text:
Cửa chính và cửa sổ đối nhau: Hao tổn tiền bạc
Cửa chính là nơi tất cả mọi người trong nhà ra vào hàng ngày. Khi cửa chính ở vị trí tốt, thuận lợi, gió và không khí từ ngoài thổi vào cũng thuận và lành.
Khi cửa chính và cửa sổ thông nhau theo một đường thẳng, nếu cửa sổ không nhiều thì ảnh hưởng của nó không lớn. Tuy nhiên, nếu cửa sổ vừa nhiều lại vừa lớn, sẽ không giữ lại cho phòng những luồng không khí tốt lành vì thế sẽ gây ảnh hưởng đến vận mệnh của ngôi nhà và tiền bạc trong người ở trong nhà cũng bị hao tổn dần.
Nếu các cửa trong nhà bạn phạm phải điều này, có thể trồng một số cây trước cửa sổ để ngăn những luồng khí tốt lành thoát ra ngoài. Tuy nhiên, khi trồng cây cũng nên nhớ không được trồng những cây có gai, nếu không cũng không có tác dụng gì.
Tránh vị trí cửa đối cửa
Trong quan niệm truyền thống của phong thủy, hai cửa đối mặt nhau sẽ gây bất lợi, gia chủ sẽ không được yên ấm, hòa thuận - phạm phải thế “môn xung sát”.
Ảnh hưởng của “môn xung sát” sẽ khiến mọi người trong gia đình dễ xảy ra tranh chấp, bất hòa dù chỉ từ những chuyện nhỏ nhặt hàng ngày. Nếu bị ảnh hưởng nặng thì trong công việc của người ở hai phòng có cửa đối diện sẽ rất dễ có những thành kiến, xung đột mâu thuẫn với cấp trên, đồng nghiệp và những người khác.
Khi đã phạm phải môn xung sát mà cửa lại là hướng đông, tây bắc, bắc thì những người đàn ông trong gia đình sẽ rất dễ gây nên chuyện hiềm khích. Ngược lại, nếu cửa hướng đông nam, tây nam, tây thì những người phụ nữ trong nhà lại rất dễ gây nên chuyện phiền phức.
Ngoài ra, trong phong thủy, cửa của hai nhà cũng không nên đối nhau. Các nhà phong thủy cho rằng có thể làm những cách sau để hóa giải như dùng bình phong che chắn phía trong cửa vì bình phong sẽ biến khí ở bên ngoài nhà không xông thẳng vào mà đi thành đường vòng vào bên trong nhà. Ngoài ra, có thể đặt cặp tượng hình kỳ lân ở cửa bị xung chiếu, hoặc cặp tượng nhỏ hình con rùa bằng đồng… tạo thành một hành lang để làm hòa hoãn dòng khí…
Cửa chính và cửa nhà vệ sinh xung nhau: Âm dương không hài hòa
Trong phong thủy học, cửa chính được gọi là “khẩu tử”, được so sánh với miệng của con người. Những thực phẩm mà con người ăn không đảm bảo thì bản thân sẽ không có được sức khỏe tốt. Cũng giống như vậy, cửa có vấn đề thì phong thủy sẽ không tốt và ảnh hưởng tới vận quý của tất cả mọi người trong gia đình. Khí của cửa thuộc về dương thuần, khí của nhà vệ sinh thuộc về âm độc. Nếu cửa chính và cửa nhà vệ sinh xung khắc nhau sẽ khiến âm dương không được hài hòa, dẫn đến hao tổn tài sản.
Phương pháp hóa giải của điều này là treo ở cửa nhà vệ sinh một tấm mành dạng hạt, giúp ngăn cản sự xung sát của cửa chính và cửa nhà vệ sinh, làm ảnh hưởng xấu giảm xuống mức thấp nhất.
Cửa chính đối diện cầu thang máy, cầu thang là điềm hung
Cầu thang máy đối diện với cửa chính sẽ phạm “sát khai khẩu”, chủ nhà sẽ bị nhiều chuyện phiền phức, rắc rối ảnh hưởng. Với những ngôi nhà ở vào vị trí này, nên treo gương trên mi cửa và bậc thềm cửa nên tôn cao thêm một chút.
Nếu nhà ở có cửa chính và cửa cầu thang đối diện nhau sẽ được chia ra làm hai loại: một là cầu thang có các bậc thang đi xuống dưới; hai là bậc thang có chiều hướng đi lên trên.
Nếu cầu thang có chiều hướng lên trên, sẽ làm sức khỏe của gia chủ ngày một suy yếu, cần hóa giải bằng cách tôn cao bậc thềm lên khoảng 3 tấc (khoảng 10cm).
Nếu cầu thang có chiều hướng xuống dưới, tài vận của gia chủ sẽ rất xấu, tiền bạc trong nhà sẽ bị “chảy” ra ngoài, cần hóa giải bằng cách treo gương cầu lõm trên mi cửa giúp thu thập và tập trung được các vận khí tốt, tiền tài cũng dễ dàng giữ lại được.
Góc tường nhọn chiếu vào cửa: Tổn hại sức khỏe
Góc tường nhọn trong phong thủy rất nguy hiểm và gây tổn thương rất lớn đến sức khỏe, tính mạng của người ở trong nhà vì phạm phải “phi nhẫn sát” (sự khắc chiếu của góc tường). Do đó, nếu có góc tường nhọn chiếu thẳng vào cửa, là điều kiêng kỵ.
Để hóa giải điều này, nhà có góc nhọn chiếu vào cửa nên đặt một đôi kỳ lân bằng đồng ở cửa và trên mi cửa nên treo một chiếc gương cầu lồi hoặc gương phẳng nhằm chiếu lại “phi nhẫn sát”, giúp hóa giải sát khí. Tuyệt đối chú ý không được treo gương cầu lõm vì tác dụng của gương cầu lõm là hoàn toàn ngược lại.
Một điều gia chủ cũng nên đặc biệt chú ý vì nhìn chung, người ta thường chỉ để ý tới những góc nhọn chiếu thẳng vào cửa chính từ bên ngoài nhà, nhưng lại rất ít chú ý đến những góc tường nhọn trong nhà chiếu vào cửa phòng. Với trường hợp này, bạn có thể kê tủ gỗ hoặc các đồ đạc khác để che đi góc nhọn, biến nguy hiểm thành vô sự.
KTS. Cấn Phú Minh
(Theo TTO)

markdown:
### Cửa chính và cửa sổ đối nhau: Hao tổn tiền bạc
![]()
|Cửa chính là nơi gió và không khí thổi vào nhà, không nên đối diện cửa sổ làm thoát khí - Ảnh: V.N.A.|
Cửa chính là nơi tất cả mọi người trong nhà ra vào hàng ngày. Khi cửa chính ở vị trí tốt, thuận lợi, gió và không khí từ ngoài thổi vào cũng thuận và lành.
Khi cửa chính và cửa sổ thông nhau theo một đường thẳng, nếu cửa sổ không nhiều thì ảnh hưởng của nó không lớn. Tuy nhiên, nếu cửa sổ vừa nhiều lại vừa lớn, sẽ không giữ lại cho phòng những luồng không khí tốt lành vì thế sẽ gây ảnh hưởng đến vận mệnh của ngôi nhà và tiền bạc trong người ở trong nhà cũng bị hao tổn dần.
Nếu các cửa trong nhà bạn phạm phải điều này, có thể trồng một số cây trước cửa sổ để ngăn những luồng khí tốt lành thoát ra ngoài. Tuy nhiên, khi trồng cây cũng nên nhớ không được trồng những cây có gai, nếu không cũng không có tác dụng gì.
### Tránh vị trí cửa đối cửa
![]()
|Trong thiết kế, tránh hai cửa đối mặt nhau sẽ gây bất lợi - Ảnh: V.N.A.|
Trong quan niệm truyền thống của phong thủy, hai cửa đối mặt nhau sẽ gây bất lợi, gia chủ sẽ không được yên ấm, hòa thuận - phạm phải thế “môn xung sát”.
Ảnh hưởng của “môn xung sát” sẽ khiến mọi người trong gia đình dễ xảy ra tranh chấp, bất hòa dù chỉ từ những chuyện nhỏ nhặt hàng ngày. Nếu bị ảnh hưởng nặng thì trong công việc của người ở hai phòng có cửa đối diện sẽ rất dễ có những thành kiến, xung đột mâu thuẫn với cấp trên, đồng nghiệp và những người khác.
Khi đã phạm phải môn xung sát mà cửa lại là hướng đông, tây bắc, bắc thì những người đàn ông trong gia đình sẽ rất dễ gây nên chuyện hiềm khích. Ngược lại, nếu cửa hướng đông nam, tây nam, tây thì những người phụ nữ trong nhà lại rất dễ gây nên chuyện phiền phức.
Ngoài ra, trong phong thủy, cửa của hai nhà cũng không nên đối nhau. Các nhà phong thủy cho rằng có thể làm những cách sau để hóa giải như dùng bình phong che chắn phía trong cửa vì bình phong sẽ biến khí ở bên ngoài nhà không xông thẳng vào mà đi thành đường vòng vào bên trong nhà. Ngoài ra, có thể đặt cặp tượng hình kỳ lân ở cửa bị xung chiếu, hoặc cặp tượng nhỏ hình con rùa bằng đồng… tạo thành một hành lang để làm hòa hoãn dòng khí…
### Cửa chính và cửa nhà vệ sinh xung nhau: Âm dương không hài hòa
![]()
|Cửa chính đối diện cửa nhà vệ sinh dễ dẫn đến hao tổn tài sản - Ảnh: C.P.M.|
Trong phong thủy học, cửa chính được gọi là “khẩu tử”, được so sánh với miệng của con người. Những thực phẩm mà con người ăn không đảm bảo thì bản thân sẽ không có được sức khỏe tốt. Cũng giống như vậy, cửa có vấn đề thì phong thủy sẽ không tốt và ảnh hưởng tới vận quý của tất cả mọi người trong gia đình. Khí của cửa thuộc về dương thuần, khí của nhà vệ sinh thuộc về âm độc. Nếu cửa chính và cửa nhà vệ sinh xung khắc nhau sẽ khiến âm dương không được hài hòa, dẫn đến hao tổn tài sản.
Phương pháp hóa giải của điều này là treo ở cửa nhà vệ sinh một tấm mành dạng hạt, giúp ngăn cản sự xung sát của cửa chính và cửa nhà vệ sinh, làm ảnh hưởng xấu giảm xuống mức thấp nhất.
### Cửa chính đối diện cầu thang máy, cầu thang là điềm hung
![]()
|Không nên thiết kế cửa chính đối diện cầu thang - Ảnh: V.N.A.|
Cầu thang máy đối diện với cửa chính sẽ phạm “sát khai khẩu”, chủ nhà sẽ bị nhiều chuyện phiền phức, rắc rối ảnh hưởng. Với những ngôi nhà ở vào vị trí này, nên treo gương trên mi cửa và bậc thềm cửa nên tôn cao thêm một chút.
Nếu nhà ở có cửa chính và cửa cầu thang đối diện nhau sẽ được chia ra làm hai loại: một là cầu thang có các bậc thang đi xuống dưới; hai là bậc thang có chiều hướng đi lên trên.
Nếu cầu thang có chiều hướng lên trên, sẽ làm sức khỏe của gia chủ ngày một suy yếu, cần hóa giải bằng cách tôn cao bậc thềm lên khoảng 3 tấc (khoảng 10cm).
Nếu cầu thang có chiều hướng xuống dưới, tài vận của gia chủ sẽ rất xấu, tiền bạc trong nhà sẽ bị “chảy” ra ngoài, cần hóa giải bằng cách treo gương cầu lõm trên mi cửa giúp thu thập và tập trung được các vận khí tốt, tiền tài cũng dễ dàng giữ lại được.
### Góc tường nhọn chiếu vào cửa: Tổn hại sức khỏe
![]()
|Khi thiết kế nhà ở, cần tránh để các góc nhọn chiếu vào cửa chính - Ảnh: C.P.M.|
Góc tường nhọn trong phong thủy rất nguy hiểm và gây tổn thương rất lớn đến sức khỏe, tính mạng của người ở trong nhà vì phạm phải “phi nhẫn sát” (sự khắc chiếu của góc tường). Do đó, nếu có góc tường nhọn chiếu thẳng vào cửa, là điều kiêng kỵ.
Để hóa giải điều này, nhà có góc nhọn chiếu vào cửa nên đặt một đôi kỳ lân bằng đồng ở cửa và trên mi cửa nên treo một chiếc gương cầu lồi hoặc gương phẳng nhằm chiếu lại “phi nhẫn sát”, giúp hóa giải sát khí. Tuyệt đối chú ý không được treo gương cầu lõm vì tác dụng của gương cầu lõm là hoàn toàn ngược lại.
Một điều gia chủ cũng nên đặc biệt chú ý vì nhìn chung, người ta thường chỉ để ý tới những góc nhọn chiếu thẳng vào cửa chính từ bên ngoài nhà, nhưng lại rất ít chú ý đến những góc tường nhọn trong nhà chiếu vào cửa phòng. Với trường hợp này, bạn có thể kê tủ gỗ hoặc các đồ đạc khác để che đi góc nhọn, biến nguy hiểm thành vô sự.
**KTS. Cấn Phú Minh** *(Theo TTO)*

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: nginx

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Set-Cookie: sid=2jgej3c1hhia2hgvjvrm8mi0g1; path=/

Content-Type: text/html

X-Powered-By: PleskLin


text:
-
Dismiss Notice
ĐĂNG KÝ LÀ UPVÌ điễn đàn đã thay admin mới, và chúng tôi cảm thấy diễn đàn quá nhiều tin tức rác, chúng tôi buộc phải thay thể một sân chơi mới cho tất cả mọi người, xin mọi người vui lòng đăng ký lại hồ sơ để hoàn tất việc sự dụng diễn đàn cho mình. Thay mặt BQT xin cảm ơn mọi người. Chúc mọi người đạt được nhiều thành công. Mong muốn mọi người cùng chung tay cộng tác xây dựng 49vn của chúng ta ngày càng tốt hơn. 1. Hãy up bài viết hoặc sản phẩm lên đúng theo các danh mục Nếu thiếu mục hãy để nghị ADMIN thêm chứ không được up sai thư mục, như vậy là không tốt. 2. Mọi người có thể đăng ký làm MOD tùy theo danh mục mình muốn làm. 3. Các chủ đề NÓNG (xxx, se...,....) sẽ không được bàn tới ở đây, nếu phát hiện BAN ngay lập tức
- Hoạt động cuối:
- 30/3/16
- Ngày vào:
- 30/3/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 23/8/85 (Tuổi: 32)
Chia sẻ trang này
dinhdinhbs
New Member, Nam, 32
- dinhdinhbs được nhìn thấy lần cuối:
- 30/3/16
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 23/8/85 (Tuổi: 32)
Tương tác

markdown:
-
ĐĂNG KÝ LÀ UPVÌ điễn đàn đã thay admin mới, và chúng tôi cảm thấy diễn đàn quá nhiều tin tức rác, chúng tôi buộc phải thay thể một sân chơi mới cho tất cả mọi người, xin mọi người vui lòng đăng ký lại hồ sơ để hoàn tất việc sự dụng diễn đàn cho mình. Thay mặt BQT xin cảm ơn mọi người. Chúc mọi người đạt được nhiều thành công. Mong muốn mọi người cùng chung tay cộng tác xây dựng 49vn của chúng ta ngày càng tốt hơn. 1. Hãy up bài viết hoặc sản phẩm lên đúng theo các danh mục Nếu thiếu mục hãy để nghị ADMIN thêm chứ không được up sai thư mục, như vậy là không tốt. 2. Mọi người có thể đăng ký làm MOD tùy theo danh mục mình muốn làm. 3. Các chủ đề NÓNG (xxx, se...,....) sẽ không được bàn tới ở đây, nếu phát hiện BAN ngay lập tức [Dismiss Notice](account/dismiss-notice?notice_id=1) ![ dinhdinhbs](http://49vn.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_male_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 30/3/16
- Ngày vào:
- 30/3/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/dinhdinhbs.563/trophies)
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 23/8/85 (Tuổi: 32)
### Chia sẻ trang này
# dinhdinhbs
New Member, Nam, 32
- dinhdinhbs được nhìn thấy lần cuối:
- 30/3/16
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Giới tính:
- Nam
- Sinh nhật:
- 23/8/85 (Tuổi: 32)
### Tương tác

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Cache-control: private, max-age=0


text:
Mua Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng, chất lượng, giá thành hấp dẫn tại Anh Hao Computer
Bạn đang tìm mua sản phẩm Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng để kết nối các thiết bị có cổng HDMI trong khoảng cách là 30 mét mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh và âm thanh. Hãy đến ngay với Anh Hao Computer bởi đây là địa chỉ tin cậy chuyên cung cấp Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng cùng nhiều loại cáp HDMI với độ dài đa dạng. Hơn thế nữa giá cả các sản phẩm cáp lại rất ưu đãi giúp bạn tiết kiệm được tối đa chi phí. Dưới đây là chia sẻ của chúng tôi về thông tin của Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng.
Thông tin về Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng
Ø Hãng sản xuất: Unitek
Ø Cáp được thiết kế theo chuẩn HDMI 1.4, 3D, hỗ trợ 4K x 2K
Ø Có ký hiệu Input và Ouput ở 2 đầu HDMI giúp cho bạn cắm chuẩn không bị ngược chiều
Ø Đầu cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng cao cấp có thiết kế IC khuếch đại vì thế chất lượng âm thanh và hình ảnh vô cùng tuyệt vời
Ø Hỗ trợ truyền lai của âm thanh và video
Ø Hỗ trợ tất cả các định dạng TV độ nét cao 480p, 720p, 1080i, 1080p và cao hơn 4k x 2k độ phân giải, hình ảnh siêu nét, âm thanh sống động và trung thực nhất
Ø Cáp HDMI Unitek dài 30m Y-C171 chính hãng đạt tốc độ cao lên đến10.2Gbps
Ø Cáp HDMI 30M unitek có chống nhiễu cực tốt (1 đoạn 2 đầu vàng), dây mềm dẻo dễ lắp đặt cho mọi công trình.
Ø Vỏ dây cáp HDMI được làm từ nhựa cao cấp có khả năng cách điện và chống cháy vì thế rất an toàn trong khi sử dụng
Ø Cáp có chiều dài 30 mét
Với những thông tin mà Anh Hao Computer chia sẻ hi vọng bạn có thể đưa ra được lựa chọn phù hợp với nhu cầu mà bạn đang cần. Nếu cần thêm bất cứ sự tư vấn nào từ chúng tôi hãy liên hệ qua các cách thức sau:
CÔNG TY TNHH XNK & THƯƠNG MẠI ÁNH HÀO
Địa chỉ: 164 Phố Chùa Láng - Đống Đa - Hà Nội
Hotline: 0989.370.091 / 0904.331.240
Điện thoại: 04.37755323
Email: Kinhdoanhanhhao@gmail.com - xnkanhhao@gmail.com

Cache-Control: private

X-Powered-By-Plesk: PleskWin

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Voan đỏ vẽ hoa
Trên nền chất liệu lụa mềm mại, nhà thiết kế sử dụng hoa văn và các chi tiết trang trí màu vàng đồng để làm nổi bật cho trang phục ngày cưới của cô dâu.
Với thời trang tóc cô dâu cực đẹp dưới đây, nàng vẫn sẽ tỏa sáng trong ngày trọng đại của mình mà không lo nắng nóng.
"Người đẹp Tây Đô" được mời diễn thời trang trong bộ sưu tập áo dài truyền thống, tối 17/8 ở TP HCM.


text:
Để tìm kiếm một địa chỉ bán đồ bảo hộ lao động chính hãng để mình có thể tin tưởng là vô cùng khó bởi thực trạng hiện nay các cửa hàng, doanh nghiệp đua nhau mở ra dễ làm người dùng hoang mang. Chính vì thế Namtrung Safety luôn đọc vị, giúp người lao động có thể thỏa mãn nhu cầu đặt ra khi mua sản phẩm một cách đơn giản nhất.
Namtrung Safety địa chỉ bán đồ bảo hộ tin cậy
Hiện nay, trên thị trường bảo hộ lao động Namtrung Safety đã có một chỗ đứng vững chắc, tạo được lòng tin cho người lao động mỗi khi sử dụng sản phẩm của chúng tôi, gần như những người đã từng mua đồ bảo hộ tại đây đều quay trở lại và trở thành khách hàng thân thiết. Hầu hết các đồ bảo hộ của Namtrung Safety đều có nguồn gốc rõ ràng, xuất xứ, để đảm bảo độ tin cậy cho sản phẩm. Chúng tôi luôn công khai các thông tin sản phẩm để người dùng hiểu rõ loại đồ bảo hộ mà bản thân muốn tìm.
Đồ bảo hộ lao động đa dạng tại Namtrung Safety
Các sản phẩm đồ bảo hộ lao động tại đây rất đa dạng, nhiều mẫu mã khác nhau, được nhập khẩu chính hãng từ các thương hiệu có tên tuổi, luôn đạt các tiêu chuẩn về chất lượng của các tổ chức kiểm định an toàn trên thế giới và cả được sản xuất trong nước. Namtrung Safety chuyên cung cấp các sản phẩm đầy đủ kích cỡ, màu sắc, với giá cả cạnh tranh nhất thị trường, tất cả đồ bảo hộ như găng tay bảo hộ lao động rồi đến giày bảo hộ.
Tất cả sản phẩm đồ bảo hộ thì ở đây Namtrung Safety gần như có hết, Namtrung Safety luôn tình kiếm những sản phẩm đảm bảo sức khỏe cho người lao động. Chúng tôi luôn kiểm tra tình trạng hàng thường xuyên để cập nhật được sản phẩm bảo hộ có bị lỗi hay không, để người lao động khi mua sản phẩm tại đây không gây bất lợi hay xuất hiện bất kì sự không hài lòng nào.
Bán đồ bảo hộ lao động bán cả dịch vụ
Namtrung Safety bán đồ bảo hộ lao động là vật dụng có chức năng đảm bảo an toàn sức khỏe cho người lao động bởi thế nên chúng tôi bán cả sự dịch vụ nhiệt tình, chuyên nghiệp. Khi mà có những sản phẩm đặc thù mà chỉ người làm trong môi trường bảo hộ mới hiểu rõ được những ưu nhược điểm cụ thể giúp người lao động có thể chọn cho mình sản phẩm bảo hộ phù hợp nhất, tránh lãng phí tiền bạc, đảm bảo an toàn cao nhất.
Đội ngũ tư vấn của Namtrung Safety hiểu rõ từng gốc gác sản phẩm có thể cùng người dùng tư vấn tìm hiểu kĩ để đưa ra được giải pháp tốt nhất, luôn giải quyết những lỗi hàng một cách tốt nhất nhanh nhất làm hài lòng tất cả khách hàng. Namtrung Safety luôn tránh tình trạng tiền mất tật mạng cho bạn và chúng tôi vẫn luôn ở đây bất kì lúc nào bạn cần.
Nếu bạn chưa hiểu hay còn mông lung chưa biết chọn sản phẩm nào hãy đến ngay với Namtrung Safety chúng tôi chuyên bán đồ bảo hộ lao động cao cấp, có tất cả những gì bạn cần, gọi lập tức hotline : 0933 911 900.
Tham khảo thêm : Kinh nghiệm mua đồ bảo hộ lao động Hà Nội

markdown:
![Namtrung Safety bán đồ bảo hộ lao động cao cấp tại Hà Nội Namtrung Safety bán đồ bảo hộ lao động cao cấp tại Hà Nội](http://aprotravel.vn/wp-content/uploads/day-dai-an-toan-han-quoc-002.jpg)
Để tìm kiếm một
[ chính hãng để mình có thể tin tưởng là vô cùng khó bởi thực trạng hiện nay các cửa hàng, doanh nghiệp đua nhau mở ra dễ làm người dùng hoang mang. Chính vì thế Namtrung Safety luôn đọc vị, giúp người lao động có thể thỏa mãn nhu cầu đặt ra khi mua sản phẩm một cách đơn giản nhất. địa chỉ bán đồ bảo hộ lao động](http://namtrungsafety.com/)
## Namtrung Safety địa chỉ bán đồ bảo hộ tin cậy
Hiện nay, trên thị trường bảo hộ lao động Namtrung Safety đã có một chỗ đứng vững chắc, tạo được lòng tin cho người lao động mỗi khi sử dụng sản phẩm của chúng tôi, gần như những người đã từng mua đồ bảo hộ tại đây đều quay trở lại và trở thành khách hàng thân thiết. Hầu hết các đồ bảo hộ của Namtrung Safety đều có nguồn gốc rõ ràng, xuất xứ, để đảm bảo độ tin cậy cho sản phẩm. Chúng tôi luôn công khai các thông tin sản phẩm để người dùng hiểu rõ loại đồ bảo hộ mà bản thân muốn tìm.
## Đồ bảo hộ lao động đa dạng tại Namtrung Safety
Các sản phẩm đồ bảo hộ lao động tại đây rất đa dạng, nhiều mẫu mã khác nhau, được nhập khẩu chính hãng từ các thương hiệu có tên tuổi, luôn đạt các tiêu chuẩn về chất lượng của các tổ chức kiểm định an toàn trên thế giới và cả được sản xuất trong nước. Namtrung Safety chuyên cung cấp các sản phẩm đầy đủ kích cỡ, màu sắc, với giá cả cạnh tranh nhất thị trường, tất cả đồ bảo hộ như
[ rồi đến giày bảo hộ. găng tay bảo hộ lao động](http://namtrungsafety.com/gang-tay-bao-ho)
Tất cả sản phẩm đồ bảo hộ thì ở đây Namtrung Safety gần như có hết, Namtrung Safety luôn tình kiếm những sản phẩm đảm bảo sức khỏe cho người lao động. Chúng tôi luôn kiểm tra tình trạng hàng thường xuyên để cập nhật được sản phẩm bảo hộ có bị lỗi hay không, để người lao động khi mua sản phẩm tại đây không gây bất lợi hay xuất hiện bất kì sự không hài lòng nào.
## Bán đồ bảo hộ lao động bán cả dịch vụ
Namtrung Safety bán đồ bảo hộ lao động là vật dụng có chức năng đảm bảo an toàn sức khỏe cho người lao động bởi thế nên chúng tôi bán cả sự dịch vụ nhiệt tình, chuyên nghiệp. Khi mà có những sản phẩm đặc thù mà chỉ người làm trong môi trường bảo hộ mới hiểu rõ được những ưu nhược điểm cụ thể giúp người lao động có thể chọn cho mình sản phẩm bảo hộ phù hợp nhất, tránh lãng phí tiền bạc, đảm bảo an toàn cao nhất.
Đội ngũ tư vấn của Namtrung Safety hiểu rõ từng gốc gác sản phẩm có thể cùng người dùng tư vấn tìm hiểu kĩ để đưa ra được giải pháp tốt nhất, luôn giải quyết những lỗi hàng một cách tốt nhất nhanh nhất làm hài lòng tất cả khách hàng. Namtrung Safety luôn tránh tình trạng tiền mất tật mạng cho bạn và chúng tôi vẫn luôn ở đây bất kì lúc nào bạn cần.
Nếu bạn chưa hiểu hay còn mông lung chưa biết chọn sản phẩm nào hãy đến ngay với Namtrung Safety chúng tôi chuyên bán đồ bảo hộ lao động cao cấp, có tất cả những gì bạn cần, gọi lập tức hotline : 0933 911 900.
Tham khảo thêm :
**Kinh nghiệm mua đồ bảo hộ lao động Hà Nội**

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate


text:
Kỹ thuật nuôi cá Koiadmin
Trong những năm trở lại đây, người ta bắt đầu lai tạo ra nhiều loài cá chép tuyệt đẹp, có thể nói là mang tính chất đột phá. Tiêu biểu cho giống cá chép mới là Koi. Koi cũng trở thành một đặc trưng của đất nước mặt trời mọc. Koi cũng giống như những người loài cá chép khác, rất dễ nuôi và mau lớn. Nhưng chúng ta cũng nên chú ý đến một số kỹ thuật chăm [...]

markdown:
[Kỹ thuật nuôi cá Koi](http://askoi.vn/ky-thuat-nuoi-ca-koi) [admin](http://askoi.vn/author/admin)
Trong những năm trở lại đây, người ta bắt đầu lai tạo ra nhiều loài cá chép tuyệt đẹp, có thể nói là mang tính chất đột phá. Tiêu biểu cho giống cá chép mới là Koi. Koi cũng trở thành một đặc trưng của đất nước mặt trời mọc. Koi cũng giống như những người loài cá chép khác, rất dễ nuôi và mau lớn. Nhưng chúng ta cũng nên chú ý đến một số kỹ thuật chăm [...]

Server: Nginx

X-Powered-By: VPSSIM

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Ths.Bs. Trần Thanh Tùng
Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai
MỞ ĐẦU
Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web GLOBOCAN 2008.
Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 2001-2007 so với 15% của giai đoạn 1975-1977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ.
Một yếu tố nữa góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong đó là sự thay đổi về vị trí của ung thư dạ dày từ vùng thân, hang vị lên các vị trí cao hơn (gần tâm vị và thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) trong vòng 20 năm qua. Khối u ở vị trí cao gần điểm nối thực quản dạ dày ngày càng phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố và ung thư phổi). Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng thì nguyên nhân của tình trạng này hiện nay chưa được hiểu rõ. Khối u ở vị trí cao thường có độ ác tính cao hơn và có tiên lượng xấu hơn khi so sánh với khối u ở vùng thấp ở cùng giai đoạn. Trong phân loại và điều trị ung thư ở vùng nối dạ dày thực quản (EGJ), nếu khối u ở vị trí trong vòng 5 cm từ điểm nối và xâm lấn lên thực quản (còn gọi là thể Siewert III EGJ tumor) thì sẽ được phân loại theo TMN của ung thư thực quản hơn là của ung thư dạ dày. Tuy nhiên, nếu khối u vẫn trong phạm vi 5 cm nhưng chưa xâm lấn lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày.
Bài báo tổng hợp này tập trung đề cập đến điều trị bằng phẫu thuật các trường hợp ung thư từ dạ dày. Phẫu thuật được chỉ định dựa trên khả năng xử lý triệt để khối u hoặc điều trị giảm nhẹ trong trường hợp khối u đã tiến triển. Điều trị kết hợp (hóa chất, tia xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hoặc hậu phẫu và điều trị khối u tiến triển sẽ đề cập một phần.
CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ DẠ DÀY
Phẫu thuật cắt dạ dày đem lại cơ hội tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân khi ung thư còn khu trú, đặc biệt là khi kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ. Vấn đề lớn nhất ở đây là phát hiện và chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân còn có thể xử trí được. Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, chỉ có 10% được chẩn đoán ở giai đoạn I. Sàng lọc hệ thống có hiệu quả phát hiện sớm ung thư dạ dày ở những nước có tỉ lệ mắc cao như Nhật Bản, nơi mà có tới hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Ở những nơi khác với tỉ lệ mắc khá thấp, bao gồm cả ở Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên khá tốn kém và kém bảo đảm. Mặc dù vậy, những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được chỉ định sàng lọc. Những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng nối thực quản dạ dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không do polyp- Hereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân do đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, và viêm thực quản Barrett. Trong một thống kê cho thấy, sàng lọc sớm những bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm từ 4% lên 26%.
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác giai đoạn và sự tiến triển của bệnh. Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, trong khi đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết trong cuộc mổ. Đánh giá toàn diện một bệnh nhân trước mổ bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám các hạch (đặc biệt là hạch dưới đòn) cũng như thăm khám ổ bụng, trực tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và khung chậu, lồng ngực. Mặc dù CT không thực sự chính xác trong đánh giá sự xâm nhập của khối u vào thành dạ dày hoặc di căn hạch, nhưng CT cũng cho phép phát hiện di căn hạch xa hoặc di căn các tạng, tình trạng cổ chướng hoặc canxi hóa. CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển của bệnh do tia X không phát hiện được các di căn ở gan và phúc mạc.
- Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm hơn so với CT trong việc đánh giá giai đoạn của khối u (TNM) và cũng cho phép sinh thiết trong khi tiến hành. Vai trò của siêu âm nội soi có ý nghĩa trong việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu và đánh giá xem khối u có thể tiến hành phẫu thuật nội soi hay không.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương tại bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng và cho phép sinh thiết trực tiếp các tổn thương nghi ngờ. Các di căn không bắt tia X cũng được phát hiện, từ đó tránh được một số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết. Trong khi mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% các bệnh nhân ở các nước phương Tây được phát hiện di căn phúc mạc mà CT trước đó không phát hiện ra, những bệnh nhân này cần phải được dự kiến cắt bỏ rộng rãi. Phúc mạc cũng có thể được sinh thiết để làm tế bào học trong quá trình nội soi ổ bụng.
Việc lựa chọn các bệnh nhân để chỉ định làm nội soi ổ bụng hiện còn nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia rất hạn chế chỉ định nội soi chẩn đoán, chỉ để dành cho các bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương ở giai đoạn 3/4. Hướng dẫn của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network –NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên chỉ định cho những bệnh nhân dự kiến chỉ có tổn thương khu trú (T1) trên CT và siêu âm nội soi. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng khó có khả năng phân biệt T2 và T3 bằng EUS; trong thực hành chúng tôi chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho các bệnh nhân có khả năng kết hợp dùng thuốc điều trị, có thể không còn ở giai đoạn I nhưng chưa đến mức di căn xa.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng được chỉ định cho những bệnh nhân cần điều trị tiền phẫu. Một ví dụ đó là: chưa thấy hình ảnh di căn nhưng sinh thiết thấy có di căn phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này có thể khác nhau giữa các trung tâm. Ở một số nơi, những bệnh nhân chưa có di căn phúc mạc rõ ràng nhưng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính được chỉ định điều trị tiền phẫu (hóa chất hoặc hóa xạ trị) sau đó đánh giá lại giai đoạn của ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng chẩn đoán, nếu âm tính sẽ tiến hành phẫu thuật triệt căn.
Đánh giá giai đoạn ung thư
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ vẫn sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, tuy nhiên thang điểm gần đây nhất 2010 có nhiều thay đổi so với thang điểm năm 2002.
Đứng trên quan điểm phẫu thuật, sự thay đổi lớn nhất về phân loại đó là xếp các trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao của dạ dày, trong vòng 5cm từ điểm nối thực quản dạ dày và thâm nhiễm lên thực quản được phân loại như ung thư thực quản. Tuy nhiên nếu như chưa thâm nhiễm lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày. Những thay đổi lớn về phân loại TMN này có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng trong các kết quả nghiên cứu khi áp dụng bảng phân loại cũ và mới.
Tình trạng di căn hạch
Số lượng hạch di căn là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày. Tuy nhiên trên thực tế, phần lớn các bệnh nhân kể cả những bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế uy tín hàng đầu của Mỹ cũng không được đánh giá và nạo vét hạch đầy đủ. Việc nạo vét hạch tối ưu trong quá trình cắt dạ dày là vấn đề còn đang tranh luận nảy lửa. Tâm điểm của việc tranh luận là mối liên quan giữa tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng nạo vét hạch.
Số lượng hạch được đánh giá có liên quan đến sự chính xác trong phân loại giai đoạn của ung thư. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và khả năng sống sót của bệnh nhân được minh họa dựa trên kết quả nghiên cứu 1038 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày. Vị trí của hạch di căn không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, trong khi số lượng hạch di căn ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống sót, tối thiểu 15 hạch cần được kiểm tra. Hướng dẫn của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối thiểu 16 hạch cần phải làm giải phẫu bệnh để đánh giá.
PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ
Phẫu thuật triệt căn khối u kèm nạo vét hạch khu trú là phương pháp tối nhất để kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Cần kiểm tra kỹ ổ bụng nạo vét hạch tối ưu trừ phi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu.
Những trường hợp không còn chỉ định cắt bỏ
Các quan điểm đều thống nhất về tiêu chuẩn không còn chỉ định cắt bỏ đó là khi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu lớn như động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần hoặc trung tâm động mạch lách. Xâm lấn đoạn xa động mạch lách không phải là tiêu chuẩn để không chỉ định cắt bỏ vì mạch máu có thể được cắt bỏ kèm với cắt toàn bộ phần tư trên trái ổ bụng bao gồm: dạ dày, lách và đoạn xa của tụy.
Xung quanh dạ dày rất giàu hạch bạch huyết, di căn hạch theo vùng nhưng không tương xứng với vị trí của khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ nhưng hạch di căn ở mạc treo) thì không được cân nhắc như là lý do để không còn chỉ định cắt bỏ, tuy nhiên:
- Bệnh nhân có di căn hạch đầu tụy có thể phải chỉ định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao di căn tiềm ẩn. Trong những trường hợp này, tốt nhất nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau đó xem xét điều trị hóa chất trước hơn là chỉ định phẫu thuật ngay. Chỉ định cắt khối tá tụy trong ung thư dạ dày là cực kỳ hiếm.
- Hạch ở đằng sau hoặc phía dưới của tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất hoặc quanh tĩnh mạch cửa thường được coi là ngoài phạm vi có thể phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên là khó khăn. Những nhóm hạch này rơi vào những vị trí được định nghĩa là nhóm hạch bậc thang 3 hoặc 4 theo phân loại của Nhật Bản.
Vì cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệu chứng tốt nhất nên chỉ định mở bụng vẫn có thể tiến hành trên những bệnh nhân có khối u đã di căn xa, dù triệu chứng đã ở giai đoạn cuối.
Thể cứng xâm nhiễm
Gặp khoảng 5% bệnh nhân bị ung thư dạ dày, một vùng lớn của thành dạ dày hoặc cả dạ dày biến thành một mảng cứng do thâm nhiễm ung thư, kết quả là dạ dày cứng như một cái ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày như túi da). Thể này gặp nhiều hơn ở người trẻ. Nguyên nhân thường do thể ung thư kém biệt hóa thâm nhiễm thành dạ dày, một số rất hiếm gặp có thể do ung thư di căn từ tuyến vú. Thể ung thư dạ dày hình túi da có tiên lượng cực kỳ xấu. Trong một nghiên cứu, có đến một nửa số bệnh nhân đã có di căn (chủ yếu trong ổ bụng) tại thời điểm chẩn đoán. Di căn hạch thường gặp và thường phải chỉ định phẫu thuật rộng rãi. Có nhiều phẫu thuật viên coi thể này là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dạ dày. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 87 bệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 7 năm sau phẫu thuật lần lượt là 50% và 8%.
Cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày
Cắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất để điều trị ung thư dạ dày thâm nhiễm, trừ một số trường hợp giai đoạn sớm có thể xử trí qua nội soi. Cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở 1/3 trên của dạ dày, và cắt một phần (kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư ở 2/3 dưới. Bệnh nhân có tổn thương lớn ở vùng giữa dạ dày hoặc thâm nhiễm (ví dụ thể túi da) có thể phải cắt toàn bộ.
Trường hợp khối u ở phần dưới dạ dày (hang môn vị)
Có ít nhất 2 nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót khi so sánh cắt toàn bộ với cắt một phần dạ dày ở những bệnh nhân có khối u ở đầu xa dạ dày. Một trong các nghiên cứu trên tiến hành trên 169 bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ở vùng hang vị được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày. Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là 32% và 1.3% đối với cắt dạ dày toàn bộ và 34%, 3.2% đối với cắt dạ dày một phần. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm tương tự nhau ở hai nhóm. Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong các nghiên cứu tại Italia với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 65% ở nhóm cắt một phần và 62% ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Trong đa số các trường hợp, cắt một phần có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt toàn bộ dạ dày, ít nhất là trong thời gian ngắn. Dữ liệu về chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân sống sót kéo dài được cắt toàn bộ dạ dày, đặc biệt là những bệnh nhân được tạo hình tá tràng, còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Ung thư phần cao dạ dày và chỗ nối dạ dày thực quản
Ung thư ở vị trí cao nhưng chưa xâm lấn tới thực quản có thể chỉ định cắt toàn bộ hoặc cắt phần trên của dạ dày. Cắt toàn bộ dạ dày được các phẫu thuật viên ưa chuộng hơn bởi các lý do sau:
- Việc tạo vòng nối Roux-en-Y trong cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cực kỳ thấp so sánh với khoảng 1/3 số bệnh nhân bị vấn đề này trong trường hợp cắt một phần phía trên của dạ dày.
- Cắt một phần phía trên dạ dày có thể thất bại trong việc nạo vét các hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn các ung thư dạ dày thường di căn, do đó việc phẫu thuật không được triệt để.
Phẫu thuật nạo vét hạch
Một trong những chỉ định được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật ung thư dạ dày đó là nạo vét hạch tối ưu. Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều này gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao hơn ở người châu Á so với phương Tây. Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để chỉ tình trạng nạo vét hạch ở mức D2 hoặc D3.
Sự tuần hoàn của hạch bạch huyết của dạ dày về giải phẫu giống như một mạng lưới và được chia thành 16 nhóm bởi các nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- 6 là xung quanh dạ dày, 10 nhóm còn lại nằm cạnh các mạch máu, sau tụy và dọc theo động mạch chủ bụng.
Nạo vét hạch mức D1: để chỉ các nhóm hạch giới hạn xung quanh dạ dày
Nạo vét hạch mức D2: là để chỉ sự nạo vét rộng rãi, toàn bộ các hạch dọc theo gan, bờ trái dạ dày, mạc treo, động mạch lách và các hạch ở rốn lách (nhóm từ 1-11)
Nạo vét hạch mức D3: là nạo vét siêu sạch. Thuật ngữ dùng để chỉ nạo vét ở mức D2 kèm với nạo các hạch ở tĩnh mạch cửa, xung quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), một số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để chỉ mức D2 cộng với chỉ nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND). Hầu hết các phẫu thuật viên phương Tây (kể cả tiêu chuẩn phân loại TMN của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân các nhóm hạch này vào nhóm di căn xa và không nạo vét thường qui trong quá trình phẫu thuật cắt dạ dày.
Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 hoặc D3 so với D1) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) trên khoảng 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật. Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” trong ung thư giai đoạn sớm được mô tả bởi Will Rodger), làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân châu Á.
Kết quả của việc nạo vét hạch rộng rãi được nghiên cứu trên 3814 bệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dạ dày và theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua các chỉ số: giám sát, dịch tễ và kết cục cuối cùng (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER). Tại mỗi dưới nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa khi càng nhiều hạch được đánh gía. Mặc dù điểm cutoff là 10 hạch được sinh thiết, nhưng khi có tới 40 hạch được sinh thiết thì lại được một điểm cutoff khác, càng nhiều hạch được sinh thiết đánh giá càng tốt.
Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn.
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng và phân tích gộp:
Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho kết quả cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được nạo vét hạch rộng rãi, tuy nhiên các nghiên cứu tiến cứu cả ở châu Á và châu Âu lại thất bại trong việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung khi so sánh nạo vét hạch D2 với D1 hoặc D3 với D2. Kết quả được minh họa trong 3 nghiên cứu lớn dưới đây:
So sánh D1 và D2
Nghiên cứu MRC: 400 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), cũng như tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%). Tỉ lệ biến chứng và tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách và cắt một phần đầu xa tụy để xử lý hạch. Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm D2 và D1 (33% so với 35%).
Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial): một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 711 bệnh nhân phẫu thuật dạ dày được chia làm hai nhóm D1 và D2. Nghiên cứu này liên quan đến 11 bác sĩ được đào tạo bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản về kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi và được giám sát trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù các nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa quá trình phân bố ngẫu nhiên cũng như về kỹ thuật mổ, nhưng vẫn có một số lẫn lộn giữa hai nhóm.
Cũng giống như trong nghiên cứu MRC, kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy tăng cả tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so với D1. Số liệu về tỉ lệ sống sót ở nhóm D2 không được công bố cả trong kết quả ban đầu cũng như theo dõi về sau này, mặc dù có vẻ như có giảm nguy cơ tái phát ở nhóm D2.
Kết luận của nghiên cứu Hà Lan là D2 không nên được khuyến cáo thường qui.
Rất nhiều các nhà lâm sàng cho rằng nghiên cứu Hà Lan và MRC có nhiều thiếu sót và hạn chế. Thiết kế của nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều này dường như là mong đợi quá mức. Hơn nữa, 40% các bệnh nhân nghiên cứu được phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, một số liệu không được mong đợi khi thiết kế nghiên cứu được hình thành.
Cả MRC và Dutch đều gặp vấn đề khi đánh giá thấp nhóm bệnh nhân được lợi ích nhất từ việc nạo vét hạch rộng rãi. Nếu tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn N2 khoảng 30% và chỉ khoảng 1/4 số bệnh nhân này sống sót sau 5 năm sau D2, sẽ có khoảng gần 8% bệnh nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3). Kết quả này có nghĩa là cứ 13 bệnh nhân được phẫu thuật D2 thì thêm 1 bệnh nhân sống sót và cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá. Do đó lợi ích của D2 so với D1 vẫn còn tranh cãi.
Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm. Đường cong sống sót tiếp tục có sự khác biệt, mặc dù tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát ở nhóm D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) trong khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt. Điều này ủng hộ quan điểm rằng: nếu D2 được tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, thì có thể có cải thiện khả năng sống sót. Điều này được ghi nhận trong kết luận cuối cùng của nghiên cứu Hà Lan, đó là D2 được khuyến cáo trên những bệnh nhân ung thư có khả năng phẫu thuật triệt căn.
D2 so với D3
Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm D2 và D3 (D3 + PAND). Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật ở nhóm D3 cao hơn có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) và tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ rất thấp ở cả hai nhóm (0.8%). Tỉ lệ không tái phát sau 5 năm (khoảng 63% ở hai nhóm) và tỉ lệ sống sót chung (70% so với 69%) không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Một vấn đề gây ngạc nhiên trong nghiên cứu JCOG tại Nhật Bản là khi phân tích dưới nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính có vẻ tốt hơn với D2 so với D1. Ngược lại, bệnh nhân có hạch dương tính lại có vẻ tốt hơn với D1 so với D2. Nguyên nhân của kết quả có vẻ như ngược với lý thuyết này hiện nay còn chưa được rõ.
Dù sao chăng nữa, tỉ lệ sống sót cao ở cả hai nhóm nghiên cứu là rất ấn tượng vì trên thực tế có tới trên 60% bệnh nhân đã có di căn hạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn về tiên lượng giữa những bệnh nhân châu Á và châu Âu.
Kết quả từ nghiên cứu JCOG cũng như các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 là an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật dưới 2%.
Phân tích gộp: phân tích gộp nghiên cứu JCOG và 2 nghiên cứu nhỏ hơn khác cùng so sánh D2 với D3 cho kết quả chung là lấy hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ ra kém an toàn hơn mà không đem lại hiệu quả. Do đó lấy hạch quanh động mạch chủ không nên khuyến cáo thường qui cho các trường hợp ung thư dạ dày.
Vai trò của phẫu thuật viên và các cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật:
Nghiên cứu đầu tiên tại Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng của những bệnh nhân phẫu thuật theo phân loại của Nhật Bản cho phép nhìn vào sự thật của phương pháp phẫu thuật tại Mỹ hiện nay. Với nghiên cứu về phẫu thật để sau đó kết hợp điều trị bằng hóa chất và tia xạ này, 556 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày trong đó 54% được phẫu thuật dưới D1, 36% được phẫu thuật ở mức D1 và chỉ có 10% ở mức D2 hoặc D3. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy dưới 1/3 số bệnh nhân ở Mỹ được phẫu thuật cắt dạ dày mà có hơn 15 hạch được sinh thiết hoặc nạo vét, thậm chí ngay cả ở các trung tâm học thuật lớn hay những bệnh viện có lưu lượng bệnh nhân cao.
Tầm quan trọng của việc nạo vét hạch rộng rãi được minh họa khi bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo chỉ số Murayama, là phương pháp phân tích bằng máy tính khả năng tái phát khi phẫu thuật viên bỏ sót hạch. Với những bệnh nhân có chỉ số MI thấp thì tốt, nhưng với chỉ số MI>5 thì tỉ lệ sống sót trung bình chỉ là 27 tháng.
Khi tổng kết lại các nghiên cứu ở trên, chúng tôi tin rằng nạo vét hạch rộng rãi chỉ nên tiến hành ở một số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong liên quan đến cuộc mổ là thấp. Kinh nghiệm của chúng tôi, cũng như của Memorial Sloan Kettering ở Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong dưới 2% được chấp nhận. Thật không may, những phẫu thuật viên giỏi không có nhiều ở Mỹ và các số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật tại Mỹ là khá cao.
Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày tại Mỹ tại trên 700 bệnh viện giữa những năm 1982-1987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình là 7.2%. Không ngạc nhiên khi có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các trung tâm có số lượng các ca mổ nhiều. Trong một báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% ở những trung tâm có số lượng cuộc mổ nhiều (trên 21 ca trong 1 năm) so với những trung tâm có số lượng cuộc mổ rất ít (dưới 5 ca trong 1 năm). Tỉ suất chênh khi so sánh giữa tỉ lệ tử vong ở những trung tâm đông nhất và vắng nhất là 0.72 (95% CI 0.63-0.83). Số liệu này cũng được trình bày ở nghiên cứu gần đây tại Texas trong vòng 3 năm 1999-2001 trên tất cả các bệnh viện địa phương. Hơn 1800 ca cắt dạ dày được tiến hành tại 214 bệnh viện, nơi đông thì hơn 15 ca 1 năm và nơi vắng thì dưới 3 ca 1 năm. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% ở những bệnh viện nhỏ và vừa so với 1.1% ở những bệnh viện mổ nhiều. Mặc dù đã đã giảm tiêu chuẩn coi là đông (mổ nhiều) khi có trên 15 ca mổ/năm nhưng cả bang Texas cũng chỉ có 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu. Ảnh hưởng của những phân tích trên tới tỉ lệ sống sót khi theo dõi kéo dài hoặc tỉ lệ sống sót chung thì không rõ ràng bằng.
Tóm lại: qua hiệu quả thực tế của việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết các trung tâm ung bướu đã tiến hành phẫu thuật D2 hơn là D1. Khuyến cáo điều trị bởi Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1. Tuy nhiên, do các số liệu tăng về tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của D2 trong các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, thì D2 cần được cân nhắc tùy từng trung tâm và khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cụ thể.
Nếu như việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót thì cần phải đảm bảo rằng phẫu thuật này không làm tăng tỉ lệ tử vong. Việc bảo tồn lách và tụy trong D2 có thể làm giảm nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật cắt lách khi khối u chưa xâm nhập vào lách hoặc đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, do đó không được khuyến cáo.
Bookmarks

markdown:
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Ths.Bs. Trần Thanh Tùng
Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai
MỞ ĐẦU
Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web
[GLOBOCAN 2008].
Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 2001-2007 so với 15% của giai đoạn 1975-1977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ.
Một yếu tố nữa góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong đó là sự thay đổi về vị trí của ung thư dạ dày từ vùng thân, hang vị lên các vị trí cao hơn (gần tâm vị và thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) trong vòng 20 năm qua. Khối u ở vị trí cao gần điểm nối thực quản dạ dày ngày càng phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố và ung thư phổi). Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng thì nguyên nhân của tình trạng này hiện nay chưa được hiểu rõ. Khối u ở vị trí cao thường có độ ác tính cao hơn và có tiên lượng xấu hơn khi so sánh với khối u ở vùng thấp ở cùng giai đoạn. Trong phân loại và điều trị ung thư ở vùng nối dạ dày thực quản (EGJ), nếu khối u ở vị trí trong vòng 5 cm từ điểm nối và xâm lấn lên thực quản (còn gọi là thể Siewert III EGJ tumor) thì sẽ được phân loại theo TMN của ung thư thực quản hơn là của ung thư dạ dày. Tuy nhiên, nếu khối u vẫn trong phạm vi 5 cm nhưng chưa xâm lấn lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày.
Bài báo tổng hợp này tập trung đề cập đến điều trị bằng phẫu thuật các trường hợp ung thư từ dạ dày. Phẫu thuật được chỉ định dựa trên khả năng xử lý triệt để khối u hoặc điều trị giảm nhẹ trong trường hợp khối u đã tiến triển. Điều trị kết hợp (hóa chất, tia xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hoặc hậu phẫu và điều trị khối u tiến triển sẽ đề cập một phần.
CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ DẠ DÀY
Phẫu thuật cắt dạ dày đem lại cơ hội tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân khi ung thư còn khu trú, đặc biệt là khi kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ. Vấn đề lớn nhất ở đây là phát hiện và chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân còn có thể xử trí được. Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, chỉ có 10% được chẩn đoán ở giai đoạn I. Sàng lọc hệ thống có hiệu quả phát hiện sớm ung thư dạ dày ở những nước có tỉ lệ mắc cao như Nhật Bản, nơi mà có tới hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Ở những nơi khác với tỉ lệ mắc khá thấp, bao gồm cả ở Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên khá tốn kém và kém bảo đảm. Mặc dù vậy, những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được chỉ định sàng lọc. Những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng nối thực quản dạ dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không do polyp- Hereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân do đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, và viêm thực quản Barrett. Trong một thống kê cho thấy, sàng lọc sớm những bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm từ 4% lên 26%.
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác giai đoạn và sự tiến triển của bệnh. Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, trong khi đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết trong cuộc mổ. Đánh giá toàn diện một bệnh nhân trước mổ bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám các hạch (đặc biệt là hạch dưới đòn) cũng như thăm khám ổ bụng, trực tràng.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và khung chậu, lồng ngực. Mặc dù CT không thực sự chính xác trong đánh giá sự xâm nhập của khối u vào thành dạ dày hoặc di căn hạch, nhưng CT cũng cho phép phát hiện di căn hạch xa hoặc di căn các tạng, tình trạng cổ chướng hoặc canxi hóa. CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển của bệnh do tia X không phát hiện được các di căn ở gan và phúc mạc.
- Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm hơn so với CT trong việc đánh giá giai đoạn của khối u (TNM) và cũng cho phép sinh thiết trong khi tiến hành. Vai trò của siêu âm nội soi có ý nghĩa trong việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu và đánh giá xem khối u có thể tiến hành phẫu thuật nội soi hay không.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương tại bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng và cho phép sinh thiết trực tiếp các tổn thương nghi ngờ. Các di căn không bắt tia X cũng được phát hiện, từ đó tránh được một số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết. Trong khi mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% các bệnh nhân ở các nước phương Tây được phát hiện di căn phúc mạc mà CT trước đó không phát hiện ra, những bệnh nhân này cần phải được dự kiến cắt bỏ rộng rãi. Phúc mạc cũng có thể được sinh thiết để làm tế bào học trong quá trình nội soi ổ bụng.
Việc lựa chọn các bệnh nhân để chỉ định làm nội soi ổ bụng hiện còn nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia rất hạn chế chỉ định nội soi chẩn đoán, chỉ để dành cho các bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương ở giai đoạn 3/4. Hướng dẫn của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ (
National Comprehensive Cancer Network– NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên chỉ định cho những bệnh nhân dự kiến chỉ có tổn thương khu trú (T1) trên CT và siêu âm nội soi. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng khó có khả năng phân biệt T2 và T3 bằng EUS; trong thực hành chúng tôi chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho các bệnh nhân có khả năng kết hợp dùng thuốc điều trị, có thể không còn ở giai đoạn I nhưng chưa đến mức di căn xa.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng được chỉ định cho những bệnh nhân cần điều trị tiền phẫu. Một ví dụ đó là: chưa thấy hình ảnh di căn nhưng sinh thiết thấy có di căn phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này có thể khác nhau giữa các trung tâm. Ở một số nơi, những bệnh nhân chưa có di căn phúc mạc rõ ràng nhưng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính được chỉ định điều trị tiền phẫu (hóa chất hoặc hóa xạ trị) sau đó đánh giá lại giai đoạn của ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng chẩn đoán, nếu âm tính sẽ tiến hành phẫu thuật triệt căn.
Đánh giá giai đoạn ung thư
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ vẫn sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, tuy nhiên thang điểm gần đây nhất 2010 có nhiều thay đổi so với thang điểm năm 2002.
Đứng trên quan điểm phẫu thuật, sự thay đổi lớn nhất về phân loại đó là xếp các trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao của dạ dày, trong vòng 5cm từ điểm nối thực quản dạ dày và thâm nhiễm lên thực quản được phân loại như ung thư thực quản. Tuy nhiên nếu như chưa thâm nhiễm lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày. Những thay đổi lớn về phân loại TMN này có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng trong các kết quả nghiên cứu khi áp dụng bảng phân loại cũ và mới.
Tình trạng di căn hạch
Số lượng hạch di căn là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh nhân ung thư dạ dày. Tuy nhiên trên thực tế, phần lớn các bệnh nhân kể cả những bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế uy tín hàng đầu của Mỹ cũng không được đánh giá và nạo vét hạch đầy đủ. Việc nạo vét hạch tối ưu trong quá trình cắt dạ dày là vấn đề còn đang tranh luận nảy lửa. Tâm điểm của việc tranh luận là mối liên quan giữa tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng nạo vét hạch.
Số lượng hạch được đánh giá có liên quan đến sự chính xác trong phân loại giai đoạn của ung thư. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và khả năng sống sót của bệnh nhân được minh họa dựa trên kết quả nghiên cứu 1038 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày. Vị trí của hạch di căn không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, trong khi số lượng hạch di căn ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống sót, tối thiểu 15 hạch cần được kiểm tra. Hướng dẫn của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối thiểu 16 hạch cần phải làm giải phẫu bệnh để đánh giá.
PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ
Phẫu thuật triệt căn khối u kèm nạo vét hạch khu trú là phương pháp tối nhất để kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Cần kiểm tra kỹ ổ bụng nạo vét hạch tối ưu trừ phi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu.
Những trường hợp không còn chỉ định cắt bỏ
Các quan điểm đều thống nhất về tiêu chuẩn không còn chỉ định cắt bỏ đó là khi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu lớn như động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần hoặc trung tâm động mạch lách. Xâm lấn đoạn xa động mạch lách không phải là tiêu chuẩn để không chỉ định cắt bỏ vì mạch máu có thể được cắt bỏ kèm với cắt toàn bộ phần tư trên trái ổ bụng bao gồm: dạ dày, lách và đoạn xa của tụy.
Xung quanh dạ dày rất giàu hạch bạch huyết, di căn hạch theo vùng nhưng không tương xứng với vị trí của khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ nhưng hạch di căn ở mạc treo) thì không được cân nhắc như là lý do để không còn chỉ định cắt bỏ, tuy nhiên:
- Bệnh nhân có di căn hạch đầu tụy có thể phải chỉ định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao di căn tiềm ẩn. Trong những trường hợp này, tốt nhất nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau đó xem xét điều trị hóa chất trước hơn là chỉ định phẫu thuật ngay. Chỉ định cắt khối tá tụy trong ung thư dạ dày là cực kỳ hiếm.
- Hạch ở đằng sau hoặc phía dưới của tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất hoặc quanh tĩnh mạch cửa thường được coi là ngoài phạm vi có thể phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên là khó khăn. Những nhóm hạch này rơi vào những vị trí được định nghĩa là nhóm hạch bậc thang 3 hoặc 4 theo phân loại của Nhật Bản.
Vì cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệu chứng tốt nhất nên chỉ định mở bụng vẫn có thể tiến hành trên những bệnh nhân có khối u đã di căn xa, dù triệu chứng đã ở giai đoạn cuối.
Thể cứng xâm nhiễm
Gặp khoảng 5% bệnh nhân bị ung thư dạ dày, một vùng lớn của thành dạ dày hoặc cả dạ dày biến thành một mảng cứng do thâm nhiễm ung thư, kết quả là dạ dày cứng như một cái ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày như túi da). Thể này gặp nhiều hơn ở người trẻ. Nguyên nhân thường do thể ung thư kém biệt hóa thâm nhiễm thành dạ dày, một số rất hiếm gặp có thể do ung thư di căn từ tuyến vú. Thể ung thư dạ dày hình túi da có tiên lượng cực kỳ xấu. Trong một nghiên cứu, có đến một nửa số bệnh nhân đã có di căn (chủ yếu trong ổ bụng) tại thời điểm chẩn đoán. Di căn hạch thường gặp và thường phải chỉ định phẫu thuật rộng rãi. Có nhiều phẫu thuật viên coi thể này là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dạ dày. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 87 bệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 7 năm sau phẫu thuật lần lượt là 50% và 8%.
Cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày
Cắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất để điều trị ung thư dạ dày thâm nhiễm, trừ một số trường hợp giai đoạn sớm có thể xử trí qua nội soi. Cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở 1/3 trên của dạ dày, và cắt một phần (kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư ở 2/3 dưới. Bệnh nhân có tổn thương lớn ở vùng giữa dạ dày hoặc thâm nhiễm (ví dụ thể túi da) có thể phải cắt toàn bộ.
Trường hợp khối u ở phần dưới dạ dày (hang môn vị)
Có ít nhất 2 nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót khi so sánh cắt toàn bộ với cắt một phần dạ dày ở những bệnh nhân có khối u ở đầu xa dạ dày. Một trong các nghiên cứu trên tiến hành trên 169 bệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ở vùng hang vị được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày. Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là 32% và 1.3% đối với cắt dạ dày toàn bộ và 34%, 3.2% đối với cắt dạ dày một phần. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm tương tự nhau ở hai nhóm. Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong các nghiên cứu tại Italia với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 65% ở nhóm cắt một phần và 62% ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Trong đa số các trường hợp, cắt một phần có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt toàn bộ dạ dày, ít nhất là trong thời gian ngắn. Dữ liệu về chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân sống sót kéo dài được cắt toàn bộ dạ dày, đặc biệt là những bệnh nhân được tạo hình tá tràng, còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Ung thư phần cao dạ dày và chỗ nối dạ dày thực quản
Ung thư ở vị trí cao nhưng chưa xâm lấn tới thực quản có thể chỉ định cắt toàn bộ hoặc cắt phần trên của dạ dày. Cắt toàn bộ dạ dày được các phẫu thuật viên ưa chuộng hơn bởi các lý do sau:
- Việc tạo vòng nối Roux-en-Y trong cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cực kỳ thấp so sánh với khoảng 1/3 số bệnh nhân bị vấn đề này trong trường hợp cắt một phần phía trên của dạ dày.
- Cắt một phần phía trên dạ dày có thể thất bại trong việc nạo vét các hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn các ung thư dạ dày thường di căn, do đó việc phẫu thuật không được triệt để.
Phẫu thuật nạo vét hạch
Một trong những chỉ định được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật ung thư dạ dày đó là nạo vét hạch tối ưu. Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều này gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao hơn ở người châu Á so với phương Tây. Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để chỉ tình trạng nạo vét hạch ở mức D2 hoặc D3.
Sự tuần hoàn của hạch bạch huyết của dạ dày về giải phẫu giống như một mạng lưới và được chia thành 16 nhóm bởi các nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- 6 là xung quanh dạ dày, 10 nhóm còn lại nằm cạnh các mạch máu, sau tụy và dọc theo động mạch chủ bụng.
: để chỉ các nhóm hạch giới hạn xung quanh dạ dày Nạo vét hạch mức D1
: là để chỉ sự nạo vét rộng rãi, toàn bộ các hạch dọc theo gan, bờ trái dạ dày, mạc treo, động mạch lách và các hạch ở rốn lách (nhóm từ 1-11) Nạo vét hạch mức D2
: là nạo vét siêu sạch. Thuật ngữ dùng để chỉ nạo vét ở mức D2 kèm với nạo các hạch ở tĩnh mạch cửa, xung quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), một số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để chỉ mức D2 cộng với chỉ nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND). Hầu hết các phẫu thuật viên phương Tây (kể cả tiêu chuẩn phân loại TMN của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân các nhóm hạch này vào nhóm di căn xa và không nạo vét thường qui trong quá trình phẫu thuật cắt dạ dày. Nạo vét hạch mức D3
Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 hoặc D3 so với D1) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) trên khoảng 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật. Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” trong ung thư giai đoạn sớm được mô tả bởi Will Rodger), làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân châu Á.
Kết quả của việc nạo vét hạch rộng rãi được nghiên cứu trên 3814 bệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dạ dày và theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua các chỉ số: giám sát, dịch tễ và kết cục cuối cùng (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER). Tại mỗi dưới nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa khi càng nhiều hạch được đánh gía. Mặc dù điểm cutoff là 10 hạch được sinh thiết, nhưng khi có tới 40 hạch được sinh thiết thì lại được một điểm cutoff khác, càng nhiều hạch được sinh thiết đánh giá càng tốt.
Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn.
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng và phân tích gộp:
Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho kết quả cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được nạo vét hạch rộng rãi, tuy nhiên các nghiên cứu tiến cứu cả ở châu Á và châu Âu lại thất bại trong việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung khi so sánh nạo vét hạch D2 với D1 hoặc D3 với D2. Kết quả được minh họa trong 3 nghiên cứu lớn dưới đây:
So sánh D1 và D2
Nghiên cứu MRC :400 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), cũng như tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%). Tỉ lệ biến chứng và tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách và cắt một phần đầu xa tụy để xử lý hạch. Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm D2 và D1 (33% so với 35%).
: một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 711 bệnh nhân phẫu thuật dạ dày được chia làm hai nhóm D1 và D2. Nghiên cứu này liên quan đến 11 bác sĩ được đào tạo bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản về kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi và được giám sát trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù các nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa quá trình phân bố ngẫu nhiên cũng như về kỹ thuật mổ, nhưng vẫn có một số lẫn lộn giữa hai nhóm. Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial)
Cũng giống như trong nghiên cứu MRC, kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy tăng cả tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so với D1. Số liệu về tỉ lệ sống sót ở nhóm D2 không được công bố cả trong kết quả ban đầu cũng như theo dõi về sau này, mặc dù có vẻ như có giảm nguy cơ tái phát ở nhóm D2.
Kết luận của nghiên cứu Hà Lan là D2 không nên được khuyến cáo thường qui.
Rất nhiều các nhà lâm sàng cho rằng nghiên cứu Hà Lan và MRC có nhiều thiếu sót và hạn chế. Thiết kế của nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều này dường như là mong đợi quá mức. Hơn nữa, 40% các bệnh nhân nghiên cứu được phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, một số liệu không được mong đợi khi thiết kế nghiên cứu được hình thành.
Cả MRC và Dutch đều gặp vấn đề khi đánh giá thấp nhóm bệnh nhân được lợi ích nhất từ việc nạo vét hạch rộng rãi. Nếu tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn N2 khoảng 30% và chỉ khoảng 1/4 số bệnh nhân này sống sót sau 5 năm sau D2, sẽ có khoảng gần 8% bệnh nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3). Kết quả này có nghĩa là cứ 13 bệnh nhân được phẫu thuật D2 thì thêm 1 bệnh nhân sống sót và cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá. Do đó lợi ích của D2 so với D1 vẫn còn tranh cãi.
Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm. Đường cong sống sót tiếp tục có sự khác biệt, mặc dù tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát ở nhóm D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) trong khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt. Điều này ủng hộ quan điểm rằng: nếu D2 được tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, thì có thể có cải thiện khả năng sống sót. Điều này được ghi nhận trong kết luận cuối cùng của nghiên cứu Hà Lan, đó là D2 được khuyến cáo trên những bệnh nhân ung thư có khả năng phẫu thuật triệt căn.
D2 so với D3
Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm D2 và D3 (D3 + PAND). Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật ở nhóm D3 cao hơn có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) và tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ rất thấp ở cả hai nhóm (0.8%). Tỉ lệ không tái phát sau 5 năm (khoảng 63% ở hai nhóm) và tỉ lệ sống sót chung (70% so với 69%) không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Một vấn đề gây ngạc nhiên trong nghiên cứu JCOG tại Nhật Bản là khi phân tích dưới nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính có vẻ tốt hơn với D2 so với D1. Ngược lại, bệnh nhân có hạch dương tính lại có vẻ tốt hơn với D1 so với D2. Nguyên nhân của kết quả có vẻ như ngược với lý thuyết này hiện nay còn chưa được rõ.
Dù sao chăng nữa, tỉ lệ sống sót cao ở cả hai nhóm nghiên cứu là rất ấn tượng vì trên thực tế có tới trên 60% bệnh nhân đã có di căn hạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn về tiên lượng giữa những bệnh nhân châu Á và châu Âu.
Kết quả từ nghiên cứu JCOG cũng như các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 là an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật dưới 2%.
: phân tích gộp nghiên cứu JCOG và 2 nghiên cứu nhỏ hơn khác cùng so sánh D2 với D3 cho kết quả chung là lấy hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ ra kém an toàn hơn mà không đem lại hiệu quả. Do đó lấy hạch quanh động mạch chủ không nên khuyến cáo thường qui cho các trường hợp ung thư dạ dày. Phân tích gộp
Vai trò của phẫu thuật viên và các cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật:
Nghiên cứu đầu tiên tại Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng của những bệnh nhân phẫu thuật theo phân loại của Nhật Bản cho phép nhìn vào sự thật của phương pháp phẫu thuật tại Mỹ hiện nay. Với nghiên cứu về phẫu thật để sau đó kết hợp điều trị bằng hóa chất và tia xạ này, 556 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày trong đó 54% được phẫu thuật dưới D1, 36% được phẫu thuật ở mức D1 và chỉ có 10% ở mức D2 hoặc D3. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy dưới 1/3 số bệnh nhân ở Mỹ được phẫu thuật cắt dạ dày mà có hơn 15 hạch được sinh thiết hoặc nạo vét, thậm chí ngay cả ở các trung tâm học thuật lớn hay những bệnh viện có lưu lượng bệnh nhân cao.
Tầm quan trọng của việc nạo vét hạch rộng rãi được minh họa khi bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo chỉ số Murayama, là phương pháp phân tích bằng máy tính khả năng tái phát khi phẫu thuật viên bỏ sót hạch. Với những bệnh nhân có chỉ số MI thấp thì tốt, nhưng với chỉ số MI>5 thì tỉ lệ sống sót trung bình chỉ là 27 tháng.
Khi tổng kết lại các nghiên cứu ở trên, chúng tôi tin rằng nạo vét hạch rộng rãi chỉ nên tiến hành ở một số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong liên quan đến cuộc mổ là thấp. Kinh nghiệm của chúng tôi, cũng như của Memorial Sloan Kettering ở Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong dưới 2% được chấp nhận. Thật không may, những phẫu thuật viên giỏi không có nhiều ở Mỹ và các số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật tại Mỹ là khá cao.
Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày tại Mỹ tại trên 700 bệnh viện giữa những năm 1982-1987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình là 7.2%. Không ngạc nhiên khi có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các trung tâm có số lượng các ca mổ nhiều. Trong một báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% ở những trung tâm có số lượng cuộc mổ nhiều (trên 21 ca trong 1 năm) so với những trung tâm có số lượng cuộc mổ rất ít (dưới 5 ca trong 1 năm). Tỉ suất chênh khi so sánh giữa tỉ lệ tử vong ở những trung tâm đông nhất và vắng nhất là 0.72 (95% CI 0.63-0.83). Số liệu này cũng được trình bày ở nghiên cứu gần đây tại Texas trong vòng 3 năm 1999-2001 trên tất cả các bệnh viện địa phương. Hơn 1800 ca cắt dạ dày được tiến hành tại 214 bệnh viện, nơi đông thì hơn 15 ca 1 năm và nơi vắng thì dưới 3 ca 1 năm. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% ở những bệnh viện nhỏ và vừa so với 1.1% ở những bệnh viện mổ nhiều. Mặc dù đã đã giảm tiêu chuẩn coi là đông (mổ nhiều) khi có trên 15 ca mổ/năm nhưng cả bang Texas cũng chỉ có 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu. Ảnh hưởng của những phân tích trên tới tỉ lệ sống sót khi theo dõi kéo dài hoặc tỉ lệ sống sót chung thì không rõ ràng bằng.
Tóm lại: qua hiệu quả thực tế của việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết các trung tâm ung bướu đã tiến hành phẫu thuật D2 hơn là D1. Khuyến cáo điều trị bởi Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1. Tuy nhiên, do các số liệu tăng về tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của D2 trong các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, thì D2 cần được cân nhắc tùy từng trung tâm và khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cụ thể.
Nếu như việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót thì cần phải đảm bảo rằng phẫu thuật này không làm tăng tỉ lệ tử vong. Việc bảo tồn lách và tụy trong D2 có thể làm giảm nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật cắt lách khi khối u chưa xâm nhập vào lách hoặc đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, do đó không được khuyến cáo.
## Bookmarks

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Đoạn QL1 qua địa phận tỉnh Bắc Ninh dài 20,5km, được nhà đầu tư BOT Hà Nội- Bắc Giang nâng cấp cải tạo trên nền đường cũ, chỉ thảm thêm nhựa, không mở rộng và chưa thi công xây dựng đường gom dành riêng cho xe mô tô, xe gắn máy. Do vậy, hiện nay xe mô tô, xe gắn máy vẫn lưu thông chung cùng với xe ô tô. Trên tuyến có 7 cầu vượt (trong đó 4 cầu vượt: Đồng Xép, cầu Đại Đình, cầu Bồ Sơn, cầu Đại Phúc chưa được xây dựng hoàn chỉnh) và 38 điểm đấu nối. Trong vòng 15km (từ Kml36- Kml51) trung bình mỗi km có 1 điểm đấu nối và gần 3km có một cầu vượt liên thông, trong đó cầu vượt liên thông gần nhau nhất là cầu vượt Bồ Sơn (Km 138+480) và cầu Khả Lễ (Km 139+720). Từ tháng 5-2016 tuyến QL 1 được Bộ GTVT “châm trước” một số điều kiện để trở thành đường cao tốc, gắn biển “CT03” trên toàn tuyến; đồng thời cho khai thác sử dụng theo tiêu chuẩn đường cao tốc. Tuy nhiên, việc “châm trước” này làm cho tình hình trật tự ATGT diễn biến phức tạp hơn; ùn tắc cục bộ thường xuyên xảy ra tại một số nút trọng điểm, tai nạn giao thông tăng trên cả 3 tiêu chí. Theo thống kê, từ tháng 6-2016 đến tháng 6- 2017, trên tuyến QL1 thuộc địa phận tỉnh Bắc Ninh, xảy ra 11 vụ TNGT, làm chết 9 người, bị thương 5 người; tăng 5 vụ, 7 người bị chết và 5 người bị thương nặng so với cùng kỳ.
Hệ thống biển báo đường cao tốc CT03 và tình trạng xe máy, ô tô đi chung trên tuyến QL1 đoạn qua địa phận thành phố Bắc Ninh.
Nguyên nhân các vụ TNGT chủ yếu là do các phương tiện di chuyển với tốc độ cao song hạ tầng lại chưa bảo đảm các điều kiện. Ngoài ra, việc nhà đầu tư BOT cao tốc Hà Nội- Bắc Giang chưa làm đường gom đoạn qua địa phận Bắc Ninh khiến xe máy vẫn phải đi chung với ô tô. Hơn nữa, mật độ giao thông trên đoạn tuyến Bắc Ninh-Hà Nội rất cao, nhất là trong những giờ cao điểm. Đặc biệt là đoạn từ cầu vượt Bồ Sơn đến cầu vượt Khả Lễ (đoạn qua thành phố Bắc Ninh) thường xuyên xảy ra ùn tắc vào thời điểm buổi sáng và chiều tối khi hàng trăm xe chở công nhân đến nhà máy và tan ca trở về nhà. Những đoạn qua khu dân cư, dưới gầm cầu vượt thường xuyên diễn ra tình trạng xe khách dừng đón, trả khách dọc đường không đúng nơi quy định. Hơn nữa, từ khi QL1 trở thành đường cao tốc thì công tác tuần tra, kiểm soát không thuộc phạm vi của lực lượng Cảnh sát giao thông (Công an tỉnh) nên mật độ tuần tra, kiểm soát bị giảm đi cũng là một nguyên nhân khiến TNGT tăng.
Để góp phần duy trì, đảm bảo tốt trật tự an toàn giao thông, giảm ùn tắc giao thông xảy ra trên tuyến, UBND tỉnh Bắc Ninh kiến nghị Bộ GTVT về tổ chức giao thông trên QL1, đoạn qua địa bàn tỉnh Bắc Ninh. Đề nghị Bộ GTVT tiếp tục chỉ đạo các đơn vị chức năng sớm hoàn thiện các hạng mục trên tuyến QL1, bảo đảm tiêu chuẩn của đường cao tốc theo quy định; bố trí khảo sát, xây dựng các điểm dừng đỗ đón trả khách trên tuyến QL 1 thuộc địa bàn tỉnh Bắc Ninh. UBND tỉnh cũng đề nghị Bộ GTVT nghiên cứu dỡ hệ thống biển báo “CT03 đường cao tốc Hà Nội-Bắc Ninh” trên tuyến QL1 đoạn qua địa phận tỉnh Bắc Ninh trong khi chưa đảm bảo các yếu tố, tiêu chuẩn đường cao tốc; đồng thời cắm biển phân làn đường thành 3 làn theo phương tiện và tốc độ (làn ô tô con 80km/h, làn ô tô con và mô tô 60km/h, làn đỗ xe khẩn cấp).
Cùng với UBND tỉnh Bắc Ninh, UBND tỉnh Bắc Giang cũng nhiều lần kiến nghị Bộ GTVT về tuyến cao tốc trên. Trước những phản ứng từ 2 địa phương, mới đây, Bộ GTVT đã “hạ” tuyến đường này về đúng chuẩn quốc lộ và gia hạn tiến độ của tuyến đường gom cho xe máy đi lại đến hết năm 2018. Hy vọng những động thái trên sẽ phần nào làm giảm bớt tình trạng mất ATGT trên tuyến đường này.


text:
“Đánh bạc” với ông trời
Nông nghiệp vốn phụ thuộc rất nhiều vào thời tiết. Cả năm “hơn thua” ở mùa vụ này càng khiến vai trò của khí hậu trở nên vô cùng quan trọng đối với người nông dân trồng hoa. Những ngày này, ở điểm trồng hoa xã An Sơn (TX.Thuận An) không khí khá nhộn nhịp, bà con đang thực hiện các công việc như đúc chậu, ươm cây, ủ phân, chuẩn bị mặt bằng để chăm sóc cho hoa. Thông thường, thời điểm xuống giống bắt đầu từ rằm tháng 10 âm lịch. Tuy nhiên, tùy loại hoa mà thời điểm xuống giống sớm, muộn khác nhau. Ông Lê Văn Đạt (Chủ nhiệm CLB Trang trại Hoa lan Bình Dương, phường Định Hòa, TP.TDM) cho biết, do ảnh hưởng của thời tiết nên vườn lan kiểng của ông trổ bông ít hơn mọi năm
Tại đây, nghề trồng hoa đã có từ lâu, tuy diện tích không nhiều nhưng là nơi cung cấp hoa khá lớn cho những ngày lễ, ngày tết. Những cây trồng chính là bông mào gà, vạn thọ, hướng dương… với gần 20 nhà vườn. Trao đổi với chị Nguyễn Giang, Phó Chủ tịch Hội Liên hiệp phụ nữ xã An Sơn, được biết: “Năm trước, có hộ trồng nhiều lắm, đủ các giống. Đến giáp tết, số chậu hoa nhà vườn trồng khách đã đặt hết, giao tiền đầy đủ, chậu hoa cũng sẵn sàng, vậy mà ngày 28 tết trời đổ mưa to, vậy là ngập luôn toàn bộ số chậu hoa và coi như… mất trắng. Năm nay, hộ đó bỏ luôn, không trồng nữa…”.
Chúng tôi về thăm vườn mai của anh Trương Vĩnh Thọ (ấp Phú Hưng, xã An Sơn) với cả ngàn gốc mai phục vụ tết. Ở xã này, hộ anh Thọ trồng mai lớn nhất với khoảng chục năm kinh nghiệm, số lượng ước gần 1.500 chậu. Vụ mai vừa rồi, thời tiết mưa nắng bất thường, mai đang hé nụ chờ đón xuân thì mưa, khiến mai nở rộ trước tết. Năm nay cũng không ngoại lệ. Mới tháng 10 âm lịch mà 50% số cây đã trổ hoa. Anh Nguyễn Văn Kim, thợ trồng mai kiểng cho gia đình anh Thọ cho biết: “Mai là loại hoa nhạy cảm. Với thời tiết mưa lớn, rồi nắng to như vừa qua, mai sẽ nở bông sớm. Một khi mai đã xé nụ thì không có cách nào để hãm lại. Vườn mai này đầu tư khá lớn. Bình quân mỗi gốc mai có giá khoảng 500 ngàn đồng, những gốc mai đẹp có thể lên đến tiền triệu. Do đó bao nhiêu công sức bỏ ra để bán vào một dịp tết không khó bị thất thu, tiếc lắm!”.
Tới vườn lan trồng theo hệ thống phun sương của ông Lê Văn Đạt, Chủ tịch Câu lạc bộ Trang trại Hoa lan Bình Dương, nghe ông chia sẻ: “Năm nay, thời tiết không ủng hộ nhà vườn, mưa bão những tháng trước làm ánh sáng cung cấp cho cây không đủ khiến hoa ra chậm và ít”. Ông Đạt cũng cho biết, thời điểm này năm trước đã có rất nhiều khách tới vườn lựa, đánh dấu và đặt cọc mua nhưng năm nay đa số họ chỉ dặn… “chơi chơi”, chưa thấy ai đặt cọc hết! Còn các thành viên trong CLB, mỗi người có chừng 50 - 100 cây mai cũng đang “rên” vì bông đã trổ hết.
Đúng là “đánh bạc với ông trời”, khi mùa vụ của người nông dân hơn thua là ở thời tiết. Đó là còn chưa kể đến việc vay vốn ngân hàng để đầu tư, nguyên liệu đầu vào tăng, nhưng dự báo sức mua của thị trường xuân Quý Tỵ 2013 có thể yếu khiến người nông dân trồng hoa thêm nặng gánh lo toan.
Dự báo thị trường ế ẩm!
Hiện, các tỉnh miền Tây cũng đang điêu đứng với hoa tết vì mai trổ sớm, cây bệnh, sức mua yếu. Trong khi đó, khảo sát các vườn mai, vườn lan… tại Bình Dương cũng đang rơi vào tình trạng không mấy khả quan. Đó là lý do vì sao thị trường hoa tết năm nay dự báo sẽ èo uột hơn trước.
Khác với các loại cây trồng khác, lan kiểng thuộc dòng hoa cao cấp, được ưa chuộng nên nhu cầu tiêu thụ cao. Tại vườn của ông Đạt, số lượng hoa bán ra thị trường không đủ nhu cầu nên giá cả nhìn chung tăng. Chủ nhiệm CLB lan kiểng cho biết: “Giá một cành Mokara tăng khoảng 1.000 đồng. Trung bình giá tăng 50.000 đồng/cây. Do ảnh hưởng thời tiết nên hoa không đủ bán ra thị trường, các tiệm “than” hoài mà cũng đâu đủ hàng”. Còn đối với vườn hoa mai: “Nếu năm ngoái tôi đưa ra thị trường chừng 100 gốc mai thì năm nay số lượng đó rút lại chừng 20 gốc mà còn chưa biết ai sẽ là người sở hữu số cây ít ỏi đó ”, ông Nguyễn Văn Kim (An Sơn, TX.Thuận An) thổ lộ.
Không bị “méo mặt” khi đánh vật với những chậu hoa đắt tiền, với hơn 20 năm kinh nghiệm trồng hoa tết, hộ ông Nguyễn Văn Tân (ấp 6, xã Tân An, TP.Thủ Dầu Một) lại khá yên tâm với dòng hoa “bình dân” như sống đời, mào gà, hướng dương… Với khoảng 1.000 chậu hoa các loại, trung bình ông thu lời 50 triệu đồng/vụ. “Khó khăn lớn nhất hiện nay vẫn là ở tâm lý của người dân khi chờ đợi đến cận ngày 29, 30 âm lịch mới mua hoa để được giá rẻ. Trong khi đó, giá vật tư cao mà chất lượng chưa chắc đã chuẩn vì mua phải phân không bảo đảm. Nông dân chủ yếu bỏ công làm lời chứ nếu thuê mướn nữa thì thua…” - ông Tân trăn trở.
Các khó khăn của thời tiết, nguyên liệu đầu vào… thêm vào đó là diễn tiến một năm đầy khó khăn của nền kinh tế, đa phần người dân lo “cơm ăn, áo mặc” hơn là nghĩ đến… chơi hoa. Do vậy, nhiều hộ nông dân trồng hoa đang phải đối mặt với một mùa hoa khá bấp bênh do nhiều yếu tố. Trao đổi với nhiều người trồng hoa, họ vẫn mong sao những dự báo thị trường hoa tết ế ẩm sẽ không là hiện thực. Có như vậy những vườn hoa tết mới tiếp tục khoe sắc và mang xuân đến với cả người trồng hoa cũng như người thưởng thức hoa!
LÊ THANH

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: BaoBDNamespace1=e4cg8g6jn9jk6jaar42ln6das4; path=/; domain=.baobinhduong.vn; HttpOnly


text:
Tối 2-10, tại công viên Thiên Đường Bảo Sơn (Hà Nội), các ca sĩ nổi tiếng dự kiến hát ca khúc “Việt Nam quê hương tôi” trên máy bay thể thao hòa cùng dàn đồng ca dưới mặt đất.
Trong Lễ khai mạc liên hoan du lịch quốc tế tối 2-10 còn có màn trình diễn âm thanh đồng vọng với tiếng sáo. Từ 4 phía sân khấu sẽ xuất hiện các nghệ sĩ đại diện cho các nước cùng thổi sáo với nghệ sĩ Việt Nam.
Dưới mặt hồ diễn ra các loại hình du lịch sông nước phục vụ khách như hò sông Hương, hò Đồng Tháp, thi thổi cơm trên thuyền thúng... Màn trình diễn nhạc nước đặc sắc và bắn pháo hoa dài 15 phút cũng diễn ra vào đêm khai mạc.
Công viên Thiên Đường Bảo Sơn sẽ diễn ra Liên hoan du lịch quốc tế.
Liên hoan du lịch quốc tế sẽ diễn ra từ ngày 2 đến 5-10 với nhiều hoạt động như: triển lãm văn hóa du lịch trong nước và quốc tế với 400 gian hàng; trình diễn các loại hình di sản văn hóa bản địa; lễ hội đường phố; nghệ thuật ẩm thực và thao diễn làng nghề truyền thống; thư pháp Hán Nôm; chương trình khám phá điểm đến, giới thiệu nét đẹp đặc sắc văn hóa Hà thành qua hàng nghìn năm lịch sử.
Khu ẩm thực với các quầy, quán, nhà hàng trình diễn, giới thiệu và phục vụ khách tham quan những món ăn dân dã, đặc sản của Hà Nội và của nhiều vùng miền. Đối diện với khu ẩm thực, khu làm nghề là nơi trưng bày, giới thiệu sản phẩm các làng nghề như: dệt lụa, làm gốm, vẽ tranh dân gian, làm quạt, tiện gỗ, đan lát, làm nón, đúc đồng, chạm khắc gỗ...
Theo ông Mai Tiến Dũng, Phó giám đốc Sở Văn hóa Thể thao và Du lịch, ước tính có 40 tổ chức du lịch quốc tế đến với Hà Nội, trong đó có UNWTO (Tổ chức Du lịch Thế giới thuộc Liên Hợp Quốc); PATA (Hiệp hội Du lịch Châu Á - Thái Bình Dương); các cơ quan du lịch cấp quốc gia của Nhật Bản, Myanmar, Campuchia, Thái Lan, Cuba, Lào... cùng khoảng 20 doanh nghiệp, hãng hàng không quốc tế.
Theo VNE

Set-Cookie: BaoBDNamespace1=ktc7k3896c31j1q8l6dj0g4ms7; path=/; domain=.baobinhduong.vn; HttpOnly


text:
Nhu cầu thông tin
Giám đốc Công ty Sản xuất xe đạp Asama (KCN Sóng Thần II - Dĩ An) Châu Vĩ Chí bày tỏ tâm tư: “Hiệp định TPP có ý nghĩa rất quan trọng đối với nền kinh tế nói chung, trong đó các doanh nghiệp sản xuất - xuất khẩu là người được hưởng lợi trực tiếp nhờ được ưu đãi thị trường, liên doanh liên kết, miễn giảm thuế quan nhằm nâng cao năng lực và sức cạnh tranh. Các doanh nghiệp sản xuất - xuất khẩu cũng như Asama đang trông chờ kết quả của hiệp định này, nhưng không phải chờ đến khi mọi sự đã hoàn thành để vui mừng phấn khởi”. Da giày, một trong những ngành có nhiều cơ hội khi TPP được ký kết. Trong ảnh: Sản xuất giày xuất khẩu tại Tập đoàn TBS
Theo ông Chí, kết quả sản xuất - kinh doanh được tạo ra bởi 2 yếu tố quan trọng đó là kế hoạch thị trường phù hợp và tổ chức thực hiện đúng tiến độ. Để có một kế hoạch thị trường phù hợp, doanh nghiệp phải có một chiến lược đầu tư, phát triển cả trong ngắn và dài hạn để có thể tiến nhanh hoặc lách tránh, cố thủ khi xảy ra sự cố. Chiến lược này được hình thành bởi nhiều yếu tố nhưng không thể thiếu các thông tin về thị trường, văn hóa tiêu dùng, chính sách, sự ổn định chính trị và mối bang giao giữa các nước tham gia thị trường.
“Nhà sản xuất trong nước theo dõi, nắm bắt thông tin kết quả đàm phán, ký kết hiệp định để xây dựng chiến lược, điều chỉnh kế hoạch cho phù hợp nhằm phát huy lợi thế mà hiệp định mang lại. Còn khách hàng, chủ yếu là khách hàng Mỹ cũng ngóng chờ hiệp định được ký kết để được nhập hàng giá rẻ, được tham gia trọn khâu từ nguyên liệu đến thành phẩm… nên phần lớn chỉ đến tìm hiểu, thăm dò chứ chưa mạnh dạn ký kết”, ông Chí chia sẻ.
Để cộng đồng xã hội nói chung và các nhà sản xuất - xuất nhập khẩu nói riêng cùng được thụ hưởng từ lợi ích của hiệp định thì những vấn đề liên quan đến tiến trình đạt được thỏa thuận cần được cập nhật, phổ biến, phân tích tại một đầu mối. Để từ đó doanh nghiệp tiếp thu và hoạch định cho riêng mình một kế hoạch, chiến lược tiếp cận mà không bị hụt hẫng, tiếc nuối do thiếu thông tin dẫn đến chủ quan, bỏ qua cơ hội. “Thấy được cơ hội là một lợi thế, nhưng lấy cái gì để nắm bắt cơ hội mới là yếu tố quyết định. Không chỉ có lãnh đạo doanh nghiệp mà bất cứ ai khi thấy được cơ hội phía trước mà không có gì trong tay để nắm bắt thì sẽ rất hối tiếc nếu không muốn nói là xót xa”, ông Chí tâm sự.
Xây dựng chiến lược
Là chuyên gia có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực sợi - dệt - may mặc, Tổng Giám đốc Công ty TNHH Far Eastern Apparrel Việt Nam Peter Chan (KCN VSIP I - TX.Thuận An) phân tích: “Việt Nam đứng thứ ba thế giới về khả năng cung ứng hàng may mặc nhưng lại yếu thế về phương pháp kỹ thuật, dệt sợi. Trong khi Việt Nam lại là nước nông nghiệp với nguồn lực lao động rất cao, kỹ năng lao động, kỹ thuật, tay nghề, chính sách đào tạo nghề cũng được quan tâm khá tốt. Ngành dệt - sợi - may mặc là ngành hấp dẫn để phát triển kinh tế và hội nhập thế giới.
Ấn Độ, Đài Loan (Trung Quốc) kể cả Mỹ đều bắt đầu sự nghiệp phát triển kinh tế đất nước từ nghề này. Ngành dệt may của Việt Nam hiện nay cũng giống như Đài Loan 40 năm về trước, nhưng có lợi thế là khả năng thu hút đầu tư nước ngoài để chuyển đổi nhanh công nghệ sản xuất. Ngành dệt may là ngành có khả năng gây ô nhiễm cao nên cần có sự quy hoạch riêng biệt để dễ dàng quản lý, xử lý ô nhiễm theo đúng quy định của Nhà nước. Trong giai đoạn đầu Nhà nước cần có chính sách ưu đãi đầu tư dành cho các doanh nghiệp trong nước để nâng cao năng lực tự chủ, giúp doanh nghiệp trong nước tiếp cận sâu hơn với công nghệ, với thị trường và có khả năng tương ứng với doanh nghiệp FDI nhằm đón nhận cơ hội từ Hiệp định TPP”.
Ngoài việc tự hoàn thiện, tự chuẩn bị điều kiện chiến lược để đón đầu và nắm bắt cơ hội thì yêu cầu thông tin về tiến độ hội nhập, kết quả đàm phán đóng vai tròrất quan trọng trong hoạch định chiến lược. Giám đốc Công ty Sản xuất xe đạp Asama (KCN Sóng Thần II - Dĩ An) Châu Vĩ Chí nhấn mạnh: “Tiến trình đàm phán là rất quan trọng, có cái được phép thông tin, có cái phải rất tế nhị. Để giúp doanh nghiệp kịp thời nắm bắt, xây dựng chiến lược, tận dụng và khai thác tốt các lợi thế của kết quả đàm phán thì cần có một đầu mối thông tin chính thống để từ đó doanh nghiệp xây dựng chiến lược phù hợp với điều kiện, năng lực của mình. Hiện tại doanh nghiệp chỉ lắng nghe thông tin qua báo, đài chứ chưa có cơ quan nào chính thức phổ biến, nhất là những thỏa thuận đã được thống nhất cũng như những vấn đề còn tiếp tục trao đổi, bàn bạc… Đó chính là các điều kiện cần thiết, giúp doanh nghiệp khả năng nắm bắt cơ hội nhanh và có điều kiện hội nhập sâu hơn vào nền kinh tế thế giới”.
DUY CHÍ

Set-Cookie: BaoBDNamespace1=vhpt7cl9aft39lmd8clc74dcg4; path=/; domain=.baobinhduong.vn; HttpOnly


text:
Với nhu cầu học tập, trau dồi tiếng Nhật, chị Nguyễn Thị Thơm đến Trung tâm (TT) Nghiên cứu Ngôn ngữ Nhật Bản, 516 đại lộ Bình Dương, phường Hiệp Thành, TP.TDM đăng ký nhập học. Hơn 1 tháng kể từ ngày đóng học phí, chị chờ đợi mà vẫn chưa được gọi nhập học. Quá mệt mỏi, chị Thơm nhiều lần tìm đến TT xin nhận lại học phí, nhưng chặng đường này cũng không ít cam go...
Chị Thơm trình bày trong đơn khiếu nại: “Ngày 23-2-2012, tôi có đến TT Nghiên cứu Ngôn ngữ Nhật Bản đăng ký học và đóng tiền học phí khóa tiếng Nhật, chương trình học sẽ bắt đầu từ ngày 5-3-2012. Đúng ngày khai giảng, tôi đến trung tâm để học nhưng được cho biết chưa có lớp, về nhà đợi TT điện thông báo. Nửa tháng sau, tôi liên tục gọi điện đến TT nhưng không có ai bắt máy nên đến thẳng để hỏi thì được nhân viên cho biết: Ngày 5-4 sẽ có khóa học. Tôi muốn biết chính xác là khi nào có khóa để tôi đi học chứ không muốn hẹn tới hẹn lui như vậy! Đến khi tôi yêu cầu muốn nhận lại học phí, chị nhân viên có đưa cho mẫu văn bản hoàn trả học phí để tôi điền vào. 2 ngày sau, TT gọi điện kêu tôi đến nhận lại học phí. Tiếp đó, 3 ngày sau tôi mang biên lai đến gặp một nhân viên nam. Anh này thu tờ biên lai học phí, nói để trình lên giám đốc ký duyệt nhưng hiện thời “giám đốc đi vắng”! Thế là tôi giao biên lai này cho anh ta rồi ra về. Chờ khoảng 10 ngày sau vẫn không thấy ai gọi điện, chiều ngày 9-4 tôi ghé TT gặp chị tư vấn, chị này nói: 19 giờ ghé TT gặp anh nhân viên G. để được giải quyết. Đúng giờ, tôi gọi điện cho anh G. thì anh này lại nói “giám đốc đi công tác 1 tuần, có gì gọi lại sau”, đồng thời anh này cũng cho biết mình sắp nghỉ việc nên kêu tôi cứ liên hệ TT. Quá bức xúc, tôi quay lại TT để hỏi chị tư vấn viên thông tin trên, chị này khẳng định anh G. là người phụ trách giải quyết chuyện của tôi chứ không phải là chị...”!
Cũng theo chị Thơm cho biết, tờ thông báo chiêu sinh của TT có ghi rõ: “Nếu không có lớp, TT sẽ hoàn trả học phí cho học viên trong vòng 2 tuần”. Cho đến thời điểm gửi đơn này đến Báo Bình Dương, chị Thơm vẫn chưa nhận được tiền học phí như cam kết trên.
Trao đổi về sự việc này, ông Trương Văn Phương, Trưởng phòng Giáo dục thường xuyên, Sở Giáo dục - Đào tạo tỉnh cho biết: “Sau khi nhận được phản ánh từ Báo Bình Dương, Phòng GDTX đã xin ý kiến lãnh đạo Sở GD-ĐT về việc giải quyết đơn khiếu nại của cô Nguyễn Thị Thơm. Thực hiện sự chỉ đạo, Phòng GDTX đã làm việc với Phòng Giáo dục chuyên nghiệp và Đại học (GDCN&ĐH), được biết: Ngày 16-4-2012, Phòng GDCN&ĐH đã nhận đơn khiếu nại của cô Nguyễn Thị Thơm. Sau đó, Phòng GDCN&ĐH đã làm việc với trường Trung cấp Công nghệ Đông Nam về nội dung khiếu nại. Đến ngày 24-4-2012, trường đã liên hệ với cô Nguyễn Thị Thơm để hoàn trả học phí. Để kiểm chứng việc khắc phục thiếu sót của nhà trường, phòng đã có cuộc trao đổi trực tiếp với cô Nguyễn Thị Thơm qua điện thoại. Thông qua vụ việc này, Sở GD-ĐT Bình Dương sẽ có văn bản gửi đến các TT Ngoại ngữ - Tin học trong tỉnh để chỉ đạo, nhắc nhở chung và ngăn ngừa việc đáng tiếc xảy ra tương tự”.
Thực tế, trong thời gian gần đây tình trạng này không phải hiếm gặp ở các cơ sở, TT Ngoại ngữ - Tin học; nhiều học viên khi đóng học phí được tư vấn rất nhiệt tình, nhưng khi đóng tiền rồi thì về nhà mà mỏi mòn chờ đợi. Do nhiều nguyên nhân, quan trọng nhất là thiếu học viên đăng ký đủ lớp nên một số cơ sở, TT đã lỗi hẹn kéo theo hệ lụy đáng tiếc; xem ra những vụ việc như thế này người bị lãng phí thời gian, công sức nhiều nhất là các học viên.
TÂM TRANG

Set-Cookie: BaoBDNamespace1=1tljj3ik510591oqcf3sc3ctg0; path=/; domain=.baobinhduong.vn; HttpOnly


text:
Một chiếc ô tô biển đỏ, chở hơn 20 quân nhân đã gặp nạn ỡ xã Hiệp Lợi, thị xã Ngã Bảy (Hậu Giang) khiến một người tử vong và nhiều người bị thương.
Có thể do trời mưa, đường trơn tài xế đạp phanh gấp nên chiếc xe chở hơn 20 quân nhân bị lật ngược.
Tối 15-6, trao đổi với phóng viên Dân Trí, thượng tá - bác sĩ -Nguyễn Văn Chiếm – Phó Giám đốc Bệnh viện Quân y 121 (Quân khu IX) cho biết, khoảng 13 giờ 30 ngày 15/6 sau khi sự cố xảy ra các nạn nhân đã được sơ cứu ở Bệnh viện Đa khoa thị xã Ngã Bảy ( Hậu Giang) sau đó, hơn 20 quân nhân này được chuyển lên bệnh viện Quân y 121 để điều trị. Tuy nhiên vết thương nhẹ nên đã được được xuất viện.
Đến 21 giờ cùng ngày hiện còn 3 nạn nhân bị thương khá nặng ở lại điều trị, trong đó có nạn nhân T.M.T bị chấn thương nặng, hôn mê sâu, đang được các bác sĩ chăm sóc đặc biệt.
Trước đó, trưa 15/6, xe ô tô quân sự chở hơn 20 quân nhân của Sư đoàn bộ binh 330 đóng tại thị trấn Chi Lăng, huyện Tịnh Biên (An Giang) đến quốc lộ 1A, đoạn qua xã Hiệp Lợi, thị xã Ngã Bảy (Hậu Giang), gặp trời mưa, đường trơn nên chiếc xe bị lật nhào.
Theo Dân Trí

Set-Cookie: BaoBDNamespace1=aqslt5vg4o434nldgc10e2njt5; path=/; domain=.baobinhduong.vn; HttpOnly


text:
Theo
Vietnam+
BTO- Hội Bảo trợ người khuyết tật và trẻ mồ côi Tp Phan Thiết vừa phối hợp với Phòng giáo dục TP trao tặng 10 xe đạp cho học sinh khuyết tật, mồ côi ở 3 cấp học trên địa bàn thành phố.
BT - Ông Nguyễn Trọng Truyên và 11 hộ dân ở xã Gia An, Tánh Linh phản ánh: Các ngành chức năng huyện Tánh Linh đã áp giá bồi thường, hỗ trợ cho các hộ dân để xây dựng tuyến kênh chính Nam, thuộc hệ thống thủy lợi Tà Pao không đúng với giá đất hiện tại, chỉ bồi thường 26.000 đồng/m2 x 2,5 lần.
BTO- Tòa đã tuyên án là cấp dưỡng 1 triệu đồng/tháng, nhưng bố em không chi trả. Lúc ly hôn thì bố em và gia đình nội không thừa nhận bố bị bệnh. Giờ bố bệnh nặng nên mất năng lực hành vi dân sự rồi. Nếu người giám hộ cho bố là em thì mẹ em không lấy đâu. Nhưng em bị ép nên đã ký vào giấy xác nhận người giám hộ là ông bác em. Giờ ông ấy bán hết vườn của bố, nên mẹ em muốn đòi lại tiền trợ cấp.
BT- Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015 và các văn bản của BHXH Việt Nam quy định: Thân nhân của người có công với cách mạng được ngân sách nhà nước đóng BHYT và được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
BT- Hàm Liêm là một trong số 12 xã của tỉnh đăng ký đạt chuẩn nông thôn mới trong năm 2017. Đến nay, xã đã đạt được khoảng 14/19 tiêu chí và đang tiếp tục gỡ khó các tiêu chí còn lại. Bắt tay vào xây dựng nông thôn mới, Hàm Liêm xác định việc chuyển đổi cơ cấu cây trồng, tạo điều kiện cho người dân phát triển sản xuất, nâng cao thu nhập là cốt lõi.
BTO- Trên đường Võ Văn Tần, ở phía trước hồ chứa nước của Nhà máy nước Phan Thiết có một đường mương lấy nước từ trên hồ Cẩm Hang (Hàm Thuận Bắc) về cho nhà máy. Trước đây con mương được đổ bê tông và có nắp đậy lại, một số người dân cậy bỏ từng đoạn nắp cống để dễ lấy nước lên tưới và rửa rau.
Theo giấy phép số 201/GP-BTTTT cấp ngày 29/5/2015 của Bộ Thông tin và truyền thôngTổng biên tập: Lê Hồng Văn - Phó Tổng biên tập phụ trách báo điện tử: Đặng Dũng - Trưởng phòng điện tử: Bùi Quang TuấnĐịa chỉ: Khu Hùng Vương, đường Võ Văn Kiệt, TP.Phan Thiết, Tỉnh Bình ThuậnĐiện thoại: (0252) 3604533 - Fax: (0252) 3822817 - Email: baobinhthuan@gmail.com
Designed by Dang Cap Viet


text:
Bao Cao Su
Gel Bôi Trơn
Trị Yếu Sinh Lý
Thuốc Kích Dục Nữ
Đồ Chơi Tình Dục
Đối tác
Baocaosuvn.net chuyên cung các bao cao su cao cấp từ các hãng bao cao su lớn trên thế giới như Durex, Sagami, Masculan, 002... Gel bôi trơn và các loại đồ chơi tình dục uy tín an toàn cho người sử dụng.
ĐẶC BIỆT: GIẢM NGAY 10% CHO ĐƠN HÀNG 500.000d - 700.000d
GIẢM NGAY 15% CHO ĐƠN HÀNG 800.000d trở lên
Đến với Baocaosuvn.net các bạn có cơ hội lựa chọn những sản phẩm theo nhu cầu với mức giá hợp lý. Chính sách giao hàng tận nơi được chúng tôi áp dụng một cách nhanh chóng.
- Tại nội thành Hồ Chí Minh chúng tôi giao hàng trong vòng 60 phút sau khi xác nhận đơn hàng thành công.
- Khu vực ngoại thành: Chúng tôi nhận ship hàng trên toàn quốc
Mọi chi tiết xin liên hệ
SĐT: 01666786884 Mr.Nam
Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=100006793609295
Sản phẩm tiêu biểu
shop bao cao su Online
SĐT: 01666786884
facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=100006793609295
Website: http://baocaosuvn.net

markdown:
Bao Cao Su
Gel Bôi Trơn
Trị Yếu Sinh Lý
Thuốc Kích Dục Nữ
Đồ Chơi Tình Dục
Đối tác
**Baocaosuvn.net** chuyên cung các bao cao su cao cấp từ các hãng bao cao su lớn trên thế giới như Durex, Sagami, Masculan, 002... Gel bôi trơn và các loại đồ chơi tình dục uy tín an toàn cho người sử dụng. **ĐẶC BIỆT:**GIẢM NGAY **10%**CHO ĐƠN HÀNG 500.000d - 700.000d
GIẢM NGAY
**15%**CHO ĐƠN HÀNG 800.000d trở lên
Đến với
**Baocaosuvn.net** các bạn có cơ hội lựa chọn những sản phẩm theo nhu cầu với mức giá hợp lý. Chính sách giao hàng tận nơi được chúng tôi áp dụng một cách nhanh chóng.
- Tại nội thành Hồ Chí Minh chúng tôi
**giao hàng trong vòng 60 phút**sau khi xác nhận đơn hàng thành công.
- Khu vực ngoại thành: Chúng tôi nhận ship hàng trên toàn quốc
Mọi chi tiết xin liên hệ
**SĐT: 01666786884 Mr.Nam**
Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=100006793609295
# Sản phẩm tiêu biểu
[shop bao cao su](http://baocaosugiare.com) Online **SĐT: 01666786884**
facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=100006793609295
Website:
[http://baocaosuvn.net](http://baocaosuvn.net)

Set-Cookie: lang=_vi; expires=Tue, 24-Oct-2017 09:41:50 GMT


text:
Diễn đàn tổng hợp Bí quyết của người Việt
Trang chủ
Diễn đàn
>
BÍ QUYẾT LÀM SẠCH | LÀM ĐẸP | MẸO VẶT
>
Bí Quyết Làm Sạch
>
Việc Làm Khách Sạn
Công ty
Xe Đoàn Kết
cho thuê xe giá rẻ tại Hà Nội
Trần, sàn, tường ốp...
Sort By:
Tiêu đề
Ngày gửi
Trả lời
Đọc
Bài viết cuối ↓
Dán lên cao
Làm sạch và bảo quản sàn gỗ
Moon
,
12/8/10
Trả lời:
0
Đọc:
4,269
Moon
12/8/10
Mẹo lau chùi, sửa chữa sàn gỗ, đồ gỗ
tra da
,
21/10/13
Trả lời:
1
Đọc:
1,601
giasu7gioi76
7/2/15
Chống ẩm mốc cho tường, sàn nhà và đồ dùng
PAnh
,
20/2/13
Trả lời:
4
Đọc:
2,863
tranphuongly986
8/7/14
Chia sẻ
Cách làm sạch sàn gạch hiệu quả
tra da
,
21/10/13
Trả lời:
1
Đọc:
1,002
hoakhoi210
2/7/14
Cách làm sạch và bảo quản sàn gỗ chịu nước
tra da
,
21/10/13
Trả lời:
0
Đọc:
1,507
tra da
21/10/13
Chia sẻ
Giữ sàn nhà sạch bóng
Moon
,
4/3/11
Trả lời:
1
Đọc:
2,953
hoa_duongcam2012
21/12/12
Quy trình phủ bóng sàn đá Hoa cương, Cẩm thạch...
Moon
,
28/11/10
Trả lời:
0
Đọc:
3,397
Moon
28/11/10
Hiển thị chủ đề từ 1 đến 6 của 6
Tùy chọn hiển thị chủ đề
Xếp chủ đề theo:
Lần gửi bài cuối
Thời gian tạo chủ đề
Tiêu đề (sắp xếp ABC)
Số lượng trả lời
Số lượt xem
Bài viết đầu được yêu thích
Xếp chủ đề kiểu:
Thứ tự giảm dần
Thứ tự tăng dần
Prefix:
(Tất cả)
Help
Video
Chia sẻ
Làm sạch
Đang tải...
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để đăng bài viết)
Show Ignored Content
Từ khóa phổ biến
bí quyết
dinh dưỡng
download zalo
dạy con
facebook
giảm béo
giảm cân
halong bay
hà nội
hôn nhân
làm sạch
làm trắng da
làm đẹp
lời chúc valentine
máy khử độc ozone
mạng xã hội
mỹ phẩm
noel
phong thủy
phòng ngủ
phụ nữ
sức khỏe
tai zalo chat
thủ thuật làm đẹp
thực phẩm
trang điểm
trẻ em
tẩy da chết
vệ sinh công nghiệp
vệ sinh văn phòng
Diễn đàn tổng hợp Bí quyết của người Việt
Trang chủ
Diễn đàn
>
BÍ QUYẾT LÀM SẠCH | LÀM ĐẸP | MẸO VẶT
>
Bí Quyết Làm Sạch
>
Trang chủ
Diễn đàn
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm
Bài viết mới nhất
Đăng chủ đề
Quảng Cáo
Video hay
Video Tutorial
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video Tutorial
Playlists
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Notable Members
Đang truy cập
Hoạt động gần đây
Menu