text:
Tải bản đầy đủ
Giáo án - Bài giảng
Cao đẳng - Đại học
Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu
10/20/14
ĐẠI CƯƠNG VỀ THEO DÕI NỒNG ĐỘ
THUỐC TRONG TRỊ LIỆU
(THERAPEUTIC DRUG MONITORING)
TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
10/2014
ĐỊNH NGHĨA
Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu (TDM) là việc sử dụng
nồng độ thuốc trong huyết thanh kết hợp với kiến thức về dược
động học và dược lực học nhằm đánh giá tình trạng bệnh
nhân, cá thể hóa liều dùng và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
(Schumacher G. E)
TDM là quá trình theo dõi nồng độ thuốc trong dịch sinh học
để đảm bảo nồng độ này nằm trong giới hạn trị liệu.
1
10/20/14
LỊCH SỬ
1940: lần đầu tiên sự tương quan giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và
hiệu quả lâm sàng được thiết lập.
1960: Buchthal chỉ ra mối liên quan giữa việc kiểm soát cơn động kinh và nồng
độ phenytoin trong huyết thanh.
1967: Baastrup và Schou mô tả mối liên hệ giữa nồng độ thuốc trong huyết
tương và tác dụng dược lý của lithium.
Giữa những năm 1970: TDM đã được áp dụng thường quy trong các phòng xét
nghiệm lâm sàng.
Những năm 1970 và đầu những năm 1980: giai đoạn nghiên cứu và ứng dụng
rộng rãi của TDM.
MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC THỰC HIỆN TDM
- Cung cấp thêm thông tin có ích kết hợp với các dữ kiện lâm sàng để đánh giá tình trạng
bệnh nhân.
- Làm nền tảng để cá thể hóa liều dùng cho bệnh nhân.
- Phát hiện sự thay đổi về dược động học của thuốc trong quá trình điều trị (có thể do tự
phát, do sự thay đổi chế độ ăn, tình trạng sinh lý hoặc do dùng thêm một thuốc khác).
- Đảm bảo rằng đủ thuốc đến nơi tác động để cho một đáp ứng trị liệu mong muốn (đối
với những thuốc khởi phát tác dụng chậm).
- Đảm bảo nồng độ thuốc (hoặc chất chuyển hóa) không quá cao để có thể gây độc tính.
- Hỗ trợ cho việc xác định các thông số dược động học và dược lực học cho các thuốc
mới hoặc trong trường hợp các thông số này có sự thay đổi nhanh chóng.
2
10/20/14
TDM CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG
HỢP NÀO?
TDM cần thiết đối với:
Thuốc có giới hạn trị liệu hẹp
Thuốc có dược động học không tuyến tính
TDM cần thiết khi đánh giá sự biến thiên về đáp
Liều
dùng
???
Hiệu
quả
ứng trị liệu giữa các cá thể khi có sự khác
biệt:
- Giữa liều dùng và nồng độ thuốc trong máu
(biến thiên dược động, pharmacokinetic
variability)
- Nồng độ thuốc tại vị trí tác động và đáp ứng
dược lý (biến thiên dược lực,
pharmacodynamic variability)
CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA TDM
Nồng độ thuốc trong huyết thanh được dùng để xác định đáp ứng
lâm sàng của bệnh nhân khi hai giả định sau đây được thỏa mãn:
- Nồng độ thuốc trong huyết thanh phản ánh chính xác nồng độ
thuốc tại nơi tác động.
- Nồng độ thuốc tại vị trí tác động phản ánh chính xác đáp ứng
dược lý.
3
10/20/14
TIÊU CHUẨN CỦA MỘT THUỐC CÓ THỂ ÁP DỤNG TDM
- Thuốc có khoảng trị liệu hẹp.
- Có sự biến thiên đáng kể về dược động học.
- Nồng độ thuốc trong huyết thanh có thể phản ánh được nồng độ
thuốc tại nơi tác động.
- Có sự tương quan giữa nồng độ thuốc trong máu và hiệu quả lâm
sàng và/hoặc độc tính.
- Có khoảng nồng độ mục tiêu đã được xác định.
- Có sẵn phương pháp định lượng đúng, chính xác, đặc hiệu, thể tích
mẫu yêu cầu nhỏ, cho kết quả nhanh và tương đối ít tốn kém.
THUỐC CÓ KHOẢNG TRỊ LIỆU HẸP
4
10/20/14
CÁC THUỐC THƯỜNG ĐƯỢC THEO DÕI
NỒNG ĐỘ TRONG TRỊ LIỆU
NHÓM THUỐC
Kháng sinh
Thuốc trị động kinh
Thuốc tim mạch
Thuốc ức chế miễn dịch
Thuốc hướng thần
THUỐC
Amikacin, Gentamicin, Tobramycin
Vancomycin, Cloramphenicol
Acid valproic, Carbamazepine, Ethosuximide,
Phenobarbital, Phenytoin, Primidone
Digoxin, Amiodaron, Disopyramid, Lidocain,
Procainamide, Quinidine
Tacrolimus, Sirolimus, Cyclosporin, Mycophenolate
mofetil
Lithium
Thuốc chống trầm cảm (Amitriptylline, Imipramine,
Nortriptylline)
Thuốc giãn phế quản
Theophylline
Thuốc trị ung thư
Methotrexat
Thuốc khác
Salicylate
CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM
Liên quan đến độc tính
- Khi độc tính nguy hiểm, khó được chẩn đoán nếu chỉ dựa trên lâm
sàng hoặc không thể phân biệt biểu hiện của độc tính với triệu chứng
của bệnh.
- Khi dược động học không tuyến tính có thể dẫn đến sự tích lũy thuốc
nhanh chóng đến nồng độ gây độc.
- Nhằm phát hiện độc tính gây ra do tương tác thuốc.
- Giúp tránh xảy ra độc tính (cyclosporin, aminosid).
5
10/20/14
CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM
Liên quan đến liều dùng:
- Khi cần dự đoán liều dùng và xác định liều thích hợp để đảm
bảo nồng độ thuốc trong máu nằm trong khoảng trị liệu.
- Khi cần đánh giá sự hợp lý của liều khởi đầu.
- Sau khi điều chỉnh liều
CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM
Liên quan đến việc theo dõi trị liệu:
- Khi hiệu lực của thuốc khó quan sát được trên lâm sàng, nhất
là những thuốc dùng trong dự phòng như: thuốc chống co giật,
thuốc ức chế miễn dịch,…
- Giúp đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân.
6
10/20/14
CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG CẦN TIẾN HÀNH TDM
- Thuốc có giới hạn trị liệu rộng.
- Nếu có những thông số hay cách đánh giá hiệu quả của
thuốc một cách tốt hơn và đơn giản hơn (như: huyết áp,
đường huyết, thời gian prothrombin...).
- Bệnh nhân có tiên lượng tốt, ổn định, không cần cá thể hóa
liều dùng.
CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG CẦN TIẾN HÀNH TDM
- Thuốc có giới hạn trị liệu rộng.
- Nếu có những thông số hay cách đánh giá hiệu quả của thuốc
một cách tốt hơn và đơn giản hơn (huyết áp, đường huyết, thời gian
prothrombin...).
- Bệnh nhân có tiên lượng tốt, ổn định, không cần cá thể hóa liều
dùng.
7
10/20/14
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Thông tin bệnh nhân
- Tuổi, cân nặng, giới tính.
- Tình trạng bệnh lý.
- Triệu chứng lâm sàng (thường liên quan đến tác dụng phụ tiêu biểu của thuốc).
- Các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Kết quả chẩn đoán.
- Các thuốc sử dụng chung.
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Thông tin liên quan đến thuốc
- Biệt dược, dạng bào chế, đường sử dụng.
- Liều dùng và khoảng cách giữa các liều.
- Khoảng cách từ lần sử dụng thuốc sau cùng đến khi lấy mẫu
và thời gian lấy mẫu.
- Phương pháp định lượng.
8
10/20/14
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Quy trình lấy mẫu
Các mẫu phân tích được sử dụng trong TDM
- Máu: huyết thanh hoặc huyết tương là mẫu thường được sử dụng trong
TDM với điểm bất lợi là phải xâm lấn (lấy máu tĩnh mạch).
Lưu ý: Mẫu huyết tương có ưu điểm là thời gian phân tích nhanh hơn vì không cần
thời gian chờ máu đông, tuy nhiên cần cẩn trọng vì chất chống đông hay gel phân
tách có thể gây nhiễu với một số thuốc hoặc với hệ thống định lượng.
Một số thuốc (như thuốc ức chế miễn dịch) tập trung chủ yếu trên hồng cầu thì
dùng mẫu máu toàn phần với chất chống đông thích hợp (EDTA) sẽ thích hợp hơn
mẫu huyết tương.
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Quy trình lấy mẫu
Các mẫu phân tích được sử dụng trong TDM
- Nước tiểu: ít được ứng dụng trong TDM vì tốc độ thải trừ thuốc qua đường
tiểu thay đổi trong 24 giờ. Mẫu nước tiểu thường được dùng để đánh giá sự
tuân thủ của bệnh nhân.
9
10/20/14
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Quy trình lấy mẫu
Các mẫu phân tích được sử dụng trong TDM
- Nước bọt: cho biết nồng độ của phần thuốc tự do và dễ thu thập mẫu vì
lấy mẫu không cần xâm lấn. Sử dụng mẫu nước bọt trong TDM chỉ khi
đảm bảo rằng tỉ lệ giữa nồng độ thuốc trong nước bọt và nồng độ thuốc
trong huyết tương phải hằng định và không bị ảnh hưởng bởi pH nước bọt
hay lưu lượng nước bọt. Mẫu nước bọt chưa được ứng dụng rộng rãi vì còn
những khó khăn trong việc lấy mẫu đúng cách và bảo quản mẫu.
- Tóc: cho biết nồng độ thuốc cách thời điểm lấy mẫu nhiều tuần đến
nhiều tháng, có giá trị trong trường hợp xác định sự lạm dụng thuốc, không
thích hợp để cá thể hóa liều dùng.
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Thời điểm lấy mẫu: có ý nghĩa cực kỳ quan trọng đến hiệu quả của TDM
Một số khái niệm
- Nồng độ đáy (trough concentration): nồng độ thấp nhất đạt
được ngay trước liều kế tiếp.
- Nồng độ đỉnh (peak concentration): nồng độ cao nhất đạt được
trong thời gian một liều sử dụng.
- Trạng thái ổn định (steady state): nồng độ thuốc trong cơ thể ở
trạng thái cân bằng giữa tốc độ hấp thu và tốc độ thải trừ.
10
10/20/14
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Thời điểm lấy mẫu
Mẫu thường được lấy ở giai đoạn nồng độ thuốc đạt trạng thái ổn định (thường
là sau 4 đến 5 lần T1/2).
Một số trường hợp có thể định lượng trước thời điểm thuốc đạt trạng thái ổn
định:
- Dự đoán liều dùng (phenytoin).
- Nghi ngờ có độc tính.
- Thuốc có T1/2 dài ở những bệnh nhân chuyển hóa kém, nên định lượng nồng
độ thuốc sau vài liều đầu tiên để ngăn ngừa độc tính.
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Phương pháp định lượng
Các yếu tố chính để lựa chọn phương pháp định lượng nồng độ thuốc :
- Phương pháp phân tích đạt độ nhạy, chính xác, tin cậy và đặc hiệu.
- Tính thực tiễn: dễ thực hiện căn cứ trên các tiêu chí về thời gian phân
tích, thể tích mẫu yêu cầu, khả năng chuẩn hóa thiết bị và khả năng
tương thích với máy vi tính.
- Các trang thiết bị có sẵn ở phòng thí nghiệm.
- Phạm vi các thuốc có thể được định lượng bởi hệ thống.
- Phương diện kinh tế: chi phí ban đầu cho trang thiết thuốc bị và thuốc
thử, chi phí cho kiểm soát chất lượng và nhân lực.
11
10/20/14
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Phương pháp định lượng
Các pp định lượng thường được áp dụng trong TDM:
+ PP sắc ký:
- SK khí (GC)
- SK lỏng (LC), thường sử dụng HPLC
- SK khí lỏng (GLC)
+ PP miễn dịch:
- Miễn dịch đa enzym (EMIT)
- Miễn dịch huỳnh quang phân cực (FPIA)
- Miễn dịch phóng xạ (RIA)
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM
Phương pháp định lượng
Khả năng ứng dụng
Tính đặc hiệu
Tốc độ phân tích
Chi phí thiết bị
Chi phí thuốc thử
Thích hợp trong trường
hợp khẩn cấp
Phương pháp sắc ký
Phương pháp miễn dịch
Rộng
Có
Chậm – Trung bình
Cao
Trung bình – Cao
Giới hạn
Đôi khi
Chậm – Nhanh
Cao – thấp
Thấp – Trung bình
Kém
Tốt
12
10/20/14
Quy trình thực hiện TDM
Xác định các thông tin cần thiết liên quan đến thuốc và bn
Thu thập mẫu bệnh phẩm
Chuyển mẫu đến phòng thí nghiệm và định lượng bằng phương pháp thích hợp
Diễn giải kết quả TDM dựa trên tình trạng lâm sàng
Không đáp ứng/đáp ứng kém trên lâm sàng
Dưới ngưỡng
trị liệu
Trong
ngưỡng trị
liệu
Tiếp tục
theo dõi
Tiếp tục
theo dõi
Tăng liều
nếu cần
Có thể thay
đổi nhỏ về
liều
Đáp ứng tốt trên lâm sàng
Trên ngưỡng
trị liệu
Cân nhắc
thay đổi
thuốc
Dưới ngưỡng
trị liệu
Trong
ngưỡng trị
liệu
Xem xét các lý
do khác đưa
đến độc tính
của thuốc.
Xem xét khả
năng sai sót khi
tiến hành định
lượng
Xem xét các lý
do khác đưa đến
độc tính của
thuốc.
Có thể giảm liều
nếu vẫn có đáp
ứng trên lâm
sàng
Trên
ngưỡng trị
liệu
Ngừng
thuốc và
bắt đầu
lại ở liều
thấp hơn
CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ
THUỐC TRONG MÁU
- Đặc điểm bn
- Mức độ tuân thủ của bn
- Liều dùng và thời gian điều trị
- Thời điểm lấy mẫu
- Thay đổi trong gắn kết với protein huyết tương
- Thay đổi về thải trừ thuốc
- Đặc điểm bệnh lý
- Tương tác thuốc
- Thuốc lá, rượu
- Sai sót trong lấy mẫu và định lượng
13
10/20/14
VAI TRÒ CỦA DS LÂM SÀNG TRONG TDM
- Quyết định các trường hợp cần tiến hành định lượng nồng độ thuốc
trong huyết thanh.
- Xử lý và đánh giá kết quả.
- Đề nghị điều chỉnh liều khi cần thiết.
- Đánh giá và xử trí tương tác thuốc
Tình huống lâm sàng
Bn nữ, 28 tuổi, 60 kg, nhập viện vì đau và sưng phù chân phải được
3 ngày. Các triệu chứng này xuất hiện sau lần đi dạo tương đối dài
bằng xe đạp. Trong vòng 2 ngày gần đây, bn có những cơn khó thở
(khoảng 2 cơn/ngày).
Tiền sử bệnh: huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân trái 2 năm về trước.
Tiền sử dùng thuốc: bn dùng warfarin 5mg/ngày kể từ 2 năm về
trước. Cách đây 6 ngày, bn quyết định ngưng dùng warfarin.
Lúc nhập viện:
INR = 1,4; APTT = 32,1 s
HA: 120/80 mm Hg
Nhịp tim: 80 lần/phút
Phù chân phải
Các triệu chứng lâm sàng khác: bình thường 10/20/14
Hình ảnh siêu âm cho thấy huyết khối TM sâu ở chân phải
14
10/20/14
Câu hỏi
1. Cơ chế tác động của warfarin?
10/20/14
2. Nên theo dõi tác động chống đông của warfarin bằng cách nào?
a. Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương
b. Theo dõi tác động chống đông của thuốc (theo dõi dược lực)
c. Không thể theo dõi hiệu quả chống đông của warfarin trên lâm sàng
10/20/14
15
10/20/14
Câu hỏi
3. Nên theo dõi tác động chống đông của warfarin bằng xét nghiệm
nào?
a. Thời gian chảy máu
b. APTT
c. INR
4. INR = 1.4 có đủ cao để trong trường hợp dự phòng huyết khối TM
sâu chưa?
10/20/14
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS
TRONG TRỊ LIỆU
16
10/20/14
Các thuốc chống thải ghép thường được chỉ định làm TDM:
- Cyclosporine
- Tacrolimus
- Sirolimus
- Mycophenolate (Mycophenolic acid, MPA)
Mẫu máu làm TDM:
- Cyclosporine
- Tacrolimus
Máu toàn phần (chống đông bằng EDTA)
- Sirolimus
- Mycophenolate
Huyết thanh, huyết tương
17
10/20/14
Sự phân bố:
- Cyclosporine: phân bố 41-58% trong hồng cầu, 33 – 47% trong
huyết tương (phần còn lại trong BC, lympho bào)
- Tacrolimus: phân bố 80% trong hồng cầu, 20% trong huyết tương
- Sirolimus: phân bố 95% trong hồng cầu, 3% trong huyết tương
- Mycophenolate: phân bố 97% trong huyết tương
TACROLIMUS
Tacrolimus (hay FK 506) là một dẫn xuất macrolide
có tác dụng ức chế miễn dịch được dùng để ngăn
ngừa thải ghép trong ghép tạng.
Được sử dụng thay thế cho cyclosporin tại nhiều cơ
sở điều trị, đặc biệt trên ghép thận ở trẻ em.
Hiện nay, tacrolimus đã được chấp thuận sử dụng trong ghép tim, gan và thận.
Tacrolimus còn được sử dụng trong ghép tim-phổi và các cơ quan khác cũng như
trong điều trị bệnh thải ghép chống lại tế bào chủ trong ghép tế bào gốc.
Tacrolimus được khuyến cáo phối hợp với corticosteroid và azathioprine hoặc
mycophenolate mofetil trong chống thải ghép
18
10/20/14
TACROLIMUS
Cơ chế tác động
Tacrolimus có tác dụng ức chế miễn
dịch là do khả năng ức chế
intraleukin 2 và các cytokines khác
sản xuất bởi tế bào lympho T.
Tacrolimus gắn vào protein gắn FK
(FK-binding protein = FKBP), một
protein nội bào có trong tế bào
lympho T. Phức hợp TacrolimusFKBP tương tác với calcineurin, ức
chế tác động xúc tác của calcineurin
và ức chế sự sản xuất các chất trung
gian liên quan đến sự điều hòa gen
do quá trình sản xuất các cytokines.
TACROLIMUS
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ phổ biến nhất là tổn thương thận (gặp trên 50% bệnh nhân)
và tác dụng phụ này thường không hồi phục.
Các tác dụng phụ thường gặp khác: hôn mê, mê sảng, đau đầu, rụng tóc,
đau, nhạy cảm với ánh sáng, sốc phản vệ, tiêu chảy, buồn nôn, tăng huyết
áp, đái tháo đường phụ thuộc insulin, tăng kali huyết và hạ magne huyết.
Các tác dụng phụ trên thần kinh thường có thể hồi phục khi ngưng thuốc.
Việc sử dụng tacrolimus có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư da và ung
thư tế bào lympho.
19
10/20/14
TACROLIMUS
Tương tác thuốc
Tacrolimus được chuyển hóa chủ yếu nhờ hệ thống enzyme CYP 3A,
do đó có thể có tương tác với những thuốc có hoạt tính cảm ứng hay
ức chế hệ thống enzyme này.
- Những thuốc có thể làm tăng nồng độ tacrolimus: kháng sinh nhóm
macrolide, kháng nấm nhóm azol, các thuốc chẹn kênh calci, cisapride,
metoclopramide, bromocriptin, cyclosporine, ethinyl estradiol,
omeprazole, lansoprazole,…
-Những thuốc có thể làm giảm nồng độ tacrolimus: carbamazepine,
phenobarbital, phenytoin, rifabutin, St. John’s wort, sirolimus,…
TACROLIMUS
Dạng bào chế - Liều dùng
5 mg/mL
0,5 mg, 1 mg, 5 mg
TDM
20
10/20/14
TACROLIMUS
Dạng bào chế - Liều dùng
Liều dùng:
- Đường tiêm: Liều khởi đầu khuyến cáo là 0,01mg/kg/ngày (đối với ghép tim) và
0,3mg/kg/ngày (đối với ghép gan, thận) ở dạng dung dịch tiêm truyền liên tục.
- Đường uống: Chia làm 2 lần trong ngày.
Loại thải ghép
Liều khởi đầu khuyến cáo
Ghép thận ở người lớn
0,2 mg/kg/ngày
Ghép gan ở người lớn
0,1 – 0,15 mg/kg/ngày
Ghép gan ở trẻ em
0,15 – 0,20 mg/kg/ngày
Ghép tim ở người lớn
0,075 mg/kg/ngày
DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS
Hấp thu:
Sự hấp thu của tacrolimus qua đường tiêu hóa thường không hoàn toàn
và hay thay đổi. Sinh khả dụng tuyệt đối trên bệnh nhân người lớn ghép
thận là 17 ± 10%, bệnh nhân người lớn ghép gan là 22 ± 6%, bệnh nhân
người lớn ghép tim là 23 ± 9% và trên người tình nguyện khỏe mạnh là
18 ± 5%.
Tốc độ và mức độ hấp thu tacrolimus cao khi đói. Thức ăn làm giảm cả
AUC và Cmax trên cả người tình nguyện khỏe mạnh và người bệnh và có
thể kéo dài Tmax lên đến 5 lần.
21
10/20/14
DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS
Phân bố:
Tacrolimus gắn kết nhiều với protein huyết tương (tỷ lệ xấp xỉ 99%), chủ
yếu với albumin và alpha-1 glycoprotein acid. Tacrolimus gắn kết mạnh
với hồng cầu. Sự phân bố của tacrolimus giữa máu toàn phần và huyết
tương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như hematocrit, nhiệt độ ở thời điểm
tách huyết tương, nồng độ thuốc cũng như nồng độ protein huyết tương.
Trong một nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ của nồng độ tacrolimus trong máu
toàn phần so với trong huyết tương trung bình là 35 (khoảng tỷ lệ là 12
đến 67).
DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS
Chuyển hóa:
Tacrolimus được chuyển hóa nhiều qua hệ thống oxy hóa, chủ yếu là hệ thống
cytochrome P450 (CYP 3A) và có thể tạo ra đến 15 chất chuyển hóa. Trên in
vitro, hai quá trình chuyển hóa chính là khử methyl và hydroxyl hóa. Chất
chuyển hóa chính được xác định là 13-demethyl tacrolimus. Trong các nghiên
cứu in vitro, một dẫn chất 31-demethyl tacrolimus cho thấy có hoạt tính tương
tự tacrolimus.
Thải trừ:
Dưới 1% liều tacrolimus được thải trừ dưới dạng nguyện vẹn trong nước
tiểu.
22
10/20/14
DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS
Đối tượng
S ố l ư ợ n g Đường dùng – Liều
C m a x Tmax (h)
người thử
(ng/mL)
AUC
T1/2 (h)
Cl (L/h/kg)
0,040 ± 1,91 ±
0,009
0,31
0,041@ ± 1 , 9 4 @ ±
0,008
0,53
0,083 ± 1,41 ±
0,050
0,66
#
#
Người tình nguyện
nghiệm
8
IV (0.025 mg/kg/4hr)
-
598+ ± 125
34,2 ± 7,7
khoẻ mạnh
16
PO (5 mg)
2 9 , 7 ± 1,6 ± 0,7
7,2
-
243$ ± 73
34,8 ± 11,4
294¶ ± 262
18,8 ± 16,7
Bệnh nhân
26
1 9 , 2 ± 3,0
10,3
2 4 , 2 ± 1,5
15,8
-
203¶ ± 42
#
288¶ ± 93
#
IV (0.02 mg/kg/12 hr)
PO (0,2 mg/kg/ngày)
ghép thận
PO (0,3 mg/kg/ngày)
Bệnh nhân
IV (0.05 mg/kg/12 hr)
-
17
ghép gan
11
Bệnh nhân
11
ghép tim
14
PO (0,3 mg/kg/ngày)
68,5 ± 30
IV (0.01 mg/kg/ngày, tiêm truyền liên tục)
PO (0,075 mg/kg/ngày) ***
14,7 ±
7,79
PO (0,15 mg/kg/ngày) ***
24,5 ±
13,7
V (L/kg)
(ng.h/mL)
2,3 ± 1,5
-
3 3 0 0 ¶ ± 11,7 ± 3,9
2130
519¶ ± 179
#
954& ± 334 23,6 ± 9,22
2
,
1 827* ± 63,2
[0,5-6]**
**
1,5[0,4-4]
142* ± 116
#
0,053
0,017
#
0,051
0,015
#
#
#
± 0,85
0,30
#
±
#
±
#
#
@
đã hiệu chỉnh cho sinh khả dụng của từng cá thể, + AUC 0-120, $ AUC 0-72, ¶ AUC 0-inf, & AUC 0-t, ** trung vị (khoảng), *** xác định sau liều đầu, - không tiến
han2h được, # không có số liệu
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU
Nguyên tắc chung
Tacrolimus được định lượng nồng độ trong máu để theo dõi trị
liệu. Vì tacrolimus gắn kết nhiều với hồng cầu, nồng độ thuốc
trong máu toàn phần thường cao gấp 15 lần nồng độ thuốc
trong huyết thanh hoặc huyết tương.
23
10/20/14
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU
Khoảng trị liệu
Thông thường là 5-20 ng/mL (áp dụng cho nồng độ thuốc trong máu toàn
phần).
Tuy nhiên, khoảng trị liệu của tacrolimus cũng thay đổi tùy theo loại cơ
quan được ghép. Cụ thể như sau:
+ Giai đoạn đầu (3-6 tháng đầu):
Ghép thận: 5-15 ng/mL
Ghép cơ quan khác (gan, tim): 5-20 ng/mL
+ Giai đoạn sau (sau 3-6 tháng): 5-10 ng/ml (cho đa số các loại ghép).
Giá trị này có thể dao động theo các quy trình khác nhau tại các cơ sở điều
trị.
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU
Vd: Tại bệnh viện Chợ Rẫy, với chỉ định đường uống,
khoảng trị liệu chung của tacrolimus được áp dụng cho tất cả
các loại ghép cơ quan là:
+ Giai đoạn đầu: 8-13 ng/ml
+ Giai đoạn sau: 4-9 ng/ml
24
10/20/14
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU
Nồng độ cần theo dõi: Nồng độ đáy ở trạng thái ổn định (trough
concentration at steady state).
Nồng độ này thường đạt được sau 4-5 lần T1/2, trung bình khoảng
2-3 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc.
Đối với tacrolimus, nồng độ đáy tương quan chặt chẽ với diện
tích dưới đường cong ở trạng thái ổn định nên chỉ cần theo dõi
nồng độ này trong điều trị.
THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU
Theo NC của Jorgensen và cs (2002) trên 21 bn ghép thận
được chỉ định tacrolimus và steroid: có mối liên quan
giữa nồng độ đáy và AUC
- Ngày 3: r = 0.84
- Ngày 14: r = 0.94
Jorgensen et al. Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1487-90
25
Tài liệu liên quan
theo dõi tiến độ cho điểm
So theo doi che do GV, HS
Tài liệu Theo dõi nhiệt độ và độ ẩm tương đối doc
TỔNG HỢP THEO DÕI CÂN ĐO CUỐI NĂM HỌC 2010
Tạo dựng đồ họa trong tư liệu
Theo dõi các biến chứng trong chăm sóc bệnh nhân gây mê phẫu thuật pdf
GIẢM NỒNG ĐỘ OXY TRONG NUÔI CẤY PHÔI - TĂNG CHẤT LƯỢNG PHÔI pps
Phác đồ thuốc điều trị - Nhiễm trùng đường sinh dục potx
QUY TRÌNH THEO DÕI NỒNG ĐỘ GENTAMICIN VÀ VANCOMYCIN potx
SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN TRONG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP VÀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT ppt
Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về
(821.6 KB) - Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu
Tải bản đầy đủ ngay
×

Server: nginx


text:
Tải bản đầy đủ
Y Tế - Sức Khỏe
Y học thưởng thức
Sản khoa: Sốc trong sản khoa
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
SẢN KHOA:
SỐC TRONG SẢN KHOA
1
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Sản khoa: Sốc trong sản khoa”,
người học nắm được những kiến thức như:
- Các thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai.
- Phân loại các loại sốc trong sản khoa.
- Các biện pháp điều trị sốc trong sản khoa.
- Các biện pháp dự phòng.
2
NỘI DUNG
1. THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TRONG THAI KỲ VÀ TRONG
CHUYỂN DẠ
1.1. Thay đổi về tuần hoàn
1.1.1. Nước
Ngay từ khi bắt đầu có thai, sản phụ đã giữ nước trong cơ thể. Đến tuần
thứ 13, nước ngoài các mạch máu, trong các tổ chức ngoài tử cung và tuyến
vú bắt đầu tăng cho đến lúc đẻ. Tổng lượng nước ngoài tế bào tăng khoảng
1,51%. Ở đây có đặc điểm là nước giữ lại trong cơ thể được phân phối đều
trong các tổ chức phần mềm, và thông thường được giữ lại ở 2 chi dưới. Nước
tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần cuối cho đến khi chuyển dạ và sau đẻ thì
giảm một cách đột ngột.
1.1.2. Máu
Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nước ngoài tế bào. Đến
tuần thứ 6 của thai nghén, thể tích huyết tương tăng một cách rõ ràng và tiếp
tục tăng cho đến tuần thứ 30-34. Đến lúc này huyết tương đã tăng được 50%
so với trước khi chưa có thai. Sau đó thể tích huyết tương giữ vũng, không
thay đổi cho đến khi đẻ. Sau đẻ, đến tuần thứ 6 thì thể tích huyết tương trở lại
bình thường như trước khi chưa có thai. Thể tích toàn bộ hồng cầu cũng bắt
đầu tăng từ tháng thứ hai và đến khi đẻ thì tăng được 30%. Nếu xét cả thể tích
huyết tương lẫn hồng cầu sẽ thấy khi thai lớn dần thì trong mạch máu có sự
pha loãng máu.
3
1.2. Thay đổi về tim mạch
Nhịp tim của sản phụ tăng dần với thời gian thai nghén. Thể tích tâm
thu và lưu lượng tim tăng dần và cao nhất ở tuần thứ 28 và 36, sau đó xuống
thấp một ít, nhưng vẫn còn rất cao so với trước khi có thai.
Áp lực động mạch tối đa và tối thiểu đều giảm vào tuần thứ 20, nhưng
sau đó trở lại dần như cũ. Sở dĩ huyết áp động mạch giảm là vì thời gian này
có nhiều mạch máu phát triển ở rau thai. Cần nhớ rằng, nhiều sản phụ khi
nằm ngửa trên bàn đẻ, nhất là khi được gây mê, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê
ngoài màng cứng, có thể bị suy tim đột ngột, vì tĩnh mạch chủ bị tử cung chèn
ép nên máu về tim không đủ.
1.3. Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết
Đây là một vấn đề được chú ý nhiều khi sản phụ đến thời kỳ đẻ ở người
khoẻ mạnh, thai nghén bình thường, cũng có sự thay đổi về đông máu và tiêu
sợi huyết. Tỷ lệ fibrinogen trong máu tăng dần khi có thai và cao nhất lúc đẻ
(từ 3,5 đến 5,5g/l). Vì thể tích huyết tương tăng 50%, do đó toàn bộ
fibrinogen cũng tăng quá 50%. Các yếu tố đông máu khác như
thromboplastinogen các yếu tố VII, VIII, IX, X cũng tăng trong giai đoạn
cuối của thời kỳ thai nghén.
Năm 1970, Coloditz và Josey cho một vài con số huyết áp tĩnh mạch
trung ương do qua tĩnh mạch đùi trên như sau:
Phụ nữ không có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O)
Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm)
Phụ nữ có thai 3 tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O)
Phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm
H2O).
4
Như vậy, càng về cuối thời kỳ có thai huyết áp tĩnh mạch trung ương
càng thấp dần. Một điều đáng chú ý là khi đo huyết áp tĩnh mạch trung ương
phải xem bệnh nhân nằm ngửa hay nằm nghiêng. Nếu bệnh nhân nằm ngửa,
huyết áp tĩnh mạch chủ có thể bị chèn, máu về tim giảm, do đó huyết áp tĩnh
mạch trung ương sẽ thấp.
Năm 1970, Goltner và cộng sự theo dõi sự thay đổi của huyết áp tĩnh
mạch trung ương theo sự co bóp của tử cung. Trong khi tử cung co bóp, huyết
áp tĩnh mạch trung ương sẽ từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O. Sở dĩ huyết áp tĩnh
mạch trung ương lên cao hơn bình thường vì khi co bóp, tử cung đẩy vào tĩnh
mạch chủ một khối lượng từ 250 - 300ml máu để đưa về tim phải. Sau khi đẻ
xong, đến ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 5, huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ lên
7,5cm H2O, vì tuần hoàn trở về tim tăng hơn trước khi đẻ
Khả năng tiêu sợi huyết tăng trong quá trình thai nghén, tỷ lệ
plasminogen tăng, nhưng các chất hoạt hoá plasminogen thì giảm và các chất
ức chế fibrinolysin như anpha 1 antitrypsin và anpha 2 macroglobulin thì
tăng.
Người ta thấy rằng, máu của người mẹ bị tăng đông tạm thời trong giai
đoạn chuyển dạ và đặc biệt lúc đẻ.
1.4. Thay đổi về hô hấp
Ngay trong những tuần đầu tiên thai nghén, người phụ nữ đã thở nhiều.
Cơ chế của tăng hô hấp được xem như do progesteron gây nên. Nhịp thở tăng
khoảng 10% so với trước khi có thai. Khí lưu thông tăng khoảng 40%, trong
khi đó độ giãn nỡ của phổi, thể tích sống không thay đổi. Sức cản của đường
thở, thể tích khí cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở ra giảm. Sau khi đẻ
xong độ giãn phổi sẽ tăng từ 25 đến 30%.
5
1.5. Thay đổi về các khí trong máu
Nhiều công trình cho thấy, trong khi có thai cho đến khi chuyển dạ và
đẻ, các khí trong máu, độ bão hoà oxy huyết cầu tố của sản phụ khác người
bình thường. Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng, áp lực riêng phần của oxy
trong máu động mạch (PaO2) của sản phụ có thấp hơn bình thường trong
những tháng cuối của thời kỳ thai nghén, vì có shunt động - tĩnh mạch phổi,
vì mất thăng bằng giữa hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành bị đẩy lên cao.
Trong thời gian chuyển dạ, sản phụ thở nhiều, áp lực riêng phần của CO2
(PaCO2) sẽ hạ thấp. Song song với nhược thán, sẽ có toan chuyển hoá. Kiềm
thừa có thể xuống đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không được giảm đau một cách
đầy đủ).
1.6. Nguy cơ trào ngược
Làm tắc đường hô hấp gây ngạt cấp tính hoặc hội chứng Mendelson:
trong khi rặn đẻ, áp lực trong dạ dày của sản phụ lên cao.
Bình thường lúc
không có thai
Có thai, không có
bệnh tim
Có thai, có bệnh
tim
Áp lực trung
Sức cản tối đa
Chênh lệch về
bình trong dạ
của cơ thắt tâm
áp lực (cm
dày (cm H2O)
vị (CmH2O)
H2O)
12,1
34,8
22,7
17,2
44,8
27,6
16,5
23,8
7,3
6
Nếu sản phụ được gây mê, đặc biệt gây mê bằng thiopental, thì góc
Hiss mở rộng, sức cản của cơ thắt tâm vị không còn nữa, nên nước và thức ăn
trong dạ dày sẽ trào ngược lên trên dễ dàng, và vì thanh quản cũng mở rộng,
nên nước và thức ăn sẽ chảy xuống khí - phế quản, gây ra tai biến trên. Hậu
quả là thiếu oxy rất nặng, sản phụ có thể chết ngay.
2. CÁC LOẠI SỐC THƯỜNG GẶP TRONG SẢN KHOA
2.1. Sốc do mất máu
Trong sản khoa, sốc mất máu thường do các nguyên nhân sau:
- Vỡ chửa ngoài tử cung.
- Vỡ tử cung.
- Rách đường sinh dục và tầng sinh môn.
- Sót nhau.
- Đờ tử cung.
- Rau tiền đạo.
- Rau bong non.
Bệnh cảnh của sốc giống như trong sốc mất máu nói chung:
- Huyết áp động mạch tụt.
- Mạch nhanh.
- Toàn thân nhợt nhạt.
- Mũi và các đầu chi rất lạnh
Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc mà có một số đặc điểm như sau:
Đối với vỡ chữa ngoài tử cung: nhiều sản phụ lúc đến viện, mặc dù các
(triệu chứng của chảy máu trong và triệu chứng chứng của vỡ chứa ngoài tử
cung rõ ràng, nhưng huyết áp động mạch vẫn giữ gần như bình thường, mạch
chỉ hơi nhanh 120 - 130 lần/phút. Đến khi gây mê xong và phẫu thuật viên mổ
bụng, thì huyết áp động mạch tụt đột ngột từ 100 - 80mmHg xuống 0mmHg
7
và trong ổ bụng đã có 1.500 - 2.000 ml máu hoặc nhiều hơn. Điều này nhắc
nhở là một khi nghi ngờ vỡ chửa ngoài tử cung, phải tìm cách xác định để mổ
ngay, đồng thời phải tìm cách hồi sức để sốc không chuyển sang giai đoạn
không phục hồi.
Đối với sốc xảy ra do tai biến khi đẻ như vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau
bong non nếu là con so, chuyển dạ kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi, thì mặc
dù mất ít máu: nhưng sốc đã có thể xảy ra và rất nặng. Những sản phụ đã đẻ
nhiều lần, chuyển dạ nhanh, ít lo lắng, thì chịu đựng được mất máu khá hơn so
với những người đẻ con so, nhưng một khi sốc đã xảy ra, thì hậu quả sẽ
nghiêm trọng hơn, dẫn sốc đến giai đoạn không phục hồi một cách nhanh
chóng.
Bản thân sản phụ đến ngày đẻ lượng hồng cầu, huyết cầu tố đã thấp,
nếu bị một số bệnh thiếu máu thì huyết cầu tố trong máu lại càng thấp và khi
bị sốc thì tình trạng thiếu oxy sẽ rất nặng.
Những sản phụ đã đẻ nhiều lần, sau khi đẻ xong, tử cung co lại chậm
hơn so với các sản phụ mới đẻ lần đầu, nên lượng máu mất trong và sau khi
sinh có thể nhiều hơn. Một khi bị mất máu, thiếu oxy thì tử cung lại càng đờ
hơn, mất máu sẽ nhiều hơn, đây là một vòng luẩn quẩn làm cho sốc càng nặng
hơn.
Không kể những trường hợp bị tắc mạch do nước ối, ở những sản phụ có
rối loại đông máu như tiêu sợi huyết hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch,
thường sốc dễ chuyển sang giai đoạn không phục hồi. Cơ chế như sau: mặc dù
trong những tháng cuối của thai nghén, fibrinogen, các yếu tố đông máu khác
như thromboplastin VII, VIII, IX, X tăng, plasminogen tăng, các chất ức chế
fibrinolysin tăng, các chất hoạt hoá plasminogen giảm nhưng do thiếu oxy
nhanh chóng và trầm trọng, toan chuyển hoá nặng nên các yếu tố đông máu
8
cũng như các yếu tố tiêu sợi huyết dễ bị hoạt hoá. Trên lâm sàng, sẽ thấy ở vết
mổ hoặc ở âm đạo chảy máu ra rất nhiều và không đông. Sản phụ lạnh toát,
mạch nhanh, khó bắt, huyết áp động mạch không có, môi và các đầu chi tái
nhợt. Nếu không được can thiệp kịp thời thì sản phụ chết trong thời gian ngắn.
2.2. Sốc nhiễm khuẩn
Trong sản phụ khoa, sốc nhiễm khuẩn thường do:
- Thường gặp trong những thường hợp phá thai không an toàn
- Sót rau sau đẻ.
- Có viêm nhiễm ở vòi trứng và ống dẫn trứng, hoặc đường sinh dục từ
trước.
- Vỡ tử cung đến muộn.
Triệu chứng lâm sàng giống như trong các sốc nhiễm khuẩn nói chung.
Đối với phá thai không an toàn thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc
nhiễm khuẩn yếm khí, hoặc có các hội chứng gan - thận kèm theo. Ngoài tình
trạng truỵ tim mạch nặng, môi và các đầu chi tim tái, hoặc tái nhợt, da có
nhiều đám vân, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, bệnh nhân còn bị vàng da,
vàng mắt, không có nước tiểu. Các vi khuẩn tìm thấy thường là những liên
cầu tan huyết yếm khí, có thể có loại vi khuẩn hoại thư sinh hơi.
Trong nhiều trường hợp vỡ tử cung đến muộn, bệnh nhân ở trong tình
trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng và khi mổ ổ bụng sản phụ có mùi thối.
Đa số trường hợp bệnh nhân đến viện với tình trạng truỵ tim mạch. Một số
lớn chết trên bàn mổ hoặc ngay sau khi mổ, vì bệnh nhân vừa bị sốc mất máu
vừa bị sốc nhiễm khuẩn rất nặng.
9
2.3. Sốc do tắc mạch nước ối
Tắc mạch do nước ối ít gặp, có thể gặp trong đẻ thường hoặc phải can
thiệp bằng fooc - xép, hoặc mổ lấy thai. Trên lâm sàng thường nổi bật ba hội
chứng:
- Khó thở.
- Truỵ tim mạch.
- Rối loạn đông máu.
Trong khi chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, như có
người chẹn lấy cổ. Kèm theo còn có đau ngực dữ dội. Sản phụ hốt hoảng, có
cảm giác như sắp chết đến nơi. Toàn thân tím tái, đặc biệt môi và đầu chi tím
đen.
Huyết áp động mạch không có, mạch không sờ thấy, nhịp tim rất nhanh
và xa xăm. Có thể có loạn nhịp và ngoại tâm thu, hoặc nhịp nhanh thất .
Song song với các triệu chứng trên, có máu đen chảy ra ở âm đạo hoặc
ở vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, thành vũng rất nhanh chóng. Tại
các vết tiêm ở tay, ở các tĩnh mạch cũng có các đám xuất huyết . Lấy máu
tĩnh mạch cho vào một ống nghiệm để 10 - 15 - 30phút hay lâu hơn nữa máu
cũng không đông, sản phụ chết nhanh chóng. Cơ chế như sau:
- Tắc mạch do nước ối: nước ối vào dòng máu của người mẹ có thể qua:
+ Các mạch máu ở cổ tử cung.
+ Ở rau khi rau bị tổn thương.
+ Các hồ huyết khi vỡ ối.
+ Các mạch máu bất kỳ của tử cung khi mổ lấy thai.
- Rối loạn đông máu: trong nước ối có nhiều thromboplastin, nên khi vào
máu mẹ, đã hoạt hoá hàng loạt các yếu tố đông máu của người mẹ, gây nên hội
chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Một mặt do cơ chế phản ứng tự nhiên
10
khi có đông máu mạnh, một mặt do plasminogen của người mẹ đã lên cao khi
có thai nên khi được hoạt hoá sẽ chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết rất
nặng. Ở đây có thể xem tiêu sợi huyết vừa là nguyên nhân song song với đông
máu rải rác trong lòng mạch, vừa là thứ phát sau hội chứng đông máu này.
2.4. Sốc do chấn thương
Do lộn lòng tử cung, là sốc do đau đớn và mất máu. Điều trị gây mê để đặt
lại vị trí.
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sốc trong sản khoa cũng giống như trong sốc chấn thương,
mất máu, nhiễm khuẩn nói chung, vẫn phải dựa vào lâm sàng là chủ yếu. Lâm
sàng bao gồm:
- Tụt huyết áp kéo dài.
- Mạch nhanh.
- Mũi và các đầu chi lạnh.
Nếu là sốc nhiễm khuẩn thì có kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn, nếu là
do tắc mạch nước ối, thì có kèm theo các hội chứng suy thở và rối loạn đông
máu nói trên.
Trong hai trường hợp sốc do nhiễm khuẩn và sốc do tắc mạch nước ối
thì phải:
- Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo, tìm vi khuẩn (làm nhiều lần).
- Làm các xét nghiệm đông máu.
Xét nghiệm đông
Tiêu sợi huyết
Đông máu rải rác lòng
máu
mạch
Thời gian đông máu
Kéo dài
Thời gian Howell
Kéo dài (bình thường 1 Kéo rất dài
Nghiệm
Kéo dài
pháp phút 30)
11
tiêu Rất ngắn 15 phút 30 phút, Bình thường hoặc ngắn
Vonkaulla
euglobulin
(bình thường trên 2 giờ)
Lượng tiểu cầu
Bình thường 150.00 - Xuống thấp 80.000 -
vừa phải.
300.000
90.000 rất thấp,
Lượng fibrinogen
thấp hoặc bình thường
1,5 - 2g/100ml
Biểu đồ đông máu
giảm đông,
hình
một giảm đông, hình thoi
đường thẳng hay hình âm hoặc hình
thoa (diapason) hẹp.
thoa
(diapason) hẹp
Nghiệm pháp ethanol âm tính
dương tính
Nghiệm
dương tính
pháp âm tính
âm
protamin sunfat
Sản phẩm thoái hoá dưới 80 μg/100ml
trên 80 μg/100ml
fibrin
Nếu không có phòng sinh hoá, thì lấy 2 ml máu tĩnh mạch của người
mẹ cho vào ống nghiệm để trong vòng 15 phút. Nếu không đông hoặc nếu có
đông tạm thời, nhưng khi lật ngược ống thì cục máu tan ngay, như vậy là hoặc
có tiêu sợi huyết, hoặc có đông máu rải rác trong lòng mạch. Với phương
pháp thô sơ này không thể phân biệt được hai rối loạn trên đây.
Song song với các xét nghiệm trên, nên làm các xét nghiệm pH các khí
trong máu, kiềm dư, tìm xeton trong nước tiểu, để đánh giá tình trạng toan
chuyển hoá. Làm các xét nghiệm chức năng gan (bilirubin, photphat kiểm,
SGOT, SGPT), chức năng thận, ure máu, creatimin máu, ure niệu, tỷ trọng
anbumin, trụ niệu, để làm chỗ dựa cho điều trị.
12
4. NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ
4.1. Ngăn ngừa
- Phải làm cho sản phụ an tâm, ít lo lắng trong những ngày gần sinh và
trong thời gian chuyển dạ.
- Không nên để sản phụ làm việc đến tận ngày đẻ.
- Nên áp dụng các phương pháp giảm đau trong khi đẻ như tập luyện.
theo phương pháp đẻ không đau, gây tê tại chỗ thần kinh thẹn, gây tê vùng
đuôi ngựa, cho sản phụ thở oxy một khi chuyển dạ lâu, đẻ khó.
- Nếu phải mổ lấy thai cấp cứu nên gây mê nội khí quản với tỷ lệ oxy ít
nhất 60%.
- Chú ý tư thế sản phụ, nếu nằm ngửa mà huyết áp tụt thì phải chuyển
nằm nghiêng ngay. Đề phòng trào ngược đối với những sản phụ mới ăn no.
- Phải phát hiện sớm và điều trị tích cực những trường hợp bị nhiễm
độc thai nghén hoặc các bệnh van tim.
- Phải cho sản phụ chất sắt trong thời gian thai nghén, nếu sản phụ thiếu
máu nặng (hồng cầu dưới 3 triệu, huyết cầu tố dưới 10g/100ml).
Ở đây không dựa vào hematocrit, vì không chính xác. Phải truyền máu
nhưng phải có chuẩn bị trước.
Phải chọn máu mới lấy và khi lấy người cho máu nhịn đói, không có
viêm gan virut, dùng máu cùng nhóm (thử chéo 2 lần).
Phải cho sản phụ thuốc lợi tiểu (lasix x 20mg), cho đái trước một khối
lượng nước ít nhất 500ml rồi mới bắt đầu truyền máu. Cứ 500ml nước đái ra
thì truyền vào 250ml máu. Để tránh nguy cơ truyền quá nhiều, cho nên không
được truyền một khối lượng nhiều cùng một lúc. Trong hoàn cảnh quá cấp
bách cũng chỉ nên truyền không quá 500ml máu (nếu bệnh nhân không bị
chảy máu) và tốt nhất nên truyền riêng hồng cầu (bỏ lại huyết tương).
13
- Không nên thăm khám thai qua âm đạo quá nhiều khi không cần thiết.
Mỗi khi khám phải rửa tay, mang găng tay vô khuẩn.
- Phát hiện sớm và kịp thời mọi biểu hiện có nhiễm khuẩn.
4.2. Điều trị
4.2.1. Đối với sốc mất máu
Cách thức điều trị giống như trong các sốc chấn thương và mổ nói
chung. Nhưng trong trường hợp sốc mất máu do vỡ chửa ngoài tử cung, thì có
thể lấy máu đó truyền lại cho sản phụ (truyền máu hoàn hồi), để đưa lại huyết
cầu tố, các yếu tố đông máu cho sản phụ và phải truyền sớm.
- Hạn chế tối thiểu các huyết thanh, đặc biệt huyết thanh mặn khi sản
phụ bị nhiễm độc thai nghén, bị bệnh tim.
- Có thể dùng các chất có phân tử lớn để thay thế máu như huyết tương
tươi, huyết tương khô, anbumin.
- Trong điều kiện chưa có máu mà phải dùng các huyết thanh, thì phải
hết sức thận trọng, phải dựa vào huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch
trung ương và đặc biệt phải cho thở oxy dưới áp lực. Nếu cầu thiết phải đặt
nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo và đặt PEEP từ + 5 đến + 10cm H2O. (
PEEP: Positive End Expirator Pressure, áp lực dương cuối thì thở ra)
- Nếu truyền dung dịch kiềm để trung hoà tình trạng toan chuyển hoá,
thiì phải dựa vào công thức và nguyên tắc như đã trình bày ở phần trước.
- Phải cho bệnh nhân các thuốc an thần và giảm đau theo công thức:
valium 5 - 10mg + Fentanyl 0,05 - 0,1mg, tiêm mạch máu hoặc cho đông
miên nhân tạo.
- Nếu sản phụ đến muộn, sốc đã nặng, phải:
14
+ Truyền Dextran 40.000 để điều trị kết dính tế bào máu, với liều lượng
500 - 1000ml, tốc độ 30 - 50mg/phút, song song với truyền máu hoặc các
dung dịch khác.
+ Trợ tim bằng Dopamin 5µg/kg/phút hoặc Isoprenalin 0,1 µg/kg/phút.
- Nếu sản phụ đái ít, huyết động mạch, huyết tĩnh mạch trung ương đã
trở lại bình thường, phải cho Lasix từ 20 - 200mg/ngày, bảo đảm mỗi giờ đái
được ít nhất 60ml nước tiểu.
- Nếu đã có rối loạn đông máu, thì phải chẩn đoán thật đúng để điều
chỉnh, tuy vậy, trước khi dùng các thuốc đặc hiệu phải:
+ Đảm bảo hô hấp thật tốt. Nếu cần phải thêm PEEP để đưa áp lực từng
phần của oxy trong máu động mạch lên ít nhất 100mmHg.
+ Phải nâng được huyết áp động mạch và giữ ở mức 100 - 120mmHg.
+ Phải điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
- Nếu không có phương tiện xét nghiệm sinh hoá thì nên truyền dextran
40.000 và máu tươi là chủ yếu. Nếu vẫn không có kết quả thì dùng hỗn hợp
Heparin và axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A).
4.2.2. Đối với sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn
- Chống nhiễm khuẩn:
+ Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng, phối hợp và làm kháng sinh đồ để
điều chỉnh kháng sinh sau đó.
+ Có thái độ xử trí cụ thể đối với từng bộ phận bị nhiễm khuẩn.
- Chống truỵ tim mạch: cũng giống như trong các trường hợp sốc nhiễm
khuẩn nói chung, nhưng nếu tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, sốc nặng lên, thì
cần cắt bỏ tử cung.
15
4.2.3. Đối với sốc tắc mạch do nước ối
Đây là một loại sốc khó điều trị nhất. Phương pháp điều trị phải khẩn
trương và phối hợp nhiều mặt.
- Đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo với áp lực dương không xen kẽ
hoặc dương liên tục, hay thêm PEEP + 5 đến + 10mmHg H2O, với nồng độ
oxy từ 60 - 80%, bảo đảm PaO2 từ 100 - 120mmHg.
- Phải hỗ trợ tim bằng Dopamin hoặc Isoprenalin song song với sử dụng
các thuốc ức chế anpha Adrenecgic, để làm giãn mạch và có tác dụng vừa
giảm gánh nặng sau tim, vừa mở rộng vi tuần hoàn, hạn chế đến mức tối thiểu
sự thiếu oxy ở các mô.
- Phải cho Heparin (mặc dù bệnh nhân đang mổ) với liều lượng đầu tiên
0,5 mg/kg, sau đó cứ 4 hoặc 6 giờ một lần, tiêm thêm 0,25 - 0,5mg/kg hoặc
cao hơn (dựa vào các xét nghiệm đông máu) để giữ thời gian đông máu từ 30
- 60 phút, thời gian Howell 2,30 - 3 phút, tỷ lệ Prothrombin 30% TEG (Emx/k
= 5 - 10).
- Nếu sau khi cho heparin mà nghiệm pháp Vonkaulla vẫn còn bị rối
loạn (dưới 30 phút) thì có thể cho axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A) từ 12g, tiêm mạch máu.
- Phải cho Dextran 40.000 và truyền máu tươi, lượng Dextran không
quá 1,500ml, lượng máu tươi thì dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung ương,
huyết áp động mạch, vào hematocrit (giữ ở 30 - 35%), cho máu tươi để chống
mất sợi huyết.
- Phải cho các dung dịch kiềm Natribicabonat (dựa vào kết quả sinh
hoá). Trong điều kiện không làm kịp xét nghiệm sinh hoá, có thể cho theo
công thức sau đây: Vml (dung dịch 7,40% ) = 10 x P (kg).
16
- Phải đặt thông đái, để theo dõi nước tiểu, cho các thuốc lợi tiểu
Manitol 20% hoặc Lasilix, để mỗi giờ có thể có được 60ml nước tiểu.
- Fibrinogen 4g, nếu không kết quả 1 giờ sau cho tiếp.
Truyền trong 10 phút
200ml nếu PVC<8
100ml nếu 8
50ml nếu PVC >14
Thay đổi PVC trong khi làm nghiệm pháp
>5
Thay đổi PVC trong khi làm nghiệm pháp
Ngưng
>5
<2
2-5
Đợi10 phút
<2
2-5
Ngưng
=====HẾT=====
17
Tài liệu liên quan
điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em
tác nhân vk nhiễm khuẩn hô hấp thách thức trong đề kháng ks và giải pháp lựa chọn ks bân đầu điều trị kinh nghiệm
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 10 doc
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 9 pps
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 7 ppsx
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 6 ppt
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 5 doc
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 4 pot
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 3 ppt
Chăm Sóc Nuôi Dạy Trẻ - Dr.Miriam Stoppart (Đã Dịch) Phần 2 ppt
Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về
(428.81 KB) - Sản khoa: Sốc trong sản khoa
Tải bản đầy đủ ngay
×

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: close

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
...loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu...
VĂN BẢN GỐC
Điều 87 Nghị định 34/2016/NĐ-CP
X
Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...
Thành Viên
BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO
--------
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: 1257/BGDĐT-KHTC
V/v hướng dẫn cơ chế tài chính tuyển sinh đại
học hệ chính quy, cao đẳng nhóm ngành đào tạo giáo viên hệ chính quy năm 2017
Hà Nội, ngày
29 tháng 3 năm 2017
Kính gửi:
- Các cơ sở giáo dục đại học;
- Các trường cao đẳng nhóm ngành đào tạo giáo viên.
Căn cứ Chỉ thị số 10/CT-TTg ngày 27/3/2017 của
Thủ tướng Chính phủ về tăng cường chỉ đạo Kỳ thi trung học phổ thông (THPT) quốc
gia và tuyển sinh đại học, cao đẳng năm 2017; Căn cứ công văn số 2537/BTC-HCSN
ngày 27/02/2017 của Bộ Tài chính về cơ chế tài chính Kỳ thi THPT quốc gia và
thu phí dự thi, dự tuyển đại học, cao đẳng, Bộ Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn cơ
chế tài chính tuyển sinh đại học hệ chính quy; cao đẳng nhóm ngành đào tạo giáo
viên hệ chính quy năm 2017, cụ thể như sau:
1. Về kinh phí chi trả đối với cán bộ, giảng
viên các trường đại học, cao đẳng (gọi chung là cơ sở đào tạo) được Bộ Giáo dục
và Đào tạo điều động về địa phương tham gia tổ chức kỳ thi THPT quốc gia: Ngân
sách địa phương chịu trách nhiệm chi trả theo đúng các chế độ quy định tại
Thông tư số 97/2010/TT-BTC ngày 06/7/2010 của Bộ Tài chính về chế độ công tác
phí, chế độ chi tổ chức các cuộc hội nghị đối với các cơ quan nhà nước và đơn vị
sự nghiệp công lập. Các cơ sở đào tạo hỗ trợ thêm chi phí đi lại và ăn ở cho
cán bộ, giảng viên của đơn vị trong quá trình thực hiện nhiệm vụ từ nguồn thu hợp
pháp của đơn vị (nếu có).
2. Về mức thu, sử dụng phí dự thi, dự tuyển đại
học; cao đẳng nhóm ngành đào tạo giáo viên hệ chính quy:
2.1. Đối với các cơ sở đào tạo thực hiện thủ tục sơ tuyển, tổ chức thi đánh giá năng
lực hoặc có môn thi năng khiếu kết hợp với sử dụng kết quả kỳ thi THPT quốc gia
(gọi chung là các cơ sở đào tạo đặc thù), các cơ sở đào tạo xét tuyển bằng kết
quả học tập trung học phổ thông: Xây dựng mức giá dịch vụ tuyển sinh phù hợp với
chi phí thực tế hợp lý, hợp lệ đối với công tác tuyển sinh; đảm bảo ổn định tâm lý cho phụ huynh và học sinh,
tránh tình trạng xáo trộn trong kỳ thi năm 2017.
2.2. Đối với các cơ sở đào tạo xét
tuyển bổ sung bằng kết quả thi THPT quốc gia (nếu có), thực hiện mức thu phí dự
tuyển tối đa là 30.000 đồng/nguyện vọng.
2.3. Việc thu và sử dụng phí dự
thi, dự tuyển
- Các cơ sở đào tạo
phải thực hiện niêm yết giá, công khai theo giá dịch vụ tuyển sinh và không được
thu cao hơn giá niêm yết, thực hiện công khai thông tin về giá dịch vụ lệ phí theo
quy định của Luật giá và các quy định khác của pháp luật hiện hành về quản lý
giá có liên quan.
- Việc quản lý và sử dụng nguồn
thu phí dự thi, dự tuyển theo các nội dung, nhiệm vụ cụ thể, vận dụng các mức
chi tối đa tại các văn bản quy định hiện hành của nhà nước. Trong trường hợp
các cơ sở đào tạo sử dụng vượt quá nguồn thu được để lại, đơn vị được huy động từ nguồn thu hợp pháp khác.
Đề nghị các cơ
sở đào tạo triển khai thực hiện hướng dẫn tại văn bản này. Trong quá trình thực
hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị phản ánh về Bộ
Giáo dục và Đào tạo (Vụ Kế hoạch - Tài chính), số điện thoại: 0438695144 (số
máy lẻ 622), hoặc địa chỉ email ktqg2017@moet.edu.vn để xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Vụ GDĐH;
- Cục KTKĐCLGD;
- Lưu: VT, Vụ KHTC.
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Bùi Văn Ga
Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!
Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản,
Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn
bản tiếng Anh,...
Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên
tại đây
Tải Văn bản tiếng Việt
Bạn Đang Đăng Nhập Thành Viên Free!
Vì Đăng Nhập Thành Viên Free nên Bạn chỉ xem được
Thuộc tính và Nội dung của văn bản.
Bạn chưa xem được Nội dung toàn văn, Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế,
Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...
Nếu muốn làm Thành Viên Basic / Pro, mời Bạn Chuyển
Đổi loại Thành Viên
tại đây.
Bạn Đang Đăng Nhập Thành Viên Basic!
Vì Đăng Nhập Thành Viên Basic nên Bạn chỉ xem
được Thuộc tính, Nội dung của văn bản, Nội dung toàn
văn, Hiệu lực của Văn bản, Văn bản
liên quan, Văn bản thay thế,
Văn bản gốc.
Bạn chưa xem được Văn bản tiếng Anh, ...
Nếu muốn làm Thành Viên Pro, mời Bạn Chuyển Đổi
loại Thành Viên
tại đây.
Chú thích:
Rà chuột vào nội dụng văn bản để sử dụng.
<Nội dung> = Nội dung thay
thế tương ứng;
<Nội dung> =
Không có nội dung thay thế tương ứng;
<Nội dung> = Không có
nội dung bị thay thế tương ứng;
<Nội dung> = Nội dung được sửa đổi, bổ
sung.
Click trái để xem cụ thể từng nội dung cần so sánh
và cố định bảng so sánh.
Click phải để xem những nội dung sửa đổi, bổ sung.
Double click để xem tất cả nội dung không có thay
thế tương ứng.
Tắt so sánh [X] để
trở về trạng thái rà chuột ban đầu.
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:
Tên truy cập hoặc Email:
Mật khẩu cũ:
Mật khẩu mới:
E-mail:
Email người nhận:
Tiêu đề Email:
Nội dung:
Email nhận thông báo:

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: Culture=vi; domain=thuvienphapluat.vn; expires=Fri, 21-Jun-2019 19:59:15 GMT; path=/

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
- ĐIỂM TIN SÁNG (7.6): Real thanh lý 7 cầu thủ, M.U hỏi mua 3
- ĐIỂM TIN TỐI (6.6): HLV Hữu Thắng dùng Công Vinh “kích” Công Phượng
- ĐIỂM TIN SÁNG (6.6): HLV Lê Thụy Hải coi thường các tuyển thủ U20 Việt Nam
- ĐIỂM TIN TỐI (5.6): Griezmann hé lộ lý do từ chối đầu quân cho M.U
- ĐIỂM TIN SÁNG (5.6): Lý do HLV Hữu Thắng triệu tập 7 cầu thủ U20 Việt Nam
from Tin The Thao: Tin Thể Thao Trực Tuyến Mới Nhanh Nhất http://ift.tt/2rLC5YO
via IFTTT
0 nhận xét:
Đăng nhận xét

markdown:
[HLV Jordan nhận định Xuân Trường rất nguy hiểm, M.U tính đưa Ronaldo trở lại Old Trafford, Barca tính đổi Rafinha, Suarez và Turan lấy Bellerin, Liverpool tính chi 52 triệu bảng mua Rodriguez, Rashford ủng hộ M.U mua Morata, Totti tìm được bến đỗ mới... là những tin chính trong điểm tin tối nay 7.6.](http://ift.tt/2rLC5YO) ![](https://lh5.googleusercontent.com/proxy/flp9Ju-Q800PcN7h0TK3bdNtZHCDfHosm3W67c36YOa2dQ4PA4pnhbE=s0-d)
[ĐIỂM TIN SÁNG (7.6): Real thanh lý 7 cầu thủ, M.U hỏi mua 3](http://ift.tt/2sSte6Y) [ĐIỂM TIN TỐI (6.6): HLV Hữu Thắng dùng Công Vinh “kích” Công Phượng](http://ift.tt/2sBAZPm) [ĐIỂM TIN SÁNG (6.6): HLV Lê Thụy Hải coi thường các tuyển thủ U20 Việt Nam](http://ift.tt/2sNbvxE) [ĐIỂM TIN TỐI (5.6): Griezmann hé lộ lý do từ chối đầu quân cho M.U](http://ift.tt/2qXjmHq) [ĐIỂM TIN SÁNG (5.6): Lý do HLV Hữu Thắng triệu tập 7 cầu thủ U20 Việt Nam](http://ift.tt/2rskBlv)
from Tin The Thao: Tin Thể Thao Trực Tuyến Mới Nhanh Nhất http://ift.tt/2rLC5YO
via
[IFTTT](http://ift.tt/16Xitlp)
## 0 nhận xét:
## Đăng nhận xét

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Mặc dù mới đầu năm 2016 nhưng với sự thành công vượt bậc từ công ty tài chính FE-Credit của VPbank đã khiến không ít ngân hàng đứng ngồi không...
vay tiêu dùng 2016
MỌI THÔNG TIN CHI TIẾT VUI LÒNG LIÊN HỆ:
KHU VỰC MIỀN BẮC
HÀ NỘI : Ms Trang: 0983 121 295
VĨNH PHÚC : Ms Nga: 0981 146 955
NINH BÌNH : Ms Hoa: 01637 301 005
BẮC NINH : Ms Trinh : 01682 411 146
NAM ĐỊNH : Ms Hoa: 01637 301 005
HẢI PHÒNG : Ms Hương : 0985 688 025
THÁI NGUYÊN : Ms Huyền: 0989 651 602
KHU VỰC MIỀN TRUNG
ĐÀ NẴNG : Ms Xuân : 0903 595 055
QUẢNG NAM- Ms Xuân : 0903 595 055
THANH HÓA : Ms Hương : 0984 969 130
NGHỆ AN : 0984 145 437
KHU VỰC MIỀN NAM
TPHCM Mr Trình: 0933 535 317
ĐỒNG NAI Mr Hùng : 01646 686768
BÌNH DƯƠNG Mr Hưng : 0968 880 812

markdown:
[2016 vay tín chấp cá nhân lên ngôi](https://vaynhanh24h.net/2016-vay-tin-chap-ca-nhan-len-ngoi.html)
Mặc dù mới đầu năm 2016 nhưng với sự thành công vượt bậc từ công ty tài chính FE-Credit của VPbank đã khiến không ít ngân hàng đứng ngồi không...
**MỌI THÔNG TIN CHI TIẾT VUI LÒNG LIÊN HỆ: ** **KHU VỰC MIỀN BẮC** **HÀ NỘI** : Ms Trang: 0983 121 295 ** VĨNH PHÚC** : Ms Nga: 0981 146 955 ** NINH BÌNH** : Ms Hoa: 01637 301 005 ** BẮC NINH** : Ms Trinh : 01682 411 146 ** NAM ĐỊNH** : Ms Hoa: 01637 301 005 ** HẢI PHÒNG** : Ms Hương : 0985 688 025 ** THÁI NGUYÊN** : Ms Huyền: 0989 651 602 **KHU VỰC MIỀN TRUNG** **ĐÀ NẴNG** : Ms Xuân : 0903 595 055 ** QUẢNG NAM**- Ms Xuân : 0903 595 055 ** THANH HÓA** : Ms Hương : 0984 969 130 ** NGHỆ AN** : 0984 145 437 **KHU VỰC MIỀN NAM** **TPHCM** Mr Trình: 0933 535 317 **ĐỒNG NAI** Mr Hùng : 01646 686768 **BÌNH DƯƠNG** Mr Hưng : 0968 880 812
Mặc dù mới đầu năm 2016 nhưng với sự thành công vượt bậc từ công ty tài chính FE-Credit của VPbank đã khiến không ít ngân hàng đứng ngồi không...
Khi đi vay vốn đa số khách hàng hiện nay đều không biết cách tính lãi suất vay ngân hàng, đây là bài toán nan giải đối với bất kỳ...
Với vị thế quan trọng của mình, Hà Nội hiện đang là đầu tàu dẫn dắt các hoạt động sản xuất, kinh doanh của vùng kinh tế trọng điểm Bắc...
Điều kiện vay vốn tín chấp đặt ra là yêu cầu cá nhân đi vay phải có thu nhập hàng tháng. Tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp thu nhập...
Điều kiện vay vốn ngân hàng dễ dàng đi kèm đó là mức thủ tục đơn giản. Vậy có nên vay tín chấp ngân hàng VPbank hay không? VPbank đã...
Để phục mục mục đích cá nhân, nhu cầu tiêu dùng thì hiện nay các ngân hàng đang tăng cao dịch vụ vay tín chấp trả góp. Bạn đã biết...
Như các khách hàng đã trãi nghiệm thì chương trình cho vay tín chấp đang được mở rộng tại các tỉnh thành cũng như các gói vay ngày một linh...
THỦ TỤC VAY VỐN CẦN THIẾT KHI VAY TÍN CHẤP TẠI NGÂN HÀNG Nhằm đáp ứng nhu cầu cũng như việc giải ngân được thuận tiện cho khách hàng đi...
Tuyển dụng tư vấn viên tài chính khu vực Hà Nội làm việc tại công ty tài chính Prudential với môi trường làm việc chuyên nghiệp, đầy đủ phúc lợi...
Subject: Khối khách hàng cá nhân VPBank FC tuyển dụng thực tập sinh các đối tượng sinh viên năm 2, 3 và năm cuối đại học, cao đẳng. Hiện nay...
Nhu cầu vay vốn tín chấp ngày một tăng cao kéo theo việc đòi hỏi nhân viên cũng tăng theo, Vì vậy FE credit cần tuyển dụng cộng tác viên...
Vay tiền tín chấp là một hình thức hỗ trợ vay vốn nhanh chóng không cần tài sản đảm bảo, nên được khách hàng rất ưa chuộng khi lựa chọn...
Vaynhanh24h.Net là hệ thống hỗ trợ vay tín chấp ngân hàng nhanh nhất Việt Nam hiện nay, với đội ngũ cộng tác viên và chuyên viên tư vấn tín dụng...

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes


text:
Tổng kết Vietnam Blockchain Summit 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách”
Vietnam Blockchain Summit (VBS) 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách” đã chính thức...
Vietnam Blockchain Chapter
CHI HỘI BLOCKCHAIN VIỆT NAM
Giới thiệu
- Ngày 23 tháng 4 năm 2018 Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam ban hành Quyết định thành lập Chi hội Blockchain Việt Nam trực thuộc Hiệp hội, hoạt động theo Điều lệ của Hiệp hội và tuân thủ các quy định pháp luật. Tên tiếng Anh của Chi hội là Vietnam Blockchain Chapter, tên viết tắt là VietBlockchain. - Các thành viên của Chi hội bao gồm tổ chức, cá nhân là hội viên của Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam, hoạt động theo Điều lệ của Hiệp hội và Quy chế hoạt động của Chi hội. - Chi hội hoạt động với mục tiêu đẩy mạnh việc ứng dụng blockchain trong nhiều lĩnh vực có tác động lớn tới sự phát triển kinh tế số ở Việt Nam như logistics và hoàn tất đơn hàng, truy xuất nguồn gốc nông sản, bảo hiểm, y tế, hợp đồng thông minh hay dịch vụ công... * Thành lập Chi hội Blockchain Việt Nam * Quyết định bổ nhiệm nhân sự Ban lãnh đạo Chi hội Blockchain * Quy chế hoạt động của Chi hội Blockchain
Tổng kết Vietnam Blockchain Summit 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách”
Vietnam Blockchain Summit (VBS) 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách” đã chính thức...
Chính thức ra mắt sự kiện Vietnam Blockchain Summit 2018
Cùng với các công nghệ tự động hóa, trí tuệ nhân tạo (AI), robot và Internet vạn...
Quy chế hoạt động của Chi hội Blockchain
Ngày 18 tháng 5 năm 2018, Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam ban hành Quy...
Các cách ứng dụng công nghệ blockchain trong đời sống
Có khoảng 20 startup về blockchain tại Việt Nam
Giải ngố toàn tập về Blockchain
Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn và nhận ngay một trong những căn hộ sang trọng này
Ông Bùi Trung Kiên
Chi hội trưởng - Đại diện Vinaphone, Uy viên BCH VECOM
Ông Đỗ Văn Long
Chi hội phó - Giám đốc Chiến lược của Infinity Blockchain Labs
PGS. Huỳnh Tường Nguyên
Chi hội phó - Trưởng Blockchain Lab Đại Học Bách Khoa TP.HCM
Ông Ôn Như Bình
Chi hội phó - Phó GĐ Trung tâm CNTT VnPost
Ông Trần Văn Trọng
Chi hội phó - Chánh Văn phòng VECOM

markdown:
[](/tong-ket-vietnam-blockchain-summit-2018-voi-chu-de-tu-cong-nghe-toi-chinh-sach)
![ Tổng kết Vietnam Blockchain Summit 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách”](http://bizweb.dktcdn.net/thumb/grande/100/312/103/articles/img-1385.jpg?v=1528780831020)
[Tổng kết Vietnam Blockchain Summit 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách”](/tong-ket-vietnam-blockchain-summit-2018-voi-chu-de-tu-cong-nghe-toi-chinh-sach)
Vietnam Blockchain Summit (VBS) 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách” đã chính thức...
Vietnam Blockchain Chapter
CHI HỘI BLOCKCHAIN VIỆT NAM
Giới thiệu
- Ngày 23 tháng 4 năm 2018 Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam ban hành Quyết định thành lập Chi hội Blockchain Việt Nam trực thuộc Hiệp hội, hoạt động theo Điều lệ của Hiệp hội và tuân thủ các quy định pháp luật. Tên tiếng Anh của Chi hội là Vietnam Blockchain Chapter, tên viết tắt là VietBlockchain.
- Các thành viên của Chi hội bao gồm tổ chức, cá nhân là hội viên của Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam, hoạt động theo Điều lệ của Hiệp hội và Quy chế hoạt động của Chi hội.
- Chi hội hoạt động với mục tiêu đẩy mạnh việc ứng dụng blockchain trong nhiều lĩnh vực có tác động lớn tới sự phát triển kinh tế số ở Việt Nam như logistics và hoàn tất đơn hàng, truy xuất nguồn gốc nông sản, bảo hiểm, y tế, hợp đồng thông minh hay dịch vụ công...
*
[Thành lập Chi hội Blockchain Việt Nam](https://vbc.vecom.vn/thanh-lap-chi-hoi-blockchain-viet-nam)
* [Quyết định bổ nhiệm nhân sự Ban lãnh đạo Chi hội Blockchain](https://vbc.vecom.vn/quyet-dinh-bo-nhiem-nhan-su-ban-lanh-dao-chi-hoi-blockchain)
* [Quy chế hoạt động của Chi hội Blockchain](https://vbc.vecom.vn/quy-che-hoat-dong-cua-chi-hoi-blockchain) [Tổng kết Vietnam Blockchain Summit 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách”](/tong-ket-vietnam-blockchain-summit-2018-voi-chu-de-tu-cong-nghe-toi-chinh-sach)
Vietnam Blockchain Summit (VBS) 2018 với chủ đề “Từ Công nghệ tới Chính sách” đã chính thức...
[Chính thức ra mắt sự kiện Vietnam Blockchain Summit 2018](/chinh-thuc-ra-mat-su-kien-vietnam-blockchain-summit-2018)
Cùng với các công nghệ tự động hóa, trí tuệ nhân tạo (AI), robot và Internet vạn...
[Quy chế hoạt động của Chi hội Blockchain](/quy-che-hoat-dong-cua-chi-hoi-blockchain)
Ngày 18 tháng 5 năm 2018, Hiệp hội Thương mại điện tử Việt Nam ban hành Quy...
[Các cách ứng dụng công nghệ blockchain trong đời sống](/cac-cach-ung-dung-cong-nghe-blockchain-trong-doi-song) [Có khoảng 20 startup về blockchain tại Việt Nam](/co-khoang-20-startup-ve-blockchain-tai-viet-nam) [Giải ngố toàn tập về Blockchain](/giai-ngo-toan-tap-ve-blockchain)
Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn và nhận ngay một trong những căn hộ sang trọng này
Ông Bùi Trung Kiên
Chi hội trưởng - Đại diện Vinaphone, Uy viên BCH VECOM
Ông Đỗ Văn Long
Chi hội phó - Giám đốc Chiến lược của Infinity Blockchain Labs
PGS. Huỳnh Tường Nguyên
Chi hội phó - Trưởng Blockchain Lab Đại Học Bách Khoa TP.HCM
Ông Ôn Như Bình
Chi hội phó - Phó GĐ Trung tâm CNTT VnPost
Ông Trần Văn Trọng
Chi hội phó - Chánh Văn phòng VECOM

X-Cache: hit, server

P3P: CP="NOI DSP COR NID ADMa OPTa OUR NOR"

X-Page: homepage

Set-Cookie: _orig_referrer=; expires=Fri, 06-Jul-2018 19:36:34 GMT; path=/; HttpOnly


text:
Tích lũy 10 đêm, nhận 1 đêm thưởng
Và nhớ tìm Giá Bí mật tại một số khách sạn
Xem khách sạn tại Arguel trên bản đồ
Đăng ký nhận thông tin khuyến mãi mới nhất của chúng tôi
Tải app và đặt phòng mọi lúc, mọi nơi
Tham gia ngay! Tích lũy 10 đêm, nhận 1 đêm miễn phí*
© 2018 Hotels.com, L.P. Mọi quyền được bảo lưu.
Hotels.com và logo Hotels.com là thương hiệu hoặc thương hiệu đã đăng ký bảo hộ của Hotels.com, LP tại Mỹ và/hoặc các quốc gia khác. Mọi thương hiệu khác thuộc quyền sở hữu của các chủ sở hữu tương ứng.
* Tìm hiểu thêm về Hotels.com™ Rewards

Server: Application-Server

X-Hcom-Rendered-With: release

Content-Security-Policy: default-src 'unsafe-inline' data: about: hcom: blob: callback: chrome-error: *; script-src 'unsafe-eval' 'unsafe-inline' data: about: blob: asset: *; report-uri https://525fade5ca1b22e6c3c9f4504b6b3f68.report-uri.com/r/d/csp/enforce

Set-Cookie: bm_sz=A5BFB59228D593BD09C4A5F3E487879E~QAAQJdxgaJGhvCBkAQAAPfH8I3oOwd2ey6JB4SeRCB5sPYkhAOkSzZGcayqbiDNxELQHzT3wtl8+KjQ5kA1YdRAlLVRoTP+R/7YXDe9oQgIItREhublpR2RxeCGOjz9LQeNXyiTtIpDiSRke+wHIcNldiP6TsoZzcDbZ+EIKY47N2k72CFR8sEUqG3qB5A==; Domain=.hotels.com; Path=/; Expires=Fri, 22 Jun 2018 00:15:36 GMT; Max-Age=14400; HttpOnly

Pragma: no-cache

X-UA-Compatible: IE=Edge

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

site_id_3: ssl-*.hotels.com - A

Content-Language: vi-VN


text:
Tích lũy 10 đêm, nhận 1 đêm thưởng
Và nhớ tìm Giá Bí mật tại một số khách sạn
Xem khách sạn tại Lunery trên bản đồ
Đăng ký nhận thông tin khuyến mãi mới nhất của chúng tôi
Tải app và đặt phòng mọi lúc, mọi nơi
Tham gia ngay! Tích lũy 10 đêm, nhận 1 đêm miễn phí*
© 2018 Hotels.com, L.P. Mọi quyền được bảo lưu.
Hotels.com và logo Hotels.com là thương hiệu hoặc thương hiệu đã đăng ký bảo hộ của Hotels.com, LP tại Mỹ và/hoặc các quốc gia khác. Mọi thương hiệu khác thuộc quyền sở hữu của các chủ sở hữu tương ứng.
* Tìm hiểu thêm về Hotels.com™ Rewards

Set-Cookie: bm_sz=2541D875405EAFD003C31FE4FB592DD8~QAAQGPOPqI2kTBRkAQAAK4r/I1VdRx2iNFyC9ok6vn3ftcv5CcULt7qBDT3CynmRWWO4zo0L1inJsm/0HZIk+HHYYUbnQiGEbf5XshmSUFE1LT8MCs/PACLCUUxwzVvVCaXBv532D/vrw9BglRAOcRRbemRVvx+EJOzhoQOvqfrku3Nw2Y/bhsIzppoB3p4=; Domain=.hotels.com; Path=/; Expires=Fri, 22 Jun 2018 00:18:26 GMT; Max-Age=14400; HttpOnly


text:
Latrobea
Jump to navigation Jump to search
Latrobea là một chi thực vật có hoa thuộc họ Fabaceae. Nó thuộc phân họ Faboideae.
Chú thích[sửa | sửa mã nguồn]
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- Dữ liệu liên quan tới Latrobea tại Wikispecies

markdown:
# Latrobea
[Jump to navigation](#mw-head) [Jump to search](#p-search)
|
|Latrobea
|
|[Giới](/wiki/Gi%E1%BB%9Bi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *regnum*) [Plantae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt) [Angiospermae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa) [Eudicots](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_hai_l%C3%A1_m%E1%BA%A7m_th%E1%BA%ADt_s%E1%BB%B1) [Rosids](/wiki/Nh%C3%A1nh_hoa_H%E1%BB%93ng) [Bộ](/wiki/B%E1%BB%99_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *ordo*) [Fabales](/wiki/B%E1%BB%99_%C4%90%E1%BA%ADu) [Họ](/wiki/H%E1%BB%8D_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *familia*) [Fabaceae](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu) [Phân họ](/wiki/Ph%C3%A2n_h%E1%BB%8D)( *subfamilia*) [Faboideae](/wiki/Ph%C3%A2n_h%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu) [Tông](/wiki/T%C3%B4ng_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *tribus*) [Mirbelieae](/wiki/Mirbelieae) [Chi](/wiki/Chi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *genus*) **Latrobea**
Meisn.
* là một chi Latrobea* [thực vật có hoa](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa)thuộc họ [Fabaceae](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu). Nó thuộc phân họ [Faboideae](/wiki/Ph%C3%A2n_h%E1%BB%8D_%C4%90%E1%BA%ADu).
## Chú thích[
[sửa](/w/index.php?title=Latrobea&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Latrobea&action=edit§ion=1)]
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=Latrobea&veaction=edit§ion=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Latrobea&action=edit§ion=2)]
Dữ liệu liên quan tới
[Latrobea](https://species.wikimedia.org/wiki/Special:Search/Latrobea)tại [Wikispecies](/wiki/Wikispecies)

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

X-Cache-Status: miss

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wikipedia.org

X-Cache: cp1055 miss, cp1055 miss

Via: 1.1 varnish (Varnish/5.1), 1.1 varnish (Varnish/5.1)

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Content-Language: vi

Link: </static/images/project-logos/viwiki.png>;rel=preload;as=image;media=not all and (min-resolution: 1.5dppx),</static/images/project-logos/viwiki-1.5x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 1.5dppx) and (max-resolution: 1.999999dppx),</static/images/project-logos/viwiki-2x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 2dppx)


text:
Val d'Aran
Aran (phát âm địa phương: [aˈɾan]; tiếng Catalunya: [əˈɾan]; tiếng Tây Ban Nha: [aˈɾan]) (còn gọi Val d'Aran) là một comarca của Catalunya, Tây Ban Nha, bao gồm thung lũng Aran rộng 620,47 kilômét vuông (239,56 sq mi), ở vùng núi Pyrénées, ở phần tây bắc của tỉnh Lleida.
Thung lũng này là một trong hai vùng duy nhất của Tây Ban Nha[1] tọa lạc ở hướng bắc của Pyrénées. Thung lũng này có con sông duy nhất (Garonne) của Catalunya chảy vào Đại Tây Dương (do vậy, nơi này có khí hậu hơi hướng Đại Tây Dương, thay vì Địa Trung Hải). Sông Garonne chảy dọc Aran từ đầu nguồn ở Pla de Beret gần Port de la Bonaigua, nhận nước của sông Joèu (từ núi Aneto) và chảy ngầm ở đoạn Forau de Aigualluts. Nó chảy lộ thiên từ đoạn Val dera Artiga trước khi đến thung lũng Aran, rồi chảy qua Pháp và đổ vào Đại Tây Dương. Sông Noguera Pallaresa, mà đầu nguồn chỉ cách đầu nguồn Garonne khoảng một trăm mét, chảy theo hướng ngược lại, vào Địa Trung Hải.
Aran giáp với Pháp về phía bắc, cộng đồng tự trị Aragon về phía tây, comarca Alta Ribagorça về phía nam và Pallars Sobirà về phía đông. Thủ phủ Aran là Vielha, với 3.692 dân (1996). Theo thống kê 2001, đa số người ở Aran nói tiếng Tây Ban Nha (38,8%), theo sau là phương ngữ Aran của tiếng Occitan (34,19%), rồi tiếng Catalunya (19,45%), 7,56% còn lại nói ngôn ngữ khác.[2]
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- ^ Vùng còn lại là Luzaide/Valcarlos, của Navarra.
- ^ “Cens lingüístic de l'aranès de 2001” (PDF). Truy cập ngày 6 tháng 8 năm 2012.
- Instituto Nacional de Estadística (in Spanish). Reference for populations of Các đô thị as of January 1, 2005.
- IDESCAT: Statistics for Val d'Aran (in Catalan), source for surface area, list of Các đô thị.
- Smith, Dominic. "Language planning in the Val d’Aran: The recent work of the Conselh Generau d’Aran’s ‘Oficina de Foment e Ensenhament der Aranés’ and its effects on the Aranés-speaking population." (PDF). 2003.
Liên kết ngoài[sửa | sửa mã nguồn]
- [http://www.aran.org Page of the Arane
se government (Conselh Generau d'Aran)] (tiếng Occitan)
- Information from the Generalitat de Catalunya (tiếng Catalunya)

markdown:
# Val d'Aran
[Jump to navigation](#mw-head) [Jump to search](#p-search)
|Aran|
|—
|![ VIELHA - VAL D'ARAN - IB-399.JPG](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d3/VIELHA_-_VAL_D%27ARAN_-_IB-399.JPG/250px-VIELHA_-_VAL_D%27ARAN_-_IB-399.JPG)
|
|![]()
**Hiệu kỳ** ![ Coat of Arms of the Val d'Aran.svg](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/88/Coat_of_Arms_of_the_Val_d%27Aran.svg/100px-Coat_of_Arms_of_the_Val_d%27Aran.svg.png)
![ Coat of Arms of the Val d'Aran.svg](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/88/Coat_of_Arms_of_the_Val_d%27Aran.svg/100px-Coat_of_Arms_of_the_Val_d%27Aran.svg.png)
**Huy hiệu** *(* [Montanhes araneses](/w/index.php?title=Se_Canta&action=edit&redlink=1) [tiếng Occitania](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Occitania))
"Những ngọn núi Aran"
![ Vị trí của Aran tại Catalunya](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d9/Localitzaci%C3%B3_de_la_Vall_d%27Aran.svg/250px-Localitzaci%C3%B3_de_la_Vall_d%27Aran.svg.png)
![ Vị trí của Aran tại Catalunya](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d9/Localitzaci%C3%B3_de_la_Vall_d%27Aran.svg/250px-Localitzaci%C3%B3_de_la_Vall_d%27Aran.svg.png)
Vị trí của Aran tại Catalunya
![ ](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9a/Flag_of_Spain.svg/23px-Flag_of_Spain.svg.png)
[Tây Ban Nha](/wiki/T%C3%A2y_Ban_Nha) [Cộng đồng tự trị](/w/index.php?title=C%E1%BB%99ng_%C4%91%E1%BB%93ng_t%E1%BB%B1_tr%E1%BB%8B_(T%C3%A2y_Ban_Nha)&action=edit&redlink=1) ![ ](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/ce/Flag_of_Catalonia.svg/23px-Flag_of_Catalonia.svg.png)
[Catalunya](/wiki/Catalunya) [Tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_c%E1%BB%A7a_T%C3%A2y_Ban_Nha) [Lleida](/w/index.php?title=Lleida_(province)&action=edit&redlink=1) [Thủ phủ](/wiki/Th%E1%BB%A7_ph%E1%BB%A7) [Vielha e Mijaran](/wiki/Vielha_e_Mijaran) [Conselh Generau d'Aran](/w/index.php?title=Conselh_Generau_d%27Aran&action=edit&redlink=1) *Síndic* [CDA](/w/index.php?title=Aranese_Democratic_Convergence&action=edit&redlink=1)) 2(244 mi 2) [Mật độ](/wiki/M%E1%BA%ADt_%C4%91%E1%BB%99_d%C3%A2n_s%E1%BB%91) 2(41/mi 2) [Tên cư dân](/w/index.php?title=T%C3%AAn_c%C6%B0_d%C3%A2n&action=edit&redlink=1) [Tiếng Occitan](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Occitan): aranés (nam), aranesa (nữ) [Múi giờ](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D) [CET](/wiki/Gi%E1%BB%9D_Trung_%C3%82u)( [UTC+1](/wiki/UTC%2B1)) [DST](/wiki/Quy_%C6%B0%E1%BB%9Bc_gi%E1%BB%9D_m%C3%B9a_h%C3%A8)) [CEST](/wiki/Gi%E1%BB%9D_m%C3%B9a_h%C3%A8_Trung_%C3%82u)( [UTC+2](/wiki/UTC%2B2)) [Vielha e Mijaran](/wiki/Vielha_e_Mijaran) [Phương ngữ Aran](/w/index.php?title=Ph%C6%B0%C6%A1ng_ng%E1%BB%AF_Aran&action=edit&redlink=1)(phương ngữ [tiếng Occitan](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Occitan)), [Tiếng Catalunya](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Catalunya), [Tiếng Tây Ban Nha Nha](/w/index.php?title=Ti%E1%BA%BFng_T%C3%A2y_Ban_Nha_Nha&action=edit&redlink=1) [Conselh Generau d'Aran](http://www.conselharan.org//) **Aran** (phát âm địa phương: [[aˈɾan]](/w/index.php?title=Tr%E1%BB%A3_gi%C3%BAp:IPA&action=edit&redlink=1); tiếng Catalunya: [[əˈɾan]](/w/index.php?title=WP:IPA_c%E1%BB%A7a_ti%E1%BA%BFng_Catalunya&action=edit&redlink=1); tiếng Tây Ban Nha: [aˈɾan]) (còn gọi **Val d'Aran**) là một * của comarca* [Catalunya](/wiki/Catalunya), Tây Ban Nha, bao gồm **thung lũng Aran**rộng 620,47 kilômét vuông (239,56 sq mi), ở vùng núi [Pyrénées](/wiki/Pyr%C3%A9n%C3%A9es), ở phần tây bắc của [tỉnh Lleida](/wiki/Lleida_(t%E1%BB%89nh)).
Thung lũng này là một trong hai vùng duy nhất của Tây Ban Nha
tọa lạc ở hướng bắc của Pyrénées. Thung lũng này có con sông duy nhất ( [1] [Garonne](/wiki/Garonne)) của Catalunya chảy vào Đại Tây Dương (do vậy, nơi này có khí hậu hơi hướng Đại Tây Dương, thay vì Địa Trung Hải). Sông Garonne chảy dọc Aran từ đầu nguồn ở Pla de Beret gần [Port de la Bonaigua](/w/index.php?title=Port_de_la_Bonaigua&action=edit&redlink=1), nhận nước của sông Joèu (từ [núi Aneto](/w/index.php?title=Aneto&action=edit&redlink=1)) và chảy ngầm ở đoạn *. Nó chảy lộ thiên từ đoạn Val dera Artiga trước khi đến thung lũng Aran, rồi chảy qua Pháp và đổ vào Đại Tây Dương. Sông* [Forau de Aigualluts](/w/index.php?title=Forau_de_Aigualluts&action=edit&redlink=1) [Noguera Pallaresa](/w/index.php?title=Noguera_Pallaresa&action=edit&redlink=1), mà đầu nguồn chỉ cách đầu nguồn Garonne khoảng một trăm mét, chảy theo hướng ngược lại, vào Địa Trung Hải.
Aran giáp với
[Pháp](/wiki/Ph%C3%A1p) về phía bắc, cộng đồng tự trị [Aragon](/wiki/Aragon) về phía tây, *comarca* [Alta Ribagorça](/wiki/Alta_Ribagor%C3%A7a) về phía nam và [Pallars Sobirà](/wiki/Pallars_Sobir%C3%A0) về phía đông. Thủ phủ Aran là [Vielha](/w/index.php?title=Vielha&action=edit&redlink=1), với 3.692 dân (1996). Theo thống kê 2001, đa số người ở Aran nói [tiếng Tây Ban Nha](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_T%C3%A2y_Ban_Nha) (38,8%), theo sau là [phương ngữ Aran](/w/index.php?title=Ph%C6%B0%C6%A1ng_ng%E1%BB%AF_Aran&action=edit&redlink=1) của [tiếng Occitan](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Occitan) (34,19%), rồi [tiếng Catalunya](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Catalunya) (19,45%), 7,56% còn lại nói ngôn ngữ khác. [[2]](#cite_note-2)
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=Val_d%27Aran&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Val_d%27Aran&action=edit§ion=1)] **Vùng còn lại là** [^](#cite_ref-1) [Luzaide/Valcarlos](/w/index.php?title=Luzaide/Valcarlos&action=edit&redlink=1), của [Navarra](/wiki/Navarra). [^](#cite_ref-2) [“Cens lingüístic de l'aranès de 2001”](http://www20.gencat.cat/docs/Llengcat/Documents/Altres/Arxius/aran_cens.pdf)(PDF). Truy cập ngày 6 tháng 8 năm 2012. [Instituto Nacional de Estadística](http://www.ine.es/inebase/cgi/um?M=%2Ft20%2Fe260%2Fa2005%2F&O=pcaxis&N=&L=0%202005)(in Spanish). Reference for populations of Các đô thị as of [January 1](/w/index.php?title=January_1&action=edit&redlink=1), [2005](/wiki/2005). [IDESCAT: Statistics for Val d'Aran](http://www.idescat.net/territ/BasicTerr?TC=3&V0=2&PDF=FALSE&V1=39&VOK=Confirmar)(in Catalan), source for surface area, list of Các đô thị.
- Smith, Dominic.
["Language planning in the Val d’Aran: The recent work of the Conselh Generau d’Aran’s ‘Oficina de Foment e Ensenhament der Aranés’ and its effects on the Aranés-speaking population."](http://www.domsmith.co.uk/aranes/aranes.pdf)(
## Liên kết ngoài[
[sửa](/w/index.php?title=Val_d%27Aran&veaction=edit§ion=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Val_d%27Aran&action=edit§ion=2)]
|
|![]()
|Wikimedia Commons có thư viện hình ảnh và phương tiện truyền tải về
|
- [
[http://www.aran.org](http://www.aran.org)Page of the Arane
se government (Conselh Generau d'Aran)]
**(tiếng Occitan)** [Information from the Generalitat de Catalunya](http://www.municat.net:8000/omunicat/owa/mun_p01.dad_ens?via=6&cod=8103980001) **(tiếng Catalunya)**
|
|

X-Cache: cp1054 miss, cp1055 miss


text:
batching
Từ điển mở Wiktionary
Jump to navigation
Jump to search
Tiếng Anh
[
sửa
]
Động từ
[
sửa
]
batching
(
Tech
) Định
lô
.
Tham khảo
[
sửa
]
Hồ Ngọc Đức,
Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí
(
chi tiết
)
Lấy từ “
https://vi.wiktionary.org/w/index.php?title=batching&oldid=1800565
”
Thể loại
:
Mục từ tiếng Anh
Động từ
Động từ tiếng Anh
Trình đơn chuyển hướng
Công cụ cá nhân
Chưa đăng nhập
Thảo luận
Đóng góp
Mở tài khoản
Đăng nhập
Không gian tên
Mục từ
Thảo luận
Biến thể
Các hiển thị
Tra
Sửa đổi
Xem lịch sử
Khác
Tìm kiếm
Chuyển hướng
Trang Chính
Cộng đồng
Thay đổi gần đây
Mục từ ngẫu nhiên
Trợ giúp
Thảo luận chung
Quyên góp
Chỉ mục
Ngôn ngữ
Chữ cái
Bộ thủ
Từ loại
Chuyên ngành
In/xuất ra
Tạo một quyển sách
Tải về dưới dạng PDF
Bản in được
Công cụ
Các liên kết đến đây
Thay đổi liên quan
Tải tập tin lên
Các trang đặc biệt
Liên kết thường trực
Thông tin trang
Trích dẫn trang này
Ngôn ngữ định nghĩa
Deutsch
English
Français
தமிழ்
中文
Trang này được sửa đổi lần cuối lúc 21:27 ngày 5 tháng 5 năm 2017.
Văn bản được phát hành theo
Giấy phép Creative Commons Ghi công–Chia sẻ tương tự
; có thể áp dụng điều khoản bổ sung. Xem
Điều khoản Sử dụng
để biết thêm chi tiết.
Quy định quyền riêng tư
Giới thiệu Wiktionary
Lời phủ nhận
Nhà phát triển
Tuyên bố về cookie
Phiên bản di động

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wiktionary.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

X-Cache: cp1066 miss, cp1067 miss

Link: </static/images/project-logos/viwiktionary.png>;rel=preload;as=image;media=not all and (min-resolution: 1.5dppx),</static/images/project-logos/viwiktionary-1.5x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 1.5dppx) and (max-resolution: 1.999999dppx),</static/images/project-logos/viwiktionary-2x.png>;rel=preload;as=image;media=(min-resolution: 2dppx)


text:
Xem thêm
Nữ giáo viên tranh cãi quyết liệt với nhân viên nhà ga và bám trụ ở cửa để bắt cả đoàn tàu chờ người chồng đến muộn của mình.
Dựa trên quan điểm lấy độc giả làm trung tâm, chúng tôi mong rằng sẽ nhận được những góp ý và mong muốn của bạn về 2 tiêu chí:Thiết kế giao diện Trải nghiệm đọc tin

Cache-Control: max-age=120, stale-while-revalidate=6, stale-if-error=864000, private

Set-Cookie: device_env=4; expires=Thu, 28-Jun-2018 20:10:14 GMT; path=/; domain=ngoisao.net


text:
(VTC News) - HLV SLNA Nguyễn Đức Thắng rất bức xúc sau khi trọng tài Nguyễn Trung Kiên B công nhận bàn thắng của QNK Quảng Nam ở tình huống thủ môn Nguyên Mạnh bị phạm lỗi.
Phút 72 trận SLNA vs QNK Quảng Nam, Thiago nhảy lên tranh chấp với thủ thành Nguyên Mạnh (SLNA), có động tác kéo cổ làm thủ môn SLNA ngã xuống, không bắt được dính bóng. Tình huống xảy ra trong khu vực 5m50 và khi các cầu thủ SLNA dừng cả lại để chờ trọng tài Nguyễn Trung Kiên B thổi phạt cầu thủ QNK Quảng Nam thì Claudicir nhanh chân sút bóng ghi bàn.
Clip: Nguyên Mạnh bị vật ra sân, SLNA thua bàn oan uổng
Bất chấp sự phản ứng của ban huấn luyện và cầu thủ SLNA, bàn thắng được công nhận, QNK Quảng Nam có bàn thắng nâng tỷ số lên 3-2, trước khi có thêm 1 lần sút tung lưới Nguyên Mạnh nữa để hoàn tất cuộc lội ngược dòng tại sân Vinh.
Sau trận đấu, HLV SLNA, ông Nguyễn Đức Thắng bức xúc: "Bước ngoặt trận đấu chính là trọng tài. Tôi không phải vì trận thua mà đổ lỗi cho trọng tài. Nhưng trong khu vực 5m50, thủ môn phải được quyền bảo vệ khi tranh chấp. Tranh chấp xảy ra ngay trên vạch cầu môn. Tình huống đó chưa cần là bàn thắng thì trọng tài đã phải cắt còi rồi... Tôi không hiểu trọng tài ý đồ hay cái gì. Mọi người nhìn trên sân, không ai đồng tình với quyết định ấy".
Ngay trong tối qua, phía SLNA đã gửi đơn kiện trọng tài lên VFF, VPF, Ban trọng tài, Ban tổ chức V-League 2017 nêu rõ 2 tình huống công nhận bàn thắng cho QNK Quảng Nam của trọng tài Trung Kiên có vấn đề, đề nghị xử lý, không tiếp tục sử dụng trọng tài Nguyễn Trung Kiên B nữa.
Trả lời phỏng vấn trên báo Thanh Niên, ông Nguyễn Hồng Thanh – Tổng giám đốc Công ty cổ phần bóng đá SLNA chỉ rõ với giám sát trọng tài Nguyễn Tấn Hiền ngay trên sân: “Chúng tôi giáo dục cầu thủ, BHL không được phản ứng với những quyết định của trọng tài trong trận đấu. Nhưng không có nghĩa là chúng tôi nhu nhược để trọng tài bắt thế nào là phải chịu thế đó.
Dù không thể thay đổi quyết định của trận đấu nhưng SLNA buộc phải làm đơn kiện trọng tài Nguyễn Trung Kiên B. Chúng tôi cần biết lỗi trọng tài hôm nay do chuyên môn kém hay là do còn có lý do khác”.
HLV QNK Quảng Nam, ông Hoàng Văn Phúc từ chối bình luận về trọng tài Nguyễn Trọng Kiên B, nhường quyền đánh giá cho các giám sát trọng tài.
Clip: SLNA 2-4 QNK Quảng Nam
>>> Đọc thêm: Bức xúc với trọng tài, SLNA làm đơn kiện hỏa tốc gửi VFF, VPF

markdown:
**(VTC News) - HLV SLNA Nguyễn Đức Thắng rất bức xúc sau khi trọng tài Nguyễn Trung Kiên B công nhận bàn thắng của QNK Quảng Nam ở tình huống thủ môn Nguyên Mạnh bị phạm lỗi.**
Phút 72 trận SLNA vs QNK Quảng Nam, Thiago nhảy lên tranh chấp với thủ thành Nguyên Mạnh (SLNA), có động tác kéo cổ làm thủ môn SLNA ngã xuống, không bắt được dính bóng. Tình huống xảy ra trong khu vực 5m50 và khi các cầu thủ SLNA dừng cả lại để chờ trọng tài Nguyễn Trung Kiên B thổi phạt cầu thủ QNK Quảng Nam thì Claudicir nhanh chân sút bóng ghi bàn.
**Clip: Nguyên Mạnh bị vật ra sân, SLNA thua bàn oan uổng**
Bất chấp sự phản ứng của ban huấn luyện và cầu thủ SLNA, bàn thắng được công nhận, QNK Quảng Nam có bàn thắng nâng tỷ số lên 3-2, trước khi có thêm 1 lần sút tung lưới Nguyên Mạnh nữa để hoàn tất cuộc lội ngược dòng tại sân Vinh.
Sau trận đấu, HLV SLNA, ông Nguyễn Đức Thắng bức xúc: "Bước ngoặt trận đấu chính là trọng tài. Tôi không phải vì trận thua mà đổ lỗi cho trọng tài. Nhưng trong khu vực 5m50, thủ môn phải được quyền bảo vệ khi tranh chấp. Tranh chấp xảy ra ngay trên vạch cầu môn. Tình huống đó chưa cần là bàn thắng thì trọng tài đã phải cắt còi rồi... Tôi không hiểu trọng tài ý đồ hay cái gì. Mọi người nhìn trên sân, không ai đồng tình với quyết định ấy".
Ngay trong tối qua, phía SLNA đã gửi đơn kiện trọng tài lên VFF, VPF, Ban trọng tài, Ban tổ chức V-League 2017 nêu rõ 2 tình huống công nhận bàn thắng cho QNK Quảng Nam của trọng tài Trung Kiên có vấn đề, đề nghị xử lý, không tiếp tục sử dụng trọng tài Nguyễn Trung Kiên B nữa.
![ HLV SLNA: Khong hieu trong tai co y do gi? hinh anh 1](https://vncdn9.secureswiftcontent.com/files/duythanh/2017/02/13/screen-shot-2017-02-13-at-80854-am-0809.png)
## HLV SLNA Nguyễn Đức Thắng
Trả lời phỏng vấn trên báo Thanh Niên, ông Nguyễn Hồng Thanh – Tổng giám đốc Công ty cổ phần
[bóng đá](http://vtc.vn/the-thao-34.htm) SLNA chỉ rõ với giám sát trọng tài Nguyễn Tấn Hiền ngay trên sân: “Chúng tôi giáo dục cầu thủ, BHL không được phản ứng với những quyết định của trọng tài trong trận đấu. Nhưng không có nghĩa là chúng tôi nhu nhược để trọng tài bắt thế nào là phải chịu thế đó.
Dù không thể thay đổi quyết định của trận đấu nhưng SLNA buộc phải làm đơn kiện trọng tài Nguyễn Trung Kiên B. Chúng tôi cần biết lỗi trọng tài hôm nay do chuyên môn kém hay là do còn có lý do khác”.
HLV QNK Quảng Nam, ông Hoàng Văn Phúc từ chối bình luận về trọng tài Nguyễn Trọng Kiên B, nhường quyền đánh giá cho các giám sát trọng tài.
**Clip: SLNA 2-4 QNK Quảng Nam**
>>> Đọc thêm:
[Bức xúc với trọng tài, SLNA làm đơn kiện hỏa tốc gửi VFF, VPF](https://vtc.vn/buc-xuc-voi-trong-tai-slna-lam-don-kien-hoa-toc-gui-vff-vpf-d303344.html)

Cache-Control: public

X-Fastcgi-Cache: MISS


text:
Sản Phẩm Hot: Ly Đổi Màu, Nhẫn Cặp, Bóp Da Nam, Dây Nịt Nam
Địa Chỉ : 714/17 Nguyễn Trãi, Phường 11, Quận 5 TPHCM ( Hướng Dẫn Đường Đi )
Tư vấn & đặt hàng: (028) 6261 0065 - 0908 732 158
Zalo: 0935 616 536
Facebook: Winz.vn
512.000₫

X-Cache: miss

X-Page: collection-detail

Set-Cookie: _orig_referrer=; expires=Fri, 06-Jul-2018 19:53:16 GMT; path=/; HttpOnly


text:
Trang chủ ‹ Diễn đàn Hỏi - Đáp ‹ Quảng cáo - Rao vặt - Linh tinh ‹ Mua - Bán
Múi giờ UTC + 7 Giờ
Thành viên
© Copyright 2007 - 2017 BuaXua.vn® Ghi rõ nguồn www.buaxua.vn khi phát hành lại thông tin từ trang web này.
How to Joomla!
Powered by phpBB!

markdown:
|Hôm nay, 22/06/2018 - 02:52
|
|Hôm nay, 22/06/2018 - 02:52
|
|
|
Múi giờ UTC + 7 Giờ
|
|![]()
|
|
|
|
|
|
Ngày tham gia: 13/09/2014 - 20:52 Bài viết: 191 Đã cảm ơn: 0 lần Được cảm ơn: 0 lần
|
|
|
|
|
|![]()
|
|![]()
|
|
## Các chủ đề liên quan
|
|
|
|
Múi giờ UTC + 7 Giờ
|Bạn
|không thể tạo chủ đề mới trong chuyên mục này.
Bạn
không thể trả lời bài viết trong chuyên mục này.
Bạn
không thể sửa những bài viết của mình trong chuyên mục này.
Bạn
không thể xoá những bài viết của mình trong chuyên mục này.
Bạn
không thể gửi tập tin đính kèm trong chuyên mục này.

Cache-Control: private, no-cache="set-cookie"

Set-Cookie: phpbb3_hyomk_sid=5b669de4ea391950cff1afd1a0ef0261; expires=Fri, 21-Jun-2019 19:52:24 GMT; path=/forum; domain=.buaxua.vn; HttpOnly


text:
(ĐTĐ) - Thông thường các thuốc giảm đau là để điều trị triệu chứng (đau) do nhiều nguyên nhân - từ đau đầu, đau răng, đau cơ... Nó chỉ có tác dụng trong việc điều trị các triệu chứng đau nhức thông thường.
Nhưng lưu ý, dùng thuốc có thể làm lu mờ các dấu hiệu của một số bệnh, bệnh diễn biến nặng mà không biết, chẳng hạn như trong trường hợp đau do viêm nhiễm ruột thừa.
Những tác hại
Nếu dùng bừa bãi thuốc giảm đau thì sẽ gây ra một số tác hại như: viêm - loét dạ dày tá tràng, xuất huyết đường tiêu hóa (đây là tác dụng phụ rất hay gặp khi dùng thuốc giảm đau) với các mức độ khác nhau như cảm giác đầy bụng, nóng rát vùng thượng vị, viêm loét dạ dày tá tràng; chảy máu, thủng dạ dày - tá tràng. Tác dụng phụ xuất hiện cả khi dùng đường uống hoặc đường tiêm. Sở dĩ các tác dụng phụ này thường gặp là do một mặt thuốc gây tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ dày, mặt khác nó làm giảm quá trình sản xuất chất nhầy tạo điều kiện cho a-xít và pepsin của dịch vị tấn công, gây tổn thương niêm mạc.
Kế nữa là có thể làm tổn thương gan, vì thường thuốc được đào thải qua gan. Nếu dùng sai, dùng quá liều có thể gây suy gan cấp. Ở một số thuốc giảm đau có thể gây tổn thương thận nếu sử dụng trong thời gian dài hoặc được sử dụng cho những người đã có tiền sử về bệnh thận. Vì vậy không được tự ý dùng thuốc mà phải tuyệt đối tuân theo chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc để phòng tránh những tác dụng không mong muốn này.
Một số người dùng thuốc giảm đau bừa bãi còn có thể bị nghiện thuốc. Thường đó là những loại thuốc có chứa morphin hoặc các thuốc có chứa chế phẩm của morphin trong các trường hợp đau nặng, đau mạn tính hoặc đau kéo dài thì chúng sẽ làm cho người sử dụng bị nghiện thuốc, nhất là những người sử dụng thuốc trong thời gian dài. Tác dụng phụ của những thuốc giảm đau có chứa morphin và chế phẩm của morphin trường hợp nhẹ có thể có các biểu hiện như ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế quản... Trường hợp nặng hơn thường có các biểu hiện như buồn nôn và nôn, táo bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí tiểu. Vì thế, không nên hễ đau một chút là dùng ngay thuốc, tránh lạm dụng thuốc bừa bãi.

markdown:
#### (ĐTĐ) - Thông thường các thuốc giảm đau là để điều trị triệu chứng (đau) do nhiều nguyên nhân - từ đau đầu, đau răng, đau cơ... Nó chỉ có tác dụng trong việc điều trị các triệu chứng đau nhức thông thường.
Nhưng lưu ý, dùng thuốc có thể làm lu mờ các dấu hiệu của một số bệnh, bệnh diễn biến nặng mà không biết, chẳng hạn như trong trường hợp đau do viêm nhiễm ruột thừa.
### Những tác hại
Nếu dùng bừa bãi thuốc giảm đau thì sẽ gây ra một số tác hại như: viêm - loét dạ dày tá tràng, xuất huyết đường tiêu hóa (đây là tác dụng phụ rất hay gặp khi dùng thuốc giảm đau) với các mức độ khác nhau như cảm giác đầy bụng, nóng rát vùng thượng vị, viêm loét dạ dày tá tràng; chảy máu, thủng dạ dày - tá tràng. Tác dụng phụ xuất hiện cả khi dùng đường uống hoặc đường tiêm. Sở dĩ các tác dụng phụ này thường gặp là do một mặt thuốc gây tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ dày, mặt khác nó làm giảm quá trình sản xuất chất nhầy tạo điều kiện cho a-xít và pepsin của dịch vị tấn công, gây tổn thương niêm mạc.
Kế nữa là có thể làm tổn thương gan, vì thường thuốc được đào thải qua gan. Nếu dùng sai, dùng quá liều có thể gây suy gan cấp. Ở một số thuốc giảm đau có thể gây tổn thương thận nếu sử dụng trong thời gian dài hoặc được sử dụng cho những người đã có tiền sử về bệnh thận. Vì vậy không được tự ý dùng thuốc mà phải tuyệt đối tuân theo chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc để phòng tránh những tác dụng không mong muốn này.
Một số người dùng thuốc giảm đau bừa bãi còn có thể bị nghiện thuốc. Thường đó là những loại thuốc có chứa morphin hoặc các thuốc có chứa chế phẩm của morphin trong các trường hợp đau nặng, đau mạn tính hoặc đau kéo dài thì chúng sẽ làm cho người sử dụng bị nghiện thuốc, nhất là những người sử dụng thuốc trong thời gian dài. Tác dụng phụ của những thuốc giảm đau có chứa morphin và chế phẩm của morphin trường hợp nhẹ có thể có các biểu hiện như ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế quản... Trường hợp nặng hơn thường có các biểu hiện như buồn nôn và nôn, táo bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí tiểu. Vì thế, không nên hễ đau một chút là dùng ngay thuốc, tránh lạm dụng thuốc bừa bãi.

Server: Apache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: 727baf7592f8bb5b54ef570214ec4396=86d6b91e6da27df716f8cbbba014edfa; path=/; secure; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Thân gửi Quý Đối tác,
Năm 2017 đã qua được 3/4 chặng đường, sự phát triển của GrabCar Hồ Chí Minh càng về cuối năm càng mạnh mẽ, trong đó những đóng góp từ hoạt động của các Đối tác là vô cùng to lớn. Đến với Quý 4/2017, Grab mong muốn cộng đồng đối tác GrabCar Hồ Chí Minh sẽ giữ được sự phát triển vững mạnh và có những bước đột phá mới để hoàn thành năm 2017 một cách thành công rực rỡ.
Vào ngày 26/10/2017 sắp tới, chúng ta lại có cơ hội cùng được gặp nhau tại chương trình “Họp Mặt Đối Tác GrabCar Tháng 10”. Luôn nhất quán với phương châm “Đồng hành và sẻ chia”, Grab mong muốn tạo ra thật nhiều buổi họp mặt ý nghĩa để lắng nghe các ý kiến đóng góp, hỗ trợ và chia sẻ với Đối tác để cùng nhau hướng tới những thành công mới. Đây cũng là dịp để Grab tri ân những Đối tác hoạt động xuất sắc trong tháng vừa qua.
- Thời gian: 08h30-11h30, thứ Năm, ngày 26/10/2017.
- Địa điểm: Số 3 Đặng Văn Sâm, Phường 9, Quận Phú Nhuận, Tp. HCM.
- Cập nhật thông tin, tính năng, chương trình mới
- Vinh danh Đối tác tiêu biểu trong tháng 09/2017
- Các trò chơi gắn kết cùng với những phần quà hấp dẫn
- Chúc mừng Đối tác sinh nhật trong tháng 10
- Đặc biệt, các Đối tác tham dự buổi họp mặt sẽ có cơ hội tham gia rút thăm may mắn để trúng thưởng nhiều phần quà giá trị.
- Nhanh tay đăng ký chương trình: TẠI ĐÂY.
- Hạn cuối đăng ký : 24h00 ngày 22/10/2017.
Lưu ý:
- Do số lượng khách mời có hạn và để đảm bảo chất lượng của buổi họp mặt, Grab sẽ ưu tiên cho các Đối tác đăng ký tham dự chương trình sớm nhất.
- Ngày 23 – 24/10/2017, Grab sẽ gửi tin nhắn cho các Đối tác đã đăng ký tham dự để xác nhận thông tin. Trong trường hợp không liên lạc được, GrabCar sẽ chuyển suất tham dự cho Đối tác khác.
- Mọi thắc mắc, Quý Đối tác vui lòng liên hệ:
Rất mong được đón tiếp Quý Đối tác trong “Chương trình họp mặt Đối tác GrabCar tháng 10”!
Trân trọng,
Đội ngũ GrabCar.

markdown:
*Thân gửi Quý Đối tác,*
Năm 2017 đã qua được 3/4 chặng đường, sự phát triển của GrabCar Hồ Chí Minh càng về cuối năm càng mạnh mẽ, trong đó những đóng góp từ hoạt động của các Đối tác là vô cùng to lớn. Đến với Quý 4/2017, Grab mong muốn cộng đồng đối tác GrabCar Hồ Chí Minh sẽ giữ được sự phát triển vững mạnh và có những bước đột phá mới để hoàn thành năm 2017 một cách thành công rực rỡ.
Vào ngày 26/10/2017 sắp tới, chúng ta lại có cơ hội cùng được gặp nhau tại chương trình “Họp Mặt Đối Tác GrabCar Tháng 10”. Luôn nhất quán với phương châm
**“Đồng hành và sẻ chia”** **,** Grab mong muốn tạo ra thật nhiều buổi họp mặt ý nghĩa để lắng nghe các ý kiến đóng góp, hỗ trợ và chia sẻ với Đối tác để cùng nhau hướng tới những thành công mới. Đây cũng là dịp để Grab tri ân những Đối tác hoạt động xuất sắc trong tháng vừa qua.
|
|➤ THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM **Thời gian:**08h30-11h30, thứ Năm, ngày **26/10/2017.** **Địa điểm:**Số 3 Đặng Văn Sâm, Phường 9, Quận Phú Nhuận, Tp. HCM.
|
|➤ NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH
- Cập nhật thông tin, tính năng, chương trình mới
- Vinh danh Đối tác tiêu biểu trong tháng 09/2017
- Các trò chơi gắn kết cùng với những phần quà hấp dẫn
- Chúc mừng Đối tác sinh nhật trong tháng 10
- Đặc biệt, các Đối tác tham dự buổi họp mặt sẽ có cơ hội tham gia
**rút thăm may mắn**để trúng thưởng nhiều phần quà giá trị.
|
|➤CÁCH THỨC ĐĂNG KÝ **Nhanh tay đăng ký chương trình:** [TẠI ĐÂY.](https://docs.google.com/forms/d/1so6GpLRQSsUF6Rxwn_HshWrVCXxnnTVDqpEUeBJnfhQ/edit) **Hạn cuối đăng ký : 24h00 ngày 22/10/2017.** **Lưu ý: **
- Do số lượng khách mời có hạn và để đảm bảo chất lượng của buổi họp mặt, Grab sẽ ưu tiên cho các Đối tác đăng ký tham dự chương trình sớm nhất.
**Ngày 23 – 24/10/2017**, Grab sẽ gửi tin nhắn cho các Đối tác đã đăng ký tham dự để xác nhận thông tin. Trong trường hợp không liên lạc được, GrabCar sẽ chuyển suất tham dự cho Đối tác khác.
- Mọi thắc mắc, Quý Đối tác vui lòng liên hệ:
|
|![]()
|Số điện thoại hỗ trợ chương trình:
| 090 234 6922
|
|![]()
|Email:
| hotrodoitac.vn@grab.com
Rất mong được đón tiếp Quý Đối tác trong
**“Chương trình họp mặt Đối tác GrabCar tháng 10”!** **Trân trọng,** **Đội ngũ GrabCar.**

Server: Pagely Gateway/1.5.1

User-Agent: standard

X-Frame-Options: DENY

X-Cache-Status: MISS

Vary: Accept-Encoding, User-Agent


text:
Cần bán điện thoại Iphone 7 plus màu Hồng 32 GB Đã sử dụng (chưa sửa chữa) Giá: 10.700.000 đ
iPhone 7 Plus 32Gb Hồng quốc tế chính hãng FPT Giá:10.700.000 đ
Chị mình mới mua iphone X nên cho mình iphone 7 Plus 32Gb màu hồng mà mình không thích màu hồng nên bán lại cho bạn nào cần. Máy quốc tế hàng chính hãng Fpt, mới hết bảo hành,ngoại hình đẹp. Phụ kiện có sạc cáp. Giá 10tr7 chẵn. Còn bớt chút cho ai nhiệt tình.
Thông tin liên hệ
Tên người bán: Minh Trường
Điện thoại liên hệ: 0942740855
Xem Video Đánh Giá/Review: Điện thoại di động iPhone 7 Plus 32Gb Hồng quốc tế chính hãng FPT
Không có nhận xét nào:

markdown:
# Cần bán điện thoại Iphone 7 plus màu Hồng 32 GB Đã sử dụng (chưa sửa chữa) Giá: 10.700.000 đ
**iPhone 7 Plus 32Gb Hồng quốc tế chính hãng FPT Giá:10.700.000 đ**
Chị mình mới mua iphone X nên cho mình iphone 7 Plus 32Gb màu hồng mà mình không thích màu hồng nên bán lại cho bạn nào cần. Máy quốc tế hàng chính hãng Fpt, mới hết bảo hành,ngoại hình đẹp. Phụ kiện có sạc cáp. Giá 10tr7 chẵn. Còn bớt chút cho ai nhiệt tình.
Thông tin liên hệ
Tên người bán: Minh Trường
Điện thoại liên hệ: 0942740855
Xem Video Đánh Giá/Review: Điện thoại di động iPhone 7 Plus 32Gb Hồng quốc tế chính hãng FPT
## Không có nhận xét nào:


text:
Hoạt động của KisStartup
Hình ảnh trên nằm trong chuỗi các hoạt động liên quan đến bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ do KisStartup phối hợp với Đoàn Thanh niên của Cục Sở hữu trí tuệ - Bộ Khoa học Công nghệ tổ chức. Chuỗi hoạt động bao gồm 07 workshop được thực hiện với 07 chủ đề khác nhau nhằm nâng cao nhận thức của các chủ doanh nghiệp khởi nghiệp.

markdown:
**Hoạt động của KisStartup**
Hình ảnh trên nằm trong chuỗi các hoạt động liên quan đến bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ do KisStartup phối hợp với Đoàn Thanh niên của Cục Sở hữu trí tuệ - Bộ Khoa học Công nghệ tổ chức. Chuỗi hoạt động bao gồm 07 workshop được thực hiện với 07 chủ đề khác nhau nhằm nâng cao nhận thức của các chủ doanh nghiệp khởi nghiệp.

X-Generator: Drupal 7 (http://drupal.org)

Cache-Control: no-cache, must-revalidate

Set-Cookie: SSESS59f2c6533e4e9e6282cab2fa772e272c=RgyKOyDciFSzReOFIeoHy3k-45d13xKqgk38HkmRd7U; expires=Sat, 14-Jul-2018 22:59:57 GMT; Max-Age=2000000; path=/; domain=.kisstartup.com; secure; HttpOnly


text:
giới thiệu
nhà sản xuất
sản phẩm
khuyến mãi
trang chủ
Trang chủ
»
Dụng cụ cầm tay
»
Cờ lê mỏ lết
»
Cờ lê 1 đầu hở 1 tròn
»
Hệ mét
»
21mm Vòng miệng Pard C75521
21mm Vòng miệng Pard C75521
Nhãn hàng:
Pard
Xuất xứ:
Đài Loan
Mã sản phẩm:
PAR-755-036
Bảo hành:
12 tháng
Trọng lượng:
0.2 kg
Liên hệ:
Giá bán (chưa VAT):
100,000
VNĐ
Số lượng:
Thành tiền:
100,000
VNĐ
Thông tin sản phẩm
21mm Vòng miệng Pard C75521
- Mã sản phẩm: C75521
- Nhà sản xuất: Pard
- Xuất xứ: Đài Loan
- Thông số kỹ thuật:
+ Kích thước : 21mm
Các sản phẩm khác:
-
Vòng miệng Pard C75524
- Vòng miệng Pard C75527
Sản phẩm liên quan
15mm Vòng miệng Pard C75515
Giá:
61,000 VNĐ
6mm Vòng miệng Pard C75506
Giá:
30,000 VNĐ
21mm Vòng miệng Pard C75521
Giá:
100,000 VNĐ
7mm Vòng miệng Pard C75507
Giá:
31,000 VNĐ
16mm Vòng miệng Pard C75516
Giá:
65,000 VNĐ
24mm Vòng miệng Pard C75524
Giá:
112,000 VNĐ
12mm Vòng miệng Pard C75512
Giá:
45,000 VNĐ
19mm Vòng miệng Pard C75519
Giá:
89,000 VNĐ
Hỗ trợ trực tuyến
Trần Văn Sang
Nguyễn Anh Dũng
Danh mục sản phẩm
Dụng cụ dùng khí nén
Súng phun sơn
Máy đánh bóng
Máy vặn vít
Máy vặn ốc
Máy mài
Máy khoan
Máy dập ghim
Các loại khác
Dụng cụ dùng điện
Máy bào
Máy cắt
Máy chà nhám
Máy cưa
Máy khoan
Máy mài
Máy phay
Máy vặn ốc
Máy vặn vít
Máy đánh bóng
Máy đột lỗ
Máy đục bê tông
Súng dán keo
Súng thổi hơi nóng
Các loại máy khác
Dụng cụ cầm tay
Êtô
Ống điếu
Búa rìu
Cảo
Cờ lê mỏ lết
Chìa lục giác
Dụng cụ cắt
Dụng cụ dùng pin
Dụng cụ tổng hợp
Dụng cụ đánh dấu
Kiềm
Tuốc nơ vít
Các loại khác
Vật liệu mài mòn
Dĩa cắt
Đá cắt
Đá mài
Giũa
Thiết bị ngành hàn
Kính hàn
Máy cắt
Máy hàn
Que hàn
Tủ đựng que hàn
Kìm hàn
Dụng cụ đo chính xác
Đo khoảng cách
Bật mực
Bộ dưỡng đo
Cân
Dụng cụ so
Thiết bị đo độ ẩm
Thước
Thước kẹp caliper
Thước panme
Thước thủy
Thước đo độ cao
Thước đo lỗ
Thước đo độ dày
Thước đo độ sâu
Đo nhiệt độ
Dụng cụ cân bằng laser
Dụng cụ dò kim loại
Thước đo quang
Các loại khác
Điện và thiết bị điện
Bóng đèn điện
Dây điện
Dụng cụ đo điện
Thiết bị chống sét
Thiết bị điện
Tiết kiệm điện
Bảo hộ lao động
Bình chữa cháy
Giày, ủng
Găng tay
Nón, mặt nạ
Quạt công nghiệp
Quần áo BHLĐ
Thang
Các loại khác
Vệ sinh công nghiệp
Máy chà đánh bóng sàn
Máy hút bụi
Máy phun nước
Vận chuyển nâng đỡ
Con đội
Máy nâng từ
Xe nâng bàn
Xe nâng pallet
Xe nâng thùng phuy
Xe đẩy
Xe đẩy vệ sinh
Palang, tời
Bảo quản đóng gói
Thùng đựng dụng cụ
Két sắt
Tủ văn phòng
Khoá
Sản phẩm hóa chất
Dầu mỡ công nghiệp
Phụ gia dầu nhớt
Các loại khác
Thiết bị ngành nước
Bơm nước
Bơm định lượng
Các loại khác
Ống, phụ kiên kim loại
Chữ T
Co 45 độ
Co 90 độ
Giảm lệch tâm
Giảm đồng tâm
Khớp nối thủy lực
Dụng cụ dã ngoại
Ống nhòm
Lều bạt
Các loại khác
Máy phát điện
Máy cắt cỏ
Máy dùng cho ôtô
Máy hút ẩm
Máy ép màng nhựa
Các máy khác
Máy phun ẩm
Cọ sơn
Cáp mạng
Quảng cáo
CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ TRỰC TUYẾN
781C2 Lê Hồng Phong, Phường 12, Quận 10,
TP Hồ Chí Minh, Việt Nam
Điện thoại: 028 3600 3600 | Fax: 028 3600 0036
Email:
info@trungtamthietbi.com
Giấy ĐKKD số: 0310930284 tại TP HCM
Chính sách bán hàng
Chính sách bảo mật thông tin
Chính sách vận chuyển
Quy trình giao hàng
Chính sách đổi trả hàng
Thông tin cần biết
Hướng dẫn mua hàng
Hướng dẫn thanh toán
Các hình thức mua hàng
Sơ đồ đường đi
Dụng cụ dùng điện
Dụng cụ dùng khí nén
Dụng cụ cầm tay
Vật liệu mài mòn
Thiết bị ngành hàn
Dụng cụ đo chính xác
Điện và thiết bị điện
Bảo hộ lao động
Vệ sinh công nghiệp
Vận chuyển nâng đỡ
Bảo quản đóng gói
Sản phẩm hóa chất
Thiết bị ngành nước
Ống, phụ kiên kim loại
Dụng cụ dã ngoại
Các loại khác
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Tin tức
|
Liên hệ
|
Đăng nhập
|
Đăng ký
Đang online :129 - Tổng truy cập : 84,905,209
+

Content-Type: text/html


text:
Máy mài góc 1600W TPC 9150 là sản phẩm chính hãng của TPC. Với sản phẩm này, công việc trong gia đình cũng như trong các ngành công nghiệp, cơ khí sẽ trở nên thuận tiện, dễ dàng hơn. Sản phẩm được sản xuất trên dây chuyền tiên tiến hiện đại, thiết kế thông minh, bắt mắt, chắc chắn sẽ mang lại sự hài lòng cho bạn khi sử dụng.
Máy được cấu tạo từ chất liệu cao cấp, bền bỉ, có khả năng chịu va đập tốt và chịu được các điều kiện làm việc khắc nghiệt. Máy rắn chắc cho khả năng mài nhanh, gọn đẹp mà không làm hư hại bề mặt và cấu trúc vật liệu. Báng cầm vừa vặn và được thiết kế chống trượt, vừa không gây mỏi tay khi cầm lâu vừa giúp thao tác điều khiển dễ dàng, linh hoạt và an toàn hơn.
Phần lưỡi mài được làm bằng chất liệu cao cấp không gỉ, cứng cáp, chắc chắn và sắc bén sẽ cho ra những đường mài dũa ngọt, đẹp mắt.
Thông số kỹ thuật
- Mã sản phẩm: 9150
- Nhà sản xuất: TPC
- Xuất xứ: Trung Quốc
- Công xuất: 1600W
- Đường kính đĩa mài: 150mm
- Điện áp sử dụng: 220V-50Hz
- Tốc độ mài: 8000 lần/phút
- Đóng gói: 6 cái/thùng
- Trọng lượng: 3.5Kg
- Bảo hành: 12 tháng
Các sản phẩm khác:

markdown:
|
|
## 6" Máy mài góc 1600W TPC 9150
|Nhãn hàng:||
|
Máy mài góc 1600W TPC 9150 là sản phẩm chính hãng của TPC. Với sản phẩm này, công việc trong gia đình cũng như trong các ngành công nghiệp, cơ khí sẽ trở nên thuận tiện, dễ dàng hơn. Sản phẩm được sản xuất trên dây chuyền tiên tiến hiện đại, thiết kế thông minh, bắt mắt, chắc chắn sẽ mang lại sự hài lòng cho bạn khi sử dụng.
Máy được cấu tạo từ chất liệu cao cấp, bền bỉ, có khả năng chịu va đập tốt và chịu được các điều kiện làm việc khắc nghiệt. Máy rắn chắc cho khả năng mài nhanh, gọn đẹp mà không làm hư hại bề mặt và cấu trúc vật liệu. Báng cầm vừa vặn và được thiết kế chống trượt, vừa không gây mỏi tay khi cầm lâu vừa giúp thao tác điều khiển dễ dàng, linh hoạt và an toàn hơn.
Phần lưỡi mài được làm bằng chất liệu cao cấp không gỉ, cứng cáp, chắc chắn và sắc bén sẽ cho ra những đường mài dũa ngọt, đẹp mắt.
**Thông số kỹ thuật**
- Mã sản phẩm: 9150
- Nhà sản xuất: TPC
- Xuất xứ: Trung Quốc
- Công xuất: 1600W
- Đường kính đĩa mài: 150mm
- Điện áp sử dụng: 220V-50Hz
- Tốc độ mài: 8000 lần/phút
- Đóng gói: 6 cái/thùng
- Trọng lượng: 3.5Kg
- Bảo hành: 12 tháng
**Các sản phẩm khác:**