text:
1.Lịch sử bệnh uốn ván và những vấn đề nổi bật hiện nay
Uốn ván [UV] được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa và Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan đến vết thương [22]. Các tác phẩm của Hippocrates đã nói nhiều đến Uốn ván [42], trong đó có một số điểm tiên lượng như “bệnh nhân co giật do Uốn ván chết trong vòng 4 ngày, nếu qua được thì sẽ hồi phục” (Cách ngôn, V.6), hoặc “UV xuất hiện trên nền bỏng nặng thì diễn biến xấu” (Cách ngôn, VII.13). Diện mạo lâm sàng sinh động của bệnh được Aretaeus xứ Cappadocia ghi chép vào thế kỉ thứ hai: “Một tai ương man rợ! Một cảnh tượng khó coi! Một cảnh gây đớn đau cho đến cả người chứng kiến, một bệnh nan y! Nhờ vào sự xoắn vặn mà những thân bằng yêu quí nhất chẳng nhận ra, và bởi sự nguyện cầu của những người mục kích, trước đây vốn được cho là không ngoan đạo, nay trở nên tử tế, thế là bệnh nhân có thể từ giã cõi đời, hoặc giải thoát khỏi đớn đau và những tội lỗi xấu xa đeo đẳng. Nhưng ngay cả người thày thuốc, dù cho có đến và xem bệnh cũng không thể giúp ích gì thêm, ví như duy trì cuộc sống, giảm đau hoặc làm cho đỡ dị hình. Vì nếu muốn làm thẳng chi, ông ta chỉ có thể cắt và bẻ chi của người đang sống. Rồi, với những người bị căn bệnh này chế ngự, ông ta chỉ có thể bày tỏ niềm cảm thông. Đây là điều bất hạnh lớn nhất của người thầy thuốc.” [17]. Sau đó Galen đã để ý rằng cắt dây thần kinh làm ngừng co giật Uốn ván nhưng gây liệt bộ phận được chi phối [22].
Nền y học Trung Hoa ngay từ thời Tiên Tần đã có những mô tả chi tiết về bệnh Uốn ván. Trong cuốn sách được coi là cổ nhất của nền y học cổ truyền Trung Quốc, sách “Ngũ thập nhị bệnh phương” được khai quật từ mộ thời Hán ở Mã Vương Đôi, bệnh được gọi tên là “thương kinh” và cuốn sách này đã có tới 6 phương thuốc để điều trị căn bệnh này. Đến thời Tuỳ Đường, lần đầu tiên trong cuốn sách “Lý thương tục đoạn phương” của Lạn Đạo Nhân, bệnh được mô tả kỹ hơn dưới tên gọi “phá thương phong” vẫn còn được dùng cho tới ngày nay [82].
Vào thế kỉ XIV, nhà phẫu thuật người Anh tên là John of Arderne (1307- 1380) mô tả một trường hợp Uốn ván với cứng hàm (“chuột rút má”) sau vết thương làm vườn 11 ngày [22]. Đến thế kỉ XVIII, Uốn ván được cho là hậu quả của tổn thương thần kinh. Người ta vẫn còn lẫn giữa Uốn ván toàn thể với động kinh [22].
Hình 1. Minh họa một bệnh nhân uốn ván của Charles Bell năm 1809 [22]
UV sơ sinh được gọi là “bệnh bảy ngày” ở Mĩ, “bệnh ngày thứ tám” ở Ấn Độ và “cơn chín ngày” ở Dublin. Năm 1846, Sims đưa ra giả thuyết “sung huyết” về Uốn ván sơ sinh. Ông cho rằng đặt đứa trẻ nằm ngửa sẽ ép chNm và gây tắc tĩnh mạch tủy. Beumer xác định rốn là đường vào của Uốn ván năm 1887 [19].
Cho đến đầu thế kỉ XIX, người ta vẫn chữa Uốn ván bằng các liệu pháp tưởng tượng hơn là có ích thực sự. Họ có thể cho đỉa hút máu, trích máu tĩnh mạch, cắt cụt, dùng acid hydrocyanic, phụ tử, gây nôn với ipecac. Năm 1811 đã có gợi ý rằng dùng cura kèm theo hô hấp nhân tạo là có lợi trong Uốn ván. Cách này được dùng trên động vật năm 1835, và trên người năm 1858 nhưng không thành công do thuốc dùng ở dạng chế phNm thô và thiếu toàn bộ kiến thức về sinh lí học hô hấp. Những bài học về thở máy kéo dài thu được trong dịch bại liệt những năm 1950 cuối cùng đã làm cho điều trị bằng thuốc giãn cơ trở nên khả thi [56]. Năm 1829, Ceroli đã mô tả dùng morphin điều trị Uốn ván. Năm 1861, Hutchinson và Jackson đã báo cáo dùng ether trong Uốn ván [22]. Năm 1872, Rose mô tả Uốn ván thể đầu với liệt mặt [15]. Antonio Carle và Giorgio Rattone chứng tỏ khả năng truyền nhiễm của Uốn ván trên thỏ thực nghiệm năm 1884 [87]. Cũng trong năm này, Arthur Nicolaier báo cáo về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuẩn kị khí trong đất, chứng minh vai trò của đất trong bệnh sinh Uốn ván. Dù nhìn thấy vi khuẩn này, ông vẫn không thể phân lập được nó [54]. Tuy nhiên chỉ trước đó 5 năm, trên báo chí y học vẫn còn có người cho rằng tổn thương do kim chọc vào dây thần kinh gây nên Uốn ván [77]. Năm 1887, Rosenbach mô tả một trực khuẩn có đầu tận chứa bào tử tròn ở trong mủ lấy từ người, Uốn ván xuất hiện khi tiêm dịch tiết mủ này cho động vật [87]. Năm 1888, trong cuốn sách giáo khoa của mình, Sir William Gowers đã mô tả hoàn toàn chính xác bệnh cảnh điển hình của Uốn ván: “UV là một bệnh của hệ thần kinh có đặc điểm co cứng tăng trương lực kéo dài với các cơn kịch phát ngắn. Co cứng gần như luôn bắt đầu từ cơ cổ và hàm gây khít chặt hàm (trimus – cứng hàm) và bị các cơ ở thân mình nhiều hơn ở chi. Khởi phát bệnh luôn cấp tính, và một tỉ lệ lớn những người bị bệnh phải tử vong”. Ông cũng đã nhận thấy có tới 20% bệnh nhân Uốn ván không liên quan gì đến chấn thương và giải thích bệnh do rét run đột ngột hoặc cơn sợ hãi. Mặc dù Gower thấy Uốn ván giống triệu chứng ngộ độc strychnin nhưng ông không tán thành chúng cùng cơ chế sinh lí bệnh, đồng thời ông cũng bỏ qua báo cáo đầu tiên của Nicolaier về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuẩn kị khí trong đất [22]. Shibasaburo Kitasato, một học trò của Koch, phân lập được Clostridium tetani, làm thỏa mãn được định đề Koch và báo cáo việc trung hòa độc tố bằng kháng thể đặc hiệu vào năm 1889 [87]. Năm 1890, Von Behring và Kitasato chứng tỏ rằng tiêm chủng chất tinh chiết đã bất hoạt từ vi khuẩn này phòng được bệnh Uốn ván trên động vật, lần đầu tiên mô tả miễn dịch chủ động với giải độc tố Uốn ván [15,54]. Năm 1890, Tizzoni và Cattani và Knud Faber phân tách được độc tố Uốn ván và chứng minh độc tố là tác nhân gây biểu hiện lâm sàng. Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố Uốn ván di chuyển ngược dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [59]. Từ 1893 Roux và Vaillard đã chế kháng huyết thanh chống Uốn ván. Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống Uốn ván chế từ ngựa đã được dùng rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [21,28]. Năm 1898, Roux và Picard đã đề xuất liệu pháp huyết thanh nội tủy nhưng thất bại do chất bảo quản phenol trong huyết thanh [15]. Năm 1906, Blake báo cáo 2 trường hợp Uốn ván điều trị bằng magiê sulfat dùng nội tủy [21]. Năm 1923, Gaston Ramon thông báo việc thêm formol vào độc tố bạch hầu trong những điều kiện nhất định để chuyển thành “giải độc tố” không có độc tính nhưng còn khả năng sinh miễn dịch, và hai năm sau ông cũng làm như vậy với độc tố Uốn ván [15]. Năm 1924, Descombey chế giải độc tố Uốn ván và tính hiệu quả của việc tạo miễn dịch chủ động đã được chứng minh trong chiến tranh Thế giới thứ hai [21,28].
Năm 1940, Dietrich chán nản viết: “Một tổng kết toàn bộ y văn về bệnh Uốn ván sẽ thật đồ sộ, gây khó hiểu, rốt cuộc mâu thuẫn nhau và chẳng giúp ích gì mấy đối với người thầy thuốc đang cố gắng điều trị dù chỉ một đứa bé bị Uốn ván.” [56]. Sáu năm sau, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chiết được độc tố Uốn ván gây co giật là tetanospasmin [7,87]. Trong thập kỉ 50 của thế kỉ XX, nhiều phòng thí nghiệm trên thế giới đã phát hiện ra rằng độc tố Uốn ván gắn vào tận cùng thần kinh cơ và synap neuron vận động, giải thích cơ chế xuất hiện các triệu chứng co cứng, co giật [59]. Năm 1955, Mollaret và cộng sự mô tả “hội chứng huyết động sớm khi dùng cura” gợi mở vấn đề rối loạn thần kinh thực vật trong Uốn ván [15]. Trước đó Gower (1888) đã mô tả rối loạn thần kinh thực vật trong Uốn ván nhưng chỉ khi kéo dài được sự sống của bệnh nhân Uốn ván bằng máy thở thì người ta mới để ý nhiều đến vấn đề này. Năm 1968, Kerr và cs mô tả hội chứng cường hoạt động thần kinh giao cảm, đặt vấn đề khống chế rối loạn thực vật bên cạnh khống chế co giật [13]. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của các tác giả Brazil [42] lại nhận định rằng rối loạn chức năng tim mạch, nhất là các rối loạn cường giao cảm gặp ở trong mọi thể uốn ván, kể cả ở những thể nhẹ. Điều quan trọng là trước đây chúng chưa được để ý đến và xử trí thích đáng.
Năm 1954, Lewis và cs lần đầu tiên cố gắng chứng tỏ corticosteroid có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của Uốn ván. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu sau này vẫn còn chưa thống nhất và cơ chế tác dụng của corticosteroid ở bệnh nhân Uốn ván vẫn còn chưa rõ nên cho dù đây là hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn thì việc sử dụng corticosteroid trong Uốn ván vẫn được coi là có tính chất thử nghiệm [22]. Từ những năm 1960 người ta bắt đầu dùng diazepam trong điều trị Uốn ván và mặc dù đôi lúc còn có ý kiến phản bác [38] nhưng diazepam vẫn được dùng cho đến hiện nay như một thuốc đầu tay trong điều trị Uốn ván [55].
Năm 1965 lần đầu tiên một Hội nghị Quốc tế về Uốn ván được tổ chức tại Bombay. Sau đó cứ khoảng 3-4 năm một lần lại có một hội nghị quốc tế về Uốn ván được tổ chức.
Các tác giả lẻ tẻ đưa ra thang phân độ dành cho tiên lượng: Ramond, Patel, Mollaret, Ablett, Phillips, Vakil, Veronesi, Bleck, Udwadia…, cho đến Hội nghị Quốc tế về Uốn ván lần thứ tư họp ở Dakar (1975) đã thống nhất phân độ dựa trên việc cho điểm các yếu tố tiên lượng, và thang phân độ của Vakil còn được biết đến với tên gọi thang phân độ Dakar [32]. Sau đó, việc phân độ bệnh Uốn ván vẫn còn thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu [1,6], và các thang phân độ ngày càng được đề xuất hoàn chỉnh hơn với những cứ liệu khoa học hơn [78].
Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố Uốn ván, trình tự acid deoxyribonucleic của vi khuẩn đã được giải mã [26] và cơ chế tác dụng của độc tố Uốn ván đã được xác lập [59]; chúng ta đã có kháng độc tố và vắc-xin để dự phòng bệnh nhưng Uốn ván vẫn còn là vấn đề lớn về y tế công cộng trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị bệnh nhân Uốn ván nặng và làm giảm tỉ lệ tử vong do Uốn ván vẫn rất nan giải. Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng Uốn ván. Trong vòng hơn 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên thế giới [77]. Con số này thực sự không tương xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc Uốn ván mỗi năm và tỉ lệ tử vong của bệnh dao động từ 6% đến 60% [23].
2.Tình hình bệnh uốn ván hiện nay
Mặc dù có những thành công của Chương trình Tiêm chủng Mở rộng, bệnh Uốn ván vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu [66]. Cuối những năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có 1 triệu trường hợp tử vong do Uốn ván, trong đó có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15]. Các nước phát triển hiện nay cũng vẫn gặp Uốn ván nhưng chủ yếu tập trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [31]. Năm 2000 chỉ có 18.833 trường hợp Uốn ván trên toàn cầu được báo cáo với Tổ chức Y tế Thế giới. Bảy mươi sáu quốc gia, trong đó có nhiều nước nguy cơ cao đã không cung cấp dữ liệu, và thông tin ở các nước này thường không đầy đủ. Các cuộc điều tra cho thấy chỉ có 3% Uốn ván trẻ sơ sinh được báo cáo. Trên cơ sở dữ liệu và nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới và dữ liệu từ Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003, các tác giả Thwaites và Farrar ước tính tỉ lệ mắc thực sự toàn cầu là 700.000 đến
1.000.000 trường hợp mỗi năm [77]. Tuy nhiên, chỉ trước đó 10 năm, các ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết mỗi năm đã có 800.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong do Uốn ván, trong đó 80% ở châu Phi và Đông Nam Á. Uốn ván vẫn còn lưu hành ở 90 quốc gia trên thế giới [37].
Ở Pháp, tỉ lệ mắc chung trước đây là 1,06/100.000/năm [39], hầu như không gặp ở tuổi dưới 40. Hai phần ba số người mắc trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc ở nhóm tuổi này vào khoảng 3/100.00. Chủ yếu bị ở nữ, nhất là trong độ tuổi 40 đến 65. Phần lớn các trường hợp bị ở vùng nông thôn [15]. Tổng kết trong năm 2000-2001 của Antona [16] cho biết hiện nay tỉ lệ mắc chung đã giảm xuống còn dưới 1/1.000.000 dân, có tới 87% là người trên 70 tuổi và 78% là phụ nữ, tỉ lệ tử vong 20%.
Ở Ý, qua tổng kết từ năm 1971 đến 2000 [58], tỉ lệ mắc giảm từ 0,5/100.000 dân những năm 1970 xuống còn 0,2/100.000 dân những năm 1990. Trong
khoảng thời gian này, tỉ lệ tử vong của bệnh giảm từ 68% xuống 39%. Ý là nước có số trường hợp Uốn ván được báo cáo nhiều nhất châu Âu. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là phụ nữ cao tuổi: tỉ lệ bệnh nhân nữ trên 64 tuổi chiếm 60% những năm 1970 tăng lên 76% những năm 1990.
UV hầu như không còn gặp ở Anh, mỗi năm chỉ có khoảng 12-15 trường hợp [33]. Ở Ba Lan, năm 2001 gặp 21 trường hợp, tất cả đều trên 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 0,04/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 33,3% [72].
Ở Mỹ tỉ lệ mắc 0,2/100.000/năm [39]. Hàng năm có khoảng 50 đến 70 trường hợp mắc, hầu hết là do chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ [17]. Tổng kết 110 trường hợp năm 1989-1990 ở Mĩ cho thấy 58% là bệnh nhân trên 60 tuổi, 78% có vết thương đường vào cấp tính và 5% là người nghiện chích [61]. Mười năm sau, tổng kết 1998-2000, ở Mĩ có trung bình 43 trường hợp Uốn ván mỗi năm, 15% là người nghiện chích. Nhóm nguy cơ cao vẫn là người cao tuổi, nhất là người cao tuổi bị đái đường. Tỉ lệ tử vong 18%, trong đó 75% là người trên 60 tuổi [57].
Brazil là một nước phát triển ở Nam Mĩ, tình hình bệnh Uốn ván ở nước này cũng như các nước phát triển khác. Đó là xu hướng giảm tỉ lệ mắc chung nhưng tăng tỉ lệ mắc và tử vong ở nhóm người cao tuổi [53].
Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc bệnh mỗi năm trên 50/100.000, đặc biệt cao ở Ấn Độ (200/100.000), châu Phi (Bờ Biển Ngà 100/100.000, Kenya 146/100.000). Ở Lesotho Uốn ván hiếm gặp nhưng ở Nigeria rất thường gặp và có khi chiếm tới 14% các trường hợp nhập viện và 7% các trường hợp tử vong tại một viện-trường ở Ibadan [74]; ở Dakar là 32,5/100.000 [39].
Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất ít Uốn ván. Một tổng kết trong 21 tháng tại một bệnh viện-trường 900 giường có 17
trường hợp Uốn ván, chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn tuổi. Chỉ có 53% được chẨn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [71]. Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do Uốn ván đã là 0,02/100.000 dân/năm, các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh nền, rất ít do bản thân bệnh Uốn ván [35].
Trước đây Iran là khu vực Uốn ván lưu hành nhưng hiện nay có một xu hướng rất rõ là tỉ lệ mắc bệnh đang giảm đi nhanh chóng. Qua tổng kết trọng điểm tình hình bệnh Uốn ván trong 20 năm 1978-1997 từ hai bệnh viện tỉnh chuyên tiếp nhận các bệnh nhân Uốn ván, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh tính chung trên cả quần thể giảm đi rõ rệt: 1,8/100.000 dân năm 1978, 0,31/100.000 dân năm 1987 và 0,02/100.000 dân năm 1997. Người ta cho đó là do nâng cao trình độ dân trí; tăng cường cơ sở y tế, nhất là cơ sở dành cho phụ nữ có thai; giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, đặc biệt là cho các bà đỡ và bác sĩ đa khoa; và thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng. Tình hình cũng tương tự như vậy ở các nước khác cùng khu vực Trung-Cận đông [20].
Các yếu tố được coi là có ảnh hưởng đến tình hình mắc bệnh Uốn ván là (1) kinh tế kém phát triển; (2) không được phòng bệnh đầy đủ bằng vắc-xin và (3) vẫn còn các hành vi nguy cơ như đi chân đất, đẻ tại nhà, theo các tập tục lạc hậu như bôi phân bò hay đất sét vào rốn dẫn đến Uốn ván rốn trẻ sơ sinh [17].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân Uốn ván tử vong vào năm 2000 [85]. Tỉ lệ tử vong chung của Uốn ván có thể đến 70% [87]. Ngay như ở Pháp năm 1997, tỉ lệ tử vong cũng tới 30% [31]. Ở Thổ Nhĩ Kì, tỉ lệ tử vong của Uốn ván là 58% [36], ở Brazil là 35% [41] và ở Hàn Quốc là 24% [71]. Một số cơ sở điều trị có kinh nghiệm và được trang bị phương tiện tiên tiến có thể giảm được tỉ lệ tử vong xuống còn 18% [21, 25, 57], 15% [81] thậm chí 11% [37]. Tính trên cả quần thể thì tỉ lệ tử vong do Uốn ván ở mức 7-15/100.000 dân/năm ở châu Phi, 40-60/100.000 dân/năm ở Ấn Độ nhưng chỉ 0,13/100.000 dân/năm ở Mĩ và 0,72/100.000 dân/năm ở Pháp [39].
Việt Nam là một nước nhiệt đới đang phát triển, nằm trong khu vực các nước có tỉ lệ mắc Uốn ván cao. Theo thống kê năm 1990 của Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội thì tính trên toàn quốc tỉ lệ mắc Uốn ván chung là 1,87/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong chung do Uốn ván là 0,24/100.000 dân/năm [5]. Tại Trung tâm bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời gian theo dõi 21 tháng (5/1997-2/1999) có 500 trường hợp Uốn ván không phải sơ sinh nhập viện, 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm 18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [37]. Tổng hợp dữ liệu từ 1993 đến 2003 với 2072 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện này là 19,6% [78]. Qua số liệu công bố theo một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trong 3 năm 2002 đến 2005 tại bệnh viện này [78] thì tỷ lệ tử vong với các trường hợp nặng (điểm Dakar trung bình 2,0) vẫn còn là 13-16%. Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới ở Hà Nội trước đây hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện, tỉ lệ tử vong khoảng 25%. Theo tổng kết của Viện từ năm 1985 đến năm 1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1% [5]. Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do Uốn ván hiện nay đã giảm nhiều. Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng số 114 bệnh nhân Uốn ván nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%).
3.Sự lây truyền bệnh uốn ván và cách phòng chống
Do trực khuẩn Uốn ván không phát triển được trên mô người lành, cần phải có sự hiện diện của những yếu tố cần thiết để sinh độc tố Uốn ván tetanospasmin trên vật chủ người. Điều kiện thuận lợi đó chính là sự kết hợp từ hai yếu tố sau đây trở lên [67]: (1) Vết thương xuyên làm bào tử C. tetani xâm nhập; (2) Đồng nhiễm các vi khuẩn khác; (3) Mô chết tại vết thương; (4) Dị vật trong vết thương; (5) Có hiện tượng thiếu máu cục bộ.
Bảng 1. Phân loại vết thương [63]
Uốn ván gặp ở khắp nơi trên thế giới, nhưng thường xuyên nhất là ở những vùng đông dân cư khí hậu nóng, Nm có đất giàu chất hữu cơ. Mầm bệnh thấy chủ yếu ở trong đất và đường ruột của động vật và người. Lây truyền chủ yếu do vết thương nhiễm bẨn (nhìn thấy rõ hoặc không). Vết thương có thể lớn hoặc nhỏ. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, số các trường hợp có vết thương nhỏ đã trở nên nhiều hơn, có lẽ vì những vết thương nặng có nhiều khả năng được xử trí đúng cách hơn. Uốn ván có thể xuất hiện sau mổ, bỏng, vết thương xuyên sâu, vết thương giập, viêm tai giữa, nhiễm trùng răng miệng, động vật cắn-đốt, sNy thai và chửa. Uốn ván không lây nhiễm trực tiếp từ người sang người. Đây là bệnh duy nhất phòng tránh được bằng vắc-xin mà chỉ bị nhiễm trùng chứ không lây nhiễm [28].
Việc sử dụng kháng sinh chống Uốn ván để dự phòng khi có vết thương vừa không có ích lại không thực tế, và trong những trường hợp có vết thương thì tạo miễn dịch chống Uốn ván phù hợp có vai trò quan trọng hơn. Rất hiếm khi xảy ra Uốn ván trên bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ vắc-xin Uốn ván [70]. Chỉ định tiêm vắc-xin và kháng huyết thanh Uốn ván tuỳ thuộc vào tiền sử tiêm vắc-xin và tình trạng vết thương.
Bảng 2. TIÊM PHÒNG Uốn ván KHI BN VẾT THƯƠNG
Nếu như vết thương lớn, giập nát và bẨn mà bệnh nhân chỉ mới tiêm dưới 3 mũi vắc-xin hoặc có tiền sử tiêm vắc-xin Uốn ván không rõ ràng thì nên tiêm cả vắc-xin và kháng huyết thanh. Đó là do các mũi vắc-xin trước có thể chưa gây được miễn dịch mà mới chỉ kích thích hệ miễn dịch. Kháng huyết thanh trong trường hợp này có tác dụng cung cấp miễn dịch tạm thời với kháng độc tố trực tiếp, đảm bảo cho cơ thể được bảo vệ chống Uốn ván trong thời gian chờ đợi cơ thể sinh miễn dịch theo đáp ứng với vắc-xin [28].
Mặc dù tiêm phòng vắc-xin có hiệu quả phòng bệnh với việc có được quần thể tế bào TCD4(+) mang ký ức miễn dịch hữu hiệu [28] nhưng tính miễn dịch này vẫn giảm đi theo thời gian. Thăm dò tại một khoa cấp cứu ở bệnh viện tại Bỉ thì chỉ có 64% bệnh nhân có đủ miễn dịch bảo vệ chống uốn ván, qua đó cho thấy việc hỏi tiền sử tiêm phòng chưa đủ tin cậy và đòi hỏi phải có các công cụ khách quan hơn trong đánh giá, chẳng hạn như que thử nhanh miễn dịch uốn ván [74]. Các khuyến cáo hiện nay thống nhất trong việc khuyên tiêm nhắc lại vắc-xin sau mỗi 5-10 năm [28].
Bên cạnh việc cung ứng đầy đủ vắc-xin và kháng huyết thanh Uốn ván, sự hiểu biết đầy đủ về cách phòng bệnh Uốn ván của nhân viên y tế và người dân đóng vai trò thực sự quan trọng trong việc đẩy lùi và tiến tới thanh toán căn bệnh đáng sợ này. Qua điều tra ở thủ đô Đê-li, Ấn Độ, một nước có con số mắc và chết do Uốn ván có thể nói là nhiều nhất trên thế giới [50], chỉ có 7% bác sỹ tiêm phòng Uốn ván theo lịch, còn lại đa số chỉ tiêm vắc-xin khi có vết thương. Có chưa đến một nửa các bác sỹ được hỏi biết được chỉ định đúng đắn của kháng huyết thanh Uốn ván. Tuy nhiên, tình hình cũng không khả quan hơn ở các nước phát triển. Qua một nghiên cứu điều tra nhân viên y tế ở khoa cấp cứu ngoại của 67 bệnh viện ở Anh năm 2007 [67], có tới 29% người được hỏi công nhận rằng vẫn còn chưa tuân thủ đúng các khuyến cáo hướng dẫn phòng Uốn ván đã ban hành. Thế nhưng tại Cuba, một quốc gia đang phát triển và đang phải gánh chịu nhiều khó khăn do Mỹ bao vây cấm vận thì đến năm 2004, quốc gia này không còn một người nào mắc bệnh Uốn ván, là căn bệnh mà khoảng 3 thập kỷ trước đây có tỷ lệ tử vong cao ở nước này. Để đạt được thành tích này, Cuba đã thực hiện một cách hệ thống và triệt để chiến dịch tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc. Riêng bệnh uốn ván ở trẻ sơ sinh đã được loại trừ cách đây 33 năm. Các chương trình tiêm phòng được phát động thường xuyên ở Cuba với sự tham gia của tất cả các cấp, ngành, tổ chức quần chúng và toàn thể nhân dân. Công tác tuyên truyền là vũ khí chiến lược để đạt được thành tích to lớn này [12].
Ở Việt Nam, từ năm 1981 Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã được triển khai thí điểm tại Hà Nội. Từ năm 1995 đến nay, 100% xã phường trong cả nước đều được bao phủ bởi dịch vụ này. Với đối tượng của Chương trình là trẻ em và phụ nữ có thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi 15-35 ở một số vùng trọng điểm, nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị đNy lùi, trong đó có Uốn ván, nhất là Uốn ván sơ sinh. Mục tiêu của Chương trình cho đến năm 2010 là tiêm đủ liều vắc xin Uốn ván cho phụ nữ có thai đạt > 80% và cho phụ nữ tuổi sinh đẻ ở vùng có nguy
cơ cao đạt > 90% và loại trừ Uốn ván sơ sinh trên quy mô huyện. Dưới đây là lịch tiêm chủng định kỳ Uốn ván cho trẻ em dưới 1 tuổi và phụ nữ theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng [2].
Bảng 3. LỊCH TIÊM CHỦNG VẮC-XIN CHO PHỤ NỮ
Bảng 4. LỊCH TIÊM CHỦNG CHO TRẺ DƯỚI 1 TUỔI
Vắc xin Uốn ván bảo vệ cơ thể phòng bệnh uốn ván. Vắc xin Uốn ván có dạng dung dịch đóng trong lọ thủy tinh. Ngoài ra nó còn được đóng sẵn trong bơm kim tiêm tự khóa. Có một vài dạng chế phẩm chứa thành phần Uốn ván [1]:
- Vắc-xin TT (giải độc tố Uốn ván) có tác dụng phòng bệnh Uốn ván và bệnh Uốn ván sơ
- Vắc-xin DPT (bạch hầu – ho gà – uốn ván ) phòng được các bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván.
- Vắc xin DT (bạch hầu – uốn ván) phòng các bệnh bạch hầu, uốn ván. Do loại vắc xin này có chứa giải độc tố bạch hầu ở mức cao nên nó không được sử dụng để tiêm cho trẻ trên 6 tuổi hoặc người lớ
- Vắc xin Td (vắc xin uốn ván – bạch hầu cho người lớn) cũng giống như DT nhưng thành phần bạch hầu thấp hơ Loại vắc xin này phù hợp với những trẻ trên 6 tuổi và người lớn kể cả phụ nữ có thai. Sự xuất hiện của Td càng tăng thêm khả năng phòng bệnh bạch hầu và uốn ván.
Vắc xin TT hoặc Td khi tiêm cho phụ nữ có thai không chỉ bảo vệ bệnh uốn ván cho mẹ mà còn phòng uốn ván sơ sinh cho con. Sau khi tiêm vắc xin TT hoặc Td, kháng thể hình thành sẽ truyền cho thai nhi để bảo vệ cho trẻ trong khi sinh và sau đó 1 vài tháng. Đồng thời kháng thể cũng phòng uốn ván cho bà mẹ. Ba liều vắc xin TT hoặc Td có khả năng phòng uốn ván cho bà mẹ và uốn ván sơ sinh ít nhất 5 năm. Nếu tiêm 5 liều có thể phòng uốn ván trong suốt thời kỳ sinh đẻ.
Nếu để lắng lọ vắc xin TT trong thời gian dài, lọ vắc-xin sẽ chia thành 2 phần dung dịch và phần lắng cặn ở dưới đáy lọ. Do đó phải lắc kỹ trước khi sử dụng. Vắc-xin TT/DT/Td/DPT không được để đông băng. Nếu vắc-xin đã bị đông băng phải hủy bỏ. Những vắc-xin có chứa thành phần uốn ván thường là phản ứng nhẹ, ít gây phản ứng nặng. Có khoảng 1/10 trường hợp sau tiêm 1 – 3 ngày có biểu hiện đau nhẹ, nổi mẨn, nóng và sưng tấy nhẹ tại chỗ tiêm. Những phản ứng nhẹ này trở nên phổ biến hơn ở những lần tiêm sau và có thể gặp ở 50% đến 80% những người tiêm nhắc lại. Khoảng 1/10 trường hợp được tiêm có biểu hiện sốt nhẹ sau tiêm.
Để phòng bệnh Uốn ván cho mẹ và Uốn ván sơ sinh cần tăng tỷ lệ nữ được tiêm vắc xin có thành phần Uốn ván khi còn nhỏ hoặc ở tuổi học đường. Khi đến tuổi sinh đẻ, tỷ lệ mắc Uốn ván mẹ và Uốn ván sơ sinh sẽ giảm xuống: tiêm đúng, đủ 3 liều DPT ở trẻ nhỏ có giá trị bảo vệ tương đương 2 liều uốn ván/Td ở người lớn.
4.Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn uốn ván
Bệnh Uốn ván do Clostridium tetani gây nên. Thể hoạt động của C. tetani là trực khuẩn Gram dương, có tạo nha bào, di động và kị khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở 330C đến 370C. Vi khuẩn nhạy cảm với nhiệt và không thể tồn tại được khi có mặt oxy, còn nha bào thì ở nhiệt độ 1200C trong vòng 30 phút mới chết và đề kháng với các chất sát khuẩn thông thường [7].
Trực khuẩn Uốn ván có thể gặp ở khắp nơi, sống hoại sinh trong ruột người, bò, và một số động vật nhai lại khác. Khoảng 10% người bình thường có C. tetani trong đại tràng [17]. Nó sống lâu trong đất, nhất là đất Nm ướt. Tỉ lệ gặp trong các mẫu đất khảo sát từ 2% đến 23% [66], nhưng cũng có thể tới 20% đến 65% [17]. Cũng có thể thấy trực khuẩn ở trên bề mặt da và và trong heroin nhiễm bẩn [76].
Trực khuẩn Uốn ván sinh hai loại ngoại độc tố là tetanolysin và tetanospasmin, trong đó tetanospasmin (còn gọi là độc tố Uốn ván) là độc tố thần kinh rất mạnh, trong số các độc tố vi sinh chỉ đứng hàng thứ hai sau độc tố botulinum. Liều 1 mg độc tố Uốn ván có thể giết chết 50-70 triệu con chuột [17]. Có tác giả đã ước tính liều độc trên người là khoảng 500 pg/kg, tức là 25 ng/người lớn 70 kg [37], còn ước tính liều chết tối thiểu là 2,5 ng/kg thể trọng [28]. Tetanospasmin là độc tố chịu nhiệt, có tính kháng nguyên mạnh nên người ta đã dùng để sản xuất vắc-xin phòng bệnh [7].
Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc vùng hoại tử, trực khuẩn Uốn ván tiết ra tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung quanh ổ nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên [33], đồng thời cũng tiết ra tetanospasmin là độc tố thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng.
Gen độc tố Uốn ván được mã hóa trên một plasmid 75kb và tổng hợp nên một chuỗi polypeptid đơn có trọng lượng 150.000 Da. Polypeptid này sau đó được biến đổi sau dịch mã thành hai đoạn nối nhau bằng cầu disulfid gọi là chuỗi nhẹ (L) và chuỗi nặng (H) (hình 5). Phần tận carboxyl của chuỗi H, gọi là HC bắc cầu gắn với gangliosid (GD1b và GT1b) trên dây thần kinh ngoại vi, sau đó độc tố được nhập bào. Từ đó độc tố di chuyển từ hệ thần kinh ngoại vi vào đến trung ương nhờ vận chuyển ngược dòng sợi trục và lan truyền xuyên synap. Toàn bộ phân tử độc tố nhập bào vào trong tế bào tiền synap và qua một quá trình đòi hỏi có đoạn HN (phần tận amin của chuỗi H), chuỗi L được giải phóng từ nội thể (endosome). Chuỗi L là một metalloprotease kẽm, phá vỡ synaptobrevin. Đây là một thành phần tích hợp màng của túi synap và cần cho việc hòa túi synap vào màng tiền synap. Sự phá hủy của chuỗi L làm cho chất chứa trong các túi synap (chủ yếu là chất dẫn truyền thần kinh ức chế acid γ-aminobutyric (GABA) và glycin) không được giải phóng vào trong khe synap [37]. Như vậy, độc tố gây phong tỏa tiền synap các synap tế bào Renshaw ức chế và sợi 1a thần kinh vận động alpha của hệ dẫn truyền GABA và glycin, dẫn đến sự mất sự kiểm soát ức chế các tế bào thần kinh thuộc hệ dẫn truyền GABA và glycin [33]. Độc tố Uốn ván cũng có thể gây phong tỏa thần kinh cơ ngoại vi qua việc ngăn cản giải phóng acetylcholin giống như độc tố botulinum. Tác dụng này giải thích cơ chế liệt thần kinh ngoại biên trong Uốn ván thể đầu [84].
Mất kiểm soát ức chế các nơ-ron vận động α ở sừng trước tủy sống dẫn đến tình trạng hưng phấn liên tiếp gây ra biểu hiện co cứng và co giật cơ đặc trưng của Uốn ván. Độc tố Uốn ván còn tác động đến tủy sống, thân não, thần kinh ngoại biên, liên kết thần kinh cơ và trực tiếp tới cơ. Ngoài ra, độc tố Uốn ván còn có khả năng tác động đến các cấu trúc trên thân não [46]. Cơ chế gây co cứng cơ là do tăng điện thế nghỉ (mất ức chế) của nơ-ron vận động cùng với mất sự ức chế đáp ứng phản xạ vận động trước kích thích cảm giác hướng tâm. Cơ vùng hàm, mặt và đầu thường biểu hiện trước tiên do chúng có đường đi sợi trục thần kinh chi phối ngắn hơn. Mất ức chế thần kinh thực vật dẫn đến rối loạn kiểm soát thần kinh thực vật với tăng hoạt tính hệ giao cảm (vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp…) và nồng độ catecholamine máu tăng cao [33].
Tốc độ di chuyển của độc tố theo đường thần kinh vào khoảng 75 đến 250 mm mỗi ngày [66]. Nếu độc tố được sinh ra với một lượng lớn thì sẽ thấm vào máu và bạch huyết, tác dụng của độc tố sẽ xảy ra nhanh và lan rộng hơn [37].
Tác dụng của độc tố Uốn ván trên các tế bào sừng trước tủy sống, thân não và các nơ-ron thần kinh thực vật kéo dài khá lâu. Độc tố gắn hệ thần kinh không đảo ngược, để hồi phục, cơ thể cần sinh các tận cùng trục thần kinh mới và độc tố phải bị phân hủy, điều này giải thích diễn biến kéo dài của bệnh Uốn ván, thường là từ 4 đến 6 tuần [33].
5.Biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván
5.1. Vết thương đường vào
Vết thương đường vào thường sau chấn thương, tai nạn, đứng hàng đầu, chiếm 40-60% với tỉ lệ tử vong 29% [39]. Thường thấy các vết thương ở chi dưới (2/3 các trường hợp [15]). Các vết thương có thể nhỏ như gai đâm, đinh đâm, xước da, giập móng, ngoáy tai, xỉa răng… đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách như gãy xương hở, bỏng sâu…, thậm chí có thể gặp sau đẻ có kiểm soát tử cung, có sót rau, nạo thai, sau mổ đường tiêu hóa, cắt trĩ, cắt rốn với các dụng cụ bị nhiễm bẨn [5]. Ở châu Phi, gặp một tỉ lệ không nhỏ (20% ở Dakar) do cắt bao qui đầu ở nam và xâu tai ở phụ nữ [39]. Ngoài ra còn có các trường hợp Uốn ván sau tiêm quinin (rất nặng, tỉ lệ tử vong trên 90% [39]), tiêm chủng, nhất là tiêm chích ma túy [76]. Đã có báo cáo về Uốn ván xuất hiện sau khi thắt trĩ [47].
Có một tỉ lệ nhất định không tìm thấy đường vào, dao động từ 8% [39] đến 30% [37] tùy theo các tác giả. Những trường hợp này trước đây được xếp vào Uốn ván nội khoa-không có vết thương [10], nhưng hiện nay nhiều tác giả cho là do bệnh nhân vùng nông thôn bị các vết thương rất nhỏ lặp đi lặp lại nhiều lần [15, 67].
Hiện nay, với tình hình bệnh đái đường đang gia tăng, các vết thương loét hoặc hoại thư do đái đường cũng đóng vai trò đáng kể trong việc dẫn tới bệnh uốn ván [63].
5.2. Thời gian ủ bệnh
Thời gian này tính từ lúc bị thương, trực khuẩn Uốn ván xâm nhập cơ thể cho đến lúc bệnh xuất hiện, thay đổi theo từng tác giả, nói chung từ 1 đến 60 ngày [33], thường là khoảng 5-10 ngày [10]. Nói chung vị trí vết thương càng xa
5.3. Thời kì khởi phát
Thời kì này tính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân và có cơn co giật đầu tiên, kéo dài trung bình 1 đến 7 ngày [5]. Thời gian khởi phát càng ngắn thì bệnh càng nặng [4,10]. Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm gặp ở khoảng 75% các trường hợp [17]. Cứng hàm là hiện tượng co cứng cơ nhai và cơ thái dương, biểu hiện bằng sự hạn chế độ mở của miệng [31]. Lúc đầu chỉ là mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng, sau đó cứng hàm tăng dần và xuất hiện liên tục. Bệnh nhân thấy đau vùng cơ nhai khi há miệng rồi đau liên tục vùng cơ nhai, không thể ăn và nói được. Trong những trường hợp cứng hàm kín đáo, người ta tìm dấu hiệu đè lưỡi [signe de l’abaisse langue captif]: dùng cái đè lưỡi khám thì thấy cơ hàm co rõ, hàm cắn chặt hơn [31]. Các tác giả ở Dakar rất tâm đắc với dấu hiệu này [39]. Cũng có thể làm nghiệm pháp đè lưỡi [the spatula test] mà Apte và Karnad mô tả (1995): chạm họng miệng bằng cái đè lưỡi, thông thường nghiệm pháp này gây phản xạ ọe, bệnh nhân cố đẩy cái đè lưỡi ra (nghiệm pháp âm tính) còn trong uốn ván, bệnh nhân sẽ co cứng cơ nhai kiểu phản xạ và cắn vào cái đè lưỡi (nghiệm pháp dương tính). Trong một nghiên cứu 400 bệnh nhân, nghiệm pháp này có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%, không thấy hậu quả có hại gì (như co thắt thanh quản) từ nghiệm pháp này [34].
Bên cạnh cứng hàm, các cơ khác co cứng hình thành nên biểu hiện đặc biệt của bệnh Uốn ván. Cơ bám da mặt co cứng, bệnh nhân cười thì mặt nhăn già trước tuổi, nụ cười rất đau khổ [risus sardonicus]. Cơ cổ co cứng, cổ ngửa dần, hai cơ ức đòn chũm nổi rõ. Cơ dọc sống co cứng làm bệnh nhân ở tư thế ưỡn
5.4. Thời kì toàn phát
Thời kì này kéo dài từ 1 đến 3 tuần [5] với ba biểu hiện rõ nhất là co cứng cơ toàn thân liên tục, các cơn co giật toàn thân trên nền co cứng và rối loạn thần kinh thực vật mà có tác giả đã gọi là tam chứng Uốn ván [33].
Co cứng cơ toàn thân liên tục tăng lên khi có kích thích và rất đau. Điển hình thì người bệnh nhân ưỡn cong. Co cứng các cơ hô hấp làm giảm khả năng ho khạc, khạc yếu gây ứ đọng đờm rãi. Nhiều trường hợp bệnh nhân co cứng cơ hô hấp tới mức độ di động lồng ngực không đảm bảo đủ chức năng thông khí, bệnh nhân trong tình trạng “chẹn ngực”, cần hỗ trợ hô hấp cấp cứu. Cơ thanh quản có thể co cứng gây ngạt, ngừng thở-ngừng tim. Phản xạ nuốt bị rối loạn: bệnh nhân khó nuốt, dễ sặc và ứ đọng đờm rãi. Các cơ vòng cũng co cứng gây bí đại tiểu tiện [10].
Hình 8. Cơn co cứng của bệnh nhân uốn ván
Trên nền co cứng cơ như vậy, bệnh nhân xuất hiện các cơn co giật toàn thân một cách tự nhiên, cơn tăng khi có các kích thích. Trong cơn, bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến ngạt. Cơn giật kéo dài từ vài giây đến vài phút hoặc lâu hơn. Sau cơn bệnh nhân mệt lả, vã nhiều mồ hôi.
Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong các thể nặng, xuất hiện vài ngày sau co giật và kéo dài trong 1-2 tuần [33]. Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc toàn thân, da xanh tái, nổi vân tím, thân nhiệt tăng cao, nhịp tim nhanh, huyết áp dao động, thở nhanh, tăng tiết đờm rãi, vã nhiều mồ hôi… Tình trạng này thường có các biến chứng suy tuần hoàn, suy hô hấp… dễ dẫn đến tử vong. Sốt hầu như bao giờ cũng có. Trong các trường hợp nặng, sốt tới 390C và khi có cơn co cứng thì lên tới 400C. Sau khi bệnh nhân tắt thở, nhiệt độ vẫn còn lên [10].
Trong giai đoạn toàn phát, về mặt xét nghiệm có thể thấy mất nước ngoại bào. Do dùng thuốc điều trị barbituric và diazepam có thành phần tá dược gây rối loạn tính thấm thành mạch mà Na, protein và nước có thể thoát ra khoảng kẽ, gây phù kẽ và giảm thể tích tuần hoàn. Muộn hơn, có thể thấy thiếu máu và tăng bạch cầu [15], chức năng điều hòa glucose bị rối loạn [10] và có thể tăng đường niệu thoáng qua [62]. Những trường hợp co giật nhiều có thể tăng creatin phosphokinase trong máu [9].
5.5. Thời kì lui bệnh
Sau khi trải qua thời kì toàn phát, các cơn giật thưa dần rồi hết giật. Tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần. Miệng bệnh nhân há rộng dần ra, phản xạ nuốt trở lại. Bệnh nhân thở tốt lên, phản xạ ho khạc dần về bình thường. Thời kì này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tùy theo mức độ bệnh [5].
5.6. Các thể lâm sàng
Theo tiến triển của bệnh, từ thời Dieulafoy (1897) đã nhận định hai thể Uốn ván diễn biến nhanh và chậm. Năm 1931, Ramond [32] đã chia ra các thể tối cấp, bán cấp và mạn tính. Ngoài ra, các tác giả còn mô tả rõ thể trường diễn và Trên cơ sở khu trú các triệu chứng lâm sàng, có ba thể Uốn ván được mô tả theo định khu. Đó là Uốn ván toàn thể, còn gọi là Uốn ván thể điển hình như đã mô tả trên đây; Uốn ván khu trú và Uốn ván đầu.
- UV khu trú là một thể bệnh không hay gặ Trong thể này bệnh nhân có sự co cơ liên tục ở cùng vùng giải phẫu với vết thương. Cơ có thể co liên tục vài tuần trước khi giảm dần. Uốn ván khu trú có thể báo trước khởi phát Uốn ván toàn thể, nhưng nói chung là nhẹ hơn. Tỉ lệ mắc chiếm khoảng 13% các Uốn ván [45], chỉ khoảng 1% các trường hợp là tử vong [28].
- UV đầu là một thể hiếm của bệnh, chiếm khoảng 6% các trường hợp Uốn ván [45], thỉnh thoảng gặp cùng viêm tai giữa, hoặc sau vết thương vùng đầ Có sự tổn thương các dây thần kinh sọ, nhất là vùng mặt, thậm chí trong 42% các trường hợp có liệt thần kinh sọ trước cứng hàm [45]. Thời gian ủ bệnh có khi chỉ 1-2 ngày [17]. Kinh điển chia Uốn ván đầu thành hai thể nhỏ là Uốn ván đầu thể Rose có liệt mặt ngoại biên thường cùng bên với vết thương và Uốn ván liệt vận nhãn thể Worms sau khi bị vết thương vùng hốc mắt có liệt vận nhãn và liệt mặt ngoại biên [31]. Thể đầu có thể tiến triển thành Uốn ván toàn thể ở 2/3 số trường hợp với tỉ lệ tử vong 15-30% [45].
- UV toàn thể là thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 80% đến 90% [17, 45]).
Theo hoàn cảnh xuất hiện Uốn ván, cần phải xem xét một số trường hợp đường vào đặc biệt. Uốn ván sơ sinh là một dạng của Uốn ván toàn thể xuất hiện ở trẻ mới đẻ, thường gặp trên trẻ không có miễn dịch thụ động bảo vệ vì mẹ không được tiêm chủng. Đường vào thông thường là từ cuống rốn, nhất là khi cắt rốn bằng dụng cụ nhiễm bẩn. Uốn ván sơ sinh gặp nhiều ở một số nước đang phát triển (ước
tính 270.000 tử vong hàng năm trên thế giới) [28]. Uốn ván nội tạng cũng là một dạng của Uốn ván toàn thể với vết thương từ một nội tạng như ruột, tử cung… nhưng nguy kịch và tiên lượng rất nặng [10].
6.Chẩn đoán bệnh Uốn ván
Không như phần lớn các bệnh nhiễm trùng khác, chẨn đoán Uốn ván thường là dễ thấy và chủ yếu dựa vào lâm sàng [67]. Nếu có điều kiện định lượng kháng độc tố Uốn ván trong huyết thanh, kết quả trên 0,01 đơn vị/dl thì ít nghĩ đến Uốn ván [17]. Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ thì khả năng bị Uốn ván vẫn không thể loại trừ [70]. Các xét nghiệm khác thực ra không có giá trị chẨn đoán ngoại trừ việc loại trừ ngộ độc strychnin [66].
Ngoài việc loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác, chấn thương, khối u và các bệnh tại chỗ gây cứng hàm [31], cần phân biệt Uốn ván với các bệnh có bệnh cảnh tương tự như: hạ calci máu, loạn trương lực (như do phenothiazin), ngộ độc strychnin, hội chứng an thần kinh ác tính [67], viêm não [63], thậm chí cả histeria [10]. Nhiều tác giả đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Uốn ván. Các tiêu chuẨn này giúp ích nhiều trong công tác nghiên cứu và điều tra bệnh.
Theo Nguyễn Duy Thanh [11] thì tiêu chuẨn chẨn đoán Uốn ván là: (1) cứng hàm;
(2) co cứng cơ với đặc điểm: đau và liên tục, xuất hiện trình tự khởi đầu là cơ nhai, cơ mặt, cơ bụng rồi cuối cùng là tứ chi; (3) co giật toàn thân từng cơn trên nền co cứng; (4) có thể phát hiện được đường vào của trực khuẩn Uốn ván.
Theo J.B. Greco và cộng sự [41] thì bệnh nhân Uốn ván có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: (1) Đau ở nhiều nhóm cơ; (2) Di chuyển khó khăn; (3) Cứng hàm; (4) Co cứng cơ; (5) Co cứng khi kích thích; (6) Mặt nhăn; (7) Cứng ưỡn người; (8) Vẫn còn ý thức; (9) Các dấu hiệu cường giao cảm (rối loạn nhịp tim, huyết áp biến động không ổn định, vã nhiều mồ hôi).
CDC Hoa Kỳ định nghĩa lâm sàng ca bệnh Uốn ván [28] như sau: (1) tăng trương lực cơ khởi phát cấp tính hoặc (2) co cứng cơ gây đau (thường là cơ hàm và cổ) và co giật toàn thể mà không thấy căn nguyên nội khoa rõ ràng nào khác.
7.Điều trị bệnh uốn ván
Duy trì thông khí và oxy hóa máu trong khi kiểm soát co cứng-co giật cơ là mấu chốt của xử trí ban đầu [66]. Nguyên tắc của việc xử trí Uốn ván bao gồm:
- Tiêu diệt vi khuẩn để ngăn không cho giải phóng thêm độc tố. Kinh điển thường dùng Tuy nhiên do thuốc này có tác dụng đối kháng với hệ GABA, gây hưng phấn hệ thần kinh trung ương nên xu hướng hiện nay thay bằng Metronidazol [67].
- Trung hòa độc tố còn trong cơ thể, ngoài hệ thần kinh trung ươ Xu hướng hiện nay dùng Globulin miễn dịch Uốn ván từ người hoặc Huyết thanh kháng Uốn ván từ ngựa, dùng đường tiêm bắp hoặc đường trong ống sống [67]. Từ năm 1898, Roux và Picard đã đi tiên phong trong việc dùng kháng huyết thanh Uốn ván đường ống sống nhưng sau đó phải ngừng do tai biến bởi chất bảo quản phenol [15]. Gần đây thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của các tác giả Brazil [50] cho thấy dùng globulin miễn dịch kháng Uốn ván đường ống sống có tiến triển lâm sàng tốt hơn và rút ngắn thời gian nằm viện hơn là chỉ dùng tiêm bắp. Một số tác giả Ấn Độ cũng nhận thấy dùng globulin miễn dịch kháng Uốn ván đường ống sống có hiệu quả đối với các thể bệnh vừa và nhẹ [39].
- Giảm thiểu tối đa tác dụng của độc tố đã gắn vào hệ thần Các biện pháp bao gồm khống chế cơn giật và giảm co cứng cơ, khống chế rối loạn thần kinh thực vật và rất quan trọng là chăm sóc hỗ trợ [14, 24, 37, 60]. Baclofen dùng đường ống sống hoặc đường uống [42] đã từng được ca ngợi những cũng có nhiều trường hợp báo cáo thất bại [77]. Magiê sulfat [78] đang là hướng nghiên cứu hiện nay nhưng thực sự không làm giảm được việc bệnh nhân phải thở máy mà chỉ có hiệu quả phối hợp với các thuốc khác trong kiểm soát co cứng-co giật và rối loạn thần kinh thực vật.
Về việc xử trí vết thương đường vào, đa số tác giả khuyến cáo cần rạch rộng, lấy hết dị vật, mô hoại tử và rửa sạch, nhưng có một số tác giả, trong đó có Bleck T.P. lại cho rằng việc xử trí vết thương đường vào không có lợi điểm gì rõ rệt đối với bản thân bệnh Uốn ván [22, 23, 54]. Xử trí bệnh Uốn ván khá phức tạp, đòi hỏi sự hỗ trợ từ nhiều chuyên khoa. Tác giả Bleck T.P. đã hệ thống hóa các bước điều trị dưới dạng phác đồ dễ thực hiện tại các tuyến có đơn vị hồi sức [22]. Tuy nhiên, lựa chọn kiểm soát đường thở của nhiều tác giả khi có suy hô hấp là đặt nội khí quản, sau đó mới mở khí quản khi đặt ống quá lâu [27]. Ở các nước đang phát triển hiện nay, khi có chỉ định thường mở khí quản ngay nhằm tránh các kích thích không cần thiết [5, 82]. Các chỉ định mở khí quản [5] là: (1) có nguy cơ đe dọa ngạt do co thắt thanh quản, chẹn ngực;
(2) ứ đọng nhiều đờm rãi đường thở. Xu hướng hiện nay nhiều nơi đã áp dụng kĩ thuật mở khí quản qua da tại giường thay vì mở khí quản phẫu thuật truyền thống như trước đây [37]. Trong xử trí bệnh Uốn ván thường cần bảo vệ đường thở và hỗ trợ thông khí từ sớm. Hiện chưa có được sự đánh giá về tác dụng khác nhau của các phương thức thông khí hỗ trợ khác nhau. Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi co cứng và co giật nổi trội thì cần làm liệt cơ và thông khí điều khiển có kiểm soát. Độ giãn nở và oxy hóa kém do co cứng cơ hoặc do các biến chứng phổi có thể giải quyết được bằng cách kết hợp thông khí kiểm soát áp lực và áp lực dương tính cuối kì thở ra. Ở giai đoạn cuối của bệnh, nói chung người ta ưa dùng các phương thức cho phép thông khí tự nhiên (thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì, áp lực đường thở dương tính liên tục và áp lực đường thở dương tính hai pha) và các phương thức này có thể tối ưu hóa kiểu thở, giảm nhu cầu an thần, giảm thiểu vận cơ thừa và giảm khả năng bị bệnh lí dây thần kinh hoặc bệnh lí cơ mắc phải sau bệnh lí hồi sức. Tuy nhiên vẫn chỉ có rất ít luận chứng trong Uốn ván về phương thức thở hỗ trợ [37].
Sau đây là phác đồ điều trị bệnh Uốn ván do T. Bleck đề xuất [22]
Tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia hiện nay đang áp dụng phác đồ điều trị bệnh Uốn ván như sau:
8.Biến chứng và tiên lượng bệnh Uốn ván
8.1. Diễn biến và kết cục
Tỉ lệ tử vong của bệnh và nguyên nhân tử vong thay đổi rất nhiều tùy theo cơ sở điều trị. Với điều trị chăm sóc tăng cường, có tác giả đã báo cáo tỉ lệ tử vong giảm từ 44% xuống còn 15% [81]. Trong số các bệnh nhân tử vong với chăm sóc tăng cường này thì có 40% là do ngừng tim đột ngột và 15% là do hậu quả các biến chứng hô hấp. Với nhóm chứng lịch sử trước đây khi không có đơn vị chăm sóc tăng cường thì 80% tử vong là do suy hô hấp cấp sớm. Ở các nước đang phát triển, khi không có cơ sở chăm sóc tăng cường và hỗ trợ thông khí dài ngày thì tử vong do Uốn ván nặng có thể lên tới trên 50% do tắc đường thở, suy hô hấp, suy thận. Mục tiêu chấp nhận được cho các nước phát triển là hạ tỉ lệ tử vong của bệnh xuống dưới 10%. Chăm sóc tăng cường hiện đại ngăn không để cho bệnh nhân chết vì suy hô hấp cấp nhưng kết quả là lại làm cho rối loạn thần kinh thực vật ở những Uốn ván nặng trở nên dễ thấy hơn. Ngoài ra, những biến chứng quan trọng của chăm sóc tại đơn vị chăm sóc tăng cường bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, nhất là viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng huyết, thuyên tắc mạch và xuất huyết tiêu hóa.
Nói chung những trường hợp Uốn ván nặng cần nằm ở đơn vị chăm sóc tăng cường khoảng 3-5 tuần. Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn, trở về hoạt động chức năng bình thường. Tuy nhiên, qua một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân Uốn ván sống được thì thường thấy những vấn đề về thể chất và tâm lí kéo dài dai dẳng [33].
8.2. Biến chứng
Cook T.M. và cộng sự [33] đã liệt kê các biến chứng của Uốn ván trong bảng sau:
Bảng 6. Các biến chứng của Uốn ván
Dấu * chỉ các biến chứng đe dọa tính mạng.
Các biến chứng có thể là hậu quả của bệnh như co thắt thanh quản, gãy xương, tiêu cơ vân; là hậu quả của điều trị như mất tri giác, sặc hoặc ngừng thở do thuốc an thần; là hậu quả của can thiệp như nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi do thở máy.
8.3. Phân độ và tiên lượng
Từ đầu thế kỉ XX tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phân độ và tiên lượng Uốn ván [1, 32, 78]. Trên cơ sở phân tích diễn biến và kết cục bệnh, một số đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu được coi là có ý nghĩa tiên lượng bệnh Uốn ván như vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim… [1]. Các tác giả đã cố gắng hệ thống hóa những yếu tố này theo các thang điểm hoặc bảng phân độ [6]. Tuy nhiên, từ những thang điểm tiên lượng ban đầu như của Patel (1959) [41], Ablett (1967) [21] cho đến những thang điểm ra đời gần đây như của Udwadia (1994) [82] hay của đơn vị Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh [78] đều có ưu- nhược điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, khả năng theo dõi và đánh giá cũng như đặc điểm nhóm bệnh nhân mà thầy thuốc điều trị hoặc nhà nghiên cứu chọn lựa các thang điểm hoặc các nhóm yếu tố tiên lượng khác nhau.
Theo Patel và Joag (1959) [41,50], dựa trên năm tiêu chuẩn phân độ: Cứng hàm; Co cứng kiểu phản xạ; Thời gian ủ bệnh không quá 7 ngày; Thời gian khởi phát không quá 48 giờ; Nhiệt độ nách trên 37,20C (990F) khi nhập viện hoặc trong vòng 24 giờ khi nhập viện đã phân chia làm 5 độ Uốn ván tuỳ theo có được bao nhiêu tiêu chuẨn phân độ.
Ở Pháp, nói chung người ta theo phân độ của Mollaret và cộng sự (1965) [15] chia làm 3 nhóm theo các tiêu chuẨn diễn tiến, triệu chứng và điều trị:
- Nhóm I: các thể thô sơ, thực tế chỉ có cứng hàm, không cần phải dùng đến các kĩ thuật hồi sức
- Nhóm II: uốn ván khởi phát nhanh, co cứng toàn thân, kiểm soát tối thiểu phải mở khí quản và điều trị an thần
- Nhóm III: các thể nặng, tiến triển rất nhanh, các cơn giật mau, chẹn ngực và cơn giật kịch phát tự nhiên, khó kiểm soát bằng an thần, mở khí quản và thông khí nhân tạo, có thể phải cần thuốc giãn cơ.
Phân độ này đơn giản, dễ áp dụng ở các nước đang phát triển, nhất là trên các đối tượng Uốn ván không rõ đường vào.
Phân loại của Phillips (1967) [37] chi tiết và khá phức tạp. Mặc dù vậy, khi so sánh với các thang phân độ khác, việc dựa trên thang điểm Philips cũng không giúp ích nhiều trong phân loại bệnh nhân [78].
- Độ I thang ASA: Xếp độ I trong Hệ thống Phân loại Tình trạng Thực thể của Hiệp hội Các nhà gây mê Hoa Kì [American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification System], bao gồm:
- sức khỏe rất tốt, không có bệnh toàn thân
- không hạn chế hoạt động
- không có nguy cơ đe dọa tử vong
- loại trừ bệnh nhân ở các cực tuổi: quá nhỏ, quá già
Thang phân độ của Ablett (1967) [21,33] khá đơn giản, và theo Udwadia thì phân độ này chủ quan và độc đoán nhưng đã đứng vững trước thử thách của thời gian [82].
Tác giả Veronesi ở Brazil cũng đề nghị thang phân độ của mình (1974) [86]:
Bệnh nhân bị bệnh vừa cho đến nặng có những thay đổi các thông số trên trong khoảng nhẹ và rất nặng.
Tại hội nghị Quốc tế về Uốn ván tổ chức tại Dakar năm 1975 [32], thang phân độ
sau đây đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới:
Theo các tác giả Armitage và Clifford [18], trong những năm 1960, qua phân tích hồi quy logistic 1385 bệnh nhân uốn ván, các yếu tố tiên lượng tử vong có liên quan đến: thời gian khởi phát (thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi có co cứng cơ toàn thân khi kích thích), thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện, đánh giá lâm sàng mức độ nặng khi nhập viện. Cuối những năm 1970, các tác giả này đã đưa ra một nhóm ba yếu tố tiên lượng mới: thời gian từ triệu chứng đầu tiên cho đến khi đến viện, có co cứng cơ khi kích thích lúc nhập viện hay không và uốn ván trẻ sơ sinh.
Tác giả chuyên về lĩnh vực bệnh Uốn ván là T. Bleck cũng đề xuất cách phân độ tiên lượng Uốn ván của mình (1991) [28] như sau:
Cho mỗi biểu hiện sau đây 1 điểm:
- Thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày
- Thời gian khởi phát dưới 48 giờ
- Uốn ván mắc phải sau bỏng, vết thương ngoại khoa, gãy xương phức hợp hoặc sảy thai nhiễm trùng
- Nghiện ma túy
- Uốn ván toàn thể
- Nhiệt độ trên 400C
- Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút Tổng số điểm chia làm 4 mức độ:
- Nhẹ: 0 – 1 điểm
- Vừa: 2 – 3 điểm
- Nặng: 4 điểm
- Rất nặng: 5 – 6 điểm
Tại Khoa Điều trị tích cực của Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia hiện đang áp dụng bảng phân độ sau đây [5], trong đó chú trọng yếu tố thực tế dễ sử dụng trên lâm sàng mà vẫn đánh giá được các yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.
Sở dĩ có quá nhiều thang và bảng phân loại tiên lượng bệnh nhân Uốn ván như vậy là do kết cục bệnh nhân Uốn ván nặng, điều trị lâu dài và tốn kém, việc tiên lượng bệnh Uốn ván thực sự khó khăn [10]. Trong tương lai, chúng ta hy vọng tất cả những công trình kể trên sẽ chỉ để lại cho chúng ta học tập về phương pháp, khi mà bệnh Uốn ván được khống chế và thanh toán trên phạm vi toàn thế giới.

markdown:
**1.Lịch sử bệnh uốn ván và những vấn đề nổi bật hiện nay**
Uốn ván [UV] được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa và Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan đến vết thương [22]. Các tác phẩm của Hippocrates đã nói nhiều đến Uốn ván [42], trong đó có một số điểm tiên lượng như “bệnh nhân co giật do Uốn ván chết trong vòng 4 ngày, nếu qua được thì sẽ hồi phục” (Cách ngôn, V.6), hoặc “UV xuất hiện trên nền bỏng nặng thì diễn biến xấu” (Cách ngôn, VII.13). Diện mạo lâm sàng sinh động của bệnh được Aretaeus xứ Cappadocia ghi chép vào thế kỉ thứ hai: “Một tai ương man rợ! Một cảnh tượng khó coi! Một cảnh gây đớn đau cho đến cả người chứng kiến, một bệnh nan y! Nhờ vào sự xoắn vặn mà những thân bằng yêu quí nhất chẳng nhận ra, và bởi sự nguyện cầu của những người mục kích, trước đây vốn được cho là không ngoan đạo, nay trở nên tử tế, thế là bệnh nhân có thể từ giã cõi đời, hoặc giải thoát khỏi đớn đau và những tội lỗi xấu xa đeo đẳng. Nhưng ngay cả người thày thuốc, dù cho có đến và xem bệnh cũng không thể giúp ích gì thêm, ví như duy trì cuộc sống, giảm đau hoặc làm cho đỡ dị hình. Vì nếu muốn làm thẳng chi, ông ta chỉ có thể cắt và bẻ chi của người đang sống. Rồi, với những người bị căn bệnh này chế ngự, ông ta chỉ có thể bày tỏ niềm cảm thông. Đây là điều bất hạnh lớn nhất của người thầy thuốc.” [17]. Sau đó Galen đã để ý rằng cắt dây thần kinh làm ngừng co giật Uốn ván nhưng gây liệt bộ phận được chi phối [22].
Nền y học Trung Hoa ngay từ thời Tiên Tần đã có những mô tả chi tiết về bệnh Uốn ván. Trong cuốn sách được coi là cổ nhất của nền y học cổ truyền Trung Quốc, sách “Ngũ thập nhị bệnh phương” được khai quật từ mộ thời Hán ở Mã Vương Đôi, bệnh được gọi tên là “thương kinh” và cuốn sách này đã có tới 6 phương thuốc để điều trị căn bệnh này. Đến thời Tuỳ Đường, lần đầu tiên trong cuốn sách “Lý thương tục đoạn phương” của Lạn Đạo Nhân, bệnh được mô tả kỹ hơn dưới tên gọi “phá thương phong” vẫn còn được dùng cho tới ngày nay [82].
Vào thế kỉ XIV, nhà phẫu thuật người Anh tên là John of Arderne (1307- 1380) mô tả một trường hợp Uốn ván với cứng hàm (“chuột rút má”) sau vết thương làm vườn 11 ngày [22]. Đến thế kỉ XVIII, Uốn ván được cho là hậu quả của tổn thương thần kinh. Người ta vẫn còn lẫn giữa Uốn ván toàn thể với động kinh [22].
Hình 1. Minh họa một bệnh nhân uốn ván của Charles Bell năm 1809 [22]
UV sơ sinh được gọi là “bệnh bảy ngày” ở Mĩ, “bệnh ngày thứ tám” ở Ấn Độ và “cơn chín ngày” ở Dublin. Năm 1846, Sims đưa ra giả thuyết “sung huyết” về Uốn ván sơ sinh. Ông cho rằng đặt đứa trẻ nằm ngửa sẽ ép chNm và gây tắc tĩnh mạch tủy. Beumer xác định rốn là đường vào của Uốn ván năm 1887 [19].
Cho đến đầu thế kỉ XIX, người ta vẫn chữa Uốn ván bằng các liệu pháp tưởng tượng hơn là có ích thực sự. Họ có thể cho đỉa hút máu, trích máu tĩnh mạch, cắt cụt, dùng acid hydrocyanic, phụ tử, gây nôn với ipecac. Năm 1811 đã có gợi ý rằng dùng cura kèm theo hô hấp nhân tạo là có lợi trong Uốn ván. Cách này được dùng trên động vật năm 1835, và trên người năm 1858 nhưng không thành công do thuốc dùng ở dạng chế phNm thô và thiếu toàn bộ kiến thức về sinh lí học hô hấp. Những bài học về thở máy kéo dài thu được trong dịch bại liệt những năm 1950 cuối cùng đã làm cho điều trị bằng thuốc giãn cơ trở nên khả thi [56]. Năm 1829, Ceroli đã mô tả dùng morphin điều trị Uốn ván. Năm 1861, Hutchinson và Jackson đã báo cáo dùng ether trong Uốn ván [22]. Năm 1872, Rose mô tả Uốn ván thể đầu với liệt mặt [15]. Antonio Carle và Giorgio Rattone chứng tỏ khả năng truyền nhiễm của Uốn ván trên thỏ thực nghiệm năm 1884 [87]. Cũng trong năm này, Arthur Nicolaier báo cáo về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuẩn kị khí trong đất, chứng minh vai trò của đất trong bệnh sinh Uốn ván. Dù nhìn thấy vi khuẩn này, ông vẫn không thể phân lập được nó [54]. Tuy nhiên chỉ trước đó 5 năm, trên báo chí y học vẫn còn có người cho rằng tổn thương do kim chọc vào dây thần kinh gây nên Uốn ván [77]. Năm 1887, Rosenbach mô tả một trực khuẩn có đầu tận chứa bào tử tròn ở trong mủ lấy từ người, Uốn ván xuất hiện khi tiêm dịch tiết mủ này cho động vật [87]. Năm 1888, trong cuốn sách giáo khoa của mình, Sir William Gowers đã mô tả hoàn toàn chính xác bệnh cảnh điển hình của Uốn ván: “UV là một bệnh của hệ thần kinh có đặc điểm co cứng tăng trương lực kéo dài với các cơn kịch phát ngắn. Co cứng gần như luôn bắt đầu từ cơ cổ và hàm gây khít chặt hàm (trimus – cứng hàm) và bị các cơ ở thân mình nhiều hơn ở chi. Khởi phát bệnh luôn cấp tính, và một tỉ lệ lớn những người bị bệnh phải tử vong”. Ông cũng đã nhận thấy có tới 20% bệnh nhân Uốn ván không liên quan gì đến chấn thương và giải thích bệnh do rét run đột ngột hoặc cơn sợ hãi. Mặc dù Gower thấy Uốn ván giống triệu chứng ngộ độc strychnin nhưng ông không tán thành chúng cùng cơ chế sinh lí bệnh, đồng thời ông cũng bỏ qua báo cáo đầu tiên của Nicolaier về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuẩn kị khí trong đất [22]. Shibasaburo Kitasato, một học trò của Koch, phân lập được
*Clostridium tetani*, làm thỏa mãn được định đề Koch và báo cáo việc trung hòa độc tố bằng kháng thể đặc hiệu vào năm 1889 [87]. Năm 1890, Von Behring và Kitasato chứng tỏ rằng tiêm chủng chất tinh chiết đã bất hoạt từ vi khuẩn này phòng được bệnh Uốn ván trên động vật, lần đầu tiên mô tả miễn dịch chủ động với giải độc tố Uốn ván [15,54]. Năm 1890, Tizzoni và Cattani và Knud Faber phân tách được độc tố Uốn ván và chứng minh độc tố là tác nhân gây biểu hiện lâm sàng. Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố Uốn ván di chuyển ngược dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [59]. Từ 1893 Roux và Vaillard đã chế kháng huyết thanh chống Uốn ván. Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống Uốn ván chế từ ngựa đã được dùng rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [21,28]. Năm 1898, Roux và Picard đã đề xuất liệu pháp huyết thanh nội tủy nhưng thất bại do chất bảo quản phenol trong huyết thanh [15]. Năm 1906, Blake báo cáo 2 trường hợp Uốn ván điều trị bằng magiê sulfat dùng nội tủy [21]. Năm 1923, Gaston Ramon thông báo việc thêm formol vào độc tố bạch hầu trong những điều kiện nhất định để chuyển thành “giải độc tố” không có độc tính nhưng còn khả năng sinh miễn dịch, và hai năm sau ông cũng làm như vậy với độc tố Uốn ván [15]. Năm 1924, Descombey chế giải độc tố Uốn ván và tính hiệu quả của việc tạo miễn dịch chủ động đã được chứng minh trong chiến tranh Thế giới thứ hai [21,28].
Năm 1940, Dietrich chán nản viết: “Một tổng kết toàn bộ y văn về bệnh Uốn ván sẽ thật đồ sộ, gây khó hiểu, rốt cuộc mâu thuẫn nhau và chẳng giúp ích gì mấy đối với người thầy thuốc đang cố gắng điều trị dù chỉ một đứa bé bị Uốn ván.” [56]. Sáu năm sau, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chiết được độc tố Uốn ván gây co giật là
*tetanospasmin *[7,87]. Trong thập kỉ 50 của thế kỉ XX, nhiều phòng thí nghiệm trên thế giới đã phát hiện ra rằng độc tố Uốn ván gắn vào tận cùng thần kinh cơ và synap neuron vận động, giải thích cơ chế xuất hiện các triệu chứng co cứng, co giật [59]. Năm 1955, Mollaret và cộng sự mô tả “hội chứng huyết động sớm khi dùng cura” gợi mở vấn đề rối loạn thần kinh thực vật trong Uốn ván [15]. Trước đó Gower (1888) đã mô tả rối loạn thần kinh thực vật trong Uốn ván nhưng chỉ khi kéo dài được sự sống của bệnh nhân Uốn ván bằng máy thở thì người ta mới để ý nhiều đến vấn đề này. Năm 1968, Kerr và cs mô tả hội chứng cường hoạt động thần kinh giao cảm, đặt vấn đề khống chế rối loạn thực vật bên cạnh khống chế co giật [13]. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của các tác giả Brazil [42] lại nhận định rằng rối loạn chức năng tim mạch, nhất là các rối loạn cường giao cảm gặp ở trong mọi thể uốn ván, kể cả ở những thể nhẹ. Điều quan trọng là trước đây chúng chưa được để ý đến và xử trí thích đáng.
Năm 1954, Lewis và cs lần đầu tiên cố gắng chứng tỏ corticosteroid có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của Uốn ván. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu sau này vẫn còn chưa thống nhất và cơ chế tác dụng của corticosteroid ở bệnh nhân Uốn ván vẫn còn chưa rõ nên cho dù đây là hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn thì việc sử dụng corticosteroid trong Uốn ván vẫn được coi là có tính chất thử nghiệm [22]. Từ những năm 1960 người ta bắt đầu dùng diazepam trong điều trị Uốn ván và mặc dù đôi lúc còn có ý kiến phản bác [38] nhưng diazepam vẫn được dùng cho đến hiện nay như một thuốc đầu tay trong điều trị Uốn ván [55].
Năm 1965 lần đầu tiên một Hội nghị Quốc tế về Uốn ván được tổ chức tại Bombay. Sau đó cứ khoảng 3-4 năm một lần lại có một hội nghị quốc tế về Uốn ván được tổ chức.
Các tác giả lẻ tẻ đưa ra thang phân độ dành cho tiên lượng: Ramond, Patel, Mollaret, Ablett, Phillips, Vakil, Veronesi, Bleck, Udwadia…, cho đến Hội nghị Quốc tế về Uốn ván lần thứ tư họp ở Dakar (1975) đã thống nhất phân độ dựa trên việc cho điểm các yếu tố tiên lượng, và thang phân độ của Vakil còn được biết đến với tên gọi thang phân độ Dakar [32]. Sau đó, việc phân độ bệnh Uốn ván vẫn còn thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu [1,6], và các thang phân độ ngày càng được đề xuất hoàn chỉnh hơn với những cứ liệu khoa học hơn [78].
Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố Uốn ván, trình tự acid deoxyribonucleic của vi khuẩn đã được giải mã [26] và cơ chế tác dụng của độc tố Uốn ván đã được xác lập [59]; chúng ta đã có kháng độc tố và vắc-xin để dự phòng bệnh nhưng Uốn ván vẫn còn là vấn đề lớn về y tế công cộng trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị bệnh nhân Uốn ván nặng và làm giảm tỉ lệ tử vong do Uốn ván vẫn rất nan giải. Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng Uốn ván. Trong vòng hơn 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên thế giới [77]. Con số này thực sự không tương xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc Uốn ván mỗi năm và tỉ lệ tử vong của bệnh dao động từ 6% đến 60% [23].
**2.Tình hình bệnh uốn ván hiện nay**
Mặc dù có những thành công của Chương trình Tiêm chủng Mở rộng, bệnh Uốn ván vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu [66]. Cuối những năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có 1 triệu trường hợp tử vong do Uốn ván, trong đó có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15]. Các nước phát triển hiện nay cũng vẫn gặp Uốn ván nhưng chủ yếu tập trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [31]. Năm 2000 chỉ có 18.833 trường hợp Uốn ván trên toàn cầu được báo cáo với Tổ chức Y tế Thế giới. Bảy mươi sáu quốc gia, trong đó có nhiều nước nguy cơ cao đã không cung cấp dữ liệu, và thông tin ở các nước này thường không đầy đủ. Các cuộc điều tra cho thấy chỉ có 3% Uốn ván trẻ sơ sinh được báo cáo. Trên cơ sở dữ liệu và nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới và dữ liệu từ Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003, các tác giả Thwaites và Farrar ước tính tỉ lệ mắc thực sự toàn cầu là 700.000 đến
1.000.000 trường hợp mỗi năm [77]. Tuy nhiên, chỉ trước đó 10 năm, các ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết mỗi năm đã có 800.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong do Uốn ván, trong đó 80% ở châu Phi và Đông Nam Á. Uốn ván vẫn còn lưu hành ở 90 quốc gia trên thế giới [37].
Ở Pháp, tỉ lệ mắc chung trước đây là 1,06/100.000/năm [39], hầu như không gặp ở tuổi dưới 40. Hai phần ba số người mắc trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc ở nhóm tuổi này vào khoảng 3/100.00. Chủ yếu bị ở nữ, nhất là trong độ tuổi 40 đến 65. Phần lớn các trường hợp bị ở vùng nông thôn [15]. Tổng kết trong năm 2000-2001 của Antona [16] cho biết hiện nay tỉ lệ mắc chung đã giảm xuống còn dưới 1/1.000.000 dân, có tới 87% là người trên 70 tuổi và 78% là phụ nữ, tỉ lệ tử vong 20%.
Ở Ý, qua tổng kết từ năm 1971 đến 2000 [58], tỉ lệ mắc giảm từ 0,5/100.000 dân những năm 1970 xuống còn 0,2/100.000 dân những năm 1990. Trong
khoảng thời gian này, tỉ lệ tử vong của bệnh giảm từ 68% xuống 39%. Ý là nước có số trường hợp Uốn ván được báo cáo nhiều nhất châu Âu. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là phụ nữ cao tuổi: tỉ lệ bệnh nhân nữ trên 64 tuổi chiếm 60% những năm 1970 tăng lên 76% những năm 1990.
UV hầu như không còn gặp ở Anh, mỗi năm chỉ có khoảng 12-15 trường hợp [33]. Ở Ba Lan, năm 2001 gặp 21 trường hợp, tất cả đều trên 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 0,04/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 33,3% [72].
Ở Mỹ tỉ lệ mắc 0,2/100.000/năm [39]. Hàng năm có khoảng 50 đến 70 trường hợp mắc, hầu hết là do chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ [17]. Tổng kết 110 trường hợp năm 1989-1990 ở Mĩ cho thấy 58% là bệnh nhân trên 60 tuổi, 78% có vết thương đường vào cấp tính và 5% là người nghiện chích [61]. Mười năm sau, tổng kết 1998-2000, ở Mĩ có trung bình 43 trường hợp Uốn ván mỗi năm, 15% là người nghiện chích. Nhóm nguy cơ cao vẫn là người cao tuổi, nhất là người cao tuổi bị đái đường. Tỉ lệ tử vong 18%, trong đó 75% là người trên 60 tuổi [57].
Brazil là một nước phát triển ở Nam Mĩ, tình hình bệnh Uốn ván ở nước này cũng như các nước phát triển khác. Đó là xu hướng giảm tỉ lệ mắc chung nhưng tăng tỉ lệ mắc và tử vong ở nhóm người cao tuổi [53].
Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc bệnh mỗi năm trên 50/100.000, đặc biệt cao ở Ấn Độ (200/100.000), châu Phi (Bờ Biển Ngà 100/100.000, Kenya 146/100.000). Ở Lesotho Uốn ván hiếm gặp nhưng ở Nigeria rất thường gặp và có khi chiếm tới 14% các trường hợp nhập viện và 7% các trường hợp tử vong tại một viện-trường ở Ibadan [74]; ở Dakar là 32,5/100.000 [39].
Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất ít Uốn ván. Một tổng kết trong 21 tháng tại một bệnh viện-trường 900 giường có 17
trường hợp Uốn ván, chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn tuổi. Chỉ có 53% được chẨn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [71]. Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do Uốn ván đã là 0,02/100.000 dân/năm, các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh nền, rất ít do bản thân bệnh Uốn ván [35].
Trước đây Iran là khu vực Uốn ván lưu hành nhưng hiện nay có một xu hướng rất rõ là tỉ lệ mắc bệnh đang giảm đi nhanh chóng. Qua tổng kết trọng điểm tình hình bệnh Uốn ván trong 20 năm 1978-1997 từ hai bệnh viện tỉnh chuyên tiếp nhận các bệnh nhân Uốn ván, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh tính chung trên cả quần thể giảm đi rõ rệt: 1,8/100.000 dân năm 1978, 0,31/100.000 dân năm 1987 và 0,02/100.000 dân năm 1997. Người ta cho đó là do nâng cao trình độ dân trí; tăng cường cơ sở y tế, nhất là cơ sở dành cho phụ nữ có thai; giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, đặc biệt là cho các bà đỡ và bác sĩ đa khoa; và thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng. Tình hình cũng tương tự như vậy ở các nước khác cùng khu vực Trung-Cận đông [20].
Các yếu tố được coi là có ảnh hưởng đến tình hình mắc bệnh Uốn ván là (1) kinh tế kém phát triển; (2) không được phòng bệnh đầy đủ bằng vắc-xin và (3) vẫn còn các hành vi nguy cơ như đi chân đất, đẻ tại nhà, theo các tập tục lạc hậu như bôi phân bò hay đất sét vào rốn dẫn đến Uốn ván rốn trẻ sơ sinh [17].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân Uốn ván tử vong vào năm 2000 [85]. Tỉ lệ tử vong chung của Uốn ván có thể đến 70% [87]. Ngay như ở Pháp năm 1997, tỉ lệ tử vong cũng tới 30% [31]. Ở Thổ Nhĩ Kì, tỉ lệ tử vong của Uốn ván là 58% [36], ở Brazil là 35% [41] và ở Hàn Quốc là 24% [71]. Một số cơ sở điều trị có kinh nghiệm và được trang bị phương tiện tiên tiến có thể giảm được tỉ lệ tử vong xuống còn 18% [21, 25, 57], 15% [81] thậm chí 11% [37]. Tính trên cả quần thể thì tỉ lệ tử vong do Uốn ván ở mức 7-15/100.000 dân/năm ở châu Phi, 40-60/100.000 dân/năm ở Ấn Độ nhưng chỉ 0,13/100.000 dân/năm ở Mĩ và 0,72/100.000 dân/năm ở Pháp [39].
Việt Nam là một nước nhiệt đới đang phát triển, nằm trong khu vực các nước có tỉ lệ mắc Uốn ván cao. Theo thống kê năm 1990 của Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội thì tính trên toàn quốc tỉ lệ mắc Uốn ván chung là 1,87/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong chung do Uốn ván là 0,24/100.000 dân/năm [5]. Tại Trung tâm bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời gian theo dõi 21 tháng (5/1997-2/1999) có 500 trường hợp Uốn ván không phải sơ sinh nhập viện, 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm 18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [37]. Tổng hợp dữ liệu từ 1993 đến 2003 với 2072 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện này là 19,6% [78]. Qua số liệu công bố theo một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trong 3 năm 2002 đến 2005 tại bệnh viện này [78] thì tỷ lệ tử vong với các trường hợp nặng (điểm Dakar trung bình 2,0) vẫn còn là 13-16%. Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới ở Hà Nội trước đây hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện, tỉ lệ tử vong khoảng 25%. Theo tổng kết của Viện từ năm 1985 đến năm 1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1% [5]. Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do Uốn ván hiện nay đã giảm nhiều. Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng số 114 bệnh nhân Uốn ván nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%).
**3.Sự lây truyền bệnh uốn ván và cách phòng chống**
Do trực khuẩn Uốn ván không phát triển được trên mô người lành, cần phải có sự hiện diện của những yếu tố cần thiết để sinh độc tố Uốn ván
*tetanospasmin *trên vật chủ người. Điều kiện thuận lợi đó chính là sự kết hợp từ hai yếu tố sau đây trở lên [67]: (1) Vết thương xuyên làm bào tử *C. tetani *xâm nhập; (2) Đồng nhiễm các vi khuẩn khác; (3) Mô chết tại vết thương; (4) Dị vật trong vết thương; (5) Có hiện tượng thiếu máu cục bộ.
Bảng 1. Phân loại vết thương [63]
|
|Biểu hiện lâm sàng |
|Có xu hướng Uốn ván |
|Không có xu hướng Uốn ván
|Thời gian bị vết thương||> 6 giờ||≤ 6 giờ|
|Hình thái||Hình sao, nham nhở||Thành đường thẳng|
|Độ sâu||> 1 cm||≤ 1 cm|
|Cơ chế tổn thương||Đâm, giập, bỏng, nứt||Bề mặt sắc nhọn (kính, dao)|
|Mô chết||Có||Không|
|Nhiễm bẨn (phân, nước bọt…)||Có||Không|
Uốn ván gặp ở khắp nơi trên thế giới, nhưng thường xuyên nhất là ở những vùng đông dân cư khí hậu nóng, Nm có đất giàu chất hữu cơ. Mầm bệnh thấy chủ yếu ở trong đất và đường ruột của động vật và người. Lây truyền chủ yếu do vết thương nhiễm bẨn (nhìn thấy rõ hoặc không). Vết thương có thể lớn hoặc nhỏ. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, số các trường hợp có vết thương nhỏ đã trở nên nhiều hơn, có lẽ vì những vết thương nặng có nhiều khả năng được xử trí đúng cách hơn. Uốn ván có thể xuất hiện sau mổ, bỏng, vết thương xuyên sâu, vết thương giập, viêm tai giữa, nhiễm trùng răng miệng, động vật cắn-đốt, sNy thai và chửa. Uốn ván không lây nhiễm trực tiếp từ người sang người. Đây là bệnh duy nhất phòng tránh được bằng vắc-xin mà chỉ bị nhiễm trùng chứ không lây nhiễm [28].
Việc sử dụng kháng sinh chống Uốn ván để dự phòng khi có vết thương vừa không có ích lại không thực tế, và trong những trường hợp có vết thương thì tạo miễn dịch chống Uốn ván phù hợp có vai trò quan trọng hơn. Rất hiếm khi xảy ra Uốn ván trên bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ vắc-xin Uốn ván [70]. Chỉ định tiêm vắc-xin và kháng huyết thanh Uốn ván tuỳ thuộc vào tiền sử tiêm vắc-xin và tình trạng vết thương.
**Bảng 2. TIÊM PHÒNG Uốn ván KHI BN VẾT THƯƠNG**
|
|
Tiền sử tiêm vắc-xin
|
|Vết thương nhỏ, sạch |
|Các vết thương khác
|
|Vắc-xin |
|Kháng huyết thanh |
|Vắc-xin |
|Kháng huyết thanh
|Không rõ hoặc < 3 liều||Có||Không||Có||Có|
|Từ 3 liều trở lên||Không*||Không||Không**||Không|
|*Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 10 năm
|
**Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 5 năm
Nếu như vết thương lớn, giập nát và bẨn mà bệnh nhân chỉ mới tiêm dưới 3 mũi vắc-xin hoặc có tiền sử tiêm vắc-xin Uốn ván không rõ ràng thì nên tiêm cả vắc-xin và kháng huyết thanh. Đó là do các mũi vắc-xin trước có thể chưa gây được miễn dịch mà mới chỉ kích thích hệ miễn dịch. Kháng huyết thanh trong trường hợp này có tác dụng cung cấp miễn dịch tạm thời với kháng độc tố trực tiếp, đảm bảo cho cơ thể được bảo vệ chống Uốn ván trong thời gian chờ đợi cơ thể sinh miễn dịch theo đáp ứng với vắc-xin [28].
Mặc dù tiêm phòng vắc-xin có hiệu quả phòng bệnh với việc có được quần thể tế bào TCD4(+) mang ký ức miễn dịch hữu hiệu [28] nhưng tính miễn dịch này vẫn giảm đi theo thời gian. Thăm dò tại một khoa cấp cứu ở bệnh viện tại Bỉ thì chỉ có 64% bệnh nhân có đủ miễn dịch bảo vệ chống uốn ván, qua đó cho thấy việc hỏi tiền sử tiêm phòng chưa đủ tin cậy và đòi hỏi phải có các công cụ khách quan hơn trong đánh giá, chẳng hạn như que thử nhanh miễn dịch uốn ván [74]. Các khuyến cáo hiện nay thống nhất trong việc khuyên tiêm nhắc lại vắc-xin sau mỗi 5-10 năm [28].
Bên cạnh việc cung ứng đầy đủ vắc-xin và kháng huyết thanh Uốn ván, sự hiểu biết đầy đủ về cách phòng bệnh Uốn ván của nhân viên y tế và người dân đóng vai trò thực sự quan trọng trong việc đẩy lùi và tiến tới thanh toán căn bệnh đáng sợ này. Qua điều tra ở thủ đô Đê-li, Ấn Độ, một nước có con số mắc và chết do Uốn ván có thể nói là nhiều nhất trên thế giới [50], chỉ có 7% bác sỹ tiêm phòng Uốn ván theo lịch, còn lại đa số chỉ tiêm vắc-xin khi có vết thương. Có chưa đến một nửa các bác sỹ được hỏi biết được chỉ định đúng đắn của kháng huyết thanh Uốn ván. Tuy nhiên, tình hình cũng không khả quan hơn ở các nước phát triển. Qua một nghiên cứu điều tra nhân viên y tế ở khoa cấp cứu ngoại của 67 bệnh viện ở Anh năm 2007 [67], có tới 29% người được hỏi công nhận rằng vẫn còn chưa tuân thủ đúng các khuyến cáo hướng dẫn phòng Uốn ván đã ban hành. Thế nhưng tại Cuba, một quốc gia đang phát triển và đang phải gánh chịu nhiều khó khăn do Mỹ bao vây cấm vận thì đến năm 2004, quốc gia này không còn một người nào mắc bệnh Uốn ván, là căn bệnh mà khoảng 3 thập kỷ trước đây có tỷ lệ tử vong cao ở nước này. Để đạt được thành tích này, Cuba đã thực hiện một cách hệ thống và triệt để chiến dịch tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc. Riêng bệnh uốn ván ở trẻ sơ sinh đã được loại trừ cách đây 33 năm. Các chương trình tiêm phòng được phát động thường xuyên ở Cuba với sự tham gia của tất cả các cấp, ngành, tổ chức quần chúng và toàn thể nhân dân. Công tác tuyên truyền là vũ khí chiến lược để đạt được thành tích to lớn này [12].
Ở Việt Nam, từ năm 1981 Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã được triển khai thí điểm tại Hà Nội. Từ năm 1995 đến nay, 100% xã phường trong cả nước đều được bao phủ bởi dịch vụ này. Với đối tượng của Chương trình là trẻ em và phụ nữ có thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi 15-35 ở một số vùng trọng điểm, nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị đNy lùi, trong đó có Uốn ván, nhất là Uốn ván sơ sinh. Mục tiêu của Chương trình cho đến năm 2010 là tiêm đủ liều vắc xin Uốn ván cho phụ nữ có thai đạt > 80% và cho phụ nữ tuổi sinh đẻ ở vùng có nguy
cơ cao đạt > 90% và loại trừ Uốn ván sơ sinh trên quy mô huyện. Dưới đây là lịch tiêm chủng định kỳ Uốn ván cho trẻ em dưới 1 tuổi và phụ nữ theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng [2].
**Bảng 3. LỊCH TIÊM CHỦNG VẮC-XIN CHO PHỤ NỮ**
|Mũi 1:||Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15 -35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao|
|Mũi 2:||Ít nhất 4 tuần sau mũi 1|
|Mũi 3:||Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau|
|Mũi 4:||Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau|
|Mũi 5:||Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau|
**Bảng** **4. LỊCH TIÊM CHỦNG CHO TRẺ DƯỚI 1 TUỔI**
|
|Tên vắc xin |
|Số lần tiêm/uống |
|Phạm vi áp dụng |
|Tháng tuổi
|
|<1 |
|2 |
|3 |
|4 |
|… |
|9
|Vắc xin phòng lao (BCG)||1||Toàn quốc|
|Vắc xin phòng bại liệt (OPV)||3||Toàn quốc|
|Vắc xin phòng bạch hầu
|
– ho gà – uốn ván (DPT)
|3||Toàn quốc|
|Vắc xin sởi||1||Toàn quốc|
|Vắc xin viêm gan B||3||Toàn quốc|
Vắc xin Uốn ván bảo vệ cơ thể phòng bệnh uốn ván. Vắc xin Uốn ván có dạng dung dịch đóng trong lọ thủy tinh. Ngoài ra nó còn được đóng sẵn trong bơm kim tiêm tự khóa. Có một vài dạng chế phẩm chứa thành phần Uốn ván [1]:
- Vắc-xin TT (giải độc tố Uốn ván) có tác dụng phòng bệnh Uốn ván và bệnh Uốn ván sơ
- Vắc-xin DPT (bạch hầu – ho gà – uốn ván ) phòng được các bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván.
- Vắc xin DT (bạch hầu – uốn ván) phòng các bệnh bạch hầu, uốn ván. Do loại vắc xin này có chứa giải độc tố bạch hầu ở mức cao nên nó không được sử dụng để tiêm cho trẻ trên 6 tuổi hoặc người lớ
- Vắc xin Td (vắc xin uốn ván – bạch hầu cho người lớn) cũng giống như DT nhưng thành phần bạch hầu thấp hơ Loại vắc xin này phù hợp với những trẻ trên 6 tuổi và người lớn kể cả phụ nữ có thai. Sự xuất hiện của Td càng tăng thêm khả năng phòng bệnh bạch hầu và uốn ván.
Vắc xin TT hoặc Td khi tiêm cho phụ nữ có thai không chỉ bảo vệ bệnh uốn ván cho mẹ mà còn phòng uốn ván sơ sinh cho con. Sau khi tiêm vắc xin TT hoặc Td, kháng thể hình thành sẽ truyền cho thai nhi để bảo vệ cho trẻ trong khi sinh và sau đó 1 vài tháng. Đồng thời kháng thể cũng phòng uốn ván cho bà mẹ. Ba liều vắc xin TT hoặc Td có khả năng phòng uốn ván cho bà mẹ và uốn ván sơ sinh ít nhất 5 năm. Nếu tiêm 5 liều có thể phòng uốn ván trong suốt thời kỳ sinh đẻ.
Nếu để lắng lọ vắc xin TT trong thời gian dài, lọ vắc-xin sẽ chia thành 2 phần dung dịch và phần lắng cặn ở dưới đáy lọ. Do đó phải lắc kỹ trước khi sử dụng. Vắc-xin TT/DT/Td/DPT không được để đông băng. Nếu vắc-xin đã bị đông băng phải hủy bỏ. Những vắc-xin có chứa thành phần uốn ván thường là phản ứng nhẹ, ít gây phản ứng nặng. Có khoảng 1/10 trường hợp sau tiêm 1 – 3 ngày có biểu hiện đau nhẹ, nổi mẨn, nóng và sưng tấy nhẹ tại chỗ tiêm. Những phản ứng nhẹ này trở nên phổ biến hơn ở những lần tiêm sau và có thể gặp ở 50% đến 80% những người tiêm nhắc lại. Khoảng 1/10 trường hợp được tiêm có biểu hiện sốt nhẹ sau tiêm.
Để phòng bệnh Uốn ván cho mẹ và Uốn ván sơ sinh cần tăng tỷ lệ nữ được tiêm vắc xin có thành phần Uốn ván khi còn nhỏ hoặc ở tuổi học đường. Khi đến tuổi sinh đẻ, tỷ lệ mắc Uốn ván mẹ và Uốn ván sơ sinh sẽ giảm xuống: tiêm đúng, đủ 3 liều DPT ở trẻ nhỏ có giá trị bảo vệ tương đương 2 liều uốn ván/Td ở người lớn.
**4.Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn uốn ván** ![ Hình Trực khuẩn uốn ván](http://thuocchuabenh.vn/wp-content/uploads/2015/03/truc-khuan-uon-van.jpg)
Bệnh Uốn ván do
*Clostridium tetani *gây nên. Thể hoạt động của *C. tetani *là trực khuẩn Gram dương, có tạo nha bào, di động và kị khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở 330C đến 370C. Vi khuẩn nhạy cảm với nhiệt và không thể tồn tại được khi có mặt oxy, còn nha bào thì ở nhiệt độ 1200C trong vòng 30 phút mới chết và đề kháng với các chất sát khuẩn thông thường [7].
Trực khuẩn Uốn ván có thể gặp ở khắp nơi, sống hoại sinh trong ruột người, bò, và một số động vật nhai lại khác. Khoảng 10% người bình thường có
*C. tetani *trong đại tràng [17]. Nó sống lâu trong đất, nhất là đất Nm ướt. Tỉ lệ gặp trong các mẫu đất khảo sát từ 2% đến 23% [66], nhưng cũng có thể tới 20% đến 65% [17]. Cũng có thể thấy trực khuẩn ở trên bề mặt da và và trong heroin nhiễm bẩn [76].
Trực khuẩn Uốn ván sinh hai loại ngoại độc tố là
*tetanolysin *và *tetanospasmin*, trong đó *tetanospasmin* (còn gọi là độc tố Uốn ván) là độc tố thần kinh rất mạnh, trong số các độc tố vi sinh chỉ đứng hàng thứ hai sau độc tố *botulinum*. Liều 1 mg độc tố Uốn ván có thể giết chết 50-70 triệu con chuột [17]. Có tác giả đã ước tính liều độc trên người là khoảng 500 pg/kg, tức là 25 ng/người lớn 70 kg [37], còn ước tính liều chết tối thiểu là 2,5 ng/kg thể trọng [28]. *Tetanospasmin *là độc tố chịu nhiệt, có tính kháng nguyên mạnh nên người ta đã dùng để sản xuất vắc-xin phòng bệnh [7].
Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc vùng hoại tử, trực khuẩn Uốn ván tiết ra
**gây hủy hoại tổ chức xung quanh ổ nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên [33], đồng thời cũng tiết ra tetanolysin ** **là độc tố thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng.** *tetanospasmin*
Gen độc tố Uốn ván được mã hóa trên một plasmid 75kb và tổng hợp nên một chuỗi polypeptid đơn có trọng lượng 150.000 Da. Polypeptid này sau đó được biến đổi sau dịch mã thành hai đoạn nối nhau bằng cầu disulfid gọi là chuỗi nhẹ (L) và chuỗi nặng (H) (hình 5). Phần tận carboxyl của chuỗi H, gọi là HC bắc cầu gắn với gangliosid (GD1b và GT1b) trên dây thần kinh ngoại vi, sau đó độc tố được nhập bào. Từ đó độc tố di chuyển từ hệ thần kinh ngoại vi vào đến trung ương nhờ vận chuyển ngược dòng sợi trục và lan truyền xuyên synap. Toàn bộ phân tử độc tố nhập bào vào trong tế bào tiền synap và qua một quá trình đòi hỏi có đoạn HN (phần tận amin của chuỗi H), chuỗi L được giải phóng từ nội thể (endosome). Chuỗi L là một metalloprotease kẽm, phá vỡ synaptobrevin. Đây là một thành phần tích hợp màng của túi synap và cần cho việc hòa túi synap vào màng tiền synap. Sự phá hủy của chuỗi L làm cho chất chứa trong các túi synap (chủ yếu là chất dẫn truyền thần kinh ức chế acid γ-aminobutyric (GABA) và glycin) không được giải phóng vào trong khe synap [37]. Như vậy, độc tố gây phong tỏa tiền synap các synap tế bào Renshaw ức chế và sợi 1a thần kinh vận động alpha của hệ dẫn truyền GABA và glycin, dẫn đến sự mất sự kiểm soát ức chế các tế bào thần kinh thuộc hệ dẫn truyền GABA và glycin [33]. Độc tố Uốn ván cũng có thể gây phong tỏa thần kinh cơ ngoại vi qua việc ngăn cản giải phóng acetylcholin giống như độc tố botulinum. Tác dụng này giải thích cơ chế liệt thần kinh ngoại biên trong Uốn ván thể đầu [84].
Mất kiểm soát ức chế các nơ-ron vận động α ở sừng trước tủy sống dẫn đến tình trạng hưng phấn liên tiếp gây ra biểu hiện co cứng và co giật cơ đặc trưng của Uốn ván. Độc tố Uốn ván còn tác động đến tủy sống, thân não, thần kinh ngoại biên, liên kết thần kinh cơ và trực tiếp tới cơ. Ngoài ra, độc tố Uốn ván còn có khả năng tác động đến các cấu trúc trên thân não [46]. Cơ chế gây co cứng cơ là do tăng điện thế nghỉ (mất ức chế) của nơ-ron vận động cùng với mất sự ức chế đáp ứng phản xạ vận động trước kích thích cảm giác hướng tâm. Cơ vùng hàm, mặt và đầu thường biểu hiện trước tiên do chúng có đường đi sợi trục thần kinh chi phối ngắn hơn. Mất ức chế thần kinh thực vật dẫn đến rối loạn kiểm soát thần kinh thực vật với tăng hoạt tính hệ giao cảm (vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và
[tăng huyết áp]( https://thuocchuabenh.vn/tag/tang-huyet-ap)…) và nồng độ *catecholamine *máu tăng cao [33].
Tốc độ di chuyển của độc tố theo đường thần kinh vào khoảng 75 đến 250 mm mỗi ngày [66]. Nếu độc tố được sinh ra với một lượng lớn thì sẽ thấm vào máu và bạch huyết, tác dụng của độc tố sẽ xảy ra nhanh và lan rộng hơn [37].
Tác dụng của độc tố Uốn ván trên các tế bào sừng trước tủy sống, thân não và các nơ-ron thần kinh thực vật kéo dài khá lâu. Độc tố gắn hệ thần kinh không đảo ngược, để hồi phục, cơ thể cần sinh các tận cùng trục thần kinh mới và độc tố phải bị phân hủy, điều này giải thích diễn biến kéo dài của bệnh Uốn ván, thường là từ 4 đến 6 tuần [33].
**5.Biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván** **5.1. Vết thương đường vào**
Vết thương đường vào thường sau chấn thương, tai nạn, đứng hàng đầu, chiếm 40-60% với tỉ lệ tử vong 29% [39]. Thường thấy các vết thương ở chi dưới (2/3 các trường hợp [15]). Các vết thương có thể nhỏ như gai đâm, đinh đâm, xước da, giập móng, ngoáy tai, xỉa răng… đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách như gãy xương hở, bỏng sâu…, thậm chí có thể gặp sau đẻ có kiểm soát tử cung, có sót rau, nạo thai, sau mổ đường tiêu hóa, cắt trĩ, cắt rốn với các dụng cụ bị nhiễm bẨn [5]. Ở châu Phi, gặp một tỉ lệ không nhỏ (20% ở Dakar) do cắt bao qui đầu ở nam và xâu tai ở phụ nữ [39]. Ngoài ra còn có các trường hợp Uốn ván sau tiêm quinin (rất nặng, tỉ lệ tử vong trên 90% [39]), tiêm chủng, nhất là tiêm chích ma túy [76]. Đã có báo cáo về Uốn ván xuất hiện sau khi thắt trĩ [47].
Có một tỉ lệ nhất định không tìm thấy đường vào, dao động từ 8% [39] đến 30% [37] tùy theo các tác giả. Những trường hợp này trước đây được xếp vào Uốn ván nội khoa-không có vết thương [10], nhưng hiện nay nhiều tác giả cho là do bệnh nhân vùng nông thôn bị các vết thương rất nhỏ lặp đi lặp lại nhiều lần [15, 67].
Hiện nay, với tình hình bệnh đái đường đang gia tăng, các vết thương loét hoặc hoại thư do đái đường cũng đóng vai trò đáng kể trong việc dẫn tới bệnh uốn ván [63].
**5.2. Thời gian ủ bệnh**
Thời gian này tính từ lúc bị thương, trực khuẩn Uốn ván xâm nhập cơ thể cho đến lúc bệnh xuất hiện, thay đổi theo từng tác giả, nói chung từ 1 đến 60 ngày [33], thường là khoảng 5-10 ngày [10]. Nói chung vị trí vết thương càng xa
**5.3. Thời kì khởi phát**
Thời kì này tính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân và có cơn co giật đầu tiên, kéo dài trung bình 1 đến 7 ngày [5]. Thời gian khởi phát càng ngắn thì bệnh càng nặng [4,10]. Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm gặp ở khoảng 75% các trường hợp [17]. Cứng hàm là hiện tượng co cứng cơ nhai và cơ thái dương, biểu hiện bằng sự hạn chế độ mở của miệng [31]. Lúc đầu chỉ là mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng, sau đó cứng hàm tăng dần và xuất hiện liên tục. Bệnh nhân thấy đau vùng cơ nhai khi há miệng rồi đau liên tục vùng cơ nhai, không thể ăn và nói được. Trong những trường hợp cứng hàm kín đáo, người ta tìm dấu hiệu đè lưỡi [
*signe* *de l’abaisse langue captif*]: dùng cái đè lưỡi khám thì thấy cơ hàm co rõ, hàm cắn chặt hơn [31]. Các tác giả ở Dakar rất tâm đắc với dấu hiệu này [39]. Cũng có thể làm nghiệm pháp đè lưỡi [ *the* *spatula test*] mà Apte và Karnad mô tả (1995): chạm họng miệng bằng cái đè lưỡi, thông thường nghiệm pháp này gây phản xạ ọe, bệnh nhân cố đẩy cái đè lưỡi ra (nghiệm pháp âm tính) còn trong uốn ván, bệnh nhân sẽ co cứng cơ nhai kiểu phản xạ và cắn vào cái đè lưỡi (nghiệm pháp dương tính). Trong một nghiên cứu 400 bệnh nhân, nghiệm pháp này có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%, không thấy hậu quả có hại gì (như co thắt thanh quản) từ nghiệm pháp này [34].
Bên cạnh cứng hàm, các cơ khác co cứng hình thành nên biểu hiện đặc biệt của bệnh Uốn ván. Cơ bám da mặt co cứng, bệnh nhân cười thì mặt nhăn già trước tuổi, nụ cười rất đau khổ [
*risus* *sardonicus*]. Cơ cổ co cứng, cổ ngửa dần, hai cơ ức đòn chũm nổi rõ. Cơ dọc sống co cứng làm bệnh nhân ở tư thế ưỡn **5.4. Thời kì toàn phát**
Thời kì này kéo dài từ 1 đến 3 tuần [5] với ba biểu hiện rõ nhất là co cứng cơ toàn thân liên tục, các cơn co giật toàn thân trên nền co cứng và rối loạn thần kinh thực vật mà có tác giả đã gọi là tam chứng Uốn ván [33].
Co cứng cơ toàn thân liên tục tăng lên khi có kích thích và rất đau. Điển hình thì người bệnh nhân ưỡn cong. Co cứng các cơ hô hấp làm giảm khả năng ho khạc, khạc yếu gây ứ đọng đờm rãi. Nhiều trường hợp bệnh nhân co cứng cơ hô hấp tới mức độ di động lồng ngực không đảm bảo đủ chức năng thông khí, bệnh nhân trong tình trạng “chẹn ngực”, cần hỗ trợ hô hấp cấp cứu. Cơ thanh quản có thể co cứng gây ngạt, ngừng thở-ngừng tim. Phản xạ nuốt bị rối loạn: bệnh nhân khó nuốt, dễ sặc và ứ đọng đờm rãi. Các cơ vòng cũng co cứng gây bí đại tiểu tiện [10].
Hình 8. Cơn co cứng của bệnh nhân uốn ván
Trên nền co cứng cơ như vậy, bệnh nhân xuất hiện các cơn co giật toàn thân một cách tự nhiên, cơn tăng khi có các kích thích. Trong cơn, bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến ngạt. Cơn giật kéo dài từ vài giây đến vài phút hoặc lâu hơn. Sau cơn bệnh nhân mệt lả, vã nhiều mồ hôi.
Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong các thể nặng, xuất hiện vài ngày sau co giật và kéo dài trong 1-2 tuần [33]. Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc toàn thân, da xanh tái, nổi vân tím, thân nhiệt tăng cao, nhịp tim nhanh, huyết áp dao động, thở nhanh, tăng tiết đờm rãi, vã nhiều mồ hôi… Tình trạng này thường có các biến chứng suy tuần hoàn, suy hô hấp… dễ dẫn đến tử vong. Sốt hầu như bao giờ cũng có. Trong các trường hợp nặng, sốt tới 390C và khi có cơn co cứng thì lên tới 400C. Sau khi bệnh nhân tắt thở, nhiệt độ vẫn còn lên [10].
Trong giai đoạn toàn phát, về mặt xét nghiệm có thể thấy mất nước ngoại bào. Do dùng thuốc điều trị barbituric và diazepam có thành phần tá dược gây rối loạn tính thấm thành mạch mà Na, protein và nước có thể thoát ra khoảng kẽ, gây phù kẽ và giảm thể tích tuần hoàn. Muộn hơn, có thể thấy thiếu máu và tăng bạch cầu [15], chức năng điều hòa glucose bị rối loạn [10] và có thể tăng đường niệu thoáng qua [62]. Những trường hợp co giật nhiều có thể tăng creatin phosphokinase trong máu [9].
**5.5. Thời kì lui bệnh**
Sau khi trải qua thời kì toàn phát, các cơn giật thưa dần rồi hết giật. Tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần. Miệng bệnh nhân há rộng dần ra, phản xạ nuốt trở lại. Bệnh nhân thở tốt lên, phản xạ ho khạc dần về bình thường. Thời kì này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tùy theo mức độ bệnh [5].
**5.6. Các thể lâm sàng**
Theo tiến triển của bệnh, từ thời Dieulafoy (1897) đã nhận định hai thể Uốn ván diễn biến nhanh và chậm. Năm 1931, Ramond [32] đã chia ra các thể
**tối cấp**, **bán cấp **và **mạn tính**. Ngoài ra, các tác giả còn mô tả rõ thể **trường diễn **và Trên cơ sở khu trú các triệu chứng lâm sàng, có ba thể Uốn ván được mô tả theo định khu. Đó là Uốn ván ** toàn thể**, còn gọi là Uốn ván thể điển hình như đã mô tả trên đây; Uốn ván ** khu trú **và Uốn ván **đầu**. **UV khu trú**là một thể bệnh không hay gặ Trong thể này bệnh nhân có sự co cơ liên tục ở cùng vùng giải phẫu với vết thương. Cơ có thể co liên tục vài tuần trước khi giảm dần. Uốn ván khu trú có thể báo trước khởi phát Uốn ván toàn thể, nhưng nói chung là nhẹ hơn. Tỉ lệ mắc chiếm khoảng 13% các Uốn ván [45], chỉ khoảng 1% các trường hợp là tử vong [28]. **UV** **đầu**là một thể hiếm của bệnh, chiếm khoảng 6% các trường hợp Uốn ván [45], thỉnh thoảng gặp cùng viêm tai giữa, hoặc sau vết thương vùng đầ Có sự tổn thương các dây thần kinh sọ, nhất là vùng mặt, thậm chí trong 42% các trường hợp có liệt thần kinh sọ trước cứng hàm [45]. Thời gian ủ bệnh có khi chỉ 1-2 ngày [17]. Kinh điển chia Uốn ván đầu thành hai thể nhỏ là Uốn ván đầu thể Rose có liệt mặt ngoại biên thường cùng bên với vết thương và Uốn ván liệt vận nhãn thể Worms sau khi bị vết thương vùng hốc mắt có liệt vận nhãn và liệt mặt ngoại biên [31]. Thể đầu có thể tiến triển thành Uốn ván toàn thể ở 2/3 số trường hợp với tỉ lệ tử vong 15-30% [45]. **UV toàn thể**là thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 80% đến 90% [17, 45]).
Theo hoàn cảnh xuất hiện Uốn ván, cần phải xem xét một số trường hợp đường vào đặc biệt. Uốn ván
**sơ sinh **là một dạng của Uốn ván toàn thể xuất hiện ở trẻ mới đẻ, thường gặp trên trẻ không có miễn dịch thụ động bảo vệ vì mẹ không được tiêm chủng. Đường vào thông thường là từ cuống rốn, nhất là khi cắt rốn bằng dụng cụ nhiễm bẩn. Uốn ván sơ sinh gặp nhiều ở một số nước đang phát triển (ước
tính 270.000 tử vong hàng năm trên thế giới) [28]. Uốn ván
** nội tạng **cũng là một dạng của Uốn ván toàn thể với vết thương từ một nội tạng như ruột, tử cung… nhưng nguy kịch và tiên lượng rất nặng [10]. **6.Chẩn đoán bệnh Uốn ván**
Không như phần lớn các bệnh nhiễm trùng khác, chẨn đoán Uốn ván thường là dễ thấy và chủ yếu dựa vào lâm sàng [67]. Nếu có điều kiện định lượng kháng độc tố Uốn ván trong huyết thanh, kết quả trên 0,01 đơn vị/dl thì ít nghĩ đến Uốn ván [17]. Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ thì khả năng bị Uốn ván vẫn không thể loại trừ [70]. Các xét nghiệm khác thực ra không có giá trị chẨn đoán ngoại trừ việc loại trừ ngộ độc strychnin [66].
Ngoài việc loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác, chấn thương, khối u và các bệnh tại chỗ gây cứng hàm [31], cần phân biệt Uốn ván với các bệnh có bệnh cảnh tương tự như: hạ calci máu, loạn trương lực (như do phenothiazin), ngộ độc strychnin, hội chứng an thần kinh ác tính [67], viêm não [63], thậm chí cả histeria [10]. Nhiều tác giả đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Uốn ván. Các tiêu chuẨn này giúp ích nhiều trong công tác nghiên cứu và điều tra bệnh.
Theo Nguyễn Duy Thanh [11] thì tiêu chuẨn chẨn đoán Uốn ván là: (1) cứng hàm;
(2) co cứng cơ với đặc điểm: đau và liên tục, xuất hiện trình tự khởi đầu là cơ nhai, cơ mặt, cơ bụng rồi cuối cùng là tứ chi; (3) co giật toàn thân từng cơn trên nền co cứng; (4) có thể phát hiện được đường vào của trực khuẩn Uốn ván.
Theo J.B. Greco và cộng sự [41] thì bệnh nhân Uốn ván có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: (1) Đau ở nhiều nhóm cơ; (2) Di chuyển khó khăn; (3) Cứng hàm; (4) Co cứng cơ; (5) Co cứng khi kích thích; (6) Mặt nhăn; (7) Cứng ưỡn người; (8) Vẫn còn ý thức; (9) Các dấu hiệu cường giao cảm (rối loạn nhịp tim, huyết áp biến động không ổn định, vã nhiều mồ hôi).
CDC Hoa Kỳ định nghĩa lâm sàng ca bệnh Uốn ván [28] như sau: (1) tăng trương lực cơ khởi phát cấp tính
** (2) co cứng cơ gây đau (thường là cơ hàm và cổ) và co giật toàn thể mà không thấy căn nguyên nội khoa rõ ràng nào khác. hoặc** **7.Điều trị bệnh uốn ván**
Duy trì thông khí và oxy hóa máu trong khi kiểm soát co cứng-co giật cơ là mấu chốt của xử trí ban đầu [66]. Nguyên tắc của việc xử trí Uốn ván bao gồm:
- Tiêu diệt vi khuẩn để ngăn không cho giải phóng thêm độc tố. Kinh điển thường dùng Tuy nhiên do thuốc này có tác dụng đối kháng với hệ GABA, gây hưng phấn hệ thần kinh trung ương nên xu hướng hiện nay thay bằng Metronidazol [67].
- Trung hòa độc tố còn trong cơ thể, ngoài hệ thần kinh trung ươ Xu hướng hiện nay dùng Globulin miễn dịch Uốn ván từ người hoặc Huyết thanh kháng Uốn ván từ ngựa, dùng đường tiêm bắp hoặc đường trong ống sống [67]. Từ năm 1898, Roux và Picard đã đi tiên phong trong việc dùng kháng huyết thanh Uốn ván đường ống sống nhưng sau đó phải ngừng do tai biến bởi chất bảo quản phenol [15]. Gần đây thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của các tác giả Brazil [50] cho thấy dùng globulin miễn dịch kháng Uốn ván đường ống sống có tiến triển lâm sàng tốt hơn và rút ngắn thời gian nằm viện hơn là chỉ dùng tiêm bắp. Một số tác giả Ấn Độ cũng nhận thấy dùng globulin miễn dịch kháng Uốn ván đường ống sống có hiệu quả đối với các thể bệnh vừa và nhẹ [39].
- Giảm thiểu tối đa tác dụng của độc tố đã gắn vào hệ thần Các biện pháp bao gồm khống chế cơn giật và giảm co cứng cơ, khống chế rối loạn thần kinh thực vật và rất quan trọng là chăm sóc hỗ trợ [14, 24, 37, 60]. Baclofen dùng đường ống sống hoặc đường uống [42] đã từng được ca ngợi những cũng có nhiều trường hợp báo cáo thất bại [77]. Magiê sulfat [78] đang là hướng nghiên cứu hiện nay nhưng thực sự không làm giảm được việc bệnh nhân phải thở máy mà chỉ có hiệu quả phối hợp với các thuốc khác trong kiểm soát co cứng-co giật và rối loạn thần kinh thực vật.
Về việc xử trí vết thương đường vào, đa số tác giả khuyến cáo cần rạch rộng, lấy hết dị vật, mô hoại tử và rửa sạch, nhưng có một số tác giả, trong đó có Bleck T.P. lại cho rằng việc xử trí vết thương đường vào không có lợi điểm gì rõ rệt đối với bản thân bệnh Uốn ván [22, 23, 54]. Xử trí bệnh Uốn ván khá phức tạp, đòi hỏi sự hỗ trợ từ nhiều chuyên khoa. Tác giả Bleck T.P. đã hệ thống hóa các bước điều trị dưới dạng phác đồ dễ thực hiện tại các tuyến có đơn vị hồi sức [22]. Tuy nhiên, lựa chọn kiểm soát đường thở của nhiều tác giả khi có suy hô hấp là đặt nội khí quản, sau đó mới mở khí quản khi đặt ống quá lâu [27]. Ở các nước đang phát triển hiện nay, khi có chỉ định thường mở khí quản ngay nhằm tránh các kích thích không cần thiết [5, 82]. Các chỉ định mở khí quản [5] là: (1) có nguy cơ đe dọa ngạt do co thắt thanh quản, chẹn ngực;
(2) ứ đọng nhiều đờm rãi đường thở. Xu hướng hiện nay nhiều nơi đã áp dụng kĩ thuật mở khí quản qua da tại giường thay vì mở khí quản phẫu thuật truyền thống như trước đây [37]. Trong xử trí bệnh Uốn ván thường cần bảo vệ đường thở và hỗ trợ thông khí từ sớm. Hiện chưa có được sự đánh giá về tác dụng khác nhau của các phương thức thông khí hỗ trợ khác nhau. Trong giai đoạn sớm của bệnh, khi co cứng và co giật nổi trội thì cần làm liệt cơ và thông khí điều khiển có kiểm soát. Độ giãn nở và oxy hóa kém do co cứng cơ hoặc do các biến chứng phổi có thể giải quyết được bằng cách kết hợp thông khí kiểm soát áp lực và áp lực dương tính cuối kì thở ra. Ở giai đoạn cuối của bệnh, nói chung người ta ưa dùng các phương thức cho phép thông khí tự nhiên (thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì, áp lực đường thở dương tính liên tục và áp lực đường thở dương tính hai pha) và các phương thức này có thể tối ưu hóa kiểu thở, giảm nhu cầu an thần, giảm thiểu vận cơ thừa và giảm khả năng bị bệnh lí dây thần kinh hoặc bệnh lí cơ mắc phải sau bệnh lí hồi sức. Tuy nhiên vẫn chỉ có rất ít luận chứng trong Uốn ván về phương thức thở hỗ trợ [37].
Sau đây là phác đồ điều trị bệnh Uốn ván do T. Bleck đề xuất [22]
Tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia hiện nay đang áp dụng phác đồ điều trị bệnh Uốn ván như sau:
**8.Biến chứng và tiên lượng bệnh Uốn ván** **8.1. Diễn biến và kết cục**
Tỉ lệ tử vong của bệnh và nguyên nhân tử vong thay đổi rất nhiều tùy theo cơ sở điều trị. Với điều trị chăm sóc tăng cường, có tác giả đã báo cáo tỉ lệ tử vong giảm từ 44% xuống còn 15% [81]. Trong số các bệnh nhân tử vong với chăm sóc tăng cường này thì có 40% là do ngừng tim đột ngột và 15% là do hậu quả các biến chứng hô hấp. Với nhóm chứng lịch sử trước đây khi không có đơn vị chăm sóc tăng cường thì 80% tử vong là do suy hô hấp cấp sớm. Ở các nước đang phát triển, khi không có cơ sở chăm sóc tăng cường và hỗ trợ thông khí dài ngày thì tử vong do Uốn ván nặng có thể lên tới trên 50% do tắc đường thở, suy hô hấp, suy thận. Mục tiêu chấp nhận được cho các nước phát triển là hạ tỉ lệ tử vong của bệnh xuống dưới 10%. Chăm sóc tăng cường hiện đại ngăn không để cho bệnh nhân chết vì suy hô hấp cấp nhưng kết quả là lại làm cho rối loạn thần kinh thực vật ở những Uốn ván nặng trở nên dễ thấy hơn. Ngoài ra, những biến chứng quan trọng của chăm sóc tại đơn vị chăm sóc tăng cường bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, nhất là viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng huyết, thuyên tắc mạch và xuất huyết tiêu hóa.
Nói chung những trường hợp Uốn ván nặng cần nằm ở đơn vị chăm sóc tăng cường khoảng 3-5 tuần. Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn, trở về hoạt động chức năng bình thường. Tuy nhiên, qua một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân Uốn ván sống được thì thường thấy những vấn đề về thể chất và tâm lí kéo dài dai dẳng [33].
**8.2. Biến chứng**
Cook T.M. và cộng sự [33] đã liệt kê các biến chứng của Uốn ván trong bảng sau:
Bảng 6. Các biến chứng của Uốn ván
|Hệ cơ quan||Biến chứng|
|Đường thở||Sặc*
|
Co thắt thanh môn/tắc nghẽn đường thở*
Tắc nghẽn đường thở liên quan thuốc an thần*
|Hô hấp||Ngừng thở* Thiếu oxy*
|
Suy hô hấp typ I* (xẹp phổi, sặc, viêm phổi) và typ II (co thắt thanh môn, co giật toàn thân kéo dài, an thần quá nhiều)
ARDS*
Các biến chứng do hỗ trợ thông khí kéo dài (như viêm phổi) Các biến chứng do mở khí quản (như hẹp khí quản)
|Tim mạch||Nhịp tim nhanh*, tăng huyết áp*, thiếu máu* Tụt huyết áp*, nhịp tim chậm*
|
Loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm* Vô tâm thu*
Suy tim*
|Thận||Suy thận đa niệu* Suy thận thiểu niệu*
|
Ứ trệ đường tiết niệu và nhiễm trùng
|Tiêu hóa||Ứ trệ dạ dày Liệt ruột
|
Ỉa chảy Xuất huyết*
|Cơ quan khác||Sút cân*
|
Huyết khối thuyên tắc mạch* Nhiễm trùng huyết và suy đa tạng* Gãy xương cột sống do co giật Bong gân do co giật
Dấu * chỉ các biến chứng đe dọa tính mạng.
Các biến chứng có thể là hậu quả của bệnh như co thắt thanh quản, gãy xương, tiêu cơ vân; là hậu quả của điều trị như mất tri giác, sặc hoặc ngừng thở do thuốc an thần; là hậu quả của can thiệp như nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi do thở máy.
**8.3. Phân độ và tiên lượng **
Từ đầu thế kỉ XX tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phân độ và tiên lượng Uốn ván [1, 32, 78]. Trên cơ sở phân tích diễn biến và kết cục bệnh, một số đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu được coi là có ý nghĩa tiên lượng bệnh Uốn ván như vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim… [1]. Các tác giả đã cố gắng hệ thống hóa những yếu tố này theo các thang điểm hoặc bảng phân độ [6]. Tuy nhiên, từ những thang điểm tiên lượng ban đầu như của Patel (1959) [41], Ablett (1967) [21] cho đến những thang điểm ra đời gần đây như của Udwadia (1994) [82] hay của đơn vị Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh [78] đều có ưu- nhược điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, khả năng theo dõi và đánh giá cũng như đặc điểm nhóm bệnh nhân mà thầy thuốc điều trị hoặc nhà nghiên cứu chọn lựa các thang điểm hoặc các nhóm yếu tố tiên lượng khác nhau.
Theo
**Patel và Joag **(1959) [41,50], dựa trên năm tiêu chuẩn phân độ: Cứng hàm; Co cứng kiểu phản xạ; Thời gian ủ bệnh không quá 7 ngày; Thời gian khởi phát không quá 48 giờ; Nhiệt độ nách trên 37,20C (990F) khi nhập viện hoặc trong vòng 24 giờ khi nhập viện đã phân chia làm 5 độ Uốn ván tuỳ theo có được bao nhiêu tiêu chuẨn phân độ.
Ở Pháp, nói chung người ta theo phân độ của Mollaret và cộng sự (1965) [15] chia làm 3 nhóm theo các tiêu chuẨn diễn tiến, triệu chứng và điều trị:
*Nhóm* *I*: các thể thô sơ, thực tế chỉ có cứng hàm, không cần phải dùng đến các kĩ thuật hồi sức *Nhóm II*: uốn ván khởi phát nhanh, co cứng toàn thân, kiểm soát tối thiểu phải mở khí quản và điều trị an thần *Nhóm III*: các thể nặng, tiến triển rất nhanh, các cơn giật mau, chẹn ngực và cơn giật kịch phát tự nhiên, khó kiểm soát bằng an thần, mở khí quản và thông khí nhân tạo, có thể phải cần thuốc giãn cơ.
Phân độ này đơn giản, dễ áp dụng ở các nước đang phát triển, nhất là trên các đối tượng Uốn ván không rõ đường vào.
Phân loại của
**Phillips **(1967) [37] chi tiết và khá phức tạp. Mặc dù vậy, khi so sánh với các thang phân độ khác, việc dựa trên thang điểm Philips cũng không giúp ích nhiều trong phân loại bệnh nhân [78].
|
|Yếu tố |
|Điểm
|
|Thời gian ủ bệnh
|< 48 giờ||5|
|2-5 ngày||4|
|5-10 ngày||3|
|10-14 ngày||2|
|> 14 ngày||1|
|
|Vị trí nhiễm trùng
|Nội tạng và rốn||5|
|Đầu, cổ và thành khoang cơ thể||4|
|Ngoại vi gần||3|
|Ngoại vi xa||2|
|Không rõ||1|
|
|Tình trạng tiêm phòng
|Không||10|
|Mơ hồ||8|
|Đã tiêm > 10 năm||4|
|Đã tiêm < 10 năm||2|
|Tiêm phòng hoàn hảo||0|
|
|Các yếu tố làm nặng thêm
|Thương tổn hoặc bệnh đe dọa cuộc sống||10|
|Thương tổn hoặc bệnh nặng nhưng không ngay lập tức đe dọa cuộc sống||8|
|Thương tổn hoặc bệnh không đe dọa cuộc sống||4|
|Thương tổn hoặc bệnh nhẹ||2|
|Độ I thang ASA*||0|
|
|Tổng số điểm
- Độ I thang ASA: Xếp độ I trong Hệ thống Phân loại Tình trạng Thực thể của Hiệp hội Các nhà gây mê Hoa Kì [
*American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification System*], bao gồm:
- sức khỏe rất tốt, không có bệnh toàn thân
- không hạn chế hoạt động
- không có nguy cơ đe dọa tử vong
- loại trừ bệnh nhân ở các cực tuổi: quá nhỏ, quá già
Thang phân độ của
**Ablett **(1967) [21,33] khá đơn giản, và theo Udwadia thì phân độ này chủ quan và độc đoán nhưng đã đứng vững trước thử thách của thời gian [82].
|
|Độ |
|Các biểu hiện lâm sàng
|I Nhẹ||Cứng hàm nhẹ đến vừa; nói chung có co cứng ; không khó thở; khó nuốt nhẹ hoặc không|
|II Vừa||cứng hàm vừa; co cứng rất rõ; co giật nhẹ đến vừa nhưng ngắn; khó thở vừa phải với nhịp thở tăng trên 30 nhịp/phút; nuốt khó nhẹ|
|III Nặng||cứng hàm nặng; co cứng toàn thân; co giật kiểu phản xạ kéo dài; nhịp thở tăng trên 40 nhịp/phút; có cơn ngừng thở; nuốt rất khó; nhịp tim nhanh trên 120 lần/phút|
|IV Rất nặng||độ III và các rối loạn thực vật dữ dội liên quan đến hệ tim mạch. Huyết áp tăng cao và nhịp tim nhanh xen kẽ hạ huyết áp tương đối và chậm nhịp tim, bất cứ biểu hiện loại nào cũng có thể kéo dài.|
Tác giả
**Veronesi **ở Brazil cũng đề nghị thang phân độ của mình (1974) [86]:
|
|Thông số |
|Nhẹ |
|Rất nặng
|Thời gian ủ bệnh||> 10 ngày||< 10 ngày|
|Tiến triển||> 48 giờ||< 48 giờ|
|Co giật||Không có cho đến nhẹ||Nặng|
|Tăng trương lương lực cơ||Không có cho đến nhẹ||Nặng|
|Khó nuốt||Không||Nặng|
|Cơn ngừng thở||Không||Nặng|
|Suy hô hấp||Không||Nặng|
|Hiệu quả của thuốc||Rất tốt||Tồi|
|Sốt||Không||Cao|
Bệnh nhân bị bệnh vừa cho đến nặng có những thay đổi các thông số trên trong khoảng nhẹ và rất nặng.
|
|Phân độ lâm sàng |
|Tỉ lệ tử vong
|nhẹ||không hoặc rất thấp|
|nặng||20-40%|
|rất nặng||50-90%|
Tại hội nghị Quốc tế về Uốn ván tổ chức tại
**Dakar** năm 1975 [32], thang phân độ
sau đây đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới:
|
|Yếu tố tiên lượng |
|Điểm Dakar
|
|Điểm 1 |
|Điểm 0
|Thời gian ủ bệnh||< 7 ngày||≥ 7 ngày|
|Thời gian khởi phát||< 2 ngày||≥ 2 ngày|
|Đường vào||Rốn, bỏng, tử cung, gãy hở, vết thương ngoại khoa, tiêm bắp||Các đường vào khác và
|
đường vào không rõ
|Co giật||Có||Không|
|Sốt||> 38,40C||< 38,40C|
|Nhịp tim nhanh||Người lớn > 120 nhịp/phút Trẻ sơ sinh > 150 nhịp/phút||Người lớn < 120 nhịp/phút Trẻ sơ sinh < 150 nhịp/phút|
|Tổng số điểm|
|
|Tổng số điểm Dakar |
|Tỉ lệ tử vong
|0 và 1||Không có|
|2||4%|
|3||16% (gấp 4 lần 2 điểm)|
|≥ 4||≥ 64% (gấp 4 lần 3 điểm)|
Theo các tác giả Armitage và Clifford [18], trong những năm 1960, qua phân tích hồi quy logistic 1385 bệnh nhân uốn ván, các yếu tố tiên lượng tử vong có liên quan đến: thời gian khởi phát (thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi có co cứng cơ toàn thân khi kích thích), thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện, đánh giá lâm sàng mức độ nặng khi nhập viện. Cuối những năm 1970, các tác giả này đã đưa ra một nhóm ba yếu tố tiên lượng mới: thời gian từ triệu chứng đầu tiên cho đến khi đến viện, có co cứng cơ khi kích thích lúc nhập viện hay không và uốn ván trẻ sơ sinh.
Tác giả chuyên về lĩnh vực bệnh Uốn ván là T. Bleck cũng đề xuất cách phân độ tiên lượng Uốn ván của mình (1991) [28] như sau:
Cho mỗi biểu hiện sau đây 1 điểm:
- Thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày
- Thời gian khởi phát dưới 48 giờ
- Uốn ván mắc phải sau bỏng, vết thương ngoại khoa, gãy xương phức hợp hoặc sảy thai nhiễm trùng
- Nghiện ma túy
- Uốn ván toàn thể
- Nhiệt độ trên 400C
- Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút Tổng số điểm chia làm 4 mức độ:
- Nhẹ: 0 – 1 điểm
- Vừa: 2 – 3 điểm
- Nặng: 4 điểm
- Rất nặng: 5 – 6 điểm
Tại Khoa Điều trị tích cực của Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia hiện đang áp dụng bảng phân độ sau đây [5], trong đó chú trọng yếu tố thực tế dễ sử dụng trên lâm sàng mà vẫn đánh giá được các yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.
|Yếu tố tiên lượng||Độ I (nhẹ và vừa)||Độ II (nặng)||Độ III (rất nặng)|
|Thời gian ủ bệnh||> 12 ngày||7-12 ngày||< 7 ngày|
|Thời gian khởi phát||> 5 ngày||2-5 ngày||< 48 giờ|
|Cơn co giật toàn thân
|
Tác dụng của thuốc an thần
|Không hoặc rất nhẹ Seduxen tác dụng tốt||Ngắn và thưa Seduxen liều cao||Nặng và mau
|
Mở khí quản và thông khí nhân tạo
|Mạch Huyết áp||< 100 lần/phút Bình thường||100-140 lần/phút Bình thường||> 140 lần/phút Hạ|
|Xuất huyết dạ dày (Dịch nâu đen)||Không||Không hoặc có ít Không kèm chướng bụng||Nhiều và kèm chướng bụng|
Sở dĩ có quá nhiều thang và bảng phân loại tiên lượng bệnh nhân Uốn ván như vậy là do kết cục bệnh nhân Uốn ván nặng, điều trị lâu dài và tốn kém, việc tiên lượng bệnh Uốn ván thực sự khó khăn [10]. Trong tương lai, chúng ta hy vọng tất cả những công trình kể trên sẽ chỉ để lại cho chúng ta học tập về phương pháp, khi mà bệnh Uốn ván được khống chế và thanh toán trên phạm vi toàn thế giới.

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4

rt-Fastcgi-Cache: MISS