text:
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
Diễn Đàn Sinh Viên Công Nghệ Thông Tin
wWw.NewStyleClan.Net
Nơi mà bạn có thể cùng nhau học hỏi những kiến thức bổ ích về IT
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
Tìm kiếm
Display results as :
Số bài
Chủ đề
Advanced Search
Đăng Nhập
Tên truy cập:
Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Similar topics
»
Cách ghép 2 đầu thu dùng chung 1 chảo?
»
VTV SỞ HỮU BẢN QUYỀN TH PHÁT SÓNG VÒNG CHUNG KẾT U23 CHÂU Á BẢNG D
»
Tâm tình anh em DVB
»
Đài PT-TH Tây Ninh trả lời cử tri: Âm thanh, hình ảnh không tốt do máy phát hình suy giảm công suất
»
Muốn sử dụng 1 chảo+1 đầu thu HD-02 TQ để xem được 2 tivi thì cần những gì ạ
»
Sóng DVB T2 ở Cần Thơ đã có chưa?
»
Một chảo dùng cho 2 đầu thu
»
1 thẻ giải mã dùng ở nhiều đầu thu được không
»
[Giúp đỡ] cách thu 1 cái chảo dùng cho 10 phòng trọ
»
Có ai biết mật khẩu chung của đầu VSAT 1A cho em xin với
Tìm kiếm
Inside
G
o
o
g
l
e
Display results as :
Posts
Topics
Advanced Search
Latest topics
»
Tỏi đen cô đơn – Bán buôn, bán lẻ, tìm đại lý, CTV
26/6/2017, 10:46 by
huongpt1803
»
Bán buôn, bán lẻ tỏi đen một nhánh
2/3/2017, 15:59 by
huongpt1803
»
Bán gấp căn hộ 75 Tam Trinh, căn hộ số 07 tầng 21, diện tích 79m2
20/1/2017, 10:37 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ chung cư Hà Nội Landmark 51, căn 07 diện tích 85m2
20/1/2017, 10:34 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ chung cư Nghĩa Đô tòa 2B, diện tích 70m2, tầng 6, giá 27 triệu/m2
20/1/2017, 10:33 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ SME Hoàng Gia, giá cực rẻ 18 triệu/m2, diện tích 119m2
20/1/2017, 10:33 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ chung cư CT2 Yên Nghĩa, căn hộ 2117 diện tích 71m2, giá 10 triệu/m2
20/1/2017, 10:32 by
bds.pvk
»
Bán gấp căn hộ CT36 Dream Home, căn hộ số 04 tầng 20, diện tích 100m2
19/1/2017, 10:57 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ Five Star số 2 Kim Giang, căn 1506 diện tích 85m2
19/1/2017, 10:56 by
bds.pvk
»
Bán căn hộ FLC Phạm Hùng, diện tích 70m2, tầng 6, giá 27 triệu/m2
19/1/2017, 10:56 by
bds.pvk
Liên Kết Bạn Bè
»
Diễn Đàn IT
»
Sim Số Đẹp
»
Diễn Đàn CNTT
»
Diễn Đàn CNTT
»
Tin Tức Online
»
Thiết Kế Website
Quảng Cáo
September 2017
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
Sun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Calendar
Top posters
nhadat88
(1153)
datphat191
(943)
ngabds88
(473)
bacnvtp
(384)
toanvt
(360)
biennv203
(330)
yen133.tamviet
(328)
mohip613
(327)
andoan88
(232)
viethouse216
(229)
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
::
:: Siêu Thị Mua Bán ::
::
Bất Động Sản
Share
|
Bán chung cư 60 Hoàng Quốc Việt, diện tích 71 m2, giá 30 triệu/m2, tầng 21B
Tác giả
Thông điệp
bds.pvk
Thành Viên Mới
Bài Đã Gửi:
:
205
Ngày Tham Gia
:
25/11/2016
Tiêu đề: Bán chung cư 60 Hoàng Quốc Việt, diện tích 71 m2, giá 30 triệu/m2, tầng 21B
31/12/2016, 14:30
Tôi cần bán gấp căn hộ chung cư 60 Hoàng Quốc Việt, căn hộ có diện tích 71 m2, tầng 21, căn hộ có 2 phòng ngủ, 2 nhà vệ sinh, phòng khách, phòng bếp. Căn hỗ đã được tôi thanh toán 40% giá trị và đã được trang bị đầy đủ nội thất, chỉ cần thanh toán 60% nữa là được. Chung cự có thiết bị phòng cháy chữa cháy đảm bảo, máy phát điện và hệ thống camera quan sát 24/24, thang máy cao cấp. Chung cư có nhiều tiện ích lân cận như trường học, chợ, bến xe,...Liên hệ với tôi qua số điện thoại 0983338268 hoặc 0934448819, giá tôi bán là 16 triệu/m2 bao sang tên nếu thiện chí mua
Bán chung cư 60 Hoàng Quốc Việt, diện tích 71 m2, giá 30 triệu/m2, tầng 21B
Trang
1
trong tổng số
1
trang
Similar topics
Similar topics
»
[Giúp đỡ]Nhờ tư vấn lắp đặt bộ xem truềyn hình cho nhà chung cư
»
Có dùng chung được 2 hệ thống truyền hình cáp chung 1 đường truyền được không?
»
Không quân Mexico đã cho công bố một cuốn băng video quay cảnh 11 vật thể bay chưa được nhận dạng (UFO)
»
UEFA Champion League và Europa League 2011 -2012 trên VTV3
»
Tin vui: DVB T2 phát thêm kênh Hd lên 4 kênh
Permissions in this forum:
Bạn
không có quyền
trả lời bài viết
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
::
:: Siêu Thị Mua Bán ::
::
Bất Động Sản
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
::
:: Siêu Thị Mua Bán ::
::
Bất Động Sản
Chuyển đến
:
Chọn Diễn Đàn
|
|--Thông Báo Đặc Biệt
| |--Nội Quy Diễn Đàn Siêu Thị Mua Bán
|
|--Www.SimDepDongNai.Com
|--:: Trung Tâm Siêu Thị ::
| |--Định giá sim số đẹp miễn phí
| |--Trung Tâm Sim
| |--Liên Hệ Đặt Tin Vip
| |--Thông Báo Chung
| |--Gia Đình Trò Chuyện
|
|--:: Đấu Giá ::
| |--Đấu Giá Sim Số
| |--Từ Thiện
| |--Đấu Giá Khác
|
|--:: Siêu Thị Mua Bán ::
| |--Mua Bán - Rao Vặt Linh Tinh
| |--Mua Bán Sim Số
| |--Mua Bán Điện Thoại
| |--Mua Bán Tiền - Tem - Bưu Thiếp
| |--Laptop - Máy Tính PC
| |--Thiết Bị - Kĩ Thuật Số
| |--Mua Bán Chứng Khoán
| |--Bất Động Sản
| |--Ô Tô - Xe Máy
| |--Mua Bán Thời Trang
| |--Thị Trường Lao Động
|
|--:: Ngoài Vùng Phủ Sóng ::
| |--Thế Giới Âm Nhạc
| |--Tụ Điểm Giải Trí
| |--Chuyện Khắp Nơi
| |--Thể Thao
| |--Góc Nhìn Cuộc Sống
|
|--:: Thế Giới Mobile ::
| |--Tin Tức Mobile
| |--Thủ Thuật Mobile
| |--Phần Mềm Cho Mobile
| |--Game Cho Mobile
| |--Hình Nền - Nhạc Chuông
| |--Thủ Thuật Internet
|
|--:: Trung Tâm An Ninh Diễn Đàn Mua Bán Giải Trí ::
|--Thắc Mắc-Khiếu Nại
|--Spam
Free forum
|
©
phpBB
|
Free forum support
|
Liên hệ
|
Report an abuse
|
Create a blog

markdown:
|Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam|
Diễn Đàn Sinh Viên Công Nghệ Thông Tin wWw.NewStyleClan.Net Nơi mà bạn có thể cùng nhau học hỏi những kiến thức bổ ích về IT
Trung Tâm Mua Bán Rao Vặt Giải Trí Hàng Đầu Việt Nam
![]()
![]()
September 2017
|Top posters|
![]()
|Tác giả||Thông điệp|
Thành Viên Mới
![]()
![]()
Ngày Tham Gia : 25/11/2016
![]()
![]()
![]()
Bán chung cư 60 Hoàng Quốc Việt, diện tích 71 m2, giá 30 triệu/m2, tầng 21B
![]()
|» |
»
»
»
»

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

X-Content-Type-Options: nosniff

Connection: close

Pragma: no-cache

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
1. Điều trị bệnh nhân, chứ không phải số liệu của phòng xét nghiệm, nhất là khi các kết quả bất thường không phù hợp. Các sai lầm có thể xảy ra từ khâu lấy máu, dán tên, đo lường và đánh máy kết quả. Cần hỏi lại bệnh sử và khám lại BN để xem các kết quả xét nghiệm bất thường này có phù hợp với bệnh cảnh của BN hay không.
2. Tốc độ thay đổi quyết định độ nặng của bệnh, chứ không phải giá trị tuyệt đối của xét nghiệm. Do đó, tốc độ điều chỉnh phải phù hợp với tốc độ thay đổi. Điều chỉnh nhanh một rối loạn mãn tính có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Cơ thể có khả năng tự điều chỉnh khi nguyên nhân gây bệnh đã được giải quyết. Do đó, trong gian đoạn đầu, không cần điều chỉnh hoàn toàn các rối loạn điện giải, chỉ điều chỉnh 1/2 các bất thường trong 8 - 12 giờ và đánh giá lại BN.
3. Khi có rối loạn nước điện giải, việc điều chỉnh sẽ theo thứ tự sau:
- Thể tích tuần hoàn
- PH
- Kali, calcium, magnesium
- Natri và chlor
Cân bằng nước, điện giải và pH tùy thuộc vào sự tưới máu mô đầy đủ và thường tự điều chỉnh khi giải quyết các nguyên nhân gây giảm tưới máu mô.
4. Nước, điện giải và pH có liên quan mật thiết với nhau. Khi điều chỉnh một yếu tố có thể gây rối loạn các yếu tố khác. Thí dụ, điều chỉnh pH sẽ gây thay đổi nghiêm trọng K, Ca, Mg.
A. Nước toàn bộ của cơ thể (total body water) chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% trọng lượng cơ thể ở nữ, 75 - 80% ở trẻ < 1 tuổi.
- 2/3 là dịch nội bào (chiếm 40 % trọng lượng cơ thể)
- 1/3 là dịch ngoại bào (chiếm 20 % trọng lượng cơ thể). 2/3 dịch ngoại bào nằm trong mô kẽ (chiếm 15% trọng lượng cơ thể) và 1/3 nằm trong nội mạch (chiếm 5% trọng lượng cơ thể)
B. Ước lượng thể tích máu: 75 ml/kg, thể tích plasma = 50 ml/kg.
C. Cân bằng nước bình thường:
1. Nước nhập hằng ngày # 2600 ml = 1400 ml, 800 ml từ thức ăn, 400 ml từ chuyển hóa.
2. Nước mất hằng ngày bằng lượng nước nhập = 1500 ml nước tiểu, 400 ml qua đường hô hấp, 500 ml bốc hơi qua da và 200 ml phân.
3. Lượng nước mất không thấy được (insensible loss) tăng khi sốt (# 500ml/1oC/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi độ trên 37oC)) đổ mồ hôi, và môi trường khô có ẩm độ thấp. Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như tăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượng thận.
D. Áp lực thẩm thấu của huyết thanh:
1. Áp lực thẩm thấu (Osmolality mOsm) được tính theo công thức =
2[Na+] + [BUN]/2,8 + [Glucose}/18 = 290-310 mOsm
[Na+] = Na máu mEq/l, [BUN] = Blood Urea Nitrogen mg/l, [Glucose} = đường huyết mg/l
2. Lổ hổng Osmol:
Osm (đo được) - Osm (tính toán) = bình thường < 10.
Độ chênh này sẽ tăng nếu huyết thanh chứa một lượng lớn chất có độ thẩm thấu cao không đo được (như ethanol, sorbitol, mannitol, methanol)
3. Trương lực (tonicity) để mô tả độ thẩm thấu của một dung dịch so với plasma. Nếu dung dịch có cùng độ thẩm thấu với plasma, đó là dung dịch đẳng trương. Dung dịch có độ thẩm thấu cao hơn plasma là dung dịch ưu trương. Dung dịch có độ thẩm thấu thấp hơn plasma là dung dịch nhược trương.
A. Giảm thể tích
1. Nguyên nhân
Giảm thể tích thường có thể được phát hiện qua bệnh sử
- Giảm lượng nước uống vào
- Ói, tiêu chảy
- Tiểu đường kiểm soát kém
- Bệnh thận, bệnh tuyến thượng thận.
2. Triệu chứng
Triệu chứng điển hình của mất nước là khát nước, khô niêm mạc, da giữ nếp nhăn, hạ huyết áp tư thế đứng, huyết áp kẹp, hay mạch nhanh, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, tiểu ít.
Mất nước được chia ra ba mức độ , nhẹ, vừa và nặng theo trọng lượng cơ thể
- nhẹ < 5% TLCT: da nhăn, mắt lõm (trẻ em có thóp lõm), niêm mạc khô.
- vừa 5-8% TLCT: thêm tiểu ít, hạ huyết áp thế đứng, huyết áp kẹp, nhịp tim nhanh lúc nghỉ.
- nặng 10% TLCT: yếu lả, lơ mơ, tiểu ít, sốc.
3. Xét nghiệm cô đặc máu (chỉ biện luận khi biết giá trị bình thường của bệnh nhân trước đó) và tăng creatinine, BUN. Nếu xảy ra cấp tính, BUN/creatinine nước tiểu là > 20:1.
[Na+] máu không cho biết gì về thể tích máu.
Nếu mất nước ngoài thận, Natri trong nước tiểu < 10 mEq/l chứng tỏ khả năng giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm.
4. Điều trị tùy nguyên nhân, chủ yếu là bù thể tích.
B. Thừa thể tích
1. Nguyên nhân
Thừa thể tích xảy ra khi sự thải nước bị giới hạn. Nguyên nhân do bệnh thận, bệnh gây giảm lưu lượng máu tới thận (gây ứ Natri), bệnh làm giảm độ thẩm thấu nội mạch (bệnh gan, giảm protéine máu) hay bệnh gây ứ muối do các cơ chế khác nhau. Giảm độ thẩm thấu nội mạch gây co thể tích nội mạch kèm ứ nước mô kẽ và nội tế bào.
2. Triệu chứng
Biểu hiện của thừa thể tích là phù ngoại vi hay trung ương (phù phổi). Giai đoạn sớm thấy tăng cân, nhịp tim nhanh lúc nghỉ và phù ngoại vi. Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu nặng, thừa thể tích gây suy tim phải, tràn dịch đa mạc, ascite, suy tim trái, phù phổi cấp, tụt huyết áp. Hơn nữa, giảm thể tích nội mạch do tụt huyết áp làm thận giữ natri, càng làm nặng hơn thừa thể tích.
3. Điều trị tùy theo nguyên nhân.
A. Natri
Tổng lượng Natri của cơ thể là 40 - 50 mEq/kg. Chủ yếu natri ở khoang ngoại bào (98%), nồng độ Natri máu là 140 mEq/l. 1/3 natri gắn vào xương, 2/3 để trao đổi. Natri nội bào < 10 -12 mEq/l. Nhu cầu Natri hằng ngày là 1 - 2 mEq/kg. Natri chịu trách nhiệm về độ thẩm thấu ở khoang ngoại bào. Natri di chuyển thụ động vào trong tế bào do chênh lệch nồng độ, và được bơm chủ động ra ngoài tế bào ngược với sự chênh lệch nồng độ. Khi có rối loạn cân bằng độ thẩm thấu nội ngoại bào thì chủ yếu là nước sẽ di chuyển để điều chỉnh. Nước sẽ đi sang khoang có độ thẩm thấu cao để điều chỉnh sự cân bằng độ thẩm thấu.
Rối loạn natri thường kèm theo rối loạn điều hòa nước, với tình trạng có quá ít nước hay quá nhiều nước so với muối. [Na+] máu không cho biết gì về tình trạng thể tích máu của bệnh nhân, chỉ dùng để đánh giá độ thẩm thấu.
Sự điều hoà natri và điều hòa nước luôn đi kèm nhau. Nước và muối được kiểm soát bởi hai hệ thống: ADH và hệ thống renine angiotensine - aldosterone.
- ADH (vasopressine) được tiết ra khi giảm thể tích máu, hay tăng độ thẩm thấu máu. ADH kích thích thận hấp thu nước và giảm bài tiết nước tiểu bằng cách tăng tính thấm của ống thận với nước và tăng tái hấp thu nước tại ống thu thập ở thận.
- Renine do thận tổng hợp khi có giảm thể tích hay áp lực nội mạch và kích thích tuyến thượng thận tạo aldosterone. Aldosterone tác dụng trên ống thận xa làm tăng sự tái hấp thu natri và nuớc đi kèm theo natri một cách thụ động.
B. Hạ Natri máu khi [Na+] < 134 mEq/l.
1. Chẩn đoán:
Natri máu xác định độ thẩm thấu của khoang ngoại bào. Hạ natri máu thường kèm giảm thẩm thấu máu. Tuy nhiên, hạ natri máu cũng có thể kết hợp với thẩm thấu máu bình thường hay tăng. Do đó, việc đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân có natri máu thấp là đánh giá thể tích khoang ngoại bào, đồng thời đo và tính độ thẩm thấu plasma. Trong hạ natri máu thật sự, độ thẩm thấu huyết thanh giảm. Trong khi hạ natri máu giả, độ thẩm thấu huyết thanh bình thường hay tăng.
- Hạ natri máu ưu trương (Posm > 295) xảy ra do tiểu đường hay truyền dung dịch ưu trương (glucose, mannitol, glycerol). Khi đó, nước sẽ di chuyển từ nội bào ra ngoại bào làm pha loãng natri ngoại bào. Na+ hạ 1,6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dL tăng glucose hay mannitol.
Điều trị hạ natri máu trong trong trường hợp này bao gồm việc giảm sự ưu trương của dịch ngoại bào bằng cách điều chỉnh nguyên nhân. Tiểu nhiều do thẩm thấu cũng làm giảm natri của cơ thể. Điều chỉnh sự giảm thể tích bằng dung dịch có chứa muối natri.
- Hạ natri máu đẳng trương (Posm 275 - 295) thường gọi là hạ natri giả (pseudohyponatremia). Do máu có một lượng lớn proteine và lipide làm tăng phần không phải là nuớc của plasma, không có chứa natri. Không cần điều trị hạ natri. Các kỹ thuật mới hiện nay dùng các điện cực ion chọn lọc, chỉ đo phần nước của plasma nên không gây ra sai lầm này.
- Hạ natri máu nhược trương (Posm < 275) gây ứ nước nội bào làm hư hại tế bào. Được phân loại theo thể tích khoang ngoại bào (giảm, tăng hay bình thường) và natri niệu.
2. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy mức độ hạ natri máu và tốc độ hạ natri. Triệu chứng thường không có cho đến khi natri máu < 120 mEq/l.
- Hạ natri máu vừa phải, xảy ra từ từ: lơ mơ, co thắt bắp thịt, mệt đờ, chán ăn, buồn nôn.
- Hạ natri máu nặng hay xảy ra nhanh: co giật, hôn mê.
- Đo natri nước tiểu. Nếu [Na+] nước tiểu < 10 mEq/l chứng tỏ khả năng giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm. Ngược lại, nếu [Na+] nước tiểu > 20 mEq/l chứng tỏ ống thận bị hư hay là phản ứng thải natri do thừa thể tích.
3. Điều trị tùy theo tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Thông thường, không cần điều chỉnh nhanh natri máu về mức bình thường. Tốc độ điều chỉnh 0,5 mEq/l mỗi giờ cho đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/l để ngừa biến chứng do điều chỉnh [Na+] máu quá nhanh (td, phù não, hủy myéline neurones, co giật). Ở mức này, bệnh nhân không còn bị nguy hiểm nữa và [Na+] máu phải được điều chỉnh từ từ trong vài ngày.
a) Hạ [Na+] máu dư thể tích do dư nước nhiều hơn dư muối natri.
Nguyên nhân thường gặp:
- Suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư (natri nước tiểu < 20 mEq/L).
- Suy thận (natri nước tiểu > 20 mEq/L).
Điều trị: điều trị nguyên nhân và hạn chế nước. Thường cần cho thuốc lợi tiểu furosemide đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/L. Cho dung dịch muối ưu trương. Đôi khi phải làm lọc thận.
b) Hạ [Na+] máu giảm thể tích do mất vừa natri và nước nhưng được bù bằng dịch nhược trương qua đường uống hay tĩnh mạch. Mất natri qua thận hay ngoài thận. Mất natri ngoài thận có natri niệu < 20 mEq/L.
Nguyên nhân:
- Tại thận: thuốc lợi tiểu, suy thận, viêm thận kẽ, lợi tiểu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận (natri niệu > 20 mEq/L)
- Ngoài thận: ói, tiêu chảy, mất qua khoang thứ ba, mồ hôi.
Điều trị bằng dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9% và nguyên nhân gây rối loạn.
c) Hạ [Na+] máu thể tích bình thường
Nguyên nhân:
- Hội chứng tiết ADH không phù hợp (inapropriate ADH secretion) do giảm thể tích tuần hoàn, bệnh phổi, chấn thương thần kinh trung ương, rối loạn nội tiết), nhược giáp, dùng thuốc làm tăng tiết ADH hay tăng tác dụng ADH (barbituric, thuốc phiện, thuốc hạ đường huyết, carbamazepine, tricyclic, paracetamol, indomethacin, chlorpropamide). Hội chứng này có đặc trưng là natri niệu > 20 mEq/L và độ thẩm thấu nước tiểu > 200 mOsm/kg nước
- Ngộ độc nước (uống nhiều do rối loạn tâm thần, truyền dịch chứa ít muối cho bệnh nhân mất nước đẳng trương) đặc trưng là natri niệu < 10 mEq/L và thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/L.
Điều trị bằng cách hạn chế nước và nguyên nhân.
4. Điều trị hạ natri máu nặng
Nếu hạ [Na+] máu nặng (Na < 120 mEq/L) xảy ra nhanh chóng (giảm > 0,5 mEq/L Na/ giờ) hay BN co giật, hôn mê thì dùng dung dịch NaCl 3% (chứa 513 mEq/l) 1-2 ml/kg (hay 25-100 ml/giờ) đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/L, kèm theo dõi sát sự quá tải nước và độ tăng natri máu. Không điều chỉnh tăng [Na+] máu hơn 0,5 -1 mEq - /L/giờ. Nếu Bn co giật, có thể điều chỉnh tăng natri máu 1-2 mEq/L/giờ bằng dung dịch NaCl 3% với tốc độ sau:
Đôi khi cần cho kèm furosemide để thải bớt nước trong cơ thể, giúp tăng nhanh hơn natri máu. Cách tính lượng natri cần truyền để đạt [Na+] máu mong muốn là:
Na+ cần truyền (mmol) = Nước toàn bộ cơ thể x ([Na+]mong muốn - [Na+]đo được)
C. Tăng Natri máu: [Na+] máu > 144 mEq/l
1. Nguyên nhân thường gặp nhất là do giảm lượng nước toàn bộ của cơ thể do uống không đủ hay mất nước quá nhiều.
2. Thể tích ngoại bào giảm, bình thường hay tăng.
- Thể tích ngoại bào giảm xảy ra khi mất nước nhược trương do thuốc lợi tiểu, ói mửa, tiêu chảy.
- Thể tích ngoại bào bình thường xảy ra khi mất nước tự do (đái tháo nhạt)
- Thể tích ngoại bào tăng xảy ra do truyền dịch ưu trương.
3. Bênh cảnh lâm sàng thay đổi tùy mức độ và tốc độ tăng natri máu. Triệu chứng gồm run, yếu nhược cơ, bứt rứt, lẫn lộn, co giật, hôn mê, là biểu hiện của mất nước thần kinh trung ương và giảm thể tích máu. Nếu tăng natri máu xảy ra đột ngột, não co rút gây căng vỡ mạch máu não, gây tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện, thuyên tắc tĩnh mạch não.
4. Điều trị tùy theo thể tích nước của bệnh nhân. Điều chỉnh nhanh gây phù não, co giật, tổn thương thần kinh vĩnh viễn và chết. Natri máu phải được chỉnh với tốc độ tối đa 0,5 mEq/l/giờ. Lượng nước thiếu nếu có, được tính như sau:
Thể tích nước thiếu (lít) = 0,6 x trọng lượng cơ thể x [(Na+ hiện nay)/140) -1 ]
Mỗi lít nước thiếu làm tăng [Na+] máu lên 3-5 mEq/l.
a) Tăng Natri máu dư nước là hậu quả của dư muối vì dư aldosterone, thẩm phân thận với dung dịch ưu trương hay điều trị với dung dịch muối natri ưu trương hay bicarbonate (NaHCO3).
Lượng natri dư (thừa nước) có thể lấy ra bằng cách lọc thận hay thuốc lợi tiểu, và nước mất được bù bằng dextrose 5%.
b) Tăng Natri máu giảm thể tích tuần hoàn, thứ phát của mất nước nhiều hơn mất natri (thí dụ tiêu chảy, ói, lợi tiểu thẩm thấu) hay uống nước không đủ (thí dụ, mất cảm giác khát, giảm ý thức)
- Nếu huyết động không ổn định hay có triệu chứng giảm tưới máu các cơ quan: bù đắp thể tích tuần hoàn khởi đầu với NaCl 0,45% hay 0,9%
- Sau khi đã bù thể tích tuần hoàn, lượng nước tự do còn thiếu được bù bằng dextrose 5% cho đến khi nồng độ natri giảm, sau đó truyền NaCl 0,45%.
c) Tăng Natri máu, thể tích máu bình thường là điển hình của đái tháo nhạt xảy ra trên bệnh nhân còn cảm giác khát.
Điều trị: điều trị nguyên nhân, bù lượng nước tự do thiếu bằng dextrose 5% và dùng vasopressine cho bệnh nhân bị đái tháo nhạt do thần kinh. Đối với đái tháo nhạt do thận, hạn chế nước, muối dùng lợi tiểu thiazide.
Kali là cation chủ yếu của nội bào. Nồng độ kali nội bào là 100-150 mEq/l, trong khi ngoại bào là 3,5-5 mEq/l. Dự trữ kali toàn cơ thể là 35-55 mEq/kg. 70-75% kali dự trữ trong cơ vân, vì vậy nếu BN bị giảm khối lượng cơ vân nặng, dự trữ kali của cơ thể giảm còn 20-30 mEq/kg. Nhu cầu K + là 0,5-1 mEq/kg/ ngày. Hằng ngày, cơ thể nhận 50-100 mEq K+. Thức ăn chứa nhiều K+ là cam, nho, cà chua, trái bơ, chuối. K+ dư thải qua thận (90%), một ít qua phân và mồ hôi. K+ được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu tại ống gần và ống lên. Ở người khỏe mạnh, thận có thể thải K+ > 6 mEq/kg/ngày. Ngay cả khi thiếu kali nặng, thận vẫn thải 5-15 mEq/l.
A. Hạ kali máu: [K+] máu, 3,3 mEq/1
[K+] máu không phải là chỉ số tốt của dự trữ kali toàn cơ thể vì 98% kali của cơ thể nằm trong tế bào. Vì vậy, phải thiếu kali nặng trước khi thấy kali máu giảm. Ở người bình thường 70kg, pH bình thường, giảm [K+] máu từ 4 xuống 3 mEq/l là phản ánh của thiếu 100-200 mEq kali. [K+] máu < 3mEq/l, mỗi lần giảm 1 mEq/l là phản ánh của thiếu thêm 200-400 mEq kali.
1. Nguyên nhân: mất Kali có thể do:
- Đường tiêu hóa (thí dụ, ói, tiêu chảy, tắc ruột)
- Thận (thí dụ, thuốc lợi tiểu, dư mineralocorticoides và glucocorticoides, toan ống thận)
- Thay đổi sự phân bố kali xảy ra khi kiềm máu (H+ di chuyển ra dịch ngoại bào và K+ di chuyển vào nội bào, 0,6 mEq/L K + cho 0,1 pH). Vì vậy, điều chỉnh nhanh toan huyết bằng cách tăng thông khí hay cho bicarbonate có thể gây hạ kali ngoài ý muốn.
2. Bệnh cảnh lâm sàng ít có triệu chứng trừ khi < 3 mEq/l hay tốc độ giảm quá nhanh.
- Triệu chứng gồm yếu cơ, tăng ức chế thần kinh-cơ, liệt ruột, rối loạn co bóp cơ tim
- ECG thay đổi gồm sóng T dẹt, sóng U, tăng PR và QT, đoạn ST chênh xuống và loạn nhịp nhĩ và thất. Ngoại tâm thu thất thường xảy ra nếu có kèm digoxine.
- [K+] máu < 2 mEq/l thường kết hợp với co mạch và hủy cơ vân.
3. Điều trị: Bù K+ đường uống nếu được. Bù kali nhanh có thể gây nhiều vấn đề hơn là chính tình trạng hạ kali. Không cần điều trị hạ kali mãn tính ([K+] máu >2,5 mEq/l) trước khi dẫn đầu gây mê. Hạ kali gây rối loạn dẫn truyền hay giảm co bóp cơ tim được điều trị với K+ 0,5-1 mEq tiêm mạch mỗi 3-5 phút cho đến khi ổn định. Có thể pha 10-20 mEq K+ trong 100 ml NaCl 0,9%. Không pha hơn 40 mEq K+ trong 1 lít dịch truyền và không truyền quá 40 mEq trong 1 giờ (hay 0,5 mEq/kg/giờ). Nồng độ K+ > 20 mEq/l phải truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm. Mỗi 20 mEq K+ sẽ làm tăng K+ máu lên 0,25 mEq/l. Phải theo dõi sát [K+] máu trong khi điều chỉnh.
B. Tăng Kali máu: [K+] máu > 4,9 mEq/1.
1. Nguyên nhân
- Giảm bài tiết kali (td, suy thận, giảm aldostérone).
- Di chuyển kali ra ngoại bào (td toan huyết, thiếu máu, hủy cơ vân, thuốc succinylcholine)
- Truyền máu, muối Kali trong penicinine, thay thế muối cho bệnh nhân suy thận
- Tăng kali giả do mẫu máu bị tán huyết.
2. Bệnh cảnh lâm sàng thường xảy ra khi tăng kali cấp hơn là tăng kali mãn
- Triệu chứng gồm yếu cơ, tê, rối loạn dẫn truyền tim sẽ trở nên nguy hiểm khi [K+] máu gần 7 mEq/l. Nhịp tim chậm, rung thất, ngưng tim có thể xảy ra.
- ECG: sóng T cao nhọn, đoạn ST chênh xuống, PR kéo dài, mất sóng P, giảm biên độ sóng R, QRS dãn rộng, QT kéo dài.
3. Điều trị tùy theo thay đổi ECG và [K+] máu
- ECG thay đổi: điều trị với tiêm TM CaCl2 chậm 0,5-1 g để ổn định màng tế bào cơ tim và chận tác dụng của kali trên tim. Lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn triệu chứng ECG
- Tăng thông khí và cho bicarbonate để di chuyển kali vào nội bào, 50 mEq TM trong 5 phút, lặp lại sau 10-15 phút.
- Glucose và insuline di chuyển kali vào nội bào. Insuline thường 10-15 UI tiêm mạch cùng với 25 g glucose (1 ống Glucose 50%) trong 5 phút.
- Các cách điều trị trên làm giảm kali trong một thời gian ngắn bằng cách di chuyển ngay kali vào nội bào. Trao đổi kali với resine (kayexalate 20 - 50 g cùng sorbitol) lấy kali từ từ ra khỏi cơ thể và phải được dùng càng sớm càng tốt. Làm hạ [K+] máu bằng cách lọc thận.
Calcium là chất khoáng nhiều nhất của cơ thể (2% trọng lượng cơ thể). Tổng lượng calcium của cơ thể là 1 - 1,5 kg hay hay 10-20 g/kg trọng lượng cơ thể. Calcium là cation nhiều nhất của cơ thể, 99% ở trong xương dưới dạng phosphate hay carbonate, còn lại ở trong dịch ngoại bào. Hàng ngày, cơ thể nhận 800 - 3000 mg calci, 1/3 hấp thu qua ruột non chủ động (tùy theo vitamine D), hay thụ động. Phần lớn calcium được cung cấp qua sữa và thức ăn từ sữa. Phần lớn calcium thải qua ruột trong phân và khoảng 200 mg qua nước tiểu.
Sự điều hòa calcium ở nội bào so với ngoại bào theo tỉ lệ 10.000: 1. Bình thường calcium máu là 8,5-10,2 mg/dl và điều hòa nhờ hormone tuyến phó giáp, chất chuyển hóa của sinh tố D (1,25-dihydroxyvitamine D3 hay calcitriol) và calcitonin.
Hormone tuyến phó giáp (PTH= parathyroid hormone) do tuyến phó giáp tiết ra khi có hạ calcium và hạ magnesium máu. PTH làm tăng tái hấp thu calcium ở ống thận, kích thích osteoblast và tăng chuyển hóa vitamine D thành dạng có hoạt tính 1,25-dihydroxyvitamine D3. PTH làm giảm nồng độ phosphate và bicarbonate máu do tăng thải qua ống thận.
1,25-dihydroxyvitamine D3 kích thích ruột hấp thu Ca và tái hấp thu phosphate từ ống thận.
Calcitonin ức chế sự tái hấp thu calcium của xương và tăng thải calcium qua thận. Tăng calcium máu sẽ kích thích tiết calcitonine từ tế bào C của tuyến giáp.
Trong nội mạch, calcium gắn 50% với albumine, 45% ở dạng ion tự do [Ca2+] hoạt tính (4,2-4,8 mg/dL hay 1,1 -1,3 mmol/L)
Thay đổi nồng độ ion H+ trong máu gây thay đổi lượng [Ca2+] do [Ca2+] gắn vào albumine ở vị trí H+. Tăng thông khí gây kiềm máu làm giảm H+ gây tăng gắn calcium vào albumine làm giảm [Ca2+] (hạ calcium máu tương đối).
A. Hạ calcium máu: khi [Ca2+] < 2 mEq/L
1. Nguyên nhân
- Suy tuyến phó giáp
- Hạ magnesium máu gây giảm tiết PTH
- Kiềm máu làm tăng gắn calcium với albumine
- Suy thận do gây ứ phosphate và giảm chuyển hóa 1,25-dihydroxyvitamine D3
- Thuốc: aminoglycoside, heparine, theophylline, cimetidine, furosemide
- Khác: viêm tụy, phỏng, thuyên tắc mỡ, truyền máu khối lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Biểu hiện lâm sàng
- Kích thích thần kinh cơ gồm tăng phản xạ gân xương, tetany, co giật.
- Dấu Chvostek. BN mở hé miệng, gõ nhẹ vào thần kinh mặt ngay trước tai, dương tính khi thấy giật khóe miệng. Dấu Chvostek có ở 30% Bn hạ calcium máu và 25% người bình thường.
- Dấu Trousseau. Đặt bao máy đo huyết áp ở cánh tay, bơm lên > huyết áp tâm thu giữ 3 phút, dương tính khi co thắt ở ngón tay và cổ tay.
- Triệu chứng tim mạch gồm dãn mạch ngoại vi, giảm huyết áp, suy thất trái, cơn nhịp nhanh thất và khoảng QT dài.
3. Điều trị: truyền tĩnh mạch calcium
- Hạ calcium máu nặng: calcium chloride CaCl2 10% 10 ml (hay calcium gluconate 10-30 ml) TM trong 10 phút, duy trì 1g CaCh trong 6-12 giờ TLT.
- Truyền máu khối lượng lớn, nếu truyền nhanh 1 đơn vị trong 5 phút cho 10 ml CaCl2 10% mỗi 4-6 đơn vị máu nếu bệnh nhân sốc hay suy tim sau khi đã khôi phục thể tích tuần hoàn.
B. Tăng calcium máu khi [Ca2+] > 2.7 mEq/L
1. Nguyên nhân
- Cường phó giáp
- Bệnh ác tính (u, multiple myeloma, lymphoma)
- Bệnh tuyến giáp
- Bệnh Addison
- VIPoma
- Pheochromacytoma.
- Sarcoidosis
- Lao
- Thuốc: dư vitamine D và A, thiazide, lithium, estrogen, theophylline
2. Biểu hiện lâm sàng
- Rối loạn tâm thần từ nhức đầu, giảm phản xạ đến hôn mê, co giật
- Buồn nôn, nôn, liệt ruột, viêm tụy, bón
- Hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn
- Đa niệu và nhiễm vôi thận
- Khoảng QT ngắn trên ECG
- Triệu chứng cơ: đau cơ, đau khớp, đau xương, gãy xương bệnh lý
3. Điều trị.
Nguyên tắc căn bản: tăng calci trong nước tiểu gây lợi tiểu thẩm thấu và giảm thể tích máu, cần chú ý bù thể tích nội mạch và tăng tối đa sự thải calci qua thận bằng thuốc lợi tiểu quai.
- Truyền nước muối sinh lý và thuốc lợi tiểu
Truyền lượng lớn nước muối sinh lý NaCl 0,9% pha KCl (20 mEq/L) 200-300 ml/giờ. Theo dõi các triệu chứng mất nước, giữ áp lực tĩnh mạch trung ương = 10 mm strongO.
Furosemide 40-100 mg TM mỗi 2 giờ để tăng thải calcium và ngừa dư nước.
Theo dõi sát ion đồ trong lúc điều trị hạ kali máu, lượng nước tiểu tối thiểu 100 ml/giờ và đạt
3-5 lít/ngày, bù lượng nước tiểu mất bằng dịch truyền.
- Calcitonin 4 UI TB /DD/TM mỗi 12 giờ. Nếu không có kết quả sau 2 ngày, tăng liều gấp đôi
- Biphosphate (ức chế osteoclast sau 24-48 giờ)
Etidronate 7,5 mg/kg TM mỗi 8 giờ trong 3-7 ngày.
Pamidronate 30- 90 mg TM trong 24 giờ hay truyền TM liên tục 15-40 mg/ngày trong 6 ngày.
- Hydrocortisone 200-300 mg /ngày TM chia 4 liều trong 3-5 ngày hay prednisone 40-80 mg uống mỗi ngày trong trường hợp bệnh ác tính, sarcoidosis, ngộ độc vitamine A và D.
- Lọc thận là biện pháp cuối cùng trước khi phẫu thuật.
Phosphor máu bình thường là 3-4,5 mg/dL. Nhu cầu hằng ngày là 800-1200 mg. Nồng độ calcium và phosphor máu thay đổi ngược chiều nhau. Phần lớn phosphor được trữ trong răng và xương. Phosphor được hấp thu hiệu quả qua ruột 80-90 %.
A. Hạ phosphor máu
1. Nguyên nhân
- Truyền glucose gây vận chuyển glucose và phosphor vào tế bào do insuline.
- Nuôi ăn quá nhiều bằng carbohydrate, đặc biệt là BN suy dinh dưỡng.
- Kiềm hô hấp ở BN thở máy.
- Nhiễm toan ketone do tiểu đường. Tiểu đường làm tăng thải phosphor qua nước tiểu và điều trị insuline làm di chuyển phosphor vào tế bào.
- Thuốc kháng acid.
2. Biểu hiện lâm sàng: thường không triệu chứng nhưng có thể có các dấu hiệu sau:
- Giảm co bóp cơ tim
- Bệnh cơ tim
- T án huyết (hiếm)
- Giảm SaO2 do giảm 2,3-di-phosphoglycerate (làm đường phân ly oxyhemoglobine lệch trái).
- Yếu cơ do giảm tạo ATP (ATP cần cho hoạt động cơ vân).
3. Điều trị
- Nếu hạ phosphor máu nặng (< 1 mg/dL), truyền TM phosphate sodium (3 mmol PO4/ml và 4 mEq Na/ml) hay phosphate potassium (3 mmol PO4/ml và 4 mEq K/ml) liều 2,5-5 mg/kg trong 100 ml dextrose 5%, tốc độ 17 ml/giờ qua catheter TMTW. Lập lại cho đến khi đạt > 2 mg/dL.
- BN bị hạ phosphor máu nhẹ (1-2,5 mg/dL), điều trị nguyên nhân và cho Neutraphos 250-500 mg uống mỗi 6 giờ (8-16 mmol PO4).
B. Tăng phosphor máu
1. Nguyên nhân
- Suy thận
- Hoại tử tế bào như hoại tử cơ vân, hội chứng tiêu u, chấn thương, toan huyết
- Suy tuyến phó giáp sau mổ
2. Biểu hiên lâm sàng: thường không có triệu chứng, nhưng có thể có các dấu hiệu sau:
- Vôi hoá lạc chỗ nếu Calcium x phosphor máu > 60
- Bloc tim
3. Điều trị
- Điều trị nguyên nhân
- Hạn chế phosphor trong thức ăn
- Tăng thải qua thận bằng truyền nước và lợi tiểu (acetazolamide, 500 mg TM/uống mỗi 6 giờ
- Cho thuốc gắn phosphor (kháng acid aluminium)
- Lọc thận nếu BN hạ phosphor quá nặng.
Bình thường magnesium máu là 1,8-2,5 mg/dL. Nhu cầu hằngngày là 300-400 mg.
A. Hạ Mg máu khi < 1,8 mg/dL. Thường ít được nhận biết. Nồng độ Mg máu không tương ứng tốt với dự trữ Mg của cơ thể. Chẩn đoán khi có bệnh cảnh và triệu chứng nghi ngờ.
1. Nguyên nhân
- Giảm hấp thu Mg qua ruột do kém hấp thu, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, tiêu chảy, hút dịch.
- Nuôi ăn tĩnh mạch liều cao hay điều trị nhiễm toan ketone do tiểu đường mà không cung cấp magnesium, đặc biệt là trên BN suy dinh dưỡng
- Tăng thải qua thận do tăng calcium máu, lợi tiểu thẩm thấu (như tiểu đường) hay thuốc lợi tiểu quai, cyclosporine, aminoglycoside.
2. Biểu hiện lâm sàng
- Giảm kali máu, giảm calcium máu
- Giảm phosphor máu
- Mệt lả, lẫn lộn, giật nhãn cầu, run cơ, tetany và co giật.
- Loạn nhịp nhĩ và thất (cơn nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh).
- Ngộ độc digitaline gây giảm magnesium
- BN giảm magnesium có biểu hiện thần kinh như nói đớ, toan chuyển hóa, co thắt cơ, co giật, lẫn lộn, tiết nước bọt nhiều, giảm magnesium trong hệ thần kinh.
3. Chẩn đoán
- BN hạ Mg máu có thể có Mg máu bình thường. Chẩn đoán khi thấy calcium máu bình thường mà BN có triệu chứng tăng kích thích thần kinh như dấu Chvostek hay Trousseau hay trên BN nghiện rượu, xơ gan, nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày.
- Thử magnesium nước tiểu
- Nghiệm pháp ứ magnesium thận (chống chỉ định BN có tim mạch không ổn định, suy thận hay hội chứng mất magnesium).
Pha 6 g MgSO4 trong 250 ml NaCl 0,9% trruyền TM trong 1 giờ
Lấy nước tiểu 24 giờ. Magnesium nước tiểu toàn phần < 12 mEq là thiếu magnesium.
4. Điều trị
❖ Hạ magnesium máu nhẹ hay mạn tính: magnesium oxide 400 mg uống, 2 lần/ngày.
❖ Hạ magnesium vừa, magnesium < 1 mEq/L hay kèm điện giải bất thường:
- 6 g MgSO4 trong 250 ml NaCl 0,9% truyền 6 giờ.
- truyền TM liên tục 5 g MgSO4 / 12 giờ trong 5 ngày kế.
❖ Hạ magnesium nặng, đe dọa sinh mạng kèm loạn nhịp tim, co giật:
- Truyền TM 1- 2 g MgSO4 trong 15 phút
- 5 g MgSƠ4 trong 250 ml NaCl 0,9% truyền trong 6 giờ.
- Truyền TM liên tục 5 g MgSO4 /12 giờ trong 5 ngày kế.
- Ngưng truyền khi mất phản xạ bánh chè.
B. Tăng magnesium máu khi magnesium máu > 4 mEq/L hay 7 mg/dL.
1. Nguyên nhân
- Suy thận, thường sau khi điều trị với thuốc kháng acid có magnesium hay thuốc xổ
- Magnesium ngoại sinh
- Tán huyết
2. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng thần kinh cơ gồm mất phản xạ gân xương, yếu cơ, liệt, suy hô hấp.
- Triệu chứng tim gồm hạ huyết áp, tim chậm, kéo dài khoảng PR, QRS, QT, bloc tim hoàn toàn, vô tâm thu.
3. Điều trị
- Lấy bỏ nguồn magnesium ngoại sinh
- Tăng magnesium nặng, có triệu chứng: điều trị bằng calcium gluconate 10%, 10-20 ml trong 10 phút để chống lại tác dụng của magnesium.
Thành phần của các dung dịch truyền tĩnh mạch
- BN suy thận, lọc thận cấp cứu.
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG
CHÂM CỨU, THỦY CHÂM, BÀI THUỐC CHỮA BỆNH ĐAU THẦN KINH TOẠ
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHÂM CỨU HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỰ KỶ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC - CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN BÃO GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GIÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GÚT (Goutte, Gout)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HO RA MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HUYẾT ÁP THẤP VÀ SỐC TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ SUY GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, LOÃNG XƯƠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHIỄM TRÙNG HỆ TIẾT NIỆU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM CHẬM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM NHANH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU THẤT PHẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, SUY GAN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUYÊN TẮC PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC HEROIN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ VÔ TÂM THU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ NHIỄM CETON-ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẤT NGỦ BẰNG ĐÔNG Y - Y HỌC CỔ TRUYỀN

markdown:
1. Điều trị bệnh nhân, chứ không phải số liệu của phòng xét nghiệm, nhất là khi các kết quả bất thường không phù hợp. Các sai lầm có thể xảy ra từ khâu lấy máu, dán tên, đo lường và đánh máy kết quả. Cần hỏi lại bệnh sử và khám lại BN để xem các kết quả xét nghiệm bất thường này có phù hợp với bệnh cảnh của BN hay không.
2. Tốc độ thay đổi quyết định độ nặng của bệnh, chứ không phải giá trị tuyệt đối của xét nghiệm. Do đó, tốc độ điều chỉnh phải phù hợp với tốc độ thay đổi. Điều chỉnh nhanh một rối loạn mãn tính có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Cơ thể có khả năng tự điều chỉnh khi nguyên nhân gây bệnh đã được giải quyết. Do đó, trong gian đoạn đầu, không cần điều chỉnh hoàn toàn các rối loạn điện giải, chỉ điều chỉnh 1/2 các bất thường trong 8 - 12 giờ và đánh giá lại BN.
3. Khi có rối loạn nước điện giải, việc điều chỉnh sẽ theo thứ tự sau:
- Thể tích tuần hoàn
- PH
- Kali, calcium, magnesium
- Natri và chlor
Cân bằng nước, điện giải và pH tùy thuộc vào sự tưới máu mô đầy đủ và thường tự điều chỉnh khi giải quyết các nguyên nhân gây giảm tưới máu mô.
4. Nước, điện giải và pH có liên quan mật thiết với nhau. Khi điều chỉnh một yếu tố có thể gây rối loạn các yếu tố khác. Thí dụ, điều chỉnh pH sẽ gây thay đổi nghiêm trọng K, Ca, Mg.
**A. Nước toàn bộ của cơ thể **(total body water) chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% trọng lượng cơ thể ở nữ, 75 - 80% ở trẻ < 1 tuổi.
- 2/3 là dịch nội bào (chiếm 40 % trọng lượng cơ thể)
- 1/3 là dịch ngoại bào (chiếm 20 % trọng lượng cơ thể). 2/3 dịch ngoại bào nằm trong mô kẽ (chiếm 15% trọng lượng cơ thể) và 1/3 nằm trong nội mạch (chiếm 5% trọng lượng cơ thể)
**B. Ước lượng thể tích máu**: 75 ml/kg, thể tích plasma = 50 ml/kg. **C. Cân bằng nước bình thường:**
1. Nước nhập hằng ngày # 2600 ml = 1400 ml, 800 ml từ thức ăn, 400 ml từ chuyển hóa.
2. Nước mất hằng ngày bằng lượng nước nhập = 1500 ml nước tiểu, 400 ml qua đường hô hấp, 500 ml bốc hơi qua da và 200 ml phân.
3. Lượng nước mất không thấy được (insensible loss) tăng khi sốt (# 500ml/1
oC/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi độ trên 37 oC)) đổ mồ hôi, và môi trường khô có ẩm độ thấp. Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như tăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượng thận. **D. Áp lực thẩm thấu của huyết thanh:**
1. Áp lực thẩm thấu (Osmolality mOsm) được tính theo công thức =
2[Na+] + [BUN]/2,8 + [Glucose}/18 = 290-310 mOsm
[Na+] = Na máu mEq/l, [BUN] = Blood Urea Nitrogen mg/l, [Glucose} = đường huyết mg/l
2. Lổ hổng Osmol:
Osm (đo được) - Osm (tính toán) = bình thường < 10.
Độ chênh này sẽ tăng nếu huyết thanh chứa một lượng lớn chất có độ thẩm thấu cao không đo được (như ethanol, sorbitol, mannitol, methanol)
3. Trương lực (tonicity) để mô tả độ thẩm thấu của một dung dịch so với plasma. Nếu dung dịch có cùng độ thẩm thấu với plasma, đó là dung dịch đẳng trương. Dung dịch có độ thẩm thấu cao hơn plasma là dung dịch ưu trương. Dung dịch có độ thẩm thấu thấp hơn plasma là dung dịch nhược trương.
**A. Giảm thể tích** **1. Nguyên nhân**
Giảm thể tích thường có thể được phát hiện qua bệnh sử
- Giảm lượng nước uống vào
- Ói, tiêu chảy
- Tiểu đường kiểm soát kém
- Bệnh thận, bệnh tuyến thượng thận.
**2. Triệu chứng**
Triệu chứng điển hình của mất nước là khát nước, khô niêm mạc, da giữ nếp nhăn, hạ huyết áp tư thế đứng, huyết áp kẹp, hay mạch nhanh, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, tiểu ít.
Mất nước được chia ra ba mức độ , nhẹ, vừa và nặng theo trọng lượng cơ thể
- nhẹ < 5% TLCT: da nhăn, mắt lõm (trẻ em có thóp lõm), niêm mạc khô.
- vừa 5-8% TLCT: thêm tiểu ít, hạ huyết áp thế đứng, huyết áp kẹp, nhịp tim nhanh lúc nghỉ.
- nặng 10% TLCT: yếu lả, lơ mơ, tiểu ít, sốc.
**3. Xét nghiệm cô đặc máu **(chỉ biện luận khi biết giá trị bình thường của bệnh nhân trước đó) và tăng creatinine, BUN. Nếu xảy ra cấp tính, BUN/creatinine nước tiểu là > 20:1.
[Na+] máu không cho biết gì về thể tích máu.
Nếu mất nước ngoài thận, Natri trong nước tiểu < 10 mEq/l chứng tỏ khả năng giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm.
**4. Điều trị tùy nguyên nhân, chủ yếu là bù thể tích.** **B. Thừa thể tích** **1. Nguyên nhân**
Thừa thể tích xảy ra khi sự thải nước bị giới hạn. Nguyên nhân do bệnh thận, bệnh gây giảm lưu lượng máu tới thận (gây ứ Natri), bệnh làm giảm độ thẩm thấu nội mạch (bệnh gan, giảm protéine máu) hay bệnh gây ứ muối do các cơ chế khác nhau. Giảm độ thẩm thấu nội mạch gây co thể tích nội mạch kèm ứ nước mô kẽ và nội tế bào.
**2. Triệu chứng**
Biểu hiện của thừa thể tích là phù ngoại vi hay trung ương (phù phổi). Giai đoạn sớm thấy tăng cân, nhịp tim nhanh lúc nghỉ và phù ngoại vi. Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu nặng, thừa thể tích gây suy tim phải, tràn dịch đa mạc, ascite, suy tim trái, phù phổi cấp, tụt huyết áp. Hơn nữa, giảm thể tích nội mạch do tụt huyết áp làm thận giữ natri, càng làm nặng hơn thừa thể tích.
**3. Điều trị tùy theo nguyên nhân.** **A. Natri**
Tổng lượng Natri của cơ thể là 40 - 50 mEq/kg. Chủ yếu natri ở khoang ngoại bào (98%), nồng độ Natri máu là 140 mEq/l. 1/3 natri gắn vào xương, 2/3 để trao đổi. Natri nội bào < 10 -12 mEq/l. Nhu cầu Natri hằng ngày là 1 - 2 mEq/kg. Natri chịu trách nhiệm về độ thẩm thấu ở khoang ngoại bào. Natri di chuyển thụ động vào trong tế bào do chênh lệch nồng độ, và được bơm chủ động ra ngoài tế bào ngược với sự chênh lệch nồng độ. Khi có rối loạn cân bằng độ thẩm thấu nội ngoại bào thì chủ yếu là nước sẽ di chuyển để điều chỉnh. Nước sẽ đi sang khoang có độ thẩm thấu cao để điều chỉnh sự cân bằng độ thẩm thấu.
Rối loạn natri thường kèm theo rối loạn điều hòa nước, với tình trạng có quá ít nước hay quá nhiều nước so với muối. [Na+] máu không cho biết gì về tình trạng thể tích máu của bệnh nhân, chỉ dùng để đánh giá độ thẩm thấu.
Sự điều hoà natri và điều hòa nước luôn đi kèm nhau. Nước và muối được kiểm soát bởi hai hệ thống: ADH và hệ thống renine angiotensine - aldosterone.
- ADH (vasopressine) được tiết ra khi giảm thể tích máu, hay tăng độ thẩm thấu máu. ADH kích thích thận hấp thu nước và giảm bài tiết nước tiểu bằng cách tăng tính thấm của ống thận với nước và tăng tái hấp thu nước tại ống thu thập ở thận.
- Renine do thận tổng hợp khi có giảm thể tích hay áp lực nội mạch và kích thích tuyến thượng thận tạo aldosterone. Aldosterone tác dụng trên ống thận xa làm tăng sự tái hấp thu natri và nuớc đi kèm theo natri một cách thụ động.
**B. Hạ Natri máu khi [Na+] < 134 mEq/l.** **1. Chẩn đoán:**
Natri máu xác định độ thẩm thấu của khoang ngoại bào. Hạ natri máu thường kèm giảm thẩm thấu máu. Tuy nhiên, hạ natri máu cũng có thể kết hợp với thẩm thấu máu bình thường hay tăng. Do đó, việc đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân có natri máu thấp là đánh giá thể tích khoang ngoại bào, đồng thời đo và tính độ thẩm thấu plasma. Trong hạ natri máu thật sự, độ thẩm thấu huyết thanh giảm. Trong khi hạ natri máu giả, độ thẩm thấu huyết thanh bình thường hay tăng.
- Hạ natri máu ưu trương (Posm > 295) xảy ra do tiểu đường hay truyền dung dịch ưu trương (glucose, mannitol, glycerol). Khi đó, nước sẽ di chuyển từ nội bào ra ngoại bào làm pha loãng natri ngoại bào. Na+ hạ 1,6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dL tăng glucose hay mannitol.
Điều trị hạ natri máu trong trong trường hợp này bao gồm việc giảm sự ưu trương của dịch ngoại bào bằng cách điều chỉnh nguyên nhân. Tiểu nhiều do thẩm thấu cũng làm giảm natri của cơ thể. Điều chỉnh sự giảm thể tích bằng dung dịch có chứa muối natri.
**- Hạ natri máu đẳng trương** (Posm 275 - 295) thường gọi là hạ natri giả (pseudohyponatremia). Do máu có một lượng lớn proteine và lipide làm tăng phần không phải là nuớc của plasma, không có chứa natri. Không cần điều trị hạ natri. Các kỹ thuật mới hiện nay dùng các điện cực ion chọn lọc, chỉ đo phần nước của plasma nên không gây ra sai lầm này. **- Hạ natri máu nhược trương **(Posm < 275) gây ứ nước nội bào làm hư hại tế bào. Được phân loại theo thể tích khoang ngoại bào (giảm, tăng hay bình thường) và natri niệu. **2. Biểu hiện lâm sàng thay đổi** tùy mức độ hạ natri máu và tốc độ hạ natri. Triệu chứng thường không có cho đến khi natri máu < 120 mEq/l.
- Hạ natri máu vừa phải, xảy ra từ từ: lơ mơ, co thắt bắp thịt, mệt đờ, chán ăn, buồn nôn.
- Hạ natri máu nặng hay xảy ra nhanh: co giật, hôn mê.
- Đo natri nước tiểu. Nếu [Na+] nước tiểu < 10 mEq/l chứng tỏ khả năng giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm. Ngược lại, nếu [Na+] nước tiểu > 20 mEq/l chứng tỏ ống thận bị hư hay là phản ứng thải natri do thừa thể tích.
**3. Điều trị **tùy theo tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Thông thường, không cần điều chỉnh nhanh natri máu về mức bình thường. Tốc độ điều chỉnh 0,5 mEq/l mỗi giờ cho đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/l để ngừa biến chứng do điều chỉnh [Na+] máu quá nhanh (td, phù não, hủy myéline neurones, co giật). Ở mức này, bệnh nhân không còn bị nguy hiểm nữa và [Na+] máu phải được điều chỉnh từ từ trong vài ngày. **a) Hạ [Na+] máu dư thể tích do dư nước nhiều hơn dư muối natri.** **Nguyên nhân thường gặp:**
- Suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư (natri nước tiểu < 20 mEq/L).
- Suy thận (natri nước tiểu > 20 mEq/L).
**Điều trị:** điều trị nguyên nhân và hạn chế nước. Thường cần cho thuốc lợi tiểu furosemide đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/L. Cho dung dịch muối ưu trương. Đôi khi phải làm lọc thận. **b) Hạ [Na+] máu giảm thể tích do mất vừa natri** và nước nhưng được bù bằng dịch nhược trương qua đường uống hay tĩnh mạch. Mất natri qua thận hay ngoài thận. Mất natri ngoài thận có natri niệu < 20 mEq/L. **Nguyên nhân:**
- Tại thận: thuốc lợi tiểu, suy thận, viêm thận kẽ, lợi tiểu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận (natri niệu > 20 mEq/L)
- Ngoài thận: ói, tiêu chảy, mất qua khoang thứ ba, mồ hôi.
Điều trị bằng dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9% và nguyên nhân gây rối loạn.
**c) Hạ [Na+] máu thể tích bình thường** **Nguyên nhân:**
- Hội chứng tiết ADH không phù hợp (inapropriate ADH secretion) do giảm thể tích tuần hoàn, bệnh phổi, chấn thương thần kinh trung ương, rối loạn nội tiết), nhược giáp, dùng thuốc làm tăng tiết ADH hay tăng tác dụng ADH (barbituric, thuốc phiện, thuốc hạ đường huyết, carbamazepine, tricyclic, paracetamol, indomethacin, chlorpropamide). Hội chứng này có đặc trưng là natri niệu > 20 mEq/L và độ thẩm thấu nước tiểu > 200 mOsm/kg nước
- Ngộ độc nước (uống nhiều do rối loạn tâm thần, truyền dịch chứa ít muối cho bệnh nhân mất nước đẳng trương) đặc trưng là natri niệu < 10 mEq/L và thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/L.
Điều trị bằng cách hạn chế nước và nguyên nhân.
**4. Điều trị hạ natri máu nặng**
Nếu hạ [Na+] máu nặng (Na < 120 mEq/L) xảy ra nhanh chóng (giảm > 0,5 mEq/L Na/ giờ) hay BN co giật, hôn mê thì dùng dung dịch NaCl 3% (chứa 513 mEq/l) 1-2 ml/kg (hay 25-100 ml/giờ) đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/L, kèm theo dõi sát sự quá tải nước và độ tăng natri máu. Không điều chỉnh tăng [Na+] máu hơn 0,5 -1 mEq - /L/giờ. Nếu Bn co giật, có thể điều chỉnh tăng natri máu 1-2 mEq/L/giờ bằng dung dịch NaCl 3% với tốc độ sau:
Đôi khi cần cho kèm furosemide để thải bớt nước trong cơ thể, giúp tăng nhanh hơn natri máu. Cách tính lượng natri cần truyền để đạt [Na
+] máu mong muốn là:
Na+ cần truyền (mmol) = Nước toàn bộ cơ thể x ([Na+]mong muốn - [Na+]đo được)
**C. Tăng Natri máu: [Na+] máu > 144 mEq/l** **1. Nguyên nhân** thường gặp nhất là do giảm lượng nước toàn bộ của cơ thể do uống không đủ hay mất nước quá nhiều. **2. Thể tích ngoại bào** giảm, bình thường hay tăng.
- Thể tích ngoại bào giảm xảy ra khi mất nước nhược trương do thuốc lợi tiểu, ói mửa, tiêu chảy.
- Thể tích ngoại bào bình thường xảy ra khi mất nước tự do (đái tháo nhạt)
- Thể tích ngoại bào tăng xảy ra do truyền dịch ưu trương.
**3. Bênh cảnh lâm sàng **thay đổi tùy mức độ và tốc độ tăng natri máu. Triệu chứng gồm run, yếu nhược cơ, bứt rứt, lẫn lộn, co giật, hôn mê, là biểu hiện của mất nước thần kinh trung ương và giảm thể tích máu. Nếu tăng natri máu xảy ra đột ngột, não co rút gây căng vỡ mạch máu não, gây tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện, thuyên tắc tĩnh mạch não. **4. Điều trị tùy theo thể tích nước của bệnh nhân**. Điều chỉnh nhanh gây phù não, co giật, tổn thương thần kinh vĩnh viễn và chết. Natri máu phải được chỉnh với tốc độ tối đa 0,5 mEq/l/giờ. Lượng nước thiếu nếu có, được tính như sau:
Thể tích nước thiếu (lít) = 0,6 x trọng lượng cơ thể x [(Na+ hiện nay)/140) -1 ]
Mỗi lít nước thiếu làm tăng [Na+] máu lên 3-5 mEq/l.
**a) Tăng Natri máu dư nước **là hậu quả của dư muối vì dư aldosterone, thẩm phân thận với dung dịch ưu trương hay điều trị với dung dịch muối natri ưu trương hay bicarbonate (NaHCO3).
Lượng natri dư (thừa nước) có thể lấy ra bằng cách lọc thận hay thuốc lợi tiểu, và nước mất được bù bằng dextrose 5%.
**b) Tăng Natri máu giảm thể tích tuần hoàn**, thứ phát của mất nước nhiều hơn mất natri (thí dụ tiêu chảy, ói, lợi tiểu thẩm thấu) hay uống nước không đủ (thí dụ, mất cảm giác khát, giảm ý thức)
- Nếu huyết động không ổn định hay có triệu chứng giảm tưới máu các cơ quan: bù đắp thể tích tuần hoàn khởi đầu với NaCl 0,45% hay 0,9%
- Sau khi đã bù thể tích tuần hoàn, lượng nước tự do còn thiếu được bù bằng dextrose 5% cho đến khi nồng độ natri giảm, sau đó truyền NaCl 0,45%.
**c) Tăng Natri máu, thể tích máu bình thường **là điển hình của đái tháo nhạt xảy ra trên bệnh nhân còn cảm giác khát.
Điều trị: điều trị nguyên nhân, bù lượng nước tự do thiếu bằng dextrose 5% và dùng vasopressine cho bệnh nhân bị đái tháo nhạt do thần kinh. Đối với đái tháo nhạt do thận, hạn chế nước, muối dùng lợi tiểu thiazide.
Kali là cation chủ yếu của nội bào. Nồng độ kali nội bào là 100-150 mEq/l, trong khi ngoại bào là 3,5-5 mEq/l. Dự trữ kali toàn cơ thể là 35-55 mEq/kg. 70-75% kali dự trữ trong cơ vân, vì vậy nếu BN bị giảm khối lượng cơ vân nặng, dự trữ kali của cơ thể giảm còn 20-30 mEq/kg. Nhu cầu K + là 0,5-1 mEq/kg/ ngày. Hằng ngày, cơ thể nhận 50-100 mEq K+. Thức ăn chứa nhiều K+ là cam, nho, cà chua, trái bơ, chuối. K+ dư thải qua thận (90%), một ít qua phân và mồ hôi. K+ được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu tại ống gần và ống lên. Ở người khỏe mạnh, thận có thể thải K+ > 6 mEq/kg/ngày. Ngay cả khi thiếu kali nặng, thận vẫn thải 5-15 mEq/l.
**A. Hạ kali máu: [K+] máu, 3,3 mEq/1**
[K+] máu không phải là chỉ số tốt của dự trữ kali toàn cơ thể vì 98% kali của cơ thể nằm trong tế bào. Vì vậy, phải thiếu kali nặng trước khi thấy kali máu giảm. Ở người bình thường 70kg, pH bình thường, giảm [K+] máu từ 4 xuống 3 mEq/l là phản ánh của thiếu 100-200 mEq kali. [K+] máu < 3mEq/l, mỗi lần giảm 1 mEq/l là phản ánh của thiếu thêm 200-400 mEq kali.
**1. Nguyên nhân:** mất Kali có thể do:
- Đường tiêu hóa (thí dụ, ói, tiêu chảy, tắc ruột)
- Thận (thí dụ, thuốc lợi tiểu, dư mineralocorticoides và glucocorticoides, toan ống thận)
- Thay đổi sự phân bố kali xảy ra khi kiềm máu (H+ di chuyển ra dịch ngoại bào và K+ di chuyển vào nội bào, 0,6 mEq/L K + cho 0,1 pH). Vì vậy, điều chỉnh nhanh toan huyết bằng cách tăng thông khí hay cho bicarbonate có thể gây hạ kali ngoài ý muốn.
**2. Bệnh cảnh lâm sàng **ít có triệu chứng trừ khi < 3 mEq/l hay tốc độ giảm quá nhanh.
- Triệu chứng gồm yếu cơ, tăng ức chế thần kinh-cơ, liệt ruột, rối loạn co bóp cơ tim
- ECG thay đổi gồm sóng T dẹt, sóng U, tăng PR và QT, đoạn ST chênh xuống và loạn nhịp nhĩ và thất. Ngoại tâm thu thất thường xảy ra nếu có kèm digoxine.
- [K+] máu < 2 mEq/l thường kết hợp với co mạch và hủy cơ vân.
**3. Điều trị: **Bù K+ đường uống nếu được. Bù kali nhanh có thể gây nhiều vấn đề hơn là chính tình trạng hạ kali. Không cần điều trị hạ kali mãn tính ([K+] máu >2,5 mEq/l) trước khi dẫn đầu gây mê. Hạ kali gây rối loạn dẫn truyền hay giảm co bóp cơ tim được điều trị với K+ 0,5-1 mEq tiêm mạch mỗi 3-5 phút cho đến khi ổn định. Có thể pha 10-20 mEq K+ trong 100 ml NaCl 0,9%. Không pha hơn 40 mEq K+ trong 1 lít dịch truyền và không truyền quá 40 mEq trong 1 giờ (hay 0,5 mEq/kg/giờ). Nồng độ K+ > 20 mEq/l phải truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm. Mỗi 20 mEq K+ sẽ làm tăng K+ máu lên 0,25 mEq/l. Phải theo dõi sát [K+] máu trong khi điều chỉnh. **B. Tăng Kali máu: [K+] máu > 4,9 mEq/1.** **1. Nguyên nhân**
- Giảm bài tiết kali (td, suy thận, giảm aldostérone).
- Di chuyển kali ra ngoại bào (td toan huyết, thiếu máu, hủy cơ vân, thuốc succinylcholine)
- Truyền máu, muối Kali trong penicinine, thay thế muối cho bệnh nhân suy thận
- Tăng kali giả do mẫu máu bị tán huyết.
**2. Bệnh cảnh lâm sàng thường xảy ra khi tăng kali cấp hơn là tăng kali mãn**
- Triệu chứng gồm yếu cơ, tê, rối loạn dẫn truyền tim sẽ trở nên nguy hiểm khi [K+] máu gần 7 mEq/l. Nhịp tim chậm, rung thất, ngưng tim có thể xảy ra.
- ECG: sóng T cao nhọn, đoạn ST chênh xuống, PR kéo dài, mất sóng P, giảm biên độ sóng R, QRS dãn rộng, QT kéo dài.
**3. Điều trị** tùy theo thay đổi ECG và [K+] máu
- ECG thay đổi: điều trị với tiêm TM CaCl2 chậm 0,5-1 g để ổn định màng tế bào cơ tim và chận tác dụng của kali trên tim. Lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn triệu chứng ECG
- Tăng thông khí và cho bicarbonate để di chuyển kali vào nội bào, 50 mEq TM trong 5 phút, lặp lại sau 10-15 phút.
- Glucose và insuline di chuyển kali vào nội bào. Insuline thường 10-15 UI tiêm mạch cùng với 25 g glucose (1 ống Glucose 50%) trong 5 phút.
- Các cách điều trị trên làm giảm kali trong một thời gian ngắn bằng cách di chuyển ngay kali vào nội bào. Trao đổi kali với resine (kayexalate 20 - 50 g cùng sorbitol) lấy kali từ từ ra khỏi cơ thể và phải được dùng càng sớm càng tốt. Làm hạ [K
+] máu bằng cách lọc thận.
Calcium là chất khoáng nhiều nhất của cơ thể (2% trọng lượng cơ thể). Tổng lượng calcium của cơ thể là 1 - 1,5 kg hay hay 10-20 g/kg trọng lượng cơ thể. Calcium là cation nhiều nhất của cơ thể, 99% ở trong xương dưới dạng phosphate hay carbonate, còn lại ở trong dịch ngoại bào. Hàng ngày, cơ thể nhận 800 - 3000 mg calci, 1/3 hấp thu qua ruột non chủ động (tùy theo vitamine D), hay thụ động. Phần lớn calcium được cung cấp qua sữa và thức ăn từ sữa. Phần lớn calcium thải qua ruột trong phân và khoảng 200 mg qua nước tiểu.
Sự điều hòa calcium ở nội bào so với ngoại bào theo tỉ lệ 10.000: 1. Bình thường calcium máu là 8,5-10,2 mg/dl và điều hòa nhờ hormone tuyến phó giáp, chất chuyển hóa của sinh tố D (1,25-dihydroxyvitamine D3 hay calcitriol) và calcitonin.
Hormone tuyến phó giáp (PTH= parathyroid hormone) do tuyến phó giáp tiết ra khi có hạ calcium và hạ magnesium máu. PTH làm tăng tái hấp thu calcium ở ống thận, kích thích osteoblast và tăng chuyển hóa vitamine D thành dạng có hoạt tính 1,25-dihydroxyvitamine D3. PTH làm giảm nồng độ phosphate và bicarbonate máu do tăng thải qua ống thận.
1,25-dihydroxyvitamine D3 kích thích ruột hấp thu Ca và tái hấp thu phosphate từ ống thận.
Calcitonin ức chế sự tái hấp thu calcium của xương và tăng thải calcium qua thận. Tăng calcium máu sẽ kích thích tiết calcitonine từ tế bào C của tuyến giáp.
Trong nội mạch, calcium gắn 50% với albumine, 45% ở dạng ion tự do [Ca
2+] hoạt tính (4,2-4,8 mg/dL hay 1,1 -1,3 mmol/L)
Thay đổi nồng độ ion H+ trong máu gây thay đổi lượng [Ca
2+] do [Ca 2+] gắn vào albumine ở vị trí H+. Tăng thông khí gây kiềm máu làm giảm H+ gây tăng gắn calcium vào albumine làm giảm [Ca 2+] (hạ calcium máu tương đối). **A. Hạ calcium máu:** khi [Ca 2+] < 2 mEq/L **1. Nguyên nhân**
- Suy tuyến phó giáp
- Hạ magnesium máu gây giảm tiết PTH
- Kiềm máu làm tăng gắn calcium với albumine
- Suy thận do gây ứ phosphate và giảm chuyển hóa 1,25-dihydroxyvitamine D3
- Thuốc: aminoglycoside, heparine, theophylline, cimetidine, furosemide
- Khác: viêm tụy, phỏng, thuyên tắc mỡ, truyền máu khối lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.
**2. Biểu hiện lâm sàng**
- Kích thích thần kinh cơ gồm tăng phản xạ gân xương, tetany, co giật.
- Dấu Chvostek. BN mở hé miệng, gõ nhẹ vào thần kinh mặt ngay trước tai, dương tính khi thấy giật khóe miệng. Dấu Chvostek có ở 30% Bn hạ calcium máu và 25% người bình thường.
- Dấu Trousseau. Đặt bao máy đo huyết áp ở cánh tay, bơm lên > huyết áp tâm thu giữ 3 phút, dương tính khi co thắt ở ngón tay và cổ tay.
- Triệu chứng tim mạch gồm dãn mạch ngoại vi, giảm huyết áp, suy thất trái, cơn nhịp nhanh thất và khoảng QT dài.
**3. Điều trị:** truyền tĩnh mạch calcium
- Hạ calcium máu nặng: calcium chloride CaCl2 10% 10 ml (hay calcium gluconate 10-30 ml) TM trong 10 phút, duy trì 1g CaCh trong 6-12 giờ TLT.
- Truyền máu khối lượng lớn, nếu truyền nhanh 1 đơn vị trong 5 phút cho 10 ml CaCl2 10% mỗi 4-6 đơn vị máu nếu bệnh nhân sốc hay suy tim sau khi đã khôi phục thể tích tuần hoàn.
**B. Tăng calcium máu khi [Ca 2+] > 2.7 mEq/L** **1. Nguyên nhân**
- Cường phó giáp
- Bệnh ác tính (u, multiple myeloma, lymphoma)
- Bệnh tuyến giáp
- Bệnh Addison
- VIPoma
- Pheochromacytoma.
- Sarcoidosis
- Lao
- Thuốc: dư vitamine D và A, thiazide, lithium, estrogen, theophylline
**2. Biểu hiện lâm sàng**
- Rối loạn tâm thần từ nhức đầu, giảm phản xạ đến hôn mê, co giật
- Buồn nôn, nôn, liệt ruột, viêm tụy, bón
- Hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn
- Đa niệu và nhiễm vôi thận
- Khoảng QT ngắn trên ECG
- Triệu chứng cơ: đau cơ, đau khớp, đau xương, gãy xương bệnh lý
**3. Điều trị.**
Nguyên tắc căn bản: tăng calci trong nước tiểu gây lợi tiểu thẩm thấu và giảm thể tích máu, cần chú ý bù thể tích nội mạch và tăng tối đa sự thải calci qua thận bằng thuốc lợi tiểu quai.
- Truyền nước muối sinh lý và thuốc lợi tiểu
Truyền lượng lớn nước muối sinh lý NaCl 0,9% pha KCl (20 mEq/L) 200-300 ml/giờ. Theo dõi các triệu chứng mất nước, giữ áp lực tĩnh mạch trung ương = 10 mm strongO.
Furosemide 40-100 mg TM mỗi 2 giờ để tăng thải calcium và ngừa dư nước.
Theo dõi sát ion đồ trong lúc điều trị hạ kali máu, lượng nước tiểu tối thiểu 100 ml/giờ và đạt
3-5 lít/ngày, bù lượng nước tiểu mất bằng dịch truyền.
- Calcitonin 4 UI TB /DD/TM mỗi 12 giờ. Nếu không có kết quả sau 2 ngày, tăng liều gấp đôi
- Biphosphate (ức chế osteoclast sau 24-48 giờ)
Etidronate 7,5 mg/kg TM mỗi 8 giờ trong 3-7 ngày.
Pamidronate 30- 90 mg TM trong 24 giờ hay truyền TM liên tục 15-40 mg/ngày trong 6 ngày.
- Hydrocortisone 200-300 mg /ngày TM chia 4 liều trong 3-5 ngày hay prednisone 40-80 mg uống mỗi ngày trong trường hợp bệnh ác tính, sarcoidosis, ngộ độc vitamine A và D.
- Lọc thận là biện pháp cuối cùng trước khi phẫu thuật.
Phosphor máu bình thường là 3-4,5 mg/dL. Nhu cầu hằng ngày là 800-1200 mg. Nồng độ calcium và phosphor máu thay đổi ngược chiều nhau. Phần lớn phosphor được trữ trong răng và xương. Phosphor được hấp thu hiệu quả qua ruột 80-90 %.
**A. Hạ phosphor máu** **1. Nguyên nhân**
- Truyền glucose gây vận chuyển glucose và phosphor vào tế bào do insuline.
- Nuôi ăn quá nhiều bằng carbohydrate, đặc biệt là BN suy dinh dưỡng.
- Kiềm hô hấp ở BN thở máy.
- Nhiễm toan ketone do tiểu đường. Tiểu đường làm tăng thải phosphor qua nước tiểu và điều trị insuline làm di chuyển phosphor vào tế bào.
- Thuốc kháng acid.
**2. Biểu hiện lâm sàng:** thường không triệu chứng nhưng có thể có các dấu hiệu sau:
- Giảm co bóp cơ tim
- Bệnh cơ tim
- T án huyết (hiếm)
- Giảm SaO2 do giảm 2,3-di-phosphoglycerate (làm đường phân ly oxyhemoglobine lệch trái).
- Yếu cơ do giảm tạo ATP (ATP cần cho hoạt động cơ vân).
**3. Điều trị**
- Nếu hạ phosphor máu nặng (< 1 mg/dL), truyền TM phosphate sodium (3 mmol PO4/ml và 4 mEq Na/ml) hay phosphate potassium (3 mmol PO4/ml và 4 mEq K/ml) liều 2,5-5 mg/kg trong 100 ml dextrose 5%, tốc độ 17 ml/giờ qua catheter TMTW. Lập lại cho đến khi đạt > 2 mg/dL.
- BN bị hạ phosphor máu nhẹ (1-2,5 mg/dL), điều trị nguyên nhân và cho Neutraphos 250-500 mg uống mỗi 6 giờ (8-16 mmol PO4).
**B. Tăng phosphor máu** **1. Nguyên nhân**
- Suy thận
- Hoại tử tế bào như hoại tử cơ vân, hội chứng tiêu u, chấn thương, toan huyết
- Suy tuyến phó giáp sau mổ
**2. Biểu hiên lâm sàng:** thường không có triệu chứng, nhưng có thể có các dấu hiệu sau:
- Vôi hoá lạc chỗ nếu Calcium x phosphor máu > 60
- Bloc tim
**3. Điều trị**
- Điều trị nguyên nhân
- Hạn chế phosphor trong thức ăn
- Tăng thải qua thận bằng truyền nước và lợi tiểu (acetazolamide, 500 mg TM/uống mỗi 6 giờ
- Cho thuốc gắn phosphor (kháng acid aluminium)
- Lọc thận nếu BN hạ phosphor quá nặng.
Bình thường magnesium máu là 1,8-2,5 mg/dL. Nhu cầu hằngngày là 300-400 mg.
**A. Hạ Mg máu khi < 1,8 mg/dL**. Thường ít được nhận biết. Nồng độ Mg máu không tương ứng tốt với dự trữ Mg của cơ thể. Chẩn đoán khi có bệnh cảnh và triệu chứng nghi ngờ. **1. Nguyên nhân**
- Giảm hấp thu Mg qua ruột do kém hấp thu, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, tiêu chảy, hút dịch.
- Nuôi ăn tĩnh mạch liều cao hay điều trị nhiễm toan ketone do tiểu đường mà không cung cấp magnesium, đặc biệt là trên BN suy dinh dưỡng
- Tăng thải qua thận do tăng calcium máu, lợi tiểu thẩm thấu (như tiểu đường) hay thuốc lợi tiểu quai, cyclosporine, aminoglycoside.
**2. Biểu hiện lâm sàng **
- Giảm kali máu, giảm calcium máu
- Giảm phosphor máu
- Mệt lả, lẫn lộn, giật nhãn cầu, run cơ, tetany và co giật.
- Loạn nhịp nhĩ và thất (cơn nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh).
- Ngộ độc digitaline gây giảm magnesium
- BN giảm magnesium có biểu hiện thần kinh như nói đớ, toan chuyển hóa, co thắt cơ, co giật, lẫn lộn, tiết nước bọt nhiều, giảm magnesium trong hệ thần kinh.
**3. Chẩn đoán**
- BN hạ Mg máu có thể có Mg máu bình thường. Chẩn đoán khi thấy calcium máu bình thường mà BN có triệu chứng tăng kích thích thần kinh như dấu Chvostek hay Trousseau hay trên BN nghiện rượu, xơ gan, nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày.
- Thử magnesium nước tiểu
- Nghiệm pháp ứ magnesium thận (chống chỉ định BN có tim mạch không ổn định, suy thận hay hội chứng mất magnesium).
Pha 6 g MgSO4 trong 250 ml NaCl 0,9% trruyền TM trong 1 giờ
Lấy nước tiểu 24 giờ. Magnesium nước tiểu toàn phần < 12 mEq là thiếu magnesium.
**4. Điều trị**
❖ Hạ magnesium máu nhẹ hay mạn tính: magnesium oxide 400 mg uống, 2 lần/ngày.
❖ Hạ magnesium vừa, magnesium < 1 mEq/L hay kèm điện giải bất thường:
- 6 g MgSO4 trong 250 ml NaCl 0,9% truyền 6 giờ.
- truyền TM liên tục 5 g MgSO4 / 12 giờ trong 5 ngày kế.
❖ Hạ magnesium nặng, đe dọa sinh mạng kèm loạn nhịp tim, co giật:
- Truyền TM 1- 2 g MgSO4 trong 15 phút
- 5 g MgSƠ4 trong 250 ml NaCl 0,9% truyền trong 6 giờ.
- Truyền TM liên tục 5 g MgSO4 /12 giờ trong 5 ngày kế.
- Ngưng truyền khi mất phản xạ bánh chè.
**B. Tăng magnesium máu khi magnesium máu > 4 mEq/L hay 7 mg/dL.** **1. Nguyên nhân**
- Suy thận, thường sau khi điều trị với thuốc kháng acid có magnesium hay thuốc xổ
- Magnesium ngoại sinh
- Tán huyết
**2. Biểu hiện lâm sàng**
- Triệu chứng thần kinh cơ gồm mất phản xạ gân xương, yếu cơ, liệt, suy hô hấp.
- Triệu chứng tim gồm hạ huyết áp, tim chậm, kéo dài khoảng PR, QRS, QT, bloc tim hoàn toàn, vô tâm thu.
**3. Điều trị**
- Lấy bỏ nguồn magnesium ngoại sinh
- Tăng magnesium nặng, có triệu chứng: điều trị bằng calcium gluconate 10%, 10-20 ml trong 10 phút để chống lại tác dụng của magnesium.
Thành phần của các dung dịch truyền tĩnh mạch
- BN suy thận, lọc thận cấp cứu.
|
|
Dịch
|
|
Glucose (g/L)
|
|
Na+ (mEq/L)
|
|
K+(mEq/L)
|
|
Cl
|
|
HCO3-(mEq/L)
|
|
Độ thẩm thấu (mOsm/L)
|
|
Calorie Kcal/L
|
|
D5W
|
|
50
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
252
|
|
170
|
|
D10W
|
|
100
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
505
|
|
340
|
|
D50W
|
|
500
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
0
|
|
2525
|
|
1700
|
|
0,45%NS
|
|
0
|
|
77
|
|
0
|
|
77
|
|
0
|
|
154
|
|
0
|
|
NS
|
|
0
|
|
154
|
|
0
|
|
154
|
|
0
|
|
308
|
|
0
|
|
D5/0,22%NS
|
|
50
|
|
38
|
|
0
|
|
38
|
|
0
|
|
329
|
|
170
|
|
D5/0,45%NS
|
|
50
|
|
77
|
|
0
|
|
77
|
|
0
|
|
406
|
|
170
|
|
D5/NS
|
|
50
|
|
150
|
|
0
|
|
154
|
|
0
|
|
560
|
|
170
|
|
LR
|
|
0
|
|
130
|
|
4
|
|
110
|
|
27
|
|
272
|
|
<10
|
|
D5/LR
|
|
50
|
|
130
|
|
4
|
|
110
|
|
27
|
|
524
|
|
180
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG
[CHÂM CỨU, THỦY CHÂM, BÀI THUỐC CHỮA BỆNH ĐAU THẦN KINH TOẠ](29.php)
[ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH](6.php)
[ PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN](35.php)
[ PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM](17.php)
[ PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH](8.php)
[ PHÁC ĐỒ CHÂM CỨU HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỰ KỶ](9.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG](92.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP](94.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM](45.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT](55.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP](65.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG](61.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ](42.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP](96.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ](56.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE ( ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT)](28.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ](15.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC - CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY](7.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ](10.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP](88.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP](59.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,](2.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,](66.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,](83.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ,](index.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG](3.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)](64.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY](63.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO](11.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN BÃO GIÁP](54.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP](46.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN](84.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GIÃN PHẾ QUẢN](22.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, GÚT (Goutte, Gout)](23.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HEN PHẾ QUẢN](13.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HO RA MÁU](37.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HUYẾT ÁP THẤP VÀ SỐC TIM](68.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)](26.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG](14.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ SUY GIÁP](38.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT](27.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH](4.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH](24.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH](25.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)](5.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, LOÃNG XƯƠNG](39.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ](91.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHIỄM TRÙNG HỆ TIẾT NIỆU](16.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM CHẬM](40.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỊP TIM NHANH](47.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG](79.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, NHỒI MÁU THẤT PHẢI](85.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ](48.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH](19.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN](73.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÙ PHỔI CẤP](89.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI](50.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, SUY GAN CẤP](43.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUYÊN TẮC PHỔI](93.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI](44.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TIÊU CHẢY CẤP (NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA)](53.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI](69.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TÂM PHẾ MẠN](52.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI](60.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT](76.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH](62.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM LOÉT RUỘT](77.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM MỦ MÀNG PHỔI](81.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHẾ QUẢN CẤP](86.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (CAP)](82.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN](87.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG](90.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT](21.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC HEROIN](70.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XỬ TRÍ VÔ TÂM THU](34.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ÁP XE PHỔI](1.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM](72.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH](36.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH](20.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP](74.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH](12.php)
[ PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO](80.php)
[ PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO](32.php)
[ PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT](67.php)
[ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC (CAPD)](51.php)
[ PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU HÔN MÊ NHIỄM CETON-ACID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG](78.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO](49.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN](41.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU](58.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ SUY THẬN MẠN](75.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC](31.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC](95.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU](57.php)
[ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN](71.php)
[ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẤT NGỦ BẰNG ĐÔNG Y - Y HỌC CỔ TRUYỀN](18.php)

Server: Apache/2.4.16 (Unix) OpenSSL/1.0.1e-fips Phusion_Passenger/5.1.6 mod_bwlimited/1.4

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
2.900.000 vnđ
Danh mục sản phẩm
- Dàn karaoke
- Ampli karaoke
- Loa karaoke
- Micro karaoke
- Đầu karaoke
- Loa siêu trầm karaoke
- Bàn mixer
- Cục đẩy công suất
- Loa sân khấu hội trường
- Phụ kiện âm thanh
Hotline 1 : 01277.96.5555 - Hotline 2 : 01677.36.5555
[Amply PARAMAX]
2.900.000 vnđ
3.900.000 vnđ
10.500.000 vnđ
9.300.000 vnđ
7.000.000 vnđ
5.900.000 vnđ
4.500.000 vnđ
350.000 vnđ
250.000 vnđ
30.000 vnđ
25.000 vnđ
32.000.000 vnđ
31.000.000 vnđ
12.000.000 vnđ
6.500.000 vnđ
13.500.000 vnđ
8.500.000 vnđ
Số 135, Đào Duy Anh, Phường 9, Q Phú Nhuận, TPHCM
Số ĐT : 08 888 666 46
Số 9 Giáp Nhất - Thanh Xuân - Hà Nội
Số ĐT : 01677 36 5555
Email : sale.baochauelec@gmail.com
Cơ sở 1: Số 9 Giáp Nhất -Thanh Xuân - Hà Nội ( Gần Cầu Cống Mộc-Quan Nhân)
Cơ sở 2: Số 135 Đào Duy Anh, Phường 9, Q Phú Nhuận, TPHCM
Công ty TNHH thương mại và điện tử Bảo Châu. Số GCNDT: 0106303879, cấp ngày 21/06/2014, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội

markdown:
2.900.000 vnđ
Danh mục sản phẩm
-
[Dàn karaoke](http://amthanhso.com/dan-karaoke)
-
[Ampli karaoke](http://amthanhso.com/ampli-karaoke)
-
[Loa karaoke](http://amthanhso.com/loa-karaoke)
-
[Micro karaoke](http://amthanhso.com/micro-karaoke)
-
[Đầu karaoke](http://amthanhso.com/dau-karaoke)
-
[Loa siêu trầm karaoke](http://amthanhso.com/loa-sieu-tram-karaoke)
-
[Bàn mixer](http://amthanhso.com/mixer)
-
[Cục đẩy công suất](http://amthanhso.com/cuc-day-cong-suat) [Loa sân khấu hội trường](http://amthanhso.com/loa-san-khau-hoi-truong)
-
[Phụ kiện âm thanh](http://amthanhso.com/phu-kien-am-thanh)

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

X-Cache: HIT from Backend

Server: nginx admin

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding


text:
Skip to content
Ảnh Sex
Kho Ảnh Sex Việt Nam Đẹp
Home
Việt Nam
Nhật Bản
Học Sinh
Trung Quốc
Châu Âu
Phim Sex
Chuyên mục: Việt Nam
Chị MBBG dâm đãng khoe lồn hồng
Anh sex Gái Gọi MBBG hà nội Ngọc Trinh Ngực Khủng cực dâm bím khít
Gái gọi Mới Quỳnh Chi Xuống Núi, Vú Non, Bím Đẹp
GÁI GỌI HÀ NỘI: HƯƠNG MŨM 4624 GIÁ 300k VÚ NGỒN NGỘN LỒN LỒNG LỘNG
Gái gọi hà nội QUỲNH CHI sinh năm 1998 banh háng khoe lồn
Cận cảnh lồn non của một em cấp 2 siêu đẹp
Anh sex Gái gọi Hà Nội HOÀI CHANEL : Vú to thích nuốt tinh trùng
Kỷ niệm chơi cô giáo dạy mầm non, bắn tinh vào mặt
Chị gái việt kiều Úc khoe lồn đẹp cực dâm đãng
THANH NGỌC MS 991 – TUYỆT PHẨM BOM SEX VỚI BỘ NGỰC GỢI CẢM VÀ KHUÔN MẶT XINH XẮN
Gái gọi sài gòn Huyền trang 412 – chân dài ngoan hiền, rên la sung sướng
Anh sex gái gọi sài gòn BỐNG SUKA MS976 – làm tình đủ tư thế
Điều hướng bài viết
1
2
3
4
Next Posts
»

Server: cloudflare-nginx

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Set-Cookie: __cfduid=d8473254b882dcb58d7d00c1ed4c67ab61505964226; expires=Fri, 21-Sep-18 03:23:46 GMT; path=/; domain=.anhsex.org; HttpOnly

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

X-Powered-By: VPSSIM


text:
Bánh gì ăn ít mà nhiều?
Bánh gì cả thúng vẫn kêu chưa vừa?
Bánh gì nhọn tựa răng cưa?
Bánh gì nên nghĩa sớm trưa vợ chồng?
Bánh gì dẻo trắng như bông?
Bánh gì ăn diện nghênh ngông với đời?
Bánh gì tên gọi mập đùng?
Bánh gì trôi nổi dạt cùng rong rêu?
Bánh gì tra vấn đủ điều
Bánh gì cất rượu ra chiều nồng thơm?
Các loại bánh khác:
- Bánh tổ : Một loại bánh rất đặc trưng cho ngày Tết của người dân Quảng Nam. Bánh làm bằng bột nếp, thêm đường mật, được lót trong lá chuối có rắc mè và hấp. Bánh để được lâu, thường được xắt lát và đem chiên lại trước khi ăn.
- Bánh nổ: Phổ biến ở các tỉnh miền Trung từ Quảng Trị đến Quảng Ngãi...Làm bằng hạt nếp rang nổ và được đóng khuôn với sự kết dính của đường đem nấu thành kẹo dẻo. Tùy từng vùng, có khi chỉ có hạt nếp. Có khi được áo một lớp ngoài bằng mè trắng rang vàng.
- Bánh đậu xanh: Có hai loại : bánh đậu xanh ướt và bánh đậu xanh khô. Bánh đậu xanh ướt nổi tiếng ở vùng Hải Dương.
Bánh đậu xanh khô rất quen thuộc ở miền Trung được làm từ đậu xanh rang, xay mịn và in khuôn. Bánh đậu xanh khô ở Hội An ngon có tiếng.
- bánh in: Trước đây rất phổ biến trong ngày Tết.
- bánh sen tán:
- bánh lăn: Vùng Quảng Trị
- bánh chuối
- bánh mật
- bánh nướng
- bánh tét
- bánh ướt
- bánh bột lọc
- bánh ít ram
- bánh nậm
-
biengbiec wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Cái ni giống chè trôi nước ?
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Trong nam gọi la chè xôi nước .
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Hay còn gọi là Phu Thê
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Bánh ni hồi nhỏ Bb mê lắm , còn gọi là bánh Bình tinh , bỏ vô miệng là tan liền ,lại mát lạnh .
biengbiec wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Hay còn gọi là xôi cúc ?
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh này em chưa thấy bao giờ
delete reply
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh này cũng vậy.....!
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh đây cũng không.......!
Bánh này là bánh của người Bắc, trong là nhân đậu xanh, bọc bở bột nếp có trộn lá rau khúc giã nhuyễn nên bánh có màu xanh ngọc và ăn rất thơm. Được đồ chín trong xôi, nên phía ngoài có một lớp xôi.Delete
Bây giờ người quê ở Bắc vẫn đem bánh khúc hay xôi cúc lên Hà Nội bán.
linalol wrote on Apr 30, '10
biengbiec said
Hay còn gọi là xôi cúc ?
Đúng rồi.
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Trời lạnh ăn xôi cúc này là tuyệt nhất đó .
chackadao wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Am thuc la mot trong so rat it lanh vuc VNam du suc canh tranh o trinh do quoc te
Toi da di va lam viec 5 thanh pho, 4 nuoc khac nhau, nhung khong noi nao an ngon nhu o VNam.
Ben nay, moun an banh nam, banh beo phai lai xe 45 phut, mot dia $15 dollars, do et, khong bang mot goc cua mot nguoi ban hang rong o Hue. Them mot ly che hot sen khong biet kiem dau ra. - Di may bay tu Sai Gon ra Hue vi moun an com hen, ...toi di tim nhung hanh phuc tam thuong nhu the thoi - nguoi trong nuoc khong the nao hieu noi, Ve tham VNam chi ngan dollars de di tim mot vai mon an tri gia chua toi mot dolllar, less than 50 cents
linalol wrote on Apr 30, '10
Hình như vừa rồi bạn có về VN? Chà nếu vậy qua bên kia mở quán bánh chắc có tiền lắm nghe!
Người ta nói văn hóa VN có cội nguồn từ Trung Quốc. Nhưng tôi phân vân vì thấy ẩm thực của VN và TQ có vẻ khác nhau.
Thức ăn TQ nhiều dầu mỡ quá! Ít rau và sử dụng xì dầu chứ không phải nước mắm như người Việt.
songthu wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
chời ui, ngon ...ngon wá ....
linalol wrote on Apr 30, '10
songthu said
chời ui, ngon ...ngon wá ....
songthu biết cách làm món bánh nào thì bày cho chị em với nhe.
mayhong2009 wrote on Apr 30, '10
hihi, nhiều bánh quá, ẩm thực VN mình cũng phong phú quá chừng cô hén, đó là chưa kể nhiều loại thức ăn khác .
linalol wrote on Apr 30, '10
Chưa đủ hết bánh đâu mayhong ơi!
quynh55h wrote on Apr 30, '10
Ca'i này giô'ng bánh giò nhi!
nam64 wrote on May 2, '10ReplyDelete
Hình nhỏ quá nhưng giống bánh xèo
nam64 wrote on May 2, '10
Chè trôi nước
nam64 wrote on May 2, '10
Giống bánh ích trần ?
nam64 wrote on May 2, '10
Bánh ướt ở miền Nam ăn với chả lụa ,giá chụn, rau quế, hành phi và nước mắm pha.( bánh không có nhân)
linalol wrote on May 3, '10Delete
Bánh ướt miền Trung thì trong có nhân tôm chấy, chấm nước mắm ngọt từ nước mắm pha với nước nấu từ tôm khô.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Con thich tat ca cac loai banh man, con ko thich ngot dau.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Chua co banh xu xe co ui.
linalol wrote on May 3, '10Delete
Bánh xu xê là bánh su sê đó tramanh.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Banh do dau phai banh su se dau co. Banh Su se mong lam.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Cai nay ko phai banh gio. Hahaha... Con quay co du roi, con ve day!
linalol wrote on May 3, '10Delete
Đúng đó, chắc ngủ gật lấy râu ông nọ chắp cằm bà kia. Đây là bánh cuốn.
Cám ơn tramanh nhé. Cô sẽ sửa lại.
zuncon wrote on May 12, '10
Đói chết mất thôi
linalol wrote on May 12, '10
Chọn cái nào ngon để ăn đi Zun.
ngocyen054 wrote on May 12, '10
Hấp dẫn quá BT ạ. Mình lại thích hầu hết những thứ bánh dân dã, mộc mạc này nè.
ngocyen054 wrote on May 12, '10
Nhớ hồi mình ở Cam Ranh, có một o Huế mở quán bánh bèo rất ngon, đúng kiểu Huế. Ngày mình...ốm nghén, nửa đêm, bỗng thèm lạ thèm lùng, bắt ox phải đến đó mua bằng được. Về, ảnh nói hết rồi, nên mua bánh...ướt . Mình nổi tức ...ngang xương hà. Ấm ức chả ngủ được .
linalol wrote on May 12, '10Delete
hì hì..tội không!
nam64 wrote on May 12, '10
Chị đó nha ...sưu tầm chi mấy loại bánh bên này hiếm có, thèm muốn chít đây nè...hihihi ....sưu tầm tiếp nha chị ....để em coi cho đả con mắt....
linalol wrote on May 12, '10
nam64 said
Chị đó nha ...sưu tầm chi mấy loại bánh bên này hiếm có, thèm muốn chít đây nè...hihihi ....sưu tầm tiếp nha chị ....để em coi cho đả con mắt....
Bửa sau sưu tập mấy món nem thêm cách làm nữa cho thèm luôn!
delete reply
nam64 wrote on May 12, '10
Món Jäger Schnittzel của Đức nè...hihi
linalol wrote on May 12, '10
Ăn mấy món này tăng ký lắm đó nghe. Khoa tây, thịt bit tết với cái gì đó nữa!
nam64 wrote on May 12, '10Delete
Ròm đâu có sợ tăng kí đâu hihi.
Món này chỉ có khoai tây chiên, thịt heo nạt lăn bột chiên, và sauce nấm mà thôi.

markdown:
Đố vui về bánh *Bánh gì ăn ít mà nhiều?*
![]()
*Bánh gì cả thúng vẫn kêu chưa vừa?*
![]()
*Bánh gì nhọn tựa răng cưa?*
![]()
*Bánh gì nên nghĩa sớm trưa vợ chồng?*
*Bánh gì dẻo trắng như bông?*
*Bánh gì ăn diện nghênh ngông với đời?*
![]()
*Bánh gì tên gọi mập đùng?*
![]()
*Bánh gì trôi nổi dạt cùng rong rêu?*
![]()
*Bánh gì tra vấn đủ điều*
![]()
*Bánh gì cất rượu ra chiều nồng thơm?*
![]()
** *Các loại bánh khác:* [-] **Bánh tổ**: Một loại bánh rất đặc trưng cho ngày Tết của người dân Quảng Nam. Bánh làm bằng bột nếp, thêm đường mật, được lót trong lá chuối có rắc mè và hấp. Bánh để được lâu, thường được xắt lát và đem chiên lại trước khi ăn.
![]()
-
**Bánh nổ:**Phổ biến ở các tỉnh miền Trung từ Quảng Trị đến Quảng Ngãi...Làm bằng hạt nếp rang nổ và được đóng khuôn với sự kết dính của đường đem nấu thành kẹo dẻo. Tùy từng vùng, có khi chỉ có hạt nếp. Có khi được áo một lớp ngoài bằng mè trắng rang vàng.
![]()
-
**Bánh đậu xanh:**Có hai loại : bánh đậu xanh ướt và bánh đậu xanh khô. Bánh đậu xanh ướt nổi tiếng ở vùng Hải Dương.
![]()
Bánh đậu xanh khô rất quen thuộc ở miền Trung được làm từ đậu xanh rang, xay mịn và in khuôn. Bánh đậu xanh khô ở Hội An ngon có tiếng.
- bánh in: Trước đây rất phổ biến trong ngày Tết.
![]()
- bánh sen tán:
- bánh lăn: Vùng Quảng Trị
- bánh chuối
- bánh mật
- bánh nướng
- bánh tét
- bánh ướt
- bánh bột lọc
- bánh ít ram
- bánh nậm
-
biengbiec wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Cái ni giống chè trôi nước ?
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Trong nam gọi la chè xôi nước .
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Hay còn gọi là Phu Thê
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Bánh ni hồi nhỏ Bb mê lắm , còn gọi là bánh Bình tinh , bỏ vô miệng là tan liền ,lại mát lạnh .
biengbiec wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Hay còn gọi là xôi cúc ?
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh này em chưa thấy bao giờ
delete reply
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh này cũng vậy.....!
teresathuy wrote on Apr 30, '10
Bánh đây cũng không.......!
Bánh này là bánh của người Bắc, trong là nhân đậu xanh, bọc bở bột nếp có trộn lá rau khúc giã nhuyễn nên bánh có màu xanh ngọc và ăn rất thơm. Được đồ chín trong xôi, nên phía ngoài có một lớp xôi.Delete
Bây giờ người quê ở Bắc vẫn đem bánh khúc hay xôi cúc lên Hà Nội bán.
linalol wrote on Apr 30, '10
biengbiec said
Hay còn gọi là xôi cúc ?
Đúng rồi.
biengbiec wrote on Apr 30, '10
Trời lạnh ăn xôi cúc này là tuyệt nhất đó .
chackadao wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
Am thuc la mot trong so rat it lanh vuc VNam du suc canh tranh o trinh do quoc te
Toi da di va lam viec 5 thanh pho, 4 nuoc khac nhau, nhung khong noi nao an ngon nhu o VNam.
Ben nay, moun an banh nam, banh beo phai lai xe 45 phut, mot dia $15 dollars, do et, khong bang mot goc cua mot nguoi ban hang rong o Hue. Them mot ly che hot sen khong biet kiem dau ra. - Di may bay tu Sai Gon ra Hue vi moun an com hen, ...toi di tim nhung hanh phuc tam thuong nhu the thoi - nguoi trong nuoc khong the nao hieu noi, Ve tham VNam chi ngan dollars de di tim mot vai mon an tri gia chua toi mot dolllar, less than 50 cents
linalol wrote on Apr 30, '10
Hình như vừa rồi bạn có về VN? Chà nếu vậy qua bên kia mở quán bánh chắc có tiền lắm nghe!
Người ta nói văn hóa VN có cội nguồn từ Trung Quốc. Nhưng tôi phân vân vì thấy ẩm thực của VN và TQ có vẻ khác nhau.
Thức ăn TQ nhiều dầu mỡ quá! Ít rau và sử dụng xì dầu chứ không phải nước mắm như người Việt.
songthu wrote on Apr 30, '10ReplyDelete
chời ui, ngon ...ngon wá ....
linalol wrote on Apr 30, '10
songthu said
chời ui, ngon ...ngon wá ....
songthu biết cách làm món bánh nào thì bày cho chị em với nhe.
mayhong2009 wrote on Apr 30, '10
hihi, nhiều bánh quá, ẩm thực VN mình cũng phong phú quá chừng cô hén, đó là chưa kể nhiều loại thức ăn khác .
linalol wrote on Apr 30, '10
Chưa đủ hết bánh đâu mayhong ơi!
quynh55h wrote on Apr 30, '10
Ca'i này giô'ng bánh giò nhi!
nam64 wrote on May 2, '10ReplyDelete
Hình nhỏ quá nhưng giống bánh xèo
nam64 wrote on May 2, '10
Chè trôi nước
nam64 wrote on May 2, '10
Giống bánh ích trần ?
nam64 wrote on May 2, '10
Bánh ướt ở miền Nam ăn với chả lụa ,giá chụn, rau quế, hành phi và nước mắm pha.( bánh không có nhân)
linalol wrote on May 3, '10Delete
Bánh ướt miền Trung thì trong có nhân tôm chấy, chấm nước mắm ngọt từ nước mắm pha với nước nấu từ tôm khô.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Con thich tat ca cac loai banh man, con ko thich ngot dau.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Chua co banh xu xe co ui.
linalol wrote on May 3, '10Delete
Bánh xu xê là bánh su sê đó tramanh.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Banh do dau phai banh su se dau co. Banh Su se mong lam.
tramanh2007 wrote on May 3, '10
Cai nay ko phai banh gio. Hahaha... Con quay co du roi, con ve day!
linalol wrote on May 3, '10Delete
Đúng đó, chắc ngủ gật lấy râu ông nọ chắp cằm bà kia. Đây là bánh cuốn.
Cám ơn tramanh nhé. Cô sẽ sửa lại.
zuncon wrote on May 12, '10
Đói chết mất thôi
linalol wrote on May 12, '10
Chọn cái nào ngon để ăn đi Zun.
ngocyen054 wrote on May 12, '10
Hấp dẫn quá BT ạ. Mình lại thích hầu hết những thứ bánh dân dã, mộc mạc này nè.
ngocyen054 wrote on May 12, '10
Nhớ hồi mình ở Cam Ranh, có một o Huế mở quán bánh bèo rất ngon, đúng kiểu Huế. Ngày mình...ốm nghén, nửa đêm, bỗng thèm lạ thèm lùng, bắt ox phải đến đó mua bằng được. Về, ảnh nói hết rồi, nên mua bánh...ướt . Mình nổi tức ...ngang xương hà. Ấm ức chả ngủ được .
linalol wrote on May 12, '10Delete
hì hì..tội không!
nam64 wrote on May 12, '10
Chị đó nha ...sưu tầm chi mấy loại bánh bên này hiếm có, thèm muốn chít đây nè...hihihi ....sưu tầm tiếp nha chị ....để em coi cho đả con mắt....
linalol wrote on May 12, '10
nam64 said
Chị đó nha ...sưu tầm chi mấy loại bánh bên này hiếm có, thèm muốn chít đây nè...hihihi ....sưu tầm tiếp nha chị ....để em coi cho đả con mắt....
Bửa sau sưu tập mấy món nem thêm cách làm nữa cho thèm luôn!
delete reply
nam64 wrote on May 12, '10
Món Jäger Schnittzel của Đức nè...hihi
linalol wrote on May 12, '10
Ăn mấy món này tăng ký lắm đó nghe. Khoa tây, thịt bit tết với cái gì đó nữa!
nam64 wrote on May 12, '10Delete
Ròm đâu có sợ tăng kí đâu hihi.
Món này chỉ có khoai tây chiên, thịt heo nạt lăn bột chiên, và sauce nấm mà thôi.

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0


text:
Trang chủ
BKTT Thiếu nhi
BKTT Phổ thông
BKTT Nâng cao
BKTT Tổng hợp
Văn minh thế giới
Khám phá & Phát minh
Các nước
Đại từ điển
Multimedia
Hướng dẫn
Khoa học ngày nay
BKTT Thiếu nhi
BKTT Phổ thông
BKTT Nâng cao
BKTT Tổng hợp
BKTT Phụ nữ
Văn minh thế giới
Lịch sử & Văn hoá Thế giới
Khám phá & Phát minh
Các nước
Từ điển
Cuộc sống & Gia đình
Hiện tượng bí ẩn & kỳ lạ
Danh nhân Thế giới
Danh ngôn nổi tiếng
Trí tuệ Nhân loại
Đất nước Việt Nam
Thơ ca & Truyện ngắn
Ca dao Tục ngữ
Học tập & Hướng nghiệp
Câu đố & Trí thông minh
Tử vi và Phong thuỷ
Giải trí - Game IQ - Ảo thuật
Truyện ngụ ngôn & Hài hước
Truyện cổ & Thần thoại
Hoạt động Thanh thiếu niên
Tiêu điểm
Có sự sống ngoài trái đất hay...
Nguồn gốc loài người
Kế hoạch tìm kiến phân tử...
Phòng thí nghiệm hóa học thiên văn
Nghiên cứu thám hiểm các hành tinh
Lý thuyết mới về cấu tạo của...
Kỹ thuật vô tuyến phục vụ...
Kính thiên văn và đài thiên...
Ứng dụng của laser - một thành...
Chiến lược tìm kiếm dấu vết...
Thư viện ảnh
Rất hấp dẫn & phong phú
Hấp dẫn
Bình thường
Ít thông tin, kém hấp dẫn
Xem kết quả
Bách khoa tri thức
|
Từ điển
|
Tin tức
|
Multimedia
Bạn chưa đăng nhập!
BKTT Phổ thông
Thế giới động - thực vật
Tính đa dạng của sinh vật
Duyệt theo chủ đề
BKTT Thiếu nhi
BKTT Phổ thông
Vũ trụ - Khoa học & C.nghệ vũ trụ
Khoa học trái đất
Sự sống trên Trái đất
Thế giới động - thực vật
Khoa học nhân thể
Môi trường
Vườn thực phẩm
Các công trình xây dựng công cộng
Lý thuyết & Ứng dụng K.H kĩ thuật
1001 Giải đáp tuyệt vời về khoa học
Thực nghiệm khoa học
Toàn cảnh thế giới
Khoa học-Văn hoá-Nghệ thuật-Giải trí
Thông tin tham khảo
BKTT Nâng cao
BKTT Tổng hợp
BKTT Phụ nữ
Văn minh thế giới
Khám phá & Phát minh
Từ điển
Các nước
Đất nước Việt Nam
Lịch sử & Văn hoá Thế giới
Hiện tượng bí ẩn & kỳ lạ
Tử vi và Phong thuỷ
Danh nhân Thế giới
Danh ngôn nổi tiếng
Trí tuệ Nhân loại
Thơ ca & Truyện ngắn
Ca dao Tục ngữ
Truyện cổ & Thần thoại
Truyện ngụ ngôn & Hài hước
Học tập & Hướng nghiệp
Giải trí - Game IQ - Ảo thuật
Câu đố & Trí thông minh
Cuộc sống & Gia đình
Hoạt động Thanh thiếu niên
Trang chủ
|
Danh ngôn nổi tiếng
|
Danh nhân Thế giới
|
Từ điển
|
Câu hỏi - ý kiến
© 2007-2012 www.bachkhoatrithuc.vn. All rights reserved.
Giấy phép thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp trên Internet số 1301/GP-TTĐT, cấp ngày 30/11/2011.
Công ty TNHH Dịch Vụ Trực Tuyến
Polynet Toàn Cầu
Làm web seo top google

Cache-Control: private


text:
Nội dung phim
Chàng Hoàng Tử Trong Mơ, U Princes Series 2016
Phim Chàng Hoàng Tử Trong Mơ là Series phim được chuyển thể từ truyện về tình yêu của 12 chàng trai ở các trường đại học quốc tế khác nhau. Mỗi phần tập trung vào trải nghiệm tình cảm của một chàng trai và tình bạn của họ xuyên suốt phim. Họ là những người khiến cho trái tim của các cô gái phải loạn nhịp vì vẻ ngoài cuốn hút, sự nổi tiếng cùng những tài năng nổi trội của từng người. Và câu chuyện của 12 cô nàng may mắn lấy được tình yêu của 12 chàng sẽ hấp dẫn ra sao?

markdown:
Nội dung phim
**Chàng Hoàng Tử Trong Mơ, U Princes Series 2016** **Phim Chàng Hoàng Tử Trong Mơ** là Series phim được chuyển thể từ truyện về tình yêu của 12 chàng trai ở các trường đại học quốc tế khác nhau. Mỗi phần tập trung vào trải nghiệm tình cảm của một chàng trai và tình bạn của họ xuyên suốt phim. Họ là những người khiến cho trái tim của các cô gái phải loạn nhịp vì vẻ ngoài cuốn hút, sự nổi tiếng cùng những tài năng nổi trội của từng người. Và câu chuyện của 12 cô nàng may mắn lấy được tình yêu của 12 chàng sẽ hấp dẫn ra sao?


text:
Tiêu đề: Thời vụ
Có sẵn trong thư viện: 17 Tháng Năm 1938 - 9 Tháng Sáu 1939 (16 số)
Hiển thị tất cả số của ấn phẩm này

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

Cache-Control: no-cache, must-revalidate

Set-Cookie: VeridianSessionID=;


text:
Phó Thủ tướng Nguyễn Thiện Nhân và đoàn công tác Chính phủ xem mô hình Khu công nghệ cao Hòa Lạc. Ảnh: Nguyễn Dân - TTXVN
Theo đặc phái viên TTXVN, ngày 20/9, tại Cung Hòa Bình ở thủ đô Phnôm Pênh, Campuchia, Đại hội đồng liên Nghị viện các quốc gia Đông Nam Á lần thứ 32 (AIPA - 32) đã chính thức khai mạc dưới sự chủ trì của ngài Xamđếch Heng Samrin, Chủ tịch Quốc hội Campuchia - Chủ tịch AIPA.
Chiều 20/9, tại Trụ sở Chính phủ, Thủ tướng Nguyễn Xuân Phúc và lãnh đạo các bộ, ngành liên quan đã tiếp, làm việc với Giám đốc quốc gia Ngân hàng thế giới (WB) tại Việt Nam - ông Osmane Dione, để xây dựng những định hướng hợp tác giữa WB và Việt Nam trong thời gian tới.
Ngay sau khi Thông tấn xã Việt Nam (TTXVN) phát các bài "Hà Nội cần xử lý dứt điểm các sai phạm kéo dài ở xã Chu Phan" và "Hà Nội: Khẩn trương xác minh sai phạm tại xã Chu Phan, huyện Mê Linh" phản ánh về các sai phạm liên quan đến một số cá nhân ở xã Chu Phan (huyện Mê Linh, thành phố Hà Nội), UBND huyện Mê Linh đã có công văn số 5178/UBND -TTr thông tin đến TTXVN về những sai phạm nêu trên. Tuy nhiên, việc xử lý và khắc phục hậu quả chưa được quan tâm đúng mức.
Văn phòng Chính phủ vừa có văn bản truyền đạt ý kiến chỉ đạo của Phó Thủ tướng Thường trực Trương Hòa Bình về thanh tra việc chấp hành pháp luật đối với các dự án đầu tư xây dựng trên bán đảo Sơn Trà, thành phố Đà Nẵng.

Connection: Keep-Alive


text:
Từ khi được chính quyền xã cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (số đỏ), người dân xã Hòa Bình, thành phố Kon Tum, tỉnh Kon Tum ngơ ngác khi khu đất của gia đình bị “xé” ra thành nhiều sổ đỏ.
Bên cạnh những lợi ích mà lũ mang lại cho Đồng bằng sông Cửu Long như các loại thủy sản, phù sa thì việc lũ về sớm cũng đã ảnh hưởng không nhỏ đến sản xuất lúa của nông dân.
Trong tháng 9, TP Hồ Chí Minh có khoảng 28.000 chỗ làm việc trống, trong đó nhu cầu tuyển dụng lao động bán thời gian - thời vụ khoảng 10.000 chỗ làm việc.
Hơn 10 năm công tác tại Bệnh viện Trung ương Huế, Ths.BS Nguyễn Thanh Xuân (sinh năm 1982) đã giành được nhiều giải thưởng về y học, có nhiều công trình nghiên cứu khoa học và hơn 15 đề tài nghiên cứu được đăng trên Tạp chí Y học thực hành, Y học Việt Nam hay các tạp chí ngoại khoa…


text:
Hồn Ma 1
The Returned Season 1(2012)
- Status:
- Tập 8/8
- Đạo diễn:
- Đang cập nhật
- Diễn viên:
- Anne Consigny, Frédéric Pierrot, Clotilde Hesme
- Thể loại:
- Phim Kinh Dị, Phim Viễn Tưởng
- Quốc gia:
- Pháp
- Thời lượng:
- 8 Tập
- Lượt xem:
- 0
- Người đăng:
- Rickety
Bộ phim diễn ra tại một thị trấn miền núi nhỏ, những người chết đã nhiều năm nay bỗng nhiên sống lại: Camille, một cô gái trẻ, người đã chết trong một tai nạn xe hơi vào năm 2008; Simon, một chàng trai trẻ, người đã tự tử vào năm 2002; Victor, một cậu bé đã bị sát hại bởi những tên trộm vào năm 1977; và Serge, một kẻ giết người hàng loạt bị giết bởi anh trai của mình vào năm 2005. Họ đang cố gắng trở lại với cuộc sống bình thường của mình, trong khi những điều kỳ lạ liên tục xảy ra: mất điện, nước ở các con đập bị giảm, cơ thể người sống và người chết thì bị hoại tử...
Trailer phim Hồn Ma 1 - The Returned Season 1
Chúc các bạn xem phim Hồn Ma 1 - The Returned Season 1 vui vẻ!

markdown:
## Hồn Ma 1
### The Returned Season 1(2012)
- Status:
- Tập 8/8
- Đạo diễn:
- Đang cập nhật
- Diễn viên:
- Anne Consigny, Frédéric Pierrot, Clotilde Hesme
- Thể loại:
[Phim Kinh Dị](the-loai/phim-kinh-di/), [Phim Viễn Tưởng](the-loai/phim-vien-tuong/)
- Quốc gia:
[Pháp](quoc-gia/phim-phap/)
- Thời lượng:
- 8 Tập
- Lượt xem:
- 0
- Người đăng:
- Rickety
**Hồn Ma 1 - The Returned Season 1**
Bộ
[ diễn ra tại một thị trấn miền núi nhỏ, những người chết đã nhiều năm nay bỗng nhiên sống lại: Camille, một cô gái trẻ, người đã chết trong một tai nạn xe hơi vào năm 2008; Simon, một chàng trai trẻ, người đã tự tử vào năm 2002; Victor, một cậu bé đã bị sát hại bởi những tên trộm vào năm 1977; và Serge, một kẻ giết người hàng loạt bị giết bởi anh trai của mình vào năm 2005. Họ đang cố gắng trở lại với cuộc sống bình thường của mình, trong khi những điều kỳ lạ liên tục xảy ra: mất điện, nước ở các con đập bị giảm, cơ thể người sống và người chết thì bị hoại tử... phim](http://biphim.com/)
Trailer phim
**Hồn Ma 1 - The Returned Season 1**
Chúc các bạn xem phim
**Hồn Ma 1 - The Returned Season 1**vui vẻ!

X-Turbo-Charged-By: LiteSpeed

Set-Cookie: rubywqazxhhopmn=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; path=/


text:
Ốp lưng, Bao da Thùy Trang Shop kính chào quý khách
Menu
Giỏ Hàng
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào
Ốp lưng, Bao da Thùy Trang Shop kính chào quý khách
Vỏ Bao da Asus Zenfone 2 5.5, Ốp lưng Asus Zenfone 2 5.5, silicon Asus Zenfone 2 5.5 ZE551ML, Dán cường lực
- Được nhập về từ nhiều hãng nổi tiếng trên thế giới, ThuyTrangShop đã chọn lựa từ mẫu mã cho đến chất lượng sản phẩm nào tốt nhất để đưa đến khách hàng của mình.
- ThuyTrangShop nhận giao hàng, thu tiền trên toàn quốc thông qua dịch vụ COD của bưu điện. Ngoài ra, nếu bạn ở khu vực TP.HCM ThuyTrangShop nhận Giao hàng Siêu Tốc trong vòng 60 Phút thông qua đội ngũ giao hàng chuyên nghiệp tại cửa hàng.
- Alo qua Hotline 0937978979 - 0937636636 Hay đặt hàng online, chúng tôi sẽ liên hệ lại với bạn trong thời gian sớm nhất.
Bạn chưa có sản phẩm nào để so sánh.
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào
Bạn chưa có sản phẩm nào để so sánh.
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào

markdown:
Ốp lưng, Bao da Thùy Trang Shop kính chào quý khách
**Menu** **Giỏ Hàng**
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào
Ốp lưng, Bao da Thùy Trang Shop kính chào quý khách
**Vỏ Bao da Asus Zenfone 2 5.5, Ốp lưng Asus Zenfone 2 5.5, silicon Asus Zenfone 2 5.5 ZE551ML, Dán cường lực**
Bạn chưa có sản phẩm nào để so sánh.
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào
Bạn chưa có sản phẩm nào để so sánh.
Ó ồ ! Bạn chưa có sản phẩm nào trong giỏ hàng, hãy nhanh tay chọn case thích hợp với dế yêu của bạn nào

Set-Cookie: jm_trex_tpl=jm_trex; expires=Tue, 11-Sep-2018 03:15:34 GMT; path=/


text:
Đăng ký
Đăng tin
Toggle navigation
Rao vặt tỉnh thành
Rao vặt nhanh
Nguồn hàng tốt từ chợ
Mua bán chợ rao vặt
Trả trước 0 đồng - lấy ngay Chevrolet Spark
339,000,000
VND
Xem ngay
* * Nội thất nỉ cao cấp với màu ghi bạc thời trang, tạo cảm giác thư giãn và thoáng đãng. Động cơ 1.2L, DOHC, MFI vận hành hoàn hảo và tiết kiệm nhiên liệu Khoang chứa hàng rộng rãi. Hệ thống âm thanh 4 loa, đầu đọc...
Quảng cáo MuaBanNhanh

Server: nginx