text:
ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan mạn (VGM) là biểu hiện của nhiều loại tổn thương gan do nhiều loại nguyên nhân khác nhau trong đó viêm và hoại tử tế bào gan kéo dài > 6 tháng. Thể nhẹ là thể không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm và không đưa đến xơ hoặc ung thư gan còn thể nặng là thể viêm hoại tử dồn dập hoặc nhiều đợt tiến triển tấn công vào tế bào gan để rồi cuối cùng đưa đến xơ và ung thư hóa. Viêm gan mạn gây ra do nhiều loại nguyên nhân thường gặp là sau viêm gan siêu vi nhất là B, C, và B phối hợp với D và gần đây là viêm gan mạn G; viêm gan mạn tự miễn, viêm gan mạn do thuốc.
GIẢI PHẨU BỆNH
Các tổn thương thường phối hợp giữa tẩm nhuận tế bào viêm, hoại tử và xơ hóa.
Tẩm nhuận tế bào viêm chủ yếu là ở khoảng cửa, làm cho khoảng cửa bị dãn rộng ra, viêm còn xảy ra ở quanh các tiểu thùy gan, với các tế bào gan bị hoại tử. Các tế bào viêm tẩm nhuận chủ yếu là các tế bào viêm đơn nhân nhất là lymphocyte và plasmocyte và monocyte
Hoại tử tế bào gan thường là nặng và lan rộng, đặc biệt là hoại tử từng đám nhỏ vài ba tế bào ở chổ tiếp cận với khoảng cửa, hoại tử này gọi là hoại tử kiểu mối gặm, rất đặc trưng cho viêm gan mạn hoạt động. Một loại hoại tử khác cũng thường gặp là hoại tử kiểu cầu nối, nối liền khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
Xơ và nốt tân tạo thay đổi ít nhiều tùy theo giai đoạn diễn tiến của bệnh, trong giai đoạn sau xơ chiếm ưu thế và làm cho cấu trúc gan hoàn toàn bị đảo lộn đồng thời có sự xuất hiện của nốt tân tạo, còn biểu hiện viêm thì lại giảm dần cho hình ảnh giaií phẫu bệnh như trong xơ gan và cuối cùng có thể bị ung thư hóa.
PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN
Hiện nay người ta phân loại dựa vào sự phối hợp của lâm sàng, huyết thanh học và thay đổi về mô học cho nên cho nhiều giá trị thông tin hơn. Phân loại viêm gan mạn là dựa trên các yếu tố sau – Nguyên nhân.
Hoạt tính mô học còn gọi là độ.
Độ tiến triển gọi là giai đoạn.
Phân loại theo nguyên nhân
Lâm sàng và huyết thanh cho phép chẩn đoán được viêm gan mạn do siêu vi, chủ yếu là siêu vi B, C, phối hợp D, các loại siêu vi khác; viêm gạn mạn tự miễn gồm các tiểu nhóm: type 1, type 2 và type 3; viêm gan mạn do thuốc; viêm gan mạn không rõ nguyên nhân gọi là Cryptogenic chronic hepatitis.
Phân loại theo độ
Sự phân chia độ là dựa vào sự lượng giá mô học của hoạt tính viêm hoại tử khi sinh thiết gan. Sự lượng giá về độ nặng mô học bao gồm độ hoại tử quanh khoảng cửa và sự phá vỡ lớp tế bào gan quanh khoảng cửa bởi tế bào viêm hoại tử gọi là hoại tủ kiểu mối gặm. Sự nối kết của các hoại tử này tạo thành hoại tử cầu nối, nối liền khoảng cửa và mạch máu trung tâm, hoặc các khoảng cửa với nhau. Nhiều hệ thống cho điểm mức độ hoại tử này, nhưng phổ biến nhất hiện nay là bảng chỉ số đánh giá hoạt tính mô học (HAI: hepatitis activity index) dựa trên công trình nghiên cứu của Schnell và Ishak. HAI là một bảng đo về độ, nó cũng lượng giá độ xơ hóa mà hiện nay được dùng để chia giai đoạn bệnh. Nó cũng được dùng để đo hoạt tính của bệnh trước và sau điều trị. Lâm sàng VGM chia ra 3 độ nhẹ, vừa và nặng.
Phân loại theo giai đoạn
Phân loại này phản ảnh giai đoạn tiến triển của bệnh, dựa trên mức độ xơ gan.
Không có xơ.
Xơ nhẹ.
Xơ vừa.
Xơ nặng có cả xơ cầu nối.
Xơ gan thật sự.
Phân loại phối hợp với mô học:chia ra 3 loại
Viêm gan mạn tồn tại: tẩm nhuận tế bào viêm đơn nhân lan tỏa nhưng còn giới hạn trong khoảng cửa, ranh giới quanh khoảng cửa còn nguyên vẹn và không có sự xâm lấn của tiến trình viêm hoại tử vào tiểu thùy gan, hoặc chỉ có một ít xơ quanh khoảng cửa mà không có xơ gan. Thường là bệnh nhân Không có triệu chứng hoặc rất nhẹ như mỏi mệt, chán ăn, buồn nôn. Thực thể rất nghèo chỉ có thể gan hơi lớn hoặc bình thường. Men transaminases chỉ tăng nhẹ và không có hoặc rất ít đưa đên xơ gan.
Viêm gan mạn tiểu thùy: ngoài viêm khoảng cửa, xét nghiệm mô học có hoại tử ổ và viêm trong tiểu thùy. Về hình thái học, viêm gan mạn tiểu thùy tương tự như tiến triển chậm của viêm gan cấp. Ranh giới quanh khoảng cửa vẫn còn nguyên vẹn, không có xơ quanh khoảng cửa hoặc chỉ hạn chế, cấu trúc thùy còn giữ được và ít khi chuyển qua viêm gan mạn hoạt động và xơ gan. Vì vậy viêm gan mạn tiểu thùy được xem như là một thể của viêm gan mạn tồn tại. Đôi khi hoạt tính trên lâm sàng của viêm gan mạn tiểu thùy gia tăng một cách tự nhiên, hoạt tính của men transaminase tương tự như trong viêm gan cấp và có tổn thương mô học gan thoáng qua. Thuật ngữ hiện nay của viêm gan mạn tiểu thùy là tương ứng với thể nhẹ hoặc vừa và giai đoạn là không có xơ hoặc xơ tối thiểu.
Viêm gan mạn hoạt động: về lâm sàng có đặc trưng của hoại tử liên tục ở khoảng cửa, quanh khoảng cửa, viêm tiểu thùy gan và xơ, mức độ từ nhẹ cho đến nặng. Viêm gan mạn hoạt động được biết như là một tiến trình tổn thương gan đưa đến xơ, suy và chết. Đặc điểm về hình thái học của viên gan mạn hoạt động bao gồm:
Thâm nhiễm dày đặc tế bào viêm đơn nhân trong khoảng cửa lan rộng vào tiểu thùy gan (trong viêm gan mạn tự miễn là plasmocyte).
Hủy hoại tế bào gan quanh tiểu thùy làm phá vỡ hàng rào tế bào gan quanh khoảng cửa (hoại tử kiểu mối gặm).
Vách xơ bao quanh khoảng cửa và lan rộng từ khoảng cửa vào trung tâm làm cô lập tế bào nhu mô vào trong một đám và bao lấy các ống mật.
Có sự tái tạo nhu mô gan thành lập thể hoa hồng, bè gan bị dày ra và tái tạo (nốt tân tạo)
Bảng 1: Chỉ số hoạt tính mô học của Schnell- Ishak trong viêm gan mạn
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
Triệu chứng khởi đầu có thể biểu hiện những đợt rầm rộ như trong viêm gan cấp (1/3 trường hợp), phần còn lại thường âm thầm làm phần lớn bệnh nhân không nhận biết được, thường chỉ biểu hiện bởi triệu chứng cơ năng chung là mỏi mệt, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, nhiều lúc có đau cơ, đau khớp hoặc nhiều lúc chỉ có cảm giác nhức mỏi chung chung. Trong những đợt tiến triển, các triệu chứng thường phong phú và rầm rộ hơn với sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng hoặc sẩm màu, đau cơ và đau khớp và nhất là đau tức vùng gan và ngứa. Khám thấy gan lớn vừa, căng chắc ấn đau tức, vàng da vàng mắt, hồng ban và dãn mạch hình sao. Có thể có lách lớn 30% nhất là khi đã có tăng áp cửa, kèm thêm có báng; hạch lớn 15-20% thường là hạch nách và hạch cổ.
Các biểu hiện ngoài gan có thể gặp: ban da, viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto, viêm mạch, viêm cầu thận, hội chứng Sjogren, viêm đại trực tràng loét chảy máu, thiếu máu, chảy máu do giảm tiểu cầu.
Giai đoạn sau khi đã có biến chứng xơ gan các biểu hiện viêm thường giảm dần thay vào đó là các triệu chứng của xơ gan với báng và suy gan là nổi bật; hoặc các triệu chứng của ung thư gan với gan rất lớn, cứng có nhiều khối u lổn nhổn.
Xét nghiệm
CTM: BC và HC thường giảm có thể giảm luôn cả TC, VS thường tăng cao.
Chức năng gan: thay đổi nhiều.
Bilirubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp.
Men transaminase thường tăng gấp >5 lần bình thường.
Gammaglobulin tăng nhưng albumin giảm, tỉ A/G rất thấp.
Tỉ prothrombin giảm, yếu tố V giảm.
Phosphatase kiềm tăng.
Miễn dịch
HBsAg(+), ADN virus, ADN polymerase và HBeAg(+) trong viêm gan mạn hoạt động B.
Anti HVC và HVC-RNA (+) trong viêm gan mạn virus C.
KT- kháng nhân, KT-kháng cơ trơn, KT- kháng ti lạp thể (+) trong viêm gan tự miễn.
Sinh thiết gan: là một xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán nguyên nhân và giai đoạn, độ trầm trọng của viêm gan mạn cho hình ảnh viêm hoại tử xâm nhập tiểu thùy gan với hoại tử mối gặm, hoại tử cầu nối, hoại tử mảng xen lẩn với tổ chức xơ phát triển nhiều ở khoảng cửa xâm nhập tiểu thùy và các nốt tân tạo trong giai đoạn sau.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Viêm gan siêu vi
Viêm gan mạn B: trong thời kỳ lui bệnh có khoảng từ 1-10% bệnh nhân vẫn mang virus, nguy cơ mang mầm bệnh mạn được làm dễ bởi tình trạng suy giảm miễn dịch trước đó. Nhiễm bệnh từ sơ sinh thường im lặng nhưng có đến 90% có nguy cơ chuyển thành mạn, trong khi đó nhiễm bệnh ở tuổi thiếu niên khi đó đã có miễn dịch, thì biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp rõ hơn nhưng chỉ có 1% trở thành mạn tính. Mức độ tổn thương gan rất thay đổi từ nhẹ, vừa và nặng; mức độ tổn thương mô học liên quan đến độ trầm trọng của bệnh. Một nghiên cứu có theo dõi kéo dài 5 năm cho thấy thời gian sống còn 97% trong VGM tồn tại, 55% trong viêm gan mạn hoạt động.
Ngoài tổn thương mô học, sự nhân lên của virus cũng rất quan trọng trong vấn đề tiên lượng, người ta chia viêm gan mạn ra làm 2 pha dựa trên sự chỉ điểm nhân lên của virus (HBeAg, HBV- DNA), có sự hiện diện của kháng nguyên nucléocapside nội bào (HBcAg). Trong pha ít nhân đôi virus, không có mặt của HBeAg và HBV- ADN nhưng có anti HBe, không có mặt của HBcAg nội bào, pha này rất ít lây nhiễm, và tổn thương gan ít. Bênh nhân có pha nhân lên virusk có khuynh hướng nặng, trong khi đó ở bệnh nhân không có pha nhân lên virus, thường là viêm gan nhẹ hoặc vừa hoặc người lành mang bệnh. Sự chuyển tự nhiên từ viêm gan mạn có nhân lên sang viêm gan mạn không nhân lên hằng năm là từ 10-15%.
Tổn thương gan do nhiễm virus B mạn không phải trực tiếp gây ra do virus, mà liên hệ đến phản ứng miễn dịch chống lại tế bào gan do các kháng nguyên của chúng, nhất là HBcAg.
Lâm sàng của viêm gan mạn siêu vi B rất thay đổi từ nhiễm không triệu chứng cho đến rất nặng nề thậm chí tử vong do suy gan. Khởi bệnh đa số thường âm thầm, chỉ một số ít biểu hiện như một viêm gan cấp. các triệu chứng thường gặp là mệt mỏi, vàng da từng đợt, kèm chán ăn, về sau xuất hiện các triệu chứng của xơ gan và tăng áp cửa như phù, báng, chảy máu nhất là từ tĩnh mạch trướng thực quản, rối loạn chảy máu đông máu, bệnh não gan, lách lớn. các triệu chứng ngoài gan gần giống như viêm gan siêu vi cấp do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch Ag-Ab như đau khớp, viêm khớp, ban da, viêm cầu thận, viêm mạch.
Xét nghiệm
Men transaminase tăng từ 100- 1000 đv trong đó SGPT tăng nhiều hơn, nhưng khi đã có xơ gan thì SGOT chiếm ưu thế hơn.
Phosphatase kiềm tăng vừa. Bilirubin tăng gấp 3-5 lần bình thường.
Albumin máu giảm.
Tỉ prothrombin giảm nhất là trong giai đoạn nặng đây cũng là yếu tố tiên lượng.
Các chất chỉ điểm là HBeAg và anti HBe, HBV- DNA, HBsAg, anti HBc thường (+).
Viêm gan mạn D(Delta): được phát hiện năm 1977, đây là loại virus đặc biệt nó chỉ có thể phát triển khi có sự hiện diện của virus B.
Bệnh cảnh lâm sàng viêm gan mạn D tương tự như viêm gan mạn virus B, nếu đồng nhiễm thì bệnh cảnh lâm sàng sẽ rất nặng nhưng dường như không làm gia tăng tiến trình đưa đến mạn tính, còn bội nhiễm ở người viêm gan B mạn sẽ làm cho tổn thương gan nặng ra rất nhiều.
Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của HDV Ag và anti HDV cả 2 type IgG và IgM. Sự hiện diện của HDV Ag trong gan và HDV- RNA trong huyết thanh chứng tỏ có sự nhân lên của virus. Sự hiện diện của kháng thể lưu hành kháng lại microsome ganthận (anti LKM: kháng liver kidney microsome) là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm gan D mạn, đây là lọa LKM3 khác với LKM1 trong viêm gan tự miễn.
Viêm gan mạn C: Trước đây gọi là 0A0B (không A không B). Diễn tiến mạn tính sau viêm gan C là 50-70%. Ngoài ra viêm gan mạn sau chuyền máu 10 năm 20% đưa đến xơ gan. Ngay cả cho những thể nhẹ và vừa và không có triệu chứng và chỉ tăng nhẹ men transaminase, sinh thiết gan chỉ có thương tổn nhẹ và vừa. Tỉ lệ viêm gan mạn C còn bù đưa đến xơ gan là 50%. Ở những bệnh nhân có anti HVC mặc dù không có triệu chứng và men transaminase bình thường. Khi sinh thiết gan cũng có tổn thương viêm gan mạn và có thể phát hiện HCV- RNA lưu hành trong máu. Diễn tiến của VGM C thường chậm và âm thầm. Mức độ tiến triển phụ thuộc vào nồng độ HCV- RNA và thời gian nhiễm bệnh.
Biểu hiện lâm sàng của VGM. C cũng tương tự như B: thường nhất là mệt mỏi, vàng da ít gặp. Các biểu hiện ngoài gan do phức hợp miễn dịch ít gặp hơn B ngoại trừ phức hợp globulin ngưng kết lạnh. Tuy nhiên nó thường phối hợp với hội chứng Sjogren, Lichen phẳng, porphyrin da.
Các xét nghiệm tương tự VGM B, nhưng men transaminase thường thất thường và ít cao hơn. Đôi Khi có các tự kháng thể.
Anti – LKM1 thường(+) như VGM tự miễn type 2.
Anti – C100, Anti C22/33 (+).
Viêm gan mạn tự miễn:cũng là một bệnh mạn tính trong đó gan bị viêm, hoại tử, xơ hoá một cách liên tục cuối cùng đưa đến xơ gan, chiếm 10-20% VGM. Bệnh gây ra do một phản ứng tự miễn chhống lại các Kháng nguyên hiện nay vẫn chưa xác định hết, 3/4 trường hợp gặp ở phụ nữ trẻ. các biểu hiện tự miễn ngoài gan cũng như các bất thường miễn dịch huyết thanh cũng cố cho loại bệnh này.
Tiến trình tổn thương gan là qua trung gian miễn dịch tế bào chống lại tế bào gan, trên cơ sở có tố tính di truyền được khởi phát bởi hóa chất và siêu vi. Các bằng chứng hổ trợ cho VGM tự miễn là:
Tổn thương mô học ở gan chủ yếu là tế bào T độc và tương bào.
Các tự kháng thể lưu hành: kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng tuyến giáp…, yếu tố thấp, tăng Globulin máu. – Kèm các bệnh tự miễn khác: viêm tuyến giáp, viêm đa khớp dạng thấp, huyết tán tự miễn, viêm loét đại tràng, viêm cầu thận tăng sinh, đái đường, Hội chứng Sjogren.
Yếu tố hòa hợp tổ chức: HLA-B1 (Human leucocyte antigen), – B8, – Drw3 và – Drw4.
Bệnh đáp ứng tốt với điều trị corticoide và thuốc ứ chế miễn dịch.
Bệnh cảnh lâm sàng cũng tương tự như viêm gan mạn siêu vi. Khởi bệnh có thể từ từ hoặc đột ngột với mệt mỏi, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, ban da, viêm đại tràng, tràng dịch màng phổi, màng tim, thiếu máu, viêm kết mạc, khô mắt, phù, lách lớn.
Xét nghiệm: ngoài những rối loạn sinh học như trong viêm gan mạn siêu vi, ở đây Gamma globulin cao >2, 5g%, Yếu tố thấp(+). Kháng thể kháng nhân, kháng ty lạp thể (+).
Chẩn đoán: dựa vào các yếu tố sau:
Không có bệnh nguyên rõ.
Thường phối hợp với các rối loạn miễn dịch khác: Lupus, PCE, Hashimoto, thiếu máu huyết tán, hội chứng Sjogren…
Hiện diện trong huyết thanh các tự kháng thể.
Tùy theo các type kháng thể người ta chia làm 3 thể:
Type 1: thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, Gamma globulin tăng, kháng thể kháng nhân và cơ trơn.
Type 2: thường xảy ra ở trẻ em Địa trung hải, kháng thể LKM1.
Type 3: có kháng thể kháng kháng nguyên hòa tan gan.
Viêm gan mạn do thuốc: một số thuốc nhất là khi dùng kéo dài >6 tháng, có thể gây ra VGM, thường gặp nhất là: Clormétacine, acide Tiénilique, (-méthyldopa, Nitrofurantoine, Papaverine, Oxyphénacétine, Isoniaside, Amiodarone, Aspirine, Acétaminophen, Vitamin A, Methotrexate, PTU…
Các tổn thương do thuốc thường là rất nặng và xơ gan thường hiện diện trước khi phát hiện ra bệnh.
Chẩn đoán cần dựa vào các yếu tố sau:
Tiền sử dùng các thuốc độc cho gan kéo dài.
Diễn tiến tốt khi ngừng thuốc.
Không tìm được các nguyên nhân khác.
Một số xét nghiệm khá đặc hiệu cho từng loại thuốc: Sinh thiết gan có sự nhiễm lipide-phospo tế bào gan trong viêm gan mạn do Amiodacrone, KT antimitochondrie anti-M6 trong viêm gan mạn do Isoniaside, Anti LKM3 trong VGM do tiénilique, anti LM trong viêm gan mạn do dihydralazine…
CHẨN ĐOÁN THỂ
Viêm gan mạn tồn tại
Lâm sàng
Cơ năng: thường rất âm thầm và nhẹ nhàng, không có triệu chứng hoặc chỉ hơi mệt, chán ăn, khó chịu vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải; đôi khi tức nhẹ vùng gan.
Thực thể
Vàng mắt, vàng da: không có hoặc rất kín đáo.
Hồng ban và nốt nhện không có.
Gan: không lớn hoặc lớn nhẹ 1 vài cm, mềm chỉ tức nhẹ mà không đau.
Hạch không có. Lách không lớn. Không có tăng áp cửa.
Xét nghiệm
Sinh hóa
Men transaminase không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ 2-3 lần.
Phosphatase kiềm, Bilirubin, Gamma globulin không tăng hoặc chỉ tăng rất ít.
Không có hoạt tính nhân lên của virus.
Mô học: viêm nhẹ khoảng cửa với các tế bào viêm đơn nhân, nhưng không bao giờ vượt quá khoảng cửa. Bè gan còn bình thường hoặc rất ít bị biến đổi. Cấu trúc gan còn nguyên vẹn.
Tiên lượng
Tốt, không có hoặc rất ít đưa đến xơ gan và ung thư gan.
Viêm gan mạn hoạt động
Lâm sàng
Cơ năng:biểu hiện rõ nhất là các đợt bộc phát với sốt vừa, mệt mỏi, chán ăn, đau khớp đau cơ, và nhất là đau tức vùng hạ sườn phải. Nước tiểu đậm màu, ngứa và vàng da vàng mắt.
Thực thể:
Mắt thường vàng nhất là trong đợt tiến triển.
Hồng ban và nốt nhện ngày càng nhiều nhất là giai đoạn khi đã có xơ gan.
Gan lớn 3-4cm dưới sườn, căng tức ấn đau về sau trở thành chắc cứng, bờ sắc.
Hạch lớn tỉ lệ 20%.
Lách lớn 30%.
Tăng áp cửa: thường xuất hiện về sau khi đã có xơ gan.
Xét nghiệm
Sinh hóa
Men transaminase thường tăng > 5 lần bình thường.
Phosphatase Kiềm và Bilirubin máu thường tăng gấp 3-5 lần bình thường.
Globulin tăng > 25%.
Tỉ prothrombin và yếu tố 5 giảm.
Hoạt tính nhân lên của virus rõ: ADN virus, ADN polymerase (+).
Mô học
Viêm vượt quá khoảng cửa xâm nhập tiểu thùy gan.
Hoại tủ dạng mối gặm, hoại tủ cầu nối.
Hoại tử đám hoặc mảng.
Xơ tăng sinh, xâm nhập tiểu thùy gan.
Cấu trúc gan bị đảo lộn.
Tiên lượng: xấu, cuối cùng đưa đến xơ gan và ung thư gan.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm gan mạn virus B
Mục đíchcủa điều trị viêm gan mạn virus: làm ngưng sự nhân lên của virus và làm ngưng hoạt tính sinh học và mô học. Có 3 mức độ đáp ứng:
Đáp ứng loại 1: ngưng sự nhân lên của virus đánh dấu bởi sự biến mất của ADN virus trong huyết thanh.
Đáp ứng loại 2: khi sự ngưng nhân lên virus được kéo dài bởi sự chuyển huyết thanh HBe (kháng thể kháng HBe).
Đáp ứng loại 3: ngưng hoàn toàn sự nhân lên virus và sự chuyển huyết thanh HBs (anti HBs).
Thuốc
Lamivudine: (Didéoxythiacytidine, Zefflix* của hảng Glaxowellcome) thuốc kháng virus Herpes và Retrovirus hiệu quả trong việc ức chế sự nhân lên của virus qua ức chế sao chép tổng hợp của DNA virus và DNA polymerase. Viên 100mg uống ngày 1 viên, uống trong 3 tháng, hiệu quả làm (-) AND virus trong HT là 100%, nhưng sau khi ngừng thuốc thì 64% dương tính trở lại. Nó cũng làm giảm HBeAg và HBsAg nhưng chậm hơn.
Liệu trình 1 năm cũng chỉ làm âm tính HBeAg ở 39% bệnh nhân. Lamivudine cũng được dùng trong dự phòng tái nhiễm virus B trong ghép gan bằng phối hợp với Globuline miễn dịch kháng HBsAg. Trong viêm gan B phối hợp với nhiễm HIV dùng liều 300mg/ng cho thấy rất hiệu quả.
Famciclovir: liều 1500mg/ng chia 3 lần trong 16 tuần làm giảm tỉ lệ đáng kể AND virus và hoạt tính của men transaminase sau 1 tuần. Sử dụng liều thứ 2: 750mg/ng trong 16 tuần nữa cũng làm tăng đáng kể sự đổi huyết thanh kháng HBe. Nó cũng dùng trong điều trị dự phòng trong ghép gan, hoặc trong trường hợp đè kháng điều trị với Interferon.
Adefovir: (Hepsera) viên 10mg/ ngày 1 viên dùng 6 tháng đến 1 năm, cần theo dõi chức năng thận.
Interferon: Loại interferon alpha tác dụng qua 2 cơ chế: một là ức chế RNA virus và tăng hoạt tính của men kháng virus. Hai là làm gia tăng đáp ứng miễn dịch tế bào bằng cách gia tăng sự trình bày kháng nguyên hòa hợp tế bào loại 1 và kích thích hoạt động của lympho bào T giúp đỡ và T giết. Liều 5 triệu đơn vị tiêm dưới da hàng ngày hoặc 10 triệu đơn vị tiêm dưới da hoặc tiêm bắp tuần 3 lần, dùng trong 4-6 tháng. Đáp ứng loại 2 khoảng 40%. Đáp ứng tốt hơn ở bệnh nhân có nồng độ HBV DNA < 200pg/mL và ở bệnh nhân có men transaminase > 100-200 đ.v.
Tác dụng phụ: – Như cảm cúm với sốt, nhức đầu, mỏi mệt.
Thiếu máu, giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu.
Tác dụng phụ nặng hơn nhưng ít gặp và phụ thuộc cơ địa là: rối loạn tâm thần, động kinh, suy hoặc cường giáp.
Interferon tác dụng kéo dài: Peginterferon 2a (Pegasys), mỗi tuần chỉ tiêm 1 lần, liều 90-180mcg.
Corticoide: cho trước điều trị Interferon trong 4 tuần, vì khi dừng đột ngột sẽ có phản ứng dội miễn dịch với sự gia tăng hủy tế bào bị nhiễm virus, sẽ giúp cho Interferon tác dụng tốt hơn, nhưng ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ suy gan nặng.
Ghép gan: chỉ định cho suy gan nặng, nhưng cũng không tránh được tình trạng viêm gan tái phát trên gan ghép (80%). Điều trị interferon trước khi ghép giúp làm chậm tiến trình viêm này.
Điều trị viêm gan mạn D
Chỉ có Interferon mới có hiệu quả trong điều trị VGM D, nhưng thường khó đánh giá hơn vì ở bệnh nhân này thường phối hợp với nhiễm HIV và VGM.C. Với interferon alpha đáp ứng ức chế sự nhân klên của virus là 50%, đồng thời thường kèm theo sự giảm men transaminase, và giảm hoạt động mô học, nhưng hiếm khi đạt được một sự ngưng hoàn toàn nhân lên của virus, vì khi ngưng điều trị sẽ có sự tái xuất hiện của kháng nguyên và của RNA virus, cũng như sự gia tăng trở lại của men transaminase. Liều interferon cao hơn 10triệu đ.v (3 lần/ tuần và kéo dài 6 – 12 tháng.
Ghép gan cũng được thực hiện khi suy gan nặng và cũng có nguy cơ viêm gan trên gan ghép.
Điều trị viêm gan mạn C: Corticoides không có kết quả.
Interferon alpha là thuốc điều trị hiệu qủa nhất hiện nay. Nó làm biến mất sư tăng men transaminase sau 1-2 tháng điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy interferon làm men transaminase trỏ lại bình thướng trong 50% trường hợp, cũng như làm giảm hoạt tính mô học. Liều 3 triệu đơn vị tuần 3 lần tiêm dưới da trong vòng 6 tháng. Cần thận trọng xử dụng interferon khi có suy gan nặng, vì khi ngưng điều trị sẽ có phản ứng dội, về mặt hoạt tính viêm gan mạn sẽ làm cho gan bị suy thêm.
Hiệu quả lâu dài của việc điều trị interferon vẫn chưa được biết hết. Vì sau khi ngừng điều trị 3 – 6 tháng thì gần 1 nữa có hiện tượng tái phát. Hiện nay có interferon tác dụng kéo dài: Peginterferon 2a (Pegasys), mỗi tuần chỉ tiêm 1 lần, liều 90-180mcg, tác dụng tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn nhưng giá còn cao.
Ribavirin: là một chất đồng vận nucléotide có phổ virus rộng, có thể dùng làm đơn trị liệu chống virus C, nó giúp cải thiện về mô học và men gan từ 30 đến 50% bệnh nhân. Tuy nhiên nó làm giảm lượng virus không đáng kể và đáp ứng sinh học không duy trì được sau khi ngừng thuốc. Liều dùng là 1000-1200mg/ng, dùng trong 6 tháng.
Điều trị ghép gan cũng tương tự như VGM B.
Điều trị viêm gan tự miễn
Chủ yếu là dùng corticoides và thuốc ức chế miễn dịch.
Corticoides: Dùng đơn độc thì cho liều 30-60mg/ng cho người lớn trong vòng 2-3 tuần sau đó giảm liều dần, để duy trì men transaminase ở mức bình thường, với liều thông thường là 10-20mg/ng.
Nếu corticoide không hiệu quả thì phối hợp với Azathioprine liều 50mg/ng. Liều trình này hiệu quả trong 80% trường hợp. dù đơn độc hay phối hợp với Azathioprine cũng cần kéo dài ít nhất là 2 năm. Nếu sau thời gian này thấy men bình thường và không còn hoại tử tế bào gan thì ngưng điều trị và theo dỏi. Nếu tái phát thì phải điều trị lại như từ đầu. Thường tỉ lệ tái phát là khoảng 60-90% trường hợp, do đó nhiều khi phải điều trị suốt đời.
Ciclosporine: là thuốc có nhiều triển vọng hiện nay đang dùng để điều trị trong trường hợp đề kháng với điều trị corticoides. Liều 5-6mg/kg, dùng kéo dài 1-2 năm.

markdown:
**ĐẠI CƯƠNG**
Viêm gan mạn (VGM) là biểu hiện của nhiều loại tổn thương gan do nhiều loại nguyên nhân khác nhau trong đó viêm và hoại tử tế bào gan kéo dài > 6 tháng. Thể nhẹ là thể không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm và không đưa đến xơ hoặc ung thư gan còn thể nặng là thể viêm hoại tử dồn dập hoặc nhiều đợt tiến triển tấn công vào tế bào gan để rồi cuối cùng đưa đến xơ và ung thư hóa. Viêm gan mạn gây ra do nhiều loại nguyên nhân thường gặp là sau viêm gan siêu vi nhất là B, C, và B phối hợp với D và gần đây là viêm gan mạn G; viêm gan mạn tự miễn, viêm gan mạn do thuốc.
**GIẢI PHẨU BỆNH**
Các tổn thương thường phối hợp giữa tẩm nhuận tế bào viêm, hoại tử và xơ hóa.
Tẩm nhuận tế bào viêm chủ yếu là ở khoảng cửa, làm cho khoảng cửa bị dãn rộng ra, viêm còn xảy ra ở quanh các tiểu thùy gan, với các tế bào gan bị hoại tử. Các tế bào viêm tẩm nhuận chủ yếu là các tế bào viêm đơn nhân nhất là lymphocyte và plasmocyte và monocyte
Hoại tử tế bào gan thường là nặng và lan rộng, đặc biệt là hoại tử từng đám nhỏ vài ba tế bào ở chổ tiếp cận với khoảng cửa, hoại tử này gọi là hoại tử kiểu mối gặm, rất đặc trưng cho viêm gan mạn hoạt động. Một loại hoại tử khác cũng thường gặp là hoại tử kiểu cầu nối, nối liền khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
Xơ và nốt tân tạo thay đổi ít nhiều tùy theo giai đoạn diễn tiến của bệnh, trong giai đoạn sau xơ chiếm ưu thế và làm cho cấu trúc gan hoàn toàn bị đảo lộn đồng thời có sự xuất hiện của nốt tân tạo, còn biểu hiện viêm thì lại giảm dần cho hình ảnh giaií phẫu bệnh như trong xơ gan và cuối cùng có thể bị ung thư hóa.
**PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN**
Hiện nay người ta phân loại dựa vào sự phối hợp của lâm sàng, huyết thanh học và thay đổi về mô học cho nên cho nhiều giá trị thông tin hơn. Phân loại viêm gan mạn là dựa trên các yếu tố sau – Nguyên nhân.
Hoạt tính mô học còn gọi là độ.
Độ tiến triển gọi là giai đoạn.
*Phân loại theo nguyên nhân*
Lâm sàng và huyết thanh cho phép chẩn đoán được viêm gan mạn do siêu vi, chủ yếu là siêu vi B, C, phối hợp D, các loại siêu vi khác; viêm gạn mạn tự miễn gồm các tiểu nhóm: type 1, type 2 và type 3; viêm gan mạn do thuốc; viêm gan mạn không rõ nguyên nhân gọi là Cryptogenic chronic hepatitis.
*Phân loại theo độ*
Sự phân chia độ là dựa vào sự lượng giá mô học của hoạt tính viêm hoại tử khi sinh thiết gan. Sự lượng giá về độ nặng mô học bao gồm độ hoại tử quanh khoảng cửa và sự phá vỡ lớp tế bào gan quanh khoảng cửa bởi tế bào viêm hoại tử gọi là hoại tủ kiểu mối gặm. Sự nối kết của các hoại tử này tạo thành hoại tử cầu nối, nối liền khoảng cửa và mạch máu trung tâm, hoặc các khoảng cửa với nhau. Nhiều hệ thống cho điểm mức độ hoại tử này, nhưng phổ biến nhất hiện nay là bảng chỉ số đánh giá hoạt tính mô học (HAI: hepatitis activity index) dựa trên công trình nghiên cứu của Schnell và Ishak. HAI là một bảng đo về độ, nó cũng lượng giá độ xơ hóa mà hiện nay được dùng để chia giai đoạn bệnh. Nó cũng được dùng để đo hoạt tính của bệnh trước và sau điều trị. Lâm sàng VGM chia ra 3 độ nhẹ, vừa và nặng.
*Phân loại theo giai đoạn*
Phân loại này phản ảnh giai đoạn tiến triển của bệnh, dựa trên mức độ xơ gan.
Không có xơ.
Xơ nhẹ.
Xơ vừa.
Xơ nặng có cả xơ cầu nối.
Xơ gan thật sự.
*Phân loại phối hợp với mô học:*chia ra 3 loại
Viêm gan mạn tồn tại: tẩm nhuận tế bào viêm đơn nhân lan tỏa nhưng còn giới hạn trong khoảng cửa, ranh giới quanh khoảng cửa còn nguyên vẹn và không có sự xâm lấn của tiến trình viêm hoại tử vào tiểu thùy gan, hoặc chỉ có một ít xơ quanh khoảng cửa mà không có xơ gan. Thường là bệnh nhân Không có triệu chứng hoặc rất nhẹ như mỏi mệt, chán ăn, buồn nôn. Thực thể rất nghèo chỉ có thể gan hơi lớn hoặc bình thường. Men transaminases chỉ tăng nhẹ và không có hoặc rất ít đưa đên xơ gan.
Viêm gan mạn tiểu thùy: ngoài viêm khoảng cửa, xét nghiệm mô học có hoại tử ổ và viêm trong tiểu thùy. Về hình thái học, viêm gan mạn tiểu thùy tương tự như tiến triển chậm của viêm gan cấp. Ranh giới quanh khoảng cửa vẫn còn nguyên vẹn, không có xơ quanh khoảng cửa hoặc chỉ hạn chế, cấu trúc thùy còn giữ được và ít khi chuyển qua viêm gan mạn hoạt động và xơ gan. Vì vậy viêm gan mạn tiểu thùy được xem như là một thể của viêm gan mạn tồn tại. Đôi khi hoạt tính trên lâm sàng của viêm gan mạn tiểu thùy gia tăng một cách tự nhiên, hoạt tính của men transaminase tương tự như trong viêm gan cấp và có tổn thương mô học gan thoáng qua. Thuật ngữ hiện nay của viêm gan mạn tiểu thùy là tương ứng với thể nhẹ hoặc vừa và giai đoạn là không có xơ hoặc xơ tối thiểu.
Viêm gan mạn hoạt động: về lâm sàng có đặc trưng của hoại tử liên tục ở khoảng cửa, quanh khoảng cửa, viêm tiểu thùy gan và xơ, mức độ từ nhẹ cho đến nặng. Viêm gan mạn hoạt động được biết như là một tiến trình tổn thương gan đưa đến xơ, suy và chết. Đặc điểm về hình thái học của viên gan mạn hoạt động bao gồm:
Thâm nhiễm dày đặc tế bào viêm đơn nhân trong khoảng cửa lan rộng vào tiểu thùy gan (trong viêm gan mạn tự miễn là plasmocyte).
Hủy hoại tế bào gan quanh tiểu thùy làm phá vỡ hàng rào tế bào gan quanh khoảng cửa (hoại tử kiểu mối gặm).
Vách xơ bao quanh khoảng cửa và lan rộng từ khoảng cửa vào trung tâm làm cô lập tế bào nhu mô vào trong một đám và bao lấy các ống mật.
Có sự tái tạo nhu mô gan thành lập thể hoa hồng, bè gan bị dày ra và tái tạo (nốt tân tạo)
**Bảng 1: Chỉ số hoạt tính mô học của Schnell- Ishak trong viêm gan mạn**
|
|
Hình thái mô học
|
|
Độ nặng
|
|
Chỉ số
|
|
1. Hoại tử quanh khoảng cửa, bao gồm hoại tử mối gặm và hay cầu nối
|
|
Không
PN nhẹ
PN vừa
PN đáng kể
PN vừaBN
PN đáng kểBN
Hoại tử nhiều thùy
|
|
0
1
3
4
5
6
10
|
|
2. Hoại tử nội tiểu thùy
|
|
Không
Nhẹ
Vừa
Đáng kể
|
|
0
1
3
4
|
|
3. Viêm khoảng cửa
|
|
Không
Nhẹ
Vừa
Đáng kể
|
|
0
1
3
4
|
|
4. Sợi xơ
|
|
Không
Lan rộng khoảng cửa Xơ cầu nối
Xơ gan
|
|
0
1
3
4
|
|
Tổng số
|
|
|
|
22
**TRIỆU CHỨNG** *Lâm sàng*
Triệu chứng khởi đầu có thể biểu hiện những đợt rầm rộ như trong viêm gan cấp (1/3 trường hợp), phần còn lại thường âm thầm làm phần lớn bệnh nhân không nhận biết được, thường chỉ biểu hiện bởi triệu chứng cơ năng chung là mỏi mệt, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, nhiều lúc có đau cơ, đau khớp hoặc nhiều lúc chỉ có cảm giác nhức mỏi chung chung. Trong những đợt tiến triển, các triệu chứng thường phong phú và rầm rộ hơn với sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng hoặc sẩm màu, đau cơ và đau khớp và nhất là đau tức vùng gan và ngứa. Khám thấy gan lớn vừa, căng chắc ấn đau tức, vàng da vàng mắt, hồng ban và dãn mạch hình sao. Có thể có lách lớn 30% nhất là khi đã có tăng áp cửa, kèm thêm có báng; hạch lớn 15-20% thường là hạch nách và hạch cổ.
Các biểu hiện ngoài gan có thể gặp: ban da, viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto, viêm mạch, viêm cầu thận, hội chứng Sjogren, viêm đại trực tràng loét chảy máu, thiếu máu, chảy máu do giảm tiểu cầu.
Giai đoạn sau khi đã có biến chứng xơ gan các biểu hiện viêm thường giảm dần thay vào đó là các triệu chứng của xơ gan với báng và suy gan là nổi bật; hoặc các triệu chứng của ung thư gan với gan rất lớn, cứng có nhiều khối u lổn nhổn.
*Xét nghiệm* **CTM**: BC và HC thường giảm có thể giảm luôn cả TC, VS thường tăng cao. **Chức năng gan**: thay đổi nhiều.
Bilirubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp.
Men transaminase thường tăng gấp >5 lần bình thường.
Gammaglobulin tăng nhưng albumin giảm, tỉ A/G rất thấp.
Tỉ prothrombin giảm, yếu tố V giảm.
Phosphatase kiềm tăng.
**Miễn dịch**
HBsAg(+), ADN virus, ADN polymerase và HBeAg(+) trong viêm gan mạn hoạt động B.
Anti HVC và HVC-RNA (+) trong viêm gan mạn virus C.
KT- kháng nhân, KT-kháng cơ trơn, KT- kháng ti lạp thể (+) trong viêm gan tự miễn.
**Sinh thiết gan**: là một xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán nguyên nhân và giai đoạn, độ trầm trọng của viêm gan mạn cho hình ảnh viêm hoại tử xâm nhập tiểu thùy gan với hoại tử mối gặm, hoại tử cầu nối, hoại tử mảng xen lẩn với tổ chức xơ phát triển nhiều ở khoảng cửa xâm nhập tiểu thùy và các nốt tân tạo trong giai đoạn sau. **CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ** *Viêm gan siêu vi* **Viêm gan mạn B**: trong thời kỳ lui bệnh có khoảng từ 1-10% bệnh nhân vẫn mang virus, nguy cơ mang mầm bệnh mạn được làm dễ bởi tình trạng suy giảm miễn dịch trước đó. Nhiễm bệnh từ sơ sinh thường im lặng nhưng có đến 90% có nguy cơ chuyển thành mạn, trong khi đó nhiễm bệnh ở tuổi thiếu niên khi đó đã có miễn dịch, thì biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp rõ hơn nhưng chỉ có 1% trở thành mạn tính. Mức độ tổn thương gan rất thay đổi từ nhẹ, vừa và nặng; mức độ tổn thương mô học liên quan đến độ trầm trọng của bệnh. Một nghiên cứu có theo dõi kéo dài 5 năm cho thấy thời gian sống còn 97% trong VGM tồn tại, 55% trong viêm gan mạn hoạt động.
Ngoài tổn thương mô học, sự nhân lên của virus cũng rất quan trọng trong vấn đề tiên lượng, người ta chia viêm gan mạn ra làm 2 pha dựa trên sự chỉ điểm nhân lên của virus (HBeAg, HBV- DNA), có sự hiện diện của kháng nguyên nucléocapside nội bào (HBcAg). Trong pha ít nhân đôi virus, không có mặt của HBeAg và HBV- ADN nhưng có anti HBe, không có mặt của HBcAg nội bào, pha này rất ít lây nhiễm, và tổn thương gan ít. Bênh nhân có pha nhân lên virusk có khuynh hướng nặng, trong khi đó ở bệnh nhân không có pha nhân lên virus, thường là viêm gan nhẹ hoặc vừa hoặc người lành mang bệnh. Sự chuyển tự nhiên từ viêm gan mạn có nhân lên sang viêm gan mạn không nhân lên hằng năm là từ 10-15%.
Tổn thương gan do nhiễm virus B mạn không phải trực tiếp gây ra do virus, mà liên hệ đến phản ứng miễn dịch chống lại tế bào gan do các kháng nguyên của chúng, nhất là HBcAg.
Lâm sàng của viêm gan mạn siêu vi B rất thay đổi từ nhiễm không triệu chứng cho đến rất nặng nề thậm chí tử vong do suy gan. Khởi bệnh đa số thường âm thầm, chỉ một số ít biểu hiện như một viêm gan cấp. các triệu chứng thường gặp là mệt mỏi, vàng da từng đợt, kèm chán ăn, về sau xuất hiện các triệu chứng của xơ gan và tăng áp cửa như phù, báng, chảy máu nhất là từ tĩnh mạch trướng thực quản, rối loạn chảy máu đông máu, bệnh não gan, lách lớn. các triệu chứng ngoài gan gần giống như viêm gan siêu vi cấp do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch Ag-Ab như đau khớp, viêm khớp, ban da, viêm cầu thận, viêm mạch.
Xét nghiệm
Men transaminase tăng từ 100- 1000 đv trong đó SGPT tăng nhiều hơn, nhưng khi đã có xơ gan thì SGOT chiếm ưu thế hơn.
Phosphatase kiềm tăng vừa. Bilirubin tăng gấp 3-5 lần bình thường.
Albumin máu giảm.
Tỉ prothrombin giảm nhất là trong giai đoạn nặng đây cũng là yếu tố tiên lượng.
Các chất chỉ điểm là HBeAg và anti HBe, HBV- DNA, HBsAg, anti HBc thường (+).
**Viêm gan mạn D**(Delta): được phát hiện năm 1977, đây là loại virus đặc biệt nó chỉ có thể phát triển khi có sự hiện diện của virus B.
Bệnh cảnh lâm sàng viêm gan mạn D tương tự như viêm gan mạn virus B, nếu đồng nhiễm thì bệnh cảnh lâm sàng sẽ rất nặng nhưng dường như không làm gia tăng tiến trình đưa đến mạn tính, còn bội nhiễm ở người viêm gan B mạn sẽ làm cho tổn thương gan nặng ra rất nhiều.
Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của HDV Ag và anti HDV cả 2 type IgG và IgM. Sự hiện diện của HDV Ag trong gan và HDV- RNA trong huyết thanh chứng tỏ có sự nhân lên của virus. Sự hiện diện của kháng thể lưu hành kháng lại microsome ganthận (anti LKM: kháng liver kidney microsome) là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm gan D mạn, đây là lọa LKM3 khác với LKM1 trong viêm gan tự miễn.
**Viêm gan mạn C**: Trước đây gọi là 0A0B (không A không B). Diễn tiến mạn tính sau viêm gan C là 50-70%. Ngoài ra viêm gan mạn sau chuyền máu 10 năm 20% đưa đến xơ gan. Ngay cả cho những thể nhẹ và vừa và không có triệu chứng và chỉ tăng nhẹ men transaminase, sinh thiết gan chỉ có thương tổn nhẹ và vừa. Tỉ lệ viêm gan mạn C còn bù đưa đến xơ gan là 50%. Ở những bệnh nhân có anti HVC mặc dù không có triệu chứng và men transaminase bình thường. Khi sinh thiết gan cũng có tổn thương viêm gan mạn và có thể phát hiện HCV- RNA lưu hành trong máu. Diễn tiến của VGM C thường chậm và âm thầm. Mức độ tiến triển phụ thuộc vào nồng độ HCV- RNA và thời gian nhiễm bệnh.
Biểu hiện lâm sàng của VGM. C cũng tương tự như B: thường nhất là mệt mỏi, vàng da ít gặp. Các biểu hiện ngoài gan do phức hợp miễn dịch ít gặp hơn B ngoại trừ phức hợp globulin ngưng kết lạnh. Tuy nhiên nó thường phối hợp với hội chứng Sjogren, Lichen phẳng, porphyrin da.
Các xét nghiệm tương tự VGM B, nhưng men transaminase thường thất thường và ít cao hơn. Đôi Khi có các tự kháng thể.
Anti – LKM1 thường(+) như VGM tự miễn type 2.
Anti – C100, Anti C22/33 (+).
*Viêm gan mạn tự miễn* *:*cũng là một bệnh mạn tính trong đó gan bị viêm, hoại tử, xơ hoá một cách liên tục cuối cùng đưa đến xơ gan, chiếm 10-20% VGM. Bệnh gây ra do một phản ứng tự miễn chhống lại các Kháng nguyên hiện nay vẫn chưa xác định hết, 3/4 trường hợp gặp ở phụ nữ trẻ. các biểu hiện tự miễn ngoài gan cũng như các bất thường miễn dịch huyết thanh cũng cố cho loại bệnh này.
Tiến trình tổn thương gan là qua trung gian miễn dịch tế bào chống lại tế bào gan, trên cơ sở có tố tính di truyền được khởi phát bởi hóa chất và siêu vi. Các bằng chứng hổ trợ cho VGM tự miễn là:
Tổn thương mô học ở gan chủ yếu là tế bào T độc và tương bào.
Các tự kháng thể lưu hành: kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng tuyến giáp…, yếu tố thấp, tăng Globulin máu. – Kèm các bệnh tự miễn khác: viêm tuyến giáp, viêm đa khớp dạng thấp, huyết tán tự miễn, viêm loét đại tràng, viêm cầu thận tăng sinh, đái đường, Hội chứng Sjogren.
Yếu tố hòa hợp tổ chức: HLA-B1 (Human leucocyte antigen), – B8, – Drw3 và – Drw4.
Bệnh đáp ứng tốt với điều trị corticoide và thuốc ứ chế miễn dịch.
Bệnh cảnh lâm sàng cũng tương tự như viêm gan mạn siêu vi. Khởi bệnh có thể từ từ hoặc đột ngột với mệt mỏi, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, ban da, viêm đại tràng, tràng dịch màng phổi, màng tim, thiếu máu, viêm kết mạc, khô mắt, phù, lách lớn.
Xét nghiệm: ngoài những rối loạn sinh học như trong viêm gan mạn siêu vi, ở đây Gamma globulin cao >2, 5g%, Yếu tố thấp(+). Kháng thể kháng nhân, kháng ty lạp thể (+).
Chẩn đoán: dựa vào các yếu tố sau:
Không có bệnh nguyên rõ.
Thường phối hợp với các rối loạn miễn dịch khác: Lupus, PCE, Hashimoto, thiếu máu huyết tán, hội chứng Sjogren…
Hiện diện trong huyết thanh các tự kháng thể.
Tùy theo các type kháng thể người ta chia làm 3 thể:
Type 1: thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, Gamma globulin tăng, kháng thể kháng nhân và cơ trơn.
Type 2: thường xảy ra ở trẻ em Địa trung hải, kháng thể LKM1.
Type 3: có kháng thể kháng kháng nguyên hòa tan gan.
**: một số thuốc nhất là khi dùng kéo dài >6 tháng, có thể gây ra VGM, thường gặp nhất là: Clormétacine, acide Tiénilique, (-méthyldopa, Nitrofurantoine, Papaverine, Oxyphénacétine, Isoniaside, Amiodarone, Aspirine, Acétaminophen, Vitamin A, Methotrexate, PTU… Viêm gan mạn do thuốc**
Các tổn thương do thuốc thường là rất nặng và xơ gan thường hiện diện trước khi phát hiện ra bệnh.
Chẩn đoán cần dựa vào các yếu tố sau:
Tiền sử dùng các thuốc độc cho gan kéo dài.
Diễn tiến tốt khi ngừng thuốc.
Không tìm được các nguyên nhân khác.
Một số xét nghiệm khá đặc hiệu cho từng loại thuốc: Sinh thiết gan có sự nhiễm lipide-phospo tế bào gan trong viêm gan mạn do Amiodacrone, KT antimitochondrie anti-M6 trong viêm gan mạn do Isoniaside, Anti LKM3 trong VGM do tiénilique, anti LM trong viêm gan mạn do dihydralazine…
**CHẨN ĐOÁN THỂ** *Viêm gan mạn tồn tại* **Lâm sàng** *Cơ năng*: thường rất âm thầm và nhẹ nhàng, không có triệu chứng hoặc chỉ hơi mệt, chán ăn, khó chịu vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải; đôi khi tức nhẹ vùng gan. *Thực thể*
Vàng mắt, vàng da: không có hoặc rất kín đáo.
Hồng ban và nốt nhện không có.
Gan: không lớn hoặc lớn nhẹ 1 vài cm, mềm chỉ tức nhẹ mà không đau.
Hạch không có. Lách không lớn. Không có tăng áp cửa.
**Xét nghiệm**
Sinh hóa
Men transaminase không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ 2-3 lần.
Phosphatase kiềm, Bilirubin, Gamma globulin không tăng hoặc chỉ tăng rất ít.
Không có hoạt tính nhân lên của virus.
Mô học: viêm nhẹ khoảng cửa với các tế bào viêm đơn nhân, nhưng không bao giờ vượt quá khoảng cửa. Bè gan còn bình thường hoặc rất ít bị biến đổi. Cấu trúc gan còn nguyên vẹn.
**Tiên lượng**
Tốt, không có hoặc rất ít đưa đến xơ gan và ung thư gan.
*Viêm gan mạn hoạt động* **Lâm sàng** *Cơ năng:*biểu hiện rõ nhất là các đợt bộc phát với sốt vừa, mệt mỏi, chán ăn, đau khớp đau cơ, và nhất là đau tức vùng hạ sườn phải. Nước tiểu đậm màu, ngứa và vàng da vàng mắt. *Thực thể:*
Mắt thường vàng nhất là trong đợt tiến triển.
Hồng ban và nốt nhện ngày càng nhiều nhất là giai đoạn khi đã có xơ gan.
Gan lớn 3-4cm dưới sườn, căng tức ấn đau về sau trở thành chắc cứng, bờ sắc.
Hạch lớn tỉ lệ 20%.
Lách lớn 30%.
Tăng áp cửa: thường xuất hiện về sau khi đã có xơ gan.
**Xét nghiệm**
Sinh hóa
Men transaminase thường tăng > 5 lần bình thường.
Phosphatase Kiềm và Bilirubin máu thường tăng gấp 3-5 lần bình thường.
Globulin tăng > 25%.
Tỉ prothrombin và yếu tố 5 giảm.
Hoạt tính nhân lên của virus rõ: ADN virus, ADN polymerase (+).
Mô học
Viêm vượt quá khoảng cửa xâm nhập tiểu thùy gan.
Hoại tủ dạng mối gặm, hoại tủ cầu nối.
Hoại tử đám hoặc mảng.
Xơ tăng sinh, xâm nhập tiểu thùy gan.
Cấu trúc gan bị đảo lộn.
Tiên lượng: xấu, cuối cùng đưa đến xơ gan và ung thư gan.
**ĐIỀU TRỊ** *Điều trị viêm gan mạn virus B* *Mục đích*của điều trị viêm gan mạn virus: làm ngưng sự nhân lên của virus và làm ngưng hoạt tính sinh học và mô học. Có 3 mức độ đáp ứng:
Đáp ứng loại 1: ngưng sự nhân lên của virus đánh dấu bởi sự biến mất của ADN virus trong huyết thanh.
Đáp ứng loại 2: khi sự ngưng nhân lên virus được kéo dài bởi sự chuyển huyết thanh HBe (kháng thể kháng HBe).
Đáp ứng loại 3: ngưng hoàn toàn sự nhân lên virus và sự chuyển huyết thanh HBs (anti HBs).
*Thuốc*
Lamivudine: (Didéoxythiacytidine, Zefflix* của hảng Glaxowellcome) thuốc kháng virus Herpes và Retrovirus hiệu quả trong việc ức chế sự nhân lên của virus qua ức chế sao chép tổng hợp của DNA virus và DNA polymerase. Viên 100mg uống ngày 1 viên, uống trong 3 tháng, hiệu quả làm (-) AND virus trong HT là 100%, nhưng sau khi ngừng thuốc thì 64% dương tính trở lại. Nó cũng làm giảm HBeAg và HBsAg nhưng chậm hơn.
Liệu trình 1 năm cũng chỉ làm âm tính HBeAg ở 39% bệnh nhân. Lamivudine cũng được dùng trong dự phòng tái nhiễm virus B trong ghép gan bằng phối hợp với Globuline miễn dịch kháng HBsAg. Trong viêm gan B phối hợp với nhiễm HIV dùng liều 300mg/ng cho thấy rất hiệu quả.
Famciclovir: liều 1500mg/ng chia 3 lần trong 16 tuần làm giảm tỉ lệ đáng kể AND virus và hoạt tính của men transaminase sau 1 tuần. Sử dụng liều thứ 2: 750mg/ng trong 16 tuần nữa cũng làm tăng đáng kể sự đổi huyết thanh kháng HBe. Nó cũng dùng trong điều trị dự phòng trong ghép gan, hoặc trong trường hợp đè kháng điều trị với Interferon.
Adefovir: (Hepsera) viên 10mg/ ngày 1 viên dùng 6 tháng đến 1 năm, cần theo dõi chức năng thận.
Interferon: Loại interferon alpha tác dụng qua 2 cơ chế: một là ức chế RNA virus và tăng hoạt tính của men kháng virus. Hai là làm gia tăng đáp ứng miễn dịch tế bào bằng cách gia tăng sự trình bày kháng nguyên hòa hợp tế bào loại 1 và kích thích hoạt động của lympho bào T giúp đỡ và T giết. Liều 5 triệu đơn vị tiêm dưới da hàng ngày hoặc 10 triệu đơn vị tiêm dưới da hoặc tiêm bắp tuần 3 lần, dùng trong 4-6 tháng. Đáp ứng loại 2 khoảng 40%. Đáp ứng tốt hơn ở bệnh nhân có nồng độ HBV DNA < 200pg/mL và ở bệnh nhân có men transaminase > 100-200 đ.v.
Tác dụng phụ: – Như cảm cúm với sốt, nhức đầu, mỏi mệt.
Thiếu máu, giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu.
Tác dụng phụ nặng hơn nhưng ít gặp và phụ thuộc cơ địa là: rối loạn tâm thần, động kinh, suy hoặc cường giáp.
Interferon tác dụng kéo dài: Peginterferon 2a (Pegasys), mỗi tuần chỉ tiêm 1 lần, liều 90-180mcg.
Corticoide: cho trước điều trị Interferon trong 4 tuần, vì khi dừng đột ngột sẽ có phản ứng dội miễn dịch với sự gia tăng hủy tế bào bị nhiễm virus, sẽ giúp cho Interferon tác dụng tốt hơn, nhưng ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ suy gan nặng.
Ghép gan: chỉ định cho suy gan nặng, nhưng cũng không tránh được tình trạng viêm gan tái phát trên gan ghép (80%). Điều trị interferon trước khi ghép giúp làm chậm tiến trình viêm này.
*Điều trị viêm gan mạn D*
Chỉ có Interferon mới có hiệu quả trong điều trị VGM D, nhưng thường khó đánh giá hơn vì ở bệnh nhân này thường phối hợp với nhiễm HIV và VGM.C. Với interferon alpha đáp ứng ức chế sự nhân klên của virus là 50%, đồng thời thường kèm theo sự giảm men transaminase, và giảm hoạt động mô học, nhưng hiếm khi đạt được một sự ngưng hoàn toàn nhân lên của virus, vì khi ngưng điều trị sẽ có sự tái xuất hiện của kháng nguyên và của RNA virus, cũng như sự gia tăng trở lại của men transaminase. Liều interferon cao hơn 10triệu đ.v (3 lần/ tuần và kéo dài 6 – 12 tháng.
Ghép gan cũng được thực hiện khi suy gan nặng và cũng có nguy cơ viêm gan trên gan ghép.
**: Corticoides không có kết quả. Điều trị viêm gan mạn C**
Interferon alpha là thuốc điều trị hiệu qủa nhất hiện nay. Nó làm biến mất sư tăng men transaminase sau 1-2 tháng điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy interferon làm men transaminase trỏ lại bình thướng trong 50% trường hợp, cũng như làm giảm hoạt tính mô học. Liều 3 triệu đơn vị tuần 3 lần tiêm dưới da trong vòng 6 tháng. Cần thận trọng xử dụng interferon khi có suy gan nặng, vì khi ngưng điều trị sẽ có phản ứng dội, về mặt hoạt tính viêm gan mạn sẽ làm cho gan bị suy thêm.
Hiệu quả lâu dài của việc điều trị interferon vẫn chưa được biết hết. Vì sau khi ngừng điều trị 3 – 6 tháng thì gần 1 nữa có hiện tượng tái phát. Hiện nay có interferon tác dụng kéo dài: Peginterferon 2a (Pegasys), mỗi tuần chỉ tiêm 1 lần, liều 90-180mcg, tác dụng tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn nhưng giá còn cao.
Ribavirin: là một chất đồng vận nucléotide có phổ virus rộng, có thể dùng làm đơn trị liệu chống virus C, nó giúp cải thiện về mô học và men gan từ 30 đến 50% bệnh nhân. Tuy nhiên nó làm giảm lượng virus không đáng kể và đáp ứng sinh học không duy trì được sau khi ngừng thuốc. Liều dùng là 1000-1200mg/ng, dùng trong 6 tháng.
Điều trị ghép gan cũng tương tự như VGM B.
**Điều trị viêm gan tự miễn**
Chủ yếu là dùng corticoides và thuốc ức chế miễn dịch.
*Corticoides*: Dùng đơn độc thì cho liều 30-60mg/ng cho người lớn trong vòng 2-3 tuần sau đó giảm liều dần, để duy trì men transaminase ở mức bình thường, với liều thông thường là 10-20mg/ng.
Nếu corticoide không hiệu quả thì phối hợp với Azathioprine liều 50mg/ng. Liều trình này hiệu quả trong 80% trường hợp. dù đơn độc hay phối hợp với Azathioprine cũng cần kéo dài ít nhất là 2 năm. Nếu sau thời gian này thấy men bình thường và không còn hoại tử tế bào gan thì ngưng điều trị và theo dỏi. Nếu tái phát thì phải điều trị lại như từ đầu. Thường tỉ lệ tái phát là khoảng 60-90% trường hợp, do đó nhiều khi phải điều trị suốt đời.
*Ciclosporine*: là thuốc có nhiều triển vọng hiện nay đang dùng để điều trị trong trường hợp đề kháng với điều trị corticoides. Liều 5-6mg/kg, dùng kéo dài 1-2 năm.

rt-Fastcgi-Cache: MISS

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4


text:
Năm nay, tôi vừa tròn 28 tuổi, đang làm kế toán cho một doanh nghiệp xuất nhập khẩu hạng vừa. Ngoại trừ cái mũi tẹt và đầu cánh mũi thô to thì tôi cũng có gương dễ nhìn. Đặc biệt, do đặc thù công việc nên bụng bị tích mỡ khiến tôi không mấy khi dám mặc đồ bó sát.
- Những lý do khiến một cô gái nên hẹn hò với người ít tuổi hơn
- Nữ bác sĩ sẽ khó lấy chồng nếu không biết cách làm đẹp
- Bị người yêu bỏ chỉ vì nách thâm đen
Thói trăng hoa của đàn ông là nguyên nhân tan vỡ gia đình
Sau nhiều lần đắn đo cân nhắc, tôi quyết định phẫu thuật nâng mũi và hút mỡ bụng. Và giờ đây, tôi đã có thể tự tin diện những bộ cánh bó sát khoe đường cong cơ thể. Đặc biệt khuôn mặt tôi trở nên thanh thoát dễ nhìn nhờ sống mũi cao, thon gọn, nó còn giúp đôi mắt tôi to tròn, long lanh hơn.
Một năm sau khi thẩm mỹ cải thiện lại nhan sắc của mình, tôi kết hôn với chàng bác sĩ điển trai tên Hùng của bệnh viện Y học cổ truyền Trường Giang. Những tưởng đêm tân hôn sẽ vui vẻ, nào ngờ vừa thay được bộ áo cưới ra, tôi rất phẫn nộ khi nghe thấy chồng mình nói chuyện điện thoại vui vẻ với cô bồ cũ.
Những tưởng với thân hình bốc lửa, khuôn mặt xinh đẹp, khoác lên mình bộ váy ngủ sexy để hấp dẫn chồng. Nghe được đoạn hội thoại chồng hẹn mai gặp bồ để đền bù thì tôi đã không giữ được bình tĩnh mà chạy ngay vào hỏi chồng: “Anh điên à?Anh vừa mới cưới tôi về thôi. Thế mà đã công khai hẹn hò bồ cũ thế hả? Anh có coi tôi là vợ không?”
Hùng cười khẩy nói một câu mà tôi phải câm nín ngậm ngùi: “Cô làm gì còn cái ngàn vàng mà đủ tư cách chất vấn tôi? Thôi đừng lằng nhằng nữa, tân hôn nhanh còn đi ngủ!”.
Xong việc, chồng lăn ra ngủ còn tôi thì chỉ biết câm nín tức tưởi nằm khóc. Đúng là tôi đã không còn cái ngàn vàng vì có trót lỡ trao cho người yêu trước đây. Những tưởng, chồng mình là người có tư tưởng tiến bộ, cởi mở sẽ bỏ qua cho tôi chuyện không còn trinh tiết nào ngờ…
Mấy hôm sau cái đêm tân hôn nhục nhã ấy, Hùng công khai đi chơi, đi mua sắm với bồ. Người quen của tôi nhìn thấy gọi điện báo tôi, mà tôi chỉ biết câm nín ngồi khóc. Đúng lúc đấy mẹ chồng tôi bắt gặp và gặng hỏi tôi có chuyện gì. Lần lữa mãi tôi mới dám nói.
Phụ nữ hãy dũng cảm để thoát ra khỏi cuộc hôn nhân không có hạnh phúc
Mẹ chồng tôi tức giận, bảo tôi sao lại phải nhẫn nhục chịu đựng? Ngày xưa bà cũng đã phải chịu đựng bố của Hùng đi ngoại tình và bà quyết định sống một mình cho đến tận bây giờ.
Bà khuyên tôi phải ra ngoài kia tìm hai đứa cho chúng nó một trận, rồi viết đơn ly hôn làm lại cuộc đời, tội gì phải nhịn nhục kẻ trăng hoa để hủy hoại cuộc đời của mình.
Nghe mẹ chồng chỉ bảo, khuyên can tôi vẫn còn hơi e sợ chợt như bừng tỉnh khi nghe mẹ nói: “Không việc gì phải sợ con ạ. Cuộc đời của mình phải sống cho đáng sống. Chứ con cứ nhịn nhục thế này chỉ khổ cả đời thôi con ạ”.
Rồi mẹ chồng giúp tôi gọi điện cho Hùng hỏi đang ở đâu. Chồng tôi chẳng hay biết gì mà khai thành thật luôn. Bà bảo tôi: “Đấy chúng nó đang ở đấy, đến cho chúng nó một bài học đi con.”
Tôi gạt đi những giọt nước mắt tủi hờn cảm ơn mẹ chồng và đi ngay lập tức. Đến nơi, chồng tôi hơi giật mình khi thấy tôi ngoài cửa. Anh ta cười khẩy bảo tôi đến để làm gì. Rồi tôi ra hiệu cho mấy cậu thanh niên cao to, vạm vỡ tôi thuê đến: “Các em, mau vào cho hai đứa này một trận cho chị. Tý chị trả tiền.”
Hùng hốt hoảng sợ hãi quá vội chạy tọt vào toa lét khóa cửa lại bỏ mặc cô bồ la hét ầm ĩ ở ngoài. Hùng bảo tôi không sợ bị đi tù vì tội đánh người à? Tôi bảo: “Anh đi ngoại tình thế này có phạm pháp không? Còn con đàn bà này nữa, mày dám đi quyến rũ chồng bà à? Giờ tao cho mày tất đấy, loại đàn ông cặn bã này tao không thèm nữa. Tôi thấy hạnh phúc vì may là anh bộc lộ bản chất sớm đấy. Nhớ lát nữa về ký đơn ly hôn tôi viết sẵn rồi đấy! Các em, đánh nó cho chị, tý chị trả nhiều tiền hơn.”
Nhìn cảnh đấy, trong lòng tôi thấy thoải mái, hả hê thế. Đúng tôi phải cảm ơn mẹ chồng vì đã sáng suốt chỉ điểm cho tôi thoát ra khỏi cái vực sâu u tối này mà tự than thân trách phận. Không có duyên làm con dâu của mẹ lâu dài, nhưng tôi hứa với mẹ có dịp nhất định sẽ về thăm mẹ.
Tôi nghiệm ra rằng, phụ nữ luôn yếu đuối đấy, nhưng lúc cần mạnh mẽ thì vẫn phải mạnh mẽ. Không nên chôn vùi tuổi xuân vào cuộc hôn nhân không có hạnh phúc.
Đỗ Vi – ytevietnam.edu.vn

markdown:
*Năm nay, tôi vừa tròn 28 tuổi, đang làm kế toán cho một doanh nghiệp xuất nhập khẩu hạng vừa. Ngoại trừ cái mũi tẹt và đầu cánh mũi thô to thì tôi cũng có gương dễ nhìn. Đặc biệt, do đặc thù công việc nên bụng bị tích mỡ khiến tôi không mấy khi dám mặc đồ bó sát.* [Những lý do khiến một cô gái nên hẹn hò với người ít tuổi hơn](http://ytevietnam.edu.vn/nhung-ly-khien-mot-co-gai-nen-hen-ho-voi-nguoi-tuoi-hon.html) [Nữ bác sĩ sẽ khó lấy chồng nếu không biết cách làm đẹp](http://ytevietnam.edu.vn/nu-bac-si-se-kho-lay-chong-neu-khong-biet-cach-lam-dep.html) [Bị người yêu bỏ chỉ vì nách thâm đen](http://ytevietnam.edu.vn/bi-nguoi-yeu-bo-chi-vi-nach-tham-den.html) *Thói trăng hoa của đàn ông là nguyên nhân tan vỡ gia đình*
Sau nhiều lần đắn đo cân nhắc, tôi quyết định phẫu thuật
[ và nâng mũi](http://ytevietnam.edu.vn/nang-mui-boc-sun-dinh-cao-cua-nghe-thuat-chinh-hinh.html) [. Và giờ đây, tôi đã có thể tự tin diện những bộ cánh bó sát khoe đường cong cơ thể. Đặc biệt khuôn mặt tôi trở nên thanh thoát dễ nhìn nhờ sống mũi cao, thon gọn, nó còn giúp đôi mắt tôi to tròn, long lanh hơn.](http://ytevietnam.edu.vn/bat-mi-tuyet-chieu-giam-mo-bung-sieu-hieu-qua-nho-gung-va-muoi-trang.html) **hút mỡ bụng**
Một năm sau khi thẩm mỹ cải thiện lại nhan sắc của mình, tôi kết hôn với chàng bác sĩ điển trai tên Hùng của
**bệnh viện Y học cổ truyền Trường Giang**. Những tưởng đêm tân hôn sẽ vui vẻ, nào ngờ vừa thay được bộ áo cưới ra, tôi rất phẫn nộ khi nghe thấy chồng mình nói chuyện điện thoại vui vẻ với cô bồ cũ.
Những tưởng với thân hình bốc lửa, khuôn mặt xinh đẹp, khoác lên mình bộ váy ngủ sexy để hấp dẫn chồng. Nghe được đoạn hội thoại chồng hẹn mai gặp bồ để đền bù thì tôi đã không giữ được bình tĩnh mà chạy ngay vào hỏi chồng: “Anh điên à?Anh vừa mới cưới tôi về thôi. Thế mà đã công khai hẹn hò bồ cũ thế hả? Anh có coi tôi là vợ không?”
Hùng cười khẩy nói một câu mà tôi phải câm nín ngậm ngùi: “Cô làm gì còn cái ngàn vàng mà đủ tư cách chất vấn tôi? Thôi đừng lằng nhằng nữa, tân hôn nhanh còn đi ngủ!”.
Xong việc, chồng lăn ra ngủ còn tôi thì chỉ biết câm nín tức tưởi nằm khóc. Đúng là tôi đã không còn cái ngàn vàng vì có trót lỡ trao cho người yêu trước đây. Những tưởng, chồng mình là người có tư tưởng tiến bộ, cởi mở sẽ bỏ qua cho tôi chuyện không còn trinh tiết nào ngờ…
Mấy hôm sau cái đêm tân hôn nhục nhã ấy, Hùng công khai đi chơi, đi mua sắm với bồ. Người quen của tôi nhìn thấy gọi điện báo tôi, mà tôi chỉ biết câm nín ngồi khóc. Đúng lúc đấy mẹ chồng tôi bắt gặp và gặng hỏi tôi có chuyện gì. Lần lữa mãi tôi mới dám nói.
*Phụ nữ hãy dũng cảm để thoát ra khỏi cuộc hôn nhân không có hạnh phúc*
Mẹ chồng tôi tức giận, bảo tôi sao lại phải nhẫn nhục chịu đựng? Ngày xưa bà cũng đã phải chịu đựng bố của Hùng đi ngoại tình và bà quyết định sống một mình cho đến tận bây giờ.
Bà khuyên tôi phải ra ngoài kia tìm hai đứa cho chúng nó một trận, rồi viết đơn ly hôn làm lại cuộc đời, tội gì phải nhịn nhục kẻ trăng hoa để hủy hoại cuộc đời của mình.
Nghe mẹ chồng chỉ bảo, khuyên can tôi vẫn còn hơi e sợ chợt như bừng tỉnh khi nghe mẹ nói: “Không việc gì phải sợ con ạ. Cuộc đời của mình phải sống cho đáng sống. Chứ con cứ nhịn nhục thế này chỉ khổ cả đời thôi con ạ”.
Rồi mẹ chồng giúp tôi gọi điện cho Hùng hỏi đang ở đâu. Chồng tôi chẳng hay biết gì mà khai thành thật luôn. Bà bảo tôi: “Đấy chúng nó đang ở đấy, đến cho chúng nó một bài học đi con.”
Tôi gạt đi những giọt nước mắt tủi hờn cảm ơn mẹ chồng và đi ngay lập tức. Đến nơi, chồng tôi hơi giật mình khi thấy tôi ngoài cửa. Anh ta cười khẩy bảo tôi đến để làm gì. Rồi tôi ra hiệu cho mấy cậu thanh niên cao to, vạm vỡ tôi thuê đến: “Các em, mau vào cho hai đứa này một trận cho chị. Tý chị trả tiền.”
Hùng hốt hoảng sợ hãi quá vội chạy tọt vào toa lét khóa cửa lại bỏ mặc cô bồ la hét ầm ĩ ở ngoài. Hùng bảo tôi không sợ bị đi tù vì tội đánh người à? Tôi bảo: “Anh đi ngoại tình thế này có phạm pháp không? Còn con đàn bà này nữa, mày dám đi quyến rũ chồng bà à? Giờ tao cho mày tất đấy, loại đàn ông cặn bã này tao không thèm nữa. Tôi thấy hạnh phúc vì may là anh bộc lộ bản chất sớm đấy. Nhớ lát nữa về ký đơn ly hôn tôi viết sẵn rồi đấy! Các em, đánh nó cho chị, tý chị trả nhiều tiền hơn.”
Nhìn cảnh đấy, trong lòng tôi thấy thoải mái, hả hê thế. Đúng tôi phải cảm ơn mẹ chồng vì đã sáng suốt chỉ điểm cho tôi thoát ra khỏi cái vực sâu u tối này mà tự than thân trách phận. Không có duyên làm con dâu của mẹ lâu dài, nhưng tôi hứa với mẹ có dịp nhất định sẽ về thăm mẹ.
Tôi nghiệm ra rằng, phụ nữ luôn yếu đuối đấy, nhưng lúc cần mạnh mẽ thì vẫn phải mạnh mẽ. Không nên chôn vùi tuổi xuân vào cuộc hôn nhân không có hạnh phúc.
**Đỗ Vi – ytevietnam.edu.vn**

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: LiteSpeed

Connection: close

Accept-Ranges: bytes

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text: Ảnh kỷ niệm 10 Th3 2017BacMinh Advertisements Chia sẻ:TwitterFacebookGoogleLike this:Số lượt thích Đang tải...

Server: nginx

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <http://wp.me/p6owwn-Zr>; rel=shortlink

X-ac: 1.dca _dca


text:
Tập đoàn Hoa Sen xây dự án luyện thép 16 triệu tấn/năm
Mô hình siêu dự án thép Hoa Sen Cà Ná nhìn từ trên cao
Chọn vị trí dự án đầy tính toán
Mới đây vào ngày 6/9, Tập đoàn Hoa Sen cũng đã tổ chức Đại hội cổ đông bất thường năm 2016 để lấy ý kiến cổ đông về dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná - Ninh Thuận. Nội dung tài liệu gửi đến cổ đông cùng những phát biểu của Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen Lê Phước Vũ đã phần nào hé lộ những tham vọng về dự án vốn đang gây nhiều tranh cãi.
Tổ hợp dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná-Ninh Thuận được triển khai tại địa bàn các xã Phước Diêm, Cà Ná và một phần xã Phước Minh thuộc huyện Thuận Nam, tỉnh Ninh Thuận.
Sau sự cố Formosa, thông tin dự án thép này được xây dựng ven biển Cà Ná đã khiến không ít người thắc mắc tại sao phải xây dự án thép lớn như vậy ở Cà Cá, nơi kinh tế chưa thực sự phát triển so với một số địa phương khác, lại thường khô hạn khó khăn nguồn nước.
Lý giải điều này, Tập đoàn Hoa Sen cho biết đây là vị trí tốt nhất để thực hiện dự án, sau khi đã đi khảo sát nhiều địa phương khác như Dung Quất (Quảng Ngãi), Nhơn Hội (Bình Định),… Cụ thể, Cà Ná có khả năng phát triển cảng nước sâu, tiếp nhận được các loại tàu có trọng tải đến 200.000-300.000 DWT. Bên cạnh đó là nằm gần các tuyến giao thông huyết mạch như đường sắt Bắc-Nam, Quốc lộ 1A, tuyến đường ven biển, cách Tp.HCM khoảng 300 km. Đây cũng là nơi không xảy ra bão và được che chắn bởi các dãy núi bao quanh. Theo đại diện chủ đầu tư thì nhìn xa trông rộng, trong 5-10 năm nữa, Dung Quất chẳng là gì với Cà Ná.
Về lo ngại thiếu nước do Ninh Thuận là địa phương khô hạn, Hoa Sen cho biết hiện nay lãnh đạo tỉnh này đã kéo đường ống nước xuống đến tận dự án. Thậm chí, nếu cần thiết công ty sẽ lọc nước biển thành nước ngọt để phục vụ hoạt động cho nhà máy.
Sẽ đẩy mạnh bán thép ở cả ASEAN
Lấy lý do cung chưa đủ cầu, nền kinh tế đang phát triển mạnh và hội nhập toàn cầu, ông Lê Phước Vũ, Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen cho rằng đây là “thời điểm vàng” để đầu tư dự án.
Doanh nghiệp này phân tích, ngành thép Việt Nam phải nhập siêu khá lớn với mức 6,6 tỷ USD/năm (vào năm 2015). Trong khi đó, nhu cầu đối với sản phẩm thép cuộn cán nóng theo quy hoạch đến năm 2020, ngành thép sản xuất từ thép phế liệu có công suất 22 triệu tấn/năm. Tuy nhiên, dự báo khả năng sản xuất chỉ đạt 6 triệu tấn/năm. Tương tự, thép xây dựng công suất các nhà máy sản xuất từ lò cao chỉ đáp ứng 40% nhu cầu trong nước.
Về thị trường tiêu thụ, Hoa Sen cho biết sẽ giải quyết tốt do không chỉ bán trong nước mà còn đẩy mạnh qua các nước ASEAN. Hiện nay và trong tương lai, cơ hội thị trường ở đây là rất lớn.
Mặc dù vậy, nhiều ý kiến cho rằng không nên đầu tư dự án thép nữa vì hiện tại thị trường thép Trung Quốc đang dư thừa, Việt Nam cũng đang xây nhà máy thép khủng Formosa.
Tham vọng lớn
Theo kế hoạch, Tập đoàn Hoa Sen dự kiến triển khai dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná - Ninh Thuận theo 5 giai đoạn (từ 2017-2031), chia làm nhiều phân kỳ, công suất dự kiến 16 triệu tấn/năm. Trong đó, phân kỳ 1, thuộc giai đoạn 1 của dự án được thực hiện từ 2017-2018, dự kiến sử dụng 240 ha đất, công suất dự kiến 1,5 tấn/năm và sẽ chính thức đi vào hoạt động vào năm 2019.
Tiến độ thực hiện dự án
Theo thông tin từ Tập đoàn Hoa Sen, dự án Hoa Sen Cà Ná có tổng vốn đầu tư hơn 10 tỷ USD. Trong đó, tại Đại hội bất thường vừa qua, công ty cho biết phân kỳ 1, giai đoạn 1 của dự án có vốn đầu tư khoảng 500 triệu USD, tương ứng khoảng 11.150 tỷ đồng. Bên cạnh đó, để vận hành dự án Hoa Sen còn cần thêm 2.700 tỷ đồng vốn lưu động, trong khi vốn tự có chiếm khoảng 18% tổng vốn đầu tư, tương ứng 2.500 tỷ đồng.
Cơ cấu nguồn vốn đầu tư giai đoạn 1, phân kỳ I.1
Với mức vốn bỏ ra không nhỏ, Hoa Sen cũng kỳ vọng thu về khoản lãi nghìn tỷ từ dự án thép này.
Đánh giá về hiệu quả tài chính của dự án, Hoa Sen đưa ra kịch bản tỷ suất hoàn vốn nội bộ (IRR) đạt 30%/năm cùng với thời gian hoàn vốn vào khoảng 5 năm.
Phân kỳ I.1 của dự án dự kiến đi vào hoạt động từ tháng 7/2018 và dự tính đến năm 2020 sẽ hoạt động với 100% công suất, mang về doanh thu 14.250 tỷ đồng/năm. Lợi nhuận sau thuế năm 2020 ước đạt gần 1.000 tỷ đồng và lợi nhuận sẽ tăng dần hàng năm.
Hiệu quả kinh doanh dự kiến
Nói về lợi nhuận dự án mang lại, mới đây ông Lê Phước Vũ khẳng định làm dự án sẽ thắng. Hơn nữa, nhìn đại gia ngành thép Hòa Phát lãi hàng nghìn tỷ đồng trong quý vừa qua, ông Vũ cho rằng “dại gì không làm”.
Cam kết “sốc” về môi trường
Không chỉ khiến dư luận quan tâm bởi quy mô dự án lớn, mức đầu tư khủng mà Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen còn gây chú ý khi có những phát ngôn “sốc” về cam kết môi trường.
Tại Hội nghị xúc tiến đầu tư vào tỉnh Ninh Thuận diễn ra vào ngày 27/8 vừa qua, ông Lê Phước Vũ hứa trước mặt Thủ tướng và đề nghị đông đảo phóng viên báo đài ghi lại là không để một giọt nước thải của dự án Hoa Sen Cà Ná chảy ra biển. Nếu làm sai sẽ đóng cửa công ty, giao nộp toàn bộ tài sản và đưa ông ra tòa xử.
Mới đây, trả lời ý kiến băn khoăn của cổ đông về việc sử dụng công nghệ, thiết bị nước nào cho dự án, ông Vũ cho biết sẽ sử dụng công nghệ luyện cốc. Còn thiết bị, lựa chọn giữa Châu Âu hay Trung Quốc thì sẽ trả lời sau.
Tuy nhiên, theo thông tin trên báo Tuổi trẻ, ngay sau đó ông Vũ lại thêm câu “90% dự án thép thế giới đều dùng thiết bị của Trung Quốc chế tạo. Còn nếu nhập từ châu Âu thì làm gì có lời”. Điều này đồng nghĩa với việc dù trả lời lấp lửng nhưng có thể hiểu rằng Hoa Sen sẽ dùng công nghệ của Trung Quốc cho nhà máy luyện thép của mình.
Trên thực tế, nhiều dự án để xảy ra sự cố môi trường cũng từng cam kết đảm bảo không để xảy ra ô nhiễm.
Nhiều chuyện gia cho rằng “rất khó vừa có cá vừa có thép”. Nguyên nhân là do chi phí đầu tư cho việc hệ thống xử lý nước thải đạt tiêu chuẩn thường chiếm đến 30% tổng đầu tư. Không chỉ có vậy việc vận hành xử lý nước thải thường rất tốn kém. Do đó để nước thải và các chất thải khác đạt tiêu chuẩn về môi trường thì giá thành sản xuất thép thường rất cao.
Một thực tế đã chứng minh là hầu hết các nhà máy thép trên thế giới đều gây ra ô nhiễm môi trường trầm trọng. Thêm vào đó, cơn bão Formosa vừa mới đi qua và hậu quả vẫn còn đó khiến nhiều người lo lắng một trường hợp tương tự có thể xảy ra đối với Hoa Sen.
Công nghệ lạc hậu gây ô nhiễm trầm trọng được các nước phát triển quẳng vào sọt rác từ thế kỷ 20 nay lại được moi ra bán cho Việt Nam.Vì tiền,những ông lớn trong ngành thép bất chấp tất cả.Những người có lương tri từ Quốc hội đến người dân cũng đành chịu bó tay hay sao???

markdown:
[Chủ tịch Hoa Sen Group: Sẽ đóng cửa nhà máy, giao hết tài sản nếu dự án thép Cà Ná để ô nhiễm](https://cafeland.vn/tin-tuc/chu-tich-hoa-sen-group-se-dong-cua-nha-may-giao-het-tai-san-neu-du-an-thep-ca-na-de-o-nhiem-61528.html) [Tập đoàn Hoa Sen xây dự án luyện thép 16 triệu tấn/năm](https://cafeland.vn/tin-tuc/tap-doan-hoa-sen-xay-du-an-luyen-thep-16-trieu-tannam-61403.html) *Mô hình siêu dự án thép Hoa Sen Cà Ná nhìn từ trên cao* **Chọn vị trí dự án đầy tính toán**
Mới đây vào ngày 6/9, Tập đoàn Hoa Sen cũng đã tổ chức Đại hội cổ đông bất thường năm 2016 để lấy ý kiến cổ đông về dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná - Ninh Thuận. Nội dung tài liệu gửi đến cổ đông cùng những phát biểu của Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen Lê Phước Vũ đã phần nào hé lộ những tham vọng về dự án vốn đang gây nhiều tranh cãi.
Tổ hợp dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná-Ninh Thuận được triển khai tại địa bàn các xã Phước Diêm, Cà Ná và một phần xã Phước Minh thuộc huyện Thuận Nam, tỉnh Ninh Thuận.
Sau sự cố Formosa, thông tin dự án thép này được xây dựng ven biển Cà Ná đã khiến không ít người thắc mắc tại sao phải xây dự án thép lớn như vậy ở Cà Cá, nơi kinh tế chưa thực sự phát triển so với một số địa phương khác, lại thường khô hạn khó khăn nguồn nước.
Lý giải điều này, Tập đoàn Hoa Sen cho biết đây là vị trí tốt nhất để thực hiện dự án, sau khi đã đi khảo sát nhiều địa phương khác như Dung Quất (Quảng Ngãi), Nhơn Hội (Bình Định),… Cụ thể, Cà Ná có khả năng phát triển cảng nước sâu, tiếp nhận được các loại tàu có trọng tải đến 200.000-300.000 DWT. Bên cạnh đó là nằm gần các tuyến giao thông huyết mạch như đường sắt Bắc-Nam, Quốc lộ 1A, tuyến đường ven biển, cách Tp.HCM khoảng 300 km. Đây cũng là nơi không xảy ra bão và được che chắn bởi các dãy núi bao quanh. Theo đại diện chủ đầu tư thì nhìn xa trông rộng, trong 5-10 năm nữa, Dung Quất chẳng là gì với Cà Ná.
Về lo ngại thiếu nước do Ninh Thuận là địa phương khô hạn, Hoa Sen cho biết hiện nay lãnh đạo tỉnh này đã kéo đường ống nước xuống đến tận dự án. Thậm chí, nếu cần thiết công ty sẽ lọc nước biển thành nước ngọt để phục vụ hoạt động cho nhà máy.
**Sẽ đẩy mạnh bán thép ở cả ASEAN**
Lấy lý do cung chưa đủ cầu, nền kinh tế đang phát triển mạnh và hội nhập toàn cầu, ông Lê Phước Vũ, Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen cho rằng đây là “thời điểm vàng” để đầu tư dự án.
Doanh nghiệp này phân tích, ngành thép Việt Nam phải nhập siêu khá lớn với mức 6,6 tỷ USD/năm (vào năm 2015). Trong khi đó, nhu cầu đối với sản phẩm thép cuộn cán nóng theo quy hoạch đến năm 2020, ngành thép sản xuất từ thép phế liệu có công suất 22 triệu tấn/năm. Tuy nhiên, dự báo khả năng sản xuất chỉ đạt 6 triệu tấn/năm. Tương tự, thép xây dựng công suất các nhà máy sản xuất từ lò cao chỉ đáp ứng 40% nhu cầu trong nước.
Về thị trường tiêu thụ, Hoa Sen cho biết sẽ giải quyết tốt do không chỉ bán trong nước mà còn đẩy mạnh qua các nước ASEAN. Hiện nay và trong tương lai, cơ hội thị trường ở đây là rất lớn.
Mặc dù vậy, nhiều ý kiến cho rằng không nên đầu tư dự án thép nữa vì hiện tại thị trường thép Trung Quốc đang dư thừa, Việt Nam cũng đang xây nhà máy thép khủng Formosa.
**Tham vọng lớn**
Theo kế hoạch, Tập đoàn Hoa Sen dự kiến triển khai dự án khu liên hợp luyện cán thép Hoa Sen Cà Ná - Ninh Thuận theo 5 giai đoạn (từ 2017-2031), chia làm nhiều phân kỳ, công suất dự kiến 16 triệu tấn/năm. Trong đó, phân kỳ 1, thuộc giai đoạn 1 của dự án được thực hiện từ 2017-2018, dự kiến sử dụng 240 ha đất, công suất dự kiến 1,5 tấn/năm và sẽ chính thức đi vào hoạt động vào năm 2019.
*Tiến độ thực hiện dự án*
Theo thông tin từ Tập đoàn Hoa Sen, dự án Hoa Sen Cà Ná có tổng vốn đầu tư hơn 10 tỷ USD. Trong đó, tại Đại hội bất thường vừa qua, công ty cho biết phân kỳ 1, giai đoạn 1 của dự án có vốn đầu tư khoảng 500 triệu USD, tương ứng khoảng 11.150 tỷ đồng. Bên cạnh đó, để vận hành dự án Hoa Sen còn cần thêm 2.700 tỷ đồng vốn lưu động, trong khi vốn tự có chiếm khoảng 18% tổng vốn đầu tư, tương ứng 2.500 tỷ đồng.
*Cơ cấu nguồn vốn đầu tư giai đoạn 1, phân kỳ I.1*
Với mức vốn bỏ ra không nhỏ, Hoa Sen cũng kỳ vọng thu về khoản lãi nghìn tỷ từ dự án thép này.
Đánh giá về hiệu quả tài chính của dự án, Hoa Sen đưa ra kịch bản tỷ suất hoàn vốn nội bộ (IRR) đạt 30%/năm cùng với thời gian hoàn vốn vào khoảng 5 năm.
Phân kỳ I.1 của dự án dự kiến đi vào hoạt động từ tháng 7/2018 và dự tính đến năm 2020 sẽ hoạt động với 100% công suất, mang về doanh thu 14.250 tỷ đồng/năm. Lợi nhuận sau thuế năm 2020 ước đạt gần 1.000 tỷ đồng và lợi nhuận sẽ tăng dần hàng năm.
*Hiệu quả kinh doanh dự kiến*
Nói về lợi nhuận dự án mang lại, mới đây ông Lê Phước Vũ khẳng định làm dự án sẽ thắng. Hơn nữa, nhìn đại gia ngành thép Hòa Phát lãi hàng nghìn tỷ đồng trong quý vừa qua, ông Vũ cho rằng “dại gì không làm”.
**Cam kết “sốc” về môi trường**
Không chỉ khiến dư luận quan tâm bởi quy mô dự án lớn, mức đầu tư khủng mà Chủ tịch Tập đoàn Hoa Sen còn gây chú ý khi có những phát ngôn “sốc” về cam kết môi trường.
Tại Hội nghị xúc tiến đầu tư vào tỉnh Ninh Thuận diễn ra vào ngày 27/8 vừa qua, ông Lê Phước Vũ hứa trước mặt Thủ tướng và đề nghị đông đảo phóng viên báo đài ghi lại là không để một giọt nước thải của dự án Hoa Sen Cà Ná chảy ra biển. Nếu làm sai sẽ đóng cửa công ty, giao nộp toàn bộ tài sản và đưa ông ra tòa xử.
Mới đây, trả lời ý kiến băn khoăn của cổ đông về việc sử dụng công nghệ, thiết bị nước nào cho dự án, ông Vũ cho biết sẽ sử dụng công nghệ luyện cốc. Còn thiết bị, lựa chọn giữa Châu Âu hay Trung Quốc thì sẽ trả lời sau.
Tuy nhiên, theo thông tin trên báo Tuổi trẻ, ngay sau đó ông Vũ lại thêm câu “90% dự án thép thế giới đều dùng thiết bị của Trung Quốc chế tạo. Còn nếu nhập từ châu Âu thì làm gì có lời”. Điều này đồng nghĩa với việc dù trả lời lấp lửng nhưng có thể hiểu rằng Hoa Sen sẽ dùng công nghệ của Trung Quốc cho nhà máy luyện thép của mình.
Trên thực tế, nhiều dự án để xảy ra sự cố môi trường cũng từng cam kết đảm bảo không để xảy ra ô nhiễm.
Nhiều chuyện gia cho rằng “rất khó vừa có cá vừa có thép”. Nguyên nhân là do chi phí đầu tư cho việc hệ thống xử lý nước thải đạt tiêu chuẩn thường chiếm đến 30% tổng đầu tư. Không chỉ có vậy việc vận hành xử lý nước thải thường rất tốn kém. Do đó để nước thải và các chất thải khác đạt tiêu chuẩn về môi trường thì giá thành sản xuất thép thường rất cao.
Một thực tế đã chứng minh là hầu hết các nhà máy thép trên thế giới đều gây ra ô nhiễm môi trường trầm trọng. Thêm vào đó, cơn bão Formosa vừa mới đi qua và hậu quả vẫn còn đó khiến nhiều người lo lắng một trường hợp tương tự có thể xảy ra đối với Hoa Sen.
Công nghệ lạc hậu gây ô nhiễm trầm trọng được các nước phát triển quẳng vào sọt rác từ thế kỷ 20 nay lại được moi ra bán cho Việt Nam.Vì tiền,những ông lớn trong ngành thép bất chấp tất cả.Những người có lương tri từ Quốc hội đến người dân cũng đành chịu bó tay hay sao???

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


text:
Quy định về hợp đồng quảng cáo dịch vụ
- 04/07/2017
- Pháp luật nhà đất
Quảng cáo thương mại là hoạt động xúc tiến thương mại của thương nhân để giới thiệu với khách hàng về hoạt động kinh doanh hàng hóa, dịch vụ của mình. Hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại ra đời để giúp các bên bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình trong quá trình thực hiện.
1. Cơ sở pháp lý
- Luật thương mại 2005
- Luật quảng cáo 2012
2. Hình thức và nội dung của hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại
- Hình thức: Theo Điều 110 Luật thương mại 2005 thì hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại phải được lập thành văn bản hoặc hình thức khác có giá trị pháp lý
Điều 6 Luật quảng cáo 2012 quy định: hoạt động quảng cáo thương mại phải được thông qua hợp đồng dịch vụ quảng cáo theo quy địn của pháp luật
Vì đây là hợp đồng trong lĩnh vực thương mại vẫn mang bản chất của dân sự nên họ đề cao tính thỏa thuận của các bên. Vì vậy, nếu như các bên không có thỏa thuận khác thì về cơ bản các bên sẽ có các quyền và nghĩa vụ cơ bản sau:
- Quyền của các bên khi tham gia ký kết hợp đồng:
+ Bên thuê quảng cáo thương mại: Lựa chọn, Lựa chọn người phát hành quảng cáo thương mại, hình thức, nội dung, phương tiện, phạm vi và thời gian quảng cáo thương mại; Kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại.
+ Bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại: Yêu cầu bên thuê quảng cáo thương mại cung cấp thông tin quảng cáo trung thực, chính xác và theo đúng thoả thuận trong hợp đồng; Nhận thù lao dịch vụ quảng cáo thương mại và các chi phí hợp lý khác.
- Nghĩa vụ của các bên khi tham gia ký kết hợp đồng:
+ Bên thuê quảng cáo thương mại: Cung cấp cho bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại thông tin trung thực, chính xác về hoạt động kinh doanh hàng hoá, dịch vụ thương mại và chịu trách nhiệm về các thông tin này; Trả thù lao dịch vụ quảng cáo thương mại và các chi phí hợp lý khác.
+ Bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại: Thực hiện sự lựa chọn của bên thuê quảng cáo về người phát hành quảng cáo thương mại, hình thức, nội dung, phương tiện, phạm vi và thời gian quảng cáo thương mại; Tổ chức quảng cáo trung thực, chính xác về hoạt động kinh doanh hàng hoá, dịch vụ thương mại theo thông tin mà bên thuê quảng cáo đã cung cấp; Thực hiện các nghĩa vụ khác đã thoả thuận trong hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại.

markdown:
# Quy định về hợp đồng quảng cáo dịch vụ
- 04/07/2017
[Pháp luật nhà đất](/tin-tuc/tu-van-phap-luat-nha-dat-611437)
Quảng cáo thương mại là hoạt động xúc tiến thương mại của thương nhân để giới thiệu với khách hàng về hoạt động kinh doanh hàng hóa, dịch vụ của mình. Hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại ra đời để giúp các bên bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình trong quá trình thực hiện.
1. Cơ sở pháp lý
- Luật thương mại 2005
- Luật quảng cáo 2012
2. Hình thức và nội dung của hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại
- Hình thức: Theo Điều 110 Luật thương mại 2005 thì hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại phải được lập thành văn bản hoặc hình thức khác có giá trị pháp lý
Điều 6 Luật quảng cáo 2012 quy định: hoạt động quảng cáo thương mại phải được thông qua hợp đồng dịch vụ quảng cáo theo quy địn của pháp luật
Vì đây là hợp đồng trong lĩnh vực thương mại vẫn mang bản chất của dân sự nên họ đề cao tính thỏa thuận của các bên. Vì vậy, nếu như các bên không có thỏa thuận khác thì về cơ bản các bên sẽ có các quyền và nghĩa vụ cơ bản sau:
- Quyền của các bên khi tham gia ký kết hợp đồng:
+ Bên thuê quảng cáo thương mại: Lựa chọn, Lựa chọn người phát hành quảng cáo thương mại, hình thức, nội dung, phương tiện, phạm vi và thời gian quảng cáo thương mại; Kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại.
+ Bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại: Yêu cầu bên thuê quảng cáo thương mại cung cấp thông tin quảng cáo trung thực, chính xác và theo đúng thoả thuận trong hợp đồng; Nhận thù lao dịch vụ quảng cáo thương mại và các chi phí hợp lý khác.
- Nghĩa vụ của các bên khi tham gia ký kết hợp đồng:
+ Bên thuê quảng cáo thương mại: Cung cấp cho bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại thông tin trung thực, chính xác về hoạt động kinh doanh hàng hoá, dịch vụ thương mại và chịu trách nhiệm về các thông tin này; Trả thù lao dịch vụ quảng cáo thương mại và các chi phí hợp lý khác.
+ Bên cung ứng dịch vụ quảng cáo thương mại: Thực hiện sự lựa chọn của bên thuê quảng cáo về người phát hành quảng cáo thương mại, hình thức, nội dung, phương tiện, phạm vi và thời gian quảng cáo thương mại; Tổ chức quảng cáo trung thực, chính xác về hoạt động kinh doanh hàng hoá, dịch vụ thương mại theo thông tin mà bên thuê quảng cáo đã cung cấp; Thực hiện các nghĩa vụ khác đã thoả thuận trong hợp đồng dịch vụ quảng cáo thương mại.

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Vân Gia Phụ Tử Tam Nhân Hành Posted by Tận Thế - Ing on Tháng Năm 23, 2015 Vân Gia Phụ Tử Tam Nhân Hành ๖ۣۜMẹ đẻ: Thao Thiết Phụ Tử ๖ۣۜSố đo ba vòng: Đoản văn, cổ trang, phụ tử, cao H (>80%), 3P, nhất thụ lưỡng công, dâm đãng thụ, HE ๖ۣۜHưởng thọ theo sổ tử thần: 7 tuổi + lần chết lâm sàn ๖ۣۜNhử mồi Dân phong Vương triều Đại Kim rất cởi mở, người người xem trọng luyện võ, bình thường nếu như bị thương sẽ không quá để tâm, nhưng trải qua một thời gian dài liền để lại bệnh căn, đến khi tuổi già sẽ cực kì thống khổ, mà dược vật tẩm bổ thân thể lại rất đắt đỏ, người trẻ tuổi ráng ráng liền vượt qua, thế nhưng người lớn tuổi lại hấp thu dược lực quá chậm, tiêu tiền gấp 10 cũng không được mua được loại dược có hiệu quả gấp 5 lần, người người đều muốn tìm dược tốt có hiệu quả mạnh, không bị thương thân. Phiên Vân sơn trang được xây dựng rất hợp thời cơ, chuyên môn tinh luyện thảo dược kết hợp một vài chất hữu ích chế thành đan hoàn, kết hợp với phương pháp tôi luyện đặc thù, nếu như kiên trì dùng mỗi ngày liền có thể làm giảm bớt tổn thương trên thân thể, đồng thời giá cả lại bình dị gần gũi. Thế là mỗi ngày Phiên Vân sơn trang đều hốt được không ít bạc, dần dần có vị trí vững vàng ở Giang Nam, trời cao hoàng đế xa, trải qua trăm năm Vân gia không ngừng kinh doanh, cuối cùng đã trở thành vua một cõi tại Giang Nam. ๖ۣۜLán nhỏ: [Hoàn] ☆Điềm Mật Các☆ Advertisements Chia sẻ:TwitterFacebookGoogleLike this:Số lượt thích Đang tải... Liên quan
๖ۣۜMẹ đẻ:Thao Thiết Phụ Tử ๖ۣۜSố đo ba vòng:Đoản văn, cổ trang, phụ tử, cao H (>80%), 3P, nhất thụ lưỡng công, dâm đãng thụ, HE ๖ۣۜHưởng thọ theo sổ tử thần:7 tuổi + lần chết lâm sàn ๖ۣۜNhử mồi
Dân phong Vương triều Đại Kim rất cởi mở, người người xem trọng luyện võ, bình thường nếu như bị thương sẽ không quá để tâm, nhưng trải qua một thời gian dài liền để lại bệnh căn, đến khi tuổi già sẽ cực kì thống khổ, mà dược vật tẩm bổ thân thể lại rất đắt đỏ, người trẻ tuổi ráng ráng liền vượt qua, thế nhưng người lớn tuổi lại hấp thu dược lực quá chậm, tiêu tiền gấp 10 cũng không được mua được loại dược có hiệu quả gấp 5 lần, người người đều muốn tìm dược tốt có hiệu quả mạnh, không bị thương thân.
Phiên Vân sơn trang được xây dựng rất hợp thời cơ, chuyên môn tinh luyện thảo dược kết hợp một vài chất hữu ích chế thành đan hoàn, kết hợp với phương pháp tôi luyện đặc thù, nếu như kiên trì dùng mỗi ngày liền có thể làm giảm bớt tổn thương trên thân thể, đồng thời giá cả lại bình dị gần gũi. Thế là mỗi ngày Phiên Vân sơn trang đều hốt được không ít bạc, dần dần có vị trí vững vàng ở Giang Nam, trời cao hoàng đế xa, trải qua trăm năm Vân gia không ngừng kinh doanh, cuối cùng đã trở thành vua một cõi tại Giang Nam.
๖ۣۜLá n nhỏ:


text:
Chuyên đan Áo len trẻ em, áo len người lớn, các loại áo thời trang theo mẫu hand made.Nhận đan mũ, khăn,
Liên hệ mua hàng tại shop
Các mẹ có thể tìm các mẫu quần áo len,khăn, mũ, tất theo cataloge, hoặc bất cứ mẫu nào các mẹ ưng ý mình đều có thể làm y hệt. Sau 10 ngày sẽ đan xong sản phẩm. Bh là mùa hè nhưng các mẹ hãy nhanh tay chọn cho bé 1 bộ đồ dễ thương, khăn, mũ,hoặc tất cho kịp mùa thu - đông của bé thêm ấm áp naz...:X
Dưới đây là một số mẫu mà bên mình đã từng làm
Đối với một bộ quần áo của cả bé trai bé gái giá thành sẽ từ 600k-700k/1 bộ
sản phẩm hoàn thành
Bộ quần áo cho bé trai từ 1 tuổi rưỡi tới 2 tuổi. Hàng đang có sẵn 1 bộ. Giá 400k
Áo khoác dài cho bé gái thêm xinh . Giá 500k
Áo len đỏ nữ cho bé gái diện NOEL . Giá 300k
Áo len hoàn thành y mẫu hình con voi cho bé trai khoảng 3-4 tuổi. Nhà mình đang có sẵn 1 cái màu đỏ như hình, mẹ nào thích có thể lấy luôn ko phải đợi nhé. Giá 250k
Các mẫu mũ đan từng kiểu giá trung bình 100k
Các mẫu tất trẻ em giá từ 50k - 70k
Vỏ ipad đan len. giá 300k/c
Áo nữ dành cho người lớn giá thành từ 500k~, tùy theo độ phức tạp của mẫu và số lượng len
Áo nam giá thành từ 700~ tùy theo độ phức tạp của mẫu và số lượng len
Áo nữ kiểu khăn choàng, ấm áp, kiểu dáng thời trang ...
mẫu áo len cashmere hàng hiệu được đăng tải trên tạp chí phong cách Đàn ông
====> sản phẩm hoàn thành y mẫu. Giá 900k/áo
. Vừa hoàn thành xong mẫu này cho khách của hãng zara. Giá 700k
Áo len dáng dài có thể kết hợp với quần tregging cực xinh nhé. 100% là len đan bằng tay, chất dày dặn. Áo này đước các bạn rất chuộng và hay đặt ở chỗ mình. GIá 700k
Túi xách bằng len
Các mẫu khăn shop đã từng đan cho khách, hoa văn độc, dày dặn và vô cùng ấm nhá . Giá 300k -- 350k/c
Khăn cho cả NAM và Nữ
khăn ống nhé
Các mẹ có thể order mình qua:
Nguyễn Thanh Vân
Số ĐT : 0903.474490 Số TK: 0011003510821 ( Ngân hàng Vietcombank)
Địa chỉ liên hệ: 255b Khâm Thiên,quận Đống Đa, Hà Nội (các bạn vui lòng gọi điện trước khi tới để mình ở nhà nhé )
e-mail: buurin_ec_ec_1204@yahoo.com
Cảm ơn và chúc mọi người vui vẻ nha
-
Show Popup
Sản xuất bán buôn hàng thời trang trẻ em, có mẩu mới hằng ngà.Hà Nội 11:31 | 18.09.17 6.050angelsnguyen1986100.000
-
Show Popup
Sản Phẩm Cập Nhật Liên Tục: Chuyên sỉ lẻ giá rẻ các mẫu qu.Hà Nội 13:49 | 29.12.16 50.951aoquantreemhanoi100.000
-
Show Popup
Bán buôn, bán sỉ , nguyên lô quần áo trẻ em VNXK, Cambodia, giá cạnh tranh, mẫu mới liên tục.Hà Nội 23:41 | Hôm nay 11.030vidikshop50.000
-
Show Popup
Bộ đồ body liền hình thù ngộ nghĩnh sành điệu, thời trang, cho bé yêu năng động mùa hè.Hà Nội 20:09 | Hôm nay 14.121shopgiadinh195.000
-
Show Popup
Bán buôn quần áo trẻ em.Hà Nội 18:34 | Hôm nay 921giahyshop20.000
-
Show Popup
Sỉ không qua trung gian Nhận may gia công các loại quần áo..Hà Nội 17:26 | Hôm nay 32nhimnho20.000 50.000
-
Show Popup
Bán buôn áo dài trẻ em vải Thái Tuấn giá tốt nhất..Hà Nội 16:00 | Hôm nay 818lethuhuyen_tiamo130.000 160.000

markdown:
# Chuyên đan Áo len trẻ em, áo len người lớn, các loại áo thời trang theo mẫu hand made.Nhận đan mũ, khăn,
**1037125**- **23:53, 16/09**- **Hà Nội**- **48.555**- **54**
Liên hệ mua hàng tại shop
Các mẹ có thể tìm các mẫu quần áo len,khăn, mũ, tất theo cataloge, hoặc bất cứ mẫu nào các mẹ ưng ý mình đều có thể làm y hệt. Sau 10 ngày sẽ đan xong sản phẩm. Bh là mùa hè nhưng các mẹ hãy nhanh tay chọn cho bé 1 bộ đồ dễ thương, khăn, mũ,hoặc tất cho kịp mùa thu - đông của bé thêm ấm áp naz...:X
Dưới đây là một số mẫu mà bên mình đã từng làm
Đối với một bộ quần áo của cả bé trai bé gái giá thành sẽ từ 600k-700k/1 bộ
sản phẩm hoàn thành
Bộ quần áo cho bé trai từ 1 tuổi rưỡi tới 2 tuổi. Hàng đang có sẵn 1 bộ. Giá 400k
Áo khoác dài cho bé gái thêm xinh . Giá 500k
Áo len đỏ nữ cho bé gái diện NOEL . Giá 300k
Áo len hoàn thành y mẫu hình con voi cho bé trai khoảng 3-4 tuổi. Nhà mình đang có sẵn 1 cái màu đỏ như hình, mẹ nào thích có thể lấy luôn ko phải đợi nhé. Giá 250k
Các mẫu mũ đan từng kiểu giá trung bình 100k
Các mẫu tất trẻ em giá từ 50k - 70k
Vỏ ipad đan len. giá 300k/c
Áo nữ dành cho người lớn giá thành từ 500k~, tùy theo độ phức tạp của mẫu và số lượng len
Áo nam giá thành từ 700~ tùy theo độ phức tạp của mẫu và số lượng len
Áo nữ kiểu khăn choàng, ấm áp, kiểu dáng
[thời trang](http://enbac.com/c30/Thoi-trang-Nu) ...
mẫu áo len cashmere hàng hiệu được đăng tải trên tạp chí phong cách Đàn ông
====>
sản phẩm hoàn thành y mẫu. Giá 900k/áo
. Vừa hoàn thành xong mẫu này cho khách của hãng zara. Giá 700k
[Áo len dáng dài](http://enbac.com/Ha-Noi/c623/Thoi-trang-Nu-Ao-len) có thể kết hợp với quần tregging cực xinh nhé. 100% là len đan bằng tay, chất dày dặn. Áo này đước các bạn rất chuộng và hay đặt ở chỗ mình. GIá 700k
Túi xách bằng len
Các mẫu khăn shop đã từng đan cho khách, hoa văn độc, dày dặn và vô cùng ấm nhá . Giá 300k -- 350k/c
Khăn cho cả NAM và Nữ
khăn ống nhé
Các mẹ có thể order mình qua:
**Nguyễn Thanh Vân** **Số ĐT : 0903.474490** **** **Số TK: 0011003510821** **( Ngân hàng Vietcombank)**
**Địa chỉ liên hệ: 255b Khâm Thiên,quận Đống Đa, Hà Nội (các bạn vui lòng gọi điện trước khi tới để mình ở nhà nhé )** **e-mail: buurin_ec_ec_1204@yahoo.com ** **Cảm ơn và chúc mọi người vui vẻ nha**
![](https://static10.enbaccdn.com/style/avatar/default.gif)
![](style/images/loading.gif)
["Thời trang bé gái"](//enbac.com/Ha-Noi/c73/Thoi-trang-Phu-kien-Thoi-trang-be-gai)
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=2295421) [Sản xuất bán buôn hàng thời trang trẻ em, có mẩu mới hằng ngà.](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p2295421/San-xuat-ban-buon-hang-thoi-trang-tre-em-co-mau-moi-hang-nga.html)Hà Nội 11:31 | 18.09.17 6.050 [angelsnguyen1986](angelsnguyen1986) **100.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=2902329) [Sản Phẩm Cập Nhật Liên Tục: Chuyên sỉ lẻ giá rẻ các mẫu qu.](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p2902329/San-Pham-Cap-Nhat-Lien-Tuc-Chuyen-si-le-gia-re-cac-mau-qu.html)Hà Nội 13:49 | 29.12.16 50.951 [aoquantreemhanoi](aoquantreemhanoi) **100.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=2043404) [Bán buôn, bán sỉ , nguyên lô quần áo trẻ em VNXK, Cambodia, giá cạnh tranh, mẫu mới liên tục.](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p2043404/Ban-buon-ban-si-nguyen-lo-quan-ao-tre-em-VNXK-Cambodia-gia-canh-tranh-mau-moi-lien-tuc.html)Hà Nội 23:41 | Hôm nay 11.030 [vidikshop](vidikshop) **50.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=1438019) [Bộ đồ body liền hình thù ngộ nghĩnh sành điệu, thời trang, cho bé yêu năng động mùa hè.](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p1438019/Bo-do-body-lien-hinh-thu-ngo-nghinh-sanh-dieu-thoi-trang-cho-be-yeu-nang-dong-mua-he.html)Hà Nội 20:09 | Hôm nay 14.121 [shopgiadinh](shopgiadinh) **195.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=3111294) [Bán buôn quần áo trẻ em.](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p3111294/Ban-buon-quan-ao-tre-em.html)Hà Nội 18:34 | Hôm nay 921 [giahyshop](giahyshop) **20.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=3117764) [Sỉ không qua trung gian Nhận may gia công các loại quần áo..](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p3117764/Si-khong-qua-trung-gian-Nhan-may-gia-cong-cac-loai-quan-ao.html)Hà Nội 17:26 | Hôm nay 32 [nhimnho](nhimnho) **20.000** **50.000**
-
[Show Popup](ajax.php?act=item&code=PopupNew&id=2600481) [Bán buôn áo dài trẻ em vải Thái Tuấn giá tốt nhất..](//enbac.com/Ha-Noi/Thoi-trang-Phu-kien/p2600481/Ban-buon-ao-dai-tre-em-vai-Thai-Tuan-gia-tot-nhat.html)Hà Nội 16:00 | Hôm nay 818 [lethuhuyen_tiamo](lethuhuyen_tiamo) **130.000** **160.000**

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Type: text/html

Set-Cookie: old_city=0; expires=Sat, 23-Sep-2017 17:09:15 GMT; path=/; domain=.enbac.com

Access-Control-Allow-Credentials: true

Access-Control-Allow-Methods: GET, POST, PUT

X-Page-Speed: I don't know

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

Server: Zamba VCCorp

Strict-Transport-Security: max-age=0; includeSubdomains


text:
Đang truy cập
Dưới đây là danh sách đang truy cập Diễn Đàn Nhà Cái Số Một - Tip Bóng Đá.
-
KháchĐang xem diễn đàn Forum Bóng Đá Anh, Tây Ban Nha, Ý, Pháp, Đức, 23/9/17 lúc 00:04
-
KháchĐang đăng ký, 23/9/17 lúc 00:04
-
KháchĐang xem danh sách diễn đàn, 23/9/17 lúc 00:00
-
KháchĐang xem chủ đề Cách thắng Baccarat tại sòng bài HappyLuke, 22/9/17 lúc 23:56
-
KháchĐang xem chủ đề Cách thắng Baccarat tại sòng bài HappyLuke, 22/9/17 lúc 23:52
-
Robot: Majestic-12Đang xem chủ đề Ưu đãi dành riêng cho Đại Lý K8, 22/9/17 lúc 23:50

markdown:
# Đang truy cập
Dưới đây là danh sách đang truy cập Diễn Đàn Nhà Cái Số Một - Tip Bóng Đá.
-
### KháchĐang xem diễn đàn
*, 23/9/17 lúc 00:04* [Forum Bóng Đá Anh, Tây Ban Nha, Ý, Pháp, Đức](forums/bong-da-anh-tay-bang-nha-y-phap-duc/)
-
### KháchĐang đăng ký, 23/9/17 lúc 00:04
-
### KháchĐang xem danh sách diễn đàn, 23/9/17 lúc 00:00
-
### KháchĐang xem chủ đề
*, 22/9/17 lúc 23:56* [Cách thắng Baccarat tại sòng bài HappyLuke](threads/c%C3%A1ch-th%E1%BA%AFng-baccarat-t%E1%BA%A1i-s%C3%B2ng-b%C3%A0i-happyluke.338/)
-
### KháchĐang xem chủ đề
*, 22/9/17 lúc 23:52* [Cách thắng Baccarat tại sòng bài HappyLuke](threads/c%C3%A1ch-th%E1%BA%AFng-baccarat-t%E1%BA%A1i-s%C3%B2ng-b%C3%A0i-happyluke.338/)
-
### Robot:
[Majestic-12](http://majestic12.co.uk/bot.php)Đang xem chủ đề *, 22/9/17 lúc 23:50* [Ưu đãi dành riêng cho Đại Lý K8](threads/%C6%AFu-%C4%91%C3%A3i-d%C3%A0nh-ri%C3%AAng-cho-%C4%90%E1%BA%A1i-l%C3%BD-k8.51/)

Server: Nginx

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Set-Cookie: xf_session=03a130aae0b5e79d7abf5de97938c560; path=/; secure; httponly

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Cache-control: private, max-age=0

X-Powered-By: VPSSIM


text:
Nếu bạn cảm thấy không thể kiểm soát được suy nghĩ, hành động của mình thì rất có thể đó cũng là dấu hiệu có thai. Nguyên nhân là do những thay đổi chóng mặt trong cơ thể khi mang bầu như hạ đường huyết, biến động nội tiết tố, tăng cân, mệt mỏi… Tất cả những điều này có thể khiến mẹ thường xuyên tức giận và cuồng loạn.
Dễ bị ho, cảm lạnh
Mang thai cũng ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của cơ thể, khiến mẹ bầu dễ bị ho, cảm lạnh và cúm. Mẹ cần chú ý bổ sung những thực phẩm giúp tăng sức đề kháng cho mẹ bầu nhất là vào mùa lạnh này.
Khoảng 20% phụ nữ có thai chia sẻ họ thèm nếm hương vị của kim loại. (ảnh minh họa)
Thích ăn kim loại
Khoảng 20% phụ nữ có thai chia sẻ họ thèm nếm hương vị của kim loại. Nguyên nhân là do sự gia tăng của estrogen và progesterone khiến vị giác của mẹ bầu cũng thay đổi.
Thèm “sex”
Không ít phụ nữ chia sẻ họ cảm thấy hưng phấn với chuyện ấy hơn khi có bầu. Nguyên nhân là do khi mang thai, lượng máu tới cơ bắp và niêm mạc âm đạo tăng lên. Một số chị em còn cảm thấy thú vị hơn với chuyện “yêu” hơn cả trước khi mang bầu. Ngoài ra, thời gian mới mang bầu, âm đạo cũng tiết nhiều chất bôi trơn, ngực và bộ phận sinh dục cũng nhạy cảm hơn.
Âm đạo nặng mùi hơn
Nguyên nhân là do sự tăng kích thích tố và tiết dịch âm đạo để ngăn ngừa nhiễm trùng ở cổ tử cung và làm mềm thành âm đạo.
Táo bón nặng nề
Thay đổi nội tiết tố thời kỳ mang thai cũng dễ khiến mẹ bầu bị táo bón hơn. Thêm vào đó, hệ thống tiêu hóa của mẹ bầu cũng thường làm việc chậm chạp hơn để đảm bảo nạp đủ chất dinh dưỡng và hấp thụ tốt đến thai nhi.
Ghét các loại đồ ăn đã từng yêu thích
Một trong những dấu hiệu mang bầu phổ biến nhất chán ghét các thực phẩm. Tuy nhiên, nhiều bà bầu còn nhận thấy hiện tượng chán ăn cả những thực phẩm họ đã từng rất yêu thích. Rất nhiều bà mẹ than vãn họ sợ cả mùi cơm sôi hay mùi bạc hà trong kem đánh răng.
Một trong những dấu hiệu mang bầu phổ biến nhất chán ghét các thực phẩm. (ảnh minh họa)
Ngủ cả ngày
Mệt mỏi là triệu chứng phổ biến khi mang bầu 3 tháng đầu nhưng có những bà mẹ còn trong tình trạng lúc nào cũng buồn ngủ trong thời gian này. Nguyên nhân là do cơ thể mẹ đang hình thành nhau thai để hỗ trợ cuộc sống cho em bé, sư thay đổi hormone, trao đổi chất nhanh chóng trong khi lượng đường trong máu và huyết áp của xu hướng thấp đi cũng khiến mẹ buồn ngủ thường xuyên hơn.
Nhiệt độ cơ thể cao hơn
Nhiệt độ cơ thể thường cao lên khi bạn rụng trứng nhưng nếu mức nhiệt độ này không giảm mà cứ tồn tại suốt 2-3 tuần liên tiếp sau đó thì rất có thể bạn đã có bầu.
Dễ khóc hơn
Khi mang bầu, cảm xúc của mẹ cũng nhạy cảm và dễ xúc động hơn. Đây là lý do vì sao mẹ hay khóc khi xem bất cứ bộ phim hay đọc câu truyện gì. Cảm xúc thay đổi cũng là một trong những dấu hiệu sớm báo mẹ đã có con.
Nguồn: eva

markdown:
Nếu bạn cảm thấy không thể kiểm soát được suy nghĩ, hành động của mình thì rất có thể đó cũng là dấu hiệu có thai. Nguyên nhân là do những thay đổi chóng mặt trong cơ thể khi mang bầu như hạ đường huyết, biến động nội tiết tố, tăng cân, mệt mỏi… Tất cả những điều này có thể khiến mẹ thường xuyên tức giận và cuồng loạn.
**Dễ bị ho, cảm lạnh**
Mang thai cũng ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của cơ thể, khiến mẹ bầu dễ bị ho, cảm lạnh và cúm. Mẹ cần chú ý bổ sung những thực phẩm giúp tăng sức đề kháng cho mẹ bầu nhất là vào mùa lạnh này.
Khoảng 20% phụ nữ có thai chia sẻ họ thèm nếm hương vị của kim loại. (ảnh minh họa)
**Thích ăn kim loại**
Khoảng 20% phụ nữ có thai chia sẻ họ thèm nếm hương vị của kim loại. Nguyên nhân là do sự gia tăng của estrogen và progesterone khiến vị giác của mẹ bầu cũng thay đổi.
**Thèm “sex”**
Không ít phụ nữ chia sẻ họ cảm thấy hưng phấn với chuyện ấy hơn khi có bầu. Nguyên nhân là do khi mang thai, lượng máu tới cơ bắp và niêm mạc âm đạo tăng lên. Một số chị em còn cảm thấy thú vị hơn với chuyện “yêu” hơn cả trước khi mang bầu. Ngoài ra, thời gian mới mang bầu, âm đạo cũng tiết nhiều chất bôi trơn, ngực và bộ phận sinh dục cũng nhạy cảm hơn.
**Âm đạo nặng mùi hơn**
Nguyên nhân là do sự tăng kích thích tố và tiết dịch âm đạo để ngăn ngừa nhiễm trùng ở cổ tử cung và làm mềm thành âm đạo.
**Táo bón nặng nề**
Thay đổi nội tiết tố thời kỳ mang thai cũng dễ khiến mẹ bầu bị táo bón hơn. Thêm vào đó, hệ thống tiêu hóa của mẹ bầu cũng thường làm việc chậm chạp hơn để đảm bảo nạp đủ chất dinh dưỡng và hấp thụ tốt đến thai nhi.
**Ghét các loại đồ ăn đã từng yêu thích**
Một trong những dấu hiệu mang bầu phổ biến nhất chán ghét các thực phẩm. Tuy nhiên, nhiều bà bầu còn nhận thấy hiện tượng chán ăn cả những thực phẩm họ đã từng rất yêu thích. Rất nhiều bà mẹ than vãn họ sợ cả mùi cơm sôi hay mùi bạc hà trong kem đánh răng.
Một trong những dấu hiệu mang bầu phổ biến nhất chán ghét các thực phẩm. (ảnh minh họa)
**Ngủ cả ngày**
Mệt mỏi là triệu chứng phổ biến khi mang bầu 3 tháng đầu nhưng có những bà mẹ còn trong tình trạng lúc nào cũng buồn ngủ trong thời gian này. Nguyên nhân là do cơ thể mẹ đang hình thành nhau thai để hỗ trợ cuộc sống cho em bé, sư thay đổi hormone, trao đổi chất nhanh chóng trong khi lượng đường trong máu và huyết áp của xu hướng thấp đi cũng khiến mẹ buồn ngủ thường xuyên hơn.
**Nhiệt độ cơ thể cao hơn**
Nhiệt độ cơ thể thường cao lên khi bạn rụng trứng nhưng nếu mức nhiệt độ này không giảm mà cứ tồn tại suốt 2-3 tuần liên tiếp sau đó thì rất có thể bạn đã có bầu.
**Dễ khóc hơn**
Khi mang bầu, cảm xúc của mẹ cũng nhạy cảm và dễ xúc động hơn. Đây là lý do vì sao mẹ hay khóc khi xem bất cứ bộ phim hay đọc câu truyện gì. Cảm xúc thay đổi cũng là một trong những dấu hiệu sớm báo mẹ đã có con.
**Nguồn: eva**


text:
Xu thế tìm kiếm: iPhone 7 iPhone 6 plus iPhone 6 Đồng hồ nam loa vi tính Áo sơ mi nam thời trang nữ
nguyen khai tri
Là thành viên Từ ngày 13/02/2017
- được nhìn thấy lần cuối:
- 20/02/2017
- 1 Tin đăng
- 1 Bình luận
- 0 Lượt thích
- 0 Quan tâm
- Cấp độ : 6
- 1 Tin đăng
- 1 Bình luận
- 0 Lượt thích
- 0 Quan tâm
- Cấp độ : 6
- Hoạt động cuối:
- 20/02/2017
- Tham gia :
- 13/02/2017
- Bài viết:
- 1
- Lượt thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 1
Chia sẻ trang này
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Giới thiệu
Tương tác

markdown:
Xu thế tìm kiếm:
[iPhone 7](https://muare.vn/tags/iphone-7/) [iPhone 6 plus](https://muare.vn/tags/iphone-6-plus/) [iPhone 6](https://muare.vn/tags/iphone-6/) [Đồng hồ nam](https://muare.vn/forums/ha-noi/dong-ho-trang-suc-va-phu-kien.14/) [loa vi tính](https://muare.vn/tags/loa-vi-tinh/) [Áo sơ mi nam](https://muare.vn/tags/ao-so-mi-nam/) [thời trang nữ](https://muare.vn/categories/ha-noi/thoi-trang-nu.48/) ![ nguyen khai tri](https://static18.muarecdn.com/styles/muare/xenforo/avatars/avatar_male_l.png?v=1)
nguyen khai tri
Là thành viên Từ ngày 13/02/2017
- được nhìn thấy lần cuối:
- 20/02/2017
- 1 Tin đăng
- 1 Bình luận
- 0 Lượt thích
- 0 Quan tâm
- Cấp độ : 6
- 1 Tin đăng
- 1 Bình luận
- 0 Lượt thích
- 0 Quan tâm
- Cấp độ : 6
- Hoạt động cuối:
- 20/02/2017
- Tham gia :
- 13/02/2017
- Bài viết:
- 1
- Lượt thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[1](members/nguyen-khai-tri.684360/trophies)
### Chia sẻ trang này
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
### Tương tác
### Giới thiệu
### Tương tác
![loading loading](https://static18.muarecdn.com/styles/muare/images/loading_onepage.gif)

Set-Cookie: muare1_session=1938665e1e5ea6594566fd151d45b21c; path=/; secure; HttpOnly; domain=.muare.vn; secure; httponly

Cache-Control: max-age=0, no-cache


text:
Kệ treo tường Studio 70A.KTT
Kệ trang trí treo tường có thể dùng trang trí tô điểm các mảng trống tường nhà và làm gọn nhà cửa. Sản phẩm được sản xuất bằng gỗ Xoan tự nhiên chứ không phải gỗ công nghiệp do đó độ bền được đảm bảo và mang lại cảm giác sang trọng hơn nhờ chất gỗ tự nhiên.
Giá KM 790.000,00 ₫ Giá Khuyến mại 750.500,00 ₫
Còn hàng
SKU
Studio 70A.KTT
Kệ treo tường Studio 40A.KTT – với thiết kế & sản xuất được thực hiện hoàn toàn bởi Nội thất Lam Sơn.
Cấu tạo độc đáo của kệ treo tường Studio 40A.KTT cùng chất liệu gỗ tự nhiên 100% mang lại nét độc đáo cho không gian nhà bạn. Kệ trang trí với cấu trúc tối giản, bao gồm 3 kệ và 2 thanh gỗ phía sau gắn cố định vào tường, nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cho kệ và đồ trang trí một cách chắc chắn, mang lại sự mới lạ cho không gian nhà bạn.
Thông tin cần biết
- Kích thước phủ bì: 70cm (Rộng) X 20cm (Sâu) X 70cm (Cao)
- Sản phẩm được láp ráp và giao hàng miễn phí trong nội thành Tp.HCM
Đặc điểm chính
- Thiết kế 3 tầng kệ trang trí
- Thiết kế 2 thanh gắn cố định vào tường
- Màu cánh gián sang trọng
Kích thước chi tiết
- Kích thước phủ bì: 70cm (Rộng) X20cm (Sâu) X 70cm (Cao)
- Chiều cao kệ (tính từ mặt dưới kệ đến điểm cao nhất của kệ): 70cm
- Khoảng cách giữa 2 kệ liên tiếp:
Hướng dẫn lắp ráp
Download tại đây (Cần có phần mềm đọc file PDF để mở, ví dụ như Adobe Reader)
Đóng gói & bao bì
Write Your Own Review
CỬA HÀNG CHÍNH THỨC
- Showroom Quận 9
356 Lê Văn Việt, P Tăng Nhơn Phú B - SĐT 090 291 3269
- Showroom Quận 2
547 Nguyễn Duy Trinh, P Bình Trưng Đông - SĐT 090 295 4769
- Showroom Quận Phú Nhuận
42 Phan Đình Phùng, P2 - SĐT 090 994 2776
- Showroom Gò Vấp
806 Quang Trung, P.8 - SĐT 090 337 2087
- Showroom Quận 10
422 Ngô Gia Tự, P.4 - SĐT 090 879 0856
- Showroom Bình Thạnh
62 Bạch Đằng, P.24 - SĐT 0909 540 239
- Showroom Tân Bình
612 Cộng Hòa, P.13 - SĐT 090 671 0289
- Showroom Quận Bình Tân
239 Lê Văn Quới, P. Bình Trị Đông - SĐT 0909 830 269
- Showroom Quận 6
908 Hậu Giang, P12 - SĐT:0906 388 912
- Showroom Quận 7
230 Nguyễn Thị Thập, P. Bình Thuận - SĐT 090 934 2069
SẢN PHẨM TƯƠNG TỰ

markdown:
# Kệ treo tường Studio 70A.KTT
Kệ trang trí treo tường có thể dùng trang trí tô điểm các mảng trống tường nhà và làm gọn nhà cửa. Sản phẩm được sản xuất bằng gỗ Xoan tự nhiên chứ không phải gỗ công nghiệp do đó độ bền được đảm bảo và mang lại cảm giác sang trọng hơn nhờ chất gỗ tự nhiên.
Giá KM 790.000,00 ₫ Giá Khuyến mại 750.500,00 ₫
Còn hàng
**SKU**
Studio 70A.KTT
![ Đang tải...](https://noithatlamson.com/pub/static/frontend/Smartwave/porto/vi_VN/images/loader-1.gif)
Kệ treo tường Studio 40A.KTT – với thiết kế & sản xuất được thực hiện hoàn toàn bởi Nội thất Lam Sơn.
Cấu tạo độc đáo của kệ treo tường Studio 40A.KTT cùng chất liệu gỗ tự nhiên 100% mang lại nét độc đáo cho không gian nhà bạn. Kệ trang trí với cấu trúc tối giản, bao gồm 3 kệ và 2 thanh gỗ phía sau gắn cố định vào tường, nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cho kệ và đồ trang trí một cách chắc chắn, mang lại sự mới lạ cho không gian nhà bạn.
**Thông tin cần biết**
- Kích thước phủ bì: 70cm (Rộng) X 20cm (Sâu) X 70cm (Cao)
- Sản phẩm được láp ráp và giao hàng miễn phí trong nội thành Tp.HCM
**Đặc điểm chính**
- Thiết kế 3 tầng kệ trang trí
- Thiết kế 2 thanh gắn cố định vào tường
- Màu cánh gián sang trọng
**Kích thước chi tiết**
- Kích thước phủ bì: 70cm (Rộng) X20cm (Sâu) X 70cm (Cao)
- Chiều cao kệ (tính từ mặt dưới kệ đến điểm cao nhất của kệ): 70cm
- Khoảng cách giữa 2 kệ liên tiếp:
**Hướng dẫn lắp ráp**
Download tại đây (Cần có phần mềm đọc file PDF để mở, ví dụ như Adobe Reader)
**Đóng gói & bao bì**
|
||
|
|
|
Thân kệ
|
|
1
|Chất liệu sẵn có||Gỗ xoan tự nhiên|
|Màu sẵn có||Màu cánh gián|
|Bảo hành||N/A|
|Kích thước||70 cm x 70 cm x 20 cm|
|Thời gian giao hàng||1 - 3 ngày làm việc|
|Cần chú ý||Sản phẩm có thể bắt cố định vào tường.|**Write Your Own Review** **CỬA HÀNG CHÍNH THỨC**
- Showroom Quận 9
356 Lê Văn Việt, P Tăng Nhơn Phú B - SĐT 090 291 3269
- Showroom Quận 2
547 Nguyễn Duy Trinh, P Bình Trưng Đông - SĐT 090 295 4769
- Showroom Quận Phú Nhuận
42 Phan Đình Phùng, P2 - SĐT 090 994 2776
- Showroom Gò Vấp
806 Quang Trung, P.8 - SĐT 090 337 2087
- Showroom Quận 10
422 Ngô Gia Tự, P.4 - SĐT 090 879 0856
- Showroom Bình Thạnh
62 Bạch Đằng, P.24 - SĐT 0909 540 239
- Showroom Tân Bình
612 Cộng Hòa, P.13 - SĐT 090 671 0289
- Showroom Quận Bình Tân
239 Lê Văn Quới, P. Bình Trị Đông - SĐT 0909 830 269
- Showroom Quận 6
908 Hậu Giang, P12 - SĐT:0906 388 912
- Showroom Quận 7
230 Nguyễn Thị Thập, P. Bình Thuận - SĐT 090 934 2069
**SẢN PHẨM TƯƠNG TỰ**

X-Magento-Tags: FPC

X-UA-Compatible: IE=edge

Cache-Control: max-age=0, must-revalidate, no-cache, no-store

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Set-Cookie: mage-messages=%5B%5D; expires=Sat, 22-Sep-2018 11:53:25 GMT; Max-Age=31536000; path=/


text:
Trịnh Công Sơn – Duy Quang
anh gói kín một hoa Quỳnh mới nở
đến bên em cẩn trọng đặt môi hôn
từ thuở ấy nguyệt mang mang dưới nước
là xương xanh da thịt ủ trong hồn
em yêu dấu tặng anh bàn tay lạ
buổi đất trời mây trắng vội bay đi
anh quỳ gối nghe thiên thu bên má
nụ hôn em ấm lại tuổi nhu mì
anh sẽ gói một hoa Quỳnh, có lẽ
dưới dương gian ân ái cũng mơ hồ
em thầm kín đến bên anh nhè nhẹ
gửi chút tình khờ dại rất nên thơ
em có áo trinh nguyên như nguyệt bạch
tóc man thiên ngai ngái nụ bông trời
anh chỉ biết quỳ bên em và biết
sợ sương hàn xuống đụng tới hai vai
anh sợ quá lạnh dồn lên tới mắt
một đêm mai hư huyễn gọi nhau về
sao rụng bám cả hồn anh rất chặt
những hoa Quỳnh ướt mộng của xưa kia
anh sẽ ở trong bàn tay mềm mỏng
chân đạp lên sương trắng rụng như bông
anh sẽ ngậm hạt cau non ngát mộng
chia cho em ảo ảnh quý vô cùng
một ngày mai rừng đông chim quyến rũ
rủ anh vào điên đảo cuộc rong chơi
nhưng hừng sớm bên dòng con thác lũ
anh chợt thèm tiếng dội thua? xa xôi
rồi anh trở về thở gấp như sao
ngợ tiếng ai kêu một buổi nào
anh biết có lòng em bát ngát
vẫn tỏa ngườm thấu vọng đến ngàn sau
chúng ta đan một vòng tay rất nhỏ
đủ cho nhau với quả đất thơm hương
anh sẽ gói triệu hoa Quỳnh ướt nữa
để riêng em chôn kín mắt môi buồn
dưới nhật nguyệt gửi trao dù rất nhỏ
chút chân tình sương khói phải không Hương
Nguyễn Tôn Nhan

markdown:
![ Image Hosted by ImageShack.us](https://i1.wp.com/img214.imageshack.us/img214/2655/quynh1eb8.jpg)
Trịnh Công Sơn – Duy Quang
*anh gói kín một hoa Quỳnh mới nở đến bên em cẩn trọng đặt môi hôn từ thuở ấy nguyệt mang mang dưới nước là xương xanh da thịt ủ trong hồn em yêu dấu tặng anh bàn tay lạ buổi đất trời mây trắng vội bay đi anh quỳ gối nghe thiên thu bên má nụ hôn em ấm lại tuổi nhu mì anh sẽ gói một hoa Quỳnh, có lẽ dưới dương gian ân ái cũng mơ hồ em thầm kín đến bên anh nhè nhẹ gửi chút tình khờ dại rất nên thơ em có áo trinh nguyên như nguyệt bạch tóc man thiên ngai ngái nụ bông trời anh chỉ biết quỳ bên em và biết sợ sương hàn xuống đụng tới hai vai anh sợ quá lạnh dồn lên tới mắt một đêm mai hư huyễn gọi nhau về sao rụng bám cả hồn anh rất chặt những hoa Quỳnh ướt mộng của xưa kia anh sẽ ở trong bàn tay mềm mỏng chân đạp lên sương trắng rụng như bông anh sẽ ngậm hạt cau non ngát mộng chia cho em ảo ảnh quý vô cùng một ngày mai rừng đông chim quyến rũ rủ anh vào điên đảo cuộc rong chơi nhưng hừng sớm bên dòng con thác lũ anh chợt thèm tiếng dội thua? xa xôi rồi anh trở về thở gấp như sao ngợ tiếng ai kêu một buổi nào anh biết có lòng em bát ngát vẫn tỏa ngườm thấu vọng đến ngàn sau chúng ta đan một vòng tay rất nhỏ đủ cho nhau với quả đất thơm hương anh sẽ gói triệu hoa Quỳnh ướt nữa để riêng em chôn kín mắt môi buồn dưới nhật nguyệt gửi trao dù rất nhỏ chút chân tình sương khói phải không Hương *
Nguyễn Tôn Nhan

Link: <http://wp.me/p164i6-2X>; rel=shortlink