text:
Chăm sóc lâu dài bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da
Bệnh viện Nhân Dân 115
MỞ ĐẦU
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành từ năm 1977. Nhiều nghiên cứu lâm sàng quan trọng chứng tỏ lợi điểm của can thiệp động mạch vành qua da đã làm cho số lượng thủ thuật PCI mỗi năm gia tăng đáng kể.Vào khoảng 1.2 triệu ca PCI được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2000.000 ca /năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca PCI tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân NMCT cấp hay CĐTNKÔĐ nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định (1-4). Tuy nhiên không phải tái thông mạch xong là giải quyết được tất cả và bệnh nhân không cần phải theo dõi điều trị gì. Theo Serruys P.W, sau một năm tái thông mạch, tỉ lệ bệnh nhân hết đau ngực chỉ là 78,9% ở nhóm PCI và 89,5% ở nhóm CABG, và tỉ lệ can thiệp lại (đặt stent) là 16,3% cho nhóm PCI và 3,5% cho nhóm CABG. Ở một nghiên cứu khác, sau bốn năm theo dõi, tỉ lệ có CĐTN là 46% (27% CCS III-IV và 19% CCS I-II) cho bệnh nhân sau đặt stent. Ngoài ra, các biện pháp dự phòng thứ phát như sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu, giảm lipid máu, ACEIs... có thể giảm một cách hiệu quả tỉ lệ các biến cố tim mạch chính như tử vong và NMCT. Do đó làm tăng số lượng bệnh nhân sống lâu hơn, điều này có thể làm tăng số bệnh nhân sau PCI (5,6). Sự gia tăng này đưa đến các bác sỹ nội khoa sẽ phải đối mặt nhiều hơn với các bệnh nhân PCI. Ngoài ra, do có những tiến bộ mới trong PCI, nghĩa là nhiều kỹ thuật mới, cùng với nhiều biến chứng mới, sẽ gặp thường xuyên hơn. Do đó cần có những cập nhật thường xuyên cho các bác sỹ nội khoa về chăm sóc những đối tượng bệnh nhân này. Bài viết sẽ bàn về những nguyên tắc điều trị tổng quát cũng như những vấn đề đặc biệt trong chăm sóc cho những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành.
TUẦN ĐẦU SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
Phần lớn bệnh nhân bây giờ được xuất viện sau 24 giờ (trong điều kiện ở nước ngoài trừ khi có biến chứng) nếu can thiệp mạch vành qua da chọn lọc. Chăm sóc bệnh nhân xuất viện ngay lập tức liên quan tới phát hiện những biến chứng mạch máu tại chỗ, đối mặt với những biến chứng do thuốc cản quang hay do thuốc và thuyên tắc do huyết khối trong stent (7).
Biến chứng mạch máu tại chỗ
Vị trí can thiệp mạch vành qua da có thể qua động mạch đùi, động mạch quay hay động mạch cánh tay.Đường động mạch cánh tay ngày nay ít dùng do khả năng gây ra những biến chứng nặng như đoạn chi do thiếu máu. Nga# động mạch đùi là đường thường dùng nhất do kỹ thuật đơn giản, nhưng đường động mạch quay ngày càng phổ biến do khả năng kiểm soát tốt biến chứng và tiện lợi cho bệnh nhân hơn. Một nghiên cứu tổng hợp (8) gần đây cho thấy tiếp cận ngả đường quay sẽ có ít biến chứng tại chỗ hơn nhưng sẽ có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn do những đòi hỏi về kỹ thuật cao hơn.
Tần suất biến chứng của mạch máu đùi sau can thiệp mạch vành qua da đã được báo cáo vào khoảng 2-6%. Những biến chứng của đường động mạch đùi bao gồm máu tụ, giả phình mạch, thông nối động tĩnh mạch, thiếu máu chi dưới, nhiễm trùng động mạch đùi và chảy máu sau phúc mạc. Tỉ lệ biến chứng phụ thuộc vào kích thước ống thông can thiệp (dưới 7F sẽ ít biến chứng hơn), mức độ kỹ thuật thực hiện, tuổi (trên 65), giới (nữ), có bệnh mạch máu ngoại biên, mập phì, số lượng tiểu cầu thấp, thực hiện PCI ở bệnh nhân vừa dùng thuốc tiêu sợi huyết (can thiệp cứu vãn trong nhồi máu cơ tim cấp), thao tác kỹ thuật của thủ thuật viên...(7,9,10).
Biến chứng tại vị trí chọc mạch máu đòi hỏi phải được chẩn đoán xác định sớm. Cần thăm khám kỹ chỗ chọc trong vài ngày vì máu tụ có thể xảy ra sau tháo băng ép vài ngày bằng sờ, nghe, bắt mạch chi, siêu âm mạch máu, đôi khi phải đo vòng đùi hàng ngày để phát hiện những trường hợp nghi ngờ tụ máu trong cơ.
Máu tụ nhỏ là các biến chứng thường gặp và biểu hiện bằng những tiếng rù nhẹ và không cần phải xem xét hay điều trị đặc hiệu gì. Máu tụ lớn hay giả phình mạch xảy ra khoảng 0,5 - 6,3%. Nghi ngờ có máu tụ khi có căng vùng bẹn, sờ thấy một khối u đập, và /hoặc tiếng rù ở bẹn. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Phình nhỏ (dưới 2cm) chỉ cần theo dõi lâm sàng và ít có nguy cơ vỡ. Phình lớn điều trị bằng đè ép dưới siêu âm, tiêm thrombin dưới siêu âm, phẫu thuật, hay đặt giá đỡ có mảnh ghép phủ polyetrafluoroethylene (polyetrafluoroethylene - covered stent - graft). Phình quá lớn là yếu tố nguy cơ vỡ động mạch do vậy phải điều trị cẩn thận. Dò động tĩnh mạch biểu hiện bằng nghe thấy âm thổi liên tục hay đau ở vùng bẹn và cần khẳng định bằng siêu âm Doppler mạch. Tỉ lệ báo cáo thay đổi từ 0,2-2,1%. Điều trị thì cũng tương tự như giả phình mạch. Trong những trường hợp dò và phình vẫn còn tồn tại sau đè ép, hay bệnh nhân có khối máu tụ lớn hay đang lớn dần thì nên gởi bệnh nhân lại cho bác sỹ tim mạch ( 7,9,10 ).
Xuất huyết sau phúc mạc do vị trí chọc kim quá cao trên nếp dây chằng bẹn làm cho máu có thể đi vào khoang sau phúc mạc và gây đau bụng hay đau lưng mà không thấy bất kỳ khối máu tụ nào ở vùng bẹn. Dấu chứng cảnh báo là đau dữ dội ở vùng lưng hay thắt lưng sau thủ thuật. Cũng có khi chỉ có dấu thiếu máu nặng mà không có kèm theo đau. Tần suất xuất huyết sau phúc mạc sau can thiệp mạch vành qua da là hiếm (dưới 0.5%). Bác sỹ nên chú ý đến xuất huyết sau phúc mạc khi có tụt huyết áp trường diễn. Tất cả những trường hợp nghi ngờ xuất huyết sau phúc mạc nên cho làm CT bụng khẩn và báo lại cho bác sỹ tim mạch. Hầu hết các trường hợp có thể điều trị bảo tồn bằng ngưng và /hoặc thay đổi điều trị kháng đông hay chống tiểu cầu. Chỉ dịnh phẫu thuật khi tụt HA kéo dài dai dẳng với giảm hematocrite bất chấp truyền máu, hay chèn ép thần kinh đùi. Biện pháp phẫu thuật là hút máu ra và khâu lại (7, 9, 10).
Nhiễm trùng vị trí chọc hiếm khi xảy ra (tỉ lệ khoảng 0,06 - 0,6% tùy theo đường động mạch quay hay đùi), nhưng tỷ lệ này sẽ tăng lên khi dùng các dụng cụ đóng động mạch đặc biệt. Hai dụng cụ thường dùng là Perclose (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA), một dụng cụ dùng kỹ thuật khâu và Angioseal (St Jude Medical, St Paul, MN, USA), một dụng cụ dùng nút chặn collagen. Khi dùng các dụng cụ này sẽ rút ngắn thời gian nằm trên giường sau PCI (từ 6 xuống 2 giờ) và giúp bệnh nhân thoải mái. Tuy nhiên việc sử dụng dụng cụ đóng sau PCI không cho thấy làm giảm nguy cơ của biến chứng tại chỗ và việc đưa một vật lạ vào vị trí nhiễm trùng sẽ có thể gây ra nhiễm trùng tại vị trí chọc. Vi khuẩn thường gặp là staphylococus và cầu khuẩn nhóm B. Các yếu tố liên quan nhiễm trùng là thời gian thủ thuật lâu, để vỏ ống thông lâu hơn 24 giờ, nhiều ống thông ở một vị trí... Nhiễm trùng vị trí chọc thường đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng các bệnh nhân này cũng nên được gởi lại cho các trung tâm tim mạch để bác sĩ ngoại khoa đánh giá vì có một số trường hợp có thể dẫn tới vỡ động mạch đùi (7,9,10).
Chúng ta khuyên bệnh nhân nên tránh những hoạt động mạnh và mang vác nặng trong tuần đầu sau can thiệp động mạch vành qua da. Khuyến khích họ tham gia chương trình phục hồi tim mạch tại chỗ để giúp họ từ từ thực hiện lại mức độ các hoạt động của mình với sự tự tin.
Đường động mạch quay thì thuận tiện cho bệnh nhân hơn và ít có nguy cơ máu tụ, giả phình mạch hay dò động tĩnh mạch. Thỉnh thoảng có thể mất mạch quay nhưng sẽ không gây ra thiếu máu tay cấp vì đã có tuần hoàn bàng hệ đủ từ động mạch trụ mà đã được đánh giá bằng trắc nghiệm Allen trước khi thực hiện thủ thuật (8).
Nồng độ Creatinin trong máu
Ngày nay các phòng thông tim dùng thuốc cản quang không có ion hóa là các chất dung nạp tốt hơn các thế hệ cản quang cũ. Tuy nhiên, người lớn tuổi, tiểu đường và những bệnh nhân suy thận nhẹ (creatinine trên 1,5 mg%), người ghép thận thì có nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang. Nồng độ của creatinine trong huyết thanh sẽ cao nhất vào ngày 1 và 2 sau PCI và thường trở về bình thường sau 7 ngày mà không cần điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên nó có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cần phải lọc thận nếu bệnh nhân đã có chức năng thận kém trước đo (11, 12). Do vậy, chúng ta cần theo dõi các biểu hiện suy thận ở bệnh nhân sau PCI trong thời gian này để có hướng xử trí kịp thời. Tại bệnh viện Nhân dân 115, chúng tôi đã gặp trường hợp bệnh nhân sau làm thủ thuật 2 tuần phải nhập viện lại vì suy thận dù bệnh nhân lúc xuất viện bình thường và đã có biểu hiện triệu chứng một tuần trước đó nhưng không được theo dõi phát hiện. Chúng tôi hiện đang áp dụng các biện pháp phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang cho đối tượng nguy cơ cao bao gồm dùng N-acetylcysteine cho ngày trước PCI cùng với truyền đủ dịch và bicarbonate. Bên cạnh đó, biện pháp chính là hạn chế số lượng thuốc cản quang (thường không quá 3- 5 ml/kg cho một lần thủ thuật) (7, 11, 12).
Nguyên nhân suy thận khác sau PCI nhưng hiếm khi được chẩn đoán phân biệt với bệnh thận do thuốc cản quang là bệnh thận do mảng xơ vữa gây thuyên tắc. Tỉ lệ gặp khoảng 0,15%. Nguy cơ cao là xơ vữa lan tỏa hay phình động mạch chủ bụng. Bệnh thận thoái hóa do mảng xơ vữa gây thuyên tắc thường xảy ra sau một quá trình với diễn tiến từ từ và gây suy thận hàng tuần tới hàng tháng sau. Việc phát hiện ra những thay đổi ở da do viêm mạch máu giúp cho chẩn đoán lâm sàng của bệnh thuyên tắc do mảng xơ vữa. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận hay sinh thiết da nhưng thường thì không cần thiết vì bệnh cảnh lâm sàng thường đủ để chẩn đoán. Đáp ứng với điều trị là rất kém. Nên gửi bệnh nhân lại bác sĩ can thiệp để theo dõi nội trú khi bệnh nhân có biểu hiện gia tăng nồng độ creatinin từ từ và trường diễn (13).
Số lượng tiểu cầu
Bệnh giảm tiểu cầu do thuốc là biến chứng hiếm gặp khi dùng heparin (1-5% bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn và dưới 1% nếu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp) và ức chế glycoprotein (Gp) IIb/IIIa (thỉnh thoảng dùng trong những trường hợp PCI có nguy cơ cao). Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) gồm 3 loại (phân theo thời gian) : HIT điển hình (giảm tiểu cầu 5-10 ngày sau dùng heparin), HIT khởi phát nhanh (giảm tiểu cầu không dự đoán trước, thường trong vòng 24 giờ ở những bệnh nhân đã dùng heparin trước đây, thường 2-3 tuần hay thậm chí 100 ngày), HIT trễ (giảm tiểu cầu và kết hợp với huyết khối 5-19 ngày sau dừng điều trị heparin). Hậu quả là làm tăng tỉ lệ huyết khối ngay sau khi ngừng heparin. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý là ban đỏ hay tổn thương hoại tử da ở chỗ tiêm heparin. Tổn thương này xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 5 ngày sau dùng heparin, hay sớm hơn nếu có kháng thể HIT tồn tại từ lần dùng trước (14). Do vậy cần đếm số lượng tiểu cầu sau khi dùng heparin, ức chế Gp IIb/IIIa. Tần suất, thời gian, xét nghiệm chẩn đoán và điều trị giảm tiểu cầu sau PCI được nêu ở bảng 1.
Thông thường heparin không cần dùng sau PCI và thường chỉ truyền tiếp ức chế Gp IIb/IIIa 18 giờ sau PCI trong phần lớn các trường hợp. Những thuốc nêu trên cần ngưng sớm hơn nếu phát hiện giảm tiểu cầu trầm trọng (dưới 30.000/ mm3) do thuốc. Giảm tiểu cầu do thuốc hiếm khi xảy ra trong cộng đồng vì những thuốc này được ngưng trong vòng 24 giờ và có chế độ theo dõi số lượng tiểu cầu thường qui. Khi có giảm tiểu cầu chúng ta nên tham khảo với bác sỹ tim mạch can thiệp làm thủ thuật chứ không bao giờ được tự ý ngừng clopidogrel và aspirin. Ở bệnh nhân đã có tiền sử HIT, khi can thiệp sẽ dùng các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (argatroban, bivalirudin, và lepirudin) thay cho heparin (14, 15). Đánh giá đau ngực sớm sau PCI
Đau ngực sau PCI là một thách thức chung đối với các nhà thực hành y khoa.Trên 50% bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da thỉnh thoảng có đau ngực. Nguyên nhân thì có nhiều từ cảm giác lành tính sau đặt stent cho tới huyết khối trong stent cấp cực kỳ nguy hiểm. Do vậy cần hỏi bệnh và khám kỹ bệnh nhân. Điện tâm đồ là bắt buộc trong đánh giá đau ngực sớm sau PCI. Những cảm giác đau ngực ít mà kéo dài với một mức độ cố định từ khi đặt stent với điện tâm đồ bình thường có thể chỉ nên theo dõi và cần được đánh giá lại. Những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình, biến đổi ECG cần hội chẩn ngay với bác sĩ can thiệp. Những trường hợp đau ngực khác, do cần cảnh giác với huyết khối trong stent cấp, nên việc đánh giá cần được thực hiện thận trọng và nên bàn bạc với bác sỹ tim mạch can thiệp của bệnh nhân (Hình 1) (7, 16).
Điều trị trung và dài hạn sau PCI
Vấn đề điều trị lâu dài sau PCI thì rất chuyên biệt và khác nhau trên từng bệnh nhân nhưng nói chung gồm phát hiện và điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát (vai trò của trắc nghiệm gắng sức- TNGS sau PCI), loạn nhịp và suy tim, điều trị đủ thuốc chống kết tập tiểu cầu và phòng ngừa thứ phát (7, 16).
Phát hiện ra thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát
Thiếu máu cơ tim tái phát sau PCI có thể do tái hẹp, tiến triển của bệnh trên cùng mạch vành đã can thiệp hay mạch máu khác, hay gia tăng nhu cầu cơ tim do những nguyên nhân khác (5,6,17).
Lâm sàng điển hình của tái hẹp thường xảy ra khoảng 3 tháng sau PCI và đạt mức trung bình lúc 12 tháng. Tái hẹp nhanh trong tháng đầu là rất hiếm gặp. Đau ngực xảy ra sau 12 tháng PCI thì gợi ý nhiều tới bệnh xơ vữa mạch vành tiến triển hơn là tái hẹp. Tuy nhiên cũng nên nhớ rằng gia tăng nhu cầu của cơ tim có thể gây đau ngực sau PCI. Ví dụ, nhu cầu của cơ tim tăng có thể do thiếu máu hay hẹp van động mạch chủ. Tăng khả năng gắng sức của bệnh nhân sau khi tái lưu thông động mạch ngoại biên vì đau cách hồi cũng có thể làm tăng nhu cầu của cơ tim (7, 17).
Ngoài ra, triệu chứng đau thắt ngực cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sau tái lưu thông mạch dù không có tổn thương tái hẹp ở cầu nối hay ở đoạn động mạch đã được tái lưu thông. Khoảng 1/3 bệnh nhân tái lưu thông động mạch vành có thể biểu hiện đau ngực dù không có tắc nghẽn động mạch rõ ràng. Nguyên nhân của các tình trạng này có thể như sau (5,6):
-Tăng phản ứng mạch máu thượng tâm mạc quá mức (more intense epicardial coronary vasoreactivity) ở bệnh nhân sau đặt stent. Điều này thường xảy ra sau một thời gian đặt stent gây đau thắt ngực muộn. Cần xác định nguyên nhân này ở bệnh nhân đau thắt ngực sau can thiệp (đau thắt ngực không có vùng thiếu máu cục bộ, thường bằng xạ hình tưới máu) để tránh tái can thiệp không cần thiết.
- Kết quả PCI không tối ưu, (suboptimal PCI results): Thường xảy ra ở bệnh nhân với tổn thương phức tạp (type C) như tổn thương quá dài, huyết khối, vôi hóa, tổn thương chỗ chia nhánh, tắc mạn tính... làm cho kết quả thủ thuật không được hoàn hảo.
-Tái thông mạch không hoàn toàn (incomplete revascularization): Ở bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh, đôi khi không thể thực hiện được tái thông hoàn toàn tất cả các động mạch bị tổn thương (các nhánh tổn thương quá nhỏ như đường kính dưới 1,5 mm, hoặc tổn thương quá khó hoặc quá nguy hiểm không thể thực hiện được...) và những đoạn động mạch không được tái thông này có thể là nguyên nhân làm bệnh nhân đau ngực sau này.
Với việc sử dụng ngày càng nhiều stent phủ thuốc, tỉ lệ tái hẹp đã giảm đáng kể. Do vậy, khác với các nghiên cứu trước đây (chủ yếu trên bệnh nhân PTCA hoặc đặt stent thường), các nghiên cứu hiện nay cho thấy chưa có bằng chứng làm trắc nghiệm gắng sức thường qui sau PCI là có lợi hơn. Tuy nhiên cần thực hiện trắc nghiệm gắng sức thường qui 4-6 tuần sau PCI trên những trường hợp chọn lọc khi có nguy cơ cao tái hẹp mà ảnh hưởng tới một vùng lớn cơ tim theo như khuyến cáo của hướng dẫn của ACC/AHA (box 1). Các bệnh nhân khác tùy theo có đau ngực hay không mà quyết định chiến lược chẩn đoán (hình 2). Nếu cần thực hiện TNGS nên thực hiện TNGS không xâm lấn bằng hình ảnh (không nên dùng ECG gắng sức ) với độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao hơn (siêu âm, xạ hình tưới máu hay cộng hưởng từ -MRI ). MSCT 64 lát cắt để phát hiện tái hẹp đang còn nghiên cứu. Dưới đây là đề nghị hiện nay về sử dụng TNGS sau PCI (1, 18-20):
- Bệnh nhân có khả năng gắng sức, thực hiện TNGS giới hạn triệu chứng (symptom- limited) bằng xe đạp hoặc thảm lăn. Bệnh nhân không có khả năng gắng sức, thực hiện TNGS bằng thuốc.
- Bệnh nhân can thiệp thành công, không biến chứng, và không hề đau ngực, không cần thực hiện TNGS thường quy ngoại trừ trường hợp nguy cơ cao đã nêu trên.
- Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim điển hình dưới 6 tháng sau can thiệp (đặc biệt triệu chứng tương tự như trước can thiệp), nên được chụp lại mạch vành ngay, trừ khi có chống chỉ định. Nếu đau thắt ngực xuất hiện muộn trên 6 tháng, chúng ta nên thực hiện TNGS hình ảnh cho bệnh nhân để đánh giá mức độ và vùng thiếu máu cục bộ.
- Bệnh nhân với triệu chứng không điển hình nên thực hiện TNGS hình ảnh ở bất kỳ thời điểm nào để đánh giá xem triệu chứng này có liên quan với thiếu máu cục bộ hay không.
- Trắc nghiệm gắng sức nên trì hoãn vài tuần sau PCI, nhưng đôi khi trắc nghiệm gắng sức (ngay cả một ngày sau khi đặt stent) có thể được thực hiện mà không có nguy cơ huyết khối trong stent bán cấp hay những biến chứng mạch máu tại chỗ trên những bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận. Một lý do khác để trì hoãn trắc nghiệm gắng sức vài tuần vì trắc nghiệm xạ hình tưới máu cơ tim dương tính giả nếu thực hiện quá sớm sau PCI. MRI có thể thực hiện an toàn ngay lập tức sau PCI mà không sợ stent di chuyển.
Bệnh nhân với kết quả TNGS hình ảnh âm tính hay dương tính nguy cơ thấp sau PCI, thực hiện lại TNGS này mỗi 2 năm hay khi có triệu chứng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, thời gian lặp lại nên sớm hơn vì bệnh tiến triển nhanh hơn.
Chụp mạch vành theo dõi thường qui chỉ được chỉ định trên rất ít trường hợp đặc biệt, bao gồm những bệnh nhân được đặt stent ở thân chung động mạch vành trái. Những trường hợp này chụp mạch vành lại có thể được thực hiện trong vòng 3-9 tháng sau can thiệp (7).
Thời gian dùng chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu
Huyết khối trong stent là vấn đề làm đau đầu các nhà tim mạch can thiệp. Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối trong stent (box 2) (21). Biến chứng này tuy hiếm nhưng rõ ràng là dẫn đến những hậu quả nặng nề bao gồm nhồi máu cơ tim và đột tử. Tần suất chung là dưới 1% nếu dùng chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu và kỹ thuật đặt stent với áp lực cao. Đa số trường hợp xảy ra sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong stent sớm hay trễ. Huyết khối sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp với đặt stent bao gồm tổn thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc lưu lượng dòng máu chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong stent trễ với DES là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình nội mạc hóa. Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất trễ (hơn 12 tháng sau đặt stent) trong vòng những ngày ngưng dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu khi bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc (DES) (1, 7, 21). Chế độ hai thuốc chống kết tập tiều cầu gồm aspirin với clopidogrel do đó là khởi đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt stent mạch vành (22-24).
Hiệu quả của chế độ hai thuốc chống tiểu cầu trong giảm huyết khối cấp và bán cấp trong stent đã được xác định rõ. Tuy nhiên thời gian tối ưu của chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự phòng huyết khối muộn trong stent còn chưa thống nhất. Quan niệm hiện nay là 4 tuần đối với stent bằng kim loại, trong vòng ít nhất một năm đối với DES. Trong những trường hợp đăc biệt dùng nhiều stent DES phủ chồng lên nhau hay đặt stent phủ thuốc ở thân chung khuyến cáo dùng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể lâu hơn hoặc không hạn định (2, 15, 22-24). Bảng 2 tóm tắt đề nghị dùng hai thuốc chống tiểu cầu hiện nay.
Dùng Warfarin sau PCI
Kháng đông đường uống như warfarin, ngay cả khi kết hợp với aspirin, thì có hiệu quả thấp hơn chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu trong tác dụng ngăn ngừa huyết khối trong stent cấp. Tuy nhiên, warfarin la# bắt buộc cho một số bệnh nhân ví dụ bệnh nhân có van tim cơ học, rung nhĩ nguy cơ cao hay những chỉ định khác của warfarin. Đối với những bệnh nhân này, có thời điểm phải dùng 3 thuốc chống đông. Đây thực sự là một vấn đề trong thực hành lâm sàng. Các số liệu về vấn đề này còn hạn chế và đang thay đổi. Cách điều trị tối ưu sau PCI nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân phụ thuộc vào việc tính toán nguy cơ thuyên tắc huyết khối và huyết khối trong stent với nguy cơ chảy máu do dùng đầy đủ chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu với warfarin. Nếu phải sử dụng 3 thuốc, liều asprin là 75-81mg, clopidogrel là 75mg, duy trì INR 2,0- 2,5. Những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (trên 75 tuổi, tiền căn xuất huyết não...) nên đặt stent thường (phủ carbon hay heparin...) hoặc phẫu thuật và không nên thực hiện chế độ 3 thuốc kháng đông này. Nên cho thuốc ức chế bơm proton để bảo vệ dạ dày ở tất cả bệnh nhân (22-24). Bảng 3 giới thiệu những bệnh cảnh lâm sàng mẫu và cách điều trị.
Chảy máu sau PCI với các thuốc chống kết tập tiểu cầu và warfarin
Trong nghiên cứu CURE, tần suất chảy máu quan trọng trong 30 ngày với chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (1.7%) là cao hơn khi so sánh với dùng aspirin đơn độc (1.1%). Tuy nhiên, chế độ 2 thuốc này không làm tăng thêm nguy cơ chảy máu gây tử vong hay đột quỵ do xuất huyết. Nguy cơ chảy máu khi dùng hai thuốc riêng lẻ trong nghiên cứu CAPRIE là 1.55% đối với aspirin và 1.38% đối với clopidogrel trong vòng 1 năm. Dù số liệu còn hạn chế, nhưng cho thấy chế độ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel với warfarin) sẽ có nguy cơ chảy máu cao (9.2%) hơn là warfarin với aspirin (6.5%) (7).
Điều trị chảy máu cấp (25):
- Nếu chảy máu xảy ra ở bệnh nhân sau mổ mà không ngưng thuốc chống tiểu cầu, phải ngưng ngay các thuốc này. Nguyên tắc điều trị chảy máu nặng giống như thông thường, bao gồm truyền dịch, truyền hồng cầu lắng, và điều trị ngọai khoa hay các biện pháp cầm máu khác bất cứ khi nào cần thiết.
- Nếu chảy máu ở đường tiêu hóa và có khả năng cầm máu bằng nội soi hay biệp pháp cơ học khác, thực hiện cầm máu ngay và không cần phải ngưng các thuốc chống tiểu cầu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao.
Ngưng tạm thời thuốc chống tiểu cầu
Đôi khi bệnh nhân phải trải qua thủ thuật sau khi đặt stent. Khi đó vấn đề đặt ra là tiếp tục hay ngưng toàn bộ hay một phần thuốc chống tiểu cầu? Quyết địng này dựa trên cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu của thủ thuật hay phẫu thuật và nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Chiến lược điều trị thuốc chống tiều cầu để hạn chế nguy cơ huyết khối trong stent quanh thủ thuật bao gồm (25,26):
- (1) Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật. Chiến lược này đặc biệt dùng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao). Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc. Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thủy tinh thể có thể không cần ngưng thuốc chống tiểu cầu.
- (2) Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông. Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay antithrombin, và dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. Chiến lược này thường dùng khi phải phẫu thuật sớm sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.
-(3) Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật. Chiến lược này dùng khi stent được nghĩ là đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp. Các bệnh nhân trải qua phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu cao. Khi dùng lại thuốc, nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.
Bảng 4 dưới đây tóm tắt các đề nghị của hội hồi sức và gây mê của Pháp về chiến lược điều trị thuốc chống tiều cầu ở bệnh nhân dặt DES phải trải qua phẫu thuật.
Phòng ngừa thứ phát sau PCI
Tuân thủ theo các hướng dẫn hiện nay (bỏ thuốc lá, vận động thể lực đều, giảm cân, kiểm soát tốt HA, rối loạn mỡ máu, đường huyết...) (3). Đề nghị tham khảo thêm các tài liệu hướng dẫn dự phòng thứ phát vì phần này không phải là mục đích chính của bài viết này.
Tiên lượng
Tiên lượng của những bệnh nhân được tái lưu thông mạch máu hoàn toàn, ổn định và chức năng thất trái bảo tồn nói chung tốt. Ở những bệnh nhân trẻ (dưới 60 tuổi) không tiểu đường với 1 nhánh mạch vành và chức năng thất trái tốt, tiên lượng lâu dài sau PCI tương tự như dân số chung (7). Trong nghiên cứu sổ bộ ARTS II vừa được công bố gần đây (27) cho thấy PCI dùng stent phóng thích sirolimus trong bệnh đa mạch máu đạt được tỷ lệ sống còn không biến cố trong 1 năm tương đương với mổ bắc cầu trong nghiên cứu ARTS I (28).
Tuy nhiên có một nhóm nhỏ của bệnh nhân sau PCI vẫn còn chức năng thất trái kém mặc dù đã được tái lưu thông mạch máu. Những bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA III tới IV có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 20-50%. Đột tử chiếm trên phân nửa số tử vong này (7).
Điều trị loạn nhịp ác tính và suy tim sau PCI
Những bệnh nhân loạn nhịp và suy tim nên gởi cho bác sỹ tim mạch hay bác sỹ có kinh nghiệm về chăm sóc tim mạch.
Những thuốc chống loạn nhịp nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành và rối loạn chức năng thất trái. Ức chế Bêta là thuốc chọn lựa đầu tiên do tác dụng chống loạn nhịp của nó và đã được chứng tỏ có lợi ích trong cải thiện tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân suy tim (29,30). Những thuốc chống loạn nhịp nhóm I (flecainide và propafenone) là chống chỉ định (31,32). Amiodarone thì an toàn khi dùng cho những bệnh nhân suy tim NYHA II nhưng không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong (33).
Tất cả những bệnh nhân sau PCI đều có chỉ định của thuốc ức chế men chuyển. Lợi ích của nhóm ức chế men chuyển đã được xác định rõ ràng trên bệnh nhân suy thất trái (34). Ngay cả những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái còn bù trừ thì lợi ích của nhóm ức chế men chuyển là làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch (35). Nhóm ức chế thụ thể angiotensin II cũng nên được xem xét khi bệnh nhân không dung nạp với nhóm Ức chế men chuyển (36).
Việc kết hợp nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ thể angiotensin II điều trị cho những bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tái nhập viện (37).
Chẹn Aldosterone với spironolactone hay eplerenone liều thấp cần được cân nhắc cho các bệnh nhân sau can thiệp có triệu chứng suy tim độ III hay IV do rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đặc biệt sau nhồi máu cơ tim, với điều kiện chức năng thận và nồng độ kali trong máu được theo dõi sát (38, 39).
Dung cụ điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân sau PCI
Những bệnh nhân sau can thiệp có rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ không hồi phục nên được xem xét cấy máy phá rung như phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân sống sót sau ngừng tim và gần đột tử (40,41) hay là như phòng ngừa tiên phát nếu phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn 30-35% (42,43). Tất cả những nghiên cứu cấy máy phá rung phòng ngừa tiên phát đều loại bỏ những bệnh nhân không ổn định trong thời gian tiến hành ghiên cứu, gồm cả những bệnh nhân trong vòng 2 tháng sau nhồi máu cơ tim và những bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết không ổn định. Do vậy, sau khi tất cả những nguyên nhân gây rối loạn nhịp thất đã được ổn định, cần đánh giá lại phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân sau PCI và khả năng có thể cấy máy phá rung (7). Những bệnh nhân sau PCI có những triệu chứng suy tim NYHA III-IV mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu nên xem xét điều trị tái đồng bộ tim với đặt máy tạo nhịp hai buồng thất nếu có bằng chứng không đồng bộ cơ học hai thất. Trước đây, dấu hiệu gợi ý mất đồng bộ cơ học là phức bộ QRS rộng trên điện tâm đồ. Hiện nay kỹ thuật hình ảnh siêu âm kỹ thuật cao giúp phát hiện sự mất đồng bộ và để chọn lựa những bệnh nhân có thể đáp ứng tốt với điều trị tái đồng bộ thất (44).
KẾT LUẬN
Điều trị bệnh nhân sau PCI không nên chỉ chú ý đơn thuần là một vấn đề tim mạch. Bệnh xơ vữa động mạch vành không thể chữa khỏi đơn thuần chỉ bằng một biện pháp điều trị. PCI cũng chỉ là một trong nhiều biện pháp điều trị bệnh động mạch vành, không phải không có biến chứng và có hiệu quả suốt đời. Do vậy, theo dõi bệnh nhân lâu dài, điều trị thuốc và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch cho mọi bệnh nhân sau PCI là bắt buộc. Việc thông tin qua lại giữa bác sỹ tim mạch của bệnh nhân và các bác sỹ nội khoa khác là hết sức cần thiết. Các bác sĩ tim mạch và nội khoa chung nên biết những nguyên tắc cơ bản trong theo dõi và điều trị bệnh nhân sau PCI để giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao nhất, phát hiện sớm nhất các biến chứng và xử trí kịp thời nếu nó xảy ra.
Tài liệu tham khảo
1. AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention.
2. 2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention.
3. 2007 chronic angina focused update of AHA/ACC 2002 guideline for management of patient with chronic stable angina.
4. AHA. Heart Disease and Stroke Statistics - 2005 Update. Dallas, TX:AHA, 2004.
5. Lemos.P.A et al: recurrent angina after revascularization: an emerging problem foe the clinician. Coronary artery disease 2004, 15 ( suppl 1) : S11-15.
6. Nguyễn thanh Hiền: đau ngực tái phát sau tái thông mạch. Thới sự tim mạch học.
7. Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589.
8. Agostoni P, Biodi-Zoccai GG, de Benedictis ML et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-56.
9. Levine. G.N. and Kern.M.J : Complications of PCI. In Kern. M.J : The interventional cardiac catheterization hanbook. 2th 2004. p: 162-193.
10. Carrozza. J.P : Periprocedural complications of PCI. Uptodate. 15.2. 2007.
11. Rudnick.M.R et al: Pathogenesis, clinical features, and dianosis of radiocontrast media-induced acute renal failure. Uptodate 15.2. 2007
12. Davidson C, Hlatky M, Morris K. Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiocontrast agent after cardiac catheterization. Ann Intern Med 1989; 110: 119-20.
13. Tunick.P.A : Clinical characteristis of renal artheroemboli. Uptodate 15.2. 2007.
14. Frame.J.N et al: heparin-induced thrombocytopenia and PCI. Cardiology special edition 2004, vol 10: 24-30.
15. Hamdalla.H, Steinhubl. S.R: role of platelet inhibitor agents in percutaneous coronary intervention. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p:147-164.
16. . Kern.M.J Medical therapy after PCI. In Kern.M.J: The interventional cardiac catheterization hanbook. 2th 2004. p: 67-69.
17. Costa.M.A, Simon.D.I: Restenosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p:567-587.
18. Papaioannou.G.I et al: Role of stress testing after coronary revascularization. Uptodate 15.2. 2007.
19. Gerber.T.C, Manning.W.J: noninvasive coronary arteriography with cardiac computer tomography and cardiovascular manegtic resonance. Uptodate 15.2, 2007.
20. Roffi M, Wenaweser P, Meier B et al. Early exercise after coronary stenting is safe. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1569-73.
21. Barvy.A.A: late stent thrombosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p: 549-566 .
22. Chew.D.P: anticoagulation in percutaneous coronary. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p:164- 182.
23. Rubboli.A, Verheugt.F.W.A: antithrombotic treatment for patients on oral anticoagulation undergoing coronary stenting. Int J of cardio 2007: 1-5.
24. Cutlip.D, Levin.T : antithrombotic therapy for intracoronary stent implantation: recommendations. Uptodate 15.2, 2007.
25. Bertrand .M.E: when and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl A) : A 35- A 41.
26. Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.
27. Serruys PW. Arterial Revascularization Therapies Study Part II: Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. American College of Cardiology 2005 Annual Scientific Session.
28. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U S Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334:1349-55.
29. CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
30. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.
31. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321: 406-12.
32. Kuck KH, Cappato R, Siebels J et al. Randomised comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748-54.
33. Brady GH, Lee KL, Mark DB et al. SCD-HeFT Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37.
34. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting- enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
35. The European Trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in the prevention of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-8.
36. Granger C, McMurray J, Yusuf S et al. The CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensinconverting- enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772-6.
37. McMurray J, Ostergren J, Swedberg K et al. The CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin- converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003; 362: 767-71.
38. Pitt B, Zannad F, Remme W et al. Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.
39. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21.
40. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-83.
41. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-302.
42. Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335: 1933- 40.
43. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-83.
44. Yu CM, Zhang Q, Fung JW et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 677-84.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Chăm sóc lâu dài bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da
**BS. Nguyễn Thanh Hiền** **BS. Phạm Đức Đạt**
Bệnh viện Nhân Dân 115
Bệnh viện Nhân Dân 115
**MỞ ĐẦU**
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành từ năm 1977. Nhiều nghiên cứu lâm sàng quan trọng chứng tỏ lợi điểm của can thiệp động mạch vành qua da đã làm cho số lượng thủ thuật PCI mỗi năm gia tăng đáng kể.Vào khoảng 1.2 triệu ca PCI được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2000.000 ca /năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca PCI tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân NMCT cấp hay CĐTNKÔĐ nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định (1-4). Tuy nhiên không phải tái thông mạch xong là giải quyết được tất cả và bệnh nhân không cần phải theo dõi điều trị gì. Theo Serruys P.W, sau một năm tái thông mạch, tỉ lệ bệnh nhân hết đau ngực chỉ là 78,9% ở nhóm PCI và 89,5% ở nhóm CABG, và tỉ lệ can thiệp lại (đặt stent) là 16,3% cho nhóm PCI và 3,5% cho nhóm CABG. Ở một nghiên cứu khác, sau bốn năm theo dõi, tỉ lệ có CĐTN là 46% (27% CCS III-IV và 19% CCS I-II) cho bệnh nhân sau đặt stent. Ngoài ra, các biện pháp dự phòng thứ phát như sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu, giảm lipid máu, ACEIs... có thể giảm một cách hiệu quả tỉ lệ các biến cố tim mạch chính như tử vong và NMCT. Do đó làm tăng số lượng bệnh nhân sống lâu hơn, điều này có thể làm tăng số bệnh nhân sau PCI (5,6). Sự gia tăng này đưa đến các bác sỹ nội khoa sẽ phải đối mặt nhiều hơn với các bệnh nhân PCI. Ngoài ra, do có những tiến bộ mới trong PCI, nghĩa là nhiều kỹ thuật mới, cùng với nhiều biến chứng mới, sẽ gặp thường xuyên hơn. Do đó cần có những cập nhật thường xuyên cho các bác sỹ nội khoa về chăm sóc những đối tượng bệnh nhân này. Bài viết sẽ bàn về những nguyên tắc điều trị tổng quát cũng như những vấn đề đặc biệt trong chăm sóc cho những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành.
**TUẦN ĐẦU SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA**
Phần lớn bệnh nhân bây giờ được xuất viện sau 24 giờ (trong điều kiện ở nước ngoài trừ khi có biến chứng) nếu can thiệp mạch vành qua da chọn lọc. Chăm sóc bệnh nhân xuất viện ngay lập tức liên quan tới phát hiện những biến chứng mạch máu tại chỗ, đối mặt với những biến chứng do thuốc cản quang hay do thuốc và thuyên tắc do huyết khối trong stent (7).
**Biến chứng mạch máu tại chỗ**
Vị trí can thiệp mạch vành qua da có thể qua động mạch đùi, động mạch quay hay động mạch cánh tay.Đường động mạch cánh tay ngày nay ít dùng do khả năng gây ra những biến chứng nặng như đoạn chi do thiếu máu. Nga# động mạch đùi là đường thường dùng nhất do kỹ thuật đơn giản, nhưng đường động mạch quay ngày càng phổ biến do khả năng kiểm soát tốt biến chứng và tiện lợi cho bệnh nhân hơn. Một nghiên cứu tổng hợp (8) gần đây cho thấy tiếp cận ngả đường quay sẽ có ít biến chứng tại chỗ hơn nhưng sẽ có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn do những đòi hỏi về kỹ thuật cao hơn.
Tần suất biến chứng của mạch máu đùi sau can thiệp mạch vành qua da đã được báo cáo vào khoảng 2-6%. Những biến chứng của đường động mạch đùi bao gồm máu tụ, giả phình mạch, thông nối động tĩnh mạch, thiếu máu chi dưới, nhiễm trùng động mạch đùi và chảy máu sau phúc mạc. Tỉ lệ biến chứng phụ thuộc vào kích thước ống thông can thiệp (dưới 7F sẽ ít biến chứng hơn), mức độ kỹ thuật thực hiện, tuổi (trên 65), giới (nữ), có bệnh mạch máu ngoại biên, mập phì, số lượng tiểu cầu thấp, thực hiện PCI ở bệnh nhân vừa dùng thuốc tiêu sợi huyết (can thiệp cứu vãn trong nhồi máu cơ tim cấp), thao tác kỹ thuật của thủ thuật viên...(7,9,10).
Biến chứng tại vị trí chọc mạch máu đòi hỏi phải được chẩn đoán xác định sớm. Cần thăm khám kỹ chỗ chọc trong vài ngày vì máu tụ có thể xảy ra sau tháo băng ép vài ngày bằng sờ, nghe, bắt mạch chi, siêu âm mạch máu,
*đôi khi phải đo vòng đùi hàng ngày để phát hiện những trường hợp nghi ngờ tụ máu trong cơ. *
Máu tụ nhỏ là các biến chứng thường gặp và biểu hiện bằng những tiếng rù nhẹ và không cần phải xem xét hay điều trị đặc hiệu gì. Máu tụ lớn hay giả phình mạch xảy ra khoảng 0,5 - 6,3%. Nghi ngờ có máu tụ khi có căng vùng bẹn, sờ thấy một khối u đập, và /hoặc tiếng rù ở bẹn. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Phình nhỏ (dưới 2cm) chỉ cần theo dõi lâm sàng và ít có nguy cơ vỡ. Phình lớn điều trị bằng đè ép dưới siêu âm, tiêm thrombin dưới siêu âm, phẫu thuật, hay đặt giá đỡ có mảnh ghép phủ polyetrafluoroethylene (polyetrafluoroethylene - covered stent - graft). Phình quá lớn là yếu tố nguy cơ vỡ động mạch do vậy phải điều trị cẩn thận. Dò động tĩnh mạch biểu hiện bằng nghe thấy âm thổi liên tục hay đau ở vùng bẹn và cần khẳng định bằng siêu âm Doppler mạch. Tỉ lệ báo cáo thay đổi từ 0,2-2,1%. Điều trị thì cũng tương tự như giả phình mạch. Trong những trường hợp dò và phình vẫn còn tồn tại sau đè ép, hay bệnh nhân có khối máu tụ lớn hay đang lớn dần thì nên gởi bệnh nhân lại cho bác sỹ tim mạch ( 7,9,10 ).
Xuất huyết sau phúc mạc do vị trí chọc kim quá cao trên nếp dây chằng bẹn làm cho máu có thể đi vào khoang sau phúc mạc và gây đau bụng hay đau lưng mà không thấy bất kỳ khối máu tụ nào ở vùng bẹn. Dấu chứng cảnh báo là đau dữ dội ở vùng lưng hay thắt lưng sau thủ thuật. Cũng có khi chỉ có dấu thiếu máu nặng mà không có kèm theo đau. Tần suất xuất huyết sau phúc mạc sau can thiệp mạch vành qua da là hiếm (dưới 0.5%). Bác sỹ nên chú ý đến xuất huyết sau phúc mạc khi có tụt huyết áp trường diễn. Tất cả những trường hợp nghi ngờ xuất huyết sau phúc mạc nên cho làm CT bụng khẩn và báo lại cho bác sỹ tim mạch. Hầu hết các trường hợp có thể điều trị bảo tồn bằng ngưng và /hoặc thay đổi điều trị kháng đông hay chống tiểu cầu. Chỉ dịnh phẫu thuật khi tụt HA kéo dài dai dẳng với giảm hematocrite bất chấp truyền máu, hay chèn ép thần kinh đùi. Biện pháp phẫu thuật là hút máu ra và khâu lại (7, 9, 10).
Nhiễm trùng vị trí chọc hiếm khi xảy ra (tỉ lệ khoảng 0,06 - 0,6% tùy theo đường động mạch quay hay đùi), nhưng tỷ lệ này sẽ tăng lên khi dùng các dụng cụ đóng động mạch đặc biệt. Hai dụng cụ thường dùng là Perclose (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA), một dụng cụ dùng kỹ thuật khâu và Angioseal (St Jude Medical, St Paul, MN, USA), một dụng cụ dùng nút chặn collagen. Khi dùng các dụng cụ này sẽ rút ngắn thời gian nằm trên giường sau PCI (từ 6 xuống 2 giờ) và giúp bệnh nhân thoải mái. Tuy nhiên việc sử dụng dụng cụ đóng sau PCI không cho thấy làm giảm nguy cơ của biến chứng tại chỗ và việc đưa một vật lạ vào vị trí nhiễm trùng sẽ có thể gây ra nhiễm trùng tại vị trí chọc. Vi khuẩn thường gặp là staphylococus và cầu khuẩn nhóm B. Các yếu tố liên quan nhiễm trùng là thời gian thủ thuật lâu, để vỏ ống thông lâu hơn 24 giờ, nhiều ống thông ở một vị trí... Nhiễm trùng vị trí chọc thường đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng các bệnh nhân này cũng nên được gởi lại cho các trung tâm tim mạch để bác sĩ ngoại khoa đánh giá vì có một số trường hợp có thể dẫn tới vỡ động mạch đùi (7,9,10).
Chúng ta khuyên bệnh nhân nên tránh những hoạt động mạnh và mang vác nặng trong tuần đầu sau can thiệp động mạch vành qua da. Khuyến khích họ tham gia chương trình phục hồi tim mạch tại chỗ để giúp họ từ từ thực hiện lại mức độ các hoạt động của mình với sự tự tin.
Đường động mạch quay thì thuận tiện cho bệnh nhân hơn và ít có nguy cơ máu tụ, giả phình mạch hay dò động tĩnh mạch. Thỉnh thoảng có thể mất mạch quay nhưng sẽ không gây ra thiếu máu tay cấp vì đã có tuần hoàn bàng hệ đủ từ động mạch trụ mà đã được đánh giá bằng trắc nghiệm Allen trước khi thực hiện thủ thuật (8).
**Nồng độ Creatinin trong máu**
Ngày nay các phòng thông tim dùng thuốc cản quang không có ion hóa là các chất dung nạp tốt hơn các thế hệ cản quang cũ. Tuy nhiên, người lớn tuổi, tiểu đường và những bệnh nhân suy thận nhẹ (creatinine trên 1,5 mg%), người ghép thận thì có nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang. Nồng độ của creatinine trong huyết thanh sẽ cao nhất vào ngày 1 và 2 sau PCI và thường trở về bình thường sau 7 ngày mà không cần điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên nó có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cần phải lọc thận nếu bệnh nhân đã có chức năng thận kém trước đo (11, 12). Do vậy, chúng ta cần theo dõi các biểu hiện suy thận ở bệnh nhân sau PCI trong thời gian này để có hướng xử trí kịp thời. Tại bệnh viện Nhân dân 115, chúng tôi đã gặp trường hợp bệnh nhân sau làm thủ thuật 2 tuần phải nhập viện lại vì suy thận dù bệnh nhân lúc xuất viện bình thường và đã có biểu hiện triệu chứng một tuần trước đó nhưng không được theo dõi phát hiện. Chúng tôi hiện đang áp dụng các biện pháp phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang cho đối tượng nguy cơ cao bao gồm dùng N-acetylcysteine cho ngày trước PCI cùng với truyền đủ dịch và bicarbonate. Bên cạnh đó, biện pháp chính là hạn chế số lượng thuốc cản quang (thường không quá 3- 5 ml/kg cho một lần thủ thuật) (7, 11, 12).
Nguyên nhân suy thận khác sau PCI nhưng hiếm khi được chẩn đoán phân biệt với bệnh thận do thuốc cản quang là bệnh thận do mảng xơ vữa gây thuyên tắc. Tỉ lệ gặp khoảng 0,15%. Nguy cơ cao là xơ vữa lan tỏa hay phình động mạch chủ bụng. Bệnh thận thoái hóa do mảng xơ vữa gây thuyên tắc thường xảy ra sau một quá trình với diễn tiến từ từ và gây suy thận hàng tuần tới hàng tháng sau. Việc phát hiện ra những thay đổi ở da do viêm mạch máu giúp cho chẩn đoán lâm sàng của bệnh thuyên tắc do mảng xơ vữa. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận hay sinh thiết da nhưng thường thì không cần thiết vì bệnh cảnh lâm sàng thường đủ để chẩn đoán. Đáp ứng với điều trị là rất kém. Nên gửi bệnh nhân lại bác sĩ can thiệp để theo dõi nội trú khi bệnh nhân có biểu hiện gia tăng nồng độ creatinin từ từ và trường diễn (13).
**Số lượng tiểu cầu**
Bệnh giảm tiểu cầu do thuốc là biến chứng hiếm gặp khi dùng heparin (1-5% bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn và dưới 1% nếu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp) và ức chế glycoprotein (Gp) IIb/IIIa (thỉnh thoảng dùng trong những trường hợp PCI có nguy cơ cao).
*Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) gồm 3 loại (phân theo thời gian) : HIT điển hình (giảm tiểu cầu 5-10 ngày sau dùng heparin), HIT khởi phát nhanh (giảm tiểu cầu không dự đoán trước, thường trong vòng 24 giờ ở những bệnh nhân đã dùng heparin trước đây, thường 2-3 tuần hay thậm chí 100 ngày), HIT trễ (giảm tiểu cầu và kết hợp với huyết khối 5-19 ngày sau dừng điều trị heparin).* Hậu quả là làm tăng tỉ lệ huyết khối ngay sau khi ngừng heparin. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý là ban đỏ hay tổn thương hoại tử da ở chỗ tiêm heparin. Tổn thương này xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 5 ngày sau dùng heparin, hay sớm hơn nếu có kháng thể HIT tồn tại từ lần dùng trước (14). Do vậy cần đếm số lượng tiểu cầu sau khi dùng heparin, ức chế Gp IIb/IIIa. Tần suất, thời gian, xét nghiệm chẩn đoán và điều trị giảm tiểu cầu sau PCI được nêu ở bảng 1.
Thông thường heparin không cần dùng sau PCI và thường chỉ truyền tiếp ức chế Gp IIb/IIIa 18 giờ sau PCI trong phần lớn các trường hợp. Những thuốc nêu trên cần ngưng sớm hơn nếu phát hiện giảm tiểu cầu trầm trọng (dưới 30.000/ mm3) do thuốc. Giảm tiểu cầu do thuốc hiếm khi xảy ra trong cộng đồng vì những thuốc này được ngưng trong vòng 24 giờ và có chế độ theo dõi số lượng tiểu cầu thường qui.
*Khi có giảm tiểu cầu chúng ta nên tham khảo với bác sỹ tim mạch can thiệp làm thủ thuật chứ không bao giờ được tự ý ngừng clopidogrel và aspirin. *Ở bệnh nhân đã có tiền sử HIT, khi can thiệp sẽ dùng các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (argatroban, bivalirudin, và lepirudin) thay cho heparin (14, 15). **Đánh giá đau ngực sớm sau PCI**
Đau ngực sau PCI là một thách thức chung đối với các nhà thực hành y khoa.Trên 50% bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da thỉnh thoảng có đau ngực. Nguyên nhân thì có nhiều từ cảm giác lành tính sau đặt stent cho tới huyết khối trong stent cấp cực kỳ nguy hiểm. Do vậy cần hỏi bệnh và khám kỹ bệnh nhân. Điện tâm đồ là bắt buộc trong đánh giá đau ngực sớm sau PCI. Những cảm giác đau ngực ít mà kéo dài với một mức độ cố định từ khi đặt stent với điện tâm đồ bình thường có thể chỉ nên theo dõi và cần được đánh giá lại. Những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình, biến đổi ECG cần hội chẩn ngay với bác sĩ can thiệp. Những trường hợp đau ngực khác, do cần cảnh giác với huyết khối trong stent cấp, nên việc đánh giá cần được thực hiện thận trọng và nên bàn bạc với bác sỹ tim mạch can thiệp của bệnh nhân (Hình 1) (7, 16).
**Điều trị trung và dài hạn sau PCI**
Vấn đề điều trị lâu dài sau PCI thì rất chuyên biệt và khác nhau trên từng bệnh nhân nhưng nói chung gồm phát hiện và điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát (vai trò của trắc nghiệm gắng sức- TNGS sau PCI), loạn nhịp và suy tim, điều trị đủ thuốc chống kết tập tiểu cầu và phòng ngừa thứ phát (7, 16).
**Phát hiện ra thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát**
Thiếu máu cơ tim tái phát sau PCI có thể do tái hẹp, tiến triển của bệnh trên cùng mạch vành đã can thiệp hay mạch máu khác, hay gia tăng nhu cầu cơ tim do những nguyên nhân khác (5,6,17).
Lâm sàng điển hình của tái hẹp thường xảy ra khoảng 3 tháng sau PCI và đạt mức trung bình lúc 12 tháng. Tái hẹp nhanh trong tháng đầu là rất hiếm gặp. Đau ngực xảy ra sau 12 tháng PCI thì gợi ý nhiều tới bệnh xơ vữa mạch vành tiến triển hơn là tái hẹp. Tuy nhiên cũng nên nhớ rằng gia tăng nhu cầu của cơ tim có thể gây đau ngực sau PCI. Ví dụ, nhu cầu của cơ tim tăng có thể do thiếu máu hay hẹp van động mạch chủ. Tăng khả năng gắng sức của bệnh nhân sau khi tái lưu thông động mạch ngoại biên vì đau cách hồi cũng có thể làm tăng nhu cầu của cơ tim (7, 17).
Ngoài ra, triệu chứng đau thắt ngực cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sau tái lưu thông mạch dù không có tổn thương tái hẹp ở cầu nối hay ở đoạn động mạch đã được tái lưu thông. Khoảng 1/3 bệnh nhân tái lưu thông động mạch vành có thể biểu hiện đau ngực dù không có tắc nghẽn động mạch rõ ràng. Nguyên nhân của các tình trạng này có thể như sau (5,6):
-Tăng phản ứng mạch máu thượng tâm mạc quá mức (more intense epicardial coronary vasoreactivity) ở bệnh nhân sau đặt stent. Điều này thường xảy ra sau một thời gian đặt stent gây đau thắt ngực muộn. Cần xác định nguyên nhân này ở bệnh nhân đau thắt ngực sau can thiệp (đau thắt ngực không có vùng thiếu máu cục bộ, thường bằng xạ hình tưới máu) để tránh tái can thiệp không cần thiết.
- Kết quả PCI không tối ưu, (suboptimal PCI results): Thường xảy ra ở bệnh nhân với tổn thương phức tạp (type C) như tổn thương quá dài, huyết khối, vôi hóa, tổn thương chỗ chia nhánh, tắc mạn tính... làm cho kết quả thủ thuật không được hoàn hảo.
-Tái thông mạch không hoàn toàn (incomplete revascularization): Ở bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh, đôi khi không thể thực hiện được tái thông hoàn toàn tất cả các động mạch bị tổn thương (các nhánh tổn thương quá nhỏ như đường kính dưới 1,5 mm, hoặc tổn thương quá khó hoặc quá nguy hiểm không thể thực hiện được...) và những đoạn động mạch không được tái thông này có thể là nguyên nhân làm bệnh nhân đau ngực sau này.
Với việc sử dụng ngày càng nhiều stent phủ thuốc, tỉ lệ tái hẹp đã giảm đáng kể. Do vậy, khác với các nghiên cứu trước đây (chủ yếu trên bệnh nhân PTCA hoặc đặt stent thường), các nghiên cứu hiện nay cho thấy chưa có bằng chứng làm trắc nghiệm gắng sức thường qui sau PCI là có lợi hơn. Tuy nhiên cần thực hiện trắc nghiệm gắng sức thường qui 4-6 tuần sau PCI trên những trường hợp chọn lọc khi có nguy cơ cao tái hẹp mà ảnh hưởng tới một vùng lớn cơ tim theo như khuyến cáo của hướng dẫn của ACC/AHA (box 1). Các bệnh nhân khác tùy theo có đau ngực hay không mà quyết định chiến lược chẩn đoán (hình 2). Nếu cần thực hiện TNGS nên thực hiện TNGS không xâm lấn bằng hình ảnh (không nên dùng ECG gắng sức ) với độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao hơn (siêu âm, xạ hình tưới máu hay cộng hưởng từ -MRI ). MSCT 64 lát cắt để phát hiện tái hẹp đang còn nghiên cứu. Dưới đây là đề nghị hiện nay về sử dụng TNGS sau PCI (1, 18-20):
- Bệnh nhân có khả năng gắng sức, thực hiện TNGS giới hạn triệu chứng (symptom- limited) bằng xe đạp hoặc thảm lăn. Bệnh nhân không có khả năng gắng sức, thực hiện TNGS bằng thuốc.
- Bệnh nhân can thiệp thành công, không biến chứng, và không hề đau ngực, không cần thực hiện TNGS thường quy ngoại trừ trường hợp nguy cơ cao đã nêu trên.
- Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim điển hình dưới 6 tháng sau can thiệp (đặc biệt triệu chứng tương tự như trước can thiệp), nên được chụp lại mạch vành ngay, trừ khi có chống chỉ định. Nếu đau thắt ngực xuất hiện muộn trên 6 tháng, chúng ta nên thực hiện TNGS hình ảnh cho bệnh nhân để đánh giá mức độ và vùng thiếu máu cục bộ.
- Bệnh nhân với triệu chứng không điển hình nên thực hiện TNGS hình ảnh ở bất kỳ thời điểm nào để đánh giá xem triệu chứng này có liên quan với thiếu máu cục bộ hay không.
- Trắc nghiệm gắng sức nên trì hoãn vài tuần sau PCI, nhưng đôi khi trắc nghiệm gắng sức (ngay cả một ngày sau khi đặt stent) có thể được thực hiện mà không có nguy cơ huyết khối trong stent bán cấp hay những biến chứng mạch máu tại chỗ trên những bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận. Một lý do khác để trì hoãn trắc nghiệm gắng sức vài tuần vì trắc nghiệm xạ hình tưới máu cơ tim dương tính giả nếu thực hiện quá sớm sau PCI. MRI có thể thực hiện an toàn ngay lập tức sau PCI mà không sợ stent di chuyển.
Bệnh nhân với kết quả TNGS hình ảnh âm tính hay dương tính nguy cơ thấp sau PCI, thực hiện lại TNGS này mỗi 2 năm hay khi có triệu chứng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, thời gian lặp lại nên sớm hơn vì bệnh tiến triển nhanh hơn.
| |
| |
•
•
•
•
•
•
•
Chụp mạch vành theo dõi thường qui chỉ được chỉ định trên rất ít trường hợp đặc biệt, bao gồm những bệnh nhân được đặt stent ở thân chung động mạch vành trái. Những trường hợp này chụp mạch vành lại có thể được thực hiện trong vòng 3-9 tháng sau can thiệp (7).
**Thời gian dùng chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu**
Huyết khối trong stent là vấn đề làm đau đầu các nhà tim mạch can thiệp. Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối trong stent (box 2) (21). Biến chứng này tuy hiếm nhưng rõ ràng là dẫn đến những hậu quả nặng nề bao gồm nhồi máu cơ tim và đột tử. Tần suất chung là dưới 1% nếu dùng chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu và kỹ thuật đặt stent với áp lực cao. Đa số trường hợp xảy ra sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong stent sớm hay trễ. Huyết khối sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp với đặt stent bao gồm tổn thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc lưu lượng dòng máu chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong stent trễ với DES là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình nội mạc hóa. Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất trễ (hơn 12 tháng sau đặt stent) trong vòng những ngày ngưng dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu khi bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc (DES) (1, 7, 21). Chế độ hai thuốc chống kết tập tiều cầu gồm aspirin với clopidogrel do đó là khởi đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt stent mạch vành (22-24).
| |
Sớm:
- Huyết khối cấp: xảy ra trong vòng 24h sau đặt stent.
- Huyết khối bán cấp: xuất hiện sau 24h tới 30 ngày.
Muộn: - Huyết khối xảy ra trong vòng từ 1 -12 tháng.
Rất muộn: - Huyết khối xảy ra sau 12 tháng.
Hiệu quả của chế độ hai thuốc chống tiểu cầu trong giảm huyết khối cấp và bán cấp trong stent đã được xác định rõ. Tuy nhiên thời gian tối ưu của chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu để dự phòng huyết khối muộn trong stent còn chưa thống nhất. Quan niệm hiện nay là 4 tuần đối với stent bằng kim loại, trong vòng ít nhất một năm đối với DES. Trong những trường hợp đăc biệt dùng nhiều stent DES phủ chồng lên nhau hay đặt stent phủ thuốc ở thân chung khuyến cáo dùng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể lâu hơn hoặc không hạn định (2, 15, 22-24). Bảng 2 tóm tắt đề nghị dùng hai thuốc chống tiểu cầu hiện nay.
| |
| |
Class I
1. Bệnh nhân đang uống dài hạn aspirin phải uống aspirin 75-325 mg trước can thiệp.
2. Bệnh nhân chưa uống aspirin phải uống 325mg ít nhất 2 giờ trước can thiệp (lý tưởng trước 24 giờ)
3. Sau PCI, ở bệnh nhân không dị ứng hay nguy cơ chảy máu cao, phải uống 162-325mg/ngày aspirin liên tục trong 1 tháng đối với stent thường, 3 tháng đối với stent phủ sirolimus, 6 tháng với stent phủ parlitaxel. Sau đó uống dài hạn aspirin với liều 75-162mg/ngày.
4. Liều nạp clopidogrel, nhìn chung là 600mg trước hay khi thưc hiện can thiệp. Ở bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết trong vòng 12-24 giờ, liều nạp nên chỉ là 300mg.
5. Sau can thiệp, dùng clopidogrel ít nhất 1 năm cho trường hợp dùng stent phủ thuốc nếu không có nguy cơ chảy máu. Dùng ít nhất 1 tháng cho trường hợp stent thường và lý tưởng là tới 12 tháng (trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, khi đó có thể cho tối thiểu 2 tuần).
Class IIa
1. Ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, dùng liều aspirin thấp hơn (75-162mg/ngày) trong giai đoạn đầu sau can thiệp.
Class IIb
1. Quan tâm sử dụng clopidogrel dài hạn cho trường hợp dùng stent phủ thuốc.
**Dùng Warfarin sau PCI**
Kháng đông đường uống như warfarin, ngay cả khi kết hợp với aspirin, thì có hiệu quả thấp hơn chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu trong tác dụng ngăn ngừa huyết khối trong stent cấp. Tuy nhiên, warfarin la# bắt buộc cho một số bệnh nhân ví dụ bệnh nhân có van tim cơ học, rung nhĩ nguy cơ cao hay những chỉ định khác của warfarin. Đối với những bệnh nhân này, có thời điểm phải dùng 3 thuốc chống đông. Đây thực sự là một vấn đề trong thực hành lâm sàng. Các số liệu về vấn đề này còn hạn chế và đang thay đổi. Cách điều trị tối ưu sau PCI nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân phụ thuộc vào việc tính toán nguy cơ thuyên tắc huyết khối và huyết khối trong stent với nguy cơ chảy máu do dùng đầy đủ chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu với warfarin. Nếu phải sử dụng 3 thuốc, liều asprin là 75-81mg, clopidogrel là 75mg, duy trì INR 2,0- 2,5. Những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (trên 75 tuổi, tiền căn xuất huyết não...) nên đặt stent thường (phủ carbon hay heparin...) hoặc phẫu thuật và không nên thực hiện chế độ 3 thuốc kháng đông này. Nên cho thuốc ức chế bơm proton để bảo vệ dạ dày ở tất cả bệnh nhân (22-24). Bảng 3 giới thiệu những bệnh cảnh lâm sàng mẫu và cách điều trị.
| |
| |
Tình huống lâm sàng
| |
Điều trị đề nghị
| |
Bệnh van tim cơ học
| |
Warfarin liên tục suốt đời
| |
Rung nhĩ và "nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao" (như bệnh van hai lá hậu thấp và tiền căn tai biến mạch máu não)
| |
Aspirin và clopidogrel 4 tuần và ngưng (BMS)
Ngưng 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu lúc 3-6 tháng và thuốc khác lúc 12 tháng (DES)
Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau 4 tuần (xem xét đặt stent kim loại thường)
| |
Rung nhĩ và "nguy cơ thuyên tắc do huyết khối trung bình" (như bệnh nhân lớn tuổi tiểu đường tăng huyết áp)
| |
Dùng như Rung nhĩ và "nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao" như trên
| |
| |
| |
| |
Aspirin và clopidogrel 4 tuần, rồi chuyển qua warfarin (BMS)
| |
| |
Aspirin và clopidogrel 3-6 tháng, rồi chuyển clopidogrel qua warfarin. Chỉ dùng warfarin sau 12 tháng (DES)
| |
| |
Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau 4 tuần ( nên xem xét đặt stent kim loại thường ở nhóm bệnh nhân này)
| |
| |
| |
| |
Aspirin và clopidogrel suốt đời (Nghiên cứu ACTIVE có kết quả vào 2007 sẽ đưa ra kết luận về vấn đề này)
| |
Rung nhĩ và "nguy cơ thuyên tắc do huyết khối thấp" (như bệnh nhân lớn tuổi có rung nhĩ đơn độc)
| |
Giống chế độ hai thuốc chống tiểu cầu.
**Chảy máu sau PCI với các thuốc chống kết tập tiểu cầu và warfarin**
Trong nghiên cứu CURE, tần suất chảy máu quan trọng trong 30 ngày với chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (1.7%) là cao hơn khi so sánh với dùng aspirin đơn độc (1.1%). Tuy nhiên, chế độ 2 thuốc này không làm tăng thêm nguy cơ chảy máu gây tử vong hay đột quỵ do xuất huyết. Nguy cơ chảy máu khi dùng hai thuốc riêng lẻ trong nghiên cứu CAPRIE là 1.55% đối với aspirin và 1.38% đối với clopidogrel trong vòng 1 năm. Dù số liệu còn hạn chế, nhưng cho thấy chế độ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel với warfarin) sẽ có nguy cơ chảy máu cao (9.2%) hơn là warfarin với aspirin (6.5%) (7).
Điều trị chảy máu cấp (25):
- Nếu chảy máu xảy ra ở bệnh nhân sau mổ mà không ngưng thuốc chống tiểu cầu, phải ngưng ngay các thuốc này. Nguyên tắc điều trị chảy máu nặng giống như thông thường, bao gồm truyền dịch, truyền hồng cầu lắng, và điều trị ngọai khoa hay các biện pháp cầm máu khác bất cứ khi nào cần thiết.
- Nếu chảy máu ở đường tiêu hóa và có khả năng cầm máu bằng nội soi hay biệp pháp cơ học khác, thực hiện cầm máu ngay và không cần phải ngưng các thuốc chống tiểu cầu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao.
**Ngưng tạm thời thuốc chống tiểu cầu**
Đôi khi bệnh nhân phải trải qua thủ thuật sau khi đặt stent. Khi đó vấn đề đặt ra là tiếp tục hay ngưng toàn bộ hay một phần thuốc chống tiểu cầu? Quyết địng này dựa trên cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu của thủ thuật hay phẫu thuật và nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Chiến lược điều trị thuốc chống tiều cầu để hạn chế nguy cơ huyết khối trong stent quanh thủ thuật bao gồm (25,26):
- (1)
*Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật*. Chiến lược này đặc biệt dùng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao). Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc. Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thủy tinh thể có thể không cần ngưng thuốc chống tiểu cầu.
- (2)
*Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông*. Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay antithrombin, và dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. Chiến lược này thường dùng khi phải phẫu thuật sớm sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.
-(3)
*Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật*. Chiến lược này dùng khi stent được nghĩ là đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp. Các bệnh nhân trải qua phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu cao. Khi dùng lại thuốc, nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.
Bảng 4 dưới đây tóm tắt các đề nghị của hội hồi sức và gây mê của Pháp về chiến lược điều trị thuốc chống tiều cầu ở bệnh nhân dặt DES phải trải qua phẫu thuật.
**Phòng ngừa thứ phát sau PCI**
Tuân thủ theo các hướng dẫn hiện nay (bỏ thuốc lá, vận động thể lực đều, giảm cân, kiểm soát tốt HA, rối loạn mỡ máu, đường huyết...) (3). Đề nghị tham khảo thêm các tài liệu hướng dẫn dự phòng thứ phát vì phần này không phải là mục đích chính của bài viết này.
**Tiên lượng**
Tiên lượng của những bệnh nhân được tái lưu thông mạch máu hoàn toàn, ổn định và chức năng thất trái bảo tồn nói chung tốt. Ở những bệnh nhân trẻ (dưới 60 tuổi) không tiểu đường với 1 nhánh mạch vành và chức năng thất trái tốt, tiên lượng lâu dài sau PCI tương tự như dân số chung (7). Trong nghiên cứu sổ bộ ARTS II vừa được công bố gần đây (27) cho thấy PCI dùng stent phóng thích sirolimus trong bệnh đa mạch máu đạt được tỷ lệ sống còn không biến cố trong 1 năm tương đương với mổ bắc cầu trong nghiên cứu ARTS I (28).
Tuy nhiên có một nhóm nhỏ của bệnh nhân sau PCI vẫn còn chức năng thất trái kém mặc dù đã được tái lưu thông mạch máu. Những bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA III tới IV có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 20-50%. Đột tử chiếm trên phân nửa số tử vong này (7).
**Điều trị loạn nhịp ác tính và suy tim sau PCI**
Những bệnh nhân loạn nhịp và suy tim nên gởi cho bác sỹ tim mạch hay bác sỹ có kinh nghiệm về chăm sóc tim mạch.
Những thuốc chống loạn nhịp nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành và rối loạn chức năng thất trái. Ức chế Bêta là thuốc chọn lựa đầu tiên do tác dụng chống loạn nhịp của nó và đã được chứng tỏ có lợi ích trong cải thiện tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân suy tim (29,30). Những thuốc chống loạn nhịp nhóm I (flecainide và propafenone) là chống chỉ định (31,32). Amiodarone thì an toàn khi dùng cho những bệnh nhân suy tim NYHA II nhưng không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong (33).
Tất cả những bệnh nhân sau PCI đều có chỉ định của thuốc ức chế men chuyển. Lợi ích của nhóm ức chế men chuyển đã được xác định rõ ràng trên bệnh nhân suy thất trái (34). Ngay cả những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái còn bù trừ thì lợi ích của nhóm ức chế men chuyển là làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch (35). Nhóm ức chế thụ thể angiotensin II cũng nên được xem xét khi bệnh nhân không dung nạp với nhóm Ức chế men chuyển (36).
Việc kết hợp nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ thể angiotensin II điều trị cho những bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tái nhập viện (37).
Chẹn Aldosterone với spironolactone hay eplerenone liều thấp cần được cân nhắc cho các bệnh nhân sau can thiệp có triệu chứng suy tim độ III hay IV do rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đặc biệt sau nhồi máu cơ tim, với điều kiện chức năng thận và nồng độ kali trong máu được theo dõi sát (38, 39).
**Dung cụ điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân sau PCI**
Những bệnh nhân sau can thiệp có rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ không hồi phục nên được xem xét cấy máy phá rung như phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân sống sót sau ngừng tim và gần đột tử (40,41) hay là như phòng ngừa tiên phát nếu phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn 30-35% (42,43). Tất cả những nghiên cứu cấy máy phá rung phòng ngừa tiên phát đều loại bỏ những bệnh nhân không ổn định trong thời gian tiến hành ghiên cứu, gồm cả những bệnh nhân trong vòng 2 tháng sau nhồi máu cơ tim và những bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết không ổn định. Do vậy, sau khi tất cả những nguyên nhân gây rối loạn nhịp thất đã được ổn định, cần đánh giá lại phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân sau PCI và khả năng có thể cấy máy phá rung (7). Những bệnh nhân sau PCI có những triệu chứng suy tim NYHA III-IV mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu nên xem xét điều trị tái đồng bộ tim với đặt máy tạo nhịp hai buồng thất nếu có bằng chứng không đồng bộ cơ học hai thất. Trước đây, dấu hiệu gợi ý mất đồng bộ cơ học là phức bộ QRS rộng trên điện tâm đồ. Hiện nay kỹ thuật hình ảnh siêu âm kỹ thuật cao giúp phát hiện sự mất đồng bộ và để chọn lựa những bệnh nhân có thể đáp ứng tốt với điều trị tái đồng bộ thất (44).
**KẾT LUẬN**
Điều trị bệnh nhân sau PCI không nên chỉ chú ý đơn thuần là một vấn đề tim mạch. Bệnh xơ vữa động mạch vành không thể chữa khỏi đơn thuần chỉ bằng một biện pháp điều trị. PCI cũng chỉ là một trong nhiều biện pháp điều trị bệnh động mạch vành, không phải không có biến chứng và có hiệu quả suốt đời. Do vậy, theo dõi bệnh nhân lâu dài, điều trị thuốc và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch cho mọi bệnh nhân sau PCI là bắt buộc. Việc thông tin qua lại giữa bác sỹ tim mạch của bệnh nhân và các bác sỹ nội khoa khác là hết sức cần thiết. Các bác sĩ tim mạch và nội khoa chung nên biết những nguyên tắc cơ bản trong theo dõi và điều trị bệnh nhân sau PCI để giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao nhất, phát hiện sớm nhất các biến chứng và xử trí kịp thời nếu nó xảy ra.
**Tài liệu tham khảo**
1. AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention.
2. 2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention.
3. 2007 chronic angina focused update of AHA/ACC 2002 guideline for management of patient with chronic stable angina.
4. AHA. Heart Disease and Stroke Statistics - 2005 Update. Dallas, TX:AHA, 2004.
5. Lemos.P.A et al: recurrent angina after revascularization: an emerging problem foe the clinician. Coronary artery disease 2004, 15 ( suppl 1) : S11-15.
6. Nguyễn thanh Hiền: đau ngực tái phát sau tái thông mạch. Thới sự tim mạch học.
7. Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006,
**60**,5, 582-589.
8. Agostoni P, Biodi-Zoccai GG, de Benedictis ML et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-56.
9. Levine. G.N. and Kern.M.J : Complications of PCI. In Kern. M.J : The interventional cardiac catheterization hanbook. 2th 2004. p: 162-193.
10. Carrozza. J.P : Periprocedural complications of PCI. Uptodate. 15.2. 2007.
11. Rudnick.M.R et al: Pathogenesis, clinical features, and dianosis of radiocontrast media-induced acute renal failure. Uptodate 15.2. 2007
12. Davidson C, Hlatky M, Morris K. Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiocontrast agent after cardiac catheterization. Ann Intern Med 1989; 110: 119-20.
13. Tunick.P.A : Clinical characteristis of renal artheroemboli. Uptodate 15.2. 2007.
14. Frame.J.N et al: heparin-induced thrombocytopenia and PCI. Cardiology special edition 2004, vol 10: 24-30.
15. Hamdalla.H, Steinhubl. S.R: role of platelet inhibitor agents in percutaneous coronary intervention. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5
th 2008;p:147-164.
16. . Kern.M.J Medical therapy after PCI. In Kern.M.J: The interventional cardiac catheterization hanbook. 2th 2004. p: 67-69.
17. Costa.M.A, Simon.D.I: Restenosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5
th 2008;p:567-587.
18. Papaioannou.G.I et al: Role of stress testing after coronary revascularization. Uptodate 15.2. 2007.
19. Gerber.T.C, Manning.W.J: noninvasive coronary arteriography with cardiac computer tomography and cardiovascular manegtic resonance. Uptodate 15.2, 2007.
20. Roffi M, Wenaweser P, Meier B et al. Early exercise after coronary stenting is safe. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1569-73.
21. Barvy.A.A: late stent thrombosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5
th 2008;p: 549-566 .
22. Chew.D.P: anticoagulation in percutaneous coronary. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5
th 2008;p:164- 182.
23. Rubboli.A, Verheugt.F.W.A: antithrombotic treatment for patients on oral anticoagulation undergoing coronary stenting. Int J of cardio 2007: 1-5.
24. Cutlip.D, Levin.T : antithrombotic therapy for intracoronary stent implantation: recommendations. Uptodate 15.2, 2007.
25. Bertrand .M.E: when and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl A) : A 35- A 41.
26. Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.
27. Serruys PW. Arterial Revascularization Therapies Study Part II: Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. American College of Cardiology 2005 Annual Scientific Session.
28. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U S Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334:1349-55.
29. CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
30. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.
31. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321: 406-12.
32. Kuck KH, Cappato R, Siebels J et al. Randomised comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748-54.
33. Brady GH, Lee KL, Mark DB et al. SCD-HeFT Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37.
34. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting- enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
35. The European Trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in the prevention of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-8.
36. Granger C, McMurray J, Yusuf S et al. The CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensinconverting- enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772-6.
37. McMurray J, Ostergren J, Swedberg K et al. The CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin- converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003; 362: 767-71.
38. Pitt B, Zannad F, Remme W et al. Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.
39. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21.
40. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-83.
41. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-302.
42. Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335: 1933- 40.
43. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-83.
44. Yu CM, Zhang Q, Fung JW et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 677-84.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**


text:
Shopsieure.com
Baovatphongthuy.vn
Banve24.com
Hoanggiashop.com
Sakiw.vn
Giỏ hàng
Shopsieure
Điện máy
Đồ công nghệ
Thiết bị số
Phụ kiện
Điện máy gia đình
Điện máy
Quạt, thiết bị làm mát
Thiết bị chiếu sáng
Đồ gia dụng
Đồ dùng nhà bếp
Bếp điện, lẩu điện
Nồi cơm, nồi áp suất
Máy say ép
Ấm điện, phích điện
Xoong, nồi nhà bếp
Đồ gia dụng khác
Dụng cụ chế biến
Đồ dùng gia đình
Thiết bị phòng tắm
Vật dụng tiện ích
Dụng cụ phân tích, thí nghiệm
Nội Thất Gia Đình
Thang Gia Đình
Đồ nội thất, trang trí
Nội Thất Thông Minh
Mỹ phẩm, Làm đẹp
Mỹ phẩm
Mỹ phẩm trang điểm
Hỗ trợ làm đẹp
Làm đẹp
Dụng cụ tập luyên
Dụng cụ chăm sóc tóc
Dụng cụ làm đẹp, trị liệu
Thời Trang
Sức khỏe, Ẩm thực
Chăm sóc sức khỏe
Thuốc, Thực phẩm chức năng
Dụng cụ massage, trị liệu
Thiết bị y tế
Đồ ẩm thực
Thực phẩm sạch
Thực phẩm bà bầu
Đặc sản các vùng
Điểm tâm, bánh ngọt
Mẹ và Bé
Đồ dùng cho bé
Thực phẩm dinh dưỡng
Đồ dùng sơ sinh
Đồ dùng trẻ em
Đồ chơi trẻ em
Đồ chơi điều khiển
Đồ chơi tư duy
Đồ chơi mô hình
Đồ chơi vận động
Quà tặng
Quà tặng độc đáo
Quà tặng độc lạ
Đồ bông, đồ handmade
Đồ Phong Thủy
Linh Vật Phong Thuỷ
Trang sức, đá quý
Quả Cầu Phong Thuỷ
Đồ vật duy tâm
Dịch vụ
Dịch vụ hỗ trợ
Dịch Vụ Phong Thuỷ
Dịch vụ ăn uống
Dịch vụ về rau sạch
Dịch vụ hỗ trợ khác
Sản phẩm nhận Order
Mua hàng giảm giá
nhiệt kế thủy sinh
Nhiệt kế điện tử ADA
200,000 VND
120,000 VNĐ
SHOPSIEURE.COM
- Giới thiệu
- Quy chế hoạt động
- Chính sách bảo mật
- Chính sách giao nhận
HỖ TRỢ
- Cách thức thanh toán
- Thanh Toán Bằng BITCOIN
- Hướng dẫn mua hàng
- Câu hỏi thường gặp
- Quy định điều kiện đổi, trả hàng
HỢP TÁC
- Hợp tác kinh doanh
- Tuyển dụng
- Liên hệ
CHUYÊN MỤC
- Điện máy
- Đồ gia dụng
- Mỹ phẩm, Làm đẹp
- Sức khỏe, Ẩm thực
- Mẹ và Bé
- Quà tặng
- Dịch vụ
- Bản quyền thuộc
SHOPSIEURE.COM
- Mã số doanh nghiệp: 0106649235
- Địa chỉ: Số 45, Ngõ 116, Đường Nguyễn Xiển, Quận Thanh Xuân, TP Hà Nội.
- Điện thoại:(04)666 35 855
- Email: shopsieurehd@gmail.com

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Server: Apache/2.2.26 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Truyền hình
Phim
Phim lẻ
Phim bộ
Phim Việt Nam
Tuyển tập phim
Phim ngắn/Cảnh hay
Hành động
Tâm lý
Hài hước
Võ thuật
Hoạt hình
Phiêu lưu
Viễn tưởng
Thần thoại
Cổ trang
Kinh dị
Hình sự
Chiến tranh
Ca nhạc
Gia đình
Tài liệu
Viễn Tây
Thiếu nhi
Hoạt hình
Cổ tích
Phim thiếu nhi
Âm Nhạc
Học vui
Thể thao
Bóng đá
Võ thuật
Môn thể thao khác
Khác
Show
Hài
Nhạc
Khoa giáo
Cộng đồng
Xem tất cả kết quả tìm kiếm
Đăng nhập
Không tìm thấy trang mà bạn yêu cầu
Về trang chủ
Đăng nhập
Tiếp tục
Chỉ cần 2 bước là xong thôi. Hãy nhập số điện thoại của bạn. Chúng tôi không thích sự phức tạp.
Tài khoản có thể sử dụng trên các dịch vụ
Báo lỗi
Báo lỗi video
Lỗi hình ảnh
Lỗi phụ đề
Lỗi âm thanh
Không xem được
Lỗi khác
Gửi báo lỗi
Đăng nhập
Đăng nhập bằng số điện thoại
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google+
Đăng nhập
Đăng ký tài khoản mới
Tài khoản có thể sử dụng trên các dịch vụ

WARC-Truncated: length

Access-Control-Allow-Methods: GET,POST,PUT,DELETE,OPTIONS

Access-Control-Allow-Credentials: true

Cache-Control: private, must-revalidate

Access-Control-Allow-Headers: x-api-version,Origin, X-Requested-With, Content-Type, Accept, Access-Control-Allow-Origin


text:
-
Trang chủ
>Áo Cầu Lông
>Áo cầu lông cá sấu xanh
Hỗ trợ trực tuyến
Hệ Thống Cửa Hàng Shop Cầu Lông VNB
- 17 Hòa Hưng, P. 12, Q.10, Tp. HCM - ĐT: 0932 610 008
- 409 Nguyễn Trọng Tuyển, P.2, Q.Tân Bình, TPHCM - ĐT: 0903 52 59 63
- 679 Kha Vạn Cân, Phường Linh Tây, Thủ Đức, TP HCM - ĐT: 0904682595
- 38 Tân Hưng, Phường 12, Quận 5, TPHCM - ĐT: 0903 178 483
- 585 đường 30-4 phường hưng lợi TP Cần Thơ - ĐT: 0907334883
- * Khách mua hàng sỉ liên hệ số: 01227.333.944
Than Phiền Dịch Vụ: 0909 840 711 (8h-17h30)

markdown:
-
[Trang chủ](.)
>
[Áo Cầu Lông](ao-cau-long.html)
>Áo cầu lông cá sấu xanh
#### Hỗ trợ trực tuyến
![](themes/echula/images/hotro.gif)
#### Hệ Thống Cửa Hàng Shop Cầu Lông VNB
-
[17 Hòa Hưng, P. 12, Q.10, Tp. HCM - ĐT: 0932 610 008](https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m25!1m8!1m3!1d3919.408014902648!2d106.67443833029758!3d10.780029392617372!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!4m14!1i0!3e6!4m5!1s0x31752f2803ca7c83%3A0x4665af17ab069f52!2zMTcgSG_DoCBIxrBuZywgcGjGsOG7nW5nIDEwLCBRdeG6rW4gMywgSOG7kyBDaMOtIE1pbmgsIFZp4buHdCBOYW0!3m2!1d10.780020799999999!2d106.6765872!4m5!1s0x31752f2803991cd3%3A0xd91627273988b322!2zU2hvcCBj4bqndSBsw7RuZyBWTkJBRE1JTlRPTiwgMTcgSG_DoCBIxrBuZywgcGjGsOG7nW5nIDEwLCBRdeG6rW4gMywgSOG7kyBDaMOtIE1pbmgsIFZp4buHdCBOYW0!3m2!1d10.780038!2d106.676581!5e0!3m2!1svi!2s!4v1409098963811)
-
[409 Nguyễn Trọng Tuyển, P.2, Q.Tân Bình, TPHCM - ĐT: 0903 52 59 63](https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d3919.1667834000273!2d106.66367699999999!3d10.798535!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0x0%3A0xb9543f7694e370d2!2sSHOPVNB!5e0!3m2!1svi!2s!4v1441612188652)
-
[679 Kha Vạn Cân, Phường Linh Tây, Thủ Đức, TP HCM - ĐT: 0904682595](https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d4659.931867065544!2d106.75514679780308!3d10.847997614305033!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0x31752790bdaa883f%3A0xebea50bbcce115ad!2sShopvnb!5e0!3m2!1svi!2s!4v1441611686548)
-
[38 Tân Hưng, Phường 12, Quận 5, TPHCM - ĐT: 0903 178 483](https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d3919.7298129275164!2d106.6592852!3d10.755294299999997!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0x31752ef1654e5f2b%3A0xb109cbd6af08e0d6!2sShopvnb!5e0!3m2!1svi!2s!4v1441612530176)
-
[585 đường 30-4 phường hưng lợi TP Cần Thơ - ĐT: 0907334883](https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d3929.079723006301!2d105.75831711407695!3d10.010273575605623!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0x31a089caebf5eea1%3A0x52caafc7750736cd!2zSOG6u20gNTUzLCBIxrBuZyBM4bujaSwgTmluaCBLaeG7gXUsIEPhuqduIFRoxqEsIFZp4buHdCBOYW0!5e0!3m2!1svi!2s!4v1476846324241)
-
*** Khách mua hàng sỉ liên hệ số: 01227.333.944**
Than Phiền Dịch Vụ: 0909 840 711 (8h-17h30)
### Có thể bạn quan tâm
-
-
[Áo Cầu Lông Yonex Xịn PM 12 Nữ Đen](ao-cau-long-yonex-xin-pl-12-nu-den.html) **429.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining 3035 A NAM ĐEN](ao-cau-long-lining-3035-a-nam-den.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining 35126 Đỏ (Nữ)](ao-cau-long-lining-35126-do-nu-.html) **140.000 Đ**
-
[áo Yonex vàng 18](ao-yonex-vang-181.html) **150.000 Đ**
-
-
-
[Áo Cầu Lông Yonex TransForm Xanh Biển](ao-cau-long-yonex-transform-xanh-bien.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining VNB LA102 Xanh Dương](ao-cau-long-lining-vnb-la102-xanh-duong.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Yonex 3325A Vàng](ao-cau-long-yonex-3325a-vang.html) *140.000 Đ* **100.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Proning 8894 A Trắng](ao-cau-long-proning-8894-a-trang.html) **165.000 Đ**
-
-
-
[Áo Cầu Lông Alien Armour A063 PG](ao-cau-long-alien-armour-a063-pg.html) **249.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Victor Train Ready Vàng](ao-cau-long-victor-train-ready-vang.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông DonexPro 8891 A Nam Đen](ao-cau-long-donexpro-8891-a-nam-den.html) **235.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Alien Armour A063 P Blue](ao-cau-long-alien-armour-a063-pbl.html) **249.000 Đ**
-
-
-
-
[Áo Cầu Lông Victor VN006 Đen](ao-cau-long-victor-vn006-den.html) **140.000 Đ**
-
-
[Áo Cầu Lông Victor 2101 NAM ĐỎ](ao-cau-long-victor-2101-nam-do.html) **140.000 Đ**
-
-
[Áo yonex 12060](ao-yonex-12060.html) **150.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Yonex 6009A TÍM](ao-cau-long-yonex-6009a-tim.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Yonex 3032A Nam Đen](ao-cau-long-yonex-3032a-nam-den.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Yonex B001 Xanh](ao-cau-long-yonex-b001-xanh1.html) **140.000 Đ**
-
-
-
[Áo Cầu Lông Victor 5021B Vàng](ao-cau-long-victor-5021b-vang.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Victor 5021A Xanh](ao-cau-long-victor-5021a-xanh.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining 2320 Xanh Dương (Nữ)](ao-cau-long-lining-2320-xanh-duong-nu-.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Alien Armour A001 MEN](ao-cau-long-alien-armour-a001-men.html) **350.000 Đ**
-
-
-
[Áo Cầu Lông Victor 2071 A Cam](ao-cau-long-victor-2071-a-cam.html) *140.000 Đ* **100.000 Đ**
-
-
[Áo cầu lông nam Proning 8877](ao-cau-long-nam-proning-8877.html) **120.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông SFD 006 vai trái xanh](ao-cau-long-sfd-006.html) **290.000 Đ**
-
-
-
[Áo Cầu Lông Lining 36110 A Đỏ](ao-cau-long-lining-36110-a-do.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining 15302 B Nữ Vàng](ao-cau-long-lining-15302-b-nu-vang.html) *140.000 Đ* **100.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Yonex 3019 B Lindan Đỏ](ao-cau-long-yonex-3019-b-lindan-do.html) **140.000 Đ**
-
[Áo Cầu Lông Lining 36035 đỏ nam](ao-cau-long-lining-36035-do-nam.html) **140.000 Đ**
-

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Cache-control: private


text:
Language / Ngôn ngữ:
Tiếng Việt
|
Tùy chỉnh các biểu tượng
Cài đặt:
Metric (°С, m/s)
|
Thêm vào dấu trang
thoitiet.mirbig.net
bản thông tin về khí tượng
Tìm nhanh
Công Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
An Giang
by Google
Tìm kiếm
Tìm kiếm
ví dụ: Ấp An Qứi (1) Hoặc Ấp An Qứi (1), Công Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
Chính
Thời tiết tại các khu nghỉ mát
Bản đồ thời tiết.
Thời tiết informers
new
Công Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
An Giang
Cho Moi
Ấp An Qứi (1)
Thời tiết
Ấp An Qứi (1)
Thời tiết bây giờ
Giờ địa phương Ấp An Qứi (1): 01:20:01
Thứ hai, ngày 05 tháng mười hai năm 2016
Cập nhật: Mon, 5 Dec 2016 00:00:00 ICT
Mây rải rác
Nhiệt độ:
26°C (78.8°F)
Độ ẩm:
94%
Áp lực:
↓
rơi xuống
29.83 inHg / 759.4 mmHg / 1010 hPa
Hướng gió:
Thay đổi
Tốc độ gió:
1.1 ms / 4 km/h / 2 mph
Thời tiết trong vòng 6 ngày tới
Thiên văn học
Ấp An Qứi (1) on Google Maps
Hiển thị bản đồ
Ẩn bản đồ
Tweet
Ấp An Qứi (1):
GoogleMap
-
YahooMap
-
LiveMap
-
OpenStreetMap
-
Yandex map
Thời tiết Ấp An Qứi (1)
Thời tiết trong vòng 6 ngày tới
Th 5, 27 tháng tám
Th 6, 28 tháng tám
Th 7, 29 tháng tám
CN, 30 tháng tám
Th 2, 31 tháng tám
Th 3, 1 tháng chín
Đêm
82°F
..
85°F (27°C..29°C)
86°F
..
89°F (29°C..31°C)
84°F
..
87°F (28°C..30°C)
84°F
..
87°F (28°C..30°C)
84°F
..
87°F (28°C..30°C)
84°F
..
87°F (28°C..30°C)
Ngày
86°F
..
89°F (31°C..33°C)
90°F
..
93°F (33°C..35°C)
90°F
..
93°F (33°C..35°C)
90°F
..
93°F (33°C..35°C)
90°F
..
93°F (33°C..35°C)
90°F
..
93°F (33°C..35°C)
Có thể có sấm
Trời âm u
Có Mây Rải Rác
Mây rải rác
Mây rải rác
Trời âm u
Trời mưa hoạc tuyết:
40%
Thời tiết Ấp An Qứi (1)
Thời tiết trong vòng 6 ngày tới
Thiên văn học
Thiên văn học Ấp An Qứi (1)
Sunrise: 6:02
Hoàng hôn: 17:34
TĐộ dài của ngày: 11:32
Mặt trăng
% Chiếu sáng: 24
Pha Mặt Trăng: 5
Hôm nay
12/08
12/16
12/23
12/30
Thời tiết Ấp An Qứi (1)
Sửa lỗi đánh máy và dịch h4> Nếu bạn thấy một lỗi đánh máy hoạcbiết cách viết đúng tên địa phương, bạn có thể tự chữa lỗi chính tả. Nhấn chuột vào tên địa phương để chỉnh sửa nó. Để lưu kết quả xin bạn nhấn Enter.
Ngôn ngữ: Tiếng Việt
lên
Tweet
Thời tiết. Ấp An Qứi (1). Cho Moi, An Giang, Công Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Dự báo thời tiết chính xác

markdown:
#
Thời tiết Ấp An Qứi (1)
![ Chenge name city weather forecast](http://i.goodsdir.com/w/design/i/pixel.gif)
|Giờ địa phương Ấp An Qứi (1): 01:20:01||Thứ hai, ngày 05 tháng mười hai năm 2016|
|Cập nhật: Mon, 5 Dec 2016 00:00:00 ICT|
|
|![]()
|
|
### Ấp An Qứi (1) on Google Maps
[GoogleMap](http://maps.google.com/?ie=UTF8&ll=10.4167,105.467&z=8)- [YahooMap](http://maps.yahoo.com/broadband/#mvt=m&lat=10.4167&lon=105.467&mag=6&zoom=7&q1=10.4167%2C105.467)- [LiveMap](http://maps.live.com/default.aspx?v=2&FORM=LMLTCP&cp=10.4167~105.467&style=r&lvl=11&tilt=-90&dir=0&alt=-1000&cam=10.4167~105.467&scene=-1&phx=0&phy=0&phscl=1&encType=1)- [OpenStreetMap](http://www.openstreetmap.org/index.html?lat=10.4167&lon=105.467&zoom=12)- [Yandex map](http://maps.yandex.ru/?text=Công Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam%2C%E1%BA%A4p+An+Q%E1%BB%A9i+%281%29&sll=105.467%2C10.4167&z=11) *Thời tiết Ấp An Qứi (1)* ![ --------------](http://i.goodsdir.com/w/design/i/sahdow_bt_600.gif)
## Thời tiết trong vòng 6 ngày tới
|Th 5, 27 tháng tám||Th 6, 28 tháng tám||Th 7, 29 tháng tám||CN, 30 tháng tám||Th 2, 31 tháng tám||Th 3, 1 tháng chín|
|Đêm|![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
| |![]()
|82°F .. 85°F (27°C..29°C)||86°F .. 89°F (29°C..31°C)||84°F .. 87°F (28°C..30°C)||84°F .. 87°F (28°C..30°C)||84°F .. 87°F (28°C..30°C)||84°F .. 87°F (28°C..30°C)|
|Ngày|![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
| |![]()
|86°F .. 89°F (31°C..33°C)||90°F .. 93°F (33°C..35°C)||90°F .. 93°F (33°C..35°C)||90°F .. 93°F (33°C..35°C)||90°F .. 93°F (33°C..35°C)||90°F .. 93°F (33°C..35°C)|
|Có thể có sấm||Trời âm u||Có Mây Rải Rác||Mây rải rác||Mây rải rác||Trời âm u|
|Trời mưa hoạc tuyết:||40%|*Thời tiết Ấp An Qứi (1)* ![ ------](http://i.goodsdir.com/w/design/i/sahdow_bt_600.gif)
## Thiên văn học Ấp An Qứi (1)
|
Sunrise: 6:02
|
Hoàng hôn: 17:34
TĐộ dài của ngày: 11:32
|
|Mặt trăng
% Chiếu sáng: 24
Pha Mặt Trăng: 5
|
|![]()
Hôm nay
| |![]()
12/08
| |![]()
12/16
| |![]()
12/23
| |![]()
12/30
*Thời tiết Ấp An Qứi (1)* ![ ------](http://i.goodsdir.com/w/design/i/sahdow_bt_600.gif)
#### Sửa lỗi đánh máy và dịch h4> Nếu bạn thấy một lỗi đánh máy hoạcbiết cách viết đúng tên địa phương, bạn có thể tự chữa lỗi chính tả. Nhấn chuột vào tên địa phương để chỉnh sửa nó. Để lưu kết quả xin bạn nhấn Enter.
Ngôn ngữ: Tiếng Việt
Ngôn ngữ: Tiếng Việt

Content-Type: text/html


text:
Killer Forum - Nơi hội tụ Teen tài năng
WelCum tu Killer 4Rum
Killer Forum - Nơi hội tụ Teen tài năng
Underground Teen
Index
Killer Portal
Calendar
Trợ giúp
Tìm kiếm
Tìm kiếm
Display results as :
Số bài
Chủ đề
Advanced Search
Thành viên
Nhóm
Đăng ký
Đăng Nhập
Killer Forum - Nơi hội tụ Teen tài năng
::
Killer Entertainment
::
Muzik
Share
|
andree right hand - Việt hood
Tác giả
Thông điệp
nh0xkid_bekool
Moderators
Tổng số bài gửi
:
56
Killer Coin
:
11170
Danh tiếng
:
1
Join date
:
17/11/2010
Age
:
21
Đến từ
:
Super Chao's Crew
Tiêu đề: andree right hand - Việt hood
Fri Nov 19, 2010 4:29 pm
_________________
............../'' ) Chỉ
...........,/¯../ Tay
........../..../ Lên
......../..../ Trời
.../´¯/'...'/´¯¯`·¸ Hận
./'/.../..../.. ../¨¯\ Ðời
('(...´...´.. ¯~/'...') Vô
.\...................../ Đối
..'\'...\........ _.·´
....\.............(
♦§°•—» Đạï Ťướńğ Qµâņ «—•°§♦
_________SuperChao_________
andree right hand - Việt hood
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
Killer Forum - Nơi hội tụ Teen tài năng
::
Killer Entertainment
::
Muzik
Killer Forum - Nơi hội tụ Teen tài năng
::
Killer Entertainment
::
Muzik
Chuyển đến
:
Chọn Diễn Đàn
|
|--Killer Center
| |--Hướng dẫn
| |--Thông báo - Giúp đỡ
| |--Hỗ trợ - Đóng góp ý kiến
|
|--Killer Entertainment
| |--Game
| |--Muzik
| |--Comic
|
|--Killer Video Clip
| |--Thể thao
| |--Scandal
| |--Rạp chiếu phim
|
|--Killer Sport
| |--Street Dance - break dance
| |--Fifa Street
| |--Parkour
|
|--Hiphop Band
| |--Super Chaos Crew
|
|--Event and Party
| |--Event and Party
|
|--Chém Gió
| |--Trai Chém
| |--Gái Chém
| |--Giao lưu bạn bè
|
|--Sao-Trăng-....
| |--Sao VN-Asian
| |--Sao US-UK
|
|--Club Thơ Văn
| |--Thơ văn VN-Asian
| |--Thơ văn nước ngoài
|
|--Picster
| |--Boy
| |--Girl
|
|--Trung tâm yêu cầu
| |--Yêu cầu về nhạc
| |--Yêu cầu về bản hack
| |--Yêu cầu tư vấn mua sắm
|
|--A4 Productions
| |--A4 Productions Thai Binh
|
|--Công Nghệ Thông Tin
|--Hacker Mũ Trắng Và bảo mật mạng
|--Software
Free forum
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Liên hệ
|
Report an abuse
|
Have a free blog with Sosblogs

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

X-Content-Type-Options: nosniff

Vary: User-Agent

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"


text:
Philippines và Mỹ vẫn tiếp tục các cuộc tập trận chung bất chấp những lời công kích từ Tổng thống Rodrigo Duterte làm tổn hại đến mối quan hệ với Washington trong thời gian qua.
Lực lượng quân sự hai nước trong cuộc tập trận chung năm 2015.
Hai nước sẽ cử 2.000 quân tham gia vào cuộc diễn tập trên biển được xem là phản ứng chống lại những động thái bành trướng của Trung Quốc trên Biển Đông.
Cuộc tập trận đổ bộ mang tên Phiblex sẽ bao gồm các bài tập gần các khu vực tranh chấp nóng bỏng tại khu vực này. Philippines và Mỹ đã có với nhau nhiều cuộc tập trận được diễn ra hàng năm. Đây được coi là sự kiện đầu tiên mang tính chất cải thiện quan hệ giữa hai nước, kể từ khi ông Duterte lên nắm quyền hồi tháng 6.
Trước đó nhà lãnh đạo Philippines từng phát biểu sẽ kết thúc các hoạt động quân sự chung với Mỹ và hướng tới mở rộng quan hệ với Nga và Trung Quốc. Ông Duterte cho thấy Manila dưới thời của ông sẽ đi theo một chính sách ngoại giao độc lập, hạn chế phụ thuộc vào đồng minh Washington lâu năm.
Hồi đầu tháng, ông từng đe dọa sẽ trục xuất tất cả các binh sĩ Mỹ đang có mặt ở Philippines, nhưng sau đó đã thay đổi. Ông thậm chí còn ám chỉ rằng CIA đã âm mưu ám sát mình.
Các quan chức Mỹ cũng cảm thấy bối rối trong việc lựa chọn một phản ứng phù hợp với Duterte.
Nói về ý muốn của Tổng thống Philippines về việc chấm dứt các cuộc tập trận quân sự hàng năm, người phát ngôn Bộ Ngoại giao Mỹ Elizabeth Trudeau nói với các phóng viên: "Mỹ luôn tuân thủ những cam kết của mình và mong muốn rằng Manila cũng như vậy".
Một quan chức cấp cao Đông Nam Á giấu tên nói với Reuters: "Ông ấy giống như ứng viên đảng Cộng hòa Donald Trump. Nhân vật này khao khát sự chú ý, nhưng đôi khi hơi thái quá".
Quốc Vinh

markdown:
Philippines và Mỹ vẫn tiếp tục các cuộc tập trận chung bất chấp những lời công kích từ Tổng thống Rodrigo Duterte làm tổn hại đến mối quan hệ với Washington trong thời gian qua.
Lực lượng quân sự hai nước trong cuộc tập trận chung năm 2015.
Hai nước sẽ cử 2.000 quân tham gia vào cuộc diễn tập trên biển được xem là phản ứng chống lại những động thái bành trướng của Trung Quốc trên Biển Đông.
Cuộc tập trận đổ bộ mang tên Phiblex sẽ bao gồm các bài tập gần các khu vực tranh chấp nóng bỏng tại khu vực này. Philippines và Mỹ đã có với nhau nhiều cuộc tập trận được diễn ra hàng năm. Đây được coi là sự kiện đầu tiên mang tính chất cải thiện quan hệ giữa hai nước, kể từ khi ông Duterte lên nắm quyền hồi tháng 6.
Trước đó nhà lãnh đạo Philippines từng phát biểu sẽ kết thúc các hoạt động quân sự chung với Mỹ và hướng tới mở rộng quan hệ với Nga và Trung Quốc. Ông Duterte cho thấy Manila dưới thời của ông sẽ đi theo một chính sách ngoại giao độc lập, hạn chế phụ thuộc vào đồng minh Washington lâu năm.
Hồi đầu tháng, ông từng đe dọa sẽ trục xuất tất cả các binh sĩ Mỹ đang có mặt ở Philippines, nhưng sau đó đã thay đổi. Ông thậm chí còn ám chỉ rằng CIA đã âm mưu ám sát mình.
Các quan chức Mỹ cũng cảm thấy bối rối trong việc lựa chọn một phản ứng phù hợp với Duterte.
Nói về ý muốn của Tổng thống Philippines về việc chấm dứt các cuộc tập trận quân sự hàng năm, người phát ngôn Bộ Ngoại giao Mỹ Elizabeth Trudeau nói với các phóng viên: "Mỹ luôn tuân thủ những cam kết của mình và mong muốn rằng Manila cũng như vậy".
Một quan chức cấp cao Đông Nam Á giấu tên nói với Reuters: "Ông ấy giống như ứng viên đảng Cộng hòa Donald Trump. Nhân vật này khao khát sự chú ý, nhưng đôi khi hơi thái quá".
**Quốc Vinh**

X-Cache: MISS from xCache11-02


markdown:
|
|
## Trò chơi trực tuyến Cuộc chiến của các vị vua. Chơi trò chơi trực tuyến miễn phí Cuộc chiến của các vị vua. Download game Cuộc chiến của các vị vua. Con trai - vn.kot-i-pios.com
|
|
|
|![]()
## Chiến tranh trò chơi của các vị vua vua cần sự giúp đỡ của các binh sĩ trung thành của mình.
© zxcgame.com - trò chơi trực tuyến miễn phí Cuộc chiến của các vị vua ()
chơi trực tuyến flash game Cuộc chiến của các vị vua cho miễn phí. Đừng quên để xếp hạng trò chơi này Cuộc chiến của các vị vua và chia sẻ game này với bạn bè của bạn tốt nhất.
chơi trực tuyến flash game Cuộc chiến của các vị vua cho miễn phí. Đừng quên để xếp hạng trò chơi này Cuộc chiến của các vị vua và chia sẻ game này với bạn bè của bạn tốt nhất.
|
|
## Trò chơi trực tuyến:
## Trò chơi trực tuyến:
|
|
## Game Cuộc chiến của các vị vua trực tuyến
Các trò chơi flash


markdown:
# Đèn tín hiệu fi
Đèn tín hiệu fi - Tổng hợp tin tức, hình ảnh, đánh giá và video Đèn tín hiệu fi. Tham gia bình luận Đèn tín hiệu fi tại cộng đồng xe máy Việt Nam Contents: 1. Watchers: 0. Views: 114.
Đèn tín hiệu fi - Tổng hợp tin tức, hình ảnh, đánh giá và video Đèn tín hiệu fi. Tham gia bình luận Đèn tín hiệu fi tại cộng đồng xe máy Việt Nam Contents: 1. Watchers: 0. Views: 114.

Cache-control: private, max-age=0

Server: Nhat Nguyet Websphere 12.3 build 3.456.234.2600

X-Frame-Options: SAMEORIGIN