markdown:
**Mở đầu**
Trong bài viết trước, chúng tôi đã trình bầy về giải phẫu đường dẫn truyền phụ (AP) và cách xác định vị trí một cách định hướng bằng điện tâm đồ (ECG) bề mặt. để tiện theo dõi chúng tôi nhắc lại sơ đồ đường phụ như hình dưới (hình 1).
**TS. Phạm Hữu Văn**
**Hình 1.**Sơ đồ các đường phụ.
Chủ đề này sẽ đưa ra định nghĩa, tính phổ biến và triệu chứng lâm sàng của hội chứng WPW. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị loạn nhịp nhanh và hội chứng WPW sẽ được đưa ra ở các chuyên đề tiếp theo.
**Nhắc lại một số khái niệm** **Dẫn truyền AV bình thường so với dẫn truyền phụ nhĩ thất (AV)**
Ở tim bình thường, tâm nhĩ và tâm thất là cách điện, với dẫn truyền xung điện từ tâm nhĩ đến tâm thất thường được dẫn truyền thông qua nút nhĩ thất (AV) và hệ thống His- Purkinje. Bệnh nhân có hội chứng kích thích sớm có đường thêm vào, được gọi là đường dẫn truyền phụ (AP), kết nối trực tiếp tâm nhĩ và tâm thất, do đó cho phép hoạt động điện bỏ qua nút nhĩ thất (bảng 1). Tổ chức trong các đường phụ, là bẩm sinh ở nguồn gốc và là kết quả của sự suy yếu tái hấp thu của hợp bào cơ tim ở xơ sợi vòng của các van nhĩ thất trong quá trình phát triển của thai nhi, thường các xung điện được dẫn truyền nhanh hơn so với nút nhĩ thất, kết quả là khoảng thời gian PR ngắn hơn được nhìn thấy trên điện tâm đồ bề mặt.
**Bảng 1.**Các thuật ngữ và liên kết giải phẫu của các đường phụ
|
|
Thuật ngữ trước đây
|
|
Thuật ngữ được để nghị hoặc sử dụng thông thường
|
|
Liên kết giải phẫu
|
|
Bó Kent*
|
|
Nối phụ nhĩ thất (AV) hoặc đường tắt nhĩ thất
|
|
Nhĩ đến thất
|
|
Sợi James •
|
|
Đường tắt nhĩ nút
|
|
Nhĩ đến nút AV thấp
|
|
Đường tắt nhĩ bó
|
|
Nhĩ đến bó His
|
|
Sợi Mahaim
|
|
Đường tắt nhĩ bó
|
|
Nhĩ đến nhánh bó
|
|
Đường tắt nút bó
|
|
Nút AV đến nhánh bó
|
|
Đường nút thất
|
|
Nút AV đến tổ chức thất
|
|
Đường tắt bó thất
|
|
Nhánh bó đến tổ chức thất
* Các đường tắt này tạo ra sóng delta và hội chứng Wolff-Parkinson-White.
• Các đường này gây ra hội chứng Lown-Ganong-Levine và dẫn truyên nút AV gia tăng.
Người ta ước tính hầu hết các đường phụ (từ 60 đến 75%) có khả năng dẫn hai chiều (anterograde và retrograde) giữa tâm nhĩ và tâm thất. Tuy nhiên, một số đường phụ (17-37%) chỉ có khả năng dẫn một cách ngược từ tthất sang nhĩ. Khi đường phụ dẫn truyền theo hướng ngược đơn độc (còn gọi là đường phụ "ẩn"), chúng không tạo ra sóng delta và các mẫu WPW trên điện tâm đồ bề mặt nhưng vẫn có khả năng hỗ trợ nhịp tim nhanh vào lại. Dẫn ngược có thể xảy ra sau các nhắt bóp thạo nhịp hoặc thất sớm, có thể hình thành một phần ngược ủa nhịp nhanh vào lại nhĩ thất orthodromic (AVRT). Phần lớn các đường phụ ẩn ở bên trái.
Ít gặp hơn (5 đến 27%), đường phụ chỉ có khả năng dẫn truyền theo đường xuôi (anterograde); trong trường hợp này, có thể tạo thành nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) thể antidromic. Các cơ chế chịu trách nhiệm về dẫn theo một hướng dọc theo đường phụ (chỉ xuôi hoặc ngược) vẫn chưa xác định.
Ở một số bệnh nhân, các đường phụ có vẻ như ẩn dấu có thể có khả năng dẫn truyền xuôi trong một số tình huống:
● Nếu dẫn truyền nút AV được gia tăng và / hoặc đường phụ ở bên trái (ví dụ, từ xa đến nút xoang), dẫn có thể tiến hành qua hệ thống nút AV bó His Purkinje bình thường nhanh hơn so với AP. Trong những trường hợp này, dẫn xuôi qua đường phụ xảy ra, nhưng không phải là biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt. Blốc tạm thời dẫn truyền qua nút AV bằng adenosine có thể bộc lộ đường “ẩn” này.
● Ở một số bệnh nhân có đường phụ ở thành tự do thất trái, nhịp tâm nhĩ trái qua xoang vành, tại một khu vực gần với đường phụ, có thể là cần thiết để đưa đến dẫn truyền qua đường xuôi và kích thích sớm được bộc lộ.
● Một số đường phụ (ở bất kỳ khu vực nào) có thể bị hạn chế khả năng dẫn truyền xuôi do thời kỳ trơ kéo dài và chỉ trở nên biểu hiện ở tần số tim chậm hơn.
**Mẫu WPW đối lại với hội chứng WPW**
Hai thuật ngữ, được phân biệt bằng có hay không có rối loạn nhịp, đã được sử dụng để mô tả những bệnh nhân có đường phụ (AP):
● Mẫu Wolff -Parkinson-White (WPW) được áp dụng cho bệnh nhân có biểu hiện kích thích sớm trên điện tâm đồ trong trường hợp không có triệu chứng loạn nhịp tim.
● Hội chứng Wolff - Parkinson-White (WPW) được áp dụng cho các bệnh nhân có biểu hiện cả kích thích sớm trên điện tim và loạn nhịp tim có triệu chứng liên quan đến đường phụ.
Người có một trong hai mẫu hoặc hội chứng WPW WPW có thể có kết quả giống hệt nhau trên điện tâm đồ bề mặt. Trong cả hai tình huống, dẫn xuôi qua đường phụ gây ra hoạt động sớm hơn, hoặc kích thích sớm của một phần của tâm thất. Các mô hình điện tâm đồ cổ điển trong các mẫu và hội chứng WPW (hình 2) có hai đặc tính chính: một khoảng PR ngắn và QRS mở rộng do có sóng delta. Các kết quả điện tâm đồ sẽ được thảo luận chi tiết hơn.
**Hình 2.**Hình ảnh điện tâm đồ của mẫu WPW và hội chứng WPW.
Hai đặc tính chính của mẫu Wolff-Parkinson-White (WPW) gồm khoảng PR ngắn (<0.12 s) và sóng delta (các mũi tên đỏ). Phức hợp QRS rộng (>0.12 s) và biểu hiện nhắt bóp hỗn hợp; phần khởi đầu (sóng delta) hậu quả từ hoạt động thất nhanh qua đường phụ (kích thích sớm), trong khi kết thúc hoạt động thất do đi qua hệ thống dẫn truyền bình thường đưa đến phần kết thúc khá bình của QRS.
Các đường phụ phức tạp biểu hiện ở khoảng 13% bệnh nhân tìm đến bác sỹ điện sinh lý do hội chứng WPW. Xác suất được tăng lên ở những người có tiền sử gia đình có kích thích sớm.
**Định khu đường phụ**
Các nghiên cứu điện sinh lý và lập bản đồ đã chỉ ra đường phụ nhĩ thất có thể ở bất cứ nơi nào dọc theo vòng AV (rãnh) hoặc vách ngăn. Vị trí thường gặp nhất là trái bên (50%), vách sau (30%), vách trước bên phải (10%) và bên phải (10%). Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tim tương quan các vị trí của các đường phụ với các mô hình điện tâm đồ . Tuy nhiên, sự xuất hiện trên điện tâm đồ kích hoạt phụ thuộc vào mức độ kích thích sớm và phản ứng tổng hợp, kết quả, đường tương tự có thể không phải luôn luôn tạo ra các mô hình điện tâm đồ giống nhau. Hơn nữa, lên đến 13% của các cá nhân với kích thích sớm có nhiều hơn một đường phụ.
Mặc dù các kết quả điện tâm đồ có một chút biến đổi liên quan đến dẫn truyền qua đường phụ, đường bên trái thường biểu hiện với mẫu giả nhồi máu cơ tim thành bên (Q sóng trong đạo trình I và aVL), và đường vách sau thường biểu hiện giả mẫu nhồi máu cơ tim thành dưới (Q sóng đạo trình II, III và aVF). Phần này xin xem trong bài trước chúng tôi đã trình bầy kỹ vấn đề này. (số tháng 10 năm 2014)
**Các bất thường tim kết hợp**
Hầu hết các bệnh nhân có đường phụ nhĩ thất không có cùng tồn tại bất thường tim cấu trúc. Bệnh tim bẩm sinh có liên quan, khi có, có nhiều khả năng ở bên phải hơn so với bên trái. Bất thường Ebstein là tổn thương bẩm sinh liên quan chặt chẽ nhất với hội chứng WPW. Có đến 10-20% những bệnh nhân này có một hoặc nhiều đường phụ; phần lớn trong số này nằm trong thành tự do phải và khoang vách sau phải.
Mối liên hệ giữa sa van hai lá và đường nối tắt bên trái cũng đã được báo cáo. Tuy nhiên, sự kết hợp này chỉ đơn giản có thể phản ánh sự cùng tồn tại ngẫu nhiên của hai điều kiện tương đối phổ biến.
Ngoài ra, hình thái WPW gia đình có liên quan đến bệnh cơ tim phì đại.
**Tình phổi biến – Tỷ lệ**
Khi thảo luận về sự phổ biến của WPW, điều quan trọng là phải phân biệt giữa mẫu WPW (ví dụ, ECG bất thường ở bệnh nhân không có triệu chứng) và hội chứng WPW. Cả hai đều khá thường xuyên, xảy ra trong vòng chưa đầy 1% dân số nói chung, với các mẫu WPW từ 10 đến 100 lần phổ biến hơn hội chứng WPW.
**Tỷ lệ mẫu WPW**
Sự phổ biến của mẫu WPW trên điện tâm đồ bề mặt ước tính khoảng 0,13-0,25% trong dân số chung. Tỷ lệ xuất hiện cao hơn (lên đến 0,55%) trong số người thân đầu tiên người có mẫu WPW, cho thấy thành phần gia đình.
Các mẫu WPW trên điện tâm đồ có thể lúc có lúc không và thậm chí có thể biến mất vĩnh viễn theo thời gian. Trong một nghiên cứu thuần tập, 22% những người biểu hiện mẫu WPW sau cùng trên điện tâm đồ ban đầu đã có tầm soát bình thường, và 40% các bệnh nhân mẫu WPW biến mất trên điện tâm đồ tiếp theo. Kết quả tương tự đã được ghi nhận trong nhóm nhỏ khác.
Mất liên tục và / hoặc kéo dài của kích thích sớm có thể cho thấy đường phụ có một khoảng thời gian trơ cơ bản kéo dài tương đối, làm cho nó dễ bị thay đổi và các biến thể thoái hóa liên quan đến tuổi trong trương lực tự động. So với những bệnh nhân có mẫu WPW dai dẳng, những người dẫn truyền xuôi qua đường phụ biến mất khi lớn tuổi hơn (50 so với 39 tuổi) và đã có thời gian trơ của đường phụ dài hơn trong nghiên cứu điện sinh lý khởi đầu (414 so với 295 ms).
**Tỷ lệ hội chứng WPW**
Sự phổ biến của hội chứng WPW là thấp hơn đáng kể hơn so với các mẫu WPW đơn thuần. Giá trị chính xác đã thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, tùy thuộc một phần vào thời gian theo dõi:
● Khi xem xét 22.500 nhân viên hàng không lành mạnh, mẫu WPW trên điện tâm đồ đã được nhìn thấy ở 0,25%, và chỉ có 1,8% của những người này có bằng chứng rối loạn nhịp tim.
● Trong một báo cáo của 228 đối tượng với mẫu WPW bằng ECG người được theo dõi trong 22 năm, tỷ lệ tổng thể của rối loạn nhịp tim dẫn đến hội chứng WPW là 1% mỗi năm.
● Trong một nghiên cứu của 432.166 trẻ em, độ tuổi từ 6 đến 20 tuổi, tỷ lệ hội chứng WPW là 0,07%.
Các loại loạn nhịp trên thất xảy ra trong hội chứng WPW. Trên 80% bệnh nhân bị rối loạn nhịp có nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, từ 15 đến 30% bị rung nhĩ, và 5% cuồng nhĩ. Tỷ lệ đột tử do tim (SCD ) là khá thấp. Theo một phân tích gộp 20 nghiên cứu (1869 bệnh nhân) ước tính nguy cơ ở 0,13% mỗi năm. Hầu hết các báo cáo đã cho thấy không có trường hợp tử vong đột ngột ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Tuy nhiên, một báo cáo ghi nhận 3 trường hợp ở 162 bệnh nhân không có triệu chứng ban đầu sau 5 năm ; cả ba bệnh nhân phát triển rung nhĩ có triệu chứng trước khi có cơn đột tử.
Sự xuất hiện của rối loạn nhịp tim có liên quan đến tuổi tại thời gian kích thích sớm được phát hiện. Trong một nghiên cứu thuần tập 113 người có mẫu WPW, 1/3 các cá nhân không có triệu chứng < 40 tuổi tại thời gian mẫu WPW được xác định cuối cùng đã bị rối loạn nhịp tim có triệu chứng, so với không ai trong số những người 40 tuổi hoặc già hơn khi chẩn đoán.
Như đã nói ở trên, mẫu WPW có thể biến mất ở những bệnh nhân không có triệu chứng; một khoảng thời gian tương tự có thể xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng WPW. Trong một nghiên cứu thuần tập trong tổng số 113 bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất người được theo dõi trong 9 năm, 23% bị mất dẫn truyền xuôi và kich thích thất sớm, 8% bị mất dẫn ngược trong đường phụ và 10% đã biến mất loạn nhịp tim.
**Tỷ lệ đường phụ ẩn**
Tỷ lệ thực sự của đường phụ ẩn không được biết. Kể từ sự hiện diện của một đường phụ ẩn chỉ xác định trong một rối loạn nhịp tim (ví dụ, nhịp tim nhanh vào lại nhĩ thất [AVRT]), một đường như vậy có thể không được xác định trong lúc nhịp xoang bằng cách sử dụng một điện tâm đồ đơn thuần. Như vậy, chỉ những bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp đã trải qua nghiên cứu điện sinh lý chẩn đoán khi các đường phụ ẩn được chẩn đoán. Trong số những bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất có triệu chứng biểu hiện cho triệt phá qua catheter, sự phổ biến của đường phụ ẩn giấu khoảng 15%.
**WPW gia đình**
Trong số những bệnh nhân có hội chứng WPW, 3,4% người thân thế hệ thứ nhất có hội chứng kích thích sớm. Hình thái WPW gia đình hiếm khi đã được báo cáo và thường được di truyền như là một đặc điểm nổi trội nhiễm sắc thể thường. Hai nghiên cứu của ba gia đình với các đối tượng bị ảnh hưởng, người đã có khởi đầu sớm bệnh dẫn truyền và thường có cơn rung nhĩ được lập bản đồ gen chịu trách nhiệm của hội chứng WPW là nhiễm sắc thể 7q34 - Q36. Các đột biến Missense đã được xác định trong gene PRKAG2, mã hóa tiểu đơn vị điều hòa gamma -2 của AMP – activated protein kinase.
Một hình thức di truyền của WPW kết hợp với bệnh cơ tim phì đại gia đình đã được mô tả và có thể là do một trong hai đột biến ở gen PRKAG2, như WPW gia đình đơn độc, hoặc trong gen LAMP2, có trách nhiệm đối với bệnh dự trữ glycogen IIb (bệnh Danon).
**BIỂU HIỆN LÂM SÀNG**
Như đã nói ở trên, đa số bệnh nhân với các mẫu WPW trên điện tâm đồ ( ECG ) vẫn không có triệu chứng. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với mẫu WPW phát triển loạn nhịp (ví dụ như rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh) như là một phần của hội chứng WPW. Hầu hết các bệnh nhân phát triển rối loạn nhịp sẽ biểu hiện trên một các triệu chứng sau:
● Đánh trống ngực
● Đầu óc quay cuồng và / hoặc chóng mặt
● Ngất hoặc gần ngất
● Đau ngực
● Đột tử do tim
**Rối loạn nhịp kết hợp với WPW**
Tim nhanh kèm với hội chứng WPW có thể được phân loại thành những người trong đó đường phụ cần thiết cho khởi đầu và duy trì nhịp tim nhanh và những người trong đó các hoạt động của bó nối tắt như một "người ngoài cuộc, cung cấp một đường dẫn từ các vị trí giải phẫu của nguồn gốc nhịp nhanh với các vùng khác của tim (hình 3).
**Hình 3.**Các vị trí vào lại trong nhịp nhanh trên thất **Nhịp tim nhanh đòi hỏi phải có một đường phụ khởi đầu và duy trì**
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (hoặc lặp lại) (AVRT) là một nhịp nhanh vào lại với vòng được xác định bằng giải phẫu gồm 2 đường khác biệt, hệ thống dẫn truyền AV bình thường và một đường phụ AV, liên kết bằng các tổ chức đầu gần thông thường (tâm nhĩ) và đầu xa (tâm thất). Nếu có đủ sự khác biệt về thời gian dẫn và trơ tồn tại giữa các hệ thống dẫn truyền thông thường và bó tắt, một xung sớm có nguồn gốc nhĩ, bộ nối, thất được định thời gian phù hợp có thể khởi phát vào lại.
Hai hình thức chủ yếu của loại rối loạn nhịp trong hội chứng WPW là AVRT orthodromic và antidromic. Chiều rộng của QRS thường có thể phân biệt giữa các cơn rối loạn nhịp. Chúng tôi sẽ trình bầy riêng một chuyên đề về vần đề rối loạn nhịp này.
**Nhịp tim nhanh không đòi hỏi phải có một đường phụ khởi đầu và bảo trì**
Nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh bộ nối gồm cả nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất ( AVNRT ), nhịp nhanh thất và rung thất tất cả có thể xảy ra ở bệnh nhân có một đường phụ (hình 4). Trong các tình huống này, đường phụ có thể phục vụ như là một đường cho hoạt động của thất hoặc nhĩ nhưng thường không liên quan đến việc khởi đầu của chứng loạn nhịp tim và đòi hỏi cho duy trì loạn nhịp.
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) có thể sử dụng đường phụ ngoại cuộc để dẫn truyền xung giữa nhĩ đến thất (hình 4). Khi AVNRT xảy ra trong hội chứng WPW, các rối loạn nhịp tim không thể phân biệt với AVRT hoặc antidromic hoặc orthodromic mà không cần đến nghiên cứu điện sinh lý.
**Hình 4.**Sơ đồ vòng vào lại có sử dụng đường phụ và không sử dụng đường phụ
Vòng nhịp nhanh sợi Mahaim điển hình liên quan đến sợi Mahain như là nhánh xuôi và nút AV / hệ thống /His Purkinje như là nhánh ngược (panel C). Ngoài ra, có thể có đường AV phụ thứ hai giữ chức năng như nhánh ngược (pannel A). Một nhịp nhanh QRS rộng, giống như nhịp nhanh sợi Mahaim, có thể xảy ra khi một sợi Mahaim hoạt động như một con đường đứng bên ngoài, dẫn truyền xuôi, trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (pannel B). Các mũi tên màu đỏ chỉ hướng dẫn truyền xung trong phạm vi vòng.
**Nhĩ rung**
Rung nhĩ (AF) xảy ra ở 10 đến 30% những người có hội chứng WPW (hình 5). AF thường bắt nguồn trong tâm nhĩ hoặc tĩnh mạch phổi, độc lập với đường phụ, nhưng các chức năng đường phụ như là một đường khác cho các xung dẫn truyền từ nhĩ xuống thất. Tuy nhiên, tần số 10 đến 30% trong đó AF từng lúc xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng WPW gây chú ý vì tỷ lệ thấp cùng tồn tại bệnh tim cấu trúc, đó là một yếu tố nguyên nhân nền chính cho AF ở người không có đường phụ. Quan sát này cho thấy đường phụ tự bản thân nó có thể được liên quan đến nguồn gốc của AV, có lẽ do dẫn ngược đến tâm nhĩ tại một thời điểm khi nó là dễ bị tổn thương đưa đến sự phát triển của AF.
**Hình 5.**Rung nhĩ nhanh xẩy ra ở một bệnh nhân có hội chứng WPW.
12 chuyển đạo ECG ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White cho thấy rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh trên 300 ck/ph và các phức bộ thất dẫn truyên lệch hướng hoàn toàn. Kết quả này do truyền xung nhĩ thất nhanh qua đường phụ nhĩ thất dẫn truyền nhanh.
Phát hiện đặc trưng trên điện tâm đồ ở bệnh nhân RN và đường phụ bao gồm nhịp bất quy tắc không đều với hình thái QRS thay đổi từ nhịp này sang nhịp khác và có thể kết hợp với dẫn truyền AV nhanh. Một tần số thất dai dẳng lớn hơn 180-200 ck / phút có thể tạo ra các khoảng RR “giả đều” "pseudoregularized" khi ECG được ghi ở tốc độ tiêu chuẩn (25 mm mỗi giây). Khi xung nhĩ được truyền đi dọc theo đường phụ trong AF, tần số thất có thể vượt quá 300 nhịp mỗi phút và có thể biến thành rung thất.
Các hình thái QRS và tốc độ dẫn truyền xung trong AF dọc theo đường phụ phụ thuộc vào một số yếu tố, gồm:
● Thời gian trơ của đường phụ càng ngắn, các xung dẫn xuối càng nhanh, do kích thích sớm nhiều hơn, phức hợp QRS rộng hơn. Bệnh nhân với thời gian trơ rất ngắn và AF nhanh biểu hiện nhóm nguy cơ lớn nhất cho thóa hóa thành rung thất.
● Mức độ hệ thống nút AV / His - Purkinje cạnh tranh với hệ thống đường phụ để kích hoạt tâm thất.
● Kích hoạt đường phụ ngược dòng.
AF thường bắt đầu bằng nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ( AVRT ) ở người có WPW, một báo cáo cho thấy có đến 35% các cơn AF được dẫn trước bằng AVRT. Tuy nhiên, cơ chế AVRT thúc dẩy AF chưa được hiểu rõ, nhưng tăng kéo dài do tăng áp lực tâm nhĩ và dẫn truyền rối loạn trong cơ tim tâm nhĩ do tính trơ giảm có thể đóng một vai trò.
**Cuồng nhĩ**
Cuồng nhĩ là do vòng vào lại trong phạm vị nhĩ và do đó tồn tại độc lập của đường phụ. Cuồng nhĩ có thể, giống như rung nhĩ, dẫn truyền xuôi qua đường phụ gây ra nhịp nhanh được kích thích sớm (hình 6). Tùy thuộc vào thời gian trơ khác nhau của đường phụ AV bình thường và bệnh lý, cuồng nhĩ có khả năng dẫn truyền 1: 1 đến tâm thất trong quá trình nhịp nhanh được kích thích sớm, làm cho rối loạn nhịp tim khó phân biệt với nhịp nhanh thất. Khi cuồng nhĩ được truyền xuôi dọc theo đường phụ, tần số thất có thể vượt quá 300 nhịp mỗi phút và có thể biến thành rung thất.
**Hình 6**. Điện tâm đồ cuồng nhĩ trong hội chứng WPW.
Cuồng nhĩ được tạo ra trong tâm nhĩ phải và các xung nhĩ trong trường hợp này được dẫn truyền xuống tâm thất bằng đường phụ. Dẫn truyền là 1: 1 với tần số thất 300 nhịp / phút. Các phức hợp QRS rộng hay khác thường và có hình thái blốc nhanh bó và độ trục lệch trái, cho thấy sự hiện diện của đường phụ nhĩ bó (Mahaim).
**Nhịp nhanh thất**
Cùng tồn tại nhịp nhanh thất là không phổ biến do những bệnh nhân có hội chứng WPW ít khi bị bệnh tim cấu trúc.
**Rung thất và đột tử**
Trong hầu hết các trường hợp, rung tâm thất (VF) xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng WPW kết quả từ phản ứng thất nhanh trong rung nhĩ (AF) mà đã kéo dài và cuối cùng trở thành VF. Mặc dù tần suất AF với dẫn AV nhanh chóng thông qua đường phụ thoái hóa thành VF là không rõ, VF là biểu hiện ban đầu của WPW dường như là khá hiếm, chỉ xảy ra 8 trong số 690 bệnh nhân WPW trong nghiên cứu thuần tập duy nhất. Ngoài ra, có thể yên tâm cần lưu ý tỷ lệ tử vong đột ngột ở bệnh nhân có hội chứng WPW là khá thấp.
Bệnh nhân có mẫu WPW có nguy cơ gia tăng VF bao gồm những người có tiền sử AVRT và / hoặc AF, những người có thời gian trơ đường xuôi rất ngắn (< 250 ms) của đường phụ được ghi nhận trong nghiên cứu điện sinh lý và những với khoảng RR ngắn (< 250 ms) trong cơn rung nhĩ tự phát hoặc tạo ra. Ngược lại, kích thích sớm từng lúc, đặc trưng bằng mất liên tục các sóng delta, cho thấy đường tắt có một thời gian trơ dài, ít khả năng phát triển VF hơn. Tuy nhiên, kích thích sớm và loạn nhịp đã không được chẩn đoán trước đó lên đến 25% các cá nhân có VF hoặc tử vong đột ngột.
Một số thuốc, chủ yếu là thuốc chẹn nút AV (ví dụ, verapamil, adenosine, digoxin, amiodarone theo đường truyền tĩnh mạch. Thuốc này đã là chống chỉ định truyền tĩnh mạch khi có rung cuồng nhĩ trong hội chứng WPW), có liên quan với tăng nguy cơ VF ở những bệnh nhân kích thích sớm và AF do dẫn truyền ưu tiên thông qua đường phụ. Phần này chúng tôi sẽ trình bày trong một chuyên luận tiếp theo.
**CHẨN ĐOÁN**
Chẩn đoán mẫu WPW thường chỉ đòi hỏi điện tâm đồ bề mặt (ECG ), thường được thúc đẩy cơ bản bằng xác định ngẫu nhiên trên ECG thu được do một chỉ định lâm sàng khác. Xác định một khoảng PR ngắn và sóng delta thường là đủ để xác định chẩn đoán mẫu WPW. Trong một số trường hợp hiếm, nghiên cứu điện sinh lý xâm lấn có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán đường phụ hoặc phát hiện bệnh nhân có khoảng thời gian trơ có hiệu quả ngắn (< 250ms), ví dụ như trong các vận động viên cạnh tranh.
Việc chẩn đoán hội chứng WPW thường được làm ở một bệnh nhân với một tồn tại trước mẫu WPW trên ECG những người phát triển một rối loạn nhịp tim có liên quan đến đường phụ, mặc dù một số bệnh nhân ban đầu có biểu hiện rối loạn nhịp và không có tiền sử được biết đến với mẫu WPW. Chẩn đoán này nên được nghi ngờ ở những người có rối loạn nhịp và nhịp tim thất rất nhanh, đặc biệt khi một làn sóng delta có thể được xác định và đặc biệt là ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên xuất hiện rối loạn nhịp tim kịch phát.
**ĐÁNH GIÁ** **Các nhận định điện tâm đồ (ECG)**
Các dấu hiệu chức năng đường phụ AV trong quá trình nhịp xoang là kích thích sớm trong đó quá trình khử cực của tất cả hoặc một phần của tâm thất xảy ra thông qua đường phụ (ví dụ, bằng cách kích hoạt cơ tim trực tiếp) là tách biệt với hệ thống dẫn AV bình thường và xảy ra sớm hơn dự kiến sau khi khử cực tâm nhĩ. Điều này dẫn đến rút ngắn khoảng PR, một sóng delta, và QRS giãn rộng.
**Mẫu WPW trên điện tâm đồ**
Các mẫu điện tâm đồ cổ điển của kích thích sớm trong nhịp xoang được đặc trưng bằng một sự kết hợp giữa dẫn truyền qua đường phụ và nút nhĩ thất bình thường / - hệ thống His – Purkinje. Các mẫu điện tâm đồ kích thích sớm kinh điển trong nhịp xoang ở những người có một trong hai mẫu hoặc hội chứng WPW WPW (hình 1) có hai đặc trưng chính:
● Khoảng PR ngắn (< 0,12 giây) do dẫn AV nhanh chóng thông qua đường phụ và bỏ qua của nút nhĩ thất.
● Các phức hợp QRS bao gồm kết hợp giữa hoạt hóa sớm và trực tiếp cơ tim thất gây ra do kích thích sớm và hoạt hóa tâm thất do dẫn truyền qua nút nhĩ thất thu được từ truyền qua nút nhĩ thất và hệ thống dẫn truyền dưới nút đến tâm thất. Trong khi bắt đầu sớm hơn dự kiến, phần khởi đầu của kích hoạt tâm thất bị chậm lại và phần khử cực nhanh của phức hợp QRS bị líu díu do dẫn truyền sợi cơ đến sợi cơ chậm. Điều này được gọi là sóng delta. Dẫn truyền qua đường phụ càng nhanh, số các cơ tim bị khử cực qua đường phụ càng lớn, dẫn đến một làn sóng delta nổi bật hơn hoặc rộng hơn và QRS rộng hơn.
Một số đường phụ không dẫn truyền xuôi đến thất nhưng lại có khả năng dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ. Vì không có dẫn truyền xuôi qua đường phụ, kết quả không có điện tâm đồ đặc trưng của mẫu WPW. Việc chẩn đoán ở bệnh nhân có một đường phụ ẩn dấu chỉ có thể được thực hiện sau ngoại vị thất hoặc nhịp tâm thất hoặc trong quá trình tham dò điện sinh lý.
Kích thích sớm và sóng delta có thể không rõ ràng trong nhịp xoang ở bệnh nhân WPW có đường phụ bên trái khi đường xuôi cho dẫn truyền. Trong tình huống này, thời gian xung nhĩ để đạt được qua của đường phụ dài hơn thời gian để đạt nút nhĩ thất, do đó giảm thiểu kích thích sớm.
Sóng delta đôi khi có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân với một số đường dẫn không điển hình mà không kết nối theo cách thông thường nhĩ thất. Một trong những con đường như vậy, đôi khi được gọi là "sợi Mahaim," bây giờ được hiểu rõ hơn là đường nhĩ bó (atriofascicular). Các đường này được tìm thấy dọc theo đường rãnh nhĩ thất bên phải và chạy như một sợi dây điện dài dọc theo thành tự do thất phải để gần (hoặc có thể kết nối với) các phần xa của nhánh bó bên phải. Các đường nhĩ bó (Atriofascicular) chỉ dẫn truyền theo hướng xuôi nhưng có thể tham gia vào nhịp nhanh antidromic sử dụng các tổ chức dẫn bình thường như vào nhịp tim nhanh antidromic sử dụng các mô dẫn truyền bình thường như phần của vòng ngược ( hình 3). Đặc điểm lâm sàng của các đường dẫn không điển hình được thảo luận một cách riêng biệt.
Gắng sức hiếm gây ra mất đột ngột kích thích sớm khi tăng tần số xoang. Điều này là tin tưởng nhưng không phải là chỉ số tuyệt đối nói lên đường phụ không có khả năng dẫn đến AF với đáp ứng nhanh. Thường xuyên hơn, kích thích sớm trở nên không biểu hiện do tăng trương lực giao cảm và giảm trương lực phế vị gia tăng dẫn truyền nút AV.
**Mẫu WPW và giải thích điện tâm đồ cho các rối loạn khác**
Chuỗi bất thường của kích hoạt xảy ra với dẫn truyền điện thông qua đường phụ làm phát sinh một chuỗi bất thường của quá trình tái cực, dẫn đến những bất thường sóng ST- T. Các vectơ hoặc hướng của các thay đổi sóng ST-T thứ phát thường hướng ngược với các vectors của sóng delta và phức hợp QRS. Như một kết quả của chuỗi hoạt động bất thường, các bất thường ảnh hưởng đến tâm thất, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ, nhồi máu, phì đại và viêm màng ngoài tim, có thể thường không được chẩn đoán chắc chắn trong sự hiện diện mẫu WPW.
**Test điện sinh lý**
Các chỉ định cho nghiên cứu điện sinh lý (EPS) ở bệnh nhân có hội chứng WPW đã biết hoặc nghi ngờ vẫn còn đang phát triển. Trong hầu hết các trường hợp, EPS là không cần thiết cho việc chẩn đoán hội chứng WPW hay mẫu, nhưng EPS đôi khi được kết hợp với lập bản đồ và triệt phái đường phụ qua catheter cho cả hai mục đích chẩn đoán và điều trị trong cùng một lần. Người ta tiến hành EPS trong các tình huống khi chẩn đoán chưa chắc chắn dựa trên điện tâm đồ bề mặt, cho các mục đích phân tầng nguy cơ khi nguy cơ cao sẽ làm thay đổi cách tiếp cận với điều trị và là một phần của một thủ tục điều trị triệt phá qua catheter. Vì vậy, đối với bệnh nhân có triệu chứng với bệnh sử có một hoặc nhiều biến cố nhịp tim nhanh và kích thích sớm biểu hiện trên điện tâm đồ của họ, EPS với triệt phá ngày nay thường lựa chọn sớm trong quá trình điều trị như là một điều trị có khả năng dứt khoát cho tình trạng này.
EPS xâm lấn cũng được chỉ định ở những bệnh nhân chắc chắn không có triệu chứng với mẫu WPW khi có một bệnh tim cùng tồn tại. Điều kiện như bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, bệnh van tim đáng kể và các khuyết tật tim bẩm sinh sẽ làm giảm khả năng chịu bất kỳ nhịp bất thường và làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân. Lập bản đồ và triệt phá thường sẽ được thực hiện trong tất cả các trường hợp như vậy để đơn giản hóa việc điều trị.
Quyết định khó khăn hơn liên quan đến bệnh nhân khỏe mạnh bị kích thích sớm trên ECG nhưng không có triệu chứng (ví dụ, mẫu WPW) và không có bệnh tim đi kèm. Trong trường hợp này, những lý do về nguyên tắc cho EPS là:
● Để xác định chẩn đoán, nếu nghi ngờ tồn tại.
● Để xác định đường phụ có khả năng hỗ trợ nhịp tim nhanh vào lại.
● Để đo lường các đặc tính dẫn truyền của đường phụ trong một nỗ lực để ước tính nguy cơ của bệnh nhân cho dẫn truyền nhanh nếu có cơn rung nhĩ phát triển trong tương lai.
Về bản chất, EPS được sử dụng ở những bệnh nhân WPW không có triệu chứng như một công cụ phân tầng nguy cơ, với việc triệt phá được thực hiện đồng thời nếu rủi ro được coi là cao. Trước khi tiến hành EPS cho mục đích này, người ta có thể để ước tính rủi ro trong một số trường hợp bằng phương tiện ít xâm lấn. Các quan sát cho thấy mất đột ngột và rõ ràng của kích thích sớm ở tần số xoang nhanh hơn trên điện tâm đồ, theo dõi Holter, hoặc test gắng sức có thể là một dấu hiệu đầy đủ là đường phụ đã hạn chế dẫn xuôi tiềm tàng và không có khả năng dẫn đến tần số thất đe dọa tính mạng trong rung nhĩ. Sự đồng thuận của các chuyên gia là những bệnh nhân "nguy cơ thấp" thường có thể được theo dõi mà không cần xét nghiệm xâm lấn miễn là họ vẫn không có triệu chứng. Nếu kích thích sớm vẫn còn ở mức tần số tim tối đa trong quá trình gắng sức, nó không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân có "nguy cơ cao", đúng hơn là nguy cơ không thể được xác định bằng các phương tiện không xâm lấn. Quyết định thực hiện EPS trong những trường hợp không xác định để giải quyết tốt hơn các tư liệu đường phụ phải được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể có thảo luận kỹ lưỡng giữa bác sĩ và bệnh nhân. Trong EPS, kích thích sớm thất trong sự hiện diện của khoảng nhĩ thất cố định (AV) gợi ý đường phụ nhĩ thất.
**Chẩn đoán phân biệt**
Chẩn đoán phân biệt các kết quả điện tâm đồ - Các điện tâm đồ ( ECG ) phát hiện ở những người có mẫu WPW có thể tương tự như điện tâm đồ phát hiện thấy trong các bệnh lý tim mạch khác:
● Nhồi máu cơ tim - Một sóng delta âm (biểu hiện như một làn sóng Q) có thể bắt chước một mô hình nhồi máu cơ tim. Ngược lại, một sóng delta dương có thể che giấu sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim trước đó.
● Các nhắt bóp thất sớm hoặc nhịp thất bị động – WPW từng lúc có thể bị nhầm với các nhát bóp thất sớm thường xuyên. Các mẫu WPW thỉnh thoảng nhìn thấy trên các nhắt bóp thay đổi và có thể gợi ý thất nhịp đôi (bigeminy). Nếu mẫu WPW tồn tại trong vài nhắt bóp, nhịp có thể bị chẩn đoán nhầm nhịp thất bị động gia tăng.
Mẫu WPW luân phiên và bình thường đôi khi có thể gợi ý luân phiên điện học.
● Blốc nhánh bó – Khoảng thời gian QRS bằng hoặc lớn hơn 0,12s do kích thích sớm (tức sóng delta). Các nhắt bóp được kích thích sớm đôi khi nhầm với blốc nhanh bó trái và phải như là một kết quả. Tuy nhiên, phần cuối cùng của QRS thường là bình thường, do dẫn truyền bình thường thông qua nút nhĩ thất và kích hoạt thông qua hệ thống Purkinje. Điều này trái ngược với các khiếm khuyết dẫn truyền trong thất như blốc nhánh bó phải hoặc trái, trong đó sự chậm trễ dẫn truyền xảy ra trong cả hai phần đầu hoặc cuối của QRS.
● Một số bệnh nhân bị bệnh cơ tim và một số bệnh tim bẩm sinh (ví dụ như, tâm thất độc nhất) có thể giãn tâm nhĩ kết hợp với kích hoạt thất bất thường có thể dẫn đến mẫu "kích thích sớm giả." Một số trường hợp cơ tim phì đại có thể bắt chước mẫu WPW là PR thường là ngắn và QRS mở rộng do phì đại.
**Chẩn đoán phân biệt nhịp tim nhanh trên thất với đáp ứng thất rất nhanh**
Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh trên thất (SVT ) với đáp ứng thất nhanh là khá rộng sẽ được trình bày như một chuyên đề.
Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt SVT với đáp ứng thất rất nhanh (lớn hơn 180-200 nhịp mỗi phút ở người lớn, lớn hơn 200 nhịp đập mỗi phút ở trẻ em) có phần hẹp hơn. Do đặc tính dẫn truyền và tính trơ của nút nhĩ thất và do vì tần số nội tại của hầu hết các type SVT (ví dụ, nhịp tim nhanh xoang, nhịp nhanh vào lại nút AV, nhịp tim nhanh xoang không phù hợp) là < 200 nhịp / phút, SVT đi qua nút AV theo hướng xuôi sẽ hiếm khi đạt được nhịp tim lớn hơn 180-200 nhịp mỗi phút. Một SVT không phụ thuộc vào nút nhĩ thất, hoặc một với tần số nội tại nhanh hơn đáng kể, tuy nhiên, có thể đạt tới nhịp tim nhanh hơn nhiều. Thí dụ như:
● Rung nhĩ có dẫn đường phụ
● Cuồng nhĩ có dẫn đường phụ
● Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ( AVRT )
**Phân tầng nguy cơ các bệnh nhân có mẫu WPW không có triệu chứng**
Bệnh nhân biểu hiện đầu tiên mẫu WPW trên điện tâm đồ bề mặt (ECG) nhưng không có triệu chứng rối loạn nhịp tim là một thách thức lâm sàng quan trọng liên quan đến sự phân tầng nguy cơ và điều chỉnh. Trong khi phần lớn các bệnh nhân WPW không có triệu chứng như vậy, những người thường trẻ và khỏe mạnh, sẽ không triệu chứng, báo cáo tỷ lệ phát triển loạn nhịp tim có triệu chứng khoảng 20% trong ba năm. Một cách tiếp cận bệnh nhân không có triệu chứng mắc hội chứng WPW là phân tầng nguy cơ sử dụng các xét nghiệm không xâm lấn và / hoặc nghiên cứu điện sinh lý (EP ) để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Cơ chế đột tử do tim (SCD) ở bệnh nhân có hội chứng WPW là rung tâm thất (VF) , thường xảy ra trong cơn rung nhĩ trong đó có dẫn truyền thường xuyên xuống tâm thất, dẫn đến một phản ứng tâm thất quá nhanh chóng gây thoái hóa thành VF. Xác định bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ lớn nhất đối với VF sẽ cung cấp một lý do cho điều trị tích cực hơn (ví dụ, triệt phá qua catheter).
Có bằng chứng mâu thuẫn khi kết quả dự đoán sự phát triển của các triệu chứng và / hoặc SCD. Một số kết quả nghiên cứu đã được đề xuất để dự đoán một khả năng cao hơn các triệu chứng bao gồm:
● Tuổi trẻ
● Nam giới
● AVRT có thể thúc đẩy hoặc AF trong quá trình EPs
● Nhiều đường phụ
● Đường phụ có thời gian trơ ngắn
Thời gian trơ là thời gian cần thiết sau khi một xung được dẫn truyền qua đường phụ (hoặc bất kỳ tổ chức) để "thiết lập lại" và có thể dẫn truyền xung động tiếp theo. Đặc điểm này thường xác định mức độ thường xuyên một đường phụ có thể dẫn truyền vào tâm thất.
Phân tầng nguy cơ các bệnh nhân có mẫu WPW không có triệu chứng có thể được thực hiện thông qua nghiên cứu điện sinh lý không xâm lấn hoặc xâm lấn (EP).
**● Đánh giá không xâm lấn**
Mặc dù thời gian trơ của đường phụ thường được đo trong nghiên cứu điện sinh lý, bệnh nhân có đường phụ có một thời gian trơ dài thường có thể được xác định không xâm lấn. Mất liên tục kích thích sớm (được phát hiện bằng mất sóng delta trên ECG) cho thấy đường phụ có một khoảng thời gian trơ dài và sẽ không thể dẫn truyền thường xuyên trong quá trình AF đủ để thúc đẩy rung thất. Kích thích sớm liên tục hoặc mất kích thích sớm có thể được nhìn thấy trong các trạng thái sau đây:
• ECG lúc nghỉ
• Nhịp tim tăng lên khi gắng sức
• Sau khi tiêm tĩnh mạch một chẹn kênh natri, chẳng hạn như procainamide.
Một tiếp cận được gợi ý ở các bệnh nhân không có triệu chứng là để thực hiện các nghiên cứu không xâm lấn (ví dụ, test gắng sức hoặc test chịu đựng procainamide) để xác định những người có nguy cơ thấp, sẽ không yêu cầu đánh giá hoặc điều trị thêm. Bệnh nhân không có những phát hiện này có nguy cơ thấp, đặc biệt là những người dưới độ tuổi 35 đến 40, sau đó có thể xem xét tiếp tục phân tầng nguy cơ và điều trị với nghiên cứu điện sinh lý xâm lấn. Quyết định sẽ được tiến hành dựa trên các giá trị, nghề nghiệp, và mức độ hoạt động của bệnh nhân.
**● Nghiên cứu điện sinh lý xâm lấn**
Một phương pháp khác thay thế phân tầng nguy cơ không xâm lấn là thực hiện trực tiếp nghiên cứu điện sinh lý như là phương pháp khởi đầu phân tầng nguy cơ ở tất cả các bệnh nhân có mẫu ECG WPW không có triệu chứng. Trong một nghiên cứu thuần tập gồm 224 bệnh nhân kích thích thất sớm không có triệu chứng, 76 bệnh nhân tuổi 35 hoặc ít hơn đã được xác định có nhịp nhanh vào lại nhĩ thất hoặc rung nhĩ được tạo ra trong quá trình EPs và được phân ngẫu nhiên để triệt phá qua catheter (37 bệnh nhân, theo dõi trung bình 27 tháng) hoặc không điều trị (35 bệnh nhân, theo dõi trung bình 21 tháng). Trong nhóm triệt phá, chỉ có hai bệnh nhân (5%) có biến cố loạn nhịp tim, cả hai đều do một cơ chế đó là không liên quan đến đường phụ được triệt phá (AVNRT), trong khi ở nhóm đối chứng, 21 bệnh nhân (60%) có biến cố loạn nhịp tim (một bệnh nhân VF, nhịp tim nhanh trên thất ở 15 bệnh nhân và 5 AF). Năm năm ước tính tỷ lệ của các biến cố loạn nhịp tim thấp hơn đáng kể cho các bệnh nhân được điều trị bằng triệt phá so với nhóm chứng (7 đối lại 77%).
*Tóm lại, phân tầng nguy cơ bằng EP nhận biết có hiệu quả các bệnh nhân có khả năng cao phát triển triệu chứng và điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao này bằng triệt phá làm giảm biến có loạn nhịp. Tuy nhiên, loạn nhịp tim đe dọa tính mạng rất hiếm trong trường hợp không triệt phá và các biến chứng nghiêm trọng được phát triển ở 2% bệnh nhân trải qua phân tầng nguy cơ. Vì vậy, nó chưa biết được liệu phân tầng nguy cơ ban đầu với nghiên cứu EPs đưa đến có thể giảm tử suất và bệnh suất.* **Kết luận**
● Hội chứng Wolff -Parkinson-White (WPW) là một hội chứng tim nhanh không thường xuyên ở bệnh nhân có khoảng PR ngắn và QRS rộng trên điện tâm đồ (ECG). Hội chứng WPW gây ra từ một đường phụ kết nối trực tiếp tâm nhĩ và tâm thất và bỏ qua nút nhĩ thất.
● Hầu hết các đường phụ có khả năng dẫn xuôi (hoặc dẫn xuôi đơn thuần hoặc dẫn hai chiều) từ tâm nhĩ đến tâm thất. Tuy nhiên, một số đường phụ chỉ dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ. Do đó không có dẫn xuôi qua đường phụ, mẫu WPW đặc trưng là không có và được xem xét là “ẩn”.
● Đường phụ có thể được ở bất cứ nơi nào dọc theo vòng AV (rãnh) hoặc vách. Vị trí thường gặp nhất là bên trái (50%), vách sau (10%).
● Sự phổ biến của mẫu WPW trên điện tâm đồ bề mặt ước tính khoảng 0,13-0,25% trong dân số chung. Các mẫu WPW trên điện tâm đồ có thể từng lúc, liên tục và thậm chí có thể biến mất vĩnh viễn theo thời gian, tùy thuộc vào tính chất của đường phụ. Sự phổ biến của hội chứng WPW (mẫu WPW cộng với rối loạn nhịp nhanh) là thấp hơn đáng kể hơn so với các mẫu WPW đơn độc, có lẽ thấp 2% bệnh nhân với các mẫu WPW trên điện tâm đồ bề mặt.
● Các mẫu điện tâm đồ cổ điển của kích thích sớm có nhịp xoang được đặc trưng bằng một sự kết hợp giữa dẫn qua đường phụ và nút nhĩ thất bình thường / hệ thống His - Purkinje, kết quả là đặc điểm điện tâm đồ sau đây:
• Khoảng PR ngắn ( ít hơn 0,12 giây) do dẫn AV nhanh chóng thông qua đường phụ và bỏ qua của nút nhĩ thất.
• Phần đầu tiên của kích hoạt tâm thất là làm chậm lại và nhanh đột ngột của QRS líu ríu do dẫn truyền từ sợi cơ đến sợi cơ; điều này gọi là sóng delta.
• Các QRS giãn rộng và bao gồm kết hợp giữa kích hoạt thất sớm gây ra với hoạt hóa thất chậm hơn do dẫn truyền qua nút AV và hệ dẫn truyền dưới nút đến thất.
● Phần lớn bệnh nhân với các mẫu WPW trên điện tâm đồ ( ECG ) vẫn không có triệu chứng, mặc dù một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có mẫu WPW phát triển loạn nhịp tim như là một phần của hội chứng WPW. Hầu hết các bệnh nhân bị rối loạn nhịp sẽ biểu hiện với đánh trống ngực, có ngất hoặc đột tử do tim xảy ra ít hơn.
● Nhịp nhanh kèm với hội chứng WPW có thể được phân loại thành những người trong đó đường phụ cần thiết để bắt đầu và duy trì nhịp tim nhanh và những người trong đó các các đường tắt biểu hiện như "người ngoài cuộc", cung cấp một đường dẫn từ vị trí giải phẫu nguồn gốc của nhịp nhanh với các vùng khác của trái tim:
• Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (hoặc lắp lại) (AVRT) là một nhịp tim nhanh vào lại với một mạch giải phẫu được xác định bao gồm hai con đường riêng biệt, hệ thống dẫn AV bình thường và đường phụ AV, liên kết bằng tổ chức gần thông thường (tâm nhĩ) và tổ chức xa (các tâm thất). Hai hình thức chính của AVRT là orthodromic và antidromic, xác định bởi hướng dẫn truyền thông qua nút nhĩ thất và đường phụ.
• Rung nhĩ (AF) xảy ra ở 10 đến 30% những người có hội chứng WPW, cao hơn một chút so với dự kiến cho tỷ lệ thấp của các bệnh tim thực thể cùng tồn tại. Khi xung nhĩ được truyền đi dọc theo đường phụ trong AF, tần số thất có thể vượt quá 300 nhịp mỗi phút và có thể biến thành rung tâm thất (VF).
• Trong hầu hết các trường hợp, VF xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng WPW kết quả từ phản ứng thất nhanh và kéo dài trong AF và cuối cùng trở thành VF. Mặc dù tần suất AF với dẫn AV nhanh chóng thông qua một đường phụ thoái hóa vào VF là không rõ, tỷ lệ tử vong đột ngột ở bệnh nhân có hội chứng WPW là khá thấp.
● Chẩn đoán mẫu WPW có thể gần như luôn luôn được thực hiện bằng cách xem xét trên điện tâm đồ bề mặt. Ngoài ra, trong một số trường hợp hiếm hơn trong nghiên cứu điện sinh xâm lấn có thể hữu ích trong việc xác định đường phụ. Hội chứng WPW được chẩn đoán sau sự phát triển rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có từ trước mẫu WPW trên điện tâm đồ.
● Các chỉ định cho nghiên cứu điện sinh lý (EPS) ở bệnh nhân có hội chứng WPW đã biết hoặc nghi ngờ vẫn còn đang phát triển. Trong hầu hết các trường hợp, EPS là không cần thiết để chẩn đoán mẫu hay hội chứng WPW, nhưng EPS đôi khi được kết hợp với lập bản đồ và triệt phá đường phụ qua catheter cho cả hai mục đích chẩn đoán và điều trị trong cùng một lần. Người tai tiến hành EPS trong các tình huống khi chẩn đoán chắc chắn dựa trên điện tâm đồ bề mặt, cho các mục đích phân tầng nguy cơ khi nguy cơ cao sẽ làm thay đổi cách tiếp cận với điều trị, và là một phần của thủ thuật triệt phái qua catheter.
● Các nhận định điện tâm đồ (ECG) ở những người có mẫu WPW có thể tương tự như các nhận định điện tâm đồ trong các bệnh lý tim mạch khác, kể cả nhồi máu cơ tim trước, các nhắt bóp thất sớm, nhịp thất bị động và blốc nhánh.
● Đối với một số bệnh nhân có kích thích sớm không có triệu chứng, kể cả trẻ em, những người có thời gian trơ của đường phụ rất ngắn và những người trong ngành nghề có nguy cơ cao liên quan đến nguy cơ cho bản thân và những người khác, người ta đề nghị nghiên cứu điện sinh lý và triệt phá (class 2B).
**Tài liệu tham khảo**
1. Zachariah JP, Walsh EP, Triedman JK, et al. Multiple accessory pathways in the young: the impact of structural heart disease. Am Heart J 2013; 165:87.
Vidaillet HJ Jr, Pressley JC, Henke E, et al. Familial occurrence of accessory atrioventricular pathways (preexcitation syndrome). N Engl J Med 1987; 317:65.
2. Epstein AE, Kirklin JK, Holman WL, et al. Intermediate septal accessory pathways: electrocardiographic characteristics, electrophysiologic observations and their surgical implications. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1570.
3. Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES), Heart Rhythm Society (HRS), American College of Cardiology Foundation (ACCF), et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American College of Cardiology Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS). Heart Rhythm 2012; 9:1006.
4. Josephson ME. Preexcitation syndromes. In: Clinical Cardiac Electrophysiology, 4th, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.339.
5. SMITH RF. THE WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME AS AN AVIATION RISK. Circulation 1964; 29:672.
6. Fitzsimmons PJ, McWhirter PD, Peterson DW, Kruyer WB. The natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of 22 years. Am Heart J 2001; 142:530.
7. Chiu SN, Wang JK, Wu MH, et al. Cardiac conduction disturbance detected in a pediatric population. J Pediatr 2008; 152:85.
8. Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation 2012; 125:2308.
9. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Murdock C. Prognostic value of electrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Circulation 1990; 82:1718.
10. Todd DM, Klein GJ, Krahn AD, et al. Asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome: is it time to revisit guidelines? J Am Coll Cardiol 2003; 41:245.
11. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, et al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:239.
12 Farshidi A, Josephson ME, Horowitz LN. Electrophysiologic characteristics of concealed bypass tracts: clinical and electrocardiographic correlates. Am J Cardiol 1978; 41:1052.
12. Gollob MH, Green MS, Tang AS, et al. Identification of a gene responsible for familial Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 2001; 344:1823.
13. Gollob MH, Seger JJ, Gollob TN, et al. Novel PRKAG2 mutation responsible for the genetic syndrome of ventricular preexcitation and conduction system disease with childhood onset and absence of cardiac hypertrophy. Circulation 2001; 104:3030.
14. Campbell RW, Smith RA, Gallagher JJ, et al. Atrial fibrillation in the preexcitation syndrome. Am J Cardiol 1977; 40:514.
15. Sharma AD, Klein GJ, Guiraudon GM, Milstein S. Atrial fibrillation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome: incidence after surgical ablation of the accessory pathway. Circulation 1985; 72:161.
16. Wellens HJ, Durrer D. Wolff-Parkinson-White syndrome and atrial fibrillation. Relation between refractory period of accessory pathway and ventricular rate during atrial fibrillation. Am J Cardiol 1974; 34:777.
**Nguồn tin:** Tim mạch học TP.HCM

Set-Cookie: nv3c_Au4cr_nvvithemever=xQ%2C%2C; expires=Fri, 15-Mar-2019 07:47:18 GMT; path=/; domain=.medvn.org; httponly


markdown:
Ngày 9/3, UBND TP Hà Nội ban hành Văn bản số 928/UBND-KH&ĐT, triển khai cơ chế thanh toán linh hoạt vốn chuẩn bị đầu tư và vốn giải phóng mặt bằng các dự án xây dựng cơ bản tập trung của Thành phố giai đoạn 2018-2020.
Theo đó, cơ chế thanh toán vốn chuẩn bị đầu tư gồm Danh mục dự án khởi công mới giai đoạn 2017-2020 thuộc Kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016-2020 của TP đã được HĐND TP thông qua; Danh mục công trình trọng điểm giai đoạn 2016-2020 của TP đã được HĐND TP thông qua; Danh mục dự án cấp thiết, cấp bách được UBND TP giao nhiệm vụ lập báo cáo nghiên cứu tiền khả thi dự án đầu tư công quan trọng quốc gia, nhóm A; lập báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án đầu tư công nhóm B, nhóm C và lập dự án đầu tư; lập hồ sơ đề xuất dự án, báo cáo nghiên cứu khả thi dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư.Thực hiện cơ chế giải ngân linh hoạt chi phí công tác: lập báo cáo nghiên cứu tiền khả thi dự án đầu tư công quan trọng quốc gia, nhóm A; lập báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án đầu tư công nhóm B, nhóm C và lập dự án đầu tư; lập hồ sơ đề xuất dự án, báo cáo nghiên cứu khả thi dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư trong tổng nguồn vốn giao cho công tác chuẩn bị đầu tư hàng năm theo dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt và không phụ thuộc mức vốn giao của từng dự án.Các đơn vị được giao nhiệm vụ tại Nghị quyết số 15/NQ-HĐND ngày 04/12/2017 của HĐND TP hoặc theo thông báo bằng văn bản của UBND TP có trách nhiệm khẩn trương lập, trình thẩm định, phê duyệt: báo cáọ nghiên cứu tiền khả thi dự án đầu tư công quan trọng quốc gia, nhóm A; báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư dự án đầu tư công nhóm B, nhóm C và dự án đầu tư; hồ sơ đề xuất dự án, báo cáo nghiên cứu khả thi dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư.Cơ chế thanh toán vốn giải phóng mặt bằng (GPMB) gồm các dự án sử dụng nguồn vốn đầu tư xây dựng cơ bản tập trung của Thành phố đã được cấp có thẩm quyền quyết định đầu tư theo quy định, thuộc danh mục kế hoạch đầu tư công trung hạn được HĐND TP phê duyệt cần vốn để thực hiện các công việc GPMB từ chuẩn bị phục vụ GPMB, di chuyển công trình ngầm nổi... cho đến chi trả các hộ dân thuộc diện GPMB.Thực hiện cơ chế giải ngân linh hoạt vốn giải phóng mặt bằng từ nguồn vốn dự phòng kế hoạch đầu tư công hàng năm theo tiến độ và dự toán kinh phí GPMB được duyệt mà không phụ thuộc mức vốn giao cụ thể của từng dự án. Mức vốn GPMB được thanh toán của từng dự án không vượt chi phí GPMB trong tổng mức đầu tư được duyệt của dự án. Tổng vốn thanh toán của các dự án không vượt tổng nguồn vốn dự phòng đầu tư công hàng năm được Thành phố bố trí.Dự án đã được giao Kế hoạch vốn đầu tư công đầu năm: Trường hợp dự án đã được giao kế hoạch vốn thực hiện dự án nhưng số dư vốn kế hoạch không đủ để chi trả theo phương án GPMB được duyệt. Chủ đầu tư có văn bản gửi Kho bạc Nhà nước Hà Nội đề nghị ứng vốn GPMB theo giá trị đã được phê duyệt để được xem xét thanh toán bổ sung.Dự án chưa được giao Kế hoạch vốn đầu tư công đầu năm: Đối với các dự án cấp thiết khác trong danh mục Kế hoạch đầu tư công trung hạn đã được HĐND TP quyết nghị nhưng chưa được giao kế hoạch vốn đầu năm: Khi phát sinh nhu cầu sử dụng vốn để tạm ứng, thanh toán chi phí GPMB các dự án đã đủ thủ tục, chủ đầu tư có văn bản gửi Sở Kế hoạch và Đầu tư, Sở Tài chính và Kho bạc Nhà nước Hà Nội kèm theo hồ sơ, tài liệu liên quan đến chi phí GPMB của dự án để đề nghị đựợc ứng vốn GPMB.Căn cứ đề nghị của chủ đầu tư và khả năng nguồn vốn trong tổng nguồn dự phòng đầu tư công hàng năm, Sở Kế hoạch và Đầu tư rà soát tính cấp bách, cấp thiết của dự án để tham mưu, báo cáo UBND Thành phố xem xét, trình Thường trực HĐND TP thống nhất danh mục dự án được thực hiện giải ngân linh hoạt vốn GPMB từ nguồn dự phòng đầu tư công hàng năm.Chủ đầu tư có trách nhiệm rà soát, đăng ký nhu cầu vốn và triển khai các nhiệm vụ liên quan đến công tác GPMB các dự án xây dựng cơ bản tập trung của Thành phố trong giai đoạn 2016-2020 được giao làm chủ đầu tư.Trong thời hạn tối đa 01 tháng, nếu còn số dư tạm ứng kế hoạch vốn GPMB chưa chi trả cho đối tượng thụ hưởng, các chủ đầu tư dự án phối hợp với cơ quan Kho bạc Nhà nước làm thủ tục hoàn trả để điều hòa, đáp ứng cho yêu cầu vốn GPMB của Thành phố...Theo Hà Nội portal
Gửi bài viết cho bạn bè

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: close

Set-Cookie: COOKIE_SUPPORT=true; Expires=Wed, 20-Mar-2019 07:38:50 GMT; Path=/

Liferay-Portal: Liferay Portal Community Edition 6.0.6 CE (Bunyan / Build 6006 / February 17, 2011)


markdown:
Tên truy cập
Mật khẩu
Đăng ký thành viên
Quên mật khẩu
Gửi thư kích hoạt
Nhu cầu mua bán bất động sản Thành Phố Pleiku, Gia Lai năm 2018 cần chính chủ, giá rẻ, vị trí đẹp, đường rộng. Mua bán nhà đất Thành Phố Pleiku, Gia Lai có giấy tờ sổ hồng đỏ, nhiều diện tích, hướng đông, tây, nam, bắc.Có một căn nhà dành riêng cho mình với không gian hoàn hảo được thiết kế theo ý thích sẽ làm cho cuộc sống trở nên trọn vẹn hơn là điều mà bất cứ ai cũng mong muốn.Nhưng việc đi tìm mua một căn nhà hội đủ những yếu tố bạn cần là một điều không hề dễ dàng. Đừng lo, đã có NhaBan.COM luôn đồng hành cùng bạn.
Copyright © 2007 - 2018 NhaBan.com - All rights Reserved < + Nhaban.com - Chuyên trang mua ban nha dat được xây dựng bởi CÔNG TY TNHH SIÊU TRỰC TUYẾN + Giấy đăng ký kinh doanh: 4102056839/ Sở kế hoạch đầu tư TP.HCM, cấp ngày 15/12/2007 + Giấy phép số: 05/GP-TTĐT do Cục QL Phát Thanh, Truyền Hình Và Thông Tin Điện Tử - Bộ Thông Tin và Truyền Thông cấp + Địa chỉ : 139 - Đường số 13B - Tiểu Khu II - KDC An Lạc - P. Bình Trị Đông B - Q. Bình Tân - TP. Hồ Chí Minh + Điện thoại liên lạc : (08) 38777939. - Fax : (08) 62602665. + Thời gian làm việc: Thứ 2 - 6 (8h - 17h), Thứ 7 (8h - 12h)

Pragma: no-cache

Cache-Control: max-age=3600, public

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Tên truy cập
Mật khẩu
Đăng ký thành viên
Quên mật khẩu
Gửi thư kích hoạt
Nhu cầu mua bán bất động sản Thành Phố Cam Ranh, Khánh Hoà năm 2018 cần chính chủ, giá rẻ, vị trí đẹp, đường rộng. Mua bán nhà đất Thành Phố Cam Ranh, Khánh Hoà có giấy tờ sổ hồng đỏ, nhiều diện tích, hướng đông, tây, nam, bắc.Có một căn nhà dành riêng cho mình với không gian hoàn hảo được thiết kế theo ý thích sẽ làm cho cuộc sống trở nên trọn vẹn hơn là điều mà bất cứ ai cũng mong muốn.Nhưng việc đi tìm mua một căn nhà hội đủ những yếu tố bạn cần là một điều không hề dễ dàng. Đừng lo, đã có NhaBan.COM luôn đồng hành cùng bạn.
Copyright © 2007 - 2018 NhaBan.com - All rights Reserved < + Nhaban.com - Chuyên trang mua ban nha dat được xây dựng bởi CÔNG TY TNHH SIÊU TRỰC TUYẾN + Giấy đăng ký kinh doanh: 4102056839/ Sở kế hoạch đầu tư TP.HCM, cấp ngày 15/12/2007 + Giấy phép số: 05/GP-TTĐT do Cục QL Phát Thanh, Truyền Hình Và Thông Tin Điện Tử - Bộ Thông Tin và Truyền Thông cấp + Địa chỉ : 139 - Đường số 13B - Tiểu Khu II - KDC An Lạc - P. Bình Trị Đông B - Q. Bình Tân - TP. Hồ Chí Minh + Điện thoại liên lạc : (08) 38777939. - Fax : (08) 62602665. + Thời gian làm việc: Thứ 2 - 6 (8h - 17h), Thứ 7 (8h - 12h)


markdown:
Bên lề Đai hội Công nghệ 2010, Tạp chí Thế Giới Vi Tính (TGVT) đã có buổi trao đổi với ông G Raghavan, Chủ tịch Học viện NIIT.
TGVT: Ông có thể cho biết sinh viên Việt Nam cần trang bị những kỹ năng gì để đáp ứng nhu cầu của doanh nghiệp hiện nay?
Ông G Raghavan, Chủ tịch Học viện NIIT.Ông G Raghavan: Sinh viên cần phải kết hợp kỹ năng chuyên môn và kỹ năng mềm. Kỹ năng chuyên môn là những công nghệ mới từ các tập đoàn như Microsoft, Cisco, Oracle…; kỹ năng mềm là cách giải quyết, phân tích vấn đề, làm việc nhóm, khả năng giao tiếp... Nếu chỉ quan tâm đến công nghệ mới thì chưa đủ mà cần kết hợp cả hai yếu tố. Điều quan trọng là sinh viên phải biết vận dụng kiến thức đã học để biến chúng thành kiến thức của riêng mình và có thể áp dụng linh hoạt.
Với kinh nghiệm lâu năm làm việc trong ngành giáo dục chuyên về công nghệ, ông có lời khuyên gì cho các bạn sinh viên muốn theo đuổi ngành CNTT?
Điều quan trọng nhất đối với các bạn sinh viên là phải xác định được mục tiêu và tập trung tất cả trí lực để hoàn thành mục tiêu đó. Thứ hai là phải cố gắng học hỏi và rèn luyện để trở thành người xuất sắc trong lĩnh vực đang theo đuổi. Điều cuối cùng là sinh viên phải xác định mình sẽ thành công trong lĩnh vực đã chọn, để làm động lực cố gắng phấn đấu học tập và thành công.
Những khóa học nào NIIT sẽ triển khai tại Việt Nam trong thời gian sắp tới?
NIIT sẽ tiếp tục đưa ra phiên bản mới của chương trình đào tạo chuyên viên phần mềm (Master Mind Series), bao gồm các khóa học liên quan đến chuyên viên lập trình phần mềm có thể hợp tác với các đối tác như Microsoft, Oracle…, các chương trình về cơ sở dữ liệu, và song song đó là các chương trình dạy cho sinh viên về kỹ năng mềm. Ngoài ra, NIIT có thể đưa thêm khóa học Windows Azure là nền tảng cho việc phát triển những ứng dụng điện toán đám mây (cloud computing).
Ông có thể chia sẻ 4 chiến lược mà NIIT bắt đầu triển khai tại Việt Nam kể từ năm nay?
Chiến lược 1: NIIT sẽ cung cấp nhiều chương trình, các khóa đào tạo dài hạn hoặc ngắn hạn để sinh viên cũng như những ai đang làm việc có thể bổ sung, cập nhật công nghệ mớiChiến lược 2: Mở rộng thêm nhiều trung tâm NIIT trên toàn quốcChiến lược 3: Hợp tác các chương trình đào tạo với các trường ĐH ở Việt NamChiến lược 4: Mở thêm các loại hình CNTT kết hợp với các ngành về bảo hiểm, ngân hàng, tài chính.
Vài năm truớc đây, sinh viên chỉ quan tâm những chương trình tập trung về CNTT, nhưng giờ đây họ có khuynh hướng muốn kết hợp cả về kiến thức kinh doanh vào trong CNTT? Ông suy nghĩ gì về sự thay đổi này?
Tôi nghĩ việc kết hợp kinh doanh và CNTT là xu hướng tất yếu, không thể tách rời. Những sinh viên ở khối kinh tế cũng cần những kiến thức về hệ thống thông tin, nhưng không cần phải biết về ngôn ngữ lập trình. Và nếu những sinh viên ở khối kỹ thuật mà am hiểu về kinh doanh sẽ giúp họ có ưu thế khi muốn xin việc.
Xin chân thành cảm ơn ông.

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Email
Mật khẩu
Đăng ký
Quên mật khẩu?
Chọn Phố
Xe máy
Xe đạp
Xe PKL
Xe ô tô
Phượt
Xe Phân Khối Lớn
»
Honda
mới phản hồi
mới đăng
Phân loại
Honda
Yamaha
Kawasaki
BMW
Harley-Davidson
Suzuki
Ducati
Loại khác
Đăng tin mới
Đăng tin kiểu mới
60
Faze 250 2013 Bán
Trang cuối
K7610
lúc
10:20 02/10/17
Tại Hà Nội.
1
2
3
4
5
6
Trang cuối »
K7610
(
7
)
lúc
10:20 02/10/17
lần cuối bởi
K7610
(
7
)
lúc
09:53
Hôm nay
69
Bộ Xi nhan Posh - JAPAN ( MS 4)
Trang cuối
Vinh Quang
lúc
18:40 31/10/17
Tại Quảng Ngãi.
1
2
3
4
5
6
7
Trang cuối »
Vinh Quang
(
6
)
lúc
18:40 31/10/17
lần cuối bởi
Nguyễn Ngọc Quang
(
76
)
lúc
06:58
Hôm nay
3
honda super dream 2000
nguyễn tâm
lúc
08:11 05/03/18
Tại HCM.
nguyễn tâm
(
3
)
lúc
08:11 05/03/18
lần cuối bởi
tholuulu
(
1
)
lúc
05:07
Hôm nay
85
Đèn lái sau + cóc điều chỉnh - JAPAN
Trang cuối
Vinh Quang
lúc
19:30 29/09/17
Tại Quảng Ngãi.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Trang cuối »
Vinh Quang
(
6
)
lúc
19:30 29/09/17
lần cuối bởi
Tăng Minh Lâm
(
133
)
lúc
08:01 Hôm qua
11
Honda Ps 250 chiến binh sa mạc
Trang cuối
Trần Danh
lúc
20:49 20/12/17
Tại HCM.
1
Trang cuối »
Trần Danh
(
5
)
lúc
20:49 20/12/17
lần cuối bởi
Trần Danh
(
5
)
lúc
14:46 18/03/18
33
PP dư dùng CB1000r
Trang cuối
Khánh Duy
lúc
15:32 19/06/17
Tại HCM.
1
2
3
Trang cuối »
Khánh Duy
(
40
)
lúc
15:32 19/06/17
lần cuối bởi
Khánh Duy
(
40
)
lúc
13:22 16/03/18
Bán xe MD 50c campuchia nguyên bản
Nguyen van soi
lúc
17:47 13/03/18
Tại Tây Ninh.
Nguyen van soi
(
0
)
lúc
17:47 13/03/18
9
Bán Steed 400 giá 2400usd
Em yêu đồ xưa ...
lúc
10:00 27/12/17
Tại Yên Bái.
Em yêu đồ xưa ...
(
77
)
lúc
10:00 27/12/17
lần cuối bởi
Em yêu đồ xưa ...
(
77
)
lúc
15:32 13/03/18
3
Cặp bánh honda FTR223 date 02 GL!
MinhTQ67
lúc
19:58 08/02/18
Tại HCM.
MinhTQ67
(
32
)
lúc
19:58 08/02/18
lần cuối bởi
cachevang
(
0
)
lúc
22:24 12/03/18
3
honda steed 400cc hqcn giá 90tr
nguyễn tâm
lúc
08:00 05/03/18
Tại HCM.
nguyễn tâm
(
3
)
lúc
08:00 05/03/18
lần cuối bởi
nguyễn tâm
(
3
)
lúc
08:06 06/03/18
3
Honda Forza 250 ABS 2012 cực đẹp !
nhatrang7979
lúc
12:37 24/01/18
Tại Khánh Hòa.
nhatrang7979
(
17
)
lúc
12:37 24/01/18
lần cuối bởi
nhatrang7979
(
17
)
lúc
11:08 04/03/18
Trang 1
1
2
3
...
Quản lý bởi:
Để mua hàng an toàn
, bạn cần chú ý: nên yêu cầu người bán giao hàng theo phương thức COD (người mua nhận hàng xong mới trả tiền cho người giao hàng), nếu khối lượng hàng hóa quá nặng thì người mua có thể thỏa thuận đặt cọc trước để người bán chuyển hàng.
Trở về giao diện desktop cũ »
Giới thiệu
|
Quy định sử dụng PhoXeXua.vn
|
Liên hệ Ban quản trị Web
Thiết kế bởi PhoXeXua.vn. Bản quyền © 2016 PhoXeXua.vn. Bảo lưu mọi quyền.
Số người vào hôm nay :: Số thành viên :: Thời gian gọi trang 0.5747 giây.

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Type: text/html

Set-Cookie: sfcid=deleted; expires=Mon, 20-Mar-2017 07:46:35 GMT; path=/; domain=phomuaban.vn


markdown:
detail[3]
BUY 2 GET 1 FREE OR 30% DISCOUNT
COMPLIMENTARY:
- Steam/Sauna
- One way pick up or transfer within the city limit - Min.2 pax
- Healthy soup
Thiết kế và phát triển bởi SweetSoft


markdown:
**''Như vụ cô Quỳnh Anh ở Thanh Hóa, gây lùm xùm như vậy nhưng bây giờ nghe đâu đi New Zealand. Đây là điều mà dư luận rất bức xúc''**
Tại phiên thảo luận tổ của Quốc hội chiều 25/5 nhiều vấn đề nóng đã được các Đại biểu (ĐB) đưa ra thảo luận. ĐB Lưu Bình Nhưỡng, Ủy viên thường trực Ủy ban Về các vấn đề xã hội, hiện nay các vụ bổ nhiệm cán bộ sai phạm đang gây bức xúc rất lớn.
''Như vụ cô Quỳnh Anh ở Thanh Hóa, gây lùm xùm như vậy nhưng bây giờ nghe đâu đi New Zealand. Đây là điều mà dư luận rất bức xúc. Tôi đã nói nhiều lần về vấn đề này, khi cán bộ có vấn đề chưa được làm rõ thì phải hạn chế xuất cảnh nhưng cuối cùng vẫn để họ rời đi như là một cách trốn chạy trách nhiệm và không để liên quan đến người khác'', ông dẫn chứng.
![]()
|Đại biểu Quốc hội tỉnh Bến Tre Lưu Bình Nhưỡng|
Cùng bàn luận về nội dung này, ĐB Lê Thanh Vân, Ủy viên thường trực Ủy ban Tài chính - Ngân sách, cho rằng, nhiều năm qua, Chính phủ tiến hành cải cách hành chính nhưng kết quả chưa khả quan. Bộ máy quá cồng kềnh dẫn đến chi thường xuyên quá lớn, trong khi đó chất lượng cán bộ lại khó đo đếm.
''Trong cuộc gặp của Thủ tướng với các doanh nghiệp mới đây, bầu Đệ ở Thanh Hóa nói rằng 50% cán bộ, công chức hiện chỉ ngồi chơi xơi nước. Trước đó cũng có một vị lãnh đạo dẫn ý kiến chuyên gia, cho là 30% người trong bộ máy hành chính sáng cắp ô đi chiều cắp ô về. Cá nhân tôi thấy tỷ lệ đó còn cao hơn. Với đội ngũ như vậy thì ban hành chính sách làm sao tốt được'', ông Vân nói.
Theo ông, chính vì bộ máy thì cồng kềnh nên ''cứ bóp trên thì phình dưới'', nghĩa là giảm đầu mối cơ quan ở trên lại phình chân rết ở dưới, giảm được người ở cơ quan này thì tăng ở đơn vị khác, chưa phải tinh giản thật sự.
**Chuyện Phó khoa bệnh viện bị động kinh**
Vị ĐBQH đoàn Cà Mau nhấn mạnh: ''Hiện nay chúng ta bằng nhiều con đường để đề bạt, cất nhắc cán bộ. Hiện tượng cả họ làm quan, bổ nhiệm thân hữu như câu vè của dân gian mà giờ tôi nghe:
Nhất hậu duệ, nhì tiền tệ, ba quan hệ, bốn đồ đệ, trí tuệ còn đâu? Đầu tiên là con cháu họ hàng, sau là có tiền, sau nữa là alô quan hệ gửi gắm trao đổi, làm gì có nhân tài, nói thì hơi cực đoan nhưng đó là cảnh báo''.
Ông Vân lấy ví dụ gần đây nhất tại Đồng Tháp có trường hợp Giám đốc bệnh viện bổ nhiệm con trai bị động kinh, rồi có nhiều vị trí được bổ nhiệm nhưng năng lực có hạn. Từ đó, ông đề nghị phải có biện pháp mạnh để khống chế được lợi ích nhóm, tham nhũng trong công tác cán bộ.
''Tôi rất tiếc trong Bộ Luật Hình sự vừa qua thiếu hẳn chế tài trong công tác cán bộ, từ việc giới thiệu, đề cử, tiến cử đến thẩm định hồ sơ, rồi bổ nhiệm. Sai phạm, làm trái phải trừng trị bằng luật hình để những ai thấy chỉ giới đỏ mà sợ không dám làm liều'', ông chia sẻ.
Liên quan đến vấn đề công tác cán bộ, cải cách bộ máy, đại biểu Đỗ Ngọc Thịnh (Khánh Hoà) – Chủ tịch Liên đoàn luật sư Việt Nam chia sẻ chuyện nguyên Uỷ viên Bộ Chính trị, Thường trực Ban Bí thư – Trưởng Ban Tổ chức Trung ương Trần Đình Hoan (2001-2006) từng kể:
''Con trai tớ lương tháng 350 triệu đồng, cộng lương của mình và cả Bộ Chính trị không bằng lương của nó. Phải trăn trở chuyện đó''.
Chia sẻ ưu tư của ông Trần Đình Hoan, đại biểu Đỗ Ngọc Thịnh cho rằng, qua bao nhiêu năm nay tình hình vẫn chưa thay đổi, khác đi. Và đó chính là nút thắt cho bài toán cải cách bộ máy.
''Lật lại lịch sử, Toàn quyền Đông Dương xưa không phải lo nuôi cả bộ máy điều hành toàn xứ mà phân cho các tỉnh tự chủ, tự lo. Còn ta cứ giữ bộ máy chính trị, hành chính như này, sẽ khó mà giải quyết nổi vấn đề'', ông Thịnh nói.
**Xuân Anh**
(Đất Việt)
## Đăng nhận xét

Server: GSE

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block


markdown:
CHỦ ĐỀ: BẤT ĐẲNG THỨC MARKOV
*Thời gian làm bài: 180 phút*
Mục tiêu của bài thi này là tìm hiểu một số trường hợp riêng của định lý Markov:
CHỦ ĐỀ: BẤT ĐẲNG THỨC MARKOV
*Thời gian làm bài: 180 phút*
Mục tiêu của bài thi này là tìm hiểu một số trường hợp riêng của định lý Markov:
nếu \(P(x)\) là một đa thức với hệ số thực và có bậc không vượt quá \(n\) thì
\[\underset{|x|\le 1}{\max}|P'(x)|\le n^2\underset{|x|\le 1}{\max}|P(x)|.\]
Chứng minh của định lý Markov vượt quá chương trình toán THPT. Ta sẽ tìm cách chứng minh những trường hợp riêng khi \(n\le 3\) của định lý và khảo sát một số bài toán xung quanh các trường hợp đó.
Trong các bài toán dưới đây, biến số \(x\) chỉ nhận giá trị thực.
**A. Bất đẳng thức Markov cho đa thức bậc nhất**
**Bài PT.1.** Giả sử \(a,b\) là hai số thực sao cho \(|ax+b|\le 1\) khi \(|x|\le 1\). Chứng minh rằng
(i) \(|a|\le 1\).
(ii) \(|bx+a|\le 1\) khi \(|x|\le 1\).
**B. Bất đẳng thức Markov cho các đa thức bậc hai và bậc ba**
**Bài PT.2.** Giả sử \(a,b,c\) là ba số thực sao cho các giá trị của đa thức \(ax^2+bx+c\) tại \(1,0, -1\) đều thuộc đoạn \([-1,1]\).
(i) Chứng minh rằng \(|2ax+b|\le 4\) khi \(|x|\le 1\).
(ii) Chứng minh rằng \(|cx^2+bx+a|\le 2\) khi \(|x|\le 1\).
**Bài PT.3.** Giả sử \(a,b,c,d\) là bốn số thực sao cho các giá trị \(\alpha, \beta, \gamma, \delta\) của đa thức \(ax^3+bx^2+cx+d\) tương ứng tại \(-1, -\frac{1}{2}, \frac{1}{2}, 1\) đều thuộc đoạn \([-1,1]\).
(i) Chứng minh rằng với mọi số thực \(A, B\), ta có đẳng thức \(|A +B|+|A -B|=2\max\{|A|,|B|\}\).
(ii) Bằng cách biểu diễn \(3ax^2 + 2bx+c\) theo \(\alpha, \beta, \gamma, \delta\) và \(x\), hãy chứng minh rằng \(|3ax^2+2bx+c|\le 9\) khi \(|x|\le 1\).
(iii) Chứng minh rằng \(|dx^3+cx^2+bx+a|\le 4\) khi \(|x|\le 1\).
**C. Hai bất đẳng thức khác cho các tam thức**
**Bài PT.4.** Cho \(a,b,c\) là ba số thực và \(n\) là một số nguyên dương. Giả sử đa thức \(f(x)=ax^{2n}+bx+c\) có các giá trị tại \(1, 0, -1\) đều thuộc đoạn \([-1, 1]\). Chứng minh rằng:
(i) \(|f(x)|\le \dfrac{2n-1}{\sqrt[2n-1]{4^nn^{2n}}}+1\) khi \(|x|\le 1\).
(ii) Với mỗi \(1\le M<\infty\), ta có \(|f(x)|\le 2M^{2n}-1\) khi \(1\le |x|\le M\).
**ĐÁP ÁN**: xem ở **đây**

Server: Apache


markdown:
# Của hàng đồ nhật có những gì
Cửa hàng đồ nhật hay shop
[ 24h của chúng tôi chuyên bán các mặt hàng nhật chính hãng tại tphcm úy tính chất lượng nhận order hàng nhật hàng nhật xách tay](http://xachtay24h.vn)
## Hàng nhật có những gì
Hiện tại
[ có rất nhiều dạng sản phẩm khác nhau từ hàng nhật](http://xachtay24h.vn/) **mỹ phẩm , TPCN , collagen**, đồ gia dụng cho đến các mặt hàng dành cho mẹ bé , tiêu dùng , ăn uống ... hầu như tất cả các vật dụng hàng ngày bạn có thể tìm cho mình một món hàng dùng ... không những vậy hàng nhật còn cho thấy sự tiện lợi , cũng như hiệu quả trong từng sản phẩm mang lại , hiện nay hàng nhật được mang về Việt Nam với 2 dạng đó là hàng xách tay và hàng nhập khẩu , nhưng trong đó hàng xách tay là món hàng được lựa chọn nhiều vì chất lượng luôn cao hơn hàng nhâp khẩu mà giá cả không chênh lệch nhau lắm , vì hàng nhật xách tay là hàng nội địa nên rất được ưa chuộng **Hàng nhật** luôn là một món hàng được nhiều người trên thế giới tin dùng và lựa chọn trong đó VIệt nam cũng là một tính đồ dùng **hàng Nhật , hàng nhật** luôn dành cho mọi lứa tuổi dành cho trẻ nhỏ đến người lớn tuổi , ai cũng có thể dùng hàng nhật , do đó tín đồ hàng nhật tại Việt Nam rất lớn
Hàng nhật luôn phong phú đa dạng
## Mua hàng nhật tại Việt Nam
Chẳng cần phải lặn lội sang xứ sở Hoa Anh Đào mà ngày tại Sài Gòn các bạn “fan cuồng” đồ Nhật vẫn có thể săn được “hàng độc” với mức giá dễ chịu , bạn có thể dễ dàng tìm được nhiều mặt hàng “made in Japan” đã và đang làm chao đảo teens Sài Thành!
Không những vậy khi bạn mua
**hàng nhật tại Việt Nam** bạn còn nhận được nhiều ưu đãi như giảm giá **sale off, quà tặng** , sài hàng cao cấp giá bình dân ...
[Mua hàng nhật tại Việt Nam](http://xachtay24h.vn/) bạn luôn nhận được ưu đãi lớn
## Hàng nhật luôn phong phú và đa dạng
Nhật Bản với nhiều mặt hàng đa dạng khác nhau như: dụng cụ làm vườn, làm bếp, văn phòng phẩm, thời trang, hóa mỹ phẩm, tinh dầu, đồ chơi, đồ da dụng,... Khách hàng không chỉ đến vớiHàng nhật vì sự đa dạng ấy mà còn bởi vì sự chất lượng của các sản phẩm , mỗi một sản phẩm điều mang một dáng vóc riêng của nó , bắt mắt ấn tượng từ cái nhìn đầu tiên , nếu bạn lần đầu tiên dùng các sản phẩm đến từ nhật đặt biệt là hàng nhật nội địa bạn có thể thay đổi suy nghĩ về cách dùng hàng của mình , sự tiện lợi hiệu quả cũng như an toàn mang lại cho người tiêu dùng niềm tin tuyệt đối vào những món hàng này
Shop chúng tôi chuyên “xách tay” đủ các đồ ăn thức uống , mỹ phẩm , hàng hóa từ nhật về
Các mặt hàng được bán cũng là các sản phẩm được người dân Nhật sử dụng hàng ngày nên các bạn có thể hoàn toàn yên tâm về chất lượng. Ngoài các sản phẩm quen thuộc còn có đồ chơi làm đồ ăn, cái thú vị là làm đồ ăn xong có thể ăn được nha, mấy món đồ này cũng đang rất thịnh hành ở Nhật nè.
**Mỹ phẩm nhật **
Nếu nói đến
** người ta sẽ nghĩ đến một thương hiệu quá nổi tiếng đó là thương hiệu shiseido , ngoài ra còn có những thương hiệu mỹ phẩm nổi tiếng khác như Kose , Kanebo , ... do có nhiều thương hiệu cạnh tranh nên các sản phẩm luôn được năng cao chất lượng , ngoài ra các sản phẩm luôn được cải tiến để nâng cao sự tiên lợi của sản phẩm , để cạnh tranh giữa thị trường mỹ phẩm luôn đòi hỏi ngoài chất lượng còn là sự đa năng của sản phẩm mỹ phẩm nhật**
Hiện nay mỹ phẩm nhật luôn đa dạng cập nhật liên tục những mong muốn cũng như yêu cầu để làm hài lòng khách hàng , tăng sự uy tính cho thương hiệu
Những sản phẩm đến từ nhật luôn đạt được sự an toàn cũng như đảm bảo sức khỏe người tiêu dùng
Mỹ phẩm nhật
### TPCN
[ còn có những sản phẩm giúp điều trị và hỗ trợ điều trị các bệnh như : tiểu đường ,ung thư , xương khớp , bao tử , viêm xoang , gan , thuốc bổ não , .... ngoài ra còn có các loại tảo biển TPCN của nhật](http://xachtay24h.vn/vi/collagen-tpcn-3.html)
Hiện nay nhu cầu giảm câm của luôn cao , không chỉ riêng Việt Nam , mà hầu hết các nước trên thế giới đều có nhu cầu giảm cân
Đáp ứng các như cầu đó Nhật có nhũng sản phẩm giúp giảm cân hiệu quả vừa an toàn cho sức khỏe như giấm đen , nước uống giảm cân đẹp da Fynomyme 310 , thuốc bụng ...
Thực phẩm chức năng của nhật dành cho mọi lứa tuổi khác nhau , đặt biệt những người lớn tuổi rất chuộng cac sản phẩm tảo biển và các sản phẩm sương khớp đến từ nhật
TPCN và colalgen nhật
### Collagen nhật
** là một dạng sản phẩm giúp làm đẹp da ngừa lão hóa và làm trắng da hiệu quả của nhật ,được sản xuất theo dây chuyền công nghệ hiện đại , với 3 dạng nước , viên , bột Collagen nhật**
Nhật có một thương hiệu collagen cũng rất nổi tiếng đó là collagen shiseido với 2 loại collagen là collagen EX và collagen Enrich
Ngoài ra collagen nhật còn có những sản phẩm collagen rất tốt như : collagen hanamai , collagen meji , collagen aishodo ....
Hiện này các sản phẩm collagen nhật được nghiên cứu rất kĩ , với các thành phần rất giống với cấu trúc da người như da cá biển sau da heo , tinh chất nhau thai , các sản phẩm này đa phần chứa các thành phần thiên nhiên nên tuyệt đối an toàn cho bạn khi dùng
Không chỉ có tác dụng làm đẹp da collagen còn có nhiều tác dụng khác rất tốt với sức khỏe con người , là môt thành phần không thể thiếu với cơ thể sống nhằm duy trì sự tươi trẻ và làm chặm quá trình lão hóa
Thời trang uniqlo
### Thời trang nhật , thời trang uniqlo
Nếu nói đến thời trang nhật người ta sẽ nghĩ đến uniqlo một nhãn hàng thời trang nổi tiếng của nhật với một sản phẩm khá quen thuộc với người tiêu dùng Việt , đó là sản phẩm
[áo chống nắng Uniqlo ](http://xachtay24h.vn/vi/ao-khoac-chong-nang-23.html)
Các chuyên gia dự đoán rằng 10 năm nữa người ta sẽ nhắc đến thương hiệu uniqlo thay vì nhắt đến toyota , nói như vật ta có thể thấy được sự phát triển của nhãn hàng thời trang uniqlo
Và các sản phẩm đến từ thương hiệu uniqlo có thể cạnh tranh với các thương hiệu khác của các nhãn hàng thời trang khác trên thế giới , tuy tuổi đời chưa lớn nhưng cũng cho thây sức cạnh tranh của sản phẩm thời trang này chưa bào giờ lùi bước
Một thành công khác nữa là các mặt hàng thể thao của uniqlo được các vận động viên nổi tiếng trên khắp thế giới tinh dùng , ta có thể thấy được uy tín của những mặt hàng này
Hàng tiêu dùng và thực phẩm ăn uống
### Thực phẩm ăn uống
Nếu nói về thực phẩm ăn uống thì nhật là một nước có tiêu chuẩn cao nhất và khắc khe nhất
Các sản phẩm đến từ nhật như : bánh keo , nước ngọt , rượu , luôn cháy hàng mỗi khi dịp tết đến ,... không phải tự nhiên mà có lý do khiến các sản phẩm này luôn được nhiều người Việt ưa thích , đó là vị của các bánh này thì không thể chê vào đâu được , các sản phẩm này sạch an toàn điều đặt biệt là hương vị rất khác biệt so với các loại bánh trong thị trường nội địa Việt Nam
[ cũng nổi tiếng không hề kém cạnh so với các sản phẩm rượu nổi tiếng trên thế giới , với các sản phẩm như rươu sake , rượu mơ , rượu vàng Rượu nhật](http://xachtay24h.vn/vi/ruou-nhat-136.html)
Hiện nay có thể nói các sản phẩm ăn uống đến từ nhật luôn được chào đón nhiệt tình , và là một món quà quý mỗi khi có dịp lễ tết
### Các sản phẩm cho mẹ và bé
Sữa nhật là một sản phẩm được các bà mẹ và trẻ sơ sinh trẻ nhỏ ở Việt Nam rất thích , và một trong những dòng sữa ngoài nhập bán chạy nhất , với các thương hiệu như Meji , glico , morigana
Ngoài ra còn có các sản phẩm thức ăn dặm cho bé trà cho bà bầu ...., các dụng cụ khác dành cho mẹ và bé
Hàng nhật còn vô số những mặt hàng khác , các bạn có thể tham khảo các mặt
[ tại : xachtay24h.vn hàng nhật xách tay](http://xachtay24h.vn)

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes

Set-Cookie: lang=vi-VN; expires=Wed, 20-Mar-2019 08:07:15 GMT; path=/; domain=xachtay24h.vn

Vary: Accept-Encoding


markdown:
# Những con cá khổng lồ sa lưới ở Việt Nam
## Cá mập nửa tấn, cá voi 4 tấn, cá hô, cá mặt trăng... là những "quái vật" đã mắc lưới ở Việt Nam.
**Bắt được cá mập voi khổng lồ 800 kg**
Đây là loài cá rất hiếm trên thế giới. Trong lúc đánh bắt trên khu vực Vịnh Bắc Bộ hôm 13/8, ông Vũ Ngọc Diên (trú tại Quỳnh Lưu, Nghệ An) đã phát hiện một con cá lớn mắc lưới. Ông và các ngư dân trên tàu hết sức cố gắng mới đưa được con cá lên tàu.
Con cá dài khoảng 4,2m, nặng 780kg và chiều rộng tính cả vây khoảng 90cm và đã chết. Tuy nhiên, đây là lần đầu tiên loại cá này mắc lưới nên ông và các ngư dân không thể nhận biết nó là cá gì. Rất đông người dân tụ tập đến xem cá lạ và khổng lồ.
*Ông Diên đã hiến tặng con cá để phục vụ cho việc nghiên cứu.* **Cá Mặt trăng khổng lồ 400 kg ở Nghệ An**
Rạng sáng ngày 1/8, tàu cá của ông Trần Xuân Thành (Quỳnh Lưu, Nghệ An) cập bến cá Lạch Quèn với một con cá Mặt trăng khổng lồ. Con cá có chiều dài gần 2m và chiều rộng tính cả hai vi là 2,3m, cân nặng khoảng 400kg.
Khi đánh bắt, biết được đó là cá mặt trăng quý hiếm nên ông đã ướp đá cẩn thận và quay ngay vào bờ. Ông đã hiến tặng cá cho bảo tàng Thiên nhiên Việt Nam và phải nhờ đến cần cẩu mới đưa được cá lên xe để chuyển về bảo tàng.
*Con cá có chiều dài gần 2m và chiều rộng tính cả hai vi là 2,3m, cân nặng khoảng 400kg.* **“Cá thần” khổng lồ nặng 2 tấn**
Ngày 6/4/2012, ông Trần Việt Hùng (ở huyện Gio Linh, Quảng Trị) đánh cá ở khu vực biển đảo Cồn Cỏ bất ngờ đánh bắt được con cá khổng lồ. Con cá này có thân dài hơn 5m, đường kín thân trên 1m và nặng khoảng 2 tấn.
Người dân nhận định đây là loài cá nghéo, sống ngoài khơi. Còn gia đình ông Hùng cho đây là loại cá “thần” nên sợ không dám bán dù có người ra giá 30 triệu đồng.
*Mất rất nhiều công sức của 20 người mới lôi được cá vào bờ.* **Cá hô “khủng” trên 100 kg**
Năm ngoái, ngư dân ở huyện Phú Tân - An Giang đã bắt được con cá hô nặng 120 kg trên Sông Vàm Nao. Cá có chiều dài khoảng 2,5m, chiều ngang gần 1,5m. Phải 4 người khiêng mới cân được con cá.
Chú cá được một tiểu thương mua với giá 400.000 đồng/kg sau đó bán lại cho một nhà hàng với giá cao ngất: 1,8 triệu đồng/kg.
*Như vậy, cả con cá có giá đến gần 200 triệu đồng.*
Thời gian gần đây, ngư dân vùng sông Tiền, sông Hậu đã bắt được nhiều con cá hô có kích thước lớn.
*Còn đây là con cá hô nặng 130 kg, dài gần 2 m, được bán với giá hơn 1 triệu đồng/kg được bán cho một nhà hàng ở TP Long Xuyên, An Giang.* *Con cá hô cực “khủng” 150 kg do anh Phan Ngọc Phước đánh bắt được trên song Tiền thuộc địa phận tỉnh Vĩnh Long.* **Ngư dân trổ tài, bắt được cá đuối cực bự**
Sau một đêm đánh bắt trên vùng biển mũi Nghê (bản đảo Sơn Trà, Đà Nẵng), ngư dân Nguyễn Sơn sáng 18/6 đã trở về trên con thuyền thúng với một chú cá đuối thuộc hàng “khủng”. Nếu tính cả phần đuôi, con cá đuối này dài đến hơn 8m, riêng phần thân có kích thước hơn 2x2m, nặng 83 kg.
Con cá đuối này là cá đuối dơi, thịt của nó ngon có lẽ chỉ xếp sau cá đuối cát là loại ngon nhất.
*Anh Sơn và mọi người phải rất vất vả mới đưa được cá lên cân.* **Bắt được cá siêu lớn, nằm trong sách đỏ**
Đêm 15/6, anh Nguyễn Minh Chiến (ngụ TP Cao Lãnh, Đồng Tháp) đánh lưới bắt được con cá tra dầu dài hơn 1,4 m, đường kính hơn 80 cm và nặng tới 63 kg trên sông Tiền.
Đây là loài cá có nguy cơ tuyệt chủng, được đưa vào sách đỏ của Tổ chức bảo tồn thiên nhiên quốc tế IUCN. Nó là loài cá nước ngọt lớn nhất thế giới, có con dài đến 3m, nặng 200-300 kg.
*Con cá được đem ra chợ bán với giá 160.000-200.000 đồng/kg.* **Cá mập siêu “khủng” gây sốc ở Quy Nhơn**
Sáng ngày 5/3, hàng trăm người dân thành phố Quy Nhơn, Bình Định tập trung về khu vực bãi Xép (phường Ghềnh Ráng) để xem con cá khổng lồ, nặng khoảng 500 kg, vừa được đưa vào bờ. Chủ nhân của con cá này là ông Trần Văn Đực (ở xã Xuân Phương, thị xã Sông Cầu, tỉnh Phú Yên).
Khi bị phát hiện, con cá mập vẫn còn khoẻ mạnh nên hai cha con ông phải gọi thêm các thuyền cầu xung quanh cùng 7 ngư dân khác đập cho con cá chết rồi mới đưa vào bờ.
Nhiều người nhận định, con cá này cũng không phải là thủ phạm gây ra các vụ tấn công người đi tắm tại bãi biển Quy Nhơn vì hàm con cá bị bắt rộng đến trên 50 cm trong khi dấu răng trên các nạn nhân bị cá cắn rộng nhất là 17 cm.
**Cá voi nặng 4 tấn ở Bạc Liêu**
Trưa 1/10/2010, xác của con cá nhám voi nặng khoảng 4 tấn đã được ngư dân Bạc Liêu đưa vào đất liền, đặt tại Lăng ông Nam Hải, thị trấn Gành Hào.
Trước đó, ông Nguyễn Văn Sang đang kéo lưới trên biển phát hiện một con nhám voi mắc lưới. Khi đó, con cá voi này vẫn còn sống nhưng sau đó yếu dần và chết. Ông Sang cùng một số tàu khác đã đưa con cá voi này vào đất liền.
Con cá voi này có chiều dài 6m, vòng bụng 3,5m, ước nặng khoảng 4 tấn. Đây là loài cá nhám voi thuộc loại quý hiếm.
*Một số chú cá khổng lồ khác:* *Con cá nạng khổng lồ, có hình thù như chiếc máy bay chiến đấu được bắt ngày 29/11/2011 tại ven đảo Lý Sơn, Quảng Ngãi.* *“Thủy quái” cá trắm đen do hai bố con anh Phùng Thế Hùng săn được sau 2 năm nhử mồi tại hồ khu 3 thuộc khu du lịch Thiên Sơn Suối Ngà - Ba Vì - Hà Nội. Cá nặng gần 30kg, dài đến gần 1,5m.* *Nối móc sắt vào những sợi dây thừng dài, phải đến 10 ngư dân mới có thể đưa con cá mập gần 4 tạ này từ khoang tàu lên bờ biển ở Quảng Ngãi.* *Ngư dân trẻ vào vai lực sĩ nhấc bổng con cá mú nặng hơn 40 kg đưa lên từ khoang tàu.* *Cá mè “khủng” ở Vĩnh Long.* *Cá Lăng “khủng” nặng 54kg trên sông Lô ở địa phận huyện Đoan Hùng, Phú Thọ.* *Con cá rồng nặng 70 kg ở An Giang khiến người dân sửng sốt.*
Tin
[Sao](https://ngoisao.vn/hau-truong/)
-
[Chánh văn phòng phủ Tổng thống Indonesia tiếp đón nữ doanh nhân Việt Nam Lý Nhã Kỳ](https://ngoisao.vn/hau-truong/chuyen-lang-sao/chanh-van-phong-phu-tong-thong-indonesia-tiep-don-nu-doanh-nhan-viet-nam-ly-nha-ky-239084.htm?utm_campaign=XaHoi&utm_medium=exchange&utm_source=XaHoi)
-
[Trường Giang: Kẻ 'săn tình' đội lốt anh nông dân chất phác hay chỉ là trái tim đa cảm của 'tình thánh'?](https://ngoisao.vn/hau-truong/chuyen-lang-sao/truong-giang-ke-san-tinh-doi-lot-anh-nong-dan-chat-phac-hay-chi-la-trai-tim-da-cam-cua-tinh-thanh-239080.htm?utm_campaign=XaHoi&utm_medium=exchange&utm_source=XaHoi)
-
[Đàm Vĩnh Hưng và Dương Triệu Vũ đến thắp hương cho nhạc sĩ Nguyễn Văn Đông](https://ngoisao.vn/hau-truong/chuyen-lang-sao/dam-vinh-hung-va-duong-trieu-vu-den-thap-huong-cho-nhac-si-nguyen-van-dong-239090.htm?utm_campaign=XaHoi&utm_medium=exchange&utm_source=XaHoi)
-
[Quán quân Đấu trường tiếu lâm Duy Khương đăng ảnh mới nhất, chia sẻ về tình trạng sức khỏe sau khi nhập viện cấp cứu](https://ngoisao.vn/hau-truong/chuyen-lang-sao/quan-quan-dau-truong-tieu-lam-duy-khuong-dang-anh-moi-nhat-chia-se-ve-tinh-trang-suc-khoe-sau-khi-nhap-vien-cap-cuu-239086.htm?utm_campaign=XaHoi&utm_medium=exchange&utm_source=XaHoi)
Clip đang được xem nhiều nhất:
[
Hương Giang trả lời BBC, nói về thái độ không phục kết quả của đối thủ đến từ Mexico ](huong-giang-tra-loi-bbc-noi-ve-thai-do-khong-phuc-ket-qua-cua-doi-thu-den-tu-mexico-294715.html)

Server: nginx


markdown:
*Đau nhức ở lưng là căn bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở tuổi đứng tuổi. Là bệnh thường gặp thứ hai, sau đau đầu. Dưới đây là những cách đơn sơ để bạn không còn bị khó chịu, mệt mỏi khi đau ê ẩm vùng lưng.*
Có khoảng 80% trường hợp bị đau nhức ở lưng lần đầu không rõ nguyên cớ, chỉ có 6 – 8% trường hợp do bị lệch đĩa đệm cột sống. Có trên 50% người bệnh đau lưng khỏi trong vòng 2 tuần, nhưng tỷ lệ tái phát khá cao sau một tháng trở lên; từ 5-10% bệnh nhân bị đau vùng lưng dưới cấp chuyển thành mãn tính.
Bệnh đau ê ẩm vùng lưng thường xuất hiện ở những người hay phải ngồi hoặc đứng khom lưng lâu, ít vận động thể lực, như nhân viên bàn giấy, lái xe, thợ may…; Những thanh thiếu niên mê mải chơi games hay bị đau nhức ở lưng từ trẻ, do để lưng làm việc lâu trong tư thế không đúng.
Nhiều người đau nhức ở lưng do va chạm, nằm ngồi, bê, khiêng vác, làm việc với máy tính, ngủ tư thế hoạt động sai… Khiến các dây chằng và mô mềm vùng thắt lưng bị giãn và cơn đau xuất hiện.
**Dùng thuốc giảm đau**
Sử dụng thuốc giảm đau chừng như là một cách chính xác giúp bạn bớt bệnh nhưng nhiều người có xu hướng làm lơ phương pháp này vì cho rằng thuốc sẽ che mất cơn đau và làm bệnh nặng thêm.
Đích thực, bạn sẽ không gặp bất cứ vấn đề nào trầm trọng hơn khi dùng thuốc. Nó giản đơn chỉ xoa dịu cơn đau, giúp bạn dễ dàng tìm cách đối phó thôi.
**Xoa bóp**
Sử dụng tay xoa, bóp, day, đấm, chặt nhẽ nhõm hai bên cột sống khoảng 30 phút. Có thể dùng các động tác kéo rút như trong xoa bóp, nhưng phải nắm được kỹ thuật và đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Nhẽ nhõm xoa và cọ xát các đĩa phương khó chịu sẽ kích thích sự lưu thông của hệ thống bạch huyết, từ đó giảm viêm nhiễm.
**Nằm ngơi nghỉ**
Phong độ nằm ngửa thả lỏng người thoải mái trên giường cứng, không nằm giường có đệm mềm để tránh đè ép vào mạch huyết và cơ. Bảo đảm nguyên tắc giữ đường cong sinh lý cột sống, đầu, vai, mông, gót chân chạm giường.
Dùng một gối lót dưới cột sống cổ, để ý không được kê gối trên đầu. Một gối mỏng kê dưới lưng. Một gối kê dưới kheo. Sau 30 phút, nhẹ nhàng xoay nghiêng người để thay đổi tư thế. Khi dậy, xoay người nằm nghiêng để dậy từ từ. Cách thức có thể kéo dài tối đa trong 3 ngày, nếu không khỏi thì cần phải đi khám thầy thuốc chuyên khoa.
**Nâng cao phong thái**
Có những nếp xấu như đi thõng vai xuống, ngồi quá lâu trước màn hình TV hay máy tính… Có thể là căn nguyên phổ biến nhất khiến bạn
**đau lưng**.
Tránh bắt chéo chân vì điều này khiến khung xương chậu bị vặn và cột sống có khuynh hướng vặn ngược lại để bù đắp.
Đứng thẳng, ngồi ở phong độ đúng có thể giúp giảm đau nhức ở lưng đáng kể.
**Kéo giãn cột sống**
Tốt nhất là dùng áo treo cột sống. Có thể đu hai tay trên xà, hoặc treo người ngược kiểu phong độ tập xà trong vòng 5 – 10 phút. Phương pháp này áp dụng trong 2 ngày, nếu không đỡ thì phải chuyển phương pháp khác hoặc khám chuyên khoa.
**Uốn cong lưng**
Cách làm này để giảm hạ một vài găng ở cột sống trên. Ngồi thẳng lên, thư giãn vai và bàn tay, tiếp theo đẩy trọng tâm của lưng về phía chỗ ngồi của bạn, đưa vai về phía trước. Giữ và thở. Sau đó nâng khung xương sườn của bạn lên một ít và về phía trước. Thở lại. Lặp lại phong độ uốn cong này vài lần.
**Vặn xương sống**
Vặn xương sống là cách để giảm căng thẳng và xúc tiến năng lượng tăng trưởng.
Trong trường hợp này bạn sẽ giữ thân trên và đưa hông của bạn hướng về phía trước. Nếu bạn ngồi trong xe hơi, đó là động tác xoắn vai trên cơ thể. Nếu đó là bàn làm việc thì bạn có thể xoay sâu hơn. Trong tư thế này bạn hãy để hai bàn tay đặt thoải mái trên bàn làm việc hoặc tay lái, xoắn xương sườn và vai phải của bạn với điểm tựa là tay lái hoặc bàn. Đây là một động tác nhỏ nhưng đem lại sự tích cực làm việc.
**Tập Yoga**
Yoga là một giải pháp tót vời trong việc cải thiện cơ bắp. Nó cũng giúp bạn nâng cao sự linh hoạt của lưng và giúp lưng ít bị chấn thương hơn.
Rất nhiều người đã chữa bệnh đau lưng và cải thiện sức khỏe của mình bằng việc tập yoga.
**Tránh thuốc lá**
Hút thuốc sẽ làm giảm khả năng tự chữa lành vết thương, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm và ảnh hưởng tới sự hấp thụ canxi của cơ thể. Thành ra, hãy ngừng hút thuốc khi bị đau lưng, dù bạn chỉ bị đau nhẹ hay mạn tính .
**Liệu pháp nóng – lạnh**
Ích lợi của việc áp dụng liệu pháp nóng và lạnh có thể không giống nhau với mỗi người. Nhưng kỹ thuật không phức tạp này có giá trị đáng kể.
Chườm nóng: dùng khăn tẩm nước nóng vừa phải đắp lên đốt sống lưng trong vòng 30 phút để làm giãn cơ, dây chăng, mạch huyết. Cách thức này chỉ vận dụng trong 24 giờ trước hết.
Chườm lạnh: sử dụng túi đựng nước đá chườm lên cột sống lưng trong vòng 30 phút, có công dụng co mạch, làm giảm đau lập tức. Phương pháp chỉ áp dụng khi đau trong vòng 24 tiếng.


markdown:
|DIỄN ĐÀN Y KHOA - LỚP YBK35 - KHOA Y - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ|
|DIỄN ĐÀN Y KHOA - LỚP YBK35 - KHOA Y - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ|
DIỄN ĐÀN Y KHOA - LỚP YBK35 - KHOA Y - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Một tập thể năng động, đoàn kết và vững mạnh!
![]()
![]()
| |
| |
![]()

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent


markdown:
Trong tình yêu, Kim Ngưu yêu hết mình, hết mình vì người mình yêu và mối quan hệ của mình. Kim Ngưu sẵn sàng có thể đánh đổi mọi thứ để cho mối quan hệ của mình thêm tốt đẹp ...
Và cũng chính điều đó, Kim Ngưu rất dễ dàng bị tổn thương.
Vậy nên, xét cho cùng, Kim Ngưu à, yêu hay không yêu, tình yêu đích thực nhất định sẽ tới.
Chẳng cần phải hết mình tìm kiếm, nhặt nhạnh làm gì cả.
Bạn hãy cứ là bạn, hãy yêu đời, yêu cuộc sống, và yêu chính bản thân bạn!~
Có ai mà không muốn yêu một Kim Ngưu luôn lạc quan với thế giới bên ngoài chứ
Chẳng phải nụ cười của Kim Ngưu luôn làm người ta xiêu vẹo hết đó sao
Hãy dùng điểm mạnh của mình mà yêu đời hơn nhé ~
Forever Alone ~ Không, đấy không phải là khái niệm của Kim Ngưu.
Bởi, Kim Ngưu luôn được yêu mà ~ Chỉ là có muốn nhúng chân vào tình cảm hay không mà thôi !
Và cũng chính điều đó, Kim Ngưu rất dễ dàng bị tổn thương.
Vậy nên, xét cho cùng, Kim Ngưu à, yêu hay không yêu, tình yêu đích thực nhất định sẽ tới.
Chẳng cần phải hết mình tìm kiếm, nhặt nhạnh làm gì cả.
Bạn hãy cứ là bạn, hãy yêu đời, yêu cuộc sống, và yêu chính bản thân bạn!~
Có ai mà không muốn yêu một Kim Ngưu luôn lạc quan với thế giới bên ngoài chứ
Chẳng phải nụ cười của Kim Ngưu luôn làm người ta xiêu vẹo hết đó sao
Hãy dùng điểm mạnh của mình mà yêu đời hơn nhé ~
Forever Alone ~ Không, đấy không phải là khái niệm của Kim Ngưu.
Bởi, Kim Ngưu luôn được yêu mà ~ Chỉ là có muốn nhúng chân vào tình cảm hay không mà thôi !


markdown:
# Tóc ép phồng ngang vai đẹp tự nhiên kiểu Hàn Quốc
**Tóc ép phồng ngang vai** đẹp tự nhiên kiểu Hàn Quốc là một trong những kiểu tóc đang được giới trẻ hiện nay rất ưa chuộng để tạo cho mình nét quyến rũ và trẻ trung hơn dù ở bất cứ nơi đâu.
Chọn cho mình kiểu tóc này, bạn gái nữ tính dịu dàng có thể kết hợp cùng những bộ cánh nhẹ nhàng hay trang phục đời thường đơn giản và cá tính chắc chắn sẽ rất hợp thời trang và đầy sức hút trong mắt người đối diện đấy.
Và đấy cũng là kiểu tóc rất phù hợp với bạn gái công sở thanh lịch nên các nàng đừng bỏ qua xu hướng tóc thời trang này. Hãy cùng apcdongnai.edu.vn ngắm nhìn kiểu tóc ép phồng ngang vai đẹp tự nhiên phong cách Hàn Quốc trẻ trung hiện đại bên dưới đây nhé!
-
[Tóc ép phồng ngang vai đẹp tự nhiên kiểu Hàn Quốc](https://apcdongnai.edu.vn/toc-ep-phong-ngang-vai-dep-tu-nhien-kieu-han-quoc.html)
-
[Cách chăm sóc tóc ép phồng luôn vào nếp và khỏe đẹp](https://apcdongnai.edu.vn/cach-cham-soc-toc-ep-phong-luon-vao-nep.html)
-
[Tóc nam ép phồng đẹp cuốn hút mới lạ như thần tượng xứ Hàn](https://apcdongnai.edu.vn/toc-nam-ep-phong-dep-phong-cach-cuon-hut-moi-la-nhu-than-tuong-xu-han.html)
-
[Cách buộc tóc đuôi ngựa mái phồng đẹp xinh xắn như hotgirl](https://apcdongnai.edu.vn/cach-buoc-toc-duoi-ngua-mai-phong-dep-xinh-xan-nhu-hotgirl.html)
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
*Với kiểu tóc ép phồng ngang vai đẹp tự nhiên và nhẹ nhàng theo phong cách Hàn quốc trẻ trung và thời thượng được giới thiệu trên đây, mong rằng sẽ tạo cho bạn gái chúng mình một nét đẹp thật xinh xắn, nữ tính và vô cùng duyên dáng trong mắt người đối diện. * *Đặc biệt kiểu tóc này rất thích hợp cho ngày dạo phố hoặc hẹn hò cùng bạn đấy, thế nên bạn có thể tự do tạo cho mình một kiểu thật ưng ý để ghi điểm với mọi người. Hãy luôn đồng hành và ủng hộ Mecuteo để tìm kiếm nhiều thông tin làm đẹp hữu ích cho mình nhé!*
### Có thế bạn quan tâm :
-
[Tóc ngắn ngang vai uốn xoăn đuôi đẹp cho nàng mặt gầy tự tin](https://apcdongnai.edu.vn/toc-ngan-ngang-vai-uon-xoan-duoi-dep-cho-nang-mat-gay-tu-tin.html)
-
[Tóc thắt bím hai bên đẹp dễ thương xu hướng hot](https://apcdongnai.edu.vn/toc-bim-hai-ben-dep-de-thuong-xu-huong-hot.html)
-
[10 bí quyết chăm sóc da mịn màng căng mượt như nàng Taylor Swift](https://apcdongnai.edu.vn/10-bi-quyet-cham-soc-da-min-mang-cang-muot-nhu-nang-taylor-swift.html)
-
[Liệt kê 9 sai lầm khi chăm sóc da mụn mà các chị em nên sớm khắc phục](https://apcdongnai.edu.vn/liet-ke-9-sai-lam-khi-cham-soc-da-mun.html)
-
[Cách chăm sóc da mặt tốt nhất đối phó với tiết trời lúc giao mùa](https://apcdongnai.edu.vn/cach-cham-soc-da-mat-tot-nhat-doi-pho-voi-tiet-troi-luc-giao-mua.html)

Vary: Cookie

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.5


markdown:
**Giá buốt ủ rặng cúc quỳ **
**Sắc vàng rực rỡ đến kỳ đón đông.**
**Niềm vui đem trải mênh mông **
**Ẩn tâm vị đắng giữ lòng người ơi.** **Chuyện xưa tình sử bi ai **
**Thân tàn tro dại trải dài lối đi .**
**Tình yêu mãi mãi khắc ghi **
**Kết hoa vàng thắm cố tri tặng đời.**
### Hồng Phúc
### Ảnh: HH
Filed under:
[Hoa](https://banmaihong.wordpress.com/category/hoa/), [Thơ](https://banmaihong.wordpress.com/category/th%c6%a1/tho-tho/) | Tagged: [Hoa cúc Dã Quỳ](https://banmaihong.wordpress.com/tag/hoa-cuc-da-quy/), [Thơ Hồng Phúc](https://banmaihong.wordpress.com/tag/tho-hong-phuc/) |
## Trả lời Hủy trả lời

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

X-ac: 5.dca _dca


markdown:
Menu
Tin tức hữu ích
Suất ngoại giao
Chung cư hữu ích
Dự án cạnh tranh
Home
cropped-logo211-90
cropped-logo211-90


markdown: Ngân hàng ồ ạt đổ vốn vào giao thông Notice: Undefined index: tie_hide_meta in /home/daiquangminh/public_html/wp-content/themes/jarida/includes/post-meta.php on line 3© Copyright 1997- VnExpress.net, All rights reserved® VnExpress giữ bản quyền nội dung trên website này. 2014-09-19khanhquay1988 Notice: Undefined index: tie_hide_share in /home/daiquangminh/public_html/wp-content/themes/jarida/single.php on line 65

Vary: Cookie,Accept-Encoding


markdown:
# VIDEO CLIP BÍ THƯ THÀNH NÓI CHUYỆN VỚI CLB BẠCH ĐẰNG
Nhà văn Nguyễn Quang Vinh đính chính: Trong lần rã băng ghi âm đầu tiền, Cu Vinh viết ra lời có câu hùa về thằng Vươn luôn, sau đó nghe lại thấy chưa đúng, lại nhờ một bạn đọc có thiết bị tốt nghe lại, tạm ghi ra là bắt đầu từ đó luôn, nhưng ngay cả mấy chữ này cũng không thật rõ lắm, vì chỗ này tiếng nghe rất khó nhưng tạm chấp nhận. Dùng bắt đầu từ đó luôn cũng có nghĩa là từ cái vụ việc Đoàn Văn Vươn, ý nghĩa phê phán của Bí thư Thành về cái gọi là ‘một chiều’ không thay đổi. Chỉ có một chữ thằng Vươn có thể không đúng như lời nhân vật nói. Nếu thực sự Bí thư Thành không dùng từ ‘thằng Vươn’ thì Cu Vinh xin lỗi Bí thư Thành”.
Hôm qua và hôm nay, rất nhiều báo đăng thông tin: Lãnh đạo CLB Bạch Đằng: ‘Bí thư Thành ủy Hải Phòng không nói trái kết luận của Thủ tướng’
Công văn trên do Chủ tịch CLB Bạch Đằng Trần Văn Thức đã ký như sau:
Ngày 17-2-2012 Hội đồng Câu lạc bộ có mời đồng chí Nguyễn Văn Thành Ủy viên Trung ương Đảng, Bí thư Thành ủy, Chủ tịch HĐND thành phố đến thông tin về vụ cưỡng chế thu hồi đất tại xã Vinh Quang huyện Tiên Lãng và kế hoạch của Chính phủ về việc này và đồng chí vũ Khoan nguyên Bí thư Trung ương Đảng, nguyên Phó Thủ tướng Chính phủ nói về tình hình kinh tế của Việt Nam và thế giới năm 2011; Triển vọng của năm 2012 và các năm tới.
*Bí thư Thành ủy Hải Phòng Nguyễn Văn Thành nói chuyện tại CLB Bạch Đằng sáng 17-2.*
Đồng chí Bí thư Thành ủy thông tin nhanh thời gian khoảng 30 phút, trước khi đồng chí Bí thư sang nói chuyện, Văn phòng Thành ủy đã gửi sang cho Câu lạc bộ 100 bộ tài liệu để chuyển cho các tổ trưởng tổ hội viên, tài liệu gồm:
Kết luận số 02-KT/TƯ ngày 7-2-2012 của Ban Thường vụ Thành ủy về việc cưỡng chế thu hồi đất đai tại xã Vinh Quang huyện Tiên Lãng.
Kết luận số 02-KT/TƯ ngày 12-2-2012 của Ban Thường vụ Thành ủy về việc triển khai kết luận của Thủ tướng Chính phủ về việc cưỡng chế thu hồi đất ở xã Vinh Quang huyện Tiên Lãng tại thông báo số 43/TB-VPCP.
Đồng chí Bí thư Thành ủy đã thông báo tóm tắt diễn biến của vụ việc đã xảy ra, phân tích những nguyên nhân khách quan và chủ quan làm nẩy sinh vụ việc, nêu rõ những khuyết điểm, thiếu sót của lãnh đạo huyện Tiên Lãng và cá nhân ông Đoàn Văn Vươn (nội dung như thông báo kết luận của Ban Thường vụ Thành ủy đã gửi cho các tổ trưởng), đồng thời đồng chí Bí thư cũng thông báo kế hoạch của Ban Thường vụ Thành ủy về triển khai kết luận của Thủ tướng Chính phủ và các biện pháp lãnh đạo chỉ đạo của Ban Thường vụ Thành ủy trong thời gian tới để sớm ổn định tình hình ở huyện Tiên Lãng.
Qua thông báo của đồng chí Bí thư Thành ủy, hội viên Câu lạc bộ Bạch Đằng rất hoan nghênh và nhất trí cao với kết luận cuả đồng chí Thủ tướng Chính phủ, đồng tình với những chủ trương giải pháp của Ban Thường vụ Thành ủy nhằm thực hiện kết luận của Thủ tướng Chính phủ.
Hội đồng Câu lạc bộ Bạch Đằng khẳng định những thông báo của đồng chí Bí thư Thành ủy không có gì trái với kết luận của Thủ tướng Chính phủ và kết luận của Ban Thường vụ Thành ủy.
Cuối phần nói chuyện của đồng chí Bí thư, có một số ít hội viên phản ứng khi đồng chí Bí thư Thành ủy phân tích về một số bài viết của một vài tờ báo đưa tin chưa đầy đủ, chưa khách quan, thông tin một chiều, đưa một số hình ảnh “nhạy cảm” về quân đội, công an nhiều lần là không cần thiết làm hội trường ồn ào mất trật tự.
Khi kết thúc phần nói chuyện của đồng chí Bí thư Thành ủy, hội nghị tạm nghỉ giải lao tại chỗ chờ đồng chí Vũ Khoan nói chuyện. Trong khi đồng chí Bí thư Thành ủy cùng các đồng chí lãnh đạo Câu lạc bộ lên phòng khách chào đồng chí Vũ Khoan thì ở dưới hội trường đồng chí Hoàng Châu đứng lên bày tỏ ý kiến không đồng tình với một số nội dung thông báo của đồng chí Bí thư Thành ủy.
Đồng chí Châu cho rằng, đồng chí Bí thư Thành ủy coi thường người nghe, nói không đúng với kết luận của Thủ tướng Chính phủ và đề nghị Bộ Chính trị cách chức Bí thư.
Qua thông tin trên mạng Internet, chúng tôi được biết có một số ít hội viên Câu lạc bộ Bạch Đằng đã gửi đơn kiến nghị lên các đồng chí lãnh đạo Đảng và Nhà nước, đồng thời cung cấp thông tin cho phóng viên một số tờ báo theo ý kiến cá nhân, đây không phải là ý kiến đông đảo của hội viên Câu lạc bộ Bạch Đằng…..( Hết trích)
Cu Vinh: Mình đã không muốn đưa Clip này lên, vì đã có kiến nghị của các cụ lão thành cách mạng gửi Trung ương Đảng, nhưng do có công văn trên của CLB Bạch Đằng gửi Trung ương, nghĩ rằng, nếu mình không đưa clip lên thì các cụ dễ bị quy chụp. Đoạn clip sau đây cho thấy sự phản ứng dữ dội của các lão thành cách mạng với ý kiến của Bí thư Thành như thế nào, và có đúng như công văn của CLB Bạch Đằng là Hội viên CLB Bạch đằng rất hoan nghênh và nhất trí cao hay không.
Đây là lời Bí thư Nguyễn Văn Thành nói tại CLB Bạch Đằng:
*Khi xảy ra, báo chí một chiều, hậu quả nó xảy ra thứ nhất bôi nhọ hình ảnh của hệ thống chính trị, của đảng, của các ủy ban nhân dân ở dưới, đặc biệt với quân đội nhân dân Việt Nam, công an nhân dân Việt Nam.* *Thưa các đồng chí, anh em đi thi hành công vụ như thế, bất biết câu chuyện đúng sai, không có bất cứ một bài báo nào nói đến chuyện các đồng chí ấy…thì tôi xin thưa là đây là một nguy cơ, nếu xảy ra sau này ai sẽ đứng ra xả thân mà bảo vệ. Đây là một vấn đề…Trong quá trình thực hiện công tác tổ chức của chúng ta thì có đúng có sai, nhưng mà phải phân tích như thế nào cho nó đúng, người ra quyết định đã xử lý rồi, còn anh em, trách nhiệm bảo vệ Đảng, bảo vệ nhà nước* *Còn tác động về chính trị, khi xảy ra một cái, là ý kiến các đồng chí như đồng chí Lê Đức Anh, đồng chí Đặng Hùng Võ, và một số người lập tức hùa vào thằng Vươn luôn, lập tức các bài báo liên tục xuất hiện, phải thế nọ phải thế kia, phải phải liên tục, phải cho đến ngày hôm qua là 1343 bài báo và 5 triệu lượt người vào mạng Gool. tiên lãng, cho nên thiệt hại ở đây là thiệt hại cả về vật chất, cả nước chỉ có lao vào chuyện Tiên Lãng, không để ý phát triển kinh tế xã hội, cứ làm như đất nước Việt Nam này, thành phố này…Không cẩn thận, chúng ta sẽ vào một cái vòng xoáy do cái âm mưu từ ở đâu đó…* *(Hội trường ồn ào náo động, có những tiếng cười rất to, có tiếng nói xuống đi, thôi đừng nói nữa)* *Thưa các bác các đồng chí, vấn đề thứ 4 là do cái kỷ cương, anh em nó làm như vậy là do kỷ cương không đúng cho nên là phải xử lý…* *………………………………………………*
Giải thích: Các bác chỉ ghi từng đoạn một bằng máy điện thoại không liền mạch, có những câu nói ” hay” nữa nhưng không kịp ghi. Tất nhiên, chỉ cần từng ấy cũng đã quá đủ.
Và đây là lời của bác Châu, lên nói:
*… đề nghị Bộ Chính trị cách chức Bí thư Thành và tiếng vỗ tay hưởng ứng của toàn bộ Hội trường* [leave one →](#respond)
Cụ tên là thức, Nhưng khi nghe ông thành nói thì lúc đó cụ đang ngủ gật. Thông cảm cho người cao tuổi mà! nhưng khi cụ kí thì cụ thức còn người đánh máy thì lại ngủ gật! Than ôi! 82 tuổi nói nói quên quên đâu còn ở dỉnh cao trí tuệ như các cháu!
Chúc mừng có nhà mới!
Dạng người như cụ Thức (Chủ tịch CLB Bạch Đằng Hải Phòng) thì ở nước ta không thiếu. Loại lão thành như cụ Thức thì đổ đi không hết. Thật xấu hổ cho cụ, khi người đời có câu:”Mua danh ba vạn, bán danh ba đồng” hoặc :”Kiếm củi 3 năm thiêu một giờ”. Nhưng cụ Thức kiếm củi 82 năm, thiêu trong 1 giây. Tôi nghĩ từ nay đến khi chết, cụ Thức không dám thò mặt đến CLB Bạch Đằng nữa đâu.
Thò mặt với không thò mặt cái gì???
Quyền lợi cả đấy bạn à!
Biết liệu có chấm, có phẩy phát gì đó không thì bố ông nào vào đấy mà biết!!!
CLB Bạch Đằng chỉ có vài thành phần thôi đã có cài cắn vào đấy rồi. Tôi tin chắc Bí thư TU HP không thể nói trái với KL của TTg đc.
THUỐC LÀO NGON NHẤT
Cập nhật hàng ngày
————
…XÓM CHÙA__ĐẤT TIÊN
Đất tiên cũng có xóm chùa
Có cu làng cát có mùa KHOAI LANG
Tiên lãng có một xóm chùa
Có ông quan huyện thích đùa với dân
Tiên lãng có một xóm chùa
Thông tin trên mạng cứ đua viết tràn
Tiên lãng có một xóm chùa
Mấy ông cốp bự vao hùa voi vươn
Tiên lãng có một xóm chùa
Mấy ông quan huyện như cua chợ HÀNG
Tiên lang có một xóm chùa
Mấy ông quan huyên chạy đua mua bằng
Tiên lãng lại có xóm chùa
Mây ông quan huyện BỊ THUA vươn rồi
-ĐỖ- ĐỨC-HAI-
LŨ chúng mày không bằng con chó coi nhà tao, nếu lấy biểu quyết trên toàn quốc, chúng mày có khảng định phần hơn kông
Cụ THức tuy già nhưng chí còn thông
Bọn bay tuy trẻ giống như con chó chạy giông quanh nhà
Mấy thằng chúng mày con cháu lão thành, nếu biết chúng mày là ai tao bắn một vạn phát
Đề nghị da vàng cắt mấy tin phản hồi của mấy thằng ăn cướp này
…………………………Dân ta gan dạ anh hùng
…………………………TRẺ làm đuốc sống già sông lửa đồn
………………………….CHÂN toạc máu chân dồn đuổi giặc
………………………….TAY chém thù tay sắc như gươm
………………………….CỦ khoai củ sắn thay cơm
…………………………KHOAI bùi trong dạ sắn thơm trong long
………………………..(RỄ trăm lần không dân cũng chịu)
………………………..(KHÓ ngàn lần dân liệu cũng xong)
HÌNH tượng của người nông nay đã chìm sâu tận đáy bùn rồi. CHỈ khi có giặc ngoại xâm hình tượng này lên cao ngút trời
…………………………CON ơi nhớ lấy câu này
…………………………CƯỚP đêm là giặc cướp ngày là quan
DÂN PHẢI ĐOÀN KẾT> PHẢI HY SINH THÌ MỚI CÓ HY VỌNG
NHÀ thơ Đỗ đức HẢI
…………………………Văn thơ lai lái đái ra quần
…………………………Mang về bón thuôc tốt hơn phân
THơ của bạn cho người mù đọc


markdown:
![ Hoang Cuong](https://khonglottaimusic.files.wordpress.com/2016/09/hoang-at-dallas-8-6-16-6546.jpg?w=660&h=369)
Nhạc phẩm này được thực hiện năm 2011, nay nghe lại thấy nhiều lỗi lầm quá cho nên chữa lại một vài nơi. Xin được giới thiệu lại với quí thính giả.
*Kẻ Jazz tuần này ra mắt nhạc phẩm “Quiet Night of Quiet Stars”, một tác phẩm bossa nova vô cùng nổi tiếng của nhạc sĩ Ba Tây lừng danh Antonio Carlos Jobim. Nguyễn Thảo dịch ra là “Im Lặng Đêm Trời Sao”.*
[Kẻ Jazz](http://www.kejazz.com)
## 8 thoughts on “Vết Lăn Trầm”
Giọng hát tốt, hoà âm hay.Cám ơn
LikeLike
Quá hay Cương ơi!
LikeLike
Nhạc hay, giọng tốt, hình ảnh nghệ thuật.Đáng thưởng thức
LikeLike
Tôi nghĩ bài VLT này rất hợp với LV và cũng là một trong những bài mà tôi đặc biệt appreciate dành cho ca sĩ này
LikeLike
Xin cám ơn. Lâu lâu may mắn gặp được bài hát hợp giọng.
LikeLike
impressive song with a state of art vocal…nice orchestration.Many thanks to HC-LV music
LikeLike
Hòa âm xử dụng xen kẻ hài hòa 2 âm vực cao thấp, lồng vào đó là một vocal gần gủi jazz , đảo phách thích hợp. Dễ nghe với chút ngậm ngùi đi vào quá khứ đời mình.Hình HC đăng đẹp.Khg biết toi chu.p ở mô rứa?
LikeLike
Bạn hát rất có lý! Chất giọng mạnh từ thấp đến cao. Diễn đạt trọn vẹn thâm ý bài hát.Cám ơn ct/vpanct của bạn và HC
LikeLike

X-ac: 3.dca _dca


markdown:
Trang chủ
Tuyển dụng
Ứng viên
Công ty
Bảng giá
Tài khoản
Toàn quốc
52 Nguyễn Thị Định, Trung Hoà, Thanh Xuân, Hà Nội, Việt Nam
Số nhân viên: Đang cập nhật
Website: Đang cập nhật
Bệnh viện xuyên á Vĩnh long đang tuyển dụng
vị trí. Hãy ứng tuyển miễn phí ngay.

X-Powered-By: Express

X-Cache: Miss from cloudfront