text:
Viêm Khớp Xương
Ở người cao tuổi, viêm xương khớp (osteoarthritis) là loại bệnh rất thường xẩy ra. Có lẽ đây là chứng bệnh mà đa số các cụ hay than phiền với bác sĩ, nhất là khi thời tiết đổi thay.
Các cụ thường thấy đau ở những khớp gần đầu ngón tay, xương sống, đầu gối, hông và cổ tay, và thường là do sự thoái hóa của xương và sụn gây ra. Nam nữ lão nhân đều có thể mắc bệnh như nhau. Đôi khi, có nhiều vị cao tuổi bị viêm khớp mà không biết cho tới khi bác sĩ tình cờ chụp phim quang tuyến thì thấy đã có bệnh từ mấy thập niên.Chúng ta cần phân biệt bệnh “viêm xương khớp”, còn gọi là “bệnh khớp thoái biến” ( Degenerative Joint Disease), với bệnh “khớp viêm phong thấp” (Rheumatoid Arthritis). Bệnh sau này có ở bất cứ tuổi nào, thường gây tổn thương cho nhiều khớp, nhất là ở đốt cuối ngón tay, ngón chân, cổ tay, đầu gối. Đôi khi bệnh lan tới các cơ quan nội tạng như tim, thận, phổi, dây thần kinh và gây ra những triệu chứng tổng quát như nóng sốt, mệt mỏi, biếng ăn, thiếu hồng huyết cầu, sụt cân cơ thê.
Cấu tạo khớp
Bệnh viêm xương khớp thường xẩy ra ở các khớp di động như đầu gối, khớp háng, khớp cột sống.
Mỗi khớp có nhiều thành phần khác nhau như bắp thịt, dây chằng, sụn, xương, gân, tất cả hoạt động nhịp nhàng với nhau để giúp thực hiện một chức năng rất quan trọng, đó là sự di chuyển của con người trong không gian. Dây chằng có nhiệm vụ neo xương với xương, giữ cho khớp được vững; gân nối xương với thịt và chuyển sức co của bắp thịt vào xương; còn sụn là lớp tế bào nom trong như thạch, rất bền và dai, không có mạch máu và dây thần kinh, có công dụng che chở đầu xương tránh sự cọ xát khi khớp cử động. Quan trọng như vậy mà sụn lại gồm những tế bào rất mỏng manh, khó nuôi cấy, dễ thoái hóa và sự tái tạo sau khi bị chấn thương cũng rất khó khăn. Sụn chứa 75% nước. Khi khớp cử động, nước đó ra vào, thấm qua màng hoạt dịch để lấy chất bổ dưỡng nuôi sụn. Cho nên sụn sẽ bị suy yếu khi khớp bất động, không được dùng tới. Sụn không có dây thần kinh nên nó không có trách nhiệm gây đau trong bệnh viêm xương khớp.
Khớp nằm trong một cái túi mà tế bào mặt trong túi tiết ra một hoạt dịch lỏng nhờn như dầu để làm khớp trơn tru trườn lên nhau khi co duỗi, cử động. Hoạt dịch cũng là nguồn cung cấp chất bổ dưỡng cho sụn vì sụn không có mạch máu.
Mỗi khớp có nhiều thành phần khác nhau như bắp thịt, dây chằng, sụn, xương, gân, tất cả hoạt động nhịp nhàng với nhau để giúp thực hiện một chức năng rất quan trọng, đó là sự di chuyển của con người trong không gian. Dây chằng có nhiệm vụ neo xương với xương, giữ cho khớp được vững; gân nối xương với thịt và chuyển sức co của bắp thịt vào xương; còn sụn là lớp tế bào nom trong như thạch, rất bền và dai, không có mạch máu và dây thần kinh, có công dụng che chở đầu xương tránh sự cọ xát khi khớp cử động. Quan trọng như vậy mà sụn lại gồm những tế bào rất mỏng manh, khó nuôi cấy, dễ thoái hóa và sự tái tạo sau khi bị chấn thương cũng rất khó khăn. Sụn chứa 75% nước. Khi khớp cử động, nước đó ra vào, thấm qua màng hoạt dịch để lấy chất bổ dưỡng nuôi sụn. Cho nên sụn sẽ bị suy yếu khi khớp bất động, không được dùng tới. Sụn không có dây thần kinh nên nó không có trách nhiệm gây đau trong bệnh viêm xương khớp.
Khớp nằm trong một cái túi mà tế bào mặt trong túi tiết ra một hoạt dịch lỏng nhờn như dầu để làm khớp trơn tru trườn lên nhau khi co duỗi, cử động. Hoạt dịch cũng là nguồn cung cấp chất bổ dưỡng cho sụn vì sụn không có mạch máu.
Sự thoái hóa của khớp
Với tuổi đời chồng chất, chức năng cũng như cấu tạo của khớp đều có nhiều thay đổi, trở nên kém linh động: tế bào khớp thoái hóa, gân và dây chằng phân đoạn, đóng vôi, khô cằn, trở nên kém bền bỉ, kém co dãn, không chịu đựng được với căng lực và dễ bị tổn thương; sụn trở nên đục mầu, hóa xơ, khô nước, rạn nứt với nhiều tinh thể calcium làm khớp đau. Khớp co duỗi khó khăn vì màng hoạt dịch mỏng khô dần.
Khi bị viêm, xương khớp có nhiều thay đổi như sự hóa xơ và gồ ghề của sụn, khả năng chất đệm kém đi, đầu xương mọc gai, xương giảm khối lượng. Mặc dù ta không biết rõ cơ chế gây ra viêm, nhưng sự hao mòn tả tơi hay thoái hóa do sử dụng khớp lâu năm được coi như là nguyên nhân chính. Vì thế những khớp chịu sức nặng của cơ thể như xương sống vùng thắt lưng, hông, đầu gối thường hay bị bệnh. Sự thoái hóa này diễn ra từ từ trong khoảng thời gian khá lâu và trở nên rõ ràng khi về già.
Tuy thường xẩy ra ở người cao tuổi nhưng không phải người cao tuổi nào cũng mắc phải bệnh này. Thanh thiếu niên được miễn; tuổi trung niên có nhưng rất hiếm; từ tuổi 50 trở lên thì bệnh tăng theo tuổi: 27% ở tuổi 60-70; 45% vào tuổi 80.
Nguy cơ dễ bị bệnh gồm có béo mập (vì thế giảm cân là phương thức trị liệu tốt), chấn thương khớp, tật bẩm sinh, bệnh về chuyển hóa, di truyền, xáo trộn của kích thích tộ Lúc trẻ tuổi, một lực sĩ liên tục bị chấn thương ở khớp, dù nhẹ, người làm việc chân tay suốt ngày khuân vác nặng nhọc, đều dễ bị viêm xương khớp khi tuổi cao.
Cũng xin nhắc qua về hiện tượng VIÊM ( Inflammation) . Viêm là một đáp ứng bảo vệ của cơ thể với tổn thương gây ra do tác nhân sinh nhiễm, hóa chất hoặc tác nhân vật lỵ Các mạch máu ở gần nơi tổn thương dãn nở, đưa nhiều máu tới vùng này. Bạch cầu vào mô, tiết ra các chất Prostaglandins, Leukotrienes và tiêu diệt các tác nhân gây tổn thương. Trong diễn biến này, vùng mô bị tổn thương sưng to, nóng, đỏ và đau. Nếu viêm không lành thì sẽ trở nên viêm kinh niên.
Khi bị viêm, xương khớp có nhiều thay đổi như sự hóa xơ và gồ ghề của sụn, khả năng chất đệm kém đi, đầu xương mọc gai, xương giảm khối lượng. Mặc dù ta không biết rõ cơ chế gây ra viêm, nhưng sự hao mòn tả tơi hay thoái hóa do sử dụng khớp lâu năm được coi như là nguyên nhân chính. Vì thế những khớp chịu sức nặng của cơ thể như xương sống vùng thắt lưng, hông, đầu gối thường hay bị bệnh. Sự thoái hóa này diễn ra từ từ trong khoảng thời gian khá lâu và trở nên rõ ràng khi về già.
Tuy thường xẩy ra ở người cao tuổi nhưng không phải người cao tuổi nào cũng mắc phải bệnh này. Thanh thiếu niên được miễn; tuổi trung niên có nhưng rất hiếm; từ tuổi 50 trở lên thì bệnh tăng theo tuổi: 27% ở tuổi 60-70; 45% vào tuổi 80.
Nguy cơ dễ bị bệnh gồm có béo mập (vì thế giảm cân là phương thức trị liệu tốt), chấn thương khớp, tật bẩm sinh, bệnh về chuyển hóa, di truyền, xáo trộn của kích thích tộ Lúc trẻ tuổi, một lực sĩ liên tục bị chấn thương ở khớp, dù nhẹ, người làm việc chân tay suốt ngày khuân vác nặng nhọc, đều dễ bị viêm xương khớp khi tuổi cao.
Cũng xin nhắc qua về hiện tượng VIÊM ( Inflammation) . Viêm là một đáp ứng bảo vệ của cơ thể với tổn thương gây ra do tác nhân sinh nhiễm, hóa chất hoặc tác nhân vật lỵ Các mạch máu ở gần nơi tổn thương dãn nở, đưa nhiều máu tới vùng này. Bạch cầu vào mô, tiết ra các chất Prostaglandins, Leukotrienes và tiêu diệt các tác nhân gây tổn thương. Trong diễn biến này, vùng mô bị tổn thương sưng to, nóng, đỏ và đau. Nếu viêm không lành thì sẽ trở nên viêm kinh niên.
Triệu chứng
Khớp đau, sưng, giảm cử động, co cứng là những dấu hiệu thường thấy.
Khớp co cứng mỗi sáng khi thức dậy hoặc sau một thời gian bất động, kéo dài cả nửa giờ đồng hồ. Nhưng khi ta ngâm tay trong nước ấm hay tập co tới co lui một lúc thì nó bớt cứng đi. Những thay đổi khác ở khớp như viêm màng dịch, viêm dây chằng, sự tiêu hao của sụn, co thắt của bắp thịt đều có thể gây đau.
Người cao tuổi mắc bệnh viêm xương khớp có thể bị những cơn đau bất thình lình hoặc khi thời tiết đổi thay, khí hậu lạnh, ẩm, đặc biệt là ở khớp đầu gối. Khớp đau âm ỉ, vừa phải thôi, nhưng gia tăng khi khớp cử động, giảm bớt khi không dùng. Ban đêm ngủ mà bị những cơn đau khớp hành hạ thì bệnh càng gia tăng mà lại dễ gây ra tâm trạng u buồn.
Sau một thời gian, các triệu chứng trên đưa tới mất chức năng của khớp, khiến người bệnh không thực hiện được những sinh hoạt thông thường như cài cúc áo, cột dây giầy, cầm lược chải đầu, cầm bút viết. Đứng lên ngồi xuống, bước ra khỏi xe, lên xuống cầu thang đều khó khăn, giới hạn.
Nhiều nghiên cứu cho hay có tới 12% người bệnh không hoàn tất được sinh hoạt hàng ngày và quá bán số người này nằm liệt giường hay suốt ngày ngồi trên xe lăn.
Quan sát cho thấy đàn ông thường bị giới hạn sử dụng thượng chi còn đàn bà hay bị ở hạ chi, nhưng khi tới tuổi trên 80 thì tứ chi đều bị ảnh hưởng như nhau. Sự định bệnh căn cứ vào triệu chứng, khám xét cơ thể và chụp quang tuyến X. Viêm khớp khó mà lành hẳn nhưng sau một năm, chứng đau nhức thường giảm bớt. Sự thoái hóa làm mòn hết sụn, hai đầu xương tiếp tục cọ xát vào nhau trở nên nhẵn bóng như nga.
Khớp đau, sưng, giảm cử động, co cứng là những dấu hiệu thường thấy.
Khớp co cứng mỗi sáng khi thức dậy hoặc sau một thời gian bất động, kéo dài cả nửa giờ đồng hồ. Nhưng khi ta ngâm tay trong nước ấm hay tập co tới co lui một lúc thì nó bớt cứng đi. Những thay đổi khác ở khớp như viêm màng dịch, viêm dây chằng, sự tiêu hao của sụn, co thắt của bắp thịt đều có thể gây đau.
Người cao tuổi mắc bệnh viêm xương khớp có thể bị những cơn đau bất thình lình hoặc khi thời tiết đổi thay, khí hậu lạnh, ẩm, đặc biệt là ở khớp đầu gối. Khớp đau âm ỉ, vừa phải thôi, nhưng gia tăng khi khớp cử động, giảm bớt khi không dùng. Ban đêm ngủ mà bị những cơn đau khớp hành hạ thì bệnh càng gia tăng mà lại dễ gây ra tâm trạng u buồn.
Sau một thời gian, các triệu chứng trên đưa tới mất chức năng của khớp, khiến người bệnh không thực hiện được những sinh hoạt thông thường như cài cúc áo, cột dây giầy, cầm lược chải đầu, cầm bút viết. Đứng lên ngồi xuống, bước ra khỏi xe, lên xuống cầu thang đều khó khăn, giới hạn.
Nhiều nghiên cứu cho hay có tới 12% người bệnh không hoàn tất được sinh hoạt hàng ngày và quá bán số người này nằm liệt giường hay suốt ngày ngồi trên xe lăn.
Quan sát cho thấy đàn ông thường bị giới hạn sử dụng thượng chi còn đàn bà hay bị ở hạ chi, nhưng khi tới tuổi trên 80 thì tứ chi đều bị ảnh hưởng như nhau. Sự định bệnh căn cứ vào triệu chứng, khám xét cơ thể và chụp quang tuyến X. Viêm khớp khó mà lành hẳn nhưng sau một năm, chứng đau nhức thường giảm bớt. Sự thoái hóa làm mòn hết sụn, hai đầu xương tiếp tục cọ xát vào nhau trở nên nhẵn bóng như nga.
Điềutrị
Cho tới nay, chưa có dược phẩm hay cách nào có thể phục hồi tế bào sụn và từ đó chữa dứt bệnh viêm xương khớp, mà chỉ chữa theo triệu chứng: đau đâu chữa đó, đau lúc nào uống thuốc lúc ấy. Tuy nhiên, với những phương tiện hiện có, người bệnh có thể duy trì, cải thiện một số chức năng của khớp bị bệnh, làm bớt đau và làm đời sống linh động tốt hơn.
Người bệnh cần được hướng dẫn, tìm hiểu về bệnh, biết rõ căn nguyên, nguy cơ gây bệnh để tránh, biết phải làm gì để bớt đau và thích nghi với khó khăn, khiếm dụng do bệnh gây ra.
Cho tới nay, chưa có dược phẩm hay cách nào có thể phục hồi tế bào sụn và từ đó chữa dứt bệnh viêm xương khớp, mà chỉ chữa theo triệu chứng: đau đâu chữa đó, đau lúc nào uống thuốc lúc ấy. Tuy nhiên, với những phương tiện hiện có, người bệnh có thể duy trì, cải thiện một số chức năng của khớp bị bệnh, làm bớt đau và làm đời sống linh động tốt hơn.
Người bệnh cần được hướng dẫn, tìm hiểu về bệnh, biết rõ căn nguyên, nguy cơ gây bệnh để tránh, biết phải làm gì để bớt đau và thích nghi với khó khăn, khiếm dụng do bệnh gây ra.
1- Vật lý trị liệu:
Đây là phương tiện được dùng rất nhiều hiện nay vì có nhiều công hiệu. Nó giúp bệnh nhân phục hồi một số chức năng của bắp thịt và khớp như khả năng co duỗi, sự di động, mềm mại; hướng đẫn cách lựa và sử dụng gậy chống, nạng, tựa người (walker).
2- Vận động:
Sự vận động cơ thể làm tăng sự mềm mại của cơ thịt, co vào duỗi ra dễ dàng, khớp cử động nhẹ nhàng, tăng máu lưu thông tới nuôi dưỡng khớp, làm bớt đau, làm tầm cử động rộng hơn. Cần lưu ý là chỉ vận động vừa sức mình, không vận động khi khớp đang sưng, nóng, đau. Trước khi tập, có thể đắp nóng để làm thư dãn cơ thịt, làm máu lưu thông tốt, hoặc đắp lạnh trên khớp để làm bớt đau, sưng và viêm đọ Đôi khi ta có thể luân phiên với sức lạnh và sức nóng, mỗi thứ chừng 30 phút.
Sự vận động cơ thể làm tăng sự mềm mại của cơ thịt, co vào duỗi ra dễ dàng, khớp cử động nhẹ nhàng, tăng máu lưu thông tới nuôi dưỡng khớp, làm bớt đau, làm tầm cử động rộng hơn. Cần lưu ý là chỉ vận động vừa sức mình, không vận động khi khớp đang sưng, nóng, đau. Trước khi tập, có thể đắp nóng để làm thư dãn cơ thịt, làm máu lưu thông tốt, hoặc đắp lạnh trên khớp để làm bớt đau, sưng và viêm đọ Đôi khi ta có thể luân phiên với sức lạnh và sức nóng, mỗi thứ chừng 30 phút.
3- Giảm mập béo:
Mập béo vẫn được coi như là nguy cơ gây viêm xương khớp, nên giảm ký là một cách tốt để làm cơ thể nhẹ nhàng, bớt sức nặng dồn trên khớp nhất là khi ta di chuyển.
4- Dược phẩm:
Dược phẩm được dùng với mục đích chính là để làm giảm đau, chống viêm sưng. Thuốc Acetaminophen (Tylenol) được coi như là thuốc căn bản, uống với phân lượng cao tới 4 grams một ngày. Thuốc này dùng nhiều có thể ảnh hưởng tới gan nhất là khi người bệnh uống rượu, hoặc đưa đến thận suy.
Thuốc có chất á phiện chỉ nên dùng ngắn hạn khi cơn đau dữ dội không chịu nổi hoặc làm mất ngủ.
Có nhiều loại thuốc bôi làm dịu đau như kem bôi Capsaicin, mỗi ngày thoa đều trên khớp đau ba bốn lần.
Thuốc chống viêm không có steroid như Ibuprofen, Naproxen, Celebrex, Daypro, … có nhiều công hiệu. Các thuốc chống đau đều có nhiều tác dụng phụ, không tốt, nên trước khi dùng, cần tham khảo ý kiến bác sĩ gia đình.
Ngoài ra, dùng những máy phát ra sóng từ trường, hoặc chích thuốc (Corticosteroids, Hyaluroran) vào khớp cũng giúp giảm cơn đau nhức một phần nào. Trường hợp nặng có thể giải phẫu thay khớp.
Thuốc có chất á phiện chỉ nên dùng ngắn hạn khi cơn đau dữ dội không chịu nổi hoặc làm mất ngủ.
Có nhiều loại thuốc bôi làm dịu đau như kem bôi Capsaicin, mỗi ngày thoa đều trên khớp đau ba bốn lần.
Thuốc chống viêm không có steroid như Ibuprofen, Naproxen, Celebrex, Daypro, … có nhiều công hiệu. Các thuốc chống đau đều có nhiều tác dụng phụ, không tốt, nên trước khi dùng, cần tham khảo ý kiến bác sĩ gia đình.
Ngoài ra, dùng những máy phát ra sóng từ trường, hoặc chích thuốc (Corticosteroids, Hyaluroran) vào khớp cũng giúp giảm cơn đau nhức một phần nào. Trường hợp nặng có thể giải phẫu thay khớp.
5- Dinh dưỡng:
Trong những năm gần đây, nhiều chuyên gia đã nghĩ ra và đề nghị áp dụng dinh dưỡng trong việc chữa bệnh viêm xương khớp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định là một chế độ ăn uống hoặc một món thực phẩm nào đó có thể trị được bệnh viêm khớp này. Có một số ý kiến cho rằng nếu ta ăn vài trăm gram cá mỗi ngày thì có thể giảm cứng khớp mỗi sáng khi thức dậy.
Bác sĩ Joel M.Kremer của Đại Học Y Khoa Nữu Ước cho hay, uống dầu cá viên trong hai tuần lễ có thể làm giảm sưng và đau của viêm khớp. Ta nhớ là cá có loại chất béo Omega-3 fatty acid.
Có người cũng đã thử nghiệm và thấy cà chua, broccoli cũng làm bớt đau viêm khớp. Trên thị trường, có vài môn thuốc được giới thiệu là làm thuyên giảm triệu chứng của viêm khớp. Đó là:
Trong những năm gần đây, nhiều chuyên gia đã nghĩ ra và đề nghị áp dụng dinh dưỡng trong việc chữa bệnh viêm xương khớp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định là một chế độ ăn uống hoặc một món thực phẩm nào đó có thể trị được bệnh viêm khớp này. Có một số ý kiến cho rằng nếu ta ăn vài trăm gram cá mỗi ngày thì có thể giảm cứng khớp mỗi sáng khi thức dậy.
Bác sĩ Joel M.Kremer của Đại Học Y Khoa Nữu Ước cho hay, uống dầu cá viên trong hai tuần lễ có thể làm giảm sưng và đau của viêm khớp. Ta nhớ là cá có loại chất béo Omega-3 fatty acid.
Có người cũng đã thử nghiệm và thấy cà chua, broccoli cũng làm bớt đau viêm khớp. Trên thị trường, có vài môn thuốc được giới thiệu là làm thuyên giảm triệu chứng của viêm khớp. Đó là:
+ Chất Glucosamine. Glucosamine sulfate là chất lấy ra từ vỏ sò, vỏ cua và bán dưới dạng thuốc viên. Theo nhà sản xuất, mỗi ngày uống 1500 mg chia ra làm ba lần. Thuốc chỉ gây ra một chút khó chịu cho bao tự Nhiều nghiên cứu cho hay, phải uống cả tháng mới thấy có công hiệu. Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho hay, Glucosamine có tính chất chống viêm và kích thích sản xuất sụn.
+ Chất Chondroitin. Đây là chất được lấy ra từ sụn cá mập, bò và có dưới dạng viên hoặc con nhộng. Cũng như Glucosamine, món thuốc này được giới thiệu có khả năng chống viêm và tạo sụn. Một số nghiên cứu khoa học cho hay, Chondroitin có tác dụng tốt hơn thuốc vờ (placebo) và ít gây ra tác dụng phu Mỗi ngày phải uống khoảng 1200 mg, chia ra làm ba lần và phải uống khoảng bốn tuần lễ mới thấy công hiệu.
+ SAMe. Đây là viết tắt của S-Adenosylmethionin e, là một hợp chất thiên nhiên trong mọi tế bào còn sống và được sản xuất bằng cách nuôi tế bào các loại men, nấm. SAMe đã được bán theo toa bác sĩ ở Âu châu từ năm 1975 để chữa viêm khớp và trầm cảm. Món thuốc này khá đắt và phải dùng từ 400 mg tới 1200 mg mỗi ngày. Tác dụng phụ là khó chịu tiêu hóa, như là tiêu chẩy.
Ngoài ra, theo kinh nghiệm nhiều người thì Gừng, khoáng Borom, chất DMSO Dimethyl Sulfoxide từ quả gỗ cơm (pulp) cũng có công dụng chống viêm của xương khớp.
Kết luận
Viêm xương khớp kinh niên đưa tới nhiều trở ngại, khó khăn cho người bệnh. Ngoài thuốc men và các phương thức trị liệu khác, bệnh nhân cũng nên khéo léo tổ chức trong sinh hoạt hàng ngày để tránh khớp đau nhiều hơn:
- Khi làm việc, khi ăn, nên ng&ồi nhiều hơn là đứng. Ghế ngồi có chỗ dựa lưng để giảm căng thẳng cho bắp thịt ở lưng. Ghế có dựa tay để giúp đứng lên ngồi xuống dễ dàng.
- Mở hộp thức ăn v&ới dụng cụ thay vì dùng sức mạnh của bàn tay. Đừng cầm vật gì nặng quá lâu.
- Nên thường xuyên co duỗ;i các khớp xương, vươn vai để cột
sống khỏi cứng nhắc.
- Cần nâng một vật nặng, nên sử dụng cả hai tay thay vì một tay và chịu sức nặng vào hai chân chứ không vào xương sống lưng. Làm được như vậy là ta đã phần nào tránh được sự mất khả năng vận động, một trong những nguyên nhân đưa tới việc lệ thuộc vào người khác của tuổi già.
- Khi làm việc, khi ăn, nên ng&ồi nhiều hơn là đứng. Ghế ngồi có chỗ dựa lưng để giảm căng thẳng cho bắp thịt ở lưng. Ghế có dựa tay để giúp đứng lên ngồi xuống dễ dàng.
- Mở hộp thức ăn v&ới dụng cụ thay vì dùng sức mạnh của bàn tay. Đừng cầm vật gì nặng quá lâu.
- Nên thường xuyên co duỗ;i các khớp xương, vươn vai để cột
sống khỏi cứng nhắc.
- Cần nâng một vật nặng, nên sử dụng cả hai tay thay vì một tay và chịu sức nặng vào hai chân chứ không vào xương sống lưng. Làm được như vậy là ta đã phần nào tránh được sự mất khả năng vận động, một trong những nguyên nhân đưa tới việc lệ thuộc vào người khác của tuổi già.
Viêm khớp xương
Viêm khớp xương (arthritis) có hai loại, osteoarthritis (OA) và rheumatoid arthritis (RA). Dù do nguyên nhân khác nhau, cả hai đều gây đau đớn, khó cử động tại các khớp xương bị viêm.
[Dưới đây tác giả bàn về chứng thoái hoá khớp xương (Osteoarthritis-OA) ]
Osteoarthritis (OA), còn gọi là degenerative joint disease (DJD) hay chứng thoái hóa khớp xương, là loại viêm khớp xương thông thường nhất. OA xảy ra khi lớp sụn (cartilage) bọc đầu xương bị mòn qua thời gian.
OA có thể xuất hiện tại bất cứ khớp xương nào trong cơ thể, nhưng thường thấy ở các khớp xương bàn tay, hông, đầu gối và cột sống. Trừ khi bị chấn thương, OA hiếm khi xuất hiện taị quai hàm, vai, khuỷu tay, cổ tay hoặc cổ chân. OA thường xuất hiện tại một khớp xương, đôi khi cũng xuất hiện tại nhiều khớp xương như các khớp xương ngón tay.
Chứng bệnh này diễn tiến từ từ, mỗi ngày một nặng, và Y học ngày nay chưa có cách chữa trị dứt bệnh, chỉ có cách giảm đau và giúp bệnh nhân duy trì phần nào các cử động của thân thể.
I. Dấu hiệu và triệu chứng:
Các triệu chứng xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng, và bao gồm:
- Đau tại khớp xương trong khi cử động hoặc sau khi cử động
- Đau taị khớp xưᅁng khi sờ nắn
- Khớp xương “đông c&ứng” (stiff), nhất là khi thức giấc vào buổi sáng hoặc sau một thời gian không cử động
- Giảm bớt sự chuyền dịch của khớp xương, khó co duỗi.
- Đôi khi, khớp xươngg sưng tấy.
- Đau taị khớp xưᅁng khi sờ nắn
- Khớp xương “đông c&ứng” (stiff), nhất là khi thức giấc vào buổi sáng hoặc sau một thời gian không cử động
- Giảm bớt sự chuyền dịch của khớp xương, khó co duỗi.
- Đôi khi, khớp xươngg sưng tấy.
II. Nguyên nhân
OA xuất hiện khi sụn bọc đầu xương bị bào mòn qua thời gian. Mặt sụn thường nhẵn (bớt sự ma sát) khi thoái hóa sẽ trở nên nhám, tạo ra sự ma sát khi cử động. Khi lớp sụn này mỏng dần và mất hẳn, hai đầu xương cọ vào nhau khi cử động, tạo ra sự đau đớn, khó chịu tại khớp xương.
Tại sao sụn bị bào mòn với thời gian thì ta chưa có câu trả lời. Các chuyên gia phỏng đoán rằng việc bào mòn lớp sụn bọc đầu xương là do nhiều yếu tố kể cả chứng mập phì (xương phải chịu một sức nặng hơn mức bình thường nên hao mòn nhanh hơn), tuổi tác, bị chấn thương tại khớp xương, di truyền tính và cả khi cơ yếu (sức).
III. Những yếu tố gia tăng tỷ lệ của chứng OA:
• Tuổi tác: OA ít khi xuất hiện ở tuổi dưới 40
• Phái tính: Phụ nữ thường bị OA nhiều hơn nam phái, lý do tại sao thì ta chưa rõ
• Sự biến dạng của xương: Đôi khi vì di tính, các khớp xương biến dạng hoặc thiếu sụn bọc đưa đến việc bị OA nhanh chóng hơn
• Chấn thương tại khớp xương: Những thương tích qua tai nạn có thể gia tăng tỷ lệ OA
• Chứng mập phì: Càng nặng nề, các khớp xương càng chịu một trọng lượng cao hơn, như đầu gối, hông, dễ bị OA hơn
• Những chứng bệnh khác ảnh hưởng đến xương và khớp xương: Những chứng bệnh như thống phong (gout), rheumatoid arthritis, bệnh Paget gia tăng tỷ lệ bị OA.
• Phái tính: Phụ nữ thường bị OA nhiều hơn nam phái, lý do tại sao thì ta chưa rõ
• Sự biến dạng của xương: Đôi khi vì di tính, các khớp xương biến dạng hoặc thiếu sụn bọc đưa đến việc bị OA nhanh chóng hơn
• Chấn thương tại khớp xương: Những thương tích qua tai nạn có thể gia tăng tỷ lệ OA
• Chứng mập phì: Càng nặng nề, các khớp xương càng chịu một trọng lượng cao hơn, như đầu gối, hông, dễ bị OA hơn
• Những chứng bệnh khác ảnh hưởng đến xương và khớp xương: Những chứng bệnh như thống phong (gout), rheumatoid arthritis, bệnh Paget gia tăng tỷ lệ bị OA.
IV. Cần tìm cách chữa trị:
• Khi khớp xương sưng, “đông cứng”, triệu chứng này kéo dài cả 2 tuần lễ mà không thuyên giảm.
• Nếu đang dùng thuốc chữa viêm khớp xương, báo cho bác sĩ biết những phản ứng phụ như: buồn nôn, đau bụng, phân đen hoặc tím thẫm, táo bón hoặc ngầy ngật.
V. Chẩn bệnh
Nếu bác sĩ thấy dấu hiệu và triệu chứng của OA, sẽ truy tìm để chẩn đoán qua nhiều cách sau khi khám nghiệm các khớp xương viêm:
• Chụp X-ray: ta sẽ thấy khoảng cách giữa 2 đầu xương (joint space) thu hẹp lại, có nghĩa là sụn đã mòn. Ngoài ra ta có thể thấy những “gai” (spur) xương mọc tại khớp.
• Thử máu: tìm các nguyên nhân khác gây viêm khớp như rheumatoid arthritis (RA).
• Thử nghiệm chất lỏng từ khớp xương (synovial fluid): Bác Sĩ có thể dùng kim rút ra một ít chất lỏng từ khớp xương để thử nghiệm, truy tìm nguyên nhân của phản ứng viêm như nhiễm trùng hoặc thống phong (tinh thể của uric acid).
• Quan sát khớp xương qua hình thức nội soi (arthroscopy) : Để tìm nguyên nhân của việc viêm khớp, Bác Sĩ có thể dùng dụng cụ nội soi, cắt một lỗ hổng nhỏ ở da và đặt “máy chụp ảnh” vào khớp xương để quan sát các cấu trúc của khớp từ sụn, xương, dây chằng…
VI. Biến chứng:
OA là chứng thoái hóa của khớp xương, sẽ diễn tiến qua thời gian. Khoảng 30% bệnh nhân sẽ chịu tàn tật. Khớp xương đau và đông cứng khiến các cử động trong sinh hoạt hàng ngày trở nên bất khả. Một số bệnh nhân không thể làm việc được nữa. Khi khớp xương đau đến mức độ này, Bác Sĩ thường tìm cách thay khớp, dù khớp nhân tạo không phục hồi các cử động hoàn toàn nhưng bệnh nhân sẽ không còn đau đớn khi cử động, di chuyển. Với những bệnh nhân không thể chịu một cuộc giải phẫu, sẽ cần dùng thuốc men và các dụng cụ trợ giúp việc sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như vật dụng để mở hộp, để “nắm”… khi các khớp xương tại bàn tay đã bị đông cứng.
VII. Chữa trị:
Y học không có cách chữa dứt chứng OA, nhưng việc trị liệu sẽ giảm đau đớn và duy trì phần nào các chức năng của khớp xương để bệnh nhân có thể tiếp tục sống theo sinh hoạt hàng ngày mà không trở thành tàn phế. Thuốc men và giải phẫu là hai cách chữa trị sau khi đã dùng các phương cách chữa trị khác mà sự đau đớn tại khớp xương không thuyên giảm.
1) Cách chữa trị khởi đầu cho chứng OA “nhẹ”:
• Ngưng sử dụng: Khi khớp xương đau hoặc viêm (sưng, đỏ, nóng và đau), ngưng sử dụng khớp xương ấy 12-24 tiếng. Tìm cách thay thế các cử động để tránh việc dùng khớp xương đau.
• Thể dục: Với sự chấp thuận của Bác Sĩ, vận động thân thể khi muốn; dùng những cách thể dục “nhẹ” như đi bộ, đạp xe đạp hoặc bơi lội. Sự vận động có thể gia tăng sức mạnh của bắp thịt quanh khớp xương, giúp khớp xương “chắc” (stable) hơn.
• Giảm cân: Chứng mập phì khiến các khớp xương “chịu” trọng lượng của cơ thể như đầu gối, hông bị bào mòn nhanh hơn. Khi giảm cân, dù chỉ một lượng nhỏ cũng đủ để các khớp xương kể trên bớt ma sát và đau đớn khi di chuyển.
• Dùng “nhiệt” và “hàn” để giảm đau: cả nhiệt và hàn đều có thể giảm đau tại khớp xương . Túi nước ấm có thể giảm sự “đông cứng” tại khớp xương, và túi nước đá có thể giảm sự co thắt của bắp thịt quanh khớp xương. Dùng nhiệt chườm khớp xương khoảng 20 phút, nhiều lần trong ngày. Dùng hàn để giảm đau và sưng nhiều lần trong ngày. Đừng dùng túi nước đá nếu ta bị tê (mất cảm giác) hoặc tứ chị kém máu lưu thông (poor circulation) .
• Dùng vật lý trị liệu: Các chuyên viên có thể giúp ta tạo một chương trình thể dục thích hợp cho tình trạng sức khỏe toàn diện và sự giới hạn của các khớp xương. Những bài thể dục này có thể giúp duy trì phần nào cử động của khớp và giảm đau.
• Tìm cách tránh hay thay thế các cử động khiến ta phải dùng các khớp xương đau, nếu cần, tham khảo với các chuyên viên trị liệu như Occupational Therapist về những phương cách này.
• Dùng các loại kem ngoài da mua tự do: Các sản phẩm này tạo ra “nhiệt” hoặc “hàn” trên da, và có thể giảm đau. Nhớ đọc kỹ nhãn hiệu để biết ta sử dụng loại thuốc gì để sau đó còn gia giảm theo ý muốn.
• Dùng những vật dụng như những miếng “đệm” gót chân, bọc đầu gối(knee braces)… để giảm sự ma sát, giảm cử động giúp khớp xương bớt đau đớn.
• Qua các lớp huấn luyện, học cách chịu đựng sự đau đớn (dùng ý nghĩ ‘điều khiển’ phản ứng của cơ thể khi cơn đau xuất hiện). Tại Hoa Kỳ, ta có thể theo các lớp học giới thiệu bởi the Arthritis Foundation.
2. Trị liệu chứng OA, thời kỳ kế tiếp: Khi sự thoái hóa khớp xương tiếp diễn và các cách trị liệu kể trên không hiệu quả, ta sẽ cần dùng thêm thuốc men. Nhưng thuốc men không cũng chưa đủ, bệnh nhân sẽ cần tiếp tục những động tác thể dục khi có thể và ngưng cử động khớp xương đau khi cần thiết. Nếu bị chứng mập phì, cần tiếp tục xuống cân.
Những loại thuốc có thể dùng để chữa trị:
• Acetaminophen (paracetamol hay Tylenol®) giảm đau nhưng không giảm phản ứng viêm, dùng để giảm đau, mức đau nhẹ đến “vừa vừa”. Khi dùng quá liều, có thể đưa đến hư gan, nhất là những người người uống rượu thường xuyên (3-4 ly rượu mỗi ngày). Cần tham khảo với bác sĩ khi dùng acetaminophen với các loại thuốc men khác.
• NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) bán tự do như ibuprofen (Advil®, Motrin®,…), naproxen sodium (Aleve®) giảm đau và giảm viêm. Những loại NSAID khác bán qua toa bác sĩ tác dụng hiệu quả hơn nhưng cũng có thể gây nhiều phản ứng phụ hơn, nhất là khi dùng lâu dài và dùng một lượng thuốc cao. Phản ứng phụ gồm có tiếng kêu trong tai (ù tai), lở dạ dày, xuất huyết dạ dày, suy gan và suy thận. Dùng NSAID cùng với rượu và corticosteroid dễ bị xuất huyết dạ dày.
• Tramadol (Ultram®): một loại thuốc giảm đau tác dụng tại não bộ (centrally acting analgesic) bán theo toa bác sĩ. Tramadol không giảm viêm nhưng giảm cảm giác đau đớn. Tuy ít phản ưng phụ (so với NSAID) nhưng Tramadol có thể gây táo bón và buồn nôn. Chỉ nên dùng Tramadol trong một thời gian ngắn, và có thể dùng chung với Tylenol®.
3. Trị liệu chứng OA, thời kỳ cuối, có thể bao gồm:
• Những loại thuôc giảm đau khác (cần toa bác sĩ) như codeine và propoxyphene (Darvon) có thể giảm những cơn đau trầm trọng. Tuy nhiên loại thuốc này sẽ gây “nghiện” khi dùng lâu dài. Phản ứng phụ gồm có buồn nôn, táo bón và buồn ngủ (kém minh mẫn).
• Chích cortisone tại khớp xương sẽ giảm đau đớn dù Y học chưa hiểu rõ tại sao cortisone giảm đau ngoài việc giảm viêm. Bác sĩ có thể giới hạn việc dùng cortisone ở một lượng nào đó, quá nhiều cortisone có thể hủy hoại khớp xương.
• Chích chất hyaluronic acid (Hyalgan®, Synvisc®) hay còn gọi là “visco-supplementati on” vào khớp xương sẽ giảm đau qua việc thêm chất nhờn (“đệm” hay cushioning) vào khớp xương, giảm lực ma sát. Việc sử dụng “visco-supplementati on” tại khớp đầu gối được Hội Đồng Giám Định Y Khoa chứng nhận, chưa được chứng nhận khi dùng ở các khớp xương khác. Bác Sĩ chích “visco-supplementati on” mỗi tuần trong vài tuần, và có thể giảm đau vài tháng. Biến chứng có thể là nhiễm trùng, sưng khớp xương và đau. Những bệnh nhân dị ứng với lông hay trứng gia cầm không nên sử dụng.
. Giải phẫu: Đây là giải pháp cuối cùng sau khi đã sử dụng các cách chữa trị kể trên, và dành cho những bệnh nhân sẽ bị tàn phế nếu không giải phẫu.
• Thay khớp (arthroplasty) : Bác Sĩ tháo bỏ khớp xương đã hỏng và thay thế bằng khớp xương nhân tạo (prostheses) . Khớp xương hông và đầu gối là những khớp xương thường được thay thế; ngày nay việc thay khớp xương vai, khuỷu tay, ngón tay và cổ chân trở nên thông dụng hơn. Những khớp xương nhân tạo có thể giúp bệnh nhân sống bình thường cả 20 năm. Biến chứng có thể là nhiễm trùng và xuất huyết dù tỷ lệ này rất nhỏ và tùy thuộc vào tài năng của bác sĩ giải phẫu.
• Lấy ra những mảnh sụn, xương (debridement) để giảm đau khi cử động. Bác sĩ dùng dụng cụ nội soi và lấy ra mảnh vụn trong khớp qua một lỗ hổng nhỏ tại khớp xương (arthroscopically) .
• Chỉnh hình: Khi đặt lại các đầu xương đúng chỗ (re-alignment) có thể giảm đau khi cử động. Bác Sĩ mở một lỗ hổng trên xương (bên dưới hoặc trên đầu gối) gọi là “osteotomy” và điều chỉnh xương chân hoặc xương đùi.
• “Fusing bone” còn gọi là “arthrodesis” có nghĩa là khớp xương được “đông cứng” để giảm đau và có thể chịu sức nặng của cơ thể dù khớp xương mất đi phần nào cử động bình thường. Cách chữa trị này để giảm đau khi bệnh nhân không thể chịu cuộc giải phẫu thay khớp.
VIII. Những cách tự chăm sóc:
Khi viêm khớp tái phát, ta có thể áp dụng một hoặc nhiều phương cách sau đây để duy trì sinh hoạt hàng ngày:
• Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng như trái cây, rau và hạt ngũ cốc để duy trì trọng lượng cơ thể (không lên cân) và sức khỏe toàn diện. Không có cách dinh dưỡng đặc biệt nào riêng cho OA. Chưa có loại thực phẩm được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm đau hoặc giảm phản ứng viêm.
• Dùng thuốc men theo lời chỉ dẫn của bác sĩ, đừng chờ đến khi cơn đau bắt đầu mới dùng thuốc.
• Dùng các vật dụng được chế tạo để giúp ta “nắm”, “mở hộp”… giảm các cử động tại khớp xương đau. Chống gậy khi di chuyển để bớt sức nặng của thân hình, giảm “áp lực” tại khớp đầu gối hoặc hông.
• Chọn những món đồ không cần dùng đến các cử động của khớp xương: Một cái giỏ sách đeo trên vai thay cho một cái ví cầm tay. Chọn dụng cụ mở hộp thay cho việc dùng sức của cơ tay và các khớp xương bàn tay.
• “Chia” sức nặng của một vật đến nhiều khớp xương, như khi khiêng một vật nặng, dùng cả hai tay, dùng gậy chống khi di chuyển…
• Duy trì dáng bộ khi đứng ngồi để sức nặng của cơ thể được chia đều cho các khớp xương. Khi khom lưng, nghiêng vai quá lâu, sức nặng của cơ thể không được san sẻ đồng đều, tạo ra áp lực tại khớp xương, dây chằng, cơ tại nơi chịu sức nặng quá mức. Đi bộ và bơi là hai cách thể dục duy trì dáng bộ tốt nhất.
• Dùng các cơ khỏe nhất và giữ gìn các khớp xương lớn: cúi nhặt một vật bằng cách gập đầu gối thay vì khom lưng, giữ lưng thẳng.
• Chọn loại giày dép có đệm, chiều cao vừa phải để giảm áp lực tại cổ chân nhất là khi bị viêm khớp tại đầu gối hay xương sống.
IX. Tự luyện cách đối phó với bệnh tật:
Thuốc men và các cách trị liệu để giảm đau và để duy trì phần nào chức năng của khớp xương hư nhưng tinh thần người bệnh giữ phần quan trọng không kém trong việc đối phó với bệnh tật. Một cái nhìn khách quan tươi sáng về đời sống sẽ giúp ta chịu đựng sự đau đớn, và chấp nhận sự giới hạn của mình dễ dàng hơn khi bị bệnh tật.
• Những người chấp nhận bệnh tật và có cái nhìn tươi sáng về đời sống duy trì sinh hoạt hàng ngày dễ dàng hơn so với những người bi quan yếm thế.
• Nên tập luyện những cách giúp tâm thần thơ thới nhẹ nhàng như thôi miên, điều khiển tư tưởng và ảo giác để cảm nhận những hình ảnh đẹp (“guided imagery” hay “ngồi Thiền”?), cách thở sâu và cách “dưỡng cơ” (muscle relaxation).
• Biết mức giới hạn của mình. Nghỉ ngơi khi mệt mỏi. Viêm khớp sẽ đưa đến việc dễ mệt mỏi và mất sức, làm việc khi mệt mỏi sẽ hao tổn sức lực nhiều hơn so với khi khỏe mạnh.
X. Những cách chữa trị khác với Y học Âu Mỹ (Complementary and alternative medicine)
Bệnh nhân sẽ tìm kiếm các cách chữa trị khác khi cách chữa trị theo Y học Âu Mỹ không đem lại hiệu quả mong muốn. Nói chung, những cách trị liệu này phần lớn chưa được thử nghiệm và chứng minh về sự hiệu nghiệm cũng như sự an toàn cho bệnh nhân. Khi dùng những môn trị liệu này, bệnh nhân nên tham khảo với bác sĩ của mình xem các món dược liệu có tương tác hoặc ảnh hưởng lẫn nhau hay không.
Một vài cách trị liệu bên ngoài Y học Âu Mỹ đang được tìm hiểu bao gồm:
• Châm cứu: Những người hành nghề châm cứu tin rằng kim châm vào huyệt đạo sẽ đưa năng lượng của cơ thể đến nơi đau đớn và giảm đau. Những cuộc khảo nghiệm dùng châm cứu để chữa OA không đem lại hiệu quả rõ rệt nào ngoài việc giảm đau tạm thời (temporary relief of pain): Các khớp xương qua hình quang tuyến không có dấu hiệu thay đổi sau khi châm cứu. Biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng, bầm tím nơi da bị châm kim.
• Gừng: Người ta tin rằng gừng có công hiệu giảm đau. Những cuộc khảo nghiệm dùng gừng để chữa đau đã cho thấy rằng gừng không hiệu nghiệm. Phản ứng phụ bao gồm ăn khó tiêu và tiêu chảy; ngoài ra gừng có thể tương tác với loại thuốc dùng làm loãng máu như warfarin (Coumadin®). Cần thảo luận với bác sĩ của mình khi ta đang uống Coumadin® và muốn dùng thêm gừng.
• Glucosamine và Chondroitin: Kết quả của các cuộc thử nghiệm về hai chất này chưa có kết luận, phần lớn cho thấy là việc dùng 2 dược chất này không có kết quả. Không nên dùng glucosamine nếu dị ứng với các loại hải sản có vỏ (shellfish) như tôm cua. Chondroitin sulfate có thể tương tác với warfarin, cần thảo luận với bác sĩ.
• Nam châm (từ trường): Một số bệnh nhân cho rằng đặt nam châm tại khớp xương hư sẽ giảm đau. Một vài bài tường trình cho rằng nam châm giảm đau và một số bài tường trình khác có kết quả trái ngược, có nghĩa là việc sử dụng nam châm chưa được chứng minh là có hiệu quả. Tuy nhiên, nam châm không gây hại gì cho cơ thể.
• Thái Cực và Yoga: Những động tác này giúp các khớp xương chuyển động nhẹ nhàng, giúp bắp thịt co giãn nhẹ nhàng nên có lợi cho việc gia tăng sức khỏe. Tuy nhiên giới hạn các động tác ảnh hưởng đến các khớp xương hư
Viêm khớp dạng thấp và điều trị đông y
(Rheumatoid Arthritis)
Là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp.
Là bệnh mang tính xã hội vì tỉ lệ người mắc bệnh cao, bệnh thường kéo dài và đặc biệt là các di chứng có thể dẫn đến tàn phế, vừa ảnh hưởng đến cac nhân người bệnh lẫn xã hội.
Hiện nay, bệnh được gọi là Viêm Khớp Dạng Thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác như Thấp khớp cấp, Viêm khớp mạn tính, Thấp khớp phản ứng…
Tỉ lệ mắc bệnh cao 0,05 – 3%.
Thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên (70-80%), tuổi trên 30 gặp nhiều (60-70%).
Nguyên Nhân
. Tác nhân gây bệnh: Có thể do một loại virus.
. Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi.
. Yếu tố di truyền: các nhà nghiên cứu nhận thấy bệnh có tính chất gia đình (có đến 60- 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có mang yếu tố HLA DR4, trong khi ở người bình thường chỉ có 30%).
. Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài…
Triệu Chứng
Đa số trường hợp bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi các dấu hiệu khớp xuất hiện, bệnh nhân có thể có các dâú hiệu như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch.
Giai đoạn khởi phát:
. Vị trí: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay, cổ tay, bàn ngón, ngón gần, 1/3 là khớp gối và 1/3 các khớp còn lại.
. Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thưiừng có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thấy từ 10-20%. Bệnh diễn biến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.
Giai Đoạn Toàn Phát
. Vị trí viêm khớp:
Bàn tay 90% Khớp bàn ngón 70% Bàn chân 70%
Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Cổ chân 70%
Khớp gối 90% Khớp khuỷ 60% Ngón chân 60%
Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn đều hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.
. Tính chất viêm:
Đối xứng 95%.
Mu bàn tay sưng hơn lòng bàn tay.
Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Các ngón tay có hình thoi, nhất là các nghón 2, 3, 4.
. Diễn Biến: Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ, khớp gối dính ở tư thế nửa co.
Có thể kèm gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhạt do thiếu máu. Có một hoặc vài hạt hoặc cục nổi lên khỏi mặt da (5%), thường gặp phía trên xương trụ, gần khớp khuỷ, hoặc trên xương chầy, gần khớp gối hoặc quanh các khớp khác. Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương, do khôngvận động.
Chẩn Đoán
Cần chẩn đoán sớm để điều trị có kết quả hơn. hội liên hiệp những người chống bệnh Thấp khớp ở Mỹ (ARA) đã đưa ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mà cho đến nay vẫn được hầu hết các nước công nhận, gọi là tiêu chẩn ARA 1958.
Tiêu chuẩn Chẩn Đoán ARA gồm 11 điểm sau:
1- Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
2- Đau khi thăm khám hoặc khi vận động từ một khớp trở lên.
3- Sưng tối thiểu từ một khớp trở lên.
4- Sưng nhiều khớp thì khớp trước cách khớp sau dưới ba tháng.
5- Sưng khớp có tính chất đối xiứng hai bên.
6- Có hạt dưới da.
7- Dấu hiệu Xquang: khuyết nhỏ đầu xương, hẹp khe.
8- Phản ứng Waaler – Rose, test Latex (+) (ít nhất làm 2 lần).
9- Lượng Mucin giảm rõ trong dịch lhớp.
10- Sinh thiết màng hoạt dịch tìm thấy từ ba tổn thương trở lên.
11- Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điẻn hình.
Chẩn đoán được coi là chắc chắn khi có từ 7 tiêu chuẩn trở lên và thời gian kéo dài quá 6 tuần lễ.
Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn trở lên và thời gian trên 6 tuần.
Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiêu chuẩn và thời gian 4 tuần.
Đến năm 1987, Hội Thấp Khớp Mỹ đề ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mới gồm 7 điểm, hiện đang được nghiên cứu, áp dụng, gọi là tiêu chuẩn chẩn đoán ARA 1987:
1- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Sưng đau kéo dài ít nhất trên 6 tuần lễ ở 3 vị trí trong 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷ tay (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).
2- Sưng đau một trong ba vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn chân, khớp cổ tay.
3- Sưng khớp đối xứng.
4- Có hạt dưới da.
5- Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.
6- Hình ảnh X quang điển hình.
Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
Tại Việt Nam , vì khó khăn trong việc Xquang, chọc dịch, sinh thiết… để chẩn đoán xác định, vì vậy, các nhà nghiên cứu đề ra một số yếu tố sau:
. Nữ, tuổi trung niên.
. Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷ chân.
. Đau có tính đối xứng.
. Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
. Diễn biến kéo dài trên hai tháng.
Biện Chứng Theo YHCT
+ Thể Phong Hàn Thấp (Gặp ở giai đoạn đầu của bệnh): Một hoặc nhiều khớp sưng đau. Tuy nhiên vùng sưng không nóng đỏ mà có thể mát, lạnh vào buổi sáng thường thấy cứng, nặng, tê hoặc khó cử động. Gặp tiết trời lạnh, bệnh nặng hơn, gặp nhiệt thì dễ chịu. Vì vậy loại này thường thay đổi theo thời tiết. Có thể kèm sợ lạnh, tiêu lỏng, tiểu nhiều, nước tiểu trong. Lúc mới bị có thể kèm sốt, ớn lạnh, không mồ hôi kèm đau trong khớp, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm Huyền, Trầm Kết.
Điều trị: Khu phong, trừ thấp, ôn kinh, tán hàn. Dùng bài Ôn Kinh Quyên Tý Thang gia giảm: Đương quy 20g, Quế chi, Dâm dương hoắc, Bán hạ đều 15g, Lộc hàm thảo, Xuyên ô, Thảo ô, Thổ miết trùng, Ô tiêu xà, Phòng phong đều 9g, Cam thảo 5g.
(Quế chi khu phong, ôn kinh, tán hàn; Lộc hàm thảo khu phong, trừ thấp, bổ Thận; Phòng phong khu phong, chỉ thống; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Bán hạ táo thấp; Dâm dương hoắc, Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Đương quy, Thổ miết trùng hoạt huyết, hoá ứ, thông kinh, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc và ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).
Nếu không có Lộc hàm thảo, có thể thay bằng Uy linh tiên 9g. Nếu không có Phòng phong, có thể thay bằng Tế tân 3g. Đau không có chỗ nhất định (Hành Tý), thêm Độc hoạt, Khương hoạt đều 9g. Khớp sưng đau thêm Thương truật 9g, Ý dĩ nhân 18-21g, Bá tử nhân 6-9g. Nếu hàn thắng (Hàn Tý) thêm Phụ tử, Ngô công, Toàn yết đều 3-6g. Nếu đau nhiều mà cảm thấy nhói, đó là Thống Tý thêm Một dược, Diên hồ sách, Đào nhân, Hồng hoa, Kê huyết đằng hoặc loại thuốc hoạt huyết, hoá ứ. Tỳ khí hư thêm Hoàng kỳ 15g, Bạch truật 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Chi trên đau thêm Khương hoạt, Tang chi đều 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất, Độc hoạt đều 9g. Sưng nhiều thêm Trạch tả, Mộc thông đều 9g. Đau nhiều thêm Toàn yết 3g, tán bột uống với nước thuốc.
Châm Cứu: Phong trì, Cách du, Thận du, Quan nguyên và huyệt gần vùng đau.
(Tả Phong trì khu phong; Tả Cách du để hoạt huyết. Cách phối hợp này dựa theo ý ‘Trị phong trước hết hãy trị huyết’. Cứu bổ Thận du, Quan nguyên để ôn bổ nguyên dương để tán hàn, ôn kinh. Tả huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Thể Phong Thấp Nhiệt (Gặp ở giai đoạn cấp diễn): Khớp sưng, đau, nặng, khó cử động. Vùng bệnh sờ vào thấy nóng bỏng, đỏ. Gặp mát thì đỡ đau. Có thể kèm sốt, ra mồ hôi, sợ gió, khát nhưng đôi khi không thích uống, có thể bị nôn mửa, tiểu ít, nước tiểu đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch Hoạt Sác, hoặc Nhu Sác.
Điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp, khu phong thông kinh lạc. Dùng bài Bạch Hổ Gia Quế Chi Thang gia vị: Thạch cao 30g, Tri mẫu 9g, Chích thảo 3g, Ngạnh mễ 9-15g, Quế chi, Hoàng bá, Thương truật đều 9g, Nam tinh 6g.
(Thạch cao, Tri mẫu thanh nhiệt, tả hoả; Hoàng bá, Thương truật trừ thấp nhiệt; Nam tinh thấm thấp, tiêu viêm, chỉ thống; Quế chi thông kinh hoạt lạc, chỉ thống; Chích thảo, Ngạnh mễ điều hoà các vị thuốc, giúp cho dja dày không bị hàn của các vị thuốc làm tổn thương).
Sốt cao kéo dài, táo bón thêm Đại hoàng, Mang tiêu đều 9g. Sốt cao kéo dài mà không bị táo bón, thêm Nhẫn đông đằng, Bồ công anh, Tử hoa địa đinh đều 15g. Lúc nóng lúc lạnh thêm Sài hồ, Hoàng cầm đều 9g. Khớp sưng to thêm Trạch tả, Hán phòng kỷ đều 9g, Mộc thông 5g. Khớp sưng đỏ thêm Sinh địa, Xích thược, Đan sâm, Đơn bì đều 12g. Đau nhiều thêm Địa long 9g, Hải đồng bì, Hồng đằng đều 15g. Khát nhiều thêm Lô căn, Thiên hoa phấn đều 12g. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Mộc qua 9g. Khí huyết hư thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm, Đương quy đều 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Can uất hoá hoả thêm Chi tử 12, Đơn bì 9g.
Châm Cứu: Đại chuỳ, Khúc trì, Hợp cốc, Ngoại quan và huyệt cục bộ vùng đau.
(Châm ra máu Đại chuỳ để thanh nhiệt, trừ phong; Tả Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘đường kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Tả Ngoại quan để khu phong, thanh nhiệt. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Uất Trở Lâu Ngày Hoá Nhiệt – Làm Tổn Thương Âm: Khớp sưng đỏ, đau, cứng, khó co duỗi, gặp lạnh thì dễ chịu, tuy nhiên sau một thời gian cảm giác này không tăng và khi gặp ấm thì dễ chịu, miệng khô, đắng, họng khô, mất ngủ, bứt rứt, khó chịu, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc vàng mỏng, mạch Huyền, Tế Sác.
Điều trị: Tán hàn, hoá thấp, thanh nhiệt, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Quế Chi Thược Dược Tri Mẫu Thang gia giảm: Quế chi 30g, Xích thược, Bạch thược đều 20g, Tri mẫu, Xuyên ô, Thảo ô, Đương quy, Ô tiêu xà đều 15g, Sinh địa, Cương tằm, Địa long, Cam thảo đều 9g.
(Quế chi khu phong, tán hàn, thông kinh hoạt lạc; Bạch thược điều hoà vinh vệ; Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Xích thược, Sinh địa lương huyết; Xích thược, Đương quy hoạt huyết, chỉ thống; Tri mẫu, Địa long thanh nhiệt; Cương tằm thanh phong nhiệt; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc, ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).
Nhiệt nhiều, giảm Quế chi, Xuyên ô và Thảo ô, thêm Hổ trượng, Hàn thuỷ thạch, Hoàng bá. Âm hư nội nhiệt, tăng Sinh địa lên đến 30-40g.
Châm Cứu: Khúc trì, Hợp cốc, Quan nguyên, Huyệt cục bộ vùng đau.
(Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘Kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Quan nguyên dẫn dương về nguồn để tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Khí Huyết Đều Hư – Đờm Ngưng Kết Tụ (Thường gặp ở giai đoạn thoái hoá, khớp bị biến dạng): Khớp sưng đau, sưng to, biến dạng, đi lại khó khăn, da mặt xám, trắng nhạt, hồi hộp, hơi thở ngắn, mệt mỏi, nặng nề, uể oải, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch Trầm Tế, Huyền, Khẩn.
Điều trị: ích khí dưỡng huyết, hoá đờm, khứ ứ, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Hoàng Kỳ Quế Chi Ngũ Ngũ Thang: Sinh địa 18g, Hoàng kỳ, Bạch thược. Quế chi đều 9g, Đại táo 12 trái.
(Hoàng kỳ, Đại táo ích khí; Bạch thược dưỡng huyết; Quế chi ôn thông kinh, hoạt lạc; Bạch thược, Quế chi, Sinh khương, Đại táo điều hoà vinh vệ; Sinh khương hoá đờm, hỗ trợ Hoàng kỳ và Đại táo để bổ trung, giúp vận hoá khí huyết).
Huyết hư thêm Thục địa, Đương quy đều 9g, Xuyên khung 6g. Khí hư thêm Đảng sâm, Bạch truật đều 9g, tăng Hoàng kỳ lên 20g. Đi lại khó khăn thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g. Đau nhiều mà có cảm giác mát ở vùng bệnh thêm Phụ tử 6g, Tế tân 3g. Đau chi trên thêm Tang chi 9g. Đau chi dưới thêm Ngưu tất 9g. Khớp cứng, bị thoái hoá thêm Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà đều 3g, Tục đoạn 9g. Khớp sưng nhiều thêm Ý dĩ nhân 20g, Thương truật 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g.
Nếu có thấp nhiệt dùng bài Đương Quy Nữu Thống Thang: Đương quy, Bạch truật, Thương truật, Hoàng cầm, Tri mẫu, Nhân trần cao, Cát căn, Khương hoạt, Phòng phong, Trư linh đều 9g, Nhân sâm, Khổ sâm đều 6g, Thăng ma 4,5g, Cam thảo 3g.
(Nhân sâm, Bạch truật, Cam thảo kiện Tỳ, ích khí; Đương quy dưỡng huyết; Thương truật hợp với Hoàng cầm thanh thấp nhiệt; Hoàng cầm, Tri mẫu, Thăng ma thanh nhiệt; Khổ sâm, Nhân trần cao thanh nhiệt, trừ thấp; Thương truật, Khương hoạt, Phòng phong khứ phong thấp; Cát căn khu phong, giải cơ; Trư linh lợi thấp.
Châm Cứu: Túc tam lý Tam âm giao. Huyệt cục bộ vùng đau.
(Bổ Túc tam lý để ích khí; bổ Tam âm giao để dưỡng huyết. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Can Huyết – Thận Âm Dương Hư, Đờm Ngưng Kết: Trong hội chứng này, triệu chứng Thanạ dương hư nôỉ bật hơn. khớp và cơ bắp teo, khớp cứng, không thể dưỡi được, thoái hoá khớp, đau liên tục, gặp lạnh hoặc mùa đông càng đau tăng, gặp nóng và mùa hè thì dễ chịu. Kèm ù tai, chóng mặt, tiểu nhiều, nước tiểu trong, tiểu đêm, lưng đau, gối mỏi, lạnh, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm, Nhược, Trì nhất ở bộ xích.
Điều trị: Bổ Thận, tráng dương, dưỡng Can, nhu khớp, tán kết, hoạt lạc. Dùng bài Thận Khí Hoàn gia vị: Thục địa 12g, Sơn dược, Sơn thù, Phục linh, Trạch tả, Đơn bì, Quế chi, Cốt toái bổ, Ô tiêu xà, Toàn yết, Ngô công đều 9g, Phụ tử 6g.
(Thục địa, Sơn dược, Sơn thù dưỡng Can, bổ Thận âm; Quế chi, Phụ tử bổ Thận, tráng dương, ôn kinh, hoạt lạc; Cốt toái bổ ôn bổ Thận dương, làm mạnh xương, khớp; Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà khu phong, thông kinh, chỉ thống; Toàn yết, Ngô công tán kết).
Tỳ khí hư, mệt mỏi, kém ăn, tiêu sống phân, huyết áp thấp thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm 9g.. Huyết hư thêm Đương quy 9g. Thắt lưng đau thêm Đỗ trọng, Tục đoạn. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất 9g. Lạnh vùng đau thêm Tế tân 3g, Dâm dương hoắc 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g. Khó cử động thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g.
Châm Cứu: Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên. Huyệt cục bộ vùng đau.
(Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên châm bình bổ bình tả, thêm cứu để ôn bổ nguyên dương, giúp tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong
Viêm khớp dạng thấp và điều trị tây y
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:
A. Tổng quan:
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng khớp, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài biểu hiện chính tại khớp, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở nữ (75 %), lứa tuổi 30 đến 60.
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp (Rheumatologist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, để đánh giá tình trạng bệnh, để tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp và đạt hiệu quả cao nhất.
Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP)
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF)
- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
- Đánh giá chức năng khớp
- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh
Các đầu tư nghiên cứu:
- Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả mọi biểu hiện ngoài khớp và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng.
- Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lý viêm khớp mãn tính nhưng không phải là VKDT:
● Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống có huyết thanh chẩn đoán âm tính, bao gồm: Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis), Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)… Có đặc điểm : Viêm khớp không đối xứng ở một hoặc nhiều khớp. Thường gặp ở nam giới, tuổi < 40
● Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis)
● Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus)
- Áp dụng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của các biện pháp điều trị, đặc biệt các biện pháp sinh học và không sinh học mới, đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị cổ điển.
B. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn
Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25–30 người/100.000 dân/mỗi năm.
Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là tuổi 30 – 60
Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1.
C. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa được làm rõ, tuy nhiên bệnh được coi là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), các lympho T, yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của bệnh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp này.
* Một số biểu hiện bệnh sinh cuả viêm khớp dạng thấp:
Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh VKDT.
Một số cặp allenes cuả phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex- MHC) (HLA-DR1 và HLA-DR4) dẫn đến mắc bệnh Viêm khớp dạng thấp và các phân tử trên tế bào mang kháng nguyên tương ứng (tế bào B, tế bào dendritic, các đại thực bào hoạt hóa) biểu hiện các kháng nguyên peptides với các tế bào T.
Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1 – LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1)
Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α -TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 và COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt hoá men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).
D. Hậu quả của quá trình viêm:
- Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hoá các bổ thể.
- Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs)
- Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các chất hoá ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.
- Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.
E. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Cho đến nay cả thế giới còn đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp cuả ACR 1987 ( American College of Rheumatology)
1. Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness).
2. Viêm khớp / Sưng phần mềm (Arthritis / Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm khớp (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên).
3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng (Symmetrical arthritis).
5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh.
7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang (Characteristic radiographic): hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp).
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần
F. Tiên lượng
- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.
- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).
- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng vận động.
- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp:
● Bệnh lý Tim mạch.
● Nhiễm trùng.
● Loãng xương.
● Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.
- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi và làm lao động nặng.
- Thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên Xquang
● Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50 %.
● Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80 %.
II. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY
A. Các điều trị không dùng thuốc:
- Giáo dục sức khỏe.
- Tập luyện.
- Duy trì vận động thường xuyên.
B. Vai trò của Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team)
- Thầy thuốc gia đình và hoặc bác sĩ đa khoa khu vực.
- Bác sĩ chuyên khoa Khớp.
- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tếcộng đồng…
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
C. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment)
1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa Khớp)
- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID).
- Và / hoặc Thuốc giảm đau đơn thuần.
- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì:
● Gây khó khăn cho chẩn đoán
● Gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependant)
2. Khám chuyên khoa khớp
- Khi chưa có chẩn đoán xác định: tiếp tục theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.
- Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:
● Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…
● Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày: loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc Corticosteroid…
● Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
- Chọn lựa một thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMARD) phù hợp :
● Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là: Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Auranofin hoặc Methotrexate.
● Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp(+)…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là : Muối vàng chích hoặc Sulfasalazine hoặc Cyclosporine).
● Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated polyarthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.
● Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy)
- Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMARD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.
● Corticosteroid toàn thân nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
● Liều lượng 20 mg/ngày, đường uống (đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích).
● Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, phụ thuộc corticosteroid …)
● Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
● Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Cần chú ý các tương tác bất lợi của NSAID với các thuốc nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.
- Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups)
Bệnh nhân có thai
● NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
● Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
● DMARD:
q Có thể dùng nếu cần: Muối vàng, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Cyclosporine.
q Chống chỉ định : - Azathioprine (trừ khi thật cần thiết)
- Methotrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
- Cyclophosphamide, Chlorambucil (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)
Bệnh nhân đang cho con bú
● NSAID : có thể dùng Ibuprofen
● Corticosteroid : dùng liều thấp < 20 mg/ngày
● DMARD : Có thể sử dụng Hydroxychloroquine
Dùng nhưng thận trọng: Muối vàng, Sulfasalazine
Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.
Bệnh nhân có tuổi: cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh lý liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận, tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc …
● NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (Ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
● Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamine D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
● DMARD: Auranofin (muối vàng uống), Sulfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.
Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvenile Rheumatoid Arthritis)
● NSAID: Ibuprofen hoặc Naproxen
Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
● Corticosteroid (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).
Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế. Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một DMARD.
Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất it khớp.
● DMARD: Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Muối vàng và D-Penicillamine.
● Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch
● Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.
Ví dụ : Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch. Kết hợp Methotrexate đường uống.
– Điều trị phối hợp: các DMARD với nhau được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:
●
Methotrexate + Sulfasalazine
●
Methotrexate + Hydroxychloroquine
● Methotrexate + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine
● Methotrexate + Cyclosporine
● Methotrexate + Leflunomide
● Methotrexate + Mycophenolate Mofetil
● Methotrexate + Etanercept (Kháng thụ thể TNF người tái tổ hợp)
D. Thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)
Các thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)
III. MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trong tương lai:
Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu để sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.
Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở những giải thích sát đáng những cơ chế của tổn thương sụn và một cách nhìn lạc quan về các chiến lược phòng ngừa các tổn thương này.
- Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:
● Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4 Monoclonal Antibodies -MAbs).
● Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25 Monoclonal Antibodies MAbs).
● Các Vaccin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
● Các Vaccin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.
- Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng việc dùng vaccin với các peptides HLADR4 và HLADR1.
- Hướng vào các Cytokines và Yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α –TNF α )
● Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1
§ Chất ức chế thụ thể Interleukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra)
§ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – IL-1 R1)
● Ức chế Yếu tố hoại tử u α (TNF α ) bằng:
§ Các kháng thể đơn dòng kháng TNF α (Anti TNF α Monoclonal Antibodies-MAb) (CDP571).
§ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
§ Hỗn hợp giữa thụ thể TNFR55 với Globulin miễn dịch G1 (TNFR55 – IgG1), Lenercept (1996).
§ Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp (Etanercept – Enbrel) (1999).
● Ribozome phản ứng với mRNA của TNF α để phá hủy TNF α trong tế bào.
● Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines
§ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL- 4 lại làm tăng tác dụng này.
§ Interleukin 4 (IL-4) có thể ức chế men COX 2 mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1ß, IL- 6, IL- 8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.
§ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.
● Interferon với tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.
- Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules): dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecule 1 Monoclonal Antibodies – ICAM MAb) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.
- Các liệu pháp điều trị gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.
- Cấy ghép các tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.
- Phong bế chức năng tác động: ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinoids, các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline).
- Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào
● Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/ CD28 interaction).
● Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào biểu thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA – 4Ig (MuCTLA – 4Ig construct).
● Dùng kháng gp – 39 MAb (Anti gp – 39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp – 39 với CD40.
● Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/ apoptosis) trong các khớp viêm.
- Các hứa hẹn về các biện pháp không sinh học:
● Cyclosporine, FK506: ức chế chức năng của Lympho T.
● Rapamycin ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
● Leflunomide (Avara) ức chế chức năng của nhiều loại tế bào thông qua ức chế tổng hợp pyrimidine. Rất nhiều hứa hẹn trong tương lai gần.
● Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
● Mycophenolate Mofetil (Cellcept) ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B do ức chế men inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines. Thuốc đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Cyclosporine trong điều trị VKDT.
● Thalidomide ức chế mRNA của TNF α vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.
● Reumacon (CPH- 82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
● Celecoxib (Celebrex), Fenocoxib (Vioxx) là các thuốc kháng viêm không có Steroid, ức chế chuyên biệt COX 2 (Specific COX2 inhibitors), tăng tác dụng kháng viêm nhưng ít ảnh hưởng tới niêm mạc đường tiêu hóa và tiểu cầu. Sử dụng các thuốc này sẽ giảm bớt các tác dụng không mong muốn của các NSAID cổ điển.
IV. KẾT LUẬN
VKDT không đơn thuần là một bệnh lý tại khớp mà là một bệnh lý tự miễn (Autoimmune) điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu.
Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp càng sớm càng tốt. Trong thời gian này, người bệnh có thể được dùng một loại thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) thích hợp.
Bác sĩ chuyên khoa Khớp, sau khi chẩn đoán xác định VKDT, cần chọn lựa và sử dụng sớm cho bệnh nhân một thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (Disease Modyfing AntiRheumatic Drug-DMARD) phù hợp và thiết lập một chương trình điều trị, theo dõi nghiêm túc, dài hạn. Đây là cách hiệu quả nhất giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh và ngăn ngừa tổn thương xương khớp, hạn chế tàn phế.
Sử dụng Corticosteroid toàn thân cần được hạn chế tối đa, chỉ ngắn hạn (bắc cầu). Dùng Corticosteroid tại chỗ khi có chỉ định là một điều trị hỗ trợ tốt, để giảm sử dụng toàn thân. Bệnh nhân cần được tham gia vào Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team).
Rất nhiều giải pháp mới cả sinh học và không sinh học đã và đang được nghiên cứu và bước đầu ứng dụng trên lâm sàng ở các nước phát triển để tăng thêm tác dụng của các thuốc DMARD cổ điển với nhiều hứa hẹn nhưng thực tế còn chưa thể áp dụng rộng rãi cho mọi người bệnh, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.
Tóm lại, không dễ dàng khi dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh như bệnh VKDT. Trong tương lai gần việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển đơn độc hoặc phối hợp với nhau hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, FK506, Rapamycin, Leflunomide và các biện pháp điều trị sinh học kháng Yếu tố hoại tử u α(TNF α ), kháng Interleukin 1… sẽ trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT. Các thuốc mới này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate (một DMARD cổ điển hiệu quả) sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT. Tuy nhiên, việc kết hợp này cũng có thể gây nguy cơ nhiễm trùng nặng nên chỉ được chỉ định khi các điều trị trước đó (DMARD cổ điển) kém hiệu quả và người bệnh rất cần được theo dõi sát.

markdown:
#
**Viêm Khớp Xương**
Ở người cao tuổi, viêm xương khớp (osteoarthritis) là loại bệnh rất thường xẩy ra. Có lẽ đây là chứng bệnh mà đa số các cụ hay than phiền với bác sĩ, nhất là khi thời tiết đổi thay.
Các cụ thường thấy đau ở những khớp gần đầu ngón tay, xương sống, đầu gối, hông và cổ tay, và thường là do sự thoái hóa của xương và sụn gây ra. Nam nữ lão nhân đều có thể mắc bệnh như nhau. Đôi khi, có nhiều vị cao tuổi bị viêm khớp mà không biết cho tới khi bác sĩ tình cờ chụp phim quang tuyến thì thấy đã có bệnh từ mấy thập niên.Chúng ta cần phân biệt bệnh “viêm xương khớp”, còn gọi là “bệnh khớp thoái biến” ( Degenerative Joint Disease), với bệnh “khớp viêm phong thấp” (Rheumatoid Arthritis). Bệnh sau này có ở bất cứ tuổi nào, thường gây tổn thương cho nhiều khớp, nhất là ở đốt cuối ngón tay, ngón chân, cổ tay, đầu gối. Đôi khi bệnh lan tới các cơ quan nội tạng như tim, thận, phổi, dây thần kinh và gây ra những triệu chứng tổng quát như nóng sốt, mệt mỏi, biếng ăn, thiếu hồng huyết cầu, sụt cân cơ thê.
**Cấu tạo khớp** [Bệnh viêm xương khớp thường xẩy ra ở các khớp di động như đầu gối, khớp háng, khớp cột sống.](http://benhvathuoc.com/wp-content/uploads/2011/07/image004.jpg)
Mỗi khớp có nhiều thành phần khác nhau như bắp thịt, dây chằng, sụn, xương, gân, tất cả hoạt động nhịp nhàng với nhau để giúp thực hiện một chức năng rất quan trọng, đó là sự di chuyển của con người trong không gian. Dây chằng có nhiệm vụ neo xương với xương, giữ cho khớp được vững; gân nối xương với thịt và chuyển sức co của bắp thịt vào xương; còn sụn là lớp tế bào nom trong như thạch, rất bền và dai, không có mạch máu và dây thần kinh, có công dụng che chở đầu xương tránh sự cọ xát khi khớp cử động. Quan trọng như vậy mà sụn lại gồm những tế bào rất mỏng manh, khó nuôi cấy, dễ thoái hóa và sự tái tạo sau khi bị chấn thương cũng rất khó khăn. Sụn chứa 75% nước. Khi khớp cử động, nước đó ra vào, thấm qua màng hoạt dịch để lấy chất bổ dưỡng nuôi sụn. Cho nên sụn sẽ bị suy yếu khi khớp bất động, không được dùng tới. Sụn không có dây thần kinh nên nó không có trách nhiệm gây đau trong bệnh viêm xương khớp.
Khớp nằm trong một cái túi mà tế bào mặt trong túi tiết ra một hoạt dịch lỏng nhờn như dầu để làm khớp trơn tru trườn lên nhau khi co duỗi, cử động. Hoạt dịch cũng là nguồn cung cấp chất bổ dưỡng cho sụn vì sụn không có mạch máu.
**Sự thoái hóa của khớp**
Với tuổi đời chồng chất, chức năng cũng như cấu tạo của khớp đều có nhiều thay đổi, trở nên kém linh động: tế bào khớp thoái hóa, gân và dây chằng phân đoạn, đóng vôi, khô cằn, trở nên kém bền bỉ, kém co dãn, không chịu đựng được với căng lực và dễ bị tổn thương; sụn trở nên đục mầu, hóa xơ, khô nước, rạn nứt với nhiều tinh thể calcium làm khớp đau. Khớp co duỗi khó khăn vì màng hoạt dịch mỏng khô dần.
Khi bị viêm, xương khớp có nhiều thay đổi như sự hóa xơ và gồ ghề của sụn, khả năng chất đệm kém đi, đầu xương mọc gai, xương giảm khối lượng. Mặc dù ta không biết rõ cơ chế gây ra viêm, nhưng sự hao mòn tả tơi hay thoái hóa do sử dụng khớp lâu năm được coi như là nguyên nhân chính. Vì thế những khớp chịu sức nặng của cơ thể như xương sống vùng thắt lưng, hông, đầu gối thường hay bị bệnh. Sự thoái hóa này diễn ra từ từ trong khoảng thời gian khá lâu và trở nên rõ ràng khi về già.
Tuy thường xẩy ra ở người cao tuổi nhưng không phải người cao tuổi nào cũng mắc phải bệnh này. Thanh thiếu niên được miễn; tuổi trung niên có nhưng rất hiếm; từ tuổi 50 trở lên thì bệnh tăng theo tuổi: 27% ở tuổi 60-70; 45% vào tuổi 80.
Nguy cơ dễ bị bệnh gồm có béo mập (vì thế giảm cân là phương thức trị liệu tốt), chấn thương khớp, tật bẩm sinh, bệnh về chuyển hóa, di truyền, xáo trộn của kích thích tộ Lúc trẻ tuổi, một lực sĩ liên tục bị chấn thương ở khớp, dù nhẹ, người làm việc chân tay suốt ngày khuân vác nặng nhọc, đều dễ bị viêm xương khớp khi tuổi cao.
Cũng xin nhắc qua về hiện tượng VIÊM ( Inflammation) . Viêm là một đáp ứng bảo vệ của cơ thể với tổn thương gây ra do tác nhân sinh nhiễm, hóa chất hoặc tác nhân vật lỵ Các mạch máu ở gần nơi tổn thương dãn nở, đưa nhiều máu tới vùng này. Bạch cầu vào mô, tiết ra các chất Prostaglandins, Leukotrienes và tiêu diệt các tác nhân gây tổn thương. Trong diễn biến này, vùng mô bị tổn thương sưng to, nóng, đỏ và đau. Nếu viêm không lành thì sẽ trở nên viêm kinh niên.
Khi bị viêm, xương khớp có nhiều thay đổi như sự hóa xơ và gồ ghề của sụn, khả năng chất đệm kém đi, đầu xương mọc gai, xương giảm khối lượng. Mặc dù ta không biết rõ cơ chế gây ra viêm, nhưng sự hao mòn tả tơi hay thoái hóa do sử dụng khớp lâu năm được coi như là nguyên nhân chính. Vì thế những khớp chịu sức nặng của cơ thể như xương sống vùng thắt lưng, hông, đầu gối thường hay bị bệnh. Sự thoái hóa này diễn ra từ từ trong khoảng thời gian khá lâu và trở nên rõ ràng khi về già.
Tuy thường xẩy ra ở người cao tuổi nhưng không phải người cao tuổi nào cũng mắc phải bệnh này. Thanh thiếu niên được miễn; tuổi trung niên có nhưng rất hiếm; từ tuổi 50 trở lên thì bệnh tăng theo tuổi: 27% ở tuổi 60-70; 45% vào tuổi 80.
Nguy cơ dễ bị bệnh gồm có béo mập (vì thế giảm cân là phương thức trị liệu tốt), chấn thương khớp, tật bẩm sinh, bệnh về chuyển hóa, di truyền, xáo trộn của kích thích tộ Lúc trẻ tuổi, một lực sĩ liên tục bị chấn thương ở khớp, dù nhẹ, người làm việc chân tay suốt ngày khuân vác nặng nhọc, đều dễ bị viêm xương khớp khi tuổi cao.
Cũng xin nhắc qua về hiện tượng VIÊM ( Inflammation) . Viêm là một đáp ứng bảo vệ của cơ thể với tổn thương gây ra do tác nhân sinh nhiễm, hóa chất hoặc tác nhân vật lỵ Các mạch máu ở gần nơi tổn thương dãn nở, đưa nhiều máu tới vùng này. Bạch cầu vào mô, tiết ra các chất Prostaglandins, Leukotrienes và tiêu diệt các tác nhân gây tổn thương. Trong diễn biến này, vùng mô bị tổn thương sưng to, nóng, đỏ và đau. Nếu viêm không lành thì sẽ trở nên viêm kinh niên.
**Triệu chứng**
Khớp đau, sưng, giảm cử động, co cứng là những dấu hiệu thường thấy.
[Khớp co cứng mỗi sáng khi thức dậy hoặc sau một thời gian bất động, kéo dài cả nửa giờ đồng hồ. Nhưng khi ta ngâm tay trong nước ấm hay tập co tới co lui một lúc thì nó bớt cứng đi. Những thay đổi khác ở khớp như viêm màng dịch, viêm dây chằng, sự tiêu hao của sụn, co thắt của bắp thịt đều có thể gây đau.](http://benhvathuoc.com/wp-content/uploads/2011/07/image006.jpg)
Người cao tuổi mắc bệnh viêm xương khớp có thể bị những cơn đau bất thình lình hoặc khi thời tiết đổi thay, khí hậu lạnh, ẩm, đặc biệt là ở khớp đầu gối. Khớp đau âm ỉ, vừa phải thôi, nhưng gia tăng khi khớp cử động, giảm bớt khi không dùng. Ban đêm ngủ mà bị những cơn đau khớp hành hạ thì bệnh càng gia tăng mà lại dễ gây ra tâm trạng u buồn.
Sau một thời gian, các triệu chứng trên đưa tới mất chức năng của khớp, khiến người bệnh không thực hiện được những sinh hoạt thông thường như cài cúc áo, cột dây giầy, cầm lược chải đầu, cầm bút viết. Đứng lên ngồi xuống, bước ra khỏi xe, lên xuống cầu thang đều khó khăn, giới hạn.
Nhiều nghiên cứu cho hay có tới 12% người bệnh không hoàn tất được sinh hoạt hàng ngày và quá bán số người này nằm liệt giường hay suốt ngày ngồi trên xe lăn.
Quan sát cho thấy đàn ông thường bị giới hạn sử dụng thượng chi còn đàn bà hay bị ở hạ chi, nhưng khi tới tuổi trên 80 thì tứ chi đều bị ảnh hưởng như nhau. Sự định bệnh căn cứ vào triệu chứng, khám xét cơ thể và chụp quang tuyến X. Viêm khớp khó mà lành hẳn nhưng sau một năm, chứng đau nhức thường giảm bớt. Sự thoái hóa làm mòn hết sụn, hai đầu xương tiếp tục cọ xát vào nhau trở nên nhẵn bóng như nga.
**Điềutrị**
Cho tới nay, chưa có dược phẩm hay cách nào có thể phục hồi tế bào sụn và từ đó chữa dứt bệnh viêm xương khớp, mà chỉ chữa theo triệu chứng: đau đâu chữa đó, đau lúc nào uống thuốc lúc ấy. Tuy nhiên, với những phương tiện hiện có, người bệnh có thể duy trì, cải thiện một số chức năng của khớp bị bệnh, làm bớt đau và làm đời sống linh động tốt hơn.
Người bệnh cần được hướng dẫn, tìm hiểu về bệnh, biết rõ căn nguyên, nguy cơ gây bệnh để tránh, biết phải làm gì để bớt đau và thích nghi với khó khăn, khiếm dụng do bệnh gây ra.
1- Vật lý trị liệu:
Đây là phương tiện được dùng rất nhiều hiện nay vì có nhiều công hiệu. Nó giúp bệnh nhân phục hồi một số chức năng của bắp thịt và khớp như khả năng co duỗi, sự di động, mềm mại; hướng đẫn cách lựa và sử dụng gậy chống, nạng, tựa người (walker).
2- Vận động:
Sự vận động cơ thể làm tăng sự mềm mại của cơ thịt, co vào duỗi ra dễ dàng, khớp cử động nhẹ nhàng, tăng máu lưu thông tới nuôi dưỡng khớp, làm bớt đau, làm tầm cử động rộng hơn. Cần lưu ý là chỉ vận động vừa sức mình, không vận động khi khớp đang sưng, nóng, đau. Trước khi tập, có thể đắp nóng để làm thư dãn cơ thịt, làm máu lưu thông tốt, hoặc đắp lạnh trên khớp để làm bớt đau, sưng và viêm đọ Đôi khi ta có thể luân phiên với sức lạnh và sức nóng, mỗi thứ chừng 30 phút.
Sự vận động cơ thể làm tăng sự mềm mại của cơ thịt, co vào duỗi ra dễ dàng, khớp cử động nhẹ nhàng, tăng máu lưu thông tới nuôi dưỡng khớp, làm bớt đau, làm tầm cử động rộng hơn. Cần lưu ý là chỉ vận động vừa sức mình, không vận động khi khớp đang sưng, nóng, đau. Trước khi tập, có thể đắp nóng để làm thư dãn cơ thịt, làm máu lưu thông tốt, hoặc đắp lạnh trên khớp để làm bớt đau, sưng và viêm đọ Đôi khi ta có thể luân phiên với sức lạnh và sức nóng, mỗi thứ chừng 30 phút.
3- Giảm mập béo:
Mập béo vẫn được coi như là nguy cơ gây viêm xương khớp, nên giảm ký là một cách tốt để làm cơ thể nhẹ nhàng, bớt sức nặng dồn trên khớp nhất là khi ta di chuyển.
4- Dược phẩm:
Dược phẩm được dùng với mục đích chính là để làm giảm đau, chống viêm sưng. Thuốc Acetaminophen (Tylenol) được coi như là thuốc căn bản, uống với phân lượng cao tới 4 grams một ngày. Thuốc này dùng nhiều có thể ảnh hưởng tới gan nhất là khi người bệnh uống rượu, hoặc đưa đến thận suy.
Thuốc có chất á phiện chỉ nên dùng ngắn hạn khi cơn đau dữ dội không chịu nổi hoặc làm mất ngủ.
Có nhiều loại thuốc bôi làm dịu đau như kem bôi Capsaicin, mỗi ngày thoa đều trên khớp đau ba bốn lần.
Thuốc chống viêm không có steroid như Ibuprofen, Naproxen, Celebrex, Daypro, … có nhiều công hiệu. Các thuốc chống đau đều có nhiều tác dụng phụ, không tốt, nên trước khi dùng, cần tham khảo ý kiến bác sĩ gia đình.
Ngoài ra, dùng những máy phát ra sóng từ trường, hoặc chích thuốc (Corticosteroids, Hyaluroran) vào khớp cũng giúp giảm cơn đau nhức một phần nào. Trường hợp nặng có thể giải phẫu thay khớp.
Thuốc có chất á phiện chỉ nên dùng ngắn hạn khi cơn đau dữ dội không chịu nổi hoặc làm mất ngủ.
Có nhiều loại thuốc bôi làm dịu đau như kem bôi Capsaicin, mỗi ngày thoa đều trên khớp đau ba bốn lần.
Thuốc chống viêm không có steroid như Ibuprofen, Naproxen, Celebrex, Daypro, … có nhiều công hiệu. Các thuốc chống đau đều có nhiều tác dụng phụ, không tốt, nên trước khi dùng, cần tham khảo ý kiến bác sĩ gia đình.
Ngoài ra, dùng những máy phát ra sóng từ trường, hoặc chích thuốc (Corticosteroids, Hyaluroran) vào khớp cũng giúp giảm cơn đau nhức một phần nào. Trường hợp nặng có thể giải phẫu thay khớp.
5- Dinh dưỡng:
Trong những năm gần đây, nhiều chuyên gia đã nghĩ ra và đề nghị áp dụng dinh dưỡng trong việc chữa bệnh viêm xương khớp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định là một chế độ ăn uống hoặc một món thực phẩm nào đó có thể trị được bệnh viêm khớp này. Có một số ý kiến cho rằng nếu ta ăn vài trăm gram cá mỗi ngày thì có thể giảm cứng khớp mỗi sáng khi thức dậy.
Bác sĩ Joel M.Kremer của Đại Học
Có người cũng đã thử nghiệm và thấy cà chua, broccoli cũng làm bớt đau viêm khớp. Trên thị trường, có vài môn thuốc được giới thiệu là làm thuyên giảm triệu chứng của viêm khớp. Đó là:
Trong những năm gần đây, nhiều chuyên gia đã nghĩ ra và đề nghị áp dụng dinh dưỡng trong việc chữa bệnh viêm xương khớp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định là một chế độ ăn uống hoặc một món thực phẩm nào đó có thể trị được bệnh viêm khớp này. Có một số ý kiến cho rằng nếu ta ăn vài trăm gram cá mỗi ngày thì có thể giảm cứng khớp mỗi sáng khi thức dậy.
Bác sĩ Joel M.Kremer của Đại Học
[Y Khoa](http://benhvathuoc.com/)Nữu Ước cho hay, uống dầu cá viên trong hai tuần lễ có thể làm giảm sưng và đau của viêm khớp. Ta nhớ là cá có loại chất béo Omega-3 fatty acid.
Có người cũng đã thử nghiệm và thấy cà chua, broccoli cũng làm bớt đau viêm khớp. Trên thị trường, có vài môn thuốc được giới thiệu là làm thuyên giảm triệu chứng của viêm khớp. Đó là:
+
*Chất Glucosamine*. Glucosamine sulfate là chất lấy ra từ vỏ sò, vỏ cua và bán dưới dạng thuốc viên. Theo nhà sản xuất, mỗi ngày uống 1500 mg chia ra làm ba lần. Thuốc chỉ gây ra một chút khó chịu cho bao tự Nhiều nghiên cứu cho hay, phải uống cả tháng mới thấy có công hiệu. Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho hay, Glucosamine có tính chất chống viêm và kích thích sản xuất sụn.
+
*Chất Chondroitin*. Đây là chất được lấy ra từ sụn cá mập, bò và có dưới dạng viên hoặc con nhộng. Cũng như Glucosamine, món thuốc này được giới thiệu có khả năng chống viêm và tạo sụn. Một số nghiên cứu khoa học cho hay, Chondroitin có tác dụng tốt hơn thuốc vờ (placebo) và ít gây ra tác dụng phu Mỗi ngày phải uống khoảng 1200 mg, chia ra làm ba lần và phải uống khoảng bốn tuần lễ mới thấy công hiệu. *+ SAMe*. Đây là viết tắt của S-Adenosylmethionin e, là một hợp chất thiên nhiên trong mọi tế bào còn sống và được sản xuất bằng cách nuôi tế bào các loại men, nấm. SAMe đã được bán theo toa bác sĩ ở Âu châu từ năm 1975 để chữa viêm khớp và trầm cảm. Món thuốc này khá đắt và phải dùng từ 400 mg tới 1200 mg mỗi ngày. Tác dụng phụ là khó chịu tiêu hóa, như là tiêu chẩy.
Ngoài ra, theo kinh nghiệm nhiều người thì
*Gừng, khoáng Borom, chất DMSO* *Dimethyl Sulfoxide*từ quả gỗ cơm (pulp) cũng có công dụng chống viêm của xương khớp. **Kết luận**
Viêm xương khớp kinh niên đưa tới nhiều trở ngại, khó khăn cho người bệnh. Ngoài thuốc men và các phương thức trị liệu khác, bệnh nhân cũng nên khéo léo tổ chức trong sinh hoạt hàng ngày để tránh khớp đau nhiều hơn:
- Khi làm việc, khi ăn, nên ng&ồi nhiều hơn là đứng. Ghế ngồi có chỗ dựa lưng để giảm căng thẳng cho bắp thịt ở lưng. Ghế có dựa tay để giúp đứng lên ngồi xuống dễ dàng.
- Mở hộp thức ăn v&ới dụng cụ thay vì dùng sức mạnh của bàn tay. Đừng cầm vật gì nặng quá lâu.
- Nên thường xuyên co duỗ;i các khớp xương, vươn vai để cột
sống khỏi cứng nhắc.
- Cần nâng một vật nặng, nên sử dụng cả hai tay thay vì một tay và chịu sức nặng vào hai chân chứ không vào xương sống lưng. Làm được như vậy là ta đã phần nào tránh được sự mất khả năng vận động, một trong những nguyên nhân đưa tới việc lệ thuộc vào người khác của tuổi già.
- Khi làm việc, khi ăn, nên ng&ồi nhiều hơn là đứng. Ghế ngồi có chỗ dựa lưng để giảm căng thẳng cho bắp thịt ở lưng. Ghế có dựa tay để giúp đứng lên ngồi xuống dễ dàng.
- Mở hộp thức ăn v&ới dụng cụ thay vì dùng sức mạnh của bàn tay. Đừng cầm vật gì nặng quá lâu.
- Nên thường xuyên co duỗ;i các khớp xương, vươn vai để cột
sống khỏi cứng nhắc.
- Cần nâng một vật nặng, nên sử dụng cả hai tay thay vì một tay và chịu sức nặng vào hai chân chứ không vào xương sống lưng. Làm được như vậy là ta đã phần nào tránh được sự mất khả năng vận động, một trong những nguyên nhân đưa tới việc lệ thuộc vào người khác của tuổi già.
#
**Viêm khớp xương**
Viêm khớp xương (arthritis) có hai loại, osteoarthritis (OA) và rheumatoid arthritis (RA). Dù do nguyên nhân khác nhau, cả hai đều gây đau đớn, khó cử động tại các khớp xương bị viêm.
[Dưới đây tác giả bàn về chứng thoái hoá khớp xương (Osteoarthritis-OA) ]
Osteoarthritis (OA), còn gọi là degenerative joint disease (DJD) hay chứng thoái hóa khớp xương, là loại viêm khớp xương thông thường nhất. OA xảy ra khi lớp sụn (cartilage) bọc đầu xương bị mòn qua thời gian.
OA có thể xuất hiện tại bất cứ khớp xương nào trong cơ thể, nhưng thường thấy ở các khớp xương bàn tay, hông, đầu gối và cột sống. Trừ khi bị chấn thương, OA hiếm khi xuất hiện taị quai hàm, vai, khuỷu tay, cổ tay hoặc cổ chân. OA thường xuất hiện tại một khớp xương, đôi khi cũng xuất hiện tại nhiều khớp xương như các khớp xương ngón tay.
Chứng bệnh này diễn tiến từ từ, mỗi ngày một nặng, và
[Y học](http://benhvathuoc.com/)ngày nay chưa có cách chữa trị dứt bệnh, chỉ có cách giảm đau và giúp bệnh nhân duy trì phần nào các cử động của thân thể.
I. Dấu hiệu và triệu chứng:
Các triệu chứng xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng, và bao gồm:
- Đau tại khớp xương trong khi cử động hoặc sau khi cử động
- Đau taị khớp xưᅁng khi sờ nắn
- Khớp xương “đông c&ứng” (stiff), nhất là khi thức giấc vào buổi sáng hoặc sau một thời gian không cử động
- Giảm bớt sự chuyền dịch của khớp xương, khó co duỗi.
- Đôi khi, khớp xươngg sưng tấy.
- Đau taị khớp xưᅁng khi sờ nắn
- Khớp xương “đông c&ứng” (stiff), nhất là khi thức giấc vào buổi sáng hoặc sau một thời gian không cử động
- Giảm bớt sự chuyền dịch của khớp xương, khó co duỗi.
- Đôi khi, khớp xươngg sưng tấy.
II. Nguyên nhân
OA xuất hiện khi sụn bọc đầu xương bị bào mòn qua thời gian. Mặt sụn thường nhẵn (bớt sự ma sát) khi thoái hóa sẽ trở nên nhám, tạo ra sự ma sát khi cử động. Khi lớp sụn này mỏng dần và mất hẳn, hai đầu xương cọ vào nhau khi cử động, tạo ra sự đau đớn, khó chịu tại khớp xương.
Tại sao sụn bị bào mòn với thời gian thì ta chưa có câu trả lời. Các chuyên gia phỏng đoán rằng việc bào mòn lớp sụn bọc đầu xương là do nhiều yếu tố kể cả chứng mập phì (xương phải chịu một sức nặng hơn mức bình thường nên hao mòn nhanh hơn), tuổi tác, bị chấn thương tại khớp xương, di truyền tính và cả khi cơ yếu (sức).
III. Những yếu tố gia tăng tỷ lệ của chứng OA:
• Tuổi tác: OA ít khi xuất hiện ở tuổi dưới 40
• Phái tính: Phụ nữ thường bị OA nhiều hơn nam phái, lý do tại sao thì ta chưa rõ
• Sự biến dạng của xương: Đôi khi vì di tính, các khớp xương biến dạng hoặc thiếu sụn bọc đưa đến việc bị OA nhanh chóng hơn
• Chấn thương tại khớp xương: Những thương tích qua tai nạn có thể gia tăng tỷ lệ OA
• Chứng mập phì: Càng nặng nề, các khớp xương càng chịu một trọng lượng cao hơn, như đầu gối, hông, dễ bị OA hơn
• Những chứng bệnh khác ảnh hưởng đến xương và khớp xương: Những chứng bệnh như thống phong (gout), rheumatoid arthritis, bệnh Paget gia tăng tỷ lệ bị OA.
• Phái tính: Phụ nữ thường bị OA nhiều hơn nam phái, lý do tại sao thì ta chưa rõ
• Sự biến dạng của xương: Đôi khi vì di tính, các khớp xương biến dạng hoặc thiếu sụn bọc đưa đến việc bị OA nhanh chóng hơn
• Chấn thương tại khớp xương: Những thương tích qua tai nạn có thể gia tăng tỷ lệ OA
• Chứng mập phì: Càng nặng nề, các khớp xương càng chịu một trọng lượng cao hơn, như đầu gối, hông, dễ bị OA hơn
• Những chứng bệnh khác ảnh hưởng đến xương và khớp xương: Những chứng bệnh như thống phong (gout), rheumatoid arthritis, bệnh Paget gia tăng tỷ lệ bị OA.
IV. Cần tìm cách chữa trị:
• Khi khớp xương sưng, “đông cứng”, triệu chứng này kéo dài cả 2 tuần lễ mà không thuyên giảm.
• Nếu đang dùng thuốc chữa viêm khớp xương, báo cho bác sĩ biết những phản ứng phụ như: buồn nôn, đau bụng, phân đen hoặc tím thẫm, táo bón hoặc ngầy ngật.
V. Chẩn bệnh
Nếu bác sĩ thấy dấu hiệu và triệu chứng của OA, sẽ truy tìm để chẩn đoán qua nhiều cách sau khi khám nghiệm các khớp xương viêm:
• Chụp X-ray: ta sẽ thấy khoảng cách giữa 2 đầu xương (joint space) thu hẹp lại, có nghĩa là sụn đã mòn. Ngoài ra ta có thể thấy những “gai” (spur) xương mọc tại khớp.
• Thử máu: tìm các nguyên nhân khác gây viêm khớp như rheumatoid arthritis (RA).
• Thử nghiệm chất lỏng từ khớp xương (synovial fluid): Bác Sĩ có thể dùng kim rút ra một ít chất lỏng từ khớp xương để thử nghiệm, truy tìm nguyên nhân của phản ứng viêm như nhiễm trùng hoặc thống phong (tinh thể của uric acid).
• Quan sát khớp xương qua hình thức nội soi (arthroscopy) : Để tìm nguyên nhân của việc viêm khớp, Bác Sĩ có thể dùng dụng cụ nội soi, cắt một lỗ hổng nhỏ ở da và đặt “máy chụp ảnh” vào khớp xương để quan sát các cấu trúc của khớp từ sụn, xương, dây chằng…
VI. Biến chứng:
OA là chứng thoái hóa của khớp xương, sẽ diễn tiến qua thời gian. Khoảng 30% bệnh nhân sẽ chịu tàn tật. Khớp xương đau và đông cứng khiến các cử động trong sinh hoạt hàng ngày trở nên bất khả. Một số bệnh nhân không thể làm việc được nữa. Khi khớp xương đau đến mức độ này, Bác Sĩ thường tìm cách thay khớp, dù khớp nhân tạo không phục hồi các cử động hoàn toàn nhưng bệnh nhân sẽ không còn đau đớn khi cử động, di chuyển. Với những bệnh nhân không thể chịu một cuộc giải phẫu, sẽ cần dùng thuốc men và các dụng cụ trợ giúp việc sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như vật dụng để mở hộp, để “nắm”… khi các khớp xương tại bàn tay đã bị đông cứng.
VII. Chữa trị:
Y học không có cách chữa dứt chứng OA, nhưng việc trị liệu sẽ giảm đau đớn và duy trì phần nào các chức năng của khớp xương để bệnh nhân có thể tiếp tục sống theo sinh hoạt hàng ngày mà không trở thành tàn phế. Thuốc men và giải phẫu là hai cách chữa trị sau khi đã dùng các phương cách chữa trị khác mà sự đau đớn tại khớp xương không thuyên giảm.
1) Cách chữa trị khởi đầu cho chứng OA “nhẹ”:
• Ngưng sử dụng: Khi khớp xương đau hoặc viêm (sưng, đỏ, nóng và đau), ngưng sử dụng khớp xương ấy 12-24 tiếng. Tìm cách thay thế các cử động để tránh việc dùng khớp xương đau.
• Thể dục: Với sự chấp thuận của Bác Sĩ, vận động thân thể khi muốn; dùng những cách thể dục “nhẹ” như đi bộ, đạp xe đạp hoặc bơi lội. Sự vận động có thể gia tăng sức mạnh của bắp thịt quanh khớp xương, giúp khớp xương “chắc” (stable) hơn.
• Giảm cân: Chứng mập phì khiến các khớp xương “chịu” trọng lượng của cơ thể như đầu gối, hông bị bào mòn nhanh hơn. Khi giảm cân, dù chỉ một lượng nhỏ cũng đủ để các khớp xương kể trên bớt ma sát và đau đớn khi di chuyển.
• Dùng “nhiệt” và “hàn” để giảm đau: cả nhiệt và hàn đều có thể giảm đau tại khớp xương . Túi nước ấm có thể giảm sự “đông cứng” tại khớp xương, và túi nước đá có thể giảm sự co thắt của bắp thịt quanh khớp xương. Dùng nhiệt chườm khớp xương khoảng 20 phút, nhiều lần trong ngày. Dùng hàn để giảm đau và sưng nhiều lần trong ngày. Đừng dùng túi nước đá nếu ta bị tê (mất cảm giác) hoặc tứ chị kém máu lưu thông (poor circulation) .
• Dùng vật lý trị liệu: Các chuyên viên có thể giúp ta tạo một chương trình thể dục thích hợp cho tình trạng sức khỏe toàn diện và sự giới hạn của các khớp xương. Những bài thể dục này có thể giúp duy trì phần nào cử động của khớp và giảm đau.
• Tìm cách tránh hay thay thế các cử động khiến ta phải dùng các khớp xương đau, nếu cần, tham khảo với các chuyên viên trị liệu như Occupational Therapist về những phương cách này.
• Dùng các loại kem ngoài da mua tự do: Các sản phẩm này tạo ra “nhiệt” hoặc “hàn” trên da, và có thể giảm đau. Nhớ đọc kỹ nhãn hiệu để biết ta sử dụng loại thuốc gì để sau đó còn gia giảm theo ý muốn.
• Dùng những vật dụng như những miếng “đệm” gót chân, bọc đầu gối(knee braces)… để giảm sự ma sát, giảm cử động giúp khớp xương bớt đau đớn.
• Qua các lớp huấn luyện, học cách chịu đựng sự đau đớn (dùng ý nghĩ ‘điều khiển’ phản ứng của cơ thể khi cơn đau xuất hiện). Tại Hoa Kỳ, ta có thể theo các lớp học giới thiệu bởi the Arthritis Foundation.
2. Trị liệu chứng OA, thời kỳ kế tiếp: Khi sự thoái hóa khớp xương tiếp diễn và các cách trị liệu kể trên không hiệu quả, ta sẽ cần dùng thêm thuốc men. Nhưng thuốc men không cũng chưa đủ, bệnh nhân sẽ cần tiếp tục những động tác thể dục khi có thể và ngưng cử động khớp xương đau khi cần thiết. Nếu bị chứng mập phì, cần tiếp tục xuống cân.
Những loại thuốc có thể dùng để chữa trị:
• Acetaminophen (paracetamol hay Tylenol®) giảm đau nhưng không giảm phản ứng viêm, dùng để giảm đau, mức đau nhẹ đến “vừa vừa”. Khi dùng quá liều, có thể đưa đến hư gan, nhất là những người người uống rượu thường xuyên (3-4 ly rượu mỗi ngày). Cần tham khảo với bác sĩ khi dùng acetaminophen với các loại thuốc men khác.
• NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) bán tự do như ibuprofen (Advil®, Motrin®,…), naproxen sodium (Aleve®) giảm đau và giảm viêm. Những loại NSAID khác bán qua toa bác sĩ tác dụng hiệu quả hơn nhưng cũng có thể gây nhiều phản ứng phụ hơn, nhất là khi dùng lâu dài và dùng một lượng thuốc cao. Phản ứng phụ gồm có tiếng kêu trong tai (ù tai), lở dạ dày, xuất huyết dạ dày, suy gan và suy thận. Dùng NSAID cùng với rượu và corticosteroid dễ bị xuất huyết dạ dày.
• Tramadol (Ultram®): một loại thuốc giảm đau tác dụng tại não bộ (centrally acting analgesic) bán theo toa bác sĩ. Tramadol không giảm viêm nhưng giảm cảm giác đau đớn. Tuy ít phản ưng phụ (so với NSAID) nhưng Tramadol có thể gây táo bón và buồn nôn. Chỉ nên dùng Tramadol trong một thời gian ngắn, và có thể dùng chung với Tylenol®.
3. Trị liệu chứng OA, thời kỳ cuối, có thể bao gồm:
• Những loại thuôc giảm đau khác (cần toa bác sĩ) như codeine và propoxyphene (Darvon) có thể giảm những cơn đau trầm trọng. Tuy nhiên loại thuốc này sẽ gây “nghiện” khi dùng lâu dài. Phản ứng phụ gồm có buồn nôn, táo bón và buồn ngủ (kém minh mẫn).
• Chích cortisone tại khớp xương sẽ giảm đau đớn dù Y học chưa hiểu rõ tại sao cortisone giảm đau ngoài việc giảm viêm. Bác sĩ có thể giới hạn việc dùng cortisone ở một lượng nào đó, quá nhiều cortisone có thể hủy hoại khớp xương.
• Chích chất hyaluronic acid (Hyalgan®, Synvisc®) hay còn gọi là “visco-supplementati on” vào khớp xương sẽ giảm đau qua việc thêm chất nhờn (“đệm” hay cushioning) vào khớp xương, giảm lực ma sát. Việc sử dụng “visco-supplementati on” tại khớp đầu gối được Hội Đồng Giám Định Y Khoa chứng nhận, chưa được chứng nhận khi dùng ở các khớp xương khác. Bác Sĩ chích “visco-supplementati on” mỗi tuần trong vài tuần, và có thể giảm đau vài tháng. Biến chứng có thể là nhiễm trùng, sưng khớp xương và đau. Những bệnh nhân dị ứng với lông hay trứng gia cầm không nên sử dụng.
. Giải phẫu: Đây là giải pháp cuối cùng sau khi đã sử dụng các cách chữa trị kể trên, và dành cho những bệnh nhân sẽ bị tàn phế nếu không giải phẫu.
• Thay khớp (arthroplasty) : Bác Sĩ tháo bỏ khớp xương đã hỏng và thay thế bằng khớp xương nhân tạo (prostheses) . Khớp xương hông và đầu gối là những khớp xương thường được thay thế; ngày nay việc thay khớp xương vai, khuỷu tay, ngón tay và cổ chân trở nên thông dụng hơn. Những khớp xương nhân tạo có thể giúp bệnh nhân sống bình thường cả 20 năm. Biến chứng có thể là nhiễm trùng và xuất huyết dù tỷ lệ này rất nhỏ và tùy thuộc vào tài năng của bác sĩ giải phẫu.
• Lấy ra những mảnh sụn, xương (debridement) để giảm đau khi cử động. Bác sĩ dùng dụng cụ nội soi và lấy ra mảnh vụn trong khớp qua một lỗ hổng nhỏ tại khớp xương (arthroscopically) .
• Chỉnh hình: Khi đặt lại các đầu xương đúng chỗ (re-alignment) có thể giảm đau khi cử động. Bác Sĩ mở một lỗ hổng trên xương (bên dưới hoặc trên đầu gối) gọi là “osteotomy” và điều chỉnh xương chân hoặc xương đùi.
• “Fusing bone” còn gọi là “arthrodesis” có nghĩa là khớp xương được “đông cứng” để giảm đau và có thể chịu sức nặng của cơ thể dù khớp xương mất đi phần nào cử động bình thường. Cách chữa trị này để giảm đau khi bệnh nhân không thể chịu cuộc giải phẫu thay khớp.
VIII. Những cách tự chăm sóc:
Khi viêm khớp tái phát, ta có thể áp dụng một hoặc nhiều phương cách sau đây để duy trì sinh hoạt hàng ngày:
• Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng như trái cây, rau và hạt ngũ cốc để duy trì trọng lượng cơ thể (không lên cân) và sức khỏe toàn diện. Không có cách dinh dưỡng đặc biệt nào riêng cho OA. Chưa có loại thực phẩm được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm đau hoặc giảm phản ứng viêm.
• Dùng thuốc men theo lời chỉ dẫn của bác sĩ, đừng chờ đến khi cơn đau bắt đầu mới dùng thuốc.
• Dùng các vật dụng được chế tạo để giúp ta “nắm”, “mở hộp”… giảm các cử động tại khớp xương đau. Chống gậy khi di chuyển để bớt sức nặng của thân hình, giảm “áp lực” tại khớp đầu gối hoặc hông.
• Chọn những món đồ không cần dùng đến các cử động của khớp xương: Một cái giỏ sách đeo trên vai thay cho một cái ví cầm tay. Chọn dụng cụ mở hộp thay cho việc dùng sức của cơ tay và các khớp xương bàn tay.
• “Chia” sức nặng của một vật đến nhiều khớp xương, như khi khiêng một vật nặng, dùng cả hai tay, dùng gậy chống khi di chuyển…
• Duy trì dáng bộ khi đứng ngồi để sức nặng của cơ thể được chia đều cho các khớp xương. Khi khom lưng, nghiêng vai quá lâu, sức nặng của cơ thể không được san sẻ đồng đều, tạo ra áp lực tại khớp xương, dây chằng, cơ tại nơi chịu sức nặng quá mức. Đi bộ và bơi là hai cách thể dục duy trì dáng bộ tốt nhất.
• Dùng các cơ khỏe nhất và giữ gìn các khớp xương lớn: cúi nhặt một vật bằng cách gập đầu gối thay vì khom lưng, giữ lưng thẳng.
• Chọn loại giày dép có đệm, chiều cao vừa phải để giảm áp lực tại cổ chân nhất là khi bị viêm khớp tại đầu gối hay xương sống.
IX. Tự luyện cách đối phó với bệnh tật:
Thuốc men và các cách trị liệu để giảm đau và để duy trì phần nào chức năng của khớp xương hư nhưng tinh thần người bệnh giữ phần quan trọng không kém trong việc đối phó với bệnh tật. Một cái nhìn khách quan tươi sáng về đời sống sẽ giúp ta chịu đựng sự đau đớn, và chấp nhận sự giới hạn của mình dễ dàng hơn khi bị bệnh tật.
• Những người chấp nhận bệnh tật và có cái nhìn tươi sáng về đời sống duy trì sinh hoạt hàng ngày dễ dàng hơn so với những người bi quan yếm thế.
• Nên tập luyện những cách giúp tâm thần thơ thới nhẹ nhàng như thôi miên, điều khiển tư tưởng và ảo giác để cảm nhận những hình ảnh đẹp (“guided imagery” hay “ngồi Thiền”?), cách thở sâu và cách “dưỡng cơ” (muscle relaxation).
• Biết mức giới hạn của mình. Nghỉ ngơi khi mệt mỏi. Viêm khớp sẽ đưa đến việc dễ mệt mỏi và mất sức, làm việc khi mệt mỏi sẽ hao tổn sức lực nhiều hơn so với khi khỏe mạnh.
X. Những cách chữa trị khác với Y học Âu Mỹ (Complementary and alternative medicine)
Bệnh nhân sẽ tìm kiếm các cách chữa trị khác khi cách chữa trị theo Y học Âu Mỹ không đem lại hiệu quả mong muốn. Nói chung, những cách trị liệu này phần lớn chưa được thử nghiệm và chứng minh về sự hiệu nghiệm cũng như sự an toàn cho bệnh nhân. Khi dùng những môn trị liệu này, bệnh nhân nên tham khảo với bác sĩ của mình xem các món dược liệu có tương tác hoặc ảnh hưởng lẫn nhau hay không.
Một vài cách trị liệu bên ngoài Y học Âu Mỹ đang được tìm hiểu bao gồm:
• Châm cứu: Những người hành nghề châm cứu tin rằng kim châm vào huyệt đạo sẽ đưa năng lượng của cơ thể đến nơi đau đớn và giảm đau. Những cuộc khảo nghiệm dùng châm cứu để chữa OA không đem lại hiệu quả rõ rệt nào ngoài việc giảm đau tạm thời (temporary relief of pain): Các khớp xương qua hình quang tuyến không có dấu hiệu thay đổi sau khi châm cứu. Biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng, bầm tím nơi da bị châm kim.
• Gừng: Người ta tin rằng gừng có công hiệu giảm đau. Những cuộc khảo nghiệm dùng gừng để chữa đau đã cho thấy rằng gừng không hiệu nghiệm. Phản ứng phụ bao gồm ăn khó tiêu và
[tiêu chảy](http://benhvathuoc.com/); ngoài ra gừng có thể tương tác với loại thuốc dùng làm loãng máu như warfarin (Coumadin®). Cần thảo luận với bác sĩ của mình khi ta đang uống Coumadin® và muốn dùng thêm gừng.
• Glucosamine và Chondroitin: Kết quả của các cuộc thử nghiệm về hai chất này chưa có kết luận, phần lớn cho thấy là việc dùng 2 dược chất này không có kết quả. Không nên dùng glucosamine nếu dị ứng với các loại hải sản có vỏ (shellfish) như tôm cua. Chondroitin sulfate có thể tương tác với warfarin, cần thảo luận với bác sĩ.
• Nam châm (từ trường): Một số bệnh nhân cho rằng đặt nam châm tại khớp xương hư sẽ giảm đau. Một vài bài tường trình cho rằng nam châm giảm đau và một số bài tường trình khác có kết quả trái ngược, có nghĩa là việc sử dụng nam châm chưa được chứng minh là có hiệu quả. Tuy nhiên, nam châm không gây hại gì cho cơ thể.
• Thái Cực và Yoga: Những động tác này giúp các khớp xương chuyển động nhẹ nhàng, giúp bắp thịt co giãn nhẹ nhàng nên có lợi cho việc gia tăng sức khỏe. Tuy nhiên giới hạn các động tác ảnh hưởng đến các khớp xương hư
# Viêm khớp dạng thấp và điều trị đông y
### (Rheumatoid Arthritis)
Là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp.
[Là bệnh mang tính xã hội vì tỉ lệ người mắc bệnh cao, bệnh thường kéo dài và đặc biệt là các di chứng có thể dẫn đến tàn phế, vừa ảnh hưởng đến cac nhân người bệnh lẫn xã hội.](http://benhvathuoc.com/wp-content/uploads/2011/07/viem-khop-dang-thap.jpg)
Hiện nay, bệnh được gọi là Viêm Khớp Dạng Thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác như Thấp khớp cấp, Viêm khớp mạn tính, Thấp khớp phản ứng…
Tỉ lệ mắc bệnh cao 0,05 – 3%.
Thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên (70-80%), tuổi trên 30 gặp nhiều (60-70%).
Nguyên Nhân
. Tác nhân gây bệnh: Có thể do một loại
[virus](http://benhvathuoc.com/).
. Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi.
. Yếu tố di truyền: các nhà nghiên cứu nhận thấy bệnh có tính chất gia đình (có đến 60- 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có mang yếu tố HLA DR4, trong khi ở người bình thường chỉ có 30%).
. Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài…
Triệu Chứng
Đa số trường hợp bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi các dấu hiệu khớp xuất hiện, bệnh nhân có thể có các dâú hiệu như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch.
Giai đoạn khởi phát:
. Vị trí: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay, cổ tay, bàn ngón, ngón gần, 1/3 là khớp gối và 1/3 các khớp còn lại.
. Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thưiừng có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thấy từ 10-20%. Bệnh diễn biến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.
Giai Đoạn Toàn Phát
. Vị trí viêm khớp:
Bàn tay 90% Khớp bàn ngón 70% Bàn chân 70%
Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Cổ chân 70%
Khớp gối 90% Khớp khuỷ 60% Ngón chân 60%
Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn đều hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.
. Tính chất viêm:
Đối xứng 95%.
Mu bàn tay sưng hơn lòng bàn tay.
Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Các ngón tay có hình thoi, nhất là các nghón 2, 3, 4.
. Diễn Biến: Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ, khớp gối dính ở tư thế nửa co.
Có thể kèm gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhạt do thiếu máu. Có một hoặc vài hạt hoặc cục nổi lên khỏi mặt da (5%), thường gặp phía trên xương trụ, gần khớp khuỷ, hoặc trên xương chầy, gần khớp gối hoặc quanh các khớp khác. Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương, do khôngvận động.
Chẩn Đoán
Cần chẩn đoán sớm để điều trị có kết quả hơn. hội liên hiệp những người chống bệnh Thấp khớp ở Mỹ (ARA) đã đưa ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mà cho đến nay vẫn được hầu hết các nước công nhận, gọi là tiêu chẩn ARA 1958.
Tiêu chuẩn Chẩn Đoán ARA gồm 11 điểm sau:
1- Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
2- Đau khi thăm khám hoặc khi vận động từ một khớp trở lên.
3- Sưng tối thiểu từ một khớp trở lên.
4- Sưng nhiều khớp thì khớp trước cách khớp sau dưới ba tháng.
5- Sưng khớp có tính chất đối xiứng hai bên.
6- Có hạt dưới da.
7- Dấu hiệu Xquang: khuyết nhỏ đầu xương, hẹp khe.
8- Phản ứng Waaler – Rose, test Latex (+) (ít nhất làm 2 lần).
9- Lượng Mucin giảm rõ trong dịch lhớp.
10- Sinh thiết màng hoạt dịch tìm thấy từ ba tổn thương trở lên.
11- Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điẻn hình.
Chẩn đoán được coi là chắc chắn khi có từ 7 tiêu chuẩn trở lên và thời gian kéo dài quá 6 tuần lễ.
Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn trở lên và thời gian trên 6 tuần.
Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiêu chuẩn và thời gian 4 tuần.
Đến năm 1987, Hội Thấp Khớp Mỹ đề ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mới gồm 7 điểm, hiện đang được nghiên cứu, áp dụng, gọi là tiêu chuẩn chẩn đoán ARA 1987:
1- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Sưng đau kéo dài ít nhất trên 6 tuần lễ ở 3 vị trí trong 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷ tay (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).
2- Sưng đau một trong ba vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn chân, khớp cổ tay.
3- Sưng khớp đối xứng.
4- Có hạt dưới da.
5- Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.
6- Hình ảnh X quang điển hình.
Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
Tại Việt Nam , vì khó khăn trong việc Xquang, chọc dịch, sinh thiết… để chẩn đoán xác định, vì vậy, các nhà nghiên cứu đề ra một số yếu tố sau:
. Nữ, tuổi trung niên.
. Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷ chân.
. Đau có tính đối xứng.
. Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
. Diễn biến kéo dài trên hai tháng.
Biện Chứng Theo YHCT
+ Thể Phong Hàn Thấp (Gặp ở giai đoạn đầu của bệnh): Một hoặc nhiều khớp sưng đau. Tuy nhiên vùng sưng không nóng đỏ mà có thể mát, lạnh vào buổi sáng thường thấy cứng, nặng, tê hoặc khó cử động. Gặp tiết trời lạnh, bệnh nặng hơn, gặp nhiệt thì dễ chịu. Vì vậy loại này thường thay đổi theo thời tiết. Có thể kèm sợ lạnh, tiêu lỏng, tiểu nhiều, nước tiểu trong. Lúc mới bị có thể kèm sốt, ớn lạnh, không mồ hôi kèm đau trong khớp, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm Huyền, Trầm Kết.
Điều trị: Khu phong, trừ thấp, ôn kinh, tán hàn. Dùng bài Ôn Kinh Quyên Tý Thang gia giảm: Đương quy 20g, Quế chi, Dâm dương hoắc, Bán hạ đều 15g, Lộc hàm thảo, Xuyên ô, Thảo ô, Thổ miết trùng, Ô tiêu xà, Phòng phong đều 9g, Cam thảo 5g.
(Quế chi khu phong, ôn kinh, tán hàn; Lộc hàm thảo khu phong, trừ thấp, bổ Thận; Phòng phong khu phong, chỉ thống; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Bán hạ táo thấp; Dâm dương hoắc, Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Đương quy, Thổ miết trùng hoạt huyết, hoá ứ, thông kinh, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc và ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).
Nếu không có Lộc hàm thảo, có thể thay bằng Uy linh tiên 9g. Nếu không có Phòng phong, có thể thay bằng Tế tân 3g. Đau không có chỗ nhất định (Hành Tý), thêm Độc hoạt, Khương hoạt đều 9g. Khớp sưng đau thêm Thương truật 9g, Ý dĩ nhân 18-21g, Bá tử nhân 6-9g. Nếu hàn thắng (Hàn Tý) thêm Phụ tử, Ngô công, Toàn yết đều 3-6g. Nếu đau nhiều mà cảm thấy nhói, đó là Thống Tý thêm Một dược, Diên hồ sách, Đào nhân, Hồng hoa, Kê huyết đằng hoặc loại thuốc hoạt huyết, hoá ứ. Tỳ khí hư thêm Hoàng kỳ 15g, Bạch truật 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Chi trên đau thêm Khương hoạt, Tang chi đều 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất, Độc hoạt đều 9g. Sưng nhiều thêm Trạch tả, Mộc thông đều 9g. Đau nhiều thêm Toàn yết 3g, tán bột uống với nước thuốc.
Châm Cứu: Phong trì, Cách du, Thận du, Quan nguyên và huyệt gần vùng đau.
(Tả Phong trì khu phong; Tả Cách du để hoạt huyết. Cách phối hợp này dựa theo ý ‘Trị phong trước hết hãy trị huyết’. Cứu bổ Thận du, Quan nguyên để ôn bổ nguyên dương để tán hàn, ôn kinh. Tả huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Thể Phong Thấp Nhiệt (Gặp ở giai đoạn cấp diễn): Khớp sưng, đau, nặng, khó cử động. Vùng bệnh sờ vào thấy nóng bỏng, đỏ. Gặp mát thì đỡ đau. Có thể kèm sốt, ra mồ hôi, sợ gió, khát nhưng đôi khi không thích uống, có thể bị nôn mửa, tiểu ít, nước tiểu đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch Hoạt Sác, hoặc Nhu Sác.
Điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp, khu phong thông kinh lạc. Dùng bài Bạch Hổ Gia Quế Chi Thang gia vị: Thạch cao 30g, Tri mẫu 9g, Chích thảo 3g, Ngạnh mễ 9-15g, Quế chi, Hoàng bá, Thương truật đều 9g, Nam tinh 6g.
(Thạch cao, Tri mẫu thanh nhiệt, tả hoả; Hoàng bá, Thương truật trừ thấp nhiệt; Nam tinh thấm thấp, tiêu viêm, chỉ thống; Quế chi thông kinh hoạt lạc, chỉ thống; Chích thảo, Ngạnh mễ điều hoà các vị thuốc, giúp cho dja dày không bị hàn của các vị thuốc làm tổn thương).
Sốt cao kéo dài, táo bón thêm Đại hoàng, Mang tiêu đều 9g. Sốt cao kéo dài mà không bị táo bón, thêm Nhẫn đông đằng, Bồ công anh, Tử hoa địa đinh đều 15g. Lúc nóng lúc lạnh thêm Sài hồ, Hoàng cầm đều 9g. Khớp sưng to thêm Trạch tả, Hán phòng kỷ đều 9g, Mộc thông 5g. Khớp sưng đỏ thêm Sinh địa, Xích thược, Đan sâm, Đơn bì đều 12g. Đau nhiều thêm Địa long 9g, Hải đồng bì, Hồng đằng đều 15g. Khát nhiều thêm Lô căn, Thiên hoa phấn đều 12g. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Mộc qua 9g. Khí huyết hư thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm, Đương quy đều 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Can uất hoá hoả thêm Chi tử 12, Đơn bì 9g.
Châm Cứu: Đại chuỳ, Khúc trì, Hợp cốc, Ngoại quan và huyệt cục bộ vùng đau.
(Châm ra máu Đại chuỳ để thanh nhiệt, trừ phong; Tả Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘đường kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Tả Ngoại quan để khu phong, thanh nhiệt. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Uất Trở Lâu Ngày Hoá Nhiệt – Làm Tổn Thương Âm: Khớp sưng đỏ, đau, cứng, khó co duỗi, gặp lạnh thì dễ chịu, tuy nhiên sau một thời gian cảm giác này không tăng và khi gặp ấm thì dễ chịu, miệng khô, đắng, họng khô, mất ngủ, bứt rứt, khó chịu, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc vàng mỏng, mạch Huyền, Tế Sác.
Điều trị: Tán hàn, hoá thấp, thanh nhiệt, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Quế Chi Thược Dược Tri Mẫu Thang gia giảm: Quế chi 30g, Xích thược, Bạch thược đều 20g, Tri mẫu, Xuyên ô, Thảo ô, Đương quy, Ô tiêu xà đều 15g, Sinh địa, Cương tằm, Địa long, Cam thảo đều 9g.
(Quế chi khu phong, tán hàn, thông kinh hoạt lạc; Bạch thược điều hoà vinh vệ; Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Xích thược, Sinh địa lương huyết; Xích thược, Đương quy hoạt huyết, chỉ thống; Tri mẫu, Địa long thanh nhiệt; Cương tằm thanh phong nhiệt; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc, ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).
Nhiệt nhiều, giảm Quế chi, Xuyên ô và Thảo ô, thêm Hổ trượng, Hàn thuỷ thạch, Hoàng bá. Âm hư nội nhiệt, tăng Sinh địa lên đến 30-40g.
Châm Cứu: Khúc trì, Hợp cốc, Quan nguyên, Huyệt cục bộ vùng đau.
(Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘Kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Quan nguyên dẫn dương về nguồn để tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Khí Huyết Đều Hư – Đờm Ngưng Kết Tụ (Thường gặp ở giai đoạn thoái hoá, khớp bị biến dạng): Khớp sưng đau, sưng to, biến dạng, đi lại khó khăn, da mặt xám, trắng nhạt, hồi hộp, hơi thở ngắn, mệt mỏi, nặng nề, uể oải, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch Trầm Tế, Huyền, Khẩn.
Điều trị: ích khí dưỡng huyết, hoá đờm, khứ ứ, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Hoàng Kỳ Quế Chi Ngũ Ngũ Thang: Sinh địa 18g, Hoàng kỳ, Bạch thược. Quế chi đều 9g, Đại táo 12 trái.
(Hoàng kỳ, Đại táo ích khí; Bạch thược dưỡng huyết; Quế chi ôn thông kinh, hoạt lạc; Bạch thược, Quế chi, Sinh khương, Đại táo điều hoà vinh vệ; Sinh khương hoá đờm, hỗ trợ Hoàng kỳ và Đại táo để bổ trung, giúp vận hoá khí huyết).
Huyết hư thêm Thục địa, Đương quy đều 9g, Xuyên khung 6g. Khí hư thêm Đảng sâm, Bạch truật đều 9g, tăng Hoàng kỳ lên 20g. Đi lại khó khăn thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g. Đau nhiều mà có cảm giác mát ở vùng bệnh thêm Phụ tử 6g, Tế tân 3g. Đau chi trên thêm Tang chi 9g. Đau chi dưới thêm Ngưu tất 9g. Khớp cứng, bị thoái hoá thêm Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà đều 3g, Tục đoạn 9g. Khớp sưng nhiều thêm Ý dĩ nhân 20g, Thương truật 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g.
Nếu có thấp nhiệt dùng bài Đương Quy Nữu Thống Thang: Đương quy, Bạch truật, Thương truật, Hoàng cầm, Tri mẫu, Nhân trần cao, Cát căn, Khương hoạt, Phòng phong, Trư linh đều 9g, Nhân sâm, Khổ sâm đều 6g, Thăng ma 4,5g, Cam thảo 3g.
(Nhân sâm, Bạch truật, Cam thảo kiện Tỳ, ích khí; Đương quy dưỡng huyết; Thương truật hợp với Hoàng cầm thanh thấp nhiệt; Hoàng cầm, Tri mẫu, Thăng ma thanh nhiệt; Khổ sâm, Nhân trần cao thanh nhiệt, trừ thấp; Thương truật, Khương hoạt, Phòng phong khứ phong thấp; Cát căn khu phong, giải cơ; Trư linh lợi thấp.
Châm Cứu: Túc tam lý Tam âm giao. Huyệt cục bộ vùng đau.
(Bổ Túc tam lý để ích khí; bổ Tam âm giao để dưỡng huyết. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.
+ Can Huyết – Thận Âm Dương Hư, Đờm Ngưng Kết: Trong hội chứng này, triệu chứng Thanạ dương hư nôỉ bật hơn. khớp và cơ bắp teo, khớp cứng, không thể dưỡi được, thoái hoá khớp, đau liên tục, gặp lạnh hoặc mùa đông càng đau tăng, gặp nóng và mùa hè thì dễ chịu. Kèm ù tai, chóng mặt, tiểu nhiều, nước tiểu trong, tiểu đêm, lưng đau, gối mỏi, lạnh, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm, Nhược, Trì nhất ở bộ xích.
Điều trị: Bổ Thận, tráng dương, dưỡng Can, nhu khớp, tán kết, hoạt lạc. Dùng bài Thận Khí Hoàn gia vị: Thục địa 12g, Sơn dược, Sơn thù, Phục linh, Trạch tả, Đơn bì, Quế chi, Cốt toái bổ, Ô tiêu xà, Toàn yết, Ngô công đều 9g, Phụ tử 6g.
(Thục địa, Sơn dược, Sơn thù dưỡng Can, bổ Thận âm; Quế chi, Phụ tử bổ Thận, tráng dương, ôn kinh, hoạt lạc; Cốt toái bổ ôn bổ Thận dương, làm mạnh xương, khớp; Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà khu phong, thông kinh, chỉ thống; Toàn yết, Ngô công tán kết).
Tỳ khí hư, mệt mỏi, kém ăn, tiêu sống phân, huyết áp thấp thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm 9g.. Huyết hư thêm Đương quy 9g. Thắt lưng đau thêm Đỗ trọng, Tục đoạn. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất 9g. Lạnh vùng đau thêm Tế tân 3g, Dâm dương hoắc 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g. Khó cử động thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g.
Châm Cứu: Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên. Huyệt cục bộ vùng đau.
(Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên châm bình bổ bình tả, thêm cứu để ôn bổ nguyên dương, giúp tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).
Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong
# Viêm khớp dạng thấp và điều trị tây y
**I.** **ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:** **A. Tổng quan:**
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng khớp, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài biểu hiện chính tại khớp, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở nữ (75 %), lứa tuổi 30 đến 60.
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp (Rheumatologist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, để đánh giá tình trạng bệnh, để tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp và đạt hiệu quả cao nhất.
Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP)
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF)
- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
- Đánh giá chức năng khớp
- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh
**Các đầu tư nghiên cứu:**
- Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả mọi biểu hiện ngoài khớp và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng.
- Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lý viêm khớp mãn tính nhưng không phải là VKDT:
● Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống có huyết thanh chẩn đoán âm tính, bao gồm: Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis), Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)… Có đặc điểm : Viêm khớp không đối xứng ở một hoặc nhiều khớp. Thường gặp ở nam giới, tuổi < 40
● Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis)
● Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus)
- Áp dụng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của các biện pháp điều trị, đặc biệt các biện pháp sinh học và không sinh học mới, đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị cổ điển.
**B. Dịch tễ học**
Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn
Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25–30 người/100.000 dân/mỗi năm.
Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là tuổi 30 – 60
Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1.
#### C. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa được làm rõ, tuy nhiên bệnh được coi là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), các lympho T, yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của bệnh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp này.
** Một số biểu hiện bệnh sinh cuả viêm khớp dạng thấp:*
Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh VKDT.
Một số cặp allenes cuả phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex- MHC) (HLA-DR1 và HLA-DR4) dẫn đến mắc bệnh Viêm khớp dạng thấp và các phân tử trên tế bào mang kháng nguyên tương ứng (tế bào B, tế bào dendritic, các đại thực bào hoạt hóa) biểu hiện các kháng nguyên peptides với các tế bào T.
Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1 – LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1)
Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α -TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 và COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt hoá men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).
**D. Hậu quả của quá trình viêm:**
- Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hoá các bổ thể.
- Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs)
- Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các chất hoá ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.
- Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.
**E. Tiêu chuẩn chẩn đoán:**
Cho đến nay cả thế giới còn đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp cuả ACR 1987 ( American College of Rheumatology)
1. Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness).
2. Viêm khớp / Sưng phần mềm (Arthritis / Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm khớp (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên).
3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng (Symmetrical arthritis).
5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh.
7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang (Characteristic radiographic): hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp).
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần
**F. Tiên lượng**
- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.
- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).
- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng vận động.
- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp:
● Bệnh lý Tim mạch.
● Nhiễm trùng.
● Loãng xương.
● Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.
- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi và làm lao động nặng.
- Thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên Xquang
● Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50 %.
● Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80 %.
#### II. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY
**A. Các điều trị không dùng thuốc:**
- Giáo dục sức khỏe.
- Tập luyện.
- Duy trì vận động thường xuyên.
**B. Vai trò của Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team)**
- Thầy thuốc gia đình và hoặc bác sĩ đa khoa khu vực.
- Bác sĩ chuyên khoa Khớp.
- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng,
[y tế](http://benhvathuoc.com/)cộng đồng…
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
**C. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment)** *1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa* *Khớp)*
- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID).
- Và / hoặc Thuốc giảm đau đơn thuần.
- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì:
● Gây khó khăn cho chẩn đoán
● Gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependant)
##
*2. Khám chuyên khoa khớp*
- Khi chưa có chẩn đoán xác định: tiếp tục theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.
- Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:
● Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…
● Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày: loãng xương, nhiễm trùng,
[bệnh tim](http://benhvathuoc.com/)mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc Corticosteroid…
● Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
##
*- Chọn lựa một thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMARD) phù hợp :*
● Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là: Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Auranofin hoặc Methotrexate.
● Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp(+)…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là : Muối vàng chích hoặc Sulfasalazine hoặc Cyclosporine).
● Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated polyarthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.
● Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy)
- Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMARD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.
● Corticosteroid toàn thân nếu biểu hiện viêm nặng nề và / hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
● Liều lượng 20 mg/ngày, đường uống (đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích).
● Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, phụ thuộc corticosteroid …)
● Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
● Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Cần chú ý các tương tác bất lợi của NSAID với các thuốc nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.
- Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups)
*Bệnh nhân có thai*
● NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
● Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
● DMARD:
q Có thể dùng nếu cần: Muối vàng, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Cyclosporine.
q Chống chỉ định : - Azathioprine (trừ khi thật cần thiết)
- Methotrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
- Cyclophosphamide, Chlorambucil (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)
*Bệnh nhân đang cho con bú*
● NSAID : có thể dùng Ibuprofen
● Corticosteroid : dùng liều thấp < 20 mg/ngày
● DMARD : Có thể sử dụng Hydroxychloroquine
Dùng nhưng thận trọng: Muối vàng, Sulfasalazine
Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.
*Bệnh nhân có tuổi:*cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh lý liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận, tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc …
● NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (Ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
● Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamine D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
● DMARD: Auranofin (muối vàng uống), Sulfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.
*Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvenile Rheumatoid Arthritis)*
● NSAID: Ibuprofen hoặc Naproxen
Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
● Corticosteroid (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).
Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế. Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một DMARD.
Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất it khớp.
● DMARD: Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Muối vàng và D-Penicillamine.
● Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch
● Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.
Ví dụ : Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch. Kết hợp Methotrexate đường uống.
**–**Điều trị phối hợp: các DMARD với nhau được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:
●
Methotrexate + Sulfasalazine
●
Methotrexate + Hydroxychloroquine
● Methotrexate + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine
● Methotrexate + Cyclosporine
● Methotrexate + Leflunomide
● Methotrexate + Mycophenolate Mofetil
● Methotrexate + Etanercept (Kháng thụ thể TNF người tái tổ hợp)
**D. Thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)**
THUỐC LIỀU DÙNG THEO DÕI ĐỘC TÍNH
Hydroxy– choroquine
Bắt đầu 400 – 600mg/ngày
Duy trì 200 – 400mg/ngày
Tối đa 6mg/kg/ngày
Khám mắt
Kiểm tra CTM định kỳ mỗi 6 tháng
Bệnh võng mạc, Rash da, không dung nạp đường tiêu hóa, Suy tủy xương, Đổi màu tóc, Bệnh cơ gốc chi
Sulfasalazine
Bắt đầu 500mg/ngày
Tăng dần từng 500mg mỗi tuần tiếp theo
Duy trì 2 – 3g/ngày
CTM
Chức năng gan, thận mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 6 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
Rash da, Viêm gan. Viêm phổi, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm các tế bào máu, Suy tủy xương, Giảm folate
Muối vàng uống
(Auranofin)
Bắt đầu 6mg/ngày
Duy trì 3 – 9mg/ngày
CTM, Tổng phân tích nước tiểu mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 6 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
Tiêu chảy, Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận
Muối vàng chích bắp
Liều thử 10mg (tuần 1)
Sau đó 20mg (tuần 2)
Sau đó 50mg mỗi tuần
Duy trì 50mg mỗi 2 – 4 tuần
CTM, tổng phân tích nước tiểu trước mỗi lần chích trong 2 tháng đầu.
Sau đó mỗi 2 – 4 tuần
Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận
D-Penicillamine
Bắt đầu 125 -250mg/ngày
Tăng dần từng 125mg mỗi tháng tiếp theo
Duy trì 250 – 1000mg/ngày
CTM
Tổng phân tích nước tiểu
mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 4 – 6 tuần
Rối loạn vị giác, Rash da, Viêm miệng, Suy tủy xương, Độc cho thận, Myasthenie, Lupus do thuốc
Methotrexate Rheumatrex
Bắt đầu 7,5 mg một lần/tuần
Duy trì 5 – 20mg một lần/tuần (uống hoặc tiêm bắp)
CTM
Chức năng gan, thận mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
Loét miệng, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương, Giảm folate, Viêm gan, Viêm phổi
Azathioprine Imural
Bắt đầu 50mg/ngày
Duy trì 1-2mg/kg/ngày
CTM
Chức năng gan
mỗi 2 tuần đến liều cố định
Sau đó mỗi 3 tháng
Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương, Viêm gan, Tăng khả năng thành ác tính
Cyclosporine A
Sandimmune
Neoral
2 – 5mg/kg/ngày
CTM
Chức năng gan, thận
mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
Độc thận (viêm mô kẽ), Không dung nạp đường tiêu hóa, Tăng huyết áp, Tăng nguy cơ nhiễm trùng, Tăng khả năng thành ác tính
Lefunomide
Avara
Loading dose 100mg/ngày trong 3 ngày đầu
Duy trì 10 – 20mg hàng ngày
CTM
Chức năng gan, thận/ mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, mỗi 4 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
Loét miệng, Rash da, Không dung nạp đường tiêu hóa, Giảm bạch cầu, Suy tủy xương
Mycophenolate
Mofetil CellCept
2g/ngày
Anti TNF
Lenercept
Etanercept
**Các thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh Viêm khớp dạng thấp (Disease Modifying antirheumatic Drugs – DMARDS)**
THUỐC Bắt đầu SD SD phổ biến Dạng dùng Hiệu quả Độc tính Dung nạp Kinh tế Bắt đầu TD TG tối đa (tháng) Tỷ lệ SD sau 5 năm (%) CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Muối vàng chích
1927
1960s 1980s
TB/2-4 tuần
Uống hàng ngày
+++
+++
Vừa
Đắt
3-6 tháng
6-12
30
Ức chế chức năng của Neutrophils.
Ức chế hoạt động của tế bào T & B
Ức chế hoạt động Macrophages.
Muối vàng uống
Cuối 1970s
1980s
++
+++
Vừa
Đắt
10
D-Penicillamine
Đầu 1960s
1960s 1970
Uống hàng ngày
++
+++
Vừa
Đắt
3-6 tháng
6-12
<30
Ức chế tạo mạch mới
Ức chế myeloperoxydase của N.
Thu dọn các gốc tự do.
Ức chế hoạt động của tế bào T.
Sulfasalazine
1942
1980s đến nay
Uống hàng ngày
++
++
Vừa
Vừa
6-12 tuần
6-12
39
(2 năm)
Ức chế sự di chuyển của N.
Giảm các đáp ứng của tế bào L.
Giảm tạo mạch mới.
Methotrtexate
(Rheumatrex)
Cuối 1940s
1980s đến nay
Uống/ TB
hàng tuần
+++
+
Tốt
Rẻ
4-8 tuần
6-8
65-70
Giảm tổng hợp Thymiolate.
Ảnh hưởng đến tổng hợp DNA.
Giảm hóa ứng động Neutrophils.
Ức chế TNFα, IL1
Antimalaria
Hydroxychloroquine
Đầu 1950s
1960s 1970s 1980s
Uống hàng ngày
+
+
Tốt
Rẻ
2-6 tháng
12
30
Ức chế các men của Lysosome.
Ức chế đáp ứng của N & L.
Ức chế tiết Interleukin (IL).
Azathioprine
Cuối 1960s
1970s 1980s
Uống hàng ngày
++
++
Tốt
Đắt
6-12 tuần
8-12
35
Ảnh hưởng tới tổng hợp DNA.
Giảm đời sống của Lymphocytes
Cyclosporine A
(Sandimmune)
Cuối 1980s
Đầu 1990s
Uống hàng ngày
++
++
Tốt
Rất đắt
8-12 tuần
6
Chưa rõ
Ức chế tổng hợp và tiết IL
1, IL 2.
Ức chế chức năng tế bào T.
Leflunomide
(Arava)
1998
Cuối 1998
Uống hàng ngày
Ức chế tổng hợp Pyrimidine của tế bào T & B
Mycophenolate Mofetil (CellCept)
1998
Cuối 1998
Uống hàng ngày
Ức chế chức năng tế bào T& B do
ức chế Inosine Monophosphate Dehydrogenase
Anti TNF
(Lenercept
Etanercept)
1996
1999
1998 2000
Uống hàng ngày
Ức chế TNF
**III. MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:**
- Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trong tương lai:
Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu để sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.
Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở những giải thích sát đáng những cơ chế của tổn thương sụn và một cách nhìn lạc quan về các chiến lược phòng ngừa các tổn thương này.
- Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:
● Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4 Monoclonal Antibodies -MAbs).
● Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25 Monoclonal Antibodies MAbs).
● Các Vaccin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
● Các Vaccin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.
- Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng việc dùng vaccin với các peptides HLADR4 và HLADR1.
- Hướng vào các Cytokines và Yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α –TNF α )
● Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1
§ Chất ức chế thụ thể Interleukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra)
§ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – IL-1 R1)
● Ức chế Yếu tố hoại tử u α (TNF α ) bằng:
§ Các kháng thể đơn dòng kháng TNF α (Anti TNF α Monoclonal Antibodies-MAb) (CDP571).
§ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
§ Hỗn hợp giữa thụ thể TNFR55 với Globulin miễn dịch G1 (TNFR55 – IgG1), Lenercept (1996).
§ Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp (Etanercept – Enbrel) (1999).
● Ribozome phản ứng với mRNA của TNF α để phá hủy TNF α trong tế bào.
● Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines
§ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL- 4 lại làm tăng tác dụng này.
§ Interleukin 4 (IL-4) có thể ức chế men COX 2 mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1ß, IL- 6, IL- 8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.
§ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.
● Interferon với tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.
- Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules): dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecule 1 Monoclonal Antibodies – ICAM MAb) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.
- Các liệu pháp điều trị gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.
- Cấy ghép các tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.
- Phong bế chức năng tác động: ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinoids, các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline).
- Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào
● Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD
28(B7/ CD 28interaction).
● Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD
28và phân tử B7 trong các tế bào biểu thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA – 4Ig (MuCTLA – 4Ig construct).
● Dùng kháng gp – 39 MAb (Anti gp – 39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp – 39 với CD
40.
● Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/ apoptosis) trong các khớp viêm.
- Các hứa hẹn về các biện pháp không sinh học:
● Cyclosporine, FK506: ức chế chức năng của Lympho T.
● Rapamycin ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
● Leflunomide (Avara) ức chế chức năng của nhiều loại tế bào thông qua ức chế tổng hợp pyrimidine. Rất nhiều hứa hẹn trong tương lai gần.
● Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
● Mycophenolate Mofetil (Cellcept) ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B do ức chế men inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines. Thuốc đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Cyclosporine trong điều trị VKDT.
● Thalidomide ức chế mRNA của TNF α vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.
● Reumacon (CPH- 82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
● Celecoxib (Celebrex), Fenocoxib (Vioxx) là các thuốc kháng viêm không có Steroid, ức chế chuyên biệt COX 2 (Specific COX2 inhibitors), tăng tác dụng kháng viêm nhưng ít ảnh hưởng tới niêm mạc đường tiêu hóa và tiểu cầu. Sử dụng các thuốc này sẽ giảm bớt các tác dụng không mong muốn của các NSAID cổ điển.
**IV. KẾT LUẬN**
VKDT không đơn thuần là một bệnh lý tại khớp mà là một bệnh lý tự miễn (Autoimmune) điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu.
Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp càng sớm càng tốt. Trong thời gian này, người bệnh có thể được dùng một loại thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) thích hợp.
Bác sĩ chuyên khoa Khớp, sau khi chẩn đoán xác định VKDT, cần chọn lựa và sử dụng sớm cho bệnh nhân một thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (Disease Modyfing AntiRheumatic Drug-DMARD) phù hợp và thiết lập một chương trình điều trị, theo dõi nghiêm túc, dài hạn. Đây là cách hiệu quả nhất giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh và ngăn ngừa tổn thương xương khớp, hạn chế tàn phế.
Sử dụng Corticosteroid toàn thân cần được hạn chế tối đa, chỉ ngắn hạn (bắc cầu). Dùng Corticosteroid tại chỗ khi có chỉ định là một điều trị hỗ trợ tốt, để giảm sử dụng toàn thân. Bệnh nhân cần được tham gia vào Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team).
Rất nhiều giải pháp mới cả sinh học và không sinh học đã và đang được nghiên cứu và bước đầu ứng dụng trên lâm sàng ở các nước phát triển để tăng thêm tác dụng của các thuốc DMARD cổ điển với nhiều hứa hẹn nhưng thực tế còn chưa thể áp dụng rộng rãi cho mọi người bệnh, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.
Tóm lại, không dễ dàng khi dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh như bệnh VKDT. Trong tương lai gần việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển đơn độc hoặc phối hợp với nhau hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, FK506, Rapamycin, Leflunomide và các biện pháp điều trị sinh học kháng Yếu tố hoại tử u α(TNF α ), kháng Interleukin 1… sẽ trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT. Các thuốc mới này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate (một DMARD cổ điển hiệu quả) sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT. Tuy nhiên, việc kết hợp này cũng có thể gây nguy cơ nhiễm trùng nặng nên chỉ được chỉ định khi các điều trị trước đó (DMARD cổ điển) kém hiệu quả và người bệnh rất cần được theo dõi sát.

Server: GSE