text:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18
lượt xem 13
download
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1) I. Giới thiệu Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được trình bày trong những bài khác. Bài viết được chia làm hai phần chính: Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
- Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt. II.Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ các yếu tố như tác nhân gây bệnh, chủ thể, và mức độ nặng của viêm phổi. Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi thường không đặc hiệu; không một triệu chứng đơn lẻ nào đặc trưng cho bệnh lý viêm phổi ở trẻ em. Sự hiện diện của sốt và ho thường gợi ý đến viêm phổi: các triệu chứng này càng kéo dài, viêm phổi càng có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi có thể rất kín đáo, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, ở các đối tượng này biểu hiện có thể chỉ là khó ăn, kích thích, bứt rứt không yên. Đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hô hấp) là một dấu hiệu không hằng định ở trẻ lớn. Trong một số ít các trường hợp, dấu hiệu đau bụng hay cứng gáy có thể nổi bật do đau quy chiếu từ một ổ nhiễm ở phổi (các thùy trên và thùy dưới, theo thứ tự). Ở trẻ nhỏ, viêm phổi có thể chỉ biểu hiện với sốt và tăng số lượng bạch cầu. III. Đánh giá lâm sàng Việc đánh giá trẻ có ho kèm bệnh lý đường hô hấp dưới xoay quanh hai mục tiêu chính: xác định hội chứng lâm sàng (Ví dụ, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, suyễn) và đánh giá mức độ nặng của bệnh.
- III.1. Tiền căn và bệnh sử Khai thác tiền căn và bệnh sử có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh, khả năng nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, mức độ nặng của bệnh. Cần chú ý khai thác các yếu tố sau: Tuổi của trẻ, Tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp trên trong thời gian gần đây, Sốt và các triệu chứng liên quan (nhức đầu, viêm kết mạc, viêm họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, nổi ban...) Sự hiện diện các triệu chứng ho, đau ngực, thở gấp, khó thở, Tăng công thở, Cơn ngưng thở, Thời gian kéo dài các triệu chứng, Các cơn tương tự trước đây, Tình trạng tiêm chủng (việc hoàn tất việc chủng ngừa Haemophilus influenzae týp b, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis s ẽ làm giảm, nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm các tác nhân này),
- Các kháng sinh đã dùng, Tiền căn nhiễm Chlamydia trong thai kỳ ở mẹ, Tiền căn tiếp xúc lao, Tiền căn tiếp xúc các bệnh lý khác, Tiền căn du lịch hoặc sinh sống tại một số nơi có nguy cơ nội dịch, Tiền căn tiếp xúc thú vật, Tiền căn nhập và điều trị tại bệnh viện (tiếp xúc với các tác nhân có khả năng kháng thuốc cao). Thêm vào đó, cần khai thác tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Trẻ ăn kém hoặc bỏ ăn là triệu chứng của bệnh lý nặng. III.2. Khám lâm sàng Cần đánh giá: Tổng trạng: ở trẻ nhỏ, đánh giá tổng trạng bao gồm cả khả năng đáp ứng với môi trường xung quanh, khả năng ăn uống, nói chuyện,... Tình trạng thức tỉnh và tím tái cũng cần phải đuợc đánh giá ở tất cả các trẻ, d ù rằng ở một số trẻ, tình trạng giảm oxy máu có thể xảy ra mà không tím tái.
- Sốt: sốt là một biểu hiện thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu và rất hay thay đổi. Một số trẻ nhỏ có thể viêm phổi không kèm sốt liên quan với C. trachomatis hoặc những tác nhân khác. Mặt khác, sốt có thể là triệu chứng duy nhất của viêm phổi. Thở nhanh Năm 1998, một tổng kết hệ thống các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh viêm phổi trên hình ảnh học. Kết quả của tổng kết này cho thấy thở nhanh có tần suất cao gấp đôi ở trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang lồng ngực so với trẻ không có biểu hiện viêm phổi trên X-quang, và sự vắng mặt triệu chứng thở nhanh là dấu hiệu có giá trị nhất để loại trừ viêm phổi. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đưa ra định nghĩa thở nhanh theo độ tuổi như sau: Trẻ dưới hai tháng: > 60 nhịp/phút, 2-12 tháng: > 50 nhịp/phút, 1-5 tuổi: > 40 nhịp/ phút, ≥ 5 tuổi: > 20 nhịp/phút. Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của nhũ nhi và trẻ nhỏ. Ở những trẻ này, biện pháp tốt nhất để đánh giá là đếm nhịp thở trong vòng đủ 60 giây. Quan sát di động
- lồng ngực được ưa thích hơn là nghe phổi, bởi lẽ nghe phổi có thể gây kích thích trẻ, làm tăng giả tạo tần số nhịp thở. Ở trẻ sốt không kèm viêm phổi, cứ mỗi độ Celsius tăng hơn so với thân nhiệt chuẩn sẽ tương ứng với gia tăng 10 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, mối liên hệ này ở trẻ có viêm phổi vẫn chưa được đánh giá. Suy hô hấp Dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh, giảm oxy máu, tăng công thở (co rút c ơ liên sườn, hạ sườn, thượng ức; phập phồng cánh mũi; thở rên;...). Độ bão hòa oxy nên được đo ở bất kỳ trẻ nào có tăng công thở, đặc biệt lưu ý nếu trẻ có biểu hiện giảm mức độ vận động hoặc bứt rứt. Dấu hiệu suy hô hấp có tính đặc hiệu hơn so với triệu chứng ho hay sốt trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Trong một tổng kết trên 192 trẻ < 3 tháng tuổi có biểu hiện sốt (Nhiệt độ > 38ºC), 19 trẻ có biểu hiện suy hô hấp (xác định bởi sự hiện diện ít nhất một trong các dấu hiệu: nhịp thở > 60 nhịp/phút, co l õm, phập phồng cánh mũi, thở rên, ngưng thở, hoặc tím tái). Suy hô hấp hiện diện ở 7 trẻ trong số 12 trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ nhạy 59%) và hội chứng này không xuất hiện ở 168 trẻ trong số 180 trẻ không có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ đặc hiệu 93%). Các dấu hiệu của suy hô hấp giúp tiên đoán viêm phổi bao gồm giảm oxy máu, thở co lõm ngực, phập phồng cánh mũi. Không như dấu hiệu thở nhanh, sự thiếu vắng các dấu hiệu này không giúp loại trừ viêm phổi.
- Khám phổi Khám phổi có thể giúp cung cấp bằng chứng để chẩn đoán viêm phổi và/hoặc các biến chứng tiềm ẩn. Ho là triệu chứng khá thường gặp trong viêm phổi, nhưng cũng như sốt, là những dấu hiệu không đặc hiệu. Các dấu hiệu khác (thở nhanh, tăng công thở) có thể xuất hiện trước ho. Nghe là một công đoạn quan trọng trong thăm khám trẻ có hiện diện các dấu hiệu chỉ điểm viêm phổi. Nghe phổi được tiến hành trên cả hai phế trường của phổi. Các dấu hiệu bất thường có thể phát hiện khi nghe bao gồm: ran nổ, dấu hiệu cô đặc nhu mô phổi (giảm phế âm, tiếng thở phế quản, rung thanh tăng, g õ đục,...)... Khò khè, triệu chứng hình thành bởi sự rung động của không khí khi đi qua đường dẫn khí hẹp, thường gặp trong những trường hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn không điển hình hơn là trong các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn thông thường. Các dấu hiệu hướng tới tràn dịch màng phổi bao gồm đau ngực với cảm giác đè ép, gõ đục, âm phế bào nghe xa xăm, tiếng cọ màng phổi. III.3. Đánh giá độ nặng Đây là bước quan trọng không thể thiếu trước khi tiến hành điều trị. Độ nặng viêm phổi được đánh giá thông qua toàn bộ các triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả đánh
- giá mức độ thức tỉnh và khả năng ăn, uống của trẻ. Co lõm hạ sườn và các bằng chứng khác của tăng công thở thường hướng đến một bệnh cảnh nặng. Viêm phổi nặng được gợi ý bởi: Nhiệt độ > 38,5ºC, Nhịp thở > 70 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi và > 50 nhịp/phút ở trẻ lớn hơn, Co lõm vừa hoặc nặng ở trẻ nhũ nhi và khó thở nặng ở trẻ lớn hơn, Phập phồng cánh mũi, Tím tái hoặc giảm oxy máu (SaO2 < 92%) Cơn ngưng thở ở trẻ nhũ nhi, Thở rên, Bỏ ăn ở trẻ nhũ nhi và dấu hiệu mất nước ở trẻ lớn hơn. III.4. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh Các đặc điểm riêng của viêm phổi do vi trùng, viêm phổi do vi trùng không điển hình, hay viêm phổi do siêu vi được trình bày rõ hơn ở ngay phần bên dưới đây. Tuy nhiên, các đặc điểm này thường trùng lắp với nhau và không thật sự đáng tin
- cậy khi sử dụng để phân biệt bệnh sinh của từng trường hợp. Hơn nữa, 50% các trường hợp viêm phổi có sự kết hợp của siêu vi và vi trùng. III.4.1. Vi trùng Kinh điển, viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, bệnh cảnh thường diễn ra vài ngày sau các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sau đó bệnh nhi xuất hiện sốt đột ngột và đôi khi kèm với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Suy hô hấp từ trung bình đến nặng; nghe phổi có thể phát hiện một vài vị trí bất thường có tính khu trú. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết và đau ngực khu trú thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng. Một điểm đáng chú ý khác là viêm phổi nguyên phát do vi trùng ở trẻ > 5 tuổi thường không có biểu hiện khò khè. Viêm phổi phế cầu là bệnh cảnh viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất ở trẻ em. III.4.2. Viêm phổi không điển hình Tác nhân liên quan bao gồm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae. Bệnh cảnh thường đột ngột với các biểu hiện sốt, suy nhược, đau cơ, nhức đầu, sợ ánh sáng, đau họng. Ho khan thường nặng dần dù cho các triệu chứng khác có cải thiện. Triệu chứng khàn giọng thường xuất hiện đối với viêm phổi do C. pneumoniae nhiều hơn so với tác nhân còn lại. Khò khè là một dấu hiệu
- thường thấy trong bệnh cảnh viêm phổi do siêu vi hoặc viêm phổi không điển hình. M. pneumoniae thường có liên quan với các biểu hiện ngoài phổi. Các biểu hiện da có thể thay đổi từ nhẹ như hồng ban dạng dát hay chàm đến hội chứng Stevens-Johnson. Các biểu hiện khác bao gồm thiếu máu tán huyết, viêm đa khớp, viêm tụy, viêm gan, viêm màng ngoài tim, và các biến chứng thần kinh. Trẻ nhũ nhi có thể biểu hiện bệnh cảnh “viêm phổi không sốt ở trẻ nhũ nhi”. Bệnh cảnh này là một hội chứng thường gặp trong độ tuổi từ 2 tuần đến 3-4 tháng. Tác nhân gây bệnh thường nhất là Chlamydia trachomatis, tuy nhiên các tác nhân khác như cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis, và Ureaplasma urealyticum cũng được đề cập. Biểu hiện lâm sàng thường khởi đầu âm thầm bởi chảy mũi và thở nhanh, theo sau bởi kiểu ho từng cơn. Khám lâm sàng liên quan với ran nổ lan tỏa thì hít vào. Trẻ có thể có viêm kết mạc kèm theo, hoặc có tiền căn viêm kết mạc. III.4.3. Viêm phổi siêu vi Viêm phổi siêu vi thường khởi phát từ từ và thường theo sau các triệu chứng đường hô hấp trên (chảy nước mũi, sung huyết mũi). Trẻ không có vẻ nhiễm độc. Nghe phổi có thể phát hiện các dấu hiệu lan tỏa cả hai phế tr ường.
- Một số siêu vi gây viêm phổi có liên quan đến các triệu chứng ở da (ví dụ, sởi, varicella, herpes simplex virus...) IV. Hình ảnh học Sự hiện diện của một tình trạng thâm nhiễm trên X-quang lồng ngực thường giúp xác định viêm phổi. Việc xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học là cần thiết bởi vì việc lấy các mẫu bệnh phẩm để cấy và đánh giá vi sinh thường gặp khá nhiều khó khăn. Chỉ định chụp X-quang lồng ngực Bệnh lý nặng, Cần để xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú, Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác, Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng sinh,
- Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế bào/microL) và ở trẻ lớn hơn (< 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL). Có một số điểm cần lưu ý khi xem xét chỉ định thực hiện chụp X-quang và đánh giá hiệu quả của X-quang trong việc giúp ích cho điều trị. Các lưu ý này bao gồm: Những dấu hiệu X-quang là những chỉ điểm kém giá trị trong chẩn đoán bệnh sinh và phải kết hợp với các đặc điểm lâm sàng khác để quyết định y lệnh điều trị, Các dấu hiệu X-quang xuất hiện muộn hơn các dấu hiệu lâm sàng, Những bệnh nhân giảm thể tích máu có thể có hình ảnh X-quang bình thường trước khi được bồi hoàn đầy đủ dịch, Có sự khác nhau trong việc nhận định kết quả giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ X-quang, Việc thực hiện X-quang ở bệnh nhân điều trị ngoại trú không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Một nghiên cứu thực hiện tại Nam Mỹ bởi Swingler GH và cộng sự, tiến hành trên 522 trẻ (2-59 tháng tuổi) điều trị ngoại trú với chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO, được chỉ định ngẫu nhiên để chụp X-quang lồng ngực hoặc không. Kết quả ghi nhận cho thấy thời gian trung bình để hồi phục bệnh ở cả hai nhóm đều là 7 ngày. Tuy
- nhiên, các trẻ trong nhóm chụp X-quang có tỷ lệ được chẩn đoán viêm phổi cao hơn nhóm còn lại (14,4% so với 8,4%), điều này dẫn đến việc sử dụng kháng sinh nhiều hơn trong nhóm chụp X-quang (60,8% so với 52,2%). Tư thế chụp Một khi đã chỉ định chụp Xquang, việc chọn lựa tư thế chụp sẽ phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Đối với trẻ > 4 tuổi, tư thế đứng thẳng chụp lồng ngực sau-trước thường được sử dụng để không gây lớn bóng tim giả tạo. Ở trẻ nhỏ hơn, tư thế chụp sẽ không ảnh hưởng nhiều đến bóng tim, và tư thế nằm ngửa chụp trước-sau thường được ưa chuộng vì dễ giữ trẻ hơn đồng thời không gây cản trở hô hấp. Một số tác giả đề nghị tư thế chụp nghiêng bên nhằm phát hiện các thâm nhiễm phía sau vòm hoành hay bóng tim, vốn có thể không thấy đ ược trên phim chụp thẳng. Một nghiên cứu tại Phần Lan thực hiện bởi Kiekara O. và cộng sự, khảo sát X-quang của 201 trẻ có khả năng viêm phổi, trong đó có 158 trẻ được chụp X-quang tư thế nghiêng bên. Phim chụp nghiêng bên bất thường trong 91% trên tổng số 109 trẻ có chẩn đoán xác định viêm phổi. Tuy nhiên, phim nghiêng bên chỉ thực sự giúp ích cho chẩn đoán trong 3 trường hợp. Từ nghiên cứu này, các tác giả đề nghị rằng phim X-quang nghiêng bên nên được thực hiện nếu bác sĩ đọc kết quả X-quang không phải là bác sĩ chuyên về hình ảnh học.
- Chụp X-quang với tư thế nằm nghiêng bên (với bên có biểu hiện triệu chứng ở dưới) có thể cần thiết trong các tình huống nghi ngờ tràn dịch màng phổi. CT-scan có thể cần cho bệnh nhân cần khảo sát kĩ hơn nữa về hình ảnh học hoặc để có thể làm sáng tỏ các phát hiện trên phim X-quang thông thường. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh Một số đặc điểm hình ảnh học có liên quan nhất định với một vài tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, không có đặc điểm nào là đáng tin cậy trong việc phân biệt viêm phổi do siêu vi, do vi trùng không điển hình, hay do vi trùng thường. Dấu hiệu đông đặc vùng có thể xem là khá đặc hiệu cho viêm phổi vi trùng, nhưng lại có độ nhạy khá kém. Mặt khác, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có thể phân biệt dễ dàng với xẹp phổi, triệu chứng xuất hiện đến 25% trong các trường hợp viêm tiểu phế quản, Thâm nhiễm thùy khá đặc hiệu cho các tác nhân vi trùng sinh mủ nhưng cũng thiếu độ nhạy; thâm nhiễm đơn độc một thùy có thể gặp trong 40% các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae. Phần lớn viêm phổi thùy là do phế cầu, nhưng rất nhiều trường hợp viêm phổi do phế cầu không có dấu hiệu động đặc thùy,
- Dấu hiệu thâm nhiễm thùy phổi đông đặc, nhất là khi có sự hiện diện tràn dịch màng phổi lượng lớn hoặc hoại tử nhu mô, là các dấu hiệu giúp định hướng tác nhân vi trùng, M. pneumoniae và siêu vi phần lớn có khuynh hướng lan tỏa dọc theo hệ thống phế quản, gây ra kiểu tổn thương phế quản phổi. Tuy nhiên, một số týp huyết thanh của S. pneumonia (6,18,19) cũng có thể liên quan với kiểu tổn thương tương tự trên X-quang, Bệnh lý hạch rốn phổi/trung thất gợi ý bệnh lao hoặc nấm. V. Tổng kết phần 1 Các dấu hiệu và triệu chứng của CAP không có tính đặc hiệu; không dấu hiệu hay triệu chứng đơn độc nào có thể chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em, Khai thác tiền căn và bệnh sử nên tập trung vào các điểm có thể giúp xác định các hội chứng lâm sàng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) và thu hẹp danh sách các tác nhân có thể gây bệnh, Các dấu hiệu lâm sàng có liên quan với viêm phổi (đã được xác định bằng hình ảnh X-quang) bao gồm thở nhanh, tăng công thở, giảm oxy máu, phế âm thay đổi. Sự kết hợp các triệu chứng có ý nghĩa hơn triệu chứng đơn độc. Sự không hiện diện triệu chứng thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi,
- Khai thác tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng giúp xác đ ịnh độ nặng của bệnh đồng thời, một phần nào đó, giúp ích cho việc xác định nhu cầu cần chụp X-quang và các xét nghiệm hỗ trợ khác, Cả lâm sàng lẫn hình ảnh học đều không đáng tin cậy trong việc phân biệt tác nhân gây viêm phổi, X-quang phổi nên được thực hiện trong các tình huống sau: Bệnh lý nặng, · Xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét · nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú, Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường · thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác, Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và · không đáp ứng với điều trị kháng sinh, Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm · tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế b ào/microL) và ở trẻ lớn hơn (<
- 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL).
- TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. William J Barson, Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children, 16/01/2009. UpToDate. 2. Taylor JA, Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years, Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:283. 3. Murphy CG, Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child. Acad Emerg Med 2007; 14:243, 4. World Heath Organization. The management of acute respiratory infections in children. In: Practical guidelines for outpatient care. World Heath Organization, Geneva, 1995.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Bài giảng Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng - BS.CKI. Trần Thị Thủy Trưởng
10 p | 117 | 25
-
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TIÊU CHẢY CẤP
24 p | 202 | 22
-
Bài giảng Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán - PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
60 p | 36 | 11
-
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở trẻ em (phần 2)
16 p | 70 | 11
-
XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
13 p | 53 | 9
-
Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo - PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường
138 p | 48 | 8
-
Bài giảng Viêm phổi mắc phải cộng đồng - TS. BS. Nguyễn Hữu Lân
12 p | 26 | 8
-
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP
8 p | 60 | 7
-
U QUÁI TRƯỞNG THÀNH TRUNG THẤT: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CT-SCAN
14 p | 71 | 7
-
Bài giảng Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị phản vệ tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai - Ths. Bùi Văn Cường
21 p | 47 | 5
-
Đặc điểm lâm sàng bớt Ota
7 p | 14 | 3
-
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ 1.5T của ung thư cổ tử cung
11 p | 4 | 2
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Nhân dân Gia Định
6 p | 1 | 1
-
Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đồng mắc lao phổi và ung thư
6 p | 1 | 1
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn
6 p | 2 | 1
-
Đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân đau đầu Migraine mạn tính
5 p | 2 | 1
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng chẩn đoán và điều trị ung thư vú nam giới
7 p | 1 | 1

markdown:
# ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18
lượt xem 13
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2011/20110705/truongthiuyen9/80x100/61_9179.jpg)
##
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1)
- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (phần 1) I. Giới thiệu Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được trình bày trong những bài khác. Bài viết được chia làm hai phần chính: Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
- Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt. II.Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ các yếu tố như tác nhân gây bệnh, chủ thể, và mức độ nặng của viêm phổi. Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi thường không đặc hiệu; không một triệu chứng đơn lẻ nào đặc trưng cho bệnh lý viêm phổi ở trẻ em. Sự hiện diện của sốt và ho thường gợi ý đến viêm phổi: các triệu chứng này càng kéo dài, viêm phổi càng có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi có thể rất kín đáo, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, ở các đối tượng này biểu hiện có thể chỉ là khó ăn, kích thích, bứt rứt không yên. Đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hô hấp) là một dấu hiệu không hằng định ở trẻ lớn. Trong một số ít các trường hợp, dấu hiệu đau bụng hay cứng gáy có thể nổi bật do đau quy chiếu từ một ổ nhiễm ở phổi (các thùy trên và thùy dưới, theo thứ tự). Ở trẻ nhỏ, viêm phổi có thể chỉ biểu hiện với sốt và tăng số lượng bạch cầu. III. Đánh giá lâm sàng Việc đánh giá trẻ có ho kèm bệnh lý đường hô hấp dưới xoay quanh hai mục tiêu chính: xác định hội chứng lâm sàng (Ví dụ, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, suyễn) và đánh giá mức độ nặng của bệnh.
- III.1. Tiền căn và bệnh sử Khai thác tiền căn và bệnh sử có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh, khả năng nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, mức độ nặng của bệnh. Cần chú ý khai thác các yếu tố sau: Tuổi của trẻ, Tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp trên trong thời gian gần đây, Sốt và các triệu chứng liên quan (nhức đầu, viêm kết mạc, viêm họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, nổi ban...) Sự hiện diện các triệu chứng ho, đau ngực, thở gấp, khó thở, Tăng công thở, Cơn ngưng thở, Thời gian kéo dài các triệu chứng, Các cơn tương tự trước đây, Tình trạng tiêm chủng (việc hoàn tất việc chủng ngừa Haemophilus influenzae týp b, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis s ẽ làm giảm, nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm các tác nhân này),
- Các kháng sinh đã dùng, Tiền căn nhiễm Chlamydia trong thai kỳ ở mẹ, Tiền căn tiếp xúc lao, Tiền căn tiếp xúc các bệnh lý khác, Tiền căn du lịch hoặc sinh sống tại một số nơi có nguy cơ nội dịch, Tiền căn tiếp xúc thú vật, Tiền căn nhập và điều trị tại bệnh viện (tiếp xúc với các tác nhân có khả năng kháng thuốc cao). Thêm vào đó, cần khai thác tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Trẻ ăn kém hoặc bỏ ăn là triệu chứng của bệnh lý nặng. III.2. Khám lâm sàng Cần đánh giá: Tổng trạng: ở trẻ nhỏ, đánh giá tổng trạng bao gồm cả khả năng đáp ứng với môi trường xung quanh, khả năng ăn uống, nói chuyện,... Tình trạng thức tỉnh và tím tái cũng cần phải đuợc đánh giá ở tất cả các trẻ, d ù rằng ở một số trẻ, tình trạng giảm oxy máu có thể xảy ra mà không tím tái.
- Sốt: sốt là một biểu hiện thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu và rất hay thay đổi. Một số trẻ nhỏ có thể viêm phổi không kèm sốt liên quan với C. trachomatis hoặc những tác nhân khác. Mặt khác, sốt có thể là triệu chứng duy nhất của viêm phổi. Thở nhanh Năm 1998, một tổng kết hệ thống các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh viêm phổi trên hình ảnh học. Kết quả của tổng kết này cho thấy thở nhanh có tần suất cao gấp đôi ở trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang lồng ngực so với trẻ không có biểu hiện viêm phổi trên X-quang, và sự vắng mặt triệu chứng thở nhanh là dấu hiệu có giá trị nhất để loại trừ viêm phổi. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đưa ra định nghĩa thở nhanh theo độ tuổi như sau: Trẻ dưới hai tháng: > 60 nhịp/phút, 2-12 tháng: > 50 nhịp/phút, 1-5 tuổi: > 40 nhịp/ phút, ≥ 5 tuổi: > 20 nhịp/phút. Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của nhũ nhi và trẻ nhỏ. Ở những trẻ này, biện pháp tốt nhất để đánh giá là đếm nhịp thở trong vòng đủ 60 giây. Quan sát di động
- lồng ngực được ưa thích hơn là nghe phổi, bởi lẽ nghe phổi có thể gây kích thích trẻ, làm tăng giả tạo tần số nhịp thở. Ở trẻ sốt không kèm viêm phổi, cứ mỗi độ Celsius tăng hơn so với thân nhiệt chuẩn sẽ tương ứng với gia tăng 10 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, mối liên hệ này ở trẻ có viêm phổi vẫn chưa được đánh giá. Suy hô hấp Dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh, giảm oxy máu, tăng công thở (co rút c ơ liên sườn, hạ sườn, thượng ức; phập phồng cánh mũi; thở rên;...). Độ bão hòa oxy nên được đo ở bất kỳ trẻ nào có tăng công thở, đặc biệt lưu ý nếu trẻ có biểu hiện giảm mức độ vận động hoặc bứt rứt. Dấu hiệu suy hô hấp có tính đặc hiệu hơn so với triệu chứng ho hay sốt trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Trong một tổng kết trên 192 trẻ < 3 tháng tuổi có biểu hiện sốt (Nhiệt độ > 38ºC), 19 trẻ có biểu hiện suy hô hấp (xác định bởi sự hiện diện ít nhất một trong các dấu hiệu: nhịp thở > 60 nhịp/phút, co l õm, phập phồng cánh mũi, thở rên, ngưng thở, hoặc tím tái). Suy hô hấp hiện diện ở 7 trẻ trong số 12 trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ nhạy 59%) và hội chứng này không xuất hiện ở 168 trẻ trong số 180 trẻ không có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ đặc hiệu 93%). Các dấu hiệu của suy hô hấp giúp tiên đoán viêm phổi bao gồm giảm oxy máu, thở co lõm ngực, phập phồng cánh mũi. Không như dấu hiệu thở nhanh, sự thiếu vắng các dấu hiệu này không giúp loại trừ viêm phổi.
- Khám phổi Khám phổi có thể giúp cung cấp bằng chứng để chẩn đoán viêm phổi và/hoặc các biến chứng tiềm ẩn. Ho là triệu chứng khá thường gặp trong viêm phổi, nhưng cũng như sốt, là những dấu hiệu không đặc hiệu. Các dấu hiệu khác (thở nhanh, tăng công thở) có thể xuất hiện trước ho. Nghe là một công đoạn quan trọng trong thăm khám trẻ có hiện diện các dấu hiệu chỉ điểm viêm phổi. Nghe phổi được tiến hành trên cả hai phế trường của phổi. Các dấu hiệu bất thường có thể phát hiện khi nghe bao gồm: ran nổ, dấu hiệu cô đặc nhu mô phổi (giảm phế âm, tiếng thở phế quản, rung thanh tăng, g õ đục,...)... Khò khè, triệu chứng hình thành bởi sự rung động của không khí khi đi qua đường dẫn khí hẹp, thường gặp trong những trường hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn không điển hình hơn là trong các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn thông thường. Các dấu hiệu hướng tới tràn dịch màng phổi bao gồm đau ngực với cảm giác đè ép, gõ đục, âm phế bào nghe xa xăm, tiếng cọ màng phổi. III.3. Đánh giá độ nặng Đây là bước quan trọng không thể thiếu trước khi tiến hành điều trị. Độ nặng viêm phổi được đánh giá thông qua toàn bộ các triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả đánh
- giá mức độ thức tỉnh và khả năng ăn, uống của trẻ. Co lõm hạ sườn và các bằng chứng khác của tăng công thở thường hướng đến một bệnh cảnh nặng. Viêm phổi nặng được gợi ý bởi: Nhiệt độ > 38,5ºC, Nhịp thở > 70 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi và > 50 nhịp/phút ở trẻ lớn hơn, Co lõm vừa hoặc nặng ở trẻ nhũ nhi và khó thở nặng ở trẻ lớn hơn, Phập phồng cánh mũi, Tím tái hoặc giảm oxy máu (SaO2 < 92%) Cơn ngưng thở ở trẻ nhũ nhi, Thở rên, Bỏ ăn ở trẻ nhũ nhi và dấu hiệu mất nước ở trẻ lớn hơn. III.4. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh Các đặc điểm riêng của viêm phổi do vi trùng, viêm phổi do vi trùng không điển hình, hay viêm phổi do siêu vi được trình bày rõ hơn ở ngay phần bên dưới đây. Tuy nhiên, các đặc điểm này thường trùng lắp với nhau và không thật sự đáng tin
- cậy khi sử dụng để phân biệt bệnh sinh của từng trường hợp. Hơn nữa, 50% các trường hợp viêm phổi có sự kết hợp của siêu vi và vi trùng. III.4.1. Vi trùng Kinh điển, viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, bệnh cảnh thường diễn ra vài ngày sau các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sau đó bệnh nhi xuất hiện sốt đột ngột và đôi khi kèm với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Suy hô hấp từ trung bình đến nặng; nghe phổi có thể phát hiện một vài vị trí bất thường có tính khu trú. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết và đau ngực khu trú thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng. Một điểm đáng chú ý khác là viêm phổi nguyên phát do vi trùng ở trẻ > 5 tuổi thường không có biểu hiện khò khè. Viêm phổi phế cầu là bệnh cảnh viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất ở trẻ em. III.4.2. Viêm phổi không điển hình Tác nhân liên quan bao gồm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae. Bệnh cảnh thường đột ngột với các biểu hiện sốt, suy nhược, đau cơ, nhức đầu, sợ ánh sáng, đau họng. Ho khan thường nặng dần dù cho các triệu chứng khác có cải thiện. Triệu chứng khàn giọng thường xuất hiện đối với viêm phổi do C. pneumoniae nhiều hơn so với tác nhân còn lại. Khò khè là một dấu hiệu
- thường thấy trong bệnh cảnh viêm phổi do siêu vi hoặc viêm phổi không điển hình. M. pneumoniae thường có liên quan với các biểu hiện ngoài phổi. Các biểu hiện da có thể thay đổi từ nhẹ như hồng ban dạng dát hay chàm đến hội chứng Stevens-Johnson. Các biểu hiện khác bao gồm thiếu máu tán huyết, viêm đa khớp, viêm tụy, viêm gan, viêm màng ngoài tim, và các biến chứng thần kinh. Trẻ nhũ nhi có thể biểu hiện bệnh cảnh “viêm phổi không sốt ở trẻ nhũ nhi”. Bệnh cảnh này là một hội chứng thường gặp trong độ tuổi từ 2 tuần đến 3-4 tháng. Tác nhân gây bệnh thường nhất là Chlamydia trachomatis, tuy nhiên các tác nhân khác như cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis, và Ureaplasma urealyticum cũng được đề cập. Biểu hiện lâm sàng thường khởi đầu âm thầm bởi chảy mũi và thở nhanh, theo sau bởi kiểu ho từng cơn. Khám lâm sàng liên quan với ran nổ lan tỏa thì hít vào. Trẻ có thể có viêm kết mạc kèm theo, hoặc có tiền căn viêm kết mạc. III.4.3. Viêm phổi siêu vi Viêm phổi siêu vi thường khởi phát từ từ và thường theo sau các triệu chứng đường hô hấp trên (chảy nước mũi, sung huyết mũi). Trẻ không có vẻ nhiễm độc. Nghe phổi có thể phát hiện các dấu hiệu lan tỏa cả hai phế tr ường.
- Một số siêu vi gây viêm phổi có liên quan đến các triệu chứng ở da (ví dụ, sởi, varicella, herpes simplex virus...) IV. Hình ảnh học Sự hiện diện của một tình trạng thâm nhiễm trên X-quang lồng ngực thường giúp xác định viêm phổi. Việc xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học là cần thiết bởi vì việc lấy các mẫu bệnh phẩm để cấy và đánh giá vi sinh thường gặp khá nhiều khó khăn. Chỉ định chụp X-quang lồng ngực Bệnh lý nặng, Cần để xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú, Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác, Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng sinh,
- Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế bào/microL) và ở trẻ lớn hơn (< 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL). Có một số điểm cần lưu ý khi xem xét chỉ định thực hiện chụp X-quang và đánh giá hiệu quả của X-quang trong việc giúp ích cho điều trị. Các lưu ý này bao gồm: Những dấu hiệu X-quang là những chỉ điểm kém giá trị trong chẩn đoán bệnh sinh và phải kết hợp với các đặc điểm lâm sàng khác để quyết định y lệnh điều trị, Các dấu hiệu X-quang xuất hiện muộn hơn các dấu hiệu lâm sàng, Những bệnh nhân giảm thể tích máu có thể có hình ảnh X-quang bình thường trước khi được bồi hoàn đầy đủ dịch, Có sự khác nhau trong việc nhận định kết quả giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ X-quang, Việc thực hiện X-quang ở bệnh nhân điều trị ngoại trú không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Một nghiên cứu thực hiện tại Nam Mỹ bởi Swingler GH và cộng sự, tiến hành trên 522 trẻ (2-59 tháng tuổi) điều trị ngoại trú với chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO, được chỉ định ngẫu nhiên để chụp X-quang lồng ngực hoặc không. Kết quả ghi nhận cho thấy thời gian trung bình để hồi phục bệnh ở cả hai nhóm đều là 7 ngày. Tuy
- nhiên, các trẻ trong nhóm chụp X-quang có tỷ lệ được chẩn đoán viêm phổi cao hơn nhóm còn lại (14,4% so với 8,4%), điều này dẫn đến việc sử dụng kháng sinh nhiều hơn trong nhóm chụp X-quang (60,8% so với 52,2%). Tư thế chụp Một khi đã chỉ định chụp Xquang, việc chọn lựa tư thế chụp sẽ phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Đối với trẻ > 4 tuổi, tư thế đứng thẳng chụp lồng ngực sau-trước thường được sử dụng để không gây lớn bóng tim giả tạo. Ở trẻ nhỏ hơn, tư thế chụp sẽ không ảnh hưởng nhiều đến bóng tim, và tư thế nằm ngửa chụp trước-sau thường được ưa chuộng vì dễ giữ trẻ hơn đồng thời không gây cản trở hô hấp. Một số tác giả đề nghị tư thế chụp nghiêng bên nhằm phát hiện các thâm nhiễm phía sau vòm hoành hay bóng tim, vốn có thể không thấy đ ược trên phim chụp thẳng. Một nghiên cứu tại Phần Lan thực hiện bởi Kiekara O. và cộng sự, khảo sát X-quang của 201 trẻ có khả năng viêm phổi, trong đó có 158 trẻ được chụp X-quang tư thế nghiêng bên. Phim chụp nghiêng bên bất thường trong 91% trên tổng số 109 trẻ có chẩn đoán xác định viêm phổi. Tuy nhiên, phim nghiêng bên chỉ thực sự giúp ích cho chẩn đoán trong 3 trường hợp. Từ nghiên cứu này, các tác giả đề nghị rằng phim X-quang nghiêng bên nên được thực hiện nếu bác sĩ đọc kết quả X-quang không phải là bác sĩ chuyên về hình ảnh học.
- Chụp X-quang với tư thế nằm nghiêng bên (với bên có biểu hiện triệu chứng ở dưới) có thể cần thiết trong các tình huống nghi ngờ tràn dịch màng phổi. CT-scan có thể cần cho bệnh nhân cần khảo sát kĩ hơn nữa về hình ảnh học hoặc để có thể làm sáng tỏ các phát hiện trên phim X-quang thông thường. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh Một số đặc điểm hình ảnh học có liên quan nhất định với một vài tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, không có đặc điểm nào là đáng tin cậy trong việc phân biệt viêm phổi do siêu vi, do vi trùng không điển hình, hay do vi trùng thường. Dấu hiệu đông đặc vùng có thể xem là khá đặc hiệu cho viêm phổi vi trùng, nhưng lại có độ nhạy khá kém. Mặt khác, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có thể phân biệt dễ dàng với xẹp phổi, triệu chứng xuất hiện đến 25% trong các trường hợp viêm tiểu phế quản, Thâm nhiễm thùy khá đặc hiệu cho các tác nhân vi trùng sinh mủ nhưng cũng thiếu độ nhạy; thâm nhiễm đơn độc một thùy có thể gặp trong 40% các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae. Phần lớn viêm phổi thùy là do phế cầu, nhưng rất nhiều trường hợp viêm phổi do phế cầu không có dấu hiệu động đặc thùy,
- Dấu hiệu thâm nhiễm thùy phổi đông đặc, nhất là khi có sự hiện diện tràn dịch màng phổi lượng lớn hoặc hoại tử nhu mô, là các dấu hiệu giúp định hướng tác nhân vi trùng, M. pneumoniae và siêu vi phần lớn có khuynh hướng lan tỏa dọc theo hệ thống phế quản, gây ra kiểu tổn thương phế quản phổi. Tuy nhiên, một số týp huyết thanh của S. pneumonia (6,18,19) cũng có thể liên quan với kiểu tổn thương tương tự trên X-quang, Bệnh lý hạch rốn phổi/trung thất gợi ý bệnh lao hoặc nấm. V. Tổng kết phần 1 Các dấu hiệu và triệu chứng của CAP không có tính đặc hiệu; không dấu hiệu hay triệu chứng đơn độc nào có thể chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em, Khai thác tiền căn và bệnh sử nên tập trung vào các điểm có thể giúp xác định các hội chứng lâm sàng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) và thu hẹp danh sách các tác nhân có thể gây bệnh, Các dấu hiệu lâm sàng có liên quan với viêm phổi (đã được xác định bằng hình ảnh X-quang) bao gồm thở nhanh, tăng công thở, giảm oxy máu, phế âm thay đổi. Sự kết hợp các triệu chứng có ý nghĩa hơn triệu chứng đơn độc. Sự không hiện diện triệu chứng thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi,
- Khai thác tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng giúp xác đ ịnh độ nặng của bệnh đồng thời, một phần nào đó, giúp ích cho việc xác định nhu cầu cần chụp X-quang và các xét nghiệm hỗ trợ khác, Cả lâm sàng lẫn hình ảnh học đều không đáng tin cậy trong việc phân biệt tác nhân gây viêm phổi, X-quang phổi nên được thực hiện trong các tình huống sau: Bệnh lý nặng, · Xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét · nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú, Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường · thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác, Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và · không đáp ứng với điều trị kháng sinh, Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm · tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế b ào/microL) và ở trẻ lớn hơn (<
- 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL).
- TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. William J Barson, Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children, 16/01/2009. UpToDate. 2. Taylor JA, Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years, Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:283. 3. Murphy CG, Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child. Acad Emerg Med 2007; 14:243, 4. World Heath Organization. The management of acute respiratory infections in children. In: Practical guidelines for outpatient care. World Heath Organization, Geneva, 1995.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Bài giảng Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng - BS.CKI. Trần Thị Thủy Trưởng
10 p |
117 |
25
-
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TIÊU CHẢY CẤP
24 p |
202 |
22
-
Bài giảng Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán - PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
60 p |
36 |
11
-
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở trẻ em (phần 2)
16 p |
70 |
11
-
XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
13 p |
53 |
9
-
Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo - PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường
138 p |
48 |
8
-
Bài giảng Viêm phổi mắc phải cộng đồng - TS. BS. Nguyễn Hữu Lân
12 p |
26 |
8
-
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP
8 p |
60 |
7
-
U QUÁI TRƯỞNG THÀNH TRUNG THẤT: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CT-SCAN
14 p |
71 |
7
-
Bài giảng Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị phản vệ tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai - Ths. Bùi Văn Cường
21 p |
47 |
5
-
Đặc điểm lâm sàng bớt Ota
7 p |
14 |
3
-
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ 1.5T của ung thư cổ tử cung
11 p |
4 |
2
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Nhân dân Gia Định
6 p |
1 |
1
-
Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đồng mắc lao phổi và ung thư
6 p |
1 |
1
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn
6 p |
2 |
1
-
Đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân đau đầu Migraine mạn tính
5 p |
2 |
1
-
Khảo sát đặc điểm lâm sàng chẩn đoán và điều trị ung thư vú nam giới
7 p |
1 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=968q805as2opuidera89d5cmb5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
Chia sẻ: Nguyen Van Khoai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7
lượt xem 13
download
Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực của các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
- Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Quá trình hội tụ kế toán quốc tế ngày càng được sự quan tâm của các tổ chức quốc tế về kế toán cũng như các quốc gia trên thế giới. Nhiều quốc gia đã chủ động và tích cực tham gia bằng việc áp dụng chuẩn mực quốc tế về lập và trình bày báo cáo tài chính (IAS/IFRS). Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực của các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau. Mặc dù viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế còn nhiều cản trở phải hướng tới để đạt được mục tiêu chung nhưng phải thừa nhận rằng hội tụ kế toán quốc tế là xu thế tất yếu, khách quan trong tiến trình phát triển. Trước tình hình đó, một quốc gia đang phát triển như Việt Nam không thể đứng ngoài dòng chảy của xu hướng này. Song, Việt Nam cần phải nhận định đúng đắn tình hình để có lộ trình thích hợp, đáp ứng phát triển kinh tế.
- 1. Tiến trình hội tụ kế toán quốc tế Hội tụ kế toán quốc tế về cơ bản tiến triển qua các thời kỳ, cụ thể từ 1973 – 1989 là giai đoạn đầu của hòa hợp kế toán quốc tế khi Ủy ban chuẩn mực kế toán quốc tế (IASC) được thành lập. Hòa hợp ở giai đoạn này chủ yếu là thu hẹp sự khác biệt kế toán giữa các quốc gia bằng việc áp dụng chuẩn mực kế toán (CMKT) cho phép nhiều sự lựa chọn nhằm thích nghi kế toán ở các quốc gia. Tuy nhiên, chính sự “dễ dãi” này của IASC đã không đáp ứng được thông tin trên báo cáo tài chính (BCTC) cho người sử dụng. Trước sức ép của những người sử dụng thông tin trên BCTC cũng như tìm kiếm sự ủng hộ của các quốc gia và các tổ chức trên thế giới, giai đoạn 1989 – 1993, IASC đã có nhiều sự cải thiện đáng kể bằng việc giảm dần sự lựa chọn các phương pháp, nguyên tắc trong CMKT. Do giảm các lựa chọn nên các CMKT của IASC đã đảm bảo hơn tính so sánh thông tin trên BCTC. Sau đó, giai đoạn 1993 - 2001, IASC đã tái cấu trúc để hình thành Hội đồng chuẩn mực kế toán quốc tế (IASB). Mục đích của IASB nhằm phát triển hệ thống chuẩn mực quốc tế về lập và trình bày BCTC, hình thành kỷ nguyên mới hướng tới hội tụ kế toán toàn cầu. Từ đó đến nay, quá trình hội tụ kế toán quốc tế ngày càng được sự quan tâm của các tổ chức quốc tế về kế toán cũng như các quốc gia trên thế giới. Ngay những năm đầu 2005, hệ thống IAS/IFRS đã được áp dụng một cách phổ biến với 65 quốc gia ở Châu Âu, Úc, Nam Phi, Trung Quốc và các nước Đông Nam Á vv... đang thực thi việc áp dụng. Theo điều tra được thực hiện bởi công ty kiểm toán Deloitte (2010) với 173 quốc gia, kết quả cho thấy 123 quốc gia bắt buộc và yêu cầu áp dụng IAS/IFRS. Nếu so với những năm trước, số lượng các quốc gia áp dụng IAS/IFRS ngày càng gia tăng đáng kể. 2. Thách thức hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn Hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn đầy thử thách, vẫn còn một khoảng cách nhất định để đạt được mục tiêu chung nhằm xây dựng chuẩn mực quốc tế chất lượng cao. Quá trình đó là bài toán phức tạp và nan giải bởi chúng xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau về môi trường kinh doanh, pháp lý và văn hóa trong mỗi quốc gia. Do đó, xu thế hội tụ kế toán của một số quốc gia có thể thống nhất trong chuẩn mực nhưng chưa hoàn toàn nhất quán trong thực tế. 2.1. Liên minh châu Âu Từ những năm 1995, Liên minh châu Âu (EU) đã bắt đầu có chiến lược hội nhập kế toán. EU đã áp dụng CMKT quốc tế được IASC ban hành với mục đích thiết lập chuẩn mực được chấp nhận bởi thị trường vốn toàn cầu. Tháng 6.2000 EU đã đề nghị các công ty niêm yết lập BCTC hợp nhất theo IAS/IFRS nhưng từng IAS/IFRS phải được xác nhận và thông qua luật tổ chức EU theo qui trình tổ chức riêng biệt. Ngoài ra, tháng 3.2011, Tổ chức tư vấn BCTC của EU công bố chi tiết tiến trình hội tụ với IASB về các nội dung liên quan đến công cụ tài chính, thuê tài chính, điều kiện ghi nhận doanh thu và hợp đồng bảo hiểm. Đến 11.2011, Tổ chức này đang chờ thông qua các IFRS 1, IFRS 9, IFRS 10, IFRS 11, IFRS 12, IFRS 13 và đang chờ chỉnh sửa IAS1, IAS 12, IAS 19, IAS 21, IAS 28 cũng như điều chỉnh IFRS 20. Như vậy có thể thấy, về nguyên tắc chung EU áp dụng hoàn toàn IAS/IFRS tuy nhiên việc EU thông qua từng IAS/IFRS tạo nên hệ thống chưa thật sự đồng bộ so với IAS/IFRS bởi còn một số
- IAS/IFRS và các hướng dẫn chưa được thông qua. Vì vậy tính thống nhất trong hệ thống chuẩn mực chưa hoàn chỉnh. Do đó, CMKT của các quốc gia EU cũng khó được nhất quán và điều này dẫn đến việc áp dụng các nguyên tắc, qui định kế toán vào thực tế của các công ty sẽ tạo ra những khác biệt nhất định. Để làm sáng tỏ những nội dung trên, trong báo cáo của EC về việc thực thi IAS/IFRS của EU được công bố tháng 10.2007, EC đã sử dụng mô hình với 200 công ty niêm yết của 25 quốc gia trong EU của năm 2005 và 2006. Theo kết quả báo cáo, mặc dù các công ty đều áp dụng IAS/IFRS hoặc IAS/IFRS-EU (IAS/IFRS được thông qua bởi EU) nhưng các công ty của các quốc gia vẫn có những khác biệt nhất định, cụ thể: BCTC của các công ty trình bày không rõ ràng; thiếu công bố về chính sách kế toán hoặc có công bố nhưng không phù hợp; những khác biệt trong chính sách kế toán của các công ty đối với ghi nhận doanh thu; phân loại tài sản tài chính, tài sản tài chính sẵn sàng để bán… Trên cơ sở đó, để tiếp tục đánh giá mức độ áp dụng của các công ty trong các quốc gia EU theo thời gian, EC đã phân tích 270 BCTC các quốc gia công bố năm 2006 và 2007 trong EU được EC công bố tháng 12.2008. Kết quả cho thấy những khác biệt cơ bản vẫn tồn tại trong thực tế trên BCTC của các công ty. Qua tổng kết hai báo cáo của EC, nhìn chung mức độ áp dụng trong thực tế của các công ty trong EU vẫn còn những khác biệt đáng kể. Điều đó phản ánh thực trạng rằng mặc dù áp dụng IAS/IFRS trong cùng khu vực kinh tế EU nhưng mức độ có thể khác nhau ở cấp độ quốc gia và thực tế các công ty. Ngoài ra, để nhìn nhận một cách khách quan, một nghiên cứu độc lập của Erlend Kvaal và Christopher Nobe (2009) đã đánh giá sự khác biệt trong thực tế về chính sách kế toán của IAS/IFRS của các quốc gia. Nghiên cứu đã sử dụng các BCTC của các công ty “blue chip” của 5 thị trường chứng khoán (TTCK) lớn nhất trong năm 2005 và 2006 với 5 quốc gia Úc, Pháp, Đức, Tây Ban Nha và Anh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng IAS/IFRS trong thực tế còn những khác biệt đối với các quốc gia khác nhau. Như vậy, rõ ràng trong thực tế, các quốc gia được sử dụng trong nghiên cứu đã đi ngược lại mục tiêu chung là xây dựng chuẩn mực toàn cầu chất lượng cao. Hơn nữa, Stefano Cascino (2009), đã phân tích thực nghiệm về sự khác biệt trong thực tế kế toán của các công ty niêm yết Đức và Ý. Mô hình nghiên cứu chọn mẫu 354 công ty áp dụng IAS/IFRS của Đức và Ý từ năm 1998 đến 2008. Nghiên cứu thực nghiệm đã đi đến kết luận rằng các công ty Đức, Ý áp dụng các nguyên tắc kế toán được chấp nhận chung (GAAP) quốc gia hơn là thực thi IAS/IFRS. Đồng thời, nghiên cứu đã minh chứng sự khác biệt trong thực tế ở mức độ quốc gia, khu vực và ngay cả đối với thực tế các công ty. Có thể thấy, các quốc gia EU vẫn bảo lưu những quan điểm riêng trong hệ thống kế toán khu vực mặc dù EU rất tích cực tham gia quá trình xây dựng IAS/IFRS. Hội tụ kế toán quốc tế còn hình thức của EU do phương pháp tiếp cận riêng của các quốc gia trong cùng khu vực. Mặc dù trên nguyên tắc chung EU áp dụng nguyên bản IAS/IFRS nhưng vấn đề ở chỗ EU không chấp nhận toàn bộ IAS/IFRS mà phê duyệt từng chuẩn mực để áp dụng. Không những thế, thực tế các công ty của các quốc gia trong EU vẫn có những khác biệt đáng kể. 2.2. Mỹ Hoạt động hướng tới hội tụ của Hội đồng chuẩn mực kế toán tài chính của Mỹ (FASB) từ những năm 2002 - 2004 phải kể đến là thỏa hiệp Norwalk giữa IASB và FASB để phát triển chuẩn mực chất lượng cao. Thỏa hiệp đã nhất trí các nội dung cơ bản là tiếp tục hợp tác trong tương lai; thực
- hiện những dự án chung; hạn chế những khác biệt giữa nguyên tắc kế toán được chấp nhận chung của Mỹ (US GAAP) và IAS/IFRS. Tuy nhiên, quá trình hợp tác là một thử thách lớn bởi tính pháp lý, sự can thiệp của các tổ chức thể chế chính trị, kinh tế, văn hóa… ảnh hưởng nhất định đến lộ trình hội tụ. Một trong những vấn đề gây cản trở đó là hệ thống kế toán của Mỹ dựa trên cơ sở các qui định (rules-based) trong khi IAS/IFRS dựa theo các nguyên tắc (priciples- based). Bên cạnh đó, hệ thống kế toán của Mỹ thực thi theo các qui định nên được hướng dẫn một cách chi tiết trong khi IAS/IFRS hạn chế những hướng dẫn. Ngoài ra hệ thống kế toán Mỹ bị chi phối bởi luật chứng khoán… Quá trình hội tụ cho thấy còn nhiều vấn đề khó khăn nhất định. Mặc dù tiến trình hội nhập gặp những khó khăn nhất định nhưng Ủy ban chứng khoán Mỹ (SEC) đã có những động thái tích cực đối với IAS/IFRS. FASB và SEC đã thảo luận các vấn đề liên quan đến hội tụ kế toán quốc tế và cũng đã có các buổi họp định kỳ giữa FASB, SEC và IASB để thảo luận hướng phát triển trong thỏa hiệp Norwalk. Ngoài ra, sự hội tụ của Mỹ thông qua SEC đã thấy sự chủ động của Mỹ khi hướng tới hệ thống chuẩn mực quốc tế. Trước đây, các công ty niêm yết sử dụng BCTC khác với Mỹ, khi niêm yết BCTC phải trình bày sự khác biệt lợi nhuận và vốn chủ sở hữu giữa GAAP của quốc gia báo cáo với US GAAP thông qua mẫu 20F (Form 20F). Thời gian gần đây, tiến trình hội tụ của Mỹ cho thấy SEC đã có những nỗ lực và thiện chí nhất định, cụ thể: - Ngày 22.4.2005, SEC công bố lộ trình hướng tới hội tụ kế toán quốc tế theo IAS/IFRS bằng việc gỡ bỏ qui định các công ty nước ngoài niêm yết tại TTCK Mỹ có BCTC lập theo IAS/IFRS phải điều chỉnh sang US GAAP theo Form 20F. - Sau đó, ngày 15.11.2007 SEC đã bỏ phiếu thông qua cho phép các công ty nước ngoài niêm yết tại TTCK Mỹ được áp dụng IAS/IFRS. SEC tiến xa hơn bằng việc công bố lộ trình từ 2014 – 2016 các công ty Mỹ sẽ chuyển sang áp dụng IAS/IFRS. - Đến ngày 27.8.2008, SEC quyết định chấp nhận sử dụng IAS/IFRS và lộ trình này là cơ sở để hình thành một chuẩn mực toàn cầu. - Tháng 2.2010 SEC tái khẳng định lộ trình hội tụ trong thời gian đến 2015 – 2016 và vào tháng 7.2011, Chủ tịch SEC đã tuyên bố ủng hộ xây dựng hệ thống CM kế toán toàn cầu chất lượng cao trên cơ sở các IFRS. Nhìn chung, sự hội tụ của FASB hướng tới CMKT quốc tế được nhiều người nhận định như phần còn lại của chuẩn mực toàn cầu. Tuy nhiên, phải thừa nhận rằng việc hội tụ là một thách thức lớn đối với cả hai tổ chức và hai tổ chức FASB – IASB đang khẩn trương, nỗ lực chạy nước rút cho tiến trình hội tụ và mọi vấn đề vẫn nằm ở phía trước. 2.3. Úc Úc đã có những bước chuẩn bị nhất định cho việc chuyển đổi từ CMKT Úc sang IAS/IFRS từ năm 2002 và Úc đã chính thức chuyển sang áp dụng IAS/IFRS từ ngày 01.01.2005. Úc là một trong những quốc gia đầu tiên áp dụng IAS/IFRS. Tuy nhiên, Hội đồng chuẩn mực kế toán của Úc (AASB) đã xem xét việc ban hành IAS/IFRS cho riêng quốc gia Úc. Theo đó, CMKT Úc đã có sự chỉnh sửa cho tương thích với môi trường pháp lý và những đặc điểm riêng biệt để phù hợp
- với Úc. CMKT Úc không đơn thuần là IAS/IFRS mà bản chất đã có sự thay đổi theo hình thức A-IAS/IFRS (IAS/IFRS đã được chuyển đổi theo Úc). Sự điều chỉnh của A-IAS/IFRS bao gồm những thay đổi trong việc lựa chọn được ban hành theo IAS/IFRS và bổ sung những hướng dẫn và thay đổi một số thuật ngữ khác so với IAS/IFRS. Chính sự điều chỉnh, bổ sung này dẫn đến A-IAS/IFRS không nhất quán với IAS/IFRS. Việc áp dụng IAS/IFRS theo phương pháp trung lập A-IAS/IFRS của Úc đã tạo nên nhiều khác biệt không chỉ trong hệ thống CMKT mà ngay cả khi các công ty áp dụng vào thực tế. Trong nghiên cứu về việc đo lường giá trị hợp lý, lựa chọn chính sách kế toán của hai quốc gia Anh và Úc, David Cairns et al. (2008) đã sử dụng mô hình 228 công ty và 114 công ty tương ứng với mỗi quốc gia để nghiên cứu trên BCTC những năm 2004 - 2006 với 20 khoản mục. Nhìn chung kết quả cho thấy việc thực thi IAS/IFRS của Úc không có sự khác biệt giữa trước và sau khi áp dụng IAS/IFRS. Ngoài ra, trong một nghiên cứu thực nghiệm của Tyrone Carlin, Nigel Finch (2008) nhằm xác định giá trị lợi thế thương mại được thực hiện bởi các công ty Úc áp dụng theo IAS/IFRS trong hai năm 2006 và 2007. Mô hình nghiên cứu đã sử dụng BCTC của 50 công ty niêm yết lớn nhất Úc. Qua thực nghiệm cho thấy, mức độ các công ty ghi nhận về lợi thế thương mại trên bảng cân đối kế toán hầu hết không thỏa mãn yêu cầu. Như vậy, CMKT của Úc hướng tới IAS/IFRS nhưng thực tế BCTC của các công ty không nhất quán. Các công ty không sẵn lòng thực hiện theo những yêu cầu IAS/IFRS. Mặc dù Úc chấp nhận toàn bộ chuẩn mực theo IAS/IFRS nhưng Úc vẫn có những điều chỉnh nhất định cho phù hợp với đặc điểm riêng của quốc gia. Việc xây dựng CMKT quốc gia như Úc là một hướng tiếp cận riêng, thể hiện chính sách trung lập trong việc thực thi CMKT quốc tế. 2.4. Trung Quốc Bộ Tài chính (BTC) Trung Quốc bắt đầu thiết lập CMKT từ năm 1988. Cuối năm 1992, BTC đã phát triển chuẩn mực cơ bản của kế toán cho hoạt động doanh nghiệp (về mặt lý thuyết). Điều này đánh dấu sự kiện trong cải cách kế toán của Trung Quốc, bãi bỏ hệ thống kế toán truyền thống và sử dụng chuẩn mực quốc tế. Sau đó, khuôn mẫu lý thuyết ban hành năm 1992 được thay thế bởi 16 CMKT và những qui định khác như hệ thống kế toán cho hoạt động doanh nghiệp (ASBE) ban hành 2001. Mục đích của ASBE là so sánh thông tin tài chính, hạch toán tách biệt giữa thuế và kế toán, đảm bảo hội nhập với thực hành kế toán được chấp nhận bởi quốc tế. Tuy nhiên, trước sức ép hội nhập kinh tế thế giới, Trung Quốc đã chấp nhận xây dựng hệ thống CMKT mới theo hướng hội tụ kế toán quốc tế trên cơ sở IAS/IFRS gồm 38 CMKT có hiệu lực từ ngày 1.1.2007. Việc chuyển đổi chuẩn mực Trung Quốc gần với IAS/IFRS nhưng chuẩn mực mới không phải là dịch lại theo IAS/IFRS mặc dù vẫn dựa trên nền tảng, nguyên tắc cơ bản. Nhìn chung, xét về hệ thống, CMKT Trung Quốc đã hình thành trên nền tảng của IAS/IFRS. Tuy nhiên, giữa CMKT Trung Quốc và IAS/IFRS có những điểm khác biệt rõ rệt, cụ thể CMKT Trung Quốc không phát triển và áp dụng đầy đủ giá trị hợp lý, yêu cầu công bố các bên liên quan được chỉnh sửa lại cũng như không thực hiện đánh giá tổn thất tài sản. Trong nghiên cứu của Jean Jinghan Chen and Peng Cheng (2007), về mức độ hội tụ của CMKT Trung Quốc và IAS/IFRS trong thực tế đi đến kết luận rằng Trung Quốc chỉ hội tụ về hình thức vì CMKT Trung Quốc được che đậy bên ngoài với IAS/IFRS nhưng thực chất Trung Quốc vẫn áp dụng chính sách kế toán doanh nghiệp như trước. Trong nghiên cứu của Tymothy Doupnik, Hector Perera
- (2007) nhìn nhận rằng phương pháp tiếp cận của Trung Quốc mang tính “đối phó” giữa IAS/IFRS và thực tế. Phương pháp tiếp cận này thực chất chỉ là hội tụ bên ngoài, được che đậy bởi hệ thống CMKT quốc tế nhưng thực tế Trung Quốc không vận dụng theo những nguyên tắc chuẩn mực mà vẫn thực thi chính sách kế toán doanh nghiệp. Qua đó cho thấy, một thời gian dài Trung Quốc đã vận dụng “chiến thuật” nhằm thích ứng dần với những cải cách trong hệ thống kế toán quốc gia. Bản chất thận trọng vẫn được quan tâm trong việc thực thi chính sách kinh tế toàn cầu. Trước sức ép ngày càng gia tăng từ các tổ chức quốc tế, đặc biệt trong hội nghị nhóm các quốc gia phát triển (G20) được tổ chức tại London tháng 4.2009, theo đó Trung Quốc phải xây dựng lộ trình hội tụ đầy đủ CMKT quốc tế. Trong báo cáo dự thảo của Ngân hàng thế giới được công bố tháng 10.2009 về lộ trình và tiếp tục hội tụ đầy đủ giữa ASBE với IAS/IFRS. Theo báo cáo, nhìn chung ASBE về cơ bản đã đáp ứng hội tụ CMKT quốc tế nhưng CMKT phải được hội tụ một cách toàn diện và đầy đủ. Đồng thời, ASBE cam kết giai đoạn chuyển đổi từ 2009 đến kết thúc 2011 và đã lên chương trình cơ bản cho lộ trình hội tụ đầy đủ. Gần đây, BTC Trung Quốc tuyên bố quốc gia này áp dụng đầy đủ theo IFRS nhưng có một số loại trừ. Đồng thời BTC cho biết tất cả các công ty có qui mô lớn và vừa sẽ phải áp dụng theo CMKT từ năm 2012. Nhìn chung, hội tụ kế toán quốc tế là hướng đi tích cực của các quốc gia trên thế giới. Những ích lợi từ việc sử dụng ngôn ngữ kinh tế chung toàn cầu đã giải quyết được bài toán thống nhất thông tin trình bày trên BCTC của các quốc gia, đáp ứng xu hướng toàn cầu hóa kinh tế. Nhiều quốc gia và khu vực kinh tế thế giới đang hướng tới chuẩn mực quốc tế và tích cực ủng hộ, tham gia, chung tay góp sức trong việc xây dựng chuẩn mực quốc tế thành chuẩn mực toàn cầu chất lượng cao. Tuy nhiên, viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là cả một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực quốc tế vào chính các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau, điển hình có khu vực kinh tế như EU áp dụng thống nhất IAS/IFRS nhưng từng chuẩn mực phải được thông qua tổ chức; có quốc gia áp dụng nguyên bản IAS/IFRS như Úc nhưng có chỉnh sửa, bổ sung thể hiện chính sách trung lập trong quá trình thực thi; có quốc gia áp dụng IAS/IFRS mang tính hình thức như Trung Quốc, được thể hiện bên ngoài là IAS/IFRS nhưng thực tế vẫn thực thi chế độ, chính sách kế toán doanh nghiệp; và lại có quốc gia hình thành những “sức ép” về kinh tế, chính trị như Mỹ nhằm đạt đến sự hội tụ CMKT quốc tế nhưng “có điều kiện”. Mặc dù viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế còn nhiều cản trở và khó khăn phải hướng tới để đạt được mục tiêu chung nhưng hội tụ kế toán quốc tế là xu thế tất yếu, khách quan trong tiến trình quốc tế hóa kinh tế. 3. Những kinh nghiệm cho Việt Nam trong tiến trình hội tụ kế toán quốc tế Từ phân tích trên, có thể thấy tiến trình hội tụ kế toán quốc tế là hướng đi tích cực đáp ứng xu hướng toàn cầu hóa kinh tế nhưng quá trình đó cũng đầy cam go và phức tạp. Trước tình hình đó, một quốc gia đang phát triển như Việt Nam không thể đứng ngoài dòng chảy hội nhập quốc tế. Song, Việt Nam cần phải nhận định đúng đắn tình hình để có những lộ trình thích hợp, đáp ứng phát triển kinh tế. Có thể thấy, hệ thống kế toán Việt Nam chịu tác động bởi nhiều yếu tố hội tụ từ môi trường kinh
- doanh, môi trường pháp lý và môi trường văn hóa. Theo thời gian, mức độ chi phối, ảnh hưởng của các yếu tố đã dần hình thành hệ thống kế toán Việt Nam mang bản sắc riêng. Xét ở môi trường kinh doanh, Việt Nam là quốc gia đang phát triển, chuyển từ nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường theo định hướng Xã hội chủ nghĩa. Nhìn chung, thị trường tài chính Việt Nam trong những năm gần đây có những biến chuyển tích cực, đặc biệt là TTCK đã có những tiến triển nhất định. Mức độ lạm phát trong nền kinh tế được kiểm soát, ổn định không ảnh hưởng đến biến động của nền kinh tế. Đối với môi trường pháp lý, Nhà nước giữ vai trò quyết định trong hệ thống kế toán quốc gia, cụ thể Luật kế toán được Quốc hội ban hành, các chế độ tài chính được ban hành bởi Thủ tướng chính phủ, hệ thống CMKT và các thông tư hướng dẫn được BTC ban hành. Bên cạnh đó, hệ thống kế toán bị chi phối bởi các qui định của thuế. Trước đây lợi nhuận kế toán gần giống lợi nhuận của thuế như các qui định trích lập khấu hao TSCĐ, doanh thu nội bộ... Tuy nhiên từ những năm 2001, những quan điểm đã dần có những thay đổi, cụ thể các đạo luật đã giảm bớt mức độ chi phối cho hoạt động kế toán bằng việc cho phép trích lập các khoản dự phòng, hình thành các khoản thuế hoãn lại… Hơn nữa, Hội Kế toán và Kiểm toán Việt Nam (VAA) mặc dù thời gian hình thành và hoạt động đã lâu từ những năm 1994, nhưng không có vai trò lập qui cũng như mức độ ảnh hưởng và chi phối còn hạn chế. Riêng về môi trường văn hóa, sự tác động của văn hóa đến hệ thống kế toán Việt Nam hiện nay vẫn chưa có những nghiên cứu chính thống. Tuy nhiên về cơ bản, Việt Nam chịu ảnh hưởng nhiều theo văn hóa Á Đông, bản chất thận trọng được đề cao, nhấn mạnh đến sự tuân thủ các qui định, hạn chế những vấn đề mang tính xét đoán. Từ những yếu tố trên, có thể thấy hệ thống kế toán Việt Nam mang những đặc điểm cơ bản: hệ thống kế toán được qui định thống nhất từ chứng từ, sổ kế toán, tài khoản và các BCTC; hệ thống kế toán còn chịu ảnh hưởng của các qui định về thuế; hệ thống kế toán liên quan đến ghi nhận và đo lường đảm bảo tính tuân thủ thể hiện qua việc ghi nhận giá gốc đối với các tài sản, hạn chế các xét đoán theo giá hợp lý và mức độ trình bày và công bố thông tin trên BCTC còn hạn chế, mang tính bảo thủ. Như vậy, có thể thấy hệ thống kế toán Việt Nam do Nhà nước giữ vai trò quyết định, chi phối đến hệ thống kế toán, không những thế kế toán còn chịu ảnh hưởng bởi các qui định của thuế. Từ thực trạng xu hướng hội tụ kế toán quốc tế kết hợp những đặc điểm cơ bản trong hệ thống kế toán Việt Nam, cho thấy khó có thể áp dụng toàn bộ IAS/IFRS cho hệ thống kế toán Việt Nam. Hệ thống IAS/IFRS dường như thích hợp đối với những quốc gia phát triển nhưng chưa phù hợp trong điều kiện hiện tại của Việt Nam. Do đó, trong giai đoạn đầu, nên tiếp cận theo xu hướng hoà hợp theo khu vực mà cụ thể là khu vực đối với các công ty niêm yết. Đây là hướng đi mà nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng. Theo đó, hệ thống CMKT Việt Nam có thể bao gồm hai phần, một phần dành cho các công ty niêm yết, phần còn lại cho các công ty không niêm yết. Đối với các công ty niêm yết, CMKT được thực thi theo các IAS/IFRS. Riêng đối với các công ty không niêm yết áp dụng các CMKT Việt Nam hiện hành nhưng theo hướng giản lược những nội dung phức tạp trong chuẩn mực. Điều này thể hiện sự hài hòa, linh hoạt nhằm tránh những biến động nhưng đảm bảo cho tiến trình phát triển và hội nhập kinh tế quốc tế./. Ths. Trần Quốc Thịnh - ĐH Ngân hàng Tp. Hồ Chí Minh
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Những cơ hội và thách thức của doanh nghiệp nông nghiệp Việt Nam khi gia nhập WTO
8 p | 4240 | 845
-
Tác động xã hội của hội nhập kinh tế quốc tế và gia nhập WTO ở Việt Nam
23 p | 590 | 380
-
Ebook Doanh nghiệp nhỏ và vừa của Việt Nam trong điều kiện hội nhập kinh tế quốc tế - NXB Chính trị Quốc gia
197 p | 371 | 185
-
Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX
31 p | 496 | 164
-
Quá trình hội nhập vào nền kinh tế thế giới của Việt Nam
3 p | 334 | 113
-
6 thách thức trong tiến trình Hội nhập Kinh tế quốc tế của Việt Nam
3 p | 118 | 25
-
Quy trình sửa đổi, bổ sung hiến pháp và sự lựa chọn cho Việt Nam trong bối cảnh hiện nay
15 p | 100 | 16
-
Ebook Bảo hộ hợp lý nông nghiệp Việt Nam trong quá trình hội nhập kinh tế quốc tế (sách tham khảo): Phần 2
211 p | 36 | 16
-
Ebook Nhìn lại quá khứ đối mặt với thách thức mới: Chương trình 135 - II - Cơ quan Liên hợp quốc tại Việt Nam
99 p | 49 | 14
-
Quá Trình RPSP và Môi Trường - Trường hợp Việt Nam
0 p | 75 | 13
-
Ebook Bảo hộ hợp lý nông nghiệp Việt Nam trong quá trình hội nhập kinh tế quốc tế (sách tham khảo): Phần 1
148 p | 31 | 12
-
Hệ thống tiểu ban thuộc ủy ban nghị viện trên thế giới và một số kinh nghiệm cho Quốc hội Việt Nam
24 p | 31 | 8
-
Ebook Đương đầu với tham nhũng ở châu Á - Những bài học thực tế và khuôn khổ hành động: Phần 2 - NXB Tư pháp
146 p | 25 | 7
-
Bài giảng Thách thức của các cơ quan kiểm toán nhà nước về đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm giải trình trong quản lý chi tiêu công - PGS.TS. Đoàn Xuân Tiên
11 p | 23 | 7
-
Đẩy mạnh Xuất khẩu trong điều kiện hội nhập quốc tế tại Cty VOLEX chi nhánh Việt Nam - 1
10 p | 39 | 4
-
Quá trình hình thành khả năng quyết định và định hướng phát triển kinh tế cá thể của nhà nước p7
7 p | 28 | 2
-
Quá trình hình thành tư liệu nghiên cứu nền kinh tế thị trường bằng những biện pháp cơ bản p6
5 p | 21 | 2

markdown:
# Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
Chia sẻ: Nguyen Van Khoai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7
lượt xem 13
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2013/20130801/richmax/80x100/1741375331345.jpg)
##
Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực của các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam
- Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Quá trình hội tụ kế toán quốc tế ngày càng được sự quan tâm của các tổ chức quốc tế về kế toán cũng như các quốc gia trên thế giới. Nhiều quốc gia đã chủ động và tích cực tham gia bằng việc áp dụng chuẩn mực quốc tế về lập và trình bày báo cáo tài chính (IAS/IFRS). Thách thức của quá trình hội tụ kế toán quốc tế và những kinh nghiệm cho Việt Nam Viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực của các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau. Mặc dù viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế còn nhiều cản trở phải hướng tới để đạt được mục tiêu chung nhưng phải thừa nhận rằng hội tụ kế toán quốc tế là xu thế tất yếu, khách quan trong tiến trình phát triển. Trước tình hình đó, một quốc gia đang phát triển như Việt Nam không thể đứng ngoài dòng chảy của xu hướng này. Song, Việt Nam cần phải nhận định đúng đắn tình hình để có lộ trình thích hợp, đáp ứng phát triển kinh tế.
- 1. Tiến trình hội tụ kế toán quốc tế Hội tụ kế toán quốc tế về cơ bản tiến triển qua các thời kỳ, cụ thể từ 1973 – 1989 là giai đoạn đầu của hòa hợp kế toán quốc tế khi Ủy ban chuẩn mực kế toán quốc tế (IASC) được thành lập. Hòa hợp ở giai đoạn này chủ yếu là thu hẹp sự khác biệt kế toán giữa các quốc gia bằng việc áp dụng chuẩn mực kế toán (CMKT) cho phép nhiều sự lựa chọn nhằm thích nghi kế toán ở các quốc gia. Tuy nhiên, chính sự “dễ dãi” này của IASC đã không đáp ứng được thông tin trên báo cáo tài chính (BCTC) cho người sử dụng. Trước sức ép của những người sử dụng thông tin trên BCTC cũng như tìm kiếm sự ủng hộ của các quốc gia và các tổ chức trên thế giới, giai đoạn 1989 – 1993, IASC đã có nhiều sự cải thiện đáng kể bằng việc giảm dần sự lựa chọn các phương pháp, nguyên tắc trong CMKT. Do giảm các lựa chọn nên các CMKT của IASC đã đảm bảo hơn tính so sánh thông tin trên BCTC. Sau đó, giai đoạn 1993 - 2001, IASC đã tái cấu trúc để hình thành Hội đồng chuẩn mực kế toán quốc tế (IASB). Mục đích của IASB nhằm phát triển hệ thống chuẩn mực quốc tế về lập và trình bày BCTC, hình thành kỷ nguyên mới hướng tới hội tụ kế toán toàn cầu. Từ đó đến nay, quá trình hội tụ kế toán quốc tế ngày càng được sự quan tâm của các tổ chức quốc tế về kế toán cũng như các quốc gia trên thế giới. Ngay những năm đầu 2005, hệ thống IAS/IFRS đã được áp dụng một cách phổ biến với 65 quốc gia ở Châu Âu, Úc, Nam Phi, Trung Quốc và các nước Đông Nam Á vv... đang thực thi việc áp dụng. Theo điều tra được thực hiện bởi công ty kiểm toán Deloitte (2010) với 173 quốc gia, kết quả cho thấy 123 quốc gia bắt buộc và yêu cầu áp dụng IAS/IFRS. Nếu so với những năm trước, số lượng các quốc gia áp dụng IAS/IFRS ngày càng gia tăng đáng kể. 2. Thách thức hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn Hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn đầy thử thách, vẫn còn một khoảng cách nhất định để đạt được mục tiêu chung nhằm xây dựng chuẩn mực quốc tế chất lượng cao. Quá trình đó là bài toán phức tạp và nan giải bởi chúng xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau về môi trường kinh doanh, pháp lý và văn hóa trong mỗi quốc gia. Do đó, xu thế hội tụ kế toán của một số quốc gia có thể thống nhất trong chuẩn mực nhưng chưa hoàn toàn nhất quán trong thực tế. 2.1. Liên minh châu Âu Từ những năm 1995, Liên minh châu Âu (EU) đã bắt đầu có chiến lược hội nhập kế toán. EU đã áp dụng CMKT quốc tế được IASC ban hành với mục đích thiết lập chuẩn mực được chấp nhận bởi thị trường vốn toàn cầu. Tháng 6.2000 EU đã đề nghị các công ty niêm yết lập BCTC hợp nhất theo IAS/IFRS nhưng từng IAS/IFRS phải được xác nhận và thông qua luật tổ chức EU theo qui trình tổ chức riêng biệt. Ngoài ra, tháng 3.2011, Tổ chức tư vấn BCTC của EU công bố chi tiết tiến trình hội tụ với IASB về các nội dung liên quan đến công cụ tài chính, thuê tài chính, điều kiện ghi nhận doanh thu và hợp đồng bảo hiểm. Đến 11.2011, Tổ chức này đang chờ thông qua các IFRS 1, IFRS 9, IFRS 10, IFRS 11, IFRS 12, IFRS 13 và đang chờ chỉnh sửa IAS1, IAS 12, IAS 19, IAS 21, IAS 28 cũng như điều chỉnh IFRS 20. Như vậy có thể thấy, về nguyên tắc chung EU áp dụng hoàn toàn IAS/IFRS tuy nhiên việc EU thông qua từng IAS/IFRS tạo nên hệ thống chưa thật sự đồng bộ so với IAS/IFRS bởi còn một số
- IAS/IFRS và các hướng dẫn chưa được thông qua. Vì vậy tính thống nhất trong hệ thống chuẩn mực chưa hoàn chỉnh. Do đó, CMKT của các quốc gia EU cũng khó được nhất quán và điều này dẫn đến việc áp dụng các nguyên tắc, qui định kế toán vào thực tế của các công ty sẽ tạo ra những khác biệt nhất định. Để làm sáng tỏ những nội dung trên, trong báo cáo của EC về việc thực thi IAS/IFRS của EU được công bố tháng 10.2007, EC đã sử dụng mô hình với 200 công ty niêm yết của 25 quốc gia trong EU của năm 2005 và 2006. Theo kết quả báo cáo, mặc dù các công ty đều áp dụng IAS/IFRS hoặc IAS/IFRS-EU (IAS/IFRS được thông qua bởi EU) nhưng các công ty của các quốc gia vẫn có những khác biệt nhất định, cụ thể: BCTC của các công ty trình bày không rõ ràng; thiếu công bố về chính sách kế toán hoặc có công bố nhưng không phù hợp; những khác biệt trong chính sách kế toán của các công ty đối với ghi nhận doanh thu; phân loại tài sản tài chính, tài sản tài chính sẵn sàng để bán… Trên cơ sở đó, để tiếp tục đánh giá mức độ áp dụng của các công ty trong các quốc gia EU theo thời gian, EC đã phân tích 270 BCTC các quốc gia công bố năm 2006 và 2007 trong EU được EC công bố tháng 12.2008. Kết quả cho thấy những khác biệt cơ bản vẫn tồn tại trong thực tế trên BCTC của các công ty. Qua tổng kết hai báo cáo của EC, nhìn chung mức độ áp dụng trong thực tế của các công ty trong EU vẫn còn những khác biệt đáng kể. Điều đó phản ánh thực trạng rằng mặc dù áp dụng IAS/IFRS trong cùng khu vực kinh tế EU nhưng mức độ có thể khác nhau ở cấp độ quốc gia và thực tế các công ty. Ngoài ra, để nhìn nhận một cách khách quan, một nghiên cứu độc lập của Erlend Kvaal và Christopher Nobe (2009) đã đánh giá sự khác biệt trong thực tế về chính sách kế toán của IAS/IFRS của các quốc gia. Nghiên cứu đã sử dụng các BCTC của các công ty “blue chip” của 5 thị trường chứng khoán (TTCK) lớn nhất trong năm 2005 và 2006 với 5 quốc gia Úc, Pháp, Đức, Tây Ban Nha và Anh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng IAS/IFRS trong thực tế còn những khác biệt đối với các quốc gia khác nhau. Như vậy, rõ ràng trong thực tế, các quốc gia được sử dụng trong nghiên cứu đã đi ngược lại mục tiêu chung là xây dựng chuẩn mực toàn cầu chất lượng cao. Hơn nữa, Stefano Cascino (2009), đã phân tích thực nghiệm về sự khác biệt trong thực tế kế toán của các công ty niêm yết Đức và Ý. Mô hình nghiên cứu chọn mẫu 354 công ty áp dụng IAS/IFRS của Đức và Ý từ năm 1998 đến 2008. Nghiên cứu thực nghiệm đã đi đến kết luận rằng các công ty Đức, Ý áp dụng các nguyên tắc kế toán được chấp nhận chung (GAAP) quốc gia hơn là thực thi IAS/IFRS. Đồng thời, nghiên cứu đã minh chứng sự khác biệt trong thực tế ở mức độ quốc gia, khu vực và ngay cả đối với thực tế các công ty. Có thể thấy, các quốc gia EU vẫn bảo lưu những quan điểm riêng trong hệ thống kế toán khu vực mặc dù EU rất tích cực tham gia quá trình xây dựng IAS/IFRS. Hội tụ kế toán quốc tế còn hình thức của EU do phương pháp tiếp cận riêng của các quốc gia trong cùng khu vực. Mặc dù trên nguyên tắc chung EU áp dụng nguyên bản IAS/IFRS nhưng vấn đề ở chỗ EU không chấp nhận toàn bộ IAS/IFRS mà phê duyệt từng chuẩn mực để áp dụng. Không những thế, thực tế các công ty của các quốc gia trong EU vẫn có những khác biệt đáng kể. 2.2. Mỹ Hoạt động hướng tới hội tụ của Hội đồng chuẩn mực kế toán tài chính của Mỹ (FASB) từ những năm 2002 - 2004 phải kể đến là thỏa hiệp Norwalk giữa IASB và FASB để phát triển chuẩn mực chất lượng cao. Thỏa hiệp đã nhất trí các nội dung cơ bản là tiếp tục hợp tác trong tương lai; thực
- hiện những dự án chung; hạn chế những khác biệt giữa nguyên tắc kế toán được chấp nhận chung của Mỹ (US GAAP) và IAS/IFRS. Tuy nhiên, quá trình hợp tác là một thử thách lớn bởi tính pháp lý, sự can thiệp của các tổ chức thể chế chính trị, kinh tế, văn hóa… ảnh hưởng nhất định đến lộ trình hội tụ. Một trong những vấn đề gây cản trở đó là hệ thống kế toán của Mỹ dựa trên cơ sở các qui định (rules-based) trong khi IAS/IFRS dựa theo các nguyên tắc (priciples- based). Bên cạnh đó, hệ thống kế toán của Mỹ thực thi theo các qui định nên được hướng dẫn một cách chi tiết trong khi IAS/IFRS hạn chế những hướng dẫn. Ngoài ra hệ thống kế toán Mỹ bị chi phối bởi luật chứng khoán… Quá trình hội tụ cho thấy còn nhiều vấn đề khó khăn nhất định. Mặc dù tiến trình hội nhập gặp những khó khăn nhất định nhưng Ủy ban chứng khoán Mỹ (SEC) đã có những động thái tích cực đối với IAS/IFRS. FASB và SEC đã thảo luận các vấn đề liên quan đến hội tụ kế toán quốc tế và cũng đã có các buổi họp định kỳ giữa FASB, SEC và IASB để thảo luận hướng phát triển trong thỏa hiệp Norwalk. Ngoài ra, sự hội tụ của Mỹ thông qua SEC đã thấy sự chủ động của Mỹ khi hướng tới hệ thống chuẩn mực quốc tế. Trước đây, các công ty niêm yết sử dụng BCTC khác với Mỹ, khi niêm yết BCTC phải trình bày sự khác biệt lợi nhuận và vốn chủ sở hữu giữa GAAP của quốc gia báo cáo với US GAAP thông qua mẫu 20F (Form 20F). Thời gian gần đây, tiến trình hội tụ của Mỹ cho thấy SEC đã có những nỗ lực và thiện chí nhất định, cụ thể: - Ngày 22.4.2005, SEC công bố lộ trình hướng tới hội tụ kế toán quốc tế theo IAS/IFRS bằng việc gỡ bỏ qui định các công ty nước ngoài niêm yết tại TTCK Mỹ có BCTC lập theo IAS/IFRS phải điều chỉnh sang US GAAP theo Form 20F. - Sau đó, ngày 15.11.2007 SEC đã bỏ phiếu thông qua cho phép các công ty nước ngoài niêm yết tại TTCK Mỹ được áp dụng IAS/IFRS. SEC tiến xa hơn bằng việc công bố lộ trình từ 2014 – 2016 các công ty Mỹ sẽ chuyển sang áp dụng IAS/IFRS. - Đến ngày 27.8.2008, SEC quyết định chấp nhận sử dụng IAS/IFRS và lộ trình này là cơ sở để hình thành một chuẩn mực toàn cầu. - Tháng 2.2010 SEC tái khẳng định lộ trình hội tụ trong thời gian đến 2015 – 2016 và vào tháng 7.2011, Chủ tịch SEC đã tuyên bố ủng hộ xây dựng hệ thống CM kế toán toàn cầu chất lượng cao trên cơ sở các IFRS. Nhìn chung, sự hội tụ của FASB hướng tới CMKT quốc tế được nhiều người nhận định như phần còn lại của chuẩn mực toàn cầu. Tuy nhiên, phải thừa nhận rằng việc hội tụ là một thách thức lớn đối với cả hai tổ chức và hai tổ chức FASB – IASB đang khẩn trương, nỗ lực chạy nước rút cho tiến trình hội tụ và mọi vấn đề vẫn nằm ở phía trước. 2.3. Úc Úc đã có những bước chuẩn bị nhất định cho việc chuyển đổi từ CMKT Úc sang IAS/IFRS từ năm 2002 và Úc đã chính thức chuyển sang áp dụng IAS/IFRS từ ngày 01.01.2005. Úc là một trong những quốc gia đầu tiên áp dụng IAS/IFRS. Tuy nhiên, Hội đồng chuẩn mực kế toán của Úc (AASB) đã xem xét việc ban hành IAS/IFRS cho riêng quốc gia Úc. Theo đó, CMKT Úc đã có sự chỉnh sửa cho tương thích với môi trường pháp lý và những đặc điểm riêng biệt để phù hợp
- với Úc. CMKT Úc không đơn thuần là IAS/IFRS mà bản chất đã có sự thay đổi theo hình thức A-IAS/IFRS (IAS/IFRS đã được chuyển đổi theo Úc). Sự điều chỉnh của A-IAS/IFRS bao gồm những thay đổi trong việc lựa chọn được ban hành theo IAS/IFRS và bổ sung những hướng dẫn và thay đổi một số thuật ngữ khác so với IAS/IFRS. Chính sự điều chỉnh, bổ sung này dẫn đến A-IAS/IFRS không nhất quán với IAS/IFRS. Việc áp dụng IAS/IFRS theo phương pháp trung lập A-IAS/IFRS của Úc đã tạo nên nhiều khác biệt không chỉ trong hệ thống CMKT mà ngay cả khi các công ty áp dụng vào thực tế. Trong nghiên cứu về việc đo lường giá trị hợp lý, lựa chọn chính sách kế toán của hai quốc gia Anh và Úc, David Cairns et al. (2008) đã sử dụng mô hình 228 công ty và 114 công ty tương ứng với mỗi quốc gia để nghiên cứu trên BCTC những năm 2004 - 2006 với 20 khoản mục. Nhìn chung kết quả cho thấy việc thực thi IAS/IFRS của Úc không có sự khác biệt giữa trước và sau khi áp dụng IAS/IFRS. Ngoài ra, trong một nghiên cứu thực nghiệm của Tyrone Carlin, Nigel Finch (2008) nhằm xác định giá trị lợi thế thương mại được thực hiện bởi các công ty Úc áp dụng theo IAS/IFRS trong hai năm 2006 và 2007. Mô hình nghiên cứu đã sử dụng BCTC của 50 công ty niêm yết lớn nhất Úc. Qua thực nghiệm cho thấy, mức độ các công ty ghi nhận về lợi thế thương mại trên bảng cân đối kế toán hầu hết không thỏa mãn yêu cầu. Như vậy, CMKT của Úc hướng tới IAS/IFRS nhưng thực tế BCTC của các công ty không nhất quán. Các công ty không sẵn lòng thực hiện theo những yêu cầu IAS/IFRS. Mặc dù Úc chấp nhận toàn bộ chuẩn mực theo IAS/IFRS nhưng Úc vẫn có những điều chỉnh nhất định cho phù hợp với đặc điểm riêng của quốc gia. Việc xây dựng CMKT quốc gia như Úc là một hướng tiếp cận riêng, thể hiện chính sách trung lập trong việc thực thi CMKT quốc tế. 2.4. Trung Quốc Bộ Tài chính (BTC) Trung Quốc bắt đầu thiết lập CMKT từ năm 1988. Cuối năm 1992, BTC đã phát triển chuẩn mực cơ bản của kế toán cho hoạt động doanh nghiệp (về mặt lý thuyết). Điều này đánh dấu sự kiện trong cải cách kế toán của Trung Quốc, bãi bỏ hệ thống kế toán truyền thống và sử dụng chuẩn mực quốc tế. Sau đó, khuôn mẫu lý thuyết ban hành năm 1992 được thay thế bởi 16 CMKT và những qui định khác như hệ thống kế toán cho hoạt động doanh nghiệp (ASBE) ban hành 2001. Mục đích của ASBE là so sánh thông tin tài chính, hạch toán tách biệt giữa thuế và kế toán, đảm bảo hội nhập với thực hành kế toán được chấp nhận bởi quốc tế. Tuy nhiên, trước sức ép hội nhập kinh tế thế giới, Trung Quốc đã chấp nhận xây dựng hệ thống CMKT mới theo hướng hội tụ kế toán quốc tế trên cơ sở IAS/IFRS gồm 38 CMKT có hiệu lực từ ngày 1.1.2007. Việc chuyển đổi chuẩn mực Trung Quốc gần với IAS/IFRS nhưng chuẩn mực mới không phải là dịch lại theo IAS/IFRS mặc dù vẫn dựa trên nền tảng, nguyên tắc cơ bản. Nhìn chung, xét về hệ thống, CMKT Trung Quốc đã hình thành trên nền tảng của IAS/IFRS. Tuy nhiên, giữa CMKT Trung Quốc và IAS/IFRS có những điểm khác biệt rõ rệt, cụ thể CMKT Trung Quốc không phát triển và áp dụng đầy đủ giá trị hợp lý, yêu cầu công bố các bên liên quan được chỉnh sửa lại cũng như không thực hiện đánh giá tổn thất tài sản. Trong nghiên cứu của Jean Jinghan Chen and Peng Cheng (2007), về mức độ hội tụ của CMKT Trung Quốc và IAS/IFRS trong thực tế đi đến kết luận rằng Trung Quốc chỉ hội tụ về hình thức vì CMKT Trung Quốc được che đậy bên ngoài với IAS/IFRS nhưng thực chất Trung Quốc vẫn áp dụng chính sách kế toán doanh nghiệp như trước. Trong nghiên cứu của Tymothy Doupnik, Hector Perera
- (2007) nhìn nhận rằng phương pháp tiếp cận của Trung Quốc mang tính “đối phó” giữa IAS/IFRS và thực tế. Phương pháp tiếp cận này thực chất chỉ là hội tụ bên ngoài, được che đậy bởi hệ thống CMKT quốc tế nhưng thực tế Trung Quốc không vận dụng theo những nguyên tắc chuẩn mực mà vẫn thực thi chính sách kế toán doanh nghiệp. Qua đó cho thấy, một thời gian dài Trung Quốc đã vận dụng “chiến thuật” nhằm thích ứng dần với những cải cách trong hệ thống kế toán quốc gia. Bản chất thận trọng vẫn được quan tâm trong việc thực thi chính sách kinh tế toàn cầu. Trước sức ép ngày càng gia tăng từ các tổ chức quốc tế, đặc biệt trong hội nghị nhóm các quốc gia phát triển (G20) được tổ chức tại London tháng 4.2009, theo đó Trung Quốc phải xây dựng lộ trình hội tụ đầy đủ CMKT quốc tế. Trong báo cáo dự thảo của Ngân hàng thế giới được công bố tháng 10.2009 về lộ trình và tiếp tục hội tụ đầy đủ giữa ASBE với IAS/IFRS. Theo báo cáo, nhìn chung ASBE về cơ bản đã đáp ứng hội tụ CMKT quốc tế nhưng CMKT phải được hội tụ một cách toàn diện và đầy đủ. Đồng thời, ASBE cam kết giai đoạn chuyển đổi từ 2009 đến kết thúc 2011 và đã lên chương trình cơ bản cho lộ trình hội tụ đầy đủ. Gần đây, BTC Trung Quốc tuyên bố quốc gia này áp dụng đầy đủ theo IFRS nhưng có một số loại trừ. Đồng thời BTC cho biết tất cả các công ty có qui mô lớn và vừa sẽ phải áp dụng theo CMKT từ năm 2012. Nhìn chung, hội tụ kế toán quốc tế là hướng đi tích cực của các quốc gia trên thế giới. Những ích lợi từ việc sử dụng ngôn ngữ kinh tế chung toàn cầu đã giải quyết được bài toán thống nhất thông tin trình bày trên BCTC của các quốc gia, đáp ứng xu hướng toàn cầu hóa kinh tế. Nhiều quốc gia và khu vực kinh tế thế giới đang hướng tới chuẩn mực quốc tế và tích cực ủng hộ, tham gia, chung tay góp sức trong việc xây dựng chuẩn mực quốc tế thành chuẩn mực toàn cầu chất lượng cao. Tuy nhiên, viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế từ chuẩn mực đến thực tiễn là cả một quá trình đầy thử thách bởi thực trạng việc vận dụng chuẩn mực quốc tế vào chính các quốc gia và từng khu vực theo những phương pháp tiếp cận khác nhau, điển hình có khu vực kinh tế như EU áp dụng thống nhất IAS/IFRS nhưng từng chuẩn mực phải được thông qua tổ chức; có quốc gia áp dụng nguyên bản IAS/IFRS như Úc nhưng có chỉnh sửa, bổ sung thể hiện chính sách trung lập trong quá trình thực thi; có quốc gia áp dụng IAS/IFRS mang tính hình thức như Trung Quốc, được thể hiện bên ngoài là IAS/IFRS nhưng thực tế vẫn thực thi chế độ, chính sách kế toán doanh nghiệp; và lại có quốc gia hình thành những “sức ép” về kinh tế, chính trị như Mỹ nhằm đạt đến sự hội tụ CMKT quốc tế nhưng “có điều kiện”. Mặc dù viễn cảnh hội tụ kế toán quốc tế còn nhiều cản trở và khó khăn phải hướng tới để đạt được mục tiêu chung nhưng hội tụ kế toán quốc tế là xu thế tất yếu, khách quan trong tiến trình quốc tế hóa kinh tế. 3. Những kinh nghiệm cho Việt Nam trong tiến trình hội tụ kế toán quốc tế Từ phân tích trên, có thể thấy tiến trình hội tụ kế toán quốc tế là hướng đi tích cực đáp ứng xu hướng toàn cầu hóa kinh tế nhưng quá trình đó cũng đầy cam go và phức tạp. Trước tình hình đó, một quốc gia đang phát triển như Việt Nam không thể đứng ngoài dòng chảy hội nhập quốc tế. Song, Việt Nam cần phải nhận định đúng đắn tình hình để có những lộ trình thích hợp, đáp ứng phát triển kinh tế. Có thể thấy, hệ thống kế toán Việt Nam chịu tác động bởi nhiều yếu tố hội tụ từ môi trường kinh
- doanh, môi trường pháp lý và môi trường văn hóa. Theo thời gian, mức độ chi phối, ảnh hưởng của các yếu tố đã dần hình thành hệ thống kế toán Việt Nam mang bản sắc riêng. Xét ở môi trường kinh doanh, Việt Nam là quốc gia đang phát triển, chuyển từ nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường theo định hướng Xã hội chủ nghĩa. Nhìn chung, thị trường tài chính Việt Nam trong những năm gần đây có những biến chuyển tích cực, đặc biệt là TTCK đã có những tiến triển nhất định. Mức độ lạm phát trong nền kinh tế được kiểm soát, ổn định không ảnh hưởng đến biến động của nền kinh tế. Đối với môi trường pháp lý, Nhà nước giữ vai trò quyết định trong hệ thống kế toán quốc gia, cụ thể Luật kế toán được Quốc hội ban hành, các chế độ tài chính được ban hành bởi Thủ tướng chính phủ, hệ thống CMKT và các thông tư hướng dẫn được BTC ban hành. Bên cạnh đó, hệ thống kế toán bị chi phối bởi các qui định của thuế. Trước đây lợi nhuận kế toán gần giống lợi nhuận của thuế như các qui định trích lập khấu hao TSCĐ, doanh thu nội bộ... Tuy nhiên từ những năm 2001, những quan điểm đã dần có những thay đổi, cụ thể các đạo luật đã giảm bớt mức độ chi phối cho hoạt động kế toán bằng việc cho phép trích lập các khoản dự phòng, hình thành các khoản thuế hoãn lại… Hơn nữa, Hội Kế toán và Kiểm toán Việt Nam (VAA) mặc dù thời gian hình thành và hoạt động đã lâu từ những năm 1994, nhưng không có vai trò lập qui cũng như mức độ ảnh hưởng và chi phối còn hạn chế. Riêng về môi trường văn hóa, sự tác động của văn hóa đến hệ thống kế toán Việt Nam hiện nay vẫn chưa có những nghiên cứu chính thống. Tuy nhiên về cơ bản, Việt Nam chịu ảnh hưởng nhiều theo văn hóa Á Đông, bản chất thận trọng được đề cao, nhấn mạnh đến sự tuân thủ các qui định, hạn chế những vấn đề mang tính xét đoán. Từ những yếu tố trên, có thể thấy hệ thống kế toán Việt Nam mang những đặc điểm cơ bản: hệ thống kế toán được qui định thống nhất từ chứng từ, sổ kế toán, tài khoản và các BCTC; hệ thống kế toán còn chịu ảnh hưởng của các qui định về thuế; hệ thống kế toán liên quan đến ghi nhận và đo lường đảm bảo tính tuân thủ thể hiện qua việc ghi nhận giá gốc đối với các tài sản, hạn chế các xét đoán theo giá hợp lý và mức độ trình bày và công bố thông tin trên BCTC còn hạn chế, mang tính bảo thủ. Như vậy, có thể thấy hệ thống kế toán Việt Nam do Nhà nước giữ vai trò quyết định, chi phối đến hệ thống kế toán, không những thế kế toán còn chịu ảnh hưởng bởi các qui định của thuế. Từ thực trạng xu hướng hội tụ kế toán quốc tế kết hợp những đặc điểm cơ bản trong hệ thống kế toán Việt Nam, cho thấy khó có thể áp dụng toàn bộ IAS/IFRS cho hệ thống kế toán Việt Nam. Hệ thống IAS/IFRS dường như thích hợp đối với những quốc gia phát triển nhưng chưa phù hợp trong điều kiện hiện tại của Việt Nam. Do đó, trong giai đoạn đầu, nên tiếp cận theo xu hướng hoà hợp theo khu vực mà cụ thể là khu vực đối với các công ty niêm yết. Đây là hướng đi mà nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng. Theo đó, hệ thống CMKT Việt Nam có thể bao gồm hai phần, một phần dành cho các công ty niêm yết, phần còn lại cho các công ty không niêm yết. Đối với các công ty niêm yết, CMKT được thực thi theo các IAS/IFRS. Riêng đối với các công ty không niêm yết áp dụng các CMKT Việt Nam hiện hành nhưng theo hướng giản lược những nội dung phức tạp trong chuẩn mực. Điều này thể hiện sự hài hòa, linh hoạt nhằm tránh những biến động nhưng đảm bảo cho tiến trình phát triển và hội nhập kinh tế quốc tế./. Ths. Trần Quốc Thịnh - ĐH Ngân hàng Tp. Hồ Chí Minh
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Những cơ hội và thách thức của doanh nghiệp nông nghiệp Việt Nam khi gia nhập WTO
8 p |
4240 |
845
-
Tác động xã hội của hội nhập kinh tế quốc tế và gia nhập WTO ở Việt Nam
23 p |
590 |
380
-
Ebook Doanh nghiệp nhỏ và vừa của Việt Nam trong điều kiện hội nhập kinh tế quốc tế - NXB Chính trị Quốc gia
197 p |
371 |
185
-
Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX
31 p |
496 |
164
-
Quá trình hội nhập vào nền kinh tế thế giới của Việt Nam
3 p |
334 |
113
-
6 thách thức trong tiến trình Hội nhập Kinh tế quốc tế của Việt Nam
3 p |
118 |
25
-
Quy trình sửa đổi, bổ sung hiến pháp và sự lựa chọn cho Việt Nam trong bối cảnh hiện nay
15 p |
100 |
16
-
Ebook Bảo hộ hợp lý nông nghiệp Việt Nam trong quá trình hội nhập kinh tế quốc tế (sách tham khảo): Phần 2
211 p |
36 |
16
-
Ebook Nhìn lại quá khứ đối mặt với thách thức mới: Chương trình 135 - II - Cơ quan Liên hợp quốc tại Việt Nam
99 p |
49 |
14
-
Quá Trình RPSP và Môi Trường - Trường hợp Việt Nam
0 p |
75 |
13
-
Ebook Bảo hộ hợp lý nông nghiệp Việt Nam trong quá trình hội nhập kinh tế quốc tế (sách tham khảo): Phần 1
148 p |
31 |
12
-
Hệ thống tiểu ban thuộc ủy ban nghị viện trên thế giới và một số kinh nghiệm cho Quốc hội Việt Nam
24 p |
31 |
8
-
Ebook Đương đầu với tham nhũng ở châu Á - Những bài học thực tế và khuôn khổ hành động: Phần 2 - NXB Tư pháp
146 p |
25 |
7
-
Bài giảng Thách thức của các cơ quan kiểm toán nhà nước về đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm giải trình trong quản lý chi tiêu công - PGS.TS. Đoàn Xuân Tiên
11 p |
23 |
7
-
Đẩy mạnh Xuất khẩu trong điều kiện hội nhập quốc tế tại Cty VOLEX chi nhánh Việt Nam - 1
10 p |
39 |
4
-
Quá trình hình thành khả năng quyết định và định hướng phát triển kinh tế cá thể của nhà nước p7
7 p |
28 |
2
-
Quá trình hình thành tư liệu nghiên cứu nền kinh tế thị trường bằng những biện pháp cơ bản p6
5 p |
21 |
2

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=cksor4nah58a7ro1aoeup1qii0; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Để nghe nhạc chuông Tôi là ngôi sao, ca sĩ Hiền Thục, trình duyệt/ browser của bạn cần hỗ trợ window media, flash và javascript. Bạn cũng cần chắc chắn rằng máy tính/ điện thoại của bạn đã cài đặt âm thanh sẵn sàng.
Bài nhạc chuông Tôi là ngôi sao có thể hỗ trợ 4 loại: mp3, amr, đa âm và đơn âm, vui lòng tìm kiếm và đưa con trỏ chuột vào tên bài trong kết quả tìm kiếm để biết loại nhạc chuông có thể tải về.
Chú ý: Trường hợp nhạc chuông "Tôi là ngôi sao" là miễn phí, bạn có thể nghe đầy đủ cả bài, ngược lại bạn chỉ được nghe bản đã bị cắt ngắn.
Để tải nhạc chuông Tôi là ngôi sao về máy tính và điện thoại, click vào nút "Điện thoại - tải về trực tiếp" hay "Máy tính - tải về trực tiếp"phía dưới player (công cụ nghe nhạc). Đưa chuột vào biểu tượng sao đánh giá 1 - 2 - 3 - 4 hay 5 sao cho bài hát đang nghe.
Lời bài hát được cập nhật thường xuyên, nếu lyric bài Tôi là ngôi sao chưa có chúng tôi sẽ đưa lên sớm nhất. Lời bài hát Tôi là ngôi sao chỉ mang tính tham khảo.
Click vào "Gửi lời bình" nếu bạn muốn gửi lời bình cho nhạc chuông này
Bạn có thể tìm kiếm trang này theo các từ khóa sau đây:
Download/ nghe/ tải nhạc chuông Tôi là ngôi sao, ca sĩ Hiền Thục về điện thoại, mobile, máy tính, pc, computer; Tai nhac chuong Toi la ngoi sao cho dien thoai di dong, mobile, dtdd; Cach download nhac chuong Toi la ngoi sao, ca si Hien Thuc ve may tinh; Loi bai hat Toi la ngoi sao, ca si Hien Thuc

markdown:
|
|Tên |Ca sĩ||Mã số|
|
|
|
|Tên |Ca sĩ||Mã số|
|
|**Để nghe nhạc chuông Tôi là ngôi sao, ca sĩ Hiền Thục**, trình duyệt/ browser của bạn cần hỗ trợ window media, flash và javascript. Bạn cũng cần chắc chắn rằng máy tính/ điện thoại của bạn đã cài đặt âm thanh sẵn sàng.
Bài nhạc chuông Tôi là ngôi sao có thể hỗ trợ 4 loại: mp3, amr, đa âm và đơn âm, vui lòng tìm kiếm và đưa con trỏ chuột vào tên bài trong kết quả tìm kiếm để biết loại nhạc chuông có thể tải về.
Chú ý: Trường hợp nhạc chuông "Tôi là ngôi sao" là
**miễn phí**, bạn có thể nghe đầy đủ cả bài, ngược lại bạn chỉ được nghe bản đã bị cắt ngắn.
Để tải nhạc chuông Tôi là ngôi sao về máy tính và điện thoại, click vào nút "Điện thoại - tải về trực tiếp" hay "Máy tính - tải về trực tiếp"phía dưới player (công cụ nghe nhạc). Đưa chuột vào biểu tượng sao đánh giá 1 - 2 - 3 - 4 hay 5 sao cho bài hát đang nghe.
Lời bài hát được cập nhật thường xuyên, nếu lyric bài Tôi là ngôi sao chưa có chúng tôi sẽ đưa lên sớm nhất. Lời bài hát Tôi là ngôi sao chỉ mang tính tham khảo.
Click vào "Gửi lời bình" nếu bạn muốn gửi lời bình cho nhạc chuông này
**Bạn có thể tìm kiếm trang này ** theo các từ khóa sau đây:
Download/ nghe/ tải nhạc chuông Tôi là ngôi sao, ca sĩ Hiền Thục về điện thoại, mobile, máy tính, pc, computer; Tai nhac chuong Toi la ngoi sao cho dien thoai di dong, mobile, dtdd; Cach download nhac chuong Toi la ngoi sao, ca si Hien Thuc ve may tinh; Loi bai hat Toi la ngoi sao, ca si Hien Thuc

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

X-C: YES,H:0 mobile

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: max-age=3600, public


text:
Tìm kiếm
Hỗ trợ trực tuyến
Video
Tá Dược
Sắp xếp
Chỉ hiện : Sản phẩm mới Sản phẩm giảm giá Sản phẩm xem nhiều
LACTOSE 200 MESH
Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: HILMAR-MỸ * Hàm lượng: 99%
LACTOSE 200 MESH
Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: HAICHENG-TRUNG QUỐC
PEG 6000 (FLAKE)
Mã sản phẩm: dp014 * Quy cách:...
PEG 6000 (FLAKE)
Mã sản phẩm: dp014 * Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: SINO JAPAN-ĐÀI LOAN

markdown:
### Tìm kiếm
### Hỗ trợ trực tuyến
### Video
## Tá Dược
**Sắp xếp**
Chỉ hiện : Sản phẩm mới Sản phẩm giảm giá Sản phẩm xem nhiều
LACTOSE 200 MESH
Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: HILMAR-MỸ * Hàm lượng: 99%
LACTOSE 200 MESH
Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: HAICHENG-TRUNG QUỐC
[PEG 6000 (FLAKE)](/vi/san-pham/ta-duoc/peg-6000-flake-148.html)
Mã sản phẩm: dp014 * Quy cách:...
PEG 6000 (FLAKE)
Mã sản phẩm: dp014 * Quy cách: 25Kg/bao * Nước sản xuất: SINO JAPAN-ĐÀI LOAN

Server: Apache

Content-Language: vi

Cache-Control: private, pre-check=0, post-check=0, max-age=0

Set-Cookie: hotdeal_ck_nvvithemever=mQ%2C%2C; expires=Thu, 13-Dec-2018 13:39:25 GMT; path=/; domain=.thachan.com; httponly

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Văn bản mới
- Kế hoạch số 15/KH-BTK về tổ chức chương trình gặp gỡ các câu lạc bộ hỗ trợ thanh niên hoàn lương, sau cai, tái hòa nhập cộng đồng và chương trình tuyên dương thanh niên tiến bộ năm 2017 19:50 13/12/2017
- Kế hoạch liên tịch số 08/KHLT-HLHTN-TTSHDNTTN tổ chức Liên hoan Du khảo toàn thành lần V - năm 2017, chủ đề "Tôi yêu Tổ quốc tôi" 19:50 13/12/2017
- Thông báo số 57/TB-BTK về việc tập huấn chuyên đề về công tác dân tộc, tôn giáo năm 2017 19:50 13/12/2017
Thông tin cần biết
Video
Lượt truy cập
17837
Liên kết web

markdown:
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/bg-menu-left.jpg)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/icon-van-ban-moi.png)
-
[Kế hoạch số 15/KH-BTK về tổ chức chương trình gặp gỡ các câu lạc bộ hỗ trợ thanh niên hoàn lương, sau cai, tái hòa nhập cộng đồng và chương trình tuyên dương thanh niên tiến bộ năm 2017](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/van-ban/ke-hoach)19:50 13/12/2017
-
[Kế hoạch liên tịch số 08/KHLT-HLHTN-TTSHDNTTN tổ chức Liên hoan Du khảo toàn thành lần V - năm 2017, chủ đề "Tôi yêu Tổ quốc tôi"](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/van-ban/ke-hoach)19:50 13/12/2017
-
[Thông báo số 57/TB-BTK về việc tập huấn chuyên đề về công tác dân tộc, tôn giáo năm 2017](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/van-ban/thong-bao)19:50 13/12/2017 ![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/bg-menu-left.jpg)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/icon-van-ban-moi.png)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/bg-menu-left.jpg)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/icon-video.png)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/bg-menu-left.jpg)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/icon-number-online.png)
17837
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/bg-menu-left.jpg)
![](http://thanhnien.hochiminhcity.gov.vn/assets/frontend/images/icon-global.png)

X-Author: Dang Ha Ngan

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

X-Powered-By: IIS 7

Content-Type: text/html


text:
SmartPhone
- IPhone - IPad
- TapLet - Phone
- Phụ Kiện SmartPhone
MacBook-IMac
- MacBook
- IMac
- Phụ Kiện Mac
LAPTOP MỚI
- Laptop_Mới
- Linh Kiện LAPTOP
MÁY BỘ - PC
- Máy Bộ Mới
- MÁY BỘ ALL IN ONE
- Linh Kiện Máy Để bàn
- Màn Hình LCD Mới
SẢN PHẨM KHÁC
MÁY IN MỚI
- Máy In Mới
- Mực In LAJSER
PHẦN MỀM
- Phần Mềm Bản Quyền
CAMERA
- CAMERA Quan Sát
- Định Vị & Báo Trộm
SẢN PHẢM CŨ
- LAPTOP Cũ
- Máy Bộ Cũ
- Máy In & Linh Kiện Cũ

markdown:
SmartPhone
[IPhone - IPad](#) [TapLet - Phone](#) [Phụ Kiện SmartPhone](#)
MacBook-IMac
[MacBook](#) [IMac](#) [Phụ Kiện Mac](#)
LAPTOP MỚI
[Laptop_Mới](#) [Linh Kiện LAPTOP](#)
MÁY BỘ - PC
[Máy Bộ Mới](#) [MÁY BỘ ALL IN ONE](#) [Linh Kiện Máy Để bàn](#) [Màn Hình LCD Mới](#)
SẢN PHẨM KHÁC
MÁY IN MỚI
[Máy In Mới](#) [Mực In LAJSER](#)
PHẦN MỀM
[Phần Mềm Bản Quyền](#)
CAMERA
[CAMERA Quan Sát](#) [Định Vị & Báo Trộm](#)
SẢN PHẢM CŨ
[LAPTOP Cũ](#) [Máy Bộ Cũ](#) [Máy In & Linh Kiện Cũ](#)

Server: LiteSpeed