text:
Dự hậu dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
Viện Tim TP.HCM
MỞ ĐẦU
Tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp đều có chung một cơ chế bệnh sinh là sự tạo lập huyết khối gây tắc động mạch vành thủ phạm. Trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với ST chênh lên, huyết khối thường gây tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm, còn trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (gồm NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định), huyết khối thường gây tắc không hoàn toàn động mạch vành thủ phạm 1,2. So với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn 2. Trước đây y giới thường tập trung nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhưng lại ít quan tâm đến dự hậu của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên vì cho rằng những đối tượng sau này có dự hậu dài hạn tốt hơn những đối tượng đầu. Tuy nhiên từ đầu thập niên 2000 đã có nhiều nghiên cứu cho thấy quan niệm này không đúng.
DỰ HẬU CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN
Trong số những người đầu tiên nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có Terkelsen và các cộng sự ở Viện Trường Skejby (Đan Mạch). Các tác giả này theo dõi 654 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện từ 1/11/1999 đến 31/10/2001 trong thời gian trung vị 2,4 năm 3. Dựa vào điện tim lúc nhập viện, bệnh nhân được phân thành 3 nhóm : NMCT không ST chênh lên (chiếm tỉ lệ 54,1%), NMCT với ST chênh lên (39,4%) và bloc nhánh mới xuất hiện (6,5%). Các nhóm khác nhau về nhiều đặc điểm : Bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhỏ tuổi hơn, ít bị đái tháo đường hơn, ít bị suy tim hơn, bị rối loạn lipid máu nhiều hơn và có phân suất tống máu thấp hơn so với bệnh nhân NMCT không ST chênh lên. Trong số bệnh nhân NMCT với ST chênh lên có 56% được tái thông mạch vành (bằng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành qua da), còn trong số bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có 48% được can thiệp mạch vành qua da sớm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tỉ lệ sống sót theo thời gian thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (hình 1). Tỉ lệ tử vong dồn sau 1 năm là 30,5% ở nhóm NMCT không ST chênh lên, 20,5% ở nhóm NMCT với ST chênh lên và 54,8% ở nhóm bloc nhánh mới xuất hiện (p < hr =" 1,61;">
Hình 1: Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (STEMI), bệnh nhân NMCT không ST chênh lên (nonSTEMI) và bệnh nhân NMCT dạng bloc nhánh mới xuất hiện (BBBMI) 3.
Một năm sau đó, kết quả nghiên cứu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) được công bố đã bổ sung thông tin về dự hậu dài hạn của các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp. GRACE là một nghiên cứu quan sát tiền cứu có qui mô rất lớn với sự tham gia của 94 bệnh viện thuộc 14 quốc gia ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Úc và New Zealand.43.810 bệnh nhân trong GRACE thuộc đủ các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp : NMCT với ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Kết quả GRACE cho thấy tử vong trong bệnh viện cao nhất ở nhóm NMCT cấp với ST chênh lên, kế đến là nhóm NMCT cấp không ST chênh lên và thấp nhất ở nhóm đau thắt ngực không ổn định 4. Tuy nhiên ở những bệnh nhân sống sót cho đến khi xuất viện, tử vong dồn sau 6 tháng của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên. Do đó, nếu tính chung từ lúc nhập viện cho đến 6 tháng sau thì tử vong dồn của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên không khác biệt có ý nghĩa 4.
Nghiên cứu OPERA (Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q) thực hiện tại Pháp là nghiên cứu về dự hậu dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp được công bố mới đây nhất 5. Trong số 2151 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, 70,8% bị NMCT với ST chênh lên và 29,2% bị NMCT không ST chênh lên. Tử vong trong bệnh viện của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau (4,6% so với 4,3%). Tử vong dồn sau 1 năm của nhóm NMCT không ST cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên tuy không đạt mức có ý nghĩa thống kê (11,6% so với 9,0%, p = 0,09). Có một điểm đáng chú ý là tỉ lệ dùng các thuốc đã được chứng minh là có lợi trong phòng ngừa thứ phát (thuốc kháng tiểu cầu, statin, ức chế men chuyển và chẹn bêta) ở nhóm NMCT không ST chênh lên thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm NMCT với ST chênh lên. Điều này có thể phản ánh tâm lý của một số thầy thuốc không coi trọng việc phòng ngừa thứ phát sau NMCT không ST chênh lên bằng sau NMCT với ST chênh lên.
Một số tác giả cũng đã tìm hiểu dự hậu dài hạn riêng ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp. Phân tích số liệu của thử nghiệm lâm sàng CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) và nghiên cứu sổ bộ NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) Dynamic Registry cho thấy nhóm NMCT với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với nhóm NMCT không ST chênh lên, tuy nhiên sau 1 năm tử vong dồn của 2 nhóm tương đương nhau 6,7. Riêng trong CADILLAC các tác giả còn ghi nhận tỉ lệ phải tái tưới máu lại động mạch vành đích của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên (21,8% so với 11,9%, p <>
Nói tóm lại, các nghiên cứu về dự hậu trong hội chứng mạch vành cấp cho thấy : (1) Bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên ; (2) Trong NMCT với ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tập trung trong giai đoạn cấp, còn trong NMCT không ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tiếp tục xảy ra một thời gian dài sau biến cố cấp ; (3) Tử vong về dài hạn của bệnh nhân NMCT không ST chênh lên không khác biệt so với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên.
Đau thắt ngực không ổn định, dạng lâm sàng được xem là nhẹ nhất của hội chứng mạch vành cấp, cũng không hẳn là lành tính. Theo một nghiên cứu của Maddox và cộng sự trên 1192 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sống sót đến khi xuất viện, nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có tỉ lệ tái nhập viện sau 1 năm tương đương 2 nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên và không ST chênh lên 8. Ngoài ra, tỉ lệ đau thắt ngực tồn lưu sau 1 năm của nhóm đau thắt ngực không ổn định cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên 8.
PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT : TẦM QUAN TRỌNG CỦA LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU
Dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cũng nặng không kém bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, do đó việc dự phòng thứ phát sau khi xuất viện cho những đối tượng này có vai trò cực kỳ quan trọng. Bệnh nhân cần được khuyến khích thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ một cách thật tích cực. Đồng thời 4 nhóm thuốc cơ bản là thuốc kháng tiểu cầu, thuốc nhóm statin, thuốc chẹn bêta (nếu không có chống chỉ định) và thuốc ức chế men chuyển cần được dùng dài hạn 1,2.
Gần đây Michael Ho và cộng sự đã thực hiện một khảo sát trên 1521 bệnh nhân xuất viện sau NMCT, trong đó 184 người ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính là kháng tiểu cầu, statin và chẹn bêta ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện 9. Theo báo cáo của các tác giả, những bệnh nhân ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính có tỉ lệ sống sót sau 1 năm là 88,5%, thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân còn lại (97,7%, p <>
Do nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng đủ các nhóm thuốc cơ bản trong phòng ngừa thứ phát, các hội chuyên khoa cũng như các nhà quản lý y tế ở Bắc Mỹ và Châu Âu đã có nhiều nỗ lực để rút ngắn khoảng cách giữa các hướng dẫn được các hội chuyên khoa đưa ra với thực hành lâm sàng hàng ngày. Cuộc điều tra CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) được tiến hành tại Hoa Kỳ đặt ra mục tiêu đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (do Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2002) của các thầy thuốc thực hành 10. Kết quả CRUSADE cho thấy so với quí 1/2002, ở quí 3/2004 các thầy thuốc thực hành Hoa Kỳ dùng các nhóm thuốc cơ bản thường xuyên hơn (bảng 1). Các nghiên cứu của Yan và Fox được công bố cùng thời điểm với CRUSADE đều cho thấy cùng với sự tăng tuân thủ hướng dẫn điều trị của các thầy thuốc thực hành, tỉ lệ tử vong và suy tim về dài hạn (sau 6 tháng đến 1 năm) của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giảm có ý nghĩa 11,12.
Riêng về vấn đề dùng thuốc kháng tiểu cầu nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát, trong hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên của Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn của Hội Tim mạch Châu Âu đều có đề cập. Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ, thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel tối thiểu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên là 1 tháng đối với bệnh nhân được điều trị nội khoa và bệnh nhân được đặt stent mạch vành thường ; Thời gian này là 1 năm đối với bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc (bảng 2) 1. Hướng dẫn của Châu Âu hơi khác với hướng dẫn của Hoa Kỳ ở chỗ không phân biệt giữa các phương pháp điều trị bệnh nhân đã nhận được trong bệnh viện. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu, tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần được điều trị bằng phối hợp aspirin + clopidogrel trong ít nhất 1 năm 2. Việc tạm ngưng các thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 1 năm sau biến cố cấp chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng hoặc chảy máu nguy hiểm đến tính mạng hoặc bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật mà trong đó chảy máu dù nhẹ cũng có thể để lại những hậu quả nặng nề (ví dụ phẫu thuật não hoặc phẫu thuật cột sống) 2.
Bảng 2 : Điều trị chống tiểu cầu dài hạn sau hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (ACC/AHA 2007).
Mặc dù cả Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn Hội Tim mạch Châu Âu đều có khuyến cáo về thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, thời gian này bao lâu là tối ưu vẫn còn là một vấn đề đang bàn cãi.
Ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc, nghiên cứu của một nhóm tác giả thuộc Trung tâm Tim Duke (Hoa Kỳ) cho thấy dùng clopidogrel kéo dài ít nhất 2 năm có lợi hơn là dùng 1 năm 13. Các tác giả theo dõi 4 nhóm bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành còn sống và không bị NMCT vào thời điểm 12 tháng sau đặt stent (tất cả bệnh nhân đều được dùng phối hợp aspirin + clopidogrel trong 12 tháng đầu) : nhóm 1 được đặt stent phủ thuốc và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 2 được đặt stent phủ thuốc và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng, nhóm 3 được đặt stent thường và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 4 được đặt stent thường và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng. Kết quả theo dõi cho thấy tỉ lệ chết hoặc NMCT sau 2 năm của nhóm 1 thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm 2 (0% so với 4,5% ; p <>
Mới đây Michael Ho và cộng sự công bố một nghiên cứu rất đáng chú ý về vấn đề dùng clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp. Các tác giả theo dõi 3137 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp xuất viện từ 127 bệnh viện thuộc Bộ Cựu Chiến Binh Hoa Kỳ từ 1/10/2003 đến 31/3/2005 và ghi nhận các biến cố tử vong hoặc NMCT cấp sau khi ngưng clopidogrel 14. 3137 bệnh nhân này gồm 1568 người đã được điều trị nội khoa và 1569 người đã được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp (đa số được đặt stent thường, chỉ có 42 người được đặt stent phủ thuốc). Thời gian dùng clopidogrel trung bình sau khi xuất viện của nhóm điều trị nội khoa là 302 ngày và của nhóm can thiệp mạch vành qua da là 278 ngày. Kết quả theo dõi cho thấy ở cả 2 nhóm điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da đều có hiện tượng tăng rõ rệt tần suất biến cố tử vong hoặc NMCT cấp trong vòng 90 ngày đầu sau khi ngưng clopidogrel (hình 2). Các tác giả cho rằng hiện tượng này có thể liên quan với hiệu ứng nảy vọt (rebound effect) sau khi ngưng clopidogrel và đề ra một số giải pháp khắc phục hiệu ứng này : hoặc dùng clopidogrel vô thời hạn (giống aspirin) sau hội chứng mạch vành cấp, hoặc giảm liều clopidogrel từ từ trước khi ngưng thuốc, hoặc tăng liều aspirin trong khoảng thời gian đầu sau khi ngưng clopidogrel 14.
Hình 2 : Thay đổi của tần suất tử vong hoặc NMCT cấp theo thời gian (số ngày) sau khi ngưng clopidogrel ở bệnh nhân được điều trị nội khoa (bên trái) và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (bên phải) 14.
KẾT LUẬN
So với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện thấp hơn nhưng có dự hậu về dài hạn tương tự. Vì lý đó, thầy thuốc điều trị không được lơ là trong việc phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân đã từng bị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Cơ chế bệnh sinh của tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp là huyết khối tắc mạch vành, trong đó sự kết tập tiểu cầu đóng vai trò khởi phát và khuếch đại quá trình sinh huyết khối. Các thuốc kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong phòng ngừa thứ phát và đã có nhiều hướng dẫn của các hội chuyên khoa về việc dùng các thuốc này, tuy nhiên chúng ta vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định liệu pháp kháng tiểu cầu tối ưu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726.
2) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; doi:10.1093/eurheartj/ehm161.
3) Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18-26.
4) Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091-1096.
5) Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, et al, for the OPERA Investigators. STEMI and NSTEMI: Are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007;28:1409-1417.
6) Cox DA, Stone GW, Grines CL, et al, for the CADILLAC Investigators. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC trial). Am J Cardiol 2006;98:331-337.
7) Abbott JD, Ahmed HN, Vlachos HA, Selzer F, Williams DO. Comparison of outcome in patients with ST-elevation versus non-ST-elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cardiol 2007;100:190-195.
8) Maddox TM, Reid KJ, Rumsfeld JS, Spertus JA. One-year health status outcomes of unstable angina versus myocardial infarction: a prospective, observational cohort study of ACS survivors. BMC Cardiovasc Disorders 2007;7:28-39.
9) Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847.
10) Mehta RH, Roe MT, Chen AY, et al. Recent trends in the care of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Insights from the CRUSADE initiative. Arch Intern Med 2006;166:2027-2034.
11) Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et al, for the GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007;297:1892-1900.
12) Yan AT, Yan RT, Tan M, et al, for the Canadian ACS Registries Investigators. Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndromes: Temporal changes, characteristics, and 1-year outcome. Am Heart J 2007;154:1108-1115.
13) Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159-168.
Ho PM, Peterson ED, Wang L, et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008;299:532-539.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Dự hậu dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
**ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí**
Viện Tim TP.HCM
Viện Tim TP.HCM
**MỞ ĐẦU**
Tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp đều có chung một cơ chế bệnh sinh là sự tạo lập huyết khối gây tắc động mạch vành thủ phạm. Trong nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với ST chênh lên, huyết khối thường gây tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm, còn trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (gồm NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định), huyết khối thường gây tắc không hoàn toàn động mạch vành thủ phạm 1,2. So với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn 2. Trước đây y giới thường tập trung nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhưng lại ít quan tâm đến dự hậu của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên vì cho rằng những đối tượng sau này có dự hậu dài hạn tốt hơn những đối tượng đầu. Tuy nhiên từ đầu thập niên 2000 đã có nhiều nghiên cứu cho thấy quan niệm này không đúng.
**DỰ HẬU CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST** ** CHÊNH LÊN**
Trong số những người đầu tiên nghiên cứu dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có Terkelsen và các cộng sự ở Viện Trường Skejby (Đan Mạch). Các tác giả này theo dõi 654 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện từ 1/11/1999 đến 31/10/2001 trong thời gian trung vị 2,4 năm 3. Dựa vào điện tim lúc nhập viện, bệnh nhân được phân thành 3 nhóm : NMCT không ST chênh lên (chiếm tỉ lệ 54,1%), NMCT với ST chênh lên (39,4%) và bloc nhánh mới xuất hiện (6,5%). Các nhóm khác nhau về nhiều đặc điểm : Bệnh nhân NMCT với ST chênh lên nhỏ tuổi hơn, ít bị đái tháo đường hơn, ít bị suy tim hơn, bị rối loạn lipid máu nhiều hơn và có phân suất tống máu thấp hơn so với bệnh nhân NMCT không ST chênh lên. Trong số bệnh nhân NMCT với ST chênh lên có 56% được tái thông mạch vành (bằng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành qua da), còn trong số bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có 48% được can thiệp mạch vành qua da sớm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tỉ lệ sống sót theo thời gian thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (hình 1). Tỉ lệ tử vong dồn sau 1 năm là 30,5% ở nhóm NMCT không ST chênh lên, 20,5% ở nhóm NMCT với ST chênh lên và 54,8% ở nhóm bloc nhánh mới xuất hiện (p < hr =" 1,61;">
**Hình 1:** Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân NMCT với ST chênh lên (STEMI), bệnh nhân NMCT không ST chênh lên (nonSTEMI) và bệnh nhân NMCT dạng bloc nhánh mới xuất hiện (BBBMI) 3.
Một năm sau đó, kết quả nghiên cứu GRACE
*(Global Registry of Acute Coronary Events)* được công bố đã bổ sung thông tin về dự hậu dài hạn của các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp. GRACE là một nghiên cứu quan sát tiền cứu có qui mô rất lớn với sự tham gia của 94 bệnh viện thuộc 14 quốc gia ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Úc và New Zealand.43.810 bệnh nhân trong GRACE thuộc đủ các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp : NMCT với ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Kết quả GRACE cho thấy tử vong trong bệnh viện cao nhất ở nhóm NMCT cấp với ST chênh lên, kế đến là nhóm NMCT cấp không ST chênh lên và thấp nhất ở nhóm đau thắt ngực không ổn định 4. Tuy nhiên ở những bệnh nhân sống sót cho đến khi xuất viện, tử vong dồn sau 6 tháng của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên. Do đó, nếu tính chung từ lúc nhập viện cho đến 6 tháng sau thì tử vong dồn của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên không khác biệt có ý nghĩa 4.
Nghiên cứu OPERA
*(Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q)* thực hiện tại Pháp là nghiên cứu về dự hậu dài hạn trong hội chứng mạch vành cấp được công bố mới đây nhất 5. Trong số 2151 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, 70,8% bị NMCT với ST chênh lên và 29,2% bị NMCT không ST chênh lên. Tử vong trong bệnh viện của 2 nhóm NMCT với ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau (4,6% so với 4,3%). Tử vong dồn sau 1 năm của nhóm NMCT không ST cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên tuy không đạt mức có ý nghĩa thống kê (11,6% so với 9,0%, p = 0,09). Có một điểm đáng chú ý là tỉ lệ dùng các thuốc đã được chứng minh là có lợi trong phòng ngừa thứ phát (thuốc kháng tiểu cầu, statin, ức chế men chuyển và chẹn bêta) ở nhóm NMCT không ST chênh lên thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm NMCT với ST chênh lên. Điều này có thể phản ánh tâm lý của một số thầy thuốc không coi trọng việc phòng ngừa thứ phát sau NMCT không ST chênh lên bằng sau NMCT với ST chênh lên.
Một số tác giả cũng đã tìm hiểu dự hậu dài hạn riêng ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp. Phân tích số liệu của thử nghiệm lâm sàng CADILLAC
*(Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications)* và nghiên cứu sổ bộ NHLBI *(National Heart, Lung, and Blood Institute)* Dynamic Registry cho thấy nhóm NMCT với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với nhóm NMCT không ST chênh lên, tuy nhiên sau 1 năm tử vong dồn của 2 nhóm tương đương nhau 6,7. Riêng trong CADILLAC các tác giả còn ghi nhận tỉ lệ phải tái tưới máu lại động mạch vành đích của nhóm NMCT không ST chênh lên cao hơn so với nhóm NMCT với ST chênh lên (21,8% so với 11,9%, p <>
Nói tóm lại, các nghiên cứu về dự hậu trong hội chứng mạch vành cấp cho thấy : (1) Bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên ; (2) Trong NMCT với ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tập trung trong giai đoạn cấp, còn trong NMCT không ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tiếp tục xảy ra một thời gian dài sau biến cố cấp ; (3) Tử vong về dài hạn của bệnh nhân NMCT không ST chênh lên không khác biệt so với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên.
Đau thắt ngực không ổn định, dạng lâm sàng được xem là nhẹ nhất của hội chứng mạch vành cấp, cũng không hẳn là lành tính. Theo một nghiên cứu của Maddox và cộng sự trên 1192 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sống sót đến khi xuất viện, nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có tỉ lệ tái nhập viện sau 1 năm tương đương 2 nhóm bệnh nhân NMCT với ST chênh lên và không ST chênh lên 8. Ngoài ra, tỉ lệ đau thắt ngực tồn lưu sau 1 năm của nhóm đau thắt ngực không ổn định cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT với ST chênh lên 8.
**PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT : TẦM QUAN TRỌNG CỦA LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU**
Dự hậu dài hạn của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cũng nặng không kém bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, do đó việc dự phòng thứ phát sau khi xuất viện cho những đối tượng này có vai trò cực kỳ quan trọng. Bệnh nhân cần được khuyến khích thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ một cách thật tích cực. Đồng thời 4 nhóm thuốc cơ bản là thuốc kháng tiểu cầu, thuốc nhóm statin, thuốc chẹn bêta (nếu không có chống chỉ định) và thuốc ức chế men chuyển cần được dùng dài hạn
1,2.
Gần đây Michael Ho và cộng sự đã thực hiện một khảo sát trên 1521 bệnh nhân xuất viện sau NMCT, trong đó 184 người ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính là kháng tiểu cầu, statin và chẹn bêta ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện 9. Theo báo cáo của các tác giả, những bệnh nhân ngưng hoàn toàn cả 3 nhóm thuốc chính có tỉ lệ sống sót sau 1 năm là 88,5%, thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân còn lại (97,7%, p <>
Do nhận thức được tầm quan trọng của việc dùng đủ các nhóm thuốc cơ bản trong phòng ngừa thứ phát, các hội chuyên khoa cũng như các nhà quản lý y tế ở Bắc Mỹ và Châu Âu đã có nhiều nỗ lực để rút ngắn khoảng cách giữa các hướng dẫn được các hội chuyên khoa đưa ra với thực hành lâm sàng hàng ngày. Cuộc điều tra CRUSADE
*(Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines)* được tiến hành tại Hoa Kỳ đặt ra mục tiêu đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (do Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2002) của các thầy thuốc thực hành 10. Kết quả CRUSADE cho thấy so với quí 1/2002, ở quí 3/2004 các thầy thuốc thực hành Hoa Kỳ dùng các nhóm thuốc cơ bản thường xuyên hơn (bảng 1). Các nghiên cứu của Yan và Fox được công bố cùng thời điểm với CRUSADE đều cho thấy cùng với sự tăng tuân thủ hướng dẫn điều trị của các thầy thuốc thực hành, tỉ lệ tử vong và suy tim về dài hạn (sau 6 tháng đến 1 năm) của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp giảm có ý nghĩa 11,12. **Bảng 1 : Tỉ lệ dùng các thuốc tim mạch cơ bản sau khi xuất viện (ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên không có chống chỉ định với thuốc) quí 1/2002 và quí 3/2004 (điều tra CRUSADE** 10) .
| |
Thuốc
| |
Quí 1/2002
| |
Quí 3/2004
| |
Aspirin
| |
88,9%
| |
93,2%
| |
Clopidogrel
| |
50,4%
| |
68,7%
| |
Chẹn bêta
| |
81,2%
| |
88,6%
| |
Hạ lipid/máu
| |
77,7%
| |
86,8%
| |
Ức chế men chuyển
| |
58,9%
| |
63,7%
Riêng về vấn đề dùng thuốc kháng tiểu cầu nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát, trong hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên của Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn của Hội Tim mạch Châu Âu đều có đề cập. Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ, thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel tối thiểu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên là 1 tháng đối với bệnh nhân được điều trị nội khoa và bệnh nhân được đặt stent mạch vành thường ; Thời gian này là 1 năm đối với bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc (bảng 2) 1. Hướng dẫn của Châu Âu hơi khác với hướng dẫn của Hoa Kỳ ở chỗ không phân biệt giữa các phương pháp điều trị bệnh nhân đã nhận được trong bệnh viện. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu, tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần được điều trị bằng phối hợp aspirin + clopidogrel trong ít nhất 1 năm 2. Việc tạm ngưng các thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 1 năm sau biến cố cấp chỉ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng hoặc chảy máu nguy hiểm đến tính mạng hoặc bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật mà trong đó chảy máu dù nhẹ cũng có thể để lại những hậu quả nặng nề (ví dụ phẫu thuật não hoặc phẫu thuật cột sống)
2. **Bảng 2 : Điều trị chống tiểu cầu dài hạn sau hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (ACC/AHA 2007).**
| |
| |
Điều trị nội khoa
| |
Stent mạch vành thường
| |
Stent mạch vành phủ thuốc
| |
Aspirin
| |
75-162 mg/ngày vô thời hạn
| |
162-325 mg/ngày ít nhất 1 tháng, sau đó 75-162 mg/ngày vô thời hạn
| |
162-325 mg/ngày ít nhất 3-6 tháng, sau đó 75-162 mg/ngày vô thời hạn
| |
Clopidogrel
| |
75 mg/ngày ít nhất 1 tháng, lý tưởng là 1 năm
| |
75 mg/ngày ít nhất 1 tháng, lý tưởng là 1 năm
| |
75 mg/ngày ít nhất 1 năm
Mặc dù cả Trường Môn Tim mạch/Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ lẫn Hội Tim mạch Châu Âu đều có khuyến cáo về thời gian dùng phối hợp aspirin + clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, thời gian này bao lâu là tối ưu vẫn còn là một vấn đề đang bàn cãi.
Ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành phủ thuốc, nghiên cứu của một nhóm tác giả thuộc Trung tâm Tim Duke (Hoa Kỳ) cho thấy dùng clopidogrel kéo dài ít nhất 2 năm có lợi hơn là dùng 1 năm 13. Các tác giả theo dõi 4 nhóm bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành còn sống và không bị NMCT vào thời điểm 12 tháng sau đặt stent (tất cả bệnh nhân đều được dùng phối hợp aspirin + clopidogrel trong 12 tháng đầu) : nhóm 1 được đặt stent phủ thuốc và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 2 được đặt stent phủ thuốc và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng, nhóm 3 được đặt stent thường và được cho dùng clopidogrel thêm ít nhất 1 năm, nhóm 4 được đặt stent thường và được cho ngưng clopidogrel sau khi đã dùng đủ 12 tháng. Kết quả theo dõi cho thấy tỉ lệ chết hoặc NMCT sau 2 năm của nhóm 1 thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm 2 (0% so với 4,5% ; p <>
Mới đây Michael Ho và cộng sự công bố một nghiên cứu rất đáng chú ý về vấn đề dùng clopidogrel sau hội chứng mạch vành cấp. Các tác giả theo dõi 3137 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp xuất viện từ 127 bệnh viện thuộc Bộ Cựu Chiến Binh Hoa Kỳ từ 1/10/2003 đến 31/3/2005 và ghi nhận các biến cố tử vong hoặc NMCT cấp sau khi ngưng clopidogrel 14. 3137 bệnh nhân này gồm 1568 người đã được điều trị nội khoa và 1569 người đã được can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn cấp (đa số được đặt stent thường, chỉ có 42 người được đặt stent phủ thuốc). Thời gian dùng clopidogrel trung bình sau khi xuất viện của nhóm điều trị nội khoa là 302 ngày và của nhóm can thiệp mạch vành qua da là 278 ngày. Kết quả theo dõi cho thấy ở cả 2 nhóm điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da đều có hiện tượng tăng rõ rệt tần suất biến cố tử vong hoặc NMCT cấp trong vòng 90 ngày đầu sau khi ngưng clopidogrel (hình 2). Các tác giả cho rằng hiện tượng này có thể liên quan với hiệu ứng nảy vọt
*(rebound effect)* sau khi ngưng clopidogrel và đề ra một số giải pháp khắc phục hiệu ứng này : hoặc dùng clopidogrel vô thời hạn (giống aspirin) sau hội chứng mạch vành cấp, hoặc giảm liều clopidogrel từ từ trước khi ngưng thuốc, hoặc tăng liều aspirin trong khoảng thời gian đầu sau khi ngưng clopidogrel 14. **Hình 2 : Thay đổi của tần suất tử vong hoặc NMCT cấp theo thời gian (số ngày) sau khi ngưng clopidogrel ở bệnh nhân được điều trị nội khoa (bên trái) và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (bên phải) 14.** **KẾT LUẬN**
So với bệnh nhân NMCT với ST chênh lên, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện thấp hơn nhưng có dự hậu về dài hạn tương tự. Vì lý đó, thầy thuốc điều trị không được lơ là trong việc phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân đã từng bị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. Cơ chế bệnh sinh của tất cả các dạng lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp là huyết khối tắc mạch vành, trong đó sự kết tập tiểu cầu đóng vai trò khởi phát và khuếch đại quá trình sinh huyết khối. Các thuốc kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong phòng ngừa thứ phát và đã có nhiều hướng dẫn của các hội chuyên khoa về việc dùng các thuốc này, tuy nhiên chúng ta vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định liệu pháp kháng tiểu cầu tối ưu sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO** *1) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726.* *2) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; doi:10.1093/eurheartj/ehm161.* *3) Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18-26.* *4) Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091-1096. * *5) Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, et al, for the OPERA Investigators. STEMI and NSTEMI: Are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007;28:1409-1417.* *6) Cox DA, Stone GW, Grines CL, et al, for the CADILLAC Investigators. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC trial). Am J Cardiol 2006;98:331-337.* *7) Abbott JD, Ahmed HN, Vlachos HA, Selzer F, Williams DO. Comparison of outcome in patients with ST-elevation versus non-ST-elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cardiol 2007;100:190-195.* *8) Maddox TM, Reid KJ, Rumsfeld JS, Spertus JA. One-year health status outcomes of unstable angina versus myocardial infarction: a prospective, observational cohort study of ACS survivors. BMC Cardiovasc Disorders 2007;7:28-39.* *9) Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847.* *10) Mehta RH, Roe MT, Chen AY, et al. Recent trends in the care of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Insights from the CRUSADE initiative. Arch Intern Med 2006;166:2027-2034.* *11) Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et al, for the GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007;297:1892-1900.* *12) Yan AT, Yan RT, Tan M, et al, for the Canadian ACS Registries Investigators. Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndromes: Temporal changes, characteristics, and 1-year outcome. Am Heart J 2007;154:1108-1115. * *13) Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159-168. * *Ho PM, Peterson ED, Wang L, et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008;299:532-539.* *theo timmachhoc.vn*
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**


text:
Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay
1. Đại cương.
Được Stein Blocker mô tả năm 1948, ông cho rằng do quá trình rối loạn thực vật, loạn dưỡng gây nên những biến đổi thoái hóa xảy ra ở các đĩa đệm cổ kèm theo các rối loạn thần kinh mạch máu.
Có nhiều tài liệu nhìn nhận và đánh giá về cơn đau bỏng buốt với các tên gọi khác nhau như: rối loạn cảm giác, hội chứng Sudeck, chấn thương co mạch, xơ cứng bì - ngón sau tắc mạch, tiêu xương sau chấn thương, chấn thương mạn tính có phù nề, hội chứng vai tay và cuối cùng là hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. Rối loạn cảm giác được phân chia thành 2 loại: nặng và nhẹ. Trong đó cơn đau bỏng buốt, hội chứng chi ma, và các cơn đau trung ương thuộc vùng đồi thị hay vùng đồi - vỏ não được coi là rối loạn cảm giác nặng. Tất cả các cơn đau bỏng buốt khác có liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý thì được gọi là rối loạn cảm giác nhẹ. Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay thuộc loại rối loạn cảm giác nhẹ, với đặc điểm là gây bất động ở nhiều nơi, có phù nề mạn tính, có xơ hóa, có cứng khớp, có tiêu xương và teo cơ.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Tuần hoàn ở chi trên được phân chia một cách đơn giản với hai thành phần tuần hoàn động mạch và tuần hoàn tĩnh mạch..
- Tuần hoàn động mạch có liên quan đến cơ chế bơm của tim, trương lực mạch máu và áp lực động mạch suốt từ tim ra ngoại vi của chi trên.
- Tuần hoàn trở về của hệ thống tĩnh mạch và bạch mạch cũng do tác động của một cơ chế bơm với rất nhiều van trong các hệ thống mạch này. Vị trí bơm chủ yếu khu trú ở vùng nách và bàn tay, và phụ thuộc vào động tác vận động lập đi lập lại của khớp vai cũng như lập đi lập lại nhiều lần động tác co - nghỉ ở ngón tay và cổ tay. Động tác nâng cánh tay lên quá vai sẽ tạo thuận lợi cho dòng máu chảy về trung tâm.
Vị trí mà động mạch chi phối rộng nhất là vùng gan bàn tay nên hệ thống trở về của tĩnh mạch và bạch mạch cũng hầu hết khu trú ở mặt này. Khi hệ thống bơm trên đây bị tổn thương có thể dẫn tới đau và tàn phế và là căn nguyên gây ra hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. Hội chứng này có thể bắt đầu từ những vị trí bơm trung tâm ở vùng vai hoặc vùng bàn tay.
Cơn đau bỏng buốt lúc đầu là một cơn đau ngắn rõ rệt và khu trú trên toàn bộ cơ delta với nguyên nhân không rõ ràng. Những cơn đau về sau thường kéo dài hơn và người ta cho rằng nó được dẫn truyền qua các sợi cơ có đường kính rất nhỏ. Đó là một cơn đau hoàn toàn giống như đau trong trường hợp bị bỏng.
Trong đau bỏng buốt thì về mặt vi thể và đại thể của tổ chứng thần kinh tại chỗ đau hoàn toàn không có thay đổi gì so với chỗ không đau, người ta chỉ thấy rằng có sự có mặt của chất neurokinin trong tổ chức tại chỗ đau. Trong thực nghiệm có thể gây nên một cơn đau bỏng buốt nếu tiêm chất neurokinin này vào tổ chức bình thường.
3. Triệu chứng và chẩn đoán.
Sự tiến triển của hội chứng vai - bàn tay - ngón tay thường diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Đau và hạn chế vận động khớp vai: lúc khởi đầu khớp vai bị đau rất giống đau do viêm quanh khớp vai, sau đó khớp vai bị dính và hạn chế vận động.
- Bàn ngón tay bị sưng nề, ấn lõm, triệu chứng này giảm nếu giơ tay cao trong khoảng thời gian dài. Tình trạng sưng nề chủ yếu ở mặt mu và thường ở vị trí các khớp đốt bàn - ngón và các khớp liên đốt ngón phía gần. Da mặt trên khớp ngón tay trở nên mềm và mất nếp nhăn, bàn tay trở nên nặng nề và đau. Khi phù nề khu trú ở phía dưới gân duỗi sẽ gây hạn chế vận động, khi đó dây chằng bên bị kéo căng làm gấp khớp bàn ngón, biên độ hoạt động bị thu hẹp dẫn tới hạn chế hoàn toàn động tác gấp. Tình trạng trên dẫn đến mất tác động bơm ở bàn tay và cổ tay kết hợp với hạn chế vận động ở khớp vai làm cánh tay không nâng lên cao qua vai được dẫn đến cả hai vị trí bơm đều bị ngưng trệ.
- Sự phù nề ở dưới da dần dần bị xơ hóa gây dính gân và bao khớp, sụn khớp bị teo có hiện tượng thưa xương ở nhiều nơi cuối cùng trở thành bàn tay khô héo, dính khớp bàn ngón trong tư thế duỗi, dính các khớp liên đốt trong tư thế gấp.
Tóm lại, sự tiến triển của hội chứng vai - bàn tay - ngón tay gây ra những biến chứng sau:
+ Gây tổn thương hệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch thuộc bàn tay, cánh tay và vai.
+ Hạn chế vận động khớp vai do nhiều nguyên nhân cuối cùng dẫn đến co cứng.
+ Hạn chế vận động khớp bàn ngón do phù nề và dính dây chằng bên khớp đốt ngón.
+ Cổ tay trong tình trạng dính ở tư thế gấp.
+ Tổn thương hệ thống thần kinh cảm giác: khi xuất hiện gọi là “hội chứng rối loạn cảm giác” hay còn gọi là “đau bỏng buốt”.
Hội chứng rối loạn cảm giác gồm các triệu chứng cổ điển sau:
+ Đau và sưng nề ở một chi.
+ Thay đổi tình trạng da thuộc chi bị bệnh:
Teo da.
Thay đổi sắc tố da.
Tăng tiết mồ hôi.
Mọc lông.
Thay móng.
+ Dấu hiệu và triệu chứng vận mạch không bình thường.
+ Đau và hạn chế vận động khớp vai cùng bên.
+ Những dấu hiệu báo trước như: đột quỵ, chấn thương, nhồi máu cơ tim.
4. Điều trị.
- Điều trị sớm hạn chế vận động khớp vai bằng các bài tập thích hợp. Cần phải có những tác động để tăng cường tuần hoàn tránh ứ đọng kể cả với tuần hoàn tĩnh mạch lẫn bạch mạch. Sử dụng bài tập vận động đối với bàn tay và vai để tăng cường bơm máu tĩnh mạch từ ngón tay về vùng nách.
- Đối với bàn tay và ngón tay cần phải cần phải áp dụng các kỹ thuật gây co mạch và giải quyết phù nề, có thể dùng băng thun buộc quấn ngón tay hay sử dụng bằng ép hơi. Tăng cường giơ tay cao qua đầu để hạn chế phù nề ở ngọn chi, điều này có thể thực hiện bằng cách đặt tay và bàn tay trên gối hoặc treo tay qua đầu trên giá kết hợp quấn băng thun từ ngọn chi đến gốc chi.
- Các phương pháp vật lý có thể được áp dụng như: xoa bóp, áp nóng, áp lạnh và bồn nước xoáy.- ở giai đoạn bắt đầu xuất hiện rối loạn cảm giác bàn tay, cần phải tiến hành phong bế hạch sao hoặc đám rối thần kinh cánh tay với Lidocain, tác dụng của phong bế thần kinh cảm giác có thể kéo dài tới 24 giờ.
Tác giả Bs Mai Trung Dũng
theo dieutridau.com
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay
**1. Đại cương. **
Được Stein Blocker mô tả năm 1948, ông cho rằng do quá trình rối loạn thực vật, loạn dưỡng gây nên những biến đổi thoái hóa xảy ra ở các đĩa đệm cổ kèm theo các rối loạn thần kinh mạch máu.
Có nhiều tài liệu nhìn nhận và đánh giá về cơn đau bỏng buốt với các tên gọi khác nhau như: rối loạn cảm giác, hội chứng Sudeck, chấn thương co mạch, xơ cứng bì - ngón sau tắc mạch, tiêu xương sau chấn thương, chấn thương mạn tính có phù nề, hội chứng vai tay và cuối cùng là hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. Rối loạn cảm giác được phân chia thành 2 loại: nặng và nhẹ. Trong đó cơn đau bỏng buốt, hội chứng chi ma, và các cơn đau trung ương thuộc vùng đồi thị hay vùng đồi - vỏ não được coi là rối loạn cảm giác nặng. Tất cả các cơn đau bỏng buốt khác có liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý thì được gọi là rối loạn cảm giác nhẹ. Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay thuộc loại rối loạn cảm giác nhẹ, với đặc điểm là gây bất động ở nhiều nơi, có phù nề mạn tính, có xơ hóa, có cứng khớp, có tiêu xương và teo cơ.
**2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. **
Tuần hoàn ở chi trên được phân chia một cách đơn giản với hai thành phần tuần hoàn động mạch và tuần hoàn tĩnh mạch..
- Tuần hoàn động mạch có liên quan đến cơ chế bơm của tim, trương lực mạch máu và áp lực động mạch suốt từ tim ra ngoại vi của chi trên.
- Tuần hoàn trở về của hệ thống tĩnh mạch và bạch mạch cũng do tác động của một cơ chế bơm với rất nhiều van trong các hệ thống mạch này. Vị trí bơm chủ yếu khu trú ở vùng nách và bàn tay, và phụ thuộc vào động tác vận động lập đi lập lại của khớp vai cũng như lập đi lập lại nhiều lần động tác co - nghỉ ở ngón tay và cổ tay. Động tác nâng cánh tay lên quá vai sẽ tạo thuận lợi cho dòng máu chảy về trung tâm.
Vị trí mà động mạch chi phối rộng nhất là vùng gan bàn tay nên hệ thống trở về của tĩnh mạch và bạch mạch cũng hầu hết khu trú ở mặt này. Khi hệ thống bơm trên đây bị tổn thương có thể dẫn tới đau và tàn phế và là căn nguyên gây ra hội chứng vai - bàn tay - ngón tay. Hội chứng này có thể bắt đầu từ những vị trí bơm trung tâm ở vùng vai hoặc vùng bàn tay.
Cơn đau bỏng buốt lúc đầu là một cơn đau ngắn rõ rệt và khu trú trên toàn bộ cơ delta với nguyên nhân không rõ ràng. Những cơn đau về sau thường kéo dài hơn và người ta cho rằng nó được dẫn truyền qua các sợi cơ có đường kính rất nhỏ. Đó là một cơn đau hoàn toàn giống như đau trong trường hợp bị bỏng.
Trong đau bỏng buốt thì về mặt vi thể và đại thể của tổ chứng thần kinh tại chỗ đau hoàn toàn không có thay đổi gì so với chỗ không đau, người ta chỉ thấy rằng có sự có mặt của chất neurokinin trong tổ chức tại chỗ đau. Trong thực nghiệm có thể gây nên một cơn đau bỏng buốt nếu tiêm chất neurokinin này vào tổ chức bình thường.
**3. Triệu chứng và chẩn đoán. **
Sự tiến triển của hội chứng vai - bàn tay - ngón tay thường diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Đau và hạn chế vận động khớp vai: lúc khởi đầu khớp vai bị đau rất giống đau do viêm quanh khớp vai, sau đó khớp vai bị dính và hạn chế vận động.
- Bàn ngón tay bị sưng nề, ấn lõm, triệu chứng này giảm nếu giơ tay cao trong khoảng thời gian dài. Tình trạng sưng nề chủ yếu ở mặt mu và thường ở vị trí các khớp đốt bàn - ngón và các khớp liên đốt ngón phía gần. Da mặt trên khớp ngón tay trở nên mềm và mất nếp nhăn, bàn tay trở nên nặng nề và đau. Khi phù nề khu trú ở phía dưới gân duỗi sẽ gây hạn chế vận động, khi đó dây chằng bên bị kéo căng làm gấp khớp bàn ngón, biên độ hoạt động bị thu hẹp dẫn tới hạn chế hoàn toàn động tác gấp. Tình trạng trên dẫn đến mất tác động bơm ở bàn tay và cổ tay kết hợp với hạn chế vận động ở khớp vai làm cánh tay không nâng lên cao qua vai được dẫn đến cả hai vị trí bơm đều bị ngưng trệ.
- Sự phù nề ở dưới da dần dần bị xơ hóa gây dính gân và bao khớp, sụn khớp bị teo có hiện tượng thưa xương ở nhiều nơi cuối cùng trở thành bàn tay khô héo, dính khớp bàn ngón trong tư thế duỗi, dính các khớp liên đốt trong tư thế gấp.
Tóm lại, sự tiến triển của hội chứng vai - bàn tay - ngón tay gây ra những biến chứng sau:
+ Gây tổn thương hệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch thuộc bàn tay, cánh tay và vai.
+ Hạn chế vận động khớp vai do nhiều nguyên nhân cuối cùng dẫn đến co cứng.
+ Hạn chế vận động khớp bàn ngón do phù nề và dính dây chằng bên khớp đốt ngón.
+ Cổ tay trong tình trạng dính ở tư thế gấp.
+ Tổn thương hệ thống thần kinh cảm giác: khi xuất hiện gọi là
*“hội chứng rối loạn cảm giác”* hay còn gọi là *“đau bỏng buốt”*.
Hội chứng rối loạn cảm giác gồm các triệu chứng cổ điển sau:
+ Đau và sưng nề ở một chi.
+ Thay đổi tình trạng da thuộc chi bị bệnh:
Teo da.
Thay đổi sắc tố da.
Tăng tiết mồ hôi.
Mọc lông.
Thay móng.
+ Dấu hiệu và triệu chứng vận mạch không bình thường.
+ Đau và hạn chế vận động khớp vai cùng bên.
+ Những dấu hiệu báo trước như: đột quỵ, chấn thương, nhồi máu cơ tim.
**4. Điều trị. **
- Điều trị sớm hạn chế vận động khớp vai bằng các bài tập thích hợp. Cần phải có những tác động để tăng cường tuần hoàn tránh ứ đọng kể cả với tuần hoàn tĩnh mạch lẫn bạch mạch. Sử dụng bài tập vận động đối với bàn tay và vai để tăng cường bơm máu tĩnh mạch từ ngón tay về vùng nách.
- Đối với bàn tay và ngón tay cần phải cần phải áp dụng các kỹ thuật gây co mạch và giải quyết phù nề, có thể dùng băng thun buộc quấn ngón tay hay sử dụng bằng ép hơi. Tăng cường giơ tay cao qua đầu để hạn chế phù nề ở ngọn chi, điều này có thể thực hiện bằng cách đặt tay và bàn tay trên gối hoặc treo tay qua đầu trên giá kết hợp quấn băng thun từ ngọn chi đến gốc chi.
- Các phương pháp vật lý có thể được áp dụng như: xoa bóp, áp nóng, áp lạnh và bồn nước xoáy.- ở giai đoạn bắt đầu xuất hiện rối loạn cảm giác bàn tay, cần phải tiến hành phong bế hạch sao hoặc đám rối thần kinh cánh tay với Lidocain, tác dụng của phong bế thần kinh cảm giác có thể kéo dài tới 24 giờ.
Tác giả Bs Mai Trung Dũng
theo dieutridau.com
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Bắt ông Đinh La Thăng là “cú đấm thép” vào nạn tham nhũng
Ông Đinh La Thăng và những sai phạm bị đánh giá là rất nghiêm trọng
Bí thư Đà Nẵng nói về việc xử lý kỷ luật Chủ tịch thành phố
Tập sự vẫn được hưởng 100% lương, phụ cấp tăng thêm nếu tốt nghiệp loại xuất sắc
Hồ sơ của Trịnh Xuân Thanh bị thất lạc, chờ kết luận từ cơ quan điều tra
Kỷ cương phép nước không cho phép "chọc gậy bánh xe, đục nước béo cò"
Lãnh đạo Đảng, Nhà nước viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh
Xã hội
(GDVN) - Kỷ niệm 70 năm Cách mạng tháng Tám và Quốc khánh 2/9, sáng nay (1/9), lãnh đạo Đảng, Nhà nước đã vào Lăng viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh.
Dẫn đầu đoàn lãnh đạo cấp cao có Tổng Bí thư Nguyễn Phú Trọng, nguyên Tổng Bí thư Lê Khả Phiêu, nguyên Tổng Bí thư Nông Đức Mạnh; Chủ tịch nước Trương Tấn Sang, nguyên Chủ tịch nước Trần Đức Lương, nguyên Chủ tịch nước Nguyễn Minh Triết; Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Tấn Dũng; nguyên Chủ tịch Quốc hội Nguyễn Văn An; Chủ tịch UBTWMTTQ Việt Nam Nguyễn Thiện Nhân; các đồng chí Ủy viên Bộ Chính trị, Bí thư Trung ương Đảng, các đồng chí nguyên Ủy viên Bộ Chính trị, nguyên Bí thư Trung ương Đảng… đã vào Lăng viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh.
Vòng hoa của đoàn mang dòng chữ: "Đời đời nhớ ơn Chủ tịch Hồ Chí Minh vĩ đại".
Các vị lãnh đạo Đảng, Nhà nước, Mặt trận Tổ quốc Việt Nam đã bày tỏ lòng thành kính, tưởng nhớ công lao to lớn của Chủ tịch Hồ Chí Minh đối với sự nghiệp cách mạng của Đảng và dân tộc.
Dưới sự lãnh đạo của Đảng Cộng sản Việt Nam, đứng đầu là Chủ tịch Hồ Chí Minh, cả dân tộc đã tiến hành cuộc tổng khởi nghĩa giành chính quyền làm nên dấu ấn lịch sử vào tháng 8/1945.
Ngày 2/9/1945, tại Quảng trường Ba Đình, Chủ tịch Hồ Chí Minh đã đọc bản Tuyên ngôn Độc lập, khai sinh ra nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa, nay là nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Chủ tịch Hồ Chí Minh khẳng định: "Nước Việt Nam có quyền hưởng tự do và độc lập và sự thật đã thành một nước tự do, độc lập. Toàn thể dân tộc Việt Nam quyết đem tất cả tinh thần và lực lượng, tính mạng và của cải để giữ vững quyền tự do, độc lập ấy."
Cách mạnh tháng Tám không chỉ đánh dấu sự ra đời của nước Việt Nam mới, đã đập tan ách thống trị gần một thế kỷ của chủ nghĩa thực dân, phát xít, chấm dứt chế độ phong kiến mà còn
cổ vũ mạnh mẽ phong trào đấu tranh của các dân tộc bị áp bức trên toàn thế giới.
Sau lễ viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh, đoàn dâng hương tại Đài tưởng niệm các Anh hùng liệt sỹ, bày tỏ lòng biết ơn những người con ưu tú của dân tộc đã dũng cảm chiến đấu, hy sinh vì sự nghiệp đấu tranh giải phóng dân tộc, vì nền độc lập, tự do của Tổ quốc, vì hạnh phúc của nhân dân.
Vòng hoa của các đoàn mang dòng chữ "Đời đời nhớ ơn các Anh hùng liệt sỹ”.
Sáng mai (2/9), chương trình mít tinh, diễu binh, diễu hành sẽ được tổ chức trọng thể tại Quảng trường Ba Đình và một số tuyến phố trên địa bàn Thủ đô Hà Nội từ 7 giờ sáng.
Chương trình diễu binh, diễu hành có sự tham gia của trên 30.000 người thuộc các lực lượng vũ trang nhân dân, đại diện các thành phần, lực lượng xã hội như cựu chiến binh, công nhân, nông dân, trí thức, doanh nhân, thanh niên, phụ nữ và các dân tộc Việt Nam.
Sau nghi lễ diễu binh, diễu hành là chương trình diễu hành nghệ thuật với sự tham gia của lực lượng nghệ sĩ, nghệ nhân, sinh viên các trường nghệ thuật.

markdown:
##
[Bắt ông Đinh La Thăng là “cú đấm thép” vào nạn tham nhũng](/Xa-hoi/Bat-ong-Dinh-La-Thang-la-cu-dam-thep-vao-nan-tham-nhung-post182071.gd)
##
[Ông Đinh La Thăng và những sai phạm bị đánh giá là rất nghiêm trọng](/Xa-hoi/Ong-Dinh-La-Thang-va-nhung-sai-pham-bi-danh-gia-la-rat-nghiem-trong-post182040.gd)
##
[Bí thư Đà Nẵng nói về việc xử lý kỷ luật Chủ tịch thành phố](/Xa-hoi/Bi-thu-Da-Nang-noi-ve-viec-xu-ly-ky-luat-Chu-tich-thanh-pho-post182154.gd)
##
[Tập sự vẫn được hưởng 100% lương, phụ cấp tăng thêm nếu tốt nghiệp loại xuất sắc](/Xa-hoi/Tap-su-van-duoc-huong-100-luong-phu-cap-tang-them-neu-tot-nghiep-loai-xuat-sac-post182124.gd)
##
[Hồ sơ của Trịnh Xuân Thanh bị thất lạc, chờ kết luận từ cơ quan điều tra](/Xa-hoi/Ho-so-cua-Trinh-Xuan-Thanh-bi-that-lac-cho-ket-luan-tu-co-quan-dieu-tra-post182169.gd)
##
[Kỷ cương phép nước không cho phép "chọc gậy bánh xe, đục nước béo cò"](/Xa-hoi/Ky-cuong-phep-nuoc-khong-cho-phep-choc-gay-banh-xe-duc-nuoc-beo-co-post182092.gd)
# Lãnh đạo Đảng, Nhà nước viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh
Xã hội
(GDVN) - Kỷ niệm 70 năm Cách mạng tháng Tám và Quốc khánh 2/9, sáng nay (1/9), lãnh đạo Đảng, Nhà nước đã vào Lăng viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh.
["Mỗi chúng ta luôn tự hào về các thế hệ cha anh đi trước"](/Xa-hoi/Moi-chung-ta-luon-tu-hao-ve-cac-the-he-cha-anh-di-truoc-post161400.gd) [Quảng trường Ba Đình trong thời khắc lịch sử 70 năm trước](/Xa-hoi/Quang-truong-Ba-Dinh-trong-thoi-khac-lich-su-70-nam-truoc-post161391.gd)
Dẫn đầu đoàn lãnh đạo cấp cao có Tổng Bí thư Nguyễn Phú Trọng, nguyên Tổng Bí thư Lê Khả Phiêu, nguyên Tổng Bí thư Nông Đức Mạnh; Chủ tịch nước Trương Tấn Sang, nguyên Chủ tịch nước Trần Đức Lương, nguyên Chủ tịch nước Nguyễn Minh Triết; Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Tấn Dũng; nguyên Chủ tịch Quốc hội Nguyễn Văn An; Chủ tịch UBTWMTTQ Việt Nam Nguyễn Thiện Nhân; các đồng chí Ủy viên Bộ Chính trị, Bí thư Trung ương Đảng, các đồng chí nguyên Ủy viên Bộ Chính trị, nguyên Bí thư Trung ương Đảng… đã vào Lăng viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh.
Vòng hoa của đoàn mang dòng chữ: "Đời đời nhớ ơn Chủ tịch Hồ Chí Minh vĩ đại".
|
|![]()
|Lãnh đạo Đảng, Nhà nước tưởng nhớ Chủ tịch Hồ Chí Minh. ảnh: VGP.|
Các vị lãnh đạo Đảng, Nhà nước, Mặt trận Tổ quốc Việt Nam đã bày tỏ lòng thành kính, tưởng nhớ công lao to lớn của Chủ tịch Hồ Chí Minh đối với sự nghiệp cách mạng của Đảng và dân tộc.
Dưới sự lãnh đạo của Đảng Cộng sản Việt Nam, đứng đầu là Chủ tịch Hồ Chí Minh, cả dân tộc đã tiến hành cuộc tổng khởi nghĩa giành chính quyền làm nên dấu ấn lịch sử vào tháng 8/1945.
Ngày 2/9/1945, tại Quảng trường Ba Đình, Chủ tịch Hồ Chí Minh đã đọc bản Tuyên ngôn Độc lập, khai sinh ra nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa, nay là nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Chủ tịch Hồ Chí Minh khẳng định: "Nước Việt Nam có quyền hưởng tự do và độc lập và sự thật đã thành một nước tự do, độc lập. Toàn thể dân tộc Việt Nam quyết đem tất cả tinh thần và lực lượng, tính mạng và của cải để giữ vững quyền tự do, độc lập ấy."
Cách mạnh tháng Tám không chỉ đánh dấu sự ra đời của nước Việt Nam mới, đã đập tan ách thống trị gần một thế kỷ của chủ nghĩa thực dân, phát xít, chấm dứt chế độ phong kiến mà còn
cổ vũ mạnh mẽ phong trào đấu tranh của các dân tộc bị áp bức trên toàn thế giới.
Sau lễ viếng Chủ tịch Hồ Chí Minh, đoàn dâng hương tại Đài tưởng niệm các Anh hùng liệt sỹ, bày tỏ lòng biết ơn những người con ưu tú của dân tộc đã dũng cảm chiến đấu, hy sinh vì sự nghiệp đấu tranh giải phóng dân tộc, vì nền độc lập, tự do của Tổ quốc, vì hạnh phúc của nhân dân.
Vòng hoa của các đoàn mang dòng chữ "Đời đời nhớ ơn các Anh hùng liệt sỹ”.
Sáng mai (2/9), chương trình mít tinh, diễu binh, diễu hành sẽ được tổ chức trọng thể tại Quảng trường Ba Đình và một số tuyến phố trên địa bàn Thủ đô Hà Nội từ 7 giờ sáng.
Chương trình diễu binh, diễu hành có sự tham gia của trên 30.000 người thuộc các lực lượng vũ trang nhân dân, đại diện các thành phần, lực lượng xã hội như cựu chiến binh, công nhân, nông dân, trí thức, doanh nhân, thanh niên, phụ nữ và các dân tộc Việt Nam.
Sau nghi lễ diễu binh, diễu hành là chương trình diễu hành nghệ thuật với sự tham gia của lực lượng nghệ sĩ, nghệ nhân, sinh viên các trường nghệ thuật.
![](http://img.giaoduc.net.vn/Uploaded/ngocquang/2015_09_01/viengchutichhochiminh_giaoducnetvn.jpg)

Cache-Control: no-cache

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Connection: close


text:
Xem Bản đồ cỡ lớn hơn
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ VÀ THƯƠNG MẠI HAPRO ĐÀ NẴNG
Địa chỉ: 51 Hồ Xuân Hương, P. Mỹ An, Q. Ngũ Hành Sơn, Đà Nẵng.
Điện thoại: (+84.511) 6268868
Email:

WARC-Truncated: length

Server: Apache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: private

Set-Cookie: ja_mendozite_tpl=ja_mendozite; expires=Mon, 03-Dec-2018 20:50:03 GMT; Max-Age=30672000; path=/


text:
x
Tiếp theo
Hủy
Lượt xem: 223421 |
Đăng bởi: HOÀNG ANH
TROLL HAY ĐẤY
[Haydayvn] Troll Hayday P13: Giả chết đói đi xin ăn trong TTTM =))
Mấy em ở cuối tươi quá đi. Haha
Xem nhiều hơn tại : Tếu hội
Xem toàn bộ >>
ôi lầy vãi
05/07
Thích | 0
Vi phạm
Trả lời
Ý kiến của bạn
Bạn nhập thông tin để gửi bình luận.
Bạn có chắc chắn gửi báo cáo
vi phạm?
Chọn lý do vi phạm
ChọnXúc phạm, gây hại người khác
Lạc đềVi phạm pháp luật
Vi phạm đạo đức, thuần phong mỹ tục
Tố cáo sai sự thậtVi phạm bản quyền
Để lộ thông tin cá nhânSpam, rác
Lý do khác
Liên hệGiới thiệuFAQĐiều khoảnSitemap

WARC-Identified-Payload-Type: text/html


text: Chúng tôi xin mời các bạn gái tham khảo qua các cách làm nở ngực nhanh nhất sau đây Một vài chị em có suy nghĩ chỉ có phương pháp phẫu thuật mới có được vẻ đẹp của đôi gò bồng đào, đó là một trong những quan điểm sai lầm nghiêm trọng. Trên thực tế, ngoài phương pháp phẫu thuật ra , các biện pháp làm tăng vòng 1 rất đơn giản và áp dụng nhiều trong dân gian mang lại hiệu quả không khác gì so với những phương pháp phẫu thuật hiện đại, quan trọng nhất phương pháp này không có bất kỳ tác dụng phụ nào cho chị em chúng ta. 1. Phương pháp làm tăng vòng 1 nhanh nhờ chế độ ăn uống: Một trong những cách làm bộ ngực phát triển, to mau hơn chính là việc tăng thêm lượng Calo đều đặn mỗi ngày cho cơ thể, nên quan tâm nhiều nhất là các chất béo có ích. Hàm lượng chất béo tốt sẽ làm tăng trưởng, thể tích mô mỡ ở đôi gò bồng đào, qua một thời gian, đôi gò bồng đào bạn cũng trở nên phát triển nở nang, đầy đặn hơn. 2. Tăng cường dưỡng chất tự nhiên từ trái cây đặc biệt như cam, đu đủ, bưởi,.. Sử dụng trái cây sẽ giúp cho bạn sở hữu vòng 1 nở nang, săn chắc mà còn cung cấp các chất dinh dưỡng đặc biện giúp cho bạn có sức khỏe, làm đẹp da, ngăn ngừa ung thư. chị em có thể dùng nhiều loại trái cây và rau củ để thay đổi khẩu vị, tạo cảm giác ngon miệng. Các bạn trẻ nên sử dụng một số loại trái cây như sau: Cà chua chứa rất nhiều vitamin C, có nhiều tác dụng như ngừa sự chảy xệ của đôi gò bồng đào của chị em phụ nữ. Đồng thời hàm lượng Vitamin B1 chứa trong mỗi quả cà chua, phối hợp với Vitamin C còn giúp hỗ trợ quá trình hấp thu của cơ thể, tạo điều kiện nuôi dưỡng vòng 1 phát triển nở nang. Trên cả những điều đã nói, Cà chua chưa hàm lượng cao vitamin E giúp đẩy nhanh sự tăng trưởng, và làm tăng độ đàn hồi của vòng 1, từ đó giúp tăng sự nở nang bộ ngực hiệu quả. Các bạn gái sử dụng phương pháp xay cà chua sử dụng như sinh tố giải khát và cũng nên thử món canh ngon cà chua nấu đậu hũ rất nhiều chất bổ để tăng cường dưỡng chất cần nuôi dưỡng vòng ngực, đồ giải khát làm thức uống từ cà chua giúp các bạn gái cải thiện đôi gò bồng đào nở đầy khỏe mạnh từ bên trong. 3. Dùng thuốc nở ngực nhanh và an toàn nhất Venus VooDoo Hiện tại trên thị trường đây chính là dòng sản phẩm uy tín được chiết xuất hoàn toàn 100% từ thành phần tự nhiên và là sản phẩm bán chạy nhất tại Thái Lan. Công dụng chính của sản phẩm là bổ sung các chất khoáng và vitamin cần thiết phát triển kích thước vòng ngực bằng cách tăng cường dưỡng chất cho bộ ngực và tăng hóc môn sinh trưởng. Liên hệ ngay để mua Thuốc Venus VooDoo: - Công ty Mỹ Phẩm Hoàng My - Hotline: 0906 981 749 - 0902 543 077 - 0987 064 921 Địa chỉ: 252 đường 1A, p. Bình Trị Đông B, q. Bình Tân, Tp.HCM Keyword: cach lam no nguc nhanh nhat

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding


text: Cần bán xe đầu kéo Howo A7 máy 375, 420 giao ngay xe/Xe rơ mooc kéo CIMC nhập khẩu Đại lý xe đầu kéo Howo Cabin A7 375, 420Hp nhập khẩu/Giá sơ mi rơ mooc CIMC nhập khẩu tốt nhất Xe đầu kéo Howo A7 375Hp 3 chân, Mua đầu kéo Howo máy 420Hp Cabin A7, Sơ Mi Rơ Mooc CIMC nhập khẩu, CÓ XE SẴN GIAO NGAY Hỗ trợ mua xe đầu kéo Howo và Rơ Mooc CIMC nhập khẩu trả góp lên đến 70% giá trị xe, với mức lãi suất ưu đãi 0.65%/tháng Hotline: 0901 873 777 - 0919 485 043 gặp Ms. Thu Phong Hiện tại, công ty chúng tôi đang có những dòng sản phẩm sau đáp ứng nhu cầu của quý khách: · A. Xe CHASSIS HOWO · Xe chassis Howo 8x4, công suất 371 HP, (Cabin HW76 hoặc HW79) · Xe chassis Howo 8x4, công suất 375 HP, Cabin A7 (mới nhất) · Xe chassis Howo 6x4, công suất 290 HP · Xe chassis Howo Huang he 6x2, công suất 220 HP · B. Xe ĐẦU KÉO HOWO · Đầu kéo Howo 6x4, 371 HP, Cabin HW76 hoặc HW79 · Đầu kéo Howo 6x4, 375 HP, Cabin HW76 hoặc HW79 · Đầu kéo Howo 6x4, 375 HP, Cabin A7 Đối với Cabin A7, chúng tôi còn có thêm loại công suất 380 HP và 420 HP để quý khách lựa chọn phù hợp với mục đích sử dụng. 1. C. Xe BEN, TRỘN BÊ TÔNG · Xe tải ben 371 HP, 6x4, 8x4 · Xe chuyển trộn bê tong: 9m3, 10m3, 12m3 2. D. Xe SƠ MI RƠ MÓC CIMC · Móc lồng 3 trục, 15.5 x 2.5 x 3.9 , chân chống Jost 15 tấn, trục FUWA 15 tấn, lốp bố thép 2 đồng tiền 1200R20 · Các loại phụ tùng dành cho sơ mi rơ móc CÁC LOẠI RƠ MOOC: Chuyên cung cấp các loại sơ mi rơ mooc chuyên chở cont 20ft, 40ft, 45ft tiêu chuẩn của hãng CIMC Chúng tôi có đa dạng các loại mooc chở cont, hàng rời, sắt thép, xi măng ...... Chúng tôi cung cấp các loại mooc chuyển chở cont dạng 2 trục xương, sàn. 3 trục xương, sàn với các loại 20,40,45 feet. Các loại mooc thành thùng tải trọng cao với các kích thước 12,7: 14,3: 15.5m chuyên chở hàng rời + Các loại mooc thành lửng với các kích thước 12,6m; 14,2m chuyên chở cọc bê tông, sắt thép, xi măng bao.... + Các loại téc xi măng loại 36m3 và téc chở xăng dầu... Mọi thông tin chi tiết xin vui lòng liên hệ: ĐẠI LÝ HOWO - RƠ MOOC CIMC NHẬP KHẨU CHÍNH HÃNG MIỀN NAM Hotline: 0901 873 777 - 0919 485 043 gặp Thu Phong


text: Cân treo điện tử UP Green Taiwan có khuyến mãi 1. TÍNH NĂNG: – Màn hình LED số đỏ rỏ, dễ đọc – Vận hành bằng Pin- Có tín hiệu báo pin yếu. – Chuẩn AC adapter và Pin sạc – Các tính năng On/Off, Zero, Trừ bì , tích lũy (cộng dồn). ( Tự động hoặc điều khiển) – Phụ Kiện: Điều khiển từ xa bằng romote, quả cân chuẩn hà nội. 2. CÁC TÍNH NĂNG TỔNG QUÁT : – Thiết bị đạt độ chính xác cấp III theo tiêu chuẩn OIML. – Độ phân giải nội cao, tốc độ xử lý nhanh. – Thiết kế chống bụi, cũng như sự ảnh hưởng của môi trường. – Màn hình hiển thị có độ phân giải cao. – Thiết kế theo kiểu dáng công nghiệp ,dễ dàng di chuyển. 3. CÁC CHỨC NĂNG & CHẾ ĐỘ HOẠT ĐỘNG: – Màn hình hiển thị rõ và rộng. – Vỏ nhôm rắn chắc, ron chống ẩm. – Chức năng cân đơn giản: – Cân thông thường. – Tự động điều chỉnh về Zero. – Định vị đa hướng – 4 hướng chủ động. – Chốt chống trượt – thép không rỉ. – Sơn tĩnh điện – bền màu cao. – Móc treo – tiêu chuẩn an toàn trong công nghiệp nặng. – Pin sạc lại (All) gắn trong 12V-7Ah. - Bộ quả cân chuẩn e2 kèm theo để test kiểm tra cân.


text: Tủ bếp nhôm kính cao cấp sơn tĩnh điện là loại tủ bếp được kết hợp giữa khung bằng nhôm với cánh và bề mặt bằng kính được phủ một lớp sơn tĩnh điện. Đây là loại tủ bếp khá được ưa chuộng trên thị trường với nhiều thiết kế đẹp, giá thành gần tương đương với tủ bếp inox. Có hai loại tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện rất được khách hàng tin dùng là loại sơn vân gỗ và loại sơn màu trắng. 2 Loại có cấu trúc và chất liệu giống hệt nhau chỉ khác hoa văn trang trí. Trong quá trình tư vấn thiết kế nội thất bếp nói chung và thiết kế tủ bếp nói riêng, nhiều khách hàng đã bày tỏ băn khoăn nên lựa chọn loại nào một trong 2 loại tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện và tủ bếp inox. Nhìn chung, về mặt bằng thấy khá giống nhau về hầu hết mọi thứ, tuy nhiên do chất liệu có chút khác nhau nên vẫn có những ưu và nhược điểm riêng biệt. Về độ bền Có thể nhận thấy ngay được tủ bếp inox đang chiếm thế thượng phong do làm gần như toàn bộ bằng kim loại cứng, gần như không bị tác động bởi môi trường ngoài. Còn tủ bếp nhôm kính dễ bị biến dạng do va đập mạnh đồng thời dễ vỡ hơn do phần làm bằng mái kính là khá lớn. Mặt khác, với tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện, sau thời gian dài sử dụng, màu sơn sẽ bị bạc đi và chúng ta có thể nhận thấy rõ điều này, màu sắc sơn trên tủ sẽ bạc đi trông thấy khiến nó mất đi phần lớn giá trị thẩm mỹ vốn có tuyệt vời của mình. Về màu sắc Tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện có một chút ưu thế về màu sắc hơn so với tủ bếp inox, nhất là thiết kế vân gỗ ở tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện mang lại cảm giác gần gũi và thân thiện. Việc giả vân gỗ là một xu hướng thiết kế rất được mọi người ưa thích thời gian gần đây do sự sang trọng và tinh xảo mà nó mang lại. Tuy nhiên hiện nay, tủ bếp inox không đơn thuần chỉ được làm nguyên bằng inox, nó cũng có thể kết hợp với nhiều vật liệu khác tạo ra những bộ tủ bếp inox cánh kính, cánh gỗ hay cánh laminate với nhiều màu sắc và hoa văn đẹp không kém. Nhưng về tổng thể về thẩm mỹ, tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện mang lại phong cách hài hòa hơn do được thiết kế đồng bộ. Vệ sinh Cả 2 loại tủ bếp inox và tủ bếp nhôm kính sơn tĩnh điện đều là những loại có khả năng vệ sinh tốt và dễ dàng. Có thể nói là tiết kiệm được nhiều công sức và thời gian nhất trong tất cả các loại tủ bếp có trên thị trường hiện nay. Tuy vậy, tủ bếp nếu được thiết kế nguyên bằng inox có nhiều hơn một chút lợi thế nhỏ, với tủ bếp sơn tĩnh điện nếu lớp sơn bị oxi hóa sẽ dẫn đến việc vệ sinh trở nên khó khăn và vất vả hơn. Còn rất nhiều lý do để bạn cân nhắc lựa chọn một trong hai loại tủ bếp này như nhu cầu sử dụng, nhu cầu thẩm mỹ, hay đơn giản chỉ là bạn…thích. Từ góc độ của nhà sản xuất tủ bếp inox chuyên nghiệp, nội thất bếp đẹp sông Hồng khuyên bạn nên chọn tủ bếp inox cao cấp thay cho tủ bếp nhôm kính sỡn tĩnh điện. Bởi đơn giản tủ bếp inox cũng có thể kết hợp với nhôm kính tạo thành tủ bếp inox nhôm kính, hơn nữa với tủ bếp inox, bạn sẽ có nhiều sự lựa chọn hơn.


text:
Tin tức
Lắp đặt bàn thao tác ở Hà NộiBàn thao tác là dòng sản phẩm được ứng dụng rộng rãi trong các nhà máy, khu công nghiệp giúp công nhân dễ dàng thao tác, lắp đặt sản phẩm.
Hiện nay, trên thị trường có nhiều dòng sản phẩm bàn lắp ráp với nhiều chất liệu, kích thước và mẫu mã khác nhau. Tùy vào lĩnh vực sản xuất và nhu cầu thiết kế của khách hàng mà lựa chọn các dòng sản phẩm phù hợp với nhu cầu sử dụng. Nhưng một vấn đề mà các doanh nghiệp thường quan tâm là nên chọn mua bàn thao tác ở đâu? Loại nào? Giá thành?
Công ty Kim Loại Tấm Intech Việt Nam là cơ sở chuyên lắp ráp, phân phối các dòng sản phẩm bàn lắp ráp, bàn inox, bàn thao tác,… và nhiều dòng sản phẩm khác. Về chất liệu luôn cam kết chuẩn, gia công, cắt ghép chính xác và đáp ứng yêu cầu sử dụng của khách hàng.
Chúng tôi có nhiều sản phẩm cho khách hàng lựa chọn từ chất liệu inox, nhôm định hình, mặt bàn chống tĩnh điện, đột lỗ,.. phù hợp trong từng linh vực sản xuất. Nếu khách hàng đặt hàng với số lượng lớn chúng tôi sẽ có các chính sách ưu đãi tuyệt vời mang đến sự hài lòng cho các bạn.
Mua bàn thao tác lắp ráp ở Hà Nội
Công ty Kim Loại Tấm Intech Việt Nam là cơ sở chuyên lắp ráp, phân phối các dòng sản phẩm bàn lắp ráp, bàn inox, bàn thao tác,… và nhiều dòng sản phẩm khác. Về chất liệu luôn cam kết chuẩn, gia công, cắt ghép chính xác và đáp ứng yêu cầu sử dụng của khách hàng.
Chúng tôi có nhiều sản phẩm cho khách hàng lựa chọn từ chất liệu inox, nhôm định hình, mặt bàn chống tĩnh điện, đột lỗ,.. phù hợp trong từng linh vực sản xuất. Nếu khách hàng đặt hàng với số lượng lớn chúng tôi sẽ có các chính sách ưu đãi tuyệt vời mang đến sự hài lòng cho các bạn.
Các loại bàn thao tác do công ty sản xuất:
- Bàn thao tác inox: với chất liệu inox có thể sử dụng, lắp đặt trong môi trường làm việc khắc nhiệt, chịu mài mòn tốt.
- Bàn thao tác chống tĩnh điện: bền mặt bàn được dán cao su chống tĩnh điện giúp lắp đặt các thiết bị điện tử không bị hỏng hoặc lỗi.
- Bàn thao tác lắp ráp: sử dụng trong các dây chuyền lắp đặt, lắp ráp chuyển tiếp từ quy trình này sang quy trình khác.
- Bàn lắp ráp công nghiệp: được thiết kế với nhiều tầng, hệ thống chiếu sáng, ổ cắm giúp công nhân dễ dàng thao tác.
Bên cạnh những dòng sản phẩm trên, chúng tôi còn lắp đặt nhiều dòng sản phẩm khác. Để tìm hiểu thêm thông tin về các dòng sản phẩm khác các bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi theo số: 0903 471 511 để được tư vấn và hỗ trợ.
Một số dòng sản phẩm bàn thao tác do công ty lắp ráp:

markdown:
Tin tức
# Lắp đặt bàn thao tác ở Hà Nội
**Bàn thao tác là dòng sản phẩm được ứng dụng rộng rãi trong các nhà máy, khu công nghiệp giúp công nhân dễ dàng thao tác, lắp đặt sản phẩm.**
Hiện nay, trên thị trường có nhiều dòng sản phẩm
Chúng tôi có nhiều sản phẩm cho khách hàng lựa chọn từ chất liệu inox, nhôm định hình, mặt bàn chống tĩnh điện, đột lỗ,.. phù hợp trong từng linh vực sản xuất. Nếu khách hàng đặt hàng với số lượng lớn chúng tôi sẽ có các chính sách ưu đãi tuyệt vời mang đến sự hài lòng cho các bạn.
[với nhiều chất liệu, kích thước và mẫu mã khác nhau. Tùy vào lĩnh vực sản xuất và nhu cầu thiết kế của khách hàng mà lựa chọn các dòng sản phẩm phù hợp với nhu cầu sử dụng. Nhưng một vấn đề mà các doanh nghiệp thường quan tâm là nên chọn mua bàn thao tác ở đâu? Loại nào? Giá thành?](http://kimloaitamintech.com/ban-thao-tac-ban-inox/) **bàn lắp ráp** ![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-tao-tac-da-nang-intechvn.jpg)
**Mua bàn thao tác lắp ráp ở Hà Nội** **Công ty Kim Loại Tấm Intech Việt Nam**là cơ sở chuyên lắp ráp, phân phối các dòng sản phẩm bàn lắp ráp, bàn inox, bàn thao tác,… và nhiều dòng sản phẩm khác. Về chất liệu luôn cam kết chuẩn, gia công, cắt ghép chính xác và đáp ứng yêu cầu sử dụng của khách hàng.
Chúng tôi có nhiều sản phẩm cho khách hàng lựa chọn từ chất liệu inox, nhôm định hình, mặt bàn chống tĩnh điện, đột lỗ,.. phù hợp trong từng linh vực sản xuất. Nếu khách hàng đặt hàng với số lượng lớn chúng tôi sẽ có các chính sách ưu đãi tuyệt vời mang đến sự hài lòng cho các bạn.
**Các loại bàn thao tác do công ty sản xuất** **:** **Bàn thao tác inox**: với chất liệu inox có thể sử dụng, lắp đặt trong môi trường làm việc khắc nhiệt, chịu mài mòn tốt. **Bàn thao tác chống tĩnh điện**: bền mặt bàn được dán cao su chống tĩnh điện giúp lắp đặt các thiết bị điện tử không bị hỏng hoặc lỗi. **Bàn thao tác lắp ráp**: sử dụng trong các dây chuyền lắp đặt, lắp ráp chuyển tiếp từ quy trình này sang quy trình khác. [: được thiết kế với nhiều tầng, hệ thống chiếu sáng, ổ cắm giúp công nhân dễ dàng thao tác.](http://kimloaitamintech.com/ban-thao-tac-ban-inox/ban-lap-rap-cong-nghiep-630/) **Bàn lắp ráp công nghiệp**
Bên cạnh những dòng sản phẩm trên, chúng tôi còn lắp đặt nhiều dòng sản phẩm khác. Để tìm hiểu thêm thông tin về các dòng sản phẩm khác các bạn có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi theo số: 0903 471 511 để được tư vấn và hỗ trợ.
**Một số dòng sản phẩm bàn thao tác do công ty lắp ráp:** ![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-thao-tac-cong-nghiep.jpg)
![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-thao-tac-intech(2).jpg)
![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-inox-intech.jpg)
![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-thao-tac-cong-nghiep.jpg)
![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-thao-tac-intech(2).jpg)
![ ](http://kimloaitamintech.com/uploads/noidung/images/ban-inox-intech.jpg)

Connection: Upgrade, close

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Type: text/html


text:
BẢNG VÀNG NGÀY 01/9/2015
GĐB: 10689
DANH SÁCH ACE TRÚNG LOTTO TRONG NGÀY
DANH SÁCH ACE TRÚNG LOTTO TRONG NGÀY
Sát thủ Lotto: 78-87
DANH SÁCH ACE TRÚNG ĐẶC BIỆT TRONG NGÀY
nquangck: Đầu 6789
nquangck: Đầu 6789
=============
VINH DANH CÁC ANH EM CÓ TÊN TRÊN BẢNG VÀNG
CHÚC DIẾN ĐÀN NGÀY CÀNG LỚN MẠNH !!!
* QUY ĐỊNH CHỐT SỐ: (ĐỀ: Chốt max 40s; LÔ: Chốt max 2s). Chốt nhiều hơn quy định chốt thì thành viên không được xưng danh trên BV, dù trúng số.
* Thành viên thông được lô/đề 5 ngày trở lên, được ghi danh vào Bảng "CHINH PHỤC BẢNG VÀNG" và treo trang trọng giữa lối vào cửa 4rum.
Nội quy, quy định chốt số & cách tính thành tích ghi danh trên Bảng Vàng xem chi tiết tại đây :
http://lodemienbac.forumvi.com/t475-topic
http://lodemienbac.forumvi.com/t475-topic

markdown:
![ ](http://i49.servimg.com/u/f49/17/39/06/97/bangva11.jpg)
BẢNG VÀNG NGÀY 01/9/2015
![ ](http://i49.servimg.com/u/f49/17/39/06/97/bangva11.jpg)
BẢNG VÀNG NGÀY 01/9/2015
**GĐB: 10689**
DANH SÁCH ACE TRÚNG LOTTO TRONG NGÀY
DANH SÁCH ACE TRÚNG LOTTO TRONG NGÀY
**Sát thủ Lotto: 78-87** **DANH SÁCH ACE TRÚNG ĐẶC BIỆT TRONG NGÀY**
nquangck: Đầu 6789
nquangck: Đầu 6789
**=============**
VINH DANH CÁC ANH EM CÓ TÊN TRÊN BẢNG VÀNG
CHÚC DIẾN ĐÀN NGÀY CÀNG LỚN MẠNH !!!
VINH DANH CÁC ANH EM CÓ TÊN TRÊN BẢNG VÀNG
CHÚC DIẾN ĐÀN NGÀY CÀNG LỚN MẠNH !!!
*** QUY ĐỊNH CHỐT SỐ: (ĐỀ: Chốt max 40s; LÔ: Chốt max 2s). Chốt nhiều hơn quy định chốt thì thành viên không được xưng danh trên BV, dù trúng số.**
* Thành viên thông được lô/đề 5 ngày trở lên, được ghi danh vào Bảng "CHINH PHỤC BẢNG VÀNG" và treo trang trọng giữa lối vào cửa 4rum.
* Thành viên thông được lô/đề 5 ngày trở lên, được ghi danh vào Bảng "CHINH PHỤC BẢNG VÀNG" và treo trang trọng giữa lối vào cửa 4rum.
**Nội quy, quy định chốt số & cách tính thành tích ghi danh trên Bảng Vàng xem chi tiết tại đây :**

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Vary: User-Agent


text:
Xem thêm: Luyện tập chung về tính diện tích
Cho hình tam giác có diện tích \(\frac{5}{8}\) m2và chiều cao \(\frac{1}{2}\)m. Tính độ dài đáy của hình tam giác đó.
Bài giải:
Độ dài đáy của hình tam giác là: (\(\frac{5}{8}\) x 2) : \(\frac{1}{2}\) = \(\frac{5}{2}\) (m)
Đáp số: \(\frac{5}{2}\) (m).
Ghi nhớ: Muốn tính độ dài đáy của hình tam giác, ta lấy hai lần diện tích chia cho chiều cao.
Đã có lời giải Sách bài tập - Vở bài tập toán lớp 5 và Bài tập nâng cao - Xem ngay

markdown:
Xem thêm:
[Luyện tập chung về tính diện tích](/luyen-tap-chung-ve-tinh-dien-tich-e1738.html)
Cho hình tam giác có diện tích \(\frac{5}{8}\) m
2và chiều cao \(\frac{1}{2}\)m. Tính độ dài đáy của hình tam giác đó.
Bài giải:
Độ dài đáy của hình tam giác là: (\(\frac{5}{8}\) x 2) : \(\frac{1}{2}\) = \(\frac{5}{2}\) (m)
Đáp số: \(\frac{5}{2}\) (m).
Ghi nhớ: Muốn tính độ dài đáy của hình tam giác, ta lấy hai lần diện tích chia cho chiều cao.
**Đã có lời giải Sách bài tập - Vở bài tập toán lớp 5 và Bài tập nâng cao - Xem ngay**

Server: nginx


text:
Xem thêm: Bài 5. Khảo sát sự biến thiên và vẽ đồ thị của hàm số
Bài 6. Cho hàm số \(y = {{mx - 1} \over {2x + m}}\) .
a) Chứng minh rằng với mọi giá trị của tham số \(m\), hàm số luôn đồng biến trên mỗi khoảng xác định của nó.
b) Xác định m để tiệm cận đứng đồ thị đi qua \(A(-1 ; \sqrt2)\).
c) Khảo sát sự biến thiên và vẽ đồ thị của hàm số khi \(m = 2\).
Giải:
a) \(y = {{mx - 1} \over {2x + m}}\).
Tập xác định: \(\mathbb R\backslash \left\{ {{{ - m} \over 2}} \right\}\) ;
\(y' = {{{m^2} + 2} \over {{{(2x + m)}^2}}} > 0,\forall x \ne - {m \over 2}\)
Do đó hàm số luôn đồng biến trên mỗi khoảng xác định của nó.
b) Tiệm cận đứng \(∆\) : \(x = - {m \over 2}\).
\(A(-1 ; \sqrt2) ∈ ∆\) \(⇔- {m \over 2}= -1 ⇔ m = 2\).
c) \(m = 2\) thì hàm số đã cho có phương trình là:
\(y = {{2x - 1} \over {2x + 2}}\).
Tập xác đinh: \(D=\mathbb R\backslash {\rm{\{ }} - 1\} \)
* Sự biến thiên:
\(y' = {6 \over {{{(2x + 2)}^2}}} > 0\forall x \in D\)
- Hàm số đồng biến trên khoảng: \((-\infty;-1)\) và \((-1;+\infty)\)
- Cực trị:
Hàm số không có cực trị.
- Tiệm cận:
\(\eqalign{
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to \pm \infty } = 1 \cr
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to - {1^ - }} = + \infty \cr
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to - {1^ + }} = - \infty \cr} \)
Tiệm cận đứng là \(x=-1\), tiệm cận ngang là: \(y=1\)
- Bảng biến thiên
* Đồ thị
Đồ thị hàm số giao \(Ox\) tại điểm \(({1\over 2};0)\), giao \(Oy\) tại điểm \((0;{-1\over 2})\).
Đồ thị hàm số nhận điểm \(I(-1;1)\) làm tâm đối xứng.
loigiaihay.com
Đã có lời giải Sách bài tập - Toán lớp 12 và Bài tập nâng cao - Xem ngay
>>Học trực tuyến luyện thi THPTQG, Đại học 2018, mọi lúc, mọi nơi tất cả các môn. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu

markdown:
Xem thêm:
[Bài 5. Khảo sát sự biến thiên và vẽ đồ thị của hàm số](/bai-5-khao-sat-su-bien-thien-va-ve-do-thi-cua-ham-so-e359.html)
**Bài 6.** Cho hàm số \(y = {{mx - 1} \over {2x + m}}\) .
a) Chứng minh rằng với mọi giá trị của tham số \(m\), hàm số luôn đồng biến trên mỗi khoảng xác định của nó.
b) Xác định m để tiệm cận đứng đồ thị đi qua \(A(-1 ; \sqrt2)\).
c) Khảo sát sự biến thiên và vẽ đồ thị của hàm số khi \(m = 2\).
**Giải:**
a) \(y = {{mx - 1} \over {2x + m}}\).
Tập xác định: \(\mathbb R\backslash \left\{ {{{ - m} \over 2}} \right\}\) ;
\(y' = {{{m^2} + 2} \over {{{(2x + m)}^2}}} > 0,\forall x \ne - {m \over 2}\)
Do đó hàm số luôn đồng biến trên mỗi khoảng xác định của nó.
b) Tiệm cận đứng \(∆\) : \(x = - {m \over 2}\).
\(A(-1 ; \sqrt2) ∈ ∆\) \(⇔- {m \over 2}= -1 ⇔ m = 2\).
c) \(m = 2\) thì hàm số đã cho có phương trình là:
\(y = {{2x - 1} \over {2x + 2}}\).
Tập xác đinh: \(D=\mathbb R\backslash {\rm{\{ }} - 1\} \)
* Sự biến thiên:
\(y' = {6 \over {{{(2x + 2)}^2}}} > 0\forall x \in D\)
- Hàm số đồng biến trên khoảng: \((-\infty;-1)\) và \((-1;+\infty)\)
- Cực trị:
Hàm số không có cực trị.
- Tiệm cận:
\(\eqalign{
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to \pm \infty } = 1 \cr
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to - {1^ - }} = + \infty \cr
& \mathop {\lim y}\limits_{x \to - {1^ + }} = - \infty \cr} \)
Tiệm cận đứng là \(x=-1\), tiệm cận ngang là: \(y=1\)
- Bảng biến thiên
* Đồ thị
Đồ thị hàm số giao \(Ox\) tại điểm \(({1\over 2};0)\), giao \(Oy\) tại điểm \((0;{-1\over 2})\).
Đồ thị hàm số nhận điểm \(I(-1;1)\) làm tâm đối xứng.
**loigiaihay.com** **Đã có lời giải Sách bài tập - Toán lớp 12 và Bài tập nâng cao - Xem ngay** **>>Học trực tuyến luyện thi THPTQG, Đại học 2018,** mọi lúc, mọi nơi tất cả các môn. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu
|
|![]()


text:
Xem thêm: Bài 22. Cao trào cách mạng tiến tới tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945
Mặt trận Việt Minh ra đời ngày 19-5-1941. Chỉ sau một thời gian ngắn, tổ chức này đã có uy tín và ảnh hưởng sâu rộng trong nhân dân.
- Lực lượng chính trị:
+ Các đoàn thể cứu quốc được xây dựng khắp cả nước, mạnh nhất là ở Cao Bằng. Đến năm 1942 khắp chín châu của Cao Bằng đều có Hội cứu quốc. Các ủy ban Việt Minh tỉnh Cao Bằng và ủy ban Việt Minh liên tỉnh Cao - Bắc - Lạng được thành lập. Năm 1943, Ủy ban Việt Minh liên tỉnh Cao – Bắc – Lạng lập 19 ban xung phong “Nam tiến” để liên lạc với Căn cứ địa Bắc Sơn - Võ Nhai và phát triển lực lượng cách mạng xuống các tỉnh miền xuôi.
+ Tập hợp các tầng lớp nhân dân khác như sinh viên, học sinh, trí thức, tư sản dân tộc vào mặt trận cứu nước.
- Lực lượng vũ trang:
+ Đội du kích Bắc Sơn phát triển lên thành Cứu quốc quân tiến hành công tác vũ trang tuyên truyền gây dựng cơ sở chính trị trong quần chúng ở các tỉnh Thái Nguyên, Tuyên Quang, Lạng Sơn.
+ Ngày 22-12-1944, Đội Việt Nam tuyên truyền giải phóng quân được thành lập. Vừa thành lập, đội đã đánh thắng liên tiếp hai trận ở Phay Khắt và Nà Ngần (Cao Bằng).
Tất cả những thay đổi trên cho thấy Mặt trận Việt Minh đời đã tạo nên sức mạnh tổng hợp thúc đẩy cao trào kháng Nhật cứu nước phát triển mạnh mẽ.
Đã có lời giải Sách bài tập - Lịch sử lớp 9 và Bài tập nâng cao - Xem ngay
>>Học trực tuyến lớp 9, luyện vào 10, mọi lúc, mọi nơi môn Toán, Văn, Anh, Lý, Hóa. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu
Các bài khác cùng chuyên mục

markdown:
Xem thêm:
[Bài 22. Cao trào cách mạng tiến tới tổng khởi nghĩa tháng Tám năm 1945](/bai-22-cao-trao-cach-mang-tien-toi-tong-khoi-nghia-thang-tam-nam-1945-e1511.html)
Mặt trận Việt Minh ra đời ngày 19-5-1941. Chỉ sau một thời gian ngắn, tổ chức này đã có uy tín và ảnh hưởng sâu rộng trong nhân dân.
- Lực lượng chính trị:
+ Các đoàn thể cứu quốc được xây dựng khắp cả nước, mạnh nhất là ở Cao Bằng. Đến năm 1942 khắp chín châu của Cao Bằng đều có Hội cứu quốc. Các ủy ban Việt Minh tỉnh Cao Bằng và ủy ban Việt Minh liên tỉnh Cao - Bắc - Lạng được thành lập. Năm 1943, Ủy ban Việt Minh liên tỉnh Cao – Bắc – Lạng lập 19 ban xung phong “Nam tiến” để liên lạc với Căn cứ địa Bắc Sơn - Võ Nhai và phát triển lực lượng cách mạng xuống các tỉnh miền xuôi.
+ Tập hợp các tầng lớp nhân dân khác như sinh viên, học sinh, trí thức, tư sản dân tộc vào mặt trận cứu nước.
- Lực lượng vũ trang:
+ Đội du kích Bắc Sơn phát triển lên thành Cứu quốc quân tiến hành công tác vũ trang tuyên truyền gây dựng cơ sở chính trị trong quần chúng ở các tỉnh Thái Nguyên, Tuyên Quang, Lạng Sơn.
+ Ngày 22-12-1944, Đội Việt Nam tuyên truyền giải phóng quân được thành lập. Vừa thành lập, đội đã đánh thắng liên tiếp hai trận ở Phay Khắt và Nà Ngần (Cao Bằng).
Tất cả những thay đổi trên cho thấy Mặt trận Việt Minh đời đã tạo nên sức mạnh tổng hợp thúc đẩy cao trào kháng Nhật cứu nước phát triển mạnh mẽ.
**Đã có lời giải Sách bài tập - Lịch sử lớp 9 và Bài tập nâng cao - Xem ngay** **>>Học trực tuyến lớp 9, luyện vào 10**, mọi lúc, mọi nơi môn Toán, Văn, Anh, Lý, Hóa. Các thầy cô giỏi nổi tiếng, dạy hay dễ hiểu
|
|![]()
**Các bài khác cùng chuyên mục**


text:
Top 100 sản phẩm hot nhất tháng 7 – giá ưu đãi tới 50%
Posted on 22/07/2016 Từ tinhwrl | 0 comments
50%_______________
ĐÃ HẾT HẠNMua hàng ngay
Cuối tuần này, bạn có thể ring ngay về nhà những sản phẩm nổi tiếng nằm trong top 100 sản phẩm điện tử bán chạy nhất tháng 7 của Adayroi. Trong danh sách này có hàng loạt laptop, smartphone và phụ kiển nổi tiếng trên thị trường.
Không chỉ được ưu đãi về giá cả, trong đợt Sale này, khách hàng cũng được cung cấp thêm các code giảm giá đặc biệt của chương trình như: TCT07 – code giảm 3% cho đơn hàng mua điện thoại, laptop có tổng giá trị trên 10.000.000đ, DTCN07 : code giảm giá 5% khi thanh toán đơn hàng đồng hồ, điện thoại, máy tính bảng có giá trên 2.000.000đ, ICTT07 – code giảm giá 8% áp dụng ngay với các đơn hàng phụ kiện có giá trị trên 150.000đ và code OCDD07 – code áp dụng cho đơn hàng ổ cứng di dộng, USB có tổng giá trị trên 1.000.000.
Đây cũng là cơ hội tuyệt vời danh cho các chủ thẻ Vingroup Card bởi các chủ thẻ có cơ hội được hoàn tiền lên tới 10% vào thẻ khi mua hàng ở Adayroi. Đừng bỏ quên cơ hội mua sắm hữu ích này, bạn nhé.

markdown:
![ Top 100 sản phẩm hot nhất tháng 7 – giá ưu đãi tới 50%](http://lonnhua.com/wp-content/uploads/2016/07/top-100-san-pham-hot-nhat-thang-7-adayroi-1117x484.jpg)
## Top 100 sản phẩm hot nhất tháng 7 – giá ưu đãi tới 50%
Posted on 22/07/2016
Từ
[tinhwrl](http://lonnhua.com/author/tinhwrl) | [0 comments](http://lonnhua.com/coupons/top-100-san-pham-hot-nhat-thang-7-gia-uu-dai-toi-50#respond)
50%_______________
#### ĐÃ HẾT HẠN
[Mua hàng ngay](http://lonnhua.com/?visit-offer=1360)
Cuối tuần này, bạn có thể ring ngay về nhà những sản phẩm nổi tiếng nằm trong top 100 sản phẩm điện tử
[. Trong danh sách này có hàng loạt laptop, smartphone và phụ kiển nổi tiếng trên thị trường. bán chạy nhất tháng 7 của Adayroi](http://lonnhua.com/coupons/top-100-san-pham-hot-nhat-thang-7-gia-uu-dai-toi-50)
Không chỉ được ưu đãi về giá cả, trong đợt Sale này, khách hàng cũng được cung cấp thêm các code giảm giá đặc biệt của chương trình như:
**TCT07** – code giảm 3% cho đơn hàng mua điện thoại, laptop có tổng giá trị trên 10.000.000đ, **DTCN07** : code giảm giá 5% khi thanh toán đơn hàng đồng hồ, điện thoại, máy tính bảng có giá trên 2.000.000đ, **ICTT07** – code giảm giá 8% áp dụng ngay với các đơn hàng phụ kiện có giá trị trên 150.000đ và code **OCDD07** – code áp dụng cho đơn hàng ổ cứng di dộng, USB có tổng giá trị trên 1.000.000.
Đây cũng là cơ hội tuyệt vời danh cho các chủ
[ bởi các chủ thẻ có cơ hội được hoàn tiền lên tới 10% vào thẻ khi mua hàng ở Adayroi. Đừng bỏ quên cơ hội mua sắm hữu ích này, bạn nhé. thẻ Vingroup Card](http://lonnhua.com/huong-dan-mo-vingroup-card-online-tren-adayroi-com.html)
[Share](#)

Server: Nginx

X-Powered-By: VPSSIM


text: túi xách nam gucci Hiển thị một kết quả duy nhất Thứ tự theo mức độ phổ biến Thứ tự theo điểm đánh giá Thứ tự theo sản phẩm mới Thứ tự theo giá: thấp đến cao Thứ tự theo giá: cao xuống thấp Túi Xách Nam Gucci Siêu Cấp TXNGC0005 4,500,000₫ Thêm vào giỏ Túi Xách Nam Gucci TXNGC0004 7,500,000₫ Thêm vào giỏ Túi Xách Nam Gucci TXNGC0003 7,500,000₫ Thêm vào giỏ Túi Xách Nam Gucci TXNGC0002 7,500,000₫ Thêm vào giỏ Túi Xách Nam Gucci TXNGC0001 7,500,000₫ Thêm vào giỏ

X-Cache: uncached

Accept-Ranges: bytes

X-Cache-Hit: MISS

Vary: Accept-Encoding, User-Agent


text:
Kết quả tìm kiếm: "DCCT"
-
15:07 Popular
Thánh Giêrađô MajellaAdded 5,821 lượt xem / 3 Likes
Phim tài liệuvề cuộc đời Thánh Giêrađô Majella, Tu sĩ Dòng Chúa Cứu ThếBổn mạng các bà mẹ đang mang thai và trẻ sơ sinh.Featured
Phim tài liệuvề cuộc đời Thánh Giêrađô Majella, Tu sĩ Dòng Chúa Cứu ThếBổn mạng các bà mẹ đang mang thai và trẻ sơ sinh.Featured

markdown:
# Kết quả tìm kiếm: "DCCT"
-
15:07 Popular
[Thánh Giêrađô Majella](http://phimconggiao.net/thanh-gierado-majella-video_2d1644614.html)Added 5,821 lượt xem / 3 Likes
Phim tài liệuvề cuộc đời Thánh Giêrađô Majella, Tu sĩ Dòng Chúa Cứu ThếBổn mạng các bà mẹ đang mang thai và trẻ sơ sinh.Featured
Phim tài liệuvề cuộc đời Thánh Giêrađô Majella, Tu sĩ Dòng Chúa Cứu ThếBổn mạng các bà mẹ đang mang thai và trẻ sơ sinh.Featured

Server: cloudflare-nginx

Cache-Control: private, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text: - Mình nhận trao đổi mua bán rất nhiều đĩa PS 4. Tất cả các đĩa đều có box đầy đủ. ACE nào quan tâm thì liên hệ theo thông tin bên dưới giúp mình nhé. Số điện thoại: 0938 960 555 ( gặp Duy Anh ) Địa chỉ: 81B Hùng Vương P.4 Q.5 TPHCM NHẬN COD MỌI MIỀN TỔ QUỐC DANH SÁCH ĐĨA MÌNH ĐÍNH KÈM BÊN DƯỚI. [/IMG]

markdown:
# [Toàn Quốc] NHẬN MUA BÁN TRAO ĐỔI NHIỀU GAME PS4
**127** **8** |
Thảo luận trong ' [Games, công nghệ và các dịch vụ liên quan](forums/games-cong-nghe-va-cac-dich-vu-lien-quan.31/)' bắt đầu bởi [tta1630](members/tta1630.4785/), [6/12/17](threads/nhan-mua-ban-trao-doi-nhieu-game-ps4.45485/).
**127** **8** |
Thảo luận trong ' [Games, công nghệ và các dịch vụ liên quan](forums/games-cong-nghe-va-cac-dich-vu-lien-quan.31/)' bắt đầu bởi [tta1630](members/tta1630.4785/), [6/12/17](threads/nhan-mua-ban-trao-doi-nhieu-game-ps4.45485/).

Server: LiteSpeed

X-Frame-Options: SAMEORIGIN,SAMEORIGIN


text:
danh mục sản phẩm
Áo mưa quảng cáo
Huy Hiệu, Huy Chương Các Loại
Áo thun
Balo
Bật lửa
Bìa simili - ví simili - hộp simili
Biểu trưng, kỷ niệm chương
Bút viết
Dây đeo thẻ - bao thẻ
Lót ly
Ly cốc
Móc khóa
Nón mũ quảng cáo
Ô dù quảng cáo
Quạt nhựa
Túi vải
Sản phẩm khác
SẢN PHẨM MỚI CẬP NHẬT
SẢN PHẨM NỔI BẬT
VIDEO
THỐNG KÊ TRUY CẬP
Đang online
47
Hôm qua
38
Tuần
112
Tổng truy cập
27405
Sản Phẩm
Sản phẩm cùng loại
Sản phẩm cùng loại
YÊU CẦU BÁO GIÁ SẢN PHẨM - QUATANG.NET.VN/
Áo thun cổ tròn - 6

markdown:
danh mục sản phẩm
[Áo mưa quảng cáo](ao-mua-quang-cao) [Huy Hiệu, Huy Chương Các Loại](huy-hieu-huy-chuong-cac-loai) [Áo thun](ao-thun) [Balo](balo) [Bật lửa](bat-lua) [Bìa simili - ví simili - hộp simili](bia-simili-vi-simili-hop-simili) [Biểu trưng, kỷ niệm chương](bieu-trung-ky-niem-chuong) [Bút viết](but-viet) [Dây đeo thẻ - bao thẻ](day-deo-the-bao-the) [Lót ly](lot-ly) [Ly cốc](ly-coc) [Móc khóa](moc-khoa) [Nón mũ quảng cáo](non-mu-quang-cao) [Ô dù quảng cáo](o-du-quang-cao) [Quạt nhựa](quat-nhua) [Túi vải](tui-vai) [Sản phẩm khác](san-pham-khac)
SẢN PHẨM MỚI CẬP NHẬT
SẢN PHẨM NỔI BẬT
VIDEO
THỐNG KÊ TRUY CẬP
Đang online
47
Hôm qua
38
Tuần
112
Tổng truy cập
27405
# Sản Phẩm
Sản phẩm cùng loại
Sản phẩm cùng loại
#### YÊU CẦU BÁO GIÁ SẢN PHẨM - QUATANG.NET.VN/
![ Áo thun cổ tròn - 6](upload/product/fontbmensbfontfontbtbfontfontbshirtsbfont-8404.jpg)
Áo thun cổ tròn - 6


text:
Thứ 4 ngày 06 tháng 12 năm 2017Lượt xem: 2850
Chấm điểm trận Manchester United 2 - 1 CSKA Moscow: Ngày của Rashford
Manchester United đã lội ngược dòng chóng vánh trong chưa đầy 3 phút để đánh bại đại diện nước Nga - CSKA Moscow trong trận đấu rạng sáng nay và giành luôn tấm vé đi tiếp vào vòng knock-out Champions League với ngôi đầu bảng A. Dưới đây sẽ là điểm số cụ thể dành cho từng cầu thủ trong trận đấu này.
Rashford tỏa sáng đem về thắng lợi 2-1 cho Manchester United.
Sergio Romero: 6 điểm
Không thể làm gì hơn ở pha bóng mở tỉ số của CSKA, khi Dzagoev chỉ cách cầu môn chừng 3m, nhưng pha cản phá xuất thần cú sút của Gordyushenko trong hiệp hai của anh đã giúp Manchester United giữ lại 3 điểm ở Old Trafford.
Victor Lindelof: 6 điểm
Một ngày thi đấu tương đối nhàn hạ của trung vệ người Thụy Điển, khi CSKA không tạo được nhiều mối nguy hiểm lên vị trí của anh.
Chris Smalling: 6 điểm
Tiếp tục có một trận đấu chắc chắn, thậm chí còn bỏ lỡ một số cơ hội ghi bàn cho riêng mình trong hiệp hai.
Daley Blind: 5 điểm
Không có được sự kết nối tốt với Luke Shaw trong pha phòng ngự dẫn đến bàn mở tỉ số ở cuối hiệp một.
Antonio Valencia: 5 điểm
Ngoại trừ pha tạt bóng chính xác giúp Luke Shaw có pha voleur cận thành trong hiệp một, những pha tạt bóng của đội trưởng bên phía Manchester United luôn chỉ đem đến sự thất vọng.
Paul Pogba: 7 điểm
Không quá nổi bật, nhưng Pogba vẫn cho thấy đẳng cấp siêu sao với đường chuyền chính xác đến từng milimet cho người đồng đội Lukaku gỡ hòa cho đội chủ nhà ở phút 64. Manchester United thực sự sẽ đau đầu khi vắng anh trong trận derby vào tối Chủ Nhật tuần này.
Ander Herrera: 6 điểm
Hoàn thành tốt nhiệm vụ thu hồi bóng và đánh chặn trong 66 phút góp mặt trên sân.
Luke Shaw: 7 điểm
Một trận cầu ấn tượng của hậu vệ 22 tuổi người Anh, nếu biết đây mới chỉ là lần đầu anh ra sân trong đội hình xuất phát và đá trọn vẹn 90 phút cho Manchester United ở mùa này. Trong hiệp một, Shaw có một cú dứt điểm nguy hiểm và hai tình huống tạo cơ hội rõ rệt nhưng đồng đội không thể tận dụng thành công.
Juan Mata: 7 điểm
Hoàn thành xuất sắc vai trò cầu nối giữa hàng tiền vệ và tuyến tấn công, với một đường chuyền tinh tế cho Rashford ấn định thắng lợi cho Manchester United.
Marcus Rashford: 8 điểm (Cầu thủ xuất sắc nhất trận)
Bên cạnh bàn thắng mở tỉ số, cầu thủ 20 tuổi người Anh còn có một pha dứt điểm trúng cột dọc ngay phút thứ ba, cùng với đó là hàng loạt những pha bóng sóng gió lên cầu môn của thủ thành Akinfeev.
Romelu Lukaku: 7 điểm
Tác giả của bàn thắng san bằng tỉ số, với nỗ lực dứt điểm rất đáng khen trước sự truy cản quyết liệt của Vasin ở phút thứ 64, trước khi gián tiếp mở ra khoảng trống cho Mata và Rashford phối hợp ghi bàn thắng thứ hai cho Manchester United chỉ sau đó 2 phút.
Dự bị
Scott McTominay: 5 điểm
Dấu ấn của cầu thủ trẻ người Anh là pha phạm lỗi khá thô với Alexandra Golovin và phải nhận thẻ vàng chỉ 5 phút sau khi vào sân.
Axel Tuanzebe: 5 điểm
Lần đầu được trải nghiệm bầu không khí Champions League, tài năng trẻ người Congo vẫn thi đấu tương đối chững chạc ở bên hành lang phải hàng phòng ngự.
Anthony Martial: 5 điểm
Không có quá nhiều tình huống đáng chú ý trong gần 15 phút góp mặt trên sân.
Anh Tuấn
Tin xem nhiều nhất
-
-
Ngày 26/11/2017Lindelof: Cứu bóng, cứu cả tương lai
-
-
Ngày 03/12/2017Chấm điểm trận Arsenal 1-3 Manchester United: Lingard thăng hoa, nhưng De Gea là nhất
-
-
Ngày 03/12/2017Sốc với phản ứng của Martial sau khi bị thay ra

markdown:
[SỰ KIỆN & BÌNH LUẬN](/su-kien-binh-luan-l12.html)
Thứ 4 ngày 06 tháng 12 năm 2017Lượt xem:
**2850**
# Chấm điểm trận Manchester United 2 - 1 CSKA Moscow: Ngày của Rashford
**Manchester United đã lội ngược dòng chóng vánh trong chưa đầy 3 phút để đánh bại đại diện nước Nga - CSKA Moscow trong trận đấu rạng sáng nay và giành luôn tấm vé đi tiếp vào vòng knock-out Champions League với ngôi đầu bảng A. Dưới đây sẽ là điểm số cụ thể dành cho từng cầu thủ trong trận đấu này.** *Rashford tỏa sáng đem về thắng lợi 2-1 cho Manchester United.* **Sergio Romero: 6 điểm**
Không thể làm gì hơn ở pha bóng mở tỉ số của CSKA, khi Dzagoev chỉ cách cầu môn chừng 3m, nhưng pha cản phá xuất thần cú sút của Gordyushenko trong hiệp hai của anh đã giúp Manchester United giữ lại 3 điểm ở Old Trafford.
**Victor Lindelof: 6 điểm**
Một ngày thi đấu tương đối nhàn hạ của trung vệ người Thụy Điển, khi CSKA không tạo được nhiều mối nguy hiểm lên vị trí của anh.
**Chris Smalling: 6 điểm**
Tiếp tục có một trận đấu chắc chắn, thậm chí còn bỏ lỡ một số cơ hội ghi bàn cho riêng mình trong hiệp hai.
**Daley Blind: 5 điểm**
Không có được sự kết nối tốt với Luke Shaw trong pha phòng ngự dẫn đến bàn mở tỉ số ở cuối hiệp một.
**Antonio Valencia: 5 điểm**
Ngoại trừ pha tạt bóng chính xác giúp Luke Shaw có pha voleur cận thành trong hiệp một, những pha tạt bóng của đội trưởng bên phía Manchester United luôn chỉ đem đến sự thất vọng.
**Paul Pogba: 7 điểm**
Không quá nổi bật, nhưng Pogba vẫn cho thấy đẳng cấp siêu sao với đường chuyền chính xác đến từng milimet cho người đồng đội Lukaku gỡ hòa cho đội chủ nhà ở phút 64. Manchester United thực sự sẽ đau đầu khi vắng anh trong trận derby vào tối Chủ Nhật tuần này.
**Ander Herrera: 6 điểm**
Hoàn thành tốt nhiệm vụ thu hồi bóng và đánh chặn trong 66 phút góp mặt trên sân.
**Luke Shaw: 7 điểm**
Một trận cầu ấn tượng của hậu vệ 22 tuổi người Anh, nếu biết đây mới chỉ là lần đầu anh ra sân trong đội hình xuất phát và đá trọn vẹn 90 phút cho Manchester United ở mùa này. Trong hiệp một, Shaw có một cú dứt điểm nguy hiểm và hai tình huống tạo cơ hội rõ rệt nhưng đồng đội không thể tận dụng thành công.
**Juan Mata: 7 điểm**
Hoàn thành xuất sắc vai trò cầu nối giữa hàng tiền vệ và tuyến tấn công, với một đường chuyền tinh tế cho Rashford ấn định thắng lợi cho Manchester United.
**Marcus Rashford: 8 điểm (Cầu thủ xuất sắc nhất trận)**
Bên cạnh bàn thắng mở tỉ số, cầu thủ 20 tuổi người Anh còn có một pha dứt điểm trúng cột dọc ngay phút thứ ba, cùng với đó là hàng loạt những pha bóng sóng gió lên cầu môn của thủ thành Akinfeev.
**Romelu Lukaku: 7 điểm**
Tác giả của bàn thắng san bằng tỉ số, với nỗ lực dứt điểm rất đáng khen trước sự truy cản quyết liệt của Vasin ở phút thứ 64, trước khi gián tiếp mở ra khoảng trống cho Mata và Rashford phối hợp ghi bàn thắng thứ hai cho Manchester United chỉ sau đó 2 phút.
**Dự bị** **Scott McTominay: 5 điểm**
Dấu ấn của cầu thủ trẻ người Anh là pha phạm lỗi khá thô với Alexandra Golovin và phải nhận thẻ vàng chỉ 5 phút sau khi vào sân.
**Axel Tuanzebe: 5 điểm**
Lần đầu được trải nghiệm bầu không khí Champions League, tài năng trẻ người Congo vẫn thi đấu tương đối chững chạc ở bên hành lang phải hàng phòng ngự.
**Anthony Martial: 5 điểm**
Không có quá nhiều tình huống đáng chú ý trong gần 15 phút góp mặt trên sân.
**Anh Tuấn**
Tin xem nhiều nhất
-
-
Ngày 26/11/2017
[Lindelof: Cứu bóng, cứu cả tương lai](/su-kien-binh-luan/lindelof-cuu-bong-cuu-ca-tuong-lai-n1312.html)
-
-
Ngày 03/12/2017
[Chấm điểm trận Arsenal 1-3 Manchester United: Lingard thăng hoa, nhưng De Gea là nhất](/su-kien-binh-luan/cham-diem-tran-arsenal-1-3-manchester-united-lingard-thang-hoa-nhung-de-gea-la-nhat-n1367.html)
-
-
Ngày 03/12/2017
[Sốc với phản ứng của Martial sau khi bị thay ra](/su-kien-binh-luan/soc-voi-phan-ung-cua-martial-sau-khi-bi-thay-ra-n1369.html)


text:
TIN MỚI!
VN-Index:
GTGD: tỷ VNĐ
HNX-Index:
Sở Giao dịch Chứng khoán Thành phố Hồ Chí Minh thông báo về ngày đăng ký cuối cùng tạm ứng cổ tức đợt 2 năm 2017 bằng tiền của Công ty Cổ phần Vàng bạc Đá quý Phú Nhuận (mã CK: PNJ) như sau:

Cache-Control: public


text:
TIN MỚI!
VN-Index:
GTGD: tỷ VNĐ
HNX-Index:
Sở Giao dịch Chứng khoán Thành phố Hồ Chí Minh thông báo về ngày đăng ký cuối cùng lấy ý kiến cổ đông bằng văn bản của Công ty Cổ phần Thức ăn Chăn nuôi Việt Thắng (mã CK: VTF) như sau: