text:
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
Tắc động mạch phổi hay thường gọi là nhồi máu phổi là một bệnh lý hết sức nặng nề, thường dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Mặc dù có nhiều biện pháp điều trị khá tích cực hiện nay, nhưng tỷ lệ tử vong chung (tại Hoa kỳ) ở bệnh nhân nhồi máu phổi vẫn khoảng 20-30%. Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng. Nên coi huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi là cùng một quá trình bệnh lý. Tiên lượng sớm tùy vào các loại rối loạn huyết động. Chẩn đoán và xử trí tắc mạch phổi đi theo hai hướng khác nhau tùy theo sự ổn định huyết động trên lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp qua đường ống thông... là những biện pháp tiên tiến có thể làm thay đổi hẳn diễn biến và tiên lượng khi xử trí tắc động mạch phổi.
Sinh lý bệnh
Việc tắc đột ngột một mạch của phổi dẫn đến tăng đột ngột trở kháng của một vùng hệ mao mạch phổi, tăng gánh cho tim phải, thất phải giãn và suy cấp, làm giảm cung lượng tim và hạ huyết áp động mạch. Thêm vào đó có hiện tượng giảm ôxy máu động mạch và sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu càng làm bệnh thêm trầm trọng.
Tắc mạch phổi biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể không hề có triệu chứng lâm sàng nhưng cũng có thể có suy huyết động nhanh chóng dẫn đến tử vong.
Hai biểu hiện bệnh lý chính khi tắc mạch phổi là rối loạn chức năng thất phải và rối loạn trao đổi khí. Tắc mạch phổi làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực và sức ép lên thành tim của buồng thất phải, tăng nhu cầu ôxy cơ tim... đưa đến thiếu máu cơ tim và rối loạn chức năng thất phải, giảm thể tích tống máu thất phải. Thất phải giãn gây đẩy vách liên thất sang trái làm giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái (còn do giảm thể tích tống máu thất phải), từ đó cung lượng tim, huyết áp động mạch chủ, áp lực tưới máu mạch vành đều giảm. Nhịp tim nhanh, nhu cầu ôxy tăng, buồng tim quá giãn, tưới máu vành giảm... là những yếu tố làm nặng thêm rối loạn chức năng thất phải và tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến cung lượng tim giảm ® sốc tim. Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân tắc mạch phổi rất phức tạp, liên quan đến kích thước và tính chất của cục nghẽn, mức độ lan rộng, thời gian tắc cũng như tình trạng bệnh tim phổi trước đó. Giảm ôxy máu thường do tăng khoảng chết phế nang, luồng thông từ phải sang trái, bất tương hợp giữa thông khí với tưới máu (V/Q) và bão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp (chủ yếu là hai cơ chế cuối). Tỷ lệ thông khí/tưới máu thấp do tái phân bố dòng máu ở phổi (giảm lượng máu đến vùng tắc mạch, tăng quá mức lượng máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồi phục sau khi ly giải cục tắc. Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant, xuất huyết phế nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắt phế quản, tất cả đều có sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây ra. PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thông sinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp. Các hiện tượng khác cũng được nhắc đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩ phải tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2.
Tắc mạch phổi nhỏ khi diện tắc mạch £ 20% hoặc áp lực mạch phổi (ALĐMP) trung bình < 20 mmHg. Tắc mạch phổi diện rộng được định nghĩa khi diện tắc mạch ³ 50% hoặc tắc ³ 2 động mạch của hai thùy phổi.
Chẩn đoán
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở. 10% trường hợp tử vong tại viện là do tắc mạch phổi cấp, đa số chỉ được chẩn đoán khi mổ tử thi. Mặt khác, cũng dễ chẩn đoán nhầm. Ngay cả ở các nước tiên tiến, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch phổi chỉ chiếm xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân nghi ngờ.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng. Ước lượng khả năng tắc mạch phổi.
Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện mơ hồ với rất nhiều mức độ khác nhau, nên rất cần có các thăm dò thêm để loại trừ hay khẳng định chẩn đoán. Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp các triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, vài thăm dò đơn giản cho phép phân loại khá tin cậy khả năng tắc mạch phổi, từ đó sẽ lựa chọn nhanh chóng, chính xác, ít tốn kém các biện pháp chẩn đoán khác. Xác định khả năng tắc mạch phổi trên lâm sàng đặc biệt có ích khi phối hợp đánh giá kết quả xạ hình phổi-một phương tiện chẩn đoán cổ điển.
Ngoại trừ bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc mạn tính, tắc mạch phổi có thể chia thành ba loại chính:
Tắc động mạch phổi nhẹ, cấp tính:
Nếu diện tắc nghẽn mạch ít hơn 50% mạch phổi, thì thường không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở ngay cả khi gắng sức nhẹ. Một số khác xuất hiện biểu hiện của nhồi máu phổi (NMP) ngay từ đầu (khi tắc nhánh động mạch phổi cỡ trung bình): đau chói ngực, có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu. Tỷ lệ nhồi máu phổi chỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân không có bệnh tim phổi từ trước, trong khi tỷ lệ này có thể đến 30% nếu có bệnh ở tim trái hoặc ở đường hô hấp. Triệu chứng thực thể chỉ có khi nhồi máu phổi: khó thở nhanh, nông do đau ngực song chưa tím, hội chứng đông đặc lẫn với tràn dịch màng phổi, có thể có cọ màng phổi. Thường sốt nhẹ và nhịp tim nhanh (do đau+sốt). Áp lực động mạch phổi ít khi > 25 mmHg, cung lượng tim không giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim và áp lực tĩnh mạch hoàn toàn bình thường.
Tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính:
Nếu tắc cấp tính trên 50% diện mạch phổi thì biểu hiện chủ yếu là hội chứng tâm phế cấp kết hợp với trụy mạch, tụt huyết áp. Thường gặp nhất là dấu hiệu khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút) và triệu chứng suy thất phải (TM cổ nổi căng, thất phải đập mạnh, nhịp ngựa phi bờ trái xương ức, T2 tách đôi rộng hoặc mạnh lên, thổi tâm thu do hở van ba lá, gan to). Nặng hơn nữa là biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh nhỏ, trống ngực, tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái, ngất/thỉu hoặc lú lẫn... Gần 22% số bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có đau ngực trái giống nhồi máu cơ tim. Thất phải giãn căng, áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi tâm thu tăng, song ít khi >55 mmHg; áp lực nhĩ phải và cuối tâm trương thất phải tăng (»15-20mmHg), chỉ số tim và huyết áp động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng. Một số trường hợp áp lực mao mạch phổi bít bình thường, nhất là khi thể tích buồng thất trái nhỏ (do mất tương quan giữa áp lực và thể tích thất trái khi vách liên thất bị đẩy sang trái). Triệu chứng sẽ đầy đủ nếu biểu hiện £ 24 giờ kể từ khi khởi phát, song ít khi đầy đủ nếu xuất hiện sau 24 giờ.
Trụy mạch, tụt huyết áp (sốc) khi huyết áp tâm thu động mạch £ 90 mmHg và/hoặc phải dùng thuốc vận mạch. Sốc ở bệnh nhân tắc mạch phổi cấp tính (mất cân bằng giữa các cơ chế bù trừ duy trì huyết áp và/hoặc tưới máu mô của cơ thể) là hậu quả của tắc mạch phổi diện rộng ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc tắc diện nhỏ hơn ở bệnh nhân có tiền sử COPD. Tỷ lệ tử vong tăng thêm 3 đến 7 lần nếu có sốc tim (22-40%), đa phần tử vong ngay trong giờ đầu. Tuy nhiên đa số (97%) trường hợp tắc mạch phổi diện rộng lại không có sốc trên lâm sàng. Nếu không có sốc thì tỷ lệ tử vong tương đương giữa tắc mạch phổi diện rộng và diện nhỏ hơn (0-8%). Các rối loạn huyết động khác bao gồm tụt huyết áp không cần dùng vận mạch; thỉu/ngất (do phối hợp giữa giảm ôxy máu và tụt huyết áp, chiếm tới 13%), rối loạn nhịp và dẫn truyền, ngừng tim (chủ yếu do phân ly điện cơ) hoặc tử vong. Các rối loạn này chiếm khoảng 10% (thậm chí cao hơn) tổng số trường hợp tắc mạch phổi nói chung, trong khi tỷ lệ này tăng cao ở nhóm nặng có suy tim phải cấp hoặc tăng áp lực động mạch phổi: tỷ lệ ngừng tim chiếm tới 18-29%, sốc phải dùng vận mạch là 10% (theo các nghiên cứu UPET, UPSET, ICOPER, PIOPED, MAPPET).
Tắc động mạch phổi diện rộng bán cấp:
Thường do nhiều cục tắc kích thước nhỏ hoặc trung bình diễn ra trong vài tuần, do đó có quá trình thích nghi của thất phải. Triệu chứng chủ yếu là khó thở tăng lên và giảm dung nạp với gắng sức, thường kèm theo ho khan, có thể có tím kiểu trung ương. Mức độ khó thở không tương xứng với các triệu chứng thực thể. Mạch và huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường. Khám thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3 ở phần dưới mũi ức tăng lên khi hít vào, thành phần phổi của tiếng T2 mạnh. Tiền sử có nhiều đợt nhồi máu phổi xen kẽ, cuối cùng tiến triển nặng dần dẫn đến suy tim phải và giảm cung lượng tim giống bệnh cảnh cấp tính. Áp lực thất phải và áp lực tâm thu động mạch phổi cao hơn trong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ
Dù không có bệnh tim phổi từ trước, điện tim bình thường chỉ gặp trong 6% tắc mạch phổi lớn cấp tính và 23% tắc mạch phổi bán cấp. Nếu tắc mạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thường chỉ gặp nhịp nhanh xoang. Các rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất các cấp hoặc rối loạn nhịp thất rất ít gặp, tỷ lệ rung/cuồng nhĩ chỉ chiếm 0-5%. Dấu hiệu thường gặp nhất (» 50%) là thay đổi không đặc hiệu đoạn ST và T, thường thoáng qua, các thay đổi giai đoạn khử cực trở lại bình thường sớm hơn so với tái cực, mức độ thoái triển sóng T liên quan chặt với hiệu quả điều trị của thuốc tiêu sợi huyết. Hình ảnh tâm phế cấp (trục QRS quay phải, bloc nhánh phải, P phế, SIQIIITIII-S sâu rộng ở DI, Q sâu ở DIII, T âm đảo chiều ở DIII) chỉ chiếm khoảng một phần ba các trường hợp tắc mạch phổi diện rộng. Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ các chẩn đoán khác như nhồi máu cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim. Nguyên nhân thay đổi điện tim khi tắc mạch phổi không chỉ đơn thuần do giãn thất phải.
Tắc mạch phổi thường nặng hơn nếu: xuất hiện sớm (£ 24 giờ) đảo ngược sóng T ở V1-V4, rối loạn dẫn truyền và tái cực của thất phải, dạng SISIISIII. Tuy nhiên biểu hiện trên điện tim vẫn có thể tồn tại nhiều ngày sau khi bệnh thoái triển.
Xquang tim phổi
Hình ảnh phim chụp Xquang phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các dạng tắc mạch phổi (16-34%) nên không thể dùng biện pháp này để xác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi lớn. Dù không đặc hiệu, chụp Xquang phổi cũng giúp chẩn đoán tắc mạch phổi lớn nhờ loại trừ các bệnh giống tắc mạch phổi (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u, gãy xương sườn, tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổi thùy), xác định những tổn thương nghi ngờ cần thăm dò tiếp và cho phép ước lượng độ nặng của bệnh đồng thời cũng cần có phim chụp Xquang để đánh giá đầy đủ phim chụp xạ hình phổi.
Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lượng ít, cơ hoành nâng cao là những dấu hiệu có độ nhậy thấp. Dấu bướu của Hamptons (nốt mờ ngoại vi hình chữ V hoặc bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, hướng về rốn phổi, hay ở góc sườn hoành), dấu Westermark (vùng phổi bị giảm tưới máu khu trú) hoặc phồng đoạn gần động mạch phổi hay gặp ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng.
Các xét nghiệm máu
Men LDH tăng, bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thường là bộ ba xét nghiệm gặp trong trường hợp tắc mạch phổi, tuy không nhậy song khá đặc hiệu, thường gặp nhất là tăng LDH. Bạch cầu tăng nhẹ (12.000-13.000/ml) trong khi hematocrit giảm nhẹ (30-35%). Tiểu cầu cũng giảm nhẹ (100.000-200.000/ml) cả khi không có biến chứng do dùng heparin.
Sản phẩm liên kết chéo thoái giáng của fibrin có chứa D-dimer (đặc trưng cho quá trình tiêu hủy fibrin nội sinh) tăng > 500 ng/ml trong > 90% bệnh nhân tắc mạch phổi. Tuy D-dimer tăng cả khi có huyết khối tĩnh mạch, đông máu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thương, phẫu thuật hay có khối u ác tính... song có độ nhậy cao (nhất là khi định lượng bằng kỹ thuật ELISA) nên có thể dùng làm xét nghiệm để sàng lọc loại trừ tắc mạch phổi, đặc biệt là nhóm có biểu hiện trên lâm sàng và/hoặc hình ảnh có nguy cơ thấp-vừa.
Khí máu động mạch
Biến đổi đặc trưng là PaO2 giảm và PaCO2 bình thường hoặc giảm do tăng thông khí. PaCO2 giảm và kiềm chuyển hóa vẫn xảy ra ở bệnh nhân có ứ đọng CO2 trước đó. Tắc mạch phổi diện rộng có thể gây cả toan hô hấp (do tăng khoảng chết sinh lý VD/VT và mệt cơ hô hấp) và toan chuyển hóa (do giảm tưới máu mô khi sốc). 14-38% những trường hợp tắc mạch phổi vẫn có kết quả khí máu bình thường (PaO2 ³ 80 mmHg, PaCO2 ³ 35 mmHg, chênh lệch giữa phân áp ôxy phế nang và động mạch phổi P(A-a)O2 bình thường). PaO2 không bao giờ bình thường ở bệnh nhân tắc mạch phổi lớn nhưng vẫn bình thường nếu tắc mạch nhỏ do tăng thông khí, khi đó P(A-a)O2 > 20 mmHg là dấu hiệu nhậy hơn. Song PaO2 giảm và P(A-a)O2 tăng thường do nhiều nguyên nhân, nên kết quả khí máu động mạch không đủ mạnh để loại trừ hoặc xác định tắc động mạch phổi.
McIntyre và Sasahara ghi nhận tương quan tuyến tính giữa mức độ nặng của tắc mạch phổi (đo bằng chỉ số tắc mạch khi chụp mạch, áp lực động mạch phổi trung bình, chỉ số tim) và giá trị PaO2 ở bệnh nhân không có tiền sử COPD. Ngoài ra các tác giả này còn thấy tương quan chặt giữa P(A-a)O2 với áp lực động mạch phổi trung bình và số thương tổn trên phim chụp mạch.
Thông khí khoảng chết sinh lý (VD/VT) tăng (đo gián tiếp qua thể tích và áp lực riêng phần của CO2 toàn phần hoặc cuối kỳ thở ra ETCO2) là một chỉ số rất nhậy và đặc hiệu để chẩn đoán tắc mạch phổi, liên quan chặt với mức độ tắc và tiến triển bệnh.
Siêu âm tim
Siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực quản) dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thất phải, tìm huyết khối buồng tim và loại trừ những bệnh lý khác (phình tách động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồi máu cơ tim, hở van tim - trong đó 2 bệnh lý cuối chiếm gần một nửa số bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi được làm siêu âm). Siêu âm tim chỉ nên coi là phương tiện phụ trợ hơn là phương tiện chẩn đoán chính, xác định tắc mạch phổi.
Những dấu hiệu của tăng gánh thất phải do tắc mạch phổi trên siêu âm gồm: giãn/giảm vận động thất phải (giãn TP hay gặp nhất: 50-100%), tăng tỷ lệ đường kính TP/TT, di động nghịch thường vách liên thất, hở van ba lá... Những dấu hiệu này ít khi gặp nếu tắc mạch phổi diện nhỏ. Giãn thất phải còn có thể gặp trong các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim thất phải, bệnh cơ tim, tâm phế mạn hay TALĐMP, song có thể nghĩ đến tắc mạch phổi cấp nếu có kèm các dấu hiệu như: thất phải không phì đại (độ dầy £5-7mm) kèm không xẹp TMC dưới khi hít sâu, di động vách liên thất nghịch thường, vận tốc tối đa dòng chảy của hở van ba lá ở mức trung bình (>2,5-2,8 m/s và <3,5-3,7m/s), hoặc rối loạn vận động vùng đặc biệt của thất phải (mất vận động vùng giữa thành tự do, vận động bình thường vùng mỏm: do tăng co bóp bù của thất trái).
Siêu âm tim qua đường thực quản có thể thấy huyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗ chia động mạch phổi (chiếm 50-90% các trường hợp giãn thất phải) với độ chính xác cao (độ nhậy: 80-96,7%, độ đặc hiệu: 84-100%), tuy nhiên độ nhậy giảm với những huyết khối ở nhánh nhỏ của động mạch phổi, hoặc ở đoạn giữa và xa của động mạch phổi trái. Siêu âm tim cho phép xác định tình trạng huyết khối đang di chuyển(emboli-in-transit) ở tim phải, chiếm tới 17% số bệnh nhân tắc mạch phổi cấp, với hai týp A và B khác nhau về hình thái và tiên lượng (theo phân loại của European Cooperative Study). Týp A (gặp trong 18% tắc mạch phổi lớn có sốc) là các huyết khối dài (2-10cm), rất di động, nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu ngoại vi, thường thấy ở nhĩ phải (84%) thò vào thất phải, nguy cơ cao (một phần ba chết trong vòng 24 giờ, tỷ lệ tử vong ³ 40% kể cả khi dùng tiêu sợi huyết), và đây thường là những trường hợp có chỉ định tuyệt đối mổ cấp cứu lấy huyết khối (tỷ lệ tử vong còn 15-25%). Týp B là các huyết khối thường nhỏ hơn, hình tròn/ôvan, ít di động, nằm trong thất phải, liên quan đến các rối loạn tăng đông trong thất phải (suy tim ứ huyết, điện cực tạo nhịp vĩnh viễn, dị vật...), thường tiên lượng tốt (dù gây tắc mạch phổi trong 40% các trường hợp). Tuy nhiên Kinney và Wright lại không thấy sự khác biệt rõ về tỷ lệ tử vong giữa các loại huyết khối.
Siêu âm cũng xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như: còn lỗ bầu dục (tăng tỷ lệ tử vong, tắc mạch não và các biến chứng gần khác). Rối loạn chức năng thất phải là yếu tố nguy cơ đáng chú ý khác: dự báo tiên lượng xấu, đặc biệt ở bệnh nhân huyết động không ổn định. 10% bệnh nhân huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải sẽ tiến triển thành sốc tim, với tỷ lệ tử vong vượt quá 50% do tắc mạch phổi tái phát, nhất là ở bệnh nhân tuổi cao, mới sau phẫu thuật xương hoặc chấn thương, huyết áp thấp. Tuy còn phải nghiên cứu thêm nữa, song dường như thuốc tiêu sợi huyết đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm tắc mạch phổi huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải (MAPPET).
Xạ hình phổi (scintigraphy)
Xạ hình phổi là phương tiện chẩn đoán gián tiếp vì không thể phát hiện được bản thân huyết khối mà chỉ phát hiện hậu quả là các vùng khuyết về tưới máu. Hình ảnh xạ hình tưới máu phổi bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán tắc mạch phổi. Khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi của hình ảnh vùng khuyết tưới máu có thể chia thành 3 loại: cao, trung bình và thấp. Hình ảnh có khả năng cao cho phép chẩn đoán đúng tới 85%. Tuy nhiên phần lớn (60%) bệnh nhân nghi tắc mạch phổi trên lâm sàng chỉ có những hình ảnh có khả năng chẩn đoán thấp hoặc trung bình nhất là ở bệnh nhân có tiền sử COPD, mà trong đó tắc mạch phổi thực sự chỉ chiếm 25%. Mặc dù kết hợp với khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi dựa vào lâm sàng sẽ nâng cao độ chính xác song cũng chỉ chẩn đoán đúng khoảng một phần ba số bệnh nhân. Ngược lại, dù hình ảnh xạ có khả năng thấp cũng không loại trừ được chẩn đoán vì có tới 40% là tắc mạch phổi nếu khả năng tắc mạch trên lâm sàng cao.
Dù vậy, xạ hình phổi vẫn rất có ích để quyết định hướng xử trí: hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khả năng thấp cho phép loại trừ tắc mạch phổi, hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khả năng đúng cao đồng nghĩa với việc phải điều trị. Những phương tiện khác như siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu, chụp động mạch phổi hay phim CT sẽ dùng để lựa chọn phương pháp điều trị cho hai nhóm trên cũng như giúp cho chẩn đoán khi không phù hợp khả năng chẩn đoán giữa lâm sàng và ảnh xạ hình phổi, chứ không nên chỉ dựa vào lâm sàng...
Chụp cắt lớp tỷ trọng vi tính (CT thường, CT xoắn ốc, CT chùm điện tử)
Chụp CT xoắn ốc có dùng thuốc cản quang hoặc chụp CT chùm điện tử (electron beam CT) là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn có nhiều ưu thế, bổ sung hoặc thay thế cho ghi hình phóng xạ phổi kinh điển. CT xoắn ốc được nhiều nơi coi là biện pháp đầu tay để chẩn đoán do kỹ thuật chụp nhanh (chỉ trong một lần nín thở), đỡ phức tạp và ít phụ thuộc hơn, phát hiện được giãn thất phải so với phương pháp chụp mạch phổi truyền thống; hình ảnh rõ nét và đầy đủ hơn (cả nhu mô và mạch máu) so với ghi hình phóng xạ.
Biểu hiện của tắc mạch phổi trên phim CT rõ ràng trong đa số (90%) trường hợp: các hình khuyết một phần hay hoàn toàn trong lòng mạch, hay dấu hiệu “đường ray” (dòng chảy giữa huyết khối bập bềnh trong lòng mạch và thành mạch). Đối với tắc thân động mạch phổi, tắc động mạch phổi tại thùy hoặc phân thùy phổi thì chụp CT có độ chính xác »85% (độ nhậy và đặc hiệu đều »94%, thậm chí 100% ở nhóm bệnh nhân nặng hoặc có tăng gánh thất phải). Hình ảnh dương tính giả có thể do hạch rốn phổi to gây xẹp phổi, mỡ trung thất, phù quanh mạch (suy tim ứ huyết), bơm thuốc cản quang chậm... Hình ảnh âm tính giả có thể gặp khi đánh giá các động mạch nhỏ của hạ phân thùy phổi, hoặc những vùng động mạch phổi xuất phát không theo chiều dọc, hoặc khi có tắc TMC trên, có luồng thông trong tim, trong phổi gây giảm cản quang các động mạch phổi. Độ chính xác của chụp CT chỉ giảm ở nhóm bệnh nhân tắc mạch phổi nhỏ (dưới hạ phân thùy), là nhóm chiếm tỷ lệ ít (6% các trường hợp tắc mạch phổi) và tiến triển vẫn tốt dù không dùng thuốc chống đông. Sau khi chụp CT phổi có bơm thuốc, lượng cản quang trong hệ tĩnh mạch vẫn đủ để đánh giá tiếp huyết khối trong tĩnh mạch sâu vùng chân, vùng bụng, khung chậu và TMC dưới mà không tốn thêm thời gian (»5 phút), rất cần nếu bệnh nhân có chỉ định đặt dụng cụ lọc trong TMC dưới.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân cũng là một biện pháp chẩn đoán không xâm lấn, cho phép đánh giá về hình thái giải phẫu-chức năng của tưới máu phổi cũng như chức năng thất phải. So với chụp CT hay chụp mạch phổi, MRI còn có các ưu điểm như: tránh ngộ độc thận do thuốc cản quang, chụp hệ tĩnh mạch ngay trong một thì, độ nhậy và đặc hiệu rất cao để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối ở động mạch phổi. Tuy nhiên thời gian chụp kéo dài (15-30 phút) gây nhiều bất lợi nhất là nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định. Do đó, MRI cũng ít được ứng dụng trong chẩn đoán tắc mach phổi.
Chụp động mạch phổi
Chụp chọn lọc động mạch phổi có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi. Nên chỉ định khi đã có tụt huyết áp, trụy mạch hoặc không chẩn đoán được bằng phương tiện khác. Tuy nhiên không phải chỗ nào cũng thực hiện được và luôn có nguy cơ tử vong dù nhỏ (< 0,3%) khi chụp, nhất là nhóm nặng có áp lực cuối tâm trương thất trái cao hoặc tăng áp động mạch phổi. Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có thai, nguy cơ chảy máu cao, suy thận và có huyết khối trong tim phải. Có thể chụp bằng ống thông đi qua tĩnh mạch đùi (không thể nếu bệnh nhân đã đặt lưới lọc TMC dưới, có nguy cơ làm bong huyết khối ở vùng chậu đùi hoặc TMC dưới và dễ chảy máu nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết), đường TM cánh tay (khó lái ống thông, dễ co thắt TM nhất là khi sốc hoặc dùng thuốc vận mạch liều cao) hoặc TM cảnh trong và TM dưới đòn (chống chỉ định nếu dùng chống đông đủ liều). Trước khi chụp nên thông tim để đánh giá cung lượng tim, shunt, mức độ rối loạn huyết động và nguy hiểm để phòng ngừa, chọn loại và lượng thuốc cản quang... Những thay đổi huyết động tùy vào mức độ tắc (bán định lượng trên phim chụp) bao gồm: tăng áp động mạch phổi (thứ phát do tắc mạch lớn), áp lực nhĩ phải và cuối tâm trương thất phải tăng, áp lực cuối tâm trương thất trái và cung lượng tim giảm. Huyết khối thể hiện qua hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết tròn trong lòng mạch kèm theo giảm tưới máu vùng phổi chi phối.
Nhiều tác giả đã đặt dấu hỏi về sự cần thiết phải chụp động mạch phổi trước khi can thiệp tích cực như dùng thuốc tiêu sợi huyết thậm chí phẫu thuật lấy huyết khối do nguy cơ chảy máu, biến chứng và làm chậm trễ chẩn đoán trong khi có những biện pháp không xâm lấn chính xác khác. Tuy nhiên, chụp động mạch phổi sẽ là bắt buộc nếu áp dụng các biện pháp lấy huyết khối hoặc nong huyết khối theo đường ống thông.
Phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu
Đa phần huyết khối tĩnh mạch chi dưới (HKTMCD) không có triệu chứng rõ ràng mà việc phát hiện phải dựa vào: siêu âm Doppler mầu mạch máu, MRI hay chụp cản quang hệ tĩnh mạch. Chụp cản quang hệ tĩnh mạch hiện rất ít được sử dụng, MRI lại quá phức tạp, nên siêu âm Doppler mầu mạch máu là phương tiện lý tưởng để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, cho dù ít tin cậy ở nhóm không biểu hiện triệu chứng hoặc khi đánh giá huyết khối TMC dưới. 40% bệnh nhân huyết khối TM sâu có tắc mạch phổi khi làm xạ hình dù không có triệu chứng lâm sàng. Cho dù các biện pháp trên không thể chẩn đoán xác định tắc mạch phổi, song việc phát hiện huyết khối TM sâu rất quan trọng để quyết định hướng xử trí. Bản thân việc tồn tại huyết khối TM đoạn gần đã có chỉ định điều trị thuốc chống đông dù lâm sàng không biểu hiện tắc mạch phổi, ngược lại nếu không có huyết khối ở TM gốc chi, bẹn, chậu..., không còn nguy cơ tắc mạch thêm thì dù đã có tắc mạch phổi nhỏ vẫn có thể bỏ qua thuốc chống đông. Tất nhiên phải rất thận trọng khi kết luận ở nhóm bệnh nhân có chức năng tim phổi hạn chế, ít hoạt động hoặc huyết khối hình thành từ nơi khác (nhĩ phải, TMC...). Mặt khác siêu âm mạch có thể làm lại nhiều lần nếu vẫn nghi ngờ.
Chẩn đoán phân biệt
Nhồi máu cơ tim cấp.
Viêm phổi thuỳ.
Suy tim trái cấp.
Tăng áp động mạch phổi tiên phát.
Cơn hen phế quản.
Viêm màng ngoài tim.
Tràn khí màng phổi.
Gãy xương sườn.
Viêm khớp sụn sườn.
Đau cơ, đau thần kinh liên sườn.
Điều trị
Bệnh nhân tắc động mạch phổi có nguy cơ tử vong, huyết khối tái phát hoặc biến chứng mạn tính. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không điều trị.
Ngay khi nghi ngờ tắc mạch phổi nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch ngay 5.000-10.000 đơn vị Heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định. Nếu đã loại trừ tắc mạch phổi thì dừng Heparin, nếu có chẩn đoán xác định thì lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Khi huyết động suy sụp nặng gây tụt huyết áp hoặc sốc, cần nhanh chóng mở thông chỗ tắc mạch phổi bằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thủ thuật can thiệp điều trị huyết khối. Nếu thất bại hoặc chống chỉ định, nên tiến hành phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối. Nếu thành công, tiếp tục duy trì bằng Heparin và thuốc kháng vitamin K. Bệnh nhân tắc mạch nhỏ hoặc thậm chí tắc mạch diện rộng nhưng huyết động ổn định được điều trị bằng Heparin gối với thuốc chống đông đường uống. Tắc mạch phổi tái phát hoặc chống chỉ định dùng kháng vitamin K, thì nên xem xét đặt dụng cụ lọc (filter) ở tĩnh mạch chủ dưới để phòng huyết khối.
Các biện pháp hồi sức cho nhồi máu phổi diện rộng
Bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi diện rộng thường phải hồi sức tích cực để ổn định huyết động ngay cả trong lúc chẩn đoán.
Nếu đau ngực nhiều có thể dùng thuốc giảm đau.
Nếu ôxy máu giảm nặng, ít đáp ứng với thở ôxy qua mặt nạ úp vào mũi, cần đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể làm nặng thêm tình trạng suy sụp huyết động do: (1) thuốc gây ngủ dùng khi đặt ống nội khí quản hoặc thở máy sẽ gây giãn mạch đồng thời làm giảm/trơ tác dụng của catecholamine, (2) thở máy làm giảm lượng máu TM trở về và tăng sức cản mạch phổi. Do đó cần cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy cơ của bản thân việc đặt nội khí quản, kỹ thuật tiến hành và các thuốc hỗ trợ. Etomidate là thuốc giảm đau gây ngủ lý tưởng vì ít ảnh hưởng đến huyết động. Thở máy áp lực dương làm cải thiện tốt ôxy máu do tắc mạch phổi hay có xẹp phổi.
Thông thường, truyền 1-2 lít dịch muối sẽ nâng được huyết áp ở bệnh nhân sốc không rõ nguyên nhân. Cung lượng tim sẽ tăng lên ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng khi chưa tụt huyết áp nếu truyền 500ml Dextran. Tuy nhiên, ở bệnh nhân tụt huyết áp có rối loạn chức năng thất phải nặng, thể tích và áp lực buồng thất phải cao làm tăng sức ép lên thành tim và/hoặc gây thiếu máu thất phải, đẩy lệch vách liên thất quá mức sang trái gây rối loạn khả năng giãn và/hoặc đổ đầy thất trái. Khi đó truyền dịch quá mức càng làm nặng thêm tình trạng trên cũng như rối loạn chức năng thất phải nhiều hơn, vì thế nếu áp lực buồng tim phải cao hoặc có biểu hiện suy tim phải thì việc truyền dịch cần phải rất thận trọng và nên dùng thuốc vận mạch sớm.
Tỷ lệ sống của bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng phụ thuộc vào việc duy trì áp lực động mạch chủ đủ để cấp máu mạch vành nuôi dưỡng cho thất phải đang suy. Noradrenaline thông qua thụ thể a (gây co động mạch-tăng áp lực tưới máu mạch vành và gây co tĩnh mạch-tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim) đồng thời thông qua thụ thể b1 (tăng co bóp cơ tim hơn nữa) cho phép cải thiện rõ rệt chức năng thất phải. Dobutamine tuy tăng cung lượng tim và khả năng vận chuyển ôxy song lại thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) và làm giảm PaO2 ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có sốc, hơn nữa thuốc gây giãn mạch ngoại vi thông qua thụ thể b2. Vì thế nếu tắc mạch phổi diện rộng, nên chọn Dobutamine nếu hạ huyết áp ít-vừa và Noradrenaline nếu sốc nặng, tuy nhiên khi đó nồng độ catecholamine nội sinh đã đạt đến mức rất cao nên đáp ứng với các thuốc vận mạch sẽ kém, có khi không có tác dụng mà còn gây rối loạn nhịp.
Heparin
Bảng. Liều Heparin trong huyết khối tĩnh mạch chi dưới và nhồi máu phổi
Các thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Cumadin...) cần được dùng gối vào từ ngày thứ 3-4 sau khi dùng Heparin vì thời gian có tác dụng của các thuốc này muộn. Cần điều chỉnh liều sao cho INR trong khoảng 2,0 đến 3,0. Warfarin nên dùng bắt đầu bằng liều 5 mg/ngày. Thời gian dùng thuốc này từ 3-6 tháng sau khi bệnh nhân ra viện. Nếu bệnh nhân còn có những tình trạng tăng đông (đã nói trên) thì vẫn nên tiếp tục kéo dài.
Thuốc tiêu huyết khối
Tác dụng nhanh chóng làm tan cục huyết khối gây nghẽn động mạch phổi, giảm tải và hồi phục tình trạng suy tim phải cấp. Thuốc tiêu huyết khối so với Heparin làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (4,7 so với 11,1%), giảm nguy cơ tái phát nghẽn mạch phổi (7,7 so với 18,7%) và giảm nguy cơ phát triển bệnh lý tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc mạn tính.
Điều trị tiêu huyết khối được chỉ định cho bệnh nhân suy sụp huyết động: tụt huyết áp, thiểu niệu, giảm ôxy máu nặng. Một số tác giả còn chỉ định cho những trường hợp rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm.
Các thuốc tiêu sợi huyết dường như đều có hiệu quả và an toàn như nhau nếu sử dụng với liều tương đương (Bảng 26-3). Nếu dùng Streptokinase hoặc APSAC (Anistreplase hay Antisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex) thì nên phối hợp 100 mg Hydrocortisone để giảm các tác dụng phụ.
Chống chỉ định bao gồm: các bệnh lý nội sọ, nội tủy, chảy máu trong, mới phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng (< 10 ngày), tăng huyết áp không kiểm soát được, tiền sử dị ứng hoặc mới dùng thuốc (riêng với Streptokinase hoặc APSAC). Ngược với nhồi máu cơ tim, tiêu huyết khối vẫn có tác dụng điều trị trong vòng 10-14 ngày cho các bệnh nhân nhồi máu phổi kể từ khi khởi phát. Hiệu quả là tương đương dù dùng đường tĩnh mạch ngoại vi hay trực tiếp qua ống thông vào động mạch phổi. Ngừng Heparin trước và sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đo aPTT và fibrinogen máu để quyết định thời điểm dùng tiếp Heparin. Nếu aPTT vẫn gấp đôi chứng hoặc fibrinogen < 1g/l thì làm xét nghiệm này 4giờ/lần cho tới khi có thể dùng lại an toàn Heparin, sau đó gối với kháng vitamin K ít nhất trong năm ngày. Biến chứng chính khi dùng thuốc tiêu sợi huyết là chảy máu nặng (»12%, tương đương giữa các thuốc tiêu sợi huyết), trong đó xuất huyết nội sọ khoảng 0,5-2,1%. Streptokinase hoặc APSAC có thể gây dị ứng như nóng bừng, nổi ban, sốt (5-7%), đáp ứng tốt với corticoid và kháng histamine dù sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra (<0,5%).
Bảng. Liều thuốc tiêu sợi huyết cho nhồi máu phổi.
Can thiệp qua da và phẫu thuật
Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua da để ngăn ngừa nguy cơ tắc thêm động mạch phổi khi bệnh nhân có biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Ngày nay người ta thường dùng loại ô lọc (Green Field) đặt ngay ở tĩnh mạch chủ dưới, dưới chỗ đổ vào của hai tĩnh mạch thận. Có thể đi bằng đường tĩnh mạch đùi bên không bị tắc hoặc đi từ đường tĩnh mạch nền.
Hiện nay người ta đang thử nghiệm dùng dụng cụ đặc biệt (Angio - Jet) để hút cục máu đông qua ống thông tim (catheter), phương pháp này bước đầu tỏ ra có triển vọng.
Phẫu thuật để lấy cục máu đông trong động mạch phổi là phẫu thuật nặng với tỷ lệ tử vong rất cao, khó thực hiện ở các trung tâm y tế nhỏ. Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng rất nặng với suy thất phải nhiều, huyết áp tụt và chụp mạch phổi hoặc cộng hưởng từ chứng minh được cục tắc ở mạch lớn (thân động mạch phổi hoặc nhánh lớn).
Ngăn ngừa nguy cơ và điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Vì huyết khối tĩnh mạch chi dưới là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu phổi, nên việc ngăn ngừa và điều trị kịp thời huyết khối tĩnh mạch chi dưới cũng là ngăn ngừa nhồi máu phổi.
Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch chi dưới:
Tình trạng bệnh lý hệ tĩnh mạch, tổn thương mạch, hoặc tình trạng tăng đông thứ phát:
Các phẫu thuật nặng (đặc biệt là các phẫu thuật vùng chi dưới, tiểu khung).
Chấn thương (đặc biệt là gãy xương đùi, chấn thương sọ não, và tuỷ sống).
Suy tim ứ huyết, giảm cung lượng tim.
Các bệnh ác tính.
Phụ nữ có thai.
Dùng thuốc tránh thai kéo dài.
Béo phì.
Giãn tĩnh mạch chi dưới.
Bệnh viêm đại trực tràng.
Tuổi già.
Hội chứng thận hư.
Nhiễm trùng.
Tình trạng tăng đông tiên phát:
Thiếu hụt yếu tố Antithrombin III.
Thiếu hụt Protein C.
Thiếu hụt Protein S.
Rối loạn Plasminogen và sự hoạt hoá.
Bệnh đái ra hemoglobin kịch phát về đêm.
Bệnh giảm tiểu cầu gây ra bởi Heparin.
Kháng thể kháng lupus (anticoagulant hoặc anticardiolipin).
Rối loạn tăng sinh tuỷ xương.
Bệnh đa hồng cầu.
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Lâm sàng thường là xuất hiện sưng, đau, căng một chi. Một số trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng mà chỉ đến khi xuất hiện nhồi máu phổi mới phát hiện ra có huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
Chẩn đoán xác định dựa vào chụp hệ tĩnh mạch, tuy nhiên đây là thăm dò chảy máu và gây khó chịu cho bệnh nhân.
Siêu âm Doppler tĩnh mạch là xét nghiệm rất hữu ích, cho phép chẩn đoán tốt.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Heparin tiêm TM 5.000 đơn vị sau đó truyền TM tốc độ 1.000 đv / giờ liên tục trong 7 - 10 ngày.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hiện được coi là thuốc tốt để điều trị thay cho Heparin thường trong điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Các thuốc này có nhiều ưu điểm hơn là tác dụng kéo dài, không phải theo dõi bằng các xét nghiệm khi dùng, ngoài tác dụng chống yếu tố Xa còn cả tác dụng chống yếu tố II tiểu cầu.
Bảng. Heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị huyết khối tĩnh mạch.
Dùng gối từ ngày thứ 3-4 một loại kháng vitamin K (Warfarinđ, Sintromđ) và kéo dài vài tháng.
Hiện nay một số tác giả ưa dùng các thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase, Urokinase, rt-TPA...), tuy nhiên kết quả chưa vượt trội hơn phương thức điều trị thông thường và rất đắt tiền.
Can thiệp đặt dụng cụ lọc (phin lọc) ở tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa cục máu đông bắn lên động mạch phổi gây nhồi máu phổi.
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
Suy tim trong thực hành tim mạch
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Sốc tim trong thực hành tim mạch
Suy tim trong thực hành tim mạch
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch

markdown:
# Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
**(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế. Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm nó. Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức)**
## Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
Tắc động mạch phổi hay thường gọi là nhồi máu phổi là một bệnh lý hết sức nặng nề, thường dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Mặc dù có nhiều biện pháp điều trị khá tích cực hiện nay, nhưng tỷ lệ tử vong chung (tại Hoa kỳ) ở bệnh nhân nhồi máu phổi vẫn khoảng 20-30%. Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng. Nên coi huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi là cùng một quá trình bệnh lý. Tiên lượng sớm tùy vào các loại rối loạn huyết động. Chẩn đoán và xử trí tắc mạch phổi đi theo hai hướng khác nhau tùy theo sự ổn định huyết động trên lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp qua đường ống thông... là những biện pháp tiên tiến có thể làm thay đổi hẳn diễn biến và tiên lượng khi xử trí tắc động mạch phổi.
Sinh lý bệnh
Việc tắc đột ngột một mạch của phổi dẫn đến tăng đột ngột trở kháng của một vùng hệ mao mạch phổi, tăng gánh cho tim phải, thất phải giãn và suy cấp, làm giảm cung lượng tim và hạ huyết áp động mạch. Thêm vào đó có hiện tượng giảm ôxy máu động mạch và sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu càng làm bệnh thêm trầm trọng.
Tắc mạch phổi biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể không hề có triệu chứng lâm sàng nhưng cũng có thể có suy huyết động nhanh chóng dẫn đến tử vong.
Hai biểu hiện bệnh lý chính khi tắc mạch phổi là rối loạn chức năng thất phải và rối loạn trao đổi khí. Tắc mạch phổi làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực và sức ép lên thành tim của buồng thất phải, tăng nhu cầu ôxy cơ tim... đưa đến thiếu máu cơ tim và rối loạn chức năng thất phải, giảm thể tích tống máu thất phải. Thất phải giãn gây đẩy vách liên thất sang trái làm giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái (còn do giảm thể tích tống máu thất phải), từ đó cung lượng tim, huyết áp động mạch chủ, áp lực tưới máu mạch vành đều giảm. Nhịp tim nhanh, nhu cầu ôxy tăng, buồng tim quá giãn, tưới máu vành giảm... là những yếu tố làm nặng thêm rối loạn chức năng thất phải và tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến cung lượng tim giảm ® sốc tim. Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân tắc mạch phổi rất phức tạp, liên quan đến kích thước và tính chất của cục nghẽn, mức độ lan rộng, thời gian tắc cũng như tình trạng bệnh tim phổi trước đó. Giảm ôxy máu thường do tăng khoảng chết phế nang, luồng thông từ phải sang trái, bất tương hợp giữa thông khí với tưới máu (V/Q) và bão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp (chủ yếu là hai cơ chế cuối). Tỷ lệ thông khí/tưới máu thấp do tái phân bố dòng máu ở phổi (giảm lượng máu đến vùng tắc mạch, tăng quá mức lượng máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồi phục sau khi ly giải cục tắc. Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant, xuất huyết phế nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắt phế quản, tất cả đều có sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây ra. PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thông sinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp. Các hiện tượng khác cũng được nhắc đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩ phải tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2.
Tắc mạch phổi nhỏ khi diện tắc mạch £ 20% hoặc áp lực mạch phổi (ALĐMP) trung bình < 20 mmHg. Tắc mạch phổi diện rộng được định nghĩa khi diện tắc mạch ³ 50% hoặc tắc ³ 2 động mạch của hai thùy phổi.
Chẩn đoán
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở. 10% trường hợp tử vong tại viện là do tắc mạch phổi cấp, đa số chỉ được chẩn đoán khi mổ tử thi. Mặt khác, cũng dễ chẩn đoán nhầm. Ngay cả ở các nước tiên tiến, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch phổi chỉ chiếm xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân nghi ngờ.
Triệu chứng lâm sàng
*Bảng. Ước lượng khả năng tắc mạch phổi.*
|
|
Cao
> 85%
|
|
- Khó thở đột ngột, thở nhanh (> 20 lần/phút) hoặc đau ngực (kiểu màng phổi hoặc sau xương ức) không giải thích được, kèm theo ít nhất 2 trong số những biểu hiện sau:
- Có yếu tố nguy cơ (không vận động, ứ trệ tuần hoàn, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, sau mổ xương khớp hoặc tiểu khung, sau chấn thương, khối u ác tính, suy tim, dùng thuốc tránh thai...).
- Thỉu kèm theo dấu hiệu tăng gánh thất phải mới có trên điện tim.
- Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu (sưng, nóng, đỏ, đau một chân).
- Phim Xquang có dấu hiệu nhồi máu phổi, bướu ở vùng rốn phổi hoặc vùng giảm tưới máu.
|
|
Trung bình
|
|
Có các biểu hiện nằm ở giữa hai nhóm thấp và cao.
|
|
Thấp
< 15%
|
|
- Không có khó thở đột ngột, thở nhanh (> 20 lần/phút) hoặc đau ngực.
- Khó thở đột ngột, thở nhanh hoặc đau ngực nhưng do lý do khác.
- Không có yếu tố nguy cơ.
- Bất thường trên phim Xquang do nguyên nhân khác.
- INR > 2 hoặc aPTT > 1.5 lần chứng trong vòng 1 tuần trước đó.
Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện mơ hồ với rất nhiều mức độ khác nhau, nên rất cần có các thăm dò thêm để loại trừ hay khẳng định chẩn đoán. Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp các triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, vài thăm dò đơn giản cho phép phân loại khá tin cậy khả năng tắc mạch phổi, từ đó sẽ lựa chọn nhanh chóng, chính xác, ít tốn kém các biện pháp chẩn đoán khác. Xác định khả năng tắc mạch phổi trên lâm sàng đặc biệt có ích khi phối hợp đánh giá kết quả xạ hình phổi-một phương tiện chẩn đoán cổ điển.
Ngoại trừ bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc mạn tính, tắc mạch phổi có thể chia thành ba loại chính:
**Tắc động mạch phổi nhẹ, cấp tính:**
Nếu diện tắc nghẽn mạch ít hơn 50% mạch phổi, thì thường không có triệu chứng. Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở ngay cả khi gắng sức nhẹ. Một số khác xuất hiện biểu hiện của nhồi máu phổi (NMP) ngay từ đầu (khi tắc nhánh động mạch phổi cỡ trung bình): đau chói ngực, có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu. Tỷ lệ nhồi máu phổi chỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân không có bệnh tim phổi từ trước, trong khi tỷ lệ này có thể đến 30% nếu có bệnh ở tim trái hoặc ở đường hô hấp. Triệu chứng thực thể chỉ có khi nhồi máu phổi: khó thở nhanh, nông do đau ngực song chưa tím, hội chứng đông đặc lẫn với tràn dịch màng phổi, có thể có cọ màng phổi. Thường sốt nhẹ và nhịp tim nhanh (do đau+sốt). Áp lực động mạch phổi ít khi > 25 mmHg, cung lượng tim không giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim và áp lực tĩnh mạch hoàn toàn bình thường.
**Tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính:**
Nếu tắc cấp tính trên 50% diện mạch phổi thì biểu hiện chủ yếu là hội chứng tâm phế cấp kết hợp với trụy mạch, tụt huyết áp. Thường gặp nhất là dấu hiệu khó thở đột ngột, nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút) và triệu chứng suy thất phải (TM cổ nổi căng, thất phải đập mạnh, nhịp ngựa phi bờ trái xương ức, T2 tách đôi rộng hoặc mạnh lên, thổi tâm thu do hở van ba lá, gan to). Nặng hơn nữa là biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh nhỏ, trống ngực, tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái, ngất/thỉu hoặc lú lẫn... Gần 22% số bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có đau ngực trái giống nhồi máu cơ tim. Thất phải giãn căng, áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi tâm thu tăng, song ít khi >55 mmHg; áp lực nhĩ phải và cuối tâm trương thất phải tăng (»15-20mmHg), chỉ số tim và huyết áp động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng. Một số trường hợp áp lực mao mạch phổi bít bình thường, nhất là khi thể tích buồng thất trái nhỏ (do mất tương quan giữa áp lực và thể tích thất trái khi vách liên thất bị đẩy sang trái). Triệu chứng sẽ đầy đủ nếu biểu hiện £ 24 giờ kể từ khi khởi phát, song ít khi đầy đủ nếu xuất hiện sau 24 giờ.
Trụy mạch, tụt huyết áp (sốc) khi huyết áp tâm thu động mạch £ 90 mmHg và/hoặc phải dùng thuốc vận mạch. Sốc ở bệnh nhân tắc mạch phổi cấp tính (mất cân bằng giữa các cơ chế bù trừ duy trì huyết áp và/hoặc tưới máu mô của cơ thể) là hậu quả của tắc mạch phổi diện rộng ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc tắc diện nhỏ hơn ở bệnh nhân có tiền sử COPD. Tỷ lệ tử vong tăng thêm 3 đến 7 lần nếu có sốc tim (22-40%), đa phần tử vong ngay trong giờ đầu. Tuy nhiên đa số (97%) trường hợp tắc mạch phổi diện rộng lại không có sốc trên lâm sàng. Nếu không có sốc thì tỷ lệ tử vong tương đương giữa tắc mạch phổi diện rộng và diện nhỏ hơn (0-8%). Các rối loạn huyết động khác bao gồm tụt huyết áp không cần dùng vận mạch; thỉu/ngất (do phối hợp giữa giảm ôxy máu và tụt huyết áp, chiếm tới 13%), rối loạn nhịp và dẫn truyền, ngừng tim (chủ yếu do phân ly điện cơ) hoặc tử vong. Các rối loạn này chiếm khoảng 10% (thậm chí cao hơn) tổng số trường hợp tắc mạch phổi nói chung, trong khi tỷ lệ này tăng cao ở nhóm nặng có suy tim phải cấp hoặc tăng áp lực động mạch phổi: tỷ lệ ngừng tim chiếm tới 18-29%, sốc phải dùng vận mạch là 10% (theo các nghiên cứu UPET, UPSET, ICOPER, PIOPED, MAPPET).
**Tắc động mạch phổi diện rộng bán cấp:**
Thường do nhiều cục tắc kích thước nhỏ hoặc trung bình diễn ra trong vài tuần, do đó có quá trình thích nghi của thất phải. Triệu chứng chủ yếu là khó thở tăng lên và giảm dung nạp với gắng sức, thường kèm theo ho khan, có thể có tím kiểu trung ương. Mức độ khó thở không tương xứng với các triệu chứng thực thể. Mạch và huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường. Khám thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T3 ở phần dưới mũi ức tăng lên khi hít vào, thành phần phổi của tiếng T2 mạnh. Tiền sử có nhiều đợt nhồi máu phổi xen kẽ, cuối cùng tiến triển nặng dần dẫn đến suy tim phải và giảm cung lượng tim giống bệnh cảnh cấp tính. Áp lực thất phải và áp lực tâm thu động mạch phổi cao hơn trong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tắc động mạch phổi diện rộng cấp tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ
Dù không có bệnh tim phổi từ trước, điện tim bình thường chỉ gặp trong 6% tắc mạch phổi lớn cấp tính và 23% tắc mạch phổi bán cấp. Nếu tắc mạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thường chỉ gặp nhịp nhanh xoang. Các rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất các cấp hoặc rối loạn nhịp thất rất ít gặp, tỷ lệ rung/cuồng nhĩ chỉ chiếm 0-5%. Dấu hiệu thường gặp nhất (» 50%) là thay đổi không đặc hiệu đoạn ST và T, thường thoáng qua, các thay đổi giai đoạn khử cực trở lại bình thường sớm hơn so với tái cực, mức độ thoái triển sóng T liên quan chặt với hiệu quả điều trị của thuốc tiêu sợi huyết. Hình ảnh tâm phế cấp (trục QRS quay phải, bloc nhánh phải, P phế, SIQIIITIII-S sâu rộng ở DI, Q sâu ở DIII, T âm đảo chiều ở DIII) chỉ chiếm khoảng một phần ba các trường hợp tắc mạch phổi diện rộng. Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ các chẩn đoán khác như nhồi máu cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim. Nguyên nhân thay đổi điện tim khi tắc mạch phổi không chỉ đơn thuần do giãn thất phải.
Tắc mạch phổi thường nặng hơn nếu: xuất hiện sớm (£ 24 giờ) đảo ngược sóng T ở V1-V4, rối loạn dẫn truyền và tái cực của thất phải, dạng SISIISIII. Tuy nhiên biểu hiện trên điện tim vẫn có thể tồn tại nhiều ngày sau khi bệnh thoái triển.
Xquang tim phổi
Hình ảnh phim chụp Xquang phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các dạng tắc mạch phổi (16-34%) nên không thể dùng biện pháp này để xác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi lớn. Dù không đặc hiệu, chụp Xquang phổi cũng giúp chẩn đoán tắc mạch phổi lớn nhờ loại trừ các bệnh giống tắc mạch phổi (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u, gãy xương sườn, tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổi thùy), xác định những tổn thương nghi ngờ cần thăm dò tiếp và cho phép ước lượng độ nặng của bệnh đồng thời cũng cần có phim chụp Xquang để đánh giá đầy đủ phim chụp xạ hình phổi.
Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lượng ít, cơ hoành nâng cao là những dấu hiệu có độ nhậy thấp. Dấu bướu của Hamptons (nốt mờ ngoại vi hình chữ V hoặc bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, hướng về rốn phổi, hay ở góc sườn hoành), dấu Westermark (vùng phổi bị giảm tưới máu khu trú) hoặc phồng đoạn gần động mạch phổi hay gặp ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng.
Các xét nghiệm máu
Men LDH tăng, bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thường là bộ ba xét nghiệm gặp trong trường hợp tắc mạch phổi, tuy không nhậy song khá đặc hiệu, thường gặp nhất là tăng LDH. Bạch cầu tăng nhẹ (12.000-13.000/ml) trong khi hematocrit giảm nhẹ (30-35%). Tiểu cầu cũng giảm nhẹ (100.000-200.000/ml) cả khi không có biến chứng do dùng heparin.
Sản phẩm liên kết chéo thoái giáng của fibrin có chứa D-dimer (đặc trưng cho quá trình tiêu hủy fibrin nội sinh) tăng > 500 ng/ml trong > 90% bệnh nhân tắc mạch phổi. Tuy D-dimer tăng cả khi có huyết khối tĩnh mạch, đông máu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thương, phẫu thuật hay có khối u ác tính... song có độ nhậy cao (nhất là khi định lượng bằng kỹ thuật ELISA) nên có thể dùng làm xét nghiệm để sàng lọc loại trừ tắc mạch phổi, đặc biệt là nhóm có biểu hiện trên lâm sàng và/hoặc hình ảnh có nguy cơ thấp-vừa.
Khí máu động mạch
Biến đổi đặc trưng là PaO2 giảm và PaCO2 bình thường hoặc giảm do tăng thông khí. PaCO2 giảm và kiềm chuyển hóa vẫn xảy ra ở bệnh nhân có ứ đọng CO2 trước đó. Tắc mạch phổi diện rộng có thể gây cả toan hô hấp (do tăng khoảng chết sinh lý VD/VT và mệt cơ hô hấp) và toan chuyển hóa (do giảm tưới máu mô khi sốc). 14-38% những trường hợp tắc mạch phổi vẫn có kết quả khí máu bình thường (PaO2 ³ 80 mmHg, PaCO2 ³ 35 mmHg, chênh lệch giữa phân áp ôxy phế nang và động mạch phổi P(A-a)O2 bình thường). PaO2 không bao giờ bình thường ở bệnh nhân tắc mạch phổi lớn nhưng vẫn bình thường nếu tắc mạch nhỏ do tăng thông khí, khi đó P(A-a)O2 > 20 mmHg là dấu hiệu nhậy hơn. Song PaO2 giảm và P(A-a)O2 tăng thường do nhiều nguyên nhân, nên kết quả khí máu động mạch không đủ mạnh để loại trừ hoặc xác định tắc động mạch phổi.
McIntyre và Sasahara ghi nhận tương quan tuyến tính giữa mức độ nặng của tắc mạch phổi (đo bằng chỉ số tắc mạch khi chụp mạch, áp lực động mạch phổi trung bình, chỉ số tim) và giá trị PaO2 ở bệnh nhân không có tiền sử COPD. Ngoài ra các tác giả này còn thấy tương quan chặt giữa P(A-a)O2 với áp lực động mạch phổi trung bình và số thương tổn trên phim chụp mạch.
Thông khí khoảng chết sinh lý (VD/VT) tăng (đo gián tiếp qua thể tích và áp lực riêng phần của CO2 toàn phần hoặc cuối kỳ thở ra ETCO2) là một chỉ số rất nhậy và đặc hiệu để chẩn đoán tắc mạch phổi, liên quan chặt với mức độ tắc và tiến triển bệnh.
Siêu âm tim
Siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực quản) dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thất phải, tìm huyết khối buồng tim và loại trừ những bệnh lý khác (phình tách động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồi máu cơ tim, hở van tim - trong đó 2 bệnh lý cuối chiếm gần một nửa số bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi được làm siêu âm). Siêu âm tim chỉ nên coi là phương tiện phụ trợ hơn là phương tiện chẩn đoán chính, xác định tắc mạch phổi.
Những dấu hiệu của tăng gánh thất phải do tắc mạch phổi trên siêu âm gồm: giãn/giảm vận động thất phải (giãn TP hay gặp nhất: 50-100%), tăng tỷ lệ đường kính TP/TT, di động nghịch thường vách liên thất, hở van ba lá... Những dấu hiệu này ít khi gặp nếu tắc mạch phổi diện nhỏ. Giãn thất phải còn có thể gặp trong các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim thất phải, bệnh cơ tim, tâm phế mạn hay TALĐMP, song có thể nghĩ đến tắc mạch phổi cấp nếu có kèm các dấu hiệu như: thất phải không phì đại (độ dầy £5-7mm) kèm không xẹp TMC dưới khi hít sâu, di động vách liên thất nghịch thường, vận tốc tối đa dòng chảy của hở van ba lá ở mức trung bình (>2,5-2,8 m/s và <3,5-3,7m/s), hoặc rối loạn vận động vùng đặc biệt của thất phải (mất vận động vùng giữa thành tự do, vận động bình thường vùng mỏm: do tăng co bóp bù của thất trái).
Siêu âm tim qua đường thực quản có thể thấy huyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗ chia động mạch phổi (chiếm 50-90% các trường hợp giãn thất phải) với độ chính xác cao (độ nhậy: 80-96,7%, độ đặc hiệu: 84-100%), tuy nhiên độ nhậy giảm với những huyết khối ở nhánh nhỏ của động mạch phổi, hoặc ở đoạn giữa và xa của động mạch phổi trái. Siêu âm tim cho phép xác định tình trạng huyết khối đang di chuyển(emboli-in-transit) ở tim phải, chiếm tới 17% số bệnh nhân tắc mạch phổi cấp, với hai týp A và B khác nhau về hình thái và tiên lượng (theo phân loại của European Cooperative Study). Týp A (gặp trong 18% tắc mạch phổi lớn có sốc) là các huyết khối dài (2-10cm), rất di động, nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu ngoại vi, thường thấy ở nhĩ phải (84%) thò vào thất phải, nguy cơ cao (một phần ba chết trong vòng 24 giờ, tỷ lệ tử vong ³ 40% kể cả khi dùng tiêu sợi huyết), và đây thường là những trường hợp có chỉ định tuyệt đối mổ cấp cứu lấy huyết khối (tỷ lệ tử vong còn 15-25%). Týp B là các huyết khối thường nhỏ hơn, hình tròn/ôvan, ít di động, nằm trong thất phải, liên quan đến các rối loạn tăng đông trong thất phải (suy tim ứ huyết, điện cực tạo nhịp vĩnh viễn, dị vật...), thường tiên lượng tốt (dù gây tắc mạch phổi trong 40% các trường hợp). Tuy nhiên Kinney và Wright lại không thấy sự khác biệt rõ về tỷ lệ tử vong giữa các loại huyết khối.
Siêu âm cũng xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như: còn lỗ bầu dục (tăng tỷ lệ tử vong, tắc mạch não và các biến chứng gần khác). Rối loạn chức năng thất phải là yếu tố nguy cơ đáng chú ý khác: dự báo tiên lượng xấu, đặc biệt ở bệnh nhân huyết động không ổn định. 10% bệnh nhân huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải sẽ tiến triển thành sốc tim, với tỷ lệ tử vong vượt quá 50% do tắc mạch phổi tái phát, nhất là ở bệnh nhân tuổi cao, mới sau phẫu thuật xương hoặc chấn thương, huyết áp thấp. Tuy còn phải nghiên cứu thêm nữa, song dường như thuốc tiêu sợi huyết đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm tắc mạch phổi huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải (MAPPET).
Xạ hình phổi (scintigraphy)
Xạ hình phổi là phương tiện chẩn đoán gián tiếp vì không thể phát hiện được bản thân huyết khối mà chỉ phát hiện hậu quả là các vùng khuyết về tưới máu. Hình ảnh xạ hình tưới máu phổi bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán tắc mạch phổi. Khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi của hình ảnh vùng khuyết tưới máu có thể chia thành 3 loại: cao, trung bình và thấp. Hình ảnh có khả năng cao cho phép chẩn đoán đúng tới 85%. Tuy nhiên phần lớn (60%) bệnh nhân nghi tắc mạch phổi trên lâm sàng chỉ có những hình ảnh có khả năng chẩn đoán thấp hoặc trung bình nhất là ở bệnh nhân có tiền sử COPD, mà trong đó tắc mạch phổi thực sự chỉ chiếm 25%. Mặc dù kết hợp với khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi dựa vào lâm sàng sẽ nâng cao độ chính xác song cũng chỉ chẩn đoán đúng khoảng một phần ba số bệnh nhân. Ngược lại, dù hình ảnh xạ có khả năng thấp cũng không loại trừ được chẩn đoán vì có tới 40% là tắc mạch phổi nếu khả năng tắc mạch trên lâm sàng cao.
Dù vậy, xạ hình phổi vẫn rất có ích để quyết định hướng xử trí: hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khả năng thấp cho phép loại trừ tắc mạch phổi, hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khả năng đúng cao đồng nghĩa với việc phải điều trị. Những phương tiện khác như siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu, chụp động mạch phổi hay phim CT sẽ dùng để lựa chọn phương pháp điều trị cho hai nhóm trên cũng như giúp cho chẩn đoán khi không phù hợp khả năng chẩn đoán giữa lâm sàng và ảnh xạ hình phổi, chứ không nên chỉ dựa vào lâm sàng...
Chụp cắt lớp tỷ trọng vi tính (CT thường, CT xoắn ốc, CT chùm điện tử)
Chụp CT xoắn ốc có dùng thuốc cản quang hoặc chụp CT chùm điện tử (electron beam CT) là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn có nhiều ưu thế, bổ sung hoặc thay thế cho ghi hình phóng xạ phổi kinh điển. CT xoắn ốc được nhiều nơi coi là biện pháp đầu tay để chẩn đoán do kỹ thuật chụp nhanh (chỉ trong một lần nín thở), đỡ phức tạp và ít phụ thuộc hơn, phát hiện được giãn thất phải so với phương pháp chụp mạch phổi truyền thống; hình ảnh rõ nét và đầy đủ hơn (cả nhu mô và mạch máu) so với ghi hình phóng xạ.
Biểu hiện của tắc mạch phổi trên phim CT rõ ràng trong đa số (90%) trường hợp: các hình khuyết một phần hay hoàn toàn trong lòng mạch, hay dấu hiệu “đường ray” (dòng chảy giữa huyết khối bập bềnh trong lòng mạch và thành mạch). Đối với tắc thân động mạch phổi, tắc động mạch phổi tại thùy hoặc phân thùy phổi thì chụp CT có độ chính xác »85% (độ nhậy và đặc hiệu đều »94%, thậm chí 100% ở nhóm bệnh nhân nặng hoặc có tăng gánh thất phải). Hình ảnh dương tính giả có thể do hạch rốn phổi to gây xẹp phổi, mỡ trung thất, phù quanh mạch (suy tim ứ huyết), bơm thuốc cản quang chậm... Hình ảnh âm tính giả có thể gặp khi đánh giá các động mạch nhỏ của hạ phân thùy phổi, hoặc những vùng động mạch phổi xuất phát không theo chiều dọc, hoặc khi có tắc TMC trên, có luồng thông trong tim, trong phổi gây giảm cản quang các động mạch phổi. Độ chính xác của chụp CT chỉ giảm ở nhóm bệnh nhân tắc mạch phổi nhỏ (dưới hạ phân thùy), là nhóm chiếm tỷ lệ ít (6% các trường hợp tắc mạch phổi) và tiến triển vẫn tốt dù không dùng thuốc chống đông. Sau khi chụp CT phổi có bơm thuốc, lượng cản quang trong hệ tĩnh mạch vẫn đủ để đánh giá tiếp huyết khối trong tĩnh mạch sâu vùng chân, vùng bụng, khung chậu và TMC dưới mà không tốn thêm thời gian (»5 phút), rất cần nếu bệnh nhân có chỉ định đặt dụng cụ lọc trong TMC dưới.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân cũng là một biện pháp chẩn đoán không xâm lấn, cho phép đánh giá về hình thái giải phẫu-chức năng của tưới máu phổi cũng như chức năng thất phải. So với chụp CT hay chụp mạch phổi, MRI còn có các ưu điểm như: tránh ngộ độc thận do thuốc cản quang, chụp hệ tĩnh mạch ngay trong một thì, độ nhậy và đặc hiệu rất cao để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối ở động mạch phổi. Tuy nhiên thời gian chụp kéo dài (15-30 phút) gây nhiều bất lợi nhất là nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định. Do đó, MRI cũng ít được ứng dụng trong chẩn đoán tắc mach phổi.
Chụp động mạch phổi
Chụp chọn lọc động mạch phổi có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi. Nên chỉ định khi đã có tụt huyết áp, trụy mạch hoặc không chẩn đoán được bằng phương tiện khác. Tuy nhiên không phải chỗ nào cũng thực hiện được và luôn có nguy cơ tử vong dù nhỏ (< 0,3%) khi chụp, nhất là nhóm nặng có áp lực cuối tâm trương thất trái cao hoặc tăng áp động mạch phổi. Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có thai, nguy cơ chảy máu cao, suy thận và có huyết khối trong tim phải. Có thể chụp bằng ống thông đi qua tĩnh mạch đùi (không thể nếu bệnh nhân đã đặt lưới lọc TMC dưới, có nguy cơ làm bong huyết khối ở vùng chậu đùi hoặc TMC dưới và dễ chảy máu nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết), đường TM cánh tay (khó lái ống thông, dễ co thắt TM nhất là khi sốc hoặc dùng thuốc vận mạch liều cao) hoặc TM cảnh trong và TM dưới đòn (chống chỉ định nếu dùng chống đông đủ liều). Trước khi chụp nên thông tim để đánh giá cung lượng tim, shunt, mức độ rối loạn huyết động và nguy hiểm để phòng ngừa, chọn loại và lượng thuốc cản quang... Những thay đổi huyết động tùy vào mức độ tắc (bán định lượng trên phim chụp) bao gồm: tăng áp động mạch phổi (thứ phát do tắc mạch lớn), áp lực nhĩ phải và cuối tâm trương thất phải tăng, áp lực cuối tâm trương thất trái và cung lượng tim giảm. Huyết khối thể hiện qua hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết tròn trong lòng mạch kèm theo giảm tưới máu vùng phổi chi phối.
Nhiều tác giả đã đặt dấu hỏi về sự cần thiết phải chụp động mạch phổi trước khi can thiệp tích cực như dùng thuốc tiêu sợi huyết thậm chí phẫu thuật lấy huyết khối do nguy cơ chảy máu, biến chứng và làm chậm trễ chẩn đoán trong khi có những biện pháp không xâm lấn chính xác khác. Tuy nhiên, chụp động mạch phổi sẽ là bắt buộc nếu áp dụng các biện pháp lấy huyết khối hoặc nong huyết khối theo đường ống thông.
Phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu
Đa phần huyết khối tĩnh mạch chi dưới (HKTMCD) không có triệu chứng rõ ràng mà việc phát hiện phải dựa vào: siêu âm Doppler mầu mạch máu, MRI hay chụp cản quang hệ tĩnh mạch. Chụp cản quang hệ tĩnh mạch hiện rất ít được sử dụng, MRI lại quá phức tạp, nên siêu âm Doppler mầu mạch máu là phương tiện lý tưởng để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, cho dù ít tin cậy ở nhóm không biểu hiện triệu chứng hoặc khi đánh giá huyết khối TMC dưới. 40% bệnh nhân huyết khối TM sâu có tắc mạch phổi khi làm xạ hình dù không có triệu chứng lâm sàng. Cho dù các biện pháp trên không thể chẩn đoán xác định tắc mạch phổi, song việc phát hiện huyết khối TM sâu rất quan trọng để quyết định hướng xử trí. Bản thân việc tồn tại huyết khối TM đoạn gần đã có chỉ định điều trị thuốc chống đông dù lâm sàng không biểu hiện tắc mạch phổi, ngược lại nếu không có huyết khối ở TM gốc chi, bẹn, chậu..., không còn nguy cơ tắc mạch thêm thì dù đã có tắc mạch phổi nhỏ vẫn có thể bỏ qua thuốc chống đông. Tất nhiên phải rất thận trọng khi kết luận ở nhóm bệnh nhân có chức năng tim phổi hạn chế, ít hoạt động hoặc huyết khối hình thành từ nơi khác (nhĩ phải, TMC...). Mặt khác siêu âm mạch có thể làm lại nhiều lần nếu vẫn nghi ngờ.
Chẩn đoán phân biệt
Nhồi máu cơ tim cấp.
Viêm phổi thuỳ.
Suy tim trái cấp.
Tăng áp động mạch phổi tiên phát.
Cơn hen phế quản.
Viêm màng ngoài tim.
Tràn khí màng phổi.
Gãy xương sườn.
Viêm khớp sụn sườn.
Đau cơ, đau thần kinh liên sườn.
Điều trị
Bệnh nhân tắc động mạch phổi có nguy cơ tử vong, huyết khối tái phát hoặc biến chứng mạn tính. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không điều trị.
Ngay khi nghi ngờ tắc mạch phổi nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch ngay 5.000-10.000 đơn vị Heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định. Nếu đã loại trừ tắc mạch phổi thì dừng Heparin, nếu có chẩn đoán xác định thì lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Khi huyết động suy sụp nặng gây tụt huyết áp hoặc sốc, cần nhanh chóng mở thông chỗ tắc mạch phổi bằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thủ thuật can thiệp điều trị huyết khối. Nếu thất bại hoặc chống chỉ định, nên tiến hành phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối. Nếu thành công, tiếp tục duy trì bằng Heparin và thuốc kháng vitamin K. Bệnh nhân tắc mạch nhỏ hoặc thậm chí tắc mạch diện rộng nhưng huyết động ổn định được điều trị bằng Heparin gối với thuốc chống đông đường uống. Tắc mạch phổi tái phát hoặc chống chỉ định dùng kháng vitamin K, thì nên xem xét đặt dụng cụ lọc (filter) ở tĩnh mạch chủ dưới để phòng huyết khối.
Các biện pháp hồi sức cho nhồi máu phổi diện rộng
Bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi diện rộng thường phải hồi sức tích cực để ổn định huyết động ngay cả trong lúc chẩn đoán.
Nếu đau ngực nhiều có thể dùng thuốc giảm đau.
Nếu ôxy máu giảm nặng, ít đáp ứng với thở ôxy qua mặt nạ úp vào mũi, cần đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể làm nặng thêm tình trạng suy sụp huyết động do: (1) thuốc gây ngủ dùng khi đặt ống nội khí quản hoặc thở máy sẽ gây giãn mạch đồng thời làm giảm/trơ tác dụng của catecholamine, (2) thở máy làm giảm lượng máu TM trở về và tăng sức cản mạch phổi. Do đó cần cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy cơ của bản thân việc đặt nội khí quản, kỹ thuật tiến hành và các thuốc hỗ trợ. Etomidate là thuốc giảm đau gây ngủ lý tưởng vì ít ảnh hưởng đến huyết động. Thở máy áp lực dương làm cải thiện tốt ôxy máu do tắc mạch phổi hay có xẹp phổi.
Thông thường, truyền 1-2 lít dịch muối sẽ nâng được huyết áp ở bệnh nhân sốc không rõ nguyên nhân. Cung lượng tim sẽ tăng lên ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng khi chưa tụt huyết áp nếu truyền 500ml Dextran. Tuy nhiên, ở bệnh nhân tụt huyết áp có rối loạn chức năng thất phải nặng, thể tích và áp lực buồng thất phải cao làm tăng sức ép lên thành tim và/hoặc gây thiếu máu thất phải, đẩy lệch vách liên thất quá mức sang trái gây rối loạn khả năng giãn và/hoặc đổ đầy thất trái. Khi đó truyền dịch quá mức càng làm nặng thêm tình trạng trên cũng như rối loạn chức năng thất phải nhiều hơn, vì thế nếu áp lực buồng tim phải cao hoặc có biểu hiện suy tim phải thì việc truyền dịch cần phải rất thận trọng và nên dùng thuốc vận mạch sớm.
Tỷ lệ sống của bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng phụ thuộc vào việc duy trì áp lực động mạch chủ đủ để cấp máu mạch vành nuôi dưỡng cho thất phải đang suy. Noradrenaline thông qua thụ thể a (gây co động mạch-tăng áp lực tưới máu mạch vành và gây co tĩnh mạch-tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim) đồng thời thông qua thụ thể b1 (tăng co bóp cơ tim hơn nữa) cho phép cải thiện rõ rệt chức năng thất phải. Dobutamine tuy tăng cung lượng tim và khả năng vận chuyển ôxy song lại thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) và làm giảm PaO2 ở bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có sốc, hơn nữa thuốc gây giãn mạch ngoại vi thông qua thụ thể b2. Vì thế nếu tắc mạch phổi diện rộng, nên chọn Dobutamine nếu hạ huyết áp ít-vừa và Noradrenaline nếu sốc nặng, tuy nhiên khi đó nồng độ catecholamine nội sinh đã đạt đến mức rất cao nên đáp ứng với các thuốc vận mạch sẽ kém, có khi không có tác dụng mà còn gây rối loạn nhịp.
Heparin
Bảng. Liều Heparin trong huyết khối tĩnh mạch chi dưới và nhồi máu phổi
|
|
Chẩn đoán
|
|
Liều heparin
|
|
HKTMCD không kèm theo nhồi máu phổi hoặc nhồi máu phổi nhỏ
|
|
- Tiêm thẳng TM 5000 đv tiếp theo truyền TM 1000 đv/giờ, kiểm tra thời gian throboplastin bán phần (aPTT) để điều chỉnh liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 - 2,5 lần thời gian chứng.
- Có thể thay bằng dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp liều 1 mg/kg tiêm dưới da x 2 lần/ngày.
- Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4, ngừng Heparin sau 7-10 ngày.
|
|
NMP lớn (diện rộng)
|
|
- 7000 -10 000 đv tiêm thẳng TM, sau đó truyền tốc độ 1000 - 2000 đv/giờ, kiểm tra thời gian aPTT để điều chỉnh liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 - 2,5 lần thời gian chứng.
- Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4, ngừng heparin sau 7-10 ngày (khi đã ổn định).
Các thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Cumadin...) cần được dùng gối vào từ ngày thứ 3-4 sau khi dùng Heparin vì thời gian có tác dụng của các thuốc này muộn. Cần điều chỉnh liều sao cho INR trong khoảng 2,0 đến 3,0. Warfarin nên dùng bắt đầu bằng liều 5 mg/ngày. Thời gian dùng thuốc này từ 3-6 tháng sau khi bệnh nhân ra viện. Nếu bệnh nhân còn có những tình trạng tăng đông (đã nói trên) thì vẫn nên tiếp tục kéo dài.
Thuốc tiêu huyết khối
Tác dụng nhanh chóng làm tan cục huyết khối gây nghẽn động mạch phổi, giảm tải và hồi phục tình trạng suy tim phải cấp. Thuốc tiêu huyết khối so với Heparin làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (4,7 so với 11,1%), giảm nguy cơ tái phát nghẽn mạch phổi (7,7 so với 18,7%) và giảm nguy cơ phát triển bệnh lý tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc mạn tính.
Điều trị tiêu huyết khối được chỉ định cho bệnh nhân suy sụp huyết động: tụt huyết áp, thiểu niệu, giảm ôxy máu nặng. Một số tác giả còn chỉ định cho những trường hợp rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm.
Các thuốc tiêu sợi huyết dường như đều có hiệu quả và an toàn như nhau nếu sử dụng với liều tương đương (Bảng 26-3). Nếu dùng Streptokinase hoặc APSAC (Anistreplase hay Antisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex) thì nên phối hợp 100 mg Hydrocortisone để giảm các tác dụng phụ.
Chống chỉ định bao gồm: các bệnh lý nội sọ, nội tủy, chảy máu trong, mới phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng (< 10 ngày), tăng huyết áp không kiểm soát được, tiền sử dị ứng hoặc mới dùng thuốc (riêng với Streptokinase hoặc APSAC). Ngược với nhồi máu cơ tim, tiêu huyết khối vẫn có tác dụng điều trị trong vòng 10-14 ngày cho các bệnh nhân nhồi máu phổi kể từ khi khởi phát. Hiệu quả là tương đương dù dùng đường tĩnh mạch ngoại vi hay trực tiếp qua ống thông vào động mạch phổi. Ngừng Heparin trước và sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đo aPTT và fibrinogen máu để quyết định thời điểm dùng tiếp Heparin. Nếu aPTT vẫn gấp đôi chứng hoặc fibrinogen < 1g/l thì làm xét nghiệm này 4giờ/lần cho tới khi có thể dùng lại an toàn Heparin, sau đó gối với kháng vitamin K ít nhất trong năm ngày. Biến chứng chính khi dùng thuốc tiêu sợi huyết là chảy máu nặng (»12%, tương đương giữa các thuốc tiêu sợi huyết), trong đó xuất huyết nội sọ khoảng 0,5-2,1%. Streptokinase hoặc APSAC có thể gây dị ứng như nóng bừng, nổi ban, sốt (5-7%), đáp ứng tốt với corticoid và kháng histamine dù sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra (<0,5%).
*Bảng. Liều thuốc tiêu sợi huyết cho nhồi máu phổi.*
|
|
Streptokinase
|
|
Liều nạp 250.000-500.000 đơn vị/15 phút, duy trì 100.000 đơn vị/giờ ´ 24 giờ
|
|
Urokinase
|
|
Liều nạp 4.400 đơn vị/kg/10 phút,
duy trì 4.400 đơn vị/kg/giờ ´ 12 giờ
|
|
rt-PA
|
|
Liều nạp 10mg, sau đó truyền liên tục 90 mg/2 giờ
|
|
APSAC
|
|
30mg/5 phút
|
|
Reteplase
|
|
2 mũi tiêm trực tiếp 10 đơn vị cách nhau 30 phút
Can thiệp qua da và phẫu thuật
Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua da để ngăn ngừa nguy cơ tắc thêm động mạch phổi khi bệnh nhân có biểu hiện của huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Ngày nay người ta thường dùng loại ô lọc (Green Field) đặt ngay ở tĩnh mạch chủ dưới, dưới chỗ đổ vào của hai tĩnh mạch thận. Có thể đi bằng đường tĩnh mạch đùi bên không bị tắc hoặc đi từ đường tĩnh mạch nền.
Hiện nay người ta đang thử nghiệm dùng dụng cụ đặc biệt (Angio - Jet) để hút cục máu đông qua ống thông tim (catheter), phương pháp này bước đầu tỏ ra có triển vọng.
Phẫu thuật để lấy cục máu đông trong động mạch phổi là phẫu thuật nặng với tỷ lệ tử vong rất cao, khó thực hiện ở các trung tâm y tế nhỏ. Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng rất nặng với suy thất phải nhiều, huyết áp tụt và chụp mạch phổi hoặc cộng hưởng từ chứng minh được cục tắc ở mạch lớn (thân động mạch phổi hoặc nhánh lớn).
Ngăn ngừa nguy cơ và điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Vì huyết khối tĩnh mạch chi dưới là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu phổi, nên việc ngăn ngừa và điều trị kịp thời huyết khối tĩnh mạch chi dưới cũng là ngăn ngừa nhồi máu phổi.
**Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch chi dưới:** *Tình trạng bệnh lý hệ tĩnh mạch, tổn thương mạch, hoặc tình trạng tăng đông thứ phát:*
Các phẫu thuật nặng (đặc biệt là các phẫu thuật vùng chi dưới, tiểu khung).
Chấn thương (đặc biệt là gãy xương đùi, chấn thương sọ não, và tuỷ sống).
Suy tim ứ huyết, giảm cung lượng tim.
Các bệnh ác tính.
Phụ nữ có thai.
Dùng thuốc tránh thai kéo dài.
Béo phì.
Giãn tĩnh mạch chi dưới.
Bệnh viêm đại trực tràng.
Tuổi già.
Hội chứng thận hư.
Nhiễm trùng.
*Tình trạng tăng đông tiên phát:*
Thiếu hụt yếu tố Antithrombin III.
Thiếu hụt Protein C.
Thiếu hụt Protein S.
Rối loạn Plasminogen và sự hoạt hoá.
Bệnh đái ra hemoglobin kịch phát về đêm.
Bệnh giảm tiểu cầu gây ra bởi Heparin.
Kháng thể kháng lupus (anticoagulant hoặc anticardiolipin).
Rối loạn tăng sinh tuỷ xương.
Bệnh đa hồng cầu.
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Lâm sàng thường là xuất hiện sưng, đau, căng một chi. Một số trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng mà chỉ đến khi xuất hiện nhồi máu phổi mới phát hiện ra có huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
Chẩn đoán xác định dựa vào chụp hệ tĩnh mạch, tuy nhiên đây là thăm dò chảy máu và gây khó chịu cho bệnh nhân.
Siêu âm Doppler tĩnh mạch là xét nghiệm rất hữu ích, cho phép chẩn đoán tốt.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Heparin tiêm TM 5.000 đơn vị sau đó truyền TM tốc độ 1.000 đv / giờ liên tục trong 7 - 10 ngày.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hiện được coi là thuốc tốt để điều trị thay cho Heparin thường trong điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Các thuốc này có nhiều ưu điểm hơn là tác dụng kéo dài, không phải theo dõi bằng các xét nghiệm khi dùng, ngoài tác dụng chống yếu tố Xa còn cả tác dụng chống yếu tố II tiểu cầu.
*Bảng. Heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị huyết khối tĩnh mạch.*
|
|
LMWH
|
|
Xa/IIa
|
|
Điều trị
|
|
Dự phòng
|
|
Adreparin
(Normiflo)
|
|
1.9
|
|
130 U/kg/12h
|
|
50 U/kg/12h
|
|
Certoparin
(MonoEmbolex)
|
|
|
|
8000 U/12h
|
|
3.000 U/24h
|
|
Dalteparin
(Fragmin)
|
|
2.7
|
|
120 U/kg/12h
200 U/kg/24h
|
|
2.500-
5.000 U/24h
|
|
Enoxaparin (Lovenox)
|
|
3.8
|
|
100 U/kg/12h
|
|
2.000-4.000 U/24h
|
|
Nadroparin (Fraxiparin)
|
|
3.6
|
|
<55kg:4.000 U/12h
55-80kg:6.000 U/12h
>80kg: 8.000 U/12h
|
|
3.100 U/24h 40-60U/kg/24h
|
|
Reviparin
(Clivarin)
|
|
3.5
|
|
<60kg: 4.200 U/12h
>60kg:6.300 U/12h
|
|
1750 U/24h
|
|
Tinzaparin
(Innohep)
|
|
1.9
|
|
175 U/kg/24h
|
|
3.500 U/24h
50 U/kg/24h
Dùng gối từ ngày thứ 3-4 một loại kháng vitamin K (Warfarinđ, Sintromđ) và kéo dài vài tháng.
Hiện nay một số tác giả ưa dùng các thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase, Urokinase, rt-TPA...), tuy nhiên kết quả chưa vượt trội hơn phương thức điều trị thông thường và rất đắt tiền.
Can thiệp đặt dụng cụ lọc (phin lọc) ở tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa cục máu đông bắn lên động mạch phổi gây nhồi máu phổi.
[Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
[Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/10-4-2013/S3787/Tang-huyet-ap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
[Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
[Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
[Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
[Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm)
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
[Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
[Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
[Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
[Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
[Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
[Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
[Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
[Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
[Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
[Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
[Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3668/Nhoi-mau-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
[Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3679/Tu-chung-Fallot-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
[Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
[Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
[Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
[Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
[Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
[Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3654/Benh-co-tim-han-che-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3655/Benh-co-tim-phi-dai-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3675/Benh-viem-noi-tam-mac-nhiem-khuan-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3658/Con-ong-dong-mach-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm) [Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm) [Sốc tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3670/Soc-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/10-4-2013/S3787/Tang-huyet-ap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3679/Tu-chung-Fallot-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3677/Viem-mang-ngoai-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3676/Viem-mang-ngoai-tim-co-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)
Mô tả bộ sưu tập
Những bài giảng trong bộ sưu tập Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm) được thư viện eLib tuyển chọn và giới thiệu dưới đây sẽ mang đến cho các em tiết học đầy hứng thú, hấp dẫn, nâng cao hiệu quả trong việc dạy và học. Các bài giảng được thiết kế bằng phần mềm Powerpoint với nội dung rõ ràng, khoa học sẽ giúp quý thầy cô truyền tải kiến thức trọng tâm của bài học cho các em. Hy vọng tài liệu này sẽ giúp cho quý thầy cô giáo thiết kế bài giảng hay.
Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)
Tóm tắt nội dung
Để các em học sinh nắm được các kiến thức trong tâm của bài học ngay tại lớp, quý thầy cô giáo cần có một bài giảng hấp dẫn. Để hỗ trợ cho quý thầy cô, thư viện eLib xin giới thiệu bộ sưu tập Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm). Từng bài giảng được soạn bằng phần mềm Powerpoint sinh động, dễ hiểu sẽ giúp các em học sinh nhanh chóng nắm được kiến thức trọng tâm của bài học. Mời quý thầy cô và các em cùng tham khảo.

markdown:
![ Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/466378-320_1434094290.jpg)
##
Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)
Mô tả bộ sưu tập
Những bài giảng trong bộ sưu tập Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm) được thư viện eLib tuyển chọn và giới thiệu dưới đây sẽ mang đến cho các em tiết học đầy hứng thú, hấp dẫn, nâng cao hiệu quả trong việc dạy và học. Các bài giảng được thiết kế bằng phần mềm Powerpoint với nội dung rõ ràng, khoa học sẽ giúp quý thầy cô truyền tải kiến thức trọng tâm của bài học cho các em. Hy vọng tài liệu này sẽ giúp cho quý thầy cô giáo thiết kế bài giảng hay.
[Bài Giảng Điện Tử](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/)» [Mầm non - Mẫu giáo](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/mam-non-mau-giao/) ![ Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/466378-320_1434094290.jpg)
##
Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)
Tóm tắt nội dung
Để các em học sinh nắm được các kiến thức trong tâm của bài học ngay tại lớp, quý thầy cô giáo cần có một bài giảng hấp dẫn. Để hỗ trợ cho quý thầy cô, thư viện eLib xin giới thiệu bộ sưu tập
**Bài giảng điện tử mầm non đề tài Truyện cái đuôi của sóc nâu (lớp Mầm)**. Từng bài giảng được soạn bằng phần mềm Powerpoint sinh động, dễ hiểu sẽ giúp các em học sinh nhanh chóng nắm được kiến thức trọng tâm của bài học. Mời quý thầy cô và các em cùng tham khảo.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh
Mô tả bộ sưu tập
Soạn giáo án điện tử là phương thức thực hiện đổi mới phương pháp dạy học trong nhà trường nhằm hướng đến mục tiêu hiện đại hóa ngành giáo dục. Để giúp quý thầy cô giáo mầm non có thêm nhiều tài liệu tham khảo, đồng thời nâng cao kỹ năng soạn giáo án điện tử, chúng tôi xin giới thiệu bộ sưu tập giáo án Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh. Bao gồm các giáo án bài Cùng bé khám phá rừng xanh được trình bày chuẩn kiến thức kỹ năng với hình thức trình bày 3 cột giúp phát huy tính tích cực, chủ động của học sinh mầm non trong giờ học. Thông qua đó, giáo viên sẽ hướng dẫn học sinh hiểu được nội dung bài học. Mời quý thầy cô giáo tham khảo nhằm nâng cao kỹ năng soạn giáo án điện tử cho mình.
Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh
Tóm tắt nội dung
Đây là một đoạn trích hay trong BST Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh. Mời quý thầy cô tham khảo:
I. Mục đích yêu cầu:
- Củng cố sự hiểu biết của trẻ về 1 số tên gọi, đặc điểm của 1 số con vật : Hổ, Voi, Gấu
trúc, Khỉ, Báo, Sư tử.
- Phân nhóm động vật trong rừng theo đặc điểm:
. thú hung dữ - hiền
. thú ăn thịt - ăn cây cỏ, hoa quả
. thú leo trèo - thú không leo trèo
- Phát triển ngôn ngữ,phán đoán, khả năng, ghi nhớ có chủ định.
II. Chuẩn bị:
. nhạc
. 1 đoạn phim về động vật sống trong rừng
. các hoạt động : đoán hình, nhận biết vài bộ phận, phân nhóm, ráp hình
- Học cụ cho trẻ:
. 1 số hình ảnh về các con vật: Sư tử, Voi, Khỉ, Hổ, Gấu trúc, Báo, Hươu cao cổ, Gà, Vịt,
Thỏ.
. thẻ từ, thẻ chữ cái, thẻ số (1-> 10)
. hình ành các con vật được cắt nhiều mảnh
. Nguyên vật liệu mở: lá cây, hạt, giấy báo, sỏi.....
kết hợp môn: Toán, LQCC, Âm nhạc, tạo hình
III. Tiến hành:
Hoạt động 1: Tôi là chú voi con
- trẻ cùng tham gia hát bài : " Chú voi con ở bản đôn"
-Trò chuyện :
. bài hát vừa rồi nói gì vậy các bạn?
.các động vật trong bài hát sống ở đâu?
. trong bài hát này cũng có nói về động vật sống trong rừng nữa, các bạn có biết gì về chú
Voi nào?
.chú Voi có nét đặc trưng gì?
Chúng ta cùng xem đoạn phim để thấy còn thêm con vật nào sống trong rừng nũa nhé !
Hoạt động 2: Hãy cùng xem những điêù lý thú là gì ?
- chúng ta thấy con vật đầu tiên gọi là con gì ?
- đặc điểm màu lông con Hổ là gì ? mọi người còn gọi nó là gì nữa ?
- con Voi dùng gì để hái lá ?
- con Báo thích làm gì như Khỉ nào?
- con Khỉ có thói tính như thế nào mà mọi người không thích ?
- còn Gấu trúc thường ăn thịt, cá như các loại Gấu khác hay chỉ thích ăn cây cỏ thôi ?
Các bạn đừng nên chọc phá thú sẽ rất nguy hiểm và chúng ta nên bảo vệ cho chúng , vì
chúng cũng là động vật góp phần làm đẹp thiên nhiên, có nhiều con vật giúp ích cho con
người như : Voi giúp người chuyên chở, khỉ làm trò giúp mọi người vui...

markdown:
![ Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/469101-380_1435199661.jpg)
##
Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh
Mô tả bộ sưu tập
Soạn giáo án điện tử là phương thức thực hiện đổi mới phương pháp dạy học trong nhà trường nhằm hướng đến mục tiêu hiện đại hóa ngành giáo dục. Để giúp quý thầy cô giáo mầm non có thêm nhiều tài liệu tham khảo, đồng thời nâng cao kỹ năng soạn giáo án điện tử, chúng tôi xin giới thiệu bộ sưu tập giáo án Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh. Bao gồm các giáo án bài Cùng bé khám phá rừng xanh được trình bày chuẩn kiến thức kỹ năng với hình thức trình bày 3 cột giúp phát huy tính tích cực, chủ động của học sinh mầm non trong giờ học. Thông qua đó, giáo viên sẽ hướng dẫn học sinh hiểu được nội dung bài học. Mời quý thầy cô giáo tham khảo nhằm nâng cao kỹ năng soạn giáo án điện tử cho mình.
[Giáo Án Điện Tử](http://www.elib.vn/giao-an-dien-tu/)» [Mầm non - Mẫu giáo](http://www.elib.vn/giao-an-dien-tu/mam-non-mau-giao/) ![ Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/469101-380_1435199661.jpg)
##
Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh
Tóm tắt nội dung
Đây là một đoạn trích hay trong BST
**Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh**. Mời quý thầy cô tham khảo:
Thư viện eLib mong rằng BST
**I. Mục đích yêu cầu:**
- Củng cố sự hiểu biết của trẻ về 1 số tên gọi, đặc điểm của 1 số con vật : Hổ, Voi, Gấu
trúc, Khỉ, Báo, Sư tử.
- Phân nhóm động vật trong rừng theo đặc điểm:
. thú hung dữ - hiền
. thú ăn thịt - ăn cây cỏ, hoa quả
. thú leo trèo - thú không leo trèo
- Phát triển ngôn ngữ,phán đoán, khả năng, ghi nhớ có chủ định.
**II. Chuẩn bị:**
. nhạc
. 1 đoạn phim về động vật sống trong rừng
. các hoạt động : đoán hình, nhận biết vài bộ phận, phân nhóm, ráp hình
- Học cụ cho trẻ:
. 1 số hình ảnh về các con vật: Sư tử, Voi, Khỉ, Hổ, Gấu trúc, Báo, Hươu cao cổ, Gà, Vịt,
Thỏ.
. thẻ từ, thẻ chữ cái, thẻ số (1-> 10)
. hình ành các con vật được cắt nhiều mảnh
. Nguyên vật liệu mở: lá cây, hạt, giấy báo, sỏi.....
kết hợp môn: Toán, LQCC, Âm nhạc, tạo hình
**III. Tiến hành:**
Hoạt động 1: Tôi là chú voi con
- trẻ cùng tham gia hát bài : " Chú voi con ở bản đôn"
-Trò chuyện :
. bài hát vừa rồi nói gì vậy các bạn?
.các động vật trong bài hát sống ở đâu?
. trong bài hát này cũng có nói về động vật sống trong rừng nữa, các bạn có biết gì về chú
Voi nào?
.chú Voi có nét đặc trưng gì?
Chúng ta cùng xem đoạn phim để thấy còn thêm con vật nào sống trong rừng nũa nhé !
Hoạt động 2: Hãy cùng xem những điêù lý thú là gì ?
- chúng ta thấy con vật đầu tiên gọi là con gì ?
- đặc điểm màu lông con Hổ là gì ? mọi người còn gọi nó là gì nữa ?
- con Voi dùng gì để hái lá ?
- con Báo thích làm gì như Khỉ nào?
- con Khỉ có thói tính như thế nào mà mọi người không thích ?
- còn Gấu trúc thường ăn thịt, cá như các loại Gấu khác hay chỉ thích ăn cây cỏ thôi ?
Các bạn đừng nên chọc phá thú sẽ rất nguy hiểm và chúng ta nên bảo vệ cho chúng , vì
chúng cũng là động vật góp phần làm đẹp thiên nhiên, có nhiều con vật giúp ích cho con
người như : Voi giúp người chuyên chở, khỉ làm trò giúp mọi người vui...
**Giáo án mầm non đề tài Cùng bé khám phá rừng xanh**sẽ là tài liệu hữu ích cho quý thầy cô và các bạn học sinh.