text:
© Copyright 2004-2013 EVA.VN, all rights reserved. Sử dụng phần mềm EVA OCM 5.1. Cơ quan chủ quản: Công ty Cổ phần Quảng cáo Trực tuyến 24H. Trụ sở: Tầng 12, Tòa nhà Geleximco, 36 Hoàng Cầu, Phường Ô Chợ Dừa, Quận Đống Đa, TP Hà Nội. Tel: (84-4) 73 00 24 24 hoặc (84-4) 3512 1806 - Fax: (84-4) 3512 1804. VPĐD: Tầng 5 – Toà nhà Hải Âu - 39B Trường Sơn, P2, Q.Tân Bình, TP.Hồ Chí Minh. Tel: (84-8) 73 00 24 24 hoặc (84-8) 3848 9845 - Fax: (84-8) 3848 6519.
Giấy phép số: 351/GP-TMĐT ngày cấp 5/2/2015. SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TP HÀ NỘI. Chịu trách nhiệm trang tin: Nguyễn Thị Hồng Yến
HOTLINE: 0903 288 624

markdown:
**Canh sườn hầm đậu**
Thỉnh thoảng bạn hãy nấu món canh sườn hầm đậu đầy bổ dưỡng này cho cả nhà ăn nhé!
*Nguyên liệu:*
- Sườn lợn: 400 gr
- Đậu trắng: 100 gr
- Đậu Hà Lan hạt: ½ hộp
- Cà rốt: 1 củ
- Rau mùi, hành hoa, hành khô.
![ am ap voi 3 mon canh chieu bo duong - 1](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-11/1392103876-1378351392-canh-suon-dau10.jpg)
**Thực hiện:**
- Đậu trắng ngâm nước vài tiếng cho nở căng, sau đó rửa sạch.
- Sườn chặt miếng vừa ăn, chần qua với nước sôi, rửa lại với nước cho sạch bọt bẩn. Đem ướp sườn với một ít hạt nêm, gia vị.
- Phi thơm một củ hành bằm nhỏ với khoảng 1 thìa nhỏ dầu ăn. Cho sườn vào xào qua rồi đổ nước vào nồi.
- Trong lúc đợi nước sôi thì lấy đậu Hà Lan ra khỏi hộp, rửa lại với nước. Cà rốt gọt bỏ vỏ, tỉa hoa, cắt miếng.
![ am ap voi 3 mon canh chieu bo duong - 2](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-11/1392103876-1378351361-canh-suon-dau8.jpg)
- Khi nước đã sôi thì vặn nhỏ lửa, ninh sườn trong khoảng 15 phút rồi cho đậu trắng và đậu Hà Lan vào nồi.
- Ninh tiếp cho đến khi đậu chín mềm thì cho cà rốt vào. Ninh thêm khoảng 5 phút nữa thì nêm nếm thêm hạt nêm, gia vị cho vừa miệng rồi thả hành hoa, rau mùi thái nhỏ vào.
- Sau đó tắt bếp, cho canh sườn hầm đậu ra bát to, ăn cùng cơm.
Xem
[ để được hướng dẫn chi tiết bằng hình ảnh. tại đây](http://eva.vn/bep-eva/hap-dan-canh-suon-ham-dau-c162a143479.html) **Canh gà hầm khoai tây**
Thỉnh thoảng đổi món với canh gà hầm khoai tây để làm mới bữa ăn cho cả nhà nhé!
**Nguyên liệu:**
- Đùi gà (hoặc cánh) 300 gr
- Khoai tây: 300 gr
- Cà rốt: 1 củ
- Rau mùi, hạt tiêu, muối.
![ am ap voi 3 mon canh chieu bo duong - 3](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-11/1392103876-1384527522-canh-ga-ham-khoai-tay6.jpg)
**Cách làm:**
- Rửa đùi gà rồi chặt đôi.
- Sau đó cho xào qua cùng chút muối và thêm 1 bát tô nước đun sôi, sau khi sôi các bạn vặn nhỏ lửa hầm khoảng 15 phút.
- Trong lúc đợi gà, gọt vỏ khoai tây và cà rốt rồi cắt miếng vừa ăn.
![ am ap voi 3 mon canh chieu bo duong - 4](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-11/1392103876-1384527522-canh-ga-ham-khoai-tay8.jpg)
- Sau 15 phút gà đã chín, các bạn cho khoai tây và cà rốt vào hầm chung đến khi mềm.
- Nhớ nêm lại muối và rắc rau mùi thái nhỏ trước khi tắt bếp.
Múc canh ra tô, rắc hạt tiêu và dùng nóng. Xem
[ để được hướng dẫn chi tiết bằng hình ảnh. tại đây](http://eva.vn/bep-eva/canh-ga-ham-khoai-tay-nong-bong-luoi-c162a159036.html) **Canh vịt nấu khoai sọ**
Thưởng thức bát canh vịt nấu khoai sọ ngọt, mềm thơm nức trong những ngày giao mùa thế này thật thích.
**Nguyên liệu:**
- Thịt vịt: ½ con
- Khoai sọ: 500gr
- Nước dừa: 1 quả
- Cà rốt: 1 củ
- Hành, tỏi, gừng, mùi tầu, hành hoa, ngổ hương, hạt tiêu.
![ am ap voi 3 mon canh chieu bo duong - 5](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-11/1392103876-1376576591-canh_vit_nau_khoai_so8.jpg)
**Thực hiện:**
- Cà rốt gọt bỏ vỏ, tỉa hoa, cắt khúc. Hành, gừng, tỏi bóc bỏ vỏ, băm nhỏ. Các loại rau thơm rửa sạch, thái nhỏ.
- Thịt vịt đem bóp muối và rượu cho bớt hôi, rửa sạch, để ráo, sau đó chặt miếng vừa ăn. Ướp thịt vịt với ½ chỗ hành, gừng, tỏi bằm nhỏ, một ít hạt tiêu, gia vị, hạt nêm.
- Khoai sọ gọt bỏ vỏ, bổ miếng nhỏ, ngâm vào bát nước cho khỏi thâm (hoặc rửa sạch, luộc sơ rồi bóc vỏ).
- Phi thơm ½ chỗ hành, gừng, tỏi còn lại, sau đó cho thịt vịt vào xào qua. Cho tiếp khoai sọ vào, thêm một ít gia vị rồi cũng xào qua trong vài phút.
- Đổ nước dừa vào nồi thịt vịt, đun sôi sau đó hạ lửa nhỏ để ninh liu riu cho đến khi thịt chín mềm.
- Khi thịt đã chín mềm thì cho đến cà rốt vào đun cùng. Cà rốt chín thì cho tiếp đến các loại rau thơm thái nhỏ vào. Nêm nếm thêm hạt nêm cho vừa miệng rồi tắt bếp.
- Lưu ý: Nếu không muốn ăn món canh vit nấu khoai sọ quá nhiều mỡ thì có thể cho thịt vịt vào áp chảo cho thịt ra bớt mỡ rồi hãy chế biến nhé!
Nếu thích ăn món canh vịt nấu khoai sọ có vị chua có thể cho vào canh vài quả sấu. Xem
[để được hướng dẫn chi tiết bằng hình ảnh. tại đây ](http://eva.vn/bep-eva/thich-me-canh-vit-nau-khoai-so-c162a148337.html) ![ Bếp Eva - Canh thịt bò củ cải nóng hổi](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-01-04/medium/1388851569-7.jpg)
![ Bếp Eva - Canh thịt bò củ cải nóng hổi](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-01-04/medium/1388851569-7.jpg)
[Canh thịt bò củ cải nóng hổi](/bep-eva/canh-thit-bo-cu-cai-nong-hoi-c162a165017.html)Món canh thịt bò củ cải vừa thơm ngon lại rất dễ nấu, chị em thử nhé! ![ Bếp Eva - Những món canh rau củ bổ mát](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-01-21/medium/1390291204-page.jpg)
![ Bếp Eva - Những món canh rau củ bổ mát](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-01-21/medium/1390291204-page.jpg)
[Những món canh rau củ bổ mát](/bep-eva/nhung-mon-canh-rau-cu-bo-mat-c162a166839.html)Những món canh rau củ này sẽ khiến bữa cơm ngày Tết bớt ngán nhé chị em. ![ Bếp Eva - 3 món canh ngao chua dịu đưa cơm](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-06/medium/1391677108-page.jpg)
![ Bếp Eva - 3 món canh ngao chua dịu đưa cơm](http://anh.eva.vn/upload/1-2014/images/2014-02-06/medium/1391677108-page.jpg)
[3 món canh ngao chua dịu đưa cơm](/bep-eva/3-mon-canh-ngao-chua-diu-dua-com-c162a168089.html)Những món canh ngao vừa ngon lại có vị chua chua thanh nhẹ rất thích hợp để chế biến vào bữa ăn sau Tết.

Cache-Control: public

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/ed/qcc-edbc57a26cf92823aa8cad0e8fd82446

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/ed/qcc-edbc57a26cf92823aa8cad0e8fd82446

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:60:"bep-eva/am-ap-voi-3-mon-canh-chieu-bo-duong-c162a168595.html";}

X-CacheDebug-1: Cache scriptkey is set to /index.php

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for edbc57a26cf92823aa8cad0e8fd82446

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to edbc57a26cf92823aa8cad0e8fd82446

X-CacheDebug-11: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/ed/qcc-edbc57a26cf92823aa8cad0e8fd82446

X-CacheDebug-6: Writing cached data to storage

X-CacheDebug-5: Callback happened


markdown:
Dư luận đang dành sự quan tâm đặc biệt đến sự việc 3 trẻ sơ sinh tại Quảng Trị tử vong ngày 20/7 sau khi tiêm vắc xin viêm gan B.
Ngày 21/7, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến có chuyến công tác tại tỉnh Quảng Trị. Tại đây, báo chí đưa tin nữ Bộ trưởng tham dự lễ khởi công xây dựng nhà tháp chuông tại nghĩa trang liệt sỹ huyện Gio Linh; thắp hương tại nghĩa trang liệt sỹ quốc gia Trường Sơn...
Mặc dù tham gia các sự kiện đó ngay tại tỉnh Quảng Trị, nhưng người đứng đầu ngành y tế lại không đến thăm hỏi và chia sẻ với các gia đình có con bị tử vong. Cũng tại đây, khi phóng viên đề nghị Bộ trưởng phát ngôn về việc 3 trẻ sơ sinh tử vong sau tiêm vắc-xin Viêm gan B, bà đã từ chối trả lời với lý do đã có đoàn công tác của Bộ Y tế nắm bắt thông tin và trả lời báo chí.
Đã có nhiều ý kiến trên báo chí cho rằng, nữ Bộ trưởng nên trực tiếp đến thăm hỏi các gia đình nạn nhân. Trong đó, Phó Chủ nhiệm Ủy ban Văn hóa, giáo dục, thanh thiếu niên và nhi đồng của Quốc hội ông Lê Như Tiến cũng cho rằng, bà Tiến nên đến thăm gia đình có con xấu số.
![ bt y te ly giai khong tham 3 tre tu vong - 1](http://anh.eva.vn/upload/3-2013/images/2013-07-25/1374716622-5.jpg)
Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến (Ảnh: Người lao động)
Trao đổi với PV hôm nay (24/7), Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, lý do đi công tác Quảng Trị để họp với UBND tỉnh Quảng Trị về nhiều nội dung công việc khác. Lịch trình, chuyến bay... đã được bố trí kín lịch. Do vậy, bà không thể bố trí thời gian đi thăm các gia đình có cháu bé bị tử vong.
“Bộ Y tế cũng đã có đoàn công tác tại Quảng Trị thăm hỏi, chứ tôi không thể trực tiếp đi”, bà Tiến nói.
Bộ trưởng cũng cho biết, trong chuyến công tác, bà đã chỉ đạo đoàn công tác của Bộ Y tế tìm nguyên nhân, khắc phục hậu quả. Cùng với đó, bà và lãnh đạo chính quyền địa phương, Sở Y tế Quảng Trị... họp thống nhất các phương án khắc phục.
Hiện tại, nguyên nhân của sự việc vẫn đang trong quá trình điều tra làm rõ. Bộ trưởng Tiến cho biết, hiện nay bà cũng đang thúc giục các đơn vị chức năng nhanh chóng tìm ra nguyên nhân. Bộ Y tế đã lấy mẫu, đưa đi kiểm tra tại các cơ quan chuyên môn trong nước và quốc tế.
“Sẽ không có bao che, mà công khai, minh bạch nguyên nhân. Trách nhiệm của ai sẽ xử lý người đó. Lỗi của vắc-xin thì xử vắc-xin; lỗi do người tiêm, xử người tiêm; lỗi do kỹ thuật xử lý kỹ thuật..”, nữ Bộ trưởng nói.
Theo Bộ trưởng Tiến, cơ quan công an cũng đưa mẫu vắc-xin, các mẫu lấy từ tử thi để xét nghiệm song song với xét nghiệm của Bộ Y tế.
![ Tin tức - 3 trẻ tử vong sau tiêm vắc–xin viêm gan B](http://anh.eva.vn/upload/3-2013/images/2013-07-21/medium/1374364369-1.jpg)
![ Tin tức - 3 trẻ tử vong sau tiêm vắc–xin viêm gan B](http://anh.eva.vn/upload/3-2013/images/2013-07-21/medium/1374364369-1.jpg)
[3 trẻ tử vong sau tiêm vắc–xin viêm gan B](/tin-tuc/3-tre-tu-vong-sau-tiem-vacxin-viem-gan-b-c73a145338.html)Ngày 20/7, tại Quảng Trị, 3 cháu bé sơ sinh đã tử vong sau khi tiêm vắc xin viêm gan B tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa. ![ Tin tức - Vụ 3 trẻ tử vong: Niêm phong toàn bộ lô vaccine viêm gan B](http://anh.eva.vn/upload/3-2013/images/2013-07-21/medium/1374390011-tretuvong_tintuc_eva1.jpg)
![ Tin tức - Vụ 3 trẻ tử vong: Niêm phong toàn bộ lô vaccine viêm gan B](http://anh.eva.vn/upload/3-2013/images/2013-07-21/medium/1374390011-tretuvong_tintuc_eva1.jpg)
[Vụ 3 trẻ tử vong: Niêm phong toàn bộ lô vaccine viêm gan B](/tin-tuc/vu-3-tre-tu-vong-niem-phong-toan-bo-lo-vaccine-viem-gan-b-c73a145365.html)Cơ quan chức năng tỉnh đã niêm phong toàn bộ lô vaccine viêm gan B đã tiêm cho 3 trẻ sơ sinh gây tử vong tại Quảng Trị.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/96/qcc-96d1bd60047b1bcd6c3a03527f8b415f

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/96/qcc-96d1bd60047b1bcd6c3a03527f8b415f

X-Cache: QuickCache vv2.1.1rc1 - file

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:64:"tin-tuc/bt-y-te-ly-giai-khong-tham-3-tre-tu-vong-c73a145792.html";}

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for 96d1bd60047b1bcd6c3a03527f8b415f

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to 96d1bd60047b1bcd6c3a03527f8b415f

Content-Type: text/html; charset=Utf-8

X-CacheDebug-11: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/96/qcc-96d1bd60047b1bcd6c3a03527f8b415f


text:
Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và mối tương quan giữa chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu
ĐH Y Dược TP.HCM
MỞ ĐẦU
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây. Thực ra, huyết khối tĩnh mạch sâu đã được ghi nhận từ hàng trăm năm trước. Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khối tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới. Năm 1846, Virchow ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi [1]. Năm 1937 heparin bắt đầu được đưa vào điều trị huyết khối. Trong vòng nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu đã được tìm hiểu rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị. Trong đó việc tìm ra các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thích hợp đối với căn bệnh này.
1. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Những yếu tố gây xơ vữa như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid không làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch và rối loạn đông máu [1]. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu.
Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân mắc phải và di truyền.
Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính và điều trị hormone thay thế.
Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiên trong cơ thể. Năm 1965 Egeberg báo cáo lần đầu tiên về tình trạng tăng đông mang tính gia đình do thiếu antithrombin [8]. Vào những năm 1980, thiếu protein C và thiếu protein S được mô tả [9,10]. Ngoài ra còn có hiện tượng đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V Leiden [12]. Tăng homocystein máu do nguyên nhân di truyền hay mắc phải cũng có thể gây huyết khối tĩnh mạch [23-27].
Sơ đồ 1. Tam giác Virchow
Hình 1. Cơ chế hình thnh huyết khối
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ HKTMS từ tam giác Virchow [2]
2. CÁC YẾU TỐ DI TRUYỀN
Theo tác giả Rosendaal, khả năng một người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố. Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trở lên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau [3].
2.1. Yếu tố V Leiden
Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất. Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4]. Đây là kết quả của sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí 506 là arginine bị thay bằng glutamine. Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy cơ bị HKTMS. Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu.
2.2. Đột biến gen prothrombin
Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2 đến 3 lần. Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổ biến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác [5]. Kết quả của sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin. Do loại đột biến này chỉ gây ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác.
2.3. Khiếm khuyết antithrombin III
Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tả đầu tiên. Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1) và bất thường về chất (týp 2). Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khi bước vào tuổi 50 lên đến 85%. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên dân số chung không đồng ý với con số này. Bất thường antithrombin III là yếu tố nguy cơ nổi trội của HKTMS. Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở những vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.[6]
2.4. Khiếm khuyết protein S và protein C
Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạt hai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa. Nguy cơ bị HKTMS ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần [6]. Người ta thấy yếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bị khiếm khuyết protein S và protein C. Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thể xảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu.
2.5. Tăng homocystein máu
Đã có vài phân tích gộp đánh giá nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của tăng homocystein máu, kết quả cho thấy chỉ có sự tương quan nhỏ [7]. Nhiều nghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác. [8]
Hình 2. Sơ đồ hệ thống đông máu v protein C
3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HKTMS TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHÚNG VỚI HKTMS
Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện đã được nhận diện khá đầy đủ (Bảng 1.1).
Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện [9, 10].
3.1. Tuổi:
Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độ tuổi trẻ <>75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi [12]. Một nghiên cứu tiếp sau đó cho thấy tỉ lệ TT-HKTM tăng rõ theo tuổi, tỉ lệ mới mắc ở bệnh nhân >75 tuổi là 1% mỗi năm và tỉ lệ TT-HKTM ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi 60-74 [13]. Trong nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được lợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy cơ tương đối 78%). Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [10]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp phải ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [14] [15, 16]. Theo tác giả Richard H White tỉ lệ là dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lên đến 100/ 100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi và ở người trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [17].
3.2. Béo phì:
Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-HKTM, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-HKTM có triệu chứng (nguy cơ tương đối RR=1,0) [14]. Nghiên cứu MEDENOX [10] cũng ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS của Samama, nghiên cứu của White và Howell [18-20], nghiên cứu tiến cứu trên sức khỏe điều dưỡng của Goldhaber [21] và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời gian của Thụy Điển [22] thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
3.3. Giãn tĩnh mạch:
Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TT-HKTM vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TT-HKTM. Điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu Framingham. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Heit JA và cộng sự [23], giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với huyết khối tĩnh mạch dù có sự khác biệt theo tuổi. Giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, gấp 2 lần ở bệnh nhân 45-60 tuổi và ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt.
3.4. Thai kỳ và hậu sản:
Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ. Thai kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai [24].
3.5. Thuốc viên ngừa thai:
Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50 µg estrogen và thành phần progestogen là norethindrone. Các thuốc này làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần. Thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35 µg và phối hợp với loại progestogen khác là levonorgestrel. So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn còn khá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc. Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba chứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene, norgestimate. Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượng estrogen trong thuốc giảm xuống còn 20 µg. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel [25].
3.6. Điều trị hormone thay thế:
Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung, hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp 0,625 mg estrogen và 2,5 mg medroxyprogesterone mỗi ngày một viên. Ngoài ra, estrogen còn được bổ sung qua miếng dán da. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp hormone thay thế làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên từ 2 đến 4 lần [26, 27].
3.7. Tình trạng bất động:
Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối với những bệnh nhân nằm kéo dài hơn [28]. Tan KK và cộng sự phân tích trên 862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy bất động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [29]. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh [14].
Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thời gian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. John T và cộng sự làm phân tích gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng những người đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần [30].
3.8. Ung thư:
Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch (OR 1,62; 95%CI, 0,93-2,75). Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa [31, 32]. Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombin trong huyết tương [33]. Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng [34].
3.9. Suy tim:
Theo nghiên cứu SIRIUS, trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trú không có bệnh phổi mãn, suy tim mãn có liên quan độc lập với huyết khối tĩnh mạch (OR 2,93; 95%CI, 1,55-5,56). Trong nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV không được dự phòng là 15% [10]. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần [19].
3.10. Nhồi máu cơ tim cấp:
Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 22% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng [35]. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết cho nên nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch sâu [14].
3.11. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao. Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7%. Đợt cấp COPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấp cứu. Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến các trường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực.
Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm 1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu [36]. Nghiên cứu của tác giả Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10,7% [37]. Trong nghiên cứu thực hiện ở Institut Mutualiste Montsouris nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu được xác định là 60,1% [38].
Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới không có trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chi dưới [39].
3.12. Đột quỵ:
HKTMS là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đột quỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵ cấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.
William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là 20%-50% [40]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng do tác giả Sun KK và cộng sự thực hiện trên 488 bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong đó xuất huyết não và nhồi máu não cấp tính đều là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới [41]. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người, Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường [42]. Bất động là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnh nhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài.
3.13. Nhiễm trùng cấp:
Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước. Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS.
Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR=1,74, 95%CI 1,12-2,75) [10]. Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần (OR 1,95; 95%CI 1,31-2,92) [20]. Tác giả Smeeth L và cộng sự báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùng đường tiểu tại Anh từ năm 1987 đến năm 2004. Kết quả cho thấy nguy cơ HKTMS và thuyên tắc phổi gia tăng và có tỉ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu. Tỉ lệ mới mắc HKTMS là 2,1 (95%CI 1,56-2,82) và thuyên tắc phổi 2,11 (1,38-3,23). Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm. Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [43].
Bảng 3. Mối lin quan giữa nhiễm trng cấp v HKTMS theo Smeeth L v cộng sự [43]
4. SỰ PHỐI HỢP GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Đa số bệnh nhận nằm viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, các yếu tố nguy cơ này có xu hướng tích lũy. Bệnh nhân có yếu tố tăng đông hoặc có tiền sử huyết khối/ thuyên tắc sẽ bị gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.
Người ta nhận thấy tỉ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ. Chẩn đoán HKTMS chỉ được xác định ở 20-30% bệnh nhân nghi ngờ. Ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào, chẩn đoán chỉ được xác định trong 11% trường hợp. Ở bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ, tỉ lệ này tăng lên tới 50%. Một số nghiên cứu đã xác nhận tỉ lệ HKTMS gia tăng tỉ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [44].
Hình 3. Mơ hình đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân trên bệnh nhân nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính
KẾT LUẬN
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và có nguy cơ gây biến chứng thuyên tắc phổi, tử vong. Đến nay nhiều yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác định. Những phát hiện này cho phép nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu và đóng góp trong việc xây dựng chứng cớ cho điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nội khoa nằm viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anderson FA and Spencer FA, Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. I9 -I16.
2. Bates SM and Ginsberg JS, Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 2004. 351: p. 269-277.
3. Rosendaal FR, Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999. 353: p. 1167-1173.
4. Bauer KA, Management of thrombophilia. J Thromb Haemost, 2003. 1: p. 1429.
5. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.
6. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.
7. Den Heijer M, Lewington S, and Clarke R, Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost, 2005. 3: p. 292.
8. Keijzer MBAJ, den Heijer M, and Blom HJ, nteraction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factor in recurrent venous thrombosis. Thromb Haemost, 2002. 88: p. 723.
9. Turpie AG and Leizorovicz A, Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update Med. J, 2006. 82: p. 806-809.
10. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.
11. Geerts WH, Heit JA, and Clagett GP, Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001. 119(suppl): p. 132S-175S.
12. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med, 1999. 159: p. 445-453.
13. Oger E, Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France: EPI-GETBP Study Group: Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000. 83: p. 657-660.
14. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.
15. Frederick A, et al., Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am. J. Hematol, 2007. 82: p. 777-82.
16. Kahn SR, The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med, 1998. 158: p. 2315-23.
17. Richard WH, The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.
18. White RH, The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.
19. Howell GJ and Knowlton AA, Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective, case-control study. J Clin Epidemiol, 2001. 54(8): p. 810-16.
20. Samama MM, An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 4315-20.
21. Goldhaber SZ, Grodstein F, and Stampfer MJ, A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA, 1997. 277: p. 642-645.
22. Hansson PO, Eriksson H, and Welin L, Smoking and abdominal obesity: risk factors for venous thromboembolism among middle-aged men: "the study of men born in 1913." Arch Intern Med, 1999. 159: p. 1886-1890.
23. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 809- 15.
24. Danilenko-Dixon DR, Heit JA, and Watkins T, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the postpartum period: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2001. 184: p. 104- 10.
25. Kemmeren JM, Algra A, and Grobbee DE, Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ, 2001. 323: p. 131- 4.
26. Grady D, Wenger NK, and Herrington D, Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med, 2000. 132: p. 689- 96.
27. Jick H, Derby L, and Wald M, Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996. 348: p. 981- 3.
28. Gibbs N, Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg, 1957. 45: p. 209-36.
29. Tan KK and Chao AK, Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore. Ann Vasc Surg, 2007. 21(4): p. 490-95.
30. John T, et al., Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review. Society of General Internal Medicine, 2007. 22: p. 107-14.
31. Lieberman JS, Urdaneta E, and et al, Thromboplebitis and cancer. JAMA, 1961. 177: p. 542-45.
32. Rahr HB, Venous thromboembolism and cancer. Blood Coagul Fibrinolysis, 1992. 3: p. 451-60.
33. Clahsen PC, J. JP, and et al, Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer. J Clin Oncol, 1994. 12: p. 1266-71.
34. Levine MN and et al, The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer. N Engl J Med, 1998. 318: p. 404-07.
35. Simmons AV, Deep venous thrombosis after myocardial infartion. Lancet, 1973. 35: p. 623-25.
36. Ambrosetti M, et al., Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD. Thromb Res, 2003. 112(4): p. 203-07.
37. Schaehofer B, Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration, 1998. 65(3): p. 171-72.
38. Girard P, et al., Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance. Chest, 2005. 128(3): p. 1593-600.
39. Pek WY, et al., Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Singapore Med J, 2001. 42(7): p. 308-11.
40. William HG, et al., Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP. Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126: p. 338-40.
41. Sun KK, Pang BS, and Yang YH, The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2004. 84(8): p. 637-41.
42. Warlow C and Douglas AS, Venous thrombosis following stroke. Lancet, 1972. 1: p. 1305-16.
43. Smeeth L, et al., Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet, 2006. 367: p. 1075-79.
44. Anderson FA, Wheeler B, and Goldberg RJ, The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med, 1992. 152: p. 1660-1664.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và mối tương quan giữa chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu
**PGS.TS. Nguyễn Văn Trí**
ĐH Y Dược TP.HCM
ĐH Y Dược TP.HCM
**MỞ ĐẦU**
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây. Thực ra, huyết khối tĩnh mạch sâu đã được ghi nhận từ hàng trăm năm trước. Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khối tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới. Năm 1846, Virchow ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi [1]. Năm 1937 heparin bắt đầu được đưa vào điều trị huyết khối. Trong vòng nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu đã được tìm hiểu rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị. Trong đó việc tìm ra các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thích hợp đối với căn bệnh này.
**1. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU**
Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Những yếu tố gây xơ vữa như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid không làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch và rối loạn đông máu [1]. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu.
Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân mắc phải và di truyền.
Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính và điều trị hormone thay thế.
Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiên trong cơ thể. Năm 1965 Egeberg báo cáo lần đầu tiên về tình trạng tăng đông mang tính gia đình do thiếu antithrombin [8]. Vào những năm 1980, thiếu protein C và thiếu protein S được mô tả [9,10]. Ngoài ra còn có hiện tượng đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V Leiden [12]. Tăng homocystein máu do nguyên nhân di truyền hay mắc phải cũng có thể gây huyết khối tĩnh mạch [23-27].
**Sơ đồ 1. Tam giác Virchow** **Hình 1. Cơ chế hình thnh huyết khối** **Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ HKTMS từ tam giác Virchow [2]**
| || |
| || |
| |
- Vừa trải qua phẫu thuật
| |
5-200
| |
- Nằm viện
| |
5
| |
- Bay đường dài (>8 tiếng)
| |
3
| |
- Chấn thương
| |
5-200
| || |
| |
- Tiền sử HKTMS/ thuyn tắc
| |
50
| |
- Tuổi
| |
| |
> 70
| |
10
| |
> 50
| |
5
| |
- Thai kỳ
| |
7
| |
- Ung thư
| |
5
| |
- Bo phì
| |
1-3
| |
- Sử dụng estrogen
| |
| |
Thuốc vin ngừa thai
| |
5
| |
Thay thế hormone
| |
2
| |
Chất điều hịa thụ thể estrogen chọn lọc
| |
3-5
| |
- Các yếu tố di truyền
| |
| |
Đột biến yếu tố V Leiden
| |
50 (đồng hợp tử),
5 (dị hợp tử)
| |
Khiếm khuyết antithrombin III
| |
25
| |
Khiếm khuyết protein C
| |
10
| |
Khiếm khuyết protein S
| |
10
| |
Khng thể khng phospholipids
| |
2-10
| |
Đột biến gen quy định prothrombin G20210A
| |
2-3
| |
Tăng homocystein máu
| |
1-3
**2. CÁC YẾU TỐ DI TRUYỀN**
Theo tác giả Rosendaal, khả năng một người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố. Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trở lên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau [3].
**2.1. Yếu tố V Leiden**
Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất. Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4]. Đây là kết quả của sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí 506 là arginine bị thay bằng glutamine. Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy cơ bị HKTMS. Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu.
**2.2. Đột biến gen prothrombin**
Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2 đến 3 lần. Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổ biến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác [5]. Kết quả của sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin. Do loại đột biến này chỉ gây ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác.
**2.3. Khiếm khuyết antithrombin III**
Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tả đầu tiên. Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1) và bất thường về chất (týp 2). Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khi bước vào tuổi 50 lên đến 85%. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên dân số chung không đồng ý với con số này. Bất thường antithrombin III là yếu tố nguy cơ nổi trội của HKTMS. Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở những vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.[6]
**2.4. Khiếm khuyết protein S và protein C**
Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạt hai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa. Nguy cơ bị HKTMS ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần [6]. Người ta thấy yếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bị khiếm khuyết protein S và protein C. Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thể xảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu.
**2.5. Tăng homocystein máu**
Đã có vài phân tích gộp đánh giá nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của tăng homocystein máu, kết quả cho thấy chỉ có sự tương quan nhỏ [7]. Nhiều nghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác. [8]
**Hình 2. Sơ đồ hệ thống đông máu v protein C** **3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HKTMS TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHÚNG VỚI HKTMS**
Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện đã được nhận diện khá đầy đủ (Bảng 1.1).
**Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện [9, 10].**
| |
Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp,
nhiễm trùng cấp
Ung thư đang tiến triển
Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị)
Bệnh viêm đại tràng
Hội chứng thận hư
Rối loạn tăng sinh tủy
Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Bất động
| |
Tuổi cao
Bo phì
Gin tĩnh mạch
Tiền sử thuyn tắc huyết khối tĩnh mạch
Dng thuốc vin ngừa thai cĩ estrogen hoặc điều trị hormone thay thế
Liệt chi dưới
Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền
**3.1. Tuổi:**
Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độ tuổi trẻ <>75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi [12]. Một nghiên cứu tiếp sau đó cho thấy tỉ lệ TT-HKTM tăng rõ theo tuổi, tỉ lệ mới mắc ở bệnh nhân >75 tuổi là 1% mỗi năm và tỉ lệ TT-HKTM ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi 60-74 [13]. Trong nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được lợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy cơ tương đối 78%). Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [10]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp phải ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [14] [15, 16]. Theo tác giả Richard H White tỉ lệ là dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lên đến 100/ 100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi và ở người trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [17].
**3.2. Béo phì:**
Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-HKTM, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-HKTM có triệu chứng (nguy cơ tương đối RR=1,0) [14]. Nghiên cứu MEDENOX [10] cũng ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS của Samama, nghiên cứu của White và Howell [18-20], nghiên cứu tiến cứu trên sức khỏe điều dưỡng của Goldhaber [21] và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời gian của Thụy Điển [22] thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
**3.3. Giãn tĩnh mạch:**
Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TT-HKTM vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TT-HKTM. Điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu Framingham. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Heit JA và cộng sự [23], giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với huyết khối tĩnh mạch dù có sự khác biệt theo tuổi. Giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, gấp 2 lần ở bệnh nhân 45-60 tuổi và ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt.
**3.4. Thai kỳ và hậu sản:**
Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ. Thai kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai [24].
**3.5. Thuốc viên ngừa thai:**
Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50 µg estrogen và thành phần progestogen là norethindrone. Các thuốc này làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần. Thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35 µg và phối hợp với loại progestogen khác là levonorgestrel. So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn còn khá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc. Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba chứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene, norgestimate. Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượng estrogen trong thuốc giảm xuống còn 20 µg. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel [25].
**3.6. Điều trị hormone thay thế:**
Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung, hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp 0,625 mg estrogen và 2,5 mg medroxyprogesterone mỗi ngày một viên. Ngoài ra, estrogen còn được bổ sung qua miếng dán da. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp hormone thay thế làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên từ 2 đến 4 lần [26, 27].
**3.7. Tình trạng bất động:**
Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối với những bệnh nhân nằm kéo dài hơn [28]. Tan KK và cộng sự phân tích trên 862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy bất động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [29]. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh [14].
Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thời gian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. John T và cộng sự làm phân tích gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng những người đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần [30].
**3.8. Ung thư:**
Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch (OR 1,62; 95%CI, 0,93-2,75). Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa [31, 32]. Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombin trong huyết tương [33]. Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng [34].
**3.9. Suy tim:**
Theo nghiên cứu SIRIUS, trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trú không có bệnh phổi mãn, suy tim mãn có liên quan độc lập với huyết khối tĩnh mạch (OR 2,93; 95%CI, 1,55-5,56). Trong nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV không được dự phòng là 15% [10]. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần [19].
**3.10. Nhồi máu cơ tim cấp:**
Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 22% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng [35]. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết cho nên nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch sâu [14].
**3.11. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:**
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao. Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7%. Đợt cấp COPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấp cứu. Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến các trường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực.
Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm 1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu [36]. Nghiên cứu của tác giả Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10,7% [37]. Trong nghiên cứu thực hiện ở Institut Mutualiste Montsouris nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu được xác định là 60,1% [38].
Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới không có trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chi dưới [39].
**3.12. Đột quỵ: **
HKTMS là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đột quỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵ cấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.
William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là 20%-50% [40]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng do tác giả Sun KK và cộng sự thực hiện trên 488 bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong đó xuất huyết não và nhồi máu não cấp tính đều là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới [41]. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người, Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường [42]. Bất động là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnh nhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài.
**3.13. Nhiễm trùng cấp: **
Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước. Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS.
Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR=1,74, 95%CI 1,12-2,75) [10]. Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần (OR 1,95; 95%CI 1,31-2,92) [20]. Tác giả Smeeth L và cộng sự báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùng đường tiểu tại Anh từ năm 1987 đến năm 2004. Kết quả cho thấy nguy cơ HKTMS và thuyên tắc phổi gia tăng và có tỉ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu. Tỉ lệ mới mắc HKTMS là 2,1 (95%CI 1,56-2,82) và thuyên tắc phổi 2,11 (1,38-3,23). Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm. Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [43].
**Bảng 3. Mối lin quan giữa nhiễm trng cấp v HKTMS theo Smeeth L v cộng sự [43]**
| |
| |
Nhiễm trng tiểu (n=2258)
| |
Nhiễm trng hơ hấp (n=3375)
| |
| |
N
| |
IR (KTC 95%)
| |
N
| |
IR (KTC 95%)
| |
Nguy cơ HKTMS sau nhiễm trùng
| |
Lúc bắt đầu
| |
1647
| |
1,00
| |
2485
| |
1,00
| |
1-2 tuần
| |
47
| |
2,10 (1,56-2,82)
| |
68
| |
1,91 (1,49-2,44)
| |
3-4 tuần
| |
43
| |
1,93 (1,42-2,63)
| |
51
| |
1,46 (1,10-1,93)
| |
5-8 tuần
| |
77
| |
1,81 (1,43-2,29)
| |
106
| |
1,62 (1,32-1,98)
| |
9-12 tuần
| |
62
| |
1,59 (1,23-2,06)
| |
70
| |
1,16 (0,91-1,47)
| |
13-26 tuần
| |
189
| |
1,63 (1,39-1,90)
| |
257
| |
1,37 (1,19-1,57)
| |
27-39 tuần
| |
106
| |
1,16 (0,95-1,42)
| |
157
| |
1,02 (0,87-1,21)
| |
40-52 tuần
| |
73
| |
0,91 (0,71-1,15)
| |
141
| |
1,03 (0,87-1,23)
| |**4. SỰ PHỐI HỢP GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ **
Đa số bệnh nhận nằm viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, các yếu tố nguy cơ này có xu hướng tích lũy. Bệnh nhân có yếu tố tăng đông hoặc có tiền sử huyết khối/ thuyên tắc sẽ bị gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.
Người ta nhận thấy tỉ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ. Chẩn đoán HKTMS chỉ được xác định ở 20-30% bệnh nhân nghi ngờ. Ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào, chẩn đoán chỉ được xác định trong 11% trường hợp. Ở bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ, tỉ lệ này tăng lên tới 50%. Một số nghiên cứu đã xác nhận tỉ lệ HKTMS gia tăng tỉ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [44].
**Hình 3. Mơ hình đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân trên bệnh nhân nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính** **KẾT LUẬN**
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và có nguy cơ gây biến chứng thuyên tắc phổi, tử vong. Đến nay nhiều yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác định. Những phát hiện này cho phép nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu và đóng góp trong việc xây dựng chứng cớ cho điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nội khoa nằm viện.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO** *1. Anderson FA and Spencer FA, Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. I9 -I16.* *2. Bates SM and Ginsberg JS, Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 2004. 351: p. 269-277.* *3. Rosendaal FR, Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999. 353: p. 1167-1173.* *4. Bauer KA, Management of thrombophilia. J Thromb Haemost, 2003. 1: p. 1429.* *5. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.* *6. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.* *7. Den Heijer M, Lewington S, and Clarke R, Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost, 2005. 3: p. 292.* *8. Keijzer MBAJ, den Heijer M, and Blom HJ, nteraction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factor in recurrent venous thrombosis. Thromb Haemost, 2002. 88: p. 723.* *9. Turpie AG and Leizorovicz A, Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update Med. J, 2006. 82: p. 806-809.* *10. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.* *11. Geerts WH, Heit JA, and Clagett GP, Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001. 119(suppl): p. 132S-175S.* *12. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med, 1999. 159: p. 445-453.* *13. Oger E, Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France: EPI-GETBP Study Group: Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000. 83: p. 657-660.* *14. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.* *15. Frederick A, et al., Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am. J. Hematol, 2007. 82: p. 777-82.* *16. Kahn SR, The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med, 1998. 158: p. 2315-23.* *17. Richard WH, The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.* *18. White RH, The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.* *19. Howell GJ and Knowlton AA, Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective, case-control study. J Clin Epidemiol, 2001. 54(8): p. 810-16.* *20. Samama MM, An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 4315-20.* *21. Goldhaber SZ, Grodstein F, and Stampfer MJ, A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA, 1997. 277: p. 642-645.* *22. Hansson PO, Eriksson H, and Welin L, Smoking and abdominal obesity: risk factors for venous thromboembolism among middle-aged men: "the study of men born in 1913." Arch Intern Med, 1999. 159: p. 1886-1890.* *23. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 809- 15.* *24. Danilenko-Dixon DR, Heit JA, and Watkins T, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the postpartum period: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2001. 184: p. 104- 10.* *25. Kemmeren JM, Algra A, and Grobbee DE, Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ, 2001. 323: p. 131- 4.* *26. Grady D, Wenger NK, and Herrington D, Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med, 2000. 132: p. 689- 96.* *27. Jick H, Derby L, and Wald M, Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996. 348: p. 981- 3.* *28. Gibbs N, Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg, 1957. 45: p. 209-36.* *29. Tan KK and Chao AK, Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore. Ann Vasc Surg, 2007. 21(4): p. 490-95.* *30. John T, et al., Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review. Society of General Internal Medicine, 2007. 22: p. 107-14.* *31. Lieberman JS, Urdaneta E, and et al, Thromboplebitis and cancer. JAMA, 1961. 177: p. 542-45.* *32. Rahr HB, Venous thromboembolism and cancer. Blood Coagul Fibrinolysis, 1992. 3: p. 451-60.* *33. Clahsen PC, J. JP, and et al, Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer. J Clin Oncol, 1994. 12: p. 1266-71.* *34. Levine MN and et al, The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer. N Engl J Med, 1998. 318: p. 404-07.* *35. Simmons AV, Deep venous thrombosis after myocardial infartion. Lancet, 1973. 35: p. 623-25.* *36. Ambrosetti M, et al., Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD. Thromb Res, 2003. 112(4): p. 203-07.* *37. Schaehofer B, Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration, 1998. 65(3): p. 171-72.* *38. Girard P, et al., Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance. Chest, 2005. 128(3): p. 1593-600.* *39. Pek WY, et al., Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Singapore Med J, 2001. 42(7): p. 308-11.* *40. William HG, et al., Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP. Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126: p. 338-40.* *41. Sun KK, Pang BS, and Yang YH, The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2004. 84(8): p. 637-41.* *42. Warlow C and Douglas AS, Venous thrombosis following stroke. Lancet, 1972. 1: p. 1305-16.* *43. Smeeth L, et al., Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet, 2006. 367: p. 1075-79.* *44. Anderson FA, Wheeler B, and Goldberg RJ, The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med, 1992. 152: p. 1660-1664.* *theo timmachhoc.vn*
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
-
Cập nhật 19-01-2017 14:44:03
Cô gái khiến Trấn Thành, Trường Giang cười không ngớt
Trong tập 11 chương trình "Thách thức danh hài", cô gái Khmer Huỳnh Thị Huỳnh Như đã khiến hai vị giám khảo cùng toàn bộ khán giả "đứng hình".
Thúy Nga nhí nhảnh ở hậu trường Gala cười 2017
Cập nhật 19-01-2017Thúy Nga gây ấn tượng với phục trang lộng lẫy, trong khi Tự Long hóa thân thành hình tượng dân chơi với mài đầu xù hài...
Dàn sao Việt xúng xính dự hội xuân
Cập nhật 19-01-2017Midu, Hari Won, Thúy Diễm... lộng lẫy như những nàng công chúa khi tham gia một sự kiện dành cho nghệ sĩ vào đầu năm.
MC Thảo Vân: Cớ gì bảo tôi giống chuyển giới
Cập nhật 19-01-2017Với mái tóc dài lạ lẫm, nữ MC của chương trình Táo quân bị nhận xét là “giống người chuyển giới”.
Mải dụ trai đẹp, Trấn Thành bị Ốc Thanh Vân chặt chém không thương tiếc
Cập nhật 19-01-2017Trong tập 11 của chương trình “Giọng ải giọng ai”, chàng tài xế Uber đã khiến khán giả phát cuồng với ngoại hình không...
Cách xử lý của 5 mỹ nhân Việt khi gặp sự cố catwalk
Cập nhật 19-01-2017Lệ Hằng, Minh Tú, Hoàng Yến đều thể hiện bản lĩnh, hoàn thành nốt phần trình diễn một cách tự tin.
Khắc Tiệp phản pháo vụ Ngọc Trinh bị tố dàn dựng vụ đấu giá sim chục tỷ
Cập nhật 18-01-2017Ngọc Trinh bị công chúng nghi ngờ, Khắc Tiệp thanh minh cho cô trên trang cá nhân. Anh mong rằng công chúng có thể nhìn nhận...
Chuyện nhà ít ai biết của sao Việt
Cập nhật 18-01-2017Cha mẹ là người ở bên chăm sóc khi siêu mẫu Thúy Hạnh dọa xảy bé đầu; Ốc Thanh Vân bận rộn nhưng vẫn chăm bố tai...
Diva Hồng Nhung mặt bị biến dạng
Cập nhật 18-01-2017Mới đây, ca sĩ Hồng Nhung đăng tải hình ảnh mắt cô sưng vù do bị ứng và phải đến nhờ bác sĩ cứu giúp để có thể...
Nghi vấn Ưng Đại Vệ thẩm mỹ tiêm botox căng da mặt
Cập nhật 18-01-2017Trên mạng xã hội, loạt hình ảnh Ưng Đại Vệ được bác sĩ thẩm mỹ dùng kim tiêm chích vào khuôn mặt được cư dân mạng...
Danh hài Chiến Thắng dành tình cảm đặc biệt cho nữ ca sĩ hai con
Cập nhật 18-01-2017Danh hài Chiến Thắng dù đã kết hôn lần thứ 3 nhưng vẫn rất ga lăng và đối xử tốt với nhiều đồng nghiệp nữ.
Sao Việt mất điểm vì phụ kiện vòng 1 lộ liễu
Cập nhật 18-01-2017Diện trang phục xẻ sâu hoặc xuyên thấu, Lan Khuê, Chi Pu, Nhật Kim Anh... đều chọn sai nội y.
Hoa hậu Diễm Hương bức xúc trước cách tổ chức ao làng của Hoa hậu Hoàn vũ 2017
Cập nhật 17-01-2017Hoa hậu kiêm MC Diễm Hương tỏ thái độ không hài lòng trước cách tổ chức nghiệp dư của ban tổ chức cuộc thi Hoa hậu...
Gái một con Nguyễn Ngọc Anh trẻ không ngờ với tóc ngắn
Cập nhật 17-01-2017Cắt tóc ngắn để thay đổi hình ảnh, ca sĩ Nguyễn Ngọc Anh trông trẻ trung và năng động. Cô vừa tung ra thị trường MV...
Những hành động nghĩa hiệp của sao Việt
Cập nhật 17-01-2017Nhiều sao Việt đã nỗ lực giúp đỡ mọi người xung quanh từ những hành động nhỏ bé cho tới chiến dịch từ thiện được...

markdown:
-
Cập nhật 19-01-2017 14:44:03
[Cô gái khiến Trấn Thành, Trường Giang cười không ngớt](/hau-truong/co-gai-khien-tran-thanh-truong-giang-cuoi-khong-ngot/1069294.html)
Trong tập 11 chương trình "Thách thức danh hài", cô gái Khmer Huỳnh Thị Huỳnh Như đã khiến hai vị giám khảo cùng toàn bộ khán giả "đứng hình".
##
[Thúy Nga nhí nhảnh ở hậu trường Gala cười 2017](/hau-truong/thuy-nga-nhi-nhanh-o-hau-truong-gala-cuoi-2017/1069200.html)
Cập nhật 19-01-2017Thúy Nga gây ấn tượng với phục trang lộng lẫy, trong khi Tự Long hóa thân thành hình tượng dân chơi với mài đầu xù hài...
##
[Dàn sao Việt xúng xính dự hội xuân](/nhan-vat/dan-sao-viet-xung-xinh-du-hoi-xuan/1068845.html)
Cập nhật 19-01-2017Midu, Hari Won, Thúy Diễm... lộng lẫy như những nàng công chúa khi tham gia một sự kiện dành cho nghệ sĩ vào đầu năm.
##
[MC Thảo Vân: Cớ gì bảo tôi giống chuyển giới](/nhan-vat/mc-thao-van-co-gi-bao-toi-giong-chuyen-gioi/1068688.html)
Cập nhật 19-01-2017Với mái tóc dài lạ lẫm, nữ MC của chương trình Táo quân bị nhận xét là “giống người chuyển giới”.
##
[Mải dụ trai đẹp, Trấn Thành bị Ốc Thanh Vân chặt chém không thương tiếc](/hau-truong/mai-du-trai-dep-tran-thanh-bi-oc-thanh-van-chat-chem-khong-thuong-tiec/1068549.html)
Cập nhật 19-01-2017Trong tập 11 của chương trình “Giọng ải giọng ai”, chàng tài xế Uber đã khiến khán giả phát cuồng với ngoại hình không...
##
[Cách xử lý của 5 mỹ nhân Việt khi gặp sự cố catwalk](/thoi-trang/cach-xu-ly-cua-5-my-nhan-viet-khi-gap-su-co-catwalk/1068416.html)
Cập nhật 19-01-2017Lệ Hằng, Minh Tú, Hoàng Yến đều thể hiện bản lĩnh, hoàn thành nốt phần trình diễn một cách tự tin.
##
[Khắc Tiệp phản pháo vụ Ngọc Trinh bị tố dàn dựng vụ đấu giá sim chục tỷ](/nhan-vat/khac-tiep-phan-phao-vu-ngoc-trinh-bi-to-dan-dung-vu-dau-gia-sim-chuc-ty/1068189.html)
Cập nhật 18-01-2017Ngọc Trinh bị công chúng nghi ngờ, Khắc Tiệp thanh minh cho cô trên trang cá nhân. Anh mong rằng công chúng có thể nhìn nhận...
##
[Chuyện nhà ít ai biết của sao Việt](/gia-dinh/chuyen-nha-it-ai-biet-cua-sao-viet/1067814.html)
Cập nhật 18-01-2017Cha mẹ là người ở bên chăm sóc khi siêu mẫu Thúy Hạnh dọa xảy bé đầu; Ốc Thanh Vân bận rộn nhưng vẫn chăm bố tai...
##
[Diva Hồng Nhung mặt bị biến dạng](/nhan-vat/diva-hong-nhung-mat-bi-bien-dang/1067312.html)
Cập nhật 18-01-2017Mới đây, ca sĩ Hồng Nhung đăng tải hình ảnh mắt cô sưng vù do bị ứng và phải đến nhờ bác sĩ cứu giúp để có thể...
##
[Nghi vấn Ưng Đại Vệ thẩm mỹ tiêm botox căng da mặt](/nhan-vat/nghi-van-ung-dai-ve-tham-my-tiem-botox-cang-da-mat/1067286.html)
Cập nhật 18-01-2017Trên mạng xã hội, loạt hình ảnh Ưng Đại Vệ được bác sĩ thẩm mỹ dùng kim tiêm chích vào khuôn mặt được cư dân mạng...
##
[Danh hài Chiến Thắng dành tình cảm đặc biệt cho nữ ca sĩ hai con](/am-nhac/danh-hai-chien-thang-danh-tinh-cam-dac-biet-cho-nu-ca-si-hai-con/1066820.html)
Cập nhật 18-01-2017Danh hài Chiến Thắng dù đã kết hôn lần thứ 3 nhưng vẫn rất ga lăng và đối xử tốt với nhiều đồng nghiệp nữ.
##
[Sao Việt mất điểm vì phụ kiện vòng 1 lộ liễu](/thoi-trang/sao-viet-mat-diem-vi-phu-kien-vong-1-lo-lieu/1066817.html)
Cập nhật 18-01-2017Diện trang phục xẻ sâu hoặc xuyên thấu, Lan Khuê, Chi Pu, Nhật Kim Anh... đều chọn sai nội y.
##
[Hoa hậu Diễm Hương bức xúc trước cách tổ chức ao làng của Hoa hậu Hoàn vũ 2017](/nhan-vat/hoa-hau-diem-huong-buc-xuc-truoc-cach-to-chuc-ao-lang-cua-hoa-hau-hoan-vu-2017/1066714.html)
Cập nhật 17-01-2017Hoa hậu kiêm MC Diễm Hương tỏ thái độ không hài lòng trước cách tổ chức nghiệp dư của ban tổ chức cuộc thi Hoa hậu...
##
[Gái một con Nguyễn Ngọc Anh trẻ không ngờ với tóc ngắn](/am-nhac/gai-mot-con-nguyen-ngoc-anh-tre-khong-ngo-voi-toc-ngan/1065447.html)
Cập nhật 17-01-2017Cắt tóc ngắn để thay đổi hình ảnh, ca sĩ Nguyễn Ngọc Anh trông trẻ trung và năng động. Cô vừa tung ra thị trường MV...
##
[Những hành động nghĩa hiệp của sao Việt](/nhan-vat/nhung-hanh-dong-nghia-hiep-cua-sao-viet/1065422.html)
Cập nhật 17-01-2017Nhiều sao Việt đã nỗ lực giúp đỡ mọi người xung quanh từ những hành động nhỏ bé cho tới chiến dịch từ thiện được...

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html


text:
These are all contents from Vì cộng đồng GIS Việt tagged lối arcgis 10.0.
Đọc: 4.
Em mới tập học cách sử dụng ArcGis lần đầu. Có rất nhiều thứ em muốn tìm tòi mày mò thêm từ phần mềm này. :(
Em đã cài được phần mềm ArcGis 10.0...
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).


text:
Graffiti Club
Thanks you for visited my page!
Graffiti Club
Index
Portal
Trợ giúp
Thành viên
Đăng ký
Đăng Nhập
Latest topics
»
BATTLE GRAFFITI
by
lee_skull_lie
10/02/11, 08:12 pm
»
Quy định đăng kí thi đấu Graffiti
by
lee_skull_lie
06/02/11, 02:32 pm
»
Nghệ thuật hip hop graffiti!!
by
binls_ku-te
13/01/11, 02:13 pm
»
[Art] Nghệ thuật 4D
by
tjckkylj
14/12/10, 12:10 pm
»
Bộ sưu tập canvas các writer nước ngoài!!
by
tjckkylj
14/12/10, 11:52 am
»
Font Graffiti nè!
by
Dream™
29/11/10, 11:20 am
»
iEm mỚi tẬp tàNh àh chém dÙm!!!
by
Dream™
29/11/10, 11:18 am
»
Pik Canvas cho anh em writer tham khảo!
by
hunt3r.l0v3
10/11/10, 09:44 am
»
Stencilsssssss!!!
by
leechu
09/11/10, 09:26 pm
»
Những bức Light Graffiti tếu hài!
by
leechu
09/11/10, 09:15 pm
»
Hội Chém Gió Vô Đây
by
taidepzai
07/11/10, 01:12 pm
»
[sưu tầm]Hướng dẫn vẽ Graffiti 3D
by
taidepzai
07/11/10, 12:37 pm
»
tớ cần giúp
by
hoatieuvu1112
17/08/10, 02:18 pm
»
Chuyên cung cấp Gốm Sứ Bát Tràng
by
hungsmn
04/08/10, 04:40 pm
»
Thiết kế nội thất văn phòng
by
hungsmn
03/08/10, 02:34 pm
Graffiti Club
::
*Các lĩnh vực khác*
::
Gók Tâm Hồn....!
::
fOr LuV
Share
|
10 điều tuyệt diệu khi bạn vẫn còn "cô đơn"!
Tác giả
Thông điệp
Eddy Smile
TrÙm ß@πĢ Ç║╣€M Ģj0
Tổng số bài gửi
:
391
Ngày sinh
:
09/08/1995
Đến từ
:
VN
Sở thích
:
.ngắm mưa đêm...
Thanks
:
3
Ngày đăng kí
:
08/09/2008
Tiêu đề: 10 điều tuyệt diệu khi bạn vẫn còn "cô đơn"!
14/10/08, 10:58 am
1. Tôi là tôi. Nghĩa là bạn vẫn là chính bạn, bạn không phải cố gắng hóa thân thành mẫu người lý tưởng trong mắt của một ai đó
2. Chẳng phải cãi cọ với ai. Bạn không phải giận hờn vu vơ rồi chờ ai đó năn nỉ và xin lỗi, cũng như không phải hồi hộp sợ người ta giận nếu chẳng may bạn mắc phải lỗi lầm gì.
3. Không phải nhấp nhỏm chờ điện thoại của một ai đó. Bạn không phải mang trong mình những nỗi nhớ vô định dành cho một ai đó, không phải suốt ngày trăn trở với một mớ câu hỏi như: "Ấy có đang nhớ đến mình không?", "Sao ấy chẳng chịu nhắn tin và gọi điện cho mình?"
Không cần cưỡng lại sự cuốn hút của những que kem...
4. Tự nhiên vét tới muỗng kem cuối cùng mà chẳng sợ ai nói mình là con gái vô ý tứ. Bạn có thể lang thang khắp các quán hàng vặt mà chẳng sợ bị chê là con nít.
5. Có nhiều thời gian cho bạn bè. Và nhất là bạn không phải luôn luôn xếp lịch đi chơi và hẹn hò để bạn bè và người yêu không phải "đụng" nhau rầm rầm. Tất cả khoảng thời gian trống bạn đều có thể dành cho bạn bè mình một cách trọn vẹn.
6. Ăn mặc thỏa thích. Nghĩa là bạn không phải trau chuốt trước gương cả tiếng đồng hồ, điều chỉnh lại tóc tai, quần nào mặc với áo nào thì đẹp, phối hợp màu sắc ra sao để gây ấn tượng trong mắt người ta. Bạn cũng không phải băn khoăn bề ngoài của mình ổn hay không, mà bạn chỉ biết bạn sẽ mặc gì để thoái mái đi chơi với bạn bè, thế thôi.
7. Không bị phân tâm lúc học hành và làm việc. Nhất là trong những ngày thi cử, một chút rắc rối với người yêu sẽ khiến tâm lý của bạn không giữ được ở mức ổn định và kết quả không khá mấy là điều hiển nhiên. Hoặc khi bạn đang làm một công việc part- time nào đó mà đầu óc cứ nghĩ ngợi mông lung về một ai đó thì.. chà.. chà.. bà quản lý đang để tên bạn vào danh sách đen đấy.
8. Tự đưa ra quyết định cho chính mình. Bạn muốn học nhảy? Không phải dò hỏi ý của ai xem người đó có đồng ý không. Bạn muốn đi chơi qua đêm với lớp? Không phải bị ai đó kiểm sóat suốt ngày với những tin nhắn như "Đi với ai?", "Trai hay gái?", "Ở mấy ngày..v.v.v". Bạn có thể tự nhiên làm những gì bạn thích, tự nhiên đi cùng những anh bạn/ cô bạn mới quen mà chẳng sợ ai đó đang ghen tuông bừa bãi cả lên.
9. Vươn vai thoải mái mà chẳng sợ có ai đó đang nhìn lén. Bạn có thể thản nhiên gác chân lên ghế khi đi ăn hàng với bạn bè mà không sợ phải bị mất điểm với ai đó.
10. Tự nhiên vui, buồn vu vơ mà chẳng cần phải giải thích cho ai cả.
ẻn ẻn ẻn ẻn.....í ẹ....ẻn ẻn ẻn...kít...rầm .. ú òa
10 điều tuyệt diệu khi bạn vẫn còn "cô đơn"!
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
Graffiti Club
::
*Các lĩnh vực khác*
::
Gók Tâm Hồn....!
::
fOr LuV
Graffiti Club
::
*Các lĩnh vực khác*
::
Gók Tâm Hồn....!
::
fOr LuV
Chuyển đến
:
Chọn Diễn Đàn
|
|--₪ CHÚ Ý ₪
| |--Thông báo - Quy định - Hướng dẫn
| |--* Bảng Vàng Graf Club *
| |--* Hòm Thư Graf Club *
| |--Lưu bút
| |--● Let's SaY !
| |--● Chuồng Cọp
| |--Tuyển MOD - Ban Quản Trị
|
|--Gók GrafClub's Member
| |--"Ghêm Sô"
| |--Event Graffiti
| |--Thảo Luận, Góp ý Tác Phẩm Chung (Works Discuss)
| | |--Mới tập vẽ !!!
| |
| |--Chat Chit - Chém Gió
| | |--
| |
| |--Battle
| |--Thủ Thuật
|
|--gRaFfItI gAlLeRy
| |--Graffiti's Gallery
| | |--Canvas
| | |--Stencils
| | |--Stickers
| | |--Trên Tường (On the Wall)
| | |--Trên Giấy (On Paper)
| | |--Các thể loại hỗn tạp khác..
| |
| |--Fashions
| |--Designs for Life
| |--Photos,Posters,Stickers.
|
|--GRAFFITI CLASS
| |--Cơ Bản
| |--Nâng Cao
|
|--
| |--Album mới phát hành
| |--Rap Việt
| | |--GrafClub's Production
| | |--Tập làm Rapper
| | |--Video Clips
| |
| |--Dance & DJ
| |--Top nhạc Quốc Tế
| | |--Pop & Rock QT
| | |--Rap Quốc Tế
| |
| |--Top Nhạc Châu Á
| |--☆ Tiếng hát Thành Viên ☆
| |--Beatbox
|
|--Breakdance
| |--Tin tức làng B-Boys
| |--Breakdance
| | |--Cơ bản Breakdance
| |
| |--VideoClip Breakdance
|
|--Khu vực giúp mem hiểu sâu về Hip-hop
| |--Thông tin , Kiến thức & Lịch sử
|
|--*Các lĩnh vực khác*
| |--Kinh nghiệm sống
| |--Handmade by me
| |--The Sport
| |--Horoscope
| |--Rạp chiếu bóng!
| |--Truyện † Thơ
| | |--Nhật kí - Tâm sự
| | |--Truyện Cười
| |
| |--Gók Tâm Hồn....!
| | |--fOr LuV
| |
| |--Blog
| | |--Theme Blog
| | |--Entry xuất sắc
| |
| |--
| | |--Nhạc theo yêu cầu
| | |--Nhạc Phim/Soundtracks
| | |--Nhạc Trữ Tình
| | |--Nhạc Chế
| | |--Nhạc hoà tấu
| | |--Pop, Rock vs Top hits
| |
| |--Web hay
| |--Quảng cáo , rao vặt
| |--Gok I-tờ
| | |---‘๑’- FAQ IT-‘๑’- ...
| | |--Ebooks
| | |--Phần Mềm - Software
| | |--Hi - TecH
| | |--Thủ thuật
| |
| |--Video ∙ Clip
| |--Game Club
| | |--Game trực tuyến (flash)
| | |--Game offline
| | |--Game Online
| |
| |--Chuyện lạ Việt Nam và thế giới
| |--Tin tức đó đây
|
|--KHU VỰC NGOẠI Ô
| |--Forumotion ~~
|
|--Một gok vỉa hè
|--Basket
Free forum
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Report an abuse
|
Create your own blog

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Vary: User-Agent

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Sản phẩm mới nhất
Xu hướng thiết kế
Mẫu phòng bé đẹp năm 2016
Trang trí phòng bé là yêu cầu rất quan trọng, mẫu phòng bé đẹp năm 2016 sau đây sẽ giúp bạn có thêm ý tưởng trang trí phòng bé hợp lý.chi tiết >>
Những mẫu sofa nệm phòng khách ấn tượng
GTDECO xin giới thiệu tới bạn những mẫu sofa nệm phòng khách ấn tượng nhất năm 2016.chi tiết >>
Ban an mat kinh sang trong
Bộ bàn ăn mặt kính sang trọng – HBA40
Bàn ghế ăn được làm từ gỗ tự nhiên chất lượng cao, với mặt kính bàn ăn dày, chịu lực. Thiết kế đơn giản sang trọng thích nghi với nhiều không gian phòng bếp.

markdown:
### Sản phẩm mới nhất
### Xu hướng thiết kế
[](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/mau-phong-be-dep-nam-2016/)
![ nhung mau phong ngu cho be dep](http://gtdeco.vn/wp-content/uploads/Mau-phong-be-dep-nam-2016-1-300x200.jpg)
[Mẫu phòng bé đẹp năm 2016](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/mau-phong-be-dep-nam-2016/)
Trang trí phòng bé là yêu cầu rất quan trọng, mẫu phòng bé đẹp năm 2016 sau đây sẽ giúp bạn có thêm ý tưởng trang trí phòng bé hợp lý.
[chi tiết >>](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/mau-phong-be-dep-nam-2016/) [](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/nhung-mau-sofa-nem-phong-khach-an-tuong/)
![ nhung mau sofa nem thanh lich](http://gtdeco.vn/wp-content/uploads/Nhung-mau-sofa-nem-cho-phong-khach-an-tuong-300x173.jpeg)
[Những mẫu sofa nệm phòng khách ấn tượng](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/nhung-mau-sofa-nem-phong-khach-an-tuong/)
GTDECO xin giới thiệu tới bạn những mẫu sofa nệm phòng khách ấn tượng nhất năm 2016.
[chi tiết >>](http://gtdeco.vn/xu-huong-thiet-ke/nhung-mau-sofa-nem-phong-khach-an-tuong/)
# Ban an mat kinh sang trong
[Bộ bàn ăn mặt kính sang trọng – HBA40](http://gtdeco.vn/ban-ghe-an/bo-ban-an-mat-kinh-sang-trong/) [](http://gtdeco.vn/ban-ghe-an/bo-ban-an-mat-kinh-sang-trong/)
![ Bo ban an dep, Bo ban an mat kinh dep](http://gtdeco.vn/wp-content/uploads/2014/07/TB03--300x209.jpg)
Bàn ghế ăn được làm từ gỗ tự nhiên chất lượng cao, với mặt kính bàn ăn dày, chịu lực. Thiết kế đơn giản sang trọng thích nghi với nhiều không gian phòng bếp.

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store, must-revalidate

Accept-Ranges: bytes


text:
Hotline: 0916 172 338
Tàu Cao Tốc Vân Đồn - Cô Tô
Tàu cao tốc Vân Đồn - Cô Tô: Là phương tiện duy nhất giúp du khách có thể thực hiện tour du lịch hạ long khám phá đảo Cô Tô - Một thiên đường bí ẩn cho những bạn trẻ thích du lịch khám phá.
Công ty Du Lịch Vietsense là đại lý tàu cao tốc lớn nhất của các hãng tàu cao tốc chuyên tuyến Vân Đồn - Cô Tô, cung cấp vé tàu cho du khách tham gia tuyến Du Lịch Hạ Long - Cô Tô. Với số lượng tàu phong phú, sức chứa 70 khách, 120 khách, 150 khách và 170 khách, Vietsense có thể đáp ứng được nhu cầu của tất cả các đoàn khách đi du lịch biển mùa hè năm nay. Ngoài ra công ty chúng tôi còn cho thuê trọn tàu cho các công ty du lịch/ Qúy khách lẻ/ đoàn có nhu cầu.
2. Bảng giá tàu:
3. Lưu ý:

markdown:
**Hotline: ** **0916 172 338 ** **Tàu Cao Tốc Vân Đồn - Cô Tô** **Tàu cao tốc Vân Đồn - Cô Tô:** Là phương tiện duy nhất giúp du khách có thể thực hiện **tour du lịch hạ long** khám phá
Công ty
[ là đại lý tàu cao tốc lớn nhất của các hãng tàu cao tốc chuyên tuyến Vân Đồn - Cô Tô, cung cấp vé tàu cho du khách tham gia tuyến Du Lịch Vietsense](../)
|
||
|
|
|
09h00
|
|
10h30
|
|
08h00
|
|
09h30
|
|
13h30
|
|
15h00
|
|
15h30
|
|
17h00
**2. ** **Bảng giá tàu: ** ** 3. Lưu ý:**

Server: LiteSpeed


text:
Biên Hòa: Mua bình xịt hơi cay, còng số 8 giả công an cướp xe máy
Lừa được anh Đức xuống để nhặt giấy tờ, nhóm nam thanh niên giả công an phóng xe bỏ chạy. Thiếu tiền tiêu xài, Đinh Văn Thơi (20 tuổi), Đinh Văn Thơ (26 tuổi), Phạm Văn Cường (20 tuổi, cùng...

markdown:
[](http://halozen.com/bien-hoa-mua-binh-xit-hoi-cay-cong-so-8-gia-cong-an-cuop-xe-may.link)
![ Biên Hòa: Mua bình xịt hơi cay, còng số 8 giả công an cướp xe máy](http://halozen.com/wp-content/uploads/bfi_thumb/20161227193028-hinhjpg-bb-baaabOqQHB-n1vgwsibhv8e4z947kk6tlpm2lp4fxpcscup3mlsio.jpg)
###
[Biên Hòa: Mua bình xịt hơi cay, còng số 8 giả công an cướp xe máy](http://halozen.com/bien-hoa-mua-binh-xit-hoi-cay-cong-so-8-gia-cong-an-cuop-xe-may.link)
Lừa được anh Đức xuống để nhặt giấy tờ, nhóm nam thanh niên giả công an phóng xe bỏ chạy. Thiếu tiền tiêu xài, Đinh Văn Thơi (20 tuổi), Đinh Văn Thơ (26 tuổi), Phạm Văn Cường (20 tuổi, cùng...

Set-Cookie: __cfduid=d4b2da1a4ad9ec156cf069cb853ced3381484822815; expires=Fri, 19-Jan-18 10:46:55 GMT; path=/; domain=.halozen.com; HttpOnly

Server: cloudflare-nginx


text:
(¯`'•¸» Trang chủ «¸.•'´¯)
(¯`'•¸» Diễn đàn Clip - Mp3 - Girl Việt - Tin Nóng - Clip han - Dance - Nonstop - DJ «¸.•'´¯)
HangDoc.Nonstop
Calendar
Gallery
Trợ giúp
Tìm kiếm
Tìm kiếm
Display results as :
Số bài
Chủ đề
Advanced Search
Thành viên
Nhóm
Đăng Nhập
Đăng ký
Index
Nonstop - DJ - Dance 2011
Video clip - Nhac Việt - Nhạc Hàn - Quốc tế
Clip nóng - gợi cảm - Ảnh girl xexy
Diễn đàn - Nơi để bàn luận và chia sẻ của anh em ^^!
(¯`'•¸» Trang chủ «¸.•'´¯)
::
Girl việt - Girl xinh - Hot girl - Xinh 9X
::
[Ảnh] Girl Việt cute
Share
|
[Hot Girl] Công An Việt Nam Xinh như gái hàn
Mon Oct 10 2011, 12:56
Má»™t ngÃ y nhá»› anh Ã½. RÃ¹i Ä‘Ãªm cÅ©ng nhá»› anh Ã½
gunny.vn
Em ở
:
Miền Bắc
Châm ngôn của em là
:
Má»™t ngÃ y nhá»› anh Ã½. RÃ¹i Ä‘Ãªm cÅ©ng nhá»› anh Ã½
Giới tính
:
Nơi làm việc
:
Há»c viá»‡n tÃ i chÃnh
Đến từ
:
HÃ ná»™i
VND
:
1256508
Thank
:
14
Em đã (tuổi)
:
24
Em (sinh năm)
:
01/10/1992
Tham gia ngày
:
10/10/2010
Em đóng góp (bài)
:
808
Tiêu đề: [Hot Girl] Công An Việt Nam Xinh như gái hàn
Mon Oct 10 2011, 23:28
Má»™t ngÃ y nhá»› anh Ã½. RÃ¹i Ä‘Ãªm cÅ©ng nhá»› anh Ã½
gunny.vn
Em ở
:
Miền Bắc
Châm ngôn của em là
:
Má»™t ngÃ y nhá»› anh Ã½. RÃ¹i Ä‘Ãªm cÅ©ng nhá»› anh Ã½
Giới tính
:
Nơi làm việc
:
Há»c viá»‡n tÃ i chÃnh
Đến từ
:
HÃ ná»™i
VND
:
1256508
Thank
:
14
Em đã (tuổi)
:
24
Em (sinh năm)
:
01/10/1992
Tham gia ngày
:
10/10/2010
Em đóng góp (bài)
:
808
Tiêu đề: Re: [Hot Girl] Công An Việt Nam Xinh như gái hàn
[Hot Girl] Công An Việt Nam Xinh như gái hàn - http://hangdoc.4rumer.com/t1476-topic ;) Đây là một bài viết thú vị mà mình muốn gửi đến bạn. Hãy ủng hộ cho 4rum bọn mình nhé nhé ^^!!!
[Hot Girl] Công An Việt Nam Xinh như gái hàn
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
(¯`'•¸» Trang chủ «¸.•'´¯)
::
Girl việt - Girl xinh - Hot girl - Xinh 9X
::
[Ảnh] Girl Việt cute
(¯`'•¸» Trang chủ «¸.•'´¯)
::
Girl việt - Girl xinh - Hot girl - Xinh 9X
::
[Ảnh] Girl Việt cute
Thông báo admin - Click here
Đăng Nhập
Tên truy cập:
Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Tìm kiếm
Inside
G
o
o
g
l
e
Display results as :
Posts
Topics
Advanced Search
(¯`•¸» Trang chủ diễn đàn hàng độc
(¯`•¸» Đăng kí thành viên diễn đàn
(¯`•¸» Phim nhanh - Clip hài - Vui !
(¯`•¸» Mp3 - Dance 2011- Nonstop
(¯`•¸» Tin tức nóng - Tin xã hội ^^!
(¯`•¸» Clip muzic - nhạc Việt - Hàn
(¯`•¸» Nhóm hội - Bang hội - Nhóm
(¯`•¸» Girl Việt - Girl 9x - Xinh 9x
Hangdoc - Menu - Danh mục ^^!
Nơi ở của Admin
Thông báo của Admin dễ thương
Câu truyện của Admin cute ^^!
MP3 - Dance - Nonstop - DJ
Chú ý nha anh em ! ^^!
Nonstop 2011 và em 9X
Dj. Tuổi gì bạn đú !
Nonstop của tuần ^^!
Nonstop chọn lọc 2011
DJ của tuần ^^!
Tin tức - Tin nóng - Thời sự - Xã hội
Công nghệ thông tin năm 2011
Các mẫu điện thoại "đỉnh" 2011
Những vụ tung Clip nóng lên mạng
Tin tức xã hội
Tin tức văn hóa
Đọc truyện - Clip funny - Phim ảnh - Ảnh vui
Đọc truyện
Ảnh cực vui
Clip funny
Phim nhanh
Hàng Độc
Clip music Hàn quốc - Việt - Quốc tế [new]
Clip của ca sĩ ^^!
Âm nhạc của bạn
Clip Hàn Quốc chọn lọc mới
Clip music Hàn quốc Dance
Clip music Hàn quốc cập nhật
Clip Việt chọn lọc 2011
Clip Việt hay 2011 ^^!
Clip nhac Việt mới ^^!
Vietsub Nhạc hàn [hot]
Rap Viet pro....tach.tach
Fan and AntiFan
(¯`'•¸» Quang lê Fan «¸.•'´¯)
(¯`'•¸» Fan BIGBANG «¸.•'´¯)
Girl việt - Girl xinh - Hot girl - Xinh 9X
Girl việt tự sướng
[Ảnh] Miss Tầm Tay
[Ảnh] Girl Xinh 9X
[Ảnh] Girl đẳng cấp
[Ảnh] Girl Việt cute
[Ảnh] Hot Girl Việt
[Ảnh] Thiếu nữ Việt Nam
[Ảnh] Tuyệt thế giai nhân
[Ảnh] Girl xinh và bikini
[Ảnh] Girl Trung Quốc xinh
[Ảnh] Girl Nhật nóng bỏng
[Ảnh] Girl nóng hàn quốc
Giao lưu kết bạn - Nhóm hội - Bang hội
Thông tin của bạn (nếu là con gái)
Thông tin của bạn (nếu là con trai)
Nơi bạn đến có gì ?
Phần mềm ứng dụng - Bản ghost - Thảo luận
Bản Ghost
Thảo luận
Game - Game mới - Game hay - Kỉ lục game
Game mới
Game hay
Hack game
Kỉ lục game
Quảng bá - Mua bán - Trao đổi - Trade
Cần mua gấp
Cần bán gấp
Cần quảng cáo mặt hàng
Keywords
luong
Thái
viet
thuy
Trường
PHUONG
Quỳnh
khong
nhac
Quang
Uyên
kiến
Khánh
sinh
Vĩnh
Đông
hoang
Phạm
Phúc
Secret
Phan
Hưng
Thuyên
thanh
trang
clip
Latest topics
»
[NST] DeMo 33 Phút Nghe Và Cảm Nhận...Bản Full Vào Đêm 30/12/2012 DJ Phú Còi 95
by
chip.kiss.pro
Mon Aug 13 2012, 17:19
»
nghe thu va cam nhan naz
by
chip.kiss.pro
Mon Aug 13 2012, 17:08
»
chang co j moi ca
by
chip.kiss.pro
Mon Aug 13 2012, 16:47
»
[Nư sinh hà thành] Nữ sinh hà thành girl ^^!
by
chip.kiss.pro
Mon Aug 13 2012, 16:45
»
[Girl xinh] Girl xinh đi biển - cute
by
chip.kiss.pro
Mon Aug 13 2012, 16:42
»
[Nư sinh] Vo~ yen - girl xinh
by
playboy_503
Tue Jul 17 2012, 21:30
»
[Ảnh 9x] Xinh quá đi mất
by
playboy_503
Tue Jul 17 2012, 21:28
»
[De thuong] Nữ sinh lớp tui..............
by
playboy_503
Tue Jul 17 2012, 21:26
»
Clip nữ sinh Đại Học Xây dựng K52
by
playboy_503
Tue Jul 17 2012, 21:23
»
“Yêu” nhau ngay giữa sân trường, trong công viên
by
mrchim
Wed May 02 2012, 15:02
»
Ghost Windows XP SP3 bản Final (2010) | Thanh An 2/8/2010
by
Dientu_dt2a
Fri Apr 06 2012, 09:47
»
Hướng dẫn tạo ghost với OneKey Ghost
by
Dientu_dt2a
Fri Apr 06 2012, 09:41
»
Vào facebook một cách dễ dàng bằng host
by
Dientu_dt2a
Fri Apr 06 2012, 08:42
»
theme + wallpapers + icon... TRỌN BỘ HOÀN HẢO CHỌN BAO NHIÊU TÙY THÍCH với Magi
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:11
»
Kho phần mềm cần dùng cho Windows (Keygen + 1 số ít Crack)
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:09
»
Tổng hợp tất cả về IDM..cập nhật mọi phiên bản,mới nhất,Full,Crack,path,Tiếng V
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:07
»
Your Uninstaller! Pro 7.4.2011.15 Full - Gỡ bỏ ứng dụng dễ dàng và triệt để
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:06
»
Cách Tạo USB Boot (Hiren Boot 15.0)
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:05
»
Hướng dẫn sử dụng đĩa Hiren Boot toàn tập
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:04
»
Tăng tốc d-com 3g viettel lên 7.2mbps "siêu net"
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:03
»
Sửa lỗi bắt download nhạc không nghe được trực tuyến khi dùng Firefox 8
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:02
»
Một số thủ thuật photoshop (Cập Nhật)
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 17:02
»
Hướng dẫn Sửa USB bằng cách nạp lại Firmware
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:59
»
Tổng hợp các lỗi thường gặp khi dùng Partition Magic
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:54
»
Proshow Producer 3 & 4: Kinh nghiệm và những tài liệu!
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:53
»
Hướng dẫn cách thức sử dụng các phần mềm trong bộ Hiren's boot bằng hình ảnh
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:52
»
Phần mềm] Acronis True Image (hướng dẫn sử dụng)
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:51
»
Crack IDM 6.04, 6.05, 6.XX Ko cần dùng Patch --> Ko Virut
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:50
»
[Hướng dẫn] Cách tăng tốc cFosSpeed 1 cách hiệu quả!!
by
Dientu_dt2a
Thu Dec 15 2011, 16:49
»
[Thiếu nữ] Thiếu nữ và biển mùa đông ^^!
by
Hailinh.Hn.92
Fri Dec 09 2011, 14:21
Thống Kê
Hiện có
1
người đang truy cập Diễn Đàn, gồm:
0
Thành viên,
0
Thành viên ẩn danh và
1
Khách viếng thăm :: 1 Bot
Không
[
View the whole list
]
Số người truy cập cùng lúc nhiều nhất là
31
người, vào ngày Fri Oct 25 2013, 02:34
Free forum
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Liên hệ
|
Report an abuse
|
Create a free blog
Bạn muốn làm thành viên.. ?

markdown:
(¯`'•¸» Trang chủ «¸.•'´¯)
(¯`'•¸» Diễn đàn Clip - Mp3 - Girl Việt - Tin Nóng - Clip han - Dance - Nonstop - DJ «¸.•'´¯)
![]()
![]()
![]()
![]()
| |![]()
| |![]()
|Keywords|
|» |![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
»
![]()
Dientu_dt2a
|Thống Kê|
Hiện có
1 người đang truy cập Diễn Đàn, gồm: 0 Thành viên, 0 Thành viên ẩn danh và 1 Khách viếng thăm :: 1 Bot
Không
Số người truy cập cùng lúc nhiều nhất là
31 người, vào ngày Fri Oct 25 2013, 02:34