text:
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 69
download
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
Tài liệu Y học hạt nhân_ Chương 4:" Y học hạt nhân chẩn đoán- Phần I.5: Thăm dò chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng xạ" dành cho các bạn đang theo học và nghiên cứu về y học, đặc biệt là y học hạt nhân.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 Ch−¬ng 4: Y häc h¹t nh©n chÈn ®o¸n C¸ch ®©y gÇn 60 n¨m, c¸c ®ång vÞ phãng x¹ (§VPX) ® ®−îc sö dông cho môc ®Ých chÈn ®o¸n v ®iÒu trÞ. HiÖn nay c¸c nghiÖm ph¸p chÈn ®o¸n bÖnh b»ng §VPX ®−îc chia th nh 3 nhãm chÝnh: - C¸c nghiÖm ph¸p th¨m dß chøc n¨ng. - Ghi h×nh nhÊp nh¸y c¸c c¬ quan, tæ chøc hoÆc to n c¬ thÓ. - C¸c nghiÖm ph¸p in vitro (kh«ng ph¶i ®−a c¸c §VPX v o c¬ thÓ). Nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ nh− sau: §Ó ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng chøc n¨ng cña mét c¬ quan, phñ t¹ng n o ®ã ta cÇn ®−a v o mét lo¹i §VPX hoÆc mét hîp chÊt cã g¾n §VPX thÝch hîp, chóng sÏ tËp trung ®Æc hiÖu t¹i c¬ quan cÇn kh¶o s¸t. Theo dâi qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸, ®−êng ®i cña §VPX n y ta cã thÓ ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña c¬ quan, phñ t¹ng cÇn nghiªn cøu qua viÖc ®o ho¹t ®é phãng x¹ ë c¸c c¬ quan n y nhê c¸c èng ®Õm ®Æt ngo i c¬ thÓ t−¬ng øng víi c¬ quan cÇn kh¶o s¸t. VÝ dô ng−êi ta cho bÖnh nh©n uèng 131I råi sau nh÷ng kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh ®o ho¹t ®é phãng x¹ ë vïng cæ bÖnh nh©n, tõ ®ã cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña tuyÕn gi¸p ... §Ó ghi h×nh nhÊp nh¸y (x¹ h×nh) c¸c c¬ quan ng−êi ta ph¶i ®−a c¸c §VPX v o c¬ thÓ ng−êi bÖnh. X¹ h×nh (Scintigraphy) l ph−¬ng ph¸p ghi h×nh ¶nh sù ph©n bè cña phãng x¹ ë bªn trong c¸c phñ t¹ng b»ng c¸ch ®o ho¹t ®é phãng x¹ cña chóng tõ bªn ngo i c¬ thÓ. Ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh ®−îc tiÕn h nh qua hai b−íc: - §−a d−îc chÊt phãng x¹ (DCPX) v o c¬ thÓ v DCPX ®ã ph¶i tËp trung ®−îc ë nh÷ng m«, c¬ quan ®Þnh nghiªn cøu v ph¶i ®−îc l−u gi÷ ë ®ã mét thêi gian ®ñ d i. - Sù ph©n bè trong kh«ng gian cña DCPX sÏ ®−îc ghi th nh h×nh ¶nh. H×nh ¶nh n y ®−îc gäi l x¹ h×nh ®å, h×nh ghi nhÊp nh¸y (Scintigram, Scanogram, Scan). X¹ h×nh kh«ng chØ l ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®¬n thuÇn vÒ h×nh th¸i m nã cßn gióp ta hiÓu v ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng cña c¬ quan, phñ t¹ng v mét sè biÕn ®æi bÖnh lÝ kh¸c. §Ó ghi h×nh c¸c c¬ quan, cã thÓ sö dông 2 lo¹i m¸y x¹ h×nh: x¹ h×nh víi m¸y cã ®Çu dß (detector) di ®éng (hay cßn gäi l m¸y Scanner) v x¹ h×nh víi m¸y cã ®Çu dß kh«ng di ®éng (Gamma Camera). Víi c¸c m¸y Scanner, ng−êi ta c¨n cø v o ®é mau th−a cña v¹ch ghi v sù kh¸c nhau cña m u s¾c ®Ó cã thÓ nhËn ®Þnh ®−îc c¸c vïng, c¸c vÞ trÝ ph©n bè nhiÒu hoÆc Ýt phãng x¹. §èi víi c¸c m¸y Gamma Camera do cã ®Çu dß lín, bao qu¸t ®−îc mét vïng réng lín cña c¬ thÓ nªn cã thÓ ghi ®ång thêi ho¹t ®é phãng x¹ cña to n phñ t¹ng cÇn nghiªn cøu, kh«ng ph¶i ghi dÇn dÇn tõng ®o¹n nh− víi m¸y Scanner (®Çu dß di ®éng). ViÖc ghi h×nh l¹i ®−îc thùc hiÖn víi c¸c thiÕt bÞ ®iÖn tö nªn nhanh h¬n ghi h×nh b»ng m¸y c¬ cña c¸c m¸y x¹ h×nh (Scanner). HiÖn nay, ngo i Gamma Camera, SPECT, ng−êi ta cßn dïng kü thuËt PET (Positron Emission Tomography) ®Ó ghi h×nh. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 PhÇn I: Th¨m dß chøc n¨ng vµ ghi h×nh b»ng ®ång vÞ phãng X¹ Môc tiªu: 1. HiÓu ®−îc nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹. 2. N¾m ®−îc mét sè ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ chøc n¨ng v ghi h×nh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ ®èi víi c¸c c¬ quan nh−: tuyÕn gi¸p, thËn, tiÕt niÖu, n o, tim m¹ch, phæi, x−¬ng.. 5. Ghi h×nh x−¬ng §èi víi c¸c bÖnh thuéc hÖ thèng x−¬ng khíp th× chôp X quang quy −íc, CT, MRI… rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. Bªn c¹nh nh÷ng ph−¬ng ph¸p n y, mét ph−¬ng ph¸p kh¸c ra ®êi ® gãp phÇn quan träng cho c«ng t¸c chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt l ph¸t hiÖn, theo dâi, tiªn l−îng c¸c tæn th−¬ng ë x−¬ng nh− ung th− x−¬ng nguyªn ph¸t, di c¨n x−¬ng. §ã l ph−¬ng ph¸p ghi h×nh x−¬ng (x¹ h×nh x−¬ng). LÞch sö nghiªn cøu øng dông c¸c §VPX ®Ó ghi h×nh x−¬ng ®−îc b¾t ®Çu tõ ®Çu nh÷ng n¨m 40 cña thÕ kû 20. N¨m 1942, Treadwell v céng sù ® sö dông ph−¬ng ph¸p tù chôp phãng x¹ b»ng tia gamma cña 85Sr ®Ó nghiªn cøu ung th− x−¬ng nguyªn ph¸t. N¨m 1958, Bauer ® nghiªn cøu chuyÓn hãa canci b»ng tia gamma cña 85Sr. N¨m 1961 lÇn ®Çu tiªn Flemming v céng sù ® tiÕn h nh ghi h×nh x−¬ng b»ng 85Sr. Tõ n¨m 1971, Subramanian, Castronovo v céng sù ® giíi thiÖu hîp chÊt phosphat v diphosphonate ®¸nh dÊu 99mTc ®Ó ghi h×nh x−¬ng th× øng dông cña ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ cã mét tÇm quan träng ®Æc biÖt trong chÈn ®o¸n bÖnh cña hÖ x−¬ng khíp. 5.1. Nguyªn lý: Ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ dùa trªn nguyªn lý l c¸c vïng x−¬ng bÞ tæn th−¬ng hay vïng x−¬ng bÞ ph¸ huû th−êng ®i kÌm víi t¸i t¹o x−¬ng m hÖ qu¶ l t¨ng ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ v quay vßng calci. NÕu ta dïng c¸c §VPX cã chuyÓn ho¸ t−¬ng ®ång víi calci th× chóng sÏ tËp trung t¹i c¸c vïng t¸i t¹o x−¬ng víi nång ®é cao h¬n h¼n so víi tæ chøc x−¬ng b×nh th−êng. Nh− vËy nh÷ng n¬i x−¬ng bÞ tæn th−¬ng sÏ cã ho¹t ®é phãng x¹ cao h¬n so víi tæ chøc x−¬ng l nh xung quanh. 5.2. D−îc chÊt phãng x¹: Cã kh¸ nhiÒu §VPX ®−îc dïng ®Ó ghi h×nh x−¬ng nh− 85Sr, 18F, 99mTc... C¸c DCPX th−êng ®−îc dïng phæ biÕn hiÖn nay l c¸c hîp chÊt phosphate g¾n víi 99mTc nh− pyrophosphate hoÆc ethylenehydroxydiphosphonate (EHDP), methylene diphosphonate (MDP), hydroxymethylene diphosphonate (HMDP) ... 5.3. ThiÕt bÞ ghi h×nh: Cã thÓ ghi h×nh x−¬ng b»ng m¸y ghi h×nh Scanner v¹ch th¼ng, hoÆc b»ng m¸y Gamma Camera, SPECT, PET ... 5.4. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh x−¬ng th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp cÇn: - §Þnh khu c¸c tæn th−¬ng x−¬ng (ghi h×nh x−¬ng th−êng nh¹y h¬n trong chôp X quang th«ng th−êng). Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 - Ph¸t hiÖn c¸c di c¨n v o x−¬ng cña c¸c bÖnh nh©n ung th− vó, tiÒn liÖt tuyÕn ... tr−íc khi thÊy ®−îc trªn phim X quang v ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é lan réng thùc sù cña di c¨n x−¬ng khi ® thÊy tæn th−¬ng x−¬ng. §iÒu n y ®Æc biÖt Ých lîi ®Ó ho¹ch ®Þnh ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ b»ng bøc x¹. - X¸c ®Þnh vÞ trÝ ®Ó l m sinh thiÕt v cã thÓ x¸c ®Þnh møc ®é lan réng cña c¸c tæn th−¬ng ph¸ huû x−¬ng kh«ng ¸c tÝnh trong cèt tuû viªm. - §−îc chØ ®Þnh nh− nghiÖm ph¸p s ng läc (Screening Test) ®Ó ph¸t hiÖn di c¨n cña c¸c lo¹i ung th− vó, phæi v vïng chËu tr−íc khi quyÕt ®Þnh mét chØ ®Þnh phÉu thuËt ®iÒu trÞ. - §¸nh gi¸ c¸c vïng khã x¸c ®Þnh b»ng X quang nh− x−¬ng b¶ vai, x−¬ng øc... - Ph¸t hiÖn c¸c di c¨n x−¬ng tíi c¸c c¬ quan kh¸c (trõ c¸c sarcoma x−¬ng nguyªn ph¸t). Tuy nhiªn ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ vÉn tån t¹i mét h¹n chÕ l t−¬ng ®èi kh«ng ®Æc hiÖu. Mét sè tæn th−¬ng trong bÖnh Paget, g y x−¬ng, viªm khíp ®Òu cho h×nh ghi d−¬ng tÝnh v trong nhiÒu tr−êng hîp kh«ng ph©n biÖt ®−îc víi tæn th−¬ng x−¬ng ¸c tÝnh... 5.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶: ViÖc ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ trong ghi h×nh x−¬ng dùa v o nguyªn t¾c tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ ë nh÷ng vïng tæn th−¬ng cao h¬n so víi c¸c tæ chøc x−¬ng xung quanh. §iÒu ®ã cã nghÜa l nh÷ng n¬i tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ kh«ng ®èi xøng hoÆc tËp trung kh«ng ®Òu trªn cét sèng hoÆc c¸c x−¬ng d i ®−îc xem l h×nh ghi d−¬ng tÝnh. Vïng t¨ng ho¹t ®é phãng x¹ phï hîp víi møc lan to¶ cña tæn th−¬ng. Ghi h×nh x−¬ng to n th©n víi c¸c d−îc chÊt phãng x¹ thÝch hîp cã thÓ gióp ta ph¸t hiÖn c¸c di c¨n ung th− v o x−¬ng. Th«ng th−êng hay gÆp ung th− vó cã di c¨n v o x−¬ng, chiÕm kho¶ng 85% c¸c tr−êng hîp, tiÕp ®Õn l ung th− tiÒn liÖt tuyÕn (kho¶ng 80% bÖnh nh©n), xÕp h ng thø 3 l ung th− phæi (cã kho¶ng 30 - 50% bÖnh nh©n). Ung th− tiªn ph¸t ë x−¬ng th−êng gÆp kho¶ng 20% l sarcoma, biÓu hiÖn l nh÷ng vïng cã mËt ®é phãng x¹ cao, ®Ëm ®Æc. C¸c di c¨n v o phæi trªn bÖnh nh©n sarcoma x−¬ng cã thÓ lªn h×nh víi c¸c d−îc chÊt phãng x¹ ghi h×nh x−¬ng gióp ta x¸c ®Þnh mét c¸ch ®Æc hiÖu ung th− nguyªn ph¸t cña c¸c di c¨n n y. Ngo i ra mét sè c¸c bÖnh vÒ x−¬ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc qua ghi h×nh x−¬ng, trong viªm khíp (sö dông MDP - 99mTc) sÏ thÊy tËp trung HTPX cao, ®Ëm ®Æc ë khíp viªm... Mét ®iÓm cÇn l−u ý l ë ng−êi b×nh th−êng cã sù kh¸c nhau trªn kÕt qu¶ ghi h×nh x−¬ng gi÷a ng−êi tr−ëng th nh v trÎ em. MËt ®é H§PX phô thuéc v o tuæi v t×nh tr¹ng cña bÖnh nh©n, c¸c ®Çu khíp ®Òu cã t¨ng tËp trung ho¹t ®é phãng x¹. T¨ng ho¹t ®é ë cæ, vai, b¶ vai. CÇn l−u ý ®Õn ho¹t ®é phãng x¹ t¹i ®¹i tr ng (tr−êng hîp ghi víi 85Sr), ë d¹ d y, thËn, b ng quang (tr−êng hîp ghi víi 18F v 99mTc) ®Ó tr¸nh nhÇm lÉn víi c¸c tæn th−¬ng x−¬ng. Tãm l¹i ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ l mét nghiÖm ph¸p cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao, ®Æc biÖt l kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn sím c¸c tæn th−¬ng nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n v o x−¬ng, tr−íc rÊt nhiÒu so víi X quang th«ng th−êng (th−êng sím h¬n tõ 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m, tr−íc khi thÊy c¸c tæn th−¬ng trªn phim X quang). D−íi ®©y l mét sè h×nh ¶nh ghi h×nh x−¬ng b×nh th−êng v bÖnh lý. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.63: H×nh ¶nh ung th− vó di c¨n x−¬ng. - H ng trªn (A, B): Ghi h×nh A B tr−íc ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. - H ng d−íi (C, D): Ghi h×nh sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. Cã nhiÒu æ tËp trung HTPX h¬n tr−íc ®iÒu trÞ. KÕt luËn: Kh«ng ®¸p øng ®iÒu trÞ. C D A B C H×nh 4.64: H×nh ¶nh x¹ h×nh x−¬ng ng−êi b×nh th−êng - H×nh bªn tr¸i (A): trÎ em 3 tuæi. - H×nh gi÷a (B): trÎ em 13 tuæi. - H×nh bªn ph¶i (C): ng−êi b×nh th−êng tr−ëng th nh. 6. Th¨m dß chøc n¨ng phæi Phæi l c¬ quan rÊt thÝch hîp cho viÖc th¨m dß b»ng ®ång vÞ phãng x¹, v× nã l mét c¬ quan lín, Ýt c¶n tia phãng x¹ v chØ bÞ che bëi th nh ngùc. N¨m 1964, Taplin, Wagner v céng sù ® ®¸nh dÊu c¸c thÓ tô tËp (Macroaggregated albumin) víi 131I ®Ó ghi h×nh phæi v ® thu ®−îc nh÷ng th nh c«ng ®Çu tiªn. Sau ®ã kÜ thuËt ghi h×nh nhÊp nh¸y phæi ® ph¸t triÓn kh¸ nhanh ®Ó ph¸t hiÖn c¸c vïng phæi kh«ng ®−îc t−íi m¸u. Bªn c¹nh ®ã ng−êi ta còng ® dïng c¸c chÊt khÝ phãng x¹ (Xenon - 133, Xenon - 127, Krypton - 81m...) ®Ó ghi l¹i sù th«ng khÝ trong phæi. Nh− vËy b»ng kü thuËt y häc h¹t nh©n ng−êi ta cã thÓ tiÕn h nh chÈn ®o¸n ®−îc kh¸ nhiÒu bÖnh phæi, trong ®ã cã hai ph−¬ng ph¸p th−êng ®−îc sö dông trong l©m Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 s ng l : ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh t−íi m¸u phæi hay cßn gäi l ghi h×nh l−u huyÕt phæi hay t−íi m¸u phæi (lung perfusion) v ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh th«ng khÝ phæi (lung ventilation). 6.1. Nguyªn lý chung cña ghi h×nh (x¹ h×nh) phæi 6.1.1. X¹ h×nh t−íi m¸u phæi: C¸c tiÓu thÓ vËt chÊt cã kÝch th−íc 20 ÷ 50 µm sau khi tiªm v o m¸u sÏ ®−îc läc ra v gi÷ l¹i ë c¸c mao m¹ch ®Çu tiªn m chóng tíi. NÕu vÞ trÝ tiªm l mét tÜnh m¹ch ngo¹i vi th× n¬i ®Çu tiªn chóng tíi l phæi. §−êng kÝnh cña mao m¹ch phæi kho¶ng 7 - 12 µm. V× vËy nÕu ta tiªm c¸c h¹t tiÓu thÓ vËt chÊt (Macroaggregat) ® ®−îc ®¸nh dÊu phãng x¹ v o tÜnh m¹ch, c¸c h¹t n y sÏ g©y t¾c nghÏn (emboly) t¹m thêi c¸c ®éng m¹ch nhá v mao m¹ch ë phæi (do ®−êng kÝnh cña nh÷ng h¹t n y lín h¬n ®−êng kÝnh cña mao m¹ch phæi), do ®ã ta cã thÓ ghi h×nh ®−îc phæi. Nh− vËy khi phæi b×nh th−êng th× h×nh ghi nhÊp nh¸y hai phæi sÏ cã tËp trung ®Òu ë c¶ hai phÕ tr−êng do c¸c tiÓu thÓ ®¸nh dÊu phãng x¹ tËp trung t¹i c¸c mao m¹ch phæi. NÕu c¸c vïng dßng m¸u bÞ nghÏn nh− nghÏn m¹ch phæi, c¸c vïng ®o¶n m¹ch (shunting) gÇn æ viªm, xÑp phæi hay t¹i vïng kh«ng cã mao m¹ch nh− khÝ phÕ thòng (emphysematous bled) sÏ kh«ng cã ho¹t ®é phãng x¹ v× c¸c tiÓu thÓ ®¸nh dÊu phãng x¹ kh«ng ®−îc gi÷ l¹i t¹i nh÷ng n¬i ®ã. 6.1.2. X¹ h×nh th«ng khÝ phæi: Trong x¹ h×nh th«ng khÝ phæi, ng−êi ta cho bÖnh nh©n hÝt khÝ phãng x¹ sau ®ã tiÕn h nh ghi h×nh, qua ®ã ta x¸c ®Þnh ®−îc sù ph©n bè H§PX trong phæi. Nh÷ng vïng th«ng khÝ phæi kÐm th× ë ®ã H§PX vÉn cßn, nh÷ng vïng th«ng khÝ phæi tèt sÏ s¹ch H§PX. 6.2. D−îc chÊt phãng x¹: cã nhiÒu lo¹i DCPX, th−êng chia l m 2 lo¹i sau: - Lo¹i dïng cho ghi h×nh t−íi m¸u phæi: 99mTc - MAA (macroaggregated albumin), 131 I - MASA (macroaggregate serum albumin)... - Lo¹i dïng cho ghi h×nh th«ng khÝ phæi: gåm mét sè lo¹i khÝ ga phãng x¹ nh− 133Xe, 127 Xe, 81mKr, v lo¹i khÝ dung phãng x¹ 99mTc - DTPA (Diethylene triamine pentaacetate). 6.3. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh phæi th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c bÖnh nh©n nghi cã nghÏn m¹ch phæi, t¨ng huyÕt ¸p phæi, u phæi v c¸c tr−êng hîp khã thë, ®au ngùc kh«ng râ nguyªn nh©n... Cô thÓ l : 6.3.1. §èi víi x¹ h×nh t−íi m¸u phæi, th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp sau: a. ChÈn ®o¸n nghÏn m¹ch phæi (embolism) b. ChÈn ®o¸n l−u huyÕt phæi tõng vïng tr−íc khi dù ®Þnh phÉu thuËt c¾t bá mét phÇn phæi. 6.3.2. §èi víi x¹ h×nh th«ng khÝ phæi: a. ChÈn ®o¸n huyÕt khèi phæi (embolism). b. §¸nh gi¸ th«ng khÝ phæi tõng vïng (regional ventilation) 6.4. M¸y ghi h×nh phæi: Cã thÓ ghi h×nh phæi tÜnh b»ng m¸y Scanner hoÆc ghi h×nh ®éng víi Gamma Camera tr−êng nh×n réng, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT. 6.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ 6.5.1. §èi víi x¹ h×nh t−íi m¸u phæi: Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 C¸c vïng gi¶m hoÆc kh«ng cã t−íi m¸u ®éng m¹ch phæi (t−íi m¸u chøc n¨ng) ®Òu thÓ hiÖn mét vïng l¹nh trªn Scintigram. C¸c vïng ®Æc hay khÝ phÕ thòng trªn phim X quang th−êng t−¬ng øng víi c¸c vïng gi¶m t−íi m¸u trªn scintigram (vïng l¹nh). Trªn scintigram c¸c vïng nghÏn m¹ch phæi th−êng cã ph©n bè theo tiÓu thuú, víi nhiÒu æ tæn th−¬ng v c¸c vïng tæn th−¬ng n y kh«ng cã vïng t−¬ng øng bÊt th−êng trªn phim X quang. Gi¶m ho¹t ®é nham nhë, kh«ng ®Òu (®Æc biÖt ë ®¸y phæi) th−êng kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Ho¹t ®é phãng x¹ ë ®¸y phæi còng th−êng cao h¬n ë ®Ønh, ®iÒu n y c ng râ khi tiªm 131I - MASA, 99mTc - MAA cho bÖnh nh©n ë t− thÕ ®øng (hay ngåi). Cao huyÕt ¸p phæi v suy tim xung huyÕt còng th−êng l m dÞch chuyÓn ho¹t ®é nhiÒu h¬n lªn ®Ønh phæi. 6.5.2. §èi víi x¹ h×nh th«ng khÝ phæi: Víi nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã bÊt th−êng vÒ th«ng khÝ th× chØ mét thêi gian ng¾n sau khi hÝt khÝ phãng x¹ sÏ thë ra hÕt khÝ n y (Xenon...). NÕu bÖnh nh©n cã vïng phæi th«ng khÝ kÐm th× khÝ phãng x¹ vÉn tån ®éng nªn ë ®ã H§PX vÉn cßn. Trªn h×nh ghi sÏ thÓ hiÖn b»ng vïng tËp trung H§PX cao h¬n vïng xung quanh. 6.5.3. Phèi hîp ghi h×nh t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi: Trong thùc tÕ ng−êi ta th−êng phèi hîp ghi h×nh t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi ®ång thêi ®Ó gióp cho qóa tr×nh chÈn ®o¸n ®−îc chÝnh x¸c. ViÖc phèi hîp trªn rÊt cã gi¸ trÞ cho viÖc chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi (pulmonary embolism). Trong ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp t¾c m¹ch phæi l hËu qu¶ cña viªm t¾c tÜnh m¹ch vïng chËu v 2 chi d−íi. Khi côc m¸u tÜnh m¹ch (venous thrombus) bÞ bong ra sÏ nhanh chãng theo tuÇn ho n tÜnh m¹ch vÒ tim råi ®i v o ®éng m¹ch phæi. Côc m¸u lín cã thÓ bÞ t¸ch nhá ra trong khi ®i qua t©m thÊt ph¶i hoÆc sau ®ã ®i v o phæi. Do vËy t¾c m¹ch m¸u phæi hiÕm khi chØ giíi h¹n ë mét ®éng m¹ch riªng rÏ. T¾c m¹ch nhiÒu n¬i, ë c¶ 2 phæi t¹i nhiÒu thuú, l m t¾c c¸c ®éng m¹ch kÝch th−íc kh¸c nhau ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau th−êng l cã tÝnh quy luËt. Nh− vËy thùc chÊt qu¸ tr×nh trªn l sù ph©n biÖt h×nh ¶nh t¾c m¹ch phæi víi h×nh ¶nh t¾c nghÏn th«ng khÝ phæi. Ghi h×nh h¹t nh©n ® gi¶i quyÕt ®−îc b i to¸n trªn. Nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi nh− sau: Vïng phæi bÞ t¾c m¹ch kh«ng ®−îc t−íi m¸u hoÆc gi¶m t−íi m¸u nh−ng vÉn tiÕp tôc ®−îc th«ng khÝ. C¸c phÕ nang trong vïng n y tham gia trao ®æi khÝ v kh«ng gian th«ng khÝ cña chóng l v« Ých vÒ mÆt chøc n¨ng. Kho¶ng “kh«ng gian chÕt phÕ nang” n y biÓu hiÖn mét sù mÊt c©n b»ng chøc n¨ng gi÷a th«ng khÝ v t−íi m¸u. BiÓu hiÖn l©m s ng l bÖnh nh©n cã triÖu chøng khã thë v gi¶m pO2 (¸p suÊt «xy) trong m¸u ®éng m¹ch. §Ó ghi h×nh sù “kh«ng khíp nhau” (mismatch) gi÷a t−íi m¸u v th«ng khÝ, ta chôp nhÊp nh¸y t−íi m¸u phæi (lung perfusion scintigraphy) víi MSA - 99mTc... råi sau ®ã chôp nhÊp nh¸y th«ng khÝ phæi (lung ventilation scintigraphy) víi khÝ phãng x¹ Xenon - 133 (133Xe)... Sau ®ã so s¸nh h×nh ¶nh t−íi m¸u phæi víi h×nh ¶nh th«ng khÝ phæi, nÕu t×m thÊy vïng tæn th−¬ng (vïng gi¶m hoÆc mÊt ho¹t ®é phãng x¹) trªn h×nh t−íi m¸u phæi nh−ng vïng t−¬ng øng trªn h×nh ghi th«ng khÝ phæi vÉn b×nh th−êng, ta cã thÓ kÕt luËn vïng ®ã l vïng t¾c m¹ch. §é chÝnh x¸c (accuracy) cña ph−¬ng ph¸p kÕt hîp trªn cã thÓ ®¹t tõ 95 ÷ 100%. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.65: ThiÕt bÞ v s¬ ®å m¸y hÝt thë khÝ phãng x¹ dïng trong ghi h×nh th«ng khÝ phæi. H×nh 4.66: Mét sè t− thÕ ghi h×nh phæi D−íi ®©y l mét sè h×nh ¶nh x¹ h×nh phæi b×nh th−êng v bÖnh lý. H×nh 4.67: Ghi h×nh th«ng khÝ phæi víi Tc - 99m polystyrene Bªn tr¸i: H×nh ¶nh th«ng khÝ phæi b×nh th−êng Bªn ph¶i: H×nh ¶nh ung th− phÕ qu¶n ë phæi ph¶i Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.68: X¹ h×nh t−íi m¸u phæi b×nh th−êng (ghi h×nh ë mét sè t− thÕ kh¸c nhau) H×nh 4.69: X¹ h×nh t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi ë bÖnh nh©n cã bãng khÝ lín H×nh A v B: H×nh ¶nh x¹ h×nh t−íi m¸u (A) v th«ng khÝ phæi víi Xe-133, tr−íc phÉu thuËt: XuÊt hiÖn mét vïng réng lín kh«ng tËp trung HTPX ë phæi tr¸i. H×nh C v D: Sau phÉu thuËt: ® cã sù t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi trë l¹i ë phæi tr¸i H×nh 4.70: KÕt hîp ghi h×nh t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi ®Ó chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi. H×nh bªn tr¸i: Ghi h×nh t−íi m¸u phæi: cã tæn th−¬ng t¾c m¹ch ë thuú d−íi phæi ph¶i (kh«ng tËp trung H§PX ) H×nh bªn ph¶i: Ghi h×nh th«ng khÝ phæi: tËp trung H§PX b×nh th−êng KÕt luËn: Cã tæn th−¬ng t¾c m¹ch ë thuú d−íi phæi ph¶i Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.71a: H×nh ¶nh t¾c m¹ch H×nh 4.71b: H×nh ¶nh bãng khÝ phÕ phæi r¶i r¸c ë mét bÖnh nh©n 85 thòng (Emphysematous bulla) ë cùc tuæi trªn thuú tr¸i. BÖnh nh©n n÷ 30 tuæi: vÞ trÝ bãng tr n khÝ thÓ hiÖn b»ng vïng gi¶m v mÊt t−íi m¸u phæi (vïng khuyÕt H§PX ë cùc trªn thuú tr¸i) 7. ChÈn ®o¸n mét sè bÖnh ®−êng tiªu ho¸ Nh×n chung c¸c kü thuËt y häc h¹t nh©n míi chØ ®ãng gãp mét phÇn kh¸ khiªm tèn trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh thuéc èng tiªu ho¸. Nguyªn nh©n chÝnh l do khã kh¨n vÒ kü thuËt: ViÖc ®¸nh dÊu bªn trong c¬ thÓ (internal labelling) c¸c chÊt chuyÓn ho¸ ph¶i ®¶m b¶o duy tr× ®−îc sù chuyÓn ho¸ b×nh th−êng v trong nhiÒu tr−êng hîp ph¶i sö dông 14C v 3H. §ã l nh÷ng ®ång vÞ phãng x¹ ph¸t tia beta n¨ng l−îng thÊp ®ßi hái ph¶i ®−îc ®o ngo i c¬ thÓ (in vitro) b»ng ph−¬ng ph¸p nhÊp nh¸y láng chø kh«ng thÓ ®o trªn c¬ thÓ sèng (in vivo). Trong thùc h nh l©m s ng, ng−êi ta th−êng sö dông c¸c §VPX ph¸t tia gamma (131I, 57Co, 56Co, 51Cr, 99mTc, keo Au - 198, 113In, 75Se...) ®Ó th¨m dß chøc n¨ng èng tiªu ho¸ nh−: - Th¨m dß chøc n¨ng hÊp thu (hÊp thu mì víi acid oleic v triolein g¾n 131I hoÆc 125I, hÊp thu vitamin B12 víi vitamin B12 - 57Co hoÆc 58Co). - Th¨m dß mÊt m¸u theo ®−êng tiªu ho¸ víi hång cÇu - 51Cr, mÊt protein theo ®−êng ruét víi albumin - 51Cr. - Th¨m dß chøc n¨ng gan v t×nh tr¹ng ®−êng dÉn mËt víi Rose Bengal - 131I. - §¸nh gi¸ chøc n¨ng d¹ d y – ruét: + §¸nh gi¸ chøc n¨ng thùc qu¶n qua ®−êng uèng víi n−íc cã chøa chÊt keo sulfur ®¸nh dÊu 99mTc (99mTc -sulfur colloid). + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tr o ng−îc d¹ d y - thùc qu¶n (Gastroesophageal reflux) qua ®−êng uèng víi s÷a cã chøa 99mTc - sulfur colloid. Kü thuËt n y nh»m ®¸nh gi¸ c¸c chÊt trong d¹ d y tr o ng−îc lªn thùc qu¶n v tÝnh ®−îc sè l−îng tr o ng−îc l bao nhiªu. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tr o ng−îc ruét - d¹ d y (Enterogastric reflux, EGR) víi 99m Tc - IDA (tiªm tÜnh m¹ch), ®ång thêi víi 111In - DTPA trén víi thøc ¨n cã mì (qua ®−êng miÖng). Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng phãng xuÊt co bãp cña d¹ d y (gastric emptying, GE) qua ®−êng ¨n víi 99mTc - sulfur colloid, 99mTc - albumin colloid, 111In - DTPA tuú theo nghiÖm ph¸p ®−îc thùc hiÖn víi thøc ¨n, láng hay hçn hîp. - Ghi h×nh mét sè c¬ quan: + Ghi h×nh hÖ thèng gan – mËt (Liver and biliary inmaging) víi 99mTc ®−îc ®¸nh dÊu víi IDA (Iminodiacetic acid) hay HIDA (Hepatobiliary IDA); lidofenin (dimethyl- IDA); dÉn xuÊt cña di-isopropyl, disofenin hay DISIDA, mebrofenin (trimethy- bromo). + Ghi h×nh gan - l¸ch víi chÊt keo phãng x¹ (Colloidal liver-spleen scanning): ng−êi ta th−êng sö dông c¸c chÊt keo (colloid) ®¸nh dÊu víi 198Au, hiÖn nay chñ yÕu dïng 99mTc (keo sulfur: 99mTc-sulfur colloid). + Ghi h×nh t−íi m¸u gan (Hepatic perfusion imaging) víi 99mTc - MAA hoÆc ghi h×nh kÕt hîp víi keo sulfur - 99mTc . + Chôp h×nh nhÊp nh¸y tói mËt (Cholescintigraphy) víi 99mTc - IDA. + Chôp h×nh tói thõa Mecken (Mecken scanning) víi 99mTcO4−. + Ph¸t hiÖn ch¶y m¸u d¹ d y - ruét víi 99mTc ®¸nh dÊu keo sulfure hoÆc 99mTc ®¸nh dÊu hång cÇu. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng gan ghÐp b»ng chôp h×nh nhÊp nh¸y víi 99mTc - IDA. D−íi ®©y chØ giíi thiÖu ph−¬ng ph¸p ghi h×nh nhÊp nh¸y gan l mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p ®−îc ¸p dông nhiÒu trong l©m s ng. 7.1. Ghi h×nh nhÊp nh¸y gan (X¹ h×nh gan) Gan l mét trong nb÷ng c¬ quan ®Çu tiªn m ng−êi ta thùc hiÖn ®−îc viÖc chôp h×nh nhÊp nh¸y. N¨m 1951 Cassen, Stirrett v Yuht l nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn chôp h×nh nhÊp nh¸y gan víi chÊt keo ®¸nh dÊu 198Au ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng cña gan. Rose Bengal - 131I còng sím ®−îc dïng ®Ó chôp h×nh gan dùa v o viÖc ®¸nh dÊu c¸c tÕ b o nhu m« gan. Sau ®ã nh÷ng DCPX míi ®Ó ®¸nh dÊu v o tÕ b o liªn vâng néi m« cña gan nh− keo 99mTc, keo 113mIn, microaggregat albumin huyÕt thanh - 131I… th× kü thuËt ghi h×nh gan ® cã nh÷ng b−íc tiÕn quan träng. 7.1.1. Nguyªn lý: Tæ chøc gan b×nh th−êng gåm 2 lo¹i tÕ b o kh¸c nhau l tÕ b o nhu m« gan v tÕ b o liªn vâng néi m«. C¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I: Tetra iodotetrachlorofluorescein) hoÆc BSP - 131I (Bromsunfophtalein) … sau khi ®−îc tiªm v c¬ thÓ sÏ th©m nhËp v o tÕ b o nhu m« gan do cã ®Æc ®iÓm l läc c¸c chÊt m u v b i xuÊt theo ®−êng mËt nªn sÏ gióp chóng ta ghi h×nh ®−îc gan v ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng cña tÕ b o nhu m« gan, ®ång thêi biÕt ®−îc t×nh tr¹ng tói mËt v ®−êng mËt, ph¸t hiÖn ®−îc mét sè rèi lo¹n bÖnh lÝ vÒ gan mËt. Cã thÓ ghi h×nh gan dùa v o kh¶ n¨ng thùc b o cña c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« (tÕ b o Kupffer). C¸c tiÓu thÓ keo sau khi tiªm v o tÜnh m¹ch sÏ ®−îc rêi khái m¸u do hiÖn t−îng thùc b o cña c¸c tÕ b o liªn vâng néi m«. Trong c¬ thÓ ng−êi b×nh th−êng th× 85% tÕ b o liªn vâng néi m« tËp trung t¹i gan, 5 ÷ 10% t¹i l¸ch, phÇn cßn l¹i ph©n bè trong tuû x−¬ng. Sù ph©n bè c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« trong gan v l¸ch t−¬ng ®èi thuÇn nhÊt. Dùa v o c¸c ®Æc ®iÓm trªn ng−êi ta ® dïng mét sè chÊt ®¸nh dÊu b»ng §VPX ph¸t tia gamma nh− keo v ng (198Au), keo 99mTc … x©m nhËp v o c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« ®Ó ghi h×nh gan. Sau khi tiªm hçn dÞch keo phãng x¹ v o tÜnh m¹ch chóng sÏ ph©n bè ®Òu trong c¸c c¬ quan n y v cho phÐp ta ghi h×nh ®−îc c¸c c¬ quan ®ã. Khi cã sù ph¸ huû kiÕn t¹o b×nh th−êng cña gan th× c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« ë vïng tæn th−¬ng còng bÞ tæn th−¬ng hoÆc bÞ thay thÕ, do vËy t¹i vïng tæn th−¬ng sÏ Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 kh«ng tËp trung c¸c chÊt keo ®¸nh dÊu phãng x¹ (hoÆc tËp trung Ýt h¬n). KÕt qu¶ sÏ xuÊt hiÖn mét vïng "l¹nh" hay vïng "khuyÕt" ho¹t ®é phãng x¹ trªn h×nh ghi cña c¬ quan ®ã. 7.1.2. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh gan th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp: cÇn ®¸nh gi¸ h×nh d¹ng, vÞ trÝ, kÝch th−íc cña gan. Ph¸t hiÖn v ®Þnh vÞ c¸c tæn th−¬ng khu tró nh− ung th− gan (nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n), ¸p xe, nang..., ®¸nh gi¸ c¸c bÖnh gan khuyÕch t¸n nh− viªm gan, x¬ gan. §¸nh gi¸ c¸c khèi u vïng bông v ®Ó ®Þnh ranh giíi gan trong c¸c bÖnh ngo i gan nh− ¸p xe d−íi c¬ ho nh, u sau phóc m¹c. Theo dâi bÖnh nh©n ung th− gan sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt, phÉu thuËt... C¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I...) cßn gióp ta chÈn ®o¸n ph©n biÖt ho ng ®¶n t¾c mËt víi ho ng ®¶n kh«ng t¾c mËt, t¾c ®−êng mËt cÊp tÝnh ho n to n víi kh«ng ho n to n, gióp ph©n ®Þnh ranh giíi cña gan tr¸i khi h×nh gan bÞ lÉn víi l¸ch khi ghi h×nh gan b»ng keo Sulfur - 99mTc hay Phyton - 99mTc. Tuy nhiªn ghi h×nh nhÊp nh¸y gan vÉn cã nh÷ng h¹n chÕ nhÊt ®Þnh l : chØ cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng tæn th−¬ng víi ®−êng kÝnh 2,5 ÷ 3 cm. H¹n chÕ n y do kh¶ n¨ng ph©n gi¶i cña detector, kÝch th−íc lín cña c¬ quan v do ®éng t¸c h« hÊp cña bÖnh nh©n. Ngo i ra sù kh¸c biÖt gi¶i phÉu häc kh¸ lín ë nh÷ng ng−êi b×nh th−êng còng l m ®¸nh gi¸ sai kÕt qu¶. 7.1.3. D−îc chÊt phãng x¹: dïng ®Ó ghi h×nh gan tuú thuéc v o viÖc ®¸nh dÊu v o tÕ b o liªn vâng néi m« hoÆc ®¸nh dÊu v o c¸c tÕ b o nhu m« gan: §Ó ®¸nh dÊu v o hÖ liªn vâng néi m« cã thÓ sö dông keo v ng (198Au), keo Sulfua - 99mTc, Phyton - 99mTc hoÆc microaggregat - 131I ... §Ó ®¸nh dÊu v o tÕ b o nhu m« gan th−êng dïng c¸c chÊt m u: Rose Bengal - 131 I, BSP - 131I... 7.1.4. ThiÕt bÞ: Ng−êi ta cã thÓ ghi h×nh gan b»ng m¸y x¹ h×nh v¹ch th¼ng Scanner, ghi h×nh ®éng b»ng Gamma Ccamera, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT. 7.1.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶: a. §¸nh dÊu b»ng c¸c chÊt keo phãng x¹ (keo 99mTc ...) v o tÕ b o liªn vâng néi m«: Sau khi tiªm nÕu gan b×nh th−êng sÏ thÊy H§PX ph©n bè ®ång ®Òu, gan ph¶i nhiÒu h¬n gan tr¸i (do nhu m« gan ph¶i d y h¬n gan tr¸i), l¸ch kh«ng lªn h×nh hoÆc rÊt Ýt ho¹t ®é phãng x¹. §¸nh dÊu b»ng c¸c chÊt keo phãng x¹ gióp cho ta ®¸nh gi¸ ®−îc nh÷ng bÊt th−êng thÓ hiÖn qua c¸c vïng gi¶m hoÆc khuyÕt H§PX, thay ®æi kÝch th−íc… Ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng khu tró (cho¸n chç) th−êng gÆp trong ung th− gan, ¸p xe gan, nang trong gan, u m¸u, dÞ tËt bÈm sinh, sÑo, chÊn th−¬ng... X¸c ®Þnh c¸c tæn th−¬ng thay ®æi kÝch th−íc (t¨ng hoÆc gi¶m). Tæn th−¬ng khuyÕch t¸n (H§PX tËp trung kh«ng ®Òu), th−êng gÆp trong viªm gan cÊp, m n, x¬ gan, c¸c qu¸ tr×nh th©m nhiÔm nh− lymphoma hay bÖnh b¹ch cÇu... Ngo i ra cã thÓ thÊy gi¶m ho¹t ®é chung ë gan hay ®i kÌm víi t¨ng H§PX ë l¸ch v tuû x−¬ng (nh− trong bÖnh x¬ gan l¸ch to kiÓu Banti). b. §¸nh dÊu c¸c chÊt m u v o tÕ b o nhu m« gan: b×nh th−êng 10 ÷ 15 phót sau khi tiªm c¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I...) th× phÇn lín H§PX tËp trung trong tæ chøc gan. Sau ®ã H§PX b¾t ®Çu xuÊt hiÖn ë tói mËt v theo mËt v o ruét non. ë ng−êi b×nh th−êng bao giê còng thÊy ho¹t ®é ë ruét non sau 1 giê. BÊt th−êng thÓ hiÖn ë chç kh«ng thÊy hoÆc thÊy muén ho¹t ®é vïng ruét, thanh th¶i chÊt m u ra khái m¸u chËm, thÓ hiÖn ë ho¹t ®é vïng tim trªn h×nh ghi sau 1 giê còng nh− cã tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ ë thËn. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 D−íi ®©y giíi thiÖu mét sè h×nh ¶nh ghi h×nh gan b×nh th−êng v bÖnh lý. H×nh 4.72: Mét sè t− thÕ ghi h×nh gan A P H×nh 4.73: Chôp h×nh gan b×nh th−êng Tc-99m-phytate (A: MÆt tr−íc, P: mÆt sau, RL: MÆt bªn ph¶i) RL Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.74: - H×nh bªn tr¸i:H×nh ¶nh tæn th−¬ng gan ë bÖnh nh©n bÞ nhiÔm khuÈn huyÕt do E - Coli. Ghi h×nh b»ng m¸y Scanner víi chÊt keo sulphur Tc - 99m - H×nh bªn ph¶i: H×nh ¶nh ung th− ®−êng mòi häng di c¨n v o gan ë bÖnh nh©n n÷ 78 tuæi. Ghi h×nh víi chÊt keo sulfur – 99m Tc b»ng m¸y SPECT. H×nh 4.75: H×nh ¶nh apxe gan do amip ë bÖnh nh©n nam 20 tuæi. Ghi h×nh víi keo sunphur – 99mTc. H×nh 4.76: H×nh ¶nh khèi tô m¸u trong H×nh 4.77: H×nh ¶nh x¹ h×nh hÖ thèng gan ë bÖnh nh©n nam 51 tuæi (vïng khuyÕt gan - mËt ë ng−êi b×nh th−êng víi 99mTc- H§PX). Ghi h×nh víi keo sulphur – 99mTc. Mebrofenin. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 C©u hái «n tËp 01. Nªu nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ (§VPX) ? 02. Tr×nh b y nguyªn lý, h¹n chÕ v chèng chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p ®« ®é tËp trung 131 I t¹i tuyÕn gi¸p ? 03. Nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ®o ®é tËp trung 131I t¹i tuyÕn gi¸p ? 04. Tr×nh b y nghiÖm ph¸p h m cña Werner ? 05. H y tr×nh b y nghiÖm ph¸p kÝch thÝch cña Querido ? 06. Tr×nh b y nguyªn lý, chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh tuyÕn gi¸p ? 07. Nªu mét sè lo¹i ®ång vÞ phãng x¹ v thiÕt bÞ dïng trong ghi h×nh tuyÕn gi¸p ? 08. KÓ tªn mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng v ghi h×nh thËn – hÖ thèng tiÕt niÖu ? 09. H y nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong thËn ®å ®ång vÞ ? 10. Nªu chØ ®Þnh v lo¹i thiÕt bÞ dïng trong thËn ®å ®ång vÞ ? 11. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p thËn ®å ®ång vÞ ? 12. Nªu chØ ®Þnh v thiÕt bÞ dïng trong x¹ h×nh thËn ? 13. Nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh thËn ? 14. H y nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×n thËn ? 15. Tr×nh b y nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 16. Nªu mét sè lo¹i d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh n o ? 17. Nªu mét sè ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 18. H y nªu c¸ch ®¸nh gi¸ chung ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 19. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ x¹ h×nh n o trong bÖnh u n o v t−íi m¸u n o ? 20. Nªu ph−¬ng ph¸p ghi h×nh n o trong bÖnh ®éng kinh v sa sót trÝ tuÖ, x¸c ®Þnh chÕt n o ? 21. H y nªu mét sè lo¹i kü thuËt YHHN øng dông trong lÜnh vùc tim m¹ch ? 22. Tr×nh b y kü thuËt pha t−íi m¸u ®Çu tiªn (first pass study) ? 23. Nªu ph−¬ng ph¸p x¹ t©m thÊt ký ? 24. H y nªu nguyªn lý chung cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh t−íi m¸u c¬ tim ? 25. Tr×nh b y c¸ch ph©n tÝch kÕt qu¶ trong ghi h×nh t−íi m¸u c¬ tim ? 26. Nªu nguyªn t¾c chung cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh æ nhåi m¸u c¬ tim ? 27. Tr×nh b y ph−¬ng ph¸p ghi h×nh v c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh æ nhåi m¸u c¬ tim ? 28. H y nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 29. Nªu chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 30. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 31. Nªu nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh phæi ? 32. Nªu mét sè lo¹i d−îc chÊt phãng x¹, thiÕt bÞ v chØ ®Þnh trong x¹ h×nh phæi ? 33. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh phæi (t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi) ? 34. Nªu mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng ®−êng tiªu ho¸ b»ng §VPX ? 35. KÓ tªn mét sè ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh ®−êng tiªu ho¸ ? 36. Tr×nh b y nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh gan ? 37. H y nªu chØ ®Þnh, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh gan ? Nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh gan? Hoa Sóng SantÐ
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I.1
11 p | 188 | 105
-
Y học hạt nhân: Chương 2
14 p | 170 | 102
-
Y học hạt nhân: Chương 3
11 p | 139 | 87
-
Y học hạt nhân - PGS. TSKH. Phan Sỹ An
189 p | 200 | 85
-
Chẩn đoán hình ảnh trong y học
21 p | 185 | 73
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 3
10 p | 95 | 60
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 2
11 p | 106 | 59
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần II
18 p | 107 | 50
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 4
14 p | 91 | 50
-
Y học hạt nhân
190 p | 77 | 40
-
Y học hạt nhân - Bước đột phá trong điều trị ung thư
5 p | 86 | 23
-
Điều trị bằng y học hạt nhân: Làm thế nào để có kết quả tốt?
5 p | 73 | 19
-
Bài giảng y học hạt nhân
114 p | 54 | 16
-
Lý luận về y học hạt nhân part 1
19 p | 31 | 7
-
Kết quả điều trị ung thư: Khẳng định bước đi đúng của y học hạt nhân và xạ trị
5 p | 40 | 7
-
Lý luận về y học hạt nhân part 4
19 p | 31 | 4
-
Y học hạt nhân trị bệnh, cứu người
5 p | 13 | 1

markdown:
# Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 69
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091123/vantuong_x1/80x100/chuong_4_phan_i_5_tham_do_chuc_nang_va_ghi_hinh_bang_dong_vi_phong_xa_765.jpg)
##
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](images/down16x21.png)
Tài liệu Y học hạt nhân_ Chương 4:" Y học hạt nhân chẩn đoán- Phần I.5: Thăm dò chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng xạ" dành cho các bạn đang theo học và nghiên cứu về y học, đặc biệt là y học hạt nhân.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 5
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 Ch−¬ng 4: Y häc h¹t nh©n chÈn ®o¸n C¸ch ®©y gÇn 60 n¨m, c¸c ®ång vÞ phãng x¹ (§VPX) ® ®−îc sö dông cho môc ®Ých chÈn ®o¸n v ®iÒu trÞ. HiÖn nay c¸c nghiÖm ph¸p chÈn ®o¸n bÖnh b»ng §VPX ®−îc chia th nh 3 nhãm chÝnh: - C¸c nghiÖm ph¸p th¨m dß chøc n¨ng. - Ghi h×nh nhÊp nh¸y c¸c c¬ quan, tæ chøc hoÆc to n c¬ thÓ. - C¸c nghiÖm ph¸p in vitro (kh«ng ph¶i ®−a c¸c §VPX v o c¬ thÓ). Nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ nh− sau: §Ó ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng chøc n¨ng cña mét c¬ quan, phñ t¹ng n o ®ã ta cÇn ®−a v o mét lo¹i §VPX hoÆc mét hîp chÊt cã g¾n §VPX thÝch hîp, chóng sÏ tËp trung ®Æc hiÖu t¹i c¬ quan cÇn kh¶o s¸t. Theo dâi qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸, ®−êng ®i cña §VPX n y ta cã thÓ ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña c¬ quan, phñ t¹ng cÇn nghiªn cøu qua viÖc ®o ho¹t ®é phãng x¹ ë c¸c c¬ quan n y nhê c¸c èng ®Õm ®Æt ngo i c¬ thÓ t−¬ng øng víi c¬ quan cÇn kh¶o s¸t. VÝ dô ng−êi ta cho bÖnh nh©n uèng 131I råi sau nh÷ng kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh ®o ho¹t ®é phãng x¹ ë vïng cæ bÖnh nh©n, tõ ®ã cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña tuyÕn gi¸p ... §Ó ghi h×nh nhÊp nh¸y (x¹ h×nh) c¸c c¬ quan ng−êi ta ph¶i ®−a c¸c §VPX v o c¬ thÓ ng−êi bÖnh. X¹ h×nh (Scintigraphy) l ph−¬ng ph¸p ghi h×nh ¶nh sù ph©n bè cña phãng x¹ ë bªn trong c¸c phñ t¹ng b»ng c¸ch ®o ho¹t ®é phãng x¹ cña chóng tõ bªn ngo i c¬ thÓ. Ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh ®−îc tiÕn h nh qua hai b−íc: - §−a d−îc chÊt phãng x¹ (DCPX) v o c¬ thÓ v DCPX ®ã ph¶i tËp trung ®−îc ë nh÷ng m«, c¬ quan ®Þnh nghiªn cøu v ph¶i ®−îc l−u gi÷ ë ®ã mét thêi gian ®ñ d i. - Sù ph©n bè trong kh«ng gian cña DCPX sÏ ®−îc ghi th nh h×nh ¶nh. H×nh ¶nh n y ®−îc gäi l x¹ h×nh ®å, h×nh ghi nhÊp nh¸y (Scintigram, Scanogram, Scan). X¹ h×nh kh«ng chØ l ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®¬n thuÇn vÒ h×nh th¸i m nã cßn gióp ta hiÓu v ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng cña c¬ quan, phñ t¹ng v mét sè biÕn ®æi bÖnh lÝ kh¸c. §Ó ghi h×nh c¸c c¬ quan, cã thÓ sö dông 2 lo¹i m¸y x¹ h×nh: x¹ h×nh víi m¸y cã ®Çu dß (detector) di ®éng (hay cßn gäi l m¸y Scanner) v x¹ h×nh víi m¸y cã ®Çu dß kh«ng di ®éng (Gamma Camera). Víi c¸c m¸y Scanner, ng−êi ta c¨n cø v o ®é mau th−a cña v¹ch ghi v sù kh¸c nhau cña m u s¾c ®Ó cã thÓ nhËn ®Þnh ®−îc c¸c vïng, c¸c vÞ trÝ ph©n bè nhiÒu hoÆc Ýt phãng x¹. §èi víi c¸c m¸y Gamma Camera do cã ®Çu dß lín, bao qu¸t ®−îc mét vïng réng lín cña c¬ thÓ nªn cã thÓ ghi ®ång thêi ho¹t ®é phãng x¹ cña to n phñ t¹ng cÇn nghiªn cøu, kh«ng ph¶i ghi dÇn dÇn tõng ®o¹n nh− víi m¸y Scanner (®Çu dß di ®éng). ViÖc ghi h×nh l¹i ®−îc thùc hiÖn víi c¸c thiÕt bÞ ®iÖn tö nªn nhanh h¬n ghi h×nh b»ng m¸y c¬ cña c¸c m¸y x¹ h×nh (Scanner). HiÖn nay, ngo i Gamma Camera, SPECT, ng−êi ta cßn dïng kü thuËt PET (Positron Emission Tomography) ®Ó ghi h×nh. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 PhÇn I: Th¨m dß chøc n¨ng vµ ghi h×nh b»ng ®ång vÞ phãng X¹ Môc tiªu: 1. HiÓu ®−îc nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹. 2. N¾m ®−îc mét sè ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ chøc n¨ng v ghi h×nh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ ®èi víi c¸c c¬ quan nh−: tuyÕn gi¸p, thËn, tiÕt niÖu, n o, tim m¹ch, phæi, x−¬ng.. 5. Ghi h×nh x−¬ng §èi víi c¸c bÖnh thuéc hÖ thèng x−¬ng khíp th× chôp X quang quy −íc, CT, MRI… rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. Bªn c¹nh nh÷ng ph−¬ng ph¸p n y, mét ph−¬ng ph¸p kh¸c ra ®êi ® gãp phÇn quan träng cho c«ng t¸c chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt l ph¸t hiÖn, theo dâi, tiªn l−îng c¸c tæn th−¬ng ë x−¬ng nh− ung th− x−¬ng nguyªn ph¸t, di c¨n x−¬ng. §ã l ph−¬ng ph¸p ghi h×nh x−¬ng (x¹ h×nh x−¬ng). LÞch sö nghiªn cøu øng dông c¸c §VPX ®Ó ghi h×nh x−¬ng ®−îc b¾t ®Çu tõ ®Çu nh÷ng n¨m 40 cña thÕ kû 20. N¨m 1942, Treadwell v céng sù ® sö dông ph−¬ng ph¸p tù chôp phãng x¹ b»ng tia gamma cña 85Sr ®Ó nghiªn cøu ung th− x−¬ng nguyªn ph¸t. N¨m 1958, Bauer ® nghiªn cøu chuyÓn hãa canci b»ng tia gamma cña 85Sr. N¨m 1961 lÇn ®Çu tiªn Flemming v céng sù ® tiÕn h nh ghi h×nh x−¬ng b»ng 85Sr. Tõ n¨m 1971, Subramanian, Castronovo v céng sù ® giíi thiÖu hîp chÊt phosphat v diphosphonate ®¸nh dÊu 99mTc ®Ó ghi h×nh x−¬ng th× øng dông cña ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ cã mét tÇm quan träng ®Æc biÖt trong chÈn ®o¸n bÖnh cña hÖ x−¬ng khíp. 5.1. Nguyªn lý: Ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ dùa trªn nguyªn lý l c¸c vïng x−¬ng bÞ tæn th−¬ng hay vïng x−¬ng bÞ ph¸ huû th−êng ®i kÌm víi t¸i t¹o x−¬ng m hÖ qu¶ l t¨ng ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ v quay vßng calci. NÕu ta dïng c¸c §VPX cã chuyÓn ho¸ t−¬ng ®ång víi calci th× chóng sÏ tËp trung t¹i c¸c vïng t¸i t¹o x−¬ng víi nång ®é cao h¬n h¼n so víi tæ chøc x−¬ng b×nh th−êng. Nh− vËy nh÷ng n¬i x−¬ng bÞ tæn th−¬ng sÏ cã ho¹t ®é phãng x¹ cao h¬n so víi tæ chøc x−¬ng l nh xung quanh. 5.2. D−îc chÊt phãng x¹: Cã kh¸ nhiÒu §VPX ®−îc dïng ®Ó ghi h×nh x−¬ng nh− 85Sr, 18F, 99mTc... C¸c DCPX th−êng ®−îc dïng phæ biÕn hiÖn nay l c¸c hîp chÊt phosphate g¾n víi 99mTc nh− pyrophosphate hoÆc ethylenehydroxydiphosphonate (EHDP), methylene diphosphonate (MDP), hydroxymethylene diphosphonate (HMDP) ... 5.3. ThiÕt bÞ ghi h×nh: Cã thÓ ghi h×nh x−¬ng b»ng m¸y ghi h×nh Scanner v¹ch th¼ng, hoÆc b»ng m¸y Gamma Camera, SPECT, PET ... 5.4. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh x−¬ng th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp cÇn: - §Þnh khu c¸c tæn th−¬ng x−¬ng (ghi h×nh x−¬ng th−êng nh¹y h¬n trong chôp X quang th«ng th−êng). Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 - Ph¸t hiÖn c¸c di c¨n v o x−¬ng cña c¸c bÖnh nh©n ung th− vó, tiÒn liÖt tuyÕn ... tr−íc khi thÊy ®−îc trªn phim X quang v ®Ó x¸c ®Þnh møc ®é lan réng thùc sù cña di c¨n x−¬ng khi ® thÊy tæn th−¬ng x−¬ng. §iÒu n y ®Æc biÖt Ých lîi ®Ó ho¹ch ®Þnh ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ b»ng bøc x¹. - X¸c ®Þnh vÞ trÝ ®Ó l m sinh thiÕt v cã thÓ x¸c ®Þnh møc ®é lan réng cña c¸c tæn th−¬ng ph¸ huû x−¬ng kh«ng ¸c tÝnh trong cèt tuû viªm. - §−îc chØ ®Þnh nh− nghiÖm ph¸p s ng läc (Screening Test) ®Ó ph¸t hiÖn di c¨n cña c¸c lo¹i ung th− vó, phæi v vïng chËu tr−íc khi quyÕt ®Þnh mét chØ ®Þnh phÉu thuËt ®iÒu trÞ. - §¸nh gi¸ c¸c vïng khã x¸c ®Þnh b»ng X quang nh− x−¬ng b¶ vai, x−¬ng øc... - Ph¸t hiÖn c¸c di c¨n x−¬ng tíi c¸c c¬ quan kh¸c (trõ c¸c sarcoma x−¬ng nguyªn ph¸t). Tuy nhiªn ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ vÉn tån t¹i mét h¹n chÕ l t−¬ng ®èi kh«ng ®Æc hiÖu. Mét sè tæn th−¬ng trong bÖnh Paget, g y x−¬ng, viªm khíp ®Òu cho h×nh ghi d−¬ng tÝnh v trong nhiÒu tr−êng hîp kh«ng ph©n biÖt ®−îc víi tæn th−¬ng x−¬ng ¸c tÝnh... 5.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶: ViÖc ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ trong ghi h×nh x−¬ng dùa v o nguyªn t¾c tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ ë nh÷ng vïng tæn th−¬ng cao h¬n so víi c¸c tæ chøc x−¬ng xung quanh. §iÒu ®ã cã nghÜa l nh÷ng n¬i tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ kh«ng ®èi xøng hoÆc tËp trung kh«ng ®Òu trªn cét sèng hoÆc c¸c x−¬ng d i ®−îc xem l h×nh ghi d−¬ng tÝnh. Vïng t¨ng ho¹t ®é phãng x¹ phï hîp víi møc lan to¶ cña tæn th−¬ng. Ghi h×nh x−¬ng to n th©n víi c¸c d−îc chÊt phãng x¹ thÝch hîp cã thÓ gióp ta ph¸t hiÖn c¸c di c¨n ung th− v o x−¬ng. Th«ng th−êng hay gÆp ung th− vó cã di c¨n v o x−¬ng, chiÕm kho¶ng 85% c¸c tr−êng hîp, tiÕp ®Õn l ung th− tiÒn liÖt tuyÕn (kho¶ng 80% bÖnh nh©n), xÕp h ng thø 3 l ung th− phæi (cã kho¶ng 30 - 50% bÖnh nh©n). Ung th− tiªn ph¸t ë x−¬ng th−êng gÆp kho¶ng 20% l sarcoma, biÓu hiÖn l nh÷ng vïng cã mËt ®é phãng x¹ cao, ®Ëm ®Æc. C¸c di c¨n v o phæi trªn bÖnh nh©n sarcoma x−¬ng cã thÓ lªn h×nh víi c¸c d−îc chÊt phãng x¹ ghi h×nh x−¬ng gióp ta x¸c ®Þnh mét c¸ch ®Æc hiÖu ung th− nguyªn ph¸t cña c¸c di c¨n n y. Ngo i ra mét sè c¸c bÖnh vÒ x−¬ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc qua ghi h×nh x−¬ng, trong viªm khíp (sö dông MDP - 99mTc) sÏ thÊy tËp trung HTPX cao, ®Ëm ®Æc ë khíp viªm... Mét ®iÓm cÇn l−u ý l ë ng−êi b×nh th−êng cã sù kh¸c nhau trªn kÕt qu¶ ghi h×nh x−¬ng gi÷a ng−êi tr−ëng th nh v trÎ em. MËt ®é H§PX phô thuéc v o tuæi v t×nh tr¹ng cña bÖnh nh©n, c¸c ®Çu khíp ®Òu cã t¨ng tËp trung ho¹t ®é phãng x¹. T¨ng ho¹t ®é ë cæ, vai, b¶ vai. CÇn l−u ý ®Õn ho¹t ®é phãng x¹ t¹i ®¹i tr ng (tr−êng hîp ghi víi 85Sr), ë d¹ d y, thËn, b ng quang (tr−êng hîp ghi víi 18F v 99mTc) ®Ó tr¸nh nhÇm lÉn víi c¸c tæn th−¬ng x−¬ng. Tãm l¹i ghi h×nh x−¬ng b»ng ®ång vÞ phãng x¹ l mét nghiÖm ph¸p cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao, ®Æc biÖt l kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn sím c¸c tæn th−¬ng nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n v o x−¬ng, tr−íc rÊt nhiÒu so víi X quang th«ng th−êng (th−êng sím h¬n tõ 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m, tr−íc khi thÊy c¸c tæn th−¬ng trªn phim X quang). D−íi ®©y l mét sè h×nh ¶nh ghi h×nh x−¬ng b×nh th−êng v bÖnh lý. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.63: H×nh ¶nh ung th− vó di c¨n x−¬ng. - H ng trªn (A, B): Ghi h×nh A B tr−íc ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. - H ng d−íi (C, D): Ghi h×nh sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt. Cã nhiÒu æ tËp trung HTPX h¬n tr−íc ®iÒu trÞ. KÕt luËn: Kh«ng ®¸p øng ®iÒu trÞ. C D A B C H×nh 4.64: H×nh ¶nh x¹ h×nh x−¬ng ng−êi b×nh th−êng - H×nh bªn tr¸i (A): trÎ em 3 tuæi. - H×nh gi÷a (B): trÎ em 13 tuæi. - H×nh bªn ph¶i (C): ng−êi b×nh th−êng tr−ëng th nh. 6. Th¨m dß chøc n¨ng phæi Phæi l c¬ quan rÊt thÝch hîp cho viÖc th¨m dß b»ng ®ång vÞ phãng x¹, v× nã l mét c¬ quan lín, Ýt c¶n tia phãng x¹ v chØ bÞ che bëi th nh ngùc. N¨m 1964, Taplin, Wagner v céng sù ® ®¸nh dÊu c¸c thÓ tô tËp (Macroaggregated albumin) víi 131I ®Ó ghi h×nh phæi v ® thu ®−îc nh÷ng th nh c«ng ®Çu tiªn. Sau ®ã kÜ thuËt ghi h×nh nhÊp nh¸y phæi ® ph¸t triÓn kh¸ nhanh ®Ó ph¸t hiÖn c¸c vïng phæi kh«ng ®−îc t−íi m¸u. Bªn c¹nh ®ã ng−êi ta còng ® dïng c¸c chÊt khÝ phãng x¹ (Xenon - 133, Xenon - 127, Krypton - 81m...) ®Ó ghi l¹i sù th«ng khÝ trong phæi. Nh− vËy b»ng kü thuËt y häc h¹t nh©n ng−êi ta cã thÓ tiÕn h nh chÈn ®o¸n ®−îc kh¸ nhiÒu bÖnh phæi, trong ®ã cã hai ph−¬ng ph¸p th−êng ®−îc sö dông trong l©m Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 s ng l : ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh t−íi m¸u phæi hay cßn gäi l ghi h×nh l−u huyÕt phæi hay t−íi m¸u phæi (lung perfusion) v ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh th«ng khÝ phæi (lung ventilation). 6.1. Nguyªn lý chung cña ghi h×nh (x¹ h×nh) phæi 6.1.1. X¹ h×nh t−íi m¸u phæi: C¸c tiÓu thÓ vËt chÊt cã kÝch th−íc 20 ÷ 50 µm sau khi tiªm v o m¸u sÏ ®−îc läc ra v gi÷ l¹i ë c¸c mao m¹ch ®Çu tiªn m chóng tíi. NÕu vÞ trÝ tiªm l mét tÜnh m¹ch ngo¹i vi th× n¬i ®Çu tiªn chóng tíi l phæi. §−êng kÝnh cña mao m¹ch phæi kho¶ng 7 - 12 µm. V× vËy nÕu ta tiªm c¸c h¹t tiÓu thÓ vËt chÊt (Macroaggregat) ® ®−îc ®¸nh dÊu phãng x¹ v o tÜnh m¹ch, c¸c h¹t n y sÏ g©y t¾c nghÏn (emboly) t¹m thêi c¸c ®éng m¹ch nhá v mao m¹ch ë phæi (do ®−êng kÝnh cña nh÷ng h¹t n y lín h¬n ®−êng kÝnh cña mao m¹ch phæi), do ®ã ta cã thÓ ghi h×nh ®−îc phæi. Nh− vËy khi phæi b×nh th−êng th× h×nh ghi nhÊp nh¸y hai phæi sÏ cã tËp trung ®Òu ë c¶ hai phÕ tr−êng do c¸c tiÓu thÓ ®¸nh dÊu phãng x¹ tËp trung t¹i c¸c mao m¹ch phæi. NÕu c¸c vïng dßng m¸u bÞ nghÏn nh− nghÏn m¹ch phæi, c¸c vïng ®o¶n m¹ch (shunting) gÇn æ viªm, xÑp phæi hay t¹i vïng kh«ng cã mao m¹ch nh− khÝ phÕ thòng (emphysematous bled) sÏ kh«ng cã ho¹t ®é phãng x¹ v× c¸c tiÓu thÓ ®¸nh dÊu phãng x¹ kh«ng ®−îc gi÷ l¹i t¹i nh÷ng n¬i ®ã. 6.1.2. X¹ h×nh th«ng khÝ phæi: Trong x¹ h×nh th«ng khÝ phæi, ng−êi ta cho bÖnh nh©n hÝt khÝ phãng x¹ sau ®ã tiÕn h nh ghi h×nh, qua ®ã ta x¸c ®Þnh ®−îc sù ph©n bè H§PX trong phæi. Nh÷ng vïng th«ng khÝ phæi kÐm th× ë ®ã H§PX vÉn cßn, nh÷ng vïng th«ng khÝ phæi tèt sÏ s¹ch H§PX. 6.2. D−îc chÊt phãng x¹: cã nhiÒu lo¹i DCPX, th−êng chia l m 2 lo¹i sau: - Lo¹i dïng cho ghi h×nh t−íi m¸u phæi: 99mTc - MAA (macroaggregated albumin), 131 I - MASA (macroaggregate serum albumin)... - Lo¹i dïng cho ghi h×nh th«ng khÝ phæi: gåm mét sè lo¹i khÝ ga phãng x¹ nh− 133Xe, 127 Xe, 81mKr, v lo¹i khÝ dung phãng x¹ 99mTc - DTPA (Diethylene triamine pentaacetate). 6.3. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh phæi th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c bÖnh nh©n nghi cã nghÏn m¹ch phæi, t¨ng huyÕt ¸p phæi, u phæi v c¸c tr−êng hîp khã thë, ®au ngùc kh«ng râ nguyªn nh©n... Cô thÓ l : 6.3.1. §èi víi x¹ h×nh t−íi m¸u phæi, th−êng ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp sau: a. ChÈn ®o¸n nghÏn m¹ch phæi (embolism) b. ChÈn ®o¸n l−u huyÕt phæi tõng vïng tr−íc khi dù ®Þnh phÉu thuËt c¾t bá mét phÇn phæi. 6.3.2. §èi víi x¹ h×nh th«ng khÝ phæi: a. ChÈn ®o¸n huyÕt khèi phæi (embolism). b. §¸nh gi¸ th«ng khÝ phæi tõng vïng (regional ventilation) 6.4. M¸y ghi h×nh phæi: Cã thÓ ghi h×nh phæi tÜnh b»ng m¸y Scanner hoÆc ghi h×nh ®éng víi Gamma Camera tr−êng nh×n réng, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT. 6.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ 6.5.1. §èi víi x¹ h×nh t−íi m¸u phæi: Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 C¸c vïng gi¶m hoÆc kh«ng cã t−íi m¸u ®éng m¹ch phæi (t−íi m¸u chøc n¨ng) ®Òu thÓ hiÖn mét vïng l¹nh trªn Scintigram. C¸c vïng ®Æc hay khÝ phÕ thòng trªn phim X quang th−êng t−¬ng øng víi c¸c vïng gi¶m t−íi m¸u trªn scintigram (vïng l¹nh). Trªn scintigram c¸c vïng nghÏn m¹ch phæi th−êng cã ph©n bè theo tiÓu thuú, víi nhiÒu æ tæn th−¬ng v c¸c vïng tæn th−¬ng n y kh«ng cã vïng t−¬ng øng bÊt th−êng trªn phim X quang. Gi¶m ho¹t ®é nham nhë, kh«ng ®Òu (®Æc biÖt ë ®¸y phæi) th−êng kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Ho¹t ®é phãng x¹ ë ®¸y phæi còng th−êng cao h¬n ë ®Ønh, ®iÒu n y c ng râ khi tiªm 131I - MASA, 99mTc - MAA cho bÖnh nh©n ë t− thÕ ®øng (hay ngåi). Cao huyÕt ¸p phæi v suy tim xung huyÕt còng th−êng l m dÞch chuyÓn ho¹t ®é nhiÒu h¬n lªn ®Ønh phæi. 6.5.2. §èi víi x¹ h×nh th«ng khÝ phæi: Víi nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã bÊt th−êng vÒ th«ng khÝ th× chØ mét thêi gian ng¾n sau khi hÝt khÝ phãng x¹ sÏ thë ra hÕt khÝ n y (Xenon...). NÕu bÖnh nh©n cã vïng phæi th«ng khÝ kÐm th× khÝ phãng x¹ vÉn tån ®éng nªn ë ®ã H§PX vÉn cßn. Trªn h×nh ghi sÏ thÓ hiÖn b»ng vïng tËp trung H§PX cao h¬n vïng xung quanh. 6.5.3. Phèi hîp ghi h×nh t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi: Trong thùc tÕ ng−êi ta th−êng phèi hîp ghi h×nh t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi ®ång thêi ®Ó gióp cho qóa tr×nh chÈn ®o¸n ®−îc chÝnh x¸c. ViÖc phèi hîp trªn rÊt cã gi¸ trÞ cho viÖc chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi (pulmonary embolism). Trong ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp t¾c m¹ch phæi l hËu qu¶ cña viªm t¾c tÜnh m¹ch vïng chËu v 2 chi d−íi. Khi côc m¸u tÜnh m¹ch (venous thrombus) bÞ bong ra sÏ nhanh chãng theo tuÇn ho n tÜnh m¹ch vÒ tim råi ®i v o ®éng m¹ch phæi. Côc m¸u lín cã thÓ bÞ t¸ch nhá ra trong khi ®i qua t©m thÊt ph¶i hoÆc sau ®ã ®i v o phæi. Do vËy t¾c m¹ch m¸u phæi hiÕm khi chØ giíi h¹n ë mét ®éng m¹ch riªng rÏ. T¾c m¹ch nhiÒu n¬i, ë c¶ 2 phæi t¹i nhiÒu thuú, l m t¾c c¸c ®éng m¹ch kÝch th−íc kh¸c nhau ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau th−êng l cã tÝnh quy luËt. Nh− vËy thùc chÊt qu¸ tr×nh trªn l sù ph©n biÖt h×nh ¶nh t¾c m¹ch phæi víi h×nh ¶nh t¾c nghÏn th«ng khÝ phæi. Ghi h×nh h¹t nh©n ® gi¶i quyÕt ®−îc b i to¸n trªn. Nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi nh− sau: Vïng phæi bÞ t¾c m¹ch kh«ng ®−îc t−íi m¸u hoÆc gi¶m t−íi m¸u nh−ng vÉn tiÕp tôc ®−îc th«ng khÝ. C¸c phÕ nang trong vïng n y tham gia trao ®æi khÝ v kh«ng gian th«ng khÝ cña chóng l v« Ých vÒ mÆt chøc n¨ng. Kho¶ng “kh«ng gian chÕt phÕ nang” n y biÓu hiÖn mét sù mÊt c©n b»ng chøc n¨ng gi÷a th«ng khÝ v t−íi m¸u. BiÓu hiÖn l©m s ng l bÖnh nh©n cã triÖu chøng khã thë v gi¶m pO2 (¸p suÊt «xy) trong m¸u ®éng m¹ch. §Ó ghi h×nh sù “kh«ng khíp nhau” (mismatch) gi÷a t−íi m¸u v th«ng khÝ, ta chôp nhÊp nh¸y t−íi m¸u phæi (lung perfusion scintigraphy) víi MSA - 99mTc... råi sau ®ã chôp nhÊp nh¸y th«ng khÝ phæi (lung ventilation scintigraphy) víi khÝ phãng x¹ Xenon - 133 (133Xe)... Sau ®ã so s¸nh h×nh ¶nh t−íi m¸u phæi víi h×nh ¶nh th«ng khÝ phæi, nÕu t×m thÊy vïng tæn th−¬ng (vïng gi¶m hoÆc mÊt ho¹t ®é phãng x¹) trªn h×nh t−íi m¸u phæi nh−ng vïng t−¬ng øng trªn h×nh ghi th«ng khÝ phæi vÉn b×nh th−êng, ta cã thÓ kÕt luËn vïng ®ã l vïng t¾c m¹ch. §é chÝnh x¸c (accuracy) cña ph−¬ng ph¸p kÕt hîp trªn cã thÓ ®¹t tõ 95 ÷ 100%. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.65: ThiÕt bÞ v s¬ ®å m¸y hÝt thë khÝ phãng x¹ dïng trong ghi h×nh th«ng khÝ phæi. H×nh 4.66: Mét sè t− thÕ ghi h×nh phæi D−íi ®©y l mét sè h×nh ¶nh x¹ h×nh phæi b×nh th−êng v bÖnh lý. H×nh 4.67: Ghi h×nh th«ng khÝ phæi víi Tc - 99m polystyrene Bªn tr¸i: H×nh ¶nh th«ng khÝ phæi b×nh th−êng Bªn ph¶i: H×nh ¶nh ung th− phÕ qu¶n ë phæi ph¶i Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.68: X¹ h×nh t−íi m¸u phæi b×nh th−êng (ghi h×nh ë mét sè t− thÕ kh¸c nhau) H×nh 4.69: X¹ h×nh t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi ë bÖnh nh©n cã bãng khÝ lín H×nh A v B: H×nh ¶nh x¹ h×nh t−íi m¸u (A) v th«ng khÝ phæi víi Xe-133, tr−íc phÉu thuËt: XuÊt hiÖn mét vïng réng lín kh«ng tËp trung HTPX ë phæi tr¸i. H×nh C v D: Sau phÉu thuËt: ® cã sù t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi trë l¹i ë phæi tr¸i H×nh 4.70: KÕt hîp ghi h×nh t−íi m¸u v th«ng khÝ phæi ®Ó chÈn ®o¸n t¾c m¹ch phæi. H×nh bªn tr¸i: Ghi h×nh t−íi m¸u phæi: cã tæn th−¬ng t¾c m¹ch ë thuú d−íi phæi ph¶i (kh«ng tËp trung H§PX ) H×nh bªn ph¶i: Ghi h×nh th«ng khÝ phæi: tËp trung H§PX b×nh th−êng KÕt luËn: Cã tæn th−¬ng t¾c m¹ch ë thuú d−íi phæi ph¶i Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.71a: H×nh ¶nh t¾c m¹ch H×nh 4.71b: H×nh ¶nh bãng khÝ phÕ phæi r¶i r¸c ë mét bÖnh nh©n 85 thòng (Emphysematous bulla) ë cùc tuæi trªn thuú tr¸i. BÖnh nh©n n÷ 30 tuæi: vÞ trÝ bãng tr n khÝ thÓ hiÖn b»ng vïng gi¶m v mÊt t−íi m¸u phæi (vïng khuyÕt H§PX ë cùc trªn thuú tr¸i) 7. ChÈn ®o¸n mét sè bÖnh ®−êng tiªu ho¸ Nh×n chung c¸c kü thuËt y häc h¹t nh©n míi chØ ®ãng gãp mét phÇn kh¸ khiªm tèn trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh thuéc èng tiªu ho¸. Nguyªn nh©n chÝnh l do khã kh¨n vÒ kü thuËt: ViÖc ®¸nh dÊu bªn trong c¬ thÓ (internal labelling) c¸c chÊt chuyÓn ho¸ ph¶i ®¶m b¶o duy tr× ®−îc sù chuyÓn ho¸ b×nh th−êng v trong nhiÒu tr−êng hîp ph¶i sö dông 14C v 3H. §ã l nh÷ng ®ång vÞ phãng x¹ ph¸t tia beta n¨ng l−îng thÊp ®ßi hái ph¶i ®−îc ®o ngo i c¬ thÓ (in vitro) b»ng ph−¬ng ph¸p nhÊp nh¸y láng chø kh«ng thÓ ®o trªn c¬ thÓ sèng (in vivo). Trong thùc h nh l©m s ng, ng−êi ta th−êng sö dông c¸c §VPX ph¸t tia gamma (131I, 57Co, 56Co, 51Cr, 99mTc, keo Au - 198, 113In, 75Se...) ®Ó th¨m dß chøc n¨ng èng tiªu ho¸ nh−: - Th¨m dß chøc n¨ng hÊp thu (hÊp thu mì víi acid oleic v triolein g¾n 131I hoÆc 125I, hÊp thu vitamin B12 víi vitamin B12 - 57Co hoÆc 58Co). - Th¨m dß mÊt m¸u theo ®−êng tiªu ho¸ víi hång cÇu - 51Cr, mÊt protein theo ®−êng ruét víi albumin - 51Cr. - Th¨m dß chøc n¨ng gan v t×nh tr¹ng ®−êng dÉn mËt víi Rose Bengal - 131I. - §¸nh gi¸ chøc n¨ng d¹ d y – ruét: + §¸nh gi¸ chøc n¨ng thùc qu¶n qua ®−êng uèng víi n−íc cã chøa chÊt keo sulfur ®¸nh dÊu 99mTc (99mTc -sulfur colloid). + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tr o ng−îc d¹ d y - thùc qu¶n (Gastroesophageal reflux) qua ®−êng uèng víi s÷a cã chøa 99mTc - sulfur colloid. Kü thuËt n y nh»m ®¸nh gi¸ c¸c chÊt trong d¹ d y tr o ng−îc lªn thùc qu¶n v tÝnh ®−îc sè l−îng tr o ng−îc l bao nhiªu. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tr o ng−îc ruét - d¹ d y (Enterogastric reflux, EGR) víi 99m Tc - IDA (tiªm tÜnh m¹ch), ®ång thêi víi 111In - DTPA trén víi thøc ¨n cã mì (qua ®−êng miÖng). Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng phãng xuÊt co bãp cña d¹ d y (gastric emptying, GE) qua ®−êng ¨n víi 99mTc - sulfur colloid, 99mTc - albumin colloid, 111In - DTPA tuú theo nghiÖm ph¸p ®−îc thùc hiÖn víi thøc ¨n, láng hay hçn hîp. - Ghi h×nh mét sè c¬ quan: + Ghi h×nh hÖ thèng gan – mËt (Liver and biliary inmaging) víi 99mTc ®−îc ®¸nh dÊu víi IDA (Iminodiacetic acid) hay HIDA (Hepatobiliary IDA); lidofenin (dimethyl- IDA); dÉn xuÊt cña di-isopropyl, disofenin hay DISIDA, mebrofenin (trimethy- bromo). + Ghi h×nh gan - l¸ch víi chÊt keo phãng x¹ (Colloidal liver-spleen scanning): ng−êi ta th−êng sö dông c¸c chÊt keo (colloid) ®¸nh dÊu víi 198Au, hiÖn nay chñ yÕu dïng 99mTc (keo sulfur: 99mTc-sulfur colloid). + Ghi h×nh t−íi m¸u gan (Hepatic perfusion imaging) víi 99mTc - MAA hoÆc ghi h×nh kÕt hîp víi keo sulfur - 99mTc . + Chôp h×nh nhÊp nh¸y tói mËt (Cholescintigraphy) víi 99mTc - IDA. + Chôp h×nh tói thõa Mecken (Mecken scanning) víi 99mTcO4−. + Ph¸t hiÖn ch¶y m¸u d¹ d y - ruét víi 99mTc ®¸nh dÊu keo sulfure hoÆc 99mTc ®¸nh dÊu hång cÇu. + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng gan ghÐp b»ng chôp h×nh nhÊp nh¸y víi 99mTc - IDA. D−íi ®©y chØ giíi thiÖu ph−¬ng ph¸p ghi h×nh nhÊp nh¸y gan l mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p ®−îc ¸p dông nhiÒu trong l©m s ng. 7.1. Ghi h×nh nhÊp nh¸y gan (X¹ h×nh gan) Gan l mét trong nb÷ng c¬ quan ®Çu tiªn m ng−êi ta thùc hiÖn ®−îc viÖc chôp h×nh nhÊp nh¸y. N¨m 1951 Cassen, Stirrett v Yuht l nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn chôp h×nh nhÊp nh¸y gan víi chÊt keo ®¸nh dÊu 198Au ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng cña gan. Rose Bengal - 131I còng sím ®−îc dïng ®Ó chôp h×nh gan dùa v o viÖc ®¸nh dÊu c¸c tÕ b o nhu m« gan. Sau ®ã nh÷ng DCPX míi ®Ó ®¸nh dÊu v o tÕ b o liªn vâng néi m« cña gan nh− keo 99mTc, keo 113mIn, microaggregat albumin huyÕt thanh - 131I… th× kü thuËt ghi h×nh gan ® cã nh÷ng b−íc tiÕn quan träng. 7.1.1. Nguyªn lý: Tæ chøc gan b×nh th−êng gåm 2 lo¹i tÕ b o kh¸c nhau l tÕ b o nhu m« gan v tÕ b o liªn vâng néi m«. C¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I: Tetra iodotetrachlorofluorescein) hoÆc BSP - 131I (Bromsunfophtalein) … sau khi ®−îc tiªm v c¬ thÓ sÏ th©m nhËp v o tÕ b o nhu m« gan do cã ®Æc ®iÓm l läc c¸c chÊt m u v b i xuÊt theo ®−êng mËt nªn sÏ gióp chóng ta ghi h×nh ®−îc gan v ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng cña tÕ b o nhu m« gan, ®ång thêi biÕt ®−îc t×nh tr¹ng tói mËt v ®−êng mËt, ph¸t hiÖn ®−îc mét sè rèi lo¹n bÖnh lÝ vÒ gan mËt. Cã thÓ ghi h×nh gan dùa v o kh¶ n¨ng thùc b o cña c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« (tÕ b o Kupffer). C¸c tiÓu thÓ keo sau khi tiªm v o tÜnh m¹ch sÏ ®−îc rêi khái m¸u do hiÖn t−îng thùc b o cña c¸c tÕ b o liªn vâng néi m«. Trong c¬ thÓ ng−êi b×nh th−êng th× 85% tÕ b o liªn vâng néi m« tËp trung t¹i gan, 5 ÷ 10% t¹i l¸ch, phÇn cßn l¹i ph©n bè trong tuû x−¬ng. Sù ph©n bè c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« trong gan v l¸ch t−¬ng ®èi thuÇn nhÊt. Dùa v o c¸c ®Æc ®iÓm trªn ng−êi ta ® dïng mét sè chÊt ®¸nh dÊu b»ng §VPX ph¸t tia gamma nh− keo v ng (198Au), keo 99mTc … x©m nhËp v o c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« ®Ó ghi h×nh gan. Sau khi tiªm hçn dÞch keo phãng x¹ v o tÜnh m¹ch chóng sÏ ph©n bè ®Òu trong c¸c c¬ quan n y v cho phÐp ta ghi h×nh ®−îc c¸c c¬ quan ®ã. Khi cã sù ph¸ huû kiÕn t¹o b×nh th−êng cña gan th× c¸c tÕ b o liªn vâng néi m« ë vïng tæn th−¬ng còng bÞ tæn th−¬ng hoÆc bÞ thay thÕ, do vËy t¹i vïng tæn th−¬ng sÏ Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 kh«ng tËp trung c¸c chÊt keo ®¸nh dÊu phãng x¹ (hoÆc tËp trung Ýt h¬n). KÕt qu¶ sÏ xuÊt hiÖn mét vïng "l¹nh" hay vïng "khuyÕt" ho¹t ®é phãng x¹ trªn h×nh ghi cña c¬ quan ®ã. 7.1.2. ChØ ®Þnh: Ghi h×nh gan th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp: cÇn ®¸nh gi¸ h×nh d¹ng, vÞ trÝ, kÝch th−íc cña gan. Ph¸t hiÖn v ®Þnh vÞ c¸c tæn th−¬ng khu tró nh− ung th− gan (nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n), ¸p xe, nang..., ®¸nh gi¸ c¸c bÖnh gan khuyÕch t¸n nh− viªm gan, x¬ gan. §¸nh gi¸ c¸c khèi u vïng bông v ®Ó ®Þnh ranh giíi gan trong c¸c bÖnh ngo i gan nh− ¸p xe d−íi c¬ ho nh, u sau phóc m¹c. Theo dâi bÖnh nh©n ung th− gan sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt, phÉu thuËt... C¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I...) cßn gióp ta chÈn ®o¸n ph©n biÖt ho ng ®¶n t¾c mËt víi ho ng ®¶n kh«ng t¾c mËt, t¾c ®−êng mËt cÊp tÝnh ho n to n víi kh«ng ho n to n, gióp ph©n ®Þnh ranh giíi cña gan tr¸i khi h×nh gan bÞ lÉn víi l¸ch khi ghi h×nh gan b»ng keo Sulfur - 99mTc hay Phyton - 99mTc. Tuy nhiªn ghi h×nh nhÊp nh¸y gan vÉn cã nh÷ng h¹n chÕ nhÊt ®Þnh l : chØ cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng tæn th−¬ng víi ®−êng kÝnh 2,5 ÷ 3 cm. H¹n chÕ n y do kh¶ n¨ng ph©n gi¶i cña detector, kÝch th−íc lín cña c¬ quan v do ®éng t¸c h« hÊp cña bÖnh nh©n. Ngo i ra sù kh¸c biÖt gi¶i phÉu häc kh¸ lín ë nh÷ng ng−êi b×nh th−êng còng l m ®¸nh gi¸ sai kÕt qu¶. 7.1.3. D−îc chÊt phãng x¹: dïng ®Ó ghi h×nh gan tuú thuéc v o viÖc ®¸nh dÊu v o tÕ b o liªn vâng néi m« hoÆc ®¸nh dÊu v o c¸c tÕ b o nhu m« gan: §Ó ®¸nh dÊu v o hÖ liªn vâng néi m« cã thÓ sö dông keo v ng (198Au), keo Sulfua - 99mTc, Phyton - 99mTc hoÆc microaggregat - 131I ... §Ó ®¸nh dÊu v o tÕ b o nhu m« gan th−êng dïng c¸c chÊt m u: Rose Bengal - 131 I, BSP - 131I... 7.1.4. ThiÕt bÞ: Ng−êi ta cã thÓ ghi h×nh gan b»ng m¸y x¹ h×nh v¹ch th¼ng Scanner, ghi h×nh ®éng b»ng Gamma Ccamera, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT. 7.1.5. §¸nh gi¸ kÕt qu¶: a. §¸nh dÊu b»ng c¸c chÊt keo phãng x¹ (keo 99mTc ...) v o tÕ b o liªn vâng néi m«: Sau khi tiªm nÕu gan b×nh th−êng sÏ thÊy H§PX ph©n bè ®ång ®Òu, gan ph¶i nhiÒu h¬n gan tr¸i (do nhu m« gan ph¶i d y h¬n gan tr¸i), l¸ch kh«ng lªn h×nh hoÆc rÊt Ýt ho¹t ®é phãng x¹. §¸nh dÊu b»ng c¸c chÊt keo phãng x¹ gióp cho ta ®¸nh gi¸ ®−îc nh÷ng bÊt th−êng thÓ hiÖn qua c¸c vïng gi¶m hoÆc khuyÕt H§PX, thay ®æi kÝch th−íc… Ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng khu tró (cho¸n chç) th−êng gÆp trong ung th− gan, ¸p xe gan, nang trong gan, u m¸u, dÞ tËt bÈm sinh, sÑo, chÊn th−¬ng... X¸c ®Þnh c¸c tæn th−¬ng thay ®æi kÝch th−íc (t¨ng hoÆc gi¶m). Tæn th−¬ng khuyÕch t¸n (H§PX tËp trung kh«ng ®Òu), th−êng gÆp trong viªm gan cÊp, m n, x¬ gan, c¸c qu¸ tr×nh th©m nhiÔm nh− lymphoma hay bÖnh b¹ch cÇu... Ngo i ra cã thÓ thÊy gi¶m ho¹t ®é chung ë gan hay ®i kÌm víi t¨ng H§PX ë l¸ch v tuû x−¬ng (nh− trong bÖnh x¬ gan l¸ch to kiÓu Banti). b. §¸nh dÊu c¸c chÊt m u v o tÕ b o nhu m« gan: b×nh th−êng 10 ÷ 15 phót sau khi tiªm c¸c chÊt m u ®¸nh dÊu phãng x¹ (Rose Bengal - 131I...) th× phÇn lín H§PX tËp trung trong tæ chøc gan. Sau ®ã H§PX b¾t ®Çu xuÊt hiÖn ë tói mËt v theo mËt v o ruét non. ë ng−êi b×nh th−êng bao giê còng thÊy ho¹t ®é ë ruét non sau 1 giê. BÊt th−êng thÓ hiÖn ë chç kh«ng thÊy hoÆc thÊy muén ho¹t ®é vïng ruét, thanh th¶i chÊt m u ra khái m¸u chËm, thÓ hiÖn ë ho¹t ®é vïng tim trªn h×nh ghi sau 1 giê còng nh− cã tËp trung ho¹t ®é phãng x¹ ë thËn. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 D−íi ®©y giíi thiÖu mét sè h×nh ¶nh ghi h×nh gan b×nh th−êng v bÖnh lý. H×nh 4.72: Mét sè t− thÕ ghi h×nh gan A P H×nh 4.73: Chôp h×nh gan b×nh th−êng Tc-99m-phytate (A: MÆt tr−íc, P: mÆt sau, RL: MÆt bªn ph¶i) RL Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 H×nh 4.74: - H×nh bªn tr¸i:H×nh ¶nh tæn th−¬ng gan ë bÖnh nh©n bÞ nhiÔm khuÈn huyÕt do E - Coli. Ghi h×nh b»ng m¸y Scanner víi chÊt keo sulphur Tc - 99m - H×nh bªn ph¶i: H×nh ¶nh ung th− ®−êng mòi häng di c¨n v o gan ë bÖnh nh©n n÷ 78 tuæi. Ghi h×nh víi chÊt keo sulfur – 99m Tc b»ng m¸y SPECT. H×nh 4.75: H×nh ¶nh apxe gan do amip ë bÖnh nh©n nam 20 tuæi. Ghi h×nh víi keo sunphur – 99mTc. H×nh 4.76: H×nh ¶nh khèi tô m¸u trong H×nh 4.77: H×nh ¶nh x¹ h×nh hÖ thèng gan ë bÖnh nh©n nam 51 tuæi (vïng khuyÕt gan - mËt ë ng−êi b×nh th−êng víi 99mTc- H§PX). Ghi h×nh víi keo sulphur – 99mTc. Mebrofenin. Hoa Sóng SantÐ
- Y Häc H¹t Nh©n 2005 C©u hái «n tËp 01. Nªu nguyªn t¾c chung cña chÈn ®o¸n bÖnh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ (§VPX) ? 02. Tr×nh b y nguyªn lý, h¹n chÕ v chèng chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p ®« ®é tËp trung 131 I t¹i tuyÕn gi¸p ? 03. Nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ®o ®é tËp trung 131I t¹i tuyÕn gi¸p ? 04. Tr×nh b y nghiÖm ph¸p h m cña Werner ? 05. H y tr×nh b y nghiÖm ph¸p kÝch thÝch cña Querido ? 06. Tr×nh b y nguyªn lý, chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh tuyÕn gi¸p ? 07. Nªu mét sè lo¹i ®ång vÞ phãng x¹ v thiÕt bÞ dïng trong ghi h×nh tuyÕn gi¸p ? 08. KÓ tªn mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng v ghi h×nh thËn – hÖ thèng tiÕt niÖu ? 09. H y nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong thËn ®å ®ång vÞ ? 10. Nªu chØ ®Þnh v lo¹i thiÕt bÞ dïng trong thËn ®å ®ång vÞ ? 11. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p thËn ®å ®ång vÞ ? 12. Nªu chØ ®Þnh v thiÕt bÞ dïng trong x¹ h×nh thËn ? 13. Nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh thËn ? 14. H y nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×n thËn ? 15. Tr×nh b y nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 16. Nªu mét sè lo¹i d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh n o ? 17. Nªu mét sè ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 18. H y nªu c¸ch ®¸nh gi¸ chung ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh n o ? 19. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ x¹ h×nh n o trong bÖnh u n o v t−íi m¸u n o ? 20. Nªu ph−¬ng ph¸p ghi h×nh n o trong bÖnh ®éng kinh v sa sót trÝ tuÖ, x¸c ®Þnh chÕt n o ? 21. H y nªu mét sè lo¹i kü thuËt YHHN øng dông trong lÜnh vùc tim m¹ch ? 22. Tr×nh b y kü thuËt pha t−íi m¸u ®Çu tiªn (first pass study) ? 23. Nªu ph−¬ng ph¸p x¹ t©m thÊt ký ? 24. H y nªu nguyªn lý chung cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh t−íi m¸u c¬ tim ? 25. Tr×nh b y c¸ch ph©n tÝch kÕt qu¶ trong ghi h×nh t−íi m¸u c¬ tim ? 26. Nªu nguyªn t¾c chung cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh æ nhåi m¸u c¬ tim ? 27. Tr×nh b y ph−¬ng ph¸p ghi h×nh v c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ghi h×nh æ nhåi m¸u c¬ tim ? 28. H y nªu nguyªn lý, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 29. Nªu chØ ®Þnh cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 30. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh x−¬ng ? 31. Nªu nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh phæi ? 32. Nªu mét sè lo¹i d−îc chÊt phãng x¹, thiÕt bÞ v chØ ®Þnh trong x¹ h×nh phæi ? 33. Tr×nh b y c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh phæi (t−íi m¸u phæi v th«ng khÝ phæi) ? 34. Nªu mét sè ph−¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng ®−êng tiªu ho¸ b»ng §VPX ? 35. KÓ tªn mét sè ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh ®−êng tiªu ho¸ ? 36. Tr×nh b y nguyªn lý cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh gan ? 37. H y nªu chØ ®Þnh, d−îc chÊt phãng x¹ dïng trong x¹ h×nh gan ? Nªu c¸ch ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph−¬ng ph¸p x¹ h×nh gan? Hoa Sóng SantÐ
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I.1
11 p |
188 |
105
-
Y học hạt nhân: Chương 2
14 p |
170 |
102
-
Y học hạt nhân: Chương 3
11 p |
139 |
87
-
Y học hạt nhân - PGS. TSKH. Phan Sỹ An
189 p |
200 |
85
-
Chẩn đoán hình ảnh trong y học
21 p |
185 |
73
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 3
10 p |
95 |
60
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 2
11 p |
106 |
59
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần II
18 p |
107 |
50
-
Y học hạt nhân: Chương 4- Phần I. 4
14 p |
91 |
50
-
Y học hạt nhân
190 p |
77 |
40
-
Y học hạt nhân - Bước đột phá trong điều trị ung thư
5 p |
86 |
23
-
Điều trị bằng y học hạt nhân: Làm thế nào để có kết quả tốt?
5 p |
73 |
19
-
Bài giảng y học hạt nhân
114 p |
54 |
16
-
Lý luận về y học hạt nhân part 1
19 p |
31 |
7
-
Kết quả điều trị ung thư: Khẳng định bước đi đúng của y học hạt nhân và xạ trị
5 p |
40 |
7
-
Lý luận về y học hạt nhân part 4
19 p |
31 |
4
-
Y học hạt nhân trị bệnh, cứu người
5 p |
13 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=n2s7hv17njf22ph7uo0qs765d5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Bài giảng marketing toàn cầu
-
Nội dung trong chương 4 Chiến lược sản phẩm và thương hiệu cho thị trường toàn cầu nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về phát triển sản phẩm/dịch vụ ra thị trường toàn cầu. Quản trị danh mục sản phẩm và thương hiệu, quản trị thương hiệu toàn cầu.
17p red_12 15-05-2014 34 9 Download
-
Chương 1 Tổng quan marketing toàn cầu nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về tổng quan marketing, quy trình marketing, marketing mix, mục đích của marketing toàn cầu. Quản trị hoạt động marketing toàn cầu.
22p red_12 15-05-2014 40 12 Download
-
Nội dung chương 7 Chiến lược xúc tiến thành công nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về rào cản trong hoạt động xúc tiến. Kế hoạch chiến lược xúc tiến toàn cầu và các yếu tố xúc tiến, nền tẳng của truyền thông.
9p red_12 15-05-2014 30 7 Download
-
Nhận thấy được tầm quan trọng của các hoạt động kinh doanh quốc tế đang diễn ra ngày càng sôi động trên thị trường thế giới. Những khó khăn và thách thức đặt ra cho các doanh nghiệp khi quyết định tham gia thị trường thế giới. Hiểu rõ và nhận biết được sự tiến triển của hoạt động Marketing toàn cầu.
30p muaxuan_102 27-01-2013 81 28 Download
-
Marketing toàn cầu bao hàm nội dung của hoạt động marketing được kết hợp và hội nhập trên thị trường nhiều nước. Chi phí sản xuất, thiết kế sản phẩm khác nhau cho từng quốc gia khác nhau.
22p lisahuynhthao 14-02-2014 58 27 Download
-
Bài 1 Khái quát Marketing toàn cầu giúp sinh viên nhận thấy được tầm quan trọng của các hoạt động kinh doanh quốc tế đang diễn ra ngày càng rất sôi nổi trên thế giới, những khó khăn và thách thức đã, đang và sẽ đặt ra cho các doanh nghiệp khi quyết định tham gia vào thị trường thế giới. Từ đó sinh viên sẽ nhận biết Marketing quốc tế là gì, đặc thù và bản chất của nó...
30p tichtutite 18-06-2014 42 14 Download
-
Tham khảo bài thuyết trình 'bài giảng môn marketing toàn cầu của ths. trần hải ly - chương 4', kinh doanh - tiếp thị, internet marketing phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
37p sunny_1 25-10-2013 57 12 Download
-
Chương 2 Môi trường marketing trong bài giảng Marketing căn bản trình bày về khái quát chung về môi trường marketing, các yếu tố môi trường bên trong và các yếu môi trường bên ngoài.
9p vespa_12 14-04-2014 27 5 Download
-
Các bạn sinh viên và học viên nên tham khảo tài liệu này trước khi tham gia môn học. Nội dung học môn Marketing toàn cầu khá rộng, đòi hỏi cả người học và người dạy đều phải làm việc một cách tích cực trong từng buổi học để có thể nắm bắt kịp toàn bộ nội dung. Phần tham khảo tài liệu, giáo viên cố gắng giới thiệu nhiều nguồn nhằm mục đích đa dạng hóa tài liệu. Chúc các bạn học môn này thật thú vị.
9p tichtutite 18-06-2014 28 4 Download
-
Bài giảng "Marketing cơ bản - Chương 13: Thiết kế một số chiến lược marketing điển hình" cung cấp cho người học các kiến thức: Chiến lược của người dẫn đầu thị trường, chiến lược của người thách thức thị trường, chiến lược của người theo sau thị trường, chiến lược nép góc thị trường, thiết kế chiến lược cho thị trường toàn cầu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
28p doinhugiobay_05 02-12-2015 15 4 Download
-
Bài giảng Marketing: Chương 1 do ThS. Nguyễn Ngọc Hạnh biên soạn nhằm giúp cho các bạn hiểu được xu hướng toàn cầu hóa kinh tế và nhận thức mang tính toàn cầu trong kinh doanh ở thế kỷ 21; khái niệm, đặc thù và bản chất của Marketing quốc tế; hình thức của Marketing quốc tế; lợi ích và khó khăn khi DN tham gia thị trường quốc tế; quy trình của Marketing quốc tế.
43p cocacola_07 09-11-2015 17 2 Download
-
Bài giảng Marketing quốc tế - Chương 9: Những chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu: bán giấy phép, đầu tư, và liên minh chiến lược
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 9: Những chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu - Bán giấy phép, đầu tư, và liên minh chiến lược" giới thiệu các kiến thức về chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu, các thỏa thuận cấp phép đặc biệt, các câu hỏi về nhượng quyền kinh doanh,... Mời các bạn cùng tham khảo.
28p thangnamvoiva22 03-10-2016 10 1 Download
-
Bài giảng Marketing quốc tế - Chương 1: Giới thiệu về Marketing toàn cầu cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản nhất về marketing toàn cầu, toàn cầu hóa, những ngành công nghiệp toàn cầu, tầm quan trọng của toàn cầu hóa,... Mời các bạn cùng tham khảo.
19p thangnamvoiva22 03-10-2016 10 0 Download
-
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 2: Môi trường kinh tế toàn cầu" trình bày các nội dung: Tổng quan về nền kinh tế thế giới, khảo sát về các kiểu hệ thống kinh tế, các giai đoạn phát triển thị trường, cán cân thanh toán quốc tế. Mời các bạn cùng tham khảo.
33p thangnamvoiva22 03-10-2016 3 0 Download
-
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 7: Phân đoạn, lựa chọn thị trường mục tiêu, và định vị" cung cấp cho người học các kiến thức về phân đoạn thị trường, lựa chọn thị trường mục tiêu, phân đoạn thị trường toàn cầu, phân đoạn theo nhân khẩu học, đánh giá tiềm năng thị trường,... Mời các bạn cùng tham khảo.
38p thangnamvoiva22 03-10-2016 10 0 Download
-
Bài giảng Marketing thủy sản: Chương 2 - Các thay đổi vĩ mô do TS. Nguyễn Minh Đức biên soạn sẽ giúp cho các bạn hiểu rõ hơn về một số khái niệm, các thay đổi vĩ mô, phân tích SWOT và một số nội dung khác.
38p maiyeumaiyeu20 16-11-2016 4 0 Download
-
Các bạn sinh viên và học viên nên tham khảo tài liệu này trước khi tham gia môn học. Nội dung học môn Marketing toàn cầu khá rộng, đòi hỏi cả người học và người dạy đều phải làm việc một cách tích cực trong từng buổi học để có thể nắm bắt kịp toàn bộ nội dung. Phần tham khảo tài liệu, giáo viên cố gắng giới thiệu nhiều nguồn nhằm mục đích đa dạng hóa tài liệu. Chúc các bạn học môn này thật thú vị....
58p ktouch_12 20-06-2013 85 40 Download
-
Bài giảng Marketing quốc tế gồm 8 chương nhằm trình bày lý thuyết căn bản về marketing quốc tế như khái quát chung, bao bì và nhãn hiệu sản phẩm, các chiến lược phân phối, các công cụ xúc tiến kế hoạch kinh doanh, kế hoạch chiến lược marketing quốc tế.
217p fast_12 24-06-2014 75 25 Download
-
Chương 8 Kiểm toán hoạt động Marketing, kết cấu chương học trình bày về: Bản chất và chức năng của hoạt động Marketing ảnh hưởng tới kiểm toán; tầm quan trọng, mục tiêu và đặc điểm chung của một cuộc kiểm toán hoạt động marketing; quy trình và nội dung kiểm toán hoạt động marketing; chỉ dẫn kiểm toán hoạt động Marketing.
22p thanhdieutran 14-04-2014 69 16 Download
-
Nội lực công ty: thị phần, thương hiệu sản phẩm, mức độ hài lòng của khách hàng, kế hoạch phát triển công ty. Sức hấp dẫn thị trường: mức tăng trưởng, độ lớn thị trường, cạnh tranh, qui định của chính phủ, các chỉ số tăng trưởng xã hội, văn hóa.
28p lisahuynhthao 14-02-2014 43 12 Download

markdown:
# Bài giảng marketing toàn cầu
**Bài giảng marketing toàn cầu**
-
Nội dung trong chương 4 Chiến lược sản phẩm và thương hiệu cho thị trường toàn cầu nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về phát triển sản phẩm/dịch vụ ra thị trường toàn cầu. Quản trị danh mục sản phẩm và thương hiệu, quản trị thương hiệu toàn cầu.
17p
red_12
15-05-2014
34
9
Download
-
Chương 1 Tổng quan marketing toàn cầu nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về tổng quan marketing, quy trình marketing, marketing mix, mục đích của marketing toàn cầu. Quản trị hoạt động marketing toàn cầu.
22p
red_12
15-05-2014
40
12
Download
-
Nội dung chương 7 Chiến lược xúc tiến thành công nằm trong bài giảng Marketing toàn cầu nhằm trình bày về rào cản trong hoạt động xúc tiến. Kế hoạch chiến lược xúc tiến toàn cầu và các yếu tố xúc tiến, nền tẳng của truyền thông.
9p
red_12
15-05-2014
30
7
Download
-
Nhận thấy được tầm quan trọng của các hoạt động kinh doanh quốc tế đang diễn ra ngày càng sôi động trên thị trường thế giới. Những khó khăn và thách thức đặt ra cho các doanh nghiệp khi quyết định tham gia thị trường thế giới. Hiểu rõ và nhận biết được sự tiến triển của hoạt động Marketing toàn cầu.
30p
muaxuan_102
27-01-2013
81
28
Download
-
Marketing toàn cầu bao hàm nội dung của hoạt động marketing được kết hợp và hội nhập trên thị trường nhiều nước. Chi phí sản xuất, thiết kế sản phẩm khác nhau cho từng quốc gia khác nhau.
22p
lisahuynhthao
14-02-2014
58
27
Download
-
Bài 1 Khái quát Marketing toàn cầu giúp sinh viên nhận thấy được tầm quan trọng của các hoạt động kinh doanh quốc tế đang diễn ra ngày càng rất sôi nổi trên thế giới, những khó khăn và thách thức đã, đang và sẽ đặt ra cho các doanh nghiệp khi quyết định tham gia vào thị trường thế giới. Từ đó sinh viên sẽ nhận biết Marketing quốc tế là gì, đặc thù và bản chất của nó...
30p
tichtutite
18-06-2014
42
14
Download
-
Tham khảo bài thuyết trình 'bài giảng môn marketing toàn cầu của ths. trần hải ly - chương 4', kinh doanh - tiếp thị, internet marketing phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
37p
sunny_1
25-10-2013
57
12
Download
-
Chương 2 Môi trường marketing trong bài giảng Marketing căn bản trình bày về khái quát chung về môi trường marketing, các yếu tố môi trường bên trong và các yếu môi trường bên ngoài.
9p
vespa_12
14-04-2014
27
5
Download
-
Các bạn sinh viên và học viên nên tham khảo tài liệu này trước khi tham gia môn học. Nội dung học môn Marketing toàn cầu khá rộng, đòi hỏi cả người học và người dạy đều phải làm việc một cách tích cực trong từng buổi học để có thể nắm bắt kịp toàn bộ nội dung. Phần tham khảo tài liệu, giáo viên cố gắng giới thiệu nhiều nguồn nhằm mục đích đa dạng hóa tài liệu. Chúc các bạn học môn này thật thú vị.
9p
tichtutite
18-06-2014
28
4
Download
-
Bài giảng "Marketing cơ bản - Chương 13: Thiết kế một số chiến lược marketing điển hình" cung cấp cho người học các kiến thức: Chiến lược của người dẫn đầu thị trường, chiến lược của người thách thức thị trường, chiến lược của người theo sau thị trường, chiến lược nép góc thị trường, thiết kế chiến lược cho thị trường toàn cầu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
28p
doinhugiobay_05
02-12-2015
15
4
Download
-
Bài giảng Marketing: Chương 1 do ThS. Nguyễn Ngọc Hạnh biên soạn nhằm giúp cho các bạn hiểu được xu hướng toàn cầu hóa kinh tế và nhận thức mang tính toàn cầu trong kinh doanh ở thế kỷ 21; khái niệm, đặc thù và bản chất của Marketing quốc tế; hình thức của Marketing quốc tế; lợi ích và khó khăn khi DN tham gia thị trường quốc tế; quy trình của Marketing quốc tế.
43p
cocacola_07
09-11-2015
17
2
Download
-
[Bài giảng Marketing quốc tế - Chương 9: Những chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu: bán giấy phép, đầu tư, và liên minh chiến lược](http://tailieu.vn/doc/bai-giang-marketing-quoc-te-chuong-9-nhung-chien-luoc-tham-nhap-thi-truong-toan-cau-ban-giay-phe-1891621.html)
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 9: Những chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu - Bán giấy phép, đầu tư, và liên minh chiến lược" giới thiệu các kiến thức về chiến lược thâm nhập thị trường toàn cầu, các thỏa thuận cấp phép đặc biệt, các câu hỏi về nhượng quyền kinh doanh,... Mời các bạn cùng tham khảo.
28p
thangnamvoiva22
03-10-2016
10
1
Download
-
Bài giảng Marketing quốc tế - Chương 1: Giới thiệu về Marketing toàn cầu cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản nhất về marketing toàn cầu, toàn cầu hóa, những ngành công nghiệp toàn cầu, tầm quan trọng của toàn cầu hóa,... Mời các bạn cùng tham khảo.
19p
thangnamvoiva22
03-10-2016
10
0
Download
-
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 2: Môi trường kinh tế toàn cầu" trình bày các nội dung: Tổng quan về nền kinh tế thế giới, khảo sát về các kiểu hệ thống kinh tế, các giai đoạn phát triển thị trường, cán cân thanh toán quốc tế. Mời các bạn cùng tham khảo.
33p
thangnamvoiva22
03-10-2016
3
0
Download
-
Bài giảng "Marketing quốc tế - Chương 7: Phân đoạn, lựa chọn thị trường mục tiêu, và định vị" cung cấp cho người học các kiến thức về phân đoạn thị trường, lựa chọn thị trường mục tiêu, phân đoạn thị trường toàn cầu, phân đoạn theo nhân khẩu học, đánh giá tiềm năng thị trường,... Mời các bạn cùng tham khảo.
38p
thangnamvoiva22
03-10-2016
10
0
Download
-
Bài giảng Marketing thủy sản: Chương 2 - Các thay đổi vĩ mô do TS. Nguyễn Minh Đức biên soạn sẽ giúp cho các bạn hiểu rõ hơn về một số khái niệm, các thay đổi vĩ mô, phân tích SWOT và một số nội dung khác.
38p
maiyeumaiyeu20
16-11-2016
4
0
Download
-
Các bạn sinh viên và học viên nên tham khảo tài liệu này trước khi tham gia môn học. Nội dung học môn Marketing toàn cầu khá rộng, đòi hỏi cả người học và người dạy đều phải làm việc một cách tích cực trong từng buổi học để có thể nắm bắt kịp toàn bộ nội dung. Phần tham khảo tài liệu, giáo viên cố gắng giới thiệu nhiều nguồn nhằm mục đích đa dạng hóa tài liệu. Chúc các bạn học môn này thật thú vị....
58p
ktouch_12
20-06-2013
85
40
Download
-
Bài giảng Marketing quốc tế gồm 8 chương nhằm trình bày lý thuyết căn bản về marketing quốc tế như khái quát chung, bao bì và nhãn hiệu sản phẩm, các chiến lược phân phối, các công cụ xúc tiến kế hoạch kinh doanh, kế hoạch chiến lược marketing quốc tế.
217p
fast_12
24-06-2014
75
25
Download
-
Chương 8 Kiểm toán hoạt động Marketing, kết cấu chương học trình bày về: Bản chất và chức năng của hoạt động Marketing ảnh hưởng tới kiểm toán; tầm quan trọng, mục tiêu và đặc điểm chung của một cuộc kiểm toán hoạt động marketing; quy trình và nội dung kiểm toán hoạt động marketing; chỉ dẫn kiểm toán hoạt động Marketing.
22p
thanhdieutran
14-04-2014
69
16
Download
-
Nội lực công ty: thị phần, thương hiệu sản phẩm, mức độ hài lòng của khách hàng, kế hoạch phát triển công ty. Sức hấp dẫn thị trường: mức tăng trưởng, độ lớn thị trường, cạnh tranh, qui định của chính phủ, các chỉ số tăng trưởng xã hội, văn hóa.
28p
lisahuynhthao
14-02-2014
43
12
Download

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Set-Cookie: TLDEVNamespace=li44ccfbelr23end7m90ecbej1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Connection: close

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Nguyên nhân khai thác lâm sản
-
Việt Nam nằm trong điều kiện tự nhiên nhiệt đới, có điều kiện tự nhiên thuận lợi nên tài nguyên rừng rất phong phú đa dạng. Từ xa xưa tài nguyên rừng rất phong phú với nhân dân ta, đặc biệt đối với đồng bào các dân tộc
18p duytruson1 20-05-2011 103 23 Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Dương thuộc Lĩnh vực thống kê: Môi trường Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Sở Tài nguyên và Môi trường. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên và Môi trường. Cơ quan phối hợp (nếu có): Không Cách thức thực hiện: Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc.
4p oo_caito 27-12-2010 46 7 Download
-
Năm 2010, Sở Khoa học và công nghệ tỉnh Quảng Ngãi thực hiện dự án “Hỗ trợ và tiếp nhận công nghệ khai thác hải sản bằng lồng bẫy cải tiến cho ngư dân khu kinh tế Dung Quất và vùng ven” do thạc sỹ Nguyễn Trọng Thảo giảng viên bộ môn Công nghệ khai thác thuỷ sản trường Đại học Nha Trang làm chủ nhiệm.
5p halinh 23-03-2011 83 13 Download
-
Cao Bằng là tỉnh miền núi phía Bắc, đất lâm nghiệp có rừng chiếm 79,68% diện tích đất tự nhiên của tỉnh, có nhiều loài thực vật cho Lâm sản ngoài gỗ (LSNG) đã và đang là nguồn thu đáng kể của nhiều hộ gia đình trong tỉnh. Trong đó: Trúc sào trung bình hàng năm thu được khoảng 8.000.000 đ/ha, cây trồng hầu như không được chăm sóc và bón phân, khai thác ít chú ý đến bền vững, là những nguyên nhân làm cho sản lượng và chất lượng cây Trúc sào trong vùng không cao...
8p sunny_1 09-08-2013 29 9 Download
-
Quan niệm trước đây cho rằng, môi trường là những yếu tố bao quanh và tác động lên con ngừời (cá thể hay cộng đồng) và sinh vật, cách nhìn nhận này làm cho người ta dễ ngộ nhận rằng mối quan hệ giữa con người và môi trường là mối quan hệ một chiều: môi trường tác động tới con người và con người là một trung tâm tiếp nhận những tác động đó.
38p thiepha 11-06-2010 561 204 Download
-
Nghiên cứu khoa học " VAI TRÒ CỦA RỪNG NGẬP MẶN ĐỐI VỚI NHẬN THỨC CỦA NGƯỜI DÂN VỀ QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG TÀI NGUYÊN VEN BIỂN (Tại Bàng La - Đồ Sơn và Đại Hợp - Kiến Thuỵ, Hải Phòng) "
Từ khi có rừng ngập mặn, môi trường được cải thiện, cuộc sống của người dân ổn định, năng xuất đánh bắt, khai thác hải sản tự nhiên ngày càng cao. Trước năm 1997, sản lượng đánh bắt chỉ đạt 300-500 tấn/năm, thu nhập bình quân đầu người thấp chỉ từ 10 - 20 nghìn đồng/ngày, đến nay sản lượng đánh bắt từ 1000-1500 tấn hải sản các loại/năm/xã, thu nhập từ đánh bắt hải sản trung bình 112.000 đồng/người/ngày.
7p xau_la 08-02-2012 212 78 Download
-
Tiểu luận: Điều tra đánh giá hiện trạng, lập các phương án kinh doanh rừng tại địa điểm rừng cộng đồng thôn Kâm Sân, tiểu khu 286, xã Hồng Hạ, Hương Trà
Rừng và đất rừng chiếm 3/4 diện tích tự nhiên của cả nước. Rừng vừa là đối tượng lao động, vừa là tư liệu sản xuất của ngành Lâm nghiệp. Rừng là nguồn tài nguyên đóng vai trò quan trong đối với nhân loại, rừng không những cung cấp lâm đặc sản mà còn có giá trị hết sức to lớn trong việc bảo vệ môi trường, duy trì cân bằng sinh thái, bảo vệ đa dạng sinh hoc cũng như làm đẹp cảnh quan...
41p 3900205161514 05-04-2012 215 73 Download
-
Trồng rừng và bảo vệ rừng Việt Nam môi trường và cuộc sống Đã có nhiều cố gắng để bảo vệ rừng và trồng rừng nhưng rừng vẫn bị xâm hại: cháy rừng, khai thác lâm sản trái phép, khai hoang không kế hoạch,...
9p meomayhamchoi 28-06-2011 96 34 Download
-
TIỂU LUẬN: Vấn đề môi trường bức bách trong công nghiệp khai thác than là đổ thải. Có nhận xét gì về đổ thải mỏ than cao sơn
Được sự tạo điều kiện của trường chúng em đã thực sự trải qua 5 ngày đi thực tế ở Quảng Ninh rất bổ ích. Trong chuyến đi chúng em thu được rất nhiều kinh nghiệm kiến thức quý báu. Đã thực sự mắt thấy tai nghe những con người thực sự có kinh nghiệm đã được qua đào tạo làm việc như thế nào, đã thực sự nhìn thấy sự giàu có về tài nguyên, khoáng sản danh lam thắng cảnh mà thiên nhiên đã ưu đãi ban tặng cho đất Quảng Ninh. Qua chuyến đi bọn em...
9p chopchop1122 19-03-2013 57 18 Download
-
Miễn thuế tài nguyên đối với sản phẩm rừng tự nhiên do cá nhân được phép khai thác phục vụ cho đời sống sinh hoạt hàng ngày
Thành phần, số lượng hồ sơ: Thành phần hồ sơ, bao gồm: Văn bản đề nghị miễn thuế tài nguyên, trong đó nêu rõ loại tài nguyên, địa điểm, hình thức khai thác, nơi tiêu thụ và danh mục tài liệu gửi kèm. Văn bản đề nghị miễn thuế phải có ý kiến xác nhận của uỷ ban nhân dân cấp xã và cơ quan kiểm lâm trực tiếp quản lý.
3p kieuoanh 10-09-2009 115 11 Download
-
Tiểu luận: "Một số biện pháp nhằm đẩy mạnh công tác khai thác sản phẩm bảo hiểm An Khang Trường Thọ của Bảo Việt Nhân Thọ Hà Nội"
Trong cuộc sống sinh hoạt cũng nhtrong hoạt động sản xuất kinh doanh hμng ngμy dù đã luôn luôn chú ý ngăn ngừa vμ đề phòng nhng con ngời vẫn luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra. Các rủi ro đó do nhiều nguyên nhân, ví dụ nh: các rủi ro do môi trờng thiên nhiên nhb ão lụt, động đất, rét, hạn, s ơng muối, dịch bệnh…;các rủi ro do sự tiến bộ phát triển khoa học vμ kỹ thuật nhtai nạn ôtô, hμng không, tai nạn lao động..
38p bonsai89 28-12-2011 50 9 Download
-
Nghiên cứu khoa học " Lập biểu thương phẩm cho một số loài cây khai thác chính rừng thường xanh ở Kon Hà Nừng Gia Lai "
Thực tế đã có nhiều công trình nghiên cứu lập biểu thể tích cây đứng rừng tự nhiên, tuy nhiên mới chỉ dừng lại ở mức cung cấp được về mặt số lượng (tổng thể tích cây đứng - trữ lượng rừng) chưa xác định được chất lượng và giá trị tài nguyên gỗ rừng tự nhiên (thể tích gỗ tròn, thể tích gỗ lớn thân cây).
7p miumiungon 08-02-2012 45 7 Download
-
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC SỬA ĐỔI QUY CHẾ ĐẤU GIÁ QUYỀN KHAI THÁC CÁT, SỎI, ĐẤT VÀ ĐÁ LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THUỘC THẨM QUYỀN CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN CỦA UBND TỈNH, BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2261/2010/QĐ-UBND NGÀY 28/6/2010 CỦA UBND TỈNH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA
2p tinhkhiet2012 09-03-2012 36 6 Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Dương thuộc Lĩnh vực thống kê: Tài nguyên khoáng sản, địa chất Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên và Môi trường.
5p yy_caily 27-12-2010 40 3 Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Định thuộc Lĩnh vực thống kê: Tài nguyên khoáng sản, địa chất Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND tỉnh Bình Định. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên & Môi trường Bình Định.
4p taituongchienxuxu 29-11-2010 46 2 Download
-
QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2011/QĐ-UBND NGÀY 13 THÁNG 06 NĂM 2011 CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG VỀ VIỆC QUY ĐỊNH GIÁ TỐI THIỂU TÍNH THUẾ TÀI NGUYÊN KHOÁNG SẢN VÀ HỆ SỐ QUY ĐỔI MỘT SỐ LOẠI TÀI NGUYÊN KHOÁNG SẢN ĐỂ TÍNH THUẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÂM ĐỒNG ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG
3p ngu_mieu 23-10-2012 31 2 Download
-
Đồng bằng sông Cửu Long có trên 1,6 triệu ha đất này bị nhiễm phèn, chiếm gần một nửa tổng diện tích toàn vùng. Nước phèn không thể sử dụng làm nước ăn uống hoặc dùng cho chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản, tưới cây... Trước đây, nhân dân có một số kinh nghiệm khử phèn để dùng, nhưng chất lượng nước không đảm bảo. Một số nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề này nhưng chưa có loại hình công nghệ thích hợp.
3p lalala05 30-11-2015 17 2 Download
-
NGHỊ QUYẾT VỀ QUY HOẠCH THĂM DÒ, KHAI THÁC, CHẾ BIẾN VÀ SỬ DỤNG KHOÁNG SẢN LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG VÀ THAN BÙN TỈNH BÌNH THUẬN GIAI ĐOẠN 2011 - 2015 VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2025 HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN TỈNH BÌNH THUẬN KHÓA IX, KỲ HỌP THỨ 4
6p noel_vui 15-11-2012 24 1 Download
-
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC UỶ QUYỀN THÀNH LẬP ĐOÀN KIỂM TRA VÀ GIAO NHIỆM VỤ CHO SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG LÀM CƠ QUAN THƯỜNG TRỰC THẨM ĐỊNH TRONG VIỆC TỔ CHỨC THẨM ĐỊNH, TRÌNH PHÊ DUYỆT ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CHI TIẾT CỦA CÁC CƠ SỞ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN
2p stingdautaydo 05-12-2012 10 1 Download
-
QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT BỔ SUNG QUY HOẠCH THĂM DÒ, KHAI THÁC, CHẾ BIẾN VÀ SỬ DỤNG KHOÁNG SẢN TỈNH QUẢNG NAM ĐẾN NĂM 2015, ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2025 ( KHOÁNG SẢN LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG ) ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NAM
14p stingdautaydo 05-12-2012 22 1 Download

markdown:
# Nguyên nhân khai thác lâm sản
**Nguyên nhân khai thác lâm sản**
-
Việt Nam nằm trong điều kiện tự nhiên nhiệt đới, có điều kiện tự nhiên thuận lợi nên tài nguyên rừng rất phong phú đa dạng. Từ xa xưa tài nguyên rừng rất phong phú với nhân dân ta, đặc biệt đối với đồng bào các dân tộc
18p
duytruson1
20-05-2011
103
23
Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Dương thuộc Lĩnh vực thống kê: Môi trường Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Sở Tài nguyên và Môi trường. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên và Môi trường. Cơ quan phối hợp (nếu có): Không Cách thức thực hiện: Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc.
4p
oo_caito
27-12-2010
46
7
Download
-
Năm 2010, Sở Khoa học và công nghệ tỉnh Quảng Ngãi thực hiện dự án “Hỗ trợ và tiếp nhận công nghệ khai thác hải sản bằng lồng bẫy cải tiến cho ngư dân khu kinh tế Dung Quất và vùng ven” do thạc sỹ Nguyễn Trọng Thảo giảng viên bộ môn Công nghệ khai thác thuỷ sản trường Đại học Nha Trang làm chủ nhiệm.
5p
halinh
23-03-2011
83
13
Download
-
Cao Bằng là tỉnh miền núi phía Bắc, đất lâm nghiệp có rừng chiếm 79,68% diện tích đất tự nhiên của tỉnh, có nhiều loài thực vật cho Lâm sản ngoài gỗ (LSNG) đã và đang là nguồn thu đáng kể của nhiều hộ gia đình trong tỉnh. Trong đó: Trúc sào trung bình hàng năm thu được khoảng 8.000.000 đ/ha, cây trồng hầu như không được chăm sóc và bón phân, khai thác ít chú ý đến bền vững, là những nguyên nhân làm cho sản lượng và chất lượng cây Trúc sào trong vùng không cao...
8p
sunny_1
09-08-2013
29
9
Download
-
Quan niệm trước đây cho rằng, môi trường là những yếu tố bao quanh và tác động lên con ngừời (cá thể hay cộng đồng) và sinh vật, cách nhìn nhận này làm cho người ta dễ ngộ nhận rằng mối quan hệ giữa con người và môi trường là mối quan hệ một chiều: môi trường tác động tới con người và con người là một trung tâm tiếp nhận những tác động đó.
38p
thiepha
11-06-2010
561
204
Download
-
[Nghiên cứu khoa học " VAI TRÒ CỦA RỪNG NGẬP MẶN ĐỐI VỚI NHẬN THỨC CỦA NGƯỜI DÂN VỀ QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG TÀI NGUYÊN VEN BIỂN (Tại Bàng La - Đồ Sơn và Đại Hợp - Kiến Thuỵ, Hải Phòng) "](http://tailieu.vn/doc/nghien-cuu-khoa-hoc-vai-tro-cua-rung-ngap-man-doi-voi-nhan-thuc-cua-nguoi-dan-ve-quan-ly-va-su-dun-1100543.html)
Từ khi có rừng ngập mặn, môi trường được cải thiện, cuộc sống của người dân ổn định, năng xuất đánh bắt, khai thác hải sản tự nhiên ngày càng cao. Trước năm 1997, sản lượng đánh bắt chỉ đạt 300-500 tấn/năm, thu nhập bình quân đầu người thấp chỉ từ 10 - 20 nghìn đồng/ngày, đến nay sản lượng đánh bắt từ 1000-1500 tấn hải sản các loại/năm/xã, thu nhập từ đánh bắt hải sản trung bình 112.000 đồng/người/ngày.
7p
xau_la
08-02-2012
212
78
Download
-
[Tiểu luận: Điều tra đánh giá hiện trạng, lập các phương án kinh doanh rừng tại địa điểm rừng cộng đồng thôn Kâm Sân, tiểu khu 286, xã Hồng Hạ, Hương Trà](http://tailieu.vn/doc/tieu-luan-dieu-tra-danh-gia-hien-trang-lap-cac-phuong-an-kinh-doanh-rung-tai-dia-diem-rung-cong-do-1167784.html)
Rừng và đất rừng chiếm 3/4 diện tích tự nhiên của cả nước. Rừng vừa là đối tượng lao động, vừa là tư liệu sản xuất của ngành Lâm nghiệp. Rừng là nguồn tài nguyên đóng vai trò quan trong đối với nhân loại, rừng không những cung cấp lâm đặc sản mà còn có giá trị hết sức to lớn trong việc bảo vệ môi trường, duy trì cân bằng sinh thái, bảo vệ đa dạng sinh hoc cũng như làm đẹp cảnh quan...
41p
3900205161514
05-04-2012
215
73
Download
-
Trồng rừng và bảo vệ rừng Việt Nam môi trường và cuộc sống Đã có nhiều cố gắng để bảo vệ rừng và trồng rừng nhưng rừng vẫn bị xâm hại: cháy rừng, khai thác lâm sản trái phép, khai hoang không kế hoạch,...
9p
meomayhamchoi
28-06-2011
96
34
Download
-
[TIỂU LUẬN: Vấn đề môi trường bức bách trong công nghiệp khai thác than là đổ thải. Có nhận xét gì về đổ thải mỏ than cao sơn](http://tailieu.vn/doc/tieu-luan-van-de-moi-truong-buc-bach-trong-cong-nghiep-khai-thac-than-la-do-thai-co-nhan-xet-gi-v-1387265.html)
Được sự tạo điều kiện của trường chúng em đã thực sự trải qua 5 ngày đi thực tế ở Quảng Ninh rất bổ ích. Trong chuyến đi chúng em thu được rất nhiều kinh nghiệm kiến thức quý báu. Đã thực sự mắt thấy tai nghe những con người thực sự có kinh nghiệm đã được qua đào tạo làm việc như thế nào, đã thực sự nhìn thấy sự giàu có về tài nguyên, khoáng sản danh lam thắng cảnh mà thiên nhiên đã ưu đãi ban tặng cho đất Quảng Ninh. Qua chuyến đi bọn em...
9p
chopchop1122
19-03-2013
57
18
Download
-
[Miễn thuế tài nguyên đối với sản phẩm rừng tự nhiên do cá nhân được phép khai thác phục vụ cho đời sống sinh hoạt hàng ngày](http://tailieu.vn/doc/mien-thue-tai-nguyen-doi-voi-san-pham-rung-tu-nhien-do-ca-nhan-duoc-phep-khai-thac-phuc-vu-cho-doi-s-67961.html)
Thành phần, số lượng hồ sơ: Thành phần hồ sơ, bao gồm: Văn bản đề nghị miễn thuế tài nguyên, trong đó nêu rõ loại tài nguyên, địa điểm, hình thức khai thác, nơi tiêu thụ và danh mục tài liệu gửi kèm. Văn bản đề nghị miễn thuế phải có ý kiến xác nhận của uỷ ban nhân dân cấp xã và cơ quan kiểm lâm trực tiếp quản lý.
3p
kieuoanh
10-09-2009
115
11
Download
-
[Tiểu luận: "Một số biện pháp nhằm đẩy mạnh công tác khai thác sản phẩm bảo hiểm An Khang Trường Thọ của Bảo Việt Nhân Thọ Hà Nội"](http://tailieu.vn/doc/tieu-luan-mot-so-bien-phap-nham-day-manh-cong-tac-khai-thac-san-pham-bao-hiem-an-khang-truong-tho--1050227.html)
Trong cuộc sống sinh hoạt cũng nhtrong hoạt động sản xuất kinh doanh hμng ngμy dù đã luôn luôn chú ý ngăn ngừa vμ đề phòng nhng con ngời vẫn luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra. Các rủi ro đó do nhiều nguyên nhân, ví dụ nh: các rủi ro do môi trờng thiên nhiên nhb ão lụt, động đất, rét, hạn, s ơng muối, dịch bệnh…;các rủi ro do sự tiến bộ phát triển khoa học vμ kỹ thuật nhtai nạn ôtô, hμng không, tai nạn lao động..
38p
bonsai89
28-12-2011
50
9
Download
-
[Nghiên cứu khoa học " Lập biểu thương phẩm cho một số loài cây khai thác chính rừng thường xanh ở Kon Hà Nừng Gia Lai "](http://tailieu.vn/doc/nghien-cuu-khoa-hoc-lap-bieu-thuong-pham-cho-mot-so-loai-cay-khai-thac-chinh-rung-thuong-xanh-o-ko-1100276.html)
Thực tế đã có nhiều công trình nghiên cứu lập biểu thể tích cây đứng rừng tự nhiên, tuy nhiên mới chỉ dừng lại ở mức cung cấp được về mặt số lượng (tổng thể tích cây đứng - trữ lượng rừng) chưa xác định được chất lượng và giá trị tài nguyên gỗ rừng tự nhiên (thể tích gỗ tròn, thể tích gỗ lớn thân cây).
7p
miumiungon
08-02-2012
45
7
Download
-
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC SỬA ĐỔI QUY CHẾ ĐẤU GIÁ QUYỀN KHAI THÁC CÁT, SỎI, ĐẤT VÀ ĐÁ LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THUỘC THẨM QUYỀN CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN CỦA UBND TỈNH, BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 2261/2010/QĐ-UBND NGÀY 28/6/2010 CỦA UBND TỈNH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA
2p
tinhkhiet2012
09-03-2012
36
6
Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Dương thuộc Lĩnh vực thống kê: Tài nguyên khoáng sản, địa chất Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên và Môi trường.
5p
yy_caily
27-12-2010
40
3
Download
-
Tài liệu tham khảo và hướng dẫn thủ tục hành chính tỉnh Bình Định thuộc Lĩnh vực thống kê: Tài nguyên khoáng sản, địa chất Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND tỉnh Bình Định. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Tài nguyên & Môi trường Bình Định.
4p
taituongchienxuxu
29-11-2010
46
2
Download
-
QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2011/QĐ-UBND NGÀY 13 THÁNG 06 NĂM 2011 CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG VỀ VIỆC QUY ĐỊNH GIÁ TỐI THIỂU TÍNH THUẾ TÀI NGUYÊN KHOÁNG SẢN VÀ HỆ SỐ QUY ĐỔI MỘT SỐ LOẠI TÀI NGUYÊN KHOÁNG SẢN ĐỂ TÍNH THUẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÂM ĐỒNG ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG
3p
ngu_mieu
23-10-2012
31
2
Download
-
Đồng bằng sông Cửu Long có trên 1,6 triệu ha đất này bị nhiễm phèn, chiếm gần một nửa tổng diện tích toàn vùng. Nước phèn không thể sử dụng làm nước ăn uống hoặc dùng cho chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản, tưới cây... Trước đây, nhân dân có một số kinh nghiệm khử phèn để dùng, nhưng chất lượng nước không đảm bảo. Một số nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề này nhưng chưa có loại hình công nghệ thích hợp.
3p
lalala05
30-11-2015
17
2
Download
-
NGHỊ QUYẾT VỀ QUY HOẠCH THĂM DÒ, KHAI THÁC, CHẾ BIẾN VÀ SỬ DỤNG KHOÁNG SẢN LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG VÀ THAN BÙN TỈNH BÌNH THUẬN GIAI ĐOẠN 2011 - 2015 VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2025 HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN TỈNH BÌNH THUẬN KHÓA IX, KỲ HỌP THỨ 4
6p
noel_vui
15-11-2012
24
1
Download
-
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC UỶ QUYỀN THÀNH LẬP ĐOÀN KIỂM TRA VÀ GIAO NHIỆM VỤ CHO SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG LÀM CƠ QUAN THƯỜNG TRỰC THẨM ĐỊNH TRONG VIỆC TỔ CHỨC THẨM ĐỊNH, TRÌNH PHÊ DUYỆT ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CHI TIẾT CỦA CÁC CƠ SỞ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN
2p
stingdautaydo
05-12-2012
10
1
Download
-
QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT BỔ SUNG QUY HOẠCH THĂM DÒ, KHAI THÁC, CHẾ BIẾN VÀ SỬ DỤNG KHOÁNG SẢN TỈNH QUẢNG NAM ĐẾN NĂM 2015, ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2025 ( KHOÁNG SẢN LÀM VẬT LIỆU XÂY DỰNG THÔNG THƯỜNG ) ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NAM
14p
stingdautaydo
05-12-2012
22
1
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=bfmj1roq5ib8pjj1nedvd07ga3; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Hotline
Đặt từ 3-4 tuần có hàng
GỌI 09333.22235 để đặt hàng Thời gian làm việc: 9h đến 19h
Trả hàngtrong 2 ngày
Miễn phígiao hàng
Giao hàngnhận tiền
Đảm bảo hàngchính hãng
100% hàngnhập từ mỹ
HOTLINE09333.22235
Lưu ý:
Hàng này không có sẵn, quý khách vui lòng liên hệ để đặt hàng.
Giá này có thể thay đổi tùy thuộc vào giá bán ở Mỹ.
Sau khi xác nhận và đặt cọc thì khoảng từ 3-4 tuần hàng về đến Việt Nam.
TARU

WARC-Truncated: length

Set-Cookie: viewed=5107; expires=Mon, 02-Jan-2017 00:24:09 GMT; Max-Age=2592000; path=/; domain=taru.vn

Cache-Control: private, no-cache, no-store, proxy-revalidate, no-transform

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
- Hoạt động cuối:
- 11/5/16
- Tham gia ngày:
- 13/11/15
- Bài viết:
- 1
- Đã được thích:
- 0
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12/9/96 (Tuổi: 20)
Chia sẻ trang này
galuoi92(0 )Số người xác thực(0)
- galuoi92 được nhìn thấy lần cuối:
- 11/5/16
- Địa Chỉ:
- Cầu Giấy - Hà Nội
- SĐT:
- 01674545687
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12/9/96 (Tuổi: 20)
- SĐT:
- 01674545687
- Địa Chỉ:
- Cầu Giấy - Hà Nội
Tương tác
- Đang tải...
- Đang tải...
- Đang tải...

markdown:
![ galuoi92](http://thegioidoco.net/styles/default/xenforo/avatars/avatar_male_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 11/5/16
- Tham gia ngày:
- 13/11/15
- Bài viết:
- 1
- Đã được thích:
- 0
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12/9/96 (Tuổi: 20)
### Chia sẻ trang này
# galuoi92(0 )
*Số người xác thực(0)*
- galuoi92 được nhìn thấy lần cuối:
- 11/5/16
- Địa Chỉ:
- Cầu Giấy - Hà Nội
- SĐT:
- 01674545687
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 12/9/96 (Tuổi: 20)
- SĐT:
- 01674545687
- Địa Chỉ:
- Cầu Giấy - Hà Nội
### Tương tác
- Đang tải...
- Đang tải...
- Đang tải...

Server: nginx

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
Tin thế giới Việt Nam phản đối Trung Quốc cấm đánh bắt cá ở Biển Đông
Xem trong 'Làng Tin Tức' đăng bởi Shockwave, 17/5/15, [ Mã Tin: 20243 ] [241 lượt xem - 1 bình luận]
Xem trong 'Làng Tin Tức' đăng bởi Shockwave, 17/5/15, [ Mã Tin: 20243 ] [241 lượt xem - 1 bình luận]

markdown:
# Tin thế giới Việt Nam phản đối Trung Quốc cấm đánh bắt cá ở Biển Đông
Xem trong '
[Làng Tin Tức](forum/lang-tin-tuc.33/)' đăng bởi [Shockwave](members/shockwave.863/), [17/5/15](threads/viet-nam-phan-doi-trung-quoc-cam-danh-bat-ca-o-bien-dong.20243/), [ Mã Tin: 20243 ]
**[241 lượt xem - 1 bình luận]**
Xem trong '
[Làng Tin Tức](forum/lang-tin-tuc.33/)' đăng bởi [Shockwave](members/shockwave.863/), [17/5/15](threads/viet-nam-phan-doi-trung-quoc-cam-danh-bat-ca-o-bien-dong.20243/), [ Mã Tin: 20243 ]
**[241 lượt xem - 1 bình luận]**


text:
(10-04-2011, 12:36 AM)lanhdien Đã viết: ‘’Trăng tan lấp lánh dòng giai điệu
Gió thoảng mơ màng dải hợp âm
Ta thả hồn trôi theo ý nhạc
Để tình lưu lạc đến trăm năm. ‘’

markdown:
09-04-2011, 12:24 AM
Người ta nhắc với tôi nhiều về anh Hvn, mà hiếm khi có cơ hội cùng anh trò chuyện. Tôi có cảm giác anh hơi xa xôi, biệt lập, và có một chút khoảng cách với chúng tôi - hội những người đê tiện.
Tò mò một chút, tôi đi tìm những bài thơ của anh viết, những bài hát anh gửi lên hoặc những lời bình của anh về 1 chủ đề nào đó, thì thấy anh rất đỗi đời thường, vui tính và có phần tinh nghịch, đâu phải cao cao tại thượng như tôi vẫn tưởng.
Hvn có một gu thẩm mỹ rất tuyệt, ngoài thiên phú về thi ca, tôi đoán có lẽ anh là người chăm chỉ, đọc nhiều. Chỉ có mồ hôi thực sự mới có thể sinh ra người nghệ sĩ chân chính, và anh Hvn chính là người như thế.
Xin được giới thiệu cùng quý vị một bài thơ của anh có tựa đề là "Chán ngán", thời gian và hoàn cảnh ra đời thì có lẽ phải nhờ anh lên bổ sung giùm tôi :
Em mang niềm nhớ thương
Quay về miền thương nhớ
Nhịp chân nào bỡ ngỡ
Lạc giữa màn sương đêm.
Anh đi tìm lãng quên
Thả xuống dòng quên lãng
Những ngày dài ngao ngán
Những ngày dài cuồng điên.
Gió mùa thu thật hiền
Trăng mùa thu thật sáng
Sao tình thu lơ đãng?
Để sầu thu miên man...
Tôi thực sự ấn tượng với ca từ của bài thơ. Em mang niềm thương nhớ/ Quay về miền nhớ thương ; Anh đi tìm quên lãng/ Thả xuống dòng lãng quên.
Thủ pháp nghệ thuật dùng từ lặp nhưng đảo từ mà anh Hvn sử dụng ở đây, như tạo thành những vòng xoáy quay mãi không ngừng.
Với người viết nghiệp dư như tôi, đôi khi câu từ bị cảm xúc lấn lướt. Nhưng ở bài thơ này, anh Hvn rõ ràng đã chủ động điều khiển câu chữ, và không vì thế mà cảm xúc thơ anh giảm bớt mà ngược lại, nó khiến câu thơ trĩu nặng hơn. Người đọc như bị cuốn vào vòng cảm xúc của anh.
Thơ anh Hvn đầy tính nhạc, có thanh có sắc, có trầm có bổng, có lên có xuống. Đây cũng là điều mà hiếm người nào làm được trong thời đại thơ hậu - hậu hiện đại (văn vần) này.
Tôi thích thơ Hvn, thích cách anh làm chủ câu từ - như một người nghệ sĩ tung hứng đứng trên sân khấu.
Có thể bạn thích thơ anh Hvn ở nhiều điểm khác nữa, xin hãy chia sẻ trong topic này nhé.
Tò mò một chút, tôi đi tìm những bài thơ của anh viết, những bài hát anh gửi lên hoặc những lời bình của anh về 1 chủ đề nào đó, thì thấy anh rất đỗi đời thường, vui tính và có phần tinh nghịch, đâu phải cao cao tại thượng như tôi vẫn tưởng.
Hvn có một gu thẩm mỹ rất tuyệt, ngoài thiên phú về thi ca, tôi đoán có lẽ anh là người chăm chỉ, đọc nhiều. Chỉ có mồ hôi thực sự mới có thể sinh ra người nghệ sĩ chân chính, và anh Hvn chính là người như thế.
Xin được giới thiệu cùng quý vị một bài thơ của anh có tựa đề là "Chán ngán", thời gian và hoàn cảnh ra đời thì có lẽ phải nhờ anh lên bổ sung giùm tôi :
Em mang niềm nhớ thương
Quay về miền thương nhớ
Nhịp chân nào bỡ ngỡ
Lạc giữa màn sương đêm.
Anh đi tìm lãng quên
Thả xuống dòng quên lãng
Những ngày dài ngao ngán
Những ngày dài cuồng điên.
Gió mùa thu thật hiền
Trăng mùa thu thật sáng
Sao tình thu lơ đãng?
Để sầu thu miên man...
Tôi thực sự ấn tượng với ca từ của bài thơ. Em mang niềm thương nhớ/ Quay về miền nhớ thương ; Anh đi tìm quên lãng/ Thả xuống dòng lãng quên.
Thủ pháp nghệ thuật dùng từ lặp nhưng đảo từ mà anh Hvn sử dụng ở đây, như tạo thành những vòng xoáy quay mãi không ngừng.
Với người viết nghiệp dư như tôi, đôi khi câu từ bị cảm xúc lấn lướt. Nhưng ở bài thơ này, anh Hvn rõ ràng đã chủ động điều khiển câu chữ, và không vì thế mà cảm xúc thơ anh giảm bớt mà ngược lại, nó khiến câu thơ trĩu nặng hơn. Người đọc như bị cuốn vào vòng cảm xúc của anh.
Thơ anh Hvn đầy tính nhạc, có thanh có sắc, có trầm có bổng, có lên có xuống. Đây cũng là điều mà hiếm người nào làm được trong thời đại thơ hậu - hậu hiện đại (văn vần) này.
Tôi thích thơ Hvn, thích cách anh làm chủ câu từ - như một người nghệ sĩ tung hứng đứng trên sân khấu.
Có thể bạn thích thơ anh Hvn ở nhiều điểm khác nữa, xin hãy chia sẻ trong topic này nhé.
![big green big green](http://thiamlau.com/forum/images/smilies/yahoo/4.gif)
Mình là linhtacua, Vào Thi Ẩm Lâu ngày Mar 2011.

Server: nginx admin