markdown:
54 trang
Lượt xem: 198
Download: 91
# GIẢI PHẪU HỌC TẬP 2 - Chương 2
Chia sẻ:
[tieulaubau](http://tailieu.vn/user/tieulaubau)
GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA PHÚC MẠC 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một thanh mạc phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (kể cả các bó mạch thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục. 1.2. Hình tượng về phúc mạc Ta xem phúc mạc như một lớp sơn quét không để hở một chỗ nào trong ổ bụng, các tạng, các mạch, thần kinh chạy vào các tạng đó hay...
![](images/graphics/blank.gif)
![](images/graphics/blank.gif)
## Thể loại:
[Y Tế - Sức Khoẻ](http://tailieu.vn/y-te-suc-khoe/)» [Y khoa - Dược](http://tailieu.vn/y-te-suc-khoe/y-khoa-duoc/)
## Chủ đề liên quan:
**Nội dung Text: GIẢI PHẪU HỌC TẬP 2 - Chương 2**
GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA
PHÚC MẠC
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một thanh mạc phủ tất cả các thành
của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (kể cả các bó mạch thần kinh của
tạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục.
1.2. Hình tượng về phúc mạc
Ta xem phúc mạc như một lớp sơn quét không để hở một chỗ nào trong ổ bụng,
các tạng, các mạch, thần kinh chạy vào các tạng đó hay từ tạng nọ đến tạng kia.
1.3. Một số khái niệm
- Ổ bụng (cavum abdominis) là khoang kín giới hạn xung quanh là thành bụng,
trên là cơ hoành, dưới là đáy chậu. Trong ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc
mạc.
- Ổ phúc mạc (cavum pentonei) là một khoang kín (trừ ở nữ) nằm trong ổ bụng
giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành. Ổ phúc mạc là một khoang ảo vì các
thành của nó áp sát vào nhau và áp sát vào thành bụng.
- Phúc mạc thành (pentoneum parietale): là phần phúc mạc lót mặt trong thành
bụng.
- Phúc mạc tạng (peritoneum visceralis): là phần phúc mạc bọc mặt ngoài các
tạng.
Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc gồm:
+ Mạc treo (me so): treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, có nhiều
mạch máu đi kèm.
+ Mạc chằng hay dây chằng (ligamentum): buộc vào thành bụng, các tạng không
thuộc ống tiêu hoá có ít mạch thần kinh.
+ Mạc nối (omentum): nối tạng nọ vàn tạng kia và cũng có mạch máu, thần anh
đi kèm.
- Tạng trong ổ phúc mạc là tạng nằm hoàn toàn trong ổ phúc mạc, không có phúc
mạc tạng bao phủ, buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong ổ phúc mạc.
- Tạng trong phúc mạc là tạng được phúc mạc che phủ, mặt ngoài của các tạng có
mạc treo hoặc mạc chằng.
- Tạng ngoài phúc mạc là tạng chỉ có một phần phúc mạc che phủ, mặt ngoài của
tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng. Người ta chia ra làm 2 loại:
63
+ Tạng sau phúc mạc như thận, niệu quản.
+ Tạng dưới phúc mạc gồm các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng
quang túi tinh, tử cung...
1. Dây chằng gan
2. Gan và phúc mạc gan
3. Mạch nối nhỏ
4. Dạ dày
5. Mạc nối lớn
6. Thành bụng trước
7. Ổ phúc mạc lớn
8. Tạng trong phúc mạc tự do
9. Phúc mạc tạng (áo thanh mạc)
10. Phúc mạc thành
11. Tạng ngoài (dưới), thanh mạc
12. Động mạch chủ bụng
13. Mạc treo và các động mạch tới tạng
14. Mạc đính
15. Tạng trong phúc mạc dính vào thành
bụng sau
16. Tạng ngoài (sau) phúc mạc
17. Thành bụng sau
Hình 2.1. Hình tượng về các thành phần của phúc mạc
Tạng bị thành hoá là tạng lúc đầu được phúc mạc che phủ nhưng sau đó cả mạc
treo và phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành của thành bụng sau trong như trật ra
ngoài phúc mạc như tá tràng, kết tràng lên và xuống.
Tạng dưới thanh mạc là tạng nằm trong phúc mạc nhưng phúc mạc che phủ tạng
này rất dễ bóc tách ra khỏi tạng nhất là khi viêm phúc mạc dầy lên. ưng dụng trong
phẫu thuật cắt tạng dưới thanh mạc.
1. Dây chằng tròn và các tĩnh mạch cạnh rốn
2. Phúc mạc thành
3. Nếp rốn ngoài (thừng ĐM trền vị)
4. Nếp rốn trong (thừng ĐM rốn)
5. Hốn ngoài
6. Hố bẹn giữa
7. Hố bẹn trong
8. Túi tinh và ống tinh
9. Dày treo bang quang (dây chằng rốn giữa,
10. Động, tĩnh mạch chủ ngoài
11.Bó mạch trên vị
12. Đường cung (cung Douglase)
13. Rốn
14. Mạc ngang bụng
15. Dây chằng liềm
Hình 2.2. Các nếp và các hố của phúc mạc
- Các cấu trúc khác:
64
+ Túi cùng (excavatio): là do các lá phúc mạc lác giữa các tạng ổ chậu hông tạo
nên là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc mà dịch trong ổ bụng khi có bệnh lý thường đọng
lại như túi cùng bàng quang - sinh dục, túi cùng sinh dục - trực tràng.
+ Hố (fossa): là do phúc mạc thành lót vào chỗ lõm của thành bụng như hố trên
bàng quang, hố bẹn...
+ Ngách (recessus): do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay thành bụng tạo nên
một rãnh hay một hốc nhưng không phải là chỗ thấp nhất trong ổ bụng như ngách tá
tràng, ngách sau manh tràng...
+ Nếp (plica): là nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lồi vào trong như nếp tá tràng, nếp
rốn...
2. CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHÚC MẠC
2.1. Cấu tạo của phúc mạc
Phúc mạc gồm có 2 lớp:
- Lớp thanh mạc là lớp tế bào thượng mô trơn láng óng ánh và tiết ra một lớp
dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc để trượt lên nhau dễ dàng. Khi bị viêm hay trầy sát
thì các tạng rất dễ dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng.
- Lớp dưới thanh mạc là tổ chức sợi liên kết có độ đàn hồi cao, nhờ đó mà phúc
mạc có độ chắc chắn và đàn hồi, giúp ta khâu nối các tạng có phúc mạc rất dễ dàng.
2.2. kích thước của phúc mạc
Phúc mạc gấp thành nếp trong ổ bụng nên diện tích rất rộng, tương đương với
diện tích da cơ thể.
2.3. Mạch, thần kinh của phúc mạc
Phúc mạc không có mạch máu riêng mà do các nhánh lân cận tách từ thành bụng
hoặc các tạng mà nó bao bọc. Thần kinh của phúc mạc là các sợi cảm giác và vận
mạch, tách từ thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII và các nhánh của đám rối
thắt lưng - cùng. Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau còn phúc mạc tạng thì
không có cảm giác.
2.4. Vai trò và chức năng của phúc mạc
- Phúc mạc lót mặt trong ổ bụng và bao bọc các tạng để che chở và làm cho thành
các tạng vững chắc thêm.
- Nhờ tính trơn láng giúp cho các tạng di động dễ dàng
- Có vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng. Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng
phúc mạc tiết dịch. Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây cô lập tạng viêm. Khi phúc
mạc bị viêm, tính trơn láng mắt gây dính phúc mạc.
- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên khi
tiêm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay.
65
- Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ.
3. PHÔI THAI CỦA PHÚC MẠC
Lúc phôi thai phúc mạc bọc một ống thẳng giữa ổ bụng (ống tiêu hoá) nhưng về
sau, do ổ bụng ngắn và hẹp nên có đoạn phải quay, phải cuốn phải lật sang bên. Muốn
hiểu phúc mạc phải hiểu phôi thai ống tiêu hoá.
3.1. Ống tiêu hoá phôi thai
Lúc phôi thai ống tiêu hoá là một ống thẳng đứng giữa ổ bụng và được treo vào
thành bụng bởi mạc treo vị sau và dạ dầy còn được treo vào thành bụng trước bởi mạc
treo vị trước (có tĩnh mạch rốn chạy theo bờ dưới mạc này).
3.1.1. Ống tiêu hoá có 4 đoạn
- Quai dạ dầy: bờ trước lõm, bờ sau lồi.
- Quai tá tràng.
- Quai ruột (hay quai rốn) có hai ngành trên và dưới: hai ngành nối với nhau bởi
ống noãn hoàng (vitellin) chạy vào thừng rốn.
+ Ngành trên: phát triển thành hàng tràng.
+ Ngành dưới: trước ngành dưới có nụ manh tràng sẽ thành ruột tịt; đoạn trên nụ
manh tràng sẽ thành hồi tràng, đoạn dưới sẽ thành kết tràng lên và kết tràng ngang.
- Ruột cuối đi đến hậu môn sẽ thành kết tràng xuống và trực tràng. Đoạn này
cùng nang niệu chạy vào ổ nhớp (cloaca).
Sau khi rụng rốn ống noãn hoàng bịt lại, di tích là túi Meckel - Khi viêm có hội
chứng giống ruột thừa, ở thai nhi có một phần ống noãn hoàng ở trong thừng rốn, cần
phải buộc cách xa rốn 8 - 10 cm để không buộc phải ống này. Nang niệu từ rốn tới ổ
nhớp, phần giữa tháng bàng quang, dưới hẹp thành niệu đạo và trên thành dây treo
bàng quang.
1. Mạc treo vị trước 2. Cơ hoành
3. Gan 4. Mạc chằng liềm
5. Quai ruột 6. Dây chằng tròn
7. Ống noãn hoang 8. Nụ manh tràng
9. Nang niu mc 10. Động mạch rốn
11. Ổ nhớp 12. Ruột cuối
13. Động mạch mạc treo tràng dưới
14. Quai tá tràng
15. Động mạch mạc treo tràng trên
16. Nụ tụy lưng 17. Động mạch gan
18. Động mạch lách
19. Động mạch vị trái
20. Quai dạ dày
21. Động mạch chủ lưng
Hình 2.3. Sơ đồ ống tiêu hoá lúc phôi thai
66
3.1.2. Ống tiêu hoá được treo vào thành bụng sau nhờ có mạc treo
Mạc treo nằm ở chính giữa, gồm 4 đoạn tương ứng 4 đoạn ống tiêu hoá (đó là
mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo ruột chung và mạc treo ruột cuối). Riêng
dạ dầy và nửa trên quai tá tràng còn được treo vào thành bụng trước cho tới rốn bởi
mạc treo vị trước.
3.1.3. Ống tiêu hoá được cấp máu bởi 3 động mạch
Động mạch thân tạng (acoeliacus): chia làm 3 nhánh:
+ Động mạch gan nhỏ (nhánh trên) tới tâm vị.
+ Động mạch gan lớn (nhánh dưới) tới môn vị.
+ Động mạch tỳ (nhánh giữa) tôi bờ cong lớn dạ dày cấp máu cho dạ dầy, tá
tràng, gan, tỳ và tụy.
- Động mạch mạc treo tràng trên (a. mesenterica supenor) chạy tới ống noãn
hoàng cấp máu cho hãng, hồi tràng, kết tràng lên và kết tràng ngang.
- Động mạch mạc treo tràng dưới (a.mesenterica infenor): Chạy xuống dọc trực
tràng cấp máu cho kết tràng xuống, kết tràng chậu hông và trực tràng.
3.2. Sự phát triển của ống tiêu hoá dưới cơ hoành
Ống tiêu hoá phát triển nhanh trong ổ bụng hẹp và ngắn vì vậy phải quay, cuốn,
lật cùng một lúc ở cả 3 đoạn:
- Dạ dầy quay trong khu mạch tạng
- Quai ruột chung cuốn và quay quanh động mạch mạc treo tràng trên.
- Ruột cuối lật sang bên quanh động mạch mạc treo tràng dưới.
3.2.1. Sự quay của dạ dầy
Mạc treo vị sau do sự giãn mỏng của ngách gan ruột thành hậu cung mạc nối nên
được giãn mỏng vì thế dạ dày có thể quay được và quay theo hai trục:
- Theo trục dọc dạ dầy lật sang bên, mặt trái trở thành mặt trước.
- Theo trục ngang (trước sau) tâm vị ngả sang trái, môn vị ngả sang phải.
1. Động mạch vị trái
2. Động mạch gan chung
A, B. Quay theo trục đứng (bờ cong lớn
sang trái; mặt trái ra trước)
C. Quay theo trục nằm ngang trước sau
(môn vị sang phải; tam vị sang trái)
Hình 2.4. Sự quay của dạ dày
67
3.2.2. Sự xuất hiện của ngách gan ruột
Mặt phải mạc treo vị sau tách ra 1 trẻ tạo nên ngách gan ruột, ngách này thọc lên
mãi cơ hoành để thành tiền đình hậu cung mạc nối. Có hai ngách hai bên:
- Mạc treo gan chủ: từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới
- Mạc treo vị: từ dạ dầy tới động mạch chủ.
Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề để tạo thành hậu cung mạc nối.
- Bề ngang lách sau dạ dày tới thành bụng trái.
- Bề dọc thọc sướng tận xương mu (túi mạc nối).
Hai động mạch vị gan nhỏ và lớn cũng quay theo tạo lên hai liềm động mạch giới
hạn lỗ túi mạc nối là ranh giới giữa tiền đình và hậu cung chính.
Gan phát sinh trong mạc treo vị trước và phát triển sang phải và mạc treo vị trước
sẽ thành: mạc chằng liềm, phúc mạc, gan và mạc nối vị gan (mạc nối nhỏ). Từ trước ra
sau:
1. Động mạch chủ 7. Lá thành phúc mạc 12. Mạc treo gan chủ
2. Động mạch làch 8. Khoang phúc mạc 13. Ngách gan ruột
3. Dạ dày 9. Động mạch gan 14. Tĩnh mạch chủ dưới
4.Gan 10. Mạc treo vị gan 15. Động mạch trái
5. Mạc chằng liềm 11. Phúc mạc gan 16. Ngách gan ruột phát triển
6. Là tạng phúc mạc
A. Vị trí dạ dày và gan lúc chưa quay và lật B. Sự hình thành ngách gan ruột
C. Ngách gan ruột phát triển D. Ngách gan ruột phát triển sang trái
Hình 2.5. Sơ đồ phát triển của ngách gan ruột
68
- Tụy được sinh ra từ 2 nụ: nụ lưng thành thân tụy, nụ bụng thành đầu tụy Đầu
tụy ở trong mạc treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau, vì vậy có hai ống dẫn
tụy, ống tụy chính ở thân, ống tụy phụ ở đầu tụy.
- Tỳ phát sinh chậm, giữa thành trái của hậu cung vì thế mạc nối vị - tỳ bị chia
thành 2 phần: mạc nối vị - tỳ (ở trước), mạc nối tụy - tỳ (ở sau).
1. Dạ dày
2. Nụ tụy bụng
3. Nụ tụy lưng
4. Tá tràng
5. Túi mật
6. Gan
7. Ống mật chủ
A. Khi chưa quay B. Khi đã quay và lật sang phải
Hình 2.6. Sự phát triển của tá tràng, tụy, gan và mật
3.2.3. Sự quay cuốn của ruột
Quai ruột (hay quai rốn) rất dài nên phải quay theo trục trước sau (theo động
mạch mạc treo tràng trên) để được nằm trong ổ bụng và quay 2700 (3/4 vòng) ngược
chiều kim đồng hồ.
Khi quay được nửa vòng tròn thì ngành trên (quai tiểu tràng) chạy sang phải và
ngành dưới (kết tràng) chạy sang trái.
1. Mạc nói nhỏ 5. Túi Meckel 9. ĐM mạc treo tràng trên
2. Quai tá tràng 6. Nụ manh tràng 10. Mạc treo tá tràng
3. Mạ treo tràng 7. Mạc treo ruột cuối 11. Túi mạc nối
4. Quai hỗng tràng 8. Quai ruột cuối 12. Dạ dày
A. Quai ruột chưa quay B, C. Quai ruột đang quay
Hình 2.7. Sự quay của quai ruột
Khi quay tới 2/3 vòng tròn thì hai ngành chồng nên nhau nghĩa là quai tiểu tràng
69
đè lên trước quai tá tràng (vì phía sau bị mạc treo buộc chặt và các động mạch ở trên
và dưới).
Vì thế sau khi quay xong đầu trên tá tràng bị môn vị kẻo sang phải, đầu dưới
sang trái. Tá tràng bị áp ra sau. Còn ruột non thì cuộn thành khúc.
Ruột già có phần ở bên phải thành kết tràng lên, một phần chồng lên trước tá
tràng (kết tràng ngang) nếu quai ruột không quay hết 2700 thì ruột thừa sẽ lạc chỗ
(manh trùng tràng sẽ không nằm ở hố chậu phải).
1. Mạc nối nhỏ
2. Tá tràng
3. Manh tràng
4. Túi ruột Meckel
5. Ruột non
6. Mạc treo ruộtt non
7. Mạc dính kết tràng trái
8. Kết tràng xuống
9. Túi mạc nối 10. Dạ dày
11. Lách 12. Tụy
13. Mạc treo kết tràng ngang
14. ĐM mạc treo tràng trên
15. Kết trang lên
16.Ruột thừa
17. Trực tràng
Hình 2.8. Sự quay cuốn của các quai ruột (D. Đang quay; E. Đã quay xong)
3.2.4. Ruột cuối
- Đầu trên bị quai rốn kẻo lên trên và sang trái.
- Đầu dưới lật sang trái, tức phần cuối không đứng giữa (trực tràng).
1. Đầu dưới quai tá tràng
2. ĐM mạc treo tràng trên
3. Manh tràng
4. ĐM mạc treo tràng trên
5. Đầu dưới quai tá tràng
A. Vị trí ban đầu
B. Khi đã quay xong
Hình 2.9. Sơ đồ sự quay của quai ruột
3.3. Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc
- Góc tá hồng tràng cùng với tá tràng và đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc
treitz.
- Hồng tràng di động trong mạc treo tiểu tràng.
70
- Kết tràng phải dính vào thành bụng sau bởi mạc told phải.
- Phần lớn kết tràng ngang di động trong mạc treo cùng tên.
- Kết tràng xuống dính vào thành bụng sau bởi mạc tolld trái.
- Kết tràng chậu hông di động trong mạc treo kết tràng chậu hông.
- Trực tràng cố định.
4. MẠC NỐI NHỎ (OMENTUM MINUS)
Là một phần của mạc treo vị trước nối dạ dày vào gan, bọc các thành phần cuống
gan. Lúc đầu đứng dọc, sau đó vì có sự quay của dạ dày trở thành đứng ngang.
4.1. Mô tả
Mạc nối nhỏ có 2 mặt, 4 bờ.
- Bờ gan dính vào gan theo một góc vuông gồm hai đoạn:
+ Đoạn ngang ở mặt dưới gan bám theo rãnh ngang dọc hai bờ núm gan.
+ Đoạn thẳng ở mặt sau gan chạy dọc theo ống tĩnh mạch arantius.
- Bờ vị dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và tá tràng
- Bờ hoành ngắn.
- Bờ phải: tự do đi từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước của khe
Winslow.
- Mặt trước bị gan trùm lên.
- Mặt sau là thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối.
4.2. Cấu tạo
Có 3 phần:
- Phần trên rất dầy vì có mạch thần kinh vào gan.
- Phần giữa mỏng.
- Phần phải đựng cuống gan nên rất dầy.
1. Dây chằng tròn
2. Thùy gan trái
3. Mạc nối nhỏ
4. Bó cong vị bé
5. Lách
6. Dạ dày
7. Góc kết tràng trái
8. Mạc nối lớn
9. Góc kết tràng phải
10. Thận phải
11. Phận trên tá tràng
12. Thùy gan phải
13. Túi mật
14. Thủy vuông của gan
Hình 2.10. Mạc nối lớn và mạc nối nhỏ
71
4.3. Áp dụng
Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo một vách đứng ngang ở tầng trên của ổ phúc
mạc, chia ổ phúc mạc thành 2 khoang. Khoang trước là ổ phúc mạc lớn, khoang sau là
tiền đình hậu cung mạc nối. Muốn vào túi mạc nối có thể làm sập phần mỏng của mạc
nối nhỏ, phần này có ít mạch máu.
Áp xe gan ở mặt trước mạc nối xe vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn còn áp xe ở phía
sau sẽ tụ lại ở hậu cung.
Ở bờ phải của mạc nối nhỏ có ống mật, có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngón
tay vào khe Winslow thăm dò ống mật. Khi khe này bị bịt có thể rạch phần mỏng mạc
nối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách và mở lại khe này.
5. MẠC NỐI LỚN (OMENTUM MAJUS)
Mạc nối lớn là một phần của mạc treo vị sau bị trĩu do sự phát triển của ngách
gan ruột. Mạc nối lớn đi từ bờ cong lớn dạ dày tới kết tràng ngang nên được gọi là dây
chằng vị kết tràng. Mạc nối lớn giống như một tấm khăn phủ lên các tạng trong ổ
bụng, nằm ở phía sau thành bụng trước.
5.1. Cấu tạo
Hai lá của mạc treo vị sau dính vào nhau dọc bờ cong vị lớn, chạy xuống dưới rồi
lại quặt lên đến kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang thì hai lá lại tách ra để bọc
tá tràng và tụy tạng rồi tiếp tục chạy lên đến cơ hoành và dính vào nhau tạo thành mạc
treo vị hoành hay dây chằng vị hoành. 4 lá (2 lá trước và 2 lá sau) của túi mạc nối dính
vào nhau thành mạc nối lớn và thường dính nhiều ở bên phải hơn bên trái, vì vậy khi
rạch vào túi nên rạch ở bên trái. Giữa các lá có tổ chức liên kết mỡ. Giữa 2 lá trước và
dọc theo bờ cong vị lớn có động mạch vị mạc nối phải. Giữa 2 lá sau có động mạch vị
mạc nối trái. 2 động mạch nối tiếp nhau tạo nên cung mạch bờ cong vị lớn.
5.2. Tính chất sinh lý
Mạc nối lớn là một hàng rào chống nhiễm trùng.
- Cô lập các tạng viêm.
- Hấp thụ thuốc.
1. Dây chằng liềm
2. Dạ dày
3. Bờ cong lớn
4. Mạc nối lớn
5. Các khúc ruột
6. Kết tràng ngang
7. Túi mật
8. Bờ sườn
Hình 2.11. Mạc nối lớn
72
6. HẬU CUNG MẠC NỐI (BURSA OMENTALIS)
Là một ngách của ổ bụng có các mạc nối quây ở phía trước, bên trái và phía sau.
Chỉ thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi khe Winslow.
Hậu cung mạc nối gồm có tiền đình và hậu cung chính, cách nhau bởi lỗ túi mạc
nối. Hậu cung mạc nối thông ra ổ bụng lớn bởi khe Winslow
6.1. Khe Winslow (foramen epiploicum)
Là một khe dọc từ gan tới tá tràng giới hạn:
- Trước là bờ phải mạc nối nhỏ.
- Sau là tĩnh mạch chủ dưới.
6.2. Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis)
Là một khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối.
- Trước là phần mỏng mạc nối nhỏ.
- Sau là khoang giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ.
- Trên là thùy gan Spiegec.
- Dưới (hẹp) liên quan bờ trên mạc Treitz và liềm động mạch gan.
6.3. Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis)
Là một khe chếch xuống dưới và sang phải giới hạn:
- Trước là bờ cong vị bé.
- Sau trên: là liềm động mạch vành vị.
- Sau dưới: là liềm động mạch gan.
1. Động mạch chủ
2. Thận trái
3. Tụy
4. Mạc nối tụy - tỳ
5. Tỳ
6. Mạc nối vị - tỳ
7.Dạ dày
8. Mạc chằng liềm
9. Mạc nối nhỏ
10. Tiền đình hậu cung
11. Gan
12. Tĩnh mạch chủ dưới
13. Thận phải
Hình 2.12. Sơ đồ cắt ngang qua hậu cung mạc nối
6.4. Hậu cung chính hay túi mạc nối chính (bursa omentalis proper)
Đi từ lỗ túi mạc nối tới núm tỳ, ở sau dạ dày:
- Thành trước là mặt sau dạ dày và phần trên 2 lá trước mạc nối lớn.
- Thành sau liên quan với thân và đuôi tụy và qua lá thành sau phúc mạc, liên
73
quan với thận, tuyến thượng thận trái và cơ hoành.
- Thành dưới là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang.
- Thành trên là hai lá phúc mạc tụm vào nhau để dính vào cơ hoành (dây chằng vị
hoành).
- Thành trái là mạc nối vị tỳ, tỳ và mạc nối tỳ tụy.
6.5. Các đường vào hậu cung
Có 5 đường
- Đi qua khe Winslow để thăm khám các thành phần của cuống gan.
- Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ để thăm khám phần trên và sau của dạ
dày.
- Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay dưới cung mạch) thăm khám
mặt sau dạ dày.
- Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang (thăm dò, hoặc
phẫu thuật dạ dày).
- Làm một lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang và 2 lá sau mạc nối lớn (thủ thuật
nối vị tràng)
1. Hậu cung mạc nối
2. Lá thành phúc mạc
3. Thận trái
4. Mạc dính
5. Tụy
6. Kết tràng ngang
7. Mạc nối lớn
8. Động mạch vị mạc nối
9. Phúc mạc (lá trước)
10. Phúc mạc (lá sau)
11. Dạ dày
Hình 2.13. Cắt đứng dọc qua hậu cung mạc nối
(1*, 2*, 3* 4* là các đường vào hậu cung mạc nối)
7. PHÂN KHU Ổ PHÚC MẠC
Các nếp phúc mạc phân chia ổ bụng ra từng khu làm cho mủ đọng lại trong khu
hay làm cô lập một vùng phúc mạc bị viêm. Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc
phân ổ bụng thành 5 khu:
- Mạc nối lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậu
cung mạc nối.
74
- Mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc lớn ra làm hai tầng. Hai tầng này có
cấu tạo và tính chất bệnh lý khác hẳn nhau.
+ Tầng trên có gan, vị, tỳ, tá, tụy quây quanh hậu cung. Có dây chằng treo gan
phân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô. Hai ô này đều bị giới hạn ở mặt sau gan bởi lá
trên của mạc chằng vành. Ô dưới hoành phải thông xuống dưới theo rãnh thành kết
tràng phải. Ô dưới hành trái mở thông vào ô dạ dày và ô tỳ.
+ Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải,
trên xuống dưới. Từ liên đốt LI - Lỗ tới khớp cùng chậu phải) chia thành hai khu bên
phải và trái rễ mạc treo tiểu tràng.
- Kết tràng lên và xuống tạo với thành bụng bên rãnh thành kết tràng phải và trái.
Rãnh phải thông ô gan với hố chậu phải. Rãnh trái nối ô dạ dày, ô tỳ với hố chậu trái.
- Mạc treo kết tràng chậu hông đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thành
ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lớn.
1. Lách
2. Dạ dày
3. Kết tràng ngang
4. Rãnh kết tràng trái
5. Hố chậu trái
6. Ô chậu hông bé
7. Hố chậu phải
8. Rãnh kết tràng phải
9. Hồi tràng
10. Kết tràng lên
11. Rễ mạc treo tiểu tràng
12. Tầng trên mạc treo kết
tràng ngang
Hình 2.14. Sơ đồ phân khu ổ bụng
(Các mũi tên chỉ hướng di chuyển của dịch trong các ô của ổ bụng)
75
DẠ DÀY
1. ĐẠI CƯƠNG
Dạ dày (Ventriculus) còn gọi là vị, là chỗ phình của ống tiêu hoá, nối giữa thực
quản và tá tràng. Dạ dày nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành
trái. Dạ dày là nơi nhận thức ăn, nhào trộn thức ăn với dịch vị đế thành nhũ trấp rồi
đẩy xuống tá tràng.
2. HÌNH THỂ NGOÀI
Hình thể ngoài dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế và cách quan sát. Bình
thường trên hình chụp X-quang dạ dày có hình chữ J hay hình tù và, gồm hai phần:
1. Khuyết tâm vị
2. Đáy vị
2. Thân vị
3. Hang vị
4. Phần đứng của dạ dày
5. Bờ cong vị lớn
6. Hang vị
7. Phần ngang của dạ dày
8. Tá tràng
9. Ống môn vị
10. Lỗ môn vị
11. Khuyết góc
12. Bờ cong nhỏ
13. Phần tâm vị
14. Tâm vị
Hình 2.15. Hình thể ngoài của dạ dày
2.1. Phần đứng
Chiếm 2/3 trên, nằm dọc sườn trái cột sống gồm có:
- Đáy vị (fundus ventriculi) hay phình vị lớn: là phần cao nhất của dạ dày, lên tới
khoang liên sườn V bên trái, phần này thường chứa khí, nên khi gõ vào vùng này có
tiếng vang (gọi là khoang trống Trau be).
- Thân vị (corpus ventriculi) ở dưới đáy vị, nằm bên trái cột sống.
2.2. Phần ngang
Nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, dưới mũi ức, ở trong ô trên đoạn đầu
của phần này phình to gọi là hang vị (antrum pyloricum). Phần tiếp theo thu nhỏ dần
và chạy chếch lên trên sang phải tạo thành ống môn vị (canalis pyloricus), thông với
môn vị qua lỗ môn vị
2.3. Kích thước
Kích thước dạ dày thay đổi nhiều, bình thường dạ dày dài 25 cm, rộng 12 cm, thể
tích trung bình 1-2 lít.
3. CẤU TẠO
Kể từ nông vào sâu dạ dày có 4 lớp.
76
3.1. Lớp thanh mạc
Chính là phần phúc mạc bọc dạ dày.
3.2. Lớp cơ
Dầy và chắc: gồm 3 loại thớ (thớ dọc ở nông, thớ vòng ở giữa, thớ chéo ở trong),
đặc biệt các thớ cơ vòng phát triển nhiều và tập trung ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị.
1. Lớp cơ dọc thực quản
2. Lớp cơ dọc
3.5. Lớp cơ vòng
4. Cơ dọc của tá tràng
6. Lớp cơ chéo
7. Cơ vòng tá tràng
8. Cơ thắt môn vị
A. Lớp cơ nông và giữa B. Lớp cơ giữa và sâu C. Cắt dọc môn vị
Hình 2.16. Cấu tạo lớp cơ của dạ dày (nhìn mặt trước)
3.3. Lớp dưới niêm mạc
Là tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xô đẩy, có nhiều mạch thần kinh.
3.4. Lớp niêm mạc
Có các tuyến tiết dịch vị. Khi dạ dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều nếp, khi dạ
dày căng niêm mạc dãn phẳng.
4. LIÊN QUAN
4.1. Mặt trước
Có 2 phần liên quan
- Phần trên liên quan với ngực trên 1 diện về chiều cao từ liên sườn V bên trái tới
bờ dưới lồng ngực, về chiều ngang từ bờ trái xương ức tới đường nách trước, ở đây có
gan lách vào giữa tấm sụp sườn trái với mặt trước của dạ dày, đặc biệt phình vị lớn của
dạ dày chỉ cách thành ngực bởi cơ hoành và túi bịt màng phổi, nên bình thường gõ vào
vùng dưới hoành trái thấy tiếng vang gọi là vùng gõ vang của phình vị lớn (hay
khoang trống Traubes).
- Phần dưới: liên quan với thành bụng trước, trên một diện hình tam giác gọi là
tam giác Labbé. Được giới hạn: ở bên phải ứng với bờ trước của gan, ở bên trái ứng
với bờ sườn trái, ở dưới là đường nối giữa hai sụn sườn 9 với nhau.
4.2. Mặt sau
Mặt sau của đáy vị dính sát vào cơ hoành, qua đó liên quan với tim và màng
ngoài tim.
Mặt sau thân vị chính là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó liên quan với
77
thận, tuyến thượng thận trái, với thân và đuôi tụy.
Mặt sau phần ngang dạ dày nằm trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó liên quan
với đầu tụy, góc tá hồng tràng và các quai ruột non.
Hình 2.17. Đối chiếu dạ dày lên lồng ngực
4.3. Hai bờ cong
- Bờ cong nhỏ có hai phần đứng và ngang, giữa hai phần này là khuyết góc. Ở
trước có gan che phủ, mạc nối nhỏ nối từ bờ cong nhỏ đến rốn gan, sau mạc nối nhỏ
liên quan với tiền đình hậu cung mạc nối, các nhánh của động mạch thân tạng, động
mạch chủ bụng, đám rối tạng (đám rối dương). Dọc bờ này có cung mạch bờ cong vị
bé.
- Bờ cong lớn liên quan lần lượt: ở trên xuống có mạc treo vị hoành, ở giữa có
mạc nối vị tỳ, ở dưới có mạc nối lớn bám dọc theo bờ cong lớn. Dọc theo bờ cong lớn
có vòng mạch bờ cong vị lớn.
4.4. Hai đầu
4.4.1. Đầu trên
Có tâm vị là lỗ thông thực quản với dạ dày, tương ứng với khớp ức sườn VII.
Phía trước tâm vị liên quan với thuỳ trái của gan, ở sau liên quan với động mạch chủ
bụng và với cột trụ của cơ hoành. Dây thần kinh X trái đi sát mặt trước của tâm vị rồi
phân nhánh vào mặt trước dạ dày, dây thần kinh X phải đi ở mặt sau rồi phân nhánh
vào mặt sau dạ dày và nhánh tới hạch bán nguyệt của đám rối tạng, tâm vị ở sâu sát
mặt bên trái của đốt sống ThX-XI.
4.4.2. Đầu dưới
Có lỗ môn vị thông xuống tá tràng. Phía trước liên quan với thuỳ vuông của gan,
phía sau với tiền đình của hậu cung mạc nối, bờ trên và dưới có mạc nối nhỏ và mạc
nối lớn bám (môn vị di động trong hai lá của mạc nối lớn và nhỏ). Ngoài ra còn có các
động mạch quây xung quanh: trên có động mạch môn vị; dưới có động mạch vị mạc
78
nối phải; phía sau bên phải là động mạch vị tá tràng. Môn vị nằm ở sườn phải đốt sống
LI .
5. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH
5.1. Động mạch
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch thân tạng, các nhánh này
nối với nhau tạo thành các vòng mạch của dạ dày.
1. ĐM vị sau
2. ĐM thực quản phình vị
3. Động mạch vành vị
4. Động mạch vị mạc nói trái
5. Động mạch môn vị
6. Động mạch vị tá tràng
7. Động mạch vị mạc nối phải
Hình 2.18. Sơ đồ động mạch cấp máu cho dạ dày
5.1.1. Vòng mạch bờ cong vị bé
Do 2 động mạch tạo nên:
- Động mạch vị trái (a. gastrica sinistra) hay động mạch vành vị: là 1 nhánh của
động mạch thân tạng chạy chếch lên trên, sang trái tới 1/3 trên và 2/3 dưới bờ cong
nhỏ dạ dày thì tách ra làm 2 nhánh cùng trước và sau, chạy vào 2 mặt của dạ dày để
nối với các nhánh của động mạch vị phải. Ngoài ra còn tách ra động mạch thực quản,
tâm phình vị (nhánh thực quản - rami esophagei) để cấp máu cho phần ống tiêu hoá ở
sát dưới cơ hoành, động mạch vị gan phụ (nếu có) chạy vào thuỳ trái của gan.
- Động mạch vị phải (a. gastrica dextra) hay động mạch môn vị: là 1 nhánh tách
từ động mạch gan riêng rồi chạy xuống dọc theo bờ trên môn vị từ phải sang trái, tiếp
nối với ngành cùng của động mạch vị trái.
5.1.2. Vòng mạch bờ cong vị lớn
Cũng do 2 động mạch tạo nên:
- Động mạch vị mạc nối phải (a. gastroepiloica dextra): là 1 nhánh của động
mạch vị tá tràng chạy dọc theo bờ dưới môn vị và bờ cong lớn, nằm trong 2 lá của mạc
nối lớn, hướng sang phải để tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch vị mạc nối trái (a. gastroepiloica sinistra): là một nhánh của động
79
mạch tỳ, đi trong 2 lá của mạc nối vị - tỳ, chạy sang phải vào mạc nối lớn để nối với
động mạch vị mạc nối phải, từ đó phân các nhánh vào dạ dày và mạc nối lớn.
Vòng mạch bờ cong nhỏ nằm sát dạ dày còn vòng mạch bờ cong lớn nằm cách dạ
dày khoảng 1,5 cm.
5.1.3. Cuống mạch phình vị lớn
Ngoài hai vòng mạch chính trên, dạ dày còn được cấp máu bởi động mạch vị
ngắn (a. gastricae breves) và động mạch phình vị sau (động mạch đáy vị) tách ra từ
động mạch tỳ. Hai động mạch này nối với nhau tạo nên vòng mạch thứ 3 của dạ dày
(cuống mạch phình vị lớn).
5.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch đi kèm động mạch và cùng tên với các động mạch, cuối cùng đều
đổ vào tĩnh mạch gánh. Đặc biệt tĩnh mạch vị trái nối với tĩnh mạch thực quản ở dưới
niêm mạc thức quản nơi dễ xảy ra vỡ mạch trong trường hợp bị tăng áp lực tĩnh mạch
cửa.
5.3. Bạch huyết
Tất cả các bạch huyết của dạ dày đều bắt nguồn từ lớp cơ của dạ dày và đổ vào
các chuỗi hạch lớn nằm dọc theo các động mạch lớn, gồm: chuỗi vành vị, chuỗi tỳ và
chuỗi gan vị.
Khu bạch huyết của dạ dày riêng biệt với khu bạch huyết ở tá tràng nên khi ung
thư dạ dày thường không lan xuống tá tràng.
1. Nhóm tâm vị
2. Vùng đổ về mạch vành vị
3. Nhóm tỳ
4. Vüng đổ về nhóm tỳ
5. Vùng đổ về nhóm gan
6. Nhóm mạc nối phải
7. Hạch dưới môn vị
8. Hạch sau môn vị
9. Hạch sau tá tràng
10. Nhóm gan chung
11. Nhóm gan riêng
12. Nhóm vành vị
Hình 2.19. Bạch huyết của dạ dày
5.4. Thần kinh
Thần kinh chi phối cho dạ dày thuộc hệ thần kinh thực vật, có hai hệ:
- Hệ phó giao cảm: gồm 2 dây thần kinh X phải và trái
+ Dây X trái tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt trước dạ dày.
+ Dây X phải tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt sau dạ dày.
- Hệ giao cảm do các dây thần kinh giao cảm đến từ đám rối dương.
80
LÁCH (TỲ)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tỳ (lien) hay lách là một tạng huyết phát triển trên đường đi của động mạch tỳ là
nơi sinh tế bào lim pho, là chỗ chứa và chôn các hồng cầu già. Ngoài ra tỳ còn tham
gia chuyển hoá một số chất sắt, lưu huỳnh, cholesterol. Tỳ có màu đỏ thẫm lúc sống và
nâu thẫm lúc chết.
Về bệnh lý: tỳ là một tạng dễ bị dập vỡ khi chấn thương và dễ có phản ứng phình
to trong 1 số bệnh về máu, sốt rét, leucose...
Về kích thước: bình thường tỳ có chiều dài 12 cm, chiều ngang 8 cm, chiều dầy 4
cm. Trung bình tỳ nặng khoảng 200 gram.
2. VỊ TRÍ VÀ TRỰC CHIẾU
- Tỳ nằm rất sâu trong ô hạ sườn trái, sau dạ dày, tựa lên thận trái và tuyến
thượng thận trái, ngồi trên góc đại tràng và dây chằng hoành đại tràng trái. Bình
thường không sờ thấy tỳ.
- Đối chiếu lên lồng ngực tỳ hình bầu dục và có 2 trục:
+ Trục lớn: chạy dọc theo xương sườn X.
+ Trục nhỏ: ở đầu sau trên ứng với khoang liên sườn VIII, cách đường gai sống
độ 4 - 6 cm. Đầu trước dưới ứng với khoang liên sườn X ở đường nách trước.
1. Khe chếch phổi trái
2. Bờ dưới của phổi trái
3. Xương sườn IX
4. Bờ dưới màng phổi trái
5. Xương sườn X
6. Xương sườn XI
7. Diện tỳ
Hình 2.20. Đối chiếu cảu tỳ trên khung xương (nhìn nghiêng)
3. HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN
3.1. Hình thể ngoài
Tỳ giống hạt cà phê hay hình tháp có 3 mặt (ngoài, sau trong, trước trong); 3 bờ
81
(trước, sau, trong), đặc biệt bờ trước sắc hình răng cưa, đỉnh ở sau trên, đáy ở trước
dưới.
3.2. Liên quan
3.2.1. Mặt ngoài hay mặt hoành (facies diaphramgmatica)
Lồi, áp vào cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với góc sườn hoành của màng
phổi. Màng phổi che phủ hoàn toàn mặt sau ngoài của tỳ, phổi chỉ che phủ 1 phần phía
trên của tỳ (ở đường vai), và chỉ xuống đến xương sườn VIII (ở đường nách giữa), do
đó phổi ở phía trên giới hạn của tỳ.
3.2.2. Mặt trước trong hay mặt dạ dày (facies gastrica)
Lõm, nấp ở sau phình vị lớn của dạ dày và nối với dạ dày bởi mạc nối vị tỳ, nối
với tụy bởi mạc nối tụy - tỳ. Hai mạc nối này quây lấy thành bên trái của hậu cung
mạc nối. Mặt này còn có rốn tỳ, nơi các thành phần của cuống tỳ đi vào và đi ra.
1. Đỉnh (đầu sau)
2. Mặt trước trong (mặt dạ dày)
3. Bó trước
4. Mặt kết tràng
5. Đáy (đầu trước)
6. Mặt thân
7. Bờ dưới
8. Bó mạch tỳ
9. Rốn tỳ
10. Mặt hoành
Hình 2.21. Hình thể ngoài của tỳ
3.2.3. Mặt sau trong hay mặt thận (facies renalis)
Liên quan với thận và tuyến thượng thận trái.
3.2.4. Đáy hay đầu trước hoặc mặt kết tràng (facies colica)
Nằm trên góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng.
3.2.5. Đỉnh hay đầu sau (extremitas posterior)
Lách giữa dạ dày và cơ hoành, lá tạng của phúc mạc sau khi bọc các mặt của tỳ
đến đỉnh tỳ thì có hai khả năng:
- Hoặc 2 lá phúc mạc chập vào nhau và dính vào cơ hoành tạo thành dây chằng
hoành tỳ.
- Hoặc 2 lá phúc mạc tách xa nhau thì đỉnh tỳ dính trực tiếp vào cơ hoành.
4. CUỐNG TỲ (LÁCH)
Bao gồm mạch máu thần kinh chạy trong 2 lá của mạc nối tụy tỳ.
4.1. Động mạch tách (a. lienalis)
82
- Là một nhánh của động mạch thân tạng, từ nguyên ủy chạy chếch sang trái, dóc
theo phía sau, bờ trên của thân tụy cùng với thân tụy, động mạch tỳ bị dính vào thành
bụng sau và nằm áp ở phía trước thận trái. Đến đuôi tụy, động mạch tỳ trèo lên bờ trên
tụy để ra mặt trước đuôi tụy và đi trong mạc nối tỳ tụy (như đuôi tụy), đến gần rốn tỳ
thì phân ra hai nhánh cùng.
- Ngành bên: gồm các ngành nuôi dưỡng cho tụy, các ngành nuôi dưỡng cho dạ
dày (động mạch vị sau, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái) và các ngành
nuôi dưỡng cực trên của tỳ.
- Ngành cùng: gồm 2 ngành chạy qua rốn tỳ, rồi mỗi ngành lại chia nhỏ dần đi
vào giữa các thùy, các tiểu thùy tạo thành những động mạch bút lông để đổ vào các
mao mạch trong chất tủy của tỳ.
4.2. Tĩnh mạch tách (v. lienalis)
Bắt đầu từ rốn lách đi ra, luôn đi theo động mạch tỳ khi tới sau đầu cổ tụy thì nối
với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch gánh.
Tĩnh mạch tỳ chạy ở phía trước tĩnh mạch thận trái, trong một số trường hợp có
thể nối tĩnh mạch tỳ vào tĩnh mạch thận trong phẫu thuật điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
1. Các bút lông động mạch
2. Các tiểu động mạch
3. Các nang bạch huyết tỳ
4. Bè tỳ
5. Các động mạch bút lông
6. Tiểu thể tỳ
7. Tiểu động mạch trung tam
8. Xoang tĩnh mạch tỳ
9. Bút lông động mạch
10. Tủy đỏ
11. Các nhánh tỳ
12. Tỳ
13. Tĩnh mạch tỳ
14. Động mạch tỳ
15. Động, tĩnh mạch trong bè tỳ
16. Các xoang (tĩnh mạch) tỳ
17. Các ĐM nang bạch huyết tỳ
18. Áo xơ
Hình 2.22. Sơ đồ cấu tạo vi thể của tỳ và mạch máu
4.3. Bạch huyết
Có hai hệ:
- Hệ nông: nằm dưới phúc mạc của tỳ đổ vào các hạch ở rốn tỳ.
- Hệ sâu: nằm trong tổ chức của tỳ và cũng đổ vào các hạch ở rốn tỳ. Từ rốn tỳ cả
83
2 hệ trên đổ vào các hạch nằm dọc theo động mạch tỳ.
4.4. Thần kinh
Chi phối cho tỳ thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi thần kinh tách ra từ đám
rối dương đi theo động mạch tỳ tới.
4.5. Ý nghĩa của cuống tỳ
Liên quan chặt chẽ đuôi tụy với động mạch vị mạc nối trái.
Nếu cuống tỳ dài thì cắt bỏ tỳ dễ. Nếu cuống tỳ ngắn thì ngược lại.
84
KHÔI TÁ - TỤY
Tá tràng (duodenum) và tụy (pancreas) có sự liên hệ chặt chẽ với nhau về cả 3
mặt: giải phẫu, sinh lý và bệnh lý nên được gọi chung là khối tá tụy (duodeno
pancreas).
Về phôi thai, tụy được phát sinh từ một nụ của tá tràng sau khi phát triển tá tràng
ôm bọc đầu tụy.
Các ống tiết của tụy đổ thẳng vào vào tá tràng.
Cả 2 tạng đều nằm sát mặt trước cột sống thắt lưng, sau phúc mạc, phần lởn cố
định vào thành bụng sau và nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang.
1. TÁ TRÀNG
Tá tràng (duodenum), còn gọi là ruột tá hay thập nhị chỉ tràng, là khúc đầu của
ruột non đi từ môn vị đến góc tá hồng tràng. Lúc phôi thai tá tràng di động nhờ mạc
treo nhưng về sau mạc treo dính vào lá phúc mạc thành bụng sau nên tá tràng cố định
nhìn như bị trật ra sau phúc mạc.
1.1. Vị trí và kích thước
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu lớn, một phần
ở tầng trên, một phần ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang.
Tá tràng dài 25 - 30 cm (trung bình 25,62 cm), đường kính khoảng 3 - 4 cm
(trung bình là 3,47 cm).
1.2. Hình thể ngoài và phân chia
Tá tràng uốn cong hình chữ C, chữ O hoặc chữ V, có góc mở lên trên, sang trái
và được phân chia thành các phần:
• Về giải phẫu: tá tràng được chia làm 4 phần (khúc):
- Phần trên (khúc 1 - khúc ngang trên): tiếp theo môn vị, nằm ngang mức đốt
sống thắt lưng I, ở ngay dưới gan hơi chếch lên trên, ra sau và sang phải. 2/3 đầu phình
to thành hành tá tràng.
- Phần xuống (khúc 2 - khúc xuống): chạy thẳng xuống, dọc bờ phải các đốt sống
thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III, trước thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là
góc (gối) tá tràng trên.
- Phần ngang (khúc 3 - khúc ngang dưới): vắt ngang qua cột sống thắt lưng từ
phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng III - IV, nằm đè lên động mạch
chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có bó mạch mạc treo tràng trên. Đây là
phần dễ bị tổn thương khi va chạm ở bụng. Giữa phần xuống và phần ngang là góc
(gối) tá tràng dưới.
- Phần lên (khúc 4 - khúc lên): chạy lên trên, hơi chếch sang trái để tới góc tá
85
hồng tràng (ngang đốt sống thắt lưng II) nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ
bụng. Mạc treo tiểu tràng bám vào góc tá hồng tràng, khi không bám đúng góc thì tá
tràng bị rút ngắn lại hoặc dài ra.
• Về mặt bệnh lý cũng như phẫu thuật: tá tràng có thể chia làm 2 đoạn:
- Tá tràng di động: Chiếm 2/3 của khúc I (hành tá tràng), cùng với môn vị nằm
giữa hai lá của mạc nối lớn và mạc nối nhỏ nên giống nhau về mặt giải phẫu, bệnh lý
và phẫu thuật.
- Tá tràng cố định: là phần còn lại của tá tràng, nó cùng với đầu tụy được bọc
trong 2 lá mạc treo tá tụy và dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (hay
mạc treitz). Riêng góc tá hồng tràng còn được cố định vào thành bụng sau bởi các sợi
cơ tách từ cột trụ trái của cơ hoành tới gọi là cơ Treitz.
1. Dạ dày 2. Tỳ
3. Thân tụy
4. Góc kết tràng trái
5. Thân trái
6. Góc tá hỗng tràng
7. Bó mạch mạc treo tràng trên
8. Khúc lên tá tràng
9. Rễ mạc treo ruột non
10. Khúc ngang dưới tá tràng
11.Góc dưới tá tràng
12. Góc kết tràng phải
13. Rễ mạc treo kết tràng ngang
14. Khúc xuống tá tràng
15. Khúc ngang trên tá tràng
16. Thân, tuyến thượng thận phải
17. Góc trên tá tràng
Hình 2.23. Vị trí, hình thể của tá tràng
1.3. Hình ảnh X-quang
Chụp X-quang tá tràng có bơm thuốc cản quang thì đường viền tá tràng có tua
như một vòng hoa còn hành tá tràng có hình tam giác đáy quay về phía môn vị. Khi bị
loét hành tá tràng thì biến dạng không còn hình tam giác nữa. Trong u đầu tụy, khung
tá tràng bị giãn to.
1.4. Hình thể trong và cấu tạo
Tá tràng cũng như các đoạn khác của ống tiêu hoá gồm có 4 lớp, lần lượt từ nông
vào sâu có: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc
có màu đỏ hồng, mịn, gồm có các nhung mao, các van ruột, các tuyến ruột, các nang
bạch huyết, đặc biệt ở mặt trong khúc II tá tràng có 2 lỗ cục ruột (nhú tá):
- Nhú tá lớn (lỗ cục ruột to) hình nón ở mặt trong phần xuống (chỗ nối 1/3 dưới
với 2/3 trên). Trong 50% trường hợp rỗng ở giữa thành bóng gan tụy có ống tụy chính
và ống mật chủ đổ vào.
- Nhú tá bé (lỗ cục ruột bé) nằm trên nhú tá lớn 3 chỉ có ống tụy phụ đổ vào.
86
2. TỤY
Tụy (pancreas): là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết ra dịch
tụy đổ vào ruột giúp cho sự tiêu hoá các chất đường, đạm, mỡ, vừa nội tiết ra Insuline
đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết.
2.1. Vị trí, kích thước
Tụy tạng đi từ khúc II tá tràng chạy chếch lên trên và sang trái tới gần rốn tỳ,
nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn ở tầng trên, phần nhỏ ở tầng
dưới rễ mạc treo kết tràng ngang.
Tụy nặng khoảng 80 gr và có kích thước: chiều dài 15 cm, chiều cao 6 cm, chiều
dầy 3 cm.
2.2. Hình thể ngoài và phân chia
Tụy tạng lúc còn tươi màu trắng hồng, hình giống cái móc hay cái búa, dẹt theo
chiều trước sau và có 3 phần:
2.2.1. Đầu tụy
Đầu tụy: dẹt, hình gần vuông, có tá tràng quây quanh. Phía dưới đầu tụy tách ra
một móc gọi là mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp lấy bó mạch mạc treo tràng trên.
Giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy go bó mạch mạc treo tràng trên ấn lên tạo
thành.
2.2.2. Thân tụy
Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau, đi từ khuyết tụy chạy chếch lên trên sang trái
áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày, lõm ra
sau ôm lấy cột sống. có động mạch lách chạy dọc bờ trên mặt sau thân tụy.
2.2.3. Đuôi tụy
Tiếp theo thân tụy, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, di động và liên quan chặt chẽ
tới cuống tỳ. Đuôi tụy có thể dài hoặc ngắn, tròn hay dẹt và ở phía trước trên có động
mạch lách lướt qua để đi vào rốn lách (tỳ).
1. Khúc I tá tràng
2. Ống tụy phụ
3. Đuôi tụy
4. Thân tụy
5. Ống tụy chính
6. Nhũ tá lớn
7. ĐM mạc treo tràng trên
8. Khúc III tá tràng
9. Đầu tụy
Hình 2.24. Tá tràng và tụy (mặt trước)
87
2.3. Các ống tiết của tụy
- Phần nội tiết: tiết insuline đổ thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến.
- Phần ngoại tiết các ống tiết trên tiểu thùy đổ vào các ống tiết lớn.
2.3.1. Ống tụy chính (ductus pancreaticus) hay ống Wirsung
Chạy theo trục của thân, đuôi tụy đến khuyết tụy thì bẻ gập cong xuống dưới rồi
chạy qua đầu tụy tới đổ vào bóng gan tụy. Trên đường đi nhận các nhánh bên nên toàn
bộ ống tụy chính nhìn như một gân lá cây.
2.3.2. Ống tụy phụ (ductus pancreaticus accessorius) hay ống Santorini
Tách ra từ ống tụy chính ở khuyết tụy, chạy chếch lên trên tới nhú tá bé.
3. LIÊN QUAN CỦA TÁ TRÀNG VÀ TỤY
Tá tràng đóng khung đầu tụy nên liên quan mật thiết, còn thân và đuôi tụy chạy
sang bên trái ổ bụng rất xa tá tràng. Do đó, khối tá - tụy có đoạn liên quan chung và có
đoạn liên quan riêng cho một số phần.
3.1. Liên quan giữa tá tràng với tụy
Tụy: chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng, còn thân và đuôi tụy chạy
sang trái ổ bụng nên ở xa tá tràng.
Tá tràng: quây xung quanh đầu tụy:
- Phần trên tá tràng đoạn di động và môn vị nằm trước tụy; đoạn cố định của
phần trên xẻ thành rãnh trước đầu tụy, trước rãnh là củ trước, sau rãnh là củ mạc nối
nằm phía sau mạc nối nhỏ.
- Phần xuống xẻ vào đầu tụy một rãnh dọc và dính chặt vào đầu tụy bởi các ống
tiết của tụy đổ vào tá tràng
- Phần ngang ôm lấy mỏm móc nhưng không dính vào nhau.
- Phần lên tá tràng chạy chếch lên trên sang trái nên cách xa dần đầu tụy.
Như vậy tá. tràng quây lấy đầu tụy và xẻ thành rãnh giống như lốp xe úp vào
vành xe, và ngược lại các ống dẫn tụy đổ vào tá tràng coi như khâu chặt đầu tụy vào
khung của tá tràng. Chúng được bọc chung trong 2 lá mạc treo tá tụy về sau dính vào
thành bụng sau thành mạc dính tá tụy.
3.2. Liên quan của tá tràng di động (hành tá tràng)
Nhìn chung liên quan giống môn vị của dạ dày. Nằm giữa 2 lá của mạc nối nhỏ
và mạc nối lớn.
- Ở phía trên: liên quan với gan và túi mật.
- Ở phía sau tá tràng nằm gối lên cổ tụy, cách tụy bởi tiền đình hậu cung mạc nối
và liên quan với các thành phần cuống gan đã tách xa nhau (tĩnh mạch cửa, động mạch
vị tá tràng, ống mật chủ).
88
1. Động mạch gan riêng
2. Động mạch vị tá tràng
3. Thân tụy
4. Ống tụy
5. Góc tá hỗng tràng
6. Động mạch mạc treo
tràng trên
7. Tĩnh mạch mạc treo
tràng trên
8. Ống tụy chính
9. Động mạch tá tụy phải
trên
10. Nhú tá lớn
11. Nhú tá bé
12. Ống mật chủ
13. Khúc I tá tràng
14. Túi mật
15. Cổ túi mật
Hình 2.25. Liên quan của ống mật, ống tụy với tá tràng
3.3. Liên quan của tá tràng cố định và đầu tụy với các thành phần khác
Liên quan với phúc mạc và các tạng xung quanh.
3.3.1. Với phúc mạc
- Mặt sau tá tụy cùng được bọc chung trong mạc treo tá tụy, mạc này dính vào
thành bụng sau, tạo thành mạc dính tá tụy (mạc dính Treitz).
- Ở mặt trước có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào mặt trước đầu tụy chạy
chếch lên trên sang trái rồi đi dọc bờ dưới thân tụy nên khối tá tụy có một phần Ở tầng
trên, một phần ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang.
+ Tầng trên mạc treo kết tràng có lá sau túi mạc nối phủ mặt trước đầu tụy nhưng
để hở bờ trong phần xuống tá tràng.
+ Tầng dưới mạc treo kết tràng ngang có rễ mạc treo tiểu tràng từ góc tá hồng
tràng chạy chếch xuống dưới sang phải bắt chéo trước phần ngang tá tràng. Mạc treo
tiểu tràng thường bám không đúng vào góc mà lấy sang phía trong tràng nên giới hạn
với phúc mạc ở sau một ngách (ngách tá tràng sau) có thể xảy ra thoát vị.
3.3.2. Liên quan với các tạng
• Liên quan gần:
- Phía sau có động mạch tá tụy phải trên động mạch tá tụy trái và ống mật chủ từ
cuống gan xuống bắt chéo khúc I tá tràng và xẻ thành rãnh sau đầu tụy.
- Phía trước có động mạch tá tụy phải dưới.
• Liên quan xa:
- Phía sau qua mạc dính tá tụy và lá phúc mạc thành bụng sau, liên quan với các
tạng ở sau phúc mạc như: thận, tuyến thượng thận, niệu quản bên phải và tĩnh mạch
89
chủ dưới.
- Phía trước:
+ Tầng trên rễ mạc treo kết tràng ngang: liên quan với thùy gan phải và túi mật.
+ Tầng dưới rễ mạc treo kết tràng ngang: liên quan với các quai ruột, mạc treo
ruột và các mạch máu trong mạc treo.
* Bên phải rễ mạc treo tiểu tràng có động mạch mạc treo tràng trên từ sau ra
trước móc tụy và phần ngang tá tràng. Nó cùng với động mạch chủ bụng ở phía sau tạo
thành gọng kìm kẹp lấy móc tụy và phần ngang tá tràng có thể gây tắc ruột cơ năng
hoặc trường diễn.
* Bên trái rễ mạc treo tiểu tràng liên quan tới góc tá hồng tràng và tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới.
3.4. Liên quan của khuyết tụy, thân và đuôi tụy
3.4.1. Khuyết tụy
Liên quan ở sau với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch cửa. Ở trên với động mạch
thân tạng. Ở dưới với động mạch mạc treo tràng trên.
Cả 3 động mạch quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy.
1. Tỳ 2. Tụy
3. Góc kết tràng trái
4. Rễ mạc treo kết tràng ngang
5. Hỗng tràng
6. Niệu quản phải
7. Góc kết tràng phải
8. Thận phải
9. Tuyến thượng thận phải
10. Tĩnh mạch chủ dưới
Hình 2.26. Liên quan của tá tràng và tụy
3.4.2. Liên quan của thân tụy
Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau và dính vào thành bụng sau:
- Ở sau với tuyến thượng thận, thận và cuống thận trái.
- Ở trước với hậu cung mạc nối và mặt sau dạ dày.
- Ở trên với bó mạch lách (chạy dọc theo bờ trên mặt sau của tụy).
- Ở dưới thân tụy có rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào.
3.4.3. Đuôi tụy
Là phần di động, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, liên quan với hậu cung mạc nối ở
trước và thận trái ở sau. Đuôi tụy nằm trên mạc treo kết tràng ngang và liên quan chặt
chẽ với cuống lách, nếu đuôi tụy dài thì cuống lách ngắn và ngược lại có ảnh hưởng tới
90
thủ thuật cắt bỏ lách.
1. ĐM gan riêng
2. ĐM môn vị
3. ĐM vị tá tràng
4. Ống mật chủ
5. ĐM tụy lớn Halle
6. ĐM tã tụy phải trên
7. ĐM tá tụy trái
8. ĐM mạc treo tràng trên
9. ĐM tụy dưới
10. ĐM tỳ
Hình 2.27. Khối tá tụy nhìn mặt sau
4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH
4.1. Động mạch
Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn mạch bao gồm các nhánh của động mạch thân
tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
1. Động mạch thân tạng 7. Góc tá hỗng tràng 13. Động mạch tá tụy phải trên
2. Động mạch vành vị 8. Động mạch tá tụy trái 14. Động mạch gan riêng
3. Động - tĩnh mạch tỳ 9. ĐM - TM mạc treo tràng trên 15. Ống mật chủ
4. Động mạch tụy lớn 10. Động mạch mạc nối phải 16. Tĩnh mạch cửa
5. Động mạch tụy dưới 11. Động mạch tá tụy phải dưới 17. Động mạch gan chung
6. TM mạc treo tràng dưới 12. Động mạch vị tá tràng 18. Động mạch chủ bụng
Hình 2.28. Sơ đồ động mạch cấp máu cho khối tá tuỵ
4.1.1. Từ động mạch thân tạng
Gồm có các động mạch sau:
- Động mạch tá tụy phải trên (a. retroduodenalis): Là ngành bên của động mạch
91
vị tá tràng chạy sang phải đi ở sau tá tràng, uốn vòng quanh ống mật chủ. Tách các
nhánh nối với động mạch tá tụy trái ở sau đầu tụy.
- Động mạch tá tụy phải dưới (a. supraduodenalis superior): Là ngành cùng của
động mạch vị tá tràng chạy ở mặt trước đầu tụy từ bờ dưới khúc I tá tràng, chếch
xuống dưới và sang phải hướng tới nhú tá lớn thì lách giữa đầu tụy và tá tràng ra phía
sau để nối với động mạch tá tụy trái.
- Động mạch tụy lớn Haller (a. pancreatica magna): Tách từ động mạch thân
tạng hay động mạch tỳ chạy ở sau tụy hướng tới khuyết tụy quặt lên trên, ra trước để
nối với nhánh của động mạch vị tá tràng.
- Các nhánh tụy của động mạch tỳ: Trên đường đi của động mạch tỳ, nó tách ra
nhiều nhánh ngắn chạy thẳng vào thân và đuôi tụy cấp máu cho tụy. Gồm có động
mạch tụy lưng, động mạch tụy dưới và động mạch đuôi tụy
4.1.2. Từ động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch tá tụy trái (a. pancreaticoduodenalis inferior)
+ Tách ra ở bờ dưới cổ tụy đi sang phải và ra sau rồi chia ra 2 nhánh trước và sau
đi vào 2 mặt cấp máu cho phần dưới đầu tụy.
- Động mạch tụy dưới (a. pancreatica inferior)
+ Khi có khi không, nếu có thì nó được tách ra ở ngay chỗ động mạch mạc treo
tràng trên vừa thoát ra khỏi khuyết tụy rồi chạy chếch sang trái dọc theo bờ dưới của
thân và đuôi tụy và nó tách ra các nhánh nuôi thân và đuôi tụy và được nối với động
mạch tụy dưới của động mạch lách.
4.2. Tĩnh mạch
Gồm các tĩnh mạch cùng tên đi kèm theo động mạch và đổ trực tiếp hay gián tiếp
vào tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch tá tụy phải trên và tĩnh mạch tá tụy phải dưới đổ vào tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch tá tụy trái dưới đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch khác đổ vào tĩnh mạch tỳ.
4.3. Bạch huyết
Thu nhận bạch huyết của khối tá tụy gồm có 4 nhóm bạch huyết đổ vào các chuỗi
hạch nằm dọc theo các động mạch lách, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng
trên.
4.4. Thần kinh
Chi phối cho khối tá tụy thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi tách từ đám rối
tạng (đám rối dương) và đám rối mạc treo tràng trên đi tới.
92
GAN
Gan (hepar) là tạng thuộc hệ tiêu hoá, là tạng to nhất trong cơ thể, chiếm khoảng
2% trọng lượng cơ thể ở người lớn và 5% ở trẻ em. Gan nằm trong ô dưới hoành phải
của ổ bụng nhưng lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng ngực và liên quan với
ngực nhiều hơn với bụng.
Gan là tuyến ngoại tiết, tiết ra mật đổ vào tá tràng nhưng lại tham gia vào nhiều
chức năng quan trọng của cơ thể như chuyển hoá glucid, protid, lipoprotein, đặc biệt
dự trữ đường, điều hoà đường huyết đào thải các chất độc và thuốc dư thừa ra ngoài cơ
thể theo đường mật...
1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI
Gan nằm trong ổ bụng, dưới vòm hoành phải nhưng có một phần lấn sang trái
nằm ở dưới vòm hoành trái và vùng thượng vị. Ở người sống gan có màu đỏ nhạt, trơn
láng, mật độ chắc, cân nặng khoảng 2 - 3 kg (trong đó có khoảng 800 - 900 ml máu);
bề ngang, gan dài khoảng 28 cm, bề trước sau 18 cm và cao trung bình 8 cm. Bờ dưới
gan chạy dọc theo cung sườn phải, bắt chéo qua vùng thượng vị và cung sườn trái.
Điểm cao nhất của gan ở sau cung sườn thứ V bên phải, ngay dưới núm vú. Gan di
động theo nhịp thở, theo sự di chuyển của cơ hoành.
Gan gần có hình một nửa quả dưa hấu cắt chếch gồm có hai mặt: mặt hoành lồi,
mặt tạng phẳng và một bờ chu vi quây quanh mặt tạng là bờ dưới.
2. LIÊN QUAN
2.1. Mặt trên hay mặt hoành (facies diaphragmatica)
Mặt hoành của gan có hình vòm, nhẵn, áp sát vào cơ hoành và được chia thành 4
phần: trên, trước, phải, và sau. Dây chằng liềm chia mặt hoành thành hai thùy, thùy
phải và thùy trái. Qua cơ hoành mặt hoành liên quan với ổ màng phổi và ổ ngoại tâm
mạc.
Phần trên nằm áp sát dưới vòm hoành, qua cơ hoành liên quan với màng phổi và
đáy phổi phải ngang mức khoang liên sườn IV, với tim và màng tim ngang mức
khoang liên sườn V bên trái.
Phần trước có dây chằng liềm chia thành 2 thùy phải và trái. Phần phải qua cơ
hoành liên quan màng phổi và bờ trước đáy phổi phải, các xương sườn và sụn sườn từ
VI đến X. Ở giữa liên quan đến mũi ức và góc dưới sườn thành bụng trước. Ở bên trái
với các sụn sườn VII-VIII.
Phần phải liên quan đến phần phải cơ hoành, qua đó với phổi, màng phổi và các
xương sườn VII-XI.
Phần sau của mặt hoành có một vùng nằm giữa hai lá của dây chằng vành; nơi
93
không có phúc mạc che phủ và được gọi là vùng trần của gan.
1. Mạc chằng tam giác trái
2. Thuỳ gan trái
3. Thuỳ gan phải
4. Mạc chằng liềm
5. Mạc chằng tam giác phải
6. Dây chằng tròn
7. Bờ dưới gan
8. Dày túi mật
Hình 2.29. Mặt trên gan
2.2. Mặt dưới hay mặt tạng (facies visceralis)
Mặt tạng hay mặt sau dưới liên quan với các tạng bụng. Mặt này có hai rãnh dọc
và một rãnh ngang hình chữ H chia mặt dưới gan thành các thùy.
- Rãnh dọc phải (fossa sagittalis dextra): nửa trước là rãnh túi mật (fossa vesicae
felleae), nửa sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới (sulcus vena cavae).
- Rãnh dọc trái (fossa sngittalis sinistra): nửa trước là rãnh dây chằng tròn
(incisura ligamenti teretis) - di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại, nửa sau là khe của dây
chằng tĩnh mạch (fissura ligamenti venosi) di tích của ống tĩnh mạch hay ống Arantius.
- Rãnh ngang hay rốn gan, hoặc cửa gan (porta hepatis): hơi lùi ra phía sau, dài
khoảng 6 cm. Là nơi các thành phần của cuống gan đi vào và ra khỏi gan.
Các rãnh trên chia mặt dưới gan làm 4 thùy:
- Thùy phải (lobus hepatis dexter): nằm bên phải rãnh dọc phải. Có 3 ấn lõm liên
quan: ấn thận, tuyến thượng thận phải ở sau; ấn đại tràng ở trước; ấn môn vị tá tràng ở
trong.
- Thùy trái (lobus hepatis s1nister): mỏng, úp lên đáy vị.
- Thùy vuông (lobus quadrratus): nhìn trước rãnh ngang cùng với túi mật úp lên
phần ngang của dạ dày và tá tràng.
Thùy đuôi (lobus caudatus): nằm Sau rãnh ngang liên quan với tiền đình của hậu
cung mạc nối. Thùy này chỉ có một phần nhỏ nằm ở mặt dưới, còn phần lớn lấn ra sau
vào ngách túi mạc nối. Thùy này có hai củ là củ đuôi và củ gai.
94
1. Dây chằng phụ của gan 9. Thùy vuông 17. Dây chằng tam giác trái
2. Ấn dạ dây 10. Túi mật 18. Dây chằng vành
3. Thày gan trái 11. Ấn kết tràng 19. Vùng trần của gan
4. Dây chằng tĩnh mạch 12. Ấn hành tá tràng 20. Ấn thuượng thận
5. Động mạch gan 13. Ấn thận 21. Tĩnh mạch chủ dưới
6. Tĩnh mạch cửa 14. Ấn tá tràng 22. Thùy đuôi
7. Dây chằng trên 15. Ống gan 23. Ấn thực quản
8. Ống túi mật 16. Ống mật chủ 24. Dây chằng tam giác trái
Hình 2.30. Mặt dưới gan
2.3. Bờ dưới
Bờ dưới gan là phần quây quanh mặt tạng nên có thể chia ra thành 3 phần: phần
sau ngăn cách phần sau mặt hoành và mặt tạng, tày và tròn nên không rõ; phần phải
ngăn cách mặt tạng với phần phải mặt hoành dày nhưng rõ nét nên còn gọi là bờ phải
của gan; phần trước ngăn cách mặt tạng với mặt hoành, chạy dọc theo cung sườn phải,
bắt chéo qua vùng thượng vị và cung sườn trái. Bờ này sắc, có hai khuyết, khuyết túi
mật bên phải, khuyết dây chằng tròn bên trái đi từ đầu trong sụn sườn IX bên phải tới
đầu trong sụn sườn VIII bên trái.
3. CÁC PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH GAN
3.1. Tĩnh mạch chủ dưới (vena cava inferior)
Ở mặt sau gan, dính chặt vào cơ hoành, đồng thời lại cột chặt vào tổ chức của
gan bởi 3 tĩnh mạch gan (hay tĩnh mạch trên gan).
3.2. Dây chằng hoành gan
Gồm các thớ sợi riêng biệt, cố định vùng trần của gan vào cơ hoành.
3.3. Dây chằng vành (ligamentum coronarum hepatis)
Được tạo nên do sự quặt lên và xuống của phúc mạc phủ mặt trên và dưới của
gan để rồi dính vào cơ hoành. Dây chằng vành trên liên tiếp với mạc chằng liềm, dây
95
chằng vành dưới liên tiếp với mạc nối nhỏ.
3.4. Dây chằng tam giác phải và trái (ligamentum triangular dextrum, sinistrum)
Dây chằng vành trên và dưới tới hai đầu gan thì chập lại rồi dính vào cơ hoành
tạo thành dây chằng tam giác. Mỗi dây chằng tam giác có một cạnh dính vào cơ hoành,
một cạnh dính vào gan và một cạnh tự do.
3.5. Dây chằng liềm (ligamenutm falcioprme hepatis)
Là nếp phúc mạc treo mặt trên gan vào cơ hoành và thành bụng trước, kéo dài từ
dây chằng vành cho tới rốn. Dây chằng liềm có 3 bờ:
- Một bờ dính từ rốn dọc theo mặt sau thành bụng trước, tới mặt dưới cơ hoành
rồi liên tiếp với dây chằng vành lá trên.
- Một bờ dính vào mặt trên của gan.
- Một bờ tự do căng từ rốn tới bờ trước của gan, trong hai lá của bờ này có dây
chằng tròn của gan (lig. teres hepatis).
3.6. Mạc nối nhỏ (xem lại bài phúc mạc)
4. MẠCH MÁU, THẦN KINH
4.1. Động mạch
Cấp máu cho gan là các nhánh của động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là
1 nhánh của động mạch chủ bụng tách ngang ThXII hướng chạy chếch xuống dưới sang
phải dài lâu rồi tách thành 3 nhánh cùng là động mạch vành vị, động mạch gan chung
và động mạch tỳ.
4.1.1. Động mạch vị trái (động mạch vành vị)
Chạy chếch lên trên, sang trái tới 1/3 trên và 2/3 giữa dạ dày thì tách ra làm 2
nhánh cùng trước và sau, chạy vào 2 mặt của dạ dày để nối với các nhánh của động
mạch vị phải. Ngoài ra còn tách nhánh thực quản, tâm phình vị cấp máu cho phần trên
ống tiêu hoá dưới cơ hoành, động mạch gan phụ (nếu có) chạy vào thùy trái của gan.
4.1.2. Động mạch tỳ
Chạy chếch sang trái dọc bờ sau trên thân tụy đến đuôi tụy, động mạch lên bờ
trên để ra mặt trước đuôi tụy, đến gần rốn tỳ thì phân các nhánh.
- Ngành bên: gồm các ngành nuôi dưỡng cho tụy, các ngành nuôi dưỡng dạ dày
(động mạch phình vị sau, động mạch vị ngắn, động mạch Haller, động mạch vị mạc
nối trái) và các ngành nuôi dưỡng cực trên của tỳ.
- Ngành cùng: có 2 ngành qua rốn tỳ rồi lại chia nhỏ dần đi vào tỳ.
96
1. ĐM vành vị
2. ĐM gan riêng
3. ĐM thận tạng
4. ĐM tỳ
5. ĐM gan chung
6. ĐM vị tá tràng
7. ĐM mạch treo tràng trên
Hình 2.31. Động mạch thân tạng và các nhánh
4.1.3. Động mạch gan chung (a. heptica communis)
Tiếp tục đi theo hướng của động mạch thân tạng xuống dưới sang phải chui vào 2
lá của mạc nối nhỏ, khi tới bờ trái tĩnh mạch cửa thì chia ra làm 2 ngành:
- Ngành xuống là động mạch vị tá tràng (a. gastroduodenalis) đi xuống cấp máu
cho tá tụy và một phần cho dạ dày.
- Động mạch gan riêng (arteria heptica propria), đi dọc theo trước bờ trái tính
mạch gánh, trong cuống gan, khi tới gần rốn gan chia làm 2 ngành chui vào gan và
phân chia nhỏ dần theo tĩnh mạch gánh nằm trong khoang cửa. Động mạch gan riêng
còn tách động mạch túi mật và động mạch vị phải.
4.2. Tĩnh mạch
4.2.1. Tĩnh mạch gan (vena hepaticae): hay còn gọi là tĩnh mạch trên gan
Có 3 tĩnh mạch gan phải, trái và giữa nhận máu từ các thùy gan để đổ vào tĩnh
mạch chủ dưới.
4.2.2. Tĩnh mạch cửa (vena portae)
Là 1 tĩnh mạch chức phận mang máu chứa các chất thu được từ ống tiêu hoá về
gan. Trong lòng tĩnh mạch cửa không có van.
* Cấu tạo: tĩnh mạch cửa được cấu tạo bởi 3 tĩnh mạch chính: tĩnh mạch tỳ nối
với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng. Thân này
nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa.
Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận máu từ các tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch
cạnh rốn, tĩnh mạch vị trái và phải,...
* Đường đi; liên quan: tĩnh mạch cửa được thành lập ở sau đầu cổ tụy rồi đi lên
trên chếch sang phải vào trong hai lá của mạc nối nhỏ, tới gần rốn gan chia làm hai
ngành phải và trái. Cả 2 ngành này chui vào trong gan phân chia thành các nhánh nhỏ
giống như động mạch gan.
97
Tĩnh mạch cửa chia làm 3 đoạn liên quan: đoạn sau đầu cổ tụy, đoạn trong mạc
nối nhỏ, đoạn trong núm gan (xem ở phần liên quan của đường dẫn mật ngoài gan)
1. Thực quản
2. Tĩnh mạch vành vị
3. Tĩnh mạch môn vị
4. Tĩnh mạch mạc nối phải
5. Tĩnh mạch tỳ
6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
7. Tĩnh mạch trực tràng giữa
8. Tĩnh mạch trực tràng dưới
9. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
10. Tĩnh mạch tá tuỵ phải trên
11. Tĩnh mạch cửa
Hình 2.32. Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa
* Nhận máu: tĩnh mạch cửa nhận hầu hết máu ở các tạng tiêu hoá nằm trong ổ
bụng và một phần của gan, của tụy, của tỳ, thực quản, túi mật, vv...
*Vòng nối: tĩnh mạch cửa và hệ tĩnh mạch chủ nối với nhau bởi các vòng nối:
- Vòng nối dưới niêm mạc thực quản: do tĩnh mạch vành vị của hệ cửa nối với
tĩnh mạch thực quản của tĩnh mạch đơn lớn thuộc hệ chủ.
- Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch rốn của tĩnh mạch gánh nối với tĩnh mạch vú
trong, tĩnh mạch thượng vị của hệ thống tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới.
- Vòng nối dưới niêm mạc trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên của hệ của nối
với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới của hệ chủ dưới (tĩnh mạch hạ vị).
Tĩnh mạch cửa nhận máu của gần hết các tạng thuộc hệ tiêu hoá rồi đưa về gan.
một nguyên nhân nào đó gây cản trở máu về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ gây ra dãn các
mao mạch tại các chỗ nối, máu ứ lại nhiều sẽ gây biến chứng vỡ các mao mạch này,
tuỳ theo vị trí mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau như nôn ra máu, đi ngoài ra
máu, tuần hoàn bàng hệ dưới da bụng.
98
1. Tĩnh mạch đơn
2. Vòng nối dưới niêm mạc thực quản
3. Tĩnh mạch vành vị
4. Tĩnh mạch tỳ
5. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
6. Tĩnh mạch dây chằng trên
7. Vòng nối quanh rốn
8. Tĩnh mạch thượng vị
9. Tĩnh mạch trực tràng trên
10. Tĩnh mạch trực tràng giữa
11. Tĩnh mạch thẹn trong
12. Vòng nối dưới niêm mạc trực tràng
Hình 2.33. Vòng nối gánh chủ
4.3. Bạch huyết
Có 3 nhóm hạch: nhóm nằm quanh rốn gan, nhóm nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới
và nhóm nằm sau mũi ức.
4.4. Thần kinh
Chi phối cho gan thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm các sợi của dây X trái và tách
từ đám rối dương tới.
5. CẤU TẠO VÀ PHÂN CHIA GAN
Gan được phủ bởi phúc mạc, trừ vùng trần. Dưới phúc mạc là áo xơ. Ở cửa gan,
áo xơ đi vào cùng các mạch tạo nên bao xơ quanh mạch hay là bao Glisson.
Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy là
một khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình 5 hoặc 6 cạnh. Ở mỗi góc của tiểu
thùy có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa một nhánh tĩnh mạch cửa,
nhánh động mạch gan và một ống dẫn mật. Ở trung tâm mỗi tiểu thùy gan có một tĩnh
mạch trung tâm. Từ tĩnh mạch trung tâm có những đôi dây tế bào gan hình lập phương
toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi dây tế bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn
máu từ nhánh tĩnh mạch cửa và nhánh động mạch gan ở khoảng cửa tới tĩnh mạch
trung tâm. Thành của các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô,
trong đó có một số đại thực bào (tế bào Kupffer). Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại tạo
nên tĩnh mạch lớn hơn, và cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở giữa các đôi dây tế bào gan là các vi quản mật, có đầu
ngoại vi đổ vào ống mật ở khoảng cửa (ống gan tiểu thùy). Các ống mật ở khoảng cửa
hợp nên những ống mật lớn dần, cuối cùng thành các ống gan phải và trái đi ra khỏi
gan.
99
Về phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển thì mặt trên gan được dây chằng
liềm chia ra hai thùy (phải và trái), mặt dưới gan chia làm 4 thùy (phải, trái, vuông,
đuôi). Chia như vậy sẽ có mâu thuẫn ở mặt trên và mặt dưới, đồng thời không phục vụ
được cho phẫu thuật gan hiện đại.
Hiện nay theo Tôn Thất Tùng và Trịnh Văn Minh, căn cứ vào sự phân bố đường
mạch mật, gan được phân chia bởi các khe ảo như sau:
1. Khe bên trái 2. Khe giữa 3. Khe bên phải
A. Mặt trên gan B. Mặt dưới gan
Hình 2.34. Phân chia gan theo quan điểm hiện đại
- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằng đường kẻ nối
từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới giữa khuyết túi mật. Ở mặt dưới là đường nối từ giữa
hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới. Khe chia gan thành hai nửa phải và trái.
- Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: đi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ
dưới, dọc theo lá trên của dây chằng vành, rồi vòng xuống song song với bờ gan phải
và cách bờ này ba thoát ngón tay. Khe này chia nửa gan phải thành hai phân thùy:
phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: ở mặt trên gan khe là chỗ bám của dây
chằng liềm, ở mặt dưới khe tương ứng với rãnh dọc trái. Khe này chia gan trái thành
hai phân thùy giữa và phân thùy bên.
Như vậy theo cách phân chia này gan gồm hai nửa gan phải và trái, gan phải gồm
hai phân thùy trước và sau, gan trái gồm hai phân thùy giữa và bên, ngoài ra còn một
phân thùy thứ năm là phân thùy đuôi. Các phân thùy này lại được chia thành s hạ phân
thùy (bởi các đường kẻ ảo ngang qua các phân thùy gan), được đánh số thứ tự bằng
chữ số La mã từ I đến VIII, theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ phân thùy đuôi.
+ Phân thùy đuôi (segmentum caudatus) là hạ phân thùy I.
+ Phân thùy bên (segmentum laterale) có hạ phân thùy II, III.
+ Phân thùy giữa (segmentum mediale) có hạ phân thùy IV.
+ Phân thùy trước (segmentum anterius) gồm hạ phân thùy V, VIII.
100
+ Phân thùy sau (segmentum posterius) gồm hạ phân thùy VI, VII.
6. ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN
6.1. Cấu tạo
Gồm ống gan, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật. Ống gan và ống mật chủ gọi
là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật gọi là đường dẫn mật phụ.
6.1.1. Ống gan
Mật từ trong gan chảy ra ngoài qua ống gan phải và trái (ductus hepaticus dexter,
sinister). Hai ống này hợp lại tạo nên ống gan chung (ductus hepaticus communis),
ống gan chung nằm trong cuống gan, dài 2 - 4 cm, xuống tới bờ trên khúc I tá tràng
hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ.
6.1.2. Ống mật chủ (ductus choledochus)
Sau khi được thành lập ở bờ trên khúc I tá tràng, ống mật chủ chạy theo hướng
của ống gan tới lỗ cục ruột to (papilla duodeni major) cùng với ống tụy chính đổ vào
tá tràng. Ống mật chủ dài 5 - 6 cm, đường kính 5 - 6 râm. Đặc biệt chỗ đổ vào lỗ cục
ruột to là nơi hẹp nhất của ống mật chủ vì ở đó có cơ trơn Oddi (m. sphincter ampullae
hepatopancreaticae).
6.1.3. Túi mật (vesica fellea)
Giống hình quả lê dài 8 - 10 cm, rộng 3 chỉ nằm trong rãnh túi mật ở mặt dưới
gan. Túi mật gồm có 3 phần:
- Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ trước của gan,
đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ sườn
bên phải.
- Thân túi mật (corpus vesica fellea): nằm trong rãnh túi mật ở mặt dưới gan, có
phúc mạc che phủ.
- Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình to
ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật, đầu dưới gấp vào ống túi
mật. Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong mạc treo này có động mạch túi mật
đi vào cấp máu cho túi mật.
6.1.4. Ống túi mật (ductus cysticus)
Tiếp theo cổ túi mật, chạy xuống dưới, chếch sang trái tới bờ trên khúc I tá tràng
thì hợp với ống gan thành ống mật chủ. Trước khi ống túi mật hợp lại với ống gan, hai
ống này chạy song song với nhau một đoạn dài 2 - 3 mm.
Ống túi mắt dài 3 - 4 cm, rộng 2,5 mm. Trong lòng ống túi mật niêm mạ tạo
thành nếp hình xoắn ốc.
101
1. Ống gan trái 2. Ống gan phải
3. Ống cổ túi mật 4. Ống túi mật
5. Ống mật chủ 6. Đáy túi mật
7. Ống tuỵ chính 8. Nhũ tá lớn
9. Khúc II tá tràng
Hình 3.25. Sơ đồ đường dẫn mật ngoài gan
6.2. Liên quan
Chủ yếu nói về liên quan của đường dẫn mật chính với các thành phần cuống
gan. Ống gan và ống mật chủ chạy chếch từ trên xuống, chạy sang phải, và có thể chia
làm 4 đoạn liên quan.
* Đoạn trong rốn gan: lần lượt các thành phần cuống gan sắp xếp thành 3 lớp từ
sau ra trước: 2 ngành của tĩnh mạch gánh, 2 ngành của động mạch gan, 2 ngành của
ống gan. Tất cả được bọc trong mạc nối nhỏ.
* Đoạn trong bờ tự do của mạc nối nhỏ: cuống gan ở đoạn này dài khoảng 4cm,
là giới hạn trước của khe Winslow. Các thành phần cuống gan sắp xếp làm 2 lớp :
- Lớp sâu là tĩnh mạch cửa chạy chếch lên trên và sang phải.
- Lớp nông đè lên tĩnh mạch cửa, có động mạch gan ở bờ bên trái, có ống gan ở
bờ phải.
Xuống phía dưới thì ống mật chủ chạy tách xa tĩnh mạch để tạo thành tam giác
Cửa - mật Chủ.
1. Động mạch gan trái
2. Động gan trái
3. Ống túi mật
4. Động mạch gan riêng
5. Động mạch gan chung
6. Động mạch tá tràng
7. Tĩnh mạch mạch treo tràng dưới
8. Ống mật chủ
9. Động mạch mạch treo tràng trên
10. Tĩnh mạch mạch treo tràng trên
11. Túi mật
Hình 2.36. Sơ đồ liên quan các thành phần cuống gan
102
* Đoạn sau khai tá tụy : đến đây các thành phần cuống gan bắt đầu tách xa nhau,
động mạch gan được thay thế bởi động mạch vị tá tràng. Tĩnh mạch gánh chạy chếch
sang trái. Ống mật chủ chạy chếch sang phải, nằm sâu trong rãnh đầu tụy và khi tới bờ
trong khúc II tá tràng thì cùng ống tụy chính đổ vào lỗ cục ruột to.
* Đoạn trong thành tá tràng : ở đây ống mật chủ và ống tụy chính liên quan với
nhau, có 2 trường hợp:
- Hai ống chập lại với nhau tạo nên bóng gan tụy hoặc chập vào nhau nhưng
không hình thành bóng gan tụy rồi mới đổ vào lỗ cục ruột to.
- Hai ống tách xa nhau, đổ riêng biệt vào lỗ cục ruột to.
103
RUỘT NON
Ruột non hãy tiểu tràng (intestinum tenue) đi từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng.
Ruột non bao gồm: tá tràng, hồng tràng và hồi tràng. Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình
6,5 m, riêng đoạn hồi tràng chỉ dài 70 - 80 cm. Đường kính trung bình khoảng 2 - 3 cm
(thay đổi từng đoạn). Ở người lớn, hồng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt,
trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi
ruột Meckel.
1. HÌNH THỂ NGOÀI VÀ SỰ XẮP XẾP
Tiểu tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc treo tràng trên nên có 2 bờ,
1 bờ chính là chỗ mạc treo bám, còn 1 bờ tự do (hay bờ ruột).
Bình thường tiểu tràng có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tùy giai
đoạn tiêu hoá).
Nhìn chung tiểu tràng cuộn lại thành các quai tiểu tràng, có từ 14 - 16 quai, các
quai ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối nằm ngang và đổ
vào manh tràng, đoạn này chỉ dài độ 10 - 15 cm.
Mỗi quai tiểu tràng có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 - 7 có thể dài 30 - 40
cm.
1. Mạc treo kết tràng ngang
2. Góc tá hỗng tràng
3. Các quai hỗng tràng
4. Kết tràng chậu hông
5. Bàng quang
6. Manh tràng
7. Các quai hồi tràng
8. Kết tràng lên
9. Kết tràng ngang
10.Mạc nối lớn
Hình 2.37. Vị trí, hình thể và cách sắp xếp của ruột non
2. LIÊN QUAN
Hang hồi tràng nằm trong ổ bụng, ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, lấn
nhiều sang bên trái ổ bụng.
- Phía trước qua mạc nối lớn, liên quan với các lớp của thành bụng trước.
- Phía sau ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau phúc mạc;
bên phải liên quan với manh trùng tràng, với đại tràng lên.
- Phía trên liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và một phần
nhỏ của khối tá tụy.
104
- Phía dưới liên quan với các tạng nằm trong chậu hông bé (bàng quang, sinh
dục, trực tràng).
3. CẤU TẠO
Cũng như tá tràng, trong - hồi tràng cũng có 4 lớp:
Lớp thanh mạc: chính là phần phúc mạc sau khi bọc quanh tiểu tràng rồi liên tiếp
với hai lá mạc treo của nó. Nên có một phần ruột không có phúc mạc che phủ.
- Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong, các thớ dọc ở chỗ
bờ mạc treo rất thưa và mỏng.
- Lớp dưới niêm mạc: rất chắc và có nhiều huyết quản.
- Lớp niêm mạc: gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nang
bạch huyết. Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối của ruột tạo
thành từng mảng gọi là mảng Payer.
1. Mạc treo
2. Thanh mạc
3. Quai động mạch
4. Lớp cơ dọc
5. Lớp cơ vòng
6. Lớp dưới niêm mạc
7. Lớp niêm mạc
8. Hình chụp có cản quang
của hỗng tràng
Hình 2.38. Cấu tạo các lớp của hỗng tràng
4. TÚI RUỘT MECKEL (TÚI THỪA HỒI TRÀNG)
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai. Là 1 túi nhỏ và dính vào bờ tự
do của ruột ở cách góc hồi manh tràng từ 70 - 80 cm. Khi bị viêm cũng có những triệu
chứng và biến chứng giống.viêm ruột thừa.
5. MẠC TREO TIỂU TRÀNG (MESENTERIUM)
Là một nếp phúc mạc để treo tiểu tràng vào thành bụng sau, giữa hai lá mạc treo
tiểu tràng có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh đi từ thành bụng sau tới nuôi
dưỡng, chi phối cho ruột non.
Mạc treo tiểu tràng có 2 mặt: Mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ: 1 bờ
bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như ruột, còn 1 bờ
bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo (radix mesenterii), rễ Có hình chữ S chỉ dài
15 - 18 cm, bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt LI-II khoảng 2 - 3 cm, tận hết ở trước
khớp cùng chậu bên phải.
Hai bờ của mạc treo gần nhau ở 2 đầu, nhưng xa nhau dần ở đoạn giữa, do đó
105
chiều cao của mạc treo ngắn ở hai đầu và phần cao nhất ở quãng giữa (nhìn toàn bộ
giống như một xòe).
Về bề dày của mạc treo: ở rễ rất dày, còn bờ ruột thì mỏng, lớp mỡ nằm giữa 2 lá
mạc treo nhiều ít tùy từng khúc (đoạn trên có nhiều ở rễ, đoạn giữa có nhiều ở giữa,
đoạn cuối có nhiều ở bờ ruột).
Tác dụng của mạc treo để cố định tiểu tràng vào thành bụng, để dinh dưỡng cho
ruột và nó còn tạo ra 1 vách ngăn (chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô: bên phải và
bên trái ổ bụng).
1. Xương sườn XI
2. Xương sườn XII
3. Rễ mạc treo
4. Xương cánh chậu trái
5. Khớp cùng chậu phải
6. Xương cùng
Hình 2.39. Rễ mạc treo tiểu tràng
6. MẠCH THẦN KINH
6.1. Động mạch mạc treo tràng trên (a. mesenterrica superior)
6.1.1. Nguyên ủy
Tách ra từ động mạch chủ bụng, ở phía dưới động mạch thân tạng 1 cm, trên
động mạch thận, tương ứng với đất sống LI.
6.1.2. Đường đi
Từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên chạy chếch xuống và sang phải, đi
từ sau cổ tụy, lướt qua móc tụy ra mặt trước khúc III tá tràng rồi chui vào rễ mạc treo
và nằm trong 2 lá của mạc treo tiểu tràng, đến cách góc hồi manh tràng 70 - 80 cm thì
phân ra hai nhánh cùng.
6.1.3. Diện cấp máu
106
1. Kết tràng ngang
2. Kết tràng xuống
3. ĐM mạc kết tràng trên
4. Các quai hỗng tràng
5. Hồi tràng
6. Ruột thừa
7. Cung mạch
8. ĐM kết tràng phải dưới
9. ĐM kết tràng phải giữa
10. Đại tràng lên
1 1.ĐM kết tràng phải trên
12. Dải cơ dọc kết tràng
Hình 2.40. Sơ đồ động mạch mạc treo kết tràng lên và vùng cấp máu
Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng:
- Một phần của khối tá tụy: bởi động mạch tá tụy trái, động mạch tụy dưới.
- Cho đại tràng phải bởi các nhánh:
+ Động mạch đại tràng phải trên (động mạch góc phải đại tràng - a. flexura
dextra): tách thành hai nhánh lên và xuống. Nhánh lên đi vào hai lá mạc treo đại tràng
ngang để nối với nhánh đối diện tạo thành cung Rioland nuôi dưỡng cho đại tràng
ngang; nhánh xuống nối với nhánh lên của động mạch đại tràng phải giữa.
+ Động mạch đại tràng phải giữa (động mạch đại tràng phải - a. colica dextra):
tách hai nhánh lên và xuống nối với các nhánh của động mạch đại tràng phải trên và
dưới tạo thành các cung mạch nằm dọc theo đại tràng phải (cung viền) rồi tử cung đó
mới tách ra các nhánh thẳng đi vào cấp máu cho mặt trước, mặt sau đại tràng.
+ Động mạch đại tràng phải dưới (Động mạch hồi đại tràng - a. ileocolica): tách
5 nhánh: nhánh lên (nối với nhánh xuống của động mạch đại tràng phải giữa); nhánh
ruột thừa đi vào mạc treo ruột thừa; nhánh manh tràng trước, nhánh manh tràng sau đi
vào mặt trước và mặt sau của manh tràng, ngoài ra còn có nhánh hồi tràng còn tách ra
các nhánh quặt ngược cho mạc treo.
- Cho tiểu tràng (các nhánh trong tràng - tra. jejunales; các nhánh hồi tràng -
tra. ileales): gồm có từ 12 - 15 ngành đều tách từ bên trái của động mạch. Khoảng 4 -
5 nhánh ở phía trên to chạy vào các quai ruột nằm ngang, còn 4 - 7 nhánh ở phía dưới
thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc.
Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo thành các
cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng lại tách ra nhánh
lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo, có tử cung 1 đến cung 7.
Tử cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách
107
ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách
ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo.
6.2. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (v. mesenterrica superior)
Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tụy thì hợp với tĩnh
mạch tỳ, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh.
6.3. Bạch huyết
Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc theo cung
mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tất cả bạch
huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo tĩnh mạch mạc treo tràng
trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy của động mạch thân tạng.
6.4. Thần kinh
Chi phối cho tiểu tràng thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi tách từ đám rối
mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành đám rối
Auerback và đám rối Meissner.
108
RUỘT GIÀ
1. ĐẠI CƯƠNG
Ruột già (intestinum crassum) còn được gọi là ruột kết, kết tràng (colon) hay đại
tràng. Ruột già, theo đúng từ Loãng gọi là ruột dày, là phần cuối của ống tiêu hoá, tiếp
theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng
(cecum), kết tràng (colon), trực tràng (rectum) và ống hậu môn (canalis analis). Ruột
già có hình chữ u lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái. Nhìn chung, ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng đến hậu
môn, trung bình từ 3 - 7 cái. Chiều dài của ruột già từ 1,4 - 1,8 m (l/4 kích thước tiểu
tràng) và có đặc điểm khác với tiểu tràng:
- Hình thể: to hơn, có 3 dải cơ dọc, có bướu ruột, có các bờm mỡ (trong bờm mỡ
có động mạch).
- Màu xám, ít mạch máu nuôi dưỡng, chứa đựng các chất cạn bã nên dễ hoại tử
và nhiễm trùng.
1. Mạc nối lớn
2. Hỗng tràng (đã cắt)
3. Mạc treo ruột non (đã cắt)
4. Kết tràng xuống
5. Mạc treo kết tràng chậu hông
6. Kết tràng chậu hông
7. Trục tràng
8. Khối manh trùng tràng
9. Góc hồi manh tràng
10. Kết tràng lên
11. Mạc treo kết tràng ngang
12. Kết tràng ngang
Hình 2.41. Vị trí, hình thế kết tràng
Về phân chia ruột già có 2 cách:
- Theo vị trí ruột già phân chia từng đoạn, cứ 1 đoạn di động lại có 1 đoạn cố
định lần lượt:
+ Manh tràng và ruột thừa (khối manh trùng tràng) là phần di động nằm ở hố
chậu phải.
+ Kết tràng lên là phần cố định nằm dọc mạng sườn phải.
+ Kết tràng ngang là phần di động đi từ góc gan đến góc tỳ.
+ Kết tràng xuống là phần cố định nằm dọc mạng sườn trái.
+ Kết tràng chậu hông hay sigma là phần di động nằm trong chậu hông.
+ Trực tràng là đoạn cuối của kết tràng, nằm trong chậu hông bé.
109
- Theo sinh lý, bệnh lý cũng như mạch máu và thần kinh: ruột già được chia làm
2 đoạn lớn, ranh giới giữa 2 đoạn tương ứng với bờ trong khúc II tá tràng.
+ Kết tràng phải: gồm manh tràng, kết tràng lên, góc gan, và một phần cố định
của kết tràng ngang.
+ Kết tràng trái: gồm 2/3 di động của kết tràng ngang, góc tỳ, kết tràng xuống,
kết tràng chậu hông và trực tràng.
- Về cấu tạo: ruột già cũng có 4 lớp như các đoạn khác của ống tiêu hoá.
2. KẾT TRÀNG PHẢI
2.1. Khối manh trùng tràng
2.1.1.Vị trí và hình thể ngoài
- Manh tràng (cecum) hay ruột tịt là phần kết tràng ở dưới góc hồi manh tràng,
hình túi phồng có chiều cao 6 chỉ, chiều rộng 6 - 8 cm.
- Trùng tràng hay ruột thừa (appendix vermiformis) là một phần của manh tràng
cằn cỗi bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2 cm,
nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa). Trùng tràng hình ống, dài 2 - 20
cm (trung bình khoảng 8 cm).
Bình thường manh tràng nằm trong hố chậu phải, nhưng có thể ở vị trí khác (ở
dưới gan, ở vùng rốn, hoặc ở hố chậu trái, vv...) do sự quay cuốn phát triển của quai
ruột lúc phôi thai không hoàn chỉnh. Vì vậy điểm Mc. Burney chỉ có giá trị khi ruột
thừa ở vị trí bình thường.
Hình 2.42. Đối chiếu khối manh trùng tràng lên thành bụng
2.1.2. Cấu tạo
Cũng có 4 lớp như kết tràng và cần lưu ý:
a) Lớp phúc mạc
Thông thường lớp phúc mạc phủ manh tràng tạo thành lớp thanh mạc và di động,
nhưng có trường hợp thanh mạc dính chặt vào thành bụng sau. Trường hợp không dính
110
vào thành bụng (manh tràng di động) thì phẫu thuật tìm, mổ ruột thừa dễ. Nhưng khi
nó dính lại thì cách tìm, cắt bỏ ruột thừa khó.
Trùng tràng cũng có phúc mạc bọc và được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi
mạc treo ruột thừa. Giữa 2 lá mạc treo ruột thừa có động mạch đi vào nuôi dưỡng cho
ruột thừa. Nếu mạc treo dài thì việc cắt bỏ ruột thừa dễ, ít bị chảy máu và ngược lại.
b) Lớp niêm mạc
Ở manh tràng chỗ hồi tràng đổ vào có một lớp niêm mạc hình van gọi là van hồi
manh tràng (van Bauhin) giống như hom giỏ, lòng hướng về phía hồi tràng. Van gồm
2 lá trên và dưới, có tác dụng chỉ cho các chất đi theo 1 chiều (vách ngăn của các nhà
dược học) từ hồi tràng sang manh tràng ráp dụng cho bệnh nhân ăn, thụt tháo, chụp X-
quang). Tuy nhiên, manh tràng to, hồi tràng bé nên ở trẻ nhỏ có thể xảy ra lồng ruột.
Ở lỗ thông ruột thừa vào manh tràng đôi khi có nếp van gerlach đậy.
Lớp dưới niêm mạc ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết tập trung lại làm cho
lòng ruột thừa rất hẹp, ruột thừa dễ bị viêm, nhiễm trùng.
2.1.3. Liên quan
Có 6 mặt:
- Mặt trước: là mặt phẫu thuật. Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các lớp của
thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng trước là điểm giữa
đường kẻ từ gai chậu trước trên đến rốn (điểm Mc. Burney).
- Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục, niệu
quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng chậu. Cần chẩn
đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản hoặc viêm cơ thắt lưng chậu.
- Mặt ngoài: liên quan với hành lang kết tràng phải và hố chậu phải.
- Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng.
- Mặt trên: thông với kết tràng lên.
- Mặt dưới: nằm trong góc nhị diện giữa hố chậu phải và thành bụng trước. Ở
dưới đáy góc và Ở ngoài phúc mạc có khoang Brogos bên trong chứa nhiều tổ chức
liên kết mỡ.
2.2. Kết tràng lên, góc gan và phần dính kết tràng ngang
2.2.1. Vị trí
- Kết tràng lên (colon ascendens): là phần tiếp theo manh tràng tới mặt dưới gan,
dài 22 chỉ nằm trong mạng sườn phải, áp sát và được dính vào thành bụng sau bởi mạc
dính kết tràng lên hay mạc Ton phải. Càng đi lên trên, càng đi vào sâu.
- Góc gan (góc kết tràng phải - flexura con dextra): là phần tiếp nối giữa kết
tràng lên và kết tràng ngang nằm ở mặt dưới gan.
- Phần dính của kết tràng ngang (colon transversum): từ góc gan đến bờ ngoài
khúc II tá tràng.
111
2.2.2. Liên quan chung cho cả 3 phần
- Mặt nước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải và các
quai tiểu tràng.
- Mặt sau: liên quan với cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và thận phải.
- Mặt trong: liên quan với các quai tiểu tràng, với khúc II tá tràng.
- Mặt ngoài: cùng với thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang kết tràng
phải.
2.3. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch mạc treo tràng
trên (xem lại trong hồi tràng).
1. Cung mạch kết tràng (cung viền)
2. Nhánh động mạch kết tràng lên
3. Nhánh động mạch hồi tràng
4. Nhánh động mạch hồi - kết tràng
5. Động mạch mạc treo tràng trên
6. Nếp hồi manh tràng
7. Ngach hồi manh tràng dưới
8. Mạc treo ruột thừa
9. Động mạch ruột thừa
10. Ngách sau manh tràng
11. Hành lang kết tràng phải
Hình 2.43. Mạch máu nuôi khối manh trùng tràng
3. KẾT TRÀNG TRÁI
3.1. Phần di động kết tràng ngang và góc tỳ
Từ bờ trong phần xuống tá tràng tới góc tỳ, chạy chếch lên trên sang trái và ra
sau. Kích thước dài từ 30 - 50 cái. Kết tràng ngang (colon transversum) được treo vào
thành bụng sau bởi mạc treo kết tràng ngang còn góc tỳ (góc kết tràng trái - flexra con
sinistra) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng nên kết tràng ngang
trông như bị võng xuống dưới.
- Liên quan:
+ Ở mặt trước nằm sát ngay sau thành bụng trước, có mạc nối lớn che phủ.
+ Ở mặt sau kết tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần: trên và
dưới mạc treo kết tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận trái.
+ Ở mặt trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và tỳ.
+ Ở mặt dưới liên quan với các quai tiểu tràng.
3.2. Kết tràng xuống
112
Kết tràng xuống (colon descendens) đi từ góc tỳ đến hố chậu trái. Dài 22 cm,
nhưng đường kính nhỏ hơn kết tràng lên và nằm ở sâu hơn. Hình thể ngoài chỉ có 2 dải
cơ dọc không có các bờm mỡ, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc
treo tràng dưới. Kết tràng trái cũng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính kết
tràng trái (mạc Ton trái).
- Liên quan:
+ Ở phía trước và phía trong liên quan với các quai ruột non.
+ Ở phía sau liên quan với thận trái và niệu quản trái.
+ Ở phía ngoài là hành lang kết tràng trái và thành bụng bên.
3.3. Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma
Kết tràng chậu hông (colon sigoideum) là phần tiếp theo kết tràng xuống từ bờ
trong cơ thắt lưng chậu đến đốt sống cùng III, dài 30 - 50 cm.
Kết tràng chậu hông rất di động và được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo
kết tràng chậu hông, giữa 2 lá của mạc treo có động mạch mạc treo tràng dưới.
Hình thể ngoài cũng chỉ có 2 dải cơ dọc nhưng có nhiều bờm mỡ, không có bướu
ruột và đường kính chỉ khoảng 3 cm
- Liên quan: ở trên liên quan với các quai ruột non, ở dưới liên quan với các tạng
trong chậu hông bé (các tạng niệu dục).
3.4. Trực tràng
3.4.1. Vị trí, hình thể
Trực tràng (rectum) là phần cuối của kết tràng nằm trong chậu hông bé từ đốt
sống cùng 3 tới hậu môn, dài 12 - 15 cm. Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng,
nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt trước của tấm xương cùng cụt, sau
bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông (900) có tác dụng giữ cho trực tràng khỏi tụt ra
sau và gồm có 2 phần:
- Phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm cong theo tấm xương
cùng.
- Phần dưới thắt hẹp gọi là ống hậu môn, dài 2 cm chạy quặt ra sau. Hình thể
ngoài của trực tràng không có các bướu ruột và 3 dải cơ dọc đã tỏa ra trải đều trên bề
mặt trực tràng.
113
1. ĐM mạc treo tràng dưới
2. Động mạch hạ vị
3. Phúc mạc
4. Bóng trực tràng
5. ĐM trực tràng giữa
6. Cơ nâng hậu môn
7. Cơ bịt trong
8. ĐM trực tràng dưới
9. Ụ ngồi
Hình 2.44. Thiết đồ cắt đứng ngang qua chậu hông bé
3.4.2. Liên quan
• Phần bóng
Phúc mạc sau khi phủ kết tràng chậu hông xuống phủ trực tràng tới 2/3 trên, 1/3
dưới phần bóng trực tràng thì quặt lên phủ các tạng sinh dục và bàng quang tạo nên túi
cùng sinh dục - trực tràng. qua phúc mạc bóng trực tràng liên quan với:
- Trước liên quan với bàng quang, với túi tinh (ở nam) và tử cung (ở nữ).
- sau liên quan với tấm xương cùng cụt.
- Hai bên liên quan với bó mạch chậu
• Phần ống
Xung quanh có cơ thắt vân (thắt ngoài) hậu môn, qua đó liên quan với:
- Trước với niệu đạo ở nam và âm đạo ở nữ.
- Hai bên với hố ngồi trực tràng, hố này dễ nhiễm trùng vì chứa nhiều tổ chức
liên kết mỡ, ít mạch máu.
3.5. Mạch máu kết tràng trái
Cấp máu cho kết tràng trái là động mạch mạc treo tràng dưới.
1. Động mạch mạch treo tràng trên
2. Động mạch mạch treo tràng dưới
3. Động mạch chậu gốc trái
4. Động mạch chậu gốc phải
5. Động mạch chậu trong
Hình 2.45. Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và dưới
114
3.5.1. Nguyên ủy đường đi tận cùng
Tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau phần ngang tá tràng (trên chỗ chia đôi của
động mạch chủ bụng 5 cm). Từ nguyên ủy, động mạch chạy chếch xuống dưới, sang
trái nằm trong 2 lá mạc toát trái rồi chui vào rễ mạc treo kết tràng chậu hông tới đầu
trên trực tràng thì chia thành 2 ngành cùng.
3.5.2. Ngành bên
Trên đường đi động mạch mạc treo tràng dưới tách ra 2 nhánh bên: Động mạch
kết tràng trái trên cho nhánh lên nối với động mạch kết tràng phải trên tạo cung mạch
Rioland nằm trong 2 lá của mạc treo kết tràng ngang, cho nhánh xuống nối với động
mạch Sigma tạo nên cung viền.
- Động mạch kết tràng trái dưới (thân động mạch Sigma) cho 3 động mạch Sigma
trên, giữa, dưới. Mỗi động mạch Sigma lại cho nhánh lên, xuống nối với nhau tạo
thành các cung viền. Cung này rất rộng nên sự tái lập tuần hoàn khó khăn.
3.5.3. Ngành cùng
Hai ngành cùng là động mạch trực tràng trên phải và trái cấp máu cho phần trên
bóng trực tràng. Động mạch trực tràng trái trên cho nhánh nối với nhánh xuống động
mạch Sigma dưới tạo nên cung mạch Sudeck.
Ngoài ra, trực tràng còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch chậu trong
(động mạch trực tràng giữa) và nhánh của động mạch thẹn trong (động mạch trực
tràng dưới).
1. ĐM cùng giữa
2. ĐM chậu ngoài
3. ĐM mông trên
4. ĐM mông duói
5. ĐM thẹn trong
6. ĐM trực tràng dưới
7. ĐM trực tràng giữa
8. Động mạch bịt
9. ĐM trực tràng trên
10. Các ĐM xích-ma
11. ĐM kết tràng trái
12. ĐM mạc treo tràng dưới
Hình 2.46. Mạch máu nuôi trực tràng và ống hậu môn
115
Đặc biệt các bó mạch thần kinh của trực tràng riêng biệt nhau.
Mạch TK Bó trực tràng trên Bó trực tràng giữa Bó trực tràng dưới
Ngành cùng của ĐM Nhánh của ĐM chậu Nhánh của ĐM thẹn
Động mạch
mạc treo tráng dưới trong (ĐM hạ vị). trong (thuộc ĐM hạ vị).
Đổ vào tĩnh mạch mạc Đổ vào tĩnh mạch chậu Đổ vào tĩnh mạch chậu
treo tràng dưới. trong trong.
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch trực tràng nối với nhau ở lớp dưới niêm mạc trực tràng.
Tham gia vòng nối gánh chủ.
Đổ vào các hạch mạc Đổ vào các chuỗi hạch Đổ vào các hạch bạch
Bạch huyết
treo tràng dưới. hạ vị. huyết ở bẹn.
Tách từ đám rối mạc Tách từ đám rối hạ vị Tách từ đám rối cùng
Thần kinh treo tràng dưới. (thuộc (thuộc TK T.V) (dây TK hậu môn, thuộc
TK T.V) TKĐV)
116
![](images/graphics/blank.gif)
![](images/graphics/blank.gif)
## Top Download Y Khoa - Dược
-
-
[Bài giảng Bệnh thủy đậu - Lê Bửu Châu](http://tailieu.vn/doc/bai-giang-benh-thuy-dau-le-buu-chau-104845.html)
39p
443
210
-
[Giáo trình dinh dưỡng - NXB Hà Nội](http://tailieu.vn/doc/giao-trinh-dinh-duong-nxb-ha-noi-1182298.html)
70p
442
263
-
-
[Giáo trình bệnh truyền nhiễm - ĐH Y Dược Huế](http://tailieu.vn/doc/giao-trinh-benh-truyen-nhiem-dh-y-duoc-hue-147193.html)
198p
1055
383
-
-
[Cẩm nang điều trị - Bệnh viện Bạch Mai](http://tailieu.vn/doc/cam-nang-dieu-tri-benh-vien-bach-mai-147196.html)
81p
644
418
-
[Cẩm nang Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia](http://tailieu.vn/doc/cam-nang-hoi-suc-cap-cuu-vien-bong-quoc-gia-102948.html)
63p
604
329
-
24p
2308
643
-
Tài Liệu Y khoa - Dược Mới
[Xem thêm »](http://tailieu.vn/y-te-suc-khoe/y-khoa-duoc/)
Tài Liệu mới cập nhật
[Xem thêm »](http://tailieu.vn/tai-lieu/)
-
-
56p
3
3
-
-
-
14p
0
0
-


markdown:
## Nhạc chờ Quách Tuấn Du
[Viettel Imuzik](/viettel/ca-si-quach-tuan-du/) [Mobifone Funring](/mobifone/ca-si-quach-tuan-du/) [Vinaphone Ringtunes](/vinaphone/ca-si-quach-tuan-du/) [Vietnamobile Happyring](/vietnamobile/ca-si-quach-tuan-du/) [Beeline Koolring](/beeline/ca-si-quach-tuan-du/) [Gmobile Koolring](/gmobile/ca-si-quach-tuan-du/) ![ Quách Tuấn Du](/anh-ca-si/quach-tuan-du.jpg)
## Thông tin tiểu sử/ profile "Quách Tuấn Du"
**Ca sĩ/ ban nhạc:**Quách Tuấn Du **Tên thật/ tên đầy đủ:**trần Trung Du **Ngày sinh/ Năm sinh/ thành lập:**13_10 **Nước/ quốc gia:**Việt Nam
Công ty đại diện: Ca sĩ Tự Do
Quách Tuấn Du tên thật là Trần Trung Du, sinh ngày 13/10 tại An Giang, 19 tuổi lên Sài Gòn lập nghiệp.
Năm 2001, anh gặp Hoàng Dũng, hai người có giọng hát và phong cách tương đối giống nhau nên nhận anh Hoàng Dũng làm thầy và cùng một người nữa lập ra nhóm D&D, nhóm sau đó đã tạo được những thành công nhất định với những ca khúc rất ăn khách.
Sau khi nhóm D&D tan rã, Quách Tuấn Du trở thành ca sĩ solo dưới sự dẫn dắt của cựu ca sĩ Dũng "đinh". Cách đây gần 10 năm, nếu nghe tiếng Dũng "đinh" bước ra sân khấu là khán giả được dịp trợn mắt vì những màn biểu diễn kungfu, lộn nhào, quay mòng mòng trên sân khấu kết hợp với hát. Vì vậy, khi Quách Tuấn Du chịu sự quản lý của Dũng "đinh", mọi người cũng đoán được phần nào hình ảnh của anh.
Tuy không ăn khách tại thị phần thành phố nhưng ở thị trường miền Tây và các tỉnh, Quách Tuấn Du cũng là một cái tên rất hot. Anh cũng được nghệ sỹ Ngọc Sơn nhận làm con nuôi.
Tháng 11 năm 2007, anh gặp tai nạn trong một chuyến đi và tạm ngừng biểu diễn một thời gian.Tháng 09 năm 2008, Quách Tuấn Du trở lại với album Vol 6 mang tên "Mất Trắng".
Sau 9 năm đi hát, tháng 5/2009 Quách Tuấn Du đã dành toàn bộ số tiền dành dụm được trong từng ấy năm để thực hiện liveshow đầu tiên cho mình với tên tên gọi "Siêu nhân hát" quy tụ nhiều ngôi sao trong và ngoài nước, đó cũng là những người bạn thân của Quách Tuấn Du.
Không phụ lòng mong đợi, liveshow đã diễn ra khá thành công và nhận được nhiều tình cảm từ khán giả.Vừa qua anh cũng đã thử sức mình với dòng nhạc trữ tình trong album "Tình Hờ" và giới thiệu luôn vol.7 mới nhất của mình với chủ đề "Sợ chi em hỡi".
**Các ca sĩ liên quan:** [Bằng Cường,Quách Tuấn Du,Hạ Trâm,Thu Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-bang-cuong-quach-tuan-du-ha-tram-thu-trang/) [Bằng Cường,Quách Tuấn Du,Võ Hạ Trâm,Thu Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-bang-cuong-quach-tuan-du-vo-ha-tram-thu-trang /) [Cát Tuyền,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-cat-tuyen-quach-tuan-du/) [Đào Phi Dương,Lâm Vũ,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-lam-vu-quach-tuan-du/) [Đào Phi Dương,Ngọc Sơn,Lâm Vũ,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-ngoc-son-lam-vu-quach-tuan-du/) [Đào Phi Dương,Ngọc Sơn,Vân Quang Long,Lâm Vũ,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-ngoc-son-van-quang-long-lam-vu-quach-tuan-du/) [Đào Phi Dương,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-quach-tuan-du/) [Đào Phi Dương,Quách Tuấn Du,Lâm Vũ](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-quach-tuan-du-lam-vu/) [Đào Phi Dương,Quách Tuấn Du,Lâm Vũ,Ngọc Sơn](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-quach-tuan-du-lam-vu-ngoc-son/) [Đào Phi Dương,Quách Tuấn Du,Lâm Vũ,Ngọc Sơn,Vân Quang Long,Kiem Tiểu Long](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-quach-tuan-du-lam-vu-ngoc-son-van-quang-long-kiem-tieu-long/) [Đào Phi Dương,Quách Tuấn Du,Lâm Vũ,Ngọc Sơn,Vân Quang Long,Kim Tiểu Long](/thong-tin-tieu-su/ca-si-dao-phi-duong-quach-tuan-du-lam-vu-ngoc-son-van-quang-long-kim-tieu-long/) [Dương Đình Trí,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-duong-dinh-tri-quach-tuan-du/) [Dương Đình Trí,Quách Tuấn Du,Chế Phong](/thong-tin-tieu-su/ca-si-duong-dinh-tri-quach-tuan-du-che-phong/) [Duyên Anh Idol,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-duyen-anh-idol-quach-tuan-du/) [Duyên Anh,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-duyen-anh-quach-tuan-du/) [Kavie Trần,Quách Tuấn du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-kavie-tran-quach-tuan-du/) [Lý Hải,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-ly-hai-quach-tuan-du/) [Ngọc Sơn,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-ngoc-son-quach-tuan-du/) [Quách Tuấn Du, Duyên Anh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-duyen-anh/) [Quách Tuấn Du,Bahama](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-bahama/) [Quách Tuấn Du,Bằng Cường,Vo Ha](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-bang-cuong-vo-ha/) [Quách Tuấn Du,Bằng Cường,Võ Hạ Trâm,Thu Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-bang-cuong-vo-ha-tram-thu-trang/) [Quách Tuấn Du,Bằng Cường,Võ Hạ Trâm,Thu Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-bang-cuong-vo-ha-tram-thu-trang /) [Quách Tuấn Du,Cindy Thái Tài](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-cindy-thai-tai/) [Quách Tuấn Du,Di Yến Quỳnh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-di-yen-quynh/) [Quách Tuấn Du,Duyên Anh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-duyen-anh/) [Quách Tuấn Du,Duyên Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-duyen-trang/) [Quách Tuấn Du,Hồ Quang Hiếu](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-ho-quang-hieu/) [Quách Tuấn Du,Hoàng Luân](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-hoang-luan/) [Quách Tuấn Du,Kavie Trần](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-kavie-tran/) [Quách Tuấn Du,Khánh Long](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-khanh-long/) [Quách Tuấn Du,Lâm Bảo Nam](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-lam-bao-nam/) [Quách Tuấn Du,Lâm Vũ](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-lam-vu/) [Quách Tuấn Du,Lư Anh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-lu-anh/) [Quách Tuấn Du,Lưu Việt Hùng](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-luu-viet-hung/) [Quách Tuấn Du,Lý Hải](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-ly-hai/) [Quách Tuấn Du,Ngọc Bảo Anh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-ngoc-bao-anh/) [Quách Tuấn Du,Ngọc Sơn](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-ngoc-son/) [Quách Tuấn Du,Nhiều ca sỹ](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-nhieu-ca-sy/) [Quách Tuấn Du,Như Ý](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-nhu-y/) [Quách Tuấn Du,Phi Nhung](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-phi-nhung/) [Quách Tuấn Du,Phi Thanh Vân](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-phi-thanh-van/) [Quách Tuấn Du,Tam Anh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-tam-anh/) [Quách Tuấn Du,Thanh Ngọc](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-thanh-ngoc/) [Quách Tuấn Du,Thùy Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-thuy-trang/) [Quách Tuấn Du,Tốp ca](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-top-ca/) [Quách Tuấn Du,Tốp Ca thiếu Nhi](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-top-ca-thieu-nhi/) [Quách Tuấn Du,Trần Thiện Thanh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-tran-thien-thanh/) [Quách Tuấn Du,Uyên Thanh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-uyen-thanh/) [Quách Tuấn Du,Uyên Trang](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-uyen-trang/) [Quách Tuấn Du,Việt Trinh](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-viet-trinh/) [Quách Tuấn Du,Việt Trinh,Đức Tiến](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-viet-trinh-duc-tien/) [Quách Tuấn Du,Xuân Mai](/thong-tin-tieu-su/ca-si-quach-tuan-du-xuan-mai/) [Thùy Trang,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-thuy-trang-quach-tuan-du/) [Uyên Trang,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-uyen-trang-quach-tuan-du/) [Xuân Mai,Quách Tuấn Du](/thong-tin-tieu-su/ca-si-xuan-mai-quach-tuan-du/)
**Ghi chú về thông tin tiểu sử Quách Tuấn Du**
Thông tin tiểu sử/ profile và ảnh của ca sĩ Quách Tuấn Du được cập nhật liên tục tại tainhaccho.vn.
Nếu bạn thấy thông tin tiểu sử hoặc ảnh ca sĩ Quách Tuấn Du không chính xác hoặc thiếu, bạn có thể đóng góp bổ sung, gửi lời bình hoặc liên hệ với ban quản trị website.
Để xem danh sách nhạc chờ theo ca sĩ Quách Tuấn Du và theo mạng diện thoại của bạn từ danh mục bên trái. Chú ý: danh sách chỉ bao gồm nhạc chờ của riêng ca sĩ Quách Tuấn Du, nếu bạn muốn tìm nhạc chờ của ca sĩ Quách Tuấn Du hát cùng với các ca sĩ khác, vui lòng sử dụng công cụ tìm kiếm phía trên và nhập vào tên ca sĩ ("Quách Tuấn Du")
**Bạn có thể tìm kiếm trang này bằng các từ khóa sau:**
Tiểu sử Quách Tuấn Du, thông tin tiểu sử Quách Tuấn Du, profile Quách Tuấn Du, lý lịch Quách Tuấn Du, ảnh Quách Tuấn Du, lí lịch Quách Tuấn Du
Tiểu sử ca sĩ Quách Tuấn Du, thông tin tiểu sử ban nhạc Quách Tuấn Du, profile band Quách Tuấn Du, lý lịch ca sĩ Quách Tuấn Du, ảnh ban nhạc Quách Tuấn Du, lí lịch ca sĩ Quách Tuấn Du
Tieu su Quach Tuan Du, thong tin tieu su Quach Tuan Du, profile Quach Tuan Du, ly lich Quach Tuan Du, anh Quach Tuan Du, li lich Quach Tuan Du
Tieu su ca si Quach Tuan Du, thong tin tieu su ban nhac Quach Tuan Du, profile band Quach Tuan Du, ly lich ca si Quach Tuan Du, anh ban nhac Quach Tuan Du, li lich ca si Quach Tuan Du

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Cache-Control: max-age=3600, public

Content-Encoding: gzip

Vary: Accept-Encoding

Accept-Ranges: bytes

Connection: close


markdown:
|
|
![]()
Cảm tạ Chúa ban cho các con cái Ngài ân tứ sáng tác những bài ca mới để tôn vinh Chúa, gây dựng lẫn nhau và sẵn lòng chia sẻ đến mọi người những bài ca mới của mình.
Nếu quí vị nào muốn gởi tác phẩm của mình cho Thánh Ca Tin Lành Online xin gởi sản phẩm dưới các dạng sau đây:
Chân thành cảm ơn.
**Số lần xem**: 358469

WARC-Truncated: length

Server: Apache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Encoding: x-gzip

X-Content-Encoded-By: Joomla! 1.5

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Tin Tức Đó Đây cung cấp tất cả thông tin mới nhất và nóng nhất trong ngày/tuần về các hoạt động văn hóa, xã hội, kinh tế, thể thao trong và ngoài nước. Chuyên mục sẽ cung cấp cho bạn cái nhìn toàn cảnh về thế giới trong 24h qua.
Thông tin nhanh nhất, mới nhất về tình hình kinh tế, văn hóa, xã hội, chính trị... ở Việt nam và trên toàn thế giới.
Thông tin cập nhập liên tục hàng giờ về tin tức việt nam và thế giới.
Tin tức và sự kiện trên các tỉnh thành và thế giới trong ngày cập nhật nhanh nhất, mới nhất, nóng nhất suốt 24h.
**Tin Tức Đó Đây, Tin tuc online, tin tuc 24h, tin tuc cap nhat trong ngay**. Hiển thị **50** bài viết **[1-50]** trong chủ đề **Tin Tức Đó Đây** từ:
Tìm thấy khoảng
**40,477 Tin Tức Đó Đây**, hiển thị trên **810 Tin Tức Đó Đây trang**!

Cache-Control: Cache

Content-Type: text/html