text:
Bệnh sốt do ấu trùng mò ( scrub typhus – tsutsugamushi )
1. Đại cương:
1.1. định nghĩa:
sốt do ấu trùng mò (thường được gọi tắt là bệnh sốt mò) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do rickettsia orientalis (hay là r. tsutsugamushi) gây nên; trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò trombicula (hiện nay gọi là leptotrombidium). bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài 2-3 tuần, kèm theo có loét ở da, nổi hạch toàn thân và nổi ban. điều trị bằng chloramphenicol và tetracyclin có kết quả tốt.
– bệnh sốt mò có các tên gọi khác là: bệnh tsutsugamushi, bệnh sốt triền sông nhật bản, bệnh sốt phát ban rừng rú, sốt phát ban nhiệt đới…, nước ta gọi là bệnh sốt mò.
– bệnh gặp nhiều ở các nước vùng đông á (trung quốc, triều tiên, nhật bản), các nước vùng đông nam á, ấn độ, vùng phía bắc châu úc và các đảo ở tây thái bình dương.
1.2. Mầm bệnh:
– là r. orientalis (tên khác là r. tsutsugamushi). được phân lập lần đầu tiên ở nhật bản năm 1891. nó có hệ hô hấp độc lập, có hệ thống men nhưng không hoàn chỉnh nên phải sống ký sinh trong tế bào vật chủ. nhuộm giêmsa bắt màu tím xanh, có hình cầu, hình que ngắn và hình sợi. sắp xếp riêng rẽ từng con, từng đôi hoặc thành đám ở trong bào tương của tế bào chủ.
– có sức đề kháng yếu. dễ bị diệt bởi các thuốc sát trùng thông thường và nhiệt độ cao.
– cấu trúc kháng nguyên: có 2 loại:
+ kháng nguyên đặc hiệu: đặc hiệu cho từng typ riêng biệt, có nhiều typ kháng nguyên khác nhau đại diện cho một địa phương hoặc một khu vực nào đó. giữa các typ không có miễn dịch chéo, điều này đã gây khó khăn trong chẩn đoán và phòng bệnh bằng vacxin.
+ kháng nguyên không đặc hiệu: r. orientalis có một loại kháng nguyên polysaccarit giống như kháng nguyên oxk của trực khuẩn đường ruột proteus mirabilis. phản ứng huyết thanh sử dụng kháng nguyên oxk của p. mirabilis để phát hiện kháng thể ở bệnh nhân bị sốt mò gọi là phản ứng weil-felix. phản ứng này tuy không đặc hiệu nhưng thông dụng, dễ sản xuất.
1.3. Nguồn bệnh và trung gian truyền bệnh:
– nguồn bệnh: là các động vật hoang dã: như loài gậm nhấm (chủ yếu là chuột), thỏ, lợn, các loài chim, hoặc gia súc (chó, lợn, gà)…
– trung gian truyền bệnh: là ấu trùng mò leptotrombidium (hay trombicula) akamushi và l. deliense. ấu trùng mò bị nhiễm r. orientalis khi hút máu vật chủ có mang mầm bệnh; sau đó ấu trùng mò phát triển thành mò trưởng thành và đẻ trứng. trứng nở thành ấu trùng đã mang sẵn mầm bệnh và sẵn sàng hút máu (mò có thể truyền mầm bệnh qua trứng đến đời thứ 3). những con ấu trùng đời sau này sẽ làm lây nhiễm cho các con vật khác và người khi đốt và hút máu. như vậy mò vừa là vật chủ, vừa là trung gian truyền bệnh. quá trình nhiễm trùng được duy trì trong tự nhiên giữa mò và các loài gậm nhấm v.v.. và do mò truyền mầm bệnh qua các đời sau của mò. việc mò đốt và hút máu người, truyền r.orientalis sang người chỉ là một sự ngẫu nhiên.
– điều kiện lây truyền: mò leptotrombidium thường sống ở các bụi cây, bụi cỏ ẩm…phía trên là các vòm cây cao; hoặc trong các hang đá có các loài gậm nhấm sống. do đó người thường mắc bệnh sốt mò khi đi qua hoặc làm việc ở những nơi này như: bộ đội hành quân chiến đấu, người đi săn, phát rẫy làm nương v.v.. hoặc khi đi qua các vùng ven suối, ven sông hoặc vào các hang đá.
1.4. Sức thụ cảm và miễn dịch:
người có sức thụ bệnh cao với sốt mò. bệnh có gây miễn dịch. người địa phương thường ít mắc và mắc các thể nhẹ, người ở nơi xa tới dễ mắc thể nặng. có thể bị tái nhiễm do mắc phải r. orientalis có cấu trúc kháng nguyên khác, ở những vùng khác.
1.5. Tính chất dịch:
– sốt mò thường xảy ra vào mùa mưa và nóng. do vậy ở miền bắc việt nam thường từ tháng 5 đến tháng 10. còn ở miền nam việt nam sốt mò xảy ra quanh năm nhưng vẫn cao nhất vào mùa mưa.
– dịch thường phát lẻ tẻ, rải rác thành từng ổ nhỏ, trong từng khu vực.
2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý:
2.1. Cơ chế bệnh sinh:
– từ vết loét r. orientalis đột nhập vào hệ bạch huyết gây viêm hạch tại chỗ rồi tiến tới gây viêm hạch toàn thân, gây sưng, đau hạch. đồng thời chúng đột nhập vào máu gây viêm nội mạc huyết quản toàn thân gây tổn thương viêm nhiễm ở các phủ tạng.
– bệnh cảnh lâm sàng nặng – nhẹ tuỳ thuộc vào nhiều điều kiện như: nơi cư trú, độc tính của từng chủng (sốt mò ở nhật bản, trung quốc có tỷ lệ tử vong cao nhưng ở malaysia chỉ là bệnh nhẹ. ở ấn độ, indonesia thường có vết loét điển hình. trong khi ở malaysia hiếm thấy vết loét). đồng thời phụ thuộc sức đề kháng của bệnh nhân kết hợp với cơ chế nhiễm độc dị ứng của cơ thể đối với r. orientalis.
– kháng sinh không diệt được r. orientalis, chỉ hạn chế sự phát triển của nó. do đó, dù đã được điều trị đặc hiệu r. orientalis vẫn tồn tại trong cơ thể nhiều tháng, nhiều năm trong các hạch và gây tái phát bệnh.
2.2. Giải phẫu bệnh lý:
– tổn thương cơ bản của bệnh là viêm nội mạc các huyết quản với sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân quanh mạch. do viêm nhiễm ở nội mạc huyết quản sẽ gây xung huyết, xuất huyết thậm chí hoại tử nhu mô các phủ tạng:
+ tim mạch: viêm cơ tim, viêm tắc động tĩnh mạch.
+ hô hấp: viêm phổi kẽ, viêm phế quản – phổi.
+ thận: viêm cầu thận, viêm kẽ thận.
– viêm não, màng não cấp.
– gan. lách to do viêm cấp.
– viêm hạch toàn thân, nhất là hạch tại chỗ gần nốt loét sưng to; có thể viêm quanh hạch, hoại tử hạch.
– vết loét ở da: tại nơi ấu trùng mò đốt có hoại tử biểu bì và cả mô dưới da tạo vết loét.
– các ban ở da: thường gặp ban sần có thể có ban dát và ban xuất huyết.
3. Lâm sàng:
3.1. Thể thông thường điển hình:
3.1.1. nung bệnh: trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm là 6 ngày, dài là 21 ngày.
3.1.2. khởi phát:
tại nơi mò đốt nổi lên nốt phổng nước, thời gian này chỉ trong vòng một ngày tính từ khi mò đốt. song bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, dát hay ngứa. bệnh nhân chỉ đi điều trị khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát. nốt phổng này sau đó sẽ thành vết loét.
3.1.3. toàn phát:
3.1.3.1. hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:
thường nặng nề và là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện:
– sốt nhẹ 1đến 2 ngày đầu, sau sốt cao liên tục; cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao ngay 39 – 40°c trong ngày đầu giống như sốt rét.
– sốt cao liên tục dai dẳng xung quanh 40°c hình cao nguyên hoặc kiểu nối cơn kéo dài từ 15 đến 20 ngày, nếu không được điều trị. nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn.
– trong 1-2 ngày đầu có thể có các cơn sốt rét run hoặc cơn gai rét, sau thường là sốt nóng đơn thuần.
– tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, đầu nhức như búa bổ, dai dẳng nhiều ngày, có thể nhức cả 2 hố mắt.
– mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, lưỡi run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh leptospirosis – có những trường hợp cũng li bì thờ thẫn, u ám như trong bệnh thương hàn.
3.1.3.2. hội chứng vết loét – hạch – ban:
a) loét: tỷ lệ bệnh nhân có vết loét ở mỗi nước có khác nhau. ở việt nam gặp khá phổ biến khoảng 80%, đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng.
– vị trí: vết loét gặp ở nhiều nơi khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm. hay gặp là ở bộ phận sinh dục; nách, bẹn rồi đến hậu môn, háng, thắt lưng sau mới tới chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ, đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt. do vậy phải khám kỹ mọi bộ phận của bệnh nhân.
– số lượng: thường gặp là một vết loét, hãn hữu mới có 2 vết loét.
– tính chất: thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ là 1mm, tới lớn là 2 cm. nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng. nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch không tiết dịch, không có mủ. bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát.
– quá trình tiến triển của vết loét: qua thực nghiệm thấy tại nơi mò đốt chỉ 24 giờ sau tạo thành nốt phổng có đường kính 1-2 mm. trên một nền tấy đỏ lớn hơn ở da; 4 giờ sau ấu trùng mò rời ra và nốt phổng lớn hơn; 4 ngày sau nốt phổng có dịch đục; 5 ngày sau, nốt phổng vỡ tạo nên một vết loét. vẩy nốt loét trước có màu nâu sau đen và cứng dần. ngày thứ 15 vảy bong để lại vết loét đáy trũng sâu, có gờ cứng, màu đỏ tươi, không có mủ, không tiết dịch. vào tuần thứ 3 thì vết loét liền, da trở lại bình thường.
b) hạch to: có 2 loại hạch to:
– viêm hạch khu vực nguyên phát: ở gần nơi có vết loét do ấu trùng mò đốt hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác. lúc đầu chỉ tức sau đau hơn, có thể viêm quanh hạch. hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét.
– viêm hạch toàn thân thứ phát: thường xuất hiện sau hạch khu vực, nhưng thường sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực. thường thấy ở nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. ở việt nam, thường 100% bệnh nhân sốt mò đều có hạch sưng to.
c) ban: là triệu chứng hay gặp nhưng cũng tuỳ theo tác giả và tuỳ địa phương, riêng ở việt nam, gặp khoảng 70%.
– xuất hiện ở cuối tuần một và đầu tuần 2 của bệnh.
– thường là ban dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1 cm đường kính. mọc khắp toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi) trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, khoảng 10% có ban xuất huyết.
– ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.
3.1.3.3. hội chứng về tim, mạch: rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt mò như:
– dãn mạch làm da thường hồng hào, xung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét và thương hàn). đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu…
– hay có biểu hiện của viêm cơ tim: giờ tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm.
3.1.3.4. các triệu chứng về hô hấp: có thể gặp viêm phổi không điển hình hoặc viêm phế quản.
3.1.3.5. triệu chứng ở các cơ quan khác:
– về tiêu hoá: thường phân táo trong các ngày sốt, đôi khi có thể ỉa lỏng vài ngày, đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày nhưng các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau.
– tiết niệu: có thể có protein trong nước tiểu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua.
3.1.4. hồi phục và tái phát:
– hồi phục: nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ cắt sốt nhanh. nhưng nếu không được điều trị kháng sinh và không có biến chứng, thông thường sốt kéo dài khoảng 2-3 tuần (cá biệt đã gặp sốt tới 27 ngày) thì hết sốt. bệnh phục hồi chậm, thời gian dưỡng bệnh kéo dài 1-2 tuần.
– tái phát: tỷ lệ tái phát bệnh cao, dù đã được điều trị bằng chlorocid với liều thấp hoặc liều cao. tái phát thường xuất hiện sau khi cắt sốt 5-14 ngày. có tái phát là do chlorocid chỉ hãm khuẩn, không diệt được rickettsia và rickettsia vẫn tồn tại trong các hạch.
3.1.5. biến chứng và tử vong:
– biến chứng: nếu không được điều trị bệnh có thể gặp các biến chứng nặng và thường là nguyên nhân gây tử vong như:
+ tim mạch: viêm cơ tim, truỵ tim mạch, sốc nhiễm khuẩn…
+ hô hấp: viêm phổi, viêm phổi – phế quản nặng do bội nhiễm hoặc do chính rickettsia.
+ viêm não, màng não.
– tử vong: tỷ lệ tử vong thay đổi tuỳ theo từng vùng, tuỳ thuộc vào độc tính của chủng rickettsia ở từng nơi.
+ ở việt nam: khoảng 1%
+ ở indonesia và đài loan: 5% – 20%
+ ở malaysia: 15% – 20 %
+ ở nhật bản; 20% – 60%.
3.2. Các thể bệnh khác:
3.2.1. thể tiềm tàng: không có biểu hiện lâm sàng, nhưng xét nghiệm phản ứng kết hợp bổ thể với rickettsia (+). thể này gặp nhiều, gấp 10 lần so với thể bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ.
3.2.2. thể cụt: các triệu chứng nhẹ, không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh sốt nhiễm khuẩn khác.
3.2.3. thể nặng: có các biến chứng về tim mạch, hô hấp, thần kinh, xuất huyết v.v.. dễ tử vong.
4. Chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào
* triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là hội chứng sốt và loét – hạch – ban).
* dịch tễ: có sống hoặc đi qua vùng dịch.
* xét nghiệm:
+ xét nghiệm máu thường qui: ít hỗ trợ cho chẩn đoán vì:
– bạch cầu: cao hoặc thấp thất thường từ 4.000 đến 12.000 có xu hướng thấp trong tuần đầu và cao vào những ngày cuối của đợt sốt. nếu bạch cầu quá cao phải nghĩ tới bội nhiễm.
– công thức bạch cầu: bạch cầu ưa axit mất trong giai đoạn đầu của sốt, tái hiện lại khi hết sốt.
– tốc độ lắng máu: tăng khi đang sốt, cao nhất khi hồi phục sau đó dần trở lại bình thường.
+ các phản ứng huyết thanh:
– phản ứng weil-felix: do rickettsia orientalis có kháng nguyên giống kháng nguyên oxk của proteus mirabilis, nên người ta sử dụng kháng nguyên oxk của proteus để làm kháng nguyên trong phản ứng weil-felix để chẩn đoán bệnh sốt mò. kháng thể xuất hiện vào cuối tuần 1 và cao nhất vào tuần 3, 4 của bệnh sau đó giảm dần và hết vào tuần 5, tuần 6. hiệu giá ngưng kết được coi là dương tính khi bằng và trên 1/160. nếu làm 2 lần (lần 1: lấy máu trước ngày thứ 10 của bệnh; lần 2: lấy vào tuần 3 hoặc 4 của bệnh), khi hiệu giá ngưng kết lần 2 tăng ³ 4 lần 1 thì được gọi là dương tính. nhưng phản ứng weil-felix là xét nghiệm không đặc hiệu, nên có nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng đầy đủ mà phản ứng weil-felix vẫn (-) hoặc hiệu giá ngưng kết không cao. ngược lại có một số bệnh như thương hàn, bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis) v.v.. cũng có khi có weil-felix (+). tuy weil-felix không đặc hiệu song vì dễ thực hiện nên hay được sử dụng trong thực tế.
– phản ứng kết hợp bổ thể: rất đặc hiệu tồn tại nhiều năm, song không thông dụng trong lâm sàng vì phức tạp, chưa có đủ kháng nguyên chuẩn của các chủng nên khi (-) vẫn chưa loại trừ được bệnh sốt mò. tuỳ phương pháp, hiệu giá ngưng kết dương tính từ 1/32 đến 1/128.
– phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp:
– ngoài các phản ứng trên có thể làm các phản ứng huyết thanh như: ngưng kết hồng cầu thụ động, vi ngưng kết v.v..
+ phân lập mầm bệnh:
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
ở việt nam bệnh sốt mò cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
4.2.1. bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis):
– giống sốt mò là: sốt đột ngột, mặt đỏ, đau cơ, có thể có ban, hạch. mùa dịch là mùa mưa, có yếu tố dịch tễ ở vùng rừng núi…
– khác sốt mò: sốt thường không kéo dài quá 10 ngày, không bao giờ có vết loét, thường có tổn thương gan – thận rõ rệt, phản ứng huyết thanh đặc hiệu là martin -pettit.
4.2.2. thương hàn:
– giống sốt mò: sốt kéo dài 2-3 tuần, mạch và nhiệt độ phân ly, cũng li bì, có rối loạn tiêu hoá, có thể có viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm phổi…
– khác sốt mò: khởi phát thường từ từ hơn, ban trong thương hàn ít, thưa chỉ vài nốt ở vùng thắt lưng, bụng (ban của sốt mò nhiều, ở toàn thân) thường có bụng chướng, óc ách hố chậu phải, padalka (+), không bao giờ có loét, đau cơ, mắt đỏ, phản ứng huyết thanh widal(+).
4.2.3. sốt dengue:
– giống sốt mò: khởi phát sốt cao, đột ngột, có khi có mạch và nhiệt độ phân ly, đau đầu, đau cơ khớp, da dãn mạch xung huyết, mắt đỏ cũng có hạch và ban…
– khác sốt mò: sốt thường chỉ kéo dài trung bình 6-7 ngày, đôi khi có sốt 2 đợt. ban-xuất huyết thường mọc vào lúc sốt đang giảm hoặc đã hết sốt (trong sốt mò ban mọc khi đang sốt cao), không bao giờ có vết loét.
xét nghiệm đặc hiệu: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với virut dengue(+).
4.2.4. sốt rét tiên phát:
– giống sốt mò: đều sốt cao kéo dài nhiều ngày, đều mắc bệnh khi vào vùng rừng núi.
– khác sốt mò: tuy sốt rét tiên phát có kéo dài nhiều ngày song vẫn có xu hướng chuyển vào sốt cơn có chu kỳ và xuất hiện những cơn sốt có thứ tự: rét – nóng rồi vã mồ hôi và hết sốt. xét nghiệm đặc hiệu: tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu.
4.2.5. sốt phát ban chuột:
4.2.6. sốt ban chấy rận:
4.2.7. sốt mò thể mới (bệnh schichitonetsu):
– còn được gọi là bệnh schichitonetsu, được phát hiện ở nhật sau chiến tranh thế giới ii.
– do rickettsia sennetsu gây nên. trung gian truyền bệnh là mò trombicula scutellaris và mò trombicula pallida.
– giống sốt mò: cũng sốt cao, nổi hạch, có ban, phản ứng weil-felix cũng (+) với oxk.
– khác sốt mò: mùa dịch là vào đông xuân (sốt mò là mùa hè) có thể không có vết loét, ít gặp loét ở bộ phận sinh dục.ban thường dạng sởi, hạch sưng, đau gặp nhiều hơn sốt mò.
5. Điều trị:
5.1. đìêu trị đặc hiệu:
– sulfamid có tác dụng với rickettsia nhưng chỉ dùng cho thể nhẹ và ngày nay ít dùng vì trong sốt mò có viêm nội mạc mao quản dễ gây phù nề, tắc mạch; nếu điều trị sulfamid dễ gây tổn thương cầu thận, ống thận.
– kháng sinh thông dụng và có hiệu quả nhất với sốt mò là chlorocid và tetraxyclin. nhưng 2 thuốc này chỉ có tác dụng hãm khuẩn chứ không diệt được khuẩn. do vậy rickettsia vẫn sống và tồn tại trong hạch bạch huyết, ở hệ võng nội mô (dù đã được điều trị đủ) trong nhiều ngày, nhiều tháng và dễ tái phát bệnh.
– liều lượng và cách dùng: qua nghiên cứu của nhiều tác giả nhận thấy:
+ dùng liều nhỏ 0,5g-1g/ngày không cắt được cơn sốt, vẫn sốt kéo dài.
+ dùng liều trung bình 1g/ngày đã cắt được sốt nhưng phải 4-5 ngày sau khi dùng thuốc.
+ dùng liều cao 2 g khởi đầu có xu hướng cắt cơn sốt nhanh hơn.
qua thực tế chống dịch sốt mò ở việt nam để cắt được sốt nhanh và chống tái phát, liều điều trị và cách dùng như sau:
ngày đầu: 2 g/ngày (cho người ³ 50 kg). các ngày sau: 1g/ngày.
dùng tới khi cắt sốt 2-3 ngày; tổng liều là 6 đến 7 g (liều chlorocid và tetraxyclin đều giống nhau). theo cách này tỷ lệ tái phát thường ít và nhẹ. dùng liều cao không làm giảm khả năng sinh kháng thể, nên không ảnh hưởng tới phân tích kết quả của các phản ứng huyết thanh. đồng thời dùng liều tấn công khởi đầu cũng không gây tai biến gì cho người bệnh.
– hầu như chưa thấy hiện tượng kháng kháng sinh trong sốt mò.
– phối hợp chlorocid và tetraxyclin với liệu pháp corticoid: một số trường hợp sau khi dùng kháng sinh vài ngày nhiệt độ vẫn không thuyên giảm có thể dùng phối hợp với cortancyl (nếu không có chống chỉ định) với liều trung bình ngắn ngày.
cortancyl viên 5 mg´4viên/ngày dùng trong 2-3 ngày thì sẽ hạ nhiệt độ nhanh hơn.
5.2. điều trị triệu chứng:
– bổ sung nước – điện giải: ở bệnh nhân sốt mò, thường sốt cao kéo dài, ăn uống kém nên dễ có hiện tượng mất nước điện giải. do vậy cần cho bệnh nhân uống và truyền dịch.
– trợ tim mạch: trong sốt mò hay có viêm cơ tim, viêm nội mạc mao quản do vậy cần dùng các thuốc trợ tim mạch như: ouabain, spactein, coramin v.v..
– an thần, hạ sốt (khi sốt cao).
– vitamin c, b1…
– điều trị bội nhiễm nếu có.
6. dự phòng:
– bảo vệ cá nhân khỏi mò đốt bằng: mặc quần áo chẽn gấu, chân quấn xà cạp, chân tay đi bít tất, đi giầy, gài ống quần và ống tay áo trong bít tất khi đi vào vùng rừng núi có cây cối rậm rạp. không phơi quần áo, đặt ba lô hay nằm trên cỏ…
– diệt ấu trùng mò bằng ddt, 666, malathion… tổ chức diệt chuột.
– không dùng kháng sinh dự phòng vì ít hiệu quả và tốn kém.
– chưa có vacxin phòng bệnh
nguồn benhhoc.com

markdown:
**Bệnh sốt do ấu trùng mò ( scrub typhus – tsutsugamushi )** **1. Đại cương:**
1.1. định nghĩa:
1.1. định nghĩa:
sốt do ấu trùng mò (thường được gọi tắt là bệnh sốt mò) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do rickettsia orientalis (hay là r. tsutsugamushi) gây nên; trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò trombicula (hiện nay gọi là leptotrombidium). bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài 2-3 tuần, kèm theo có loét ở da, nổi hạch toàn thân và nổi ban. điều trị bằng chloramphenicol và tetracyclin có kết quả tốt.
– bệnh sốt mò có các tên gọi khác là: bệnh tsutsugamushi, bệnh sốt triền sông nhật bản, bệnh sốt phát ban rừng rú, sốt phát ban nhiệt đới…, nước ta gọi là bệnh sốt mò.
– bệnh gặp nhiều ở các nước vùng đông á (trung quốc, triều tiên, nhật bản), các nước vùng đông nam á, ấn độ, vùng phía bắc châu úc và các đảo ở tây thái bình dương.
**1.2. Mầm bệnh:**
– là r. orientalis (tên khác là r. tsutsugamushi). được phân lập lần đầu tiên ở nhật bản năm 1891. nó có hệ hô hấp độc lập, có hệ thống men nhưng không hoàn chỉnh nên phải sống ký sinh trong tế bào vật chủ. nhuộm giêmsa bắt màu tím xanh, có hình cầu, hình que ngắn và hình sợi. sắp xếp riêng rẽ từng con, từng đôi hoặc thành đám ở trong bào tương của tế bào chủ.
– có sức đề kháng yếu. dễ bị diệt bởi các thuốc sát trùng thông thường và nhiệt độ cao.
– cấu trúc kháng nguyên: có 2 loại:
+ kháng nguyên đặc hiệu: đặc hiệu cho từng typ riêng biệt, có nhiều typ kháng nguyên khác nhau đại diện cho một địa phương hoặc một khu vực nào đó. giữa các typ không có miễn dịch chéo, điều này đã gây khó khăn trong chẩn đoán và phòng bệnh bằng vacxin.
+ kháng nguyên không đặc hiệu: r. orientalis có một loại kháng nguyên polysaccarit giống như kháng nguyên ox
kcủa trực khuẩn đường ruột proteus mirabilis. phản ứng huyết thanh sử dụng kháng nguyên ox kcủa p. mirabilis để phát hiện kháng thể ở bệnh nhân bị sốt mò gọi là phản ứng weil-felix. phản ứng này tuy không đặc hiệu nhưng thông dụng, dễ sản xuất. **1.3. Nguồn bệnh và trung gian truyền bệnh:**
– nguồn bệnh: là các động vật hoang dã: như loài gậm nhấm (chủ yếu là chuột), thỏ, lợn, các loài chim, hoặc gia súc (chó, lợn, gà)…
– trung gian truyền bệnh: là ấu trùng mò leptotrombidium (hay trombicula) akamushi và l. deliense. ấu trùng mò bị nhiễm r. orientalis khi hút máu vật chủ có mang mầm bệnh; sau đó ấu trùng mò phát triển thành mò trưởng thành và đẻ trứng. trứng nở thành ấu trùng đã mang sẵn mầm bệnh và sẵn sàng hút máu (mò có thể truyền mầm bệnh qua trứng đến đời thứ 3). những con ấu trùng đời sau này sẽ làm lây nhiễm cho các con vật khác và người khi đốt và hút máu. như vậy mò vừa là vật chủ, vừa là trung gian truyền bệnh. quá trình nhiễm trùng được duy trì trong tự nhiên giữa mò và các loài gậm nhấm v.v.. và do mò truyền mầm bệnh qua các đời sau của mò. việc mò đốt và hút máu người, truyền r.orientalis sang người chỉ là một sự ngẫu nhiên.
– điều kiện lây truyền: mò leptotrombidium thường sống ở các bụi cây, bụi cỏ ẩm…phía trên là các vòm cây cao; hoặc trong các hang đá có các loài gậm nhấm sống. do đó người thường mắc bệnh sốt mò khi đi qua hoặc làm việc ở những nơi này như: bộ đội hành quân chiến đấu, người đi săn, phát rẫy làm nương v.v.. hoặc khi đi qua các vùng ven suối, ven sông hoặc vào các hang đá.
**1.4. Sức thụ cảm và miễn dịch:**người có sức thụ bệnh cao với sốt mò. bệnh có gây miễn dịch. người địa phương thường ít mắc và mắc các thể nhẹ, người ở nơi xa tới dễ mắc thể nặng. có thể bị tái nhiễm do mắc phải r. orientalis có cấu trúc kháng nguyên khác, ở những vùng khác. **1.5. Tính chất dịch:**
– sốt mò thường xảy ra vào mùa mưa và nóng. do vậy ở miền bắc việt nam thường từ tháng 5 đến tháng 10. còn ở miền nam việt nam sốt mò xảy ra quanh năm nhưng vẫn cao nhất vào mùa mưa.
– dịch thường phát lẻ tẻ, rải rác thành từng ổ nhỏ, trong từng khu vực.
**2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý:**
2.1. Cơ chế bệnh sinh:
2.1. Cơ chế bệnh sinh:
– từ vết loét r. orientalis đột nhập vào hệ bạch huyết gây viêm hạch tại chỗ rồi tiến tới gây viêm hạch toàn thân, gây sưng, đau hạch. đồng thời chúng đột nhập vào máu gây viêm nội mạc huyết quản toàn thân gây tổn thương viêm nhiễm ở các phủ tạng.
– bệnh cảnh lâm sàng nặng – nhẹ tuỳ thuộc vào nhiều điều kiện như: nơi cư trú, độc tính của từng chủng (sốt mò ở nhật bản, trung quốc có tỷ lệ tử vong cao nhưng ở malaysia chỉ là bệnh nhẹ. ở ấn độ, indonesia thường có vết loét điển hình. trong khi ở malaysia hiếm thấy vết loét). đồng thời phụ thuộc sức đề kháng của bệnh nhân kết hợp với cơ chế nhiễm độc dị ứng của cơ thể đối với r. orientalis.
– kháng sinh không diệt được r. orientalis, chỉ hạn chế sự phát triển của nó. do đó, dù đã được điều trị đặc hiệu r. orientalis vẫn tồn tại trong cơ thể nhiều tháng, nhiều năm trong các hạch và gây tái phát bệnh.
**2.2. Giải phẫu bệnh lý:**
– tổn thương cơ bản của bệnh là viêm nội mạc các huyết quản với sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân quanh mạch. do viêm nhiễm ở nội mạc huyết quản sẽ gây xung huyết, xuất huyết thậm chí hoại tử nhu mô các phủ tạng:
+ tim mạch: viêm cơ tim, viêm tắc động tĩnh mạch.
+ hô hấp: viêm phổi kẽ, viêm phế quản – phổi.
+ thận: viêm cầu thận, viêm kẽ thận.
– viêm não, màng não cấp.
– gan. lách to do viêm cấp.
– viêm hạch toàn thân, nhất là hạch tại chỗ gần nốt loét sưng to; có thể viêm quanh hạch, hoại tử hạch.
– vết loét ở da: tại nơi ấu trùng mò đốt có hoại tử biểu bì và cả mô dưới da tạo vết loét.
– các ban ở da: thường gặp ban sần có thể có ban dát và ban xuất huyết.
**3. Lâm sàng:**
3.1. Thể thông thường điển hình:
3.1. Thể thông thường điển hình:
*3.1.1. nung bệnh:*trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm là 6 ngày, dài là 21 ngày. *3.1.2. khởi phát:*tại nơi mò đốt nổi lên nốt phổng nước, thời gian này chỉ trong vòng một ngày tính từ khi mò đốt. song bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, dát hay ngứa. bệnh nhân chỉ đi điều trị khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát. nốt phổng này sau đó sẽ thành vết loét. *3.1.3. toàn phát:*3.1.3.1. hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: **thường nặng nề và là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện:**
– sốt nhẹ 1đến 2 ngày đầu, sau sốt cao liên tục; cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao ngay 39 – 40°c trong ngày đầu giống như sốt rét.
– sốt cao liên tục dai dẳng xung quanh 40°c hình cao nguyên hoặc kiểu nối cơn kéo dài từ 15 đến 20 ngày, nếu không được điều trị. nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn.
– trong 1-2 ngày đầu có thể có các cơn sốt rét run hoặc cơn gai rét, sau thường là sốt nóng đơn thuần.
– tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, đầu nhức như búa bổ, dai dẳng nhiều ngày, có thể nhức cả 2 hố mắt.
– mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, lưỡi run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh leptospirosis – có những trường hợp cũng li bì thờ thẫn, u ám như trong bệnh thương hàn.
3.1.3.2. hội chứng vết loét – hạch – ban:
*a) loét*: tỷ lệ bệnh nhân có vết loét ở mỗi nước có khác nhau. ở việt nam gặp khá phổ biến khoảng 80%, đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng.
– vị trí: vết loét gặp ở nhiều nơi khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm. hay gặp là ở bộ phận sinh dục; nách, bẹn rồi đến hậu môn, háng, thắt lưng sau mới tới chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ, đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt. do vậy phải khám kỹ mọi bộ phận của bệnh nhân.
– số lượng: thường gặp là một vết loét, hãn hữu mới có 2 vết loét.
– tính chất: thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ là 1mm, tới lớn là 2 cm. nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng. nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch không tiết dịch, không có mủ. bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát.
– quá trình tiến triển của vết loét: qua thực nghiệm thấy tại nơi mò đốt chỉ 24 giờ sau tạo thành nốt phổng có đường kính 1-2 mm. trên một nền tấy đỏ lớn hơn ở da; 4 giờ sau ấu trùng mò rời ra và nốt phổng lớn hơn; 4 ngày sau nốt phổng có dịch đục; 5 ngày sau, nốt phổng vỡ tạo nên một vết loét. vẩy nốt loét trước có màu nâu sau đen và cứng dần. ngày thứ 15 vảy bong để lại vết loét đáy trũng sâu, có gờ cứng, màu đỏ tươi, không có mủ, không tiết dịch. vào tuần thứ 3 thì vết loét liền, da trở lại bình thường.
*b) hạch to*: có 2 loại hạch to:
– viêm hạch khu vực nguyên phát: ở gần nơi có vết loét do ấu trùng mò đốt hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác. lúc đầu chỉ tức sau đau hơn, có thể viêm quanh hạch. hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét.
– viêm hạch toàn thân thứ phát: thường xuất hiện sau hạch khu vực, nhưng thường sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực. thường thấy ở nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. ở việt nam, thường 100% bệnh nhân sốt mò đều có hạch sưng to.
*c) ban*: là triệu chứng hay gặp nhưng cũng tuỳ theo tác giả và tuỳ địa phương, riêng ở việt nam, gặp khoảng 70%.
– xuất hiện ở cuối tuần một và đầu tuần 2 của bệnh.
– thường là ban dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1 cm đường kính. mọc khắp toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi) trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, khoảng 10% có ban xuất huyết.
– ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.
3.1.3.3. hội chứng về tim, mạch: rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt mò như:
– dãn mạch làm da thường hồng hào, xung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét và thương hàn). đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu…
– hay có biểu hiện của viêm cơ tim: giờ tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm.
3.1.3.4. các triệu chứng về hô hấp: có thể gặp viêm phổi không điển hình hoặc viêm phế quản.
3.1.3.5. triệu chứng ở các cơ quan khác:
– về tiêu hoá: thường phân táo trong các ngày sốt, đôi khi có thể ỉa lỏng vài ngày, đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày nhưng các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau.
– tiết niệu: có thể có protein trong nước tiểu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua.
*3.1.4. hồi phục và tái phát:*– hồi phục: nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ cắt sốt nhanh. nhưng nếu không được điều trị kháng sinh và không có biến chứng, thông thường sốt kéo dài khoảng 2-3 tuần (cá biệt đã gặp sốt tới 27 ngày) thì hết sốt. bệnh phục hồi chậm, thời gian dưỡng bệnh kéo dài 1-2 tuần.
– tái phát: tỷ lệ tái phát bệnh cao, dù đã được điều trị bằng chlorocid với liều thấp hoặc liều cao. tái phát thường xuất hiện sau khi cắt sốt 5-14 ngày. có tái phát là do chlorocid chỉ hãm khuẩn, không diệt được rickettsia và rickettsia vẫn tồn tại trong các hạch.
*3.1.5. biến chứng và tử vong*:
– biến chứng: nếu không được điều trị bệnh có thể gặp các biến chứng nặng và thường là nguyên nhân gây tử vong như:
+ tim mạch: viêm cơ tim, truỵ tim mạch, sốc nhiễm khuẩn…
+ hô hấp: viêm phổi, viêm phổi – phế quản nặng do bội nhiễm hoặc do chính rickettsia.
+ viêm não, màng não.
– tử vong: tỷ lệ tử vong thay đổi tuỳ theo từng vùng, tuỳ thuộc vào độc tính của chủng rickettsia ở từng nơi.
+ ở việt nam: khoảng 1%
+ ở indonesia và đài loan: 5% – 20%
+ ở malaysia: 15% – 20 %
+ ở nhật bản; 20% – 60%.
**3.2. Các thể bệnh khác:** *3.2.1. thể tiềm tàng:*không có biểu hiện lâm sàng, nhưng xét nghiệm phản ứng kết hợp bổ thể với rickettsia (+). thể này gặp nhiều, gấp 10 lần so với thể bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ. *3.2.2. thể cụt:*các triệu chứng nhẹ, không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh sốt nhiễm khuẩn khác. *3.2.3. thể nặng:*có các biến chứng về tim mạch, hô hấp, thần kinh, xuất huyết v.v.. dễ tử vong. **4. Chẩn đoán:**dựa vào
4.1. Chẩn đoán xác định:
4.1. Chẩn đoán xác định:
* triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là hội chứng sốt và loét – hạch – ban).
* dịch tễ: có sống hoặc đi qua vùng dịch.
* xét nghiệm:
+ xét nghiệm máu thường qui: ít hỗ trợ cho chẩn đoán vì:
– bạch cầu: cao hoặc thấp thất thường từ 4.000 đến 12.000 có xu hướng thấp trong tuần đầu và cao vào những ngày cuối của đợt sốt. nếu bạch cầu quá cao phải nghĩ tới bội nhiễm.
– công thức bạch cầu: bạch cầu ưa axit mất trong giai đoạn đầu của sốt, tái hiện lại khi hết sốt.
– tốc độ lắng máu: tăng khi đang sốt, cao nhất khi hồi phục sau đó dần trở lại bình thường.
+ các phản ứng huyết thanh:
– phản ứng weil-felix: do rickettsia orientalis có kháng nguyên giống kháng nguyên ox
kcủa proteus mirabilis, nên người ta sử dụng kháng nguyên ox kcủa proteus để làm kháng nguyên trong phản ứng weil-felix để chẩn đoán bệnh sốt mò. kháng thể xuất hiện vào cuối tuần 1 và cao nhất vào tuần 3, 4 của bệnh sau đó giảm dần và hết vào tuần 5, tuần 6. hiệu giá ngưng kết được coi là dương tính khi bằng và trên 1/160. nếu làm 2 lần (lần 1: lấy máu trước ngày thứ 10 của bệnh; lần 2: lấy vào tuần 3 hoặc 4 của bệnh), khi hiệu giá ngưng kết lần 2 tăng ³ 4 lần 1 thì được gọi là dương tính. nhưng phản ứng weil-felix là xét nghiệm không đặc hiệu, nên có nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng đầy đủ mà phản ứng weil-felix vẫn (-) hoặc hiệu giá ngưng kết không cao. ngược lại có một số bệnh như thương hàn, bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis) v.v.. cũng có khi có weil-felix (+). tuy weil-felix không đặc hiệu song vì dễ thực hiện nên hay được sử dụng trong thực tế.
– phản ứng kết hợp bổ thể: rất đặc hiệu tồn tại nhiều năm, song không thông dụng trong lâm sàng vì phức tạp, chưa có đủ kháng nguyên chuẩn của các chủng nên khi (-) vẫn chưa loại trừ được bệnh sốt mò. tuỳ phương pháp, hiệu giá ngưng kết dương tính từ 1/32 đến 1/128.
– phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp:
– ngoài các phản ứng trên có thể làm các phản ứng huyết thanh như: ngưng kết hồng cầu thụ động, vi ngưng kết v.v..
+ phân lập mầm bệnh:
**4.2. Chẩn đoán phân biệt:**
ở việt nam bệnh sốt mò cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
*4.2.1. bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis):*– giống sốt mò là: sốt đột ngột, mặt đỏ, đau cơ, có thể có ban, hạch. mùa dịch là mùa mưa, có yếu tố dịch tễ ở vùng rừng núi…
– khác sốt mò: sốt thường không kéo dài quá 10 ngày, không bao giờ có vết loét, thường có tổn thương gan – thận rõ rệt, phản ứng huyết thanh đặc hiệu là martin -pettit.
*4.2.2. thương hàn:*– giống sốt mò: sốt kéo dài 2-3 tuần, mạch và nhiệt độ phân ly, cũng li bì, có rối loạn tiêu hoá, có thể có viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm phổi…
– khác sốt mò: khởi phát thường từ từ hơn, ban trong thương hàn ít, thưa chỉ vài nốt ở vùng thắt lưng, bụng (ban của sốt mò nhiều, ở toàn thân) thường có bụng chướng, óc ách hố chậu phải, padalka (+), không bao giờ có loét, đau cơ, mắt đỏ, phản ứng huyết thanh widal(+).
*4.2.3. sốt dengue:*– giống sốt mò: khởi phát sốt cao, đột ngột, có khi có mạch và nhiệt độ phân ly, đau đầu, đau cơ khớp, da dãn mạch xung huyết, mắt đỏ cũng có hạch và ban…
– khác sốt mò: sốt thường chỉ kéo dài trung bình 6-7 ngày, đôi khi có sốt 2 đợt. ban-xuất huyết thường mọc vào lúc sốt đang giảm hoặc đã hết sốt (trong sốt mò ban mọc khi đang sốt cao), không bao giờ có vết loét.
xét nghiệm đặc hiệu: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với virut dengue(+).
*4.2.4. sốt rét tiên phát:*– giống sốt mò: đều sốt cao kéo dài nhiều ngày, đều mắc bệnh khi vào vùng rừng núi.
– khác sốt mò: tuy sốt rét tiên phát có kéo dài nhiều ngày song vẫn có xu hướng chuyển vào sốt cơn có chu kỳ và xuất hiện những cơn sốt có thứ tự: rét – nóng rồi vã mồ hôi và hết sốt. xét nghiệm đặc hiệu: tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu.
*4.2.5. sốt phát ban chuột:* *4.2.6. sốt ban chấy rận:* *4.2.7. sốt mò thể mới (bệnh schichitonetsu):*– còn được gọi là bệnh schichitonetsu, được phát hiện ở nhật sau chiến tranh thế giới ii.
– do rickettsia sennetsu gây nên. trung gian truyền bệnh là mò trombicula scutellaris và mò trombicula pallida.
– giống sốt mò: cũng sốt cao, nổi hạch, có ban, phản ứng weil-felix cũng (+) với ox
k.
– khác sốt mò: mùa dịch là vào đông xuân (sốt mò là mùa hè) có thể không có vết loét, ít gặp loét ở bộ phận sinh dục.ban thường dạng sởi, hạch sưng, đau gặp nhiều hơn sốt mò.
**5. Điều trị:**
5.1. đìêu trị đặc hiệu:
5.1. đìêu trị đặc hiệu:
– sulfamid có tác dụng với rickettsia nhưng chỉ dùng cho thể nhẹ và ngày nay ít dùng vì trong sốt mò có viêm nội mạc mao quản dễ gây phù nề, tắc mạch; nếu điều trị sulfamid dễ gây tổn thương cầu thận, ống thận.
– kháng sinh thông dụng và có hiệu quả nhất với sốt mò là chlorocid và tetraxyclin. nhưng 2 thuốc này chỉ có tác dụng hãm khuẩn chứ không diệt được khuẩn. do vậy rickettsia vẫn sống và tồn tại trong hạch bạch huyết, ở hệ võng nội mô (dù đã được điều trị đủ) trong nhiều ngày, nhiều tháng và dễ tái phát bệnh.
– liều lượng và cách dùng: qua nghiên cứu của nhiều tác giả nhận thấy:
+ dùng liều nhỏ 0,5g-1g/ngày không cắt được cơn sốt, vẫn sốt kéo dài.
+ dùng liều trung bình 1g/ngày đã cắt được sốt nhưng phải 4-5 ngày sau khi dùng thuốc.
+ dùng liều cao 2 g khởi đầu có xu hướng cắt cơn sốt nhanh hơn.
qua thực tế chống dịch sốt mò ở việt nam để cắt được sốt nhanh và chống tái phát, liều điều trị và cách dùng như sau:
ngày đầu: 2 g/ngày (cho người ³ 50 kg). các ngày sau: 1g/ngày.
dùng tới khi cắt sốt 2-3 ngày; tổng liều là 6 đến 7 g (liều chlorocid và tetraxyclin đều giống nhau). theo cách này tỷ lệ tái phát thường ít và nhẹ. dùng liều cao không làm giảm khả năng sinh kháng thể, nên không ảnh hưởng tới phân tích kết quả của các phản ứng huyết thanh. đồng thời dùng liều tấn công khởi đầu cũng không gây tai biến gì cho người bệnh.
– hầu như chưa thấy hiện tượng kháng kháng sinh trong sốt mò.
– phối hợp chlorocid và tetraxyclin với liệu pháp corticoid: một số trường hợp sau khi dùng kháng sinh vài ngày nhiệt độ vẫn không thuyên giảm có thể dùng phối hợp với cortancyl (nếu không có chống chỉ định) với liều trung bình ngắn ngày.
cortancyl viên 5 mg´4viên/ngày dùng trong 2-3 ngày thì sẽ hạ nhiệt độ nhanh hơn.
**5.2. điều trị triệu chứng:**
– bổ sung nước – điện giải: ở bệnh nhân sốt mò, thường sốt cao kéo dài, ăn uống kém nên dễ có hiện tượng mất nước điện giải. do vậy cần cho bệnh nhân uống và truyền dịch.
– trợ tim mạch: trong sốt mò hay có viêm cơ tim, viêm nội mạc mao quản do vậy cần dùng các thuốc trợ tim mạch như: ouabain, spactein, coramin v.v..
– an thần, hạ sốt (khi sốt cao).
– vitamin c, b
1…
– điều trị bội nhiễm nếu có.
**6. dự phòng:**– bảo vệ cá nhân khỏi mò đốt bằng: mặc quần áo chẽn gấu, chân quấn xà cạp, chân tay đi bít tất, đi giầy, gài ống quần và ống tay áo trong bít tất khi đi vào vùng rừng núi có cây cối rậm rạp. không phơi quần áo, đặt ba lô hay nằm trên cỏ…
– diệt ấu trùng mò bằng ddt, 666, malathion… tổ chức diệt chuột.
– không dùng kháng sinh dự phòng vì ít hiệu quả và tốn kém.
– chưa có vacxin phòng bệnh
nguồn benhhoc.com

Link: <http://dongyvietbac.com.vn/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://dongyvietbac.com.vn/?p=458>; rel=shortlink


text:
Bạn không có sản phẩm nào trong giỏ hàng của bạn.
Thiết bị hỗ trợ nào bạn cần để ổn định máy quay?
Di chuyển camera của bạn để kể câu chuyện một cách hay nhất là một trong nhiều nhiệm vụ mà một nhà quay phim phải thực hiện. Điều này bao gồm việc sử dụng các thiết bị cầm tay, gimbal, easy rig, drone hay chuyển động ít hoặc không chuyển động với việc sử dụng tripod hoặc monopod. Những lựa chọn này sẽ phụ thuộc vào loại camera bạn đang sử dụng, loại chuyển động bạn đang muốn xem với cảnh quay cũng như là bạn cần di chuyển nhanh và tiện lợi cho cảnh quay của bạn. Giống như bất cứ điều gì, bạn dùng càng nhiều, bạn càng tạo được sản phẩm chất lượng tốt hơn. Dưới đây tôi đã chia nhỏ các yếu tố chính mà bạn sẽ muốn xem xét khi mua những thiết bị này.
Đối với bài viết này, tôi sẽ tập trung vào chỉ một vài cách khác nhau mà bạn có thể hỗ trợ và di chuyển camera của bạn bao gồm:
- Sliders và Cranes
- Motion Control
- Hand-Held Rigs
- Drone
- Gimbal
- Easy-Rigs
- Tripod
- Monopods
- Steadicams
Tất cả những gợi ý này được dựa trên kinh nghiệm cá nhân của tôi và sẽ có thiết bị tôi sử dụng hàng ngày. Tôi sẽ không nói về thiết bị mà tôi không sử dụng.
1. Sliders và Cranes
Thanh trượt và cần cẩu ra là phong cách chuyển động dễ dàng. Những chuyển động này rất dễ dàng để thực hiện và thêm rất nhiều giá trị sản xuất. Những thiết bị di chuyển camera của bạn trên một trục - theo đường thẳng hoặc chéo. Công cụ nhẹ yêu thích của tôi là Kessler Stealth ($ 799) và Kessler Pocket Jib Traveler ($ 599). Đối với các công cụ nặng hơn, chúng tôi thường sử dụng Kessler Cineslider (giá từ $ 1100) và Kessler Pocket Jib ($ 1200).
2. Motion Control
Sử dụng chuyển động như là một cách để kể chuyện là rất tuyệt vời khi bạn có thể làm như vậy mà không cần phải tự di chuyển camera. Thiết bị điều khiển chuyển động là rất tuyệt đặc biệt là khi quay các cuộc phỏng vấn, ttime lapses.
3. - Hand-Held Rigs
Những thiết bị nhỏ gọn cầm tay là rất cần thiết khi quay. Chúng đặc biệt quan trọng khi quay với camera nhẹ hơn. Khi quay với một rig cầm tay, bạn có thể quay một cảnh cho cảm giác thành một hệ thống. Đây là một cách tuyệt vời để làm cho người xem cảm giác được một phần những gì đang diễn ra.
Trước khi mua một Hand-Held Rigs, có một vài điều bạn sẽ cần phải xem xét.
- Có phải bạn đang quay phong cách run-and-gun hoặc bạn đang sử dụng rig theo cấu hình ở studio?
- Trọng lượng của camera / các phụ kiện là gì?
- Bạn đang muốn mua một rig để sử dụng theo nhiều cấu hình hoặc nhiều rig cho mỗi ứng dụng?
Có rất nhiều lựa chọn tuyệt vời trên thị trường để lựa chọn mang đến tính linh hoạt này. Cũng giống như với bất cứ điều gì, quyết định này là của bạn và cuối cùng bạn là người quyết định. Khi tìm loại rig cần mua, có một số điều cần xem xét:
- Chất lượng xây dựng
- Điều chỉnh được
- Yếu tố định dạng
- Khả năng thích nghi
Cá nhân tôi thấy rằng tốt nhất là tìm một rig có khả năng thích ứng tùy thuộc vào kịch bản của bạn. Có một loạt các thương hiệu chất lượng cao trên thị trường nhưng rig tôi dùng là Shape Composite Stabilizer. Cho dù được sử dụng với một DSLR hay RED Epic, Composite Stabilizer cũng có khả năng thích nghi. Tôi cũng sử dụng tay cầm và tấm đệm FS7. Tay cầm xoay vòng mà được sử dụng ở hầu hết các thiết lập là một số trong những thiết bị tốt nhất mà tôi đã thấy.
4. Drone
Drone là một thiết bị mới được bổ sung vào. Chúng tôi đã bay trong khoảng một năm nay và trước đó, được thuê cho các cảnh mà chúng tôi cần. Drone mang đến lựa chọn mới mà cho đến gần đây, từng có giá đắt để thu những loại cảnh này. Hiện nay thì bất cứ ai cũng có thể có - với bất kỳ mức ngân sách nào. Hãy chắc chắn là kiểm tra luật ở khu vực của bạn về drone trước khi mua và / hoặc bay.
5. Gimbal
Gimbal tạo ra được những chuyển động độc đáo và dễ dàng - như thể là camera trôi nổi trong không gian. Đây là một công cụ tuyệt vời khi bạn muốn di chuyển theo chủ thể khi chúng di chuyển qua một địa điểm - hoặc nếu bạn muốn ghi hinhg một cảnh với chuyển động độc đáo. Tôi đã thấy trong những tình huống mà chúng tôi bị mắc kẹp ở thời điểm mà sử dụng một gimbal cho phép chúng tôi di chuyển nhanh hơn. Lựa chọn của tôi là DJI Ronin ($ 2500).
6. Easy Rigs
Một phương pháp khác để hỗ trợ camera của bạn là Easy-rig. Chúng tôi gần đây đã thêm nó vào thiết bị của mình khi chúng tôi làm việc trong thời gian dài nhưng vẫn muốn có cảm giác cầm tay. Có nhiều dòng tùy thuộc vào nhu cầu của bạn - từ chiều dài của cánh tay - tới khả năng chịu tải.
7. Tripod (chân máy)
Triod có lẽ là phần quan trọng nhất của bộ công cụ của bạn. Nó là một trong những phần thiết bị mà trong hầu hết các trường hợp (nếu bạn không được bủn xỉn) sẽ có tuổi thọ lâu hơn các bộ phận khác. Có một số cách khác nhau mà bạn có thể dùng một tripod tùy thuộc vào nhu cầu của bạn.
Khi lựa chọn một tripod, bạn sẽ muốn chọn một cái mà có cùng kích thước và hình dạng với thiết bị hiện tại của bạn. Tuy nhiên, tôi khuyên bạn nên đặt trên một tripod mà sẽ mang bạn vượt hơn camera hiện tại bạn sở hữu. Một điều cần lưu ý ở đây là bạn muốn chắc chắn rằng tripod được lựa chọn là đủ tốt để hỗ trợ hệ thống của bạn NHƯNG không quá khó để dùng. Ví dụ, nếu bạn đang dùng một DSLR đơn giản, có thể bạn sẽ không muốn có một tripod nặng nề bởi vì bạn sẽ không có được những cảnh quay dễ dành như bạn làm với một tripod được xây dựng để xử lý một máy nhẹ hơn. Những tripod lớn hoạt động tốt hơn khi có trọng lượng tối thiểu trên chúng - đặc biệt là liên quan đến vấn đề cân bằng.
Trước khi mua bất kỳ tripod nào, tôi khuyên bạn nên xem qua vài thương hiệu trước khi quyết định loại bạn thích nếu có thể. Quyết định này hoàn toàn là của cá nhân. Hầu như tất cả các nhà sản xuất tripod có nhiều lựa chọn chất lượng cao NHƯNG hầu hết đều hoạt động theo những cách độc đáo.
Khi mua một tripod, có một vài yếu tố quan trọng mà bạn muốn tìm kiếm bao gồm:
- Trọng lượng của rig là bao nhiêu?
- Chiều cao tối thiểu/tối đa bạn cần là bao nhiêu?
- Bạn có kế hoạch mang tripod đi cùng không?
- Loại cảnh mà bạn đang cố gắng để thực hiện là gì?
- Ngân sách của bạn là bao nhiêu?
Một khi bạn biết loại chân máy phù hợp, thì bạn cần phải xác định con đường tốt nhất để đi. Theo kinh nghiệm của tôi, tôi thấy thuận lợi nhất để hiểu rõ nhu cầu của bạn để xác định cách bạn thực sự lên kế hoạch sử dụng hệ thống. Đối với tôi, tôi bắt đầu quay rất nhiều timelapses nên rất hợp lý khi sở hữu hai mức độ tripod khác nhau để phù hợp với nhu cầu hoạt động trực tiếp của tôi và nhu cầu timelapse của tôi.
Có một vài yếu tố cụ thể hơn mà bạn sẽ muốn xem xét khi xác định loại tripod để mua. Để hiểu được những yếu tố này, bạn cần phải xem phần đầu (củ dầu) và chân riêng. Khi mua phần đầu, bạn sẽ muốn xem xét:
- Độ bền và chất lượng
- Tính nhất quán của áp suất lỏng
- Khả năng điều chỉnh được việc điều khiển căng / kéo
- Điều chỉnh được cân bằng
- Phạm vi tải trọng
- Trọng lượng
- Kích thước lỗ (Flat mount, 75mm hoặc 100mm)
Đối với chân tripod, cũng có một vài điều bạn sẽ cần phải xem xét trước khi mua. Không cảm thấy rằng bạn bị hạn chế ở một thương hiệu nào đó. Tự do chọn và kết hợp tùy thuộc vào nhu cầu cụ thể của bạn. Dưới đây là một vài điều bạn sẽ muốn xem xét khi chọn chân tripod:
- Loại chân căng ra
- Khả năng tải trọng
- Chiều cao tối đa và tối thiểu
- Trọng lượng tổng thể
- Tốc độ điều chỉnh được
8. Monopod / Gorillapods
Một công cụ cực kỳ quan trọng khác cần có trong bộ công cụ của bạn là monopods và Gorillapods. Bởi vì cả hai đều là những mặt hàng có giá cả phải chăng, tôi khuyên bạn nên có mỗi loại trong bộ công cụ của bạn, đặc biệt là khi quay với DSLR. Monopods rất tốt cho phong cách quay run and gun và giúp loại bỏ các camera sự rung lắc của camera khi quay. Nó cũng là một thay thế tuyệt vời cho rig tay cầm nếu bạn đang tìm kiếm một giải pháp ổn định hơn.
Đối với Gorillapods, chúng là một thiết bị tuyệt vời để giúp camera của bạn có được những vị trí độc đáo khi quay.
9. Steadicams
Steadicam sẽ cho phép bạn đi qua một không gian nhất định mà duy trì một cảm giác tổng thể cho bộ phim của bạn. Một Steadicam tách biệt chuyển động camera với chuyển động của nhà quay phim, cho phép quay dễ dàng khi di chuyển một cách nhanh chóng trên một bề mặt không đồng đều.
Khi xác định xem có nên mua hay thuê một Steadicam hay không, có một số câu hỏi mà bạn phải hỏi:
- Bạn lên kế hoạch sử dụng nó thường xuyên như thế nào?
- Loại camera bạn đang sử dụng là gì và rig nặng bao nhiêu?
- Bạn có cần hỗ trợ nét không?
- Bạn cần phải gửi một tín hiệu video với một màn hình bên ngoài để xem không?
- Bạn muốn quay loại cảnh nào?
- Bạn cần hoạt động trong bao lâu?
- Ngân sách của bạn là gì?
Bằng cách trả lời những câu hỏi đầu tiên, bạn sẽ có thể xác định xem tốt nhất là nên mua hay thuê. Bởi vì một Steadicam là một công cụ chuyên biệt, nó là một phần quan trọng để quyết định nếu nó đáng mua.
Giống như bất cứ điều gì khi nói đến việc làm phim, thời gian chính là tiền bạc vì vậy tìm một hệ thống đáng tin cậy và dễ dàng điều chỉnh là rất quan trọng. Liên quan đến chất lượng, mỗi thương hiệu đều cung cấp các sản phẩm chất lượng nhưng cuối cùng vẫn là do quyết định của các nhà quay phim lựa chọn thương hiệu phù hợp nhất với phong cách quay phim của họ.

markdown:
Bạn không có sản phẩm nào trong giỏ hàng của bạn.
**Tổng giá tiền:**0 Đ
Di chuyển camera của bạn để kể câu chuyện một cách hay nhất là một trong nhiều nhiệm vụ mà một nhà quay phim phải thực hiện. Điều này bao gồm việc sử dụng các thiết bị cầm tay,
[gimbal](http://24hinh.vn/tags/gimbal/), easy rig, [drone](http://24hinh.vn/tags/drone/) hay chuyển động ít hoặc không chuyển động với việc sử dụng tripod hoặc monopod. Những lựa chọn này sẽ phụ thuộc vào loại camera bạn đang sử dụng, loại chuyển động bạn đang muốn xem với cảnh quay cũng như là bạn cần di chuyển nhanh và tiện lợi cho cảnh quay của bạn. Giống như bất cứ điều gì, bạn dùng càng nhiều, bạn càng tạo được sản phẩm chất lượng tốt hơn. Dưới đây tôi đã chia nhỏ các yếu tố chính mà bạn sẽ muốn xem xét khi mua những thiết bị này.
Đối với bài viết này, tôi sẽ tập trung vào chỉ một vài cách khác nhau mà bạn có thể hỗ trợ và di chuyển camera của bạn bao gồm:
**- Sliders và Cranes - Motion Control - Hand-Held Rigs - Drone - Gimbal - Easy-Rigs - Tripod - Monopods - Steadicams**
2.
**Motion Control**
Sử dụng chuyển động như là một cách để kể chuyện là rất tuyệt vời khi bạn có thể làm như vậy mà không cần phải tự di chuyển camera. Thiết bị điều khiển chuyển động là rất tuyệt đặc biệt là khi quay các cuộc phỏng vấn, ttime lapses.
3.
**- Hand-Held Rigs**
Những thiết bị nhỏ gọn cầm tay là rất cần thiết khi quay. Chúng đặc biệt quan trọng khi quay với camera nhẹ hơn. Khi quay với một rig cầm tay, bạn có thể quay một cảnh cho cảm giác thành một hệ thống. Đây là một cách tuyệt vời để làm cho người xem cảm giác được một phần những gì đang diễn ra.
Trước khi mua một Hand-Held Rigs, có một vài điều bạn sẽ cần phải xem xét.
**- Có phải bạn đang quay phong cách run-and-gun hoặc bạn đang sử dụng rig theo cấu hình ở studio? - Trọng lượng của camera / các phụ kiện là gì? - Bạn đang muốn mua một rig để sử dụng theo nhiều cấu hình hoặc nhiều rig cho mỗi ứng dụng?**
Cá nhân tôi thấy rằng tốt nhất là tìm một rig có khả năng thích ứng tùy thuộc vào kịch bản của bạn. Có một loạt các thương hiệu chất lượng cao trên thị trường nhưng rig tôi dùng là Shape Composite Stabilizer. Cho dù được sử dụng với một DSLR hay RED Epic, Composite Stabilizer cũng có khả năng thích nghi. Tôi cũng sử dụng tay cầm và tấm đệm FS7. Tay cầm xoay vòng mà được sử dụng ở hầu hết các thiết lập là một số trong những thiết bị tốt nhất mà tôi đã thấy.
4. Drone
Drone là một thiết bị mới được bổ sung vào. Chúng tôi đã bay trong khoảng một năm nay và trước đó, được thuê cho các cảnh mà chúng tôi cần. Drone mang đến lựa chọn mới mà cho đến gần đây, từng có giá đắt để thu những loại cảnh này. Hiện nay thì bất cứ ai cũng có thể có - với bất kỳ mức ngân sách nào. Hãy chắc chắn là kiểm tra luật ở khu vực của bạn về drone trước khi mua và / hoặc bay.
**5. Gimbal**
Gimbal tạo ra được những chuyển động độc đáo và dễ dàng - như thể là camera trôi nổi trong không gian. Đây là một công cụ tuyệt vời khi bạn muốn di chuyển theo chủ thể khi chúng di chuyển qua một địa điểm - hoặc nếu bạn muốn ghi hinhg một cảnh với chuyển động độc đáo. Tôi đã thấy trong những tình huống mà chúng tôi bị mắc kẹp ở thời điểm mà sử dụng một gimbal cho phép chúng tôi di chuyển nhanh hơn. Lựa chọn của tôi là DJI Ronin ($ 2500).
**6. Easy Rigs**
Một phương pháp khác để hỗ trợ camera của bạn là Easy-rig. Chúng tôi gần đây đã thêm nó vào thiết bị của mình khi chúng tôi làm việc trong thời gian dài nhưng vẫn muốn có cảm giác cầm tay. Có nhiều dòng tùy thuộc vào nhu cầu của bạn - từ chiều dài của cánh tay - tới khả năng chịu tải.
**7. Tripod (chân máy)**
Triod có lẽ là phần quan trọng nhất của bộ công cụ của bạn. Nó là một trong những phần thiết bị mà trong hầu hết các trường hợp (nếu bạn không được bủn xỉn) sẽ có tuổi thọ lâu hơn các bộ phận khác. Có một số cách khác nhau mà bạn có thể dùng một tripod tùy thuộc vào nhu cầu của bạn.
Khi lựa chọn một tripod, bạn sẽ muốn chọn một cái mà có cùng kích thước và hình dạng với thiết bị hiện tại của bạn. Tuy nhiên, tôi khuyên bạn nên đặt trên một tripod mà sẽ mang bạn vượt hơn camera hiện tại bạn sở hữu. Một điều cần lưu ý ở đây là bạn muốn chắc chắn rằng tripod được lựa chọn là đủ tốt để hỗ trợ hệ thống của bạn NHƯNG không quá khó để dùng. Ví dụ, nếu bạn đang dùng một DSLR đơn giản, có thể bạn sẽ không muốn có một tripod nặng nề bởi vì bạn sẽ không có được những cảnh quay dễ dành như bạn làm với một tripod được xây dựng để xử lý một máy nhẹ hơn. Những tripod lớn hoạt động tốt hơn khi có trọng lượng tối thiểu trên chúng - đặc biệt là liên quan đến vấn đề cân bằng.
Trước khi mua bất kỳ tripod nào, tôi khuyên bạn nên xem qua vài thương hiệu trước khi quyết định loại bạn thích nếu có thể. Quyết định này hoàn toàn là của cá nhân. Hầu như tất cả các nhà sản xuất tripod có nhiều lựa chọn chất lượng cao NHƯNG hầu hết đều hoạt động theo những cách độc đáo.
Khi mua một tripod, có một vài yếu tố quan trọng mà bạn muốn tìm kiếm bao gồm:
**- Trọng lượng của rig là bao nhiêu? - Chiều cao tối thiểu/tối đa bạn cần là bao nhiêu? - Bạn có kế hoạch mang tripod đi cùng không? - Loại cảnh mà bạn đang cố gắng để thực hiện là gì? - Ngân sách của bạn là bao nhiêu?**
Một công cụ cực kỳ quan trọng khác cần có trong bộ công cụ của bạn là monopods và Gorillapods. Bởi vì cả hai đều là những mặt hàng có giá cả phải chăng, tôi khuyên bạn nên có mỗi loại trong bộ công cụ của bạn, đặc biệt là khi quay với DSLR. Monopods rất tốt cho phong cách quay run and gun và giúp loại bỏ các camera sự rung lắc của camera khi quay. Nó cũng là một thay thế tuyệt vời cho rig tay cầm nếu bạn đang tìm kiếm một giải pháp ổn định hơn.
Đối với Gorillapods, chúng là một thiết bị tuyệt vời để giúp camera của bạn có được những vị trí độc đáo khi quay.
**9. Steadicams**
Steadicam sẽ cho phép bạn đi qua một không gian nhất định mà duy trì một cảm giác tổng thể cho bộ phim của bạn. Một Steadicam tách biệt chuyển động camera với chuyển động của nhà quay phim, cho phép quay dễ dàng khi di chuyển một cách nhanh chóng trên một bề mặt không đồng đều.
Khi xác định xem có nên mua hay thuê một Steadicam hay không, có một số câu hỏi mà bạn phải hỏi:
**- Bạn lên kế hoạch sử dụng nó thường xuyên như thế nào? - Loại camera bạn đang sử dụng là gì và rig nặng bao nhiêu? - Bạn có cần hỗ trợ nét không? - Bạn cần phải gửi một tín hiệu video với một màn hình bên ngoài để xem không? - Bạn muốn quay loại cảnh nào? - Bạn cần hoạt động trong bao lâu? - Ngân sách của bạn là gì?**
Hotline:
** 0984.658.798**
Kỹ thuật:
**0981.243.678**
dopvn@gmail.com
Số 07/72 DQH-Cầu giấy-HN

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: close

Pragma: no-cache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: cip_vvisitcounter=MTA3LjIyLjYuNTI%3D; expires=Wed, 16-Aug-2017 17:29:08 GMT

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Digital Repository of Tan Tao University
Chia sẻ của phụ huynh gần 30 năm làm bác sĩ về khoa Y Đại học Tân Tạo
Login
TTU Repository
→
TTU History documentation
→
Foundation History
→
School of Medicine
→
View Item
JavaScript is disabled for your browser. Some features of this site may not work without it.
Chia sẻ của phụ huynh gần 30 năm làm bác sĩ về khoa Y Đại học Tân Tạo
Báo Dân Trí
URI:
http://dspace.ttu.edu.vn/123456789/3807
Date:
2017-04-22
Abstract:
Tại Lễ khoác Áo trắng của khoa Y, ĐH Tân Tạo (TTU) ngày 28/3/2017, cả khán phòng xúc động khi nghe một người cha tâm sự với con gái: “Ba mong con trân trọng giây phút thiêng liêng này và luôn nỗ lực cố gắng. Vì vốn dĩ, học Y là một con đường nhiều chông gai, vất vả”. Người cha gần 30 năm mặc Áo trắng - bác sĩ Lê Văn Sẽ đã xúc động nói như vậy với con gái Lê Hồng Vân - nữ sinh Y khoa năm thứ nhất. “Ngày mà con khoác Áo Blouse trắng thì cũng chính là ngày mà con khoác lên mình niềm vui cùng gánh nặng trách nhiệm và sự tin tưởng của bệnh nhân. Ba mong con trân trọng giây phút thiêng liêng này và luôn nỗ lực cố gắng. Vì vốn dĩ, học Y là một con đường nhiều chông gai, vất vả, vừa phải bền bỉ, kiên nhẫn vừa phải đam mê và hứng thú với hành trình học thuật dài đằng đẵng đó “. Đó là chia sẻ của bác sĩ Lê Văn Sẽ với con gái Lê Hồng Vân.
Show full item record
Files in this item
Name:
Chia se cua phu ...
Size:
234.5Kb
Format:
PDF
View/
Open
This item appears in the following Collection(s)
School of Medicine
Search TTU Repository
Search TTU Repository
This Collection
Browse
All of TTU Repository
Communities & Collections
By Issue Date
Authors
Titles
Subjects
This Collection
By Issue Date
Authors
Titles
Subjects
My Account
Login
Register
Designed and developed by IS dept,
Tan Tao University
. Powered by Dspace 4.3 with Mirage 1
Contact Us
|
Send Feedback

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Vary: Accept-Encoding

Content-Language: en-US


text:
UBND tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu cho biết, năm 2014, Bà Rịa-Vũng Tàu sẽ nghiên cứu tổ chức “Ngày Côn Đảo” và duy trì hàng năm trở thành sự kiện quảng bá cho Côn Đảo, đồng thời qua đó huy động mọi nguồn lực từ khắp nơi đóng góp dựng xây Côn Đảo.
Từ khi thực dân Pháp thành lập nhà tù Côn Đảo đến ngày Côn Đảo hoàn toàn giải phóng (1/2/1862-1/5/1975). Trải qua 113 năm đen tối đoạ đày Côn Đảo như một bản cáo trạng sống kết án chính sách xâm lược của thực dân, đế quốc.
Ngoài các banh các trại các sở tù, Côn Đảo còn hệ thống các di tích khác còn giữ được nguyên trạng của nó như: Di tích Nhà Chúa Đảo, Cầu Ma Thiên Lãnh, cầu tàu lịch sử 914...
Các sở này lần lượt xuất hiện trước sau không đồng loạt, nhằm 2 mục đích: - Phục vụ toàn diện các mặt đời sống cho bộ máy hành chánh của địch và cho đời sống của người tù trên đảo. - Cải tạo người tù bằng lao động hkổ sai. Dựa theo các tài liệu, tính đến khoảng 1930 có ít nhất 18 sở tù sau đây đã đi vào hoạt động.
Ngày 1-2-1862 Bonard ký quyết định thành lập nhà tù Côn Đảo, và từ đó biến Côn Lôn núi non hùng vĩ, biển trời trong lành thành “Địa Ngục Trần Gian”.
Huyện Côn đảo là một quần đảo gồm 16 hòn đảo lớn nhỏ nằm giữa đại dương cách Vũng Tàu 185km, cách thành phố Hồ Chí Minh 230km, cách cửa sông Hậu (Cần Thơ) khoảng 83km. Diện tích tự nhiên toàn huyện khoảng 76km2, trong đó hòn đảo lớn nhất có diện tích 51,52km2 gọi là Côn Lôn hay Côn Đảo là...

X-Cache: HIT from Backend

Server: nginx

Cache-Control: private, pre-check=0, post-check=0, max-age=0

Set-Cookie: nv3c_Qiq4d_nvvithemever=xQ%2C%2C; expires=Thu, 16-Aug-2018 17:21:50 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.dulichcondao.info; httponly

Content-Language: vi


text:
CỬA HÀNG TIN HỌC DUY TRẦN
Số sản phẩm: 0
Thành tiền: 0
Xem giỏ hàng
KINH DOANH
Hotline: 0923.39.19.29
Trang chủ |
Giới thiệu |
Sản phẩm |
Hướng dẫn mua hàng |
Tin tức |
Liên hệ
CỬA HÀNG TIN HỌC DUY TRẦN
CHUYÊN PHÂN PHỐI SỈ VÀ LẺ LINH KIỆN VI TÍNH
ĐC: 47/6B TRẦN HƯNG ĐẠO, P6, TP MỸ THO, TIỀN GIANG
HOTLINE : 0923.39.19.29
Designed by GianHangVN

Cache-Control: private


text:
Phụ Trách Kinh Doanh
x
Trang chủ
|
Giới thiệu
|
Sản phẩm
|
Video
|
Tin tức
|
Video & Hình ảnh
|
Hướng dẫn cài đặt
|
Liên hệ
|
Diễn đàn
|
FlyaudioVN
VP1:Tòa nhà 34T, Trung Hòa Nhân Chính, Thanh Xuân,Hà Nội
VP2: Số 10 Đường số 15, P.Tân Quy, Quận 7, Tp. HCM
Điện thoại: 04-3562-5498
Email:flyaudiovn@gmail.com
namsonauto
chuyên bán buôn bán lẻ camera hành trình,
camera lùi
,
cảm biến áp suất lốp
chính hãng
sữa non
|
sữa non cho trẻ
Flyaudio VN

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
ĐĂNG NHẬP HỆ THỐNG
Tên đăng nhập/Email
Mật khẩu
* Ghi chú: GianHangVN không trực tiếp bán sản phẩm, vui lòng liên hệ trực tiếp với người bán bên phải
THÔNG TIN NGƯỜI BÁN
Công ty TNHH Công Nghiệp Sài Gòn
Địa chỉ: 20/32 Hồ Đắc Di, P. Tây Thạnh, Q. Tân Phú
Email: thuhiencnsg@gmail.com
Website: http://xenangdongco.com
HOTLINE: 0976.126.307/ 08.2244.1039
CÔNG TY TNHH GIAN HÀNG TRỰC TUYẾN VIỆT NAM
Văn phòng: Tầng Trệt Tòa Nhà D-Head 371 Nguyễn Kiệm, Phường 3, Quận Gò Vấp, TP.HCM
Hotline: 0949.119.871 - 0919.109.871
Email: lienhe@gianhangvn.com
KẾT NỐI VỚI CHÚNG TÔI: Google+ | Facebook


text: Tin sơ bộ về dự án Mövenpick Resort Phú Quốc 19 Tháng Chín, 2016 | Không có phản hồi | Tin Tức Read More »

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Nhà báo Từ Khôi vừa được TAND quận Hoàn Kiếm tuyên thắng kiện trong vụ kiện báo Đại Đoàn Kết lúc 16 giờ chiều nay.
Vậy là cả 3 nhà báo đấu tranh chống tiêu cực và từng bị trù dập, bị đuổi ra đường phố tại báo Đại Đoàn Kết nhiều năm qua nay đã đòi lại được công lý. Không chỉ cho chính mình, sự chiến thắng của công lý và lẽ phải qua 3 vụ án này còn cho mọi người nhận ra một điều lớn hơn: CÔNG LÝ KHÔNG CÓ CHỖ CHO NHỮNG KẺ DỐI TRÁ VÀ NHẪN TÂM CHÀ ĐẠP ĐỒNG LOẠI.
Đâu đó trong cuộc sống này vẫn còn đang có không ít người vẫn phải loanh quanh đi tìm kiếm công lý và đôi khi tuyệt vọng, đánh mất niềm tin vào cuộc đấu tranh cho lẽ phải. Thậm chí, đánh mất cả niềm tin vào chính bản thân mình. Tuy nhiên, từng cuộc đấu tranh tuy nhỏ, từng chiến thắng tuy không lớn nhưng nếu mỗi cuộc đấu tranh đều kiên trì hướng tới mục tiêu cuối cùng. Vượt lên đau khổ và tuyệt vọng để tìm ra ánh sáng công lý dù chỉ le lói cuối đường hầm cũng sẽ là sự bắt đầu cho một niềm tin đang dần lớn lên.
Những ai còn do dự, những kẻ a dua với cái xấu, thậm chí từng nhúng mình vào trong vũng bùn nhơ nhớp nay chắc không khỏi phải tự vấn với lương tri khi ánh sáng công lý đã soi rõ chính tà.
Rõ ràng, không chỉ một vụ mà ít nhất là ba vụ án liên tiếp trong cùng gần như là một thời điểm đã cho thấy một điều không thể chối cãi: công lý không có chỗ cho những kẻ dối trá, những kẻ nhẫn tâm chà đạp lên lương tri và đồng loại. Như những con thiêu thân, sống gấp cùng bóng tối, chúng sẽ phải tan chảy thành khói bụi khi có ánh mặt trời soi sáng.
Sự kiện này còn là một hồi chuông cảnh báo hết sức thực tiễn và thời sự cho những nhà quản lý, cần phải tỉnh táo, công tâm và hành xử cân nhắc tuân theo pháp luật và đạo đức xã hội trước mọi vấn đề phức tạp. Đặc biệt là trước những vấn đề có liên quan tới số phận con người. Cần tỉnh táo trước những kẻ dối trên, lừa dưới, sống bằng những chiêu trò bẩn thỉu, tham lam, nhũng nhiễu, bằng mọi giá, bất chấp lương trị và hậu quả chỉ để thực hiện tham vọng đê hèn và lợi ích cá nhân. Đáng tiếc thay, hiện chúng lại đang là "một bộ phận không nhỏ" trong bộ máy quyền lực.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét

markdown:
Nhà báo
[Từ Khôi](https://www.facebook.com/ThangTuKhoi)vừa được TAND quận Hoàn Kiếm tuyên thắng kiện trong vụ kiện báo Đại Đoàn Kết lúc 16 giờ chiều nay.
Vậy là cả 3 nhà báo đấu tranh chống tiêu cực và từng bị trù dập, bị đuổi ra đường phố tại báo Đại Đoàn Kết nhiều năm qua nay đã đòi lại được công lý. Không chỉ cho chính mình, sự chiến thắng của công lý và lẽ phải qua 3 vụ án này còn cho mọi người nhận ra một điều lớn hơn: CÔNG LÝ KHÔNG CÓ CHỖ CHO NHỮNG KẺ DỐI TRÁ VÀ NHẪN TÂM CHÀ ĐẠP ĐỒNG LOẠI.
Đâu đó trong cuộc sống này vẫn còn đang có không ít người vẫn phải loanh quanh đi tìm kiếm công lý và đôi khi tuyệt vọng, đánh mất niềm tin vào cuộc đấu tranh cho lẽ phải. Thậm chí, đánh mất cả niềm tin vào chính bản thân mình. Tuy nhiên, từng cuộc đấu tranh tuy nhỏ, từng chiến thắng tuy không lớn nhưng nếu mỗi cuộc đấu tranh đều kiên trì hướng tới mục tiêu cuối cùng. Vượt lên đau khổ và tuyệt vọng để tìm ra ánh sáng công lý dù chỉ le lói cuối đường hầm cũng sẽ là sự bắt đầu cho một niềm tin đang dần lớn lên.
Những ai còn do dự, những kẻ a dua với cái xấu, thậm chí từng nhúng mình vào trong vũng bùn nhơ nhớp nay chắc không khỏi phải tự vấn với lương tri khi ánh sáng công lý đã soi rõ chính tà.
Rõ ràng, không chỉ một vụ mà ít nhất là ba vụ án liên tiếp trong cùng gần như là một thời điểm đã cho thấy một điều không thể chối cãi: công lý không có chỗ cho những kẻ dối trá, những kẻ nhẫn tâm chà đạp lên lương tri và đồng loại. Như những con thiêu thân, sống gấp cùng bóng tối, chúng sẽ phải tan chảy thành khói bụi khi có ánh mặt trời soi sáng.
Sự kiện này còn là một hồi chuông cảnh báo hết sức thực tiễn và thời sự cho những nhà quản lý, cần phải tỉnh táo, công tâm và hành xử cân nhắc tuân theo pháp luật và đạo đức xã hội trước mọi vấn đề phức tạp. Đặc biệt là trước những vấn đề có liên quan tới số phận con người. Cần tỉnh táo trước những kẻ dối trên, lừa dưới, sống bằng những chiêu trò bẩn thỉu, tham lam, nhũng nhiễu, bằng mọi giá, bất chấp lương trị và hậu quả chỉ để thực hiện tham vọng đê hèn và lợi ích cá nhân. Đáng tiếc thay, hiện chúng lại đang là "một bộ phận không nhỏ" trong bộ máy quyền lực.
## Không có nhận xét nào:
## Đăng nhận xét

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Nỗi oan thứ nhất: Triệu Đà là người phương Bắc. Nỗi oan thứ hai: Triệu Đà dẫn quân Tần xâm lược nước Việt. Nỗi oan thứ ba: Triệu Đà lừa lấy nỏ thần và diệt An Dương Vương. Nỗi oan thứ tư: Triệu Đà trị vì 70 năm, thọ 121 tuổi.
Bài viết mang tính chất tham khảo, thể hiện góc nhìn riêng của tác giả.
Trong sử Việt có lẽ không có vị đế vương nào lại phải chịu tiếng oan ức như Triệu Đà. Oan không phải vì những gì Triệu Đà đã làm, mà vì các sử gia Việt mắt mờ, bị sử Tàu đánh tráo khái niệm, đánh tráo thời gian, biến một vị đế vương oai hùng đầu tiên của nước Nam người Việt thành một người Tàu xâm lược, thâm độc…
Nỗi oan thứ nhất: Triệu Đà là người phương Bắc
Sử ký Tư Mã Thiên chép: Vua Nam Việt họ Triệu tên là Đà người huyện Chân Định, trước làm quan úy. Thông tin thư tịch chỉ có vậy, thế mà không biết căn cứ vào đâu sách vở lại chú thích huyện Chân Định đời Tần “nay là” huyện Chính Định, Hà Bắc, Trung Quốc??? Triệu Đà bị biến thành người nước Triệu thời Chiến Quốc, quê gốc Hà Bắc.
Tần Thủy Hoàng bản kỷ chép: Năm thứ 33 Thủy Hoàng đưa những người thường trốn tránh, những người ở rể và những người đi buôn đánh lấy đất Lục Lương, lập thành Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải, cho những người bị đày đến đấy canh giữ. Ở phía Tây Bắc đánh đuổi Hung Nô từ Du Trung dọc theo sông Hoàng Hà đi về đông đến Âm Sơn tất cả 34 huyện, xây thành trên sông Hoàng Hà để làm giới hạn. Lại sai Mông Điềm vượt sông Hoàng Hà lấy đất Cao Khuyết, Đào Sơn, Bắc Giã xây đình và thành lũy ở đấy để đuổi người Nhung và đưa người bị đày đến đấy để ở và lần đầu những nơi này trở thành huyện.
Cùng năm Tần đánh Việt thì Mông Điềm mới vượt sông Hoàng Hà đánh Hung Nô và người Nhung, lập các huyện mới. Vậy đất Hà Bắc, tức là Bắc sông Hoàng Hà, tới lúc này mới lọt vào tay Tần, lấy đâu ra ông Triệu Đà người Hà Bắc lại cùng năm đó làm tướng Tần đánh Việt được?
Nam Việt Úy Đà liệt truyện chép: Bấy giờ nhà Tần đã chiếm cả thiên hạ, cướp lấy đất Dương Việt, đặt ra các quận Quế Lâm, Nam Hải và Tượng Quận. Như vậy thời kỳ này đất Giao Chỉ đã nằm trong đất nhà Tần. Huyện Chân Định hoàn toàn có thể nằm ở chính Giao Chỉ chứ không đâu xa. Sự thật thì huyện Chân Định thời Tần là ở đất Thái Bình ngày nay. Chân Định là tên cũ của huyện Kiến Xương, mãi tới thời Thành Thái (1889) mới đổi là huyện Trực Định phủ Kiến Xương tỉnh Thái Bình.
Huyện Kiến Xương nay còn di tích là đền Đồng Xâm tại xã Hồng Thái thờ Triệu Vũ Đế, là bằng chứng rõ ràng rằng Chân Định của Triệu Đà là ở đất Thái Bình chứ không hề ở Hà Bắc, Trung Quốc. Tại Đồng Xâm Triệu Vũ Đế lấy vợ là Hoàng hậu Trình Thị. Như vậy Triệu Đà là người Việt chính gốc, chứ chẳng phải Tần hay Triệu nào ở tận Bắc Hoàng Hà.
Nỗi oan thứ hai: Triệu Đà dẫn quân Tần xâm lược nước Việt
Nỗi oan giời thấu thứ hai là Triệu Đà bị coi là kẻ xâm lược, đã cầm đầu quân Tần đánh Việt. Gọi là oan vì lần tìm hết các thư tịch cũ đều không hề có sách nào cho biết Triệu Đà đã cầm đầu quân Tần. Chỉ có trong Hoài Nam Tử có đoạn: [Nhà Tần] sai Úy Đà Đồ Thư đem lâu thuyền xuống Nam đánh Bách Việt. Cụm từ “Úy Đà” ở đây bị hiểu thành Triệu Đà. Hóa thành Triệu Đà cùng Đồ Thư đã dẫn quân xuống phương Nam.
Úy Đà là chức vụ của tướng Đồ Thư, với nghĩa như Đô Úy, tức là tướng thống lĩnh quân đội. Úy Đà biến thành tên riêng Triệu Đà dẫn đến nỗi oan chữ nghĩa khó giải của Triệu Vũ Đế.
Nam Việt Úy Đà liệt truyện chỉ chép: Thời Tần, Đà được làm lệnh ở huyện Long Xuyên, thuộc quận Nam Hải. Nếu Triệu Đà là tướng cùng Đồ Thư dẫn mấy chục vạn quân đánh Việt thì sao lại chỉ được làm một huyện lệnh nhỏ nhoi ở Nam Hải?
Huyện Long Xuyên nay là Long Biên, nơi còn đình đền thờ Triệu Vũ Đế tại xã Xuân Quan (Văn Giang, Hưng Yên). Theo sự tích ở đình Xuân Quan thì Triệu Vũ Đế khi đi qua bến sông này đã thấy rồng bay lên nên sau nhân đó đặt tên là … Thăng Long. Đình Xuân Quan được xây trên hành cung cũ của Triệu Vũ Đế, có tên là điện Long Hưng.
Thiên Nam ngữ lục thì chép về Triệu Đà:
Hiệu xưng là Triệu Vũ Hoàng
Chín lần xem trị bốn phương đẹp lòng
Long Biên thành hiệu Thăng Long
Vì xưa rồng dậy dưới sông Nhị Hà.
Triệu Vũ Đế lấy vợ ở đất Chân Định (Kiến Xương – Thái Bình), khởi nghĩa kháng Tần từ đất Long Biên (Thăng Long), hoàn toàn không phải kẻ xâm lược, dẫn quân Tần đánh Việt.
Nỗi oan thứ ba: Triệu Đà lừa lấy nỏ thần và diệt An Dương Vương
Triệu Đà bị coi là kẻ thâm độc, xâm lược nước ta vì truyền thuyết Việt kể Triệu Đà sau khi đánh An Dương Vương không được, phải giả vờ xin hòa, cho con là Trọng Thủy xin cưới công chúa Mỵ Châu của An Dương Vương và xin ở rể. Trọng Thủy nhân cơ hội đánh tráo lẫy nỏ thần của nước Âu Lạc, rồi tìm cách về nước, dẫn quân sang, đuổi An Dương Vương cùng đường mà phải chém Mỵ Châu và đi vào biển…
Một lần nữa các sử gia Việt đã lấy truyền thuyết ghép nối vào lịch sử, nhưng ghép theo kiểu râu ông nọ cắm cằm bà kia. Thư tịch Trung Hoa không hề có chỗ nào ghi Triệu Đà đánh An Dương Vương cả.Nam Việt Úy Đà liệt truyện chỉ ghi: Cao Hậu mất,… Đà nhân đó dùng uy lực uy hiếp nơi biên giới, đem đồ đạc của cải đút lót các nước Mân Việt, Tây Âu Lạc để bắt họ lệ thuộc mình.
Nếu Triệu Đà là người cầm quân Tần đánh Việt từ năm Tần Thủy Hoàng thứ 33 (214 TCN), lập ra quận huyện đầy đủ rồi, thì làm gì còn An Dương Vương và nước Âu Lạc nào sau đó nữa để mà Triệu Đà phải dụng tâm, khổ kể như vậy?
Các sử gia cho rằng Triệu Đà đã dùng phương sách “Hòa tập Bách Việt”, lấy vợ Việt, cho con trai mình lấy con gái vua Việt để dễ bề cai trị người Việt. Nhưng tất cả chỉ là chuyện kể trong truyền thuyết mà không có sử liệu nào cho biết rằng Triệu Đà đã đánh diệt An Dương Vương. Thậm chí truyền thuyết của người Choang ở Quảng Tây lại kể Trọng Thủy là hoàng tử của nước Tây Âu, cầm gươm “Hòa tập Bách Việt” sang nước Lạc Việt… Trọng Thủy ở đây không phải con của Triệu Đà.
Chuyện Trọng Thủy của nước Tây Âu đánh Lạc Việt đúng ra là chuyện Tần đánh Việt năm 257 TCN. Tây Âu ở đây là Tần. Trọng Thủy là con vua Tần. Nhà Tần còn mang họ Triệu như Tần Thủy Hoàng có tên Triệu Chính, lấy theo họ mẹ là Triệu Cơ. Sự trùng hợp này đã dẫn đến sự hiểu nhầm oan ức rằng Triệu Đà đã phái con sang do thám nước Việt và diệt An Dương Vương.
Bài thơ Khối tình con của Tản Đà nói đến chuyện Mỵ Châu – Trọng Thủy:
Một đôi kẻ Việt người Tần
Nửa phần ân ái nửa phần oán thương.
Mỵ Châu là Việt thì Trọng Thủy là Tần, chứ không phải Triệu. Không phải Triệu Đà đã đánh An Dương Vương, mà là Tần Triệu đã thực hiện chính sách “hòa tập Bách Việt”, lập quận huyện ở trên đất Việt, di dời hàng vạn hộ dân xuống nơi đây.
Nỗi oan thứ tư: Triệu Đà trị vì 70 năm, thọ 121 tuổi
Chính vì “Hội nhà sử” ngày nay quá tin vào những chú dẫn “đểu” của sử Tàu mà không suy xét nên Triệu Đà mới thọ đến 121 tuổi, làm vua 70 năm (từ năm 207 TCN đến năm 137 TCN). Chỉ với tuổi thọ này cũng đủ thấy “nỗi oan” của Triệu Đà to như cái đình mà vẫn được các “học giả” tin sái cổ.
Khi đọc kỹ Sử ký Tư Mã Thiên sẽ thấy có 2 lần Triệu Đà xưng vương. Lần thứ nhất là vào năm Tần Nhị Thế thứ hai (207 TCN) Triệu Đà chiếm lại 3 quận mà Tần lập ra trên đất Việt trước đó (Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải) và tự lập làm Nam Việt Vũ Vương. Lần thứ hai là sau khi Cao Hậu (Lữ Hậu) mất năm 180 TCN Đà uy hiếp Mân Việt và Tây Âu, tự tôn là Nam Việt Vũ Đế.
Theo vậy hóa ra Tây Âu Lạc thì không nằm trong 3 quận mà Tần đã chiếm (Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải)? Điều này vô lý vì sách Hoài Nam tử cho biết: Trong 3 năm, [quân Tần] không cởi giáp dãn nỏ. Giám Lộc không có đường chở lương, lại lấy binh sĩ đào cừ cho thông đường lương để đánh nhau với người Việt. Giết được quân trưởng Tây Âu là Dịch Hu Tống. Quân trưởng Tây Âu là Dịch Hu Tống đã bị Giám Lộc, Đồ Thư giết thì sao mãi tới thời Tây Hán vẫn còn Tây Âu?
Tuổi thọ “xưa nay”… không có của Triệu Đà cùng với 2 lần xưng vương và sự vô lý về vị trí nước Tây Âu cho thấy, từ năm 207 TCN đến 137 TCN ít nhất phải có 2 nhân vật, cùng được gọi là Triệu Đà. Triệu Đà thứ nhất là người đã lãnh đạo nhân dân Việt kháng Tần, giành lại đất đai của người Việt mà Tần lập quận huyện trước đó vào năm Tần Nhị Thế thứ ba (207 TCN). Còn Triệu Đà thứ hai nổi lên sau sự kiện Lữ Hậu mất (180 TCN), “mua chuộc” Mân Việt và Tây Âu theo mình. Nói cách khác một Triệu Đà chống Tần, còn một Triệu Đà chống Hán.
Câu đối ở điện Long Hưng, Xuân Quan nơi thờ Triệu Vũ Đế:
一指已無秦萬里開先閩貉絶
两立何難漢億年倡始帝王基
Nhất chỉ dĩ vô Tần, vạn lý khai tiên Mân Lạc tuyệt
Lưỡng lập hà nan Hán, ức niên xương thủy đế vương cơ.
Dịch:
Một vùng vắng bóng Tần, vạn dặm mở ra vời xa Mân Lạc
Hai ngôi sánh cùng Hán, ngàn năm gây nền vững vàng đế vương.
Triệu Đà thứ hai là cháu Triệu Đà thứ nhất và có “mồ mả cha mẹ” ở phương Bắc đúng như Sử ký đã chép. Triệu Đà thứ hai có tên… Triệu Hồ, bởi vì Triệu Hồ không phải Triệu Văn Đế như sử vẫn chép. Chứng cứ rõ ràng là ngôi mộ vua Triệu mới phát hiện ở Quảng Đông vào những năm 1980. Trong mộ có ghi tên Triệu Mạt (hay Muội) và ấn vàng Văn đế hành tỉ (文帝行璽 ), nhưng lại còn có ấn vàng Thái tử (泰子). Như vậy người được chôn ở trong mộ là Văn Đế nước Nam Việt nhưng không phải Triệu Hồ vì Triệu Hồ là hàng cháu của Triệu Đà, không thể có chức Thái tử.
Với bằng chứng khảo cổ và minh văn phát hiện trong mộ Triệu Văn Đế ở Quảng Đông thế thứ nhà Triệu Nam Việt trở nên rành mạch:
- 207 TCN đến 180 TCN: Vũ Vương Triệu Đà
- 180 TCN đến 137 TCN: Vũ Đế Triệu Hồ
- 137 TCN đến 124 TCN: Văn Đế Triệu Muội
- 124 TCN đến 113 TCN: Minh Vương Triệu Anh Tề
- 113 TCN đến 112 TCN: Ai Vương Triệu Hưng
- 112 TCN đến 111 TCN: Vệ Dương Vương Triệu Kiến Đức.
“Nỗi oan” 121 tuổi, 70 năm trị vì của Triệu Đà nay coi như được giải với 2 đời vua Triệu Vũ Hoàng kế tiếp nhau. Nhưng còn những nỗi oan vì sự vô lý của các sử gia đối với sử Việt thì chắc phải chờ thời gian soi xét…
Nhà sử học Ta còn không hiểu sử ta huống chi các hậu sinh. Nhà sử học Ta toàn lắp gép linh tinh nên cháu khinh môn sử?Trả lờiXóa
Có cái nhìn mới, khác với lối hiểu xưa giờ về Triệu Đà!Trả lờiXóa
Nguyễn Trãi đã nói Triệu Đà là vua của người Việt.Cần trả lại sự thật cho lịch sử.Cám ơn nghiên cứu của tác giả.Trả lờiXóa
Bài viết rất hay, có lý, những gì là sự thật lịch sử phải được nhìn nhận đúng như nó vốn có, rất cảm ơn tác giả.Trả lờiXóa

markdown:
**Nỗi oan thứ nhất: Triệu Đà là người phương Bắc. Nỗi oan thứ hai: Triệu Đà dẫn quân Tần xâm lược nước Việt. Nỗi oan thứ ba: Triệu Đà lừa lấy nỏ thần và diệt An Dương Vương. Nỗi oan thứ tư: Triệu Đà trị vì 70 năm, thọ 121 tuổi.** ![ ](http://i1150.photobucket.com/albums/o617/redsvn/2013/07/Redsvn-Nam-Viet.jpg)
![ ](http://i1150.photobucket.com/albums/o617/redsvn/2013/07/Redsvn-Nam-Viet.jpg)
*Bài viết mang tính chất tham khảo, thể hiện góc nhìn riêng của tác giả.*
Trong sử Việt có lẽ không có vị đế vương nào lại phải chịu tiếng oan ức như Triệu Đà. Oan không phải vì những gì Triệu Đà đã làm, mà vì các sử gia Việt mắt mờ, bị sử Tàu đánh tráo khái niệm, đánh tráo thời gian, biến một vị đế vương oai hùng đầu tiên của nước Nam người Việt thành một người Tàu xâm lược, thâm độc…
**Nỗi oan thứ nhất: Triệu Đà là người phương Bắc** *chép:* **Sử ký Tư Mã Thiên** *Vua Nam Việt họ Triệu tên là Đà người huyện Chân Định, trước làm quan úy*. Thông tin thư tịch chỉ có vậy, thế mà không biết căn cứ vào đâu sách vở lại chú thích huyện Chân Định đời Tần “nay là” huyện Chính Định, Hà Bắc, Trung Quốc??? Triệu Đà bị biến thành người nước Triệu thời Chiến Quốc, quê gốc Hà Bắc. *chép:* **Tần Thủy Hoàng bản kỷ** *Năm thứ 33 Thủy Hoàng đưa những người thường trốn tránh, những người ở rể và những người đi buôn đánh lấy đất Lục Lương, lập thành Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải, cho những người bị đày đến đấy canh giữ. Ở phía Tây Bắc đánh đuổi Hung Nô từ Du Trung dọc theo sông Hoàng Hà đi về đông đến Âm Sơn tất cả 34 huyện, xây thành trên sông Hoàng Hà để làm giới hạn. Lại sai Mông Điềm vượt sông Hoàng Hà lấy đất Cao Khuyết, Đào Sơn, Bắc Giã xây đình và thành lũy ở đấy để đuổi người Nhung và đưa người bị đày đến đấy để ở và lần đầu những nơi này trở thành huyện.*
Cùng năm Tần đánh Việt thì Mông Điềm mới vượt sông Hoàng Hà đánh Hung Nô và người Nhung, lập các huyện mới. Vậy đất Hà Bắc, tức là Bắc sông Hoàng Hà, tới lúc này mới lọt vào tay Tần, lấy đâu ra ông Triệu Đà người Hà Bắc lại cùng năm đó làm tướng Tần đánh Việt được?
*chép:* **Nam Việt Úy Đà liệt truyện** *Bấy giờ nhà Tần đã chiếm cả thiên hạ, cướp lấy đất Dương Việt, đặt ra các quận Quế Lâm, Nam Hải và Tượng Quận*. Như vậy thời kỳ này đất Giao Chỉ đã nằm trong đất nhà Tần. Huyện Chân Định hoàn toàn có thể nằm ở chính Giao Chỉ chứ không đâu xa. Sự thật thì huyện Chân Định thời Tần là ở đất Thái Bình ngày nay. Chân Định là tên cũ của huyện Kiến Xương, mãi tới thời Thành Thái (1889) mới đổi là huyện Trực Định phủ Kiến Xương tỉnh Thái Bình.
Huyện Kiến Xương nay còn di tích là đền Đồng Xâm tại xã Hồng Thái thờ Triệu Vũ Đế, là bằng chứng rõ ràng rằng Chân Định của Triệu Đà là ở đất Thái Bình chứ không hề ở Hà Bắc, Trung Quốc. Tại Đồng Xâm Triệu Vũ Đế lấy vợ là Hoàng hậu Trình Thị. Như vậy Triệu Đà là người Việt chính gốc, chứ chẳng phải Tần hay Triệu nào ở tận Bắc Hoàng Hà.
**Nỗi oan thứ hai: Triệu Đà dẫn quân Tần xâm lược nước Việt**
Nỗi oan giời thấu thứ hai là Triệu Đà bị coi là kẻ xâm lược, đã cầm đầu quân Tần đánh Việt. Gọi là oan vì lần tìm hết các thư tịch cũ đều không hề có sách nào cho biết Triệu Đà đã cầm đầu quân Tần. Chỉ có trong
*có đoạn:* **Hoài Nam Tử** *[Nhà Tần] sai Úy Đà Đồ Thư đem lâu thuyền xuống Nam đánh Bách Việt.*Cụm từ “Úy Đà” ở đây bị hiểu thành Triệu Đà. Hóa thành Triệu Đà cùng Đồ Thư đã dẫn quân xuống phương Nam.
Úy Đà là chức vụ của tướng Đồ Thư, với nghĩa như Đô Úy, tức là tướng thống lĩnh quân đội. Úy Đà biến thành tên riêng Triệu Đà dẫn đến nỗi oan chữ nghĩa khó giải của Triệu Vũ Đế.
*chỉ chép:* **Nam Việt Úy Đà liệt truyện** *Thời Tần, Đà được làm lệnh ở huyện Long Xuyên, thuộc quận Nam Hải.*Nếu Triệu Đà là tướng cùng Đồ Thư dẫn mấy chục vạn quân đánh Việt thì sao lại chỉ được làm một huyện lệnh nhỏ nhoi ở Nam Hải?
Huyện Long Xuyên nay là Long Biên, nơi còn đình đền thờ Triệu Vũ Đế tại xã Xuân Quan (Văn Giang, Hưng Yên). Theo sự tích ở đình Xuân Quan thì Triệu Vũ Đế khi đi qua bến sông này đã thấy rồng bay lên nên sau nhân đó đặt tên là … Thăng Long. Đình Xuân Quan được xây trên hành cung cũ của Triệu Vũ Đế, có tên là điện Long Hưng.
*thì chép về Triệu Đà:* **Thiên Nam ngữ lục** *Hiệu xưng là Triệu Vũ Hoàng* *Chín lần xem trị bốn phương đẹp lòng* *Long Biên thành hiệu Thăng Long* *Vì xưa rồng dậy dưới sông Nhị Hà.*
Triệu Vũ Đế lấy vợ ở đất Chân Định (Kiến Xương – Thái Bình), khởi nghĩa kháng Tần từ đất Long Biên (Thăng Long), hoàn toàn không phải kẻ xâm lược, dẫn quân Tần đánh Việt.
**Nỗi oan thứ ba: Triệu Đà lừa lấy nỏ thần và diệt An Dương Vương**
Triệu Đà bị coi là kẻ thâm độc, xâm lược nước ta vì truyền thuyết Việt kể Triệu Đà sau khi đánh An Dương Vương không được, phải giả vờ xin hòa, cho con là Trọng Thủy xin cưới công chúa Mỵ Châu của An Dương Vương và xin ở rể. Trọng Thủy nhân cơ hội đánh tráo lẫy nỏ thần của nước Âu Lạc, rồi tìm cách về nước, dẫn quân sang, đuổi An Dương Vương cùng đường mà phải chém Mỵ Châu và đi vào biển…
Một lần nữa các sử gia Việt đã lấy truyền thuyết ghép nối vào lịch sử, nhưng ghép theo kiểu râu ông nọ cắm cằm bà kia. Thư tịch Trung Hoa không hề có chỗ nào ghi Triệu Đà đánh An Dương Vương cả.
*chỉ ghi:* **Nam Việt Úy Đà liệt truyện** *Cao Hậu mất,… Đà nhân đó dùng uy lực uy hiếp nơi biên giới, đem đồ đạc của cải đút lót các nước Mân Việt, Tây Âu Lạc để bắt họ lệ thuộc mình.*
Nếu Triệu Đà là người cầm quân Tần đánh Việt từ năm Tần Thủy Hoàng thứ 33 (214 TCN), lập ra quận huyện đầy đủ rồi, thì làm gì còn An Dương Vương và nước Âu Lạc nào sau đó nữa để mà Triệu Đà phải dụng tâm, khổ kể như vậy?
Các sử gia cho rằng Triệu Đà đã dùng phương sách “
*Hòa tập Bách Việt*”, lấy vợ Việt, cho con trai mình lấy con gái vua Việt để dễ bề cai trị người Việt. Nhưng tất cả chỉ là chuyện kể trong truyền thuyết mà không có sử liệu nào cho biết rằng Triệu Đà đã đánh diệt An Dương Vương. Thậm chí truyền thuyết của người Choang ở Quảng Tây lại kể Trọng Thủy là hoàng tử của nước Tây Âu, cầm gươm “ *Hòa tập Bách Việt*” sang nước Lạc Việt… Trọng Thủy ở đây không phải con của Triệu Đà.
Chuyện Trọng Thủy của nước Tây Âu đánh Lạc Việt đúng ra là chuyện Tần đánh Việt năm 257 TCN. Tây Âu ở đây là Tần. Trọng Thủy là con vua Tần. Nhà Tần còn mang họ Triệu như Tần Thủy Hoàng có tên Triệu Chính, lấy theo họ mẹ là Triệu Cơ. Sự trùng hợp này đã dẫn đến sự hiểu nhầm oan ức rằng Triệu Đà đã phái con sang do thám nước Việt và diệt An Dương Vương.
Bài thơ
*của Tản Đà nói đến chuyện Mỵ Châu – Trọng Thủy:* **Khối tình con** *Một đôi kẻ Việt người Tần* *Nửa phần ân ái nửa phần oán thương.*
Mỵ Châu là Việt thì Trọng Thủy là Tần, chứ không phải Triệu. Không phải Triệu Đà đã đánh An Dương Vương, mà là Tần Triệu đã thực hiện chính sách “hòa tập Bách Việt”, lập quận huyện ở trên đất Việt, di dời hàng vạn hộ dân xuống nơi đây.
**Nỗi oan thứ tư: Triệu Đà trị vì 70 năm, thọ 121 tuổi**
Chính vì “Hội nhà sử” ngày nay quá tin vào những chú dẫn “đểu” của sử Tàu mà không suy xét nên Triệu Đà mới thọ đến 121 tuổi, làm vua 70 năm (từ năm 207 TCN đến năm 137 TCN). Chỉ với tuổi thọ này cũng đủ thấy “nỗi oan” của Triệu Đà to như cái đình mà vẫn được các “học giả” tin sái cổ.
Khi đọc kỹ
*sẽ thấy có 2 lần Triệu Đà xưng vương. Lần thứ nhất là vào năm Tần Nhị Thế thứ hai (207 TCN) Triệu Đà chiếm lại 3 quận mà Tần lập ra trên đất Việt trước đó (Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải) và tự lập làm Nam Việt Vũ Vương. Lần thứ hai là sau khi Cao Hậu (Lữ Hậu) mất năm 180 TCN Đà uy hiếp Mân Việt và Tây Âu, tự tôn là Nam Việt Vũ Đế.* **Sử ký Tư Mã Thiên**
Theo vậy hóa ra Tây Âu Lạc thì không nằm trong 3 quận mà Tần đã chiếm (Quế Lâm, Tượng Quận, Nam Hải)? Điều này vô lý vì sách
**cho biết:** *Hoài Nam tử* *Trong 3 năm, [quân Tần] không cởi giáp dãn nỏ. Giám Lộc không có đường chở lương, lại lấy binh sĩ đào cừ cho thông đường lương để đánh nhau với người Việt. Giết được quân trưởng Tây Âu là Dịch Hu Tống.*Quân trưởng Tây Âu là Dịch Hu Tống đã bị Giám Lộc, Đồ Thư giết thì sao mãi tới thời Tây Hán vẫn còn Tây Âu?
Tuổi thọ “xưa nay”… không có của Triệu Đà cùng với 2 lần xưng vương và sự vô lý về vị trí nước Tây Âu cho thấy, từ năm 207 TCN đến 137 TCN ít nhất phải có 2 nhân vật, cùng được gọi là Triệu Đà. Triệu Đà thứ nhất là người đã lãnh đạo nhân dân Việt kháng Tần, giành lại đất đai của người Việt mà Tần lập quận huyện trước đó vào năm Tần Nhị Thế thứ ba (207 TCN). Còn Triệu Đà thứ hai nổi lên sau sự kiện Lữ Hậu mất (180 TCN), “mua chuộc” Mân Việt và Tây Âu theo mình. Nói cách khác một Triệu Đà chống Tần, còn một Triệu Đà chống Hán.
Câu đối ở điện Long Hưng, Xuân Quan nơi thờ Triệu Vũ Đế:
一指已無秦萬里開先閩貉絶
两立何難漢億年倡始帝王基
*Nhất chỉ dĩ vô Tần, vạn lý khai tiên Mân Lạc tuyệt* *Lưỡng lập hà nan Hán, ức niên xương thủy đế vương cơ.*
Dịch:
*Một vùng vắng bóng Tần, vạn dặm mở ra vời xa Mân Lạc* *Hai ngôi sánh cùng Hán, ngàn năm gây nền vững vàng đế vương.*
Triệu Đà thứ hai là cháu Triệu Đà thứ nhất và có “
*mồ mả cha mẹ*” ở phương Bắc đúng như *đã chép. Triệu Đà thứ hai có tên… Triệu Hồ, bởi vì Triệu Hồ không phải Triệu Văn Đế như sử vẫn chép. Chứng cứ rõ ràng là ngôi mộ vua Triệu mới phát hiện ở Quảng Đông vào những năm 1980. Trong mộ có ghi tên Triệu Mạt (hay Muội) và ấn vàng Văn đế hành tỉ (文帝行璽 ), nhưng lại còn có ấn vàng Thái tử (泰子). Như vậy người được chôn ở trong mộ là Văn Đế nước Nam Việt nhưng không phải Triệu Hồ vì Triệu Hồ là hàng cháu của Triệu Đà, không thể có chức Thái tử.* **Sử ký**
Với bằng chứng khảo cổ và minh văn phát hiện trong mộ Triệu Văn Đế ở Quảng Đông thế thứ nhà Triệu Nam Việt trở nên rành mạch:
- 207 TCN đến 180 TCN: Vũ Vương Triệu Đà
- 180 TCN đến 137 TCN: Vũ Đế Triệu Hồ
- 137 TCN đến 124 TCN: Văn Đế Triệu Muội
- 124 TCN đến 113 TCN: Minh Vương Triệu Anh Tề
- 113 TCN đến 112 TCN: Ai Vương Triệu Hưng
- 112 TCN đến 111 TCN: Vệ Dương Vương Triệu Kiến Đức.
“Nỗi oan” 121 tuổi, 70 năm trị vì của Triệu Đà nay coi như được giải với 2 đời vua Triệu Vũ Hoàng kế tiếp nhau. Nhưng còn những nỗi oan vì sự vô lý của các sử gia đối với sử Việt thì chắc phải chờ thời gian soi xét…
Nhà sử học Ta còn không hiểu sử ta huống chi các hậu sinh. Nhà sử học Ta toàn lắp gép linh tinh nên cháu khinh môn sử?Trả lờiXóa
Có cái nhìn mới, khác với lối hiểu xưa giờ về Triệu Đà!Trả lờiXóa
Nguyễn Trãi đã nói Triệu Đà là vua của người Việt.Cần trả lại sự thật cho lịch sử.Cám ơn nghiên cứu của tác giả.Trả lờiXóa
Bài viết rất hay, có lý, những gì là sự thật lịch sử phải được nhìn nhận đúng như nó vốn có, rất cảm ơn tác giả.Trả lờiXóa


text: Tre bieng an nhiều khi do chính sai lầm của mẹ trong cách cho con ăn uống. Dưới đây là sai lầm kinh điển của mẹ khiến trẻ biếng ăn. tre bieng an Mẹ thiếu kiến thức về dinh dưỡng Nhiều mẹ cố nhét cho con ăn nhiều thịt nhưng trẻ vẫn bị thiếu cân so với bạn bè cùng lứa. Các chuyên gia cho biết rằng ăn thịt nhiều cũng không hẳn là tốt. Bữa ăn của trẻ cần phải có nhiều thực phẩm khác nhau như rau, củ quả, chất đạm, chất béo. Các mẹ đôi khi chỉ dựa trên những suy nghĩ thông thường, trực giác và kinh nghiệm của họ để cho bé ăn thì điều này có thể gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng khiến trẻ biếng ăn và mất cân bằng dinh dưỡng. Mẹ không làm gương cho trẻ Trẻ luôn có xu hướng học và bắt chước theo người lớn. Do đó, bố mẹ thường là tấm gương cho con cái. Ngay từ khi còn nhỏ, trẻ có thể sẽ bị ảnh hưởng bởi thói quen ăn uống của cha mẹ. Chính vì thế mà điều đầu tiên mẹ có thể làm để giúp trẻ có một chế độ ăn uống lành mạnh đó chính là người lớn cũng phải làm những việc tương tự, ít nhất là trước mặt trẻ. Nếu con thấy bố mẹ hầu như không bao giờ ăn đủ ba bữa mỗi ngày hoặc vừa ăn vừa mải đọc báo, xem tivi…thì chắc chắn bé sẽ không có được thói quen ăn uống lành mạnh. Để tránh trẻ biếng ăn, thấp còi, mẹ không nên có thói quen ăn uống theo cảm xúc hoặc thường xuyên nói trước mặt con rằng mình không thích món này hoặc không muốn ăn món kia. Ví dụ, mẹ không thích ăn cà rốt và thường xuyên hay phàn nàn kêu ca khi thấy cà rốt xuất hiện trong bữa ăn gia đình. Việc làm này của mẹ sẽ khiến trẻ chú ý khi họ nhận ra rằng mẹ không bao giờ ăn cà rốt và các món được chế biến từ nó. Trong một thời gian dài, sự chú ý đó trở thành thói quen và trẻ sẽ thờ ơ với thực phẩm này. Nếu mẹ muốn con ăn uống đầy đủ dinh dưỡng thì nên gạt bỏ đi “cái tôi” cá nhân, đừng vì lấy khẩu vị của mình mà áp đặt lên con. Dù có không thích ăn món gì, mẹ cũng nên ăn một ít trước mặt con và nói cho con biết về tác dụng của chúng. Hãy giúp con có thói quen ăn uống tốt bằng cách cùng ngồi ăn với con bằng thái độ tích cực và nói với con về tác dụng của những món có mặt trên bàn ăn. Cho trẻ ăn đồ ăn nhẹ trước bữa chính Trước bữa ăn, trẻ em có thói quen ăn một số đồ ăn vặt như loại bánh, kẹo, nước ngọt. Nếu mẹ tiếp tay cho con làm vậy sẽ làm tăng đường huyết và gây cảm giác “no giả tạo”, nhưng thực chất là trẻ vẫn đói và vẫn bị thiếu dinh dưỡng. Các chuyên gia khuyên rằng mẹ cần hạn chế cho trẻ ăn vặt tối đa vì nó ảnh hưởng đến khẩu vị và cảm giác thèm ăn của trẻ. Mẹ nên chọn những đồ ăn vặt có giá trị dinh dưỡng cao và thích hợp với từng độ tuổi của trẻ như lương khô, hoa quả khô, mứt trái cây, sữa chua… Bên cạnh đó, mẹ cũng “lập thời gian biểu” cho bữa phụ giống như bữa chính, lưu ý trước khi ăn cơm và trước khi ngủ không nên cho trẻ ăn vặt. Đối với những trẻ không thích ăn cơm thì càng phải kiểm soát các bữa ăn phụ, nên cất giữ các đồ ăn vặt ở nơi trẻ không chú ý đến. Đe dọa, hứa hẹn cho con ăn Khi nuôi con, nhiều mẹ có sử dụng từ ngữ đe dọa hoặc hứa hẹn hay thậm chí là vũ lực để trẻ có thể ăn hết bát cơm. Tình trạng này khiến cho bữa cơm của gia đình luôn luôn căng thằng, ảnh hưởng không tốt tới tâm lý của trẻ. Đối với những em bé không thích ăn một món gì đó thì việc bị cưỡng chế sẽ càng khiến trẻ ghét không muốn ăn. Thay vì dọa dẫm hay quát nạt con, các phụ huynh nên trích dẫn các câu chuyện liên quan đến món ăn để giúp các bé loại bỏ sự ác cảm, tăng sự hứng thú với việc ăn uống. Chế biến bữa ăn quá đơn giản Hiện nay có nhiều bà mẹ vì quá bận rộn với công việc nơi công sở mà bỏ qua các bữa ăn gia đình. Đây chính là sai lầm lớn nhất của mẹ. Mẹ thường cho rằng trẻ em sẽ có đủ chất dinh dưỡng nếu chúng được ăn đầy đủ thịt, cá, trứng và sữa trong các bữa ăn hằng ngày. Tuy nhiên suy nghĩ này là không chính xác bởi vì trẻ em thường thích các bữa ăn rất hấp dẫn và có nhiều màu sắc. Những món ăn được chế biến đơn giản với màu sắc không bắt mắt sẽ làm giảm cảm giác thèm ăn của trẻ. Thậm chí nếu mẹ thường xuyên kéo dài tình trạng này, con dần dần ghét những món đó và bé lười ăn dẫn đến thấp còi, chậm phát triển. Các chuyên gia dinh dưỡng đều khuyến khích các bà mẹ nên chuẩn bị đa dạng các món ăn, hạn chế sự lặp lại bởi vì cho trẻ ăn quá lâu một món ăn sẽ khiến trẻ quen và không chịu tiếp xúc với món ăn khác. Khi cho con tiếp xúc với một món ăn mới, mẹ nên kiên trì, những lần đầu, mẹ đừng ép trẻ ăn quá nhiều mà hãy để trẻ ăn theo nhu cầu, lặp lại vào những ngày gần kề với số lượng tăng dần. Các mẹ nên tham khảo các công thức nấu ăn để từ một loại thực phẩm mẹ có thể chế biến đa dạng thành nhiều món ăn. Mẹ cần chú ý đến hương vị, màu sắc và chất dinh dưỡng để tăng cường ham muốn đối với thực phẩm của trẻ. Xem thêm Sua bau

Keep-Alive: timeout=3, max=200

Server: Apache

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text: Viết thuê báo cáo thực tập kế toán chúng tôi nhận viết báo cáo thực tập kế toán cho tất cả các chuyên ngành trong đó có báo cáo thực tập kế toán tiền lương với chi phí thấp. Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu tới các bạn lời mở đầu của bài báo cáo thực tập kế toán tiên lương mà chúng tôi mới hoàn thành. Nêu ra 3 yếu tố của lao động, đó là: lao động của con người, đối tượng lao động và công cụ lao động. Thiếu một trong ba yếu tố đó quá trình sản xuất sẽ không diễn ra. Nếu xét về mức độ quan trọng thì lao động của con người là yếu tố đóng vai trò quyết định nhất. Không có sự tác động của con người vào tư liệu sản xuất (2 yếu tố sau) thì tư liệu sản xuất không thể phát huy được tác dụng. Đối với người lao động, sức lao động họ bỏ ra là để đạt được lợi ích cụ thể, đó là tiền công (lương) mà người sử dụng lao động của họ sẽ trả. Vì vậy, việc nghiên cứu quá trình phân tích hạch toán tiền lương và các khoản trích theo lương (bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, kinh phí công đoàn) rất được người lao động quan tâm. Trước hết là họ muốn biết lương chính thức được hưởng bao nhiêu, họ được hưởng bao nhiêu cho bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, kinh phí công đoàn và họ có trách nhiệm như thế nào với các quỹ đó. Sau đó là việc hiểu biết về lương và các khoản trích theo lương sẽ giúp họ đối chiếu với chính sách của Nhà nước quy định về các khoản này, qua đó biết được người sử dụng lao động đã trích đúng, đủ cho họ quyền lợi hay chưa. Cách tính lương của doanh nghiệp cũng giúp cán bộ công nhân viên thấy được quyền lợi của mình trong việc tăng năng suất lao động, từ đó thúc đẩy việc nâng cao chất lượng lao động của doanh nghiệp và nhận làm báo cáo thực tập kế toán Còn đối với doanh nghiệp, việc nghiên cứu tìm hiểu sâu về quá trình hạch toán lương tại doanh nghiệp giúp cán bộ quản lý hoàn thiện lại cho đúng, đủ, phù hợp với chính sách của Nhà nước, đồng thời qua đó cán bộ công nhân viên của doanh nghiệp được quan tâm bảo đảm về quyền lợi sẽ yên tâm hăng hái hơn trong lao động sản xuất. Hoàn thiện hạch toán lương còn giúp doanh nghiệp phân bổ chính xác chi phí nhân công vào giá thành sản phẩm tăng sức cạnh tranh của sản phẩm nhờ giá cả hợp lý. Mối quan hệ giữa chất lượng lao động (lương) và kết quả sản xuất kinh doanh được thể hiện chính xác trong hạch toán cũng giúp rất nhiều cho bộ máy quản lý doanh nghiệp trong việc đưa ra các quyết định chiến lược để nâng cao hiệu quả của sản xuất kinh doanh. Xuất phát từ tầm quan trọng của lao động tiền lương, trong thời gian trực tập tại Xí nghiệp XD Sông Đà 903, nhờ sự giúp đỡ của phòng kế toán và sự hướng dẫn của Thầy giáo, em đã đi sâu tìm hiểu đề tài: “Hạch toán tiền lương và bảo hiểm”. Nếu bạn nào chưa viết được bài báo cáo thực tập của mình, hãy liên hệ đến với Dịch vụ viết báo cáo thực tập của chúng tôi sẽ được chúng tôi tư vấn tốt nhất


text: Chủ đầu tư mở bán chung cư mini Xuân Đỉnh hơn 690 triệu/căn 2 ngủ , 2WC Diện tích: 33 - 46 - 48 - 49 m2 Giá bán : Từ 580 triệu đến 890 triệu HOTLINE CĐT : 0982 665 528 ( Ms Thuy) *** QUY MÔ VÀ VỊ TRÍ : + Nằm trên đường Xuân Đỉnh – Từ Liêm , đường rộng ô tô đỗ cửa + Gần công viên Hòa Bình , bến xe Nam Thăng Long , siệu thị điện máy HC –Phạm Văn Đồng. + Gần khu đô thị Resco Phạm Văn Đồng , khu Ngoại giao Đoàn, khu dô thị Xuân La –Xuân Đỉnh + Tòa chung cư xây cao 9 tầng, có 5 căn trên/tầng, trang bị đầy đủ thang máy thang bộ thoát hiểm, hệ thống PCCC theo quy định của nhà nước. *** THIẾT KẾ CĂN HỘ:Chung cư mini Xuân Đỉnh đẹp hiện đại thiết kế từ 1-2 phòng ngủ , đặc biệt có 2 WC rất hài hòa hợp lý , thoáng mát. +Căn 33m2 : 1 phòng khách + bếp , 01 Phòng ngủ , 1 WC ,1 ban công + Căn 49m2 : 1 phòng khách + bếp , 02 Phòng ngủ , 1 WC ,1 ban công + Căn 46- 48m2 : 1 phòng khách + bếp , 02 Phòng ngủ , 2 WC ,1 ban công *** GÍA BÁN CĂN HỘ : Dao động tùy căn tầng và diện tích Căn hộ 01 : 49m2 - có các mức giá bán 740 – 860 - 880 - 890 triêu/căn Căn hộ 02 : 48m2 có các mức giá bán 720 – 830 - 860 - 880 triêu/căn Căn hộ 03 : 46m2 có các mức giá bán 690 – 700 - 830 - 850 triêu/căn Căn hộ 04 : 48m2 có các mức giá bán 720 – 830 - 860 - 880 triêu/căn Căn hộ 05 : 33m2 có các mức giá bán 580 - 590 - 620 triêu/căn Gía bán trên đã bao gồm nội thất và các khoản phí tách sổ. Nội thất bao gồm : sàn gỗ , trần thạch cao, tủ bếp, kệ bếp, thiết bị vệ sinh , bình nóng lạnh, máy hút mùi… 5/ GIẤY TỜ PHÁP LÝ : Qúy khách hàng mua căn hộ hoàn toàn yên tâm pháp lý công trình:Chung cư mini Xuân Đỉnh có đầy đủ giấy tờ pháp lý theo nghị định 71 và thông tư 16 của bộ xây dựng. +Căn hộ xây mới, vào ở ngay. + Thủ tục mua bán linh hoạt Mọi thông tin chi tiết xin quý khách vui lòng liên hệ chủ đầu tư !!! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HOTLINE *** 0982 665 528 Tag: chung cư xuân đỉnh , chung cư mini xuân đỉnh , chung cư mini trần cung


text: Cung cấp kệ sắt V lỗ kho hàng tốt nhất luôn là tiêu chí của cty chúng tôi khi cung cấp sản phẩm giá kệ kho chứa hàng cho quý khách. Sản phẩm không những đảm bảo về mặt t iêu chuẩn chất lượng mà giá cả lại cạnh tranh hơn so với các cty cùng ngành khác. Đặc biệt, như tên gọi, các sản phẩm Kệ sắt v lỗ lót ván có kết cấu lỗ đa năng cơ động, tiện lợi, dễ tháo lắp, di dời, điều chỉnh khoảng cách các tầng kệ theo yêu cầu sử dụng Kệ sắt v lỗ đa năng hiện nay đang được nhiều khách hàng lựa chọn để giúp chứa đựng hàng hóa , trưng bày hàng hóa , lưu trữ hồ sơ giấy tờ . với nhiều ưu điềm : tháo ráp nhanh gọn , dễ di rời ,thích hợp với hàng hóa đa chủng loại ... giá thành rẻ kệ sắt v lỗ đa năng được dùng cây sắt v lỗ sơn tĩnh điện làm chân kệ và là khung đỡ mâm kệ nếu mâm kệ là ván , mâm kệ được sử dụng thông thường là ván công nghiệp , ván okal, ván MDF... hoặc mâm tôn sơn tĩnh điện có độ dày từ 6 đến 8 zem , mâm có cuốn cạnh và có sóng đỡ chịu lực , an toàn khi sử dụng . kệ có thể bắt liên kết với nhau thành dãy kệ chắc chắn an toàn . nếu với không gian nhà kho cao có thể làm sàn ngăn giữa để lấy hàng , kệ có thể cao lên tới 4 m nhưng với khoảng cách an toàn và vừa khổ cấy v lỗ thì nên dùng kệ cao từ 2m đến 3m . cây v khổ có sắn : 2m , 2,4m , 3mVới sự sáng tạo không ngưng nghỉ, sản phẩm Kệ sắt của chúng tôi với một diện mạo nghệ thuật hoàn toàn ấn tượng giúp người dùng có thêm nhiều sự lựa chọn bất ngờ và thú vị. Rất hân hạnh được phục vụ quý khách hàng gần xa . mọi chi tiết xin Liên hệ 0903 283 479( Xuân Đại) 0903 214 079_0866 812 491 (ms Mai Phương) Mail : kesatniran@gmail.com Web : kesatniran.com Kính chúc quý khách sức khỏe và thịnh vượng


text: Lắp đặt camera quan sát cho gia đình – Bạn sẽ yên tâm hơn với ngôi nhà được bảo vệ bởi hệ thống camera quan sát giành cho gia đình. Hơn cả một người bảo vệ chuyên cần, với hệ thống lắp đặt camera quan sát sẽ giám sát ngôi nhà của bạn 24/24 và ghi lại những hình ảnh diễn ra trong và xung quanh ngôi nhà của bạn nhờ thiết bị ghi chuyên dụng, hoặc bạn cũng có thể trực tiếp quan sát ngôi nhà của mình từ xa qua mạng Internet nhờ thiết bị đầu ghi và card ghi chia hình truyền xa qua mạng. camera gia đình camera quan sát gia đình Hệ thống lắp đặt camera quan sát từ xa bằng các IP Camera có thể ứng dụng: - Xem hình ảnh ngôi nhà mình khi ở cơ quan hay ở đâu có internet. - Trông nom trẻ con, chống trộm. - Điều hành, quản lý, hội họp từ xa - Gác thi không cần giáo viên. - Theo dõi bệnh nhân từ xa.v.v… Quản lý ngôi nhà của bạn bằng lắp đặt camera qua mạng + Với hệ thống IP (Internet Phone) camera, người dùng có thể quan sát được mọi ngóc ngách trong ngôi nhà của mình thông qua mạng internet. + Khác với một số hệ thống camera an ninh khác chỉ cho phép người dùng quản lý không gian cần theo dõi ở khoảng cách hạn chế. Với hệ thống IP camera, người sử dụng có thể ở bất cứ nơi nào cách xa nhà mình hàng ngàn cây số vẫn có thể từng giờ, từng phút theo dõi được những chuyển động, thay đổi nếu có trong ngôi nhà của mình. + Nhờ vậy, người dùng dù đang ở TP.HCM hoặc cả ở Mỹ, châu Âu… nhưng vẫn biết được tình hình công ty trụ sở đặt Tp.HCM. Cũng có thể gắn ở nhà riêng nhằm theo dõi, trao đổi với người ở nhà hoặc chống trộm lúc vắng nhà.


text: Công ty TNHH Điện Máy Sao Việt - Số 04 Ngõ 335 Nguyễn Trãi - Thanh Xuân - Hà Nội Điện thoại: 0901 735 316 – 0988 824 137 - 0888801876 (vinaphone) Website: dienmaysaoviet.vn. Để nông nghiệp được phát triển thì cần có những máy móc sử dụng công nghệ hiện đại nhằm tăng năng suất lao động. Chúng tôi xin giới thiệu tới bà con nhà nông dòng máy chuyên làm cỏ, xạc cỏ, xới cỏ thông thường, xới đất mini ..... giá rẻ, hàng chính hãng, bảo hành tốt nhất... Giới thiệu tới bà con loại máy Máy xạc cỏ (máy xới cỏ, cắt cỏ) cầm tay đeo vai CX 330 đang được rất nhiều khách hàng lựa chọn với giá bán tốt nhất thị trường 4,8,00,000. Máy xạc cỏ cầm tay đeo vai CX 330 - Gía bán 4,800,000. Máy xạc cỏ cầm tay đeo vai CX 330, một máy tích hợp 2 chức năng vừa xạc cỏ vừa có thể cắt cỏ.Công ty điện máy sao việt cung cấp máy CX 330 với giá thành tốt nhất thị trường giá 4,8 triệu đồng, giao hàng trên toàn quốc, bà con ở gần có thể đến xem trực tiếp và thử máy, tại các địa phương xa hãy liên hệ theo số điện thoại 0988824137 để đặt hàng và được tư vấn. Máy xạc cỏ CX 330 thích hợp sử dụng trên các diện tích đất nhỏ hẹp, vườn đồi địa hình hiểm trở, thay thế rất nhiều công lao động, nhỏ gọn chỉ cần một người vận hành thiết kế tối ưu. Máy xạc cỏ CX 330 chuyển đổi qua lại giữa các công năng xới đất, xạc cỏ và cắt cỏ nhanh gọn, dễ dàng, đảm bảo sạch cỏ xới đất tơi xốp. Thời gian bảo hành của máy CX 330 là 12 tháng tại điện máy sao việt 0988824137. Thông số kỹ thuật của máy xạc có CX 330 Model : CX 330 Loại máy: Động cơ hai thì, làm mát bằng khí, xi lanh đơn Năng suất máy : 0.81kw/6000 vòng/phút Dung tích (cc): 32.6cc Bình xăng con: Màng lọc Tỉ lệ pha trộn nhiên liệu (xăng/nhớt): 25 : 01 Tốc độ không tải : 2800-3200 Vòng/Phút Dung tích bình xăng nhựa (L) : 1.2 Dung tich nhớt (L) : 0.1 Đường kính lưỡi cắt : 28mm Khối lượng tịnh : 10.5kgs Hình thức sử dụng : Mang bên vai Hệ thống khởi động : Giật Lưỡi cắt : 2 Lưỡi Bảo hành: 12 tháng Đúng như cái tên của máy đã nói hết chức năng và công dụng của máy, dòng máy được sử dụng trên động cơ CX330 2 thì của thái lan chất lượng vận hành êm ái, đạt hiệu suất cao, và độ bền cao. Những công dụng cơ bản của máy xạc cỏ CX 330 - Máy xạc cỏ CX 330 sử dụng dùng để làm máy cắt cỏ thông qua bộ chuyển động cần và đầu + lưỡi cắt cỏ (có thể cắt cỏ thân nhỏ, thân to tiện dụng). - Sử dụng dùng để xạc cỏ (xới cỏ), vun đất đa năng cho hoa màu thông qua bộ xới cỏ, vun đất đi kèm cùng trục thân cần. - Công dụng nhanh gọn, tiện lợi, dễ vận chuyển, dễ thao tác. - Dễ khởi động, động cơ hoạt động ổn định, màu sắc đa dạng: Máy màu cam, bộ khởi động màu xám, cần màu bạc, tay cầm ga loại tốt. Ngoài sản phẩm máy xạc cỏ CX 330 Điện Máy Sao Việt cung cấp đầy đủ các phụ tùng thiết bị kèm theo máy, các loại máy nông nghiệp và một số loại máy xạc cỏ khác như: Máy xạc cỏ đa năng cầm tay HC-60 Giá : 6,500,000 vnd Máy xới đất xạc cỏ đa năng Honda 44F6A Giá : 3,850,000 vnd Máy xới đất MTT40 Giá : 5,900,000 vnd Công ty điện máy sao việt cam kết bán hàng chính hãng, giá tốt nhất trên thị trường, các thông số kỹ thuật của máy, hình dạng giống như trên bài viết, hỗ trợ đầy đủ tận tình khách hàng, bảo hành 12 tháng. Hãy liên hệ Mr.Phong 0988824137 - 0901735316 để được tư vấn hướng dẫn sử dụng và cung cấp giá tốt nhất thị trường.