markdown:
**chiến thuật điều trị viêm gan b mạn** **chọn lựa thuốc gì? khi nào thay đổi điều trị? khi nào ngưng điều trị?** __I.GIỚI THIỆU:__
Đã có những tiến bộ lớn về bệnh viêm gan B từ các nghiên cứu gần đây về diễn tiến tự nhiên của bệnh cũng như từ các thử nghiệm lâm sàng của các thuốc kháng virus. REVEAL, một nghiên cứu dài hơn một thập niên về vài ngàn bệnh nhân viêm gan virus B với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) dương tính ở người trưởng thành Đài Loan, đã chứng minh rằng mức độ HBV DNA ban đầu ở những người mang HBsAg trong độ tuổi từ 30-65 tuổi có liên quan trực tiếp đến khả năng phát triển ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát và xơ gan 10 năm sau. Các nghiên cứu khác đã đi đến kết luận tương tự . Về vấn đề điều trị, nó đã được chứng minh rằng ức chế virus lâu dài làm giảm tỷ lệ các kết cục xấu lâm sàng , đặc biệt là ở bệnh nhân xơ hóa tiến triển . Điều quan trọng chắc chắn cho rằng việc tiếp tục ức chế virus vẫn có lợi cho dù sự xuất hiện đề kháng làm giảm giá trị điều trị.
Những nghiên cứu diễn tiến tự nhiên và điều trị lâm sàng này đã dẫn đến xuất hiện một khái niệm đơn giản nhưng sâu sắc là "hai vấn đề song hành " của điều trị viêm gan B : sự sử dụng lâu dài thuốc ức chế virus và việc tránh xuất hiện đề kháng. Nguyên lý phù hợp là với sự ức chế virus hoàn toàn tạo nên lợi ích lâm sang tối đa, và lượng virus trong máu còn sót lại tại các thời điểm trong khi điều trị với một số thuốc chống virs bằng đường uống đã được chứng minh làm tăng nguy cơ đề kháng với điều trị, và điều này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả bệnh nhân .
Các trang bị y tế điều trị phát triển đối với virus viêm gan B (HBV) khiến nó ngày càng tốt để đạt được mục tiêu kép là ức chế virus lâu dài và tránh sự đề kháng trong phần lớn các bệnh nhân. Tính sẵn có hiện tại của 4 chất tương tự nucleos(t)ide, với những chất khác, cùng với interferon tiêu chuẩn và peginterferon, cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng nhiều tùy chọn điều trị cho bệnh nhân của họ. Tuy nhiên, khoảng rộng các lựa chọn điều trị này tạo ra thách thức đối với bác sĩ lâm sang, người phải lựa chọn thuốc điều trị thích hợp điều trị cho bệnh nhân mà việc điều trị được chỉ định. Quyết định điều trị ban đầu liên quan đến sự lựa chọn giữa một chế độ interferon alfa chuẩn đã được công nhận hoặc thuốc bằng đường uống được chấp thuận. Nếu một loại thuốc uống được chọn, các câu hỏi khác theo sau, chẳng hạn như có thuốc được dùng và liệu sự kết hợp trị liệu có thể đem lại bất kỳ lợi ích bổ sung nào không.
Quyết định đối với điều trị ban đầu là không tránh khỏi bị ràng buộc với câu hỏi rằng liệu điều trị có thể ngừng lại không và nếu có thì khi nào. Câu trả lời yêu cầu việc xem xét mục tiêu điều trị mong muốn đã đạt được không và, điều quan trọng tương đương là mục tiêu này và những lợi ích lâm sàng liên quan với nó có thể được duy trì không nếu việc điều trị được ngừng lại. Ngoài ra, quản lý bệnh nhân điều trị viêm gan B nên được coi là một quá trình động của việc đánh giá liên tục các thông số đáp ứng để đảm bảo đạt được tối ưu mục tiêu kép của ức chế virus lâu dài và tránh đề kháng. Những công bố gần đây đã cố gắng thiết lập những mốc điều trị tại một số thời điểm quan trọng trong quá trình điều trị, trong trường hợp không đạt được tiêu chuẩn đó, quyết định những thay đổi chủ động trong điều trị. Các chỉ số của đáp ứng khác nhau đối với các thuốc kháng virus khác nhau như chức năng các đặc tính: hàng rào di truyền cho đến đề kháng.
Điều này chỉ ra các câu hỏi: thuốc nào được lựa chọn, khi nào thực hiện thay đổi trong điều trị, và khi nào ngừng điều trị ở những bệnh nhân đã được lựa chọn cho điều trị HBV. Nhiều sự tranh cãi kéo dài đối với câu hỏi ở những bệnh nhân nào trong điều trị, đó là một chủ đề quan trọng được thực hiện bởi Anna SF Lok, MD, trong "Điều trị viêm gan B mãn tính: Ai sẽ điều trị và Khi nào điều trị?
__II.CHỌN ĐIỀU TRỊ NÀO?__
Thách thức đầu tiên cần đối mặt của một người lâm sang, người lập kế hoạch để điều trị một bệnh nhân viêm gan B mãn là thuốc nào được lựa chọn. Các thuốc được công nhận tại Hoa Kỳ cho HBV có thể được phân thành 2 nhóm, điều trị interferon alfa chuẩn và điều trị bằng các nucleos(t)ide uống như bên dưới:
__A. Điều trị Interferon alfa chuẩn __
Mặc dù interferon alfa-2b đã được chấp thuận cho điều trị viêm gan B vào năm 1991 , nhưng tại thời điểm hiện nay tại Hoa Kỳ, việc điều trị interferon được ưa chuộng là peginterferon alfa-2a vì tiện lợi sử dụng. Peginterferon alfa-2a được chấp thuận cho điều trị viêm gan B ở liều 180 μg / tuần trong 1 năm, dựa trên 2 nghiên cứu chủ chốt . Ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, điều trị bằng interferon có thể được mong muốn đem lại sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg trong khoảng 30% các cá nhân sau 1 năm điều trị - một tỷ lệ cao hơn đáng kể so với 12% đến 23% được thấy với 1 năm điều trị bằng thuốc uống. Chống lại lợi thế này, tuy nhiên, là tỉ lệ gia tăng được tích lũy của chuyển đảo ngược HBeAg huyết thanh với điều trị kéo dài thuốc uống (các tỉ lệ tăng đến ~ 30% sau 2 năm điều trị và hơn 40% sau 3 năm điều trị. Thậm chí giả định rằng việc sử dụng kéo dài hơn interferon sẽ dẫn tới tỷ lệ đáp ứng cao hơn, quá trình dùng nó và các triệu chứng bất lợi làm cho việc sử dụng duy trì nó dài hơn 1 năm có vấn đề. Do đó, các bác sĩ lâm sàng có thể kết luận hợp lý rằng tốt hơn là sử dụng điều trị bằng đường uống trong 2-3 năm, hoặc thậm chí lâu hơn, hoặc interferon trong 1 năm.
Một ưu điểm được coi là ưu thế của interferon là khả năng đạt được mục tiêu mất HBsAg hoặc chuyển đổi huyết thanh HBsAg trong 3% đến 8% của những bệnh nhân có kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) dương tính sau 1 năm điều trị. Mất HBsAg đã được quan sát với việc dùng thuốc uống là ≤ 1% ở hầu hết các nghiên cứu của adefovir, lamivudine, và telbivudine. Entecavir xuất hiện tạo ra tỉ lệ cao hơn của việc HBsAg mất (2 %) ở bệnh nhân HBeAg dương tính sau 1 năm điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân HBeAg dương tính mất HBsAg là 5% và 3% sau 2 năm điều trị với entecavir hoặc lamivudine, riêng từng chất tương ứng. Hơn nữa, trong một thử nghiệm quan trọng gần đây của tenofovir ở những bệnh nhân HBeAg dương tính, 3% mất HBsAg sau 1 năm điều trị. Do đó, mặc dù interferon có thể vẫn giữ lại một ưu thế trong việc đạt được HBsAg mất sau 1 năm điều trị, nhưng nó không còn được xem là khả năng duy nhất để đạt được đích cuối này.
Ở bệnh nhân HBeAg-âm tính, từ lâu đã nhận ra rằng điều trị bằng interferon alfa chuẩn cũng có thể ức chế số lượng HBV DNA, nhưng tồn tại một rủi ro tái phát chắc chắn sau khi ngưng điều trị. Điều này có thể được giảm bớt với việc sử dụng kéo dài alfa interferon (ví dụ, lên đến 2 năm), nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng có thể xem vấn đề này là quá dài để điều trị được chấp nhận ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả 1 năm dùng peginterferon alfa-2a liên quan đến một tỉ lâu bền cao hơn về việc ức chế virus sau một đợt điều trị tự giới hạn so với khả năng có thể đạt được với 1 năm điều trị thuốc uống. Ngưỡng HBV DNA không phát hiện được quan sát thấy trong gần 20% các bệnh nhân tại thời điểm 4 năm sau khi ngừng điều trị peginterferon alfa. Mặc dù có dữ liệu cho thấy rằng việc kéo dài điều trị bằng đường uống có thể dẫn đến duy trì ức chế virus sau khi điều trị đã ngừng lại, đối với hầu hết các bác sĩ lâm sàng hiện nay việc quyết định điều trị ban đầu bằng đường uống ở một bệnh nhân HBeAg-âm tính là tương tự như quyết định để việc điều trị là vô thời hạn. Vì lý do này, peginterferon alfa-2a được ưa chuộng bởi một số chuyên gia cho điều trị đầu tiên ở bệnh nhân HBeAg-âm tính, và nó vẫn là một trong các tùy chọn khuyến khích cho lần đầu điều trị trong cả hai nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính ở những hướng dẫn điều trị bệnh gan của Hiệp hội Mỹ (AASLD: The American Association for the Study of Liver Diseases).
__B.__ __Điều trị các Nucleos(t)ide bằng đường uống__
Mặc dù dữ liệu chính xác còn thiếu, phần lớn các bệnh nhân được nhận điều trị do
** Hoa Kỳ chấp thuận cho viêm gan B mãn tính tại Hoa Kỳ được điều trị bằng các nucleos(t)ide vì tính hiệu quả và khả năng dung nạp tốt của chúng. FDA (Food and Dryg Adminitration)** **1.Lamivudine.** Sự ra đời của lamivudine vào cuối những năm 1990 là một cuộc cách mạng vào thời điểm đó: đó là thuốc uống đầu tiên được công nhận để điều trị viêm gan B mãn tính, và nó vẫn còn được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, lamivudine có đề kháng xấu, với 23% bệnh nhân đề kháng tại domain YMDD của DNA polymerase (codon rtM204V/I/S) tại năm đầu tiên điều trị, tăng tới 46% tại năm 2, 55% ở năm 3, và sau đó 65-71% ở năm 4 và 5 . Hơn nữa, hầu hết các cá nhân này sẽ phát triển thêm 1 hoặc nhiều đột biến nữa ở codon rtV173L và / hoặc rtL180M, vị trí bảo quản sự tái tạo của virus. Với những hiện tượng này, lamivudine không còn được sử dụng như một loại thuốc đầu tiên trong viêm gan B mãn tính khi các lựa chọn khác có khả năng, như đã được thể hiện trong hướng dẫn điều trị gần đây. **2.Adefovir.** Adefovir, một chất tương tự nucleotide, là thuốc uống thứ hai được giới thiệu cho bệnh viêm gan B mạn. Mặc dù hoạt tính kháng virus của adefovir và thông tin kháng thuốc được cải thiện so với lamivudine, nhưng thuốc này đã không đem lại một tỉ lệ ức chế virus lớn hơn lamivudine với liều 10 mg được đề nghị hàng ngày để tránh độc thận, ở liều cao adefovir hơn được quan sát trong các thử nghiệm HIV trước đó. Trong những cuộc thử nghiệm quan trọng, HBV DNA âm tính lúc 1 năm đạt được 21% và 51% ở bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg xảy ra ở 12% bệnh nhân sau 1 năm, nhưng tỷ lệ dần dần tăng lên 48% sau 5 năm. Adefovir có một lý lịch đề kháng tốt hơn nhiều so với lamivudine, với tỉ lệ đề kháng cộng dồn genotypic là 0% và 3% ở 1 và 2 năm, mặc dù tỷ lệ đề kháng genotypic đã tăng đến 29% trong nghiên cứu mở rộng 5-năm quan trọng được thực hiện ở bệnh nhân HBeAg-âm tính. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có HBV DNA <1.000 copies/ ml ở năm đầu tiên thì tỷ lệ đề kháng tại năm 4 chỉ là 4%. **3.Entecavir.** Entecavir đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ vào năm 2005. Trong những nghiên cứu chủ chốt trong 1 năm, entecavir 0,5 mg hàng ngày ức chế HBV DNA đến mức không thể phát hiện ở 67% những trường hợp HBeAg dương tính và 90% bệnh nhân HBeAg-âm tính so với 36% và 72% tương ứng với từng nhóm khi dùng lamivudine. Tuy nhiên, cũng như tất cả các thuốc kháng virus uống được nghiên cứu cho đến nay, hiệu quả kháng virus lớn hơn đã không dịch chuyển được tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg cao hơn: 21% với entecavir và 18% với lamivudine. Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đó với các các thuốc khác, sự duy trì ức chế virus là hiếm khi được thấy ở bệnh nhân HBeAg-âm tính những người đã ngừng điều trị sau 1 năm. Quan sát kéo dài ở các bệnh nhân HBeAg dương tính từ chương trình này cho thấy một tỷ lệ cộng dồn sự sạch HBV DNA ở hơn 90% trường hợp sau 4 năm. Lưu ý rằng các bệnh nhân nhận entecavir dài hạn vì không đáp ứng ban đầu , thất bại đối với việc làm sạch HBeAg, hoặc tái phát sau khi sạch HBeAg trong năm đầu tiên đã được dùng một liều entecavir dài hạn 1,0 mg / hàng ngày.
Các dữ liệu đề kháng của entecavir đã được chứng minh là rất tốt, với tỷ lệ cộng dồn đề kháng genotypic là 1,2% tại thời điểm 5 năm ở những bệnh nhân tự nguyện nhận điều trị trước đó. Các hàng rào di truyền cao đối với đề kháng của entecavir ở những bệnh nhân điều trị tự nguyện có thể giải thích vì quy luật của những đột biến thay thế 3 amino acid trong DNA polymerase do đề kháng xảy ra, bao gồm 2 trong những đột biến liên quan đến đề kháng của lamivudine (ví dụ: M204V / I + L180M) cộng với một đột biến liên quan đến entecavir “được ký hiệu bổ sung” tại locus 169 , 202 hoặc 250. Trái ngược hoàn toàn, ở những bệnh nhân đề kháng lamivudine, khoảng 35% bệnh nhân xuất hiện đề kháng entecavir 1,0 mg dùng hàng ngày trong vòng 3 năm khi được chuyển sang dùng entecavir. Vì thế, đơn trị liệu với entecavir bây giờ phải được coi là một lựa chọn gần tốt nhất cho bệnh nhân đề kháng lamivudine, và phương thức cho việc điều trị những bệnh nhân đề kháng lamivudine đã dứt khoát thay đổi theo hướng bổ sung thêm, như một chất tương tự nucleotide: adefovir hoặc tenofovir.
**4.Telbivudine.** Được phê duyệt vào năm 2006 với liều 600 mg mỗi ngày, đây là một chất ưu việc với lợi điểm đã được chứng minh so với lamivudine trong các thử nghiệm trọng yếu. Sau 1 năm điều trị, HBV DNA không phát hiện được ở 60% số HBeAg dương tính và 88% bệnh nhân HBeAg-âm tính. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg xảy ra ở 23% người nhận telbivudine ở 1 năm so với 21% người nhận lamivudine. Tỷ lệ cộng dồn chuyển đổi HBeAg huyết thanh ở năm 2 với telbivudine là 31% so với 26% với lamivudine.
Các dữ liệu đề kháng của telbivudine thì tốt hơn của lamivudine, nhưng vẫn có một nguy cơ đề kháng 5% và 2% sau 1 năm ở những bệnh nhân HBeAg dương tính và những bệnh nhân HBeAg âm tính, tương ứng với từng nhóm, với mức đề kháng cao hơn là 25% và 11% quan sát được tại tuần lễ 104. Thông tin từ thử nghiệm quan trọng của việc dùng telbivudine để chứng minh mối quan hệ giữa việc ức chế virus trong quá trình điều trị và tỷ lệ ức chế virus duy trì, chuyển đổi huyết thanh HBeAg, và đề kháng. Việc ức chế virus hoàn toàn ở tuần 24 có liên quan với kết quả vượt trội về tất cả các chỉ số được quan sát. Đáng chú ý nhất, tỷ lệ đề kháng tại tuần 92 là 4% ở bệnh nhân HBeAg dương tính và 2% ở bệnh nhân HBeAg âm tính nếu họ đã không thể phát hiện HBV DNA ở tuần 24. Ngược lại, 30% đến 60% ở cả hai những bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính được phát hiện đề kháng telbivudine sau 92 tuần nếu họ đã có HBV DNA trên 4 log10 copies/ mL lúc 24 tuần, với tỉ lệ đề kháng trung bình cho các bệnh nhân có mức độ còn virus trong máu thấp hơn tại Tuần 24. Trong một phân tích gần đây của nghiên cứu GLOBE, Zeuzem và các đồng nghiệp thấy rằng trong các nhóm nhỏ bệnh nhân HBeAg-dương tính với HBV DNA lúc ban đầu dưới 109 copies/mL và ALT gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường, sự đề kháng với telbivudine xuất hiện tại thời điểm 2 năm chỉ trong 1,8% bệnh nhân miễn là họ đạt được HBV DNA không thể phát hiện tại tuần 24. Tương tự, trong tập hợp con của bệnh nhân HBeAg-âm tính với HBV DNA lúc ban đầu dưới 107 copies/mL là những người đạt HBV DNA được không thể phát hiện ở 24 tuần là 2% xuất hiện đề kháng ở năm 2.
**5.Tenofovir.** Tenofovir tương tự acyclic nucleotide, khác với adefovir ở 1 nhóm methyl, đã được chấp thuận để điều trị HIV năm 2002 và có hoạt tính chống HBV ở dân số đồng nhiễm HIV/ HBV cũng như trong ống nghiệm. Những báo cáo về hàng loạt các trường hợp, trong đó tenofovir được sử dụng ở bệnh nhân chỉ nhiễm HBV cũng chỉ ra hoạt tính đáng kể đối với HBV. Những dữ liệu gần đây từ những thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên lớn quan trọng đã được trình bày tại Hội nghị AASLD thường niên năm 2007 xác nhận rằng tenofovir 300 mg dùng hàng ngày thì liên quan với những tỉ lệ ấn tượng về ức chế virus tại 48 tuần điều trị ở những bệnh nhân đơn nhiễm HBV. Trong những nghiên cứu này, 76% bệnh nhân HBeAg dương tính và 93% bệnh nhân HBeAg âm tính thì đạt được HBV DNA âm tính bằng PCR phân tích sau 48 tuần điều trị tenofovir so sánh với chỉ 13% và 63% HBeAg dương tính và HBeAg-âm tính những người nhận dùng adefovir. Không có đề kháng genotypic hoặc bùng phát virus liên quan đến đề kháng đã được nhìn thấy trong mỗi nhóm bệnh nhân nhận được tenofovir. Dữ liệu 72 tuần gần đây từ Hiệp hội châu Âu về gan năm 2008 chứng minh rằng HBV DNA không phát hiện được bởi phân tích hướng về điều trị là 79% bệnh nhân HBeAg dương tính và và 91% HBeAg âm tính trong trong nhánh dùng tenofovir đầu tiên, trong khi đó những bệnh nhân ban đầu được “chọn” dùng adefovir ở nhánh khác khi chuyển sang tenofovir từ tuần 48-72. Tỉ lệ HBV DNA không phát hiện được vẫn cao hơn trong phân tích những bệnh nhân thật sự điều trị. Những nghiên cứu kéo dài, đó là trong quá trình tiếp theo, cần cung cấp thông tin có giá trị về thông tin đề kháng của tenofovir theo thời gian. Tenofovir chưa được chấp thuận để điều trị viêm gan B tại Hoa Kỳ nhưng đã nhận được một ý kiến tích cực từ Ủy ban Thuốc dùng cho người của Cơ quan Thuốc châu Âu đối với sự chấp thuận để điều trị viêm gan B mãn tính ở người lớn. __C.Hướng dẫn cho việc lựa chọn đơn trị liệu ban đầu __
Tại thời điểm hiện tại, các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc nào để sử dụng cho những bệnh nhân viêm gan B mãn tính nên tập trung vào việc đạt được sự ức chế virus nhanh chóng, mạnh mẽ với một nguy cơ đề kháng đi kèm tối thiểu. Với các tiêu chí được quan tâm này, cả hai hướng dẫn AASLD và bảng hướng dẫn chuyên sâu đã xuất bản một phác đồ đề nghị (đôi khi được gọi là “phác đồ Mỹ”) đồng ý rằng lamivudine đơn trị liệu nên tránh dùng như là một chế độ điều trị đầu tiên. Những trường hợp ngoại lệ có thể sử dụng lamivudine như là dự phòng chống lại sự tái hoạt động của virus ở những người HBsAg không hoạt động mà nhận hóa trị hoặc trong ba tháng cuối của thai kỳ- thời điểm mà ghi nhận theo dõi an toàn của nó được biện minh cho việc sử dụng này để ngăn ngừa lây truyền chu sinh. Tuy nhiên, trong thai kỳ nhà lâm sàng nên biết rằng cả telbivudine và tenofovir là thuốc nhóm B và, do đó khả năng chấp nhận là tương đương nhau mặc dù nhiều dữ liệu có sẵn hơn về việc sử dụng trong thai kỳ (có vài trăm trường hợp mang thai trong cơ sở dữ liệu tenofovir, được xuất phát từ việc sử dụng trong việc nhiễm HIV).
Hai thuốc uống được liệt kê trong các hướng dẫn AASLD như là nhữnng lựa chọn ưu tiên đầu tiên với việc bổ sung peginterferon alfa-2a- mà chính nó vẫn còn là một phương pháp tiếp cận đầu tiên cho cả các bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính, là entecavir và adefovir. Tenofovir hiện nay chưa được phê duyệt để điều trị HBV, nhưng nó đem lại một tỉ lệ ức chế virus cao hơn nhiều so với adefovir trong những thử nghiệm 1 năm quan trọng, nên khi phê duyệt Tenofovir nên thay thế adefovir như là một chất nucleotide tương tự được ưu tiên sử dụng cho điều trị lần đầu.
Telbivudine không được khuyến cáo như là một loại thuốc đầu tay trong các hướng dẫn của AASLD gần đây nhất. Nó có hoạt tính chống virus tiềm năng với liều đã được phê duyệt là 600 mg / ngày và liều này thì cao cấp hơn so với lamivudine, và dữ liệu đề kháng của nó thì tốt nhất cho những bệnh nhân đạt được HBV DNA không thể phát hiện ở 24 tuần. Nếu telbivudine được chọn là liệu pháp ban đầu, thì mức HBV DNA nên được theo dõi cẩn thận, và nên có sự cân nhắc nhiều về việc thay đổi trong kế hoạc điều trị nếu có virus trong máu được phát hiện bất kỳ tại Tuần 24.
__III. ĐƠN TRỊ LIỆU SO SÁNH VỚI PHỐI HỢP TRỊ LIỆU__
Việc quan sát sự xuất hiện đề kháng đối với điều trị HBV, và kinh nghiệm tích lũy với điều trị HIV đã dẫn đến ý kiến cho rằng sự điều trị phối hợp đối với HBV nên là thường qui. Tuy nhiên, sự tiến triển chậm hơn rất nhiều của đề kháng HBV và các báo cáo gần đây về các tỉ lệ thấp đề kháng khi điều trị kéo dài của các thuốc mới hơn đã tạm dừng khái niệm điều trị phối hợp thường qui trong khi thiếu các dữ liệu hỗ trợ mạnh mẽ hơn cho thấy một lợi ích hơn của loại điều trị này ở hiệu quả hay đề kháng.
Trong việc ủng hộ quan niệm về điều trị kết hợp đối với HBV, có dữ liệu chứng minh khả năng làm giảm sự đề kháng của lamivudine khi nó được kết hợp với adefovir trong 2 năm so với lamivudine sử dụng một mình. Ngoài ra còn có dữ liệu chứng minh việc tăng cường khả năng ức chế virus khi nucleoside analogue emtricitabine được kết hợp với adefovir so với adefovir sử dụng đơn độc ; tuy nhiên, những phát hiện từ nghiên cứu này có thể chỉ đơn giản phản ánh hiệu quả của các thuốc mạnh hơn (như emtricitabine), những thuốc chưa được đánh giá như một đơn trị liệu trong nghiên cứu này. Ngược lại, thử nghiệm giai đoạn II của telbivudine với đặc điểm là 3 nhóm: lamivudine đơn trị, telbivudine đơn trị, và telbivudine kết hợp với lamivudine. Mức độ ức chế virus sau 1 năm không cao hơn với điều trị phối hợp so với telbivudine. Mặc dù các nhà điều tra đã không chắc chắn lý do tại sao trong trường hợp này, có vẻ như thận trọng để tránh sử dụng thuốc có đề kháng chéo, chẳng hạn như kết hợp lamivudine và telbivudine. Dùng với nhau, những dữ liệu còn hạn chế này không đủ để tạo ra một tiêu chuẩn mới cho việc sử dụng thường quy điều trị phối hợp ở thời điểm hiện nay.
Đối với những người thúc đẩy lý lẽ cho việc điều trị kết hợp thì cách lý tưởng để tổng hợp nó trong những hướng dẫn dựa trên bằng chứng đã được thực hiện trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, dài hạn có kiểm chứng kiểm tra giả định rằng có thực sự là ít đề kháng với điều trị phối hợp hơn so với đơn điều trị. Đây là một bước ngoặc lớn với các đơn trị liệu hiện đang có sẵn vì nguy cơ cộng dồn rất nhỏ của đề kháng với một loại thuốc như entecavir cho dù lên đến 4 hoặc 5 năm. Vì vậy, có vẻ như nhiều khả năng rằng mục tiêu của cuộc thử nghiệm điều trị phối hợp hiện tại được bắt đầu hoặc dự tính sẽ thực hiện là cuộc trình diễn một số lợi ích khác mà có thể yêu cầu một khoảng thời gian ngắn hơn (ví dụ, tỷ lệ lớn hơn trong việc ức chế HBV DNA, chuyển đổi huyết thanh HBeAg, làm sạch HBsAg hoặc giảm nhanh chóng hơn nồng độ HBsAg, làm sạch nhanh chóng
**, và có thể có khả năng ngừng điều trị mà không bị tái phát, đặc biệt ở bệnh nhân HBeAg-âm tính, vào những thời điểm xác định). Điều đó không có nghĩa là một điều chắc chắn rằng kết quả đó sẽ đạt được trong nay mai bởi vì cho đến nay chưa có bất kỳ một chứng minh nào của các điểm cuối với một chế độ kết hợp 2 loại thuốc mạnh hơn có sẵn. cccDNA**
**1. Đề kháng được xác định đối với một thuốc.** Những dữ liệu hiện tại với adefovir và lamivudine trong các thiết lập của đề kháng lamivudine cho thấy điều trị phối hợp phải luôn luôn được sử dụng trong hai thuốc này, bởi vì những thông tin đề kháng adefovir đã thất bại điều trị khi được dùng đơn trị liệu đã được ghi nhận ở đây. Bằng cách loại suy, cho dù không có dữ liệu được công bố, nhiều nguyên nhân của các chuyên gia cho rằng sự đề kháng đã được xác định đối với bất kỳ loại thuốc kháng HBV thì nên điều trị bằng liệu pháp kép. **2. Xơ gan.** Đặc biệt là xơ gan tiến triển, nó rất quan trọng để tránh đề kháng do nguy cơ mất bù sau một viêm gan bùng phát. **3. Đồng nhiễm HIV / HBV.** Những hướng dẫn gần đây cho thấy HBV ở những bệnh nhân này luôn luôn cần được điều trị trong tình trạng điều trị retrovirus hoạt tính cao, thường là với một chế độ điều trị có tenofovir, bất kể số lượng CD4. Entecavir đơn trị liệu gần đây đã cho thấy hoạt tính ức chế thích hợp chống lại HIV để được chọn cho những đột biến mà gây nên sự kháng lamivudine.
__IV.KHI NÀO THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ?__
Phương pháp truyền thống để điều trị sớm một bệnh nhân HBV trong thời đại của các thuốc uống là theo dõi từng thời điểm suốt quá trình điều trị mức HBV DNA, ALT, và tình trạng lâm sàng. Vào cuối những năm 1990, không lâu sau khi lamivudine ra đời, nhiều chú ý đã tập trung vào việc lamivudine nên tiếp tục hay không sau khi xuất hiện đề kháng. Có một quan điểm chung là lamivudine thực sự cần được tiếp tục trong khi đã có đề kháng thì dựa trên dữ liệu ban đầu cho thấy rằng làm như vậy đã đem lại việc giảm mức virus và ALT, khiến một số người kết luận sai lầm rằng bệnh nhân được tốt hơn hẳn với virus YMDD so với
*virus chủng hoang dại (wild-type virus)*. Khi được quan sát cho thấy rằng đột biến tiếp sau đó xuất hiện ở những vị trí gen khác trong DNA polymerase, lập lại tình trạng tái phát, nó trở nên rõ ràng rằng kết luận này không hợp lý. Sự phát triển tiếp theo của các thuốc với dữ liệu đề kháng tốt hơn đã đưa đến việc tranh luận khái niệm của việc đơn trị liệu tiếp tục chống lại những HBV đã phát triển đề kháng.
Những dữ liệu adefovir trước đây cho rằng một chuyển đổi sang thuốc này trong các trường hợp đã xác định đề kháng lamivudine được chỉ định, như khi hoạt động kháng virus của adefovir xuất hiện cũng tương tự đã được thấy chống lại HBV type hoang dại. Điều gì đã bị đánh giá thấp vào thời điểm đó, nhưng đã xuất hiện nhiều hơn gần đây, là thông điệp cân nhắc về hồ sơ đề kháng ở thời điểm từ 1 đến 2 năm của adefovir ở những bệnh nhân đề kháng lamivudine không giống như ở những người bị nhiễm típ hoang dại, lên đến 25% bệnh nhân kháng lamivudine phát triển đề kháng genotypic đối với adefovir trong vòng 2-3 năm. Các nghiên cứu của Lampertico và những người khác đã giới thiệu một cây dữ liệu chỉ ra rằng adefovir được thêm với lamivudine thay vì thay thế nó ở bệnh nhân đề kháng lamivudine thì hiếm xảy ra đề kháng adefovir xuất hiện trong vòng 3 năm đầu. Dữ liệu cũng cho thấy rằng adefovir có nhiều khả năng mang lại sự ức chế virus đến mức không thể phát hiện nếu nó được thêm vào khi mức HBV DNA ở bệnh nhân đề kháng lamivudine là thấp, đặc biệt là trước khi ALT bùng phát xảy ra.
__1.Quản lý điều trị HBV hoạt động lại__
Có một thay đổi theo hướng khác khiến tạo một cơ hội hoạt động lại trong điều trị khi ALT bùng phát xảy ra do sự xuất hiện của đề kháng hướng đến sự bùng phát virus như điểm đánh dấu sự hoạt động lại . Sau sự chuyển đổi này và trong tia sang của dữ liệu như những trích dẫn trên, các kết luận hợp lý là có thể tốt hơn để thay đổi điều trị khi đề kháng genotypic đầu tiên xảy ra và trước khi virus bùng phát. Điều này là do virus bùng phát có thể dự đoán trong hầu hết các tình huống mà đề kháng genotypic xảy ra, dẫn đến mức đề khántg virus cao hơn mà sau đó phải được ức chế.
Với những xét nghiệm tuần tự về gen có độ nhạy cao mà khả năng kinh tế sẵn có, và giả định rằng nhà lâm sàng có đủ kiến thức để giải thích kết quả, thì khôn ngoan là để kiểm tra đề kháng genotypic khi có virus còn tồn tại tại một số điểm thời gian phù hợp với một khả năng đề kháng có ý nghĩa thống kê có thể xảy ra. Ví dụ, nếu một bệnh nhân dùng lamivudine hoặc telbivudine có bất kỳ mức độ virus máu đước phát hiện tại 1 hoặc 2 năm, hoặc nếu một bệnh nhân dùng adefovir mà có virus máu phát hiện tại năm 2 hoặc 3, xét nghiệm đề kháng genotypic là thích hợp ngay cả nếu bệnh nhân không gặp những xác định cổ điển của việc bùng phát virus (tức là, gia tăng HBV DNA > 1 log10 với mức thấp nhất). Nếu đề kháng genotypic được phát hiện, điều trị với các thuốc ban đầu nên được tiếp tục và một loại thuốc không có đề kháng chéo nên được bổ sung, ví dụ, một nucleotide được thêm vào một nucleoside hoặc ngược lại. Phải được thừa nhận rằng đây là một ngoại suy cho tất cả các trường hợp đề kháng từ các tài liệu cụ thể liên quan đến kháng lamivudine, nhưng về mặt sinh học việc đối lập nhau thì thúc đẩy nhau.
__2.__ __Dự đoán đề kháng và chủ động giải quyết HBV trong quản lý điều trị__
Gần đây, đã có một sự thay đổi sâu sắc trong suy nghĩ về cách tiếp cận tái phát kinh điển- một trong đó nhấn mạnh việc phát hiện sớm đề kháng genotypic –để tiếp cận giải quyết chủ động mà quy cho ưu tiên cao để tránh sự phát triển của đề kháng genotypic, bùng phát virus ít hơn nhiều vì đề kháng genotypic. Điều này đã được dựa trên dữ liệu với một số loại thuốc tương ứng mức virus HBV còn sót lại tại các thời điểm quan trọng được đo lường như việc ức chế hoàn toàn HBV DNA, chuyển đổi HBeAg huyết thanh, và xuất hiện đề kháng tại các điểm thời gian tiếp theo. Trong một nghiên cứu các bệnh nhân được điều trị lamivudine, Yuen và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng nếu HBV DNA không bị phát hiện (< 103 bản sao / mL) ở 24 tuần thì 13% bệnh nhân có bùng phát virus do đề kháng ở trung bình tuần 120, so với 63% những người có mức HBV DNA ≥ 103 copies / mL tại Tuần 24 . Trong thử nghiệm quan trọng của adefovir, chỉ có 4% những người có HBV DNA không phát hiện được (<103 bản sao / mL) tại Tuần 48 đã đề kháng sau 4 năm so với hơn 40% những người có HBV DNA ≥ 103 copies/ mL tại Tuần 48. Giá trị tiên đoán của mức HBV DNA huyết thanh trong điều trị sớm như có thể là tuần 4 gần đây đã được đánh giá cho các bệnh nhân tiếp nhận điều trị lamivudine. Yuen và các đồng nghiệp xác định mức độ HBV DNA trong huyết thanh lúc ban đầu, lúc tuần thứ 2, 4, 8, 12, 16, 24, và 32, và hàng năm cho đến năm thứ 5 của 74 bệnh nhân viêm gan virus B mãn tính có HBeAg dương tính được điều trị bằng lamivudine. Vào năm 5, 17 bệnh nhân đã đạt được một "đáp ứng lý tưởng", được định nghĩa là mức độ HBV DNA < 400 IU / mL, chuyển đổi huyết thanh HBeAg, mức ALT bình thường, và không có đột biến YMDD. Phân tích các yếu tố tiên đoán của phản ứng cho thấy HBV DNA trong huyết thanh sớm như có thể là tuần 4 đã là một đáp ứng tiên đoán lý tưởng vào năm thứ 5. Mặc dù nghiên cứu này không gợi ý cho rằng nên phục hồi lại vai trò cho lamivudine như điều trị đầu tay, nhưng những kết quả nhấn mạnh một khái niệm quan trọng trong động học của virus HBV trong quá trình điều trị mà nên phục vụ như là một mô hình cho các nghiên cứu lâm sàng bổ sung thêm về các mô hình tiên đoán các đáp ứng rất sớm với các loại thuốc mới hơn.
Cơ sở dữ liệu lớn nhất đánh giá khái niệm này xuất phát từ thử nghiệm GLOBE, so sánh telbivudine và lamivudine ở những bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Những bệnh nhân đã được phân tầng thành 4 nhóm khác nhau dựa trên mức độ HBV DNA ở tuần 24 của điều trị . Có một tỷ lệ cao đề kháng tại tuần 92 với lamivudine nhiều hơn telbivudine. Trong một phân tích một nhóm nhỏ của những bệnh nhân nhận được telbivudine, những bệnh nhân HBeAg-dương tính với HBV DNA < 109 copies / ml và ALT trên 2 lần giới hạn trên của bình thường cho thấy có một tỉ lệ đề kháng 2% tại tuần lễ 104 nếu HBV DNA đã không thể phát hiện tại Tuần lễ 24, trong khi bệnh nhân HBeAg-âm tính với HBV DNA ban đầu < 107 copies / mL có tỷ lệ đề kháng ở tuần 104 là 1,8% nếu HBV DNA âm tính ở tuần 24.
Từ những dữ liệu này xuất hiện khái niệm rằng nếu lamivudine hoặc telbivudine được chọn là liệu pháp ban đầu, trái với nguyên tắc đồng thuận hiện tại, chúng vẫn chấp nhận được như là lựa chọn điều trị chỉ khi HBV DNA là không thể phát hiện ở Tuần 24.Ngay cả virus máu còn ít tại Tuần 24 cũng liên quan với một tỷ lệ không thể chấp nhận đề kháng tiếp theo tại 1 và 2 năm (và, trong trường hợp dùng lamivudine, một luận cứ mạnh mẽ có thể được thực hiện là tỷ lệ đề kháng tiếp theo là không thể chấp nhận ngay cả khi HBV DNA là không thể phát hiện tại 24 tuần, nhấn mạnh điều không phù hợp của nó như là một loại thuốc đầu tay). Hơn nữa, dữ liệu từ thử nghiệm GLOBE đã chứng minh rằng các đặc điểm ban đầu như mức HBV DNA thấp và mức độ ALT cao có thể giúp dự đoán khả năng đề kháng telbivudine tối thiểu khi kết hợp quan sát về các mô hình đáp ứng điều trị một lần đã bắt đầu.
Với các loại thuốc có rào cản di truyền cao hơn đối với đề kháng (như entecavir và tenofovir), có ít dữ liệu liên kết giá trị tiên đoán của mức HBV DNA đến hiệu quả lâu dài ở bệnh nhân tình nguyện điều trị vì tỷ lệ đề kháng rất thấp được báo cáo đến nay đối với các thuốc này. Entecavir đặc biệt gần đây đã báo cáo có tỷ lệ đề kháng genotypic lâu dài là 1,2% sau 5 năm ở bệnh nhân tình nguyện điều trị, mặc dù những người này vẫn có một số đặc điểm của thiết kế chương trình (với không phải tất cả bệnh nhân được theo dõi điều trị đủ thời gian và với những bệnh nhân được chuyển sang một liều 1,0 mg từ 0,5 mg), cho thấy rõ ràng một hồ sơ kháng mạnh mẽ, Những dữ liệu đề kháng chiến lâu dài trên tenofovir là cần thiết, nhưng sự vắng mặt của bất kỳ kháng genotypic trong cuộc thử nghiệm quan trọng tại 1 năm là hứa hẹn.
__3.__ __Các bước tiếp cận trong điều trị__
Với những nhận xét này, một ban chuyên gia đã xuất bản cái nó được gọi là một “lộ trình” tiếp cận trong năm 2007, đề xuất rằng thời điểm quan trọng đầu tiên để đánh giá ở một bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng virus là 12 tuần , tại thời điểm này đáp ứng < 1 log10 ở bệnh nhân phù hợp cũng phải được xem như là một ”người không đáp ứng nguyên phát” mà phải đưa đến một thay đổi trong điều trị.
Thời điểm quan trọng kế tiếp trong lộ trình tiếp cận là 24 tuần điều trị, khi mà việc đạt được một đáp ứng “hoàn thành” (được định nghĩa là không thể phát hiện HBV DNA bằng PCR) quyết định cho việc tiếp tục điều trị với các thuốc hiện tại . Đối với những bệnh nhân đạt được một đáp ứng virus hoàn tất vào thời điểm này, bảng điều khiển đề nghị nên theo dõi với những khoảng 6 tháng.
**Quản lý tiếp theo đáp ứng virus tuần 24**
* Nếu có khả năng
**Theo dõi định kỳ có thể kéo dài 6 tháng đến 48 tuần dựa vào việc đạt được HBV DNA không phát hiện được theo chỉ định của bác sĩ. Những bệnh nhân có bệnh phối hợp nên được theo dõi mỗi 3 tháng phụ thuộc vào đáp ứng virus.
Ở điểm cuối khác của sự phân bố những đáp ứng có thể tại Tuần 24 là bệnh nhân có một đáp ứng “không đầy đủ” (định nghĩa là mức độ HBV DNA> 2.000 IU / mL). Bảng điều khiển cảm thấy rằng bệnh nhân trong nhóm này được đảm bảo một sự thay đổi trong điều trị: hoặc chuyển sang một loại thuốc mạnh hơn, nếu như một loại thuốc đã có sẵn, hoặc thêm một thuốc thứ hai, tốt hơn một mà không có đề kháng chéo với thuốc ban đầu đang được sử dụng tiếp tục. Ở những bệnh nhân này, bảng điều khiển đề nghị theo dõi mỗi 3 tháng cho đến 48 tuần, có thể được kéo dài đến 6 tháng khi vượt quá 48 tuần dựa trên việc đạt được không thể phát hiện HBV DNA. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị bệnh đã tiến triển nên được theo dõi khoảng cách mỗi 3 tháng không phụ thuộc vào đáp ứng virus.
Ở những bệnh nhân HBV DNA trong khoảng trung bình 60- 2000 IU / mL tại Tuần 24 (còn gọi là đáp ứng "một phần"), "rào cản di truyền" đối với đề kháng (khó khăn hay dễ dàng như thế nào đối với HBV để trở nên đề kháng với một loại thuốc nhất định) xác định tiến trình hành động trong các bước tiếp cận . Với một loại thuốc được xem xét bởi bảng điều khiển mà có một rào cản di truyền thấp (chẳng hạn như lamivudine hoặc telbivudine), bảng điều ủng hộ phối hợp thêm một loại thuốc không có đề kháng chéo để ngăn chặn sự xuất hiện của đề kháng và bùng phát virus. Với một loại thuốc được coi là có một hàng rào di truyền cao đề kháng như adefovir hoặc entecavir, bảng điều khiển đề nghị tiếp tục điều trị với các thuốc hiện tại với giám sát bổ sung định lượng HBV DNA mỗi 3 tháng cho đến 48 tuần. Với adefovir, nếu đáp ứng vẫn là một phần hay trở thành không đầy đủ thì một thay đổi trong điều trị phải được thực hiện (hoặc thêm vào hoặc chuyển sang một thuốc mạnh hơn). Với entecavir hoặc tenofovir, chúng ta thiếu dữ liệu đầy đủ để thực hiện các khuyến cáo dứt khoát về sự cần thiết phải thay đổi chế độ điều trị nếu vẫn còn virus trong máu tại Tuần 48. Trong trường hợp của entecavir, hồ sơ đề kháng 5 năm là tốt, và các hồ sơ đề kháng lâu dài của tenofovir vẫn chưa được xác định. Nếu không phát hiện HBV DNA được thực hiện tại Tuần lễ 48, với một loại thuốc hàng rào di truyền cao, đơn trị liệu có thể được tiếp tục.
**Xử trí Tuần 24 đối với đáp ứng một phần.** *****Nếu đáp ứng không hoàn toàn ở tuần 48, thay đổi điều trị hay thêm một thuốc kháng virus nữa không có đề kháng chéo
__4.Quản lý trong Điều trị: Chuyển đổi thuốc hay với Bổ sung thuốc?__
Cách tiếp cận này không nên được coi như một đồ án cứng nhắc và trong một số trường hợp sử dụng thuật ngữ khái quát như "điều trị nên được thay đổi" mà không ghi rõ chi tiết như liệu nên thêm hoặc chuyển đổi. Nó có thể là trường hợp đối với những bệnh nhân nhất định, bổ sung vào điều trị khi không có đề kháng genotypic có thể không cần thiết và một chuyển đổi thuốc có thể là thích hợp. Ví dụ: nếu một bệnh nhân dùng adefovir có HBV DNA ở giới hạn trên của đáp ứng một phần (60- 2000 IU / mL), một cách hợp lý có thể chuyển sang một loại thuốc mạnh hơn tại điểm đó. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các kết quả xuất sắc được báo cáo trong những trường hợp của những bệnh nhân đáp ứng dưới tối ưu đối với adefovir , là những người chuyển sang tenofovir cũng như 2 báo cáo nghiên cứu gần đây, những báo cáo mà bệnh nhân chuyển từ adefovir sang tenofovir tại Tuần 48 nhanh chóng đạt được đáp ứng virus mạnh. Lợi ích của việc chuyển là những bệnh nhân có đáp ứng dưới mức tối ưu hoặc kháng adefovir đến cả entecavir cũng đã được mô tả trong những nghiên cứu nhỏ với entecavir 1 mg / ngày.
Các dữ liệu lớn nhất được thiếp lập để đánh giá vấn đề này xuất phát từ việc nghiên cứu ngẫu nhiên giai đoạn IIIb của những bệnh nhân HBeAg dương tính tình nguyện dùng nucleoside trong đó một nhóm bệnh nhân đã được dùng ban đầu với adefovir 24 tuần tiếp theo là chuyển đổi thành telbivudine 28 tuần bất kể đáp ứng (n = 46), trong khi những bệnh nhân ở một nhóm khác đã nhận được adefovir cho 52 tuần. HBV DNA trung bình đã giảm khoảng 1,4 log10 copies/ mL giữa tuần 28 và 52 trong nhóm chuyển sang telbivudine, kết quả HBV DNA trung bình tại Tuần lễ 52 thấp hơn có ý nghĩa đáng kể so với ở những bệnh nhân vẫn còn dùng adefovir (3,01 so với 4,00 log10 copies / mL, P = 0,004). Mặc dù đã có nhiều bệnh nhân không thể phát hiện HBV DNA trong nhóm chuyển đổi hơn trong nhóm adefovir 52 tuần, sự khác biệt này đã không đạt được ý nghĩa thống kê (54% so với 40%, P = 0,20). Tỷ lệ thất bại điều trị ban đầu (được xác định bởi protocol nghiên cứu khi mức HBV DNA còn lại > 5 log10 copies / mL cho đến tuần 52) là cao hơn đáng kể trong nhóm adefovir 52 tuần so với nhóm chuyển đổi (29% vs 11%, tỷ lệ odds: 0,30 [khoảng tin cậy 95%: 0,10-0,96; P = 0,042]). Một trong những liên quan đặc biệt, 78% người nhận adefovir đã có một đáp ứng dưới mức tối ưu tại Tuần 24 (mức HBV DNA ≥ 3 log10 bản sao / mL) ở cả 2 nhóm. Những người đáp ứng dưới mức tối ưu trong nhóm chuyển đổi cho thấy một giảm trung bình HBV DNA thêm vào là -2,1 log10 bản sao / mL giữa tuần 24 và 52, so với 0,8 log10 bản sao / mL cho những bệnh nhân vẫn còn dùng adefovir.
Nhìn chung, có một xu hướng giữa các chuyên gia thiên hướng tới việc sử dụng liệu pháp kết hợp ở những bệnh nhân đáp ứng chưa đầy đủ đối với một đơn trị liệu thay vì chuyển đổi không phải vì điều này đã chứng minh việc ức chế virus được hỗ trợ mà giảm thiểu khả năng của nguy cơ lâu dài đối với đề kháng dựa trên những nguyên lý virus đã được kiểm chứng trong những thiết kế điều trị khác nhau cũng như HIV.
Đến bây giờ, khái niệm tiếp cận cũng phải được xem xét động mà nó sẽ tiến triển theo thời gian để có liên quan hợp lý đến thời điểm sớm hơn và đòi hỏi sự linh hoạt đáng kể dựa vào các đặc tính cá nhân của bệnh nhân và sự lựa chọn điều trị để được thực hiện. Đồng thời, nó cung cấp một khuôn khổ cho một cách tiếp cận chủ động để điều trị mà tối ưu hóa các đáp ứng và giảm thiểu sự đề kháng lâu dài ở ưu thế trội ở các bệnh nhân của chúng tôi, ngay cả khi sự phân bố bệnh nhân được dự đoán để thành ứng cử viện được điều trị đang mở rộng một cách đều đặn.
__V.KHI NÀO THÌ DỪNG__
Câu hỏi là khi nào ngừng điều trị chống viêm gan virus B bằng một nucleos (t) ide là một vấn đề mà phải phân biệt chính xác nhất các mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Mục tiêu thông thường ở cả hai nhóm bệnh nhân là ức chế virus mạnh và lâu dài. Theo định nghĩa, chuyển đổi huyết thanh HBeAg là duy nhất đối với những bệnh nhân HBeAg dương tính và là một điều kiện tiên quyết cho thấy sự ức chế virus đã thành công. Ngược lại, sự ức chế virus không đảm bảo rằng việc chuyển đổi huyết thanh HBeAg sẽ xảy ra. Khi nó xảy ra, nó đại diện cho một cơ hội ức chế virus lâu bền sau điều trị sau khi một thời gian điều trị có giới hạn mà điều đó không đúng trong trường hợp HBeAg-âm tính.
__1.__ __Bệnh nhân HBeAg- dương tính__
Chuyển đổi huyết thanh xảy ra ở khoảng 10% đến 25% bệnh nhân trong vòng 3 năm mà không cần điều trị nucleos (t) ide. Một số yếu tố đã được tìm thấy liên quan với tỷ lệ cao hơn cho chuyển đổi huyết thanh bao gồm thời gian điều trị ngắn hơn (được định nghĩa là thời gian điều trị cho đến sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg), tuổi lớn hơn, mức HBV DNA cao hơn ở thời điểm điều trị đã ngừng lại, và việc nhiễm HBV kiểu gen C thì cao hơn so với B. Tuy nhiên , đối với hầu hết bệnh nhân viêm gan B mãn tính, khả năng đảo ngược lại huyết thanh là thấp để đảm bảo ít nhất 1 cố gắng để không tiếp tục điều trị. Virus tái phát và đợt kịch phát của viêm gan có thể xảy ra sau khi ngưng điều trị và có thể biểu hiện trễ lên đến 1 năm sau khi ngưng điều trị. Kết luận là, ngoại trừ ngừng điều trị sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg có thể ở bệnh nhân xơ gan, ở những người mà việc đảo ngược lần nữa huyết thanh và tái phát với mức độ virus cao có thể thúc đẩy xơ gan mất bù.[72] Vì nguyên nhân này, đã có đề xuất trong một số hướng dẫn là những bệnh nhân xơ gan nên tiếp tục điều trị vô hạn định cho đến khi họ đạt được sạch HBsAg.
Các bác sĩ lâm sàng điều trị cho bệnh nhân không xơ gan, những người đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg lại phải đối mặt với những câu hỏi việc điều trị củng cố kéo dài trong bao lâu. Thêm sáu tháng đã trở thành một thời gian được chấp nhận rộng rãi sau khi điều trị chuyển đổi huyết thanh HBeAg đạt được, nhưng trong những trường hợp không gây hại do điều trị, nhiều bác sĩ lâm sàng thích điều trị ít nhất là 12 tháng nữa. Một số miễn cưỡng không tiếp tục điều trị, ngay cả sau 12 tháng điều trị bổ sung sau khi đã chuyển đổi huyết thanh nếu HBV DNA còn được phát hiện trong khoảng 102-103 IU /mL.
Các hướng dẫn AASLD khuyên nên theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân được điều trị nucleos(t)ide và ngưng (mỗi 1-3 tháng trong 6 tháng đầu, và mỗi 3-6 tháng sau đó) và lưu ý rằng việc bắt đầu lại điều trị thường có hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh gan tiến triển ở những bệnh nhân đã không xuất hiện đề kháng.
__2. Bệnh nhân HBeAg-âm tính__
Đối với bệnh nhân HBeAg-âm tính, có một nghịch lý quan trọng. Đó là dễ dàng hơn để đạt được HBV DNA không bị phát hiện so với ở những bệnh nhân HBeAg dương tính vì việc bắt đầu điều trị sớm với mức HBV DNA lúc ban đầu thấp hơn. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân HBeAg-âm tính (> 95%) tái phát nếu điều trị không tiếp tục sau 1 năm, đưa đến việc tranh luận còn nhiều bàn cãi như là tranh luận ngưng tại thời điểm đó có nên không. Nhiều dữ liệu khuyến khích đến từ một báo cáo gần đây của Fung và các đồng nghiệp thực hiện trên 45 bệnh nhân HBeAg-âm tính đã ngưng lamivudine sau 2 năm điều trị trong thời gian đó họ được kiểm tra HBV DNA nhiều lần đều âm tính bởi kỹ thuật PCR. Tỷ lệ tái phát virus tại 24, 36, và 48 tháng sau khi ngừng điều trị là 50%, 62%, và 74%, tương ứng với từng thời gian. Vì vậy, từ một điểm sinh học làm xuất hiện các vấn đề quan trọng xảy ra ở một số bệnh nhân đã được điều trị kéo dài (ví dụ, cccDNA giảm hoặc một đáp ứng miễn dịch gia tăng) nhằm nâng cao tỷ lệ đáp ứng lâu bền.
Mặt khác, Hadziyannis và các cộng sự đã trình bày các kết quả của một nghiên cứu quan sát, trong đó họ theo dõi một cohort với 33 bệnh nhân HBeAg-âm tính từ một thử nghiệm quan trọng của adefovir, những người đã nghỉ điều trị sau 5 năm điều trị sau khi đã đạt HBV DNA âm tính. Tất cả nhóm người này đã tái phát (có virus lại trong máu). 11 trong số 33 trường hợp đã tăng ALT và được quay trở lại điều trị. Những người còn lại, virus trong máu sạch ở một phần ba trường hợp trong vòng 18 tháng, với virus trong máu thấp bị phát hiện trong hai phần ba khác. Ở đây, rõ ràng là điều trị dài hạn đem lại những lợi ích và cơ hội cho sự chấm dứt điều trị là không phát sinh với 1 năm điều trị. Tuy nhiên, đối với nhiều bác sĩ lâm sàng (bao gồm cả tác giả), tỉ lệ thấp của ức chế virus lâu bền và tình trạng gia tăng tái phát theo thời gian hiện cung cấp không đủ các căn cứ để biện minh cho ngừng thường quy đối với bất kỳ nucleos(t)ide analog có sẵn ở những bệnh nhân HBeAg-âm tính ngay cả sau 5 năm điều trị.
**Tóm tắt: Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng**:
• Hiệu quả điều trị HBV yêu cầu cả ức chế virus lâu dài và tránh các đề kháng xuất hiện.
• Vấn đề đầu tiên phải đối mặt trong việc quản lý các nhiễm viêm gan B mãn tính là loại thuốc nào được chọn như điều trị ban đầu: điều trị bằng interferon hoặc điều trị thuốc uống.
• Những thuận lợi của liệu pháp interferon bao gồm một khóa điều trị có giới hạn (tức là chỉ 1 năm điều trị), một tỷ lệ cao chuyển đổi HBeAg huyết thanh (ở bệnh nhân HBeAg dương tính), khả năng mất hoặc chuyển đổi huyết thanh đối với HBsAg, một tỷ lệ đáng kể đối với ức chế virus bền lâu, và ít phát triển đề kháng. Nhược điểm bao gồm một tỷ lệ cao những tác dụng bất lợi liên quan đến điều trị.
• Những thuận lợi của điều trị thuốc uống bao gồm tỉ lệ cao chuyển đổi HBeAg huyết thanh với điều trị kéo dài, khả năng mất hoặc chuyển đổi huyết thanh đối với HBsAg với việc sử dụng các thuốc mới có khả năng mạnh, và khả năng dung nạp rất tốt. Bất lợi bao gồm sự cần thiết phải tiếp tục điều trị không xác định thời hạn và tiềm năng xuất hiện đề kháng.
• Entecavir và tenofovir có dữ liệu đề kháng rất tốt ở những bệnh nhân tự nguyện điều trị. Dữ liệu đề kháng của Telbivudine là xuất sắc trong các nhóm nhỏ những bệnh nhân như là những người với HBV DNA không thể phát hiện ở tuần 24 và một số thông số xác định với ALT (cao) và HBV DNA (thấp) lúc ban đầu.
• Các thuốc hiện đang khuyến cáo như là sự lựa chọn đầu tiên trong các hướng dẫn AASLD cho bệnh viêm gan B bao gồm peginterferon alfa-2a, entecavir, và adefovir. Lamivudine không nên được sử dụng như một loại thuốc hàng đầu vì dữ liệu đề kháng kém của nó. Tenofovir có khả năng sẽ thay thế adefovir .
• Có những dữ liệu chưa đầy đủ khuyên bạn nên kết hợp một chế độ điều trị chuẩn cho các bệnh nhân tự nguyện điều trị hoặc những bệnh nhân cần điều trị tại thời điểm hiện nay. Nếu quyết định được thực hiện là điều trị kết hợp ngay từ đầu, một nucleoside và một nucleotide nên được sử dụng với nhau để tránh khả năng đề kháng chéo.
• Điều trị phối hợp có thể được tốt cho các bệnh nhân với đề kháng đã được xác định đối với 1 thuốc, xơ gan, đồng nhiễm HIV / HBV, và / hoặc phản ứng yếu đối với một loại thuốc HBV ban đầu.
• Thận trọng theo dõi định kỳ đối với vấn đề đề kháng genotypic ở bệnh nhân khi phát hiện còn virus trong máu trong quá trình điều trị. Nếu đề kháng được phát hiện, thêm một thuốc kháng virus khác hiện nay để tránh sự bùng phát virus có thể xảy sau nhanh chóng sau sự phát triển của đề kháng.
• Gần đây đã có một sự thay đổi sâu sắc trong suy nghĩ từ cách tiếp cận truyền thống đến việc tiếp cận chủ động mà hướng đến việc ưu tiên cao để tránh sự phát triển của kháng genotypic.
• Có thể dự đoán khả năng đề kháng phát triển của một số loại thuốc HBV theo thời dian dài dựa trên mức HBV DNA tại những thời điểm nhất định bao gồm 4, 12, 24 và 48 tuần.
• Phác đồ từng bước năm 2007 có thể được sử dụng như một tài liệu hướng dẫn điều trị cho việc quyết định những quản lý phù hợp của một bệnh nhân dựa trên những đáp ứng virus của họ tại tuần 12 và 24 và các rào cản đề kháng genotypic liên quan với các loại thuốc mà họ đang được điều trị.
• Đối với hầu hết bệnh nhân HBeAg dương tính đạt được chuyển đổi HBeAg huyết thanh, cơ hội đảo ngược lại là thấp (10% đến 20%) để đảm bảo một cố gắng không tiếp tục điều trị, cho dù điều trị nên được tiếp tục trong 6-12 tháng sau chuyển đổi huyết thanh để giảm nguy cơ của đảo ngược huyết thanh lại.
• Mặc dù tỷ lệ ức chế virus ở cá nhân HBeAg-âm tính điều trị thuốc uống cao với điều trị liên tục, nguy cơ cao tái phát khi ngừng điều trị thì đủ để biện minh cho việc không ngừng điều trị thường quy đối với các nucleos(t)ides có khả năng.


markdown:
Sitemap
Trang chủ
Tổng quan
Điều kiện tự nhiên
Bản đồ hành chính
Hệ thống tổ chức
Thành tựu phát triển KT-XH
Định hướng phát triển KT-XH
Khu CN, cụm CN-TTCN
Các dự án đầu tư
Làng nghề
Cơ chế chính sách
Sơ đồ hệ thống tổ chức
Lịch sử - Văn hoá
Danh nhân
Phong tục-Tập quán
Lịch sử Đảng bộ huyện
Ẩm thực
Văn nghệ
Lễ hội
Kinh tế - Chính trị
Văn hoá - Xã hội
An ninh - Quốc phòng
Khoa học - Công nghệ
Tin tức
Trong nước
Quốc tế
Văn bản của huyện
Báo cáo
Văn bản chỉ đạo (giấy mời,công văn,quyết định)
Đăng nhập (VSDOffice)
Tài liệu tham khảo
Thông báo đấu giá đất
Đăng nhập PM một cửa điện tử
Tài liệu tập huấn
Quy hoạch sử dụng đất đến năm 2020
Thủ tục hành chính cấp Huyện
Lĩnh vực Công an
Lĩnh vực Giáo dục
Lĩnh vực Nội vụ
Lĩnh vực tài nguyên
Lĩnh vực Xây dựng - Giao thông
Lĩnh vực Nông nghiệp
Lĩnh vực Thanh tra- Tài chính- Văn hóa- Thông tin TT
Lĩnh vực Kế hoạch - đầu tư; Công thương
Lĩnh vực Quân sự- Quốc phòng
Lao động- TB-XH
Thủ tục hành chính cấp xã
Công an
Lao động TBXH
Y tế- Văn hóa và Thanh tra
Tài nguyên MT và Tài chính
Kế hoạch đầu tư
Nội vụ
Nông nghiệp và giao thông VT
Giáo dục ĐT và Công thương
Tư pháp
Quốc phòng Quân sự
Sức khoẻ - Đời sống
Gương người tốt việc tốt
Khuyến học-Khuyến tài
Lịch tiếp công dân
Văn bản QPPL
Lĩnh vực hộ tịch
Trung ương
Thủ tục Công an và Thanh tra
thủ tục Công thương
Tỉnh
Y tế- Văn hóa- Thanh tra
Công an
Thư viện ảnh
Thư giãn
Chào mừng các ngày lễ lớn của đất nước
Đẩy mạnh học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh
Mặt trận Tổ quốc các cấp
Luật và các văn bản liên quan
Dự báo thời tiết huyện Duy Tiên
Huyện Duy Tiên đạt chuẩn nông thôn mới
Lấy ý kiến tham gia vào báo cáo kết quả thẩm tra hồ sơ và mức độ đạt các tiêu chí huyện nông thôn mới năm 2017
LIÊN KẾT WEBSITE
Cơ quan Đảng, Nhà nước
---Chọn liên kết---
Báo điện tử Đảng cộng sản Việt Nam
Trang tin điện tử uỷ ban dân tộc
Báo Nhân dân
Báo Xây dựng điện tử
Bộ ngoại giao Việt Nam
Bộ Giao thông vận tải
Sài Gòn giải phóng online
Trang tin điện tử của tổ công tác chuyên trách cải cách thủ tục hành chính
Trang tin điện tử Chính phủ Việt Nam
Thanh tra Chính phủ
Mật trận Tổ quốc Việt Nam
Bộ Công thương
Bộ Giáo dục và Đào tạo
Bộ Khoa học và Công nghệ
Bộ Kể hoạch và Đầu tư
Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn
Bộ Ngoại giao
Bộ Tài chính
Bộ Tài nguyên và Môi trường
Bộ Thuỷ sản
Bộ Y tế
Bộ Thông tin và Truyền thông
Bộ Văn hoá thể thao và Du lịch Việt Nam
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
Cục xúc tiến thương mại - Bộ thương mại
Các Tỉnh, thành phố
---Chọn liên kết---
Tỉnh Hà Nam
Tỉnh Hưng Yên
Tỉnh Vĩnh Phúc
Tỉnh Đà Nẵng
Tỉnh Thái Bình
Tỉnh Thanh Hoá
Tỉnh Nghệ An
Tỉnh Hà Tĩnh
Tỉnh Lào Cai
Tỉnh Yên Bái
Tỉnh Tuyên Quang
Tỉnh Cao Bằng
Tỉnh Bắc Kạn
Tỉnh Đồng Nai
Tỉnh Phú Yên
Tỉnh Trà Vinh
Tỉnh Tiền Giang
Tỉnh An Giang
Tỉnh Bạc Liêu
Tỉnh Bến Tre
Tỉnh Bình Phước
Tỉnh Bắc Giang
Tỉnh Bình Dương
Tỉnh Cà Mau
Tỉnh Cần Thơ
Tỉnh Đồng Tháp
Thành phố Hà Nội
Thành phố Hải Phòng
Tỉnh Lai Châu
Tỉnh Nam Định
Tỉnh Phú Thọ
Tỉnh Quảng Nam
Tỉnh Quảng Ngãi
Tỉnh Quảng Ninh
Tỉnh Thái Nguyên
Tinh Trà Vinh
Tỉnh Vĩnh Long
Thông tin đại chúng
---Chọn liên kết---
Người tiêu dùng
Bếp từ nhập khẩu chính hãng
Bếp từ Malmo của đức
Bồn tắm nhập khẩu
Bồn tắm đứng vách kính
Bếp từ nhập khẩu chính hãng
bếp điện từ nhập khẩu cao cấp
Du lịch nhật bản tết đinh dậu 2017
Đại lý bếp từ
Bếp từ âm
Bếp từ dương
Bán bếp điện từ
Du lịch Hàn Quốc tết đinh dậu 2017
Du lịch quốc tế Tết 2017
nnganhnuocnhatminh.com
THỐNG KÊ
Đang xem
81
Lượt truy cập
9,447,628
Canxi cho bà bầu
Thuốc canxi cho bà bầu tốt nhất
Thuê xe tải chở hàng
Dịch vụ cho thuê xe tải giá rẻ
Địa chỉ thiết kế website uy tín
Dịch vụ thiết kế website Nhanh - Đẹp - Chất lượng với hơi 10 năm kinh nghiệm phát triển
Thủ tục hành chính cấp Huyện
>>
Lĩnh vực Xây dựng - Giao thông
Lĩnh vực giao thông
Lĩnh vực xây dựng 1
lĩnh vực xây dựng 2
công bố TTHC mới ban hành lĩnh vực viễn thông và Internet
Download file:
1380.qd (1).pdf
Cập nhật lúc: 9/16/2016 3:16:00 PM
CÁC TIN KHÁC:
In trang này
|
Quay lại
|
Về đầu trang
công bố TTHC mới ban hành lĩnh vực viễn thông và Internet
(16/09)
Quyết định công bố TTHC mới ban hành lĩnh vực Viễn thông và Internet
(16/09)
Thủ tục cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động của cơ sở hỗ trợ nạn nhân bạo lực gia đình (thẩm quyền của Uỷ ban nhân dân cấp huyện)
(20/01)
Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động của cơ sở hỗ trợ nạn nhân bạo lực gia đình(thẩm quyền của Uỷ ban nhân dân cấp huyện)
(20/01)
Thủ tục đăng ký hoạt động thư viện tư nhân có vốn sách ban đầu từ 1.000 bản đến dưới 2.000 bản
(20/01)
Thủ tục công nhận lại “Phường, Thị trấn đạt chuẩn văn minh đô thị”
(20/01)
Thủ tục công nhận lần đầu “Phường, Thị trấn đạt chuẩn văn minh đô thị”
(20/01)
Thủ tục công nhận lại “Xã đạt chuẩn văn hóa nông thôn mới”
(20/01)
Thủ tục công nhận lần đầu “Xã đạt chuẩn văn hóa nông thôn mới”
(20/01)
Thủ tục công nhận “Tổ dân phố văn hóa” và tương đương
(20/01)
BẢN ĐỒ HÀNH CHÍNH
THĂM DÒ Ý KIẾN - GÓP Ý
Theo bạn giao diện website duytien.gov.vn như thế nào?
Rất đẹp
Đẹp
Bình thường
Chưa được
Duy Tiên long trọng tổ chức Lễ đón nhận Huân chương lao động hạng Nhất và Bằng công nhận huyện đạt chuẩn Nông thôn mới năm 2017
Duy Tiên - Huyện đạt chuẩn nôn...
Lễ đón nhận Bằng xếp hạng di ...
TỶ GIÁ
Tổng quan
Lịch sử - Văn hoá
Kinh tế - Chính trị
Văn hoá - Xã hội
An ninh - Quốc phòng
Khoa học - Công nghệ
Tin tức
Văn bản của huyện
Thủ tục hành chính cấp Huyện
Thủ tục hành chính cấp xã
Sức khoẻ - Đời sống
Gương người tốt việc tốt
Khuyến học-Khuyến tài
Lịch tiếp công dân
Văn bản QPPL
Thư viện ảnh
Thư giãn
Chào mừng các ngày lễ lớn của đất nước
Đẩy mạnh học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh
Mặt trận Tổ quốc các cấp
Luật và các văn bản liên quan
Dự báo thời tiết huyện Duy Tiên
Huyện Duy Tiên đạt chuẩn nông thôn mới
Lấy ý kiến tham gia vào báo cáo kết quả thẩm tra hồ sơ và mức độ đạt các tiêu chí huyện nông thôn mới năm 2017
CƠ QUAN CHỦ QUẢN: UBND HUYỆN DUY TIÊN
Giấy phép số 178/GP-TTĐT do Sở thông tin và truyền thông cấp Ngày 26 tháng 6 năm 2017
Tổng biên tập: Phạm Hồng Thanh
© 2009 Bản quyền thuộc về UBND Huyện Duy Tiên - Tỉnh Hà Nam
Email:
ubnddt@hanam.gov.vn
- Điện thoại: 0226.3830.013 - Fax: 0226.3832.280
® Ghi rõ nguồn "DuyTien.gov.vn" khi bạn phát hành lại thông tin từ website này.
Design by VN2C

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

X-Crawler-Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding


markdown:
##
[
Trường Tiểu học, THCS, THPT Đại học Hà Tĩnh: Gần 60% học sinh có học lực xếp loại giỏi](/tin-tuc-su-kien/truong-tieu-hoc-thcs-thpt-dai-hoc-ha-tinh-gan-60-hoc-sinh-co-hoc-luc-xep-loai-gioi.html)
- Chi tiết
-
Chuyên mục:
[Tin tức - Sự kiện](/tin-tuc-su-kien/)
- Ngày đăng: 28 Tháng 5 2018
- Tác giả Hương Ly
- Lượt xem: 470
*Sáng ngày 28/5/2018, Trường Tiểu học, THCS, THPT Đại học Hà Tĩnh tổ chức lễ tổng kết năm học 2017-2018.*
Sau 2 năm thành lập, Trường Tiểu học, THCS, THPT Đại học Hà Tĩnh có 9 lớp với 211 học sinh. Đây là mô hình trường học tự chủ đầu tiên ở Hà Tĩnh cả ba cấp học, tập trung dào tạo năng lực và phẩm chất toàn diện, đặc biệt tập trung kỹ năng ngoại ngữ, kỹ năng công nghệ thông tin, kỹ năng sống.
Nhà trường xây dựng và thực hiện kế hoạch giáo dục định hướng phát triển năng lực học sinh, tăng cường kỹ năng vận dụng kiến thức và tổ chức các hoạt động ngoại khóa, trải nghiệm sáng tạo đảm bảo cân đối giữa trang bị kiến thức, rèn luyện kỹ năng và định hướng thái độ, hành vi cho học sinh.
Năm học 2017-2018, Nhà trường có 3 giải Nhì, 2 giải Ba và 2 giải Khuyến khích trong kỳ thi học sinh giỏi tỉnh khối 10, 11. Trong cuộc thi chinh phục thuật Toán Bebrat có 2 giải giỏi và 1 giải Xuất sắc cấp Quốc gia; gần 60% học sinh có học lực xếp loại giỏi ở cả ba cấp học.
Thay mặt Ban Giám hiệu Trường Đại học Hà Tĩnh, PGS.TS Nguyễn Đình Thọ - Hiệu trưởng chúc mừng và tuyên dương những thành tích mà các em học sinh Tiểu học, THCS, THPT đạt được trong năm học vừa qua đồng thời tin tưởng với đội ngũ giáo viên đạt chuẩn và sự quan tâm của các bậc phụ huynh, các em sẽ đạt nhiều thành tích cao hơn trong năm học tới.
Nhân dịp này Trường TH, THCS, THPT Đại học Hà Tĩnh đã tặng thưởng cho học sinh đạt thành tích xuất sắc trong kỳ thi học sinh giỏi tỉnh Hà Tĩnh, kỳ thi Toán Bebrat và đạt loại giỏi năm học 2017-2018.
Trao thưởng cho các em học sinh đạt thành tích xuất sắc năm học 2017-2018
**Tin mới** [Đảng bộ Trường Đại học Hà Tĩnh: Hội nghị Tổng kết 10 năm thực hiện Nghị quyết 22-NQ/TW ngày 2/2/2008 của BCH TW Đảng khóa X và sơ kết công tác Đảng 6 tháng đầu năm 2018 - 08/06/2018 07:45](/tin-tuc-su-kien/dang-bo-truong-dai-hoc-ha-tinh-hoi-nghi-tong-ket-10-nam-thuc-hien-nghi-quyet-22-nq-tw-ngay-2-2-2008-cua-bch-tw-dang-khoa-x-va-so-ket-cong-tac-dang-6-thang-dau-nam-2018.html) [Kỹ năng chinh phục nhà tuyển dụng - 07/06/2018 00:22](/tin-tuc-su-kien/ky-nang-chinh-phuc-nha-tuyen-dung.html) [Sinh viên Trường Đại học Hà Tĩnh xuất sắc rung chuông vàng bảo vệ môi trường - 04/06/2018 01:44](/tin-tuc-su-kien/sinh-vien-truong-dai-hoc-ha-tinh-xuat-sac-rung-chuong-vang-bao-ve-moi-truong.html) [Trường Đại Học Hà Tĩnh thúc đẩy hợp tác đào tạo, chuyển giao công nghệ và kết nối với doanh nghiệp - 01/06/2018 00:28](/tin-tuc-su-kien/truong-dai-hoc-ha-tinh-thuc-day-hop-tac-dao-tao-chuyen-giao-cong-nghe-va-ket-noi-voi-doanh-nghiep.html) [Tìm kiếm Ngôi sao hoa ngữ lần thứ II - 31/05/2018 07:31](/tin-tuc-su-kien/tim-kiem-ngoi-sao-hoa-ngu-lan-thu-ii.html) **Các tin khác** [Trường Mầm non Ivy Hschool Đại học Hà Tĩnh: Tổ chức Tổng kết năm học và Vui tết Thiếu nhi cho các bé - 25/05/2018 14:32](/tin-tuc-su-kien/truong-mam-non-ivy-hschool-dai-hoc-ha-tinh-to-chuc-tong-ket-nam-hoc-va-vui-tet-thieu-nhi-cho-cac-be.html) [Sinh viên Trường Đại học Hà Tĩnh vinh dự được nhận học bổng Hessen - 21/05/2018 03:27](/tin-tuc-su-kien/sinh-vien-truong-dai-hoc-ha-tinh-vinh-du-duoc-nhan-hoc-bong-hessen.html) [Trường Đại học Hà Tĩnh phối hợp với Trường Đại học Dược Hà Nội triển khai thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ - 21/05/2018 03:23](/tin-tuc-su-kien/truong-dai-hoc-ha-tinh-phoi-hop-voi-truong-dai-hoc-duoc-ha-noi-trien-khai-thuc-hien-de-tai-nghien-cuu-khoa-hoc-cap-bo.html) [Môn học bổ ích của sinh viên Trường Đại học Hà Tĩnh - 18/05/2018 03:19](/tin-tuc-su-kien/mon-hoc-bo-ich-cua-sinh-vien-truong-dai-hoc-ha-tinh.html) [Sinh viên Đại học Hà Tĩnh thực tập du lịch, lữ hành tại Thái Lan - 16/05/2018 02:02](/tin-tuc-su-kien/sinh-vien-dai-hoc-hà-tĩnh-thuc-tap-du-lich-lu-hanh-tai-thai-lan.html) [Các doanh nghiệp tuyển dụng lao động tại Trường Đại học Hà Tĩnh - 14/05/2018 01:30](/tin-tuc-su-kien/cac-doanh-nghiep-tuyen-dung-lao-dong-tai-truong-dai-hoc-ha-tinh.html) [“Tiếng Việt ân tình” nối gần sinh viên Việt - Lào - 11/05/2018 03:07](/tin-tuc-su-kien/tieng-viet-an-tinh-noi-gan-sinh-vien-viet-lao.html) [100 sinh viên Trường Đại học Hà Tĩnh tham gia Rung chuông vàng bảo vệ môi trường. - 11/05/2018 02:44](/tin-tuc-su-kien/100-sinh-vien-truong-dai-hoc-ha-tinh-tham-gia-rung-chuong-vang-bao-ve-moi-truong.html) [Đối thoại giữa Hiệu trưởng với sinh viên năm học 2017-2018 - 11/05/2018 02:33](/tin-tuc-su-kien/doi-thoai-giua-hieu-truong-voi-sinh-vien-nam-hoc-2017-2018.html) [Trường Đại học Hà Tĩnh ký biên bản ghi nhớ hợp tác đào tạo với Hiệp hội Thương gia Đài Loan - 10/05/2018 02:15](/tin-tuc-su-kien/truong-dai-hoc-ha-tinh-ky-bien-ban-ghi-nho-hop-tac-dao-tao-voi-hiep-hoi-thuong-gia-dai-loan.html) [Sinh viên Trường Đại học Hà Tĩnh thực tập tại Thái Lan - 04/05/2018 09:01](/tin-tuc-su-kien/sinh-vien-truong-dai-hoc-ha-tinh-thuc-tap-tai-thai-lan.html) [Trường TH, THCS và THPT-Đại học Hà Tĩnh có chuyến công tác và trải nghiệm ngôn ngữ, giao lưu văn hóa tại Nakhon Phanom - 28/04/2018 00:23](/tin-tuc-su-kien/truong-th-thcs-va-thpt-dai-hoc-ha-tinh-co-chuyen-cong-tac-va-trai-nghiem-ngon-ngu-giao-luu-van-hoa-tai-nakhon-phanom.html) [Bế mạc đợt khảo sát chính thức đánh giá chất lượng giáo dục Trường Đại học Hà Tĩnh - 20/04/2018 08:31](/tin-tuc-su-kien/be-mac-dot-khao-sat-chinh-thuc-danh-gia-chat-luong-giao-duc-truong-dai-hoc-ha-tinh.html) [Cảm nhận trước một chuyến đi - 20/04/2018 01:24](/tin-tuc-su-kien/cam-nhan-truoc-mot-chuyen-di.html) [Trường Đại học Hà Tĩnh khai mạc khảo sát chính thức Kiểm định chất lượng giáo dục - 16/04/2018 00:42](/tin-tuc-su-kien/truong-dai-hoc-ha-tinh-khai-mac-khao-sat-chinh-thuc-kiem-dinh-chat-luong-giao-duc.html)

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: private, no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Keep-Alive: timeout=5, max=100

Connection: Keep-Alive

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked


markdown:
Sau tập đầu tiên lên sóng với 6 thí sinh là Đặng Minh Đức, Lê Đình Tân An, Trương Minh Phát, Phùng Phương Anh, Trần Bảo Nhân và Võ Phan Như Bình, chương trình Én vàng học đường 2018 đã thu hút sự quan tâm của đông đảo khán giả.
Thí sinh Dương Anh Thức
Tập 2 - Én vàng học đường 2018 lên sóng vào lúc 20g45 thứ Sáu ngày 7/9 trên kênh HTV9 với phần ra mắt của 6 thí sinh tiếp theo trong top 18 của chương trình là: Phạm Hoàng Ân, Giang Thị Mộng Như, Tôn Nữ Uyên Phương, Nguyễn Tường Vi, Nguyễn Thị Hoài An và Dương Anh Thức.
Dương Anh Thức sinh năm 2000 tại TP. Hồ Chí Minh, mới tốt nghiệp trường THPT Trần Khai Nguyên và chuẩn bị lên đường du học tại Nga với học bổng toàn phần ngành Công nghệ hóa học tại một trong những trường đại học đào tạo ngành hóa học hàng đầu nước Nga.
Với thành tích học tập xuất sắc, Dương Anh Thức còn được xét tuyển thẳng vào Đại học Bách Khoa TP. Hồ Chí Minh ngành Kỹ thuật hóa học và Đại học Sư Phạm TP. Hồ Chí Minh ngành Sư phạm hóa học. Trong thời gian là học sinh, Dương Anh Thức đạt nhiều giải thưởng như: Giải Nhì cấp Quốc Gia lĩnh vực hóa học Cuộc thi nghiên cứu khoa học kĩ thuật, giải Nhất và giải Nhì cấp Thành phố lĩnh vực hóa học Cuộc thi nghiên cứu khoa học kĩ thuật trong 2 năm 2016 và 2017,
Top 5 dự án xuất sắc nhất được bảo hộ và phát triển bởi Up Shift - trực thuộc Unicef (Quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc); Top finalist Cuộc thi International Trade Challenge (ITC), Co-founder JECC de Trần Khai Nguyên (Câu lạc bộ báo chí truyền thông Trần Khai Nguyên), quản lý tại Solís Club - trường Nam Sài Gòn, giải Ba Cuộc thi Nói trước công chúng trường Trần Khai Nguyên…
Từng là học sinh tham gia nhiều hoạt động thiện nguyện, Dương Anh Thức trình bày về quan niệm của giới trẻ hiện nay với hoạt động ý nghĩa này trong bài thi ra mắt của mình.
Dương Anh Thức có nhiều thành tích trong học tập và rèn luyện
Phạm Hoàng Ân sinh năm 2000 tại TP. Hồ Chí Minh, vừa tốt nghiệp trường THPT Long Thới, được xét tuyển thẳng vào trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, đại học Khoa học tự nhiên TP. Hồ Chí Minh và Đại học Sài Gòn.
Tuy nhiên, Hoàng Ân quyết định đi du học Singapore khi được nhận học bổng trường SP Jain school of Global Management.
Khi còn là học sinh, Hoàng Ân đã nổi bật là một học sinh giỏi, cá tính và năng động. Hoàng Ân từng đạt các giải thưởng như: Top 5 gương mặt tiêu biểu huyện Nhà Bè 2016, huy chương Bạc Olympic 30/4 môn Văn cấp Thành phố năm 2016...
Hiện Hoàng Ân mới bắt đầu nhập học tại Singapore nên việc tham gia cuộc thi Én vàng học đường là một thử thách lớn dành cho Hoàng Ân khi phải thường xuyên bay về Việt Nam ghi hình.
Hoàng Ân cho biết, sẽ cố gắng hết sức để sắp xếp cân đối giữa việc học và tham gia cuộc thi. Trong đêm thi ra mắt, Hoàng Ân chọn cho mình chủ đề ấn tượng về trí tuệ nhân tạo để tìm câu trả lời cho câu hỏi: công nghệ liệu có mang đến hạnh phúc cho con người?
Thí sinh Hoàng Ân
Giang Thị Mộng Như sinh năm 2002 tại TP. Hồ Chí Minh, hiện là học sinh trường THPT Mạc Đĩnh Chi. Mộng Như đã đạt nhiều thành tích như: Học sinh giỏi 10 năm liền, giải Nhất hội thi Chỉ huy Đội cấp Quận, giải Nhì học sinh giỏi Văn cấp Thành phố, công dân trẻ tiêu biểu nhỏ tuổi nhất của quận Bình Tân...
Mộng Như ra mắt cuộc thi trong vai trò MC cho chương trình Người truyền cảm hứng và mang đến câu chuyện về “Body Shaming” hay còn gọi là "miệt thị ngoại hình" mà chính bản thân Như cũng từng là nạn nhân.
Thí sinh Mộng Như
Tôn Nữ Uyên Phương sinh năm 2001 tại TP. Hồ Chí Minh, đang là học sinh trường THPT Nguyễn Thượng Hiền. Uyên Phương là đại diện cho lớp học sinh học giỏi và đam mê các phong trào Đoàn. Em đã đạt nhiều thành tích như: học sinh giỏi cấp Thành phố liên môn, IOE cấp quận 3 năm liền, giải Nhất cuộc thi hùng biện tiếng Anh, cán bộ Đoàn xuất sắc năm học 2016 – 2017...
Với cảm hứng từ hiện tượng “rich kid” sôi động trên mạng xã hội thời gian qua và những định kiến áp đặt lên giới trẻ, Uyên Phương hùng biện về chủ đề định kiến và cách vượt qua định kiến.
Uyên Phương có ước mơ trở thành phóng viên giỏi trong tương lai
Nguyễn Tường Vi sinh năm 2000 tại Đồng Tháp, vừa tốt nghiệp trường THPT Hồng Ngự 3. Tường Vi đang học tập và rèn luyện để thi vào trường Đại học Sân khấu điện ảnh TP. Hồ Chí Minh để thực hiện ước mơ trở thành diễn viên.
Khi còn là học sinh, Tường Vi là học sinh khá giỏi nhiều năm liền, đạt 2 giải Nhất và 1 giải Khuyến khích cuộc thi hùng biện cấp trường, các cuộc thi văn nghệ cấp huyện và cấp tỉnh, là học sinh nằm trong top 0,71% học sinh toàn quốc có số điểm ngữ văn trên 8 điểm trong kì thi THPT cấp quốc gia 2018 (số điểm Tường Vi đạt được là 8,5 điểm)…
Chủ đề mà cô gái “đất sen hồng” mang đến trong đêm thi ra mắt là câu chuyện của chính bản thân mình khi vượt qua nỗi sợ và đánh thức năng lực bản thân.
Thí sinh Tường Vi
Nguyễn Thị Hoài An sinh năm 2001 tại Đà Lạt, hiện đang học trường THPT chuyên Thăng Long. Hoài An từng là Học sinh giỏi 11 năm liền, giải Khuyến khích các cuộc thi nghiên cứu khoa học cấp Thành phố… Hoài An mang đến Én vàng học đường 2018 hình ảnh cô gái Đà Lạt mộng mơ, duyên dáng và cá tính.
Trong ngày ra mắt, Hoài An hùng biện chủ đề “Khủng hoảng ước mơ” mà chính bản thân và các bạn mình đang gặp phải ở tuổi mới lớn.
Thí sinh Hoài An
(còn tiếp)

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: no-cache, no-store, must-revalidate, post-check=0,pre-check=0


markdown:
Trang chủ
Tin tức
XÃ HỘI
THẾ GIỚI
THỊ TRƯỜNG
SỐNG TRẺ
PHÁP LUẬT
THẾ GIỚI SÁCH
GIẢI TRÍ
ÂM NHẠC
PHIM ẢNH
THỜI TRANG
CÔNG NGHỆ
XE MÁY
GIỚI TÍNH
TỔNG HỢP
Mua bán
THỜI TRANG NAM
THỜI TRANG NỮ
MẸ VÀ BÉ
ĐỒ CHƠI XE MÁY
ĐIỆN THOẠI
MÁY TÍNH
KỸ THUẬT SỐ
ĐIỆN MÁY
XE MÁY - Ô TÔ
SÁCH - HỌC HÀNH
NHÀ ĐẤT
NỘI NGOẠI THẤT
ẨM THỰC
TỔNG HỢP
Shop mua bán
SHOP NGƯỜI LỚN
BAO CAO SU
GEL BÔI TRƠN
THUỐC TRỊ XUẤT TINH SỚM
SEX TOYS
THUỐC TRỊ YẾU SINH LÝ
COMBO DEAL BAO CAO SU
SHOP THỜI TRANG
GIÀY BÚP BÊ
GIÀY CAO GÓT
GIÀY ĐẾ XUỒNG
DÉP XỐP
ĐỒNG HỒ
BALO TÚI XÁCH
SHOP SECONDHAND
HÀNG CÔNG NGHỆ
PHỤ TÙNG XE MÁY
ĐẠI LÝ CAROT TÔMATÔ
Game
AVATAR
KHÍ PHÁCH ANH HÙNG
ARMY
ARMY 2
GOMOBI
Giới thiệu
Liên hệ
Đăng tin mua bán
Diễn đàn
TAG: nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 6 đỏ đen SX cũ xe đẹp bstp giá rẻ tphcm 28tr
Xe còn mới đẹp mua về bọc keo liền nên xe còn liền lạc,chưa đâm đụng hay sửa chửa.thay nhớt máy nhớt số định kì đúng hạn
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ máy móc zin bstp xe đẹp giá rẻ
cần bán 1 chiếc novou 4 do mẹ mình chạy, nay muốn đổi xe nên cho ra đi, xe zin, dàn ngoài còn đẹp, điện đèn đề còi đầy đủ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ nâu vàng bstp xe đẹp giá rẻ tphcm
Mình cần bán xe Nouvo 4 Địa Chỉ 1112 Phạm Thế Hiển P5 Q8, Xe chính chủ , nhà gần Phòng Công Chứng Q8
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX cũ tím xe đẹp keng máy zin giá rẻ bstp
Can ban 1 chiec novo 5. Mau Tim Nhu trong Hinh. Xe da vao 1 so do choi va den del. Dc đuong le van Khuong Q12
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 5 cũ đỏ đen odo 10000km bstp chính chủ
tôi cần bán nouvo 5 đỏ đen dk 12 xe tôi đi kỹ chỉ đi gần 10000km không trầy trụa té ngã gì. Xe máy chạy rất êm không hú hí gì hết
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 5 đỏ đen cũ 2012 bstp chính chủ giá rẻ
Bán nouvo 5 màu đỏ đen ĐK 2012 xe còn zin đẹp, máy móc zin chưa bung, nước Sơn đẹp kg dặm tuốt
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX cũ RC đỏ đen odo 3000km chính chủ giá rẻ
Nhà mình mới đổi xe nên cần để lại chiếc nouvo 5 rc fi đỏ đen chạy đc 30000 km, xe 1 chủ và chính chủ. xe bảo trì thay nhớt thường xuyên
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 6 2015 cũ trắng đỏ bstp chính chủ giá rẻ
Xe máy móc tốt chưa qua chỉnh sửa. Vận hành ổn định,bảo dưỡng định kỳ,xe đi được 5.000km, Ngoại hình ổn định còn mới 99%.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 6
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 6 trắng đỏ cũ 2015 odo 6000km bstp chính chủ
Xe Nouvo 6 trằng đỏ, Đăng ký 2015 Xe ít chạy, odo 6000km Biển số thành phố HCM
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 2015
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX cũ RC đỏ đen xe đẹp giá rẻ bstp tphcm
Bán xe nouvo 5 màu đỏ đen chạy 56000km biển số thành phố số đẹp, xe không hao xăng
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 cũ RC đỏ đen bstp chính chủ zin giá rẻ
nouvo 5 rc 2013 màu đỏ đen.xe bstp 9 chủ. giấy tờ sang tên ok hết. chạy êm vọt
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo rc
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX trắng cũ bstp chính chủ giá rẻ tphcm
Cần bán Nuovo 5 màu Trắng ĐK cuối 2012 xe ít sử dụng còn rất mới, máy móc zin 100% chưa sửa chửa
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 xanh bạc cũ bstp chính chủ giá rẻ 14tr5
Cần bán Yamaha NOVO LX 135 xanh bạc bstp chính chủ còn 4 số luôn, Xe mua lại của bạn trên Tan Bình
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 6 2015 cũ odo 7000 bstp chính chủ giá rẻ
Xe new 98% zin 100% chỉ bi trầy nhẹ ở tay trái thắng, máy chạy rất êm,odo 7k đã dán tem, bstp chính chủ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 6
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 6 GP trắng xanh cũ 2015 chính chủ bstp giá rẻ
Bán Nouvo 6 GP đăng kí ngày 5/7/2015 BSTP ODO 1500km, chính chủ mua chạy, nay cần tiền bán.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 6
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 4 cũ LX 135cc bstp chính chủ giá rẻ tphcm
xe bstp ngay mình đứng tên coi xe xong ra phòng công chứng công chứng về sang tên ngay
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 5 RC cũ trắng đỏ bstp chính chủ giá rẻ
Mình cần bán 1 em YAMAHA nouvo 5 màu trắng đỏ như hình biển số thành phố chính chủ Công chứng
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX 125 cũ RC đỏ đen 2012 bstp giá rẻ tphcm
đổi xe nên muốn bán NOVOU SX RC ĐỎ ĐEN đăng ký lần đầu cuối tháng 6/2012
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX tím bạc odo 17000km bstp giá rẻ tphcm
Cần bán dùm bà cô xe NOUVO 5 mua thùng tới giờ gin nguyên bản odo 17k đồng hồ vẫn chạy. Dàn áo trầy nhẹ.Xe chạy vọt như xe thùng
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 125cc trắng đen odo 2000km giá rẻ tphcm
Mình cần bán dùm Ông chú nouvo 5 Trắng -đen RC đúng odo 2000km xe zin đẹp leng keng giá rẻ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 đời 2013 cũ bstp đẹp keng máy móc zin
Cần bán một em nouvo 5 phiên bản RC màu vàng xám tem số 10 đời 2013, mới chạy hơn 11.000km
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX cũ bạc tím 2012 xe đẹp keng giá rẻ tphcm
xe đẹp leng keng, máy móc nguyên zin chưa đụng chạm, bảo trì định kỳ, chạy êm không hao xăng
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 125cc tím odo 3600km 2012 xe đẹp keng
Can ban xe novou sx 125cc, odo 3,600km, dang ky 06/2012, Xe chinh chu ban, bien so tphcm, bao sang ten
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135cc xe đẹp keng máy móc ngon lành tphcm
Xe còn mới, mâm bánh sơn bạc nhìn rất đẹp, vỏ trước mình chạy một thời gian bị mòn gai cua
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 RC đỏ đen đẹp keng odo 7000km giá rẻ tphcm
Xe đi kỹ không trầy trụa dàn áo còn rất đẹp, xe đi được 7000km, xem xe tại nhà, không giao dịch ở quán cóc cafe
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 5
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 Fi odo 18000km trắng tim giá rẻ 27tr5 tphcm
Can ban xe nouvo 5 fi chay cuc suong xe chay duoc 18000km. bstp nu chay nen rat ky, nay minh ban voi gia 27.5
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX Fi cũ 125cc trắng đen zin giá rẻ tphcm
Cần bán Nouvo 5 xe còn mới keng máy móc zin 100%, còn gần 2 năm bảo hành yamaha, bão dưỡng định kỳ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 2011 trắng đen bstp cũ odo 10000km tphcm
xe máy móc leng keng, zin chưa đụng chạm gì, chỉ sữa chữa định kỳ, chạy êm vọt, không hao xăng
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX đen 2011 chính chủ bstp odo 10000km
xe máy móc nguyên zin, chưa sữa chữa, bảo dưỡng định kỳ, xe chạy tiết kiệm xăng vọt và êm
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX tím odo 3600km máy zin giá rẻ tphcm
BÁN XE YAMAHA NOUVO 5 SX MÀU TÍM XE CÒN RẤT MỚI ĐI ĐƯỢC 3.600KM XE NHÀ SỬ DỤNG RẤT KỸ CHỈ ĐI UỐN CAFE VÒNG VÒNG NAY MUỐN BÁN
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 125cc vàng đen bstp chính chủ máy zin
máy zin 98% chưa đụng gì vô cả, mua về sử dụng không cần sửa chữa thay thế phụ tùng vì đã có dàn ngoài bảo vệ rất kín kẽ.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần mua Yamaha Nouvo SX hcm, cần mua nouvo 5 cũ giá cao tphcm
Gần tết nên mình có dành dụm được một tí tiền, mình cần mua Nouvo SX 125, Nouvo 5 125 ưu tiên biển số thành phố
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 đỏ đen 2009 cũ bstp giá rẻ 18tr9 tphcm
Máy nguyên zin như ban đầu, chưa hề đụng chạm, ông chú đi giữ kỹ nên dàn áo sơn zin rất đẹp
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 2010 cũ đỏ đen chính chủ tphcm
Xe gia đình sử dụng rất kỹ nên nhìn còn mới tinh như trong hãng luôn nhé, các bạn quan tâm thật sự thì qua tận nhà xem xe sẽ rõ.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 2006 cũ trắng đen bạc bstp giá rẻ 6tr5 tphcm
mới lột keo trong còn rất mới trên 90%, xe chạy êm ngọt, đề nhạy nổ, có giò đạp 1 cái là nổ ngay.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 2006
nouvo tphcm
Bán hoặc đổi Yamaha Nouvo SX 125 tím bạc chính chủ xe đẹp keng
xe máy móc còn rất êm và zin, bao vô hãng test, dàn áo có dáng keo chống trầy nên còn rất mới nha.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 125 vàng xám 2013 odo 5000km chính chủ
Xe đi kĩ không bong tróc không trầy trụa, xe êm máy mạnh, giấy tờ đầy đủ , chính chủ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX 125 tím bạc giá rẻ 2012 chính chủ tphcm
xe đẹp, chính chủ xe còn zin, còn 2 chìa khóa, còn sổ bảo hành, chính chủ đứng tên bán, giá 26tr
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX Fi bstp cuối 2012 odo 2000km giá rẻ tphcm
đặc biệt dòng xe này phun xăng điện tử nên không hao xăng, chạy rất mạnh, máy cực êm
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ đẹp keng máy móc zin giá rẻ 16tr7 tphcm
không dặm tút gì trên xe, mọi chức năng đều hoàn hảo, bao thợ thầy đến thử xe, xe một đời chủ
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo SX Fi 2012 trắng đen odo 9000km giá rẻ tphcm
nhìn đẹp máy zin 100% còn sổ hành đầy đủ, chưa sửa chữa gì nhiều, máy móc êm chạy vọt
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ đỏ đen cuối 2010 chính chủ tphcm
đời cuối năm 11/2010. Xe để nhà, ít chạy, mới tinh, ốc còn sáng, bánh xe còn gai như mới.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo 5 SX tím bạc 2012 chính chủ xe đẹp giá rẻ
ko chọt chẹt hay đụng chạm gì máy móc chạy kĩ, thay nhớt, bảo trì ngoài YAMAHA thường xuyên, nên máy móc vận hành tốt
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Bán Yamaha Nouvo SX 125 trắng đen 2012 đẹp keng máy móc zin tphcm
xe ít sử dụng, do ba mẹ lớn tuổi, tư thế ngồi xe không thoải mái nên mún bán để mua xe khác ngồi thoải mái hơn
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán gấp Yamaha Nouvo LX 135 cũ xe đẹp keng giá rẻ tphcm
tình hình là mình cần bán 1 chiếc nouvo 4 để nhà ít đi nên thanh lý luôn, xe biển số thành phố đăng ký năm 2008
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ xanh bstp chính chủ giá rẻ tphcm
Xe mình đang sài, mua năm 2009 đến nay chưa hề đụng chạm, máy móc yên tâm mình bao zin 100%.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX cũ đỏ đen keng bstp giá rẻ 20tr tphcm
Xe máy móc chưa rớt đầu, chỉ làm nồi, thay nhớt máy + láp đầy đủ. Bao chạy trong hẻm ko kêu luôn nha
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Bán Yamaha Nouvo SX 125 tím bạc đk 2012 xe đẹp keng giá rẻ tphcm
Xe ngay chủ đứng tên , biển số thành phố (383.11), lăn bánh được 3104km, vô một bộ đồ bảo vệ rất sáng và đẹp nha.
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo 2012
nouvo tphcm
Bán Yamaha Nouvo SX 5 125 bạc tím xe đẹp keng chính chủ giá rẻ tphcm
2 kiếng, 2 chìa khóa , sổ bảo hành còn đầy đủ xe đã thêm vào khóa chống trộm luôn rồi nhé
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo sx
nouvo tphcm
Cần bán Yamaha Nouvo LX 135 cũ xe đẹp chính chủ giá rẻ 17tr2 tphcm
xe mới đẹp máy mạnh bình đề nhạy nổ đồ zin theo xe toàn bộ xe mới 90% bstp giấy tờ hợp lệ xe về sử dụng ngay
Tag:
yamaha
nouvo
nouvo lx
nouvo tphcm
Trang
(1/2):
1
2
...
« Trang đầu
|
Trang cuối »
XEM NHIỀU NHẤT
Bán Suzuki xipo 120 giá rẽ cho ae đam mê 28tr800 tphcm
Cần tiền làm ăn bán Suzuki xipo 110 mới ráp 14tr tphcm xe đẹp
Bán Suzuki xipo 110 cũ, có gốc gác đàng hoàng giấy zin 33tr
Suzuki xipo 120 cũ xe thanh lí chính chủ cần bán 52tr tphcm
Cần bán Suzuki xipo 110 E114 full 120 giá rẻ nhất tphcm
Bán suzuki sport rgv 120 giá rẻ, bán rgv 120 zin đời 98 full satria
Bán Suzuki xipo 110 đầu E114 giá tốt chính chủ tphcm
Bán exciter cũ tphcm giá rẻ, Exciter GP 2011 côn tay
Bán xipo 110 e114 lên 2000 xanh đen giá rẻ tại tphcm
Bán Exciter RC cũ giá rẻ, Exciter đời 2012 tại tphcm
Bán Suzuki Axelo 125cc Côn tay đã dọn kiểng đẹp giá tốt
Shop chuyên bán áo khoác nam đẹp, hàn quốc hot và sành điệu tphcm
Cần bán Honda Nova Dash 125 bạc cam giấy zin chính chủ giá rẻ
Bán Yamaha Yaz 125 cũ xanh phong cách 2012 bstp 5 số giá rẻ tphcm
Cần bán Yamaha YaZ 125 vàng, xe đẹp leng keng giá tốt tphcm
Cần bán suzuki sport 110 nguyên con zin full 120 bstp 33t5
Cần bán Yamaha Yaz 125 lên full 2012 giấy tờ chuẩn xe đẹp keng
Bán suzuki satria cũ zin tại tphcm cổ pô 99 giá tốt
Phuộc YSS 2013 cho Honda WAVE,SIRIUS .. vv giá rẻ bảo hành 9 tháng
Đại lý phân phối Bán thẻ teakey, Carot giá rẻ - Hack game Avatar
LIÊN KẾT
Hỗ trợ khách hàng
Giới thiệu về MuaBanOnl
Quảng cáo với MuaBanOnl
Rao Vặt Online Miễn Phí
Đăng tin miễn phí tại đây
Thống kê
Online:
20
Hôm nay:
1170
Hôm qua:
3710
Tuần này:
8905
Tháng này:
165973
Tất cả:
15416637
Facebook
Bao Cao Su HCM
Liên hệ đặt quảng cáo
Mua Bán Online
Hotline: 0933.381.903
Yahoo:
Email:
songthan.hctm@gmail.com
Website:
www.muabanonl.com
Google +:
Nguyen Van Phi
Copyright © MuaBanOnl 2013. Thư điện tử:
songthan.hctm@gmail.com
Đơn vị chủ quản:
Mua Bán Online
. Điện thoại: 0933.381.903
Địa chỉ: 173 Phạm Văn Đồng, P.3, Q.Gò Vấp, TP.HCM
Xin ghi rõ nguồn
MuaBanOnl.Com
khi bạn phát hành nội dung từ website này.
Ẩn
Xem
Shop bao cao su online
|
Ao dai
|
Bao cao su
|
Photo Sharing
|
Photo Community
|
Shop bao cao su 12h
|
Áo dài công sở
|
Rao vặt miễn phí

Cache-Control: no-cache, must-revalidate

Content-Type: text/html


markdown:
企业性质：有限责任 所属行业：制造/加工/机械/能源 所在地区：镇海
企业注册资金：1000万万 公司规模：200-500人
公司网站：
**其他要求：**
1、大专及以上学历，理工科专业，男女不限；
2、熟练运用2D/3D设计软件，可根据工程师要求绘制图纸；
3、产品打样
4、完成上级交办的其他任务
5、一年工作经验以上，优秀毕业生亦可
任何以招聘名义向求职人员收取费用的行为都是违法的，请勿向招聘单位交纳任何费用，包括培训费、资料费等。
本站招聘信息由会员自行发布，真实性由发布人负责，但若发现信息不实，请您向本站检举，我们将立即核实并处理！
电话联系时请说明是在(宁波招聘网www.nbrczp.com)看到此职位信息，效果会更好，避免企业觉得很唐突。
如果招聘单位隐藏联系方式，请注册简历后直接在线应聘 或 在线发送简历 ,系统将会自动投送您的简历！谢谢合作！

Server: Tengine

Connection: keep-alive

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: zp_jobID_cookie=43230; expires=Wed, 19-Sep-2018 09:17:06 GMT


markdown:
Có ai đó nói rằng:
*"Hãy đi đến tận cùng của sự tuyệt vọng để thấy nó cũng đẹp như một bông hoa..." *Cuộc sống luôn tạo ra những bất ngờ, kể cả trong khổ đau và tuyệt vọng vẫn sẽ có những điều kỳ diệu dành cho mỗi người. Chỉ là con người ta có đủ bình tĩnh, tỉnh táo để nhận ra, khám phá được bông hoa nở phía tận cùng của tuyệt vọng không thôi...
Tôi đứng trên sân thượng tòa chung cư 9 tầng, gió lồng lộng thổi vào mặt. Tôi không biết mình đã làm sai điều gì, tất cả mọi thứ đang quay lưng với tôi, hình như không một ai trên thế giới này có thể hiểu được tôi.
Nỗi đau của tôi quá lớn. Không ai... phải, không ai có thể chia sẻ được với tôi. Tôi đau xót vì thấy mình thật cô đơn. Tôi muốn mình thoát khỏi tình trạng này, tôi đã chịu quá nhiều đau khổ rồi.
-
Thế nên tôi quyết định... nhảy xuống. Có lẽ đó là cách duy nhất giải thoát tôi khỏi muộn phiền...
-
- Ngang qua tầng 9, tôi nhìn thấy gương mặt sưng húp của người phụ nữ ấy. Bà là y tá của một phòng mạch tư. Bao nhiêu tiền kiếm được đều được lão chồng tệ bạc nướng vào sòng bạc. Không biết bao nhiêu lần hắn "thượng cẳng chân hạ cẳng tay" với bà. Vậy là hôm nay, bà lại vừa hứng chịu một cơn thịnh nộ.
- Tầng 8... cái dáng khắc khổ của ông lão cô đơn. Ông ở chung cư này đã lâu rồi, hàng tháng đều có tiền trợ cấp nhưng tuyệt nhiên không một ai đến thăm ông. Ngày ngày ông vẫn lục lọi trong hộp thư của mình rồi lặng lẽ trở lên tay không. Vậy là hôm nay, ông vẫn chẳng có thư.
- Tầng 7, cậu sinh viên vẫn đang cắm cúi vào trang việc làm của tờ tạp chí. Tốt nghiệp với bảng thành tích không tốt lắm, thế nên mãi mà cậu vẫn chưa tìm được một việc gì tử tế. Gấp tờ báo lại. Vậy là hôm nay... cuộc tìm kiếm của cậu vẫn vô vọng.
- Tầng 6, cô gái trẻ vừa chia tay với bạn trai. Tôi từng thấy họ rất thắm thiết bên nhau, rồi chẳng hiểu lý do gì, chàng trai không đến thăm cô nữa. Cô gái ở lì trong phòng, cô không có nhiều bạn. Cô khóc. Vậy là hôm nay, cô vẫn không có gì ngoài một tình yêu đã mất.
- Tầng 5, đôi vợ chồng cãi nhau inh ỏi. Cả hai đều là công nhân của nhà máy dệt. Thu nhập không đủ đáp ứng cho nhu cầu sinh hoạt, điều đó khiến họ trở nên cáu gắt và nóng giận với tất cả mọi thứ xung quanh. Vậy là hôm nay... họ lại có thêm một trận tranh cãi nảy lửa để tạm quên đi cuộc mưu sinh.
- Tầng 4, thằng bé vừa thi trượt đại học. Nó được dạy bảo rằng sẽ không làm được gì nếu không đỗ đại học. Chăm chỉ học hành bấy lâu, kết quả lại không như mong muốn. Nó thẫn thờ đi ra đi vào. Chui vào cái góc nhỏ của nó. Vậy là hôm nay... nó vẫn không tìm thấy một điều gì mới mẻ cho cuộc sống sau này.
- Tầng 3, cô gái làng chơi tỉnh dậy sau một đêm bù khú. Thân con gái đem ra làm trò vui, có ai muốn đâu nhưng vì cái ăn nên phải thế. Cô khoác lên mình cái áo mỏng tang, chuẩn bị cho một đêm bất tận. Chẳng ai yêu thương cô, cô cũng chẳng quan tâm, đời nó bạc là thế. Vậy là hôm nay... cô lại tiếp tục cái kiếp "vợ của thiên hạ".
- Tầng 2, ông giáo nghèo mệt mỏi nằm vật ra sàn. Những tưởng dạy học là một nghề thanh cao nhưng đời sống đạo đức suy tàn khiến ông nhận ra mình bất lực. Chứng kiến lứa học trò mình cố công dạy dỗ lần lượt đi vào băng hoại, ông thở dài ngao ngán. Vậy là hôm nay... ông tiếp tục day dứt vì vẫn chưa làm tròn thiên chức của một người thày.
- Tầng 1, tay nát rượu la hét ỏm tỏi. Không ai hiểu vì sao hắn cứ say xỉn như thế. Chưa bao giờ nhìn thấy hắn tỉnh, mà có lẽ cũng chẳng bao giờ hắn tỉnh. Vùi đầu bên ly rượu, cuộc đời hắn cũng chông chênh như bước chân khi say của hắn. Vậy là hôm nay... hắn vẫn không tỉnh được...
- Tầng trệt... đột nhiên tôi nhận ra, mỗi người trong chúng ta đều có những vấn đề riêng của mình. Và khi chứng kiến hoàn cảnh của người khác, tôi nghĩ dường như nỗi đau của mình vẫn chưa đến nỗi tuyệt vọng, rằng mình vẫn chưa phải là người bất hạnh nhất.
- Tôi muốn được làm lại nhưng quá trễ rồi, mặt đất đã ở trước mắt...
- Tầng1, tầng 2, tầng 3... mọi người ùa ra vây quanh tôi. Ai đó thốt lên:
"Đây là người sống cùng chung cư với chúng ta mà", "Chắc tuyệt vọng lắm nên mới như thế"... Họ đứng đó, nhìn vào tôi và có lẽ họ đang nghĩ: "Hóa ra mình chưa phải là người bất hạnh nhất".
Thế đấy, đứng trước nỗi đau của mình, ai cũng nghĩ mình thật nhỏ bé và lối thoát duy nhất dường như chính là cái chết. Nhưng tôi tin, chết chỉ là chạy trốn một cách hèn nhát thôi, nó chẳng giải quyết được gì ngoài việc đánh mất tất cả những gì còn lại, mà lẽ ra, với những thứ ấy, biết đâu sẽ làm được tốt hơn. Vì thế phải suy nghĩ kỹ trước khi nhảy xuống...
Tôi bừng tỉnh, chỉ là một giấc mơ... Thật tốt vì ít ra tôi vẫn còn cơ hội. Mặt trời vẫn sáng, tôi mỉm cười, bắt đầu tìm cho mình một lối đi, không bao giờ là quá muộn khi học được cách bước trên nỗi đau.
**Theo NGÔI SAO**
Nguồn: http://www.trungtammucvudcct.com/

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Set-Cookie: __cfduid=dd49d5e5f292eddbf9be1c30e1e0a4a811537322708; expires=Thu, 19-Sep-19 02:05:08 GMT; path=/; domain=.ngonluanho.net; HttpOnly

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: cloudflare


markdown:
Nếu bạn là người quan tâm nhiều tới khả năng bảo mật của các thanh nhớ flash nhỏ gọn, tiện dụng thì những sản phẩm sau đây đáng để cho bạn tìm hiểu.
Ổ lưu trữ dành cho "điệp viên"
Ổ lưu trữ Defender F200 của Imation với hình dáng gợi cảm và cách sử dụng độc đáo: kết nối ổ flash với MTXT và quét ngón tay của bạn qua đầu đọc sinh trắc của ổ lưu trữ để kích hoạt.
Được mã hóa phần cứng AES 256-bit, thiết bị cho phép đăng nhập sử dụng bằng quét sinh trắc, nhập mật mã, hay cả hai. Được thiết kế cho quân đội, ổ lưu trữ có thể chịu lạnh, nóng và va đập.
Ổ lưu trữ không cho phép giấu hay vô hiệu hóa phân vùng khởi động mô phỏng CD (CD-emulation) – nơi đặt phần mềm cấu hình tự động và quản lý mật khẩu. Với một số cơ quan, đây có thể là vấn đề.
Phần mềm Access Standard đi kèm dễ dùng, có thể chạy mà không cần cài đặt, hỗ trợ HĐH Windows và Mac.
Dù giá bán cao, nhưng ổ lưu trữ F200 có dáng vẻ hấp dẫn, cực kỳ tiện lợi và bảo mật cao.
Giá tại Mỹ: khoảng 2,29 triệu đồng (109 USD) dung lượng 1GB; khoảng 7,75 triệu đồng (369 USD) dung lượng 32GB.
Hợp thời trang và chắc chắn
Ổ S200 dùng một phân vùng mô phỏng CD để lưu và tự chạy bảng điều khiển (control panel) của ổ. Bảng điều khiển cần phải được cài đặt và có thể chạy trên các HĐH Windows, Mac, và Linux. Bạn có thể thêm biểu tượng (icon) vào bảng cho bất kỳ ứng dụng di động (portable) nào đã được nạp vào phân vùng dữ liệu.
IronKey kết nối thiết bị với một tài khoản trực tuyến bảo mật, cho phép bạn sao lưu, tìm lại mật khẩu thiết bị, cùng với các mật khẩu trực tuyến mà bạn đã lưu trong phần mềm Identity Manager trước đó. Nếu bạn đăng nhập không phải từ trình duyệt Firefox cài trên S200, bạn phải nhập mật mã gửi đến bạn qua email sau khi bạn nhập đúng tên người dùng và mật khẩu.
Giá tại Mỹ: khoảng 1,49 triệu đồng (71 USD) ổ dung lượng 1GB; khoảng 5,65 triệu đồng (269 USD) ổ dung lượng 16GB.
Bảo mật bằng mã PIN
Nhờ có pin, bạn có thể nhập mã PIN trước rồi cắm ổ vào máy tính (trong vòng 30 giây).
Bàn phím rất nhỏ có thể khiến bạn ngại sử dụng, dẫn đến đặt mật khẩu đơn giản. Lưu ý, Lok-It sẽ thiết lập lại và xóa hết tất cả dữ liệu sau 10 lần nhập mã sai.
Ổ lưu trữ Lok-It đạt chứng nhận chuẩn bảo mật FIPS 140-2 và mã hóa AES-256 theo FIPS. Ổ cũng được thiết kế bền bỉ, chống sốc và chống nước ở độ sâu 1m.
Giá tại Mỹ: khoảng 1,45 triệu đồng (69 USD) ổ dung lượng 4GB; khoảng 3,25 triệu đồng (155 USD) ổ dung lượng 16GB.


markdown:
**Tại trung tâm điện thoại Maxmobile chính là chọn lựa hàng đầu của khách hàng nếu như bạn vô tình đánh rơi chiếc điện thoại Nokia Lumia 1020 làm cho mặt kính dế yêu của mình bị hỏng? Bạn không muốn bỏ một khoản tiền rất lớn để mua chiếc điện thoại mới. Vậy cách giải quyết duy nhất giảm được được chi phí đó chính là đến với Maxmobile để làm cho điện thoại của mình tiếp tục sử dụng được.** [Thay mặt kính Nokia Lumia 1020 lấy ngay ở đâu](http://www.suachuadienthoaihcm.com/2017/08/thay-mat-kinh-nokia-lumia-1020-lay-ngay.html)?
###
**Các
lỗi thường xảy ra trên chiếc Nokia Lumia 1020**
- Mặt kính cảm ứng bị xước, vỡ 1 phần do bị va đập mạnh.
- Mặt kính điện thoại để lâu ngày bị mờ và không còn trong suốt.
- Điện thoại Nokia Lumia 1020 bị cháy màn hình.
- Màn hình chập chờn xuất hiện các vết sọc ngang dọc.
- Thao tác trên mặt kính Nokia Lumia 1020 có thể gây chảy máu.
- Tuy vậy còn một số lỗi liên quan đến máy như sóng, sim, loa. Maxmobile cũng sẽ có cách khắc phục tốt nhất.
*thay mặt kính Nokia Lumia 1020 lấy ngay* **, chính hãng cho Lumia 1020 tiết kiệm 50% giá tiền. Không những thế khi máy rơi, vỡ thì thông thường máy sẽ hỏng cả hai cho nên khách hàng chọn thay nguyên bộ để máy hoạt động một cách tốt nhất.** [thay mặt kính Nokia Lumia 1020 lấy ngay](http://maxmobile.vn/dich-vu/thay-man-hinh-mat-kinh-nokia-lumia-1020-1.html)
####
**Cam
kết khi thay mặt kính Nokia Lumia 1020 tại Maxmobile**
Khi tiến hành thay mặt kính Nokia Lumia 1020, cửa hàng luôn thực hiện theo những bước được được chuẩn bị dưới đây, dịch vụ thay thế luôn hoàn thành trong một thời gian nhất định. Là 1 trung tâm cao cấp về sửa chữa Smartphone tại Hà Nội và TPHCM, chúng tôi luôn sẵn sàng tiếp đón khách hàng tới để thay thế khắc phục với những cam kết như sau:
- Trung tâm uy tín nhất trong khu vực, có kinh nghiệm trong nghề thay mặt kính Nokia Lumia
- Mức chi phí dịch vụ thay mặt kính Nokia Lumia 1020 luôn được điều chỉnh, sao cho tiết kiệm nhất đối với khách hàng
- Linh kiện chất lượng cao. Có nguồn gốc rõ ràng
- Chế độ chính sách thay mặt kính Nokia Lumia 1020 tốt cùng với thời gian bảo hành dài hạn, chương trình bảo hành chu đáo, tận tình.
- Nhân viên nhiệt tình, tay nghề cao, luôn luôn vui vẻ.
- Máy luôn được gìn giữ trong suốt quy trình sửa chữa.
- Quý khách được theo dõi trực tiếp quy trình thay mặt kính Nokia Lumia 1020.
- Có rất nhiều phần quà hấp dẫn cho người dùng khi ghé thăm trung tâm chúng tôi.
- Xem thêm
[unlock iphone 7](http://www.dinhhieumobile.vn/dich-vu/unlock-iphone-7-gia-re-536)
####
**Quá
trình thay mặt kính Nokia Lumia 1020 lấy ngay tại trung tâm Maxmobile**
Hiện nay để thay mặt kính Nokia Lumia 1020, cửa hàng đã đưa vào dây chuyền công nghệ hiện đại máy ép kính thế hệ mới có chức năng quan trọng trong việc thay mặt kính Lumia. Mặt kính Nokia luôn đi kèm với cảm ứng và có thể tách rời nên cần phải sử dụng máy tách mặt kính, do đó khách hàng không cần phải quá lo lắng. Trung tâm chúng tôi sẽ triển khai quá trình thay mặt kính một cách hoàn hảo nhất qua những bước như sau:
- Bước 1: Chuyên viên tiếp nhận thiết bị Nokia Lumia 1020 bị sự cố. Lắng nghe ý kiến của khách báo lỗi.
- Bước 2: Nhân viên nhanh chóng test máy, báo, đề xuất cách bảo dưỡng tối ưu và nhanh chóng nhất.
- Bước 3: Lúc quý khách đồng ý thay mặt kính Nokia Lumia 1020. Quý khách được kiểm tra linh kiện trước khi thay thế.
- Bước 4: Khi khách hàng đồng ý với việc thay thế nhân viên bắt đầu quá trình tháo lắp bóc tách mặt kính để thay thế.
- Bước 5: Quá trình thay mặt kính Nokia Lumia 1020 hoàn tất, bàn giao máy cho khách để kiểm tra lại lần cuối.
- Bước 6: Dán tem, ghi phiếu thời gian bảo hành. Khách hàng thanh toán phí dịch vụ cho trung tâm.
![]()
*quy trình làm việc chuyên nghiệp thay mặt kính Nokia Lumia 1020 tại Maxmobile* **VIDEO HƯỚNG DẪN CHI TIẾT THAY MÀN HÌNH MẶT KÍNH NOKIA LUMIA**
## 0 nhận xét:
## Đăng nhận xét

Set-Cookie: __cfduid=d97fd1f2ffc0b1ad281499550db2b98f81537319952; expires=Thu, 19-Sep-19 01:19:12 GMT; path=/; domain=.suachuadienthoaihcm.com; HttpOnly


markdown:
Bảo hành : 36 tháng
Xuất xứ : chính hãng
Vận chuyển : toàn quốc
Lắp đặt : hỗ chợ lắp đặt- chi phí thỏa thuận
Giá rẻ hơn khi quý khách gọi điện hoặc chát hoặc đến showroom
**Hình ảnh:** * Bàn cầu một khối TOTO MS905T2* **Bản vẽ kỹ thuật:** * Bàn cầu một khối TOTO MS905T2*

Server: nginx

Set-Cookie: _orig_referrer=; expires=Thu, 04-Oct-2018 02:14:55 GMT; path=/; HttpOnly

X-Page: product-detail

X-Cache: miss

P3P: CP="NOI DSP COR NID ADMa OPTa OUR NOR"


markdown:
Địa chỉ: Số 28 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Bảo hành: 24 tháng
Xuất xứ: Chính hãng
Vận chuyển: Miễn phí nội thành
Khuyến mãi: 0978 095 945 043 972 1172
Bộ tủ chậu PVC CAESAR LF5306+EH180V
Xuất xứ sản phẩm
Thông số kỹ thuật
Đặc điểm
5.053.000₫
4.548.000₫
3.761.000₫
3.385.000₫
4.296.000₫
3.866.000₫
5.332.000₫
4.798.000₫
3.102.000₫
2.792.000₫
2.333.000₫
2.100.000₫
Tầng 1 - 28 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội
Tầng 2 - 28 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội
TƯ VẤN Thiết bị vệ sinh & Nhà bếp
024 3972 1172
0243 972 1272
0978 095 945
TƯ VẤN Gạch ốp lát
0913 432 009
Không sẵn có
Hết hàng

Set-Cookie: _orig_referrer=; expires=Thu, 04-Oct-2018 02:15:02 GMT; path=/; HttpOnly


markdown:
**Không chỉ kết hợp với các loại rau, củ, thịt gà còn khiến bé ngon miệng khi được ăn chung với quả đào hay táo tây.**
Thông tin tham khảo từ
*Everything:* **1. Thịt gà và táo tây**
Táo tây và thịt gà là sự kết hợp ngon miệng cho bé khi ăn dặm. Bé có thể thưởng thức vị ngọt thơm của táo, đồng thời, được tăng cường thêm protein cho cơ thể. Món này thích hợp khi ăn ấm hoặc nguội.
Nguyên liệu: 1 quả táo tây; ½ bát thịt gà nhỏ đã được nấu chín.
Thực hiện: Táo rửa sạch, gọt vỏ và cắt thành khoanh nhỏ. Để táo vào nồi, đổ nước cho xâm xấp mặt táo. Nấu trong khoảng 20 phút cho đến khi táo chín mềm.
Cho táo vào bát thịt gà đã được nấu chín, xay mịn, dùng thìa trộn cho đến khi hỗn hợp sền sệt là được. Nếu hỗn hợp khô, có thể thêm vào đó chút nước trong nồi vừa luộc táo.
**2. Thịt gà và quả đào**
Nguyên liệu: ½ bát thịt gà được nấu chín; ½ bát cháo trắng và ½ quả đào chín.
Thực hiện: Bổ miếng đào làm đôi, loại bỏ hạt và vùng da bao quanh hạt. Xay nhuyễn đào với một chút nước.
Thịt gà thái dạng hạt lựu hoặc được xay nhuyễn, bỏ chung vào bát với quả đào. Tiếp đến, bạn thêm cháo trắng đã được xay nhuyễn bằng máy xay sinh tố vào bát đào và thịt gà. Có thể thêm chút nước lọc để hỗn hợp mềm hơn. Nếu không, có thể thêm sữa mẹ hoặc sữa công thức vào hỗn hợp, từng thìa một, trộn cho hỗn hợp mịn đều. Nếu hỗn hợp còn thô, có thể cho tất cả vào máy xay sinh tố, xay cho thật nhuyễn một lần nữa.
Me&be
## No comments yet... Be the first to leave a reply!

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Cache-Control: max-age=0, no-cache, s-maxage=10

Connection: close