markdown:
HỆ THỐNG CÂU HỎI
HỘI THI “TÔI LÀ NGƯỜI HƯỚNG DẪN VIÊN DU LỊCH”
PHẦN CÂU HỎI KIẾN THỨC CHUNG
I. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG
Câu 1: Bạn hãy cho biết diện tích đất liền, độ dài bờ biển và dân số của thành phố Đà Nẵng?
Câu 2: Bán đảo Sơn Trà có bao nhiêu loài động thực vật và có tầm quan trọng như thế nào đối với Đà Nẵng? Tại sao Sơn Trà còn được gọi là Monkey Mountain?
Câu 3: Hiện nay trên địa bàn thành phố Đà Nẵng có dân tộc ít người nào sinh sống? hiện sống ở địa bàn nào?
Câu 4: Trong 36 phố phường của Hà Nội, có phố hàng Rượu không ?
Câu 5: Nơi nào ở Việt Nam được xem là Hạ Long trên cạn?
Câu 6: Bạn hãy giới thiệu sơ lược về sự hình thành và phát triển áo dài của Việt Nam.
Câu 7: Du khách muốn tìm hiểu tiếng Việt. Bạn sẽ giới thiệu thế nào?
Câu 8: Nhã nhạc cung đình Huế được Unesco công nhận khi nào?Tại sao?
Câu hỏi 9: Anh Chị cho biết hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á được thành lập năm nào? VN trở thành thành viên của tổ chức này khi nào?
Câu 10: Theo quan niệm của UNESCO có hai loại di sản văn hoá:
Câu 11: Văn Miếu Hà Nội có công trình nào thuộc Nhà Nguyễn?
Câu 12: Theo nhật báo “Courrier du Viet Nam”, diện tích trồng café của Việt Nam là 50.000ha, sản lượng chiếm 10% thị phần thế giới với 3 chủng loại: Arabica, Robusta, Moka. Loại café nào của Việt Nam đứng đầu thế giới về sản lượng xuất khẩu?
Câu 13: Tham quan Hồ Lak xong, đi Đà Lạt bằng đường bộ, bạn hãy theo quốc lộ nào, nối Buôn Ma Thuột – Đà Lạt
Câu 14: Kể tên một kênh đào rất quan trọng ở Châu Đốc, sát biên giới Việt Nam – Campuchia. Ai là người đứng ra đào kênh? Vì sao kênh đào mang tên đó?
Câu 15: Vệ tinh Vinasat của Việt Nam được phóng lên từ Guyane. Guyane là tỉnh hải ngoại của quốc gia nào? Guyane có liên hệ như thế nào với lịch sử cách mạng cận đại của Việt Nam?
Câu 16: Hội thi hướng dẫn viên Du lịch được tổ chức tại nhà hát tuồng Nguyễn Hiển Dĩnh. Bạn thử giới thiệu vắn tắt về Nguyễn Hiển Dĩnh. Kể tên hai con đường ở Đà Nẵng mang tên những nhân vật đã có ảnh hưởng lớn đến nghệ thuật tuồng cổ Việt Nam
Câu 17: Trong lịch sử chiến tranh hiện đại của Việt Nam, cụm từ “con đường buồn thiu” (Street without joy) chỉ con đường thiên lý nào đã nối hai tỉnh ở Miền Trung Việt Nam. Cụm từ này bắt nguồn từ đâu?
Câu 18: Trong kiến trúc truyền thống Việt Nam, các nhà nghiên cứu thường nhắc đến ba loại kiến trú điển hình. Kể tên và nêu chức năng ba loại kiến trúc đó. Cho ví dụ cụ thể về từng loại kiến trúc ở địa bàn thành phố Đà Nẵng.
Câu 19: Bảo tàng lịch sử Hà Nội, Bảo tàng lịch sử thành phố Hồ Chí Minh, Bảo tàng điêu khắc Chăm, Bảo tàng Dân Tộc Học Hà Nội, Bảo tàng Mỹ thuật Cung Đình Huế. Trong năm bảo tàng trên, bảo tàng nào được xây dựng gần đây nhất? Bạn giới thiệu trong vòng 5 phút về một trong năm bảo tàng nêu trên.
Câu 20: Anh Chị cho biết chức năng của Đàn Nam Giao.
Câu 21: Anh/Chị hãy cho biết chức năng của Điện Cần Chánh.
II. LỊCH SỬ
Câu 1: Từ trước đến nay Đà Nẵng có bao nhiêu tên gọi, giải thích ý nghĩa của tên gọi qua các thời kỳ?
Câu 2: Đường Trường Sơn có ý nghĩa như thế nào trong cuộc kháng chiến chống Mỹ? Nó còn có những tên gọi nào? Năm nào được coi là mốc chính thức khai sinh con đường này?
Câu 3: Hãy giới thiệu hoàn cảnh ra đời và vai trò lịch sử của những bản tuyên ngôn độc lập trong lịch sử Việt Nam.
Câu 4: Hãy trình bày khái quát những mốc thời gian và sự kiện đáng nhớ trong cuộc kháng chiến chống Mỹ từ năm 1954 đến năm 1975.
Câu 5: Triều đại nhà Hồ kéo dài bao lâu? Theo bạn điều gì là đáng ghi nhận nhất trong khoảng thời gian tồn tại ngắn ngủi của Vương triều này?
Câu 6: Bạn hãy giới thiệu ba vị tướng nổi tiếng trong lịch sử Việt Nam theo chủ quan của bạn. Hãy giải thích sự lựa chọn của mình.
Câu 7: Du khách hỏi bạn: Tại sao lịch sử Việt Nam lại gắn liền với những cuộc chiến tranh? Người Việt có hiếu chiến quá không? Bạn hãy giải thích và chứng minh một sự thật ngược lại.
Câu 8: Hệ thống phòng thủ có vẻ đơn sơ này thật ra đã góp phần vào việc ngăn chặn bước tiến của Liên quân Pháp – Tây Ban Nha từ năm 1858 đến 1859 tại Đà Nẵng. Anh/ Chị cho biết đoạn văn trên nói đến hệ thống phòng thủ nào?
Câu 9:Một số thành tựu của các học trò đất Quảng được gắn liền với danh xưng tôn quý do nhân dân tỉnh nhà vinh danh trong tinh thần khuyến học. Đó là các danh xưng:
Câu 10: Các nguồn này hợp lưu với nhau – Hội thuỷ- để trước khi ra biển cả qua Cửa Đại ( Đại Chiêm Hải Khẩu). Hội An nằm trên con sông hợp lưu – hội thuỷ đó. Anh/Chị cho biết đó là những con sông nào?
Câu 11: Tháng bảy có chiếu Vua ra
Cấm quần không đáy người ta hãi hung
Không đi thì chợ không đông
Đi thì phải mượn quần chồng sao đang
Câu ca dao này xuất hiện vào thời vua nào? Nêu lý do lịch sử của vấn đề này.
Câu 12: Năm 1883 triều đình Huế ký hoà ước Quý Mùi với thực dân Pháp, công nhận quyền bảo hộ của Pháp trên toàn cõi Việt Nam. Xin bạn cho biết Pháp ký dưới triều vua nào?
Câu 13: Từ năm 939 đến khi kết thúc chế độ phong kiến Việt Nam 1945, có bao nhiêu triều đại? Cho biết tên 2 triều đại đánh dấu sự phát triển rực rỡ của Phật giáo?
Câu 14: Kể tên 3 vị vua yêu nước dưới triều Nguyễn ( 1802 – 1945) đã bị thực dân Pháp lưu đày.
Câu 15: Năm 2008 đánh dấu 150 năm ngày quân và dân Đà Nẵng kháng Pháp (1858-2008), bạn có thể nêu tên một đoạn thành lũy cũ chứng tích của công cuộc kháng chiến chống Pháp hào hùng đó tại thành phố Đà Nẵng.
Câu 16: Dọc theo tả ngạn sông Hàn thuộc thành phố Đà Nẵng ngày nay, trước thời kỳ Pháp thuộc có 5 xứ. bạn hãy kể tên cụ thể của 5 xứ đó.
Câu 17: Vào triều đại nào trong lịch sử Việt Nam, Phật giáo được phát triển hưng thịnh nhất?
Câu 18: Thánh mẫu nào được thờ tại Điện Hòn Chén? Tại sao?
Câu 19: Từ “ Đà Nẵng” trong ngôn ngữ Chăm có nghĩa là gì?
Câu 20: Theo Kinh dịch, Vua phải quay về hướng nào để cai trị thiên hạ?
Câu 21: Lễ thoái vị của Vua Bảo Đại diễn ra tại đâu và vào ngày tháng năm nào?
III. VĂN HỌC NGHỆ THUẬT
Câu 1: Đi thăm Đại Nội Huế, có du khách hỏi HDV về đời sống cung nữ ngày xưa. Hãy kể tên một tác phẩm văn học cổ điển Việt Nam nói về “ nỗi lòng cung nữ” cho biết tên tác giả.
Câu 2: Kể tên 3 bộ phim nước ngoài được thực hiện trong khoảng 20 năm trở lại đây đã góp phần chắp cánh cho du lịch Việt Nam.
Câu 3: Một đèo, một đèo, lại một đèo,
Khen ai khéo tạc cảnh cheo leo.
Hai câu thơ trên của Hồ Xuân Hương ám chỉ đèo nào? Với 2 câu thơ trên, theo đường cái quan
Từ Ninh Bình, bạn bắt đầu bước vào địa phận tỉnh nào?
Câu 4: Bạn giới thiệu gì về Trống đồng Đông Sơn? Tại sao lại có hình tượng con cóc trên một số mặt trống?
Câu 5: Tại sao lại có hình tượng quả bầu trên nóc hầu hết những đình chùa và cả những kiến trúc ở hoàng gia Huế?
IV. PHONG TỤC
Câu 1: Tại sao người phương Đông dùng đũa trong khi người phương Tây lại sử dụng dao nỉa trong các bữa ăn?
Câu 2: Du khách phương Tây thường bị sốc khi biết không ít người Việt Nam ăn thịt chó. Bạn sẽ nói gì với họ về chuyện này?
Câu 3: Bạn nói gì với du khách về tục thờ Mẫu ở Việt Nam?
Câu 4: Ở chợ phiên Bắc Hà có một món ăn được xem như là đặc sản đó là món gì? Món đấy được nấu như thế nào?
V. TÔN GIÁO
Câu 1: Ở Đà Nẵng chùa nào theo phái Nam Tông? Hãy giới thiệu đôi nét cơ bản về ngôi chùa đó.
Câu 2: Hãy giới thiệu đôi nét cơ bản về đạo Cao Đài.
Câu 3: Tại sao lại có hàng chữ “Đại đạo tam kỳ phổ độ” ở các nhà thờ Cao đài?
Câu 4: Hồi giáo đã đến nước ta từ thế kỷ thứ X. Vậy theo bạn, tại sao Hồi giáo không phát triển tương ứng với bề dày lịch sử của nó ở vùng đất này?
Câu 5: Kể tên một quần thể kiến trúc nhà thờ Công giáo nổi tiếng của Việt Nam được xây dựng trong thế kỷ XIX, do một vị linh mục Việt Nam thiết kế và thực hiện. Nhà thờ đó tọa lạc ở tỉnh nào? Nêu tên vị linh mục đó.
Câu 6: Thực chất của tính ngưỡng phồn thực là gì?
VI. DANH THẮNG – DI TÍCH
Câu 1: Tiêu chuẩn nào để thành phố Hội An được công nhận “ Di sản văn hóa thế giới”?
Câu 2:Bạn hãy cho biết những đền tháp Mỹ Sơn được xây dựng trong suốt thời gian nào? Ai là người đầu tiên khám phá?
Câu 3: Các nhà khoa học đã khảo sát và đi đến kết luận về “7 điểm nhất” của động Phong Nha, cho biết đó là những điểm gì?
Câu 4:Bạn cho biết thời gian, địa điểm tổ chức lễ Quan Thế Âm, đối tượng suy tôn và nét đặc trưng của lễ hội này?
Câu 5:Bạn cho biết những địa phương dọc bờ biển Việt Nam có một loại lễ hội rất giống nhau về nội dung, cùng tôn vinh một thần, đó là lễ hội gì? Ở Đà Nẵng lễ hội đó được tổ chức vào thời gian nào?
Câu 6:Bạn đưa khách đến Mỹ Sơn, theo bạn nên giới thiệu những gì để da khách ít nhiều cảm nhận được cái đẹp của đền tháp này?
Câu 7:Theo bạn tại sao Đại Nội – Huế lại xây dựng trên vị trí của ngày hôm nay?
Câu 8: Đèo Hải Vân là điểm tham quan hấp dẫn trên tuyến đường Bắc – Nam, anh/chị giới thiệu về điểm tham quan này.
Câu 9:Ở Bảo tàng điêu khắc Chămpa, chỉ có một phù điêu diễn tả cảnh massage được trưng bày ở phòng nào?
Câu 10:Bảo tàng văn hoá Sa Huỳnh với những cái chum bằng đất nung dùng như một quan tài, nhưng trông có vẻ rất bé, làm sao người Sa Huỳnh bỏ xác người vào?
Câu 11:Tại sao người ta thường dùng hình tượng con rùa để chở văn bia như trong văn miếu…?
Câu 12: Hình tượng Hạc đứng trên lưng rùa nói lên điều gì?
Câu 13:Sách Đại Nam Nhất Thống Chí xuất bản thời nhà Nguyễn, chương Quảng Nam có đoạn viết: “Mây đen nổi ở Sơn Trà, triệu có mưa, cầu vồng hiện ở Cu Đê là sắp có lụt.” (Cầu vồng hiện mùa hè thì mưa, hiện mùa thu, đông thì lụt). Bạn nói rõ thêm về 2 địa danh Trà Sơn và Cu Đê.
Câu 14:Vương quốc Chămpa tập hợp bốn “vùng” hay bốn “châu” có tên Amaravati, Vijaya, Kauthara, Panduranga tương ứng với tỉnh nào ở miền Trung Việt Nam. Cho biết một số đền tháp quan trọng nhất ở đây.
Câu 15:Sông Mê kông bắt nguồn từ vùng núi tuyết Tây Tạng, chảy qua Trung Hoa, Myanma, Thái Lan, Lào, Campuchia, Việt Nam. Từ “Mê Kông” bắt nguồn từ đâu?
Câu 16:Vườn quốc gia Nam Cát Tiên thuộc tỉnh nào? Nêu hai đặc điểm chủ yếu của địa danh này trong bản đồ du lịch Việt Nam
VII. NÔNG NGHIỆP
Câu 1: Bạn hãy trình bày quy trình trồng lúa ở Việt Nam.
Câu 2: Theo bạn tại sao những cánh đồng ở Việt Nam bị chia thành những thửa ruộng nhỏ, đôi khi chỉ là những mẩu đất nhỏ để canh tác ở đồng bằng
Câu 3: Du khách hỏi bạn: “ Tại sao chỉ thấy đa phần là phụ nữ làm ruộng?” Bạn sẽ nói gì?
Câu 4: Bạn hãy giới thiệu khái quát với du khách bức tranh nông nghiệp Việt Nam từ năm 1989 đến nay.
PHẦN CÂU HỎI THI NGHIỆP VỤ HƯỚNG DẪN VÀ KIẾN THỨC CHUYÊN NGÀNH DU LỊCH
Câu 1: Bạn hãy giới thiệu về danh thắng Ngũ Hành Sơn.
Câu 2: Bạn hãy giới thiệu khu du lịch Bà Nà.
Câu 3: Có người cho rằng, khi dẫn đoàn và hướng dẫn quá nhiều lần tại một điểm tham quan sẽ gây cho hướng dẫn viên trạng thái nhàm chán và họ phải “đóng kịch” để che bớt trạng thái đó. Anh chị có đồng ý với quan điểm này không? Có cách nào khắc phục tình trạng đó.
Câu 4 :Là HDV, anh chị xử lý thế nào khi khách du lịch phản ứng (có thể đúng, có thể sai) đối với một số thông tin anh chị cung cấp cho khách ?
Câu 5 : Không ít người cho rằng: nghề hdv du lịch là một nghề “nhàn hạ”, không cần qua đào tạo và môi trường công tác là “đáng e ngại”. Là hdv yêu nghề, anh chị có thể hướng dư luận hiểu đúng về nghề nghiệp của mình như thế nào?
Câu 6: Người HDV du lịch phải đối xử bình đẳng với mọi du khách trong đoàn. Anh chị hiểu và thực hiện nguyên tắc này như thế nào khi làm việc với một đoàn khách?
Câu 7: Anh chị hãy nêu một số nguyên tắc cơ bản mà người hướng dẫn du lịch phải tuân thủ khi đoàn khách xảy ra tình huống khẩn cấp ( tai nạn, hỏa hoạn)?
Câu 8:Ấn tượng đầu tiên của khách du lịch về người HDV có tầm quan trọng như thế nào? Anh chị cho biết người HDV phải làm gì để tạo ấn tượng tốt đối với du khách ngay trong lần gặp đầu tiên?
Câu 9: Thực tế cho thấy có những Hdv rất thành công khi hướng dẫn một đoàn khách quốc tế nhưng lại rất lúng túng khi hướng dẫn một đoàn khách Việt Nam. Anh chị cho biết nguyên nhân và hướng khắc phục?
Câu 10: Đoàn khách đã được giới thiệu nhiều Chùa đẹp của 3 Miền trong chương trình tham quan, nhưng khách cho rằng các chùa đều giống nhau. Hdv cần làm gì để nội dung tham quan các chùa không bị đơn điệu, làm khách nhàm chán?
Câu 11: Có ý kiến cho rằng để thành công trong công tác hướng dẫn cho một đoàn khách Việt Nam, hdv cần có kỹ năng hoạt náo tốt. Cho biết ý kiến anh chị về vấn đề này?
Câu 12:Xe đưa đoàn đi tham quan, tình cờ qua đoạn đường có một số cảnh nhếch nhác. Để hướng sự chú ý của đoàn khách vào vấn đề khác, tránh nhìn những cảnh không hay, anh chị sẽ làm như thế nào? Trình bày chi tiết chiến thuật của mình.
Câu 13: Theo anh chị, ngoại trừ sức khỏe là điều kiện cần phải có, những yếu tố nào sau đây tạo thành công của Hdv: ngoại hình, kiến thức, ngôn ngữ, đạo đức? Giải thích.
Câu 14 : Điều 7 Quy chế hoạt động của Chi hội Hướng dẫn viên du lịch quy định nghĩa vụ của Hội viên là gì?
Câu 15 :Anh(Chị) hãy cho biết quyền và nghĩa vụ của HDV Du lịch được luật du lịch quy định như thế nào?
Câu 16 :Hãy nêu những điều HDV không được làm được quy định tại Luật du lịch?
Câu 17 :Từ phi trường Đà Nẵng, bạn đưa khách về Bảo tàng Điêu khắc Chăm bằng xe 45 chỗ. Thời gian 10 phút. Trong thời gian đó, bạn thử giới thiêụ về Đà Nẵng.
Câu 18 :Anh chị giới thiệu món Mỳ Quảng cho du khách như thế nào?
Câu 19 :Anh chị hãy nêu rõ những hành vi vi phạm của HDV du lịch sẽ bị xử phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000đ đến 500.000đ theo quy định của Nghị định 149/2007/NĐ- CP ngày 09/10/2007 của Chính phủ.
Câu 20 :Anh/Chị hãy nêu rõ những hành vi vi phạm của HDV du lịch sẽ bị xử phạt tiền từ 500.000đ đến 1.000.000đ theo quy định của Nghị định 149/2007/NĐ- CP ngày 09/10/2007 của Chính phủ.
Câu 21 :Anh/Chị hãy nêu rõ những hành vi vi phạm của HDV du lịch sẽ bị xử phạt tiền từ 1.000.000đ đến 2.000.000đ theo quy định của Nghị định 149/2007/NĐ- CP ngày 09/10/2007 của Chính phủ.
Câu 22 :Anh/Chị hãy nêu rõ những hành vi vi phạm của HDV du lịch sẽ bị xử phạt tiền từ 2.000.000đ đến 3.000.000đ theo quy định của Nghị định 149/2007/NĐ- CP ngày 09/10/2007 của Chính phủ.
PHẦN CÂU HỎI VỀ XỬ LÝ TÌNH HUỐNG
Câu 1 :Anh Chị sẽ giải quyết như thế nào khi một khách trong đoàn du lịch từ chối nhận phòng anh chị đã bố trí?
Câu 2 :Anh chị xử lý như thế nào khi đưa đoàn đến địa phương, hướng dẫn viên địa phương đi cùng đoàn đưa ra một số thông tin khác với thông tin mà anh chị cung cấp trước đó làm cho khách thắc mắc?
Câu 3 :Là hướng dẫn viên, anh chị xử lý như thế nào khi đoàn khách của anh chị gặp thiên tai dọc đường không thể về thành phố theo chương trình để sáng hôm sau bay về nước
Câu 4 :Anh chị cần cung cấp cho khách những thông tin gì để giúp họ khỏi bối rối khi lạc đoàn tại điểm tham quan? Nếu điều đó xảy ra thì anh chị sẽ xử lý như thế nào?
Câu 5 :Anh chị sẽ xử lý như thế nào khi trong đoàn có người khách có thái độ khiêu khích ( về quan điểm chính trị, chế độ xã hội .. ..) ?
Câu 6 :Là người hướng dẫn đoàn, anh chị sẽ xử sự như thế nào khi một vài khách trong đoàn nhờ anh chị giúp đỡ một số việc riêng của họ (mua bán, đi thêm nơi này nơi khác…vv) ?
Câu 7 :Anh chị cho biết một vài kinh nghiệm trong cách xử sự với người khách du lịch “ cá biệt” luôn vi phạm nội quy, giờ giấc, có thái độ hoặc hành động làm ảnh hưởng đến cả đoàn khách?
Câu 8 :Sau một ngày hướng dẫn khách, anh chị thông báo lịch trình và kế hoạch của ngày tiếp theo. Anh chị sẽ làm gì khi một vài khách trong đoàn đề nghị thay đổi địa điểm tham quan không theo tour như đã ký kết?
Câu 9 :Sau khi hướng dẫn khách tham quan một di tích (lịch sử, kiến trúc..) hoặc một thắng cảnh, có một vài khách trong đoàn chưa thỏa mãn với những nội dung đã giới thiệuvà yêu cầu anh chị trình bày tỉ mỉ hơn, nhưng anh chị lại không đáp ứng được. Anh chị sẽ xử lý như thế nào trong trường hợp này?
Câu 10:Ở điểm du lịch mà anh chị dẫn khách đến thăm có một số hiện tượng ảnh hưởng đến việc tham quan của khách ( người hành khất, người chạy theo bán hàng rong ….) là HDV du lịch, anh chị sẽ làm gì khi khách không hài lòng về việc này?
Câu 11:Là HDV du lịch, anh chị sẽ làm gì khi có khách trong đoàn bị mất tài sản ở khách sạn?
Câu 12:Là HDV du lịch, anh chị sẽ làm gì khi một khách trong đoàn có người tử vong?
Câu 13:Trong khi giải thích về một di tích lịch sử nào đó, một du khách nêu ra thông tin trái ngược với điều anh chị đang nói mà thông tin đó theo anh chị chắc chắn là sai. Để tỏ ra lịch sự, anh chị có thể làm gì?
Câu 14:Anh chị đang hướng dẫn một nhóm khách cao niên đi bộ, sau khi đi được 2 tiếng, một người khách cho biết là quá mệt, thình lình người khách đó ngất xỉu, ngã xoài xuống đất. Anh chị sẽ làm gì trong tình huống này?
Câu 15: Hướng giải quyết của hướng dẫn viên như thế nào khi đoàn khách yêu cầu thực hiện một điểm tham quan ngoài chương trình và đồng ý thanh toán bằng tiền trực tiếp cho hướng dẫn viên và lái xe?
Câu 16: Đoàn khách của anh chị gồm những đôi vợ chồng trẻ đang trong thời kỳ “tuần trăng mật ”thực hiện chương trình tham quan Đà Lạt. Một cặp trong đoàn luôn trễ giờ. Hướng dẫn viên làm gì để có thể hài lòng tất cả mọi người?
Câu 17:Hãy xử lý tình huống khi có sự cố bất hòa giữa các khách ?
Câu 18: Nhiều du khách thường có ý nghĩ là hãng du lịch hoặc hướng dẫn viên bố trí chương trình mua sắm tại điểm nào đó để ăn hoa hồng. Anh chị suy nghĩ thế nào về vấn đề này và làm gì để làm thay đổi suy nghĩ đó của khách?
Câu 19:Anh/ Chị xử lý như thế nò khi khách bị mất hộ chiếu?
Câu 20:Du khách nói với bạn: “Đời sống ở Việt Nam rẻ thật”. Bạn nghĩ gì về nhận xét đó?
Filed under:
[KINH NGHIỆM DU LỊCH](https://tailieudulich.wordpress.com/category/kinh-nghi%e1%bb%87m-du-l%e1%bb%8bch/), [NGHIỆP VỤ HƯỚNG DẪN DU LỊCH](https://tailieudulich.wordpress.com/category/nghi%e1%bb%87p-v%e1%bb%a5-h%c6%b0%e1%bb%9bng-d%e1%ba%abn-du-l%e1%bb%8bch/), [TÀI LIỆU THAM KHẢO](https://tailieudulich.wordpress.com/category/tai-li%e1%bb%87u-tham-kh%e1%ba%a3o/)
Dang Thi Huyen Nga, on 19/12/2009 at 13:41 said:
Minh muon xin dap an cua cac cau hoi tren thi co the lay o dau. cam on nhieu
tailieudulich, on 20/12/2009 at 08:16 said:
Mình không có đáp án chính thức của những câu hỏi này, tuy nhiên nếu cô thắc mắc câu hỏi nào, tôi có thể giải đáp giúp cô trong khả năng hiểu biết của tôi.
anh tuan, on 11/04/2010 at 19:19 said:
Câu 6: Người HDV du lịch phải đối xử bình đẳng với mọi du khách trong đoàn. Anh chị hiểu và thực hiện nguyên tắc này như thế nào khi làm việc với một đoàn khách?
nhờ anh giúp giải đáp câu hỏi này dùm với nhé!xin chân thành cảm ơn
trang, on 26/11/2010 at 09:04 said:
minh muon xin dap an cac cau hoi tren.neu ai biet vui long gui cho minh
DVTC, on 06/10/2011 at 15:32 said:
MÌNH MUỐN XIN ĐÁP ÁN CÂU HỎI NÀY:
Câu 8:Ấn tượng đầu tiên của khách du lịch về người HDV có tầm quan trọng như thế nào? Anh chị cho biết người HDV phải làm gì để tạo ấn tượng tốt đối với du khách ngay trong lần gặp đầu tiên?
Câu 9: Thực tế cho thấy có những Hdv rất thành công khi hướng dẫn một đoàn khách quốc tế nhưng lại rất lúng túng khi hướng dẫn một đoàn khách Việt Nam. Anh chị cho biết nguyên nhân và hướng khắc phục?

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <http://wp.me/pIiiZ-23>; rel=shortlink

X-ac: 1.dca _dca


markdown:
*Binchō-tan* (manga)
|Binchotan|
|びんちょうタン
|
(
Binchō-tan)
|Thể loại||hài kịch, dựa vào cuộc sống thật|
|Manga|
|Tác giả||Takahito Ekusa|
|Nhà xuất bản||
|![]()
![ Nhật Bản](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/Flag_of_Japan.svg/23px-Flag_of_Japan.svg.png)
![ Nhật Bản](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9e/Flag_of_Japan.svg/23px-Flag_of_Japan.svg.png)
[Mag Garden](/wiki/Mag_Garden)(hiện tại) *Megami Magazine (trước đây)*
Comic Blade (hiện tại)
Comic Blade (hiện tại)
[2006](/wiki/2006)– 30 tháng 3 [2006](/wiki/2006) [[1]](#cite_note-Ann_anime-1) [Phát triển](/wiki/H%C3%A3ng_ph%C3%A1t_tri%E1%BB%83n_tr%C3%B2_ch%C6%A1i_%C4%91i%E1%BB%87n_t%E1%BB%AD) [Marvelous Interactive](/w/index.php?title=Marvelous_Interactive&action=edit&redlink=1) [Thể loại](/wiki/Th%E1%BB%83_lo%E1%BA%A1i_tr%C3%B2_ch%C6%A1i_%C4%91i%E1%BB%87n_t%E1%BB%AD) [Simulation game](/w/index.php?title=Simulation_game&action=edit&redlink=1) [Phân hạng](/wiki/H%E1%BB%87_th%E1%BB%91ng_ph%C3%A2n_lo%E1%BA%A1i_n%E1%BB%99i_dung_tr%C3%B2_ch%C6%A1i_%C4%91i%E1%BB%87n_t%E1%BB%AD) [CERO](/wiki/CERO): A [Hệ máy](/wiki/Tr%C3%B2_ch%C6%A1i_%C4%91i%E1%BB%87n_t%E1%BB%AD#N.E1.BB.81n_ch.C6.A1i_game) [PlayStation 2](/wiki/PlayStation_2) [2007](/wiki/2007)
mỗi đoạn phim dài 4 phút kể về cuộc sống của cô bé một cô bé tên Bincho-tan, do Takahito Ekusa đạo diễn và hãng phim Studio Ishikawa Pro phát hành.
[Binchotan (coal)](/w/index.php?title=Binchotan_(coal)&action=edit&redlink=1)có cách phát âm tương tự , xem [Binchotan](/wiki/Binchotan).
## Mục lục
[§](#T.C3.B3m_t.E1.BA.AFt_n.E1.BB.99i_dung)Tóm tắt nội dung[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=1)]
Anime có tính chất giáo dục cao phù hợp mọi lứa tuổi, nội dung xoay quanh công việc hằng ngày của Binchotan và cuộc gặp gỡ với những người bạn mới. Binchotan trong tiếng Nhật có nghĩa là than.
[§](#Nh.C3.A2n_v.E1.BA.ADt)Nhân vật[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=2)]
[§](#Binchotan)Binchotan[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=3)]
Lồng tiếng:
**Ai Nonaka** **Binchotan** cũng là tên của [anime](/wiki/Anime), kể về một cô bé sống xa thị trấn trong một căn nhà nhỏ, giống như cái tên, Bincho thường đội 1/2 mành than trên đầu. Mỗi tình tiết là 1 ngày của Bincho làm việc để mua thức ăn và những thứ cần thiết.
Bincho thì mặc cảm vì mình mồ côi và cũng vì Bincho sống đơn độc 1 mình, Bincho từ chối bất cứ câu hỏi nào của chủ tiệm khi hỏi về mẹ cô. Bincho có thói quen chào hỏi và tạm biệt khi đi khỏi và bước vào nhà.
Đặc biệt Bincho có khả năng thay đổi kích thước của cơ thể. Bình thường Bincho ở trong hình dáng của một đứa trẻ nhưng trong một số trường hợp có thể thu nhỏ người lại như: để vừa với một chiếc giày hay cưỡi lên lưng một con vịt
Tài sản duy nhất của Bincho là bộ
[Kimono](/wiki/Kimono) do bà Bincho may. Đó là bộ đồ duy nhất mà Bincho mặc trong các tập phim. Bincho rất cô độc.
[§](#Kunugi-tan)Kunugi-tan[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=4)]
Lồng tiếng:
**Sakura Nogawa**
Kunugi-tan là nhân vật xuất hiện nhiều nhất trong mỗi tập trước khi xuất hiện các nhân vật khác trong anime xuất hiện, Kunugi-tan giàu và sống với nhiều người hầu trong một căn nhà lớn.
Kunugi-tan cũng rất cô đơn mặc dù xoay quanh Kunugi-tan là nhiều người hầu cũng như những người có cùng tầng lớp với cô ấy ở trường. Kunugi-tan chưa bao giờ được phép khám phá cuộc sống bên ngoài, bởi vì lệnh nghiêm khắc của cha Kunugi-tan.
Kunugi-tan thường ngây người nhìn vào khoảng không xa, như là sự mong mỏi một chút tự do.
Kunugi-tan rất thích Bincho và luôn cô gắng làm quen với cô ấy. Kunugi-tan rất sợ những con bọ mặc dù đôi khi một vài con bám vào áo đầm cô. Kunugi-tan cột hai mảnh than ở trên đầu.
[§](#Chiku-tan)Chiku-tan[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=5) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=5)]
Lồng tiếng:
**Mai Kadowaki**
Chiku-tan rất nhiệt tình. Chiku-tan rất thích phát minh ra mọi thứ và giúp đỡ mọi người. Tóc của Chiku-tan cũng buộc một nửa miếng than tre và khi nó bắt đầu rung lên thì cũng là lúc Chiku-tan nảy ra ý tưởng khi thường gặp vấn đề. Nhười xem có thể thấy như Bincho Chiku-tan cũng sống xa thị trấn và trong một căn nhà cũ, nhưng họ sống cùng nhau với em gái Chiku-rin và ông nội. Chiku-tan rất sợ ma. Chiku tan thường làm những công việc như Bincho, ngay sau khi họ gặp mặt họ nhanh chóng trở thành bạn của nhau, họ nuôi chó cùng với nhau.Họ của Chikutan Takesumi có nghĩa là than tre.
[§](#C.C3.A1c_nh.C3.A2n_v.E1.BA.ADt_kh.C3.A1c)Các nhân vật khác[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=6) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=6)] **Chiku-rin**
Lồng tiếng:
[Misato Fukuen](/w/index.php?title=Misato_Fukuen&action=edit&redlink=1)
Trong tiếng Nhật Chikurin là rừng tre nhỏ. Là em gái của Chiku-tan, Chiku-rin thường bắt chước giọng của Chikutan nhưng không thể thuần thục vì Chiku-rin còn quá nhỏ
**Aroe**
Lồng tiếng:
[Momoko Saito](/w/index.php?title=Momoko_Saito&action=edit&redlink=1)
Aroe có mái tóc làm từ cây lô hội, nó không có tác dụng và thường làm cho Aroe ấy cần nước. Aroe không có liên hệ trực tiếp với các nhân vật trong anime và thường xuất hiện bên lề mỗi câu truyện. Aroe thường gặp bất thình lình các nhân vật ở cuối mỗi truyện. Tóc của Aroe làm từ cây lô hội, nó đâm thủng nhiều hồ bơi mini vì quá nhọn. Aroe thường có trạng thái chóng mặt vì cần nước hoặc gặp những rắc rối.
**Ren-tan**
Lồng tiếng:
[Rina Sato](/w/index.php?title=Rina_Sato&action=edit&redlink=1)
Ren-tan có mối quan hệ mật thiết với các linh hồn, khi Ren-tan gọi hồn, họ thường tiến sát Chiku-tan làm Chiku-tan nhiều lần khiếp vía. Ren-tan sống trong một ngôi đền và ăn chay. Ren-tan rất may mắn luôn chiến thắng các cuộc xồ số. Rentan có nghĩa là than vụn.
**Abemaki**
Lồng tiếng:
[Rie Kugimiya](/wiki/Kugimiya_Rie) Là em họ xa của Kunugi-tan. **Sudajii**
Lồng tiếng:
[Tomomichi Nishimura](/w/index.php?title=Tomomichi_Nishimura&action=edit&redlink=1) Là quản gia nhà Kunugi-tan **Ookushi**
Lồng tiếng:
[Fumihiko Tachiki](/w/index.php?title=Fumihiko_Tachiki&action=edit&redlink=1) Là cha của Kunigi-tan. Ông có chứng bệnh sợ độ cao **Pukashuu**
Lồng tiếng:
[Miyu Matsuki](/w/index.php?title=Miyu_Matsuki&action=edit&redlink=1) Là hình ảnh mà Bincho rất thích, Nó thường xuất hiện ở các loại hàng hóa trong các cửa tiệm. **Yukari-tan**
Lồng tiếng:
[Mai Nakahara](/wiki/Nakahara_Mai) **Yurio**
Lồng tiếng:
[Seiko Fujiki](/w/index.php?title=Seiko_Fujiki&action=edit&redlink=1) Mẹ Aroe **Sotesuo**
Cha Aroe
**Sachi**
Con chó của Binchou
**Narrotor**
Lồng tiếng:
[Kikuko Inoue](/wiki/Inoue_Kikuko)
[§](#Ch.C3.BA_th.C3.ADch)Chú thích[ [sửa](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&veaction=edit&vesection=7) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Binch%C5%8D-tan_(manga)&action=edit§ion=7)] [^](#cite_ref-Ann_anime_1-0) *(anime) tại Bách khoa toàn thư của* [Binchō-tan](http://www.animenewsnetwork.com/encyclopedia/anime.php?id=5314) [Anime News Network](/wiki/Anime_News_Network). Truy cập [2006-12-06](/w/index.php?title=2006-12-06&action=edit&redlink=1).

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

X-Content-Type-Options: nosniff

Content-language: vi

Content-Encoding: gzip

X-UA-Compatible: IE=Edge

Vary: Accept-Encoding,Cookie

Via: 1.1 varnish, 1.1 varnish

Accept-Ranges: bytes

X-Cache: cp1054 miss (0), cp1065 frontend miss (0)

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate


markdown:
*Dipteryx odorata*
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
|
|Dipteryx odorata
|
|![]()
[Phân loại khoa học](/wiki/Ph%C3%A2n_lo%E1%BA%A1i_sinh_h%E1%BB%8Dc) [Giới](/wiki/Gi%E1%BB%9Bi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *regnum*) [Plantae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt) [Angiospermae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa) [Eudicots](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_hai_l%C3%A1_m%E1%BA%A7m_th%E1%BA%ADt_s%E1%BB%B1) [Rosids](/wiki/Nh%C3%A1nh_hoa_H%E1%BB%93ng) [Bộ](/wiki/B%E1%BB%99_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *ordo*) [Fabales](/wiki/B%E1%BB%99_%C4%90%E1%BA%ADu) [Họ](/wiki/H%E1%BB%8D_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *familia*) [Fabaceae](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu) [Chi](/wiki/Chi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *genus*) [Dipteryx](/wiki/Dipteryx) [Loài](/wiki/Lo%C3%A0i)( *species*) **D. odorata** [Danh pháp hai phần](/wiki/Danh_ph%C3%A1p_hai_ph%E1%BA%A7n) *Dipteryx odorata*
(
[Aubl.](/w/index.php?title=Jean_Baptiste_Christophore_Fus%C3%A9e_Aublet&action=edit&redlink=1)) [Willd.](/w/index.php?title=Willd.&action=edit&redlink=1) [Danh pháp đồng nghĩa](/wiki/T%C3%AAn_%C4%91%E1%BB%93ng_ngh%C4%A9a_(sinh_v%E1%BA%ADt_h%E1%BB%8Dc)) * là một loài Dipteryx odorata* [thực vật có hoa](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa)trong [họ Đậu](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu). Loài này được (Aubl.) Willd. miêu tả khoa học đầu tiên. [[1]](#cite_note-1)
## Hình ảnh[
[sửa](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&action=edit§ion=1)]
## Chú thích[
[sửa](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&veaction=edit&vesection=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&action=edit§ion=2)] **The Plant List (2010).** [^](#cite_ref-1) [“](http://www.theplantlist.org/tpl1.1/record/ild-16819). Truy cập ngày 5 tháng 6 năm 2013. *Dipteryx odorata*”
## Liên kết ngoài[
[sửa](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&veaction=edit&vesection=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&action=edit§ion=3)]
Phương tiện liên quan tới
[Dipteryx odorata](//commons.wikimedia.org/wiki/Category:Dipteryx_odorata)tại [Wikimedia Commons](/wiki/Wikimedia_Commons)
Dữ liệu liên quan tới
[Dipteryx odorata](//species.wikimedia.org/wiki/Dipteryx_odorata)tại [Wikispecies](/wiki/Wikispecies)

X-Cache: cp1055 miss (0), cp1065 frontend miss (0)


markdown:
# San Nicolás de los Garza
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
|
|San Nicolás de los Garza
|—
| —
|
|
Huy hiệu
|Tọa độ:
|![ ](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/fc/Flag_of_Mexico.svg/22px-Flag_of_Mexico.svg.png)
[Mexico](/wiki/M%C3%A9xico) [Bang](/wiki/Ph%C3%A2n_c%E1%BA%A5p_h%C3%A0nh_ch%C3%ADnh_Mexico) [Nuevo León](/wiki/Nuevo_Le%C3%B3n) [San Nicolás de los Garza](/w/index.php?title=San_Nicol%C3%A1s_de_los_Garza,_Nuevo_Le%C3%B3n&action=edit&redlink=1) **Dân số**(2005) [Múi giờ](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D) [CST](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D_mi%E1%BB%81n_Trung_(B%E1%BA%AFc_M%E1%BB%B9))( [UTC-6](/wiki/UTC-6)) [DST](/wiki/Quy_%C6%B0%E1%BB%9Bc_gi%E1%BB%9D_m%C3%B9a_h%C3%A8)) [CDT](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D_mi%E1%BB%81n_Trung_(B%E1%BA%AFc_M%E1%BB%B9))( [UTC-5](/wiki/UTC-5)) [Thành phố kết nghĩa](/w/index.php?title=Danh_s%C3%A1ch_c%C3%A1c_th%C3%A0nh_ph%E1%BB%91_k%E1%BA%BFt_ngh%C4%A9a&action=edit&redlink=1) [Seguin, Texas](/wiki/Seguin,_Texas), [Đài Bắc](/wiki/%C4%90%C3%A0i_B%E1%BA%AFc), [Winnipeg](/wiki/Winnipeg), [Kansas City, Missouri](/wiki/Kansas_City,_Missouri) **San Nicolás de los Garza** là một [đô thị](/w/index.php?title=%C4%90%C3%B4_th%E1%BB%8B_c%E1%BB%A7a_Mexico&action=edit&redlink=1) thuộc bang [Nuevo León](/wiki/Nuevo_Le%C3%B3n), [Mexico](/wiki/M%C3%A9xico). Năm 2005, dân số của đô thị này là 476761 người. [[1]](#cite_note-1)
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=San_Nicol%C3%A1s_de_los_Garza&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=San_Nicol%C3%A1s_de_los_Garza&action=edit§ion=1)] [^](#cite_ref-1) [“Municipalities of Mexico”](http://www.statoids.com/ymx.html). Truy cập ngày 11 tháng 8 năm 2012.

X-Cache: cp1053 miss (0), cp1065 frontend miss (0)


markdown:
# Toan xêtôn do đái tháo đường
|
|![]()
|
|Bài hoặc đoạn này cần được
Xin hãy giúp
Nhiễm toan xê tôn (TXT) do
[đái tháo đường](/wiki/Ti%E1%BB%83u_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng) (ĐTĐ) là một trong các cấp cứu [nội tiết](/wiki/H%E1%BB%87_n%E1%BB%99i_ti%E1%BA%BFt) thường gặp nhất. Ba bất thường sinh học, kết hợp chặt chẽ với nhau được thấy chỉ riêng trong tình trạng TXT do ĐTĐ: Tăng đường huyết (TĐH), nhiễm xêtôn và nhiễm toan chuyển hóa.
## Mục lục
[1 Dịch tễ học](#D.E1.BB.8Bch_t.E1.BB.85_h.E1.BB.8Dc) [2 Sinh lý bệnh và nguyên nhân](#Sinh_l.C3.BD_b.E1.BB.87nh_v.C3.A0_nguy.C3.AAn_nh.C3.A2n) [3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán](#.C4.90.E1.BA.B7c_.C4.91i.E1.BB.83m_l.C3.A2m_s.C3.A0ng_v.C3.A0_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n) [4 Xử lí](#X.E1.BB.AD_l.C3.AD) [5 XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU](#X.E1.BB.AC_TR.C3.8D_C.C3.81C_NHI.E1.BB.84M_TXT_DO_.C4.90T.C4.90_T.E1.BA.A0I_KHOA_C.E1.BA.A4P_C.E1.BB.A8U)
[§](#D.E1.BB.8Bch_t.E1.BB.85_h.E1.BB.8Dc)Dịch tễ học[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=1)]
Tần suất mắc khoảng 1 lần bị TXT do ĐTĐ/10 000 dân/năm. Khi xem xét quần thể bệnh nhân ĐTĐ, tần suất này là 46 lần gặp/ 10 000 người ĐTĐ. Tuổi trung bình bị tình trạng này khoảng 45.
Tăng tần suất mắc TXT xảy ra trong thời gian mùa lạnh với sự ghi nhận: 43% các ca nhập viện xảy ra trong thời gian từ tháng 11 đến tháng 2. Tình trạng này được giải thích là có liên quan với sự thường gặp các nhiễm khuẩn đường hô hấp trong thời gian này. Tỷ lệ tử vong của tình trạng TXT do ĐTĐ vẫn trong khoảng 5-10% từ nhiều năm nay. Tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý phối hợp hơn là vào bản thân tình trạng TXT do ĐTĐ
[§](#Sinh_l.C3.BD_b.E1.BB.87nh_v.C3.A0_nguy.C3.AAn_nh.C3.A2n)Sinh lý bệnh và nguyên nhân[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=2)]
1.Tình trạng thiếu hụt Insulin
Thiếu hụt insulin là hiện tượng chính, cần và đủ để khởi phát một đợt TXT do ĐTĐ.
TĐH là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu và oxy hóa của glucose ở ngoại vi và tăng sản xuất glucose của gan do hoạt hóa quá trình phân huỷ và tân tạo glycogen. Tăng tạo ceton có liên quan với tình trạng tăng phân hủy mỡ và tăng chuyển đổi các acid béo tự do thành thể cetonic ở gan. Sử dụng ngoại vi của các thành phần này bị suy giảm do tình trạng thiếu insulin.
Tình trạng thiếu insulin gây một biến đổi về tỷ lệ insulin/glucagon. Biến đổi tỷ lệ này sẽ kích thích quá trình tạo ceton, cũng như quá trình tân tạo glycogen và phân hủy glycogen. Các tác động trên gan này của glucagon chỉ có thể được biểu hiện khi không có insulin. Tăng ĐH gây nên một tăng bài niệu thẩm thấu với hậu quả gây mất nước,
[natri](/wiki/Natri) và [kali](/wiki/Kali), tình trạng tăng ceton gây ra nhiễm toan chuyển hóa.
2.Tăng các hormon gây tăng đường huyết:
Có thể làm nặng thêm nữa hậu quả của tình trạng thiếu insulin song không thể gây ra toàn bộ bệnh cảnh nhiễm TXT. Trong phản ứng sau khi bị một đả kích cấp tính, được tái tạo ra bằng cách truyền đồng thời catecholamine, cortisol và glucagon. Người ta thấy có tình trạng TĐH song không có tăng ceton máu.
3.Các tình huống khởi phát
Các tình huống khởi phát TXT do ĐTĐ luôn đi kèm với tình trạng thiếu inslin tuyệt đối hay tương đối.
Các nguyên nhân thiếu hụt insulin. (Theo Walker M et al. 1989)
- Thiếu insulin tuyệt đối
- Bộc lộ của một bệnh ĐTĐ phụ thuộc insulin
- Ngừng điều trị insulin
- Kỹ thuật tiêm insulin không đúng
- Thiếu insulin tương đối
- Bệnh lý cấp tính
- Nhiễm khuẩn
- Chấn thương và/ hay phẫu thuật
- Viêm tụy cấp
- Bệnh lý mạch máu
+ NMCT + TBMMN
- Bệnh nội tiết: Pheocromocytome; cường giáp, cường năng tuyến thượng thận
- Có thai
- Do thuốc
- Điều trị bằng corticoid
- Dùng chất giống adrenargic
Đôi khi không một nguyên nhân nào được tìm thấy và vai trò của yếu tố tâm thần được đề cập.
Sinh lý bệnh tóm lược của TXT do ĐTĐ
Thiếu inssulin Tăng các hormon gây TĐH
Giảm sử dụng glucose ngoại vi Tăng phân hủy lipid
Tăng sản xuất của gan khẩu phần acid béo tại gan
Tăng đường huyết Tăng tạo thể ceton
Xuất hiện đường trong nước tiểu Toan chuyển hóa Tăng ceton máu
BÙ TRỪ HÔ HẤP CETÔN NIỆU
[§](#.C4.90.E1.BA.B7c_.C4.91i.E1.BB.83m_l.C3.A2m_s.C3.A0ng_v.C3.A0_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n)Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=3)]
[§](#B.E1.BB.87nh_c.E1.BA.A3nh_kinh_.C4.91i.E1.BB.83n)Bệnh cảnh kinh điển[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=4)]
Kết hợp tình trạng mệt mỏi, các dấu hiệu kiệt nước (khát, khô da và niêm mạc), thở nhanh, các
[rối loạn tiêu hóa](/wiki/R%E1%BB%91i_lo%E1%BA%A1n_ti%C3%AAu_h%C3%B3a) (buồn nôn, nôn, đau bụng) và tình trạng ngủ gà.
Có mùi aceton trong hơi thở được mô tả như mùi táo thối (dấu hiệu này được các thầy thuốc khám và đánh giá rất khác nhau). Xuất hiện mùi này do tình trạng thải bỏ sản phẩm aceton có nguồn gốc từ acetoacetat qua phổi.
Thân nhiệt hiếm khi tăng, thường là bình thường thậm chí hơi giảm do tình trạng giãn mạch ngoài da. Biểu hiện giảm thân nhiệt được thấy trong 10% các ca và được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
[§](#B.E1.BB.87nh_c.E1.BA.A3nh_l.C3.A2m_s.C3.A0ng_.C4.91.C3.B4i_khi_kh.C3.B4ng_.C4.91i.E1.BB.83n_h.C3.ACnh)Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi không điển hình[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=5) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=5)]
Khi các dấu hiệu sau chiếm ưu thế, cần xét tới có bệnh lý phối hợp hay không
- Tụt HA trong nhiễm TXT được điều chỉnh dễ dàng bằng cách truyền dịch. Nếu vẫn tiếp tục thấy có tình trạng tụt HA và nhất là khi có tình trạng sốc, cần xem xét tới nguyên nhân khởi phát khác ngoài tình trạng nhiễm TXT.
- Các rối loạn tâm thần (tình trạng lú lẫn, chậm chạp) chỉ gặp ở 30- 40% các bệnh nhân. Các rối loạn nặng ý thức (cho phép gọi là hôn mê nhiễm TXT) chỉ được thấy ở 10% các bệnh nhân. Tình trạng này có liên quan với độ thẩm thấu máu mà không liên quan với nhiễm toan.
- Đau bụng dữ dội được thấy trong 22% các ca, có thể đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và có liên quan chủ yếu với các bệnh nhân trẻ. Không có mối liên quan giữa mức tăng đường huyết và tình trạng đau bụng này. Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, luôn cần tìm một nguyên nhân nền (viêm phúc mạc, viêm thận bể thận)
Sinh lý bệnh các biểu hiện lâm sàng của TXT do ĐTĐ
[§](#C.C3.81C_B.E1.BA.A4T_TH.C6.AF.E1.BB.9CNG.09H.E1.BA.ACU_QU.E1.BA.A2_TR.C3.8AN_L.C3.82M_S.C3.80NG)CÁC BẤT THƯỜNG HẬU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=6) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=6)]
Tăng ĐH và đường niệu Hội chứng uống nhiều đái nhiều Suy nhược, gày sút nhanh Mất nước Tụt HA Nhiễm toan Tăng thông khí Dãn mạch da và giảm thân nhiệt Tăng ceton máu Buồn nôn, nôn, đau bụng Tăng áp lực thẩm thấu máu Rối loạn ý thức Thiếu hụt kali Chuột rút Liệt ruột
[§](#C.C3.A1c_d.E1.BB.AF_li.E1.BB.87u_v.E1.BB.81_ti.E1.BB.81n_s.E1.BB.AD)Các dữ liệu về tiền sử[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=7) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=7)]
Rất quan trọng vì 80% người ĐTĐ đã được phát hiện. Cho nên trên các bệnh nhân này cần nghi vấn có tình trạng nhiễm TXT một cách hệ thống .
[§](#X.C3.A1c_.C4.91.E1.BB.8Bnh_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n)Xác định chẩn đoán[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=8) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=8)]
Dễ được thực hiện ngay trên lâm sàng khi thấy có tam chứng: Thở nhanh + Ceton niệu (+) mạnh + Đường niệu (+) mạnh
[§](#C.C3.A1c_ti.C3.AAu_chu.E1.BA.A9n_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n_TXT_do_.C4.90T.C4.90)Các tiêu chuẩn chẩn đoán TXT do ĐTĐ[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=9) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=9)]
THEO KITABCHI THEO RIVES pH < 7,30 <7,35 HCO3 <15 mmol/l <22 mmol/l Đường huyết >2,5 g/l > 3 g/l Cetôn niệu 3+ Rõ rệt
[§](#C.C3.A1c_x.C3.A9t_nghi.E1.BB.87m_c.E1.BA.ADn_l.C3.A2m_s.C3.A0ng_c.E1.BA.A7n_.C4.91.C6.B0.E1.BB.A3c_nh.E1.BA.ADn_.C4.91.E1.BB.8Bnh_ch.C3.ADnh_x.C3.A1c)Các xét nghiệm cận lâm sàng cần được nhận định chính xác[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=10) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=10)]
- Phát hiện cetôn niệu đôi khi chỉ dương tính nhẹ do chất phản ứng được sử dụng (Acetest, Ketodiastix) chỉ phát hiện được thành phần aceto-acetat. Tỷ lệ bêta hydroxy butirat/ aceto acetat trong máu thường có giá trị biến đổi trong khoảng 2-3. Trong quá trình điều trị, tình trạng cân bằng giữa hai thể cetonic này xẩy ra với tăng trở lại nồng độ aceto-acetat và gây một tăng nghịch thường và tạm thời ceton niệu. - Creatinin máu được định lượng bằng máy phân tích tự động theo phương pháp đo màu mà trong phương pháp này, thể cetonic có thể gây tác động giao thoa. Creatin máu bị tăng lên giả tạo và không phản ánh chính xác chức năng thận. - Con số bạch cầu thường tăng lên do tác động của tình trạng cô đặc máu và do tăng bài xuất cortisol và catecholamin. - Tăng CPK, transaminase và amylase với giải thích tình trạng này còn chưa thật rõ ràng và không có ý nghĩa đặc biệt. Vì vậy tình trạng tăng amylase máu này không đồng nghĩa là bệnh nhân bị viêm tụy và thêm vào là bệnh nhân luôn có tăng isoenzym nguồn gốc nước bọt.
[§](#Hai_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n_c.E1.BA.A7n_.C4.91.C6.B0.E1.BB.A3c_th.E1.BA.A3o_lu.E1.BA.ADn)Hai chẩn đoán cần được thảo luận[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=11) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=11)]
- Nhiễm toan xêtôn do rượu: Xẩy ra trên một người nghiện rượu nặng gần đây tạm ngừng uống rượu và không ăn uống gì. Các rối loạn tiêu hóa chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Đôi khi khó phân biệt một TXT với tình trạng ĐH hơi cao với tình trạng TXT do rượu có mức ĐH cao. - Kết hợp TĐH và toan chuyển hóa : Không đồng nghĩa là có TXT do ĐTĐ. Trong trường hợp bị tác nhân đả kích nặng (nhiễm khuẩn, chấn thương) có tình trạng TĐH mà tình trạng này có thể phối hợp với sốc và nhiễm toan lactic hậu quả. Không có ceton niệu và/ hoặc không có tăng ceton máu đáng kể, bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng tăng lactat máu giúp loại bỏ chẩn đoán TXT do ĐTĐ.
[§](#X.E1.BB.AD_l.C3.AD)Xử lí[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=12) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=12)]
[§](#.C4.90i.E1.BB.81u_tr.E1.BB.8B_b.E1.BA.B1ng_insulin)Điều trị bằng insulin[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=13) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=13)]
Rất thường thấy nồng độ đường huyết của bệnh nhân trong khoảng 17-33 mmol/l. Một xét nghiệm ĐH gần như bình thường cũng có thể gặp khi tình trạng nhiễm TXT xẩy ra trên một bệnh nhân đang được điều trị bằng cách truyền insulin dưới da liên tục. Ngược lại, một nồng độ ĐH rất cao có thể gặp khi có tình trạng kiệt nước nặng với thiểu niệu....
Ngay từ đầu những năm 1970, liều cao insulin đã được sử dụng : 50->100 U hàng giờ hay 2h/ lần. Sử dụng liều cao này dựa trên cơ sở là bệnh nhân có tình trạng kháng insulin. Điều trị này có nguy cơ gây tích lũy thuốc và gây hạ đường huyết thứ phát. Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh là có thể chữa khỏi tình trạng TXT với liều insulin rất thấp chỉ khoảng 5->10 U/h. Liều này vẫn hãy còn cao hơn so với nhu cầu sinh lý, chứng tỏ một thực tế là có tình trạng kháng insulin trong nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong khi hiệu quả của dùng Insulin đường truyền tĩnh mạch liên tục, tiêm bắp hay tiêm dưới da là tương đương nhau, nhưng người ta thường sử dụng đường tĩnh mạch do xét tới các khó khăn có thể xẩy ra trong hấp thu insulin trên các bệnh nhân bị kiệt nước.
Khi ĐH không hạ xuống khi điều trị, trước khi quy kết là do liều insulin không thỏa đáng, cần phải đi tìm một biến chứng thêm vào mà nhất là nhiễm khuẩn hay bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu là một yếu tố chính gây tăng kéo dài đường huyết
Trong thực hành, bệnh nhân cần tiêm một liều bolus là 0,1->0,15 U/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 U/kg/h cho tới khi ĐH đạt tới mức 17mmol/l, tại mức ĐH này liều insulin truyền có thể được hạ xuống. Mức ĐH này thường đạt được sau khoảng 4h, tốc độ giảm ĐH đều đặn trong khoảng 4-5mmol/l/h. Thời điểm này có thể được dự kiến bằng cách xác định một đường biểu diễn từ 3 lần định lượng ĐH đầu tiên.
Nếu ĐH gần ở mức bình thường, khẩu phần glucid phải được bắt đầu sớm hơn. Thực tế là, bình thường hóa ĐH không đồng nghĩa là khỏi tình trạng nhiễm TXT do tình trạng bình thường hóa ĐH này xuất hiện trước khi hết tình trạng tăng ceton và bình thường hóa dự trữ kiềm. Insulin, không thể thiếu để làm hết tình trạng tăng ceton, cần phải được tiếp tục cùng lúc cung cấp khẩu phần glucid để tránh xẩy ra hạ ĐH.
[§](#C.C3.A2n_b.E1.BA.B1ng_n.C6.B0.E1.BB.9Bc_v.C3.A0_.C4.91i.E1.BB.87n_gi.E1.BA.A3i)Cân bằng nước và điện giải[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=14) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=14)]
[§](#N.C6.B0.E1.BB.9Bc_v.C3.A0_natri)Nước và natri[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=15) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=15)]
Khi có tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu, nước tiểu chứa khoảng 69->90 mmol/l natri, lượng này biểu hiện một tình trạng mất natri vào khoảng 4->5g NaCl/l. Vì vậy, đối với 2l nước tiểu bị mất, tình trạng thiếu hụt có thể được bồi phụ bằng 1l nước và 1l dung dịch muối sinh lý. Tình trạng thiếu hụt chiếm ưu thế là đối với dịch khu vực ngoài tế bào, song cũng thấy có thiếu hụt đối với nước tự do liên quan với tình trạng tăng độ thẩm thấu. Giảm thể tích ngoài tế bào được biểu hiện bằng tăng các protein, hematocrit và ure. Khi tình trạng kiệt nước rất trầm trọng sẽ gây nên tình trạng suy thận với thiểu niệu hay vô niệu và tình trạng giảm thể tích máu. Ngừng bài niệu dẫn tới gia tăng mạnh ĐH mà tình trạng gia tăng này có liên quan với nồng độ urê. Thiếu hụt nước gây tăng độ thẩm thấu thường là ở mức độ vừa trong khoảng 300->320 mosmol/kg, song tình trạng tăng này có thể vượt trên 350 mosmol/kg. Mặc dù có thiếu hụt nước, nồng độ natri máu đo được thường thấy bình thường hay hơi hạ thấp, do tăng ĐH tạo nên tình trạng tăng tính thẩm thấu và gây kéo nước từ khu vực tế bào ra khu vực dịch ngoài tế bào, vì vậy gây nên một giảm natri máu. Natri máu được điều chỉnh được tính toán theo công thức của Karz trong đó ĐH được biểu diễn theo đơn vị g/l. Natri máu đã được điều chỉnh này bình thường hay tăng cao, có liên quan với độ thẩm thấu máu. Natri được điều chỉnh = Natri đo được + (ĐH (g/l) –1) x 1,6 Lượng nước và natri bị mất trong quá trình bị nhiễm TXT do ĐTĐ trên một người lớn từ 5 đến 10l nước và từ 400 đến 700 mmol natri. Thiếu hụt nước chiếm khoảng 100 ml/kg. Thái độ xử trí hợp lý nhất là tiến hành bội phụ lượng nước và natri bị mất và dùng khoảng 100 ml/kg nước với 4 hay 5 g/l NaCl. Các bồi phụ này bảo đảm cùng lúc điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt nước và thiếu hụt natri với tái hồi lại các thể tích trong và ngoài tế bào. Điều chỉnh như trên được tiến hành trong vòng 24h cộng thêm với các nhu cầu bình thường về nước và natri. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khuyến cáo một khẩu phần ban đầu bằng dung dịch muối sinh lý để duy trì hay tái hồi HA động mạch, thể tích máu và lưu lượng nước tiểu: 1-3 l dung dịch NaCl 0,9% được dùng trong vòng 3h đầu, sau 3h, dung dịch glucose 5% bắt đầu được dùng, với cơ sở là khoảng 3l /24h, trừ khi ĐH vẫn còn rất cao. Điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt muối nước được tiến hành chậm hơn bằng cách dùng dung dịch muối sinh lý (0,9%) hay dung dịch nửa muối (0,45%) tùy theo độ thẩm thấu máu. Cách điều chỉnh này đòi hỏi bổ sung thêm 2-4l mà một nửa lượng này phải được dùng trong vòng 8h đầu và thể tích còn lại trong vòng 16h sau. Phác đồ này được tính toán đối với một đối tượng nặng 70kg. Phác đồ này có thể được biến đổi tùy theo trọng lượng, có kèm theo hay không tình trạng suy tim và tiến triển trong quá trình điều trị. Tiếp tục tồn tại một tụt HA không điều chỉnh được bằng dung dịch muối sinh lý hiếm gặp và có thể đòi hỏi phải dùng các dung dịch keo. Dùng dung dịch này một cách hệ thống hơn còn đang gây tranh cãi
[§](#Kali)Kali[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=16) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=16)]
Trong qúa trình nhiễm TXT, thấy có tình trạng thiếu hụt kali quan trọng từ 3->6 mmol/kg và thậm chí có thể tới mức 10 mmol/kg. Tình trạng này biểu hiện trên một người lớn có trọng lượng trung bình một thiếu hụt kali khoảng 250->600 mmol. Thiếu hụt chủ yếu có nguồn gốc mất qua nước tiểu, có thể bị nặng thêm lên do tình trạng nôn. Mặc dù có tình trạng thiếu hụt như vậy, kali máu rất thường thấy trong mức bình thường, thậm chí đôi khi còn tăng cao (22% các trường hợp), rất hiếm khi bị hạ thấp (4% các trường hợp) và như vậy biểu hiện một tình trạng thiếu hụt quan trọng. Nhiều yếu tố có thể giải thích tình trạng kali máu bình thường hay tăng cao này (trong khi có thiếu hụt trầm trọng tổng kho kali của cơ thể). Một số yếu tố đóng vai trò thứ yếu: suy thận, tình trạng mất nước gây cô đặc máu tăng bài tiết glucgon, tăng dị hóa tế bào và tăng ĐH. Vai trò của toan chuyển hóa từ lâu được thấy. Vì vậy, cần phải dùng kali trong quá trình điều trị nhiễm TXT với theo dõi kali máu và ĐTĐ. Khi kali máu < 5,5 mmol/l và bệnh nhân không vô niệu, phải dùng ngay kali từ khi bắt đầu điều trị. Trong trường hợp ngược lại, cần bảo đảm là bệnh nhân vẫn còn tình trạng bài niệu. Với kali máu trong khoảng 4->5 mmol/l, lượng nhập kali lúc bắt đầu là 15->20 mmol /h (tức là 1g KCl /h), người ta có thể tăng liều kali tới 30 hay 40 mmol/h (2g KCl /h) trong trường hợp có giảm kali máu ngay từ đầu. Kali có thể được hòa lẫn với các dung dịch truyền hay dùng qua xơ ranh điện qua một catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp cần truyền với lưu lượng cao. Nhu cầu kali sẽ giảm xuống sau 12h đầu. Trung bình, lượng kali cần cung cấp trong 24h đầu dao động trong khoảng 10 đến 30 g KCl. 2.3. Phospho Có tình trạng mất phospho liên quan với tăng bài niệu thẩm thấu và tăng dị hóa tế bào. Mặc dù vậy, phospho máu của bệnh nhân lúc nhập viện rất thường thấy bị tăng cao (trong 77->95% các ca tùy theo nghiên cứu). Tình trạng tăng phospho máu này là hậu quả của các chuyển động xuyên màng tế bào gây nên bởi tình trạng tăng ĐH và do có mặt các thể cetonic. Trong quá trình điều trị, có tình trạng giảm nhanh và quan trọng của phospho do ion này chạy vào trong tế bào dưới tác động của liệu pháp insulin và phục hồi lại chuyển hóa glucid. Tình trạng giảm phospho máu này đã bị quy kết gây nhiều nguy cơ tiềm tàng: tan máu, rhabdomyolyse, suy tim, rối loạn ý thức, giảm oxy tổ chức do tăng ái tính của oxy đối với hemoglobin liên quan với giảm 2/3 DPG. Lợi ích của việc bổ sung phospho đã không thể chứng minh được trong các nghiên cứu có kiểm soát. Dùng thêm phospho trong quá trình bị nhiễm TXT có thể được coi là vô ích và thậm chí còn nguy hiểm. Tăng phospho máu lúc ban đầu và giảm phospho máu thứ phát chủ yếu phản ánh các rối loạn phân bố qua tế bào của phospho hơn là các biến đổi bilan bên ngoài của phospho.
[§](#C.C3.A2n_b.E1.BA.B1ng_toan-ki.E1.BB.81m)Cân bằng toan-kiềm[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=17) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=17)]
Nhiễm TXT về kinh điển gây ra tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion. Tăng các anion không định lượng được (ở đây là các thể cetonic) đi kèm với tình trạng giảm song hành các bicarbonat. Khoảng trống anion được tính toán theo công thức sau: TA = (Na+ + K+ ) – (Cl- + HCO3 -) với giá trị bình thường là 16. Trong trường hợp toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao, tỷ lệ TA/ HCO3 bằng 1, với TA = TA đo được –16 và HCO3- = 27 (Bicarbonat bình thường) – HCO3- đo được Trên một quần thể các bệnh nhân bị nhiễm TXT, tỷ lệ này khi nhập viện thực tế là gần bằng 1 hay < 1 đôi chút song có thể thấy có các biến đổi trong khoảng giá trị 0->2. Nhiễm TXT do ĐTĐ như vậy bao gồm lúc đầu 2 typ nhiễm toan chuyển hóa. Một loại có tăng khoảng trống anion, một loại kia có tăng clo máu, với tất cả các thể trung gian có thể gặp song một tiến triển hằng định trong quá trình điều trị sang kiểu nhiễm toan thứ hai (tăng clo máu). Chính là chức năng thận sẽ quyết định kiểu nhiễm toan chuyển hóa được thấy khi nhập viện. Khi nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, tình trạng cô đặc máu quan trọng hơn một cách đáng kể và chức năng thận bị biến đổi có ý nghĩa hơn là trong các nhiễm toan tăng clo máu. Tốc độ điều chỉnh lại tình trạng toan hóa cũng khác biệt, nhanh hơn trong trường hợp nhiễm toan với tăng khoảng trống anion do điều trị bằng insulin cho phép một tình trạng chuyển hóa nhanh các thể cetonic với tân tạo các ion bicarbonat. Trái lại, trong trường hợp nhiễm toan tăng clo máu, điều chỉnh chậm hơn do các thể cetonic được loại trừ trong nước tiểu nên có lưu lượng bị hạn chế.
Các tác động của tình trạng toan hóa rất đa dạng song mức độ của nó, thậm chí hậu qủa đích thực của tình trạng này cần thảo luận. Các tác dụng có hại chính được biết của tình trạng nhiễm toan bao gồm: Làm giảm tính co bóp của cơ tim, giảm ngưỡng xuất hiện các loạn nhịp, dãn mạch ngoại vi và giảm tác dụng của insulin. Vì vậy, dường như việc làm kiềm hóa là hợp lý song nó cũng bị quy kết là gây có tác dụng có hại: Giảm kali máu, đẩy dịch sang trái đường phân ly của hemoglobin với tình trạng toan hóa tổ chức, nhiễm toan nghịch thường dịch não tủy và toan hóa nghịch thường bên trong tế bào. Thực tế là dùng bicarbonat làm sản sinh chất khí carbonic, và chất này sẽ khuếch tán sang dịch não tủy và tế bào nhanh hơn là sự khuếch tán của bicarbonat. Tại não, các giả thuyết được đề xuất để cắt nghĩa tại sao xuất hiện tình trạng phù não trong quá trình điều trị.
Trước các tính chất không chắc chắn giữa lợi ích và nguy cơ của tình trạng kiềm hóa, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Bằng nghiên cứu hồi cứu, Lever đã nhận xét thấy một tiến triển giống hệt nhau trong ĐH, pH và bicarbonat trong hai nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat. Tác giả cũng ghi nhận một tiến triển giống hệt trong các thông số sinh hóa trên các bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat trong hai đợt nhiễm TXT khác biệt. Nghiên cứu hồi cứu của Bouachour không cung cấp bằng chứng sự khác biệt trong tốc độ điều chỉnh pH, giảm các anion không định lượng được và tiến triển của ĐH trong hai nhóm bệnh nhân được dùng và không dùng bicarbonat. Trái lại, lượng kali cần dùng nhiều hơn đối với nhóm được chỉ định kiềm hóa. Nghiên cứu tiền cứu của Morris tiến hành theo dõi cân bằng toan kiềm trong máu và dịch não tủy trên các bệnh nhân có pH > 6,9. Tình trạng toan nghịch thường không được quan sát trên các bệnh nhân được dùng bicarbonat. Trong máu, tiến triển cho thấy giống hệt nhau đối với pH, ĐH, thể cetonic và bicarbonat. Tóm tắt lại, cho tới hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh được lợi ích của điều trị kiềm hóa ở giai đoạn bắt đầu điều trị nhiễm TXT do ĐTĐ. Chỉ các bệnh nhân có lẽ có ích lợi khi được điều trị kiềm hóa và có chỉ định dùng kiềm đó là các bệnh nhân có pH rất thấp <6,9. Ở mức pH này có tình trạng đáp ứng thông khí tối đa với paCO2 trong khoảng 12->13 mmHg. Khi pH giảm xuống hơn nữa, paCO2 tăng lên một cách nghịch thường, chứng tỏ tình trạng giảm điều chỉnh bằng thông khí đối với toan chuyển hóa và tình trạng này, với các cơ chế còn chưa được biết chính xác như: tăng khoảng chết hô hấp, tăng tiêu thụ năng lượng liên quan với thông khí, tác dụng gây ức chế trung ương của tình trạng nhiễm toan. Trong tình trạng này, kiềm hóa quá mức có thể gây nên một gia tăng đột ngột PaCO2 trên một cơ thể không còn dự trữ hô hấp và gây một nhiễm toan hỗn hợp nặng. Ngay cả những người ủng hộ cho điều trị kiềm hóa cũng khuyến cáo là rất thận trọng trên các bệnh nhân có tình trạng sốc tiềm tàng hay rõ rệt. Kiềm hóa cho các bệnh nhân có pH rất thấp vẫn còn rất gây tranh luận. Trong một tình huống tương tự, nhiễm toan chuyển hóa do acid hữu cơ, nhiễm toan lactic, kiềm hóa được chứng minh là không có hiệu quả để điều chỉnh các bất thường huyết động.
Ngược lại với giai đoạn ban đầu này, khi việc kiềm hóa dường như là vô ích, thậm chí là không hợp lý và nguy hiểm, toan hóa do tăng clo máu xuất hiện thứ phát có lẽ có chỉ định kiềm hóa. Thực tế là điều này là hợp lý, ít nguy hiểm (dự trữ hô hấp thỏa đáng) song lợi ích của nó ở giai đoạn này hạn chế do đã có cải thiện đáng kể trong pH máu. Như vậy Chỉ tình trạng toan chuyển hóa kéo dài mặc dù một điều trị được tiến hành tốt có lẽ cần tiến hành điều trị kiềm hóa một cách thận trọng và phải được theo dõi sát.
[§](#X.E1.BB.AC_TR.C3.8D_C.C3.81C_NHI.E1.BB.84M_TXT_DO_.C4.90T.C4.90_T.E1.BA.A0I_KHOA_C.E1.BA.A4P_C.E1.BB.A8U)XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO ĐTĐ TẠI KHOA CẤP CỨU[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=18) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=18)]
[§](#Nhanh_ch.C3.B3ng_l.C3.A0m_ch.E1.BA.A9n_.C4.91o.C3.A1n_x.C3.A1c_.C4.91.E1.BB.8Bnh)Nhanh chóng làm chẩn đoán xác định[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=19) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=19)]
- Chẩn đoán được gợi ý trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ (80% các trường hợp) hay trước một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.
- Trong các tình huống kém điển hình, thực hành thường quy các xét nghiệm nước tiểu bằng giấy thử và ĐH mao mạch có thể cung cấp các bằng chứng quý báu trong định hướng chẩn đoán.
- Trong tình huống nghi vấn (nhiễm toan cetôn do rượu hay tăng đường huyết sau khi bị bệnh lý cấp tính), điều trị bằng insulin sẽ khác biệt, bắt đầu điều trị nên được chậm lại sau vài giờ và ưu tiên tiến hành điều trị triệu chứng.
[§](#.C4.90i.E1.BB.81u_tr.E1.BB.8B_c.C6.A1_b.E1.BA.A3n)Điều trị cơ bản[ [sửa](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&veaction=edit&vesection=20) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Toan_x%C3%AAt%C3%B4n_do_%C4%91%C3%A1i_th%C3%A1o_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng&action=edit§ion=20)]
Điều trị này dành cho hầu hết các bệnh nhân với tình trạng không bị đe dọa tức thì: HA động mạch bình thường, ý thức hơi bị biến đổi, không có tình trạng suy hô hấp.
- Đặt và lưu xông dạ dày không được chỉ định hệ thống.
- Chỉ định đặt và lưu xông tiểu khi thấy có cầu bàng quang, rối loạn ý thức hay bệnh nhân không bài niệu sau khi điều trị vài giờ.
- Đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm cũng không được tiến hành hệ thống,
- Khám lâm sàng cần được tiến hành một cách hoàn chỉnh và tỷ mỷ, tìm kiếm các hậu quả của nhiễm TXT do ĐTĐ và các nguyên nhân khởi phát, nhất là một nhiễm khuẩn (được thấy trong 25 đến 60% các ca) không phải luôn được thấy rõ rệt về phương diện lâm sàng.
- Về phương diện cận lâm sàng, cần làm một số xét nghiệm giúp tìm kiếm một bệnh lý nhiễm khuẩn: cấy máu, chụp X quang phổi, kiểm tra vi khuẩn học nước tiểu...
- ĐTĐ cần thiết để chứng minh các biểu hiện của tình trạng thiếu hụt kali và tìm kiếm một nhồi máu không đau, nhất là trên một bệnh nhân ĐTĐ có tuổi.
- Thấy có tình trạng đau bụng nặng nề trên một người có tuổi > 40 đặt nghi vấn rất lớn là bệnh nhân bị một bệnh lý nền kết hợp, và là yếu tố khởi phát nhiễm TXT do ĐTĐ. Trong các điều kiện này, bilan phải được hoàn chỉnh bằng một film chụp bụng không chuẩn bị, ECHO bụng và phải tiến hành một theo dõi thật sát.
- Tiến hành điều trị và theo dõi điều trị theo phác đồ. (theo tác giả Umpierrez và khuyến cao của Hội ĐTĐ Mỹ)
- Một số điểm lưu ý trong khi áp dụng phác đồ điều trị
- Tiến hành điều trị bằng insulin và bồi phụ lại tình trạng mất nước đã được thảo luận. Thành công điều trị phụ thuộc nhiều vào việc áp dụng linh hoạt điều trị và theo dõi liên tục tiến triển hơn là áp dụng cứng nhắc bất kỳ một phác đồ điều trị nào.
- Theo dõi bao gồm xét nghiệm đường máu mao mạch mỗi 2h /lần vào lúc bắt đầu, tìm aceton trong nước tiểu mỗi 4h /lần và các xét nghiệm sinh hoá máu với nhịp độ áp dụng linh hoạt tuỳ theo tiến triển của bệnh. Tuy vậy, có thể khuyên làm ĐGĐ (và xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần) trong khoảng giờ thứ 3, 6-8h ; 15-18h và 24h. Các xét nghiệm được làm trong các khoảng thời gian quá gần không cho phép theo dõi các biến đổi do điều trị mang lại.

X-Cache: cp1055 hit (1), cp1065 frontend miss (0)


markdown: Tôi nên làm thế nào khi muốn giúp một em bé ở cạnh nhà bằng tuổi con tôi , tên cũng giống con tôi . nhưng chỉ khác là em ấy bị mẹ đánh rất giã man nhiều lần . Cách đây 3 ngày vết đánh cũ vẫn còn tím trên mặt vậy mà sáng nay lại bị đánh kinh khủng hơn . Vừa bị đánh chảy máu khắp tay và lưng xong mẹ cháu bắt cháu ra rửa máu đi rồi đánh tiếp, đánh từ trong phòng ngủ lôi ra toa lét giật tóc đánh đập vào thành toa lét . Cháu khóc van xin thì mẹ bảo càng xin càng đánh . Mọi người can thì bảo càng can càng đánh chết . Mọi người hãy cho tôi lời khuyên để giúp cháu ? Hãy xem hình ảnh cháu bị đánh bằng link sau đây : http://www.truongxua.vn/Members/MemberPhotoDetail.aspx?memberid=295165&id=1730067

Server: nginx

Cache-control: private, max-age=0

Set-Cookie: xf_session=4ef2dcccd676f6e51a8595a6036035ba; path=/; secure; httponly

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; includeSubdomains;


markdown:
# [ HTC Sensation XL] Hướng Dẫn UnLock, Root, Recovery - Tổng Hợp Rom XL
Thảo luận trong '
[[Android] Nâng cấp Firmware](forums/android-nang-cap-firmware.280/)' bắt đầu bởi [fgc_vn](members/fgc_vn.27988/), [12/1/12](threads/htc-sensation-xl-huong-dan-unlock-root-recovery-tong-hop-rom-xl.1030890/).
Trả lời: 340, Xem: 77227.
Trang 6 / 18
Trang 6 / 18
Thảo luận trong '
[[Android] Nâng cấp Firmware](forums/android-nang-cap-firmware.280/)' bắt đầu bởi [fgc_vn](members/fgc_vn.27988/), [12/1/12](threads/htc-sensation-xl-huong-dan-unlock-root-recovery-tong-hop-rom-xl.1030890/).
Trả lời: 340, Xem: 77227.

Server: LiteSpeed

Vary: User-Agent

Set-Cookie: xf_session=cb77e2fe7d831859326dae84eff8b542; path=/; secure; httponly