text:
HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
Minh Đức Studio :: Y học :: Cấp Cứu
Trang 1 trong tổng số 1 trang • Share •
HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu cơ vân (TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, acid uric, myoglobin, acid lactic, các enzyme: CPK, AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, sốc, tăng kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters and Beall mô tả với tên gọi "hội chứng vùi lấp".
1.1. Cơ chế bệnh sinh
Tế bào cơ vân bị hủy hoại qua một số cơ chế sau:
- Do chấn thương trực tiếp.
- Do thiếu máu cục bộ cấp tính.
- Do nhiễm độc.
Cả ba cơ chế có thể riêng rẽ hay phối hợp với nhau tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
Khi cơ bị hủy hoại sẽ dẫn đến các hậu quả sau:
- Rối loạn nước và điện giải: khi màng tế bào bị tổn thương dẫn đến rối loạn tính thấm, các kênh ion qua màng bị đảo lộn. Hậu quả là Na chạy vào trong tế bào kéo theo nước và Cl, dẫn đến mất nước ngoại bào, nếu nặng có thể dẫn đến sốc. Đồng thời K từ trong tế bào ra ngoài cùng với photphat dẫn đến tăng K và photphat trong máu.
- Toan chuyển hóa: các lactat và axít hữu cơ giải phóng ào ạt vào trong máu gây toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa làm giảm sức bóp cơ tim, tăng K máu. Tình trạng nhiễm toan còn làm toan hóa nước tiểu tạo điều kiện cho myoglobulin và axit uric lắng đọng ở ống thận.
- Sốc giảm thể tích: do nước bị kéo vào trong tế bào làm giảm thể tích dịch ngoại bào, mặt khác do giảm chức năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra có thể phối hợp với các nguyên nhân khác trong bệnh cảnh của sốc chấn thương.
- Suy thận cấp: xuất hiện sớm, tiến triển nhanh.
Cơ chế của suy thận cấp phức tạp có liên quan nhiều yếu tố:
+ Giảm thể tích
+ Lắng đọng axit uric, myoglobulin ở ống thận
+ Tế bào ống thận tổn thương do giảm tưới máu
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và đông máu rải rác trong lòng mạch: do giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm như các chất hoạt hóa kinin, prostaglandin, serotonin…
1.2. Nguyên nhân
- Tổn thương cơ trực tiếp do chấn thương: sập hầm, đổ nhà, tai nạn giao thông…
- Bỏng rộng đặc biệt do điện giật, sét đánh.
- Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính.
- Nhiễm độc cấp: mã tiền, rimifon, thuốc ngủ, an thần gây hôn mê kéo dài, ong đốt, rắn cắn.
- Một số bệnh nhiễm khuẩn và virus: uốn ván, viêm đa cơ..
- Một số trường hợp khác như: tăng thân nhiệt quá cao hay hạ thân nhiệt dưới 350C kéo dài, nhiễm toan ceton …
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:
+ Men CPK máu trên 1000 đơn vị/ml, CKMB < 5%.
+ Loại trừ các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp: CPK-MB > 5%, troponin T tăng trên 0,05U/l, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q…
- Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Biến chứng
+ Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch và hội chứng khoang.
+ Rối loạn điện giải (hạ natri, calci, tang kali, phospho).
+ Toan chuyển hóa.
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
+ Suy thận cấp.
+ Suy đa tạng.
2.4. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp
- Sốc chân thương.
- Nước tiểu màu đỏ nâu.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- CK > 15.000 đơn vị/ml
- Suy hô hấp cấp.
- Điều trị muộn > 12 giờ.
- Những xét nghiệm cần làm:
+ Ure, creatinin
+ CK (điển hình trên 10.000 U/l), acid uric, AST, ALT.
+ Khí máu (thường thấy toan chuyển hóa: pH và HCO-3 máu giảm)
+ Điện giải đồ: giảm natri, calci. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiệm nhiều lần và theo dõi điện tim liên tục).
- Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân.
Chẩn đoán hình ảnh: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị chung
A. Đảm bảo các bước: A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở, B (Breathing), đảm bảo hô hấp; C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
B. Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời, đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…
C. Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp hay không? Nếu có thì điều trị ngay theo phác đồ điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân tiêu cơ vân cấp (trang sau).
Chú ý:
Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT.
Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
Lọc máu: cho đến khi thận hồi phục (trung bình khoảng 2 tuần).
3.2. Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp
Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, lọc máu khi có chỉ định, dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp.
3.3. Điều trị hội chứng khoang
- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…
- Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng (bao giờ cũng có).
- Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.
4. PHÒNG BỆNH
- Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu bệnh nhân nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.
- Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 - 200ml/giờ càng sớm càng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia Bình (2003), "Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp". Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. Xavier Bosch. Esteban Poch, and Josep Grau (2009). "Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury". N Engl J Med; 361: pp 62-72.
3. O'Connor FG, Deuster PA (2011), “Rhabdomyolysis”, Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 115.
4. Shafuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al (2011), “Acute kidney injury”, Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 30.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu qủa của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng ra vòng xoắn bệnh lí.
- Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%.
- Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường là 10mmHg tăng áp lực nội sọ khi áp lực bên trong hộp sọ lên trên 15mmHg.
- Áp lực tưới máu não (ALTMN) lớn hơn 60mmHg.
ALTMN = HATB - ALNS
(HATB: huyết áp trung bình)
- Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỷ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: tuỳ vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
· Bệnh nhân tỉnh:
- Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
- Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
+ Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
+ Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê: đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn
- Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
- Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne - Stockes.
+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao.
- Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
- CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi.
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não…
- MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
- Chụp động mạch não: xác định được di dạng mạch não.
- Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Chấn thương sọ não
- Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
- U não.
- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
- Não úng thuỷ.
- Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác.
+ Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan,…
- Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
- Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.
2.4. Biến chứng của tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có thể tác động cơ học lên tổ chức não gây nên hai hiện tượng là làm chuyển dịch tổ chức não tới một vị trí khác và gây xoắn vặn thân não.
- Giảm, mất thị lực do tổn thương dây thần kinh thị giác.
- Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral herniations). Thường gặp các dạng thoát vị não sau:
+ Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
+ Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
+ Thoát vị hồi móc qua góc trên của liều tiểu não (uncal herniation).
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
Biến chứng xoắn vặn thận não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng nặng nề trên lâm sàng, đe doạ tử vong.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
- Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
- Đầu cao 300C - 450C.
- Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (HATT 140 - 180mmHg, HATTr < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (ALTMN: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
- Nếu hạ HA:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào ALTMN, không truyền glucose 5% và NaCl 0,45%.
+ HA vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamine truyền TM.
- Điều trị tăng HA khi: HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr>120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu HATT > 230mmHg và/hoặc HATTr > 140mmHg:
Nitroprussid truyền TM: 0,1 - 0,5µg/kg/phút, tối đa 10µg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền TM: 5-15 mg/giờ.
+ Nếu HATT: 180 - 230mmHg và/hoặc HATTr 105 - 140mmHg: uống chẹn β: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu HATT < 180mmHg và/hoặc HATTr < 105mmHg: uống chẹn β (nếu nhịp tim không chậm <60 chu kì/phút).
Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 100mg/viên; Peridopril 5mg/viên.
+ Lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
- Chống phù não: mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu, có tác dụng hút nước thông qua hàng rào máu não. Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25-1g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
- Thuốc an thần truyền TM: Thiopental (50 - 100mg/giờ); Propofol (5-80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. Cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
- Corticosterroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40 - 120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
- Điều chỉnh nước điện giải:
- Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
3.2. Điều trị ngoại khoa: khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
- Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
- Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
- U não: thường khó khăn.
- Áp xe não; sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2005), "Hồi sức cấp cứu toàn tập", NXB y học, Tr.621 - 630.
Steiner LA, Andrews PJ (2006). "Monitoring the injured brain: ICP and CBF". British Journal of Anaesthesia 97 (1): 26–38.
Duschek S, Schandry R (2007). "Reduced brain perfusion and cognitive performance due to constitutional hypotension". Clinical Autonomic Research 17 (2): 69–76.
Paldino M, Mogilner AY, Tenner MS (2003). "Intracranial hypotension syndrome: a comprehensive review". Neurosurg Focus 15 (6): ECP2.
Nguyễn Chí Tuệ
Tiêu cơ vân (TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, acid uric, myoglobin, acid lactic, các enzyme: CPK, AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, sốc, tăng kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters and Beall mô tả với tên gọi "hội chứng vùi lấp".
1.1. Cơ chế bệnh sinh
Tế bào cơ vân bị hủy hoại qua một số cơ chế sau:
- Do chấn thương trực tiếp.
- Do thiếu máu cục bộ cấp tính.
- Do nhiễm độc.
Cả ba cơ chế có thể riêng rẽ hay phối hợp với nhau tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
Khi cơ bị hủy hoại sẽ dẫn đến các hậu quả sau:
- Rối loạn nước và điện giải: khi màng tế bào bị tổn thương dẫn đến rối loạn tính thấm, các kênh ion qua màng bị đảo lộn. Hậu quả là Na chạy vào trong tế bào kéo theo nước và Cl, dẫn đến mất nước ngoại bào, nếu nặng có thể dẫn đến sốc. Đồng thời K từ trong tế bào ra ngoài cùng với photphat dẫn đến tăng K và photphat trong máu.
- Toan chuyển hóa: các lactat và axít hữu cơ giải phóng ào ạt vào trong máu gây toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa làm giảm sức bóp cơ tim, tăng K máu. Tình trạng nhiễm toan còn làm toan hóa nước tiểu tạo điều kiện cho myoglobulin và axit uric lắng đọng ở ống thận.
- Sốc giảm thể tích: do nước bị kéo vào trong tế bào làm giảm thể tích dịch ngoại bào, mặt khác do giảm chức năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra có thể phối hợp với các nguyên nhân khác trong bệnh cảnh của sốc chấn thương.
- Suy thận cấp: xuất hiện sớm, tiến triển nhanh.
Cơ chế của suy thận cấp phức tạp có liên quan nhiều yếu tố:
+ Giảm thể tích
+ Lắng đọng axit uric, myoglobulin ở ống thận
+ Tế bào ống thận tổn thương do giảm tưới máu
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và đông máu rải rác trong lòng mạch: do giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm như các chất hoạt hóa kinin, prostaglandin, serotonin…
1.2. Nguyên nhân
- Tổn thương cơ trực tiếp do chấn thương: sập hầm, đổ nhà, tai nạn giao thông…
- Bỏng rộng đặc biệt do điện giật, sét đánh.
- Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính.
- Nhiễm độc cấp: mã tiền, rimifon, thuốc ngủ, an thần gây hôn mê kéo dài, ong đốt, rắn cắn.
- Một số bệnh nhiễm khuẩn và virus: uốn ván, viêm đa cơ..
- Một số trường hợp khác như: tăng thân nhiệt quá cao hay hạ thân nhiệt dưới 350C kéo dài, nhiễm toan ceton …
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:
+ Men CPK máu trên 1000 đơn vị/ml, CKMB < 5%.
+ Loại trừ các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp: CPK-MB > 5%, troponin T tăng trên 0,05U/l, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q…
- Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Biến chứng
+ Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch và hội chứng khoang.
+ Rối loạn điện giải (hạ natri, calci, tang kali, phospho).
+ Toan chuyển hóa.
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
+ Suy thận cấp.
+ Suy đa tạng.
2.4. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp
- Sốc chân thương.
- Nước tiểu màu đỏ nâu.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- CK > 15.000 đơn vị/ml
- Suy hô hấp cấp.
- Điều trị muộn > 12 giờ.
- Những xét nghiệm cần làm:
+ Ure, creatinin
+ CK (điển hình trên 10.000 U/l), acid uric, AST, ALT.
+ Khí máu (thường thấy toan chuyển hóa: pH và HCO-3 máu giảm)
+ Điện giải đồ: giảm natri, calci. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiệm nhiều lần và theo dõi điện tim liên tục).
- Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân.
Chẩn đoán hình ảnh: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị chung
A. Đảm bảo các bước: A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở, B (Breathing), đảm bảo hô hấp; C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
B. Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời, đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…
C. Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp hay không? Nếu có thì điều trị ngay theo phác đồ điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân tiêu cơ vân cấp (trang sau).
Chú ý:
Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT.
Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
Lọc máu: cho đến khi thận hồi phục (trung bình khoảng 2 tuần).
3.2. Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp
Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, lọc máu khi có chỉ định, dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp.
3.3. Điều trị hội chứng khoang
- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…
- Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng (bao giờ cũng có).
- Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.
4. PHÒNG BỆNH
- Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu bệnh nhân nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.
- Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 - 200ml/giờ càng sớm càng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia Bình (2003), "Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp". Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. Xavier Bosch. Esteban Poch, and Josep Grau (2009). "Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury". N Engl J Med; 361: pp 62-72.
3. O'Connor FG, Deuster PA (2011), “Rhabdomyolysis”, Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 115.
4. Shafuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al (2011), “Acute kidney injury”, Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 30.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu qủa của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng ra vòng xoắn bệnh lí.
- Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%.
- Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường là 10mmHg tăng áp lực nội sọ khi áp lực bên trong hộp sọ lên trên 15mmHg.
- Áp lực tưới máu não (ALTMN) lớn hơn 60mmHg.
ALTMN = HATB - ALNS
(HATB: huyết áp trung bình)
- Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỷ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: tuỳ vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
· Bệnh nhân tỉnh:
- Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
- Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
+ Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
+ Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê: đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn
- Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
- Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne - Stockes.
+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao.
- Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
- CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi.
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não…
- MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
- Chụp động mạch não: xác định được di dạng mạch não.
- Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Chấn thương sọ não
- Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
- U não.
- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
- Não úng thuỷ.
- Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác.
+ Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan,…
- Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
- Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.
2.4. Biến chứng của tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có thể tác động cơ học lên tổ chức não gây nên hai hiện tượng là làm chuyển dịch tổ chức não tới một vị trí khác và gây xoắn vặn thân não.
- Giảm, mất thị lực do tổn thương dây thần kinh thị giác.
- Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral herniations). Thường gặp các dạng thoát vị não sau:
+ Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
+ Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
+ Thoát vị hồi móc qua góc trên của liều tiểu não (uncal herniation).
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
Biến chứng xoắn vặn thận não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng nặng nề trên lâm sàng, đe doạ tử vong.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
- Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
- Đầu cao 300C - 450C.
- Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (HATT 140 - 180mmHg, HATTr < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (ALTMN: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
- Nếu hạ HA:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào ALTMN, không truyền glucose 5% và NaCl 0,45%.
+ HA vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamine truyền TM.
- Điều trị tăng HA khi: HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr>120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu HATT > 230mmHg và/hoặc HATTr > 140mmHg:
Nitroprussid truyền TM: 0,1 - 0,5µg/kg/phút, tối đa 10µg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền TM: 5-15 mg/giờ.
+ Nếu HATT: 180 - 230mmHg và/hoặc HATTr 105 - 140mmHg: uống chẹn β: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu HATT < 180mmHg và/hoặc HATTr < 105mmHg: uống chẹn β (nếu nhịp tim không chậm <60 chu kì/phút).
Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 100mg/viên; Peridopril 5mg/viên.
+ Lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
- Chống phù não: mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu, có tác dụng hút nước thông qua hàng rào máu não. Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25-1g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
- Thuốc an thần truyền TM: Thiopental (50 - 100mg/giờ); Propofol (5-80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. Cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
- Corticosterroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40 - 120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
- Điều chỉnh nước điện giải:
- Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
3.2. Điều trị ngoại khoa: khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
- Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
- Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
- U não: thường khó khăn.
- Áp xe não; sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2005), "Hồi sức cấp cứu toàn tập", NXB y học, Tr.621 - 630.
Steiner LA, Andrews PJ (2006). "Monitoring the injured brain: ICP and CBF". British Journal of Anaesthesia 97 (1): 26–38.
Duschek S, Schandry R (2007). "Reduced brain perfusion and cognitive performance due to constitutional hypotension". Clinical Autonomic Research 17 (2): 69–76.
Paldino M, Mogilner AY, Tenner MS (2003). "Intracranial hypotension syndrome: a comprehensive review". Neurosurg Focus 15 (6): ECP2.
Nguyễn Chí Tuệ
Không có em đời anh như vô nghĩa,
Có em rồi thà vô nghĩa còn hơn !
Có em rồi thà vô nghĩa còn hơn !
trasua
- Admin
- Tổng số bài gửi : 238
Join date : 15/01/2011
Age : 30
Đến từ : Thị trấn Đoan Hùng - Đoan Hùng - Phú Thọ - Việt Nam
-
Minh Đức Studio :: Y học :: Cấp Cứu
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết

markdown:
[HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP](/t286-topic) [Minh Đức Studio](/forum) :: [Y học](/c3-category) :: [Cấp Cứu](/f48-forum)
Trang
**1**trong tổng số **1**trang • [Share](#)•
[HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP](/t286-topic#303)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tiêu cơ vân (TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, acid uric, myoglobin, acid lactic, các enzyme: CPK, AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, sốc, tăng kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters and Beall mô tả với tên gọi "hội chứng vùi lấp".
1.1. Cơ chế bệnh sinh
Tế bào cơ vân bị hủy hoại qua một số cơ chế sau:
- Do chấn thương trực tiếp.
- Do thiếu máu cục bộ cấp tính.
- Do nhiễm độc.
Cả ba cơ chế có thể riêng rẽ hay phối hợp với nhau tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
Khi cơ bị hủy hoại sẽ dẫn đến các hậu quả sau:
- Rối loạn nước và điện giải: khi màng tế bào bị tổn thương dẫn đến rối loạn tính thấm, các kênh ion qua màng bị đảo lộn. Hậu quả là Na chạy vào trong tế bào kéo theo nước và Cl, dẫn đến mất nước ngoại bào, nếu nặng có thể dẫn đến sốc. Đồng thời K từ trong tế bào ra ngoài cùng với photphat dẫn đến tăng K và photphat trong máu.
- Toan chuyển hóa: các lactat và axít hữu cơ giải phóng ào ạt vào trong máu gây toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa làm giảm sức bóp cơ tim, tăng K máu. Tình trạng nhiễm toan còn làm toan hóa nước tiểu tạo điều kiện cho myoglobulin và axit uric lắng đọng ở ống thận.
- Sốc giảm thể tích: do nước bị kéo vào trong tế bào làm giảm thể tích dịch ngoại bào, mặt khác do giảm chức năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra có thể phối hợp với các nguyên nhân khác trong bệnh cảnh của sốc chấn thương.
- Suy thận cấp: xuất hiện sớm, tiến triển nhanh.
Cơ chế của suy thận cấp phức tạp có liên quan nhiều yếu tố:
+ Giảm thể tích
+ Lắng đọng axit uric, myoglobulin ở ống thận
+ Tế bào ống thận tổn thương do giảm tưới máu
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và đông máu rải rác trong lòng mạch: do giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm như các chất hoạt hóa kinin, prostaglandin, serotonin…
1.2. Nguyên nhân
- Tổn thương cơ trực tiếp do chấn thương: sập hầm, đổ nhà, tai nạn giao thông…
- Bỏng rộng đặc biệt do điện giật, sét đánh.
- Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính.
- Nhiễm độc cấp: mã tiền, rimifon, thuốc ngủ, an thần gây hôn mê kéo dài, ong đốt, rắn cắn.
- Một số bệnh nhiễm khuẩn và virus: uốn ván, viêm đa cơ..
- Một số trường hợp khác như: tăng thân nhiệt quá cao hay hạ thân nhiệt dưới 350C kéo dài, nhiễm toan ceton …
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:
+ Men CPK máu trên 1000 đơn vị/ml, CKMB < 5%.
+ Loại trừ các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp: CPK-MB > 5%, troponin T tăng trên 0,05U/l, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q…
- Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Biến chứng
+ Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch và hội chứng khoang.
+ Rối loạn điện giải (hạ natri, calci, tang kali, phospho).
+ Toan chuyển hóa.
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
+ Suy thận cấp.
+ Suy đa tạng.
2.4. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp
- Sốc chân thương.
- Nước tiểu màu đỏ nâu.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- CK > 15.000 đơn vị/ml
- Suy hô hấp cấp.
- Điều trị muộn > 12 giờ.
- Những xét nghiệm cần làm:
+ Ure, creatinin
+ CK (điển hình trên 10.000 U/l), acid uric, AST, ALT.
+ Khí máu (thường thấy toan chuyển hóa: pH và HCO-3 máu giảm)
+ Điện giải đồ: giảm natri, calci. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiệm nhiều lần và theo dõi điện tim liên tục).
- Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân.
Chẩn đoán hình ảnh: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị chung
A. Đảm bảo các bước: A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở, B (Breathing), đảm bảo hô hấp; C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
B. Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời, đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…
C. Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp hay không? Nếu có thì điều trị ngay theo phác đồ điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân tiêu cơ vân cấp (trang sau).
Chú ý:
Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT.
Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
Lọc máu: cho đến khi thận hồi phục (trung bình khoảng 2 tuần).
3.2. Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp
Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, lọc máu khi có chỉ định, dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp.
3.3. Điều trị hội chứng khoang
- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…
- Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng (bao giờ cũng có).
- Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.
4. PHÒNG BỆNH
- Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu bệnh nhân nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.
- Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 - 200ml/giờ càng sớm càng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia Bình (2003), "Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp". Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. Xavier Bosch. Esteban Poch, and Josep Grau (2009). "Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury". N Engl J Med; 361: pp 62-72.
3. O'Connor FG, Deuster PA (2011), “Rhabdomyolysis”, Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 115.
4. Shafuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al (2011), “Acute kidney injury”, Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 30.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu qủa của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng ra vòng xoắn bệnh lí.
- Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%.
- Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường là 10mmHg tăng áp lực nội sọ khi áp lực bên trong hộp sọ lên trên 15mmHg.
- Áp lực tưới máu não (ALTMN) lớn hơn 60mmHg.
ALTMN = HATB - ALNS
(HATB: huyết áp trung bình)
- Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỷ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: tuỳ vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
· Bệnh nhân tỉnh:
- Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
- Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
+ Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
+ Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê: đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn
- Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
- Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne - Stockes.
+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao.
- Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
- CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi.
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não…
- MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
- Chụp động mạch não: xác định được di dạng mạch não.
- Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Chấn thương sọ não
- Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
- U não.
- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
- Não úng thuỷ.
- Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác.
+ Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan,…
- Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
- Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.
2.4. Biến chứng của tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có thể tác động cơ học lên tổ chức não gây nên hai hiện tượng là làm chuyển dịch tổ chức não tới một vị trí khác và gây xoắn vặn thân não.
- Giảm, mất thị lực do tổn thương dây thần kinh thị giác.
- Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral herniations). Thường gặp các dạng thoát vị não sau:
+ Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
+ Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
+ Thoát vị hồi móc qua góc trên của liều tiểu não (uncal herniation).
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
Biến chứng xoắn vặn thận não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng nặng nề trên lâm sàng, đe doạ tử vong.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
- Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
- Đầu cao 300C - 450C.
- Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (HATT 140 - 180mmHg, HATTr < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (ALTMN: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
- Nếu hạ HA:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào ALTMN, không truyền glucose 5% và NaCl 0,45%.
+ HA vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamine truyền TM.
- Điều trị tăng HA khi: HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr>120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu HATT > 230mmHg và/hoặc HATTr > 140mmHg:
Nitroprussid truyền TM: 0,1 - 0,5µg/kg/phút, tối đa 10µg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền TM: 5-15 mg/giờ.
+ Nếu HATT: 180 - 230mmHg và/hoặc HATTr 105 - 140mmHg: uống chẹn β: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu HATT < 180mmHg và/hoặc HATTr < 105mmHg: uống chẹn β (nếu nhịp tim không chậm <60 chu kì/phút).
Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 100mg/viên; Peridopril 5mg/viên.
+ Lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
- Chống phù não: mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu, có tác dụng hút nước thông qua hàng rào máu não. Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25-1g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
- Thuốc an thần truyền TM: Thiopental (50 - 100mg/giờ); Propofol (5-80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. Cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
- Corticosterroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40 - 120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
- Điều chỉnh nước điện giải:
- Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
3.2. Điều trị ngoại khoa: khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
- Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
- Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
- U não: thường khó khăn.
- Áp xe não; sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2005), "Hồi sức cấp cứu toàn tập", NXB y học, Tr.621 - 630.
Steiner LA, Andrews PJ (2006). "Monitoring the injured brain: ICP and CBF". British Journal of Anaesthesia 97 (1): 26–38.
Duschek S, Schandry R (2007). "Reduced brain perfusion and cognitive performance due to constitutional hypotension". Clinical Autonomic Research 17 (2): 69–76.
Paldino M, Mogilner AY, Tenner MS (2003). "Intracranial hypotension syndrome: a comprehensive review". Neurosurg Focus 15 (6): ECP2.
Nguyễn Chí Tuệ
Tiêu cơ vân (TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, acid uric, myoglobin, acid lactic, các enzyme: CPK, AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, sốc, tăng kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters and Beall mô tả với tên gọi "hội chứng vùi lấp".
1.1. Cơ chế bệnh sinh
Tế bào cơ vân bị hủy hoại qua một số cơ chế sau:
- Do chấn thương trực tiếp.
- Do thiếu máu cục bộ cấp tính.
- Do nhiễm độc.
Cả ba cơ chế có thể riêng rẽ hay phối hợp với nhau tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
Khi cơ bị hủy hoại sẽ dẫn đến các hậu quả sau:
- Rối loạn nước và điện giải: khi màng tế bào bị tổn thương dẫn đến rối loạn tính thấm, các kênh ion qua màng bị đảo lộn. Hậu quả là Na chạy vào trong tế bào kéo theo nước và Cl, dẫn đến mất nước ngoại bào, nếu nặng có thể dẫn đến sốc. Đồng thời K từ trong tế bào ra ngoài cùng với photphat dẫn đến tăng K và photphat trong máu.
- Toan chuyển hóa: các lactat và axít hữu cơ giải phóng ào ạt vào trong máu gây toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa làm giảm sức bóp cơ tim, tăng K máu. Tình trạng nhiễm toan còn làm toan hóa nước tiểu tạo điều kiện cho myoglobulin và axit uric lắng đọng ở ống thận.
- Sốc giảm thể tích: do nước bị kéo vào trong tế bào làm giảm thể tích dịch ngoại bào, mặt khác do giảm chức năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra có thể phối hợp với các nguyên nhân khác trong bệnh cảnh của sốc chấn thương.
- Suy thận cấp: xuất hiện sớm, tiến triển nhanh.
Cơ chế của suy thận cấp phức tạp có liên quan nhiều yếu tố:
+ Giảm thể tích
+ Lắng đọng axit uric, myoglobulin ở ống thận
+ Tế bào ống thận tổn thương do giảm tưới máu
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và đông máu rải rác trong lòng mạch: do giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm như các chất hoạt hóa kinin, prostaglandin, serotonin…
1.2. Nguyên nhân
- Tổn thương cơ trực tiếp do chấn thương: sập hầm, đổ nhà, tai nạn giao thông…
- Bỏng rộng đặc biệt do điện giật, sét đánh.
- Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính.
- Nhiễm độc cấp: mã tiền, rimifon, thuốc ngủ, an thần gây hôn mê kéo dài, ong đốt, rắn cắn.
- Một số bệnh nhiễm khuẩn và virus: uốn ván, viêm đa cơ..
- Một số trường hợp khác như: tăng thân nhiệt quá cao hay hạ thân nhiệt dưới 350C kéo dài, nhiễm toan ceton …
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:
+ Men CPK máu trên 1000 đơn vị/ml, CKMB < 5%.
+ Loại trừ các nguyên nhân khác: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp: CPK-MB > 5%, troponin T tăng trên 0,05U/l, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q…
- Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Biến chứng
+ Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch và hội chứng khoang.
+ Rối loạn điện giải (hạ natri, calci, tang kali, phospho).
+ Toan chuyển hóa.
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
+ Suy thận cấp.
+ Suy đa tạng.
2.4. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp
- Sốc chân thương.
- Nước tiểu màu đỏ nâu.
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- CK > 15.000 đơn vị/ml
- Suy hô hấp cấp.
- Điều trị muộn > 12 giờ.
- Những xét nghiệm cần làm:
+ Ure, creatinin
+ CK (điển hình trên 10.000 U/l), acid uric, AST, ALT.
+ Khí máu (thường thấy toan chuyển hóa: pH và HCO-3 máu giảm)
+ Điện giải đồ: giảm natri, calci. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn, cần làm xét nghiệm nhiều lần và theo dõi điện tim liên tục).
- Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân.
Chẩn đoán hình ảnh: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị chung
A. Đảm bảo các bước: A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở, B (Breathing), đảm bảo hô hấp; C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
B. Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời, đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…
C. Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp hay không? Nếu có thì điều trị ngay theo phác đồ điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân tiêu cơ vân cấp (trang sau).
Chú ý:
Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT.
Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.
Lọc máu: cho đến khi thận hồi phục (trung bình khoảng 2 tuần).
3.2. Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp
Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, lọc máu khi có chỉ định, dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp.
3.3. Điều trị hội chứng khoang
- Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…
- Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng (bao giờ cũng có).
- Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.
4. PHÒNG BỆNH
- Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu bệnh nhân nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.
- Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 - 200ml/giờ càng sớm càng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia Bình (2003), "Đặc điểm lâm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp". Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. Xavier Bosch. Esteban Poch, and Josep Grau (2009). "Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury". N Engl J Med; 361: pp 62-72.
3. O'Connor FG, Deuster PA (2011), “Rhabdomyolysis”, Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 115.
4. Shafuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al (2011), “Acute kidney injury”, Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 30.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu qủa của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng ra vòng xoắn bệnh lí.
- Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%.
- Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường là 10mmHg tăng áp lực nội sọ khi áp lực bên trong hộp sọ lên trên 15mmHg.
- Áp lực tưới máu não (ALTMN) lớn hơn 60mmHg.
ALTMN = HATB - ALNS
(HATB: huyết áp trung bình)
- Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỷ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: tuỳ vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
· Bệnh nhân tỉnh:
- Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
- Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
+ Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
+ Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê: đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn
- Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
- Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne - Stockes.
+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao.
- Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
- CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi.
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não…
- MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
- Chụp động mạch não: xác định được di dạng mạch não.
- Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Chấn thương sọ não
- Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
- U não.
- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
- Não úng thuỷ.
- Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác.
+ Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan,…
- Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
- Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.
2.4. Biến chứng của tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có thể tác động cơ học lên tổ chức não gây nên hai hiện tượng là làm chuyển dịch tổ chức não tới một vị trí khác và gây xoắn vặn thân não.
- Giảm, mất thị lực do tổn thương dây thần kinh thị giác.
- Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral herniations). Thường gặp các dạng thoát vị não sau:
+ Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
+ Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
+ Thoát vị hồi móc qua góc trên của liều tiểu não (uncal herniation).
+ Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
Biến chứng xoắn vặn thận não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng nặng nề trên lâm sàng, đe doạ tử vong.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
- Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
- Đầu cao 300C - 450C.
- Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (HATT 140 - 180mmHg, HATTr < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (ALTMN: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
- Nếu hạ HA:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào ALTMN, không truyền glucose 5% và NaCl 0,45%.
+ HA vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamine truyền TM.
- Điều trị tăng HA khi: HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr>120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu HATT > 230mmHg và/hoặc HATTr > 140mmHg:
Nitroprussid truyền TM: 0,1 - 0,5µg/kg/phút, tối đa 10µg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền TM: 5-15 mg/giờ.
+ Nếu HATT: 180 - 230mmHg và/hoặc HATTr 105 - 140mmHg: uống chẹn β: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu HATT < 180mmHg và/hoặc HATTr < 105mmHg: uống chẹn β (nếu nhịp tim không chậm <60 chu kì/phút).
Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 100mg/viên; Peridopril 5mg/viên.
+ Lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
- Chống phù não: mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu, có tác dụng hút nước thông qua hàng rào máu não. Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25-1g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
- Thuốc an thần truyền TM: Thiopental (50 - 100mg/giờ); Propofol (5-80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. Cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
- Corticosterroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40 - 120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
- Điều chỉnh nước điện giải:
- Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
3.2. Điều trị ngoại khoa: khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
- Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
- Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
- U não: thường khó khăn.
- Áp xe não; sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2005), "Hồi sức cấp cứu toàn tập", NXB y học, Tr.621 - 630.
Steiner LA, Andrews PJ (2006). "Monitoring the injured brain: ICP and CBF". British Journal of Anaesthesia 97 (1): 26–38.
Duschek S, Schandry R (2007). "Reduced brain perfusion and cognitive performance due to constitutional hypotension". Clinical Autonomic Research 17 (2): 69–76.
Paldino M, Mogilner AY, Tenner MS (2003). "Intracranial hypotension syndrome: a comprehensive review". Neurosurg Focus 15 (6): ECP2.
Nguyễn Chí Tuệ
Không có em đời anh như vô nghĩa,
Có em rồi thà vô nghĩa còn hơn !
Có em rồi thà vô nghĩa còn hơn !
**trasua**
- Admin
- Tổng số bài gửi : 238
Join date : 15/01/2011
Age : 30
Đến từ : Thị trấn Đoan Hùng - Đoan Hùng - Phú Thọ - Việt Nam
[Minh Đức Studio](/forum) [ :: ]() [Y học](/c3-category) :: [Cấp Cứu](/f48-forum)
Trang
**1**trong tổng số **1**trang
Bạn
**Permissions in this forum:** **không có quyền**trả lời bài viết


text:
Cập nhật lúc 16:17 11/10/2016
Một ngày tháng 6, nóng 39 độ, tôi nhận được cuộc điện thoại của cô bạn thân từ thuở tóc đuôi gà:" Này, cậu thu xếp được chưa? Cố gắng đi, một thứ 7 nào đó, chúng mình thực hiện ý định chứ. Lâu quá rồi!". Và mặc dù rất nhiều kế hoạch trong tháng này, tôi nhanh chóng quyết định cùng bạn lên đường.
Sáng thứ Bảy đôi bạn già hẹn gặp nhau ở bến xe Mỹ Đình. Tôi đến nơi, bạn đã mua sẵn vé đứng chờ. Chuyến xe khách Hà Nội- Tuyên Quang đẹp và lịch sự hơn tôi hình dung. Máy lạnh, wifi, nước uống, chạy đến hơn 1/2 chặng đường trên cao tốc HN- Lào Cai. Thú vị hơn nữa, gần đến bến xe, nhà xe thông báo:"Sẽ có xe 16 chỗ đưa quý khách về tận nhà miễn phí". Chà, Tuyên Quang "của tôi" giờ tuyệt quá.
Chuyến đi của chúng tôi hôm nay có hai mục đích: lên thăm mẹ bạn tôi (bà cụ ngã gãy chân mấy tháng nay rồi), tuy nhiên đó lại là mục đích thứ yếu. Mục đích chính mà hai đứa tôi đau đáu là về thăm hai người bạn cũ, hai ân nhân đã cứu mạng hai chúng tôi. Chính vì vậy, về đến nhà bạn tôi, mẹ con, cô cháu ríu rít tay bắt mặt mừng ít phút, ông anh của bạn tôi, người được bạn "ủy thác" đi tìm địa chỉ nhà những người ban quý đã chạy sang giục:"Hai đứa nhanh nhanh đi thôi kẻo muộn, vừa nắng vừa vào giờ nghỉ trưa nhà người ta thì mệt". Vậy là hai bố con anh với hai chiếc xe máy chở chúng tôi đến nhà anh Vân.
Do được báo trước, anh không ngạc nhiên chút nào. Chạy ra đón chúng tôi, vẫn nụ cười rất hiền thuở trước, dáng người đậm đà, đôi mắt sáng, chỉ khác mỗi mái tóc đã bạc. Chúng tôi- hai cô gái được anh cứu khỏi dòng lũ ngày nào, đã là hai bà già U70, giờ mới mạnh dạn gọi anh bằng "anh". Ngày ấy vì cùng học 1 lớp nên dù hơn nhau vài tuổi, chúng tôi toàn "mày tao, cậu tớ" với nhau. Sau "sự kiện" được cứu sống, hai đứa bảo nhau:"Thôi, gọi "ông ấy" là "chú" cho đỡ ngại, ai lại mày tao". Thế nên tụi tôi gọi anh bằng "chú" suốt cho đến khi anh đi bộ đội.
Ảnh: Dòng sông Lô
Bồi hồi ôn lại chuyện cũ, anh cứ cười và gạt phắt đi, coi cái vụ lôi hai con ngốc chúng tôi lên khỏi dòng lũ chỉ là "chuyện đùa". Song hai đứa tôi thì biết rằng, không có anh và một bạn nữa, chắc gì chúng tôi còn sống sót. Chuyện xảy ra cũng gần nửa thế kỷ rồi. Đó là một ngày cuối hè năm 1968, hôm ấy Thoa- bạn tôi sang rủ:"Này, mẹ tao bảo có cái phiếu được mua mật ong của bố. Được 2 lít, chúng mình đi mua đi, mỗi nhà 1 lít". Tôi mừng quýnh, thời bao cấp, các cụ được phân phối mua gì chả quý, đây lại là mật ong hẳn hoi. Chạy vào khoe mẹ rồi xách xe đạp đi, không quên cầm theo cái bi đông nhôm. Hai đứa đèo nhau lên cửa hàng phân phối hàng cho cán bộ cao cấp, cũng sơ tán tận trong chân núi. Rủi thay, hình như lên đến nơi thì hết hàng, lại đèo nhau về. Cách nhà chừng hơn 1km, có một đoạn đường chỉ hơi dốc, nhưng lại là thung lũng của hai chân đồi. Khi đi chỉ thấy nước tràn qua đường như nước mưa xăm xắp, vậy mà lúc về, chỗ đó đã biến thành con suối, nước đỏ ngầu, chảy cuồn cuộn. Dừng xe đứng nhìn, vẫn thấy người vác xe đạp qua lại, thỉnh thoảng có chiếc oto dè dặt đi qua. Vừa lúc đó nhìn thấy hai người ban trai cùng lớp học- Vân và Hiền. Vân to cao hơn nên phân công: "Để tớ vác xe sang cho hai bạn, còn Hiền dắt các bạn ấy qua nhé". Nói là làm, Vân nhanh nhẹn vác xe đạp lên vai, lội sang. Còn tôi, Thoa và Hiền đứng xắn quần. Hiền lội xuống trước, đưa tay cho tôi, Thoa túm tay tôi đi sau cùng. Tôi ngần ngại vì phải nắm tay bạn khác giới, nghĩ 1 chút rồi tháo luôn chiếc nón đang đội trên đầu, một tay giữ chặt vành nón, chìa phía bên kia vành nón cho bạn Hiền túm. Ba đứa dắt díu nhau lội đến giữa dòng thì con nước đẩy mạnh, chiếc nón lạng đi và tuột khỏi tay tôi. Ào một cái, cả ba trôi vèo như lá tre trên dòng lũ. Tôi há miệng định kêu thì nước ập đầy mồm. Và uống nước, và phó mặc số phận. Thế rồi chúng tôi lên được bờ, tôi và Thoa vẫn ôm chặt lấy nhau, cả cái túi đựng bi đông cũng nắm thật chặt. Sau đó cũng chỉ biết là được Vân kéo lên, mới uống ít nước nên chỉ sặc một lúc rồi ổn. Mãi đến hôm qua, nghe anh Vân kể lại, mới biết rằng số chúng tôi thật may mắn (hay là "cao số"). Khi vác được cái xe sang gần bờ bên kia, thấy có người la ó, anh ném vội cái xe xuống và lao theo ba đứa bạn. Nước lũ chảy mạnh, dưới chỗ chúng tôi ngã chừng 20 m là cái cống rất sâu chảy ra sông Lô. Trên bờ cống có một bụi tre lớn. Giá anh không túm kịp, chắc Hiền phải buông chúng tôi ra, và hai đứa sẽ bị lũ cuốn vào miệng cống. May sao, chỉ còn cách cống ít mét, anh túm được tóc tôi, lôi cả hai vào bờ, thực ra là một vườn sắn bị ngập nước. Còn bạn Hiền "tự vận động" vào theo.
Chuyện chúng tôi thoát chết đuối, và cả chuyện người cứu chúng tôi, lúc đó quả thật chả mấy ai để ý. Chỉ có bố Thoa, sau khi nghe kể, chắc ông tức giận (cũng vì quá thương con), cầm luôn tờ giấy phân phối mua mật ong xé tan nát. Riêng hai đứa tôi, quả thật vì mưu sinh mà gần 50 năm không tìm lại những người bạn đã giành lại cuộc đời cho mình. Tuy nhiên lúc nào ngồi với nhau cũng nhắc, cũng đau đáu. Vậy mà hôm qua, khi lên gặp lại, chúng tôi nói lời cảm ơn, anh Vân cứ cười xuê xoa:"Chuyện thời trẻ con, có gì mà các em cứ quan trọng hoá". Vợ anh cũng bảo thế. Rồi chia tay nhau, tôi mời anh chị có dịp về Hà Nội nhớ báo tin để chúng tôi đón tiếp, anh chị cũng chỉ cười, thậm chí còn không có thói quen "xin số điện thoại để liên lạc" như mọi người ngày nay hay làm.
Một ngày chưa đủ để chúng tôi tìm đến nhà bạn Hiền, người "túm nón" dẫn đường chúng tôi. Nhưng nhất định sẽ có một ngày chúng tôi đến gặp gỡ bạn, để chiêm nghiệm những ân nghĩa cuộc đời, mà thời nay người ta cứ bảo "làm gì có".
Sau dịp này 2 tuần, bạn Thoa của tôi lại trở lên TQ và thay mặt tôi, Thoa đã đến thăm Hiền và chuyển lời cảm ơn cùng chút quà mọn của cả hai đứa tới bạn. Hiền cũng như anh Vân, nói rằng vẫn nhớ chúng tôi, rằng chuyện thời học cấp 3 có gì đáng nói đâu. Còn với hai đứa chúng tôi, chuyện mãi mãi là mối ân tình không bao giờ quên được.
Hoàng Yến
Chia sẻ:
Ý kiến bạn đọc (2)
Câu chuyện ân tình xảy ra đã gần 50 năm , thế mà người viết vẫn lưu giữ trong tâm tươi rói như mới xảy ra ngày hôm qua . Có lẽ câu chuyện đó sẽ là hành trang của cuộc đời họ.
14/10/2016
1 bài viết xuất sắc!
12/10/2016

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: private, max-age=0

Content-Type: text/html; charset=utf-8

X-FRAME-OPTIONS: SAMEORIGIN

X-Content-Type-Options: nosniff

X-MS-InvokeApp: 1; RequireReadOnly

Connection: close


text:
.
Những kẻ xuất chúng
Khi nghe đến từ 'thiên tài', không ít chúng ta trong đó có cả bản thân mình đã thấy kính sợ như một phản ứng tiềm thức, mặc định họ chính là những người bẩm sinh với IQ cực cao và là 'những kẻ xuất chúng', nhưng đến với cuốn sách 'Những kẻ xuất

markdown:
.
##
![ Những kẻ xuất chúng](http://cdn.trituevietnam.com.vn/asset/home/img/250/nhung_ke_xuat_chung20150723152259.jpg)
##
[Những kẻ xuất chúng](http://trituevietnam.com.vn/nhung-ke-xuat-chung-39.html)
Khi nghe đến từ 'thiên tài', không ít chúng ta trong đó có cả bản thân mình đã thấy kính sợ như một phản ứng tiềm thức, mặc định họ chính là những người bẩm sinh với IQ cực cao và là 'những kẻ xuất chúng', nhưng đến với cuốn sách 'Những kẻ xuất

WARC-Truncated: length

Server: MuaBanNhanh


text:
Tư vấn bài trí cho phòng ngủ 20m2
Công cụ Chọn Hướng Làm Bếp theo tuổi chi tiết và chính xác !!!
Hỏi: Các kiến trúc sư tư vấn bài trí phòng ngủ 20m2 giúp tôi. Cụ thể, căn phòng rộng 4x5m. Căn phòng có 1 cửa sổ rộng đối diện với cửa chính, phòng vệ sinh nằm ở ngoài.
Hiện tôi muốn bố trí một giường ngủ, một tủ đựng quần áo, một bàn làm việc, bàn phấn, ti vi trong phòng nhưng chưa biết sắp xếp sao cho hợp lý. Rất mong các KTS tư vấn cho tôi cách bố trí nội thất hợp lý, đẹp mắt và thoáng đãng.
(Minh Phát)
Trả lời:
Dựa theo những thông tin mà bạn cung cấp và yêu cầu thiết kế cho căn phòng, chúng tôi xin đưa ra mặt bằng tư vấn để bạn tham khảo.
Phòng ngủ là nơi để nghỉ ngơi sau khoảng thời gian làm việc ban ngày. Chính vì vậy người ta ngày càng chú ý đầu tư thiết kế cho phòng ngủ sao cho vừa tiện dụng lại vừa tạo được một một không gian thư giãn mang tính lãng mạn nghệ thuật. Căn phòng của bạn có diện tích 20m², lại có một mặt thoáng nên không khó để bạn có một không gian nghỉ ngơi tiện nghi và thoải mái.
Tủ quần áo được bố trí bên cạnh cửa thông phòng. Bạn có thể thiết kế tủ âm tường hoặc một hệ tủ lớn cao sát trần giúp lưu trữ hiệu quả. Giường ngủ được đặt ở vị trí giữa phòng, hai bên là tủ đầu giường và bàn trang điểm. Đối diện giường ngủ là hệ tủ tivi đa năng kết hợp với giá sách và bàn làm việc.
Về màu sắc, bạn nên sử dụng màu trắng làm tone màu tổng thể cho căn phòng đem lại sự tinh khôi, đồng thời làm mềm mại những đường nét vuông vức của nội thất. Bên cạnh đó bạn có thể sử dụng những màu tương phản và đồng điệu như xanh biển – vàng cam làm điểm nhấn cho căn phòng trở nên thú vị hơn.
Hy vọng với các phương án bố trí của Nhà Hay sẽ đáp ứng được tiện nghi cũng như nhu cầu sinh hoạt của bạn và gia đình. Sau đây là một số hình ảnh tham khảo giúp bạn hình dung không gian sống của mình được tốt hơn
Phòng ngủ sang trọng, hiện đại với nội thất màu ghi sáng.
Bàn trang điểm màu trắng xinh xắn, toát lên vẻ thanh lịch, nhẹ nhàng.
Tủ tivi kết hợp với giá sách kiểu dáng độc đáo, mang lại cá tính cho căn phòng.
Bài trí phòng ngủ với bàn làm việc tràn ngập ánh sáng.
Bài trí phòng ngủ gọn gàng với tủ quần áo lớn giúp lưu trữ hiệu quả.
Trả lời

markdown:
# Tư vấn bài trí cho phòng ngủ 20m2
[Công cụ Chọn Hướng Làm Bếp theo tuổi chi tiết và chính xác !!!](http://tubep.com/phong-thuy-nha-bep.html) **Hỏi: Các kiến trúc sư tư vấn bài trí phòng ngủ 20m2 giúp tôi. Cụ thể, căn phòng rộng 4x5m. Căn phòng có 1 cửa sổ rộng đối diện với cửa chính, phòng vệ sinh nằm ở ngoài.**
Hiện tôi muốn bố trí một giường ngủ, một tủ đựng quần áo, một bàn làm việc, bàn phấn, ti vi trong phòng nhưng chưa biết sắp xếp sao cho hợp lý. Rất mong các KTS tư vấn cho tôi cách bố trí nội thất hợp lý, đẹp mắt và thoáng đãng.
(Minh Phát)
**Trả lời:**
Dựa theo những thông tin mà bạn cung cấp và yêu cầu thiết kế cho căn phòng, chúng tôi xin đưa ra mặt bằng tư vấn để bạn tham khảo.
Phòng ngủ là nơi để nghỉ ngơi sau khoảng thời gian làm việc ban ngày. Chính vì vậy người ta ngày càng chú ý đầu tư thiết kế cho phòng ngủ sao cho vừa tiện dụng lại vừa tạo được một một không gian thư giãn mang tính lãng mạn nghệ thuật. Căn phòng của bạn có diện tích 20m², lại có một mặt thoáng nên không khó để bạn có một không gian nghỉ ngơi tiện nghi và thoải mái.
Tủ quần áo được bố trí bên cạnh
[cửa thông phòng](http://tubep.com/tag/cua-thong-phong). Bạn có thể thiết kế tủ âm tường hoặc một hệ tủ lớn cao sát trần giúp lưu trữ hiệu quả. Giường ngủ được đặt ở vị trí giữa phòng, hai bên là [tủ đầu giường](http://tubep.com/tag/tu-dau-giuong) và bàn trang điểm. Đối diện giường ngủ là hệ tủ tivi đa năng kết hợp với giá sách và bàn làm việc.
Về màu sắc, bạn nên sử dụng màu trắng làm tone màu tổng thể cho căn phòng đem lại sự tinh khôi, đồng thời làm mềm mại những đường nét vuông vức của nội thất. Bên cạnh đó bạn có thể sử dụng những màu tương phản và đồng điệu như xanh biển – vàng cam làm điểm nhấn cho căn phòng trở nên thú vị hơn.
Hy vọng với các phương án bố trí của Nhà Hay sẽ đáp ứng được tiện nghi cũng như nhu cầu sinh hoạt của bạn và gia đình. Sau đây là một số hình ảnh tham khảo giúp bạn hình dung không gian sống của mình được tốt hơn
Phòng ngủ sang trọng, hiện đại với nội thất màu ghi sáng.
Bàn trang điểm màu trắng xinh xắn, toát lên vẻ thanh lịch, nhẹ nhàng.
Tủ tivi kết hợp với giá sách kiểu dáng độc đáo, mang lại cá tính cho căn phòng.
Bài trí phòng ngủ với bàn làm việc tràn ngập ánh sáng.
Bài trí phòng ngủ gọn gàng với tủ quần áo lớn giúp lưu trữ hiệu quả.
### Cùng Danh Mục
[Bí quyết bài trí cho không gian phòng ngủ thoải mái hơn](http://tubep.com/bi-quyet-bai-tri-cho-khogn6-gian-phong-ngu-thoai-mai-hon.html) [Kết hợp màu sắc trong trang trí phòng ngủ hiện đại](http://tubep.com/ket-hop-mau-sac-trong-trang-tri-phong-ngu-hien-dai.html) [Táo bạo với giường ngủ bọc da](http://tubep.com/tao-bao-voi-giuong-ngu-boc-da.html) [Phòng ngủ tối giản theo phong cách Nhật](http://tubep.com/phong-ngu-toi-gian-theo-phong-cach-nhat.html) [Kết hợp màu sắc tươi trẻ cho giường ngủ mùa hè](http://tubep.com/ket-hop-mau-sac-tuoi-tre-cho-giuong-ngu-mua-he.html) [Giấy dán tường độc đáo trang trí cho phòng ngủ](http://tubep.com/giay-dan-tuong-doc-dao-trang-tri-cho-phong-ngu.html) [Trang trí phòng ngủ đẹp như mơ](http://tubep.com/trang-tri-phong-ngu-dep-nhu-mo.html) [Trang trí phòng ngủ theo phong cách tối giản](http://tubep.com/trang-tri-phong-ngu-theo-phong-cach-toi-gian.html) [Thiết kế phòng ngủ tinh tế và thanh lịch](http://tubep.com/thiet-ke-phong-ngu-tinh-te-va-thanh-lich.html) [Thiết kế phòng ngủ với tường gạch - Mộc mạc nhưng chưa bao giờ lỗi mốt](http://tubep.com/thiet-ke-phong-ngu-voi-tuong-gach-moc-mac-nhung-chua-bao-gio-loi-mot.html) [Những không gian phòng ngủ đẹp mê hồn](http://tubep.com/nhung-khong-gian-phong-ngu-dep-me-hon.html) [Những mẫu phòng ngủ đẹp với màu xanh lá](http://tubep.com/nhung-mau-phong-ngu-dep-voi-mau-xanh-la.html) [Mẫu phòng ngủ phong cách Á Đông ấm áp và bình dị](http://tubep.com/mau-phong-ngu-phong-cach-a-dong-am-ap-va-binh-di.html) [Phòng ngủ đẹp thanh lịch với sắc màu dịu nhẹ](http://tubep.com/phong-ngu-dep-thanh-lich-voi-sac-mau-diu-nhe.html) [Mẫu thiết kế phòng ngủ hiện đại thông thoáng giúp đón nhiều ánh sáng và gió](http://tubep.com/mau-thiet-ke-phong-ngu-hien-dai-thong-thoang-giup-don-nhieu-anh-sang-va-gio.html) [Những mẫu nội thất phòng ngủ đẹp ấn tượng không thể bỏ qua cho năm 2018](http://tubep.com/nhung-mau-noi-that-phong-ngu-dep-an-tuong-khong-the-bo-qua-cho-nam-2018.html)
## Trả lời Hủy

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: nginx

Vary: Cookie,Accept-Encoding,User-Agent

Link: <http://tubep.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://tubep.com/?p=9055>; rel=shortlink

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
DANH MỤC
MUA BÁN MÁY GIẶT CŨ
DỊCH VỤ THU MUA
MUA BÁN TỦ MÁT CŨ
DỊCH VỤ SỮA CHỮA
MUA BÁN MÁY LẠNH CŨ
MUA BÁN TỦ LẠNH CŨ
MUA BÁN TỦ ĐÔNG CŨ
Hỗ trợ trực tuyến
Mr TOÀN
Viber
Skype
Zalo
Hotline: 0909 559 054
Email: dienlanhnguyentoan@gmail.com
C.Ngọc
Viber
Skype
Zalo
Hotline: 0937 687 284
Email:
SẢN PHẨM BÁN CHẠY

markdown:
DANH MỤC
MUA BÁN MÁY GIẶT CŨ
DỊCH VỤ THU MUA
MUA BÁN TỦ MÁT CŨ
DỊCH VỤ SỮA CHỮA
MUA BÁN MÁY LẠNH CŨ
MUA BÁN TỦ LẠNH CŨ
MUA BÁN TỦ ĐÔNG CŨ
Hỗ trợ trực tuyến
**Mr TOÀN**
Viber
![](images/viber.png)
![](images/viber.png)
Skype
![](images/skype.png)
![](images/skype.png)
Zalo
![](images/zalo.png)
![](images/zalo.png)
Hotline:
**0909 559 054**
Email:
**dienlanhnguyentoan@gmail.com** **C.Ngọc**
Viber
![](images/viber.png)
![](images/viber.png)
Skype
![](images/skype.png)
![](images/skype.png)
Zalo
![](images/zalo.png)
![](images/zalo.png)
Hotline:
**0937 687 284**
Email:
SẢN PHẨM BÁN CHẠY

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
Thời trang Công sở nữ Emspo
Thời trang Emspo
Hãng thời trang EMSPO trực thuộc công ty TNHH Đầu tư thương mại và XNK Bình Minh
Thời trang Công Sở EMSPO
Công Ty TNHH BIG ( Remoingay.com)
CLARA
Esquel Garment Manufacturing (Viet Nam).,Co.Ltd
Queen Bee
Chi nhánh kinh doanh xuất khẩu bao bì Toán Lượng
Phi Long
CÔNG TY TNHH BAO BÌ SAPHIA
Minh Phương Bridal
Công ty Cổ phần Thời trang Liberty Wings
Công ty TNHH May mặc Prominent
Công ty TNHH ISHA
Chi nhánh Công ty Scavi Huế tại Đà nẵng
HR Strategy company
CÔNG TY TNHH NGỌC KIM - NEFERTITI
Công ty TNHH Bình Minh
CÔNG TY CỔ PHẦN THỜI TRANG QUỐC TẾ AMIRO
Công Ty Cổ Phần May Minh Hoàng
Công ty TNHH Sản xuất & XNK Bao bì Hà Nội
Một nữ giám đốc cao quý gặp phải một “ông lão quét rác”, lại vì một câu nói của ông mà khiến cho người này mất việc, nguyên do chỉ bởi một thói quen không nên có của con người.
Cách tính thuế thu nhập cá nhân Thuế thu nhập cá nhân là gi? - Thuế thu nhập cá nhân là khoản tiền mà người có thu nhập phải nộp một phần tiền lương hoặc từ các nguồn thu nhập khác vào ngân sách nhà nước.
“Doanh nghiệp sẽ làm gì nếu…?” Doanh nghiệp nào cũng sẽ có lúc phải đương đầu với những khó khăn, thách thức lớn như thay đổi về công nghệ, sự xuất hiện của đối thủ cạnh tranh mới, thay đổi về xu hướng kinh tế… Những ứng viên tốt luôn xem đây là cơ hội để họ phát huy năng lực của bản thân, cùng phát triển và thành công với doanh nghiệp. ..
Chuyện lãnh đạo ngân hàng vướng vòng lao lý vì vi phạm pháp luật hay lãnh đạo ngân hàng phải từ nhiệm là hai câu chuyện khác nhau. Nhưng nhìn từ góc độ nghề nghiệp lại thấy một điểm chung là họ cùng lao động trong một nghề có thể gọi là “nghề nguy hiểm”
- Chưa được mời đã kéo ghế ngồi. - Bắt tay hờ hững. - Ánh mắt luôn lảng tránh cái nhìn của người hỏi. - Luôn luôn ngọ nguậy trên ghế ngồi.
30 nguyên tắc trong nghệ thuật giao tiếp giúp bạn thành công trong công việc và cuộc sống hàng ngày. Nếu có năng lực chuyên môn, đó là một lợi thế của bạn, nhưng nếu không có một mối quan hệ giao tiếp tốt, cơ hội thành công của bạn cũng không cao.
Nếu bạn tin rằng, bạn xứng đáng để được tăng lương thì hãy chủ động yêu cầu sếp về việc ấy. Đừng chần chừ hay chờ đợi sếp của bạn đề nghị cho việc tăng lương của bạn. Nhưng, hãy khảo sát những tiêu chí dưới đây trước khi đếp gặp sếp.
Content marketing - hay marketing nội dung đang phát triển nhanh chóng. Kỹ năng làm content marketing (hay marketing nội dung) không tự dưng mà có, người làm việc này cần có quá trình rèn luyện qua thời gian. Để quản trị thành công một chiến lược marketing nội dung cần sự kết hợp nhuần nhuyễn giữa khả năng sáng tạo, kỹ năng phân tích và sự nhạy bén trong kinh doanh.
Bạn đừng bao giờ đi phỏng vấn khi không biết điều gì ngoài vị trí đang tuyển dụng. Bạn có thể tìm kiếm thông tin trên internet hoặc hỏi han người từng làm việc trước đó. Quy tắc đầu tiên của một cuộc phỏng vấn: Hãy tìm hiểu trước
Sự hài hước cũng là nét thú vị của những người làm kinh doanh, tuy nhiên, sự nghiêm túc trong công việc mới là yếu tố cần thiết nhất mà bạn phải rèn luyện và trau dồi thường xuyên. Theo nghiên cứu, việc trình bày thẳng thắn và nghiêm túc về các quan điểm cũng như kiến thức về công việc, cuộc sống sẽ giúp uy tín của bạn được gia tăng đáng kể. Sau đây là 7 cách để bạn chứng tỏ cho người khác thấy mình là một người luôn nghiêm túc và tuyệt đối tôn trọng công việc.
Dậy sớm và thực hiện những sở thích của bạn vào buổi sáng. Bạn thích tập thể thao, hãy thực hiện, bạn muốn có 1 bữa ăn sáng đủ chất dinh dưỡng, hãy thực hiện, muốn checkmail hay Facebook ư, cứ tự nhiên vì đây là thời gian của bạn. Buổi sáng là quan trọng nhất trong 1 ngày, nếu bạn thức dậy sớm và làm các việc mình thích trước khi đến công ty, bạn sẽ hiệu quả hơn rất nhiều đối với những người vừa làm việc vừa làm những gì mình thích.
Theo báo cáo của công ty giải pháp nhân sự Adecco, 7 công việc dưới đây đem lại cho người làm thu nhập cao nhất Việt Nam năm 2014. 1. Công việc văn phòng - Giám đốc pháp chế Mức lương: 40 - 200 triệu đồng Công việc này đòi hỏi ở người làm có các chứng chỉ về luật cùng với 10 đến 25 năm kinh nghiệm. Giám đốc pháp chế là người đảm bảo các hoạt động của công ty thực hiện đúng theo yêu cầu của luật pháp cũng như luật riêng của tổ chức
Theo điều tra thống kê của Đại học Rutgers, so với năm 2010, năm 2011, các nhà tuyển dụng đã “thâu nạp” nhiều hơn 19% số nhân viên vừa tốt nghiệp. Dẫu vậy thì thị trường việc làm vẫn còn khá ảm đạm. Làm thế nào để bạn nâng cao khả năng tìm và giữ được một công việc như mong muốn? Dưới đây là những bí kíp:
10. Tìm kiếm trực tuyến! Thực tế có rất nhiều người đang tự kiếm việc và cả tiền từ mạng online đấy. Bạn có trong số đó không? Nếu không hãy bắt đầu từ bây giờ nhé. Tìm việc trên trực tuyến sẽ cho bạn nhiều cơ hội lựa chọn hơn là chờ đợi cơ hội từ người quen mách bảo. ...
Tìm được một công việc ưng ý vốn không phải là điều dễ, đặc biệt trong khi tình hình kinh tế có nhiều khó khăn như hiện nay. Nếu bạn đang trong quá trình tìm việc, đừng bỏ qua những lời khuyên dưới đây.
Khi đã được nhà tuyển dụng hẹn phỏng vấn, việc chuẩn bị trước ra sao sẽ quyết định bạn sẽ thành công hay thất bại trong cuộc gặp đó.
Tuyển Dụng Việt Nam
- Không áp dụng đối với ứng viên nội bộ - Khi nộp hồ sơ trực tuyến, Ứng viên bắt buộc phải đính kèm file khi nộp hồ sơ (nếu không sẽ bị loại hồ sơ) gồm có các file sau:

Cache-Control: private

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
- Trang chủ
- Khách sạn gần Sân bay Nội Bài
- Khách sạn Sân bay Nội Bài
- Khách sạn Nội Bài
- Nhà nghỉ Nội Bài
- Chia sẻ
Hỗ trợ trực tuyến
- Lễ tân hộp ngủ
- vatc.online
- vatcsleeppod
- (+84) 983 798 833
- reservation@vatc.vn
Tin liên quan
Những quy định đi máy bay của hãng VIETJET AIR đối với phụ nữ mang thai
Quy định của hãng VIETJET AIR
👉 Theo quy định của Vietjet Air, quy định về vận chuyển phụ nữ có thai như sau: hành khách có thai phải thông báo việc có thai cho chúng tôi tại thời điểm mua vé và tại quầy làm thủ tục đăng ký chuyến bay. Việc vận chuyển phụ nữ có thai phụ thuộc các điều kiện sau:
1. Phụ nữ có thai đến 27 tuần phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký chuyến bay để miễn cho Viejet Air bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
2. Phụ nữ có thai từ 28 đến 32 tuần:
👉 Phải xuất trình giấy xác nhận của bác sỹ; Giấy xác nhận của bác sỹ cần xác nhận số tuần có thai và hành khách đủ sức khỏe để thực hiện chuyến bay; giấy xác nhận phải được phát hành trong vòng 30 (ba mươi) ngày tính từ ngày khởi hành của chuyến bay đi hoặc ngày khởi hành của chuyến bay về dự kiến tùy từng trường hợp
👉 Phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký bay để miễn cho Vietjet bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
3. Phụ nữ mang thai trên 32 tuần: Vietjet không được phép vận chuyển.
👉 Theo quy định của Vietjet Air, quy định về vận chuyển phụ nữ có thai như sau: hành khách có thai phải thông báo việc có thai cho chúng tôi tại thời điểm mua vé và tại quầy làm thủ tục đăng ký chuyến bay. Việc vận chuyển phụ nữ có thai phụ thuộc các điều kiện sau:
1. Phụ nữ có thai đến 27 tuần phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký chuyến bay để miễn cho Viejet Air bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
2. Phụ nữ có thai từ 28 đến 32 tuần:
👉 Phải xuất trình giấy xác nhận của bác sỹ; Giấy xác nhận của bác sỹ cần xác nhận số tuần có thai và hành khách đủ sức khỏe để thực hiện chuyến bay; giấy xác nhận phải được phát hành trong vòng 30 (ba mươi) ngày tính từ ngày khởi hành của chuyến bay đi hoặc ngày khởi hành của chuyến bay về dự kiến tùy từng trường hợp
👉 Phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký bay để miễn cho Vietjet bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
3. Phụ nữ mang thai trên 32 tuần: Vietjet không được phép vận chuyển.

markdown:
[Trang chủ](http://vatc.vn/) [Khách sạn gần Sân bay Nội Bài](/khach-san-gan-san-bay-noi-bai/?lang=vn) [Khách sạn Sân bay Nội Bài](/khach-san-san-bay-noi-bai/?lang=vn) [Khách sạn Nội Bài](/khach-san-noi-bai/?lang=vn) [Nhà nghỉ Nội Bài](/nha-nghi-noi-bai/?lang=vn) [Chia sẻ](/thu-vien-hinh-anh-va-video/?lang=vn)
### Hỗ trợ trực tuyến
- Lễ tân hộp ngủ
[vatc.online](skype:vatc.online?call) [vatcsleeppod](ymsgr:sendIM?vatcsleeppod) [(+84) 983 798 833](#) [reservation@vatc.vn](mailto:reservation@vatc.vn)
## Tin liên quan
# Những quy định đi máy bay của hãng VIETJET AIR đối với phụ nữ mang thai
Quy định của hãng VIETJET AIR
![ ](/data/data/jetstar_khong_van_chuyen_phu_nu_mang_thai_tren_36_tuan.jpg)
👉 Theo quy định của Vietjet Air, quy định về vận chuyển phụ nữ có thai như sau: hành khách có thai phải thông báo việc có thai cho chúng tôi tại thời điểm mua vé và tại quầy làm thủ tục đăng ký chuyến bay. Việc vận chuyển phụ nữ có thai phụ thuộc các điều kiện sau:
1. Phụ nữ có thai đến 27 tuần phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký chuyến bay để miễn cho Viejet Air bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
2. Phụ nữ có thai từ 28 đến 32 tuần:
👉 Phải xuất trình giấy xác nhận của bác sỹ; Giấy xác nhận của bác sỹ cần xác nhận số tuần có thai và hành khách đủ sức khỏe để thực hiện chuyến bay; giấy xác nhận phải được phát hành trong vòng 30 (ba mươi) ngày tính từ ngày khởi hành của chuyến bay đi hoặc ngày khởi hành của chuyến bay về dự kiến tùy từng trường hợp
👉 Phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký bay để miễn cho Vietjet bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
3. Phụ nữ mang thai trên 32 tuần: Vietjet không được phép vận chuyển.
![ ](/data/data/jetstar_khong_van_chuyen_phu_nu_mang_thai_tren_36_tuan.jpg)
👉 Theo quy định của Vietjet Air, quy định về vận chuyển phụ nữ có thai như sau: hành khách có thai phải thông báo việc có thai cho chúng tôi tại thời điểm mua vé và tại quầy làm thủ tục đăng ký chuyến bay. Việc vận chuyển phụ nữ có thai phụ thuộc các điều kiện sau:
1. Phụ nữ có thai đến 27 tuần phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký chuyến bay để miễn cho Viejet Air bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
2. Phụ nữ có thai từ 28 đến 32 tuần:
👉 Phải xuất trình giấy xác nhận của bác sỹ; Giấy xác nhận của bác sỹ cần xác nhận số tuần có thai và hành khách đủ sức khỏe để thực hiện chuyến bay; giấy xác nhận phải được phát hành trong vòng 30 (ba mươi) ngày tính từ ngày khởi hành của chuyến bay đi hoặc ngày khởi hành của chuyến bay về dự kiến tùy từng trường hợp
👉 Phải ký bản miễn trừ trách nhiệm tại thời điểm làm thủ tục đăng ký bay để miễn cho Vietjet bất kỳ trách nhiệm nào phát sinh sau đó.
3. Phụ nữ mang thai trên 32 tuần: Vietjet không được phép vận chuyển.


text:
Trường Cao Đẳng Kinh tế - Tài chính Vĩnh Long
Trường Cao Đẳng Kinh tế - Tài chính Vĩnh Long.
Địa chỉ : Số 1B Nguyễn Trung Trực, P8, Tp. Vĩnh Long, Tỉnh Vĩnh Long.
Điện thoại : (84.0270) 3823.359 - 3823.443.
Hotline: 0899.00.29.39, Fax : 0270.3825176
Thiết kế và phát triển bởi PSC


text:
ĐƯỜNG DÂY NÓNG
0918 326 527
GO
Giới thiệu
Sản phẩm
Máy bộ đàm Kenwood
Máy bộ đàm cầm tay Kenwood
Máy bộ đàm trạm Kenwood
Máy bộ đàm kỹ thuật số Kenwood
Pin máy bộ đàm Kenwood
Bộ sạc máy bộ đàm Kenwwod
Anten máy bộ đàm Kenwood
Tai nghe và micro máy bộ đàm Kenwood
Máy bộ đàm Motorola
Máy bộ đàm cầm tay Motorola
Máy bộ đàm gắn xe và cố định Motorola
Pin máy bộ đàm Motorola
Bộ sạc máy bộ đàm Motorola
Tai nghe và micro máy bộ đàm Motorola
Anten máy bộ đàm Motorola
Máy bộ đàm Icom
Máy bộ đàm cầm tay Icom
Máy bộ đàm gắn xe và cố định Icom
Pin máy bộ đàm Icom
Bộ sạc máy bộ đàm Icom
Tai nghe và micro máy bộ đàm Icom
Anten máy bộ đàm Icom
Máy bộ đàm Vertex Stardard
Máy bộ đàm cầm tay Vertex Stardard
Máy bộ đàm gắn xe Vertex Stardard
Phụ kiện bộ đàm trạm
Anten máy bộ đàm trạm cố định và di động
Cáp đồng trục - Cáp dẫn sóng
Đầu nối cáp đồng trục
Chống sét cáp dẫn sóng
Bộ nguồn máy bộ đàm
Ghi âm điện thoại
Ghi âm máy bộ đàm
Hội nghị truyền hình
hội nghị truyền hình Sony
Hội nghị truyền hình Polycom
Camera quan sát
Camera SONY
Cột Anten dây co
Máy bộ đàm giá rẻ
Giải pháp
Liên lạc bộ đàm
Camera quan sát
Hội nghị truyền hình trực tuyến
Hỗ trợ
Hướng dẫn sử dụng
Hướng dẫn đăng ký tần số
Dịch vụ
Cho thuê máy bộ đàm
Dịch vụ lắp đặt
Dịch vụ sửa chữa
Tin tức
Tin công ty
Tuyển dụng
Tài liệu
Máy bộ đàm
Camera quan sát
Liên hệ
English
Kinh doanh 1:
0916 326 527
Kinh doanh 2:
0949 766 239
Kinh doanh 3:
0918 326 527
Kỹ thuật:
0983 732 089
Máy bộ đàm Kenwood
Máy bộ đàm Motorola
Máy bộ đàm Icom
Máy bộ đàm Vertex Stardard
Phụ kiện bộ đàm trạm
Hội nghị truyền hình
Camera quan sát
Máy bộ đàm giá rẻ
Cột Anten dây co
Chi tiết sản phẩm
Bộ nguồn Nissei NS-1245A
Mã sản phẩm:
Bộ nguồn Nissei NS-1245A
Xuất xứ:
Taiwan
Bảo Hành:
12
Giá:
0
Lượt xem:
280
Chọn số lượng:
Thêm vào giỏ
Mô tả
Nguồn cấp điện NISSEI NS-1245A AC/DC 220VAC/13.8VDC 45A
_addcart
Thông số kỹ thuật
Phụ kiện
Brochure
Đánh giá
Nguồn cấp điện NISSEI NS-1245A AC/DC 220VAC/13.8VDC 45A
Model: NS-1245A
Download
Sản phẩm cùng loại
Bộ nguồn Diamond GZV4000
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Diamond GZV4000
Bộ nguồn Diamond GZV3000
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Diamond GZV3000
Bộ nguồn Diamond GZV1200
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Diamond GZV1200
Bộ nguồn Diamond GZV6000
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Diamond GZV6000
Bộ nguồn Diamond GZV2500
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Diamond GZV2500
Bộ nguồn Astron RS-20A
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Astron RS-20A
Nguồn cấp điện Astron RS-20A AC/DC 220VAC/13.8VDC 20A (có chức năng sạc bình)
Bộ nguồn Astron SS-18
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Astron SS-18
Nguồn cấp điện Astron SS-18 AC/DC 220VAC/13.8VDC 15A
Bộ nguồn Nissei NS-1228A
Giá:
0
Chi tiết
Bộ nguồn Nissei NS-1228A
Nguồn cấp điện NISSEI NS-1228A AC/DC 220VAC/13.8VDC 25A
Logo đối tác


text:
Sa Pa mà tôi được chiêm ngưỡng lần đầu tiên là bức ảnh của cụ Võ An Ninh chụp Sa Pa huyền ảo trong sương như bức tranh thuỷ mạc Trung Quốc. Tình cảm đầu tiên dành cho Sa Pa đối với tôi là sau khi được nghe tuỳ bút "Lặng lẽ Sa Pa" của Nguyễn Thành Long trong buổi đọc chuyện đêm khuya của Đài tiếng nói Việt Nam cách đây đã hai mấy năm. Những năm khoác áo lính, tôi ở trong một đội văn công xung kích nên cũng có điều kiện đi hầu khắp các tỉnh trong Nam, ngoài Bắc, nhưng Sa Pa thì vẫn chưa một lần...
Từ thị xã Lào Cai lên Sa Pa chưa đầy 40km, nhưng cảm giác rất rõ sự nâng độ cao qua mỗi đường lượn, vòng cua. Nhiều lúc đi hàng mấy cây số nhìn xuống thấy đoạn đường vừa đi qua mảnh như sợi chỉ dưới chân, uốn lượn vắt vào xanh thẳm đại ngàn hư vô. Những ruộng bậc thang cao thấp, ẩn hiện trong mây như những bức tranh vẽ trên nền trời qua khung cửa kính ôtô đầy vẻ ngoạn mục. Anh lái xe chỉ lên những chùm mây đang trôi lảng bảng trên đầu và bảo chúng tôi rằng chỉ một lát nữa thôi chúng tôi sẽ đi trong những đám mây ấy. Khi đã cảm được hơi lạnh của mây trời và khí ẩm của núi đá, ngàn cây, chúng tôi tắt điều hoà, mở cửa xe cho những cụm mây bông bay vào luồn từ cửa này sang cửa khác...
Sa Pa theo tiếng địa phương có nghĩa là bãi cát bồi. Thị trấn ngày nay trước đây gọi là Hồng Hồ (suối nước đỏ) nằm ở độ cao 1.500m so với mặt nước biển với diện tích khoảng 25km2 nằm giữa hai dãy núi Hoàng Liên và Can Thàng chủ yếu là người Hmông sinh sống. Đầu thế kỷ 20 phát hiện những lợi thế tuyệt vời của Sa Pa về địa hình, địa thế, khí hậu và tài nguyên, người Pháp đã dồn dân địa phương xuống chân núi Hoàng Liên Sơn và quy hoạch, xây dựng Sa Pa thành nơi nghỉ mát, điều dưỡng cho bộ máy cai trị, xâm lược. Trong những năm 20-30 Sa Pa đã có trạm thuỷ điện, trạm nước máy, toà Chánh sứ, Dinh toàn quyền Đông Dương, Sở Than, Kho bạc, Kiểm lâm; đường từ Lào Cai đi Sa Pa và đường trong thị trấn Sa Pa đã được rải nhựa. Đến đầu những năm 40 đã có hơn 200 biệt thự với nhiều kiểu dáng kiến trúc khác nhau do người Pháp xây dựng ở Sa Pa. Trải qua những năm chiến tranh hầu hết số biệt thự này đã bị tàn phá, hỏng nát chỉ còn khoảng 20 cái. Sau này các cơ quan Trung ương và địa phương cũng đã xây dựng một số nhà nghỉ, khách sạn, nhà điều dưỡng,... góp phần tạo nên một thị trấn du lịch nghỉ mát vùng cao.
Sản vật của Sa Pa được bày bán ở chợ là các loại hoa quả vùng ôn đới như mận, đào, lê, thược dược, cẩm chướng, lay-ơn, uất kim cương; các loại thuốc bổ, dược liệu, lâm sản như thục địa, hoàng liên gai, hoàng liên chân chim, đẳng sâm, huyền sâm, đương quy, bạch truật, đỗ trọng, xuyên khung, mộc nhĩ, nấm hương, thảo quả.... Mới tờ mờ sáng đã thấy các cô gái người H'mông, người Dao, người Kinh gùi hàng xuống chợ, nhiều nhất vẫn là đào và mận. Những quả mận hậu xanh màu lá trông thì như chưa chín nhưng cắn lại róc hạt và có vị chát ngọt thơm ngon đến lạ. Ngay đào cũng có nhiều loại khác nhau như đào hồng, đào tây, đào vàng, đào trắng, đào Vân Nam loại nào cũng to đẹp, mỡ màng và thơm ngon hơn hẳn những quả đào xanh dưới xuôi. Quả lê Sa Pa không to nhưng cô bán hàng người "Thái" Bình giới thiệu với chúng tôi rằng nó đủ cả 5 mùi vị đặc trưng chỉ có lê trồng ở Sa Pa mới có.
Chúng tôi rủ nhau leo lên trên đỉnh núi Hàm Rồng để tận mắt nhìn ngắm những vườn đào, vườn mận sai trĩu quả. Quả thực leo lên cây mà chọn hái những quả đào vừa mắt còn đẫm sương đêm, lau vội vào vạt áo và nhấm nháp, tưởng như ngon hơn hẳn những quả đào cùng loại bán dưới chợ. Từ dưới phố chợ lên những khu vườn trên núi phải qua cả nghìn bậc đá, đường dốc quanh co không thể gánh gồng mà chỉ có thể gùi sau lưng. Vì vậy, một cân đào, cân mận gùi xuống chợ bán đắt hơn mua tại vườn từ 3 đến 4 nghìn đồng. Cô gái con bác chủ vườn người Nam Định lên xây dựng kinh tế mới từ đầu những năm 60 sau khi hái cho chúng tôi mỗi người 10 cân đào với giá bán tại vườn (tất nhiên là chúng tôi được mời nếm đào thoải mái) và không quên chúc các bác về dưới xuôi may mắn, khi nào có dịp lên Sa Pa lại đến vườn nhà em chơi...
Ngoài chợ chính, ở Sa Pa nhiều đường phố cũng biến thành chợ. Tuy không có lều quán, sạp hàng nhưng việc trao đổi mua bán giữa du khách trong và ngoài nước với bà con người H'mông, người Dao, người Tày khá thuận lợi vì hàng được gùi sau lưng, vắt vai, cầm tay. Người bán và người mua hầu như chỉ dùng ngôn ngữ cử chỉ nhưng việc bán mua vẫn diễn ra khá thuận lợi. Bán được hàng cũng cười, không bán được hàng cũng cười rất tươi.
Nói đến Sa Pa là phải kể đến những mặt hàng thổ cẩm thêu dệt thủ công được bán với giá rất phải chăng. Có cả những em bé gái người H'mông hay người Dao ăn mặc trang phục dân tộc rất đẹp theo người lớn đi bán hàng và đứng chụp ảnh thuê cùng với du khách. Tuỳ hảo tâm của du khách, mỗi lần chụp ảnh chung với khách du lịch các em được trả năm trăm đến một nghìn, thậm chí hai, ba nghìn đồng. Có người ngày nào cũng đi bán hàng dạo trên phố, có người tháng một đôi lần xuống chợ tình, tiện thì mang hàng theo làm lộ phí, tình phí chứ không phải là kế mưu sinh vì vậy hàng họ bán thường khá rẻ.
Tôi đã được dự nhiều những chợ áp phiên và chợ phiên của đồng bào Việt Bắc, Đông Bắc với đầy đủ sắc thái vùng cao mà giao lưu tình cảm, văn hoá gần như là nét đặc trưng không thể thiếu của người vùng cao xuống chợ, nhưng chợ tình Sa Pa thì chỉ được nghe kể chứ chưa dự bao giờ, mà nghe kể thì mỗi người nói một kiểu không biết nghe ai, tin ai. Trên các ngả đường dẫn về Sa Pa, từ sáng thứ bảy chúng tôi đã thấy những chàng trai, cô gái, những em thiếu niên, (có cả nhi đồng và các vị trung niên) với trang phục dân tộc rất đẹp hăm hở xuống chợ, lên phố. Đến chợ tình Sa Pa hiện nay thường có hai loại đối tượng. Thứ nhất, đó là những trai gái các dân tộc H'mông, Dao, Tày, Xá... đến khoe thanh, khoe sắc, tìm hiểu, giao duyên và trao tình. Thứ hai là những du khách nội ngoại quốc nghe đồn qua các hãng thông tấn truyền miệng và báo chí đến xem chợ tình cho biết. Một điểm hơi lạ ở chợ tình là ngoài các nhạc cụ dân tộc như sáo, khèn, nhị, đàn môi lại có cả các chàng trai mang theo những chiếc radio- cassete thâu sẵn băng nhạc và bài hát để mời gọi bạn tình.
Có người đến từ sáng trao đổi, mua bán, đi chợ, chơi phố, nghỉ ngơi và chờ... Chờ mãi rồi cũng phải đến tối để dự hoặc xem chợ tình. Khoảng 7-8 giờ tối thì chợ bắt đầu họp trong sự tò mò của du khách. Đầu tiên tôi thấy trai gái đứng riêng thành từng tốp, từng nhóm từ 2-3 đến 5-6 người, họ trò chuyện vừa hát nho nhỏ những câu ca đủ cho bạn nghe, người thổi khèn, thổi sáo, đàn môi và cả radio- cassete. Mặc cho những người bên ngoài tò mò nhìn, xem, bàn tán thậm chí có cả những lời bình luận hoặc chòng ghẹo dung tục, nhưng cuộc giao lưu tình cảm vẫn diễn ra khá hồn nhiên. Dường như đã có hẹn ước từ những phiên chợ trước nên có đôi tìm đến nhau khá nhanh. Có đôi tìm gặp nhau lần đầu, khi đã cảm thấy "tâm đầu ý hợp" họ rủ nhau đến những chỗ thanh vắng để trò chuyện, tâm sự, tìm hiểu và yêu nhau cho đến khi bình minh lên. Chợ tình còn chưa kết thúc, những vị khách du lịch hiếu kỳ nhất đã rút lui từ khi nào, chỉ còn vài anh nhà báo muốn tìm hiểu thực tế chợ tình đứng bâng khuâng chờ đợi mãi mà chẳng thấy cô gái H'mông hay Xá Phó nào đến ngỏ lời. Chừng nửa tiếng sau những đôi trai gái cuối cùng cũng bỏ ánh đèn đường phố đi tìm nơi tâm sự hết, chỉ còn lại vài nhóm bà già và trẻ em nhỏ tụ lại bên hè phố trò chuyện không biết sẽ đến bao giờ...
Sớm hôm sau đoàn chúng tôi rời Sa Pa, gặp lại những chàng trai, những cô gái trở lại phố từ rất sớm. Trông họ thật hồn nhiên, vô tư và tràn trề nhựa sống. Chẳng biết có phải chúng tôi gặp may không, sau trận mưa buổi sáng, ánh mặt trời bắt đầu le lói sau những đám mây và sương mù. Chúng tôi đã được nhìn thấy ngọn Phan-xi-phăng hùng vĩ hiện lên trên biển sương mù của Sa Pa. Tôi bỗng nhớ lời anh bạn người Sa Pa: ''Ai lên Sa Pa được nhìn thấy ngọn Phan-xi-păng từ lần gặp đầu tiên là may mắn lắm đấy!''. Có người lại bảo, ai được nhìn thấy ngọn núi ấy trước khi rời Sa Pa ắt sẽ có ngày trở lại. Tôi bâng khuâng chia tay với Sa Pa mà lòng muốn tin điều kỳ diệu đó...
-
Tuấn Anh

markdown:
**Sa Pa mà tôi được chiêm ngưỡng lần đầu tiên là bức ảnh của cụ Võ An Ninh chụp Sa Pa huyền ảo trong sương như bức tranh thuỷ mạc Trung Quốc. Tình cảm đầu tiên dành cho Sa Pa đối với tôi là sau khi được nghe tuỳ bút "Lặng lẽ Sa Pa" của Nguyễn Thành Long trong buổi đọc chuyện đêm khuya của Đài tiếng nói Việt Nam cách đây đã hai mấy năm. Những năm khoác áo lính, tôi ở trong một đội văn công xung kích nên cũng có điều kiện đi hầu khắp các tỉnh trong Nam, ngoài Bắc, nhưng Sa Pa thì vẫn chưa một lần...**
|
|![]()
Từ thị xã Lào Cai lên Sa Pa chưa đầy 40km, nhưng cảm giác rất rõ sự nâng độ cao qua mỗi đường lượn, vòng cua. Nhiều lúc đi hàng mấy cây số nhìn xuống thấy đoạn đường vừa đi qua mảnh như sợi chỉ dưới chân, uốn lượn vắt vào xanh thẳm đại ngàn hư vô. Những ruộng bậc thang cao thấp, ẩn hiện trong mây như những bức tranh vẽ trên nền trời qua khung cửa kính ôtô đầy vẻ ngoạn mục. Anh lái xe chỉ lên những chùm mây đang trôi lảng bảng trên đầu và bảo chúng tôi rằng chỉ một lát nữa thôi chúng tôi sẽ đi trong những đám mây ấy. Khi đã cảm được hơi lạnh của mây trời và khí ẩm của núi đá, ngàn cây, chúng tôi tắt điều hoà, mở cửa xe cho những cụm mây bông bay vào luồn từ cửa này sang cửa khác...
Sa Pa theo tiếng địa phương có nghĩa là bãi cát bồi. Thị trấn ngày nay trước đây gọi là Hồng Hồ (suối nước đỏ) nằm ở độ cao 1.500m so với mặt nước biển với diện tích khoảng 25km
2 nằm giữa hai dãy núi Hoàng Liên và Can Thàng chủ yếu là người Hmông sinh sống. Đầu thế kỷ 20 phát hiện những lợi thế tuyệt vời của Sa Pa về địa hình, địa thế, khí hậu và tài nguyên, người Pháp đã dồn dân địa phương xuống chân núi Hoàng Liên Sơn và quy hoạch, xây dựng Sa Pa thành nơi nghỉ mát, điều dưỡng cho bộ máy cai trị, xâm lược. Trong những năm 20-30 Sa Pa đã có trạm thuỷ điện, trạm nước máy, toà Chánh sứ, Dinh toàn quyền Đông Dương, Sở Than, Kho bạc, Kiểm lâm; đường từ Lào Cai đi Sa Pa và đường trong thị trấn Sa Pa đã được rải nhựa. Đến đầu những năm 40 đã có hơn 200 biệt thự với nhiều kiểu dáng kiến trúc khác nhau do người Pháp xây dựng ở Sa Pa. Trải qua những năm chiến tranh hầu hết số biệt thự này đã bị tàn phá, hỏng nát chỉ còn khoảng 20 cái. Sau này các cơ quan Trung ương và địa phương cũng đã xây dựng một số nhà nghỉ, khách sạn, nhà điều dưỡng,... góp phần tạo nên một thị trấn du lịch nghỉ mát vùng cao.
Sản vật của Sa Pa được bày bán ở chợ là các loại hoa quả vùng ôn đới như mận, đào, lê, thược dược, cẩm chướng, lay-ơn, uất kim cương; các loại thuốc bổ, dược liệu, lâm sản như thục địa, hoàng liên gai, hoàng liên chân chim, đẳng sâm, huyền sâm, đương quy, bạch truật, đỗ trọng, xuyên khung, mộc nhĩ, nấm hương, thảo quả.... Mới tờ mờ sáng đã thấy các cô gái người H'mông, người Dao, người Kinh gùi hàng xuống chợ, nhiều nhất vẫn là đào và mận. Những quả mận hậu xanh màu lá trông thì như chưa chín nhưng cắn lại róc hạt và có vị chát ngọt thơm ngon đến lạ. Ngay đào cũng có nhiều loại khác nhau như đào hồng, đào tây, đào vàng, đào trắng, đào Vân Nam loại nào cũng to đẹp, mỡ màng và thơm ngon hơn hẳn những quả đào xanh dưới xuôi. Quả lê Sa Pa không to nhưng cô bán hàng người "Thái" Bình giới thiệu với chúng tôi rằng nó đủ cả 5 mùi vị đặc trưng chỉ có lê trồng ở Sa Pa mới có.
Chúng tôi rủ nhau leo lên trên đỉnh núi Hàm Rồng để tận mắt nhìn ngắm những vườn đào, vườn mận sai trĩu quả. Quả thực leo lên cây mà chọn hái những quả đào vừa mắt còn đẫm sương đêm, lau vội vào vạt áo và nhấm nháp, tưởng như ngon hơn hẳn những quả đào cùng loại bán dưới chợ. Từ dưới phố chợ lên những khu vườn trên núi phải qua cả nghìn bậc đá, đường dốc quanh co không thể gánh gồng mà chỉ có thể gùi sau lưng. Vì vậy, một cân đào, cân mận gùi xuống chợ bán đắt hơn mua tại vườn từ 3 đến 4 nghìn đồng. Cô gái con bác chủ vườn người Nam Định lên xây dựng kinh tế mới từ đầu những năm 60 sau khi hái cho chúng tôi mỗi người 10 cân đào với giá bán tại vườn (tất nhiên là chúng tôi được mời nếm đào thoải mái) và không quên chúc các bác về dưới xuôi may mắn, khi nào có dịp lên Sa Pa lại đến vườn nhà em chơi...
Ngoài chợ chính, ở Sa Pa nhiều đường phố cũng biến thành chợ. Tuy không có lều quán, sạp hàng nhưng việc trao đổi mua bán giữa du khách trong và ngoài nước với bà con người H'mông, người Dao, người Tày khá thuận lợi vì hàng được gùi sau lưng, vắt vai, cầm tay. Người bán và người mua hầu như chỉ dùng ngôn ngữ cử chỉ nhưng việc bán mua vẫn diễn ra khá thuận lợi. Bán được hàng cũng cười, không bán được hàng cũng cười rất tươi.
Nói đến Sa Pa là phải kể đến những mặt hàng thổ cẩm thêu dệt thủ công được bán với giá rất phải chăng. Có cả những em bé gái người H'mông hay người Dao ăn mặc trang phục dân tộc rất đẹp theo người lớn đi bán hàng và đứng chụp ảnh thuê cùng với du khách. Tuỳ hảo tâm của du khách, mỗi lần chụp ảnh chung với khách du lịch các em được trả năm trăm đến một nghìn, thậm chí hai, ba nghìn đồng. Có người ngày nào cũng đi bán hàng dạo trên phố, có người tháng một đôi lần xuống chợ tình, tiện thì mang hàng theo làm lộ phí, tình phí chứ không phải là kế mưu sinh vì vậy hàng họ bán thường khá rẻ.
Tôi đã được dự nhiều những chợ áp phiên và chợ phiên của đồng bào Việt Bắc, Đông Bắc với đầy đủ sắc thái vùng cao mà giao lưu tình cảm, văn hoá gần như là nét đặc trưng không thể thiếu của người vùng cao xuống chợ, nhưng chợ tình Sa Pa thì chỉ được nghe kể chứ chưa dự bao giờ, mà nghe kể thì mỗi người nói một kiểu không biết nghe ai, tin ai. Trên các ngả đường dẫn về Sa Pa, từ sáng thứ bảy chúng tôi đã thấy những chàng trai, cô gái, những em thiếu niên, (có cả nhi đồng và các vị trung niên) với trang phục dân tộc rất đẹp hăm hở xuống chợ, lên phố. Đến chợ tình Sa Pa hiện nay thường có hai loại đối tượng. Thứ nhất, đó là những trai gái các dân tộc H'mông, Dao, Tày, Xá... đến khoe thanh, khoe sắc, tìm hiểu, giao duyên và trao tình. Thứ hai là những du khách nội ngoại quốc nghe đồn qua các hãng thông tấn truyền miệng và báo chí đến xem chợ tình cho biết. Một điểm hơi lạ ở chợ tình là ngoài các nhạc cụ dân tộc như sáo, khèn, nhị, đàn môi lại có cả các chàng trai mang theo những chiếc radio- cassete thâu sẵn băng nhạc và bài hát để mời gọi bạn tình.
Có người đến từ sáng trao đổi, mua bán, đi chợ, chơi phố, nghỉ ngơi và chờ... Chờ mãi rồi cũng phải đến tối để dự hoặc xem chợ tình. Khoảng 7-8 giờ tối thì chợ bắt đầu họp trong sự tò mò của du khách. Đầu tiên tôi thấy trai gái đứng riêng thành từng tốp, từng nhóm từ 2-3 đến 5-6 người, họ trò chuyện vừa hát nho nhỏ những câu ca đủ cho bạn nghe, người thổi khèn, thổi sáo, đàn môi và cả radio- cassete. Mặc cho những người bên ngoài tò mò nhìn, xem, bàn tán thậm chí có cả những lời bình luận hoặc chòng ghẹo dung tục, nhưng cuộc giao lưu tình cảm vẫn diễn ra khá hồn nhiên. Dường như đã có hẹn ước từ những phiên chợ trước nên có đôi tìm đến nhau khá nhanh. Có đôi tìm gặp nhau lần đầu, khi đã cảm thấy "tâm đầu ý hợp" họ rủ nhau đến những chỗ thanh vắng để trò chuyện, tâm sự, tìm hiểu và yêu nhau cho đến khi bình minh lên. Chợ tình còn chưa kết thúc, những vị khách du lịch hiếu kỳ nhất đã rút lui từ khi nào, chỉ còn vài anh nhà báo muốn tìm hiểu thực tế chợ tình đứng bâng khuâng chờ đợi mãi mà chẳng thấy cô gái H'mông hay Xá Phó nào đến ngỏ lời. Chừng nửa tiếng sau những đôi trai gái cuối cùng cũng bỏ ánh đèn đường phố đi tìm nơi tâm sự hết, chỉ còn lại vài nhóm bà già và trẻ em nhỏ tụ lại bên hè phố trò chuyện không biết sẽ đến bao giờ...
Sớm hôm sau đoàn chúng tôi rời Sa Pa, gặp lại những chàng trai, những cô gái trở lại phố từ rất sớm. Trông họ thật hồn nhiên, vô tư và tràn trề nhựa sống. Chẳng biết có phải chúng tôi gặp may không, sau trận mưa buổi sáng, ánh mặt trời bắt đầu le lói sau những đám mây và sương mù. Chúng tôi đã được nhìn thấy ngọn Phan-xi-phăng hùng vĩ hiện lên trên biển sương mù của Sa Pa. Tôi bỗng nhớ lời anh bạn người Sa Pa: ''Ai lên Sa Pa được nhìn thấy ngọn Phan-xi-păng từ lần gặp đầu tiên là may mắn lắm đấy!''. Có người lại bảo, ai được nhìn thấy ngọn núi ấy trước khi rời Sa Pa ắt sẽ có ngày trở lại. Tôi bâng khuâng chia tay với Sa Pa mà lòng muốn tin điều kỳ diệu đó...
-
**Tuấn Anh**

X-Cache-Status: MISS

Vary: Accept-Encoding


text:
- Thứ ba, 22/05/2018 | 04:11 GMT +7
-
Hà Nội 26 oCHôm nay26 oC
Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 24 oC đến 32 oC
Bình minh: 05:19
Hoàng hôn: 18:27
Hướng gió:
Nam Đông Nam
Tốc độ: 16 Km/h
Hướng gió: 164°Trạm khí tượng:
Kinh độ:
105.85
Vĩ độ:
21.02
Nhiệt độ hóa sương:
26 oC
Tầm nhìn:
8 Km
Độ ẩm:
97%
Áp suất:
1001.2 mbHôm nay26 oC
Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 26 oC đến 33 oC
Bình minh: 05:32
Hoàng hôn: 18:07
Hướng gió:
Bắc Tây Bắc
Tốc độ: 13 Km/h
Hướng gió: 340°Trạm khí tượng: Ho Chi Minh
Kinh độ:
106.69
Vĩ độ:
10.78
Nhiệt độ hóa sương:
25 oC
Tầm nhìn:
8.0 Km
Độ ẩm:
94%
Áp suất:
1007 mbHôm nay27 oC
Trời Ðẹp
Nhiệt độ từ 25 oC đến 31 oC
Bình minh: 05:16
Hoàng hôn: 18:23
Hướng gió:
Nam Đông Nam
Tốc độ: 18 Km/h
Hướng gió: 160°Trạm khí tượng: Phu Lien
Kinh độ:
106.68
Vĩ độ:
20.86
Nhiệt độ hóa sương:
26 oC
Tầm nhìn:
10.0 Km
Độ ẩm:
92%
Áp suất:
1008 mbHôm nay26 oC
Mây Âm U
Nhiệt độ từ 25 oC đến 33 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
Hướng gió:
Gió thay đổi!
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 0°Trạm khí tượng: Can Tho Airfield
Kinh độ:
105.78
Vĩ độ:
10.03
Nhiệt độ hóa sương:
26 oC
Tầm nhìn:
8.0 Km
Độ ẩm:
100%
Áp suất:
1007 mbHôm nay28 oC
Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 16 oC đến 27 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
Hướng gió:
Nam
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 180°Trạm khí tượng: Da Nang
Kinh độ:
108.21
Vĩ độ:
16.07
Nhiệt độ hóa sương:
26 oC
Tầm nhìn:
20.0 Km
Độ ẩm:
86%
Áp suất:
1009 mbHôm nay26 oC
Trời Ðẹp
Nhiệt độ từ 22 oC đến 34 oC
Bình minh: 05:19
Hoàng hôn: 18:12
Hướng gió:
Tây Tây Nam
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 240°Trạm khí tượng: Hue
Kinh độ:
107.58
Vĩ độ:
16.48
Nhiệt độ hóa sương:
25 oC
Tầm nhìn:
N/A Km
Độ ẩm:
94%
Áp suất:
1008 mbHôm nay29 oC
Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 24 oC đến 33 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
Hướng gió:
Tây
Tốc độ: 11 Km/h
Hướng gió: 270°Trạm khí tượng: Nha Trang
Kinh độ:
109.19
Vĩ độ:
12.25
Nhiệt độ hóa sương:
24 oC
Tầm nhìn:
20.0 Km
Độ ẩm:
71%
Áp suất:
1008 mb
- Đặt làm trang chủ
- Quảng cáo
- Liên hệ
- Rss
-

markdown:
*Thứ ba, 22/05/2018 | 04:11 GMT +7*
-
[Hà Nội](http://vietbao.vn/vn/thoitiet/Ha-Noi/) *26* oC **Hôm nay**
26
oC
#### Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 24
oC đến 32 oC
Bình minh: 05:19
Hoàng hôn: 18:27
##### Hướng gió:
Nam Đông Nam
Tốc độ: 16 Km/h
Hướng gió: 164°Trạm khí tượng:
Kinh độ:
105.85
Vĩ độ:
21.02
Nhiệt độ hóa sương:
26
oC
Tầm nhìn:
8 Km
Độ ẩm:
97%
Áp suất:
1001.2 mb
**Hôm nay**
26
oC
#### Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 26
oC đến 33 oC
Bình minh: 05:32
Hoàng hôn: 18:07
##### Hướng gió:
Bắc Tây Bắc
Tốc độ: 13 Km/h
Hướng gió: 340°Trạm khí tượng: Ho Chi Minh
Kinh độ:
106.69
Vĩ độ:
10.78
Nhiệt độ hóa sương:
25
oC
Tầm nhìn:
8.0 Km
Độ ẩm:
94%
Áp suất:
1007 mb
**Hôm nay**
27
oC
#### Trời Ðẹp
Nhiệt độ từ 25
oC đến 31 oC
Bình minh: 05:16
Hoàng hôn: 18:23
##### Hướng gió:
Nam Đông Nam
Tốc độ: 18 Km/h
Hướng gió: 160°Trạm khí tượng: Phu Lien
Kinh độ:
106.68
Vĩ độ:
20.86
Nhiệt độ hóa sương:
26
oC
Tầm nhìn:
10.0 Km
Độ ẩm:
92%
Áp suất:
1008 mb
**Hôm nay**
26
oC
#### Mây Âm U
Nhiệt độ từ 25
oC đến 33 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
##### Hướng gió:
Gió thay đổi!
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 0°Trạm khí tượng: Can Tho Airfield
Kinh độ:
105.78
Vĩ độ:
10.03
Nhiệt độ hóa sương:
26
oC
Tầm nhìn:
8.0 Km
Độ ẩm:
100%
Áp suất:
1007 mb
**Hôm nay**
28
oC
#### Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 16
oC đến 27 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
##### Hướng gió:
Nam
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 180°Trạm khí tượng: Da Nang
Kinh độ:
108.21
Vĩ độ:
16.07
Nhiệt độ hóa sương:
26
oC
Tầm nhìn:
20.0 Km
Độ ẩm:
86%
Áp suất:
1009 mb
**Hôm nay**
26
oC
#### Trời Ðẹp
Nhiệt độ từ 22
oC đến 34 oC
Bình minh: 05:19
Hoàng hôn: 18:12
##### Hướng gió:
Tây Tây Nam
Tốc độ: 10 Km/h
Hướng gió: 240°Trạm khí tượng: Hue
Kinh độ:
107.58
Vĩ độ:
16.48
Nhiệt độ hóa sương:
25
oC
Tầm nhìn:
N/A Km
Độ ẩm:
94%
Áp suất:
1008 mb
**Hôm nay**
29
oC
#### Hơi Có Mây
Nhiệt độ từ 24
oC đến 33 oC
Bình minh:
Hoàng hôn:
##### Hướng gió:
Tây
Tốc độ: 11 Km/h
Hướng gió: 270°Trạm khí tượng: Nha Trang
Kinh độ:
109.19
Vĩ độ:
12.25
Nhiệt độ hóa sương:
24
oC
Tầm nhìn:
20.0 Km
Độ ẩm:
71%
Áp suất:
1008 mb
[Đặt làm trang chủ](#) [Quảng cáo](http://vietbao.vn/vn/quang-cao/) [Liên hệ](http://vietbao.vn/vn/contact/) [Rss](http://vietbao.vn/vn/rss/)
-
| |
| |
| |8/04 (âm lịch)
Ngày: giáp dần, Hắc Đạo
Tốt cho các việc khai trương, lập kho vựa, giao dịch, may mặc.
Tuổi xung: Mậu Thân, Bính Thân, Canh Ngọ, Canh Tý