text:
Những đặc điểm riêng về kỹ thuật trong tạo nhịp tim ở trẻ em
ThS.BS Đỗ Nguyên Tín
Bộ môn nhi- ĐHYD TP.HCM
Bộ môn nhi- ĐHYD TP.HCM
Khoa Tim mạch- BV Nhi đồng I
Do những khác biệt đáng kể về mặt giải phẫu như trọng lượng cơ thể, kích thước lồng ngực, mạch máu và buồng tim giữa trẻ em và người lớn, nên về mặt kỹ thuật tạo nhịp tim ở trẻ em có những khác biệt đáng kể so với người lớn [1]. Một vấn đề rất quan trọng trong tạo nhịp ở trẻ em là sự phát triển của cơ thể của trẻ theo thời gian. Quá trình lớn lên của cơ thể sẽ kéo theo nhiều vấn đề mà nhà tạo nhịp trẻ em cần phải quan tâm, trong khi đó những vấn đề này không xảy ra ở người lớn. Những vấn đề này đã tạo ra những đặc điểm riêng trong kỹ thuật tạo nhịp ở trẻ em.
1. CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT
1.1. Nơi thực hiện thủ thuật
Thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể thực hiện ở tại phòng X-quang can thiệp hoặc phòng thông tim hoặc trong phòng mổ [1][2], mỗi nơi đều có những thuận tiện và bất tiện riêng. Ở trẻ em, đa số trẻ cần phải được gây mê khi thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, vấn đề gây mê và hồi sức cho trẻ cũng có phần thuận lợi hơn nếu thủ thuật được thực hiện tại phòng mổ, đặc biệt là khi thực hiện thủ thuật ở trẻ nhỏ [1]. Đối với trẻ lớn và người lớn, chỉ cần gây tê tại chỗ để thực hiện thủ thuật, vấn đề này cũng không quá phức tạp.
Về mặt lý luận, khi thực hiện thủ thuật ở trong môi trường là phòng mổ, vấn đề vô trùng sẽ tốt hơn, nguy cơ nhiễm trùng sẽ giảm đi. Đặc biệt đối với trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khi đặc máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, đối với trẻ em, thực hiện thủ thuật trong môi trường phòng mổ sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tại phòng thông tim hoặc phòng Xquang can thiệp sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng hơn so với thực hiện tại phòng mổ. Điều này cho thấy việc tuân thủ đúng nguyên tắc vô trùng trước, trong và sau thủ thuật được cho là vấn đề quan trọng hơn để làm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng trong thủ thuật đặt máy tạo nhịp [3-6].
Bất tiện đáng kể khi thực hiện thủ thuật tại phòng mổ là phải trang bị máy C-arm hoặc DSA trong phòng mổ và phải cần đến đội ngũ kỹ thuật viên Xquang ngay trong phòng mổ để điều chỉnh máy khi cần thiết. Yêu cầu này không phải lúc nào cũng được đáp ứng ở mọi bệnh viện. Trong khi đó, bất tiện khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang là phải trang bị đầy đủ dụng cụ để gây mê và hồi sức cho bệnh nhân.
Riêng thủ thuật tạo nhịp tim thượng tâm mạc là thủ thuật bắt buộc thực hiện ở trong phòng mổ cho cả người lớn và trẻ em vì cần phải mở ngực để thực hiện thủ thuật.
1.2 Kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết trong kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cả trẻ em và người lớn vì nguy cơ nhiễm trùng máy tạo nhịp cao và nhiễm trùng máy tạo nhịp là 1 nhiễm trùng nặng [3][7][8]. Đây là loại nhiễm trùng có liên quan đến dị vật, nên khi điều trị không chỉ dùng kháng sinh mà còn cần phải tháo bỏ toàn bộ hệ thống máy tạo nhịp để đặt lại hệ thống máy mới. Điều này làm cho điều trị nhiễm trùng máy tạo nhịp khó khăn và tốn kém nhiều [3]. Các báo cáo hiện tại đều ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp bao gồm cả nhiễm trùng sớm và và nhiễm trùng muộn ở trẻ em đều cao hơn so với người lớn (sẽ đề cập trong bài viết sau). Do đó, việc dùng kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc là bắt buộc trong tạo nhịp tim ở trẻ em [8].
Trong 1 nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy việc dùng kháng sinh dự phòng đường toàn thân đã làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [7]. Các kháng sinh thường dùng để dự phòng nhiễm trùng do máy tạo nhịp là các kháng sinh có thể diệt được tụ cầu (nafcilin, cephalosporin I, vancomycin). Kháng sinh dự phòng được dùng 1 liều ngay trước thủ thuật và 1 liều thứ 2 sau thủ thuật 6-8 giờ. Khi thủ thuật kéo dài hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, kháng sinh dự phòng có thể dùng thêm 3-5 ngày sau đó [1][7].
1.3 Lựa chọn phương pháp vô cảm:
Ở trẻ em, mức độ hợp tác kém hơn nhiều so với người lớn, do đó tùy theo mức độ hợp tác của trẻ mà lựa chọn phương pháp vô cảm hợp lý để có thể thực hiện thủ thuật thành công và giảm thiểu đáng kể nguy cơ do thuốc gây mê gây ra. Sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê là 1 trong những điều kiện quan trọng cho thủ thuật thành công [1].
Phương pháp mê toàn thân là phương pháp vô cảm thích hợp để thực hiện thủ thuật, đặc biệt đối với trẻ nhỏ [9]. Đối với 1 số trẻ lớn có thể hợp tác tốt, gây tê tại chỗ là phương pháp được lựa chọn để có thể thực hiện thủ thuật và có thể tránh những tác hại do thuốc mê gây ra [1]. Khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang can thiệp, mê đường TM và kiểm soát tốt đường thở là phương pháp hợp lý.
Khi không được vô cảm tốt, trẻ không hợp tác tốt khi thực hiện thủ thuật, nguy cơ thất bại của thủ thuật cao và có nhiều biến chứng như chảy máu, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng... [1].
1.4 Những lưu ý khác [1][2].
· Việc giữ vệ sinh của trẻ em rất khó, do đó trẻ phải được tắm rữa bằng xà phòng vô trùng trước thủ thuật 1 ngày. Sáng ngày thực hiện thủ thuật tắm lần 2, thay đồ sạch.
· Nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 6 giờ để gây mê, do đó cần chú ý truyền dung dịch đường 5% để tránh hạ đường huyết, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Theo dõi monitor tim và SpO2 liên tục trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật để phát hiện những biến chứng như ngừng thở, rối loạn nhịp tim... là những biến chứng thường xảy ra trong lúc thực hiện thủ thuật. Những biến chứng này rất nguy hiểm ở trẻ nhỏ.
2. KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN NỘI TÂM MẠC
2.1. Lựa chọn đường tĩnh mạch (TM) vào
Một số TM trung ương hay được dùng để đưa dây điện cực vào buồng tim như: TM đầu (cephalic vein), TM dưới đòn, TM nách. Mỗi TM đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Việc lựa chọn TM nào để đưa điện cực vào là việc cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước khi thực hiện thủ thuật để có thể thực hiện thủ thuật thành công và ít gây biến chứng. Ở trẻ em, kích thướcTM nhỏ hơn so với người lớn, nên lựa chọn TM để đưa điện cực vào phải cân nhắc thật cẩn thận.
2.1.1 TM đầu [1][10]:
· Ưu điểm khi dùng đường TM đầu là an toàn vì không phải chọc TM dưới đòn nên tránh được các biến chứng chọc TM trung ương, hầu như không bị tràn khí màng phổi. Dùng TM đầu còn có ưu điểm là ít bị sút dây điện cực vì dây điện cực được cố định chắc vào mạch máu này, ít bị gập và gãy dây điện cực. Đặc biệt, có thể dùng TM này để giữ dây điện cực trong thời gian dài.
· Khuyết điểm khi dùng TM này là phải bộc lộ và bóc tách các lớp cơ mới có thể tiếp cận được nên thời gian thực hiện thủ thuật lâu hơn, nguy cơ nhiễm trùng và xuất huyết nhiều hơn. Thông thường, ở trẻ em TM này rất nhỏ nên rất khó khăn khi bộc lộ và xẻ TM để đưa điện cực vào [1]. Một nhược điểm khác của đường vào này là sau thời gian đặt, dây điện cực sẽ dính chặt vào tĩnh mạch này nên rất khó khăn khi cần tháo hoặc thay đổi dây điện cực. Điều này sẽ gây khó khăn nhiều cho BN là trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, khi cơ thể phát triển cần phải chỉnh lại dây điện cực cho phù hợp với kích thước của cơ thể trẻ. Vì vậy, đường TM này không dùng cho trẻ nhỏ mà thường chỉ áp dụng cho trẻ lớn và người lớn.
2.1.2 TM dưới đòn [1][10]]:
· Ưu điểm khi dùng đường TM này là TM thường lớn nên có thể thực hiện thủ thuật nhanh, ít có nguy cơ tắc TM hơn so với các đường TM khác [7]. Chính vì ưu điểm này nên đường TM dưới đòn được chọn là đường vào thông thường nhất trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
· Khuyết điểm khi dùng đường TM này là có nhiều nguy cơ bị các biến chứng như tràn khí màng phổi, tổn thương mạch máu, chích nhầm vào ĐM, chảy máu. Một hạn chế khác khi dùng đường TM dưới đòn để đặt dây điện cực là dây điện cực có nguy cơ bị gập và gãy ngay tại nơi tiếp nối với xương đòn và cơ ngực vì theo xu hướng trọng lực, dây điện cực thường bị kéo chằng xuống dưới khỏi khối cơ dưới xương đòn gây nứt và gãy dây điện cực [10]. Biến chứng này càng xảy ra nhiều khi cơ thể trẻ lớn lên.
· Cần thận trọng trong 1 số trường hợp đặc biệt ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, chọc TM rất dễ nhầm lẫn với động mạch (ĐM) dưới đòn [8][11]. Sóng mạch không rõ nhưng cũng không thể loại trừ là đã đâm vào ĐM vì trong những trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim hoặc chọc xuyên thành ĐM cũng có thể không tạo ra dòng máu chảy theo nhịp đập của ĐM. Đôi khi, máu chảy theo nhịp đập của sóng ĐM nhưng vẫn có thể là đâm kim vào trúng TM như trong 1 số trường hợp: hở van 3 lá nặng, suy tim phải, đâm kim vào sâu TM chủ trên. Khi thấy máu đen chảy ra cũng có thể đâm kim vào trúng ĐM khi BN bị TBS tím, bệnh lý hô hấp, bệnh lý hemoglobin.
2.1.3 Đường TM nách: là lựa chọn thứ 3 để đưa dây điện cực vào. Tuy nhiên, ít dùng và nguy cơ nhiễm trùng khi dùng đường này cao [10] và hầu như không sử dụng cho trẻ em.
2.2. Cố định dây điện cực vào buồng tim
Lựa chọn vị trí để cố định dây điện cực trong buồng thất cũng rất quan trọng vì mỗi vị trí khác nhau sẽ có kết quả khác nhau. Trước đây, vị trí cố định dây điện cực thường được chọn là mõm thất phải vì có khả năng cố định dây điện cực vào buồng thất tốt nhất [12]. Gần đây, một số báo cáo cho thấy với vị trí này được ghi nhận có nguy cơ dẫn điện kém hơn, dễ tăng ngưỡng khử cực hơn và có nguy cơ thủng tim khi tim co bóp [12-15]. Một số báo cáo ở trẻ em ghi nhận kích thích tạo nhịp không sinh lý ở mõm thất phải có nguy cơ gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái do khử cực ở vị trí bất thường sẽ làm vách liên thất cử động nghịch thường [16]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về những thay đổi về mặt mô học của những bất thường này. Do đó, tác giả chỉ xem đây chỉ là những thay đổi về mặt cơ học đơn thuần mà thôi.
Một số nghiên cứu cho thấy nếu cố định dây điện cực vào buồng thoát thất phải hoặc vùng vách liên thất sẽ giúp dẫn điện tốt hơn và giúp duy trì 1 phần đồng bộ nhĩ- thất và đồng bộ 2 thất [12]. Tuy nhiên, bất tiện khi cố định dây điện cực vào những vị trí này là rất khó cố định do không có những cấu trúc như dây chằng, cột cơ để giúp cố định dây điện cực, vì vậy rất dễ bị sút dây điện cực [10]. Dùng dây điện cực có bộ phận cố định chủ động xoắn vào cơ tim sẽ giúp giải quyết được vấn đề này. Ở trẻ em, loại dây điện cực cố định chủ động bằng cách xoắn vào cơ tim được dùng nhiều hơn vì những ưu điểm của nó phù hợp cho trẻ em [1][2].
Cho tới này, chưa có bằng chứng về những vị trí cố định dây điện cực khác nhau trong buồng tim sẽ đem lại kết quả khác nhau về mặt tạo nhịp, huyết động và biến chứng ở đối tượng là trẻ em. Sự khác biệt trong khả năng khử cực và ảnh hưởng trên huyết động đối với những vị trí khác nhau khi cố định dây điện cực ở trong buồng nhĩ cũng chưa có bằng chứng rõ ràng ở cả người lớn và trẻ em [1][10].
2.3. Mức độ chùn của dây điện cực
Đây có thể không phải là vấn đề quan trọng đối với tạo nhịp ở người lớn nhưng lại là vấn đề rất quan trọng ở trẻ em. Vì cơ thể trẻ sẽ phát triển theo thời gian, do đó, việc để dây điện cực chùn ở mức độ nào để dây điện cực không trở nên quá căng khi trẻ lớn lên và cũng không quá chùn để gây ra các biến chứng là 1 vấn đề bàn cãi rất nhiều cho các nhà tạo nhịp tim ở trẻ em.
Đa số tác giả đồng ý rằng ở trẻ em, dây điện cực thường được để chùn hơn so với người lớn để tránh bị căng khi trẻ lớn lên theo thời gian [16]. Sau khi cố định dây điện cực vào buồng tim cần đẩy thêm dây điện cực vào trong TM để dây điện cực chùn lại [10][16]. Vấn đề đặt ra là chùn bao nhiêu là đủ cho trẻ. Đây là câu hỏi không dễ trả lời.
Nếu để dây điện cực quá chùn sẽ có nguy cơ cao bị sút dây điện cực khỏi vị trí cố định khi tim co bóp (thông thường dây điện cực sẽ rơi vào TM chủ dưới hoặc buồng thoát thất phải) gây khử cực không hiệu quả và gây ngoại tâm thu do dây điện cực chạm vào buồng tim [16]. Một số tác giả khuyên nên tạo 1 vòng dây điện cực trong buồng nhĩ hoặc ở TM chủ dưới cho những trẻ nhỏ để tránh tình trạng căng dây điện cực sau này. Nhưng chính vòng dây điện cực dư này sẽ là yếu tố nguy cơ cho sút dây điện cực hoặc gây loạn nhịp khi vòng này rơi vào thất phải. Vì vậy, quan điểm này vẫn chưa được đồng ý [16]. Một biến chứng hiếm gặp nhưng cũng có thể gây triệu chứng nặng là hở van 3 lá, đặc biệt khi để dây điện cực dư quá nhiều [17]. Các biến chứng này sẽ được đề cập trong bài viết sau.
Gheissari và cộng sự [18] đã để dây điện cực dư trong buồng nhĩ phải khoảng 80mm và theo dõi trong 6-12 năm sau (thời gian theo dõi trung bình 8 năm) ghi nhận với mức chùn như vậy sẽ đủ để cho dây điện cực không bị căng khi trẻ phát triển. Tính ra trung bình mỗi năm cần 10mm dây điện cực dư để đảm bảo không bị căng dây điện cực. Do đó, tùy theo tuổi bệnh nhân mà mức độ để dư dây điện cực phù hợp để cho trẻ có thể mang dây điện cực đến lúc dậy thì.
Gasparini và cộng sự [19] đưa ra gợi ý là để vòng dây điện cực dư nằm ở TM chủ dưới. Điều này sẽ giúp giảm biến chứng loạn nhịp và có thể đáp ứng yêu cầu đủ độ dài dây điện cực khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo Herwig Antretter [16], việc để dây điện cực dư ở TM chủ dưới sẽ làm cho dây điện cực dính vào nội mạc của TM chủ dưới, càng gây khó khăn hơn khi muốn chỉnh hoặc rút dây điện cực. Việc dính dây điện cực vào nội mạch của TM chủ dưới sẽ không đem lại kết quả làm dây điện cực bớt căng khi trẻ lớn lên như mong đợi. Hơn nữa, vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới cũng rất dễ rơi vào thất gây loạn nhịp [20]. Do đó, việc để vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới vẫn chưa được đồng thuận.
Việc dùng dây điện cực xoắn vào cơ tim có phủ steroid được xem là một giải pháp giúp thay thế hoặc điều chỉnh dây điện cực dễ dàng hơn. Với loại dây điện cực này việc tháo dây điện cực ra tương đối dễ dàng hơn so với loại dây điện cực cố định thụ động. Thay đổi dây điện cực chỉ bằng cách xoắn ngược chiều kim đồng hồ dây điện cực và thu các vòng xoắn lại. Bằng cách này, nhà tạo nhịp tim ở trẻ em có thể điều chỉnh dây điện cực phù hợp với cơ thể trẻ dễ dàng hơn [21][22]. Đây cũng là một trong những lý do ưu tiên dùng dây điện cực xoắn ở trẻ em.
Tuy nhiên, vấn đề điều chỉnh dây điện cực không chỉ đơn giản như vậy vì vị trí dính của dây điện cực không chỉ nằm ở ngay vị trí bám dính vào cơ tim mà ở ngay thành mạch máu (vị trí thường dính nhiều nhất là nơi tiếp giáp giữa TM dưới đòn hoặc TM thân tay đầu với TM chủ trên) và mô xung quanh [16]. Do đó, dây điện cực xoắn không phải là giải pháp tốt cho mọi trường hợp cần thay đổi vị trí dây điện cực.
Một số tác giả cho rằng việc thay dây điện cực sớm để tránh quá trình dính chặt của dây điện cực vào thành mạch máu là 1 giải pháp hợp lý. Thay dây điện cực sớm ngay khi dây điện cực còn hoạt động tốt chứ không chờ đến khi dây điện cực tăng ngưỡng mới thay [16]. Tuy nhiên, thời điểm thay sau lần đặt đầu tiên là bao lâu để có thể tránh biến chứng dính dây điện cực vào thành mạch máu và vừa giảm chi phí điều trị do thay dây điện cực quá sớm vẫn chưa được xác định.
Một số tác giả khác đưa ra giải pháp gọi là kỹ thuật trượt “sliding technique” để giải quyết vấn đề này [23]. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở là khâu cố định bên ngoài của dây điện cực ở ngay tại vị trí đi vào TM bằng chỉ tan. Sau thời gian hậu phẫu, hết nguy cơ chảy máu, loại chỉ này sẽ tan ra, khi đó dây điện cực sẽ có thể di động tự do hơn. Khi trẻ lớn lên, dây điện có thể trượt theo lòng mạch máu cùng với mức độ phát triền của cơ thể để tránh làm căng dây điện cực. Tuy nhiên, quan điểm này chưa được đồng thuận vì việc dính dây điện cực không chỉ ở tại vị trí nơi cố định dây điện cực vào tĩnh mạch mà còn dính vào nội mạc của mạch máu. Hơn nữa, phần dây điện cực dư bên ngoài được đặt trong túi chứa máy tạo nhịp thường dính rất chặt vào các mô xung quanh, nên rất khó có thể di động tự do khi trẻ lớn lên [24]. Do đó, thực tế dây điện cực ít di chuyển khi trẻ lớn lên như đúng theo lý luận này [16]. Điều này làm nhiều tác giả nghi ngờ về hiệu quả của kỹ thuật này.
1. CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT
1.1. Nơi thực hiện thủ thuật
Thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể thực hiện ở tại phòng X-quang can thiệp hoặc phòng thông tim hoặc trong phòng mổ [1][2], mỗi nơi đều có những thuận tiện và bất tiện riêng. Ở trẻ em, đa số trẻ cần phải được gây mê khi thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, vấn đề gây mê và hồi sức cho trẻ cũng có phần thuận lợi hơn nếu thủ thuật được thực hiện tại phòng mổ, đặc biệt là khi thực hiện thủ thuật ở trẻ nhỏ [1]. Đối với trẻ lớn và người lớn, chỉ cần gây tê tại chỗ để thực hiện thủ thuật, vấn đề này cũng không quá phức tạp.
Về mặt lý luận, khi thực hiện thủ thuật ở trong môi trường là phòng mổ, vấn đề vô trùng sẽ tốt hơn, nguy cơ nhiễm trùng sẽ giảm đi. Đặc biệt đối với trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khi đặc máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, đối với trẻ em, thực hiện thủ thuật trong môi trường phòng mổ sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tại phòng thông tim hoặc phòng Xquang can thiệp sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng hơn so với thực hiện tại phòng mổ. Điều này cho thấy việc tuân thủ đúng nguyên tắc vô trùng trước, trong và sau thủ thuật được cho là vấn đề quan trọng hơn để làm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng trong thủ thuật đặt máy tạo nhịp [3-6].
Bất tiện đáng kể khi thực hiện thủ thuật tại phòng mổ là phải trang bị máy C-arm hoặc DSA trong phòng mổ và phải cần đến đội ngũ kỹ thuật viên Xquang ngay trong phòng mổ để điều chỉnh máy khi cần thiết. Yêu cầu này không phải lúc nào cũng được đáp ứng ở mọi bệnh viện. Trong khi đó, bất tiện khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang là phải trang bị đầy đủ dụng cụ để gây mê và hồi sức cho bệnh nhân.
Riêng thủ thuật tạo nhịp tim thượng tâm mạc là thủ thuật bắt buộc thực hiện ở trong phòng mổ cho cả người lớn và trẻ em vì cần phải mở ngực để thực hiện thủ thuật.
1.2 Kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết trong kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cả trẻ em và người lớn vì nguy cơ nhiễm trùng máy tạo nhịp cao và nhiễm trùng máy tạo nhịp là 1 nhiễm trùng nặng [3][7][8]. Đây là loại nhiễm trùng có liên quan đến dị vật, nên khi điều trị không chỉ dùng kháng sinh mà còn cần phải tháo bỏ toàn bộ hệ thống máy tạo nhịp để đặt lại hệ thống máy mới. Điều này làm cho điều trị nhiễm trùng máy tạo nhịp khó khăn và tốn kém nhiều [3]. Các báo cáo hiện tại đều ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp bao gồm cả nhiễm trùng sớm và và nhiễm trùng muộn ở trẻ em đều cao hơn so với người lớn (sẽ đề cập trong bài viết sau). Do đó, việc dùng kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc là bắt buộc trong tạo nhịp tim ở trẻ em [8].
Trong 1 nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy việc dùng kháng sinh dự phòng đường toàn thân đã làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [7]. Các kháng sinh thường dùng để dự phòng nhiễm trùng do máy tạo nhịp là các kháng sinh có thể diệt được tụ cầu (nafcilin, cephalosporin I, vancomycin). Kháng sinh dự phòng được dùng 1 liều ngay trước thủ thuật và 1 liều thứ 2 sau thủ thuật 6-8 giờ. Khi thủ thuật kéo dài hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, kháng sinh dự phòng có thể dùng thêm 3-5 ngày sau đó [1][7].
1.3 Lựa chọn phương pháp vô cảm:
Ở trẻ em, mức độ hợp tác kém hơn nhiều so với người lớn, do đó tùy theo mức độ hợp tác của trẻ mà lựa chọn phương pháp vô cảm hợp lý để có thể thực hiện thủ thuật thành công và giảm thiểu đáng kể nguy cơ do thuốc gây mê gây ra. Sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê là 1 trong những điều kiện quan trọng cho thủ thuật thành công [1].
Phương pháp mê toàn thân là phương pháp vô cảm thích hợp để thực hiện thủ thuật, đặc biệt đối với trẻ nhỏ [9]. Đối với 1 số trẻ lớn có thể hợp tác tốt, gây tê tại chỗ là phương pháp được lựa chọn để có thể thực hiện thủ thuật và có thể tránh những tác hại do thuốc mê gây ra [1]. Khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang can thiệp, mê đường TM và kiểm soát tốt đường thở là phương pháp hợp lý.
Khi không được vô cảm tốt, trẻ không hợp tác tốt khi thực hiện thủ thuật, nguy cơ thất bại của thủ thuật cao và có nhiều biến chứng như chảy máu, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng... [1].
1.4 Những lưu ý khác [1][2].
· Việc giữ vệ sinh của trẻ em rất khó, do đó trẻ phải được tắm rữa bằng xà phòng vô trùng trước thủ thuật 1 ngày. Sáng ngày thực hiện thủ thuật tắm lần 2, thay đồ sạch.
· Nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 6 giờ để gây mê, do đó cần chú ý truyền dung dịch đường 5% để tránh hạ đường huyết, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Theo dõi monitor tim và SpO2 liên tục trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật để phát hiện những biến chứng như ngừng thở, rối loạn nhịp tim... là những biến chứng thường xảy ra trong lúc thực hiện thủ thuật. Những biến chứng này rất nguy hiểm ở trẻ nhỏ.
2. KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN NỘI TÂM MẠC
2.1. Lựa chọn đường tĩnh mạch (TM) vào
Một số TM trung ương hay được dùng để đưa dây điện cực vào buồng tim như: TM đầu (cephalic vein), TM dưới đòn, TM nách. Mỗi TM đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Việc lựa chọn TM nào để đưa điện cực vào là việc cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước khi thực hiện thủ thuật để có thể thực hiện thủ thuật thành công và ít gây biến chứng. Ở trẻ em, kích thướcTM nhỏ hơn so với người lớn, nên lựa chọn TM để đưa điện cực vào phải cân nhắc thật cẩn thận.
2.1.1 TM đầu [1][10]:
· Ưu điểm khi dùng đường TM đầu là an toàn vì không phải chọc TM dưới đòn nên tránh được các biến chứng chọc TM trung ương, hầu như không bị tràn khí màng phổi. Dùng TM đầu còn có ưu điểm là ít bị sút dây điện cực vì dây điện cực được cố định chắc vào mạch máu này, ít bị gập và gãy dây điện cực. Đặc biệt, có thể dùng TM này để giữ dây điện cực trong thời gian dài.
· Khuyết điểm khi dùng TM này là phải bộc lộ và bóc tách các lớp cơ mới có thể tiếp cận được nên thời gian thực hiện thủ thuật lâu hơn, nguy cơ nhiễm trùng và xuất huyết nhiều hơn. Thông thường, ở trẻ em TM này rất nhỏ nên rất khó khăn khi bộc lộ và xẻ TM để đưa điện cực vào [1]. Một nhược điểm khác của đường vào này là sau thời gian đặt, dây điện cực sẽ dính chặt vào tĩnh mạch này nên rất khó khăn khi cần tháo hoặc thay đổi dây điện cực. Điều này sẽ gây khó khăn nhiều cho BN là trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, khi cơ thể phát triển cần phải chỉnh lại dây điện cực cho phù hợp với kích thước của cơ thể trẻ. Vì vậy, đường TM này không dùng cho trẻ nhỏ mà thường chỉ áp dụng cho trẻ lớn và người lớn.
2.1.2 TM dưới đòn [1][10]]:
· Ưu điểm khi dùng đường TM này là TM thường lớn nên có thể thực hiện thủ thuật nhanh, ít có nguy cơ tắc TM hơn so với các đường TM khác [7]. Chính vì ưu điểm này nên đường TM dưới đòn được chọn là đường vào thông thường nhất trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
· Khuyết điểm khi dùng đường TM này là có nhiều nguy cơ bị các biến chứng như tràn khí màng phổi, tổn thương mạch máu, chích nhầm vào ĐM, chảy máu. Một hạn chế khác khi dùng đường TM dưới đòn để đặt dây điện cực là dây điện cực có nguy cơ bị gập và gãy ngay tại nơi tiếp nối với xương đòn và cơ ngực vì theo xu hướng trọng lực, dây điện cực thường bị kéo chằng xuống dưới khỏi khối cơ dưới xương đòn gây nứt và gãy dây điện cực [10]. Biến chứng này càng xảy ra nhiều khi cơ thể trẻ lớn lên.
· Cần thận trọng trong 1 số trường hợp đặc biệt ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, chọc TM rất dễ nhầm lẫn với động mạch (ĐM) dưới đòn [8][11]. Sóng mạch không rõ nhưng cũng không thể loại trừ là đã đâm vào ĐM vì trong những trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim hoặc chọc xuyên thành ĐM cũng có thể không tạo ra dòng máu chảy theo nhịp đập của ĐM. Đôi khi, máu chảy theo nhịp đập của sóng ĐM nhưng vẫn có thể là đâm kim vào trúng TM như trong 1 số trường hợp: hở van 3 lá nặng, suy tim phải, đâm kim vào sâu TM chủ trên. Khi thấy máu đen chảy ra cũng có thể đâm kim vào trúng ĐM khi BN bị TBS tím, bệnh lý hô hấp, bệnh lý hemoglobin.
2.1.3 Đường TM nách: là lựa chọn thứ 3 để đưa dây điện cực vào. Tuy nhiên, ít dùng và nguy cơ nhiễm trùng khi dùng đường này cao [10] và hầu như không sử dụng cho trẻ em.
2.2. Cố định dây điện cực vào buồng tim
Lựa chọn vị trí để cố định dây điện cực trong buồng thất cũng rất quan trọng vì mỗi vị trí khác nhau sẽ có kết quả khác nhau. Trước đây, vị trí cố định dây điện cực thường được chọn là mõm thất phải vì có khả năng cố định dây điện cực vào buồng thất tốt nhất [12]. Gần đây, một số báo cáo cho thấy với vị trí này được ghi nhận có nguy cơ dẫn điện kém hơn, dễ tăng ngưỡng khử cực hơn và có nguy cơ thủng tim khi tim co bóp [12-15]. Một số báo cáo ở trẻ em ghi nhận kích thích tạo nhịp không sinh lý ở mõm thất phải có nguy cơ gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái do khử cực ở vị trí bất thường sẽ làm vách liên thất cử động nghịch thường [16]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về những thay đổi về mặt mô học của những bất thường này. Do đó, tác giả chỉ xem đây chỉ là những thay đổi về mặt cơ học đơn thuần mà thôi.
Một số nghiên cứu cho thấy nếu cố định dây điện cực vào buồng thoát thất phải hoặc vùng vách liên thất sẽ giúp dẫn điện tốt hơn và giúp duy trì 1 phần đồng bộ nhĩ- thất và đồng bộ 2 thất [12]. Tuy nhiên, bất tiện khi cố định dây điện cực vào những vị trí này là rất khó cố định do không có những cấu trúc như dây chằng, cột cơ để giúp cố định dây điện cực, vì vậy rất dễ bị sút dây điện cực [10]. Dùng dây điện cực có bộ phận cố định chủ động xoắn vào cơ tim sẽ giúp giải quyết được vấn đề này. Ở trẻ em, loại dây điện cực cố định chủ động bằng cách xoắn vào cơ tim được dùng nhiều hơn vì những ưu điểm của nó phù hợp cho trẻ em [1][2].
Cho tới này, chưa có bằng chứng về những vị trí cố định dây điện cực khác nhau trong buồng tim sẽ đem lại kết quả khác nhau về mặt tạo nhịp, huyết động và biến chứng ở đối tượng là trẻ em. Sự khác biệt trong khả năng khử cực và ảnh hưởng trên huyết động đối với những vị trí khác nhau khi cố định dây điện cực ở trong buồng nhĩ cũng chưa có bằng chứng rõ ràng ở cả người lớn và trẻ em [1][10].
2.3. Mức độ chùn của dây điện cực
Đây có thể không phải là vấn đề quan trọng đối với tạo nhịp ở người lớn nhưng lại là vấn đề rất quan trọng ở trẻ em. Vì cơ thể trẻ sẽ phát triển theo thời gian, do đó, việc để dây điện cực chùn ở mức độ nào để dây điện cực không trở nên quá căng khi trẻ lớn lên và cũng không quá chùn để gây ra các biến chứng là 1 vấn đề bàn cãi rất nhiều cho các nhà tạo nhịp tim ở trẻ em.
Đa số tác giả đồng ý rằng ở trẻ em, dây điện cực thường được để chùn hơn so với người lớn để tránh bị căng khi trẻ lớn lên theo thời gian [16]. Sau khi cố định dây điện cực vào buồng tim cần đẩy thêm dây điện cực vào trong TM để dây điện cực chùn lại [10][16]. Vấn đề đặt ra là chùn bao nhiêu là đủ cho trẻ. Đây là câu hỏi không dễ trả lời.
Nếu để dây điện cực quá chùn sẽ có nguy cơ cao bị sút dây điện cực khỏi vị trí cố định khi tim co bóp (thông thường dây điện cực sẽ rơi vào TM chủ dưới hoặc buồng thoát thất phải) gây khử cực không hiệu quả và gây ngoại tâm thu do dây điện cực chạm vào buồng tim [16]. Một số tác giả khuyên nên tạo 1 vòng dây điện cực trong buồng nhĩ hoặc ở TM chủ dưới cho những trẻ nhỏ để tránh tình trạng căng dây điện cực sau này. Nhưng chính vòng dây điện cực dư này sẽ là yếu tố nguy cơ cho sút dây điện cực hoặc gây loạn nhịp khi vòng này rơi vào thất phải. Vì vậy, quan điểm này vẫn chưa được đồng ý [16]. Một biến chứng hiếm gặp nhưng cũng có thể gây triệu chứng nặng là hở van 3 lá, đặc biệt khi để dây điện cực dư quá nhiều [17]. Các biến chứng này sẽ được đề cập trong bài viết sau.
Gheissari và cộng sự [18] đã để dây điện cực dư trong buồng nhĩ phải khoảng 80mm và theo dõi trong 6-12 năm sau (thời gian theo dõi trung bình 8 năm) ghi nhận với mức chùn như vậy sẽ đủ để cho dây điện cực không bị căng khi trẻ phát triển. Tính ra trung bình mỗi năm cần 10mm dây điện cực dư để đảm bảo không bị căng dây điện cực. Do đó, tùy theo tuổi bệnh nhân mà mức độ để dư dây điện cực phù hợp để cho trẻ có thể mang dây điện cực đến lúc dậy thì.
Gasparini và cộng sự [19] đưa ra gợi ý là để vòng dây điện cực dư nằm ở TM chủ dưới. Điều này sẽ giúp giảm biến chứng loạn nhịp và có thể đáp ứng yêu cầu đủ độ dài dây điện cực khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo Herwig Antretter [16], việc để dây điện cực dư ở TM chủ dưới sẽ làm cho dây điện cực dính vào nội mạc của TM chủ dưới, càng gây khó khăn hơn khi muốn chỉnh hoặc rút dây điện cực. Việc dính dây điện cực vào nội mạch của TM chủ dưới sẽ không đem lại kết quả làm dây điện cực bớt căng khi trẻ lớn lên như mong đợi. Hơn nữa, vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới cũng rất dễ rơi vào thất gây loạn nhịp [20]. Do đó, việc để vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới vẫn chưa được đồng thuận.
Việc dùng dây điện cực xoắn vào cơ tim có phủ steroid được xem là một giải pháp giúp thay thế hoặc điều chỉnh dây điện cực dễ dàng hơn. Với loại dây điện cực này việc tháo dây điện cực ra tương đối dễ dàng hơn so với loại dây điện cực cố định thụ động. Thay đổi dây điện cực chỉ bằng cách xoắn ngược chiều kim đồng hồ dây điện cực và thu các vòng xoắn lại. Bằng cách này, nhà tạo nhịp tim ở trẻ em có thể điều chỉnh dây điện cực phù hợp với cơ thể trẻ dễ dàng hơn [21][22]. Đây cũng là một trong những lý do ưu tiên dùng dây điện cực xoắn ở trẻ em.
Tuy nhiên, vấn đề điều chỉnh dây điện cực không chỉ đơn giản như vậy vì vị trí dính của dây điện cực không chỉ nằm ở ngay vị trí bám dính vào cơ tim mà ở ngay thành mạch máu (vị trí thường dính nhiều nhất là nơi tiếp giáp giữa TM dưới đòn hoặc TM thân tay đầu với TM chủ trên) và mô xung quanh [16]. Do đó, dây điện cực xoắn không phải là giải pháp tốt cho mọi trường hợp cần thay đổi vị trí dây điện cực.
Một số tác giả cho rằng việc thay dây điện cực sớm để tránh quá trình dính chặt của dây điện cực vào thành mạch máu là 1 giải pháp hợp lý. Thay dây điện cực sớm ngay khi dây điện cực còn hoạt động tốt chứ không chờ đến khi dây điện cực tăng ngưỡng mới thay [16]. Tuy nhiên, thời điểm thay sau lần đặt đầu tiên là bao lâu để có thể tránh biến chứng dính dây điện cực vào thành mạch máu và vừa giảm chi phí điều trị do thay dây điện cực quá sớm vẫn chưa được xác định.
Một số tác giả khác đưa ra giải pháp gọi là kỹ thuật trượt “sliding technique” để giải quyết vấn đề này [23]. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở là khâu cố định bên ngoài của dây điện cực ở ngay tại vị trí đi vào TM bằng chỉ tan. Sau thời gian hậu phẫu, hết nguy cơ chảy máu, loại chỉ này sẽ tan ra, khi đó dây điện cực sẽ có thể di động tự do hơn. Khi trẻ lớn lên, dây điện có thể trượt theo lòng mạch máu cùng với mức độ phát triền của cơ thể để tránh làm căng dây điện cực. Tuy nhiên, quan điểm này chưa được đồng thuận vì việc dính dây điện cực không chỉ ở tại vị trí nơi cố định dây điện cực vào tĩnh mạch mà còn dính vào nội mạc của mạch máu. Hơn nữa, phần dây điện cực dư bên ngoài được đặt trong túi chứa máy tạo nhịp thường dính rất chặt vào các mô xung quanh, nên rất khó có thể di động tự do khi trẻ lớn lên [24]. Do đó, thực tế dây điện cực ít di chuyển khi trẻ lớn lên như đúng theo lý luận này [16]. Điều này làm nhiều tác giả nghi ngờ về hiệu quả của kỹ thuật này.
Hình 1: Dây điện cực để dư ở TM chủ dưới
2.4. Các thông số của dây điện cực [25]
Các thông số đo đạt của dây điện cực rất quan trọng để dự đoán khả năng khử cực sau này của máy tạo nhịp không chỉ ở người lớn và ở cả trẻ em. Các thông số chấp nhận được đối với dây điện cực mới đặt vào buồng tim có khác biệt giữa dây điện cực nhĩ và thất (bảng 1).
Các thông số đo đạt của dây điện cực rất quan trọng để dự đoán khả năng khử cực sau này của máy tạo nhịp không chỉ ở người lớn và ở cả trẻ em. Các thông số chấp nhận được đối với dây điện cực mới đặt vào buồng tim có khác biệt giữa dây điện cực nhĩ và thất (bảng 1).
Bảng 1: Các thông số điện chấp nhận được khi đặt dây điện cực mới [1][25]
Ở trẻ em, ngưỡng kích thích ở buồng thất được xem là thích hợp khi < 1 volt ở tim bình thường và < 1.5 volt ở những tim sau phẫu thuật (chấp nhận được 0.5-2 volts với thời gian xung 0.5 millisecond). Như vậy, đối với các bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật, ngưỡng khử cực chấp nhận có thể cho phép cao hơn so với tim bình thường vì khả năng khử cực của mô cơ thất phải tăng sau phẫu thuật tim, đặc biệt các phẫu thuật ở thất phải và vách liên thất [11]. Điều này sẽ dẫn đến nguy cơ máy tạo nhịp sẽ mau hết pin hơn.
Mặc dù, đặc tính hoạt động điện của cơ tim ở trẻ em có khác biệt đôi chút với người lớn, nhưng các thông số có thể chấp nhận được của dây điện cực ở trẻ em cũng tương tự như người lớn. Chang CC và cộng sự [26] ghi nhận các thông số kích thích và nhận cảm đều tương tự người lớn. Ten Cate FU và cộng sự [27] ghi nhận ngưỡng kích thích khi đặt buồng thất ở trẻ em 0.64 ± 0.24V và ngưỡng nhận cảm là 9.1 ± 5.2 mV. Bostan OM và cộng sự [28] ghi nhận độ nhận cảm khi đặt buồng nhĩ ở trẻ em là 3.1 +/- 1.3 mV tương tự như ở người lớn. Kardelen F và cộng sự [29] tổng kết 26 bệnh nhi đặt máy tạo nhịp từ 1984-1999, cho thấy ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm và kháng trở của điện cực tại thất không thay đổi đáng kể sau 2 năm đặt máy.
Khi dùng dây điện cực xoắn (loại cố định chủ động) vào cơ tim cho trẻ em cần lưu ý ngưỡng kích thích có thể gia tăng ngay sau khi đặt máy do cơ tim bị chấn thương khi xoắn điện cực vào. Vì vậy, đo ngưỡng kích thích thường thực hiện sau khi xoắn dây điện cực vào cơ tim ít nhất 5 phút mới có kết quả chính xác [1]. Tránh trường hợp đo quá sớm, ngay sau khi xoắn dây điện cực vào, sẽ ghi nhận ngưỡng khử cực quá cao, không chấp nhận được, dẫn đến thay vị trí nhiều lần làm tổn thương cơ tim nhiều nơi. Những dây điện cực xoắn này thường được thiết kế có steroid ở đầu tận, do đó có thể giúp kháng viêm, chống phù nề, làm giảm ngưỡng khử cực sau đó (sẽ đề cập trong những bài viết sau).
2.5. Cố định ngoài dây điện cực
Sau khi xác định vị trí thích hợp cho tạo nhịp, cố định dây điện cực vào cơ thành ngực (cố định ngoài) bằng cách khâu chặt dây điện cực bằng 2 mũi chỉ [30]. Ở trẻ em cần chú ý mức độ cột khi cố định dây điện cực vào cơ ngực. Một số tác giả đề nghị nên cố định ngoài dây điện cực ở trẻ em không nên quá chặt để dây điện cực có thể thay đổi chiều dài khi trẻ lớn lên (kỹ thuật trượt) [16][23]. Nhưng hiệu quả của kỹ thuật này chưa rõ ràng, hơn nữa nếu cột quá lỏng sẽ có nguy cơ bị sút dây điện cực khi BN vận động [10][31], đặc biệt ở trẻ em rất hiếu động. Vì vậy, nhiều tác giả đồng ý rằng nên để dây điện cực chùn bên trong nhĩ và cố định chặt bên ngoài sẽ là giải pháp hợp lý hơn [1]. Nếu cột quá chặt sẽ có nguy cơ gây tăng kháng trở đáng kể và dẫn diện kém do gãy dây điện cực hoặc làm rách vỏ bao của dây điện cực.
2.6. Tạo túi đặt máy tạo nhịp
Kỹ thuật tạo túi chứa máy tạo nhịp ở người lớn tương đối đơn giản hơn nhiều so với trẻ em [16]. Đa số các trường hợp ở người lớn đều tạo túi chứa máy tạo nhịp ở dưới da. Tuy nhiên, ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ, thành ngực thường mỏng và mô dưới da thường không đủ để tạo túi đủ lớn để chứa máy tạo nhịp [40][59]. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng để quyết định 1 trong 2 phương thức tạo túi là tạo túi dưới da và tạo túi trong cơ cho trẻ em.
· Tạo túi máy tạo nhịp ở dưới da [1][10][16]: thường áp dụng cho người lớn và trẻ lớn với thành ngực đủ lớn.
Ưu điểm của kỹ thuật tạo túi dưới da là dễ thực hiện, ít chảy máu, ít bị biến chứng tụ máu sau thủ thuật. Khuyết điểm lớn nhất của kỹ thuật này là da nơi cấy máy tạo nhịp dễ bị căng, đặc biệt khi dùng máy có kích cỡ lớn ở trẻ nhỏ, làm cho vết thương bị thiếu máu nuôi, khó lành sẹo và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao. Ngày nay, với những tiến bộ trong công nghệ chế tạo máy tạo nhịp, các nhà sản xuất đã cho ra các thế hệ máy mới có kích thước và trọng lượng rất nhỏ (nhỏ nhất khoảng 17g), do đó vấn đề khó khăn khi thực hiện cấy máy dưới da không còn là vấn đề đáng lo ngại.
Vị trí tạo túi thường nằm ở thành ngực ngay chỗ vào TM của dây tạo nhịp, nơi đã rạch da và gây tê trước đó. Cần lưu ý, máy tạo nhịp không nên để quá gần với xương đòn để tránh tình trạng máy tạo nhịp đụng vào xương đòn gây đau và khó chịu mỗi khi BN cử động tay [30].
Tạo túi bằng cách bóc tách vào lớp fascia trước cơ ngực và bóc tách hướng xuống dưới. Nếu bóc tách quá nông sẽ gây ra hội chứng đau sau phẫu thuật, đôi khi cần phải làm thủ thuật lại [10]. Túi chứa máy tạo nhịp phải đủ lớn để có thể chứa cả máy tạo nhịp và phần còn lại của dây điện cực. Đặc biệt, ở trẻ em, phần dây điện cực còn dư lại rất nhiều, do đó cần túi tương đối lớn. Không nên tạo túi quá nhỏ sẽ làm căng da, chèn ép mô xung quanh gây thiếu máu cục bộ nơi máy tạo nhịp cấy vào, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Nếu tạo túi chứa máy tạo nhịp quá lớn sẽ có nguy cơ tụ máu trong ổ túi chứa máy và di lệch máy tạo nhịp sau này [1].
· Tạo túi máy tạo nhịp dưới cơ ngực [1][16][32]: bằng cách bóc tách giữa các lớp cơ ngực, giữa cơ ngực lớn và ngực bé, để tạo túi chứa máy tạo nhịp.
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể tạo ra túi tương đối lớn để cấy máy tạo nhịp, đặc biệt hữu ích cho trẻ nhỏ có mô dưới da rất ít. Kỹ thuật này cũng giúp cố định máy tạo nhịp chắc chắn hơn. Túi máy tạo nhịp dưới cơ cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng liên quan đến túi máy tạo nhịp như hoại tử da, chậm lành vết thương, mỏng da... so với loại túi dưới da, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [33]. Ngoài ra, vấn đề thẩm mỹ cho trẻ khi đặt máy tạo nhịp dưới cơ đẹp hơn nhiều so với dưới da [34].
Khuyết điểm của kỹ thuật này là cần phải bóc tách cơ ngực nhiều nên có nguy cơ chảy máu. Do đó, cần phải có đủ dụng cụ để cầm máu tốt, đặc biệt là dùng dao điện, khi thực hiện thủ thuật này. Việc bóc tách nhiều cũng gây tổn thương nhiều mô, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đối với túi tạo nhịp dưới cơ cần phải đặt dây điện cực loại lưỡng cực (bipolar) để tránh nguy cơ bị biến chứng giật cơ thành ngực [16]. Bất tiện của dây điện cực lưỡng cực là kích thước dây điện cực thường lớn hơn và thường cứng hơn so với loại đơn cực (unipolar). Do đó, khó thực hiện thủ thuật hơn và cần dùng sheath lớn hơn để đưa điện cực vào TM, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, công nghệ về máy tạo nhịp đã phát triển đáng kể đã tạo ra những dây điện cực lưỡng cực có kích thước nhỏ (7F) và linh động hơn, do đó vấn đề này cũng không còn quan trọng ở trẻ em.
Chính vì những ưu điểm của túi máy dưới cơ ngực vượt trội hơn so với những khuyết điểm, nên đối với trẻ em, tạo túi dưới cơ ngực được khuyến cáo dùng [1][16].
3. KẾT LUẬN
Mặc dù không phải khác hoàn toàn với người lớn nhưng kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em có những khác biệt đáng kể. Những đặc điểm riêng này là những vấn đề thực tiễn đặt ra khi thực hành tạo nhịp ở đối tượng là trẻ em. Hiểu rõ và giải quyết được những vấn đề riêng này sẽ giúp nhà tạo nhịp ở trẻ em đạt được thành công cao về mặt thủ thuật cũng như về mặt tạo nhịp. Cho tới nay vẫn còn những vấn đề về kỹ thuật tạo nhịp tim ở trẻ em chưa có giải pháp tối ưu, nhưng những tìm tòi và đúc kết kinh nghiệm của các nhà tạo nhịp tim trên thế giới đã đưa ra rất nhiều hướng gợi mở để có nhiều lựa chọn khi thực hành tạo nhịp tim ở trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Paul C. Gillette (1995). “Implantation technique for pediatric cardiac pacing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 4: 37-61.
2. Paul C. Gillete, Jeffrey S. Heinle, Vicki L. Zeigler (1999). “Cardiac pacing”. Clinical pediatric arrhythmias. 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia 1999; 11:190-220.
3. Andrei C, Challon JM, Eugene A (2007). “Pacemaker infections: A 10-year experience”. Heart, Lung and Circulation. 2007; 16:434–439.
4. Cohen MI (2002). “Pediatric pacemaker infections: twenty years of experience”. J thorac Cardiovasc Surg 2002; 124(4): 821-7.
5. Didier K, Dominique L, Christine S, et al (1997). “Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: Clincal presentation and management”. American Heart Association. 1997; 95:2098-2107.
6. Didier K, Mamadou B, Dominique P, et al (2007). “Risk factors related to infections of implanted pacemakers and Cardioverter-Defibrillators: Results of a large prospective study”. American Heart Association. 2007; 116:1349-1355.
7. Adolf W Karchmer, MD. “Infection of cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators “. Uptodate version 15.3, 8. 2007.
8. Mitchell IC, David MB, William G, et al (2002). “Pediatric pacemaker infections: Twenty years of experience”. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:821-827.
9. Molina EJ, Dunnigan AC, Crosson JE (1995). “Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children”. Ann Thorac Surg. 1995;59:689–694.
10. Pugazhendhi Vijayaraman, Robert W. Peters, and Kenneth A. Ellenbogen (2005). “Techniques of pacemaker implantation and removal”. Cardiac Pacing and ICDs. Blackwell Publishing, 4th edition 2005; 5: 196-264.
11. Christopher L. Case (1995). “Cardiac pacing in infant and child with postoperative congenital heart disease”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 7: 95-113.
12. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, et al (1997). “Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output”. Am J Cardiol 1997;79:209–212.
13. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, et al (1999).“Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing”. J Am Coll Cardiol 1999;33:317–323.
14. Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP(2001). “Left ventricular dysfunction after longterm right ventricular apical pacing in the young”. J Am Coll Cardiol 2001;37: 2093–2100.
15. Tse HF,Yu C, Wong KK, et al (2002). “Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation”. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451–1458
16. Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003), “Special Problems Of Pacing In Children”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003).
17. Rosenthal E, Bostock J: Use of an atrial loop to extend the duration of endocardial pacing in a neonate. PACE 1997; 20: 2489-2491.
18. Gheissari A, Hordof AJ, Spotnitz HM: Transvenous pacemaker in children: relation of lead length to anticipated growth. Ann Thorac Surg 1991; 52: 118-121.
19. Gasparini M, Mantica M, Galimbert P et al.: Inferior vena cava loop of the implantable cardioverter defibrillator endocardial lead: A possible solution to the growth problem in pediatric implantation. PACE 2000; 23: 2108-2112.
20. Antretter H, Hangler H, Colvin J et al.: Inferior vena caval loop of an endocardial pacing lead did not solve the growth problem in a child. PACE 2001; 24: 1706-1708.
21. Campbell RM, Raviele AA, Hulse EJ et al: Experience with a low profile bipolar, active fixation pacing lead in pediatric patients. PACE 1999; 22: 1152-1157.
22. Friedmann RA, Moak JP, Garson A Jr: Active fixation of endocardial pacing leads: the preferred method of pediatric pacing. PACE 1991; 14: 1213-1216.
23. Stojanov P, Velimirovic D, Hrnjak V et al.: Absorbable suture technique: solution to the growth problem in pediatric pacing with endocardial leads. PACE 1998; 21: 65-68.
24. O’Sullivan JJ, Jameson S, Gold RG, Wren C: Endocardial pacemaker in children: lead length and allowance for growth. PACE 1993; 16: 267-271.
25. Vicki L. Zeigler (1995). “Intraoperative testing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 5: 63-77.
26. Chang CC. Transvenous permanent pacemaker implantation in children and adolescent. Acta Paediatr Taiwan - 01-NOV-2001; 42(6): 350-4.
27. Ten Cate FU. Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and paediatric age group. Heart - 01-Oct-2002; 88(4): 392-6.
28. Bostan OM. Dual chamber cardiac pacing in children: Single chamber pacing dual chamber sensing cardiac pacemaker or dual chamber pacing and sensing cardiac pacemaker? Pediatr Int- 01-Dec-2002; 44(6): 635-40.
29. Kardelen F. Sinus node dysfunction in children and adolescents: treatment by implantation of a permanent pacemaker in 26 patients. Turk J Pediatr - 01-OCT-2002; 44(4): 312-6.
30. Peter H. Belott (2007). “Permanent pacemaker and implantable cardioverter- defibrillator implantation”. Clinical cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy. WB. Saunders Company 3rd edition 2007; 18: 561-652.
31. Hasim O, Tevfik K, Alpay Ce, et al (2008). “Patient-and lead-related factors affecting lead fracture in children with transvenous permanent pacemaker”. The European Society of Cardiology. 2008;10:844–847.
32. Janneke AE, Kammeraad, Eric R, et al (2004). “Endocardial pacemaker implantation in infants weighing = 10 kilograms”. PACE. 2004; 27:1466–1474.
33. Gillette PC, Edgerton J, Kratz J, Zeigler V: The subpectoral pocket: the preferred implant site for pediatric pacemakers. PACE 1991; 14: 1089-1092.
34. Andersen C, Horder K, Kristensen L, Mickley H: Psychosocial aspects and mental health in children after permanent pacemaker implantation. Acta Cardiol 1994; 49 405-418.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
-----------------------------------
Share |
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
giangduongykhoa.net

markdown:
## Những đặc điểm riêng về kỹ thuật trong tạo nhịp tim ở trẻ em
**ThS.BS Đỗ Nguyên Tín**
Bộ môn nhi- ĐHYD TP.HCM
Bộ môn nhi- ĐHYD TP.HCM
**Khoa Tim mạch- BV Nhi đồng I**
Do những khác biệt đáng kể về mặt giải phẫu như trọng lượng cơ thể, kích thước lồng ngực, mạch máu và buồng tim giữa trẻ em và người lớn, nên về mặt kỹ thuật tạo nhịp tim ở trẻ em có những khác biệt đáng kể so với người lớn [1]. Một vấn đề rất quan trọng trong tạo nhịp ở trẻ em là sự phát triển của cơ thể của trẻ theo thời gian. Quá trình lớn lên của cơ thể sẽ kéo theo nhiều vấn đề mà nhà tạo nhịp trẻ em cần phải quan tâm, trong khi đó những vấn đề này không xảy ra ở người lớn. Những vấn đề này đã tạo ra những đặc điểm riêng trong kỹ thuật tạo nhịp ở trẻ em.
Thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể thực hiện ở tại phòng X-quang can thiệp hoặc phòng thông tim hoặc trong phòng mổ [1][2], mỗi nơi đều có những thuận tiện và bất tiện riêng. Ở trẻ em, đa số trẻ cần phải được gây mê khi thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, vấn đề gây mê và hồi sức cho trẻ cũng có phần thuận lợi hơn nếu thủ thuật được thực hiện tại phòng mổ, đặc biệt là khi thực hiện thủ thuật ở trẻ nhỏ [1]. Đối với trẻ lớn và người lớn, chỉ cần gây tê tại chỗ để thực hiện thủ thuật, vấn đề này cũng không quá phức tạp.
Về mặt lý luận, khi thực hiện thủ thuật ở trong môi trường là phòng mổ, vấn đề vô trùng sẽ tốt hơn, nguy cơ nhiễm trùng sẽ giảm đi. Đặc biệt đối với trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khi đặc máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, đối với trẻ em, thực hiện thủ thuật trong môi trường phòng mổ sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tại phòng thông tim hoặc phòng Xquang can thiệp sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng hơn so với thực hiện tại phòng mổ. Điều này cho thấy việc tuân thủ đúng nguyên tắc vô trùng trước, trong và sau thủ thuật được cho là vấn đề quan trọng hơn để làm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng trong thủ thuật đặt máy tạo nhịp [3-6].
Bất tiện đáng kể khi thực hiện thủ thuật tại phòng mổ là phải trang bị máy C-arm hoặc DSA trong phòng mổ và phải cần đến đội ngũ kỹ thuật viên Xquang ngay trong phòng mổ để điều chỉnh máy khi cần thiết. Yêu cầu này không phải lúc nào cũng được đáp ứng ở mọi bệnh viện. Trong khi đó, bất tiện khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang là phải trang bị đầy đủ dụng cụ để gây mê và hồi sức cho bệnh nhân.
Riêng thủ thuật tạo nhịp tim thượng tâm mạc là thủ thuật bắt buộc thực hiện ở trong phòng mổ cho cả người lớn và trẻ em vì cần phải mở ngực để thực hiện thủ thuật.
Sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết trong kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cả trẻ em và người lớn vì nguy cơ nhiễm trùng máy tạo nhịp cao và nhiễm trùng máy tạo nhịp là 1 nhiễm trùng nặng [3][7][8]. Đây là loại nhiễm trùng có liên quan đến dị vật, nên khi điều trị không chỉ dùng kháng sinh mà còn cần phải tháo bỏ toàn bộ hệ thống máy tạo nhịp để đặt lại hệ thống máy mới. Điều này làm cho điều trị nhiễm trùng máy tạo nhịp khó khăn và tốn kém nhiều [3]. Các báo cáo hiện tại đều ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp bao gồm cả nhiễm trùng sớm và và nhiễm trùng muộn ở trẻ em đều cao hơn so với người lớn (sẽ đề cập trong bài viết sau). Do đó, việc dùng kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc là bắt buộc trong tạo nhịp tim ở trẻ em [8].
Trong 1 nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy việc dùng kháng sinh dự phòng đường toàn thân đã làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [7]. Các kháng sinh thường dùng để dự phòng nhiễm trùng do máy tạo nhịp là các kháng sinh có thể diệt được tụ cầu (nafcilin, cephalosporin I, vancomycin). Kháng sinh dự phòng được dùng 1 liều ngay trước thủ thuật và 1 liều thứ 2 sau thủ thuật 6-8 giờ. Khi thủ thuật kéo dài hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, kháng sinh dự phòng có thể dùng thêm 3-5 ngày sau đó [1][7].
Ở trẻ em, mức độ hợp tác kém hơn nhiều so với người lớn, do đó tùy theo mức độ hợp tác của trẻ mà lựa chọn phương pháp vô cảm hợp lý để có thể thực hiện thủ thuật thành công và giảm thiểu đáng kể nguy cơ do thuốc gây mê gây ra. Sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê là 1 trong những điều kiện quan trọng cho thủ thuật thành công [1].
Phương pháp mê toàn thân là phương pháp vô cảm thích hợp để thực hiện thủ thuật, đặc biệt đối với trẻ nhỏ [9]. Đối với 1 số trẻ lớn có thể hợp tác tốt, gây tê tại chỗ là phương pháp được lựa chọn để có thể thực hiện thủ thuật và có thể tránh những tác hại do thuốc mê gây ra [1]. Khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang can thiệp, mê đường TM và kiểm soát tốt đường thở là phương pháp hợp lý.
Khi không được vô cảm tốt, trẻ không hợp tác tốt khi thực hiện thủ thuật, nguy cơ thất bại của thủ thuật cao và có nhiều biến chứng như chảy máu, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng... [1].
· Việc giữ vệ sinh của trẻ em rất khó, do đó trẻ phải được tắm rữa bằng xà phòng vô trùng trước thủ thuật 1 ngày. Sáng ngày thực hiện thủ thuật tắm lần 2, thay đồ sạch.
· Nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 6 giờ để gây mê, do đó cần chú ý truyền dung dịch đường 5% để tránh hạ đường huyết, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Theo dõi monitor tim và SpO2 liên tục trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật để phát hiện những biến chứng như ngừng thở, rối loạn nhịp tim... là những biến chứng thường xảy ra trong lúc thực hiện thủ thuật. Những biến chứng này rất nguy hiểm ở trẻ nhỏ.
Một số TM trung ương hay được dùng để đưa dây điện cực vào buồng tim như: TM đầu (cephalic vein), TM dưới đòn, TM nách. Mỗi TM đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Việc lựa chọn TM nào để đưa điện cực vào là việc cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước khi thực hiện thủ thuật để có thể thực hiện thủ thuật thành công và ít gây biến chứng. Ở trẻ em, kích thướcTM nhỏ hơn so với người lớn, nên lựa chọn TM để đưa điện cực vào phải cân nhắc thật cẩn thận.
· Ưu điểm khi dùng đường TM đầu là an toàn vì không phải chọc TM dưới đòn nên tránh được các biến chứng chọc TM trung ương, hầu như không bị tràn khí màng phổi. Dùng TM đầu còn có ưu điểm là ít bị sút dây điện cực vì dây điện cực được cố định chắc vào mạch máu này, ít bị gập và gãy dây điện cực. Đặc biệt, có thể dùng TM này để giữ dây điện cực trong thời gian dài.
· Khuyết điểm khi dùng TM này là phải bộc lộ và bóc tách các lớp cơ mới có thể tiếp cận được nên thời gian thực hiện thủ thuật lâu hơn, nguy cơ nhiễm trùng và xuất huyết nhiều hơn. Thông thường, ở trẻ em TM này rất nhỏ nên rất khó khăn khi bộc lộ và xẻ TM để đưa điện cực vào [1]. Một nhược điểm khác của đường vào này là sau thời gian đặt, dây điện cực sẽ dính chặt vào tĩnh mạch này nên rất khó khăn khi cần tháo hoặc thay đổi dây điện cực. Điều này sẽ gây khó khăn nhiều cho BN là trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, khi cơ thể phát triển cần phải chỉnh lại dây điện cực cho phù hợp với kích thước của cơ thể trẻ. Vì vậy, đường TM này không dùng cho trẻ nhỏ mà thường chỉ áp dụng cho trẻ lớn và người lớn.
· Ưu điểm khi dùng đường TM này là TM thường lớn nên có thể thực hiện thủ thuật nhanh, ít có nguy cơ tắc TM hơn so với các đường TM khác [7]. Chính vì ưu điểm này nên đường TM dưới đòn được chọn là đường vào thông thường nhất trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
· Khuyết điểm khi dùng đường TM này là có nhiều nguy cơ bị các biến chứng như tràn khí màng phổi, tổn thương mạch máu, chích nhầm vào ĐM, chảy máu. Một hạn chế khác khi dùng đường TM dưới đòn để đặt dây điện cực là dây điện cực có nguy cơ bị gập và gãy ngay tại nơi tiếp nối với xương đòn và cơ ngực vì theo xu hướng trọng lực, dây điện cực thường bị kéo chằng xuống dưới khỏi khối cơ dưới xương đòn gây nứt và gãy dây điện cực [10]. Biến chứng này càng xảy ra nhiều khi cơ thể trẻ lớn lên.
· Cần thận trọng trong 1 số trường hợp đặc biệt ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, chọc TM rất dễ nhầm lẫn với động mạch (ĐM) dưới đòn [8][11]. Sóng mạch không rõ nhưng cũng không thể loại trừ là đã đâm vào ĐM vì trong những trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim hoặc chọc xuyên thành ĐM cũng có thể không tạo ra dòng máu chảy theo nhịp đập của ĐM. Đôi khi, máu chảy theo nhịp đập của sóng ĐM nhưng vẫn có thể là đâm kim vào trúng TM như trong 1 số trường hợp: hở van 3 lá nặng, suy tim phải, đâm kim vào sâu TM chủ trên. Khi thấy máu đen chảy ra cũng có thể đâm kim vào trúng ĐM khi BN bị TBS tím, bệnh lý hô hấp, bệnh lý hemoglobin.
Lựa chọn vị trí để cố định dây điện cực trong buồng thất cũng rất quan trọng vì mỗi vị trí khác nhau sẽ có kết quả khác nhau. Trước đây, vị trí cố định dây điện cực thường được chọn là mõm thất phải vì có khả năng cố định dây điện cực vào buồng thất tốt nhất [12]. Gần đây, một số báo cáo cho thấy với vị trí này được ghi nhận có nguy cơ dẫn điện kém hơn, dễ tăng ngưỡng khử cực hơn và có nguy cơ thủng tim khi tim co bóp [12-15]. Một số báo cáo ở trẻ em ghi nhận kích thích tạo nhịp không sinh lý ở mõm thất phải có nguy cơ gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái do khử cực ở vị trí bất thường sẽ làm vách liên thất cử động nghịch thường [16]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về những thay đổi về mặt mô học của những bất thường này. Do đó, tác giả chỉ xem đây chỉ là những thay đổi về mặt cơ học đơn thuần mà thôi.
Một số nghiên cứu cho thấy nếu cố định dây điện cực vào buồng thoát thất phải hoặc vùng vách liên thất sẽ giúp dẫn điện tốt hơn và giúp duy trì 1 phần đồng bộ nhĩ- thất và đồng bộ 2 thất [12]. Tuy nhiên, bất tiện khi cố định dây điện cực vào những vị trí này là rất khó cố định do không có những cấu trúc như dây chằng, cột cơ để giúp cố định dây điện cực, vì vậy rất dễ bị sút dây điện cực [10]. Dùng dây điện cực có bộ phận cố định chủ động xoắn vào cơ tim sẽ giúp giải quyết được vấn đề này. Ở trẻ em, loại dây điện cực cố định chủ động bằng cách xoắn vào cơ tim được dùng nhiều hơn vì những ưu điểm của nó phù hợp cho trẻ em [1][2].
Cho tới này, chưa có bằng chứng về những vị trí cố định dây điện cực khác nhau trong buồng tim sẽ đem lại kết quả khác nhau về mặt tạo nhịp, huyết động và biến chứng ở đối tượng là trẻ em. Sự khác biệt trong khả năng khử cực và ảnh hưởng trên huyết động đối với những vị trí khác nhau khi cố định dây điện cực ở trong buồng nhĩ cũng chưa có bằng chứng rõ ràng ở cả người lớn và trẻ em [1][10].
Đây có thể không phải là vấn đề quan trọng đối với tạo nhịp ở người lớn nhưng lại là vấn đề rất quan trọng ở trẻ em. Vì cơ thể trẻ sẽ phát triển theo thời gian, do đó, việc để dây điện cực chùn ở mức độ nào để dây điện cực không trở nên quá căng khi trẻ lớn lên và cũng không quá chùn để gây ra các biến chứng là 1 vấn đề bàn cãi rất nhiều cho các nhà tạo nhịp tim ở trẻ em.
Đa số tác giả đồng ý rằng ở trẻ em, dây điện cực thường được để chùn hơn so với người lớn để tránh bị căng khi trẻ lớn lên theo thời gian [16]. Sau khi cố định dây điện cực vào buồng tim cần đẩy thêm dây điện cực vào trong TM để dây điện cực chùn lại [10][16]. Vấn đề đặt ra là chùn bao nhiêu là đủ cho trẻ. Đây là câu hỏi không dễ trả lời.
Nếu để dây điện cực quá chùn sẽ có nguy cơ cao bị sút dây điện cực khỏi vị trí cố định khi tim co bóp (thông thường dây điện cực sẽ rơi vào TM chủ dưới hoặc buồng thoát thất phải) gây khử cực không hiệu quả và gây ngoại tâm thu do dây điện cực chạm vào buồng tim [16]. Một số tác giả khuyên nên tạo 1 vòng dây điện cực trong buồng nhĩ hoặc ở TM chủ dưới cho những trẻ nhỏ để tránh tình trạng căng dây điện cực sau này. Nhưng chính vòng dây điện cực dư này sẽ là yếu tố nguy cơ cho sút dây điện cực hoặc gây loạn nhịp khi vòng này rơi vào thất phải. Vì vậy, quan điểm này vẫn chưa được đồng ý [16]. Một biến chứng hiếm gặp nhưng cũng có thể gây triệu chứng nặng là hở van 3 lá, đặc biệt khi để dây điện cực dư quá nhiều [17]. Các biến chứng này sẽ được đề cập trong bài viết sau.
Gheissari và cộng sự [18] đã để dây điện cực dư trong buồng nhĩ phải khoảng 80mm và theo dõi trong 6-12 năm sau (thời gian theo dõi trung bình 8 năm) ghi nhận với mức chùn như vậy sẽ đủ để cho dây điện cực không bị căng khi trẻ phát triển. Tính ra trung bình mỗi năm cần 10mm dây điện cực dư để đảm bảo không bị căng dây điện cực. Do đó, tùy theo tuổi bệnh nhân mà mức độ để dư dây điện cực phù hợp để cho trẻ có thể mang dây điện cực đến lúc dậy thì.
Gasparini và cộng sự [19] đưa ra gợi ý là để vòng dây điện cực dư nằm ở TM chủ dưới. Điều này sẽ giúp giảm biến chứng loạn nhịp và có thể đáp ứng yêu cầu đủ độ dài dây điện cực khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo Herwig Antretter [16], việc để dây điện cực dư ở TM chủ dưới sẽ làm cho dây điện cực dính vào nội mạc của TM chủ dưới, càng gây khó khăn hơn khi muốn chỉnh hoặc rút dây điện cực. Việc dính dây điện cực vào nội mạch của TM chủ dưới sẽ không đem lại kết quả làm dây điện cực bớt căng khi trẻ lớn lên như mong đợi. Hơn nữa, vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới cũng rất dễ rơi vào thất gây loạn nhịp [20]. Do đó, việc để vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới vẫn chưa được đồng thuận.
Việc dùng dây điện cực xoắn vào cơ tim có phủ steroid được xem là một giải pháp giúp thay thế hoặc điều chỉnh dây điện cực dễ dàng hơn. Với loại dây điện cực này việc tháo dây điện cực ra tương đối dễ dàng hơn so với loại dây điện cực cố định thụ động. Thay đổi dây điện cực chỉ bằng cách xoắn ngược chiều kim đồng hồ dây điện cực và thu các vòng xoắn lại. Bằng cách này, nhà tạo nhịp tim ở trẻ em có thể điều chỉnh dây điện cực phù hợp với cơ thể trẻ dễ dàng hơn [21][22]. Đây cũng là một trong những lý do ưu tiên dùng dây điện cực xoắn ở trẻ em.
Tuy nhiên, vấn đề điều chỉnh dây điện cực không chỉ đơn giản như vậy vì vị trí dính của dây điện cực không chỉ nằm ở ngay vị trí bám dính vào cơ tim mà ở ngay thành mạch máu (vị trí thường dính nhiều nhất là nơi tiếp giáp giữa TM dưới đòn hoặc TM thân tay đầu với TM chủ trên) và mô xung quanh [16]. Do đó, dây điện cực xoắn không phải là giải pháp tốt cho mọi trường hợp cần thay đổi vị trí dây điện cực.
Một số tác giả cho rằng việc thay dây điện cực sớm để tránh quá trình dính chặt của dây điện cực vào thành mạch máu là 1 giải pháp hợp lý. Thay dây điện cực sớm ngay khi dây điện cực còn hoạt động tốt chứ không chờ đến khi dây điện cực tăng ngưỡng mới thay [16]. Tuy nhiên, thời điểm thay sau lần đặt đầu tiên là bao lâu để có thể tránh biến chứng dính dây điện cực vào thành mạch máu và vừa giảm chi phí điều trị do thay dây điện cực quá sớm vẫn chưa được xác định.
Một số tác giả khác đưa ra giải pháp gọi là kỹ thuật trượt “sliding technique” để giải quyết vấn đề này [23]. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở là khâu cố định bên ngoài của dây điện cực ở ngay tại vị trí đi vào TM bằng chỉ tan. Sau thời gian hậu phẫu, hết nguy cơ chảy máu, loại chỉ này sẽ tan ra, khi đó dây điện cực sẽ có thể di động tự do hơn. Khi trẻ lớn lên, dây điện có thể trượt theo lòng mạch máu cùng với mức độ phát triền của cơ thể để tránh làm căng dây điện cực. Tuy nhiên, quan điểm này chưa được đồng thuận vì việc dính dây điện cực không chỉ ở tại vị trí nơi cố định dây điện cực vào tĩnh mạch mà còn dính vào nội mạc của mạch máu. Hơn nữa, phần dây điện cực dư bên ngoài được đặt trong túi chứa máy tạo nhịp thường dính rất chặt vào các mô xung quanh, nên rất khó có thể di động tự do khi trẻ lớn lên [24]. Do đó, thực tế dây điện cực ít di chuyển khi trẻ lớn lên như đúng theo lý luận này [16]. Điều này làm nhiều tác giả nghi ngờ về hiệu quả của kỹ thuật này.
**1. CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT** **1.1. Nơi thực hiện thủ thuật**
Thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể thực hiện ở tại phòng X-quang can thiệp hoặc phòng thông tim hoặc trong phòng mổ [1][2], mỗi nơi đều có những thuận tiện và bất tiện riêng. Ở trẻ em, đa số trẻ cần phải được gây mê khi thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, vấn đề gây mê và hồi sức cho trẻ cũng có phần thuận lợi hơn nếu thủ thuật được thực hiện tại phòng mổ, đặc biệt là khi thực hiện thủ thuật ở trẻ nhỏ [1]. Đối với trẻ lớn và người lớn, chỉ cần gây tê tại chỗ để thực hiện thủ thuật, vấn đề này cũng không quá phức tạp.
Về mặt lý luận, khi thực hiện thủ thuật ở trong môi trường là phòng mổ, vấn đề vô trùng sẽ tốt hơn, nguy cơ nhiễm trùng sẽ giảm đi. Đặc biệt đối với trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khi đặc máy tạo nhịp vĩnh viễn. Do đó, đối với trẻ em, thực hiện thủ thuật trong môi trường phòng mổ sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tại phòng thông tim hoặc phòng Xquang can thiệp sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng hơn so với thực hiện tại phòng mổ. Điều này cho thấy việc tuân thủ đúng nguyên tắc vô trùng trước, trong và sau thủ thuật được cho là vấn đề quan trọng hơn để làm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng trong thủ thuật đặt máy tạo nhịp [3-6].
Bất tiện đáng kể khi thực hiện thủ thuật tại phòng mổ là phải trang bị máy C-arm hoặc DSA trong phòng mổ và phải cần đến đội ngũ kỹ thuật viên Xquang ngay trong phòng mổ để điều chỉnh máy khi cần thiết. Yêu cầu này không phải lúc nào cũng được đáp ứng ở mọi bệnh viện. Trong khi đó, bất tiện khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang là phải trang bị đầy đủ dụng cụ để gây mê và hồi sức cho bệnh nhân.
Riêng thủ thuật tạo nhịp tim thượng tâm mạc là thủ thuật bắt buộc thực hiện ở trong phòng mổ cho cả người lớn và trẻ em vì cần phải mở ngực để thực hiện thủ thuật.
**1.2 Kháng sinh dự phòng**
Sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết trong kỹ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cả trẻ em và người lớn vì nguy cơ nhiễm trùng máy tạo nhịp cao và nhiễm trùng máy tạo nhịp là 1 nhiễm trùng nặng [3][7][8]. Đây là loại nhiễm trùng có liên quan đến dị vật, nên khi điều trị không chỉ dùng kháng sinh mà còn cần phải tháo bỏ toàn bộ hệ thống máy tạo nhịp để đặt lại hệ thống máy mới. Điều này làm cho điều trị nhiễm trùng máy tạo nhịp khó khăn và tốn kém nhiều [3]. Các báo cáo hiện tại đều ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp bao gồm cả nhiễm trùng sớm và và nhiễm trùng muộn ở trẻ em đều cao hơn so với người lớn (sẽ đề cập trong bài viết sau). Do đó, việc dùng kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc là bắt buộc trong tạo nhịp tim ở trẻ em [8].
Trong 1 nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy việc dùng kháng sinh dự phòng đường toàn thân đã làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [7]. Các kháng sinh thường dùng để dự phòng nhiễm trùng do máy tạo nhịp là các kháng sinh có thể diệt được tụ cầu (nafcilin, cephalosporin I, vancomycin). Kháng sinh dự phòng được dùng 1 liều ngay trước thủ thuật và 1 liều thứ 2 sau thủ thuật 6-8 giờ. Khi thủ thuật kéo dài hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, kháng sinh dự phòng có thể dùng thêm 3-5 ngày sau đó [1][7].
**1.3 Lựa chọn phương pháp vô cảm:**
Ở trẻ em, mức độ hợp tác kém hơn nhiều so với người lớn, do đó tùy theo mức độ hợp tác của trẻ mà lựa chọn phương pháp vô cảm hợp lý để có thể thực hiện thủ thuật thành công và giảm thiểu đáng kể nguy cơ do thuốc gây mê gây ra. Sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê là 1 trong những điều kiện quan trọng cho thủ thuật thành công [1].
Phương pháp mê toàn thân là phương pháp vô cảm thích hợp để thực hiện thủ thuật, đặc biệt đối với trẻ nhỏ [9]. Đối với 1 số trẻ lớn có thể hợp tác tốt, gây tê tại chỗ là phương pháp được lựa chọn để có thể thực hiện thủ thuật và có thể tránh những tác hại do thuốc mê gây ra [1]. Khi thực hiện thủ thuật ở phòng Xquang can thiệp, mê đường TM và kiểm soát tốt đường thở là phương pháp hợp lý.
Khi không được vô cảm tốt, trẻ không hợp tác tốt khi thực hiện thủ thuật, nguy cơ thất bại của thủ thuật cao và có nhiều biến chứng như chảy máu, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng... [1].
**1.4 Những lưu ý khác [1][2].**
· Việc giữ vệ sinh của trẻ em rất khó, do đó trẻ phải được tắm rữa bằng xà phòng vô trùng trước thủ thuật 1 ngày. Sáng ngày thực hiện thủ thuật tắm lần 2, thay đồ sạch.
· Nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 6 giờ để gây mê, do đó cần chú ý truyền dung dịch đường 5% để tránh hạ đường huyết, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Theo dõi monitor tim và SpO2 liên tục trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật để phát hiện những biến chứng như ngừng thở, rối loạn nhịp tim... là những biến chứng thường xảy ra trong lúc thực hiện thủ thuật. Những biến chứng này rất nguy hiểm ở trẻ nhỏ.
**2. KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN NỘI TÂM MẠC**
2.1. Lựa chọn đường tĩnh mạch (TM) vào
2.1. Lựa chọn đường tĩnh mạch (TM) vào
Một số TM trung ương hay được dùng để đưa dây điện cực vào buồng tim như: TM đầu (cephalic vein), TM dưới đòn, TM nách. Mỗi TM đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng. Việc lựa chọn TM nào để đưa điện cực vào là việc cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước khi thực hiện thủ thuật để có thể thực hiện thủ thuật thành công và ít gây biến chứng. Ở trẻ em, kích thướcTM nhỏ hơn so với người lớn, nên lựa chọn TM để đưa điện cực vào phải cân nhắc thật cẩn thận.
**2.1.1 TM đầu [1][10]:**
· Ưu điểm khi dùng đường TM đầu là an toàn vì không phải chọc TM dưới đòn nên tránh được các biến chứng chọc TM trung ương, hầu như không bị tràn khí màng phổi. Dùng TM đầu còn có ưu điểm là ít bị sút dây điện cực vì dây điện cực được cố định chắc vào mạch máu này, ít bị gập và gãy dây điện cực. Đặc biệt, có thể dùng TM này để giữ dây điện cực trong thời gian dài.
· Khuyết điểm khi dùng TM này là phải bộc lộ và bóc tách các lớp cơ mới có thể tiếp cận được nên thời gian thực hiện thủ thuật lâu hơn, nguy cơ nhiễm trùng và xuất huyết nhiều hơn. Thông thường, ở trẻ em TM này rất nhỏ nên rất khó khăn khi bộc lộ và xẻ TM để đưa điện cực vào [1]. Một nhược điểm khác của đường vào này là sau thời gian đặt, dây điện cực sẽ dính chặt vào tĩnh mạch này nên rất khó khăn khi cần tháo hoặc thay đổi dây điện cực. Điều này sẽ gây khó khăn nhiều cho BN là trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, khi cơ thể phát triển cần phải chỉnh lại dây điện cực cho phù hợp với kích thước của cơ thể trẻ. Vì vậy, đường TM này không dùng cho trẻ nhỏ mà thường chỉ áp dụng cho trẻ lớn và người lớn.
**2.1.2 TM dưới đòn [1][10]]:**
· Ưu điểm khi dùng đường TM này là TM thường lớn nên có thể thực hiện thủ thuật nhanh, ít có nguy cơ tắc TM hơn so với các đường TM khác [7]. Chính vì ưu điểm này nên đường TM dưới đòn được chọn là đường vào thông thường nhất trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
· Khuyết điểm khi dùng đường TM này là có nhiều nguy cơ bị các biến chứng như tràn khí màng phổi, tổn thương mạch máu, chích nhầm vào ĐM, chảy máu. Một hạn chế khác khi dùng đường TM dưới đòn để đặt dây điện cực là dây điện cực có nguy cơ bị gập và gãy ngay tại nơi tiếp nối với xương đòn và cơ ngực vì theo xu hướng trọng lực, dây điện cực thường bị kéo chằng xuống dưới khỏi khối cơ dưới xương đòn gây nứt và gãy dây điện cực [10]. Biến chứng này càng xảy ra nhiều khi cơ thể trẻ lớn lên.
· Cần thận trọng trong 1 số trường hợp đặc biệt ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, chọc TM rất dễ nhầm lẫn với động mạch (ĐM) dưới đòn [8][11]. Sóng mạch không rõ nhưng cũng không thể loại trừ là đã đâm vào ĐM vì trong những trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim hoặc chọc xuyên thành ĐM cũng có thể không tạo ra dòng máu chảy theo nhịp đập của ĐM. Đôi khi, máu chảy theo nhịp đập của sóng ĐM nhưng vẫn có thể là đâm kim vào trúng TM như trong 1 số trường hợp: hở van 3 lá nặng, suy tim phải, đâm kim vào sâu TM chủ trên. Khi thấy máu đen chảy ra cũng có thể đâm kim vào trúng ĐM khi BN bị TBS tím, bệnh lý hô hấp, bệnh lý hemoglobin.
**2.1.3 Đường TM nách: là lựa chọn thứ 3 để đưa dây điện cực vào. Tuy nhiên, ít dùng và nguy cơ nhiễm trùng khi dùng đường này cao [10] và hầu như không sử dụng cho trẻ em.** **2.2. Cố định dây điện cực vào buồng tim**
Lựa chọn vị trí để cố định dây điện cực trong buồng thất cũng rất quan trọng vì mỗi vị trí khác nhau sẽ có kết quả khác nhau. Trước đây, vị trí cố định dây điện cực thường được chọn là mõm thất phải vì có khả năng cố định dây điện cực vào buồng thất tốt nhất [12]. Gần đây, một số báo cáo cho thấy với vị trí này được ghi nhận có nguy cơ dẫn điện kém hơn, dễ tăng ngưỡng khử cực hơn và có nguy cơ thủng tim khi tim co bóp [12-15]. Một số báo cáo ở trẻ em ghi nhận kích thích tạo nhịp không sinh lý ở mõm thất phải có nguy cơ gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái do khử cực ở vị trí bất thường sẽ làm vách liên thất cử động nghịch thường [16]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về những thay đổi về mặt mô học của những bất thường này. Do đó, tác giả chỉ xem đây chỉ là những thay đổi về mặt cơ học đơn thuần mà thôi.
Một số nghiên cứu cho thấy nếu cố định dây điện cực vào buồng thoát thất phải hoặc vùng vách liên thất sẽ giúp dẫn điện tốt hơn và giúp duy trì 1 phần đồng bộ nhĩ- thất và đồng bộ 2 thất [12]. Tuy nhiên, bất tiện khi cố định dây điện cực vào những vị trí này là rất khó cố định do không có những cấu trúc như dây chằng, cột cơ để giúp cố định dây điện cực, vì vậy rất dễ bị sút dây điện cực [10]. Dùng dây điện cực có bộ phận cố định chủ động xoắn vào cơ tim sẽ giúp giải quyết được vấn đề này. Ở trẻ em, loại dây điện cực cố định chủ động bằng cách xoắn vào cơ tim được dùng nhiều hơn vì những ưu điểm của nó phù hợp cho trẻ em [1][2].
Cho tới này, chưa có bằng chứng về những vị trí cố định dây điện cực khác nhau trong buồng tim sẽ đem lại kết quả khác nhau về mặt tạo nhịp, huyết động và biến chứng ở đối tượng là trẻ em. Sự khác biệt trong khả năng khử cực và ảnh hưởng trên huyết động đối với những vị trí khác nhau khi cố định dây điện cực ở trong buồng nhĩ cũng chưa có bằng chứng rõ ràng ở cả người lớn và trẻ em [1][10].
**2.3. Mức độ chùn của dây điện cực**
Đây có thể không phải là vấn đề quan trọng đối với tạo nhịp ở người lớn nhưng lại là vấn đề rất quan trọng ở trẻ em. Vì cơ thể trẻ sẽ phát triển theo thời gian, do đó, việc để dây điện cực chùn ở mức độ nào để dây điện cực không trở nên quá căng khi trẻ lớn lên và cũng không quá chùn để gây ra các biến chứng là 1 vấn đề bàn cãi rất nhiều cho các nhà tạo nhịp tim ở trẻ em.
Đa số tác giả đồng ý rằng ở trẻ em, dây điện cực thường được để chùn hơn so với người lớn để tránh bị căng khi trẻ lớn lên theo thời gian [16]. Sau khi cố định dây điện cực vào buồng tim cần đẩy thêm dây điện cực vào trong TM để dây điện cực chùn lại [10][16]. Vấn đề đặt ra là chùn bao nhiêu là đủ cho trẻ. Đây là câu hỏi không dễ trả lời.
Nếu để dây điện cực quá chùn sẽ có nguy cơ cao bị sút dây điện cực khỏi vị trí cố định khi tim co bóp (thông thường dây điện cực sẽ rơi vào TM chủ dưới hoặc buồng thoát thất phải) gây khử cực không hiệu quả và gây ngoại tâm thu do dây điện cực chạm vào buồng tim [16]. Một số tác giả khuyên nên tạo 1 vòng dây điện cực trong buồng nhĩ hoặc ở TM chủ dưới cho những trẻ nhỏ để tránh tình trạng căng dây điện cực sau này. Nhưng chính vòng dây điện cực dư này sẽ là yếu tố nguy cơ cho sút dây điện cực hoặc gây loạn nhịp khi vòng này rơi vào thất phải. Vì vậy, quan điểm này vẫn chưa được đồng ý [16]. Một biến chứng hiếm gặp nhưng cũng có thể gây triệu chứng nặng là hở van 3 lá, đặc biệt khi để dây điện cực dư quá nhiều [17]. Các biến chứng này sẽ được đề cập trong bài viết sau.
Gheissari và cộng sự [18] đã để dây điện cực dư trong buồng nhĩ phải khoảng 80mm và theo dõi trong 6-12 năm sau (thời gian theo dõi trung bình 8 năm) ghi nhận với mức chùn như vậy sẽ đủ để cho dây điện cực không bị căng khi trẻ phát triển. Tính ra trung bình mỗi năm cần 10mm dây điện cực dư để đảm bảo không bị căng dây điện cực. Do đó, tùy theo tuổi bệnh nhân mà mức độ để dư dây điện cực phù hợp để cho trẻ có thể mang dây điện cực đến lúc dậy thì.
Gasparini và cộng sự [19] đưa ra gợi ý là để vòng dây điện cực dư nằm ở TM chủ dưới. Điều này sẽ giúp giảm biến chứng loạn nhịp và có thể đáp ứng yêu cầu đủ độ dài dây điện cực khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo Herwig Antretter [16], việc để dây điện cực dư ở TM chủ dưới sẽ làm cho dây điện cực dính vào nội mạc của TM chủ dưới, càng gây khó khăn hơn khi muốn chỉnh hoặc rút dây điện cực. Việc dính dây điện cực vào nội mạch của TM chủ dưới sẽ không đem lại kết quả làm dây điện cực bớt căng khi trẻ lớn lên như mong đợi. Hơn nữa, vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới cũng rất dễ rơi vào thất gây loạn nhịp [20]. Do đó, việc để vòng dây điện cực dư ở TM chủ dưới vẫn chưa được đồng thuận.
Việc dùng dây điện cực xoắn vào cơ tim có phủ steroid được xem là một giải pháp giúp thay thế hoặc điều chỉnh dây điện cực dễ dàng hơn. Với loại dây điện cực này việc tháo dây điện cực ra tương đối dễ dàng hơn so với loại dây điện cực cố định thụ động. Thay đổi dây điện cực chỉ bằng cách xoắn ngược chiều kim đồng hồ dây điện cực và thu các vòng xoắn lại. Bằng cách này, nhà tạo nhịp tim ở trẻ em có thể điều chỉnh dây điện cực phù hợp với cơ thể trẻ dễ dàng hơn [21][22]. Đây cũng là một trong những lý do ưu tiên dùng dây điện cực xoắn ở trẻ em.
Tuy nhiên, vấn đề điều chỉnh dây điện cực không chỉ đơn giản như vậy vì vị trí dính của dây điện cực không chỉ nằm ở ngay vị trí bám dính vào cơ tim mà ở ngay thành mạch máu (vị trí thường dính nhiều nhất là nơi tiếp giáp giữa TM dưới đòn hoặc TM thân tay đầu với TM chủ trên) và mô xung quanh [16]. Do đó, dây điện cực xoắn không phải là giải pháp tốt cho mọi trường hợp cần thay đổi vị trí dây điện cực.
Một số tác giả cho rằng việc thay dây điện cực sớm để tránh quá trình dính chặt của dây điện cực vào thành mạch máu là 1 giải pháp hợp lý. Thay dây điện cực sớm ngay khi dây điện cực còn hoạt động tốt chứ không chờ đến khi dây điện cực tăng ngưỡng mới thay [16]. Tuy nhiên, thời điểm thay sau lần đặt đầu tiên là bao lâu để có thể tránh biến chứng dính dây điện cực vào thành mạch máu và vừa giảm chi phí điều trị do thay dây điện cực quá sớm vẫn chưa được xác định.
Một số tác giả khác đưa ra giải pháp gọi là kỹ thuật trượt “sliding technique” để giải quyết vấn đề này [23]. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở là khâu cố định bên ngoài của dây điện cực ở ngay tại vị trí đi vào TM bằng chỉ tan. Sau thời gian hậu phẫu, hết nguy cơ chảy máu, loại chỉ này sẽ tan ra, khi đó dây điện cực sẽ có thể di động tự do hơn. Khi trẻ lớn lên, dây điện có thể trượt theo lòng mạch máu cùng với mức độ phát triền của cơ thể để tránh làm căng dây điện cực. Tuy nhiên, quan điểm này chưa được đồng thuận vì việc dính dây điện cực không chỉ ở tại vị trí nơi cố định dây điện cực vào tĩnh mạch mà còn dính vào nội mạc của mạch máu. Hơn nữa, phần dây điện cực dư bên ngoài được đặt trong túi chứa máy tạo nhịp thường dính rất chặt vào các mô xung quanh, nên rất khó có thể di động tự do khi trẻ lớn lên [24]. Do đó, thực tế dây điện cực ít di chuyển khi trẻ lớn lên như đúng theo lý luận này [16]. Điều này làm nhiều tác giả nghi ngờ về hiệu quả của kỹ thuật này.
**Hình 1: Dây điện cực để dư ở TM chủ dưới** ![ Tim-tre-em-h1](http://timmachhoc.vn/images/stories/tongquantimmach/Tim-tre-em-h1.jpg)
**2.4. Các thông số của dây điện cực [25]**
Các thông số đo đạt của dây điện cực rất quan trọng để dự đoán khả năng khử cực sau này của máy tạo nhịp không chỉ ở người lớn và ở cả trẻ em. Các thông số chấp nhận được đối với dây điện cực mới đặt vào buồng tim có khác biệt giữa dây điện cực nhĩ và thất (bảng 1).
**Bảng 1: Các thông số điện chấp nhận được khi đặt dây điện cực mới [1][25]** ![ Tim-tre-em-B1](http://timmachhoc.vn/images/stories/tongquantimmach/Tim-tre-em-B1.jpg)
Ở trẻ em, ngưỡng kích thích ở buồng thất được xem là thích hợp khi < 1 volt ở tim bình thường và < 1.5 volt ở những tim sau phẫu thuật (chấp nhận được 0.5-2 volts với thời gian xung 0.5 millisecond). Như vậy, đối với các bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật, ngưỡng khử cực chấp nhận có thể cho phép cao hơn so với tim bình thường vì khả năng khử cực của mô cơ thất phải tăng sau phẫu thuật tim, đặc biệt các phẫu thuật ở thất phải và vách liên thất [11]. Điều này sẽ dẫn đến nguy cơ máy tạo nhịp sẽ mau hết pin hơn.
Mặc dù, đặc tính hoạt động điện của cơ tim ở trẻ em có khác biệt đôi chút với người lớn, nhưng các thông số có thể chấp nhận được của dây điện cực ở trẻ em cũng tương tự như người lớn. Chang CC và cộng sự [26] ghi nhận các thông số kích thích và nhận cảm đều tương tự người lớn. Ten Cate FU và cộng sự [27] ghi nhận ngưỡng kích thích khi đặt buồng thất ở trẻ em 0.64 ± 0.24V và ngưỡng nhận cảm là 9.1 ± 5.2 mV. Bostan OM và cộng sự [28] ghi nhận độ nhận cảm khi đặt buồng nhĩ ở trẻ em là 3.1 +/- 1.3 mV tương tự như ở người lớn. Kardelen F và cộng sự [29] tổng kết 26 bệnh nhi đặt máy tạo nhịp từ 1984-1999, cho thấy ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm và kháng trở của điện cực tại thất không thay đổi đáng kể sau 2 năm đặt máy.
Khi dùng dây điện cực xoắn (loại cố định chủ động) vào cơ tim cho trẻ em cần lưu ý ngưỡng kích thích có thể gia tăng ngay sau khi đặt máy do cơ tim bị chấn thương khi xoắn điện cực vào. Vì vậy, đo ngưỡng kích thích thường thực hiện sau khi xoắn dây điện cực vào cơ tim ít nhất 5 phút mới có kết quả chính xác [1]. Tránh trường hợp đo quá sớm, ngay sau khi xoắn dây điện cực vào, sẽ ghi nhận ngưỡng khử cực quá cao, không chấp nhận được, dẫn đến thay vị trí nhiều lần làm tổn thương cơ tim nhiều nơi. Những dây điện cực xoắn này thường được thiết kế có steroid ở đầu tận, do đó có thể giúp kháng viêm, chống phù nề, làm giảm ngưỡng khử cực sau đó (sẽ đề cập trong những bài viết sau).
**2.5. Cố định ngoài dây điện cực**
Sau khi xác định vị trí thích hợp cho tạo nhịp, cố định dây điện cực vào cơ thành ngực (cố định ngoài) bằng cách khâu chặt dây điện cực bằng 2 mũi chỉ [30]. Ở trẻ em cần chú ý mức độ cột khi cố định dây điện cực vào cơ ngực. Một số tác giả đề nghị nên cố định ngoài dây điện cực ở trẻ em không nên quá chặt để dây điện cực có thể thay đổi chiều dài khi trẻ lớn lên (kỹ thuật trượt) [16][23]. Nhưng hiệu quả của kỹ thuật này chưa rõ ràng, hơn nữa nếu cột quá lỏng sẽ có nguy cơ bị sút dây điện cực khi BN vận động [10][31], đặc biệt ở trẻ em rất hiếu động. Vì vậy, nhiều tác giả đồng ý rằng nên để dây điện cực chùn bên trong nhĩ và cố định chặt bên ngoài sẽ là giải pháp hợp lý hơn [1]. Nếu cột quá chặt sẽ có nguy cơ gây tăng kháng trở đáng kể và dẫn diện kém do gãy dây điện cực hoặc làm rách vỏ bao của dây điện cực.
**2.6. Tạo túi đặt máy tạo nhịp**
Kỹ thuật tạo túi chứa máy tạo nhịp ở người lớn tương đối đơn giản hơn nhiều so với trẻ em [16]. Đa số các trường hợp ở người lớn đều tạo túi chứa máy tạo nhịp ở dưới da. Tuy nhiên, ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ, thành ngực thường mỏng và mô dưới da thường không đủ để tạo túi đủ lớn để chứa máy tạo nhịp [40][59]. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng để quyết định 1 trong 2 phương thức tạo túi là tạo túi dưới da và tạo túi trong cơ cho trẻ em.
· Tạo túi máy tạo nhịp ở dưới da [1][10][16]: thường áp dụng cho người lớn và trẻ lớn với thành ngực đủ lớn.
Ưu điểm của kỹ thuật tạo túi dưới da là dễ thực hiện, ít chảy máu, ít bị biến chứng tụ máu sau thủ thuật. Khuyết điểm lớn nhất của kỹ thuật này là da nơi cấy máy tạo nhịp dễ bị căng, đặc biệt khi dùng máy có kích cỡ lớn ở trẻ nhỏ, làm cho vết thương bị thiếu máu nuôi, khó lành sẹo và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao. Ngày nay, với những tiến bộ trong công nghệ chế tạo máy tạo nhịp, các nhà sản xuất đã cho ra các thế hệ máy mới có kích thước và trọng lượng rất nhỏ (nhỏ nhất khoảng 17g), do đó vấn đề khó khăn khi thực hiện cấy máy dưới da không còn là vấn đề đáng lo ngại.
Vị trí tạo túi thường nằm ở thành ngực ngay chỗ vào TM của dây tạo nhịp, nơi đã rạch da và gây tê trước đó. Cần lưu ý, máy tạo nhịp không nên để quá gần với xương đòn để tránh tình trạng máy tạo nhịp đụng vào xương đòn gây đau và khó chịu mỗi khi BN cử động tay [30].
Tạo túi bằng cách bóc tách vào lớp fascia trước cơ ngực và bóc tách hướng xuống dưới. Nếu bóc tách quá nông sẽ gây ra hội chứng đau sau phẫu thuật, đôi khi cần phải làm thủ thuật lại [10]. Túi chứa máy tạo nhịp phải đủ lớn để có thể chứa cả máy tạo nhịp và phần còn lại của dây điện cực. Đặc biệt, ở trẻ em, phần dây điện cực còn dư lại rất nhiều, do đó cần túi tương đối lớn. Không nên tạo túi quá nhỏ sẽ làm căng da, chèn ép mô xung quanh gây thiếu máu cục bộ nơi máy tạo nhịp cấy vào, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Nếu tạo túi chứa máy tạo nhịp quá lớn sẽ có nguy cơ tụ máu trong ổ túi chứa máy và di lệch máy tạo nhịp sau này [1].
· Tạo túi máy tạo nhịp dưới cơ ngực [1][16][32]: bằng cách bóc tách giữa các lớp cơ ngực, giữa cơ ngực lớn và ngực bé, để tạo túi chứa máy tạo nhịp.
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể tạo ra túi tương đối lớn để cấy máy tạo nhịp, đặc biệt hữu ích cho trẻ nhỏ có mô dưới da rất ít. Kỹ thuật này cũng giúp cố định máy tạo nhịp chắc chắn hơn. Túi máy tạo nhịp dưới cơ cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng liên quan đến túi máy tạo nhịp như hoại tử da, chậm lành vết thương, mỏng da... so với loại túi dưới da, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [33]. Ngoài ra, vấn đề thẩm mỹ cho trẻ khi đặt máy tạo nhịp dưới cơ đẹp hơn nhiều so với dưới da [34].
Khuyết điểm của kỹ thuật này là cần phải bóc tách cơ ngực nhiều nên có nguy cơ chảy máu. Do đó, cần phải có đủ dụng cụ để cầm máu tốt, đặc biệt là dùng dao điện, khi thực hiện thủ thuật này. Việc bóc tách nhiều cũng gây tổn thương nhiều mô, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đối với túi tạo nhịp dưới cơ cần phải đặt dây điện cực loại lưỡng cực (bipolar) để tránh nguy cơ bị biến chứng giật cơ thành ngực [16]. Bất tiện của dây điện cực lưỡng cực là kích thước dây điện cực thường lớn hơn và thường cứng hơn so với loại đơn cực (unipolar). Do đó, khó thực hiện thủ thuật hơn và cần dùng sheath lớn hơn để đưa điện cực vào TM, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, công nghệ về máy tạo nhịp đã phát triển đáng kể đã tạo ra những dây điện cực lưỡng cực có kích thước nhỏ (7F) và linh động hơn, do đó vấn đề này cũng không còn quan trọng ở trẻ em.
Chính vì những ưu điểm của túi máy dưới cơ ngực vượt trội hơn so với những khuyết điểm, nên đối với trẻ em, tạo túi dưới cơ ngực được khuyến cáo dùng [1][16].
**3. KẾT LUẬN**
Mặc dù không phải khác hoàn toàn với người lớn nhưng kỹ thuật tạo nhịp tim vĩnh viễn ở trẻ em có những khác biệt đáng kể. Những đặc điểm riêng này là những vấn đề thực tiễn đặt ra khi thực hành tạo nhịp ở đối tượng là trẻ em. Hiểu rõ và giải quyết được những vấn đề riêng này sẽ giúp nhà tạo nhịp ở trẻ em đạt được thành công cao về mặt thủ thuật cũng như về mặt tạo nhịp. Cho tới nay vẫn còn những vấn đề về kỹ thuật tạo nhịp tim ở trẻ em chưa có giải pháp tối ưu, nhưng những tìm tòi và đúc kết kinh nghiệm của các nhà tạo nhịp tim trên thế giới đã đưa ra rất nhiều hướng gợi mở để có nhiều lựa chọn khi thực hành tạo nhịp tim ở trẻ em.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO**
1. Paul C. Gillette (1995). “Implantation technique for pediatric cardiac pacing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 4: 37-61.
2. Paul C. Gillete, Jeffrey S. Heinle, Vicki L. Zeigler (1999). “Cardiac pacing”. Clinical pediatric arrhythmias. 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia 1999; 11:190-220.
3. Andrei C, Challon JM, Eugene A (2007). “Pacemaker infections: A 10-year experience”. Heart, Lung and Circulation. 2007; 16:434–439.
4. Cohen MI (2002). “Pediatric pacemaker infections: twenty years of experience”. J thorac Cardiovasc Surg 2002; 124(4): 821-7.
5. Didier K, Dominique L, Christine S, et al (1997). “Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: Clincal presentation and management”. American Heart Association. 1997; 95:2098-2107.
6. Didier K, Mamadou B, Dominique P, et al (2007). “Risk factors related to infections of implanted pacemakers and Cardioverter-Defibrillators: Results of a large prospective study”. American Heart Association. 2007; 116:1349-1355.
7. Adolf W Karchmer, MD. “Infection of cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators “. Uptodate version 15.3, 8. 2007.
8. Mitchell IC, David MB, William G, et al (2002). “Pediatric pacemaker infections: Twenty years of experience”. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:821-827.
9. Molina EJ, Dunnigan AC, Crosson JE (1995). “Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children”. Ann Thorac Surg. 1995;59:689–694.
10. Pugazhendhi Vijayaraman, Robert W. Peters, and Kenneth A. Ellenbogen (2005). “Techniques of pacemaker implantation and removal”. Cardiac Pacing and ICDs. Blackwell Publishing, 4th edition 2005; 5: 196-264.
11. Christopher L. Case (1995). “Cardiac pacing in infant and child with postoperative congenital heart disease”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 7: 95-113.
12. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, et al (1997). “Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output”. Am J Cardiol 1997;79:209–212.
13. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, et al (1999).“Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing”. J Am Coll Cardiol 1999;33:317–323.
14. Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP(2001). “Left ventricular dysfunction after longterm right ventricular apical pacing in the young”. J Am Coll Cardiol 2001;37: 2093–2100.
15. Tse HF,Yu C, Wong KK, et al (2002). “Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation”. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451–1458
16. Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003), “Special Problems Of Pacing In Children”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003).
17. Rosenthal E, Bostock J: Use of an atrial loop to extend the duration of endocardial pacing in a neonate. PACE 1997; 20: 2489-2491.
18. Gheissari A, Hordof AJ, Spotnitz HM: Transvenous pacemaker in children: relation of lead length to anticipated growth. Ann Thorac Surg 1991; 52: 118-121.
19. Gasparini M, Mantica M, Galimbert P et al.: Inferior vena cava loop of the implantable cardioverter defibrillator endocardial lead: A possible solution to the growth problem in pediatric implantation. PACE 2000; 23: 2108-2112.
20. Antretter H, Hangler H, Colvin J et al.: Inferior vena caval loop of an endocardial pacing lead did not solve the growth problem in a child. PACE 2001; 24: 1706-1708.
21. Campbell RM, Raviele AA, Hulse EJ et al: Experience with a low profile bipolar, active fixation pacing lead in pediatric patients. PACE 1999; 22: 1152-1157.
22. Friedmann RA, Moak JP, Garson A Jr: Active fixation of endocardial pacing leads: the preferred method of pediatric pacing. PACE 1991; 14: 1213-1216.
23. Stojanov P, Velimirovic D, Hrnjak V et al.: Absorbable suture technique: solution to the growth problem in pediatric pacing with endocardial leads. PACE 1998; 21: 65-68.
24. O’Sullivan JJ, Jameson S, Gold RG, Wren C: Endocardial pacemaker in children: lead length and allowance for growth. PACE 1993; 16: 267-271.
25. Vicki L. Zeigler (1995). “Intraoperative testing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 5: 63-77.
26. Chang CC. Transvenous permanent pacemaker implantation in children and adolescent. Acta Paediatr Taiwan - 01-NOV-2001; 42(6): 350-4.
27. Ten Cate FU. Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and paediatric age group. Heart - 01-Oct-2002; 88(4): 392-6.
28. Bostan OM. Dual chamber cardiac pacing in children: Single chamber pacing dual chamber sensing cardiac pacemaker or dual chamber pacing and sensing cardiac pacemaker? Pediatr Int- 01-Dec-2002; 44(6): 635-40.
29. Kardelen F. Sinus node dysfunction in children and adolescents: treatment by implantation of a permanent pacemaker in 26 patients. Turk J Pediatr - 01-OCT-2002; 44(4): 312-6.
30. Peter H. Belott (2007). “Permanent pacemaker and implantable cardioverter- defibrillator implantation”. Clinical cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy. WB. Saunders Company 3rd edition 2007; 18: 561-652.
31. Hasim O, Tevfik K, Alpay Ce, et al (2008). “Patient-and lead-related factors affecting lead fracture in children with transvenous permanent pacemaker”. The European Society of Cardiology. 2008;10:844–847.
32. Janneke AE, Kammeraad, Eric R, et al (2004). “Endocardial pacemaker implantation in infants weighing = 10 kilograms”. PACE. 2004; 27:1466–1474.
33. Gillette PC, Edgerton J, Kratz J, Zeigler V: The subpectoral pocket: the preferred implant site for pediatric pacemakers. PACE 1991; 14: 1089-1092.
34. Andersen C, Horder K, Kristensen L, Mickley H: Psychosocial aspects and mental health in children after permanent pacemaker implantation. Acta Cardiol 1994; 49 405-418.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**