markdown:
# Cường cận giáp (chẩn đoán và điều trị)
## Cường cận giáp gây bài tiết quá mức calci và phospho qua thận, dẫn đến tạo thành sỏi ở đường tiết niệu. Ít nhất có tới 5% sỏi thận là do bệnh này. Calci hóa lan tỏa nhu mô thận ít gặp hơn.
Các tác dụng sinh lý chính Hormon tuyến cận giáp
(1) Tăng cường hoạt động hủy xương (osteoclastic) với tăng phân phối calci và phospho vào máu.
(2) Tăng cường tái háp thu calci ở ống thận sau khi đã lọc qua cầu thận.
(3) Ức chế ống thận hấp thu phospho và bicarbonat.
(4) Kích thích tổng hợp 1,25 - dihydroxycholecalciíerol ở thận. Kết quả của tất cả các tác dụng này là làm tăng lượng calci ion hóa lưu hành trong máu.
Vltamin D là một hormon có tác dụng và cơ chế tổng hợp phức tạp. Chole - calciterol (vitamin D
3) được tổng hợp tại da từ 7- dehydrocholesterol dưới tác dụng của bức xạ tia cực tím. Để trở thành dạng hợp chất có tác dụng sinh học đầy đủ cần trải qua hai quá trình hydroxyl hóa liên tiếp: quá trình thứ nhất xảy ra ở gan tạo thành 25 - hydroxycholecalciferol (25[OH]D 3) và quá trình thứ hai xảy ra ở thận tạo thành vitamin D có tác dụng sinh học, chuyển hóa mạnh nhất 1,25 - dihydroxycholecalciíerol (1,25[OH] 2D 3). Tác dụng chính của vitamin D là tăng cường hấp thu calci và phospho tại ruột.
Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Bệnh nhân thường không có triệu chứng, được phát hiện qua làm xét nghiệm.
Sỏi thận, đái nhiều, tăng huyết áp, táo bón, mệt mỏi, thay đổi tâm thần.
Đau xương; hiếm hơn tổn thương nang trong xương và gẫy xương bệnh lý.
Tăng calci huyết thanh và nước tiểu, phospho niệu cao, phospho huyết thanh bình thường hoặc thấp phosphatase kiềm bình thường hoặc tăng.
Hormon cận giáp tăng (PTH).
Nhận định chung
Cường cận giáp nguyên phát là bệnh được biết đến ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ 0,1% các bệnh nhân tuổi trưởng thành. Bệnh có thể thấy ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp ở người trên 50 tuổi và tỷ lệ nữ cao hơn nam 3 lần.
Bệnh do tăng bài tiết hormon cận giáp mà nguyên nhân thường là adenoma của tuyến cận giáp, ít gặp hơn là do tăng sản tuyến, hiếm gặp dó ung thư biểu mô tuyến. Kích thước adenoma tuyến cận giáp tương ứng với nồng độ hormon tuyến trong huyết thanh. Khó phân loại adenoma tuyến cận giáp với tăng sản tuyến khi khám tuyến cận giáp đơn độc.
Adenoma hoặc tăng sản tuyến có thể có liên quan (vào khoảng 5%) và có thể là một phẩn của đa u tuyến nội tiết typ 1, 2a và 2b (MEN typ 1; 2b và 2b).
Cường cận giáp gây bài tiết quá mức calci và phospho qua thận, dẫn đến tạo thành sỏi ở đường tiết niệu. Ít nhất có tới 5% sỏi thận là do bệnh này. Calci hóa lan tỏa nhu mô thận ít gặp hơn. Tiêu xương mạn tính do tăng PTH quá mức có thể gây ra mất khoáng lan tỏa gẫy xương bệnh lý, hoặc tổn thương xương dạng nang (viêm xương xơ và nang hóa).
Trong suy thận mạn, tăng phosphat máu và giảm sản xuất 1,25 (OH)
2 D 3 ở thận dẫn đến giảm calci ion hóa, làm tuyến cận giáp bị kích thích (cường cận giáp thứ phát) vả có thể to ra trở nên tự động (cường cận giáp thứ ba). Bệnh lý xương trong trường hợp này được gọi là loạn dưỡng xương do thận. Ngoài ra có thể đái nhiều. Tăng calci máu thường xuất hiện sau ghép thận nhưng sau đó giảm đi một cách tự nhiên.
Ung thư biểu rríô cận giáp là nguyên nhân hiếm gặp gây cường loạn giáp.
Những bệnh nhân có tăng calci máu nặng thường là do nguyên nhân này.
Triệu chứng và dấu hiệu
Tăng calci máu thường được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu. Nhiều bệnh nhân thường không có triệu chứng. Adenoma cận giáp thường nhỏ và ở sâu nên hầu như không sờ thấy trên lâm sàng. Khi sờ thấy một khối thì đó lại là nhân của tuyến giáp.
Bệnh nhân thường phàn nàn thấy khó chịu ở bụng, ở xương, sỏi thận, mệt mỏi. Các triệu chứng xếp theo nhóm như sau:
Biểu hiện ở xương: khoảng 1,4% các bệnh nhân cường cận giáp có bệnh lý ở xương gồm viêm xương xơ và nang hóa (orteitus fibrosa cystica), có thể gây ra các “bướu nâu” và các nang xương hàm, hoặc gẫy xương bệnh lý. Nhiều bệnh nhân đau xương, đau khớp, giảm tỷ trọng xương đặc biệt là ở phần vỏ xương (hay gặp ở xương bàn tay và xương chậu).
Biểu hiện đường tiết niệu: có thể đái nhiều, uống nhiều do tăng calci máu. sỏi calci ở thận chiếm 18% các bệnh nhân mới được phát hiện cường cận giáp tiên phát. Nhiễm calci thận và suy thận có thể xảy ra.
Biểu hiện của tăng calci máu: tăng calci máu nhẹ thường không có triệu chứng. Trong các trường hợp nặng có các triệu chứng: khát nước, chán ăn, buôn nôn, nôn. Ngoài ra có thể táo bón, mệt mỏi, thiếu máu, sứt cân, tăng huyết áp khoảng 3% có viêm tụy. Một số bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là rối loạn thần kinh cơ: yếu cơ, chóng mệt mỏi hoặc dị cảm. Các triệu chứng khác có thể gặp là trầm cảm, giảm khả năng làm việc trí óc, nhu cầu ngủ tăng lên. Tăng calci máu nặng gây ngứa, loạn thần thậm chí hôn mê. Calci có thể lắng đọng ở giác mạc (tạo vệt sừng hóa) hoặc ở mô mềm.
Các dấu hiệu cận lâm sàng
Calci huyết thanh > 10,5 mg/dl là tiêu chuẩn xác nhận cường cận giáp nguyên phát (định lượng theo albumin huyết thanh).
Trong trường hợp tăng protid máu, calci huyết thanh toàn phần có thể tăng lên nhưng lượng calci ion hóa là bình thường; trong cường cận giáp nguyên phát, calci ion hóa luôn luôn tăng. Phospho huyết thanh thường thấp (< 2,5mg/dl). Calci niệu có thể tăng hoặc bình thường (trung bình là 250 mg/g creatinin). So với mức độ tăng calci máu thì calci niệu thường là tăng ít. Mất phospho quá mức, qua đường niệu dẫn đến phospho huyết thanh thấp (25% trường hợp) hoặc ở giới hạn thấp của bình thường (cường cận giáp thứ phát do suy thận thì phospho huyết thanh tăng). Phosphatase kiềm chỉ tăng khi có tổn thương ở xương. Clo và acid uric có thể tăng. Nồng độ hormon PTH tăng khẳng định chẩn đoán. Phương pháp định lượng hormon bằng phóng xạ miễn dịch dùng 2 kháng thể khác nhau để nhận biết phân tử toàn vẹn ở hai vị trí khác nhau: amin tận và carboxyl tận. Định lượng phóng xạ miễn dịch (IRMA) có độ đặc hiệu và độ nhạy cao; nhờ nó mà dễ dậng phân biệt được cường cận giáp nguyên phát với các nguyên nhân khác gây tăng calci máu.
Chẩn đoán hình ảnh
Một nhà phẫu thuật có kinh nghiệm thăm dò vùng cổ dù có hay không có hình ảnh X quang định vị trước đều đạt kết quả như nhau trong việc nhận biết adenoma cận giáp. Nên làm chẩn đoán ghi hình khu trú trước mổ đối với những người bệnh đã mổ vùng cổ trước đó. Cần thực hiện hai phưcmg tiện thăm dò khác nhau để làm giảm hình ảnh dương tính giả. Vì các tuyến cận giáp hiếm khi lớn hơn 1,5 cm đường kính (thường nhỏ hơn nhiều) nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật thường không có kết quả. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu ầm, CT, MRI và chụp nhấp nháy MIBI bằng Tc-99m. Độ chính xác của mỗi kỹ thuật phụ thuộc vào trang thiết bị và người thực hiện. Với adenoma cận giáp, chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) và chụp nhấp nháy MIBI bằng Tc-99 có độ nhạy cao hơn siêu âm. Đối với tăng sản tuyến cận giáp trạng, tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy khoảng 70 - 80%, siêu âm có độ đặc hiệu thấp nhất. Qua siêu âm hoặc MRI, các nhân nhỏ lành tính của tuyến giáp được phát hiện tình cờ ở gần một nửa các bệnh nhân cường cận giáp.
Hình ảnh X quang xương thường bình thường và không bắt buộc phải làm để chẩn đoán cường cận giáp. Có thể thấy hình ảnh mất khoáng tiêu xương dưới cốt mạc (đặc biệt ở mặt quay xương ngón tay), mất lá rắn ở răng, có nang hóa ờ các xương, xương sọ có các hang nhỏ (hình ảnh muối tiêu), gãy xương bệnh lý. Đôi khi thấy hình ảnh calci hóa sụn khớp.
Bệnh nhân có loạn dưỡng xương do thận, có thể có calci hóa tể chức khác nữa như là mô mềm và quanh khớp. Các bệnh nhân này có thể có những thay đổi trên X quang xương như loãng xương, viêm xương xơ hóa hoặc xơ cứng xương, xơ cứng thân đốt sống.
Biến chứng
Gẫy xương bệnh lý gặp nhiều, nhất là ở phụ nữ. Nhiễm trùng đường tiết niệu do sỏi và do tắc nghẽn có thể dẫn tới suy thận và tăng urê máu. Nếu nồng độ calci huyết thanh tăng nhanh sẽ dẩn đến rôì loạn ý thức, suy thận, lắng đọng calci khắp các mô mềm. Loét tiêu hóa, viêm tụy có thể khó điều trị trước khi phẫu thuật cận giáp. Bệnh có thể phối hợp với u tiết insulin hoặc tiết gastrino và u tuyến yên trong hội chứng đa u tuyến nội tiết typ I (MEN typ I). Cường cận giáp có thể gây biến chứng giả cả trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u cận giáp. Nếu trong thời gian thai nghén có tăng calci máu thì sẽ gây hạ calci máu ở trẻ sơ sinh.
Trong cường cận giáp thứ phát do suy thận, nồng độ calci và phospho huyết thanh tăng cao gây vôi hóa lan tỏa ở da, ở các mô mềm, động mạch dẫn đến thiếu máu, hoại tử, gây đau, hoại tử da, loạn nhịp tim, suy hô hấp.
Nồng độ calci và phospho lúc này không tương quan với mức độ nhiễm vôi nhưng thường gặp calci (mg/dl) x phospho (mg/dl) > 70%.
Chẩn đoán phân biệt
Giả tăng calci máu: kết quả xét nghiệm tăng calci máu có thể là do sai sót của phòng xét nghiệm hoặc do thời gian garô lấy máu lâu quá và luôn cần làm lại xét nghiệm. Tăng calci máu có thể do tăng protein máu (như trong mất nước) nên đo calci huyết thanh theo albumin.
Tăng calci máu do các u ác tính: nhiều u ác tính (ung thư vú, phổi, tụy, tử cung, thận) có thể gây tăng calci máu. Trong một số trường hợp (nhất là ung thư biểu mô vú) hay có di căn xương. Các ung thư khác dù chưa thấy di căn xương nhưng calci máu tăng là do các khối u này bài tiết ra PTHrP (parathyroid hormone- related protein) đây là một loại protein có cấu trúc tương tự như PTH bậc 3. PTHrP cũng gây ra hủy xương và tăng calci máu như PTH. Triệu chứng lâm sàng của tăng calci máu do ung thư giống hệt trong cường cận giáp. Phospho máu thấp nhưng nồng độ PTH cũng thấp (định lượng theo phương pháp IRMA).
Đa u tủy xưong là nguyên nhân thường gặp của tăng calci máu ở người già. Nhiều bệnh máu ác tính cũng có tăng calci máu như bệnh bạch cầu mono, bệnh bạch cầu lympho T, u lympho Burkitt. Đa u tủy xương gây rối loạn chức năng thận dẫn đến tăng nồng độ carboxyl tận của PTH làm nhầm với cường cận giáp thực sự nếu dùng phương pháp định lượng carboxyl tận của PTH này. Điện di protein trong máu và nước tiểu kết hợp với sinh thiết tủy xương sẽ thiết lập chẩn đoán.
Bệnh sarcoid và các bệnh u hạt khác. Trong bệnh u hạt, đại thực bào và các tế bào khác có khả năng tổng hợp 1,25 dihydroxy cholecalciterol. Do vậy, tăng calci máu có thể gặp ở những bệnh nhân bị lao, bị bệnh sarcoid, nhiễm độc berylli, nhiễm histoplasma, nhiễm nấm coccidiomycos, bệnh phong và thậm chí cả u hạt của vật lạ. Trong các bệnh này, tăng hấp thu calci ở ruột và tăng calci niệu hay gặp hơn là tăng calci máu, tăng nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciíerol huyết thanh.
Sử dụng calci hoặc vitamin D: sử dụng lượng lớn calci (thường dùng dưới dạng các chất kháng acid) hoặc vitamin D, có thể gây tăng calci máu và calci máu lại trở về bình thường khi ngừng sử dụng. Nếu calci máu vẫn tăng sau khi ngừng sử dụng các chế phẩm trên thì cần phải lưu ý xem có cường cận giáp kết hợp không.
Trong trường hợp ngộ độc vitamin D, bệnh nhân có thể đã dùng số lượng lớn vitamin, D mà không có lý do rõ ràng, vì vậy cần phải kiểm tra tất cả các thuốc của bệnh nhân. Trong trường hợp này, tăng calci máu có thể kéo dài vài tuần. Định lượng 25 hydroxycholecalciferol là có ích để xác định chẩn đoán. Nếu tăng calci máu nặng thì cần thiết phải điều trị bằng glucocorticoid trong thời gian ngắn.
Tăng calci máu và giảm calci niệu mang tính gia đỉnh là bệnh lành tính, dễ nhầm với cường cận giáp nhẹ. Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi giảm calci niệu (thường < 50 mg/24 giờ), tăng magnesi máu với các mức độ khác nhau, PTH bình thường hoặc tăng nhẹ. Ở những bệnh nhân này, calci máu không trở vê bình thường sau khi đã cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần, vì vậy không nên phẫu thuật cắt cận giáp. Đây là bệnh có tiên lượng tốt và dễ chẩn đoán dựa vào tiền sử gia đình và xác, định hệ số thanh thải calci trong nước tiểu.
Suy thượng thận: tăng calci máu thường gặp trong bệnh
Cường giáp: tăng hủy xương là nét đặc biệt của nhiễm độc giáp, có thể gây tăng calci máu nhẹ.
Các nguyên nhân khác: tăng calci máu trung bình đôi khi gặp ở bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazid hoặc lithium. Những bệnh nhân này có calci máu cao mà nồng độ PTH không phù hợp. Bất động lâu trên giường cũng có thể gây tăng calci máu, nhất là ở trẻ em, thiếu niên và những bệnh nhân bị bệnh xương paget xương tiến triển. Tăng calci máu nhẹ cũng thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng đang nằm khoa điều trị tích cực.
Điều trị
**Điều trị ngoại khoa**
Cắt bỏ tuyến cận giáp được khuyên làm với những bệnh nhân cường cận giáp có triệu chứng, có sỏi thận hoặc có bệnh lý xương. Dường như những bệnh nhân không triệu chứng có thể được chỉ định điều trị ngoại khoa với các lý do sau:
Calci huyết thanh vượt quá giới hạn trên của bình thường là 1 mg/dl và calci niệu trên 50 mg/24 giờ.
Calci niệu vượt quá 400 mg/ 24 giờ.
Tỷ trọng xương dưới mức bình thường trên 2 độ lệch chuẩn.
Tuổi bệnh nhân tương đôì trẻ, dưới 50 - 60 tuổi.
Khó đảm bảo theo dõi điều trị nội khoa.
Cắt bỏ adenoma cận giáp là cách chữa có kết quả. Có thể có nhiều u, vì vậy nên thăm dò vùng cổ và cả hai bên. Tuyến cận giáp ít khi vượt quá số lượng bình thường (5 tuyến hoặc nhiều hơn nữa) và cũng ít khi lạc chỗ (như nằm lạc chỗ trong tuyến giáp, ở bao động mặch cảnh, ở trung thất).
Tăng sinh tuyến cận giáp thường gặp trong suy thận mạn và được điều trị tốt nhất bằng cắt bỏ cận giáp bán phần, đặt kẹp bấm kim loại đánh dấu vị trí của nhu mô cận giáp còn lại.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể có triệu chứng dị cảm, thậm chí cơn tetany thoáng qua do calci máu hạ xuống với tốc độ nhanh mặc dù calci máu chỉ hạ tới giới hạn bình thường. Vì vậy cần theò dõi calci và albumin máu thường xuyên sau phẫu thuật. Định lượng PTH huyết thanh ngay sau phẫu thuật là không có tác dụng và có thể gây nhầm lẫn. Nhiễm độc giáp thoáng qua có thể xuất hiện sau phẫu thuật.
Chú ý: hạ calci máu sau phẫu thuật có thể cần phải sử dụng nhiều calci và vitamin D tác dụng ngắn, nên bổ xung muối magnesi.
**Điều trị nội khoa**
Tăng calci máu được điều trị bằng bù dịch nhiều nếu không eó chống chỉ định. Tăng calci máu nặng phải nằm viện truyền dung dịch muối sinh lý tĩnh mạch. Các biphosphonat như là pamidronat và alendronat là những chất ức chế mạnh sự hủy xương, có thể dùng để điều trị tăng calci máu tạm thời trong cường cận giáp trạng, trong ung thư hoặc bất động lâu ngày. Các thuốc này có thể làm giảm đau xương ở những bệnh nhân ung thư vú hoặc ung thư tiền liệt tuyến di căn. Pamidronat với liều 30 - 90 mg pha trong dịch muối sinh lý truyền tĩnh mạch 4 giờ - 12 giờ. Pamidronat làm hạ calci máu dần dần trong vài ngày và kéo dài hàng tuần tới hàng tháng. Các biphosphonat khác như là alendronat có thể dùng đường uống nhưng sử dụng lâu dài điều trị cường cận giáp mạn tính thì chưa được nghiên cứu. Thường sử dụng các biphosphomat này cho bệnh nhân cường cận giáp nặng chuẩn bị phẫu thuật. Bệnh nhân cường cận giáp nhẹ, không có triệu chứng lâm sàng, được theo dõi nội khoa cẩn thận. Khuyên các bệnh nhân này tăng cường hoạt động, tránh tĩnh tại và uống nhiều nước, tránh dùng lợi tiểu thiazid, vitamin D, vitamin A, các thuốc và các thức ăn chứa calci. Nên kiểm tra calci và albumin huyết thanh 2 lần/năm kiểm tra chức năng thận và calci niệu 1 lần/ năm, đo tỷ trọng xương 1- 2 năm/lần.
Những phụ nữ đã mãn kinh nên dùng estrogen thay thế. Các bệnh nhân tăng calci máu thì tránh dùng digitalis vì họ nhạy cảm với các ảnh hưởng độc của thuốc, có thể dùng propranolol điều trị các rối loạn tim mạch do tăng calci máu. Liệu pháp glucocorticoid không có hiệu quả trong điều trị tăng calci máu.
Trong suy thận, điều trị dự phòng loạn dưỡng xương gây ra bởi cường cận giáp thứ phát bằng cách tránh để tăng phospho máu, có thể dung calci acetat trong bứa ăn để gắn với phospho. Sau khi lọc máu sử dụng calcitriol đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch cũng ngăn chặn được tăng sản cận giáp, trong suy thận.
Tiên lượng
Bệnh nhân tăng calci máu nhẹ hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng thì có thể theo dõi và điều trị nội khoa, không ảnh hưởng đến đời sống, tiến triển bệnh có thể nhẹ đi hoậc nặng lên. Phẫu thuật cắt bỏ các adenoma cận giáp nhìn chung là khỏi bệnh lâu dài. Bệnh nhân đà u tuyến nội tiết (MEN typ I) được phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần, có thể khỏi bệnh trong thời gian dài nhưng cường cận giáp thường tái phát.
Bệnh khỏi tự nhiên do hoại tử trong khối u cũng gặp nhưng cực kỳ hiếm. Bệnh lý xương sẽ khỏi, ngay cả khi đã có biến dạng xương và gẫy xương, nếu khối u cận giáp được phẫu thuật thành công. Sự xuất hiện viêm tụy làm tăng tỷ lệ chết. Viêm tụy cấp có thể khỏi khi điều trị tốt tăng calci máu; trái lại viêm tụy bán cấp và mạn tính có khuynh hướng tồn tại. Tổn thương thận nặng có thể tiến triển ngay cả sau khi đã cắt bỏ adenoma cận giáp. Ung thư biểu mô cận giáp có khuynh hướng xâm lấn tại chỗ và đôi khi di căn, phẫu thuật cắt bỏ nhiều lần có thể kéo dài cuộc sống. Theo dõi điều trị nội ngoại khoa tích cực có thể.đưa đến kết quả 85% bệnh nhân sống tới 5 năm và 57% bệnh nhân sống tới 10 năm.
[Hạ đường huyết do Pentamidin (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-ha-duong-huyet-do-pentamidin)
Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương.
[Hạ đường huyết do bệnh lý miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-ha-duong-huyet-do-benh-ly-mien-dich)
Muộn hơn sau khi phần lớn thức ăn được hấp thu, nồng độ insulin cao một cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng thể gắn vào nó, gây ra hạ đường huyết.
[Hạ đường huyết giả tạo](/chandoannoitiet/ha-duong-huyet-gia-tao)
Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này
[Hạ đường huyết liên quan với rượu (lúc đói sau uống rượu) (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-ha-duong-huyet-lien-quan-voi-ruou-luc-doi-sau-uong-ruou)
Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.
[Hạ đường huyết sau bữa ăn (phản ứng) (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-ha-duong-huyet-sau-bua-an-phan-ung)
Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số
[Cường giáp (nhiễm độc giáp) (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-cuong-giap-nhiem-doc-giap)
Dấu hiệu nhiễm độc giáp có thể bao gồm nhìn chằm chằm, dấu hiệu von Graefe, nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ, run đầu chi, da nóng ẩm, tăng phản xạ gân xương, tóc mềm, móng dễ gãy, và suy tim (hiếm gặp hơn).
[Đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-dai-thao-duong)
Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin
[Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh addison) (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-suy-vo-thuong-than-man-tinh-benh-addison)
Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.
[Vô kinh thứ phát (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-vo-kinh-thu-phat)
Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.
[Hội chứng Turner (loạn phát triển sinh dục) (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-hoi-chung-turner-loan-phat-trien-sinh-duc)
Các trẻ gái có hội chứng Turner được chẩn đoán khi sinh do chúng có xu hướng bé và có thể thấy phù bạch huyết nặng. Chẩn đoán đối với trẻ lớn khi có biểu hiện hình thể ngắn
[Biến chứng mạn tính của đái tháo đường](/chandoannoitiet/bien-chung-man-tinh-cua-dai-thao-duong)
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn
[Suy cận giáp và giả suy cận giáp (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-suy-can-giap-va-gia-suy-can-giap)
Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.
[Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-nhiem-toan-ceton-do-dai-thao-duong)
Nhiễm toan ceton có thể là biểu hiện ban đầu của đái tháo đường typ 1 hoặc là kết quả của việc tăng nhu cầu insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 trong thời gian nhiễm khuẩn
[Tăng prolactin máu (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-tang-prolactin-mau)
Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cũng có thể gây suy sinh dục. Nam thường bị giảm tình dục, rối loạn cường dương và đôi khi bị vú to nhưng không bao giờ có chảy sữa.
[Nhiễm toan lactic (chẩn đoán và điều trị)](/chandoannoitiet/chan-doan-va-dieu-tri-nhiem-toan-lactic)
Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau


markdown:
Nỗ lực mang đến hạnh phúc cho người khác sẽ nâng cao chính bản thân ta. (An effort made for the happiness of others lifts above ourselves.)Lydia M. Child
Trong cuộc sống, điều quan trọng không phải bạn đang ở hoàn cảnh nào mà là bạn đang hướng đến mục đích gì. (The great thing in this world is not so much where you stand as in what direction you are moving. )Oliver Wendell Holmes
Không có ai là vô dụng trong thế giới này khi làm nhẹ bớt đi gánh nặng của người khác. (No one is useless in this world who lightens the burdens of another. )Charles Dickens
Chưa từng có ai trở nên nghèo khó vì cho đi những gì mình có. (No-one has ever become poor by giving.)Anne Frank
Lấy sự nghe biết nhiều, luyến mến nơi đạo, ắt khó mà hiểu đạo. Bền chí phụng sự theo đạo thì mới hiểu thấu đạo rất sâu rộng.Kinh Bốn mươi hai chương
Cuộc sống ở thế giới này trở thành nguy hiểm không phải vì những kẻ xấu ác, mà bởi những con người vô cảm không làm bất cứ điều gì trước cái ác. (The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it.)Albert Einstein
Trời không giúp những ai không tự giúp mình. (Heaven never helps the man who will not act. )Sophocles
Học vấn của một người là những gì còn lại sau khi đã quên đi những gì được học ở trường lớp. (Education is what remains after one has forgotten what one has learned in school.)Albert Einstein
Nhiệm vụ của con người chúng ta là phải tự giải thoát chính mình bằng cách mở rộng tình thương đến với muôn loài cũng như toàn bộ thiên nhiên tươi đẹp. (Our task must be to free ourselves by widening our circle of compassion to embrace all living creatures and the whole of nature and its beauty.)Albert Einstein
Người ta thuận theo sự mong ước tầm thường, cầu lấy danh tiếng. Khi được danh tiếng thì thân không còn nữa.Kinh Bốn mươi hai chương
[Trang chủ](Home.html) »»
[Danh mục](danh-muc_thu-vien_tongquat_rong-mo-tam-hon.html) »»
[Từ điển đa ngôn ngữ Hán Anh Việt Pháp](https://www.rongmotamhon.net/tu-dien_da-ngon-ngu_none_rong-mo-tam-hon.html) »»
Đang xem mục từ: blind alley »»
**Hiện đang có tổng cộng
354.286 mục từ.
**
* danh từ
- ngõ cụt
Chọn từ điển để xem theo vần A, B, C...
Để giới hạn kết quả tìm kiếm chính xác hơn, quý vị có thể nhập 2 hoặc 3 chữ cái đầu vần. Ví dụ, để tìm những chữ như thiền, thiện... quý vị nên nhập
**thi** thay vì **t**... sẽ cho một kết quả gần với yêu cầu của quý vị hơn.
**Quý vị đang truy cập từ IP 54.80.60.91 (911227995) và chưa ghi danh hoặc đăng nhập trên máy tính này. **Nếu là thành viên, quý vị chỉ cần đăng nhập một lần duy nhất trên thiết bị truy cập, bằng email và mật khẩu đã chọn.
Chúng tôi khuyến khích việc
**ghi danh thành viên **,để thuận tiện trong việc chia sẻ thông tin, chia sẻ kinh nghiệm sống giữa các thành viên, đồng thời quý vị cũng sẽ nhận được sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ban Quản Trị trong quá trình sử dụng website này.
** Việc ghi danh là hoàn toàn miễn phí và tự nguyện**.
Ghi danh hoặc đăng nhập

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx/1.10.0 (Ubuntu)

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close


markdown:
# Hyundai Accent 1.4AT 2014
Phân hạng:
[Hyundai Accent 2014](/mua-ban-xe/hyundai-accent-2014)
## Mô tả & Khuyến mãi
Cần bán xe Hyndai Accent 1.4AT 2014, xe đi được 16000 km và được trang bị thêm nhiều tính năng tiện nghi và an toàn vượt trội so với các mẫu xe khác
- Cửa sổ trời
- Camera lùi
- Cảnh báo dây an toàn
- Đèn sương mù
- Ghế chỉnh tay
- Gương gập điện
- Hệ thống chống trộm
- Hỗ trợ cảnh báo lùi
-Khóa cửa tự động
- Vô lăng gật gù
- Xi nhan trên gương chiếu hậu
Vui lòng liên hệ để có giá tốt nhất.
##### Xe liên quan
[Hyundai Accent 1.4AT 2013](/mua-ban-xe/hyundai-accent-14at-2013-25163.html)
- Kính chỉnh điện - Kính màu - Tay lái trợ lực - Điều hòa trước
[Hyundai Accent 1.4AT 2012](/mua-ban-xe/hyundai-accent-14at-2012-25162.html)
- Túi khí an toàn - Chốt cửa an toàn - Khóa cửa điện điều khiển từ xa - Chống bó cứng phanh (ABS)
[Hyundai Accent 1.4AT 2013](/mua-ban-xe/hyundai-accent-blue-14at-2013-25157.html)
- Mâm đúc - Đèn sương mù - Nệm da - Máy lạnh - Gương kiếng chỉnh điện
[Hyundai Huyndai Accent 1.4AT 2012](/mua-ban-xe/huyndai-accent-blue-14at-2013-24951.html)
Thiết bị an toàn: - Túi khí an toàn - Chốt cửa an toàn - Khóa cửa điện điều khiển từ xa - Chống bó ...
[Hyundai Accent 1.4AT 2015](/mua-ban-xe/hyundai-accent-14at-2015-19303.html)
Xe được trang bị đầy đủ: - Túi khí tài xế - Đài AM/FM - Thiết bị Audio - iPod/MP - Đèn sương mù - ...

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


markdown:
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Thanh toán
|
Liên Hệ
Giỏ hàng
(0)
Gioi thieu
Hình ảnh hoạt động
Sơ đồ tổ chức
Lịch sử hình thành
Giới thiệu công ty
Danh muc
Vật liệu mài mòn
Dụng cụ cầm tay
Dụng cụ dùng điện
Dụng cụ đo chính xác
Thiết bị ngành hàn
Điện và thiết bị điện
Bảo hộ lao động
Vệ sinh công nghiệp
Vận chuyển nâng đỡ
Bảo quản đóng gói
Sản phẩm hóa chất
Dụng cụ dùng khí nén
Thiết bị viễn thông
Thiết bị y tế
Xem tất cả
Nha san xuat
3M
Advance
AEG
Agilent
AGP
Aikyo
Alspec
AMP
Amtek
Apech
Asak
Asaki
Barker
BDS
Xem tất cả
Tin tuc
Nha san xuat
Dang nhap
SIÊU THỊ THIẾT BỊ
»
Liên hệ
*
Thông tin cần phải nhập
EMAIL BẠN BÈ
Tên người gửi:
*
Email người gửi:
*
Email người nhận:
*
Nhập lại mã trên
*
CÔNG TY THIẾT BỊ CÔNG NGHIỆP GTG
2/64C Đất Thánh, P.6, Q.Tân Bình, TP HCM
Điện thoại: 028 3868 6666
Fax: 028 3868 6688
Giấy ĐKKD số: 0303059482 tại TP HCM
CHÍNH SÁCH BÁN HÀNG
- Chính sách bảo mật thông tin
- Chính sách vận chuyển
- Quy trình giao hàng
- Chính sách đổi trả hàng
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
- Hướng dẫn mua hàng
- Hướng dẫn thanh toán
- Các hình thức mua hàng
- Sơ đồ đường đi
Trụ sở tại Hà Nội:
Địa chỉ: 71 Hoàng Cầu, P. Ô Chợ Dừa, Quận Đống Đa
Điện thoại: 024 3901 6666 - Fax: 024 3910 6666
Tắt [X]
Dụng cụ cầm tay
Chìa lục giác
|
Búa rìu
|
Cảo
|
Cờ lê mỏ lếch
|
Dụng cụ cắt
|
Dụng cụ dùng pin
|
Dụng cụ tổng hợp
|
Êtô
|
Kiềm
|
Ống đếu
|
Tuốt nơ vít
Dụng cụ dùng điện
Máy bào
|
Máy cắt
|
Máy chà nhám
|
Máy cưa
|
Máy đánh bóng
|
Máy đục bê tông
|
Máy khoan
|
Máy mài
|
Súng thổi hơi nóng
Thiết bị điện
Ampe kìm
|
Đo điện trở cách điện
|
Đồng hồ vạn năng
Dụng cụ đo chính xác
Máy đo khoảng cách
|
Dụng cụ cân bằng laser
|
Máy đo nhiệt độ
|
Máy đo độ ẩm
|
Thước kẹp caliper
|
Thước panme
Bảo hộ lao động
Bình chữa cháy
|
Nón | mặt nạ
|
Quạt công nghiệp
|
Thang
|
Quần áo bảo hộ
|
Găng tay bảo hộ
|
Giày ủng bảo hộ
Vận chuyển bảo quản
Con đội
|
Palăng | tời
|
Xe đẩy
|
Thùng đựng dụng cụ
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Tin tức
|
Liên hệ
Đang online :155 - Tổng truy cập : 188,290,926
+ + + + + + + +
Dụng cụ cầm tay nhập khẩu
Dụng cụ điện cầm tay
Dụng cụ đo chính xác

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Type: text/html


markdown:
Trụ sở chính: 102 Thái Thịnh Phường Trung Liệt, Quận Đống Đa, Hà Nội - Chi nhánh Đà Nẵng: Số 31 Trần Phú, Hải Châu 1, Hải Châu, Đà Nẵng - Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
**1** lượt cảm ơn **1** lượt cảm ơn **1** lượt cảm ơn **1** lượt cảm ơn **1** lượt cảm ơn
Mình kinh doanh quần áo online. cần tìm nguồn hàng bỏ sỉ quần áo theo hot của Đthư, Helen, Ly Còi,...Hàng Quảng Châu giá rẻ. Ai biết pm mình biết nhé: trinh.genie168. Thanks all. Mình cần gấp nên ai biết chỉ giúp nhé.
Nhận tiền mua hàng đến 30.000đ/ngày khi trả lời tích cực
Trương Hoàng Mỹ Trinh 08/05/2012 - 22:19

Server: Apache

Vary: Accept-Encoding


markdown:
Hãy để kết quả nói lên tất cả
Địa chỉ email đã được liên kết với một tài khoản Freelancer.
Hãy nhập mật khẩu bên dưới để liên kết các tài khoản:
Tôi đã quên mật khẩu
Liên kết tài khoản Facebook của bạn với một tài khoản Freelancer mới
Liên kết với tài khoản Freelancer hiện tại

X-Cache: MISS

Server: nginx

Accept-Ranges: bytes

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


markdown:
[](/a/4101085.html)
Các giới chức Palestine và Israel cho hay một cuộc tấn công bằng phi đạn của Israel đã làm 1 phần tử tranh đấu Palestine thiệt mạng trong dải Gaza.
Vụ tấn công xảy ra hôm nay tại thị trấn Beit Hanoun ở bắc bộ dải Gaza. Quân đội Israel cho biết không quân đã bắn vào một nhóm tranh đấu vào lúc họ đang chuẩn bị phóng các hỏa tiễn tự chế vào một thị trấn biên giới của Israel.
Không lực Israel thường thực hiện các vụ không kích trong dải Gaza, nhắm mục tiêu vào các phần tử tranh đấu hàng đầu và các tổ chịu trách nhiệm phóng hỏa tiễn vào lãnh thổ Israel.

X-UA-Compatible: IE=edge

Cache-Control: public, max-age=300

Set-Cookie: SessionID=2880443308.20480.0000; path=/; Httponly; Secure

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Language: vi

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
[](/a/4101085.html)
Ngày hôm nay, một tòa án Nam Triều Tiên đã tuyên trắng án cho một blogger, người đã bị truy tố về tội gây thiệt hại tài chính khi truyền bá những thông tin gây hiểu nhầm đối với nền kinh tế của Nam Triều Tiên.
Các công tố viên đã đề nghị án tù 18 tháng cho ông Park Dae-sung, 30 tuổi, còn được biết đến nhiều hơn với bí danh trên mạng Internet là 'Minerva', vì bị cáo buộc vi phạm luật truyền thông Nam Triều Tiên.
Các bài viết trên mạng Internet của anh đã thu hút rất nhiều sự chú ý hồi năm ngoái sau khi anh đã dự báo chính xác về sự phá sản của ngân hàng đầu tư Lehman Brothers của Hoa Kỳ và sự mất giá mạnh của đồng won của Nam Triều Tiên.
Tuy nhiên, anh đã làm giới hữu trách tức giận khi đăng một bài viết vào ngày 29 tháng 12 nói rằng chính phủ Nam Triều Tiên đã gây áp lực lên các định chế tài chính nhằm ngăn họ mua đồng đô la Mỹ trong một nỗ lực nhằm bình ổn đồng won.
Chính phủ đã bác bỏ thông tin này.

Cache-Control: public, max-age=292

Set-Cookie: SessionID=2897220524.20480.0000; path=/; Httponly; Secure


markdown:
[](/a/4101085.html)
Thủ Tướng Đài Loan đã đề nghị một kế hoạch chi tiêu 15 tỷ đôla trong 5 năm tới để xây dựng các đường xe điện ngầm, viện bảo tàng, phòng hoà nhạc, hồ chứa nước và hệ thống cống rãnh mới.
Hôm nay, ông Du Tích Khôn cho các phóng viên tại Đài Bắc hay rằng dự án xây dựng mới nhằm mục đích trình bầy cho thế giới thấy một Đài Loan tiến bộ, nhiều hiệu năng và kỹ thuật cao hơn. Dự án được đưa ra trong thời gian vận động cho cuộc bầu cử Tổng Thống vào tháng 3 năm tới, cần được sự chấp thuận của viện lập pháp.
Ông Du cho biết các dự án sẽ tạo ra hàng ngàn công ăn việc làm mới và thúc đẩy nền kinh tế Đài Loan ở mức trung bình hàng năm là 1%.
Những người chống đối chính phủ nhấn mạnh rằng dự án này chỉ là một sách lược bầu cử.

Cache-Control: public, max-age=289


markdown:
[](/a/4101085.html)
Hôm nay, Tổng Thống Pháp ông Jacques Chirac gặp Thủ Tướng Anh tại London để mở các cuộc hội đàm theo dự kiến sẽ tập trung vào vấn đề Iraq.
Các cuộc hội đàm diễn ra tiếp theo chuyến viếng thăm Anh Quốc của Tổng Thống Bush sẽ là các cuộc hội kiến song phương đầu tiên giữa nhà lãnh đạo Pháp và ông Blair kể từ sau cuộc chiến tranh do Hoa Kỳ lãnh đạo tại Iraq.
Pháp và Anh bất đồng với nhau về cuộc chiến tranh này, vì chính phủ Anh ủng hộ cuộc hành quân do Hoa Kỳ cầm đầu trong khi chính phủ Pháp chống đối biện pháp quân sự.
Các cuộc thảo luận hôm nay dự trù sẽ bàn về vấn đề tái thiết Iraq và một kế hoạch của Hoa Kỳ nhằm chuyển giao chủ quyền cho một chính phủ Iraq lâm thời trước tháng 6 năm tới.

Cache-Control: public, max-age=280