text:
Hạ đường huyết
HẠ GLUCOSE MÁU
I. ĐỊNH NGHĨA:
Hạ glucose máu còn được gọi là hạ đường huyết (HĐH), để diễn đạt những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch dưới 50mg/dl (2,7 mmol/l)
Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin hoặc sulfamide HĐH trong đó tỷ lệ tử vong 3-7% ở bệnh nhân đái tháo đường typ1.
Tuy nhiên thực tế lâm sàng giới hạn nồng độ đường máu nói trên có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tuỳ thuộc vào độ tuổi cũng như bệnh lý đi kèm nhất là bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
II. BỆNH NGUYÊN:
1. HĐH lúc đói kèm cường insulin
1.1 Phản ứng insulin
- Chế độ ăn không đầy đủ về số lượng và chất lượng hoặc là do quên bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị.
- Hoạt động thể lực quá mức: ở người không bị ĐTĐ lượng thu nhận glucose của cơ vân (tăng 20 – 30 lần trên mức căn bản) được bù tân sinh đường ở gan. Điều này là do giảm insulin lưu hành do tăng catecholamin do vận động làm ức chế tế bào beta. Điều hoà này bị giảm ở bệnh nhân đang điều trị insulin. Khi các nơi lắng đọng thuốc dưới da tiếp tục phóng thích insulin trong quá trình hoạt động và tăng hấp thu insulin ở những vùng cơ gần gốc.
- Hệ thống điều hoà glucose bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lâu ngày. Phần lớn BN ĐTĐ typ1 có sự kém đáp ứng glucagon khi HĐH.
- Quá liều insulin. Do không nhìn rõ hoặc do thay đổi nồng độ insulin trong lọ thuốc (40UI/ml thay thế 100UI/ml)
- Quá liều sulfamide hạ đường máu, thuốc có tác dụng kéo dài (Chlopropamide có thời gian bán hủy >35h…) Đặc biệt BN có thương tổn gan, thận, người lớn tuổi dễ có nguy cơ HĐH.
- Các nguyên nhân khác:
- + Stress: khi bị stress (bệnh tật, nhiễm trùng, phẫu thuật…) thường tăng liều insulin để cân bằng đường máu. Khi stress chấm dứt cần phải giảm liều.
- + Suy vỏ thượng thận (bệnh Addison) gây HĐH vì thế cần giảm liều insulin.
- + Bệnh lý dạ dày ĐTĐ: bệnh lý thần kinh thực vật các tạng làm dạ dày giảm trương lực làm chậm đưa thức ăn từ dạ dày vào ruột, nguy cơ hạ đường sau ăn ở BN sử dụng insulin.
- + Thai nghén. Nhu cầu tiêu thụ đường tăng trong thai nghén vì thế cần giảm liều insulin trong 3 tháng đầu.
- + Suy thận: Làm giáng hoá insulin và thuốc HĐH bị kéo dài.
- + Thuốc dùng phối hợp: BN ĐTĐ có phối hợp thuốc điều trị như: Allopurinol, ức chế beta, clofibrate, cimetidine, thuốc chống đông, hydralazine, indomethacine, Maleate de perhexilline, miconazole, phenolbarbitale phenylbutazole, probenecide, salycile, sulfamide chống nhiễm khuẩn, IMAO.quinine, quinidine, úc chế men chuyển, disopyramide, tricycliques, propoxyphene, octreotide, tetracycline, mebendazole, cibenzoline, stanozolol, fluoxetine, ethanol, sertaline, tromethamirne, gancilovir, lithium, temafloxacilline.
- + HĐH giả (dùng lén lút insulin và các thuốc HĐH): liên quan đến BN có bệnh lý tâm thần phối hợp.
- + HĐH tự miễn. Có kháng thể kháng insulin. HĐH xảy ra 3 – 4h sau ăn và được quy cho sự phân ly giữa phức hợp miễn dịch kháng thể & insulin làm phóng thích insulin tự do… HĐH tự miễn do tích luỹ số lượng kháng thể lớn có khả năng phản ứng với insulin nội sinh, đã được ghi nhận ở BN lymphoma, đa u tuỷ, hội chứng lupus, trong đó paraprotein và kháng thể phản ứng chéo với insulin.
HĐH do kháng thể kháng thụ thể insulin tương đối hiếm, BN này có thời kỳ đề kháng insulin và chứng gai đen (acanthosis nigricans).
Hạ glucose máu cũng được ghi nhận sự đáp ứng với điều trị glucocorticoid mà không thấy trong lọc huyết tương và ức chế miễn dịch.
- HĐH do dùng Pentamydine: Loại thuốc dùng điều trị nhiễm khuẩn Pneumocystic carinii ở BN AIDS, thuốc làm tăng insulin cấp do tác dụng trên tế bào beta (10 – 20% BN).
- U tế bào beta tuyến tuỵ
1.2 HĐH lúc đói không cường insulin.
1.2.1. Các rối loạn phối hợp với giảm lưu lượng glucose ở gan.
- Do mất một số lượng tế bào gan như teo gan vàng cấp, nhiễm độc gan cấp.
- Do rối loạn cung cấp acid amin đến gan (chán ăn thần kinh, nhịn đói lâu ngày, hội chứng urê máu cao, suy vỏ thượng thận).
- Do bất thường chuyển hoá glucose ở trẻ sơ sinh (thiếu men thoái biến glycogen, men tân sinh glucose).
1.2.2. HĐH do rượu
Rượu (ethanol) chuyển hoá tại gan nhờ NAD và xúc tác bởi ethanol dehydrogenase. Vì thế dùng rượu lâu ngày làm giảm lượng NAD ở gan. Đây là chất cần thiết trong phản ứng tân sinh đường. HĐH do rượu do giảm tân sinh đường kèm giảm nguồn dự trữ glycogen tại gan. Ngoài ra insulin máu giảm thuận lợi cho tăng cetone máu trong nước tiểu.
BN HĐH do rượu thường kèm thiếu vitamin B1 (Beri Beri) cấp vì thế ngoài sử dụng glucose cần phối hợp với vitamin B1. Ngoài ra do hai yếu tố nói trên việc sử dụng Glucagon trong HĐH do rượu không có tác dụng.
Triệu chứng thường xảy ra sau ăn từ 8 – 12h. BN trước đó uống nhiều rượu về số lượng cũng như thời gian làm giảm nguồn dự trữ glycogen một phần do ăn uống không đầy đủ.
1.2.3. U ngoài tuyến tuỵ
Fibrosarcome sau phúc mạc, ung thư gan, ung thư thượng thận, ung thư thận, ung thư dạ dày ruột, lymphoma và bạch cầu cấp. Định lượng insulin khoảng 8UI vào lúc HĐH lúc đói. Có lẽ có sự tiết insulin lạc chỗ.
Khoảng 50% khối u có tiết peptid có trọng lượng phân tử thấp với tác dụng giống insulin gọi là peptide hoạt động giống insulin không bị kìm hãm (NSILA peptide: nonsupressible insulin like activity) bao gồm human insulin like growth factor và một vài chất của somatomedine.
2. HĐH phản ứng (HĐH không xảy ra lúc đói)
HĐH phản ứng xảy ra sau ăn 2 – 3h hoặc muộn hơn 3 – 5h.
2.1. HĐH do thức ăn sau cắt dạ dày.
Đây là hậu quả của cường insulin sau cắt dạ dày. Thức ăn xuống nhanh sau ăn, hấp thu glucose nhanh làm tăng đường huyết, kích thích tiết insulin làm BN chóng mặt, xâm xoàng, vã mồ hôi (dạ dày trống nhanh sau ăn, kích thích thần kinh phế vị và sản xuất hormone dạ dày ruột kích thích tế bào beta (beta cytotropic gastrointestinal hormone)). Có thể dùng kháng cholinergic nhưn propantheline (15mg/ ngày 4 lần), nên ăn từng bữa nhỏ, hạn chế đường hấp thu nhanh, có thể dùng thuốc ức chế men alpha glucosidae.
2.2. HĐH chức năng do thức ăn.
Thường gặp ở BN mệt mỏi mạn tính, lo âu, kích thích, yếu, kém tập trung, giảm tình dục, nhức đầu, đói sau ăn…
2.3. HĐH sau ăn 4 – 5h sau khi uống đường gợi ý tiền triệu ĐTĐ typ2.
III. BỆNH SINH:
Khi nồng độ glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng Cortisol) và STH (tăng glucose).
Khi hạ glucose máu nhiều còn phát sinh cảm giác thèm ăn đường và kích thích hệ lưới – hành tuỷ gây kích thích tủy thượng thận tiết adrenaline, hệ phó giao cảm (nhân X), tuỵ tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretine, kích thích tiết ADH.
Adrenaline cùng glucagon làm tăng thoái biến glycogen và tăng tân sinh glucose tại gan, adrenaline (cường giao cảm và thần kinh thực vật: đổ mồ hôi, lo lắng, nhịp tim nhanh)
Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hoá. Kích thích hệ đối giao cảm (đói bụng, buồn nôn và nôn).
Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng chủ yếu và trầm trọng của hạ glucose máu tác động chủ yếu trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogene) xảy ra trong vài phút. Thiếu glucose máu kéo theo giảm tiêu thụ oxy. Nhu cầu glucose tế bào não khoảng 60mg/phút và xảy ra hôn mê khi còn 30mg/phút. Thương tổn tế bào não không hồi phục khi nếu sự thiếu năng lượng trầm trọng và kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau, vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện lần lượt như sau:
- + Giai đoạn vỏ não: lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
- + Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vã, co giật.
- + Giai đoạn não giữa: co cứng cơ, uốn vặn, giãn đồng tử và không đáp ứng ánh sáng, giật nhãn cầu.
- + Giai đoạn trước tuỷ não: dấu mất não.
- + Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc.
IV. TRIỆU CHỨNG:
1. Triệu chứng lâm sàng
Cần lưu ý triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu. Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide HĐH) đối với BN ĐTĐ. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
1.1. HĐH mức độ nhẹ:
- Toàn thân: BN có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt.
- Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trọng trong giai đoạn này).
- Tiêu hoá: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Tim mạch: hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. HA tăng. Đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Thần kinh: chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng).
- Hô hấp: cơn khó thở dạng hen.
Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
1.2. HĐH nặng:
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tâm thần kinh.
- Tâm thần kinh: sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
- Cứng hàm (triệu chứng quan trọng dễ nhầm uốn ván) và triệu chứng hạ glucose máu nặng.
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (dễ nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống BN sẽ hồi phục nhanh.
1.3. Hôn mê hạ glucose máu
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi truyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.
2. Cận lâm sàng: Glucose huyết tương: dưới 50mg/dl (2,7mmol/l)
+ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau.
+ Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu chứng tin cậy và kết quả có tức thời. Không nên chờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
V. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
1. Chẩn đoán xác định:
Tam chứng Whipple:
+ Triệu chứng lâm sàng hạ glucose máu.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l (50mg%)
+ Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất chứa đường.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. BN mắc bệnh ĐTĐ
Điều trị với các thuốc insulin hoặc thuốc sulfamide HĐH tiền sử ghi nhận vài lần qua lời khai BN nếu còn tỉnh, thông qua người nhà BN hôn mê.
Xác định điều kiện xuất hiện cũng như yếu tố thuận lợi (quên bữa ăn, quá liều thuốc insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng, hoặc sử dụng thêm các thuốc làm tăng tiềm năng của thuốc HĐH). Rút ra từ hậu quả trên cần hướng dẫn cho BN và người nhà ngoài giáo dục HĐH cần phải.
- - Giảm liều insulin hoặc thuốc viên HĐH.
- - Xem lại chế độ dinh dưỡng về số lượng và chất lượng nhất là thành phần glucid trong bữa ăn nhất là những lúc đau ốm.
- - Điều chỉnh lại giờ ăn cho hợp lý.
- - Tăng bữa ăn giữa giờ (bữa ăn phụ) ngoài bữa ăn chính.
+ BN ĐTĐ được điều chỉnh đường huyết tốt không thể tránh nguy cơ HĐH.
+ HĐH trên BN ĐTĐ trẻ không phải là dấu hiệu xấu, nhưng trên BN lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch (suy vành, tăng huyết áp) là yếu tố nặng với nguy cơ khởi phát tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não).
+ HĐH thường xảy ra về đêm gần sáng cần kiểm tra đường máu lúc 4h sáng nếu BN có các biểu hiện nghi ngờ.
+ Hiện tượng Somogyi (tăng đường huyết phản ứng) là biểu hiện của HĐH trước đó.
2.2. BN không mắc bệnh ĐTĐ
2.2.1. Các xét nghiệm cần làm
Chẩn đoán thường khó đòi hỏi nhiều phương tiện như lượng insuline máu, C peptide và các kích tố hoặc các chất khác và các test như sau:
- Nghiệm pháp nhịn ăn. BN bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc chế độ ăn hạn chế glucid (50g glucid, 50g protid và 70g lipid).
Thời gian nhịn: Nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng HĐH hoặc 3 ngày với lao động.
- Xét nghiệm cần làm đồng thời:
- + Đường máu mao mạch và tĩnh mạch (gởi phòng XN) mỗi 4h cho đến khi xuất hiện dấu hiệu HĐH.
- + Định lượng insulin
- + Định lượng peptide C huyết tương
Dựa vào tỷ lệ insulin /glucose (I/G) theo 2 công thức sau:
Insulin (pmol)/ glucose(mmol) dưới 20 =>bình thường.
Hoặc (100 x insulin (U/ml)) / (đường máu – 30mg%) dưới 50 =>bình thường.
Lưu ý: 1 U/ml = 7,17 pmol/l.
2. Test hạ glucose máu bằng insulin như sau:
BN cần được theo dõi sát.
Kỹ thuật: Lấy máu định lượng đường và peptid C vào các thời điểm Gn.
Liều insulin 0,1UI/ kg (loại insulin tác dụng nhanh).
Đánh giá kết quả:
- HĐH khi đường máu dưới 50mg/dl
- Hãm tiết insulin nội sinh được xác định nếu peptid C huyết tương giảm dưới 65% giá trị bình thường.
- Không hãm hoặc hãm yếu: u tuyến tiết insulin, hạ đường do dùng sulfamide. Không hãm peptid C chứng cớ có tiết insulin nội sinh tự động cần phải thăm dò nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh. Như định vị u tiết insulin bằng chụp CT scanner. Chụp mạch chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên. Phân tích u tuyến tiết insulin đơn độc trong bệnh cảnh đa nôi tiết thể l, chủ yếu trẻ em, có thể tăng sản đảo lan tỏa, không nhìn thấy (nesidioblastose)
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân hướng đến do: Cần phân biệt 2 tình huống:
HĐH thực thể và HĐH chức năng.
2.2.2.1. HĐH thực thể:
Thường xảy ra khi bụng đói, buổi sáng, ăn muộn hoặc bỏ bữa, sau vận động quá mức. Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Cần chú ý đến điều kiện, tình huống xảy ra cũng như yếu tố phối hợp. Định lượng đồng thời glucose máu, insulin và peptid C. Có thể tạo lại tình huống bằng nghiệm pháp nhịn ăn. Có 3 tình huống xảy ra như sau:
1- Insulin máu, peptid C và tỉ lệ insulin/glucose đều tăng.
U tiết insulin, kích thích tiết insulin nội sinh do thuốc hay không, sulfamide hạ đường huyết, quinin
2- Insulin và tỉ lệ insulin/glucose đều tăng nhưng peptid C thấp.
Dùng insulin ngoại sinh, chứng giả bệnh, nghiệm pháp phạm pháp (manoeuvre criminelle). Tìm kháng thể kháng insulin nếu dùng insulin bò, heo không có nếu dùng insulin người.
3- Insulin thấp, tỷ lệ insulin/glucose bình thường hoặc thấp.
Có thể liên quan đến bệnh tật, nhiễm độc hoặc do thuốc, hạ đường huyết do u ngoài tụy (u mạc treo định vị phúc mạc, sau phúc mạc, lồng ngực), u gan, u vỏ thượng thận, u biểu mô. Thường HĐH tái diễn, nặng. Chẩn đoán dễ do u lớn, chụp CT scanner, định lượng tăng IGF2 (insulin like growth factor2).
2.2.2.2. HĐH chức năng:
Thường xảy ra 2 – 4h sau ăn, thường không có dấu hiệu thần kinh cảm giác. Rất hiếm khi hôn mê. Biểu hiện đói cồn cào và đổ mồ hôi. BN thường có tiền sử cắt dạ dày, nối vị tràng, cắt thần kinh X chọn lọc. Đó là HĐH do cường insulin (do thức ăn xuống quá nhanh trong ruột non) cần phân biệt hội chứng Dumping. Cần phải định lượng đường máu khi xảy ra sự cố trên. Cần thực hiện lại test. BN insulin hoặc nhạy cảm quá mức đối với insulin. Phản ứng thần kinh thực vật mà không phải HĐH ở phụ nữ lo âu và trầm cảm.
2.3. Một số tình huống đặc biệt
- Ngộ độc rượu cấp: HĐH luôn tìm kiếm ở người hôn mê do rượu, suy dưỡng.
- Nhiễm độc gan: Glycol, tetrachlorure de carbone, annannite phalloide.
- Dùng Hypoglycine (trái cây xanh ở vùng Jamaica)
- Bệnh nặng : suy thận, suy gan, suy tiền yên, suy thượng thận cấp, suy dưỡng, suy tim, choáng nhiễm trùng.
- Sử dụng một số thuốc như (acetaminophene, ức chế bêta, chlorpromazine + orphenadrine, ethionamide, disopyramide, haloperidol, maleate de perhexilline, quinine, pentamidine, propoxyphene, salicyles)...
IV. BIẾN CHỨNG VÀ HẬU QUẢ
1. Phù não sau hHĐH: Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
2. Hậu quả thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi: teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn HĐH nặng, thường phối hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài: Điên động kinh sau HĐH, hội chứng Parkinson, múa vờn.
4. Gãy hoặc xẹp đốt sống: xảy ra khi có cơn động kinh nặng.
Lưu ý: BN có tuổi (>60) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai biến tim mạch (cần kiểm tra tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng).
BN ĐTĐ, hạ glucose máu có thể xảy ra về đêm thường không nhận biết được. Vì vậy kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4h sáng.
5. Di chứng thường xuyên: Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lập lại và không nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngữ, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân xương.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng
1.1. BN còn tỉnh:
Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
Không được uống các loại đường hóa học (saccharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người ĐTĐ.
1.2. BN hôn mê: điều trị cấp cứu
1.2.1. Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%
Bơm trực tiếp tĩnh mạch 1 lượng glucose như sau
Lượng Glucose = [Trọng lượng (kg) x 0,2] x [Gbt - Gh]
Trong đó:
Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G= 1g/l
Gh là nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh= 0,2g/l
Như vậy 1 BN nặng 50kg, lượng glucose cần bơm lúc đầu là 50 x 0,2 x (1 x 0,2) g = 8g glucose.
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh và cao.
1.2.2. Glucagon (ống 1mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 – 2mg, có thể lập lại sau 10 – 20 phút (thời gian bán hủy ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu nặng do dự trữ ở gan. BN ĐTĐ typ 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
1.2.3. Hydrocortisone: 100 mg.chích tĩnh mạch
2. Điều trị duy trì.
+ Nếu BN tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp..) truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500 – 2000 ml/ 24h (150 – 200g Glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5g glucose/h
+ Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây HĐH (Insulin, sulfamide HĐH...), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây HĐH.
+ Kiểm tra điện tim đặc biệt BN lớn tuổi, bệnh mạch vành, THA.
4. Điều trị nguyên nhân
4.1. Liên quan đến BN ĐTĐ
+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulfamide HĐH.
+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị:
- Thay đổi hoặc giảm liều insulin, liều sulfamide HĐH.
- Điều chỉnh lại thành phần năng lượng Glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.
- Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc HĐH)
+ Phối hợp 1số thuốc làm tăng tác dụng thuốc HĐH hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.
+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những BN ĐTĐ >60 tuổi
+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do HĐH trong đêm.
4.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu
- U tụy tiết insulin: Phẫu thuật, Diazoxide (uống hoặc tĩnh mach) liều 300-1200 mg /
ngày + thuốc lợi tiểu. Octreotide tiêm dưới da liều 100-600 (g/ngày. Hóa trị liệu bằng Streptozotocine- 5 fluoro uracile.Chống hạ đường huyết bằng truyền glucose và điều trị thêm Sandostatine.
- U ngoài tụy tiết insulin: Phẫu thuật, chống HĐH (khó) bằng truyền Glucose, truyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.
- BN bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục BN và thân nhân dấu hiệu và cách xử trí HĐH. Glucagon và Glucose ưu trương luôn có sẵn ở nhà. Chia đều nhiều bữa ăn. Giảm loại đường hấp thu nhanh. Thức ăn phối hợp protid và glucid.
VIII. DỰ PHÒNG
+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí HĐH cho BN ĐTĐ và thân nhân của họ.
+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực
hiện trước khi chuyển BN vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.
+ Lưu ý tác dụng HĐH của một số thuốc khi phối hợp.
+ Tránh tư tưởng “Đường là kẻ thù” đối với BN ĐTĐ.
+ Phương châm “KHÔNG ĂN KHÔNG DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, NẾU DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẮT BUỘC PHẢI ĂN ” cần áp dụng cho tất cả BN ĐTĐ.
Copyright © BsDanY.Com 2007 - 2010. All Rights Reserved.
siêu tầm
Share |
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Hạ đường huyết
![ ](http://64.202.120.86/upload/image/news/early-detection-of-pancreatic-cancer-using-light/pancric-cancer-illustration.jpg)
**HẠ GLUCOSE MÁU** __I. ĐỊNH NGHĨA:__
Hạ glucose máu còn được gọi là hạ đường huyết (HĐH), để diễn đạt những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch dưới 50mg/dl (2,7 mmol/l)
Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin hoặc sulfamide HĐH trong đó tỷ lệ tử vong 3-7% ở bệnh nhân đái tháo đường typ1.
Tuy nhiên thực tế lâm sàng giới hạn nồng độ đường máu nói trên có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tuỳ thuộc vào độ tuổi cũng như bệnh lý đi kèm nhất là bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
__II. BỆNH NGUYÊN:__
1. HĐH lúc đói kèm cường insulin
1.1 Phản ứng insulin
- Chế độ ăn không đầy đủ về số lượng và chất lượng hoặc là do quên bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị.
- Hoạt động thể lực quá mức: ở người không bị ĐTĐ lượng thu nhận glucose của cơ vân (tăng 20 – 30 lần trên mức căn bản) được bù tân sinh đường ở gan. Điều này là do giảm insulin lưu hành do tăng catecholamin do vận động làm ức chế tế bào beta. Điều hoà này bị giảm ở bệnh nhân đang điều trị insulin. Khi các nơi lắng đọng thuốc dưới da tiếp tục phóng thích insulin trong quá trình hoạt động và tăng hấp thu insulin ở những vùng cơ gần gốc.
- Hệ thống điều hoà glucose bị tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh lâu ngày. Phần lớn BN ĐTĐ typ1 có sự kém đáp ứng glucagon khi HĐH.
- Quá liều insulin. Do không nhìn rõ hoặc do thay đổi nồng độ insulin trong lọ thuốc (40UI/ml thay thế 100UI/ml)
- Quá liều sulfamide hạ đường máu, thuốc có tác dụng kéo dài (Chlopropamide có thời gian bán hủy >35h…) Đặc biệt BN có thương tổn gan, thận, người lớn tuổi dễ có nguy cơ HĐH.
- Các nguyên nhân khác:
- + Stress: khi bị stress (bệnh tật, nhiễm trùng, phẫu thuật…) thường tăng liều insulin để cân bằng đường máu. Khi stress chấm dứt cần phải giảm liều.
- + Suy vỏ thượng thận (bệnh Addison) gây HĐH vì thế cần giảm liều insulin.
- + Bệnh lý dạ dày ĐTĐ: bệnh lý thần kinh thực vật các tạng làm dạ dày giảm trương lực làm chậm đưa thức ăn từ dạ dày vào ruột, nguy cơ hạ đường sau ăn ở BN sử dụng insulin.
- + Thai nghén. Nhu cầu tiêu thụ đường tăng trong thai nghén vì thế cần giảm liều insulin trong 3 tháng đầu.
- + Suy thận: Làm giáng hoá insulin và thuốc HĐH bị kéo dài.
- + Thuốc dùng phối hợp: BN ĐTĐ có phối hợp thuốc điều trị như: Allopurinol, ức chế beta, clofibrate, cimetidine, thuốc chống đông, hydralazine, indomethacine, Maleate de perhexilline, miconazole, phenolbarbitale phenylbutazole, probenecide, salycile, sulfamide chống nhiễm khuẩn, IMAO.quinine, quinidine, úc chế men chuyển, disopyramide, tricycliques, propoxyphene, octreotide, tetracycline, mebendazole, cibenzoline, stanozolol, fluoxetine, ethanol, sertaline, tromethamirne, gancilovir, lithium, temafloxacilline.
- + HĐH giả (dùng lén lút insulin và các thuốc HĐH): liên quan đến BN có bệnh lý tâm thần phối hợp.
- + HĐH tự miễn. Có kháng thể kháng insulin. HĐH xảy ra 3 – 4h sau ăn và được quy cho sự phân ly giữa phức hợp miễn dịch kháng thể & insulin làm phóng thích insulin tự do… HĐH tự miễn do tích luỹ số lượng kháng thể lớn có khả năng phản ứng với insulin nội sinh, đã được ghi nhận ở BN lymphoma, đa u tuỷ, hội chứng lupus, trong đó paraprotein và kháng thể phản ứng chéo với insulin.
HĐH do kháng thể kháng thụ thể insulin tương đối hiếm, BN này có thời kỳ đề kháng insulin và chứng gai đen (acanthosis nigricans).
Hạ glucose máu cũng được ghi nhận sự đáp ứng với điều trị glucocorticoid mà không thấy trong lọc huyết tương và ức chế miễn dịch.
- HĐH do dùng Pentamydine: Loại thuốc dùng điều trị nhiễm khuẩn Pneumocystic carinii ở BN AIDS, thuốc làm tăng insulin cấp do tác dụng trên tế bào beta (10 – 20% BN).
- U tế bào beta tuyến tuỵ
1.2 HĐH lúc đói không cường insulin.
1.2.1. Các rối loạn phối hợp với giảm lưu lượng glucose ở gan.
- Do mất một số lượng tế bào gan như teo gan vàng cấp, nhiễm độc gan cấp.
- Do rối loạn cung cấp acid amin đến gan (chán ăn thần kinh, nhịn đói lâu ngày, hội chứng urê máu cao, suy vỏ thượng thận).
- Do bất thường chuyển hoá glucose ở trẻ sơ sinh (thiếu men thoái biến glycogen, men tân sinh glucose).
1.2.2. HĐH do rượu
Rượu (ethanol) chuyển hoá tại gan nhờ NAD và xúc tác bởi ethanol dehydrogenase. Vì thế dùng rượu lâu ngày làm giảm lượng NAD ở gan. Đây là chất cần thiết trong phản ứng tân sinh đường. HĐH do rượu do giảm tân sinh đường kèm giảm nguồn dự trữ glycogen tại gan. Ngoài ra insulin máu giảm thuận lợi cho tăng cetone máu trong nước tiểu.
BN HĐH do rượu thường kèm thiếu vitamin B1 (Beri Beri) cấp vì thế ngoài sử dụng glucose cần phối hợp với vitamin B1. Ngoài ra do hai yếu tố nói trên việc sử dụng Glucagon trong HĐH do rượu không có tác dụng.
Triệu chứng thường xảy ra sau ăn từ 8 – 12h. BN trước đó uống nhiều rượu về số lượng cũng như thời gian làm giảm nguồn dự trữ glycogen một phần do ăn uống không đầy đủ.
1.2.3. U ngoài tuyến tuỵ
Fibrosarcome sau phúc mạc, ung thư gan, ung thư thượng thận, ung thư thận, ung thư dạ dày ruột, lymphoma và bạch cầu cấp. Định lượng insulin khoảng 8UI vào lúc HĐH lúc đói. Có lẽ có sự tiết insulin lạc chỗ.
Khoảng 50% khối u có tiết peptid có trọng lượng phân tử thấp với tác dụng giống insulin gọi là peptide hoạt động giống insulin không bị kìm hãm (NSILA peptide: nonsupressible insulin like activity) bao gồm human insulin like growth factor và một vài chất của somatomedine.
2. HĐH phản ứng (HĐH không xảy ra lúc đói)
HĐH phản ứng xảy ra sau ăn 2 – 3h hoặc muộn hơn 3 – 5h.
2.1. HĐH do thức ăn sau cắt dạ dày.
Đây là hậu quả của cường insulin sau cắt dạ dày. Thức ăn xuống nhanh sau ăn, hấp thu glucose nhanh làm tăng đường huyết, kích thích tiết insulin làm BN chóng mặt, xâm xoàng, vã mồ hôi (dạ dày trống nhanh sau ăn, kích thích thần kinh phế vị và sản xuất hormone dạ dày ruột kích thích tế bào beta (beta cytotropic gastrointestinal hormone)). Có thể dùng kháng cholinergic nhưn propantheline (15mg/ ngày 4 lần), nên ăn từng bữa nhỏ, hạn chế đường hấp thu nhanh, có thể dùng thuốc ức chế men alpha glucosidae.
2.2. HĐH chức năng do thức ăn.
Thường gặp ở BN mệt mỏi mạn tính, lo âu, kích thích, yếu, kém tập trung, giảm tình dục, nhức đầu, đói sau ăn…
2.3. HĐH sau ăn 4 – 5h sau khi uống đường gợi ý tiền triệu ĐTĐ typ2.
__III. BỆNH SINH:__
Khi nồng độ glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng Cortisol) và STH (tăng glucose).
Khi hạ glucose máu nhiều còn phát sinh cảm giác thèm ăn đường và kích thích hệ lưới – hành tuỷ gây kích thích tủy thượng thận tiết adrenaline, hệ phó giao cảm (nhân X), tuỵ tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretine, kích thích tiết ADH.
Adrenaline cùng glucagon làm tăng thoái biến glycogen và tăng tân sinh glucose tại gan, adrenaline (cường giao cảm và thần kinh thực vật: đổ mồ hôi, lo lắng, nhịp tim nhanh)
Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hoá. Kích thích hệ đối giao cảm (đói bụng, buồn nôn và nôn).
Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng chủ yếu và trầm trọng của hạ glucose máu tác động chủ yếu trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogene) xảy ra trong vài phút. Thiếu glucose máu kéo theo giảm tiêu thụ oxy. Nhu cầu glucose tế bào não khoảng 60mg/phút và xảy ra hôn mê khi còn 30mg/phút. Thương tổn tế bào não không hồi phục khi nếu sự thiếu năng lượng trầm trọng và kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau, vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện lần lượt như sau:
- + Giai đoạn vỏ não: lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
- + Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vã, co giật.
- + Giai đoạn não giữa: co cứng cơ, uốn vặn, giãn đồng tử và không đáp ứng ánh sáng, giật nhãn cầu.
- + Giai đoạn trước tuỷ não: dấu mất não.
- + Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc.
__IV. TRIỆU CHỨNG:__
1. Triệu chứng lâm sàng
Cần lưu ý triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu. Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide HĐH) đối với BN ĐTĐ. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
1.1. HĐH mức độ nhẹ:
- Toàn thân: BN có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt.
- Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trọng trong giai đoạn này).
- Tiêu hoá: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Tim mạch: hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. HA tăng. Đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Thần kinh: chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng).
- Hô hấp: cơn khó thở dạng hen.
Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
1.2. HĐH nặng:
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tâm thần kinh.
- Tâm thần kinh: sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
- Cứng hàm (triệu chứng quan trọng dễ nhầm uốn ván) và triệu chứng hạ glucose máu nặng.
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (dễ nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống BN sẽ hồi phục nhanh.
1.3. Hôn mê hạ glucose máu
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi truyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.
2. Cận lâm sàng: Glucose huyết tương: dưới 50mg/dl (2,7mmol/l)
+ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau.
+ Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu chứng tin cậy và kết quả có tức thời. Không nên chờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
__V. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT__
1. Chẩn đoán xác định:
Tam chứng Whipple:
+ Triệu chứng lâm sàng hạ glucose máu.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l (50mg%)
+ Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất chứa đường.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. BN mắc bệnh ĐTĐ
Điều trị với các thuốc insulin hoặc thuốc sulfamide HĐH tiền sử ghi nhận vài lần qua lời khai BN nếu còn tỉnh, thông qua người nhà BN hôn mê.
Xác định điều kiện xuất hiện cũng như yếu tố thuận lợi (quên bữa ăn, quá liều thuốc insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng, hoặc sử dụng thêm các thuốc làm tăng tiềm năng của thuốc HĐH). Rút ra từ hậu quả trên cần hướng dẫn cho BN và người nhà ngoài giáo dục HĐH cần phải.
- - Giảm liều insulin hoặc thuốc viên HĐH.
- - Xem lại chế độ dinh dưỡng về số lượng và chất lượng nhất là thành phần glucid trong bữa ăn nhất là những lúc đau ốm.
- - Điều chỉnh lại giờ ăn cho hợp lý.
- - Tăng bữa ăn giữa giờ (bữa ăn phụ) ngoài bữa ăn chính.
+ BN ĐTĐ được điều chỉnh đường huyết tốt không thể tránh nguy cơ HĐH.
+ HĐH trên BN ĐTĐ trẻ không phải là dấu hiệu xấu, nhưng trên BN lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch (suy vành, tăng huyết áp) là yếu tố nặng với nguy cơ khởi phát tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não).
+ HĐH thường xảy ra về đêm gần sáng cần kiểm tra đường máu lúc 4h sáng nếu BN có các biểu hiện nghi ngờ.
+ Hiện tượng Somogyi (tăng đường huyết phản ứng) là biểu hiện của HĐH trước đó.
2.2. BN không mắc bệnh ĐTĐ
2.2.1. Các xét nghiệm cần làm
Chẩn đoán thường khó đòi hỏi nhiều phương tiện như lượng insuline máu, C peptide và các kích tố hoặc các chất khác và các test như sau:
- Nghiệm pháp nhịn ăn. BN bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc chế độ ăn hạn chế glucid (50g glucid, 50g protid và 70g lipid).
Thời gian nhịn: Nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng HĐH hoặc 3 ngày với lao động.
- Xét nghiệm cần làm đồng thời:
- + Đường máu mao mạch và tĩnh mạch (gởi phòng XN) mỗi 4h cho đến khi xuất hiện dấu hiệu HĐH.
- + Định lượng insulin
- + Định lượng peptide C huyết tương
Dựa vào tỷ lệ insulin /glucose (I/G) theo 2 công thức sau:
Insulin (pmol)/ glucose(mmol) dưới 20 =>bình thường.
Hoặc (100 x insulin (U/ml)) / (đường máu – 30mg%) dưới 50 =>bình thường.
Lưu ý: 1 U/ml = 7,17 pmol/l.
2. Test hạ glucose máu bằng insulin như sau:
BN cần được theo dõi sát.
Kỹ thuật: Lấy máu định lượng đường và peptid C vào các thời điểm Gn.
Liều insulin 0,1UI/ kg (loại insulin tác dụng nhanh).
Đánh giá kết quả:
- HĐH khi đường máu dưới 50mg/dl
- Hãm tiết insulin nội sinh được xác định nếu peptid C huyết tương giảm dưới 65% giá trị bình thường.
- Không hãm hoặc hãm yếu: u tuyến tiết insulin, hạ đường do dùng sulfamide. Không hãm peptid C chứng cớ có tiết insulin nội sinh tự động cần phải thăm dò nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh. Như định vị u tiết insulin bằng chụp CT scanner. Chụp mạch chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên. Phân tích u tuyến tiết insulin đơn độc trong bệnh cảnh đa nôi tiết thể l, chủ yếu trẻ em, có thể tăng sản đảo lan tỏa, không nhìn thấy (nesidioblastose)
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân hướng đến do: Cần phân biệt 2 tình huống:
HĐH thực thể và HĐH chức năng.
2.2.2.1. HĐH thực thể:
Thường xảy ra khi bụng đói, buổi sáng, ăn muộn hoặc bỏ bữa, sau vận động quá mức. Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Cần chú ý đến điều kiện, tình huống xảy ra cũng như yếu tố phối hợp. Định lượng đồng thời glucose máu, insulin và peptid C. Có thể tạo lại tình huống bằng nghiệm pháp nhịn ăn. Có 3 tình huống xảy ra như sau:
1- Insulin máu, peptid C và tỉ lệ insulin/glucose đều tăng.
U tiết insulin, kích thích tiết insulin nội sinh do thuốc hay không, sulfamide hạ đường huyết, quinin
2- Insulin và tỉ lệ insulin/glucose đều tăng nhưng peptid C thấp.
Dùng insulin ngoại sinh, chứng giả bệnh, nghiệm pháp phạm pháp (manoeuvre criminelle). Tìm kháng thể kháng insulin nếu dùng insulin bò, heo không có nếu dùng insulin người.
3- Insulin thấp, tỷ lệ insulin/glucose bình thường hoặc thấp.
Có thể liên quan đến bệnh tật, nhiễm độc hoặc do thuốc, hạ đường huyết do u ngoài tụy (u mạc treo định vị phúc mạc, sau phúc mạc, lồng ngực), u gan, u vỏ thượng thận, u biểu mô. Thường HĐH tái diễn, nặng. Chẩn đoán dễ do u lớn, chụp CT scanner, định lượng tăng IGF2 (insulin like growth factor2).
2.2.2.2. HĐH chức năng:
Thường xảy ra 2 – 4h sau ăn, thường không có dấu hiệu thần kinh cảm giác. Rất hiếm khi hôn mê. Biểu hiện đói cồn cào và đổ mồ hôi. BN thường có tiền sử cắt dạ dày, nối vị tràng, cắt thần kinh X chọn lọc. Đó là HĐH do cường insulin (do thức ăn xuống quá nhanh trong ruột non) cần phân biệt hội chứng Dumping. Cần phải định lượng đường máu khi xảy ra sự cố trên. Cần thực hiện lại test. BN insulin hoặc nhạy cảm quá mức đối với insulin. Phản ứng thần kinh thực vật mà không phải HĐH ở phụ nữ lo âu và trầm cảm.
2.3. Một số tình huống đặc biệt
- Ngộ độc rượu cấp: HĐH luôn tìm kiếm ở người hôn mê do rượu, suy dưỡng.
- Nhiễm độc gan: Glycol, tetrachlorure de carbone, annannite phalloide.
- Dùng Hypoglycine (trái cây xanh ở vùng Jamaica)
- Bệnh nặng : suy thận, suy gan, suy tiền yên, suy thượng thận cấp, suy dưỡng, suy tim, choáng nhiễm trùng.
- Sử dụng một số thuốc như (acetaminophene, ức chế bêta, chlorpromazine + orphenadrine, ethionamide, disopyramide, haloperidol, maleate de perhexilline, quinine, pentamidine, propoxyphene, salicyles)...
IV. BIẾN CHỨNG VÀ HẬU QUẢ
1. Phù não sau hHĐH: Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
2. Hậu quả thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi: teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn HĐH nặng, thường phối hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài: Điên động kinh sau HĐH, hội chứng Parkinson, múa vờn.
4. Gãy hoặc xẹp đốt sống: xảy ra khi có cơn động kinh nặng.
Lưu ý: BN có tuổi (>60) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai biến tim mạch (cần kiểm tra tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng).
BN ĐTĐ, hạ glucose máu có thể xảy ra về đêm thường không nhận biết được. Vì vậy kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4h sáng.
5. Di chứng thường xuyên: Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lập lại và không nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngữ, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân xương.
__VII. ĐIỀU TRỊ__
1. Điều trị triệu chứng
1.1. BN còn tỉnh:
Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
Không được uống các loại đường hóa học (saccharinate de sodium, saccharineate d’ammonium) dành cho người ĐTĐ.
1.2. BN hôn mê: điều trị cấp cứu
1.2.1. Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%
Bơm trực tiếp tĩnh mạch 1 lượng glucose như sau
Lượng Glucose = [Trọng lượng (kg) x 0,2] x [Gbt - Gh]
Trong đó:
Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G= 1g/l
Gh là nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh= 0,2g/l
Như vậy 1 BN nặng 50kg, lượng glucose cần bơm lúc đầu là 50 x 0,2 x (1 x 0,2) g = 8g glucose.
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh và cao.
1.2.2. Glucagon (ống 1mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 – 2mg, có thể lập lại sau 10 – 20 phút (thời gian bán hủy ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu nặng do dự trữ ở gan. BN ĐTĐ typ 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
1.2.3. Hydrocortisone: 100 mg.chích tĩnh mạch
2. Điều trị duy trì.
+ Nếu BN tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp..) truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500 – 2000 ml/ 24h (150 – 200g Glucose) cho đến khi nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có khả năng dung nạp tối đa 1,5g glucose/h
+ Cần theo dõi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy của thuốc gây HĐH (Insulin, sulfamide HĐH...), phải điều trị vượt quá thời gian tác dụng của thuốc gây HĐH.
+ Kiểm tra điện tim đặc biệt BN lớn tuổi, bệnh mạch vành, THA.
4. Điều trị nguyên nhân
4.1. Liên quan đến BN ĐTĐ
+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá liều insulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulfamide HĐH.
+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị:
- Thay đổi hoặc giảm liều insulin, liều sulfamide HĐH.
- Điều chỉnh lại thành phần năng lượng Glucid mỗi bữa ăn cho hợp lý.
- Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc HĐH)
+ Phối hợp 1số thuốc làm tăng tác dụng thuốc HĐH hoặc bằng cách giảm liều thuốc thường ngày.
+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những BN ĐTĐ >60 tuổi
+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do HĐH trong đêm.
4.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu
- U tụy tiết insulin: Phẫu thuật, Diazoxide (uống hoặc tĩnh mach) liều 300-1200 mg /
ngày + thuốc lợi tiểu. Octreotide tiêm dưới da liều 100-600 (g/ngày. Hóa trị liệu bằng Streptozotocine- 5 fluoro uracile.Chống hạ đường huyết bằng truyền glucose và điều trị thêm Sandostatine.
- U ngoài tụy tiết insulin: Phẫu thuật, chống HĐH (khó) bằng truyền Glucose, truyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.
- BN bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục BN và thân nhân dấu hiệu và cách xử trí HĐH. Glucagon và Glucose ưu trương luôn có sẵn ở nhà. Chia đều nhiều bữa ăn. Giảm loại đường hấp thu nhanh. Thức ăn phối hợp protid và glucid.
__VIII. DỰ PHÒNG__
+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách xử trí HĐH cho BN ĐTĐ và thân nhân của họ.
+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực
hiện trước khi chuyển BN vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.
+ Lưu ý tác dụng HĐH của một số thuốc khi phối hợp.
+ Tránh tư tưởng “Đường là kẻ thù” đối với BN ĐTĐ.
+ Phương châm “KHÔNG ĂN KHÔNG DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, NẾU DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẮT BUỘC PHẢI ĂN ” cần áp dụng cho tất cả BN ĐTĐ.
Copyright ©
[BsDanY.Com](http://bsdany.com/)2007 - 2010. All Rights Reserved.
siêu tầm
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**


text:
GK.NO1patch
patch audition
Trang Chính
Portal
Calendar
Gallery
Trợ giúp
Tìm kiếm
Tìm kiếm
Display results as :
Số bài
Chủ đề
Advanced Search
Thành viên
Nhóm
Đăng ký
Đăng Nhập
Tìm kiếm
Inside
G
o
o
g
l
e
Display results as :
Posts
Topics
Advanced Search
Keywords
Latest topics
»
Keksmiz plus v1.27 (6118) Hãy Cùng Khám Phá .
Mon Sep 10, 2012 5:19 pm by
Admin
»
KGImodz [6118] Auto Per F6/F7,Auto Arrow, Bug Màu Da, Anti pass2
Mon Sep 10, 2012 5:19 pm by
Admin
»
KsDancer[6118] - Auto Per , remove pass 2 , v.v... Fix
Mon Sep 10, 2012 5:18 pm by
Admin
»
PCmodz 6118 Fix 29/8 AutoKey- Bug Rename - Auto NVTT - Auto login
Mon Sep 10, 2012 5:17 pm by
Admin
»
—•HT™ Patch Audition 6118
Mon Sep 10, 2012 5:17 pm by
Admin
»
A'Star Patch 6118 - (GK Patch)
Mon Sep 10, 2012 5:16 pm by
Admin
»
™ßïx•—Patch 6118 - Patch Beat Up
Mon Sep 10, 2012 5:16 pm by
Admin
»
MasterModz 6118 3/9 bug hành động hack dis mặt 0s NVTT autoper pas2 By SND
Mon Sep 10, 2012 5:15 pm by
Admin
»
•Jdance 6118 | Hack Auto NVTT | Hack Auto Up Tim
Mon Sep 10, 2012 5:13 pm by
Admin
December 2017
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
Sun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Calendar
Affiliates
GK.NO1patch
::
HACK AUDITION Chức Năng Chinh
Share
|
A'Star Patch 6114 - (GK Patch)
Tác giả
Thông điệp
Admin
Admin
Tổng số bài gửi
:
79
Join date
:
08/02/2012
Tiêu đề: A'Star Patch 6114 - (GK Patch)
Thu May 24, 2012 6:17 pm
Setting
Texture X-Team
Đổi tên cửa sổ Au thành A'Star Patch
Chữi bậy thoải mái
Xóa phím phát sáng
Beat Up List
Tarantallengra - Meo::Meo
Go - vinhspear
Incide - vinhspear
Boy boy be my boy - Meo::Meo
Got 2 luv U - Meo::Meo
Ngày chung đôi - Meo::Meo
Hướng dẫn:
Download và chép vô thư mục Au
Mở All Star 6114 và play
Yêu cầu máy phải update đầy đủ và vào game trước 1 lần
Bản này tạm thời đóng Autoupdate do vấn đề host
Link Download:
Code:
http://www.mediafire.com/?weqsue6su1pnebn
A'Star Patch 6114 - (GK Patch)
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Similar topics
Similar topics
»
[28/1/13][Vid] Thí sinh Kpop Star dự thi bài ONE OF A KIND của GD
»
[ĐBCB] T.O.P trở thành ca sĩ thần tượng duy nhất của Hàn Quốc nhận giải thưởng BIFF's 'Asia Star Awards'
»
[Hình ảnh] Giới thiệu buồng lái
»
[Show][Vietsub] Infinity Challenge * GD (Phần 1&2 * 29/9 & 6/10)
»
[GTV] Naver Star Cast: Dịch vụ "Eyes, Nose, Lips của Taeyang
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
GK.NO1patch
::
HACK AUDITION Chức Năng Chinh
GK.NO1patch
::
HACK AUDITION Chức Năng Chinh
Chuyển đến
:
Chọn Diễn Đàn
|
|--Chuyên Mục Game Online
| |--Thông Tin PATCH BetUp
| |--GK Patch
| |--BIX Patch
|
|--HACK AUDITION Chức Năng Chinh
|--Chức Năng Phụ
Free forum
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Liên hệ
|
Report an abuse
|
Sosblogs

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

X-Content-Type-Options: nosniff

Connection: close

Pragma: no-cache

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Tên tài khoản
Ghi nhớ?
Mật khẩu
Đăng ký
Hỏi đáp
Danh sách thành viên
Lịch
Tìm Kiếm
Bài gửi hôm nay
Đánh dấu là đã đọc
GuitarPro.Vn - Học Guitar Online - Diễn đàn Hàng Đầu về Guitar
»
Tags
»
Chủ đề được đánh tag với
kotaro phần 2 full
Để có thể tham gia thảo luận, các bạn phải đăng ký làm THÀNH VIÊN , click vào đây để đăng ký.
Một số lưu ý khi sử dụng bộ máy tìm kiếm:
- Viết tiếng Việt có dấu (bộ gõ đã được tích hợp sẵn trong diễn đàn).
- Có phân việt chữ hoa chữ thường với các chữ cái của tiếng Việt ("Ước gì" khác "ước gì"; "Đôi" khác "đôi")
- Nhập nội dung cần tìm. Sau đó nhấn Enter hoặc nút "Tìm".
- Nếu không tìm được hợp âm hay tabs, bạn hãy lưu ý lập topic yêu cầu trợ giúp ở
ĐÚNG
Box Yêu cầu và làm
ĐÚNG
nội quy. Chúng tôi sẽ giúp bạn!
Tìm theo tên chủ đề
Theo nội dung bài viết
Tìm tương đối
Tìm Tuyệt đối
Mở kết quả ở cửa sổ mới
Mở ra ở cửa sổ hiện tại
Chủ đề được đánh tag với
kotaro phần 2 full
Chủ đề / Người khởi xướng chủ đề
Bài cuối
Trả lời
Lần đọc
Diễn đàn
[Full albums] Kotaro Oshio- Nghệ sĩ Precussive fingerstyle tuyệt vời.
(
1
2
)
ie_gt
15-11-16
08:38 AM
Người gửi:
thinhbaftu
11
12,774
Thông Tin Nghệ Sĩ
Múi giờ GMT +7. Hiện tại là
03:19 AM
GuitarPro.Vn | Hocguitar.net | GuitarDamMe.Com
-
Lưu Trữ
-
Chính sách riêng tư
-
Terms of Service
-
Lên trên
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright ©2000 - 2017, vBulletin Solutions, Inc.
GuitarPro.Vn

Set-Cookie: bblastactivity=0; expires=Thu, 13-Dec-2018 20:19:48 GMT; Max-Age=31536000; path=/

Cache-Control: private

Pragma: private


text:
Loading...
Sức Mạnh Tình Yêu | Barfi (2012)
Barfi! là câu chuyện tình yêu giữa chàng trai bị câm điếc có tên Barfi (nam diễn viên Ranbir Kapoor thủ vai) và cô gái mắc chứng tự kỷ (do Priyanka Chopra đóng) vào những năm 1970.
Kịch bản này được đánh giá là mới lạ so với những đặc trưng của điện ảnh Ấn Độ và đã nhận được nhiều lời khen ngợi của khán giả, mang về doanh thu phòng vé cao
.
Kịch bản này được đánh giá là mới lạ so với những đặc trưng của điện ảnh Ấn Độ và đã nhận được nhiều lời khen ngợi của khán giả, mang về doanh thu phòng vé cao
.
Bình luận về phim

markdown:
Loading...
**Sức Mạnh Tình Yêu | Barfi (2012)**
Barfi! là câu chuyện tình yêu giữa chàng trai bị câm điếc có tên Barfi (nam diễn viên Ranbir Kapoor thủ vai) và cô gái mắc chứng tự kỷ (do Priyanka Chopra đóng) vào những năm 1970.
Kịch bản này được đánh giá là mới lạ so với những đặc trưng của điện ảnh Ấn Độ và đã nhận được nhiều lời khen ngợi của khán giả, mang về doanh thu phòng vé cao
.
Kịch bản này được đánh giá là mới lạ so với những đặc trưng của điện ảnh Ấn Độ và đã nhận được nhiều lời khen ngợi của khán giả, mang về doanh thu phòng vé cao
.
## Bình luận về phim

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: cloudflare-nginx

Cache-Control: max-age=1, private, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Click để xem chi tiết cấu hình sản phẩm
MTXT Sony Vaio SVE15125CXS giá rẻ
Cấu hình tóm tắt sản phẩm
Vi Xử lý : Intel Core i5 3210M( 2.5Ghz )
RAM : 4GB
Ổ cứng : 500GB
Màn hình : 15.5 inch WXGA
Cạc đồ họa Intel HD Graphics 4000
Hệ điều hành Windows 8
Pin 4 Cell
Đầy đủ các kết nối cần thiết như camera, Wifi, HDMI, USB 3.0, Bluetooth, Card Reader...
Xem chi tiết các sản phẩm Laptop Sony vaio giá rẻ tại đây:
============================
Bảo hành : 12 Tháng, Đổi mới trong 15 Ngày.
Khuyến mại :.Chuột quang, bộ vệ sinh laptop, túi xách
Giá Bán : 14.400.000 VND
---------------------------------------------
Công Ty TNHH Máy Tính Việt Thảo
Địa chỉ: Số 16 Ngõ 121 Thái Hà – Đống Đa – Hà Nội
Điện Thoại 04 3538.1559 – Fax: 04 3538.1560
Hotline : 0932.39.09.09
Bạn có thể xem thêm một số dòng sản phẩm khác tại Website : laptopthaiha.vn

markdown:
*Click để xem chi tiết cấu hình sản phẩm* [MTXT Sony Vaio SVE15125CXS giá rẻ](http://www.laptopthaiha.vn/sony-vaio-sve15125cxs.html) **Cấu hình tóm tắt sản phẩm**
Vi Xử lý : Intel Core i5 3210M( 2.5Ghz )
**RAM : 4GB** **Ổ cứng : 500GB** **Màn hình : 15.5 inch WXGA** **Cạc đồ họa Intel HD Graphics 4000** **Hệ điều hành Windows 8** **Đầy đủ các kết nối cần thiết như camera, Wifi, HDMI, USB 3.0, Bluetooth, Card Reader...**
Pin 4 Cell
Pin 4 Cell
Xem chi tiết các sản phẩm Laptop Sony vaio giá rẻ tại đây:
============================
Bảo hành : 12 Tháng, Đổi mới trong 15 Ngày.
Khuyến mại :.Chuột quang, bộ vệ sinh laptop, túi xách
**Giá Bán : 14.400.000 VND** **---------------------------------------------** **Công Ty TNHH Máy Tính Việt Thảo** **Địa chỉ: Số 16 Ngõ 121 Thái Hà – Đống Đa – Hà Nội** **Điện Thoại 04 3538.1559 – Fax: 04 3538.1560** **Hotline** **: 0932.39.09.09**
Bạn có thể xem thêm một số dòng sản phẩm khác tại Website : laptopthaiha.vn
Bạn có thể xem thêm một số dòng sản phẩm khác tại Website : laptopthaiha.vn

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text:
Microsoft Office 365 là sự lựa chọn phù hợp cho doanh nghiệp của bạn - Office 365 cung cấp cho bạn một bộ công cụ làm việc toàn diện với nhiều ưu điểm vượt trội so với Office 2013 Pro Plus truyền thống:
* Hoàn thành công việc ở mọi nơi. Dù nhân viên của bạn đang ở đâu, trực tuyến hay ngoại tuyến, họ có thể truy cập – và làm việc với – những phiên bản cập nhật mới nhất của các tệp tin và công cụ cần để hoàn thành công việc. Và họ có thể làm điều đó trên hầu hết mọi thiết bị.
* Làm việc cùng nhau tốt hơn và đơn giản hơn. Office 365 cung cấp email cấp doanh nghiệp, lịch chung, tin nhắn tức thời, họp trực tuyến, và truy cập tới các tài liệu cập nhật mới nhất được lưu trữ trên hệ thống điện toán đám mây. Nhân viên của bạn có thể làm việc với nhau đồng thời mà không cần thỏa hiệp về tính bảo mật.
* Giảm chi phí đầu tư của bạn. Office 365 được cung cấp dưới dạng thuê bao hàng tháng đơn thuần. Giúp bạn tránh được những khoản chi phí lớn phải trả trước cho phần mềm mới, đồng thời biến chi phí CNTT từ chi phí đầu tư sang chi phí vận hành.
* Cắt giảm các chi phí phần cứng và tiêu thụ năng lượng. Khi không có các máy chủ để điều hành email, trang web, và lưu trữ tài liệu, bạn có thể giảm thiểu chi phí năng lượng và tiết kiệm bằng việc cắt giảm chi phí mua mới các phần cứng máy chủ.
* Nhanh chóng mở rộng quy mô kinh doanh của bạn. Office 365 phát triển cùng bạn. Việc thêm một người sử dụng mới cũng đơn giản như việc mua một giấy phép bổ sung.
* Luôn luôn được cập nhật. Vì Office 365 vận hành trên điện toán đám mây nên sẽ luôn được cập nhật. Vậy nên, việc cập nhật phần mềm hoặc các bản sửa chữa là không cần thiết. Ngoài ra, hàng tháng Microsoft vẫn tiến hành cập nhật và bổ sung những giá trị và tính năng mới.
* Cấp phép cho từng người sử dụng. Đơn giản hóa việc cấp phép sử dụng đồng thời cung cấp cho mỗi người sử dụng quyền truy cập tới các công nghệ kinh doanh chủ chốt trên 5 Máy tính cá nhân/Máy Mac và 5 thiết bị di động. Tiết kiệm chi phí khi so sánh với hình thức cấp phép truyền thống cho từng thiết bị.
* Cấp phép cho những gì bạn cần. Office 365 cung cấp nhiều kế hoạch để đáp ứng yêu cầu sử dụng cũng như các mức phí phù hợp cho mỗi người dùng trong doanh nghiệp của bạn.
Một số sản phẩm office 365:
Office 365 Home Premium 32-bit/x64 English Subscr 1YR APAC EM Medialess
Office 365 University 32-bit/x64 English Subscr 4YR AE APAC EM Mediales
Chi tiết tham khảo tại website: dsoft.com.vn
Hoặc liên hệ trực tiếp: Ms Phương
SDT: (04).6262.0496
DĐ: 0973.5555.20
Yahoo/sky: dsoft_phuongll
Email: phuongltl@dsoft.com.vn
Office: Tầng 3, Lô 26-tt25 Khu đô thị Văn Phú, Hà Đông, Hà Nội
Hãy liên hệ ngay với chúng tôi để tham gia các chương trình khuyến mãi và được tư vấn thêm về sản phẩm. Ngoài ra chúng tôi còn cung cấp các phần mềm khác của các hãng nổi tiếng như Microsoft, Autodesk, Adobe, Corel, Kaspersky, Symantec, Winzip, Winrar… và nhiều hãng phần mềm khác. Nhằm thay đổi thói quen suy nghĩ của một bộ phận người dân Việt Nam về vấn đề sử dụng phần mềm có bản quyền, mang đến giá trị tốt nhất cho cá nhân và doanh nghiệp.

markdown:
Microsoft Office 365 là sự lựa chọn phù hợp cho doanh nghiệp của bạn - Office 365 cung cấp cho bạn một bộ công cụ làm việc toàn diện với nhiều ưu điểm vượt trội so với Office 2013 Pro Plus truyền thống:
* Dù nhân viên của bạn đang ở đâu, trực tuyến hay ngoại tuyến, họ có thể truy cập – và làm việc với – những phiên bản cập nhật mới nhất của các tệp tin và công cụ cần để hoàn thành công việc. Và họ có thể làm điều đó trên hầu hết mọi thiết bị. * Hoàn thành công việc ở mọi nơi.* * Office 365 cung cấp email cấp doanh nghiệp, lịch chung, tin nhắn tức thời, họp trực tuyến, và truy cập tới các tài liệu cập nhật mới nhất được lưu trữ trên hệ thống điện toán đám mây. Nhân viên của bạn có thể làm việc với nhau đồng thời mà không cần thỏa hiệp về tính bảo mật. * Làm việc cùng nhau tốt hơn và đơn giản hơn.* * Office 365 được cung cấp dưới dạng thuê bao hàng tháng đơn thuần. Giúp bạn tránh được những khoản chi phí lớn phải trả trước cho phần mềm mới, đồng thời biến chi phí CNTT từ chi phí đầu tư sang chi phí vận hành. * Giảm chi phí đầu tư của bạn.* * Khi không có các máy chủ để điều hành email, trang web, và lưu trữ tài liệu, bạn có thể giảm thiểu chi phí năng lượng và tiết kiệm bằng việc cắt giảm chi phí mua mới các phần cứng máy chủ. * Cắt giảm các chi phí phần cứng và tiêu thụ năng lượng.* ** Office 365 phát triển cùng bạn. Việc thêm một người sử dụng mới cũng đơn giản như việc mua một giấy phép bổ sung. * Nhanh chóng mở rộng quy mô kinh doanh của bạn.** * Vì Office 365 vận hành trên điện toán đám mây nên sẽ luôn được cập nhật. Vậy nên, việc cập nhật phần mềm hoặc các bản sửa chữa là không cần thiết. Ngoài ra, hàng tháng Microsoft vẫn tiến hành cập nhật và bổ sung những giá trị và tính năng mới. * Luôn luôn được cập nhật.* * Đơn giản hóa việc cấp phép sử dụng đồng thời cung cấp cho mỗi người sử dụng quyền truy cập tới các công nghệ kinh doanh chủ chốt trên 5 Máy tính cá nhân/Máy Mac và 5 thiết bị di động. Tiết kiệm chi phí khi so sánh với hình thức cấp phép truyền thống cho từng thiết bị. * Cấp phép cho từng người sử dụng.* * Office 365 cung cấp nhiều kế hoạch để đáp ứng yêu cầu sử dụng cũng như các mức phí phù hợp cho mỗi người dùng trong doanh nghiệp của bạn. * Cấp phép cho những gì bạn cần.* **Một số sản phẩm office 365:**
Office 365 Home Premium 32-bit/x64 English Subscr 1YR APAC EM Medialess
Office 365 University 32-bit/x64 English Subscr 4YR AE APAC EM Mediales
**Chi tiết tham khảo tại website: **dsoft.com.vn **Hoặc liên hệ trực tiếp: **Ms Phương **SDT: **(04).6262.0496 **DĐ: **0973.5555.20 **Yahoo/sky: **dsoft_phuongll **Email: ** [phuongltl@dsoft.com.vn](mailto:phuongltl@dsoft.com.vn) **Office: **Tầng 3, Lô 26-tt25 Khu đô thị Văn Phú, Hà Đông, Hà Nội **Hãy liên hệ ngay với chúng tôi để tham gia các chương trình khuyến mãi và được tư vấn thêm về sản phẩm. ** *Ngoài ra chúng tôi còn cung cấp các phần mềm khác của các hãng nổi tiếng như Microsoft, Autodesk, Adobe, Corel, Kaspersky, Symantec, Winzip, Winrar… và nhiều hãng phần mềm khác. Nhằm thay đổi thói quen suy nghĩ của một bộ phận người dân Việt Nam về vấn đề sử dụng phần mềm có bản quyền, mang đến giá trị tốt nhất cho cá nhân và doanh nghiệp.*


text:
Chúc cô chú anh chị có 1 ngày tràn đầy niềm vui và hạnh phúc.
Tôi muốn cho thuê căn hộ chung cư N09 B1, đường Trần Thái Tông, Thành Thái, Phường Dịch Vọng, Cầu Giấy, Hà Nội.
Thông tin chi tiết:<?xml:namespace prefix = o />
- Căn hộ 109 m2, 3 phòng ngủ, 2 phòng vệ sinh,trang thiết bị đầy đủ gồm : 4 điều hoà, 3 bình nóng lạnh, , Phòng bếp: bếp từ, hồng ngoại, tủ bếp, tủ lạnh, hút mùi, lò vi song, lò nướng, xoong nồi, dụng cụ nhà bếp…thiết bị ánh sáng, thiết bị vệ sinh, thiết bị nhập khẩu 100%.
Phòng khách, phòng ngủ đầy đủ đồ gồm : sàn gỗ , tủ quần áo, trần thạch cao ti vi, tủ lạnh, máy giặt, máy sấy quần áo, sofa, bàn ăn, giường ngủ, đệm, khăn trải giường, tủ giầy, rèm chống nắng, giàn phơi thông minh ….
Giá cho thuê 15 tr/tháng.
( miễn phí 100% phí dẫn khách đi xem nhà )
Mọi thông tin chi tiết vui lòng liên hệ Mr Thịnh 094 987 3030
Cam kết uy tín, nhiệt tình, trung thực.
Chúc quý khách sớm tìm được căn hộ như ý muốn.


text:
Cho thuê căn hộ chung cư tại TP. HCM
-
13/12/2017KTX MÁY LẠNH GẦN MAXIMAX CỘNG HÒA 400.000 đ/tháng KTX máy lạnh cao cấp dành cho Nam, Nữ cho sinh viên và người đi làm (Nằm trong chuỗi KTX dành cho người có thu nhập thấp xuyên suốt các Quận: 1;2;3,4;5;6;7;8;Tân Bình; Bình thạnh, gò vấp , Bình Tân ..v..v...Địa chỉ: 108/22/13 Cộng Hòa. P4. Q.Tân Bình.Giá: 400.000 vnđ | Diện tích: 2.00 m² | Lượt xem: 532Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
12/12/2017(Ảnh thật 100%) Vị trí ngay công viên Hoàng Văn Thụ, marximark Cộng Hòa, gần Sân Bay thuận tiện đi lại, vào trung tâm thành phố và gần nhiều tiền ích xung quanh khác. Nhà 3 mặt tiền hẻm xe hơi, cách đường Cộng Hòa 20m đi lại dễ dàng....Địa chỉ: 1/14 thang long, phuong 4, quan tan binhGiá: 5.900.000 vnđ | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 1069Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Cần cho thuê căn hộ khép kín DT 30m2 làm văn phòng, nhà ở tại 83 Phó Đức Chính, có đầy đủ internet, giường, tủ, sofa, rèm, tủ lạnh, máy lạnh, máy giặt,tivi...Tóm lại chỉ việc mang vali đến ở ngay (Mới cải tạo sửa chữa sạch đẹp). Mặt tiền...Địa chỉ: 83 Phó Đức Chính, Phường Nguyễn Thái Bình, Quận 1Giá: 5.000.000 vnđ | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 28Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
01/12/2017Chính chủ cho thuê Căn Hộ chung cư Nguyễn Thiện Thuật, Quận 3. Có thể dọn vào ở ngay Nhà thoáng, sạch . Gần chợ, trường học... Có : Máy lạnh , máy nước nóng Liên hệ: 0932175761 hoặc 0283262768 Cô Linh...Địa chỉ: chung cu Nguyen Thien Thuat, Phuong 1, Quan 3Giá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 50.00 m² | Lượt xem: 2214Quận 3, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê phòng tại địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, P. 17, Q. Bình Thạnh. - Ô tô vào tận nhà. - Nằm gần các quận: 1, 3, Phú Nhuận. - Đi đâu cũng gần, 5 phút ra công viên Lê Văn Tám. - 2 phút ra trường đại học...Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, Phường 17, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí MinhGiá: 8.000.000 vnđ | Diện tích: 60.00 m² | Lượt xem: 2007Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh
-
cho thue căn hộ mini cao cấp đày đủ tiện nghi máy lạnh, máy nn, giường, nệm, tủ quần áo, bếp riêng, thoáng mát,1 phong ngủ, 1 phòng khách + bếp, wifi , cáp truyền hình đày đủ. môi trường lành mạnh, lịch sự , thuận tiện đi lai, phù...Địa chỉ: 606 3 tháng 2,p14, q 10Giá: 6.500.000 vnđ | Diện tích: 50.00 m² | Lượt xem: 2102Quận 10, TP. Hồ Chí Minh
-
28/11/2017Cho thuê nhà 113 chung cư Đoàn Văn Bơ (chung cư nhà cháy), lầu 1, P12, Q4. Gần chợ Xóm Chiếu. Diện tích 67m2; 3 phòng ngủ, 1 bếp rộng, 1 p khách, 1 WC. chỗ phơi đồ. Có thể ở tối đa 5 người. Hệ thống điện, nước đầy...Địa chỉ: 113 cc Đoàn Văn BơGiá: 6.500.000 vnđ | Diện tích: 67.00 m² | Lượt xem: 244Quận 4, TP. Hồ Chí Minh
-
23/11/2017Căn hộ dịch vụ cao cấp CÓ BAN CÔNG full nội thất ngay trung tâm quận 1 giá cực rẻ chỉ từ 6tr * ĐẶC BIỆT: HÌNH THẬT 100% Phù hợp cho đối tượng nhân viên văn phòng, người nước ngoài công tác dài hạn, người đi làm, cặp vợ...Địa chỉ: 104/20 Mai Thị Lựu, Phường Đa Kao, Quận 1, TPHCMGiá: 6.000.000 vnđ | Diện tích: 25.00 m² | Lượt xem: 119Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
Mình cần cho thuê 01 phòng ngủ 18m2 trong căn hộ tầng 12 - chung cư An Phúc, phường An Phú quận 2. Chung cư 24/24 yên tĩnh, văn minh, an ninh, gần cầu Sài Gòn. Nhà gồm 02 phòng ngủ, 01 WC, phòng khách + bếp sinh hoạt chung,...Địa chỉ: Chung cư An Phúc, phường An Phú, quận 2Giá: 3.700.000 vnđ | Diện tích: 67.00 m² | Lượt xem: 100Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
cần cho thuê căn hộ cao cấp ,nội thất đầy đủ,sạch sẽ thoáng mát,an ninh tốt ,căn hộ wew đẹp,căn hộ 2 phòng ngủ thoáng sạch sẽ ,giá 550usd ,diện tích thực tế 70m2 ,ai có nhu cầu liên hệ cho mình nhé .0939.467.157 yuna...Địa chỉ: 108 đường 47 phường tân quy .Quận 7 TphcmGiá: 12.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 111Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
Apartment Lưu Nguyễn Diện tích: 12x20m, 1 hầm 4 lầu Tầng 1: 180m2, 2 phòng ngủ, 2 phòng khách, 1 phòng bếp, sảnh lớn. Tầng 2+3+4: mỗi tầng 200m2 gồm 5 phòng ngủ + 1 phòng Bếp + 1 phòng khách. Phòng ngủ: 25- 35m2/ phòng. Free: Internet, Tivi cab,...Địa chỉ: 8/3 Đường số 3, Trần Não , Q2Giá: Thỏa thuận | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 1869Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
CĂN HỘ VILLA 30M2 CÓ BẾP FULL TIỆN NGHI, 122/8 PHỔ QUANG - PHÚ NHUẬN, GẦN SÂN BAY LH 0968.711.467 THẾ ANH13/11/2017CĂN HỘ DỊCH VỤ FULL TIỆN NGHI - PHÙ HỢP NGƯỜI NƯỚC NGOÀI Ở Địa chỉ: 122/8 PHỔ QUANG, P.9, PHÚ NHUẬN, TPHCM *Vị trí. + Biệt Thự - Nằm trong khu dân cư, bảo vệ 24/24 + Gần Siêu thị Big C, Maximark cộng hòa, Co.opmart, Superbowl…. + Gần...Địa chỉ: 122/8 PHổ quang, phường 9, phú nhuậnGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 35.00 m² | Lượt xem: 141Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Căn hộ nội thất cao cấp, được thiết kế theo phong cách Á - Âu, không gian thoáng mát, view rất đẹp, mang lại cảm giác sống tuyệt vời như chính tại ngôi nhà của bạn. Địa điểm cực kỳ thuận lợi nằm gần công viên Lê Văn Tám, taxi...Địa chỉ: 177 nguyễn văn thủ, p. đa kao, q1Giá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 35.00 m² | Lượt xem: 76Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
Liên hệ: 0903.884.111 (A Tùng) Địa chỉ: Căn hộ chung cư Tầng 1 Lô B, 312 Lạc Long Quân, Phường 5, Quận 11 Thành phố Hồ Chí Minh. Cho thuê chính chủ ( miễn trung gian or môi giới) Vị trí toạ lạc ở mặt tiền đường Lạc Long Quân...Địa chỉ: Tầng 1 312 Lạc Long Quân, Phường 5, Quận 11 Thành phố Hồ Chí Minh.Giá: 8.000.000 vnđ | Diện tích: 66.00 m² | Lượt xem: 100Quận 11, TP. Hồ Chí Minh
-
21/10/2017Phòng kiểu chung cư mini mới 100%, hẻm xe hơi, camera an ninh, nhận nhà ngay. Ngay ngã ba Trường Chinh và Hoàng Hoa Thám. - Địa chỉ: 168/1 và 168/6 Trường Chinh, P. 13, Q. Tân Bình, TP HCM. - Vị trí phòng ngay ngã ba luôn, cách mặt...Địa chỉ: 16 Nguyễn đức thuận, phường 13. quận tân bìnhGiá: 3.000.000 vnđ | Diện tích: 36.00 m² | Lượt xem: 4213Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê căn hộ mới 100% giờ giấc hoàn toàn tự do. - Địa chỉ: Số 42 đường 19, P.Hiệp Bình Chánh, Thủ Đức - Ô tô vào tận nhà. Có bãi giữ xe, tình hình an ninh được đảm bảo, yên tĩnh. Gần các cửa hàng, siêu thị, trường...Địa chỉ: số 42, đường 19, phường hiệp bình chánh, quận thủ đứcGiá: 5.500.000 vnđ | Diện tích: 60.00 m² | Lượt xem: 594Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh
-
Thông tin mô tả - Chủ nhà cần cho thuê căn hộ City Gate Towers, 7,5 triệu/ tháng, mới nhận nhà new 100%, thoáng mát, rộng rãi, thiết kế hiện đại, view phòng khách ra khuôn viên vui chơi, view phòng ngủ ra hồ bơi, có thể nhận nhà ở...Địa chỉ: 387/17 cách mạng tháng 8 phường 13 quận 10Giá: 7.500.000 vnđ | Diện tích: 73.00 m² | Lượt xem: 137Quận 8, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê ký túc xá sinh viên giá rẻ quận 7 Bên mình cho thuê phòng ktx cao cấp giá 800k khu vực quận 7: Địa chỉ: 142 Nguyễn Thị Thập , Phường Bình Thuận, Quận 7. Vị trí: gần các trường ĐH RMIT, ĐH Tôn Đức Thắng, ĐH Cảnh...Địa chỉ: 142 Nguyễn Thị Thập,Bình Thuận, Q7Giá: 800.000 vnđ | Diện tích: 18.00 m² | Lượt xem: 243Quận 7, TP. Hồ Chí Minh
-
Vị trí tiện lợi - Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, p.17, Q. Bình Thạnh - Ô tô vào tận nhà - Nằm gần các quận: 1, 3, Phú Nhuận - Đi đâu cũng gần, 5 phút ra công viên Lê Văn Tám - 2 phút ra trường đại học...Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, p.17, Q. Bình ThạnhGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 4028Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh
-
Căn hộ chung cư mới xây , ngay sát ngã tư hàng xanh - Gần đại học hutech, ĐH tài chính, ĐH hồng bàng ,Ngoại thương,5p ra công viên lê văn tám,2p sang quận 1 trung tâm thàng phố Vị trí tiện lợi. - Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ,...Địa chỉ: 236/25/6 điện biên phủ,p17,bình thạnhGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 2657Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh

markdown:
# Cho thuê căn hộ chung cư tại TP. HCM
-
13/12/2017KTX MÁY LẠNH GẦN MAXIMAX CỘNG HÒA 400.000 đ/tháng KTX máy lạnh cao cấp dành cho Nam, Nữ cho sinh viên và người đi làm (Nằm trong chuỗi KTX dành cho người có thu nhập thấp xuyên suốt các Quận: 1;2;3,4;5;6;7;8;Tân Bình; Bình thạnh, gò vấp , Bình Tân ..v..v...Địa chỉ: 108/22/13 Cộng Hòa. P4. Q.Tân Bình.Giá: 400.000 vnđ | Diện tích: 2.00 m² | Lượt xem: 532Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
12/12/2017(Ảnh thật 100%) Vị trí ngay công viên Hoàng Văn Thụ, marximark Cộng Hòa, gần Sân Bay thuận tiện đi lại, vào trung tâm thành phố và gần nhiều tiền ích xung quanh khác. Nhà 3 mặt tiền hẻm xe hơi, cách đường Cộng Hòa 20m đi lại dễ dàng....Địa chỉ: 1/14 thang long, phuong 4, quan tan binhGiá: 5.900.000 vnđ | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 1069Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Cần cho thuê căn hộ khép kín DT 30m2 làm văn phòng, nhà ở tại 83 Phó Đức Chính, có đầy đủ internet, giường, tủ, sofa, rèm, tủ lạnh, máy lạnh, máy giặt,tivi...Tóm lại chỉ việc mang vali đến ở ngay (Mới cải tạo sửa chữa sạch đẹp). Mặt tiền...Địa chỉ: 83 Phó Đức Chính, Phường Nguyễn Thái Bình, Quận 1Giá: 5.000.000 vnđ | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 28Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
01/12/2017Chính chủ cho thuê Căn Hộ chung cư Nguyễn Thiện Thuật, Quận 3. Có thể dọn vào ở ngay Nhà thoáng, sạch . Gần chợ, trường học... Có : Máy lạnh , máy nước nóng Liên hệ: 0932175761 hoặc 0283262768 Cô Linh...Địa chỉ: chung cu Nguyen Thien Thuat, Phuong 1, Quan 3Giá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 50.00 m² | Lượt xem: 2214Quận 3, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê phòng tại địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, P. 17, Q. Bình Thạnh. - Ô tô vào tận nhà. - Nằm gần các quận: 1, 3, Phú Nhuận. - Đi đâu cũng gần, 5 phút ra công viên Lê Văn Tám. - 2 phút ra trường đại học...Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, Phường 17, Quận Bình Thạnh, Hồ Chí MinhGiá: 8.000.000 vnđ | Diện tích: 60.00 m² | Lượt xem: 2007Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh
-
cho thue căn hộ mini cao cấp đày đủ tiện nghi máy lạnh, máy nn, giường, nệm, tủ quần áo, bếp riêng, thoáng mát,1 phong ngủ, 1 phòng khách + bếp, wifi , cáp truyền hình đày đủ. môi trường lành mạnh, lịch sự , thuận tiện đi lai, phù...Địa chỉ: 606 3 tháng 2,p14, q 10Giá: 6.500.000 vnđ | Diện tích: 50.00 m² | Lượt xem: 2102Quận 10, TP. Hồ Chí Minh
-
28/11/2017Cho thuê nhà 113 chung cư Đoàn Văn Bơ (chung cư nhà cháy), lầu 1, P12, Q4. Gần chợ Xóm Chiếu. Diện tích 67m2; 3 phòng ngủ, 1 bếp rộng, 1 p khách, 1 WC. chỗ phơi đồ. Có thể ở tối đa 5 người. Hệ thống điện, nước đầy...Địa chỉ: 113 cc Đoàn Văn BơGiá: 6.500.000 vnđ | Diện tích: 67.00 m² | Lượt xem: 244Quận 4, TP. Hồ Chí Minh
-
23/11/2017Căn hộ dịch vụ cao cấp CÓ BAN CÔNG full nội thất ngay trung tâm quận 1 giá cực rẻ chỉ từ 6tr * ĐẶC BIỆT: HÌNH THẬT 100% Phù hợp cho đối tượng nhân viên văn phòng, người nước ngoài công tác dài hạn, người đi làm, cặp vợ...Địa chỉ: 104/20 Mai Thị Lựu, Phường Đa Kao, Quận 1, TPHCMGiá: 6.000.000 vnđ | Diện tích: 25.00 m² | Lượt xem: 119Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
Mình cần cho thuê 01 phòng ngủ 18m2 trong căn hộ tầng 12 - chung cư An Phúc, phường An Phú quận 2. Chung cư 24/24 yên tĩnh, văn minh, an ninh, gần cầu Sài Gòn. Nhà gồm 02 phòng ngủ, 01 WC, phòng khách + bếp sinh hoạt chung,...Địa chỉ: Chung cư An Phúc, phường An Phú, quận 2Giá: 3.700.000 vnđ | Diện tích: 67.00 m² | Lượt xem: 100Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
cần cho thuê căn hộ cao cấp ,nội thất đầy đủ,sạch sẽ thoáng mát,an ninh tốt ,căn hộ wew đẹp,căn hộ 2 phòng ngủ thoáng sạch sẽ ,giá 550usd ,diện tích thực tế 70m2 ,ai có nhu cầu liên hệ cho mình nhé .0939.467.157 yuna...Địa chỉ: 108 đường 47 phường tân quy .Quận 7 TphcmGiá: 12.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 111Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
Apartment Lưu Nguyễn Diện tích: 12x20m, 1 hầm 4 lầu Tầng 1: 180m2, 2 phòng ngủ, 2 phòng khách, 1 phòng bếp, sảnh lớn. Tầng 2+3+4: mỗi tầng 200m2 gồm 5 phòng ngủ + 1 phòng Bếp + 1 phòng khách. Phòng ngủ: 25- 35m2/ phòng. Free: Internet, Tivi cab,...Địa chỉ: 8/3 Đường số 3, Trần Não , Q2Giá: Thỏa thuận | Diện tích: 30.00 m² | Lượt xem: 1869Quận 2, TP. Hồ Chí Minh
-
[CĂN HỘ VILLA 30M2 CÓ BẾP FULL TIỆN NGHI, 122/8 PHỔ QUANG - PHÚ NHUẬN, GẦN SÂN BAY LH 0968.711.467 THẾ ANH](http://kenhnhatro.com/cho-thue-can-ho-chung-cu-duong-pho-quang-quan-tan-binh/can-ho-villa-30m2-co-bep-full-tien-nghi-1228-pho-quang-phu-nhuan-gan-san-bay-lh-0968711467-the-anh-65775.html)13/11/2017CĂN HỘ DỊCH VỤ FULL TIỆN NGHI - PHÙ HỢP NGƯỜI NƯỚC NGOÀI Ở Địa chỉ: 122/8 PHỔ QUANG, P.9, PHÚ NHUẬN, TPHCM *Vị trí. + Biệt Thự - Nằm trong khu dân cư, bảo vệ 24/24 + Gần Siêu thị Big C, Maximark cộng hòa, Co.opmart, Superbowl…. + Gần...Địa chỉ: 122/8 PHổ quang, phường 9, phú nhuậnGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 35.00 m² | Lượt xem: 141Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Căn hộ nội thất cao cấp, được thiết kế theo phong cách Á - Âu, không gian thoáng mát, view rất đẹp, mang lại cảm giác sống tuyệt vời như chính tại ngôi nhà của bạn. Địa điểm cực kỳ thuận lợi nằm gần công viên Lê Văn Tám, taxi...Địa chỉ: 177 nguyễn văn thủ, p. đa kao, q1Giá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 35.00 m² | Lượt xem: 76Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
-
Liên hệ: 0903.884.111 (A Tùng) Địa chỉ: Căn hộ chung cư Tầng 1 Lô B, 312 Lạc Long Quân, Phường 5, Quận 11 Thành phố Hồ Chí Minh. Cho thuê chính chủ ( miễn trung gian or môi giới) Vị trí toạ lạc ở mặt tiền đường Lạc Long Quân...Địa chỉ: Tầng 1 312 Lạc Long Quân, Phường 5, Quận 11 Thành phố Hồ Chí Minh.Giá: 8.000.000 vnđ | Diện tích: 66.00 m² | Lượt xem: 100Quận 11, TP. Hồ Chí Minh
-
21/10/2017Phòng kiểu chung cư mini mới 100%, hẻm xe hơi, camera an ninh, nhận nhà ngay. Ngay ngã ba Trường Chinh và Hoàng Hoa Thám. - Địa chỉ: 168/1 và 168/6 Trường Chinh, P. 13, Q. Tân Bình, TP HCM. - Vị trí phòng ngay ngã ba luôn, cách mặt...Địa chỉ: 16 Nguyễn đức thuận, phường 13. quận tân bìnhGiá: 3.000.000 vnđ | Diện tích: 36.00 m² | Lượt xem: 4213Quận Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê căn hộ mới 100% giờ giấc hoàn toàn tự do. - Địa chỉ: Số 42 đường 19, P.Hiệp Bình Chánh, Thủ Đức - Ô tô vào tận nhà. Có bãi giữ xe, tình hình an ninh được đảm bảo, yên tĩnh. Gần các cửa hàng, siêu thị, trường...Địa chỉ: số 42, đường 19, phường hiệp bình chánh, quận thủ đứcGiá: 5.500.000 vnđ | Diện tích: 60.00 m² | Lượt xem: 594Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh
-
Thông tin mô tả - Chủ nhà cần cho thuê căn hộ City Gate Towers, 7,5 triệu/ tháng, mới nhận nhà new 100%, thoáng mát, rộng rãi, thiết kế hiện đại, view phòng khách ra khuôn viên vui chơi, view phòng ngủ ra hồ bơi, có thể nhận nhà ở...Địa chỉ: 387/17 cách mạng tháng 8 phường 13 quận 10Giá: 7.500.000 vnđ | Diện tích: 73.00 m² | Lượt xem: 137Quận 8, TP. Hồ Chí Minh
-
Cho thuê ký túc xá sinh viên giá rẻ quận 7 Bên mình cho thuê phòng ktx cao cấp giá 800k khu vực quận 7: Địa chỉ: 142 Nguyễn Thị Thập , Phường Bình Thuận, Quận 7. Vị trí: gần các trường ĐH RMIT, ĐH Tôn Đức Thắng, ĐH Cảnh...Địa chỉ: 142 Nguyễn Thị Thập,Bình Thuận, Q7Giá: 800.000 vnđ | Diện tích: 18.00 m² | Lượt xem: 243Quận 7, TP. Hồ Chí Minh
-
Vị trí tiện lợi - Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, p.17, Q. Bình Thạnh - Ô tô vào tận nhà - Nằm gần các quận: 1, 3, Phú Nhuận - Đi đâu cũng gần, 5 phút ra công viên Lê Văn Tám - 2 phút ra trường đại học...Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ, p.17, Q. Bình ThạnhGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 4028Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh
-
Căn hộ chung cư mới xây , ngay sát ngã tư hàng xanh - Gần đại học hutech, ĐH tài chính, ĐH hồng bàng ,Ngoại thương,5p ra công viên lê văn tám,2p sang quận 1 trung tâm thàng phố Vị trí tiện lợi. - Địa chỉ: 236/25/6 Điện Biên Phủ,...Địa chỉ: 236/25/6 điện biên phủ,p17,bình thạnhGiá: 7.000.000 vnđ | Diện tích: 70.00 m² | Lượt xem: 2657Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh
![ Loading](http://kenhnhatro.com//public/frontend/images/loading.gif)

Server: Apache

Content-Type: text/html


text: Nhắc đến đại gia Việt có thú chơi ngông không thể bỏ cái tên Lê Ân. Không chỉ gây sốc khi cưới vợ thứ 6 kém mình 50 tuổi, đại gia Lê Ân còn tậu hẳn chiếc giường 6 tỷ nhập khẩu từ Anh. Ảnh: Vietnamnet."Siêu giường" được sản xuất vào dịp mừng 60 năm trị vì của Nữ Hoàng Anh. Trên thế giới chỉ có 60 chiếc giường như thế này được sản xuất trong năm 2012. Ảnh: Vietnamnet.Chiếc giường được sản xuất thủ công với sự góp mặt của 700 nghệ nhân tay nghề cao. Để lắp ráp chiếc giường, các chuyên gia Anh phải mất ít nhất 6 giờ đồng hồ. Ảnh: Zing.Chiếc giường công chúa gỗ sồi của một đại gia Kinh Bắc được trạm trổ họa tiết tinh vi mà chỉ giới quý tộc mới được dùng. Ảnh: Vietnamnet.Xung quanh giường được thiết kế bằng những vai gỗ nguyên khối để lắp rèm làm màn. Ảnh: Vietnamnet.Chiếc giường được đóng theo lối giả cổ, mặt giường lát đá hoa cương nguyên khối, có giá trên chục nghìn USD. Ảnh: Vietnamnet.Ông Nguyễn Minh Hùng (phường 7, TP Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu) sở hữu chiếc giường 7 tỷ trước đây thuộc về Công tử Bạc Liêu Trần Trinh Huy. Ảnh: Zing.Giường có chiều dài 2,5 m, rộng 2 m, được đóng bằng gỗ sưa đắt đỏ. Ảnh: Zing.Toàn bộ giường được khắc cẩn xà cừ với nhiều hoa văn cầu kỳ, tinh xảo. Ngoài ra, giường còn có lót miếng đá cẩm thạch lớn, dùng ngủ vào mùa hè nóng nực. Ảnh: Zing.Anh Nguyễn Đình Tuấn (huyện Lai Vung, Đồng Tháp) mua được một chiếc giường cổ ở Tây Ninh với giá hàng tỷ đồng. Ảnh: Vietnamnet.Mặt giường có 8 tấm đá cẩm thạch lớn, giúp làm mát cho chủ nhân khi ngủ. Trần giường được ghép từ những thanh gỗ đen bóng. Ảnh: Vietnamnet.Bên trong và bên ngoài giường đều được cẩn xà cừ tinh xảo. Ảnh: Vietnamnet.So với giường của Công tử Bạc Liêu thì chiếc giường anh Tuấn sở hữu có độ tinh xảo rất cao, hoa văn, họa tiết cũng nhiều và công phu hơn. Ảnh: Vietnamnet.Video: Giường 6 tỷ, vợ kém 50 tuổi của đại gia Lê Ân (Nguồn Youtube)

X-Cache: HIT from xCache11


text:
Xã hội
Tuyển sinh 2016
Đọc 30s
Soi - Xét
Sống 4 màu
Hỏi/Đáp
Tin Khoa Học
Người tốt - Việc tốt
Cải chính - Xin lỗi
Thế giới
Thế giới 24h
Nóng - Sâu
Hồ sơ
Đời sống
Cộng đồng trẻ
Nhịp sống
Sốt mạng
Yêu
Thể thao
Chơi - Phượt
VIDEO
Bản tin 113 online
Chướng tai gai mắt
Hot
Kinh doanh
Tiền - Vàng
Nhà - Đất
Đại gia
Tiêu dùng
Hàng hót
Quân sự
Tin tức
Vũ khí
Quân đội
Quân sự Việt Nam
Kho tri thức
Thâm cung
Di sản
Ta & Tây
Giải mã
Phong thủy
Người nổi tiếng
Khám phá
Thế giới động vật
Vũ trụ
Lạ & độc
Công nghệ
Di động - Thiết bị
Góc nhìn công nghệ
Thủ thuật
Internet
Lăn bánh
Xe
Phụ kiện
Dân chơi
Giải trí
Chat Sao
VBiz
Showbiz ngoại
Mốt và phong cách
Phim - nhạc
Khỏe Đẹp
Tin tức
Làm đẹp - giảm cân
Mẹ & Bé
Ăn ngon
Dinh dưỡng - Thuốc
Yêu - tám
Góc nhìn Kiến Thức
Thiền
Học
Ngộ
Hành
Dòng sự kiện
Tai Nạn Giao Thông
Tuyển Sinh 2017
Bắt Cóc Trẻ Em
Dự Báo Thời Tiết 3 Ngày Tới
12 Con Giáp 2017
Trang chủ
Xã hội
Thi thể nam thanh niên trong khuôn viên trường ĐH Xây dựng
Cập nhật lúc: 07:02 27/11/2017
TIN LIÊN QUAN
Điểm nóng 24h: Lùm xùm bằng cấp Bí thư Hải Dương, sập trường mầm non ở Hà Nội
Điểm nóng 24h: Bí thư Tỉnh ủy Hải Dương tốt nghiệp cấp 3 khi nào?
(Kiến Thức) - Thi thể nam thanh niên được phát hiện trong khuôn viên trường Đại học Xây dựng (Hà Nội), cùng với đó là một bức thư tuyệt mệnh.
Công an phường Đồng Tâm (quận Hai Bà Trưng, TP Hà Nội) đang khẩn trương vào cuộc điều tra, làm rõ nguyên nhân vụ việc
thi thể nam thanh niên
rơi từ tầng 6 của Đại học Xây dựng.
Hiện trường vụ việc.
Thông tin ban đầu, vụ việc xảy ra vào khoảng 8h sáng ngày 26/11, nhiều sinh viên và thầy cô trường ĐH Xây dựng Hà Nội bàng hoàng khi phát hiện một nam thanh niên rơi từ tầng 6 của tòa nhà xuống đất tử vong.
Ngay sau khi xảy ra sự việc, nhà trường đã nhanh chóng báo công an có mặt tại hiện trường khám nghiệm, điều tra làm rõ nguyên nhân.
Clip: Kinh hoàng bảo mẫu đày đọa trẻ tại Trường Mầm non tư thục Mầm Xanh: Nguồn: Tuổi Trẻ.
Tin tài trợ
7 ngày hết ngay tiểu đêm nhờ vào vị dược liệu dễ kiếm này
Annieunu.vn
Bí quyết giúp phái nữ kích thích chuyện yêu bằng mẹo nhỏ ít người biết
Gianghoasinhtan.vn
Lãnh đạo Công an phường Đồng Tâm xác nhận. đơn vị đã báo cáo Công an quận Hai Bà Trưng đến khám nghiệm. Bước đầu đơn vị xác định,
nạn nhân không phải là sinh viên của trường
. Nạn nhân tử vong là rõ rơi từ tầng 6, lực lượng chức năng còn
phát hiện một lá thư tuyệt mệnh
của nạn nhân.
Hiện vụ việc tiếp tục được làm rõ.
Tin video truyền hình xem nhiều nhất
Video: Xem tướng mí mắt đoán nhân duyên đời người
Bảo Ngân
Sự kiện:
Thời Sự Nóng Trong Ngày
Tin tài trợ
Thống kê: Tiểu Đêm nhiều ở người trung niên, cao tuổi- Đối diện nguy cơ suy thận.
Thankhikhang.vn
7 ngày hết ngay tiểu đêm nhờ vào vị dược liệu dễ kiếm này
Annieunu.vn
Bí quyết giúp phái nữ kích thích chuyện yêu bằng mẹo nhỏ ít người biết
Gianghoasinhtan.vn
Bình luận về bài viết này
Chia sẻ
Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu
Sử dụng lại thông tin email và họ tên từ lần bình luận gần nhất
Gửi
Nhập lại
Họ tên (
*
)
Email (
*
)
Hoàn thành
BÀI ĐỌC NHIỀU
Thâm nhập rừng Kbang: Tận thấy gỗ khổng lồ bị "xẻ thịt"
Đi bộ sai luật có nguy cơ ngồi tù 15 năm
Sau tiếng nổ lớn, quán trà sữa ở Hồ Gươm Plaza bốc cháy ngùn ngụt
Đình chỉ Trường Mầm non Mầm Xanh bạo hành, đày đọa trẻ em
Đang đi bộ, bé trai 6 tuổi bất ngờ bị nam thanh niên đâm tử vong
Tin tức Xã hội mới nhất
Cái kết thảm cho hot girl 9X xinh đẹp buôn ma túy
(14/12, 00:58)
Cô gái 21 tuổi giăng bẫy kẻ kề dao giở trò đồi bại ở Sài Gòn
(14/12, 00:24)
Thiếu nữ “vỡ mộng” trong căn biệt thự to nhất nhì Hà Nội
(14/12, 00:17)
Rơi nước mắt phận người già dưới chân cầu Long Biên trong giá rét
(13/12, 23:57)
Các cô gái chuyển giới: Khổ trăm đường vì bị quấy rối
(13/12, 23:18)
1 tháng trời tìm con mất tích, cha sững người khi nhận hung tin
(13/12, 22:16)
Người dân phủ nhận bắt được con rắn “khổng lồ” ở Vĩnh Phúc?
(13/12, 20:43)
Tử hình 2 bị cáo nhận bưu phẩm chứa ma túy
(13/12, 20:40)
Bắt tài xế Uber cướp tài sản, hiếp dâm nữ hành khách
(13/12, 20:34)
Đã xác định được nguyên nhân khí lạ khiến 500 trẻ sơ tán
(13/12, 20:26)
TIN HOT KHOEPLUS24H.VN
Mùa đông phải ăn 5 bát canh này, vừa ngon vừa bổ đủ đường
Bà chăm cháu kiểu này tưởng tốt hóa hại, mẹ nên ngăn chặn ngay lập tức
3 cung hoàng đạo khi yêu thì chung tình nhưng chia tay thì dứt khoát
“Công chúa tóc mây” bật mí cách để có mái tóc dài óng ả
Trị chứng đau lưng sau “động phòng” đơn giản mà hiệu quả nhất
Bí mật tuổi 30 của phụ nữ, đàn ông chưa chắc đã biết
Người yêu thao túng bạn, nhất định anh ta có những dấu hiệu này
4 cách giảm cân bằng đu đủ cho kết quả hơn mong đợi
Khám phá về cây hoa hòe từng là biểu tượng của giàu sang phú quý
Bình luận
(0)
Góc Nhìn Kiến Thức
Vì sao nhiều người tin người ngoài hành tinh có thật?
Bạn cần biết
Thống kê: Tiểu Đêm nhiều ở người trung niên, cao tuổi- Đối diện nguy cơ suy thận
ĐỌC NHIỀU NHẤT
Loạt dự án nào khiến cựu Chủ tịch HĐTV VRG dính vòng lao lý?
Khám phá nấm mồ tàu chiến khổng lồ ở Trân Châu Cảng
Điều bất ngờ trong các xe tăng tốt nhất thế giới của Israel
Vì sao nhiều người tin người ngoài hành tinh có thật?
Top 10 nhân vật có sức ảnh hưởng nhất năm 2017
Dân mạng phát cuồng, thi nhau ghép ảnh “hot girl trông tiệm net“
Siêu lạ: Khu nhà “mái là trang trại, dưới là chợ“
Cả 3 đời vua nhà Thanh đều tuyệt tự con cái nối dõi
Ảnh hiếm về Jack Ma và tập đoàn Alibaba thời mới khởi nghiệp
Những món bánh Giáng sinh khiến tín đồ kẹo ngọt mê mẩn
Những hình ảnh lạ mê hoặc người nhìn ngay từ lần đầu tiên
Cặp đôi liều chụp ảnh cưới khi đèo Hải Vân đông xe cộ
Mitsusbishi Mirage 2018 “chốt giá” từ 370 triệu tại Việt Nam
Đại gia An Giang chi 1,2 tỷ rinh cây sanh cổ về chơi Tết
Bác tin nghỉ Tết Nguyên đán... 20 ngày
Hot Face sao Việt 24h: Quách Ngọc Ngoan và bạn gái dính như sam
Bí ẩn những xác ướp vẹn nguyên ở nhà thờ Saint Andrew
IS chiếm thị trấn, giết hàng chục binh sĩ Syria ở Deir Ezzor?
Miền Bắc sắp đón đợt rét mạnh nhất, có nơi 1 độ C
Trước Duy Phương, loạt sao Việt muốn kiện vì bị xúc phạm danh dự
Video: 5 cách khử mùi hôi tủ lạnh cực nhanh và hiệu quả
Xe máy Honda Super Cub cũ độ "siêu chất" tại Hà Nội
Vợ ném cốc nước vào mặt chồng, đúng lúc đó cánh cửa bật mở

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=ofLLuuSq0wEkAAAAZGJkZjYyZjMtNjMzYy00MzQwLTg5NzgtMTdjMGMzNjc0MGE20; domain=kienthuc.net.vn; expires=Wed, 21-Feb-2018 07:22:28 GMT; path=/; HttpOnly

X-Cache: MISS from xCache11


text:
Số sản phẩm: 0
Thành tiền: 0
Kính ô tô CNJ Vina
"Kính ô tô CNJ Vina" chuyên cung cấp lắp ráp kính ô tô chính hãng ,uy tín chất lượng từ bắc vào nam
Uy tín chất lượng là tiêu chí hàng đầu của công ty.
"Kính ô tô CNJ Vina" địa chỉ đáng tin cậy để thay lắp kính ô tô
Đến với "Kính ô tô CNJ Vina" bạn thực sự yên tâm, hài lòng với sản phẩm cùng phong cách phục vụ của chúng tôi
Hãy liên hệ ngay với chúng tôi khi có nhu cầu . Dịch vụ lắp ráp tận nơi miễn phí trong nội thành
CNJ Vina Company
Thành Phố ĐÀ NẴNG
48 Tân An - Hải Châu - Hotline: 0902.459.861
Thành Phố HỒ CHÍ MINH
81 Võ Văn Tần - Q.1 - Hotline: 0934.380.645

markdown:
Số sản phẩm: 0
Thành tiền: 0
|
|
## Kính ô tô/ Thay kính ô tô toyota BMW: kính trước-kính hông-kính sau
|Mô tả:||Kính ô tô/ Thay kính ô tô toyota BMW: kính trước-kính hông-kính sau|
|Giá bán:||Vui lòng gọi|
|Tình trạng:||Mới 100%|
|Xuất xứ:||Theo xe|
|Ngày đăng:||16-10-2012|**Kính ô tô CNJ Vina**
"Kính ô tô CNJ Vina" chuyên cung cấp lắp ráp kính ô tô chính hãng ,uy tín chất lượng từ bắc vào nam
Uy tín chất lượng là tiêu chí hàng đầu của công ty.
"Kính ô tô CNJ Vina" địa chỉ đáng tin cậy để thay lắp kính ô tô
Đến với "Kính ô tô CNJ Vina" bạn thực sự yên tâm, hài lòng với sản phẩm cùng phong cách phục vụ của chúng tôi
Hãy liên hệ ngay với chúng tôi khi có nhu cầu . Dịch vụ lắp ráp tận nơi miễn phí trong nội thành
CNJ Vina Company
Thành Phố ĐÀ NẴNG
48 Tân An - Hải Châu - Hotline: 0902.459.861
Thành Phố HỒ CHÍ MINH
81 Võ Văn Tần - Q.1 - Hotline: 0934.380.645


text:
SẢN PHẨM
Q3529-Quần kaki thun ống loe size 18kg-40kg
Mã sản phẩm: Q3529
Giá bán: 190,000
Lượt xem: 0Mạng xã hội
Lalahappyshop Thời trang Hàn Quốc chuyên bán buôn / bán lẻ quần áo giày dép và phụ kiện trẻ em. Mẫu mã đẹp, không đụng hang, bảo đẩm uy tín chất lượng. Hàng hoá nhập khẩu trực tiếp, Giá cả luôn cạnh tranh. Luôn có mẫu mới cho bé yêu của bạn ngày càng xinh
SẢN PHẨM BÁN TẠI SHOP ĐỀU ĐƯỢC SHOP TUYỂN CHỌN KỸ LƯỢNG VỀ MẪU MẪ VÀ CHẤT LƯỢNG NÊN CÁC BẠN YÊN TÂM CHỌN MUA CHO BÉ YÊU CỦA MÌNH.
CAM KẾT HÀNG ĐẸP PHÔM CHUẨN HÌNH, ĐỔI TRẢ NẾU KHÔNG VỪA Ý
Thông tin liên hệ và xem sản phẩm trực tiếp:
Số 14, Đường 5B, Phường An Lạc A, Quận Bình Tân (Gần Công viên Phú Lâm Q.6)
0903 837875 / 0909 950554 / 093 44 68 810
www.lalahappyshop.com
https://www.sendo.vn/shop/lala-happy-shop
SẢN PHẨM KHÁC
220,000
180,000
330,000
210,000
250,000
280,000
220,000
250,000
180,000
250,000
207,000
230,000
D3463 - Set Áo Thun Yếm Jean...
315,000
350,000
144,000
160,000
290,000
350,000
200,000
200,000
200,000
D3495 - Đầm Thun Mickey Size...
190,000
250,000
171,000
190,000
198,000
220,000
Q3496 - Quần Short Jean Size...
190,000
190,000
B3495 - Set Áo Rớt Vai Quần...
348,000
410,000
297,000
330,000
336,000
420,000
264,000
330,000
207,000
230,000
216,000
240,000
Q3460 - QUẦN SHORT JEAN MẶT...
171,000
190,000
D3253 - Đầm Sơ Mi Jean Size...
189,000
210,000
190,000
260,000
290,000
290,000
210,000
260,000
140,000
140,000
160,000
180,000
180,000
220,000
220,000
60,000
95,000
140,000
140,000
290,000
210,000
340,000
340,000
340,000
280,000
310,000
290,000
230,000
240,000
290,000

markdown:
# SẢN PHẨM
# Q3529-Quần kaki thun ống loe size 18kg-40kg
Mã sản phẩm:
**Q3529**
#### Giá bán:
**190,000** **Lượt xem: **0 **Mạng xã hội** [Lalahappyshop ]Th *ờ* *i trang Hàn Qu* *ố* *c chuyên bán buôn / bán l* *ẻ* * qu* *ầ* *n áo giày dép và ph* *ụ* * ki* *ệ* *n tr* *ẻ* * em. M* *ẫ* *u mã đ* *ẹ* *p, không đ* *ụ* *ng hang, b* *ả* *o đ* *ẩ* *m uy tín ch* *ấ* *t l* *ư* *ợ* *ng. Hàng hoá nh* *ậ* *p kh* *ẩ* *u tr* *ự* *c ti* *ế* *p, Giá c* *ả* * luôn c* *ạ* *nh tranh. Luôn có m* *ẫ* *u m* *ớ* *i cho bé yêu c* *ủ* *a b* *ạ* *n ngày càng xinh* *SẢN PHẨM BÁN TẠI SHOP ĐỀU ĐƯỢC SHOP TUYỂN CHỌN KỸ LƯỢNG VỀ MẪU MẪ VÀ CHẤT LƯỢNG NÊN CÁC BẠN YÊN TÂM CHỌN MUA CHO BÉ YÊU CỦA MÌNH. *
CAM KẾT HÀNG ĐẸP PHÔM CHUẨN HÌNH, ĐỔI TRẢ NẾU KHÔNG VỪA Ý
*Thông tin liên hệ và xem sản phẩm trực tiếp:*
Số 14, Đường 5B, Phường An Lạc A, Quận Bình Tân (Gần Công viên Phú Lâm Q.6)
[0903 837875](tel:0903 837875) / [0909 950554](tel:0909 950554) / [093 44 68 810](tel:093 44 68 810)
www.lalahappyshop.com
https://www.sendo.vn/shop/lala-happy-shop
# SẢN PHẨM KHÁC
**220,000**
**180,000**
**330,000**
**210,000**
**250,000**
~~280,000~~
**220,000**
~~250,000~~
**180,000**
~~250,000~~
**207,000**
~~230,000~~
[
D3463 - Set Áo Thun Yếm Jean... ](san-pham/d3463-set-ao-thun-yem-jean-gau-size-18kg40kg-167.html)
**315,000**
~~350,000~~
**144,000**
~~160,000~~
**290,000**
~~350,000~~
**200,000**
**200,000**
~~200,000~~
[
D3495 - Đầm Thun Mickey Size... ](san-pham/d3495-dam-thun-mickey-size-18kg-40kg-178.html)
**190,000**
~~250,000~~
**171,000**
~~190,000~~
**198,000**
~~220,000~~
[
Q3496 - Quần Short Jean Size... ](san-pham/q3496-quan-short-jean-size-18kg35kg-182.html)
**190,000**
~~190,000~~
[
B3495 - Set Áo Rớt Vai Quần... ](san-pham/b3495-set-ao-rot-vai-quan-short-jean-size-18kg35kg-183.html)
**348,000**
~~410,000~~
**297,000**
~~330,000~~
**336,000**
~~420,000~~
**264,000**
~~330,000~~
**207,000**
~~230,000~~
**216,000**
~~240,000~~
[
Q3460 - QUẦN SHORT JEAN MẶT... ](san-pham/q3460-quan-short-jean-mat-cuoi-be-gai-tu-18kg40kg-189.html)
**171,000**
~~190,000~~
[
D3253 - Đầm Sơ Mi Jean Size... ](san-pham/d3253-dam-so-mi-jean-size-18kg-40kg-190.html)
**189,000**
~~210,000~~
**190,000**
**260,000**
**290,000**
**290,000**
**210,000**
**260,000**
**140,000**
**140,000**
~~160,000~~
**180,000**
**180,000**
**220,000**
**220,000**
**60,000**
~~95,000~~
**140,000**
**140,000**
**290,000**
**210,000**
**340,000**
**340,000**
**340,000**
**280,000**
**310,000**
**290,000**
**230,000**
**240,000**
**290,000**
![ ](images/email.png)
**ĐĂNG KÝ EMAIL ĐỂ NHẬN ƯU ĐÃI** **KẾT NỐI VỚI CHÚNG TÔI**


text:
Xem thêm: Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc - Nguyễn Đình Chiểu Học trực tuyến Môn Văn học
- Đề bài yêu cầu phân tích và chứng minh một nhận định về giá trị của bài Văn tế nghĩa sĩ cần Giuộc, về đặc sắc của hình tượng nghệ thuật mà Nguyễn Đình Chiểu tạo dựng nên trong tác phẩm đó.
- Nhận định của đồng chí Phạm Văn Đồng được chia làm hai vế: “những người thất thế” và “vẫn hiên ngang”, cần thấy mối liên hệ qua lại giữa hai vế này. Đây là sự hiên ngang của những người thất thế. Trong sự thất thế càng nổi bật lên vẻ hiên ngang. Vì thế, bài làm phải tái hiện được tình huống éo le của người nghĩa sĩ cần Giuộc để tô đậm lên vẻ hiên ngang, dũng cảm nơi họ.
- Trong lúc phân tích, chứng minh các ý trên cần làm sáng tỏ màu sắc bi tráng của hình tượng người nghĩa sĩ cần Giuộc. Đây là tác phẩm thuộc thể văn tế. Vẻ đẹp hình tượng nghệ thuật, vì thế, không tách rời cảm hứng bi thương, tự hào của người viết (chú ý chữ “khúc ca” trong nhận định). Chỉ ra tính chất bi tráng của hình tượng người nghĩa sĩ cần Giuộc cũng là tìm đến cảm hứng chủ đạo của Nguyễn Đình Chiểu khi viết bài Văn tế này.
DÀN BÀI
I-MỞ BÀI
- VỊ trí bài Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc trong cuộc đời và trong sự nghiệp văn học của Nguyền Đình Chiểu.
- Giới thiệu ý kiến của đồng chí Phạm Văn Đồng.
II-THÂN BÀI
1. Thân phận, tình huống éo le của người nghĩa quân cần Giuộc.
- Những người nông dân hết sức bình thường, “cui cút làm ăn, toan lo nghèo khó”.
- Sơ sài về tri thức quân sự, rất ít được huấn luyện, tập tành.
- Sơ sài về vũ khí, trang bị.
- Đảm đương sứ mệnh đánh giặc, cứu nước giữa lúc triều đình bạc nhược, làm ngơ trước sự hung hãn, lấn lướt của kẻ thù.
2. Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc - Khúc ca hùng tráng về những con người hiên ngang, dũng cảm.
- Vào trận và xả thân với lòng hoàn toàn tự nguyện, với những trang bị sẵn có hết sức thô sơ.
- Khí thế xung trận dũng mãnh khác thường được dựng tả trong cảm hứng tự hào, phấn chấn Nguyễn Đình Chiểu.
- Nguồn sức mạnh lớn lao để người nghĩa sĩ xả thân cao cả như thế là lòng căm thù giặc sâu sắc, là nhận thức đúng đắn về lẽ sống, chết ở đời.
3. Cảm hứng bi hùng của Nguyễn Đình Chiểu trong lúc viết Văn tề nghĩa sĩ Cần Giuộc.
- Đau xót, bi thương trước sự hi sinh của những người nghĩa sĩ.
- Cảm phục, tự hào trước tấm gương "nghìn năm tiết rỡ”.
III-KẾT BÀI
Khẳng định vị trí đặc biệt của bài Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc trong lịch sử văn học dân tộc: lần đầu tiên dựng lên một tượng đài nghệ thuật đầy tính chất bi tráng về những người nông dân đánh giặc cứu nước.
Trích: loigiaihay.com
>>Học trực tuyến lớp 11, mọi lúc, mọi nơi tất cả các môn. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu
Các bài khác cùng chuyên mục

markdown:
Xem thêm:
[Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc - Nguyễn Đình Chiểu](/van-te-nghia-si-can-giuoc-nguyen-dinh-chieu-e120.html)
[
Học trực tuyến Môn Văn học
](http://tuyensinh247.com/hoc-truc-tuyen-mon-van-c136.html)
- Đề bài yêu cầu phân tích và chứng minh một nhận định về giá trị của bài Văn tế nghĩa sĩ cần Giuộc, về đặc sắc của hình tượng nghệ thuật mà Nguyễn Đình Chiểu tạo dựng nên trong tác phẩm đó.
- Nhận định của đồng chí Phạm Văn Đồng được chia làm hai vế: “những người thất thế” và “vẫn hiên ngang”, cần thấy mối liên hệ qua lại giữa hai vế này. Đây là sự hiên ngang của những người thất thế. Trong sự thất thế càng nổi bật lên vẻ hiên ngang. Vì thế, bài làm phải tái hiện được tình huống éo le của người nghĩa sĩ cần Giuộc để tô đậm lên vẻ hiên ngang, dũng cảm nơi họ.
- Trong lúc phân tích, chứng minh các ý trên cần làm sáng tỏ màu sắc bi tráng của hình tượng người nghĩa sĩ cần Giuộc. Đây là tác phẩm thuộc thể văn tế. Vẻ đẹp hình tượng nghệ thuật, vì thế, không tách rời cảm hứng bi thương, tự hào của người viết (chú ý chữ “khúc ca” trong nhận định). Chỉ ra tính chất bi tráng của hình tượng người nghĩa sĩ cần Giuộc cũng là tìm đến cảm hứng chủ đạo của Nguyễn Đình Chiểu khi viết bài Văn tế này.
DÀN BÀI
I-MỞ BÀI
- VỊ trí bài Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc trong cuộc đời và trong sự nghiệp văn học của Nguyền Đình Chiểu.
- Giới thiệu ý kiến của đồng chí Phạm Văn Đồng.
II-THÂN BÀI
1. Thân phận, tình huống éo le của người nghĩa quân cần Giuộc.
- Những người nông dân hết sức bình thường, “cui cút làm ăn, toan lo nghèo khó”.
- Sơ sài về tri thức quân sự, rất ít được huấn luyện, tập tành.
- Sơ sài về vũ khí, trang bị.
- Đảm đương sứ mệnh đánh giặc, cứu nước giữa lúc triều đình bạc nhược, làm ngơ trước sự hung hãn, lấn lướt của kẻ thù.
2. Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc - Khúc ca hùng tráng về những con người hiên ngang, dũng cảm.
- Vào trận và xả thân với lòng hoàn toàn tự nguyện, với những trang bị sẵn có hết sức thô sơ.
- Khí thế xung trận dũng mãnh khác thường được dựng tả trong cảm hứng tự hào, phấn chấn Nguyễn Đình Chiểu.
- Nguồn sức mạnh lớn lao để người nghĩa sĩ xả thân cao cả như thế là lòng căm thù giặc sâu sắc, là nhận thức đúng đắn về lẽ sống, chết ở đời.
3. Cảm hứng bi hùng của Nguyễn Đình Chiểu trong lúc viết Văn tề nghĩa sĩ Cần Giuộc.
- Đau xót, bi thương trước sự hi sinh của những người nghĩa sĩ.
- Cảm phục, tự hào trước tấm gương "nghìn năm tiết rỡ”.
III-KẾT BÀI
Khẳng định vị trí đặc biệt của bài Văn tế nghĩa sĩ Cần Giuộc trong lịch sử văn học dân tộc: lần đầu tiên dựng lên một tượng đài nghệ thuật đầy tính chất bi tráng về những người nông dân đánh giặc cứu nước.
Trích: loigiaihay.com
**>>Học trực tuyến lớp 11**, mọi lúc, mọi nơi tất cả các môn. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu
|
|![]()
**Các bài khác cùng chuyên mục**

Server: nginx

Vary: Accept-Encoding


text:
Sữa bột Aptamil giảm giá 19% trên Lazada
Posted on 28/04/2016 Từ tinhwrl | 0 comments
19%_______________
CÓ HIỆU LỰCMua hàng ngay
Sữ bột Aptamil nhập khẩu 100% nguyên hộp từ Anh được phân phối chính thức bởi Danone – tập đoàn dinh dưỡng trẻ em số 1 Châu Âu. Đây là một “điểm cộng” cho Aptamil Anh trong thị trường sữa tràn lan như hiện nay. Lựa chọn cho con uống sữa công thức loại nào là điều luôn làm các bà mẹ đau đầu cân nhắc và lựa chọn. Một số mẹ chọn theo tiêu chí thành phần dinh dưỡng, số khác chọn theo nơi xuất xứ, có mẹ chọn theo “cảm tính ưa dùng”.
Phân biệt Aptamil nhập khẩu nguyên hộp bởi Danone Việt Nam.
Aptamil là sản phẩm nhập khẩu nguyên hộp, 100% hàng nội địa Anh. Khi mua sản phẩm, Mẹ nhớ lưu ý tìm sản phẩm có tem vàng “Danone nhập khẩu nguyên hộp” ngay mặt trước sản phẩm nhé!
Nếu mẹ chọn theo tiêu chí sữa ngoại, mẹ hãy lưu ý những điểm sau nhé:
- Sữa phải đảm bảo nguồn gốc xuất xứ rõ ràng được phân phối bởi các công ty, tập đoàn uy tín.
- Không nên mua hàng xách tay vì không rõ nguồn gốc, giá cao và chất lượng khó được đảm bảo.
Mã giảm giá Lazada đang có chương trình khuyến mãi giảm giá lên đến 19% cho các sản phẩm Sữa bột Aptamil nhập khẩu 100%.
- Sữa bột Aptamil số 1 900g giá chỉ 441k
- Sữa bột Aptamil số 2 900g giá chỉ 427k
- Sữa bột Aptamil số 3 900g giá chỉ 405k
- Sữa bột Aptamil số 4 giá chỉ 378k
Mẹ hãy là một khách hàng mua sắm và tiêu dùng thông minh để đảm bảo những gì tốt nhất cho con yêu của mình nhé!

markdown:
![ Sữa bột Aptamil giảm giá 19% trên Lazada](http://lonnhua.com/wp-content/uploads/2016/04/sua-bot-aptamil-giam-gia-lazada-800x317.png)
## Sữa bột Aptamil giảm giá 19% trên Lazada
Posted on 28/04/2016
Từ
[tinhwrl](http://lonnhua.com/author/tinhwrl) | [0 comments](http://lonnhua.com/coupons/sua-bot-aptamil-giam-gia-19-tren-lazada#respond)
19%_______________
#### CÓ HIỆU LỰC
[Mua hàng ngay](http://lonnhua.com/?visit-offer=811) **Sữ bột Aptamil** nhập khẩu 100% nguyên hộp từ Anh được phân phối chính thức bởi Danone – tập đoàn dinh dưỡng trẻ em số 1 Châu Âu. Đây là một “điểm cộng” cho **Aptamil Anh** trong thị trường sữa tràn lan như hiện nay. Lựa chọn cho con uống sữa công thức loại nào là điều luôn làm các bà mẹ đau đầu cân nhắc và lựa chọn. Một số mẹ chọn theo tiêu chí thành phần dinh dưỡng, số khác chọn theo nơi xuất xứ, có mẹ chọn theo “cảm tính ưa dùng”.
## Phân biệt Aptamil nhập khẩu nguyên hộp bởi Danone Việt Nam.
**Aptamil** là sản phẩm nhập khẩu nguyên hộp, 100% hàng nội địa Anh. Khi mua sản phẩm, Mẹ nhớ lưu ý tìm sản phẩm có tem vàng “Danone nhập khẩu nguyên hộp” ngay mặt trước sản phẩm nhé!
**Nếu mẹ chọn theo tiêu chí sữa ngoại, mẹ hãy lưu ý những điểm sau nhé:**
- Sữa phải đảm bảo nguồn gốc xuất xứ rõ ràng được phân phối bởi các công ty, tập đoàn uy tín.
- Không nên mua hàng xách tay vì không rõ nguồn gốc, giá cao và chất lượng khó được đảm bảo.
[ đang có chương trình khuyến mãi giảm giá lên đến Mã giảm giá Lazada](http://lonnhua.com/ma-giam-gia-lazada) **19%**cho các sản phẩm **Sữa bột Aptamil nhập khẩu 100%**.
- Sữa bột Aptamil số 1 900g giá chỉ 441k
- Sữa bột Aptamil số 2 900g giá chỉ 427k
- Sữa bột Aptamil số 3 900g giá chỉ 405k
- Sữa bột Aptamil số 4 giá chỉ 378k
Mẹ hãy là một khách hàng mua sắm và tiêu dùng thông minh để đảm bảo những gì tốt nhất cho con yêu của mình nhé!
[Share](#)

Server: Nginx

X-Powered-By: VPSSIM

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
RadEditor - please enable JavaScript to use the rich text editor.
Địa chỉ: 10-12 Đinh Tiên Hoàng, Phường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM
Điện thoại: (84 - 28) 38293828, FAX: (84 - 28) 38221903
©2015 thuộc Trường Đại học KHXH&NV - ĐHQG TP.HCM - Phát triển bởi PSC
Truy cập tháng
Tổng truy cập


text:
Trường đoàn bóng đá HAGL chia sẻ: Sáng 12/10 tại Seoul Hàn Quốc, được sự ủy quyền của chủ tịch CLB Đoàn Nguyên Đức, Truởng đoàn bóng đá HAGL Nguyễn Tấn Anh và Phó tổng giám đốc VPMILK Nguyễn Thu Ngọc – đại diện nhà tài trợ đã đàm phán và ký hợp đồng ghi nhớ với HLV Chung Hae-Seong 59 tuổi. Hai bên cơ bản đã thống nhất được các điều kiện về việc HLV Chung Hae Seong sẽ trở thành Giám đốc kỹ thuật CLB HAGL trong thời hạn 2 năm.
Lịch bóng đá V-League trực tuyến
BXH V-League 2017 mới nhất (cập nhật lúc 12/10/2017 13:53)
TIN LIÊN QUAN
TIN MỚI NHẤT
DỰ ĐOÁN BÓNG ĐÁ HÔM NAY14/12/2017Dự đoán Tottenham vs Brighton & Hove AlbionDự đoán Nhận định Bayern Munich vs CologneDự đoán Kèo bóng đá hôm nay Schalke 04 vs AugsburgDự đoán Liverpool vs West BromDự đoán Swansea City vs Man CityDự đoán Newcastle vs EvertonDự đoán Nhận định MU vs BournemouthDự đoán West Ham vs ArsenalDự đoán Southampton vs Leicester CityDự đoán Bayer Leverkusen vs Werder BremenDự đoán AC Milan vs VeronaDự đoán Hertha Berlin vs HannoverDự đoán máy tính dự đoán Lille vs NiceDự đoán Strasbourg vs PSGDự đoán Nhận định Montpellier vs Lyon

markdown:
Trường đoàn bóng đá HAGL chia sẻ: Sáng 12/10 tại Seoul Hàn Quốc, được sự ủy quyền của chủ tịch CLB Đoàn Nguyên Đức, Truởng đoàn bóng đá HAGL Nguyễn Tấn Anh và Phó tổng giám đốc VPMILK Nguyễn Thu Ngọc – đại diện nhà tài trợ đã đàm phán và ký hợp đồng ghi nhớ với HLV Chung Hae-Seong 59 tuổi. Hai bên cơ bản đã thống nhất được các điều kiện về việc HLV Chung Hae Seong sẽ trở thành Giám đốc kỹ thuật CLB HAGL trong thời hạn 2 năm.
**Lịch bóng đá V-League trực tuyến**
|Thời gian||Vòng||FT|
|14/10 17:00||Bình Dương||
|?-?
[ (cập nhật lúc 12/10/2017 13:53) BXH V-League 2017 mới nhất](/bang-xep-hang-bong-da/v-league)
|XH||Đội bóng||ST||T||H||B||HS||Đ||Phong độ|
|1||Thanh Hóa||20||10||7||3||11||HTBBT|
|2||Hà Nội T&T||20||9||8||3||15||THBTB|
|3||Quảng Nam||20||9||8||3||9||HTTTH|
|4||Sanna Khánh Hòa||20||9||6||5||2||THBTT|
|5||Sài Gòn FC||20||8||8||4||6||BHHTH|
|6||Than Quảng Ninh||20||8||6||6||4||HHHBT|
|7||Hải Phòng||20||8||5||7||1||HBTBB|
|8||Đà Nẵng||20||6||9||5||5||HHBTT|
|9||Sông Lam Nghệ An||20||5||9||6||-2||THTBH|
|10||Tp Ho Chi Minh||20||6||6||8||-4||HTBBH|
|11||Bình Dương||20||4||9||7||0||HHTTB|
|12||Hoàng Anh Gia Lai||20||6||2||12||-9||BBBTB|
|13||Cần Thơ||20||4||6||10||-12||HBTBT|
|14||Đồng Tâm Long An||20||2||3||15||-26||BHTBB|
TIN LIÊN QUAN
TIN MỚI NHẤT
[DỰ ĐOÁN BÓNG ĐÁ HÔM NAY](/du-doan-bong-da)14/12/2017


text:
Tiếp tục
Máy bơm Tohatsu | Máy bơm chữa cháy | Bơm bánh răng | Bơm màng khí nén | Máy bơm Pentax | Máy bơm nước Trung Quốc | Máy bơm nước giếng khoan | Máy bơm công nghiệp | Máy bơm chữa cháy | bơm tsurumi | bơm ebara | bơm chìm
CÔNG TY CỔ PHẦN MÁY CÔNG NGHIỆP THĂNG LONG
Tổng Kho: HH1A, Linh Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội
Điện thoạị: 04 625.98.613 - 0963.123.900 / Fax: 04 32000 699 / Email: kdtl369@gmail.com

Cache-Control: max-age=0, private, no-store, no-cache, must-revalidate


text:
Hoa trang trí (FB-3F-Bk-01)
50,000 VND
Hoa trang trí cho đồ dùng như nơ, cột tóc, cài tóc, cài áo.
TT 125
5,000 VND
- Gía bán 1 cặp.
TT 124
20,000 VND
TT 123
TT 122
TT 121
- Gía bán 1 cặp.
TT 120
TT 119
TT 118
TT 117
57,000 VND
TT 116
TT 115
TT 114
TT 113
TT 112
TT 111
TT 110
TT 109
TT 108
TT 107
TT 106
TT 105
TT 104
TT 103
TT 102
TT 101
TT 100
TT 99
TT 98
TT 96
TT 95
69,000 VND
TT 94
60,000 VND
TT 93
TT 92
TT 91

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes