text:
Vượt qua nhiều ứng cử viên nặng ký, Phạm Hương - cô gái đến từ đất cảng Hải Phòng đăng quang Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam 2015 một cách thuyết phục. Chiến thắng của người đẹp nhận được sự đồng tình của giới chuyên môn lẫn đông đảo công chúng.
Mặc dù cuộc thi đã khép lại song những câu chuyện bên lề vẫn tiếp tục thu hút sự quan tâm từ dư luận. Dưới đây là những chi tiết ít người biết về đêm chung kết mà Saostar.vn thu thập được.
Đàm Vĩnh Hưng bị bảo vệ chặn lại
Tối 3/10, khi đến địa điểm diễn ra đêm chung kết để chuẩn bị cho các tiết mục khách mời, Đàm Vĩnh Hưng bất ngờ bị bảo vệ chặn lại do không đeo thẻ. Theo quy định, ca sĩ cùng toàn bộ ê-kíp thực hiện chương trình bắt buộc phải đeo thẻ của ban tổ chức nhưng vì một lý do gì đó mà anh lẫn những người đi cùng đều không có chiếc thẻ trên. Bảo vệ quyết định thực hiện đúng nguyên tắc, buộc Mr. Đàm “chịu khó” đứng ngoài. Chỉ đến lúc ban tổ chức cử người ra đón, anh mới được vào bên trong hậu trường. Điều này làm cho “ông hoàng nhạc Việt” không mấy vui vẻ.
Trong chương trình, nam HLV Giọng hát Việt trình bày các ca khúc: Ô kìa đời bỗng vui, Yêu em cả trong giấc mơ. Tuy Đàm Vĩnh Hưng nhanh chóng đốt nóng sân khấu và khuấy động khán giả nhưng hai tiết mục đều chưa trọn vẹn bởi chất giọng của anh gặp đôi chút vấn đề.
Hồ Ngọc Hà “bể” tiết mục hoành tráng
Hà Hồ cũng có màn biểu diễn không suôn sẻ trên sân khấu. Cô mang My Destiny - bài hát mới toanh của nhạc sĩ trẻ Đỗ Hiếu với mong muốn làm đêm thi trở nên sôi động, đồng thời thời giúp các thí sinh tỏa sáng hơn. Giọng ca Xin hãy thứ tha xuất hiện lộng lẫy trong bộ trang phục chim công cùng phần dàn dựng được đầu tư hoành tráng, kỹ lưỡng. Như mọi khi, cô tự tin “khoe” chất giọng khàn đặc trưng và vũ đạo điêu luyện, bắt mắt.
Tiết mục của Hồ Ngọc Hà càng có thêm điểm nhấn khi ban tổ chức quyết định lồng nó vào phần trình diễn của các người đẹp. Tuy nhiên, điều này lại khiến cô “dở khóc dở cười” ở đoạn cuối của bài hát. Cụ thể, một số người đẹp đi chậm hơn so với nhạc dẫn đến việc HLV Nhân tố bí ẩn 2014 buộc phải “nhảy vào hát” khi lượt thi chưa kết thúc. Trong lúc đó, MC Phan Anh vẫn tiếp tục thực hiện công việc của mình là đọc tên cùng thông tin của thí sinh. Điều này làm giọng hát của bà mẹ một con xinh đẹp, tài năng bị chồng chéo với những câu nói từ người dẫn dắt chương trình.
Dẫu vậy, với bản lĩnh sân khấu chắc chắn, cả hai giữ được bình tĩnh để hoàn thành vai trò của mình.
Nhà tài trợ tận dụng tối đa các người đẹp để PR
Trong đêm chung kết, Phạm Hương gây ấn tượng mạnh bởi các phần thi chuyên nghiệp, tự tin. Đặc biệt, ở lượt thi trang phục dạ hội, cô thu hút mọi ánh nhìn khi diện chiếc đầm đuôi cá kẻ sọc của NTK Nguyễn Công Trí.
Phần thể hiện của Tân Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam sẽ chẳng có gì đáng bàn nếu như cô không “âm thầm” đổi trang sức, qua đó PR cho nhà tài trợ. Sau cuộc thi, chi tiết này bị dư luận, giới truyền thông soi và dấy lên nghi án Phạm Hương có quan hệ riêng với nhà tài trợ.
Song, người đẹp ngay lập tức lên tiếng giải đáp nghi án này. Cô cho biết, tất cả các thí sinh bắt buộc phải đeo trang sức của nhà tài trợ. Câu trả lời trên cho thấy, việc nhà tài trợ không chỉ mượn cuộc thi mà còn “tận dụng” triệt để các người đẹp nhằm quảng bá sản phẩm giúp mình.
Nghi án kết quả cuộc thi bị thay đổi vào phút chót
Chiến thắng của Phạm Hương là rất thuyết phục - điều này ai cũng thấy và hiếm có nàng hậu nào làm được. Thế nhưng, không ít người vẫn hoài nghi rằng, liệu chiến thắng của cô phải chăng được thay đổi vào phút chót? Một trong những yếu tố dẫn đến sự hoài nghi đó xuất phát từ buổi trực tiếp đêm chung kết của một trang báo trực tuyến.
Vì trang báo này là đơn vị bảo trợ truyền thông cho cuộc thi năm nay nên luôn cập nhật thông tin về diễn biến đêm chung kết khá nhanh. Tuy nhiên, trước thời điểm ban tổ chức công bố danh tính người đẹp lên ngôi hậu khá lâu, trang này “tự tin” cập nhật kết quả với tiêu đề: Trà My đăng quang Hoa hậu Hoàn vũ, kèm theo đấy là dòng chú thích: “Phạm Thị Hương giành ngôi á hậu 1, Lệ Hằng đoạt á hậu 2. Nguyễn Thị Loan, Trúc Linh ra về tay trắng”.
Sự việc này đơn thuần chỉ do nhầm lẫn trong quá trình cập nhật thông tin hay kết quả đã bị thay đổi vào phút cuối thì đến giờ vẫn còn là một “ẩn số”.
Sân khấu “khủng” nhất Việt Nam
Sân khấu chung kết Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam 2015 nhận được nhiều đánh giá, khen ngợi bởi nơi đây có sức chứa lớn nhất cả nước với 7.500 chỗ ngồi. Nó từng là địa điểm tổ chức thành công cuộc thi Hoa hậu Hoàn vũ 2008.
Sân khấu được cách điệu với hai cánh hồng hạc vươn dài theo đúng chủ đề ban tổ chức công bố từ trước. Hệ thống âm thanh, ánh sáng hiện đại kết hợp cùng màn hình led công nghệ cao đã “biến” nơi diễn ra đêm chung kết thành sân khấu có một không hai.

markdown:
Vượt qua nhiều ứng cử viên nặng ký, Phạm Hương - cô gái đến từ đất cảng Hải Phòng đăng quang
*Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam 2015* một cách thuyết phục. Chiến thắng của người đẹp nhận được sự đồng tình của giới chuyên môn lẫn đông đảo công chúng.
Mặc dù cuộc thi đã khép lại song những câu chuyện bên lề vẫn tiếp tục thu hút sự quan tâm từ dư luận. Dưới đây là những chi tiết ít người biết về đêm chung kết mà
*Saostar.vn* thu thập được. **Đàm Vĩnh Hưng bị bảo vệ chặn lại**
Tối 3/10, khi đến địa điểm diễn ra đêm chung kết để chuẩn bị cho các tiết mục khách mời, Đàm Vĩnh Hưng bất ngờ bị bảo vệ chặn lại do không đeo thẻ. Theo quy định, ca sĩ cùng toàn bộ ê-kíp thực hiện chương trình bắt buộc phải đeo thẻ của ban tổ chức nhưng vì một lý do gì đó mà anh lẫn những người đi cùng đều không có chiếc thẻ trên. Bảo vệ quyết định thực hiện đúng nguyên tắc, buộc Mr. Đàm “chịu khó” đứng ngoài. Chỉ đến lúc ban tổ chức cử người ra đón, anh mới được vào bên trong hậu trường. Điều này làm cho “ông hoàng nhạc Việt” không mấy vui vẻ.
Trong chương trình, nam
*HLV Giọng hát Việt* trình bày các ca khúc: *Ô kìa đời bỗng vui*, *Yêu em cả trong giấc mơ*. Tuy Đàm Vĩnh Hưng nhanh chóng đốt nóng sân khấu và khuấy động khán giả nhưng hai tiết mục đều chưa trọn vẹn bởi chất giọng của anh gặp đôi chút vấn đề. **Hồ Ngọc Hà “bể” tiết mục hoành tráng**
Hà Hồ cũng có màn biểu diễn không suôn sẻ trên sân khấu. Cô mang
*My Destiny* - bài hát mới toanh của nhạc sĩ trẻ Đỗ Hiếu với mong muốn làm đêm thi trở nên sôi động, đồng thời thời giúp các thí sinh tỏa sáng hơn. Giọng ca *Xin hãy thứ tha* xuất hiện lộng lẫy trong bộ trang phục chim công cùng phần dàn dựng được đầu tư hoành tráng, kỹ lưỡng. Như mọi khi, cô tự tin “khoe” chất giọng khàn đặc trưng và vũ đạo điêu luyện, bắt mắt.
Tiết mục của Hồ Ngọc Hà càng có thêm điểm nhấn khi ban tổ chức quyết định lồng nó vào phần trình diễn của các người đẹp. Tuy nhiên, điều này lại khiến cô “dở khóc dở cười” ở đoạn cuối của bài hát. Cụ thể, một số người đẹp đi chậm hơn so với nhạc dẫn đến việc HLV
*Nhân tố bí ẩn 2014 *buộc phải “nhảy vào hát” khi lượt thi chưa kết thúc. Trong lúc đó, MC Phan Anh vẫn tiếp tục thực hiện công việc của mình là đọc tên cùng thông tin của thí sinh. Điều này làm giọng hát của bà mẹ một con xinh đẹp, tài năng bị chồng chéo với những câu nói từ người dẫn dắt chương trình.
Dẫu vậy, với bản lĩnh sân khấu chắc chắn, cả hai giữ được bình tĩnh để hoàn thành vai trò của mình.
**Nhà tài trợ tận dụng tối đa các người đẹp để PR**
Trong đêm chung kết, Phạm Hương gây ấn tượng mạnh bởi các phần thi chuyên nghiệp, tự tin. Đặc biệt, ở lượt thi trang phục dạ hội, cô thu hút mọi ánh nhìn khi diện chiếc đầm đuôi cá kẻ sọc của NTK Nguyễn Công Trí.
Phần thể hiện của Tân Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam sẽ chẳng có gì đáng bàn nếu như cô không “âm thầm” đổi trang sức, qua đó PR cho nhà tài trợ. Sau cuộc thi, chi tiết này bị dư luận, giới truyền thông soi và dấy lên nghi án Phạm Hương có quan hệ riêng với nhà tài trợ.
Chiếc vòng cổ của hoa hậu Phạm Hương thay đổi từ đen sang trắng trên sân khấu rồi sau đó “biến mất” ở buổi gặp gỡ truyền thông.
Song, người đẹp ngay lập tức lên tiếng giải đáp nghi án này. Cô cho biết, tất cả các thí sinh bắt buộc phải đeo trang sức của nhà tài trợ. Câu trả lời trên cho thấy, việc nhà tài trợ không chỉ mượn cuộc thi mà còn “tận dụng” triệt để các người đẹp nhằm quảng bá sản phẩm giúp mình.
**Nghi án kết quả cuộc thi bị thay đổi vào phút chót**
Chiến thắng của Phạm Hương là rất thuyết phục - điều này ai cũng thấy và hiếm có nàng hậu nào làm được. Thế nhưng, không ít người vẫn hoài nghi rằng, liệu chiến thắng của cô phải chăng được thay đổi vào phút chót? Một trong những yếu tố dẫn đến sự hoài nghi đó xuất phát từ buổi trực tiếp đêm chung kết của một trang báo trực tuyến.
Vì trang báo này là đơn vị bảo trợ truyền thông cho cuộc thi năm nay nên luôn cập nhật thông tin về diễn biến đêm chung kết khá nhanh. Tuy nhiên, trước thời điểm ban tổ chức công bố danh tính người đẹp lên ngôi hậu khá lâu, trang này “tự tin” cập nhật kết quả với tiêu đề:
*Trà My đăng quang Hoa hậu Hoàn vũ*, kèm theo đấy là dòng chú thích: “Phạm Thị Hương giành ngôi á hậu 1, Lệ Hằng đoạt á hậu 2. Nguyễn Thị Loan, Trúc Linh ra về tay trắng”.
Ngay trước thời điểm có kết quả chính thức, trang tin này đăng tải việc Trà My đăng quang Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam 2015.
Sự việc này đơn thuần chỉ do nhầm lẫn trong quá trình cập nhật thông tin hay kết quả đã bị thay đổi vào phút cuối thì đến giờ vẫn còn là một “ẩn số”.
**Sân khấu “khủng” nhất Việt Nam**
Sân khấu chung kết
*Hoa hậu Hoàn vũ Việt Nam 2015* nhận được nhiều đánh giá, khen ngợi bởi nơi đây có sức chứa lớn nhất cả nước với 7.500 chỗ ngồi. Nó từng là địa điểm tổ chức thành công cuộc thi *Hoa hậu Hoàn vũ 2008*.
Sân khấu được cách điệu với hai cánh hồng hạc vươn dài theo đúng chủ đề ban tổ chức công bố từ trước. Hệ thống âm thanh, ánh sáng hiện đại kết hợp cùng màn hình led công nghệ cao đã “biến” nơi diễn ra đêm chung kết thành sân khấu có một không hai.


text:
Shopsieure.com
Baovatphongthuy.vn
Banve24.com
Hoanggiashop.com
Sakiw.vn
Giỏ hàng
Shopsieure
Điện máy
Đồ công nghệ
Thiết bị số
Phụ kiện
Điện máy gia đình
Điện máy
Quạt, thiết bị làm mát
Thiết bị chiếu sáng
Đồ gia dụng
Đồ dùng nhà bếp
Bếp điện, lẩu điện
Nồi cơm, nồi áp suất
Máy say ép
Ấm điện, phích điện
Xoong, nồi nhà bếp
Đồ gia dụng khác
Dụng cụ chế biến
Đồ dùng gia đình
Thiết bị phòng tắm
Vật dụng tiện ích
Dụng cụ phân tích, thí nghiệm
Nội Thất Gia Đình
Thang Gia Đình
Đồ nội thất, trang trí
Nội Thất Thông Minh
Mỹ phẩm, Làm đẹp
Mỹ phẩm
Mỹ phẩm trang điểm
Hỗ trợ làm đẹp
Làm đẹp
Dụng cụ tập luyên
Dụng cụ chăm sóc tóc
Dụng cụ làm đẹp, trị liệu
Thời Trang
Sức khỏe, Ẩm thực
Chăm sóc sức khỏe
Thuốc, Thực phẩm chức năng
Dụng cụ massage, trị liệu
Thiết bị y tế
Đồ ẩm thực
Thực phẩm sạch
Thực phẩm bà bầu
Đặc sản các vùng
Điểm tâm, bánh ngọt
Mẹ và Bé
Đồ dùng cho bé
Thực phẩm dinh dưỡng
Đồ dùng sơ sinh
Đồ dùng trẻ em
Đồ chơi trẻ em
Đồ chơi điều khiển
Đồ chơi tư duy
Đồ chơi mô hình
Đồ chơi vận động
Quà tặng
Quà tặng độc đáo
Quà tặng độc lạ
Đồ bông, đồ handmade
Đồ Phong Thủy
Linh Vật Phong Thuỷ
Trang sức, đá quý
Quả Cầu Phong Thuỷ
Đồ vật duy tâm
Dịch vụ
Dịch vụ hỗ trợ
Dịch Vụ Phong Thuỷ
Dịch vụ ăn uống
Dịch vụ về rau sạch
Dịch vụ hỗ trợ khác
Sản phẩm nhận Order
Mua hàng giảm giá
máy ngâm chân hồng ngoại
Bồn ngâm chân hồng ngoại hương thơm Beurer
1,990,000 VNĐ
SHOPSIEURE.COM
- Giới thiệu
- Quy chế hoạt động
- Chính sách bảo mật
- Chính sách giao nhận
HỖ TRỢ
- Cách thức thanh toán
- Thanh Toán Bằng BITCOIN
- Hướng dẫn mua hàng
- Câu hỏi thường gặp
- Quy định điều kiện đổi, trả hàng
HỢP TÁC
- Hợp tác kinh doanh
- Tuyển dụng
- Liên hệ
CHUYÊN MỤC
- Điện máy
- Đồ gia dụng
- Mỹ phẩm, Làm đẹp
- Sức khỏe, Ẩm thực
- Mẹ và Bé
- Quà tặng
- Dịch vụ
- Bản quyền thuộc
SHOPSIEURE.COM
- Mã số doanh nghiệp: 0106649235
- Địa chỉ: Số 45, Ngõ 116, Đường Nguyễn Xiển, Quận Thanh Xuân, TP Hà Nội.
- Điện thoại:(04)666 35 855
- Email: shopsieurehd@gmail.com

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Server: Apache/2.2.26 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Hero of Sparta Lite for iOS 1.0.2 Game anh hùng Sparta cho iPhone/iPad
- Phát hành Gameloft
- Lượt tải 478
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 26,8 MB
- Cập nhật 11/05/2013
- Yêu cầu iOS 2.2.1 or later
Giới thiệu
Hero of Sparta Lite for iOS là tựa game "Anh hùng Sparta" phiên bản miễn phí cho các thiết bị iPhone, iPad và iPod Touch.
Nhà phát triển Gameloft nổi tiếng với những tựa game nhập vai, phiêu lưu hành động hấp dẫn như Prince of Persia: Warrior Within Free, Dungeon Hunter 4, Modern Combat 3: Fallen Nation... và giờ đây là một phiên bản game đi cảnh phiêu lưu với nhân vật anh hùng dũng mạnh và mưu trí trong Hero of Sparta Lite.
Thuộc thể loại game phiêu lưu hành động trong bối cảnh thần thoại Hy Lạp hấp dẫn cho các thiết bị iOS, Hero of Sparta Lite đưa người chơi bước vào một cuộc chiến cam go, khốc liệt của những chiến binh bất tử.
Hero of Sparta Lite for iOS được xây dựng dựa theo bộ phim điện ảnh nổi tiếng kể về vị anh hùng huyền thoại đến từ mảnh đất thiêng Sparta. Truyện phim mở ra bối cảnh sau khi trải qua nhiều trận đánh lớn từ địa ngục, cuối cùng Sally cũng trở về quê hương. Đáng tiếc mọi việc không dừng lại ở đó, một cuộc hành trình đầy gian khổ và thử thách đang chờ đợi vị anh hùng trên chính mảnh đất quê hương. Sally sẽ phải đối mặt với vị thần đầy quyền uy và hung ác, và vai trò của game thủ là giúp người anh hùng trên đất Sparta hoàn thành sứ mệnh của mình.
Cụ thể, trong Hero of Sparta Lite game thủ sẽ vào vai một vị vua mang tên Argos với nhiệm vụ lãnh đạo đội quân của mình chiến đấu chống lại một giáo hội tà giáo. Vô tình bạn đã tiêu diệt thần tượng - việc phá hủy bức tượng thần cuối cùng của họ đã khiến chúa tể của bóng tối tỉnh giấc, chọc giận đến các vị thần khiến họ vô cùng phẫn nộ và thổi bùng lên một cuộc chiến tưởng như không có hồi kết.
Mở đầu trò chơi, game thủ sẽ thức dậy và nhận ra mình đang bơ vơ một mình trên bãi biển lạ, toàn bộ thuyền và lực lượng đều biến mất - từ đây mở ra một cuộc phiêu lưu đậm chất sử thi để tìm ra con đường sống cho chính bạn. Đây cũng là cơ hội để game thủ viết nên huyền thoại cho riêng mình nếu có cơ hội sống sót sau cuộc phiêu lưu huyền thoại này.
Vua Argos sẽ phải lãnh đạo các chiến binh dũng cảm trên vùng đất thiêng Sparta để bắt đầu bước vào cuộc chiến tiêu diệt giáo phái của Hy Lạp - một vết nhơ của cả thời đại. Đó là cuộc đối đầu khốc liệt giữa những người anh hùng hiện thân của chính nghĩa với lực lượng cầm đầu giáo phái. Hero of Sparta Lite làm khơi dậy góc khuất trong tâm hồn của những vị thần, lôi kéo ý định trả thù của họ. Hơn bao giờ hết, số phận của những anh hùng Sparta đang nằm trong tay bạn. Và cuộc chiến chính là cứu cánh duy nhất giúp bạn tránh được cái chết bi thảm.
Trong cuộc đối đầu đầy rẫy khó khăn này, chiến binh Sparta sẽ phải chiến đấu với những loài quái vật thần thoại và hung tợn như Kolossom, người giám hộ của con đường dẫn đến địa ngục, và Cyclops cũng như Cerberus Nakonts để thách thức các vị thần!
Khi số phận đã bị nắm giữ, anh hùng của Sparta phải đương đầu với cuộc chiến trải dài từ hòn đảo Oracle, xuyên suốt qua Atlantis cũng như Hades, và cuối cùng là đỉnh Olympus. Hãy chiến đấu chống lại các quái vật thần thoại, thách thức cả các vị thần để tồn tại! Cầm thanh kiếm của mình trên tay và trở thành anh hùng trên đỉnh Atlantis Olympus.
Thời gian chơi của Hero of Sparta Lite cũng tương đối dài nếu không kể tới những lần thất bại hay những lúc đau đầu vượt Boss, giải đố... Vì vậy game phù hợp với những game thủ yêu thích tìm tòi khám phá, thử sức với sự nhanh nhẹn và khéo léo của ngón tay trên màn hình cảm ứng đa chạm của thiết bị di động iOS.
Hero of Sparta Lite for iOS được thiết kế trên nền tảng đồ họa đẹp mắt mang phong cách Hy Lạp cổ đại và kỳ bí. Lối chơi chặt chém trong trò chơi được lấy cảm hứng từ tượng đài God of War nổi tiếng. Ngoài ra, Hero of Sparta Lite for iOS cũng đòi hỏi sự tinh tế cũng như óc quan sát của người chơi để hoàn thành các nhiệm vụ, diệt quái và cuối cùng là giành chiến thắng trên đỉnh Olympus.
Tính năng nổi bật của game Hero of Sparta Lite for iOS:
- Lối chơi nhiều cải tiến, đổi mới - là sự kết hợp giữa thể loại game đi cảnh (ngang và toàn màn hình) với phong cách phiêu lưu hành động đặc sắc.
- Cung cấp 13 cấp độ để khám phá cùng 69 chương đặc sắc và 8 thế giới đa dạng.
- Chiến đấu chống lại những con quái khủng khiếp chỉ có trong thần thoại như chó 3 đầu Cerberus, người khổng lồ một mắt Cyclops.
- Cho phép nâng cấp vũ khí và áo giáp của mình: sử dụng Chronos Sword, Shield Medusa...
- Song song với những cuộc chiến cùng quái vật, người chơi phải giải các câu đố trên đường đi để mở khóa các màn chơi tiếp theo.
- Tham gia vào đấu trường để nhận các phần thưởng xứng đáng và thể hiện bản lĩnh của một vị anh hùng.
Nâng cấp phiên bản mất phí Hero of Sparta để trải nghiệm game hành động hấp dẫn và chuẩn bị cho những trải nghiệm hình ảnh, lối chơi đặc sắc:
- Điều khiển cụ thể trên iPhone: di chuyển anh hùng của bạn với gậy tịnh tiến ảo và giải phóng sức mạnh bằng cách thực hiện các combo trên màn hình cảm ứng.
- Trải nghiệm 360 độ toàn diện: di chuyển và chiến đấu tự do trong không gian 3D với 8 cấp độ mới và môi trường mới.
- Đối đầu với những kẻ thù huyền thoại và các sinh vật kỳ bí nhất trái đất.
- 5 vũ khí để nâng cấp và nhiều vật phẩm độc đáo để thu thập.
Xem video giới thiệu game Hero of Sparta Lite for iOS:
Minh Lộc

markdown:
#
Hero of Sparta Lite for iOS
1.0.2
Game anh hùng Sparta cho iPhone/iPad
![](http://i.down.vn/data/image/2013/Thang05/11/Hero-of-Sparta-Lite-large.jpg)
-
Phát hành
[Gameloft](http://www.gameloft.com/)
- Lượt tải 478
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 26,8 MB
- Cập nhật 11/05/2013
- Yêu cầu iOS 2.2.1 or later
## Giới thiệu
**Hero of Sparta Lite for iOS là tựa game "Anh hùng Sparta" phiên bản miễn phí cho các thiết bị iPhone, iPad và iPod Touch.**
Nhà phát triển Gameloft nổi tiếng với những tựa game nhập vai, phiêu lưu hành động hấp dẫn như
[Prince of Persia: Warrior Within Free](http://www.download.com.vn/mobile/prince-of-persia-warrior-within-free-for-ios/download), [Dungeon Hunter 4](http://www.download.com.vn/mobile/dungeon-hunter-4-for-ios/download), [Modern Combat 3: Fallen Nation](http://www.download.com.vn/mobile/games/41501_modern-combat-3-fallen-nation-for-ios.aspx)... và giờ đây là một phiên bản **game đi cảnh phiêu lưu** với nhân vật anh hùng dũng mạnh và mưu trí trong Hero of Sparta Lite.
Thuộc thể loại
**game phiêu lưu hành động trong bối cảnh thần thoại Hy Lạp** hấp dẫn cho các thiết bị iOS, Hero of Sparta Lite đưa người chơi bước vào một **cuộc chiến cam go, khốc liệt của những chiến binh bất tử.**
Hero of Sparta Lite for iOS được
**xây dựng dựa theo bộ phim điện ảnh nổi tiếng** kể về vị anh hùng huyền thoại đến từ mảnh đất thiêng Sparta. Truyện phim mở ra bối cảnh sau khi trải qua nhiều trận đánh lớn từ địa ngục, cuối cùng Sally cũng trở về quê hương. Đáng tiếc mọi việc không dừng lại ở đó, một cuộc hành trình đầy gian khổ và thử thách đang chờ đợi vị anh hùng trên chính mảnh đất quê hương. Sally sẽ phải đối mặt với vị thần đầy quyền uy và hung ác, và vai trò của game thủ là giúp người anh hùng trên đất Sparta hoàn thành sứ mệnh của mình.
Cụ thể, trong Hero of Sparta Lite game thủ sẽ
**vào vai một vị vua mang tên Argos** với nhiệm vụ lãnh đạo đội quân của mình chiến đấu chống lại một giáo hội tà giáo. Vô tình bạn đã tiêu diệt thần tượng - việc phá hủy bức tượng thần cuối cùng của họ đã khiến chúa tể của bóng tối tỉnh giấc, chọc giận đến các vị thần khiến họ vô cùng phẫn nộ và thổi bùng lên một cuộc chiến tưởng như không có hồi kết.
Mở đầu trò chơi, game thủ sẽ thức dậy và nhận ra mình đang
**bơ vơ một mình trên bãi biển lạ**, toàn bộ thuyền và lực lượng đều biến mất - từ đây mở ra một cuộc phiêu lưu đậm chất sử thi để tìm ra con đường sống cho chính bạn. Đây cũng là cơ hội để game thủ viết nên huyền thoại cho riêng mình nếu có cơ hội sống sót sau cuộc phiêu lưu huyền thoại này. **Vua Argos sẽ phải lãnh đạo các chiến binh dũng cảm trên vùng đất thiêng Sparta** để bắt đầu bước vào cuộc chiến tiêu diệt giáo phái của Hy Lạp - một vết nhơ của cả thời đại. Đó là cuộc đối đầu khốc liệt giữa những người anh hùng hiện thân của chính nghĩa với lực lượng cầm đầu giáo phái. Hero of Sparta Lite làm khơi dậy góc khuất trong tâm hồn của những vị thần, lôi kéo ý định trả thù của họ. Hơn bao giờ hết, số phận của những anh hùng Sparta đang nằm trong tay bạn. Và cuộc chiến chính là cứu cánh duy nhất giúp bạn tránh được cái chết bi thảm.
Trong cuộc đối đầu đầy rẫy khó khăn này, chiến binh Sparta sẽ phải
**chiến đấu với những loài quái vật thần thoại** và hung tợn như Kolossom, người giám hộ của con đường dẫn đến địa ngục, và Cyclops cũng như Cerberus Nakonts để thách thức các vị thần!
Khi số phận đã bị nắm giữ, anh hùng của Sparta phải đương đầu với cuộc chiến trải dài từ hòn đảo Oracle, xuyên suốt qua Atlantis cũng như Hades, và cuối cùng là đỉnh Olympus. Hãy chiến đấu chống lại các quái vật thần thoại, thách thức cả các vị thần để tồn tại! Cầm thanh kiếm của mình trên tay và trở thành
**anh hùng trên đỉnh Atlantis Olympus.** **Thời gian chơi của Hero of Sparta Lite cũng tương đối dài** nếu không kể tới những lần thất bại hay những lúc đau đầu vượt Boss, giải đố... Vì vậy game phù hợp với những game thủ yêu thích tìm tòi khám phá, thử sức với sự nhanh nhẹn và khéo léo của ngón tay trên màn hình cảm ứng đa chạm của thiết bị di động iOS.
Hero of Sparta Lite for iOS được thiết kế trên
**nền tảng đồ họa đẹp mắt mang phong cách Hy Lạp cổ đại** và kỳ bí. Lối chơi chặt chém trong trò chơi được lấy cảm hứng từ tượng đài God of War nổi tiếng. Ngoài ra, Hero of Sparta Lite for iOS cũng đòi hỏi **sự tinh tế cũng như óc quan sát của người chơi** để hoàn thành các nhiệm vụ, diệt quái và cuối cùng là giành chiến thắng trên đỉnh Olympus.
## Tính năng nổi bật của game Hero of Sparta Lite for iOS:
- Lối chơi nhiều cải tiến, đổi mới - là sự kết hợp giữa thể loại game đi cảnh (ngang và toàn màn hình) với phong cách phiêu lưu hành động đặc sắc.
- Cung cấp 13 cấp độ để khám phá cùng 69 chương đặc sắc và 8 thế giới đa dạng.
- Chiến đấu chống lại những con quái khủng khiếp chỉ có trong thần thoại như chó 3 đầu Cerberus, người khổng lồ một mắt Cyclops.
- Cho phép nâng cấp vũ khí và áo giáp của mình: sử dụng Chronos Sword, Shield Medusa...
- Song song với những cuộc chiến cùng quái vật, người chơi phải giải các câu đố trên đường đi để mở khóa các màn chơi tiếp theo.
- Tham gia vào đấu trường để nhận các phần thưởng xứng đáng và thể hiện bản lĩnh của một vị anh hùng.
Nâng cấp
[phiên bản mất phí Hero of Sparta](https://itunes.apple.com/app/hero-of-sparta/id299093633?ign-mpt=uo%3D5) để trải nghiệm game hành động hấp dẫn và chuẩn bị cho những ** trải nghiệm hình ảnh, lối chơi đặc sắc:**
- Điều khiển cụ thể trên iPhone: di chuyển anh hùng của bạn với gậy tịnh tiến ảo và giải phóng sức mạnh bằng cách thực hiện các combo trên màn hình cảm ứng.
- Trải nghiệm 360 độ toàn diện: di chuyển và chiến đấu tự do trong không gian 3D với 8 cấp độ mới và môi trường mới.
- Đối đầu với những kẻ thù huyền thoại và các sinh vật kỳ bí nhất trái đất.
- 5 vũ khí để nâng cấp và nhiều vật phẩm độc đáo để thu thập.
## Xem video giới thiệu game Hero of Sparta Lite for iOS:
**Minh Lộc**

Cache-Control: private, max-age=907

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Quyết định 29/2013/QĐ-TTg Một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2013 - 2015
- Phát hành Thủ tướng Chính phủ
- Lượt tải 50
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 38 KB
- Cập nhật 25/05/2013
Giới thiệu
Quyết định 29/2013/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 20 tháng 05 năm 2013 về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2013 - 2015.
QUYẾT ĐỊNH
VỀ MỘT SỐ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ GIẢI QUYẾT ĐẤT Ở VÀ GIẢI QUYẾT VIỆC LÀM CHO ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ NGHÈO, ĐỜI SỐNG KHÓ KHĂN VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG GIAI ĐOẠN 2013 - 2015
Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư,
Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long (ĐBSCL) giai đoạn 2013 - 2015.
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Quyết định này quy định một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn, thường trú ổn định, hợp pháp tại địa phương thuộc 13 tỉnh, thành phố vùng đồng bằng sông Cửu Long gồm: Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Đồng Tháp, Vĩnh Long, Trà Vinh, Sóc Trăng, Hậu Giang, An Giang, Kiên Giang, Bạc Liêu, Cà Mau và thành phố Cần Thơ.
Điều 2. Đối tượng áp dụng
Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, có đời sống khó khăn, được xác định theo tiêu chí quy định tại Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 - 2015 do Ủy ban nhân dân xã, phường quản lý tại thời điểm điều tra mà chưa có đất ở, không có đất sản xuất, chưa được hưởng các chính sách hỗ trợ của Nhà nước về đất ở, có nhu cầu về vốn để tạo việc làm, tăng thu nhập cho gia đình.
Điều 3. Nguyên tắc và mục đích sử dụng
1. Nguyên tắc:
a) Giao đất trực tiếp cho các hộ gia đình chưa có đất để làm nhà ở, hỗ trợ bằng tiền cho các đối tượng cần vốn để làm các ngành nghề hoặc để chuộc lại đất sản xuất đã chuyển nhượng, thế chấp;
b) Việc giao đất hoặc hỗ trợ bằng tiền phải bảo đảm công khai, công bằng, dân chủ, đúng đối tượng thông qua chính quyền và các tổ chức đoàn thể, tiến hành bình xét từ cơ sở thôn, ấp;
c) Mỗi đối tượng nêu ở Điều 2 Quyết định này được giải quyết chính sách về đất ở, hỗ trợ cho vay vốn để chuyển đổi ngành nghề một lần theo quy định tại Điều 4 của Quyết định này.
2) Mục đích sử dụng:
a) Các hộ được cấp đất ở phải làm nhà ở, không được chuyển nhượng, thế chấp, mua bán cho người khác trong thời gian 10 năm, kể từ ngày được Nhà nước giao đất. Trong thời hạn này, nếu hộ được cấp đất di chuyển đi nơi khác thì phải giao lại đất đã được cấp cho chính quyền địa phương;
b) Các hộ, lao động được hỗ trợ cho vay vốn để chuyển đổi ngành nghề phải sử dụng kinh phí đúng mục đích.
Điều 4. Chính sách hỗ trợ
1. Hỗ trợ về đất ở:
a) Căn cứ quỹ đất, hạn mức đất ở và khả năng ngân sách địa phương, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, thành phố xem xét, quyết định giao đất để làm nhà ở cho hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo phù hợp với điều kiện, tập quán ở địa phương và phù hợp với pháp luật về đất đai;
b) Mức hỗ trợ từ ngân sách trung ương để mua đất cấp trực tiếp tối đa cho mỗi hộ chưa có đất ở là 30 triệu đồng/hộ;
c) Mức hỗ trợ từ ngân sách địa phương cho mỗi hộ để mua đất làm nhà ở tùy thuộc vào giá cả đất đai mỗi nơi, khả năng cân đối ngân sách hàng năm của địa phương và huy động các nguồn hợp pháp khác, nhưng tối thiểu không dưới 10% so với mức hỗ trợ từ ngân sách trung ương;
d) Ở những nơi có điều kiện về đất đai, chính quyền địa phương sử dụng số tiền hỗ trợ để tổ chức san lấp, tạo mặt bằng, làm hạ tầng kỹ thuật để cấp đất ở cho các đối tượng được thụ hưởng.
2. Hỗ trợ vay vốn để tạo việc làm, phát triển sản xuất:
a) Chính quyền địa phương vận động những hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn, không có đất sản xuất, nhưng có lao động chưa có việc làm hoặc có việc làm không ổn định chuyển qua làm các ngành nghề khác trong nông thôn. Những đối tượng này được ưu tiên hỗ trợ cho vay vốn để họ tạo việc làm mới, phát triển sản xuất, tăng thu nhập cho gia đình;
b) Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn hưởng các chính sách vay vốn để phát triển sản xuất, kinh doanh được thực hiện theo quy định tại Điều 3 (trừ tiết a khoản 1), Quyết định số 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012 về “ban hành chính sách cho vay vốn phát triển sản xuất đối với hộ dân tộc thiểu số đặc biệt khó khăn giai đoạn 2012 - 2015”;
c) Một số trường hợp cá biệt đối với các hộ trước đây đã chuyển nhượng, thế chấp đất sản xuất, nay không còn đất, nhưng thực sự có kinh nghiệm sản xuất, có nhu cầu đất để sản xuất và được người nhận chuyển nhượng, thế chấp đồng ý cho chuộc lại đất với giá thấp hoặc vận động được bà con thân tộc nhượng bán với giá rẻ thì giải quyết mức vốn vay theo nhu cầu thực tế, nhưng tối đa cũng không quá 30 triệu đồng/hộ. Chính sách về lãi suất và các chính sách khác được thực hiện như quy định tại Điều 3, Quyết định 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ đã ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012;
Đối với những trường hợp cá biệt này phải được chính quyền, đoàn thể cấp phường, xã xem xét chặt chẽ và trình Ủy ban nhân dân huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) quyết định;
d) Lao động đi học nghề được hưởng các chính sách quy định tại Quyết định 1956/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 27 tháng 11 năm 2009 về “đào tạo nghề cho lao động nông thôn đến năm 2020”; lao động đi làm việc ở nước ngoài được hưởng các chính sách hỗ trợ quy định tại Quyết định số 71/2009/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 29 tháng 4 năm 2009 về “Đề án hỗ trợ các huyện nghèo đẩy mạnh xuất khẩu lao động góp phần giảm nghèo bền vững giai đoạn 2009 - 2020” và các chính sách khác theo quy định hiện hành.
Điều 5. Nguồn vốn và cơ chế tài chính thực hiện
1. Nguồn vốn thực hiện trong giai đoạn 2013 - 2015 bao gồm ngân sách trung ương cấp hỗ trợ hàng năm, ngân sách địa phương và huy động các nguồn hợp pháp khác để thực hiện chính sách:
a) Ngân sách trung ương hỗ trợ có mục tiêu cho các địa phương để mua đất cấp cho các đối tượng thụ hưởng làm nhà ở được phân bổ theo kế hoạch vốn đầu tư hàng năm, trong giai đoạn 2013 - 2015;
b) Ngân sách trung ương cấp qua Ngân hàng Chính sách xã hội để cho vay hỗ trợ chuyển đổi ngành nghề được thực hiện theo quy định tại Quyết định số 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012 về “ban hành chính sách cho vay vốn phát triển sản xuất đối với hộ dân tộc thiểu số đặc biệt khó khăn giai đoạn 2012 - 2015”.
2. Cơ chế tài chính:
Ngân sách trung ương hỗ trợ có mục tiêu cho địa phương và cấp cho Ngân hàng Chính sách xã hội trên cơ sở dự toán ngân sách hàng năm của các đơn vị; thực hiện quản lý, sử dụng và quyết toán nguồn vốn hỗ trợ này theo quy định hiện hành.
Điều 6. Tổ chức thực hiện
1. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố nêu ở Điều 1 Quyết định này chịu trách nhiệm trong việc chỉ đạo và tổ chức thực hiện Quyết định:
a) Công bố công khai các tiêu chuẩn, đối tượng và chỉ đạo lập danh sách cụ thể các hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn tại địa phương, phê duyệt kế hoạch nguồn vốn hỗ trợ có mục tiêu hàng năm gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính, Ủy ban Dân tộc trước ngày 30 tháng 8 hàng năm để tổng hợp, trình Thủ tướng Chính phủ quyết định trong kế hoạch ngân sách năm sau;
b) Chỉ đạo lồng ghép nguồn vốn thực hiện các chính sách của Quyết định này với các chương trình, dự án, các chính sách khác trên địa bàn;
c) Giao cho Ủy ban nhân dân cấp huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) phê duyệt danh sách đối tượng được thụ hưởng các chính sách tại địa phương để làm căn cứ cho Ngân hàng Chính sách xã hội tiến hành cho vay và thu hồi nợ;
d) Tập trung chỉ đạo, kiểm tra cấp huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) giải quyết các chính sách nêu tại Quyết định này đúng mục đích, đúng đối tượng; không để xảy ra thất thoát, tiêu cực; định kỳ (6 tháng/01 lần) báo cáo kết quả thực hiện cho Ủy ban Dân tộc để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ, đồng thời gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư và Bộ Tài chính về kết quả triển khai thực hiện Quyết định này.
2. Ủy ban Dân tộc chủ trì, phối hợp với các Bộ ngành liên quan tổng hợp, xây dựng kế hoạch chung thực hiện các chính sách quy định tại Quyết định này; hướng dẫn các địa phương triển khai thực hiện Quyết định; theo dõi, đôn đốc, kiểm tra; định kỳ sơ kết, tổng kết đánh giá việc thực hiện Quyết định, báo cáo Thủ tướng Chính phủ.
3. Bộ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì, thống nhất với Bộ Tài chính tổng hợp kế hoạch và bố trí vốn hỗ trợ có mục tiêu hàng năm cho các địa phương; cấp vốn cho Ngân hàng Chính sách xã hội theo dự toán ngân sách Nhà nước hàng năm, trình Thủ tướng Chính phủ, trình Quốc hội xem xét, quyết định.
4. Bộ Tài chính cấp vốn cho Ngân hàng Chính sách xã hội theo tiến độ thực hiện; chỉ đạo công tác theo dõi, giám sát, kiểm tra chặt chẽ việc cấp vốn đến đúng đối tượng, không để thất thoát, xảy ra tiêu cực.
5. Bộ Tài nguyên và Môi trường chỉ đạo các địa phương trong vùng đồng bằng sông Cửu Long thống nhất cách giải quyết những vấn đề liên quan đến đất đai, nhanh chóng cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các hộ gia đình được hưởng chính sách và tập trung chỉ đạo giải quyết những vấn đề khác liên quan đến chức năng, nhịêm vụ của mình.
6. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chỉ đạo cấp dưới (ở các địa phương) chủ trì, phối hợp với các đoàn thể, các đơn vị doanh nghiệp tập trung giải quyết việc làm cho các đối tượng và hướng dẫn kịp thời cho các địa phương trong vùng đồng bằng sông Cửu Long thực hiện các chính sách có liên quan.
7. Ngân hàng Chính sách xã hội hướng dẫn quy trình, thủ tục cho vay, thu hồi nợ và có thể ủy thác từng phần qua các tổ chức chính trị xã hội cấp cơ sở trong việc cho vay vốn. Việc xử lý nợ bị rủi ro được thực hiện theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành cơ chế xử lý nợ bị rủi ro tại Ngân hàng Chính sách xã hội. Ngân hàng Chính sách xã hội căn cứ vào Quyết định này và văn bản hướng dẫn của Ủy ban Dân tộc để bổ sung chỉnh sửa văn bản hướng dẫn quy trình và thủ tục cho vay; định kỳ báo cáo kết quả thực hiện cho Ủy ban Dân tộc để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ, đồng thời gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư và Bộ Tài chính về kết quả triển khai thực hiện Quyết định này.
8. Các Bộ, ngành liên quan theo chức năng, nhiệm vụ của mình có trách nhiệm kiểm tra, hỗ trợ các địa phương thực hiện có hiệu quả các chính sách quy định tại Quyết định này.
Điều 7. Hiệu lực thi hành
Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng 7 năm 2013 và thay thế Quyết định số 74/2008/QĐ-TTg ngày 09 tháng 6 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở, đất sản xuất và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2008 - 2010.
Điều 8. Trách nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trong vùng đồng bằng sông Cửu Long chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

markdown:
#
Quyết định 29/2013/QĐ-TTg
Một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2013 - 2015
![](http://i.down.vn/data/image/2013/Thang05/24/29-2013-Qd-TTg.jpg)
-
Phát hành
[Thủ tướng Chính phủ](http://www.chinhphu.vn)
- Lượt tải 50
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 38 KB
- Cập nhật 25/05/2013
## Giới thiệu
**Quyết định 29/2013/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 20 tháng 05 năm 2013 về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2013 - 2015.**
|
|
Số:
29/2013/QĐ-TTg |
|
----------------
##
**QUYẾT ĐỊNH**
VỀ MỘT SỐ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ GIẢI QUYẾT ĐẤT Ở VÀ GIẢI QUYẾT VIỆC LÀM CHO ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ NGHÈO, ĐỜI SỐNG KHÓ KHĂN VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG GIAI ĐOẠN 2013 - 2015
VỀ MỘT SỐ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ GIẢI QUYẾT ĐẤT Ở VÀ GIẢI QUYẾT VIỆC LÀM CHO ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ NGHÈO, ĐỜI SỐNG KHÓ KHĂN VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG GIAI ĐOẠN 2013 - 2015
*Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;*
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư,
Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long (ĐBSCL) giai đoạn 2013 - 2015.
**Điều 1. Phạm vi điều chỉnh**
Quyết định này quy định một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở và giải quyết việc làm cho hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn, thường trú ổn định, hợp pháp tại địa phương thuộc 13 tỉnh, thành phố vùng đồng bằng sông Cửu Long gồm: Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Đồng Tháp, Vĩnh Long, Trà Vinh, Sóc Trăng, Hậu Giang, An Giang, Kiên Giang, Bạc Liêu, Cà Mau và thành phố Cần Thơ.
**Điều 2. Đối tượng áp dụng**
Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, có đời sống khó khăn, được xác định theo tiêu chí quy định tại Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 - 2015 do Ủy ban nhân dân xã, phường quản lý tại thời điểm điều tra mà chưa có đất ở, không có đất sản xuất, chưa được hưởng các chính sách hỗ trợ của Nhà nước về đất ở, có nhu cầu về vốn để tạo việc làm, tăng thu nhập cho gia đình.
**Điều 3. Nguyên tắc và mục đích sử dụng**
1. Nguyên tắc:
a) Giao đất trực tiếp cho các hộ gia đình chưa có đất để làm nhà ở, hỗ trợ bằng tiền cho các đối tượng cần vốn để làm các ngành nghề hoặc để chuộc lại đất sản xuất đã chuyển nhượng, thế chấp;
b) Việc giao đất hoặc hỗ trợ bằng tiền phải bảo đảm công khai, công bằng, dân chủ, đúng đối tượng thông qua chính quyền và các tổ chức đoàn thể, tiến hành bình xét từ cơ sở thôn, ấp;
c) Mỗi đối tượng nêu ở Điều 2 Quyết định này được giải quyết chính sách về đất ở, hỗ trợ cho vay vốn để chuyển đổi ngành nghề một lần theo quy định tại Điều 4 của Quyết định này.
2) Mục đích sử dụng:
a) Các hộ được cấp đất ở phải làm nhà ở, không được chuyển nhượng, thế chấp, mua bán cho người khác trong thời gian 10 năm, kể từ ngày được Nhà nước giao đất. Trong thời hạn này, nếu hộ được cấp đất di chuyển đi nơi khác thì phải giao lại đất đã được cấp cho chính quyền địa phương;
b) Các hộ, lao động được hỗ trợ cho vay vốn để chuyển đổi ngành nghề phải sử dụng kinh phí đúng mục đích.
**Điều 4. Chính sách hỗ trợ**
1. Hỗ trợ về đất ở:
a) Căn cứ quỹ đất, hạn mức đất ở và khả năng ngân sách địa phương, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, thành phố xem xét, quyết định giao đất để làm nhà ở cho hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo phù hợp với điều kiện, tập quán ở địa phương và phù hợp với pháp luật về đất đai;
b) Mức hỗ trợ từ ngân sách trung ương để mua đất cấp trực tiếp tối đa cho mỗi hộ chưa có đất ở là 30 triệu đồng/hộ;
c) Mức hỗ trợ từ ngân sách địa phương cho mỗi hộ để mua đất làm nhà ở tùy thuộc vào giá cả đất đai mỗi nơi, khả năng cân đối ngân sách hàng năm của địa phương và huy động các nguồn hợp pháp khác, nhưng tối thiểu không dưới 10% so với mức hỗ trợ từ ngân sách trung ương;
d) Ở những nơi có điều kiện về đất đai, chính quyền địa phương sử dụng số tiền hỗ trợ để tổ chức san lấp, tạo mặt bằng, làm hạ tầng kỹ thuật để cấp đất ở cho các đối tượng được thụ hưởng.
2. Hỗ trợ vay vốn để tạo việc làm, phát triển sản xuất:
a) Chính quyền địa phương vận động những hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn, không có đất sản xuất, nhưng có lao động chưa có việc làm hoặc có việc làm không ổn định chuyển qua làm các ngành nghề khác trong nông thôn. Những đối tượng này được ưu tiên hỗ trợ cho vay vốn để họ tạo việc làm mới, phát triển sản xuất, tăng thu nhập cho gia đình;
b) Hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn hưởng các chính sách vay vốn để phát triển sản xuất, kinh doanh được thực hiện theo quy định tại Điều 3 (trừ tiết a khoản 1), Quyết định số 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012 về “
*ban hành chính sách cho vay vốn phát triển sản xuất đối với hộ dân tộc thiểu số đặc biệt khó khăn giai đoạn 2012 - 2015*”;
c) Một số trường hợp cá biệt đối với các hộ trước đây đã chuyển nhượng, thế chấp đất sản xuất, nay không còn đất, nhưng thực sự có kinh nghiệm sản xuất, có nhu cầu đất để sản xuất và được người nhận chuyển nhượng, thế chấp đồng ý cho chuộc lại đất với giá thấp hoặc vận động được bà con thân tộc nhượng bán với giá rẻ thì giải quyết mức vốn vay theo nhu cầu thực tế, nhưng tối đa cũng không quá 30 triệu đồng/hộ. Chính sách về lãi suất và các chính sách khác được thực hiện như quy định tại Điều 3, Quyết định 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ đã ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012;
Đối với những trường hợp cá biệt này phải được chính quyền, đoàn thể cấp phường, xã xem xét chặt chẽ và trình Ủy ban nhân dân huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) quyết định;
d) Lao động đi học nghề được hưởng các chính sách quy định tại Quyết định 1956/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 27 tháng 11 năm 2009 về “
*đào tạo nghề cho lao động nông thôn đến năm 2020*”; lao động đi làm việc ở nước ngoài được hưởng các chính sách hỗ trợ quy định tại Quyết định số 71/2009/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 29 tháng 4 năm 2009 về “ *Đề án hỗ trợ các huyện nghèo đẩy mạnh xuất khẩu lao động góp phần giảm nghèo bền vững giai đoạn 2009 - 2020*” và các chính sách khác theo quy định hiện hành.
**Điều 5. Nguồn vốn và cơ chế tài chính thực hiện**
1. Nguồn vốn thực hiện trong giai đoạn 2013 - 2015 bao gồm ngân sách trung ương cấp hỗ trợ hàng năm, ngân sách địa phương và huy động các nguồn hợp pháp khác để thực hiện chính sách:
a) Ngân sách trung ương hỗ trợ có mục tiêu cho các địa phương để mua đất cấp cho các đối tượng thụ hưởng làm nhà ở được phân bổ theo kế hoạch vốn đầu tư hàng năm, trong giai đoạn 2013 - 2015;
b) Ngân sách trung ương cấp qua Ngân hàng Chính sách xã hội để cho vay hỗ trợ chuyển đổi ngành nghề được thực hiện theo quy định tại Quyết định số 54/2012/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 04 tháng 12 năm 2012 về “
*ban hành chính sách cho vay vốn phát triển sản xuất đối với hộ dân tộc thiểu số đặc biệt khó khăn giai đoạn 2012 - 2015*”.
2. Cơ chế tài chính:
Ngân sách trung ương hỗ trợ có mục tiêu cho địa phương và cấp cho Ngân hàng Chính sách xã hội trên cơ sở dự toán ngân sách hàng năm của các đơn vị; thực hiện quản lý, sử dụng và quyết toán nguồn vốn hỗ trợ này theo quy định hiện hành.
**Điều 6. Tổ chức thực hiện**
1. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố nêu ở Điều 1 Quyết định này chịu trách nhiệm trong việc chỉ đạo và tổ chức thực hiện Quyết định:
a) Công bố công khai các tiêu chuẩn, đối tượng và chỉ đạo lập danh sách cụ thể các hộ đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn tại địa phương, phê duyệt kế hoạch nguồn vốn hỗ trợ có mục tiêu hàng năm gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính, Ủy ban Dân tộc trước ngày 30 tháng 8 hàng năm để tổng hợp, trình Thủ tướng Chính phủ quyết định trong kế hoạch ngân sách năm sau;
b) Chỉ đạo lồng ghép nguồn vốn thực hiện các chính sách của Quyết định này với các chương trình, dự án, các chính sách khác trên địa bàn;
c) Giao cho Ủy ban nhân dân cấp huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) phê duyệt danh sách đối tượng được thụ hưởng các chính sách tại địa phương để làm căn cứ cho Ngân hàng Chính sách xã hội tiến hành cho vay và thu hồi nợ;
d) Tập trung chỉ đạo, kiểm tra cấp huyện, thị, thành phố (thuộc tỉnh) giải quyết các chính sách nêu tại Quyết định này đúng mục đích, đúng đối tượng; không để xảy ra thất thoát, tiêu cực; định kỳ (6 tháng/01 lần) báo cáo kết quả thực hiện cho Ủy ban Dân tộc để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ, đồng thời gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư và Bộ Tài chính về kết quả triển khai thực hiện Quyết định này.
2. Ủy ban Dân tộc chủ trì, phối hợp với các Bộ ngành liên quan tổng hợp, xây dựng kế hoạch chung thực hiện các chính sách quy định tại Quyết định này; hướng dẫn các địa phương triển khai thực hiện Quyết định; theo dõi, đôn đốc, kiểm tra; định kỳ sơ kết, tổng kết đánh giá việc thực hiện Quyết định, báo cáo Thủ tướng Chính phủ.
3. Bộ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì, thống nhất với Bộ Tài chính tổng hợp kế hoạch và bố trí vốn hỗ trợ có mục tiêu hàng năm cho các địa phương; cấp vốn cho Ngân hàng Chính sách xã hội theo dự toán ngân sách Nhà nước hàng năm, trình Thủ tướng Chính phủ, trình Quốc hội xem xét, quyết định.
4. Bộ Tài chính cấp vốn cho Ngân hàng Chính sách xã hội theo tiến độ thực hiện; chỉ đạo công tác theo dõi, giám sát, kiểm tra chặt chẽ việc cấp vốn đến đúng đối tượng, không để thất thoát, xảy ra tiêu cực.
5. Bộ Tài nguyên và Môi trường chỉ đạo các địa phương trong vùng đồng bằng sông Cửu Long thống nhất cách giải quyết những vấn đề liên quan đến đất đai, nhanh chóng cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các hộ gia đình được hưởng chính sách và tập trung chỉ đạo giải quyết những vấn đề khác liên quan đến chức năng, nhịêm vụ của mình.
6. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chỉ đạo cấp dưới (ở các địa phương) chủ trì, phối hợp với các đoàn thể, các đơn vị doanh nghiệp tập trung giải quyết việc làm cho các đối tượng và hướng dẫn kịp thời cho các địa phương trong vùng đồng bằng sông Cửu Long thực hiện các chính sách có liên quan.
7. Ngân hàng Chính sách xã hội hướng dẫn quy trình, thủ tục cho vay, thu hồi nợ và có thể ủy thác từng phần qua các tổ chức chính trị xã hội cấp cơ sở trong việc cho vay vốn. Việc xử lý nợ bị rủi ro được thực hiện theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành cơ chế xử lý nợ bị rủi ro tại Ngân hàng Chính sách xã hội. Ngân hàng Chính sách xã hội căn cứ vào Quyết định này và văn bản hướng dẫn của Ủy ban Dân tộc để bổ sung chỉnh sửa văn bản hướng dẫn quy trình và thủ tục cho vay; định kỳ báo cáo kết quả thực hiện cho Ủy ban Dân tộc để tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ, đồng thời gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư và Bộ Tài chính về kết quả triển khai thực hiện Quyết định này.
8. Các Bộ, ngành liên quan theo chức năng, nhiệm vụ của mình có trách nhiệm kiểm tra, hỗ trợ các địa phương thực hiện có hiệu quả các chính sách quy định tại Quyết định này.
**Điều 7. Hiệu lực thi hành**
Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng 7 năm 2013 và thay thế Quyết định số 74/2008/QĐ-TTg ngày 09 tháng 6 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về một số chính sách hỗ trợ giải quyết đất ở, đất sản xuất và giải quyết việc làm cho đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, đời sống khó khăn vùng đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2008 - 2010.
**Điều 8. Trách nhiệm thi hành**
Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trong vùng đồng bằng sông Cửu Long chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./
|
|
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- Ban Chỉ đạo Tây Nam Bộ;
- HĐND, UBND các tỉnh: Vĩnh Long, Trà Vinh, Hậu Giang,
Sóc Trăng, An Giang, Kiên Giang, Bạc Liêu, Cà Mau, Đồng Tháp, Bến Tre,
Tiền Giang, Long An và thành phố Cần Thơ;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện kiểm sát nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Ngân hàng Chính sách xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- UBTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTCP,
Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
- Lưu: Văn thư, V.IlI (3b). XH
|
|


text:
-
THÔNG BÁO TUYỂN ADMIN DIỄN ĐÀN 2013
Tìm kiếm nhà trọ - Ở ghép
THÔNG BÁO BÁN ÁO SPKT.NET CHO THÀNH VIÊN DIỄN ĐÀN
HÃY TÌM KIẾM Ở ĐÂY TRƯỚC KHI ĐẶT CÂU HỎI{xen:phrase loading}
nhỏ ơi !
Thảo luận trong 'Tiếng Hát Sinh Viên SPKT' bắt đầu bởi con_gio_dem, 28 Tháng hai 2010.

markdown:
-
[THÔNG BÁO TUYỂN ADMIN DIỄN ĐÀN 2013](http://spkt.net/threads/thong-bao-tuyen-02-admin-cho-4rum.32345/)
[Tìm kiếm nhà trọ - Ở ghép](http://www.spkt.net/forums/thong-tin-nha-tro.138/)
[THÔNG BÁO BÁN ÁO SPKT.NET CHO THÀNH VIÊN DIỄN ĐÀN](http://spkt.net/threads/thong-bao-ban-ao-dien-dan-spkt-2013.27570/)
**HÃY TÌM KIẾM Ở ĐÂY TRƯỚC KHI ĐẶT CÂU HỎI**{xen:phrase loading}
# nhỏ ơi !
Thảo luận trong '
[Tiếng Hát Sinh Viên SPKT](forums/tieng-hat-sinh-vien-spkt.281/)' bắt đầu bởi [con_gio_dem](members/con_gio_dem.11915/), [28 Tháng hai 2010](threads/nho-oi.5684/).

Cache-control: private, max-age=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Bệnh tiểu đường
Bệnh tiểu đường hay bệnh dư đường, đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa cacbohydrat khi hoóc môn insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức đường trong máu luôn cao.
Trong giai đoạn bệnh mới phát thường có các triệu chứng đi tiểu nhiều, tiểu ban đêm và khát nước. Bệnh dẫn đến các biến chứng tim mạch vành, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư…
Chế độ ăn uống
Uống đủ lượng nước cần thiết cho cơ thể
Lượng nước cần thiết cho cơ thể người bình thường là từ 1,5 đến 2,5 lít/ngày. Về mùa hè do lượng mồ hôi ra nhiều hơn nên cần nhiều nước hơn. Vì vậy, cần bổ sung lượng nước nhiều hơn từ thực đơn trong chế độ ăn với những loại canh mát, bổ như canh mùng tơi, rau dền, rau muống…
Trong các loại nước được lựa chọn cần ưu tiên trà xanh làm thức uống bổ sung (loại trà này rất tốt cho bệnh nhân tiểu đường). Tuy nhiên không nên bỏ thêm đường.
Bổ sung các loại vitamin C và A
Vitamin C và vitamin A rất cần thiết cho cơ thể, đặc biệt là bệnh nhân tiểu đường. Vì vậy cần bổ sung các loại rau củ quả có nhiều vitamin A, C có trong bưởi, táo, các loại rau xanh, bí, đậu…để tăng cường sức để kháng cho bệnh nhân.
Vitamin A, C tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân tiểu đường
Cung cấp cho cơ thể lượng trái cây cần thiết
Đối với bệnh nhân tiểu đường thì lượng mồ hôi ra nhiều hơn người binh thường. Điều này sẽ khiến cho cơ thể lờ đờ, mệt mỏi, khó tập tập trung… Vì vậy, cần bổ sung lượng trái cây cần thiết, giúp cơ thể không bị mất nước như cam, quýt, dưa hấu, đào, các loại quả mọng…
Chế độ sinh hoạt
Mặc những loại quần áo thấm mồ hôi
Trang phục mùa hè nên gọn nhẹ, đơn giản với chất liệu cotton để thấm mồ hôi. Ngoài ra có thể sử dụng loại vải lanh để giữ cơ thể luôn khô thoáng và thoải mái.
Lời khuyên: không sử dụng đồ làm từ sợi tổng hợp vì chất vải này không thấm mồ hôi và có thể khiến bị phát ban và ngứa.
Vệ sinh cơ thể sạch sẽ
Ngoài việc áp dụng một chế độ ăn kiêng hợp lí để giữ gìn sức khỏe, bệnh nhân tiểu đường còn cần giữ cho cơ thể sạch sẽ.
Bệnh nhân tiểu đường cần vệ sinh thân thể sạch sẽ để chống nhiễm khuẩn
Vì thế, hãy tắm 2 lần trong một ngày và dùng xà phòng hoặc sản phẩm chống khuẩn để phòng ngừa sự tấn công của vi khuẩn.
Hạn chế uống rượu bia
Đối với bệnh nhân bị tiểu đường, cần phải tránh sử dụng những đồ uống có cồn, đặc biệt là trong mùa hè, cần tuyệt đối tránh xa nó.
Ngoài ra, bạn cũng nên tránh những đồ uống có chất caffeine để đảm bảo sức khỏe.
Chăm sóc bàn chân
Việc giữ gìn vệ sinh đối với bệnh nhân tiểu đường là hết sức quan trọng. Nguyên nhân do mùa hè nóng nực khiến đôi bàn chân gặp nhiều rắc rối từ sự tấn công của các vi khuẩn, nấm…
Để tránh nhiễm bệnh, điều cần thiết làgiữ đôi bàn chân sạch sẽ, sử dụng dung dịch khử trùng thường xuyên. Đối với những ngườithường xuyên đi giày, hãy chọn tất làm từ chất liệu cotton để bàn chân luôn khô thoáng…
Tránh các vết thương hở
Một vết cắt bình thường có thể sẽ rất nguy hiểm đối với bệnh nhân bị tiểu đường. Vì vậy, để tránh bị những vết thương hở trên cơ thể, người bị bệnh tiểu đường không bao giờ được đi chân trần.
Nếu không may bị những vết thương như vậy, hãy nhanh chóng đến phòng khám để được điều trị.
Kiểm tra lượng đường huyết thường xuyên
Hãy kiểm tra lượng đường huyết của bạn một cách thường xuyên và không bao giờ được quên uống thuốc theo thời gian quy định.
Đặc biệt, khi thấy bất kì thay đổi nào trong lượng đường huyết của bạn, cần liên hệ với bác sĩ hoặc đến viện để nhận được lời khuyên kịp thời.
Duy trì tập thể dục
Một cách giữ sức khỏe hữu hiệu khác cho bệnh nhân tiểu đường là thường xuyên tập thể dục ở nơi rộng rãi, thoáng khí.
Các môn thể thao phù hợp với bệnh nhân tiểu đường như đi bộ, chạy bộ, chơi cầu lông, bơi lội, Yoga …
Lời kết
Tiểu đường là một căn bệnh thường xảy ra các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư…
Vì vậy, để bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân tiểu đường trong những ngày hè cần tăng cường sức đề kháng cho cơ thể bằng các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin A, E, giữ cơ thể luôn sạch sẽ, thoáng mát, tránh các vết thương hở, luyện tập thể thao đều đặn, đo đường huyết thường xuyên…và đặc biệt là chăm sóc đôi bàn chân cẩn thận, tránh để xảy ra lở loét, nhiễm trùng do mồ hôi và các loại bệnh về da liễu tấn công trong ngày hè.
Tác giả bài viết: suckhoeviet.info
Nguồn tin: Benh.vn
Những tin mới hơn
Những tin cũ hơn

markdown:
**Bệnh tiểu đường**
Bệnh tiểu đường hay bệnh dư đường, đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa cacbohydrat khi hoóc môn insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức đường trong máu luôn cao.
Trong giai đoạn bệnh mới phát thường có các triệu chứng đi tiểu nhiều, tiểu ban đêm và khát nước. Bệnh dẫn đến các biến chứng tim mạch vành, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư…
**Chế độ ăn uống** __Uống đủ lượng nước cần thiết cho cơ thể__
Lượng nước cần thiết cho cơ thể người bình thường là từ 1,5 đến 2,5 lít/ngày. Về mùa hè do lượng mồ hôi ra nhiều hơn nên cần nhiều nước hơn. Vì vậy, cần bổ sung lượng nước nhiều hơn từ thực đơn trong chế độ ăn với những loại canh mát, bổ như canh mùng tơi, rau dền, rau muống…
Trong các loại nước được lựa chọn cần ưu tiên trà xanh làm thức uống bổ sung (loại trà này rất tốt cho bệnh nhân tiểu đường). Tuy nhiên không nên bỏ thêm đường.
__Bổ sung các loại vitamin C và A__
Vitamin C và vitamin A rất cần thiết cho cơ thể, đặc biệt là bệnh nhân tiểu đường. Vì vậy cần bổ sung các loại rau củ quả có nhiều vitamin A, C có trong bưởi, táo, các loại rau xanh, bí, đậu…để tăng cường sức để kháng cho bệnh nhân.
Vitamin A, C tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân tiểu đường
__Cung cấp cho cơ thể lượng trái cây cần thiết__
Đối với bệnh nhân tiểu đường thì lượng mồ hôi ra nhiều hơn người binh thường. Điều này sẽ khiến cho cơ thể lờ đờ, mệt mỏi, khó tập tập trung… Vì vậy, cần bổ sung lượng trái cây cần thiết, giúp cơ thể không bị mất nước như cam, quýt, dưa hấu, đào, các loại quả mọng…
**Chế độ sinh hoạt** __Mặc những loại quần áo thấm mồ hôi__
Trang phục mùa hè nên gọn nhẹ, đơn giản với chất liệu cotton để thấm mồ hôi. Ngoài ra có thể sử dụng loại vải lanh để giữ cơ thể luôn khô thoáng và thoải mái.
Lời khuyên: không sử dụng đồ làm từ sợi tổng hợp vì chất vải này không thấm mồ hôi và có thể khiến bị phát ban và ngứa.
__Vệ sinh cơ thể sạch sẽ__
Ngoài việc áp dụng một chế độ ăn kiêng hợp lí để giữ gìn sức khỏe, bệnh nhân tiểu đường còn cần giữ cho cơ thể sạch sẽ.
Bệnh nhân tiểu đường cần vệ sinh thân thể sạch sẽ để chống nhiễm khuẩn
Vì thế, hãy tắm 2 lần trong một ngày và dùng xà phòng hoặc sản phẩm chống khuẩn để phòng ngừa sự tấn công của vi khuẩn.
__Hạn chế uống rượu bia__
Đối với bệnh nhân bị tiểu đường, cần phải tránh sử dụng những đồ uống có cồn, đặc biệt là trong mùa hè, cần tuyệt đối tránh xa nó.
Ngoài ra, bạn cũng nên tránh những đồ uống có chất caffeine để đảm bảo sức khỏe.
__Chăm sóc bàn chân__
Việc giữ gìn vệ sinh đối với bệnh nhân tiểu đường là hết sức quan trọng. Nguyên nhân do mùa hè nóng nực khiến đôi bàn chân gặp nhiều rắc rối từ sự tấn công của các vi khuẩn, nấm…
Để tránh nhiễm bệnh, điều cần thiết làgiữ đôi bàn chân sạch sẽ, sử dụng dung dịch khử trùng thường xuyên. Đối với những ngườithường xuyên đi giày, hãy chọn tất làm từ chất liệu cotton để bàn chân luôn khô thoáng…
__Tránh các vết thương hở__
Một vết cắt bình thường có thể sẽ rất nguy hiểm đối với bệnh nhân bị tiểu đường. Vì vậy, để tránh bị những vết thương hở trên cơ thể, người bị bệnh tiểu đường không bao giờ được đi chân trần.
Nếu không may bị những vết thương như vậy, hãy nhanh chóng đến phòng khám để được điều trị.
__Kiểm tra lượng đường huyết thường xuyên__
Hãy kiểm tra lượng đường huyết của bạn một cách thường xuyên và không bao giờ được quên uống thuốc theo thời gian quy định.
Đặc biệt, khi thấy bất kì thay đổi nào trong lượng đường huyết của bạn, cần liên hệ với bác sĩ hoặc đến viện để nhận được lời khuyên kịp thời.
__Duy trì tập thể dục__
Một cách giữ sức khỏe hữu hiệu khác cho bệnh nhân tiểu đường là thường xuyên tập thể dục ở nơi rộng rãi, thoáng khí.
Các môn thể thao phù hợp với bệnh nhân tiểu đường như đi bộ, chạy bộ, chơi cầu lông, bơi lội, Yoga …
**Lời kết**
Tiểu đường là một căn bệnh thường xảy ra các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư…
Vì vậy, để bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân tiểu đường trong những ngày hè cần tăng cường sức đề kháng cho cơ thể bằng các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin A, E, giữ cơ thể luôn sạch sẽ, thoáng mát, tránh các vết thương hở, luyện tập thể thao đều đặn, đo đường huyết thường xuyên…và đặc biệt là chăm sóc đôi bàn chân cẩn thận, tránh để xảy ra lở loét, nhiễm trùng do mồ hôi và các loại bệnh về da liễu tấn công trong ngày hè.
**Tác giả bài viết: **suckhoeviet.info
**Nguồn tin: **Benh.vn
**Những tin mới hơn**
**Những tin cũ hơn**

WARC-Truncated: length

Content-Language: vi

Set-Cookie: nv3c_Fj238_nvvithemever=mw%2C%2C; expires=Sun, 03-Dec-2017 00:23:10 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.suckhoeviet.info; httponly

Server: Apache/2.2.31 (Unix) mod_ssl/2.2.31 OpenSSL/1.0.1e-fips mod_bwlimited/1.4 mod_perl/2.0.8 Perl/v5.10.1

Cache-Control: no-cache, pre-check=0, post-check=0


text:
- Hoạt động cuối:
- 11/12/14
- Tham gia ngày:
- 3/5/14
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Sinh nhật:
- 18/5/93 (Tuổi: 23)
quyenmyko
New Member, 23
- quyenmyko được nhìn thấy lần cuối:
- 11/12/14
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 18/5/93 (Tuổi: 23)
Tương tác

markdown:
![ quyenmyko](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 11/12/14
- Tham gia ngày:
- 3/5/14
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/quyenmyko.87534/trophies)
- Sinh nhật:
- 18/5/93 (Tuổi: 23)
# quyenmyko
New Member, 23
- quyenmyko được nhìn thấy lần cuối:
- 11/12/14
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 18/5/93 (Tuổi: 23)
### Tương tác

Server: nginx

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vietnix-Cache: HIT from backend


text:
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26
lượt xem 186
download
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở 35 l/p, dung tích sống 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
- ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) 7. SUY HÔ HẤP Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cmH2O, pO2 < 60 mmHg với FiO2 50%. pH 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng. II.Bắt đầu thông khí cơ học A.Thông khí áp lực dương không xâm lấn Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm lấn và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường. B.Đặt nội khí quản 1.Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng với oxy lưu lượng cao. 2.Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả. 3.Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản C.Bắt đầu tuần tự 1.Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông
- khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV. 2.Cho KMĐM. Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM. 3.Chụp X-quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%. Quản lý thở máy A.Giảm thông khí phút. Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí. B.SaO2 > 94% và pO2 > 100, giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60) C.SaO2 < 90% và pO2 < 60, tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60% D.pH thấp quá mức (pH < 7.33 do toan hô hấp / tăng cacbonic): tăng tần số và/hoặc VT. Giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 H2O nếu có thể E.pH cao quá mức (> 7.48 kiềm hô hấp / giảm carbonic): giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần F.Bệnh nhân chống máy: xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần.
- G.An thần 1. Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg TM, sau đó TTM 0.02 – 0.1 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2h hoặc 0.05 mg/kg TM sau đó TTM 0.025 – 0.2 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi h hoặc 0.03 – 0.05 mg/kg/h (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%) 4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút. Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút. H.Dãn cơ (phối hợp với amnesia) 1. Vecuronium (Norcuron) 0.1 mg/kg TM, sau đó TTM 0.06 mg/kg/h; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, HOẶC 2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 mcg/kg/phút, liều chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, HOẶC 3. Pancuronium (Pavulon) 0.08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/h. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, HOẶC 4. Atracurium (Tracrium) 0.5 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 – 0.6 mg/kg/h, tác dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co thắt phế quản và/hoặc tụt HA. 5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100%
- I.Mất VT: nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ. J.Áp lực đỉnh cao: nếu áp lực đỉnh > 40 – 50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi, ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp x-quang nếu nghi ngờ tràn khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực đường thở trong những trường hợp khác nhau. Thông khí đảo ngược 1. Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, hoặc PEEP >15 cmH2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp. 2. Đặt FiO2 = 100%; đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở / phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào. 3. Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra. THÔNG KHÍ CƠ HọC CHO BÊNH NHÂN SUY HÔ HấP I. Cơ chế sinh lý bệnh của suy hô hấp 1. Giảm Oxy máu: • Bất tương hợp thông khí – tưới máu • Nối tắt trong phổi (phải-trái) • Ap lực oxy trong khí hít vào giảm hoặc áp lực oxy tĩnh mạch trộn giảm (PvO2) • Tổn thương sự khuếch tán oxy qua màng phế nang – mao mạch • Giảm thông khí phế nang
- 2. Giảm thông khí phế nang: • Tăng sản xuất CO2 mà phổi không tăng thải trừ CO2 • Tăng khoảng chết • Giảm thông khí phút: do nguyên nhân thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh - cơ • Cơ hô hấp suy yếu, mệt mỏi 3. Rối loạn phân phối oxy đến mô • Bệnh lý tim mạch • Thiếu máu • Mất máu • Methemoglobin • Choáng II. Nguyên nhân suy hô hấp 1. Nguyên nhân tại phổi • Đường hô hấp: co thắt thanh quản, suyễn, dị tật đường thở, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) • Nhu mô phổi: viêm phổi, xơ phổi, khí phế thủng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) • Mạch máu: Tắc động mạch phổi, phù phổi do tim, phù phổi tổn thương, suy tim 2. Nguyên nhân do bơm
- • Thần kinh trung ương: ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, suy giáp, tổn thương tủy sống • Tổn thương thần kinh ngoại vi và cơ hô hấp: hội chứng Guilain-Barré, nhược cơ, uốn ván, mệt mỏi và suy yếu cơ hô hấp • Lồng ngực và bụng: chấn thương, gù, vẹo cột sống, mổ lồng ngực, bụng. III. Phân loại suy hô hấp trong thông khí cơ học Cách phân loại suy hô hấp cho thông khí cơ học không giống như cách phân loại suy hô hấp theo sinh lý bệnh thông thường. Khi thông khí một bênh nhân suy hô hấp, cần phân loại bệnh nhân theo các nhóm sau đây: 1. Suy hô hấp cấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường: Bệnh cảnh điển hình: • bệnh lý thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, cột sống, • ngộ độc thuốc ngủ, thuốc ức chế thần kinh trung ương • nhóm bệnh thần kinh - cơ: HC Guillain Barré, nhược cơ, ngộ độc phospho hữu cơ, rắn cắn 2. Tắc nghẽn dòng khí nặng: Bệnh cảnh điển hình: • cơn suyễn nặng cấp tính • phỏng đường hô hấp trên, • chèn ép đường thở trung tâm (hạch, u), • co thắt khí quản 3. Suy hô hấp cấp trên nền mãn
- Bệnh cảnh điển hình: Đợt kịch phát bệnh phổi tác nghẽn mãn tính (COPD) 4. Suy hô hấp cấp hạ oxy máu Bệnh cảnh điển hình: Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) 5. Bệnh phổi hạn chế Bệnh cảnh điển hình: Gù vẹo cột sống IV. Suy hô hấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường 1. Chỉ định • Mất khả năng chỉ huy hô hấp trung ương (quá liều thuốc, tổn thương thần kinh trung ương) • Suy yếu thần kinh cơ • Điều trị hỗ trợ choáng • Tăng thông khí sau tổn thương não (chỉ là biện pháp tạm thời; có thể làm nặng hơn thiếu máu não) 2. Cài đặt máy thở • Phương thức: o SIMV hoặc AC với sensitivity tối thiểu (-2 cmH2O) o PS cho bệnh lý thần kinh cơ nếu bệnh nhân đủ mạnh để kích phát máy thở) • FiO2 : 0.21 – 0.40 • VT: 8 – 12 ml/kg • Tần số: 8 – 12/phút (18 – 24/phút cho tăng thông khí điều trị, đủ cao để ngưng nỗ lực hô hấp trong choáng)
- • Peak flow: 40 L/phút, điều chỉnh cho phù hợp • Tỷ lệ I/E = 1:2 3. Lưu ý • PaCO2 mục tiêu bằng 25 cmH2O nếu mục đích là giảm áp suất nội sọ • Trong choáng, dùng thông khí phút cao hơn hoặc an thần/ dãn cơ • Để ngăn ngừa xẹp phổi: o Xoay trở bậnh nhân o Vật lý trị liệu o Áp dụng nhịp thở dài • PEEP thấp • Ap suất đỉnh khí đạo (PAP) nên < 30 cmH2O V. Suy hô hấp do tắc nghẽn dòng khí nặng 1. Chỉ định • Hen phế quản nặng • Tổn thương đường thở trên do nhiệt • Tắt nghẽn khí đạo trung tâm do khối choáng chỗ • Hẹp khí quản 2. Cài đặt • Phương thức:
- • Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì PaO2 =< 60 mmHg • VT: =< 8 ml/kg • Tần số =< 8/phút để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh auto-PEEP • Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) • Tỷ lệ I/E = 1:3/ 1:4 3. Lưu ý • Có thể áp dụng phương thức tăng thán khí cho phép và giữ pH => 7,20 như một phần của chiến lược thông khí bảo vệ. Điều này được chỉ định có hiện tượng bẫy khí (air trapping), PEEP nội sinh và áp suất đường thở cao. • Giảm hồi lưu tĩnh mạch thường gặp khi khởi đầu thông khí cơ học; hạ huyết áp thường đáp ứng với dịch truyền hoặc tạm thời ngắt khỏi máy thở • An thần và dãn cơ sớm sẽ làm giảm áp suất khí đạo, sự tiêu thụ O2 và sự khó chịu của bệnh nhân. • PEEP nội sinh phản ảnh áp suất phế nang lúc cuối thì thở ra trong tắt nghẽn lưu lượng khí nặng. PEEP nội sinh có thể xuất hiện khi thời gian thở ra ngắn lại. Nó làm gia tăng áp suất cần để kích phát máy thở, tăng công thở và làm mệt mỏi cơ. • PEEP ngoại sinh và nhịp thở dài thường không cần thiết VI. Suy hô hấp cấp trên nền mãn 1. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Định nghĩa
- • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của dòng khí thở ra do viêm phế quản mãn và/hoặc khí phế thủng. 3. Sinh lý bệnh • Bất tương hợp giữa thông khí - tưới máu (V/Q): Hiện tượng căng phồng phế nang quá mức (hyperinflation) --> chèn ép các mao mạch phế nang do vậy tăng áp lực mao mạch phế nang --> tăng áp lực động mạch phổi • Tổn thương đường dẫn khí (chủ yếu tổn thương niêm mạc lòng khí đạo) gây tình trạng hẹp, ùn tắc, phù nề • Mệt mỏi, suy yếu các cơ hô hấp • Rối loạn huyết động: tăng áp lực động mạch phổi --> suy tim phải --> tổn thương vận chuyển oxy đến các tổ chức 4. Đặc điểm thông khí trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính a. Giảm thể tích khí thở ra (FEV1 < 1lít): • tăng gắng sức thở --> cơ hô hấp luôn mỏi mệt, không đảm nhận được chức năng hô hấp --> giảm thông khí phế nang, PaCO2 tăng cấp, PaO2 giảm nặng, pH giảm --> toan hô hấp mất bù, giảm oxy bất hồi phục b. Sự nhiễm toan hô hấp đã được bù trừ và ổn định • PaCO2 --> tác dụng kích thích trung tâm hô hấp của CO2 không còn nữa --> ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chỉ còn lại sự kích thích hô hấp gây bởi sự giảm oxy kích thích qua các thụ thể ngoại biên • nếu cho bệnh nhân thở oxy cao liên tục (>3 lít/phút) --> cắt đứt con đường kích thích hô hấp còn lại --> bệnh nhân sẽ thở chậm --> giảm thông khí phế nang --> CO2 sẽ lại càng tăng cao c. Hiện tượng PEEP nội sinh (auto – PEEP)
- • Ở người bình thường, một nhịp thở vào sẽ kết thúc trước khi nhịp thở ra tiếp theo bắt đầu. • Trong đợt kịch phát COPD, bệnh nhân thở nhanh, thời gian thở ra ngắn lại và nhịp thở vào có thể bắt đầu trước khi dòng thở ra kết thúc. Điều này làm cho bệnh nhân không thể thở ra hoàn toàn và sẽ gây hiện tượng bẫy khí (air trapping) vào cuối kỳ thở ra, dẫn đến sự căng phế nang quá mức và tăng áp suất phế nang cuối kỳ thở ra ( hay còn gọi là PEEP nội sinh) d. Hậu quả của PEEP nội sinh • Tràn khí màng phổi, trung thất • Tăng áp lực lồng ngực làm giảm máu tĩnh mạch trở về gây ra tình trạng chèn ép khí cho tim và có thể đưa tới trụy tim mạch • Khi thở máy sẽ có những vùng phồng quá mức chèn ép vào các tổ chức phổi xung quanh làm cho những tổ chức đó tuy lành mà không hoạt động được • Tăng công hô hấp e. Tình trạng mệt mỏi cơ hô hấp do tăng công thở • Tình trạng toan hô hấp nặng và giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang • Dùng máy thở giúp đỡ cho các cơ hô hấp được “nghỉ ngơi” 5. Cài đặt • Phương thức: Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì PaO2 khoảng 60 mmHg (FiO2 > 0.5 gợi ý bệnh lý phế nang) • VT: =< 8 ml/kg
- • Tần số =< 8/phút để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh auto-PEEP • Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) hoặc I/E = 1:3 / 1:4 6. Lưu ý • Nghỉ ngơi hoàn toàn 36 – 72 giờ • Thường có hạ huyết áp sau khởi đầu thông khí cơ học • Kiềm máu sau đặt nội khí quản thường gặp ở nhiễm toan hô hấp mạn. Thông khí đến mức PaCO2 thấp hơn mức ban đầu có thể ngăn cản việc cai máy • Nỗ lực kích phát máy thở khi có PEEP nội sinh có thể gây mệt mỏi kéo dài; thêm vào PEEP ngoại sinh có thể làm giảm đáng kể công cơ hô hấp • PEEP hoặc CPAP có thể có ích khi bệnh nhân tập vận động cơ hô hấp lúc cai máy hỗ trợ áp suất 7. Cách làm giảm PEEP nội sinh Ống nội khí quản có đường kính lớn và không được tắc đàm nhớt Thuốc giãn phế quản tối đa Giảm thông khí phút bằng cách giảm VT (6-8ml/kg), điều chỉnh tần số phù hợp với bệnh nhân Kéo dài thời gian thở ra Đặt PEEP ngoại sinh không vượt quá 85% PEEP nội sinh --> giảm nỗ lực thở vào --> giảm công thở Dùng thuốc an thần, giãn cơ VII. Suy hô hấp cấp hạ oxy máu
- 1. Chỉ định • SaO2 không đủ khi thông khí/ phân phối oxy không xâm nhập • Thở nhanh và khó thở tiên lượng sắp mệt mỏi cơ hô hấp 2. Nguyên nhân hạ oxy máu • Bất tương hợp thông khí tưới máu • Nối tắt • FiO2 không đủ • Giảm thông khí (gợi ý bởi A-a gradient bình thường) • Giảm khuếch tán 3. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp • Viêm phổi • ARDS • Suy tim ứ huyết • Xơ phổi • Dập phổi • Hít sặc 4. Cài đặt • Phương thức: SIMV hoặc AC với sensitivity tối thiểu (-2 cmH2O) • FiO2 khởi đầu 1.0 • VT: 6-8 ml/kg
- • Tần số 10 - 20/phút điều chỉnh theo PaCO2 • PEEP điều chỉnh theo phần sau 5. Lưu ý • Điều chỉnh tần số để tránh auto-PEEP, có thể xảy ra khi tần số > 20 – 22/phút • Ap suất bình nguyên (PP: plateau pressure) là một chỉ điểm không xâm nhập của áp suất xuyên phổi • Giữ PP =< 32 – 35 cmH2O để tránh căng dãn phổi quá mức và tránh yếu tố thúc đẩy tổn thương phổi liên quan máy thở • Tăng thán khí cho phép được chỉ định nếu không đưa được PaCO2 về mức bình thường với mức áp suất như vậy (ARDS Network. NEJM 2000, 342: 1301-4) • pH > 7,2 thường được dung nạp tốt nhưng có thể cần tăng an thần để ức chế sự tự khởi hô hấp • PEEP tái phân bố dịch ra khỏi phế nang vào khoang kẽ phổi và tái vận động các phế nang xẹp hoặc ngập lụt. • Trong ARDS, mức PEEP 12 – 20 cmH2O ngăn ngừa sự mở/xẹp phế nang lập đi lập lại, làm cải thiện sự cung cấp oxy và có thể ngăn ngừa tổn thương phổi liên quan máy thở (Amato M et al. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1835-46. Amato M et al. NEJM 1998; 338: 347-54) • PEEP có thể ngăn cản sự đổ đầy nhĩ phải/nhĩ trái gây tụt huyết áp/nhịp tim nhanh • Trong bệnh phổi không đồng nhất (td, viêm phổi thùy), PEEP có thể không cải thiện được sự cung cấp oxy và có thể làm tăng nối tắt trong phổi • Ngưng PEEP dù thoáng qua có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân đang được cung cấp oxy
- • Giảm phù phổi bằng cách điều chỉnh PCWP đến mức tối thiểu mà vẫn đạt được cung lượng tim đầy đủ • Tốc độ dòng/ dạng sóng: tốc độ dòng thở vào chậm hơn (td, 40 L/phút) và/hoặc dạng dòng giảm dần sẽ làm tăng thời gian thở vào và có thể làm cải thiện sự cung cấp oxy. • Nếu hạ oxy máu trơ, xem xét thử nghiệm tư thế nằm sấp trong 20 – 40 phút; nếu sự cung cấp oxy cải thiện, bắt đầu cho nằm sấp đều đặn 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần 2 – 3 giờ. • Thông khí kiểm soát áp suất (PCV) với tỷ lệ đảo ngược. Thường phải cần đến an thần mạnh và thuốc liệt cơ VIII Bệnh phổi hạn chế 1. Chỉ định • Phổi hạn chế tiến triển (td, xơ phổi) hoặc bệnh lý thành ngực (td, gù vẹo) • Tụ dịch ổ bụng lượng nhiều hoặc mới phẫu thuật ổ bụng 2. Cài đặt • Phương thức: SIMV hoặc AC • FiO2 : 0.30 – 0.50 • VT: 6 – 8 ml/kg • Tần số: 18 – 24/phút 3. Lưu ý • Giảm hạn chế nếu có thể (td, chọc dò, rút dịch) • Tư thế đầu cao có thể cải thiện sự hạn chế từ các khối trong ổ bụng
- 8. CÂU HỎI LIÊN QUAN * Trả lời CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU: Phần VI - CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU Trích từ chuyên mục “Một số câu hỏi thi tốt nghiệp lâm sàng Nội sưu tầm!” 229. khí máu: các chỉ số bình thường? cách đọc? Khí máu động mạch - Arterial Blood Gases (ABG): Chỉ số bình thường: pH = 7.35-7.45 PaCO2 = 35-45 mmHg PaO2 = 80 - 100 mmHg HCO3 = 22-26 mmol/l Cách đọc đơn giản:
- Nếu muốn tìm hiểu thêm => vô chuyên mục “Cấp Cứu” có 02 bài liên quan: 01.Đọc kết quả khí máu động mạch 02.Xử trí rối loạn Toan-Kiềm 230. hội chứng chuyển hoá là gì? I. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA: Hội chứng chuyển hoá là sự hiện diện cùng lúc một số các yếu tố nguy cơ (bao gồm đường huyết, mỡ trong máu và huyết áp). Đối tượng mắc hội chứng này sẽ có nhiều nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường hay bệnh tim mạch hơn so với người khác. IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế, một người được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hoá khi có: Béo bụng: Nam có vòng bụng > 90cm
- Nữ có vòng bụng > 80cm. Cộng thêm ít nhất 2 trong số những yếu tố sau: Tăng Triglyceride: TG > 150mg/dl hay 1.7mmol/l Giảm HDL-Cholesterol: +HDL < 40 mg/dl hay 1.03 mmol/l ở nam +HDL < 50 mg/dl hay 1.29 mmol/l ở nữ Gia tăng huyết áp: HA tâm thu > 130 mmHg hay HA tâm trương > 85 mmHg Tăng đường huyết lúc đói: ĐH lúc đói > 100 mg/dl (5.6mmol/l) 231. BN rơi vào shock, sử dụng thuốc vận mạch không ổn thì xử trí tiếp theo như thế nào? Thì lo “hậu sự” chứ sao? Nói vậy chứ mình phải xem lại “cách sử dụng vận mạch” của mình tối ưu chưa? Lưu ý: Trước khi dùng vận mạch phải đảm bảo thể tích trong lòng mạch đủ. Hai tình huống dùng vận mạch hay gặp. *Dùng vận mạch điều trị sốc trong nhồi máu cơ tim phải theo thứ tự như sau: 01: Khi HA tâm thu còn = 90mmHg => thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn chặn tụt huyết áp. 02: Khi HA tâm thu = 70-90 mmHg => Thì nên dùng Dopamin để nâng HA 03: Khi HA tâm thu < 70 mmHg => Thì dùng Noradrenalin để nâng HA *Dùng vận mạch điều trị sốc trong choáng nhiễm trùng từng bước như sau:
- 01.Dopamin khởi đầu liều thấp từ 05 mcg/kg/phút --> tăng đến 20 mcg/kg/phút 02.Nếu Dopamin đã tăng đến 20 mcg/kg/phút mà HA tâm thu còn < 90 mmHg => Phối hợp thêm Noradrenalin. 03.Nếu Dopamin trong khoảng < 20 mcg/kg/phút và HA tâm thu ở mức mong muốn, nhưng nhịp tim nhanh > 130 l/phút => phối hợp thêm Noradrenalin. Công thức phối hợp như sau: +Dopamin = 2-5 mcg/kg/phút +Noradrenalin = 0.01-1.6 mcg/kg/phút 9. ARDS * Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp (ards): Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) là một rối loạn thường thấy ở khoa HSTC, thường phối hợp với suy đa cơ quan. Đặc trưng nổi bật của sinh lý bệnh là qúa trình viêm ở phổi và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù phổi. ARDS được nhận ra bởi sự kết hợp những dấu hiệu về lâm sàng, Xq, bất thường về sinh lý mà không thể giải thích bởi cao áp phổi hoặc cao áp nhĩ (T) nhưng có thể tồn tại cùng với hai bệnh này. Bệnh nhân ARDS có thể có biến chứng nặng tại phổi hoặc ngoài phổi dẫn đến những khó khăn về điều trị. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ALI (TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP) VÀ ARDS − Suy hô hấp khởi phát cấp tính. − Thâm nhiểm phổi lan toả 2 phế trường trên Xq. − Aùp lực mao mạch phổi
- − Tỷ lệ PaO2/FiO2< 300 (ALI) hay
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 1)
20 p | 324 | 235
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 5)
17 p | 259 | 209
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)
27 p | 226 | 179
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)
36 p | 274 | 174
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
21 p | 228 | 167
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT)
29 p | 207 | 142
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1)
38 p | 206 | 139
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 2)
8 p | 126 | 83
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 3)
7 p | 123 | 82
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 6)
17 p | 124 | 77
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 1)
9 p | 132 | 77
-
Ôn thi tốt nghiệp - thuốc (Phần 7)
8 p | 120 | 73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 5)
11 p | 106 | 73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 8)
19 p | 133 | 68
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 4)
12 p | 109 | 66
-
Ôn thi tốt nghiệp - Đau ngực
7 p | 120 | 61
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p | 58 | 16

markdown:
# ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26
lượt xem 186
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091118/womanhood911_10/80x100/on_thi_tn_noi_khoa_phan_4_2406.jpg)
##
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](images/down16x21.png)
Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở 35 l/p, dung tích sống 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4)
- ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 4) 7. SUY HÔ HẤP Suy hô hấp và thở máy: I.Chỉ định thông khí cơ học. Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cmH2O, pO2 < 60 mmHg với FiO2 50%. pH 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng. II.Bắt đầu thông khí cơ học A.Thông khí áp lực dương không xâm lấn Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm lấn và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường. B.Đặt nội khí quản 1.Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng với oxy lưu lượng cao. 2.Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả. 3.Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản C.Bắt đầu tuần tự 1.Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông
- khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV. 2.Cho KMĐM. Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM. 3.Chụp X-quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%. Quản lý thở máy A.Giảm thông khí phút. Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí. B.SaO2 > 94% và pO2 > 100, giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60) C.SaO2 < 90% và pO2 < 60, tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60% D.pH thấp quá mức (pH < 7.33 do toan hô hấp / tăng cacbonic): tăng tần số và/hoặc VT. Giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 H2O nếu có thể E.pH cao quá mức (> 7.48 kiềm hô hấp / giảm carbonic): giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần F.Bệnh nhân chống máy: xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần.
- G.An thần 1. Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg TM, sau đó TTM 0.02 – 0.1 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2h hoặc 0.05 mg/kg TM sau đó TTM 0.025 – 0.2 mg/kg/h. Mỗi lần tăng 25 – 50% 3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi h hoặc 0.03 – 0.05 mg/kg/h (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%) 4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút. Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút. H.Dãn cơ (phối hợp với amnesia) 1. Vecuronium (Norcuron) 0.1 mg/kg TM, sau đó TTM 0.06 mg/kg/h; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, HOẶC 2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 mcg/kg/phút, liều chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, HOẶC 3. Pancuronium (Pavulon) 0.08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/h. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, HOẶC 4. Atracurium (Tracrium) 0.5 mg/kg TM, sau đó TTM 0.3 – 0.6 mg/kg/h, tác dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co thắt phế quản và/hoặc tụt HA. 5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100%
- I.Mất VT: nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ. J.Áp lực đỉnh cao: nếu áp lực đỉnh > 40 – 50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi, ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp x-quang nếu nghi ngờ tràn khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực đường thở trong những trường hợp khác nhau. Thông khí đảo ngược 1. Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, hoặc PEEP >15 cmH2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp. 2. Đặt FiO2 = 100%; đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở / phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào. 3. Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra. THÔNG KHÍ CƠ HọC CHO BÊNH NHÂN SUY HÔ HấP I. Cơ chế sinh lý bệnh của suy hô hấp 1. Giảm Oxy máu: • Bất tương hợp thông khí – tưới máu • Nối tắt trong phổi (phải-trái) • Ap lực oxy trong khí hít vào giảm hoặc áp lực oxy tĩnh mạch trộn giảm (PvO2) • Tổn thương sự khuếch tán oxy qua màng phế nang – mao mạch • Giảm thông khí phế nang
- 2. Giảm thông khí phế nang: • Tăng sản xuất CO2 mà phổi không tăng thải trừ CO2 • Tăng khoảng chết • Giảm thông khí phút: do nguyên nhân thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh - cơ • Cơ hô hấp suy yếu, mệt mỏi 3. Rối loạn phân phối oxy đến mô • Bệnh lý tim mạch • Thiếu máu • Mất máu • Methemoglobin • Choáng II. Nguyên nhân suy hô hấp 1. Nguyên nhân tại phổi • Đường hô hấp: co thắt thanh quản, suyễn, dị tật đường thở, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) • Nhu mô phổi: viêm phổi, xơ phổi, khí phế thủng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) • Mạch máu: Tắc động mạch phổi, phù phổi do tim, phù phổi tổn thương, suy tim 2. Nguyên nhân do bơm
- • Thần kinh trung ương: ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, suy giáp, tổn thương tủy sống • Tổn thương thần kinh ngoại vi và cơ hô hấp: hội chứng Guilain-Barré, nhược cơ, uốn ván, mệt mỏi và suy yếu cơ hô hấp • Lồng ngực và bụng: chấn thương, gù, vẹo cột sống, mổ lồng ngực, bụng. III. Phân loại suy hô hấp trong thông khí cơ học Cách phân loại suy hô hấp cho thông khí cơ học không giống như cách phân loại suy hô hấp theo sinh lý bệnh thông thường. Khi thông khí một bênh nhân suy hô hấp, cần phân loại bệnh nhân theo các nhóm sau đây: 1. Suy hô hấp cấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường: Bệnh cảnh điển hình: • bệnh lý thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, cột sống, • ngộ độc thuốc ngủ, thuốc ức chế thần kinh trung ương • nhóm bệnh thần kinh - cơ: HC Guillain Barré, nhược cơ, ngộ độc phospho hữu cơ, rắn cắn 2. Tắc nghẽn dòng khí nặng: Bệnh cảnh điển hình: • cơn suyễn nặng cấp tính • phỏng đường hô hấp trên, • chèn ép đường thở trung tâm (hạch, u), • co thắt khí quản 3. Suy hô hấp cấp trên nền mãn
- Bệnh cảnh điển hình: Đợt kịch phát bệnh phổi tác nghẽn mãn tính (COPD) 4. Suy hô hấp cấp hạ oxy máu Bệnh cảnh điển hình: Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) 5. Bệnh phổi hạn chế Bệnh cảnh điển hình: Gù vẹo cột sống IV. Suy hô hấp với sự trao đổi khí và cơ học phổi bình thường 1. Chỉ định • Mất khả năng chỉ huy hô hấp trung ương (quá liều thuốc, tổn thương thần kinh trung ương) • Suy yếu thần kinh cơ • Điều trị hỗ trợ choáng • Tăng thông khí sau tổn thương não (chỉ là biện pháp tạm thời; có thể làm nặng hơn thiếu máu não) 2. Cài đặt máy thở • Phương thức: o SIMV hoặc AC với sensitivity tối thiểu (-2 cmH2O) o PS cho bệnh lý thần kinh cơ nếu bệnh nhân đủ mạnh để kích phát máy thở) • FiO2 : 0.21 – 0.40 • VT: 8 – 12 ml/kg • Tần số: 8 – 12/phút (18 – 24/phút cho tăng thông khí điều trị, đủ cao để ngưng nỗ lực hô hấp trong choáng)
- • Peak flow: 40 L/phút, điều chỉnh cho phù hợp • Tỷ lệ I/E = 1:2 3. Lưu ý • PaCO2 mục tiêu bằng 25 cmH2O nếu mục đích là giảm áp suất nội sọ • Trong choáng, dùng thông khí phút cao hơn hoặc an thần/ dãn cơ • Để ngăn ngừa xẹp phổi: o Xoay trở bậnh nhân o Vật lý trị liệu o Áp dụng nhịp thở dài • PEEP thấp • Ap suất đỉnh khí đạo (PAP) nên < 30 cmH2O V. Suy hô hấp do tắc nghẽn dòng khí nặng 1. Chỉ định • Hen phế quản nặng • Tổn thương đường thở trên do nhiệt • Tắt nghẽn khí đạo trung tâm do khối choáng chỗ • Hẹp khí quản 2. Cài đặt • Phương thức:
- • Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì PaO2 =< 60 mmHg • VT: =< 8 ml/kg • Tần số =< 8/phút để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh auto-PEEP • Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) • Tỷ lệ I/E = 1:3/ 1:4 3. Lưu ý • Có thể áp dụng phương thức tăng thán khí cho phép và giữ pH => 7,20 như một phần của chiến lược thông khí bảo vệ. Điều này được chỉ định có hiện tượng bẫy khí (air trapping), PEEP nội sinh và áp suất đường thở cao. • Giảm hồi lưu tĩnh mạch thường gặp khi khởi đầu thông khí cơ học; hạ huyết áp thường đáp ứng với dịch truyền hoặc tạm thời ngắt khỏi máy thở • An thần và dãn cơ sớm sẽ làm giảm áp suất khí đạo, sự tiêu thụ O2 và sự khó chịu của bệnh nhân. • PEEP nội sinh phản ảnh áp suất phế nang lúc cuối thì thở ra trong tắt nghẽn lưu lượng khí nặng. PEEP nội sinh có thể xuất hiện khi thời gian thở ra ngắn lại. Nó làm gia tăng áp suất cần để kích phát máy thở, tăng công thở và làm mệt mỏi cơ. • PEEP ngoại sinh và nhịp thở dài thường không cần thiết VI. Suy hô hấp cấp trên nền mãn 1. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Định nghĩa
- • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của dòng khí thở ra do viêm phế quản mãn và/hoặc khí phế thủng. 3. Sinh lý bệnh • Bất tương hợp giữa thông khí - tưới máu (V/Q): Hiện tượng căng phồng phế nang quá mức (hyperinflation) --> chèn ép các mao mạch phế nang do vậy tăng áp lực mao mạch phế nang --> tăng áp lực động mạch phổi • Tổn thương đường dẫn khí (chủ yếu tổn thương niêm mạc lòng khí đạo) gây tình trạng hẹp, ùn tắc, phù nề • Mệt mỏi, suy yếu các cơ hô hấp • Rối loạn huyết động: tăng áp lực động mạch phổi --> suy tim phải --> tổn thương vận chuyển oxy đến các tổ chức 4. Đặc điểm thông khí trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính a. Giảm thể tích khí thở ra (FEV1 < 1lít): • tăng gắng sức thở --> cơ hô hấp luôn mỏi mệt, không đảm nhận được chức năng hô hấp --> giảm thông khí phế nang, PaCO2 tăng cấp, PaO2 giảm nặng, pH giảm --> toan hô hấp mất bù, giảm oxy bất hồi phục b. Sự nhiễm toan hô hấp đã được bù trừ và ổn định • PaCO2 --> tác dụng kích thích trung tâm hô hấp của CO2 không còn nữa --> ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chỉ còn lại sự kích thích hô hấp gây bởi sự giảm oxy kích thích qua các thụ thể ngoại biên • nếu cho bệnh nhân thở oxy cao liên tục (>3 lít/phút) --> cắt đứt con đường kích thích hô hấp còn lại --> bệnh nhân sẽ thở chậm --> giảm thông khí phế nang --> CO2 sẽ lại càng tăng cao c. Hiện tượng PEEP nội sinh (auto – PEEP)
- • Ở người bình thường, một nhịp thở vào sẽ kết thúc trước khi nhịp thở ra tiếp theo bắt đầu. • Trong đợt kịch phát COPD, bệnh nhân thở nhanh, thời gian thở ra ngắn lại và nhịp thở vào có thể bắt đầu trước khi dòng thở ra kết thúc. Điều này làm cho bệnh nhân không thể thở ra hoàn toàn và sẽ gây hiện tượng bẫy khí (air trapping) vào cuối kỳ thở ra, dẫn đến sự căng phế nang quá mức và tăng áp suất phế nang cuối kỳ thở ra ( hay còn gọi là PEEP nội sinh) d. Hậu quả của PEEP nội sinh • Tràn khí màng phổi, trung thất • Tăng áp lực lồng ngực làm giảm máu tĩnh mạch trở về gây ra tình trạng chèn ép khí cho tim và có thể đưa tới trụy tim mạch • Khi thở máy sẽ có những vùng phồng quá mức chèn ép vào các tổ chức phổi xung quanh làm cho những tổ chức đó tuy lành mà không hoạt động được • Tăng công hô hấp e. Tình trạng mệt mỏi cơ hô hấp do tăng công thở • Tình trạng toan hô hấp nặng và giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang • Dùng máy thở giúp đỡ cho các cơ hô hấp được “nghỉ ngơi” 5. Cài đặt • Phương thức: Hỗ trợ thông khí hoàn toàn (hoặc AC/SIMV với tần số bắt buộc cao) • FiO2 đủ để duy trì PaO2 khoảng 60 mmHg (FiO2 > 0.5 gợi ý bệnh lý phế nang) • VT: =< 8 ml/kg
- • Tần số =< 8/phút để cho phép thở ra hoàn toàn và tránh auto-PEEP • Inspiratory flow rate: 60 – 80 L/phút (để giảm thời gian thở vào và kéo dài thời gian thở ra) hoặc I/E = 1:3 / 1:4 6. Lưu ý • Nghỉ ngơi hoàn toàn 36 – 72 giờ • Thường có hạ huyết áp sau khởi đầu thông khí cơ học • Kiềm máu sau đặt nội khí quản thường gặp ở nhiễm toan hô hấp mạn. Thông khí đến mức PaCO2 thấp hơn mức ban đầu có thể ngăn cản việc cai máy • Nỗ lực kích phát máy thở khi có PEEP nội sinh có thể gây mệt mỏi kéo dài; thêm vào PEEP ngoại sinh có thể làm giảm đáng kể công cơ hô hấp • PEEP hoặc CPAP có thể có ích khi bệnh nhân tập vận động cơ hô hấp lúc cai máy hỗ trợ áp suất 7. Cách làm giảm PEEP nội sinh Ống nội khí quản có đường kính lớn và không được tắc đàm nhớt Thuốc giãn phế quản tối đa Giảm thông khí phút bằng cách giảm VT (6-8ml/kg), điều chỉnh tần số phù hợp với bệnh nhân Kéo dài thời gian thở ra Đặt PEEP ngoại sinh không vượt quá 85% PEEP nội sinh --> giảm nỗ lực thở vào --> giảm công thở Dùng thuốc an thần, giãn cơ VII. Suy hô hấp cấp hạ oxy máu
- 1. Chỉ định • SaO2 không đủ khi thông khí/ phân phối oxy không xâm nhập • Thở nhanh và khó thở tiên lượng sắp mệt mỏi cơ hô hấp 2. Nguyên nhân hạ oxy máu • Bất tương hợp thông khí tưới máu • Nối tắt • FiO2 không đủ • Giảm thông khí (gợi ý bởi A-a gradient bình thường) • Giảm khuếch tán 3. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp • Viêm phổi • ARDS • Suy tim ứ huyết • Xơ phổi • Dập phổi • Hít sặc 4. Cài đặt • Phương thức: SIMV hoặc AC với sensitivity tối thiểu (-2 cmH2O) • FiO2 khởi đầu 1.0 • VT: 6-8 ml/kg
- • Tần số 10 - 20/phút điều chỉnh theo PaCO2 • PEEP điều chỉnh theo phần sau 5. Lưu ý • Điều chỉnh tần số để tránh auto-PEEP, có thể xảy ra khi tần số > 20 – 22/phút • Ap suất bình nguyên (PP: plateau pressure) là một chỉ điểm không xâm nhập của áp suất xuyên phổi • Giữ PP =< 32 – 35 cmH2O để tránh căng dãn phổi quá mức và tránh yếu tố thúc đẩy tổn thương phổi liên quan máy thở • Tăng thán khí cho phép được chỉ định nếu không đưa được PaCO2 về mức bình thường với mức áp suất như vậy (ARDS Network. NEJM 2000, 342: 1301-4) • pH > 7,2 thường được dung nạp tốt nhưng có thể cần tăng an thần để ức chế sự tự khởi hô hấp • PEEP tái phân bố dịch ra khỏi phế nang vào khoang kẽ phổi và tái vận động các phế nang xẹp hoặc ngập lụt. • Trong ARDS, mức PEEP 12 – 20 cmH2O ngăn ngừa sự mở/xẹp phế nang lập đi lập lại, làm cải thiện sự cung cấp oxy và có thể ngăn ngừa tổn thương phổi liên quan máy thở (Amato M et al. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1835-46. Amato M et al. NEJM 1998; 338: 347-54) • PEEP có thể ngăn cản sự đổ đầy nhĩ phải/nhĩ trái gây tụt huyết áp/nhịp tim nhanh • Trong bệnh phổi không đồng nhất (td, viêm phổi thùy), PEEP có thể không cải thiện được sự cung cấp oxy và có thể làm tăng nối tắt trong phổi • Ngưng PEEP dù thoáng qua có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân đang được cung cấp oxy
- • Giảm phù phổi bằng cách điều chỉnh PCWP đến mức tối thiểu mà vẫn đạt được cung lượng tim đầy đủ • Tốc độ dòng/ dạng sóng: tốc độ dòng thở vào chậm hơn (td, 40 L/phút) và/hoặc dạng dòng giảm dần sẽ làm tăng thời gian thở vào và có thể làm cải thiện sự cung cấp oxy. • Nếu hạ oxy máu trơ, xem xét thử nghiệm tư thế nằm sấp trong 20 – 40 phút; nếu sự cung cấp oxy cải thiện, bắt đầu cho nằm sấp đều đặn 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần 2 – 3 giờ. • Thông khí kiểm soát áp suất (PCV) với tỷ lệ đảo ngược. Thường phải cần đến an thần mạnh và thuốc liệt cơ VIII Bệnh phổi hạn chế 1. Chỉ định • Phổi hạn chế tiến triển (td, xơ phổi) hoặc bệnh lý thành ngực (td, gù vẹo) • Tụ dịch ổ bụng lượng nhiều hoặc mới phẫu thuật ổ bụng 2. Cài đặt • Phương thức: SIMV hoặc AC • FiO2 : 0.30 – 0.50 • VT: 6 – 8 ml/kg • Tần số: 18 – 24/phút 3. Lưu ý • Giảm hạn chế nếu có thể (td, chọc dò, rút dịch) • Tư thế đầu cao có thể cải thiện sự hạn chế từ các khối trong ổ bụng
- 8. CÂU HỎI LIÊN QUAN * Trả lời CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU: Phần VI - CÂU HỎI HỒI SỨC CẤP CỨU Trích từ chuyên mục “Một số câu hỏi thi tốt nghiệp lâm sàng Nội sưu tầm!” 229. khí máu: các chỉ số bình thường? cách đọc? Khí máu động mạch - Arterial Blood Gases (ABG): Chỉ số bình thường: pH = 7.35-7.45 PaCO2 = 35-45 mmHg PaO2 = 80 - 100 mmHg HCO3 = 22-26 mmol/l Cách đọc đơn giản:
- Nếu muốn tìm hiểu thêm => vô chuyên mục “Cấp Cứu” có 02 bài liên quan: 01.Đọc kết quả khí máu động mạch 02.Xử trí rối loạn Toan-Kiềm 230. hội chứng chuyển hoá là gì? I. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA: Hội chứng chuyển hoá là sự hiện diện cùng lúc một số các yếu tố nguy cơ (bao gồm đường huyết, mỡ trong máu và huyết áp). Đối tượng mắc hội chứng này sẽ có nhiều nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường hay bệnh tim mạch hơn so với người khác. IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế, một người được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hoá khi có: Béo bụng: Nam có vòng bụng > 90cm
- Nữ có vòng bụng > 80cm. Cộng thêm ít nhất 2 trong số những yếu tố sau: Tăng Triglyceride: TG > 150mg/dl hay 1.7mmol/l Giảm HDL-Cholesterol: +HDL < 40 mg/dl hay 1.03 mmol/l ở nam +HDL < 50 mg/dl hay 1.29 mmol/l ở nữ Gia tăng huyết áp: HA tâm thu > 130 mmHg hay HA tâm trương > 85 mmHg Tăng đường huyết lúc đói: ĐH lúc đói > 100 mg/dl (5.6mmol/l) 231. BN rơi vào shock, sử dụng thuốc vận mạch không ổn thì xử trí tiếp theo như thế nào? Thì lo “hậu sự” chứ sao? Nói vậy chứ mình phải xem lại “cách sử dụng vận mạch” của mình tối ưu chưa? Lưu ý: Trước khi dùng vận mạch phải đảm bảo thể tích trong lòng mạch đủ. Hai tình huống dùng vận mạch hay gặp. *Dùng vận mạch điều trị sốc trong nhồi máu cơ tim phải theo thứ tự như sau: 01: Khi HA tâm thu còn = 90mmHg => thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn chặn tụt huyết áp. 02: Khi HA tâm thu = 70-90 mmHg => Thì nên dùng Dopamin để nâng HA 03: Khi HA tâm thu < 70 mmHg => Thì dùng Noradrenalin để nâng HA *Dùng vận mạch điều trị sốc trong choáng nhiễm trùng từng bước như sau:
- 01.Dopamin khởi đầu liều thấp từ 05 mcg/kg/phút --> tăng đến 20 mcg/kg/phút 02.Nếu Dopamin đã tăng đến 20 mcg/kg/phút mà HA tâm thu còn < 90 mmHg => Phối hợp thêm Noradrenalin. 03.Nếu Dopamin trong khoảng < 20 mcg/kg/phút và HA tâm thu ở mức mong muốn, nhưng nhịp tim nhanh > 130 l/phút => phối hợp thêm Noradrenalin. Công thức phối hợp như sau: +Dopamin = 2-5 mcg/kg/phút +Noradrenalin = 0.01-1.6 mcg/kg/phút 9. ARDS * Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp (ards): Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) là một rối loạn thường thấy ở khoa HSTC, thường phối hợp với suy đa cơ quan. Đặc trưng nổi bật của sinh lý bệnh là qúa trình viêm ở phổi và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù phổi. ARDS được nhận ra bởi sự kết hợp những dấu hiệu về lâm sàng, Xq, bất thường về sinh lý mà không thể giải thích bởi cao áp phổi hoặc cao áp nhĩ (T) nhưng có thể tồn tại cùng với hai bệnh này. Bệnh nhân ARDS có thể có biến chứng nặng tại phổi hoặc ngoài phổi dẫn đến những khó khăn về điều trị. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ALI (TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP) VÀ ARDS − Suy hô hấp khởi phát cấp tính. − Thâm nhiểm phổi lan toả 2 phế trường trên Xq. − Aùp lực mao mạch phổi
- − Tỷ lệ PaO2/FiO2< 300 (ALI) hay
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 1)
20 p |
324 |
235
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 5)
17 p |
259 |
209
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6)
27 p |
226 |
179
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 2)
36 p |
274 |
174
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN
21 p |
228 |
167
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT)
29 p |
207 |
142
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1)
38 p |
206 |
139
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 2)
8 p |
126 |
83
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 3)
7 p |
123 |
82
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 6)
17 p |
124 |
77
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 1)
9 p |
132 |
77
-
Ôn thi tốt nghiệp - thuốc (Phần 7)
8 p |
120 |
73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 5)
11 p |
106 |
73
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 8)
19 p |
133 |
68
-
ÔN THI TỐT NGHIỆP – THUỐC (PHẦN 4)
12 p |
109 |
66
-
Ôn thi tốt nghiệp - Đau ngực
7 p |
120 |
61
-
Chửa trứng - Môn Sản phụ khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học Đại học Y Hà Nội
7 p |
58 |
16

Set-Cookie: TLDEVNamespace=97q85h9sbebh5hcu77ua9g7fo4; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)