text:
Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21
lượt xem 135
download
Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em. Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60% ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
- HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM 1. THÔNG KÊ DỊCH TỄ Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em. Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60% ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh. Co giật không phải là một chẩn đoán hoàn chỉnh nhưng nó là triệu chứng của bệnh lý thần kinh có trước, đòi hỏi phải khảo sát toàn diện và có kế hoạch xử trí. Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên nhân co giật trong đa số ca và thường được chẩn đoán động kinh vô căn. Dự hậu của đa số co giật không biến chứng là lành tính, nhưng khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc và đó là một thử thách cho chẩn đoán và điều trị. Về mặt thuật ngữ thì các từ dùng đề chỉ co giật trong tiếng anh như seizure, convulsion, epilepsy thường dùng không đúng và thế chỗ lẫn nhau. - Seizure (convulsion) là rối loạn đột ngột không tự ý của chức năng não mà nó có thể biểu hiện qua rối loạn hay mất ý thức, bất thường cử động vận động hành vi, cảm giác hay rối loạn thần kinh thực vật. - Epilepsy là các đợt seizure tái phát không liên quan đến sốt và các bệnh não khác. Bệnh sử có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân của động kinh, cha mẹ thường nhớ và kể chi tiết về cơn động kinh của trẻ. 2. CƠ CHÊ CO GIẬT Cơ chế chính xác còn chưa rõ, nhiều yếu tố sinh lý đã góp phần vào việc gây co giật. Khởi đầu co giật phải có một nhóm nơ - ron thần kinh có khả năng phóng điện đột ngột và hệ thống CABA, việc lan truyền của co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamate ở các synap. Có bằng chứng cho thấy vai trò của các
- amino acid dẫn truyền thần kinh như glutamate, aspartat tác động lên các thụ thể đặc hiệu. Người ta biết rằng co giật có thể xuất phát từ các vùng nơ-ron chết và từ các vùng này của não sẽ thuận lợi cho việc phát triển nhiều synap tăng kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật. Thí dụ như tổn thương ở vùng thùy thái dương (bao gồm glioma phát triển chậm, hamartoma, gliosis, dị dạng ĐM) gây co giật và khi phẫu thuật lấy đi mô bất thường mô tổn thương sẽ giúp chấm dứt co giật. Hơn nữa các co giật rối loạn vận động có thề tạo ra trên súc vật thí nghiệm bởi hiện tượng kindling. Trong mô hình này, khi lập lại kích thích thùy hạnh nhân não thì co giật có khuynh hướng thành co giật vận động lan toả. Hiện tượng kích thích có thể gây xuất hiện động kinh ở người sau chấn thương não. Ở người, các hoạt động co giật tái phát từ thùy thái dương bất thường có thể tạo ra co giật từ thùy thái dương kế bên bằng cách dẫn truyền kích thích qua corpus collosum. Trên súc vật thí nghiệm thường gặp co giật trên cá thể nhỏ và chưa trưởng thành cũng như quan sát được trên lâm sàng một số thể co giật gặp ở các lứa tuổi đặc hiệu. Điều này gợi ý rằng trẻ nhỏ não chưa trưởng thành dễ bị các co giật hơn não trẻ lớn và người lớn. Tác nhân di truyền chiếm đến 20% ca động kinh bao gồm co giật loạn động trẻ sơ sinh lành tính (20q and 8q), juvenile myoclomc epilepsy (6p), and progressive myoclonic epilepsy (21q22.3). Nghiên cứu DNAS spanding cho thấy có sự xoá vùng xác định mã hóa cổng điện thế Kali kCNQ. Như vậy có vẻ như trong tương lai tần sinh học phân tử và gene sẽ có vai trò quan trọng trong động kinh. Vùng substantia nigra có vai trò tích hợp trong việc xuất hiện động kinh lan toả, người ta giả định rằng sự chưa trưởng thành của vùng này có thể có vai trò tăng nhạy cảm với động kinh ở não chưa trưởng thành. Hơn thế nữa, các nơ-ron nhạy cảm ABA Ở vùng lưới substantia nigra có một phần vai trò ngăn ngừa động kinh vì có vẻ như các bó ở vùng này điều hòa việc lan truyền động kinh nhưng không có ảnh hưởng lên nơi khởi đầu động kinh. Thêm vào đó hiện các nghiên
- cứu đang tập trung vào việc nghiên cứu nguyên nhân gây tăng kích thích các nơ- ron và có chế ức chế, các cơ chế lan truyền động kinh ngoài synap và bất thường trên các thụ thể GABA. 3. ĐÁNH GIÁ CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH 3.1. Nguyên tắc thăm khám bệnh nhi co giật - Phải ghi nhận thời gian co giật và tình trạng ý thức trong cơn co giật. - Bệnh sử cần xác định xem có cơn thoáng xảy ra trước hay không? Thường ở trẻ em cơn thoáng biểu hiện bằng khó chịu ở thượng vị, đau hay cảm giác sợ. - Tư thế bệnh nhi. - Tím hay không tím - Ciọng nói, mất kiểm soát cơ vòng tiêu tiểu không tự chủ. - Giai đoạn sau cơn co giật (giấc ngủ, nhức đầu). - Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả và thực hiện đóng vai lại cơn co giật, họ thường làm rất chính xác ngoài các mô tả về thành phần cơn co giật, tần số, thời gian trong này, các yếu tố kích thích, sự thay đổi các loại co giật rất quan trọng. Dẫu rằng cha me. của bé thường ước lượng quá mức các cơn co vật thể tăng trương lực, tán động (thường được mô tả trong y văn). - Sự thay đổi tính cách, giảm trí tuệ có thể gợi ý cho thoái hóa ở não. Trong khi các triệu chứng như nôn ói, chậm phát triển có thể gợi ý cho rối loạn chuyền hóa tiên phát hay sang thương cấu trúc. - Cần hỏi về tiền căn dùng các thuốc chống co giật và đáp ứng của trẻ với các thuốc chống co giật. - Thăm khám trẻ co giật để tìm các nguyên nhân thực thề. Đo huyết áp, vòng đầu, chiều dài, cân nặng theo tuổi và so sánh với số liệu các lần khám trước.
- Có thể phát hiện thấy các yếu tố chỉ điểm như gan lách to phối hợp co giật gợi ý bệnh lý rối loạn chuyển hóa. Khám kỹ da để nhát hiện các bệnh lý thần kinh da có thể gây ra co giật như mảnh cà phê sữa. Tìm kỹ các dấu thần kinh định vị hay sự ngưng phát triển của một bên ngón chân, tay… kèm co giật khu trú gợi ý dị dạng ĐM-TM, nang rỗng não, teo vỏ não ở bán cầu đối bên. - Xem xét kỹ đáy mắt tìm các dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc. Coloboma hay các thay đổi dạng dát như phacoma của võng mạc. 3.2. Chẩn đoán co giật Khảo sát co giật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: - Tuổi bệnh nhi. - Loại và tần số cơn co giật. - Có hay không có đấu thần kinh khu trú. - Các triệu chứng điển hình. Đơn giản nhất là khảo sát cơn co giật không sốt xảy ra trên một trẻ khoẻ mạnh với thử đường huyết nhanh, ion đồ, EEG. Để chẩn đoán động kinh cần ghi nhận được điện não bất thường trong cơn co giật, nhưng trên thục tế rất ít khi co giật xảy ra trong phòng đo điện não và EEG bình thường không loại trừ được chẩn đoán động kinh. Bệnh nhân đang điều trị thuốc động kinh và đang có chỉ định đo điện não không nên ngưng hay giảm liều thuốc vì có thể gây ra cơn co giật. Đo điện não kéo dài và ghi hình băng video mạch kín trong các ca co giật phức tạp và không đáp ứng là các phương pháp quý giá để ghi nhận các cơn co giật hiếm khi có được với đo EEG thường quy. Các kỹ thuật này rất có ích trong việc đánh giá và xếp loại động kinh vì nó xác định chính xác vị trí và tần số phát điện cùng lúc với ghi nhận các mức rối loạn ý thức và sự hiện diện của đấu hiệu lâm sàng có thể giúp phân biệt dễ dàng bệnh nhân giả co giật cũng như các loại co
- giật với nhau thí dụ như co giật khu trú phức tạp và co giật lan toả. Cần lưu ý rằng khảo sát loại co giật là khảo sát cơ bản ở trẻ em đang chuẩn bị phẫu thuật điều trị động kinh. Vai trò của CTscan và MRI vẫn còn bàn cãi trong chẩn đoán động kinh. Vẫn không khuyến cáo dùng các XN này trên bệnh nhi co giật không sốt lần đầu và không có dấu thần kinh khu trú, dẫu rằng khoảng 30% các ca có cho thấy có cấu trúc bất thường (thoái hóa vỏ khu trú hay dãn não thất) nhưng chỉ thu được lợi ích nhỏ từ CTscan để có các biện pháp can thiệp tích cực. Như vậy nên chỉ định CTscan và MRI cho bệnh nhân nghĩ đến có tổn thương nội sọ dựa trên tiền căn, hay có dấu thần kinh khu trú trên lâm sàng. Có thể chỉ định MRI trong ca co giật khu trú phức tạp, hiện diện dấu thần kinh khu trú trong hay sau co giật, co giật gia tăng tần số và độ nặng, co giật thay đổi tính chất, có bằng chứng việc gia tăng áp lực nội sọ hay chấn thương và cơn co giật lần đầu ở trẻ vị thành niên. Chọc dò tủy sống được chỉ định khi co giật có khả năng có liên quan đến nhiễm trùng hệ TK TƯ, xuất huyết dưới nhện, bệnh thoái hóa myelin, các xét nghiệm chuyển hóa đặc biệt được đề cập đến trong co giật sơ sinh và co mặt ác tính. 4. ĐIỀU TRỊ CO GIẬT Bước đầu tiên trong xử trí động kinh là đảm bảo chắc chắn rằng bệnh nhân thực sự có động kinh, nên chờ đợi khi kết quả EEG và khám lâm sàng chứ không nên dùng thuốc chống động kinh. Nguyên nhân thực sự của co giật sẽ từ từ lộ rõ, dẫu rằng chưa có đồng ý hoàn toàn nhưng người ta đồng ý rằng không nên dùng thuốc chống động kinh trên trẻ em trước đây khoẻ mạnh với co giật lần đầu không sốt nếu không có bất thường trên EEG và một gia đình đầm ấm hợp tác. Khoảng 70% trẻ thuộc nhóm nêu trên không có co giật tái phát, khoảng 75 % trẻ có 2-3 lần
- co giật không có yếu tố kích thích có tái phát co giật. Cơn co giật tái phát đặc biệt khi nó gần với lần đầu tiên là một yếu tố chỉ định dùng thuốc chống co giật. Bước thứ hai là chọn thuốc chống co giật, việc chọn lựa này sẽ phụ thuộc vào loại co giật xác định qua bệnh sử và kết quả EEG. ỉvlục đích sau cùng là chỉ dùng một loại thuốc với tác dụng phụ ít nhất để kiểm soát co giật, thuốc được gia tăng liều chậm dần cho tới khi kiểm soát được co giật. 5. THỂ LÂM SÀNG CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH 5.1. Sốt cao co giật 5.1.1. Định nghĩa Sốt cao co giật (SCCG) là những cơn co giật gây ra do sốt cao và không có triệu chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Những cơn co giật này thường xảy ra theo toàn thể kiểu tăng trương lực hay rung giật hay vừa tăng trương lực vừa rung giật. Sốt cao co giật hiếm khi tiến triển sang động kinh và thường khỏi đột ngột không cần điều trị đặc hiệu. Đây là co giật thường gặp ở trẻ em với dự hậu tốt. Tuy nhiên, sốt co giật có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý nhiễm trùng nặng như viêm màng não. Vì vậy từng trẻ có sốt cao co giật cần được thăm khám kỹ lưỡng và khảo sát thích hợp để tìm nguyên nhân gây sốt. Sốt co giật thường độc lập với lứa tuổi và hiếm khi xuất hiện trước 9 tháng và sau 5 tuổi. Thường gặp nhất trong khoảng tuổi 14-18 tháng tuổi và tần suất sốt cao co giật thường khoảng 3-4% trẻ nhỏ. Tiên căn gia đình rõ rệt có sốt cao co giật ở cha mẹ và anh em gợi ý có yếu tố gene. Các nghiên cứu liên kết lớn trên nhiều gia đình đã vẽ được bản đồ gene co giật trên NST 19p và 8q 13-21 autosomal dominant inheritance đã được chứng minh trên nhiều gia đình. Tỷ lệ tái phát sốt cao co giật khoảng 25-50%, khoảng 9% có 3 cơn hay nhiều hơn nữa. Cơn đầu tiên càng xảy ra sớm ở trẻ lứa tuổi càng nhỏ thì khả năng tái phát càng cao nhất là đối với trẻ gái. Nelson và Ellenberg (1978) nhận thấy
- 50% cơn thứ hai xảy ra trong 6 tháng sau cơn đầu, 75 % xảy ra trong năm đầu sau cơn thứ nhất và 90 % trong vòng 2 năm sao cơn thứ nhất. 5.1.2. Lâm sàng - Co giật phối hợp với gia tăng thân nhiệt và thường xuất hiện khi nhiệt độ 39oC hoặc hơn. - Cơn co giật điển hình là cơn lan toả, tăng trương lực và co cứng cơ kéo dài khoảng vài giây đến 10 phút. - Sau cơn trẻ có thể có lừ đừ một thời gian ngắn. - Nếu sốt cao co giật kéo dài hơn 15 phút gợi ý một nguyên nhân thực thể hơn như nhiễm trùng nhiễm độc và cần được thăm dò, đánh giá kỹ lưỡng hơn để tìm nguyên nhân. - Co giật không luôn thể hiện khi trẻ nhập viện do đó trách nhiệm quan trọng nhất của BS là phải loại trừ viêm màng não và xác định nguyên nhân của sốt. Nếu nghi nhờ có thể có khả năng viêm màng não thì có chỉ định chọc dò DNT để thăm dò. - Các nguyên nhân thường gặp của sốt cao co giật: nhiễm trùng hô hấp trên, viêm tai giữa cấp viêm họng viêm tai giữa, nhiễm siêu vi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng tiểu, sốt xuất huyết. - Đo EEG không nên thực hiện thường quy ở trẻ sốt cao co giật đơn giản mà chỉ nên chỉ định trong các ca sốt cao co giật không điển hình và ở trẻ có nguy cơ tiến triển sang động kinh. 5.1.3. Phân loại sốt cao co giật Cần phân biệt 2 dạng sốt cao co giật: *Sốt cao co giật đơn gian
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốt cao co giật thể đơn giản: 1. Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi: thường bị nhất là từ 18 tháng đến 3 tuổi. 2. Trẻ sốt trên 39 oC, tuy nhiên nếu trẻ đã từng bị sốt cao co giật trước đó thì chỉ cần sốt trên 38 oC đã có thể gây ra co giật. 3. Cơn co giật thường toàn thể. 4. Các cơn co giật thường ngắn và tự giới hạn trong 10-15 phút (93% các trường hợp). 5. Sau cơn co giật không có dấu thần kinh định vị. 6. Không có dấu hiệu nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương Yếu tố gia đình có liên quan đến 40% trẻ bị sốt cao co giật. Diễn tiến: Thường sau cơn sốt cao co giật trẻ lừ đừ, mơ ngủ trước khi trở về tình trạng bình thường. Nhưng nếu trẻ đã được dùng thuốc an thần chống co giật như Valium thì trẻ có thể ngủ lâu hơn. *Sốt cao co giật phức tạp: Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Co giật khu trú. - Thường kéo dài trên 15 phút đôi khi có thể 30 phút. - Thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi. - Trẻ chưa tỉnh lại sau 30 phút. Nếu sau cơn co giật tri giác của trẻ không cải thiện tốt: cần khám lại trẻ nhất là các dấu hiệu thần kinh.
- 5.2. Động kinh 50% trẻ em có sốt cao co giật tái phát và một số nhỏ của chúng có cơn sốt cao co giật tái phát nhiêu lần, yếu tố nguy cơ đề tiến triển sang động kinh như là một biến chứng của sốt cao co giật bao gồm: - Tiên sử gia đình có người bị động kinh, - Bắt đầu sốt cao co giật trước 9 tháng tuổi, - Cơn co giật kéo đài hay không điển hình, - Chậm phát triển các bước cơ bản phát triển tâm lý, - Có đấu thần kinh bất thường khi thăm khám. Khi có nhiều yếu tố nguy cơ thì có số mới mắc của động kinh là 9% so với 1% trong nhóm sốt co giật không có yếu tố nguy cơ. 5. 2.1. Phân loại lâm sàng động kinh Có tầm quan trọng lớn vì nhiều nguyên nhân: - Loại co giật có thể cung cấp yếu tố chỉ điểm cho việc xác định nguyên nhân co giật. - Cho phép tiên lượng và chọn lựa phương pháp can thiệp thích hợp.
- Thí dụ như trẻ có cơn giật toàn thể tăng trương lực và co cơ thường được kiểm soát bởi thuốc chống co giật trong khi đó thì các thể khác như co giật loại nhiêu thể hay khu trú khộng đáp ứng tốt. Tuổi xuất hiện cũng quan trọng trẻ lớn bắt đầu động kinh myoclonic có tiên lượng sáng sủa hơn bệnh nhân có co giật từ lúc trẻ con. Tương tự như vậy với trẻ động kinh khu trú với sóng nhọn trung tâm thái dương có dự hậu rất tốt và không cần dùng thuốc chống ĐK kéo dài. Biểu hiện lâm sàng thường phức tạp. EEG được dùng như yếu tố phụ gia tăng chẩn đoán và xếp loại. Vì nhóm tuổi có kết hợp sự thay đổi của động kinh. Động kinh ở trẻ em còn có thể xếp theo hội chứng cùng với sử dụng tham số tuổi bắt đầu co giật, thăm khám phát triển nhận thức và thần kinh, mô tả loại động kinh kết hợp với kết quả EEG cho phép chân đoán được 50% co giật trẻ em trong hội chúng đặc hiệu. Xếp loại theo hội chứng cung cấp một thuận lợi nổi trội hơn các xếp loại trước đó giúp chọn thuốc chống động kinh thích hợp, xác định khả năng làm phẫu thuật của dân số, cung cấp cho bệnh nhân và gia đình một tiên đoán chuẩn xác và nhanh chóng 5.2.2. Phân loại động kinh - Động kinh khu trú: đặc trưng bởi các triệu chứng vận động hay cảm giác và bao gồm các cử động xoay đầu, xoay mắt một bên, các cử động clonic một bên bắt đầu ở mặt hay chi hay rối loạn cảm giác như dị cảm hay đau khu trú ở một vùng đặc biệt. Động kinh khu trú ở người lớn có giá trị chẩn đoán tổn thương thần kinh khu trú nhưng ở trẻ em thì không có giá trị chẩn đoán như vậy. - Động kinh vận động: có thể lan toả khu trú hay cơn tonic-clonic.
- - Động kinh thể tăng trương lực đặc trưng bằng gia tăng trương lực hay cứng và ngược lại thì động kinh giảm trương lực đặc trưng bởi mềm nhẽo hay mất cử động trong cơn co giật. - Động kinh run giật (clonic): bao gồm co cơ theo nhịp rồi thư giãn. 6. TIẾP CẬN HỘI CHƯNG CO GIẬT Bác sĩ thực hành lâm sàng tại các tuyến từ cơ sở đến trung ương có chung các nhiệm vụ quan trọng sau: 6.1. Nếu đang cơn co giật - Cấp cứu cắt cơn co giật, ngăn ngừa thiếu Oxy não. - Quan sát, thăm khám và đánh giá xếp loại cơn co giật. - Loại trừ nhóm nguyên nhân co giật do:
- + Rối loạn thường gặp: hạ đường huyết, hạ calci máu. + Chấn thương sọ não. + Do viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương viêm não-màng não. + Do sốt rét ác tính. + Cao huyết áp. + Ngộ độc. Thăm khám đánh giá kỹ có thể giúp gợi ý nguyên nhân co giật nguy hiểm và thường gặp: - Sinh hiệu, Huyết áp. - Tri giác. - Dấu chấn thương phần mềm để gợi ý chấn thương sọ não. - Dấu màng não. - Dấu thần kinh khu trú. - Dấu thiếu máu: Sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não. - Dấu mất nước kèm hay không kèm tiêu chảy. - Khám toàn điện hô hấp, tai mũi họng 6.2. Nếu ngoài cơn co giật - Hỏi xác định xem bé đã từng có cơn co giật không (lưu ý hỏi người thực sự nuôi và chăm sóc cho trẻ). - Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất cơn co giật: thời gian, mô tả cơn, số cơn tái phát theo đơn vị thời gian. - Xem ảnh hưởng cơn co giật trên sinh hoạt và hành vi của trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi.
- - Hỏi kỹ tiền sử bản thân và gia đình: sốt cao co giật, động kinh, chấn thương tiếp xúc độc chất, phát triển tâm thần vận động. - Xử trí co giật tái phát nếu có. - Hướng dẫn cha mẹ cách xử trí co giật tại nhà và phòng ngừa sốt cao co giật. - Đề nghị xét nghiệm để giúp xác định nguyên nhân co giật nếu được. 6.3. Xét nghiệm *Xét nghiệm thường quy: - Công thức máu, KST sốt rét, CRP. tổng phân tích nước tiểu. - Dextrotix, đường huyết, ton đồ. * Xét nghiệm cân nhắc. Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau: 1. Nghi nhờ có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não. 2. Trẻ dưới 1 tuổi. 3. Trẻ trên 5 tuổi có cơn gật đầu tiên. 4. Trẻ trên 6-7 tuổi có tiên căn sốt cao co giật. 5. Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa có cho thuốc an thần. Chọc dò tuỷ sống có bệnh phẩm để xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi trừng ngưng tụ hạt Latex, PCR. Chụp XQuang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi cần thiết. CTscan, MRI có chỉ định khi nghi nhờ có tổn thương thực thể ở não trong các cơn co giật lần đầu và giúp chẩn đoán các cơn động kinh có khả năng phẫu thuật.
- Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến động kinh và trên trẻ có yếu tố nguy cơ cao. 7. XỬ TRÍ Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý: cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ có. *Hậu quả cấp thời: - Thiếu Oxy não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt. - Chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật. *Hậu quả lâu dài: - Chậm phát triển tâm vận. - Di chứng tâm thần kinh. - Gánh nặng xã hội và gia đình. 7.1. Nguyên tắc chung * Tại các tuyến điều trị cơ sớ và trung ương. 1. Phòng ngừa thiếu Oxy não. 2. Cắt cơn co giật. 3. Điều trị theo nguyên nhân nếu có. 4. Phòng ngừa cắn lưỡi. 5. Tham vấn gia đình về cách chăm sóc trẻ có co giật tái phát. 7.2. Xử trí trên lầm sàng một ca co giật 7.2.1. Phòng ngừa thiêu Oxy não a. Kiểm soát hô hấp: * Tuyến cơ sở + trung ương.
- - Tư thế. đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa để tránh hít sặc. - Khai thông khí đạo: hút đàm, đặt cây đè lưỡi có quấn gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn lưỡi khi trẻ co giật. - Thở Oxy qua mặt nạ, cannula, sonde mũi họng với FiO2 100% để đạt SaO2 92-96% sau đó giảm dần FiO2 ở mức chấp nhận được. - Đặt NKQ giúp thở qua máy nếu thất bại với việc cho thở Oxy qua mũi họng hay có cơn ngưng thở kẻo dài. b. Cắt cơn co giật. Tuyến cơ sở + trung ương. Diazepam Cơ chế: gắn kết vào vị trí đặc biệt GABA làm tăng khả năng và tần số mở cửa kênh Chlor trên màn tế bào. - Tiêm TM; liều lượng 0,2-0,25 mg/kg cân nặng/lìều; tốc độ < lmg/phút (nếu cho với tốc độ nhanh hơn có nguy cơ ức chế hô hấp, lưu ý đến tăng nguy cơ ức chế hô hấp khi cho Diazepam cho trẻ dùng Phenobarbital lâu dài). - Đường hậu môn; liều lượng < 7 tuổi: 0,2-0,4 mg/kg cân nặng/liều; (loại TM); thời gian tác dụng 10 phút với đỉnh khoảng 20 phút, > 7 tuổi: 0,1-0,25 mg/kg cân nặng / liều. - Nếu không hiệu quả sau liều Diazepam đầu tiên có thể lập lại liêu thứ hai sau 10 phút, tối đa là 3 liều. - Lìều Diazepam tối đa trẻ < 5 tuổi: 5 mg trên 5 tuổi: 10 mg. Tuyến trung ương Có thể dùng một số thuốc khác thuộc nhóm benzodiazepine như: Lorazepam (tác dụng kéo dài hơn Diazepam) 0,05-0,1 mg/kg cân nặng / liều TTM, lập lại 10-20 phút cho tới liều 0,4 mg/kg cân nặng / liều.
- Midazolam (tác dụng nhanh hơn diazepam) 0,75 mg/kg cân nặng / liều TTM. Nếu co giật tái phát: Phenyltoin 15-20 mg/kg cân nặng truyền TM chậm với tốc độ 0,5-1 mg/kg /phút (bảo đảm < 50mg/ phút) nồng độ tối đa 1 mg /phút pha trong NaCl 0.9%. Duy trì với liều: 5-10 mg/kg cân nặng /ngày TM chậm chia 3 lân /ngày. Lưu ý theo dõi điện não và nguy cơ tụt HA. Nếu không có Phenytoin: có thể dùng Phenobarbital nhưng chú ý đến nguy cơ ức chế hô hấp sẽ gia tăng khi phối hợp với diazepam. Lìều 20 mg/kg cân nặng / liêu TMC trong 30 phút. Nếu có hiệu quả duy trì 3-5 mg/kg /ngày chia 2 lân. Nếu vẫn thất bại: Dùng diazepam truyền tĩnh mạch liên tục: Khởi đầu với liệu 0,25 mg/kg cân nặng /lìều TM Sau đó: 0,1 mg/kg/giờ bơm qua bơm tiêm tự động tăng dần liều cho tới khi có hiệu quả. Lìêu tối đa 2-3 mg/giờ. Nếu thất bại: nên đặt NKQ hay trong tư thế sẵn sàng nếu sử dụng các thuốc sau: Thuốc gây mê: Thiopental 03-05 mg/kg/lìêu TTM sau đó duy trì 02-04mg/kg/giờ qua bơm tiêm. Nếu thất bại có thể: Đặt NKQ giúp thở và dùng thuốc dãn cơ. Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều TMC. Hay hít thuốc gây mê halothane. 8. ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN
- * Hạ đường huyết: - Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM. - Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM. Duy trì: với Dextrose 10% TM. * Cao huyết áp: Hạ huyết áp bằng thuốc. * Hạ Natri máu: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ. * Hạ Calci máu: Calci gluconate 10% với liều 0,5-1 mg/kg cân nặng /lìêu. * Sốt cao: Xử trí ở nhà, phòng khám bệnh viện: 1. Đặt trẻ ở tư thế dễ chịu, thoải mái để thông đường hô hấp,tránh các tư thế bất thường 2. Cởi bỏ hết quần áo trẻ. 3. Theo dõi nhiệt độ: - Ở nhà: nách, miệng - Ờ bệnh viện: Nên dùng thủy đặt hậu môn ở phòng khám và khoa để tăng chính xác. Nên dùng thủy đặt hậu môn, hay đo nhiệt độ màng nhĩ với đầu dò ở khoa Hồi sức. 4. Đắp khăn ướt với nước ấm 34-35 oC lên hai nách, hai bẹn, có thể đắp ở trán. Thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt cho trẻ được thực hiện tốt và nhanh hơn. Không nên dùng nước đá vì sẽ gây co mạch làm chậm trễ quá trình giải nhiệt, tránh dùng rượu và giấm vì có thế giấm qua da, nếu dùng lượng lớn, khó tìm. 5. Kết hợp dùng thuốc hạ nhiệt qua đường hậu môn: Nên dùng Paracetamol:
- Liều lượng 10-15mg/kg/ lần, có thể lập lại sau 4-6 giờ. (Tránh dùng Aspirin ở trẻ nhỏ vì nếu trẻ bị sốt do nhiễm siêu vi Influenza hay Varicella có thề gây ra hội chứng Reye). Nên kết hợp với thuốc hạ nhiệt vì kết hợp được lợi điềm của lau mát hạ nhiệt rất nhanh trong 30 phút đầu và lợi điểm thuốc hạ nhiệt là kéo dài thời gian hạ nhiệt. Kết quả: - Sau 15phút trung bình nhiệt độ hạ được 0 o16 C; - Sau 30phút trung bình nhiệt độ hạ được 0 o68 C - Sau 1 giờ trung bình nhiệt độ hạ được 1 o03 C - Sau 1g30 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o39 C - Sau 2g00 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o45 C - Sau 2g30 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o74 C - Sau 3g00 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o81 C * Tăng áp lực nội sọ => chống phù não * Ngoại khoa => hội chẩn khoa ngoại thần kinh * Nhiễm trùng: Kháng sinh, thuốc chống sốt rét * Ngộ độc => kháng độc tố 9. LỜI KHUYÊN CHO CÁC BẬC CHA MẸ * Phát hiện con sốt: - Nên có sẵn một cây thủy lấy nhiệt độ trong nhà (nên mua thủy dùng hệ thống đo độ C cho dễ đọc). - Khi đặt thủy: + Chờ tối thiểu 3-5 phút mới lấy thủy ra.
- + Khi đặt thủy miệng thường đặt dưới lưỡi trong 3-5 phút và với điều kiện là cháu không có uống các loại dung dịch trước đó 15 phút. + Đặt thủy nách cần thời gian 4 - 6 phút và phải giữ nách cho thật khô. * Xử trí khi con sốt: - Khi trẻ sốt trên 38 oC nên: lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà (robinet, lu..) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật. Nếu trên 38o5C hay theo OMS 39 oC nên dùng thuốc hạ nhiệt theo đường uống Acetaminophen (Paracetamol). - Không nên dùng cồn 90 độ lau mát cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì với số lượng lớn có thề gây ngộ độc do thấm qua da và không dễ dàng có sẵn trong nhà. - Không nên dùng nước đá đề lau mát cho các cháu vì sự chênh lệch nhiệt độ quá lớn sẽ gây khó chịu cho các cháu, gây run tăng sản nhiệt, có thể gây co giật. CẦN CHO CHÁU BÉ KHÁM BS NGAY KHI: - Sốt trên 103 oF (39,5 oC) ở trẻ dưới 2 tuổi - Sất kéo dài hơn 48 giờ. - Tiểu rát buốt. - Ói mửa tiêu chảy không dứt sau 12 giờ. CẦN ĐƯA CHÁU NHẬP VIỆN NCAY: - Nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi. - Nếu trề có các rối loạn sau: Mê sảng co giật, khó đánh thức, khóc không thể dỗ nín. - Nếu trẻ nhức đầu dữ dội, hay kèm theo triệu chứng cổ cứng (trẻ khó gập đầu vào ngực). - Nếu trẻ nổi ban đỏ trên da.
- - Nếu trẻ khó thở nhiều, bỏ bú. - Nếu trẻ đau bụng - Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước: tiểu ít, sụt cân nhanh và khóc không có nước mắt. Khi trẻ xuất hiện các triệu chứng sốt cao co giật các bậc cha mẹ cần: - Giữ bình tĩnh không nên hốt hoảng la khóc. - Kêu gọi người phụ giúp lau mát. - Nhanh chóng đặt đũa hay muỗng có quấn khăn hay gạc giữa hai hàm răng của cháu bé để tránh cháu cắn trúng lưỡi song song với lau mát cho cháu bé. - Tuyệt đối tránh không nên nhỏ bất kỳ dung dịch hay chất gì vào miệng cháu bé như chanh, sả… vì dễ gây sặc các chất đó vào trong phổi. Khi cháu hết ngưng thở thường cháu bé có phản xạ hít thật mạnh, lúc đó các chất lạ dễ bị hít theo: khi vào phổi sẽ gây áp xe phổi (1 bệnh nặng điều trị rất tốn kém, dễ có di chứng cho lồng ngực). Trong dân gian thường hay truyền tụng tác dụng thần diệu của chanh sả nhưng thường đó chỉ là sự tình cờ vì trong thời gian đi tìm cho được chanh sả (khoảng 5phút) thì cũng trùng hợp với thời gian cháu bé tự khỏi cơn co giật. - Ghi nhận các triệu chứng co giật của cháu bé như: co giật 1 bên hay 2 bên, sau khi giật tỉnh hay mê, co giật chỉ có ở 1 tay hay 1 chân hay ở toàn thân, cháu bé có té không có bị lỗ tai chảy mủ không để kịp thời thông báo cho BS khi BS khám cho trẻ. - Đưa cháu bé vào bệnh viện để theo dõi tiếp tục vì co giật có thể là triệu chứng khởi đầu của nhiều bệnh lý nguy hiểm như viêm màng não... nếu cháu còn sốt thì nên quấn bé trong 1 cái khăn ướt, không nên mặc quần áo. - Khi vào bệnh viện vẫn tiếp tục lau mát cho cháu, thuốc hạ nhiệt chỉ phụ trợ vì nó cần thời gian vào máu đề có được tác dụng.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 1)
9 p | 184 | 48
-
Co giật ở trẻ em
2 p | 166 | 42
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 2)
9 p | 127 | 42
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 4)
6 p | 105 | 33
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 3)
5 p | 111 | 33
-
Hội chứng sốt cao co giật ở trẻ nhỏ
5 p | 155 | 25
-
Xử trí co giật ở trẻ em
2 p | 116 | 12
-
Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 8: Thận
30 p | 36 | 12
-
Thuốc chữa sốt co giật ở trẻ em
5 p | 171 | 10
-
Bài giảng Bệnh thận có nang ở trẻ em - Th.S. Lê Thị Kim Ngọc
48 p | 32 | 5
-
Cách xử trí sốt co giật ở trẻ em
4 p | 53 | 5
-
Xử trí co giật ở trẻ nhỏ
0 p | 26 | 4
-
Chẩn đoán và xử trí những rối loạn có kinh giật ở trẻ em
7 p | 16 | 3
-
Bài giảng Co giật và hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ (Infant seizures and syndromes)
49 p | 8 | 2
-
Biện pháp giảm hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh
4 p | 22 | 1
-
Sốt co giật ở trẻ em
4 p | 39 | 1
-
Chứng co giật ở trẻ nhỏ: Hiểu để xử lý kịp thời
6 p | 27 | 1

markdown:
# Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21
lượt xem 135
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091107/womanhood911_07/80x100/hoi_chung_co_giat_o_tre_em_9899.jpg)
##
Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em. Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60% ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Giáo trình Hội chứng co giật ở trẻ em
- HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM 1. THÔNG KÊ DỊCH TỄ Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em. Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60% ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh. Co giật không phải là một chẩn đoán hoàn chỉnh nhưng nó là triệu chứng của bệnh lý thần kinh có trước, đòi hỏi phải khảo sát toàn diện và có kế hoạch xử trí. Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên nhân co giật trong đa số ca và thường được chẩn đoán động kinh vô căn. Dự hậu của đa số co giật không biến chứng là lành tính, nhưng khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc và đó là một thử thách cho chẩn đoán và điều trị. Về mặt thuật ngữ thì các từ dùng đề chỉ co giật trong tiếng anh như seizure, convulsion, epilepsy thường dùng không đúng và thế chỗ lẫn nhau. - Seizure (convulsion) là rối loạn đột ngột không tự ý của chức năng não mà nó có thể biểu hiện qua rối loạn hay mất ý thức, bất thường cử động vận động hành vi, cảm giác hay rối loạn thần kinh thực vật. - Epilepsy là các đợt seizure tái phát không liên quan đến sốt và các bệnh não khác. Bệnh sử có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân của động kinh, cha mẹ thường nhớ và kể chi tiết về cơn động kinh của trẻ. 2. CƠ CHÊ CO GIẬT Cơ chế chính xác còn chưa rõ, nhiều yếu tố sinh lý đã góp phần vào việc gây co giật. Khởi đầu co giật phải có một nhóm nơ - ron thần kinh có khả năng phóng điện đột ngột và hệ thống CABA, việc lan truyền của co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamate ở các synap. Có bằng chứng cho thấy vai trò của các
- amino acid dẫn truyền thần kinh như glutamate, aspartat tác động lên các thụ thể đặc hiệu. Người ta biết rằng co giật có thể xuất phát từ các vùng nơ-ron chết và từ các vùng này của não sẽ thuận lợi cho việc phát triển nhiều synap tăng kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật. Thí dụ như tổn thương ở vùng thùy thái dương (bao gồm glioma phát triển chậm, hamartoma, gliosis, dị dạng ĐM) gây co giật và khi phẫu thuật lấy đi mô bất thường mô tổn thương sẽ giúp chấm dứt co giật. Hơn nữa các co giật rối loạn vận động có thề tạo ra trên súc vật thí nghiệm bởi hiện tượng kindling. Trong mô hình này, khi lập lại kích thích thùy hạnh nhân não thì co giật có khuynh hướng thành co giật vận động lan toả. Hiện tượng kích thích có thể gây xuất hiện động kinh ở người sau chấn thương não. Ở người, các hoạt động co giật tái phát từ thùy thái dương bất thường có thể tạo ra co giật từ thùy thái dương kế bên bằng cách dẫn truyền kích thích qua corpus collosum. Trên súc vật thí nghiệm thường gặp co giật trên cá thể nhỏ và chưa trưởng thành cũng như quan sát được trên lâm sàng một số thể co giật gặp ở các lứa tuổi đặc hiệu. Điều này gợi ý rằng trẻ nhỏ não chưa trưởng thành dễ bị các co giật hơn não trẻ lớn và người lớn. Tác nhân di truyền chiếm đến 20% ca động kinh bao gồm co giật loạn động trẻ sơ sinh lành tính (20q and 8q), juvenile myoclomc epilepsy (6p), and progressive myoclonic epilepsy (21q22.3). Nghiên cứu DNAS spanding cho thấy có sự xoá vùng xác định mã hóa cổng điện thế Kali kCNQ. Như vậy có vẻ như trong tương lai tần sinh học phân tử và gene sẽ có vai trò quan trọng trong động kinh. Vùng substantia nigra có vai trò tích hợp trong việc xuất hiện động kinh lan toả, người ta giả định rằng sự chưa trưởng thành của vùng này có thể có vai trò tăng nhạy cảm với động kinh ở não chưa trưởng thành. Hơn thế nữa, các nơ-ron nhạy cảm ABA Ở vùng lưới substantia nigra có một phần vai trò ngăn ngừa động kinh vì có vẻ như các bó ở vùng này điều hòa việc lan truyền động kinh nhưng không có ảnh hưởng lên nơi khởi đầu động kinh. Thêm vào đó hiện các nghiên
- cứu đang tập trung vào việc nghiên cứu nguyên nhân gây tăng kích thích các nơ- ron và có chế ức chế, các cơ chế lan truyền động kinh ngoài synap và bất thường trên các thụ thể GABA. 3. ĐÁNH GIÁ CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH 3.1. Nguyên tắc thăm khám bệnh nhi co giật - Phải ghi nhận thời gian co giật và tình trạng ý thức trong cơn co giật. - Bệnh sử cần xác định xem có cơn thoáng xảy ra trước hay không? Thường ở trẻ em cơn thoáng biểu hiện bằng khó chịu ở thượng vị, đau hay cảm giác sợ. - Tư thế bệnh nhi. - Tím hay không tím - Ciọng nói, mất kiểm soát cơ vòng tiêu tiểu không tự chủ. - Giai đoạn sau cơn co giật (giấc ngủ, nhức đầu). - Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả và thực hiện đóng vai lại cơn co giật, họ thường làm rất chính xác ngoài các mô tả về thành phần cơn co giật, tần số, thời gian trong này, các yếu tố kích thích, sự thay đổi các loại co giật rất quan trọng. Dẫu rằng cha me. của bé thường ước lượng quá mức các cơn co vật thể tăng trương lực, tán động (thường được mô tả trong y văn). - Sự thay đổi tính cách, giảm trí tuệ có thể gợi ý cho thoái hóa ở não. Trong khi các triệu chứng như nôn ói, chậm phát triển có thể gợi ý cho rối loạn chuyền hóa tiên phát hay sang thương cấu trúc. - Cần hỏi về tiền căn dùng các thuốc chống co giật và đáp ứng của trẻ với các thuốc chống co giật. - Thăm khám trẻ co giật để tìm các nguyên nhân thực thề. Đo huyết áp, vòng đầu, chiều dài, cân nặng theo tuổi và so sánh với số liệu các lần khám trước.
- Có thể phát hiện thấy các yếu tố chỉ điểm như gan lách to phối hợp co giật gợi ý bệnh lý rối loạn chuyển hóa. Khám kỹ da để nhát hiện các bệnh lý thần kinh da có thể gây ra co giật như mảnh cà phê sữa. Tìm kỹ các dấu thần kinh định vị hay sự ngưng phát triển của một bên ngón chân, tay… kèm co giật khu trú gợi ý dị dạng ĐM-TM, nang rỗng não, teo vỏ não ở bán cầu đối bên. - Xem xét kỹ đáy mắt tìm các dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc. Coloboma hay các thay đổi dạng dát như phacoma của võng mạc. 3.2. Chẩn đoán co giật Khảo sát co giật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: - Tuổi bệnh nhi. - Loại và tần số cơn co giật. - Có hay không có đấu thần kinh khu trú. - Các triệu chứng điển hình. Đơn giản nhất là khảo sát cơn co giật không sốt xảy ra trên một trẻ khoẻ mạnh với thử đường huyết nhanh, ion đồ, EEG. Để chẩn đoán động kinh cần ghi nhận được điện não bất thường trong cơn co giật, nhưng trên thục tế rất ít khi co giật xảy ra trong phòng đo điện não và EEG bình thường không loại trừ được chẩn đoán động kinh. Bệnh nhân đang điều trị thuốc động kinh và đang có chỉ định đo điện não không nên ngưng hay giảm liều thuốc vì có thể gây ra cơn co giật. Đo điện não kéo dài và ghi hình băng video mạch kín trong các ca co giật phức tạp và không đáp ứng là các phương pháp quý giá để ghi nhận các cơn co giật hiếm khi có được với đo EEG thường quy. Các kỹ thuật này rất có ích trong việc đánh giá và xếp loại động kinh vì nó xác định chính xác vị trí và tần số phát điện cùng lúc với ghi nhận các mức rối loạn ý thức và sự hiện diện của đấu hiệu lâm sàng có thể giúp phân biệt dễ dàng bệnh nhân giả co giật cũng như các loại co
- giật với nhau thí dụ như co giật khu trú phức tạp và co giật lan toả. Cần lưu ý rằng khảo sát loại co giật là khảo sát cơ bản ở trẻ em đang chuẩn bị phẫu thuật điều trị động kinh. Vai trò của CTscan và MRI vẫn còn bàn cãi trong chẩn đoán động kinh. Vẫn không khuyến cáo dùng các XN này trên bệnh nhi co giật không sốt lần đầu và không có dấu thần kinh khu trú, dẫu rằng khoảng 30% các ca có cho thấy có cấu trúc bất thường (thoái hóa vỏ khu trú hay dãn não thất) nhưng chỉ thu được lợi ích nhỏ từ CTscan để có các biện pháp can thiệp tích cực. Như vậy nên chỉ định CTscan và MRI cho bệnh nhân nghĩ đến có tổn thương nội sọ dựa trên tiền căn, hay có dấu thần kinh khu trú trên lâm sàng. Có thể chỉ định MRI trong ca co giật khu trú phức tạp, hiện diện dấu thần kinh khu trú trong hay sau co giật, co giật gia tăng tần số và độ nặng, co giật thay đổi tính chất, có bằng chứng việc gia tăng áp lực nội sọ hay chấn thương và cơn co giật lần đầu ở trẻ vị thành niên. Chọc dò tủy sống được chỉ định khi co giật có khả năng có liên quan đến nhiễm trùng hệ TK TƯ, xuất huyết dưới nhện, bệnh thoái hóa myelin, các xét nghiệm chuyển hóa đặc biệt được đề cập đến trong co giật sơ sinh và co mặt ác tính. 4. ĐIỀU TRỊ CO GIẬT Bước đầu tiên trong xử trí động kinh là đảm bảo chắc chắn rằng bệnh nhân thực sự có động kinh, nên chờ đợi khi kết quả EEG và khám lâm sàng chứ không nên dùng thuốc chống động kinh. Nguyên nhân thực sự của co giật sẽ từ từ lộ rõ, dẫu rằng chưa có đồng ý hoàn toàn nhưng người ta đồng ý rằng không nên dùng thuốc chống động kinh trên trẻ em trước đây khoẻ mạnh với co giật lần đầu không sốt nếu không có bất thường trên EEG và một gia đình đầm ấm hợp tác. Khoảng 70% trẻ thuộc nhóm nêu trên không có co giật tái phát, khoảng 75 % trẻ có 2-3 lần
- co giật không có yếu tố kích thích có tái phát co giật. Cơn co giật tái phát đặc biệt khi nó gần với lần đầu tiên là một yếu tố chỉ định dùng thuốc chống co giật. Bước thứ hai là chọn thuốc chống co giật, việc chọn lựa này sẽ phụ thuộc vào loại co giật xác định qua bệnh sử và kết quả EEG. ỉvlục đích sau cùng là chỉ dùng một loại thuốc với tác dụng phụ ít nhất để kiểm soát co giật, thuốc được gia tăng liều chậm dần cho tới khi kiểm soát được co giật. 5. THỂ LÂM SÀNG CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH 5.1. Sốt cao co giật 5.1.1. Định nghĩa Sốt cao co giật (SCCG) là những cơn co giật gây ra do sốt cao và không có triệu chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Những cơn co giật này thường xảy ra theo toàn thể kiểu tăng trương lực hay rung giật hay vừa tăng trương lực vừa rung giật. Sốt cao co giật hiếm khi tiến triển sang động kinh và thường khỏi đột ngột không cần điều trị đặc hiệu. Đây là co giật thường gặp ở trẻ em với dự hậu tốt. Tuy nhiên, sốt co giật có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý nhiễm trùng nặng như viêm màng não. Vì vậy từng trẻ có sốt cao co giật cần được thăm khám kỹ lưỡng và khảo sát thích hợp để tìm nguyên nhân gây sốt. Sốt co giật thường độc lập với lứa tuổi và hiếm khi xuất hiện trước 9 tháng và sau 5 tuổi. Thường gặp nhất trong khoảng tuổi 14-18 tháng tuổi và tần suất sốt cao co giật thường khoảng 3-4% trẻ nhỏ. Tiên căn gia đình rõ rệt có sốt cao co giật ở cha mẹ và anh em gợi ý có yếu tố gene. Các nghiên cứu liên kết lớn trên nhiều gia đình đã vẽ được bản đồ gene co giật trên NST 19p và 8q 13-21 autosomal dominant inheritance đã được chứng minh trên nhiều gia đình. Tỷ lệ tái phát sốt cao co giật khoảng 25-50%, khoảng 9% có 3 cơn hay nhiều hơn nữa. Cơn đầu tiên càng xảy ra sớm ở trẻ lứa tuổi càng nhỏ thì khả năng tái phát càng cao nhất là đối với trẻ gái. Nelson và Ellenberg (1978) nhận thấy
- 50% cơn thứ hai xảy ra trong 6 tháng sau cơn đầu, 75 % xảy ra trong năm đầu sau cơn thứ nhất và 90 % trong vòng 2 năm sao cơn thứ nhất. 5.1.2. Lâm sàng - Co giật phối hợp với gia tăng thân nhiệt và thường xuất hiện khi nhiệt độ 39oC hoặc hơn. - Cơn co giật điển hình là cơn lan toả, tăng trương lực và co cứng cơ kéo dài khoảng vài giây đến 10 phút. - Sau cơn trẻ có thể có lừ đừ một thời gian ngắn. - Nếu sốt cao co giật kéo dài hơn 15 phút gợi ý một nguyên nhân thực thể hơn như nhiễm trùng nhiễm độc và cần được thăm dò, đánh giá kỹ lưỡng hơn để tìm nguyên nhân. - Co giật không luôn thể hiện khi trẻ nhập viện do đó trách nhiệm quan trọng nhất của BS là phải loại trừ viêm màng não và xác định nguyên nhân của sốt. Nếu nghi nhờ có thể có khả năng viêm màng não thì có chỉ định chọc dò DNT để thăm dò. - Các nguyên nhân thường gặp của sốt cao co giật: nhiễm trùng hô hấp trên, viêm tai giữa cấp viêm họng viêm tai giữa, nhiễm siêu vi, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng tiểu, sốt xuất huyết. - Đo EEG không nên thực hiện thường quy ở trẻ sốt cao co giật đơn giản mà chỉ nên chỉ định trong các ca sốt cao co giật không điển hình và ở trẻ có nguy cơ tiến triển sang động kinh. 5.1.3. Phân loại sốt cao co giật Cần phân biệt 2 dạng sốt cao co giật: *Sốt cao co giật đơn gian
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốt cao co giật thể đơn giản: 1. Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi: thường bị nhất là từ 18 tháng đến 3 tuổi. 2. Trẻ sốt trên 39 oC, tuy nhiên nếu trẻ đã từng bị sốt cao co giật trước đó thì chỉ cần sốt trên 38 oC đã có thể gây ra co giật. 3. Cơn co giật thường toàn thể. 4. Các cơn co giật thường ngắn và tự giới hạn trong 10-15 phút (93% các trường hợp). 5. Sau cơn co giật không có dấu thần kinh định vị. 6. Không có dấu hiệu nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương Yếu tố gia đình có liên quan đến 40% trẻ bị sốt cao co giật. Diễn tiến: Thường sau cơn sốt cao co giật trẻ lừ đừ, mơ ngủ trước khi trở về tình trạng bình thường. Nhưng nếu trẻ đã được dùng thuốc an thần chống co giật như Valium thì trẻ có thể ngủ lâu hơn. *Sốt cao co giật phức tạp: Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Co giật khu trú. - Thường kéo dài trên 15 phút đôi khi có thể 30 phút. - Thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi. - Trẻ chưa tỉnh lại sau 30 phút. Nếu sau cơn co giật tri giác của trẻ không cải thiện tốt: cần khám lại trẻ nhất là các dấu hiệu thần kinh.
- 5.2. Động kinh 50% trẻ em có sốt cao co giật tái phát và một số nhỏ của chúng có cơn sốt cao co giật tái phát nhiêu lần, yếu tố nguy cơ đề tiến triển sang động kinh như là một biến chứng của sốt cao co giật bao gồm: - Tiên sử gia đình có người bị động kinh, - Bắt đầu sốt cao co giật trước 9 tháng tuổi, - Cơn co giật kéo đài hay không điển hình, - Chậm phát triển các bước cơ bản phát triển tâm lý, - Có đấu thần kinh bất thường khi thăm khám. Khi có nhiều yếu tố nguy cơ thì có số mới mắc của động kinh là 9% so với 1% trong nhóm sốt co giật không có yếu tố nguy cơ. 5. 2.1. Phân loại lâm sàng động kinh Có tầm quan trọng lớn vì nhiều nguyên nhân: - Loại co giật có thể cung cấp yếu tố chỉ điểm cho việc xác định nguyên nhân co giật. - Cho phép tiên lượng và chọn lựa phương pháp can thiệp thích hợp.
- Thí dụ như trẻ có cơn giật toàn thể tăng trương lực và co cơ thường được kiểm soát bởi thuốc chống co giật trong khi đó thì các thể khác như co giật loại nhiêu thể hay khu trú khộng đáp ứng tốt. Tuổi xuất hiện cũng quan trọng trẻ lớn bắt đầu động kinh myoclonic có tiên lượng sáng sủa hơn bệnh nhân có co giật từ lúc trẻ con. Tương tự như vậy với trẻ động kinh khu trú với sóng nhọn trung tâm thái dương có dự hậu rất tốt và không cần dùng thuốc chống ĐK kéo dài. Biểu hiện lâm sàng thường phức tạp. EEG được dùng như yếu tố phụ gia tăng chẩn đoán và xếp loại. Vì nhóm tuổi có kết hợp sự thay đổi của động kinh. Động kinh ở trẻ em còn có thể xếp theo hội chứng cùng với sử dụng tham số tuổi bắt đầu co giật, thăm khám phát triển nhận thức và thần kinh, mô tả loại động kinh kết hợp với kết quả EEG cho phép chân đoán được 50% co giật trẻ em trong hội chúng đặc hiệu. Xếp loại theo hội chứng cung cấp một thuận lợi nổi trội hơn các xếp loại trước đó giúp chọn thuốc chống động kinh thích hợp, xác định khả năng làm phẫu thuật của dân số, cung cấp cho bệnh nhân và gia đình một tiên đoán chuẩn xác và nhanh chóng 5.2.2. Phân loại động kinh - Động kinh khu trú: đặc trưng bởi các triệu chứng vận động hay cảm giác và bao gồm các cử động xoay đầu, xoay mắt một bên, các cử động clonic một bên bắt đầu ở mặt hay chi hay rối loạn cảm giác như dị cảm hay đau khu trú ở một vùng đặc biệt. Động kinh khu trú ở người lớn có giá trị chẩn đoán tổn thương thần kinh khu trú nhưng ở trẻ em thì không có giá trị chẩn đoán như vậy. - Động kinh vận động: có thể lan toả khu trú hay cơn tonic-clonic.
- - Động kinh thể tăng trương lực đặc trưng bằng gia tăng trương lực hay cứng và ngược lại thì động kinh giảm trương lực đặc trưng bởi mềm nhẽo hay mất cử động trong cơn co giật. - Động kinh run giật (clonic): bao gồm co cơ theo nhịp rồi thư giãn. 6. TIẾP CẬN HỘI CHƯNG CO GIẬT Bác sĩ thực hành lâm sàng tại các tuyến từ cơ sở đến trung ương có chung các nhiệm vụ quan trọng sau: 6.1. Nếu đang cơn co giật - Cấp cứu cắt cơn co giật, ngăn ngừa thiếu Oxy não. - Quan sát, thăm khám và đánh giá xếp loại cơn co giật. - Loại trừ nhóm nguyên nhân co giật do:
- + Rối loạn thường gặp: hạ đường huyết, hạ calci máu. + Chấn thương sọ não. + Do viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương viêm não-màng não. + Do sốt rét ác tính. + Cao huyết áp. + Ngộ độc. Thăm khám đánh giá kỹ có thể giúp gợi ý nguyên nhân co giật nguy hiểm và thường gặp: - Sinh hiệu, Huyết áp. - Tri giác. - Dấu chấn thương phần mềm để gợi ý chấn thương sọ não. - Dấu màng não. - Dấu thần kinh khu trú. - Dấu thiếu máu: Sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não. - Dấu mất nước kèm hay không kèm tiêu chảy. - Khám toàn điện hô hấp, tai mũi họng 6.2. Nếu ngoài cơn co giật - Hỏi xác định xem bé đã từng có cơn co giật không (lưu ý hỏi người thực sự nuôi và chăm sóc cho trẻ). - Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất cơn co giật: thời gian, mô tả cơn, số cơn tái phát theo đơn vị thời gian. - Xem ảnh hưởng cơn co giật trên sinh hoạt và hành vi của trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi.
- - Hỏi kỹ tiền sử bản thân và gia đình: sốt cao co giật, động kinh, chấn thương tiếp xúc độc chất, phát triển tâm thần vận động. - Xử trí co giật tái phát nếu có. - Hướng dẫn cha mẹ cách xử trí co giật tại nhà và phòng ngừa sốt cao co giật. - Đề nghị xét nghiệm để giúp xác định nguyên nhân co giật nếu được. 6.3. Xét nghiệm *Xét nghiệm thường quy: - Công thức máu, KST sốt rét, CRP. tổng phân tích nước tiểu. - Dextrotix, đường huyết, ton đồ. * Xét nghiệm cân nhắc. Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau: 1. Nghi nhờ có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não. 2. Trẻ dưới 1 tuổi. 3. Trẻ trên 5 tuổi có cơn gật đầu tiên. 4. Trẻ trên 6-7 tuổi có tiên căn sốt cao co giật. 5. Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa có cho thuốc an thần. Chọc dò tuỷ sống có bệnh phẩm để xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi trừng ngưng tụ hạt Latex, PCR. Chụp XQuang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi cần thiết. CTscan, MRI có chỉ định khi nghi nhờ có tổn thương thực thể ở não trong các cơn co giật lần đầu và giúp chẩn đoán các cơn động kinh có khả năng phẫu thuật.
- Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến động kinh và trên trẻ có yếu tố nguy cơ cao. 7. XỬ TRÍ Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý: cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ có. *Hậu quả cấp thời: - Thiếu Oxy não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt. - Chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật. *Hậu quả lâu dài: - Chậm phát triển tâm vận. - Di chứng tâm thần kinh. - Gánh nặng xã hội và gia đình. 7.1. Nguyên tắc chung * Tại các tuyến điều trị cơ sớ và trung ương. 1. Phòng ngừa thiếu Oxy não. 2. Cắt cơn co giật. 3. Điều trị theo nguyên nhân nếu có. 4. Phòng ngừa cắn lưỡi. 5. Tham vấn gia đình về cách chăm sóc trẻ có co giật tái phát. 7.2. Xử trí trên lầm sàng một ca co giật 7.2.1. Phòng ngừa thiêu Oxy não a. Kiểm soát hô hấp: * Tuyến cơ sở + trung ương.
- - Tư thế. đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa để tránh hít sặc. - Khai thông khí đạo: hút đàm, đặt cây đè lưỡi có quấn gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn lưỡi khi trẻ co giật. - Thở Oxy qua mặt nạ, cannula, sonde mũi họng với FiO2 100% để đạt SaO2 92-96% sau đó giảm dần FiO2 ở mức chấp nhận được. - Đặt NKQ giúp thở qua máy nếu thất bại với việc cho thở Oxy qua mũi họng hay có cơn ngưng thở kẻo dài. b. Cắt cơn co giật. Tuyến cơ sở + trung ương. Diazepam Cơ chế: gắn kết vào vị trí đặc biệt GABA làm tăng khả năng và tần số mở cửa kênh Chlor trên màn tế bào. - Tiêm TM; liều lượng 0,2-0,25 mg/kg cân nặng/lìều; tốc độ < lmg/phút (nếu cho với tốc độ nhanh hơn có nguy cơ ức chế hô hấp, lưu ý đến tăng nguy cơ ức chế hô hấp khi cho Diazepam cho trẻ dùng Phenobarbital lâu dài). - Đường hậu môn; liều lượng < 7 tuổi: 0,2-0,4 mg/kg cân nặng/liều; (loại TM); thời gian tác dụng 10 phút với đỉnh khoảng 20 phút, > 7 tuổi: 0,1-0,25 mg/kg cân nặng / liều. - Nếu không hiệu quả sau liều Diazepam đầu tiên có thể lập lại liêu thứ hai sau 10 phút, tối đa là 3 liều. - Lìều Diazepam tối đa trẻ < 5 tuổi: 5 mg trên 5 tuổi: 10 mg. Tuyến trung ương Có thể dùng một số thuốc khác thuộc nhóm benzodiazepine như: Lorazepam (tác dụng kéo dài hơn Diazepam) 0,05-0,1 mg/kg cân nặng / liều TTM, lập lại 10-20 phút cho tới liều 0,4 mg/kg cân nặng / liều.
- Midazolam (tác dụng nhanh hơn diazepam) 0,75 mg/kg cân nặng / liều TTM. Nếu co giật tái phát: Phenyltoin 15-20 mg/kg cân nặng truyền TM chậm với tốc độ 0,5-1 mg/kg /phút (bảo đảm < 50mg/ phút) nồng độ tối đa 1 mg /phút pha trong NaCl 0.9%. Duy trì với liều: 5-10 mg/kg cân nặng /ngày TM chậm chia 3 lân /ngày. Lưu ý theo dõi điện não và nguy cơ tụt HA. Nếu không có Phenytoin: có thể dùng Phenobarbital nhưng chú ý đến nguy cơ ức chế hô hấp sẽ gia tăng khi phối hợp với diazepam. Lìều 20 mg/kg cân nặng / liêu TMC trong 30 phút. Nếu có hiệu quả duy trì 3-5 mg/kg /ngày chia 2 lân. Nếu vẫn thất bại: Dùng diazepam truyền tĩnh mạch liên tục: Khởi đầu với liệu 0,25 mg/kg cân nặng /lìều TM Sau đó: 0,1 mg/kg/giờ bơm qua bơm tiêm tự động tăng dần liều cho tới khi có hiệu quả. Lìêu tối đa 2-3 mg/giờ. Nếu thất bại: nên đặt NKQ hay trong tư thế sẵn sàng nếu sử dụng các thuốc sau: Thuốc gây mê: Thiopental 03-05 mg/kg/lìêu TTM sau đó duy trì 02-04mg/kg/giờ qua bơm tiêm. Nếu thất bại có thể: Đặt NKQ giúp thở và dùng thuốc dãn cơ. Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều TMC. Hay hít thuốc gây mê halothane. 8. ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN
- * Hạ đường huyết: - Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM. - Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM. Duy trì: với Dextrose 10% TM. * Cao huyết áp: Hạ huyết áp bằng thuốc. * Hạ Natri máu: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ. * Hạ Calci máu: Calci gluconate 10% với liều 0,5-1 mg/kg cân nặng /lìêu. * Sốt cao: Xử trí ở nhà, phòng khám bệnh viện: 1. Đặt trẻ ở tư thế dễ chịu, thoải mái để thông đường hô hấp,tránh các tư thế bất thường 2. Cởi bỏ hết quần áo trẻ. 3. Theo dõi nhiệt độ: - Ở nhà: nách, miệng - Ờ bệnh viện: Nên dùng thủy đặt hậu môn ở phòng khám và khoa để tăng chính xác. Nên dùng thủy đặt hậu môn, hay đo nhiệt độ màng nhĩ với đầu dò ở khoa Hồi sức. 4. Đắp khăn ướt với nước ấm 34-35 oC lên hai nách, hai bẹn, có thể đắp ở trán. Thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt cho trẻ được thực hiện tốt và nhanh hơn. Không nên dùng nước đá vì sẽ gây co mạch làm chậm trễ quá trình giải nhiệt, tránh dùng rượu và giấm vì có thế giấm qua da, nếu dùng lượng lớn, khó tìm. 5. Kết hợp dùng thuốc hạ nhiệt qua đường hậu môn: Nên dùng Paracetamol:
- Liều lượng 10-15mg/kg/ lần, có thể lập lại sau 4-6 giờ. (Tránh dùng Aspirin ở trẻ nhỏ vì nếu trẻ bị sốt do nhiễm siêu vi Influenza hay Varicella có thề gây ra hội chứng Reye). Nên kết hợp với thuốc hạ nhiệt vì kết hợp được lợi điềm của lau mát hạ nhiệt rất nhanh trong 30 phút đầu và lợi điểm thuốc hạ nhiệt là kéo dài thời gian hạ nhiệt. Kết quả: - Sau 15phút trung bình nhiệt độ hạ được 0 o16 C; - Sau 30phút trung bình nhiệt độ hạ được 0 o68 C - Sau 1 giờ trung bình nhiệt độ hạ được 1 o03 C - Sau 1g30 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o39 C - Sau 2g00 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o45 C - Sau 2g30 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o74 C - Sau 3g00 trung bình nhiệt độ hạ được 1 o81 C * Tăng áp lực nội sọ => chống phù não * Ngoại khoa => hội chẩn khoa ngoại thần kinh * Nhiễm trùng: Kháng sinh, thuốc chống sốt rét * Ngộ độc => kháng độc tố 9. LỜI KHUYÊN CHO CÁC BẬC CHA MẸ * Phát hiện con sốt: - Nên có sẵn một cây thủy lấy nhiệt độ trong nhà (nên mua thủy dùng hệ thống đo độ C cho dễ đọc). - Khi đặt thủy: + Chờ tối thiểu 3-5 phút mới lấy thủy ra.
- + Khi đặt thủy miệng thường đặt dưới lưỡi trong 3-5 phút và với điều kiện là cháu không có uống các loại dung dịch trước đó 15 phút. + Đặt thủy nách cần thời gian 4 - 6 phút và phải giữ nách cho thật khô. * Xử trí khi con sốt: - Khi trẻ sốt trên 38 oC nên: lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà (robinet, lu..) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật. Nếu trên 38o5C hay theo OMS 39 oC nên dùng thuốc hạ nhiệt theo đường uống Acetaminophen (Paracetamol). - Không nên dùng cồn 90 độ lau mát cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì với số lượng lớn có thề gây ngộ độc do thấm qua da và không dễ dàng có sẵn trong nhà. - Không nên dùng nước đá đề lau mát cho các cháu vì sự chênh lệch nhiệt độ quá lớn sẽ gây khó chịu cho các cháu, gây run tăng sản nhiệt, có thể gây co giật. CẦN CHO CHÁU BÉ KHÁM BS NGAY KHI: - Sốt trên 103 oF (39,5 oC) ở trẻ dưới 2 tuổi - Sất kéo dài hơn 48 giờ. - Tiểu rát buốt. - Ói mửa tiêu chảy không dứt sau 12 giờ. CẦN ĐƯA CHÁU NHẬP VIỆN NCAY: - Nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi. - Nếu trề có các rối loạn sau: Mê sảng co giật, khó đánh thức, khóc không thể dỗ nín. - Nếu trẻ nhức đầu dữ dội, hay kèm theo triệu chứng cổ cứng (trẻ khó gập đầu vào ngực). - Nếu trẻ nổi ban đỏ trên da.
- - Nếu trẻ khó thở nhiều, bỏ bú. - Nếu trẻ đau bụng - Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước: tiểu ít, sụt cân nhanh và khóc không có nước mắt. Khi trẻ xuất hiện các triệu chứng sốt cao co giật các bậc cha mẹ cần: - Giữ bình tĩnh không nên hốt hoảng la khóc. - Kêu gọi người phụ giúp lau mát. - Nhanh chóng đặt đũa hay muỗng có quấn khăn hay gạc giữa hai hàm răng của cháu bé để tránh cháu cắn trúng lưỡi song song với lau mát cho cháu bé. - Tuyệt đối tránh không nên nhỏ bất kỳ dung dịch hay chất gì vào miệng cháu bé như chanh, sả… vì dễ gây sặc các chất đó vào trong phổi. Khi cháu hết ngưng thở thường cháu bé có phản xạ hít thật mạnh, lúc đó các chất lạ dễ bị hít theo: khi vào phổi sẽ gây áp xe phổi (1 bệnh nặng điều trị rất tốn kém, dễ có di chứng cho lồng ngực). Trong dân gian thường hay truyền tụng tác dụng thần diệu của chanh sả nhưng thường đó chỉ là sự tình cờ vì trong thời gian đi tìm cho được chanh sả (khoảng 5phút) thì cũng trùng hợp với thời gian cháu bé tự khỏi cơn co giật. - Ghi nhận các triệu chứng co giật của cháu bé như: co giật 1 bên hay 2 bên, sau khi giật tỉnh hay mê, co giật chỉ có ở 1 tay hay 1 chân hay ở toàn thân, cháu bé có té không có bị lỗ tai chảy mủ không để kịp thời thông báo cho BS khi BS khám cho trẻ. - Đưa cháu bé vào bệnh viện để theo dõi tiếp tục vì co giật có thể là triệu chứng khởi đầu của nhiều bệnh lý nguy hiểm như viêm màng não... nếu cháu còn sốt thì nên quấn bé trong 1 cái khăn ướt, không nên mặc quần áo. - Khi vào bệnh viện vẫn tiếp tục lau mát cho cháu, thuốc hạ nhiệt chỉ phụ trợ vì nó cần thời gian vào máu đề có được tác dụng.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 1)
9 p |
184 |
48
-
Co giật ở trẻ em
2 p |
166 |
42
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 2)
9 p |
127 |
42
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 4)
6 p |
105 |
33
-
HỘI CHỨNG CO GIẬT TRẺ EM (Phần 3)
5 p |
111 |
33
-
Hội chứng sốt cao co giật ở trẻ nhỏ
5 p |
155 |
25
-
Xử trí co giật ở trẻ em
2 p |
116 |
12
-
Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - Chương 8: Thận
30 p |
36 |
12
-
Thuốc chữa sốt co giật ở trẻ em
5 p |
171 |
10
-
Bài giảng Bệnh thận có nang ở trẻ em - Th.S. Lê Thị Kim Ngọc
48 p |
32 |
5
-
Cách xử trí sốt co giật ở trẻ em
4 p |
53 |
5
-
Xử trí co giật ở trẻ nhỏ
0 p |
26 |
4
-
Chẩn đoán và xử trí những rối loạn có kinh giật ở trẻ em
7 p |
16 |
3
-
Bài giảng Co giật và hội chứng động kinh ở trẻ nhỏ (Infant seizures and syndromes)
49 p |
8 |
2
-
Biện pháp giảm hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh
4 p |
22 |
1
-
Sốt co giật ở trẻ em
4 p |
39 |
1
-
Chứng co giật ở trẻ nhỏ: Hiểu để xử lý kịp thời
6 p |
27 |
1

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=n7nc9k7c2jghun8i94e7minhk5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Điêu khắc ngoài trời
-
Tượng đài Lý Thái Tổ ở Hà Nội. Ảnh: ubvk.hochiminhcity.gov.vn Hội thảo Điêu khắc ngoài trời Việt Nam hiện đại diễn ra tại Hà Nội ngày 9. 5. 2006 do Viện Mỹ thuật – trường ĐHMT Hà nội tổ chức, trong tình trạng chưa bao giờ điêu khắc ngoài trời ở nước ta lại xây dựng theo phong trào rầm rộ, lãng phí nhiều tiền của như hiện nay.
18p noel_noel 12-01-2013 40 13 Download
-
Tây Ban Nha là một đất nước xinh đẹp và địa điểm du lịch thú vị. Bạn chắc chắn sẽ tìm thấy những địa điểm lý tưởng để đáp ứng nhu cầu khám phá du lịch khi bạn đi đến Tây Ban Nha. Tây Ban Nha có rất nhiều di tích, các bảo tàng với kiến trúc tuyệt đẹp. Dưới đây là bộ sưu tập một số tác phẩm điêu khắc ngoài trời đẹp và lạ thường ở Tây Ban Nha.
13p chipinz 26-06-2013 32 3 Download
-
Sự thành bại của tác phẩm điêu khắc ngoài trời bên cạnh giá trị tự thân của nó còn ghi nhận một phần lớn từ không gian văn hóa nơi đặt tác phẩm. Đó là môi sinh chứ không chỉ đơn thuần là sự xấu đẹp của cái khung treo bức tranh. Nhìn lại những tượng đài bị dư luận đánh giá là kém về chất lượng, đa phần đều hỏng từ môi sinh. Khi không gian môi trường sống ổn định và được quy chiếu bởi con mắt kiến trúc nhân tính thì ngôn ngữ điêu khắc phát...
5p gietnggiandoi 25-09-2012 44 11 Download
-
Tác phẩm "Spoonbridge & Cherry" nằm ở trung tâm khu vườn điêu khắc Minneapolis, bang Minnesota, Mỹ, được thiết kế bởi Claes Oldenburg và Coosje van Bruggen. "Spoonbridge & Cherry" nằm ngang trên mặt nước, có hình chiếc thìa bạc màu trắng với quả anh đào đỏ rực rỡ. Cuống quả anh đào được thiết kế như một đài phun nước, có thể phun nước xuống cổ của chiếc thìa.
10p beach123123 13-06-2013 28 4 Download
-
Trong suốt chiều dài lịch sử từ khi xuất hiện các hình vẽ đơn sơ ( những hình kỉ hà ) trên những vách đá, hang động. Trải qua những biến động cũng như thăng trầm, đã xuất hiện nhiều trường phái và khuynh hướng nghệ thuật khác nhau. Từ mỹ thuật cổ đại đến Ai cập, Lưỡng hà, Hy lạp, La mã, và dần biến chuyển thành những cột mốc đầy dấu ấn như Trung cổ, Gôtich…
9p beach123123 13-06-2013 30 7 Download
-
Không có nền kiến trúc hiện đại nào trên thế giới lại khước từ nghệ thuật tạo hình. Tại VN, kiến trúc đô thị và điêu khắc ngoài trời đang trong tình trạng mỗi ngành một ngã, nếu không muốn nói là đang quay lưng vào nhau! Kiến trúc không điêu khắc, điêu khắc không kiến trúc
5p ben_123 06-10-2011 68 16 Download
-
Tượng ngoài trời và môi trường thành phố là vấn đề được nêu ra để bàn bạc và xét đoán mỗi khi có công trình điêu khắc ngoài trời được xây dựng.
9p gietnggiandoi 25-09-2012 53 11 Download
-
Bảo tàng Điêu khắc Chăm được chính thức khánh thành vào đầu năm 1919. Thật ra, hơn 20 năm trước đó, người ta đã tập trung về địa điểm này nhiều hiện vật điêu khắc Chăm được tìm thấy trong vùng Đà Nẵng, Quảng Nam và các tỉnh lân cận. Một bức ảnh chụp vào đầu thế kỷ XX cho thấy địa điểm được chọn để tập trung các hiện vật là một gò đất có nhiều cây lớn, các mảng đài thờ, tượng đá được xếp đặt rải rác ngoài trời.
3p luantn113 19-05-2011 103 23 Download
-
Những tác phẩm điêu khắc và sắp đặt ngoài trời được nghệ sĩ sáng tác hoàn toàn trong thời gian ở trại, tận dụng những vật liệu sẵn có và một ít chuẩn bị từ Hà Nội. Tổng cộng có 21 tác phẩm của 16 nghệ sĩ. Các tác phẩm này được đặt ngoài trời, theo triền đồi một khu đất rộng chừng 1,5ha, được quy hoạch vườn cây và lối đi rải đá như một vườn cảnh lớn.
31p waduroi 08-11-2012 41 6 Download
-
Sau khi chọn được địa điểm ưng ý thì một điều luôn làm đau đầu các cặp đôi chính là “ông trời”. Bởi không phải lúc nào bạn cũng được tùy nghi lựa chọn ngày cưới nằm ngay giữa trung tâm của thời tiết đẹp, vì công việc, vì ngày giờ gia đình đã chọn… hoặc vì 1.001 lý do khác. Thời điểm tuyệt vời cho các đám cưới ngoài trời là từ tháng 12 đến hết tháng 3 năm tiếp theo đó.
4p rose123123 08-05-2013 40 6 Download
-
Việc lắp đặt thiết bị là công việc quan trọng nhất nên cần phải có kỹ thuật cao. Đối với các thiết bị chính Chiller: Vì máy có khối lượng lớn nên phải dùng Balăng và cẩu đưa đến vị trí lắp đặt. Đây là thiết bị giải nhiệt bằng gió nên phải lắp đặt ngoài trời nơi thoáng mát, không bị vật khác che chắn luồng gió hút qua dàn trao đổi nhiệt của máy.
6p kentit 16-08-2010 168 117 Download
-
Lấy cảm hứng từ các dãy phố với những ngôi nhà cao chọc trời nằm san sát nhau tại New York, một nhà thiết kế người Mỹ mới đây đã tạo nên bộ sưu tập điêu khắc gỗ ấn tượng và đồ sộ. Một tác phẩm trong bộ sưu tập The City Series Bộ sưu tập mang tên “The City Series” gồm 4 tác phẩm ấn .tượng được điêu khắc tỷ mỷ bởi nhà thiết kế James McNabb (sống tại bang Philadelphia).
13p chipinz 26-06-2013 29 4 Download
-
.Bức tượng thần tài khổng lồ được xem là lớn nhất Việt Nam được đặt ngoài trời khiến người qua đường không khỏi tò mò và thích thú.Suốt một thời gian dài, bức tượng Thần tài khổng lồ đặt trên vỉa hè của tuyến phố Liễu Giai – Văn Cao kéo dài (Hà Nội) khiến người đi đường tò mò. Nguồn: http://phatgiaovnn.com (Phật Giáo Việt Nam Net) Chủ nhân của tượng phật Thần tài là một đại gia đồ gỗ.
6p miminz 28-06-2013 40 3 Download
-
Trên mọi nẻo đường, dù mùa nào trong năm hay lúc nào trong ngày, tôi đều bắt gặp bức tranh muôn màu muôn vẻ của cuộc sống Australia hòa mình với thiên nhiên – và đã may mắn ghi lại được nhiều điều thú vị đến cả những khoảnh khắc đặc biệt của cuộc sống
8p tangel 11-05-2011 27 2 Download
-
Hệ thống ĐHKK cục bộ (Split air conditionner). Hệ thống này gồm các máy cục bộ đơn chiếc được lắp đặt cho các khu vực điều hoà đơn lẻ. Máy cục bộ gồm 2 khối là : a/ Khối nóng (OUTDOOR) đặt ngoài khu vực điều hoà. b/ Khối lạnh (INDOOR) là phần phát lạnh được đặt trong khu vực điều hoà. Ưu điểm : Là loại máy nhỏ (máy dân dụng) công suất thường từ 9.000... 96.000Btu/h. - Lắp đặt nhanh, dễ dàng và không đòi hỏi kỹ thuật cao.
6p jakkyjery 03-10-2011 247 112 Download
-
Trong khi đi du lịch chẳng hạn, nếu bạn cảm hứng trước một cảnh quang đô thị, hoặc một kiến trúc lạ lẫm nào đó và muốn ghi hình lại. Thì bạn cần ghi nhớ diện mạo bên ngoài của chủ thể đó có thể thay đổi tùy thuộc vào nguồn ánh sáng tự nhiênchiếu vào nó như thế nào trong những thời khắc khác nhau của ngày hoặc của mùa. Hãy sử dụng EV để làm nổi bật chủ thể.
3p gacondilonton 23-04-2010 208 76 Download
-
Số phận của tôi gắn chặt với mỗi một khoảnh khắc của sinh mệnh của tôi Ngoài khoảnh khắc thời gian ra, tôi còn lại cái gì nữa? Tôi thật sự có khoảnh khắc thời gian chăng? Điều tôi rõ ràng nhất là tôi đã từng làm một số điều gì đó. Chỉ cần trí nhớ chưa hoàn toàn mất hẳn, tôi luôn có thể nhớ lại được một số việc tôi đã từng làm. Nhưng thời gian không gian vẫn trôi đi mãi như dòng nước, một số việc trong hồi ức đều theo sinh mệnh của quá...
23p hoahong1209 17-01-2011 149 55 Download
-
Ngoài năng lƣợng mặt trời, năng lƣợng gió là một năng lƣợng thiên nhiên mà loài ngƣời đang chú trọng đến cho nhu cầu năng lƣợng trên thế giới trong tƣơng lai. Hiện nay, năng lƣợng gió đã mang đến nhiều hứa hẹn.
114p orchid_1 06-09-2012 113 54 Download
-
Khi đo vẽ lập thể khu vực nhiều công trình xây dựng khác nhau vàkhi đo vẽ phối hợp người ta áp dụng phươngpháp đoán đọc điều vẽ ngoài trời dày đặc. Phương pháp này còn được sử dụng khi hiện chỉnh bản đồ địa hình ở khu vực có nhiều thay đổi lớn do tác động của con người hoặc khu vực có những thay đổi về địa hình.
10p myxaodon10 14-06-2011 74 40 Download
-
Đặt vấn đề: chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều phương pháp khác nhau. Mỗi phương pháp có ưu điểm riêng. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực tỏ ra vượt trội hơn các phương pháp khác. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang.
25p buddy3 28-04-2011 80 15 Download
CHỦ ĐỀ BẠN MUỐN TÌM
- Nghệ thuật điêu khắc
- Dạy bé hoạt động ngoài trời
- Điêu khắc đá
- Điêu khắc thời Nguyễn
- Nghệ thuật điêu khắc Việt Nam
- Điêu khắc Việt Nam
- Điêu khắc cổ Việt Nam
- Nghệ thuật điêu khắc đá
- Điêu khắc tượng
- Điêu khắc phù điêu
- Điêu khắc con vật
- Kiến trúc điêu khắc
- Cách điêu khắc trên đá
- Tủ điện ngoài trời
- Điêu khắc là gì
- Tượng điêu khắc
- Điêu khắc hiện đại
- Điêu khắc thời lý
- Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa

markdown:
# Điêu khắc ngoài trời
**Điêu khắc ngoài trời**
-
Tượng đài Lý Thái Tổ ở Hà Nội. Ảnh: ubvk.hochiminhcity.gov.vn Hội thảo Điêu khắc ngoài trời Việt Nam hiện đại diễn ra tại Hà Nội ngày 9. 5. 2006 do Viện Mỹ thuật – trường ĐHMT Hà nội tổ chức, trong tình trạng chưa bao giờ điêu khắc ngoài trời ở nước ta lại xây dựng theo phong trào rầm rộ, lãng phí nhiều tiền của như hiện nay.
18p
noel_noel
12-01-2013
40
13
Download
-
Tây Ban Nha là một đất nước xinh đẹp và địa điểm du lịch thú vị. Bạn chắc chắn sẽ tìm thấy những địa điểm lý tưởng để đáp ứng nhu cầu khám phá du lịch khi bạn đi đến Tây Ban Nha. Tây Ban Nha có rất nhiều di tích, các bảo tàng với kiến trúc tuyệt đẹp. Dưới đây là bộ sưu tập một số tác phẩm điêu khắc ngoài trời đẹp và lạ thường ở Tây Ban Nha.
13p
chipinz
26-06-2013
32
3
Download
-
Sự thành bại của tác phẩm điêu khắc ngoài trời bên cạnh giá trị tự thân của nó còn ghi nhận một phần lớn từ không gian văn hóa nơi đặt tác phẩm. Đó là môi sinh chứ không chỉ đơn thuần là sự xấu đẹp của cái khung treo bức tranh. Nhìn lại những tượng đài bị dư luận đánh giá là kém về chất lượng, đa phần đều hỏng từ môi sinh. Khi không gian môi trường sống ổn định và được quy chiếu bởi con mắt kiến trúc nhân tính thì ngôn ngữ điêu khắc phát...
5p
gietnggiandoi
25-09-2012
44
11
Download
-
Tác phẩm "Spoonbridge & Cherry" nằm ở trung tâm khu vườn điêu khắc Minneapolis, bang Minnesota, Mỹ, được thiết kế bởi Claes Oldenburg và Coosje van Bruggen. "Spoonbridge & Cherry" nằm ngang trên mặt nước, có hình chiếc thìa bạc màu trắng với quả anh đào đỏ rực rỡ. Cuống quả anh đào được thiết kế như một đài phun nước, có thể phun nước xuống cổ của chiếc thìa.
10p
beach123123
13-06-2013
28
4
Download
-
Trong suốt chiều dài lịch sử từ khi xuất hiện các hình vẽ đơn sơ ( những hình kỉ hà ) trên những vách đá, hang động. Trải qua những biến động cũng như thăng trầm, đã xuất hiện nhiều trường phái và khuynh hướng nghệ thuật khác nhau. Từ mỹ thuật cổ đại đến Ai cập, Lưỡng hà, Hy lạp, La mã, và dần biến chuyển thành những cột mốc đầy dấu ấn như Trung cổ, Gôtich…
9p
beach123123
13-06-2013
30
7
Download
-
Không có nền kiến trúc hiện đại nào trên thế giới lại khước từ nghệ thuật tạo hình. Tại VN, kiến trúc đô thị và điêu khắc ngoài trời đang trong tình trạng mỗi ngành một ngã, nếu không muốn nói là đang quay lưng vào nhau! Kiến trúc không điêu khắc, điêu khắc không kiến trúc
5p
ben_123
06-10-2011
68
16
Download
-
Tượng ngoài trời và môi trường thành phố là vấn đề được nêu ra để bàn bạc và xét đoán mỗi khi có công trình điêu khắc ngoài trời được xây dựng.
9p
gietnggiandoi
25-09-2012
53
11
Download
-
Bảo tàng Điêu khắc Chăm được chính thức khánh thành vào đầu năm 1919. Thật ra, hơn 20 năm trước đó, người ta đã tập trung về địa điểm này nhiều hiện vật điêu khắc Chăm được tìm thấy trong vùng Đà Nẵng, Quảng Nam và các tỉnh lân cận. Một bức ảnh chụp vào đầu thế kỷ XX cho thấy địa điểm được chọn để tập trung các hiện vật là một gò đất có nhiều cây lớn, các mảng đài thờ, tượng đá được xếp đặt rải rác ngoài trời.
3p
luantn113
19-05-2011
103
23
Download
-
Những tác phẩm điêu khắc và sắp đặt ngoài trời được nghệ sĩ sáng tác hoàn toàn trong thời gian ở trại, tận dụng những vật liệu sẵn có và một ít chuẩn bị từ Hà Nội. Tổng cộng có 21 tác phẩm của 16 nghệ sĩ. Các tác phẩm này được đặt ngoài trời, theo triền đồi một khu đất rộng chừng 1,5ha, được quy hoạch vườn cây và lối đi rải đá như một vườn cảnh lớn.
31p
waduroi
08-11-2012
41
6
Download
-
Sau khi chọn được địa điểm ưng ý thì một điều luôn làm đau đầu các cặp đôi chính là “ông trời”. Bởi không phải lúc nào bạn cũng được tùy nghi lựa chọn ngày cưới nằm ngay giữa trung tâm của thời tiết đẹp, vì công việc, vì ngày giờ gia đình đã chọn… hoặc vì 1.001 lý do khác. Thời điểm tuyệt vời cho các đám cưới ngoài trời là từ tháng 12 đến hết tháng 3 năm tiếp theo đó.
4p
rose123123
08-05-2013
40
6
Download
-
Việc lắp đặt thiết bị là công việc quan trọng nhất nên cần phải có kỹ thuật cao. Đối với các thiết bị chính Chiller: Vì máy có khối lượng lớn nên phải dùng Balăng và cẩu đưa đến vị trí lắp đặt. Đây là thiết bị giải nhiệt bằng gió nên phải lắp đặt ngoài trời nơi thoáng mát, không bị vật khác che chắn luồng gió hút qua dàn trao đổi nhiệt của máy.
6p
kentit
16-08-2010
168
117
Download
-
Lấy cảm hứng từ các dãy phố với những ngôi nhà cao chọc trời nằm san sát nhau tại New York, một nhà thiết kế người Mỹ mới đây đã tạo nên bộ sưu tập điêu khắc gỗ ấn tượng và đồ sộ. Một tác phẩm trong bộ sưu tập The City Series Bộ sưu tập mang tên “The City Series” gồm 4 tác phẩm ấn .tượng được điêu khắc tỷ mỷ bởi nhà thiết kế James McNabb (sống tại bang Philadelphia).
13p
chipinz
26-06-2013
29
4
Download
-
.Bức tượng thần tài khổng lồ được xem là lớn nhất Việt Nam được đặt ngoài trời khiến người qua đường không khỏi tò mò và thích thú.Suốt một thời gian dài, bức tượng Thần tài khổng lồ đặt trên vỉa hè của tuyến phố Liễu Giai – Văn Cao kéo dài (Hà Nội) khiến người đi đường tò mò. Nguồn: http://phatgiaovnn.com (Phật Giáo Việt Nam Net) Chủ nhân của tượng phật Thần tài là một đại gia đồ gỗ.
6p
miminz
28-06-2013
40
3
Download
-
Trên mọi nẻo đường, dù mùa nào trong năm hay lúc nào trong ngày, tôi đều bắt gặp bức tranh muôn màu muôn vẻ của cuộc sống Australia hòa mình với thiên nhiên – và đã may mắn ghi lại được nhiều điều thú vị đến cả những khoảnh khắc đặc biệt của cuộc sống
8p
tangel
11-05-2011
27
2
Download
-
Hệ thống ĐHKK cục bộ (Split air conditionner). Hệ thống này gồm các máy cục bộ đơn chiếc được lắp đặt cho các khu vực điều hoà đơn lẻ. Máy cục bộ gồm 2 khối là : a/ Khối nóng (OUTDOOR) đặt ngoài khu vực điều hoà. b/ Khối lạnh (INDOOR) là phần phát lạnh được đặt trong khu vực điều hoà. Ưu điểm : Là loại máy nhỏ (máy dân dụng) công suất thường từ 9.000... 96.000Btu/h. - Lắp đặt nhanh, dễ dàng và không đòi hỏi kỹ thuật cao.
6p
jakkyjery
03-10-2011
247
112
Download
-
Trong khi đi du lịch chẳng hạn, nếu bạn cảm hứng trước một cảnh quang đô thị, hoặc một kiến trúc lạ lẫm nào đó và muốn ghi hình lại. Thì bạn cần ghi nhớ diện mạo bên ngoài của chủ thể đó có thể thay đổi tùy thuộc vào nguồn ánh sáng tự nhiênchiếu vào nó như thế nào trong những thời khắc khác nhau của ngày hoặc của mùa. Hãy sử dụng EV để làm nổi bật chủ thể.
3p
gacondilonton
23-04-2010
208
76
Download
-
Số phận của tôi gắn chặt với mỗi một khoảnh khắc của sinh mệnh của tôi Ngoài khoảnh khắc thời gian ra, tôi còn lại cái gì nữa? Tôi thật sự có khoảnh khắc thời gian chăng? Điều tôi rõ ràng nhất là tôi đã từng làm một số điều gì đó. Chỉ cần trí nhớ chưa hoàn toàn mất hẳn, tôi luôn có thể nhớ lại được một số việc tôi đã từng làm. Nhưng thời gian không gian vẫn trôi đi mãi như dòng nước, một số việc trong hồi ức đều theo sinh mệnh của quá...
23p
hoahong1209
17-01-2011
149
55
Download
-
Ngoài năng lƣợng mặt trời, năng lƣợng gió là một năng lƣợng thiên nhiên mà loài ngƣời đang chú trọng đến cho nhu cầu năng lƣợng trên thế giới trong tƣơng lai. Hiện nay, năng lƣợng gió đã mang đến nhiều hứa hẹn.
114p
orchid_1
06-09-2012
113
54
Download
-
Khi đo vẽ lập thể khu vực nhiều công trình xây dựng khác nhau vàkhi đo vẽ phối hợp người ta áp dụng phươngpháp đoán đọc điều vẽ ngoài trời dày đặc. Phương pháp này còn được sử dụng khi hiện chỉnh bản đồ địa hình ở khu vực có nhiều thay đổi lớn do tác động của con người hoặc khu vực có những thay đổi về địa hình.
10p
myxaodon10
14-06-2011
74
40
Download
-
Đặt vấn đề: chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều phương pháp khác nhau. Mỗi phương pháp có ưu điểm riêng. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực tỏ ra vượt trội hơn các phương pháp khác. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang.
25p
buddy3
28-04-2011
80
15
Download
## CHỦ ĐỀ BẠN MUỐN TÌM
[Nghệ thuật điêu khắc](http://tailieu.vn/tag/nghe-thuat-dieu-khac.html) [Dạy bé hoạt động ngoài trời](http://tailieu.vn/tag/day-be-hoat-dong-ngoai-troi.html) [Điêu khắc đá](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-da.html) [Điêu khắc thời Nguyễn](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-thoi-nguyen.html) [Nghệ thuật điêu khắc Việt Nam](http://tailieu.vn/tag/nghe-thuat-dieu-khac-viet-nam.html) [Điêu khắc Việt Nam](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-viet-nam.html) [Điêu khắc cổ Việt Nam](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-co-viet-nam.html) [Nghệ thuật điêu khắc đá](http://tailieu.vn/tag/nghe-thuat-dieu-khac-da.html) [Điêu khắc tượng](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-tuong.html) [Điêu khắc phù điêu](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-phu-dieu.html) [Điêu khắc con vật](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-con-vat.html) [Kiến trúc điêu khắc](http://tailieu.vn/tag/kien-truc-dieu-khac.html) [Cách điêu khắc trên đá](http://tailieu.vn/tag/cach-dieu-khac-tren-da.html) [Tủ điện ngoài trời](http://tailieu.vn/tag/tu-dien-ngoai-troi.html) [Điêu khắc là gì](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-la-gi.html) [Tượng điêu khắc](http://tailieu.vn/tag/tuong-dieu-khac.html) [Điêu khắc hiện đại](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-hien-dai.html) [Điêu khắc thời lý](http://tailieu.vn/tag/dieu-khac-thoi-ly.html) [Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa](http://tailieu.vn/tag/giao-trinh-dieu-duong-ngoai-khoa.html)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=jjgnvtnomtvll3jp6e2fvi8ia4; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Lập tiến trình công nghệ
-
Tham khảo sách 'giáo trình công nghệ hàn - chương 18 - tiến hành lập quy trình công nghệ hàn', kỹ thuật - công nghệ, cơ khí - chế tạo máy phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p thanhviet27 03-03-2011 539 208 Download
-
Ta sẽ tiến hành nghiên cứu thiết lập quy trình công nghệ sửa chữa thay thế kết cấu mũi cho tàu chở hàng trọng tải 43500 DWT với các thông số cơ bản sau: - Chiều dài toàn bộ 185,9m. - Chiều dài hai trụ 177m. - Chiều rộng 30,4m. - Chiều cao đến boong chính 16,2m. - Trọng tải tối đa 43500 T. Hình3.1 : Hình tàu sửa chữa. Toàn bộ phần thân tàu, kể cả máy móc và trang thiết bị được lắp đặt thỏa mãn cấp hoạt động không hạn chế theo quy phạm phân cấp và đóng tàu...
7p mvdam01 19-12-2010 144 40 Download
-
Xuất câu chào, tỉnh tổng hai số nguyên, tính tiền hàng, tính diện tích và chu vi hình tròn, tính tiền điện, giải phương trình bậc I, tính giai thừa của một số là những dạng bài tập nằm trong tài liệu "Lập trình công nghệ Java modum 1". Mời các bạn cùng tham khảo để nắm bắt được nội dung chi tiết.
64p anhgau456 19-11-2015 24 2 Download
-
Lập trình ( programming), hay lập chương trình cho máy tính điện tử ( MTĐT) là một ngành còn rất mới mẻ. MTĐT đầu tiên lập trình được mới chỉ xuất hiện cách đây hơn bốn mươi năm :suốt hơn bốn thập kỷ qua,lập trình không ngừng được cải tiến và phát triển,càng ngày càng hướng về nhu cầu của người lập trình.
154p ntgioi120405 13-11-2009 2160 572 Download
-
Tham khảo tài liệu 'hướng dẫn lập trình vb.net chương 13: tự động hóa và quản lý tiến trình', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
8p cuongpmcdsl 22-01-2010 468 368 Download
-
Trên cơ sở lý thuyết đã nghiên cứu ở chương 2 và các thông số của chế độ hàn đã tính ở trên cộng với kiến thức cùng những số liệu có được trong thời gian thực tập tại nhà máy đóng tàu Dung Quất. Dựa trên những quy trình mẫu đã được Đăng kiểm Việt Nam (Việt Nam Register) chứng nhận đang áp dụng tại nhà máy em tiến hành lập quy trình hàn tự động sử dụng trong chế tạo tàu vỏ thép như sau: Trong quá trình hàn tự động nối tôn phẳng cho các phân đoạn...
5p conloc01 17-12-2010 292 117 Download
-
Giáo trình môn học Công nghệ may 5: Quy trình công nghệ sản xuất may (Phần 1) - ĐH Công nghiệp TP.HCM
Công nghệ may 5 trình bày những kiến thức cơ bản về quá trình sản xuất may công nghiệp bao gồm cá công đoạn: chuẩn bị nguyên phụ liệu, chuẩn bị kỹ thuật, trãi vải, cắt, lắp ráp, hoàn tất sản phẩm, thiết kế và điều hành chuyền may.
108p talata_9 04-03-2015 331 138 Download
-
-Thiết kế quy trình công nghệ gia công chi tiết giá đỡ -Bản vẽ chi tiết -Sản lượng : 10000 chiếc/năm 3. Nội dung các phần thuyết minh và tính toán: 1. Đầu đề đồ án: 2. Số liệu đồ án: Xác định dạng sản xuất Phân tích chi tiết gia công Chọn phôi và phương án chế tạo Chọn tiến trình gia công Thiết kế nguyên công Xác định lượng dư trung gian và kích thước trung gian Xác định chế độ cắt và thời gian gia công cơ bản Lập phiếu tổng hợp nguyên công
79p nobita_12 15-11-2013 116 51 Download
-
Báo cáo: Nghiên cứu ứng dụng công nghệ phun phủ nhiệt khí để tạo bề mặt có độ chịu mài mìn và bá dính cao phục hồi các chi tiết máy có chế độ làm việc khắc nghiệt
Mục đích của đề tài là nghiên cứu ứng dụng những thành tựu tiên tiến nhất trên thế giới về công nghệ phun nhiệt, để xác lập quy trình công nghệ lớp bề mặt có độ bám dính, độ chịu mài mòn và chịu nhiệt độ cao nhằm phục hồi các chi tiết làm việc trong điều kiện khắc nghiệt, đặc biệt là các chi tiết tuabin khí..
111p thannong1311 19-07-2012 69 36 Download
-
tìm hiểu và nghiên cứu về qui trình công nghệ sản xuất và chế tạo và thử nghiệm máy biến áp đã thực sự giúp em hiểu hơn về nhiều về máy biến áp và tác dụng của máy biến áp vào cuộc sống. Cho thấy từ lý thuyết cho đến sản xuất thực tiễn là một khoảng cách, trình bày qui trình sản xuất máy biến áp : công nghệ chế tạo mạch từ, công nghệ chế tạo dây quấn, công nghệ chế tạo vỏ thùng, qui trình lắp rắp, công nghệ thử nghiệm. Đây là qui trình sản...
68p ntgioi120405 16-11-2009 481 193 Download
-
Chương 7:Cấu trúc linh kiện FPGA và các công nghệ lập trình CẤU TRÚC LINH KIỆN FPGA VÀ CÁC CÔNG NGHỆ LẬP TRÌNH 7.1. Tổng quát FPGA FPGA là một thiết bị cấu trúc logic có thể được người sử dụng lập trình trực tiếp mà không cần phải sử dụng bất kì một công cụ chế tạo mạch tích hợp nào. Các thiết bị lập trình đóng vai trò quan trọng lâu dài trong thiết kế các phần cứng số. chúng là các chíp đa dụng có thể được cấu hình theo nhiều cách cho nhiều ứng dụng.
7p grayswan 27-06-2011 186 84 Download
-
Công nghệ thông tin là thuật ngữ dùng để chỉ các ngành khoa học và công nghệ liên quan đến thông tin và các quá trình xử lý thông tin. Theo quan niệm này thì công nghệ thông tin là một hệ thống các phương pháp khoa học, công nghệ, phương tiện, công cụ, chủ yếu là máy tính, mạng truyền thông và hệ thống các kho dữ liệu nhằm tổ chức, lưu trữ, truyền dẫn và khai thác, sử dụng có hiệu quả các nguồn thông tin trong mọi lĩnh vực hoạt động kinh tế, xã hội, văn hoá..
63p muaxuan102 26-02-2013 286 89 Download
-
Có thể nói rằng, CNSH đặc biệt là công nghệ gene thật là kì diệu, đã mở ra một triển vọng lớn lao giúp con người có thể thực hiện được hoài bão to lớn trong một tương lai phát triển. CNSH được Nhà nước Việt Nam ưu tiên phát triển như một trong 4 ngành khoa học công nghệ trọng điểm. CNSH được coi là “công cụ hiện đại hóa” của sinh học.
229p ktct_1669 23-04-2012 236 59 Download
-
Năm 1994: KTG – tiền thân là Công ty TNHH thiết bị điện Hồng Phúc- được thành lập năm 1994 với mục tiêu kinh doanh thiết bị điện và bước đi đầu tiên là làm Nhà phân phối độc quyền phía Bắc Việt nam các sản phẩm Thiết bị điện của Clipsal – một trong những nhà sản xuất hàng đầu thế giới về thiết bị điện.
94p dianguctrongmat 24-06-2013 116 58 Download
-
LỜI NÓI ĐẦU Có thể nói rằng, CNSH đặc biệt là công nghệ gene thật là kì diệu, đã mở ra một triển vọng lớn lao giúp con người có thể thực hiện được hoài bão to lớn trong một tương lai phát triển. CNSH được Nhà nước Việt Nam ưu tiên phát triển như một trong 4 ngành khoa học công nghệ trọng điểm. CNSH được coi là “công cụ hiện đại hóa” của sinh học.
23p iiduongii8 07-05-2011 131 49 Download
-
Yêu cầu chung về phương án công nghệ: 1. Các chi tiết kết cấu gia công phải đảm bảo độ chính xác về kích thước, khi lắp ráp phải đảm bảo yêu cầu về tính kín nước, các yêu cầu về biến dạng, vị trí giữa các chi tiết đã đề ra. 2. Trước khi gia công các chi tiết kết cấu cần lưu ý các điểm sau: Phải được KCS kiểm tra chất lượng tôn. Nắn phẳng, sơn lót chống gỉ các tờ tôn nguyên liệu. Sau đó mới tiến hành gia công hạ liệu các...
11p mvdam01 17-12-2010 114 41 Download
-
Đề tài: Lập một quy trình công nghệ, nêu cách tiến hành để xác định các thông số hóa lý kỹ thuật của dầu mỏ
Tại Việt Nam ngành dầu khí là một ngành công nghiệp còn rất non trẻ, trong đó ngành công nghiệp lọc hóa dầu là ngành mới bắt đầu sản xuất ở Việt Nam, tất cả mọi công đoạn của chế biến dầu mỏ và khí đều rất là phức tạp và trải qua nhiều quá trình.
26p phuck54 05-08-2012 116 40 Download
-
Chuẩn bị mép hàn: các mép chi tiết hàn phải được gia công theo quy định, vệ sinh làm sạch mép hàn trước khi lắp ráp hàn. Trước khi tiến hành công tác hàn, các chi tiết nối ghép với nhau được gá với nhau bằng các mối hàn đính hoặc các mã răng lược. Các mối hàn đính có thể có chiều dày 6mm, chiều dài 30mm và cách nhau khoảng 200 ÷ 300mm. Ngay trước lúc hàn chính thức phải loại bỏ dần các mối hàn đính đó. Không được đặt mối hàn đính tại vị...
7p mvdam01 17-12-2010 111 39 Download
-
Kiểm tra kín nước: Thử kín nước là công việc bắt buộc trong công nghệ đóng tàu. Nó được thực hiện sau khi lắp ráp và hàn hoàn chỉnh con tàu. - Sau khi thử kín nước, chúng ta tiến hành sơn bảo quản và trang trí nội thất: + Các tấm tôn bao, kết cấu … trước khi hạ liệu đã được phun cát sạch sơn bảo quản, nay vệ sinh sạch sẽ lớp sơn này và tiến hành phun các lớp sơn chính thức. Các lớp sơn ở từng vị trí con tàu đều được thực hiện theo...
5p mvdam01 19-12-2010 102 32 Download
-
Cuốn sách "Lập trình CNC - Phần 1: Kỹ thuật phay và tiện CNC" là một trong ba cuốn sách thuộc bộ sách "Lập trình CNC" và được dùng làm tài liệu học tập cho sinh viên theo chương trình "Công nghệ gia công CNC". Phần 1 cung cấp cho người học các kiến thức: Giới thiệu chung, cơ sở lập trình phay CNC, các chu trình. Mời các bạn cùng tham khảo.
53p doinhugiobay_15 23-02-2016 236 87 Download

markdown:
# Lập tiến trình công nghệ
**Lập tiến trình công nghệ**
-
Tham khảo sách 'giáo trình công nghệ hàn - chương 18 - tiến hành lập quy trình công nghệ hàn', kỹ thuật - công nghệ, cơ khí - chế tạo máy phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
5p
thanhviet27
03-03-2011
539
208
Download
-
Ta sẽ tiến hành nghiên cứu thiết lập quy trình công nghệ sửa chữa thay thế kết cấu mũi cho tàu chở hàng trọng tải 43500 DWT với các thông số cơ bản sau: - Chiều dài toàn bộ 185,9m. - Chiều dài hai trụ 177m. - Chiều rộng 30,4m. - Chiều cao đến boong chính 16,2m. - Trọng tải tối đa 43500 T. Hình3.1 : Hình tàu sửa chữa. Toàn bộ phần thân tàu, kể cả máy móc và trang thiết bị được lắp đặt thỏa mãn cấp hoạt động không hạn chế theo quy phạm phân cấp và đóng tàu...
7p
mvdam01
19-12-2010
144
40
Download
-
Xuất câu chào, tỉnh tổng hai số nguyên, tính tiền hàng, tính diện tích và chu vi hình tròn, tính tiền điện, giải phương trình bậc I, tính giai thừa của một số là những dạng bài tập nằm trong tài liệu "Lập trình công nghệ Java modum 1". Mời các bạn cùng tham khảo để nắm bắt được nội dung chi tiết.
64p
anhgau456
19-11-2015
24
2
Download
-
Lập trình ( programming), hay lập chương trình cho máy tính điện tử ( MTĐT) là một ngành còn rất mới mẻ. MTĐT đầu tiên lập trình được mới chỉ xuất hiện cách đây hơn bốn mươi năm :suốt hơn bốn thập kỷ qua,lập trình không ngừng được cải tiến và phát triển,càng ngày càng hướng về nhu cầu của người lập trình.
154p
ntgioi120405
13-11-2009
2160
572
Download
-
Tham khảo tài liệu 'hướng dẫn lập trình vb.net chương 13: tự động hóa và quản lý tiến trình', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
8p
cuongpmcdsl
22-01-2010
468
368
Download
-
Trên cơ sở lý thuyết đã nghiên cứu ở chương 2 và các thông số của chế độ hàn đã tính ở trên cộng với kiến thức cùng những số liệu có được trong thời gian thực tập tại nhà máy đóng tàu Dung Quất. Dựa trên những quy trình mẫu đã được Đăng kiểm Việt Nam (Việt Nam Register) chứng nhận đang áp dụng tại nhà máy em tiến hành lập quy trình hàn tự động sử dụng trong chế tạo tàu vỏ thép như sau: Trong quá trình hàn tự động nối tôn phẳng cho các phân đoạn...
5p
conloc01
17-12-2010
292
117
Download
-
[Giáo trình môn học Công nghệ may 5: Quy trình công nghệ sản xuất may (Phần 1) - ĐH Công nghiệp TP.HCM](http://tailieu.vn/doc/giao-trinh-mon-hoc-cong-nghe-may-5-quy-trinh-cong-nghe-san-xuat-may-phan-1-dh-cong-nghiep-tp-hc-1744956.html)
Công nghệ may 5 trình bày những kiến thức cơ bản về quá trình sản xuất may công nghiệp bao gồm cá công đoạn: chuẩn bị nguyên phụ liệu, chuẩn bị kỹ thuật, trãi vải, cắt, lắp ráp, hoàn tất sản phẩm, thiết kế và điều hành chuyền may.
108p
talata_9
04-03-2015
331
138
Download
-
-Thiết kế quy trình công nghệ gia công chi tiết giá đỡ -Bản vẽ chi tiết -Sản lượng : 10000 chiếc/năm 3. Nội dung các phần thuyết minh và tính toán: 1. Đầu đề đồ án: 2. Số liệu đồ án: Xác định dạng sản xuất Phân tích chi tiết gia công Chọn phôi và phương án chế tạo Chọn tiến trình gia công Thiết kế nguyên công Xác định lượng dư trung gian và kích thước trung gian Xác định chế độ cắt và thời gian gia công cơ bản Lập phiếu tổng hợp nguyên công
79p
nobita_12
15-11-2013
116
51
Download
-
[Báo cáo: Nghiên cứu ứng dụng công nghệ phun phủ nhiệt khí để tạo bề mặt có độ chịu mài mìn và bá dính cao phục hồi các chi tiết máy có chế độ làm việc khắc nghiệt](http://tailieu.vn/doc/bao-cao-nghien-cuu-ung-dung-cong-nghe-phun-phu-nhiet-khi-de-tao-be-mat-co-do-chiu-mai-min-va-ba-di-1214504.html)
Mục đích của đề tài là nghiên cứu ứng dụng những thành tựu tiên tiến nhất trên thế giới về công nghệ phun nhiệt, để xác lập quy trình công nghệ lớp bề mặt có độ bám dính, độ chịu mài mòn và chịu nhiệt độ cao nhằm phục hồi các chi tiết làm việc trong điều kiện khắc nghiệt, đặc biệt là các chi tiết tuabin khí..
111p
thannong1311
19-07-2012
69
36
Download
-
tìm hiểu và nghiên cứu về qui trình công nghệ sản xuất và chế tạo và thử nghiệm máy biến áp đã thực sự giúp em hiểu hơn về nhiều về máy biến áp và tác dụng của máy biến áp vào cuộc sống. Cho thấy từ lý thuyết cho đến sản xuất thực tiễn là một khoảng cách, trình bày qui trình sản xuất máy biến áp : công nghệ chế tạo mạch từ, công nghệ chế tạo dây quấn, công nghệ chế tạo vỏ thùng, qui trình lắp rắp, công nghệ thử nghiệm. Đây là qui trình sản...
68p
ntgioi120405
16-11-2009
481
193
Download
-
Chương 7:Cấu trúc linh kiện FPGA và các công nghệ lập trình CẤU TRÚC LINH KIỆN FPGA VÀ CÁC CÔNG NGHỆ LẬP TRÌNH 7.1. Tổng quát FPGA FPGA là một thiết bị cấu trúc logic có thể được người sử dụng lập trình trực tiếp mà không cần phải sử dụng bất kì một công cụ chế tạo mạch tích hợp nào. Các thiết bị lập trình đóng vai trò quan trọng lâu dài trong thiết kế các phần cứng số. chúng là các chíp đa dụng có thể được cấu hình theo nhiều cách cho nhiều ứng dụng.
7p
grayswan
27-06-2011
186
84
Download
-
Công nghệ thông tin là thuật ngữ dùng để chỉ các ngành khoa học và công nghệ liên quan đến thông tin và các quá trình xử lý thông tin. Theo quan niệm này thì công nghệ thông tin là một hệ thống các phương pháp khoa học, công nghệ, phương tiện, công cụ, chủ yếu là máy tính, mạng truyền thông và hệ thống các kho dữ liệu nhằm tổ chức, lưu trữ, truyền dẫn và khai thác, sử dụng có hiệu quả các nguồn thông tin trong mọi lĩnh vực hoạt động kinh tế, xã hội, văn hoá..
63p
muaxuan102
26-02-2013
286
89
Download
-
Có thể nói rằng, CNSH đặc biệt là công nghệ gene thật là kì diệu, đã mở ra một triển vọng lớn lao giúp con người có thể thực hiện được hoài bão to lớn trong một tương lai phát triển. CNSH được Nhà nước Việt Nam ưu tiên phát triển như một trong 4 ngành khoa học công nghệ trọng điểm. CNSH được coi là “công cụ hiện đại hóa” của sinh học.
229p
ktct_1669
23-04-2012
236
59
Download
-
Năm 1994: KTG – tiền thân là Công ty TNHH thiết bị điện Hồng Phúc- được thành lập năm 1994 với mục tiêu kinh doanh thiết bị điện và bước đi đầu tiên là làm Nhà phân phối độc quyền phía Bắc Việt nam các sản phẩm Thiết bị điện của Clipsal – một trong những nhà sản xuất hàng đầu thế giới về thiết bị điện.
94p
dianguctrongmat
24-06-2013
116
58
Download
-
LỜI NÓI ĐẦU Có thể nói rằng, CNSH đặc biệt là công nghệ gene thật là kì diệu, đã mở ra một triển vọng lớn lao giúp con người có thể thực hiện được hoài bão to lớn trong một tương lai phát triển. CNSH được Nhà nước Việt Nam ưu tiên phát triển như một trong 4 ngành khoa học công nghệ trọng điểm. CNSH được coi là “công cụ hiện đại hóa” của sinh học.
23p
iiduongii8
07-05-2011
131
49
Download
-
Yêu cầu chung về phương án công nghệ: 1. Các chi tiết kết cấu gia công phải đảm bảo độ chính xác về kích thước, khi lắp ráp phải đảm bảo yêu cầu về tính kín nước, các yêu cầu về biến dạng, vị trí giữa các chi tiết đã đề ra. 2. Trước khi gia công các chi tiết kết cấu cần lưu ý các điểm sau: Phải được KCS kiểm tra chất lượng tôn. Nắn phẳng, sơn lót chống gỉ các tờ tôn nguyên liệu. Sau đó mới tiến hành gia công hạ liệu các...
11p
mvdam01
17-12-2010
114
41
Download
-
[Đề tài: Lập một quy trình công nghệ, nêu cách tiến hành để xác định các thông số hóa lý kỹ thuật của dầu mỏ](http://tailieu.vn/doc/de-tai-lap-mot-quy-trinh-cong-nghe-neu-cach-tien-hanh-de-xac-dinh-cac-thong-so-hoa-ly-ky-thuat-cua-1223175.html)
Tại Việt Nam ngành dầu khí là một ngành công nghiệp còn rất non trẻ, trong đó ngành công nghiệp lọc hóa dầu là ngành mới bắt đầu sản xuất ở Việt Nam, tất cả mọi công đoạn của chế biến dầu mỏ và khí đều rất là phức tạp và trải qua nhiều quá trình.
26p
phuck54
05-08-2012
116
40
Download
-
Chuẩn bị mép hàn: các mép chi tiết hàn phải được gia công theo quy định, vệ sinh làm sạch mép hàn trước khi lắp ráp hàn. Trước khi tiến hành công tác hàn, các chi tiết nối ghép với nhau được gá với nhau bằng các mối hàn đính hoặc các mã răng lược. Các mối hàn đính có thể có chiều dày 6mm, chiều dài 30mm và cách nhau khoảng 200 ÷ 300mm. Ngay trước lúc hàn chính thức phải loại bỏ dần các mối hàn đính đó. Không được đặt mối hàn đính tại vị...
7p
mvdam01
17-12-2010
111
39
Download
-
Kiểm tra kín nước: Thử kín nước là công việc bắt buộc trong công nghệ đóng tàu. Nó được thực hiện sau khi lắp ráp và hàn hoàn chỉnh con tàu. - Sau khi thử kín nước, chúng ta tiến hành sơn bảo quản và trang trí nội thất: + Các tấm tôn bao, kết cấu … trước khi hạ liệu đã được phun cát sạch sơn bảo quản, nay vệ sinh sạch sẽ lớp sơn này và tiến hành phun các lớp sơn chính thức. Các lớp sơn ở từng vị trí con tàu đều được thực hiện theo...
5p
mvdam01
19-12-2010
102
32
Download
-
Cuốn sách "Lập trình CNC - Phần 1: Kỹ thuật phay và tiện CNC" là một trong ba cuốn sách thuộc bộ sách "Lập trình CNC" và được dùng làm tài liệu học tập cho sinh viên theo chương trình "Công nghệ gia công CNC". Phần 1 cung cấp cho người học các kiến thức: Giới thiệu chung, cơ sở lập trình phay CNC, các chu trình. Mời các bạn cùng tham khảo.
53p
doinhugiobay_15
23-02-2016
236
87
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=jt0i74f881kkhvqva9pobb8gt2; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly