text:
Latest topics
Most Viewed Topics
Keywords
Thống KêHiện có 24 người đang truy cập Diễn Đàn, gồm: 0 Thành viên, 0 Thành viên ẩn danh và 24 Khách viếng thăm :: 1 Bot
Không
Số người truy cập cùng lúc nhiều nhất là 117 người, vào ngày Tue May 17, 2016 10:49 pm
Top posting users this month
Nhà đầu tư Malaysia rót 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh
Trang 1 trong tổng số 1 trang • Share •
Nhà đầu tư Malaysia rót 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh
Một đại gia Malaysia đã rót tới 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh do Công ty CP Bất động sản AIC làm chủ đầu tư và dự án vừa được khởi công vào ngày 27/1/2013.
Khu đô thị mới AIC Mê Linh tọa lạc tại xã Mê Linh và Tiền Phong thuộc huyện Mê Linh (Hà Nội).
Tổng diện tích theo quy hoạch khoảng 94,3 ha, trong đó đất xây chung cư khoảng 2,8ha; 33,8ha xây biệt thự; 1,8ha xây nhà liền kề và gần 5,9ha xây trường học, nhà trẻ.
Diện tích đất còn lại là đất công cộng, nhà văn hóa- thể dục thể thao, giao thông, xây xanh và bãi đỗ xe....
Riêng diện tích sân vườn, công viên cây xanh chiếm khoảng 47.416 m2, chia làm 27 khu kết hợp với tượng đài, tiểu cảnh kiến trúc, kênh đào, đường đi dạo...
Các biệt thự tại dự án sẽ có mặt tiếp giáp với kênh, hồ và cây xanh, giống kiểu thiết kế biệt thự dự án Vincom Village của Tập đoàn Vingroup và chủ nhân sẽ tự hoàn thiện nội thất.
Theo ông Nguyễn Hồng Sơn, Tổng Giám đốc Công ty CP Bất động sản AIC, chủ đầu tư sẽ xây dựng hạ tầng theo hình thức 'cuốn chiếu' để có thể sớm giao hạ tầng cho khách hàng hoàn thiện căn nhà của mình.
Trước đó, một nhà đầu tư cũng đến từ Malaysia là Công ty Perdana Parkcity đã mua lại 100% vốn Công ty Cổ phần Phát triển Quốc tế Việt Nam (VIDC), chủ đầu tư dự án Parkcity Hà Nội tọa lạc tại quận Hà Đông.
Theo http://landtoday.net/vn/tintuc/44951/malaysia-rot-tien-vao-du-an-aic-me-linh.aspx
Khu đô thị mới AIC Mê Linh tọa lạc tại xã Mê Linh và Tiền Phong thuộc huyện Mê Linh (Hà Nội).
Tổng diện tích theo quy hoạch khoảng 94,3 ha, trong đó đất xây chung cư khoảng 2,8ha; 33,8ha xây biệt thự; 1,8ha xây nhà liền kề và gần 5,9ha xây trường học, nhà trẻ.
Diện tích đất còn lại là đất công cộng, nhà văn hóa- thể dục thể thao, giao thông, xây xanh và bãi đỗ xe....
Riêng diện tích sân vườn, công viên cây xanh chiếm khoảng 47.416 m2, chia làm 27 khu kết hợp với tượng đài, tiểu cảnh kiến trúc, kênh đào, đường đi dạo...
Các biệt thự tại dự án sẽ có mặt tiếp giáp với kênh, hồ và cây xanh, giống kiểu thiết kế biệt thự dự án Vincom Village của Tập đoàn Vingroup và chủ nhân sẽ tự hoàn thiện nội thất.
Theo ông Nguyễn Hồng Sơn, Tổng Giám đốc Công ty CP Bất động sản AIC, chủ đầu tư sẽ xây dựng hạ tầng theo hình thức 'cuốn chiếu' để có thể sớm giao hạ tầng cho khách hàng hoàn thiện căn nhà của mình.
Trước đó, một nhà đầu tư cũng đến từ Malaysia là Công ty Perdana Parkcity đã mua lại 100% vốn Công ty Cổ phần Phát triển Quốc tế Việt Nam (VIDC), chủ đầu tư dự án Parkcity Hà Nội tọa lạc tại quận Hà Đông.
Theo http://landtoday.net/vn/tintuc/44951/malaysia-rot-tien-vao-du-an-aic-me-linh.aspx
admin
- Admin
- Tổng số bài gửi : 1349
Join date : 18/11/2010
Age : 43
Đến từ : Hà nội
-
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết
Yesterday at 11:20 pm by lmahanoi
» Đại học Monash- Trường đại học tiên tiến ở Úc
Yesterday at 11:21 am by kenshihuynh
» Cách Lựa chọn tủ bếp phù hợp cho phòng bếp nhà bạn
Yesterday at 10:03 am by noithatanhvu
» Milton Phú Quốc Cơ hội đầu tư đất nền khan hiếm tại Bãi Trường - Phú Quốc
Thu Aug 17, 2017 4:53 pm by firewall279
» Thiên đường xanh giữa lòng Sài Gòn là ở đâu???
Thu Aug 17, 2017 4:50 pm by firewall279
» Book chỗ tầng trệt chung cư celadon tân phú
Thu Aug 17, 2017 4:46 pm by firewall279
» Đang tồn tại một "Thiên đường" giữa lòng Sài Gòn.
Thu Aug 17, 2017 4:44 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 Bãi Trường mở bán 8 Hotel 5 sao tại Phú Quốc.
Thu Aug 17, 2017 4:41 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 Bãi Trường tại Phú Quốc mở bán 8 Hotel 5 sao.
Thu Aug 17, 2017 4:35 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 Bãi Trường - Cơ hội sinh lời bền vững.
Thu Aug 17, 2017 4:31 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 Phú Quốc mở bán 8 Hotel 5 sao tại Bãi Trường.
Thu Aug 17, 2017 4:28 pm by firewall279
» Thủ tục cấp giấy chứng nhận đầu tư thành lập cơ sở giáo dục
Thu Aug 17, 2017 10:38 am by lmahanoi
» Bán Xe đạp thể thao địa hình Alcott 530-26 ở đâu rẻ nhất
Wed Aug 16, 2017 3:38 pm by xedapgiare
» █Kiếm thế Giáo Đầu open: 10H00 sáng CN ngày 20/8/2017 – Sân chơi đẳng cấp miễn
Wed Aug 16, 2017 4:35 am by rungtruongson
» Bán chung cư TĐC Hoàng cầu tòa CT2A Căn số 14 63,32m2 29.5 triệu/m2
Tue Aug 15, 2017 3:29 pm by hpld91
» Chung cư celadon city mở bán block mới
Tue Aug 15, 2017 10:41 am by phuongtq123
» Xe đạp địa hình ALCOTT Alcott XTR-2300 cao cấp giá rẻ nhất Hà Nội
Tue Aug 15, 2017 10:19 am by xedapgiare
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
Mon Aug 14, 2017 12:02 pm by leduyquocanh1702
» Các chuyên gia Facebook không muốn bạn biết điều này
Mon Aug 14, 2017 10:33 am by dungthuctap
» HABORIZON NHA TRANG - Chỉ còn 40 suất ưu tiên chỉ sau 15 ngày giữ chỗ
Mon Aug 14, 2017 9:23 am by Ms.THỦY
» HABORIZON NHA TRANG - Chỉ còn 50 suất Ưu tiên 2 chỉ sau 10 ngày đặt giữ chỗ
Fri Aug 11, 2017 5:23 pm by Ms.THỦY
» Dự án Milton 2 Phú Quốc bán 8 khách sạn, quy mô 104 – 111 phòng.
Fri Aug 11, 2017 4:34 pm by firewall279
» Milton Phú Quốc Đất nền quy mô từ 2400 m2 – 3600 m2/ lô giá từ 24 tỷ - 50 tỷ/ lô
Fri Aug 11, 2017 4:29 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 mở bán đất nền xây Hotel quy mô 110 phòng.
Fri Aug 11, 2017 4:22 pm by firewall279
» Đang tồn tại một "Thiên đường" giữa lòng Sài Gòn.
Fri Aug 11, 2017 4:13 pm by firewall279
» Dự án Milton 2 Bãi Trường Phú Quốc - Cơ hội sinh lời bền vững.
Fri Aug 11, 2017 4:10 pm by firewall279
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
Fri Aug 11, 2017 4:07 pm by firewall279
» Bán xe đạp thể thao LIFE L24 học sinh, sinh viên rẻ nhất Hà Nội
Fri Aug 11, 2017 2:28 pm by xedapgiare
» Mang đến chuẩn mực mới của cuộc sống hiện đại chỉ có tại Căn hộ Emerald Tân Phú
Fri Aug 11, 2017 10:31 am by tuyenceladon
» Bán Xe đạp địa hình dành cho học sinh Alcott 350-20 giá rẻ
Thu Aug 10, 2017 8:57 am by xedapgiare
» Căn hộ Emerald Tân Phú Đà Lạt Giữa Lòng Thành Phố
Wed Aug 09, 2017 3:37 pm by phuongtq123
» Bán Xe đạp học sinh sinh viên Life L38.2 giá rẻ nhất Hà Nội
Wed Aug 09, 2017 2:40 pm by xedapgiare
» Đánh giá Căn hộ Celadon City Tân Phú trước khi mua.
Wed Aug 09, 2017 2:39 pm by firewall279
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
Wed Aug 09, 2017 2:26 pm by firewall279
» Bán gấp liền kề văn khê Hà Đông LK5 82m2 54 triệu/m2 sổ đỏ chính chủ
Wed Aug 09, 2017 11:27 am by hpld91
» Bán lô 5a23 Mỹ Phước 4 Bình Dương giá rẻ!
Tue Aug 08, 2017 10:14 pm by thanhthuy0301
» Bán Xe đạp học sinh mã ALCOOT 24AL-339 nhiều màu giá rẻ nhất Hà Nội
Tue Aug 08, 2017 9:00 am by xedapgiare
» Tại sao phải thiết kế, thi công nội thất văn phòng
Mon Aug 07, 2017 11:27 am by noithatanhvu
» Cần bán liền kề 5 khu đô thị Văn khê 82,5m2 giá 54 triệu/m2
Fri Aug 04, 2017 5:24 pm by hpld91
» Kiến thức thiết kế văn phòng làm việc tại nhà
Fri Aug 04, 2017 11:09 am by noithatanhvu
» █Thiên long Lâm Xung (Cầy Cuốc) - Open 7h30 tối T4 9/8/16 - Test: 7h30 tối CN -6
Fri Aug 04, 2017 9:11 am by rungtruongson
» Bán Chung cư mini phố Nhật Tảo, Đông Ngạc 38m2 giá bán 520 triệu TL
Fri Aug 04, 2017 8:31 am by hpld91
» █Kiếm thế Lâm Xung open: 7H30 tối T4 ngày 9/8/17 – Game miễn phí.
Thu Aug 03, 2017 2:46 pm by rungtruongson
» Duy nhất căn góc 3 pn, 91m2 Golden Field Mỹ Đình, tầng đẹp
Thu Aug 03, 2017 10:47 am by quynhnt269
» Có nên mua căn hộ emerald tân phú
Wed Aug 02, 2017 11:45 am by phuongtq123
» Hiệu quả giảm cân với Nucos Diet & Detox
Tue Aug 01, 2017 5:41 pm by phuonganhit1606@gmail.com
» █Thiên long Hoa Thiên Cốc(Cầy cuốc) Open 10h00 sáng CN ngày 6/8/17-Test game: 7h
Tue Aug 01, 2017 9:33 am by rungtruongson
» Vách ngăn Nội Thất là một sản phẩm của Công Ty Trách Nhiệm Hữu Hạn Xây Dựng Nội
Tue Aug 01, 2017 9:14 am by vachngannoithat
» Balo không thể thiếu của các bạn cuồng thời trang
Mon Jul 31, 2017 3:07 pm by suitcases2017
» Golden Field Mỹ Đình căn 74m2, ĐN, giá 1,7 tỷ. 0981.674.777
Mon Jul 31, 2017 10:31 am by quynhnt269

markdown:
Latest topics
Most Viewed Topics
Keywords
Thống KêHiện có
**24**người đang truy cập Diễn Đàn, gồm: **0**Thành viên, **0**Thành viên ẩn danh và **24**Khách viếng thăm :: 1 Bot
Không
Số người truy cập cùng lúc nhiều nhất là
**117**người, vào ngày Tue May 17, 2016 10:49 pm
Top posting users this month
![]()
![]()
[xedapgiare](/u1626)
![]()
![]()
[hpld91](/u1154)
![]()
![]()
[rungtruongson](/u1007)
![]()
![]()
[phuongtq123](/u1619)
![]()
![]()
[noithatanhvu](/u1562)
![]()
![]()
[Ms.THỦY](/u1609)
![]()
![]()
[lmahanoi](/u1572)
![]()
![]()
[vachngannoithat](/u1594)
![]()
![]()
[phuonganhit1606@gmail.com](/u1398)
![]()
![]()
[Nhà đầu tư Malaysia rót 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh](/t20461-topic)
Trang
**1**trong tổng số **1**trang • [Share](#)•
[Nhà đầu tư Malaysia rót 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh](/t20461-topic#22618)
Một đại gia Malaysia đã rót tới 70% vốn vào dự án AIC Mê Linh do Công ty CP Bất động sản AIC làm chủ đầu tư và dự án vừa được khởi công vào ngày 27/1/2013.
Khu đô thị mới AIC Mê Linh tọa lạc tại xã Mê Linh và Tiền Phong thuộc huyện Mê Linh (Hà Nội).
Tổng diện tích theo quy hoạch khoảng 94,3 ha, trong đó đất xây chung cư khoảng 2,8ha; 33,8ha xây biệt thự; 1,8ha xây nhà liền kề và gần 5,9ha xây trường học, nhà trẻ.
Diện tích đất còn lại là đất công cộng, nhà văn hóa- thể dục thể thao, giao thông, xây xanh và bãi đỗ xe....
Riêng diện tích sân vườn, công viên cây xanh chiếm khoảng 47.416 m2, chia làm 27 khu kết hợp với tượng đài, tiểu cảnh kiến trúc, kênh đào, đường đi dạo...
Các biệt thự tại dự án sẽ có mặt tiếp giáp với kênh, hồ và cây xanh, giống kiểu thiết kế biệt thự dự án Vincom Village của Tập đoàn Vingroup và chủ nhân sẽ tự hoàn thiện nội thất.
Theo ông Nguyễn Hồng Sơn, Tổng Giám đốc Công ty CP Bất động sản AIC, chủ đầu tư sẽ xây dựng hạ tầng theo hình thức 'cuốn chiếu' để có thể sớm giao hạ tầng cho khách hàng hoàn thiện căn nhà của mình.
Trước đó, một nhà đầu tư cũng đến từ Malaysia là Công ty Perdana Parkcity đã mua lại 100% vốn Công ty Cổ phần Phát triển Quốc tế Việt Nam (VIDC), chủ đầu tư dự án Parkcity Hà Nội tọa lạc tại quận Hà Đông.
Theo http://landtoday.net/vn/tintuc/44951/malaysia-rot-tien-vao-du-an-aic-me-linh.aspx
Khu đô thị mới AIC Mê Linh tọa lạc tại xã Mê Linh và Tiền Phong thuộc huyện Mê Linh (Hà Nội).
Tổng diện tích theo quy hoạch khoảng 94,3 ha, trong đó đất xây chung cư khoảng 2,8ha; 33,8ha xây biệt thự; 1,8ha xây nhà liền kề và gần 5,9ha xây trường học, nhà trẻ.
Diện tích đất còn lại là đất công cộng, nhà văn hóa- thể dục thể thao, giao thông, xây xanh và bãi đỗ xe....
Riêng diện tích sân vườn, công viên cây xanh chiếm khoảng 47.416 m2, chia làm 27 khu kết hợp với tượng đài, tiểu cảnh kiến trúc, kênh đào, đường đi dạo...
Các biệt thự tại dự án sẽ có mặt tiếp giáp với kênh, hồ và cây xanh, giống kiểu thiết kế biệt thự dự án Vincom Village của Tập đoàn Vingroup và chủ nhân sẽ tự hoàn thiện nội thất.
Theo ông Nguyễn Hồng Sơn, Tổng Giám đốc Công ty CP Bất động sản AIC, chủ đầu tư sẽ xây dựng hạ tầng theo hình thức 'cuốn chiếu' để có thể sớm giao hạ tầng cho khách hàng hoàn thiện căn nhà của mình.
Trước đó, một nhà đầu tư cũng đến từ Malaysia là Công ty Perdana Parkcity đã mua lại 100% vốn Công ty Cổ phần Phát triển Quốc tế Việt Nam (VIDC), chủ đầu tư dự án Parkcity Hà Nội tọa lạc tại quận Hà Đông.
Theo http://landtoday.net/vn/tintuc/44951/malaysia-rot-tien-vao-du-an-aic-me-linh.aspx
**admin**
- Admin
- Tổng số bài gửi : 1349
Join date : 18/11/2010
Age : 43
Đến từ : Hà nội
-
Trang
**1**trong tổng số **1**trang
Bạn
**Permissions in this forum:** **không có quyền**trả lời bài viết
» Đại học Monash- Trường đại học tiên tiến ở Úc
» Cách Lựa chọn tủ bếp phù hợp cho phòng bếp nhà bạn
» Milton Phú Quốc Cơ hội đầu tư đất nền khan hiếm tại Bãi Trường - Phú Quốc
» Thiên đường xanh giữa lòng Sài Gòn là ở đâu???
» Book chỗ tầng trệt chung cư celadon tân phú
» Đang tồn tại một "Thiên đường" giữa lòng Sài Gòn.
» Dự án Milton 2 Bãi Trường mở bán 8 Hotel 5 sao tại Phú Quốc.
» Dự án Milton 2 Bãi Trường tại Phú Quốc mở bán 8 Hotel 5 sao.
» Dự án Milton 2 Bãi Trường - Cơ hội sinh lời bền vững.
» Dự án Milton 2 Phú Quốc mở bán 8 Hotel 5 sao tại Bãi Trường.
» Thủ tục cấp giấy chứng nhận đầu tư thành lập cơ sở giáo dục
» Bán Xe đạp thể thao địa hình Alcott 530-26 ở đâu rẻ nhất
» █Kiếm thế Giáo Đầu open: 10H00 sáng CN ngày 20/8/2017 – Sân chơi đẳng cấp miễn
» Bán chung cư TĐC Hoàng cầu tòa CT2A Căn số 14 63,32m2 29.5 triệu/m2
» Chung cư celadon city mở bán block mới
» Xe đạp địa hình ALCOTT Alcott XTR-2300 cao cấp giá rẻ nhất Hà Nội
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
» Các chuyên gia Facebook không muốn bạn biết điều này
» HABORIZON NHA TRANG - Chỉ còn 40 suất ưu tiên chỉ sau 15 ngày giữ chỗ
» HABORIZON NHA TRANG - Chỉ còn 50 suất Ưu tiên 2 chỉ sau 10 ngày đặt giữ chỗ
» Dự án Milton 2 Phú Quốc bán 8 khách sạn, quy mô 104 – 111 phòng.
» Milton Phú Quốc Đất nền quy mô từ 2400 m2 – 3600 m2/ lô giá từ 24 tỷ - 50 tỷ/ lô
» Dự án Milton 2 mở bán đất nền xây Hotel quy mô 110 phòng.
» Đang tồn tại một "Thiên đường" giữa lòng Sài Gòn.
» Dự án Milton 2 Bãi Trường Phú Quốc - Cơ hội sinh lời bền vững.
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
» Bán xe đạp thể thao LIFE L24 học sinh, sinh viên rẻ nhất Hà Nội
» Mang đến chuẩn mực mới của cuộc sống hiện đại chỉ có tại Căn hộ Emerald Tân Phú
» Bán Xe đạp địa hình dành cho học sinh Alcott 350-20 giá rẻ
» Căn hộ Emerald Tân Phú Đà Lạt Giữa Lòng Thành Phố
» Bán Xe đạp học sinh sinh viên Life L38.2 giá rẻ nhất Hà Nội
» Đánh giá Căn hộ Celadon City Tân Phú trước khi mua.
» Căn hộ Emerald Tân Phú – sống trọn từng giây
» Bán gấp liền kề văn khê Hà Đông LK5 82m2 54 triệu/m2 sổ đỏ chính chủ
» Bán lô 5a23 Mỹ Phước 4 Bình Dương giá rẻ!
» Bán Xe đạp học sinh mã ALCOOT 24AL-339 nhiều màu giá rẻ nhất Hà Nội
» Tại sao phải thiết kế, thi công nội thất văn phòng
» Cần bán liền kề 5 khu đô thị Văn khê 82,5m2 giá 54 triệu/m2
» Kiến thức thiết kế văn phòng làm việc tại nhà
» █Thiên long Lâm Xung (Cầy Cuốc) - Open 7h30 tối T4 9/8/16 - Test: 7h30 tối CN -6
» Bán Chung cư mini phố Nhật Tảo, Đông Ngạc 38m2 giá bán 520 triệu TL
» █Kiếm thế Lâm Xung open: 7H30 tối T4 ngày 9/8/17 – Game miễn phí.
» Duy nhất căn góc 3 pn, 91m2 Golden Field Mỹ Đình, tầng đẹp
» Có nên mua căn hộ emerald tân phú
» Hiệu quả giảm cân với Nucos Diet & Detox
» █Thiên long Hoa Thiên Cốc(Cầy cuốc) Open 10h00 sáng CN ngày 6/8/17-Test game: 7h
» Vách ngăn Nội Thất là một sản phẩm của Công Ty Trách Nhiệm Hữu Hạn Xây Dựng Nội
» Balo không thể thiếu của các bạn cuồng thời trang
» Golden Field Mỹ Đình căn 74m2, ĐN, giá 1,7 tỷ. 0981.674.777


text: CHUNG CƯ GREEN STARS – NGÔI SAO AN BÌNH MỞ BÁN THÁP B4 ( THÁP B4 CAO 21 TẦNG – GẦN METRO NHẤT ) Bán căn hộ chung cư Green Stars - Phạm Văn Đồng, Từ Liêm I – Vị trí dự án - Tọa lạc tại cửa ngõ Tây Bắc của Thủ đô Hà Nội, cách sân bay quốc tế Nội Bài 20 km, Green Star nằm trong lòng một khu đô thị mới đại diện cho môi trường sống chất lượng cao của tương lai. Green Stars là hạt nhân của thành phố giao lưu, nơi được thiết kế đặc biệt để tôn lên màu xanh của thiên nhiên, đất trời. Green Stars sở hữu một trong những vị trí đắc địa bậc nhất của Hà Nội hiện nay, nằm tại khu vực đông dân cư của thành phố, trên hai trục đường lớn – Phạm Hùng và Hoàng Quốc Việt kéo dài, trục đường chính đi sân bay Nội Bài – sân bay lớn nhất miền Bắc. - Dự án Chung cư Green Star thuộc lô đất CT2, Tọa lạc tại địa chỉ số 234 Phạm Văn Đồng thuộc Khu quần thể KĐT Thành Phố giao lưu trên mảnh đất vàng rộng, nằm giữa trụ sở mới của Bộ Công An và Metro Thăng Long, Cách Sân Vận Động, bến xe Mỹ Đình 10 phút đi ô tô. Nằm gần khu công nghiệp Nam Thăng Long và khu công nghiệp Cầu Diễn, cách công viên Hòa Bình 500m. II – Ưu điểm dự án : + Tòa nhà có 4 mặt thoáng, thiết kế các căn hộ tại chung cư Green Star luôn tận dung tối đa ánh sáng và có thiết kế mở, hiện đại trẻ trung, ban công thoáng mát. + Tiện ích nội bộ : nằm trong quần thể KĐT Thành Phố Giao Lưu với: TTTM – Khu giải trí – bể bơi – khu ẩm thực – sân thể thao. Chung cư Green Stars Phạm Văn Đồng đặc biệt chú trọng phát triển các không gian vui chơi, giải trí và thể thao như: các sân bóng, các khuôn viên cây xanh, công viên dành cho trẻ em,.. Các tiện ích khách như: thư viện, siêu thị, hệ thống nhà hàng và khu vực dành cho văn phòng… nhằm đáp ứng tối đa nhu cầu của cộng đồng dân cư trong việc chăm sóc sức khỏe và hưởng thụ cuộc sống trong lành. + Hệ thống hạ tầng đồng bộ : Dự án được thừa hưởng hệ thống cơ sở hạ tầng đồng bộ về kinh tế, xã hội, y tế, giáo dục và hệ thống giao thông huyết mạch. + Các căn hộ được thiết kế gồm 2 mặt thoáng trở lên, giao hòa tự nhiên với cảnh quan mang lại môi trường sống xanh hoàn hảo cho cư dân. + Với mặt bằng dân trí cao, thiết kế vô cùng hợp lý chung cư Green Star là một nơi lý tưởng để bạn an cư lạc nghiệp, khách hàng được tự hoàn thiện nội thất với một mức giá chắc chắn sẽ làm bạn hài lòng. III- Thiết kế tòa nhà : - KĐT gồm 7 tòa: 3 tòa cao 27 tầng, 4 tòa cao 21 tầng, mỗi tòa có 2 tầng hầm. Trong đó tầng 1 đến 3 là trung tâm thương mại và văn phòng và hệ thống camera giám sát, từ tầng 4 trở lên là căn hộ để ở. - 1 tầng có 13 căn hộ với 5 loại diện tích : 60,2 m2 ; 65 m2 ; 66,8 m2 ; 98 m2 ; 102 m2, có từ 2 đến 3 phòng ngủ. Chi tiết vui lòng liên hệ phòng kinh doanh: Mr Sơn: 0904 898 533 - Email: son.vuhung@gmail.com - Website: http://land24h.com.vn

markdown:
![](http://seotoolsaz.com/ads/banner-seotoolsaz.gif)
![](http://seotoolsaz.com/ads/banner-seotoolsaz.gif)
# Nhận đặt chỗ căn hộ ngôi sao An Bình 234 Phạm Văn Đồng
Thảo luận trong '
[Nhà Đất - Bất Động Sản](forums/nha-dat-bat-dong-san/)' bắt đầu bởi [land24h](members/land24h.4063/), [10 Tháng bảy 2014](threads/nhan-dat-cho-can-ho-ngoi-sao-an-binh-234-pham-van-dong.17752/).
[iwin](http://taiiwin.vn)mới nhất - [cach tri mun dau den](http://chamsocda24h.net/cach-tri-mun/cach-tri-mun-dau-den)- [cach tri mun trung ca](http://chamsocda24h.net/cach-tri-mun/cach-tri-mun-trung-ca)- [thẩm mỹ viện](http://chamsocda24h.net/bi-quyet-lam-dep/tham-my-vien)- [danh bạ thẩm mỹ viện](http://chamsocda24h.net/bi-quyet-lam-dep/danh-ba-tham-my-vien)- [triệt lông vĩnh viễn](http://chamsocda24h.net/cham-soc-co-the/triet-long-vinh-vien)- [cach tri mun boc](http://chamsocda24h.net/cach-tri-mun/cach-tri-mun-boc)- [giam can hieu qua](http://chamsocda24h.net/giam-can-hieu-qua-2)- [cham soc da mat](http://chamsocda24h.net)- [tap chi cong nghe](http://tapchicongnghe.org/)- hướng dẫn nấu các [mon ngon moi ngay](http://amthucquan.net/mon-ngon-moi-ngay)Việt Nam - - [tai iwin](http://taiiwinmoi.net)- [tai game ban ca](http://gamebanca.org)- [game avatar](http://thegioigame24h.net/game-avatar/)- [game iwin](http://thegioigame24h.net/game-iwin/)- khóa [hoc photoshop](http://www.cncaptech.edu.vn/pages/courses/career-courses/photoshop.php)- [phòng khám đa khoa](http://mayo.com.vn)chất lượng cao TPHCM - Công ty [thi công nội thất chuyên nghiệp](http://www.ttdecor.net)nhất hiện nay

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: Nginx

X-Content-Type-Options: nosniff

Connection: close

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Cache-control: private, max-age=0

X-Powered-By: VPSSIM


text:
Danh mục trái
You Are Here: Home » Posts tagged with "phun diệt muỗi"
Dịch vụ diệt côn trùng, sâu bọ, tư vấn phương pháp diệt côn trùng hiệu quả, an toàn
Cung cấp các thiết bị diệt côn trùng, bình phun thuốc, máy phun, hóa chất diệt côn trùng
Dịch vụ diệt mối cho công trình xây dựng, nhà ở, nông trại, trang trại, vật dụng, nội thất...
Cung cấp các thiết bị diệt mối, bình phun thuốc, máy phun, hóa chất mối...
Dịch vụ diệt chuột, thuốc diệt chuột, tư vấn phương pháp cách thức diệt chuột hiệu quả
Cung cấp các thiết bị diệt chuột, hóa chất diệt chuột...
Dịch vụ diệt muỗi, thuốc diệt muỗi, phun muỗi, hóa chất diệt muỗi an toàn
Cung cấp các thiết bị diệt muỗi, bình phun thuốc, máy phun, hóa chất diệt muỗi, ruồi...

markdown:
You Are Here:
[Home](http://dietcontrunghtc.com) » Posts tagged with "phun diệt muỗi"
You Are Here:
[Home](http://dietcontrunghtc.com) » Posts tagged with "phun diệt muỗi"
CÔNG TY TNHH MTV DV HÙNG THỊNH
|
|Hotline: 0903 977 081
|
| TP HCM - CÁC TỈNH MIỀN NAM Call:
0903 977.081
(08) 3923 9074
Địa chỉ: 874 Đại Lộ Võ Văn Kiệt, Phường 5, Quận 5, TP HCM
|
| VĂN PHÒNG HÀ NỘI Call:
04 6325 8579
0904 275 979
Nhà số 1, Ngõ 381, Ngách 70 đường Nguyễn Khang, Cầu Giấy, HN
|
| VĂN PHÒNG HẢI PHÒNG Call: 0913 013 717
Số 342A / 193 Đường Văn Cao, Hải An, HP
|
| HƯNG YÊN - HẢI DƯƠNG Call: 0903 887 081
|
| VĂN PHÒNG BẮC NINH Call:
0903 887 081
193 Lý Thường Kiệt Khu 6. P. Thị Cầu TP Bắc Ninh
|
| HẠ LONG - QUẢN NINH Call:
0903 887 081

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Dữ liệu mới về liệu pháp điều trị HCV hiện thời và vai trò của nó với chiến lược điều trị ban đầu
I.Giới Thiệu
Việc phát triển các phương pháp điều trị mới đối với virus viêm gan C (HCV) tại đích đang từng bước phát triển nhanh chóng và những liệu pháp điều trị này như : ức chế HCV protease và/hoặc ức chế polymerase được mong đợi sẽ kết hợp chặt chẽ trở thành phương pháp trị liệu chủ yếu khi nhiễm virus HCV trong những năm tới. Trong kỷ nguyên của những phương pháp điều trị mới, các phương pháp điều trị chuẩn hiện thời, peginterferon và ribavirin, sẽ vẫn tiếp tục đóng vai trò quan trọng để điều trị các trường hợp nhiễm HCV, trở thành xương sống của các liệu pháp điều trị tương lai nhằm ngăn chặn tình trạng tăng kháng thuốc và tạo thuận lợi cho việc loại trừ hoàn toàn nhiễm trùng HCV. Do đó, chiến lược tối đa hóa tác dụng của liệu pháp kết hợp ribavirin và peginterferon có vai trò quan trọng trong phương pháp điều trị viêm gan C hiện thời và trong tương lai.
Xác định rõ mức độ nhạy của virus với liệu pháp peginterferon/ribavirin chưa được hiểu đầy đủ nhưng dường như nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố đầu vào và các yếu tố ảnh hưởng khác trong quá trình điều trị, có thể phân thành các nhóm: yếu tố của người bệnh, yếu tố thuộc virus, yếu tố thuộc phương pháp trị liệu và yếu tố trên thực tế lâm sàng (Bảng 1). Ví dụ, trong số các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 được điều trị trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa quốc gia bằng peginterferon alfa-2a và ribavirin, xác suất thu được đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) nằm trong khoảng 7% - 97% tương ứng với các đặc trưng trước và trong điều trị (Hình 1). Mặc dù một số yếu tố thuộc bệnh nhân và tình trạng bệnh đặc trưng như tuổi, giới, chủng tộc, và genotype HCV không thể thay đổi thì các yếu tố khác như béo phì, tình trạng kháng insulin, thiếu máu có thể kiểm soát được trước điều trị nhằm tối đa hiệu quả điều trị của liệu pháp peginterferon/ribavirin do tăng cường khả năng dung nạp thuốc ở bệnh nhân và/hoặc theo sát quá trình điều trị. Những người nghiên cứu lâm sàng và bệnh nhân nên cố gắng sửa đổi các yếu tố có thể thay đổi này một cách có hệ thống trước khi bắt đầu điều trị HCV.
Bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị HCV
Hình 1. Đánh giá khả năng thu được SVR theo các yếu trước điều trị
*Số lần tăng ALT ban đầu so với giá trị bình thường
II.Kiểm soát các yếu tố trước điều trị
Mặc dù nhiễm HCV là một bệnh lý nguy hiểm nhưng việc điều trị nó hiếm khi khẩn cấp. Bước đầu tiên của việc kiểm soát bệnh là cần phải nhận thức đầy đủ và ghi nhận các điều kiện có thể ảnh hưởng tới xác suất thu được đáp ứng điều trị với peginterferon/ribavirin, cần quan tâm hơn những yếu tố có thể thay đổi được, ít quan tâm với các yếu tố đã cố định (ví dụ, chủng tộc, HCV genotype, và lượng HCV RNA).
1.Béo phì, kháng insulin, và tình trạng gan nhiễm mỡ
Dữ liệu thu được từ các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rõ ràng tỷ lệ SVR thấp hơn ở những trường hợp nhiễm HCV có tương quan với BMI, kháng insulin và/hoặc tình trạng gan nhiễm mỡ. Cơ sở sinh lý học của sự suy giảm đáp ứng với interferon ở những trường hợp có các tình trạng này chưa được hiểu đầy đủ nhưng dường như mối tương quan lớn nhất là với tình trạng béo phì. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh những bệnh nhân béo phì (BMI>30), không mắc gan nhiễm mỡ, thu được thấp hơn 80% tỷ lệ có SVR trong quá trình điều trị HCV khi so với nhóm không bị béo phì. Ảnh hưởng của tình trạng béo phì đến đáp ứng điều trị có thể do giảm hoạt động sinh hóa của thuốc, tăng cường oxi hóa và ức chế quá trình truyền tín hiệu tải nạp interferon kết quả của sự giảm hiệu quả của dòng gen cảm ứng . Ngoài ra, tình trạng kháng insulin có liên quan với béo phì có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ và xơ hóa phát triển, và những bệnh nhân có bệnh gan tiến triển này được ghi nhận có ít đáp ứng hơn khi điều trị bằng interferon. Cũng có khả năng kháng insulin có liên quan tới sự tăng tái phát virus. Mặc dù các cơ chế này chưa được biết đầy đủ nhưng những can thiệp làm cải thiện và giảm BMI và/hoặc cải thiện tình trạng kháng insulin có thể tạo ra kết quả điều trị tốt hơn.
2.Giảm cân
Tiến hành giảm cân kết hợp với cải thiện chỉ số hóa sinh và mô học ở những bệnh nhân nhiễm HCV và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Gần đây, Belletani và đồng sự đã tiến hành các nghiên cứu tổng quan hệ thống nhằm chứng minh hiệu quả của việc thay đổi lối sống bằng cách giảm cân thông qua giảm lượng calo ăn vào và tăng cường hoạt động ở những bệnh nhân nhiễm HCV có NAFLD. Phân tích đã cho thấy cần thiết có các quy định riêng với từng cá nhân gồm lời khuyên, hướng dẫn đến từ các nhà ăn kiêng, nhà tâm lý, và tập thể dục hoặc các chuyên gia khác đưa ra các cách thức tiến hành phù hợp nhằm thay đổi lối sống của bệnh nhân (Bảng 2). Thay đổi lối sống ở bệnh nhân NAFLD giúp cải thiện tình trạng men gan, giảm tính kháng insulin và gan nhiễm mỡ.
Bảng 2. Chiến lược nhằm thay đổi lối sống ở bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ
Không may, không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành để kiểm định giả thuyết giảm cân trước khi điều trị HCV sẽ làm cải thiện đáp ứng siêu vi thu được sau điều trị. Tuy nhiên theo những tín hiệu tích cực thu được, việc giảm cân ở những bệnh nhân béo phì trong ngăn chặn sự phát triển hoặc cải thiện tình trạng bệnh, điều trị béo phì nên được cân nhắc tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nhiễm HCV.
3.Can thiệp dược lý
Những chiến lược điều trị khác tập trung vào việc điều trị tình trạng kháng insulin bằng các thuốc làm tăng mức nhạy cảm với insulin như thiazolidinediones, rosiglitazone và pioglitazone hoặc metformin. Ngoại trừ một vài nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nhỏ và một vài phân tích khác có cung cấp các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các thuốc này trong điều trị NAFLD, và một thử nghiệm lớn tầm quốc gia đang được tiến hành thì không có dữ kiện lâm sàng nào ủng hộ giả thuyết giảm tính kháng insulin bằng cách này trước khi điều trị HCV sẽ có thể cải thiện kết quả đầu ra. Việc thiếu dữ kiện lâm sàng, cộng với các bằng chứng gần đây về các biến chứng trên tim mạch của những thuốc này, gợi ý rằng giảm cân thông qua thay đổi lối sống vẫn là biện pháp an toàn nhất và thu được nhiều lợi ích nhất trong điều trị tình trạng béo phì, kháng insulin, và gan nhiễm mỡ ở những bệnh nhân nhiễm HCV.
4.Trầm cảm
Raison và cộng sự đã chứng minh rằng những người có tiền sử trầm cảm và/hoặc trầm cảm thể động có các rối loạn về tâm thần tăng cao trong khi điều trị bằng peginterferon/ribavirin ở những bệnh nhân nhiễm HCV. Cụ thể, 162 bệnh nhân nhiễm HCV được điều trị bằng peginterferon/ribavirin (theo liều cố định chuẩn hoặc theo cân nặng) được đánh giá trước và sau điều trị về các dấu hiệu trầm cảm, sử dụng thang Zung Self-Rating Depression Scale để đánh giá. Tiền sử trầm cảm tương quan có ý nghĩa với sự phát triển các triệu chứng trầm cảm từ trung bình đến nặng, với tỷ suất chênh (OR) 3,3 (Khoảng tin cậy 95% [CI]: 1.3 - 8.1; P<0.1). Thêm vào đó, sử dụng liều ribavirin theo cân nặng cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện các dấu hiệu trầm cảm trong quá trình điều trị (OR: 2.7 [95%CI:1.3-5.6; P<0.1). Do đó bệnh nhân nhiễm HCV nên được tiến hành sàng lọc về tình trạng trầm cảm và điều trị chính xác đối với trầm cảm thể động trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị HCV. Những bệnh nhân này cũng cần được theo dõi và đánh giá trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt nếu họ có nguy cơ xuất hiện trầm cảm cao. Trong sàng lọc những hệ thống thang đo chuẩn như Centers for Epidemiologic Studies- Depression scale, Zung Self-Rating Depression Scale, Beck Depression Inventory, hoặc Hospital Anxiety and Depression scale nên được sử dụng. Bất cứ thang đo nào được lựa chọn thì cũng nên được sử dụng trong suốt thời gian điều trị để có được độ đúng nhất về sự thay đổi các nấc trầm cảm theo thời gian.
Do mối quan hệ giữa tiền sử trầm cảm, dấu hiệu trầm cảm ban đầu với sự phát triển của trầm cảm trong điều trị hoặc các triệu chứng của trầm cảm, kiểm soát sử dụng các biện pháp sao cho giảm thiểu tối thiểu sự phát triển của trầm cảm và gia tăng tối đa cơ hội thu được đáp ứng với liệu pháp điều trị HCV là hết sức quan trọng. Một trong những biện pháp sử dụng gây ra nhiều tranh cãi là sử dụng các thuốc chống trầm cảm với mục đích dự phòng cho những bệnh nhân nhiễm HCV phải điều trị. Nghiên cứu đầu tiên chỉ ra những lợi ích thu được là nghiên cứu trên những bệnh nhân dùng liều cao interferon để điều trị khối u ác tính, mà tại đó việc sử dụng paroxetine được cho là có tương quan với tỷ lệ mắc trầm cảm mới thấp hơn và tỷ lệ hoàn thành điều trị cao hơn. Tuy nhiên, sử dụng các thuốc ức chế chọn lọc serotonin dự phòng còn nhiều tranh cãi trong điều trị viêm gan C. Gần đây, Morasco và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu mù đôi, đối chứng placebo của paroxetine với giả dược (placebo) trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị interferon alfa/ribavirin chuẩn ở 33 bệnh nhân nhiễm HCV và nhận thấy rằng dự phòng paroxetine không làm giảm tỷ lệ trầm cảm do interferon (35.7% paroxetine vs 31.6% với placebo). Trong nghiên cứu tương tự, sự can thiệp bằng một SSRI ở thời điểm trước khi khởi đầu cho hiệu quả tương tự. Trong một nghiên cứu độc lập, Raison và cộng sự tiến hành trên 61 bệnh nhân nhiễm HCV phân ngẫu nhiên thành hai nhóm khởi đầu dùng paroxetine (n=28) hoặc placebo (n=33) 2 tuần trước khi điều trị bằng interferon/ribavirin và tiếp tục theo dõi trong suốt 24 tuần của liệu pháp điều trị HCV. Các tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất hiện trầm cảm là 17%; tuy nhiên tỉ lệ này không khác nhau giữa hai nhóm. Với việc sử dụng hệ thống thang đo Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), một mối liên quan giữa sử dụng paroxetine và giảm điểm các triệu chứng trầm cảm trong quá trình điều trị đã được ghi nhận. Đặc biệt, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mắc trầm cảm nhẹ, trung bình, nặng trong suốt quá trình điều trị HCV thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân sử dụng paroxetine (p=0.02). Với kết quả đáng lưu ý này, các nhà nghiên cứu cho rằng có sự tương quan giữa sử dụng paroxetine với giảm điểm MADRS; Với những bệnh nhân có điểm MADRS trên mức trung bình (ví dụ,>3) ở thời điểm khởi đầu điều trị, paroxetine sẽ làm giảm tối đa điểm MADRS 10,3 sau 20 tuần (95% CI: 2.1 – 18.5; P<0.1 so với Placebo). Những nghiên cứu này chỉ ra rõ ràng rằng các SSRIs có hiệu quả trong kiểm soát trầm cảm khi điều trị bằng interferon.
Kết hợp lại, các bằng chứng lâm sàng đều ủng hộ việc sàng lọc và điều trị với trầm cảm thể động và các bệnh nhân có dấu hiệu bị trầm cảm ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị viêm gan C. Trong trường hợp không có rối loạn tâm thần động hoặc dấu hiệu trầm cảm nâng lên thì việc dự phòng SSIs có thể không mang lại lợi ích nhưng vẫn có thể được cân nhắc dùng cho một vài bệnh nhân. Tuy vậy, chủ động sàng lọc trong điều trị và sử dụng SSRIs ban đầu khi cần thiết trong liệu pháp điều trị HCV sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc trầm cảm mới và quá trình trị liệu HCV ít bị gián đoạn dẫn đến không đáp ứng. Do đó những người làm lâm sàng nên đồng thuận việc tiến hành sàng lọc và tiến hành điều trị trầm cảm trong thời gian trị liệu.
5.Giảm tế bào máu
Phát hiện thiếu máu trước khi điều trị HCV cần tiến hành thêm các xét nghiệm xác định chính xác nguyên nhân gây thiếu máu như thiếu hụt sắt, vitamin B12 hoặc folat. Thiếu hụt tiểu cầu trước điều trị ở từng bệnh nhân là chỉ số cần thiết có ý nghĩa nhất trong điều trị HCV – nhất là những bệnh nhân bệnh gan tiến triển. Ở những trường hợp này, lượng tiểu cầu đếm được chỉ còn lại một phần do cường lách, giảm sản xuất thrombopoietin gan, và virus tác động lên tủy xương ngừng sản xuất. Khả năng tái sản xuất bị giới hạn. Eltrombopag, một phân tử nhỏ mới, không có cấu trúc peptide, dùng đường uống tác động chủ vận trên thrombopoietin-receptor, có tác dụng làm tăng lượng tiểu cầu bằng cách tăng sinh đại bào (Megakaryocyte) và biệt hóa, kết quả lượng tiểu cầu tăng phụ thuộc vào liều. Trong một nghiên cứu gần đây, McHutchison và đồng sự tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên trên 74 bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu (lượng tiểu cầu đếm được nằm trong khoảng 20,000 – 70,000 tế bào/mm3) uống eltrombopag (30mg, 50mg hoặc 75 mg hàng ngày) hoặc placebo trong 4 tuần. Mối quan hệ giữa liều dùng, lượng tiểu cầu tuần 4, số lượng bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị HCV ban đầu, và tỷ lệ bệnh nhân hoàn tất 12 tuần điều trị HCV đã được ghi nhận (Bảng 3). Các tác dụng phụ gặp phải trong quá trình sử dụng eltrombopag cũng gần giống với khi sử dụng placebo, ngoại trừ trường hợp những bệnh nhân sử dụng eltrombopag 30mg/ngày bị đau đầu nhiều hơn (36% so với 16%, 17% và 17% của nhóm uống eltrombopag 50mg, 75mg, và placebo). Những dữ liệu này cho thấy sử dụng eltrombopag làm giảm tình trạng thiếu hụt tiểu cầu do tác dụng tăng sinh tiểu cầu và cho phép có thể hoàn tất liệu trình điều trị HCV.
6.Kinh nghiệm trên lâm sàng
Với những tình trạng bệnh lý phức tạp, bao gồm mắc cùng nhiễm HIV và các bệnh tim mạch, những biện pháp y tế được cung cấp bởi những nhà lâm sàng có kinh nghiệm tại các trung tâm lớn có liên quan chặt chẽ tới việc cải thiện kết quả sau điều trị. Do đó không có gì ngạc nhiên rằng: Trong một phân tích trên 5701 những người nhiễm HCV lâu năm, Kanwal và cộng sự nhận thấy những bệnh nhân được theo dõi bởi những nhà lâm sàng ít kinh nghiệm chiếm tới 77%, dường như rất ít được điều trị HCV so với nhóm những người được chăm sóc bởi những nhà lâm sàng kinh nghiệm. Khi không được điều trị kịp thời thì việc loại bỏ hoàn toàn HCV là không thể; do đó kinh nghiệm điều trị đóng vai trò quan trọng để đạt hiệu quả điều trị HCV. Trong tương lai cần đào tạo và tập huấn cho các bác sĩ điều trị và các đối tượng cung cấp dịch vụ y tế trung gian, kiểm soát những người tình nguyện tham gia vào liệu pháp điều trị nhằm gia tăng cơ hội thành công sau trị liệu.
Bảng 3: Quan hệ giữa liều Eltrombopag và kết quả
*P<0.001 vs placebo
+P=0.003 vs placebo
III.Những yếu tố trong điều trị có thể thay đổi
Bổ xung ribavirin vào liệu pháp interferon gần 10 năm về trước đã thu được hiệu quả điều trị cực kỳ ấn tượng; tỷ lệ SVR thu được tăng gấp đôi từ khoảng 20% lên hơn 40%. Từ thời điểm đó, chiến lược điều trị nhằm tăng SVR được tập trung chú trọng phát triển, như việc gắn thêm peg vào interferon nhằm tăng cường đặc tính dược động học và dược lực học của nó. Kết quả của sự thay đổi này làm tăng SVR có ý nghĩa, mặc dù còn khiêm tốn, tỷ lệ SVR tăng lên khoảng 55%. Những nghiên cứu tiếp theo tập trung vào chế độ sử dụng peginterferon/ribavirin trong điều trị bằng cách
1.Mối quan hệ giữa đáp ứng siêu vi trong quá trình điều trị và SVR
Mặc dù HCV genotype và lượng HCV RNA là các chỉ số trước điều trị quan trọng dự báo về đáp ứng điều trị, công cụ dự đoán có hiệu lực cao nhất về kết quả điều trị HCV chính là các đáp ứng siêu vi trong quá trình điều trị. Các kiểu đáp ứng và không đáp ứng khác nhau đã được chỉ ra trong Bảng 4. Những bệnh nhân thu được RVR (HCV RNA<50 UI/ml vào tuần thứ 4 của liệu trình) có khả năng cao đạt SVR (xấp xỉ 80% đến 90%), bất kể các đặc tính ban đầu (vd, genotype, lượng HCV RNA, nhiễm đồng thời HIV, xơ gan, và chủng tộc). Mặt khác những bệnh nhân không giảm lượng HCV RNA 1log10 so với ban đầu ở tuần thứ 4 của liệu trình thì xác suất diệt sạch virus là ít hơn 5%. Thêm vào đó, quy tắc tuần 12 dừng được sử dụng trên lâm sàng, khi xác suất thu được SVR thấp ở những bệnh nhân không có sự giảm HCV RNA so với ban đầu a≥2 log10.
Đáng lưu ý, dữ liệu thu được từ nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 dường như được điều trị hoàn toàn, phần lớn là do nhận thức của người bệnh và người điều trị về lợi ích của trị liệu. Ví dụ, trong nghiên cứu do trên những người bị lâu năm do Kanwal và cộng sự thực hiện, bệnh nhân nhiễm genotype 1 HCV, đặc biệt người da đen, ít được điều trị liệu pháp diệt kháng virus hơn có ý nghĩa khi so sánh với nhóm nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 (nguy cơ tương đối: 0.78; 95% CI: 0.71 – 0.86). Những dữ liệu lâm sàng này chỉ ra rằng những bệnh nhân và người điều trị được lựa chọn làm chậm liệu trình điều trị HCV là những người có dự đoán ban đầu sẽ thu được tỷ lệ SVR thấp. Điều mấu chốt chính là việc nhận ra yếu tố dự đoán kết quả điều trị thành công (vd, SVR) có hiệu lực cao nhất, kể cả các trường hợp khó điều trị, chính là đáp ứng điều trị sau 4 hoặc 12 tuần bằng peginterferon và ribavirin.
Bảng 4. Xác định loại đáp ứng điều trị ở bệnh nhân
Nói cách khác, các nhà lâm sàng không thể dự đoán liệu những bệnh nhân có đáp ứng kém trước đây sẽ đáp ứng tốt với đợt điều trị mới hay không và những đáp ứng tốt với liệu pháp trước đây có sử dụng được cho các đợt điều trị tiếp theo.
Căn cứ theo nguyên lý cơ bản này, phương pháp hiệu quả nhất để lựa chọn bệnh nhân nhiễm HCV tham gia vào liệu pháp diệt virus được thành công có thể chuyển thành liệu pháp thử của liệu pháp peginterferon/ribavirin, xác định khả năng dung nạp cơ bản của từng cá nhân và đáp ứng với peginterferon/ribavirin. Nếu liệu pháp điều trị kém dung nạp hoặc HCV RNA không đáp ứng đủ (lượng HCV RNA giảm <1 log10 so với ban đầu ở tuần thứ 4), bệnh nhân và người điều trị có thể chọn dừng điều trị liệu pháp diệt virus. Mặt khác, nếu dung nạp ổn và thu được đáp ứng một phần (lượng HCV RNA giảm >1 log10 nhưng vẫn phát hiện được), hoặc tốt hơn, thì bệnh nhân và người bệnh có thể tiếp tục điều trị tới tuần 12 và đánh giá lại đáp ứng siêu vi tại thời điểm đó. Cuối cùng, nếu liệu pháp điều trị dung nạp tốt và không phát hiện được HCV RNA ở tuần thứ 4 thì bệnh nhân có tới 90% thu được SVR và trong một vài trường hợp có thể rút ngắn được thời gian điều trị.
Một lợi ích tiềm ẩn nữa đối với bệnh nhân là “liệu pháp thử” có thể xác định đáp ứng của từng bệnh nhân với interferon/ribavirin. Điều này giúp chỉ dẫn cho việc thêm HCV protease và chất ức chế polymerase như một phần của chế độ điều trị tương lai. Mặc dù cần có các nghiên cứu tiếp theo, một vài chuyên gia nhấn mạnh rằng những bệnh nhân không có đáp ứng với peginterferon/ribavirin (giảm < 2log10 sau 12 tuần điều trị) có thể có nguy cơ thất bại điều trị cao bởi tính kháng của HCV, đặc biệt với liệu pháp điều trị dùng các thuốc kháng virus HCV tại đích (STAT-C), khi không kết hợp tác dụng của liệu pháp peginterferon/ribavirin vào cùng với một STAT-C đơn độc. Những bệnh nhân như vậy có thể bắt buộc phải dùng nhiều hơn 1 STAT-C để thu được SVR.
2.Thời gian điều trị tùy theo động học virus của từng bệnh nhân
Mặc dù liệu trình điều trị peginterferon/ribavirin rút gọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có một RVR song lại chưa đạt được đồng thuận trong thực hành điều trị chuẩn của nhiều nhà lâm sàng, bởi một vài nghiên cứu lại cho rằng liệu trình kéo dài hơn có thể có nhiều lợi ích hơn đối với bệnh nhân có dung nạp và đáp ứng chậm với liệu pháp điều trị. Đặc biệt, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng thời gian HCV RNA âm tính là chìa khóa quyết định thành công điều trị. Thí dụ, một nghiên cứu của Frenci và cộng sự đã chỉ ra rằng 91% bệnh nhân có RVR và hoàn thành đủ quá trình điều trị (vd, 20 tuần HCV RNA âm tính với bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 – 3, 44 tuần HCV RNA âm tính với bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1) thu được SVR. Ngược lại, 45% bệnh nhân có HCV RNA dương tính tới tuần điều trị thứ 24 âm tính sau đó vẫn thu được SVR( bảng 5). Trong số những bệnh nhân nhiễm HCV RNA genotype 1 thất bại trong việc thiết lập một EVR hoàn toàn ( HCV RNA âm tính ở tuần thứ 12), liệu trình điều trị dài hơn có liên quan với tỷ lệ tái bản virus thấp hơn và tỷ lệ SVR cao hơn; theo đó liệu trình kéo dài tới 72 tuần cho những bệnh nhân nhỉễm HCV genotype1 có đáp ứng chậm được xem là chiến lược điều trị tốt nhất (Bảng 6). Ngoài ra, những bằng chứng mới ghi nhận cho thấy với những bệnh nhân khó điều trị thì liệu trình 72 tuần có thể hữu ích. Trong nghiên cứu của Pearl và cộng sự, tỷ lệ SVR ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, đáp ứng chậm là 21% cao khi kéo dài thời gian điều trị lên 72 tuần cao gần gấp đôi so với BN dừng điều trị sau 48 tuần( 12%, P=0.2)
Bảng 5. Mối quan hệ giữa thời gian HCV RNA âm tính-Đáp ứng cuối điều trị và SVR
EOT: Kết thúc điều trị
Bảng 6. Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng liệu trình điều trị kéo dài ở người có đáp ứng siêu vi chậm
Còn nhiều tranh cãi trong việc xác định một đáp ứng chậm, một vài nghiên cứu định nghĩa “đáp ứng chậm” là thất bại trong việc đạt được một RVR (HCV RNA < 50 IU/mL ở tuần thứ 4) trong khi các nghiên cứu khác lại định nghĩa “đáp ứng chậm” là thất bại trong việc đạt được một EVR hoàn toàn (HCV RNA < 50 IU/mL ở tuần thứ 12). Tuy nhiên, một sự đồng thuận đang được nhiều ủng hộ cho rằng thất bại trong việc đạt được một complete EVR được xem như là dấu hiệu xác định đáp ứng chậm ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, còn thất bại trong việc đạt được một RVR được xem là dấu hiệu xác định đáp ứng chậm ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3. Theo đó, những người có đáp ứng chậm bởi tiêu chuẩn này nên cân nhắc mở rộng thời gian điều trị lên 72 tuần với HCV genotype 1 và 48 tuần với HCV genotype 2 hoặc 3.
3.Thay đổi liều điều trị của Peginterferon hoặc Ribavirin
Liều cao Interferon được mở rộng nghiên cứu như một bước cảm ứng hoặc hướng điều trị tiếp theo. Liều cao peginterferon được ghi nhận có mối tương quan với tỷ lệ đạt HCV RNA âm tính cao trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu của Chariot trên những bệnh nhân được điều trị bằng giai đoạn cảm ứng với peginterferon alfa – 2a 360 µg/tuần và ribavirin 1000 – 1200 mg/ngày trong 12 tuần, sau đó điều trị tiếp tục bằng peginterferon liều chuẩn trong 36 tuần vs peginterferon liều chuẩn trong 48 tuần, kết quả sơ bộ cho thấy rằng sử dụng liều cao peginterferon và ribavirin thu được tỷ lệ EVR hoàn toàn (HCV RNA < 15 IU/mL ở tuần thứ 4) cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 so với những bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon liều chuẩn (tỷ lệ tương ứng là 74% vs 60%; P<0.001). Mặc dù những phát hiện này rất khả quan, song những nghiên cứu khác lại cho thấy việc sử dụng peginterferon liều cao trên những bệnh nhân không dùng ribavirin liều cao có thể làm tăng tỷ lệ tái phát sau dừng điều trị. Ví dụ, Fried và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu liều dùng trên những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 có HCV RNA ban đầu cao (HCV RNA > 800,000 IU/mL) và cân nặng trên 85 kg điều trị bằng peginterferon alfa – 2a 180 hoặc 270 µg cùng với ribavirin liều 1200 hoặc 1600 mg/ngày. Trong 4 nhóm điều trị, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon liều cao và ribavirin liều cao có tỷ lệ SVR cao nhất (46,8%) so với những nhóm còn lại được điều trị bằng peginterferon, ribavirin liều chuẩn (28,3%). Mặc dù tỷ lệ đáp ứng kết thúc điều trị là tương tự nhau ở nhóm điều trị bằng peginterferon liều cao cùng ribavirin liều cao và nhóm điều trị bằng peginterferon liều cao kết hợp ribavirin chuẩn (đều là 55,3%), tuy nhiên tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng ribavirin chuẩn cao hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị bằng ribavirin liều cao (46% vs 19% tương ứng). Trong một nghiên cứu độc lập khác, Shiffman và cộng sự nhận thấy bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 điều trị bằng peginterferon alfa – 2b với ribavirin liều cao 15,2 mg/kg/ngày (1000 – 1600 mg/ngày) có bổ sung Epoetin alfa dường như thu được tỷ lệ SVR cao hơn những bệnh nhân điều trị bằng ribavirin liều chuẩn (13,3 mg/kg/ngày [800 – 1400 mg/ngày]) có bổ xung Epoetin alfa (49% vs 29%, tương ứng; P < 0,05).
Cuối cùng, vai trò của ribavirin trong việc thu được SVR được đánh giá cụ thể hơn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh giữa nhóm điều trị bằng liệu pháp kết hợp peginterferon và ribavirin trong 24 tuần sau đó điều trị bằng Peginterferon đơn độc với nhóm điều trị kết hợp cả hai trong 48 tuần. Kết quả thu được đáng chú ý, việc tạm dừng điều trị có mối tương quan với tỷ lệ virus sống sót và tái phát cao. Những dữ liệu trên cho thấy liều dùng ribavirin có thể đóng vai trò quan trọng không kém liều dùng peginterferon nhằm tối đa hóa tỷ lệ SVR thu được trong liệu pháp kết hợp peginterferon/ribavirin.
4.Lưạ chọn Peginterferon alfa – 2b liều theo cân nặng hoặc Peginterferon alfa – 2a liều cố định.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng với những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 được điều trị bằng peginterferon alfa – 2a hay alfa - 2b kết hợp với ribavirin ( liều thay đổi), tỷ lệ SVR dao động trong khoảng 42% - 46%. Tuy nhiên sự khác nhau này một phần ảnh hưởng bởi thiết kế nghiên cứu, chế độ liều và quần thể bệnh nhân nghiên cứu. Gần đây, dữ liệu từ nghiên cứu Lợi Ích Của Chế Độ Liều Cá Nhân và Liều Chung Nhằm Tối Ưu Hóa Liệu Pháp Điều Trị Pegylated Interferon (IDEAL) cung cấp một thử nghiệm so sánh hai chế độ liều này của peginterferon khi dùng cùng ribavirin liều tính theo cân nặng đã cho thấy tỷ lệ SVR và khả năng dung nạp là tương đương nhau. Tổ chức nghiên cứu đa trung tâm này tiến hành song song một thử nghiệm lâm sàng pha IIIb trên 3070 bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 điều trị lần đầu theo một trong 3 cách dùng peginterferon alfa – 2b 1,5 µg/kg/ngày kết hợp ribavirin 800 – 1400 mg/ngày, peginterferon alfa – 2b 1,0 µg/kg/ngày kết hợp ribavirin 800 -1400 mg/ngày hoặc peginterferon alfa – 2a 180 µg/tuần kết hợp ribavirin 1000 – 1200 mg/ngày. Ribavirin được phân liều theo 4 nhóm cân nặng. Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh nhân18 – 70 tuổi, trừ những người có cân nặng ≥ 75kg, những người bị trầm cảm nặng hoặc những bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù.
Tỷ lệ SVR khác biệt không có ý nghĩa ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 được điều trị ngẫu nhiên bằng peginterferon alfa – 2b liều theo cân nặng 1.5 hoặc 1.0 µg/kg/tuần kết hợp cùng ribavirin với nhóm điều trị bằng peginterferon alfa-2a liều cố định 180 µg/tuần kết hợp với ribavirin( bảng 7). Mặc dù biểu đồ biểu diễn liều ribavirin có sự khác nhau với các nhóm sử dụng peginterferon, song những bệnh nhân điều trị bằng peginterferon – 2a sử dụng liều ribavirin tính theo milligram trên kilogram cân nặng theo ngày cao hơn độc lập với đáp ứng siêu vi một phần (biểu đồ 2a) và do đó giảm liều ribavirin là cần thiết (biểu đồ 2b).
Tính an toàn và khả năng dung nạp điều trị là giống nhau giữa các nhóm khi đánh giá về các sự cố bất lợi nghiêm trọng và tỷ lệ gián đoạn điều trị. Những kết quả trên cho thấy peginterferon alfa – 2a hay 2b đều mang lại hiệu quả giống nhau trên những bệnh nhânnhiễm HCV genotype 1.
IV.Kết luận:
Mặc dù liệu pháp kháng virus tác dụng tại đích thu được kết quả nhanh trên lâm sàng, nhưng điều lạ là liệu pháp kết hợp peginterferon và ribavirin hiện thời ngày càng đóng vai trò quan trọng bởi vì nó sẽ đóng vai trò là xương sống của các liệu pháp tương lai nhằm ngăn chặn tình trạng kháng thuốc bùng phát và dễ dàng loại trừ hoàn toàn virus. Chiến lược tối ưu hóa hiệu quả của liệu pháp peginterferon kết hợp ribavirin sẽ đóng vai trò trung tâm trong điều trị điều trị HCV.
Các liệu pháp điều trị hiện thời vẫn chưa phát huy được hết hiệu quả trên nhiều bệnh nhân nhiễm HCV nguyên nhân xuất phát từ sự ảnh hưởng của các yếu tố trước và trong điều trị. Từ các dữ liệu thu được cho thấy đáp ứng HCV RNA với liệu pháp trị liệu là yếu tố dự đoán kết quả điều trị tốt nhất, tạo ra sự đồng thuận trong việc kiểm soát điều trị ở bệnh nhân. Các yếu tố khác như béo phì, kháng Insulin, trầm cảm hay thiếu máu có thể điều chỉnh bằng các biện pháp can thiệp y học trước khi bước vào quá trình điều trị. William Osler nói:
“ Thầy thuốc giỏi điều trị bệnh
Thây thuốc vĩ đại cứu người bệnh”.
Bảng 7. Kết quả về tính hiệu quả và an toàn của nghiên cứu IDEAL
Xét đến các yếu tố điều trị, những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng peginterferon alfa – 2a hay 2b đưa lại xác suất diệt virus như nhau với tác dụng không mong muốn tương tự. Mặc dù một vài nghiên cứu ủng hộ việc dùng liều cao hơn hoặc chế độ liều cảm ứng peginterferon cho những bệnh nhân khó điều trị, song hầu hết các nghiên cứu đều khuyến khích tăng liều ribavirin (đích là 15 mg/kg); Tuy nhiên, việc ribavirin gây ra hiện tượng thiếu máu sẽ đóng vai trò quan trọng trong xác định liều tới hạn gây độc của liệu pháp điều trị ribavirin liều cao. Cuối cùng, kinh nghiệm và quá trình thực hành của đội ngũ nhân viên y tế có thể tác động mạnh đến kết quả điều trị. Chất lượng đội ngũ y bác sỹ điều trị cấu thành một bộ phận quan trọng trong thành công của liệu pháp điều trị dùng tác nhân STAT – C.
Tóm tắt: Khuyến cáo cho thực hành lâm sàng

markdown:
**Dữ liệu mới về liệu pháp điều trị HCV hiện thời và vai trò của nó với chiến lược điều trị ban đầu**
__I.Giới Thiệu__
Việc phát triển các phương pháp điều trị mới đối với virus viêm gan C (HCV) tại đích đang từng bước phát triển nhanh chóng và những liệu pháp điều trị này như : ức chế HCV protease và/hoặc ức chế polymerase được mong đợi sẽ kết hợp chặt chẽ trở thành phương pháp trị liệu chủ yếu khi nhiễm virus HCV trong những năm tới. Trong kỷ nguyên của những phương pháp điều trị mới, các phương pháp điều trị chuẩn hiện thời, peginterferon và ribavirin, sẽ vẫn tiếp tục đóng vai trò quan trọng để điều trị các trường hợp nhiễm HCV, trở thành xương sống của các liệu pháp điều trị tương lai nhằm ngăn chặn tình trạng tăng kháng thuốc và tạo thuận lợi cho việc loại trừ hoàn toàn nhiễm trùng HCV. Do đó, chiến lược tối đa hóa tác dụng của liệu pháp kết hợp ribavirin và peginterferon có vai trò quan trọng trong phương pháp điều trị viêm gan C hiện thời và trong tương lai.
Xác định rõ mức độ nhạy của virus với liệu pháp peginterferon/ribavirin chưa được hiểu đầy đủ nhưng dường như nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố đầu vào và các yếu tố ảnh hưởng khác trong quá trình điều trị, có thể phân thành các nhóm: yếu tố của người bệnh, yếu tố thuộc virus, yếu tố thuộc phương pháp trị liệu và yếu tố trên thực tế lâm sàng (Bảng 1). Ví dụ, trong số các bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 được điều trị trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa quốc gia bằng peginterferon alfa-2a và ribavirin, xác suất thu được đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) nằm trong khoảng 7% - 97% tương ứng với các đặc trưng trước và trong điều trị (Hình 1). Mặc dù một số yếu tố thuộc bệnh nhân và tình trạng bệnh đặc trưng như tuổi, giới, chủng tộc, và genotype HCV không thể thay đổi thì các yếu tố khác như béo phì, tình trạng kháng insulin, thiếu máu có thể kiểm soát được trước điều trị nhằm tối đa hiệu quả điều trị của liệu pháp peginterferon/ribavirin do tăng cường khả năng dung nạp thuốc ở bệnh nhân và/hoặc theo sát quá trình điều trị. Những người nghiên cứu lâm sàng và bệnh nhân nên cố gắng sửa đổi các yếu tố có thể thay đổi này một cách có hệ thống trước khi bắt đầu điều trị HCV.
__Bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị HCV__
|
||
||
||
|
|
|
1.Tuổi
|
||
|
1.Loại IFN
|
|
1.Kỹ năng
|
|
2.Giới
|
|
2.Lượng HCV RNA
|
|
2.Liều
|
|
2.Kinh nghiệm
|
|
3.Chủng tộc
|
|
|
|
3.Thời gian điều trị
|
|
|
|
4.Cân nặng
|
|
|
|
4. Tuân thủ điều trị
|
|
|
|
5.Kháng insulin
|
|
|
|
5.Các tác dụng phụ
|
|
|
|
6.Gan nhiễm mỡ
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Tình trạng tâm tần
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Tiền sử uống rượu, nghiện ma túy
|
|
|
|
|
|
|
|
9.Xơ gan
|
|
|
|
|
|
|
|
10.Đồng nhiễm HIV
|
|
|
|
|
|
__Hình 1. Đánh giá khả năng thu được SVR theo các yếu trước điều trị__
|
|
Tuổi
|
|
20
|
|
20
|
|
43
|
|
43
|
|
43
|
|
60
|
|
60
|
|
60
|
|
BMI
|
|
20
|
|
20
|
|
26
|
|
26
|
|
26
|
|
30
|
|
30
|
|
30
|
|
ALT quotient*
|
|
7
|
|
2
|
|
2
|
|
2
|
|
2
|
|
2
|
|
1
|
|
1
|
|
HCV RNA, IU/mL x 103
|
|
40
|
|
40
|
|
40
|
|
1200
|
|
9000
|
|
9000
|
|
9000
|
|
9000
|
|
Xơ gan
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Không
|
|
Có
*Số lần tăng ALT ban đầu so với giá trị bình thường
II.Kiểm soát các yếu tố trước điều trị
Mặc dù nhiễm HCV là một bệnh lý nguy hiểm nhưng việc điều trị nó hiếm khi khẩn cấp. Bước đầu tiên của việc kiểm soát bệnh là cần phải nhận thức đầy đủ và ghi nhận các điều kiện có thể ảnh hưởng tới xác suất thu được đáp ứng điều trị với peginterferon/ribavirin, cần quan tâm hơn những yếu tố có thể thay đổi được, ít quan tâm với các yếu tố đã cố định (ví dụ, chủng tộc, HCV genotype, và lượng HCV RNA).
**1.Béo phì, kháng insulin, và tình trạng gan nhiễm mỡ**
Dữ liệu thu được từ các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rõ ràng tỷ lệ SVR thấp hơn ở những trường hợp nhiễm HCV có tương quan với BMI, kháng insulin và/hoặc tình trạng gan nhiễm mỡ. Cơ sở sinh lý học của sự suy giảm đáp ứng với interferon ở những trường hợp có các tình trạng này chưa được hiểu đầy đủ nhưng dường như mối tương quan lớn nhất là với tình trạng béo phì. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh những bệnh nhân béo phì (BMI>30), không mắc gan nhiễm mỡ, thu được thấp hơn 80% tỷ lệ có SVR trong quá trình điều trị HCV khi so với nhóm không bị béo phì. Ảnh hưởng của tình trạng béo phì đến đáp ứng điều trị có thể do giảm hoạt động sinh hóa của thuốc, tăng cường oxi hóa và ức chế quá trình truyền tín hiệu tải nạp interferon kết quả của sự giảm hiệu quả của dòng gen cảm ứng . Ngoài ra, tình trạng kháng insulin có liên quan với béo phì có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ và xơ hóa phát triển, và những bệnh nhân có bệnh gan tiến triển này được ghi nhận có ít đáp ứng hơn khi điều trị bằng interferon. Cũng có khả năng kháng insulin có liên quan tới sự tăng tái phát virus. Mặc dù các cơ chế này chưa được biết đầy đủ nhưng những can thiệp làm cải thiện và giảm BMI và/hoặc cải thiện tình trạng kháng insulin có thể tạo ra kết quả điều trị tốt hơn.
**2.Giảm cân**
Tiến hành giảm cân kết hợp với cải thiện chỉ số hóa sinh và mô học ở những bệnh nhân nhiễm HCV và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Gần đây, Belletani và đồng sự đã tiến hành các nghiên cứu tổng quan hệ thống nhằm chứng minh hiệu quả của việc thay đổi lối sống bằng cách giảm cân thông qua giảm lượng calo ăn vào và tăng cường hoạt động ở những bệnh nhân nhiễm HCV có NAFLD. Phân tích đã cho thấy cần thiết có các quy định riêng với từng cá nhân gồm lời khuyên, hướng dẫn đến từ các nhà ăn kiêng, nhà tâm lý, và tập thể dục hoặc các chuyên gia khác đưa ra các cách thức tiến hành phù hợp nhằm thay đổi lối sống của bệnh nhân (Bảng 2). Thay đổi lối sống ở bệnh nhân NAFLD giúp cải thiện tình trạng men gan, giảm tính kháng insulin và gan nhiễm mỡ.
**Bảng 2. Chiến lược nhằm thay đổi lối sống ở bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ**
|
|
1. Đồng cảm và sử dụng liệu pháp tâm lý khi trao đổi với bệnh nhân về những thách thức gặp phải khi thay đổi lối sống
|
|
2. Nhìn lại những thuận lợi và tiềm năng của các thách thức thay lối sống
|
|
3. Phát hiện những rào cản của việc thay đổi và đưa ra các giải pháp nhằm vượt qua những thách thức đó
|
|
4. Khuyến khích bệnh nhân bằng cách đưa ra những hy vọng và giúp họ tin rằng thay đổi là có thể
|
|
5. Hiểu rằng béo phì là tình trạng bệnh lý và giúp những bệnh nhân với sự đồng cảm
|
|
6. Cung cấp chi tiết kế hoạch thay đổi lối sống và cung cấp những thiết bị hỗ trợ nhằm đạt được mục đích can thiệp
Không may, không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành để kiểm định giả thuyết giảm cân trước khi điều trị HCV sẽ làm cải thiện đáp ứng siêu vi thu được sau điều trị. Tuy nhiên theo những tín hiệu tích cực thu được, việc giảm cân ở những bệnh nhân béo phì trong ngăn chặn sự phát triển hoặc cải thiện tình trạng bệnh, điều trị béo phì nên được cân nhắc tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nhiễm HCV.
**3.Can thiệp dược lý**
Những chiến lược điều trị khác tập trung vào việc điều trị tình trạng kháng insulin bằng các thuốc làm tăng mức nhạy cảm với insulin như thiazolidinediones, rosiglitazone và pioglitazone hoặc metformin. Ngoại trừ một vài nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nhỏ và một vài phân tích khác có cung cấp các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các thuốc này trong điều trị NAFLD, và một thử nghiệm lớn tầm quốc gia đang được tiến hành thì không có dữ kiện lâm sàng nào ủng hộ giả thuyết giảm tính kháng insulin bằng cách này trước khi điều trị HCV sẽ có thể cải thiện kết quả đầu ra. Việc thiếu dữ kiện lâm sàng, cộng với các bằng chứng gần đây về các biến chứng trên tim mạch của những thuốc này, gợi ý rằng giảm cân thông qua thay đổi lối sống vẫn là biện pháp an toàn nhất và thu được nhiều lợi ích nhất trong điều trị tình trạng béo phì, kháng insulin, và gan nhiễm mỡ ở những bệnh nhân nhiễm HCV.
**4.Trầm cảm**
Raison và cộng sự đã chứng minh rằng những người có tiền sử trầm cảm và/hoặc trầm cảm thể động có các rối loạn về tâm thần tăng cao trong khi điều trị bằng peginterferon/ribavirin ở những bệnh nhân nhiễm HCV. Cụ thể, 162 bệnh nhân nhiễm HCV được điều trị bằng peginterferon/ribavirin (theo liều cố định chuẩn hoặc theo cân nặng) được đánh giá trước và sau điều trị về các dấu hiệu trầm cảm, sử dụng thang Zung Self-Rating Depression Scale để đánh giá. Tiền sử trầm cảm tương quan có ý nghĩa với sự phát triển các triệu chứng trầm cảm từ trung bình đến nặng, với tỷ suất chênh (OR) 3,3 (Khoảng tin cậy 95% [CI]: 1.3 - 8.1; P<0.1). Thêm vào đó, sử dụng liều ribavirin theo cân nặng cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện các dấu hiệu trầm cảm trong quá trình điều trị (OR: 2.7 [95%CI:1.3-5.6; P<0.1). Do đó bệnh nhân nhiễm HCV nên được tiến hành sàng lọc về tình trạng trầm cảm và điều trị chính xác đối với trầm cảm thể động trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị HCV. Những bệnh nhân này cũng cần được theo dõi và đánh giá trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt nếu họ có nguy cơ xuất hiện trầm cảm cao. Trong sàng lọc những hệ thống thang đo chuẩn như Centers for Epidemiologic Studies- Depression scale, Zung Self-Rating Depression Scale, Beck Depression Inventory, hoặc Hospital Anxiety and Depression scale nên được sử dụng. Bất cứ thang đo nào được lựa chọn thì cũng nên được sử dụng trong suốt thời gian điều trị để có được độ đúng nhất về sự thay đổi các nấc trầm cảm theo thời gian.
Do mối quan hệ giữa tiền sử trầm cảm, dấu hiệu trầm cảm ban đầu với sự phát triển của trầm cảm trong điều trị hoặc các triệu chứng của trầm cảm, kiểm soát sử dụng các biện pháp sao cho giảm thiểu tối thiểu sự phát triển của trầm cảm và gia tăng tối đa cơ hội thu được đáp ứng với liệu pháp điều trị HCV là hết sức quan trọng. Một trong những biện pháp sử dụng gây ra nhiều tranh cãi là sử dụng các thuốc chống trầm cảm với mục đích dự phòng cho những bệnh nhân nhiễm HCV phải điều trị. Nghiên cứu đầu tiên chỉ ra những lợi ích thu được là nghiên cứu trên những bệnh nhân dùng liều cao interferon để điều trị khối u ác tính, mà tại đó việc sử dụng paroxetine được cho là có tương quan với tỷ lệ mắc trầm cảm mới thấp hơn và tỷ lệ hoàn thành điều trị cao hơn. Tuy nhiên, sử dụng các thuốc ức chế chọn lọc serotonin dự phòng còn nhiều tranh cãi trong điều trị viêm gan C. Gần đây, Morasco và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu mù đôi, đối chứng placebo của paroxetine với giả dược (placebo) trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị interferon alfa/ribavirin chuẩn ở 33 bệnh nhân nhiễm HCV và nhận thấy rằng dự phòng paroxetine không làm giảm tỷ lệ trầm cảm do interferon (35.7% paroxetine vs 31.6% với placebo). Trong nghiên cứu tương tự, sự can thiệp bằng một SSRI ở thời điểm trước khi khởi đầu cho hiệu quả tương tự. Trong một nghiên cứu độc lập, Raison và cộng sự tiến hành trên 61 bệnh nhân nhiễm HCV phân ngẫu nhiên thành hai nhóm khởi đầu dùng paroxetine (n=28) hoặc placebo (n=33) 2 tuần trước khi điều trị bằng interferon/ribavirin và tiếp tục theo dõi trong suốt 24 tuần của liệu pháp điều trị HCV. Các tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất hiện trầm cảm là 17%; tuy nhiên tỉ lệ này không khác nhau giữa hai nhóm. Với việc sử dụng hệ thống thang đo Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), một mối liên quan giữa sử dụng paroxetine và giảm điểm các triệu chứng trầm cảm trong quá trình điều trị đã được ghi nhận. Đặc biệt, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mắc trầm cảm nhẹ, trung bình, nặng trong suốt quá trình điều trị HCV thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân sử dụng paroxetine (p=0.02). Với kết quả đáng lưu ý này, các nhà nghiên cứu cho rằng có sự tương quan giữa sử dụng paroxetine với giảm điểm MADRS; Với những bệnh nhân có điểm MADRS trên mức trung bình (ví dụ,>3) ở thời điểm khởi đầu điều trị, paroxetine sẽ làm giảm tối đa điểm MADRS 10,3 sau 20 tuần (95% CI: 2.1 – 18.5; P<0.1 so với Placebo). Những nghiên cứu này chỉ ra rõ ràng rằng các SSRIs có hiệu quả trong kiểm soát trầm cảm khi điều trị bằng interferon.
Kết hợp lại, các bằng chứng lâm sàng đều ủng hộ việc sàng lọc và điều trị với trầm cảm thể động và các bệnh nhân có dấu hiệu bị trầm cảm ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị viêm gan C. Trong trường hợp không có rối loạn tâm thần động hoặc dấu hiệu trầm cảm nâng lên thì việc dự phòng SSIs có thể không mang lại lợi ích nhưng vẫn có thể được cân nhắc dùng cho một vài bệnh nhân. Tuy vậy, chủ động sàng lọc trong điều trị và sử dụng SSRIs ban đầu khi cần thiết trong liệu pháp điều trị HCV sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc trầm cảm mới và quá trình trị liệu HCV ít bị gián đoạn dẫn đến không đáp ứng. Do đó những người làm lâm sàng nên đồng thuận việc tiến hành sàng lọc và tiến hành điều trị trầm cảm trong thời gian trị liệu.
**5.Giảm tế bào máu**
Phát hiện thiếu máu trước khi điều trị HCV cần tiến hành thêm các xét nghiệm xác định chính xác nguyên nhân gây thiếu máu như thiếu hụt sắt, vitamin B12 hoặc folat. Thiếu hụt tiểu cầu trước điều trị ở từng bệnh nhân là chỉ số cần thiết có ý nghĩa nhất trong điều trị HCV – nhất là những bệnh nhân bệnh gan tiến triển. Ở những trường hợp này, lượng tiểu cầu đếm được chỉ còn lại một phần do cường lách, giảm sản xuất thrombopoietin gan, và virus tác động lên tủy xương ngừng sản xuất. Khả năng tái sản xuất bị giới hạn. Eltrombopag, một phân tử nhỏ mới, không có cấu trúc peptide, dùng đường uống tác động chủ vận trên thrombopoietin-receptor, có tác dụng làm tăng lượng tiểu cầu bằng cách tăng sinh đại bào (Megakaryocyte) và biệt hóa, kết quả lượng tiểu cầu tăng phụ thuộc vào liều. Trong một nghiên cứu gần đây, McHutchison và đồng sự tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên trên 74 bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu (lượng tiểu cầu đếm được nằm trong khoảng 20,000 – 70,000 tế bào/mm3) uống eltrombopag (30mg, 50mg hoặc 75 mg hàng ngày) hoặc placebo trong 4 tuần. Mối quan hệ giữa liều dùng, lượng tiểu cầu tuần 4, số lượng bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị HCV ban đầu, và tỷ lệ bệnh nhân hoàn tất 12 tuần điều trị HCV đã được ghi nhận (Bảng 3). Các tác dụng phụ gặp phải trong quá trình sử dụng eltrombopag cũng gần giống với khi sử dụng placebo, ngoại trừ trường hợp những bệnh nhân sử dụng eltrombopag 30mg/ngày bị đau đầu nhiều hơn (36% so với 16%, 17% và 17% của nhóm uống eltrombopag 50mg, 75mg, và placebo). Những dữ liệu này cho thấy sử dụng eltrombopag làm giảm tình trạng thiếu hụt tiểu cầu do tác dụng tăng sinh tiểu cầu và cho phép có thể hoàn tất liệu trình điều trị HCV.
**6.Kinh nghiệm trên lâm sàng**
Với những tình trạng bệnh lý phức tạp, bao gồm mắc cùng nhiễm HIV và các bệnh tim mạch, những biện pháp y tế được cung cấp bởi những nhà lâm sàng có kinh nghiệm tại các trung tâm lớn có liên quan chặt chẽ tới việc cải thiện kết quả sau điều trị. Do đó không có gì ngạc nhiên rằng: Trong một phân tích trên 5701 những người nhiễm HCV lâu năm, Kanwal và cộng sự nhận thấy những bệnh nhân được theo dõi bởi những nhà lâm sàng ít kinh nghiệm chiếm tới 77%, dường như rất ít được điều trị HCV so với nhóm những người được chăm sóc bởi những nhà lâm sàng kinh nghiệm. Khi không được điều trị kịp thời thì việc loại bỏ hoàn toàn HCV là không thể; do đó kinh nghiệm điều trị đóng vai trò quan trọng để đạt hiệu quả điều trị HCV. Trong tương lai cần đào tạo và tập huấn cho các bác sĩ điều trị và các đối tượng cung cấp dịch vụ y tế trung gian, kiểm soát những người tình nguyện tham gia vào liệu pháp điều trị nhằm gia tăng cơ hội thành công sau trị liệu.
__Bảng 3: Quan hệ giữa liều Eltrombopag và kết quả__
|
||
||
||
||
|
|
|
Lượng tiểu cầu ở tuần 4 ≥ 100,000 tế bào/mm3
|
|
0 (0/17)
|
|
75* (9/12)
|
|
79* (15/19)
|
|
95* (20/21)
|
|
Bắt đầu liệu pháp diệt virus
|
|
22 (4/18)
|
|
71 (10/14)
|
|
74 (14/19)
|
|
91 (21/23)
|
|
Kết thúc 12 tuần liệu trình diệt virus
|
|
6 (1/18)
|
|
36+ (5/14)
|
|
53 (10/19)
|
|
65* (15/23)
*P<0.001 vs placebo
+P=0.003 vs placebo
__III.Những yếu tố trong điều trị có thể thay đổi__
Bổ xung ribavirin vào liệu pháp interferon gần 10 năm về trước đã thu được hiệu quả điều trị cực kỳ ấn tượng; tỷ lệ SVR thu được tăng gấp đôi từ khoảng 20% lên hơn 40%. Từ thời điểm đó, chiến lược điều trị nhằm tăng SVR được tập trung chú trọng phát triển, như việc gắn thêm peg vào interferon nhằm tăng cường đặc tính dược động học và dược lực học của nó. Kết quả của sự thay đổi này làm tăng SVR có ý nghĩa, mặc dù còn khiêm tốn, tỷ lệ SVR tăng lên khoảng 55%. Những nghiên cứu tiếp theo tập trung vào chế độ sử dụng peginterferon/ribavirin trong điều trị bằng cách
**1.Mối quan hệ giữa đáp ứng siêu vi trong quá trình điều trị và SVR**
Mặc dù HCV genotype và lượng HCV RNA là các chỉ số trước điều trị quan trọng dự báo về đáp ứng điều trị, công cụ dự đoán có hiệu lực cao nhất về kết quả điều trị HCV chính là các đáp ứng siêu vi trong quá trình điều trị. Các kiểu đáp ứng và không đáp ứng khác nhau đã được chỉ ra trong Bảng 4. Những bệnh nhân thu được RVR (HCV RNA<50 UI/ml vào tuần thứ 4 của liệu trình) có khả năng cao đạt SVR (xấp xỉ 80% đến 90%), bất kể các đặc tính ban đầu (vd, genotype, lượng HCV RNA, nhiễm đồng thời HIV, xơ gan, và chủng tộc). Mặt khác những bệnh nhân không giảm lượng HCV RNA 1log10 so với ban đầu ở tuần thứ 4 của liệu trình thì xác suất diệt sạch virus là ít hơn 5%. Thêm vào đó, quy tắc tuần 12 dừng được sử dụng trên lâm sàng, khi xác suất thu được SVR thấp ở những bệnh nhân không có sự giảm HCV RNA so với ban đầu a≥2 log10.
Đáng lưu ý, dữ liệu thu được từ nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 dường như được điều trị hoàn toàn, phần lớn là do nhận thức của người bệnh và người điều trị về lợi ích của trị liệu. Ví dụ, trong nghiên cứu do trên những người bị lâu năm do Kanwal và cộng sự thực hiện, bệnh nhân nhiễm genotype 1 HCV, đặc biệt người da đen, ít được điều trị liệu pháp diệt kháng virus hơn có ý nghĩa khi so sánh với nhóm nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 (nguy cơ tương đối: 0.78; 95% CI: 0.71 – 0.86). Những dữ liệu lâm sàng này chỉ ra rằng những bệnh nhân và người điều trị được lựa chọn làm chậm liệu trình điều trị HCV là những người có dự đoán ban đầu sẽ thu được tỷ lệ SVR thấp. Điều mấu chốt chính là việc nhận ra yếu tố dự đoán kết quả điều trị thành công (vd, SVR) có hiệu lực cao nhất, kể cả các trường hợp khó điều trị, chính là đáp ứng điều trị sau 4 hoặc 12 tuần bằng peginterferon và ribavirin.
__Bảng 4. Xác định loại đáp ứng điều trị ở bệnh nhân__
|
||
||
|
|
|
RVR
|
|
4
|
|
HCV RNA < 50 IU/ml (Không phát hiện được)
|
|
EVR một phần
|
|
12
|
|
HCV RNA giảm > 2 log10 so với ban đầu nhưng vẫn phát hiện được
|
|
EVR hoàn toàn
|
|
12
|
|
HCV RNA < 50 IU/ml (Không phát hiện được)
|
|
Không đáp ứng
|
|
12
|
|
HCV RNA giảm ít hơn
|
|
Đáp ứng siêu vi chậm
|
|
24
|
|
HCV RNA giảm > 2log10 ở tuần điều trị 12 và HCV RNA < 50 IU/ml (Không phát hiện được ở tuần 24)
|
|
Không có đáp ứng siêu vi
|
|
24
|
|
HCV RNA phát hiện được ở tuần 24
|
|
Tái phát virus
|
|
Sau điều trị
|
|
HCV RNA không phát hiện được ở cuối đợt điều trị nhưng phát hiện được ở lần tiếp theo
Nói cách khác, các nhà lâm sàng không thể dự đoán liệu những bệnh nhân có đáp ứng kém trước đây sẽ đáp ứng tốt với đợt điều trị mới hay không và những đáp ứng tốt với liệu pháp trước đây có sử dụng được cho các đợt điều trị tiếp theo.
Căn cứ theo nguyên lý cơ bản này, phương pháp hiệu quả nhất để lựa chọn bệnh nhân nhiễm HCV tham gia vào liệu pháp diệt virus được thành công có thể chuyển thành liệu pháp thử của liệu pháp peginterferon/ribavirin, xác định khả năng dung nạp cơ bản của từng cá nhân và đáp ứng với peginterferon/ribavirin. Nếu liệu pháp điều trị kém dung nạp hoặc HCV RNA không đáp ứng đủ (lượng HCV RNA giảm <1 log10 so với ban đầu ở tuần thứ 4), bệnh nhân và người điều trị có thể chọn dừng điều trị liệu pháp diệt virus. Mặt khác, nếu dung nạp ổn và thu được đáp ứng một phần (lượng HCV RNA giảm >1 log10 nhưng vẫn phát hiện được), hoặc tốt hơn, thì bệnh nhân và người bệnh có thể tiếp tục điều trị tới tuần 12 và đánh giá lại đáp ứng siêu vi tại thời điểm đó. Cuối cùng, nếu liệu pháp điều trị dung nạp tốt và không phát hiện được HCV RNA ở tuần thứ 4 thì bệnh nhân có tới 90% thu được SVR và trong một vài trường hợp có thể rút ngắn được thời gian điều trị.
Một lợi ích tiềm ẩn nữa đối với bệnh nhân là “liệu pháp thử” có thể xác định đáp ứng của từng bệnh nhân với interferon/ribavirin. Điều này giúp chỉ dẫn cho việc thêm HCV protease và chất ức chế polymerase như một phần của chế độ điều trị tương lai. Mặc dù cần có các nghiên cứu tiếp theo, một vài chuyên gia nhấn mạnh rằng những bệnh nhân không có đáp ứng với peginterferon/ribavirin (giảm < 2log10 sau 12 tuần điều trị) có thể có nguy cơ thất bại điều trị cao bởi tính kháng của HCV, đặc biệt với liệu pháp điều trị dùng các thuốc kháng virus HCV tại đích (STAT-C), khi không kết hợp tác dụng của liệu pháp peginterferon/ribavirin vào cùng với một STAT-C đơn độc. Những bệnh nhân như vậy có thể bắt buộc phải dùng nhiều hơn 1 STAT-C để thu được SVR.
**2.Thời gian điều trị tùy theo động học virus của từng bệnh nhân**
Mặc dù liệu trình điều trị peginterferon/ribavirin rút gọn được khuyến cáo cho những bệnh nhân có một RVR song lại chưa đạt được đồng thuận trong thực hành điều trị chuẩn của nhiều nhà lâm sàng, bởi một vài nghiên cứu lại cho rằng liệu trình kéo dài hơn có thể có nhiều lợi ích hơn đối với bệnh nhân có dung nạp và đáp ứng chậm với liệu pháp điều trị. Đặc biệt, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng thời gian HCV RNA âm tính là chìa khóa quyết định thành công điều trị. Thí dụ, một nghiên cứu của Frenci và cộng sự đã chỉ ra rằng 91% bệnh nhân có RVR và hoàn thành đủ quá trình điều trị (vd, 20 tuần HCV RNA âm tính với bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 – 3, 44 tuần HCV RNA âm tính với bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1) thu được SVR. Ngược lại, 45% bệnh nhân có HCV RNA dương tính tới tuần điều trị thứ 24 âm tính sau đó vẫn thu được SVR( bảng 5). Trong số những bệnh nhân nhiễm HCV RNA genotype 1 thất bại trong việc thiết lập một EVR hoàn toàn ( HCV RNA âm tính ở tuần thứ 12), liệu trình điều trị dài hơn có liên quan với tỷ lệ tái bản virus thấp hơn và tỷ lệ SVR cao hơn; theo đó liệu trình kéo dài tới 72 tuần cho những bệnh nhân nhỉễm HCV genotype1 có đáp ứng chậm được xem là chiến lược điều trị tốt nhất (Bảng 6). Ngoài ra, những bằng chứng mới ghi nhận cho thấy với những bệnh nhân khó điều trị thì liệu trình 72 tuần có thể hữu ích. Trong nghiên cứu của Pearl và cộng sự, tỷ lệ SVR ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, đáp ứng chậm là 21% cao khi kéo dài thời gian điều trị lên 72 tuần cao gần gấp đôi so với BN dừng điều trị sau 48 tuần( 12%, P=0.2)
__Bảng 5. Mối quan hệ giữa thời gian HCV RNA âm tính-Đáp ứng cuối điều trị và SVR__
|
|
|
|
Tại tuần 4
|
|
Âm tính
|
|
>2 log drop
|
|
<2 log drop
|
|
>2 log drop
|
|
<2 log drop
|
|
Bất kỳ
|
|
Tại tuần 12
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
>2 log drop
|
|
>2 log drop
|
|
Bất kỳ
|
|
Tại tuần 24
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Âm tính
|
|
Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tương ứng, %
|
|
(n=33)
|
|
(n=93)
|
|
(n=20)
|
|
(n=21)
|
|
(n=30)
|
|
(n=63)
|
|
Đáp ứng EOT
|
|
91
|
|
94
|
|
90
|
|
86
|
|
90
|
|
13
|
|
SVR
|
|
91
|
|
72
|
|
60
|
|
48
|
|
43
|
|
2
EOT: Kết thúc điều trị
__Bảng 6. Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng liệu trình điều trị kéo dài ở người có đáp ứng siêu vi chậm__
|
||
||
||
||
|
|
|
Jensen et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 4
|
|
Peginterferon alfa – 2a + ribavirin 1000 – 1200/ngày
|
|
24
|
|
23
|
|
48
|
|
44
|
|
Sanchez-Tapias et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 4
|
|
Peginterferon alfa – 2a + ribavirin 800/ngày
|
|
48
|
|
32
|
|
72
|
|
45
|
|
Berg et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 12
|
|
Peginterferon alfa – 2a + ribavirin 800/ngày
|
|
48
|
|
17
|
|
72
|
|
29
|
|
Pearlman et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 12
|
|
Peginterferon alfa – 2b + ribavirin 800-1400 mg/ngày
|
|
48
|
|
18
|
|
72
|
|
38
|
|
Shiffman et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 4
|
|
Peginterferon alfa – 2a + ribavirin 800/ngày
|
|
16
|
|
26
|
|
24
|
|
45
|
|
Mangia et al
|
|
HCV RNA + ở tuần 12
|
|
Peginterferon alfa – 2a hoặc 2b + ribavirin 1000 -1200 mg/ngày
|
|
48
|
|
37
|
|
72
|
|
63
Còn nhiều tranh cãi trong việc xác định một đáp ứng chậm, một vài nghiên cứu định nghĩa “đáp ứng chậm” là thất bại trong việc đạt được một RVR (HCV RNA < 50 IU/mL ở tuần thứ 4) trong khi các nghiên cứu khác lại định nghĩa “đáp ứng chậm” là thất bại trong việc đạt được một EVR hoàn toàn (HCV RNA < 50 IU/mL ở tuần thứ 12). Tuy nhiên, một sự đồng thuận đang được nhiều ủng hộ cho rằng thất bại trong việc đạt được một complete EVR được xem như là dấu hiệu xác định đáp ứng chậm ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1, còn thất bại trong việc đạt được một RVR được xem là dấu hiệu xác định đáp ứng chậm ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3. Theo đó, những người có đáp ứng chậm bởi tiêu chuẩn này nên cân nhắc mở rộng thời gian điều trị lên 72 tuần với HCV genotype 1 và 48 tuần với HCV genotype 2 hoặc 3.
**3.Thay đổi liều điều trị của Peginterferon hoặc Ribavirin**
Liều cao Interferon được mở rộng nghiên cứu như một bước cảm ứng hoặc hướng điều trị tiếp theo. Liều cao peginterferon được ghi nhận có mối tương quan với tỷ lệ đạt HCV RNA âm tính cao trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu của Chariot trên những bệnh nhân được điều trị bằng giai đoạn cảm ứng với peginterferon alfa – 2a 360 µg/tuần và ribavirin 1000 – 1200 mg/ngày trong 12 tuần, sau đó điều trị tiếp tục bằng peginterferon liều chuẩn trong 36 tuần vs peginterferon liều chuẩn trong 48 tuần, kết quả sơ bộ cho thấy rằng sử dụng liều cao peginterferon và ribavirin thu được tỷ lệ EVR hoàn toàn (HCV RNA < 15 IU/mL ở tuần thứ 4) cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 so với những bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon liều chuẩn (tỷ lệ tương ứng là 74% vs 60%; P<0.001). Mặc dù những phát hiện này rất khả quan, song những nghiên cứu khác lại cho thấy việc sử dụng peginterferon liều cao trên những bệnh nhân không dùng ribavirin liều cao có thể làm tăng tỷ lệ tái phát sau dừng điều trị. Ví dụ, Fried và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu liều dùng trên những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 có HCV RNA ban đầu cao (HCV RNA > 800,000 IU/mL) và cân nặng trên 85 kg điều trị bằng peginterferon alfa – 2a 180 hoặc 270 µg cùng với ribavirin liều 1200 hoặc 1600 mg/ngày. Trong 4 nhóm điều trị, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon liều cao và ribavirin liều cao có tỷ lệ SVR cao nhất (46,8%) so với những nhóm còn lại được điều trị bằng peginterferon, ribavirin liều chuẩn (28,3%). Mặc dù tỷ lệ đáp ứng kết thúc điều trị là tương tự nhau ở nhóm điều trị bằng peginterferon liều cao cùng ribavirin liều cao và nhóm điều trị bằng peginterferon liều cao kết hợp ribavirin chuẩn (đều là 55,3%), tuy nhiên tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng ribavirin chuẩn cao hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị bằng ribavirin liều cao (46% vs 19% tương ứng). Trong một nghiên cứu độc lập khác, Shiffman và cộng sự nhận thấy bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 điều trị bằng peginterferon alfa – 2b với ribavirin liều cao 15,2 mg/kg/ngày (1000 – 1600 mg/ngày) có bổ sung Epoetin alfa dường như thu được tỷ lệ SVR cao hơn những bệnh nhân điều trị bằng ribavirin liều chuẩn (13,3 mg/kg/ngày [800 – 1400 mg/ngày]) có bổ xung Epoetin alfa (49% vs 29%, tương ứng; P < 0,05).
Cuối cùng, vai trò của ribavirin trong việc thu được SVR được đánh giá cụ thể hơn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh giữa nhóm điều trị bằng liệu pháp kết hợp peginterferon và ribavirin trong 24 tuần sau đó điều trị bằng Peginterferon đơn độc với nhóm điều trị kết hợp cả hai trong 48 tuần. Kết quả thu được đáng chú ý, việc tạm dừng điều trị có mối tương quan với tỷ lệ virus sống sót và tái phát cao. Những dữ liệu trên cho thấy liều dùng ribavirin có thể đóng vai trò quan trọng không kém liều dùng peginterferon nhằm tối đa hóa tỷ lệ SVR thu được trong liệu pháp kết hợp peginterferon/ribavirin.
**4.Lưạ chọn Peginterferon alfa – 2b liều theo cân nặng hoặc Peginterferon alfa – 2a liều cố định.**
Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng với những bệnh nhân nhiễm HCV genotype1 được điều trị bằng peginterferon alfa – 2a hay alfa - 2b kết hợp với ribavirin ( liều thay đổi), tỷ lệ SVR dao động trong khoảng 42% - 46%. Tuy nhiên sự khác nhau này một phần ảnh hưởng bởi thiết kế nghiên cứu, chế độ liều và quần thể bệnh nhân nghiên cứu. Gần đây, dữ liệu từ nghiên cứu Lợi Ích Của Chế Độ Liều Cá Nhân và Liều Chung Nhằm Tối Ưu Hóa Liệu Pháp Điều Trị Pegylated Interferon (IDEAL) cung cấp một thử nghiệm so sánh hai chế độ liều này của peginterferon khi dùng cùng ribavirin liều tính theo cân nặng đã cho thấy tỷ lệ SVR và khả năng dung nạp là tương đương nhau. Tổ chức nghiên cứu đa trung tâm này tiến hành song song một thử nghiệm lâm sàng pha IIIb trên 3070 bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 điều trị lần đầu theo một trong 3 cách dùng peginterferon alfa – 2b 1,5 µg/kg/ngày kết hợp ribavirin 800 – 1400 mg/ngày, peginterferon alfa – 2b 1,0 µg/kg/ngày kết hợp ribavirin 800 -1400 mg/ngày hoặc peginterferon alfa – 2a 180 µg/tuần kết hợp ribavirin 1000 – 1200 mg/ngày. Ribavirin được phân liều theo 4 nhóm cân nặng. Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh nhân18 – 70 tuổi, trừ những người có cân nặng ≥ 75kg, những người bị trầm cảm nặng hoặc những bệnh nhân xơ gan giai đoạn mất bù.
Tỷ lệ SVR khác biệt không có ý nghĩa ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 được điều trị ngẫu nhiên bằng peginterferon alfa – 2b liều theo cân nặng 1.5 hoặc 1.0 µg/kg/tuần kết hợp cùng ribavirin với nhóm điều trị bằng peginterferon alfa-2a liều cố định 180 µg/tuần kết hợp với ribavirin( bảng 7). Mặc dù biểu đồ biểu diễn liều ribavirin có sự khác nhau với các nhóm sử dụng peginterferon, song những bệnh nhân điều trị bằng peginterferon – 2a sử dụng liều ribavirin tính theo milligram trên kilogram cân nặng theo ngày cao hơn độc lập với đáp ứng siêu vi một phần (biểu đồ 2a) và do đó giảm liều ribavirin là cần thiết (biểu đồ 2b).
Tính an toàn và khả năng dung nạp điều trị là giống nhau giữa các nhóm khi đánh giá về các sự cố bất lợi nghiêm trọng và tỷ lệ gián đoạn điều trị. Những kết quả trên cho thấy peginterferon alfa – 2a hay 2b đều mang lại hiệu quả giống nhau trên những bệnh nhânnhiễm HCV genotype 1.
__IV.Kết luận:__
Mặc dù liệu pháp kháng virus tác dụng tại đích thu được kết quả nhanh trên lâm sàng, nhưng điều lạ là liệu pháp kết hợp peginterferon và ribavirin hiện thời ngày càng đóng vai trò quan trọng bởi vì nó sẽ đóng vai trò là xương sống của các liệu pháp tương lai nhằm ngăn chặn tình trạng kháng thuốc bùng phát và dễ dàng loại trừ hoàn toàn virus. Chiến lược tối ưu hóa hiệu quả của liệu pháp peginterferon kết hợp ribavirin sẽ đóng vai trò trung tâm trong điều trị điều trị HCV.
Các liệu pháp điều trị hiện thời vẫn chưa phát huy được hết hiệu quả trên nhiều bệnh nhân nhiễm HCV nguyên nhân xuất phát từ sự ảnh hưởng của các yếu tố trước và trong điều trị. Từ các dữ liệu thu được cho thấy đáp ứng HCV RNA với liệu pháp trị liệu là yếu tố dự đoán kết quả điều trị tốt nhất, tạo ra sự đồng thuận trong việc kiểm soát điều trị ở bệnh nhân. Các yếu tố khác như béo phì, kháng Insulin, trầm cảm hay thiếu máu có thể điều chỉnh bằng các biện pháp can thiệp y học trước khi bước vào quá trình điều trị. William Osler nói:
*“ Thầy thuốc giỏi điều trị bệnh*
*Thây thuốc vĩ đại cứu người bệnh”.* __Bảng 7. Kết quả về tính hiệu quả và an toàn của nghiên cứu IDEAL__
|
||
||
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
40
|
|
38
|
|
41
|
||
|
24
|
|
20
|
|
32
|
||
|
|
|
|
|
|
|
1.Tác dụng phụ nguy hiểm
|
|
9
|
|
9
|
|
12
|
|
2.Tạm dừng điều trị do tác dụng phụ
|
|
13
|
|
10
|
|
13
Xét đến các yếu tố điều trị, những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng peginterferon alfa – 2a hay 2b đưa lại xác suất diệt virus như nhau với tác dụng không mong muốn tương tự. Mặc dù một vài nghiên cứu ủng hộ việc dùng liều cao hơn hoặc chế độ liều cảm ứng peginterferon cho những bệnh nhân khó điều trị, song hầu hết các nghiên cứu đều khuyến khích tăng liều ribavirin (đích là 15 mg/kg); Tuy nhiên, việc ribavirin gây ra hiện tượng thiếu máu sẽ đóng vai trò quan trọng trong xác định liều tới hạn gây độc của liệu pháp điều trị ribavirin liều cao. Cuối cùng, kinh nghiệm và quá trình thực hành của đội ngũ nhân viên y tế có thể tác động mạnh đến kết quả điều trị. Chất lượng đội ngũ y bác sỹ điều trị cấu thành một bộ phận quan trọng trong thành công của liệu pháp điều trị dùng tác nhân STAT – C.
__Tóm tắt: Khuyến cáo cho thực hành lâm sàng__

Server: Apache

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html


text:
Tối qua (27/6), nữ ca sĩ Ngọc Anh đã có dịp tái xuất trên sân khấu khi tham dự chương trình Bài hát Việt tháng 6 sau những ồn ào hiểu nhầm mua tin nhắn bình chọn trong cuộc thi Chinh phục đỉnh cao.
Nữ ca sĩ buồn bã cho biết, cô đã bị khủng hoảng tinh thần trầm trọng những ngày vừa qua, dẫn đến việc thiếu ngủ và biếng ăn. Nếu trước đây, ''Nữ hoàng Opera'' thường bị chê hơi tròn trịa và mũm mĩm, thì giờ cô chỉ cân nặng 47kg.
Mặc dù tuy tinh thần và thể lực không được tốt, nhưng Ngọc Anh vẫn đốt cháy sân khấu Bài hát Việt tối qua với một sáng tác mới của nhạc sĩ Hải Âu mang tên Cuốn mãi, trôi xa, Tan đi. Với phong cách trình diễn chuyên nghiệp cùng giọng hát đầy kỹ thuật, nữ ca sĩ đất Mỏ đã được khán giả khen ngợi. Ngoài ra, Ngọc Anh cũng rất vui mừng khi có đàn em Nathan Lee đến ủng hộ tinh thần của cô trong đêm diễn.
Ngọc Anh lần đầu tiên tái xuất sau scandal hiểu lầm mua tin nhắn bình chọn trong chương trình "Bài hát Việt" tháng 6 tối qua.
Cô mặc giản dị chiếc váy của NTK Tuấn Trần nhưng vẫn xinh đẹp và trẻ trung.
So với trước, giờ Ngọc Anh đã gầy hơn rất nhiều.
Nathan Lee nhiệt tình ủng hộ Ngọc Anh.
Đôi chị em showbiz từng có ca khúc chung "Anh, em và đêm mưa" được khán giả ủng hộ trên mạng.
Cả hai tình tứ sau hậu trường.
"Tình thương mến thương" giữa đôi ca sĩ.
Nữ ca sĩ Khánh Linh cũng có mặt
Khánh Linh và Ngọc Anh là đôi bạn thân thiết.
Trung Quân Idol chụp chung với Ngọc Anh
Yasuy cũng có mặt tại đêm diễn tối qua.
Ca sĩ Pha Lê đi ủng hộ chương trình.
Ngọc Anh tái xuất mặn mà trên sân khấu.
Cô khoe giọng hát nội lực.
Vóc dáng gọn gàng của Ngọc Anh sau scandal.

markdown:
Tối qua (27/6), nữ ca sĩ
**Ngọc Anh** đã có dịp tái xuất trên sân khấu khi tham dự chương trình *Bài hát Việt *tháng 6 sau những ồn ào hiểu nhầm mua tin nhắn bình chọn trong cuộc thi *Chinh phục đỉnh cao.*
Nữ ca sĩ buồn bã cho biết, cô đã bị khủng hoảng tinh thần trầm trọng những ngày vừa qua, dẫn đến việc thiếu ngủ và biếng ăn. Nếu trước đây, ''Nữ hoàng Opera'' thường bị chê hơi tròn trịa và mũm mĩm, thì giờ cô chỉ cân nặng 47kg.
Mặc dù tuy tinh thần và thể lực không được tốt, nhưng Ngọc Anh vẫn đốt cháy sân khấu B
*ài hát Việt* tối qua với một sáng tác mới của nhạc sĩ Hải Âu mang tên * Cuốn mãi, trôi xa, Tan đi.* Với phong cách trình diễn chuyên nghiệp cùng giọng hát đầy kỹ thuật, nữ ca sĩ đất Mỏ đã được khán giả khen ngợi. Ngoài ra, Ngọc Anh cũng rất vui mừng khi có đàn em Nathan Lee đến ủng hộ tinh thần của cô trong đêm diễn.
Ngọc Anh lần đầu tiên tái xuất sau scandal hiểu lầm mua tin nhắn bình chọn trong chương trình "Bài hát Việt" tháng 6 tối qua.
Cô mặc giản dị chiếc váy của NTK Tuấn Trần nhưng vẫn xinh đẹp và trẻ trung.
So với trước, giờ Ngọc Anh đã gầy hơn rất nhiều.
Nathan Lee nhiệt tình ủng hộ Ngọc Anh.
Đôi chị em showbiz từng có ca khúc chung "Anh, em và đêm mưa" được khán giả ủng hộ trên mạng.
Cả hai tình tứ sau hậu trường.
"Tình thương mến thương" giữa đôi ca sĩ.
Nữ ca sĩ Khánh Linh cũng có mặt
Khánh Linh và Ngọc Anh là đôi bạn thân thiết.
Trung Quân Idol chụp chung với Ngọc Anh
Yasuy cũng có mặt tại đêm diễn tối qua.
Ca sĩ Pha Lê đi ủng hộ chương trình.
Ngọc Anh tái xuất mặn mà trên sân khấu.
Cô khoe giọng hát nội lực.
Vóc dáng gọn gàng của Ngọc Anh sau scandal.

WARC-Truncated: length

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/a2/qcc-a2db3debe3820f481b21c96cac051ff0

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/a2/qcc-a2db3debe3820f481b21c96cac051ff0

X-CacheDebug-1: Cache scriptkey is set to /index.php

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:75:"lang-sao/ngoc-anh-sut-5kg-sau-scandal-hieu-lam-mua-tin-nhan-c20a185475.html";}

X-CacheDebug-5: Callback happened

X-CacheDebug-6: Writing cached data to storage

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to a2db3debe3820f481b21c96cac051ff0

Content-Type: text/html; charset=Utf-8

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for a2db3debe3820f481b21c96cac051ff0

X-Cache: QuickCache vv2.1.1rc1 - file

X-CacheDebug-10: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/a2/qcc-a2db3debe3820f481b21c96cac051ff0

Cache-Control: public


text:
Chuối là một trong những loại hoa quả quen thuộc với chúng ta. Với nhiều thành phần dinh dưỡng quan trọng, nó luôn là sự lựa chọn an toàn cho người dùng. Tuy nhiên, khi ăn chuối, mọi người thường có thói quen vứt bỏ vỏ mà không biết rằng phần vỏ chuối cũng có nhiều công dụng hữu ích, trong số đó phải kể đến việc tạo phân bón hữu cơ từ vỏ chuối.
Nhiều nghiên cứu khoa học và cả thực tế đều đã chứng minh được rằng vỏ chuối là một thành phần bón cây rất tốt do tăng thêm phốt pho, kali, magie… giúp cho cây phát triển tốt. Trong đó, chuối rất giàu phốt pho và kali – cả hai đều là chất dinh dưỡng quan trọng cho cây trồng. Kali đặc biệt giúp ích cho việc hình thành các nụ hoa.
Phân bón từ vỏ chuối đặc biệt thích hợp giúp hoa hồng và nhiều loại cây trồng khác ra nhiều hoa. Dưới đây là một số cách giúp bạn tự chế phân bón từ vỏ chuối.
CÁCH 1: Cho vỏ chuối, vỏ trứng, nước gạo vào máy xay
Bước 1: Cắt 3 hoặc 4 vỏ chuối chín thành những miếng nhỏ, sau đó thả vào máy xay sinh tố. Bạn cho thêm một chút nước trắng hoặc nước vo gạo vào trong máy xay.
Nếu muốn tăng thêm hiệu quả thì hãy ném vào đó một vài vỏ trứng còn sót lại. Sau đó xay đều cho đến khi thật mịn. Nhìn hỗn hợp và ngửi mùi có thể sẽ thơm tho cho lắm nhưng các loại cây trong nhà của bạn chắc chắn sẽ rất thích.
Bước 2: Để giúp cây hấp thụ chất tốt hơn, bạn trộn thêm vào hỗn hợp phân bón đó một ít đất và để nghỉ khoảng 1 tuần. Sau đó, bạn cho một lượng vừa đủ vào mỗi chậu cây hoa hồng. 1 tháng/1 lần bạn hãy dùng loại phân bón này cho hoa hồng nhanh phát triển.
Tuy nhiên, bạn nên cẩn thận với các công thức. Hãy nhớ rằng đây là phân bón cung cấp thêm dinh dưỡng nên bạn đừng tham lam cho quá nhiều vào cây nếu không cây của bạn sẽ chết rũ.
CÁCH 2: Phơi khô vỏ chuối
Bước 1: Đặt vỏ chuối lên khay rồi phơi khô bằng ánh nắng mặt trời. Với cách này, để vỏ chuối có thể khô hoàn toàn, bạn sẽ mất khoảng 2 đến 3 tuần, thậm chí lâu hơn tùy thuộc vào điều kiện thời tiết.
Bước 2: Dù theo cách lò nướng hay ánh nắng mặt trời, sau khi vỏ chuối đã khô hoàn toàn, bạn bẻ vụn hoặc cho vào máy xay sinh tố. Sau đó, bạn cất những vụn vỏ chuối đó vào trong lọ kín cho đến khi bạn sẵn sàng sử dụng.
Bước 3: Khi sử dụng, bạn cho khoảng 2-3 muỗng canh vụn vỏ chuối vào đất trồng hoa hồng.
CÁCH 3: Ngâm vỏ chuối trong nước
Bước 1: Cho vỏ chuối chín vào một thủy tinh. Sau đó bạn đổ đầy nước vào bình sao cho vỏ chuối hoàn toàn ngập trong nước. Đậy kín bình và để ở chỗ thoáng mát trong khoảng 1 tuần.
Bước 2: Trong khoảng thời gian ủ vỏ chuối, bạn hãy quan sát nếu thấy bên trong lọ thủy tinh có hiện tượng mốc đen thì cần đổ bỏ đi và làm lại từ đầu.
Bước 3: Sau thời gian khoảng 1 tuần, bạn hãy dùng nước ngâm đem tưới cho cây hoa hồng. Còn phần vỏ chuối, bạn cho vào máy sinh tố và xay nhuyễn rồi đổ quanh gốc cây hoa hồng. Làm như vậy hàng tháng trong suốt thời kỳ hoa hồng sinh trưởng.
CÁCH 4: Cắt nhỏ vỏ chuối và chôn trực tiếp
Bạn chỉ cần cắt nhỏ vỏ chuối và chôn xung quanh phần đất của cây hoa hồng. Đảm bảo như vậy sẽ cung cấp một chế độ dinh dưỡng cân đối cho cây trồng, giúp cây phát triển khỏe mạnh, chống chịu được sự tấn công của sâu bệnh hại.
Với những cách thức trên, giờ đây bạn đừng bao giờ nghĩ đến việc loại bỏ vỏ chuối sau khi ăn nhé. Hãy tận dụng nó để giúp cây trồng tươi tốt và phát triển khỏe mạnh.

markdown:
Chuối là một trong những loại hoa quả quen thuộc với chúng ta. Với nhiều thành phần dinh dưỡng quan trọng, nó luôn là sự lựa chọn an toàn cho người dùng. Tuy nhiên, khi ăn chuối, mọi người thường có thói quen vứt bỏ vỏ mà không biết rằng phần vỏ chuối cũng có nhiều công dụng hữu ích, trong số đó phải kể đến việc tạo phân bón hữu cơ từ vỏ chuối.
Nhiều nghiên cứu khoa học và cả thực tế đều đã chứng minh được rằng vỏ chuối là một thành phần bón cây rất tốt do tăng thêm phốt pho, kali, magie… giúp cho cây phát triển tốt. Trong đó, chuối rất giàu phốt pho và kali – cả hai đều là chất dinh dưỡng quan trọng cho cây trồng. Kali đặc biệt giúp ích cho việc hình thành các nụ hoa.
Phân bón từ vỏ chuối đặc biệt thích hợp giúp hoa hồng và nhiều loại cây trồng khác ra nhiều hoa. Dưới đây là một số cách giúp bạn tự chế phân bón từ vỏ chuối.
**CÁCH 1: Cho vỏ chuối, vỏ trứng, nước gạo vào máy xay** **Bước 1:** Cắt 3 hoặc 4 vỏ chuối chín thành những miếng nhỏ, sau đó thả vào máy xay sinh tố. Bạn cho thêm một chút nước trắng hoặc nước vo gạo vào trong máy xay.
Nếu muốn tăng thêm hiệu quả thì hãy ném vào đó một vài vỏ trứng còn sót lại. Sau đó xay đều cho đến khi thật mịn. Nhìn hỗn hợp và ngửi mùi có thể sẽ thơm tho cho lắm nhưng các loại cây trong nhà của bạn chắc chắn sẽ rất thích.
**Bước 2:** Để giúp cây hấp thụ chất tốt hơn, bạn trộn thêm vào hỗn hợp phân bón đó một ít đất và để nghỉ khoảng 1 tuần. Sau đó, bạn cho một lượng vừa đủ vào mỗi chậu cây hoa hồng. 1 tháng/1 lần bạn hãy dùng loại phân bón này cho hoa hồng nhanh phát triển.
Tuy nhiên, bạn nên cẩn thận với các công thức. Hãy nhớ rằng đây là phân bón cung cấp thêm dinh dưỡng nên bạn đừng tham lam cho quá nhiều vào cây nếu không cây của bạn sẽ chết rũ.
**CÁCH 2: Phơi khô vỏ chuối** **Bước 1:** Đặt vỏ chuối lên khay rồi phơi khô bằng ánh nắng mặt trời. Với cách này, để vỏ chuối có thể khô hoàn toàn, bạn sẽ mất khoảng 2 đến 3 tuần, thậm chí lâu hơn tùy thuộc vào điều kiện thời tiết. **Bước 2:** Dù theo cách lò nướng hay ánh nắng mặt trời, sau khi vỏ chuối đã khô hoàn toàn, bạn bẻ vụn hoặc cho vào máy xay sinh tố. Sau đó, bạn cất những vụn vỏ chuối đó vào trong lọ kín cho đến khi bạn sẵn sàng sử dụng. **Bước 3:** Khi sử dụng, bạn cho khoảng 2-3 muỗng canh vụn vỏ chuối vào đất trồng hoa hồng. **CÁCH 3: Ngâm vỏ chuối trong nước** **Bước 1: **Cho vỏ chuối chín vào một thủy tinh. Sau đó bạn đổ đầy nước vào bình sao cho vỏ chuối hoàn toàn ngập trong nước. Đậy kín bình và để ở chỗ thoáng mát trong khoảng 1 tuần. **Bước 2:** Trong khoảng thời gian ủ vỏ chuối, bạn hãy quan sát nếu thấy bên trong lọ thủy tinh có hiện tượng mốc đen thì cần đổ bỏ đi và làm lại từ đầu. **Bước 3:** Sau thời gian khoảng 1 tuần, bạn hãy dùng nước ngâm đem tưới cho cây hoa hồng. Còn phần vỏ chuối, bạn cho vào máy sinh tố và xay nhuyễn rồi đổ quanh gốc cây hoa hồng. Làm như vậy hàng tháng trong suốt thời kỳ hoa hồng sinh trưởng. **CÁCH 4: Cắt nhỏ vỏ chuối và chôn trực tiếp**
Bạn chỉ cần cắt nhỏ vỏ chuối và chôn xung quanh phần đất của cây hoa hồng. Đảm bảo như vậy sẽ cung cấp một chế độ dinh dưỡng cân đối cho cây trồng, giúp cây phát triển khỏe mạnh, chống chịu được sự tấn công của sâu bệnh hại.
Với những cách thức trên, giờ đây bạn đừng bao giờ nghĩ đến việc loại bỏ vỏ chuối sau khi ăn nhé. Hãy tận dụng nó để giúp cây trồng tươi tốt và phát triển khỏe mạnh.

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/01/qcc-011ec9f08baf80570abc8cac69764646

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/01/qcc-011ec9f08baf80570abc8cac69764646

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:94:"nha-dep/dung-bo-vo-chuoi-di-vi-day-la-thuoc-kich-phot-cho-vuon-hong-no-ruc-ro-c169a287644.html";}

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to 011ec9f08baf80570abc8cac69764646

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for 011ec9f08baf80570abc8cac69764646

X-CacheDebug-10: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/01/qcc-011ec9f08baf80570abc8cac69764646


markdown:
# Elly Trần khoe thân nóng bỏng mọi lúc mọi nơi!
Lướt qua trang mạng cá nhân của Elly Trần, cư dân mạng sẽ bị hoa mắt bởi hàng loạt hình ảnh khoe cơ thể nóng bỏng của cô gái sinh năm 1987 này. Mỗi ngày, Elly Trần đều hâm nóng trang cá nhân bằng những hình ảnh mát mẻ trong mỗi hoạt động thường ngày của mình.

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/cd/qcc-cdcd5f6e3b637894dc294227c3c2329c

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/cd/qcc-cdcd5f6e3b637894dc294227c3c2329c

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:62:"thoi-trang/elly-tran-khoe-dang-moi-luc-moi-noi-c36a169292.html";}

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to cdcd5f6e3b637894dc294227c3c2329c

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for cdcd5f6e3b637894dc294227c3c2329c

X-CacheDebug-10: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/cd/qcc-cdcd5f6e3b637894dc294227c3c2329c


text:
Sáng 25-5, chị Vũ Thị Hạnh ngụ tại thôn Phú Đô, xã Mễ Trì, huyện Từ Liêm - TP Hà Nội cùng gia đình đi mua sắm tại siêu thị BigC the Garden (Mỹ Đình - Hà Nội). Sau khi mua những thứ hàng cần thiết, khi đi ngang quầy hàng bán trái cây, chị Hạnh thấy siêu thị đang có chương trình khuyến mại sản phẩm táo đỏ nhập khẩu từ Mỹ với giá 39.900 đồng/kg. Thấy giá quá rẻ nên chị Hạnh đã mua 3 quả táo Mỹ, trọng lượng 0,584 kg với giá thanh toán là 23.302 đồng.
Mua được sản phẩm trái cây nhập ngoại với giá rẻ, về đến nhà chị Hạnh phấn khởi bổ 3 quả táo ra để cho đứa con nhỏ và cả gia đình cùng thưởng thức. Thế nhưng, khi bổ xong quả thứ nhất, cả nhà chị đã tá hỏa khi thấy quả táo thối đen và hư hỏng toàn bộ bên trong, dù vỏ quả táo vẫn tươi ngon và nhìn bên ngoài trông rất đẹp mã.
Dù nhãn bao bì dán ghi "Luôn tươi ngon" và đề ngày đóng gói sản phẩm là 25-5 nhưng khi bổ ra thì táo như thế này
Sau đó chị Hạnh tiếp tục bổ 2 quả táo còn lại, thì táo cũng bị thối tương tự như quả táo ban đầu.
Quá bức xúc, chị Hạnh nói: “Thà rằng BigC cứ bán giá đắt nhưng chất lượng đảm bảo cũng được. Còn đằng này, họ “treo đầu dê, bán thịt chó”, mang tiếng khuyến mại giá rẻ nhưng lại bán cho người tiêu dùng toàn táo thối. Thật không thể chấp nhận được”.
“Trên bao bì họ ghi dòng chữ “Luôn tươi ngon”, thế nhưng bổ ra lại thối hết. Hóa ra họ lừa khách hàng chúng tôi à?” - chị Hạnh đặt vấn đề.
Chị Hạnh đã vô cùng thất vọng về chất lượng sản phẩm mà siêu thị BigC the Garden đang bán cho người tiêu dùng
Chị Hạnh còn cho biết, trong sáng nay, tại BigC the Garden, có rất nhiều bà nội trợ đi siêu thị như chị mua loại táo này vì thấy giá nó rẻ đến không ngờ.
Chiều 25-5, trả lời Báo Người Lao Động về việc BigC the Garden bán khuyến mại táo đỏ Mỹ thối cho khách hàng, bà Nguyễn Thanh Huyền, Trưởng phòng Truyền thông BigC Hà Nội, cho biết bà chưa nắm được thông tin này và nói rằng bà rất ngạc nhiên" về tình trạng sản phẩm bị như vậy.
"Chúng tôi sẽ cho kiểm tra lại ngay thông tin mà khách hàng phản ánh, đồng thời cũng sẽ tiến hành làm việc với nhà cung cấp để tìm hiểu rõ về chất lượng sản phẩm " - bà Huyền cho biết.
Trao đổi với Báo Người Lao Động, chị Vũ Thị Hạnh cho biết khoảng 16 giờ 45 phút chiều cùng ngày, đại diện của BigC the Garden đã đến gia đình chị để tiến hành kiểm tra sản phẩm theo phản ánh của chị.
Theo chị Hạnh, sau khi kiểm tra, đại diện siêu thị BigC the Gaden đã thừa nhận sản phẩm chị Hạnh mua và bị thối đúng là sản phẩm táo đỏ được nhập khẩu từ Mỹ và đang được bán khuyến mại tại siêu thị BigC the Gaden vào sáng nay.
Đại diện siêu thị BigC the Gaden đã xin lỗi và mong gia đình chị Hạnh thông cảm vì cho rằng đây là "sự cố đáng tiếc", đồng thời xin hoàn trả lại số tiền mà chị Hạnh đã mua số táo nói trên.
Trước đó, ngày 15-3, cũng tại siêu thị BigC the Garden, đã xảy ra vụ “lùm xùm” nho Việt Nam lại dán cờ Trung Quốc. Siêu thị này sau đó đã bị xử phạt 35 triệu đồng về hành vi này.

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/0d/qcc-0d83e1cb2b39add30bf9afa278c6f989

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/0d/qcc-0d83e1cb2b39add30bf9afa278c6f989

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:56:"tin-tuc/bigc-ban-tao-thoi-cho-khach-hang-c73a139062.html";}

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to 0d83e1cb2b39add30bf9afa278c6f989

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for 0d83e1cb2b39add30bf9afa278c6f989

X-CacheDebug-10: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/0d/qcc-0d83e1cb2b39add30bf9afa278c6f989