text: Phương châm của chúng tôi là luôn đặt chất lượng sản phẩm và dịch vụ lên hàng đầu, các sản phẩm được bảo hành 24 tháng và bảo trì trọn đời. do đó quý người dùng hòan toàn có thể tin tưởng chọn sắm tủ bếp của doanh nghiệp nội thất Quốc Cường tủ bếp laminate của chúng tôi được sản xuất trên dây chuyền hệ thống máy móc tiên tiến và luôn được kiểm duyệt chất lượng khắt khe khi xuất xưởng. do vậy những sản phẩm luôn vững chắc, có độ bền cao, không cong vênh, ngoại hình và màu sắc rộng rãi. - với đội ngũ nhân viên tư vấn nhiều năm kinh nghiệm, hết lòng, xử lý kịp thời những bắt buộc từ quý quý khách. Đội ngũ kiến trúc sư chuyên nghiệp, ko giới hạn sáng tạo để đem đến cho quý các bạn những sản phẩm tủ bếp ưng ý nhất. - với thời gian lên ý tưởng bề ngoài và sản xuất chỉ từ 5 – 20 ngày, bạn sẽ có một bộ tủ bếp chất liệu Laminate hoàn thiện và như ý. - Quý các bạn cũng có thể tìm hiểu những bài viết sau để mang thể hiểu hơn và đi đến lựa chọn ưng ý cho ngôi nhà mình: tủ bếp gỗ acrylic tiên tiến và tiện dụng – Tủ bếp Acrylic đang được phần lớn người sử dụng lựa mua bởi chất liệu cao cấp, bền đẹp, màu sắc phổ biến, sang trọng, thi công nhanh, tầm giá hợp lý, ưa thích có thời tiết và khí hậu tại Việt Nam. đặc biệt với những căn hộ chung cư thì chất liệu Acrylic luôn được rất nhiều người dùng chọn lựa. Sản phẩm tủ bếp Acrylic được chế tạo dựa trên dây chuyền tiên tiến và sự kiểm duyệt chất lượng khắt khe cộng đội ngũ thiết kế sáng tạo, lành nghề, am hiểu mỹ thuật và phong thủy. Chúng tôi luôn lắng nghe và thấu hiểu những khía cạnh nhỏ nhất cộng người mua để tạo ra những loại tủ bếp Acrylic đẹp với cá tính cá nhân độc đáo có tính ứng dụng cao. Sự hài hòa giữa hệ thống màu sắc rộng rãi và các bắt mắt kiểu dáng độc đáo, tubepgoquoccuong.com đưa ra hầu hết sản phẩm tủ bếp mang chất lượng cao nhất nhằm đáp ứng những yêu cầu cao nhất của người mua. Mọi thắc mắc và tư vấn quý khách xin liên hệ: Showroom: Số 9 Trung Kính-Trung Hòa-Cầu Giấy-Hà Nội Điện thoại: 04.6269.8626 Mobile: 0946.126.983 / 0936.688.826 Email :tubepquoccuong@gmail.com

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Cache-control: private, max-age=0

Connection: close

Server: Apache

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

Keep-Alive: timeout=3, max=200

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Hỗ trợ trực tuyến
Hotline: 0942 119 119
Điện thoại: 08 3536 8888
Fax: 08 3536 8866
Đăng nhập
Username:
Password:
Nhớ mật khẩu |
Quên mật khẩu
Đăng ký
Giỏ hàng
(0)
Trang chủ
Danh sách sản phẩm
Dụng cụ dùng khí nén
Dụng cụ dùng điện
Dụng cụ cầm tay
Vật liệu mài mòn
Thiết bị ngành hàn
Dụng cụ đo chính xác
Điện và thiết bị điện
Bảo hộ lao động
Vệ sinh công nghiệp
Vận chuyển nâng đỡ
Bảo quản đóng gói
Sản phẩm hóa chất
Thiết bị ngành nước
Ống, phụ kiên kim loại
Xem tất cả
Nhà sản xuất
3M
Advance
AEG
Agilent
AGP
Aikyo
Alspec
AMP
Amtek
Apech
Asak
Asaki
Barker
Bellota
Xem tất cả
Hướng dẫn
Quên mật khẩu
Đăng nhập
Hướng dẫn lựa chọn máy khoan vặn vít dùng pin
Nên chọn máy khoan Bosch hay Makita?
Ưu nhược điểm của máy khoan Bosch và Makita
Sử dụng máy cân bằng laser của hãng nào tốt
Thước thủy đo nghiêng nhập khẩu từ Nhật
Các phân biệt các loại thước thủy
Sử dụng kìm rút đinh (ri vê) như thế nào
Hướng dẫn sử dụng đồng hồ vạn năng Kyoritsu
Ampe kìm và đồng hồ vạn năng Kyoritsu giá cả cạnh tranh
Hướng dẫn sử dụng máy khoan bê tông Bosch
Hỗ trợ trực tuyến
Quảng cáo
Nhà sản xuất
» Crossman
Dụng cụ cầm tay (1)
Đá cắt (21)
Dĩa cắt khô (8)
Nhám phẳng (69)
Dùng cho máy cầm tay (15)
Giũa dẹp (18)
Giũa mo (13)
Giũa tam giác (16)
Giũa tròn (17)
Êtô (42)
Cần chữ T (12)
Cần nối (26)
Típ lục giác (24)
Cần mở thường (22)
Cần tự động (15)
Đầu típ 12 góc (45)
Đầu típ 6 góc (125)
Búa cao su, nhựa (1)
Búa gò (22)
Búa nhổ đinh (8)
Búa đầu tròn (7)
Cảo 2 chấu (6)
Cảo 3 chấu (6)
Cờ lê 2 đầu hở (13)
Cờ lê 2 đầu tròn (15)
Mỏ lếch răng (16)
Mỏ lếch thường (15)
Chìa lục giác đơn (32)
Bộ chìa lục giác (5)
Dao (1)
Kéo (4)
Mũi đục gỗ (4)
Bộ khóa (19)
Bộ khẩu (27)
Kiềm bấm cos (2)
Kiềm cắt (11)
Kiềm cộng lực (13)
Kiềm chết (18)
Kiềm mỏ quạ (3)
Kiềm mở phanh (9)
Kiềm mũi nhọn (11)
Kiềm đa năng (1)
Kiềm điện (18)
Mũi vít 2 đầu (8)
Đầu vít bake (5)
Đầu vít dẹp (5)
Tuốc nơ vít 2 cạnh (44)
Tuốc nơ vít 4 cạnh (44)
Tuốc nơ vít tổ hợp (20)
Tuốc nơ vít đầu hoa thị (11)
Súng phun sơn (5)
Máy vặn vít (3)
Máy vặn ốc (4)
Máy dập ghim (7)
Các loại khác (4)
Thước cuộn (8)
Thùng đựng dụng cụ (8)
Các loại khác (6)
Hệ mét (71)
Hệ inch (17)
Dưỡng đo độ dày (1)
Nhám xếp (10)
Mũi khoét (28)
CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ VIỆT
157 - 159 Xuân Hồng, Phường 12, Quận Tân Bình, TP HCM
Điện thoại: 08 3536 8888 | Fax: 08 3536 8866
Giấy ĐKKD số: 4103011129 tại TP HCM
- Chính sách bảo mật thông tin
- Chính sách vận chuyển
- Quy trình giao hàng
- Chính sách đổi trả hàng
- Hướng dẫn mua hàng
- Hướng dẫn thanh toán
- Các hình thức mua hàng
- Sơ đồ đường đi
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Tin tức
|
Liên hệ
Đang online :78 - Tổng truy cập : 127,533,569
+

WARC-Truncated: length

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
Viêm đầu núm vú là hiện tượng mà không ít bà mẹ trong giai đoạn cho con bú thường hay gặp phải. Đó sẽ là điều khó khăn trong quá trình nuôi con, tuy nhiên, với tình yêu bao la dành cho con yêu thì người mẹ nhất định sẽ vượt qua được.
Viêm đầu núm vú gây đau đớn khiến cho nhiều bà mẹ quyết định cai sữa cho con. Có thể các bà mẹ sẽ cảm thấy chưa quen khi cho con bú trong những ngày đầu, nhưng cho con bú không gây đau núm vú. Đau núm vú hoặc viêm núm vú bắt nguồn từ việc cho con bú không đúng cách.

markdown:
Viêm đầu núm vú là hiện tượng mà không ít bà mẹ trong giai đoạn cho con bú thường hay gặp phải. Đó sẽ là điều khó khăn trong quá trình nuôi con, tuy nhiên, với tình yêu bao la dành cho con yêu thì người mẹ nhất định sẽ vượt qua được.
Viêm đầu
[núm vú ](/danh-muc/num-ty-num-vu) gây đau đớn khiến cho nhiều bà mẹ quyết định cai sữa cho con. Có thể các bà mẹ sẽ cảm thấy chưa quen khi cho con bú trong những ngày đầu, nhưng cho con bú không gây đau núm vú. Đau núm vú hoặc viêm núm vú bắt nguồn từ việc cho con bú không đúng cách.

Set-Cookie: _CookiesCustomerId=PC8212F950F9C44,1; expires=Mon, 23-Oct-2017 16:28:24 GMT; path=/

X-Powered-By: KNiC Co.,Ltd

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Có thể chẩn đoán được bệnh này từ trước khi sinh bằng siêu âm tim thai.
Diễn biến tự nhiên của bệnh thường là tím ngày càng tăng, đôi khi có cơn mệt xỉu. Chẩn đoán lâm sàng hay dựa vào các dấu hiệu tím da, tiếng thổi ở cao của hẹp động mạch phổi, phổi sáng và tăng gánh thất phải. Siêu âm tim thường giúp khẳng định chẩn đoán.
Phẫu thuật sửa toàn bộ có kết quả tốt ở trẻ từ 6 đến 9 tháng. Phẫu thuật sửa toàn bộ hoặc làm cầu nối cấp cứu trong trường hợp có cơn xỉu, ngất do thiếu oxy. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật thấp, tiên lượng tốt.
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh hay đi kèm với các tổn thương ngoài tim. Có thể có liên quan đến: hội chứng nhiễm độc rượu bào thai, hội chứng Goldenhar, hội chứng Cardiofacial, hội chứng có 3 nhiễm sắc thể 21 (thường đi cùng với ống nhĩ thất chung) và có thể có tính chất gia đình.
Giải phẫu bệnh
Tứ chứng Fallot gồm 4 chứng
Hẹp đường ra của động mạch phổi (ĐMP).
Thông liên thất (TLT).
Động mạch chủ (ĐMC) lệch sang phải và “cưỡi ngựa” ngay trên lỗ thông liên thất.
Phì đại thất phải.
Trong số các chứng này thì 2 "chứng" quan trọng nhất là hẹp đường ra của động mạch phổi và thông liên thất. Hẹp đường ra động mạch phổi có rất nhiều thể nhưng bao giờ cũng có hẹp phần phễu động mạch phổi. Hẹp có thể dài hay ngắn, cao hoặc thấp, khít hoặc vừa. Ngoài ra có thể hẹp đường ra động mạch phổi phối hợp với hẹp van động mạch phổi, hẹp trên van và các nhánh động mạch phổi. Có thể hẹp vừa hoặc hoặc rất khít, thậm chí thiểu sản nhánh động mạch phổi. Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Chính do 2 thương tổn hẹp động mạch phổi và thông liên thất này sẽ dẫn đến phì đại thất phải, dòng shunt từ phải à trái sẽ có xu hướng kéo động mạch chủ lệch sang phải và dần dần "cưỡi ngựa" trên lỗ thông liên thất. Mức độ lệch phải của động mạch chủ phụ thuộc vào 2 yếu tố: kích thước của động mạch chủ và kích thước của lỗ thông liên thất (tỷ lệ thuận với 2 thông số này).
Các thương tổn phối hợp
Động mạch chủ quay phải (25% các trường hợp).
Hẹp động mạch phổi (10 - 20%).
Thiểu sản động mạch phổi với nhiều tuần hoàn bàng hệ (5-10%).
Thông liên thất phần cơ phối hợp (5 - 10%).
Tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi (5- 10%).
Bất thường động mạch vành (1 - 2%) trong đó hay gặp là động mạch vànhLTT bắt đầu từ động mạch vành phải. Đây có thể là một khó khăn cho phẫu thuật tứ chứng Fallot.
Sinh lý bệnh
Hẹp động mạch phổi ngăn cản dòng máu lên động mạch phổi và gây ra tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch phổi. Tăng gánh buồng tim phải do hẹp động mạch phổi, tuy nhiên tổn thương này được dung nạp tốt nhờ có lỗ thông liên thất rộng do đó máu sẽ được "thoát" sang đại tuần hoàn (do áp lực tâm thu buồng tim phải cân bằng với áp lực đại tuần hoàn).
Luồng thông qua lỗ thông liên thất sẽ liên quan đến mức độ hẹp động mạch phổi và sức cản của hệ mạch đại tuần hoàn. Khi tắc nghẽn của đường ra thất phải tăng lên (theo thời gian sự phát triển của cơ vùng phì đại tăng) và sức cản của hệ mạch đại tuần hoàn giảm (ví dụ khi gắng sức) dòng shunt sẽ đi từ phải à trái và làm giảm bão hoà ôxy trong đại tuần hoàn. Kết quả là bệnh nhân sẽ bị tím sớm. Mức độ tím và độ giãn động mạch phổi tỷ lệ thuận với mức độ hẹp động mạch phổi.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh sử
Mức độ tím nhiều hay ít thường phụ thuộc vào mức độ hẹp động mạch phổi. Tím thường đi kèm với giảm vận động. Tím có đặc điểm là không hằng định, tăng lên khi gắng sức hoặc khi lạnh. Cơn tím kịch phát kèm ngừng thở và ngất, có thể dẫn đến tử vong, co giật và để lại triệu chứng thần kinh, nhưng thường hồi phục. Dấu hiệu ngồi xổm và dấu hiệu ngón tay dùi trống cũng thường gặp trên lâm sàng.
Khám lâm sàng
Tiếng thổi tâm thu tống máu (do hẹp động mạch phổi): cường độ từ 3 đến 5/6, thường nghe thấy ở khoang liên sườn II - IV sát bờ trái xương ức. Có thể nghe được tiếng clíc tống máu động mạch chủ, tiếng T2 mạnh duy nhất. Nếu T2 tách đôi, loại trừ chẩn đoán teo tịt van động mạch phổi. Đôi khi có thể nghe được thổi liên tục dưới xương đòn (do còn ống động mạch), hoặc ở vùng lưng (do tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi).
Tím nhiều ở da và niêm mạc; ngón tay dùi trống rất thường gặp.
Ở thể không tím: thổi tâm thu do thông liên thất và hẹp phễu, có thể nghe được dọc bờ trái xương ức và bệnh nhân không tím (dấu hiệu lâm sàng của Fallot 4 không tím giống với thông liên thất shunt nhỏ).
Các xét nghiệm chẩn đoán
Xquang ngực
Bóng tim bình thường với mỏm tim lên cao, cung giữa trái lõm, phế trường sáng.
20% quai động mạch chủ ở bên phải khí quản.
Điện tâm đồ
Phì đại thất phải đơn thuần, phì đại 2 thất có thể gặp ở thể không tím.
Siêu âm Doppler tim
Thông liên thất rộng, cao, thường là phần quanh màng.
Động mạch chủ giãn rộng có hình ảnh “cưỡi ngựa” lên VLT.
Hẹp động mạch phổi: hẹp phễu, van động mạch phổi (phải đo được đường kính vùng phễu, vòng van và 2 nhánh động mạch phổi). Siêu âm Doppler khẳng định mức độ hẹp động mạch phổi bằng cách đo chênh áp qua phễu và van động mạch phổi (áp lực động mạch phổi thường bình thường).
Cần phải thăm dò trên siêu âm xem có hay không các tổn thương sau: hẹp các nhánh động mạch phổi, thông liên thất nhiều lỗ, thông liên nhĩ, dòng chảy liên tục trong động mạch phổi chứng tỏ còn ống động mạch hoặc tuần hoàn bàng hệ chủ phổi.
Xác định các tổn thương phối hợp như thông liên nhĩ, thông liên thất phần cơ...
Thông tim
Chỉ định: Trước phẫu thuật tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot nên được thông tim để xác định sự tắc nghẽn của đường ra thất phải, có hẹp động mạch phổi đoạn gần hay các nhánh của nó hay không, và loại trừ các bất thường về vị trí xuất phát và đường đi bất thường (nếu có) của động mạch vành.
Các thông số huyết động:
Đo độ bão hoà ôxy có thể thấy dòng shunt 2 chiều qua lỗ thông liên thất với bước nhảy ôxy ở thất phải và giảm bão hoà ôxy ở thất trái cũng như ở động mạch chủ.
Áp lực thất phải, thất trái và động mạch chủ bằng nhau do lỗ thông liên thất rộng.
Hẹp động mạch phổi thường ở mức vừa, với áp lực động mạch phổi từ mức thấp đến bình thường.
Chụp buồng tim:
Chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng phải 30o, quay lên đầu 25 độ và ở tư thế nghiêng trái 60o đến 70o, chếch đầu 250. Tư thế nghiêng phải sẽ thấy đường ra thất phải và động mạch phổi, tư thế nghiêng trái sẽ thấy lỗ thông liên thất. Nếu chưa rõ, có thể chụp ở tư thế nghiêng trái nhẹ 30o và chếch đầu 25o, tư thế này thấy rõ động mạch phổi và chỗ phân đôi.
Chụp buồng tim trái (nghiêng phải và/hoặc nghiêng trái 60-75o chếch đầu 25o) đánh giá chức năng thất trái và xác định các dạng của lỗ thông liên thất.
Chụp động mạch chủ ở tư thế nghiêng phải, nghiêng trái và chụp động mạch vành chọn lọc là cần thiết vì tỷ lệ bất thường của nó khá thường gặp ở bệnh nhân Fallot 4 (chú ý động mạch liên thất trước).
Nếu có nghi ngờ shunt từ động mạch chủ - động mạch phổi cần chụp động mạch chủ để xác định cấu trúc này (như chụp chẩn đoán còn ống động mạch).
Tiến triển tự nhiên
Tím ngày càng tăng với các hậu quả
Đa hồng cầu, nguy cơ gây tai biến mạch não, nhất là những trường hợp hồng cầu nhỏ, số lượng hồng cầu lớn hơn 7 triệu/mm3. Tăng hồng cầu làm thay đổi các xét nghiệm về đông máu và giảm tốc độ máu lắng.
Thường có ngón tay dùi trống.
Hạn chế hoạt động thể lực do thiếu ôxy mạn tính.
Bệnh nhân rất dễ bị áp xe não, hậu quả của shunt phải sang trái.
Thay đổi tuần hoàn mao mạch phổi.
Bệnh cơ tim thứ phát có thể có sau nhiều năm tiến triển (10 - 20 năm).
Bệnh nhân rất dễ bị lao phổi do giảm tuần hoàn phổi.
Cơn thiếu ôxy
Thường xuất hiện vào buổi sáng khi ngủ dậy hoặc sau gắng sức: khóc, cáu giận, kích thích đau, sốt... Cơn thiếu ôxy thường độc lập với mức độ tím và có thể dẫn đến tử vong hoặc bị tai biến mạch não. Cơn thiếu ôxy thường bắt đầu bằng pha "cương" với kích thích, khóc, tím tăng lên và nhịp tim nhanh. Sau đó là pha “ức chế": da xám và nhợt, thở nhanh và sâu do toan chuyển hoá, nhịp tim nhanh với giảm hoặc mất tiếng thổi do hẹp động mạch phổi, giảm trương lực cơ. Nếu cơn qua đi, trẻ sẽ ngủ và bình tĩnh lại.
Điều trị tứ chứng Fallot
Điều trị dự phòng
Phát hiện và điều trị thiếu máu thiếu sắt tương đối, phòng thiếu máu hồng cầu nhỏ của phụ nữ mang thai.
Điều trị cơn thiếu ôxy
Đưa trẻ lên vai hoặc cho trẻ ngồi đầu gối đè vào ngực.
Morphin sulfat 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm dưới da hay tiêm bắp để ức chế trung tâm hô hấp, cắt cơn khó thở nhanh, không nên cố gắng tiêm tĩnh mạch mà nên sử dụng đường tiêm dưới da.
Điều trị nhiễm toan bằng natri bicarbonate 1 mEq/kg tĩnh mạch, nhằm làm giảm kích thích trung tâm hô hấp do toan chuyển hoá.
Thở ôxy cần hạn chế vì trong bệnh lý này có giảm dòng máu lên phổi chứ không phải do thiếu cung cấp ôxy từ ngoài vào.
Nếu không đáp ứng với các phương pháp trên, có thể dùng Ketamin 1-3 mg/kg tiêm TM chậm thường có kết quả (gây tăng sức cản đại tuần hoàn, an thần). Thuốc co mạch như Phenylephrine. (Neo - synephrine) 0,02 mg/, Propranolol: 0,01 - 0,25 mg/kg tiêm TM chậm thường làm giảm tần số tim và có thể điều trị cơn thiếu ôxy.
Uống Propranolol 2-4mg/kg/ngày có thể dùng để phòng cơn thiếu ôxy và trì hoãn thời gian mổ sửa chữa toàn bộ. Hoạt tính có lợi của Propranolol là làm ổn định phản ứng của mạch ngoại vi.
Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Như trong các bệnh tim bẩm sinh có tím khác.
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật tạm thời:
Được chỉ định để tăng dòng máu lên phổi ở trẻ tím nặng và không kiểm soát được cơn thiếu ôxy ở những bệnh nhân mà phẫu thuật sửa toàn bộ khó thực hiện an toàn và ở trẻ nhỏ hay phẫu thuật sửa toàn bộ gặp khó khăn về mặt kỹ thuật.
Cầu nối Blalock – Taussig (nối giữa động mạch dưới đòn và một nhánh động mạch phổi) có thể thực hiện ở trẻ nhỏ.
Cầu nối Gore - Tex: ống Gore - Tex giữa động mạch dưới đòn và một nhánh động mạch phổi.
Phương pháp Waterston: nối giữa động mạch chủ lên và động mạch phổi phải nhưng phương pháp này không còn thông dụng nữa do có nhiều biến chứng.
Phẫu thuật Potts: nối giữa động mạch chủ xuống và động mạch phổi cũng hiếm khi được sử dụng. Tất cả các phẫu thuật tạo cầu nối chủ phổi đều được mở ngực theo đường bên, thời gian nằm viện từ 8 - 10 ngày; tỉ lệ tử vong rất thấp, biến chứng có thể gặp là tràn khí, tràn dịch và dưỡng chấp màng phổi; xoắn vặn nhánh của động mạch phổi là biến chứng lâu dài có thể gặp.
Phẫu thuật sửa toàn bộ:
Bao gồm đóng lỗ thông liên thất bằng miếng vá, mở rộng đường ra thất phải bằng việc cắt tổ chức cơ phần phễu, thường đặt một miếng patch để làm rộng đường ra của thất phải. Có thể mở rộng vòng van động mạch phổi bằng miếng patch nếu cần thiết. Phẫu thuật được thực hiện khi 2 nhánh động mạch phổi và hạ lưu phía xa tốt, không có bất thường động mạch vành.
Phẫu thuật được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể và đường mổ dọc giữa xương ức. Thời gian nằm viện trung bình từ 12 - 15 ngày và tỉ lệ tử vong 1 - 5%. Biến chứng có thể gặp là bloc nhĩ thất cấp III, lỗ thông liên thất tồn lưu, nhất là còn hẹp động mạch phổi.
Nong van động mạch phổi:
Chỉ áp dụng trong trường hợp hẹp van động mạch phổi, có nguy cơ gây cơn thiếu ôxy nặng. Chỉ giành kỹ thuật này cho những trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật.
Chỉ định điều trị
Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, động mạch vành bình thường, 1 lỗ thông liên thất) có tím nhiều và hồng cầu hơn 6 triệu/mm3: phẫu thuật sửa toàn bộ ở bất kỳ tuổi nào.
Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, động mạch vành bình thường, 1 lỗ thông liên thất) với cơn thiếu ôxy: phẫu thuật tạm thời với cầu nối Blalock-Taussig hoặc sửa toàn bộ tùy theo khả năng của từng bệnh viện.
Tứ chứng Fallot thông thường: phẫu thuật sửa toàn bộ được thực hiện một cách hệ thống khi trẻ được từ 6 - 9 tháng tuổi.
Tứ chứng Fallot đặc biệt (hẹp nhánh động mạch phổi, thông liên thất nhiều lỗ), bất thường động mạch vành và dị tật khác): Nếu trước 2 tuổi thì có thể làm phẫu thuật tạm thời (cầu nối Blalock). Nếu sau 2 tuổi thì tùy từng trường hợp và khả năng của bệnh viện mà quyết định phương pháp điều trị thích hợp cho từng người bệnh.
Sau khi phẫu thuật
Nếu kết quả phẫu thuật tốt thường đưa bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. Khi có hạn chế khả năng gắng sức thì không nên luyện tập thể thao. Có thể có hở van động mạch phổi do mở rộng phễu gây tăng gánh tâm trương thất phải. Theo dõi hàng năm bằng siêu âm tim và Holter điện tim để có thể thấy sự tiến triển của hẹp động mạch phổi hoặc xuất hiện các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh thất... Thường xuất hiện các rối loạn nhịp ở những trường hợp còn hẹp động mạch phổi.
Trong một số trường hợp, nhất là những trường hợp động mạch phổi mở quá rộng, suy thất phải do tăng gánh tâm trương nhiều và trong vài trường hợp do hở van động mạch phổi nhiều.
Các bác sĩ tim mạch sẽ ngày càng gặp nhiều các bệnh nhân bị Fallot 4 đã mổ, nhưng vẫn còn tồn tại hẹp động mạch phổi, còn lỗ thông liên thất, hoặc hở động mạch phổi nặng gây giãn buồng thất phải, rối loạn chức năng thất phải và hở van ba lá (cơ năng hay thực thể). Thông tim có thể được chỉ định nếu các bất thường còn nặng nề để có chỉ định mổ lại. Rối loạn nhịp thất cũng ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng xa do đó cũng có thể có chỉ định thăm dò điện sinh lý ở các bệnh nhân Fallot 4 đã mổ sửa chữa toàn bộ.
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
Suy tim trong thực hành tim mạch
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Sốc tim trong thực hành tim mạch
Suy tim trong thực hành tim mạch
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch

markdown:
# Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
**(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)**
## Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Có thể chẩn đoán được bệnh này từ trước khi sinh bằng siêu âm tim thai.
Diễn biến tự nhiên của bệnh thường là tím ngày càng tăng, đôi khi có cơn mệt xỉu. Chẩn đoán lâm sàng hay dựa vào các dấu hiệu tím da, tiếng thổi ở cao của hẹp động mạch phổi, phổi sáng và tăng gánh thất phải. Siêu âm tim thường giúp khẳng định chẩn đoán.
Phẫu thuật sửa toàn bộ có kết quả tốt ở trẻ từ 6 đến 9 tháng. Phẫu thuật sửa toàn bộ hoặc làm cầu nối cấp cứu trong trường hợp có cơn xỉu, ngất do thiếu oxy. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật thấp, tiên lượng tốt.
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh hay đi kèm với các tổn thương ngoài tim. Có thể có liên quan đến: hội chứng nhiễm độc rượu bào thai, hội chứng Goldenhar, hội chứng Cardiofacial, hội chứng có 3 nhiễm sắc thể 21 (thường đi cùng với ống nhĩ thất chung) và có thể có tính chất gia đình.
Giải phẫu bệnh
Tứ chứng Fallot gồm 4 chứng
Hẹp đường ra của động mạch phổi (ĐMP).
Thông liên thất (TLT).
Động mạch chủ (ĐMC) lệch sang phải và “cưỡi ngựa” ngay trên lỗ thông liên thất.
Phì đại thất phải.
Trong số các chứng này thì 2 "chứng" quan trọng nhất là hẹp đường ra của động mạch phổi và thông liên thất. Hẹp đường ra động mạch phổi có rất nhiều thể nhưng bao giờ cũng có hẹp phần phễu động mạch phổi. Hẹp có thể dài hay ngắn, cao hoặc thấp, khít hoặc vừa. Ngoài ra có thể hẹp đường ra động mạch phổi phối hợp với hẹp van động mạch phổi, hẹp trên van và các nhánh động mạch phổi. Có thể hẹp vừa hoặc hoặc rất khít, thậm chí thiểu sản nhánh động mạch phổi. Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Chính do 2 thương tổn hẹp động mạch phổi và thông liên thất này sẽ dẫn đến phì đại thất phải, dòng shunt từ phải à trái sẽ có xu hướng kéo động mạch chủ lệch sang phải và dần dần "cưỡi ngựa" trên lỗ thông liên thất. Mức độ lệch phải của động mạch chủ phụ thuộc vào 2 yếu tố: kích thước của động mạch chủ và kích thước của lỗ thông liên thất (tỷ lệ thuận với 2 thông số này).
Các thương tổn phối hợp
Động mạch chủ quay phải (25% các trường hợp).
Hẹp động mạch phổi (10 - 20%).
Thiểu sản động mạch phổi với nhiều tuần hoàn bàng hệ (5-10%).
Thông liên thất phần cơ phối hợp (5 - 10%).
Tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi (5- 10%).
Bất thường động mạch vành (1 - 2%) trong đó hay gặp là động mạch vànhLTT bắt đầu từ động mạch vành phải. Đây có thể là một khó khăn cho phẫu thuật tứ chứng Fallot.
Sinh lý bệnh
Hẹp động mạch phổi ngăn cản dòng máu lên động mạch phổi và gây ra tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch phổi. Tăng gánh buồng tim phải do hẹp động mạch phổi, tuy nhiên tổn thương này được dung nạp tốt nhờ có lỗ thông liên thất rộng do đó máu sẽ được "thoát" sang đại tuần hoàn (do áp lực tâm thu buồng tim phải cân bằng với áp lực đại tuần hoàn).
Luồng thông qua lỗ thông liên thất sẽ liên quan đến mức độ hẹp động mạch phổi và sức cản của hệ mạch đại tuần hoàn. Khi tắc nghẽn của đường ra thất phải tăng lên (theo thời gian sự phát triển của cơ vùng phì đại tăng) và sức cản của hệ mạch đại tuần hoàn giảm (ví dụ khi gắng sức) dòng shunt sẽ đi từ phải à trái và làm giảm bão hoà ôxy trong đại tuần hoàn. Kết quả là bệnh nhân sẽ bị tím sớm. Mức độ tím và độ giãn động mạch phổi tỷ lệ thuận với mức độ hẹp động mạch phổi.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh sử
Mức độ tím nhiều hay ít thường phụ thuộc vào mức độ hẹp động mạch phổi. Tím thường đi kèm với giảm vận động. Tím có đặc điểm là không hằng định, tăng lên khi gắng sức hoặc khi lạnh. Cơn tím kịch phát kèm ngừng thở và ngất, có thể dẫn đến tử vong, co giật và để lại triệu chứng thần kinh, nhưng thường hồi phục. Dấu hiệu ngồi xổm và dấu hiệu ngón tay dùi trống cũng thường gặp trên lâm sàng.
Khám lâm sàng
Tiếng thổi tâm thu tống máu (do hẹp động mạch phổi): cường độ từ 3 đến 5/6, thường nghe thấy ở khoang liên sườn II - IV sát bờ trái xương ức. Có thể nghe được tiếng clíc tống máu động mạch chủ, tiếng T2 mạnh duy nhất. Nếu T2 tách đôi, loại trừ chẩn đoán teo tịt van động mạch phổi. Đôi khi có thể nghe được thổi liên tục dưới xương đòn (do còn ống động mạch), hoặc ở vùng lưng (do tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi).
Tím nhiều ở da và niêm mạc; ngón tay dùi trống rất thường gặp.
Ở thể không tím: thổi tâm thu do thông liên thất và hẹp phễu, có thể nghe được dọc bờ trái xương ức và bệnh nhân không tím (dấu hiệu lâm sàng của Fallot 4 không tím giống với thông liên thất shunt nhỏ).
Các xét nghiệm chẩn đoán
Xquang ngực
Bóng tim bình thường với mỏm tim lên cao, cung giữa trái lõm, phế trường sáng.
20% quai động mạch chủ ở bên phải khí quản.
Điện tâm đồ
Phì đại thất phải đơn thuần, phì đại 2 thất có thể gặp ở thể không tím.
Siêu âm Doppler tim
Thông liên thất rộng, cao, thường là phần quanh màng.
Động mạch chủ giãn rộng có hình ảnh “cưỡi ngựa” lên VLT.
Hẹp động mạch phổi: hẹp phễu, van động mạch phổi (phải đo được đường kính vùng phễu, vòng van và 2 nhánh động mạch phổi). Siêu âm Doppler khẳng định mức độ hẹp động mạch phổi bằng cách đo chênh áp qua phễu và van động mạch phổi (áp lực động mạch phổi thường bình thường).
Cần phải thăm dò trên siêu âm xem có hay không các tổn thương sau: hẹp các nhánh động mạch phổi, thông liên thất nhiều lỗ, thông liên nhĩ, dòng chảy liên tục trong động mạch phổi chứng tỏ còn ống động mạch hoặc tuần hoàn bàng hệ chủ phổi.
Xác định các tổn thương phối hợp như thông liên nhĩ, thông liên thất phần cơ...
Thông tim
**Chỉ định:** Trước phẫu thuật tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot nên được thông tim để xác định sự tắc nghẽn của đường ra thất phải, có hẹp động mạch phổi đoạn gần hay các nhánh của nó hay không, và loại trừ các bất thường về vị trí xuất phát và đường đi bất thường (nếu có) của động mạch vành. **Các thông số huyết động:**
Đo độ bão hoà ôxy có thể thấy dòng shunt 2 chiều qua lỗ thông liên thất với bước nhảy ôxy ở thất phải và giảm bão hoà ôxy ở thất trái cũng như ở động mạch chủ.
Áp lực thất phải, thất trái và động mạch chủ bằng nhau do lỗ thông liên thất rộng.
Hẹp động mạch phổi thường ở mức vừa, với áp lực động mạch phổi từ mức thấp đến bình thường.
**Chụp buồng tim:**
Chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng phải 30o, quay lên đầu 25 độ và ở tư thế nghiêng trái 60o đến 70o, chếch đầu 250. Tư thế nghiêng phải sẽ thấy đường ra thất phải và động mạch phổi, tư thế nghiêng trái sẽ thấy lỗ thông liên thất. Nếu chưa rõ, có thể chụp ở tư thế nghiêng trái nhẹ 30o và chếch đầu 25o, tư thế này thấy rõ động mạch phổi và chỗ phân đôi.
Chụp buồng tim trái (nghiêng phải và/hoặc nghiêng trái 60-75o chếch đầu 25o) đánh giá chức năng thất trái và xác định các dạng của lỗ thông liên thất.
Chụp động mạch chủ ở tư thế nghiêng phải, nghiêng trái và chụp động mạch vành chọn lọc là cần thiết vì tỷ lệ bất thường của nó khá thường gặp ở bệnh nhân Fallot 4 (chú ý động mạch liên thất trước).
Nếu có nghi ngờ shunt từ động mạch chủ - động mạch phổi cần chụp động mạch chủ để xác định cấu trúc này (như chụp chẩn đoán còn ống động mạch).
Tiến triển tự nhiên
Tím ngày càng tăng với các hậu quả
Đa hồng cầu, nguy cơ gây tai biến mạch não, nhất là những trường hợp hồng cầu nhỏ, số lượng hồng cầu lớn hơn 7 triệu/mm3. Tăng hồng cầu làm thay đổi các xét nghiệm về đông máu và giảm tốc độ máu lắng.
Thường có ngón tay dùi trống.
Hạn chế hoạt động thể lực do thiếu ôxy mạn tính.
Bệnh nhân rất dễ bị áp xe não, hậu quả của shunt phải sang trái.
Thay đổi tuần hoàn mao mạch phổi.
Bệnh cơ tim thứ phát có thể có sau nhiều năm tiến triển (10 - 20 năm).
Bệnh nhân rất dễ bị lao phổi do giảm tuần hoàn phổi.
Cơn thiếu ôxy
Thường xuất hiện vào buổi sáng khi ngủ dậy hoặc sau gắng sức: khóc, cáu giận, kích thích đau, sốt... Cơn thiếu ôxy thường độc lập với mức độ tím và có thể dẫn đến tử vong hoặc bị tai biến mạch não. Cơn thiếu ôxy thường bắt đầu bằng pha "cương" với kích thích, khóc, tím tăng lên và nhịp tim nhanh. Sau đó là pha “ức chế": da xám và nhợt, thở nhanh và sâu do toan chuyển hoá, nhịp tim nhanh với giảm hoặc mất tiếng thổi do hẹp động mạch phổi, giảm trương lực cơ. Nếu cơn qua đi, trẻ sẽ ngủ và bình tĩnh lại.
Điều trị tứ chứng Fallot
Điều trị dự phòng
Phát hiện và điều trị thiếu máu thiếu sắt tương đối, phòng thiếu máu hồng cầu nhỏ của phụ nữ mang thai.
Điều trị cơn thiếu ôxy
Đưa trẻ lên vai hoặc cho trẻ ngồi đầu gối đè vào ngực.
Morphin sulfat 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm dưới da hay tiêm bắp để ức chế trung tâm hô hấp, cắt cơn khó thở nhanh, không nên cố gắng tiêm tĩnh mạch mà nên sử dụng đường tiêm dưới da.
Điều trị nhiễm toan bằng natri bicarbonate 1 mEq/kg tĩnh mạch, nhằm làm giảm kích thích trung tâm hô hấp do toan chuyển hoá.
Thở ôxy cần hạn chế vì trong bệnh lý này có giảm dòng máu lên phổi chứ không phải do thiếu cung cấp ôxy từ ngoài vào.
Nếu không đáp ứng với các phương pháp trên, có thể dùng Ketamin 1-3 mg/kg tiêm TM chậm thường có kết quả (gây tăng sức cản đại tuần hoàn, an thần). Thuốc co mạch như Phenylephrine. (Neo - synephrine) 0,02 mg/, Propranolol: 0,01 - 0,25 mg/kg tiêm TM chậm thường làm giảm tần số tim và có thể điều trị cơn thiếu ôxy.
Uống Propranolol 2-4mg/kg/ngày có thể dùng để phòng cơn thiếu ôxy và trì hoãn thời gian mổ sửa chữa toàn bộ. Hoạt tính có lợi của Propranolol là làm ổn định phản ứng của mạch ngoại vi.
Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Như trong các bệnh tim bẩm sinh có tím khác.
Điều trị ngoại khoa
**Phẫu thuật tạm thời: **
Được chỉ định để tăng dòng máu lên phổi ở trẻ tím nặng và không kiểm soát được cơn thiếu ôxy ở những bệnh nhân mà phẫu thuật sửa toàn bộ khó thực hiện an toàn và ở trẻ nhỏ hay phẫu thuật sửa toàn bộ gặp khó khăn về mặt kỹ thuật.
Cầu nối Blalock – Taussig (nối giữa động mạch dưới đòn và một nhánh động mạch phổi) có thể thực hiện ở trẻ nhỏ.
Cầu nối Gore - Tex: ống Gore - Tex giữa động mạch dưới đòn và một nhánh động mạch phổi.
Phương pháp Waterston: nối giữa động mạch chủ lên và động mạch phổi phải nhưng phương pháp này không còn thông dụng nữa do có nhiều biến chứng.
Phẫu thuật Potts: nối giữa động mạch chủ xuống và động mạch phổi cũng hiếm khi được sử dụng. Tất cả các phẫu thuật tạo cầu nối chủ phổi đều được mở ngực theo đường bên, thời gian nằm viện từ 8 - 10 ngày; tỉ lệ tử vong rất thấp, biến chứng có thể gặp là tràn khí, tràn dịch và dưỡng chấp màng phổi; xoắn vặn nhánh của động mạch phổi là biến chứng lâu dài có thể gặp.
**Phẫu thuật sửa toàn bộ:**
Bao gồm đóng lỗ thông liên thất bằng miếng vá, mở rộng đường ra thất phải bằng việc cắt tổ chức cơ phần phễu, thường đặt một miếng patch để làm rộng đường ra của thất phải. Có thể mở rộng vòng van động mạch phổi bằng miếng patch nếu cần thiết. Phẫu thuật được thực hiện khi 2 nhánh động mạch phổi và hạ lưu phía xa tốt, không có bất thường động mạch vành.
Phẫu thuật được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể và đường mổ dọc giữa xương ức. Thời gian nằm viện trung bình từ 12 - 15 ngày và tỉ lệ tử vong 1 - 5%. Biến chứng có thể gặp là bloc nhĩ thất cấp III, lỗ thông liên thất tồn lưu, nhất là còn hẹp động mạch phổi.
**Nong van động mạch phổi:**
Chỉ áp dụng trong trường hợp hẹp van động mạch phổi, có nguy cơ gây cơn thiếu ôxy nặng. Chỉ giành kỹ thuật này cho những trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật.
Chỉ định điều trị
Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, động mạch vành bình thường, 1 lỗ thông liên thất) có tím nhiều và hồng cầu hơn 6 triệu/mm3: phẫu thuật sửa toàn bộ ở bất kỳ tuổi nào.
Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, động mạch vành bình thường, 1 lỗ thông liên thất) với cơn thiếu ôxy: phẫu thuật tạm thời với cầu nối Blalock-Taussig hoặc sửa toàn bộ tùy theo khả năng của từng bệnh viện.
Tứ chứng Fallot thông thường: phẫu thuật sửa toàn bộ được thực hiện một cách hệ thống khi trẻ được từ 6 - 9 tháng tuổi.
Tứ chứng Fallot đặc biệt (hẹp nhánh động mạch phổi, thông liên thất nhiều lỗ), bất thường động mạch vành và dị tật khác): Nếu trước 2 tuổi thì có thể làm phẫu thuật tạm thời (cầu nối Blalock). Nếu sau 2 tuổi thì tùy từng trường hợp và khả năng của bệnh viện mà quyết định phương pháp điều trị thích hợp cho từng người bệnh.
Sau khi phẫu thuật
Nếu kết quả phẫu thuật tốt thường đưa bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. Khi có hạn chế khả năng gắng sức thì không nên luyện tập thể thao. Có thể có hở van động mạch phổi do mở rộng phễu gây tăng gánh tâm trương thất phải. Theo dõi hàng năm bằng siêu âm tim và Holter điện tim để có thể thấy sự tiến triển của hẹp động mạch phổi hoặc xuất hiện các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh thất... Thường xuất hiện các rối loạn nhịp ở những trường hợp còn hẹp động mạch phổi.
Trong một số trường hợp, nhất là những trường hợp động mạch phổi mở quá rộng, suy thất phải do tăng gánh tâm trương nhiều và trong vài trường hợp do hở van động mạch phổi nhiều.
Các bác sĩ tim mạch sẽ ngày càng gặp nhiều các bệnh nhân bị Fallot 4 đã mổ, nhưng vẫn còn tồn tại hẹp động mạch phổi, còn lỗ thông liên thất, hoặc hở động mạch phổi nặng gây giãn buồng thất phải, rối loạn chức năng thất phải và hở van ba lá (cơ năng hay thực thể). Thông tim có thể được chỉ định nếu các bất thường còn nặng nề để có chỉ định mổ lại. Rối loạn nhịp thất cũng ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng xa do đó cũng có thể có chỉ định thăm dò điện sinh lý ở các bệnh nhân Fallot 4 đã mổ sửa chữa toàn bộ.
[Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
[Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/10-4-2013/S3787/Tang-huyet-ap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
[Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
[Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
[Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
[Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm)
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
[Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
[Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
[Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
[Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
[Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
[Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
[Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
[Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
[Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
[Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
[Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3668/Nhoi-mau-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
[Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3679/Tu-chung-Fallot-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
[Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
[Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
[Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
[Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
[Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
[Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3654/Benh-co-tim-han-che-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3655/Benh-co-tim-phi-dai-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3675/Benh-viem-noi-tam-mac-nhiem-khuan-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3658/Con-ong-dong-mach-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm) [Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3668/Nhoi-mau-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm) [Sốc tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3670/Soc-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/10-4-2013/S3787/Tang-huyet-ap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3677/Viem-mang-ngoai-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3676/Viem-mang-ngoai-tim-co-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)


text:
Đường dẫn truy cập
Tới nội dung chính
Tới điều hướng chính
Đi tới "Tìm"
Tìm
Tìm
Ngôn ngữ khác
Nghe
Xem
Trang chủ
Việt Nam
Biển Đông
Hoa Kỳ
Châu Á
Thế giới
Blog
Diễn đàn
Học tiếng Anh
Mục
Đời sống
Kinh tế
Khoa học
Sức khoẻ
Văn hoá
Thể thao
Giáo dục
Video
Trang ảnh
Đăng nhập Facebook
Thêm
Chương trình mới nhất
Thêm
Bấm để xem tất cả chương trình
VOA Express
Phóng sự
VOA Vietnamese Audio Tube
Chương trình mới nhất
VOA 10 giờ khuya
Sắp tới
04:30 - 05:00
VOA 4 giờ 30 sáng
22:00 - 23:00
VOA 10 giờ khuya
Thêm
Chương trình 4 giờ 30 sáng
Chương trình 10 giờ khuya
Trước
Kế tiếp
0
Tin mới
Trước
Kế tiếp
0
Trực tiếp
Châu Á
Nhóm chủ chiến Pakistan dọa ngăn cản chương trình chích ngừa tê liệt cho trẻ em
14.07.2012
Chia sẻ
Chia sẻ trên Facebook
Chia sẻ trên Twitter
Chia sẻ trên Google+
Email cho bạn bè
Print
Các giới chức Pakistan nói khoảng 200.000 trẻ em tại vùng đông bắc nước này sẽ không được chích vắcxin ngừa tê liệt vì đe dọa của các phần tử chủ chiến.
Ông Aftab Akbar Durrani, Bộ trưởng xã hội tại Khu vực bộ tộc do chính phủ liên bang quản lý nói với ban Urdu-Đài VOA hôm thứ Sáu rằng gần 150.000 trẻ em tại Bắc Waziristan và 100.000 em tại Nam Waziristan gặp nguy cơ không được chích ngừa trong chiến dịch bài trừ bệnh tê liệt trên toàn quốc kéo dài 3 ngày bắt đầu hôm thứ Hai.
Khu bộ tộc dọc theo biên giới Afghanistan là cứ địa của các phần tử chủ chiến có liên hệ với quân Taliban và al-Qaida.
Tháng trước, một nhóm chủ chiến đặt căn cứ tại Bắc Waziristan do Hafiz Gul Bahadur cầm đầu, đã cảnh cáo các toán y tế phục vụ chương trình bài tê liệt hãy tránh xa vùng bộ tộc, nếu không sẽ phải "gánh chịu những hậu quả."
Các phần tử chủ chiến tố cáo rằng những nỗ lực đó bị lợi dụng để thu thập thông tin cho máy bay không người lái Mỹ tấn công vào vùng này.
Nhóm chủ chiến này nhắc đến trường hợp của bác sĩ Shakil Afridi, người Pakistan, hiện đang ngồi tù vì đã tổ chức các chương trình tiêm chủng giả để giúp CIA thu thập mẫu DNA xác nhận sự có mặt của Osama bin Laden tại một khu nhà trong thành phố Abbottabad của Pakistan.
Lực lượng đặc biệt Hoa Kỳ giết thủ lãnh al-Qaida trong một cuộc đột kích bí mật hồi tháng 5 năm 2011.
Trước đây trong năm nay, một Tòa án Pakistan đã buộc tội bác sĩ Afridi về tội đã tiếp tay với các phần tử chủ chiến, một động thái bị Hoa Kỳ chỉ trích kịch liệt.
Pakistan là một trong 3 quốc gia trên thế giới nơi bệnh tê liệt vẫn hoành hành. Hai quốc gia còn lại là Afghanistan và Nigeria.
Tháng Hai vừa qua, Tổ chức Y tế Thế giới đã gạch tên Ấn Độ, nước láng giềng của Pakistan, ra khỏi danh sách các nước có dịch tê liệt sau khi không có ca nào được ghi nhận trong 1 năm. Trong cùng thời gian đó, Pakistan ghi nhận 180 trường hợp mắc bệnh tê liệt mới, cao hơn bất cứ quốc gia nào khác.
Sốt tê liệt thường lây nhiễm sang trẻ em ở những khu vực không có vệ sinh. Loại virút này tấn công hệ thần kinh trung ương, đôi khi gây nên tê liệt, teo cơ, dị dạng và tử vong.
Liên quan
Mở lại đường tiếp tế cho NATO ngang qua Pakistan
Pakistan: Tòa yêu cầu tân Thủ tướng điều tra vụ tham nhũng
9 cảnh sát bị giết chết ở miền đông Pakistan
Tối cao Pháp viện Pakistan tố cáo lực lượng an ninh về các vụ mất tích
Mỹ, Pakistan tìm cách cải thiện quan hệ song phương
Tin thế giới mới nhất
Ông Trump nêu chính sách nhập cư mới; dọa kiện người cáo buộc
Nga: Tổng thống Syria cần duy trì quyền lực
AT&T mua Time Warner với giá 85,4 tỷ đôla
Phụ nữ tuần hành chống chính phủ ở Venezuela
Báo chí Trung Quốc nói gì vụ tàu chiến tới Việt Nam?
Xem thêm
Bài xem nhiều nhất
1
Người dẫn đầu vụ kiện tập thể chống lại Formosa quyết không bỏ cuộc
2
‘Nhóm cá mập’ Bộ Công Thương tiếp tục hoành hành
3
Bạn bè tiếc thương tình nguyện viên cứu lụt tử nạn
4
Giấc mộng Trung Hoa và tương lai Việt Nam
5
Ông Trump tuyên bố thắng, thua đều hài lòng
Bình luận nhiều nhất
1
Manila ‘ly khai’ Mỹ, VN – TQ ra tuyên bố (48)
2
‘Việt Nam cứ dấn tới, Trung Quốc cũng chẳng dám đánh đâu’ (30)
3
Tỷ phú Trump chỉ đích danh Việt Nam (30)
4
Tổng thống Philippines tuyên bố ‘ly khai’ với Mỹ (20)
5
Chuyên gia: Philippines nên học hỏi VN trong các quan hệ với Mỹ và TQ (13)
Ảnh/Video xem nhiều nhất
1
Trung Quốc ra tuyên bố Manila bỏ rơi Mỹ và Việt Nam
2
Dân Philippines tin Mỹ, hoài nghi Trung Quốc
3
Truyền hình vệ tinh VOA 22/10/2016
4
Tổng thống Philippines tuyên bố ‘ly khai’ với Mỹ
5
Linh mục dẫn đầu vụ kiện tập thể chống lại Formosa cương quyết không bỏ cuộc
Back to top
XS
SM
MD
LG

Content-Language: vi

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-UA-Compatible: IE=edge

Cache-Control: public, max-age=293

X-Platform: desktop

Access-Control-Allow-Headers: Origin, X-Requested-With, Content-Type, Accept


text:
- Tin tức
- Thế giới
- Thể thao
- Pháp luật
- Kinh tế
- Nhà nông
- Văn hóa
- Giải trí
- Công nghệ
- Du lịch
- Bạn đọc
- Tin tức
- Thế giới
- Thể thao
- Pháp luật
- Kinh tế
- Nhà nông
- Văn hóa
- Giải trí
- Đẹp
- Sống trẻ
- Gia đình
- Công nghệ
- Du lịch
- Ô tô - Xe máy
- Chuyện lạ
- Làng cười
- Bạn đọc
- Doanh nghiệp
- Trang chủ Dân Việt

markdown: [Tin tức](/tin-tuc/) [Thế giới](/the-gioi/) [Thể thao](/the-thao/) [Pháp luật](/phap-luat/) [Kinh tế](/kinh-te/) [Nhà nông](/nha-nong/) [Văn hóa](/van-hoa/) [Giải trí](/giai-tri/) [Công nghệ](/cong-nghe/) [Du lịch](/du-lich/) [Bạn đọc](/ban-doc/) [Tin tức](/tin-tuc/) [Thế giới](/the-gioi/) [Thể thao](/the-thao/) [Pháp luật](/phap-luat/) [Kinh tế](/kinh-te/) [Nhà nông](/nha-nong/) [Văn hóa](/van-hoa/) [Giải trí](/giai-tri/) [Đẹp](/dep/) [Sống trẻ](/song-tre/) [Gia đình](/gia-dinh/) [Công nghệ](/cong-nghe/) [Du lịch](/du-lich/) [Ô tô - Xe máy](/o-to-xe-may/) [Chuyện lạ](/chuyen-la/) [Làng cười](/cuoi/) [Bạn đọc](/ban-doc/) [Doanh nghiệp](/doanh-nghiep/) [Trang chủ Dân Việt](/trang-chu-dan-viet/)

X-Cache: QuickCache vv2.1.1rc1 - file

Cache-Control: public

Content-Type: text/html; charset=Utf-8


text:
Mục đích theo học một chương trình MBA cũng đang thay đổi theo thời gian và xu hướng phát triển của các nền kinh tế.
Mô hình cà phê băng độc đáo của của ba sinh viên kiến trúc TP.HCM được sự quan tâm đặc biệt của giới trẻ, nhiều nhà đầu tư Việt Nam.
Nếu như quản lý tầm vi mô khiến nhân viên có cảm giác bị quản lý quá chặt, thậm chí bị "soi" từng chi tiết nhỏ khiến tâm lý và năng suất của họ bị ...
Dù mới là đầu mùa nhưng thị trường quần áo mùa đông đã hút khách và hàng “made in Việt Nam” chiếm lĩnh hầu hết thị phần từ cao cấp đến bình dân.
Là một doanh nhân, tất nhiên bạn muốn phát triển doanh nghiệp của mình và không muốn lâm vào tình huống phải cam kết việc gì quá khả năng.
Tuy nhiên, bạn không có chiến lược cụ thể nào để lựa chọn ngành mà mình sẽ đầu tư. Hãy xem xét các chiến lược dưới đây sẽ giúp bạn xác định cơ hội đầu ...
Bạn sẽ dễ gặp nhiều rắc rối nếu như chia sẻ những điều của riêng mình không đúng cách nơi công sở.
Nhiều thanh thiếu niên có thu nhập ổn định, thậm chí đổi đời nhờ việc chơi game trên mạng hoặc thi đấu giải.
Google luôn biết tất cả mọi thứ về bạn. Bạn không bao giờ giấu được Google bất kỳ cái gì cả.
Bộ sưu tập những cuốn sách có ích về chủ đề kinh tế và nghệ thuật lãnh đạo dành cho người khát khao thành đạt trong kinh doanh.
Với giá khởi điểm chỉ từ 331 triệu đồng rẻ hơn gấp 5 lần xe xịn bạn đã có thể sở hữu 1 chiếc Porsche Macan đến từ Trung Quốc

Server: cloudflare-nginx


text:
Người trí dù khoảnh khắc kề cận bậc hiền minh, cũng hiểu ngay lý pháp, như lưỡi nếm vị canh.Kinh Pháp Cú - Kệ số 65
Nhẫn nhục có nhiều sức mạnh vì chẳng mang lòng hung dữ, lại thêm được an lành, khỏe mạnh.Kinh Bốn mươi hai chương
Nếu muốn người khác được hạnh phúc, hãy thực tập từ bi. Nếu muốn chính mình được hạnh phúc, hãy thực tập từ bi.Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
Hãy làm một người biết chăm sóc tốt hạt giống yêu thương trong tâm hồn mình, và những hoa trái của lòng yêu thương sẽ mang lại cho bạn vô vàn niềm vui và hạnh phúc.Tủ sách Rộng Mở Tâm Hồn
Tinh cần giữa phóng dật, tỉnh thức giữa quần mê.Người trí như ngựa phi, bỏ sau con ngựa hèn.Kính Pháp Cú (Kệ số 29)
Nếu người nói nhiều kinh, không hành trì, phóng dật; như kẻ chăn bò người, không phần Sa-môn hạnh.Kinh Pháp cú (Kệ số 19)
Tìm lỗi của người khác rất dễ, tự thấy lỗi của mình rất khó. Kinh Pháp cú
Điều quan trọng không phải là bạn nhìn vào những gì, mà là bạn thấy được những gì. (It's not what you look at that matters, it's what you see.)Henry David Thoreau
Người trí dù khoảnh khắc kề cận bậc hiền minh, cũng hiểu ngay lý pháp, như lưỡi nếm vị canh.Kinh Pháp Cú - Kệ số 65
Tôi biết ơn những người đã từ chối giúp đỡ tôi, vì nhờ có họ mà tôi đã tự mình làm được. (I am thankful for all of those who said NO to me. Its because of them I’m doing it myself. )Albert Einstein
Ðêm dài cho kẻ thức, đường dài cho kẻ mệt, luân hồi dài, kẻ ngu, không biết chơn diệu pháp.Kinh Pháp cú (Kệ số 60)
Trang chủ »» Danh mục »» Từ điển Hán Anh »» Đang xem mục từ: thiềm - 檐 »»
Quý vị có thể nhập âm Hán-Việt hoặc copy chữ Hán dán vào
Quý vị đang truy cập từ IP 54.205.228.50 và chưa ghi danh hoặc đăng nhập trên máy tính này. Nếu là thành viên, quý vị chỉ cần đăng nhập một lần duy nhất trên thiết bị truy cập, bằng email và mật khẩu đã chọn.
Chúng tôi khuyến khích việc ghi danh thành viên để thuận tiện trong việc chia sẻ thông tin, chia sẻ kinh nghiệm sống giữa các thành viên, đồng thời quý vị cũng sẽ nhận được sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ban Quản Trị trong quá trình sử dụng website này.
Việc ghi danh là hoàn toàn miễn phí và tự nguyện.
Ghi danh hoặc đăng nhập

markdown:
Người trí dù khoảnh khắc kề cận bậc hiền minh, cũng hiểu ngay lý pháp, như lưỡi nếm vị canh.Kinh Pháp Cú - Kệ số 65
Nhẫn nhục có nhiều sức mạnh vì chẳng mang lòng hung dữ, lại thêm được an lành, khỏe mạnh.Kinh Bốn mươi hai chương
Nếu muốn người khác được hạnh phúc, hãy thực tập từ bi. Nếu muốn chính mình được hạnh phúc, hãy thực tập từ bi.Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
Hãy làm một người biết chăm sóc tốt hạt giống yêu thương trong tâm hồn mình, và những hoa trái của lòng yêu thương sẽ mang lại cho bạn vô vàn niềm vui và hạnh phúc.Tủ sách Rộng Mở Tâm Hồn
Tinh cần giữa phóng dật, tỉnh thức giữa quần mê.Người trí như ngựa phi, bỏ sau con ngựa hèn.Kính Pháp Cú (Kệ số 29)
Nếu người nói nhiều kinh, không hành trì, phóng dật; như kẻ chăn bò người, không phần Sa-môn hạnh.Kinh Pháp cú (Kệ số 19)
Tìm lỗi của người khác rất dễ, tự thấy lỗi của mình rất khó. Kinh Pháp cú
Điều quan trọng không phải là bạn nhìn vào những gì, mà là bạn thấy được những gì. (It's not what you look at that matters, it's what you see.)Henry David Thoreau
Người trí dù khoảnh khắc kề cận bậc hiền minh, cũng hiểu ngay lý pháp, như lưỡi nếm vị canh.Kinh Pháp Cú - Kệ số 65
Tôi biết ơn những người đã từ chối giúp đỡ tôi, vì nhờ có họ mà tôi đã tự mình làm được. (I am thankful for all of those who said NO to me. Its because of them I’m doing it myself. )Albert Einstein
Ðêm dài cho kẻ thức, đường dài cho kẻ mệt, luân hồi dài, kẻ ngu, không biết chơn diệu pháp.Kinh Pháp cú (Kệ số 60)
[Trang chủ](Home.html) »»
[Danh mục](danh-muc_thu-vien_tongquat_rong-mo-tam-hon.html) »»
[Từ điển Hán Anh](tu-dien_han-anh_none_rong-mo-tam-hon.html) »»
Đang xem mục từ: thiềm - 檐 »»
Quý vị có thể nhập âm Hán-Việt hoặc copy chữ Hán dán vào
**Quý vị đang truy cập từ IP 54.205.228.50 và chưa ghi danh hoặc đăng nhập trên máy tính này. **Nếu là thành viên, quý vị chỉ cần đăng nhập một lần duy nhất trên thiết bị truy cập, bằng email và mật khẩu đã chọn.
Chúng tôi khuyến khích việc
**ghi danh thành viên **để thuận tiện trong việc chia sẻ thông tin, chia sẻ kinh nghiệm sống giữa các thành viên, đồng thời quý vị cũng sẽ nhận được sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ban Quản Trị trong quá trình sử dụng website này.
** Việc ghi danh là hoàn toàn miễn phí và tự nguyện**.
Ghi danh hoặc đăng nhập

Server: nginx

Pragma: public


text:
Tóm lược
Trial Society File, có tất cả 8 volume, tác phẩm đầu tiên khi tự lập của Khưu Thụy Tân sau khi rời khỏi công ty Ngưu Lão. Truyện vừa ra mắt đã chấn động giới mạn họa Hongkong. Truyện lập tức được chuyển thể ngay thành phim điện ảnh: Tập đoàn Hắc Kim. Long đầu Mã Tung Hoành bị ám sát, sóng máu ngút trời che lấp Hongkong, em trai là Mã Tung Hoành trở về thanh lí môn hộ. Đấu trí đấu lực đặc sắc. Nữ nhân vật chính là một nhà báo, tình cờ cũng bị cuốn vào cơn lốc, hé lộ hồ sơ tuyệt mật của xã hội đen. Truyện nhanh chóng lọt vào top 10 truyện bán chạy nhất, chấn động giang hồ.
Nguồn: comicvn.net|blogtruyen.com
Chương truyện
Your reading place :
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 31 - Hết 4 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 30 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 29 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 28 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 27 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 26 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 25 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 24 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 23 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 22 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 21 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 20 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 19 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 18 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 17 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 16 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 15 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 14 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 13 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 12 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 11 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 10 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 9 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 8 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 7 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 6 11 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 5 12 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 4 12 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 3 12 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 2 12 tháng trước
- Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 1 12 tháng trước
Bình luận
Viết một bình luận
Bạn phải đăng nhập mới có thể bình luận

markdown:
|
|![]()
|
|
|Tác giả
||Nhóm dịch
||
comicvn.net
||Trạng thái
||Hoàn thành
||Mới nhất
|
## Tóm lược
Trial Society File, có tất cả 8 volume, tác phẩm đầu tiên khi tự lập của Khưu Thụy Tân sau khi rời khỏi công ty Ngưu Lão. Truyện vừa ra mắt đã chấn động giới mạn họa Hongkong. Truyện lập tức được chuyển thể ngay thành phim điện ảnh: Tập đoàn Hắc Kim. Long đầu Mã Tung Hoành bị ám sát, sóng máu ngút trời che lấp Hongkong, em trai là Mã Tung Hoành trở về thanh lí môn hộ. Đấu trí đấu lực đặc sắc. Nữ nhân vật chính là một nhà báo, tình cờ cũng bị cuốn vào cơn lốc, hé lộ hồ sơ tuyệt mật của xã hội đen. Truyện nhanh chóng lọt vào top 10 truyện bán chạy nhất, chấn động giang hồ.
Nguồn: comicvn.net|blogtruyen.com
## Chương truyện
Your reading place :
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 31 - Hết](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=81422) *4 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 30](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72712) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 29](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72583) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 28](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72582) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 27](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72581) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 26](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72580) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 25](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72574) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 24](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72573) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 23](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72572) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 22](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72571) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 21](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72570) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 20](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72569) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 19](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72568) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 18](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72567) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 17](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72566) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 16](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72404) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 15](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72402) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 14](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72400) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 13](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72397) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 12](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72395) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 11](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72393) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 10](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72391) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 9](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72390) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 8](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72310) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 7](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72309) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 6](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=72308) *11 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 5](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=70855) *12 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 4](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=70854) *12 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 3](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=70853) *12 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 2](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=70852) *12 tháng trước*
-
[Hồ Sơ Xã Hội Đen - Chương 1](http://truyentranhonline.vn/ho-so-xa-hoi-den/?id=70851) *12 tháng trước*
## Bình luận
### Viết một bình luận
[Hủy phản hồi](/ho-so-xa-hoi-den/#respond) [Hủy phản hồi](/ho-so-xa-hoi-den/#respond)
Bạn phải
[đăng nhập](http://truyentranhonline.vn/login/) mới có thể bình luận

Server: SUNFW

X-Powered-By: W3 Total Cache/0.9.4.1

Cache-Control: max-age=3600, public