text:
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Đại cương
Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh tăng huyết áp thật sự là một vấn đề sức khỏe đáng quan ngại. Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch trong việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.
Dịch tễ
Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.
Phân loại tăng huyết áp
Phân loại
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.
Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.
Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi
Người cao tuổi thường có xu hướng tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp giả tạo và hạ huyết áp tư thế đứng.
Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có huyết áp hằng ngày hoặc huyết áp 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi huyết áp phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, tăng huyết ápy đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao tuổi, huyết áp tâm thu có xu hướng tăng và huyết áp tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi trị số huyết áp tâm thu > 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng. Khi đo huyết áp, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng tăng huyết áp giả tạo, bệnh nhân cần được đo huyết áp nội động mạch để chẩn đoán xác định tăng huyết áp và theo dõi điều trị.
Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo huyết áp ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ huyết áp tư thế khi huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi là do sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, suy giảm hệ thần kinh tự động giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…
Sinh lý bệnh
Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của tăng huyết áp vô căn (essential hypertension), bất chấp tăng huyết áp xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số tăng huyết ápy đổi sinh lý liên quan đến tuổi có thể góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Bảng: Các tăng huyết áp và biến đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng huyết áp tâm thu và động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm huyết áp tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương. Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao.
Ngoài sự tăng huyết ápy đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự tăng huyết áp thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến cần phải có sự tăng huyết ápy đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích tăng huyết ápy đổi nhịp tim và tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có huyết áp bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có tăng huyết áp. Ngược lại, ở những người cao tuổi có tăng huyết áp, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương.
Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng tăng huyết ápy đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng.
Sự tăng huyết ápy đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng muối nước có thể là nguyên nhân làm tăng huyết áp. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận.
Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có tăng huyết áp hơn người cao tuổi có huyết áp bình thường. Câu hỏi đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát ở người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối… Những điều này góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Nguyên nhân
Bảng: Các nguyên nhân gây tăng huyết áp.
Mặc dù có quan điểm cho rằng tăng huyết áp ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên, một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây tăng huyết áp, đặt biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng, huyết áp đáp ứng kém với thuốc điều trị, huyết áp tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, tăng huyết áp khởi phát đột ngột và lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.
Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh thận mạn được xác định khi độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine.
THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ huyết ápi gây tăng huyết áp thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp khi khởi phát tăng huyết áp < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm trương, (3) tăng huyết áp tiến triển, (4) tăng huyết áp trước đây dễ kiểm soát nay kháng trị, có những cơn tăng huyết áp gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.
Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh tăng huyết áp. Béo phì là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào sáng hôm sau.
Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine… có thể gây tăng huyết áp. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát.
Chẩn đoán
Đo huyết áp
Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có tăng huyết áp. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi có trị số huyết áp > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp duy nhất.
Huyết áp có thể đo bằng một huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm huyết áp tăng giả tạo. Khi nghi ngời điều này, cần đo huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức tăng huyết áp. Bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cũng cần được đo huyết áp theo tư thế ngổi và đứng để tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp tăng huyết áp áo choàng trắng ở người cao tuổi khi đo huyết áp ở phòng khám, bệnh viện.
Một điểm mới trong chần đoán và điều trị tăng huyết áp là đánh giá dựa vào huyết áp động mạch trung tâm. Ngày nay, huyết áp động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào huyết áp động mạch cánh tay và sự tăng huyết ápy đổi sóng mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng huyết áp trung tâm làm mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở những nghiên cứu khác trong tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc dù có cùng mức huyết áp tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong việc giảm huyết áp tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động mạch chủ trung tâm. huyết áp động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng gợi ý rằng “giả thuyết huyết áp động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.
Lâm sàng và cận lâm sàng
Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp đều không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện tăng huyết áp.
Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức huyết áp. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao tuổi có tăng huyết áp và có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng huyết áp. Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng theo tuổi.
Bảng: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp.
Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bảng: Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.
Bảng: Tổn thương cơ quan đích.
Điều trị
Một số nghiên cứu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân tăng huyết áp > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức huyết áp trung bình khởi đầu là 170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu huyết áp tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25 mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm, nghiên cứu ghi nhận:
Huyết áp tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và 155 mmHg.
Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là 8,2% (p=0,0003).
Điều trị tăng huyết áp giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi so sánh với giả dược.
Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc được dùng ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14)
Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp được theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.
Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có tăng huyết áp được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm perindopril nếu cần thiết. Mức huyết áp mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị tăng huyết áp với mục tiêu huyết áp 150/80 mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ huyết áp mục tiêu liệu có lợi huyết ápy không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.
Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi nhận mức huyết áp giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở các 2 nhóm.
Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20).
Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.
Các điềm lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm soát tốt huyết áp. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự tăng huyết ápy đổi của chức năng gan thận… ảnh hưởng đến quá trình điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp có mức huyết áp được kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).
Ở người cao tuổi, huyết áp tâm thu có giá trị hơn huyết áp tâm trương huyết ápy áp lực mạch (HA tâm thu – huyết áp tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên mới có thể kiểm soát được huyết áp.
Bảng: Các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
Tương tự như mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu huyết áp cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ huyết áp tâm thu trước mục tiêu hạ huyết áp tâm trương. Lưu ý là không nên để hạ huyết áp tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức huyết áp đạt được.
Điều trị không dùng thuốc
Bảng: tăng huyết áp và thay đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp.
Điều trị dùng thuốc
Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:
Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi
Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi
Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi
Mặc dù các nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).
Để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine).
Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân.
Điều trị đầu tiên
Sơ đồ: Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.
Lợi tiểu:
Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp.
Lợi tiểu được dùng trong điều trị tăng huyết áp là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide. Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết).
Bảng: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.
Chẹn beta:
Chẹn beta được dùng diều trị tăng huyết áp khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có tăng huyết áp, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.
ISA: intrinsic sympathomimetic activity
Chẹn kênh canxi:
Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu.
Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt huyết áp gây bất lợi tưới máu não và tim.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin:
Bảng: Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và liều dùng.
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi tăng huyết áp có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường, proteine niệu.
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
Suy tim trong thực hành tim mạch
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch
Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch
Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)
Sốc tim trong thực hành tim mạch
Suy tim trong thực hành tim mạch
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch

markdown:
# Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
## Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Đại cương
Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh tăng huyết áp thật sự là một vấn đề sức khỏe đáng quan ngại. Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch trong việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.
Dịch tễ
Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.
Phân loại tăng huyết áp
**Phân loại**
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.
|
|
Phân loại
|
|
HA tâm thu (mmHg)
|
|
|
|
HA tâm trương (mmHg)
|
|
Bình thường
|
|
< 120
|
|
và
|
|
< 80
|
|
Tiền tăng huyết áp
|
|
120-139
|
|
hoặc
|
|
80-89
|
|
Tăng huyết áp độ 1
|
|
140-159
|
|
hoặc
|
|
90-99
|
|
Tăng huyết áp độ 2
|
|
> 160
|
|
hoặc
|
|
> 100
Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.
|
|
Phân loại
|
|
HA tâm thu (mmHg)
|
|
|
|
HA tâm trương (mmHg)
|
|
Lý tưởng
|
|
< 120
|
|
và
|
|
< 80
|
|
Bình thường
|
|
120-129
|
|
và/hoặc
|
|
80-84
|
|
Bình thường cao
|
|
130-139
|
|
và/hoặc
|
|
85-89
|
|
Tăng huyết áp độ 1
|
|
140-159
|
|
và/hoặc
|
|
90-99
|
|
Tăng huyết áp độ 2
|
|
160-179
|
|
và/hoặc
|
|
100-109
|
|
Tăng huyết áp độ 3
|
|
> 180
|
|
và/hoặc
|
|
> 110
|
|
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
|
|
> 140
|
|
và
|
|
< 90
**Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi**
Người cao tuổi thường có xu hướng tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp giả tạo và hạ huyết áp tư thế đứng.
Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có huyết áp hằng ngày hoặc huyết áp 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi huyết áp phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, tăng huyết ápy đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao tuổi, huyết áp tâm thu có xu hướng tăng và huyết áp tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi trị số huyết áp tâm thu > 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân.
Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng. Khi đo huyết áp, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng tăng huyết áp giả tạo, bệnh nhân cần được đo huyết áp nội động mạch để chẩn đoán xác định tăng huyết áp và theo dõi điều trị.
Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo huyết áp ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ huyết áp tư thế khi huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi là do sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, suy giảm hệ thần kinh tự động giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…
Sinh lý bệnh
Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của tăng huyết áp vô căn (essential hypertension), bất chấp tăng huyết áp xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số tăng huyết ápy đổi sinh lý liên quan đến tuổi có thể góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Bảng: Các tăng huyết áp và biến đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
|
|
Thành động mạch xơ cứng
Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất
Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm
Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic
Rối loạn chức năng nội mạc
Giảm thải trừ muối nước tại thận
Hoạt tính renin huyết tương thấp
Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường
Béo phì vùng bụng
Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng huyết áp tâm thu và động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm huyết áp tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương. Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao.
Ngoài sự tăng huyết ápy đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự tăng huyết áp thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến cần phải có sự tăng huyết ápy đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích tăng huyết ápy đổi nhịp tim và tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có huyết áp bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có tăng huyết áp. Ngược lại, ở những người cao tuổi có tăng huyết áp, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương.
Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng tăng huyết ápy đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng.
Sự tăng huyết ápy đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng muối nước có thể là nguyên nhân làm tăng huyết áp. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận.
Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có tăng huyết áp hơn người cao tuổi có huyết áp bình thường. Câu hỏi đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát ở người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối… Những điều này góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Nguyên nhân
Bảng: Các nguyên nhân gây tăng huyết áp.
|
|
Bệnh thận mạn
Hẹp quai động mạch chủ
Hội chứng Cushing
Thuốc
Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu
U tủy thượng thận
Cường aldosterone nguyên phát
Bệnh lý mạch máu thận
Ngưng thở khi ngủ
Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp
Mặc dù có quan điểm cho rằng tăng huyết áp ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên, một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây tăng huyết áp, đặt biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng, huyết áp đáp ứng kém với thuốc điều trị, huyết áp tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, tăng huyết áp khởi phát đột ngột và lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.
Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh thận mạn được xác định khi độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine.
THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ huyết ápi gây tăng huyết áp thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp khi khởi phát tăng huyết áp < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm trương, (3) tăng huyết áp tiến triển, (4) tăng huyết áp trước đây dễ kiểm soát nay kháng trị, có những cơn tăng huyết áp gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.
Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh tăng huyết áp. Béo phì là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào sáng hôm sau.
Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine… có thể gây tăng huyết áp. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát.
Chẩn đoán
**Đo huyết áp**
Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có tăng huyết áp. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi có trị số huyết áp > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp duy nhất.
Huyết áp có thể đo bằng một huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm huyết áp tăng giả tạo. Khi nghi ngời điều này, cần đo huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức tăng huyết áp. Bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cũng cần được đo huyết áp theo tư thế ngổi và đứng để tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp tăng huyết áp áo choàng trắng ở người cao tuổi khi đo huyết áp ở phòng khám, bệnh viện.
Một điểm mới trong chần đoán và điều trị tăng huyết áp là đánh giá dựa vào huyết áp động mạch trung tâm. Ngày nay, huyết áp động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào huyết áp động mạch cánh tay và sự tăng huyết ápy đổi sóng mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng huyết áp trung tâm làm mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở những nghiên cứu khác trong tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc dù có cùng mức huyết áp tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong việc giảm huyết áp tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động mạch chủ trung tâm. huyết áp động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng gợi ý rằng “giả thuyết huyết áp động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.
**Lâm sàng và cận lâm sàng**
Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp đều không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện tăng huyết áp.
Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức huyết áp. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao tuổi có tăng huyết áp và có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng huyết áp. Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng theo tuổi.
Bảng: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp.
|
|
Chẩn đoán
|
|
Xét nghiệm
|
|
Bệnh thận mạn
|
|
Đánh giá độ lọc cầu thận
|
|
Hẹp quai động mạch chủ
|
|
Chụp cắt lớp điện toán mạch máu
|
|
Hội chứng Cushing
|
|
Tiền sử, test ức chế dexamathasone
|
|
U tủy thượng thận
|
|
Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ
|
|
Cường aldosteron
|
|
Aldosterone niệu 24 giờ
|
|
Bệnh mạch máu thận
|
|
Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu
|
|
Ngưng thở khi ngủ
|
|
Đo SpO2 khi ngủ
|
|
Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp
|
|
Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương
Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bảng: Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.
|
|
Tăng huyết áp
Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)
Đái tháo đường
Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c
Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút
Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
Vi đạm niệu
Béo phì
Giảm hoạt động thể lực
Hút thuốc lá
Bảng: Tổn thương cơ quan đích.
|
|
Tim
Lớn thất trái
Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim
Có can thiệp mạch vành trước đó
Suy tim
Não
Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua
Sa sút trí tuệ
Bệnh thận mạn
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh võng mạc
Điều trị
**Một số nghiên cứu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi**
Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân tăng huyết áp > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức huyết áp trung bình khởi đầu là 170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu huyết áp tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25 mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm, nghiên cứu ghi nhận:
Huyết áp tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và 155 mmHg.
Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là 8,2% (p=0,0003).
Điều trị tăng huyết áp giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi so sánh với giả dược.
Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc được dùng ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14)
Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp được theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.
Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có tăng huyết áp được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm perindopril nếu cần thiết. Mức huyết áp mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị tăng huyết áp với mục tiêu huyết áp 150/80 mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ huyết áp mục tiêu liệu có lợi huyết ápy không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.
Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi nhận mức huyết áp giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở các 2 nhóm.
Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20).
Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.
**Các điềm lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi**
Việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm soát tốt huyết áp. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự tăng huyết ápy đổi của chức năng gan thận… ảnh hưởng đến quá trình điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp có mức huyết áp được kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).
Ở người cao tuổi, huyết áp tâm thu có giá trị hơn huyết áp tâm trương huyết ápy áp lực mạch (HA tâm thu – huyết áp tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên mới có thể kiểm soát được huyết áp.
Bảng: Các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.
|
|
Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất cả bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cần được khám tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng.
Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu thật sự có lợi cho bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp.
Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ) nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ.
Người cao tuổi có thể có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều hòa tuần hoàn não… nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục bộ các cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế.
Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc dùng trên người cao tuổi.
Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được).
Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát huyết áp.
Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm.
Trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, các nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin.
**Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi**
Tương tự như mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu huyết áp cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ huyết áp tâm thu trước mục tiêu hạ huyết áp tâm trương. Lưu ý là không nên để hạ huyết áp tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức huyết áp đạt được.
**Điều trị không dùng thuốc**
Bảng: tăng huyết áp và thay đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp.
|
|
Thay đổi lối sống
|
|
Khuyến cáo
|
|
HA tâm thu giảm (mmHg)
|
|
Giảm cân
|
|
Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2
|
|
5-20 mmHg/10 Kg
|
|
Chế độ ăn DASH
|
|
Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần
|
|
8-14 mmHg
|
|
Giảm muối
|
|
Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)
|
|
2-8 mmHg
|
|
Hoạt động thể lực
|
|
Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần)
|
|
4-9 mmHg
|
|
Tiết chế rượu bia
|
|
80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml rượu vang
|
|
2-4 mmHg
**Điều trị dùng thuốc**
Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:
Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi
Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi
**Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi**
Mặc dù các nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).
Để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine).
Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân.
**Điều trị đầu tiên**
|
|
Với cải thiện lối sống, nếu không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn). Lựa chọn thuốc khởi đầu có hoặc không có chỉ định bắt buộc:
Thuốc chỉ định bắt buộc và các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi cần.
Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 1 (HA tâm thu 140-159 huyết ápy huyết áp tâm trương 90-99 mmHg). Lợi tiểu thiazide, có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi huyết ápy kết hợp thuốc.
Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 2 (HA tâm thu > 160 huyết ápy huyết áp tâm trương > 100 mmHg). Kết hợp 2 thuốc (thường lợi tiểu thiazide), có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi huyết ápy kết hợp thuốc.
Không đạt được huyết áp mục tiêu
Dùng liều tối đa huyết ápy thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu
Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp
Sơ đồ: Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.
**Lợi tiểu:**
Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp.
Lợi tiểu được dùng trong điều trị tăng huyết áp là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide. Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết).
Bảng: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.
|
|
Nhóm
|
|
Thuốc
|
|
Liều mg/ngày
|
|
Lần/ngày
|
|
Lợi tiểu thiazide và giống thiazide
|
|
Clorothiazide
Clorthalidone
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Metolazone
Metolazone
|
|
125-500
12.5-25
12.5-50
1,25-2,5
0,5-1,0
2,5-5
|
|
1-2
1
1
1
1
1
|
|
Lợi tiểu quai
|
|
Furosemide
|
|
20-80
|
|
2
|
|
Tiết kiệm kali
|
|
Amiloride
Triamterene
|
|
5-10
50-100
|
|
1-2
1-2
|
|
Chẹn thụ thể aldosteron
|
|
Eplerenone
Spironolactone
|
|
50-100
25-50
|
|
1
1
**Chẹn beta:**
Chẹn beta được dùng diều trị tăng huyết áp khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có tăng huyết áp, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.
|
|
Nhóm
|
|
Thuốc
|
|
Liều mg/ngày
|
|
Chẹn beta
không có ISA
|
|
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol phóng thích chậm
Propranolol
Propranolol tác dụng kéo dài
|
|
25–100
2,5–10
50–100
50–100
40–160
60–180
|
|
Chẹn beta
có ISA
|
|
Acebutolol
Penbutolol
Pindolol
|
|
200–800
10–40
10–40
|
|
Chẹn beta
+ chẹn alpha
|
|
Carvedilol
Labetalol
|
|
12,5–50
200–800
ISA: intrinsic sympathomimetic activity
**Chẹn kênh canxi:**
Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu.
Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt huyết áp gây bất lợi tưới máu não và tim.
Bảng: Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.
|
|
Nhóm
|
|
Thuốc
|
|
Liều mg/ngày
|
|
Lần/ngày
|
|
DPHs
|
|
Diltiazem phóng thích chậm
Verapamil phóng thích trung bình
Verapamil hoạt tính kéo dài
Verapamil
|
|
180–420
80–320
120–480
120–360
|
|
1
2
1–2
1
|
|
Non-DPHs
|
|
Amlodipine
Felodipine
Isradipine
Nicardipine phóng thích chậm
Nifedipine hoạt tính kéo dài
Nisoldipine
|
|
2,5–10
2,5–20
2,5–10
60–120
30–60
10–40
|
|
1
1
2
2
1
1
**Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin:**
Bảng: Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và liều dùng.
|
|
Nhóm
|
|
Thuốc
|
|
Liều mg/ngày
|
|
Lần/ngày
|
|
ƯCMC
|
|
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
|
|
10–40
25–100
5–40
10–40
10–40
7,5–30
4–8
10–80
2,5–20
1–4
|
|
1
2
1-2
1
1
1
1
1
1
1
|
|
Chẹn thụ thể angiotensin
|
|
Candesartan Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
|
|
8–32
400–800
150–300
25–100
20–40
20–80
80–320
|
|
1
1-2
1
1-2
1
1
1-2
Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi tăng huyết áp có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường, proteine niệu.
[Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm)
Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.
[Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/10-4-2013/S3787/Tang-huyet-ap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.
[Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.
[Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.
[Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
[Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm)
Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.
[Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
[Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.
[Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.
[Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
[Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
[Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).
[Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
[Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.
[Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.
[Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
[Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3668/Nhoi-mau-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.
[Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3679/Tu-chung-Fallot-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).
[Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.
[Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
[Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).
[Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
[Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
[Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)
Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
[Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3653/Benh-co-tim-gian-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3654/Benh-co-tim-han-che-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/23-3-2013/S3655/Benh-co-tim-phi-dai-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3662/Benh-hep-eo-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3663/Benh-hep-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3664/Benh-hep-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3665/Benh-ho-van-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3667/Benh-ho-van-hai-la-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3674/Benh-tam-phe-man-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3683/Benh-thap-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3656/Benh-van-dong-mach-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3675/Benh-viem-noi-tam-mac-nhiem-khuan-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3657/Bien-chung-cua-nhoi-mau-co-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3659/Con-dau-that-nguc-khong-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3660/Con-dau-that-nguc-on-dinh-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/24-3-2013/S3658/Con-ong-dong-mach-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3661/Dieu-tri-roi-loan-nhip-tim-thuong-gap.htm) [Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/25-3-2013/S3666/Nhoi-mau-co-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3668/Nhoi-mau-phoi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3672/Phinh-tach-dong-mach-chu-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3671/Roi-loan-chuyen-hoa-lipid-mau-tang-mo-mau.htm) [Sốc tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3670/Soc-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Suy tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/26-3-2013/S3669/Suy-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/27-3-2013/S3673/Tai-bien-mach-mau-nao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3682/Thong-lien-nhi-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Thông liên thất trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3681/Thong-lien-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3680/Tran-dich-mang-ngoai-tim-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3679/Tu-chung-Fallot-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3678/Van-tim-nhan-tao-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3677/Viem-mang-ngoai-tim-cap-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm) [Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch](/thuchanhtimmach/28-3-2013/S3676/Viem-mang-ngoai-tim-co-that-trong-thuc-hanh-tim-mach.htm)


text:
Mẫu sân vườn nhà ống
Tuyển tập các mẫu sân vườn nhà ống đẹp, thích hợp cho thiết kế sân vườn cho nhà ống, nơi có chiều dài lớn nhưng lại hẹp bề ngang. Chi tiết xem tại đây...
Mẫu thiết kế sân vườn trên sân thượng TP Hồ Chí Minh
GIỚI THIỆU
Ảnh. Mẫu sân vườn nhà ống
Tuyển tập các mẫu Sân vườn nhà ống đẹp, thích hợp cho Thiết kế sân vườn cho nhà ống, nơi có chiều dài lớn nhưng lại hẹp bề ngang. Chi tiết xem tại đây...
Mẫu sân vườn nhà ống
Tuyển tập các Mẫu sân vườn nhà ống đẹp là các phương thức đưa con người trở lại gần gũi với thiên thiên tươi đẹp và điều này đang rất được ưa chuộng tại những thành phố lớn bởi nó mang đến một không gian xanh mát, tươi mới và bình yên cho ngôi nhà thân yêu của bạn, Hầu như mỗi gia đình đều muốn có một không gian xanh mát cho ngôi nhà của mình, chỉ cần một điểm nhấn xanh tươi sẽ như thổi một làn gió dịu mát tạo cảm giác thoải mái, thư giãn cho các thành viên trong gia đình. Các mẫu sân vườn nhà ống đẹp nhiều khi chỉ được tạo lập bằng các chất liệu đơn giản, kết hợp cùng với cây xanh nhưng bằng phong cách Thiết kế Kiến Trúc đầy tinh tế và sáng tạo của các nhà chuyên môn sẽ khiến cho ngôi nhà thân yêu của bạn trở thành một không gian sống lý tưởng bởi cách bài trí đầy tinh tế, lãng mạn và tràn ngập hơi thở của thiên nhiên.
Nguyên tắc thiết kế cơ bản
Để có các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và độc đáo bên cạnh sự sáng tạo, phá cách vẫn tồn tại những quy luật cơ bản phải tuân thủ:
- Tính thống nhất (Unity)
- Tính đơn giản hóa (Simplicity)
- Chuyển tiếp tự nhiên (Natural transition)
- Tính cân bằng (Balance)
- Màu sắc (Color)
- Đường (Line)
- Tính cân đối (Proportion)
- Tính lặp lại (Repetition)
Một số mẫu sân vườn nhà ống
- Mẫu sân vườn nhà ống đẹp
- Mẫu sân vườn cho nhà ống
- Mẫu thiết kế sân vườn nhà ống
- Mẫu sân vườn trên Sân thượng nhà ống
- Mẫu sân vườn trong nhà ống
- Mẫu sân vườn nhà ống hiện đại
Dịch vụ chuyên nghiệp
Để sở hữu các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và ấn tượng, việc tham khảo và tư vấn thiết kế là điều rất cần thiết và quan trọng. Kiến Trúc Á Đông với đội ngũ KTS cảnh quan dày dạn kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn thiết kế Phong thủy sân vườn tự tin mang đến cho quý khách hàng những phương án thiết kế các mẫu sân vườn nhà ống đẹp, tinh tế và lãng mạn nhất, tin tưởng rằng kiến trúc của các mẫu sân vườn nhà ống đẹp được thiết kế bởi chúng tôi không chỉ đem lại một không gian xanh tràn ngập hơi thở của thiên nhiên mà còn tôn vinh kiến trúc cho ngôi nhà của bạn lên một tầm cao mới sang trọng hơn, đẳng cấp hơn.
Thiết kế thi công các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và độc đáo tại Kiến Trúc Á Đông sẽ giúp quý khách phác thảo toàn bộ không gian thiết kế một cách chi tiết, đáp ứng đầy đủ các yếu tố cân bằng về màu sắc, bố trí sắp xếp các loại cây, non bộ,... Đồng thời đảm bảo công trình thiết kế thỏa mãn tất cả các yếu tố phong thủy đảm bảo mang lại sinh khí và nguồn năng lượng tốt cho gia đình bạn.
Tham khảo mẫu sân vườn nhà ống mới nhất:
Để quý khách có được cái nhìn tổng thể về xu hướng thiết kế các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và ấn tượng. Chúng tôi cung cấp một giải pháp thông minh, tự động cập nhật thông tin hình ảnh đẹp từ Google.com.vn về giúp quý khách có thể tham khảo và có định hướng cũng như ý tưởng mới phù hợp với nhu cầu:
BÌNH LUẬN
XU HƯỚNG MỚI NHẤT 2017
Top 36 dịch vụ khách hàng được tư vấn nhiều nhất tháng 01 năm 2017.
- Mẫu nhà hàng sân vườn
- Mẫu quán cafe sân vườn
- Mẫu sân vườn biệt thự
- Mẫu sân vườn chung cư
- Mẫu sân vườn mini
- Mẫu sân vườn nhà ống
- Mẫu sân vườn nhà phố
- Mẫu sân vườn nhỏ
- Mẫu sân vườn quán cafe
- Mẫu sân vườn sân thượng
- Mẫu sân vườn tiểu cảnh
- Mẫu sân vườn đẹp
- Phong thủy sân vườn đẹp
- Sân vườn
- Thiết kế không gian sân vườn
- Thiết kế nhà hàng sân vườn
- Thiết kế quán cafe sân vườn
- Thiết kế sân vườn biệt thự
- Thiết kế sân vườn cây cảnh
- Thiết kế sân vườn cảnh quan
- Thiết kế sân vườn cổ điển
- Thiết kế sân vườn cho biệt thự
- Thiết kế sân vườn chung cư
- Thiết kế sân vườn hiện đại
- Thiết kế sân vườn mini
- Thiết kế sân vườn nhà ống
- Thiết kế sân vườn nhà biệt thự
- Thiết kế sân vườn nhà phố
- Thiết kế sân vườn nhỏ
- Thiết kế sân vườn quán cafe
- Thiết kế sân vườn resort
- Thiết kế sân vườn sân thượng
- Thiết kế sân vườn tiểu cảnh
- Thiết kế sân vườn đẹp
- Thiết kế và thi công sân vườn
- Tư vấn thiết kế sân vườn
Xem phong thủy
Phần mềm dự toán công trình
KHÁCH HÀNG
Chúng tôi đã và đang triển khai dịch vụ thiết kế và thi công tại 63 tỉnh thành trên cả nước, quý khách có thể xem tại đây:
- Hà Nội
- Hồ Chí Minh
- Hải Phòng
- Cần Thơ
- Đà Nẵng
- Quảng Ngãi
- Quảng Nam
- Quảng Bình
- Phú Yên
- Phú Thọ
- Ninh Thuận
- Ninh Bình
- Nghệ An
- Long An
- Lào Cai
- Lạng Sơn
- Lâm Đồng
- Lai Châu
- Quảng Ninh
- Quảng Trị
- Yên Bái
- Vĩnh Phúc
- Vĩnh Long
- Tuyên Quang
- Trà Vinh
- Tiền Giang
- Thừa Thiên Huế
- Thanh Hóa
- Thái Nguyên
- Thái Bình
- Tây Ninh
- Sơn La
- Sóc Trăng
- Kon Tum
- Kiên Giang
- Cà Mau
- Bình Thuận
- Bình Phước
- Bình Dương
- Bình Định
- Bến Tre
- Bắc Ninh
- Bạc Liêu
- Bắc Kạn
- Bắc Giang
- Bà Rịa Vũng Tàu
- An Giang
- Cao Bằng
- Đắk Lắk
- Đắk Nông
- Khánh Hòa
- Hưng Yên
- Hòa Bình
- Hậu Giang
- Hải Dương
- Hà Tĩnh
- Hà Nam
- Hà Giang
- Gia Lai
- Đồng Tháp
- Đồng Nai
- Điện Biên
- Nam Định

markdown:
[](javascript:;) ![ Logo](https://www.kientrucadong.com/logo-kientrucadong.png)
![ Logo](https://www.kientrucadong.com/logo-kientrucadong.png)
# Mẫu sân vườn nhà ống
![ Đánh giá](/image/sale_5_star.gif)
[Bình luận](#binhluan)|
Tuyển tập các mẫu sân vườn nhà ống đẹp, thích hợp cho thiết kế sân vườn cho nhà ống, nơi có chiều dài lớn nhưng lại hẹp bề ngang. Chi tiết xem tại đây...
[Mẫu thiết kế sân vườn trên sân thượng TP Hồ Chí Minh](https://www.kientrucadong.com/mau-thiet-ke-san-vuon-tren-san-thuong-tp-ho-chi-minh-581-61.html)
## GIỚI THIỆU
Ảnh. Mẫu sân vườn nhà ống
Tuyển tập các mẫu
[Sân vườn](https://www.kientrucadong.com/san-vuon.html) nhà ống đẹp, thích hợp cho [Thiết kế sân vườn](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-61.html) cho nhà ống, nơi có chiều dài lớn nhưng lại hẹp bề ngang. Chi tiết xem tại đây...
## Mẫu sân vườn nhà ống
Tuyển tập các
[Mẫu sân vườn nhà ống](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-nha-ong.html) đẹp là các phương thức đưa con người trở lại gần gũi với thiên thiên tươi đẹp và điều này đang rất được ưa chuộng tại những thành phố lớn bởi nó mang đến một không gian xanh mát, tươi mới và bình yên cho ngôi nhà thân yêu của bạn, Hầu như mỗi gia đình đều muốn có một không gian xanh mát cho ngôi nhà của mình, chỉ cần một điểm nhấn xanh tươi sẽ như thổi một làn gió dịu mát tạo cảm giác thoải mái, thư giãn cho các thành viên trong gia đình. Các mẫu sân vườn nhà ống đẹp nhiều khi chỉ được tạo lập bằng các chất liệu đơn giản, kết hợp cùng với cây xanh nhưng bằng phong cách [Thiết kế Kiến Trúc](https://www.kientrucadong.com) đầy tinh tế và sáng tạo của các nhà chuyên môn sẽ khiến cho ngôi nhà thân yêu của bạn trở thành một không gian sống lý tưởng bởi cách bài trí đầy tinh tế, lãng mạn và tràn ngập hơi thở của thiên nhiên.
## Nguyên tắc thiết kế cơ bản
Để có các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và độc đáo bên cạnh sự sáng tạo, phá cách vẫn tồn tại những quy luật cơ bản phải tuân thủ:
- Tính thống nhất (Unity)
- Tính đơn giản hóa (Simplicity)
- Chuyển tiếp tự nhiên (Natural transition)
- Tính cân bằng (Balance)
- Màu sắc (Color)
- Đường (Line)
- Tính cân đối (Proportion)
- Tính lặp lại (Repetition)
## Một số mẫu sân vườn nhà ống
- Mẫu sân vườn nhà ống đẹp
- Mẫu sân vườn cho nhà ống
- Mẫu thiết kế sân vườn nhà ống
- Mẫu sân vườn trên
[Sân thượng](https://www.kientrucadong.com/san-thuong.html)nhà ống
- Mẫu sân vườn trong nhà ống
- Mẫu sân vườn nhà ống hiện đại
## Dịch vụ chuyên nghiệp
Để sở hữu các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và ấn tượng, việc tham khảo và tư vấn thiết kế là điều rất cần thiết và quan trọng. Kiến Trúc Á Đông với đội ngũ KTS cảnh quan dày dạn kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn thiết kế
[Phong thủy](https://www.kientrucadong.com/phong-thuy.html) sân vườn tự tin mang đến cho quý khách hàng những phương án thiết kế các mẫu sân vườn nhà ống đẹp, tinh tế và lãng mạn nhất, tin tưởng rằng kiến trúc của các mẫu sân vườn nhà ống đẹp được thiết kế bởi chúng tôi không chỉ đem lại một không gian xanh tràn ngập hơi thở của thiên nhiên mà còn tôn vinh kiến trúc cho ngôi nhà của bạn lên một tầm cao mới sang trọng hơn, đẳng cấp hơn.
Thiết kế thi công các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và độc đáo tại Kiến Trúc Á Đông sẽ giúp quý khách phác thảo toàn bộ không gian thiết kế một cách chi tiết, đáp ứng đầy đủ các yếu tố cân bằng về màu sắc, bố trí sắp xếp các loại cây, non bộ,... Đồng thời đảm bảo công trình thiết kế thỏa mãn tất cả các yếu tố phong thủy đảm bảo mang lại sinh khí và nguồn năng lượng tốt cho gia đình bạn.
## Tham khảo mẫu sân vườn nhà ống mới nhất:
Để quý khách có được cái nhìn tổng thể về xu hướng thiết kế các mẫu sân vườn nhà ống đẹp và ấn tượng. Chúng tôi cung cấp một giải pháp thông minh, tự động cập nhật thông tin hình ảnh đẹp từ Google.com.vn về giúp quý khách có thể tham khảo và có định hướng cũng như ý tưởng mới phù hợp với nhu cầu:
## BÌNH LUẬN
### XU HƯỚNG MỚI NHẤT 2017
Top 36 dịch vụ khách hàng được
**tư vấn** nhiều nhất tháng 01 năm 2017. [Mẫu nhà hàng sân vườn](https://www.kientrucadong.com/mau-nha-hang-san-vuon.html) [Mẫu quán cafe sân vườn](https://www.kientrucadong.com/mau-quan-cafe-san-vuon.html) [Mẫu sân vườn biệt thự](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-biet-thu.html) [Mẫu sân vườn chung cư](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-chung-cu.html) [Mẫu sân vườn mini](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-mini.html) [Mẫu sân vườn nhà ống](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-nha-ong.html) [Mẫu sân vườn nhà phố](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-nha-pho.html) [Mẫu sân vườn nhỏ](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-nho.html) [Mẫu sân vườn quán cafe](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-quan-cafe.html) [Mẫu sân vườn sân thượng](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-san-thuong.html) [Mẫu sân vườn tiểu cảnh](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-tieu-canh.html) [Mẫu sân vườn đẹp](https://www.kientrucadong.com/mau-san-vuon-dep.html) [Phong thủy sân vườn đẹp](https://www.kientrucadong.com/phong-thuy-san-vuon-dep.html) [Sân vườn](https://www.kientrucadong.com/san-vuon.html) [Thiết kế không gian sân vườn](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-khong-gian-san-vuon.html) [Thiết kế nhà hàng sân vườn](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-nha-hang-san-vuon.html) [Thiết kế quán cafe sân vườn](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-quan-cafe-san-vuon.html) [Thiết kế sân vườn biệt thự](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-biet-thu.html) [Thiết kế sân vườn cây cảnh](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-cay-canh.html) [Thiết kế sân vườn cảnh quan](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-canh-quan.html) [Thiết kế sân vườn cổ điển](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-co-dien.html) [Thiết kế sân vườn cho biệt thự](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-cho-biet-thu.html) [Thiết kế sân vườn chung cư](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-chung-cu.html) [Thiết kế sân vườn hiện đại](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-hien-dai.html) [Thiết kế sân vườn mini](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-mini.html) [Thiết kế sân vườn nhà ống](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-nha-ong.html) [Thiết kế sân vườn nhà biệt thự](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-nha-biet-thu.html) [Thiết kế sân vườn nhà phố](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-nha-pho.html) [Thiết kế sân vườn nhỏ](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-nho.html) [Thiết kế sân vườn quán cafe](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-quan-cafe.html) [Thiết kế sân vườn resort](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-resort.html) [Thiết kế sân vườn sân thượng](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-san-thuong.html) [Thiết kế sân vườn tiểu cảnh](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-tieu-canh.html) [Thiết kế sân vườn đẹp](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-san-vuon-dep.html) [Thiết kế và thi công sân vườn](https://www.kientrucadong.com/thiet-ke-va-thi-cong-san-vuon.html) [Tư vấn thiết kế sân vườn](https://www.kientrucadong.com/tu-van-thiet-ke-san-vuon.html)
### Xem phong thủy
### Phần mềm dự toán công trình
### KHÁCH HÀNG
Chúng tôi đã và đang triển khai dịch vụ thiết kế và thi công tại 63 tỉnh thành trên cả nước, quý khách có thể xem tại đây:
[Hà Nội](https://www.kientrucadong.com/ha-noi/) [Hồ Chí Minh](https://www.kientrucadong.com/ho-chi-minh/) [Hải Phòng](https://www.kientrucadong.com/hai-phong/) [Cần Thơ](https://www.kientrucadong.com/can-tho/) [Đà Nẵng](https://www.kientrucadong.com/da-nang/) [Quảng Ngãi](https://www.kientrucadong.com/quang-ngai/) [Quảng Nam](https://www.kientrucadong.com/quang-nam/) [Quảng Bình](https://www.kientrucadong.com/quang-binh/) [Phú Yên](https://www.kientrucadong.com/phu-yen/) [Phú Thọ](https://www.kientrucadong.com/phu-tho/) [Ninh Thuận](https://www.kientrucadong.com/ninh-thuan/) [Ninh Bình](https://www.kientrucadong.com/ninh-binh/) [Nghệ An](https://www.kientrucadong.com/nghe-an/) [Long An](https://www.kientrucadong.com/long-an/) [Lào Cai](https://www.kientrucadong.com/lao-cai/) [Lạng Sơn](https://www.kientrucadong.com/lang-son/) [Lâm Đồng](https://www.kientrucadong.com/lam-dong/) [Lai Châu](https://www.kientrucadong.com/lai-chau/) [Quảng Ninh](https://www.kientrucadong.com/quang-ninh/) [Quảng Trị](https://www.kientrucadong.com/quang-tri/) [Yên Bái](https://www.kientrucadong.com/yen-bai/) [Vĩnh Phúc](https://www.kientrucadong.com/vinh-phuc/) [Vĩnh Long](https://www.kientrucadong.com/vinh-long/) [Tuyên Quang](https://www.kientrucadong.com/tuyen-quang/) [Trà Vinh](https://www.kientrucadong.com/tra-vinh/) [Tiền Giang](https://www.kientrucadong.com/tien-giang/) [Thừa Thiên Huế](https://www.kientrucadong.com/thua-thien-hue/) [Thanh Hóa](https://www.kientrucadong.com/thanh-hoa/) [Thái Nguyên](https://www.kientrucadong.com/thai-nguyen/) [Thái Bình](https://www.kientrucadong.com/thai-binh/) [Tây Ninh](https://www.kientrucadong.com/tay-ninh/) [Sơn La](https://www.kientrucadong.com/son-la/) [Sóc Trăng](https://www.kientrucadong.com/soc-trang/) [Kon Tum](https://www.kientrucadong.com/kon-tum/) [Kiên Giang](https://www.kientrucadong.com/kien-giang/) [Cà Mau](https://www.kientrucadong.com/ca-mau/) [Bình Thuận](https://www.kientrucadong.com/binh-thuan/) [Bình Phước](https://www.kientrucadong.com/binh-phuoc/) [Bình Dương](https://www.kientrucadong.com/binh-duong/) [Bình Định](https://www.kientrucadong.com/binh-dinh/) [Bến Tre](https://www.kientrucadong.com/ben-tre/) [Bắc Ninh](https://www.kientrucadong.com/bac-ninh/) [Bạc Liêu](https://www.kientrucadong.com/bac-lieu/) [Bắc Kạn](https://www.kientrucadong.com/bac-kan/) [Bắc Giang](https://www.kientrucadong.com/bac-giang/) [Bà Rịa Vũng Tàu](https://www.kientrucadong.com/ba-ria-vung-tau/) [An Giang](https://www.kientrucadong.com/an-giang/) [Cao Bằng](https://www.kientrucadong.com/cao-bang/) [Đắk Lắk](https://www.kientrucadong.com/dak-lak/) [Đắk Nông](https://www.kientrucadong.com/dak-nong/) [Khánh Hòa](https://www.kientrucadong.com/khanh-hoa/) [Hưng Yên](https://www.kientrucadong.com/hung-yen/) [Hòa Bình](https://www.kientrucadong.com/hoa-binh/) [Hậu Giang](https://www.kientrucadong.com/hau-giang/) [Hải Dương](https://www.kientrucadong.com/hai-duong/) [Hà Tĩnh](https://www.kientrucadong.com/ha-tinh/) [Hà Nam](https://www.kientrucadong.com/ha-nam/) [Hà Giang](https://www.kientrucadong.com/ha-giang/) [Gia Lai](https://www.kientrucadong.com/gia-lai/) [Đồng Tháp](https://www.kientrucadong.com/dong-thap/) [Đồng Nai](https://www.kientrucadong.com/dong-nai/) [Điện Biên](https://www.kientrucadong.com/dien-bien/) [Nam Định](https://www.kientrucadong.com/nam-dinh/)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Luyện tập Phép cộng các số trong phạm vi 100000. Giúp học sinh đặt tính và thực hiện phép tính cộng đúng với các số trong phạm vi 100000 đồng thời củng cố cách giải 1 số bài toán có lời văn bằng hai phép tính. Toán lớp 3
Điểm cao nhất
Bài tập với các dạng bài ở mức cơ bản để bạn làm quen và hiểu được nội dung này.
Thưởng tối đa : 3 hạt dẻ
Điểm cao nhất
Bài tập với mức độ khó vừa phải giúp bạn thuần thục hơn về nội dung này.
Thưởng tối đa : 5 hạt dẻ
Điểm cao nhất
Dạng bài tập nâng cao với độ khó cao nhất, giúp bạn hiểu sâu hơn và tư duy mở rộng hơn.
Thưởng tối đa : 7 hạt dẻ
(Nhằm giúp việc học và nắm bắt kiến thức của các bạn trở nên dễ dàng hơn. Luyện Thi 123 chia bài tập ra thành các cấp độ từ dễ (1 sao) đến khó (3 sao). Bạn có thể tự lựa chọn cấp độ phù hợp để học cho đến khi hiểu rõ hơn và thuần thục hơn về dạng bài này. Chúc bạn có những bài học thú vị.)

WARC-Truncated: length

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: PHPSESSID=p9jogs3tfr7j6jrnj8kb259dm6; expires=Sun, 22-Jan-2017 08:11:04 GMT; Max-Age=345600; path=/; domain=.luyenthi123.com

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

Access-Control-Allow-Methods: GET, POST, OPTIONS


text:
Bảo hộ lao động » Thang » Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
Mã sản phẩm:
KFO-803-024
Tình trạng:
Đang có hàng
Bảo hànhh:
6 tháng
Trọng lượng:
3.26 kg
Giá: 937,000 VNĐ
Số lượng
Thời gian làm việc: Thứ 2 đến thứ 6: 8h00 - 17h00, Thứ 7: 8h00 - 12h00, Chủ nhật nghỉ.
Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
Mô tả:
- Thiết kế chắc chắn.
- Kích thước: W490*D870*H1080mm
- Tải trọng: 100Kg
- Trọng lượng: 3.26Kg
- Nhà sản xuất: KenFon
Sản phẩm liên quan
-
Thang nhôm 2 bậc có tay vịn KF-B020804Giá:
771,000 VNĐ
-
Thang nhôm 5 bậc KF-D050700Giá:
1,014,000 VNĐ
-
Thang nhôm 4 bậc có tay vịn KF-B040700Giá:
887,000 VNĐ
-
Thang nhôm chữ A 7 bậc KF-A070500Giá:
1,944,000 VNĐ
-
Thang nhôm chữ A 6 bậc KF-A060500Giá:
1,585,000 VNĐ
-
Thang nhôm 2 bậc có tay vịn KF-B020803Giá:
771,000 VNĐ
-
Thang nhôm 3 bậc KF-D030700Giá:
593,000 VNĐ
-
Thang nhôm 3 bậc có tay vịn KF-B030804Giá:
1,056,000 VNĐ

markdown:
[Bảo hộ lao động](/danh-muc/bao-ho-lao-dong-52.sttb)» [Thang](/danh-sach/thang-265.sttb)» Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
# Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
![Thang nhôm 4 bậc KF-D040803 Thang nhôm 4 bậc KF-D040803](../products/thang-nhom-4-bac-kf-d040803.jpg)
|
|
Mã sản phẩm:
**KFO-803-024**
Tình trạng:
**Đang có hàng**
Bảo hànhh:
6 tháng
Trọng lượng:
3.26 kg
Giá: 937,000 VNĐ
Số lượng
Thời gian làm việc: Thứ 2 đến thứ 6: 8h00 - 17h00, Thứ 7: 8h00 - 12h00, Chủ nhật nghỉ.
## Thang nhôm 4 bậc KF-D040803
**Mô tả:**
- Thiết kế chắc chắn.
- Kích thước: W490*D870*H1080mm
- Tải trọng: 100Kg
- Trọng lượng: 3.26Kg
- Nhà sản xuất: KenFon
Sản phẩm liên quan
-
##### Thang nhôm 2 bậc có tay vịn KF-B020804Giá:
###### 771,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm 5 bậc KF-D050700Giá:
###### 1,014,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm 4 bậc có tay vịn KF-B040700Giá:
###### 887,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm chữ A 7 bậc KF-A070500Giá:
###### 1,944,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm chữ A 6 bậc KF-A060500Giá:
###### 1,585,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm 2 bậc có tay vịn KF-B020803Giá:
###### 771,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm 3 bậc KF-D030700Giá:
###### 593,000 VNĐ
-
##### Thang nhôm 3 bậc có tay vịn KF-B030804Giá:
###### 1,056,000 VNĐ

Content-Type: text/html


text:
giới thiệu
nhà sản xuất
sản phẩm
khuyến mãi
trang chủ
Trang chủ
»
Trung tâm thiết bị
»
Liên hệ
*
Thông tin cần phải nhập
LIÊN HỆ NHANH
Họ và tên:
*
Email:
*
Công ty:
*
Địa chỉ:
*
Điện thoại:
*
Nội dung:
*
Mã an toàn:
*
CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ TRỰC TUYẾN
781C2 Lê Hồng Phong, Phường 12, Quận 10,
TP Hồ Chí Minh
Điện thoại: 08 3600 3600 | Fax: 08 3600 0036
Email:
info@trungtamthietbi.com
Giấy ĐKKD số: 0310930284 tại TP HCM
Hỗ trợ:
Danh mục sản phẩm
Dụng cụ dùng khí nén
Súng phun sơn
Máy đánh bóng
Máy vặn vít
Máy vặn ốc
Máy mài
Máy khoan
Máy dập ghim
Các loại khác
Dụng cụ dùng điện
Máy bào
Máy cắt
Máy chà nhám
Máy cưa
Máy khoan
Máy mài
Máy phay
Máy vặn ốc
Máy vặn vít
Máy đánh bóng
Máy đột lỗ
Máy đục bê tông
Súng dán keo
Súng thổi hơi nóng
Các loại máy khác
Dụng cụ cầm tay
Êtô
Ống điếu
Búa rìu
Cảo
Cờ lê mỏ lết
Chìa lục giác
Dụng cụ cắt
Dụng cụ dùng pin
Dụng cụ tổng hợp
Dụng cụ đánh dấu
Kiềm
Tuốc nơ vít
Các loại khác
Vật liệu mài mòn
Dĩa cắt
Đá cắt
Đá mài
Giũa
Thiết bị ngành hàn
Kính hàn
Máy cắt
Máy hàn
Que hàn
Tủ đựng que hàn
Kìm hàn
Dụng cụ đo chính xác
Đo khoảng cách
Bật mực
Bộ dưỡng đo
Cân
Dụng cụ so
Thiết bị đo độ ẩm
Thước
Thước kẹp caliper
Thước panme
Thước thủy
Thước đo độ cao
Thước đo lỗ
Thước đo độ dày
Thước đo độ sâu
Đo nhiệt độ
Dụng cụ cân bằng laser
Dụng cụ dò kim loại
Thước đo quang
Các loại khác
Điện và thiết bị điện
Bóng đèn điện
Dây điện
Dụng cụ đo điện
Thiết bị chống sét
Thiết bị điện
Tiết kiệm điện
Bảo hộ lao động
Bình chữa cháy
Giày, ủng
Găng tay
Nón, mặt nạ
Quạt công nghiệp
Quần áo BHLĐ
Thang
Các loại khác
Vệ sinh công nghiệp
Máy chà đánh bóng sàn
Máy hút bụi
Máy phun nước
Vận chuyển nâng đỡ
Con đội
Máy nâng từ
Xe nâng bàn
Xe nâng pallet
Xe nâng thùng phuy
Xe đẩy
Xe đẩy vệ sinh
Palang, tời
Bảo quản đóng gói
Thùng đựng dụng cụ
Két sắt
Tủ văn phòng
Khoá
Sản phẩm hóa chất
Dầu mỡ công nghiệp
Phụ gia dầu nhớt
Các loại khác
Thiết bị ngành nước
Bơm nước
Bơm định lượng
Các loại khác
Ống, phụ kiên kim loại
Chữ T
Co 45 độ
Co 90 độ
Giảm lệch tâm
Giảm đồng tâm
Khớp nối thủy lực
Dụng cụ dã ngoại
Ống nhòm
Lều bạt
Các loại khác
Máy phát điện
Máy cắt cỏ
Máy dùng cho ôtô
Máy hút ẩm
Máy ép màng nhựa
Các máy khác
Máy phun ẩm
Cọ sơn
Cáp mạng
Quảng cáo
CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ TRỰC TUYẾN
781C2 Lê Hồng Phong, Phường 12, Quận 10,
TP Hồ Chí Minh, Việt Nam
Điện thoại: 08 3600 3600 | Fax: 08 3600 0036
Email:
info@trungtamthietbi.com
Giấy ĐKKD số: 0310930284 tại TP HCM
Chính sách bán hàng
Chính sách bảo mật thông tin
Chính sách vận chuyển
Quy trình giao hàng
Chính sách đổi trả hàng
Thông tin cần biết
Hướng dẫn mua hàng
Hướng dẫn thanh toán
Các hình thức mua hàng
Sơ đồ đường đi
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Tin tức
|
Liên hệ
|
Đăng nhập
|
Đăng ký
Đang online :63 - Tổng truy cập : 70,923,967
+


text:
Đa tạAnh Việt Thu
1. Tôi xin đa [Dm] tạ ngày [Gm] nao súng phải thẹn [Dm] thùng Ngày [Bb] nao súng [C] phải lạnh [F] lùng Nắng hạ [Dm] vàng rưng rưng mây [A7] trắng Ôi mây [G] xõa tóc nghiêng [Dm] nghiêng Xin đa [Bb] tạ, người [Gm] em bé bỏng mặn [Dm] mà Người [C] em bé nhỏ thật [F] thà Nắng hạ [Bb] vàng rơi phủ bờ [C] vai Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn [F] Tôi xin đa tạ lời [A7] ca tiếng ru ru [Dm] mềm Lời [Gm] ca tiếng ru êm [C] đềm Ôi lời [A7] ca đã ru chinh [Dm] chiến Ôi chim [G] trắng trắng tung [Dm] bay Xin đa [Bb] tạ dòng [Gm] máu thắm đỏ ruộng [Dm] cày Dòng [C] máu đã chảy miệt [F] mài Xin lời [Bb] ru xua hãi hùng [C] đi Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn 2. Tôi xin đa [Dm] tạ dòng [Gm] máu thắm đỏ ruộng [Dm] cày Dòng [Bb] máu đã [C] chảy miệt [F] mài Trên đồng [Bb] sâu hay trên nương [A7] lúa Xanh xanh [G] thẵm mắt em [Dm] thơ Xin đa [Bb] tạ mẹ [Gm] quê nắng đã mù [Dm] lòa Mẹ [C] quê nức nở lệ [F] nhòa Nắng hạ [Bb] vàng rơi phủ bờ [C] vai Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn [F] Tôi xin đa tạ lời [A7] ca nở hoa ân [Dm] tình Lời [Gm] ru giữ quê hương [C] mình Nắng hạ [A7] vàng rưng rưng mây [Dm] trắng Ôi mây [G] xõa tóc nghiêng [Dm] nghiêng Xin đa [Bb] tạ ngày [Gm] nao súng phải thẹn [Dm] thùng Ngày [C] nao súng phải lạnh [F] lùng Xin lời [Bb] ru xua hãi hùng [C] đi Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn.
Nguồn: hopamviet.com

markdown:
# Đa tạ
**** [Anh Việt Thu](/mychord/search/author/Anh Việt Thu)
1. Tôi xin đa [Dm] tạ ngày [Gm] nao súng phải thẹn [Dm] thùng Ngày [Bb] nao súng [C] phải lạnh [F] lùng Nắng hạ [Dm] vàng rưng rưng mây [A7] trắng Ôi mây [G] xõa tóc nghiêng [Dm] nghiêng Xin đa [Bb] tạ, người [Gm] em bé bỏng mặn [Dm] mà Người [C] em bé nhỏ thật [F] thà Nắng hạ [Bb] vàng rơi phủ bờ [C] vai Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn [F] Tôi xin đa tạ lời [A7] ca tiếng ru ru [Dm] mềm Lời [Gm] ca tiếng ru êm [C] đềm Ôi lời [A7] ca đã ru chinh [Dm] chiến Ôi chim [G] trắng trắng tung [Dm] bay Xin đa [Bb] tạ dòng [Gm] máu thắm đỏ ruộng [Dm] cày Dòng [C] máu đã chảy miệt [F] mài Xin lời [Bb] ru xua hãi hùng [C] đi Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn 2. Tôi xin đa [Dm] tạ dòng [Gm] máu thắm đỏ ruộng [Dm] cày Dòng [Bb] máu đã [C] chảy miệt [F] mài Trên đồng [Bb] sâu hay trên nương [A7] lúa Xanh xanh [G] thẵm mắt em [Dm] thơ Xin đa [Bb] tạ mẹ [Gm] quê nắng đã mù [Dm] lòa Mẹ [C] quê nức nở lệ [F] nhòa Nắng hạ [Bb] vàng rơi phủ bờ [C] vai Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn [F] Tôi xin đa tạ lời [A7] ca nở hoa ân [Dm] tình Lời [Gm] ru giữ quê hương [C] mình Nắng hạ [A7] vàng rưng rưng mây [Dm] trắng Ôi mây [G] xõa tóc nghiêng [Dm] nghiêng Xin đa [Bb] tạ ngày [Gm] nao súng phải thẹn [Dm] thùng Ngày [C] nao súng phải lạnh [F] lùng Xin lời [Bb] ru xua hãi hùng [C] đi Lời ai [A7] ru gió hiu hiu [Dm] buồn.
Nguồn: hopamviet.com

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Powered-By: Phusion Passenger 5.1.0

Server: cloudflare-nginx

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: max-age=0, private, must-revalidate

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding


text:
Thứ nhất chương
everything will be okey!
Trên người nam nhân hôn của ta môi, hắn mặt cách ta thân cận quá làm cho ta xem không rõ hắn diện mạo.
Hai cái giờ phía trước chúng ta ở quán bar gặp nhau, hắn đưa cho ta hé ra mặt giấy, nhưng là ta lại không biết nói chính mình đã muốn rơi lệ đầy mặt. Hai cái giờ sau chúng ta ở Nhà trọ trên giường quay cuồng, mà ta lại từ đầu đến cuối cũng chưa thấy rõ hắn diện mạo. Ta không biết cồn đến tột cùng là ma túy ta đầu óc? Của ta ánh mắt? Vẫn là của ta tâm?
Bờ vai của hắn thực khoan, cánh tay rắn chắc hữu lực, ở ta trong ngực thượng vuốt ve đại chưởng dị thường ôn nhu. Của ta đầu thực không, chỉ có da thịt tướng thiếp ấm áp xúc cảm không ngừng kích thích trước của ta thần kinh.
Ta biết, tính cho tới bây giờ cũng không là cứu thục đường. Nhưng là làm một người tuyệt vọng thời điểm,□ hủ hương sẽ gặp hóa thành liêu nhân cây thuốc phiện, hấp dẫn trước cô độc nhân sa đọa.
Ta ôm người nọ bối, nhéo xoay thắt lưng thúc giục hắn chạy nhanh tiến vào. Hắn cười nhẹ một tiếng lại cúi đầu hôn của ta thần, là rất sâu duyện hôn, sâu đến giống nhau yếu hấp ra của ta linh hồn. Như vậy cực nóng hôn, làm cho ta có chút vô thố. Suy nghĩ một chút, thượng một lần □ là tam ngày trước, nhưng là thượng một lần hôn môi cũng đã cách đã lâu đã lâu.
Như vậy âu yếm quá mức ôn nhu, sắp làm cho ta hỏng mất. Vì thế ta xoay người ngăn chận hắn khóa cưỡi ở hắn trên lưng, nâng dậy hắn □ muốn đưa vào chính mình trong cơ thể. Nhưng là của ta đầu có chút hôn,□ không có làm tốt cũng đủ khai thác, thử hai lần không có thành công. Ta nghe thấy dưới thân nam nhân khẽ thở dài một cái, vuốt ve một chút của ta tóc, giống nhau là ở đối đãi một cái bốc đồng đứa nhỏ! Sau đó lại lần nữa đem ta đặt ở dưới thân. Kia một khắc ta còn là nghe thấy được chính mình tiếng khóc.
Hắn hôn môi của ta núm, đùi...... Hắn ấm áp môi thiêu đốt trước ta da thịt, nhưng là tiến vào ta thân thể sau tiến lên đã có lực mà kịch liệt. Ta ở hắn dưới thân làm càn rên rỉ, khóc, tê rống...... Thẳng đến tái vô ý thức.
Lại mở to mắt, di động thượng biểu hiện thời gian là rạng sáng 1:47. Người kia còn tại ta bên cạnh ngủ say, phòng thực hắc, ta như trước không thấy rõ hắn tướng mạo, chính là nhanh chóng theo dưới giường nhặt lên quần áo mặc sau đó rời đi.
Làm xe taxi sử tiến tiểu khu thời điểm, ta ngẩng đầu, phát hiện toàn bộ tiểu khu chỉ có b5 thứ hai mười ba tầng đèn sáng. Ta biết Ninh Uy đang đợi ta. Tựa như từ trước ta vô số lần chờ hắn giống nhau.
Đi ra thang máy, lấy ra cái chìa khóa, mở ra đại môn, một phòng yên vị đập vào mặt mà đến, ta theo bản năng nhíu một chút mi, sau đó đóng cửa lại, thay dép lê.
“Anh đi đâu vậy ?!”
Ninh Uy ngồi ở phòng khách sô pha sắc mặt không tốt nhìn ta. Trong tay là hút một nửa yên.
Vì cái gì muốn hỏi này đâu? Hắn trước kia đêm không về túc thời điểm, ta cho tới bây giờ cũng không có hỏi qua. Bởi vì chúng ta đều biết nói này đại biểu cái gì. Cho nên ta cũng không chuẩn bị trả lời hắn vấn đề.
Khoảng cách từ dạ dày đến trái tim ♥
568 1 0

markdown:
Thứ nhất chương
everything will be okey!
Trên người nam nhân hôn của ta môi, hắn mặt cách ta thân cận quá làm cho ta xem không rõ hắn diện mạo.
Hai cái giờ phía trước chúng ta ở quán bar gặp nhau, hắn đưa cho ta hé ra mặt giấy, nhưng là ta lại không biết nói chính mình đã muốn rơi lệ đầy mặt. Hai cái giờ sau chúng ta ở Nhà trọ trên giường quay cuồng, mà ta lại từ đầu đến cuối cũng chưa thấy rõ hắn diện mạo. Ta không biết cồn đến tột cùng là ma túy ta đầu óc? Của ta ánh mắt? Vẫn là của ta tâm?
Bờ vai của hắn thực khoan, cánh tay rắn chắc hữu lực, ở ta trong ngực thượng vuốt ve đại chưởng dị thường ôn nhu. Của ta đầu thực không, chỉ có da thịt tướng thiếp ấm áp xúc cảm không ngừng kích thích trước của ta thần kinh.
Ta biết, tính cho tới bây giờ cũng không là cứu thục đường. Nhưng là làm một người tuyệt vọng thời điểm,□ hủ hương sẽ gặp hóa thành liêu nhân cây thuốc phiện, hấp dẫn trước cô độc nhân sa đọa.
Ta ôm người nọ bối, nhéo xoay thắt lưng thúc giục hắn chạy nhanh tiến vào. Hắn cười nhẹ một tiếng lại cúi đầu hôn của ta thần, là rất sâu duyện hôn, sâu đến giống nhau yếu hấp ra của ta linh hồn. Như vậy cực nóng hôn, làm cho ta có chút vô thố. Suy nghĩ một chút, thượng một lần □ là tam ngày trước, nhưng là thượng một lần hôn môi cũng đã cách đã lâu đã lâu.
Như vậy âu yếm quá mức ôn nhu, sắp làm cho ta hỏng mất. Vì thế ta xoay người ngăn chận hắn khóa cưỡi ở hắn trên lưng, nâng dậy hắn □ muốn đưa vào chính mình trong cơ thể. Nhưng là của ta đầu có chút hôn,□ không có làm tốt cũng đủ khai thác, thử hai lần không có thành công. Ta nghe thấy dưới thân nam nhân khẽ thở dài một cái, vuốt ve một chút của ta tóc, giống nhau là ở đối đãi một cái bốc đồng đứa nhỏ! Sau đó lại lần nữa đem ta đặt ở dưới thân. Kia một khắc ta còn là nghe thấy được chính mình tiếng khóc.
Hắn hôn môi của ta núm, đùi...... Hắn ấm áp môi thiêu đốt trước ta da thịt, nhưng là tiến vào ta thân thể sau tiến lên đã có lực mà kịch liệt. Ta ở hắn dưới thân làm càn rên rỉ, khóc, tê rống...... Thẳng đến tái vô ý thức.
Lại mở to mắt, di động thượng biểu hiện thời gian là rạng sáng 1:47. Người kia còn tại ta bên cạnh ngủ say, phòng thực hắc, ta như trước không thấy rõ hắn tướng mạo, chính là nhanh chóng theo dưới giường nhặt lên quần áo mặc sau đó rời đi.
Làm xe taxi sử tiến tiểu khu thời điểm, ta ngẩng đầu, phát hiện toàn bộ tiểu khu chỉ có b5 thứ hai mười ba tầng đèn sáng. Ta biết Ninh Uy đang đợi ta. Tựa như từ trước ta vô số lần chờ hắn giống nhau.
Đi ra thang máy, lấy ra cái chìa khóa, mở ra đại môn, một phòng yên vị đập vào mặt mà đến, ta theo bản năng nhíu một chút mi, sau đó đóng cửa lại, thay dép lê.
“Anh đi đâu vậy ?!”
Ninh Uy ngồi ở phòng khách sô pha sắc mặt không tốt nhìn ta. Trong tay là hút một nửa yên.
Vì cái gì muốn hỏi này đâu? Hắn trước kia đêm không về túc thời điểm, ta cho tới bây giờ cũng không có hỏi qua. Bởi vì chúng ta đều biết nói này đại biểu cái gì. Cho nên ta cũng không chuẩn bị trả lời hắn vấn đề.
## Khoảng cách từ dạ dày đến trái tim ♥
568 1

Set-Cookie: laravel_session=R8nzyy0JXN0NQW87ufPXhplxRMKj6YoaTSxCYI2i; expires=Wed, 18-Jan-2017 10:02:15 GMT; Max-Age=3600; path=/; HttpOnly

X-Powered-By: wp