có cả cuốn nhật ký Hermes của cô.
Jean-Louis Dumas, Tổng Giám đốc Hermes vào lúc đó, một cách lịch sự đã nhặt nó lên. Họ đã nói chuyện với nhau về những chiếc túi và Birkin đã phàn nàn về chiếc túi xách tay đi nghỉ cuối tuần không đủ chỗ để đồ của cô.
Dumas, không chỉ có cách cư xử rất tế nhị, khéo léo, mà còn có một cái mũi rất thính đánh hơi được cơ hội. Ông đã thiết kế một chiếc túi xách dành riêng cho Birkin để cô có thể đựng đồ theo ý mình và nay nó đã trở thành chiếc túi xách tay đắt đỏ nhất thế giới, được những người nổi tiếng ưa chuộng.
Hồi tháng 6/2016 vừa qua, nhà đấu giá Christie’s Hong Kong đã bán một chiếc túi da cá sấu Birkin Himalaya, có khóa và nút cài màu vàng sáng được đính kim cương 10 carat với giá lên tới 300.168 USD.
Một lý do cho mức giá quá cao của chiếc túi này (và là lý do Hermes muốn nhấn mạnh) là trình độ thủ công tinh xảo tuyệt vời của nó. Mỗi chiếc Birkin là tác phẩm của chỉ một nghệ nhân; người này mất tới 18 giờ để hoàn tất tác phẩm và mất nhiều hơn thế nếu lớp da cá sấu là loại da mềm và mịn.
Hermes cho biết giá bán được tính dựa trên chi phí làm ra và chi phí này rất cao. Tuy nhiên, công sức bỏ ra nhiều giờ của nghệ nhân và vật liệu chất lượng tốt để làm ra chiếc túi có thể không chiếm bao nhiêu trong mức giá bán: Luca Solca, chuyên gia phân tích cổ phiếu tại Exane BNP Paribas, ước tính giá thành sản xuất của một chiếc Birkin cơ bản chỉ vào khoảng 800 USD.
Ở điểm này, một chuyên gia kinh tế có thể sẽ cổ xúy cho quan điểm của Thorstein Veblen, nhà kinh tế học và xã hội học người Mỹ. Vào năm 1899, Veblen đã đặt ra thuật ngữ “tiêu dùng phô trương” (chỉ một hành vi mà theo đó người ta tiêu dùng để cho mọi người xung quanh thấy mình có một địa vị xã hội nào đó, dù thực sự có địa vị xã hội đó hay không) trong tác phẩm “The Theory of the Leisure Class”. Trong tác phẩm này, Veblen mô tả hành vi tiêu dùng của tầng lớp mới giàu cuối thế kỷ 19 nhờ công nghiệp hóa ở Mỹ.
Một nghệ nhân mất ít nhất 18 giờ đồng hồ để làm ra một sản phẩm túi xách Birkin của Hermes. Ảnh: hautelinving.com
Hàng hóa Veblen đi ngược lại tính hợp lý thông thường của kinh tế học. Đối với hầu hết các loại hàng hóa, nhu cầu giảm khi giá cả tăng lên, còn với hàng hóa Veblen, giá càng cao, nhu cầu càng lớn, bởi giá cả càng đắt, người chủ sở hữu những món đồ đắt tiền đó càng “khoe” được địa vị xã hội của mình. Mức chênh lệch giữa chi phí sản xuất một chiếc túi Birkin và giá bán cho thấy nó rơi vào dạng này.
Tuy nhiên, ở một số phương diện nào đó, Birkin không giống như các hàng hóa Veblen cổ điển. Thứ nhất, Birkin không hoàn toàn “phô trương” như thế. Hầu hết mọi người ai cũng đều có thể nhận ra ngay “lai lịch” của chiếc túi khoác vai Dionysus có 2 chữ G lồng vào nhau, nhưng chỉ một số nhận ra chiếc Birkin. Vì thế, thuyết của Veblen cần phải được “điều chỉnh” đôi chút để lý giải cho quyền lực của những loại hàng hóa không phô trương nhưng rất đắt đỏ như Birkin.
Các tác giả của “Signalling status with luxury goods: the role of brand prominence”, một bài báo xuất hiện trên Journal of Marketing vào năm 2010, đã chia người giàu ra làm 2 nhóm. Một là nhóm nhà giàu mới phất lên. Nhóm này muốn được xếp chung “giai cấp” với những người giàu khác và muốn họ nổi bật, tách biệt hoàn toàn với những người không giàu có. Hai là nhóm “nhà giàu nòi”, tức nhà giàu có dòng dõi từ nhiều đời. Nhóm nhà giàu này muốn tạo sự khác biệt giữa họ với những nhà giàu khác, chứ không phải với số đông dân chúng như ở nhóm nhà giàu mới phất.
Các tác giả cho rằng hàng xa xỉ càng đắt đỏ, nhắm tới đối tượng nhà giàu dòng dõi thì sẽ có mức độ nhận diện thương hiệu thấp hơn so với những hàng hóa có giá ít mắc hơn. Chắc chắn, họ đã nhận ra rằng Gucci và Louis Vuitton đưa ra giá bán cao hơn đối với những túi xách ít phô trương hơn, trong khi Mercedes thì dán các biểu tượng nhận diện hoành tráng hơn trên những dòng xe có giá rẻ hơn. Có những người không thể mua nổi các hàng hóa xa xỉ nhưng muốn họ trông như thể là người chịu chi vào các mặt hàng có thương hiệu nổi tiếng. Đây là đối tượng mà những tay làm hàng nhái, hàng giả nhắm tới, bằng cách nhái các loại hàng hóa có tính phô trương.
Thứ hai, nhà sản xuất các hàng hóa Veblen phải tăng giá cho đến khi chúng đạt dưới một ngưỡng mà ở đó, theo các lý thuyết kinh tế thông thường, chúng khẳng định vị thế của mình. Nhưng Hermes lại có thể đưa ra giá bán cao hơn rất nhiều đối với một túi xách Birkin. Thay vì đánh về yếu tố giá như cách làm thường thấy của thị trường, Hermes chơi trò tâm lý khi cho người mua chờ đợi nhằm gia tăng sự thèm khát của họ đối với món hàng. Bạn không thể cứ mặc nhiên đi vào một cửa hàng hạng sang của Hermes, nghĩ rằng bước khỏi cửa là có thể xách trong tay một chiếc túi nào đấy. Bạn phải đặt hàng và chịu khó ngồi chờ.
Hélène Le Blanc, khi đó là một luật sư làm việc ở Paris, ban đầu bị từ chối khi cô bước vào một cửa hàng cao cấp của Hermes ở Faubourg Saint-Honoré cách đây nhiều năm. Khi thuyết phục người bán hàng rằng cô sẵn sàng chờ hàng về, cô mới được cho xem một tập hồ sơ với nhiều mẫu da và mẫu mã thiết kế để chọn lựa và được cho đặt hàng. Khoảng 2 tháng sau đó, cô nhận được một lá thư đảm bảo, thông báo rằng chiếc túi mà cô đặt đã có.
Florence Paul, chuyên gia tư vấn quan hệ công chúng ở London, thì cho biết một người bạn của cô muốn mua cho mẹ một chiếc Birkin cho sinh nhật lần thứ 60 của bà, nhưng mãi đến sinh nhật 61, món hàng mới có. Đó là lý do vì sao Birkin có được sự “sang chảnh” mà chiếc túi Chanel 2.55 đắt đỏ nhưng luôn sẵn hàng lại không có được.
Vậy tại sao Hermes lại khiến cho thị trường “đói” những chiếc túi Birkin trong khi hãng hoàn toàn có thể bán ra số lượng nhiều hơn và kiếm được nhiều tiền hơn? Hermes cho biết vấn đề nằm ở việc có tìm được da chất lượng tốt hay không và cả những nghệ nhân đủ tầm để làm ra sản phẩm.
Bộ phận sản phẩm da của Hermes thuê 200 nghệ nhân mỗi năm và mất 2 năm để đào tạo họ. Giới hạn về số lượng túi xách được làm ra vì thế là điều rất tự nhiên. Hermes cho rằng Birkin phải được đào lên, giống như đào vàng, chứ không phải cứ sản xuất ra là được.
Nhưng như Solca quan sát, có nhiều lý do ở góc độ thương mại có thể giải thích vì sao Hermes để cho khách hàng phải xếp hàng chầu chực chờ mua, thay vì đánh ở yếu tố giá. Đầu tiên, nó tạo cho Hermes một lớp đệm an toàn: cho dù nhu cầu có giảm đi nữa, doanh số bán cũng sẽ không giảm. Thứ hai, nó tạo ra nhu cầu dư thừa cho những chiếc túi, mà tạo hiệu ứng lan tỏa sang cả nhu cầu đối với các sản phẩm khác của Công ty. Như J.N. Kapferer, chuyên gia tư vấn tại Viện Hàng xa xỉ Inseec ở Paris, nhận xét: ”Việc chờ đợi thúc giục những người mua nôn nóng chuyển sang mua các sản phẩm khác của thương hiệu này, để xoa dịu bớt cơn thèm khát của họ cho đến khi món hàng mà họ trông chờ từ lâu được giao tới”.
Thứ ba, mặc dù mức giá cân bằng (tức mức giá của một hàng hóa/dịch vụ vào thời điểm lượng cung của nhà sản xuất bằng với lượng cầu của người tiêu dùng) có thể làm gia tăng tính sinh lời trong ngắn hạn, nhưng trong dài hạn chúng có thể khiến cho những khách hàng giàu có ở các nước phát triển chán ngán; cuối cùng nhà sản xuất phải trông cậy vào những người mua chính là tầng lớp nhà giàu mới phất ở các nước đang phát triển. Nhưng làm sao để cân bằng giữa số lượng bán ra ít ở mức độ vừa phải đủ để nuôi dưỡng “cơn đói” của khách hàng, cũng vừa đủ để giữ tính “sang chảnh” của thương hiệu? Đó là cả một nghệ thuật.
Solca ước tính Hermes sản xuất ra 70.000 chiếc túi Birkin mỗi năm. Nếu nói tính độc quyền là hệ quả tất nhiên của sự khan hiếm (về lượng hàng sản xuất ra) thì Birkin sẽ thua cuộc trước một số đối thủ. Delvaux, một hãng xa xỉ Bỉ được thành lập vào năm 1829 (ra đời trước Hermes 8 năm) chỉ sản xuất 60.000 sản phẩm mỗi năm và tuyên bố không thua kém gì Hermes về chất lượng. Nhưng những chiếc túi xách Brillant và Tempête của Delvaux lại rẻ hơn 15-20% so với một chiếc Kelly (Kelly là người chị em của Birkin, cũng không dễ gì đặt mua được, nhưng lại kém hơn Birkin một chút về độ nổi tiếng), một phần vì so với Hermes, “chúng ta là một chú lùn” như cách nói của Christina Zeller, Giám đốc Mỹ thuật của Delvaux.
Thương hiệu Birkin và Kelly cần phải đủ độ lớn để mọi người biết về chúng nhưng không được quá lớn khiến cho giá trị của chúng bị suy giảm. Như vậy, cảm nhận của một người về tính độc quyền của sản phẩm phụ thuộc vào một tỉ lệ: số người muốn một cái gì đó so với số lượng sẵn có để thỏa mãn nhu cầu đó.
Liệu Hermes có giữ được tỉ lệ này ở mức cao? Một phần quyền lực của Birkin nằm ở chỗ nó ra đời từ sự ăn may, không phải từ hoạt động tiếp thị. Hãy nghĩ lại cuộc gặp gỡ tình cờ trên máy bay giữa Dumas và Jane Birkin, rồi việc nữ minh tinh này than phiền về chiếc túi đi nghỉ cuối tuần của mình. Dumas khi đó muốn giúp Birkin giải quyết một vấn đề, chứ không phải ký một hợp đồng quảng cáo với người nổi tiếng. Như Zellar chỉ ra, có cả một kho chuyện để kể về Birkin và chiếc túi.
Việc Jane Birkin gần đây đe dọa rút tên cô khỏi dòng sản phẩm da cá sấu của chiếc túi Birkin sau những lời cáo buộc rằng một trang trại cung cấp da cho Hermes đã đối xử tệ với động vật cho thấy Công ty phải chịu ơn người đã mang lại “sự tích” cho thương hiệu Birkin, chứ không phải là ngược lại.
Nhưng vấn đề của sự ăn may là ăn may không phải “muốn là có được”. Hermes “không thể tạo ra một túi xác mang tính biểu tượng như thế trong 32 năm”, Mario Ortelli, chuyên gia thuộc hãng nghiên cứu Bernstein, chỉ ra. May lắm, Công ty có thể sống nương nhờ vào ánh hào quang bao quanh 2 nhãn hàng mà nó đang sở hữu. Nhưng chuyện này đang ngày càng trở nên khó khăn hơn. “Khi bạn thấy một người nổi tiếng nào đó bước ra khỏi chiếc SUV cầm trên tay một chiếc túi xách, nó đã lấy đi một phần nào đó vẻ bí hiểm”, Le Blanc nói. Cô lo ngại Birkin đang trở nên quá “lộ diện”. Tất cả các nhãn hàng xa xỉ lớn rất lo ngại về rủi ro này, nhưng ngay ở điểm này, nhãn hàng Birkin cũng “khác người”. Mối lo bị lộ diện quá mức không phải đến từ việc marketing quá xông xáo mà từ sự nhiệt tình của chính những người hâm mộ nó.
Hermes đã củng cố vị trí là thương hiệu mà ai cũng muốn có của ngành hàng xa xỉ khi chứng minh được rằng khách hàng sẵn sàng phớt lờ sự bất ổn gia tăng của nền kinh tế mà chịu bỏ ra hàng ngàn USD để mua những sản phẩm da của nó. Doanh số bán đã tăng 8,1% trong quý II năm nay (đã loại trừ yếu tố tỉ giá), theo Hermes, trong khi dự báo của giới phân tích là 5,6%. Biên lợi nhuận hoạt động 6 tháng đầu năm đã tăng thêm 1 điểm phần trăm nhờ các hợp đồng phòng ngừa rủi ro biến động tỉ giá.
Hermes đang gia tăng sản xuất đối với các túi xách da xa xỉ của mình mà thời gian đặt hàng chờ mua có thể kéo dài hơn 1 năm, trong khi nhiều đối thủ phải cắt giảm sản xuất. Burberry (Anh), chẳng hạn, đang cắt giảm danh mục sản phẩm tới 1/5 nhằm kích thích sức mua.
Nhu cầu đối với các túi xách Birkin và Kelly của Hermes, vốn có giá tới hơn 10.000 USD, vẫn cao, thậm chí khi chi tiêu vào hàng xa xỉ chậm lại. “Bộ phận sản phẩm da của Công ty vẫn sống tốt dù thị trường nói chung của ngành xa xỉ đang khó khăn”, Rogerio Fujimori, chuyên gia phân tích tại RBC Capital Markets, nhận xét.
NGÔ NGỌC CHÂU tổng hợp/NCĐT

Set-Cookie: f43ef07555d0dd7ad70bd7202342ca87=9nfqj39l75r9v5art0ga2uheb3; path=/; domain=www.marketingchienluoc.com; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Type: text/html; charset=utf-8