markdown:
# Bệnh tim bẩm sinh
Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:18
lượt xem 146
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091226/mymy310890/80x100/benh_tim_bam_sinh_tlht_6581.jpg)
##
Bệnh tim bẩm sinh
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
+ Ðịnh nghĩa: Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn. + Dịch tễ: Tần xuất mắc BTBS khoảng từ 0,7-0,8% , nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh tim bẩm sinh cao từ 5- 10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Bệnh tim bẩm sinh
- Bệnh tim bẩm sinh BỆNH TIM BẨM SINH Tiến sĩ Phan Hùng Việt Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Huế Mục tiêu 1. Nêu được nguyên nhân và tần suất của các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. 2. Phân loại được bệnh tim bẩm sinh. 3. Phân tích được sinh lý bệnh của tim bẩm sinh có shunt trái-phải và phải-trái. 4. Chẩn đoán được các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Số tiết: 3 tiết Nội dung I.ĐẠI CƯƠNG + Ðịnh nghĩa: Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn. + Dịch tễ: Tần xuất mắc BTBS khoảng từ 0,7-0,8% , nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh tim bẩm sinh cao từ 5- 10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số tử vong trong 2 năm đầu. Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong do BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện. + Đặc điểm tuần hoàn bào thai - Tuần hoàn máu ở thai khác hoàn toàn với sau đẻ do trong bào thai phổi của thai nhi chưa hoạt động mọi quá trình trao đổi chất và dưỡng khí đều thực hiện qua rau thai. Tim của thai lúc đó “hoạt động song song”. Hai thất cùng nhận máu tĩnh mạch rốn nhờ có lỗ bầu dục, và co bóp với cùng 1 áp lực: thất trái tống máu vào động mạch chủ lên, thất phải tống máu vào động mạch chủ xuống qua ống động mạch. - Khi sinh ra đời hoạt động của tim thay đổi trở thành “hoạt động nối tiếp”, do lúc sinh tuần hoàn rốn chấm dứt, giường mao mạch phổi mở ra, ống động mạch và lỗ bầu dục đóng lại. Khi đó tim trái làm việc nối tiếp sau tim phải, tuần hoàn chia thành đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn. - Hiểu rõ được tuần hoàn bào thai và sự thay đổi tuần hoàn đột ngột sau khi trẻ ra đời sẽ giúp lý giải được tại sao mà nhiều bệnh tim bẩm sinh rất nặng đe doạ tiên lượng sống của trẻ sơ sinh nhưng vẫn có thể phát triển bình thương trong bụng mẹ. II.NGUYÊN NHÂN 2.1. Sai lạc nhiễm sắc thể Chiếm khoảng 5% các bệnh tim bẩm sinh, thường luôn đi kèm với hội chứng đa dị tật. Thường gặp là tam nhiễm sắc thể 21, 18, 13, 22 và hội chứng Turner. 2.2. Di truyền + Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gien trội: thường gặp ở các hội chứng đa dị tật mà trong đó BTBS là dị tật chính như hội chứng Noonan, hội chứng Marfan. + Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gien lặn: hội chứng Jervell (QT kéo dài, đột tử), hội chứng Ellis Van Creveld (tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác). 1
- Bệnh tim bẩm sinh + Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: thường bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành), bệnh cơ Duchenne. 2.3. Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai + Các tác nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gama, tia quang tuyến X. + Nhiễm độc các loại hóa chất, độc chất, các thuốc kháng động kinh, thuốc an thần. + Nhiễm trùng virus đặc biệt là Rubéole trong 3 tháng đầu có thai. + Các bệnh của mẹ mắc khi đang mang thai: đái tháo đường, bệnh Lupus ban đỏ. III. PHÂN LOẠI BỆNH TIM BẨM SINH 3.1. Tật bẩm sinh chung của tim + Vị trí bất thường của tim(tim sang phải, đảo ngược phủ tạng). + Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh. + Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch. 3.2. BTBS không tím, không có luồng thông + Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim - Hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van,trên van), hẹp eo động mạch chủ. - Tim có 3 buồng nhĩ . + Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim - Hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, trên van). - Bệnh Ebstein. 3.3. BTBS không tím có luồng thông trái-phải + Thông liên thất. + Thông liên nhĩ . + Còn ống động mạch. + Thông sàn nhĩ thất . 3.4. BTBS có tím, luồng thông phải-trái + Có tăng tuần hoàn động mạch phổi : - Hoán vị đại động mạch. - Thất phải 2 đường ra. - Thân chung động mạch. - Nối liền bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn . - Tim chỉ có 1 thất . - Tim chỉ có 1 nhĩ chung. + Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm - Tứ chứng Fallot. - Tam chứng Fallot. 2
- Bệnh tim bẩm sinh - Teo van 3 lá. - Những bệnh tim nhóm trên có kèm hẹp động mạch phổi. + Có tăng áp phổi: -Phức hợp Eisenmenger. IV. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM TIM BẨM SINH 4.1. Đặc điểm chung của TBS có luồng thông trái-phải 4.1.1. Sinh lý bệnh + Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu tuần hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc thông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi sẽ làm cho máu đã bão hòa oxy (máu đỏ) từ đại tuần hoàn chảy sang hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm) tạo nên luồng thông trái-phải, vì vậy trên lâm sàng trẻ không bị tím. Do luồng thông trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn, vì vậy trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi tái đi tái lại và suy tim. + Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực ĐMP, quá trình tăng áp lực ĐMP sẽ diễn biến qua 6 giai đoạn khi sinh thiết phổi: - Giai đoạn 1: dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của vách động mạch. - Giai đoạn 2: dày lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm lòng của động mạch bị hẹp hơn. - Giai đoạn 3: xơ hoá nội mạc làm cho nội mạc cứng hơn - Giai đoạn 4: xơ hoá lớp trung mạc. - Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrine ở nội mạc - Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa. Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh mạch phổi tắc nghẽn. Khi áp lực động mạch phổi tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger). 4.1.2. Triệu chứng + cơ năng - Trẻ thường chậm phát triển về thể chất. - Thường giới hạn hoạt động, mau mệt khi gắng sức như khi ăn bú hoặc chơi đùa. - Thường thở nhanh, hay bị viêm phổi tái đi tái lại. - Thường vã nhiều mồ hôi. - Không có biểu hiện tim da và niêm mạc. + Thực thể: - Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng dô cao. - Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu. - Nghe tim thấy 3
- Bệnh tim bẩm sinh . Tim đập mạnh và nhanh. . Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi. . Thường có các tiếng thổi Thổi tâm thu nhẹ < 3/6 ở ổ van động mạch phổi thông liên nhĩ. Thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở gian sườn 3-5 cạnh ức trái lan rộng xung quanh thông liên thất hoặc thông sàn nhĩ thất thể hoàn toàn. Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái ống động mạch, nếu tiếng thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở gian sườn 2-4 cạnh ức trái phải nghĩ đến khả năng hiếm gặp hơn là dò phế chủ, vỡ phình xoang valsalva vào thất phải, dò động mạch vành vào tim phải. + X.quang lồng ngực - Tim to, chỉ số tim/ngực lớn hơn bình thường, cung bên trái to rộng mỏm tim nằm dưới cơ hoành, trừ thông liên nhĩ cung dưới phải to và mỏm tim nằm trên cơ hoành. - Cung động mạch phổi phồng. Phổi sung huyết, rốn phổi đậm. + Điện tâm đồ - Giai đoạn đầu: trục trái và dày thất trái là chính (trừ thông liên nhĩ là trục phải và dày thất phải sớm ngay từ đầu), giai đoạn sau: dày 2 thất và giai đoạn cuối dày chủ yếu thất phải do tăng áp lực động mạch phổi nặng. - Trục trái cực mạnh với góc α = – 900 ± 300 trong thông sàn nhĩ thất. + Siêu âm doppler tim - Giúp chẩn đoán xác định bệnh. - Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật. + Tiến triển và biến chứng - Bệnh thường diễn biến nặng trong 2 năm đầu cho nên phần lớn tử vong xảy ra trong giai đoạn này, sau 2 năm bệnh tiến triển chậm lại, một số trường hợp bệnh có thể giảm hoặc tự khỏi do tự giới hạn hoặc bít hoàn toàn các lỗ thông. - Biến chứng thường gặp nhóm này là: viêm phổi tái đi tái lại, suy tim, rối loạn nhịp, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ngoại trừ thông liên nhĩ). + Hướng điều trị - Nội khoa: chủ yếu hướng dẫn cha mẹ chăm sóc và theo dõi bệnh, phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chứng. - Ngoại khoa:các bệnh trong nhóm này có thể chữa lành bằng phẫu thuật nếu chỉ định đúng. 4.2. Đặc điểm chung của TBS có luồng thông phải-trái 4.2.1. Sinh lý bệnh + Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào động mạch chủ đi nuôi cơ thể gây nên triệu chứng tím. Lưu lượng máu lên phổi có thể tăng hoặc giảm. Tím thường xuất hiện sớm, mức độ tím tuỳ thuộc vào lưu lượng máu từ phải sang trái. 4
- Bệnh tim bẩm sinh + Vì máu động mạch có độ bão hoà oxy thấp nên cơ thể phản ứng lại tình trạng thiếu oxy máu thường xuyên bằng cách kích thích tuỷ xương tăng sản xuất hồng cầu dẫn tới đa hồng cầu, làm tăng độ quánh của máu, đây là nguyên nhân dễ đưa đến tai biến mạch não do tắc mạch. Mặt khác do máu tĩnh mạch về tim phải không qua phổi hoàn toàn mà đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn nên những vi khuẩn lọt vào máu sẽ không bị lọc giữ tại phổi, các vi khuẩn này sẽ lọt vào đại tuần hoàn nên có khả năng gây ra các ổ áp-xe tại vị trí tắc mạch, thường gặp nhất là áp-xe não. 5.2.2. Triệu chứng + Triệu chứng cơ năng - Chậm phát triển thể chất. - Tím thường xúât hiện rất sớm và ngày càng tăng, tím không thay đổi khi cho thở oxy. - Cơn thiếu oxy cấp: xuất hiện đột ngột, trẻ đột ngột khó thở, tím tăng lên, có thể đưa tới cơn ngất, co giật do thiếu khí não. - Ít bị viêm phổi nhưng hay bị lao phổi. + Triệu chứng thực thể - Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao. - Tím ở môi, dưới lưỡi, đầu chi… - Ngón tay ngón chân dùi trống. - Nghe tim thấy Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi giảm hoặc mất (loại có giảm tuần hoàn phổi) hoặc mạnh (loại tăng tuần hoàn phổi). Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở ổ van động mạch phổi do hẹp đường ra thất phải trong loại tim có tim giảm lưu lượng máu lên phổi. Có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới đòn trái do còn tồn tại ống động mạch. Không nghe thấy tiếng thổi có thể gặp trong loại TBS có tim có tăng tuần hoàn phổi. Có thể có các biến chứng của tắc mạch do cô đặc máu và gây thiếu oxy tổ chức. + Xét nghiệm máu - Số lượng hồng cầu tăng, Hematocrite tăng, Hemoglobine tăng. Tốc độ máu lắng giảm. - Độ bão hòa oxy máu (Sa02 ) giảm . + X.quang ngực - Tim hình hia và cung động mạch phổi lõm trong TBS có tím có giảm lưu lượng máu lên phổi. Phổi sáng do kém tưới máu. - Tim to toàn bộ kèm phổi sung huyết trong TBS có tim tăng lượng máu lên phổi. + Điện tâm đồ: - Trục phải, dày thất phải trong TBS có tím có giảm lưu lượng máu lên phổi (ngoại trừ teo 3 lá có trục trái và dày thất trái). - Dày cả 2 thất trong các TBS có tím có tăng tuần hoàn phổi. + Siêu âm doppler tim 5
- Bệnh tim bẩm sinh - Giúp chẩn đoán xác định bệnh. - Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật. +Tiến triển và biến chứng - Tiến triển thường nặng ngay từ sau sinh, đặc biệt với loại TBS có tim có tăng tuần hoàn phổi trẻ chỉ sống được vài ngày đến vài tháng sau đẻ rồi tử vong do suy tim và viêm phổi. với các trường hợp có dị tật điều chỉnh hoặc thể nhẹ trẻ có thể sống lâu hơn nhưng cũng hiếm khi đến tuổi trưởng thành và chết do các biến chứng gây ra. - Các biến chứng thường gặp là: tắc mạch máu, nhũn não, áp xe não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc rối vối loạn nhịp. + Điều trị - Nội khoa . Chủ yếu hướng dẫn cha mẹ chăm sóc và theo dõi bệnh, phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chứng. . Truyền prostaglandin E1 (prostine) ngay sau sinh để duy trì ống động mạch không đóng lại trong loại TBS có tím có tuần hoàn phổi giảm. . Cung cấp thêm sắt và axit folic để làm chậm tình trạng đa hồng cầu. . Xử trí cấp cứu các cơn thiếu oxy cấp. - Ngoại khoa . Phẫu thuật tạm thời: làm cầu nối chủ-phổi (Blalock-Taussig), để tăng lượng máu lên phổi và làm giảm tím trong các loại TBS có có tuần hoàn phổi giảm. . Phẫu thuật triệt để sửa chữa toàn bộ các dị tật trong tim nếu có chỉ định. VI. CÁC BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP THÔNG LIÊN THẤT(TLT) Ghi nhớ: + TLT chiếm tỷ lệ 30% trong số các bệnh tim bẩm sinh. ĐMC + Có thể chẩn đoán được trước sinh qua siêu âm tim ĐMP thai. + TLT thường là một phần dị tật gặp trong nhiều hội chứng đặc biệt trong những bệnh bất thường về NT NST và ở các bà mẹ nghiện rượu trong khi mang thai. NP + Thường gặp nhấtTLT nhỏ, không có triệu chứng TT cơ năng. TP + Những TLT lỗ lớn thường ảng hưởng hô hấp rất sớm từ 1-18 tháng tuổi và có thể gây tt vào lúc 6-9 tháng tuổi. + TLT dù lớn hay nhỏ đều có thể: tự bít lại, dễ bị Osler, dễ gây hở van chủ nếu TLT nằm cao. + Có thể can thiệp ở bất kỳ tuổi nào với tỷ lệ tử vong thấp. 6
- Bệnh tim bẩm sinh 1. Giải phẫu và sinh lý bệnh: có 4 vị trí lỗ thông: + TLT phần màng(5a,b,c) : chiếm 80% các thể, nằm ở ngay dưới van ÐMC. TLT có thể được đóng lại do sự áp dính của lá van phía vách của van 3 lá vào lỗ thông. + TLT phần phễu(4): chiếm khoảng 5%, nằm ngay dưới vòng van ÐMC và ÐMP. TLT có thể được bít lại do 1lá van ÐMC gây sa van ÐMC và hở van ÐMC (Hội chứng Laubry- Pezzi). + TLT phần buồng nhận(1): chiếm 5%, có thể được bít lại bởi các van nhĩ thất tạo thành các túi phình tại vị trí lỗ thông. + TLT phần cơ bè giữa(2,3): chiếm 10%, có thể được bít ĐMC ĐMP lại do 1 cột cơ của van 3 lá. Do sự chênh lệch áp lực lớn giữa 2 thất sẽ tạo ra luồng thông trái-phải gây tăng gánh phổi, nhĩ trái và thất trái. Hậu quả là gây ra các triệu chứng ở phổi, tăng ứ máu ở NP CƠ BÈ phổi và gây giãn nhĩ trái thất trái và các ÐMP. Tăng áp lực ÐMP sẽ làm thay đổi thành tiểu động mạch phổi đưa đến bệnh mạch phổi tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực ÐMP cố định vào lúc 6-9 tháng. Chẩn đoán: Lâm sàng phụ thuộc vào kích thước lỗ thông: TLT lỗ nhỏ áp lực ÐMP bình thường (bệnh Roger): - Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường. Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu >3/6 ở bên cạnh ức trái, khoảng liên sườn 4 lan ra xung quanh, còn các tiếng tim khác vẫn bình thường. - Cận lâm sàng: + X.quang và điện tâm đồ không có sự biến đổi. + Siêu âm-Doppler thấy: kích thước lỗ thông nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu, chênh áp qua lỗ thông rất lớn trên Doppler liên tục, không có tăng áp lực ÐMP, không có sự biến đổi nào về hình thể và chức năng của nhĩ, thất. - Nguy cơ tiến triển: + Có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. + Thường tự bít lại hoàn toàn trước 10 tuổi. - Thái độ xử trí: + Dự phòng Osler khi chăm sóc răng miệng hoặc khi can thiệp thủ thuật. + Không cần mổ, chỉ theo dõi siêu âm hàng năm. TLT lớn có tăng áp lực ÐMP: - Lâm sàng: Trẻ thường bị suy dinh dưỡng, thở nhanh, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi tái tái lại. Nhìn thấy lồng ngực thường gồ cao bên trái, diện tim to tim đập rộng và mạnh. Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 4-5 cạnh ức trái lan ra xung quanh, tiếng T2 ở ổ van ÐMP mạnh, có thể tách đôi, rung tâm trương ngắn do tăng lưa lượng qua van 2 lá và T1 mạnh ở mỏm. - Cận lâm sàng: 7
- Bệnh tim bẩm sinh + X.quang thấy: tim to, tăng tuần hoàn phổi chủ động. + Ðiện tâm đồ thấy: dày 2 thất. + Siêu âm-Doppler tim thấy: lỗ TLT rộng với luồng thông lớn, chênh áp qua lỗ TLT thấp, ÐMP giãn, áp lực ÐMP tâm thu tăng cao, nhĩ trái giãn, thất trái dày và giãn, dày thất phải. - Nguy cơ tiến triển: Tiến triển thường diễn ra rất nhanh trong năm đầu cuộc sống với suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp, hở van ÐMC, tăng áp lực ÐMP cố định. - Thái độ xử trí: + Nội khoa: phòng và điều trị tích cực suy tim và các biến chứng khác của bệnh. Có thể đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua thông tim. + Ngoại khoa: khi lâm sàng xấu không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc áp lực ÐMP tăng nhanh. Mổ tim hở để vá lỗ thông, nếu điều kiện không cho phép mổ tim hở thì có thể làm vòng đai làm hẹp thân động mạch phổi để bảo vệ phổi. TLT lỗ lớn với tăng áp lực ĐMP cố định: - Lâm sàng: Trẻ thường suy dinh dưỡng, khó thở và tím xuất hiện khi gắng sức. Tiếng thổi tâm thu trước tim còn rất nhỏ hoặc biến mất, thay vào đó có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương do hở van ĐMP, tiếng T2 mạnh và tách đôi ở ổ van ĐMP. - Cận lâm sàng: + X.Quang thấy: tim nhỏ lại, cung ĐMP phồng, giảm tưới máu phổi ở ngoại vi. + Điện tâm đồ thấy: dày thất phải mạnh, dày thất trái vừa. + Siêu âm-Doppler thấy: TLT rộng nhưng luồng thông rất nhỏ hoặc biến mất, không có chênh áp qua lỗ thông, ĐMP giãn to, nhĩ trái và thất trái bình thường, thất phải rất dày. - Nguy cơ tiến triển: + Giai đoạn đầu trẻ sống gần như bình thường, chỉ xuất hiện khó thở và tim khi gắng sức. Muộn hơn về sau trẻ tím và khó thở thường xuyên, đa hồng cầu. + Giai đoạn cuối mất bù trẻ xuất hiện suy tim phải, xuất huyết phổi, áp-xe não, đột tử. - Thái độ xử trí: Cần tiến hành thông tim chụp mạch phổi kết hợp với sinh thiết phổi để xác định thật chính xác áp lực ĐMP, có 3 khả năng xảy ra: + Sự đề kháng của phổi chưa cố định: mổ đóng lỗ thông(tỷ lệ tử vong cao). + Sự đề kháng phổi cố định: chông chỉ định mổ đóng lỗ thông. + Nghi ngờ sự đề kháng phổi cố định: mổ làm vòng đai ĐMP và kiểm tra lại sau vài năm. Ghép tim phổi là cách duy nhất để cứu sống bệnh nhân đã có tăng áp lực ĐMP cố định. THÔNG LIÊN NHĨ (TLN) Ghi nhớ: + Chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. + Chẩn đoán trước sinh cần rất thận trọng 8
- Bệnh tim bẩm sinh + Chủ yếu gặp ở nữ gấp 2 lần nam. + Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tiếng thổi tâm thu ở ổ van ĐMP với tiếng T2 tách đôi cố định. + Lỗ thông liên nhĩ có thể đóng lại sau 2 năm đầu. + Không có nguy cơ Osler. + Mổ đóng lỗ TLN tốt nhất vào lúc 5 tuổi với TLN rộng. Đối với trẻ gái có thể đóng muộn hơn vào tuổi sau dậy thì với điều kiện áp lực ĐMP không quá cao. Giải phẫu và sinh lý bệnh: + TLN là khuyết vách liên nhĩ, thường gặp nhất nằm ở trên vách liên nhĩ thứ phát, tại vị trí lỗ bầu dục gọi là TLN lỗ thứ phát. Cũng có thể gặp ở vị trí rất cao, giữa tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ, hoặc rất thấp gần chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ (TLN ở T/mạch phổi xoang tĩnh mạch). Hiếm gặp nhất là TLN ở xoang vành, tại chỗ đổ vào nhĩ phải của xoang vành.TLN nằm Xoang t/mạch ở vách liên nhĩ tiên phát gọi là TLN lỗ tiên phát, được Lỗ thứ phát trình bày trong phần thông sàn nhĩ-thất. Vách liên nhĩ + TLN tạo nên luồng thông trái-phải có khi rất lớn gây TLN gần tăng áp lực ÐMP. Tăng gánh tâm trương nhĩ phải và t/mạch chủ dưới thất phải, đánh giá dựa trên sự giãn của nhĩ phải, thất phải trên siêu âm. Hậu quả của tăng gánh tâm trương nhĩ phải và thất phải làm tăng tuần hoàn phổi, lâu ngày dẫn đến tăng áp lực ĐMP. Chẩn đoán: TLN lỗ nhỏ: - Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng. Nghe tim thường không phát hiện được tiếng thổi, tiếngT2 gần như bình thường. - Cận lâm sàng: + X.quang và điện tâm đồ bình thường. + Siêu âm-Doppler tim thấy lỗ TLN nhỏ với luồng thông nhỏ, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái trong giới hạn: 1/2-2/3. - Thái độ xử trí: Theo dõi bằng siêu âm hàng năm. TLN lỗ vừa: - Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng. Nghe tim thường phát hiện được tiếng thổi tâm thu nhẹ 2/6 kèm tiếngT2 mạnh ở ổ van động mạch phổi. - Cận lâm sàng: + X.quang thấy: tim to vừa, cung ĐMP phồng, phổi ứ máu vừa. + Ðiện tâm đồ: thấy trục phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn, muộn hơn có thể dày nhĩ phải. + Siêu âm-Doppler tim thấy: lỗ TLN rộng vừa, giãn thất phải với tỷ lệ đường kính thất phải /thất trái trong giới hạn 2/3-1, vách liên thất di động nghịch thường. - Thái độ xử trí: 9
- Bệnh tim bẩm sinh + Theo dõi bằng siêu âm hàng năm + Đóng lỗ thông bằng thông tim can thiệp + Ở trẻ trai, mổ đóng lỗ thông lúc 5 tuổi. + Ở trẻ gái, mổ đóng lỗ thông tốt nhất sau tuổi thiếu niên. Thông liên nhĩ lỗ lớn: - Lâm sàng: Trẻ có thể hơi chậm lớn, mệt khi gắng sức, viêm phổi tái đi tái lại. Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu nhẹ khoảng 2/6 kèm với tiếngT2 mạnh tách đôi ở ổ van ÐMP, tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá. - Cận lâm sàng: + X.quang ngực thấy: tim to, cung ÐMP phồng, tăng tuần hoàn phổi chủ động. + Ðiện tâm đồ: trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn. + Siêu âm-Doppler tim: thấy lỗ TLN rộng, giãn thất phải nhiều với tỷ lệ đường kính Thất phải/Thất trái >1, vách liên thất có thể di động nghịch thường, có tăng áp lực ÐMP. - Nguy cơ tiến triển: + Bệnh thường tiến triển rất chậm nên thường dễ bỏ qua chẩn đoán, biến chứng thường gặp là viêm phế quản tái đi tái lại, suy tim phải, rối loạn nhịp, tăng áp lực động mạch phổi. + Không có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thái độ xử trí: + Theo dõi bằng siêu âm hàng năm. + Ðóng TLN bằng dụng cụ qua thông tim hoặc mổ ngay nếu lâm sàng trẻ dung nạp kém hoặc có tăng áp lực ÐMP nặng. + Tuổi mổ TLN tốt nhất là sau 5 tuổi. CÒN ỐNG ÐỘNG MẠCH (ÔÐM) Ghi chú: + Khá thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh. ĐMC + Không thể chẩn đoán được trước sinh. ĐMP ÔĐM + Rất hay gặp ÔĐM có kích thước nhỏ, với nguy cơ chính là Osler. + ÔĐM có kích thước lớn thường có biểu hiện triệu chứng tại NT phổi trong năm đầu và có thể gây tăng áp lực ĐMP cố định lúc 6-9 tháng. + Hiếm hoặc không khi nào tự đóng lại ngoại trừ đẻ non. + Có thể đóng lại bằng Indomethacine trong thời kỳ sơ sinh. + Mổ tim kín cắt đóng ống rất đơn giản, hầu như không có tử vong. + hiện nay có thể đóng ống bằng thông tim can thiệp. Giải phẫu và sinh lý bệnh: 10
- Bệnh tim bẩm sinh + ÔÐM có 1 đầu nối với thân ÐMP tại vị trí chia nhánh và đầu kia nối với ÐMC ngay dưới chỗ bắt nguồn của động mạch dưới đòn trái. + ÔÐM là sự tồn tại thông thương sinh lý bào thai giữa ÐMC và ÐMP thường đóng lại ngay sau khi sinh. Nếu sau sinh không đóng lại được sẽ gây ra bệnh. + Luồng thông trái-phải qua ống động mạch gây tăng gánh phổi, nhĩ trái, thất trái, gây ra các triệu chứng hô hấp, tăng tuần hoàn phổi, giãn ÐMP, nhĩ trái và thất trái. Chẩn đoán: - Còn ÔÐM nhỏ với áp lực ÐMP bình thường: - Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường, nghe tim thấy 1 tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái, các tiếng tim khác bình thường. - Cận lâm sàng: + X.quang và điện tâm đồ bình thường. + Siêu âm-Doppler tim thấy: ống nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu. Chênh áp tối đa qua ÔÐM rất lớn. không tăng áp lực ÐMP, hình dáng, chức năng thất và nhĩ vẫn bình thường. - Nguy cơ tiến triển: ít khả năng tự đóng, nguy cơ duy nhất viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Thái độ xử trí: đóng bằng dụng cụ qua thông tim hoặc mổ cắt ống sau 1 tuổi. Còn ÔÐM lớn với tăng áp lực ÐMP: - Lâm sàng: Trẻ thường suy dinh dưỡng, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi tái đi tái lại, biến dạng lồng ngực, diện tim to, tim đập rộng và mạnh. Nghe tim tuỳ theo mức độ tăng áp lực ĐMP mà tiếng thổi liên tục sẽ giảm dần trong kỳ tâm trương hoặc chủ yếu chỉ còn là tiếng thổi tâm thu ở dưới xương đòn trái, tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, rung tâm trương nhẹ và T1 mạnh ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá. Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác như mạch nảy mạnh chìm sâu (mạch Corrigan), huyết áp tối đa tăng và huyết áp tối thiểu hạ (do thất thoát 1 phần lượng máu qua ÔÐM ở thì tâm trương). - Cận lâm sàng: + X.quang thấy: tim to tăng tuần hoàn phổi chủ động. + Ðiện tâm đồ: thấy dày 2 thất. + Siêu âm-Doppler tim thấy: ÔÐM có kích thước lớn với luồng thông lớn, Chênh áp tối đa qua ÔÐM thấp, áp lực ÐMP tăng cao. - Nguy cơ tiến triển: suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở van chủ, hở van 2 lá, tăng áp lực ÐMP cố định. - Thái độ xử trí: + Nếu trong thời kỳ sơ sinh có thể đóng ống bằng indomethacine tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg có thể lặp lại thêm 1 lần sau 8 giờ. + Ngoài thời kỳ sơ sinh có thể đóng ống bằng dụng cụ qua thông tim hoặc mổ cắt ống ngay sau khi chẩn đoán vì đây là phẫu thuật tim kín. Còn ống động mạch lớn với tăng áp lực động mạch phổi cố định: - Lâm sàng: Trẻ chậm lớn, lồng ngực trái gồ, giới hạn hoạt động khi gắng sức, do đặc điểm giảI phẫu nên khi đảo shunt sẽ xuất hiện tím chủ yếu từ thân trở xuống, nặng hơn 11
- Bệnh tim bẩm sinh tím có thể ở tay trái, còn tay phải và đầu mặt cổ không tím. Nghe tim không còn tiếng thổi liên tục dưới xương đòn trái, chỉ nghe tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMP do giãn vòng van, thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá, tiếng T2 mạnh tách đôi ở ổ van ĐMP. - Cận lâm sàng: + X.quang thấy tim nhỏ lại, xuất hiện dấu dày thất phải, giảm tuần hoàn ở ngoại vi phổi. + ĐTĐ cho thấy dày thất phải là chủ yếu. + Siêu âm-Doppler thấy ÔĐM có kích thước lớn với luồng thông 2 chiều yếu trên Doppler màu. - Thái độ xử trí: Chống chỉ định mổ, chỉ có cơ may duy nhất là đợi ghép tim-phổi. 12
- Bệnh tim bẩm sinh THÔNG SÀN NHĨ THẤT (TSNT) Ghi nhớ: + Trước đây hay gọi là ống nhĩ thất, gặp khoảng 4% trong các bệnh tim bẩm sinh. TLT + Có thể chẩn đoán được trước sinh. + Ðây chính là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở hội chứng L.Down. TSNT hoàn toàn + Biểu hiện lâm sàng và tiến triển tự nhiên của TSNT một phần bệnh tuỳ thuộc vào mức độ nặng của thông liên thất(TLT) hoặc thông liên nhĩ (TLN). + Bệnh được chia thành 2 thể: TSNT toàn phần có lâm sàng giống với TLT, TSNT một phần có lâm sàng giống TLN. + Trục điện tim hướng lên “trần nhà”(α=-900 ± 300) là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán bệnh này. + Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm. + Cần chẩn đoán và mổ sớm trước 6 tháng tuổi để tránh tăng áp lực ĐMP cố định. + Kết quả mổ tuỳ thuộc vào thành công của tái tạo van 2 lá. 1. Giải phẫu và sinh lý bệnh: + Thông sàn nhĩ thất toàn phần bao gồm các dị tật: TLN lỗ tiên phát, một van nhĩ thất chung, khe hở của lá van 2 lá, TLT phần TP TP Khe buồng nhận mà kích thước của nó quyết định TT TLT TT 2 lá mức độ tăng áp lực ÐMP. Khe 2lá ÔĐM + Thông sàn nhĩ thất một phần bao gồm các ÔĐM dị tật: TLN lỗ tiên phát phối hợp với khe hở NT NP NT NP ở lá van 2 lá. Luồng thông trái-phải ở tầng thất gây tăng TSNT toàn phần gánh phổi và ộgiãn ần TSNT m t ph nhĩ trái, thất trái. Luồng thông trái-phải ở tầng nhĩ gây giãn nhĩ phải, thất phải và giãn ĐMP. Khe hở ở lá van 2 lá gây hở van 2 lá với mức độ tùy thuộc vào khe hở. Hở 2 lá này sẽ gây tăng gánh nhĩ trái và thất trái đồng thời cũng làm tăng luồng thông ở nhĩ. Chẩn đoán: Thông sàn nhĩ thất toàn phần: - Lâm sàng: Các triệu chứng chức năng thường xuất hiện rất sớm, thường khoảng từ ngày thứ 15 sau sinh với nhưng triệu chứng hô hấp như thở nhanh, hay bị viêm phổi, mệt khi bú hoặc ăn, chậm tăng cân. Khám lâm sàng thấy 1 tiếng thổi tâm thu giống như trong thông liên thất, tiếng T1 và T2 đều mạnh, có tiếng rung tâm trương nhẹ ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá. Gan lớn. - Cận lâm sàng: + X.quang ngực thấy: tim rất to, tăng tuần hoàn phổi chủ động nặng. 13
- Bệnh tim bẩm sinh + Ðiện tâm đồ: thấy dấu hiệu rất đặc trưng cho bệnh là trục điện tim hướng lên trần nhà, góc α:-900 ± 300 kết hợp với dày 2 thất. + Siêu âm-Doppler tim: cho phép khẳng định chẩn đoán khi thấy rõ các dị tật kể trên và giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh. - Nguy cơ tiến triển: + Trước 6 tháng tuổi thường gặp các biến chứng như suy tim, suy hô hấp, hay bị viêm phổi. + Sau 6 tháng thường gây tăng áp lực ÐMP cố định và thường không thể mổ được nữa. + Nguy cơ chung cho mọi lứa tuổi là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Thái độ xử trí: Chỉ định mổ tim hở sửa chữa toàn bộ các dị tật < 6 tháng tuổi, khi áp lực ÐMP chưa tăng cố định. Tỷ lệ tử vong trong mổ khá cao 10%. Thông sàn nhĩ thất một phần: - Lâm sàng: Triệu chứng chức năng thường rất kín đáo, điều này giải thích cho việc bệnh thường được chẩn đoán khá muộn vào lúc 1-2 tuổi. Trẻ hay bị viêm phế quản kéo dài, và khó thở khi gắng sức. Nghe tim thấy biểu hiện giống TLN với tiếng thổi tâm thu nhẹ 2/6 ở ổ van ÐMP, tiếng T2 mạnh tách đôi, phối hợp với tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở 2 lá. Trong trường hợp luồng thông nhĩ lớn có thể nghe được tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá. - Cận lâm sàng: + X.quang ngực: thấy tim lớn vừa, tăng tuần hoàn phổi và cung giữa trái phồng. + Ðiện tâm đồ: thấy dấu hiệu đặc trưng cho bệnh là trục điện tim hướng lên “trần nhà”, ngoài ra có thể thấy dày nhĩ phải và bloc nhánh phải không hoàn toàn. + Siêu âm-Doppler tim cho phép chẩn đoán xác định khi thấy thông liên nhĩ lỗ tiên phát kết hợp với khe hở van 2 lá. - Nguy cơ tiến triển: + Tiến triển thường nhanh hơn TLN lỗ thứ phát do hở 2 lá làm tăng luồng thông nhĩ. + Các biến chứng thường gặp là suy tim, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tổn thương van 2 lá, tăng áp lực động mạch phổi cố định ở tuổi trưởng thành. - Thái độ xử trí: Mổ tim hở sửa chữa toàn bộ dị tật trong tim, tỷ lệ tử vong sau mổ rất thấp
- Bệnh tim bẩm sinh - Giải phẫu và sinh lý bệnh: bao gồm 4 dị tật sau: TLT rộng thường là phần màng. Hẹp đường ra thất phải. ÐMC cưỡi ngựa lên vách liên thất. Dày và giãn thất phải. Hẹp đường ra thất phải bao gồm hẹp bất cứ vị trí nào, có thể tại phễu ÐMP, van ÐMP, thân và các nhánh ÐMP. Hẹp có thể tại 1 vị trí hoặc kết hợp nhiều nơi. Hẹp đường ra thất phải làm trở ngại máu lên phổi, gây ra tiếng thổi tâm thu ở ÐMP, gây tăng áp lực trong thất phải ngang bằng với áp lực thất trái và tạo ra luồng thông phải- trái gây triệu chứng tím. - Chẩn đoán: - Lâm sàng: + Tím: là dấu hiệu chính, thường dễ thấy nhất. Trong những thể nặng tím xuất hiện sớm từ lúc sinh hoặc trước 6 tháng. trong những thể nhẹ tím xuất hiện muộn hơn sau 1 tuổi hoặc lúc bắt đầu biết đi. Tím dễ thấy ở môi, móng tay, móng chân. + Ngón tay ngón chân dùi trống: thường xuất hiện muộn hơn tím vài tháng, thấy rõ nhất ở ngón tay cái, ngón chân cái. + Ngồi xổm: xảy ra ở trẻ đã biêt đi, đây là tư thế trẻ Fallot thường dùng để chống lại khó thở và tím nhiều khi gắng sức. Trong tư thế này mạch máu ở bẹn bị gập góc đồng thời 2 đùi đè vào bụng làm tăng áp lực trong ÐMC, làm tăng áp lực trong thất trái, làm hạn chế luồng thông phải-trái qua lỗ TLT, do đó làm tăng lượng máu lên phổi, nhờ vậy máu được oxy hoá nhiều hơn giúp trẻ đỡ mệt + Cơn thiếu oxy cấp: thường xảy ra ở lứa tuổi bú mẹ. Trong những thể nặng nó có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong ngày, nhưng thường là buổI sáng lúc mớI thức dậy hoặc khi gắng sức. Trong cơn trẻ có biểu hiện tím tăng lên, thở nhanh, hốt hoảng, tiếng thổi tâm thu của hẹp ÐMP giảm hoặc biến mất do giảm dòng máu qua phổi. Cơn thiếu oxy cấp có thể dẫn tới ngất, co giật, hôn mê, thậm chí tử vong nếu không xử trí kịp thời. + Nghe tim: thấy có tiếng thổi tâm thu dạng tống máu mạnh ≥ 3/6 ở gian sườn 2-3 cạnh ức trái. Tiếng T2 mờ hoặc mất trong trường hợp hẹp van ÐMP. Có thể nghe thấy thổi liên tục ở phía trước hoặc sau lưng do còn ÔÐM hoặc tuần hoàn bàng hệ phế quản. - Cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng nồng độ Hb, tăng Hématocrite. Tốc độ máu lắng giảm. + Phân tích khí máu: độ bão hòa oxy (Sa02) và phân áp oxy máu động mạch (PaO2)luôn thấp hơn bình thường. + X.quang ngực: cho thấy tim không lớn, có dạng “hình hia” do dày thất phải làm mỏm tim hếch lên cao khỏi vòm hoành, cung giữa trái lõm xuống tạo nên hình “nhát rìu” do ÐMP nhỏ và đường ra thất phải bị hẹp. Phổi sáng do giảm tưới máu phổi. + ÐTÐ: thấy trục phải, dày thất phải, có thể có dày nhĩ phải và bloc nhánh phải không hoàn toàn. 15
- Bệnh tim bẩm sinh + Siêu âm-Doppler tim: cho phép chẩn đoán xác định khi thấy rõ các dị tật kể trên đồng thời cho phép phát hiện các dị tật kèm theo trong tứ chứng Fallot. - Nguy cơ tiến triển: Tùy theo mức độ hẹp của động mạch phổi, các biến chứng thường gặp là: cơn thiếu oxy cấp có thể gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Biến chứng thần kinh (huyết khối mạch não hoặc áp-xe não thường gặp ở trẻ > 2 tuổi). Xuất huyết do giảm tiểu cầu. Thiếu máu do thiếu sắt. - Thái độ xử trí: - Ðiều trị nội khoa: gồm điều trị cơn thiếu oxy cấp và dự phòng các biến chứng. + Ðiều trị cơn thiếu oxy cấp: - Ðặt nằm tư thế gối-ngực. - Thở oxy. - An thần bằng morphine tiêm dưới da liều 0,1-0,2 mg/kg. -Propranolol tiêm tĩnh mạch 0,05-0,1 mg/kg. Thuốc gây co mạch. + Dự phòng các biến chứng: - Dự phòng tắc mạch do đa hồng cầu bằng bổ sung thêm sắt bằng đường uống. - Dự phòng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn bằng sử dụng kháng sinh sớm khi bị nhiễm trùng hoặc làm thủ thuật. - Ở bệnh nhân Hématocrite > 75% phải làm nghiệm pháp pha loãng máu hoặc chích máu. - Can thiệp bằng catheter: Làm giãn vùng phễu và van động mạch phổi bằng catheter có bóng nong thường áp dụng ở trẻ sơ sinh trong những thể nặdưới đòn P động mạGore-Tex ng khi hẹp ch phổi ĐM nặng không thể tiến hành mổ triệt để được ngay. - Ðiều trị ngoại khoa: ĐMC ĐMC + Ðiều trị tạm thời: Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với ĐMP ĐMP động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang động mạch phổi. Phẫu thuật này được xem như là một giai đoạn chuẩn Blalock-Taussig ống Gore-Tex bị cho mổ điều trị triệt để. Phẫu thuật Blalock-Taussig hiện nay vẫn được dùng nhiều nhất (nối động mạch dưới đòn và động mạch phổi cùng bên). Hoặc dùng 1 ống nhân tạo nối (ống Gore-Tex). + Ðiều trị triệt để sửa tất cả các dị tật trong tim: Ðây là phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ nhiệt cơ thể nhân tạo. Phẫu thuật này bao gồm vá thông liên thất, loại bỏ tắc nghẽn phần phễu động mạch phổi và sửa chữa các dị tật kèm theo. Phẫu thuật này thường được chỉ định ở trẻ em > 2 tuổi, ngoại trừ một số trung tâm chuyên khoa sâu ở Mỹ và châu âu có thể tiến hành phẫu thuật triệt để ngay từ tuổi sơ sinh và trước 6 tháng tuổi. TIM BẨM SINH CÂU HỎI KIỂM TRA 1. Trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải dễ bị viêm phổi do, Ngoại trừ: A. Máu lên phổi nhiều làm tăng khối lượng phổi 16
- Bệnh tim bẩm sinh B. Tăng áp lực mạch máu phổi gây thoát dịch phù nề phế nang C. Chèn ép các phế quản vừa và nhỏ làm giảm lưu thông khí D. Làm giảm độ đàn hồi của phổi, giảm dung tích phổi E. Làm tăng tỷ lệ thông khí và tưới máu phổi 2. Trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái phải dễ bị suy tim do, Ngoại trừ: A. Tăng gánh tâm thu của thất B. Cơ tim làm việc nhiều C. Cấu trúc sợi cơ tim của trẻ em hoạt động kém hơn người lớn. D. Cung cấp năng lượng cho cơ tim hoạt động giảm E. Dễ bị nhiễm trùng hô hấp tái diễn làm tăng công hô hấp, tăng tiêu thụ oxy 3. Vị trí lỗ thông liên thất thường gặp nhất là: A. Phần màng B. Phần phễu C. Phần cơ bè D. Phần buồng nhận E. Câu A,C đúng 4. Những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân thông liên thất lỗ lớn: A. Suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, cơn thiếu oxy cấp, suy dinh dưỡng, Osler B. Suy tim, cơn thiếu oxy cấp, suy dinh dưỡng, Osler C. Suy tim, viêm phổi tái đi tái lại, suy dinh dưỡng, tăng áp động mạch phổi D. Viêm phổi tái đi tái lại, suy dinh dưỡng, tắc mạch, Osler E. Suy dinh dưỡng, Osler, rất ít khi bị viêm phổi. 5. Biểu hiện lâm sàng dưới đây chứng tỏ bệnh thông liên thất nặng, Ngoại trừ: A. Lồng ngực biến dạng nơi tim đập B. Diện đập của tim rộng C. Có rung miu tâm thu cạnh ức trái D. Sờ thấy tim đập ở mũi ức E. Tiếng T2 mạnh 6. Thông liên nhĩ thường gặp nhất là: A. Thông liên nhĩ lỗ tiên phát B. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát C. Thông liên nhĩ ở xoang tĩnh mạch chủ trên D. Thông liên nhĩ ở xoang tĩnh mạch chủ dưới E. Thông liên nhĩ ở xoang mạch vành 7. Trong bệnh còn ống động mạch, tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái nghe thấy được ở bệnh nhân: A. Trong thời kỳ sơ sinh B. Ngoài sơ sinh nhưng chưa có tăng áp lực động mạch phổi nặng C. Ngoài sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi nặng D. Ngoài sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi cố định E. Tất cả đều đúng 8. Đặc điểm khi nghe tim trong bệnh còn ống động mạch là, ngoại trừ: A. Thổi liên tục ở ngay dưới xương đòn trái từ khi mới sinh. B. Thổi liên tục ngay dưới xương đòn trái ngoài tuổi sơ sinh C. Thổi tâm thu ngay dưới xương đòn trái khi có tăng áp lực động mạch phổi D. Tiếng thổi biến mất khi có tăng áp lực động mạch phổi cố định E. Tất cả đều đúng 9. Tiếng thổi liên tục gặp trong các bệnh tim bẩm sinh sau, ngoại trừ: A. Còn ống động mạch B. Cửa sổ chủ-phổi 17
- Bệnh tim bẩm sinh C. Dò động mạch vành vào nhĩ phải D. Vỡ phình xoang valsava E. Thông liên thất kèm sa van động mạch chủ. 10. Phương pháp điều trị bệnh ống động mạch được ưu tiên trong tuần đầu sau sinh: A. Indomethacin hoặc Ibuprofen truyền tĩnh mạch. B. Thông tim can thiệp làm bít ống động mạch C. Mổ cắt và khâu ống động mạch D. Mổ thắt ống động mạch E. Tất cả đều đúng Đáp án 1E 2A 3A 4C 5C 6B 7B 8A 9E 10A Tài liệu tham khảo Batisse A (1993): “Cardiologie pédiatrique pratique”. Doin éditeurs-Paris. Dupuis C, Kachaner J, Payot M, Freedom R.M, (1991): “Cardiologie pédiatrique”. Davignon A. Ed. Flammarion Médicine-Sciences. Philippe F (1994): “Cardiopathies congénitales”. In: Cardiologie. ELLIPSES/ AUPELF, p. 416-420. Moss and Adams (1995): “Heart disease in Infants, Children, and Adolescents including the Fetus and Young Adult”. 5th Ed. Baltimore Williams and Wilkins. 18
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH (Kỳ 1)
5 p |
134 |
47
-
PHÂN LOẠI BỆNH TIM BẨM SINH
5 p |
163 |
42
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 2)
7 p |
72 |
18
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 11)
7 p |
85 |
18
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 1)
6 p |
58 |
16
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 3)
6 p |
83 |
16
-
Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa - Hội tim mạch học Việt Nam
273 p |
51 |
15
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 4)
5 p |
79 |
14
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 9)
6 p |
77 |
14
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 6)
5 p |
63 |
13
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 10)
6 p |
88 |
13
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 7)
5 p |
65 |
12
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 5)
6 p |
59 |
12
-
Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành (Adult congenital heart disease) (Kỳ 8)
6 p |
64 |
12
-
Phương pháp phẫu thuật mới chữa bệnh tim bẩm sinh
5 p |
37 |
4
-
Những bệnh tim bẩm sinh thường gặp
8 p |
33 |
4
-
Bệnh tim bẩm sinh tím
4 p |
31 |
3

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=44p65admnnkgsstqfqdchuo1u1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Công văn 3263/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
Chia sẻ: Nhat Son | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:5
lượt xem 2
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20090818/nhatson/80x100/06201746.jpg)
##
Công văn 3263/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Công văn 3263/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan về việc tham vấn và xác định giá mặt hàng ôtô, xe máy nhập khẩu
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Công văn 3263/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
- CÔNG VĂN CỦA TỔNG CỤC HẢI QUAN SỐ 3263/TCHQ-KTTT NGÀY 19 THÁNG 7 NĂM 2006 VỀ VIỆC THAM VẤN VÀ XÁC ĐỊNH GIÁ MẶT HÀNG ÔTÔ, XE MÁY NHẬP KHẨU Kính gửi: Cục Hải quan các Tỉnh, Thành phố Qua theo dõi, kiểm tra tình hình tham vấn và xác định giá của Cục Hải quan các Tỉnh, Thành phố đối với mặt hàng xe ô tô mới, xe gắn máy các loại trong thời gian qua, Tổng cục phát hiện nhiều đơn vị chưa tổ chức tham vấn để bác bỏ trị giá khai báo đối với những lô hàng có trị giá khai báo thấp hoặc có tổ chức tham vấn nhưng chưa bác bỏ được trị giá khai báo, việc xác định lại trị giá tính thuế sau khi bác bỏ trị giá khai báo giữa các đơn vị còn chưa thống nhất dẫn đến tình trạng doanh nghiệp tập trung mở tờ khai tại những đơn vị xác định trị giá tính thuế thấp. Nhằm tăng cường công tác quản lý giá tính thuế, đảm bảo việc xác định giá tính thuế thống nhất giữa các đơn vị, ngăn chặn hiện tượng gian lận thương mại qua giá. Tổng cục Hải quan hướng dẫn cụ thể nội dung tham vấn và xác định giá tính thuế đối với mặt hàng xe ô tô mới, xe gắn máy các loại cụ thể như sau: I. Nguyên tắc xác định trị giá: 1. Tuân thủ các nguyên tắc kiểm tra, xác định giá tính thuế quy định tại Nghị định số: 155/2005/NĐ-CP ngày 15/12/2005 của Chính phủ; Thông tư số: 113/2005/TT-BTC ngày 15/12/2005 của Bộ Tài chính; Quyết định số: 640/QĐ-TCHQ ngày 03/4/2006; Công văn số: 2417/TCHQ-KTTT ngày 02/6/2006 của Tổng cục Hải quan. 2. Việc tham vấn và xác định lại giá tính thuế được thực hiện tại Chi cục ngay sau khi lô hàng được thông quan, riêng Cục Hải quan TP. Hồ Chí Minh, Cục Hải quan TP.Hải Phòng thì chuyển hồ sơ về phòng giá ngay sau khi lô hàng được thông quan để tổ chức tham vấn ngay. Đối với những trường hợp phức tạp, chưa thu thập đủ thông tin thì thời gian tham vấn có thể chậm hơn nhưng phải thực hiện sớm nhất khi có thể và kéo dài tối đa là 30 ngày. 3. Các Chi cục Hải quan phải chủ động thu thập thông tin, phối hợp với cán bộ giá tại phòng nghiệp vụ hoặc phòng giá của Cục để tổ chức tham vấn và xác định lại giá tính thuế theo đúng quy định, nghiêm cấm việc chấp nhận trị giá khai báo thấp, không tổ chức tham vấn kịp thời hoặc tổ chức tham vấn chiếu lệ đối với các trường hợp đã có đủ thông tin, dữ liệu, gây thất thu ngân sách nhà nước. 4. Cục Hải quan các Tỉnh, Thành phố phải tổ chức kiểm tra, hướng dẫn và chỉ đạo thống nhất việc áp giá tính thuế giữa các Chi cục trực thuộc Cục, không để xảy ra tình trạng mức giá áp dụng chênh lệch giữa các cửa khẩu.Trường hợp gặp khó khăn khi xác định giá tính thuế do thiếu thông tin, đề nghị liên hệ với Tổng cục qua thư điện tử: vukttt@yahoo.com.vn hoặc các Cục Hải quan địa phương khác đã tham vấn mặt hàng cùng loại, tương tự để được cung cấp bổ sung thông tin, phục vụ kịp thời việc tham vấn và xác định giá.
- II. Nội dung kiểm tra, tham vấn và xác định giá tính thuế: 1. Nguồn thông tin sử dụng để kiểm tra, tham vấn và xác định giá: 1.1. Nguồn thông tin về giá do Tổng cục cung cấp sau khi tổng hợp từ các cửa khẩu và các tài liệu về giá chào bán từ nhà sản xuất (gửi định kỳ hàng tháng). 1.2. Nguồn thông tin về giá trên hệ thống GTT22 bao gồm: - Thông tin về giá khai báo của doanh nghiệp đối với mặt hàng xe ô tô mới, xe gắn máy nhập khẩu. - Thông tin về giá khai báo đối với mặt hàng bộ linh kiện xe ô tô, xe gắn máy do các doanh nghiệp sản xuất trong nước nhập khẩu. - Thông tin về giá điều chỉnh của cơ quan Hải quan đối với mặt hàng xe ô tô mới, xe gắn máy nhập khẩu. - Thông tin về giá khai báo, giá điều chỉnh đối với mặt hàng xe ô tô đã qua sử dụng nhập khẩu. 1.3. Nguồn thông tin về giá chào bán xe trên mạng Internet bao gồm các địa chỉ sau: - http://www.yahoo.com/autos - http://auto.consumerguide.com - http://autotrader.com - http://lexus.com/ - Muốn tìm giá của hãng xe nào thì vào địa chỉ tương tự như trang Wed tại gạch đầu dòng thứ 4(chỉ thay tên hãng xe: ví dụ ford, audi …) còn điều kiện tra cứu như nhau. 1.4. Các nguồn thông tin khác do cơ quan hải quan thu thập được như: Giá bán trên thị trường, giá do các nhà sản xuất trong nước cung cấp, các trang Wed khác,… 2. Các trường hợp phải tham vấn: Sau khi kiểm tra chi tiết hồ sơ, kiểm tra trị giá khai báo trên cơ sở các nguồn thông tin quy định tại điểm 1 nêu trên, các lô hàng có 1 trong các yếu tố sau phải tổ chức tham vấn: - Lô hàng nhập khẩu có nghi ngờ về tính trung thực, chính xác của một trong các chứng từ hoặc nội dung khai báo liên quan đến việc xác định trị giá tính thuế. - Lô hàng nhập khẩu có mức giá khai báo thấp hơn mức giá khai báo của hàng tương tự, giống hệt đã được chấp nhận trị giá khai báo trước đó/ hoặc thấp hơn trị giá của hàng tương tự, giống hệt đã được cơ quan Hải quan điều chỉnh giá trước đó trên hệ thống GTT22. Trường hợp không có hàng tương tự, giống hệt theo đúng quy định tại Thông tư số: 113/2005/ TT-BTC ngày 15/12/2005 của Bộ Tài chính thì mở rộng và áp dụng linh hoạt khái niệm hàng tượng tự, giống hệt để so sánh trị giá (hàng có nhiều tính năng công dụng đi kèm có thể chấp nhận làm hàng hoá tương tự để so sánh với mặt hàng cùng loại có một tính năng cơ bản; hàng có phẩm cấp, chất lượng cao hơn có thể chấp nhận làm hàng hoá tương tự để so sánh với mặt hàng cùng loại có phẩm cấp, chất lượng thấp hơn…).
- - Lô hàng nhập khẩu có mức giá khai báo bằng hoặc thấp hơn mức giá khai báo của bộ linh kiện nhập khẩu để sản xuất trước đó/ bằng hoặc thấp hơn trị giá của hàng tương tự, giống hệt đã qua sử dụng nhập khẩu trước đó trên hệ thống GTT22. - Lô hàng nhập khẩu có mức giá khai báo thấp hơn các thông tin về giá do Tổng cục cung cấp sau khi tổng hợp từ các cửa khẩu. - Lô hàng nhập khẩu có mức giá khai báo thấp hơn 80% mức giá chào bán công khai trên mạng Internet. 3. Tham vấn và xử lý kết quả tham vấn: 3.1. Thời gian tham vấn: Thực hiện ngay sau khi lô hàng được thông quan trừ những trường hợp phức tạp, thiếu thông tin, cần có thời gian để thu thập, trao đổi thông tin với cấp Cục, cấp Tổng cục nhưng tối đa không quá 30 ngày kể từ ngày lô hàng được thông quan. 3.2. Hình thức tham vấn: Tham vấn trực tiếp. 3.3. Các nội dung lưu ý khi tham vấn: - Thu thập đầy đủ các nguồn thông tin trước khi tham vấn. - Kết thúc biên bản tham vấn phải kết luận rõ: Chấp nhận hoặc bác bỏ trị giá khai báo, dự kiến mức giá xác định lại đối với trường hợp bác bỏ trị giá khai báo và thông báo để đối tượng nhập khẩu biết. Biên bản tham vấn phải thể hiện rõ ràng, minh bạch căn cứ, lý do chấp nhận hoặc bác bỏ trị giá khai báo, mức giá dự kiến xác định lại của cơ quan Hải quan và yêu cầu doanh nghiệp cùng ký xác nhận. 3.4. Các trường hợp bác bỏ trị giá khai báo: Căn cứ kết quả tham vấn, cơ quan Hải quan bác bỏ trị giá khai báo theo quy định tại điểm a bước 4 mục 4 phần III quyết định số: 640/QĐ-TCHQ ngày 03/4/2006 của Tổng cục trưởng Tổng cục Hải quan. 4. Xác định lại giá tính thuế: 4.1. Nguyên tắc xác định trị giá: - Việc xác định trị giá đối với các trường hợp bác bỏ trị giá khai báo phải thực hiện theo đúng trình tự, nguyên tắc và các phương pháp xác định giá quy định tại Nghị định số: 155/2005/NĐ-CP ngày 15/12/2005 của Chính phủ; Thông tư số: 113/2005/TT-BTC ngày 15/12/2005 của Bộ Tài chính trên cơ sở các nguồn thông tin có sẵn tại thời điểm xác định trị giá đã nêu tại điểm 1 công văn này nhưng không thấp hơn mức giá của mặt hàng giống hệt, tương tự đã chấp nhận hoặc điều chỉnh giá trước đó. Đối với các trường hợp chiết khấu, giảm giá phải thực hiện theo đúng quy định tại điểm 2.1 mục 2 phần I phụ lục 1 Thông tư số: 113/2005/TT-BTC ngày 15/12/2005 của Bộ Tài chính. 4.2. Thời gian xác định trị giá: Việc xác định lại trị giá phải được thực hiện ngay sau khi kết thúc tham vấn và thông báo để đối tượng nhập khẩu biết, trường hợp thiếu thông tin để xác định trị giá thì có thể kéo dài nhưng tối đa không quá 5 ngày (ngày làm việc) kể từ ngày ký biên bản tham vấn. 4.3. Một số chú ý khi xác định trị giá: 4.3.1. Khi xác định giá tính thuế theo phương pháp 2, phương pháp 3, cần xác định đúng tên hàng hoá giống hệt, tương tự, điều kiện thời gian xuất khẩu lô hàng, cấp độ thương mại,…Lô hàng được chọn làm hàng hoá giống hệt, tương tự để xác định trị giá phải là lô
- hàng được chấp nhận trị giá theo trị giá giao dịch với độ tin cậy “Bình thường”, không lựa chọn các lô hàng có trị giá giao dịch đang thuộc diện “nghi ngờ” làm hàng hoá tương tự, giống hệt. 4.3.2. Khi xác định giá tính thuế theo phương pháp 4: Phải có đầy đủ các dữ liệu về gía bán và các chi phí phát sinh sau nhập khẩu của lô hàng được hạch toán, phản ánh tại sổ sách kế toán của doanh nghiệp, phù hợp với các nguyên tắc của chế độ kế toán. 4.3.3. Khi xác định giá tính thuế theo phương pháp 5, phải dựa trên các số liệu của nhà sản xuất cung cấp và phù hợp với nguyến tắc kế toán của nước sản xuất hàng hoá. 4.3.4. Khi xác định trị giá theo phương pháp 6: Phải áp dụng tuần tự và linh hoạt các phương pháp xác định trị giá cụ thể: - Mở rộng điều kiện thời gian xuất khẩu lô hàng đối với phương pháp 2, phương pháp 3 từ 60 ngày lên 90 ngày trước hoặc sau ngày xuất khẩu của lô hàng đang xác định trị giá. - Mở rộng khái niệm hàng hoá giống hệt, tương tự về xuất xứ hàng hoá thông qua việc cho phép lựa chọn hàng hoá giống hệt, tương tự không cùng xuất xứ nhưng vẫn thoả mãn các điều kiện khác về hàng hoá nhập khẩu giống hệt, tương tự. - Mở rộng khoảng thời gian khi xác định đơn giá bán hàng nhập khẩu để thực hiện khấu trừ từ 90 ngày lên 120 ngày kể từ ngày nhập khẩu lô hàng được lựa chọn để khấu trừ. - Sau khi đã vận dụng linh hoạt các phương pháp 2, phương pháp 3, phương pháp 4, phương pháp 5 nhưng vẫn chưa xác định được giá tính thuế thì xác định giá tính thuế trên cơ sở suy luận từ kết quả tính toán, phân tích và tổng hợp các nguồn thông tin sau: a) So sánh với trị giá của mặt hàng tương tự, giống hệt nhập khẩu trước đó đã được cơ quan hải quan điều chỉnh giá trên hệ thống GTT22. b) So sánh với trị giá khai báo của mặt hàng tương tự, giống hệt nhập khẩu trước đó đã được chấp nhận trị giá khai báo và không bị đánh dấu nghi ngờ trên hệ thống GTT22. c) So sánh với trị giá khai báo của mặt hàng bộ linh kiện tương tự, cùng loại đã nhập khẩu, so sánh với trị giá của mặt hàng tượng tự, giống hệt đã qua sử dụng nhập khẩu trước đó. d) Tính toán từ giá chào bán trên mạng Internet như sau: - Lấy chào bán trên mạng (giá Invoi dealer) đối với xe mới. - Từ giá chào bán thu thập được trừ đi 20% chi phí đàm phán và các khoản thuế tại nước xuất khẩu. Trên cơ sở các kết quả tính toán và so sánh tại điểm a, điểm b, điểm c, điểm d nêu trên, cán bộ xác định giá tính thuế tổng hợp và đưa ra mức giá phù hợp. 5. Về cập nhật dữ liệu giá tính thuế tại hệ thống GTT22: 5.1. Đối với bộ phận đăng ký: Ngoài việc phải cập nhật tờ khai nhập khẩu, tờ khai trị giá theo quy định hiện hành, bộ phận đăng ký phải nhập các thông tin chi tiết về tên hàng tại phần “Nhập thông tin mô tả chi tiết hàng hoá” tại chương trình GTT22 bao gồm: nhãn hiệu xe, Model xe, màu sơn, số chỗ ngồi, dung tích xi lanh, năm sản xuất…theo đúng khai báo tại hồ sơ nhập khẩu.
- 5.2. Đối với bộ phận kiểm hoá: Sau khi kiểm hoá xong, nếu có sai lệch về các thông tin chi tiết so với phần khai báo thì cán bộ kiểm hoá sửa lại các thông tin chi tiết tại mục “Sửa thông tin mô tả chi tiết hàng hoá ”trên hệ thống GTT22. 5.3. Đối với bộ phận nghiệp vụ: - Nhập kết quả xác định giá tính thuế vào hệ thống GTT22 theo trị giá khai báo tại mục “Nhập thông tin xác định giá tính thuế cho hàng nhập khẩu”, đánh giá mức độ tin cậy của trị giá khai báo theo hai loại “Bình thường” hoặc “Nghi ngờ”. Các lô hàng thuộc diện phải tham vấn theo quy định tại điểm 2 mục II nêu trên đều đánh giá mức độ tin cậy trị giá khai báo ở trạng thái “Nghi ngờ”. - Khi điều chỉnh giá tính thuế sau tham vấn, phải cập nhật ngay vào hệ thống tại mục “Nhập thông tin Điều chỉnh giá tính thuế hàng nhập khẩu”. - Cập nhật kết quả tham vấn giá tại mục: “Cập nhật kết quả phúc tập giá” đối với cấp Chi cục, tại mục “nhập kết quả kiểm tra giá” đối với cấp Cục trong đó phần ghi chú cần ghi rõ cơ sở, căn cứ chấp nhận hoặc bác bỏ trị giá khai báo. Việc cập nhật và truyền/nhận các thông tin nêu trên vào hệ thống GTT22 phải được thực hiện ngay trong ngày. Trường hợp không thực hiện được việc cập nhật và truyền/nhận dữ liệu trong ngày, phải báo ngay về Tổng cục (qua Vụ Kiểm tra thu thuế xuất nhập khẩu) để xử lý kịp thời. Tổng cục Hải quan thông báo để Cục Hải quan các Tỉnh, Thành phố biết và triển khai thực hiện. Quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc vượt thẩm quyền thì báo cáo về Tổng cục để được hướng dẫn, xử lý kịp thời./. KT.TỔNG CỤC TRƯỞNG PHÓ TỔNG CỤC TRƯỞNG (đã ký) Đặng Thị Bình An
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Công văn 4559/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
100 |
16
-
Công văn 4567/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
174 |
15
-
Công văn 2993/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
5 p |
125 |
12
-
Công văn 3775/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
2 p |
77 |
9
-
Công văn 4374/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
2 p |
93 |
8
-
Công văn 3441/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
106 |
7
-
Công văn 4422/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
66 |
6
-
Công văn 975/TCHQ/GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
103 |
5
-
Công văn 4409/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
1 p |
88 |
5
-
Công văn số 1516/TCHQ/GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
75 |
5
-
Công văn 4164/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
76 |
4
-
Công văn 3134/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
1 p |
64 |
3
-
Công văn 4233/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
50 |
3
-
Công văn 4244/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
58 |
3
-
Công văn 4326/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
58 |
3
-
Công văn số 1630/TCHQ/GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
59 |
2
-
Công văn 4426/TCHQ-GSQL của Tổng cục Hải quan
1 p |
64 |
2
-
Công văn 4389/TCHQ-KTTT của Tổng cục Hải quan
1 p |
62 |
1

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=jahjcubdhe2tibq64l70qqsdf5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
# Công văn 3953/TCT-DNNN của Tổng cục Thuế
Chia sẻ: Huynh Phuc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:1
26
lượt xem 1
download
lượt xem 1
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20090816/huynhphuc/80x100/05302046.jpg)
##
Công văn 3953/TCT-DNNN của Tổng cục Thuế
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Công văn 3953/TCT-DNNN của Tổng cục Thuế về việc ưu đãi tiền thuê đất đối với DNNN chuyển sang Cty cổ phần
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=mebmus5k2hg9cl2kkr45t9i9a3; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Công văn số 1707/TCHQ/KTTT của Tổng cục Hải quan
Chia sẻ: Hue Man | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:1
35
lượt xem 1
download
lượt xem 1
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20090816/hueman/80x100/05300617.jpg)
##
Công văn số 1707/TCHQ/KTTT của Tổng cục Hải quan
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Công văn số 1707/TCHQ/KTTT của Tổng cục Hải quan về việc miễn thuế nhập khẩu
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=a3mstrcg2ngomaajb65hn54f05; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng môn Toán khối B năm 2009
Chia sẻ: Tạ Tuấn Anh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4
lượt xem 24
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2010/20101004/duongthao112009/80x100/datoanbct_cd_9557.jpg)
##
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng môn Toán khối B năm 2009
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Tham khảo bài viết 'đáp án đề thi tuyển sinh cao đẳng môn toán khối b năm 2009', tài liệu phổ thông, ôn thi đh-cđ phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng môn Toán khối B năm 2009
- Edited by Foxit Reader BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐÁP ÁN – THANG ĐIỂM Copyright(C) by Foxit Corporation,2005-2010 ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ĐỀ THI TUYỂN SINH CAO ĐẲNG NĂM 2009 For Evaluation Only. ĐỀ CHÍNH THỨC Môn: TOÁN; Khối: B (Đáp án - thang điểm gồm 04 trang) Lap mang FPT Ha Noi 0988188614 Yahoo: salepro_fpt ĐÁP ÁN − THANG ĐIỂM Câu Đáp án Điểm I 1. (1,0 điểm) Khảo sát sự biến thiên và vẽ đồ thị … (2,0 điểm) Khi m = 2, hàm số (1) trở thành y = x3 − 3 x 2 + 2. • Tập xác định: . • Chiều biến thiên: 0,25 - Ta có y ' = 3 x 2 − 6 x; y ' = 0 ⇔ x = 0 hoặc x = 2. - Hàm số đồng biến trên các khoảng (−∞; 0) và (2; + ∞). - Hàm số nghịch biến trên khoảng (0; 2). • Cực trị: - Hàm số đạt cực đại tại x = 0, yCĐ = y(0) = 2. - Hàm số đạt cực tiểu tại x = 2, yCT = y(2) = −2. 0,25 • Các giới hạn tại vô cực: lim y = − ∞ và lim y = + ∞. x→−∞ x→+ ∞ • Bảng biến thiên: x −∞ 0 2 +∞ y' + 0 − 0 + 0,25 y 2 +∞ −∞ −2 • Đồ thị y 2 2 0,25 O x −2 2. (1,0 điểm) Tìm các giá trị của m … Ta có y ' = 3x 2 − 2 ( 2m − 1) x + 2 − m. m thỏa mãn yêu cầu của bài toán khi và chỉ khi phương trình y ' = 0 có hai 0,25 nghiệm dương phân biệt ⎧ ⎪Δ ' = (2m − 1) 2 − 3(2 − m) > 0 ⎪ ⎪ 2(2m − 1) ⇔ ⎨S = >0 0,25 ⎪ 3 ⎪ 2−m ⎪P = 3 > 0 ⎩ 5 ⇔ < m < 2. 0,50 4 Trang 1/4
- Câu Đáp án Điểm II 1. (1,0 điểm) Giải phương trình… (2,0 điểm) Phương trình đã cho tương đương với (sin x + 1)(2sin 2 x − 1) = 0 0,50 π • sin x = −1 ⇔ x = − + k 2π (k ∈ ). 0,25 2 1 π 5π • sin 2 x = ⇔ x = + kπ hoặc x = + kπ (k ∈ ). 0,25 2 12 12 2. (1,0 điểm) Giải bất phương trình … Điều kiện: x ≥ 2. 0,25 Bất phương trình đã cho tương đương với ( x + 1)( x − 2) ≤ 2 0,25 ⇔ −2 ≤ x ≤ 3. 0,25 Kết hợp điều kiện ta được tập hợp nghiệm của bất phương trình đã cho là [ 2; 3]. 0,25 III 1 1 1 1 −x −x 1 1 I = ∫ e dx + ∫ xe dx = −e x + ∫ xe dx = 1 − + ∫ xe x dx. x 0,25 (1,0 điểm) 0 e 0 0 0 0 Đặt u = x và dv = e x dx, ta có du = dx và v = e x . 0,25 1 1 1 1 1 I = 1 − + xe x − ∫ e x dx = 1 − + e − e x 0,25 e 0 e 0 0 1 = 2− ⋅ 0,25 e IV Ta có MN //CD và SP ⊥ CD, suy ra MN ⊥ SP. 0,50 (1,0 điểm) Gọi O là tâm của đáy ABCD. S a 6 Ta có SO = SA2 − OA2 = ⋅ 2 1 1 M VAMNP = VABSP = VS . ABCD 4 8 N 3 0,50 1 1 a 6 = . SO. AB 2 = ⋅ A D 8 3 48 O P B C V ln a ln b Bất đẳng thức cần chứng minh tương đương với < ⋅ 0,25 (1,0 điểm) a2 + 1 b2 + 1 1 2 (t + 1) − 2t ln t ln t t Xét hàm số f (t ) = 2 , t ∈ (0; 1). Ta có f '(t ) = > 0, ∀t ∈ (0; 1). 0,50 t +1 (t 2 + 1) 2 Do đó f (t ) đồng biến trên khoảng (0; 1). ln a ln b Mà 0 < a < b < 1, nên f (a ) < f (b). Vậy 2 < ⋅ 0,25 a +1 b2 + 1 Trang 2/4
- Câu Đáp án Điểm VI.a 1. (1,0 điểm) Tìm tọa độ các đỉnh A và B … (2,0 điểm) Đường thẳng AC qua C và vuông góc với đường thẳng x + 3 y − 5 = 0. 0,25 Do đó AC : 3 x − y + 1 = 0. ⎧5 x + y − 9 = 0 Tọa độ điểm A thỏa mãn hệ ⎨ ⇒ A(1; 4). 0,25 ⎩3x − y + 1 = 0 Điểm B thuộc đường thẳng x + 3 y − 5 = 0 và trung điểm của BC thuộc đường ⎧x + 3y − 5 = 0 ⎪ 0,25 thẳng 5 x + y − 9 = 0. Tọa độ điểm B thỏa mãn hệ ⎨ ⎛ x − 1 ⎞ y − 2 ⎪5 ⎜ 2 ⎟ + 2 − 9 = 0 ⎩ ⎝ ⎠ ⇒ B (5; 0). 0,25 2. (1,0 điểm) Viết phương trình mặt phẳng (P) … • (P1) có vectơ pháp tuyến n1 = (1; 2; 3). 0,25 • (P2) có vectơ pháp tuyến n2 = (3; 2; − 1). • (P) có vectơ pháp tuyến n = (4; − 5; 2). 0,25 (P) qua A(1; 1; 1) nên ( P ) : 4 x − 5 y + 2 z − 1 = 0. 0,50 Hệ thức đã cho tương đương với (1 + 2i ) z = 8 + i 0,25 VII.a ⇔ z = 2 − 3i. 0,50 (1,0 điểm) Do đó z có phần thực là 2 và phần ảo là −3. 0,25 VI.b 1. (1,0 điểm) Tìm tọa độ điểm M … (2,0 điểm) M ∈ Δ1 ⇒ M (2t + 3; t ). 0,25 | 2t + 3 + t + 1| Khoảng cách từ M đến Δ 2 là d ( M , Δ 2 ) = ⋅ 0,25 2 ⎡t = −1 1 d (M , Δ 2 ) = ⇔⎢ 0,25 2 ⎢t = − 5 ⋅ ⎣ 3 ⎛ 1 5⎞ Vậy M (1; − 1) hoặc M ⎜ − ; − ⎟ . 0,25 ⎝ 3 3⎠ 2. (1,0 điểm) Viết phương trình đường thẳng Δ … ⎧1 + x ⎪ 3 =0 ⎪ ⎪ 3+ y Tọa độ điểm C thỏa mãn hệ ⎨ = 2 ⇒ C ( − 1; 3; − 4). 0,25 ⎪ 3 ⎪ 1+ z ⎪ 3 = −1 ⎩ Ta có AB = ( − 1; 1; 1), AG = ( − 1; 1; − 1). 0,25 Mặt phẳng ( ABC ) có vectơ pháp tuyến n = (1; 1; 0). 0,25 ⎧ x = −1 + t ⎪ Phương trình tham số của đường thẳng Δ là ⎨ y = 3 + t 0,25 ⎪ z = − 4. ⎩ Trang 3/4
- Câu Đáp án Điểm VII.b Điều kiện: z ≠ i. 0,25 (1,0 điểm) Phương trình đã cho tương đương với z 2 − (4 + 3i ) z + 1 + 7i = 0. Δ = 3 − 4i = (2 − i ) 2 . 0,50 Nghiệm của phương trình đã cho là z = 1 + 2i và z = 3 + i. 0,25 -------------Hết------------- Trang 4/4
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Tiếng Anh khối D
2 p |
1384 |
227
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Sử khối C
3 p |
303 |
205
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Toán khối A
5 p |
1295 |
153
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Vật lý khối A
2 p |
743 |
153
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Hóa khối A
2 p |
1115 |
141
-
Đề thi tuyển sinh Cao Đẳng môn Hóa khối B năm 2009 mã đề thi 472
8 p |
228 |
95
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn môn Hóa khối B
2 p |
247 |
87
-
Đề thi tuyển sinh Cao Đẳng môn Toán khối A năm 2009
5 p |
827 |
86
-
Đáp án đề thi tuyển sinh cao đẳng môn hoá khối A năm 2009
2 p |
459 |
66
-
Đề thi tuyển sinh Cao Đẳng môn Toán khối B năm 2009
5 p |
451 |
58
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao Đẳng năm 2010 môn Sinh khối B
2 p |
896 |
54
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Tiếng Trung khối D
2 p |
183 |
53
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Tiếng Pháp khối D
2 p |
166 |
48
-
Đề thi tuyển sinh Cao Đẳng môn Hóa khối B năm 2009 mã đề thi 168
8 p |
147 |
36
-
Đề thi tuyển sinh Cao Đẳng môn Hóa khối B năm 2009 mã đề thi 259
8 p |
115 |
21
-
Đáp án đề thi tuyển sinh Cao đẳng năm 2010 môn Tiếng Nga khối D
2 p |
121 |
19
-
Đề thi tuyển sinh Cao đẳng môn Địa khối C năm 2013
4 p |
66 |
5

Set-Cookie: TLDEVNamespace=d5b1kibiofdd6j35lq6cru5a37; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Quyết định số 61/2004/QĐ-BCN
Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:2
51
lượt xem 2
download
lượt xem 2
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20091031/lawdn6/80x100/1661.jpg)
##
Quyết định số 61/2004/QĐ-BCN
Mô tả tài liệu
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Quyết định số 61/2004/QĐ-BCN về việc chuyển Công ty Điện tử Biên Hoà thành Công ty cổ phần Điện tử Biên Hoà do Bộ Công Nghiệp ban hành, để sửa đổi khoản 1, khoản 3 Điều 1 Quyết định số 229/2003/QĐ-BCN ngày 24 tháng 12 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Công nghiệp về việc chuyển Công ty Điện tử Biên Hoà thành Công ty cổ phần Điện tử Biên Hoà
Chủ đề:
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Set-Cookie: TLDEVNamespace=8e1volr6bu0nau6u45dne3q0d2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Cách uống sữa
**Cách uống sữa**
-
Sữa là sản phẩm rất giàu canxi, giàu đạm quý (đầy đủ các axit amin thiết yếu với tỷ lệ cân đối) và chứa nhiều vitamin cần thiết cho cơ thể như vitamin A, vitamin D, vitamin nhóm B… nên đây là thực phẩm bổ dưỡng cần thiết cho tất cả mọi người, kể cả người cao tuổi. Không uống sữa thay bữa ăn chính Người cao tuổi cần nhận đủ canxi hàng ngày để phòng tránh loãng xương.
5p
bibocumi
08-09-2012
41
6
Download
-
Sữa là thực phẩm chứa nhiều nguồn dinh dưỡng, tuy nhiên nếu dùng không đúng sẽ giảm thấp rất nhiều nguồn dinh dưỡng đó. Vậy phải uống sữa như thế nào mới đúng? Cần tránh gì? Hãy lưu ý 10 chú ý dưới đây. 1. Sữa càng đặc càng tốt? Có người cho rằng, sữa càng đặc, cơ thể sẽ càng có nhiều dinh dưỡng, điều này không khoa học.
7p
cuctay_1
13-12-2012
30
1
Download
-
Hầu hết các bé gái trong độ tuổi teen (13-19 tuổi) đều rơi vào tình trạng thiếu Iôt, và điều này có thể ảnh hưởng không tốt đến quá trình phát triển não bộ của các thế hệ con cái sau này. Các chuyên gia cho rằng, nguyên nhân của sự thiếu i-ốt là do các bé gái uống ít sữa. Tuy nhiên, không chỉ các bé gái, mà tất cả chúng ta đều đang có xu hướng cắt giảm hàm lượng sữa trong khẩu phần ăn của mình. Có người không uống sữa do sợ béo, có người lại...
3p
bibocumi13
05-11-2012
31
1
Download
-
Con gái tôi được 4 tuổi nhưng cháu rất lười ăn cơm, cháu chỉ uống sữa. Xin hỏi bác sĩ như thế có tốt không? Có cách nào để cháu có hứng thú ăn cơm không?
5p
blue_dreams567
22-05-2009
462
95
Download
-
Sữa không những giúp cơ thể bạn khoẻ hơn mà còn có giúp làn da của bạn trắng mịn hơn, bởi vì bên trong sữa có hàm chứa rất nhiều các thành phần dinh dưỡng, giúp cơ thể hấp thu được các chất dinh dưỡng một cách dễ dàng. Nhưng dường như trong quá trình sử dụng sữa lại không được con người chú ý lắm, nên dẫn đến việc hấp thu các dinh dưỡng trong sữa không được hiệu quả lắm. ...
3p
dalattrangmat
25-01-2011
66
6
Download
-
Sữa là thực phẩm chứa nhiều nguồn dinh dưỡng, tuy nhiên nếu dùng không đúng sẽ giảm thấp rất nhiều nguồn dinh dưỡng đó. Vậy phải uống sữa như thế nào mới đúng? Cần tránh gì? Hãy lưu ý 10 chú ý dưới đây. 1. Sữa càng đặc càng tốt? Có người cho rằng, sữa càng đặc, cơ thể sẽ càng có nhiều dinh dưỡng, điều này không khoa học.
8p
bubam_5
04-12-2012
23
2
Download
-
Một ly sữa tươi cung cấp gần 30% lượng canxi và hơn 23% phốt pho cần thiết mỗi ngày. Nhưng nếu không biết uống sữa một cách khoa học thì sẽ phản tác dụng.
4p
hoami1981
14-08-2013
21
2
Download
-
Thông thường khi bé yêu ngại uống sữa, các mẹ thường nghĩ ra rất nhiều cách để ép bé uống, trong đó cách mà vẫn thường áp dụng nhiều nhất là cách pha sữa bột với các loại nước khác. Tuy nhiên theo các chuyên gia thì pha sữa đúng cách nhất vẫn là dùng nước đun sôi để nguội.
5p
ngoz1111
23-09-2013
75
2
Download
-
Nhiều 'sự thật' bất ngờ về cách pha và cho con uống sữa sẽ khiến bạn giật mình té ngửa đấy. Nuôi con, nhiều bậc phụ huynh mạnh tay chi tiền để mua những loại sữa ngoại với thành phần dinh dưỡng tốt nhất. Nhưng dù sữa có tốt đến mấy mà không hợp với cơ địa của con hoặc pha sai công thức hay sáng tạo thái quá trong việc cho con uống sữa thì cũng mất tác dụng.
5p
bamebank
05-08-2013
16
2
Download
-
Bác sĩ Lê Phương cho biết, việc cho bé uống sữa tươi để lạnh sẽ dễ gây rối loạn tiêu hóa hoặc viêm họng cho bé. Chào bác sĩ! Con em được 9 tháng tuổi, em vừa cân cho bé đầu tháng 5 thì được 8,8kg, chiều cao 72cm. Như thế bé có bị suy dinh dưỡng không? Một bữa bé ăn được hơn 240ml cháo không đặc, bé không chịu uống sữa nên 1 tuần chỉ có 2 ngày thứ 7
4p
bamebank
05-08-2013
38
1
Download
-
Sữa là nguồn cung cấp canxi dồi dào, là thức uống giúp cho trẻ phát triển mạnh, là nguyên liệu để chế ra nhiều sản phẩm với chất dinh dưỡng cao như phô mai, bơ, váng sữa... thế nhưng để hiểu và sử dụng chúng đúng cách giúp phát huy "ưu điểm" của sữa thì không hẳn bà nội trợ nào cũng nắm được. 10 hiểu biết về sữa dưới đây sẽ giúp bạn củng cố thêm kiến thức về các cách dùng sữa cho đại gia đình và đặc biệt là bé yêu của bạn. 1.
9p
nguquaivietnam
03-08-2010
76
22
Download
-
Sữa có giá trị dinh dưỡng cao, sử dụng đơn giản, nhưng nếu bạn không chú ý đến cách dùng thì sẽ làm cho giá trị dinh dưỡng của sữa giảm đi rất nhiều, thậm chí có hại cho hệ tiêu hóa của trẻ. Sữa quá đặc gây táo bón Có người cho rằng sữa càng đặc thì trẻ em hấp thụ được càng nhiều dinh dưỡng. Có phụ huynh còn cho rằng sữa tươi quá loãng nên thêm sữa bột vào trong sữa tươi. Điều này rất không đúng.
5p
tae_in2
28-07-2010
83
16
Download
-
Lợi ích và kiêng kỵ khi uống sữa đậu nành Sữa đậu nành có giá trị dinh dưỡng cao, tốt cho mọi lứa tuổi từ trẻ đến già. Buổi sáng khi tỉnh giấc uống một cốc sữa đậu nành và ăn thêm bánh bao hấp vừa tiện lợi lại cung cấp đủ dinh dưỡng cho bạn. 9 lợi ích từ việc uống sữa đậu nành: 1. Tăng cường sức khỏe Trong 100 g sữa đậu nành chứa 4.5 g protein, 1.8 g chất béo, 1.5 g đường, 4.5 g photpho, 2.5 g sắt, 2.5 g sắt và vitamin, tăng cường sức đề...
3p
cunnauyeu
22-10-2010
113
16
Download
-
Cứ nghe chuyện pha sữa cho con uống, tưởng rằng dễ ợt, và bố mẹ nào cũng có thể thực hiện một cách nhanh chóng. Nhưng thực tế không phải như vậy. Pha sữa không đúng cách khiến bé có thể bị tiêu chảy hoặc táo bón khi uống sữa.
6p
bongbongmuahe_2305
22-05-2011
62
11
Download
-
Dị ứng, tử vong vì uống sữa bột Ít ai ngờ rằng một gói mì tôm, cốc sữa, cánh một con gián, hoặc thậm chí chỉ là những con mạt nhà nhỏ li ti... cũng có thể trở thành “sát thủ”, khiến bé bị tử vong hoặc bệnh nặng... Cuộc sống hiện đại với quá nhiều căng thẳng trong công việc khiến không ít bà mẹ mất sữa ngay từ những tháng đầu sau khi sinh. Và sữa bột trở thành nguồn sống duy nhất của bé.
10p
davidvilla2525
27-04-2011
46
8
Download
-
Nếu có một chế độ ăn uống hợp lý, những người cao tuổi sẽ tránh được những căn bệnh ở lứa tuổi này và duy trì được sức khỏe bền lâu. Sau đây là một số lời khuyên để người cao tuổi có thể sống khỏe Ưu tiên các loại rau và hoa quả Rau xanh và hoa quả là những loại thực phẩm không thể thiếu trong chế độ dinh dưỡng của người cao tuổi. Hàm lượng chất xơ cao trong các loại rau xanh giúp hệ tiêu hoá hoạt động dễ dàng hơn. Ngoài ra, các loại vitamin,...
6p
bibocumi
08-09-2012
38
8
Download
-
Người mẹ nào khi chăm sóc dinh dưỡng cho con cũng đều muốn con mình uống thêm sữa để hấp thu nguồn canxi và các dưỡng chất khác. Nhưng, với những trường hợp không có điều kiện cho bé bú mẹ hoàn toàn hay bé không quen bú bình, không thích uống sữa… mọi chuyện không hề đơn giản. Cho trẻ làm quen với bú bình
5p
vovegiacmo
12-10-2010
53
7
Download
-
Không nên cho trẻ dưới 1 tuổi uống sữa bò Nghèo sắt nhưng lại giàu đạm, sữa bò ức chế quá trình hấp thu các thực phẩm khác của cơ thể, lượng đạm quá mức cần thiết khiến những trẻ dưới 1 tuổi dùng nhiều loại sữa này có nguy cơ mắc bệnh béo phì.
5p
davidvilla2525
27-04-2011
58
7
Download
-
Uống sữa giúp ngăn ngừa tiểu đường tuýp 2 – căn bệnh liên quan với béo phì. Đối lập với nhận thức phổ biến về các sản phẩm sữa là không tốt cho sức khỏe, thường xuyên uống sữa này sẽ giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường tới 60%, theo một nghiên cứu. Thành phần đóng vai trò chịu trách nhiệm này là axit trans-palmitoleic, một axit béo trong sữa nguyên kem, phô mai, sữa chua và bơ.
0p
nkt_bibo11
14-11-2011
26
6
Download
-
Uống sữa đậu nành không đúng cách sẽ dẫn đến nguy cơ ngộ độc, gây hại cho sức khỏe Thường xuyên uống sữa đậu nành mặc dù rất có lợi cho cơ thể, nhưng nếu uống không khoa học thì sẽ biến lợi thành hại. Sữa đậu nành được chế biến từ đậu tương, có chứa protein thực vật tốt nhất trong các loại protein. Sữa đậu nành còn chứa nhiều chất như K, S, vitamin B và vitamin E, các acid béo.
4p
bibocumi1
10-09-2012
26
5
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=q45au9omakrvde3f1udd0361k1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Chứng thực hợp đồng
**Chứng thực hợp đồng**
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng uỷ quyền, giấy uỷ quyền', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
aa_banhda
26-12-2010
145
23
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng góp vốn bằng quyền sử dụng đất', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
ee_traime
27-12-2010
116
12
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng góp vốn bằng căn hộ nhà chung cư', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
ee_traime
27-12-2010
75
9
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng tặng cho quyền sử dụng đất', biểu mẫu - văn bản phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
ee_traime
27-12-2010
75
9
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho thuê nhà ở', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
6p
uu_xichdu
30-11-2010
68
8
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng uỷ quyền', biểu mẫu - văn bản phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
aa_banhda
26-12-2010
72
7
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng góp vốn bằng tài sản gắn liền với đất', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
ee_traime
27-12-2010
83
7
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho thuê nhà.', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
dauhuthiu
26-09-2010
114
6
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng góp vốn bằng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất', biểu mẫu - văn bản phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
ee_traime
27-12-2010
54
6
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng tặng cho qsd đất và tài sản gắn liền với đất', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
ee_traime
27-12-2010
63
6
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho mượn, cho ở nhở nhà ở (ở đô thị)', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
la-vie
08-01-2011
49
6
Download
-
[Chứng thực hợp đồng góp vốn bằng tài sản gắn liền Chứng thực hợp đồng góp vốn bằng tài sản gắn liền với đất.với đất. Thông](http://tailieu.vn/doc/chung-thuc-hop-dong-gop-von-bang-tai-san-gan-lien-chung-thuc-hop-dong-gop-von-bang-tai-san-gan-lien--320167.html)
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng góp vốn bằng tài sản gắn liền chứng thực hợp đồng góp vốn bằng tài sản gắn liền với đất.với đất. thông', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
dauhuthiu
26-09-2010
76
5
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng thuê căn hộ nhà chung cư', biểu mẫu - văn bản phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
suphurua
25-10-2010
58
5
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng thuê quyền sử dụng đất.', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
suphurua
25-10-2010
51
5
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng giao dịch dân sự', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
uu_xichdu
30-11-2010
58
5
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng mua bán nhà ở', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
6p
uu_xichdu
30-11-2010
58
5
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất', biểu mẫu - văn bản phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
4p
ee_traime
27-12-2010
55
6
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho mượn nhà ở đô thị.', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
dauhuthiu
26-09-2010
58
4
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho ở nhờ nhà ở đô thị', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
dauhuthiu
26-09-2010
120
4
Download
-
Tham khảo tài liệu 'chứng thực hợp đồng cho ở nhờ', biểu mẫu - văn bản, thủ tục hành chính phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
3p
dauhuthiu
26-09-2010
90
4
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=s1j2j9241vha6t6u6n4pbv2ul3; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Cloud physics
**Cloud physics**
-
Consolidation of applications in cloud computing environments presents a significant opportunity for energy optimization. As a first step toward enabling energy efficient consolidation, we study the inter-relationships between energy consumption, resource utilization, and performance of consolidated workloads. The study reveals the energy performance trade-offs for consolidation and shows that optimal operating points exist. We model the consolidation problem as a modified bin packing problem and illustrate it with an example.
24p
holy_ghost
05-04-2013
50
17
Download
-
The oceans cover over 70% of our planet's surface. Their physical, chemical and biological properties form the basis of the essential controls that facilitate life on Earth. Current concerns such as global climate change, pollution of the world's oceans, declining fish stocks, and the recovery of inorganic and organic chemicals and pharmaceuticals from the oceans call for greater knowledge of this complex medium. This volume brings together a number of experts in marine science and technology to provide a wide-ranging examination of some issues of major environmental impact....
105p
japet75
30-01-2013
15
4
Download
-
[Báo cáo " NEXT-GENERATION NUMERICAL WEATHER PREDICTION Bridging Parameterization, Explicit Clouds, and Large Eddies "](http://tailieu.vn/doc/bao-cao-next-generation-numerical-weather-prediction-bridging-parameterization-explicit-clouds-a-1505825.html)
Six years after the second international workshop on the physical parameterizations in numerical weather prediction (NWP) models in 2004 (Lee and Hong 2005), attendees at the third workshop on next-generation NWP models met to discuss progress in high-resolution NWP modeling and share ideas about future challenges. The main theme of the meeting was “The Cloud-Resolving Modeling Approach and Beyond.”
4p
banhukute
24-06-2013
20
3
Download
-
Ebook Physical science: Structure of Matter presents about what are the two regions of an atom from the electron cloud model? What do helium, neon, and argon have in common? How do you separate sugar from a sugar-sand mixture? All matter found in nature can be classiﬁ ed as elements, compounds, or mixtures.
14p
thieulam5782
04-10-2015
12
3
Download
-
In both fission and fusion, unstable nuclei have become more stable. Energy is released. In order to explain these processes, we need to be able to say where this energy comes from. One answer lies in the origins of the nuclei we are considering. Take, for example, uranium. The earth’s crust contains uranium. In some places, it is sufficiently concentrated to make it worth while extracting it for use as the fuel in fission reactors. This uranium has been part of the Earth since it was formed, 4500 million years ago. The Earth formed a swirling cloud of dust...
28p
xukadethuong
11-07-2010
68
24
Download
-
Just as the chemical and physical properties of petroleum have offered challenges in selecting and designing optimal upgrading schemes, they also introduce challenges when determining the effects of petroleum and its product on the environment. In particular, predicting the fate of the polynuclear aromatic systems, the heteroatom systems (principally, compounds containing nitrogen and sulfur), and the metal-containing systems (principally, compounds of vanadium, nickel, and iron) in the feedstocks is the subject of many studies and migration models....
353p
nhulan0908
02-10-2012
29
7
Download
-
Dust is a ubiquitous feature of the cosmos, impinging directly or indirectly on most fields of modern astronomy. Dust grains composed of small (submicronsized) solid particles pervade interstellar space in the Milky Way and other galaxies: they occur in a wide variety of astrophysical environments, ranging from comets to giant molecular clouds, from circumstellar shells to galactic nuclei. The study of this phenomenon is a highly active and topical area of current research.
405p
japet75
30-01-2013
19
5
Download
-
[Child Health Guidance Document - Standards, Programs & Community Development Branch Ministry of Health Promotion](http://tailieu.vn/doc/child-health-guidance-document-standards-programs-community-development-branch-ministry-of-heal-1375964.html)
Investing in child health is an investment upstream. Quite simply, health in infancy and the early years contributes to healthy children and youth, and healthy children and youth contribute to health throughout the lifespan. Indeed, “the early development of cognitive skills, emotional well-being, social competence and sound physical and mental health builds a strong foundation for success well into the adult years…these abilities are critical prerequisites for economic productivity and responsible citizenship throughout life.
81p
nhamnhiqa
01-03-2013
17
1
Download
-
1. Physically cable the routers as depicted in the corresponding diagram. 2. The frame relay cloud between R1, R2, and R3 should be partially meshed with no PVC between R1 and R2. 3. The link from R4 to R5 should be 2 Mbps with R4 providing clocking. 4. Each router should have only the necessary physical interfaces turned up along with one loopback each. 5. R3's S0 must use sub interfaces.
12p
thutrang
27-08-2009
78
24
Download
-
Tham khảo sách 'dictionary of earth science second edition', khoa học tự nhiên, địa lý phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
655p
huetay_1
27-02-2013
29
10
Download
-
Splunk is a data collection, indexing and visualization engine for operational intelligence. It's a powerful and versatile search and analysis engine that lets you investigate, troubleshoot, monitor, alert, and report on everything that's happening in your entire IT infrastructure from one location in real time. Splunk collects, indexes and harnesses all the fast moving machine data generated by our applications, servers, and devices - physical, virtual and in the cloud.
448p
titatu_123
01-03-2013
55
8
Download
-
I have spent many years writing the first bilingual legal dictionary in Nicaragua, and probably in Central America. This dictionary is a useful reference in Spanish and English speaking countries, particularly to lawyers, investors, managers, translators, diplomats, students, etc. in today´s globalized world. The Work contains over 44,000 legal terms and phrases in both languages, including terms used in Latin America.
530p
huetay_1
27-02-2013
17
4
Download
-
It is also important to remember that secure deployment of software is only part of an overall security process, which includes physical security, training, operational procedures, patch strategy, escalation and response plans, disaster recovery, and many other topics. Most of these ancillary topics are not discussed in this guide. In general, threats to VMware vCloud Director fall into two separate baskets: internal threats and external threats.
50p
cao_can
02-01-2013
32
2
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=hfbjk7v9o8kf1n8m3nva3bv690; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Psychology of religion
**Psychology of religion**
-
In my professional life I have been asked many times the simple question: What is transpersonal psychology, counselling or psychotherapy? The answer is straightforward: it is a broad transcultural theory of human nature that posits that human beings are more than physical and psychological beings, with some form of spirituality being a reasonable bet. Oh, and by the way, it is also a discrete field of study that could be conceived as having had about 40 years of academic recognition.
269p
cronus75
13-01-2013
23
8
Download
-
One highly conspicuous crop of examples of mental phenomena related to the non-existent is of course yielded by our experience of works of art. It is therefore somewhat surprising that Meinong himself does not apply his theory of non-existent objects to the working out of a detailed theory of the ontology and psychology of aesthetic phenomena. This task was however carried out by one of his most prominent disciples, Stephan Witasek, in his masterly Grundzüge der allgemeinen A " sthetik of 1904.
30p
dangsuynghi
27-03-2013
29
3
Download
-
The fifth section of the article turns away from religion itself to the psychology of individual people to see whether this area of social science offers a better explanation for the fanaticism of the ‘holy warriors’ than some presumed religious causes or inspirations. This discussion focuses on the issue of how identity affects their views of the link between god and war. It pays special attention to the work of Erik Erikson. The final section of the article returns us to the first main point.
52p
tay_thi_le
19-02-2013
18
3
Download
-
In Search of Consistency: Ethics and AnimalsBrill Academic, 2006At the intersection of animal rights, environmental ethics, and religious studies, In Search of Consistency systematically examines the work of influential scholars Tom Regan (animal rights), Peter Singer (utilitarian ethics), Andrew Linzey (theologian), and Paul Taylor (environmental ethics), then explores ethics and animals across six world religions (Indigenous faiths, Hinduism, Buddhism, Christianity, Judaism, and Islam).
559p
knm_111
27-04-2012
48
15
Download
-
This book examines different conceptions of death and their impact on Â�children’s cognitive and emotional development. It not only addresses Â�practical and clinical issues related to children’s developing understanding of death, but also focuses on theoretical and philosophical aspects Â�linking children’s concept of death to religion, morality, politics, and law. The Â�material is drawn from a wide range of disciplines including psychology, anthropology, philosophy, medicine, education, and the law.
202p
thienbinh1311
13-12-2012
16
4
Download
-
The book I have had the privilege of translating is, undoubtedly, one of the most remarkable studies of the social and psychological condition of the modern world which has appeared in Europe for many years, and its influence is sure to be lasting and far reaching. Tolstoi's genius is beyond dispute. The verdict of the civilized world has pronounced him as perhaps the greatest novelist of our generation. But the philosophical and religious works of his later years have met with a somewhat indifferent reception. They have been much talked about, simply because they were his work, but, as...
317p
culao1122
11-01-2013
26
4
Download
-
The financial assets or financial liabilities arising from the deposit component are accounted for under IAS 39. The classification of the deposit component depends on the intention of the insurer or reinsurer, the definitions of the various IAS 39 categories and the underlying contractual requirements of the insurance contract. (Refer to chapter 14 for further discussion of the accounting treatment in terms of IAS 39.
43p
bin_pham
06-02-2013
14
3
Download
-
Zip Zip My Brain Harts is the result of collaboration between Buckland (a photographer) and HSRC researchers concerned with disability issues. Angie Buckland’s remarkable photographs, interspersed with challenging text, are a unique expression of the fullness of human experience, with all its joy, pain and confusion.
0p
quatet
12-01-2013
28
3
Download
-
Reflective practice can be an important tool in practice-based professional learning settings where individuals learning from their own professional experiences, rather than from formal teaching or knowledge transfer, may be the most important source of personal professional development and improvement. As such the notion has achieved wide take-up, particularly in professional development for practitioners in the areas of education and healthcare. The question of how best to learn from experience has wider relevance however, to any organizational learning environment.
0p
quatet
12-01-2013
43
4
Download
-
Contemporary perspectives in psychology and education characterize ideal students as rational and in control of their thinking and actions. The good student is often described as intentional, cognitive, metacognitive, critical, and reflective. I begin with a brief history of control and ratio- nality to establish how “The Tradition” is deeply rooted in philosophy, religion, and, in gen- eral, the story of Western civilization.
29p
giamdocamnhac
06-04-2013
17
2
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=8jkmldminufva4bel13hn5lai2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
# Thần châu 7
**Thần châu 7**
-
Theo các phương tiện truyền thông Trung quốc, nước này đã thử nghiệm thành công bộ đồ thám hiểm vũ trụ và một mođun điều áp để sử dụng trong chuyến đi bộ ngoài không gian của họ vào cuối năm nay. Tờ Trung quốc nhật báo dẫn lời ông Dương Bảo Hòa, giám đốc Viện Hàn lâm Công nghệ Vũ trụ Trung quốc nói rằng: “ Cả môđun điều áp và bộ đồ vũ trụ đều đã vượt qua các bài thử nghiệm trong điều kiện mô phỏng tình trạng không trọng lượng của vũ trụ.
2p
congacon
03-05-2009
85
5
Download
-
Vết sẹo cánh thiên thần Chương 7 Tối thứ bảy, Dorothea và tôi đang ở trong bếp. Bà vừa mới nhét một cái khay vào lò nướng và đang xem xét tờ danh sách các công việc mà mẹ tôi đính trên cánh tủ lạnh bằng nam châm. “Mẹ cháu vừa gọi điện bảo rằng đến tối thứ hai bà ấy mới về,” Dorothea vừa nói vừa cọ bàn chải vào bồn rửa mạnh đến mức khiến khuỷu tay tôi cũng thấy đau. “Mẹ cháu để lại tin nhắn đấy. Mẹ cháu muốn cháu gọi điện cho bà.
15p
2332008
21-04-2011
90
21
Download
-
Bài 7: Xúc tiến công việc. Trần Hạnh và toàn Ban Tiếng Việt Đài Úc Châu xin thân chào bạn. Mời bạn theo dõi loạt bài ‘Tiếng Anh Thương Mại’ do Sở Giáo Dục Đa Văn Hoá Dành Cho Người Lớn gọi tắt là AMES biên soạn tại thành phố Melbourne, Úc Châu.
10p
noodn01
13-05-2011
331
167
Download
-
Hoa Đà là người ở huyện Tiêu, nước Bái thuộc Dự châu, là đồng hương của Tào Tháo. Hoa Đà nổi tiếng là thầy thuốc giỏi đương thời. Tào Tháo đã mắc bệnh đau đầu trong nhiều năm[1], sai người triệu ông đến chữa trị. Do thuốc của Hoa Đà hiệu nghiệm, ông được giữ lại trong quân Tào Tháo một thời gian. Những lúc bị đau, Tào Tháo nhờ Hoa Đà châm cứu cho một vài mũi kim thì bệnh tình đỡ đi nhiều....
33p
poseidon08
08-08-2011
166
61
Download
-
Tuyển chọn các giáo án Châu Nam Cực - Châu lục lạnh nhất thế giới trong bộ sưu tập hy vọng là tài liệu tham khảo hữu ích cho bạn đọc trong giáo dục và học tập. Thông qua bài học, với các kiến thức được cung cấp giúp học sinh hiểu rõ các hiện tượng và đặc điểm tự nhiên của một châu lục ở vùng địa cực. Rèn kĩ năng đọc bản đồ địa ở các vùng địa cực.
6p
quehuong_22
07-03-2014
185
21
Download
-
1, Thận: P= 1% trọng lượng cơ thể - Thận trẻ SS và trẻ nhỏ: nhiều múi, còn cấu tạo thuỳ từ thời kỳ bào thai - Kích thước theo lứa tuổi: Trẻ SS: 4-5 cm 1 tuổi: 7 cm 5 tuổi: 8 cm 15 tuổi: 11 cm .Thượng thận TM thận (trái ở phía trước ĐM chủ) Protein niệu tư thế: Kẹp mạch Mạch thừng tinh hoặc buồng trứng trứng Niệu quản Mạch chậu Mạch chậu trong Mạch chậu ngoài Bàng quang .Công thức tính kích thước thận Trẻ 1 tuổi: H (cm)= 6,97 + 0,22 x tuổi (năm) ...
25p
alt_12
22-07-2013
142
16
Download
-
Kiến thức: Học sinh nắm: - Vị trí các quốc gia theo từng khu vực cuả châu Âu. b. Kỹ năng: đọc, lược đồ, vẽ biểu đồ. c. Thái độ: Giáo dục ý thức bảo vệ môi trường, tinh thần đoàn kết trong học sinh.
5p
motorola1209
27-10-2010
500
15
Download
-
Năm qua, Trung Quốc đã phải đối mặt với muôn vàn khó khăn do thời tiết, thiên tai, dịch bệnh và sự suy giảm kinh tế do ảnh h-ởng từ cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu. Mặc dù vậy, năm 2008 cũng đ-ợc đánh giá là một năm thành công của Trung Quốc. Trung Quốc đã tổ chức thành công Thế vận hội Olympic Bắc Kinh và Thế vận hội dành cho ng-ời khuyết tật Paralympic; phóng thành công tàu vũ trụ có ng-ời lái Thần Châu 7; long trọng tổ chức lễ kỷ niệm 30 năm...
11p
bengoan258
06-12-2011
27
9
Download
-
Tuyển chọn các giáo án trong bộ sưu tập Thực hành Đọc, phân tích lược đồ, biểu đồ nhiệt độ và lượng mưa châu Âu dành cho quý thầy cô giáo và học sinh tham khảo. Qua bài học, giáo viên giúp học sinh nắm vững các đặc điểm khí hậu và sự phân bố thực vật của Châu Âu. Tiếp tục rèn luyện kĩ năng đọc, ohân tích lược đồ, biểu đồ khí hậu từ đó rút ra kiến thức. Tinh thần học hỏi, ham hiểu biết. Yêu thiên nhiên, có ý thức bảo vệ thiên nhiên.
8p
tuyetha_12
17-04-2014
139
9
Download
-
Giúp các bạn học sinh củng cố lại phần kiến thức đã học, biết cấu trúc ra đề thi như thế nào và xem bản thân mình mất bao nhiêu thời gian để hoàn thành đề thi này. Hãy tham khảo đề thi học kì 1 môn Địa lí lớp 7 năm 2011 - 2012 của trường THCS Nguyễn Quốc Phú .
10p
letinnguyen
20-04-2014
28
8
Download
-
Hoàng Phi Hổ thấy cử chỉ của Tỉ Can làm thinh lăm lăm đi thẳng ra ngọ môn, liền sai Hoàng Minh, Châu Kỷ lên ngựa theo sau coi Thừa Tướng đi đâu cho biết. Hai tướng ấy vâng lệnh ra đi. Lên lưng ngựa Tỉ Can ra roi đánh ngựa như bay, ước chừng 6, 7 dặm đường thì trước ngựa có một người đàn bà tay xách giỏ miệng rao rằng : - Ai mua rau vô tâm không ? Tỉ Can lấy làm lạ hỏi: - Rau vô tâm là giống gì ? Người đàn bà ấy...
20p
xaluan1209
31-12-2010
47
7
Download
-
TieuDiep Giới thiệu sử nước Việt Nhà Khúc Vì sự tham tàn và bỏ bê việc cai trị của quan lại nhà Đường, giặc Nam Chiếu đã sang đánh và giết hại hơn 15 vạn dân Giao Châụ Quan quân nhà Đường chỉ bỏ chạỵ Vào năm Giáp Thân, Cao Biền của nhà Đường đem đại binh sang đánh đuổi giặc Nam Chiếụ Vua Đường ban thưởng cho Cao Biền làm tiết độ sứ và đổi tên An Nam thành Tĩnh Hảị Cao Biền đã chỉnh đốn lại mọi việc như cho đắp thành Đại La ở bờ sông Tô Li.
5p
happyday_1212
20-01-2011
54
7
Download
-
[Luận văn : SO SÁNH KHẢ NĂNG TÁI SINH VÀ NĂNG SUẤT CỦA 9 GIỐNG/DÒNG CAO LƯƠNG TRỒNG TRONG CHẬU part 4](http://tailieu.vn/doc/luan-van-so-sanh-kha-nang-tai-sinh-va-nang-suat-cua-9-giong-dong-cao-luong-trong-trong-chau-part-4-670865.html)
• 15 NSKG (ngày sau khi gieo): 1/3 N + 1/2 P2O5 + 1/2 K2O • 30 NSKG: 1/2K2O + 1/3 N • 45 NSKG: 1/3 N - Chăm sóc và bảo vệ thực vật: + tưới nước mỗi ngày 1-2 lần, tưới bằng thùng vòi sen ở giai đoạn cây con, và sử dụng ống nước khi cây lớn. + Tỉa cây: tỉa bớt cây, chỉ chừa lại 2 cây/chậu 7 NSKG + Làm cỏ: dùng lưỡi hái cắt cỏ, vun gốc + Xịt thuốc: sử dụng Basudin trị sâu đục thân, boocđô trị bệnh nấm cho cây. ...
10p
zues02
16-06-2011
40
6
Download
-
Căn bệnh này chỉ giới hạn ở lục địa châu Mỹ, lây lan từ phía nam của Hoa Kỳ đến Argentina, với khoảng 15 đến 20 triệu người bị nhiễm bệnh, ít nhất 4 đến 6 triệu người trong số họ ở Brazil. Nó là vấn đề y tế công cộng quan trọng bởi vì biểu hiện của nó ảnh hưởng đến người lớn trẻ tuổi, thường xuyên giữa những thập kỷ thứ hai và thứ tư.
19p
meomap2
28-11-2011
26
6
Download
-
Học sinh biết được dòng điện trong kim loại là dòng các electron tự do dịch chuyển có hướng. Mắc mạch điện đơn giản Làm thí nghiệm xác định vật dẫn điện, vật cách điện có thái độ: Nghiêm túc, cẩn thận, trung thực trong hợp tác nghiên cứu.
9p
chaungocnguyen123
02-01-2014
81
6
Download
-
Hà Thái Hoài vẫn còn sống. Đó là điều đầu tiên đang gây kinh ngạc cho chính bản thân Hà Thái Hoài. Tiếp đó, khi Hà Thái Hoài tự ngồi bật dậy, do xung quanh chỉ là bóng đêm đen dày đặc nên Hà Thái Hoài chỉ có thể dùng tay sờ soạn khắp người.
19p
linhdan05017
31-12-2010
33
4
Download
-
Cuối năm, nhiều nước tại khu vực Châu Á có những lễ hội đặc sắc thu hút rất đông du khách. Hãy lựa chọn 1 tour du lịch và hòa mình vào những lễ hội này nhé. 1. Lễ hội That Luang (Lào) Lễ hội tại Lào hay được gọi là Bun. Lễ hội này diễn ra ở chùa That Luang và chùa Si Muong – cũng gồm 2 phần: phần lễ và phần hội. Phần lễ: là nghi thức tế tự do chính con người tưởng tượng ra để giao cảm với thần linh. ...
8p
meocondoibung
07-04-2011
44
4
Download
-
THIÊN CHÂU BIẾN Tác giả: Đường Gia Tam Thiếu Quyển 1: Thiên Châu giác tỉnh Phần 7: Hắc châu quỷ dị 3 "Ngươi đùa với ta à?" Lão binh bật dậy, người này cao hơn thước chín, thân thể lại cường tráng, vừa đứng lên, nhất thời khí thế bức người, nắm vạt áo Chu Duy Thanh, hung ác kéo tới trước mặt hắn. "Ách... , ý của ta là nói, ta muốn nghĩ xem chọn loại binh chủng nào mà." Chu Duy Thanh lập tức cười nịnh nói.
3p
meoheo6
12-04-2011
47
3
Download
-
Câu chuyện xảy ra cách đây không lâu, một câu trai vì mơ ước Châu Âu mà vượt đại dương ... cậu rất thích văn hóa phương Tây nhất là âm nhạc . Với cậu thế giới trước mắt rất mới mẻ và tươi đẹp. Một ngày nọ ... . Trọn bộ truyện gồm 9 tập : Tập 1 - Âm Sắc Lạ Lùng; Tập 2 - Trôi Theo Dòng Nhạc; Tập 3 - Lặng Lẽ Bên Người; Tập 4 Mùa Xuân Mây Trôi; Tập 5 - Giai Điệu Huyền Ảo; Tập 6 - Những Giai Điệu Xanh; Tập 7...
168p
bravetocxu
24-04-2013
43
3
Download
-
Với các cháu đã biết nhận xét, việc thay đổi người cho ăn, cách đối xử với các cháu khi ăn như nựng nịu khuyến khích hay đe dọa, mắng cháu đều có ảnh hưởng, hoặc làm cho cháu chịu ăn hay bỏ ăn. Các bà mẹ cũng không nên quá máy móc về giờ giấc. Cháu bé đang ngủ không nên đánh thức dậy để cho ăn hoặc buổi tối, nếu cháu khóc có thể cho cháu bú thêm một ít ngoài bữa chính. Nói chung, không nên : - Bắt buộc cháu ăn, hoặc phải ăn hết; -...
18p
muaythai7
30-10-2011
21
1
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=pq50hsfhcu4qt2rdqroich91o0; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly