text:
Cấp cứu chấn thương sọ não
Chia sẻ: Barbie Barbie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9
lượt xem 107
download
Cấp cứu chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng. − − − − 1.2. Đặc điểm về CTSN: Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau …
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Cấp cứu chấn thương sọ não
- Cấp cứu chấn thương sọ não TS.BS Đỗ Quốc Huy* 1. Giới thiệu 1.1. Khái niệm: chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng. 1.2. Đặc điểm về CTSN: − Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau … − Một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng: + Tại Việt Nam theo thống kê của Ủy ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia 2007 thì “trong 11 tháng đầu năm 2006, cả nước đã xảy ra 13.253 vụ tai nãn giao thông, làm chết 11.489 người, bị thương 10.213 người (bình quân mỗi ngày có 34 người chết, 31 người bị thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là CTSN”. + Tại Hoa kỳ: theo CDC 2004 “ít nhất có 1,4 triệu người bị CTSN một năm trong đó có trên 1,1 triệu lượt bệnh nhân (BN) được cấp cứu, 235 000 BN nhập viện và tử vong 50 000 người” − Thường gặp ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ. − Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN có thể cần điều trị phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy bỏ khối máu tụ choán chỗ làm gia tăng áp lực nội sọ (ALNS) hoặc mở sọ giải ép khi có dấu hiệu tăng ALNS đáng kể hay khâu cầm máu vết thương da đầu và sửa chữa phần xương sọ bị lún, phần lớn được điều trị nội khoa, chủ yếu là công tác chăm sóc điều dưỡng hết sức tỷ mỉ và tích cực nhằm hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương thứ phát hoặc các biến chứng có thể. 1.3. Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN: − Ở người lớn hộp sọ là một khoang cứng có dung tích cố định khoảng 1400 đến 1700 ml, chứa đựng và bảo vệ mô não (80% thể tích), dịch não tủy (10% thể tích) và máu (10% thể tích). Sự gia tăng thể tích một cách bất thường của một trong ba thành phần chứa trong hộp sọ đều có thể dẫn đến gia tăng đáng kể áp suất bên trong hộp sọ (intracranial pressure – ICP), bình thường ICP khoảng 10 đến 15 mmHg, nếu tăng trên 20 mmHg có thể gây nên tình trạng bệnh lý tăng ICP). ICP ở trẻ em thấp hơn ở người lớn và có thể thấp hơn áp suất khí quyển ở trẻ sơ sinh. ICP trong điều kiện sinh lý luôn ổn định với những thời điểm gia tăng thoáng qua như ho, hắt hơi nhảy mũi hay khi làm nghiệm pháp Valsalva. Trong điều kiện bệnh lý, ICP luôn có xu hướng tăng cao, đặc biệt khi có tổn thương não do chấn thương, gây nên những khối choán chỗ (máu tụ nội sọ) hay tình trạng sưng phù não. − Tương quan giữa sự thay đổi của thể tích các Áp suất nội sọ (mmHg) thành phần bên trong hộp sọ với sự thay đổi về áp suất nội sọ được gọi là đặc tính giãn nở của các thành phần trong hộp sọ. Khi có khối choán chỗ nội sọ (máu tụ, …) phát triển hay phù não gia tăng, trước hết cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ bằng cách dịch chuyển bớt dịch não tủy ra khỏi hộp sọ và giảm bớt thể tích máu trong hệ thống tĩnh mạch não bằng cách co thắt hệ tĩnh mạch não dẫn lưu máu về đại Thể tích nội sọ (ml) tuần hoàn. Tuy nhiên khi các cơ chế bù trừ Hình 1: tương quan thể tích và ICP (độ giãn nở) đó không còn khả năng đáp ứng đủ nhu cầu thì chỉ cần gia tăng chút ít về thể tích nội sọ có thể dẫn đến gia tăng đáng kể ICP (hình 1). Như vậy mức độ và tốc tộ gia tăng về thể tích nội sọ sẽ quyết định mức ảnh hưởng đến ICP, điều này rất quan trọng khi nghiên cứu tiếp cận chẩn đoán và điều trị CTSN. * Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. 1
- − Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow - CBF) quyết định thể tích máu trong hộp sọ. CBF gia tăng khi có tăng PaCO2 trong máu (hypercapnia) hoặc khi có giảm PO2 mô (hypoxia). CBF luôn được giữ ổn định nhờ cơ chế tự động điều chỉnh, cơ chế này có thể bị rối loạn khi có tổn thương thần kinh và có thể dẫn đến phù não một cách nhanh chóng và nghiêm trọng, đặc biệt ở trẻ em. Khi ICP gia tăng đáng kể, có thể làm tổn thương não do đè ép vào cuống não và/hoặc làm giảm CBF. CBF được xác định theo định luật Ohm như sau: CBF = (CAP – JVP ) ÷ CVR (CAP: carotid arterial pressure – áp lực động mạch cảnh, JVP: jugular venous pressure – áp lực tĩnh mạch cảnh và CVR: cerebrovascular resistance – sức cản mạch máu não). − Áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure – CPP) là áp lực cần thiết để đẩy máu đến tưới (cung cấp) đầy đủ cho não bộ. CPP sẽ bị giảm sút nghiêm trọng khi có tình trạng tụt giảm huyết áp (MAP) và/hoặc gia tăng ICP và sẽ gây ra những tổn thương thiếu máu não (ischemia) cục bộ hay toàn thể. Mặt khác CPP cũng có thể gia tăng quá mức dẫn đến tổn thương kiểu bệnh não do tăng huyết áp Hình 2: tổn thương hở Hình 3: tổn thương kín (hypertensive encephalopathy) và phù não do phá vỡ cơ chế tự động điều chỉnh (đặc biệt khi CPP > 120 mmHg). CPP = MAP – ICP (MAP: mean arterial pressure – MAP) Tóm lại rối loạn cơ chế tự động điều chỉnh CBF (cục bộ hay toàn thể) do bất cứ nguyên nhân gì và tình trạng tụt giảm huyết áp động mạch đều gây ra một hậu quả cuối cùng là tăng ICP nghiêm trọng (làm tụt não – thoát vị não). Hình 4: tổn thương dội Hình 5: tổn thương trục (Coup-ContraCoup) lan tỏa do lực xoắn 1.4. Phân loại tổn thương sọ - não − Phân loại theo giải phẫu: + Tổn thương hở (xuyên thấu) (hình 2): Vỡ sọ hở mô não. Vết thương xuyên thấu. Vết thương do đạn bắn. Hình 6: máu tụ ngoài màng cứng Hình 7: máu tụ dưới màng cứng + Tổn thương kín (hình 3,4,5): Đụng giập não. Tổn thương dội (Coup – ContraCoup). Tổ thương trục lan tỏa (Diffuse axonal injury) − Phân loại theo cơ chế: + Nguyên phát (trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thương): Hình 8: máu tụ trong não Hình 9: Xuất huyết dưới nhện 2
- Vỡ sọ. Đụng giập não. Xuất huyết nội sọ (xuất huyết trong não, xuất huyết dưới màng nhện, xuất huyết não thất). Tổn thương sợi trục lan tỏa. + Thứ phát (gián tiếp, sau tổn thương ban đầu nhiều giờ tới nhiều ngày)(hình 6,7,8,9): Máu tụ nội sọ gây hiệu ứng choán chỗ: Máu tụ ngoài màng cứng (tụ máu giữa xương sọ và màng cứng). Máu tụ dưới màng cứng (tụ máu dưới màng cứng và ngoài não) Máu tụ trong não. Phù não Tăng áp lực nội sọ, tụt não (hình 10). Nhiễm trùng nội sọ. Co giật Hình 10: tụt não − Phân loại theo mức độ nặng: thường dựa vào mức độ rối loạn ý thức được tính theo Bảng 1: Glasgow Coma Scale (GCS) score thang điểm hôn mê tính từ sau khi bị CTSN 30’ hoặc 1) Mắt ngay khi tiếp nhận lần đầu (Glasgow Coma Scale – - Mở mắt tự nhiên (4) GCS) (Bảng 1): - Mở mắt khi ra lệnh (3) - Mở mắt khi gây đau (2) + CTSN mức độ nhẹ: - Không mở mắt (1) Phần lớn BN vào cấp cứu là nhẹ (GCS từ 13 – 2) Lời nói 15) - Trả lời đúng nhanh (5) Ý thức có thể hoàn toàn bình thường (chấn - Trả lời chậm (4) động não), hoặc nặng hơn là ngủ gà và lẫn lộn - Trả lời không đúng (3) - Ú ớ hoặc kêu rên (2) (đụng giập não) nhưng vẫn có thể tiếp xúc và - Không trả lời (1) làm theo yêu cầu một cách dễ dàng. 3) Vận động Ngay cả CTSN nhẹ cũng có thể làm thay đổi - Làm theo lệnh nhanh (6) cấu trúc não gây những triệu chứng kéo dài và - Làm theo lệnh chậm (5) đáng kể, đôi khi có thể diễn tiến xấu hơn do - Gạt đúng khi kích thích đau (4) - Gấp tay khi kích thích đau (3) biến chứng máu tụ trong sọ lan tỏa. - Duỗi cứng tay chân khi gây đau (2) + CTSN mức độ vừa (GCS từ 9 - 12) - Không cựa khi kích thích đau (1) Khi ý thức BN xấu hơn nhưng không hôn mê sâu, có thể ngủ lịm, không tiếp xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, kích đau mở mắt và đáp ứng chính xác. Cần đánh giá cẩn thận về CTSN và những tổn thương phức tạp khác như ngộ độc thuốc, giảm oxy máu, và những rối loạn chuyển hóa. Thường tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn thương thứ phát lớn hơn và diễn biến lâm sàng xấu hơn về sau. + CTSN mức độ nặng Khi BN hôn mê sâu sau chấn thương (GCS ≤ 8). BN không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng. Thường CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích cực và toàn diện 3
- 2. Xử trí cấp cứu trước bệnh viện 2.1. Sơ cứu CTSN tại chỗ: Bảng 2: Làm các xét nghiệm cần thiết - Kiểm tra nhanh mức đường huyết. − Trước hết cần đánh giá nhanh mức độ nặng - Huyết học: HC, Hct, TC và tình trạng đông của tổn thương não (bất tỉnh? co giật? rối loạn máu. nhịp thở? huyết động? nôn ói? …) và các tổn - Nhóm máu/phản ứng chéo nếu có thể phải mổ. - Sinh hóa: ionogram, BUN, creatinin. thương phối hợp (cột sống cổ, bụng , ngực, - Nồng độ cồn (nếu nghi ngờ có uống rượu). chi…), tùy theo mức độ thương tổn mà quyết - XQ sọ (thẳng, nghiêng), cột sống cổ hoặc CT định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp đầu xoắn ốc nếu nghi ngờ có tổn thương. cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C). − Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da Bảng 3: Chỉ định chụp CT-Scan đầu nếu BN có đầu, cần băng cầm máu ngay. bất kỳ rối loạn nào: - Rối loạn ý thức hoặc bị quên sự kiện vừa xảy − Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng hai đồng ra. tử BN lúc tiếp cận BN, điều này rất quan trọng - Đau đầu tiến triển, nôn ói nhiều. cho việc chẩn đoán và điều trị về sau. - Có dấu hiệu ngộ độc rượu hay thuốc. − Chú ý thương tích ở các bộ phận khác như gãy - Có bệnh sử chấn thương không rõ ràng hay cơ xương, chấn thương bụng, ngực v.v…. Băng chế chấn thương nguy hiểm. - Co giật sau chấn thương. bó hoặc cố định các vết thương đồng thời ghi - Dấu bầm tím bất thường kiểu gọng kính hoặc chú, không nên lấy dị vật ra khỏi vết thương. sau tai − Đặt BN nằm nghiêng cho lưỡi hạ xuống thấp, - Dấu nghi có tổn thươngsọ: lún, vỡ. để đàm dãi và máu chảy ra ngoài, tránh gây tắc - Dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú nghẽn đường hô hấp. − Sau khi xử trí cấp cứu ban đầu, cần tìm Bảng 4: Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não: phương tiện đưa nạn nhân đến trung tâm y tế - Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục (TTYT) hay bệnh viện (BV) có chuyên khoa - Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngáp, ngủ gà, ngoại thần kinh gần nhất. lẫn lộn và hôn mê. - Nôn ói, nôn vọt mà không buồn nôn. − Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống. - Tam chứng Cushing: tăng HA, mạch chậm, rối 2.2. Trên xe cứu thương loạn nhịp thở. 0 - Xuất huyết võng mạc (trong tăng ALNS đột − Để đầu cao 20 – 30 , chú ý cột sống cổ ngột) − Bảo vệ và chăm sóc đường thở: - Phù gai thị. +Bảo đảm SpO2 > 92 % - Phù phổi TK (thường nghiêm trọng và đột ngột) +Đặt nội khí quản giúp thở nếu GSC < 9 +Chỉ tăng thông khí vừa phải (bóp bóng Bảng 5: Những dấu hiệu muộn hơn của tăng hay giúp thở với tần số khoảng 16 – 20l/p) ALNS (hội chứng thoát vị não) nếu có dấu hiệu lâm sàng của tăng ALNS - Hôn mê tiến triển nhanh (điểm GCS tụt nhanh). hoặc của đe dọa tụt não (bảng 4, 5). - Rối loạn TK thực vật sớm: vận mạch (tụt giảm − Tránh tụt huyết áp (HA): truyền dịch và/hoặc HA), thân nhiệt (sốt cao), nhịp thở (nhanh sâu vận mạch. hoặc rất chậm). - Rối loạn trương trương lực cơ lan tỏa: cơn 3. Xử trí tại khoa cấp cứu gồng duỗi, xoắn vặn, … - Dấu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn − Mời BS Ngoại thần kinh khám sớm đồng tử một bên hoặc hai bên. − Làm các xét nghiệm cần thiết: (bảng 2). − Chụp CT Scan đầu ngay khi có chỉ định (bảng 3). Cần nghĩ ngay đến có thể có tăng ALNS nếu BN có dấu hiệu đe dọa tụt não (bảng 4; 5): + Đặt NKQ an toàn, thở máy ngay đảm bảo SpO2>92 %. + Tăng TK vừa phải (F∼16 – 20l/p) giữ PaCO2 ∼ 35 mmHg 0 + Đầu cao 20 – 30 + Mannitol bolus TM nếu HA > 100 mmHg − Thường xuyên theo dõi và đánh giá: về thần kinh để phát hiện sớm, chính xác tổn thương thần kinh nguyên phát và thứ phát; − Thường xuyên theo dõi dấu hiệu sinh tồn để ngăn ngừa những rối loạn gây tổn thương não thứ phát như: về huyết động (tụt HA hay tăng HA quá mức), về hô hấp (SpO2 < 90%). 4
- − Các dấu hiệu lâm sàng cuả tăng ALNS phụ thuộc vào nguyên nhân gây tăng ALNS và tốc độ tiến triển cuả ALNS, bệnh cảnh không hoàn toàn tương xứng giữa mức độ ALNS đo được và tính trầm trọng cuả tăng ALNS: + Có thể có các biểu hiện cuả thoát vị – tụt não chết người trong khi ALNS đo được không cao nhiều (20 – 25 mmHg) trong các giờ đầu mới bị CTSN . + Có thể chỉ có những biểu hiện: nhức đầu, nôn ói, ngủ gà nhưng khi đo ALNS thì đã thấy rất cao (# 90 mmHg), hay gặp trong các ngày sau của CTSN. − Hình ảnh CT Scan đầu gợi ý có tăng ALNS (hình 11) + Có khối choán chỗ đáng kể trên lều, đẩy lệch đường giữa, hoặc ở hố sau… + Các rãnh vỏ não bị xóa, các bể dịch não tủy bị đè sập, đường giữa lệch khi có phù não hoặc khối choán chỗ + Não thất giãn khi đường đi của dịch não tủy bị tắc. − Chuyển khoa khi có chỉ định: + BN quá nặng, cần nhanh chóng chuyển đến khoa Hình 11: hình gợi ý có tăng ALNS Hồi Sức Tích Cực khi: Có dấu hiệu đe dọa hay tụt não (thoát vị não) (bảng 4, 5) Hôn mê sâu (GCS ≤ 8) Có rối loạn huyết động không đáp ứng truyền dịch. Có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (SpO2
- An thần giảm đau và giãn cơ − Mục tiêu: yên tĩnh (không còn một cử động chủ động nào), thở theo máy mà không làm tụt HA, tránh nguy cơ tăng ALNS (vật vã, chống ống NKQ, chống máy thở…). − Biện pháp: + Dùng ngay lúc đặt NKQ - thở máy. + Duy trì yên tĩnh, thở theo máy cho đến khi ổn định. + Chú ý tăng liều an thần giảm đau và sử dụng giãn cơ khi: Chăm sóc đường thở (hút đờm gây kích thích), Thay đổi tư thế (thay vải trải giường), Vận chuyển (chụp CT), + Có thể kết hợp lidocain 2% 2 – 4 ml nhỏ giọt qua NKQ hoặc tiêm TM. Tăng thông khí vừa phải, giữ Oxy hóa máu tối ưu. − Mục tiêu: làm giảm nhẹ PaCO2 (PCO2 = 30 – 35 mmHg) trong 24 giờ đầu và những ngày sau đó khoảng 35–40 mmHg. Đảm bảo PaO2 = 60 – 90 mmHg (SpO2>90%) và SjO2= 55 – 71 %. − Biện pháp: thở máy kiểm soát. + Mode thở: Volume Assit/Control (VT: 10 – 15ml/kg; f: 10 – 16l/p duy trì PaCO2 = 30 – 35mmHg) lúc bắt đầu thở máy. Khi BN bắt đầu thở lại hiệu quả có thể chọn mode PSV. + Không dùng PEEP > 5cmH2O nếu không có PaO2/FiO2 < 200. + Khi phù phổi TK, tăng PEEP 2 – 3 cmH2O/lần/30 phút, phối hợp với FiO2 = 100 % và tìm cách giải quyết nguyên nhân tăng ALNS sớm. − Tránh PaCO2 < 25 mmHg hoặc < 30 mmHg nhưng kéo dài Kiểm soát huyết áp động mạch − Mục tiêu: đảm bảo cho áp lực tưới máu não > 70 mmHg và < 130 mmHg. − Biện pháp: + Nếu có tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg) Dùng thuốc vận mạch sớm: Dopamin, Noradrenalin. Bù thể tích dịch lưu hành bằng các loại dịch tinh thể và keo. + Nếu có tăng HA: HATT >180mmHg hoặc HATTr > 105mmHg: nên hạ HA đường TM như Nitroprusside, Labetalol, Esmolol, Enalapril hoặc Furosemid, Nicardipin tùy theo tổn thương cơ quan đích, tốc độ tiến triển, tiền sử THA và dùng thuốc trước đó. Không giảm HA quá 25% trong vòng 24 giờ. HATT < 180 mmHg hoặc HATTr < 105 mmHg , cần trì hoãn điều trị THA ít nhất trong 24 – 72 giờ sau và việc s ử dụng các thuốc hạ HA uống tùy thuộc vào bệnh nền có sẵn cùng với các chống chỉ định của thuốc. Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu Mannitol − Mục tiêu: + Gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi mô não qua đó ↓ ALNS (tác dụng sau 45 phút, kéo dài từ 4 – 6giờ), + Tăng thể tích lưu hành, giảm độ nhớt của máu (tác dụng tức thì). Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu quai (lasic) làm tăng hiệu quả. − Cách dùng và chú ý khi dùng: + Mannitol 20% liều 1 - 1,5 g/kg bolus TM, chia làm 4 lần /ngày. + Có thể dùng khi nghi ngờ có ↑ALNS quan trọng (dấu hiệu LS của thoát vị não, hôn mê tiến triển nhanh không giải thích được) + Không dùng kéo dài quá 03 ngày, không sử dụng khi Hct
- Dùng thuốc chống co giật − Mục tiêu: ngăn ngừa co giật sau CTSN vì có thể thúc đẩy hay làm nặng thêm những tổn thương não thứ phát do làm tăng ALNS, tăng chuyển hóa của não, kích hoạt sự phóng thích quá mức các chất dẫn truyền thần kinh và gây thêm những tổn thương. − Thuốc: + Thường dùng phenytoin trong tuần đầu sau chấn thương. Khuyến cáo sử dụng một liều TM bolus càng sớm càng tốt sau khi bị CTSN, khởi đầu từ 15-18 mg/kg đường tĩnh mạch sau đó 5mg/kg/ngày. + Không cần thiết tiếp tục duy trì sau 7 ngày khi không có biểu hiện co giật. Nếu co giật tái phát hay kéo dài thì nên bắt đầu với liệu trình chống co giật tiêu chuẩn hay sử dụng lại thuốc chống co giật trước kia cho BN có tiền sử động kinh. Cân nhắc một số biện pháp khác − Barbiturat: + Mục tiêu: giảm tối đa mức độ tiêu thụ oxy của não (CMRO2), qua đó làm giảm lưu lượng máu não (CBF). + Chỉ định: khi đã dùng các biện pháp khác mà chưa kiểm soát được ALNS (chọn lựa thứ hai) và huyết động ổn. + Cách dùng: Pentobarbital Khởi mê: 5 – 7 mg/kg TM trong 5 phút. Duy trì: 1 – 2 mg/kg/ gi ờ truy ền TM. Chú ý: có thể dẫn đến tụt giảm HA và cung lượng tim − Corticosteroids: + Có thể có hiệu quả trong một số trường hợp tăng ALNS liên quan đến U não nguyên phát hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu. + Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. − Dung dịch muối ưu trương 1,25 – 3 %: + Được cân nhắc khi không thể dùng Mannitol (suy thận do Mannitol). + Có thể có hiệu quả trên nhóm tăng ALNS có giảm Natri máu, giảm thể tích lưu hành. − Hạ thân nhiệt: + Nên sử dụng khi có sốt và cần thiết kết hợp các biện pháp vật lý và hóa dược nhằm giảm tốc độ chuyển hóa não và nhu cầu tiêu thụ oxy não. 0 + Hạ thân nhiệt quá mức (
- + Hô hấp: hút đờm không chạm, rửa tay mang găng thủ thuật + Tiết niệu: rút thông tiểu sớm. − Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn qua thông dạ dày sớm. − Tích cực phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông khi có chỉ định. − Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải. − Chăm sóc da tỷ mỉ: thay đổi tư thế, vật lý trị liệu sớm. 5. Chăm sóc và điều trị tại các khoa khác 5.1. Chăm sóc hậu phẫu − Theo dõi: phát hiện sớm biến chứng +Lượng máu mất, Hct, lượng nước tiểu mỗi giờ, khí máu, điện giải +Dấu sinh tồn ít nhất 15p/lần: M, T0, HA. Nhịp thở, kiểu thở, lưu thông đường thở. Mức độ ý thức + Điện tâm đồ monitoring, Pulse oximetry − Chăm sóc: + Hỗ trợ chống đau, + Bổ xung oxy, + Vết mổ. − Tiêu chuẩn rời hậu phẫu + Tổng trạng: Khá tỉnh, định hướng đơn giản, GCS > 9 Sức cơ hồi phục: nhấc đầu khỏi giường Không có biến chứng của gây mê hay phẫu thuật + Hô hấp: SpO2 > 92%, R = 12 – 30 l/p Đã rút NKQ, không có nghẽn hẹp đường thở Phản xạ ho - nuốt phục hồi. + Tuần hoàn: M, HA, ECG ổn định, Đủ dịch, Hct > 30%, tiểu >30 ml/h + Đau đã kiểm soát 5.2. Chăm sóc tại khoa ngoại thần kinh Tiếp tục theo dõi: phát hiện kịp thời biến chứng + Thần kinh: mức tỉnh táo (GCS), dấu thần kinh định vị + Hô hấp: lưu thông đường thở, SPO2 mỗi 8h + Tuần hoàn: M, HA mỗi 4 – 6 h/l, tiểu 24h. + − Chăm sóc: + Vết mổ: thay băng, ống dẫn lưu, cắt chỉ theo y lệnh. + Nuôi ăn: thỏa đáng theo nhu cầu và khả năng. + Vật lý trị liệu, hỗ trợ hồi phục + Chú ý giảm đau thỏa đáng nhưng không ảnh hưởng đến việc theo dõi ý thức. Tóm lại: − Cấp cứu, theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu bao gồm các biện pháp ngăn ngừa các tổn thương thứ phát, trong đó quan trọng nhất là tăng ALNS: + Hô hấp: tránh giảm oxy, tăng CO2 + Tuần hoàn: tránh tụt HA + Thần kinh: ý thức, đồng tử, dấu TK khu trú − Chăm sóc với mục đích hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và dự phòng các biến chứng. Thực hiện tốt những hướng dẫn mà bài viết đã đề cập giúp bệnh nhân mau chóng bình phục. 8
- Tài liệu tham khảo chính 1. Bulger, EM, Nathens, AB, Rivara, FP, et al. Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870. 2. Bullock, R, Clifton G, et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury New York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995. 3. Bullock, R, Clifton G, et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury. New York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995. 4. Davella, D, Brambilla, GL, Delfini, R, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part III). Criteria for surgical treatment. J Neurosurg Sci 2000; 44:19. 5. Edward RS, Sepideh AH. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. © 2008 UpToDate. 16.1 6. Elizabeth KZ, Karen McQ. Guidelines for patient care in the first few days after traumatic injury. www.nursing2005.com. 7. Fields, JD, Lansberg, MG, Skirboll, SL, et al. "Paradoxical" transtentorial herniation due to CSF drainage in the presence of a hemicraniectomy. Neurology 2006; 67:1513. 8. Imberti, R, Bellinzona, G, Langer, M. Cerebral tissue PO2 and SjvO2 changes during moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2002; 96:97. 9. Lane, PL, Skoretz, TG, Doig, G, Girotti, MJ. Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury. Can J Surg 2000; 43:442. 10. Marion, DW, Spiegel, TP. Changes in the management of severe traumatic brain injury: 1991-1997. Crit Care Med 2000; 28:16. 11. McIntyre, LA, Fergusson, DA, Hebert, PC, et al. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003; 289:2992. 12. Murray, MJ, Cowen, J, DeBlock, H, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002; 30:142. 13. Palmer, S, Bader, MK, Qureshi, A, et al. The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines. Americans Associations for Neurologic Surgeons. J Trauma 2001; 50:657. 14. Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I). Initial assessment; evaluation and pre-hospital treatment; current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring. J Neurosurg Sci 2000; 44:1. 15. Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part II). Criteria for medical treatment. J Neurosurg Sci 2000; 44:11. 16. Robinson, N, Clancy, M. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emerg Med J 2001; 18:453. 17. Smith, ER, Madsen, JR. Cerebral pathophysiology and critical care neurology: basic hemodynamic principles, cerebral perfusion, and intracranial pressure. Semin Pediatr Neurol 2004; 11:89. 18. Stocchetti, N, Maas, AI, Chieregato, A, van der, Plas AA. Hyperventilation in head injury: a review. Chest 2005; 127:1812. 19. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Critical pathway for the treatment of established intracranial hypertension. J Neurotrauma 2000; 17:537. 9
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chấn thương sọ não (Phần 1)
10 p | 602 | 180
-
Chấn thương sọ não (Phần 2)
7 p | 377 | 160
-
Chấn thương sọ não (Phần cuối)
7 p | 286 | 141
-
Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 1)
8 p | 288 | 114
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 2)
5 p | 354 | 110
-
Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não
6 p | 749 | 108
-
HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
50 p | 234 | 87
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 3)
8 p | 222 | 85
-
7 điều cần biết về chấn thương sọ não trẻ em
4 p | 298 | 80
-
Khám chấn thương sọ não (Kỳ 1)
6 p | 181 | 77
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 5)
6 p | 192 | 74
-
Sơ cứu và cấp cứu chấn thương trước khi đến viện (Phần 4)
7 p | 123 | 51
-
Khám chấn thương sọ não (Kỳ 5)
5 p | 141 | 40
-
Xử trí chấn thương sọ não do tai nạn giao thông
4 p | 146 | 26
-
Chấn thương sọ não và những di chứng đáng sợ
3 p | 185 | 23
-
Bài giảng: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
48 p | 85 | 21
-
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP
4 p | 80 | 12

markdown:
# Cấp cứu chấn thương sọ não
Chia sẻ: Barbie Barbie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9
lượt xem 107
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2010/20100913/2barbie/80x100/cap_cuu_chan_thuong_so_nao_64.jpg)
##
Cấp cứu chấn thương sọ não
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng. − − − − 1.2. Đặc điểm về CTSN: Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau …
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Cấp cứu chấn thương sọ não
- Cấp cứu chấn thương sọ não TS.BS Đỗ Quốc Huy* 1. Giới thiệu 1.1. Khái niệm: chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng. 1.2. Đặc điểm về CTSN: − Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau … − Một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng: + Tại Việt Nam theo thống kê của Ủy ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia 2007 thì “trong 11 tháng đầu năm 2006, cả nước đã xảy ra 13.253 vụ tai nãn giao thông, làm chết 11.489 người, bị thương 10.213 người (bình quân mỗi ngày có 34 người chết, 31 người bị thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là CTSN”. + Tại Hoa kỳ: theo CDC 2004 “ít nhất có 1,4 triệu người bị CTSN một năm trong đó có trên 1,1 triệu lượt bệnh nhân (BN) được cấp cứu, 235 000 BN nhập viện và tử vong 50 000 người” − Thường gặp ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ. − Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN có thể cần điều trị phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy bỏ khối máu tụ choán chỗ làm gia tăng áp lực nội sọ (ALNS) hoặc mở sọ giải ép khi có dấu hiệu tăng ALNS đáng kể hay khâu cầm máu vết thương da đầu và sửa chữa phần xương sọ bị lún, phần lớn được điều trị nội khoa, chủ yếu là công tác chăm sóc điều dưỡng hết sức tỷ mỉ và tích cực nhằm hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương thứ phát hoặc các biến chứng có thể. 1.3. Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN: − Ở người lớn hộp sọ là một khoang cứng có dung tích cố định khoảng 1400 đến 1700 ml, chứa đựng và bảo vệ mô não (80% thể tích), dịch não tủy (10% thể tích) và máu (10% thể tích). Sự gia tăng thể tích một cách bất thường của một trong ba thành phần chứa trong hộp sọ đều có thể dẫn đến gia tăng đáng kể áp suất bên trong hộp sọ (intracranial pressure – ICP), bình thường ICP khoảng 10 đến 15 mmHg, nếu tăng trên 20 mmHg có thể gây nên tình trạng bệnh lý tăng ICP). ICP ở trẻ em thấp hơn ở người lớn và có thể thấp hơn áp suất khí quyển ở trẻ sơ sinh. ICP trong điều kiện sinh lý luôn ổn định với những thời điểm gia tăng thoáng qua như ho, hắt hơi nhảy mũi hay khi làm nghiệm pháp Valsalva. Trong điều kiện bệnh lý, ICP luôn có xu hướng tăng cao, đặc biệt khi có tổn thương não do chấn thương, gây nên những khối choán chỗ (máu tụ nội sọ) hay tình trạng sưng phù não. − Tương quan giữa sự thay đổi của thể tích các Áp suất nội sọ (mmHg) thành phần bên trong hộp sọ với sự thay đổi về áp suất nội sọ được gọi là đặc tính giãn nở của các thành phần trong hộp sọ. Khi có khối choán chỗ nội sọ (máu tụ, …) phát triển hay phù não gia tăng, trước hết cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ bằng cách dịch chuyển bớt dịch não tủy ra khỏi hộp sọ và giảm bớt thể tích máu trong hệ thống tĩnh mạch não bằng cách co thắt hệ tĩnh mạch não dẫn lưu máu về đại Thể tích nội sọ (ml) tuần hoàn. Tuy nhiên khi các cơ chế bù trừ Hình 1: tương quan thể tích và ICP (độ giãn nở) đó không còn khả năng đáp ứng đủ nhu cầu thì chỉ cần gia tăng chút ít về thể tích nội sọ có thể dẫn đến gia tăng đáng kể ICP (hình 1). Như vậy mức độ và tốc tộ gia tăng về thể tích nội sọ sẽ quyết định mức ảnh hưởng đến ICP, điều này rất quan trọng khi nghiên cứu tiếp cận chẩn đoán và điều trị CTSN. * Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. 1
- − Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow - CBF) quyết định thể tích máu trong hộp sọ. CBF gia tăng khi có tăng PaCO2 trong máu (hypercapnia) hoặc khi có giảm PO2 mô (hypoxia). CBF luôn được giữ ổn định nhờ cơ chế tự động điều chỉnh, cơ chế này có thể bị rối loạn khi có tổn thương thần kinh và có thể dẫn đến phù não một cách nhanh chóng và nghiêm trọng, đặc biệt ở trẻ em. Khi ICP gia tăng đáng kể, có thể làm tổn thương não do đè ép vào cuống não và/hoặc làm giảm CBF. CBF được xác định theo định luật Ohm như sau: CBF = (CAP – JVP ) ÷ CVR (CAP: carotid arterial pressure – áp lực động mạch cảnh, JVP: jugular venous pressure – áp lực tĩnh mạch cảnh và CVR: cerebrovascular resistance – sức cản mạch máu não). − Áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure – CPP) là áp lực cần thiết để đẩy máu đến tưới (cung cấp) đầy đủ cho não bộ. CPP sẽ bị giảm sút nghiêm trọng khi có tình trạng tụt giảm huyết áp (MAP) và/hoặc gia tăng ICP và sẽ gây ra những tổn thương thiếu máu não (ischemia) cục bộ hay toàn thể. Mặt khác CPP cũng có thể gia tăng quá mức dẫn đến tổn thương kiểu bệnh não do tăng huyết áp Hình 2: tổn thương hở Hình 3: tổn thương kín (hypertensive encephalopathy) và phù não do phá vỡ cơ chế tự động điều chỉnh (đặc biệt khi CPP > 120 mmHg). CPP = MAP – ICP (MAP: mean arterial pressure – MAP) Tóm lại rối loạn cơ chế tự động điều chỉnh CBF (cục bộ hay toàn thể) do bất cứ nguyên nhân gì và tình trạng tụt giảm huyết áp động mạch đều gây ra một hậu quả cuối cùng là tăng ICP nghiêm trọng (làm tụt não – thoát vị não). Hình 4: tổn thương dội Hình 5: tổn thương trục (Coup-ContraCoup) lan tỏa do lực xoắn 1.4. Phân loại tổn thương sọ - não − Phân loại theo giải phẫu: + Tổn thương hở (xuyên thấu) (hình 2): Vỡ sọ hở mô não. Vết thương xuyên thấu. Vết thương do đạn bắn. Hình 6: máu tụ ngoài màng cứng Hình 7: máu tụ dưới màng cứng + Tổn thương kín (hình 3,4,5): Đụng giập não. Tổn thương dội (Coup – ContraCoup). Tổ thương trục lan tỏa (Diffuse axonal injury) − Phân loại theo cơ chế: + Nguyên phát (trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thương): Hình 8: máu tụ trong não Hình 9: Xuất huyết dưới nhện 2
- Vỡ sọ. Đụng giập não. Xuất huyết nội sọ (xuất huyết trong não, xuất huyết dưới màng nhện, xuất huyết não thất). Tổn thương sợi trục lan tỏa. + Thứ phát (gián tiếp, sau tổn thương ban đầu nhiều giờ tới nhiều ngày)(hình 6,7,8,9): Máu tụ nội sọ gây hiệu ứng choán chỗ: Máu tụ ngoài màng cứng (tụ máu giữa xương sọ và màng cứng). Máu tụ dưới màng cứng (tụ máu dưới màng cứng và ngoài não) Máu tụ trong não. Phù não Tăng áp lực nội sọ, tụt não (hình 10). Nhiễm trùng nội sọ. Co giật Hình 10: tụt não − Phân loại theo mức độ nặng: thường dựa vào mức độ rối loạn ý thức được tính theo Bảng 1: Glasgow Coma Scale (GCS) score thang điểm hôn mê tính từ sau khi bị CTSN 30’ hoặc 1) Mắt ngay khi tiếp nhận lần đầu (Glasgow Coma Scale – - Mở mắt tự nhiên (4) GCS) (Bảng 1): - Mở mắt khi ra lệnh (3) - Mở mắt khi gây đau (2) + CTSN mức độ nhẹ: - Không mở mắt (1) Phần lớn BN vào cấp cứu là nhẹ (GCS từ 13 – 2) Lời nói 15) - Trả lời đúng nhanh (5) Ý thức có thể hoàn toàn bình thường (chấn - Trả lời chậm (4) động não), hoặc nặng hơn là ngủ gà và lẫn lộn - Trả lời không đúng (3) - Ú ớ hoặc kêu rên (2) (đụng giập não) nhưng vẫn có thể tiếp xúc và - Không trả lời (1) làm theo yêu cầu một cách dễ dàng. 3) Vận động Ngay cả CTSN nhẹ cũng có thể làm thay đổi - Làm theo lệnh nhanh (6) cấu trúc não gây những triệu chứng kéo dài và - Làm theo lệnh chậm (5) đáng kể, đôi khi có thể diễn tiến xấu hơn do - Gạt đúng khi kích thích đau (4) - Gấp tay khi kích thích đau (3) biến chứng máu tụ trong sọ lan tỏa. - Duỗi cứng tay chân khi gây đau (2) + CTSN mức độ vừa (GCS từ 9 - 12) - Không cựa khi kích thích đau (1) Khi ý thức BN xấu hơn nhưng không hôn mê sâu, có thể ngủ lịm, không tiếp xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, kích đau mở mắt và đáp ứng chính xác. Cần đánh giá cẩn thận về CTSN và những tổn thương phức tạp khác như ngộ độc thuốc, giảm oxy máu, và những rối loạn chuyển hóa. Thường tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn thương thứ phát lớn hơn và diễn biến lâm sàng xấu hơn về sau. + CTSN mức độ nặng Khi BN hôn mê sâu sau chấn thương (GCS ≤ 8). BN không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng. Thường CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích cực và toàn diện 3
- 2. Xử trí cấp cứu trước bệnh viện 2.1. Sơ cứu CTSN tại chỗ: Bảng 2: Làm các xét nghiệm cần thiết - Kiểm tra nhanh mức đường huyết. − Trước hết cần đánh giá nhanh mức độ nặng - Huyết học: HC, Hct, TC và tình trạng đông của tổn thương não (bất tỉnh? co giật? rối loạn máu. nhịp thở? huyết động? nôn ói? …) và các tổn - Nhóm máu/phản ứng chéo nếu có thể phải mổ. - Sinh hóa: ionogram, BUN, creatinin. thương phối hợp (cột sống cổ, bụng , ngực, - Nồng độ cồn (nếu nghi ngờ có uống rượu). chi…), tùy theo mức độ thương tổn mà quyết - XQ sọ (thẳng, nghiêng), cột sống cổ hoặc CT định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp đầu xoắn ốc nếu nghi ngờ có tổn thương. cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C). − Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da Bảng 3: Chỉ định chụp CT-Scan đầu nếu BN có đầu, cần băng cầm máu ngay. bất kỳ rối loạn nào: - Rối loạn ý thức hoặc bị quên sự kiện vừa xảy − Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng hai đồng ra. tử BN lúc tiếp cận BN, điều này rất quan trọng - Đau đầu tiến triển, nôn ói nhiều. cho việc chẩn đoán và điều trị về sau. - Có dấu hiệu ngộ độc rượu hay thuốc. − Chú ý thương tích ở các bộ phận khác như gãy - Có bệnh sử chấn thương không rõ ràng hay cơ xương, chấn thương bụng, ngực v.v…. Băng chế chấn thương nguy hiểm. - Co giật sau chấn thương. bó hoặc cố định các vết thương đồng thời ghi - Dấu bầm tím bất thường kiểu gọng kính hoặc chú, không nên lấy dị vật ra khỏi vết thương. sau tai − Đặt BN nằm nghiêng cho lưỡi hạ xuống thấp, - Dấu nghi có tổn thươngsọ: lún, vỡ. để đàm dãi và máu chảy ra ngoài, tránh gây tắc - Dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú nghẽn đường hô hấp. − Sau khi xử trí cấp cứu ban đầu, cần tìm Bảng 4: Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não: phương tiện đưa nạn nhân đến trung tâm y tế - Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục (TTYT) hay bệnh viện (BV) có chuyên khoa - Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngáp, ngủ gà, ngoại thần kinh gần nhất. lẫn lộn và hôn mê. - Nôn ói, nôn vọt mà không buồn nôn. − Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống. - Tam chứng Cushing: tăng HA, mạch chậm, rối 2.2. Trên xe cứu thương loạn nhịp thở. 0 - Xuất huyết võng mạc (trong tăng ALNS đột − Để đầu cao 20 – 30 , chú ý cột sống cổ ngột) − Bảo vệ và chăm sóc đường thở: - Phù gai thị. +Bảo đảm SpO2 > 92 % - Phù phổi TK (thường nghiêm trọng và đột ngột) +Đặt nội khí quản giúp thở nếu GSC < 9 +Chỉ tăng thông khí vừa phải (bóp bóng Bảng 5: Những dấu hiệu muộn hơn của tăng hay giúp thở với tần số khoảng 16 – 20l/p) ALNS (hội chứng thoát vị não) nếu có dấu hiệu lâm sàng của tăng ALNS - Hôn mê tiến triển nhanh (điểm GCS tụt nhanh). hoặc của đe dọa tụt não (bảng 4, 5). - Rối loạn TK thực vật sớm: vận mạch (tụt giảm − Tránh tụt huyết áp (HA): truyền dịch và/hoặc HA), thân nhiệt (sốt cao), nhịp thở (nhanh sâu vận mạch. hoặc rất chậm). - Rối loạn trương trương lực cơ lan tỏa: cơn 3. Xử trí tại khoa cấp cứu gồng duỗi, xoắn vặn, … - Dấu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn − Mời BS Ngoại thần kinh khám sớm đồng tử một bên hoặc hai bên. − Làm các xét nghiệm cần thiết: (bảng 2). − Chụp CT Scan đầu ngay khi có chỉ định (bảng 3). Cần nghĩ ngay đến có thể có tăng ALNS nếu BN có dấu hiệu đe dọa tụt não (bảng 4; 5): + Đặt NKQ an toàn, thở máy ngay đảm bảo SpO2>92 %. + Tăng TK vừa phải (F∼16 – 20l/p) giữ PaCO2 ∼ 35 mmHg 0 + Đầu cao 20 – 30 + Mannitol bolus TM nếu HA > 100 mmHg − Thường xuyên theo dõi và đánh giá: về thần kinh để phát hiện sớm, chính xác tổn thương thần kinh nguyên phát và thứ phát; − Thường xuyên theo dõi dấu hiệu sinh tồn để ngăn ngừa những rối loạn gây tổn thương não thứ phát như: về huyết động (tụt HA hay tăng HA quá mức), về hô hấp (SpO2 < 90%). 4
- − Các dấu hiệu lâm sàng cuả tăng ALNS phụ thuộc vào nguyên nhân gây tăng ALNS và tốc độ tiến triển cuả ALNS, bệnh cảnh không hoàn toàn tương xứng giữa mức độ ALNS đo được và tính trầm trọng cuả tăng ALNS: + Có thể có các biểu hiện cuả thoát vị – tụt não chết người trong khi ALNS đo được không cao nhiều (20 – 25 mmHg) trong các giờ đầu mới bị CTSN . + Có thể chỉ có những biểu hiện: nhức đầu, nôn ói, ngủ gà nhưng khi đo ALNS thì đã thấy rất cao (# 90 mmHg), hay gặp trong các ngày sau của CTSN. − Hình ảnh CT Scan đầu gợi ý có tăng ALNS (hình 11) + Có khối choán chỗ đáng kể trên lều, đẩy lệch đường giữa, hoặc ở hố sau… + Các rãnh vỏ não bị xóa, các bể dịch não tủy bị đè sập, đường giữa lệch khi có phù não hoặc khối choán chỗ + Não thất giãn khi đường đi của dịch não tủy bị tắc. − Chuyển khoa khi có chỉ định: + BN quá nặng, cần nhanh chóng chuyển đến khoa Hình 11: hình gợi ý có tăng ALNS Hồi Sức Tích Cực khi: Có dấu hiệu đe dọa hay tụt não (thoát vị não) (bảng 4, 5) Hôn mê sâu (GCS ≤ 8) Có rối loạn huyết động không đáp ứng truyền dịch. Có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (SpO2
- An thần giảm đau và giãn cơ − Mục tiêu: yên tĩnh (không còn một cử động chủ động nào), thở theo máy mà không làm tụt HA, tránh nguy cơ tăng ALNS (vật vã, chống ống NKQ, chống máy thở…). − Biện pháp: + Dùng ngay lúc đặt NKQ - thở máy. + Duy trì yên tĩnh, thở theo máy cho đến khi ổn định. + Chú ý tăng liều an thần giảm đau và sử dụng giãn cơ khi: Chăm sóc đường thở (hút đờm gây kích thích), Thay đổi tư thế (thay vải trải giường), Vận chuyển (chụp CT), + Có thể kết hợp lidocain 2% 2 – 4 ml nhỏ giọt qua NKQ hoặc tiêm TM. Tăng thông khí vừa phải, giữ Oxy hóa máu tối ưu. − Mục tiêu: làm giảm nhẹ PaCO2 (PCO2 = 30 – 35 mmHg) trong 24 giờ đầu và những ngày sau đó khoảng 35–40 mmHg. Đảm bảo PaO2 = 60 – 90 mmHg (SpO2>90%) và SjO2= 55 – 71 %. − Biện pháp: thở máy kiểm soát. + Mode thở: Volume Assit/Control (VT: 10 – 15ml/kg; f: 10 – 16l/p duy trì PaCO2 = 30 – 35mmHg) lúc bắt đầu thở máy. Khi BN bắt đầu thở lại hiệu quả có thể chọn mode PSV. + Không dùng PEEP > 5cmH2O nếu không có PaO2/FiO2 < 200. + Khi phù phổi TK, tăng PEEP 2 – 3 cmH2O/lần/30 phút, phối hợp với FiO2 = 100 % và tìm cách giải quyết nguyên nhân tăng ALNS sớm. − Tránh PaCO2 < 25 mmHg hoặc < 30 mmHg nhưng kéo dài Kiểm soát huyết áp động mạch − Mục tiêu: đảm bảo cho áp lực tưới máu não > 70 mmHg và < 130 mmHg. − Biện pháp: + Nếu có tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg) Dùng thuốc vận mạch sớm: Dopamin, Noradrenalin. Bù thể tích dịch lưu hành bằng các loại dịch tinh thể và keo. + Nếu có tăng HA: HATT >180mmHg hoặc HATTr > 105mmHg: nên hạ HA đường TM như Nitroprusside, Labetalol, Esmolol, Enalapril hoặc Furosemid, Nicardipin tùy theo tổn thương cơ quan đích, tốc độ tiến triển, tiền sử THA và dùng thuốc trước đó. Không giảm HA quá 25% trong vòng 24 giờ. HATT < 180 mmHg hoặc HATTr < 105 mmHg , cần trì hoãn điều trị THA ít nhất trong 24 – 72 giờ sau và việc s ử dụng các thuốc hạ HA uống tùy thuộc vào bệnh nền có sẵn cùng với các chống chỉ định của thuốc. Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu Mannitol − Mục tiêu: + Gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi mô não qua đó ↓ ALNS (tác dụng sau 45 phút, kéo dài từ 4 – 6giờ), + Tăng thể tích lưu hành, giảm độ nhớt của máu (tác dụng tức thì). Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu quai (lasic) làm tăng hiệu quả. − Cách dùng và chú ý khi dùng: + Mannitol 20% liều 1 - 1,5 g/kg bolus TM, chia làm 4 lần /ngày. + Có thể dùng khi nghi ngờ có ↑ALNS quan trọng (dấu hiệu LS của thoát vị não, hôn mê tiến triển nhanh không giải thích được) + Không dùng kéo dài quá 03 ngày, không sử dụng khi Hct
- Dùng thuốc chống co giật − Mục tiêu: ngăn ngừa co giật sau CTSN vì có thể thúc đẩy hay làm nặng thêm những tổn thương não thứ phát do làm tăng ALNS, tăng chuyển hóa của não, kích hoạt sự phóng thích quá mức các chất dẫn truyền thần kinh và gây thêm những tổn thương. − Thuốc: + Thường dùng phenytoin trong tuần đầu sau chấn thương. Khuyến cáo sử dụng một liều TM bolus càng sớm càng tốt sau khi bị CTSN, khởi đầu từ 15-18 mg/kg đường tĩnh mạch sau đó 5mg/kg/ngày. + Không cần thiết tiếp tục duy trì sau 7 ngày khi không có biểu hiện co giật. Nếu co giật tái phát hay kéo dài thì nên bắt đầu với liệu trình chống co giật tiêu chuẩn hay sử dụng lại thuốc chống co giật trước kia cho BN có tiền sử động kinh. Cân nhắc một số biện pháp khác − Barbiturat: + Mục tiêu: giảm tối đa mức độ tiêu thụ oxy của não (CMRO2), qua đó làm giảm lưu lượng máu não (CBF). + Chỉ định: khi đã dùng các biện pháp khác mà chưa kiểm soát được ALNS (chọn lựa thứ hai) và huyết động ổn. + Cách dùng: Pentobarbital Khởi mê: 5 – 7 mg/kg TM trong 5 phút. Duy trì: 1 – 2 mg/kg/ gi ờ truy ền TM. Chú ý: có thể dẫn đến tụt giảm HA và cung lượng tim − Corticosteroids: + Có thể có hiệu quả trong một số trường hợp tăng ALNS liên quan đến U não nguyên phát hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu. + Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. − Dung dịch muối ưu trương 1,25 – 3 %: + Được cân nhắc khi không thể dùng Mannitol (suy thận do Mannitol). + Có thể có hiệu quả trên nhóm tăng ALNS có giảm Natri máu, giảm thể tích lưu hành. − Hạ thân nhiệt: + Nên sử dụng khi có sốt và cần thiết kết hợp các biện pháp vật lý và hóa dược nhằm giảm tốc độ chuyển hóa não và nhu cầu tiêu thụ oxy não. 0 + Hạ thân nhiệt quá mức (
- + Hô hấp: hút đờm không chạm, rửa tay mang găng thủ thuật + Tiết niệu: rút thông tiểu sớm. − Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn qua thông dạ dày sớm. − Tích cực phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông khi có chỉ định. − Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải. − Chăm sóc da tỷ mỉ: thay đổi tư thế, vật lý trị liệu sớm. 5. Chăm sóc và điều trị tại các khoa khác 5.1. Chăm sóc hậu phẫu − Theo dõi: phát hiện sớm biến chứng +Lượng máu mất, Hct, lượng nước tiểu mỗi giờ, khí máu, điện giải +Dấu sinh tồn ít nhất 15p/lần: M, T0, HA. Nhịp thở, kiểu thở, lưu thông đường thở. Mức độ ý thức + Điện tâm đồ monitoring, Pulse oximetry − Chăm sóc: + Hỗ trợ chống đau, + Bổ xung oxy, + Vết mổ. − Tiêu chuẩn rời hậu phẫu + Tổng trạng: Khá tỉnh, định hướng đơn giản, GCS > 9 Sức cơ hồi phục: nhấc đầu khỏi giường Không có biến chứng của gây mê hay phẫu thuật + Hô hấp: SpO2 > 92%, R = 12 – 30 l/p Đã rút NKQ, không có nghẽn hẹp đường thở Phản xạ ho - nuốt phục hồi. + Tuần hoàn: M, HA, ECG ổn định, Đủ dịch, Hct > 30%, tiểu >30 ml/h + Đau đã kiểm soát 5.2. Chăm sóc tại khoa ngoại thần kinh Tiếp tục theo dõi: phát hiện kịp thời biến chứng + Thần kinh: mức tỉnh táo (GCS), dấu thần kinh định vị + Hô hấp: lưu thông đường thở, SPO2 mỗi 8h + Tuần hoàn: M, HA mỗi 4 – 6 h/l, tiểu 24h. + − Chăm sóc: + Vết mổ: thay băng, ống dẫn lưu, cắt chỉ theo y lệnh. + Nuôi ăn: thỏa đáng theo nhu cầu và khả năng. + Vật lý trị liệu, hỗ trợ hồi phục + Chú ý giảm đau thỏa đáng nhưng không ảnh hưởng đến việc theo dõi ý thức. Tóm lại: − Cấp cứu, theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu bao gồm các biện pháp ngăn ngừa các tổn thương thứ phát, trong đó quan trọng nhất là tăng ALNS: + Hô hấp: tránh giảm oxy, tăng CO2 + Tuần hoàn: tránh tụt HA + Thần kinh: ý thức, đồng tử, dấu TK khu trú − Chăm sóc với mục đích hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và dự phòng các biến chứng. Thực hiện tốt những hướng dẫn mà bài viết đã đề cập giúp bệnh nhân mau chóng bình phục. 8
- Tài liệu tham khảo chính 1. Bulger, EM, Nathens, AB, Rivara, FP, et al. Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870. 2. Bullock, R, Clifton G, et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury New York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995. 3. Bullock, R, Clifton G, et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury. New York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995. 4. Davella, D, Brambilla, GL, Delfini, R, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part III). Criteria for surgical treatment. J Neurosurg Sci 2000; 44:19. 5. Edward RS, Sepideh AH. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. © 2008 UpToDate. 16.1 6. Elizabeth KZ, Karen McQ. Guidelines for patient care in the first few days after traumatic injury. www.nursing2005.com. 7. Fields, JD, Lansberg, MG, Skirboll, SL, et al. "Paradoxical" transtentorial herniation due to CSF drainage in the presence of a hemicraniectomy. Neurology 2006; 67:1513. 8. Imberti, R, Bellinzona, G, Langer, M. Cerebral tissue PO2 and SjvO2 changes during moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2002; 96:97. 9. Lane, PL, Skoretz, TG, Doig, G, Girotti, MJ. Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury. Can J Surg 2000; 43:442. 10. Marion, DW, Spiegel, TP. Changes in the management of severe traumatic brain injury: 1991-1997. Crit Care Med 2000; 28:16. 11. McIntyre, LA, Fergusson, DA, Hebert, PC, et al. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 2003; 289:2992. 12. Murray, MJ, Cowen, J, DeBlock, H, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002; 30:142. 13. Palmer, S, Bader, MK, Qureshi, A, et al. The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines. Americans Associations for Neurologic Surgeons. J Trauma 2001; 50:657. 14. Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I). Initial assessment; evaluation and pre-hospital treatment; current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring. J Neurosurg Sci 2000; 44:1. 15. Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part II). Criteria for medical treatment. J Neurosurg Sci 2000; 44:11. 16. Robinson, N, Clancy, M. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emerg Med J 2001; 18:453. 17. Smith, ER, Madsen, JR. Cerebral pathophysiology and critical care neurology: basic hemodynamic principles, cerebral perfusion, and intracranial pressure. Semin Pediatr Neurol 2004; 11:89. 18. Stocchetti, N, Maas, AI, Chieregato, A, van der, Plas AA. Hyperventilation in head injury: a review. Chest 2005; 127:1812. 19. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Critical pathway for the treatment of established intracranial hypertension. J Neurotrauma 2000; 17:537. 9
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chấn thương sọ não (Phần 1)
10 p |
602 |
180
-
Chấn thương sọ não (Phần 2)
7 p |
377 |
160
-
Chấn thương sọ não (Phần cuối)
7 p |
286 |
141
-
Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 1)
8 p |
288 |
114
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 2)
5 p |
354 |
110
-
Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não
6 p |
749 |
108
-
HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
50 p |
234 |
87
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 3)
8 p |
222 |
85
-
7 điều cần biết về chấn thương sọ não trẻ em
4 p |
298 |
80
-
Khám chấn thương sọ não (Kỳ 1)
6 p |
181 |
77
-
Bài giảng Cấp cứu hồi sức chấn thương sọ não (Phần 5)
6 p |
192 |
74
-
Sơ cứu và cấp cứu chấn thương trước khi đến viện (Phần 4)
7 p |
123 |
51
-
Khám chấn thương sọ não (Kỳ 5)
5 p |
141 |
40
-
Xử trí chấn thương sọ não do tai nạn giao thông
4 p |
146 |
26
-
Chấn thương sọ não và những di chứng đáng sợ
3 p |
185 |
23
-
Bài giảng: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
48 p |
85 |
21
-
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP
4 p |
80 |
12

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=6q7bofssedkfp3f8mmsk1713h1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
Chia sẻ: Anh Khoa Nguyễn | Ngày: | Loại File: RTF | Số trang:6
lượt xem 141
download
CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
Tham khảo tài liệu 'chuyên đề: axit cacboxylic', tài liệu phổ thông, hóa học phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
- BÀI TẬP VỀ AXIT CACBOXYLIC ( CH 3COO ) 2 Ca + H 2 SO4 CaSO4 ↓ +2CH 3COOH → 1. o CH 3COOH CH 4 + CO2 → t 2. CH 3COOH + 2 NaOH CH 4 + Na2CO3 → Vôi tôi to Hoặc CH 4 + Cl2 CH 3Cl + HCl → á s' 3. CH 3 − Cl + 2 Na + Cl − C3 H 7 C4 H10 + 2 NaCl → 4. C4 H10 C3 H 6 + CH 4 → Cracking 600o C 5. CH 3 − CH = CH 2 + H 2O CH 3 − CH (OH ) − CH 3 → 6. o CH 3 − CH − CH 3 + CuO CH 3 − C − CH 3 + Cu + H 2O → t P | O OH 7. C2 H 4 + HBr C2 H 5 Br → 8. C2 H 5 Br + KOH dd C2 H 4 + KBr + H 2O → ruou 9. o C2 H 5 Br + NaOH d C2 H 5OH + NaBr → t 10. C2 H 5OH + HBr C2 H 5 Br + H 2O → 11. o CH 3 − CH 2 − OH + CuO CH 3 − CHO + H 2O + Cu → t 12. CH 3 − CHO + H 2 CH 3 − CH 2 − OH → Ni 13. 1 Mn2+ CH 3 − CHO + O2 CH 3COOH → 2 14. CH 3COOH + NaOH CH 3COONa + H 2O → 15.
- C3 H 8 CH 4 + C2 H 4 → Cracking 16. C2 H 4 + Br2 C2 H 4 Br2 → 17. 18. 19. 20. Hoặc 21. o 2CH 4 C2 H 2 + 3H 2 → 1500 C Làm lanh nhanh 22. 23. 24. 25.
- CH 2 = CH − COOH + ROH CH 2 = CH − COOR + H 2O 26. ÷ nCH 2 = CH − COOR −CH 2 − CH − ÷ → ÷ | COOR ÷n 27. C2 H 5OH + O2 → CH 3COOH + H 2O lên men giam 28. CH 3COOH + NaOH CH 3COONa + H 2O → 29. o CH 3COONa + NaOH CH 4 + Na2CO3 → Vôi tôi, t 30. o 2CH 4 C2 H 2 + 3H 2 → 1500 C Làm lanh nhanh 31. C2 H 2 + H 2O CH 3CHO → HgSO4 80o C 32. 1 Mn 2+ CH 3CHO + O2 CH 3COOH → 2 33. CH 3COOH + CH ≡ CH CH 3COOCH = CH 2 → 34. CH 3COOCH = CH 2 + NaOH CH 3COONa + CH 3CHO → 35.
- ( C6 H10O5 ) n + nH 2O → nC6 H12O6 + H 36. C6 H12O6 → 2C2 H 5OH + 2CO2 len men ruou 37. o CH 3 − CH 2 − OH + CuO CH 3CHO + Cu + H 2O → t 38. 1 Mn 2+ CH 3CHO + O2 CH 3COOH → 2 39. o CH 3COOH CH 4 + CO2 ↑ → t cao 40. CH 4 + O2 HCHO + H 2O → các oxit nito 600-800oC 41. 1 Mn 2+ HCHO + O2 HCOOH → 2 42. HCOOH + 2 Ag ( NH 3 ) 2 OH ( NH 4 ) 2 CO3 + 2 Ag ↓ +2 NH 3 + H 2O o → t 43. + C12 H 22O11 + H 2O C6 H12O6 + C6 H12O6 → H loang to 44. Glucozơ Fructozơ 45. C6 H12O6 → 2C2 H 5OH + 2CO2 len men ruou 46.
- 2C2 H 5OH → C4 H 6 + 2 H 2O + H 2 xtdb 47. nCH 2 = CH − CH = CH 2 ( −CH 2 − CH = CH − CH 2 − ) n o → Ni ,t p 48. 49. Br − ( CH 2 ) 3 − Br + 2 NaOH HO − ( CH 2 ) 3 − OH + 2 NaBr → xt 50. HOOC − CH 2 − COOH + 2 NaOH NaOOC − CH 2 − COONa + 2 H 2O → 51. o NaOOC − CH 2 − COONa + 2 NaOH CH 4 + 2 Na2CO3 → CaO ,t 52. CH 4 + Cl2 CH 3Cl + HCl → á s' 53. CH 3Cl + 2 Na + ClC2 H 5 C3 H 8 + 2 NaCl → 54. C3 H 8 → CH 2 = CH − CH 3 + H 2 Dehidro 55. R − CH 3 + Cl2 RCH 2 − Cl + HCl → á s' 56. o R − CH 2 − Cl + NaOH loang RCH 2 − OH + NaCl → t 57.
- o RCH 2 − OH + CuO RCHO + Cu + H 2O → t 58. 1 Mn 2+ RCHO + O2 RCOOH → 2 59. RCOOH + NaOH RCOONa + H 2O → 60. RCOONa + NaOH RH + Na2CO3 → vôi tôi to 61.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chuyên Đề Axit Nitric - Thầy Lê Phạm Thành
2 p | 857 | 410
-
Chuyên đề bài tập axit cacboxylic chọn lọc
5 p | 903 | 349
-
CHUYÊN ĐỀ 9 AMIN - AMINO AXIT - PROTEIN
47 p | 531 | 251
-
Ebook Giới thiệu 6 chuyên đề hóa học hữu cơ 11 - Nguyễn Minh Tuấn
139 p | 477 | 222
-
Chuyên đề axit cacboxylic tự luận đầy đủ
5 p | 390 | 204
-
Chuyên đề axit vô cơ
28 p | 279 | 99
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Sự điện li: Axít, bazơ, muối (Đề 1)
2 p | 182 | 69
-
Ebook Các chuyên đề bồi dưỡng học sinh giỏi Hóa học 12: Phần 1
326 p | 122 | 66
-
6 Chuyên đề Hóa hữu cơ - GV. Nguyễn Minh Tuấn
139 p | 104 | 41
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Sự điện li: Axít, bazơ, muối (Đề 2)
2 p | 81 | 36
-
Chuyên đề: Giải toán Amin - Amino axit - Protit
11 p | 109 | 29
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 1)
3 p | 58 | 22
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 3)
3 p | 46 | 22
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 2)
3 p | 55 | 21
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-lý thuyết trọng tâm
3 p | 44 | 15
-
Ebook Cẩm nang ôn luyện thi đại học 18 chuyên đề Hóa học: Phần 1
95 p | 38 | 14
-
Chuyên đề VIII: Andehit - Xeton - Axit cacboxylic
7 p | 10 | 4

markdown:
# CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
Chia sẻ: Anh Khoa Nguyễn | Ngày: | Loại File: RTF | Số trang:6
lượt xem 141
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2011/20110607/aka_tkl/80x100/axit_cacboxylic_408.jpg)
##
CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Tham khảo tài liệu 'chuyên đề: axit cacboxylic', tài liệu phổ thông, hóa học phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: CHUYÊN ĐỀ: AXIT CACBOXYLIC
- BÀI TẬP VỀ AXIT CACBOXYLIC ( CH 3COO ) 2 Ca + H 2 SO4 CaSO4 ↓ +2CH 3COOH → 1. o CH 3COOH CH 4 + CO2 → t 2. CH 3COOH + 2 NaOH CH 4 + Na2CO3 → Vôi tôi to Hoặc CH 4 + Cl2 CH 3Cl + HCl → á s' 3. CH 3 − Cl + 2 Na + Cl − C3 H 7 C4 H10 + 2 NaCl → 4. C4 H10 C3 H 6 + CH 4 → Cracking 600o C 5. CH 3 − CH = CH 2 + H 2O CH 3 − CH (OH ) − CH 3 → 6. o CH 3 − CH − CH 3 + CuO CH 3 − C − CH 3 + Cu + H 2O → t P | O OH 7. C2 H 4 + HBr C2 H 5 Br → 8. C2 H 5 Br + KOH dd C2 H 4 + KBr + H 2O → ruou 9. o C2 H 5 Br + NaOH d C2 H 5OH + NaBr → t 10. C2 H 5OH + HBr C2 H 5 Br + H 2O → 11. o CH 3 − CH 2 − OH + CuO CH 3 − CHO + H 2O + Cu → t 12. CH 3 − CHO + H 2 CH 3 − CH 2 − OH → Ni 13. 1 Mn2+ CH 3 − CHO + O2 CH 3COOH → 2 14. CH 3COOH + NaOH CH 3COONa + H 2O → 15.
- C3 H 8 CH 4 + C2 H 4 → Cracking 16. C2 H 4 + Br2 C2 H 4 Br2 → 17. 18. 19. 20. Hoặc 21. o 2CH 4 C2 H 2 + 3H 2 → 1500 C Làm lanh nhanh 22. 23. 24. 25.
- CH 2 = CH − COOH + ROH CH 2 = CH − COOR + H 2O 26. ÷ nCH 2 = CH − COOR −CH 2 − CH − ÷ → ÷ | COOR ÷n 27. C2 H 5OH + O2 → CH 3COOH + H 2O lên men giam 28. CH 3COOH + NaOH CH 3COONa + H 2O → 29. o CH 3COONa + NaOH CH 4 + Na2CO3 → Vôi tôi, t 30. o 2CH 4 C2 H 2 + 3H 2 → 1500 C Làm lanh nhanh 31. C2 H 2 + H 2O CH 3CHO → HgSO4 80o C 32. 1 Mn 2+ CH 3CHO + O2 CH 3COOH → 2 33. CH 3COOH + CH ≡ CH CH 3COOCH = CH 2 → 34. CH 3COOCH = CH 2 + NaOH CH 3COONa + CH 3CHO → 35.
- ( C6 H10O5 ) n + nH 2O → nC6 H12O6 + H 36. C6 H12O6 → 2C2 H 5OH + 2CO2 len men ruou 37. o CH 3 − CH 2 − OH + CuO CH 3CHO + Cu + H 2O → t 38. 1 Mn 2+ CH 3CHO + O2 CH 3COOH → 2 39. o CH 3COOH CH 4 + CO2 ↑ → t cao 40. CH 4 + O2 HCHO + H 2O → các oxit nito 600-800oC 41. 1 Mn 2+ HCHO + O2 HCOOH → 2 42. HCOOH + 2 Ag ( NH 3 ) 2 OH ( NH 4 ) 2 CO3 + 2 Ag ↓ +2 NH 3 + H 2O o → t 43. + C12 H 22O11 + H 2O C6 H12O6 + C6 H12O6 → H loang to 44. Glucozơ Fructozơ 45. C6 H12O6 → 2C2 H 5OH + 2CO2 len men ruou 46.
- 2C2 H 5OH → C4 H 6 + 2 H 2O + H 2 xtdb 47. nCH 2 = CH − CH = CH 2 ( −CH 2 − CH = CH − CH 2 − ) n o → Ni ,t p 48. 49. Br − ( CH 2 ) 3 − Br + 2 NaOH HO − ( CH 2 ) 3 − OH + 2 NaBr → xt 50. HOOC − CH 2 − COOH + 2 NaOH NaOOC − CH 2 − COONa + 2 H 2O → 51. o NaOOC − CH 2 − COONa + 2 NaOH CH 4 + 2 Na2CO3 → CaO ,t 52. CH 4 + Cl2 CH 3Cl + HCl → á s' 53. CH 3Cl + 2 Na + ClC2 H 5 C3 H 8 + 2 NaCl → 54. C3 H 8 → CH 2 = CH − CH 3 + H 2 Dehidro 55. R − CH 3 + Cl2 RCH 2 − Cl + HCl → á s' 56. o R − CH 2 − Cl + NaOH loang RCH 2 − OH + NaCl → t 57.
- o RCH 2 − OH + CuO RCHO + Cu + H 2O → t 58. 1 Mn 2+ RCHO + O2 RCOOH → 2 59. RCOOH + NaOH RCOONa + H 2O → 60. RCOONa + NaOH RH + Na2CO3 → vôi tôi to 61.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Chuyên Đề Axit Nitric - Thầy Lê Phạm Thành
2 p |
857 |
410
-
Chuyên đề bài tập axit cacboxylic chọn lọc
5 p |
903 |
349
-
CHUYÊN ĐỀ 9 AMIN - AMINO AXIT - PROTEIN
47 p |
531 |
251
-
Ebook Giới thiệu 6 chuyên đề hóa học hữu cơ 11 - Nguyễn Minh Tuấn
139 p |
477 |
222
-
Chuyên đề axit cacboxylic tự luận đầy đủ
5 p |
390 |
204
-
Chuyên đề axit vô cơ
28 p |
279 |
99
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Sự điện li: Axít, bazơ, muối (Đề 1)
2 p |
182 |
69
-
Ebook Các chuyên đề bồi dưỡng học sinh giỏi Hóa học 12: Phần 1
326 p |
122 |
66
-
6 Chuyên đề Hóa hữu cơ - GV. Nguyễn Minh Tuấn
139 p |
104 |
41
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Sự điện li: Axít, bazơ, muối (Đề 2)
2 p |
81 |
36
-
Chuyên đề: Giải toán Amin - Amino axit - Protit
11 p |
109 |
29
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 1)
3 p |
58 |
22
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 3)
3 p |
46 |
22
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-phương pháp bảo toàn electron (Đề 2)
3 p |
55 |
21
-
Hóa học lớp 11 - Chuyên đề Nitơ: Axit nitric-lý thuyết trọng tâm
3 p |
44 |
15
-
Ebook Cẩm nang ôn luyện thi đại học 18 chuyên đề Hóa học: Phần 1
95 p |
38 |
14
-
Chuyên đề VIII: Andehit - Xeton - Axit cacboxylic
7 p |
10 |
4

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Set-Cookie: TLDEVNamespace=51s5dio3c8rfh8pcga0uatpaa1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
Chia sẻ: Gia Hà Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4
lượt xem 19
download
nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
từ nhiều năm nay theo yêu cầu của quốc hội và chính phủ, bộ giáo dục và đào tạo đã nghiên cứu triển khai đổi mới chương trình giáo dục phổ thông và cụ thể...
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
- MUÏC LUÏC Phaàn I : Môû ñaàu Trang 1 Phaàn II : Noäi dung vaø keát quaû nghieân cöùu Trang 4 Chöông I : Cô sôû lí luaän cuûa ñeà taøi 4 I . Lí do ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng 4 II .Muïc tieâu cuûa vieäc ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng 5 III. Muïc tieâu giaùo duïc trung hoïc cô sôû. 7 IV. Quan ñieåm xaây döïng chöông trình vaø SGK THCS môùi. 9 V. Nhöõng ñònh höôùng veà ñoåi môùi phöông phaùp daïy hoïc ôû THCS 12 VI. Chöông trình moân vaät lyù THCS 15 Chöông II : Keát quaû nghieân cöùu. 20 A. Ñaëc ñieåm Tænh An Giang. 20 I. Ñaëc ñieåm tình hình tænh An Giang 20 II. Daân soá 21 III. Ñaëc ñieåm vaên hoùa xaõ hoäi 22 IV. Ñònh höôùng phaùt trieãn chuû yeáu veà vaên hoùa , xaõ hoäi , giaùo duïc 23 B. Keát quaû khaûo saùt qua trao ñoåi vôùi giaùo vieân vaø döï giôø . 24 I. Khaûo saùt qua ñieàu tra phoûng vaán giaùo vieân 24 II. Khaûo saùt qua döï giôø vaø trao ñoåi vôùi giaùo vieân 38 Chöông III: Nhöõng yeáu toá daãn ñeán keát quaû giaûng daïy chöa cao vaø giaûi phaùp ñeå naâng cao hieäu quaû giaûng daïy vaät lyù lôùp 6, lôùp 7 45 I. Nhöõng nguyeân nhaân vaø thöïc teá daãn ñeán keát quaû giaûng daïy chöa cao 45 II. Caùc giaûi phaùp ñeå naâng cao hieäu quaû giaûng daïy 50 III. Thieát keá baøi daïy thöïc haønh vaät lyù 54 IV. Nhöõng ñeà xuaát vaø kieán nghò 56 Phaàn III. Keát luaän 58 - Taøi lieäu tham khaûo 61 - Phuï luïc 62
- MÔÛ ÑAÀU PHAÀN MOÄT : I . Lyù do choïn ñeà taøi : Töø nhieàu naêm qua theo yeâu caàu cuûa Quoác hoäi vaø Chính phuû , Boä Giaùo duïc vaø Ñaøo taïo ñaõ nghieân cöùu vaø trieån khai vieäc ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng vaø cuï theå laø töø naêm hoïc 2002-2004 ñaõ thöïc hieän giaûng daïy theo chöông trình môùi , SGK môùi trong phaïm vi caû nöôùc cho lôùp 3 vaø lôùp 6 . Vieäc nghieân cöùu vaø trieån khai chöông trình , SGK môùi ñaõ coù nhöõng böôùc ñi hôïp lyù , thaän troïng vaø chu ñaùo . Nhöng moät vaán ñeà lôùn nhö vaäy, khi trieån khai roäng chuùng ta cuõng khoâng löôøng tröôùc ñöôïc nhöõng khoù khaên , trôû ngaïi , nhöõng haïn cheá maø thöïc tieãn giaûng daïy ôû caùc vuøng mieàn khaùc nhau gaëp phaûi . An Giang laø moät tænh bieân giôùi coù nhieàu daân toäc , nhieàu toân giaùo vôùi nhöõng ñaëc tröng khaùc nhau veà ñòa lyù , trình ñoä vaø tính ña daïng trong vaên hoùa…ñoøi hoûi ngaønh giaùo duïc ñaøo taïo cuûa tænh maø tröôùc heát laø tröôøng Sö phaïm phaûi coù nhöõng giaûi phaùp nhaèm ñaùp öùng nhu caàu cuûa ñòa phöông trong vieäc giaûi quyeát nhieäm vuï thöïc tieãn . Vì vaäy ñeå ñaùnh giaù ñuùng vieäc thöïc hieän chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi töø ñoù ruùt ra nhöõng thaønh coâng cuõng nhö nhöõng haïn cheá nhaèm khaùc phuïc vaø naâng cao hieäu quaû cuûa vieäc ñoåi môùi chöông trình vaø SGK , chuùng toâi choïn ñeà taøi : “ Thöïc traïng vaø giaûi phaùp naâng cao hieäu quaû giaûng daïy moân vaät lyù lôùp 6 vaø lôùp 7 treân ñòa baøn tænh An Giang”, nhaèm naâng cao chaát löôïng giaûng daïy phoå thoâng vaø chaát löôïng ñaøo taïo giaùo vieân ôû tröôøng ÑHAG , goùp söùc mình vaøo söï nghieäp chung cuûa Ñaûng , cuûa Nhaø nöôùc ta. II . Ñoái töôïng nghieân cöùu : Ñoái töôïng chính laø : Thöïc traïng giaûng daïy chöông trình vaäy lyù lôùp 6 , lôùp 7 , toå tröôûng chuyeân moân , ban giaùm hieäu caùc tröôøng THCS , caùn boä phoøng giaùo duïc vaø hoïc sinh lôùp 6 , lôùp 7 ñang hoïc trong naêm hoïc 2003 –2004 vaø naêm hoïc 2004 - 2005. Saùch giaùo khoa , saùch giaùo vieân , saùch baøi taäp , caùc taøi lieäu lieân quan vaø trang thieát bò phuïc giaûng daïy vaø hoïc taäp theo chöông trình môùi ôû caùc tröôøng THCS . III . Giôùi haïn ñeà taøi : 1 . Ñòa baøn nghieân cöùu trong tænh An Giang ñoù laø : 1 .1 Löïa choïn ngaãu nhieân caùc tröôøng trong ñòa baøn tænh An Giang nhö sau : 1
- a .Löïa choïn ñeå döï giôø giaùo vieân daïy khoái lôùp 6 & 7 : + Thaønh phoâù Long Xuyeân ( THCS Nguyeãn Traõi ) , Thò xaõ Chaâu Ñoác ( THCS Nguyeãn Ñình Chieåu ) Huyeän An Phuù ( THCS An Phuù vaø THCS Ña Phöôùc ) Huyeän Taân Chaâu ( THCS Taân An ) Huyeän Tònh Bieân ( THCS Xuaân Toâ ) Huyeän Tri Toân ( THCS Chaâu Laêng ) Huyeän Phuù Taân ( THCS Phuù Myõ ) Huyeän Chôï Môùi ( THCS Long Kieán ) Huyeän Chaâu Phuù ( THCS Quaûn Cô Thaønh ) Huyeän chaâu Thaønh ( THCS An Chaâu ) Huyeän Thoaïi Sôn ( THCS Nuùi Saäp vaø THCS Phuù Hoaø ) . b . Löïa choïn ñeå ñieàu tra phoûng vaán : + Taát caû giaùo vieân ñang tröïc tieáp giaûng daïy vaø caùn boä quaûn lyù töø hieäu phoù trôû leân nguyeân laø giaùo vieân vaät lyù . + Loaïi hình tröôøng hoïc: tröôøng coâng laäp- noäi truù daân toäc hoaëc tröôøng vuøng nuùi cao, vuøng xaâu, vuøng xa. 1 .2 Caùc phoøng giaùo duïc cuûa caùc huyeän . 2 . Noäi dung nghieân cöùu: ñeà taøi chæ nghieân cöùu nhöõng töông taùc giöõa noäi dung vaø phöông phaùp , giöõa thaày vaø troø , giöõa nhaø giaùo vaø nhaø quaûn lyù , giöõa nhaø tröôøng vaø ñòa phöông , xoay quanh chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi ban haønh . IV . Nhieäm vuï nghieân cöùu : 1 . Nghieân cöùu thöïc tieãn veà caùc vaán ñeà : Toå chöùc thöïc hieän chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi . - Trình ñoä , khaû naêng cuûa giaùo vieân vaø hoïc sinh , thieát bò thí nghieäm , cô sôû vaät - chaát , tröôøng lôùp coù ñaùp öùng ñöôïc nhieäm vuï daïy vaø hoïc hay khoâng ?. - Heä thoáng caùc phöông phaùp daïy hoïc tích cöïc ñeå phaùt huy tính chuû ñoäng , ñoäc laäp , tích cöïc cuûa hoïc sinh . - Hieäu quaû hoïc taäp cuûa hoïc sinh. Ruùt ra nhöõng thaønh coâng , haïn cheá vaø khoù khaên trong vieäc thöïc hieän chöông trình SGK môùi , hieäu quaû giaûng daïy cuûa giaùo vieân vaø hoïc taäp cuûa hoïc sinh .Töø ñoù seõ ñeà xuaát nhöõng bieän phaùp cuï theå khaû thi ñeå thöïc hieän toát chöông trình , noäi dung SGK môùi . 2 . Nghieân cöùu lyù luaän : - Caùc phöông phaùp daïy vaø hoïc tích cöïc . - Cô sôû taâm sinh lyù cuûa hoaït ñoäng hoïc taäp tích cöïc vaø hieäu quaû cuûa caùc taùc ñoäng ñieàu khieån quaù trình hoïc taäp . - Xaây döïng cô sôû khoa hoïc ñeå ñeà ra caùc giaûi phaùp phuø hôïp . V . Phöông phaùp nghieân cöùu : 1 . Phöông phaùp ñieàu tra tröïc tieáp goàm : + Döï giôø daïy cuûa giaùo vieân , ñeå naém ñöôïc thöïc tieãn giaûng daïy ôû caùc tröôøng 2
- + Phoûng vaán giaùo vieân daïy lôùp , toå tröôûng , ban giaùm hieäu nhaø tröôøng , laõnh ñaïo Phoøng giaùo duïc , Sôû Giaùo duïc – Ñaøo taïo , phuï huynh hoïc sinh , caùc toå chöùc ñoaøn theå trong nhaø tröôøng . 2 . Phöông phaùp traéc nghieäm khoa hoïc vaø ñieàu tra . + Söû duïng caùc phieáu hoûi goùp yù kieán , coù kyù teân vaø khoâng kyù teân . + Söû duïng caùc phieáu traéc nghieäm veà möùc ñoä khoù deã cuûa chöông trình cuõng nhö nhöõng öu , nhöïôc ñieåm , thuaän lôïi , khoù khaên…. 3 . Phöông phaùp nghieân cöùu saûn phaåm . + Xem soå ghi ñaàu baøi , soå möôïn duïng cuï thí nghieäm , lòch thí nghieäm , soå ghi ñieåm , keát quaû ñaùnh giaù hoïc löïc cuûa hoïc sinh . VI . Ñoùng goùp cuûa ñeà taøi . Ñeà taøi nghieân cöùu khoa hoïc naøy coù theå duøng laøm taøi lieäu ñeå boài döôõng taäp huaán cho giaùo vieân THCS trong caùc naêm hoïc tieáp theo , laøm taøi lieäu tham khaûo cho caùc nhaø quaûn lyù giaùo duïc veà caùc vaán ñeà sau ñaây : 1 . Laø cô sôû thöïc tieãn cuûa lyù luaän veà caùc phöông phaùp daïy hoïc tích cöïc ôû tröôøng THCS treân ñòa baøn tænh An Giang laø moät chuyeân ñeà thuoäc nhoùm caùc hoïc phaàn nghieäp vuï ñaøo taïo giaùo vieân THCS . 2 . Laø cô sôû thöïc tieãn ñeå hoaïch ñònh chieán löôïc xaây döïng ñoäi nguõ giaùo vieân vaø cô sôû vaät chaát cho caùc tröôøng THCS . 3 . Thieát keá loaïi baøi hoïc thí nghieäm thöïc haønh vaät lyù theo kieåu hoïc sinh töï ñònh höôùng noäi dung baøi hoïc thí nghieäm , töï laäp phöông aùn thí nghieäm ñeå ñaït keát quaû nghieân cöùu vaø lónh hoäi tri thöùc . 4 . Ñeà xuaát phöông phaùp boài döôõng chuyeân moân nghieäp vuï cho giaùo vieân daïy lôùp theo chu kyø 2004 – 2007 , thöïc hieän theo yeâu caàu cuûa baûn thaân giaùo vieân vaø yeâu caàu thöïc tieãn cuûa caùc ñòa phöông chöù khoâng theo keá hoaïch vaø noäi dung aán ñònh saün . 3
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Đề cương ôn tập trắc nghiệm môn Vật lý lớp 6
11 p | 2005 | 1613
-
Hệ thống câu hỏi và bài tập môn Vật lý lớp 6
12 p | 3417 | 1251
-
Bài tập trắc nghiệm ôn tập môn Vật lý lớp 6
4 p | 1272 | 585
-
Đề cương ôn tập môn Vật lý lớp 9 - Học kỳ 2
4 p | 1729 | 370
-
Đề cương ôn tập học kì II môn Vật lý lớp 9 năm học 2012 -2013
8 p | 766 | 334
-
Ôn tập thi học kì II môn Vật lý lớp 8 - Trường THCS Thanh Xuân
9 p | 633 | 229
-
Tài liệu bồi dưỡng HSG môn Vật lý 9: Các bài toán về chuyển động của các vật
7 p | 538 | 168
-
Bài tập trắc nghiệm Vật lý lớp 9
6 p | 550 | 159
-
Đề cương ôn tập học sinh giỏi tỉnh môn Vật lý lớp 9
15 p | 395 | 127
-
Đề cương ôn tập giữa học kì II - Môn Vật Lý lớp 6 - Năm học 2011-2012 - Trường THCS Trần Quốc Toản
7 p | 215 | 69
-
Kế hoạch dạy học môn Vật lý lớp 8 - học kỳ 1
14 p | 348 | 65
-
Bài tập ôn thi môn vật lý lớp 6 tiết 3 bài sự nở vì nhiệt của chất rắn, lỏng, khí
1 p | 353 | 53
-
Kế hoạch bộ môn Giáo dục công dân lớp 6 (Năm 2015-2016)
11 p | 177 | 22
-
Giáo án vật lý lớp 6 - Tiết 13
4 p | 144 | 15
-
Đề cương ôn tập dòng điện xoay chiều môn Vật lý lớp 9
8 p | 79 | 10
-
Đề kiểm tra năng khiếu: Môn Vật lý 8 (Năm học 2013 – 2014)
4 p | 24 | 9
-
Ôn tập thi học kì 2 môn vật lý 6
1 p | 46 | 3

markdown:
# nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
Chia sẻ: Gia Hà Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4
lượt xem 19
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2011/20110325/halinh/80x100/nckh_hieu_qua_gd_6704.jpg)
##
nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
từ nhiều năm nay theo yêu cầu của quốc hội và chính phủ, bộ giáo dục và đào tạo đã nghiên cứu triển khai đổi mới chương trình giáo dục phổ thông và cụ thể...
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: nâng cao môn vật lý lớp 6, lớp 7
- MUÏC LUÏC Phaàn I : Môû ñaàu Trang 1 Phaàn II : Noäi dung vaø keát quaû nghieân cöùu Trang 4 Chöông I : Cô sôû lí luaän cuûa ñeà taøi 4 I . Lí do ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng 4 II .Muïc tieâu cuûa vieäc ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng 5 III. Muïc tieâu giaùo duïc trung hoïc cô sôû. 7 IV. Quan ñieåm xaây döïng chöông trình vaø SGK THCS môùi. 9 V. Nhöõng ñònh höôùng veà ñoåi môùi phöông phaùp daïy hoïc ôû THCS 12 VI. Chöông trình moân vaät lyù THCS 15 Chöông II : Keát quaû nghieân cöùu. 20 A. Ñaëc ñieåm Tænh An Giang. 20 I. Ñaëc ñieåm tình hình tænh An Giang 20 II. Daân soá 21 III. Ñaëc ñieåm vaên hoùa xaõ hoäi 22 IV. Ñònh höôùng phaùt trieãn chuû yeáu veà vaên hoùa , xaõ hoäi , giaùo duïc 23 B. Keát quaû khaûo saùt qua trao ñoåi vôùi giaùo vieân vaø döï giôø . 24 I. Khaûo saùt qua ñieàu tra phoûng vaán giaùo vieân 24 II. Khaûo saùt qua döï giôø vaø trao ñoåi vôùi giaùo vieân 38 Chöông III: Nhöõng yeáu toá daãn ñeán keát quaû giaûng daïy chöa cao vaø giaûi phaùp ñeå naâng cao hieäu quaû giaûng daïy vaät lyù lôùp 6, lôùp 7 45 I. Nhöõng nguyeân nhaân vaø thöïc teá daãn ñeán keát quaû giaûng daïy chöa cao 45 II. Caùc giaûi phaùp ñeå naâng cao hieäu quaû giaûng daïy 50 III. Thieát keá baøi daïy thöïc haønh vaät lyù 54 IV. Nhöõng ñeà xuaát vaø kieán nghò 56 Phaàn III. Keát luaän 58 - Taøi lieäu tham khaûo 61 - Phuï luïc 62
- MÔÛ ÑAÀU PHAÀN MOÄT : I . Lyù do choïn ñeà taøi : Töø nhieàu naêm qua theo yeâu caàu cuûa Quoác hoäi vaø Chính phuû , Boä Giaùo duïc vaø Ñaøo taïo ñaõ nghieân cöùu vaø trieån khai vieäc ñoåi môùi chöông trình giaùo duïc phoå thoâng vaø cuï theå laø töø naêm hoïc 2002-2004 ñaõ thöïc hieän giaûng daïy theo chöông trình môùi , SGK môùi trong phaïm vi caû nöôùc cho lôùp 3 vaø lôùp 6 . Vieäc nghieân cöùu vaø trieån khai chöông trình , SGK môùi ñaõ coù nhöõng böôùc ñi hôïp lyù , thaän troïng vaø chu ñaùo . Nhöng moät vaán ñeà lôùn nhö vaäy, khi trieån khai roäng chuùng ta cuõng khoâng löôøng tröôùc ñöôïc nhöõng khoù khaên , trôû ngaïi , nhöõng haïn cheá maø thöïc tieãn giaûng daïy ôû caùc vuøng mieàn khaùc nhau gaëp phaûi . An Giang laø moät tænh bieân giôùi coù nhieàu daân toäc , nhieàu toân giaùo vôùi nhöõng ñaëc tröng khaùc nhau veà ñòa lyù , trình ñoä vaø tính ña daïng trong vaên hoùa…ñoøi hoûi ngaønh giaùo duïc ñaøo taïo cuûa tænh maø tröôùc heát laø tröôøng Sö phaïm phaûi coù nhöõng giaûi phaùp nhaèm ñaùp öùng nhu caàu cuûa ñòa phöông trong vieäc giaûi quyeát nhieäm vuï thöïc tieãn . Vì vaäy ñeå ñaùnh giaù ñuùng vieäc thöïc hieän chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi töø ñoù ruùt ra nhöõng thaønh coâng cuõng nhö nhöõng haïn cheá nhaèm khaùc phuïc vaø naâng cao hieäu quaû cuûa vieäc ñoåi môùi chöông trình vaø SGK , chuùng toâi choïn ñeà taøi : “ Thöïc traïng vaø giaûi phaùp naâng cao hieäu quaû giaûng daïy moân vaät lyù lôùp 6 vaø lôùp 7 treân ñòa baøn tænh An Giang”, nhaèm naâng cao chaát löôïng giaûng daïy phoå thoâng vaø chaát löôïng ñaøo taïo giaùo vieân ôû tröôøng ÑHAG , goùp söùc mình vaøo söï nghieäp chung cuûa Ñaûng , cuûa Nhaø nöôùc ta. II . Ñoái töôïng nghieân cöùu : Ñoái töôïng chính laø : Thöïc traïng giaûng daïy chöông trình vaäy lyù lôùp 6 , lôùp 7 , toå tröôûng chuyeân moân , ban giaùm hieäu caùc tröôøng THCS , caùn boä phoøng giaùo duïc vaø hoïc sinh lôùp 6 , lôùp 7 ñang hoïc trong naêm hoïc 2003 –2004 vaø naêm hoïc 2004 - 2005. Saùch giaùo khoa , saùch giaùo vieân , saùch baøi taäp , caùc taøi lieäu lieân quan vaø trang thieát bò phuïc giaûng daïy vaø hoïc taäp theo chöông trình môùi ôû caùc tröôøng THCS . III . Giôùi haïn ñeà taøi : 1 . Ñòa baøn nghieân cöùu trong tænh An Giang ñoù laø : 1 .1 Löïa choïn ngaãu nhieân caùc tröôøng trong ñòa baøn tænh An Giang nhö sau : 1
- a .Löïa choïn ñeå döï giôø giaùo vieân daïy khoái lôùp 6 & 7 : + Thaønh phoâù Long Xuyeân ( THCS Nguyeãn Traõi ) , Thò xaõ Chaâu Ñoác ( THCS Nguyeãn Ñình Chieåu ) Huyeän An Phuù ( THCS An Phuù vaø THCS Ña Phöôùc ) Huyeän Taân Chaâu ( THCS Taân An ) Huyeän Tònh Bieân ( THCS Xuaân Toâ ) Huyeän Tri Toân ( THCS Chaâu Laêng ) Huyeän Phuù Taân ( THCS Phuù Myõ ) Huyeän Chôï Môùi ( THCS Long Kieán ) Huyeän Chaâu Phuù ( THCS Quaûn Cô Thaønh ) Huyeän chaâu Thaønh ( THCS An Chaâu ) Huyeän Thoaïi Sôn ( THCS Nuùi Saäp vaø THCS Phuù Hoaø ) . b . Löïa choïn ñeå ñieàu tra phoûng vaán : + Taát caû giaùo vieân ñang tröïc tieáp giaûng daïy vaø caùn boä quaûn lyù töø hieäu phoù trôû leân nguyeân laø giaùo vieân vaät lyù . + Loaïi hình tröôøng hoïc: tröôøng coâng laäp- noäi truù daân toäc hoaëc tröôøng vuøng nuùi cao, vuøng xaâu, vuøng xa. 1 .2 Caùc phoøng giaùo duïc cuûa caùc huyeän . 2 . Noäi dung nghieân cöùu: ñeà taøi chæ nghieân cöùu nhöõng töông taùc giöõa noäi dung vaø phöông phaùp , giöõa thaày vaø troø , giöõa nhaø giaùo vaø nhaø quaûn lyù , giöõa nhaø tröôøng vaø ñòa phöông , xoay quanh chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi ban haønh . IV . Nhieäm vuï nghieân cöùu : 1 . Nghieân cöùu thöïc tieãn veà caùc vaán ñeà : Toå chöùc thöïc hieän chöông trình vaø saùch giaùo khoa môùi . - Trình ñoä , khaû naêng cuûa giaùo vieân vaø hoïc sinh , thieát bò thí nghieäm , cô sôû vaät - chaát , tröôøng lôùp coù ñaùp öùng ñöôïc nhieäm vuï daïy vaø hoïc hay khoâng ?. - Heä thoáng caùc phöông phaùp daïy hoïc tích cöïc ñeå phaùt huy tính chuû ñoäng , ñoäc laäp , tích cöïc cuûa hoïc sinh . - Hieäu quaû hoïc taäp cuûa hoïc sinh. Ruùt ra nhöõng thaønh coâng , haïn cheá vaø khoù khaên trong vieäc thöïc hieän chöông trình SGK môùi , hieäu quaû giaûng daïy cuûa giaùo vieân vaø hoïc taäp cuûa hoïc sinh .Töø ñoù seõ ñeà xuaát nhöõng bieän phaùp cuï theå khaû thi ñeå thöïc hieän toát chöông trình , noäi dung SGK môùi . 2 . Nghieân cöùu lyù luaän : - Caùc phöông phaùp daïy vaø hoïc tích cöïc . - Cô sôû taâm sinh lyù cuûa hoaït ñoäng hoïc taäp tích cöïc vaø hieäu quaû cuûa caùc taùc ñoäng ñieàu khieån quaù trình hoïc taäp . - Xaây döïng cô sôû khoa hoïc ñeå ñeà ra caùc giaûi phaùp phuø hôïp . V . Phöông phaùp nghieân cöùu : 1 . Phöông phaùp ñieàu tra tröïc tieáp goàm : + Döï giôø daïy cuûa giaùo vieân , ñeå naém ñöôïc thöïc tieãn giaûng daïy ôû caùc tröôøng 2
- + Phoûng vaán giaùo vieân daïy lôùp , toå tröôûng , ban giaùm hieäu nhaø tröôøng , laõnh ñaïo Phoøng giaùo duïc , Sôû Giaùo duïc – Ñaøo taïo , phuï huynh hoïc sinh , caùc toå chöùc ñoaøn theå trong nhaø tröôøng . 2 . Phöông phaùp traéc nghieäm khoa hoïc vaø ñieàu tra . + Söû duïng caùc phieáu hoûi goùp yù kieán , coù kyù teân vaø khoâng kyù teân . + Söû duïng caùc phieáu traéc nghieäm veà möùc ñoä khoù deã cuûa chöông trình cuõng nhö nhöõng öu , nhöïôc ñieåm , thuaän lôïi , khoù khaên…. 3 . Phöông phaùp nghieân cöùu saûn phaåm . + Xem soå ghi ñaàu baøi , soå möôïn duïng cuï thí nghieäm , lòch thí nghieäm , soå ghi ñieåm , keát quaû ñaùnh giaù hoïc löïc cuûa hoïc sinh . VI . Ñoùng goùp cuûa ñeà taøi . Ñeà taøi nghieân cöùu khoa hoïc naøy coù theå duøng laøm taøi lieäu ñeå boài döôõng taäp huaán cho giaùo vieân THCS trong caùc naêm hoïc tieáp theo , laøm taøi lieäu tham khaûo cho caùc nhaø quaûn lyù giaùo duïc veà caùc vaán ñeà sau ñaây : 1 . Laø cô sôû thöïc tieãn cuûa lyù luaän veà caùc phöông phaùp daïy hoïc tích cöïc ôû tröôøng THCS treân ñòa baøn tænh An Giang laø moät chuyeân ñeà thuoäc nhoùm caùc hoïc phaàn nghieäp vuï ñaøo taïo giaùo vieân THCS . 2 . Laø cô sôû thöïc tieãn ñeå hoaïch ñònh chieán löôïc xaây döïng ñoäi nguõ giaùo vieân vaø cô sôû vaät chaát cho caùc tröôøng THCS . 3 . Thieát keá loaïi baøi hoïc thí nghieäm thöïc haønh vaät lyù theo kieåu hoïc sinh töï ñònh höôùng noäi dung baøi hoïc thí nghieäm , töï laäp phöông aùn thí nghieäm ñeå ñaït keát quaû nghieân cöùu vaø lónh hoäi tri thöùc . 4 . Ñeà xuaát phöông phaùp boài döôõng chuyeân moân nghieäp vuï cho giaùo vieân daïy lôùp theo chu kyø 2004 – 2007 , thöïc hieän theo yeâu caàu cuûa baûn thaân giaùo vieân vaø yeâu caàu thöïc tieãn cuûa caùc ñòa phöông chöù khoâng theo keá hoaïch vaø noäi dung aán ñònh saün . 3
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Đề cương ôn tập trắc nghiệm môn Vật lý lớp 6
11 p |
2005 |
1613
-
Hệ thống câu hỏi và bài tập môn Vật lý lớp 6
12 p |
3417 |
1251
-
Bài tập trắc nghiệm ôn tập môn Vật lý lớp 6
4 p |
1272 |
585
-
Đề cương ôn tập môn Vật lý lớp 9 - Học kỳ 2
4 p |
1729 |
370
-
Đề cương ôn tập học kì II môn Vật lý lớp 9 năm học 2012 -2013
8 p |
766 |
334
-
Ôn tập thi học kì II môn Vật lý lớp 8 - Trường THCS Thanh Xuân
9 p |
633 |
229
-
Tài liệu bồi dưỡng HSG môn Vật lý 9: Các bài toán về chuyển động của các vật
7 p |
538 |
168
-
Bài tập trắc nghiệm Vật lý lớp 9
6 p |
550 |
159
-
Đề cương ôn tập học sinh giỏi tỉnh môn Vật lý lớp 9
15 p |
395 |
127
-
Đề cương ôn tập giữa học kì II - Môn Vật Lý lớp 6 - Năm học 2011-2012 - Trường THCS Trần Quốc Toản
7 p |
215 |
69
-
Kế hoạch dạy học môn Vật lý lớp 8 - học kỳ 1
14 p |
348 |
65
-
Bài tập ôn thi môn vật lý lớp 6 tiết 3 bài sự nở vì nhiệt của chất rắn, lỏng, khí
1 p |
353 |
53
-
Kế hoạch bộ môn Giáo dục công dân lớp 6 (Năm 2015-2016)
11 p |
177 |
22
-
Giáo án vật lý lớp 6 - Tiết 13
4 p |
144 |
15
-
Đề cương ôn tập dòng điện xoay chiều môn Vật lý lớp 9
8 p |
79 |
10
-
Đề kiểm tra năng khiếu: Môn Vật lý 8 (Năm học 2013 – 2014)
4 p |
24 |
9
-
Ôn tập thi học kì 2 môn vật lý 6
1 p |
46 |
3

Set-Cookie: TLDEVNamespace=evd43o7fiqi30bsdvuk3qhlfo7; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Tôi thấy cuộc sống của mình sao mà bi kịch quá. Bao năm yêu nhau vì gìn giữ, không muốn đi quá giới hạn khi chưa xác định nghiêm túc mà giờ đây tôi tự đẩy tương lai của mình vào thế bế tắc. Nếu có cơ hội, tôi thà “ăn cơm trước kẻng” từ sớm để không phải khốn khổ thế này.
Tôi và chồng sắp cưới yêu nhau 4 năm mới tiến tới hôn nhân. Chuyện tình của chúng tôi rất êm đềm, thuận lợi vì hai đứa tương xứng về ngoại hình, tính cách và cả điều kiện, gia đình. Khi yêu, anh cũng nhiều lần đòi hỏi tôi “chuyện đó” nhưng tôi không chịu. Không phải tôi cổ hủ nhưng nhìn chung tôi không thích việc đó vì nếu có gì bất trắc thì chỉ con gái thiệt thòi mà thôi. Tôi nằng nặc bắt anh phải chờ đợi, bao giờ xác định cưới thì mới tính điều đó.
Bao năm yêu nhau vì gìn giữ, không muốn đi quá giới hạn khi chưa xác định nghiêm túc mà giờ đây tôi tự đẩy tương lai của mình vào thế bế tắc. Nếu có cơ hội, tôi thà “ăn cơm trước kẻng” từ sớm để không phải khốn khổ thế này. (Ảnh minh họa)
Cách đây hơn 1 tháng, tôi và anh đã làm lễ ăn hỏi. Theo dự định cuối năm chúng tôi sẽ cưới. Nhưng chỉ vì điều này khiến tôi khốn khổ vô cùng…
Sau lễ ăn hỏi, anh “đòi” tôi phải “vượt rào”. Nghĩ đã chắc chắn chuyện cưới xin rồi nên tôi cũng không muốn quá khó khăn, khắt khe với anh nên đã gật đầu đồng ý. Hôm đó, nhân dịp sinh nhật anh, tôi và anh đã cùng nhau đi ra ngoại thành nghỉ dưỡng 2 đêm… Và, đó cũng là đêm tôi trao cho anh đời con gái.
Tôi không biết với mọi người là gì, nhưng với tôi, đêm đó thực sự thảm họa với tôi. Anh thô lỗ, thô bạo và như một kẻ mất ý chí… Anh mạnh bạo quá làm tôi phát sợ. Tôi cảm giác anh như một con thú. Chỉ 1 đêm mà hôm sau tôi phải lấy cớ gia đình có việc và trốn về sớm vì tôi sợ không chịu nổi đêm thứ 2.
Sau đêm đó, tôi biết anh là người đàn ông bạo dâm. Chắc chắn tôi không thể nào phù hợp được với người chồng như thế. Mới chỉ là lần đầu gần gũi mà anh còn như vậy sau này lấy nhau về lâu rồi, tôi không biết phải chống chịu anh thế nào với cái tính cách đó. Với tôi, đêm đầu tiên là một nỗi khiếp đảm không thể nói thành lời.
Sau đêm đó, tôi biết anh là người đàn ông bạo dâm. Chắc chắn tôi không thể nào phù hợp được với người chồng như thế. (Ảnh minh họa)
Từ hôm đó đến giờ tôi sợ, tôi không muốn gặp anh vì cứ nghĩ tới thôi tôi đã hãi lắm rồi. Sao bình thường anh hiền lành, tử tế, tốt bụng mà khi trên giường lại như mãnh thú vậy? Tôi nhớ có lần anh từng kể với tôi (khi chúng tôi yêu nhau, tôi tra khảo anh từng ngủ với ai chưa thì anh khai thật), ngày trước anh và cô bạn gái cũ đã quan hệ rồi, nhưng chỉ có hơn tháng sau họ chia tay nên chuyện của anh với người cũ cũng không sâu đậm lắm.
Chẳng hiểu sao tôi lại cứ muốn tìm hiểu rạch ròi vụ này. Tôi lên facebook của anh, lần tìm được cô bạn gái cũ. Tôi đánh liều vào khai thật và hỏi cô ấy thì cô ấy tâm sự là cũng chính bởi sợ anh quá cuồng nhiệt trên giường mà cô ấy hãi chia tay chứ không chê trách gì đạo đức của anh cả.
Tôi rùng mình ớn lạnh… Chẳng lẽ cả đời tôi phải sống với người chồng như thế thì có chịu được không? Tôi có nên thú nhận thật chuyện này với gia đình, bố mẹ rồi xin từ hôn không chứ sau đêm hôm đó tôi hãi lắm rồi?
Theo Thúy Quỳnh (Khám phá)
No comments:
Post a Comment

markdown:
Tôi thấy cuộc sống của mình sao mà bi kịch quá. Bao năm yêu nhau vì gìn giữ, không muốn đi quá giới hạn khi chưa xác định nghiêm túc mà giờ đây tôi tự đẩy tương lai của mình vào thế bế tắc. Nếu có cơ hội, tôi thà
**“ăn cơm trước kẻng”**từ sớm để không phải khốn khổ thế này.
Tôi và chồng sắp cưới yêu nhau 4 năm mới tiến tới hôn nhân. Chuyện tình của chúng tôi rất êm đềm, thuận lợi vì hai đứa tương xứng về ngoại hình, tính cách và cả điều kiện, gia đình. Khi yêu, anh cũng nhiều lần đòi hỏi tôi “chuyện đó” nhưng tôi không chịu. Không phải tôi cổ hủ nhưng nhìn chung tôi không thích việc đó vì nếu có gì bất trắc thì chỉ con gái thiệt thòi mà thôi. Tôi nằng nặc bắt anh phải chờ đợi, bao giờ xác định cưới thì mới tính điều đó.
![ chi sau 1 dem “vuot rao” toi tron chay chong sap cuoi vi qua hai... - 1](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2016/images/2016-12-14/chi-sau-1-dem-ben-nhau-vuot-rao-toi-tron-chay-chong-sap-cuoi-vi-qua-hai-bangailanglo2-1481692913-width640height480.jpg)
Bao năm yêu nhau vì gìn giữ, không muốn đi quá giới hạn khi chưa xác định nghiêm túc mà giờ đây tôi tự đẩy tương lai của mình vào thế bế tắc. Nếu có cơ hội, tôi thà “ăn cơm trước kẻng” từ sớm để không phải khốn khổ thế này. (Ảnh minh họa)
Cách đây hơn 1 tháng, tôi và anh đã làm lễ ăn hỏi. Theo dự định cuối năm chúng tôi sẽ cưới. Nhưng chỉ vì điều này khiến tôi khốn khổ vô cùng…
Sau lễ ăn hỏi, anh “đòi” tôi phải “vượt rào”. Nghĩ đã chắc chắn chuyện cưới xin rồi nên tôi cũng không muốn quá khó khăn, khắt khe với anh nên đã gật đầu đồng ý. Hôm đó, nhân dịp sinh nhật anh, tôi và anh đã cùng nhau đi ra ngoại thành nghỉ dưỡng 2 đêm… Và, đó cũng là đêm tôi trao cho anh đời con gái.
Tôi không biết với mọi người là gì, nhưng với tôi, đêm đó thực sự thảm họa với tôi. Anh thô lỗ, thô bạo và như một kẻ mất ý chí… Anh mạnh bạo quá làm tôi phát sợ. Tôi cảm giác anh như một con thú. Chỉ 1 đêm mà hôm sau tôi phải lấy cớ gia đình có việc và trốn về sớm vì tôi sợ không chịu nổi đêm thứ 2.
Sau đêm đó, tôi biết anh là người đàn ông bạo dâm. Chắc chắn tôi không thể nào phù hợp được với người chồng như thế. Mới chỉ là lần đầu gần gũi mà anh còn như vậy sau này lấy nhau về lâu rồi, tôi không biết phải chống chịu anh thế nào với cái tính cách đó. Với tôi, đêm đầu tiên là một nỗi khiếp đảm không thể nói thành lời.
![ chi sau 1 dem “vuot rao” toi tron chay chong sap cuoi vi qua hai... - 2](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2016/images/2016-12-14/chi-sau-1-dem-ben-nhau-vuot-rao-toi-tron-chay-chong-sap-cuoi-vi-qua-hai-bangailanglo3-1481692913-width640height480.jpg)
Sau đêm đó, tôi biết anh là người đàn ông bạo dâm. Chắc chắn tôi không thể nào phù hợp được với người chồng như thế. (Ảnh minh họa)
Từ hôm đó đến giờ tôi sợ, tôi không muốn gặp anh vì cứ nghĩ tới thôi tôi đã hãi lắm rồi. Sao bình thường anh hiền lành, tử tế, tốt bụng mà khi trên giường lại như mãnh thú vậy? Tôi nhớ có lần anh từng kể với tôi (khi chúng tôi yêu nhau, tôi tra khảo anh từng ngủ với ai chưa thì anh khai thật), ngày trước anh và cô bạn gái cũ đã quan hệ rồi, nhưng chỉ có hơn tháng sau họ chia tay nên chuyện của anh với người cũ cũng không sâu đậm lắm.
Chẳng hiểu sao tôi lại cứ muốn tìm hiểu rạch ròi vụ này. Tôi lên facebook của anh, lần tìm được cô bạn gái cũ. Tôi đánh liều vào khai thật và hỏi cô ấy thì cô ấy tâm sự là cũng chính bởi sợ anh quá cuồng nhiệt trên giường mà cô ấy hãi chia tay chứ không chê trách gì đạo đức của anh cả.
Tôi rùng mình ớn lạnh… Chẳng lẽ cả đời tôi phải sống với người chồng như thế thì có chịu được không? Tôi có nên thú nhận thật chuyện này với gia đình, bố mẹ rồi xin từ hôn không chứ sau đêm hôm đó tôi hãi lắm rồi?
Theo Thúy Quỳnh (Khám phá)
## No comments:
## Post a Comment

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Hotline
Sản phẩm đã hết hàng
Trả hàngtrong 2 ngày
Miễn phígiao hàng
Giao hàngnhận tiền
Đảm bảo hàngchính hãng
100% hàngnhập từ mỹ
HOTLINE09333.22235
TARU

WARC-Truncated: length

Set-Cookie: viewed=4794; expires=Wed, 15-Nov-2017 21:59:48 GMT; Max-Age=2592000; path=/; domain=taru.vn

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
..::FORUM TEEN NAM GIANG ::..
- MỜI BẠN ĐĂNG NHẬP ĐỂ BÌNH LUẬN CÙNG CÁC TEEN CHO VUI !
- XEM ( HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÍ ) Ở MỤC ĐẦU TIÊN CỦA DIỄN ĐÀN
NẾU CHƯA BIẾT ĐĂNG KÍ !
- ĐĂNG KÍ XONG THÌ VÀO ĐĂNG NHẬP LUÔN NHÉ !
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
VÌ 1 CỘNG ĐỒNG TEEN NAM GIANG LÀNH MẠNH HÃY THỂ HIỆN MÌNH LÀ NGƯỜI CÓ VĂN HOÁ - LỊCH SỰ NHÉ ! ADMIN
Tìm kiếm
Display results as :
Số bài
Chủ đề
Advanced Search
thống kê của teen nam giang choa
Bài mới của teen nam giang choa
Thời gian gửi
Người gửi
Mu open ngày 12/12, MuViet2013.Com ,Mu open ngày 13/12,14/12/2013
Mu open thang 12,Mu ko webshop 2014,Mu sap open thang 12 ,Mu sắp ra tháng 12, Mu Open 2014 tháng 12/2013 ,Mu mới nhất ko webshop , MU Mới nhất 2014, Mu Online 2013, . MU Season6 , MU SS6 , MU Ex701 , MU Hay nhất , Mu Mới ra , Mu Công Thành Chiến ,Mu Ko
Hai ngày đặc biệt xét tuyển vào iSpace.
.::Mu-vinh.net::. Alphatest 22/10/2013 - Open 04/11/2013
Nhận Code Close Beta II cùng Siêu Quậy Cầu Trường
Mu Vinh Danh Season II Plus - Chơi Game Ảo Nhận Tiền Thật Alpha Test 13h ngày 10/10/2013
TinhBinh - Game TAM QUỐC chiến thuật cực hay
Chúc mừng sinh nhật Túy Giang Hồ
Mỹ nhân Giang Đông- Đại Kiều xuất hiện trong gMO Tào Tháo Truyện
mulangtu.net MU ss2 Full Event hàng tuần, CTC hàng tháng nhanh tay Click
Tiên Hiệp 3 - Thêm một gMO Tiên Hiệp ra mắt gamer Việt
Ngộ Không đại náo Võ Lâm 3
MuHungVuong.Net,mu ko webshop,mu ra mới nhất tháng 7,mu open tháng 7,open 4,5,6,7,8 tháng 7
GMO Tru Thần hỗ trợ game thủ mới với nhiều quà khủng
Game bắn súng cực hay trên mobile
Tết thiếu nhi tặng Phiếu Bé Ngoan
Truyện hài Hàn xẻng bộ mới nhất ( Update liên tục )
GMO Túy Giang Hồ đồng hành cùng người dùng feature phone
Câu chuyện làng game: Làm cộng đồng quả không đơn giản ..
Vào Tào Tháo chơi Điêu Thuyền
Thu Dec 12, 2013 5:34 pm
Wed Dec 11, 2013 9:07 pm
Wed Nov 06, 2013 4:07 pm
Sat Nov 02, 2013 9:20 pm
Tue Oct 22, 2013 11:12 am
Mon Oct 07, 2013 9:54 am
Fri Sep 27, 2013 9:53 am
Fri Sep 06, 2013 9:16 am
Wed Aug 07, 2013 9:33 am
Tue Jul 30, 2013 9:59 pm
Wed Jul 24, 2013 3:29 am
Mon Jul 15, 2013 9:34 am
Sat Jul 06, 2013 7:00 pm
Mon Jun 03, 2013 9:53 am
Fri May 31, 2013 2:43 pm
Fri May 31, 2013 11:08 am
Wed May 29, 2013 12:06 am
Tue May 28, 2013 3:59 pm
Fri May 24, 2013 4:29 pm
Thu May 23, 2013 3:42 pm
Online0001
Online0001
ispace240
MuVinh
binhdtmho
plvodoi
chuoitaotau
chuoitaotau
chuoitaotau
plvodoi
aobalo_deprau
chuoitaotau
xuanvu1
mcgameonline
mcgameonline
mcgameonline
lokiii
mcgameonline
mcgameonline
mcgameonline
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
::
—(••÷[ ( NAM GIANG CHOA ) ]÷••)—
::
BẢN TIN TEEN NAM GIANG
Share
|
Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Tác giả
Thông điệp
admin to
Admin
Tổng số bài gửi
:
1296
ngày đăng ký
:
16/12/2011
tuổi :
:
26
Đến từ
:
mr thành 0164-783-8826
Tiêu đề: Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Mon Jun 11, 2012 1:48 am
Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
_________________
mong các bạn ủng hộ teen nam giang nhìu
- thể hiện qua hành động của bạn đó chính là gửi nhìu bài mới và bình luận các bài viết nhìu hơn !
mọi người nhìu !admin
-๖ۣۜHòa.ღ.๖ۣۜKute-
thành viên VIP
Tổng số bài gửi
:
249
ngày đăng ký
:
18/04/2012
tuổi :
:
25
Đến từ
:
-๖ۣۜHòa.ღ xóm10 Nam Giang(Hà Nội) -๖ۣۜHot.ღ.๖ۣۜBoy-๖ۣۜPro.ღ.๖ۣۜNice
Tiêu đề: Re: Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Mon Jun 11, 2012 7:44 am
loại thằng này bọn CSGT nó bắt đk tống sang CSTT nó đập cho vỡ mồm
_________________
-๖ۣۜKute.ღ.๖ۣۜHòa-
Ca` tim'
thành viên tâm huyết
Tổng số bài gửi
:
375
ngày đăng ký
:
22/03/2012
tuổi :
:
21
Đến từ
:
nam giang city
Tiêu đề: Re: Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Tue Jun 12, 2012 7:46 am
CS ma ngu
_________________
Buồn vì một mảnh đời cô quạnh
Chỉ vì một người trong lòng bước ra
Vì một phút cô đơn quanh ta
Ta thất tình ăn no rồi tự tử
Sponsored content
Tiêu đề: Re: Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Similar topics
Similar topics
»
Bán Xa La CT4 bàn giao nhà tháng 5/2012
»
Chính chủ bán nhà 11B Thể Giao, Hai Bà Trưng, Hà Nội
»
Bán nhà khu dân cư Thuận Giao Bình Dương
»
Quảng cáo trên kênh vov giao thông - FM 91 Mhz
»
Cần bán một số xuất ngoại giao chung cư Đại Thanh giá gốc 10tr/m2.
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
::
—(••÷[ ( NAM GIANG CHOA ) ]÷••)—
::
BẢN TIN TEEN NAM GIANG
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
::
—(••÷[ ( NAM GIANG CHOA ) ]÷••)—
::
BẢN TIN TEEN NAM GIANG
Chuyển đến
:
Chọn Diễn Đàn
|
|--—(••÷[ ( BẠN CHƯA BIẾT ) ]÷••)—
| |--HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÝ
| |--XEM CÁC THÀNH VIÊN KHÁC TRONG WEB TA
| |--XEM HỒ SƠ - THÔNG TIN CỦA BẠN
| |--XEM SMS - THƯ CỦA BẠN
| |--THOÁT NICK CỦA BẠN
| |--XEM THỐNG KÊ DIỄN ĐÀN
|
|--—(••÷[ ( BỌN CAO CẤP ) ]÷••)—
| |--BAN QUẢN TRỊ THÔNG BÁO
| |--GÓP Ý - THẮC MẮC
|
|--—(••÷[ ( NAM GIANG CHOA ) ]÷••)—
| |--BẢN TIN TEEN NAM GIANG
| |--NAM GIANG CITY ( ngay tê và bựa ni )
| |--NHỮNG CÂU CHUYỆN NÓI LÁP NỔI TIẾNG NAM GIANG CITY
| |--NGÔN NGỮ NAM GIANG
|
|--—(••÷[ ( TUỔI TEEN-TUỔI VIP NAM GIANG ) ]÷••)—
| |--BAR CITY TEEN NAM GIANG
| |--CLIP + VIDEO TEEN NAM GIANG
| |--QUAY LÉN - CHỤP LÉN HA ! HA ! HA
| |--CÁCH GỬI ẢNH + VIDEO + NHẠC LÊN TEEN NAM GIANG
| |--GÁI NAM GIANG
| |--TRAI NAM GIANG
| |--TEEN NHÍ
|
|--—(••÷[ ( CUỘC SỐNG ) ]÷••)—
| |--Teen Life
| | |--Tư vấn chuyện tình yêu + bạn bè + gia đình
| | |--MÁCH LẺO - TIN ĐỒN
| | |--TÂM SỰ !!!
| | |--Tình iu - Tình báo
| | |--CUỘC SỐNG QUANH TA
| |
| |--HỌC SINH - SINH VIÊN
|
|--—(••÷[ ( NHÀ CỦA THÀNH VIÊN ) ]÷••)—
| |--ẢNH THÀNH VIÊN
| |--GÁI ĐẸP - TRAI ĐẸP.....MỌI NƠI
| |--clip + ảnh vui...
| |--BẠN BÈ CITY KHÁC
|
|--—(••÷[ ( MUSIC TỢN ) ]÷••)—
| |--BÀI HÁT YÊU CẦU
| |--NHẠC TỢN CỦA CHOA
| |--Thế Giới nhạc mạnh !
| | |--CLIP BAR DJ
| | |--NHẠC SÀN - NHẠC NONSTOP - NHẠC BAY - NAM GIANG
| |
| |--VIỆT REMIX
|
|--—(••÷[ ( TRUYỆN HAY ) ]÷••)—
| |--TRUYỆN VUI + TRUYỆN CƯỜI
| |--TRUYỆN MA
| |--TRUYỆN LOVE
|
|--—(••÷[ ( KÍ ỨC - KỶ NIỆM ) ]÷••)—
| |--KẾT BẠN
| |--KHOẢNG KHẮC TEEN NAM GIANG
|
|--—(••÷[ ( LÀM LOẠN ) ]÷••)—
| |--THÔNG BÁO CHO CÁC PHI ĐỘI
| |--VIDEO + ẢNH tổ bay- tổ lái
| |--CHẾ - ĐỘ - XE MAY
| |--XE CHOA !
|
|--—(••÷[ ( LA LIẾM TẨM BỔ - ĐI CHƠI - MUA BÁN ) ]÷••)—
| |--ĐỊA ĐIỂM ĐI CHƠI HAY
| |--KHÉO TAY
| |--Ẩm thực
| | |--Địa điểm ăn uống
| |
| |--Quảng cáo - Mua bán
|
|--—(••÷[ ( BLOG - FACEBOOK ) ]÷••)—
| |--Thế giới entry hay cho Blog
| |--LÀM ĐẸP
|
|--—(••÷[ ( HIỆN ĐẠI MÀ HẠI ĐIỆN ) ]÷••)—
|--PHẦN MỀM
|--THIẾT KẾ ĐỒ HOẠ
|--THỦ THUẬT MẸO VẶT
Forumotion.com
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Liên hệ
|
Report an abuse
|
Create a blog

markdown:
|..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..|
..::FORUM TEEN NAM GIANG ::..
- MỜI BẠN ĐĂNG NHẬP ĐỂ BÌNH LUẬN CÙNG CÁC TEEN CHO VUI !
- XEM ( HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÍ ) Ở MỤC ĐẦU TIÊN CỦA DIỄN ĐÀN
NẾU CHƯA BIẾT ĐĂNG KÍ !
- ĐĂNG KÍ XONG THÌ VÀO ĐĂNG NHẬP LUÔN NHÉ !
![]()
..:: TEEN NAM GIANG - NAM ĐÀN - NGHỆ AN ::..
VÌ 1 CỘNG ĐỒNG TEEN NAM GIANG LÀNH MẠNH HÃY THỂ HIỆN MÌNH LÀ NGƯỜI CÓ VĂN HOÁ - LỊCH SỰ NHÉ ! ADMIN
![]()
| |
![]()
![]()
thành viên VIP
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
CS ma ngu
_________________
![]()
Buồn vì một mảnh đời cô quạnh
Chỉ vì một người trong lòng bước ra
Vì một phút cô đơn quanh ta
Ta thất tình ăn no rồi tự tử
![]()
![]()
![]()
Vi phạm giao thông còn hành hung 2 CSGT để bỏ chạy
![]()
|» |
»
»
»
»

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache


text:
Thăm Huế: Smartphone - điện thoại di động
Điện thoại smart phone, Android, IOS, phone, điện thoại cũ, sữa chưa điện thoại, unlock code...
-
Điện thoại di động- phụ kiện(33 Viewing)
Đăng tin mua bán điện thoại di động và phụ kiện pin xạc iphone smartphone ipad galaxy blackberry nokia samsung...
Forum Actions:
Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 124,842
- Bài gởi: 1,514,374
Bài mới gởi:by: laohacrom
hôm nay, 08:10 AM
-
Sim số đẹp(6 Viewing)
Mua bán sang nhượng sim số đẹp, sim dễ nhớ, sim khuyến mãi, micro sim, nano sim...
Forum Actions:
Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 14,760
- Bài gởi: 177,903
Bài mới gởi:by: trumsimhue
hôm nay, 02:33 AM
-
Sửa chữa, uprom nâng cấp firmware(2 Viewing)
Nơi sửa chữa, bảo hành, cung cấp phần mềm, unlock cho di động.
Forum Actions:
Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 1,546
- Bài gởi: 18,048
Bài mới gởi:
mua điện thoại, máy tính bảng...by: học đi mà nhớ mãi
09-10-2017, 04:23 PM
Người đang theo dõi diễn đàn
Hiện tại đang có 41 người đang lục lọi diễn đàn. (0 thành viên & 41 khách)
Mua Iphone7 đen nhám

markdown:
# Thăm Huế: Smartphone - điện thoại di động
Điện thoại smart phone, Android, IOS, phone, điện thoại cũ, sữa chưa điện thoại, unlock code...
-
## (33 Viewing)
[Điện thoại di động- phụ kiện](forumdisplay.php/13-Điện-thoại-di-động-phụ-kiện?s=8266f8a938fc55606d003b9076526a15)
Đăng tin mua bán điện thoại di động và phụ kiện pin xạc iphone smartphone ipad galaxy blackberry nokia samsung...
#### Forum Actions:
#### Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 124,842
- Bài gởi: 1,514,374
#### Bài mới gởi:by:
**laohacrom**
hôm nay, 08:10 AM
-
## (6 Viewing)
[Sim số đẹp](forumdisplay.php/14-Sim-số-đẹp?s=8266f8a938fc55606d003b9076526a15)
Mua bán sang nhượng sim số đẹp, sim dễ nhớ, sim khuyến mãi, micro sim, nano sim...
#### Forum Actions:
#### Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 14,760
- Bài gởi: 177,903
#### Bài mới gởi:by:
**trumsimhue**
hôm nay, 02:33 AM
-
## (2 Viewing)
[Sửa chữa, uprom nâng cấp firmware](forumdisplay.php/107-Sửa-chữa-uprom-nâng-cấp-firmware?s=8266f8a938fc55606d003b9076526a15)
Nơi sửa chữa, bảo hành, cung cấp phần mềm, unlock cho di động.
#### Forum Actions:
#### Thống kê diễn đàn:
- Ðề tài: 1,546
- Bài gởi: 18,048
#### Bài mới gởi:
[mua điện thoại, máy tính bảng...](showthread.php/367667-mua-điện-thoại-máy-tính-bảng-hư-hỏng-cũ-mới?s=8266f8a938fc55606d003b9076526a15&goto=newpost)by:  **học đi mà nhớ mãi**
09-10-2017, 04:23 PM
##### Người đang theo dõi diễn đàn
Hiện tại đang có
[41 người đang lục lọi diễn đàn](online.php). (0 thành viên & 41 khách)
## Mua Iphone7 đen nhám

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)

Pragma: private

X-UA-Compatible: IE=Edge

Cache-Control: private


text:
- TP.Hà Nội :
Vp1: Nhà C3, Ngõ 34 - Nguyễn Thị Định - Cầu Giấy - Hà Nội
Vp2: Vp2: P709 chung cư 304 Hồ Tùng Mậu - Cầu Giấy - Hà Nội
- Tel: 0976 - 275 - 939
- Email: thamtututamgia@gmail.com
- Tại TP.Hồ Chí Minh :
60 Nguyễn Đình Chiểu - P.Đa Kao - Quận 1 - TP.HCM
- Tel: 0976 - 275 - 939
- Email: thamtututamgia@gmail.com

markdown:
[](http://thamtutamgia.com/cong-ty-tham-tu-uy-tin-chat-luong-tai-ha-noi/) **TP.Hà Nội :**
Vp1: Nhà C3, Ngõ 34 - Nguyễn Thị Định - Cầu Giấy - Hà Nội
Vp2: Vp2: P709 chung cư 304 Hồ Tùng Mậu - Cầu Giấy - Hà Nội
Tel: 0976 - 275 - 939
Email: thamtututamgia@gmail.com
**Tại TP.Hồ Chí Minh :**
60 Nguyễn Đình Chiểu - P.Đa Kao - Quận 1 - TP.HCM
Tel: 0976 - 275 - 939
Email: thamtututamgia@gmail.com

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes


text:
Giới thiệu
Tôn chỉ và mục đích
Quá trình hoạt động
Ban Lãnh đạo Quỹ
Báo cáo tài chính
Nhà tài trợ
Danh sách tài trợ
Thông tin nhà tài trợ
Học bổng
Học bổng sinh viên
Học bổng học sinh THPT
Quy định đối với người nhận học bổng
Quy định sinh hoạt cộng đồng
Hồ sơ sinh viên
Tin tức
Hoạt động Quỹ
Bản tin Chung tay thắp sáng niềm tin
Blog Quỹ
Thông báo từ Ban Điều hành
Cuộc thi viết "Thắp Sáng Niềm Tin - 10 năm một chặng đường"
Cựu sinh viên
Tin tức
Thư viện hình ảnh
Thư viện
Hoạt động Quỹ
Hoạt động cộng đồng sinh viên
Xác minh hoàn cảnh sinh viên
Video
en
Báo cáo tài chính
Báo cáo tài chính năm 2016
Báo cáo tài chính năm 2015
Báo cáo tài chính năm 2014
Báo cáo tài chính năm 2013
Từ 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ 9,835,959,019 Gửi UTQLV 9,500,000,000 Số dư tại TK ngân hàng VND 215,134,573 Số
Báo cáo tài chính năm 2012
BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 01/01/2012 đến ngày 31/12/2012 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ 3,455,365,001 Gửi UTQLV 3,400,000,000 Số dư tại TK
Báo cáo tài chính năm 2011
BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 09/03/2011 đến ngày 31/12/2011 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ (bao gồm cả 40,300 USD) 3,386,704,151 II CÁC
Báo cáo tài chính năm 2010
BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 01/09/2009 đến ngày 09/03/2011 STT Nội Dung Số tiền (VND) Số tiền (USD) I TỒN ĐẦU KỲ 2,554,988,160 II CÁC KHOẢN THU 2,267,052,326 40,300 Thu
Báo cáo tài chính năm 2009
BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 12/09/2008 đến ngày 31/08/2009 STT Nội Dung Số tiền I TỒN ĐẦU KỲ 2,645,937,260 II CÁC KHOẢN THU 426,190,900 Thu tiền lãi
Báo cáo tài chính năm 2008
Từ 21/05/2007 đến 12/09/2008 STT Nội Dung Số tiền I CÁC KHOẢN THU 3,098,318,260 Thu từ nhà tài trợ 2,215,933,560 Thu lãi tiền tiết kiệm 154,484,700 Thu

markdown:
# Báo cáo tài chính
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2016_1832.html)
# Báo cáo tài chính năm 2016
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2015_1678.html)
# Báo cáo tài chính năm 2015
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2014_1611.html)
# Báo cáo tài chính năm 2014
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2013_1610.html)
# Báo cáo tài chính năm 2013Từ 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ 9,835,959,019 Gửi UTQLV 9,500,000,000 Số dư tại TK ngân hàng VND 215,134,573 Số
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2012_1609.html)
# Báo cáo tài chính năm 2012BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 01/01/2012 đến ngày 31/12/2012 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ 3,455,365,001 Gửi UTQLV 3,400,000,000 Số dư tại TK
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2011_1607.html)
# Báo cáo tài chính năm 2011BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 09/03/2011 đến ngày 31/12/2011 STT Nội Dung Số tiền (VND) I TỒN ĐẦU KỲ (bao gồm cả 40,300 USD) 3,386,704,151 II CÁC
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2010_1606.html)
# Báo cáo tài chính năm 2010BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 01/09/2009 đến ngày 09/03/2011 STT Nội Dung Số tiền (VND) Số tiền (USD) I TỒN ĐẦU KỲ 2,554,988,160 II CÁC KHOẢN THU 2,267,052,326 40,300 Thu
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2009_1605.html)
# Báo cáo tài chính năm 2009BÁO CÁO TÀI CHÍNH Từ 12/09/2008 đến ngày 31/08/2009 STT Nội Dung Số tiền I TỒN ĐẦU KỲ 2,645,937,260 II CÁC KHOẢN THU 426,190,900 Thu tiền lãi
[](http://thapsangniemtin.vn/gioi-thieu/bao-cao-tai-chinh/bao-cao-tai-chinh-nam-2008_1604.html)

Server: Apache/2.2.27 (CentOS)


text: Đây là dòng Core2 được thiết kế rất nhỏ gọn với màn hình chỉ 13.3in, được thiết kế mỏng, gọn, đẹp... thuận tiện cho AE di chuyển trong công việc. Với đèn phím LED sẽ giúp AE làm việc ban đêm không làm ảnh hưởng đến mọi người xung quanh. Mặc dù là Core 2 Duo nhưng E4300 chạy được dòng Ram 3 như những dòng Core I bình thường khác nên hiệu năng công việc ổn định và chạy rất lướt so với những dòng Core 2 khác. ♦CPU: Intel Core 2 Duo P9400 (2.40Ghz 6MB L2 Cache) ♦HDD: 160GB SATA ♦RAM: 2GB (DDR3) ♦LCD: 13.3 LED (1280x800) ♦VGA: Intel GMA 4500MHD ♦DVD: RW Đọc Ghi DVD/CD ♦Tính năng mở rộng: 2 x USB 2.0, 1 x VGA out, Esata ,10/100/1000(LAN - Ethernet), Jack cắm micro, headphone, webcam 1.3Megapixel, Đèn led bàn phím GIÁ: 2TR950 (B.HÀNH 12 THÁNG 1 ĐỔI 1)

markdown:
![ Đồ gỗ Đức Thiện](http://thegioidoco.net/images/banner-gif.gif)
![ Đồ gỗ Đức Thiện](http://thegioidoco.net/images/banner-gif.gif)
![ Quạt Trần Kim Thuận Phong](http://thegioidoco.net/quangcao/quat-tran-ktp.gif)
![ Quạt Trần Kim Thuận Phong](http://thegioidoco.net/quangcao/quat-tran-ktp.gif)
## Laptop Cần bán laptop DELL CORE 2 E4300
Xem trong '
[Làng Điện Máy, Điện Cơ](forum/lang-dien-may-dien-co.275/)' đăng bởi [donghungthuan](members/donghungthuan.2437/), [22/2/16](threads/can-ban-laptop-dell-core-2-e4300.37794/), [ Mã Tin: 37794 ]
Xem trong '
[Làng Điện Máy, Điện Cơ](forum/lang-dien-may-dien-co.275/)' đăng bởi [donghungthuan](members/donghungthuan.2437/), [22/2/16](threads/can-ban-laptop-dell-core-2-e4300.37794/), [ Mã Tin: 37794 ]

Server: nginx

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding,User-Agent