markdown:
Chuyên mục: Mua bán nhà Huyện Lâm Hà, Lâm Đồng, nhà ngõ, hẻm, kiệt, bán nhà cấp 4 2018. Đăng tin rao vặt nhà đất trực tuyến miễn phí
Không tìm thấy tin nào theo yêu cầu của bạn
Những lưu ý khi mua Nhà trong hẻm
**Giai đoạn tìm hiểu và đàm phán:**
- Tìm hiểu giấy tờ pháp lý của tài sản là thật hay giả.
- Kiểm tra tài sản trên thực tế và tài sản trên giấy chứng nhận.
- Tìm hiểu nhà đất bán có bị tranh chấp với hàng xóm liền kề hay tranh chấp giữa các đồng sở hữu hoặc với người khác.
- Kiểm tra người đứng tên tài sản vợ/chồng có gặp khó khăn trong việc ký tên chuyển nhượng không.
- Tìm hiểu ở Phòng công chứng xem tài sản có đang liên quan đến một giao dịch khác như đặt cọc, cầm cố, bảo lãnh, ủy quyền… hay không?
- Kiểm tra giấy tờ tùy thân có còn trong hạn sử dụng hay không.
- Kiểm tra giấy chứng nhận có ghi nợ các khoản lệ phí trước bạ, tiền sử dụng đất,..
- Kiểm tra việc mua bán có biểu hiện giấu giếm, vội vàng, giá cả mua bán có quá rẻ không
- Tìm hiểu tài sản có liên quan đến bên thứ ba như hệ thống cống, cáp điện, cấp nước…
**Giai đoạn ký hợp đồng, thanh toán:**
- Hạn chế việc mua bán viết tay, nếu tài sản đã có giấy chứng nhận nên đến phòng công chứng để làm hợp đồng mua bán.
- Việc đặt cọc, mua bán nên mời người làm chứng.
- Việc thanh toán cần thực hiện tại ngân hàng, không nên thanh toán ở địa điểm khác.
- Hạn chế việc đặt cọc, mua bán bằng ngoại tệ bởi việc mua bán này có thể bị vô hiệu, gây thiệt hại cho các bên.
- Ngay sau khi ký hợp đồng công chứng, một trong các bên phải liên hệ nộp thuế với cơ quan thuế để tránh bị phạt do chậm nộp.
-
Khi nhận Giấy chứng nhận (cấp cho bên mua) cần kiểm tra các thông tin ghi trên giấy chứng nhận có chính xác không. Nếu phát hiện sai sót phải đề nghị đính chính ngay.
[Xem chi tiết](/tin-tuc-c4/kinh-nghiem-mua-nhung-luu-y-ve-phap-ly-khi-mua-nha-id973.html)
Gợi ý
-
Nhập tên đường/phố, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố hoặc tên dự án. Ví dụ:
- Nguyễn Xí, Bình Thạnh
- Láng Hạ, Đống Đa
- Vũng Tàu
- Times City
- Phải chọn các gợi ý chúng tôi đề xuất bên dưới để kết quả chính xác
- Nếu không nhập địa điểm ở đây, Quý vị có thể chọn lựa khu vực bằng các ô phía dưới trong công cụ tìm kiếm này
Cần bán
- Cần bán
- Cho thuê
- Cần mua
- Cần thuê
Nhà mặt tiền
Loại bất động sản
- NHÀ
- Nhà mặt tiền
- Nhà trong hẻm
- Biệt thự, nhà liền kề
- Căn hộ chung cư
- Phòng trọ, nhà trọ
- Văn phòng
- Kho, xưởng
- Nhà hàng, khách sạn
- Shop, kiot, quán
- Trang trại
- Mặt bằng
- Đất thổ cư, đất ở
- Đất nền, liền kề, đất dự án
- Đất nông, lâm nghiệp
- Các loại khác
--- Tỉnh/Thành --
Tỉnh/Thành
- Hồ Chí Minh
- Bà Rịa-Vũng Tàu
- Bình Dương
- Đồng Nai
- Cần Thơ
- Long An
- An Giang
- Bạc Liêu
- Bến Tre
- Bình Phước
- Cà Mau
- Đắk Lắk
- Đăk Nông
- Đồng Tháp
- Gia Lai
- Hậu Giang
- Kiên Giang
- Kon Tum
- Lâm Đồng
- Sóc Trăng
- Tây Ninh
- Tiền Giang
- Trà Vinh
- Vĩnh Long
### Miền Nam
- Bình Định
- Bình Thuận
- Đà Nẵng
- Hà Tĩnh
- Thừa Thiên-Huế
- Khánh Hòa
- Nghệ An
- Ninh Thuận
- Phú Yên
- Quảng Bình
- Quảng Nam
- Quảng Ngãi
- Quảng Trị
### Miền Trung
- Hà Nội
- Hải Dương
- Hải Phòng
- Bắc Kạn
- Bắc Giang
- Bắc Ninh
- Cao Bằng
- Điện Biên
- Hà Giang
- Hà Nam
- Hòa Bình
- Hưng Yên
- Lạng Sơn
- Lào Cai
- Lai Châu
- Nam Định
- Ninh Bình
- Phú Thọ
- Quảng Ninh
- Sơn La
- Thái Bình
- Thái Nguyên
- Thanh Hóa
- Tuyên Quang
- Vĩnh Phúc
- Yên Bái
### Miền Bắc
--- Quận/Huyện ---
Quận/Huyện
---------- Giá --------
Mức giá
- 0 - 1 triệu
- 1 - 3 triệu
- 3 - 5 triệu
- 5 - 10 triệu
- 10 - 15 triệu
- 15 - 20 triệu
- 20 - 30 triệu
- 30 - 40 triệu
- 40 - 60 triệu
- 60 - 80 triệu
- 80 - 100 triệu
- 100 - 300 triệu
- 300 - 500 triệu
- 500 - 800 triệu
- 800 - 1 tỷ
- 1 - 2 tỷ
- 2 - 3 tỷ
- 3 - 4 tỷ
- 4 - 6 tỷ
- 6 - 8 tỷ
- 8 - 10 tỷ
- 10 - 15 tỷ
- 15 - 20 tỷ
- 20 - 30 tỷ
- 30 - 60 tỷ
- Trên 60 tỷ
**Chọn tất cả**
----- Diện tích ---
Diện tích
- 0 - 30m
2
- 30 - 50m
2
- 50 - 70m
2
- 70 - 100m
2
- 100 - 150m
2
- 150 - 200
2
- 200 - 250m
2
- 250 - 300m
2
- 300 - 350m
2
- 350 - 400m
2
- 400 - 600m
2
- 600 - 800m
2
- 800 - 1000m
2
- Trên 1000m
2 **Chọn tất cả**
------ Hướng -----
Hướng
- Đông
- Đông Bắc
- Đông Nam
- Tây
- Tây Bắc
- Tây Nam
- Nam
- Bắc
**Chọn tất cả**
#### Liên kết nổi bật
[Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/3/da-nang.html) **Đà Nẵng** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/14/binh-duong.html) **BÌNH DƯƠNG** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/133/quan-2.html) **Quận 2** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/138/quan-7.html) **Quận 7** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/140/quan-9.html) **Quận 9** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/151/huyen-binh-chanh.html) **Bình Chánh** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/143/quan-12.html) **Quận 12** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/144/quan-binh-tan.html) **Bình Tân** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/ho-chi-minh/149/quan-tan-phu.html) **Tân Phú** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/ho-chi-minh/150/quan-thu-duc.html) **Thủ Đức** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/153/huyen-cu-chi.html) **Củ Chi** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/ho-chi-minh/154/huyen-hoc-mon.html) **Hóc Môn** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/ho-chi-minh/155/huyen-nha-be.html) **Nhà Bè** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/da-nang/588/quan-lien-chieu.html) **Liên Chiểu** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/da-nang/584/quan-hai-chau.html) **Hải Châu** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-tho-cu-dat-o/da-nang/586/quan-son-tra.html) **Sơn Trà** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/da-nang/587/quan-ngu-hanh-son.html) **Ngũ Hành Sơn** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/binh-duong/594/huyen-ben-cat.html) **Bến Cát** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/binh-duong/593/thi-xa-di-an.html) **Dĩ An** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/binh-duong/591/thi-xa-thu-dau-mot.html) **Thủ Dầu Một** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/binh-duong/592/thi-xa-thuan-an.html) **Thuận An** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/binh-duong/597/huyen-tan-uyen.html) **Tân Uyên** [Bán nhà](/nha-dat/can-ban/nha-mat-tien/ba-ria-vung-tau/174/thanh-pho-vung-tau.html) **Vũng Tàu** [Bán nhà](/nha-dat/can-ban/nha-mat-tien/dong-nai/503/thanh-pho-bien-hoa.html) **Biên Hòa** [Bán đất](/nha-dat/can-ban/dat-nen-lien-ke-dat-du-an/dong-nai/507/huyen-long-thanh.html) **Long Thành**
Bạn biết https://alonhadat.com.vn qua hình thức nào ?
Google.com.vn, bing.com, ...
phiếu
Bạn bè giới thiệu
phiếu
Báo chí, truyền hình
phiếu
Mạng xã hội
phiếu
Khác
phiếu


markdown:
## Vụ án ”làm sao cũng chẳng làm sao”
Posted by bvnpost trên 25/03/2011
|
|
Phiên sơ thẩm xét xử luật gia Cù Huy Hà Vũ tại TAND Hà Nội sẽ không diễn ra vào ngày 24/3 như dự kiến mà dời đến ngày 4/4. Điều này hé lộ Nhà nước CHXHCN Việt Nam đang bối rối cho một kịch bản thuận buồm xuôi gió về vụ án Cù Huy Hà Vũ. Hay nói cách khác, họ chưa đồng thuận cho đáp án Cù Huy Hà Vũ. Họ đang mua thời gian.
Vụ án Hà Vũ được khởi đi bằng màn kịch bao cao su khá rẻ tiền và lố lăng mà người có trí khôn không ai tin nổi.
Sau đó, màn kịch bao cao su được hợp thức hóa bằng khoản 1, điều 88 Bộ luật Hình sự. Tội danh: tội tuyên truyền chống Nhà nước CHXHCN Việt Nam, tức là tội phê bình công khai họ bằng ngòi bút và tư tưởng. Đây là những cáo buộc mang tính chung chung và đại khái. Có nghĩa là thích truy tố cũng được mà không truy tố cũng không sao. Do đó, vụ án này còn mang tính ba phải nữa.
Việc tạm giam và truy tố luật gia Cù Huy Hà Vũ đã vấp phải bức tường đá mà Nhà nước CHXHCN Việt Nam đã không lường hết được. Xin được tóm tắt một số điểm bất lợi cho Nhà nước VN qua vụ án mà chính họ là đạo diễn.
Trước hết là sự phản đối kịch liệt và bài bản từ chính dòng họ Cù Huy. Thứ hai, phản đối và can thiệp kín qua nhiều kênh của chính những vị công thần cũ vì họ không đồng tình vụ án này. Thứ ba, dư luận trong nước, đặc biệt giới trí thức uy tín, can đảm, công khai bày tỏ sự bất minh việc truy tố và yêu cầu trả tự do tức khắc cho luật gia Hà Vũ. Điều này hiếm thấy trong các vụ án điều 88 trước đây. Thứ tư, vụ án này lại dính đến các cơ quan truyền thông quốc tế như
Luật gia Hà Vũ thì đang bị giam và chờ ngày ra tòa. Lộ trình cho ông khá rõ ràng. Người đang bối rối tìm đầu ra cho vụ án lại là chính Nhà nước CHXHCN Việt Nam, mặc dù ông có đến 5 thày cãi liên hoàn trong thế trận bào chữa mà dư luận xem như chỉ để làm kiểng trước những cái tai điếc. Xin bàn đến mấy khả năng.
Hóa ra, đạo diễn ra vụ án Cù Huy Hà Vũ, Nhà nước CHXHCN Việt Nam tự trói tay mình và lại loay hoay tìm cách gỡ. Đúng là rách việc. Chẳng ra làm sao.
21/03-2011
Tác giả gửi trực tiếp cho
Sorry, the comment form is closed at this time.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: nginx

Connection: close

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
## Chai lọ nhôm là một trong những sản phẩm rất được doanh nghiệp mỹ phẩm ưa chuộng để chứa đựng dung dịch khử mùi. Đây là dòng mỹ phẩm khá phổ biến và có tốc độ phát triển nhanh. Vậy tại sao lại dùng vỏ chai nhôm xịt khử mùi mà không phải là các loại bao bì khác?
**Vỏ chai nhôm xịt có khả năng chịu đựng thành phần hóa học dung dịch khử mùi**
Mỹ phẩm vốn là sản phẩm có chứa nhiều thành phần hóa học. Mỗi một sản phẩm lại có những thành phần khác nhau và đòi hỏi bao bì chứa đựng phải có chất lượng tốt. Những dung dịch khử mùi trên thị trường hiện nay cũng rất đa dạng, chúng thường có dạng lăn hoặc dạng xịt. Những sản phẩm này giúp đáp ứng nhu cầu của người dùng với thiết kế thuận tiện, dễ dàng sử dụng. Thông thường, dạng xịt khử mùi được các đơn vị cung ứng có rất nhiều mùi hương và phân loại dành cho nam và nữ. Nếu để ý thì hầu hết các sản phẩm lại được chứa đựng trong chai lọ nhôm.
*Vỏ chai nhôm xịt đựng dung dịch khử mùi rất phù hợp*
Một trong những ưu điểm đầu tiên khi sử dụng
*vỏ chai nhôm xịt khử mùi* đó là độ bền của sản phẩm. Độ bền ở đây để nói về cả yếu tố cơ học và hóa học. Về cơ học, chai lọ nhôm có trọng lượng nhẹ, là một trong những dòng bao bì có độ bền rất tốt. Chúng có thể chịu được áp lực lớn cùng tác động mạnh như va đập hay rơi rớt từ trên cao mà không bị vỡ. Điều này giúp đảm bảo an toàn cho người sử dụng, nhất là những cá nhân có phần “hậu đậu”.
Không những vậy, những chiếc
**vỏ chai nhôm xịt khử mùi** còn có thể đáp ứng nhu cầu chứa đựng rất tốt. Thông thường, các sản phẩm xịt khử mùi thường có chứa nhiều thành phần hóa học, nếu sử dụng sản phẩm bao bì kém chất lượng thì rất dễ xảy ra phản ứng và làm hư hỏng dung dịch. Dùng chai lọ nhôm thì bề mặt có độ trơ về mặt hóa học có thể giúp bạn tùy ý chứa đựng dung dịch mà không cần lo lắng về chất lượng và hiệu quả sử dụng.
Bề mặt xám bạc trơn bóng của chai lọ nhôm dễ ăn sơn và rất phù hợp với kiểu cách của dung dịch khử mùi. Bạn có thể in ấn thương hiệu sản phẩm, in ấn các thông tin một cách dễ dàng, thuận tiện. Đây cũng là một trong những ưu điểm không thể bỏ qua để các đơn vị lựa chọn chai lọ nhôm đựng dung dịch khử mùi.
**Vỏ chai nhôm xịt khử mùi rất phù hợp với nhu cầu sử dụng của người dùng**
Hiện tại, với đời sống bận rộn, hiện đại, nhiều người yêu thích sử dụng xịt khử mùi để tự tin hoạt động trong cả một ngày dài. Với thiết kế dạng xịt và độ bền tốt nên người dùng có thể dễ dàng mang theo những chiếc chai lọ nhôm bên mình để dùng khi cần thiết. Người dùng chỉ cần nhấn nhẹ, dung dịch sẽ được đưa ra ngoài với dạng xịt phun sương, khuếch tán khu vực và mang lại hiệu quả sử dụng rất tốt.
*Vỏ chai nhôm xịt thuận tiện khi sử dụng*
Những chiếc
**vỏ chai nhôm xịt** khử mùi có nhiều thể tích lớn nhỏ để lựa chọn, rất thuận tiện khi dùng. Với nhu cầu sử dụng nhanh chóng thì việc lựa chai nhôm dạng xịt là hết sức phù hợp cho các doanh nghiệp sản xuất mỹ phẩm, dung dịch khử mùi.
**Vỏ chai nhôm xịt khử mùi dễ tìm mua trên thị trường**
Bạn đừng nghĩ rằng những sản phẩm bao bì này khó tìm kiếm. Thực chất thì có cung ắt sẽ có cầu và ngược lại. Với nhu cầu ngày càng tăng thì trên thị trường cũng có nhiều địa chỉ sẵn sàng cung ứng chai lọ hũ nhôm với mẫu mã đẹp, thiết kế đa dạng. Những sản phẩm này có thể đáp ứng nhu cầu về chất lượng và hình thức một cách hiệu quả. Bên cạnh đó, các địa chỉ uy tín còn cam kết về giá thành giúp khách hàng nhận được nhiều lợi ích.
Với những lý do cơ bản ở trên nên không khó hiểu khi bao bì chai lọ nhôm lại được sử dụng nhiều trong công nghiệp sản xuất dung dịch khử mùi. Lựa chọn sản phẩm tại địa chỉ uy tín giúp doanh nghiệp đảm bảo nhiều lợi ích!

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: Upgrade, close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


markdown:
[Bán Iphone 6 gold 32g FPT ](/ban-dien-thoai-iphone-6-ha-noi/ban-iphone-6-gold-32g-fpt-pr201803161057565300)
5.500.000 đ
Hà Nội
Sản phẩm:
[Điện thoại iPhone 6](/ban-dien-thoai-iphone-6)
ID: 05B36A 11/01/2017 Hà Nội
Là thành viên từ 2 năm trước
Máy mới hết BH 05/2016 hình thức 98% k được mới đẹp nhưng bù lại zin hết.
Sd cực tốt pin trâu sóng khỏe k lỗi lầm nhỏ nào.
B nào có nhu cầu cứ ới m ạ.
ĐT: 01669627989.
Cập nhật Tin rao mới nhất
Hấp dẫn nhất của chodocu.com

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-Powered-By: ASP.NET DVG


markdown:
Email hoặc số điện thoại
Mật khẩu
Bạn chưa có tài khoản? Đăng ký miễn phí tại đây
24
kết quả được tìm thấy
Ngay khi mới lớn, còn ngồi trên ghế nhà trường, chúng ta được học đọc, học viết, học tính toán... qua sự hướng dẫn, dạy bảo của Thầy, Cô giáo. Đến khi lớn hơn, ngồi trên ghế giảng đường, lúc này chúng ta cần học những kiến thức cao hơn, rộng hơn, chuyên ngành hơn, lúc ấy ta phải tự đọc sách báo, sách truyện nên sách là thầy, là người hướng dẫn ta đến tri thức của nhân loại.
Khi ta đọc truyện cười, truyện tranh hài hước ta thấy vui, đọc những câu chuyện "Hạt giống tâm hồn" ta thấy bùi ngùi, rồi đọc về các mảnh đời gặp nhiều bất hạnh khiến ta không khỏi xót xa... Lúc đó sách là bạn cùng ta chia sẻ những cảm xúc trong cuộc sống. Còn khi ta đọc được một cuốn sách hay và muốn mang nó đi chia sẻ với nhiều người, hay khi ta mua được một cuốn sách quý giá và muốn cất giữ lại cho các con cháu, khi đó sách được coi như một món tài sản quý giá.
Sách báo, truyện chữ, tạp chí là nơi ghi dấu, lưu trữ những kiến thức của con người và ở đó cũng chính là nơi chia sẻ những cảm xúc, suy nghĩ giữa con người với nhau. Bên cạnh học trên đường đời, học từ những người quanh ta, thì sách báo chính là người bạn không thể thiếu của con người. Sách được coi là nguồn tri thức giá trị nhất mà mỗi chúng ta có thể tự tìm tòi trong cả cuộc đời và cũng là nguồn kiến thức vô tận của nhân loại.
Nếu bạn đang cần một quyển sách nào đó mà chưa tìm thấy, sao bạn không thử truy cập website Chodocu của chúng tôi, với rất nhiều đầu sách quý hiếm từ đủ mọi lĩnh vực sẽ cho bạn nhiều sự lựa chọn tuyệt vời.
Cập nhật
Tin rao mới nhất
Hấp dẫn nhất
của chodocu.com


markdown:
[Anders Mildner är som vanligt en balanserad röst i hetluften](http://www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_3812385.svd).
För även om jag numera bor långt från kommunen där friheten (inte) är större, så bryr jag mig och försöker så gott jag kan att följa med. Inte riktigt lika lätt, men angeläget. Inte lika lätt, säger ni – allt finns väl på nätet. Ja, absolut, det allra mesta. Men snacket – det där vanliga, i lunchrummet och på bussen – här uppe handlar väldigt lite om Vellinge, så man får liksom inte hela spektrat.

Vary: Cookie

X-ac: 1.dca _dca


markdown:
*Đơn giản và xinh xắn, cài áo hay đính kẹp tóc đều đẹp, trước kia mình có làm cho con gái con bướm xinh theo chart hình, nhưng mình mới thấy có mấy video clip này dễ học theo hơn, mọi người thử làm nhé!* **Bươm bướm** Thực chất là móc một bông hoa 8 cánh, gập đôi lại để thành con bướm 4 cánh có hai lớp cánh rập rờn 😛
Có một hướng dẫn khác tỉ mỉ hơn, cũng hay lắm, gồm 3 phần:
[phần 1](http://www.youtube.com/watch?v=v_0L152d1oc&feature=related), [phần 2](http://www.youtube.com/watch?v=NXeSG-fjREA&feature=related) và [phần 3](http://www.youtube.com/watch?v=UHsuB76_gls&feature=fvwrel) **Chuồn chuồn** Khá đơn giản mà vẫn xinh.
Gồm hai phần:
phần 1 hướng dẫn làm thân chuồn chuồn
và phần 2 hướng dẫn móc cánh chuồn chuồn
**Bọ dừa** Cái này mình chưa làm, mới thấy, mê quá 😛
Chắc tại thấy nó làm nhanh hơn hai bé kia 😛
Ai làm theo được thì khoe hình với nhé, cứ gửi link ảnh vào trong comment í! hoặc thấy hướng dẫn nào hay cứ chia sẻ cùng trong bài để mọi người cùng học hỏi.
Thử còm xem nào, mình có móc mẫu bươm bướm theo chart hình để trong bài này http://tu2bantayme.wordpress.com/2009/12/09/happy-birthday-mai-ngoc-khanh/
Làm thể nào mà comment cũng cho ảnh vào được nhỉ 🙂

Link: <https://wp.me/p1pI31-U>; rel=shortlink

X-ac: 5.dca _dca


markdown: Diendanraovataz.net - Diễn đàn rao vặt - Đăng tin mua bán - Quảng cáo miễn phí - Hiệu quả - Á Châu – Đơn vị đại diện cung cấp độc quyền các thiết bị máy trộn tăng trọng nhãn hiệu Nowicki – Ba Lan tại Việt Nam. Hiện tại, máy trộn tăng trọng đang được sử dụng rộng rãi trong các nhà máy chế biến thực phẩm, thủy hải sản, góp phần làm tăng năng suất và chất lượng sản phẩm. Sử dụng máy trộn tăng trọng sẽ giúp các sản phẩm: Thịt heo, thịt gà, thịt bò và thủy hải sản như tôm lột vỏ, mực, phi lê cá … được massage và trộn đồng đều nhất, hương vị, gia vị, chất lượng sản phẩm được tẩm ướp, làm mềm hiệu quả rõ rệt. - Máy trộn tăng trọng với thiết kế bằng thép không gỉ, an toàn, bền, đẹp. - Có hệ thống làm lạnh và hút chân không - Giữ được màu sắc, trọng lượng, hàm lượng chất dinh dưỡng sản phẩm - Thời gian xử lý được rút ngắn đến 90%, từ 8h còn 1h - Hiệu suất cao hơn cách xử lý hiện đang thực hiện ở Việt Nam - Tỷ lệ hư hỏng thấp - Cấu tạo bằng thép không gỉ nên dễ dàng cho việc vệ sinh thiết bị - Có thể chủ động hiệu chỉnh nhiều thông số khác nhau: mức độ chân không, chiều quay, thời gian hoạt động - Dễ dàng vận hành và sử dụng với thiết kế bảng điều khiển đặt phía trước máy - Sản phẩm được lấy ra tự động, dễ dàng vệ sinh Với khả năng kỹ thuật, phụ tùng thay thế có sẵn, hậu mãi tốt Hãy liên hệ với chúng tôi để nhận được giải pháp tốt nhất Ms. Huyền (08) 3717. 7024

Server: Nginx-VPSSIM

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Xss-Protection: 1; mode=block

Set-Cookie: xf_session=5c492a4d071f01fbc2507751ec57e2b7; path=/; secure; httponly

Vary: Accept-Encoding

Cache-control: private, max-age=0


markdown:
Một cụ bà Bulgaria vừa thực hiện được niềm mơ ước ấp ủ từ lâu bằng cách thực hiện cú nhảy bungee từ một trong những cây cầu cao nhất châu Âu ở CH Áo, được coi là một trong mười nơi đáng sợ nhất trên thế giới cho những cú nhảy như vậy. Cây cầu này gây ấn tượng với các góc đẹp như tranh vẽ của nó uốn cong toàn bộ 777 mét, giữa những đỉnh núi trên dãy Alpine.
Tràn đầy niềm vui và với tiếng hô “Vì Bulgaria”, bà Penka Baleva bay lượn trên cây cầu cao 192 mét, nằm ở phía nam thành phố Innsbruck của Áo, trang web địa phương petel.bg viết.
“Khá sợ hãi nhưng tôi đã giữ cho tâm trí mình được vững vàng để thực hiện được cú nhảy đó”, bà Baleva, người vừa bước sang tuổi 80 hồi tháng 6, nói với AFP qua điện thoại. “Với cảnh quan thiên nhiên xung quanh thật đẹp và hùng vĩ, tôi luôn cảm thấy sảng khoái mỗi khi nhảy”.
Bà Baleva, một nữ hộ sinh đã về hưu, đến từ thành phố Varna, phát hiện ra bộ môn nhảy bungee từ 13 năm trước. Trong 13 năm là thành viên Câu lạc bộ các môn thể thao mạo hiểm “Adrenaline” Varna , bà Penka Baleva đã có 14 lần nhảy dù tandem từ trên máy bay xuống ở các độ cao khác nhau – từ 3.000 đến 5.000 mét, và 39 lần nhảy bungee.
*Penka Baleva nhảy từ cầu Asparuhov, Varna 3 năm trước.*
Sau khi từ bỏ hy vọng đến Nam Phi để nhảy từ cầu Bloukrans ở độ cao 216 m, Baleva quyết định chuyển sang Innsbruck.
“Tôi từng nói với bản thân ‘Tôi phải đến đó và làm điều này, dù tôi có sống hay không đi chăng nữa. Tôi chưa bao giờ mơ ước những điều mình không thể thực hiện được. Nhưng tôi luôn ước mơ”‘, cụ Baleva nói.
Như thường lệ sau mỗi lần biểu diễn tuyệt đỉnh của mình, bà Penka Baleva nhiệt thành chúc mừng Bulgaria và Varna. Bà cảm ơn những người đã ủng hộ bà thực hiện được ước mơ của mình và cám ơn tất cả những người có cảm xúc để đánh giá cao những lần biểu diễn thể thao của bà ở độ tuổi này “. Tôi đặc biệt đánh giá cao sự hỗ trợ của gia đình, không có điều đó tôi sẽ không thể được như tôi ngày hôm nay”, bà nói.
Người phụ nữ Varna dũng cảm sẽ về Bulgaria trong một vài ngày tới với Giấy chứng nhận đặc biệt về cú nhảy bungee kỷ lục 192 mét.
#### 80-годишна варненка скочи с бънджи от най-страшния мост в Европа
Една българка от Варна покори с бънджи скок Европейския мост в Австрия, обявен за едно от десетте места в света, които са най-страшни за скокове от този род. Пътното съоръжение впечатлява и с живописните си завои, които се извиват цели 777 м между алпийските върхове.
След 13 години активни екстремни преживявания, 80-годишната Пенка Балева най-после постигна върха на мечтите си. Преливаща от радост и с възглас „За България!” тя полетя от 192-метровия мост, намиращ се южно от австрийския град Инсбрук, пише местният сайт petel.bg.
Денят за този рекорд бе избран специално – 15 август, празникът на Варна, когато православната църква отбелязва Свето Успение Богородично.
На 79 години Пенка Балева скочи с парашут за 11-ти път
Както след всяка своя екстремна проява Пенка Балева въодушевено поздрави България, Варна и Дряново. Тя благодари на хората, които са я подкрепили за осъществяването на мечтата й и на всички, които имат сетива да оценят спортните й прояви на тази възраст. „Изключително много ценя подкрепата от семейството си, без която не бих била това, което съм днес“, каза още тя.
За 13 години членство в любимия си клуб за екстремни спортове „Адреналин”-Варна Пенка Балева има осъществени 14 тандемни парашутни скока от различни височини – между 3000 и 5000 м, и 39 бънджи скока. Смелата варненка ще се прибере в България след няколко дни със специален сертификат, който документира сегашния й рекорден скок с бънджи от 192 м.
Trud.bg
Aug 21, 2015@ 17:42:38
Hoan hô bà lão!
Reply


markdown:
Vui lòng nhập từ khóa tìm kiếm vào đây!
Lư đồng đại phát
Copyright 2017 ducdongmynghe.vn. All Right Reserved. dodongdaiphat2015@gmail.com
Code and SEO by Lamvt.vn

Accept-Ranges: bytes


markdown:
Vấn đề tài chính luôn là mối quan tâm hàng đầu của quý phụ huynh cũng như các bạn học sinh - sinh viên khi quyết định du học các nước nói chung và
du học Mỹnói riêng.
Bài viết này du học TINEDU sẽ hướng dẫn các bạn từng bước để
**lập kế hoạch tài chính khi du học Mỹ** nhằm tiết kiệm chi phí cho bản thân.
## Bước 1: Chọn một hướng đi thông minh
Việc chọn trường khi đi du học là một bước quan trọng vì nơi bạn học tập và sinh hoạt trong suốt thời gian ở nước ngoài sẽ quyết định một phần không nhỏ tới học phí cũng như chi phí sinh hoạt.
Nước Mỹ tất nhiên là một điểm đến vô cùng hấp dẫn. Tuy nhiên, ở những thành phố khác nhau của Mỹ sẽ có mức sống và chi phí sinh hoạt khác nhau. Nếu không có đủ điều kiện để chi trả cho mức phí sinh hoạt ở các thành phố lớn, bạn có thể nghiên cứu và đăng ký theo học ở các thành phố có mức chi phí sinh hoạt dễ chịu hơn mà chất lượng giáo dục không bị giảm đi.
![Chọn trường cao đẳng cộng đồng giúp tiết kiệm chi phí Chọn trường cao đẳng cộng đồng giúp tiết kiệm chi phí](/images/hinh-my/truong-cao-dang-cong-dong.gif)
*Chọn trường cao đẳng cộng đồng giúp tiết kiệm chi phí*
Một lưu ý khác nữa trong khâu chọn trường đó là: Các trường Đại học tư thục thường được du học sinh ưu ái hơn. Tuy vậy, học phí ở những trường này cũng nhiều hơn đáng kể so với các trường công lập hay
[cao đẳng cộng đồng Mỹ](/kinh-nghiem-du-hoc/du-hoc-my/du-hoc-cao-dang-cong-dong-tai-my-50-sinh-vien-my-chon-con-ban-thi-sao).
## Bước 2: Dự trù chi phí du học
Bạn cần lên một danh sách các khoản phải chi khi đi du học, bao gồm:
- Học phí
- Chi phí sinh hoạt
- Vé máy bay, bảo hiểm du học sinh, lệ phí xin Visa
- Các khoản chi khác như: Lệ phí dự thi TOEFL/ IELTS, tiền đi lại làm thủ tục hồ sơ.
Khi đã lên danh sách, bạn sẽ tính được số tiền cụ thể cần thiết để đi du học Mỹ.
## Bước 3: Đặt mục tiêu cho bản thân
Khi đã nắm trong tay danh sách các khoản phải chi, mục tiêu của bạn đó là làm thế nào để tiết kiệm các khoản tiền trên từ giờ cho đến lúc đi du học. Trước tiên, bạn cần ước lượng thu nhập của gia đình và bản thân để ra các mục tiêu nhỏ, bắt đầu bằng những việc có thể hành động luôn như: Tiết kiệm một mức cố định hàng tháng hay tìm một công việc bán thời gian để cải thiện thu nhập.
![Đặt mục tiêu tiết kiệm chi phí du học ngay từ bây giờ Đặt mục tiêu tiết kiệm chi phí du học ngay từ bây giờ](/images/hinh-my/dat-muc-tieu-cho-ban-than.gif)
*Đặt mục tiêu tiết kiệm chi phí du học ngay từ bây giờ*
Ngoài việc tìm kiếm các ý tưởng để tăng thu nhập như: làm thêm, kinh doanh thì bạn cũng cần cân nhắc loại bớt những thói quen tiêu dùng không cần thiết như: mua sắm, ăn uống để ưu tiên cho khoản tiền du học.
## Bước 4: Cùng gia đình thực hiện
Bạn cùng gia đình nên bàn bạc trước với nhau để lên một kế hoạch tiết kiệm càng sớm càng tốt. Ngoài sự trợ giúp từ bố mẹ với thu nhập cố định của gia đình, có thể bạn sẽ cần đến sự giúp đỡ của ông bà hay họ hàng.
Việc tiết kiệm ban đầu được ít hay nhiều không quan trọng, miễn là bạn bắt tay vào dành dụm dần dần, sớm nhất và được nhiều nhất trong khả năng có thể. Ví dụ, với việc tiết kiệm 500.000 mỗi tháng thì sau 5 năm bạn đã dành dụm được 30 triệu chưa kể lãi suất. Số tiền đủ để bạn trang trải chi phí sinh hoạt cho bản thân trong một khoảng thời gian, đầu tư cho kỳ thi TOEFL / IELTS, hay mua vé máy bay.

Server: Apache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Vary: User-Agent


markdown:
# Lợi ích của thể dục đối với bệnh tiểu đường
[Luyện tập đều đặn là phương pháp điều trị quan trọng cho tất cả bệnh nhân tiểu đường , đặc biệt với người bị tiểu đường type 2. Tuy nhiên, tập thể dục cũng có thể gây nguy hiểm cho người bệnh , như nguy cơ hạ đường máu trong và sau khi tập .](http://e-city.vn/admin.e-city/newsdataview.php?f=/images/ecms/image/theduc%281%29.jpg) **Lợi ích của tập thể dục với bệnh nhân tiểu đường**
Giảm nồng độ đường máu cả trong và sau khi tập do việc vận động làm tăng tiêu thụ đường .Nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân bằng lượng đường trong máu một thời gian dài và kiểm sóat mức đường máu hằng ngày .
Giúp cơ thể tăng độ nhạy cảm với insulin máu , do đó nhu cầu insulin sẽ giảm đi . Đây là tác dụng cực kỳ quan trọng đối với bệnh nhân tiểu đường type 2, vì tình trạng giảm độ nhạy cảm với insulin là nguyên nhân chính gây ra tăng đường máu ở người bệnh .
Giảm các biến chứng tim mạch , do tập thể dục gây ảnh hưởng tốt đến lượng máu mỡ máu ( cholesterol ) và huyết áp của người bệnh .Theo một số nghiên cứu ,luyện tập có thể giảm đáng kể các lọai mỡ máu có hại gây xơ vữa động mạch như Triglyceride hoặc LDL , đồng thời tăng lọai mỡ máu có lợi như HDL .
Tuy nhiên ,để đạt được hiệu qủa này , người bệnh phải luyện tập rất tích cực như chạy ít nhất 14-19 km/tuần rồi tăng dần lên 64 km/tuần . Tập luyện với cường độ nhẹ sẽ có ít hoặc không có tác dụng làm thay đổi hàm lượng các lọai mỡ máu . Ngòai ra, tập thể dục đều đặn có thể còn gỉam trung bình 5-10 mmHg huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương .
– Giảm trọng lượng cơ thể, loại bớt lượng mỡ thừa ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 thừa cân hoặc béo phì. Tập thể dục sẽ có hiệu quả cao hơn nếu phối hợp với chế độ ăn có lượng calo vừa phải, nhưng nó sẽ không có tác dụng nếu bệnh nhân áp dụng chế độ ăn kiêng với lượng calo thấp, khoảng 600-800kcal/ngày. .
– Cải thiện chức năng tim mạch của người bệnh như làm giảm nhịp tim lúc nghỉ, làm tăng khả năng co bóp tống máu của tim…
**Các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau khi tập thể dục:**
– Thường gặp và nguy hiểm nhất là hiện tượng hạ đường máu quá thấp, xảy ra ở những bệnh nhân điều trị insulin hoặc dùng thuốc hạ đường máu loại sulfamide. Khi đó, người bệnh sẽ có các biểu hiện đói, run tay chân, vã mồ hôi hoặc hôn mê… giống như hạ đường máu do điều trị insuin hoặc thuốc sulfamide quá liều.
Cơn hạ đường máu có thể xuất hiện ngay khi người bệnh đang tập, hoặc sau khi kết thúc bài tập. Thậm chí ở một số bệnh nhân đái tháo đường type 1, nguy cơ này có thể xảy ra rất muộn, sau thời điểm tập 6-15 giờ, thậm chí tới 24 giờ nếu bệnh nhân tập nặng và lâu.
– Ngược lại, một số bệnh nhân khi tập nặng lại có thể bị tăng đường máu trong vòng vài giờ sau khi tập. Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có cơn tăng đường máu kiểu này sẽ bị rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton.
– Tăng các biến chứng tim mạch như gây cơn đau thắt ngực (do thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim), thậm chí nhồi máu cơ tim. Một số bệnh nhân bị loạn nhịp tim, trong đó có những loại loạn nhịp nguy hiểm, nhồi máu cơ tim nặng có thể bị đột tử.
– Làm trầm trọng thêm các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường như:
+ Gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn 3 (có tăng sinh mạch máu). Hậu quả là gây mù hoàn toàn.
+ Làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu và làm trầm trọng bệnh lý thận do đái tháo đường gây nên.
+ Đối với những người béo phì hoặc lớn tuổi bị thoái hóa khớp, việc tăng cường vận động thể lực có thể làm tổn thương khớp trầm trọng. Ngoài ra có thể gây tổn thương mô mềm.
+ Những bệnh nhân đã có biến chứng thần kinh tự động có thể không được phép tăng mức vận động, do tim và hệ tuần hoàn không tăng hoạt động tương ứng. Người bệnh sẽ bị tụt huyết áp, ra nhiều mồ hôi và bị mất nước trong quá trình luyện tập.
**Nguyễn Quang Bảy ,** Sức khỏe & Đời Sống .
Posted on September 23, 2008, in
[Y Học Phổ Thông](https://giangduongykhoa.wordpress.com/category/y-h%e1%bb%8dc-ph%e1%bb%95-thong/). Bookmark the [permalink](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/09/23/l%e1%bb%a3i-ich-c%e1%bb%a7a-th%e1%bb%83-d%e1%bb%a5c-d%e1%bb%91i-v%e1%bb%9bi-b%e1%bb%87nh-ti%e1%bb%83u-d%c6%b0%e1%bb%9dng/). [Leave a comment](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/09/23/l%e1%bb%a3i-ich-c%e1%bb%a7a-th%e1%bb%83-d%e1%bb%a5c-d%e1%bb%91i-v%e1%bb%9bi-b%e1%bb%87nh-ti%e1%bb%83u-d%c6%b0%e1%bb%9dng/#respond).
## Leave a comment
## Comments 0

Link: <https://wp.me/pjXKA-bX>; rel=shortlink


markdown:
# Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết
**CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM** **1. Điện sinh lý tế bào cơ tim**
– Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hòan toàn, mang điện dương ở ngòai, điện âm ở trong màng
– Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:
![ ](https://i0.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach/dienthehoatdong.jpg)
** inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo dòng calci(đúng hơn là dòng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hienẹ bằng Vmax+ Pha 0:** **: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực**
+ Pha 1
+ Pha 1
**: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiễn hình mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngòai. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra**
+ Pha 2
+ Pha 2
**quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngòai màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước**
+ Pha 3:
+ Pha 3:
**đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngòai và đưa ion kali từ ngòai vào trong tế bào**
+ Pha 4:
+ Pha 4:
Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:
– Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm: giảm dòng kali ra, tăng dòng natri vào làm tế bào tích đienẹ dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới
– Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có dòng calci hoặc calci-natri chậm
– Không có pha 1
– Pha 2 không có hình mâm
Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động.
Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực(TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào(ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng thì tế bào được an tòan hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim
**2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim**
Phân loại theo Vaughan William:
![ ](https://i2.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach/dienthe.jpg)
* Nhóm I: Thuốc ổn định màng
Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng
Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theo
**Harrison**(phân chia theo thời gian tác dụng) như sau: **– Nhóm IA:** thời gian tác dụng kéo dài trung bình(3-6h)
Cơ chế:
+ ức chế kênh natri nhanh(pha 0)
+ Kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali
*Gồm: Quinidin, procainamid, disopyramid* **– Nhóm IB: **Thời gian tác dụng tương đối ngắn(1-2h)
+ Chẹn kênh natri
+ Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)
*Gồm: Lidocain, Phenyltoin, Mexiletin, Torcainide* **– Nhóm IC:** Thời gian tác dụng tương đối dài(12-27h)
+ Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh
+ Ảnh hưởng rất ít đến tái cực
*Gồm: Flecainid, Propafenone* **– Nhóm II: **Các : các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động
Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4(tâm trương) của tế bào tạo nhịp
+ Không chọn lọc: propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol
+ Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol(Tenormin), Metoprolol
**– Nhóm III:** kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0 *Gồm: Amiodaron(BD: cordaron, Pacerone);Sotalol(BD: Betapace);Bretylium; Ibutilide(BD: Corvert)* **– Nhóm IV:** Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên dòng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều dòng calci chậm hơn natri
+ Nhóm Phenyl alkilamin(chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): verapamin
+ Nhóm Benzothiazepin(tác dụng chủ yếu gây dãn động mạch vành): Tildiem, Dilren
+ Nhóm Dihydro pyridin(tác dụng chủ yếu gây dãn mạch ngoại vi): Adalat, Niphedipin
**3. Theo dõi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ**
Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dõi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc
**Nhóm IA:** phải ngừng thuốc khi:
– QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị
– QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị
**Nhóm IB:**
– Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch
– Giảm co cơ tim rõ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái
– Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ
**Nhóm IC:** phải ngừng thuốc khi
-PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị
– PR > 0,3s, QRS > 0,2s
– Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III
**Nhóm II:** chẹn beta
– Giảm co bóp cơ tim, giảm HA
– Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột
– Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
– Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng
– Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê bì
**Nhóm III: **
– Lắng đọng ở giác mạc
– Nhạy cảm với ánh sáng
– Thiểu năng giáp hoặc cường giáp
– Xơ phổi
– Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời
**Nhóm IV:**
– Nhịp chậm
– Block nhĩ thất
– Vô tâm thu
– Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W
– Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất
– Độc với gan
– Hạ HA
**4. Phối hợp thuốc**
Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống
Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:
– Các thuốc cùng phân nhóm
– Các thuốc cùng tác dụng(IA, IB)
– Các thuốc cùng kéo dài QT( nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)
– Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim(disopyramide, chẹn beta, verapamil)
Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc
**5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG** **5.1. Adenosin và ATP**
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin
*** Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh**
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.
Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.
Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin
*** Tác dụng điện sinh lý của adenosin:**
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền
Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:
– Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
– Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ
Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc
Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP còn làm tăng trương lực phó giao cảm(adenosin không có tác dụng này)
Trên lâm sàng khi diêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20giây thất xuất hienẹ nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH(trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin.
Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn dòng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy cò liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích vì sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)
ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hòan rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lý để điều trị và chẩn đóan rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh
* Ảnh hưởng trên huyết động
Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng(đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ(đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn(<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn
Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim
*** Tương tác thuốc**
– Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào
– Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
– Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
– Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin
*** Tác dụng phụ của adenosin và ATP**
– Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngưc hay loét hành tá tràng
– Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
– Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ mắt
Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc
*** Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:**
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất
Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin
Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg
*** Chẩn đóan phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin**
– Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đóan. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rõ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đóan
– Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS dãn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:
+ Cơn nhịp nhanh trên thất(vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đóan phân biệt thường dựa vào tiền sử(bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ý cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngòai cơn, điện tim trong cơn
**Chẩn đóan phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:**
– Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất
– Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
– Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất
Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin
*** Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP**
– Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
– Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:
+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn
Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).
Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiẹn cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất
– Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:
Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh(HC mạch phế vị) là kết hợp của dãn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim(chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích gaio cảm đột ngột
ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim(block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hòan tòan) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.
**5.2. Amiodaron** *** CĐ:**
– Loạn nhịp thất
– Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W(tốt)
– Rung nhĩ kịch phát
*** CCĐ:**
– Suy nút xoang gây nhịp chậm
– Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất
*** Tác dụng phụ:**
– Độc tính ở phổi(viêm phổi kẽ) nên theo dõi XQ mỗi 6 tháng 1 lần
– Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần
– Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp
– Tăng các men gan SGPT
– Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm
– Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ý kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi
– Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón
– Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh
*** Tương tác thuốc:**
– Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
– Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
– Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu
Liều lượng:
– Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
– Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng trước khi bị thải trừ
*** Chế phẩm và cách dùng:**
– Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
– Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h
![ ](https://i1.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/Cordarone-200mg.jpg)
**5.3. Quinidin** *** Hấp thu:**
– Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
– Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần
– Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
– Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin
*** CĐ:**
– Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)
– Nhịp nhanh kịch phát trên thất(rất tốt)
– Rung nhĩ(sau khi đã dùng đủ digitalis)(rất tốt)
– Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang(rất tốt)
– Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W(rất tốt)
– Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
– Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
– Ngoại tâm thu thất(tốt đến rất tốt)
– Nhịp nhanh thát do digitalis(khá)
– Nhịp nhanh thất do digitalis(khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn
*** CCĐ:**
– Block nhĩ thất
– Suy tim nặng
– Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim
– QT kéo dài
– Lưu ý người già yếu nhiều tuổi
*** Tác dụng phụ và tai biến:** **Lâm sàng:**
– Nhức đầu
– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn
– RL cảm giác
– RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc
– RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nhìn đôi
– Chảy máu dưới da
– HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hòan, ngất dẫn đến chết đột ngột(2%)
**Điện tim:**
– QT kéo dài( RL tái cực)
– PQ, QRS giãn, kéo dài
– Xoắn đỉnh(2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều
*XN: *
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài
* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả
– Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
– Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin
*** Tương tác thuốc:**
– Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
– Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
– Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%
* Chế phẩm:
– Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg
– Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần
– Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
– Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu. Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch
*** Liều lượng và cách dùng:**
–
*cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dõi tình trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS dãn > 25-60%(≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài võng lòng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ Thử test quinidin khi điều trị: *
–
*pha loãng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dõi HA điện tim, ngừng truyền khi đã về nhịp xoang, QRS dãn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. Vì quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin* **Tiêm tĩnh mạch:**
–
**quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4lần/ngày, vì thuốc kích thíhc nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy trì 200-300mg chia làm 3-4lần/ngày** *Uống:*
–
*quinidin gluconat liều thử test 1ml(80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml(400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu* **Tiêm bắp:**
Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp:
![ ](https://i2.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/quinidin.jpg)
Mỗi lần uống cách nhau 2h30’ nếu về nhịp xoang thì ngừng, chuyển sang điều trị duy trì
**5.4. Lidocain:** Là thuốc độc bảng B *** Tác dụng:**
– Gây tê
– Tác dụng trên tim:
+ Điều trị rối loạn nhịp thất
+ Ít ức chế co bóp cơ tim
+ Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất
*** CĐ:**
– Ngoại tâm thu thất (tối ưu)
– Nhịp nhanh thất (tối ưu)
– Điều trị dự phòng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT
– Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện
– Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
– Nhịp nhanh nhĩ (kém)
*** CCĐ:**
– Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
– HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
– Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
– Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
– Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
– Suy tim ứ huyêt
– Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)
*** Tương tác thuốc:**
– Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol
– Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
– Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
– Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở
– Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim
*** Điều trị ngộ độc**
– Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
– Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
– Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn
*** Liều lượng và cách dùng:**
– Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ
– Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy trì sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch.
Pha 2 lidocain(50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút(1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc
20giọt cung cấp 4mg/phút
15 giọt cung cấp 3mg/phút
10 giọt cung cấp 2mg/phút
5 giọt cung cấp 1mg/phút
Thường chri cần truyền trong vòng 24giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dõi điện tim tránh ngộ độc
Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đã ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc
Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta
Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90phút kéo dài 5 giờ
*** Chế phẩm:**
Lidocain( BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê(không cso adrenalin và chất sát trùng)
– Lọ 25ml hoặc 50ml(dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g
– Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg(5ml=500mg)
– Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
– Viên 250mg uống 2v/ngày
**5.5. Atropin sulfat** *** Dược lý:**
– Liều điều trị: 0,4-0,8mg làm tăng nhịp tim
– Liều < 0,4mg tác dụng ngược lại, làm chậm nhịp tim tạm thời do kích thích nhân phế vị ở hành tủy
Dùng ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất độ I, độ II có thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện tim.
Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch.
Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h
*** CĐ:**
– Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
– Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
– Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
– Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
– Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
– Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)
*** CCĐ:**
– Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
– U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
– Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
– Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
– Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
– Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
– Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến dạng, nuốt khó, tiểu khó, chân tay không yên, mệt mỏi, da nóng đỏ
– Liều 10mg: các triệu chứng tăng, da nổi đỏ sau bong vảy, thất điều, kích động, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê
*** Tương tác thuốc:**
– Dùng kết hợp với thuốc gây mê halothan có thể gây nhịp nhanh thất bao giồm cả rung thất
– Phối hợp atropin với neostigmin có thể xuất hiện nhiều loạn nhịp chậm gồm cả ngừng xoang, có thể chết
*** Liều lượng:**
– Uống 0,4-0,5mg mỗi 6giờ
– Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,4-0,8mg mỗi 4-6 giờ
*** Chế phẩm:**
– Atropin sulfat ống 1/4mg, 1/2mg
– Atropin sulfat viên 0,5mg
– Viên đặt dưới da 0,3mg, 0,4mg, 0,6mg; 1,2mg
**5.6. Chẹn beta giao cảm: propranolol hydrochlorid(Inderal)**
Thụ cảm thể beta ở tim đáp ứng với epinephrin, norepinephrin hoặc isoproterenol(Isuprel) gây tăng sức bóp cơ tim, tăng nhịp tim. Propranolol cạnh tranh chiếm thụ thể của catecholamin, hậu quả làm giảm số thụ thể gắn với catecholamin do đó làm giảm sức bóp cơ tim và giảm nhịp tim
*** Hấp thu:**
– Đường uống: nồng độ trong máu đạt tối đa sau 1-4h, kéo dài 5-6h
– Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả tối đa đạt sau 10 phút, tác dụng kéo dài 1h
*** CĐ:**
– Nhịp xoang nhanh(tốt)
– Nhịp nhanh kịch phát nhĩ(tốt)
– Nhịp nhanh trên thất liên quan với HC W-P-W(tốt)
– Rung nhĩ kịch phát(khá), digitalis được chọn đầu tiên nếu không đáp ứng, kết hợp với propranolol
– Duy trì nhịp xoang(kém)
– Cuồng nhĩ(khá) thường chỉ làm chậm thất ít khi về nhịp xoang
– Ngọai tâm thu nhĩ(khá)
– Ngoại tâm thu thất(khá)
– Nhịp nhanh thất(khá)
– Nhịp nhanh thất liên quan đến gây mê(tốt)
– Nhịp nhanh trên thất do dùng digitalis(tốt)
– Rối loạn nhịp thất do digitalis(tốt), phenyltoin và lidocain tốt hơn
– Rung thất(kém)
– Cơn đau thắt ngực prinzmetal
– propranolol có lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng ngoại tâm thu thất ở giai đoạn hồi phục, liều thấp 5-10mg/lần, 4lần/ngày có thể có hiệu quả
– Dùng ngăn ngừa nhồi máu cơ tim cấp tái phát
– Dùng điều trị pheochromocytoma kết hợp với phetolamin và hẹp dưới van động mạch chủ phì đại vô căn
*** CCĐ:**
– Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II, độ III, shock tim, suy tim
– Suy tim ứ huyết
– Ngộ độc với digitalis có block nhĩ thất
– Nhồi máu cơ tim cấp, cẩn thận vì làm giảm sức co bóp cơ tim
– Choáng
– Hen phế quản, viêm mũi dị ứng
– Có thai
*** Tác dụng phụ và độc tính:** *– Tim mạch:* làm nhịp chậm, tăng block nhĩ thất, tụt HA khi đứng, ngất, choáng tim, ứ dịch, phù phổi cấp, thiểu năng động mạch vành(HC Raynauld) *– Thần kinh:* mất thời gian, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn thị giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian, mất trí tạm thời, rối loạn cảm xúc *– Tiêu hóa*: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón *– Hô hấp:* co thắt thanh quản, suy hô hấp(sau tiêm tĩnh mạch) *– Da: *đỏ bừng mặt, ngứa, hồng ban dát sẩn, khô miệng, viêm kết mạc, sốt, đau họng *– Tác dụng khác:* hạ đường máu, tăng LDH, bilirubin *– Máu:* tăng bạch cầu thoáng qua, ban xuất huyết giảm tiểu cầu *** Điều trị ngộ độc:**
– Nếu nhịp chậm: atropin 0,4-0,8mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đáp ứng truyền isuprel ống 5ml -1mg pha với 500ml glucose 5%(1ml dung dịch có 2microgram) truyền 0,5-5 microgram/phút
– Tụt huyết áp: dùng epinephrin hoặc dopamin, isoproterenol, tiêm tĩnh mạch liều lớn glucagon cũng có lợi đề điều trị quá liều propranolol, nó đã được dùng thành công với liều 50microgram/giờ
– Co thắt phế quản: khí dung isoproterenol và aminophylin
*** Tương tác thuốc:**
– Có thể phối hợp với quinidin, procainamid, digitalis
– Dùng với reserpin có thể dẫn tới hủy catecholamin quá mức, làm tăng tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau, an thần, gây mê hay rượu
– Cimetidin làm tăng tác dụng của propranolol do ức chế enzym P450 làm giảm thoái biến propranolol tại gan
– Cẩn thận khi dùng với reserpin vì ức chế dãn mạch của methyl dopa có thể gây tăng huyết áp thay đổi vì hạ huyết áp
*** Liều lượng:**
– Uống: 10-30mg/lần uống 3-4 lần, ngừng thuốc cần giảm liều từ từ
– Tĩnh mạch: 1-3mg, thường dùng 1mg pha với dung dịch NaCl 0,9%, liều cấp cứu tối đa là 0,15mg/kg cân nặng, theo dõi điện tim, tốc độ tiêm không quá 1mg/phút, không nên lập lại liều sớm hơn mỗi 4h
*** Chế phẩm:**
– Viên 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 90mg loại nang tác dụng kéo dài 60mg, 80mg, 120mg, 160mg
– Dạng tiêm: ống 1ml=1mg
![ ](https://i1.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/inderal.jpg)
**5.7. Procainamid hydrochlorid**
Tương tự procain, cấu trúc phân tử tương tự lidocain có tác dụng gây tê
*** Hấp thu:**
– Đường uống: có tác dụng sau 30 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1h, nồng độ giảm ½ sau 2,5-5h
– Tiêm tĩnh mạch: có tác dụng ngay, tác dụng tối đa sau vài phút sau đó tác dụng giả 10-20% mỗi giờ
*** Nồng độ có hiệu quả:**
– Nồng độ trong máu có hiệu quả: 4-10microgram/ml
– Nồng độ độc > 8microgram/ml
Đo nồng độ procainamid(PA) trong máu dễ bị lầm do procainamid bị acetyl hóa thành N-acetyl procainamid(NAPA) cũng có tác dụng chống loạn nhịp như PA.
Tốc độ acetyl hóa ở mỗi người khác nhau, những bệnh nhân có tỷ lệ NAPA/PA >0,95 sau 3h gọi là acetyl hóa nhanh, nếu tỷ số trên < 0,85 là chậm. Nếu acetyl hóa nhanh thì nồng độ PA trong máu thấp nhưng vẫn có tác dụng, những bệnh nhân acetyl hóa chậm dễ có nguy cơ bị lupus ban đỏ. Nồng độ NAPA có hiệu lực điều trị là 2-8microgram/ml
*** CĐ:**
– Ngoại tâm thu thất( tối ưu)
– Nhịp nhanh thất(tối ưu)
– Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
– Nhịp nhanh kịch phát trên thất(tốt)
– Rung nhĩ chuyền về nhịp xoang sau khi đã ngấm digoxin(trung bình)
– Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
– Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
– Nhịp nhanh trên thất do digitalis(tốt nếu không có block nhĩ thất)
– Nhịp nhanh thất do digitalis, nhưng procainamid gây giảm dẫn truyền dễ làm rung thất hay ngừng thất nên lidocain hoặc phynyltoin tốt hơ hon
– Mọi chỉ định của quinidin nhưng không dung nạp quinidin
*** CCĐ:**
– Block nhĩ thất I, II, III
– Nhược cơ
– Phản ứng nhạy cảm, nhạy cảm chéo với procain
– Choáng
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
– Tim mạch: tụt HA, choáng, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, ngoại tâm thu, vô tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất. Nếu QRS > 25—50% hoặc . 0,13-0,14s cần ngưng thuốc vì là tiền triệu cảu nhịp nhanh thất, khi QRS thu hẹp lại thì có thể bắt đầu dùng lại từ từ
– Tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy
– Thần kinh: lú lẫn, trầm cảm, ảo giác, chóng mặt, yếu cơ, co giật
– Phản ứng nhạy cảm: sốt, bệnh huyết thanh, nổi mề đay, ngứa, hen phế quản, hội chứng giống lupus ban đổ, kháng thể kháng nhân dương tính có thể gặp ở 70% bệnh nhân dùng 1-12tháng
– Máu: giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu và tương bào ở tủy xương, thiếu máu, tiểu cầu giảm, huyết tán với phản ứng Coomb dương tính, tăng alpha globulin và máu lắng
– Gan: gan to, GOP, LDH tăng, phản ứng lên bông dương tính, tăng giữ BSP
*** Điều trị nhiễm độc:**
– Ngừng procainamid
– Nếu HA thấp dùng thuốc co mạch
– QRS dãn, nhịp chậm, điều trị bằng bicarbonat tiêm tĩnh amchj
– Lupus ban đỏ: ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid
*** Tương tác thuốc:**
– Có thể phối hợp với: propranolon, quinidin, digitalis
– Chú ý: khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây tụt HA. Nếu phối hợp với các kháng sinh: bacitracin, colistin, streptomycin, gentamycin, kanamycin, neomycin, polimycin B, làm tăng ức chế thần kinh cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Procainamid làm tăng tác dụng của các thuocó dãn cơ. Các thuốc kháng acid có hydroxyd nhôm làm giảm hấp thu procainamid
*** Liều lượng:**
Viên nén 250mg, 375mg và 500mg, ống tiêm 500mg(0,1g/ml ống 5ml)
– Uống 0,5-1g sau đó uống mỗi 3giờ để đạt tổng liều 50mg/24h, chia ra 6-8 lần để điều trị nhịp nhanh thất. Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất cần liều cao hơn: liều 750g sau 1h nếu không tác dụng dùng 0,5-1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng liều không quá 4g/24h, 750mg sau 1h.
Nếu không tác dụng, dùng 0,5 đến 1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng lìeu không quá 4g/24h
Dạng thuốc phân phối có dạng viên 250mg, 500mg, 750mg vỏ sáp của viên thuốc được đào thải qua phân
– Tiêm tĩnh mạch ống 10ml có chứa 1000mg(100mg/ml) hoặc ống 2ml chứa 1000mg(500mg/ml). Để tránh tụt HA, nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục với tốc độ không quá 50mg/phút cho tới khi cắt được cơn loạn nhịp hoặc với liều tấn công tối đa 15mg/kg, phải kiểm tra các biểu hiện của hoạt động sống 5 phút/lần trong khi nhỏ giọt tĩnh mạch.
Liều nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì 2-5mg/phút(20ml =2g+500ml glucose 5%, mỗi ml chứa 4mg, truyền 20) giọt/phút, nếu dây truyền loại 20 giọt/phút thì tốc độ truyền sẽ là 4mg/phút)
– Tiêm bắp: 0,5-1g(5-10ml) mỗi 6 giờ
**5.8. Disopyramid** *** Hấp thu:**
– Đường uống đạt nồng độ tối đa sau 2-3h, tác dụng kéo dài nhiều giờ, thời gian bán hủy 6h, 75% bài tiết qua thận còn lại bài tiết qua phân và gan mật
– Nồng độ trong máu có hiệu quả điều trị: 3-5microgram/ml, khi nồng độ trong máu > 5mcrogram/kg có nguy cơ gây độc
– Thuốc được đào thải qua thận 90%, qua gan 10%
*** CĐ:**
– Ngoại tâm thu thất
– Nhịp nhanh thất(nếu kéo dài nên điều trị bằng lidocain, shock điện)
*** CCĐ:**
– Shock tim
– Block nhĩ thất độ II, III(nếu chưa đặt máy tạo nhịp)
– Hc suy nút xoang
– Mẫn cảm với thuốc
– Suy tim ứ huyết, vì tác dụng co cơ tim âm tính mạnh hơn các thuốc cùng nhóm
– Phụ nữ có thai, cho con bú
– Cẩn thận ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến do tác dụng cholinergic
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
– Kháng cholinergic: khô miệng, bí tiểu, táo bón, mờ mắt, tăng nhãn áp, khô mắt
– Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
– Thần kinh: đau đầu, yếu cơ, trì trệ tâm thần, ngủ gà, rối loạn tâm thần
– Tim mạch: block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền hệ his-purkinjer, phù, đau ngực, ngất, suy tim ứ huyết, block nhĩ thất
– Phát ban, vàng da, tắc mật, hạ đường huyết nặng, hạ HA
*** Xử trí ngộ độc:**
– Chưa có chất đối kháng đặc hiệu, có thể dùng isopreterenol, dopamin, thận nhân tạo, thông khí cơ học hỗ trợ
*** Tương tác thuốc:**
– Cẩn thận khi phối hợp với quinidin, chẹn beta
– Có thể kết hợp với lidocain
– Phynyltoin làm tăng chuyển hóa disopyramid do đó làm giảm tác dụng của disopyramid
– Hạ kali máu làm giảm tác dụng của disopyramid
*** Liều lượng:**
– 600mg/24h chia làm 4 lần(150mg mỗi 6h) nếu cần kiểm soát cơn nhịp nhanh có thể dùng liều tấn công ban đầu 300mg(200mg nếu cân nặng 40ml/phút) liều không được vượt quá 100mg/lần uống
*** Chế phẩm:**
– Viên nang: 100mg, 150mg
– Viên nang phóng thích chậm 100-150mg
**5.9. Magie sulfat** *** Dược lý:**
Magie và kali luôn đi kèm nhau, là cation chủ yếu của nội bào, tác dụng của magie là ngăn sự mất kali nội bào cơ tim bằng cách làm giảm tính thấm màng tế bào với kali, giảm magie thường kéo theo mất kali khỏi cơ thể.
Trong tim mạch magie thường dùng điều trị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhanh thất kèm theo giảm magie máu. Giảm magie máu khi dùng lợi tiểu mất kali, hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu hoặc những tình trạng giảm kali máu khác (bình thường nồng độ Magie máu =1,5-2,4mEq/l hoặc 1,8-2,9mg%).
Tuy nhiên người ta thấy magie vẫn có tác dụng khi nồng độ magie máu bình thường. Trên điện tim thay đổi magie giống như thay đổi kali
*** CĐ:**
– Rối loạn nhịp nhanh kèm với mất magie
– Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhanh thất
– Rối loạn nhịp nhanh do digitalis
– Xoắn đỉnh
*** CCĐ:**
– Tăng magie máu như trong suy thận
– Block nhĩ thất
– Bệnh nhân đang dùng digitalis
*** Tác dụng phụ:**
– Tụt HA, có thể ngừng tim do ức chế tim và thần kinh trung ương
– Có thẻ gây ngoại tâm thu thất, nhanh thất
Triệu chứng ngộ độc magie là PR kéo dài, QRS dãn, khi magie máu > 4mEq/l có triệu chứng đổ mồ hôi, đỏ bừng mặt, hạ HA, giảm thân nhiệt, ức chế thần kinh trung ương gây liệt hô hấp
Điều trị ngộ độc bằng tiêm tĩnh amchj 1-2 ống calci gluconat, có tác dụng đối kháng tác dụng của magie trên thần kinh trung ương
*** Chế phẩm:** dung dịch 10%, 15%,20%, 50%, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ![ ](https://i1.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/Magne-B6.jpg)
**5.10. Phenyltoin sodium(BD: diphenyl hydaltoin, dilantin, sodanton)**
Cấu trúc hóa học tương tự barbiturat dùng điều trị động kinh nhưng người ta thấy có tác dụng chống loạn nhịp, được dùng lần đầu tiên năm 1950
*** Hấp thu:**
– Đường uống: đạt nồng độ tối đa trong máu sau 8h, tuy nhiên tác dụng tối da có thể chuă đạt được sau uống 6-9 ngày và tác dụng kéo dài rất lâu sau ngừng thuốc
– Tiêm tĩnh mạch; tác dụng tối đa sau 5-20phút
*** Nồng độ tác dụng:**
– Nồng độ hiệu lực: 10-20microgram/ml
– Nồng độ > 16microgram có thể gây ngộ độc
Đo nồng độ sau tiêm tĩnh mạch 2-4giờ, nếu uống kéo dài > 1tuần cần đo nồng độ máu để quyết định dùng tiếp
*** CĐ:**
– Nhịp nhanh thất do dùng digitalis(rất tốt)
– Nhịp nhanh trên thất do digitalis(rất tốt)
– Nhịp nhanh thất do mọi nguyên nhân(rất tốt)
– Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa ổ(rất tốt)
– Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
– Nhịp nhanh nhĩ kịch phát(tốt)
– Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block(tốt)
– Cuồng nhĩ(kém)
– Rung nhĩ(kém)
– Ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp nhanh kịch phát bộ nối(kém)
– Rối loạn nhịp nhanh kèm hcW-P-W
– Suy tim xung huyết
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
– Tim mạch: sau tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ HA, suy hô hấp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ II, III, ngừng tim, rung thất, đột tử, tác dụng ngộ độc giảm nếu tiêm tĩnh mạch chậm < 50mg/phút
– Hô hấp: sốt, khó thở, giảm oxy máu, thâm nhiễm 2 phổi trên XQ
– Tiêu hóa: ăn không tiêu, kém ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị
– Thần kinh: rối loạn tiểu não, liệt dây VI, rối loạn ngoại tháp, liệt ½ người, yếu ½ mặt, chóng mặt, lú lẫn, trầm cảm, mất ngủ, hôn mê
– Mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, mù thoáng qua, dãn đồng tử, sụp mi
– Da: hồng ban, dan dạng sởi, viêm da tróc vảy, lupus ban đỏ, tăng sinh bạch huyết giống Hodgkin, tăng bạch cầu đơn nhân
– Máu: thiếu máu bất sản hay hồng cầu to, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm 3 dòng máu ngoại vi
– Gan; viêm gan, vàng da tắc mật, tăng AST và ALT, tăng giữa BSP
– Tác dụng khác: tăng đường máu, hôn mê tăng thẩm thấu
*** Điều trị nhiễm độc:** Không có điều trị đặc hiệu, do thải trừ chậm nên tác dụng độc kéo dài vài ngày , nếu hôn mê do phynytoin cần thẩm phân máu *** Tương tác thuốc:**
Dùng kèm thuốc chống đông nhóm coumarin, làm tăng nồng độ của cả 2(do được phân giải bởi cùng một hệ men ở gan)
Các thuốc; salisilat, chloramphenicol, INH, phenylbutzol làm tăng tác dụng chống loạn nhịp của phenyltoin
– Phenobacbital làm tăng thóai giáng phenyltoin
– Phenyltoin làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu
– Digitalis làm tăng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phenyltoin và phenyltoin làm tăng tác dụng giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digitalis
– Phenyltoin làm tăng tác dụng của propranolol, quinidin, procainamid
*** Liều lượng:** *– Tiêm tĩnh mạch:* liều 250mg pha trong NaCl 0,9% , không pha trong glucose vì thuốc sẽ kết tinh( không dùng khi pha > 4-6h), tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút, tổng liều 250mg(5mg/kg cân , huyết áp, rung giật nhãn cầu liên tục, ngừng tiêm ngay khi có tác dụng. Nếu sau một lần không đáp ứng, sau 20 phút có thể tiêm lần 2 là 250mg vào tĩnh mạch khác, tốc độ 50mg/phút, nếu không có tác dụng phải ngừn thuốc. Loạn nhịp do digitalis thường đáp ứng với liều đầu là 250ml, hiếm khi cần liều cao *– Tiêm bắp: *100-150mg mỗi 6-8h, sự hấp thu khi tiêm bắp rất thay đổi nên hạn chế đường tiêm bắp
– Uống 300-600mg/ngày(viên 100mg cho 3-6v) do vậy dùng 1-2viên mỗi 8h, đường uống kém tác dụng
*** Chế phẩm:**
– Dạng tiêm: ống 2ml chứa 100mg và 5ml chứa 250mg(50mg/ml)
– Dạng viên 100mg
* dung dịch phenyltoin có dung môi hòa tan riêng, thuốc bị kết tủa khi pha với glucose hoặc dung dịch acid khác do vậy phải tiêm tĩnh mạch trực tiếp Chú ý:* ![ ](https://i2.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/sodalton.jpg)
5.11. Verapamin hydroclorid(Isoptin, Calan)
Là dẫn xuất của papaverin dùng điều trị đau thắt ngực vì có tác dụng dãn động mạch vành, cũng là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế calci(có lẽcả natri). Tiêm tĩnh mạch(giống digitalis) làm ngắn thời gian trơ, tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ, không nên dùng trong rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân có hội chứng WPW nên không dùng trong hội chứng này
*** CĐ:**
– Cơn đau thắt ngực prinzmetal và đau ngực kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp
– Nhịp nhanh kịch phát trrên thất, cả cơn nhịp nhanh liên tục liên quan đến hội chứng WPW và hc LGL. Nếu lâm sàng cho phép nên xoa xoang cảnh, làm nghiệm pháp valsava trước
– Điều chỉnh tạm thời tần số thất trong rung và cuồng nhĩ, tác dụng motọ liều duy nhất kéo dài 30-60 phút(chỉ 10% số bệnh nhân về nhịp xoang)
– Uống liều tới 480mg/24h dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất
*** CCĐ:**
– Tụt HA nặng, choáng tim
– Block nhĩ thất cấp II, III
– Suy tim ứ huyết(trừ khi thứ phát do nhịp nhanh trên thất đáp ứng với verapamin)
– Hc suy yếu nút xoang(không có đặt máy tạo nhịp)
– Phụ nữ có thai
– HC WPW với rung nhĩ và cuồng nhĩ
*** Tác dụng phụ và độc tính:**
– Tụt HA: điều trị bằng adrenalin, isuprel, calci 10% tiêm tĩnh mạch, dopamin
– Block nhĩ thất độ II, độ III thường người già và có suy yếu nút xoang điều trị bằng atropin, isuprel
– Suy tim ứ huyết nặng lên, nhất là khi áp lực phổi biét > 20mmHg
– Choáng váng, đau đầu, buồn nôn, nôn, điều trị bằng calci clorua tiêm tĩnh mạch
*** Tương tác thuốc:**
– Có thể phối hợp với digoxin, quinidin, procainamid, chẹn beta, cần giảm liều
– Không dùng disopyramid 48 giờ trước và sau 24h sau khi dùng verapamin
* Liều lượng:
– Tiêm tĩnh mạch: liều khởi đầu 5-10mg(0,075-0,15mg/kg cân nặng) tiêm tĩnh mạch chậm > 2 phút, nhắn lại 10mg(0,15mg.kg) sau 30 phút, ở người già nên tiêm chậm > 3phút.
Nếu cần có thể nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm liều đầu 10mg, liều tấn công nhỏ giọt nhanh(pha trong dung dịch mặn đẳng) 0,375mg/phút trong 30 phút, tiếp theo là nhỏ giọt duy trì 0,125mg/phút, cần theo dõi sát ECG và các chức năng sống
– Uống liều thông thường 80mg cách 6-8 giờ/lần, tổng liều trong ngày 240-280mg, trong bệnh gan cho liều thấp hơn
* Chế phẩm:
– Dạng ống tiêm tĩnh mạch: verapamin(Isoptin) ống 2ml có 5mg verapamin và 17mg NaCl
– Dạng viên 40mg, 80mg, 120mg. Viên dạng phân phối chậm 160mg, 240mg cho phép uống chỉ 1 lần trong ngày
![ ](https://i2.wp.com/i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/thuoc%20tim%20mach%202/isoptin_220.jpg)
Theo
[Dany4.info](http://Dany4.info)
Posted on November 18, 2008, in
[Dược Lý Học](https://giangduongykhoa.wordpress.com/category/d%c6%b0%e1%bb%a3c-ly-h%e1%bb%8dc/), [Nội Khoa - tim mạch](https://giangduongykhoa.wordpress.com/category/n%e1%bb%99i-khoa-tim-m%e1%ba%a1ch/). Bookmark the [permalink](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/11/18/cac-thu%e1%bb%91c-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-r%e1%bb%91i-lo%e1%ba%a1n-nh%e1%bb%8bp-tim/). [1 Comment](https://giangduongykhoa.wordpress.com/2008/11/18/cac-thu%e1%bb%91c-di%e1%bb%81u-tr%e1%bb%8b-r%e1%bb%91i-lo%e1%ba%a1n-nh%e1%bb%8bp-tim/#comments).
OMJXPO http://gdjI3b7VaWpU1m0dGpvjRrcu9Fk.com

Link: <https://wp.me/pjXKA-3x>; rel=shortlink


markdown:
“Hạnh phúc là gì?” và “Làm thế nào để hạnh phúc?” là hai câu hỏi làm đau đầu không chỉ những nhà triết học mà với bất cứ một người bình thường nào khác. Vậy các nhà triết học phải làm gì? Và những người bình thường như chúng ta phải làm sao?
Thực ra, hạnh phúc rất đơn giản. Nó không phải là sản phẩm của trí tưởng tượng mà nó có thật, mà quan trọng hơn là nó tồn tại! Hãy thử nghĩ lại mà xem, hạnh phúc thực ra rất nhỏ nhoi mà lại nhiều vô kể. Ví dụ:
– Sờ tới cái áo rét từ năm ngoái, chợt phát hiện ra vẫn còn tiền đút trong túi áo. Tương tự khi giặt quần áo xong, đem phơi tự nhiên móc túi thấy tờ 5.000đ cũng cảm thấy vui vui như bắt được tiền.
– Sáng ra có chuông, người bưu tá đến bảo: Anh có một bưu phẩm này!
– Được trích dẫn lời nói đến mấy lần trong blog của một người bạn
– Làm được việc mà người khác cứ khăng khăng là mình không làm được. “Em đảm bảo là anh không thể ăn hết 3 cái bánh pizza này được!!!”. “Em nhầm, xem này…”
– Lâu lắm không gặp một người bạn. Khi gặp, tự nhiên anh bạn móc ví lấy tiền ra đưa cho mình và bảo, “Tôi trả bác cái lần trước bác ứng tiền hộ tôi mừng đám cưới”.
– Nhắc một người gạt chân chống, mà người đó lại cảm ơn lại mình.
– Đang cần tìm mua máy tính xách tay thì vớ ngay được bài báo tổng hợp các loại máy tính xách tay hiện có trên thị trường.
– Rõ ràng mình làm việc rất láng cháng, trong giờ toàn chat chit, blog, đọc tin lá cái trên mạng. Thế mà đến khi gia hạn hợp đồng sếp lại bảo: Năm vừa rồi cậu làm việc rất nhiệt tình, rất tốt. Chúng tôi quyết định tăng lương cho cậu.
– Đi mua đĩa, chìa cái thẻ giảm giá ra, được giảm 10% tổng giá trị. Khuân được một cái đĩa hay mà cửa hàng chỉ còn lại mỗi một cái.
– Nhận được một cái ô tô buýt 2 tầng của anh bạn ở Pháp, một chiếc xe con bọ mui trần của một anh bạn ở Sing, 2 cái CD xịn của một anh khác cũng ở Sing nữa, một lọ nước hoa to đùng của một cô bạn ở Mỹ, và một đống tiền xu do rất nhiều người bạn khác trao tặng.
– Có mấy người hỏi: Anh đi du học rồi phải không. GH: Ối giời, hộ chiếu còn chưa có nói gì…
– Lên rạp chiếu phim, tự nhiên có người ra hỏi: Anh là GH phải không ạ? Mấy lần bị nhận ra như thế dồi!
Ôi, hạnh phúc ở đâu xa. Bạn hãy thử lấy giấy bút ra liệt kê mà xem, có khi bạn hạnh phúc hơn bạn tưởng đấy!!!
Tặng NT!
Thx Cậu!
By:
Nấmon Tháng Hai 11, 2009
at 1:23 sáng
Phản hồi
Bác à… Cám ơn bác về bài viết này. Quả thực tôi chia sẻ với bác (thật sự chia sẻ từ gốc của vấn đề) về khái niệm hạnh phúc. Ngày tôi còn bé xíu, ông già tôi cũng dịch một bài trên báo ND và vác về đọc cho các con. Bài này của Tất Thục Mẫn (bác có thể search trên google). Đến giờ tôi (được định hướng của ông già) cũng có những quan niệm về hạnh phúc gần giống với những gì bác viết.
Càng quý bác Giáo hơn vì keke.. chia sẻ được nhiều thứ. Càng ngày càng thèm về VN để càphê và “chửi” đời với bác.
Thân và chúc bác hạnh phúc.
By:
hoangchuon Tháng Hai 11, 2009
at 1:24 sáng
Phản hồi
Tối nay lại thấy anh Giáo add thêm “Được chụp ảnh với Bình Minh” – há há
By:
Hisashion Tháng Hai 11, 2009
at 2:31 sáng
Phản hồi
Hii:d Em luc nao cung co trong dau 1 cau cua phat day “suong kho tai tam”. The nen khong phai ban tam nhieu den cau hoi “hanh phuc la gi”
By:
hungdo3don Tháng Hai 11, 2009
at 4:04 sáng
Phản hồi
đính chính: xe bus hai tầng chạy từ London về đến Paris xong mới về đến Hà Nội. Hạnh phúc x 2 lần chứ nhể?
By:
Rừng Tùngon Tháng Hai 11, 2009
at 8:54 sáng
Phản hồi
Mình anh 3 cái pizza thật à ? Ngưỡng mộ quá :)).
Em thấy hạnh phúc nhất là làm được những gì mình muốn , nhưng mà xa vời quá :))
By:
Superbebuon Tháng Hai 11, 2009
at 9:24 sáng
Phản hồi
=> Bác Hoangchu: cảm ơn bác, tôi rất hạnh phúc khi bác về cà phê với tôi và có quà là mô hình 1:1 :))
=> Hisashi: Không thèm chụp với Bình Minh, chụp với Tăng Bảo Quyên thôi 😉
=> Gios: đi với gái lúc nào cũng hạnh phúc rồi.
=> Hungdo3d: tốt cho em!
=> Superbebu: Pizza nó cũng có nhiều cỡ, anh có nói là anh ăn cỡ nào đâu :)). Em còn đi học, cứ bình tĩnh. Hồi anh bằng tuổi em anh chả làm được cái gì cho ra hồn cả.
By:
Giáo Hoàngon Tháng Hai 11, 2009
at 10:21 sáng
Phản hồi
– Được trích dẫn lời nói đến mấy lần trong blog của một người bạn ==> hôm nào đấy sẽ làm anh hạnh phúc kiểu này =))
By:
Linkinhoton Tháng Hai 11, 2009
at 10:40 sáng
Phản hồi
Cuối tuần đi Valentine với gái là hạnh phúc.
By:
Gioson Tháng Hai 11, 2009
at 12:06 chiều
Phản hồi
Tất cả chỉ là tương đối mà thôi hihi…
By:
Giáo Hoàngon Tháng Hai 12, 2009
at 7:59 sáng
Phản hồi
Hihi..thieu cai hanh phuc nhan mot loi cam on vi da gui ngay tai lieu cho mot ngoi ban ma chi ta vua moi hoi. Nhi !
By:
Le Hoaon Tháng Hai 12, 2009
at 8:02 sáng
Phản hồi
Trong phim “No.8 Pawnshop”, người ta có thể đem hạnh phúc của mình cầm cố và nếu trong vòng 6 tháng không thể trả hết lãi gốc thì xem như hạnh phúc bị mua đứt. Hehe, nếu tiệm cầm đồ đó tồn tại ở thế giới thực tại thì có khả năng khi túng quẫn chú sẽ là tỉ phú tiền đô đấy. :))
By:
Còion Tháng Hai 12, 2009
at 8:32 sáng
Phản hồi
nice entry, anh 😉
By:
V.Hon Tháng Hai 12, 2009
at 9:28 sáng
Phản hồi

Link: <https://wp.me/puHT9-C>; rel=shortlink


markdown:
Dịch vụ khách hàng
Địa điểm cung cấp dịch vụ viễn thông
Quản lý chất lượng dịch vụ
Liên hệ bộ phận DVKH
Vùng phủ sóng di động GMobile
Các câu hỏi thường gặp
Chăm sóc khách hàng
Công bố chất lượng
Hỗ trợ đại lý
Hóa đơn điện tử
Góc thông tin nhà phân phối
Khuyến mại
Dịch vụ
Dịch vụ chuyển vùng trong nước
Dịch vụ cơ bản
Dịch vụ giải trí
Nhắn tin & Internet
Luôn kết nối
Tài khoản và nạp tiền
Số đẹp cam kết
Gói cước
GO
Tỷ Phú 2
Tỷ Phú 3
Giới thiệu
Tổng quan
Chiến lược
Trách nhiệm xã hội
Thương hiệu Gmobile
Ban điều hành Gmobile
Tin Tức
Thông tin tuyển dụng
Liên hệ
VN
|
EN
Trung tâm dịch vụ khách hàng
STT
Khu vực
Tỉnh/ Thành phố
Tên cửa hàng
Địa chỉ
1
Bắc
Hà Nội
Trung tâm DVKH tại Hà Nội
280B Lạc Long Quân, Quận Tây Hồ, Hà Nội
2
Bắc
Hà Nội
Trung tâm DVKH tại Hà Nội
497 Nguyễn Trãi, Quận Thanh Xuân, Hà Nội
3
Bắc
Hà Nội
Trung tâm DVKH tại Hà Nội
47 Phạm Văn Đồng, Hà Nội
4
Bắc
Hà Nội
Trung tâm DVKH tại Hà Nội
80 Trần Quốc Hoàn, Hà Nội
5
Bắc
Hà Nội
Trung tâm DVKH tại Hà Nội
79 Trần Hưng Đạo, Hà Nội
6
Bắc
Hải Dương
Trung tâm DVKH tại Hải Dương
10B Trần Hưng Đạo, TP Hải Dương, Hải Dương
7
Trung
Đà Nẵng
Trung tâm DVKH tại Đà Nẵng
18C Lý Tự Trọng, Quận Hải Châu, Đà Nẵng
8
Trung
Đắk Lắk
Trung tâm DVKH tại Đắk Lắk
155 Lý Thường Kiệt, TP Buôn Ma Thuột, Đắk Lắk
9
Trung
Gia Lai
Trung tâm DVKH tại Gia Lai
64 Hùng Vương, TP PleiKu, Gia Lai
10
Trung
Huế
Trung tâm DVKH tại TT Huế
01 Nguyễn Thái Học, Thành phố Huế
11
Trung
Bình Định
Trung tâm DVKH tại Bình Định
54 Nguyễn Du, phường Lê Lợi, TP.Quy Nhơn
12
Nam
TPHCM
Trung tâm DVKH tại Tp HCM
47A Phạm Viết Chánh, Quận 1, TPHCM
13
Nam
TPHCM
Trung tâm DVKH tại Tp HCM
84 Lê Lai, Quận 1, TPHCM
14
Nam
TPHCM
Trung tâm DVKH tại Tp HCM
252 Nguyễn Trãi, Quận 1, TPHCM
15
Nam
Kiên Giang
Trung tâm DVKH tại Kiên Giang
98 Trần Phú, P. Vĩnh Thanh, TP Rạch Giá
Gói cước
GO
Tỷ phú 2
Tỷ phú 3
DỊCH VỤ TIỆN ÍCH
Đăng ký thông tin thuê bao
Hóa đơn điện tử
Chuyển vùng trong nước
Thanh toán trực tuyến
Gửi tin nhắn
Game
Thế giới âm nhạc
Dịch vụ giải trí
Gọi quốc tế
Thế giới
Âm nhạc
Mobile
Internet
Thông báo
Cuộc gọi nhỡ
Chữ ký
cuộc gọi
Cuộc gọi
hội nghị
Chuyển hướng
cuộc gọi
Đầu số
giải trí
Dịch vụ
hộp thư thoại
Tin tức
|
Trung tâm dịch vụ khách hàng
|
Dịch vụ
|
Khuyến mại
|
Liên hệ
Copyright 2008 - 2014 Gtel Mobile JSC


markdown:
Sài Gòn là vùng đất với văn hóa ẩm thực đa dạng và không bao giờ làm người khác phải thất vọng. Bên cạnh những món ăn quen thuộc và gắn liền với vùng đất này thì Sài Gòn còn là nơi ra đời của hàng loạt những món ăn mới. Có món thì trụ lại lâu dài và đường hoàng bước vào danh sách những món ăn không bao giờ lỗi mốt, nhưng cũng có những món chỉ như một trào lưu bùng nổ trong một thời gian rồi vụt tắt lúc nào không ai hay. Bên cạnh những món ăn cầu kì trong các nhà hàng sang trọng thì đừng quên những món ăn vặt cầm tay ở Sài Gòn cũng ngon và đặc biệt không kém. Nếu là một tín đồ ẩm thực mà chưa biết đến 4 món ăn take-away dưới đây thì quả là một sai sót lớn đó nha!
### Bingsu take-away
Nhắc tới bingsu (đá bào phủ kem) chắc hẳn nhiều người sẽ nhớ ngay đến những phần kem to oành và cao chất ngất phải cần 2-4 người mới xử lý hết, đã vậy giá tiền lại không hề rẻ chút nào. Tuy nhiên thời gian gần đây nắm bắt được tâm lý muốn thưởng thức bingsu như một món ăn vặt nhẹ nhàng với giá cả vừa phải nên nhiều nơi đã bắt đầu cho ra đời những phần bingsu take-away.
Vẫn là những phần kem đá bào mát lạnh với mùi vị đa dạng như xoài, dứa, dưa gang... nhưng thay vì phải ăn trong những tô khổng lồ thì giờ đây bingsu sẽ được cho vào những li nhựa/ li giấy xinh xắn. Tha hồ để bạn có thể vừa đi bộ vừa ăn hoặc cầm lên chụp hình tự sướng thay vì phải vận hết toàn bộ công lực để bê tô bingsu như trước. Thêm một điểm lợi nữa ở hình thức bingsu take-away đó là giờ đây một nhóm bạn nhiều người có thể chọn nhiều mùi vị khác nhau tùy vào sở thích mỗi người chứ không phải đau đầu chọn xem cả nhóm cùng ăn cái nào thì ổn nữa. Bạn có thể thử phiên bản mới này tại một số quán nhưng Hurom, Lab Bing, Mns Ice Snow, Flakes Express.
### Sandwich kẹp kem
Sandwich mà lại đi kẹp với kem ư? Nghe thì lạ lùng và kì cục nhưng bảo đảm thử một lần là ghiền ngay cho xem. Món ăn này có thể còn xa lạ với giới trẻ Việt Nam nhưng lại rất phổ biến ở Singapore và một số nước châu Á khác. Sandwich kẹp kem mới chỉ xuất hiện ở Sài Gòn được trên dưới một tháng nay nhưng đã nhanh chóng trở thành cơn sốt trong giới trẻ. Mỗi tối cứ bước ra phố đi bộ Nguyễn Huệ thì sẽ thấy có rất nhiều bạn trẻ cầm trên tay những phần kem xinh xắn, hấp dẫn.
Một phần 20k sẽ bao gồm một miếng phần kem mát lạnh với hương vị tự chọn cùng rất nhiều topping rắc ở trên và kẹp vào giữa một miếng bánh sandwich thơm ngon. Tất cả được để vào trong một chiếc hộp be bé xinh xinh cực đáng yêu tha hồ cho bạn chụp hình. Nơi bán sandwich kẹp kem đầu tiên ở Sài Gòn chính là Xe Kem Bé Ba tọa lạc tại số 7 Huỳnh Thúc Kháng ngay gần phố đi bộ. Vừa rẻ vừa xinh lại ngon khỏi bàn - ghi ngay vào list để cuối tuần này thử ngay nhé!
### Bánh cuộn trứng gelato
Nếu như những phần bánh trứng HongKong mềm mịn được biết đến là một món ăn đường phố quen thuộc thì những viên kem gelato mát lạnh, thơm ngon lại gắn liền với những cửa hàng "xịn xò" hơn. Nhưng chuyện gì sẽ xảy ra nếu hai món ăn tưởng chừng như không liên quan gì ở trên lại kết hợp với nhau nhỉ? Bánh cuộn trứng gelato - tưởng không ngon nhưng hóa ra lại ngon không tưởng đó nha!
Ban đầu mọi người còn khá e dè nhưng đến khi ăn thử thì mới phải "tâm phục khẩu phục". Những viên kem trái cây xinh xắn được "bao bọc" bởi một vỉ bánh trứng nóng hổi, giòn rụm, ăn kèm là một loạt những loại topping ngon mê mệt như socola, kẹo gòn, bánh oreo. Cả hai món này ăn riêng thì có thể dễ gây ngán vì quá ngọt nhưng khi ăn chung với nhau thì lại khiến bạn sẽ có cảm giác muốn ăn nữa, ăn mãi không thôi. Nói chung là một sự kết hợp không chê vào đâu được. Cửa hàng Little Something nằm tại số 122 Hồ Tùng Mậu, quận 1 là nơi khai sinh ra món ăn này và được rất nhiều bạn trẻ yêu thích.
### Bắp nướng sốt
Khoan chề môi bảo rằng "bắp nướng thì có gì mà mới" nhé vì đây không phải kiểu bắp nướng kiểu Việt Nam của những xe hàng rong mà bạn vẫn thường thấy ngoài đường mà là bắp nướng Đài Loan - hoàn toàn mới lạ nhé. Thay vì chỉ nướng bằng không như thông thường thì bắp nướng kiểu Đài Loan lại được chế biến kèm theo nhiều loại nước sốt thơm ngon như sốt cà ri, sốt ớt cay, sốt wasabi, sốt tiêu đen hoặc nếu thích thì có thể ăn sốt tổng hợp luôn.
Không chỉ hấp dẫn ở vẻ ngoài mà bắp nướng sốt còn có mùi thơm rất khó cưỡng. Cắn một miếng vào là sẽ cảm nhận ngay được vị cay cay, mặn mặn của nước sốt, sau đó là vị ngọt của những miếng bắp. Chưa kể đến bắp vừa nướng xong nóng hổi vừa ăn vừa thổi cứ gọi là xuýt xoa không sao dừng lại được. Giá một phần như vậy chỉ từ 15-35k. Nhưng đảm bảo bạn sẽ không chỉ dừng lại ở con số 1 khi thưởng thức món ăn này đâu! Quán Uncle Bing ở số 422 Nguyễn Tri Phương, quận 10 là nơi bán món này được nhiều người biết đến nhất. Tuy không gần trung tâm lắm nhưng vẫn rất đáng để thử một lần đó nha!
**Nhật Chung**
## BÌNH LUẬN

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate


markdown:
"Sống ảo" vốn là sở thích chẳng của riêng ai, ai mà không muốn những bức hình của mình được long lanh một chút. Thế nhưng, chính cái chuyện ảnh trên mạng khác xa hình ảnh ngoài đời thực nhiều khi lại dẫn đến những câu chuyện chẳng mấy hay ho. Mấy ngày gần đây, cư dân mạng cũng đang truyền tai nhau về một câu chuyện tương tự như thế. Đó là câu chuyện "vỡ mộng" vì bạn trai không lung linh như trên ảnh trong cuộc gặp gỡ sau 3 tháng yêu nhau qua mạng của một cô gái đang thu hút rất nhiều sự quan tâm.
Cụ thể câu chuyện là một cô gái có quen và hẹn hò một chàng trai qua mạng. Hai người đã yêu nhau được hơn 3 tháng, nhưng chủ yếu chỉ giao lưu qua tin nhắn cũng như những cuộc gọi thông thường chứ chưa hề gặp mặt hay gọi video vì chàng trai luôn lấy cớ điện thoại bị hỏng camera. Khi về nước, hai người đã hẹn gặp nhau ở ngoài, đồng thời trao đổi ảnh để tiện cho việc nhận nhau. Tuy nhiên, tới lúc gặp mặt, cô gái mới hốt hoảng khi phát hiện bạn trai mình là một anh chàng đen nhẻm, nhỏ thó khác hẳn hình ảnh "soái ca" trắng trẻo, thư sinh như bức hình cô nhận được.
Thất vọng, "vỡ mộng" hoàn toàn, cô gái đã không ngần ngại tỏ thái độ "bằng mặt không bằng lòng" và nói lời
[chia tay](https://guu.vn/tag/chia-tay). Sau đó, cô nàng còn bê nguyên câu chuyện này lên Facebook nhằm "bóc mẽ" anh chàng sống ảo. Câu chuyện nhanh chóng nhận được sự quan tâm từ cư dân mạng với nhiều luồng ý kiến trái chiều. Người thì tỏ vẻ ngán ngẩm với sự "sống ảo" của chàng trai. Người lại cho rằng lỗi một phần là do cô gái quá trọng ngoại hình.
Chúng tôi đã liên hệ với Hoàng Sơn, "nam chính" trong câu chuyện nói trên để biết thêm chi tiết sự việc. Được biết, Hoàng Sơn tên đầy đủ là Hoàng Đình Sơn, sinh năm 1991, anh chàng đến từ Nghệ An và hiện đang làm việc trong một salon tóc tại Hà Nội.
*Sơn đang làm việc trong một salon tóc ở Hà Nội*
Sơn chia sẻ cuộc sống của anh đã bị đảo lộn rất nhiều sau những ồn ào do bạn gái cũ của anh mang đến:
*"Bạn của tôi thấy và nói lại với tôi chứ thực sự tôi không biết gì cả. Vậy nên khi nghe tin, tôi cảm thấy đây đúng là một cú sốc nặng. Người nhà, bạn bè, rồi cả khách hàng nữa đều gọi điện hỏi han. Mọi thứ đều như đang đảo lộn lên chỉ vì chuyện đó. Hiện tại, mình chẳng có tâm trí nào để làm việc cả"*.
Về người bạn gái cũ, Sơn cho biết hai người quen nhau qua Facebook. Cô gái về nước sau thời gian làm việc tại Đài Loan vào đúng hôm Chủ nhật (16/4) nên hai người đã hẹn gặp ở một quán cafe.
*"Lúc đầu gặp, cô ấy đã tỏ rõ vẻ ngỡ ngàng rồi. Thậm chí cô ấy còn hỏi: "Là anh đấy ư?" nữa, sau đó cô ấy bước đi không thèm nói chuyện. Mình thì cố gọi lại, cô ấy ngồi ăn với mình mà vẻ mặt khó chịu lắm"*, Sơn buồn bã kể. Sau buổi hẹn đầu tiên, anh có gọi điện liên lạc lại với bạn gái nhưng cô nàng không nghe máy, đồng thời còn hủy hết tất cả những gì có liên quan, Facebook thì chặn, số điện thoại cũng xóa. *Sơn rất buồn trước phản ứng người bạn gái quen qua mạng*
Cho đến tận thời điểm này, dường như Sơn vẫn chưa hồi phục lại sau sự phũ phàng của bạn gái cũ. Nói thêm về vấn đề ảnh trên mạng khác ngoài đời, Sơn tâm sự:
*"Có ai chụp ảnh mà không muốn đẹp cơ chứ. * *Cô ấy quá lố bịch luôn! Mình không thể hiểu nổi cô ấy nghĩ gì trong đầu"*.
Anh chàng cũng tự an ủi mình rằng mọi chuyện sẽ qua thôi. Có lẽ phải mất một khoảng thời gian nữa Sơn mới có thể lấy lại niềm tin vào tình yêu, nhất là tình yêu qua mạng. Hiện tại, anh sẽ tập trung vào công việc và sẽ tính đến chuyện hẹn hò người mới sau khi ổn định.
## BÌNH LUẬN


markdown:
Trong những ngày nắng nóng, ai cũng muốn tìm cho mình một nơi râm mát để tránh cái oi bức của ngày hè. Ngay cả trang phục bạn mặc cũng cần phải cân nhắc kỹ lưỡng nhé! Đừng chọn các item có chất liệu dày và nóng mà có thể lựa chọn chất voan mỏng manh. Mùa này, váy cũng sẽ được ưu tiên chọn lựa hơn.
Tất nhiên màu sắc là yếu tố không thể bỏ qua rồi! Tạm gác những gam màu nóng, rực rỡ vốn có thể khiến bạn càng ngột ngạt hơn, hãy thử diện đồ có gam màu xanh biển nhẹ nhàng xem sao nhé! Chỉ nhìn vào thôi đã cảm giác tươi mát hơn như đang ở biển rồi đấy!
*Điệu đà với những chiếc áo dài thân* *Hay áo sát nách đảm bảo không khiến bạn bị nóng* *Chất liệu mỏng manh nhưng được may thành nhiều tầng lớp bên trong giúp bạn vừa thoải mái vừa giúp trang phục không bị phản cảm.* *Hơi hướng cổ điển với váy dài* *Diện cả bộ ton-sur-ton và phối hợp cùng phụ kiện có gam màu xanh lá cực ấn tượng* *Những trang phục sắc màu này thật thích hợp để bạn đi du lịch, dã ngoại. Váy áo hòa cùng cảnh sắc thật tuyệt vời phải không?* *Các cô nàng có thể bổ sung thêm gam màu này cho đôi tay của mình. Tuy nhiên, màu xanh không nên được dùng cho các bạn có làn da hơi sạm nhé!* **Phụ kiện** như túi xách cũng sẽ là điểm nhấn ấn tượng
## BÌNH LUẬN


markdown:
Thanh toán khi nhận hàng
Thẻ tín dụng/Thẻ ghi nợ
Thẻ ATM nội địa
Trả góp qua thẻ tín dụng
[](/r/pc/?_id=9fea8aad6916e27a1dbbf841d55c0326af0e6d98&position=1&sub_product=pc-model&_exit=%2Fgia-ban%2Ftefal-fv4481y0%2F)
Miễn phí giao hàng cho đơn hàng trên 150,000đ!
Miễn phí giao hàng cho đơn hàng trên 150,000đ!
Giao hàng toàn quốc từ 1-8 ngày làm việc
Phí xử lí đơn hàng từ 5,000-8,000đ
Phí giao hàng tùy vào trọng lượng & kích thước
4 ? ' Ưu đãi khác' : ' Ưu đãi khác') ) "> + -3 Ưu đãi khác

Cache-Control: private, must-revalidate

Set-Cookie: iprice_session=ed3142ae7c8d053eed09d7f10441522a0b3e6110; expires=Sun, 18-Mar-2018 10:21:57 GMT; Max-Age=1800; path=/; HttpOnly

X-iPrice-Cache: MISS


markdown:
Xem nhiều nhất:
Hình ảnh tham khảo: Hộp đựng máy ảnh POV ELITE - Đen - L
Thông số kỹ thuật: Hộp đựng máy ảnh POV ELITE - Đen - L
Hộp đựng máy ảnh POV ELITE - Đen - L
PK camera hành trình đang xem
GoPro
[
Hộp đựng máy ảnh POV ELITE - Đen - L
](javascript:;)
KHUYẾN MẠI
Sản phẩm tương tự
GoPro
-17%
GoPro
[
Chân Gắn 3 Chiều - 3 Way Cho GoPro
](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/chan-gan-3-chieu-3-way-cho-gopro.htm)
-17%
GoPro
[
Hộp đựng máy ảnh SP AQUA BUNDLE
](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/hop-dung-may-anh-sp-aqua-bundle.htm)
-9%
GoPro
[
Hộp đựng máy ảnh SP ACTION BUNDLE
](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/hop-dung-may-anh-sp-action-bundle.htm)
-10%
GoPro
[
Hộp đựng máy ảnh SP CITY BUNDLE
](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/hop-dung-may-anh-sp-city-bundle.htm)
-10%
GoPro
-12%
GoPro
-12%
GoPro
-11%
GoPro
[
GoPro Smart Remote Control GO-ARMTE-002
](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/gopro-smart-remote-control-goarmte002.htm)
-11%
GoPro
-11%
Tham khảo
[PK camera hành trình GoPro](/pk-camera-hanh-trinh/gopro/)
khác

Cache-Control: public, max-age=38


markdown:
30/07/2014 08:41
Phát biểu tại Nhà Trắng, ông Obama khẳng định Mỹ sẽ mở rộng các biện pháp trừng phạt nhằm vào các lĩnh vực chủ chốt trong nền kinh tế Nga, bao gồm năng lượng, vũ khí và tài chính.
Tổng thống Mỹ Barack Obama hôm 29-7 thông báo các biện pháp trừng phạt mới nhằm vào Nga. Ảnh: AP
“Nếu Nga không từ bỏ con đường họ đang theo đuổi (đối với cuộc chiến ở Ukraine) thì cái giá phải trả sẽ không ngừng gia tăng” – ông Obma nhấn mạnh. Trong các biện pháp trừng phạt này có lệnh cấm công dân Mỹ giao dịch với 3 ngân hàng lớn của Nga bao gồm VTB, Ngân hàng Moscow, và Ngân hàng Nông nghiệp Nga (Rosselkhozbank).
Canada tăng cường trừng phạt Nga
Ngày 29-7, sau Liên minh châu Âu (EU) và Mỹ, Thủ tướng Canada Stephen Harper cũng tuyên bố áp đặt thêm các biện pháp trừng phạt nhằm vào nga. Đây vòng trừng phạt thứ 11 mà Canada áp đặt lên Nga kể từ tháng 3 vốn chủ yếu nhằm vào các cá nhân và công ty có quan hệ thân cận với Tổng thống Nga Vladimir Putin.
Trước đó, cùng ngày, Ủy ban đại diện thường trực các quốc gia Liên minh châu Âu (EU) cũng thảo luận các biện pháp trừng phạt Nga trong lĩnh vực tài chính, quốc phòng và năng lượng. Người phát ngôn Ủy ban châu Âu (EC), ông Jonathan Todd, cho biết thỏa thuận trừng phạt Nga sẽ có hiệu lực sau khi được Hội đồng EU thông qua và công bố trong bản tin chính thức của EU vào chiều 30-7.
Ông chủ Nhà Trắng tuyên bố lệnh trừng phạt từ Washington đồng thời với các biện pháp trừng phạt Moscow từ EU trong lĩnh vực tài chính và quốc phòng sẽ là “cú đòn mạnh hơn” giáng vào nền kinh tế Nga. Bất chấp có thể lường trước các đòn trả đũa của Moscow, đây là cuộc “tấn công” mạnh mẽ nhất của Mỹ và EU vào nền kinh tế Nga kể từ khi cuộc khủng hoảng Ukraine nổ ra. Theo EUobserver, EC dự kiến EU sẽ thiệt hại 40 tỉ euro (0,3% GDP) trong năm nay và 50 tỉ euro (0,4% GDP) năm 2015 khi Nga trả đũa bằng lệnh cấm giao thương với các quốc gia liên minh.
Tổng thống Mỹ kỳ vọng những biện pháp trừng phạt mới sẽ gây áp lực khiến Tổng thống Nga Putin thay đổi đối sách với Ukraine. Ảnh: Reuters
Đây là lần đầu tiên EU áp đặt lệnh trừng phạt nhằm vào các lĩnh vực kinh tế then chốt của Nga từ khi khủng hoảng Ukraine nổ ra. Tuy nhiên, biện pháp tăng cường trừng phạt mới nhất nói trên từ phía Mỹ lại không gây nhiều bất ngờ. Trong nhiều tuần trước đó, Mỹ liên tục lên tiếng đe dọa áp đặt thêm các biện pháp trừng phạt nhằm vào Nga, đồng thời kêu gọi EU cứng rắn với Moscow. Chính quyền Obama nói rằng thảm kịch máy bay rơi MH17 có thể coi là “lời kêu gọi thức tỉnh” đối với EU.
Tổng thống Mỹ kỳ vọng những biện pháp trừng phạt mới sẽ gây áp lực khiến Tổng thống Nga Putin thay đổi đối sách với Ukraine – điều mà những biện pháp trừng phạt trước đó chưa đạt được. Tuy nhiên, chính quyền Nga vẫn tuyên bố trừng phạt kinh tế không thể buộc Moscow ngừng thực hiện các chính sách mà nước này cho là chính đáng và hợp pháp.
Phụ trách: TRẦN ĐOÀN TRUNG - Phó Chủ tịch Liên đoàn Lao động TP.HCM
Phó Tổng Biên tập: DƯƠNG QUANG, BÙI THANH LIÊM
Tổng Thư ký Tòa soạn: LÊ CƯỜNG
Giấy phép số 1872/GP- BTTTT cấp ngày 9 tháng 10 năm 2012 của Bộ Thông tin và Truyền thông
Địa chỉ: 127 Võ Văn Tần, Phường 6, Quận 3 - TPHCM, Điện thoại:
028-3930.6262 / 028-3930.5376, Fax: 028-3930.4707
Bản quyền thuộc về Báo Người Lao Động. Các website khác đã được chúng
tôi đồng ý cho khai thác thông tin, khi đăng lại phải ghi rõ nguồn:
Theo Báo Người Lao Động (www.nld.com.vn).
Hotline: 0942.86.11.33
Email: doanhnghiep@admicro.vn

Server: nld-rp

FilterID: ft