text:
Các tỉnh mở thưởng hôm nay
Kết quả xổ số miền Bắc ngày 28/03/2016
Kết quả xổ số Miền bắc sớm nhất: XS MB gửi 8057 (1000đ)
Lấy số đẹp xổ số Miền bắc, Soạn: OK MB gửi 8512 (5000đ)
Kết quả xổ số miền Nam ngày 28/03/2016
Kết quả xổ số TP Hồ Chí Minh sớm nhất: XS HCM gửi 8057 (1000đ)
Lấy số đẹp xổ số TP Hồ Chí Minh, Soạn: OK HCM gửi 8512 (5000đ)
Kết quả xổ số miền Trung ngày 28/03/2016
Kết quả xổ số Thừa Thiên Huế sớm nhất: XS TTH gửi 8057 (1000đ)
Lấy số đẹp xổ số Thừa Thiên Huế, Soạn: OK TTH gửi 8512 (5000đ)
Tin mới nhất
Thống kê kết quả xổ số
Liên hết hay
-
Nạp tiền điện thoại online nhanh chóng, đơn giản, tiện lợi và được chiết khấu 5-7% mệnh giá thẻ

markdown:
**Các tỉnh mở thưởng hôm nay**
|
|[Đà Nẵng](/mien-trung/xsdng-ket-qua-xo-so-da-nang-p24.html?ref=top) [Miền Bắc](/kqxsmb-xstd-ket-qua-xo-so-mien-bac.html?ref=top) [Đồng Nai](/mien-nam/xsdn-ket-qua-xo-so-dong-nai-p11.html?ref=top) [Khánh Hòa](/mien-trung/xskh-ket-qua-xo-so-khanh-hoa-p28.html?ref=top) [Điện toán](/ket-qua-xo-so-dien-toan.html?ref=top) [Sóc Trăng](/mien-nam/xsst-ket-qua-xo-so-soc-trang-p17.html?ref=top) [Mega 6/45](/ket-qua-xo-so-tu-chon-vietlott-mega-6-45-ngay-hom-nay.html?ref=top)
##
**Kết quả xổ số miền Bắc ngày 28/03/2016**
|Đặc biệt|81751
|Giải nhất|97888
|Giải nhì|16240 86367
|Giải ba|53915 01778 36993
54582 17498 26745
|Giải tư|1318 0992 4264 3608
|Giải năm|8946 8348 0413
2140 1932 6169
|Giải sáu|641 838 823
|Giải bảy|07 97 06 69
Kết quả
**xổ số Miền bắc** sớm nhất: **XS MB** gửi **8057 (1000đ)**
Lấy số đẹp
**xổ số Miền bắc**, Soạn: **OK MB** gửi **8512 (5000đ)**
|Đầu||Đuôi|
0 |6,7,8|
1 |3,5,8|
2 |3|
3 |2,8|
4 |0,0,1,5,6,8|
5 |1|
6 |4,7,9,9|
7 |8|
8 |2,8|
9 |2,3,7,8|
|Đầu||Đuôi|
|4,4|0
|4,5|1
|3,8,9|2
|1,2,9|3
|6|4
|1,4|5
|0,4|6
|0,6,9|7
|0,1,3,4,7,8,9|8
|6,6|9
##
**Kết quả xổ số miền Nam ngày 28/03/2016**
TP Hồ Chí Minh
Mã: HCM
Đồng Tháp
Mã: DT
Cà Mau
Mã: CM
|G8|
42
17
97
|G7|
792
189
700
|G6||
|
1592
9564
4915
|
|
3731
0941
3553
|
|
0097
5660
3261
|G5|
3286
5627
4772
|G4||
|
75722
10442
34521
76139
12967
45815
42846
|
|
51969
76606
30733
26544
13077
97837
56904
|
|
48925
25931
24701
24132
89130
15792
63046
|G3||
|
61548
26706
|
|
91430
58443
|
|
06075
87230
|G2|
17008
90554
20323
|G1|
20252
13538
34586
|ĐB|
516341
430493
014317
Kết quả
**xổ số TP Hồ Chí Minh** sớm nhất: **XS HCM** gửi **8057 (1000đ)**
Lấy số đẹp
**xổ số TP Hồ Chí Minh**, Soạn: **OK HCM** gửi **8512 (5000đ)**
|Đầu||TP Hồ Chí Minh||Đồng Tháp||Cà Mau|
0 |6,8||4,6||0,1|
1 |5,5||7||7|
2 |1,2||7||3,5|
3 |9||0,1,3,7,8||0,0,1,2|
4 |1,2,2,6,8||1,3,4||6|
5 |2||3,4|
6 |4,7||9||0,1|
7 |7||2,5|
8 |6||9||6|
9 |2,2||3||2,7,7|
##
**Kết quả xổ số miền Trung ngày 28/03/2016**
Thừa Thiên Huế
Mã: TTH
Phú Yên
Mã: PY
|G8|
09
94
|G7|
664
164
|G6|
3523
0881
7916
0348
8701
5429
|G5|
5652
2682
|G4|
44438
83334
93012
39019
92402
46732
77303
90322
44374
54807
96802
36042
20269
87348
|G3||
|
41364
24712
|
|
15187
87231
|G2|
67297
07835
|G1|
53503
06473
|ĐB||
|
095284
|
|
156091
Kết quả
**xổ số Thừa Thiên Huế** sớm nhất: **XS TTH** gửi **8057 (1000đ)**
Lấy số đẹp
**xổ số Thừa Thiên Huế**, Soạn: **OK TTH** gửi **8512 (5000đ)**
|Đầu||Thừa Thiên Huế||Phú Yên|
0 |2,3,3,9||1,2,7|
1 |2,2,6,9|
2 |3||2,9|
3 |2,4,8||1,5|
4 |2,8,8|
5 |2|
6 |4,4||4,9|
7 |3,4|
8 |1,4||2,7|
9 |7||1,4|![ quang cao](http://xoso.me/images/quangcaodatbanner.gif)
**Tin mới nhất**
**Thống kê kết quả xổ số**
**Liên hết hay**
-
Nạp tiền điện thoại online nhanh chóng, đơn giản, tiện lợi và được chiết khấu 5-7% mệnh giá thẻ


text: Trả chú ý đến các tiếp theo! Được warned điều đó khi nào anh chose đến dùng các liên kết giới tại của chúng tôi website, anh làm nó tại của bạn riêng nguy cơ và discretion. Chúng tôi làm không riêng, sản xuất hoặc máy chủ bất kỳ của các pornhub xxx video anh có thể đến xuyên qua chúng tôi. Tất cả các xxx phim có sẵn consists của liên kết landing anh tại third bên websites điều đó chúng tôi làm không kiểm soát.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Connection: close

Vary: Accept-Encoding

Content-Language: vi

X-Robots-Tag: notranslate

Set-Cookie: plack_session=1484689588.47562%3ABQkDAAAABAlYfpC0AAAAAWwKBDUzNzEAAAABcwoFb3RoZXIAAAAGc19uYW1lBQAAAAVzX3N1Yg%3D%3D%3A9d25a5709b406999a1c4da64958add1339d84c8e; domain=xxxtubez.com; path=/; expires=Thu, 16-Feb-2017 21:46:28 GMT


text:
- XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%
- MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng
- TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY
- Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông
- Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm
- TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?
- Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực
- GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay
- Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết
- Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp
Đầm Xòe Cổ Thuyền Sang Trọng
Những từ khóa liên quan mà khách hàng quan tâm như: Đầm Xòe Cổ Sen Nút Cao Cấp, Đầm Xòe Cổ Tròn, Đầm Xòe Cổ Sen Đắp Ren, Đầm Xòe Cổ Tim Kết Bèo, Đầm Xòe Cổ Vuông Phối Nơ, Đầm Xòe Công Sở Paradise Dp 845, Đầm Xòe Cổ Áo Vest Sang Trọng, Đầm Xoè Cổ Gợn Sóng, Đầm Xòe Công Sở Phối Nút Cách Điệu, Đầm Xòe Cổ V Thời Trang, Đầm Xòe Cổ Tim Phối Ren Hinastyle, Đầm Xòe Công Sở, Đầm Xòe Con Hạc Sang Trọng, Đầm Xòe Công Sở Thanh Lịch, Đầm Xòe Cổ Xẻ Chữ V Sang Trọng... xin hãy xem danh sách ở bên trái.
Chân váy xòe xếp ly giữa SISKIN220.000 ₫220.000 ₫0%
Chân váy voan điệu đà SISKIN240.000 ₫240.000 ₫0%
Chân váy xòe phối phụ kiện dễ thương 5853320.000 ₫215.000 ₫33%
Chân váy len sọc nữ tính 821320.000 ₫215.000 ₫33%
Váy xòe phối lưới SISKIN230.000 ₫230.000 ₫0%
Chân váy xòe kèm thắt lưng thời trang 5852320.000 ₫215.000 ₫33%
Chân váy xòe hoa Milaross MV285256.000 ₫202.000 ₫21%

markdown:
-
[XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%](http://zanado.com/tin-tuc/xa-hang-cuoi-nam-don-xuan-dinh-dau-giam-den-84-aid1016.html)
-
[MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng](http://zanado.com/tin-tuc/mua-sale-cuoi-dong-ho-ban-gia-5k-dong-aid1012.html)
-
[TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY](http://zanado.com/tin-tuc/tet-sum-vay-nhan-qua-ngat-ngay-aid1017.html)
-
[Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông](http://zanado.com/tin-tuc/nhung-gam-mau-quyen-nang-nam-giu-bi-mat-cua-phai-dep-trong-mua-dong-aid1014.html)
-
[Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm](http://zanado.com/tin-tuc/chon-do-cho-chang-dien-trong-nhung-ngay-cuoi-nam-aid1011.html)
-
[TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?](http://zanado.com/tin-tuc/tin-soc-cuoi-nam-dong-ho-ban-voi-gia-5000d-lam-sao-de-mua-aid1013.html)
-
[Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực](http://zanado.com/tin-tuc/phong-cach-thoi-trang-cua-co-nang-cao-boi-day-noi-luc-aid1010.html)
-
[GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay](http://zanado.com/tin-tuc/giam-ngay-15-cho-chu-the-vtcpay-aid1022.html)
-
[Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết](http://zanado.com/tin-tuc/thap-sang-phong-cach-cuoi-nam-bang-hoa-tiet-aid1015.html)
-
[Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp](http://zanado.com/tin-tuc/cap-nhat-ngay-chiec-ao-khoac-dang-dai-cho-ngay-can-tet-them-am-ap-aid1020.html)
# Đầm Xòe Cổ Thuyền Sang Trọng
**khuyến mãi nhưng vẫn đảm bảo uy tín chất lượng có cam kết. Các mặt hàng** **đầm xòe cổ thuyền sang trọng** **luôn được cập nhật thường xuyên để cho quý khách có nhiều sự lựa chọn phong phú theo từng kích thước chủng loại, đặc tính khác nhau với mẫu mã mới nhất 2017. Zanado giao hàng Toàn Quốc và đồng ý đổi trả khi khách hàng không hài lòng về sản phẩm hay dịch vụ.** **đầm xòe cổ thuyền sang trọng**
Những từ khóa liên quan mà khách hàng quan tâm như: Đầm Xòe Cổ Sen Nút Cao Cấp, Đầm Xòe Cổ Tròn, Đầm Xòe Cổ Sen Đắp Ren, Đầm Xòe Cổ Tim Kết Bèo, Đầm Xòe Cổ Vuông Phối Nơ, Đầm Xòe Công Sở Paradise Dp 845, Đầm Xòe Cổ Áo Vest Sang Trọng, Đầm Xoè Cổ Gợn Sóng, Đầm Xòe Công Sở Phối Nút Cách Điệu, Đầm Xòe Cổ V Thời Trang, Đầm Xòe Cổ Tim Phối Ren Hinastyle, Đầm Xòe Công Sở, Đầm Xòe Con Hạc Sang Trọng, Đầm Xòe Công Sở Thanh Lịch, Đầm Xòe Cổ Xẻ Chữ V Sang Trọng... xin hãy xem danh sách ở bên trái.
### Chân váy xòe xếp ly giữa SISKIN220.000 ₫220.000 ₫0%
### Chân váy voan điệu đà SISKIN240.000 ₫240.000 ₫0%
### Chân váy xòe phối phụ kiện dễ thương 5853320.000 ₫215.000 ₫33%
### Chân váy len sọc nữ tính 821320.000 ₫215.000 ₫33%
### Váy xòe phối lưới SISKIN230.000 ₫230.000 ₫0%
### Chân váy xòe kèm thắt lưng thời trang 5852320.000 ₫215.000 ₫33%
### Chân váy xòe hoa Milaross MV285256.000 ₫202.000 ₫21%

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình oxy hóa mô cơ quan đầy đủ có vai trò bảo đảm chức năng sống của cơ thể người. Tuy nhiên, người thầy thuốc thường gặp nhiều khó khăn trong việc đánh giá quá trình này ở những bệnh nhân hồi sức. Nhờ sự phát triển kỹ thuật công nghệ đo lường huyết động và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 (mixed venous oxygen saturation), mà các bác sĩ lâm sàng có thêm phương tiện để đánh giá sự oxy hóa mô trên những bệnh nhân này. Nếu việc theo dõi cung lượng tim và khí máu động mạch giúp đánh giá khả năng cung cấp oxy của cơ thể, thì việc theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 phản ánh cân bằng cung - cầu oxy của cơ thể. Nó phản ánh tình trạng sinh lý bệnh của hệ thống phổi và tuần hoàn, vì SVO2phản ánh lượng oxy dự trữ của cơ thể sau khi đã qua quá trình phân tách oxy tại hệ thống mao mạch cho mô cơ quan.
Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 được thực hiện bởi catheter Edwward Swan-Ganz Oximetry TD là một loại catheter động mạch phổi cải tiến đã được chứng nhận bởi FDA và đã được áp dụng tại các nước trên thế giới. Sự phát triển loại catheter động mạch phổi kết hợp với kỹ thuật đo lường oxy bằng sợi quang học cho phép người thầy thuốc theo dõi SVO2 liên tục. Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 được đo từ máu trong động mạch phổi sau khi đã được trộn lẫn từ các nguồn máu tĩnh mạch trở về tim thông qua tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, từ xoang vành và từ các buồng tim phải. Như vậy, SVO2 biểu thị giá trị trung bình về độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch của tất cả các cơ quan và mô cơ thể. Kỹ thuật theo dõi SVO2 đã được cho là một phương thức theo dõi huyết động an toàn, thuận tiện và có độ tin cậy cao. Phương thức theo dõi diễn biến sinh lý huyết động này rất có ý nghĩa nhằm tìm hiểu hàng loạt những rối loạn về cân bằng cung - cầu oxy; phát hiện và chẩn đoán nhanh chóng những biến đổi bệnh lý; cũng như giúp hướng dẫn đưa ra liệu pháp điều trị can thiệp kịp thời. Điều này đặc biệt hữu ích trong hồi sức huyết động cho các bệnh nhân hồi sức, đặc biệt những bệnh nhân mổ tim vốn có rất nhiều nguy cơ đe dọa đến tình trạng huyết động và đe dọa quá trình oxy hóa của cơ thể. Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng kỹ thuật S O2 trong lĩnh vực hồi sức phẫu thuật tim, nhất là chưa có nghiên cứu đi sâu về mục đích cuối cùng trong lĩnh vực hồi sức tim phổi là nhằm đảm bảo việc cung cấp oxy đầy đủ đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa của mô và các cơ quan trong cơ thể. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề ‘’Phương pháp đo lường và ứng dụng bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong hồi sức huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim’’ nhằm tìm hiểu:
- 1. Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong thăm dò huyết động.
- 2. Ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong hồi sức huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim.
II. PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 biểu thị kết quả của quá trình vận chuyển và tiêu thụ oxy ở mô: SVO2 = oxy được vận chuyển đến mô - oxy tiêu thụ tại mô.
Khi có nguy cơ đe dọa cân bằng cung - cầu oxy, cơ thể sẽ huy động các cơ chế hoạt động bù, và hiệu quả của các hoạt động này được phản ánh lập tức bởi giá trị của SVO2 đo được. Nếu giá trị SVO2 bình thường, có nghĩa là lượng oxy được 1. Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 được
đo từ máu trong động mạch phổi. Quan trọng là
phải lấy mẫu máu sau khi đã trộn lẫn các nguồn
máu tĩnh mạch trở về từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh
mạch chủ dưới, và máu từ xoang vành. Bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 có thể được theo
dõi liên tục bởi hệ thống Swan-Ganz Oxymetry TD
System; hệ thống này còn có thể đo cung lượng
tim ngắt quảng hoặc đo cung lượng tim liên tục
theo nguyên lý pha loãng nhiệt độ bằng kỹ thuật
catheter CCOmbo (hình 1).
Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 dựa theo nguyên lý đo phổ quang của
cung cấp đầy đủ cho mô. Tuy nhiên, nếu giá trị SVO2 thấp thì hoặc là do cung cấp oxy không đủ, hoặc là do nhu cầu tiêu thụ oxy tăng cao. Cho dù nguyên nhân nào thì nếu giá trị SVO2 giảm thấp là dấu chỉ điểm rằng cơ thể đang ở ranh giới cuối cùng để phòng vệ và duy trì cân bằng cung - cầu oxy; và chúng ta cần phải can thiệp kịp thời.tia phản chiếu (reflection spectrophotometry) (hình
2). Sự lan truyền ánh sáng có bước sóng thích hợp qua một sợi quang học được tích hợp trong thân catheter cho đến đầu mút catheter đang được đặt trong mạch máu. Ánh sáng phản chiếu sau đó được dẫn truyền trở lại qua một sợi quang học thứ hai về bộ phận phân tách sóng quang ở trong module quang học. Module quang học này được kết nối vào monitor theo dõi bởi một cáp dẫn truyền tín hiệu. Vì phân tử hemoglobin và oxyhemoglobin có khả năng hấp thu các tia sáng có các bước sóng khác nhau, nên ánh sáng phản chiếu có thể được phân tích nhằm xác định tỉ lệ phần trăm bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn % SVO2.
Có hai loại tia sáng có bước sóng thích hợp được chụp phổ quang tùy thuộc vào đặc tính hấp thu
ánh sáng của hemoglobin và oxy hemoglobin. Một loại bước sóng là nhạy cảm với những biến đổi của
bão hòa oxy, còn loại còn lại thì không.
2. Những tình trạng bệnh lý làm thay đổi bất thường giá trị SVO2
Trong giới hạn bình thường của giá trị SVO2 (khoảng 60 – 80%), người thầy thuốc có thể đánh giá sự tưới máu mô là đầy đủ. Nếu SVO2<60% thì cần nghĩ đến giảm phân tách oxy và/hoặc do tăng tiêu thụ oxy. Nếu SVO2<40%, khả năng hoạt động bù của cơ thể bị hạn chế, và oxy không đủ để đáp ứng nhu cầu của mô. Bảng 4 minh họa những trường hợp lâm sàng gây nên mất cân bằng cung - cầu oxy.
Bảng 1. Ứng dụng lâm sàng của việc theo dõi chỉ số SVO2
Trường hợp SVO2>80% có thể do tăng cung cấp và/hoặc do giảm nhu cầu tiêu thụ oxy. Tăng cung
cấp oxy có thể do tăng nồng độ oxy trong khí thở vào (tăng FiO2). Giảm tiêu thụ oxy có thể gặp trong
trường hợp hạ thân nhiệt, hoặc ở những bệnh nhân được gây mê sâu, và đang được thở máy hoặc sử
dụng thuốc giãn cơ.
Kỹ thuật đặt catheter để đo áp lực động mạch phổi bít cũng có thể gây tăng giả tạo giá trị SVO2. Nếu đo giá trị SVO2 trong quá trình đang bơm phồng bóng ở đầu xa catheter để đo áp lực động mạch phổi bít PAWP, thì bóng phồng sẽ chặn dòng máu phía trước từ thất phải tống lên. Trường hợp này máu ở đầu xa catheter phía sau bóng phồng bị ứ đọng và sẽ tiếp tục hấp thu oxy từ môi trường giàu oxy xung quanh các phế nang làm cho bão hòa oxy tăng cao xấp xỉ với máu động mạch. Tuy nhiên, trường hợp tăng bão hòa oxy máu tĩnh mạch SVO2 nhân tạo này chỉ thoáng qua trong quá trình đo áp lực động mạch phổi bít và sẽ biến mất sau khi xả xẹp bóng.
Giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn có thể dao động từ bình thường đến tăng cao trong 1số bệnh lý làm ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa mô. Có 3 cơ chế bệnh sinh trong những trường hợp này: do trộn lẫn với máu động mạch; do bất thường tái phân bố tưới máu trong một số trường hợp; và do thiếu oxy mô gây độc tế bào.
- Trộn lẫn giữa máu tĩnh mạch và máu động mạch do hiện diện của luồng thông (shunt) giữa động - tĩnh mạch : trường hợp này tổng lượng oxy được vận chuyển (cung lượng tim x nồng độ oxy máu động mạch: QT(total) x CaO2) được chia làm 2 phần : một phần là lượng oxy thật sự được vận chuyển đến mao mạch để phân tách cho mô (Qc(capiliary) x CaO2); lượng oxy còn lại được vận chuyển qua luồng thông (shunt) nối tắt giữa động
- tĩnh mạch mà không đi qua mô (Qs(shunt) x CaO2) (hình 3).
Hình 3. Trộn lẫn máu động mạch do shunt động mạch - tĩnh mạch
Sự phân chia luồng máu làm giảm lượng oxy vận chuyển thật sự đến mô, do đó tiêu thụ oxy
bị giới hạn và nhu cầu oxy mô không được đáp
ứng. Kết quả làm tăng quá trình thiếu oxy mô.
Tuy nhiên, luồng máu qua shunt có giá trị SVO2
như trong máu động mạch vì nó chảy tắt không
qua mô. Nồng độ oxy máu tĩnh mạch trộn lúc này
phản ánh sự trộn lẫn giữa luồng máu giàu oxy từ
shunt và luồng máu sau khi rời mô. Đây là nguyên
nhân tăng SVO2 trong khi đang diễn ra quá trình thiếu oxy ở mô. Hiện tượng này được giải thích là
một trong những cơ chế xảy ra trong bệnh lý sốc
nhiễm trùng.
- Những bất thường phân bố lưu lượng máu góp phần làm gia tăng giá trị SVO2 trong trường hợp vận chuyển oxy không đủ. Trong một số điều kiện, cơ thể đáp ứng hoạt động bù bằng cách hạn chế lưu lượng máu đến mô có nhu cầu oxy thấp để cung cấp lưu lượng bổ sung cho mô có nhu cầu oxy cao hơn. Nếu sự tái phân bố tưới máu không xảy ra thì sẽ có hiện tượng thiếu oxy ở các mô không nhận đủ oxy trong khi ở các mô có nhu cầu oxy thấp thì lại được tưới máu quá mức. Máu trở về sau khi qua các mô có nhu cầu oxy thấp sẽ có nồng độ oxy cao gây tăng SVO2 cho dù các mô
khác bị thiếu oxy.
- Thiếu oxy mô do ngộ độc tế bào: giảm tiêu thụ oxy có thể do ở các mô có các men oxy hóa (oxydative enzymes) bị bất hoạt hoặc chỉ còn một phần chức năng. Điều này dẫn đến nồng độ oxy trong máu sau khi qua mô vẫn cao xấp xỉ trong máu động mạch và SVO2 tăng cao. Tuy nhiên, các mô lại bị chết do thiếu oxy. Cơ chế này được cho là thiếu oxy do ngộ độc tế bào và điều này được tìm thấy ở bệnh nhân ngộ độc cyanide do sử dụng
liệu pháp điều trị với nitroprusside.
- Khi sử dụng phương tiện theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 liên tục, người thầy thuốc cần lưu ý tất cả những lần đo mà chỉ số SVO2 có giá trị nằm ngoài giới hạn bình thường. Ngoài ra, bất kỳ một biến đổi >10% giá trị của chỉ số SVO2 so với giá trị đo được trước đó (kể cả giá trị đo được lần này còn trong giới hạn bình thường) cũng cần phải được cân nhắc và phân tích kỹ nếu như giá trị bất thường này tồn tại kéo dài >3-5 phút. Trong trường hợp có sự biến đổi giá trị SVO2, người thầy thuốc cần phải xác định nguyên nhân cụ thể bằng cách thăm khám và đánh giá tất cả những yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng cung cầu oxy và cần phải có can thiệp điều
trị kịp thời.
3. Thay đổi SVO2 do sự di chuyển của đầu catheter động mạch phổi
Catheter đo lường chỉ số oxy cũng có thể bị
đẩy vào sâu trong mạch máu phổi. Khi đó giá trị
bão hòa oxy sẽ bị ảnh hưởng bởi đặc tính hấp thu của thành mạch máu, và đo lường SVO2 có
thể không chính xác trong một số trường hợp. Vì
vậy, các thương tổn do sự dịch chuyển catheter
có thể xảy ra do tắc nghẽn kéo dài hoặc do mạch
máu bị căng dãn quá mức do bơm bóng catheter.
Dịch chuyển đầu catheter thường được phát hiện
bằng cách theo dõi đổi bất thường các giá trị áp
lực đo ở lỗ xa phía đầu catheter và bởi hình ảnh
trên phim X-quang. Tuy nhiên đối với loại catheter
đo lường chỉ số oxy hóa, thì các sợi quang học có
thể được dùng để phát hiện khu vực ngoại vi của
mạng mạch máu phổi. Dẫn truyền ánh sánh được
sử dụng để đo SVO2 còn có thể lan truyền đến
tiếp xúc thành mạch máu, đặc biệt trong trường
hợp đầu catheter được đẩy quá xa vào trong các
mạch máu nhỏ. Hệ thống đo lường chỉ số oxy hóa
Edwards có thể phát hiện tình trạng này bằng cách
báo động dấu hiệu nhịp đập do thành động mạch
co bóp.
Đầu catheter thường dịch chuyển trong quá trình thao tác phẫu thuật tim. Điều này có thể gặp khi bệnh nhân cử động và/hoặc kích thích trong quá trình thở máy. Giải pháp đặt lại vị trí catheter bằng cách xả xẹp bóng và kéo lùi catheter từ 1-3cm. Kiểm tra lại vị trí của áp lực động mạch phổi bít bằng cách bơm phồng bóng ở đầu catheter cho đến khi đạt được dạng sóng áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu giá trị PAWP đã đạt được với thể tích bơm bóng 1,25ml, thì cần tiếp tục kéo lùi catheter sao cho vẫn được giá trị PAWP nhưng với thể tích bơm bóng đủ 1,5ml. Khi điều chỉnh lại vị trí catheter cần phải thực hiện các thao tác sau:
1) điều chỉnh lại báo động dấu hiệu nhịp đập động mạch;
2) điều chỉnh độ chính xác đo lường giá trị SVO2;
3) giảm thiểu nguy cơ gây vỡ động mạch phổi và/hoặc nhồi máu phổi;
4) điều chỉnh độ chính xác khi đo cung lượng tim và giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Để có được các thông tin với độ tin cậy cao nhất, cần thực hành tốt một cách định kỳ việc kiểm tra vị trí đầu catheter trong quá trình theo dõi huyết động của bệnh nhân. Có nhiều cách để phát hiện sự dịch chuyển đầu catheter động mạch phổi với các thao tác cơ bản sau:
- Theo dõi áp lực đầu xa của catheter: nếu đường biểu diễn sóng áp lực động mạch phổi bít PAWP vẫn đạt được sau khi đã xả xẹp bóng thì có nghĩa là đầu catheter đã bị dịch chuyển vào sâu.
Sự xuất hiện đột ngột một hành động bởi thông khí nhân tạo lên hình dạng sóng áp lực cũng cần nghĩ đến sự dịch chuyển đầu catheter.
Theo dõi thể tích bơm bóng cần thiết để đạt được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu đạt được PAWP chỉ với thể tích bơm bóng dưới 1,25ml, thì đầu catheter thường ở vị trí không tốt. Lúc này, đầu catheter thường ở vị trí trong các mạch máu nhỏ hoặc ở đoạn hợp lưu (bifurcation) giữa 2 nhánh động mạch phổi, và ở vị trí này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác khi đo giá trị bão hòa oxy máu tính mạch trộn SVO2.
- Quan sát giá trị SVO2 ở các thời điểm trước, trong và sau khi thực hiện thao tác đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Giai đoạn bơm phồng bóng catheter, giá trị SVO2 thường tăng nhanh và đột ngột phản ánh tình trạng máu môi trường giàu oxy xung quanh phế nang. Giai đoạn xả xẹp bóng, giá trị SVO2 trở về các trị số ban đầu ở giai đoạn trước khi đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu những thay đổi này không xảy ra, thì cần cân nhắc điều chỉnh lại vị trí của catheter động mạch phổi, ngay cả trong trường hợp vẫn đạt được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP nghĩa là đầu catheter đã bị dịch chuyển vào sâu. Sự xuất hiện đột ngột một hành động bởi thông khí nhân tạo lên hình dạng sóng áp lực cũng cần nghĩ đến sự dịch chuyển đầu catheter.
Theo dõi thể tích bơm bóng cần thiết để đạt được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu đạt được PAWP chỉ với thể tích bơm bóng dưới 1,25ml, thì đầu catheter thường ở vị trí không tốt. Lúc này, đầu catheter thường ở vị trí trong các mạch máu nhỏ hoặc ở đoạn hợp lưu (bifurcation) giữa 2 nhánh động mạch phổi, và ở vị trí này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác khi đo giá trị bão hòa oxy máu tính mạch trộn SVO2.
- Quan sát giá trị SVO2 ở các thời điểm trước, trong và sau khi thực hiện thao tác đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Giai đoạn bơm phồng bóng catheter, giá trị SVO2 thường tăng nhanh và đột ngột phản ánh tình trạng máu môi trường giàu oxy xung quanh phế nang. Giai đoạn xả xẹp bóng, giá trị SVO2 trở về các trị số ban đầu ở giai đoạn trước khi đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu những thay đổi này không xảy ra, thì cần cân nhắc điều chỉnh lại vị trí của catheter động mạch phổi, ngay cả trong trường hợp vẫn đạt được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP.
- Theo dõi báo động và cường độ nhịp đập động mạch. Khi có báo động này, đặc biệt nếu xuất hiện biểu hiện kể trên, thì khả năng rất lớn có sự dịch chuyển đầu catheter vào sâu làm ảnh hưởng đến giá trị đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2.
III. ỨNG DỤNG LÂM SÀ NG CỦA KỸ THUẬT ĐO LƯỜNG SVO2
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là một chỉ điểm nhạy về tình trạng bệnh nhân và thường biểu hiện trước khi xuất hiện các chỉ điểm khác về tình trạng bệnh lý tim phổi không ổn định. Phương pháp theo dõi liên tục SVO2 giúp báo động cho người thầy thuốc về những biến đổi tình trạng người bệnh sớm hơn so với các phương thức truyền thống trước đây, qua đó giúp chẩn đoán và chọn liệu pháp điều trị can thiệp sớm hơn trong diễn tiến lâm sàng trên người bệnh. Về cơ bản, theo dõi giá trị SVO2 là:
- Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng huyết động người bệnh. Khi có báo động này, đặc biệt nếu xuất hiện biểu hiện kể trên, thì khả năng rất lớn có sự dịch chuyển đầu catheter vào sâu làm ảnh hưởng đến giá trị đo lường bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2.
III. ỨNG DỤNG LÂM SÀ NG CỦA KỸ THUẬT ĐO LƯỜNG SVO2
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là một chỉ điểm nhạy về tình trạng bệnh nhân và thường biểu hiện trước khi xuất hiện các chỉ điểm khác về tình trạng bệnh lý tim phổi không ổn định. Phương pháp theo dõi liên tục SVO2 giúp báo động cho người thầy thuốc về những biến đổi tình trạng người bệnh sớm hơn so với các phương thức truyền thống trước đây, qua đó giúp chẩn đoán và chọn liệu pháp điều trị can thiệp sớm hơn trong diễn tiến lâm sàng trên người bệnh. Về cơ bản, theo dõi giá trị SVO2 là:
- Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng huyết động người bệnh.
- Hướng dẫn để điều chỉnh và đánh giá liệu pháp điều trị.
- Phương tiện để phân tích những biến đổi khác trên người bệnh.
1. Vai trò của chỉ số SVO2 trong theo dõi và cảnh báo sớm rối loạn huyết động
Hình 4. Ứng dụng lâm sàng của chỉ số SVO2 trong điều trị sau mổ
Hình 4 mô tả khả năng duy trì bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong giới hạn bình thường trong suốt quá trình phẫu thuật kéo dài, nhưng khi chuyển bệnh nhân trở về phòng hồi sức thì giá trị SVO2 giảm đột ngột còn 50%. Theo suy diễn thông thường thì tình trạng này có thể do cung lượng tim bị giảm sau tác động của quá trình phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, khi đo cung lượng tim theo phương pháp pha lõang nhiệt độ thì thấy cung lượng tim ở thời điểm này đã tăng đáng kể (6,2 lít/phút). Quá trình thăm khám phát hiện bệnh nhân bị run lạnh ở giai đoạn hồi tỉnh đã làm tăng tiêu thụ oxy do tăng nhu cầu chuyển hóa (530ml O2/phút), mặc dù cơ thể đã đáp ứng trước đó với tình trạng này bằng cách tăng cung lượng tim. Trường hợp này can thiệp điều trị với liệu pháp thuốc giãn cơ làm giảm tiêu thụ oxy về giới hạn bình thường. Điều này giúp loại trừ yếu tố làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, vì vậy cung lượng tim CO và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trở về trong giới hạn bình thường.
Hình 5. Ứng dụng lâm sàng chỉ số SVO2 trong
điều trị sốc nhiễm khuẩn
Hình 5 mô tả tình trạng trụy tim mạch nghiêm
trọng với bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2
giảm rất thấp còn 35%. Nhiều liệu pháp điều trị
tăng cường đã được sử dụng nhưng không cải
thiện bệnh. Sau vài giờ, giá trị SVO2 tăng nhưng
không xác định được nguyên nhân. Nguyên nhân
được tìm thấy sau đó là bệnh nhân bị sốt cao và
kết quả cấy máu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết.
Trong trường hợp này, giá trị SVO2 tăng trở lại trong giới hạn bình thường không phải là dấu hiệu cải thiện tình trạng bệnh. Mà đó là tình trạng mở shunt động - tĩnh mạch ngoại vi do cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn làm tăng một lượng lớn máu giàu bão hòa oxy trở về tim. Tình trạng cung lượng tim tăng cao và kháng lực mạch máu ngoại biên giảm thấp phù hợp với bệnh lý sốc nhiễm khuẩn. Sự gia tăng giá trị SVO2 trong giai đoạn sớm đang xảy ra tình trạng trụy tim mạch là một chỉ điểm tốt giúp phát hiện bệnh lý sốc nhiễm khuẩn.
2. Vai trò của SVO2 hướng dẫn và đánh giá hiệu quả liệu pháp điều trị huyết động
Hình 6. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá hiệu quả liệu pháp inotrope
Hình 6 mô tả liệu pháp truyền tĩnh mạch
dobutamine bị gián đoạn, giá trị SVO2 giảm ngay
lập tức và duy trì mức thấp cho đến khi đường
truyền thuốc được tái thiết lập. Điều này phản ánh
sự lệ thuộc thuốc của người bệnh để duy trì cung
lượng tim.
Hình 7 mô tả ứng dụng lâm sàng của chỉ số SVO2 trong theo dõi và đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị với một loại thuốc cải thiện chức năng tim khác là nitroprusside với mục đích làm giảm hậu gánh. Cách điều chỉnh liều thuốc nitroprusside theo từng nấc nhỏ (titration) đồng thời theo dõi cho đến khi có sự cải thiện bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 và kiểm tra siêu âm thấy chức năng tim cải thiện đáng kể.
Hình 7. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá điều trị cải thiện hậu gánh
Theo dõi liên tục bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 cũng rất hữu ích trong việc theo dõi và đánh giá phương thức hỗ điều trị hỗ trợ chức năng hô hấp cho các bệnh nhân hồi sức. Hình 8 mô tả ích lợi của việc theo dõi SVO2 để tiến hành cai máy thở cho bệnh nhân. Trước đó bệnh nhân được duy trì chế độ thở máy với nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2=70% và giá trị của chỉ số SVO2 duy trì trong giới hạn bình thường. Việc chủ động giảm dần giá trị FiO2 không làm giảm giảm đáng kể giá trị của chỉ số SVO2. Điều này có nghĩa việc giảm cung cấp oxy, thì người bệnh vẫn có đủ đảm bảo khả năng hoạt động vận chuyển oxy đến cho mô biểu hiện với kết quả khí máu vẫn tốt.
Hình 8. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá liệu pháp cai máy thở
Hình 9. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong thở
máy áp lực dương
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là
phương tiện thuận lợi và chính xác giúp điều chỉnh một cách nhanh chóng liệu pháp áp lực dương
cuối thì thở ra PEEP để đạt được giá trị PEEP
tối ưu mà không cần phải xét nghiệm khí máu
và đo cung lượng tim nhiều lần. Vì trong nững
trường hợp sử dụng PEEP cao, thường có mức
PEEP>10cmH2O, làm ảnh giảm cung lượng tim do
đó ảnh hưởng đến ích lợi cải thiện khí máu của
liệu pháp PEEP. Hình 9 mô tả phương thức điều
chỉnh giá trị PEEP theo từng nấc nhỏ (titration)
đồng thời theo dõi giá trị của chỉ số SVO2 để đánh
giá ảnh hưởng của việc điều chỉnh PEEP lên cung
lượng tim.
Có những bệnh nhân sau phẫu thuật tim cần hỗ trợ tuần hoàn bằng kỹ thuật bơm bóng đối xung trong động mạch chủ IABP. Kỹ thuật bơm bóng làm tăng huyết áp tâm trương, làm giảm hậu gánh thất trái, làm tăng tưới máu vành, do đó làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim và làm giảm thiếu máu cơ tim. Theo dõi liên tục giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 có thể giúp đánh giá hiệu quả của liệu pháp trong giai đoạn cai máy IABP. Hình 10 mô tả biến thiên giá trị SVO2 giai đoạn cai máy IABP từ tỷ lệ hỗ trợ bóng đối xung từ 1:1 sang tỉ lệ 1:2, thì giá trị SVO2 tụt giảm rất đáng kể. Khi chuyển lại tỷ lệ hỗ trợ bóng đối xung 1:1 thì giá trị SVO2 cải thiện trở lại. Giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2 phản ánh sự thay đổi huyết động trên người bệnh rất kịp thời.
Hình 10. Ứng dụng lâm sàng SVO2 đánh giá hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ tuần hoàn bằng kỹ thuật bơm bóng đối xung trong động mạch chủ IABP
3. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá các biến đổi bệnh lý khác
Một số trường hợp bệnh nhân có huyết áp bình thường nhưng cung lượng tim không đủ, và ngược
lại đôi khi người bệnh có huyết áp bất thường nhưng vẫn có cung lượng tim đầy đủ. Theo dõi SVO2 hỗ trợ
người thầy thuốc xác định các trường hợp này.
Huyết áp tâm thu tụt có thể biểu hiện tình trạng tưới máu kém. Tuy nhiên, tụt huyết áp cũng có thể biểu thị tình trạng giãn mạch ngoại biên và cải thiện tưới máu. Các liệu pháp điều trị là hoàn toàn khác nhau trong hai trường hợp này. Nếu huyết áp giảm xuống 20mmHg so với trước nhưng giá trị SVO2 không biến đổi hoặc vẫn còn trong giá trị bình thường thì không cần can thiệp điều trị. Tuy nhiên, nếu huyết áp cũng giảm tương đương nhưng kéo theo giá trị SVO2 giảm thấp so với trước hoặc biến đổi ngoài giới hạn bình thường thì cần phải có can thiệp điều trị kịp thời (bảng 2).
Bảng 2. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá biến đổi huyết áp
Giá trị bình thường của cung lượng tim CO thường phản ánh tình trạng cung cấp oxy đầy đủ cho mô cơ quan. Tuy nhiên, cung lượng tim chỉ là một biến số của phương trình cân bằng cung - cầu oxy sau:
VO2 = CO x Hb x 13,8 (SaO2 – SvO2)
Cung lượng tim không cung cấp thông tin về khả năng đáp ứng oxy đầy đủ theo nhu cầu tiêu thụ của
mô. Khi cung lượng tim đạt 6 lít/phút nhưng giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 đo trong cùng
thời điểm giảm thấp bất thường là dấu chỉ điểm gợi ý người thầy thuốc phải thăm khám kỹ hơn và/hoặc
cần can thiệp điều trị kịp thời.
Ngược lại, khi cung lượng tim giảm thấp thường biểu thị tình trạng cung cấp oxy không đầy đủ cho mô cơ quan. Tuy nhiên, nếu giá trị SVO2 đo được trong cùng thời điểm còn duy trì giới hạn bình thường (bệnh nhân hạ thân nhiệt), thì với cung lượng tim 2,1 lít/phút vẫn đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy của mô. Khuyến cáo không cần thiết can thiệp điều trị trong trường hợp cung lượng tim giảm thấp nhưng có giá trị SVO2 đo được trong cùng thời điểm đang duy trì giới hạn bình thường (bảng 3).
Bảng 3. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá biến đổi cung lượng tim
IV. KẾT LUẬN
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là một chỉ điểm rất nhạy cảm ngay ở giai đoạn rất sớm khi người bệnh không ổn định huyết động và hô hấp đặc biệt cần thiết theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tim vốn bị tổn thương trực tiếp hệ thống huyết động và đòi hỏi sự theo dõi liên tục cũng như cần sự can thiệp điều trị kịp thời. Việc theo dõi giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2, vì vậy, giúp người thầy thuốc đánh giá chính xác tình trạng huyết động của người bệnh và đưa ra các liệu pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân sớm hơn so với các phương pháp kinh điển trước đây trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị. Một cách tổng quát, theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch tộn SVO2 là rất hữu ích trong lĩnh vực hồi sức huyết động với các vai trò là:
1) Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng huyết động người bệnh;
2) Hướng dẫn để điều chỉnh và đánh giá liệu pháp điều trị;
3) Phương tiện để phân tích những biến đổi khác trên người bệnh.
Theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 đặc biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân có sự thiếu hụt khả năng dự trữ của tim. Khi suy tim, cung lượng tim giảm, cơ thể bù trừ bằng cách tăng khả năng phân tách oxy để đáp ứng với nhu cầu tiêu thụ oxy và biểu hiện chỉ điểm là giá trị của SVO2 giảm thấp. Liệu pháp điều trị kịp thời tình trạng suy tim giúp cải thiện chức năng và đề phòng xảy ra các biến cố lâm sàng. Giá trị của chỉ số SVO2 thay đổi liên quan đến thay đổi của các yếu tố đi kèm như bão hòa oxy động mạch SaO2, nồng độ hemoglobin, sự tiêu thụ oxy VO2 và cung lượng tim CO. Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 giảm có nghĩa là do giảm cung lượng tim hoặc do tăng tiêu thụ oxy mất bù. Trong thực hành lâm sàng, khi giá trị của chỉ số SVO2 biến đổi khoảng 10% so với giá trị bình thường là dấu hiệu cần phải can thiệp về huyết động. Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2<60% biểu thị tình trạng cơ thể sử dụng đáng kể khả năng dự trữ và sự phân tách oxy. Giá trị hòa oxy mãu tĩnh mạch trộn SVO2
<40% biểu thị tình trạng thiếu oxy mô nặng nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh.
Tuy nhiên, để đánh giá quá trình oxy hóa ở mô cơ quan đòi hỏi người thầy thuốc phải thăm khám và đánh giá tất cả các thông số liên quan đến cân bằng cung - cầu oxy của cơ thể. Giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 không phản ánh những biến đổi của bất kỳ thông số nào của phương trình cân bằng cung - cầu oxy bao gồm khả năng vận chuyển oxy DO2 của cơ thể và nhu cầu tiêu thụ oxy VO2 của mô. Tuy nhiên, khác với những thông số nói trên, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là chỉ số giá trị đánh giá những biến đổi về mối tương quan tổng thể giữa khả năng cung ứng DO2 và nhu cầu tiêu thụ oxy VO2 của cơ thể; hơn nữa, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là chỉ số có thể đo lường được một cách đơn giản và chính xác trong thực hành lâm sàng. Theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 không thay thế các thông số huyết động khác nhưng là phương tiện bổ sung giúp đánh giá quá trình oxy hóa xảy ra trong cơ thể qua đó có vai trò cảnh báo sớm tình trạng huyết động của người bệnh và hướng dẫn liệu pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CEA, CYFRA21-1 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO Ở BỆNH NHÂN NAM ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT NĂM 2016
BÁO CÁO CA LÂM SÀ NG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO
CƠ CHẾ KHÁNG INSULIN
CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
ĐẶC ĐIỂM DỊ DẠNG NANG PHỔI BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 1/2011-7/2015
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015
ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI
ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2 TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM
TẠP CHÍ : THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
CÁC TIẾN BỘ TRONG LOÃNG XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM
SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GIÁ TRỊ SUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI ĐOẠN III VÀ IV TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI
VAI TRÒ CURCUMIN – NANO CURCUMIN TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ, VIÊM LOÉT DẠ DÀY
VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC: MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC
NGHIÊN CỨU MỚI CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP -BV BẠCH MAI
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

markdown:
**I. ĐẶT VẤN ĐỀ**
Quá trình oxy hóa mô cơ quan đầy đủ có vai trò bảo đảm chức năng sống của cơ thể người. Tuy nhiên, người thầy thuốc thường gặp nhiều khó khăn trong việc đánh giá quá trình này ở những bệnh nhân hồi sức. Nhờ sự phát triển kỹ thuật công nghệ đo lường huyết động và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 (mixed venous oxygen saturation), mà các bác sĩ lâm sàng có thêm phương tiện để đánh giá sự oxy hóa mô trên những bệnh nhân này. Nếu việc theo dõi cung lượng tim và khí máu động mạch giúp đánh giá khả năng cung cấp oxy của cơ thể, thì việc theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 phản ánh cân bằng cung - cầu oxy của cơ thể. Nó phản ánh tình trạng sinh lý bệnh của hệ thống phổi và tuần hoàn, vì SVO2phản ánh lượng oxy dự trữ của cơ thể sau khi đã qua quá trình phân tách oxy tại hệ thống mao mạch cho mô cơ quan.
**Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trộn SVO2** được thực hiện bởi catheter
Edwward Swan-Ganz Oximetry TD là một loại
catheter động mạch phổi cải tiến đã được chứng
nhận bởi FDA và đã được áp dụng tại các nước
trên thế giới. Sự phát triển loại catheter động
mạch phổi kết hợp với kỹ thuật đo lường oxy
bằng sợi quang học cho phép người thầy thuốc
theo dõi SVO2 liên tục. Bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trộn SVO2 được đo từ máu trong động
mạch phổi sau khi đã được trộn lẫn từ các nguồn
máu tĩnh mạch trở về tim thông qua tĩnh mạch
chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, từ xoang vành và
từ các buồng tim phải. Như vậy, SVO2 biểu thị giá
trị trung bình về độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch của tất cả các cơ quan và mô cơ thể. Kỹ thuật
theo dõi SVO2 đã được cho là một phương thức
theo dõi huyết động an toàn, thuận tiện và có độ
tin cậy cao. Phương thức theo dõi diễn biến sinh
lý huyết động này rất có ý nghĩa nhằm tìm hiểu
hàng loạt những rối loạn về cân bằng cung - cầu
oxy; phát hiện và chẩn đoán nhanh chóng những
biến đổi bệnh lý; cũng như giúp hướng dẫn đưa
ra liệu pháp điều trị can thiệp kịp thời. Điều này
đặc biệt hữu ích trong hồi sức huyết động cho
các bệnh nhân hồi sức, đặc biệt những bệnh
nhân mổ tim vốn có rất nhiều nguy cơ đe dọa
đến tình trạng huyết động và đe dọa quá trình
oxy hóa của cơ thể. Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn
chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng kỹ thuật S
O2 trong lĩnh vực hồi sức phẫu thuật tim, nhất là
chưa có nghiên cứu đi sâu về mục đích cuối cùng
trong lĩnh vực hồi sức tim phổi là nhằm đảm bảo
việc cung cấp oxy đầy đủ đáp ứng thỏa đáng nhu
cầu chuyển hóa của mô và các cơ quan trong cơ
thể. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề
‘’Phương pháp đo lường và ứng dụng bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong hồi sức huyết
động bệnh nhân phẫu thuật tim’’ nhằm tìm hiểu:
**-
1. Kỹ thuật đo lường bão hòa** oxy máu tĩnh
mạch trộn SVO2 trong thăm dò huyết động.
**-
2. Ứng dụng lâm sàng** của kỹ thuật đo lường
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong hồi
sức huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim.
**II. PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY
MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2
** **Bão hòa oxy máu** tĩnh mạch trộn SVO2 được
đo từ máu trong động mạch phổi. Quan trọng là
phải lấy mẫu máu sau khi đã trộn lẫn các nguồn
máu tĩnh mạch trở về từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh
mạch chủ dưới, và máu từ xoang vành. Bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 có thể được theo
dõi liên tục bởi hệ thống Swan-Ganz Oxymetry TD
System; hệ thống này còn có thể đo cung lượng
tim ngắt quảng hoặc đo cung lượng tim liên tục
theo nguyên lý pha loãng nhiệt độ bằng kỹ thuật
catheter CCOmbo (hình 1).
**Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy máu** tĩnh mạch
trộn SVO2 dựa theo nguyên lý đo phổ quang của
cung cấp đầy đủ cho mô. Tuy nhiên, nếu giá trị SVO2 thấp thì hoặc là do cung cấp oxy không đủ, hoặc là do nhu cầu tiêu thụ oxy tăng cao. Cho dù nguyên nhân nào thì nếu giá trị SVO2 giảm thấp là dấu chỉ điểm rằng cơ thể đang ở ranh giới cuối cùng để phòng vệ và duy trì cân bằng cung - cầu oxy; và chúng ta cần phải can thiệp kịp thời.tia phản chiếu (reflection spectrophotometry) (hình
2). Sự lan truyền ánh sáng có bước sóng thích hợp qua một sợi quang học được tích hợp trong thân catheter cho đến đầu mút catheter đang được đặt trong mạch máu. Ánh sáng phản chiếu sau đó được dẫn truyền trở lại qua một sợi quang học thứ hai về bộ phận phân tách sóng quang ở trong module quang học. Module quang học này được kết nối vào monitor theo dõi bởi một cáp dẫn truyền tín hiệu. Vì phân tử hemoglobin và oxyhemoglobin có khả năng hấp thu các tia sáng có các bước sóng khác nhau, nên ánh sáng phản chiếu có thể được phân tích nhằm xác định tỉ lệ phần trăm bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn % SVO2.
Có hai loại tia sáng có bước sóng thích hợp được chụp phổ quang tùy thuộc vào đặc tính hấp thu
ánh sáng của hemoglobin và oxy hemoglobin. Một loại bước sóng là nhạy cảm với những biến đổi của
bão hòa oxy, còn loại còn lại thì không.
**2. Những tình trạng bệnh lý làm thay đổi bất thường giá trị SVO2**
Trong giới hạn bình thường của giá trị SVO2 (khoảng 60 – 80%), người thầy thuốc có thể đánh giá sự tưới máu mô là đầy đủ. Nếu SVO2<60% thì cần nghĩ đến giảm phân tách oxy và/hoặc do tăng tiêu thụ oxy. Nếu SVO2<40%, khả năng hoạt động bù của cơ thể bị hạn chế, và oxy không đủ để đáp ứng nhu cầu của mô. Bảng 4 minh họa những trường hợp lâm sàng gây nên mất cân bằng cung - cầu oxy.
Bảng 1. Ứng dụng lâm sàng của việc theo dõi chỉ số SVO2
|
|
SVO2 tăng
|
|
Tăng vận chuyển oxy
|
|
Tăng FiO2
|
|
Tăng oxy hóa
|
|
Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy
|
|
Hạ thân nhiệt
|
|
Gây mê sâu
|
|
Thuốc giãn cơ, liệt cơ
|
|
Nhiễm trùng
|
|
SVO2 giảm
|
|
Giảm vận chuyển oxy
|
|
Giảm Hb
|
|
Thiếu máu, chảy máu
|
|
Giảm SaO2
|
|
Thiếu oxy tổ chức
|
|
Giảm cung lượng tim
|
|
Giảm thể tích, sốc, loạn nhịp
|
|
Tăng nhu cầu tiêu thụ oxy
|
|
Tăng thân nhiệt, đau
|
|
Run lạnh, co giật
**Trường hợp SVO2>80% **có thể do tăng cung cấp và/hoặc do giảm nhu cầu tiêu thụ oxy. Tăng cung
cấp oxy có thể do tăng nồng độ oxy trong khí thở vào (tăng FiO2). Giảm tiêu thụ oxy có thể gặp trong
trường hợp hạ thân nhiệt, hoặc ở những bệnh nhân được gây mê sâu, và đang được thở máy hoặc sử
dụng thuốc giãn cơ.
**Kỹ thuật đặt catheter** để đo áp lực động mạch phổi bít cũng có thể gây tăng giả tạo giá trị SVO2. Nếu
đo giá trị SVO2 trong quá trình đang bơm phồng bóng ở đầu xa catheter để đo áp lực động mạch phổi bít
PAWP, thì bóng phồng sẽ chặn dòng máu phía trước từ thất phải tống lên. Trường hợp này máu ở đầu xa
catheter phía sau bóng phồng bị ứ đọng và sẽ tiếp tục hấp thu oxy từ môi trường giàu oxy xung quanh các
phế nang làm cho bão hòa oxy tăng cao xấp xỉ với máu động mạch. Tuy nhiên, trường hợp tăng bão hòa oxy máu tĩnh mạch SVO2 nhân tạo này chỉ thoáng
qua trong quá trình đo áp lực động mạch phổi bít
và sẽ biến mất sau khi xả xẹp bóng.
**Giá trị bão hòa oxy máu** tĩnh mạch trộn có
thể dao động từ bình thường đến tăng cao trong
1số bệnh lý làm ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa
mô. Có 3 cơ chế bệnh sinh trong những trường
hợp này: do trộn lẫn với máu động mạch; do bất
thường tái phân bố tưới máu trong một số trường
hợp; và do thiếu oxy mô gây độc tế bào.
**- Trộn lẫn giữa máu tĩnh mạch và máu** động
mạch do hiện diện của luồng thông (shunt) giữa
động - tĩnh mạch : trường hợp này tổng lượng
oxy được vận chuyển (cung lượng tim x nồng độ
oxy máu động mạch: QT(total) x CaO2) được chia
làm 2 phần : một phần là lượng oxy thật sự được
vận chuyển đến mao mạch để phân tách cho mô
(Qc(capiliary) x CaO2); lượng oxy còn lại được vận
chuyển qua luồng thông (shunt) nối tắt giữa động
- tĩnh mạch mà không đi qua mô (Qs(shunt) x CaO2) (hình 3).
Hình 3. Trộn lẫn máu động mạch do shunt động mạch - tĩnh mạch
**Sự phân chia luồng máu làm giảm lượng oxy** vận chuyển thật sự đến mô, do đó tiêu thụ oxy
bị giới hạn và nhu cầu oxy mô không được đáp
ứng. Kết quả làm tăng quá trình thiếu oxy mô.
Tuy nhiên, luồng máu qua shunt có giá trị SVO2
như trong máu động mạch vì nó chảy tắt không
qua mô. Nồng độ oxy máu tĩnh mạch trộn lúc này
phản ánh sự trộn lẫn giữa luồng máu giàu oxy từ
shunt và luồng máu sau khi rời mô. Đây là nguyên
nhân tăng SVO2 trong khi đang diễn ra quá trình thiếu oxy ở mô. Hiện tượng này được giải thích là
một trong những cơ chế xảy ra trong bệnh lý sốc
nhiễm trùng.
**- Những bất thường phân bố lưu lượng máu** góp phần làm gia tăng giá trị SVO2 trong trường
hợp vận chuyển oxy không đủ. Trong một số điều
kiện, cơ thể đáp ứng hoạt động bù bằng cách hạn
chế lưu lượng máu đến mô có nhu cầu oxy thấp
để cung cấp lưu lượng bổ sung cho mô có nhu
cầu oxy cao hơn. Nếu sự tái phân bố tưới máu
không xảy ra thì sẽ có hiện tượng thiếu oxy ở các
mô không nhận đủ oxy trong khi ở các mô có nhu
cầu oxy thấp thì lại được tưới máu quá mức. Máu
trở về sau khi qua các mô có nhu cầu oxy thấp sẽ
có nồng độ oxy cao gây tăng SVO2 cho dù các mô
khác bị thiếu oxy.
**- Thiếu oxy mô do ngộ độc tế bào**: giảm tiêu
thụ oxy có thể do ở các mô có các men oxy hóa
(oxydative enzymes) bị bất hoạt hoặc chỉ còn một
phần chức năng. Điều này dẫn đến nồng độ oxy
trong máu sau khi qua mô vẫn cao xấp xỉ trong
máu động mạch và SVO2 tăng cao. Tuy nhiên, các
mô lại bị chết do thiếu oxy. Cơ chế này được cho
là thiếu oxy do ngộ độc tế bào và điều này được
tìm thấy ở bệnh nhân ngộ độc cyanide do sử dụng
liệu pháp điều trị với nitroprusside.
**- Khi sử dụng phương tiện theo dõi bão hòa** oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 liên tục, người thầy
thuốc cần lưu ý tất cả những lần đo mà chỉ số
SVO2 có giá trị nằm ngoài giới hạn bình thường.
Ngoài ra, bất kỳ một biến đổi >10% giá trị của chỉ
số SVO2 so với giá trị đo được trước đó (kể cả
giá trị đo được lần này còn trong giới hạn bình
thường) cũng cần phải được cân nhắc và phân
tích kỹ nếu như giá trị bất thường này tồn tại kéo
dài >3-5 phút. Trong trường hợp có sự biến đổi
giá trị SVO2, người thầy thuốc cần phải xác định
nguyên nhân cụ thể bằng cách thăm khám và
đánh giá tất cả những yếu tố ảnh hưởng đến cân
bằng cung cầu oxy và cần phải có can thiệp điều
trị kịp thời.
** 3. Thay đổi SVO2 do sự di chuyển của đầu
catheter động mạch phổi ** **Catheter đo lường chỉ số oxy** cũng có thể bị
đẩy vào sâu trong mạch máu phổi. Khi đó giá trị
bão hòa oxy sẽ bị ảnh hưởng bởi đặc tính hấp thu của thành mạch máu, và đo lường SVO2 có
thể không chính xác trong một số trường hợp. Vì
vậy, các thương tổn do sự dịch chuyển catheter
có thể xảy ra do tắc nghẽn kéo dài hoặc do mạch
máu bị căng dãn quá mức do bơm bóng catheter.
Dịch chuyển đầu catheter thường được phát hiện
bằng cách theo dõi đổi bất thường các giá trị áp
lực đo ở lỗ xa phía đầu catheter và bởi hình ảnh
trên phim X-quang. Tuy nhiên đối với loại catheter
đo lường chỉ số oxy hóa, thì các sợi quang học có
thể được dùng để phát hiện khu vực ngoại vi của
mạng mạch máu phổi. Dẫn truyền ánh sánh được
sử dụng để đo SVO2 còn có thể lan truyền đến
tiếp xúc thành mạch máu, đặc biệt trong trường
hợp đầu catheter được đẩy quá xa vào trong các
mạch máu nhỏ. Hệ thống đo lường chỉ số oxy hóa
Edwards có thể phát hiện tình trạng này bằng cách
báo động dấu hiệu nhịp đập do thành động mạch
co bóp.
**Đầu catheter thường dịch chuyển** trong quá
trình thao tác phẫu thuật tim. Điều này có thể gặp
khi bệnh nhân cử động và/hoặc kích thích trong
quá trình thở máy. Giải pháp đặt lại vị trí catheter
bằng cách xả xẹp bóng và kéo lùi catheter từ
1-3cm. Kiểm tra lại vị trí của áp lực động mạch
phổi bít bằng cách bơm phồng bóng ở đầu
catheter cho đến khi đạt được dạng sóng áp lực
động mạch phổi bít PAWP. Nếu giá trị PAWP đã
đạt được với thể tích bơm bóng 1,25ml, thì cần
tiếp tục kéo lùi catheter sao cho vẫn được giá trị
PAWP nhưng với thể tích bơm bóng đủ 1,5ml. Khi
điều chỉnh lại vị trí catheter cần phải thực hiện các
thao tác sau:
1) điều chỉnh lại báo động dấu hiệu nhịp đập động mạch;
2) điều chỉnh độ chính xác đo lường giá trị SVO2;
3) giảm thiểu nguy cơ gây vỡ động mạch phổi và/hoặc nhồi máu phổi;
4) điều chỉnh độ chính xác khi đo cung lượng tim và giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Để có được các thông tin với độ tin cậy cao nhất, cần thực hành tốt một cách định kỳ việc kiểm tra vị trí đầu catheter trong quá trình theo dõi huyết động của bệnh nhân. Có nhiều cách để phát hiện sự dịch chuyển đầu catheter động mạch phổi với các thao tác cơ bản sau:
**- Theo dõi áp lực đầu xa của catheter:** nếu
đường biểu diễn sóng áp lực động mạch phổi bít
PAWP vẫn đạt được sau khi đã xả xẹp bóng thì có nghĩa là đầu catheter đã bị dịch chuyển vào sâu.
**Sự xuất hiện đột ngột** một hành động bởi thông khí
nhân tạo lên hình dạng sóng áp lực cũng cần nghĩ
đến sự dịch chuyển đầu catheter.
Theo dõi thể tích bơm bóng cần thiết để đạt được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu đạt được PAWP chỉ với thể tích bơm bóng dưới 1,25ml, thì đầu catheter thường ở vị trí không tốt. Lúc này, đầu catheter thường ở vị trí trong các mạch máu nhỏ hoặc ở đoạn hợp lưu (bifurcation) giữa 2 nhánh động mạch phổi, và ở vị trí này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác khi đo giá trị bão hòa oxy máu tính mạch trộn SVO2.
**- Quan sát giá trị SVO2** ở các thời điểm trước,
trong và sau khi thực hiện thao tác đo áp lực động
mạch phổi bít PAWP. Giai đoạn bơm phồng bóng
catheter, giá trị SVO2 thường tăng nhanh và đột
ngột phản ánh tình trạng máu môi trường giàu oxy
xung quanh phế nang. Giai đoạn xả xẹp bóng,
giá trị SVO2 trở về các trị số ban đầu ở giai đoạn
trước khi đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu
những thay đổi này không xảy ra, thì cần cân nhắc
điều chỉnh lại vị trí của catheter động mạch phổi,
ngay cả trong trường hợp vẫn đạt được giá trị áp
lực động mạch phổi bít PAWP
nghĩa là đầu catheter đã bị dịch chuyển vào sâu.
Sự xuất hiện đột ngột một hành động bởi thông khí
nhân tạo lên hình dạng sóng áp lực cũng cần nghĩ
đến sự dịch chuyển đầu catheter.
**Theo dõi thể tích bơm bóng cần thiết** để đạt
được giá trị áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu
đạt được PAWP chỉ với thể tích bơm bóng dưới
1,25ml, thì đầu catheter thường ở vị trí không tốt.
Lúc này, đầu catheter thường ở vị trí trong các
mạch máu nhỏ hoặc ở đoạn hợp lưu (bifurcation)
giữa 2 nhánh động mạch phổi, và ở vị trí này có
thể ảnh hưởng đến độ chính xác khi đo giá trị bão
hòa oxy máu tính mạch trộn SVO2.
**- Quan sát giá trị SVO2** ở các thời điểm trước,
trong và sau khi thực hiện thao tác đo áp lực động
mạch phổi bít PAWP. Giai đoạn bơm phồng bóng
catheter, giá trị SVO2 thường tăng nhanh và đột
ngột phản ánh tình trạng máu môi trường giàu oxy
xung quanh phế nang. Giai đoạn xả xẹp bóng,
giá trị SVO2 trở về các trị số ban đầu ở giai đoạn
trước khi đo áp lực động mạch phổi bít PAWP. Nếu
những thay đổi này không xảy ra, thì cần cân nhắc
điều chỉnh lại vị trí của catheter động mạch phổi,
ngay cả trong trường hợp vẫn đạt được giá trị áp
lực động mạch phổi bít PAWP.
**- Theo dõi báo động và cường độ nhịp đập
động mạch**. Khi có báo động này, đặc biệt nếu
xuất hiện biểu hiện kể trên, thì khả năng rất lớn
có sự dịch chuyển đầu catheter vào sâu làm ảnh
hưởng đến giá trị đo lường bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trộn SVO2.
**III. ỨNG DỤNG LÂM SÀ NG CỦA KỸ THUẬT ĐO
LƯỜNG SVO2**
**Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 **là một
chỉ điểm nhạy về tình trạng bệnh nhân và thường
biểu hiện trước khi xuất hiện các chỉ điểm khác về
tình trạng bệnh lý tim phổi không ổn định. Phương
pháp theo dõi liên tục SVO2 giúp báo động cho
người thầy thuốc về những biến đổi tình trạng
người bệnh sớm hơn so với các phương thức
truyền thống trước đây, qua đó giúp chẩn đoán và
chọn liệu pháp điều trị can thiệp sớm hơn trong
diễn tiến lâm sàng trên người bệnh. Về cơ bản,
theo dõi giá trị SVO2 là:
**- Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm** tình
trạng huyết động người bệnh. Khi có báo động này, đặc biệt nếu
xuất hiện biểu hiện kể trên, thì khả năng rất lớn
có sự dịch chuyển đầu catheter vào sâu làm ảnh
hưởng đến giá trị đo lường bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trộn SVO2.
**III. ỨNG DỤNG LÂM SÀ NG CỦA KỸ THUẬT ĐO
LƯỜNG SVO2**
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là một chỉ điểm nhạy về tình trạng bệnh nhân và thường biểu hiện trước khi xuất hiện các chỉ điểm khác về tình trạng bệnh lý tim phổi không ổn định. Phương pháp theo dõi liên tục SVO2 giúp báo động cho người thầy thuốc về những biến đổi tình trạng người bệnh sớm hơn so với các phương thức truyền thống trước đây, qua đó giúp chẩn đoán và chọn liệu pháp điều trị can thiệp sớm hơn trong diễn tiến lâm sàng trên người bệnh. Về cơ bản, theo dõi giá trị SVO2 là:
- Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng huyết động người bệnh.
- Hướng dẫn để điều chỉnh và đánh giá liệu pháp điều trị.
- Phương tiện để phân tích những biến đổi khác trên người bệnh.
*1. Vai trò của chỉ số SVO2 trong theo dõi và
cảnh báo sớm rối loạn huyết động* *Hình 4. Ứng dụng lâm sàng của chỉ số SVO2
trong điều trị sau mổ*
Hình 4 mô tả khả năng duy trì bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trong giới hạn bình thường trong suốt quá trình phẫu thuật kéo dài, nhưng khi chuyển bệnh nhân trở về phòng hồi sức thì giá trị SVO2 giảm đột ngột còn 50%. Theo suy diễn thông thường thì tình trạng này có thể do cung lượng tim bị giảm sau tác động của quá trình phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, khi đo cung lượng tim theo phương pháp pha lõang nhiệt độ thì thấy cung lượng tim ở thời điểm này đã tăng đáng kể (6,2 lít/phút). Quá trình thăm khám phát hiện bệnh nhân bị run lạnh ở giai đoạn hồi tỉnh đã làm tăng tiêu thụ oxy do tăng nhu cầu chuyển hóa (530ml O2/phút), mặc dù cơ thể đã đáp ứng trước đó với tình trạng này bằng cách tăng cung lượng tim. Trường hợp này can thiệp điều trị với liệu pháp thuốc giãn cơ làm giảm tiêu thụ oxy về giới hạn bình thường. Điều này giúp loại trừ yếu tố làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, vì vậy cung lượng tim CO và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 trở về trong giới hạn bình thường.
**Hình 5. Ứng dụng lâm sàng chỉ số SVO2 trong
điều trị sốc nhiễm khuẩn**
Hình 5 mô tả tình trạng trụy tim mạch nghiêm
trọng với bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2
giảm rất thấp còn 35%. Nhiều liệu pháp điều trị
tăng cường đã được sử dụng nhưng không cải
thiện bệnh. Sau vài giờ, giá trị SVO2 tăng nhưng
không xác định được nguyên nhân. Nguyên nhân
được tìm thấy sau đó là bệnh nhân bị sốt cao và
kết quả cấy máu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết.
**Trong trường hợp này, giá trị SVO2 tăng trở
lại** trong giới hạn bình thường không phải là dấu
hiệu cải thiện tình trạng bệnh. Mà đó là tình trạng
mở shunt động - tĩnh mạch ngoại vi do cơ chế
bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn làm tăng một
lượng lớn máu giàu bão hòa oxy trở về tim. Tình
trạng cung lượng tim tăng cao và kháng lực mạch
máu ngoại biên giảm thấp phù hợp với bệnh lý sốc
nhiễm khuẩn. Sự gia tăng giá trị SVO2 trong giai
đoạn sớm đang xảy ra tình trạng trụy tim mạch là
một chỉ điểm tốt giúp phát hiện bệnh lý sốc nhiễm
khuẩn.
**2. Vai trò của SVO2 hướng dẫn và đánh giá hiệu
quả liệu pháp điều trị huyết động** **Hình 6. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá hiệu quả liệu pháp inotrope** **Hình 6 mô tả liệu pháp truyền tĩnh mạch
dobutamine** bị gián đoạn, giá trị SVO2 giảm ngay
lập tức và duy trì mức thấp cho đến khi đường
truyền thuốc được tái thiết lập. Điều này phản ánh
sự lệ thuộc thuốc của người bệnh để duy trì cung
lượng tim.
**Hình 7 mô tả ứng dụng lâm sàng của
chỉ số SVO2** trong theo dõi và đánh giá hiệu quả
của liệu pháp điều trị với một loại thuốc cải thiện
chức năng tim khác là nitroprusside với mục đích
làm giảm hậu gánh. Cách điều chỉnh liều thuốc
nitroprusside theo từng nấc nhỏ (titration) đồng
thời theo dõi cho đến khi có sự cải thiện bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 và kiểm tra siêu âm
thấy chức năng tim cải thiện đáng kể.
Hình 7. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá điều trị cải thiện hậu gánh
Theo dõi liên tục bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 cũng rất hữu ích trong việc theo dõi và đánh giá phương thức hỗ điều trị hỗ trợ chức năng hô hấp cho các bệnh nhân hồi sức. Hình 8 mô tả ích lợi của việc theo dõi SVO2 để tiến hành cai máy thở cho bệnh nhân. Trước đó bệnh nhân được duy trì chế độ thở máy với nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2=70% và giá trị của chỉ số SVO2 duy trì trong giới hạn bình thường. Việc chủ động giảm dần giá trị FiO2 không làm giảm giảm đáng kể giá trị của chỉ số SVO2. Điều này có nghĩa việc giảm cung cấp oxy, thì người bệnh vẫn có đủ đảm bảo khả năng hoạt động vận chuyển oxy đến cho mô biểu hiện với kết quả khí máu vẫn tốt.
*Hình 8. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong đánh
giá liệu pháp cai máy thở* *Hình 9. Ứng dụng lâm sàng SVO2 trong thở
máy áp lực dương*
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là
phương tiện thuận lợi và chính xác giúp điều chỉnh một cách nhanh chóng liệu pháp áp lực dương
cuối thì thở ra PEEP để đạt được giá trị PEEP
tối ưu mà không cần phải xét nghiệm khí máu
và đo cung lượng tim nhiều lần. Vì trong nững
trường hợp sử dụng PEEP cao, thường có mức
PEEP>10cmH2O, làm ảnh giảm cung lượng tim do
đó ảnh hưởng đến ích lợi cải thiện khí máu của
liệu pháp PEEP. Hình 9 mô tả phương thức điều
chỉnh giá trị PEEP theo từng nấc nhỏ (titration)
đồng thời theo dõi giá trị của chỉ số SVO2 để đánh
giá ảnh hưởng của việc điều chỉnh PEEP lên cung
lượng tim.
Có những bệnh nhân sau phẫu thuật tim cần hỗ trợ tuần hoàn bằng kỹ thuật bơm bóng đối xung trong động mạch chủ IABP. Kỹ thuật bơm bóng làm tăng huyết áp tâm trương, làm giảm hậu gánh thất trái, làm tăng tưới máu vành, do đó làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim và làm giảm thiếu máu cơ tim. Theo dõi liên tục giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 có thể giúp đánh giá hiệu quả của liệu pháp trong giai đoạn cai máy IABP. Hình 10 mô tả biến thiên giá trị SVO2 giai đoạn cai máy IABP từ tỷ lệ hỗ trợ bóng đối xung từ 1:1 sang tỉ lệ 1:2, thì giá trị SVO2 tụt giảm rất đáng kể. Khi chuyển lại tỷ lệ hỗ trợ bóng đối xung 1:1 thì giá trị SVO2 cải thiện trở lại. Giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2 phản ánh sự thay đổi huyết động trên người bệnh rất kịp thời.
*Hình 10. Ứng dụng lâm sàng SVO2 đánh giá
hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ tuần hoàn bằng
kỹ thuật bơm bóng đối xung trong động mạch
chủ IABP* **3. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá các biến đổi bệnh lý khác** **Một số trường hợp bệnh nhân có huyết áp bình thường** nhưng cung lượng tim không đủ, và ngược
lại đôi khi người bệnh có huyết áp bất thường nhưng vẫn có cung lượng tim đầy đủ. Theo dõi SVO2 hỗ trợ
người thầy thuốc xác định các trường hợp này.
**Huyết áp tâm thu tụt **có thể biểu hiện tình trạng tưới máu kém. Tuy nhiên, tụt huyết áp cũng có thể
biểu thị tình trạng giãn mạch ngoại biên và cải thiện tưới máu. Các liệu pháp điều trị là hoàn toàn khác
nhau trong hai trường hợp này. Nếu huyết áp giảm xuống 20mmHg so với trước nhưng giá trị SVO2 không
biến đổi hoặc vẫn còn trong giá trị bình thường thì không cần can thiệp điều trị. Tuy nhiên, nếu huyết áp
cũng giảm tương đương nhưng kéo theo giá trị SVO2 giảm thấp so với trước hoặc biến đổi ngoài giới hạn
bình thường thì cần phải có can thiệp điều trị kịp thời (bảng 2).
Bảng 2. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá biến đổi huyết áp
|
|
Biến cố
|
|
Tụt HA + SVO2 bình thường
|
|
Tụt HA + SVO2 giảm thấp
|
|
Huyết áp
|
|
HA giảm 20mmHg
|
|
HA giảm 20mmHg
|
|
SVO2
|
|
SVO2 = 70%
|
|
SVO2 = 45%
|
|
Chẩn đoán
|
|
HA đáp ứng nhu cầu
|
|
HA không đáp ứng nhu cầu
|
|
Điều trị
|
|
Không can thiệp
|
|
Cần điều trị kịp thời
**Giá trị bình thường của cung lượng tim CO** thường phản ánh tình trạng cung cấp oxy đầy đủ cho
mô cơ quan. Tuy nhiên, cung lượng tim chỉ là một biến số của phương trình cân bằng cung - cầu oxy sau:
VO2 = CO x Hb x 13,8 (SaO2 – SvO2)
**Cung lượng tim không cung cấp thông tin** về khả năng đáp ứng oxy đầy đủ theo nhu cầu tiêu thụ của
mô. Khi cung lượng tim đạt 6 lít/phút nhưng giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 đo trong cùng
thời điểm giảm thấp bất thường là dấu chỉ điểm gợi ý người thầy thuốc phải thăm khám kỹ hơn và/hoặc
cần can thiệp điều trị kịp thời.
**Ngược lại, khi cung lượng tim giảm thấp **thường biểu thị tình trạng cung cấp oxy không đầy đủ cho
mô cơ quan. Tuy nhiên, nếu giá trị SVO2 đo được trong cùng thời điểm còn duy trì giới hạn bình thường
(bệnh nhân hạ thân nhiệt), thì với cung lượng tim 2,1 lít/phút vẫn đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy của
mô. Khuyến cáo không cần thiết can thiệp điều trị trong trường hợp cung lượng tim giảm thấp nhưng có
giá trị SVO2 đo được trong cùng thời điểm đang duy trì giới hạn bình thường (bảng 3).
Bảng 3. Vai trò chỉ số SVO2 trong đánh giá biến đổi cung lượng tim
|
|
Biến cố
|
|
Tăng CO + SVO2 giảm thấp
|
|
Giảm CO + SVO2 bình thường
|
|
CO
|
|
CO = 6 lít/phút
|
|
CO = 2,1 lít/phút
|
|
SVO2
|
|
SVO2 = 45%
|
|
SVO2 = 70%
|
|
Chẩn đoán
|
|
CO không đáp ứng nhu cầu
|
|
CO đáp ứng nhu cầu
|
|
Điều trị
|
|
Cần can thiệp điều trị kịp thời
|
|
Không can thiệp
**IV. KẾT LUẬN**
**Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2** là một chỉ điểm rất nhạy cảm ngay ở giai đoạn rất sớm khi
người bệnh không ổn định huyết động và hô hấp đặc biệt cần thiết theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
tim vốn bị tổn thương trực tiếp hệ thống huyết động và đòi hỏi sự theo dõi liên tục cũng như cần sự can
thiệp điều trị kịp thời. Việc theo dõi giá trị bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2, vì vậy, giúp người thầy
thuốc đánh giá chính xác tình trạng huyết động của người bệnh và đưa ra các liệu pháp điều trị phù hợp
cho bệnh nhân sớm hơn so với các phương pháp kinh điển trước đây trong lĩnh vực chẩn đoán và điều
trị. Một cách tổng quát, theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch tộn SVO2 là rất hữu ích trong lĩnh vực hồi sức huyết động với các vai trò là:
1) Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng huyết động người bệnh;
2) Hướng dẫn để điều chỉnh và đánh giá liệu pháp điều trị;
3) Phương tiện để phân tích những biến đổi khác trên người bệnh.
**Theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn
SVO2** đặc biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân có sự thiếu
hụt khả năng dự trữ của tim. Khi suy tim, cung
lượng tim giảm, cơ thể bù trừ bằng cách tăng khả
năng phân tách oxy để đáp ứng với nhu cầu tiêu
thụ oxy và biểu hiện chỉ điểm là giá trị của SVO2
giảm thấp. Liệu pháp điều trị kịp thời tình trạng
suy tim giúp cải thiện chức năng và đề phòng xảy
ra các biến cố lâm sàng. Giá trị của chỉ số SVO2
thay đổi liên quan đến thay đổi của các yếu tố đi
kèm như bão hòa oxy động mạch SaO2, nồng độ
hemoglobin, sự tiêu thụ oxy VO2 và cung lượng
tim CO. Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2
giảm có nghĩa là do giảm cung lượng tim hoặc
do tăng tiêu thụ oxy mất bù. Trong thực hành lâm
sàng, khi giá trị của chỉ số SVO2 biến đổi khoảng
10% so với giá trị bình thường là dấu hiệu cần
phải can thiệp về huyết động. Bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trộn SVO2<60% biểu thị tình trạng cơ
thể sử dụng đáng kể khả năng dự trữ và sự phân tách oxy. Giá trị hòa oxy mãu tĩnh mạch trộn SVO2
<40% biểu thị tình trạng thiếu oxy mô nặng nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh.
**Tuy nhiên, để đánh giá quá trình oxy hóa** ở mô
cơ quan đòi hỏi người thầy thuốc phải thăm khám
và đánh giá tất cả các thông số liên quan đến cân
bằng cung - cầu oxy của cơ thể. Giá trị bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trộn SVO2 không phản ánh những
biến đổi của bất kỳ thông số nào của phương trình
cân bằng cung - cầu oxy bao gồm khả năng vận
chuyển oxy DO2 của cơ thể và nhu cầu tiêu thụ oxy
VO2 của mô. Tuy nhiên, khác với những thông số
nói trên, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là
chỉ số giá trị đánh giá những biến đổi về mối tương
quan tổng thể giữa khả năng cung ứng DO2 và nhu
cầu tiêu thụ oxy VO2 của cơ thể; hơn nữa, bão hòa
oxy máu tĩnh mạch trộn SVO2 là chỉ số có thể đo
lường được một cách đơn giản và chính xác trong
thực hành lâm sàng. Theo dõi bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trộn SVO2 không thay thế các thông số
huyết động khác nhưng là phương tiện bổ sung
giúp đánh giá quá trình oxy hóa xảy ra trong cơ thể
qua đó có vai trò cảnh báo sớm tình trạng huyết
động của người bệnh và hướng dẫn liệu pháp điều
trị kịp thời và hiệu quả.
[NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CEA, CYFRA21-1 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN](CEA-CYFRA21-1.php)
[NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO Ở BỆNH NHÂN NAM ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH](TROPONIN.php)
[CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT NĂM 2016](benh-gout.php)
[BÁO CÁO CA LÂM SÀ NG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO](chay-than.php)
[CƠ CHẾ KHÁNG INSULIN](co-che-khang-insulin.php)
[CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2](dai-duong.php)
[ĐẶC ĐIỂM DỊ DẠNG NANG PHỔI BẨM SINH Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 1/2011-7/2015](di-dang-nang-phoi.php)
[CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015](dieu-tri-benh-phoi.php) [ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI](dot-quy.php)
[ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRỘN SVO2 TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM](hoi-suc.php)
[TẠP CHÍ : THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ](lao-phoi.php)
[CÁC TIẾN BỘ TRONG LOÃNG XƯƠNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM](loang-xuong.php)
[SỤT GIẢM KHUẾCH TÁN PHẾ NANG MAO MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH](phoi-tac-nghen.php)
[KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI](u-phoi.php)
[NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GIÁ TRỊ SUVMAX VỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN GIAI ĐOẠN III VÀ IV TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI](ung-thu-2.php)

Server: Apache

Content-Type: text/html


text:
Bad Piggies for Android 1.5.2 Game heo xanh xấu xí cho Android
- Phát hành Rovio Entertainment
- Lượt tải 3.255
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 36 MB
- Cập nhật 13/06/2014
- Yêu cầu Android 2.2 and up
Giới thiệu
Bad Piggies for Android - trải nghiệm cuộc phiêu lưu của heo xanh trong game hoàn toàn mới và cực kỳ vui nhộn.
Tạo các thiết bị bay/di chuyển/cuộn/xe quay tròn... và đưa những chú lợn an toàn tới những quả trứng.
Với hơn 60 level, và sẽ được cập nhật thêm trong thời gian tới, người chơi sẽ được trải nghiệm hàng giờ giải trí với những cú đâm xe ngoạn mục, nổ tung hoặc xe bay cực kỳ hấp dẫn.
Tính năng:
- 60 level với các phương tiện di chuyển khác nhau
- 30 câu đố bổ sung để mở khóa level 3 sao
- Cập nhật miễn phí
- 4 level đồng hồ cát để thỏa sức sáng tạo
- Level độc đáo, bí mật và đầy thách thức để mở khóa toàn bộ kỹ năng
- 33 đối tượng để tạo các phương tiện tối ưu: mô-tơ, cánh, quạt, động cơ rocket, ô, bóng bay...
Minh Lộc

markdown:
#
Bad Piggies for Android
1.5.2
Game heo xanh xấu xí cho Android
![](http://i.down.vn/Data/image/2012/Thang9/28/Bad-Piggies-large.jpg)
-
Phát hành
[Rovio Entertainment](http://www.rovio.com/)
- Lượt tải 3.255
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 36 MB
- Cập nhật 13/06/2014
- Yêu cầu Android 2.2 and up
## Giới thiệu
**Bad Piggies for Android - trải nghiệm cuộc phiêu lưu của heo xanh trong game hoàn toàn mới và cực kỳ vui nhộn.**
Tạo các thiết bị bay/di chuyển/cuộn/xe quay tròn... và đưa những chú lợn an toàn tới những quả trứng.
Với hơn 60 level, và sẽ được cập nhật thêm trong thời gian tới, người chơi sẽ được trải nghiệm hàng giờ giải trí với những cú đâm xe ngoạn mục, nổ tung hoặc xe bay cực kỳ hấp dẫn.
## Tính năng:
- 60 level với các phương tiện di chuyển khác nhau
- 30 câu đố bổ sung để mở khóa level 3 sao
- Cập nhật miễn phí
- 4 level đồng hồ cát để thỏa sức sáng tạo
- Level độc đáo, bí mật và đầy thách thức để mở khóa toàn bộ kỹ năng
- 33 đối tượng để tạo các phương tiện tối ưu: mô-tơ, cánh, quạt, động cơ rocket, ô, bóng bay...
**Minh Lộc**

Cache-Control: private, max-age=907


text:
Thông báo
Chưa có thông báo nào.
Chưa Chọn Sản Phẩm Nào
Đang Xử Lý...
Từ trên cao nhìn xuống Mai Châu hiện lên như một bức tranh thu nhỏ với màu xanh bát ngát của những cánh đồng lúa, những nếp nhà sàn san sát nằm nép mình trong những dãy núi phủ kín mây mù… Du khách đến Mai Châu đều bị cuốn hút bởi phong cảnh trữ tình mộc mạc, không gian thanh bình, những người dân bản địa chất phát tình cảm…
Thời gian: 6 ngày đêm
Ngày khơi hành: 25/8 & 6,10,13,15,17,20,22,24,27/9
Số lượng:
Giá từ: 8499000đ
Từ trên cao nhìn xuống Mai Châu hiện lên như một bức tranh thu nhỏ với màu xanh bát ngát của những cánh đồng lúa, những nếp nhà sàn san sát nằm nép mình trong những dãy núi phủ kín mây mù… Du khách đến Mai Châu đều bị cuốn hút bởi phong cảnh trữ tình mộc mạc, không gian thanh bình, những người dân bản địa chất phát tình cảm…
NGÀY 1
Sáng: Quý khách có mặt tại ga quốc nội, sân bay Tân Sơn Nhất trước giờ bay ít nhất một tiếng ba mươi phút. Đại diện công ty Du Lịch Việt đón và hỗ trợ Quý khách làm thủ tục đón chuyến bay đi Hà Nội. Đến sân bay Nội Bài, xe đón Đoàn khởi hành đến Mai Châu.
Trưa: Dừng chân Hòa Bình, dùng cơm trưa.
Đoàn tiếp tục khởi hành đến Mai Châu, tham quan Bản Lác tìm hiểu phong tục tập quán của bản làng người Thái.
Tối: Dùng cơm chiều. Nghỉ đêm Mai Châu.
NGÀY 2
Sáng: Dùng bữa sáng. Rời Mai Châu, đoàn khởi hành đi Mộc Châu tham quan, chụp hình tại đồi chè ngút ngàn, tham quan thác Dải Yến.
Trưa: Dùng cơm trưa.
Đoàn tiếp tục khởi hành đi Sơn La, tham quan nhà tù Sơn La - nơi Pháp giam cầm các nhà cách mạng Việt Nam, cây đào Tô Hiệu.
Tối: Dùng cơm chiều. Nghỉ đêm tại Sơn La.
NGÀY 3
NGÀY 4
NGÀY 5
NGÀY 6
Lịch khác trong ngàyX
(Giờ bay và Giá vé máy bay có thể thay đổi theo quy định của hãng hàng không) (Đoàn tối thiểu 10 khách khởi hành)
Giá tour bao gồm:
3N2D
Du lịch Hà Giang - Đồng Văn - Lũng Cú 3N/2D giá tốt từ Hà Nội
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
3N2D
Du Lịch Cao Bằng Hồ Ba Bể - Thác Bản Giốc - Ngườm Ngao giá tốt
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
3N2D
Du lịch Hà Giang - Đồng Văn - Lũng Cú 3 ngày giá tốt từ Hà Nội 2017
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
6N5D
Du Lịch Đông Bắc 6 ngày giá tốt mùa hoa đào, hoa mận nở bay từ Sài Gòn
Khởi hành: 21,24/01 & 14,21,28/02 & 7,14,16,21,28/03 8099000đ
5N4D
Du Lịch Đông Bắc - Hà Giang - Lũng Cú 5 ngày mùa hoa đào 2017
Khởi hành: 11,18,25/01 & 22/02 & 8/03 6999000đ
Du lịch Thái Lan 5 ngày giá tốt khởi hành từ TP.HCM (2016)
Giá từ: 6099000đ
Du lịch Sin – Mal 6 ngày khởi hành từ Tp.HCM giá tốt hè 2016
Giá từ: 11499000đ
Du Lịch Miền Trung - Sài Gòn - La Vang - Phong Nha 5 ngày (T8/2016)
Giá từ: 5399000đ
Du lịch Malaysia Free & Easy 3N2D - Crazy
Giá từ: 1790000đ
Du lịch Châu Âu lễ hội hoa Tulip Pháp Bỉ Hà Lan 7 ngày từ Hà Nội
Giá từ: 45900000đ 47900000đ
Du lịch Mỹ ngắm hoa anh đào 10 ngày giá tốt khởi hành từ Tp.HCM
Giá từ: 77900000đ
Du lịch Châu Âu Pháp - Bỉ - Hà Lan - Đức 8 Ngày giá tốt từ Hà Nội
Giá từ: 52000000đ 56000000đ
Đăng ký
THÔNG BÁO

markdown:
Thông báo
Chưa có thông báo nào.
Chưa Chọn Sản Phẩm Nào
Đang Xử Lý...
Từ trên cao nhìn xuống Mai Châu hiện lên như một bức tranh thu nhỏ với màu xanh bát ngát của những cánh đồng lúa, những nếp nhà sàn san sát nằm nép mình trong những dãy núi phủ kín mây mù… Du khách đến Mai Châu đều bị cuốn hút bởi phong cảnh trữ tình mộc mạc, không gian thanh bình, những người dân bản địa chất phát tình cảm…
Thời gian: 6 ngày đêm
Ngày khơi hành: 25/8 & 6,10,13,15,17,20,22,24,27/9
Số lượng:
Giá từ: 8499000đ
Từ trên cao nhìn xuống Mai Châu hiện lên như một bức tranh thu nhỏ với màu xanh bát ngát của những cánh đồng lúa, những nếp nhà sàn san sát nằm nép mình trong những dãy núi phủ kín mây mù… Du khách đến Mai Châu đều bị cuốn hút bởi phong cảnh trữ tình mộc mạc, không gian thanh bình, những người dân bản địa chất phát tình cảm…
NGÀY 1
**Sáng:** Quý khách có mặt tại ga quốc nội, sân bay Tân Sơn Nhất trước giờ bay ít nhất một tiếng ba mươi phút. Đại diện công ty **Du Lịch Việt** đón và hỗ trợ Quý khách làm thủ tục đón chuyến bay đi Hà Nội. Đến sân bay **Nội Bài**, xe đón Đoàn khởi hành đến **Mai Châu.** **Trưa:** Dừng chân **Hòa Bình,** dùng cơm trưa.
Đoàn tiếp tục khởi hành đến
**Mai Châu, **tham quan **Bản Lác **tìm hiểu phong tục tập quán của bản làng người Thái. **Tối:** Dùng cơm chiều. Nghỉ đêm **Mai Châu.**
NGÀY 2
**Sáng:** Dùng bữa sáng. Rời **Mai Châu**, đoàn khởi hành đi **Mộc Châu **tham quan, chụp hình tại đồi chè ngút ngàn, tham quan thác **Dải Yến.** **Trưa:** Dùng cơm trưa.
Đoàn tiếp tục khởi hành đi
**Sơn La,** tham quan **nhà tù Sơn La **- nơi Pháp giam cầm các nhà cách mạng Việt Nam, cây đào Tô Hiệu. **Tối:** Dùng cơm chiều. Nghỉ đêm tại **Sơn La.**
NGÀY 3
NGÀY 4
NGÀY 5
NGÀY 6
|STT||Ngày khơi hành||Đặc điểm||Giá từ||Số Chỗ||Book tour|
Lịch khác trong ngàyX
*(Giờ bay và Giá vé máy bay có thể thay đổi theo quy định của hãng hàng không)* *(Đoàn tối thiểu 10 khách khởi hành)* **Giá tour bao gồm:**
3N2D
Du lịch Hà Giang - Đồng Văn - Lũng Cú 3N/2D giá tốt từ Hà Nội
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
3N2D
Du Lịch Cao Bằng Hồ Ba Bể - Thác Bản Giốc - Ngườm Ngao giá tốt
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
3N2D
Du lịch Hà Giang - Đồng Văn - Lũng Cú 3 ngày giá tốt từ Hà Nội 2017
Khởi hành: Thứ 6 hàng tuần 2380000đ
6N5D
Du Lịch Đông Bắc 6 ngày giá tốt mùa hoa đào, hoa mận nở bay từ Sài Gòn
Khởi hành: 21,24/01 & 14,21,28/02 & 7,14,16,21,28/03 8099000đ
5N4D
Du Lịch Đông Bắc - Hà Giang - Lũng Cú 5 ngày mùa hoa đào 2017
Khởi hành: 11,18,25/01 & 22/02 & 8/03 6999000đ
[Du lịch Thái Lan 5 ngày giá tốt khởi hành từ TP.HCM (2016) ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-nuoc-ngoai/du-lich-thai-lan-5-ngay-gia-tot-khoi-hanh-tu-tphcm-2016)
Giá từ: 6099000đ
[Du lịch Sin – Mal 6 ngày khởi hành từ Tp.HCM giá tốt hè 2016 ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-nuoc-ngoai/du-lich-sinmal-6-ngay-khoi-hanh-tu-tphcm-gia-tot-he-2016)
Giá từ: 11499000đ
[Du Lịch Miền Trung - Sài Gòn - La Vang - Phong Nha 5 ngày (T8/2016) ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-trong-nuoc/du-lich-mien-trung-sai-gon-la-vang-phong-nha-5-ngay-t82016)
Giá từ: 5399000đ
[Du lịch Malaysia Free & Easy 3N2D - Crazy ](https://dulichviet.com.vn/loai-hinh-du-lich/du-lich-malaysia-free-easy-3n2d-crazy)
Giá từ: 1790000đ
[Du lịch Châu Âu lễ hội hoa Tulip Pháp Bỉ Hà Lan 7 ngày từ Hà Nội ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-nuoc-ngoai/du-lich-chau-au-le-hoi-hoa-tulip-phap-bi-ha-lan-7-ngay-tu-ha-noi)
Giá từ: 45900000đ 47900000đ
[Du lịch Mỹ ngắm hoa anh đào 10 ngày giá tốt khởi hành từ Tp.HCM ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-nuoc-ngoai/du-lich-my-ngam-hoa-anh-dao-10-ngay-gia-tot-khoi-hanh-tu-tp-hcm)
Giá từ: 77900000đ
[Du lịch Châu Âu Pháp - Bỉ - Hà Lan - Đức 8 Ngày giá tốt từ Hà Nội ](https://dulichviet.com.vn/du-lich-nuoc-ngoai/du-lich-chau-au-phap-bi-ha-lan-duc-8-ngay-gia-tot-tu-ha-noi)
Giá từ: 52000000đ 56000000đ
Đăng ký
THÔNG BÁO

Cache-Control: private

Set-Cookie: languageId=1; expires=Wed, 18-Jan-2017 21:13:10 GMT; path=/

Access-Control-Allow-Headers: Origin, X-Requested-With, Content-Type, Accept


text:
Mình vừa nhận được thanh toán từ Adf.ly, hi vọng 2014 sẽ là một năm mới với nhiều thành công mới, đây là hướng dẫn đăng ký và kiếm tiền từ rút gọn link với Adf.ly. Proof adf.ly ngày 1/1/2014: Chúc toàn thể anh em MMO-er Việt Nam năm mới 2014 thành công hơn nữa […]
Tag Archive : proof
Bidvertiser chậm nhưng chắc
Tình hình là mình có đặt Bidvertiser lên vài blog tiếng Việt cùi cả năm chả ngó ngàng gì nhưng lâu lâu vẫn nhận được thanh toán, post cái proof khoe với anh em 😀 Bidvertiser là 1 dạng banner đặt lên website/ blog của bạn để kiếm tiền trên từng click mà khách […]
Proof mới nhất từ i-gagnant-barre.com
I-gagnant-barre.com của Pháp là trang kiếm tiền với Cashbar rất uy tín, xem bài viết kiếm tiền từ cashbar với i-gagnant-barre, còn đây là thanh toán mình nhận được ngày 02/7/2012 vừa qua: Chúc bạn may mắn với i-gagnant-barre.com!
Proof i-gagnant-barre.com ngày 2/5/2012
Sau 1 thời gian dài tham gia i-gagnant-barre.com cuối cùng mình cũng nhận được thanh toán từ nó. Đây là proof: : (click vào hình để xem rõ) I-gagnant-barre.com của Pháp là một trong những website kiếm tiền với Cashbar, để kiếm được tiền bạn chỉ cần đăng ký 1 tài khoản, download toolsbar, cài […]
Thanh toán từ AyuWage và Logiptc
AyuWage và Logiptc là 2 website ptc đã hoạt động từ năm 2010, mình đã có bài viết chi tiết hướng dẫn kiếm tiền với với Logiptc và hướng dẫn kiếm tiền với AyuWage. Với tình trạng hiện nay thì hầu hết các site ptc mới nếu bạn tham gia solo để kiếm tiền với […]

markdown:
Mình vừa nhận được thanh toán từ Adf.ly, hi vọng 2014 sẽ là một năm mới với nhiều thành công mới, đây là hướng dẫn đăng ký và kiếm tiền từ rút gọn link với Adf.ly. Proof adf.ly ngày 1/1/2014: Chúc toàn thể anh em MMO-er Việt Nam năm mới 2014 thành công hơn nữa […]
# Tag Archive : proof
![ Bidvertiser chậm nhưng chắc](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2013/12/1-300x300.png)
![ Bidvertiser chậm nhưng chắc](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2013/12/1-300x300.png)
[Bidvertiser chậm nhưng chắc](https://kiemtientrenmang.org/2013/12/bidvertiser-cham-nhung-chac/)
Tình hình là mình có đặt Bidvertiser lên vài blog tiếng Việt cùi cả năm chả ngó ngàng gì nhưng lâu lâu vẫn nhận được thanh toán, post cái proof khoe với anh em 😀 Bidvertiser là 1 dạng banner đặt lên website/ blog của bạn để kiếm tiền trên từng click mà khách […]
![ Proof mới nhất từ i-gagnant-barre.com](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2012/07/proof-i-gagnant-barre-300x300.png)
![ Proof mới nhất từ i-gagnant-barre.com](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2012/07/proof-i-gagnant-barre-300x300.png)
[Proof mới nhất từ i-gagnant-barre.com](https://kiemtientrenmang.org/2012/07/proof-moi-nhat-tu-i-gagnant-barre-com/)
I-gagnant-barre.com của Pháp là trang kiếm tiền với Cashbar rất uy tín, xem bài viết kiếm tiền từ cashbar với i-gagnant-barre, còn đây là thanh toán mình nhận được ngày 02/7/2012 vừa qua: Chúc bạn may mắn với i-gagnant-barre.com!
![ Proof i-gagnant-barre.com ngày 2/5/2012](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2012/05/proof-i-gagnant-barre2-300x222.png)
![ Proof i-gagnant-barre.com ngày 2/5/2012](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2012/05/proof-i-gagnant-barre2-300x222.png)
[Proof i-gagnant-barre.com ngày 2/5/2012](https://kiemtientrenmang.org/2012/05/proof-i-gagnant-barre/)
Sau 1 thời gian dài tham gia i-gagnant-barre.com cuối cùng mình cũng nhận được thanh toán từ nó. Đây là proof: : (click vào hình để xem rõ) I-gagnant-barre.com của Pháp là một trong những website kiếm tiền với Cashbar, để kiếm được tiền bạn chỉ cần đăng ký 1 tài khoản, download toolsbar, cài […]
![ Thanh toán từ AyuWage và Logiptc](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2011/08/proof-AyuWage-300x300.png)
![ Thanh toán từ AyuWage và Logiptc](https://kiemtientrenmang.org/wp-content/uploads/2011/08/proof-AyuWage-300x300.png)
[Thanh toán từ AyuWage và Logiptc](https://kiemtientrenmang.org/2011/08/thanh-toan-tu-ayuwage-va-logiptc/)
AyuWage và Logiptc là 2 website ptc đã hoạt động từ năm 2010, mình đã có bài viết chi tiết hướng dẫn kiếm tiền với với Logiptc và hướng dẫn kiếm tiền với AyuWage. Với tình trạng hiện nay thì hầu hết các site ptc mới nếu bạn tham gia solo để kiếm tiền với […]

Vary: Cookie

X-Cache: MISS

Accept-Ranges: bytes


text: Nếu vẫn đang còn băn khoăn về con đường mưu sinh phía trước, đây sẽ là một cách để bạn làm phong phú thêm lựa chọn cho mình. Bạn sẽ không thể ngờ có rất nhiều người cũng đang như bạn, bạn không lẻ loi. Bạn có thể tìm đối tác, tìm cách kết bạn tại đây. Trang Tìm đối tác kinh doanh, đại lý phân phối hàng khác, ... nhanh, uy tín, đảm bảo tại Đắk Nông luôn có sẵn chỗ dành cho bạn. hãy tìm và chắc chắn bạn sẽ thấy. Muaban.net luôn là bà đỡ cho những ước mơ được chắp cánh bay cao.


text:
Trang chủ
Đăng nhập
0
Đăng tin
Danh mục
+
Ô tô, Xe tải
41.929
Mua bán ô tô
Cho thuê ô tô
Phụ kiện, đồ chơi ô tô
Dịch vụ ô tô
Mua bán xe tải
Phụ kiện xe tải
Xe ben, Xe bồn, Xe trộn bê tông
Ô tô khác
Salon ôtô
+
Xe máy, Xe đạp
6.321
Mua bán xe máy
Cho thuê xe máy
Phụ kiện, đồ chơi xe máy
Dịch vụ xe máy
Xe máy khác
Mua bán, Dịch vụ xe đạp
+
Bất động sản
121.525
Mua bán nhà đất
Mua bán căn hộ
Sang nhượng, sang shop, sang quán
Cho thuê nhà đất
Dịch vụ nhà đất
Bất động sản khác
+
Đồ chơi, hàng độc lạ
2.202
Đồ chơi trẻ em
Máy chơi game
Hàng độc lạ
+
Thiết bị nghe nhìn
7.869
Thiết bị âm thanh, Loa, Tai nghe
Tivi, LCD
Đầu HD, TV Box, DVD
Nhạc cụ
Máy nghe nhạc, Máy ghi âm
Thiết bị nghe nhìn khác
Camera giám sát, Thiết bị an ninh
+
Kỹ thuật số
6.601
Máy tính, PC
Phụ kiện máy tính
Phụ kiện máy tính bảng
Máy ảnh, Máy quay phim
Máy tính bảng, Phablet
Thiết bị điều khiển, Thiết bị thông minh
Thiết bị kỹ thuật số khác
+
Điện thoại, Sim số
6.901
Mua bán điện thoại
Phụ kiện điện thoại
Sim số
+
Laptop, Macbook
4.782
Mua bán laptop
Mua bán Macbook
Phụ kiện Laptop, Macbook
+
Điện máy, Gia dụng
21.681
Máy lạnh, Tủ lạnh, Máy nước nóng
Đồ dùng gia đình
Máy giặt, Máy sấy, Máy hút bụi
Máy xay, ép sinh tố, Máy làm kem
Mẹ và bé
Lò vi sóng, lò nướng
Nồi cơm điện, Bếp điện, Bình đun nước
Đồ gia dụng khác
Thiết bị, dụng cụ nhà bếp
Bình lọc nước, thiết bị lọc, máy lọc nước
Chăn ra, Gối nệm
+
Thời trang, Làm đẹp
31.566
Thời trang nam
Thời trang nữ
Thời trang trẻ em
Thời trang công sở
May gia công, đồng phục
Thời trang thể thao
Đồng hồ, Mắt kính
Balo, túi xách
Mỹ phẩm, Nước hoa
Giày, Dép
Trang sức, nữ trang, Kim cương
Spa, Hair salon, Beauty salon
Thời trang, Làm đẹp khác
+
Quà tặng, lưu niệm
3.179
Khung ảnh, album, photobook
Quà tặng
Hoa tươi
Quà lưu niệm
+
Đồ văn phòng
4.179
Đồ dùng văn phòng
Văn phòng phẩm
+
Ẩm thực, Thực phẩm
4.417
Thực phẩm đóng gói
Thức ăn nhanh
Đặc sản
Trái cây, sinh tố, kem, xôi chè
Cà phê, cơm văn phòng
Nhà hàng, Món ngon
Ẩm thực, Thực phẩm khác
+
Xây dựng, Trang trí
13.745
Thiết kế, xây dựng nhà xưởng
Thiết kế, xây dựng nhà ở
Nhà thép tiền chế, nhà container
Trang trí nội thất
Trang trí ngoại thất
An toàn, Bảo hộ lao động
Xây dựng khác
Đồ dùng trang trí khác
+
Nông lâm, Ngư nghiệp
3.946
Cá cảnh, Thủy sinh, Thú nuôi
Phân bón, thuốc trừ sâu
Cây giống, con giống
+
Dịch vụ
5.830
Thư giãn, Giải trí
In ảnh, chỉnh sửa phục hồi ảnh
Thông cáo, Bố cáo
Dịch vụ khách sạn, nhà hàng
Dịch thuật, Biên dịch, Phiên dịch
Tư vấn hướng dẫn
Thẩm mỹ, Y tế
Thiết kế web, phần mềm
Dịch vụ tổng đài, Tên miền, Máy chủ
Chuyển nhà, dọn văn phòng
Rút hầm cầu, thông cống
Diệt côn trùng, diệt mối
Dịch vụ sửa chữa
Dịch vụ khác
+
Sản xuất, Vât tư, Công nghiệp
42.762
Thiết bị công nghiệp, sản xuất
Máy In Kỹ Thuật Số
Thiết bị quảng cáo
Thiết bị ngành ảnh studio
Vật tư ngành in
Vật tư ngành ảnh
Vật tư quảng cáo
Máy công cụ, dụng cụ
Vật liệu xây dựng
Vật tư, vật liệu công nghiệp
Nguyên phụ liệu sản xuất
Hóa chất
Công nghiệp
+
Quảng cáo, Event, PR
2.414
In ấn quảng cáo
Thi công quảng cáo
Tổ chức sự kiện
Cho thuê thiết bị sự kiện
Cho thuê nhóm múa, MC, PG, PB
Quà tặng khuyến mãi
Quay phim, Chụp ảnh
Marketing, nghiên cứu thị trường
+
Thể thao, du lịch
1.954
Tour du lịch trong nước
Tour du lịch nước ngoài
Đồ dùng, dụng cụ du lịch
Thể thao, dã ngoại
+
Sức khỏe
5.634
Thực phẩm chức năng
Tinh dầu, máy xông
Máy tập thể dục
Máy massage, kiểm tra sức khỏe
+
Phong thủy, Thờ cúng
4.369
Vật phẩm Phong thủy
Dịch vụ Phong thủy, Thờ cúng
Bàn thờ, tranh, tượng
+
Vé máy bay
248
Vé máy bay nội địa
Vé máy bay quốc tế
+
Tìm việc làm
1.230
Nhân viên kinh doanh
Việc làm bán hàng
Lao động phổ thông
Việc làm bảo vệ, Vệ sĩ, An ninh
Giúp việc gia đình
Công việc thời vụ, Cộng tác viên
Việc làm bán thời gian
Việc làm tài xế, Lái xe, Giao nhận
Nhân viên văn phòng
Việc làm nhà hàng, Khách sạn, Du lịch
Việc làm chăm sóc khách hàng
Việc làm kế toán
Việc làm IT, công nghệ thông tin
Quản lý điều hành
Việc làm, Tuyển dụng nhanh khác
+
Khoá học, Đào tạo
2.884
Sách
Đào tạo kế toán, Dịch vụ kế toán
Gia sư, dạy nghề
Kỹ năng
Đồ họa, Kiến trúc, Xây dựng
Đào tạo công nghệ thông tin
Đào tạo ngoại ngữ
Quản trị, Nhân sự
Sales, Marketing, PR
Nghề phổ thông
Ngành khác
Liên kết hữu ích
› Tài khoản VIP
› Liên hệ Mua Bán Nhanh
› Giới thiệu MuaBanNhanh.com
› Góc báo chí
› Quy chế Mua Bán Nhanh
› Chính sách bảo mật
› Điều khoản sử dụng
› Mua bán an toàn
› Mạng Xã Hội Mua Bán Nhanh
Có
348.176
tin đăng mua bán và
143.636
thành viên
Happy New Year 2017
Mua bán nhanh
Ea H'leo, Đắk Lắk
Ea H'leo, Đắk Lắk ( 1 )
Ea H'leo, Đắk Lắk, Đăng Mua Bán Nhanh ở Ea H'leo, Đắk Lắk
Mua Bán Nhanh tại Ea H'leo, Đắk Lắk, MuaBanNhanh.com Ea H'leo, Đắk Lắk, Đăng tin mua bán nhanh miễn phí tại Ea H'leo, Đắk Lắk
Toàn quốc
Toàn quốc
Hồ Chí Minh
Hà Nội
An Giang
Bạc Liêu
Bà Rịa-Vũng Tàu
Bắc Cạn
Bắc Giang
Bắc Ninh
Bến Tre
Bình Dương
Bình Định
Bình Phước
Bình Thuận
Cao Bằng
Cà Mau
Cần Thơ
Đà Nẵng
Đắk Lắk
Đắk Nông
Điện Biên
Đồng Nai
Đồng Tháp
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Tây
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hải Phòng
Hậu Giang
Hòa Bình
Hưng Yên
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tum
Lai Châu
Lạng Sơn
Lào Cai
Lâm Đồng
Long An
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Thọ
Phú Yên
Quảng Bình
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Quảng Ninh
Quảng Trị
Sóc Trăng
Sơn La
Tây Ninh
Thái Bình
Thái Nguyên
Thanh Hóa
Thừa Thiên-Huế
Tiền Giang
Trà Vinh
Tuyên Quang
Vĩnh Long
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Tình trạng
Tất cả
Mới 100%
Đã qua sử dụng
Hàng sang tay (Like New 99%)
Chuyên mục
Danh mục/Chuyên mục
Ô tô, Xe tải (41.929)
Xe máy, Xe đạp (6.321)
Bất động sản (121.529)
Đồ chơi, hàng độc lạ (2.202)
Thiết bị nghe nhìn (7.870)
Kỹ thuật số (6.601)
Điện thoại, Sim số (6.901)
Laptop, Macbook (4.782)
Điện máy, Gia dụng (21.683)
Thời trang, Làm đẹp (31.566)
Quà tặng, lưu niệm (3.179)
Đồ văn phòng (4.179)
Ẩm thực, Thực phẩm (4.418)
Xây dựng, Trang trí (13.745)
Nông lâm, Ngư nghiệp (3.946)
Dịch vụ (5.830)
Sản xuất, Vât tư, Công nghiệp (42.762)
Quảng cáo, Event, PR (2.414)
Thể thao, du lịch (1.954)
Sức khỏe (5.634)
Phong thủy, Thờ cúng (4.369)
Vé máy bay (248)
Tìm việc làm (1.230)
Khoá học, Đào tạo (2.884)
Loại tin
Tất cả
Cần bán/Dịch vụ
Thu mua/Cần tìm
Sắp xếp, hiển thị tin
Tất cả
Tin Mới nhất
Giá thấp nhất
Giá cao nhất
Theo người bán
Đặt lại bộ lọc
Báo cáo vi phạm
Nguyễn Đạt
Thiết bị âm thanh, Loa, Tai nghe
Amply loa pioneer
2.500.000
VND
1 năm trước
- Ea H'leo
- Đắk Lắk
578 Lượt xem chi tiết
Cần bán bộ dàn nghe nhạc thương hiệu pioneer gồm 1 amply SA7600, loa pioneer SX640 tặng thêm bộ nguồn 110V nhé
Thích
Trả giá
Bình luận
0972 624 707
Xem số điện thoại
Tin mới đăng
Amply loa pioneer
2.500.000
VND
Nguyễn Đạt
578 • Đã qua sử dụng • 1 năm trước
MUABANNHANH.COM - MUA BÁN NHANH DỄ DÀNG - CỘNG ĐỒNG SỬ DỤNG ĐIỆN THOẠI THÔNG MINH.
Facebook
Google Plus
Youtube
Twitter
Email contact

Set-Cookie: SvID=w151; path=/

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; preload

Server: MuaBanNhanh


text:
32 Phan Văn Trị , Phường Thắng Tam, Vũng Tàu, Bà Rịa - Vũng Tàu
Khách sạn Minh Anh toạ lạc ngay khu Du lịch đông đúc nhất của Bãi sau TP Vũng tàu, chỉ cần 3 phút taxi từ bến tàu cánh ngầm hay bến xe Nam Kỳ Khởi Nghĩa quí khách đã đến với Khách sạn Minh Anh tại 32 Phan Văn Trị, TP Vũng Tàu.
Là trung tâm của các Khu Du lịch Vũng Tàu , chỉ vài chục mét quí khách có ngay bãi tắm biển Thùy Vân sạch đẹp nhất của Thành phố Du lịch Vũng Tàu. Vây quanh Khách sạn Minh Anh là các Khu Du lịch tham quan thắng cảnh như: Tượng đài Chúa Kitô, di tích Hải đăng, di tích trạm Radar, di tích Bạch Dinh, Cáp treo Vũng tàu… quí khách cũng chỉ cần vài phút đi taxi. Ngoài ra, quý khách cũng có thể thuê xe máy, xe đạp đôi dong ruổi dọc con đường biển quanh năm gió mát , ngắm nhìn mênh mông biển cả, cùng đưa mắt dõi theo từng đàn chim tung cánh, là đà trên mặt nước với từng làn sóng vỗ bờ cũng rất hùng vĩ, lãng mạn và nên thơ
Tại Khách sạn Minh Anh , mọi sự cố gắng đều nhằm mục đích khiến cho du khách hài lòng. Để làm được điều đó, khách sạn sẽ cung cấp dịch vụ và tiện nghi tốt nhất. Nói đến một số thiết bị trong khách sạn, có Wi-Fi ở khu vực công cộng, phòng hút thuốc, cửa hàng lưu niệm, dịch vụ giặt là/giặt khô, dịch vụ du lịch.
Chất lượng khách sạn Khách sạn Minh Anh được phản ánh qua mỗi phòng. tivi, máy lạnh, phòng không hút thuốc, tắm bồn và tắm hoa sen riêng, bồn tắm là một số thiết bị mà bạn có thể sử dụng và hài lòng.
Bên cạnh đó, khi đặt phòng Khách sạn Minh Anh, khách sạn còn gợi ý cho bạn những hoạt động vui chơi giải trí bảo đảm bạn luôn thấy hứng thú trong suốt kì nghỉ. Dù bạn đến để thư giãn hay làm gì, Khách sạn Minh Anh luôn là sự lựa chọn hoàn hảo cho kì nghỉ của bạn ở Vũng Tàu.
Khi đặt phòng khách sạn hoặc đặt tour qua hệ thống đặt phòng trực tuyến của Mytour.vn, bạn sẽ có cơ hội sở hữu phòng nghỉ tại những khách sạn giá rẻ hay cao cấp. Hãy sử dụng dịch vụ của Mytour.vn để có cơ hội đặt những phòng khách sạn giá rẻ nhất với chất lượng tuyệt vời bạn nhé.
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay

markdown:
[
32 Phan Văn Trị , Phường Thắng Tam, Vũng Tàu, Bà Rịa - Vũng Tàu
](javascript:;)
**Khách sạn Minh Anh** toạ lạc ngay khu Du lịch đông đúc nhất của Bãi sau TP Vũng tàu, chỉ cần 3 phút taxi từ bến tàu cánh ngầm hay bến xe Nam Kỳ Khởi Nghĩa quí khách đã đến với Khách sạn Minh Anh tại 32 Phan Văn Trị, TP Vũng Tàu.
Là trung tâm của các Khu Du lịch Vũng Tàu , chỉ vài chục mét quí khách có ngay bãi tắm biển Thùy Vân sạch đẹp nhất của Thành phố Du lịch Vũng Tàu. Vây quanh Khách sạn Minh Anh là các Khu Du lịch tham quan thắng cảnh như: Tượng đài Chúa Kitô, di tích Hải đăng, di tích trạm Radar, di tích Bạch Dinh, Cáp treo Vũng tàu… quí khách cũng chỉ cần vài phút đi taxi. Ngoài ra, quý khách cũng có thể thuê xe máy, xe đạp đôi dong ruổi dọc con đường biển quanh năm gió mát , ngắm nhìn mênh mông biển cả, cùng đưa mắt dõi theo từng đàn chim tung cánh, là đà trên mặt nước với từng làn sóng vỗ bờ cũng rất hùng vĩ, lãng mạn và nên thơ
Tại
**Khách sạn Minh Anh **, mọi sự cố gắng đều nhằm mục đích khiến cho du khách hài lòng. Để làm được điều đó, khách sạn sẽ cung cấp dịch vụ và tiện nghi tốt nhất. Nói đến một số thiết bị trong khách sạn, có Wi-Fi ở khu vực công cộng, phòng hút thuốc, cửa hàng lưu niệm, dịch vụ giặt là/giặt khô, dịch vụ du lịch.
Chất lượng khách sạn
**Khách sạn Minh Anh **được phản ánh qua mỗi phòng. tivi, máy lạnh, phòng không hút thuốc, tắm bồn và tắm hoa sen riêng, bồn tắm là một số thiết bị mà bạn có thể sử dụng và hài lòng.
Bên cạnh đó, khi đặt phòng
**Khách sạn Minh Anh**, khách sạn còn gợi ý cho bạn những hoạt động vui chơi giải trí bảo đảm bạn luôn thấy hứng thú trong suốt kì nghỉ. Dù bạn đến để thư giãn hay làm gì, **Khách sạn Minh Anh** luôn là sự lựa chọn hoàn hảo cho kì nghỉ của bạn ở Vũng Tàu.
Khi đặt phòng khách sạn hoặc đặt tour qua hệ thống đặt phòng trực tuyến của Mytour.vn, bạn sẽ có cơ hội sở hữu phòng nghỉ tại những khách sạn giá rẻ hay cao cấp. Hãy sử dụng dịch vụ của Mytour.vn để có cơ hội đặt những phòng khách sạn giá rẻ nhất với chất lượng tuyệt vời bạn nhé.
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay
Xác nhận ngay

Connection: Close

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)


text:
Đặt phòng trực tuyến, hoặc gọi
Hà Nội: (04) 7109 9999
- (04) 7309 9899
Hồ Chí Minh: (08) 7309 9899
- (08) 7109 9998
T2 - CN: 08:00 - 23:00
Bạn không có thông báo nào
(Cung cấp bởi khách sạn)
281/41-45 Lý Thường Kiệt, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh
Đăng ký email để nhận khuyến mãi lên đến 70%
Công ty TNHH Mytour Việt Nam
Số ĐKKD: 0105983269 cấp ngày 30/08/2012
Văn phòng Hà Nội: Tầng 4, tòa nhà GP Invest, 170 Đê La Thành, Đống Đa
Văn phòng HCM: Tầng 5, Tòa Nhà HDTC, Số 36 Bùi Thị Xuân, Q.1
GIẢM NGAY 15%
Cho mọi đơn phòng đặt qua ứng dụng Mytour.vn
Xem ngay >>>