text:
Mặc tiết trời rét buốt của thủ đô những ngày cuối năm, Á hậu vẫn xinh đẹp và tươi trẻ trong bộ áo dài vàng thướt tha.
Nhân dịp Tết đến xuân về, cuối tuần qua Á hậu Huyền My đã có chuyến đi từ thiện trao và tặng quà cho các hộ nghèo thuộc làng Trạch Xá, Ứng Hòa, Hà Nội. Được biết, đây là các hộ nghèo chưa có chính sách hỗ trợ từ chính quyền mà chỉ nhận được hỗ trợ từ các dân làng và các nhà từ thiện.
Trước đó, Huyền My đã tham gia chứng kiến lễ di dời sư tử đá và đón nhận Nghê Việt ở đình làng Trạch Xá và có những hình ảnh đẹp và ý nghĩa trong trang phục áo dài.
Huyền My tất bật tham gia các chuyến đi từ thiện cuối năm.
Cô tận tình hỏi thăm, chăm sóc từng gia đình.
Mặc dù vừa mới khỏi ốm do thiếu ngủ và tham gia quá nhiều sự kiện từ hiện máu từ thiện đến các hoạt động văn hóa xã hội và showbiz nhưng Huyền My đã tiếp tục trở lại với các lịch trình làm việc dày đặc của mình.
Trong buổi từ thiện cuối tuần qua, Huyền My còn khá mệt tuy nhiên cô vẫn rất vui vẻ và thân thiện. Mặc tiết trời rét buốt của Thủ đô những ngày cuối năm, Á hậu vẫn xinh đẹp và tươi trẻ trong bộ áo dài vàng thiết kế của Kenny Thái.
Một số hình ảnh xinh đẹp của Huyền My:

markdown:
##
**Mặc tiết trời rét buốt của thủ đô những ngày cuối năm, Á hậu vẫn xinh đẹp và tươi trẻ trong bộ áo dài vàng thướt tha.**
Nhân dịp Tết đến xuân về, cuối tuần qua Á hậu
[ đã có chuyến đi từ thiện trao và tặng quà cho các hộ nghèo thuộc làng Trạch Xá, Ứng Hòa, Hà Nội. Được biết, đây là các hộ nghèo chưa có chính sách hỗ trợ từ chính quyền mà chỉ nhận được hỗ trợ từ các dân làng và các nhà từ thiện. Huyền My](http://www.yan.vn/tim-kiem/huyền-my.html)
Trước đó,
**Huyền My** đã tham gia chứng kiến lễ di dời sư tử đá và đón nhận Nghê Việt ở đình làng Trạch Xá và có những hình ảnh đẹp và ý nghĩa trong trang phục áo dài.
Huyền My tất bật tham gia các chuyến đi từ thiện cuối năm.
Cô tận tình hỏi thăm, chăm sóc từng gia đình.
Mặc dù vừa mới khỏi ốm do thiếu ngủ và tham gia quá nhiều sự kiện từ hiện máu từ thiện đến các hoạt động văn hóa xã hội và showbiz nhưng
**Huyền My** đã tiếp tục trở lại với các lịch trình làm việc dày đặc của mình.
Trong buổi từ thiện cuối tuần qua,
**Huyền My** còn khá mệt tuy nhiên cô vẫn rất vui vẻ và thân thiện. Mặc tiết trời rét buốt của Thủ đô những ngày cuối năm, Á hậu vẫn xinh đẹp và tươi trẻ trong bộ [áo dài](http://www.yan.vn/tim-kiem/áo-dài.html) vàng thiết kế của **Kenny Thái**.
Một số hình ảnh xinh đẹp của
**Huyền My**:


text:
A Ă Â B C D Đ E Ê F G H I J K L M N O Ô Ơ P Q R S T U Ư V W X Y Z
ÁP XE HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG
1. Nguyên nhân:
- Trực khuẩn lỵ (rất hay gặp);
- Trực khuẩn lao, liên cầu, tụ cầu...
- Các vi khuẩn gây viêm nhiễm các tuyến của hậu môn và các van Morgagni.
2. Phân loại: có 5 loại:
- Áp xe dưới niêm mạc
- Áp xe hố ngồi trực tràng
- Áp xe chậu hông trực tràng
- Áp xe giữa các hốc cơ
- Áp xe dưới da.
3. Triệu chứng theo loại áp xe:
a. Áp xe niêm mạc (nhẹ nhất): Do hậu quả của trĩ nhiễm trùng, nhức hậu môn trực tràng.
- Đau rát hậu môn, thăm trực tràng có một chỗ phồng, mềm ấn vào rát đau.
- Có thể tự vỡ ra và khỏi, có thể phải trích rạch có mủ thoát ra.
b. Áp xe hố ngồi trực tràng: Do nhiễm khuẩn qua đường máu, bạch mạch, áp xe giữa các lớp cơ vỡ sang, áp xe dưới vào da.
- Đau vùng hố ngồi, sốt cao. Đau ngồi không được.
- Khám có một khối u ở một bên vùng hố ngồi trực tràng, sưng, nóng, đôi khi sờ thấy mềm.
- Thăm trực tràng ít khi thấy u, ấn vào phía bên có ổ áp xe cũng không đau lắm.
- Điều trị: bằng cách chích rạch sau đó đặt ống dẫn lưu hoặc gạc tẩm Iodoforme.
c. Áp xe chậu hông trực tràng: Thường do nhiễm khuẩn tiểu khung (viêm vòi trứng).
- Có triệu chứng nhiễm khuẩn tiểu khung (viêm vòi trứng).
- Có thể vỡ qua cơ nâng hậu môn vào khoang hố ngồi - trực tràng.
- Điều trị: chích rạch qua thành trực tràng.
d. Áp xe giữa các lớp cơ: Có thể tiếp theo một áp xe dưới niêm mạc lan vào lớp cơ.
- Đau rát hậu môn, thăm trực tràng có khối phồng, ấn vào rất đau, và đau khi rặn đi ngoài.
- Điều trị: chích dọc thành trực tràng tháo mủ.
e. Áp xe dưới da: Do nhiễm khuẩn da vùng quanh hậu môn.
- Triệu chứng: nhìn thấy các ổ mủ quanh hậu môn. Chạm vào các ổ mủ bệnh nhân đau nên rất sợ ngồi ghế.
- Điều trị: Chích tháo mủ.
© Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn YDUOCTINHHOA.com khi phát hành lại thông tin từ website này
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.

markdown:
[A](kien-thuc-y-hoc/theo-van/a.htm)
[Ă](kien-thuc-y-hoc/theo-van/ă.htm)
[Â](kien-thuc-y-hoc/theo-van/â.htm)
[B](kien-thuc-y-hoc/theo-van/b.htm)
[C](kien-thuc-y-hoc/theo-van/c.htm)
[D](kien-thuc-y-hoc/theo-van/d.htm)
[Đ](kien-thuc-y-hoc/theo-van/đ.htm)
[E](kien-thuc-y-hoc/theo-van/e.htm)
[Ê](kien-thuc-y-hoc/theo-van/ê.htm)
[F](kien-thuc-y-hoc/theo-van/e.htm)
[G](kien-thuc-y-hoc/theo-van/g.htm)
[H](kien-thuc-y-hoc/theo-van/h.htm)
[I](kien-thuc-y-hoc/theo-van/i.htm)
[J](kien-thuc-y-hoc/theo-van/i.htm)
[K](kien-thuc-y-hoc/theo-van/k.htm)
[L](kien-thuc-y-hoc/theo-van/l.htm)
[M](kien-thuc-y-hoc/theo-van/m.htm)
[N](kien-thuc-y-hoc/theo-van/n.htm)
[O](kien-thuc-y-hoc/theo-van/o.htm)
[Ô](kien-thuc-y-hoc/theo-van/ô.htm)
[Ơ](kien-thuc-y-hoc/theo-van/ơ.htm)
[P](kien-thuc-y-hoc/theo-van/p.htm)
[Q](kien-thuc-y-hoc/theo-van/q.htm)
[R](kien-thuc-y-hoc/theo-van/r.htm)
[S](kien-thuc-y-hoc/theo-van/s.htm)
[T](kien-thuc-y-hoc/theo-van/t.htm)
[U](kien-thuc-y-hoc/theo-van/u.htm)
[Ư](kien-thuc-y-hoc/theo-van/ư.htm)
[V](kien-thuc-y-hoc/theo-van/v.htm)
[W](kien-thuc-y-hoc/theo-van/v.htm)
[X](kien-thuc-y-hoc/theo-van/x.htm)
[Y](kien-thuc-y-hoc/theo-van/y.htm)
[Z](kien-thuc-y-hoc/theo-van/z.htm)
## ÁP XE HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG
**1. Nguyên nhân:
**- Trực khuẩn lỵ (rất hay gặp);
**© **Bản quyền thuộc về Y Dược Tinh Hoa LD Hàn Việt. ® Ghi rõ nguồn [ khi phát hành lại thông tin từ website này YDUOCTINHHOA.com](../../../)
Chú ý: Các thông tin trên website có tính chất tham khảo. Hiệu quả có thể khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người, không tự ý áp dụng. Cần tham vấn ý kiến của thầy thuốc.
[]

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: LiteSpeed

Connection: close

Pragma: no-cache

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html


text:
Xe Rùa
Công ty cổ phần Làng Rùa là đơn vị chuyên sản xuất các dòng xe đẩy hàng, xe gom rác, xe rùa, đáp ứng được hầu hết nhu cầu trên thị trường trong nước.
Xe rùa hay còn gọi là xe cút kít được sản xuất tại xegomrac.vn là dòng xe chuyên dụng để chở hàng, chở vật liệu xây dựng, di chuyển trong phạm vi gần đỡ mất sức của người lao động.
Giá xe rùa được phân phối tại công ty cổ phần Làng Rùa luôn cam kết giá rẻ nhất.
Hiển thị tất cả 1 kết quả

markdown:
# Xe Rùa
Công ty cổ phần Làng Rùa là đơn vị chuyên sản xuất các dòng xe đẩy hàng,
[xe gom rác](http://xegomrac.vn/), xe rùa, đáp ứng được hầu hết nhu cầu trên thị trường trong nước. **Xe rùa** hay còn gọi là xe cút kít được sản xuất tại [xegomrac](http://xegomrac.vn/).vn là dòng xe chuyên dụng để chở hàng, chở vật liệu xây dựng, di chuyển trong phạm vi gần đỡ mất sức của người lao động.
Giá
[xe rùa](http://xegomrac.vn/xe-rua/) được phân phối tại công ty cổ phần Làng Rùa luôn cam kết giá rẻ nhất.
Hiển thị tất cả 1 kết quả

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Dị dạng mạch máu não gặp với tỉ lệ 0,1-4% dân số [1,2]. Chúng được chia thành 4 nhóm: những bất thường trong sự phát triển của tĩnh mạch; dãn mao mạch; dị dạng mạch dạng hang (cavernous malformation); dị dạng động tĩnh mạch
Đại cương
Dị dạng mạch máu não gặp với tỉ lệ 0,1-4% dân số [1,2]. Chúng được chia thành 4 nhóm được liệt kê dưới đây:
- Những bất thường trong sự phát triển của tĩnh mạch
- Dãn mao mạch
- Dị dạng mạch dạng hang (cavernous malformation)
- Dị dạng động tĩnh mạch
Những bất thường phát triển của tĩnh mạch rất thường gặp ở các xét nghiệm giải phẫu bệnh, với tỉ lệ khoảng 2% [3,4]. Chúng bao gồm các dị dạng động tĩnh mạch (1%), dị dạng của mao mạch (dãn tĩnh mạch, 0,7%), và dị dạng mạch thể hang (0,4%). Những bất thường phát triển tĩnh mạch và dãn mao mạch thường là lành tính, trong khi đó dị dạng mạch thể hang và dị dạng động tĩnh mạch có xu hướng để lại các hậu quả về thần kinh lớn hơn. Bài này sẽ tổng kết các hiểu biết về tiến triển tự nhiên và đều trị ba dạng tổn thương này.
Dị dạng động tĩnh mạch trong não và tủy sống được trình bày ở một bài riêng. Thông động mạch cảnh xoang hang cũng được nói đến ở một bài riêng.
A. Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch
Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs: developmental venous anomalies), còn được gọi là u tĩnh mạch (venous angioma), gồm có các dạng phân bố hình tia (radially arranged configuration) của tĩnh mạch tủy sống (“caput medusae”) cách biệt bởi tổ chức nhu mô não lành (thường gặp nhất là chất trắng) [5]. Các tĩnh mạch nhỏ này đổ vào các tĩnh mạch dẫn lưu ở nông và sâu dãn rộng dẫn lưu tổ chức nhu mô não lành. Tình trạng hẹp cũng thường gặp ở các tĩnh mạch thu nhận ở điểm xuyên vào các xoang tĩnh mạch màng cứng. Về mặt vi thể, các cấu trúc tĩnh mạch thường rộng với những thay đổi thoái hóa hiếm gặp bao gồm sự dày lên của thành tĩnh mạch và quá trình hyalin hóa (hyalinization). Các tổn thương này thường ở trên lều tiểu não, gặp nhiều ở thùy trán; chúng không gặp ở trung não (diencephalon), thân não hoặc tủy sống. DVAs thường ở dạng chắc, mặc dù dạng có nhiều tổn thương đã được mô tả ở các hội chứng lâm sàng kahcs (ví dụ như hội chứng blue rubber bled) [6]. DVA cũng có thể xuất hiện đồng thời với dị dạng mạch thể hang ở khoảng 13-40%, cũng như các dị dạng mạch máu nội sọ khác và các dị dạng tĩnh mạch nông ở đầu và cổ [5,7,8].
1. Biểu hiện lâm sàng
DVA được coi là các tổn thương lành tính, mặc dù chúng không thường có biểu hiện động kinh, dấu hiệu thần kinh tiến triển, và chảy máu [9-12]. Đau đầu là biểu hiện thường gặp nhất, sau đó là động kinh và các biểu hiện của cảm giác-vận động. Tuy nhiên, liên quan trực tiếp giữa các triệu chứng này và sự tồn tại của DVA không được xác nhận [13,14]. Trong một nghiên cứu lâm sàng và chụp cộng hưởng từ trong 10 năm gồm có 80 bệnh nhân, chảy máu có triệu chứng có tỉ lệ 0,34%/năm đã được xác nhận [13]. Trong một nghiên cứu khác gồm 93 bệnh nhân được theo dõi, không có bệnh nhân nào có biểu hiện chảy máu có triệu chứng [12]. Chảy máu thường là nhỏ, mặc dù chảy máu nội sọ lớn nguy hiểm đến tính mạng đã được mô tả [11]. Một tổng kết nghiên cứu ca bệnh (case series) điểm lại các biểu hiện lâm sàng trong DVA ở 68 bệnh nhân có triệu chứng không do các bệnh lý khác [15]. Các trường hợp có tổn thương dị dạng thể hang bị loại trừ. Có hai nhóm sinh lý bệnh chính của các triệu chứng DVA đã được xác định:
- Chèn ép cơ học vào các cấu trúc nội sọ do các thành phần của DVA đã thấy được ở 14 bệnh nhân (21%). Triệu chứng thường đi kèm thường gặp nhất là dãn não thất, ù tai, tổn thương thân não, co thắt nửa mặt và đau dây V.
- Các triệu chứng liên quan đến lưu lượng gặp ở 49 bệnh nhân (72%), với hai dưới nhóm:
+ Tăng dòng chảy vào ở 19 bệnh nhân (28%), điển hình là liên quan đến dẫn lưu AVM thông qua các tĩnh mạch hành tủy dãn rộng và khó kiểm soát do tình trạng DVA, gây ra tình trạng chảy máu trong nhu mô và/hoặc trong não thất hoặc nhồi máu tĩnh mạch. Các triệu chứng bao gồm đau đầu, tổn khuyết thần kinh, động kinh và hôn mê.
+ Cản trở dòng chảy vào, có thể do bít tắc giải phẫu (ví dụ như hẹp hoặc huyết khối DVA hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu của nó) ở 26 bệnh nhân (38%) hoặc bởi các bít tắc về sinh lý (ví dụ như tăng áp lực tĩnh mạch tái phát ở các dẫn lưu động tĩnh mạch ở xa hoặc AVM) ở bốn bệnh nhân (6%). Các bệnh nhân có các biểu hiện đa dạng về các tổn khuyết thần kinh, đau đầu, tổn thương tri giác, hình ảnh lâm sàng rất giống với huyết khối tĩnh mạch não, với tăng áp lực nội sọ, phù sung huyết tĩnh mạch, và/hoặc chảy máu nhu mô hoặc chảy máu dưới nhện.
+ Không có các tổn thương rõ ràng liên quan với DVA để có thể giải thích các triệu chứng ở 6 bệnh nhân (9%).
2. Chẩn đoán
Chụp mạch não được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các DVA, song chúng cũng có thể được xác định với phương pháp chụp cắt ngang có tiêm thuốc, bao gồm cả cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) [5].
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc thường không đánh giá được DVA trừ khi có các dị dạng thể hang (cavernous malformation) đi kèm. Với phim tiêm thuốc, các tĩnh mạch dãn rộng là dấu hiệu điển hình, chụp CT mạch máu (CTA: CT angiography) cũng có thể sử dụng trong xác định DVA [16].
Chụp cộng hưởng từ và chụp mạch
MRI thường biểu hiện các tĩnh mạch hành tủy hội tụ vào tĩnh mạch xuyên não dãn rộng. Một dấu hiệu “mặt trời sáng chói” (“sunburst”) có thể gặp ở T1WI có tiêm thuốc. Những bất thường của chất trắng và/hoặc tình trạng calci hóa có thể quan sát được trong nhu mô xung quanh DVA. MRA thường có thể xác định được các tĩnh mạch dãn kèm theo các tĩnh mạch hành tủy nhỏ hơn.
Chụp mạch não
Chụp mạch não thường không cần thiết trong chẩn đoán DVA bởi vì các hình ảnh cắt ngang trên MRI cũng đủ để chẩn đoán. Trong các trường hợp không điển hình, hình ảnh trên phim chụp mạch rất đặc trưng (pathognomic); ở thì mao mạch muộn hoặc thì tĩnh mạch có một ít tĩnh mạch bình thường ở vùng tổn thương và hình ảnh “đầu sứa” (“caput medusae”) với các tĩnh mạch hành tủy nhỏ tỏa ra hình tia (Hình 1). Thì động mạch thường bình thường, tuy nhiên, các trường hợp DVA động mạch hóa cũng đã được mô tả với biểu hiện ngấm thuốc ở thì sớm và/hoặc dãn các động mạch nuôi [5]. Các tổn thương này có nguy cơ chảy máu tương tự như dị dạng động tĩnh mạch.
Vị trí mũi tên cho thấy hình ảnh bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs: developmental venous anomalies)
3. Điều trị
Điều trị DVA vẫn còn đang được bàn luận ở hầu hết các trường hợp, với các triệu chứng đi kèm như đau đầu và động kinh có thể kiểm soát được bằng điều trị nội [14]. Phẫu thuật có thể được cân nhắc trong một số hiếm các trường hợp với chảy máu do DVA hoặc động kinh không kiểm soát được [11]Ở những bệnh nhân phẫu thuạt, chẩn đoán hình ảnh trước mổ là cần thiết để xác định các dị dạng mạch máu dạng hang đi kèm [7]. Nhồi máu tĩnh mạch cũng đã được thông báo khi cắt DVA [17]; vì vậy điều hợp lý là lấy bỏ máu tụ đơn thuần và để lại DVA. Các kỹ thuật xạ phẫu và can thiệp mạch không có vai trò trong việc kiểm soát các tổn thương này.Ở một số hiếm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng huyết khối DVA, việc sử dụng các thuốc chống đông hệ thống ít được chấp nhân [5].
B. Dãn mao mạch
Dãn mao mạc là các tổn thương nhỏ thường gặp ở cầu não, các cuống não giữa, và ở nhân răng (dentate nuclei). Thường gặp ở dạng đa tổn thương.Các tổn thương này thường là các mao mạch nhỏ, dãn không có lớp cơ trơn hoặc các sợi đàn hồi. Tổ chức não ở giữa thường là bình thường; nó có thể có những vùng chảy máu vi thể (microhemorrahe) hoặc viêm tổ chức thần kinh đệm (gliosis). Hình ảnh giải phẫu bệnh-mô học của các tổn thương này là hệ thống dẫn lưu (efferent) dãn, ở gần với phía tĩnh mạch. Vẫn còn những tranh luận được đặt ra với các tổn thương là giai đoạn sớm trong sự tiến triển của các dị dạng mạch máu thể hang và các di dạng mạch máu “hỗn hợp” khác [18,19]. Mặc dù chưa được chứng minh, quá trình hình thành mạch máu được cho là đóng vai trò quan trọng trọng sự hình thành của các tổn thương này. Hầu hết các dãn mao mạc là biểu hiện của hiện tượng bất thường trong quá trình hình thành mạch máu do những tổn thương mô phôi thai của thành mạch và đi kèm với angiomatous phacomatoses như hội chứng Osler-Weber-Rendu (chảy máu do dãn mao mạch bẩm sinh), hội chứng Louis-Bar (ataxia-telangiectasia), và hội chứng Wyburn-Mason (dị dạng mạch máu võng mạc-não một bên) [20].
1. Biểu hiện lâm sàng
Dãn mao mạch thường có biểu hiện lâm sàng âm thầm, có thể phát hiện vô tình trên các phim chụp hệ thần kinh hoặc sau mổ đại thể tử thi. Các triệu chứng hiếm có thể gặp [21]: đau đầu, nôn, và động kinh đã được mô tả ở những bệnh nhân có tổn thương này, mặc dù quan hệ nhân quả vẫn chưa rõ ràng.
2. Chẩn đoán
MRI là phương tiên chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy tốt nhất trong việc xác định dãn mao mạc. hình ảnh giảm tín hiệu “chấm đen” trên T1 và T2 là các dấu hiệu gợi ý, mặc dù không phải là đặc trưng trong chẩn đoán. Dãn mao mạch có thể được xác định ở trên phim chụp mạch não thì động mạch/mao mạch muộn với đặc điểm ngấm thuốc nhẹ đi kèm với một kênh tĩnh mạch. Vì vậy, tổ thương này cần phải phân biệt với DVA cũng được quan sát thấy ở trong thì tĩnh mạch của phim chụp mạch.
3. Điều trị
Dãn mao mạch là dạng tổn thương không phẫu thuật.
C. Dị dạng thể hang (Cavernous malformation)
Dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation: CMs) thường cũng được gọi là u máu thể hang (cavernous angiomas, hay cavernous hemangiomas, hoặc cavernomas). Chúng xuất hiện một cách ngẫu nhiên hoặc có thể có tính chất gia đình [22]. Khi chụp MRI định kỳ ở, các tổn thương mới (de novo lesion) cũng đã được xác nhận. CMs mới xuất hiện sau sinh thiết não và sau xạ phẫu (radiosurgery) cũng khẳng định tiến triển tự nhiên của tổn thương này [23]. Có ba vị trí gen (CCM1, CCM2 và CCM3) đã được công bố là chi phối các trường hợp cavernoma có tính chất gia đình. Hầu như các trường hợp cavernoma có tính gia đình ở cộng đồng người châu Mỹ gốc Tây ban nha (hispanic american) có liên hệ với sự đột biến gene CCM1 nằm ở 7q [24-26]. Các trường hợp cavernoma người da trắng, không phải gốc Tây ban nha, có tính gia đình có liên quan đến CCM2 ở 7q15-p13 [27] và CCM3 ở 3q25-q27 [27,28]. Về mặt đại thể, các dị dạng mạch máu thể hang có đặc điểm giống quả dâu (mulberry) với các múi đỏ mọng. Chúng có kích thước từ 2mm đến một vài centimetre. Về vi thể cho thấy các CMs gồn có các mao mạch dãn, thành mỏng với một lớp nội mô lát, và lớp áo ngoài (adventitia) sợi mỏng. Các sợi đàn hồi và cơ trơn không thấy trong các thành mạch này. Trong những mô tả kinh điển của CMs, không có tổ chức não nằm xen lẫn trong dị dạng [29]. Tuy nhiên, đây không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định CMs, bởi một nghiên cứu giải phẫu bệnh mô học với 71 CMs cho thấy có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫn trong tổn thương ở 50 (70%) trường hợp [30], và các nghiên cứu khác cũng thấy có tổ chức nhu mô não ở giữa tổn thương [18,31]. Tổ chức nhu mô xung quanh tổn thương thường viêm không đặc hiệu tế bào thần kinh đệm (gliotic) và các vùng thấm các chất thoái hóa từ máu (hemosiderin) do chảy máu trước đây. Nó chứa các mao mạch dãn giống như trong tổn thương dãn mao mạc (telangiectasia); phát hiện này củng cố thêm quan điểm về sự giao thoa của tổn thương dãn mao mạch và dị dạng mạch thể hang [18]. Viêm, calci hóa và hiếm hơn, cốt hóa (ossification) có thể gặp trong CMs, thường ở các tổn thương có kích thước lớn hơn [32].Các bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs) cũng có thể đi kèm với CMs.
- Trong một nghiên cứu 102 bệnh nhân, DVA đi kèm với CMs gặp ở 23%; hiện tượng này thường gặp nhất khi tổn thương nằm ở hố sau hơn là ở tầng trên lều tiểu não [7].
- Trong một nghiên cứu gần đây hơn với 57 bệnh nhân CMs, thấy DVA đi kèm ở 25%, và các dạng tĩnh mạch dẫn lưu không điển hình đi kèm với CMs cũng thấy ở 35% khác [33].
Đại não là vị trí thường gặp nhất của CMs (70-90%) [34]. Chúng thường được cho là nằm rải rác ở toàn bộ tầng trên lều tiểu não, song thường gặp nhất là ở vùng dưới vỏ và thiên về vùng vận động (rolandic) và thái dương. Các tổn thương ở hố sau chiếm khoảng 25% số CMs trong hầu hết các nghiên cứu lớn, với phần lớn tổn thương nằm ở cầu não và bán cầu tiểu não. Chỉ có 36 trường hợp dị dạng mạch máu thể hang nằm ở tủy sống đã được thông báo trong y văn [35].
1. Biểu hiện lâm sàng
CMs gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ tương đương với nhau, với độ tuổi trung bình thường gặp là 30-40 tuổi, mặc dù biểu hiện chảy máu và tổn thương thần kinh thường gặp hơn ở phụ nữ [36,37]. CMs đi kèm với DVAs hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu không điển hình (atypic) thường có biểu hiện triệu chứng chảy máu hơn so với CMs không đi kèm với dị dạng tĩnh mạch [33]. Biểu hiện CMs cũng thay đổi tùy theo vị trí của chúng.
- Các CMs ở trên lều tiểu não thường biểu hiện chảy máu, động kinh, và tổn thương thần kinh tiến triển. Tỉ lệ chảy máu hàng nằm vào khoảng 0,25-1,1% đã được thông báo trong một vài nghiên cứu với số lượng lớn [37,38]. Động kinh và tổn thương thần kinh tiến triển có thể là hậu quả của khối choán chỗ và tổn thương thứ phát vi tuần hoàn, hoặc vi chảy máu với các vùng ngấm hemosiderin thâm nhiễm đến vùng vỏ và dưới vỏ.
- Các CMs dưới lều tiểu não thường có biểu hiện chảy máu và tổn thương thần kinh tiến triển. Các tổn thương ở thân não có biểu hiện của các thần kinh sọ và “long-tract sign” có thể là nguyên nhân của tổn thương thần kinh tiến triển bởi rất nhiều nhân thần kinh và đường dẫn truyền thần kinh đi qua vùng này. Vì vậy, tiến triển tự nhiên của các tổn thương ở thân não tồi hơn so với các tổn thương ở vùng khác. Tỉ lệ chảy máu hàng năm với các tổn thương ở thân não là 2-3%/năm, với tỉ lệ chảy máu tái phát vào khoảng 17-21% [23]. Tổn thương thần kinh tiến triển gặp vào khoảng 19%.
Tiến triển tự nhiên của các tổn thương không có triệu chứng khác một cách đáng kể so với CMs đã có biểu hiện lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 122 bệnh nhân (tuổi trung bình là 37 tuổi, thay đổi từ 4-82 tuổi) cho thấy có 50% số bệnh nhân không có triệu chứng [39]. Với thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng, tỉ lệ chảy máu ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và có biểu hiện lâm sàng là 0,6 và 4,5% tương ứng. Ở một quần thể khác, tỉ lệ chảy máu trong 5 năm là 2,4% đối với lần chảy máu đầu tiên và 29% đối với chảy máu tái phát [40]. Nguy cơ chảy máu giảm xuống theo thời gian [40,41]. Trong khi cháy máu trước đây là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho các lần chảy máu về sau, các nghiên cứu đã đưa ra các kết quả không chắc chắn về các nguy cơ chảy máu và tổn thương thần kinh khác, bao gồm giới, kích thước tổn thương, vị trí và số lượng tổn thương [38-42].
2. Chẩn đoán
Lưu lượng dòng máu chảy quả CMs rất nhỏ. Vì vậy, chúng không thể quan sát được trên phim chụp mạch và thường đươc biết với thuật ngữ “vùng tối đối với phim chụp mạch” (angiography occult). Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cụ thể là MRI, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán [22].
Chụp cộng hưởng từ
MRI thường được sử dụng trong chẩn đoán dị dạng mạch máu thể hang. Đặc điểm có thể phát hiện được trên T1 và T2WI là hình ảnh “hạt ngô rang” (“popcorn”) với các mức độ khác nhau chứa các sản phẩm giáng hóa của máu (hình 2). Một vòng hemosiderin đen, quan sát tốt nhất ở trên T2WI hoặc lát cắt gradient echo ở ngoại vi của tổn thương, có thể gợi ý đến các lần chảy máu trước đây (hình 3). Các tổn thương giống với CMs trên MRI bao gồm các gliomas độ thấp, các tổn thương di căn chảy máu (đặc biệt là melanoma), và choriocarcinoma [35]. Các phim chụp có tiêm thuốc nên được tiến hành để phân biệt CMs với các tổn thương thường đi kèm khác như DVAs [7]. Các phim chụp có tiêm thuốc thường xác định được DVAs đi kèm khi chúng có lưu lượng bình thường. Nói cách khác, CMs có thể chỉ hơi ngấm thuốc cản quang với các mức độ rất khác nhau và không hằng định. Đây là tiêu chí trong việc lập kế hoạch phẫu thuật để lấy bỏ DVAs có thể làm tổn thương các tĩnh mạch dẫn lưu bình thường ở vỏ não, điều này có thể tạo ra tình trạng nhồi máu tĩnh mạch [17].
Chụp cắt lớp vi tính
CT thường có biểu hiện là khối tăng tỉ trọng, không đồng nhất và không đặc hiệu với các mức độ calci hóa khác nhau. Hình ảnh ngấm thuốc mờ xung quanh tổn thương khi tiêm thuốc cũng rất thay đổi và không đặc hiệu.
Chụp mạch não
CMs thường có biểu hiện ở thì mao mạch hoặc giai đoạn sớm của thì tĩnh mạch ở khoảng 10% số trường hợp [34]. Những biểu hiện này tương tự với các biểu hiện trên phim chụp mạch của u màng não. Chụp mạch não kỹ thuật số có thể có độ nhạy cao hơn so với MRI trong việc xác định các trường hợp CM-đi kèm với các dẫn lưu tĩnh mạch không điển hình [33].
3. Điều trị
CMs không có triệu chứng được theo dõi, bất kể là ở vị trí nào. Chỉ định cho phẫu thuật lấybor các tổn thương ở não và tiểu não có triệu chứng bao gồm tổn khuyết thần kinh tăng dần, động kinh không kiểm soát được, và chảy máu tái phát. Đã có báo cáo về kết quả phẫu thuật rất tốt (excellent) và tốt (good) ở 97% bệnh nhân (trong số 65 bệnh nhân) có CMs não và tiểu não với thời gian theoo dõi trùng bình là 1 năm [34]. Kết quả tồi được báo cáo là 1,5% với tỉ lệ tử vong chung là 1,5%.Trong một nghiên cứu gồm 168 bệnh nhân có triệu chứng động kinh liên quan với CM, hơn 2/3 số bệnh nhân này đã không còn cơn động kinh ở thời điểm 3 năm sau phẫu thuật [43]. Các yếu tố tiên lượng kết quả tốt là vị trí ở thùy thái dương trong (mesitemporal), kích thước < 1,5cm, và không có cơn động kinh toàn thể thứ phát.Một nghiên cứu khác đã xác định tiền sử động kinh kéo dài trước phẫu thuật và các cơn động kinh kiểm soát kém trước phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng kết quả không có lợi [44].
Những tổn thương không thể can thiệp phẫu thuật
Bệnh nhân có triệu chứng với vị trí của CM nằm ở các vùng chức năng (vỏ não vận động, thân não, đồi thị/nhân xám nền sọ) thường được theo dõi ngay cả khi tiến triển tự nhiên của chúng rất tồi bởi các tổn thương không được điều trị ở thân não hay vùng đồi thị. Điều trị xạ phẫu cũng là một lựa chọn khác trong điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân có tổn thương nằm ở vùng không thể can thiệp phẫu thuật, và những bằng chứng hiện tại cho thấy nó có thể làm giảm nguy cơ chảy máu, đặc biệt là từ sau 2 năm xạ phẫu [45-48]. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng cao ở những báo cáo đã được công bố với các kinh nghiệm lâm sàng đã hạn chế việc sử dụng xạ phẫu trong điều trị CMs.Một ví dụ, một nghiên cứu hồi cứu phân tích 95 bệnh nhân với 98 tổn thương đã được xạ phẫu cho thấy có sự giảm đáng kể tỉ lệ chảy máu hàng năm từ 17% xuống còn 5% ở thời điểm 2 năm sau điều trị xạ phẫu [46]. Tuy nhiên, với thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm, tỉ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn và tử vong là 16 và 3%, tương ứng, và các biến chứng này liên quan đến tổn thương do tia xạ. Ngoài ra, những ảnh hưởng kết hợp của các tổn thương do tia xạ và tiến triển lâm sàng của bệnh nhân do tổn thương dẫn đến những tổn thương đáng kể về chức năng thần kinh theo thời gian. Với các số liệu hiện tại, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng xạ phẫu trong điều trị CMs.
Tổn thương ở thân não
Các CMs của thân não thường được điều trị bởi tiến triển tự nhiên của chúng khi có tổn thương thần kinh, có hay không chảy máu tái phát, nếu tổn thương nằm gần với bề mặt của màng nuôi hoặc nếu nó nằm ở vùng không có chức năng quan trọng (non-eloquent) [49]. Trong một nghiên cứu gồm 23 bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật CMs của thân não, 46% số trường hợp có tổn thương thần kinh thoáng qua, 17% có tổn thương mới hoặc tổn thương cũ tồi hơn, và 83% có cải thiện đáng kể với thời gian theo dõi trung bình là 3,9 năm [35]. Trong một nghiên cứu hồi cứu thứ hai, không có hoặc rất nhỏ tổn khuyết thần kinh đã được báo cáo ở 67% trong số 30 bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn so với 84% trong số 93 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật [23]. Kỹ thuật vi phẫu cũng đang được sử dụng một cách hiệu quả ở một số trung tâm [50].
D. Dị dạng động tĩnh mạch
Dị dạng động tĩnh mạch (AVMs) là dị dạng mạch máu bẩm sinh nguy hiểm nhất. Chủ đề này được bàn luận ở một phần riêng.
Tổng hợp và khuyến cáo
Có 4 thể chính di dạng mạch máu não bẩm sinh đã được mô tả
1. Các bất thường quá trình phát triển của tĩnh mạch hoặc còn được gọi là u tĩnh mạch (venous angioma) là dạng thường gặp nhất
a) Các tổn thương thường ở trên lều tiểu não và đơn độc song có thể có nhiều tổn thương và kèm theo với dị dạng mạch thể hang.
b) Chúng thường được xác định trên phim MRI. Chụp mạch não được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.
c) Thường phát hiện vô tình, hiếm gặp là các biểu hiện động kinh hoặc chảy máu. Sau chẩn đoán, chảy máu là không thường gặp
d) Hầu hết các bệnh nhân chỉ cần theo dõi mà không phẫu thuật, hiếm khi phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp chảy máu hoặc đọng kinh không kiểm soát được.
2. Dãn mao mạch là các tổn thương nhỏ thường gặp ở cầu não, cuống tiểu não giữa và nhân răng. Thường gặp dạng đa tổn thương.
a) Thường phát hiện vô tình trên MRI
b) Thường không có các di chứng nặng nề và không cần phải can thiệp
3. Dị dạng mạch não thể hang có thể gặp ngẫu nhiên hoặc có tính chất gia đình. Đây là các tổn thương mao mạch thành mỏng, dãn với một lớn tế bào nội mô lát thành mạch đơn giản. Thường đi kèm với các tổn thương do bất thường quá trình phát triển của tĩnh mạch với tỉ lệ khoảng 25%
a) Gặp ở mọi vị trí trong não, song thường gặp nhất là ở vùng dưới vỏ vận động và vùng thái dương
b) Biểu hiện lâm sàng bao gồm chảy máu, động kinh, và/hoặc tổn khuyết thần kinh tiến triển. Tỉ lệ chảy máu hàng năm lên đến 1% với các tổn thương ở trên lều tiểu não và đến 3% /năm với các tổn thương ở thân não. Chảy máu tái phát thường gặp hơn sau lần chảy máu đầu tiên và có thể lên đến 5% /năm với các tổn thương ở trên lều tiểu não và 21% đối với các tổn thương thân não.
c) Dị dạng mạch máu thể hang điển hình được xác định trên MRI và thường không thể xác định được trên phim chụp mạch não.
d) Các CMs không có triệu chứng thường chỉ cần theo dõi mà không cần phẫu thuật. Phẫu thuật lấy bỏ tổn thương có thể được chỉ định cho các trường hợp tổn thương thần kinh tiến triển, động kinh không kiểm soát được, và/hoặc chảy máu. Xạ phẫu là một lựa chọn đối với các tổn thương không thể can thiệp phẫu thuật được.
4. AVMs là dị dạng mạch máu não nguy hiểm nhất và có thể gây chảy máu, động kinh, đau đầu và dấu hiệu thần kinh khu trú. Các tổn thương này được bàn luận ở một bài riêng.
Tài liệu tham khảo
1. El-Gohary EG, Tomita T, Gutierrez FA, McLone DG. Angiographically occult vascular malformations in childhood. Neurosurgery 1987; 20:759.
2. McCormick WF. The pathology of vascular ("arteriovenous") malformations. J Neurosurg 1966; 24:807.
3. McCormick, WF. Pathology of vascular malformations of the brain. In: Intracranial Arteriovenous Malformations, Wilson, CB, Stein, BM (Eds), William & Wilkins, Baltimore, MD 1984. p.44.
4. Russell, DS, Rubinstein, LJ. Pathology of Tumors of the Nervous System. 5th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, MD 1989. p.727.
5. Ruíz DS, Yilmaz H, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies: current concepts. Ann Neurol 2009; 66:271.
6. Osborn, AG. Intracranial vascular malformations. In: Diagnostic Neuroradiology, Osborn, AG (Ed), Mosby Year-Book, St. Louis 1994. p.316.
7. Abe T, Singer RJ, Marks MP, et al. Coexistence of occult vascular malformations and developmental venous anomalies in the central nervous system: MR evaluation. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:51.
8. Boukobza M, Enjolras O, Guichard JP, et al. Cerebral developmental venous anomalies associated with head and neck venous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:987.
9. Numaguchi Y, Kitamura K, Fukui M, et al. Intracranial venous angiomas. Surg Neurol 1982; 18:193.
10. Rothfus WE, Albright AL, Casey KF, et al. Cerebellar venous angioma: "benign" entity? AJNR Am J Neuroradiol 1984; 5:61.
11. Malik GM, Morgan JK, Boulos RS, Ausman JI. Venous angiomas: an underestimated cause of intracranial hemorrhage. Surg Neurol 1988; 30:350.
12. Hon JM, Bhattacharya JJ, Counsell CE, et al. The presentation and clinical course of intracranial developmental venous anomalies in adults: a systematic review and prospective, population-based study. Stroke 2009; 40:1980.
13. McLaughlin MR, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. The prospective natural history of cerebral venous malformations. Neurosurgery 1998; 43:195.
14. Garner TB, Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, Laster DW. The natural history of intracranial venous angiomas. J Neurosurg 1991; 75:715.
15. Pereira VM, Geibprasert S, Krings T, et al. Pathomechanisms of symptomatic developmental venous anomalies. Stroke 2008; 39:3201.
16. Peebles TR, Vieco PT. Intracranial developmental venous anomalies: diagnosis using CT angiography. J Comput Assist Tomogr 1997; 21:582.
17. Senegor M, Dohrmann GJ, Wollmann RL. Venous angiomas of the posterior fossa should be considered as anomalous venous drainage. Surg Neurol 1983; 19:26.
18. Rigamonti D, Johnson PC, Spetzler RF, et al. Cavernous malformations and capillary telangiectasia: a spectrum within a single pathological entity. Neurosurgery 1991; 28:60.
19. Maeder P, Gudinchet F, Meuli R, de Tribolet N. Development of a cavernous malformation of the brain. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:1141.
20. Garcia, J, Anderson, M. Circulatory disorders and their effects on the brain. In: Textbook of neuropathology, Davis, R, Robertson, D (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1991. p.625.
21. Farrell DF, Forno LS. Symptomatic capillary telangiectasis of the brainstem without hemorrhage. Report of an unusual case. Neurology 1970; 20:341.
22. Rigamonti D, Hadley MN, Drayer BP, et al. Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial occurrence. N Engl J Med 1988; 319:343.
23. Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brain stem. A review of 139 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994; 130:35.
24. Dubovsky J, Zabramski JM, Kurth J, et al. A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to chromosome 7q. Hum Mol Genet 1995; 4:453.
25. Laberge-le Couteulx S, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet 1999; 23:189.
26. Verlaan DJ, Davenport WJ, Stefan H, et al. Cerebral cavernous malformations: mutations in Krit1. Neurology 2002; 58:853.
27. Craig HD, Günel M, Cepeda O, et al. Multilocus linkage identifies two new loci for a mendelian form of stroke, cerebral cavernous malformation, at 7p15-13 and 3q25.2-27. Hum Mol Genet 1998; 7:1851.
28. Bergametti F, Denier C, Labauge P, et al. Mutations within the programmed cell death 10 gene cause cerebral cavernous malformations. Am J Hum Genet 2005; 76:42.
29. Raychaudhuri R, Batjer HH, Awad IA. Intracranial cavernous angioma: a practical review of clinical and biological aspects. Surg Neurol 2005; 63:319.
30. Frischer JM, Pipp I, Stavrou I, et al. Cerebral cavernous malformations: congruency of histopathological features with the current clinical definition. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:783.
31. Tomlinson FH, Houser OW, Scheithauer BW, et al. Angiographically occult vascular malformations: a correlative study of features on magnetic resonance imaging and histological examination. Neurosurgery 1994; 34:792.
32. Runnels JB, Gifford DB, Forsberg PL, Hanbery JW. Dense calcification in a large cavernous angioma. Case report. J Neurosurg 1969; 30:293.
33. Kamezawa T, Hamada J, Niiro M, et al. Clinical implications of associated venous drainage in patients with cavernous malformation. J Neurosurg 2005; 102:24.
34. McCormick, PC, Michelson, WJ. Management of intracranial cavernous and venous malformations. In: Intracranial Vascular Malformations, Barrow, DL (Ed), American Association of Neurological Surgeons. Park Ridge, IL 1990. p.197.
35. Tew, JM, Sathi, S. Cavernous Malformations. In: Primer on Cerebrovascular Diseases, Welch, KM, Caplan, LR, Reis, DJ, et al. (Eds), Academic Press. San Diego, CA 1997. p.550.
36. Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, Elster AD, Craven TE. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg 1991; 75:702.
37. Robinson JR, Awad IA, Little JR. Natural history of the cavernous angioma. J Neurosurg 1991; 75:709.
38. Aiba T, Tanaka R, Koike T, et al. Natural history of intracranial cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:56.
39. Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JR. The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:820.
40. Al-Shahi Salman R, Hall JM, Horne MA, et al. Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations: a prospective, population-based cohort study. Lancet Neurol 2012; 11:217.
41. Flemming KD, Link MJ, Christianson TJ, Brown RD Jr. Prospective hemorrhage risk of intracerebral cavernous malformations. Neurology 2012; 78:632.
42. Robinson JR Jr, Awad IA, Magdinec M, Paranandi L. Factors predisposing to clinical disability in patients with cavernous malformations of the brain. Neurosurgery 1993; 32:730.
43. Baumann CR, Acciarri N, Bertalanffy H, et al. Seizure outcome after resection of supratentorial cavernous malformations: a study of 168 patients. Epilepsia 2007; 48:559.
44. Cohen DS, Zubay GP, Goodman RR. Seizure outcome after lesionectomy for cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:237.
45. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, Kestle JR. Reduction of hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:825.
46. Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Candia GJ, et al. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations: Kjellberg's experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard Cyclotron. Neurosurgery 1998; 42:1229.
47. Hasegawa T, McInerney J, Kondziolka D, et al. Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations. Neurosurgery 2002; 50:1190.
48. Liu KD, Chung WY, Wu HM, et al. Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas: an analysis of 125 patients. J Neurosurg 2005; 102 Suppl:81.
49. Zimmerman RS, Spetzler RF, Lee KS, et al. Cavernous malformations of the brain stem. J Neurosurg 1991; 75:32.
50. Sandalcioglu IE, Wiedemayer H, Secer S, et al. Surgical removal of brain stem cavernous malformations: surgical indications, technical considerations, and results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:351.
ThS. BS. Ngô Mạnh Hùng
Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức
Bookmarks

markdown:
Dị dạng mạch máu não gặp với tỉ lệ 0,1-4% dân số [1,2]. Chúng được chia thành 4 nhóm: những bất thường trong sự phát triển của tĩnh mạch; dãn mao mạch; dị dạng mạch dạng hang (cavernous malformation); d ị dạng động tĩnh mạch
Dị dạng mạch máu não gặp với tỉ lệ 0,1-4% dân số [1,2]. Chúng được chia thành 4 nhóm được liệt kê dưới đây:
Đại cương
- Những bất thường trong sự phát triển của tĩnh mạch
- Dãn mao mạch
- Dị dạng mạch dạng hang (cavernous malformation)
- Dị dạng động tĩnh mạch
Những bất thường phát triển của tĩnh mạch rất thường gặp ở các xét nghiệm giải phẫu bệnh, với tỉ lệ khoảng 2% [3,4]. Chúng bao gồm các dị dạng động tĩnh mạch (1%), dị dạng của mao mạch (dãn tĩnh mạch, 0,7%), và dị dạng mạch thể hang (0,4%). Những bất thường phát triển tĩnh mạch và dãn mao mạch thường là lành tính, trong khi đó dị dạng mạch thể hang và dị dạng động tĩnh mạch có xu hướng để lại các hậu quả về thần kinh lớn hơn. Bài này sẽ tổng kết các hiểu biết về tiến triển tự nhiên và đều trị ba dạng tổn thương này.
Dị dạng động tĩnh mạch trong não và tủy sống được trình bày ở một bài riêng. Thông động mạch cảnh xoang hang cũng được nói đến ở một bài riêng.
A. Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạchBất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs: developmental venous anomalies), còn được gọi là u tĩnh mạch (venous angioma), gồm có các dạng phân bố hình tia (radially arranged configuration) của tĩnh mạch tủy sống (“caput medusae”) cách biệt bởi tổ chức nhu mô não lành (thường gặp nhất là chất trắng) [5]. Các tĩnh mạch nhỏ này đổ vào các tĩnh mạch dẫn lưu ở nông và sâu dãn rộng dẫn lưu tổ chức nhu mô não lành. Tình trạng hẹp cũng thường gặp ở các tĩnh mạch thu nhận ở điểm xuyên vào các xoang tĩnh mạch màng cứng. Về mặt vi thể, các cấu trúc tĩnh mạch thường rộng với những thay đổi thoái hóa hiếm gặp bao gồm sự dày lên của thành tĩnh mạch và quá trình hyalin hóa (hyalinization). Các tổn thương này thường ở trên lều tiểu não, gặp nhiều ở thùy trán; chúng không gặp ở trung não (diencephalon), thân não hoặc tủy sống. DVAs thường ở dạng chắc, mặc dù dạng có nhiều tổn thương đã được mô tả ở các hội chứng lâm sàng kahcs (ví dụ như hội chứng blue rubber bled) [6]. DVA cũng có thể xuất hiện đồng thời với dị dạng mạch thể hang ở khoảng 13-40%, cũng như các dị dạng mạch máu nội sọ khác và các dị dạng tĩnh mạch nông ở đầu và cổ [5,7,8].
1. Biểu hiện lâm sàngDVA được coi là các tổn thương lành tính, mặc dù chúng không thường có biểu hiện động kinh, dấu hiệu thần kinh tiến triển, và chảy máu [9-12]. Đau đầu là biểu hiện thường gặp nhất, sau đó là động kinh và các biểu hiện của cảm giác-vận động. Tuy nhiên, liên quan trực tiếp giữa các triệu chứng này và sự tồn tại của DVA không được xác nhận [13,14]. Trong một nghiên cứu lâm sàng và chụp cộng hưởng từ trong 10 năm gồm có 80 bệnh nhân, chảy máu có triệu chứng có tỉ lệ 0,34%/năm đã được xác nhận [13]. Trong một nghiên cứu khác gồm 93 bệnh nhân được theo dõi, không có bệnh nhân nào có biểu hiện chảy máu có triệu chứng [12]. Chảy máu thường là nhỏ, mặc dù chảy máu nội sọ lớn nguy hiểm đến tính mạng đã được mô tả [11]. Một tổng kết nghiên cứu ca bệnh (case series) điểm lại các biểu hiện lâm sàng trong DVA ở 68 bệnh nhân có triệu chứng không do các bệnh lý khác [15]. Các trường hợp có tổn thương dị dạng thể hang bị loại trừ. Có hai nhóm sinh lý bệnh chính của các triệu chứng DVA đã được xác định:
- Chèn ép cơ học vào các cấu trúc nội sọ do các thành phần của DVA đã thấy được ở 14 bệnh nhân (21%). Triệu chứng thường đi kèm thường gặp nhất là dãn não thất, ù tai, tổn thương thân não, co thắt nửa mặt và đau dây V.
- Các triệu chứng liên quan đến lưu lượng gặp ở 49 bệnh nhân (72%), với hai dưới nhóm:
+ Tăng dòng chảy vào ở 19 bệnh nhân (28%), điển hình là liên quan đến dẫn lưu AVM thông qua các tĩnh mạch hành tủy dãn rộng và khó kiểm soát do tình trạng DVA, gây ra tình trạng chảy máu trong nhu mô và/hoặc trong não thất hoặc nhồi máu tĩnh mạch. Các triệu chứng bao gồm đau đầu, tổn khuyết thần kinh, động kinh và hôn mê.
+ Cản trở dòng chảy vào, có thể do bít tắc giải phẫu (ví dụ như hẹp hoặc huyết khối DVA hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu của nó) ở 26 bệnh nhân (38%) hoặc bởi các bít tắc về sinh lý (ví dụ như tăng áp lực tĩnh mạch tái phát ở các dẫn lưu động tĩnh mạch ở xa hoặc AVM) ở bốn bệnh nhân (6%). Các bệnh nhân có các biểu hiện đa dạng về các tổn khuyết thần kinh, đau đầu, tổn thương tri giác, hình ảnh lâm sàng rất giống với huyết khối tĩnh mạch não, với tăng áp lực nội sọ, phù sung huyết tĩnh mạch, và/hoặc chảy máu nhu mô hoặc chảy máu dưới nhện.
+ Không có các tổn thương rõ ràng liên quan với DVA để có thể giải thích các triệu chứng ở 6 bệnh nhân (9%).
2. Chẩn đoánChụp mạch não được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các DVA, song chúng cũng có thể được xác định với phương pháp chụp cắt ngang có tiêm thuốc, bao gồm cả cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) [5].
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc thường không đánh giá được DVA trừ khi có các dị dạng thể hang (cavernous malformation) đi kèm. Với phim tiêm thuốc, các tĩnh mạch dãn rộng là dấu hiệu điển hình, chụp CT mạch máu (CTA: CT angiography) cũng có thể sử dụng trong xác định DVA [16]. Chụp cắt lớp vi tính
MRI thường biểu hiện các tĩnh mạch hành tủy hội tụ vào tĩnh mạch xuyên não dãn rộng. Một dấu hiệu “mặt trời sáng chói” (“sunburst”) có thể gặp ở T1WI có tiêm thuốc. Những bất thường của chất trắng và/hoặc tình trạng calci hóa có thể quan sát được trong nhu mô xung quanh DVA. MRA thường có thể xác định được các tĩnh mạch dãn kèm theo các tĩnh mạch hành tủy nhỏ hơn. Chụp cộng hưởng từ và chụp mạch
Chụp mạch não thường không cần thiết trong chẩn đoán DVA bởi vì các hình ảnh cắt ngang trên MRI cũng đủ để chẩn đoán. Trong các trường hợp không điển hình, hình ảnh trên phim chụp mạch rất đặc trưng (pathognomic); ở thì mao mạch muộn hoặc thì tĩnh mạch có một ít tĩnh mạch bình thường ở vùng tổn thương và hình ảnh “đầu sứa” (“caput medusae”) với các tĩnh mạch hành tủy nhỏ tỏa ra hình tia (Hình 1). Thì động mạch thường bình thường, tuy nhiên, các trường hợp DVA động mạch hóa cũng đã được mô tả với biểu hiện ngấm thuốc ở thì sớm và/hoặc dãn các động mạch nuôi [5]. Các tổn thương này có nguy cơ chảy máu tương tự như dị dạng động tĩnh mạch. Chụp mạch não
Vị trí mũi tên cho thấy hình ảnh bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs: developmental venous anomalies)
3. Điều trịĐiều trị DVA vẫn còn đang được bàn luận ở hầu hết các trường hợp, với các triệu chứng đi kèm như đau đầu và động kinh có thể kiểm soát được bằng điều trị nội [14]. Phẫu thuật có thể được cân nhắc trong một số hiếm các trường hợp với chảy máu do DVA hoặc động kinh không kiểm soát được [11]Ở những bệnh nhân phẫu thuạt, chẩn đoán hình ảnh trước mổ là cần thiết để xác định các dị dạng mạch máu dạng hang đi kèm [7]. Nhồi máu tĩnh mạch cũng đã được thông báo khi cắt DVA [17]; vì vậy điều hợp lý là lấy bỏ máu tụ đơn thuần và để lại DVA. Các kỹ thuật xạ phẫu và can thiệp mạch không có vai trò trong việc kiểm soát các tổn thương này.Ở một số hiếm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng huyết khối DVA, việc sử dụng các thuốc chống đông hệ thống ít được chấp nhân [5].
Dãn mao mạc là các tổn thương nhỏ thường gặp ở cầu não, các cuống não giữa, và ở nhân răng (dentate nuclei). Thường gặp ở dạng đa tổn thương.Các tổn thương này thường là các mao mạch nhỏ, dãn không có lớp cơ trơn hoặc các sợi đàn hồi. Tổ chức não ở giữa thường là bình thường; nó có thể có những vùng chảy máu vi thể (microhemorrahe) hoặc viêm tổ chức thần kinh đệm (gliosis). Hình ảnh giải phẫu bệnh-mô học của các tổn thương này là hệ thống dẫn lưu (efferent) dãn, ở gần với phía tĩnh mạch. Vẫn còn những tranh luận được đặt ra với các tổn thương là giai đoạn sớm trong sự tiến triển của các dị dạng mạch máu thể hang và các di dạng mạch máu “hỗn hợp” khác [18,19]. Mặc dù chưa được chứng minh, quá trình hình thành mạch máu được cho là đóng vai trò quan trọng trọng sự hình thành của các tổn thương này. Hầu hết các dãn mao mạc là biểu hiện của hiện tượng bất thường trong quá trình hình thành mạch máu do những tổn thương mô phôi thai của thành mạch và đi kèm với angiomatous phacomatoses như hội chứng Osler-Weber-Rendu (chảy máu do dãn mao mạch bẩm sinh), hội chứng Louis-Bar (ataxia-telangiectasia), và hội chứng Wyburn-Mason (dị dạng mạch máu võng mạc-não một bên) [20].
B. Dãn mao mạch
1. Biểu hiện lâm sàngDãn mao mạch thường có biểu hiện lâm sàng âm thầm, có thể phát hiện vô tình trên các phim chụp hệ thần kinh hoặc sau mổ đại thể tử thi. Các triệu chứng hiếm có thể gặp [21]: đau đầu, nôn, và động kinh đã được mô tả ở những bệnh nhân có tổn thương này, mặc dù quan hệ nhân quả vẫn chưa rõ ràng.
2. Chẩn đoánMRI là phương tiên chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy tốt nhất trong việc xác định dãn mao mạc. hình ảnh giảm tín hiệu “chấm đen” trên T1 và T2 là các dấu hiệu gợi ý, mặc dù không phải là đặc trưng trong chẩn đoán. Dãn mao mạch có thể được xác định ở trên phim chụp mạch não thì động mạch/mao mạch muộn với đặc điểm ngấm thuốc nhẹ đi kèm với một kênh tĩnh mạch. Vì vậy, tổ thương này cần phải phân biệt với DVA cũng được quan sát thấy ở trong thì tĩnh mạch của phim chụp mạch.
3. Điều trịDãn mao mạch là dạng tổn thương không phẫu thuật.
C. Dị dạng thể hang (Cavernous malformation)Dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation: CMs) thường cũng được gọi là u máu thể hang (cavernous angiomas, hay cavernous hemangiomas, hoặc cavernomas). Chúng xuất hiện một cách ngẫu nhiên hoặc có thể có tính chất gia đình [22]. Khi chụp MRI định kỳ ở, các tổn thương mới (de novo lesion) cũng đã được xác nhận. CMs mới xuất hiện sau sinh thiết não và sau xạ phẫu (radiosurgery) cũng khẳng định tiến triển tự nhiên của tổn thương này [23]. Có ba vị trí gen (CCM1, CCM2 và CCM3) đã được công bố là chi phối các trường hợp cavernoma có tính chất gia đình. Hầu như các trường hợp cavernoma có tính gia đình ở cộng đồng người châu Mỹ gốc Tây ban nha (hispanic american) có liên hệ với sự đột biến gene CCM1 nằm ở 7q [24-26]. Các trường hợp cavernoma người da trắng, không phải gốc Tây ban nha, có tính gia đình có liên quan đến CCM2 ở 7q15-p13 [27] và CCM3 ở 3q25-q27 [27,28]. Về mặt đại thể, các dị dạng mạch máu thể hang có đặc điểm giống quả dâu (mulberry) với các múi đỏ mọng. Chúng có kích thước từ 2mm đến một vài centimetre. Về vi thể cho thấy các CMs gồn có các mao mạch dãn, thành mỏng với một lớp nội mô lát, và lớp áo ngoài (adventitia) sợi mỏng. Các sợi đàn hồi và cơ trơn không thấy trong các thành mạch này. Trong những mô tả kinh điển của CMs, không có tổ chức não nằm xen lẫn trong dị dạng [29]. Tuy nhiên, đây không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định CMs, bởi một nghiên cứu giải phẫu bệnh mô học với 71 CMs cho thấy có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫn trong tổn thương ở 50 (70%) trường hợp [30], và các nghiên cứu khác cũng thấy có tổ chức nhu mô não ở giữa tổn thương [18,31]. Tổ chức nhu mô xung quanh tổn thương thường viêm không đặc hiệu tế bào thần kinh đệm (gliotic) và các vùng thấm các chất thoái hóa từ máu (hemosiderin) do chảy máu trước đây. Nó chứa các mao mạch dãn giống như trong tổn thương dãn mao mạc (telangiectasia); phát hiện này củng cố thêm quan điểm về sự giao thoa của tổn thương dãn mao mạch và dị dạng mạch thể hang [18]. Viêm, calci hóa và hiếm hơn, cốt hóa (ossification) có thể gặp trong CMs, thường ở các tổn thương có kích thước lớn hơn [32].Các bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch (DVAs) cũng có thể đi kèm với CMs.
- Trong một nghiên cứu 102 bệnh nhân, DVA đi kèm với CMs gặp ở 23%; hiện tượng này thường gặp nhất khi tổn thương nằm ở hố sau hơn là ở tầng trên lều tiểu não [7].
- Trong một nghiên cứu gần đây hơn với 57 bệnh nhân CMs, thấy DVA đi kèm ở 25%, và các dạng tĩnh mạch dẫn lưu không điển hình đi kèm với CMs cũng thấy ở 35% khác [33].
Đại não là vị trí thường gặp nhất của CMs (70-90%) [34]. Chúng thường được cho là nằm rải rác ở toàn bộ tầng trên lều tiểu não, song thường gặp nhất là ở vùng dưới vỏ và thiên về vùng vận động (rolandic) và thái dương. Các tổn thương ở hố sau chiếm khoảng 25% số CMs trong hầu hết các nghiên cứu lớn, với phần lớn tổn thương nằm ở cầu não và bán cầu tiểu não. Chỉ có 36 trường hợp dị dạng mạch máu thể hang nằm ở tủy sống đã được thông báo trong y văn [35].
1. Biểu hiện lâm sàngCMs gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ tương đương với nhau, với độ tuổi trung bình thường gặp là 30-40 tuổi, mặc dù biểu hiện chảy máu và tổn thương thần kinh thường gặp hơn ở phụ nữ [36,37]. CMs đi kèm với DVAs hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu không điển hình (atypic) thường có biểu hiện triệu chứng chảy máu hơn so với CMs không đi kèm với dị dạng tĩnh mạch [33]. Biểu hiện CMs cũng thay đổi tùy theo vị trí của chúng.
- Các CMs ở trên lều tiểu não thường biểu hiện chảy máu, động kinh, và tổn thương thần kinh tiến triển. Tỉ lệ chảy máu hàng nằm vào khoảng 0,25-1,1% đã được thông báo trong một vài nghiên cứu với số lượng lớn [37,38]. Động kinh và tổn thương thần kinh tiến triển có thể là hậu quả của khối choán chỗ và tổn thương thứ phát vi tuần hoàn, hoặc vi chảy máu với các vùng ngấm hemosiderin thâm nhiễm đến vùng vỏ và dưới vỏ.
- Các CMs dưới lều tiểu não thường có biểu hiện chảy máu và tổn thương thần kinh tiến triển. Các tổn thương ở thân não có biểu hiện của các thần kinh sọ và “long-tract sign” có thể là nguyên nhân của tổn thương thần kinh tiến triển bởi rất nhiều nhân thần kinh và đường dẫn truyền thần kinh đi qua vùng này. Vì vậy, tiến triển tự nhiên của các tổn thương ở thân não tồi hơn so với các tổn thương ở vùng khác. Tỉ lệ chảy máu hàng năm với các tổn thương ở thân não là 2-3%/năm, với tỉ lệ chảy máu tái phát vào khoảng 17-21% [23]. Tổn thương thần kinh tiến triển gặp vào khoảng 19%.
Tiến triển tự nhiên của các tổn thương không có triệu chứng khác một cách đáng kể so với CMs đã có biểu hiện lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 122 bệnh nhân (tuổi trung bình là 37 tuổi, thay đổi từ 4-82 tuổi) cho thấy có 50% số bệnh nhân không có triệu chứng [39]. Với thời gian theo dõi trung bình là 34 tháng, tỉ lệ chảy máu ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và có biểu hiện lâm sàng là 0,6 và 4,5% tương ứng. Ở một quần thể khác, tỉ lệ chảy máu trong 5 năm là 2,4% đối với lần chảy máu đầu tiên và 29% đối với chảy máu tái phát [40]. Nguy cơ chảy máu giảm xuống theo thời gian [40,41]. Trong khi cháy máu trước đây là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho các lần chảy máu về sau, các nghiên cứu đã đưa ra các kết quả không chắc chắn về các nguy cơ chảy máu và tổn thương thần kinh khác, bao gồm giới, kích thước tổn thương, vị trí và số lượng tổn thương [38-42].
2. Chẩn đoánLưu lượng dòng máu chảy quả CMs rất nhỏ. Vì vậy, chúng không thể quan sát được trên phim chụp mạch và thường đươc biết với thuật ngữ “vùng tối đối với phim chụp mạch” (angiography occult). Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cụ thể là MRI, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán [22].
MRI thường được sử dụng trong chẩn đoán dị dạng mạch máu thể hang. Đặc điểm có thể phát hiện được trên T1 và T2WI là hình ảnh “hạt ngô rang” (“popcorn”) với các mức độ khác nhau chứa các sản phẩm giáng hóa của máu (hình 2). Một vòng hemosiderin đen, quan sát tốt nhất ở trên T2WI hoặc lát cắt gradient echo ở ngoại vi của tổn thương, có thể gợi ý đến các lần chảy máu trước đây (hình 3). Các tổn thương giống với CMs trên MRI bao gồm các gliomas độ thấp, các tổn thương di căn chảy máu (đặc biệt là melanoma), và choriocarcinoma [35]. Các phim chụp có tiêm thuốc nên được tiến hành để phân biệt CMs với các tổn thương thường đi kèm khác như DVAs [7]. Các phim chụp có tiêm thuốc thường xác định được DVAs đi kèm khi chúng có lưu lượng bình thường. Nói cách khác, CMs có thể chỉ hơi ngấm thuốc cản quang với các mức độ rất khác nhau và không hằng định. Đây là tiêu chí trong việc lập kế hoạch phẫu thuật để lấy bỏ DVAs có thể làm tổn thương các tĩnh mạch dẫn lưu bình thường ở vỏ não, điều này có thể tạo ra tình trạng nhồi máu tĩnh mạch [17]. Chụp cộng hưởng từ
CT thường có biểu hiện là khối tăng tỉ trọng, không đồng nhất và không đặc hiệu với các mức độ calci hóa khác nhau. Hình ảnh ngấm thuốc mờ xung quanh tổn thương khi tiêm thuốc cũng rất thay đổi và không đặc hiệu. Chụp cắt lớp vi tính
CMs thường có biểu hiện ở thì mao mạch hoặc giai đoạn sớm của thì tĩnh mạch ở khoảng 10% số trường hợp [34]. Những biểu hiện này tương tự với các biểu hiện trên phim chụp mạch của u màng não. Chụp mạch não kỹ thuật số có thể có độ nhạy cao hơn so với MRI trong việc xác định các trường hợp CM-đi kèm với các dẫn lưu tĩnh mạch không điển hình [33]. Chụp mạch não
3. Điều trịCMs không có triệu chứng được theo dõi, bất kể là ở vị trí nào. Chỉ định cho phẫu thuật lấybor các tổn thương ở não và tiểu não có triệu chứng bao gồm tổn khuyết thần kinh tăng dần, động kinh không kiểm soát được, và chảy máu tái phát. Đã có báo cáo về kết quả phẫu thuật rất tốt (excellent) và tốt (good) ở 97% bệnh nhân (trong số 65 bệnh nhân) có CMs não và tiểu não với thời gian theoo dõi trùng bình là 1 năm [34]. Kết quả tồi được báo cáo là 1,5% với tỉ lệ tử vong chung là 1,5%.Trong một nghiên cứu gồm 168 bệnh nhân có triệu chứng động kinh liên quan với CM, hơn 2/3 số bệnh nhân này đã không còn cơn động kinh ở thời điểm 3 năm sau phẫu thuật [43]. Các yếu tố tiên lượng kết quả tốt là vị trí ở thùy thái dương trong (mesitemporal), kích thước < 1,5cm, và không có cơn động kinh toàn thể thứ phát.Một nghiên cứu khác đã xác định tiền sử động kinh kéo dài trước phẫu thuật và các cơn động kinh kiểm soát kém trước phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng kết quả không có lợi [44].
Những tổn thương không thể can thiệp phẫu thuật
Bệnh nhân có triệu chứng với vị trí của CM nằm ở các vùng chức năng (vỏ não vận động, thân não, đồi thị/nhân xám nền sọ) thường được theo dõi ngay cả khi tiến triển tự nhiên của chúng rất tồi bởi các tổn thương không được điều trị ở thân não hay vùng đồi thị. Điều trị xạ phẫu cũng là một lựa chọn khác trong điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân có tổn thương nằm ở vùng không thể can thiệp phẫu thuật, và những bằng chứng hiện tại cho thấy nó có thể làm giảm nguy cơ chảy máu, đặc biệt là từ sau 2 năm xạ phẫu [45-48]. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng cao ở những báo cáo đã được công bố với các kinh nghiệm lâm sàng đã hạn chế việc sử dụng xạ phẫu trong điều trị CMs.Một ví dụ, một nghiên cứu hồi cứu phân tích 95 bệnh nhân với 98 tổn thương đã được xạ phẫu cho thấy có sự giảm đáng kể tỉ lệ chảy máu hàng năm từ 17% xuống còn 5% ở thời điểm 2 năm sau điều trị xạ phẫu [46]. Tuy nhiên, với thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm, tỉ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn và tử vong là 16 và 3%, tương ứng, và các biến chứng này liên quan đến tổn thương do tia xạ. Ngoài ra, những ảnh hưởng kết hợp của các tổn thương do tia xạ và tiến triển lâm sàng của bệnh nhân do tổn thương dẫn đến những tổn thương đáng kể về chức năng thần kinh theo thời gian. Với các số liệu hiện tại, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng xạ phẫu trong điều trị CMs.
Các CMs của thân não thường được điều trị bởi tiến triển tự nhiên của chúng khi có tổn thương thần kinh, có hay không chảy máu tái phát, nếu tổn thương nằm gần với bề mặt của màng nuôi hoặc nếu nó nằm ở vùng không có chức năng quan trọng (non-eloquent) [49]. Trong một nghiên cứu gồm 23 bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật CMs của thân não, 46% số trường hợp có tổn thương thần kinh thoáng qua, 17% có tổn thương mới hoặc tổn thương cũ tồi hơn, và 83% có cải thiện đáng kể với thời gian theo dõi trung bình là 3,9 năm [35]. Trong một nghiên cứu hồi cứu thứ hai, không có hoặc rất nhỏ tổn khuyết thần kinh đã được báo cáo ở 67% trong số 30 bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn so với 84% trong số 93 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật [23]. Kỹ thuật vi phẫu cũng đang được sử dụng một cách hiệu quả ở một số trung tâm [50]. Tổn thương ở thân não
Dị dạng động tĩnh mạch (AVMs) là dị dạng mạch máu bẩm sinh nguy hiểm nhất. Chủ đề này được bàn luận ở một phần riêng.
D. Dị dạng động tĩnh mạch
Có 4 thể chính di dạng mạch máu não bẩm sinh đã được mô tả
Tổng hợp và khuyến cáo
1. Các bất thường quá trình phát triển của tĩnh mạch hoặc còn được gọi là u tĩnh mạch (venous angioma) là dạng thường gặp nhất
a) Các tổn thương thường ở trên lều tiểu não và đơn độc song có thể có nhiều tổn thương và kèm theo với dị dạng mạch thể hang.
b) Chúng thường được xác định trên phim MRI. Chụp mạch não được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.
c) Thường phát hiện vô tình, hiếm gặp là các biểu hiện động kinh hoặc chảy máu. Sau chẩn đoán, chảy máu là không thường gặp
d) Hầu hết các bệnh nhân chỉ cần theo dõi mà không phẫu thuật, hiếm khi phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp chảy máu hoặc đọng kinh không kiểm soát được.
2. Dãn mao mạch là các tổn thương nhỏ thường gặp ở cầu não, cuống tiểu não giữa và nhân răng. Thường gặp dạng đa tổn thương.
a) Thường phát hiện vô tình trên MRI
b) Thường không có các di chứng nặng nề và không cần phải can thiệp
3. Dị dạng mạch não thể hang có thể gặp ngẫu nhiên hoặc có tính chất gia đình. Đây là các tổn thương mao mạch thành mỏng, dãn với một lớn tế bào nội mô lát thành mạch đơn giản. Thường đi kèm với các tổn thương do bất thường quá trình phát triển của tĩnh mạch với tỉ lệ khoảng 25%
a) Gặp ở mọi vị trí trong não, song thường gặp nhất là ở vùng dưới vỏ vận động và vùng thái dương
b) Biểu hiện lâm sàng bao gồm chảy máu, động kinh, và/hoặc tổn khuyết thần kinh tiến triển. Tỉ lệ chảy máu hàng năm lên đến 1% với các tổn thương ở trên lều tiểu não và đến 3% /năm với các tổn thương ở thân não. Chảy máu tái phát thường gặp hơn sau lần chảy máu đầu tiên và có thể lên đến 5% /năm với các tổn thương ở trên lều tiểu não và 21% đối với các tổn thương thân não.
c) Dị dạng mạch máu thể hang điển hình được xác định trên MRI và thường không thể xác định được trên phim chụp mạch não.
d) Các CMs không có triệu chứng thường chỉ cần theo dõi mà không cần phẫu thuật. Phẫu thuật lấy bỏ tổn thương có thể được chỉ định cho các trường hợp tổn thương thần kinh tiến triển, động kinh không kiểm soát được, và/hoặc chảy máu. Xạ phẫu là một lựa chọn đối với các tổn thương không thể can thiệp phẫu thuật được.
4. AVMs là dị dạng mạch máu não nguy hiểm nhất và có thể gây chảy máu, động kinh, đau đầu và dấu hiệu thần kinh khu trú. Các tổn thương này được bàn luận ở một bài riêng.
Tài liệu tham khảo
1. El-Gohary EG, Tomita T, Gutierrez FA, McLone DG. Angiographically occult vascular malformations in childhood. Neurosurgery 1987; 20:759.
2. McCormick WF. The pathology of vascular ("arteriovenous") malformations. J Neurosurg 1966; 24:807.
3. McCormick, WF. Pathology of vascular malformations of the brain. In: Intracranial Arteriovenous Malformations, Wilson, CB, Stein, BM (Eds), William & Wilkins, Baltimore, MD 1984. p.44.
4. Russell, DS, Rubinstein, LJ. Pathology of Tumors of the Nervous System. 5th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, MD 1989. p.727.
5. Ruíz DS, Yilmaz H, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies: current concepts. Ann Neurol 2009; 66:271.
6. Osborn, AG. Intracranial vascular malformations. In: Diagnostic Neuroradiology, Osborn, AG (Ed), Mosby Year-Book, St. Louis 1994. p.316.
7. Abe T, Singer RJ, Marks MP, et al. Coexistence of occult vascular malformations and developmental venous anomalies in the central nervous system: MR evaluation. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:51.
8. Boukobza M, Enjolras O, Guichard JP, et al. Cerebral developmental venous anomalies associated with head and neck venous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:987.
9. Numaguchi Y, Kitamura K, Fukui M, et al. Intracranial venous angiomas. Surg Neurol 1982; 18:193.
10. Rothfus WE, Albright AL, Casey KF, et al. Cerebellar venous angioma: "benign" entity? AJNR Am J Neuroradiol 1984; 5:61.
11. Malik GM, Morgan JK, Boulos RS, Ausman JI. Venous angiomas: an underestimated cause of intracranial hemorrhage. Surg Neurol 1988; 30:350.
12. Hon JM, Bhattacharya JJ, Counsell CE, et al. The presentation and clinical course of intracranial developmental venous anomalies in adults: a systematic review and prospective, population-based study. Stroke 2009; 40:1980.
13. McLaughlin MR, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. The prospective natural history of cerebral venous malformations. Neurosurgery 1998; 43:195.
14. Garner TB, Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, Laster DW. The natural history of intracranial venous angiomas. J Neurosurg 1991; 75:715.
15. Pereira VM, Geibprasert S, Krings T, et al. Pathomechanisms of symptomatic developmental venous anomalies. Stroke 2008; 39:3201.
16. Peebles TR, Vieco PT. Intracranial developmental venous anomalies: diagnosis using CT angiography. J Comput Assist Tomogr 1997; 21:582.
17. Senegor M, Dohrmann GJ, Wollmann RL. Venous angiomas of the posterior fossa should be considered as anomalous venous drainage. Surg Neurol 1983; 19:26.
18. Rigamonti D, Johnson PC, Spetzler RF, et al. Cavernous malformations and capillary telangiectasia: a spectrum within a single pathological entity. Neurosurgery 1991; 28:60.
19. Maeder P, Gudinchet F, Meuli R, de Tribolet N. Development of a cavernous malformation of the brain. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:1141.
20. Garcia, J, Anderson, M. Circulatory disorders and their effects on the brain. In: Textbook of neuropathology, Davis, R, Robertson, D (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1991. p.625.
21. Farrell DF, Forno LS. Symptomatic capillary telangiectasis of the brainstem without hemorrhage. Report of an unusual case. Neurology 1970; 20:341.
22. Rigamonti D, Hadley MN, Drayer BP, et al. Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial occurrence. N Engl J Med 1988; 319:343.
23. Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brain stem. A review of 139 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994; 130:35.
24. Dubovsky J, Zabramski JM, Kurth J, et al. A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to chromosome 7q. Hum Mol Genet 1995; 4:453.
25. Laberge-le Couteulx S, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet 1999; 23:189.
26. Verlaan DJ, Davenport WJ, Stefan H, et al. Cerebral cavernous malformations: mutations in Krit1. Neurology 2002; 58:853.
27. Craig HD, Günel M, Cepeda O, et al. Multilocus linkage identifies two new loci for a mendelian form of stroke, cerebral cavernous malformation, at 7p15-13 and 3q25.2-27. Hum Mol Genet 1998; 7:1851.
28. Bergametti F, Denier C, Labauge P, et al. Mutations within the programmed cell death 10 gene cause cerebral cavernous malformations. Am J Hum Genet 2005; 76:42.
29. Raychaudhuri R, Batjer HH, Awad IA. Intracranial cavernous angioma: a practical review of clinical and biological aspects. Surg Neurol 2005; 63:319.
30. Frischer JM, Pipp I, Stavrou I, et al. Cerebral cavernous malformations: congruency of histopathological features with the current clinical definition. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:783.
31. Tomlinson FH, Houser OW, Scheithauer BW, et al. Angiographically occult vascular malformations: a correlative study of features on magnetic resonance imaging and histological examination. Neurosurgery 1994; 34:792.
32. Runnels JB, Gifford DB, Forsberg PL, Hanbery JW. Dense calcification in a large cavernous angioma. Case report. J Neurosurg 1969; 30:293.
33. Kamezawa T, Hamada J, Niiro M, et al. Clinical implications of associated venous drainage in patients with cavernous malformation. J Neurosurg 2005; 102:24.
34. McCormick, PC, Michelson, WJ. Management of intracranial cavernous and venous malformations. In: Intracranial Vascular Malformations, Barrow, DL (Ed), American Association of Neurological Surgeons. Park Ridge, IL 1990. p.197.
35. Tew, JM, Sathi, S. Cavernous Malformations. In: Primer on Cerebrovascular Diseases, Welch, KM, Caplan, LR, Reis, DJ, et al. (Eds), Academic Press. San Diego, CA 1997. p.550.
36. Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, Elster AD, Craven TE. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg 1991; 75:702.
37. Robinson JR, Awad IA, Little JR. Natural history of the cavernous angioma. J Neurosurg 1991; 75:709.
38. Aiba T, Tanaka R, Koike T, et al. Natural history of intracranial cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:56.
39. Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JR. The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:820.
40. Al-Shahi Salman R, Hall JM, Horne MA, et al. Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations: a prospective, population-based cohort study. Lancet Neurol 2012; 11:217.
41. Flemming KD, Link MJ, Christianson TJ, Brown RD Jr. Prospective hemorrhage risk of intracerebral cavernous malformations. Neurology 2012; 78:632.
42. Robinson JR Jr, Awad IA, Magdinec M, Paranandi L. Factors predisposing to clinical disability in patients with cavernous malformations of the brain. Neurosurgery 1993; 32:730.
43. Baumann CR, Acciarri N, Bertalanffy H, et al. Seizure outcome after resection of supratentorial cavernous malformations: a study of 168 patients. Epilepsia 2007; 48:559.
44. Cohen DS, Zubay GP, Goodman RR. Seizure outcome after lesionectomy for cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:237.
45. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, Kestle JR. Reduction of hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:825.
46. Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Candia GJ, et al. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations: Kjellberg's experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard Cyclotron. Neurosurgery 1998; 42:1229.
47. Hasegawa T, McInerney J, Kondziolka D, et al. Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations. Neurosurgery 2002; 50:1190.
48. Liu KD, Chung WY, Wu HM, et al. Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas: an analysis of 125 patients. J Neurosurg 2005; 102 Suppl:81.
49. Zimmerman RS, Spetzler RF, Lee KS, et al. Cavernous malformations of the brain stem. J Neurosurg 1991; 75:32.
50. Sandalcioglu IE, Wiedemayer H, Secer S, et al. Surgical removal of brain stem cavernous malformations: surgical indications, technical considerations, and results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:351.
ThS. BS. Ngô Mạnh Hùng
Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức
## Bookmarks

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Connection: keep-alive, close

Pragma: private

Cache-Control: private

Set-Cookie: vbseo_loggedin=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Trong một đợt đi công tác tại miền núi dài ngày, điều kiện sinh hoạt, ăn ở quá khó khăn, nguồn nước tắm rửa, vệ sinh hàng ngày bị hạn chế vì quá xa chỗ ở … Với tình cảm thương yêu nam nữ phát sinh không kiềm chế được, tôi đã có quan hệ tình dục với một người con gái bản địa tại địa phương. Sau khi trở về lại nhà, tôi phát hiện triệu chứng bị ngứa ngáy khó chịu ở vùng xương mu và có cảm giác nhột nhạt như có con gì bò. Tôi bị mặc cảm về chuyện thầm kín của mình nhưng vì quá lo lắng về bệnh tật, tôi đi khám và được bác sĩ chuyên khoa da liễu xác định bị bệnh rận mu. Vậy rận mu là bệnh như thế nào ?
N.B.T (Quảng Nam)
Đặc điểm của rận mu
Rận mu là loại côn trùng nhỏ hút máu sống trên người và động vật có vú. Rận mu (Pthius pubis) còn được gọi là rận bẹn hay rận cua, vòng đời gồm 3 giai đoạn: trứng, thiếu trùng và con trưởng thành. Việc phát triển từ trứng đến con trưởng thành mất khoảng hai tuần. Trứng màu trắng được dính chặt vào lông. Thiếu trùng giống con trưởng thành nhưng nhỏ hơn nhiều. Rận mu trưởng thành và sống nhờ hút máu, việc đốt máu có thể thực hiện vài lần trong một ngày, nó phát triển ở môi trường ấm gắn liền với da người và chết trong khoảng vài ngày nếu nó không tiếp xúc được với cơ thể người. Rận mu thường được phát tán do sự tiếp xúc giữa con người với con người, chủ yếu tìm thấy ở lông của vùng mu nên gọi là rận mu nhưng nó cũng có thể phát tán sang các vùng lông gần đó như lông của vùng bẹn nên gọi là rận bẹn và hiếm khi tìm thấy nó ở trên đầu tóc. Rận mu có màu xám trắng và còn được gọi là rận cua vì có hình dạng giống con cua. Thông thường, rận mu thích sống ở lông của vùng mu và đẻ trứng vào gốc của lông mu. Nếu bị nhiễm rận mu nặng và nhiều, nó có thể phát tán rộng đến các vùng lông khác của cơ thể như lông ngực, lông đùi, lông nách, lông mi, lông mày và cả râu nữa. Rận mu chủ yếu phát tán qua việc hoạt động tình dục hoặc các sinh hoạt tiếp xúc gần gũi, thân mật giữa con người với con người, phổ biến nhất là giới trẻ, có quan hệ tình dục mạnh mẽ và không an toàn.
Mối phiền hà do rận mu và biện pháp xử lý
Rận mu có khả năng đốt máu nhiều lần trong một ngày, trong những trường hợp bị nhiễm nặng có thể gây ra cảm giác khó chịu, bực bội, ngứa ngáy dữ dội ở vùng da bị thương tổn. Chất độc ở tuyến nước bọt của rận xâm nhập vào da qua vết đốt có thể gây nên trạng thái bị mệt mỏi và có cảm giác bị bệnh.
Biện pháp xử lý đơn giản nhất là cạo sạch lông ở vùng mu và vùng bẹn, tắm rửa, vệ sinh sạch sẽ nhiều lần trong ngày với xà phòng để làm sạch trứng, thiếu trùng và rận mu trưởng thành. Nếu không muốn cạo sạch lông mu thì có thể sử dụng hóa chất diệt côn trùng để diệt rận mu như diệt chấy ở trên đầu tóc. Hóa chất diệt được sử dụng thường ở dưới dạng dầu nước, nhủ tương hoặc bột chứa pyrethroid tổng hợp, không làm rát da và ít gây nên các phản ứng phụ. Sản phẩm sử dụng dưới dạng dầu nước và nhủ tương có tác dụng hiệu quả nhiều hơn dạng bột. Loại xà phòng hóa chất chứa 1% permethrin, thuộc nhóm pyrethroid tổng hợp cũng có thể sử dụng trong tắm rửa để diệt được rận mu. Một điều quan trọng nhất cần biết là rận mu được lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn và sự tiếp xúc thân mật giữa con người với con người để có sự cảnh giác, phòng tránh.
TTƯT.BS. Nguyễn Võ Hinh
Giám đốc Trung tâm PCSR-KST-CT Thừa Thiên Huế
Trả lời

markdown:
**Trong một đợt đi công tác tại miền núi dài ngày, điều kiện sinh hoạt, ăn ở quá khó khăn, nguồn nước tắm rửa, vệ sinh hàng ngày bị hạn chế vì quá xa chỗ ở … Với tình cảm thương yêu nam nữ phát sinh không kiềm chế được, tôi đã có quan hệ tình dục với một người con gái bản địa tại địa phương. Sau khi trở về lại nhà, tôi phát hiện triệu chứng bị ngứa ngáy khó chịu ở vùng xương mu và có cảm giác nhột nhạt như có con gì bò. Tôi bị mặc cảm về chuyện thầm kín của mình nhưng vì quá lo lắng về bệnh tật, tôi đi khám và được bác sĩ chuyên khoa da liễu xác định bị bệnh rận mu. Vậy rận mu là bệnh như thế nào ?** **N.B.T (Quảng Nam)**
Đặc điểm của rận mu
Rận mu là loại côn trùng nhỏ hút máu sống trên người và động vật có vú. Rận mu (Pthius pubis) còn được gọi là rận bẹn hay rận cua, vòng đời gồm 3 giai đoạn: trứng, thiếu trùng và con trưởng thành. Việc phát triển từ trứng đến con trưởng thành mất khoảng hai tuần. Trứng màu trắng được dính chặt vào lông. Thiếu trùng giống con trưởng thành nhưng nhỏ hơn nhiều. Rận mu trưởng thành và sống nhờ hút máu, việc đốt máu có thể thực hiện vài lần trong một ngày, nó phát triển ở môi trường ấm gắn liền với da người và chết trong khoảng vài ngày nếu nó không tiếp xúc được với cơ thể người. Rận mu thường được phát tán do sự tiếp xúc giữa con người với con người, chủ yếu tìm thấy ở lông của vùng mu nên gọi là rận mu nhưng nó cũng có thể phát tán sang các vùng lông gần đó như lông của vùng bẹn nên gọi là rận bẹn và hiếm khi tìm thấy nó ở trên đầu tóc. Rận mu có màu xám trắng và còn được gọi là rận cua vì có hình dạng giống con cua. Thông thường, rận mu thích sống ở lông của vùng mu và đẻ trứng vào gốc của lông mu. Nếu bị nhiễm rận mu nặng và nhiều, nó có thể phát tán rộng đến các vùng lông khác của cơ thể như lông ngực, lông đùi, lông nách, lông mi, lông mày và cả râu nữa. Rận mu chủ yếu phát tán qua việc hoạt động tình dục hoặc các sinh hoạt tiếp xúc gần gũi, thân mật giữa con người với con người, phổ biến nhất là giới trẻ, có quan hệ tình dục mạnh mẽ và không an toàn.
Mối phiền hà do rận mu và biện pháp xử lý
Rận mu có khả năng đốt máu nhiều lần trong một ngày, trong những trường hợp bị nhiễm nặng có thể gây ra cảm giác khó chịu, bực bội, ngứa ngáy dữ dội ở vùng da bị thương tổn. Chất độc ở tuyến nước bọt của rận xâm nhập vào da qua vết đốt có thể gây nên trạng thái bị mệt mỏi và có cảm giác bị bệnh.
Biện pháp xử lý đơn giản nhất là cạo sạch lông ở vùng mu và vùng bẹn, tắm rửa, vệ sinh sạch sẽ nhiều lần trong ngày với xà phòng để làm sạch trứng, thiếu trùng và rận mu trưởng thành. Nếu không muốn cạo sạch lông mu thì có thể sử dụng hóa chất diệt côn trùng để diệt rận mu như diệt chấy ở trên đầu tóc. Hóa chất diệt được sử dụng thường ở dưới dạng dầu nước, nhủ tương hoặc bột chứa pyrethroid tổng hợp, không làm rát da và ít gây nên các phản ứng phụ. Sản phẩm sử dụng dưới dạng dầu nước và nhủ tương có tác dụng hiệu quả nhiều hơn dạng bột. Loại xà phòng hóa chất chứa 1% permethrin, thuộc nhóm pyrethroid tổng hợp cũng có thể sử dụng trong tắm rửa để diệt được rận mu. Một điều quan trọng nhất cần biết là rận mu được lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn và sự tiếp xúc thân mật giữa con người với con người để có sự cảnh giác, phòng tránh.
TTƯT.BS. Nguyễn Võ Hinh
Giám đốc Trung tâm PCSR-KST-CT Thừa Thiên Huế
## Trả lời Hủy trả lời

Server: nginx

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <https://wp.me/pt0mO-1S>; rel=shortlink

X-ac: 1.dca _dca


text:
Giá bán: 14.240.000₫
Giá hãng: 17.800.000₫
Tiết kiệm: 3.560.000₫
Tình trạng: Còn Hàng
Bảo hành: 24 tháng | Xuất xứ: technology japan | Miễn phí vận chuyển bán kính 100km, khu vực nội thành (xem chi tiết)
Giá tốt nhất
Giao hàng tận nơi
Bảo hành chính hãng
Chấp nhận thanh toán qua:
Tư vấn bán hàng
0962 838 283
+ Ưu đãi đặc biệt: ĐỔI MỚI SP miễn phí trong 30 ngày (Xem chi tiết)
+ Miễn phí công lắp đặt, Chỉ tính phí vật tư phát sinh( Xem chi tiết)
Hãng sản xuất: Bếp điện từ Taka
Xuất xứ: technology japan
Bảo hành: 24 tháng
Loại kính: Nippon (Nhật Bản)
Bảng điều khiển: Cảm Ứng
Số lượng bếp nấu: 2 Từ, 1 Hồng Ngoại
Tính năng đặc biệt: Tính năng Booster
Chế độ hẹn giờ: Có
Chế độ báo động âm thanh: Có
Khóa an toàn trẻ em: Có
Nguồn điện: 220/50-60Hz
Công suất: 5500 W
Kích thước bề mặt: 810 x 445 mm
Kích thước khoét đá: 775 x 400 mm
Giá bán: 14.240.000₫
Giá hãng: 17.800.000₫
Tiết kiệm: 3.560.000₫
(Giá đã bao gồm thuế VAT)
Tình trạng: Còn Hàng
Bảo hành: 24 tháng | Xuất xứ: technology japan | Miễn phí vận chuyển và lắp đặt (xem chi tiết)
Bếp Điện Từ Taka IR3ND5 (100%) 1 vote
Comment của bạn

markdown:
![ Bếp Điện Từ Taka IR3ND](https://bepductam.com/wp-content/uploads/2017/05/bep-dien-tu-ir3nd.jpg)
Giá bán: 14.240.000₫
Giá hãng: 17.800.000₫
Tiết kiệm: 3.560.000₫
Tình trạng: Còn Hàng
Bảo hành: 24 tháng | Xuất xứ: technology japan | Miễn phí vận chuyển bán kính 100km, khu vực nội thành (
[xem chi tiết](https://bepductam.com/van-chuyen-va-lap-dat/)) ![ Bếp Đức Tâm cam kết giá tốt nhất](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-content-bag-price.png)
Giá tốt nhất
![ Bếp Đức Tâm cam kết giao hàng tận nơi](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-content-cart.png)
Giao hàng tận nơi
![ Bếp Đức Tâm cam kết bảo hành chính hãng](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-content-bag-check.png)
Bảo hành chính hãng
Chấp nhận thanh toán qua:
![ Bếp Đức Tâm thanh toán qua thẻ Visa](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-payment-cod.png)
![ Bếp Đức Tâm thanh toán qua thẻ ATM](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-payment-atm.png)
![ Bếp Đức Tâm thanh toán qua hệ thống Discover](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-payment-visa.png)
![ Bếp Đức Tâm thanh toán qua thẻ Master Cảd](https://bepductam.com/wp-content/themes/bepductam/images/icon-payment-master-card.png)
Tư vấn bán hàng
0962 838 283
**+ Ưu đãi đặc biệt: ĐỔI MỚI SP miễn phí trong 30 ngày** ( [Xem chi tiết](https://bepductam.com/chinh-sach-doi-tra-hang/)) **+ Miễn phí công lắp đặt, Chỉ tính phí vật tư phát sinh**( [ Xem chi tiết](https://bepductam.com/van-chuyen-va-lap-dat/))
Hãng sản xuất:
[Bếp điện từ Taka](https://bepductam.com/bep-dien-tu/bep-dien-tu-taka/)
Xuất xứ: technology japan
Bảo hành: 24 tháng
Loại kính: Nippon (Nhật Bản)
Bảng điều khiển: Cảm Ứng
Số lượng bếp nấu: 2 Từ, 1 Hồng Ngoại
Tính năng đặc biệt: Tính năng Booster
Chế độ hẹn giờ: Có
Chế độ báo động âm thanh: Có
Khóa an toàn trẻ em: Có
Nguồn điện: 220/50-60Hz
Công suất: 5500 W
Kích thước bề mặt: 810 x 445 mm
Kích thước khoét đá: 775 x 400 mm
Giá bán: 14.240.000₫
Giá hãng: 17.800.000₫
Tiết kiệm: 3.560.000₫
(Giá đã bao gồm thuế VAT)
Tình trạng: Còn Hàng
Bảo hành: 24 tháng | Xuất xứ: technology japan | Miễn phí vận chuyển và lắp đặt (
[xem chi tiết](#))
Bếp Điện Từ Taka IR3ND5 (100%) 1 vote
Comment của bạn

Vary: Cookie,Accept-Encoding,User-Agent

Link: <https://bepductam.com/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <https://bepductam.com/?p=648>; rel=shortlink, <https://bepductam.com/bep-dien-tu-taka-ir3nd/>; rel="canonical", <https://bepductam.com/bep-dien-tu-taka-ir3nd/>; rel="canonical"


text:
CÔNG TY TNHH THƯƠNG MẠI DỊCH VỤ GIẢI PHÁP TRỰC TUYẾN MBAYGiấy Chứng Nhận ĐKDN: 0313196664 Do Sở Kế Hoạch Và Đầu Tư TPHCM cấp
Nhà đất chính chủ : Kênh Bất động sản - Mua bán nhà đất - căn hộ chung cư Sang quán cafe - cho thuê phòng trọ Cho thuê mặt bằng
Hot line: 0907458458
Email: info.ndvn@gmai.com
Skype: tmdtmbay
Yahoo: tiennamvuong
Địa chỉ: Địa chỉ: 541 Âu Cơ, P. Phú Trung, Q. Tân Phú, TP. Hồ Chí Minh
Sang quán cafe


text:
Trong cuộc sống hiện nay, vai trò của sức khỏe được cộng đồng đặc biệt quan tâm, con người luôn tìm tòi nghiên cứu những sản phẩm - công nghệ để...
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).

Server: Nginx-VPSSIM

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Set-Cookie: xf_session=86c26ff08ea34ed97b17151f5721e3d3; path=/; secure; httponly

Cache-control: private, max-age=0


text:
Bệnh gút liên quan chủ yếu đến chế độ dinh dưỡng. Một trong những phòng và điều trị bệnh gút hiệu quả là điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý. Một chế...
Thần kì từ bài thuốc chữa Gout của Lương y Nguyễn Thị Hường
Lương y Nguyễn Thị Hường sinh ra trong một gia đình có truyền thống chữa các bệnh...
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).

Set-Cookie: xf_session=541e72b091f0c0026391ba6ee1856acb; path=/; secure; httponly


text:
Đối với người sử dụng xe hơi thì việc giặt ghế xe hơi thường xuyên là rất cần thiết bởi việcgiặt ghế xe hơikhông chỉ mang ý nghĩa về việc làm...
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).

Set-Cookie: xf_session=f9a0ea462a8ffbdd19f203a398161778; path=/; secure; httponly


text:
Danh mục
Honda
Yamaha
Suzuki
Piaggio
Sym
Kymco
Moto
Kawasaki
Ducati
KTM
Triumph
Harley Davidson
Benelli
BMW
Brixton
Thị trường xe máy
Bạn tìm kiếm mẫu xe nào!
Chọn hãng
Honda
Yamaha
Suzuki
Piaggio
Sym
Kymco
Kawasaki
Ducati
KTM
Triumph
Harley Davidson
Benelli
BMW
Brixton
Chọn dòng xe
Xe tay ga
Xe số
Xe côn tay
Xe phân khối lớn
Tất cả các mức giá
Dưới 20 triệu
Dưới 30 triệu
Dưới 40 triệu
Dưới 50 triệu
Dưới 70 triệu
Dưới 100 triệu
Trên 100 triệu
Chọn loại xe
Chọn hãng trước
Trang chủ
›
Sym
›
Angela 50
Angela 50
Phiên bản tiêu chuẩn
Giá:
15.300.000 VNĐ
Giá bán lẻ đề xuất (đã có thuế GTGT)
Giá xe máy tạm tính
Khu vực
Khu vực
TP.HCM
Hà Nội
Tỉnh thành khác
Giá xe:
15.300.000VNĐ
Thuế trước bạ:
765.000VNĐ
Phí biển số:
1.500.000VNĐ
Bảo hiểm dân sự:
66.000VNĐ
Tổng cộng:
17.631.000VNĐ
*Tham khảo:
Cách tính giá xe lăn bánh
ĐẠI LÝ ỦY NHIỆM:
Đại Lý Thuận Thiên
- 091 2982 329
Đại Lý Danh Mên
- 08 38756342
Đặc tính nổi bật
Kỹ thuật
Đại lý ủy nhiệm
Video review
Đèn xe
Động cơ bền bỉ, êm ái, tiết kiệm xăng.
Thiết kế đèn tín hiệu và đèn trang trí đặc trưng. Giữ nguyên phong cách đặc trưng của SYM, đèn tín hiệu có thiết kế kim cương, Angela nổi bật hơn với đèn trang trí LED định vị bên dưới.
Động cơ 4 thì 110 cc đời mới ưu việt với các đặc tính: máy nổ êm, mã lực mạnh, trả số nhẹ, gia tốc tốt, tiết kiệm xăng với mức tiêu hao nhiên liệu đến 62.8km / lít. Sên cam cải tiến mới, giảm thiểu tiếng ồn.
Khoang chứa đồ thoải mái
Mặt nạ - Diện mạo khả ái
Khoang chứa đồ có dung tích lớn nhất trong dòng xe số, có thể để vừa vặn một mũ bảo hiểm, lại có thêm nút bấm mở phía trước rất tiện dụng cho bạn gái.
Mặt nạ xe được thiết kế có thêm tấm trang trí viền ánh kim, tôn lên dáng vẻ cổ điển, mềm mại và phong cách đặc trưng của SYM.
Bàn gác chân sau tiện dụng
Mặt đồng hồ trang nhã
Bàn gác chân sau bằng hợp kim nhôm, thao tác xếp/mở nhẹ nhàng mang lại sự thoải mái cho người ngồi sau.
Thiết kế mặt đồng hồ sắc nét trang nhã hơn với mặt đệm cổ điển.
An giang
Bà Rịa - Vũng Tàu
Bình Dương
Bình Phước
Bình Thuận
Bình Định
Bắc Giang
Bắc Kạn
Bắc Ninh
Bến Tre
Cao Bằng
Cà Mau
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Nội
Hà Tây
Hà Tĩnh
Hòa Bình
Hưng Yên
Hải Dương
Hải Phòng
Tp. HCM
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tum
Long An
Lào Cai
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Thọ
Phú Yên
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Quảng Ninh
Sơn La
Thanh Hóa
Thái Bình
Thái Nguyên
Thừa Thiên - Huế
Tiền Giang
Trà Vinh
Tây Ninh
Vĩnh Long
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Đắk Lắk
Đồng Nai
Đồng Tháp
Bạc Liêu
Sóc Trăng
Hậu Giang
Đắk Nông
Thông số kỹ thuật ANGELA 50
Dung tích xy-lanh : 49cc
Dài x Rộng x Cao : 1,920 mm - 680 mm - 1,070 mm
Loại động cơ : 4 thì
Công suất tối đa : 2.78PS/7500 rpm
Phanh trước/sau: Phanh trống;Phanh trống
Mức tiêu hao nhiên liệu: 1.55L/100km (ở tốc độ 50Km/h)
Tỷ số nén : 9.7:1
Khoảng sáng gầm xe : 125mm
Loại truyền động: 4 số
Mô men cực đại : 0.3kgf.m/ 6500 rpm
Xem thêm video
Đăng ký kênh
Đăng ký
×
Tìm đại lý gần nhất
Chọn hãng
Honda
Yamaha
Suzuki
Piaggio
Sym
Kymco
Kawasaki
Ducati
KTM
Triumph
Harley Davidson
Benelli
BMW
Brixton
Chọn tỉnh thành
Quận huyện
Chọn tỉnh thành trước
BẢNG GIÁ XE MÁY
Bảng giá xe Honda tháng 12/2017
Bảng giá xe Yamaha tháng 12/2017
Bảng giá xe Suzuki tháng 12/2017
Bảng giá xe Piaggio tháng 12/2017
Bảng giá xe SYM tháng 12/2017
MẪU XE NỔI BẬT
Ninja 400 2018
153.000.000VNĐ
Honda Rebel 500
200.000.000VNĐ
Yamaha FZ25 2018
70.000.000VNĐ
BMW R NineT Scrambler 2018
568.000.000VNĐ
THỊ TRƯỜNG XE MÁY
Top những mẫu xe mô tô cho nữ giá rẻ nên mua hiện
Xem chi tiết

markdown:
| |Đèn xe | || |Động cơ bền bỉ, êm ái, tiết kiệm xăng.
| |![]()
| |
Thiết kế đèn tín hiệu và đèn trang trí đặc trưng. Giữ nguyên phong cách đặc trưng của SYM, đèn tín hiệu có thiết kế kim cương, Angela nổi bật hơn với đèn trang trí LED định vị bên dưới.
| |![]()
| |
Động cơ 4 thì 110 cc đời mới ưu việt với các đặc tính: máy nổ êm, mã lực mạnh, trả số nhẹ, gia tốc tốt, tiết kiệm xăng với mức tiêu hao nhiên liệu đến 62.8km / lít. Sên cam cải tiến mới, giảm thiểu tiếng ồn.
| |Khoang chứa đồ thoải mái | || |Mặt nạ - Diện mạo khả ái
| |![]()
| |
Khoang chứa đồ có dung tích lớn nhất trong dòng xe số, có thể để vừa vặn một mũ bảo hiểm, lại có thêm nút bấm mở phía trước rất tiện dụng cho bạn gái.
| |![]()
| |
Mặt nạ xe được thiết kế có thêm tấm trang trí viền ánh kim, tôn lên dáng vẻ cổ điển, mềm mại và phong cách đặc trưng của SYM.
| |Bàn gác chân sau tiện dụng | || |Mặt đồng hồ trang nhã
| |![]()
| |
Bàn gác chân sau bằng hợp kim nhôm, thao tác xếp/mở nhẹ nhàng mang lại sự thoải mái cho người ngồi sau.
| |![]()
| |
Thiết kế mặt đồng hồ sắc nét trang nhã hơn với mặt đệm cổ điển.
|Dung tích xy-lanh : 49cc||Dài x Rộng x Cao : 1,920 mm - 680 mm - 1,070 mm|
|Loại động cơ : 4 thì||Công suất tối đa : 2.78PS/7500 rpm|
|Phanh trước/sau: Phanh trống;Phanh trống||Mức tiêu hao nhiên liệu: 1.55L/100km (ở tốc độ 50Km/h)|
|Tỷ số nén : 9.7:1||Khoảng sáng gầm xe : 125mm|
|Loại truyền động: 4 số||Mô men cực đại : 0.3kgf.m/ 6500 rpm|

Server: Nhat Nguyet Websphere 12.3 build 3.456.234.2600


text:
Chương 14
Tiểu Mạn ức muốn dậm chân, bạn tốt Trúc Lâm của cô cư nhiên đến lúc quan trọng lại bỏ cô lại mà cong đuôi chạy trước.
[Mật]Lưu Khúc Lạc Thần: nương tử, có đó không, sao lại không trả lời?
[Mật]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: Ân, ta..ta vừa đi uống nước.
[Mật]Lưu Khúc Lạc Thần: ừ, cùng ta đi làm nhiệm vụ phu thê.
Tiểu Mạn có chút ngạc nhiên, ơ, tên này hôm nay sao lại dễ tính đột xuất thế nhỉ, hay hôm nay hắn có gì vui.Tiểu Mạn tự hỏi rồi lại mặc kệ, hắn không xử lý cô là tốt rồi, nhưng chỉ 5 phút sau,Tiểu Mạn lại nhận ra….Cô sai rồi, ác ma căn bản chính là ác ma…làm gì có chuyện ác ma dễ tính cơ chứ…
[Đội]Lưu Khúc Lạc Thần: có 99 vòng, hôm nay chúng ta chỉ làm một nửa thôi. Vòng kế là vòng 46 rồi, nghe nói boss khá dễ đánh, lại mang thuộc tính Thổ, nàng khắc chế thuộc tính ngũ hành của nó nên chỉ cần nàng đánh là được rồi, ta sẽ yểm trợ.
Tiểu Mạn có thể không có tình cảm tựa như chim liền cánh với cây liền cành nhão nhoẹt trong truyền thuyết gì đó cùng phu quân này của cô, nhưng khả năng của hắn cô chưa bao giờ nghi ngờ. Nếu hắn bảo một mình cô có thể đánh thì cô liền đánh, dù sao trước đó cũng toàn là hắn động thủ, cô cũng nên bỏ một chút công sức.
[Đội]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: được, vậy để ta làm.
Tiểu Mạn hăm hở nhảy qua vòng kế tiếp, vừa thấy boss liền lao đến sử dụng chiêu thức mạnh nhất của Cầm sư mà cô vừa mới học Nhất Kích Thi Âm. Chiêu thức xuất ra Tiểu Mạn hài lòng nhìn mức sát thương hiện trên đầu boss 32200 HP, nhưng sau đó thì mặt Tiểu Mạn đờ ra nhìn boss phản lại cô 200% công kích. Tiểu Mạn lúc này chỉ còn đúng 2000 HP, boss chỉ cần thổi nhẹ một chút cô liền nằm sấp rồi, nhiệm vụ liên hoàn liền thất bại. Tiểu Mạn chật vật tránh né công kích của boss, ngay luk cô tưởng mình đã chết chắc boss liền đổ gục trước mặt cô, mà phu quân yêu dấu của cô đang đứng đó, một bộ dạng vô cùng ôn nhu vô hại mà nói với cô.
[Cận]Lưu khúc Lạc Thần: thật xin lỗi nương tử, vi phu là quên mất boss này phản dame, đã khiến nương tử sợ hãi rồi.
Tiểu Mạn phỉ nhổ trong lòng cái tên phu quân xấu xa nhà cô, rõ ràng là trả thù trắng trợn. Anh ta mà nhớ nhầm có nước gà trống đẻ trứng. Cô còn nhớ cái lần cô đi làm nhiệm vụ cùng một tài khoản nam, thế mà cả tuần sau phu quân nhà cô vẫn còn nhớ để trả thù. Mà từ nãy giờ, boss dí cô chạy muốn hộc máu, tên này cư nhiên đứng chơi đã đời rồi mới ra tay, chỉ riêng việc tính toán mức sát thương và phản đòn của boss cô đã thấy mình còn lâu mới bằng được người kia.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: không sao, thiếp còn chưa có chết, tướng công không cần lo lắng.
Tiểu Mạn vừa trả lời mà vừa nghiến răng nghiến lợi, hắn thử dám để cô chết xem, hừ hừ…
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: được, nương tử không sao vậy chúng ta dừng tại đây. Bây giờ đến Thánh Ước Địa cùng ta nhé.
Chỉ còn 2 ngày nữa là đến đại hội võ lâm cùng thi đấu pk đôi, Tiểu Mạn hết sức tập trung luyện tập kĩ năng pk. Thánh Ước Địa là nơi quen thuộc mỗi ngày của cô, Tiểu Mạn cùng Lạc Thần có lợi hơn những người chơi khác, họ có bản đồ đặc biệt nên việc luyện cấp không những nhanh hơn mà việc nâng cấp trang bị cũng thêm phần may mắn.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: này nương tử, nàng thật sự thích như thế này sao?
Giọng điệu của nam nhân có vẻ hơi ái ngại.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: thật, như này thích hơn.
Giọng nữ nhân còn lại có vẻ khẳng định.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: ân, vi phu thật sự rất vui khi có thể làm nương tử hài lòng, nhưng có nên đi vào kia không?
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: không được, ở đó có thể sẽ có nhiều người nhìn thấy, sẽ rất mất mặt.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: phu thê chúng ta đây là tình thú, ai dám cười.
Tiểu Mạn mặt đen mất một nửa nhìn câu trả lời của vô lại tiên sinh, phải, từ giờ cô sẽ gọi tên này là vô lại tiên sinh.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: này, nói chuyện nghiêm túc một chút đi. Anh nói tình thú là tình thú cái gì. Đừng có làm người khác hiểu lầm.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: ở đây chỉ có hai chúng ta, nương tử ngại gì chứ, làm vậy vi phu sẽ đau lòng…
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: Stop! Tóm lại anh có chịu giúp em không?
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: E hèm! Giúp chứ, sao lại không giúp, nương tử khổ tâm vì gia đình, thân làm trượng phu thì vi phu đây sẽ hết lòng giúp đỡ.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: nói vào vấn đề chính…
Tiểu Mạn trừng mắt nhìn người kia, nếu ánh mắt có thể giết người, đảm bảo bây giờ người Lạc Thần không khác gì cái tổ ong.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: nga…, kia ta sẽ giúp nàng luyện tập pk để thao tác nhanh hơn. Nào, nàng chọn chế độ pk đường phố đi.
Trong thế giới Thần Khúc có hai thể loại pk, và pk thì dù chết cũng không rớt exp, đó là thượng lôi đài và pk ngoài bản đồ. Điểm khác nhau giữa hai loại này, đó là khi hai đối thủ lên lôi đài, ở kênh [Thế giới] hệ thống sẽ thông báo, và người khác có thể tiến vào lôi đài theo dõi thi đấu, nên thường được người chơi dùng để quyết đấu. Còn pk ngoài bản đồ, hai người chơi có thể tiến hành thi đấu ở bất kì bản đồ nào và hệ thống sẽ không thông báo, nên thường được người chơi sử dụng để luyện tập, giống như Tiểu Mạn và Lưu Thần hiện giờ.
Tiểu Mạn muốn nâng cao đẳng cấp pk, nghĩ đi nghĩ lại cô thấy để Lạc Thần giúp là ổn nhất, điều này đối với cô vừa hợp lý lại có lợi, vì phu quân nhà cô nhưng là xếp hạng 1 trong bảng xếp hạng pk, nếu không nhờ hắn thì nhờ ai?
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: Ta sẽ không đánh trả mà chỉ né tránh và dùng kĩ năng bảo hộ.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: được, vậy em sẽ tấn công.
Lưu Thần di chuyển thật sự rất nhanh, công kích của Tiểu Mạn dường như chỉ có thể chạm vào vạt áo của anh.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: Dừng! làm sao anh có thể di chuyển nhanh như vậy? Em không thể bắt kịp anh.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: điều quan trọng nhất trong PvP chính là thao tác tay phải nhanh, khi nàng sử dụng phím di chuyển tay cũng phải đồng thời sử dụng kĩ năng, không thể khi thấy rõ đối thủ mới dùng được.
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: đánh bằng bàn phím khó thật, sử dụng chuột có phải hơn không, sao game này không làm thế nhỉ?
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: Sử dụng chuột cũng có yêu cầu khác, nhưng nàng không thấy như này thì trình độ sử dụng bàn phím sẽ linh hoạt hơn sao.
Sau đó là một loạt lời giảng giải của Lưu Thần về cách đánh cho Tiểu Mạn.
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: bây giờ đã hiểu rõ chưa?
[Cận]Vọng Nguyệt Tịch Mạn: hiểu rõ rồiiii
[Cận]Lưu Khúc Lạc Thần: vậy chúng ta tiếp tục.


text:
Kem trị nám ccm | Kem trị nám CCM đúng chất lượng nhập khẩu trực tiếp giá sỉ. Tư vấn chị em sử dụng kem trị nám miễn phí.
Advertisements
Kem trị nám ccm | Kem trị nám CCM đúng chất lượng nhập khẩu trực tiếp giá sỉ. Tư vấn chị em sử dụng kem trị nám miễn phí.
Kem trị nám da tốt nhất - 5 loại kem kỳ diệu. Chúng mình đã tìm được 5 loại sản phẩm rất tốt trong việc chữa các bệnh về nám da. Hãy cùng chúng mình điểm qua nhé


text:
Gọi ngay số: 028.3868.7686 - 0286.2719.222 - HOTLINE: 0933.775.148 - 0918.327.329
Lâm Quang Phát Sẽ tư vấn cho quý khách lựa chọn sản phẩm chất lượng tốt nhất và hài lòng nhất!
Giấy dán tường Soho 55028-1
Giấy dán tường Soho 55087-1
Giấy dán tường Soho 56006-1
Giấy dán tường Soho 56006-2
Giấy dán tường Soho 56006-3
Giấy dán tường Soho 56019-1
Giấy dán tường Soho 56019-2
Giấy dán tường Soho 56028-1
Giấy dán tường Soho 56028-2
Giấy dán tường Soho 56028-3
Giấy dán tường Soho 56031-1
Giấy dán tường Soho 56031-2
Giấy dán tường Soho 56031-3
Giấy dán tường Soho 56035-1
Giấy dán tường Soho 56035-2
Giấy dán tường Soho 56035-3
Giấy dán tường Soho 56037-2
Giấy dán tường Soho 56040-1
Giấy dán tường Soho 56040-2
Giấy dán tường Soho 56041-1
Giấy dán tường Soho 56041-2
Giấy dán tường Soho 56041-3
Giấy dán tường Soho 56041-4
Giấy dán tường Soho 56042-1
Giấy dán tường Soho 56043-1
Giấy dán tường Soho 56043-2
Giấy dán tường Soho 56043-3
Giấy dán tường Soho 56043-4
Giấy dán tường Soho 56043-5
Giấy dán tường Soho 56044-1
Giấy dán tường Soho 56044-2
Giấy dán tường Soho 56044-3
Giấy dán tường Soho 56045-1
Giấy dán tường Soho 56045-2
Giấy dán tường Soho 56045-3
Giấy dán tường Soho 56046-1
Giấy dán tường Soho 56046-2
Giấy dán tường Soho 56047-1
Giấy dán tường Soho 56047-2
Giấy dán tường Soho 56047-3
Giấy dán tường Soho 56048-1
Giấy dán tường Soho 56048-2
Giấy dán tường Soho 56048-3
Giấy dán tường Soho 56049-1
Giấy dán tường Soho 56049-2
Giấy dán tường Soho 56049-3
Giấy dán tường Soho 56050-1
Giấy dán tường Soho 56050-2
Giấy dán tường Soho 56051-1
Giấy dán tường Soho 56051-2
Giấy dán tường Soho 56051-3
Giấy dán tường Soho 56051-4
Giấy dán tường Soho 56052-1
Giấy dán tường Soho 56052-2
Giấy dán tường Soho 56052-3
Giấy dán tường Soho 56053-1
Giấy dán tường Soho 56053-2
Giấy dán tường Soho 56053-3
Giấy dán tường Soho 56053-4
Giấy dán tường Soho 56054-1

X-Powered-By: PleskWin


text:
TUYỂN DỤNG NHÂN VIÊN
I- Xác định nhu cầu về nhân sự trong doanh nghiệp
1.Xác định đối tượng nhân viên doanh nghiệp cần:
Do không có thời gian và kỹ năng để tự làm hết tất cả mọi việc, doanh nghiệp cần phải tuyển thêm nhân viên. Các DN nhỏ nhất thường có khoảng một đến hai nhân viên làm việc nửa ngày. Còn đối với các DN khác thì số lượng nhân viên chính thức sẽ nhiều hơn. Ðể nắm được nhu cầu về nhân viên, doanh nghiệp nên cân nhắc các yếu tố sau:
- Xác định loại kỹ năng doanh nghiệp sẽ cần.
- Xác định doanh nghiệp sẽ cần bao nhiêu loại kỹ năng khác nhau.
- Xác định các cách khác nhau để đáp ứng được các kỹ năng đó.
- Xác định loại nhiệm vụ cần làm
– Ðầu tiên, Doanh nghiệp cần xây dựng Bản mô tả công việc và Bảng tiêu chuẩn công việc của tất cả các vị trí cần làm trong quá trình hoạt động kinh doanh.
– Bước tiếp theo là quyết định xem doanh nghiệp sẽ cần hoàn thành bao nhiêu nhiệm vụ. Doanh nghiệp sẽ phải đánh giá khối lượng công việc cần làm trong mỗi lĩnh vực nhiệm vụ. Các thông tin này sẽ giúp doanh nghiệp lập kế hoạch cho nhân viên của mình.
Doanh nghiệp hãy ghi nhớ rằng các nhiệm vụ khác nhau có thể yêu cầu cùng một loại kỹ năng. Do đó doanh nghiệp phải tính đến điều này khi xác định mình cần bao nhiêu kỹ năng khác nhau.
Xác định các cách khác nhau để đáp ứng được những kỹ năng đó.
Khi doanh nghiệp phải xác định các nhiệm vụ cần hoàn thành trong DN doanh nghiệp phải nghĩ đến cách thực hiện các nhiệm vụ đó. Sau đây là các cách để có được những kỹ năng doanh nghiệp cần:
– Nâng cao kỹ năng của mình bằng cách tự học hỏi hay đúc rút thêm kinh nghiệm.
– Liên kết với các DN khác để họ đảm nhiệm một phần công việc cho doanh nghiệp (ví dụ như dịch vụ đưa hàng, bán hàng hoá của doanh nghiệp).
– Thuê nhân công có các kỹ năng cần thiết.
Làm thế nào để xác định được yêu cầu về nhân viên trong doanh nghiệp?
- Doanh nghiệp hãy xem lại danh mục các công việc ở phần trên. Ðó chính là những nhiệm vụ thông thường cần có trong một DN.
- Doanh nghiệp hãy điền thêm vào danh mục đó những nhiệm vụ cần có để DN của doanh nghiệp sản xuất hay cung cấp dịch vụ.
- Trong các công việc trên, hãy xác định liệu đội ngũ nhân viên hiện tại của doanh nghiệp có đủ thời gian và kinh nghiệm cần thiết để hoàn thành các nhiệm vụ đó hay không?
- Nếu doanh nghiệp không có đủ thời gian hay kỹ năng, doanh nghiệp nên thuê ai lo giúp doanh nghiệp làm các công việc này. …………………….

markdown:
TUYỂN DỤNG NHÂN VIÊN
**I- Xác định nhu cầu về nhân sự trong doanh nghiệp** **1.Xác định đối tượng nhân viên doanh nghiệp cần:**
Do không có thời gian và kỹ năng để tự làm hết tất cả mọi việc, doanh nghiệp cần phải tuyển thêm nhân viên. Các DN nhỏ nhất thường có khoảng một đến hai nhân viên làm việc nửa ngày. Còn đối với các DN khác thì số lượng nhân viên chính thức sẽ nhiều hơn. Ðể nắm được nhu cầu về nhân viên, doanh nghiệp nên cân nhắc các yếu tố sau:
- Xác định loại kỹ năng doanh nghiệp sẽ cần.
- Xác định doanh nghiệp sẽ cần bao nhiêu loại kỹ năng khác nhau.
- Xác định các cách khác nhau để đáp ứng được các kỹ năng đó.
- Xác định loại nhiệm vụ cần làm
– Ðầu tiên, Doanh nghiệp cần xây dựng Bản mô tả công việc và Bảng tiêu chuẩn công việc của tất cả các vị trí cần làm trong quá trình hoạt động kinh doanh.
– Bước tiếp theo là quyết định xem doanh nghiệp sẽ cần hoàn thành bao nhiêu nhiệm vụ. Doanh nghiệp sẽ phải đánh giá khối lượng công việc cần làm trong mỗi lĩnh vực nhiệm vụ. Các thông tin này sẽ giúp doanh nghiệp lập kế hoạch cho nhân viên của mình.
Doanh nghiệp hãy ghi nhớ rằng các nhiệm vụ khác nhau có thể yêu cầu cùng một loại kỹ năng. Do đó doanh nghiệp phải tính đến điều này khi xác định mình cần bao nhiêu kỹ năng khác nhau.
Xác định các cách khác nhau để đáp ứng được những kỹ năng đó.
Khi doanh nghiệp phải xác định các nhiệm vụ cần hoàn thành trong DN doanh nghiệp phải nghĩ đến cách thực hiện các nhiệm vụ đó. Sau đây là các cách để có được những kỹ năng doanh nghiệp cần:
– Nâng cao kỹ năng của mình bằng cách tự học hỏi hay đúc rút thêm kinh nghiệm.
– Liên kết với các DN khác để họ đảm nhiệm một phần công việc cho doanh nghiệp (ví dụ như dịch vụ đưa hàng, bán hàng hoá của doanh nghiệp).
– Thuê nhân công có các kỹ năng cần thiết.
Làm thế nào để xác định được yêu cầu về nhân viên trong doanh nghiệp?
- Doanh nghiệp hãy xem lại danh mục các công việc ở phần trên. Ðó chính là những nhiệm vụ thông thường cần có trong một DN.
- Doanh nghiệp hãy điền thêm vào danh mục đó những nhiệm vụ cần có để DN của doanh nghiệp sản xuất hay cung cấp dịch vụ.
- Trong các công việc trên, hãy xác định liệu đội ngũ nhân viên hiện tại của doanh nghiệp có đủ thời gian và kinh nghiệm cần thiết để hoàn thành các nhiệm vụ đó hay không?
- Nếu doanh nghiệp không có đủ thời gian hay kỹ năng, doanh nghiệp nên thuê ai lo giúp doanh nghiệp làm các công việc này. …………………….

Link: <https://wp.me/p1AQ40-A>; rel=shortlink