markdown:
Giá : vui lòng gọi
ngày / đêm
Đi , về
Mọi chi tiết xin vui lòng liên hệ:
Địa chỉ: 163/19/4Tô Hiến Thành P.13 Q.10 TP.HCM
hb.anhtuan@gmail.com _ 091.733.5743 (Mr. Tuấn) - YID: hb.anhtuan / Skype: hb.anhtuan
Thông tin chuyển khoản:
Bùi Anh Tuấn:
Ngân hàng TMCP Á Châu (ACB) TP.Hồ Chí Minh
STK: 7035.3319
Ngân hàng TMCP Kỹ Thương (Techcombank) TP.Hồ Chí Minh
STK: 102.2163.1296.011
Ngân hàng TMCP Kỹ Thương (Techcombank) Gia Lai
STK: 190.2163.1296.015
Ngân hàng Đông Á TP.Hồ Chí Minh
STK: 0108.135.500
Ngân hàng Nông Nghiệp và Phát triển Nông thôn Việt Nam (Agribank), chi nhánh Gia Lai
STK: 500.020.521.8610
Ngân hàng TMCP Sài Gòn Thương Tín (Sacombank), chi nhánh Gia Lai
STK: 0400.3198.2131
Ngân hàng TMCP Đầu Tư và Phát Triển Việt Nam (BIDV) chi nhánh Nam Gia Lai, PGD Thành Công
STK: 621.10.00.063135.4
hoặc Trần Thị Thiên Di:
Ngân hàng Nông Nghiệp và Phát triển Nông thôn Việt Nam (Agribank), chi nhánh Sài Gòn
STK: 1600.205.768.730
Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam (Vietcombank) chi nhánh Phú Nhuận
STK: 0071.000.725.399
Ngân hàng TMCP Công Thương Việt Nam (Vietinbank), chi nhánh TP.HCM
STK: 711A.5579.5265
www.thiendi.com / www.datvietmenyeu.com / www.bigsaleoff.com


text:
Game hành động |
game chiến thuật |
game đào vàng |
game kim cương |
game kinh doanh |
game chiến tranh |
game line
Game nấu ăn |
game bạn gái |
game trang điểm |
game thời trang |
game làm bánh |
game tô màu |
game doraemon |
game dora |
game làm tóc
Game đua xe
| game mario |
game người nhện |
game ninja |
game phiêu lưu |
game pikachu |
game pokemon |
game samurai |
game sonic |
game trí tuệ |
game Ben 10 |
game đột kích
ạn có muốn trở thành một cô gái với phong cách thời trang đa phong cách? Vậy
hãy bắt đầu bắng trò chơi thời trang này nhé. Click chuột vào những bộ trang
phục và phụ kiện đã được thiết kế sẵn, bằng năng khiếu thẩm mỹ của mình bạn
hãy khéo léo kết hợp những chiếc áo với váy hay quần một cách hài hòa và độc
đáo, để tạo nên 1 bộ trang phục mà mình yêu thích nhất. Chúc bạn thật nhiều niềm vui khi chơi game Thời trang nữ kiểu 495 (Dress up 986) tại website chơi game của Trò Chơi Vui.
Ngoài ra, bạn có thể lựa chọn thêm nhiều chủ đề game hấp dẫn khác như bắn xe tăng, dàn trận, bắn súng, đào vàng, đấu võ, đua xe,..

markdown:
|
|
##
|
|![]()
|
|![]()
|
|
![]()
![]()
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|![]()
|
|
## Trò chơi Thời trang nữ kiểu 495 - Mã số trò chơi: 4507
## Game thuộc chủ đề Thiết kế thời trang
|
|
## Hướng dẫn chơi game
|
|![]()
|Tham gia những trò chơi vui nhộn với kho game lớn nhất hiện nay với trên 21.080 trò chơi hấp dẫn dành cho máy tính và điện thoại có hỗ trợ công nghệ Flash, chơi game miễn phí và cực nhanh trên TroChoiVui.com. Những ngày lễ hội đặc biệt trong năm, chúng tôi đều cập nhật nhiều trò chơi hấp dẫn cho lễ hội Valentine, Halloween, Noel,.. Tham gia với các nhân vật hoạt hình được nhiều người yêu thích như Doraemon, Mario, Sonic, Pikachu, Dora, Ben10, Scooby Doo, Simpson, Pou,.. Mỗi ngày, chúng tôi luôn cập nhật số lượng lớn các trò chơi đa dạng ở nhiều thể loại như game đánh nhau, đấu võ, dàn trận, kinh doanh, đua xe, bạn gái, văn phòng, trẻ em, tô màu, phiêu lưu, bắn súng, nấu ăn, thời trang, xếp hình, xếp gạch, trang điểm, xếp bi, cá lớn nuốt cá bé, bắn xe tăng, bắn máy bay, bắn súng, bắn cung, bắn ná, đấu kiếm, ném đồ vật, rắn săn mồi, mặt trăng ăn vàng, hứng đồ vật, thiết kế người mẫu, sơn móng tay chân, câu cá, trượt tuyết, lướt ván, khúc côn cầu, bóng đá, bóng chuyền, bóng rổ, bóng bàn, cầu lông, tennis, cờ vua, cờ tướng, domino,.. Chắc chắn bạn sẽ có những giây phút thú vị khi chơi game tại trochoivui.com hàng ngày.|
|
Kết nối với chúng tôi qua |
Bản quyền thuộc về
Giấy phép ICP số 181/GP-CBC. Cơ quan chủ quản: Công ty TNHH Không Gian Việt - Website:

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: close

Content-type: text/html


text:
Game hành động |
game chiến thuật |
game đào vàng |
game kim cương |
game kinh doanh |
game chiến tranh |
game line
Game nấu ăn |
game bạn gái |
game trang điểm |
game thời trang |
game làm bánh |
game tô màu |
game doraemon |
game dora |
game làm tóc
Game đua xe
| game mario |
game người nhện |
game ninja |
game phiêu lưu |
game pikachu |
game pokemon |
game samurai |
game sonic |
game trí tuệ |
game Ben 10 |
game đột kích
Nhiệm vụ của bạn trong trò chơi này là hãy khéo léo và tính toán một cách hợp
lý để sắp xếp cho mình một đội quân hùng mạnh có thể tiêu diệt kẻ thù một cách
nhanh nhất. Sử dụng chuột để kéo thả những vũ khí sắp xếp 2 bên đường đi. Đợi
khi kẻ thù xuất hiện vũ khí của bạn sẽ bắn tiêu diệt chúng. Mỗi lần lên cấp độ
mới bạn sẽ có nhiều vũ khí hơn cho mình. Chúc bạn thật nhiều niềm vui khi chơi game Dàn trận diệt địch 34 (Lord of war) tại website chơi game của Trò Chơi Vui.
Ngoài ra, bạn có thể lựa chọn thêm nhiều chủ đề game hấp dẫn khác như bắn xe tăng, dàn trận, bắn súng, đào vàng, đấu võ, đua xe,..

markdown:
|
|
##
|
|![]()
|
|![]()
|
|
![]()
![]()
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|![]()
|
|
## Trò chơi Dàn trận diệt địch 34 - Mã số trò chơi: 4725
## Game thuộc chủ đề Dàn trận
|
|
## Hướng dẫn chơi game
|
|![]()
|Tham gia những trò chơi vui nhộn với kho game lớn nhất hiện nay với trên 21.080 trò chơi hấp dẫn dành cho máy tính và điện thoại có hỗ trợ công nghệ Flash, chơi game miễn phí và cực nhanh trên TroChoiVui.com. Những ngày lễ hội đặc biệt trong năm, chúng tôi đều cập nhật nhiều trò chơi hấp dẫn cho lễ hội Valentine, Halloween, Noel,.. Tham gia với các nhân vật hoạt hình được nhiều người yêu thích như Doraemon, Mario, Sonic, Pikachu, Dora, Ben10, Scooby Doo, Simpson, Pou,.. Mỗi ngày, chúng tôi luôn cập nhật số lượng lớn các trò chơi đa dạng ở nhiều thể loại như game đánh nhau, đấu võ, dàn trận, kinh doanh, đua xe, bạn gái, văn phòng, trẻ em, tô màu, phiêu lưu, bắn súng, nấu ăn, thời trang, xếp hình, xếp gạch, trang điểm, xếp bi, cá lớn nuốt cá bé, bắn xe tăng, bắn máy bay, bắn súng, bắn cung, bắn ná, đấu kiếm, ném đồ vật, rắn săn mồi, mặt trăng ăn vàng, hứng đồ vật, thiết kế người mẫu, sơn móng tay chân, câu cá, trượt tuyết, lướt ván, khúc côn cầu, bóng đá, bóng chuyền, bóng rổ, bóng bàn, cầu lông, tennis, cờ vua, cờ tướng, domino,.. Chắc chắn bạn sẽ có những giây phút thú vị khi chơi game tại trochoivui.com hàng ngày.|
|
Kết nối với chúng tôi qua |
Bản quyền thuộc về
Giấy phép ICP số 181/GP-CBC. Cơ quan chủ quản: Công ty TNHH Không Gian Việt - Website:


text:
Những câu nói ấn tượng của Tổng thống Obama tại Trung tâm hội nghị quốc gia
Trong phát biểu của mình tại Trung tâm hội nghị quốc gia, Tổng thống Mỹ Obama đã có nhiều phát biểu hết sức ấn tượng.
"Câu chuyện hai nước là bài học cho cả thế giới, rằng trái tim có thể thay đổi, khi ta từ chối làm tù nhân của quá khứ, rằng hòa bình tốt hơn chiến tranh. Việt Nam là nước độc lập, có chủ quyền, không nước nào có thể áp đặt, quyết định số phận thay Việt Nam."
Toàn văn bài phát biểu ấn tượng của ông Obama:
PV
Các tin liên quan
Các tin khác
- Sụt giảm doanh thu tại Trung Quốc, Apple tấn công mạnh thị trường Ấn Độ
- Hành trình chi tiết các hoạt động của Tổng thống Obama tại Sài Gòn
- Video Tổng thống Obama phát biểu trước hàng nghìn sinh viên, trí thức Việt Nam
- Hàn Quốc tổ chức cuộc thi cai "nghiện" smartphone
- Samsung tiếp tục là nhà sản xuất smartphone lớn nhất thế giới
- 1,8 triệu hộ dân Việt Nam sẽ được sử dụng năng lượng tái tạo của General Electric
- Video: Ngắm đoàn xe Tổng thống Obama trên các tuyến phố Hà Nội
- Tim Cook đến thăm Ấn Độ nhưng tuyên bố không đầu tư
- Kênh "The White House" tường thuật họp báo giữa Chủ tịch nước Trần Đại Quang và Tổng thống Obama
- Không hợp nhất Android và Chrome OS, Google chỉ chắt lọc những gì tinh túy nhất

markdown:
# Những câu nói ấn tượng của Tổng thống Obama tại Trung tâm hội nghị quốc gia
Trong phát biểu của mình tại Trung tâm hội nghị quốc gia, Tổng thống Mỹ Obama đã có nhiều phát biểu hết sức ấn tượng.
"Câu chuyện hai nước là bài học cho cả thế giới, rằng trái tim có thể thay đổi, khi ta từ chối làm tù nhân của quá khứ, rằng hòa bình tốt hơn chiến tranh. Việt Nam là nước độc lập, có chủ quyền, không nước nào có thể áp đặt, quyết định số phận thay Việt Nam."
Toàn văn bài phát biểu ấn tượng của ông Obama:
**PV**
#### Các tin liên quan
#### Các tin khác
[Sụt giảm doanh thu tại Trung Quốc, Apple tấn công mạnh thị trường Ấn Độ](/thi-truong/201610/sut-giam-doanh-thu-tai-trung-quoc-apple-tan-cong-manh-thi-truong-an-do-545493/) [Hành trình chi tiết các hoạt động của Tổng thống Obama tại Sài Gòn](/thi-truong/201605/hanh-trinh-chi-tiet-cac-hoat-dong-cua-tong-thong-obama-tai-sai-gon-532063/) [Video Tổng thống Obama phát biểu trước hàng nghìn sinh viên, trí thức Việt Nam](/thi-truong/201605/video-tong-thong-obama-phat-bieu-truoc-hang-nghin-sinh-vien-tri-thuc-viet-nam-532050/) [Hàn Quốc tổ chức cuộc thi cai "nghiện" smartphone](/thi-truong/201605/han-quoc-to-chuc-cuoc-thi-cai-nghien-smartphone-532047/) [Samsung tiếp tục là nhà sản xuất smartphone lớn nhất thế giới](/thi-truong/201605/samsung-tiep-tuc-la-nha-san-xuat-smartphone-lon-nhat-the-gioi-532025/) [1,8 triệu hộ dân Việt Nam sẽ được sử dụng năng lượng tái tạo của General Electric](/thi-truong/201605/18-trieu-ho-dan-viet-nam-se-duoc-su-dung-nang-luong-tai-tao-cua-general-electric-532001/) [Video: Ngắm đoàn xe Tổng thống Obama trên các tuyến phố Hà Nội](/thi-truong/201605/video-ngam-doan-xe-tong-thong-obama-tren-cac-tuyen-pho-ha-noi-531979/) [Tim Cook đến thăm Ấn Độ nhưng tuyên bố không đầu tư](/thi-truong/201605/tim-cook-den-tham-an-do-nhung-tuyen-bo-khong-dau-tu-531960/) [Kênh "The White House" tường thuật họp báo giữa Chủ tịch nước Trần Đại Quang và Tổng thống Obama](/thi-truong/201605/kenh-the-white-house-tuong-thuat-hop-bao-giua-chu-tich-nuoc-tran-dai-quang-va-tong-thong-obama-531938/) [Không hợp nhất Android và Chrome OS, Google chỉ chắt lọc những gì tinh túy nhất](/thi-truong/201605/khong-hop-nhat-android-va-chrome-os-google-chi-chat-loc-nhung-gi-tinh-tuy-nhat-531934/)

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Vary: Accept-Encoding

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


text:
Tam Nam Van Phu
Biên đạo Quang Hưng
Diễn viên: Quyền Linh, Tấn Thi, Thanh Thủy, Đào Vân Anh, Quang Tuấn
Producted by: : Lasta Films
Phm của: Phim Tình Cảm,Phim Hài Hước,
Phim nước: Phim Việt Nam,
Độ dài: : 50 Tập
Publish date: 2009
Nội dung phim: Phim Tam Nam Vẫn Phú là một bộ phim tâm lý tình cảm pha chút hài hước của Việt Nam.Bộ phim Tam Nam Vẫn Phú Phim Tam Nam! Vẫn Phú kể về một gia đình có ba người con trai - Toàn, Tuấn, Tú.Câu chuyện phim Tam Nam Vẫn Phú Người con trai lớn - Toàn bị người khác lừa gạt và mắc nợ, từ đó anh mang ý nghĩ mình là người vô dụng và vợ xem thường nên cuộc sống gia đình không còn hạnh phúc, cuối cùng phải dẫn đến ly dị. Người con thứ hai - Tú thì có tương lai tốt hơn, anh là một bác sĩ của phòng kham tư nhân của riêng mình, anh có người yêu tên Mai nhưng vì mãi mê lo cho phòng khám của mình mà anh lơ là trong chuyện tình cảm, lại thêm cô gái tên Xuân - một cô nàng khá đánh đá và lém lĩnh trong vấn đề lấy lòng mẹ của Tuấn để tiếp cận gần hơn với anh, anh lai vướng vào rắc rối khi Mai hiểu lầm mọi chuyện giữa anh và Xuân. Cậu con trai út - Tú lại làm bố trong khi còn quá trẻ vì làm cho cô! người yêu cùng tuổi với mình mang bầu. Tương la! i của ba anh em sẽ ra sao? Gia đình có ba cậu con trai sẽ thế nào?
No comments:
Post a Comment

markdown:
##
[Tam Nam Van Phu](http://xemphimso5.blogspot.com/2012/09/tam-nam-van-phu.html) ![Tam Nam Van Phu Tam Nam Van Phu](images/film/Tam-Nam-Van-Phu-Poster.jpg)
**Biên đạo**Quang Hưng **Diễn viên:**Quyền Linh, Tấn Thi, Thanh Thủy, Đào Vân Anh, Quang Tuấn **Producted by:**: Lasta Films **Phm của:** [Phim Tình Cảm](http://xemphimso.com/the-loai-phim-phim-tinh-cam_4/page-1.html), [Phim Hài Hước](http://xemphimso.com/the-loai-phim-phim-hai-huoc_7/page-1.html), **Phim nước:** [Phim Việt Nam](http://xemphimso.com/quoc-gia-phim-viet-nam_1/page-1.html), **Độ dài:**: 50 Tập **Publish date:**2009 **Nội dung phim:**Phim Tam Nam Vẫn Phú là một bộ phim tâm lý tình cảm pha chút hài hước của Việt Nam.Bộ phim Tam Nam Vẫn Phú Phim Tam Nam! Vẫn Phú kể về một gia đình có ba người con trai - Toàn, Tuấn, Tú.Câu chuyện phim Tam Nam Vẫn Phú Người con trai lớn - Toàn bị người khác lừa gạt và mắc nợ, từ đó anh mang ý nghĩ mình là người vô dụng và vợ xem thường nên cuộc sống gia đình không còn hạnh phúc, cuối cùng phải dẫn đến ly dị. Người con thứ hai - Tú thì có tương lai tốt hơn, anh là một bác sĩ của phòng kham tư nhân của riêng mình, anh có người yêu tên Mai nhưng vì mãi mê lo cho phòng khám của mình mà anh lơ là trong chuyện tình cảm, lại thêm cô gái tên Xuân - một cô nàng khá đánh đá và lém lĩnh trong vấn đề lấy lòng mẹ của Tuấn để tiếp cận gần hơn với anh, anh lai vướng vào rắc rối khi Mai hiểu lầm mọi chuyện giữa anh và Xuân. Cậu con trai út - Tú lại làm bố trong khi còn quá trẻ vì làm cho cô! người yêu cùng tuổi với mình mang bầu. Tương la! i của ba anh em sẽ ra sao? Gia đình có ba cậu con trai sẽ thế nào?
## No comments:
## Post a Comment

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Dịch vụ Sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM
Dịch vụ sửa máy tính tận nơi giá rẻ Tp.HCM – Dịch vụ sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM, Dịch vụ bảo trì máy tính giá rẻ Tp.HCM, Công ty Sửa máy tính tại nhà uy tín trên Toàn Quốc.
Dich vu sua chua may tinh tan noi, Sửa máy tính tận nơi TP.HCM, Sửa máy tính tại nhà TP.HCM, Dịch vụ Sửa Máy tính tại Công ty TP.HCM, Dịch vụ bảo trì Máy tính tại Công ty Tp.HCM. Công ty Sửa Máy Tính. ĐT: (84-8) 6295 7888 – Hotline: 0933233664. Chuyên sửa máy tính, sua may tinh, sửa chữa máy tính, laptop, máy in, bảo trì máy tính.
Không ai có thể phủ nhận vai trò của máy tính trong thời điểm hiện tại, máy tính gần như là một công cụ làm việc không thể thiếu cho bạn, Cho dù bạn đang kinh doanh hay đang học tập, thì việc sở hữu một bộ máy tính để làm việc, để học tập, để giải trí là điều tất yếu. Tuy nhiên máy tính là một thiết bị điện tử, khả năng hỏng hóc cũng thường xuyên xảy ra, gây ảnh hưởng rất nhiều đến bạn.
Đáp ứng nhu cầu đó, chúng tôi cung cấp dịch vụ sửa chữa máy tính tận nơi trong nội thành TP.HCM, dịch vụ sửa chữa máy tính tại nhà trong nội thành TP.HCM. Hãy nhấc máy và gọi cho chúng tôi ngay khi máy tính bạn gặp sự cố.
Với đội ngũ kỹ thuật viên lành nghề, cộng thêm tinh thần làm việc nhiệt tình, chu đáo, có trách nhiệm, và uy tín. Chúng tôi cam kết sẽ làm bạn hài lòng với dịch vụ của chúng tôi.
Chúng tôi cung cấp dịch vụ sửa chữa tận nơi, dịch vụ sửa chữa tại nhà. Thời gian nhận yêu cầu và đến địa điểm sửa chữa tối đa là 45 phút, Bạn sẽ không phải chờ đợi lâu. không phải vận chuyển máy tính đi lại nhiều lần, giảm khả năng hỏng hóc do vận chuyển.
Giá cả của chúng tôi cam kết cạnh tranh so với mặt bằng chung. Khi kỹ thuật viên kiểm tra và phát hiện lỗi sẽ báo giá trước khi làm, nếu thấy giá quá cao, bạn có thể từ chối dịch vụ. Đặc biệt, chúng tôi có chế độ bảo hành sau sửa chữa. Giúp bạn yên tâm hơn về dịch vụ.
Dịch vụ Sửa Máy Tính giá rẻ Tp.HCM:
Cài đặt Windows, Cài đặt Hệ điều hành.
Sửa lỗi phần mềm,
Sửa phần cứng,
Dọn dép rác máy tính,
Vệ sinh phần cứng,
Cài đặt ứng dụng,
Cài đặt Phần mềm (Software),
Cài đặt Phần mềm Office – ( Cài đặt Phần mềm Văn phòng).
Cài đặt Phần mềm Thiết kế,
Cài đặt ứng dụng đồ họa, Cài phần mềm đồ họa.
Cài đặt Game, Cài đặt Game Offline, Cài đặt Game Online … .
Bảo trì máy tính giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Cá Nhân giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Doanh nghiệp giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Công ty giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Văn phòng giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Tổ chức giá rẻ Tp.HCM, … .
Sửa tất cả các lỗi có liên quan đến máy tính, PC, Laptop, … không có gì là không sửa.
Bên cạnh đó chúng tôi nhận tư vấn, nâng cấp máy tính, cung cấp phần mềm bản quyền, phần mềm diệt virus tốt nhất, linh kiện máy tính chính hãng khi bạn cần thay thế.
Hãy trải nghiệm dịch vụ Sửa Máy tính của chúng tôi, bạn sẽ cảm thấy sự khác biệt !
Nếu có nhu cầu về bảo trì hoặc giải pháp mạng, vui lòng xem thêm tại: Website: http://www.Sửamáytính.com – http://www.Suamaytinh.org.vn
Dịch vụ IT Support:
Giải pháp mạng chuyên nghiệp
Dịch vụ bảo trì máy tính, máy chủ, hệ thống mạng
Bảng giá dịch vụ sửa máy tính tại nhà, tận nơi – TP.HCM
Chân thành cám ơn !
Dịch vụ Sửa Máy tính giá rẻ Tp.HCM, Dịch vụ Sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM
Hân hạn phục vụ Quý khách.
Công ty Sửa Máy tính – SửaMáyTính.Com
Địa chỉ: A 012 CC BaSon, Lê Đức Thọ, F.7, Gò Vấp, Tp. Hồ Chí Minh
Tp. Hồ Chí Minh:
ĐT: (84-8) 6295 7888 – Hotline: 0933233664
E-Mail:
Website: http://www.Sửamáytính.com

markdown:
**Dịch vụ Sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM**
Dịch vụ sửa máy tính tận nơi giá rẻ Tp.HCM – Dịch vụ sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM, Dịch vụ bảo trì máy tính giá rẻ Tp.HCM,
**Công ty Sửa máy tính tại nhà uy tín trên Toàn Quốc.**
Dich vu sua chua may tinh tan noi, Sửa máy tính tận nơi TP.HCM, Sửa máy tính tại nhà TP.HCM, Dịch vụ Sửa Máy tính tại Công ty TP.HCM, Dịch vụ bảo trì Máy tính tại Công ty Tp.HCM. Công ty Sửa Máy Tính. ĐT: (84-8) 6295 7888 – Hotline: 0933233664. Chuyên sửa máy tính, sua may tinh, sửa chữa máy tính, laptop, máy in, bảo trì máy tính.
Không ai có thể phủ nhận vai trò của máy tính trong thời điểm hiện tại, máy tính gần như là một công cụ làm việc không thể thiếu cho bạn, Cho dù bạn đang kinh doanh hay đang học tập, thì việc sở hữu một bộ máy tính để làm việc, để học tập, để giải trí là điều tất yếu. Tuy nhiên máy tính là một thiết bị điện tử, khả năng hỏng hóc cũng thường xuyên xảy ra, gây ảnh hưởng rất nhiều đến bạn.
Đáp ứng nhu cầu đó, chúng tôi cung cấp dịch vụ sửa chữa máy tính tận nơi trong nội thành TP.HCM, dịch vụ sửa chữa máy tính tại nhà trong nội thành TP.HCM. Hãy nhấc máy và gọi cho chúng tôi ngay khi máy tính bạn gặp sự cố.
Với đội ngũ kỹ thuật viên lành nghề, cộng thêm tinh thần làm việc nhiệt tình, chu đáo, có trách nhiệm, và uy tín. Chúng tôi cam kết sẽ làm bạn hài lòng với dịch vụ của chúng tôi.
Chúng tôi cung cấp dịch vụ sửa chữa tận nơi, dịch vụ sửa chữa tại nhà. Thời gian nhận yêu cầu và đến địa điểm sửa chữa tối đa là 45 phút, Bạn sẽ không phải chờ đợi lâu. không phải vận chuyển máy tính đi lại nhiều lần, giảm khả năng hỏng hóc do vận chuyển.
Giá cả của chúng tôi cam kết cạnh tranh so với mặt bằng chung. Khi kỹ thuật viên kiểm tra và phát hiện lỗi sẽ báo giá trước khi làm, nếu thấy giá quá cao, bạn có thể từ chối dịch vụ. Đặc biệt, chúng tôi có chế độ bảo hành sau sửa chữa. Giúp bạn yên tâm hơn về dịch vụ.
Dịch vụ Sửa Máy Tính giá rẻ Tp.HCM:
Cài đặt Windows, Cài đặt Hệ điều hành.
Sửa lỗi phần mềm,
Sửa phần cứng,
Dọn dép rác máy tính,
Vệ sinh phần cứng,
Cài đặt ứng dụng,
Cài đặt Phần mềm (Software),
Cài đặt Phần mềm Office – ( Cài đặt Phần mềm Văn phòng).
Cài đặt Phần mềm Thiết kế,
Cài đặt ứng dụng đồ họa, Cài phần mềm đồ họa.
Cài đặt Game, Cài đặt Game Offline, Cài đặt Game Online … .
Bảo trì máy tính giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Cá Nhân giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Doanh nghiệp giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Công ty giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Văn phòng giá rẻ Tp.HCM,
Bảo trì máy tính cho Tổ chức giá rẻ Tp.HCM, … .
Sửa tất cả các lỗi có liên quan đến máy tính, PC, Laptop, … không có gì là không sửa.
Bên cạnh đó chúng tôi nhận tư vấn, nâng cấp máy tính, cung cấp phần mềm bản quyền, phần mềm diệt virus tốt nhất, linh kiện máy tính chính hãng khi bạn cần thay thế.
Hãy trải nghiệm dịch vụ Sửa Máy tính của chúng tôi, bạn sẽ cảm thấy sự khác biệt !
Nếu có nhu cầu về bảo trì hoặc giải pháp mạng, vui lòng xem thêm tại: Website: http://www.Sửamáytính.com – http://www.Suamaytinh.org.vn
Dịch vụ IT Support:
Giải pháp mạng chuyên nghiệp
Dịch vụ bảo trì máy tính, máy chủ, hệ thống mạng
Bảng giá dịch vụ sửa máy tính tại nhà, tận nơi – TP.HCM
Chân thành cám ơn !
Dịch vụ Sửa Máy tính giá rẻ Tp.HCM, Dịch vụ Sửa máy tính tại nhà giá rẻ TP.HCM
Hân hạn phục vụ Quý khách.
Công ty Sửa Máy tính – SửaMáyTính.Com
Địa chỉ: A 012 CC BaSon, Lê Đức Thọ, F.7, Gò Vấp, Tp. Hồ Chí Minh
Tp. Hồ Chí Minh:
ĐT: (84-8) 6295 7888 – Hotline: 0933233664
E-Mail:
Website: http://www.Sửamáytính.com

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
.
Học từ vựng bằng hình ảnh: Nhà hàng (Restaurant)
New Words Starters Khai vị cherry /ˈtʃer.i/ anh đào melon /ˈmel.ən/ dưa smoked salmon /smoʊkt ˈsæm.ən/ cá hồi hun khói pâté with toast /ˈpæteɪ wɪð təʊst/ pate với thịt nướng tomato soup /təˈmeɪˌtoʊ ˈsuːp/ súp cà chua Desserts Tráng miệng
Tình huống: Phàn nàn trong nhà hàng - Tiếng Anh du lịch
Complaints at Restaurant. Server= S. Peter = P S: Anything matter, sir? Có chuyện gì không thưa ngài P: Yes, it is my steak. Có, đó là món thịt bò của tôi. S: What's wrong with it, sir? Thưa ông, sao vậy. P: It is too undercooked. Nó sống quá. P: I
Tình huống: Điều chỉnh hóa đơn - Tiếng Anh du lịch
Adjusting a Bill G: Could I have my bill, please? Cho tôi xin hóa đơn đi. W: Yes, sir. I'll be back right away. Here you are. Vâng thưa ông, tôi sẽ quay lại ngay. Hóa đơn đây ạ. G: How much is it? Bao nhiêu vậy? W: One hundred and fifty USD
Tình huống: Gọi thức ăn sáng - Tiếng Anh du lịch
Ordering Breakfast S: Hello, Room Service. This is room 226. I'd like to order breakfast for tomorrow. Xin chào, bộ phận phục vụ phòng. Đây là phòng 226. Tôi muốn đặt bữa điểm tâm cho ngày mai. M: Yes, sir. What would you like? Vâng. Ông cần gì ạ?

markdown:
.
##
##
##
##
![ Học từ vựng bằng hình ảnh: Nhà hàng (Restaurant)](https://cdnacademy.muabannhanh.com/asset/home/img/250/learning_vocabulary_video_restaurant20131029170810.jpg)
##
[Học từ vựng bằng hình ảnh: Nhà hàng (Restaurant)](https://academy.muabannhanh.com/hoc-tu-vung-bang-hinh-anh-nha-hang-restaurant-785.html)
New Words Starters Khai vị cherry /ˈtʃer.i/ anh đào melon /ˈmel.ən/ dưa smoked salmon /smoʊkt ˈsæm.ən/ cá hồi hun khói pâté with toast /ˈpæteɪ wɪð təʊst/ pate với thịt nướng tomato soup /təˈmeɪˌtoʊ ˈsuːp/ súp cà chua Desserts Tráng miệng
![ Tình huống: Phàn nàn trong nhà hàng - Tiếng Anh du lịch](https://cdnacademy.muabannhanh.com/asset/home/img/250/tinh_huong_phan_nan_trong_nha_hang_tieng_anh_du_lich20131128090737.png)
##
[Tình huống: Phàn nàn trong nhà hàng - Tiếng Anh du lịch](https://academy.muabannhanh.com/tinh-huong-phan-nan-trong-nha-hang-tieng-anh-du-lich-768.html)
Complaints at Restaurant. Server= S. Peter = P S: Anything matter, sir? Có chuyện gì không thưa ngài P: Yes, it is my steak. Có, đó là món thịt bò của tôi. S: What's wrong with it, sir? Thưa ông, sao vậy. P: It is too undercooked. Nó sống quá. P: I
![ Tình huống: Điều chỉnh hóa đơn - Tiếng Anh du lịch](https://cdnacademy.muabannhanh.com/asset/home/img/250/tinh_huong_dieu_chinh_hoa_don_tieng_anh_du_lich20131128090206.png)
##
[Tình huống: Điều chỉnh hóa đơn - Tiếng Anh du lịch](https://academy.muabannhanh.com/tinh-huong-dieu-chinh-hoa-don-tieng-anh-du-lich-732.html)
Adjusting a Bill G: Could I have my bill, please? Cho tôi xin hóa đơn đi. W: Yes, sir. I'll be back right away. Here you are. Vâng thưa ông, tôi sẽ quay lại ngay. Hóa đơn đây ạ. G: How much is it? Bao nhiêu vậy? W: One hundred and fifty USD
![ Tình huống: Gọi thức ăn sáng - Tiếng Anh du lịch](https://cdnacademy.muabannhanh.com/asset/home/img/250/tinh_huong_goi_thuc_an_sang_tieng_anh_du_lich20131128085902.png)
##
[Tình huống: Gọi thức ăn sáng - Tiếng Anh du lịch](https://academy.muabannhanh.com/tinh-huong-goi-thuc-an-sang-tieng-anh-du-lich-728.html)
Ordering Breakfast S: Hello, Room Service. This is room 226. I'd like to order breakfast for tomorrow. Xin chào, bộ phận phục vụ phòng. Đây là phòng 226. Tôi muốn đặt bữa điểm tâm cho ngày mai. M: Yes, sir. What would you like? Vâng. Ông cần gì ạ?

Server: VNH

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; preload


text:
HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ
PGS. TS.BS Trần Văn Ngọc, Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. HCM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Rối loạn hô hấp khi ngủ rất thường gặp.
- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Sleep Apnes Syndrome: SAS) đã được nghiên cứu trong 30 năm qua.
- Lịch sử nghiên cứu:
· 1918, W. Osler: béo phì – hội chứng Pickwick.
· 1956, Burwell: giảm thông khí phế nang - hội chứng Pickwick.
· 1966, Gastaut: ngưng thở gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày.
· 30 năm qua: SAS rất phổ biến, bước đầu được chẩn đoán và điều trị.
A. Định nghĩa
- Ngưng thở (apnea): là sự ngưng hô hấp ít nhất 10 giây.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome - SAS): ngưng hô hấp lặp đi lặp lại và giảm thông khí trong lúc ngủ.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS ): không thông khí, có sự cố gắng hô hấp.
- Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea):
· Ngưng thở tái đi tái lại lúc ngủ + không có sự gắng sức cơ hô hấp..
· Kết hợp với bệnh TK .
- Ngưng thở hổn hợp: Bắt đầu trung ương → tắc nghẽn/ cùng chu kỳ. Đa số OSAS có cả dạng tắc nghẽn và hỗn hợp.
- Thở yếu (hypopnea) là giảm thông khí ³ 50% + giảm 4% SaO2 .
Thở yếu à hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở.
- Chỉ số rối loạn hô hấp (resp. disturbance index RDI): số ngưng thở + thở yếu/giờ ngủ.
RDI > 15 lần/ giờ: OSAS. RDI tăng, bệnh càng nặng.
· OSAS có thể đồng thời với hội chứng giảm thông khí trên bệnh nhân béo phì, ngưng thở trung ương, hội chứng tăng SCĐT trên hoặc độc lập.
· OSAS thường không tăng CO2 (PaCO2 > 45mmHg) trong khi tỉnh.
B. Các rối loạn hô hấp khác
- Hội chứng giảm thông khí do béo phì:
+ Béo phì và giảm thông khí mãn tính kèm tăng PaCO2 vào ban ngày.
+ Giảm PaO2 lúc thức, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi với suy tim (P) mãn và giảm thông khí ban đêm.
+ Chẩn đoán: tăng PaCO2> 10mmHg khi ngủ. SAS có thể có nhưng mức độ ngưng thở có thể không nặng.
+ Béo phì là yếu tố nguy cơ cho hội chứng giảm thông khí do béo phì và SAS.
- Hội chứng tăng SCĐT trên (upper airway resistance syndrome UARS):
+Thời kỳ bị thức tỉnh tái đi tái lại do tăng SCĐT trên (hay ngáy tăng dần) ở cuối giai đoạn ngáy tăng (crescendo snoring).
+ Hội chứng không có giảm SaO2 hay ngưng thở.
- Ngáy: không là bình thường, là biểu hiện đầu tiên của rối loạn hô hấp trong giấc ngủ.
II. NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN: OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA)
A. Bệnh sinh:
1. Yếu tố giải phẫu:
- Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia, hàm nhỏ -micrognathia).
- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ.
- Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng:
(1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng,
(2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,
(3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản.
Ở người SA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2).
Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi đó đường kính trước sau còn được duy trì.
- Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của SA. Giảm cân làm bớt xẹp đường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn.
- Nghiên cứu mới: hẹp thành bên đường hô hấp trên ở bệnh nhân SA là do dầy thành hầu bên chứ không phải do chèn ép thành bởi đám mỡ cạnh hầu.
- Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơn người bình thường.
2. Yếu tố thần kinh:
- Mối tương tác sinh-cơ học (biomechanical interrelationship) giữa lưỡi, vòng miệng phần mềm, thành hầu bên, cũng góp phần vào bệnh sinh của OSA.
- Đường hô hấp trên thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Trong lúc thức, thay đổi kích thước đường thở xảy ra trong bốn giai đoạn riêng biệt:
1: Lúc bắt đầu hít vào, vùng đường hô hấp trên nâng cao, do hoạt động của cơ dãn đường hô hấp trên lúc đầu hít vào.
2: Vùng hô hấp trên được duy trì tương đối hằng định trong suốt phần còn lại của thì hít vào
3: Lúc đầu thì thở ra, cơ dãn đường hô hấp giảm hoạt động và đường thở rộng ra
4: Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra.
Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóng đường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân SA.
Trong lúc thức, hoạt động cơ dãn đường hô hấp bảo vệ đường thở không bị xẹp. Ở bệnh nhân SA, sự hoạt động của các cơ này tăng trong khi thức để bù trừ sự bất thường giải phẫu của đường thở. Sự bù trừ mất đi trong lúc ngủ.
Tóm lại: giảm hoạt tính cơ dãn đường hô hấp trên trong lúc ngủ dẫn đến giảm kích thước đường thở ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân SA.
Ngủ làm tăng kích thước thành bên của đường hô hấp Þ thành hầu bên giữ một vai trò trong sự đóng đường hô hấp/bệnh nhân SA.
Cơ chế thần kinh cơ học duy trì kích thước đường thở hằng định trong lúc hít vào, và có thể mất đi trong lúc ngủ làm hẹp đường thở khi hít vào.
Vì vậy, trong lúc ngủ, hẹp đường thở có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào cũng như giai đoạn sau của kỳ thở ra.
B. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
- 9% ở nam trung niên và 4% ở nữ trung niên
- Tỉ lệ: nam/nữ = 2/1 (Theo nghiên cứu Dịch tễ học, trên lâm sàng nam/nữ: 8-10 lần).
- Yếu tố nguy cơ:
- Béo phì:
Ø % SA tăng gấp 3 lần khi tăng chỉ số cơ thể (body mass index).
Ø Kích thước cổ là một chỉ số tốt nhất đối với SA. 30% bệnh nhân nam ngáy với kích thước cổ > 17 inches có OSA. Ở nữ, kích thước cổ > 15 inches là một yếu tố nguy cơ của SA.
- Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên (phì đại amydal, hàm nhỏ, hàm ra sau).
- Người thân của bệnh nhân OSA có nguy cơ gần gấp đôi, kể cả không béo phì
- Nhược giáp, mổ bướu giáp à tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp.
- Nghiện rượu làm giảm tương lực cơ đường hô hấp trên.
- Thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm cơ chế thức tỉnh làm tăng thêm OSA.
- Bệnh di truyền (treacher collins syndrome, Down syndrome,Apert’s syndrome, achondroplasia).
- Rối loạn nội tiết: nhược giáp, to đầu chi.
C. Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán OSA không khó, triệu chứng điển hình và yếu tố nguy cơ tương đối rõ:
- Bệnh nhân SA thường thức giấc ban đêm và ngủ gián đoạn, thường thức dậy đi tiểu.
- Trường hợp điển hình, ngáy đã kéo dài nhiều năm, tiếng ngáy to, ngưng thở, thở phì phò, thở hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngưng thở.
- Bệnh nhân không có cảm giác sảng khoái khi thức vào buổi sáng. Nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng C02 và là biểu hiện của hội chứng giảm thông khí.
- Bệnh nhân buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Bệnh nhân nặng có thể ngủ khi đang nói chuyện hay điện thoại, lái xe, chờ lúc đèn đỏ.
- Thang ngủ Epworth (Epworth sleepiness scale): >10 được xem là bất thường.
- bệnh nhânthường than mất chú ý, giảm trí nhớ, giảm tập trung và ham muốn, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, tim đập không đều.
- Khám: bép phì đặc biệt phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng (đo ngang màng nhẫn giáp) vùng mũi hầu phì đại, hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, bệnh nhân có thể cao HA, RLN , tăng áp phổi, phù và đa HC.
D. Chẩn đoán
- Đo polysomnography, các biến số được ghi nhận trong khi bệnh nhân ngủ: EEG, electrooculogram (EOG), điện cơ đồ (EMG), thông khí, sự cố gắng hô hấp, SaO2, cường độ ngáy, ECG và EMG.
- RDI được tính từ số lần ngưng thở + giảm thở/ mỗi giờ.
E. Tầm soát:
- 3 câu hỏi tiên đoán SA: Trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau:
Thở phì phò, thở hổn hển
Ngáy to
Ngưng thở, ngạt thở
- Tần số xuất hiện được đánh giá như sau:
Không bao giờ (O);
Hiếm, < 1lần/ tuần (1);
1-2 lần/tuần (2);
3-4 lần/tuần (3);
5-7 lần/tuần (4)
hay không biết.
- Khi nghi ngờ, bệnh nhân được hỏi các triệu chứng SA và đo kích thước cổ
F. Hậu quả
- Ngủ ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, bệnh nhân SA có % tai nạn giao thông tăng 3-7 lần nhóm chứng (Wisconsin sleep cohort study). Bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân có thể tiếp tục lái xe được không?
- Nguy cơ tim mạch :
· Tăng HA do tăng hoạt tính giao cảm do giảm O2 máu. Thời kỳ chấm dứt ngưng thở là khoảng thời gian đặc biệt nguy hiểm cho hệ tim mạch vì có sự tăng hoạt tính giao cảm và tăng huyết áp.
· Tăng nguy cơ NMCT, RLN nhanh, RLN chậm, block tim.
· Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch.
· Tăng nguy cơ TBMMN.
G. Điều trị
1. Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện
- Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở.
- Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O2 nặng hơn
- Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA.
2. Các biện pháp có hiệu quả hạn chế:
- Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp.
+ Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA.
+ Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA.
- Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM.
- O2: có vai trò hạn chế trong SA.
· O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở.
· O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở.
· Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch.
3. Điều trị đặc hiệu:
- Tư thế:
+ Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng.
+ Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng.
- CPAP:
+ Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA.
+ CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu.
+ Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM.
+ Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở.
+ Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí.
+ Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm.
- BiPAP:
Không hiệu quả gì hơn CPAP và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức.
- Auto CPAP:
+ Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định.
+ Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở.
+ Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực.
- Các thiết bị trong miệng:
+ Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau
+ Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm…
+ Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn.
- Giải phẫu:
+ Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu.
+ Điều trị giải phẫu OSA:
-Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang
-Cắt Amygdal
-Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
-Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser
-Tái tạo lưỡi
-Mở khí quản
-Sliding genioplasty
-Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM)
-Maxillomandibular advancement osteotomy
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC
A. Hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity-hypoventilation syndrome):
- Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO2 ban ngày (PCO2 > 45mmHg).
- Bệnh nhân giảm O2 khi nghỉ, tăng CO2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P).
- Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA.
- Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg.
- Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp.
1. Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì:
- Lâm sàng:
· Tăng PaCO2 ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng
· Tâm phế và suy tim (P)
- Cận lâm sàng:
· Tăng PaCO2 trong khi thức >45mmHg
· Giảm O2 trong khi thức và ngủ: SaO2 < 90%
· Tăng PaCO2 trong lúc ngủ >10mmHg
· Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3
· Mất bảo hòa HbO2 kéo dài ban đêm
· Polysomnography có OSA hay giảm thông khí
2. Điều trị:
Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời.
Sử dụng O2 có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp.
Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P).
Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm:
Ø Cải thiện giảm O2 nhưng tăng CO2 máu ban ngày và ban đêm,
Ø Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ,
Ø Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi,
Ø Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P),
Ø Giảm buồn ngủ ban ngày,
Ø Tăng sức lực,
Ø Giảm nhức đầu buổi sáng.
Bệnh nhân tăng CO2 nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO2 và gây kiềm chuyển hóa.
3. Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở bệnh nhân giảm thông khí do béo phì:
- Khởi động: Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm.
Tập thích nghi với mask
Có thể kẹp môi để giữ miệng kín.
- Các parameters cho thông khí theo chu kỳ thể kích
· Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất
· Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg
· Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút.
Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO2 40-50 mmHg trong lúc thức.
· FiO2: bệnh nhân PaO2 bình thường: FiO2 21% thường đủ.
Duy trì SaO2 >92%.
- Theo dõi thông khí mũi:
+ V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường <Vt.
+ Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn.
+ SaO2: giữ SaO2 ≥ 92%
+ PaCO2:
Ø Cần 1 đường động mạch.
Ø KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO2 và điều chỉnh thông khí thích hợp .
B. Ngưng thở trung ương (Central Sleep Apnea):
- Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt.
- Lâm sàng: thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải.
- Chẩn đoán: đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở → giảm O2, tăng CO2 và toan máu.
- Điều trị:
+ CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt.
+ Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực .
+ Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao.
C. Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên (Upper-airway Resistance Syndrome):
- UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày.
- Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA.
- Chẩn đoán: chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+).
- Điều trị: CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu…
D. Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ:
- HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm.
- 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ.
Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm.
- COPD: giảm O2 máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO2 tăng/REM > NREM.
- RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O2 làm phục hồi các bất thường về tim mạch này.
- Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm.
- Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ.
- Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ.
+ Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h.
+ Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất.
+ Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb02 .
+ Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM.
+ Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc).
+ CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF.
Bookmarks

markdown:
HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ
PGS. TS.BS Trần Văn Ngọc, Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. HCM
I. ĐẠI CƯƠNG
- Rối loạn hô hấp khi ngủ rất thường gặp.
- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Sleep Apnes Syndrome: SAS) đã được nghiên cứu trong 30 năm qua.
- Lịch sử nghiên cứu:
· 1918, W. Osler: béo phì – hội chứng Pickwick.
· 1956, Burwell: giảm thông khí phế nang - hội chứng Pickwick.
· 1966, Gastaut: ngưng thở gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày.
· 30 năm qua: SAS rất phổ biến, bước đầu được chẩn đoán và điều trị.
A. Định nghĩa
- Ngưng thở (apnea): là sự ngưng hô hấp ít nhất 10 giây.
-Hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome - SAS): ngưng hô hấp lặp đi lặp lại và giảm thông khí trong lúc ngủ.
-Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS ): không thông khí, có sự cố gắng hô hấp.
-Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea):
· Ngưng thở tái đi tái lại lúc ngủ + không có sự gắng sức cơ hô hấp..
· Kết hợp với bệnh TK .
-Ngưng thở hổn hợp: Bắt đầu trung ương → tắc nghẽn/ cùng chu kỳ. Đa số OSAS có cả dạng tắc nghẽn và hỗn hợp.
-Thở yếu (hypopnea) là giảm thông khí ³ 50% + giảm 4% SaO 2.
Thở yếu à hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở.
-Chỉ số rối loạn hô hấp (resp. disturbance index RDI): số ngưng thở + thở yếu/giờ ngủ.
RDI > 15 lần/ giờ: OSAS. RDI tăng, bệnh càng nặng.
· OSAS có thể đồng thời với hội chứng giảm thông khí trên bệnh nhân béo phì, ngưng thở trung ương, hội chứng tăng SCĐT trên hoặc độc lập.
· OSAS thường không tăng CO2 (PaCO
2> 45mmHg) trong khi tỉnh.
B. Các rối loạn hô hấp khác
- Hội chứng giảm thông khí do béo phì:
+ Béo phì và giảm thông khí mãn tính kèm tăng PaCO
2vào ban ngày.
+ Giảm PaO
2lúc thức, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi với suy tim (P) mãn và giảm thông khí ban đêm.
+ Chẩn đoán: tăng PaCO
2> 10mmHg khi ngủ. SAS có thể có nhưng mức độ ngưng thở có thể không nặng.
+ Béo phì là yếu tố nguy cơ cho hội chứng giảm thông khí do béo phì và SAS.
- Hội chứng tăng SCĐT trên (upper airway resistance syndrome UARS):
+Thời kỳ bị thức tỉnh tái đi tái lại do tăng
SCĐT trên(hay ngáy tăng dần) ở cuối giai đoạn ngáy tăng (crescendo snoring).
+ Hội chứng không có giảm SaO
2hay ngưng thở.
-Ngáy: không là bình thường, là biểu hiện đầu tiên của rối loạn hô hấp trong giấc ngủ.
II. NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN:OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA)
A. Bệnh sinh:
1. Yếu tố giải phẫu:
- Đường hô hấp trên bị hẹp do
mô mềm quá phát(lưỡi to, vòm khẩu cái to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương(hàm đưa ra sau - retrognathia, hàm nhỏ -micrognathia).
- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ.
- Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng:
(1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng,
(2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,
(3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản.
Ở người SA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2).
Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi đó đường kính trước sau còn được duy trì.
- Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của SA. Giảm cân làm bớt xẹp đường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn.
- Nghiên cứu mới: hẹp thành bên đường hô hấp trên ở bệnh nhân SA là do
chứ không phải do chèn ép thành bởi đám mỡ cạnh hầu. dầy thành hầu bên
- Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơn người bình thường.
2. Yếu tố thần kinh:
- Mối tương tác sinh-cơ học (biomechanical interrelationship) giữa lưỡi, vòng miệng phần mềm, thành hầu bên, cũng góp phần vào bệnh sinh của OSA.
- Đường hô hấp trên thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Trong lúc thức, thay đổi kích thước đường thở xảy ra trong bốn giai đoạn riêng biệt:
1:Lúc bắt đầu hít vào, vùng đường hô hấp trên nâng cao, do hoạt động của cơ dãn đường hô hấp trên lúc đầu hít vào.
2:Vùng hô hấp trên được duy trì tương đối hằng định trong suốt phần còn lại của thì hít vào
3:Lúc đầu thì thở ra, cơ dãn đường hô hấp giảm hoạt động và đường thở rộng ra
4:Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra.
Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóng đường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân SA.
Trong lúc thức, hoạt động cơ dãn đường hô hấp bảo vệ đường thở không bị xẹp. Ở bệnh nhân SA, sự hoạt động của các cơ này tăng trong khi thức để bù trừ sự bất thường giải phẫu của đường thở. Sự bù trừ mất đi trong lúc ngủ.
Tóm lại: giảm hoạt tính cơ dãn đường hô hấp trên trong lúc ngủ dẫn đến giảm kích thước đường thở ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân SA.
Ngủ làm tăng kích thước thành bên của đường hô hấp Þ thành hầu bên giữ một vai trò trong sự đóng đường hô hấp/bệnh nhân SA.
Cơ chế thần kinh cơ học duy trì kích thước đường thở hằng định trong lúc hít vào, và có thể mất đi trong lúc ngủ làm hẹp đường thở khi hít vào.
Vì vậy, trong lúc ngủ, hẹp đường thở có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào cũng như giai đoạn sau của kỳ thở ra.
B. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
- 9% ở nam trung niên và 4% ở nữ trung niên
- Tỉ lệ: nam/nữ = 2/1 (Theo nghiên cứu Dịch tễ học, trên lâm sàng nam/nữ: 8-10 lần).
- Yếu tố nguy cơ:
- Béo phì:
Ø % SA tăng gấp 3 lần khi tăng chỉ số cơ thể (body mass index).
Ø Kích thước cổ là một chỉ số tốt nhất đối với SA. 30% bệnh nhân nam ngáy với kích thước cổ
có OSA. Ở nữ, kích thước cổ > 17 inches là một yếu tố nguy cơ của SA. > 15 inches
- Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên (phì đại amydal, hàm nhỏ, hàm ra sau).
- Người thân của bệnh nhân OSA có nguy cơ gần gấp đôi, kể cả không béo phì
- Nhược giáp, mổ bướu giáp à tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp.
- Nghiện rượu làm giảm tương lực cơ đường hô hấp trên.
- Thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm cơ chế thức tỉnh làm tăng thêm OSA.
- Bệnh di truyền (treacher collins syndrome, Down syndrome,Apert’s syndrome, achondroplasia).
- Rối loạn nội tiết: nhược giáp, to đầu chi.
C. Biểu hiện lâm sàng
Chẩn đoán OSA không khó, triệu chứng điển hình và yếu tố nguy cơ tương đối rõ:
- Bệnh nhân SA thường thức giấc ban đêm và ngủ gián đoạn, thường thức dậy đi tiểu.
- Trường hợp điển hình, ngáy đã kéo dài nhiều năm, tiếng ngáy to, ngưng thở, thở phì phò, thở hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngưng thở.
- Bệnh nhân không có cảm giác sảng khoái khi thức vào buổi sáng. Nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng C02 và là biểu hiện của hội chứng giảm thông khí.
- Bệnh nhân buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Bệnh nhân nặng có thể ngủ khi đang nói chuyện hay điện thoại, lái xe, chờ lúc đèn đỏ.
- Thang ngủ Epworth (Epworth sleepiness scale): >10 được xem là bất thường.
- bệnh nhânthường than mất chú ý, giảm trí nhớ, giảm tập trung và ham muốn, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, tim đập không đều.
- Khám: bép phì đặc biệt phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng (đo ngang màng nhẫn giáp) vùng mũi hầu phì đại, hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, bệnh nhân có thể cao HA, RLN , tăng áp phổi, phù và đa HC.
D. Chẩn đoán
- Đo polysomnography, các biến số được ghi nhận trong khi bệnh nhân ngủ: EEG, electrooculogram (EOG), điện cơ đồ (EMG), thông khí, sự cố gắng hô hấp, SaO
2,cường độ ngáy, ECG và EMG.
- RDI được tính từ số lần ngưng thở + giảm thở/ mỗi giờ.
E. Tầm soát:
- 3 câu hỏi tiên đoán SA: Trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau:
Thở phì phò, thở hổn hển
Ngáy to
Ngưng thở, ngạt thở
- Tần số xuất hiện được đánh giá như sau:
Không bao giờ (O);
Hiếm, < 1lần/ tuần (1);
1-2 lần/tuần (2);
3-4 lần/tuần (3);
5-7 lần/tuần (4)
hay không biết.
- Khi nghi ngờ, bệnh nhân được hỏi các triệu chứng SA và đo kích thước cổ
F. Hậu quả
- Ngủ ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, bệnh nhân SA có % tai nạn giao thông tăng 3-7 lần nhóm chứng (Wisconsin sleep cohort study). Bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân có thể tiếp tục lái xe được không?
- Nguy cơ tim mạch :
· Tăng HA do tăng hoạt tính giao cảm do giảm O
2máu. Thời kỳ chấm dứt ngưng thở là khoảng thời gian đặc biệt nguy hiểm cho hệ tim mạch vì có sự tăng hoạt tính giao cảm và tăng huyết áp.
· Tăng nguy cơ NMCT, RLN nhanh, RLN chậm, block tim.
· Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch.
· Tăng nguy cơ TBMMN.
G. Điều trị
tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện 1. Biện pháp chung:
- Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở.
- Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O
2nặng hơn
- Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA.
2. Các biện pháp có hiệu quả hạn chế:
- Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp.
+ Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA.
+ Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO
2trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA.
- Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM.
- O
2: có vai trò hạn chế trong SA.
· O
2làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở.
· O
2à cải thiện O 2máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở.
· Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O
2có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch.
3. Điều trị đặc hiệu:
- Tư thế:
+ Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng.
+ Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng.
- CPAP:
+ Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA.
+ CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu.
+ Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM.
+ Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở.
+ Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí.
+ Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm.
- BiPAP:
Không hiệu quả gì hơn CPAP và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức.
- Auto CPAP:
+ Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định.
+ Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở.
+ Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực.
- Các thiết bị trong miệng:
+ Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau
+ Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm…
+ Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn.
- Giải phẫu:
+ Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu.
+ Điều trị giải phẫu OSA:
-Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang
-Cắt Amygdal
-Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
-Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser
-Tái tạo lưỡi
-Mở khí quản
-Sliding genioplasty
-Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM)
-Maxillomandibular advancement osteotomy
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC
A. Hội chứng giảm thông khí do béo phì(Obesity-hypoventilation syndrome):
- Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO
2ban ngày (PCO 2> 45mmHg).
- Bệnh nhân giảm O
2khi nghỉ, tăng CO 2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P).
- Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA.
- Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg.
- Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp.
1. Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì:
-Lâm sàng:
· Tăng PaCO
2ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng
· Tâm phế và suy tim (P)
-Cận lâm sàng:
· Tăng PaCO
2trong khi thức >45mmHg
· Giảm O
2trong khi thức và ngủ: SaO 2< 90%
· Tăng PaCO
2trong lúc ngủ >10mmHg
· Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3
· Mất bảo hòa HbO
2kéo dài ban đêm
· Polysomnography có OSA hay giảm thông khí
2. Điều trị:
Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời.
Sử dụng O
2có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp.
Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P).
Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm:
Ø Cải thiện giảm O
2nhưng tăng CO 2máu ban ngày và ban đêm,
Ø Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ,
Ø Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi,
Ø Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P),
Ø Giảm buồn ngủ ban ngày,
Ø Tăng sức lực,
Ø Giảm nhức đầu buổi sáng.
Bệnh nhân tăng CO
2nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO 2và gây kiềm chuyển hóa.
3. Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở bệnh nhân giảm thông khí do béo phì:
-Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm. Khởi động:
Tập thích nghi với mask
Có thể kẹp môi để giữ miệng kín.
- Các parameters cho thông khí theo chu kỳ thể kích
· Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất
· Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg
· Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút.
Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO
240-50 mmHg trong lúc thức.
·
FiObệnh nhân PaO 2: 2bình thường: FiO 221% thường đủ.
Duy trì SaO
2>92%.
- Theo dõi thông khí mũi:
+ V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường <Vt.
+ Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn.
+ SaO2: giữ SaO
2≥ 92%
+ PaCO
2:
Ø Cần 1 đường động mạch.
Ø KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO
2và điều chỉnh thông khí thích hợp .
B. Ngưng thở trung ương(Central Sleep Apnea):
- Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt.
- Lâm sàng:thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải.
- Chẩn đoán:đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở → giảm O 2, tăng CO 2và toan máu.
- Điều trị:
+ CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt.
+ Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực .
+ Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao.
C. Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên(Upper-airway Resistance Syndrome):
- UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày.
- Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA.
- Chẩn đoán:chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+).
- Điều trị:CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu…
D. Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ:
- HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm.
- 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ.
Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm.
- COPD: giảm O
2máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO 2tăng/REM > NREM.
- RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O
2làm phục hồi các bất thường về tim mạch này.
- Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm.
- Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ.
- Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ.
+ Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h.
+ Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất.
+ Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb0
2.
+ Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM.
+ Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc).
+ CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF.
## Bookmarks

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Cache-Control: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Vary: User-Agent


text:
“Tăng trưởng cao hơn, rủi ro cao hơn, lợi nhuận cao hơn một chút” – đó là tóm tắt của nhà chiến lược Himmelberg về năm 2017, một năm kinh tế thế giới được cho là sẽ chịu ảnh hưởng lớn từ những thay đổi trong chính sách của Washington.
Dưới đây là 10 chủ đề quan trọng trong năm 2017 được Goldman Sachs đề cập:
Lợi nhuận kỳ vọng: Chỉ cao hơn một chút
So với dự báo về năm 2016, Goldman Sachs cho hay chủ sở hữu của các tài sản tài chính có lý do để kỳ vọng sự tăng trưởng trong năm 2017. Tuy nhiên, các chuyên gia của ngân hàng này nhấn mạnh dù tăng trưởng nhưng lợi nhuận năm tới vẫn sẽ ở mức thấp.
“Sự cải thiện tốt nhất đối với thị trường chứng khoán toàn cầu là ở khu vực châu Á (trừ Nhật Bản), với mức lợi nhuận dự báo 12,5% (so với mức 3,8% của năm 2016). Trong khi đó, chỉ số Topix của Nhật Bản dự báo sụt giảm 3,7% (so với mức tăng 5,2% của năm 2016)", các chuyên gia viết.
Chính sách tài chính của Hoa Kỳ: ủng hộ sự tăng trưởng
Trong bài phát biểu khi giành chiến thắng vào ngày 9/11, thay vì tập trung vào vấn đề bảo hộ hay thắt chặt nhập cư, Tổng thống đắc cử Donald Trump nhấn mạnh đến việc xây dựng và phát triển cơ sở hạ tầng như ông từng hứa hẹn.
“Thị trường đang khao khát sự tăng trưởng. Điều đó hiện rõ trong sự háo hức của thị trường trước thông điệp mà Trump đưa ra”, chuyên gia Goldman Sachs nhận định.
Cũng theo ngân hàng này, các chính sách kích cầu tài chính tại Mỹ sẽ giúp tái thiết nền kinh tế, do đó nhiều khả năng sẽ được Quốc hội thông qua.
Chính sách thương mại của Hoa Kỳ: lo lắng hơi quá
Goldman không cho rằng sẽ có chiến tranh thương mại xảy ra như nhiều người lo ngại. Ngân hàng đầu tư Mỹ kỳ vọng bất kỳ sự tái đàm phán các thỏa thuận nào (như NAFTA) cũng sẽ tập trung vào những nỗ lực cải thiện triển vọng cho các lĩnh vực sản xuất của Hoa Kỳ.
“Chúng tôi nghĩ rằng các phương tiện truyền thông đang phóng đại về các cuộc chiến thương mại. Theo chúng tôi, việc áp dụng các luật thuế trừng phạt của ông Trump cũng sẽ tương tự như dưới thời Tổng thống Obama”.
Rủi ro của thị trường mới: “ Cơn thịnh nộ của Trump" chỉ là tạm thời
Tài sản trên thị trường mới nổi đã chịu ảnh hưởng lớn sau cuộc bầu cử Tổng thống Mỹ. Lãi suất trái phiếu chính phủ Mỹ tăng khiến việc đầu tư ra nước ngoài bớt hấp dẫn. Thêm vào đó, các chính sách bảo hộ thương mại mà ông Trump từng tuyên bố cũng khiến các nhà đầu tư lo ngại về sự tăng trưởng khi đầu tư ra nước ngoài.
Tuy nhiên, Goldman Sachs nhận định đây chỉ là ảnh hưởng tạm thời. “Chúng tôi phát hiện ra rằng khi sự tăng trưởng của Mỹ khiến giá trị đồng USD nâng cao, tài sản tại các thị trường mới nổi cũng có những ảnh hưởng tích cực".
Trump và thương mại: câu chuyện đồng nhân dân tệ
Tân Tổng thống Donald Trump từng cáo buộc Trung Quốc đang thao túng tiền tệ. Gần đây, Bắc Kinh đã nỗ lực bảo vệ đồng nội tệ bằng cách sử dụng nguồn dự trữ ngoại tệ khổng lồ.
Tháng 8/2015, đồng nhân dân tệ bất ngờ giảm giá mạnh, gây ảnh hưởng không nhỏ đến thị trường tài chính. Goldman Sachs dự đoán việc đồng nhân dân tệ mất giá sẽ tiếp tục xảy ra trong năm 2017.
Chính sách tiền tệ: tập trung các bộ công cụ tín dụng
Theo Goldman, chính sách kiểm soát đường cong lãi suất của Nhật Bản giống như "con chim hoàng yến ở trong mỏ than" (Đây là thành ngữ chỉ một dấu hiệu cảnh báo sớm cho thấy một điều nguy hiểm nào đấy đang đến gần).
Nâng cao triển vọng doanh thu ở thị trường Mỹ
Trong nhiều năm qua, các công ty S&P 500 thường vượt qua mong đợi của các nhà phân tích ở lợi nhuận sau thuế thay vì tổng doanh thu. Đó là do các công ty cố gắng cắt giảm chi phí thay vì nâng cao doanh thu, giúp lợi nhuận trên mỗi cổ phiếu tăng lên.
Theo Goldman Sachs, một nền kinh tế toàn cầu chắc chắn và sự phục hồi của giá dầu từ mức đáy tháng Hai nâng cao triển vọng tăng trưởng doanh thu ở thị trường Mỹ.
"Trong năm 2017, chúng tôi hy vọng rằng sự cải thiện trong bối cảnh kinh tế vĩ mô sẽ giúp EPS của các công ty S&P 500 tăng thêm 10% lên 116 USD và cuối năm chỉ số S&P 500 sẽ đạt 2200 điểm", Himmelberg viết.
Lạm phát tăng tại các thị trường phát triển
Đo lường thị trường dựa trên kì vọng lạm phát ở Mỹ được các nhà đầu tư dự báo sẽ tăng cao dưới thời ông Donald Trump.
Theo đó, nhiều chuyên gia kinh tế nhận định những chính sách của ông Trump sẽ khiến lạm phát tăng rất mạnh tại Mỹ. Nhóm nghiên cứu Goldman nhận định "Một điều có thể thấy rõ rằng, các chính sách cắt giảm thuế, đẩy mạnh đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng, bảo hộ doanh nghiệp nội địa là các thành tố của lạm phát. Chúng tôi dự đoán việc tăng cường đầu tư công ở các thị trường Nhật Bản, Trung Quốc, Mỹ, Châu Âu sẽ làm tăng gánh nặng của lạm phát lên các nền kinh tế này".
Các chiến lược gia cho rằng các ngân hàng trung ương tại các quốc gia phát triển sẽ chấp nhận cho lạm phát tăng bởi hiện áp lực giá cả vẫn đang ở dưới mức mục tiêu.
Chu kỳ tín dụng tiếp theo: "dễ thở" hơn
Trong khi phân khúc hàng hóa của thị trường tín dụng chịu "tổn thương trong năm 2016, Goldman Sachs tin rằng chu kỳ tín dụng của năm 2017 sẽ không tồi tệ hơn.
Có thể nới lỏng chính sách tài chính
Bằng cách nới lỏng những điều kiện tài chính, ngân hàng trung ương sẽ dễ dàng thu hồi các chính sách hơn từ đó duy trì và bảo vệ giá trị của tài sản tài chính.
"Dự cảm về tính hình tài chính năm 2017 hoàn toàn có cơ sở, nhất là khi tổng thống đắc cử Donald Trump tuyên bố hàng loạt các chính sách kích thích tài chính", ông Himmelberg cho hay.
Tuy nhiên, chuyên gia của Goldman cũng bày tỏ quan ngại rằng vẫn còn quá sớm để có thể kết luận các điều kiện tài chính có chắc chắn được nới lỏng trong năm tới hay không.

markdown:
“Tăng trưởng cao hơn, rủi ro cao hơn, lợi nhuận cao hơn một chút” – đó là tóm tắt của nhà chiến lược Himmelberg về năm 2017, một năm kinh tế thế giới được cho là sẽ chịu ảnh hưởng lớn từ những thay đổi trong chính sách của Washington.
Dưới đây là 10 chủ đề quan trọng trong năm 2017 được Goldman Sachs đề cập:
**Lợi nhuận kỳ vọng: Chỉ cao hơn một chút**
So với dự báo về năm 2016, Goldman Sachs cho hay chủ sở hữu của các tài sản tài chính có lý do để kỳ vọng sự tăng trưởng trong năm 2017. Tuy nhiên, các chuyên gia của ngân hàng này nhấn mạnh dù tăng trưởng nhưng lợi nhuận năm tới vẫn sẽ ở mức thấp.
“Sự cải thiện tốt nhất đối với thị trường chứng khoán toàn cầu là ở khu vực châu Á (trừ Nhật Bản), với mức lợi nhuận dự báo 12,5% (so với mức 3,8% của năm 2016). Trong khi đó, chỉ số Topix của Nhật Bản dự báo sụt giảm 3,7% (so với mức tăng 5,2% của năm 2016)", các chuyên gia viết.
**Chính sách tài chính của Hoa Kỳ: ủng hộ sự tăng trưởng**
Trong bài phát biểu khi giành chiến thắng vào ngày 9/11, thay vì tập trung vào vấn đề bảo hộ hay thắt chặt nhập cư, Tổng thống đắc cử Donald Trump nhấn mạnh đến việc xây dựng và phát triển cơ sở hạ tầng như ông từng hứa hẹn.
“Thị trường đang khao khát sự tăng trưởng. Điều đó hiện rõ trong sự háo hức của thị trường trước thông điệp mà Trump đưa ra”, chuyên gia Goldman Sachs nhận định.
Cũng theo ngân hàng này, các chính sách kích cầu tài chính tại Mỹ sẽ giúp tái thiết nền kinh tế, do đó nhiều khả năng sẽ được Quốc hội thông qua.
**Chính sách thương mại của Hoa Kỳ: lo lắng hơi quá**
Goldman không cho rằng sẽ có chiến tranh thương mại xảy ra như nhiều người lo ngại. Ngân hàng đầu tư Mỹ kỳ vọng bất kỳ sự tái đàm phán các thỏa thuận nào (như NAFTA) cũng sẽ tập trung vào những nỗ lực cải thiện triển vọng cho các lĩnh vực sản xuất của Hoa Kỳ.
“Chúng tôi nghĩ rằng các phương tiện truyền thông đang phóng đại về các cuộc chiến thương mại. Theo chúng tôi, việc áp dụng các luật thuế trừng phạt của ông Trump cũng sẽ tương tự như dưới thời Tổng thống Obama”.
**Rủi ro của thị trường mới: “ Cơn thịnh nộ của Trump" chỉ là tạm thời**
Tài sản trên thị trường mới nổi đã chịu ảnh hưởng lớn sau cuộc bầu cử Tổng thống Mỹ. Lãi suất trái phiếu chính phủ Mỹ tăng khiến việc đầu tư ra nước ngoài bớt hấp dẫn. Thêm vào đó, các chính sách bảo hộ thương mại mà ông Trump từng tuyên bố cũng khiến các nhà đầu tư lo ngại về sự tăng trưởng khi đầu tư ra nước ngoài.
Tuy nhiên, Goldman Sachs nhận định đây chỉ là ảnh hưởng tạm thời. “Chúng tôi phát hiện ra rằng khi sự tăng trưởng của Mỹ khiến giá trị đồng USD nâng cao, tài sản tại các thị trường mới nổi cũng có những ảnh hưởng tích cực".
**Trump và thương mại: câu chuyện đồng nhân dân tệ**
Tân Tổng thống Donald Trump từng cáo buộc Trung Quốc đang thao túng tiền tệ. Gần đây, Bắc Kinh đã nỗ lực bảo vệ đồng nội tệ bằng cách sử dụng nguồn dự trữ ngoại tệ khổng lồ.
Tháng 8/2015, đồng nhân dân tệ bất ngờ giảm giá mạnh, gây ảnh hưởng không nhỏ đến thị trường tài chính. Goldman Sachs dự đoán việc đồng nhân dân tệ mất giá sẽ tiếp tục xảy ra trong năm 2017.
**Chính sách tiền tệ: tập trung các bộ công cụ tín dụng**
Theo Goldman, chính sách kiểm soát đường cong lãi suất của Nhật Bản giống như "con chim hoàng yến ở trong mỏ than" (Đây là thành ngữ chỉ một dấu hiệu cảnh báo sớm cho thấy một điều nguy hiểm nào đấy đang đến gần).
**Nâng cao triển vọng doanh thu ở thị trường Mỹ**
Trong nhiều năm qua, các công ty S&P 500 thường vượt qua mong đợi của các nhà phân tích ở lợi nhuận sau thuế thay vì tổng doanh thu. Đó là do các công ty cố gắng cắt giảm chi phí thay vì nâng cao doanh thu, giúp lợi nhuận trên mỗi cổ phiếu tăng lên.
Theo Goldman Sachs, một nền kinh tế toàn cầu chắc chắn và sự phục hồi của giá dầu từ mức đáy tháng Hai nâng cao triển vọng tăng trưởng doanh thu ở thị trường Mỹ.
"Trong năm 2017, chúng tôi hy vọng rằng sự cải thiện trong bối cảnh kinh tế vĩ mô sẽ giúp EPS của các công ty S&P 500 tăng thêm 10% lên 116 USD và cuối năm chỉ số S&P 500 sẽ đạt 2200 điểm", Himmelberg viết.
**Lạm phát tăng tại các thị trường phát triển**
Đo lường thị trường dựa trên kì vọng lạm phát ở Mỹ được các nhà đầu tư dự báo sẽ tăng cao dưới thời ông Donald Trump.
Theo đó, nhiều chuyên gia kinh tế nhận định những chính sách của ông Trump sẽ khiến lạm phát tăng rất mạnh tại Mỹ. Nhóm nghiên cứu Goldman nhận định "Một điều có thể thấy rõ rằng, các chính sách cắt giảm thuế, đẩy mạnh đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng, bảo hộ doanh nghiệp nội địa là các thành tố của lạm phát. Chúng tôi dự đoán việc tăng cường đầu tư công ở các thị trường Nhật Bản, Trung Quốc, Mỹ, Châu Âu sẽ làm tăng gánh nặng của lạm phát lên các nền kinh tế này".
Các chiến lược gia cho rằng các ngân hàng trung ương tại các quốc gia phát triển sẽ chấp nhận cho lạm phát tăng bởi hiện áp lực giá cả vẫn đang ở dưới mức mục tiêu.
**Chu kỳ tín dụng tiếp theo: "dễ thở" hơn**
Trong khi phân khúc hàng hóa của thị trường tín dụng chịu "tổn thương trong năm 2016, Goldman Sachs tin rằng chu kỳ tín dụng của năm 2017 sẽ không tồi tệ hơn.
**Có thể nới lỏng chính sách tài chính**
Bằng cách nới lỏng những điều kiện tài chính, ngân hàng trung ương sẽ dễ dàng thu hồi các chính sách hơn từ đó duy trì và bảo vệ giá trị của tài sản tài chính.
"Dự cảm về tính hình tài chính năm 2017 hoàn toàn có cơ sở, nhất là khi tổng thống đắc cử Donald Trump tuyên bố hàng loạt các chính sách kích thích tài chính", ông Himmelberg cho hay.
Tuy nhiên, chuyên gia của Goldman cũng bày tỏ quan ngại rằng vẫn còn quá sớm để có thể kết luận các điều kiện tài chính có chắc chắn được nới lỏng trong năm tới hay không.

Cache-Control: no-cache


text:
Năm 1996, Donald Trump mua lại công ty Miss Universe, Inc. và cùng kênh truyền hình NBC phát triển các cuộc thi hoa hậu nổi tiếng. Công ty của Donald Trump đồng sở hữu cả Miss Universe, Miss USA và Miss Teen USA. Tháng 9/2015, tỷ phú sinh năm 1952 bán lại toàn bộ công ty cho News Corporation. Trong gần 20 năm gắn bó, Donald Trump có nhiều khoảnh khắc thân thiết với các người đẹp. Trong hình, ông chụp cùng Hoa hậu Hoàn vũ 2014 Paulina Vega, người đẹp cuối cùng của Miss Universe dưới thời Trump.
Đầu năm 2015, Donald Trump vui đùa cùng các thí sinh Miss Universe 2014 ở sân golf.
Donald Trump trêu đùa Hoa hậu Hoàn vũ 2013 - Gabriela Isler - sau khi cô đăng quang tại Nga. Ông còn từng nhờ Gabriela và một người đẹp khác giúp thực hiện thử thách dội nước đá lên đầu (Ice Bucket Challenge).
Donald Trump và Hoa hậu Hoàn vũ 2012 - Olivia Culpo.
Cả hai tạo dáng nghịch ngợm trên thảm đỏ cuộc thi Miss Universe 2013 tại Nga.
Hoa hậu Mỹ 2013 - Erin Brady - tạo dáng bên Donald Trump sau khi cô đăng quang tại Las Vegas.
Donald Trump trên sân khấu cuộc thi Miss USA 2013 cùng hai người đẹp Erin Brady (trái) và Olivia Culpo.
Donald Trump thân mật với Hoa hậu Hoàn vũ 2007 - Riyo Mori (phải) - trong một buổi chụp ảnh.
Donald Trump (trái) là khách VIP của cuộc thi Miss Hawaiian Tropic.
Donald Trump đứng ngắm dàn thí sinh trong đêm tổng duyệt Miss Universe 2009 ở Bahamas.
Miss Universe 1996, Alicia Machado (người đẹp Venezuela), cười tươi khi Donald Trump tới nơi cô đang tập thể dục ở New York năm 1997. Sau này Alicia Machado nói với trang Inside Edition rằng cô thường xuyên bị Donald Trump châm chọc vì tăng cân quá nhiều sau đăng quang.
Theo VNE

markdown:
Năm 1996, Donald Trump mua lại công ty Miss Universe, Inc. và cùng kênh truyền hình NBC phát triển các cuộc thi hoa hậu nổi tiếng. Công ty của Donald Trump đồng sở hữu cả Miss Universe, Miss USA và Miss Teen USA. Tháng 9/2015, tỷ phú sinh năm 1952 bán lại toàn bộ công ty cho News Corporation. Trong gần 20 năm gắn bó, Donald Trump có nhiều khoảnh khắc thân thiết với các người đẹp. Trong hình, ông chụp cùng Hoa hậu Hoàn vũ 2014 Paulina Vega, người đẹp cuối cùng của Miss Universe dưới thời Trump.
Đầu năm 2015, Donald Trump vui đùa cùng các thí sinh Miss Universe 2014 ở sân golf.
Donald Trump trêu đùa Hoa hậu Hoàn vũ 2013 - Gabriela Isler - sau khi cô đăng quang tại Nga. Ông còn từng nhờ Gabriela và một người đẹp khác giúp thực hiện thử thách dội nước đá lên đầu (Ice Bucket Challenge).
Donald Trump và Hoa hậu Hoàn vũ 2012 - Olivia Culpo.
Cả hai tạo dáng nghịch ngợm trên thảm đỏ cuộc thi Miss Universe 2013 tại Nga.
Hoa hậu Mỹ 2013 - Erin Brady - tạo dáng bên Donald Trump sau khi cô đăng quang tại Las Vegas.
Donald Trump trên sân khấu cuộc thi Miss USA 2013 cùng hai người đẹp Erin Brady (trái) và Olivia Culpo.
Donald Trump thân mật với Hoa hậu Hoàn vũ 2007 - Riyo Mori (phải) - trong một buổi chụp ảnh.
Donald Trump (trái) là khách VIP của cuộc thi Miss Hawaiian Tropic.
Donald Trump đứng ngắm dàn thí sinh trong đêm tổng duyệt Miss Universe 2009 ở Bahamas.
Miss Universe 1996, Alicia Machado (người đẹp Venezuela), cười tươi khi Donald Trump tới nơi cô đang tập thể dục ở New York năm 1997. Sau này Alicia Machado nói với trang
*Inside Edition* rằng cô thường xuyên bị Donald Trump châm chọc vì tăng cân quá nhiều sau đăng quang. *Theo VNE*


text:
Công khai kế hoạch
Thông tin về kế hoạch mở rộng căn cứ Hmeymim được Sputnik dẫn nguồn tin quân sự Nga cho biết, sẽ tạo ra nhiều cơ sở hạ tầng mới ở căn cứ không quân Hmeymim, Syria, bao gồm việc xây dựng đường băng thứ 2 và cải thiện khả năng phòng không tại đây.
Nói về lý do Nga quyết định mở rộng căn cứ Hmeymim, Chủ tịch Ủy ban Quốc phòng và An ninh của Hội đồng Liên bang Nga – ông Viktor Ozerov cho biết: "Chúng tôi sẽ hiện diện tại Syria trong thời gian dài. Đó là lí do tại sao việc cải thiện cơ sở hạ tầng ở khu vực chứa máy bay cũng như việc sắp xếp lại khí tài trong căn cứ cần phải được thực hiện khẩn trương trong tương lai gần".
Vị chủ tịch này cho biết thêm, quá trình nâng cấp căn cứ Hmeymim có thể diễn ra trong vòng 3 năm, Nga sẽ xây dựng thêm ít nhất một đường băng mới tại đây và cải thiện khả năng phòng không bằng việc thiết lập những cơ sở hạ tầng cần thiết và di chuyển hệ thống phòng không S-400 đến vị trí thích hợp hơn.
Bên trong căn cứ Hmeymim.
Được biết, đây là lần đầu tiên kế hoạch mở rộng căn cứ không quân Hmeymim được Nga công khai tuy nhiên theo nguồn tin từ tình báo phương Tây, thực chất Moskva đã bắt tay vào thực hiện mở rộng căn cứ Hmeymim từ cuối năm 2015.
Nga mở rộng khu vực đỗ máy bay, thực hiện quá trình bốc dỡ hàng hóa hoặc nạp nhiên liệu bởi tình trạng ở căn cứ không quân Hmeymim đã trở nên quá chật chội. Thêm một ngọn đồi nhân tạo cũng sẽ giúp tăng cường thêm an ninh cho các máy bay trong trường hợp bị pháo kích.
Nguồn tin nói thêm rằng có khả năng các phi đội máy bay sẽ được đặt tại nhiều khu vực khác nhau ở căn cứ nhằm tăng cường an ninh, vì "hiện tại có quá nhiều máy bay hiện diện trong cùng một khu vực".
Thiết bị vô tuyến mới, bao gồm hệ thống kiểm soát không lưu sẽ được triển khai bổ sung đến căn cứ Hmeymim. Ngoài ra, các chuyên gia Nga sẽ bố trị địa điểm phù hợp cho các tổ hợp tên lửa phòng không Pantsir và hệ thống pháo phòng không nhằm bao quát vùng trời toàn bộ căn cứ.
Cũng theo kế hoạch, khu vực đặc biệt sẽ được sử dụng để các máy bay vận tải như An-124 có thể bốc dỡ hàng hóa mà không làm vướng đường bay của các máy bay khác.
Trước đó, Phó Chủ tịch Ủ ban Quốc phòng và An ninh trong Hội đồng Liên bang Nga Franz Klintsevich nói Moscow có kế hoạch biến Hmeymim thành một cơ sở hoạt động đầy đủ và liên tục.
Pháo đài bất khả xâm phạm
Để bảo vệ căn cứ Hmeymim, cùng với Syria, Nga đã triển khai lưới lửa phòng không nhiều tầng. Về phía Quân đội Nga, không phận quanh căn cứ được đảm bảo an toàn tuyệt đối bởi các hệ thống tên lửa phòng không tối tân nhất thế giới S-400 Triumph, pháo – tên lửa Pantsir-S1.
Ngoài ra căn cứ không quân Hmeymim còn được bảo vệ bởi các tổ hợp tác chiến điện tử mặt đất thế hệ mới Krasuha-4 của Nga nhằm vô hiệu hóa mọi thiết bị trinh sát điện tử của đối phương có ý định do tham căn cứ không quân này. Đặc biệt Krasuha-4 có thể đánh sập mọi hệ thống radar và máy bay trinh sát trên không trong phạm vi lên đến 300km.
Hệ thống phòng không S-400 tại căn cứ Hmeymim.
Về phía Quân đội Syria, nước này đã triển khai hàng chục bệ phóng tên lửa phòng không hiện đại nhằm bảo vệ căn cứ Hmeymim cùng các lực lượng Nga. Cụ thể, gồm tên lửa phòng không tầm xa S-200VE Vega – loại tên lửa đất đối không mạnh nhất Syria hiện nay.
Tên lửa phòng không S-200VE của Syria có thể bắn hạ mục tiêu ở cự ly tối đa 240km, radar có thể dẫn bắn đồng thời 5 mục tiêu cùng lúc. Ở phạm vi tầm bắn trung bình (khoảng 50-60km) quanh căn cứ, Quân đội Syria triển khai các tổ hợp tên lửa phòng không tầm trung 2K12 Kub (SA-6), 9K37M2E Buk M2E (SA-17), S-125 Petrora-2M. Tất cả tổ hợp này tạo thành lưới phòng không đa lớp bảo vệ chắc chắn căn cứ Hmeymim trước mọi mối đe dọa từ trên không.
Trong đó, Buk-M2E là loại hiện đại nhất, dường như đóng vai trò át chủ bài lưới bảo vệ tầm trung quanh căn cứ Nga. Buk-M2E là hệ thống tên lửa phòng không tầm trung hiện đại độ cơ động cao. Ngoài các loại máy bay, trực thăng Buk-M2E có có khả năng đánh chặn các tên lửa hành trình, tên lửa đạn đạo chiến thuật, tên lửa chống radar và các loại tên lửa không đối đất đặc biệt.
Với những hệ thống phòng không nhiều tầng này, Hmeymim trở thành pháo đài bất khả xâm phạm của Nga trước những cuộc tấn công đường không của đối thủ.
Clip bên trong căn cứ Hmeymim
Đan Nguyên

markdown:
**Công khai kế hoạch**
Thông tin về kế hoạch mở rộng căn cứ Hmeymim được Sputnik dẫn nguồn tin quân sự Nga cho biết, sẽ tạo ra nhiều cơ sở hạ tầng mới ở căn cứ không quân Hmeymim, Syria, bao gồm việc xây dựng đường băng thứ 2 và cải thiện khả năng phòng không tại đây.
Nói về lý do Nga quyết định mở rộng căn cứ Hmeymim, Chủ tịch Ủy ban Quốc phòng và An ninh của Hội đồng Liên bang Nga – ông Viktor Ozerov cho biết: "Chúng tôi sẽ hiện diện tại Syria trong thời gian dài. Đó là lí do tại sao việc cải thiện cơ sở hạ tầng ở khu vực chứa máy bay cũng như việc sắp xếp lại khí tài trong căn cứ cần phải được thực hiện khẩn trương trong tương lai gần".
Vị chủ tịch này cho biết thêm, quá trình nâng cấp căn cứ Hmeymim có thể diễn ra trong vòng 3 năm, Nga sẽ xây dựng thêm ít nhất một đường băng mới tại đây và cải thiện khả năng phòng không bằng việc thiết lập những cơ sở hạ tầng cần thiết và di chuyển hệ thống phòng không S-400 đến vị trí thích hợp hơn.
Bên trong căn cứ Hmeymim.
Được biết, đây là lần đầu tiên kế hoạch mở rộng căn cứ không quân Hmeymim được Nga công khai tuy nhiên theo nguồn tin từ tình báo phương Tây, thực chất Moskva đã bắt tay vào thực hiện mở rộng căn cứ Hmeymim từ cuối năm 2015.
Nga mở rộng khu vực đỗ máy bay, thực hiện quá trình bốc dỡ hàng hóa hoặc nạp nhiên liệu bởi tình trạng ở căn cứ không quân Hmeymim đã trở nên quá chật chội. Thêm một ngọn đồi nhân tạo cũng sẽ giúp tăng cường thêm an ninh cho các máy bay trong trường hợp bị pháo kích.
Nguồn tin nói thêm rằng có khả năng các phi đội máy bay sẽ được đặt tại nhiều khu vực khác nhau ở căn cứ nhằm tăng cường an ninh, vì "hiện tại có quá nhiều máy bay hiện diện trong cùng một khu vực".
Thiết bị vô tuyến mới, bao gồm hệ thống kiểm soát không lưu sẽ được triển khai bổ sung đến căn cứ Hmeymim. Ngoài ra, các chuyên gia Nga sẽ bố trị địa điểm phù hợp cho các tổ hợp tên lửa phòng không Pantsir và hệ thống pháo phòng không nhằm bao quát vùng trời toàn bộ căn cứ.
Cũng theo kế hoạch, khu vực đặc biệt sẽ được sử dụng để các máy bay vận tải như An-124 có thể bốc dỡ hàng hóa mà không làm vướng đường bay của các máy bay khác.
Trước đó, Phó Chủ tịch Ủ ban Quốc phòng và An ninh trong Hội đồng Liên bang Nga Franz Klintsevich nói Moscow có kế hoạch biến Hmeymim thành một cơ sở hoạt động đầy đủ và liên tục.
**Pháo đài bất khả xâm phạm**
Để bảo vệ căn cứ Hmeymim, cùng với Syria, Nga đã triển khai lưới lửa phòng không nhiều tầng. Về phía Quân đội Nga, không phận quanh căn cứ được đảm bảo an toàn tuyệt đối bởi các hệ thống tên lửa phòng không tối tân nhất thế giới S-400 Triumph, pháo – tên lửa Pantsir-S1.
Ngoài ra căn cứ không quân Hmeymim còn được bảo vệ bởi các tổ hợp tác chiến điện tử mặt đất thế hệ mới Krasuha-4 của Nga nhằm vô hiệu hóa mọi thiết bị trinh sát điện tử của đối phương có ý định do tham căn cứ không quân này. Đặc biệt Krasuha-4 có thể đánh sập mọi hệ thống radar và máy bay trinh sát trên không trong phạm vi lên đến 300km.
Hệ thống phòng không S-400 tại căn cứ Hmeymim.
Về phía Quân đội Syria, nước này đã triển khai hàng chục bệ phóng tên lửa phòng không hiện đại nhằm bảo vệ căn cứ Hmeymim cùng các lực lượng Nga. Cụ thể, gồm tên lửa phòng không tầm xa S-200VE Vega – loại tên lửa đất đối không mạnh nhất Syria hiện nay.
Tên lửa phòng không S-200VE của Syria có thể bắn hạ mục tiêu ở cự ly tối đa 240km, radar có thể dẫn bắn đồng thời 5 mục tiêu cùng lúc. Ở phạm vi tầm bắn trung bình (khoảng 50-60km) quanh căn cứ, Quân đội Syria triển khai các tổ hợp tên lửa phòng không tầm trung 2K12 Kub (SA-6), 9K37M2E Buk M2E (SA-17), S-125 Petrora-2M. Tất cả tổ hợp này tạo thành lưới phòng không đa lớp bảo vệ chắc chắn căn cứ Hmeymim trước mọi mối đe dọa từ trên không.
Trong đó, Buk-M2E là loại hiện đại nhất, dường như đóng vai trò át chủ bài lưới bảo vệ tầm trung quanh căn cứ Nga. Buk-M2E là hệ thống tên lửa phòng không tầm trung hiện đại độ cơ động cao. Ngoài các loại máy bay, trực thăng Buk-M2E có có khả năng đánh chặn các tên lửa hành trình, tên lửa đạn đạo chiến thuật, tên lửa chống radar và các loại tên lửa không đối đất đặc biệt.
Với những hệ thống phòng không nhiều tầng này, Hmeymim trở thành pháo đài bất khả xâm phạm của Nga trước những cuộc tấn công đường không của đối thủ.
*Clip bên trong căn cứ Hmeymim* **Đan Nguyên**


text:
Đăng bài viết
Toggle navigation
Tâm sự
Cộng đồng
Công nghệ
Cẩm nang
Trang chủ
thuoc durabolin 500
thuoc durabolin 500, tag của , nội dung mới nhất về thuoc durabolin 500, Trang 1
.
Tác dụng của dung dịch khử trùng Dr.ECA
,
Dr.ECA chăm sóc răng miệng, sát khuẩn vết thương, vệ sinh khử mùi cơ thể
Đọc tiếp
17/11/2017 09:42:24
48
Trang chủ
thuoc durabolin 500
Tin mới nhất
Địa Ốc Phan Quang
14/12/2017
8
Kinh nghiệm vàng khi mua đất thổ cư Bình Dương
14/12/2017
9
Đặc điểm xe tải Jac 7250 Kg thùng bạt
14/12/2017
11
Viltrox DG-C extension tube for Canon
14/12/2017
10
Sự khác biệt giữa tranh sơn dầu và tranh sơn mài
13/12/2017
18
Cách bảo quản hải sản tươi sống với tủ đông
13/12/2017
58
Tin xem nhiều nhất
Địa Ốc Phan Quang
14/12/2017
8
Kinh nghiệm vàng khi mua đất thổ cư Bình Dương
14/12/2017
9
Màn hình quảng cáo chuyên dụng và lợi ích hiển thị các lĩnh vực trong cuộc sống
13/12/2017
10
Kỹ nghệ sắt - mái hiên, mái xếp Hoàng Nghĩa
13/12/2017
10
Những điều cần biết khi lái xe tải vận chuyển
13/12/2017
10
Viltrox DG-C extension tube for Canon
14/12/2017
10
Blog tâm sự
Nhu cầu thị trường PVC toàn cầu sẽ gia tăng trong 6 năm tới
Triết lý tặng quà
17
Giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong việc nhận thế chấp tài sản đảm bảo là phương...
15
Có gì ở Movenpick Resort Waverly Phú Quốc - Dự án ven biển tốt nhất Đông Nam Á của năm
15
Cộng đồng
Lorem Ipsum là gì?
Công ty TNHH SX DV XNK Hoàng Trung Tín
74
Công ty TNHH VNBuilding Thăng Long
62
Làng nghề dao Phúc Sen - Nghề rèn dao trên cả trăm năm
101
Công Nghệ
Cách bảo quản hải sản tươi sống với tủ đông
10 điều nên biết khi chọn mua android tv box dùng cho tv
89
Micro không dây hay micro có dây dùng tốt hơn?
81
Máy chiếu giải trí gia đình nào hoàn hảo?
140
Cẩm nang
Sự khác biệt giữa tranh sơn dầu và tranh sơn mài
Những điều cần biết khi lái xe tải vận chuyển
10
Màn hình quảng cáo chuyên dụng và lợi ích hiển thị các lĩnh vực trong cuộc sống
10
3 điểm cần lưu ý để chọn vải may áo dài đẹp
18
Hoa Hồng Trái Tim Kèm Gấu, Hộp Giáy Xinh Xắn - MSN1831033
80,000
VND
Xem ngay
- Hoa hồng sáp 17 bông kèm gấu trái tim giấy là sản phẩm được tạo hình đẹp mắt và sống động cùng hương thơm quyến rũ, là quà tặng thú vị mà bạn có thể lựa chọn để dành cho người mà mình yêu quý. - Cuốn hút bạn ngay...
Quảng cáo MuaBanNhanh
Món quà ý nghĩa nhân ngày 14/2 - Hoa Hồng Sáp I Love You Forever 9 Bông - - MSN383103
170,000
đ
Super Collagen Q10 tinh chất chống lão hóa Nhật Bản ,loại bỏ nám, tàn nhang hiệu quả - MSN1830060
3,300,000
đ
Quà Tặng Ý - Hoa Hồng Sáp 6 Bông Kèm Gấu - MSN1830387
100,000
đ
Hộp Hoa Hồng Sáp 33 Bông, Quà Tặng Sang Trọng Cho Phái Đẹp - MSN1831022
299,000
đ
Hoa Hồng Trái Tim Kèm Gấu, Hộp Giáy Xinh Xắn - MSN1831033
80,000
đ
Quà Tặng 20/11 - Hoa Khô Lavender, Hoa Oải Hương Khô tượng trưng cho sự thủy chung trong tình yêu - MSN1831030
185,000
đ
Quà Tặng 20/10 - Hoa Sáp 6 Bông Kèm Gấu Có Hộp, Hoa Hồng Sáp- MSN1831019
80,000
đ
Quà Tặng 20/11 - Hoa Sáp 12 Bông Kèm Gấu Có Hộp Nắp Trái Tim, Hoa Hồng Sáp - MSN1831021
80,000
đ
Quà tặng 20/11 vô cùng ý nghĩa - Hoa Hồng 3D Mạ Vàng LOVE - MSN383087
70,000
đ
MuaBanNhanh
và các Mạng xã hội khác:

markdown:
.
##
![ Tác dụng của dung dịch khử trùng Dr.ECA](https://fileblog.muabannhanh.com/thumbnails/250/1468299350_dreca.jpg)
##
[Tác dụng của dung dịch khử trùng Dr.ECA](https://blog.muabannhanh.com/tac-dung-cua-dung-dich-khu-trung-dr-eca/75851)
Dr.ECA chăm sóc răng miệng, sát khuẩn vết thương, vệ sinh khử mùi cơ thể

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; includeSubDomains


text:
HMTModa Thời trang
Black Friday- Siêu khuyến mại giảm giá 50% SP tại HMTmoda
Black Friday- Siêu khuyến mại 50% SP tại HMTmoda “ Black Friday 2015 – Cơn lốc giảm giá ” HMTmoda dành tặng nhiều ưu đãi cho khách hàng: - GIẢM 50% cho tất cả mặt hàng túi xách, giày dép. Áp dụng cho những khách hàng mua online. Hãy chuẩn bị tiền trong thẻ thật nhiều để chuẩn bị cho ngày " Black Friday " sắp tới nhé, cùng dạo qua Hmtmoda tham khảo và mua nhiều món đồ hiệu mình thích với giá rẻ nhất đi nào.
0 Bình luận

markdown:
**Black Friday- Siêu khuyến mại 50% SP tại**“ Black Friday 2015 – Cơn lốc giảm giá ” HMTmoda dành tặng nhiều ưu đãi cho khách hàng: - [HMTmoda](/cloaksoutgoinglinks.html?outlink=aHR0cDovL3d3dy5obXRtb2RhLmNvbQ==) **GIẢM 50% cho tất cả mặt hàng**túi xách, giày dép. Áp dụng cho những khách hàng mua online. [Hãy chuẩn bị tiền trong thẻ thật nhiều để chuẩn bị cho ngày " Black Friday " sắp tới nhé, cùng dạo qua](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2015/11/hmtmoda-salae-gi%C3%A1-s%E1%BB%91c-black-friday.jpg) ![ https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2015/11/hmtmoda-salae-giá-sốc-black-friday.jpg](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2015/11/hmtmoda-salae-gi%C3%A1-s%E1%BB%91c-black-friday.jpg)
![ https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2015/11/hmtmoda-salae-giá-sốc-black-friday.jpg](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2015/11/hmtmoda-salae-gi%C3%A1-s%E1%BB%91c-black-friday.jpg)
[Hmtmoda](/cloaksoutgoinglinks.html?outlink=aHR0cDovL3d3dy5obXRtb2RhLmNvbQ==)tham khảo và mua nhiều món đồ hiệu mình thích với giá rẻ nhất đi nào.
0 Bình luận

Server: cloudflare-nginx

Strict-Transport-Security: max-age=63072000; includeSubdomains

Cache-Control: private, must-revalidate


text:
Một bữa ăn trưa bình quân của người Sài Gòn chỉ có giá trị từ 20 - 30k, riêng các quán ăn nổi tiếng và bình dân thì cái giá còn thấp hơn chút, còn những quán ăn cho người có khả năng về tài chính cũng dao động không cao, 30k là thoải mái rồi. Vậy thực lòng mà nói, việc bạn chi tiền cho một bữa ăn với không nhiều đồ ăn, có thể thậm chí không no, mà giá lại cao hơn dẫu được ngồi máy lạnh, có đáng không? Cá nhân mình đánh giá chất lượng một bữa ăn dựa trên dinh dưỡng mà nó mang lại, và độ vệ sinh của nó. Hiện tại Jollibee đang có chương trình giảm giá phần cơm và phần mỳ Ý với giá 35k, mình có đưa tin và hình ảnh bên dưới cho các bạn, nhưng quan điểm của mình hơi khác nên muốn đưa ra so sánh. Nhìn vào từng phần ăn ở hai hình phía trên, có thể thấy hai món ăn được đưa ra giảm giá không nhiều, cũng không thực sự đem lại nhiều dinh dưỡng và năng lượng. Còn nếu các bạn nói gà ở Jollibee chất lượng hơn những món ăn bên ngoài, chưa chắc đâu nha, chúng ta có thể đặt nhiều lòng tin vào họ hơn thôi, và độ vệ sinh trong khâu chế biến là cũng tin cậy được hơn so với bên ngoài. Chưa kể, gà rán ở Jollibee không ngon, có thể nói là thua ở nhà làm nữa, vẫn còn khoảng cách khá xa so với Lotteria và KFC. Nói dài dòng thì mình vẫn muốn chốt lại một quan điểm duy nhất, Jollibee giảm giá là quá tuyệt vời, nhưng deal này thực sự không hấp dẫn, không phải vì họ giảm giá không tốt mà là vì cái giá cho sản phẩm của họ vốn dĩ đã thực sự không xứng đáng, nó giống như việc chúng ta sử dụng phần ăn trên máy bay vậy, chi phí nào đó đã đẩy giá lên tận không trung. Nói tới máy bay, mình cũng hi vọng, những đơn vị kinh doanh nghĩ tới người tiêu dùng chút nữa, giảm giá một chút nữa, một tháng đơn vị kinh doanh dịch vụ hàng không lại lời tới 5 tỷ, dã man thật! Dưới đây là ưu đãi của Jollibee cho bạn nào cần.
ƯU ĐÃI COUPON, CÀNG ĂN CÀNG NGONBước 1: Khách hàng lưu hình hoặc chụp hình phần ăn ưu đãi này. Bước 2: Đưa hình cho nhân viên thu ngân để nhận ưu đãi đặc biệt. Lưu ý: - Không giới hạn số lần sử dụng. - Mỗi khách chỉ được sử dụng hình để gọi 1 phần ăn/ lần
0 Bình luận

markdown:
Một bữa ăn trưa bình quân của người Sài Gòn chỉ có giá trị từ 20 - 30k, riêng các quán ăn nổi tiếng và bình dân thì cái giá còn thấp hơn chút, còn những quán ăn cho người có khả năng về tài chính cũng dao động không cao, 30k là thoải mái rồi. Vậy thực lòng mà nói, việc bạn chi tiền cho một bữa ăn với không nhiều đồ ăn, có thể thậm chí không no, mà giá lại cao hơn dẫu được ngồi máy lạnh, có đáng không?
Cá nhân mình đánh giá chất lượng một bữa ăn dựa trên dinh dưỡng mà nó mang lại, và độ vệ sinh của nó. Hiện tại
**Jollibee** đang có chương trình giảm giá phần cơm và phần mỳ Ý với giá 35k, mình có đưa tin và hình ảnh bên dưới cho các bạn, nhưng quan điểm của mình hơi khác nên muốn đưa ra so sánh.
[
Nhìn vào từng phần ăn ở hai hình phía trên, có thể thấy hai món ăn được đưa ra giảm giá không nhiều, cũng không thực sự đem lại nhiều dinh dưỡng và năng lượng. Còn nếu các bạn nói gà ở Jollibee chất lượng hơn những món ăn bên ngoài, chưa chắc đâu nha, chúng ta có thể đặt nhiều lòng tin vào họ hơn thôi, và độ vệ sinh trong khâu chế biến là cũng tin cậy được hơn so với bên ngoài. Chưa kể, gà rán ở Jollibee không ngon, có thể nói là thua ở nhà làm nữa, vẫn còn khoảng cách khá xa so với ](https://s3-ap-southeast-1.amazonaws.com/chanhtuoi/uploads/2016/04/12993477_1045825982130886_6251206652582439498_n.png) [Lotteria](http://chanhtuoi.com/search?q=Lotteria)và [KFC](http://chanhtuoi.com/search?q=KFC). Nói dài dòng thì mình vẫn muốn chốt lại một quan điểm duy nhất, Jollibee giảm giá là quá tuyệt vời, nhưng deal này thực sự không hấp dẫn, không phải vì họ giảm giá không tốt mà là vì cái giá cho sản phẩm của họ vốn dĩ đã thực sự không xứng đáng, nó giống như việc chúng ta sử dụng phần ăn trên máy bay vậy, chi phí nào đó đã đẩy giá lên tận không trung. Nói tới máy bay, mình cũng hi vọng, những đơn vị kinh doanh nghĩ tới người tiêu dùng chút nữa, giảm giá một chút nữa, một tháng đơn vị kinh doanh dịch vụ hàng không lại lời tới 5 tỷ, dã man thật! Dưới đây là ưu đãi của Jollibee cho bạn nào cần.
ƯU ĐÃI COUPON, CÀNG ĂN CÀNG NGONBước 1: Khách hàng lưu hình hoặc chụp hình phần ăn ưu đãi này. Bước 2: Đưa hình cho nhân viên thu ngân để nhận ưu đãi đặc biệt. Lưu ý: - Không giới hạn số lần sử dụng. - Mỗi khách chỉ được sử dụng hình để gọi 1 phần ăn/ lần
0 Bình luận