text:
Các hội viên trao tiền ủng hộ đồng bào miền Trung bị lũ lụt.
Theo bà Phạm Thị Bình, Trưởng Ban Từ thiện (Chi hội Tán trợ chữ thập đỏ tình người), chi hội phát động quyên góp ủng hộ đồng bào miền Trung bị lũ lụt vừa qua. Thời gian phát động từ 21 đến 22/10. Trong thời gian này, các hội viên sẽ được tuyên truyền về ý nghĩa và hoạt động nhân đạo, quyên góp ủng hộ. Theo kế hoạch, ngày 25/10, đoàn cứu trợ sẽ vào trực tiếp các xã bị ảnh hưởng nặng nề của đợt lũ lụt vừa qua tại Hà Tĩnh, Nghệ An để trao tiền hỗ trợ. Dự tính sẽ trao 1 triệu đồng/hộ.
Lãnh đạo Chi hội Tán trợ chữ thập đỏ tình người cho biết sẽ tìm hiểu danh sách các xã bị ảnh hưởng nặng nề trong đợt lũ lụt vừa qua từ Hội Chữ thập đỏ Hà Nội và Hội Chữ thập đỏ Việt Nam để số tiền hỗ trợ đến đúng địa chỉ. “Cùng với cứu trợ phát tiền trực tiếp, Chi hội sẽ khảo sát thực tế phối hợp với một số đơn vị chức năng hỗ trợ cây con giống để bà con tái sản xuất sau lũ lụt”, bà Phạm Thị Bình cho biết.
Tại lễ phát động, nhiều tổ chức, cá nhân đã đóng góp ủng hộ đồng bào miền Trung. Bà Dương Thị Thanh (Mễ Trì, Nam Từ Liêm) cho biết: “Tôi làm ăn buôn bán nhỏ nên không có điều kiện vào tận nơi giúp đồng bào miền Trung bị ảnh hưởng lũ lụt. Qua chi hội, tôi cũng muốn đóng góp phần nhỏ bé mong giúp bà con vùng bị lũ lụt mau chóng vượt quá khó khăn, vươn lên trong cuộc sống”.
Cũng trong dịp này, Hiệp hội doanh nghiệp vừa và nhỏ Hà Nội cũng kêu gọi sự đóng góp, ủng hộ của hội viên với tinh thần “lá lành đùm lá rách”. Đoàn sẽ đến trao quà và tiền mặt cho 600 hộ tại huyện Hương Khê (Hà Tĩnh) với trị giá 360 triệu đồng. Ông Mạc Quốc Anh, Phó Chủ tịch Hiệp hội doanh nghiệp vừa và nhỏ cho biết: “Cộng đồng doanh nghiệp nhỏ và vừa Hà Nội mong muốn chung tay hỗ trợ phần nào mất mát của người dân sau đợt lũ lụt vừa qua”.
XC

markdown:
*Các hội viên trao tiền ủng hộ đồng bào miền Trung bị lũ lụt.*
Theo bà Phạm Thị Bình, Trưởng Ban Từ thiện (Chi hội Tán trợ chữ thập đỏ tình người), chi hội phát động quyên góp ủng hộ đồng bào miền Trung bị lũ lụt vừa qua. Thời gian phát động từ 21 đến 22/10. Trong thời gian này, các hội viên sẽ được tuyên truyền về ý nghĩa và hoạt động nhân đạo, quyên góp ủng hộ. Theo kế hoạch, ngày 25/10, đoàn cứu trợ sẽ vào trực tiếp các xã bị ảnh hưởng nặng nề của đợt lũ lụt vừa qua tại Hà Tĩnh, Nghệ An để trao tiền hỗ trợ. Dự tính sẽ trao 1 triệu đồng/hộ.
Lãnh đạo Chi hội Tán trợ chữ thập đỏ tình người cho biết sẽ tìm hiểu danh sách các xã bị ảnh hưởng nặng nề trong đợt lũ lụt vừa qua từ Hội Chữ thập đỏ Hà Nội và Hội Chữ thập đỏ Việt Nam để số tiền hỗ trợ đến đúng địa chỉ. “Cùng với cứu trợ phát tiền trực tiếp, Chi hội sẽ khảo sát thực tế phối hợp với một số đơn vị chức năng hỗ trợ cây con giống để bà con tái sản xuất sau lũ lụt”, bà Phạm Thị Bình cho biết.
Tại lễ phát động, nhiều tổ chức, cá nhân đã đóng góp ủng hộ đồng bào miền Trung. Bà Dương Thị Thanh (Mễ Trì, Nam Từ Liêm) cho biết: “Tôi làm ăn buôn bán nhỏ nên không có điều kiện vào tận nơi giúp đồng bào miền Trung bị ảnh hưởng lũ lụt. Qua chi hội, tôi cũng muốn đóng góp phần nhỏ bé mong giúp bà con vùng bị lũ lụt mau chóng vượt quá khó khăn, vươn lên trong cuộc sống”.
Cũng trong dịp này, Hiệp hội doanh nghiệp vừa và nhỏ Hà Nội cũng kêu gọi sự đóng góp, ủng hộ của hội viên với tinh thần “lá lành đùm lá rách”. Đoàn sẽ đến trao quà và tiền mặt cho 600 hộ tại huyện Hương Khê (Hà Tĩnh) với trị giá 360 triệu đồng. Ông Mạc Quốc Anh, Phó Chủ tịch Hiệp hội doanh nghiệp vừa và nhỏ cho biết: “Cộng đồng doanh nghiệp nhỏ và vừa Hà Nội mong muốn chung tay hỗ trợ phần nào mất mát của người dân sau đợt lũ lụt vừa qua”.
**XC **


text:
Ngày trở về Stamford Bridge của Jose Mourinho đã trở thành ký ức kinh hoàng trong sự nghiệp cầm quân của ông. Khi bóng mới lăn được vỏn vẹn 30 giây, thủ thành David De Gea của Man United đã phải vào lưới nhặt bóng. Sai lầm của cặp trung vệ Man United đã giúp Pedro điền tên vào bảng tỉ số.
Chỉ 20 phút sau, Chelsea có bàn thắng nhân đôi cách biệt khi Gary Cahill đón quả phạt góc, sút ở cự ly gần tung lưới đội khách. Việc để thua tiếp 2 bàn sau đó là tất yếu khi Man United phơi bày những yếu điểm của mình. Thảm bại chung cuộc 0-4, Mourinho muối mặt rời ngôi nhà cũ.
Ibra vui vẻ cười nói sau trận
Nhưng các học trò của ông không có vẻ như vậy. Kết thúc trận đấu, Ibrahimovic vui vẻ trò chuyện với các cầu thủ đối phương. Anh cười nói không ngừng trước khi đổi áo cho đồng nghiệp. Gần ngay cạnh, David De Gea thong dong rời sân, vừa đi vừa chuyện trò thao thao với Marcos Alonso.
Juan Mata cũng chẳng có vẻ gì là buồn bã sau trận thua thảm. Anh nhoẻn miệng cười khi bước tới ôm vai Eden Hazard.
David De Gea buôn chuyện với Pedro
Mata vui vẻ chúc mừng Hazard
Ngồi ở box bình luận cho một kênh truyền hình, Ryan Giggs sửng sốt và tức giận khi chứng kiến cảnh trên. “Khi bạn bị vùi dập trong một trận đấu mà bạn vẫn vô tư đổi áo thì không chấp nhận được. Có thể tôi lỗi thời khi nghĩ vậy nhưng tôi hoàn toàn không ưa hành động đó”.
Theo Giggs, điều cầu thủ Man United nên làm sau trận đại bại là: “Chúc mừng đối phương, cảm ơn CĐV và nhanh chóng rời sân cỏ. Bạn đừng có đứng mãi ở sân, trao đổi áo rồi cười nói với chính những người của đội bóng vừa đánh bại bạn”.
K.Đ
Tổng hợp

markdown:
Ngày trở về Stamford Bridge của Jose Mourinho đã trở thành ký ức kinh hoàng trong sự nghiệp cầm quân của ông. Khi bóng mới lăn được vỏn vẹn 30 giây, thủ thành David De Gea của Man United đã phải vào lưới nhặt bóng. Sai lầm của cặp trung vệ Man United đã giúp Pedro điền tên vào bảng tỉ số.
Chỉ 20 phút sau, Chelsea có bàn thắng nhân đôi cách biệt khi Gary Cahill đón quả phạt góc, sút ở cự ly gần tung lưới đội khách. Việc để thua tiếp 2 bàn sau đó là tất yếu khi Man United phơi bày những yếu điểm của mình. Thảm bại chung cuộc 0-4,
**Mourinho** muối mặt rời ngôi nhà cũ.
Ibra vui vẻ cười nói sau trận
Nhưng các học trò của ông không có vẻ như vậy. Kết thúc trận đấu, Ibrahimovic vui vẻ trò chuyện với các cầu thủ đối phương. Anh cười nói không ngừng trước khi đổi áo cho đồng nghiệp. Gần ngay cạnh, David De Gea thong dong rời sân, vừa đi vừa chuyện trò thao thao với Marcos Alonso.
Juan Mata cũng chẳng có vẻ gì là buồn bã sau trận thua thảm. Anh nhoẻn miệng cười khi bước tới ôm vai Eden Hazard.
David De Gea buôn chuyện với Pedro
Mata vui vẻ chúc mừng Hazard
Ngồi ở box bình luận cho một kênh truyền hình, Ryan Giggs sửng sốt và tức giận khi chứng kiến cảnh trên. “Khi bạn bị vùi dập trong một trận đấu mà bạn vẫn vô tư đổi áo thì không chấp nhận được. Có thể tôi lỗi thời khi nghĩ vậy nhưng tôi hoàn toàn không ưa hành động đó”.
Theo Giggs, điều cầu thủ
**Man United** nên làm sau trận đại bại là: “Chúc mừng đối phương, cảm ơn CĐV và nhanh chóng rời sân cỏ. Bạn đừng có đứng mãi ở sân, trao đổi áo rồi cười nói với chính những người của đội bóng vừa đánh bại bạn”. **K.Đ**
Tổng hợp

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

X-Cache: MISS from cache13

Cache-Control: private

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Cụ thể, phần nắp máy giặt có thể bị văng ra khỏi máy trong lúc sử dụng, gây ra nguy cơ chấn thương đối với người sử dụng, đại diện Ủy ban An toàn sản phẩm tiêu dùng Mỹ cho biết.
Công ty Samsung đã nhận được 9 báo cáo về thương tích, trong đó có một vụ gãy hàm, một vụ chấn thương vai. Công ty điện máy khổng lồ của Hàn Quốc cũng nhận được 733 báo cáo về việc máy giặt rung quá mức hay việc nắp máy giặt “đột nhiên” văng ra ngoài.
34 mẫu máy giặt được sản xuất trong thời gian từ tháng 3/2011 đến tháng 11/2016 có giá dao động từ 450 - 1500 USD đã được thu hồi.
Samsung cũng bị một số khách hàng Mỹ kiện vì lý do máy giặt phát nổ trong khi đang hoạt động bình thường.
Một Phát ngôn viên của Samsung cho biết, việc thu hồi một số máy giặt của công ty này ở Mỹ không ảnh hưởng đến các sản phẩm máy giặt đang phân phối ở thị trường khác ngoài Bắc Mỹ.
Đây là vụ bê bối mới nhất của Samsung, sau khi công ty này vừa phải hứng chịu thiệt hại lớn từ việc dòng điện thoại cao cấp Galaxy Note 7 phát nổ do lỗi pin. Công ty này đã phải thu hồi 2,5 triệu điện thoại Note 7 và thiệt hại 5,4 tỷ USD.

X-Cache: MISS from cache30


text: Sang đường kiểu 'cảm tử', 2 thanh niên đi xe máy bị ôtô tông bay người VietnamNet 25/11/2016 10:09 GMT+7 8 liên quan 2 thanh niên đi xe máy chuyển làn sang đường không chú ý quan sát bị ôtô ngược chiều phóng tốc độ cao đâm trực diện, hất tung cả 2 người lên cao. Nguồn: Facebook facebook google+ twitter email Tin liên quan Xe đón dâu bị đâm nát đầu, cô dâu chú rể may mắn thoát nạn Dân Việt Xe đón dâu bị đâm nát đầu, cô dâu chú rể may mắn thoát nạn Bị phạt 4 triệu đồng vì uống rượu, dắt xe đi ngược chiều Infonet Bị phạt 4 triệu đồng vì uống rượu, dắt xe đi ngược chiều Tài xế xe buýt đi ngược chiều bị đình chỉ Phụ Nữ News Tài xế xe buýt đi ngược chiều bị đình chỉ Xe máy đi ngược chiều trên cao tốc, 6 ô tô tông liên hoàn Công Lý Xe máy đi ngược chiều trên cao tốc, 6 ô tô tông liên hoàn Tông xe dây chuyền trên cao tốc do mô tô đi ngược chiều PLO Tông xe dây chuyền trên cao tốc do mô tô đi ngược chiều

markdown:
2 thanh niên đi xe máy chuyển làn sang đường không chú ý quan sát bị ôtô ngược chiều phóng tốc độ cao đâm trực diện, hất tung cả 2 người lên cao.
*Nguồn: Facebook * *Nguồn: Facebook * [Dân Việt](/danviet.vn-bao-dan-viet-dan-viet/p/149.epi)
[Xe đón dâu bị đâm nát đầu, cô dâu chú rể may mắn thoát nạn](/xe-don-dau-bi-dam-nat-dau-co-dau-chu-re-may-man-thoat-nan/r/20915340.epi)
[Infonet](/infonet.vn-bao-infonet-infonet/p/240.epi)
[Bị phạt 4 triệu đồng vì uống rượu, dắt xe đi ngược chiều](/bi-phat-4-trieu-dong-vi-uong-ruou-dat-xe-di-nguoc-chieu/r/20915442.epi)
[Công Lý](/congly.com.vn-bao-cong-ly-cong-ly/p/236.epi)
[Xe máy đi ngược chiều trên cao tốc, 6 ô tô tông liên hoàn](/xe-may-di-nguoc-chieu-tren-cao-toc-6-o-to-tong-lien-hoan/r/20912919.epi)
[Zing](/www.zing.vn-bao-tri-thuc-truc-tuyen-zing/p/119.epi)
[Xuân Trường động viên Công Phượng sau trận thua Indonesia](/xuan-truong-dong-vien-cong-phuong-sau-tran-thua-indonesia/r/20992585.epi)
[TT&VH](/thethaovanhoa.vn-bao-the-thao-van-hoa-tt-vh/p/131.epi)
[Báo thân Real đòi 2 quả phạt đền trong trận 'Kinh điển'](/bao-than-real-doi-2-qua-phat-den-trong-tran-kinh-dien/r/20992554.epi)
[SaoStar](/saostar.vn-saostar/p/329.epi)
[Thụy Bình, Thảo Nguyên team Vũ Cát Tường 'bắt tay hãm hại'… trai đẹp](/thuy-binh-thao-nguyen-team-vu-cat-tuong-bat-tay-ham-hai-trai-dep/r/20992463.epi)
[SaoStar](/saostar.vn-saostar/p/329.epi)
[Đã có teaser trailer 'Guardians of the Galaxy Vol.2' - Quà Giáng sinh sớm của Marvel](/da-co-teaser-trailer-guardians-of-the-galaxy-vol-2-qua-giang-sinh-som-cua-marvel/r/20992468.epi)


text:
Phong Thủy
Giới Thiệu
Về Blog Phong Thủy
Khái Niệm Phong Thủy
Vai Trò Phong Thủy
Các Trường Phái
Lịch Sử Phong Thủy
Ứng Dụng Phong Thủy
Thước Lỗ Ban
Ý Nghĩa Của Bát Cung
Tổng Luận Phong Thủy
Thiềm Thừ
Thiềm Thừ Tây Tạng
Thiềm Thừ Tân Cương
Thiềm Thừ Tài Lộc
Tìm Hiểu Thiềm Thừ
Tỳ Hưu
Tỳ Hưu Bắc Kinh
Tỳ Hưu Ngọc Phỉ Thúy
Tỳ Hưu Độc Ngọc
Tỳ Hưu Tiêu Ngọc
Tỳ Hưu Tài Lộc
Tỳ Hưu Trang Sức
Tìm Hiểu Về Tỳ Hưu
Dịch Vụ
Tư Vấn Online
Vật Phẩm Phong Thủy
Shop Mua Hàng Online
Tỳ Hưu Phong Thủy
Thiềm Thừ Phong Thủy
Linh Vật Phong Thủy
Trang Sức Phong Thủy
Đá Quý Phong Thủy
Vật Phẩm May Mắn
Ý Nghĩa Các Vật Phẩm
Vật Phẩm Cho Năm 2016
Hệ Thống Cửa Hàng VPPT
5 Lý Do Để Bạn Mua Hàng
Truyền Hình Thương Hiệu
Âm Dương Tạp Luận
Âm Dương
Âm trạch
Bốc Dịch
Ngũ Hành
Phong Thủy
Phong Thủy Nhà Ở
Phong Thủy Văn Phòng
Xem Tướng Pháp
Các Bài Văn Cúng
Giải Mã Giấc Mơ
Cải Tạo Vận Mệnh
Các Con Số
Chọn Vợ Chọn Chồng
Chọn Đối Tác
Màu Sắc
Phương Hướng
Trang Phục
Đặt Tên Cho Con
Đặt Tên Công Ty
Đôi Dòng Suy Tư
Phong Thủy Luận
Bát Trạch
Cấm Kỵ và Hoá Giải
Giới Thiệu
Huyền Không
Lịch Sử Phát Triển
Thiên Địa Nhân
Xem Phong Thủy
Xem Bói Tình Yêu
Xem Sim Số Đẹp
Xem Số Xe Đẹp
Xem Năm Sinh Con
Xem Ngày Tốt Xấu
Xem Bói Ai Cập
Chọn Trang Phục
Gieo Quẻ Dịch Số
Lịch Vạn Niên
Xem Hướng Nhà
Xem Nốt Ruồi
Xem Sao Chiếu Mệnh
Xem Thời Vận
Xem Tuổi Vợ Chồng
Xem Tuổi Xây Nhà
Đo Thước Lỗ Ban
Đổi Ngày Âm » Dương
Đổi Ngày Dương » Âm
Xem Tử Vi
Tử Vi 2017 Đinh Dậu
Tử Vi 2016 Bính Thân
Thái Ất Tử Vi 2016
Tử Vi 2016 Tuổi Tý
Nữ Mạng Tuổi Tý
Nam Mạng Tuổi Tý
Tử Vi 2016 Tuổi Sửu
Nữ Mạng Tuổi Sửu
Nam Mạng Tuổi Sửu
Tử Vi 2016 Tuổi Dần
Nữ Mạng Tuổi Dần
Nam Mạng Tuổi Dần
Tử Vi 2016 Tuổi Mẹo
Nữ Mạng Tuổi Mẹo
Nam Mạng Tuổi Mẹo
Tử Vi 2016 Tuổi Thìn
Nữ Mạng Tuổi Thìn
Nam Mạng Tuổi Thìn
Tử Vi 2016 Tuổi Tị
Nữ Mạng Tuổi Tị
Nam Mạng Tuổi Tị
Tử Vi 2016 Tuổi Ngọ
Nữ Mạng Tuổi Ngọ
Nam Mạng Tuổi Ngọ
Tử Vi 2016 Tuổi Mùi
Nữ Mạng Tuổi Mùi
Nam Mạng Tuổi Mùi
Tử Vi 2016 Tuổi Thân
Nữ Mạng Tuổi Thân
Nam Mạng Tuổi Thân
Tử Vi 2016 Tuổi Dậu
Nữ Mạng Tuổi Dậu
Nam Mạng Tuổi Dậu
Tử Vi 2016 Tuổi Tuất
Nữ Mạng Tuổi Tuất
Nam Mạng Tuổi Tuất
Tử Vi 2016 Tuổi Hợi
Nữ Mạng Tuổi Hợi
Nam Mạng Tuổi Hợi
Mệnh Số 12 Con Giáp
Người Tuổi Tý
Người Tuổi Sửu
Người Tuổi Dần
Người Tuổi Mão
Người Tuổi Thìn
Người Tuổi Tỵ
Người Tuổi Ngọ
Người Tuổi Mùi
Người Tuổi Thân
Người Tuổi Dậu
Người Tuổi Tuất
Người Tuổi Hợi
Tử Vi Phương Tây
Tử Vi Hàng Ngày
Tử Vi Hàng Tuần
Tử Vi Hàng Tháng
12 Cung Hoàng Đạo
Cung Bạch Dương
Cung Kim Ngưu
Cung Song Tử
Cung Cự Giải
Cung Sư Tử
Cung Xử Nữ
Cung Thiên Bình
Cung Bọ Cạp
Cung Nhân Mã
Cung Ma Kết
Cung Bảo Bình
Cung Song Ngư
Video
uyên ương trưng bày đá thạch anh
Showing the single result
Uyên ương thạch anh hồng HM168
1.890.000 VNĐ
Thêm vào giỏ hàng
★
Tỳ Hưu Phong Thủy
▻
Tỳ Hưu Bắc Kinh
▻
Tỳ Hưu Ngọc, Đá Quý
▻
Tỳ Hưu Đá Bán Quý
▻
Tỳ Hưu Trang Sức
▻
Tỳ Hưu Bằng Bột Đá
▻
Tỳ Hưu Bằng Đồng
▻
Các Loại Tỳ Hưu Khác
★
Thiềm Thừ Phong Thủy
▻
Thiềm Thừ Tây Tạng
▻
Thiềm Thừ Ngọc, Đá Quý
▻
Thiềm Thừ Đá Bán Quý
▻
Thiềm Thừ Trang Sức
▻
Thiềm Thừ Bằng Bột Đá
▻
Thiềm Thừ Bằng Đồng
▻
Các Loại Thiềm Thừ Khác
★
Đá Quý Phong Thủy
▻
Ngọc Phỉ Thúy
▻
Thạch Anh Tóc
▻
Thạch Anh Tím
▻
Thạch Anh Vàng
▻
Thạch Anh Hồng
▻
Thạch Anh Đen
▻
Đá Thạch Anh Khác
▻
Đá Thiên Nhiên Khác
★
Trang Sức Phong Thủy
▻
Mặt Đeo Cổ Các Loại
▻
Vòng Chuỗi Đeo Tay
▻
Nhẫn, Khuyên Đeo Tai
▻
Ngọc Bội Dây Treo
▻
Bỏ Túi, Đeo Thắt Lưng
▻
Móc Khóa, Móc Điện Thoại
★
Vật Phẩm May Mắn
▻
Phật, Phật Di Lặc
▻
Thần Tài, Quan Công
▻
Tam Đa, Tiên Thánh
▻
Hồ Lô, Hồ Lô Bát Tiên
▻
Bắp Cải, Củ Lạc, Sâm
▻
Bát Quái, Hổ Phù
▻
Chuông Gió, Khánh Treo
▻
La Bàn, Thước Lỗ Ban
▻
Chùa, Tháp Văn Xương
▻
Bình Ngọc, Đựng Bút
▻
Gậy Như Ý, Vương Trượng
▻
Tiền Xu, Tiền Cổ
▻
Thuyền Buồm, Thuyền Rồng
▻
Hoa Mẫu Đơn, Cúc
▻
Cây Đá Quý Tài Lộc
▻
Quả Cầu, Đĩa Thất Tinh
▻
Tranh Đá Quý
▻
Tranh Đồng Phong Thủy
★
Linh Vật Phong Thủy
▻
Rồng, Phụng, Kỳ Lân
▻
Rùa, Rùa Đầu Rồng
▻
Cá Chép, Cá Các Loại
▻
Ngựa, Trâu, Dê, Voi
▻
Hổ, Sư Tử, Báo Hoa
▻
Bộ 12 Con Giáp Vàng
▻
Các Con Linh Vật Khác
Gà Phong Thủy 2017
▻
Hướng Dẫn Mua Hàng
▻
Hỗ Trợ Sau Bán Hàng
▻
Chính Sách Đảm Bảo
Tìm kiếm:
Giỏ hàng của bạn
Blog Cá Nhân Chuyên Nghiên Cứu, Sưu Tầm Về Kiến Thức Phong Thủy, Vật Phẩm Phong Thủy
© 2016
Phong Thủy Cho Người Việt, Xem Phong Thủy, Tư Vấn Phong Thủy – BlogPhongThuy.com
Phong Thủy
> uyên ương trưng bày đá thạch anh
8383 Beverly Blvd, Los Angeles, CA 90048
Hotline:
(+1) 323.5225.386
(Mr. David Ho - USA)
Email: info @blogphongthuy.com

Server: nginx

Vary: Accept-Encoding,Cookie,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Tai biến mạch máu não
Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.
Định nghĩa
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xãy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não.
Dịch tễ học
Tai biến mạch máu não tăng theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu thế hơn giới nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển Âu Mỹ nhồi máu não chiếm khỏang 80 %, ở nước ta thì khoảng 60 % số tai biến mạch não, còn lại là xuất huyết não. Ðể đánh giá tình hình tai biến máu não phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây:
Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) là 150-250 /100.000, ở nước ta nói chung từ 20 đến 35 /100.000, tại Huế là 27,71/ 100000 dân theo điều tra dịch tễ học năm 1989- 1994.
Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo TCYTTG là 500-700/100.000 dân, ở nước ta khoảng 45-85/100.000, tại Huế 61,60/100000 dân.
Tỷ lệ tử vong (mortality) trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35-240/100.000 dân, ở Việt nam 20-25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100000 dân.
Phân loại
Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não/ nhũn não) xẩy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp.
Xuất huyết não.
Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não.
Các thể tai biến
Nhồi máu não
Nguyên nhân
Tắc mạch (Thrombosis)
Xơ vữa động mạch (XVÐM), thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì XVÐM có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả của XVÐM là gây hẹp động mạch não (hẹp trên 80 % mới có triệu chứng) và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn .
Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton...
Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não.
Các bệnh máu: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếúu hồng cầu nặng...
U não chèn ép các động mạch não.
Bệnh Moyamoya gây tắc mạch ở đa giác Willis làm tân sinh mạch nhỏ như khói thuốc lá. Bệnh Binswanger.Tăng Homocysteine máu. Bệnh Fabry. Bệnh ty lạp thể (mitochondriopathy)
Co mạch (Vasospasm)
Co mạch sau xuất huyết dưới nhện.
Co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ nãọ, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức.
Lấp mạch (embolism)
Nguồn gốc từ xơ vữa: Chổ phân đôi động mạch cảnh (50 %), vòi cảnh (20 %), động mạch sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ.
Nguồn gốc từ tim khoảng 20 %, dưới 45 tuổi (tim bẩm sinh, hẹp 2 láï, thấp tim, van giả, sa van 2 lá, loạn nhịp tim chủ yếu là rung nhỉ, hội chứng yếu xoang, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, nhồi máu cơ tim giai đọan cấp...
Ngoài ra còn có ung thư (phổi), động kinh, suy yếu tố C hoặc S, thuốc chống thụ thai...
Thiếu máu cục bộ não chia làm 2 loại tùy thuộc thời gian hồi phục hay không các triệu chứng xẩy ra
Thiếu máu cục bộ não thoáng qua
Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua. Thông thường triệu chứng tồn tại 5-15 phút.
Chẩn đóan chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Không có một tiêu chuẩn nào chắc chắn. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền.
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau đây: Mù tạm thời một mắt hoặc nhìn mờ. Liệt nhẹ nữa người thường liệt tay mặt ưu thế. Rối lọan cảm giác nữa người như tê bì, cảm giác nặng, mất nhận biết đồ vật hay tư thế vị trí. Rối lọan ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ sống nền: Triệu chứng vận động cảm giác hai bên hoặc luân chuyển, thất điều vận động bên này bên kia. Có thể có chóng mặt, nhìn đôi, khó nói, cơn khuỵu (drop-attack) trong hội chứng trộm máu dưới xương đòn. Một số dấu chứng khác khó xác định chắc chắn thuộc vùng nào nếu xuất hiện riêng rẽ như nói khó, bán manh đồng danh. Yếu tố quan trọng trong chẩn đóan là triệu chứng xẩy ra ngắn.
Phân biệt:
Cơn động kinh vận động, cảm giác hoặc giác quan; các yếu tố để chẩn đóan là biểu hiện động kinh nặng dần, cơn ngắn và đinh hình.
Cơn bán đầu thống đi kèm với các triệu chứng tăng dần sau đau đầu.
Hạ glucoza máu biểu hiện vã mồ hôi, đường máu thấp, thiếu sót hồi phục sau cho glucoza
U não, ápxe não, xuất huyết nhỏ, tụ máu dưới màng cứng có thể có triệu chứng như một thiếu máu cục bộ não thoảng qua do đó khi nghi ngờ nên cần chụp cắt lớp vi tính não.
Ðiều trị: Mục tiêu là đề phòng xuất hiện tai biến thiếu máu cục bộ não hình thành.
Giai đọan cấp: Nếu do nguồn gốc từ tim thì sử dụng heparine 1000- 2000 ÐV/giờ sau đó gối với kháng vitamin K (Warfarin 5-15mg ngày) trong vòng 15 ngày (thời gian điều trị còn tùy thuộc nguy cơ tắc). Nếu do xơ vữa mà tái phát nhiều lần gần nhau nên cho heparine ngay và kéo dài 1-3 tháng sau đó chống ngưng kết tiểu cầu.
Giai đọan tiếp theo: Nếu động mạch cảnh trong hẹp > 70% chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong (endarterectomy), tạo hình mạch (angioplasty) hay nối nhánh ngoài sọ với nhánh trong sọ (bypass). Nếu tổn thương lan tỏa, hẹp < 30 % điều trị nội khoa bằng aspirine 75-150-300 mg ngày hoặc ticlopidine (ticlid) 250 mg 1 viên 2 lần ngày. Có thể phối hợp aspirine 25mg với dipyridamol 200mg (asasantine LP 2 viên ngày) hay dùng clopidogrel 75 mg ngày. Mấy năm gần đây đã có kháng thể đơn dòng kháng GP IIb/IIIa đó là abciximab nó không chỉ ức chế GP IIb/IIIa mà còn ức chế sự gắn của vitronectin lên thụ thể ở tế bào nội mạc. Nếu do tim thì dùng thuốc chống đông, kháng vitamine K. Ðiều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo đường, tăng cholesterol máu. Nếu không rõ nguyên nhân thì dùng chống ngưng tập tiểu cầu.
Thiếu máu cục bộ não hình thành (khi triệu chứng tồn tại trên 24 giờ)
Cơ chế sinh bệnh: Khi thiếu máu cục bộ, vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10- 15 ml/100g/phút và vùng bao quanh nơi hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không họat động được gọi là vùng tranh tối- tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường. Ngày nay biết rõ có có hiện tượng tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu do cục máu tắc được giải phóng hay trôi đi, điều này nguy hiểm vì làm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên do sự lan rộng vùng nhồi máu hay xuất huyết thứ phát.
Triệu chứng học
Nhồi máu khu vực động mạch cảnh:
Nhồi máu động mạch não giữa: Nhồi máu động mạch não giữa chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não và chủ yếu nhánh nông.
Nhánh nông:
Nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác ưu thế tay - mặt, liệt động tác liếc phối hợp hai mắt, thất vận ngôn kiểu Broca nếu bán cầu ưu thế.
Nhánh nông sau: Manh một phần tư dưới. Nếu ở bán cầu ưu thế thì có thất ngôn kiểu Wernicke (không hiểu nghĩa lời nói), mất thực dụng ý niệm vận động, mất thực dụng xây dựng, mất đọc, mất viết, mất khả năng tính toán, quên ngón tay, không phân biệt được phải trái. Nếu ở bán cầu không ưu thế thì sẽ có các triệu chứng mất nhận biết tên đồ vật, mất phân biệt sơ đồ cơ thể và không gian nữa người bên trái. Có thể mất thực dụng.
Nhánh sâu: Liệt nửa người nặng, tỷ lệ đôi khi có bán mạnh cùng bên, rối loạn cảm giác kín đáo hoặc không, rối loạn diễn đạt chủ yếu nói khó khi tổn thương bán cầu ưu thế.
Nếu nghẽn hoàn toàn nhánh nông lẫn nhánh sâu liệt nửa người nặng, tỷ lệ kèm mất cảm giác, bán manh cùng tên, thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế kèm rối loạn ý thức. Có thể nguy cơ lọt cực thái dương.
Nhồi máu động mạch não trước
Nhánh nông:Nếu một bên thì liệt chân bên đối diện, rối loạn cảm giác chân bị liệt, đại tiểu tiện có khi không tự chủ, có phản xạ nắm (grasping reflex ), rối loạn chức năng cao cấp như ngôn ngử thu hẹp, thờ ơ, đãng trí, không còn các cử chỉ phức tạp. Nếu tổn thương hai bên gây liệt hai chân, câm bất động và rối loạn trí nhớ.
Nhánh sâu: Liệt nửa người đồng đều, mất cảm giác kiểu nửa người, bán manh cùng tên, không có thất vận ngôn.
Nếu tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng thị- tháp với biểu hiện mù mắt bên tắc và liệt nửa người bên đối diện.
Nhồi máu khu vực động mạch sống nền: Ðộng mạch sống nền tưới máu cho hành não, cầu não, cuống não, tiểu não, gian não, đồìi thị, mặt trong thùy chẩm, mặt trong thùy thái dương và một phần năm sau của thể chai.
Ðộng mạch não sau: Bán manh cùng tên, mất đọc (bán cầu ưu thế), lú lẫn tâm thần, quên (hội chứng Korsakoff), nếu hai bên thì mù vỏ não nhưng còn phản xạ đối với ánh sáng, có thể có rối loạn cảm giác nửa người do tổn thương đồi thị (hội chứng Dejérine - Roussy), múa giật, múa vờn.
Ðộng mạch thân nền:Tùy theo vị trí mà cho nhiều hội chứng liệt chéo, rối loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới phát động lên.
Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp hai bên, nặng hơn là hội chứng giam hảm gồm liệt tứ chi, liệt dây VI, VII hai bên nhưng còn động tác nhìn lên.
Tổn thương cuống não gây hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện khi tổn thương phần giữa phía bụng, nếu tổn thương phần sau giữa gây hội chứng Claude đó là liệt dây III và hội chứng tiểu não bên đối diện.
Tổn thương cầu não gây hội chứng Millard - Gübler liệt VII ngoại biên cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứng Foville là liệt VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện.
Tổn thương hành tủy thường gặp hơn đó là hội chứng Walenberg do nhũn vùng bên hành tủy. Thường khởi đầu đột ngột, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, nhức đầu phía sau, nôn, nấc cụt, rối loạn nuốt.
Bảng: Triệu chứng của hội chứng Walenberg
Tổn thương tiểu não: Chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, giật nhãn cầu, lưu ý nhũn tiểu não gây phù về nặng dẫn tới chèn ép thân não hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não nên phải phẫu thuật.
Diễn tiến và biến chứng
Ðặc điểm lâm sàng của thiếu máu cục bộ não là nhanh chóng tiến tới tối đa về các dấu hiệu thần kinh, có thể nặng lên sau 3 ngày đầu do phù não hay lan rộng ở nhũn não, hoặc xuất huyết thứ phát nhất là sau lấp mạch. Sau tuần thứ hai bệnh cảnh có thể nặng lên do nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng, loét, rối loạn điện giải. Có thể hồi phục sớm nếu không có phù não nặng và nhũn không lan rộng. Sự hồi phục chức năng về vận động kéo dài 1-2 năm. Biến chứng muộn là động kinh, nhồi máu cơ tim, cứng khớp, rối loạn tâm thần.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp não cắt lớp vi tính: Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề và giảm đậm bờ không rõ và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) và hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu). Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỷ trọng. Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch nên còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não.
Cộng hưỡng từ não:Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) thấy phù nề trên T1. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới võ và mất sự khác biệt tuỷ -võ não. Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín hiệu trên T2 (sáng). Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch thấy cường độ giảm mạnh trên T1 và tăng mạnh trên T2.
Chụp mạch não: Phát hiện nơi tắc mạch, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông ở thành động mạch, nhánh tuần hoàn bàng hệ.
Ðánh giá tim mạch: Ðiện tim (có khi ghi holter điện tim 24 giờ)ì, siêu âm tim, siêu âm mạch máu.
Xét nghiệm máu: Công thức máu, điện giải đồ, glucose máu, chức năng thận- gan, tét huyết thanh về giang mai...
Chẩn đoán
Chẩn đóan xác định: Theo Tổ chức Y tế thế giới để xác định TBMMN thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng đó là có triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng đó xảy ra đột ngộtï và không có chấn thương sọ não.
Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ chính xác 95- 99 %. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưỡng từ não.
Chẩn đóan phân biệt:
Xuất huyết não.
Bảng: Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não.
U não, apxe não: Thường khởi đầu từ từ, các dấu hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang và có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Tụ máu dưới màng cứng mạn: Khó phân biệt trong những trường hợp chấn thương nhẹ trước đó vài tuần, vài tháng, khởíi bệnh thường từ từ với nhức đầu buổi sáng, tinh thần trì trệ, gõ xương sọ đau vùng tụ máu, thiếu sót chức năng não. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính (CNCLVT).
Ðộng kinh cục bộ: Vì động kinh cũng xãy ra đột ngột, nhưng thường lặp đi lặp lại ( Lưu ý tai biến mạch máu não cũng có thể khởi đầu với cơn động kinh). Cần xét nghiệm cộng hưỡng từ để loại trừ các nguyên nhân khác gây động kinh cục bộ.
Ðiều trị:
Chỉ giữ lại điều trị tại tuyến cơ sở khi tai biến mạch máu não thoáng qua, còn khi tai biến hình thành nên chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, tỉnh hay trung ương.
Ðiều trị nội khoa
Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: Duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng. Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:
Các biện pháp tái lập tuần hoàn não:
Các thuốc làm tiêu huyết khối ( rt-PA 0,9mg/kg tĩnh mạch) giải phóng tắc mạch 80% trong những giờ đầu (( 3 giờ mới có hiệu quả ).Tuy nhiên chống chỉ định khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu <25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới. Có thể sử dụng tiêu huyết khối qua động mạch bằng urokinase, prourokinase hay rt-TPA trong 3-6 giờ đầu sau tai biến.
Các thuốc chống đông như heparine hạn chế sự phát triển cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim dùng trong 2-5 ngày. Chống chỉ định đối với các thiếu sót thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp giao động.
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.
Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.
Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc ) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu qua.
Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA, tuy nhiên các thuốc này gây ảo giác nên ít được sử dụng.
Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong giai đoạn đánh giá.
Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay vinpocetine 15- 30 mg/ngày...
Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày.
Ðiều trị triệu chứng là chính bằng các biện pháp như đảm bảo đường dẫn khí lưu thông nhất là khi rối loạn ý thức thì cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở và nên hút đờm giải thường xuyên.
Cung cấp đầy đủ 02 cho não nhằm hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chóng phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm bớt phù não.
Ðảm bảo huyết áp (HA) ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu HA thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp (THA) dùng chẹn canxi như nìfedipine, nicardipine hay labetolol, lợi tiểu như furosemide, ức chế men chuyển... khi HA tâm trương trên 105 mmHg hoặc và là huyết áp tâm thu trên 180 mmHg. Trong 24 giờ đầu huyết áp đựơc theo dõi như sau: mỗi 15 phút trong hai giờ đầu, 30 phút cho 6 giờ tiếp theo và sau đó mỗi giờ. Ngoài tác dụng hạ HA thì chẹn canxi còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ. Trong trường hợp THA ác tính thì dùng sodium nitroprusside 0,5-1,0g/kg/phút và theo dõi HA mỗi 15 phút để tránh tụt huyết áp.
Cân bằng nước điện giải.
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút
Chăm sóc: Chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước hay trăn trở mỗi 2 giờ kèm xoa bóp, vệ sinh răng miệng, tránh viêm phổi (ứ đọng đờm dễ viêm phổi) bằng vỗ, rung ngực. Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông tiểu.
Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức xấu đi bằng manitol 20 % 0,1 - 0,25 g/kg (500 ml 20 %, chuyển XXXX giọt/phút trong 1 giờ sau đó VII giọt phút trong 4-5 giờ sau lặp lại vì manitol chỉ tác dụng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày.
Vật lý trị liệu sớm.
Tránh dùng dung dịch glucose nhất là ưu trương vì glucose máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit laclic tại chổ nhồi máu não.
Ðiều trị ngoại khoa:
Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp trên 70% trở lên hay khi nhồi máu tiểu não.
Tiên lượng: Nặng khi có một hay nhiều tiêu chí sau đây:
Kích thước của nhồi máu lớn, vị trí ở hố sau (thân não, tiểu não ) trừ hội chứng Walenberg.
Trên 70 tuổi.
Rối loạn ý thức.
Bệnh tim kết hợp.
Tiền sử nhồi máu não.
THA không kiểm soát.
Xuất huyết nội sọ
Nguyên nhân
Tăng huyết áp, thường gây xuất huyết ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot )
Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô (chỉ chẩn đóan khi mổ tử thi)
Vỡ túi phồng động mạch: Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy nã gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41 %, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não giữa 20 %, động mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang 2 %.,
Vở túi phồng động tĩnh mạch: Chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện.
Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu...
Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u
Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não.
Viêm nhiễm động tĩnh mạch.
Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật thăm dò tiết niệu, biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang , thiếu dưỡng khí, bán đầu thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi...
Triệu chứng
Ðại đa số xẩy ra đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50 %). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rấït quan trọng. Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng; khi xuất huyết thân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều trên 3 cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong. Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.
Thăm dò cận lâm sàng: Nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.
Cộng hưỡng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng -màu trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch.
Chụp động mạch não: Vị trí khối máu tụ , di lệch mạch máu và dị dạng mạch.
Chọc dò dịch não tủy: Nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não.
Xét nghiệm máu: Bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu...
Ðiều trị:
Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Nội khoa:
Hồi sức hô hấp.
Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol ( normodyne, trandate) 10 -40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp.
Thăng bằng nước điện giải.
Nuôi dưỡng thông thường qua xông dạ dày.
Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày.
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút.
Giảm đau bằng fentanyl 25 -50(g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ.
Chống phù não: Manitol 20 %, liều 0,5g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/ phút trong một giờ sau đó VII giọt/ phút trong năm giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch.
Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống lóet bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước.
Phục hồi chức năng.
Ngoại khoa:
Khi ổ trên lều >5 cm, xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan.
Bảng: Thái độ xử trí xuất huyết não
Phòng bệnh
Phòng bệnh cấp 0
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm họng.. khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng .
Phòng bệnh cấp 1
Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150-300 mg/ngày hay disgren 300mg /ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van...
Phòng bệnh cấp 2
Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể.
Phòng bệnh cấp 3
Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến.
Bài giảng khám 12 đôi dây thần kinh sọ não
Từ võng mạc các sợi thị giác vào chéo thị, ở đây các sợi ở trong bắt chéo còn các sợi ở ngoài đi thẳng. Mỗi dải thị đi về củ não sinh tư trước và thể gối ngoài, một số tạo tia thị giác đi qua phần dưới bao trong đi đến thùy chẩm.
Bệnh học đau dây thần kinh tọa
Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ.
Tai biến mạch máu não
Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.
Bệnh học viêm màng não
Khi nói viêm màng não có nghĩa là viêm 3 màng, nhưng chủ yếu là viêm màng nhện và màng mềm (lepto méningite).
Bài giảng khám phản xạ thần kinh
Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám phản xạ mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.
Bài giảng hội chứng màng não
Hội chứng màng não phối hợp với các triệu chứng thần kinh khu trú cần phải tìm các nguyên nhân thực thể ở não phối hợp bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não và xét nghiệm dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định).
Bài giảng hội chứng tăng áp lực nội sọ
Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - do tổn thương hàng rào máu - não) là phù kẻ gặp xung quanh u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, apxe não.
Bệnh học bệnh nhược cơ
Trong bệnh nhược cơ, thiếu sót cơ bản là giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%).
Bài giảng liệt nửa người
Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh.
Bài giảng khám cảm giác thần kinh
Da của người bình thường phân biệt rõ được sự chênh lệch 50C với nhiệt độ của cơ thể. Khi khám, dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước mát (200C) và một ống đựng nước ấm (40 0C).
Khám dấu hiệu rối loạn ý thức và vận động
Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình.
Bệnh học liệt hai chi dưới (chân)
Khám cảm giác nông, sâu so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương.
Bài giảng hội chứng tiểu não
Các tổn thương trực tiếp của tiểu não hoặc của đường tiểu não ở dưới mép Wernickink (ở cuống não) gây ra hội chứng tiểu não cùng bên, còn tổn thương ở phía trên mép Wernickink hoặc của bó vỏ - cầu - tiểu não gây ra hội chứng tiểu não đối bên.
Bệnh học động kinh
Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay.
Bệnh và hội chứng Parkinson
Nguyên nhân gây hủy hoại tế bào trong bệnh Parkinson còn chưa rõ song người ta thấy rằng có sự tạo các gốc tự do và từ đó gây stress oxy hóa tại thể nhạt -liềm đen.
Bệnh học bệnh lý thần kinh ngoại biên
Viêm đa dây thần kinh do thiếu vitamine B1 là tổn thương sợi trục, thường gặp ở những người lao động nặng kèm chế độ ăn gạo xay xát quá kỷ, phụ nữ có thai hoặc sau sinh ăn kiêng khem.
Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn
Loét gặp nhiều nhất trong các bệnh của tủy, nhất là trong giai đoạn liệt mềm. Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân liệt là vấn đề quan trọng (đặc bịêt chú ý ở những bệnh nhân có đái đường kèm theo).

markdown:
# Tai biến mạch máu não
## Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.
Định nghĩa
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xãy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não.
Dịch tễ học
Tai biến mạch máu não tăng theo lứa tuổi nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu thế hơn giới nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển Âu Mỹ nhồi máu não chiếm khỏang 80 %, ở nước ta thì khoảng 60 % số tai biến mạch não, còn lại là xuất huyết não. Ðể đánh giá tình hình tai biến máu não phải dựa vào 3 tỷ lệ sau đây:
Tỷ lệ mới mắc (incidence) theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) là 150-250 /100.000, ở nước ta nói chung từ 20 đến 35 /100.000, tại Huế là 27,71/ 100000 dân theo điều tra dịch tễ học năm 1989- 1994.
Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) theo TCYTTG là 500-700/100.000 dân, ở nước ta khoảng 45-85/100.000, tại Huế 61,60/100000 dân.
Tỷ lệ tử vong (mortality) trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35-240/100.000 dân, ở Việt nam 20-25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100000 dân.
Phân loại
Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não/ nhũn não) xẩy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp.
Xuất huyết não.
Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não.
Các thể tai biến
Nhồi máu não
**Nguyên nhân** *Tắc mạch (Thrombosis)*
Xơ vữa động mạch (XVÐM), thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì XVÐM có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả của XVÐM là gây hẹp động mạch não (hẹp trên 80 % mới có triệu chứng) và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn .
Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton...
Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não.
Các bệnh máu: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếúu hồng cầu nặng...
U não chèn ép các động mạch não.
Bệnh Moyamoya gây tắc mạch ở đa giác Willis làm tân sinh mạch nhỏ như khói thuốc lá. Bệnh Binswanger.Tăng Homocysteine máu. Bệnh Fabry. Bệnh ty lạp thể (mitochondriopathy)
*Co mạch (Vasospasm)*
Co mạch sau xuất huyết dưới nhện.
Co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ nãọ, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức.
*Lấp mạch (embolism)*
Nguồn gốc từ xơ vữa: Chổ phân đôi động mạch cảnh (50 %), vòi cảnh (20 %), động mạch sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ.
Nguồn gốc từ tim khoảng 20 %, dưới 45 tuổi (tim bẩm sinh, hẹp 2 láï, thấp tim, van giả, sa van 2 lá, loạn nhịp tim chủ yếu là rung nhỉ, hội chứng yếu xoang, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, nhồi máu cơ tim giai đọan cấp...
Ngoài ra còn có ung thư (phổi), động kinh, suy yếu tố C hoặc S, thuốc chống thụ thai...
**Thiếu máu cục bộ não chia làm 2 loại tùy thuộc thời gian hồi phục hay không các triệu chứng xẩy ra** *Thiếu máu cục bộ não thoáng qua*
Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua. Thông thường triệu chứng tồn tại 5-15 phút.
Chẩn đóan chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Không có một tiêu chuẩn nào chắc chắn. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền.
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau đây: Mù tạm thời một mắt hoặc nhìn mờ. Liệt nhẹ nữa người thường liệt tay mặt ưu thế. Rối lọan cảm giác nữa người như tê bì, cảm giác nặng, mất nhận biết đồ vật hay tư thế vị trí. Rối lọan ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ sống nền: Triệu chứng vận động cảm giác hai bên hoặc luân chuyển, thất điều vận động bên này bên kia. Có thể có chóng mặt, nhìn đôi, khó nói, cơn khuỵu (drop-attack) trong hội chứng trộm máu dưới xương đòn. Một số dấu chứng khác khó xác định chắc chắn thuộc vùng nào nếu xuất hiện riêng rẽ như nói khó, bán manh đồng danh. Yếu tố quan trọng trong chẩn đóan là triệu chứng xẩy ra ngắn.
*Phân biệt:*
Cơn động kinh vận động, cảm giác hoặc giác quan; các yếu tố để chẩn đóan là biểu hiện động kinh nặng dần, cơn ngắn và đinh hình.
Cơn bán đầu thống đi kèm với các triệu chứng tăng dần sau đau đầu.
Hạ glucoza máu biểu hiện vã mồ hôi, đường máu thấp, thiếu sót hồi phục sau cho glucoza
U não, ápxe não, xuất huyết nhỏ, tụ máu dưới màng cứng có thể có triệu chứng như một thiếu máu cục bộ não thoảng qua do đó khi nghi ngờ nên cần chụp cắt lớp vi tính não.
*Ðiều trị:* Mục tiêu là đề phòng xuất hiện tai biến thiếu máu cục bộ não hình thành.
Giai đọan cấp: Nếu do nguồn gốc từ tim thì sử dụng heparine 1000- 2000 ÐV/giờ sau đó gối với kháng vitamin K (Warfarin 5-15mg ngày) trong vòng 15 ngày (thời gian điều trị còn tùy thuộc nguy cơ tắc). Nếu do xơ vữa mà tái phát nhiều lần gần nhau nên cho heparine ngay và kéo dài 1-3 tháng sau đó chống ngưng kết tiểu cầu.
Giai đọan tiếp theo: Nếu động mạch cảnh trong hẹp > 70% chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong (endarterectomy), tạo hình mạch (angioplasty) hay nối nhánh ngoài sọ với nhánh trong sọ (bypass). Nếu tổn thương lan tỏa, hẹp < 30 % điều trị nội khoa bằng aspirine 75-150-300 mg ngày hoặc ticlopidine (ticlid) 250 mg 1 viên 2 lần ngày. Có thể phối hợp aspirine 25mg với dipyridamol 200mg (asasantine LP 2 viên ngày) hay dùng clopidogrel 75 mg ngày. Mấy năm gần đây đã có kháng thể đơn dòng kháng GP IIb/IIIa đó là abciximab nó không chỉ ức chế GP IIb/IIIa mà còn ức chế sự gắn của vitronectin lên thụ thể ở tế bào nội mạc. Nếu do tim thì dùng thuốc chống đông, kháng vitamine K. Ðiều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo đường, tăng cholesterol máu. Nếu không rõ nguyên nhân thì dùng chống ngưng tập tiểu cầu.
**Thiếu máu cục bộ não hình thành (khi triệu chứng tồn tại trên 24 giờ)**
Cơ chế sinh bệnh: Khi thiếu máu cục bộ, vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10- 15 ml/100g/phút và vùng bao quanh nơi hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không họat động được gọi là vùng tranh tối- tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường. Ngày nay biết rõ có có hiện tượng tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu do cục máu tắc được giải phóng hay trôi đi, điều này nguy hiểm vì làm làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên do sự lan rộng vùng nhồi máu hay xuất huyết thứ phát.
*Triệu chứng học* *Nhồi máu khu vực động mạch cảnh:*
Nhồi máu động mạch não giữa: Nhồi máu động mạch não giữa chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não và chủ yếu nhánh nông.
*Nhánh nông:*
Nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác ưu thế tay - mặt, liệt động tác liếc phối hợp hai mắt, thất vận ngôn kiểu Broca nếu bán cầu ưu thế.
Nhánh nông sau: Manh một phần tư dưới. Nếu ở bán cầu ưu thế thì có thất ngôn kiểu Wernicke (không hiểu nghĩa lời nói), mất thực dụng ý niệm vận động, mất thực dụng xây dựng, mất đọc, mất viết, mất khả năng tính toán, quên ngón tay, không phân biệt được phải trái. Nếu ở bán cầu không ưu thế thì sẽ có các triệu chứng mất nhận biết tên đồ vật, mất phân biệt sơ đồ cơ thể và không gian nữa người bên trái. Có thể mất thực dụng.
*Nhánh sâu:* Liệt nửa người nặng, tỷ lệ đôi khi có bán mạnh cùng bên, rối loạn cảm giác kín đáo hoặc không, rối loạn diễn đạt chủ yếu nói khó khi tổn thương bán cầu ưu thế.
Nếu nghẽn hoàn toàn nhánh nông lẫn nhánh sâu liệt nửa người nặng, tỷ lệ kèm mất cảm giác, bán manh cùng tên, thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế kèm rối loạn ý thức. Có thể nguy cơ lọt cực thái dương.
*Nhồi máu động mạch não trước*
Nhánh nông:Nếu một bên thì liệt chân bên đối diện, rối loạn cảm giác chân bị liệt, đại tiểu tiện có khi không tự chủ, có phản xạ nắm (grasping reflex ), rối loạn chức năng cao cấp như ngôn ngử thu hẹp, thờ ơ, đãng trí, không còn các cử chỉ phức tạp. Nếu tổn thương hai bên gây liệt hai chân, câm bất động và rối loạn trí nhớ.
Nhánh sâu: Liệt nửa người đồng đều, mất cảm giác kiểu nửa người, bán manh cùng tên, không có thất vận ngôn.
Nếu tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng thị- tháp với biểu hiện mù mắt bên tắc và liệt nửa người bên đối diện.
Nhồi máu khu vực động mạch sống nền: Ðộng mạch sống nền tưới máu cho hành não, cầu não, cuống não, tiểu não, gian não, đồìi thị, mặt trong thùy chẩm, mặt trong thùy thái dương và một phần năm sau của thể chai.
Ðộng mạch não sau: Bán manh cùng tên, mất đọc (bán cầu ưu thế), lú lẫn tâm thần, quên (hội chứng Korsakoff), nếu hai bên thì mù vỏ não nhưng còn phản xạ đối với ánh sáng, có thể có rối loạn cảm giác nửa người do tổn thương đồi thị (hội chứng Dejérine - Roussy), múa giật, múa vờn.
Ðộng mạch thân nền:Tùy theo vị trí mà cho nhiều hội chứng liệt chéo, rối loạn ý thức và giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới phát động lên.
Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp hai bên, nặng hơn là hội chứng giam hảm gồm liệt tứ chi, liệt dây VI, VII hai bên nhưng còn động tác nhìn lên.
Tổn thương cuống não gây hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện khi tổn thương phần giữa phía bụng, nếu tổn thương phần sau giữa gây hội chứng Claude đó là liệt dây III và hội chứng tiểu não bên đối diện.
Tổn thương cầu não gây hội chứng Millard - Gübler liệt VII ngoại biên cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứng Foville là liệt VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện.
Tổn thương hành tủy thường gặp hơn đó là hội chứng Walenberg do nhũn vùng bên hành tủy. Thường khởi đầu đột ngột, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, nhức đầu phía sau, nôn, nấc cụt, rối loạn nuốt.
*Bảng: Triệu chứng của hội chứng Walenberg*
|
||
|
|
|
- Mất cảm giác nửa mặt, phân ly cảm giác nóng- đau (V)
- Rối loạn phát âm, nuốt, liệt nửa màn hầu (IX, X)
- Hội chứng Claude Bernard -Horner (Giao cảm)
- Hội chứng tiền đình (chóng mặt, giật nhãn cầu)
- Hội chứng tiểu não tỉnh trạng
|
|
- Giảm hoặc mất cảm giác nóng đau ở tay chân.
- Cảm giác ở mặt vẫn bình thường.
Tổn thương tiểu não: Chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, giật nhãn cầu, lưu ý nhũn tiểu não gây phù về nặng dẫn tới chèn ép thân não hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não nên phải phẫu thuật.
*Diễn tiến và biến chứng*
Ðặc điểm lâm sàng của thiếu máu cục bộ não là nhanh chóng tiến tới tối đa về các dấu hiệu thần kinh, có thể nặng lên sau 3 ngày đầu do phù não hay lan rộng ở nhũn não, hoặc xuất huyết thứ phát nhất là sau lấp mạch. Sau tuần thứ hai bệnh cảnh có thể nặng lên do nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng, loét, rối loạn điện giải. Có thể hồi phục sớm nếu không có phù não nặng và nhũn không lan rộng. Sự hồi phục chức năng về vận động kéo dài 1-2 năm. Biến chứng muộn là động kinh, nhồi máu cơ tim, cứng khớp, rối loạn tâm thần.
*Xét nghiệm cận lâm sàng*
Chụp não cắt lớp vi tính: Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề và giảm đậm bờ không rõ và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) và hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu). Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỷ trọng. Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch nên còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não.
Cộng hưỡng từ não:Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) thấy phù nề trên T1. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới võ và mất sự khác biệt tuỷ -võ não. Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín hiệu trên T2 (sáng). Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch thấy cường độ giảm mạnh trên T1 và tăng mạnh trên T2.
Chụp mạch não: Phát hiện nơi tắc mạch, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông ở thành động mạch, nhánh tuần hoàn bàng hệ.
Ðánh giá tim mạch: Ðiện tim (có khi ghi holter điện tim 24 giờ)ì, siêu âm tim, siêu âm mạch máu.
Xét nghiệm máu: Công thức máu, điện giải đồ, glucose máu, chức năng thận- gan, tét huyết thanh về giang mai...
**Chẩn đoán** *Chẩn đóan xác định:* Theo Tổ chức Y tế thế giới để xác định TBMMN thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng đó là có triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng đó xảy ra đột ngộtï và không có chấn thương sọ não.
Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ chính xác 95- 99 %. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưỡng từ não.
*Chẩn đóan phân biệt:*
Xuất huyết não.
Bảng: Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não.
|
|
Biểu hiện lâm sàng
|
|
Nhồi máu não
|
|
Xuất huyết não
|
|
-Tam chứng khởi đầu
+ Nhức đầu
+ Rối loạn ý thức
+ Nôn
-Thời gian tiền tới toàn phát
-Dấu hiệu màng não
|
|
Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ hai trở đi
Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh
Không có
|
|
Ðầy đủ, phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu.
Nhanh (giây, phút) nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu
Hay gặp
|
|
- Dịch não tủy
- Chụp não cắt lớp vi tính
|
|
Trong
Vùng giảm tỷ trọng
Không sốt
Bệnh tim
|
|
Máu không đông hoặc màu vàng hay trong.
Tăng tỉ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất
Sốt trong giai đọan toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng
Tăng huyết áp
Dị dạng mạch não
U não, apxe não: Thường khởi đầu từ từ, các dấu hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang và có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
Tụ máu dưới màng cứng mạn: Khó phân biệt trong những trường hợp chấn thương nhẹ trước đó vài tuần, vài tháng, khởíi bệnh thường từ từ với nhức đầu buổi sáng, tinh thần trì trệ, gõ xương sọ đau vùng tụ máu, thiếu sót chức năng não. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính (CNCLVT).
Ðộng kinh cục bộ: Vì động kinh cũng xãy ra đột ngột, nhưng thường lặp đi lặp lại ( Lưu ý tai biến mạch máu não cũng có thể khởi đầu với cơn động kinh). Cần xét nghiệm cộng hưỡng từ để loại trừ các nguyên nhân khác gây động kinh cục bộ.
**Ðiều trị:**
Chỉ giữ lại điều trị tại tuyến cơ sở khi tai biến mạch máu não thoáng qua, còn khi tai biến hình thành nên chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, tỉnh hay trung ương.
*Ðiều trị nội khoa*
Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: Duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng. Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:
Các biện pháp tái lập tuần hoàn não:
Các thuốc làm tiêu huyết khối ( rt-PA 0,9mg/kg tĩnh mạch) giải phóng tắc mạch 80% trong những giờ đầu (( 3 giờ mới có hiệu quả ).Tuy nhiên chống chỉ định khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu <25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới. Có thể sử dụng tiêu huyết khối qua động mạch bằng urokinase, prourokinase hay rt-TPA trong 3-6 giờ đầu sau tai biến.
Các thuốc chống đông như heparine hạn chế sự phát triển cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim dùng trong 2-5 ngày. Chống chỉ định đối với các thiếu sót thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp giao động.
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.
Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.
Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc ) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu qua.
Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA, tuy nhiên các thuốc này gây ảo giác nên ít được sử dụng.
Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong giai đoạn đánh giá.
Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay vinpocetine 15- 30 mg/ngày...
Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày.
Ðiều trị triệu chứng là chính bằng các biện pháp như đảm bảo đường dẫn khí lưu thông nhất là khi rối loạn ý thức thì cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở và nên hút đờm giải thường xuyên.
Cung cấp đầy đủ 02 cho não nhằm hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chóng phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm bớt phù não.
Ðảm bảo huyết áp (HA) ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu HA thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp (THA) dùng chẹn canxi như nìfedipine, nicardipine hay labetolol, lợi tiểu như furosemide, ức chế men chuyển... khi HA tâm trương trên 105 mmHg hoặc và là huyết áp tâm thu trên 180 mmHg. Trong 24 giờ đầu huyết áp đựơc theo dõi như sau: mỗi 15 phút trong hai giờ đầu, 30 phút cho 6 giờ tiếp theo và sau đó mỗi giờ. Ngoài tác dụng hạ HA thì chẹn canxi còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ. Trong trường hợp THA ác tính thì dùng sodium nitroprusside 0,5-1,0g/kg/phút và theo dõi HA mỗi 15 phút để tránh tụt huyết áp.
Cân bằng nước điện giải.
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút
Chăm sóc: Chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước hay trăn trở mỗi 2 giờ kèm xoa bóp, vệ sinh răng miệng, tránh viêm phổi (ứ đọng đờm dễ viêm phổi) bằng vỗ, rung ngực. Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu do xông tiểu.
Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức xấu đi bằng manitol 20 % 0,1 - 0,25 g/kg (500 ml 20 %, chuyển XXXX giọt/phút trong 1 giờ sau đó VII giọt phút trong 4-5 giờ sau lặp lại vì manitol chỉ tác dụng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày.
Vật lý trị liệu sớm.
Tránh dùng dung dịch glucose nhất là ưu trương vì glucose máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit laclic tại chổ nhồi máu não.
Ðiều trị ngoại khoa:
Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp trên 70% trở lên hay khi nhồi máu tiểu não.
Tiên lượng: Nặng khi có một hay nhiều tiêu chí sau đây:
Kích thước của nhồi máu lớn, vị trí ở hố sau (thân não, tiểu não ) trừ hội chứng Walenberg.
Trên 70 tuổi.
Rối loạn ý thức.
Bệnh tim kết hợp.
Tiền sử nhồi máu não.
THA không kiểm soát.
Xuất huyết nội sọ
**Nguyên nhân**
Tăng huyết áp, thường gây xuất huyết ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot )
Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô (chỉ chẩn đóan khi mổ tử thi)
Vỡ túi phồng động mạch: Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy nã gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41 %, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não giữa 20 %, động mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang 2 %.,
Vở túi phồng động tĩnh mạch: Chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện.
Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu...
Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u
Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não.
Viêm nhiễm động tĩnh mạch.
Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật thăm dò tiết niệu, biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang , thiếu dưỡng khí, bán đầu thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi...
**Triệu chứng**
Ðại đa số xẩy ra đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50 %). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rấït quan trọng. Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng; khi xuất huyết thân não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều trên 3 cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong. Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.
Thăm dò cận lâm sàng: Nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu đè ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.
Cộng hưỡng từ não phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng -màu trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch.
Chụp động mạch não: Vị trí khối máu tụ , di lệch mạch máu và dị dạng mạch.
Chọc dò dịch não tủy: Nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não.
Xét nghiệm máu: Bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu...
**Ðiều trị:**
Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
*Nội khoa:*
Hồi sức hô hấp.
Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol ( normodyne, trandate) 10 -40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp.
Thăng bằng nước điện giải.
Nuôi dưỡng thông thường qua xông dạ dày.
Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày.
Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút.
Giảm đau bằng fentanyl 25 -50(g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ.
Chống phù não: Manitol 20 %, liều 0,5g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/ phút trong một giờ sau đó VII giọt/ phút trong năm giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch.
Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống lóet bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước.
Phục hồi chức năng.
*Ngoại khoa:*
Khi ổ trên lều >5 cm, xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan.
Bảng: Thái độ xử trí xuất huyết não
|
|
Kết quả chụp động mạch não,CNCLVT
|
|
Xử trí
|
|
-Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch.
|
|
-Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại.
|
|
-Có máu tụ, không có dị dạng mạch.
|
|
Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não.
|
|
-Có dị dạng mạch không có máu tụ
|
|
-Phẫu thuật sớm tránh tái phát
|
|
-Có dị dạng và máu tụ.
|
|
-Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã ổn định nếu là phồng động - tĩnh mạch.
Phòng bệnh
Phòng bệnh cấp 0
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm họng.. khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng .
Phòng bệnh cấp 1
Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150-300 mg/ngày hay disgren 300mg /ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van...
Phòng bệnh cấp 2
Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể.
Phòng bệnh cấp 3
Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến.
[Bài giảng khám 12 đôi dây thần kinh sọ não](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3636/Bai-giang-kham-12-doi-day-than-kinh-so-nao.htm)
Từ võng mạc các sợi thị giác vào chéo thị, ở đây các sợi ở trong bắt chéo còn các sợi ở ngoài đi thẳng. Mỗi dải thị đi về củ não sinh tư trước và thể gối ngoài, một số tạo tia thị giác đi qua phần dưới bao trong đi đến thùy chẩm.
[Bệnh học đau dây thần kinh tọa](/bhnoithankinh/19-3-2013/S3629/Benh-hoc-dau-day-than-kinh-toa.htm)
Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ.
[Tai biến mạch máu não](/bhnoithankinh/18-3-2013/S3625/Tai-bien-mach-mau-nao.htm)
Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.
[Bệnh học viêm màng não](/bhnoithankinh/17-3-2013/S3621/Benh-hoc-viem-mang-nao.htm)
Khi nói viêm màng não có nghĩa là viêm 3 màng, nhưng chủ yếu là viêm màng nhện và màng mềm (lepto méningite).
[Bài giảng khám phản xạ thần kinh](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3638/Bai-giang-kham-phan-xa-than-kinh.htm)
Phản xạ gân cơ nhị đầu (C5,6): Tư thế như khám phản xạ mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.
[Bài giảng hội chứng màng não](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3633/Bai-giang-hoi-chung-mang-nao.htm)
Hội chứng màng não phối hợp với các triệu chứng thần kinh khu trú cần phải tìm các nguyên nhân thực thể ở não phối hợp bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não và xét nghiệm dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định).
[Bài giảng hội chứng tăng áp lực nội sọ](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3634/Bai-giang-hoi-chung-tang-ap-luc-noi-so.htm)
Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - do tổn thương hàng rào máu - não) là phù kẻ gặp xung quanh u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, não - màng não, apxe não.
[Bệnh học bệnh nhược cơ](/bhnoithankinh/17-3-2013/S3623/Benh-hoc-benh-nhuoc-co.htm)
Trong bệnh nhược cơ, thiếu sót cơ bản là giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%).
[Bài giảng liệt nửa người](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3632/Bai-giang-liet-nua-nguoi.htm)
Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh.
[Bài giảng khám cảm giác thần kinh](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3637/Bai-giang-kham-cam-giac-than-kinh.htm)
Da của người bình thường phân biệt rõ được sự chênh lệch 50C với nhiệt độ của cơ thể. Khi khám, dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước mát (200C) và một ống đựng nước ấm (40 0C).
[Khám dấu hiệu rối loạn ý thức và vận động](/bhnoithankinh/21-3-2013/S3639/Kham-dau-hieu-roi-loan-y-thuc-va-van-dong.htm)
Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình.
[Bệnh học liệt hai chi dưới (chân)](/bhnoithankinh/17-3-2013/S3624/Benh-hoc-liet-hai-chi-duoi-chan.htm)
Khám cảm giác nông, sâu so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương.
[Bài giảng hội chứng tiểu não](/bhnoithankinh/20-3-2013/S3635/Bai-giang-hoi-chung-tieu-nao.htm)
Các tổn thương trực tiếp của tiểu não hoặc của đường tiểu não ở dưới mép Wernickink (ở cuống não) gây ra hội chứng tiểu não cùng bên, còn tổn thương ở phía trên mép Wernickink hoặc của bó vỏ - cầu - tiểu não gây ra hội chứng tiểu não đối bên.
[Bệnh học động kinh](/bhnoithankinh/19-3-2013/S3630/Benh-hoc-dong-kinh.htm)
Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay.
[Bệnh và hội chứng Parkinson](/bhnoithankinh/19-3-2013/S3628/Benh-va-hoi-chung-Parkinson.htm)
Nguyên nhân gây hủy hoại tế bào trong bệnh Parkinson còn chưa rõ song người ta thấy rằng có sự tạo các gốc tự do và từ đó gây stress oxy hóa tại thể nhạt -liềm đen.
[Bệnh học bệnh lý thần kinh ngoại biên](/bhnoithankinh/17-3-2013/S3622/Benh-hoc-benh-ly-than-kinh-ngoai-bien.htm)
Viêm đa dây thần kinh do thiếu vitamine B1 là tổn thương sợi trục, thường gặp ở những người lao động nặng kèm chế độ ăn gạo xay xát quá kỷ, phụ nữ có thai hoặc sau sinh ăn kiêng khem.
[Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn](/bhnoithankinh/18-3-2013/S3626/Roi-loan-dinh-duong-co-tron.htm)
Loét gặp nhiều nhất trong các bệnh của tủy, nhất là trong giai đoạn liệt mềm. Vì vậy, chăm sóc bệnh nhân liệt là vấn đề quan trọng (đặc bịêt chú ý ở những bệnh nhân có đái đường kèm theo).


markdown:
![](images/graphics/like24x24.png)
![](images/graphics/muiten36x20.png)
![ Bài giảng TNXH 3 bài 43: Rễ cây](http://image.elib.tlvnimg.com/document/thumbnail/collection/240x160/43_208_1394163255.jpg)
##
Bài giảng TNXH 3 bài 43: Rễ cây
Mô tả bộ sưu tập
Bổ sung thêm bộ sưu tập các Bài giảng TNXH 3 bài 43: Rễ cây vào tài liệu tham khảo dạy và học của quý thầy cô và các em học sinh. Được chọn lọc khá kĩ càng từ rất nhiều bài giảng hay của các thầy cô trên cả nước, từng bài giảng trong bộ sưu tập giúp phát huy được tính tích cực của học sinh hoạt động trong giờ học, và cung cấp đầy đủ các nội dung chính như đặc điểm của rễ cọc, rễ chùm, rễ phụ, rễ củ, phân loại các rễ cây sưu tầm được, nêu 1 số cây có rễ cọc, rễ chùm, rễ phụ, rễ củ. Hi vọng, đây là bộ tài liệu hữu ích cho việc dạy và học của các thầy cô và các em học sinh.
[Bài Giảng Điện Tử](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/)» [Khoa học - TNXH](http://www.elib.vn/bai-giang-dien-tu/khoa-hoc-tnxh/) ![](images/graphics/muiten100x40.jpg)

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


text:
ZH
VI
TR
RU
RO
PT
PL
NL
KO
JA
IT
HU
FR
FI
ES
EN
DE
DA
Truyện cổ Grimm
So sánh truyện cổ tích này bằng hai thứ tiếng
grimmstories.com
TIẾNG VIỆT
Ba bà kéo sợi
ESPAÑOL
Las tres hilanderas
Ngày xưa có một cô gái biếng nhác không muốn kéo sợi. Bà mẹ đã khuyên răn cô nhiều về việc này nhưng cô vẫn không chịu ngồi kéo sợi. Có một lần, do tức giận và không nén được bực mình, bà đã đánh cô mấy roi. Cô gái oà lên khóc.
Đúng lúc ấy thì hoàng hậu đi qua, nghe tiếng khóc bà cho dừng xe lại và vào trong nhà hỏi bà mẹ tại sao lại đánh con gái đến nỗi ở ngoài đường người ta cũng nghe thấy tiếng khóc. Bà mẹ xấu hổ nhưng không biết có nên nói thật về chuyện lười biếng của con gái mình không, bà nói:
- Tôi không bảo được con tôi ngừng kéo sợi, nó thì lúc nào cũng muốn ngồi kéo sợi, tôi thì nghèo nên không đủ tiền để mua sợi cho nó kéo.
Hoàng hậu nói:
- Ta rất thích nghe tiếng kéo sợi và không gì vui bằng khi thấy những bánh xe quay, bà cho cô con gái theo ta về cung điện, ta có đủ sợi, cô con gái bà muốn kéo bao nhiêu cũng có.
Bà mẹ rất mừng về chuyện này. Hoàng hậu đem cô gái về hoàng cung. Khi về tới hoàng cung, hoàng hậu dẫn cô gái tới ba kho chất đầy sợi gai tuyệt đẹp và nói:
- Hãy kéo đống sợi này, và nếu con kéo xong ta sẽ cưới con cho con trai cả của ta, dù con có nghèo đi chăng nữa, điều đó ta không quan tâm đến, sự cần cù nhẫn nại của con sẽ đưa lại cho con đủ tiền làm của hồi môn.
Cô gái nghĩ mà sợ, vì cô có biết kéo sợi đâu, có lẽ mình phải sống ba trăm năm và hàng ngày phải ngồi từ sáng sớm cho đến tối mịt thì mới xong đống này. Khi chỉ còn mình cô, cô bắt đầu ngồi khóc và cứ ngồi như vậy ba ngày liền mà chẳng hề cử động chân tay. Sang ngày thứ ba thì hoàng hậu tới, bà rất đỗi ngạc nhiên khi thấy sợi chưa kéo, cô gái xin lỗi bà về chuyện ấy, cô nói vì quá nhớ mẹ và nhớ nhà nên chưa quay sợi. Hoàng hậu hiểu chuyện đó, trước khi rời phòng bà nói:
- Ngày mai con bắt đầu làm việc cho ta nhé!
Khi chỉ có một mình, cô không biết tự nhủ và tự cứu mình như thế nào, cô buồn rầu đi đi lại lại trước cửa sổ thì nhìn thấy ba người đàn bà đi lại. Người thứ nhất có bàn chân to tướng, người thứ hai có cái môi dưới dài trễ xuống che cả cằm, và người thứ ba có một ngọn tay cái to sụ. Ba người dừng chân dưới cửa sổ, ngước nhìn lên và hỏi cô gái có điều gì uẩn khúc mà phải buồn phiền. Cô kể ba người nghe tình cảnh của mình. Cả ba đều sẵn sàng giúp đỡ và nói:
- Nếu cô đồng ý mời chúng tôi dự tiệc cưới và không ngại xấu hổ vì có chúng tôi, giới thiệu chúng tôi là những người bà con bên nội, bên ngoại, cho chúng tôi ngồi chung bàn với cô thì chúng tôi sẽ kéo hết số sợi này chỉ trong một thời gian ngắn.
Cô trả lời:
- Tôi rất mong như vậy, xin mời vào và bắt tay ngay vào việc.
Cô để ba người đàn bà kỳ dị vào nhà và dọn một chỗ ở phòng thứ nhất để cho ba người có thể ngồi kéo sợi. Người thứ nhất kéo, người thứ hai se sợi, người thứ ba quay sợi và dùng ngón tay cuộn sợi để lên bàn, sợi xe rất mịn. Mỗi khi hoàng hậu tới thăm, cô gái lại giấu ba người kia và chỉ cho hoàng hậu xem đống sợi đã kéo xong, hoàng hậu khen cô hết lời. Khi kho thứ nhất đã hết thì tiếp tục sang kho thứ hai, cuối cùng tới kho thứ ba, và chẳng bao lâu sau thì kho này cũng xong, lúc đó ba bà chia tay tạm biệt cô gái và nói:
- Cô đừng quên lời hứa nhé, đó cũng là hạnh phúc của cô.
Khi cô gái chỉ cho hoàng hậu xem những kho đầy ắp đống sợi to sụ, hoàng hậu cho sửa soạn lễ cưới. Chú rể rất vui mừng rằng sẽ có một người vợ khéo tay, chăm làm và khen ngợi cô hết lời.
Cô gái nói:
- Con có ba người bà con bên nội bên ngoại, cả ba đã giúp con rất nhiều, con không muốn quên ơn ba người ấy trong lúc con hạnh phúc. Xin mẹ cho con được phép mời họ dự tiệc cưới và mời ngồi chung một bàn.
Hoàng hậu và hoàng tử nói:
- Tại sao lại không bằng lòng nhỉ!
Khi tiệc cưới dọn xong thì thấy ba cô gái ăn mặc tuyệt đẹp bước vào phòng. Cô dâu nói:
- Xin nhiệt liệt đón chào, những người bà con thân thuộc!
Chú rể nói:
- Sao em có những người bà con kỳ dị vậy?
Nói xong chàng tới chỗ người có bàn chân to sụ và hỏi:
- Do đâu mà chị lại có bàn chân to như vậy?
Chị ta trả lời:
- Do lấy chân giữ sợi.
Chú rể lẩm bẩm:
- Do lấy chân giữ sợi.
Rồi chú rể tới chỗ người thứ hai và hỏi:
- Do đâu mà chị lại có cái môi trề dài lê thê?
Chị ta trả lời:
- Do nhấm ướt sợi.
Chàng hỏi tiếp người thứ ba:
- Do đâu mà chị có ngón tay to vậy?
Chị trả lời:
- Do quấn sợi.
Những câu trả lời đó làm hoàng tử đâm ra giật mình sợ và nói:
- Thế thì từ nay không bao giờ cô vợ xinh đẹp của tôi được phép mó tay quay sợi.
Thế là từ đó cô gái tiếp tục không phải kéo sợi nữa.
Dịch: Lương Văn Hồng, © Lương Văn Hồng
Érase una niña muy holgazana que no quería hilar. Ya podía desgañitarse su madre, no había modo de obligarla. Hasta que la buena mujer perdió la paciencia de tal forma, que la emprendió a bofetadas, y la chica se puso a llorar a voz en grito. Acertaba a pasar en aquel momento la Reina, y, al oír los lamentos, hizo parar la carroza, entró en la casa y preguntó a la madre por qué pegaba a su hija de aquella manera, pues sus gritos se oían desde la calle. Avergonzada la mujer de tener que pregonar la holgazanería de su hija, respondió a la Reina:
- No puedo sacarla de la rueca; todo el tiempo se estaría hilando; pero soy pobre y no puedo comprar tanto lino.
Dijo entonces la Reina:
- No hay nada que me guste tanto como oír hilar; me encanta el zumbar de los tornos. Dejad venir a vuestra hija a palacio conmigo. Tengo lino en abundancia y podrá hilar cuanto guste.
La madre asintió a ello muy contenta, y la Reina se llevó a la muchacha. Llegadas a palacio, condújola a tres aposentos del piso alto, que estaban llenos hasta el techo de magnífico lino.
- Vas a hilarme este lino -le dijo-, y cuando hayas terminado te daré por esposo a mi hijo mayor. Nada me importa que seas pobre; una joven hacendosa lleva consigo su propia dote.
La muchacha sintió en su interior una gran congoja, pues aquel lino no había quien lo hilara, aunque viviera trescientos años y no hiciera otra cosa desde la mañana a la noche.
Al quedarse sola, se echó a llorar y así se estuvo tres días sin mover una mano. Al tercer día presentóse la Reina, y extrañóse al ver que nada tenía hecho aún; pero la moza se excusó diciendo que no había podido empezar todavía por la mucha pena que le daba el estar separada de su madre. Contentóse la Reina con esta excusa, pero le dijo:
- Mañana tienes que empezar el trabajo.
Nuevamente sola, la muchacha, sin saber qué hacer ni cómo salir de apuros, asomóse en su desazón, a la ventana y vio que se acercaban tres mujeres: la primera tenía uno de los pies muy ancho y plano; la segunda un labio inferior enorme, que le caía sobre la barbilla; y la tercera, un dedo pulgar abultadísimo. Las tres se detuvieron ante la ventana y, levantando la mirada, preguntaron a la niña qué le ocurría. Contóles ella su cuita, y las mujeres le brindaron su ayuda:
- Si te avienes a invitarnos a la boda, sin avergonzarte de nosotras, nos llamas primas y nos sientas a tu mesa, hilaremos para ti todo este lino en un santiamén.
- Con toda el alma os lo prometo -respondió la muchacha-. Entrad y podéis empezar ahora mismo.
Hizo entrar, pues, a las tres extrañas mujeres, y en la primera habitación desalojó un espacio donde pudieran instalarse.
Inmediatamente pusieron manos a la obra. La primera tiraba de la hebra y hacía girar la rueda con el pie; la segunda, humedecía el hilo, la tercera lo retorcía, aplicándolo contra la mesa con el dedo, y a cada golpe de pulgar caía al suelo un montón de hilo de lo más fino. Cada vez que venía la Reina, la muchacha escondía a las hilanderas y le mostraba el lino hilado; la Reina se admiraba, deshaciéndose en alabanzas de la moza. Cuando estuvo terminado el lino de la primera habitación, pasaron a la segunda, y después a la tercera, y no tardó en quedar lista toda la labor. Despidiéronse entonces las tres mujeres, diciendo a la muchacha:
- No olvides tu promesa; es por tu bien.
Cuando la doncella mostró a la Reina los cuartos vacíos y la grandísima cantidad de lino hilado, se fijó enseguida el día para la boda. El novio estaba encantado de tener una esposa tan hábil y laboriosa, y no cesaba de ponderarla.
- Tengo tres primas -dijo la muchacha-, a quienes debo grandes favores, y no quiero olvidarme de ellas en la hora de mi dicha. Permitidme, pues, que las invite a la boda y las siente a nuestra mesa.
A lo cual respondieron la Reina y su hijo:
- ¿Y por qué no habríamos de invitarlas?
Así, el día de la fiesta se presentaron las tres mujeres, magníficamente ataviadas, y la novia salió a recibirlas diciéndoles:
- ¡Bienvenidas, queridas primas!
- ¡Uf! -exclamó el novio-. ¡Cuidado que son feas tus parientas!
Y, dirigiéndose a la del enorme pie plano, le preguntó:
- ¿Cómo tenéis este pie tan grande?
- De hacer girar el torno -dijo ella-, de hacer girar el torno.
Pasó entonces el príncipe a la segunda:
- ¿Y por qué os cuelga tanto este labio?
- De tanto lamer la hebra -contestó la mujer-, de tanto lamer la hebra.
Y a la tercera
- ¿Y cómo tenéis este pulgar tan achatado?
- De tanto torcer el hilo -replicó ella-, de tanto torcer el hilo.
Asustado, exclamó el hijo de la Reina:
- Jamás mi linda esposa tocará una rueca.
Y con esto se terminó la pesadilla del hilado.
So sánh thứ tiếng:
DANSK
DEUTSCH
ENGLISH
ESPAÑOL
SUOMI
FRANÇAIS
MAGYAR
ITALIANO
日本語
NEDERLANDS
PORTUGUÊS
ROMÂNĂ
РУССКИЙ
TÜRKÇE
TIẾNG VIỆT
中文
DANSK
DEUTSCH
ENGLISH
ESPAÑOL
SUOMI
FRANÇAIS
MAGYAR
ITALIANO
日本語
NEDERLANDS
PORTUGUÊS
ROMÂNĂ
РУССКИЙ
TÜRKÇE
TIẾNG VIỆT
中文
cookies
© 2016
grimmstories.com
grimmstories.com
Grimms eventyr
Grimms Märchen
Grimms' Fairy Tales
Cuentos de Grimm
Grimmin sadut
Contes de Grimm
Grimm mesék
Fiabe dei Grimm
グリム童話
그림 동화
Sprookjes van Grimm
Baśnie braci Grimm
Contos de Grimm
Poveşti de Grimm
Сказки братьев Гримм
Grimm Masalları
Truyện cổ Grimm
格林童話
Volksverhalen Almanak
Wereld Feesten Almanak
Vandaag de dag
andersenstories.com
Andersens eventyr
Andersens Märchen
Andersen's Fairy Tales
Cuentos de Andersen
Contes d'Andersen
Fiabe di Andersen
Sprookjes van Andersen
Donations are welcomed & appreciated.
Thank you for your support.

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, max-age=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text: ① Máy photocopy Canon MF 3010AE - (08) 6266 4567 - Cty Minh Khang TRANG CHỦ GIỚI THIỆU BẢO HÀNH BẢO TRÌ SỬA CHỮA CHO THUÊ HỖ TRỢ LIÊN HỆ CHI NHÁNH DANH MỤC SẢN PHẨM Máy Photocopy Photocopy Canon Photocopy Ricoh Photocopy Toshiba Photocopy Kyocera Photocopy Xerox Photocopy Sharp Máy in laser Canon HP Máy In Laser màu Canon HP Máy in đa chức năng Canon HP Brother Máy in đa năng màu Canon HP Máy in Kim Epson Máy Fax Canon Panasonic Xerox Brother Máy Scan Tài Liệu Máy Scan Canon Máy Scan HP Máy Scan Avision Máy Scan Fujitsu Máy Chiếu VIEWSONIC Sony Panasonic Máy Hủy Giấy TIMMY MAGITECH LBA NIDEKA KOBRA DAHLI Máy đếm tiền HENRY CASHTA Máy Secondhand Máy photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Máy in Máy Fax Máy Scan Dịch vụ sửa chữa Sửa chữa máy photo Sửa Chữa Linh Kiện Bảo Trì Dịch Vụ Cho Thuê Cho Thuê Máy in Cho Thuê Máy Photocopy Cho Thuê Máy Scan MỰC IN/FAX Mực Photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Xerox Mực In Lazer Canon Hp Panasonic SamSung Brother Xerox Epson Mực Fax Canon Panasonic Brother Mực In Lazer Màu Canon Hp PHỤ TÙNG - PHỤ KIỆN Cụm Trống Photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Xerox Cụm Sấy Photocopy Canon Ricoh Toshiba Xerox Kyocera ĐỐI TÁC - LIÊN KẾT - KH Tin Dịch Vụ Bảng mã lỗi máy Photocopy Ricoh, Nguyên nhân và cách... Bảng mã lỗi máy Photocopy Ricoh, Nguyên nhân và cách... Bảng mã lỗi máy Photocopy Canon, Nguyên nhân và cách... Máy photocopy dịch vụ hay máy photocopy văn phòng... Gợi ý bạn mua máy photocopy tốt nhất hiện nay... Dịch Vụ Sửa Chữa Máy Photocopy... Xem thêm Tin Công Ty CTY Minh Khang cần tuyển 01 Nữ kế toán kho.... CTY Minh Khang (08.62664567) Tuyển 03 kỹ thuật máy in... CTY Minh Khang (08.62664567) Tuyển 02 kinh doanh bán hàng... Xem thêm Tin Tức Tạo dựng doanh nghiệp triệu đô không khó... Nợ xấu: Càng để lâu, càng nhiều di chứng ... Xem thêm TRUY CẬP ONLINE SẢN PHẨM Tên sản phẩm: Máy in laser đa chức năng Canon MF 3010AE Giá: 3.200.000 Đ Chưa thuế VAT 10% Khuyến mãi Chất lượng & Bảo hành: Máy mới 100%, nguyên đai, nguyên kiện, chính hãng Canon. Bảo hành tận nơi 12 tháng theo tiêu chuẩn của nhà Sản xuất. Chế độ hậu mãi: Hỗ trợ giao hàng, lắp đặt và hướng dẫn cách sử dụng máy tận nơi trong khu vực nội thành TpHCM. Mua máy in để được bảo trì máy Photocopy hoàn toàn miễn phí (vui lòng liên hệ) Đặc biệt: Hỗ trợ kĩ thuật tận nơi trong 02 giờ trong khu vực TpHCM. Liên hệ phòng kinh doanh (08) 6266 4567 để biết thêm chi tiết khuyến mãi. Thông tin sản phẩm Chức năng chính : Thông tin chi tiết Trang Chủ ›› Máy in đa chức năng Canon ›› Canon MF 3010AE Giải pháp in, quét, copy lý tưởng cho gia đình và văn phòng nhỏ Canon MF 3010AE Thiết bị nhỏ gọn đáng tin cậy imageCLASS MF3010 là một chiếc máy in đa chức năng rất lý tưởng cho các gia đình và văn phòng nhỏ. Thông số kỹ thuật Máy in laser đa chức năng A4 Canon MF 3010AE: Máy in laser đa chức năng: In - Copy - Scan khổ A4. Tốc độ in - copy: 18 trang/phút. Bộ nhớ: 64 MB. Khay giấy: 150 tờ. Độ phân giải in, copy, scan: 600 x 600 dpi. Định dạng file scan: PDF, JPEG, TIFF, BMP Cổng giao tiếp: USB 2.0 Kích thước: 372 x 276 x 254 mm. Trọng lượng: 8,2 kg. Mực Cartridge 325 Tag: canon mf 3010ae, canon 3010ae, máy in laser đa chức năng canon, máy in đa chức năng canon 3010ae, máy in đa chức năng canon mf 3010ae, 3010ae, mf 3010ae Click vào đây để truy cập gian hàng Minh Khang trên Facebook Link download driver máy in Canon MF 3010 http://search-vn.canon-asia.com/canon MF3010&d=DOWNLOADS [ Danh mục: Canon ] SẢN PHẨM KHÁC Máy in laser đa chức năng Canon MF 221D 3.800.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 211 4.000.000 Đ Máy in đa chức năng Canon MF 212w 4.400.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 215 5.600.000 Đ Máy in Canon MF 226dn 5.700.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 217w 6.700.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 4870dn 6.900.000 Đ Máy in đa năng Canon MF 4580 DW 10.200.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 4890dw 10.200.000 Đ Máy in laser đa chức năng Canon MF 6180dw 19.800.000 Đ Trang: [1]


text: TRANG CHỦ GIỚI THIỆU BẢO HÀNH BẢO TRÌ SỬA CHỮA CHO THUÊ HỖ TRỢ LIÊN HỆ CHI NHÁNH DANH MỤC SẢN PHẨM Máy Photocopy Photocopy Canon Photocopy Ricoh Photocopy Toshiba Photocopy Kyocera Photocopy Xerox Photocopy Sharp Máy in laser Canon HP Máy In Laser màu Canon HP Máy in đa chức năng Canon HP Brother Máy in đa năng màu Canon HP Máy in Kim Epson Máy Fax Canon Panasonic Xerox Brother Máy Scan Tài Liệu Máy Scan Canon Máy Scan HP Máy Scan Avision Máy Scan Fujitsu Máy Chiếu VIEWSONIC Sony Panasonic Máy Hủy Giấy TIMMY MAGITECH LBA NIDEKA KOBRA DAHLI Máy đếm tiền HENRY CASHTA Máy Secondhand Máy photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Máy in Máy Fax Máy Scan Dịch vụ sửa chữa Sửa chữa máy photo Sửa Chữa Linh Kiện Bảo Trì Dịch Vụ Cho Thuê Cho Thuê Máy in Cho Thuê Máy Photocopy Cho Thuê Máy Scan MỰC IN/FAX Mực Photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Xerox Mực In Lazer Canon Hp Panasonic SamSung Brother Xerox Epson Mực Fax Canon Panasonic Brother Mực In Lazer Màu Canon Hp PHỤ TÙNG - PHỤ KIỆN Cụm Trống Photocopy Canon Ricoh Toshiba Kyocera Xerox Cụm Sấy Photocopy Canon Ricoh Toshiba Xerox Kyocera ĐỐI TÁC - LIÊN KẾT - KH Tin Dịch Vụ Bảng mã lỗi máy Photocopy Ricoh, Nguyên nhân và cách... Bảng mã lỗi máy Photocopy Ricoh, Nguyên nhân và cách... Bảng mã lỗi máy Photocopy Canon, Nguyên nhân và cách... Máy photocopy dịch vụ hay máy photocopy văn phòng... Gợi ý bạn mua máy photocopy tốt nhất hiện nay... Dịch Vụ Sửa Chữa Máy Photocopy... Xem thêm Tin Công Ty CTY Minh Khang cần tuyển 01 Nữ kế toán kho.... CTY Minh Khang (08.62664567) Tuyển 03 kỹ thuật máy in... CTY Minh Khang (08.62664567) Tuyển 02 kinh doanh bán hàng... Xem thêm Tin Tức Tạo dựng doanh nghiệp triệu đô không khó... Nợ xấu: Càng để lâu, càng nhiều di chứng ... Xem thêm TRUY CẬP ONLINE SẢN PHẨM Tên sản phẩm: Giá: 0 Đ Chưa thuế VAT 10% Thông tin sản phẩm Chức năng chính : Thông tin chi tiết [ Danh mục: ] SẢN PHẨM KHÁC Mực photocopy Toshiba T-1620d (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T2320d (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T3500 (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T3520d (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T1640D (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T1810D (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T4530d (08) 62664567 Mực photocopy Toshiba T4590d (08) 62664567 Trang: [1]


text:
Kết quả tìm kiếm
Không tìm được trò chơi với từ khóa"game ca rot 2 duoi day bien"
Copyright © 2013 - 2016 minigameviet.net
Tận hưởng 1 thế giới game vô tận, tập hợp những game hay nhất, mới nhất, vui nhất hiện nay được cập nhật liên tục từng ngày. Hãy vui chơi, thư giãn sau những giờ làm việc căng thẳng cùng Minigameviet.net - TẢI GAME CHO ĐIỆN THOẠI TẠI ĐÂY - cungchoigame.biz

markdown:
# Kết quả tìm kiếm
Không tìm được trò chơi với từ khóa"game ca rot 2 duoi day bien"
Copyright © 2013 - 2016
[minigameviet.net](http://www.minigameviet.net)
Tận hưởng 1 thế giới game vô tận, tập hợp những game hay nhất, mới nhất, vui nhất hiện nay được cập nhật liên tục từng ngày. Hãy vui chơi, thư giãn sau những giờ làm việc căng thẳng cùng Minigameviet.net -
[ - TẢI GAME CHO ĐIỆN THOẠI TẠI ĐÂY](http://tainhe.com/)

Server: SUNDATA

Accept-Ranges: bytes


text:
- Hoạt động cuối:
- 12/3/15
- Tham gia ngày:
- 24/9/10
- Số km:
- 7
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 1
- Xăng dự trữ:
- 325 lít xăng
- Sinh nhật:
- 12/9/83 (Tuổi: 33)
Chia sẻ trang này
dinhxuandung
Tài xế O-H, 33
- dinhxuandung được nhìn thấy lần cuối:
- 12/3/15
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 12/9/83 (Tuổi: 33)
Tương tác

markdown:
![ dinhxuandung](http://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 12/3/15
- Tham gia ngày:
- 24/9/10
- Số km:
- 7
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[1](members/dinhxuandung.60701/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[325 lít xăng](bank/transfer?to=dinhxuandung&rtn=ref) [$325.00](credits/transfer?receiver=dinhxuandung)
- Sinh nhật:
- 12/9/83 (Tuổi: 33)
### Chia sẻ trang này
# dinhxuandung
Tài xế O-H, 33
- dinhxuandung được nhìn thấy lần cuối:
- 12/3/15
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 12/9/83 (Tuổi: 33)
### Tương tác

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
- Hoạt động cuối:
- 17/10/10
- Tham gia ngày:
- 17/10/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 0
- Xăng dự trữ:
- 342 lít xăng
Chia sẻ trang này
stosseaffenceb 565
Tài xế O-H
- stosseaffenceb 565 được nhìn thấy lần cuối:
- 17/10/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Tương tác
Chữ kýI recommended that you could got the cool beach chair !

markdown:
![ stosseaffenceb 565](http://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 17/10/10
- Tham gia ngày:
- 17/10/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[0](members/stosseaffenceb-565.63516/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[342 lít xăng](bank/transfer?to=stosseaffenceb+565&rtn=ref) [$342.00](credits/transfer?receiver=stosseaffenceb+565)
### Chia sẻ trang này
# stosseaffenceb 565
Tài xế O-H
- stosseaffenceb 565 được nhìn thấy lần cuối:
- 17/10/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Tương tác
### Chữ kýI recommended that you could got the cool
[beach chair](http://beachchairnow.com)!


text:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Thảo luận trong 'Khung gầm' bắt đầu bởi bao45th1, 6/4/12.
CẤU TẠO GẦM Ô TÔ. WORD
Yêu cầu dừng ngay việc spam!


text:
Báo cáo đã thừa nhận việc đánh giá thiệt hại từ những hành vi tấn công mạng trên toàn cầu gặp khó khăn do hầu hết các nạn nhân của tội phạm mạng không công bố các con số thiệt hại.
Để có được kết quả nghiên cứu, McAfee và đối tác của mình đã tổng hợp từ dữ liệu công khai được thu thập bởi các tổ chức chính phủ và các trường đại học trên toàn thế giới, bao gồm các tổ chức ở Đức, Hà Lan, Trung Quốc, Australia và Malaysia, kết hợp với việc phỏng vấn các chuyên gia.
Ước tính thiệt hại liên quan đến các cuộc tấn công mạng trên toàn thế giới vào khoảng từ 375 tỷ USD cho đến 575 tỷ USD.
“Ngay cả mức thiệt hại thấp nhất theo ước tính cũng cao hơn nhiều so với tổng thu nhập quốc dân của hầu hết các quốc gia”, báo cáo cho biết.
Trong năm 2009, một nghiên cứu của McAfee ước tính thiệt hại do tội phạm mạng toàn cầu gây ra khoảng 1 nghìn tỷ USD, con số này đã gây ra nhiều tranh cãi và sau đó công ty đã đính chính là có sự nhầm lẫn. Hợp tác với CSIS, McAfee đã phát hành một nghiên cứu vào tháng 5/2013 cho biết thiệt hại từ tội phạm mạng toàn cầu có khả năng không vượt quá 600 tỷ USD, tức thấp hơn số tiền mà giới tội phạm ma túy kiếm được.
Báo cáo mới nhất thừa nhận rằng hầu hết sự cố do tội phạm mạng gây ra không được báo cáo, chỉ vài công ty tiết lộ bị tấn công mạng. Báo cáo cũng cho biết việc thu thập dữ liệu để tính toán thiệt hại rất khó khăn do các nước chưa thống nhất được một định nghĩa tiêu chuẩn thế nào là tội phạm mạng.
“Một vài quốc gia đã có những nỗ lực đáng ghi nhận trong việc tính toán thiệt hại của họ do tội phạm mạng gây ra, nhưng phần lớn các quốc gia chưa mấy quan tâm tới điều này”, báo cáo cho biết.
Các tác giả của bản nghiên cứu đã tổng hợp dữ liệu của 51 quốc gia trải rộng khắp nơi có tổng thu nhập quốc dân khoảng 80% của toàn thế giới. Dữ liệu tổng hợp ước tính mức thiệt hại cho toàn thế giới nhưng điều chỉnh theo vùng, nghiên cứu “giả định rằng thiệt hại do tội phạm mạng gây ra là một phần bất biến của tổng thu nhập quốc dân, được điều chỉnh theo mức độ phát triển của quốc gia”, theo báo cáo.
Nghiên cứu đã xem xét các thiệt hại trực tiếp và gián tiếp của các cuộc tấn công mạng, chẳng hạn như mất cắp tài sản trí tuệ, thông tin kinh doanh, chi phí bảo vệ mạng, uy tín sứt mẻ và các khoản chi phí phục hồi.
Sự phát triển của Internet và sử dụng nó để kinh doanh đồng nghĩa “thiệt hại vì tội phạm mạng sẽ tiếp tục gia tăng do kinh doanh qua mạng ngày càng phát triển”, báo cáo khẳng định.
Báo cáo của McAfee đánh giá các công ty Mỹ bị tổn thất cao nhất, và cho rằng, nhìn chung “có những mối tương quan chặt chẽ giữa tổng thu nhập quốc dân và thiệt hại từ tội phạm mạng”.
Báo cáo không giải thích vì sao, nhưng ngoài khả năng dễ xâm nhập thì giới tội phạm mạng có xu hướng nhắm mục tiêu vào những nơi có thể khai thác được nhiều giá trị.


text:
>> THÔNG TIN VỀ GAME
Tên game:
Wii Sports Resort
Phát triển:
Nintendo
Phát hành:
Ngày phát hành:
26/07/2009
Thể loại:
Thể thao
ESRB:
Everyone
Hệ máy:
Wii
Ưu điểm:
- Tích hợp cùng lúc nhiều môn thể thao.- Tính năng chơi mạng hấp dẫn.
Khuyến điểm:
- Không hỗ trợ chức năng chơi trực tuyến.
Wii MotionPlus: Màn trình diễn ấn tượng
Với hơn 45 triệu bản bán được khắp toàn cầu (tính đến cuối tháng 3/2009) Wii Sports (WS) nhanh chóng xô đổ những tên tuổi lớn như The Sims, Wii Play, Nintendogs, Super Mario Bros... để trở thành tựa game bán chạy nhất thời đại. Đóng góp không nhỏ này của WS không chỉ giúp Wii tiếp tục vững chãi ở ngôi vị đầu bảng mà còn khiến nhiều chuyên gia trong làng game cũng như giới game thủ buộc phải thay đổi lại cách nhìn nhận về hệ máy này. Không bỏ qua cơ hội khai thác con gà đẻ trứng vàng này, Nintendo nhanh chóng công bố phiên bản thứ hai của WS mang tên Wii Sports Resort (WSR) hứa hẹn sẽ tiếp tục khuấy đảo thị trường game hè 2009.
Khác biệt rõ nét nhất mà các game thủ dễ dàng cảm nhận được ở WSR so với WS trước đây là để thưởng thức được game, các game thủ phải sử dụng phụ kiện mới Wii MotionPlus (WMP) được bán kèm với game. Theo Nintendo, tác dụng chính của phụ kiện này là khi nó được gắn vào Wii Remote qua khe cắm để kết nối với Nunchuk trước đây, nó sẽ biến chiếc tay cầm này trở thành thiết bị cảm ứng 1:1, và có khả năng nhận hết 100% hành động của người sử dụng chứ không đơn giản là chỉ dựa vào tám chiều đơn giản như trước đây. Việc này sẽ khiến các game thủ cảm nhận được các tựa game phát hành trên Wii trở về sau (có tận dụng phụ kiện này) thật và sinh động hơn, và Wii Sports Resort sẽ là tựa game tiên phong chứng minh được điều này.
Đi biển nghỉ mát và chơi thể thao
Toàn bộ nội dung của WSR bao gồm 12 môn thể thao khác nhau, số lượng hơn gấp đôi so với WS trước đây. Không chỉ lấn át về số lượng, điểm hấp dẫn của các trò chơi này là người chơi phải vặn vẹo cơ thể mình với các thiết bị Wii Remote (đã được gắn WMP) và Nunchuk sao cho gần giống ngoài đời nhất.
Điển hình như với bộ môn đua xe đạp (Cycling), người chơi phải dùng tay cầm Nunchuk và Wii Remote (thay cho chân) khẽ lắc thật nhịp nhàng để di chuyển đồng thời chỉnh hướng bộ điều khiển này thật khéo để nhân vật có thể tránh các chướng ngại vật trên đường đi. Ngoài thao tác chính xác, người chơi được khuyến khích giành những vị trí cao khi tranh tài với các đối thủ máy cùng thi đấu. Và để thực hiện được điều này, bạn phải tăng tốc và bẻ cua thật hợp lý sao cho nhân vật không bị mất sức (thể hiện qua các biểu tượng trái tim được đặt ở góc trái màn hình chơi) phải tạm dừng để nghỉ mệt hoặc thao tác quá chậm để đối phương vượt mặt. Việc này thoạt nghe khá đơn giản nhưng một khi đã bắt tay thực hiện, bạn sẽ thấy để trở thành tay lái kỳ cựu và chiếm lĩnh ngôi đầu bảng không phải là chuyện một sớm một chiều.
Việc luyện tập chăm chỉ và đạt được một số yêu cầu mà game đề ra (thông thường các yêu cầu này không quá khó để thực hiện) sẽ giúp bạn mở khoá thêm những bài tập cũng như những thử thách mới ở từng môn môn thể thao. Đơn cử như ở bộ môn bóng bàn, ngoài việc tranh tài cùng máy qua mục chơi Trận đấu (Match), bạn sẽ mở khóa thêm được phần Thách thức (Return Challenge) đòi hỏi phải thực hiện những cú trả bóng phức tạp trúng vào các lon nước ngọt được đặt ngẫu nhiên trên bàn thi đấu. Hay ở môn ném đĩa dành cho thú cưng “Frisbee Dog” bạn sẽ mở khoá thêm được môn “Frissbee Golf” có cách chơi tương tự như môn thể thao Golf nhưng đồ nghề mà bạn phải sử dụng giờ đây là chiếc đĩa bay thay cho gậy và banh trước đây.
Tất nhiên, ngoài những thử thách mà máy đặt ra người chơi hoàn toàn có thể hoàn toàn có thể thực hiện những trận giao hữu cùng bạn bè vốn hứa hẹn nhiều hấp dẫn và kịch tính hơn rất nhiều qua phần chơi mạng được tích hợp sẵn của các môn thể thao kể trên.
Chẳng hạn, mục chơi Speed Slice ở môn đánh kiếm, mục tiêu đặt ra cho người tham gia là phải sử dụng kiếm của mình (Wii Remote) cắt các đồ vật như sushi khổng lồ, dưa hấu… được ném ra từ trọng tài. Điểm khó của trò chơi này là ngoài việc phán đoán nhanh thời điểm mà trọng tài ném các vật dụng, người chơi còn phải thao tác các vết cắt thật chính xác theo đúng các mũi tên chỉ dẫn được in trên các vật dụng này. Ngoại trừ khuyết điểm cố hữu là không hỗ trợ chức năng chơi trực tuyến tương tự đàn anh WS trước đây, nhìn chung, đây là mục chơi rất hấp dẫn và cho thấy giá trị chơi lại của WSR khá cao.
Không cầu kỳ nhưng đầy thuyết phục
Tập trung nhấn mạnh vào cách chơi cũng như phô diễn sự độc đáo của Wii MotionPlus nên đồ hoạ của WSR không cầu kỳ đậm chất nghệ thuật như The Legend of Zelda: Twilight Princess hay sắc sảo và rực rỡ như Super Mario Galaxy nhưng vẫn tươi tắn, đầy màu sắc như đúng với tên gọi đầy ý nghĩa của mình.
Nintendo còn khá thành công khi mô phỏng các hiệu ứng vật lý phức tạp như mặt nước gợn sóng, tình trạng rơi tự do... để khiến các game thủ có thể cảm nhận game thật hơn. Không những vậy, cách thiết kế các nhân vật theo phong cách biếm hoạ vui nhộn đã giúp không khí các cuộc tranh tài trong game trở nên nhẹ nhàng, vui nhộn hơn. Hiệu ứng nhạc nền của game không có nhiều cải tiến nếu không muốn nói là được rập khuôn từ phiên bản gốc nhưng nhìn chung khá phù hợp với nội dung mà game đang hướng tới.
Nếu không đặt nặng vào 2 mảng nghe nhìn và tìm kiếm một trò chơi có thể tận dụng tốt chức năng của Wii MotionPlus cho cả gia đình, bạn bè chơi cùng nhau, WSR chính là một lựa chọn sáng giá, đáng đầu tư vào thời điểm này.
Thành Nhân