markdown:
*Mục tiêu:* *-Chẩn đoán xác định tắc ruột và chẩn đoán phân biệt.* *-Những nội dung chính trong điều trị tắc ruột.* *-Chỉ định và nội dung điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật tắc ruột.*
**I-NHẮC LẠI BỆNH HỌC:**
**1-Tần suất:**
-Tắc ruột có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Mỗi một lứa tuổi có một số bệnh lý gây tắc ruột thường gặp.
-Tắc ruột xảy ra ở ruột non nhiều hơn ở ruột già.
-Nam và nữ có tỉ lệ tắc ruột ngang nhau
**2-Nguyên nhân:**
Ngày nay, theo số liệu của nhiều tác giả, 5 nguyên nhân đứng đầu gây tắc ruột là: dây dính, thoát vị, lồng ruột, u bướu và xoắn ruột.
*a-Tắc ruột do sang thương từ bên ngoài thành ruột:*
-Dây dính là nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp nhất .
-Các thoát vị thành bụng nghẹt
-Xoắn ruột
-Các khối chèn ép từ bên ngoài
*b-Tắc ruột do sang thương ở thành ruột:*
-Các khối u lành hoặc ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột
-Các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hoá
-Các tổn thương khác của thành ruột: bất sản thành ruột bẩm sinh, viêm túi thừa đại tràng…
*c-Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột:*
-Ruột bị tắc có thể do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (tắc ruột do bít), thí dụ phân su ở trẻ em, búi giun ở trẻ lớn, cục phân cứng (sỏi phân) ở người lớn
**3-Sinh lý bệnh:**
*a-Tại chỗ:*
-Thành ruột bị căng chướng, lớp cơ thành ruột tăng cường co thắt.
-Sự ứ đọng dịch và hơi cùng sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột.
-Trong nghẹt ruột: thành ruột bị thiếu máu nuôi, dẫn đến hoại tử. Vi khuẩn và các độc tố của chúng xâm nhập vào tuần hoàn.
*b-Toàn thân:*
-Mất nước và rối loạn điện giải: luôn luôn xảy ra.
-Nhiễm trùng nhiễm độc tòan thân: có thể gặp trong nghẹt ruột
**4-Chẩn đoán:**
*a-Chẩn đoán xác định tắc ruột:*
-Tắc ruột non: chẩn đoán lâm sàng dễ dàng nếu bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện và khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò. Phim bụng đứng không sửa sọan sẽ xác định chẩn đoán: nhiều mức nước hơi ruột non, không có hơi trong đại tràng, dấu hiệu chuỗi tràng hạt…
-Tắc ruột cao: cần đến quang ruột non hoặc CTscan để xác định chẩn đoán. Hình ảnh tắc ruột cao trên quang ruột non: các quai hỗng tràng dãn, khung tá tràng bung rộng, thuốc không thoát qua được chỗ tắc…
-Bán tắc ruột non: đau quặn bụng, đôi khi tiêu chảy, vẫn còn trung tiện được. Dấu Koenig, nếu nghe được, là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị…Chẩn đoán xác định bán tắc ruột non cần đến quang ruột non. Quang ruột non cho thấy: các quai ruột non dãn, thời gian tiêu thoát thuốc chậm, sang thương thành ruột…
-Tắc đại tràng: đầy bụng, táo bón, bụng chướng…là các dấu hiệu gợi ý tắc đại tràng. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, bệnh nhân phải được chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng.
-Nghẹt ruột (trừ các thoát vị thành bụng nghẹt) rất khó chẩn đoán sớm trên lâm sàng, khi quai ruột nghẹt chưa bị hoại tử. Đau bụng liên tục và bụng ấn có vùng đau khu trú là dấu hiệu cảnh báo, nhất là trên bệnh nhân có vết mổ cũ. Các dấu hiệu kinh điển như sốt, bạch cầu tăng, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng đề kháng…là các dấu hiệu của hoại tử ruột.
*b-Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột:*
-Để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, cần kết hợp bệnh sử, tiền căn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
-Tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng, khi nhập viện với hội chứng tắc ruột đều nên được chẩn đoán trước tiên khả năng tắt ruột do dính.
-Cần nghĩ đến xoắn ruột non khi bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: đau bụng liên tục, nhập viện trong bệnh cảnh có sốc, lâm sàng có sốt, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú hay có phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng trên 12.000/mL, khoảng trống anion tăng…Trên phim bụng không sửa soạn, nhiều trường hợp xoắn ruột non cho hình ảnh không khác gì hình ảnh giai đoạn sớm của tắc ruột đơn thuần. CTscan có giá trị hơn X-quang bụng không sửa soạn trong chẩn đoán xoắn ruột non.
-Các thoát vị thành bụng nghẹt: chẩn đoán trên lâm sàng thường dễ dàng. Một khối đau xuất hiện ở vùng bẹn, trên bệnh nhân có tiền sử của một khối phồng xuất hiện ở cùng vị trí đó khi đứng và biến mất khi nằm, là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt. Nếu khối đau xuất hiện ở ngay bên dưới hoặc lân cận vết mổ cũ, chẩn đoán hầu như chắc chắn là thoát vị vết mổ nghẹt. Nếu vẫn còn nghi ngờ trong chẩn đoán, đặc biệt chẩn đoán thoát vị đùi nghẹt hay khối thoát vị thành bụng nghẹt có kích thước nhỏ, nên cân nhắc đến vai trò của siêu âm.
-Tắc ruột do ung thư đại tràng: bệnh nhân thường ở độ tuổi 50-70, có triệu chứng táo bón 1-2 tháng trước khi nhập viện. Hầu hết các bệnh nhân vẫn còn trung tiện khi nhập viện. Bệnh nhân thường chỉ than căng tức bụng. Ấn chẩn bụng, đặc biệt thăm trực tràng có thể phát hiện khối u. Chẩn đoán xác định bằng chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng. Tắc ruột do ung thư đại tràng thể hiện bằng “hình ảnh cắt cụt” trên quang đại tràng.
-Tắc đại tràng do phân cứng: bệnh nhân thường lớn tuổi, có tiền căn táo bón mãn tính, hoặc trước đó có dùng các loại thuốc làm giảm nhu động ruột. Phim bụng không sửa soạn cho thấy khung đại tràng dãn và chứa nhiều phân. Thăm trực tràng sờ đụng phân cứng. Thụt tháo đại tràng bằng nước ấm sẽ ra nhiều phân và các triệu chứng sẽ tháo lui nhanh chóng.
-Xoắn đại tràng có thể diễn tiến cấp tính hay bán cấp. Bệnh nhân thường lớn tuổi. Nếu bệnh diễn tiến bán cấp bệnh nhân thường có tiền căn một vài lần đau tương tự. X-quang có giá trị cao trong chẩn đoán xoắn đại tràng. Phim bụng không sửa soạn cho thấy một bóng hơi khổng lồ với mức nước hơi nằm ở hạ sườn trái (hoặc phải) đối với xoắn manh tràng hoặc hình ảnh một “ống hơi lộn ngược“chiếm gần hết cả xoang bụng đối với xoắn đại tràng xích-ma. Trong trường hợp bán cấp, nội soi hoặc quang đại tràng có thụt tháo bằng barium có giá trị chẩn đoán cao. Quang đại tràng cho thấy hình ảnh “mỏ chim” nếu xoắn đại tràng xích-ma hoặc hình ảnh cắt cụt ở đại tràng góc gan nếu xoắn ở manh tràng.
-Lồng ruột ở người lớn khó chẩn đoán. Các triệu chứng thường diễn tiến rồi thoái lui nhiều đợt. Đôi khi có thể sờ thấy một khối u bụng kết hợp với dấu hiệu phân có nhầy máu. Nếu lồng xảy ra ở đại tràng có thể chẩn đoán xác định bằng quang đại tràng. Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định lồng ruột, đặc biệt lồng ruột non. Nói chung, hầu hết các trường hợp lồng ruột ở người lớn thường không được chẩn đoán xác định trước mổ.
*c-Chẩn đoán phân biệt tắc ruột:*
-Liệt ruột: đa số bệnh nhân than căng tức bụng là chủ yếu. Khám thấy bụng chướng, chủ yếu là chướng hơi. Nghe âm ruột giảm hoặc mất. Trên phim bụng không sửa soạn, liệt ruột thể hiện bằng hình ảnh chướng hơi cả ở ruột non và ruột già.
-Viêm tụy cấp: triệu chứng lâm sàng tương tự như xoắn ruột non: đau bụng đột ngột và dữ dội kèm nôn ói liên tục. Bệnh nhân viêm tụy cấp có thể có tiền căn nghiện rượu hay sỏi mật. Dấu hiệu Mayo-Robson, nếu dương tính, có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tụy cấp. X-quang không cho một kết luận chính xác, nhưng nếu trên phim bụng không sửa soạn chúng ta thấy một trong các dấu hiệu sau đây: tuỵ đóng vôi, sỏi mật, mờ góc sườn hoành trái… thì có nhiều khả năng đó là viêm tụy cấp. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào xét nghiệm định lượng amylase huyết tương: nếu nồng độ amylase huyết tương tăng cao (trên 10 lần giá trị bình thường) thì chẩn đoán hầu như chắc chắn là viêm tụy cấp. Nếu nồng độ amylase huyết tương tăng vừa hoặc không tăng, CTscan là phương tiện giúp chẩn đoán phân biệt.
-Viêm phúc mạc: viêm phúc mạc khu trú đôi khi khó phân biệt với bán tắc ruột non. Cần chú ý đến các dấu hiệu nhiễm trùng (mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng…). Siêu âm có thể phát hiện tụ dịch khu trú trong xoang phúc mạc.Viêm phúc mạc toàn diện có bệnh cảnh lâm sàng giống xoắn ruột non (bệnh nhân có sốt, bụng ấn đau nhiều và có đề kháng). Tuy nhiên không cần đặt nặng vấn đề chẩn đoán phân biệt giữa viêm phúc mạc toàn diện và xoắn ruột non, vì cả hai đều có chỉ định mổ khẩn.
-Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ovilgie): triệu chứng lâm sàng chủ yếu là chướng bụng. Bệnh nhân không đau bụng hay nôn ói, và có thể vẫn còn trung tiện hoặc ngay cả tiêu chảy mặc dù tình trạng chướng bụng ngày càng tiến triển nặng thêm. Thăm khám bụng không đau và nghe âm ruột bình thường. Phim bụng không sửa soạn cho thấy đại tràng chướng đầy hơi. Quang đại tràng không cho thấy hình ảnh tắc cơ học.
**II-ĐIỀU TRỊ:**
**1-Thái độ điều trị:**
-Sau khi đã được chẩn đoán tắc ruột, bệnh nhân phải được đặt trong một phòng bệnh có đầy đủ phương tiện theo dõi và hồi sức, phụ trách bởi đội ngũ bác sĩ-điều dưỡng ngoại khoa nhiều kinh nghiệm. Bệnh nhân được lấy máu để thực hiện các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học (công thức máu toàn phần, chức năng gan thận, ion đồ…). Những bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiền căn mắc các bệnh lý về tim mạch hoặc hô hấp được chụp phim phổi thẳng và đo ECG.
-Về mặt nguyên tắc, tất cả các bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn đều có chỉ định phẫu thuật cấp cứu (ngoại trừ các trường hợp bán tắc ruột, tắc ruột do dính, tắc ruột hậu phẫu, tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư các cơ quan trong xoang bụng, tắc ruột do ung thư đại tràng…).
-Khi đã có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân nên được phẫu thuật sớm, trong vòng một vài giờ đầu. Kéo dài thời gian hồi sức trước mổ quá lâu có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Bệnh nhân có chỉ định truyền máu nên được truyền trước mổ và tiếp tục trong quá trình phẫu thuật.
-Những bệnh nhân tắc ruột có chỉ định điều trị bảo tồn phải được theo dõi sát, được thăm khám nhiều lần bằng lâm sàng và X-quang bụng không sửa soạn.
**2-Bồi hoàn nước và điện giải:**
-Tất cả các bệnh nhân tắc ruột đều bị mất nước và giảm thể tích tuần hoàn. Bồi hoàn nước và điện giải, vì thế, là bước điều trị đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng, có tác dụng cải thiện đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong.
-Khối lượng nước bồi hoàn phụ thuộc vào lượng nước mà bệnh nhân bị thiếu hụt. Thực tế không thể đánh giá một cách chính xác lượng nước thiếu hụt, do đó chúng ta dựa vào bệnh sử (thời gian tắc ruột, lượng dịch nôn ói…), mức độ mất nước trên lâm sàng (khát nước, lượng nước tiểu, mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, sốc, mức độ chướng và độ căng của thành bụng…) và các xét nghiệm sinh hoá và huyết học (hct, ion đồ, dự trữ kiềm, khí máu động mạch, nồng độ urê và creatinin huyết tương và nước tiểu…) để quyết định lượng dịch truyền, loại dịch truyền và tốc độ truyền dịch để bồi hoàn cho bệnh nhân.
-Một bệnh nhân được gọi là mất nước mức độ ít khi lượng nước mất nhỏ hơn 4% trọng lượng cơ thể (TLCT). Nếu mất nước mức độ trung bình, lượng nước mất 4-8% TLCT. Bệnh nhân mất nước nặng sẽ mất 8-12% TLCT. Mất nước lớn hơn 12% TLCT được xem như trầm trọng. Trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện bệnh nhân sẽ được truyền ½ lượng nước mất theo đánh giá, cộng với lượng nước duy trì (ở bệnh nhân tắc ruột, lượng nước duy trì khoảng 1000ml trong ngày đầu và 1000-1500 ml/ngày trong các ngày kế tiếp).
-Nếu bệnh nhân nôn ói nhiều hoặc nồng độ HCO
3 – huyết tương tăng (lớn hơn 30 mEq/L), dung dịch được chọn lựa là NaCl 0,9%. Trong đa số các trường hợp tắc ruột non giai đoạn sớm, nước mất vào trong lòng ruột là chính, mang theo các ion có tỉ lệ tương tự như trong huyết tương, do đó nếu nồng độ HCO 3 – huyết tương trong khoảng 16-30 mEq/L và chức năng gan bình thường, dung dịch được chọn lựa là Lactate-Ringer. Bệnh nhân tắc ruột giai đoạn muộn có tình trạng tăng tiết ADH, làm nồng độ Na + huyết tương giảm nhẹ, do đó dung dịch NaCl 0,9% có lợi cho bệnh nhân hơn là Lactate-Ringer.
-Bệnh nhân tắc ruột đơn thuần cũng bị mất K
+ (mất vào lòng ruột, hoặc mất qua nước tiểu do nhiễm kiềm chuyển hoá) do đó có thể bồi hoàn K + nhưng với điều kiện phải theo dõi sát nồng độ K + huyết tương và ECG, đồng thời lưu lượng nước tiểu phải lớn hơn 30 ml/giờ. Bệnh nhân nghẹt ruột hoặc bị nhiễm toan chuyển hoá không có chỉ định truyền K +, vì trong những trường hợp này nồng độ K + huyết tương có xu hướng tăng, do K + thoát từ nội bào ra dịch ngoại bào.
-Nếu bệnh nhân tắc ruột bị nhiễm toan chuyển hoá, chỉ nên bồi hoàn HCO
3 – khi nồng độ HCO 3 – huyết tương nhỏ hơn 16 mEq/L, hoặc pH huyết tương nhỏ hơn 7,1. Khi đó lượng HCO 3 – cần bồi hoàn sẽ bằng: HCO 3 – bồi hoàn = (24 – HCO 3 – hiện tại ) x 0,6 x TLCT, và ½ lượng HCO 3 – cần bồi hoàn nói trên sẽ được truyền cho bệnh nhân trong 12-24 giờ đầu.
-Cần theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu để đánh giá hiệu quả của việc bồi hoàn. Bệnh nhân lớn tuổi và mất nước mức độ trung bình trở lên cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. Bệnh nhân suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy thận nên được đặt thông Swan-Gan theo dõi áp lực động mạch phổi bít để đánh giá chức năng thất trái.
-Bệnh nhân nghẹt ruột có thể mất một lượng đáng kể protid và máu vào trong lòng ruột hoặc trong xoang phúc mạc, do đó có thể có chỉ định truyền các dung dịch keo hoặc máu bên cạnh các dung dịch điện giải.
**3-Giải áp ruột:**
-Khi đã chẩn đoán tắc ruột, cần đặt cho bệnh nhân thông dạ dày và cho hút cách quãng (nếu thông có hai nòng sẽ được hút liên tục). Thông ruột non (thông Miller Abbott) có tác dụng làm xẹp ruột tốt hơn thông dạ dày nhưng kỹ thuật đặt tương đối khó.
-Biện pháp này có ba mục đích điều trị: thứ nhất, dạ dày không còn căng chướng sẽ giúp cho bệnh nhân dễ thở hơn. Thứ hai, dạ dày không căng chướng sẽ cắt đứt cung phản xạ gây nôn ói, hạn chế nguy cơ viêm phổi do hít. Thứ ba, và đây là điều quan trọng nhất, đoạn ruột phía trên chỗ tắc sẽ bớt căng chướng thêm, do một trong các nguyên nhân làm căng chướng ruột là hơi nuốt vào đã được loại trừ.
-Ở bệnh nhân tắc ruột non do dính, có thể nguyên nhân là do quai ruột căng chướng gây gập góc, làm cho bán tắc ruột chuyển thành tắc hoàn toàn. Trong trường hợp này, nếu sử dụng thông ruột non làm xẹp ruột, có thể giải quyết tình trạng gập góc, tránh cho bệnh nhân một cuộc mổ.
**4-Kháng sinh:**
-Kháng sinh điều trị: trong tắc ruột đơn thuần, kháng sinh không ảnh hưởng đến diễn tiến của quá trình tắc ruột, do vậy việc sử dụng kháng sinh không phải là một chỉ định thường quy. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân già yếu hoặc suy giảm sức đề kháng, kháng sinh có tác dụng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do đó nên được chỉ định ngay sau khi căn bệnh đã được chẩn đoán xác định. Trong nghẹt ruột, kháng sinh đóng vai trò quan trọng, có tác dụng làm chậm bớt quá trình nhiễm trùng hoại tử thành ruột và ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân, góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ.
-Kháng sinh phòng ngừa: bởi vì bất kỳ một cuộc phẫu thuật trên bệnh nhân tắc ruột nào cũng đều có khả năng phải mở ruột hay cắt nối ruột, nên sử dụng kháng sinh trước mổ để giảm bớt tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu.
-Kháng sinh sử dụng nên nhạy với trực khuẩn gram âm (hiếu khí và yếm khí) và cầu khuẩn gram dương. Trong tắc ruột đơn thuần, kháng sinh thường được lựa chọn là cephalosporin thế hệ hai như cefoxitin, cefotetan hoặc một penicillin tổng hợp kết hợp với kháng beta-lactamase như ampicillin-sulbactam. Trong nghẹt ruột, nguy cơ nhiễm trùng có thể đe doạ đến tính mạng do đó nên kết hợp cephalosporin thế hệ ba với một aminoglycoside. Trong lúc mổ, nếu thấy đoạn ruột đã bị hoại tử hoàn toàn có thể tăng cường thêm bằng kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí mạnh như clindamycin hoặc metronidazol.
**5-Điều trị không phẫu thuật:**
*a-Điều trị bảo tồn:*
*Chỉ định:*
–
*Bán tắc ruột non do dính* là chỉ định đầu tiên cho điều trị bảo tồn. Điều trị bảo tồn bán tắc ruột do dính sau mổ có kết quả tốt: xác xuất thành công là 65-80%. Tuy nhiên, trong số này sẽ có khoảng 20-30% bị tắc ruột tái phát trong vòng một vài năm sau.
–
*Tắc ruột non hoàn toàn nhưng do dính sau mổ*, đặc biệt ngay trong giai đoạn hậu phẫu, hoặc bệnh nhân đã có tiền căn tắc ruột do dính nhiều lần tương tự, cũng nên được điều trị bảo tồn trước.
-Điều trị bảo tồn chỉ dành cho những trường hợp tắc ruột đơn thuần. Tất cả những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hay nghi ngờ nghẹt ruột hoặc tắc ruột quai kín phải được phẫu thuật ngay.
-Ngoài ra, chỉ định điều trị bảo tồn còn được đặt ra trong một số trường hợp, thí dụ như
*bán tắc ruột non do viêm ruột do chiếu xạ, bệnh Crohn, lao ruột, tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư các cơ quan trong xoang bụng* …
*Nội dung:*
-Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, nhịn ăn uống, được đặt và hút thông dạ dày song song với bồi hoàn nước điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Sau 24-48 giờ , nếu tình trạng cải thiện (bệnh nhân thèm ăn, có trung tiện, bụng xẹp nhiều) thì rút thông dạ dày và bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ tăng dần.
-Nên thăm khám lâm sàng nhiều lần và chụp các phim X-quang bụng cách nhau mỗi 6 giờ đối với tắc hay bán tắc ruột non do dính sau mổ (12-24 giờ đối với bán tắc ruột non do các nguyên nhân khác).
-Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh diễn tiến tốt là: bệnh nhân bớt đau quặn từng cơn, bụng bớt chướng, bớt căng, có trung tiện hoặc đại tiện, X-quang bụng cho thấy các quai ruột bớt chướng hơi và hơi bắt đầu xuất hiện ở đại tràng (nếu tắc ruột non).
-Sau thời gian theo dõi khoảng 48 giờ đối với nguyên nhân do dính và 5 ngày đối với các nguyên nhân khác, nếu tình trạng không cải thiện bệnh nhân phải được tiến hành phẫu thuật.
-Tại bất kỳ thời điểm nào trong quãng thời gian theo dõi đó, nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn (mạch nhanh, sốt, bụng đau khu trú, phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng…), bệnh nhân cũng nên được chỉ định phẫu thuật sớm, bởi vì đa số các trường hợp như thế nguyên nhân thường là nghẹt ruột.
-Một điều cần chú ý khi điều trị bảo tồn cho bệnh nhân là vấn đề dinh dưỡng. Bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ năng lượng hằng ngày để hạn chế bớt quá trình dị hoá, từ đó giảm thiểu các nguy cơ tai biến và biến chứng.
*b-Các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác:*
-Lồng ruột trẻ em: hầu hết các trường hợp được tháo lồng bằng hơi hay thụt barium.
-Xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp: có thể hút xẹp quai ruột chướng bằng một thông đặt qua chỗ xoắn đưa lên từ hậu môn dưới sự hướng dẫn của nội soi. Cũng có thể tháo xoắn bằng áp lực thuỷ tĩnh tạo ra do thụt nước hoặc barium vào trực tràng.
-Tắc đại tràng do hẹp thứ phát sau chiếu xạ là một bệnh lý hiếm gặp, có thể được điều trị bằng cách nong chỗ hẹp bằng bóng nước hoặc hơi dưới sự trợ giúp của nội soi.
-Điều trị tắc ruột do K đại tràng có tính chất thuyên giảm được chỉ định trong trường hợp khối u không thể cắt được hoặc bệnh nhân quá yếu không thể phẫu thuật được: phần u xùi vào trong lòng đại tràng gây tắc được cắt đốt bằng laser (Nd:YAG) qua nội soi, tạo điều kiện cho lòng đại tràng được thông trở lại.
**6-Điều trị phẫu thuật:**
*A-Chỉ định:*
*Phẫu thuật cấp cứu:*
-Tất cả các trường hợp nghẹt ruột hay tắc ruột quai kín
-Tắc ruột non không do dây dính
-Tắc ruột non do dính, giai đoạn muộn (nhập viện sau 48 giờ hoặc bí trung đại tiện hoàn toàn hơn 24 giờ, bụng chướng nhiều, X-quang bụng đứng không sửa soạn có nhiều mức nước hơi hay nhiều “chuỗi tràng hạt”
-Tắc hay bán tắc ruột non do dính, điều trị bảo tồn không hiệu quả
-Tắc ruột cao
-Tắc ở đại tràng, manh tràng có dấu hiệu doạ vỡ (ấn đau nhiều hay đề kháng hố chậu phải, đường kính manh tràng trên phim X-quang lớn hơn 12 cm)
*Phẫu thuật bán khẩn:*
-Tắc ruột do ung thư đại tràng: tắc hoàn toàn (bệnh nhân bí trung tiện) hay bán tắc nhưng khâu thụt tháo đại tràng để sắp xếp mổ chương trình thất bại
-Tắc ruột do ung thư tái phát xoang bụng, điều trị bảo tồn không hiệu quả
-Lồng ruột người lớn, đã tháo lồng
*Phẫu thuật chương trình:*
-Xoắn đại tràng xích-ma, đã tháo xoắn thành công
-Bán tắc ruột do ung thư đại tràng, chuẩn bị đại tràng thành công
*B-Phương pháp:*
*a-Chọn lựa phương pháp vô cảm:*
-Phương pháp vô cảm được chọn lựa là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản và sử dụng thuốc dãn cơ thích hợp để kiểm soát tốt khí đạo, ngăn ngừa viêm phổi do hít, giúp phẫu thuật viên thám sát xử trí tổn thương dễ dàng.
*b-Đường mổ:*
-Nếu chưa chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc ruột trước mổ, nên chọn đường giữa qua rốn (1/3 trên rốn và 2/3 dưới rốn, dài khảng 10 cm). Sau khi đã xác định được nguyên nhân có thể mở rộng đường mổ lên hoặc xuống dưới.
*c-Đánh giá thương tổn:*
-Khi vào xoang phúc mạc nếu thấy dịch phúc mạc có màu đỏ bầm, hôi thối thì chắc chắn đã có nghẹt ruột. Dịch phúc mạc trong là dấu hiệu của tắc ruột đơn thuần.
-Nên thám sát bắt đầu từ manh tràng. Nếu manh tràng chướng căng, tổn thương gây tắc ruột nằm ở đại tràng. Nếu manh tràng xẹp, bắt đầu lần từ quai hồi tràng cuối ngược lên. Tổn thương gây tắc ruột sẽ nằm ở giữa hai đoạn ruột phình và xẹp.
-Nếu đoạn ruột non phía trên chỗ tắc căng chướng quá mức, có thể chọn một trong ba cách xử trí sau để làm xẹp ruột: (1) đặt một thông ruột non qua đường miệng luồn xuống đến các quai ruột chướng dưới sự trợ giúp của phẫu thuật viên và hút xẹp ruột, (2) dùng kim chọc hút nhiều lần qua thành ruột, (3) mở ruột hút xẹp ruột sau đó đóng lại. Nếu có phương tiện (ống thông ruột non) thì cách đầu tiên tỏ ra có ưu việt hơn cả. Hút xẹp đoạn ruột non căng trướng trên chỗ tắc có các ưu điểm sau: tạo điều kiện cho việc xử trí tổn thương dễ dàng, tránh biến chứng vỡ ruột do bị lôi kéo trong quá trình phẫu thuật, bụng xẹp hơn nên đóng bụng dễ dàng hơn, hạn chế được các biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, quá trình hậu phẫu nhu động ruột phục hồi sớm …
*d-Xử trí thương tổn:*
-Nếu tắc ruột do dây dính: cắt dây dính hoặc gỡ dính đoạn ruột bị tắc.
-Nếu tắc ruột do thoát vị thành bụng nghẹt: giải phóng đoạn ruột bị nghẹt đồng thời phục hồi lại chỗ khiếm khuyết thành bụng.
-Nếu xoắn ruột non và quai ruột bị xoắn có khả năng sống: tháo xoắn. Cắt đoạn ruột nếu đoạn ruột bị xoắn đã hoại tử toàn bộ.
-Lồng ruột ở người lớn, nếu không có dấu hiệu hoại tử ruột, nên bắt đầu bằng tháo lồng (trừ trường hợp lồng hồi-manh tràng phương pháp được lựa chọn là cắt đại tràng phải).
-Đối với bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng, đơn giản nhất là làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Chỉ định cắt đại tràng được đặt ra khi toàn trạng bệnh nhân cho phép hay khối u doạ thủng hoặc manh tràng đe dọa hoại tử do căng quá mức.
-Nối tắt đoạn ruột phình trên chỗ tắc với đoạn ruột xẹp bên dưới chỗ tắc dành cho những tổn thương không thể cắt được (ung thư xâm lấn).
*e-Chăm sóc hậu phẫu:*
-Tiếp tục hút thông dạ dày và bồi hoàn nước và điện giải.
-Tiếp tục dùng kháng sinh 3-5 ngày nếu cuộc phẫu thuật có mở ruột hay cắt nối ruột (5-7 ngày nếu có hoại tử ruột).
-Cho bệnh nhân vận động sớm.
-Không dùng các loại thuốc có tác dụng phụ gây liệt ruột (thuốc giảm đau nhóm morphine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, verapamil, phenothiazin…)
-Khi có trung tiện, rút thông dạ dày, bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ thích hợp.
-Trong quá trình hậu phẫu, cần theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra sau đây: tắc ruột hậu phẫu, áp-xe tồn lưu, xì dò miệng nối, các biến chứng của hậu môn nhân tạo…
**7-Điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi:**
-Trong thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi đã được chỉ định để điều trị một số trường hợp tắc ruột, đặc biệt tắc ruột non do dây dính, với điều kiện bệnh nhân đến sớm, bụng không trướng nhiều, và hy vọng chỉ có một hoặc hai dây dính trong xoang bụng (bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật tắc ruột do dây dính nhiều lần, dây dính sau mổ viêm ruột thừa cấp hay các phẫu thuật sản khoa…)
**III-PHẦN MỞ RỘNG KIẾN THỨC: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ HÌNH THÁI TẮC RUỘT ĐẶC BIỆT:**
**1-Tắc ruột do dính:**
*a-Nguyên nhân và cơ chế hình thành dây dính:*
-Dây dính hình thành trong xoang bụng là kết quả của phản ứng viêm. Phản ứng viêm có hai nguyên nhân chính: thiếu máu cục bộ và dị vật gây ra.
-Sự thiếu máu cục bộ ở một vùng nào đó trên thành ruột hay thành bụng sẽ tạo ra phản ứng viêm với hiện tượng phù nề, sung huyết, sự giải phóng histamin, kinin và các chất vận mạch khác. Tiếp ngay theo sau là sự lắng đọng fibrin và sự tập trung các bạch cầu đa nhân ái toan và các tế bào viêm khác. Mạng lưới fibrin sẽ làm cho các quai ruột lân cận dính lại với nhau, tuy nhiên sự dính ban đầu này chỉ là tạm thời. Sau vài ngày bắt đầu có hiện tượng tiêu fibrin đồng thời với sự xuất hiện các nguyên bào sợi. Nếu hiện tượng tiêu fibrin xảy ra nhanh chóng và hoàn toàn, quá trình tạo xơ từ các nguyên bào sợi sẽ không xảy ra và không có sự hình thành dây dính.
-Dị vật trong xoang bụng có thể gây phản ứng viêm tạo mô hạt. Các dị vật đó có thể là bột talc, sợi cotton, sợi chỉ phẫu thuật hoặc các chất có nguồn gốc ngoại sinh khác (thí dụ thuốc cản quang barium).
-Dây dính làm cho các quai ruột dính chặt và gập góc với nhau, dẫn đến tắc ruột. Dây dính có thể chẹn ngang một đoạn ruột (gây tắc ruột kiểu quai kín). Dây dính cũng có thể là nguyên nhân gây xoắn ruột. Dây dính hầu như chỉ gây tắc ruột non.
-Tắc ruột do dây dính sau mổ có thể xảy ra từ một vài ngày cho đến 10-20 năm sau cuộc phẫu thuật. Các phẫu thuật vùng bụng trên ít gây tắc ruột do dây dính hơn phẫu thuật vùng bụng dưới. Phẫu thuật các trường hợp viêm phúc mạc có tỉ lệ tắc ruột do dây dính cao hơn các phẫu thuật chương trình. Phẫu thuật cắt ruột thừa và các phẫu thuật sản phụ khoa đứng đầu các nguyên nhân gây tắc ruột do dây dính sau mổ.
-Tắc ruột do dây dính có thể xảy ra ở một bệnh nhân chưa hề được phẫu thuật vùng bụng trước đó, nguyên nhân xuất phát từ những viêm nhiễm đã xảy ra trong xoang bụng như bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu (PID), viêm túi thừa, viêm ruột, viêm túi mật…
-Tắc ruột do dây dính bẩm sinh thường kết hợp với hiện tượng ruột xoay bất toàn.
*b-Điều trị:*
-Mặc dù tắc ruột non có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, tắc ruột non do dây dính sau mổ (nhất là tắc ruột trong giai đoạn hậu phẫu và tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng nhiều lần) nên thử bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.
-Tuy nhiên, khi quyết định điều trị bảo tồn, phải loại trừ các tình huống lâm sàng sau: viêm phúc mạc khu trú do xì dò miệng nối, thoát vị nội do quai ruột chui qua chỗ hở mạc treo, xoắn ruột…
-Khi có quyết định phẫu thuật (điều trị bảo tồn thất bại, không loại trừ được các tình huống nói trên), nên mở lại đường mổ cũ. Có rất nhiều khả năng nguyên nhân gây tắc là do các quai ruột dính vào bên dưới vết mổ. Hơn nữa mở thêm một đường mổ mới sẽ làm tăng nguy cơ dính ruột tiếp theo sau đó. Đối với bệnh nhân đã có vết mổ viêm ruột thừa ở hố chậu phải, nên vào bụng qua đường cạnh bên phải hoặc đường giữa dưới rốn.
-Không cần thiết phải cắt tất cả các dây dính hoặc gỡ dính toàn bộ ruột. Thao tác gỡ dính ruột phải thật khéo léo, bởi vì nếu làm thủng niêm mạc ruột tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sẽ tăng cao, đó là chưa kể đến khả năng lỗ thủng ruột bị bỏ sót có thể gây viêm phúc mạc hậu phẫu (nếu lổ thủng to) hoặc dò tiêu hoá (nếu lổ thủng nhỏ). Không có chỉ định cắt đoạn ruột nếu như đoạn ruột đó chỉ mất thanh mạc diện rộng mà không có dấu hiệu thiếu máu hay thủng niêm mạc. Động tác khâu che chỗ mất thanh mạc, nếu làm cho phần bên dưới bị thiếu máu, sẽ có nguy cơ gây dính nhiều hơn là không làm gì cả.
*c-Phòng ngừa dây dính và tắc ruột tái phát do dây dính sau mổ:*
-Dựa vào cơ chế được trình bày ở trên, có nhiều loại thuốc được đề xuất, nhằm hạn chế tối đa sự hình thành dây dính sau mổ như sử dụng các chất kháng đông (heparin, dextran, dicumarol…) để ngăn ngừa sự lắng đọng fibrin, các chất có hoạt tính tiêu fibrin (hyaluronidase, streptokinase, urokinase…), các loại thuốc tăng cường nhu động ruột (prostigmine) và ức chế sự tạo xơ (steroid)…Tuy nhiên, hầu như chưa có loại thuốc nào có giá trị thực tế, do ít có tính khả thi, hoặc tác dụng có hại của chúng lớn hơn lợi ích mà chúng mang lại.
-Có một số phẫu thuật ngăn ngừa tắc ruột do dính tái phát trên bệnh nhân đã mổ tắc ruột do dính nhiều lần: phẫu thuật khâu xếp ruột theo phương pháp Noble (hình 1), phương pháp Childs-Phillips (hình 2), hay phẫu thuật “cố định trong” được đề xuất bởi Baker (hình 3). Các phẫu thuật nói trên có kỹ thuật phức tạp, tỉ lệ biến chứng cao và cũng chưa được công nhận rộng rãi.
-Hiện nay khuynh hướng lâm sàng ngăn ngừa dính ruột sau mổ bằng các biện pháp sau: (1) thao tác mổ nhẹ nhàng, không gây thiếu máu ruột, (2) không để rơi rớt dị vật (mãnh vụn chỉ, sợi cotton, bột talc…) vào xoang bụng, (3) kết thúc cuộc mổ dùng mạc nối lớn phủ lên toàn bộ các tạng trong xoang bụng, (4) rửa bụng sạch kết hợp với dẫn lưu thích hợp đối với các trường hợp viêm phúc mạc…
**2-Xoắn ruột non:**
*a-Nguyên nhân:*
-Nguyên nhân gây xoắn ruột non đứng đầu là do dây dính. Xoắn ruột non chiếm khoảng 30% các trường hợp tắc ruột do dính , 10% các trường hợp tắc ruột hậu phẫu.
*b-Chẩn đoán:*
-Có thể khẳng định rằng, cho đến nay chưa có một tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào có thể chẩn đoán chính xác xoắn ruột non. Các dấu hiệu “kinh điển” như sốt, tụt huyết áp, dấu hiệu nhiễm độc, viêm phúc mạc, bạch cầu tăng cao (³ 12.000/mL), nhiễm toan chuyển hoá lactic… là dấu hiệu của đoạn ruột non bị xoắn đã diễn tiến đến giai đoạn hoại tử. Ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ tắc ruột, đặc biệt bệnh nhân có vết mổ cũ, đau bụng liên tục là triệu chứng quan trọng, cảnh báo bệnh nhân có thể bị xoắn ruột non. X-quang bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn: chỉ chẩn đoán xác định không quá 50% các trường hợp xoắn ruột non (phần còn lại 18% kết luận bình thường, 32% chẩn đoán tắc ruột đơn thuần). CTscan có giá trị hơn trong chẩn đoán xoắn ruột non, tuy nhiên một vài công trình nghiên cứu cho rằng thuốc cản quang tiêm mạch trong quá trình thực hiện CTscan có thể làm cho quá trình hoại tử quai ruột xoắn tăng nhanh. Vì thế có một nguyên tắc chủ đạo trong điều trị một bệnh nhân tắc ruột do dính: mạnh dạn mổ sớm những trường hợp nghi ngờ hay không thể loại trừ xoắn ruột non.
-Quang động mạch mạc treo tràng trên có thể cho hình ảnh hẹp một nhánh chính của động mạch mạc treo tràng trên (thì động mạch, thì tĩnh mạch) hay sự phân bố nghèo nàn của hệ mao mạch (thì mao mạch) (hình 4). Ngày nay, phương pháp này ít được sử dụng.
|
|
Hình 4- Hình ảnh của xoắn ruột non trên quang động mạch mạc treo tràng trên (thì động mạch và mao mạch): nhánh động mạch cung cấp máu nuôi cho quai ruột xoắn bị hẹp, hệ mao mạch phân bố nghèo nàn.
*c-Điều trị:*
-Phẫu thuật bệnh nhân xoắn ruột non được xếp vào loại phẫu thuật khẩn cấp. Không nên tốn thời gian vào công việc hồi sức trước mổ, bởi vì bản thân cuộc mổ (tháo xoắn hay cắt bỏ đoạn ruột đã bị hoại tử) là phương cách hồi sức có hiệu quả hơn cả). Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân nặng (sốc, suy thận…) cần có khoảng 1-2 giờ để hồi sức trước mổ: truyền dịch, truyền máu, cho kháng sinh, đặt CVP, đặt thông tiểu…Chú ý: không dùng dung dịch Lactate-Ringer, vì có thể làm cho tình trạng nhiễm toan nặng thêm. Có thể kết hợp dung dịch đại phân tử để nâng huyết áp nhanh và bảo vệ chức năng thận. Nếu có chỉ định truyền máu thì nên bắt đầu trước mổ. Sử dụng kháng sinh là điều bắt buộc. Kháng sinh nên chọn loại dùng qua đường tĩnh mạch, có phổ kháng khuẩn rộng và bao gồm cả yếm khí. Tốt nhất là kết hợp một cephalosporine thế hệ 3 với một aminoglycoside (chống CĐ: suy thận cấp) và metronidazole (hoặc clindamycine). Chú ý điều chỉnh liều kháng sinh theo tốc độ lọc cầu thận.
-Xử trí tổn thương: nếu thấy quai ruột xoắn chắc chắn đã bị hoại tử toàn bộ: không tháo xoắn, cắt bỏ đoạn ruột hoại tử và nối lại. Nếu nhận thấy quai ruột có khả năng sống: tháo xoắn, đắp nước ấm và theo dõi khoảng 5-15 phút. Các dấu hiệu sau đây chứng tỏ quai ruột xoắn có khả năng sống: hồng trở lại, có mạch đập, có nhu động.
-Đối với các trường hợp không thể xác định được đoạn ruột xoắn có khả năng sống hay không, cần có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng: bơm các vi hạt có gắn chất đồng vị phóng xạ vào động mạch sau đó chụp lấp lánh, dùng đầu dò xác định nhiệt độ bề mặt ruột hay đo hoạt động điện cơ, tuy nhiên hai phương pháp sau đây có tính thực tế hơn cả: (1) siêu âm Doppler xác định dòng chảy của mạch mạc treo ruột, (2) truyền Fluorescin vào tĩnh mạch sau đó quan sát đoạn ruột xoắn bằng đèn Wood.
-Nếu không có các phương tiện nói trên, đồng thời quai ruột bị xoắn quá dài, nếu cắt bỏ có thể dẫn đến nhiều di chứng cho bệnh nhân sau này, có thể áp dụng phương pháp “second look”: để yên đoạn ruột còn nghi ngờ khả năng sống vào lại xoang bụng và đóng bụng, sau 18-24 giờ mở bụng đánh giá lại tổn thương. Trong trường hợp đã cắt nối ruột nhưng vẫn còn nghi ngờ khả năng lành của miệng nối, có thể “second look” sau 48-72 giờ.
**3-Xoắn đại tràng:**
*a-Xoắn đại tràng xích ma:*
*Nguyên nhân:*
-Nguyên nhân của xoắn đại tràng xích-ma chưa được hiểu biết tường tận. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, đại tràng xích-ma có đặc điểm là rất dài, mạc treo đại tràng cũng dài với chân hẹp. Các yếu tố thuận lợi khác có thể kể đến, thí dụ chế độ ăn nhiều chất bã hoặc táo bón kéo dài…
*Chẩn đoán:*
-Xoắn đại tràng xích-ma có thể diễn tiến dưới hình thức cấp tính, nhưng thường bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh xoắn bán cấp. Hình thức xoắn cấp tính thường xảy ra ở người trẻ với khởi phát đột ngột, nôn ói nhiều, ấn đau và đề kháng khắp bụng. Hoại tử ruột xảy ra nhanh chóng và bệnh nhân sớm rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Hình thức xoắn này thường được chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng, tắc mạch mạc treo hay xoắn ruột non. Ở thể xoắn đại tràng xích-ma bán cấp, bệnh nhân thường lớn tuổi và có tiền căn đau vài lần tương tự. Khởi phát bệnh thường từ từ, nôn xảy ra muộn hoặc không nôn. Mức độ đau bụng thường vừa phải. Ấn chẩn bụng thường mềm, tuy nhiên bụng chướng rất căng. Cần chẩn đoán phân biệt xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp với các bệnh lý sau: xoắn manh tràng, tắc ruột do u đại tràng xích-ma hay bệnh lý túi thừa đại tràng…
-Phim chụp bụng không sửa soạn cho thấy hình ảnh một quai đại tràng chướng hơi rất to chiếm gần hết xoang bụng. Nếu chụp bụng đứng có thể thấy hai chân quai ruột với hai mức nước hơi không chênh nhau. Đối với thể bán cấp, quang đại tràng sẽ cho hình ảnh đại tràng xích-ma bị xoắn tại vị trí chân mạc treo (hình mỏ chim). Nội soi đại tràng có giá trị chẩn đoán cao hơn, đồng thời còn giúp đánh giá thương tổn.
*Điều trị:*
-Điều trị xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp có thể bằng phẫu thuật hoặc bảo tồn. Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản nhất là thụt tháo bằng nước ấm. Đôi khi việc thụt barium khi chụp đại tràng có thể tháo được quai đại tràng xoắn. Cũng có thể tháo xoắn bằng cách luồn một ống cao su mềm đưa lên từ hậu môn với bệnh nhân nằm nghiêng trái có gây mê toàn thân. Ống có thể được đưa lên dưới sự hỗ trợ của nội soi. Có thể dùng nội soi trực tràng (ống cứng) để hỗ trợ cho việc đặt ống. Tuy nhiên, nội soi đại tràng ống mềm còn có tác dụng tháo xoắn trực tiếp, đồng thời còn giúp đánh giá được mức độ tổn thương thành đại tràng. Dấu hiệu có máu trong lòng trực tràng hoặc niêm mạc của đại tràng xích-ma bị đổi màu là chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
-Khi đã đặt được ống, ống được lưu trong vòng 48 giờ. Tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn tỉ lệ thành công có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân đã được tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn đều nên được phẫu thuật sau đó khoảng một tuần, vì khả năng xoắn tái phát nếu chỉ tháo xoắn đơn thuần rất cao (50-90%). Bệnh nhân được nâng cao thể trạng, điều chỉnh các bệnh lý nội khoa và chuẩn bị đại tràng trước mổ. Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đoạn đại tràng xích-ma và nối ngay.
-Phẫu thuật cấp cứu thường được chỉ định trong các trường hợp sau: xoắn đại tràng xích-ma thể cấp tính, tháo xoắn bằng các phương pháp bảo tồn thất bại, nội soi đại tràng thấy có máu hoặc biến màu niêm mạc.
-Nếu đoạn đại tràng bị xoắn đã hoại tử hoặc đe doạ hoại tử, cắt đoạn đại tràng xoắn rồi đưa hai đầu ra ngoài (kiểu Mikulicz) hoặc đóng đầu dưới và đưa đầu trên ra ngoài (kiểu Hartmann), sau 4-6 tuần phẫu thuật kỳ hai nối lại đại tràng.
-Trong trường hợp đoạn đại tràng sau khi tháo xoắn còn sống tốt, có nhiều phương pháp phẫu thuật được đề nghị nhưng chủ yếu tập trung làm hai nhóm. Nhóm thứ nhất cố định tạm đại tràng xích-ma, sau khi đã giải áp bằng trocar để việc điều trị triệt để (cắt đoạn đại tràng) trong lần phẫu thuật kỳ hai. Chúng bao gồm các phương pháp sau: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma, đính đại tràng xích-ma vào thành bụng hoặc với đại tràng ngang, đưa đại tràng xích-ma ra ngoài lá phúc mạc thành, cố định mạc treo đại tràng xích-ma… Nhóm thứ hai cắt đoạn đại tràng xích-ma, nối ngay hoặc đưa một hoặc hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo sau đó sẽ đóng hậu môn nhân tạo trong lần phẫu thuật kỳ hai. Hiện nay nhiều tác giả chuộng phương pháp cắt đoạn và nối ngay (sau khi đã giải áp) với lý giải cho rằng bởi vì lớp cơ thành đại tràng xích-ma trong trường hợp này thường tăng sinh mạnh và lưu lượng máu cũng tăng nên tỉ lệ lành miệng nối kỳ đầu rất cao.
*b-Xoắn manh tràng:*
*Nguyên nhân:*
-Trong hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng, manh tràng thường rất di động, hoặc manh tràng và đại tràng lên không dính vào thành bụng (hình 5), manh tràng và đoạn cuối hồi tràng có chung mạc treo… Các yếu tố thuận lợi cho quá trình xoắn xảy ra bao gồm: dây dính, thai kỳ, u vùng chậu, chế độ ăn có khẩu phần cực lớn…
|
|
Hình 5- Xoắn manh tràng. Manh tràng và đại tràng lên bị phúc mạc hoá hoàn toàn, tạo điều kiện cho sự xoắn xảy ra.
*Chẩn đoán:*
-Xoắn manh tràng có thể diễn tiến cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính. Thể xoắn cấp tính thường gặp hơn thể bán cấp. Bệnh nhân xoắn manh tràng thể mãn tính thường được chẩn đoán lầm với viêm đại tràng hay các “rối loạn cơ năng của ống tiêu hoá”.
-Bệnh nhân than đau bụng quặn thường ở ¼ dưới bụng phải, buồn nôn, ói mữa, bí trung đại tiện. Khám thấy bụng chướng hơi không đều. Có thể sờ thấy một khối căng đầy hơi ở vùng hông phải (đôi khi ở hạ sườn trái do khối xoắn bị lật qua phần trái xoang bụng). X-quang bụng đứng không sửa soạn có thể thấy, bên cạnh dấu hiệu tắc ruột non, có hình ảnh một bóng hơi với mức nước hơi rất to ở vùng hông phải hoặc hạ sườn trái. Quang đại tràng trong thể bán cấp cho thấy dấu hiệu cắt cụt ở đại tràng ngang hoặc góc gan.
*Điều trị:*
-Hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng đều phải điều trị bằng phẫu thuật vì tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn không hiệu quả. Cắt đại tràng phải và đưa hai đầu ra ngoài theo kiểu Mikulicz là phẫu thuật được chọn lựa trong trường hợp hoại tử ruột. Không nên nối ngay kỳ đầu vì toàn trạng bệnh nhân thường rất nặng, nguy cơ xì miệng nối cao.
-Nếu sau khi tháo xoắn ruột còn sống tốt, cố định manh tràng và đại tràng lên vào thành hông lưng bằng một vài mũi khâu rời là đủ, bởi vì xoắn tái phát sau khi đã cố định rất hiếm khi xảy ra. Đối với thể cấp tính, cần giải áp manh tràng và cố định tăng cường thêm bằng cách mở manh tràng ra da (hình 6).
|
|
Hình 6- Mở manh tràng ra da. Một phương pháp giải áp đồng thời cố định manh tràng trong điều trị xoắn manh tràng.
**4-Tắc ruột do ung thư đại tràng:**
-Tắc ruột do ung thư đại tràng luôn có chỉ định phẫu thuật, nhưng thường là phẫu thuật có trì hoãn. Trong một số trường hợp, với việc thụt tháo, tình trạng tắc ruột được cải thiện và bệnh nhân được sắp xếp phẫu thuật chương trình.
-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng được đặt ra trong trường hợp manh tràng doạ vỡ do căng chướng quá mức (hình 7,8). Ở bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn hay bán tắc ruột do ung thư đại tràng mà khâu thụt tháo đại tràng thất bại thì sắp xếp phẫu thuật bán khẩn.
|
|
Hình 7- Tắc đại tràng do ung thư đại tràng xuống. Van hồi manh tràng không bị hở. Ap lực trong lòng đại tràng tăng, nhất là ở manh tràng, có thể dẫn đến hoại tử và thủng manh tràng.
|
|
Hình 8- Tắc đại tràng do ung thư đại tràng xuống. Van hồi manh tràng bị hở. Các quai hồi tràng cuối ứ dịch và hơi.
-Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm: điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có, tăng cường dinh dưỡng (hỗ trợ qua đường tĩnh mạch), truyền máu để cho nồng độ hemoglobin tối thiểu 9 gm/L (nếu bệnh nhân có nguy cơ về tim mạch hay hô hấp thì hct phải trên 30%). Đôi khi không cần thiết phải đặt thông dạ dày. Luôn luôn phải cho kháng sinh dự phòng trước mổ.
-Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật một trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng. Đơn giản nhất là làm hậu môn nhân tạo giải áp trên dòng. Nếu vị trí tắc là ở đại tràng lên hoặc đại tràng ngang, giải áp bằng mở manh tràng ra da (hoặc nối hồi-đại tràng ngang). Nếu vị trí tắc ở đại tràng xuống hay đại tràng xích-ma, đưa đại tràng ngang ra làm hậu môn nhân tạo. Trong trường hợp đoạn đại tràng định đưa ra làm hậu môn nhân tạo căng chướng quá mức không thể đưa cả đoạn ra ngoài theo kiểu quai thì có thể được thực hiện theo kiểu “miệng mở” (blow-out). Hậu môn nhân tạo kiểu quai có thể được xẻ sau 48 giờ nhưng thường được xẻ ngay. Hậu môn nhân tạo được xẻ ngay hoặc được thực hiện theo kiểu “miệng mở” phải bảo đảm về mặt kỹ thuật để tránh nguy cơ dò phân vào xoang phúc mạc. Sau 2-4 tuần, bệnh nhân được phẫu thuật kỳ hai để cắt đại tràng.
-Nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, có thể cắt đại tràng ngay kỳ đầu. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng lên và đại tràng góc gan, phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đại tràng phải và nối ngay (sau khi đã giải áp đoạn ruột non chướng phía trên. Một số tác giả đề nghị phương pháp cắt nối ngay kết hợp với giải áp miệng nối qua thông theo kiểu Quénu).
-Có thể cắt đoạn đại tràng ngang trong tắc ruột do ung thư đại tràng ngang nhưng không nối được ngay mà phải làm hậu môn nhân tạo.
-Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích-ma, sau khi cắt đại tràng hai đầu đại tràng có thể được nối ngay với điều kiện tiến hành được phương pháp rửa đại tràng trên bàn mổ (hình 9). Đối với phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm rửa đại tràng: đóng đầu dưới và đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo (kiểu Hartmann).
|
|
Hình 9- Rửa đại tràng trên bàn mổ. Sau khi bóc tách và kẹp cắt mạch máu, đại tràng trái được đưa ra ngoài vùng mổ. Khối u được cắt bỏ và đầu xa của đại tràng được nối với một ống (loại ống thở dùng trong máy gây mê). Đầu tận của ống nối với túi kín dung tích khoảng 3-5 lít. Luồn một thông Folley khẩu kính lớn vào manh tràng (hoặc qua gốc ruột thừa). Dung dịch được sử dụng là dung dịch Hartmann hoặc lactate-Ringer ấm. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào túi. Dùng tay bóp nhẹ từ bên ngoài để làm vỡ các cục phân to. Tháo lượng nước cuối cùng còn ứ đọng trong lòng đại tràng bằng cách hạ thấp túi chứa xuống sát sàn để lợi dụng lực hút theo nguyên tắc siphon. Rút Folley, đóng lại manh tràng , cắt bỏ đại tràng trái và nối hai đầu tận đại tràng.
-Hậu môn nhân tạo được thực hiện sau khi cắt đại tràng sẽ được đóng lại sau 4-6 tuần.
-Thái độ xử trí đối với tắc ruột do ung thư trực tràng phụ thuộc vào việc có thể tiến hành các phương pháp phẫu thuật kỳ hai bảo tồn cơ thắt hay không. Nếu có thể bảo tồn cơ thắt, tốt nhất là bệnh nhân được phẫu thuật làm 3 kỳ: (1) làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang, (2) sau 2-4 tuần: tiến hành các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, (3) sau 4-6 tuần: đóng hậu môn nhân tạo đại tràng ngang. Nếu không thể bảo tồn cơ thắt, bệnh nhân được phẫu thuật làm hai kỳ: (1) làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma, (2) sau 2-4 tuần: tiến hành phẫu thuật Miles.
**5-Các thoát vị thành bụng nghẹt:**
*a-Thoát vị bẹn nghẹt:*
*Chẩn đoán:*
-Nghẹt là một biến chứng nặng của các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nguy cơ nghẹt tương đối cao, khoảng 10%. Túi thoát vị càng lớn tương đối so với lổ thoát vị, nguy cơ nghẹt càng tăng.
-Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra ở bên phải. Tạng bị nghẹt thường là ruột non. Một số ít trường hợp mạc nối lớn bị nghẹt trong túi thoát vị. Nếu thoát vị bẹn nghẹt xảy ra ở bên trái, có nhiều khả năng đại tràng xích-ma bị nghẹt. Đại đa số các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt là thoát vị bẹn gián tiếp.
-Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt thường dễ dàng, dựa vào tiền sử và khám lâm sàng. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như: viêm hạch bẹn, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn (đặc biệt xoắn tinh hoàn ẩn)…
*Điều trị:*
-Đối với một trường hợp thoát vị bẹn mà bệnh nhân nhập viện trước 6 giờ, bao giờ cũng bắt đầu bằng thủ thuật thử đẩy khối thoát vị lên xoang bụng bằng tay: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, mông kê cao. Có thể sử dụng thuốc an thần. Dùng mặt múp của các ngón tay và lòng bàn tay bóp nhẹ và đều vào khối thoát vị. Nếu thành công, bệnh nhân sẽ được sắp xếp mổ chương trình. Lúc đó tỉ lệ biến chứng sau mổ sẽ thấp hơn đáng kể so với trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu.
-Thoát vị bẹn nghẹt đã diễn tiến nhiều giờ đẩy bằng tay thường không hiệu quả. Đặc biệt nếu lâm sàng bệnh nhân đã có dấu hiệu hoại tử ruột (sốt, dấu hiệu nhiễm độc, bạch cầu tăng hoặc phần da bên ngoài khối thoát vị tấy đỏ) thì việc đẩy khối thoát vị là chống chỉ định.
-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu dành cho các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt nhập viện sau 6 giờ hay đẩy bằng tay thất bại hoặc có dấu hiệu đe doạ hoại tử ruột. Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm: bồi hoàn dịch và điện giải, kháng sinh, thông dạ dày, thông tiểu và điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm.
-Rạch da theo đường cổ điển (song song nếp bẹn). Phải đánh giá tình trạng đoạn ruột bị nghẹt trước khi mở cổ túi. Sau khi mở rộng cổ túi chú ý thám sát cả đoạn ruột phần trên và dưới đoạn bị nghẹt. Nếu đoạn ruột bị nghẹt sống tốt, đưa chúng vào lại xoang bụng, sau đó cột cắt cổ túi thoát vị và may phục hồi thành bẹn theo phương pháp thông thường.
-Nếu đoạn ruột nghẹt đã bị hoại tử thật sự, phải cắt bỏ đoạn ruột đó và nối ngay kỳ đầu. Có thể cắt nối tại chỗ nếu đoạn ruột nghẹt không quá dài, mạc treo ruột không quá ngắn và lỗ bẹn sâu (cổ túi) không quá nhỏ. Ngược lại, mở bụng và cắt nối ruột trong xoang bụng sẽ an toàn hơn. Nếu mở bụng, đường mổ được chọn là đường ngang qua cơ thẳng bụng dưới rốn. Trong trường hợp đoạn ruột phải cắt bỏ tương đối dài, tốt nhất là mở bụng đường giữa dưới rốn.
-Khi đã cắt nối ruột, không có chỉ định đặt mảnh ghép để phục hồi thành bụng vì nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao. Nên đặt dẫn lưu vết mổ và hút chân không 24-48 giờ sau mổ để tránh nguy cơ nhiễm trùng phần dịch bị ứ đọng.
*b-Thoát vị đùi nghẹt:*
*Chẩn đoán:*
-Thoát vị đùi có nguy cơ nghẹt cao hơn thoát vị bẹn (khoảng 30% các trường hợp thoát vị đùi nhập viện trong bệnh cảnh nghẹt). Chẩn đoán xác định thoát vị đùi nghẹt không khó. Chẩn đoán phân biệt duy nhất của thoát vị đùi nghẹt là viêm hạch đùi (hạch Cloquet). Cần chú ý đến một hình thái thoát vị đùi nghẹt có nguy cơ hoại tử ruột nhưng trên lâm sàng không có hội chứng tắc ruột, đó là thoát vị kiểu Richter. Trong thoát vị Richter, chỉ có một phần của thành ruột bị nghẹt trong túi thoát vị.
-Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa thoát vị đùi nghẹt (đặc biệt thoát vị Richter) với viêm hạch đùi.
*Điều trị:*
-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu thoát vị đùi nghẹt tương tự như thoát vị bẹn nghẹt. Có ba phương pháp tiếp cận túi thoát vị: tiếp cận ngã đùi, ngã bẹn và ngã tiền phúc mạc. Phương pháp tiếp cận qua ngã tiền phúc mạc là phương pháp tốt nhất do có thể cắt nối ruột dễ dàng một khi quai ruột nghẹt đã hoại tử thật sự. Để giải phóng túi thoát vị, có thể nong rộng lỗ đùi bằng ngón tay. Nếu lỗ đùi quá chắc bắt buộc phải mở rộng, chỉ mở rộng bằng cách cắt dây chằng phản chiếu ở phía trong để tránh phạm phải tĩnh mạch đùi nằm phía ngoài. Sau khi giải phóng ruột nghẹt, khâu khép lỗ đùi bằng cách đính dãi chậu mu với dây chằng Cooper. Tuy nhiên, vì đa số phẫu thuật viện chưa có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật qua ngã tiền phúc mạc, phương pháp tiếp cận qua ngã đùi được thực hiện thường xuyên nhất. Có thể mở rộng lỗ đùi bằng cách cắt dây chằng bẹn. Phương pháp phục hồi thành bẹn được chọn lựa là phương pháp Mc Vay.
*c-Thoát vị bịt nghẹt:*
*Chẩn đoán:*
-Thoát vị bịt là hình thức thoát vị hiếm khi xảy ra, nhưng có nguy cơ nghẹt cao nhất trong tất cả các loại thoát vị thành bụng (90%). Lâm sàng có các triệu chứng sau: hội chứng tắc ruột cấp (90%), dấu hiệu Howship-Romberg (50%), sờ được một khối ấn đau ở mặt trong đùi vị trí chỗ bám của các cơ khép, bầm tím ½ trong vùng bẹn…. X-quang bụng không sửa soạn có thể cho thấy hình ảnh bóng hơi ở vị trí lỗ bịt. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp thoát vị bịt nghẹt được chẩn đoán trong lúc mổ.
*Điều trị:*
-Có ba cách tiếp cận túi thoát vị trong phẫu thuật thoát vị bịt nghẹt. Cách tiếp cận ngã đùi khó thực hiện vì túi thoát vị nằm sâu giữa các lớp cơ. Nếu đã chẩn đoán xác định trước mổ, tốt nhất là tiếp cận qua ngã tiền phúc mạc (rạch da đường giữa dưới rốn). Phẫu thuật qua ngã phúc mạc là phương pháp thường gặp nhất, do bệnh lý thường chỉ được chẩn đoán sau khi đã thám sát xoang bụng.
-Tỉ lệ tử vong khá cao (10%), do bệnh nhân thường lớn tuổi, toàn trạng kém, tỉ lệ hoại tử ruột cao.
**6-Thoát vị nội nghẹt:**
-Trong thoát vị nội, ruột chui qua một lỗ trong xoang bụng, được hình thành do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải. Thường gặp nhất là lỗ được hình thành do dây dính. Các lỗ ở mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc nối lớn có thể do khiếm khuyết bẩm sinh hay do phẫu thuật gây ra (hình 10). Nguyên tắc điều trị là giải phóng ruột đồng thời khâu bít các lỗ.
-Thoát vị qua khe Winslow là một hình thức thoát vị nội hiếm gặp. Bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột và một khối đau vùng thượng vị. Giải phóng ruột bằng cách nâng nhẹ lỗ thoát vị (tuyệt đối không được bóc tách hay mở rộng vì có thể làm phạm cuống gan). Nếu quai ruột chướng quá to không giải phóng được, dùng trocar hút xẹp quai ruột chướng (qua mạc nối nhỏ) sau đó kéo quai ruột vào lại xoang phúc mạc. Sau khi đã giải phóng ruột, khe Winslow được bít lại bằng mạc nối lớn.
-Thoát vị cạnh tá tràng rất hiếm khi gặp (hình 11,12). Nguyên nhân được nhiều tác giả ủng hộ là do bất thường trong quá trình xoay ruột và cố định mạc treo ruột xảy ra trong thời kỳ phôi thai. Nhiều bệnh nhân thoát vị cạnh tá tràng không có triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán thường được đặt ra khi trên phim bụng không sửa soạn (hoặc quang ruột non trong trường hợp tắc ruột thể bán cấp) có dấu hiệu các quai ruột non tập trung khu trú ở một vùng trong xoang bụng. Nguyên tắc điều trị thoát vị cạnh tá tràng là bóc tách, mở túi thoát vị giải phóng ruột và khâu khép cổ túi.
**7-Tắc ruột do sỏi mật:**
*a-Nguyên nhân và sinh lý bệnh:*
-Tắc ruột do bít lòng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột hiếm gặp (1%), trong đó thường gặp hơn cả là tắc ruột do sỏi mật.
-Sỏi mật gây tắc ruột có thể là sỏi ống mật chủ, nhưng đa số là sỏi túi mật. Quá trình viêm nhiễm lâu ngày kết hợp với chèn ép gây loét và cuối cùng dẫn đến dò mật-ống tiêu hoá.Vị trí dò có thể ở dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng nhưng thường là ở tá tràng. Kích thước viên sỏi thường lớn hơn 2,5 cm và vị trí tắc ở đoạn cuối hồi tràng, có thể do nơi đây khẩu kính của ruột non hẹp nhất. Viên sỏi có thể gây ra những phản ứng tại chỗ của thành ruột như co thắt, phù nề, loét… và chính điều này có thể gây hoại tử và thủng thành ruột, dẫn đến viêm phúc mạc.
*b-Chẩn đoán:*
-Bệnh nhân thường là phụ nữ lớn tuổi. Bệnh sử thường kéo dài khoảng vài ngày với nôn ói, chướng bụng. Một vài bệnh nhân có tiền căn với những cơn đau quặn mật trước đó hoặc hiếm hơn là triệu chứng của nhiễm trùng đường mật với sốt, vàng da…Đặc biệt có giá trị nếu như bệnh nhân đã được chẩn đoán sỏi mật trước đó nay nhập viện với hội chứng tắc ruột. Trường hợp điển hình phim bụng không sửa soạn có thể cho thấy tam chứng: dấu hiệu tắc ruột non, hơi trong đường mật và bóng sỏi cản quang ở đoạn cuối hồi tràng (hình 13). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 5-20% bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước mổ.
|
|
Hình 13- Tắc ruột non do sỏi mật. Hình ảnh tắc ruột non trên phim bụng không sửa soạn kết hợp với bóng sỏi cản quang đoạn cuối hồi tràng
*c-Điều trị:*
-Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là mở ruột non lấy sỏi. Nếu thành ruột đã hoặc doạ thủng, cắt đoạn ruột và nối tận tận (hoặc đóng đầu dưới và cắm đầu trên vào manh tràng nếu như phần hồi tràng bên dưới ngắn hơn 10 cm). Chú ý kiểm tra các viên sỏi khác có thể hiện diện ở trên dòng. Nên điều trị bệnh lý căn nguyên để ngừa tắc ruột do sỏi mật tái phát, nhiễm trùng mật và ung thư túi mật sau này. Nếu bệnh nhân còn trẻ và toàn trạng cho phép có thể cắt túi mật và khâu vá lỗ dò mật-ruột ngay kỳ đầu, nhưng nên để dành các phẫu thuật lớn này cho lần phẫu thuật có chuẩn bị sau đó.
-Tiên lượng thường kém. Tỉ lệ tử vong khoảng 10%.
**8-Lồng ruột người lớn:**
*a-Nguyên nhân:*
-Lồng ruột người lớn là một bệnh lý hoàn toàn riêng biệt với lồng ruột trẻ em, và cũng là nguyên nhân gây tắc ruột tương đối hiếm gặp.
-Lồng ruột người lớn có thể có nguyên nhân thứ phát từ các u lành hay ác tính của thành ruột, các bất thường có tính cách bẩm sinh (túi thừa Meckel, chứng ruột đôi), dây dính, sau phẫu thuật…Lồng ruột người lớn ở các nước nhiệt đới đa phần là không rõ nguyên nhân (nguyên phát), tuy nhiên người ta nhận thấy có một số yếu tố được xem như là yếu thuận lợi cho lồng ruột xảy ra, thí dụ như nhiễm ký sinh trùng, sang thương loét hoặc u hạt ở thành ruột do a míp, chế độ ăn nhiều chất bã…
-Lồng có thể xảy ra ở ruột non hay ruột già. Các kiểu lồng thường gặp: lồng ruột non-ruột non, lồng hồi-manh tràng, lồng manh-đại tràng, lồng đại-đại tràng…
*b-Chẩn đoán:*
-Lồng ruột người lớn biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tắc ruột, thường diễn tiến cấp tính. Ở một số bệnh nhân, có thể sờ được một khối đau có hình dạng giống như một “thanh xúc-xích”. Bệnh nhân có thể có triệu chứng tiêu ra phân nhầy máu. Nếu có đầy đủ “tam chứng lồng ruột” như đã kể trên thì chẩn đoán lâm sàng thường dễ dàng. Trên phim bụng không sửa soạn thường chỉ thấy hình ảnh tắc ruột. Lồng xảy ra ở đại tràng có thể chẩn đoán xác định dễ dàng bằng quang đại tràng. Xác xuất phát hiện lồng ruột non trên quang ruột non tương đối thấp (hình 14). Siêu âm và CTscan tuy có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang (không sửa soạn và có cản quang) trong lồng ruột non nhưng cũng chỉ có vai trò giới hạn. Nói chung, đa số bệnh nhân được chẩn đoán lồng ruột non trong lúc phẫu thuật.
*c-Điều trị:*
-Nếu khối lồng đã hoại tử thì phương pháp phẫu thuật duy nhất là cắt bỏ khối lồng. Trong trường hợp khối lồng còn có khả năng sống tốt, do đa số trường hợp là lồng nguyên phát, thái độ thích hợp là tháo lồng trước và sau đó cắt đoạn ruột nếu như thấy có nguyên nhân gây lồng. Riêng đối với trường hợp lồng hồi-manh tràng, do van hồi-manh tràng có tác dụng như một vòng thắt cho nên thường khối lồng đã hoại tử hoặc hầu như không thể tháo được, phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đại tràng phải.
-Lồng manh-đại tràng lên có thể xảy ra tại mỏm cắt ruột thừa. Điều trị bằng tháo lồng sau đó cố định manh tràng.
**9-Tắc ruột do ung thư di căn xoang phúc mạc:**
*a-Chẩn đoán:*
-Chẩn đoán tắc ruột do ung thư di căn xoang phúc mạc thường được đặt ra ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán (hoặc đã được điều trị phẫu thuật) ung thư các tạng trong xoang bụng (thường gặp hơn cả là ung thư đại tràng, buồng trứng, dạ dày…) nhập viện với bệnh cảnh tắc ruột.
-Vị trí tắc có thể ở ruột non, ruột già, hoặc cả hai. Nguyên nhân gây tắc có thể là ung thư tái phát tại miệng nối, ung thư di căn đến một vị trí trên thành ruột gây lồng ruột, khối ung thư phát triển to hoặc di căn hạch mạc treo gây chèn ép ruột từ bên ngoài, ung thư di căn toàn bộ xoang phúc mạc (carcinomatosis), hoặc có khi chỉ là một trường hợp tắc ruột do nguyên nhân “lành tính” như tắc ruột do dính sau mổ, do áp xe trong xoang bụng hoặc thoát vị nghẹt…do đó không nên có thái độ bi quan và cho rằng bệnh nhân”hết phương cứu chữa”.
-Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường có hội chứng tắc ruột với diễn tiến bán cấp hoặc mãn tính. Hiếm khi tắc ruột do thắt nghẹt. Các dấu hiệu nôn ói, bụng chướng hơi có thể được xem là các dấu hiệu tắc ruột do nguyên nhân lành tính. Trong khi đó tình trạng suy kiệt, phù toàn thân, thiếu máu, báng bụng, đặc biệt trên bệnh nhân đã được biết là có khối ung thư không cắt bỏ được, thường được xem như là các dấu hiệu “ác tính”.
*b-Điều trị:*
-Thái độ điều trị cho đến nay vẫn còn một số cân nhắc, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng nên giống như điều trị những bệnh nhân tắc ruột khác: bắt đầu bằng điều trị nội khoa với thông dạ dày, dịch và điện giải… Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả sẽ can thiệp phẫu thuật, trừ các trường hợp ung thư giai đoạn cuối. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ các khối u tái phát, nối tắt đối với các khối u không thể cắt bỏ được. Cố gắng tránh phải mở ruột non ra da vì có thể làm cho tình trạng bệnh nhân nặng thêm do mất nước và rối loạn điện giải. Tuy nhiên, đối với ung thư buồng trứng hoặc ung thư đại tràng xích-ma hay trực tràng, việc làm hậu môn nhân tạo trên dòng là một phương pháp điều trị có lợi cho bệnh nhân.
**10-Tắc ruột do áp xe trong xoang bụng:**
*a-Nguyên nhân:*
-Áp xe trong xoang bụng là nguyên nhân gây tắc ruột hiếm gặp. Thường gặp nhất là áp xe ruột thừa gây tắc ruột non và áp xe do viêm túi thừa đại tràng gây tắc đại tràng. Đối với bệnh nhân hậu phẫu, xì dò miệng nối ruột là nguyên nhân đứng đầu, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như do bóc tách gỡ dính làm thủng ruột, do dịch ứ đọng nhiễm trùng…
*b-Chẩn đoán:*
-Chẩn đoán dựa vào hai hội chứng chính: hội chứng tắc ruột và hội chứng nhiễm trùng. Đa số bệnh nhân vẫn còn trung tiện. Ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú. Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán cần thiết để phát hiện ổ áp xe. Nếu ruột chướng hơi nhiều, giá trị của siêu âm sẽ trở nên hạn chế, lúc đó CTscan được chỉ định để xác định chẩn đoán (hình 15).
*Chẩn đoán phân biệt:*
-Ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có sử dụng các loại thuốc ức chế phản ứng viêm toàn thân, triệu chứng sốt thường không rõ ràng. Nếu bệnh nhân có vết mổ cũ, rất dễ chẩn đoán lầm với bán tắc ruột do dính sau mổ. Bệnh nhân áp xe do viêm túi thừa đại tràng có thể chẩn đoán lầm với bán tắc ruột do ung thư đại tràng. Cần xem xét cẩn thận công thức bạch cầu, đo nhiệt độ nhiều lần trong ngày. Ấn chẩn bụng đau là một dấu hiệu có giá trị, bởi vì trong bán tắc ruột do dính hay do ung thư đại tràng bụng thường ấn không đau.
-Ở bệnh nhân hậu phẫu, đau bụng quặn có thể là dấu hiệu chứng tỏ đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động. Tuy nhiên, khi đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động, các cơn đau quặn thường kéo dài một vài giờ, đặc biệt khi đã có trung tiện thì hết đau ngay.
-Sốt có thể là biểu hiện nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu… Cần thăm khám vết mổ, nghe phổi, xét nghiệm nước tiểu… để loại trừ các nguyên nhân gây sốt hậu phẫu khác.
-Tắc ruột do dính hậu phẫu cũng là một chẩn đoán phân biệt khác cần loại trừ vì tắc ruột do dính hậu phẫu thường bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.
*c-Điều trị:*
-Thái độ điều trị tắc ruột do áp xe trong xoang bụng thay đổi tuỳ từng bệnh nhân, tuy nhiên dẫn lưu ổ áp xe bao giờ cũng cần thiết. Nhiều trường hợp sau khi ổ áp xe đã được dẫn lưu, lòng ruột lưu thông trở lại. Việc cố gắng phá các dây dính, cắt ruột thừa, cắt đoạn đại tràng xích-ma có viêm túi thừa… có thể làm rách ruột, bởi vì thành ổ áp xe thường là do các quai ruột dính chặt tạo thành, do đó nên dành việc điều trị nguyên nhân cho lần phẫu thuật kỳ hai sau đó.
-Đối với áp xe do xì dò miệng nối, việc gỡ dính ruột thường dễ dàng. Cắt bỏ miệng nối bị xì và nối lại, kết hợp với dẫn lưu thích hợp là phẫu thuật được lựa chọn. Khác với xì dò miệng nối tiêu hoá vị trí cao (miệng nối vị tràng, mỏm tá tràng) chẩn đoán thường dễ dàng với hội chứng viêm phúc mạc, xì dò miệng nối hỗng tràng hay đại tràng thường được chẩn đoán muộn hơn, do đó tiên lượng xấu hơn.
**TRẮC NGHIỆM:**
1-Chỉ định điều trị bảo tồn nên được cân nhắc đến trong trường hợp tắc ruột nào sau đây:
A-Tắc ruột non trên bệnh nhân không có vết mổ cũ
B-Xoắn ruột non
C-Bán tắc ruột non
D-Tắc ruột do u đại tràng
E-Xoắn manh tràng
2-Những trường hợp tắc ruột nào sau đây có chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
A-Tắc ruột non tái phát do dính sau mổ
B-Xoắn ruột non
C-Hội chứng Ovilgie
D-Xoắn manh tràng
E-Câu B và D đúng
3-Loại dịch truyền được chỉ định trước tiên cho bệnh nhân tắc ruột có nồng độ Na
+ huyết tương 130 mEq/L là:
A-NaCl 0,9%
B-Lactate-Ringer
C-Glucose 5%
D-Bicarbonate natri 1,4%
E-Manitol 10%
4-Chuẩn bị trước mổ một bệnh nhân tắc ruột đơn thuần, chọn câu SAI:
A-Thông dạ dày
B-Thông tiểu
C-Kháng sinh
D-Truyền dịch
E-Truyền máu
5-Thái độ chẩn đoán và xử trí một bệnh nhân xoắn ruột non, chọn câu đúng:
A-Nên nghĩ đến xoắn ruột non trên bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh đau bụng cấp tính và liên tục
B-X-quang bụng không sửa sọan có vai trò quan trọng trong chẩn đóan tắc ruột nói chung và xoắn ruột non nói riêng
C-Mạnh dạn chỉ định phẫu thuật bệnh nhân có hội chứng tắc ruột mà chưa loại trừ được xoắn ruột non
D-Khi đã có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức vài giờ trước mổ
E-Việc tháo xoắn chỉ được thực hiện khi quai ruột chắc chắn sống
6-Vai trò của kháng sinh đối với bệnh nhân tắc ruột:
A-Kháng sinh có vai trò quan trọng, được chỉ định đối với tất cả các bệnh nhân tắc hay bán tắc ruột
B-Nên chỉ định kháng sinh dự phòng sớm, ngay sau khi đã chẩn đoán tắc ruột
C-Việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân xoắn ruột, bệnh nhân lớn tuổi hay suy giảm sức đề kháng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân
D-Kết hợp hai hoặc nhiều kháng sinh luôn luôn cần thiết, để có phổ bao trùm tất cả các chủng vi khuẩn trong lòng ruột
E-Nếu cuộc mổ không có cắt nối ruột, việc sử dụng kháng sinh cũng nên kéo dài 5-7 ngày sau mổ
7-Một bệnh nhân 80 tuổi, nhập viện vì đau bụng và táo bón. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có sốt nhẹ và mạch 100 lần/phút. Bụng chướng hơi và không có phản ứng phúc mạc. X-quang bụng đứng không sửa soạn nghi ngờ một trường hợp xoắn đại tràng xích-ma. Biện pháp điều trị đầu tiên dành cho bệnh nhân này là:
A-Cho thuốc nhuận tràng
B-Thụt tháo barium
C-Nội soi đại tràng xích-ma
D-Cắt đại tràng xích-ma
E-Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang
8-Trong quá trình phẫu thuật một bệnh nhân tắc ruột:
A-Gở tất cả các quai ruột dính
B-Mạnh dạn cắt đoạn quai ruột xoắn để tránh nguy cơ xoắn tái phát
C-Nối tắt đoạn ruột trên và dưới tổn thương nếu tổn thương không cắt được
D-Rửa đại tràng trên bàn mổ để đưa đại tràng ra làm HMNT dễ dàng
E-Cắt đại tràng P là phẫu thuật được chọn lựa cho bệnh nhân xoắn manh tràng
9-Biện pháp nào sau đây có thể hạn chế bớt nguy cơ tắc ruột do dính tái phát:
A-Sử dụng các lọai thuốc tiêu fibrin trong thời gian hậu phẫu
B-Lau sạch bụng bằng gạc
C-Khâu che tất cả các chỗ thành ruột mất thanh mạc
D-Khâu cố định ruột
E-Phủ mạc nối lớn lên trên ruột trước khi đóng bụng
10-Chăm sóc hậu phẫu một bệnh nhân tắc ruột:
A-Bổ sung K
+ vì thiếu K + sẽ làm liệt ruột kéo dài
B-Rút thông dạ dày sau ngày hậu phẫu 5-7
C-Cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ
D-Sử dụng các loại thuốc tăng cường nhu động ruột
E-Các biến chứng hậu phẫu sau đây có thể xảy ra: viêm phổi, áp-xe tồn lưu, viêm tụy cấp…
**Trả lời: **1C, 2E, 3A, 4E, 5C, 6C, 7C, 8C, 9E, 10C
**SÁCH ĐỌC THÊM:**
1-Maingot’s abdominal operation, 10
th edition,1997
2-Sabiston’s textbook of surgery, 16
thedition, 2001
3-Tadataka yamada, MD.
Textbook of gastroenterology
J.B.Lippincott Company, 2
ndedition,1995
4-Shackelfford’s surgery of the alimentary tract, 4
thedi, 1996
on Tháng Một 4, 2015 lúc 11:32 chiều | Trả lời
Thầy ơi cho em hỏi bán tắc ruột do Lao hồi manh tràng, chủ yếu là điều trị nội, khi không đáp ứng thì mình PT, trong PT đó mình sẽ giải quyết như thế nào, và mình dùng mổ mở hay mổ nội soi ạ?
em cám ơn thầy

X-ac: 5.dca _dca

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <http://wp.me/p13Co4-6t>; rel=shortlink

Vary: Cookie


markdown: Mercedes-Benz E sedan | Cafeauto.vn

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Server: Apache/2.2.26 (CentOS)

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
|
||
|
Nhiều ý kiến đánh giá cao nỗ lực của các cơ quan bảo vệ pháp luật đấu tranh với các loại tội phạm, đã khởi tố xét xử nhiều vụ án lớn. Tuy nhiên, còn không ít ý kiến lo ngại tội phạm hoành hành xã hội, gây bất an đời sống dân cư.
**Phối hợp nhưng phải độc lập**
Đại biểu Đỗ Văn Đương (TP.HCM) bức xúc các bộ phận chuyên trách về phòng chống tham nhũng được kiện toàn, nhưng nhiều địa phương không phát hiện vụ nào. Có chăng, chủ yếu phát hiện tham nhũng ở cấp xã, cấp huyện và tham nhũng vặt, nhận vài triệu đồng. Ông cho rằng tham nhũng thông qua việc ra các quyết định hành chính, trái pháp luật thì đó mới là tham nhũng lớn, làm chưa đáng bao nhiêu. “Báo cáo của Chính phủ chưa phản ánh thực chất tình hình tham nhũng” - ông Đương nói, đồng thời chưa chỉ rõ nguyên nhân và giải pháp đột phá để khắc phục.
Đại biểu Huỳnh Ngọc Ánh, phó chánh án TAND TP.HCM, nói trong năm 2012 tội phạm về tham nhũng, kinh tế có 891 vụ... “Nhưng với tình hình xã hội hiện tại ai cũng thấy có yên tâm với số liệu này không? Nếu chỉ có như vậy thôi thì xã hội, cử tri khắp nơi không đến nỗi phải lo lắng” - ông Ánh nói.
Theo đại biểu Nguyễn Đình Quyền - phó chủ nhiệm Ủy ban Tư pháp của Quốc hội, chống tham nhũng đang trên diện rộng, chưa đi vào chiều sâu, thực chất của vấn đề. “Ngay cả chuyện sửa đổi Luật phòng chống tham nhũng, tôi xin đặt câu hỏi là chúng ta sửa để khắc phục tính hình thức hay làm cho nó hình thức thêm”. Kê khai tài sản hiện nay là hoàn toàn hình thức, vậy nên mở rộng diện công khai ra mà không kiểm soát được tài sản thì nó càng hình thức hơn.
Ông Quyền phân tích: “Giả sử tôi làm bộ trưởng mà con tôi làm giám đốc ngân hàng, nếu tôi chỉ kê khai mà con tôi không phải kê khai và không bị kiểm soát thì có tác dụng gì. Trước khi kê khai thì tài sản tham nhũng tôi đã kịp thời tẩu tán, hợp thức hóa bằng tên người khác rồi. Quan trọng nhất trong chống tham nhũng là kiểm soát tài sản”.
|
|
“Trong các giải pháp phòng chống tham nhũng, tôi đặc biệt quan tâm phát huy vai trò của báo chí. Báo cáo của Chính phủ đánh giá cao sự đóng góp cũng như nỗ lực của báo chí trong công tác này. Tôi nhất trí và kiến nghị phát huy mạnh mẽ hơn vai trò của báo chí. Cần có giải pháp mạnh mẽ hơn nhằm đảm bảo quyền tác nghiệp của báo chí. Bảo đảm quyền tiếp cận thông tin của nhà báo, thể hiện qua cơ chế người phát ngôn, đề nghị các cơ quan chức năng thi hành nghiêm túc, đầy đủ, thực chất. Hiện nay các nhà báo đang rất khó khăn trong tiếp cận thông tin. Chính phủ cũng nên quy định danh mục tài liệu mật cho rõ ràng. Cần hạn chế yêu cầu các nhà báo cung cấp nguồn tin vì như thế sẽ gây khó khăn cho tác nghiệp, mà cần tuân thủ Luật báo chí”.
Vẫn theo ông Quyền, phản đối việc cứ lợi dụng cách lý giải là đã khắc phục hậu quả, thân nhân tốt để giảm nhẹ tội, chỉ xử lý hành chính, trong khi tham nhũng đang là quốc nạn, gây nhức nhối xã hội. Xung quanh vấn đề án treo nhiều, đại biểu Nguyễn Bá Thuyền (Lâm Đồng) đề cập câu chuyện nơi này, nơi khác có biểu hiện lãnh đạo nói làm triệt để nhưng “chỗ nào triệt thì triệt, chỗ nào để vẫn phải để”. Ông Thuyền cũng cho rằng các cơ quan tham gia tố tụng cần có sự phối hợp nhưng trong hoạt động phải độc lập nhất định theo quy định pháp luật chứ “ba bộ đồng tình thì chết con tôi”.
Đại biểu Huỳnh Ngọc Ánh cho rằng các giải pháp phòng chống tội phạm, tham nhũng vẫn còn chung chung, giống như nhiều năm trước. Đại biểu Nguyễn Bá Thuyền đề nghị một khi đã xác định tham nhũng là nguy cơ thì phải thay đổi cơ chế tiếp cận đối tượng tham nhũng, cụ thể là sửa đổi quy định để công an được quyền tiếp cận bí mật đối tượng tình nghi, “vấn đề này cũng như trong các vụ án mại dâm, ma túy, nếu không cài người vào thì rất khó bắt được đối tượng”.
**Ít đề cập tội phạm về môi trường**
Đại biểu Trần Thị Quốc Khánh (Hà Nội) lưu ý nổi lên trong năm 2012 là nhóm tội phạm tham nhũng về kinh tế, tội phạm ngân hàng. Báo cáo của Chính phủ nói rằng đấu tranh với loại tội phạm này rất khó nhưng lại không nói đang khó cái gì. Tội phạm về môi trường, tài nguyên khoáng sản rất đáng nói nhưng chưa thấy đề cập nhiều, chưa có giải pháp triệt để.
Đại tá Nguyễn Đức Chung, giám đốc Công an TP Hà Nội, phân tích từ kỳ họp trước, nhiều đại biểu đã lưu ý rằng tội phạm tham nhũng trong lĩnh vực tài chính, ngân hàng rất phức tạp, với số tiền rất lớn, thì vừa qua chúng ta đã thấy rằng nó là sự thật. “Tôi cho rằng tới đây diễn biến tội phạm trong lĩnh vực này sẽ rất phức tạp, cùng với nó là tội phạm trong lĩnh vực thương mại, điện tử gia tăng. Tội phạm xuyên quốc gia cũng rất đáng ngại: câu kết buôn gian bán lận, ma túy, buôn bán phụ nữ, trẻ em...” - ông Chung nói.
Thiếu tướng Lê Đông Phong, phó giám đốc Công an TP.HCM, nhấn mạnh với một số loại tội phạm ở lĩnh vực ngân hàng, tài chính... có nguyên nhân sâu xa từ sơ hở của các quy định và quản lý. Ông cho rằng tình trạng nợ xấu của các ngân hàng hiện nay cũng có nguyên nhân sâu xa từ quy định, chính sách và điều hành, quản lý. Qua “vụ Nguyễn Đức Kiên” cho thấy hành vi phạm tội thực hiện kéo dài, đã hình thành từ quá trình điều hành, quản lý.
Thiếu tướng Ngô Ngọc Bình, phó tư lệnh Quân khu 7, cũng lo lắng tội phạm dùng thuốc nổ vừa qua có 40 vụ. Theo ông Bình, việc đánh giá tình hình tội phạm và tội phạm mới thì chưa lường hết được.
Phó chủ nhiệm Ủy ban Đối ngoại Ngô Đức Mạnh cho rằng các báo cáo của Chính phủ chưa đề cập đúng mức đến loại tội phạm công nghệ cao, trong khi đó nhiều nước phát triển đã cảnh báo nguy cơ của loại tội phạm này, trong đó có cả nguy cơ đến từ một số tập đoàn công nghệ nước ngoài, đối với an ninh quốc gia của họ. “Đây là vấn đề cần được coi trọng trong bối cảnh hiện nay” - ông Mạnh nói.
**Không quy định Ban chỉ đạo phòng chống tham nhũng trong luật**
Trước đó, vào sáng cùng ngày, Tổng Thanh tra Chính phủ Huỳnh Phong Tranh đã trình Quốc hội dự án Luật phòng chống tham nhũng sửa đổi. Một trong những quy định đáng chú ý của dự luật này là đã bỏ các quy định về Ban chỉ đạo phòng chống tham nhũng.
Nhất trí với quy định này, Ủy ban Tư pháp cho rằng: “Việc thành lập Ban chỉ đạo trung ương về phòng chống tham nhũng trực thuộc Bộ Chính trị do đồng chí Tổng bí thư làm trưởng ban theo đúng tinh thần và nội dung nghị quyết hội nghị lần thứ năm Ban Chấp hành Trung ương Đảng là để bảo đảm sự thống nhất lãnh đạo, chỉ đạo của Trung ương Đảng đối với toàn bộ hệ thống chính trị của Nhà nước ta trong công tác đấu tranh phòng chống tham nhũng và tổ chức, hoạt động của Ban chỉ đạo phòng chống tham nhũng sẽ được quy định trong văn kiện của Đảng”.
Ủy ban Tư pháp cũng đồng tình với quy định của dự luật là công khai bản kê khai tài sản, thu nhập tại nơi thường xuyên làm việc, công tác của cán bộ, công chức, viên chức và đảng viên nhằm mục đích để cơ quan, tổ chức, đồng nghiệp giám sát tính trung thực trong việc kê khai, góp phần ngăn ngừa, phát hiện tham nhũng.
Tuy nhiên, “về lâu dài Nhà nước ta phải sớm có kế hoạch, phương án cụ thể trong việc ban hành các văn bản pháp luật để kiểm soát tài sản, thu nhập của mọi đối tượng trong xã hội, có như vậy mới bảo đảm cho việc kê khai tài sản, thu nhập thật sự phát huy được tác dụng trong việc phòng ngừa cũng như phát hiện tham nhũng” - Chủ nhiệm Ủy ban Tư pháp Nguyễn Văn Hiện nói.
**Huy động tối đa nguồn lực xã hội đầu tư KHCN**
Trình Quốc hội dự án Luật khoa học và công nghệ (sửa đổi), Bộ trưởng Bộ Khoa học - công nghệ Nguyễn Quân nêu rõ Chính phủ cho rằng trong điều kiện hiện nay, mức đầu tư tối thiểu 2% tổng chi ngân sách nhà nước cho khoa học và công nghệ là hợp lý, phù hợp khả năng tài chính (có ý kiến nói mức này quá thấp, chưa tương xứng). Chính phủ kiến nghị cần quy định rõ trong luật duy trì mức chi tối thiểu này.
Chính phủ cũng khẳng định nhiệm vụ đặt ra trong thời gian tới là ngoài việc huy động tối đa nguồn đầu tư ngoài ngân sách nhà nước (chủ yếu từ doanh nghiệp) cho phát triển khoa học và công nghệ, đồng thời đổi mới việc phân bổ, quản lý và sử dụng ngân sách cho lĩnh vực này, đảm bảo hiệu quả.
Thẩm tra dự luật trên, Ủy ban Khoa học - công nghệ và môi trường của Quốc hội cho rằng cần tập trung đổi mới quản lý để phân bổ, sử dụng ngân sách hiệu quả hơn. Cần quy định rõ hơn cơ chế kết hợp sử dụng ngân sách và việc huy động các nguồn lực ngoài ngân sách đầu tư cho khoa học và công nghệ theo hướng tăng tổng mức đầu tư xã hội cho lĩnh vực này, trong đó nguồn đầu tư ngoài ngân sách ngày càng chiếm ưu thế.
Ủy ban cũng lưu ý trong nhiều năm qua, nhìn chung chưa thực hiện được hết ngân sách nhà nước dành cho khoa học và công nghệ, cũng như chưa đánh giá được hiệu quả, chất lượng thực hiện ngân sách. Nguyên nhân do năng lực triển khai thực hiện đầu tư, trong đó việc tổ chức quản lý chưa tốt, phân bổ chưa đúng khả năng thực hiện...
**Siết nhập cư vào nội thành Hà Nội**
Cùng ngày, Chính phủ đã trình Quốc hội dự án Luật thủ đô. Bộ trưởng Bộ Tư pháp Hà Hùng Cường cho biết bốn vấn đề trong dự thảo luật này đang có ý kiến khác nhau. Trong đó, về quản lý dân cư, dự thảo Luật thủ đô được thể hiện theo hướng áp dụng một số biện pháp hành chính về đăng ký thường trú tại nội thành Hà Nội chặt chẽ hơn so với Luật cư trú hiện hành và đưa ra hai phương án.
Cụ thể, phương án 1 quy định công dân không thuộc các trường hợp như vợ về ở với chồng, con về ở với cha mẹ... được đăng ký thường trú ở nội thành nếu có nhà ở thuộc sở hữu của mình hoặc nhà thuê ở nội thành của tổ chức, cá nhân có đăng ký kinh doanh nhà ở và đã tạm trú liên tục tại chỗ ở đó từ đủ ba năm trở lên; nơi đề nghị đăng ký thường trú phải là nơi đang tạm trú. Phương án 2 bổ sung nội dung “trường hợp nhà ở do thuê thì phải bảo đảm diện tích mặt sàn tối thiểu là 5m
2/người”.

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


markdown:
Open main menu
Edit
Read in another language
yòng
See also:
yong
,
yóng
,
yōng
,
yǒng
,
and
Yǒng
Mandarin
Edit
Pronunciation
Edit
audio
(
file
)
Romanization
Edit
yòng
(
Zhuyin
ㄩㄥˋ
)
Pinyin
transcription of
佣
Pinyin
transcription of
用
Pinyin
transcription of
苚
Pinyin
transcription of
醟
Retrieved from "
https://en.wiktionary.org/w/index.php?title=yòng&oldid=40493936
"

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

X-Cache-Status: miss

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://en.wiktionary.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/P3P for more info."

Via: 1.1 varnish-v4, 1.1 varnish-v4

Content-Language: en

X-UA-Compatible: IE=Edge

X-Cache: cp1053 miss, cp1067 miss

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Accept-Ranges: bytes


markdown:
* 175g 00 or plain flour, plus extra for dusting the work surface
* 100g caster sugar
* Zest of half an orange or lemon
* Seeds scraped out of a vanilla pod or 4 drops of vanilla extract
* 2 egg yolks
* 50g lard (if not using add another 50g butter)
* 50g butter at room temperature, plus extra for greasing the tin
* 1 tablespoon of milk if necessary
* Preheat oven to 180C. Grease 25cm loose-bottomed tart tin with butter and shake over flour (tapping off excess.)
* Make pastry by combining all ingredients in food processor OR make by hand – thoroughly mix flour, sugar, zests, vanilla and fats in large bowl by rubbing your fingers through to make fine breadcrumbs. Keep hands above bowl letting breadcrumbs fall to collect air. Mix in egg to form firm dough and squelch ingredients through fingers until blended. If dough is dry, add 1tblsp milk and blend.
* Ideally, chill pastry for 20mins in fridge before rolling out between 2 layers of baking parchment or cling film to a thickness of ½cm (use leftovers to patch up cracks.) Line tin and prick base with fork.
* Transfer tin to oven and bake for 15-20mins or until light golden. Remove and cool.
Custard for filling
* 300ml milk
* 1 vanilla pod, slit lengthways (can replace by using vanilla essence)
* 2 eggs yolks
* 40g white sugar
* 20g cornflour
# Put milk in saucepan with vanilla pod and bring to gentle boil.
# Mix egg yolks, sugar and cornflour in bowl with whisk. When milk is just boiling remove from heat and add 1 ladleful at a time to cornflour stirring until ½ is incorporated.
# Pour mixture back into milk. Return to heat for few mins until it thickens, keep stirring. Remove from heat and transfer custard to cold bowl, cover surface with cling film or damp baking parchment to prevent skin forming. Allow to cool with vanilla pod.
Filling: (with Apple or Peach)
# 4 large apples
# Juice of 1 lemon
# 45g unsalted butter
# 1/2 cup (110g) caster sugar
# 1 tsp ground cinnamon
# 1/4 tsp ground cloves
To make the filling, peel and core the apples, and cut each into small pieces. Toss immediately with lemon juice in a large bowl, to prevent apples from discolouring. Place the butter and sugar in a large frypan over medium-low heat. When butter has melted, add apples and spices, then stir to coat. Cook, stirring occasionally, for 10 minutes or until apples have softened. Set aside to cool. Discard the juice from cooked apple.
Add the cooked apple pieces only into the custard, stir well
To Decorate: * 1 to 2 yellow peaches or apple , depending on size, in .5cm thick slices
* Apricot glaze or jam (optional) to cover the top
Once the Crust has been cooked and cool down, add the mix of cooked apple and custard,decorating the surface by arranging the apple slices to cover the whole pie. Sprinkle some Cinnamon powder and sugar on the top. For a professional finish, brush with warmed apricot glaze or jam that is runny.
Cook in the oven for another 25 minutes at 180 degree. Let it cool and serve with ice cream or whipped cream
Filed under:
[Mon_an_choi](https://ganamcooking.wordpress.com/category/mon_an_choi/), [Sweet](https://ganamcooking.wordpress.com/category/sweet/) | Tagged: [applepie_tart](https://ganamcooking.wordpress.com/tag/applepie_tart/) | [Leave a comment »](https://ganamcooking.wordpress.com/2010/01/22/applepeach-pie-tart/#respond)

Link: <http://wp.me/GboH>; rel=shortlink


markdown:
**Chương 161: Sắp về nước**
“Ai, Kim Chính Vũ, tôi không cần như vậy ! cánh tay tôi bị thương, chứ không phải chân,chân tốt như vậy, tôi không cần ngồi, tôi muốn xuống dưới…… Cậu có nghe hay không…… Kim Chính Vũ……”
Mân Huyên hai vai bị ngăn lại ngồi ở xe lăn, không để ý đến sự phản đối của nàng, Kim Chính Vũ phụ giúp lăn bánh xe bay nhanh về phía trước, thẳng đến thang máy tầng sáu.
“Được thôi!” thanh âm tiểu tử Kim Chính Vũ kia trên đỉnh đầu truyền đến,“em nếu không muốn ra ngoài hít thở không khí, hiện tại tôi sẽ đưa em trở lại phòng bệnh, sau đó tôi liền đi”
“Ai, tiểu tử này khi nào cậu lại học được cách uy hiếp người?” Mân Huyên tức giận đến kêu to, xoay qua trừng mắt với hắn.
“Em hiện tại hối hận còn kịp.” Mi hắn khơi mào thanh tú, đoán chắc nàng sẽ lại không phản bác, tùy tay ấn nút thang máy đi xuống.
Nàng bị ngồi trở lại xe lăn, quên đi, người này kêu chính mình ngồi trên xe lăn cổ quái này, khả năng một hồi hắn vẫn phụ giúp nàng, dù sao không cần phí sức lực chính mình, hắn vậy thôi liền thôi vậy.
Không lâu sau, Mân Huyên khẽ nhếch thần nhìn chằm chằm trước mắt đại hoa viên, bệnh viện tư nhân này xem ra không phải người thường có khả năng chi phí, ngay cả một cái hoa viên cũng được trang hoàng đẹp vậy, bên trong có đủ các chủng loại hoa tươi,làm cho mọi người phân tâm,ánh mắt không khỏi không di động.
“Ruồi bọ đều phải phi vào lâu đi.” Trên đỉnh đầu vang lên tiếng nói trêu đùa của Kim Chính Vũ
Nàng cuống quít nhắm mắt lại , đại khái là vài ngày không có ra phơi nắng, cảm giác ánh sáng mặt trời chiếu ở trên người đặc biệt thoải mái, nhắm mắt lại tình, hưởng thụ này khó được thả lỏng thời khắc.
“Em chờ một chút, tôi một hồi sẽ trở lại.” Kim Chính Vũ vừa mới nói một câu, bỏ chạy đi.
Nàng nghi hoặc mở to mắt, nhìn theo thân ảnh của hắn qua đi, thấy hắn chạy vào phía sau vườn hoa, sau đó trong tay liền cầm đến bó hoa.
“Kia, đây là tôi vừa hái hoa.” Hắn chạy đến trước mặt nàng, đem bó hoa hông vẫn còn ướt kia đặt trong tay nàng.
Nàng mím môi cười trộm không có điểm phá, tiểu tử này tưởng đưa hoa liền nói rõ, này đó hoa giống như là vừa hái , rõ ràng chính là mua ở cửa hàng bán hoa thôi.
“Không thích? Tôi đây sẽ ném nó đi.” Thấy nàng không nói gì, Kim Chính Vũ trên mặtlộ ra một vẻ mất tự nhiên ửng đỏ, xấu hổ ho khan một tiếng, làm bộ muốn tới lấy hoa.
“Ai nói tôi không thích.” Nàng nâng hoa lên tránh đi tay hắn, đây chính là nàng đời này có được cái thứ nhất Mân Côi, đương nhiên là lòng tràn đầy vui mừng, đã thích vô cùng lâu.
Mân Huyên dường như che trở hoa tươi như bảo bối trong lòng, Kim Chính Vũ ánh mắt gian lung lộ vẻ cười kinh hỉ, biết nàng đã xem thấu ý đồ chính mình, hắn phụ giúp xe lăn bắt đầu chậm rãi về phía trước đi,“Ân…… Mân Côi mặc dù có điểm tục, nhưng là với tên của em là cùng âm, Mân Côi, Mân Huyên, Mân Mân……”
Hắn đưa nàng Mân Côi nguyên lai là tầng hàm nghĩa này, nàng ngửi mùi hoa hồng vui vẻ nở nụ cười, trên cổ có điểm, bản năng nàng thân thủ chạm vài cái, đụng phải cái vòng kia trên cổ, cái vòng kia giá trị xa xỉ màu tím hoa hồng.
Hiện tại bị Kim Chính Vũ như vậy nhắc tới tỉnh, nàng đột nhiên phát hiện Doãn Lạc Hàn đưa nàng vòng cổ này có ý nghĩa, cũng là có nghĩa cùng với tên của nàng.
Hắn đến tột cùng là muốn làm cái gì? Chậm rãi nhớ lại, dường như đêm đó hắn sau khi đi công tác Nhật Bản trở về, hắn kéo nàng tiến biệt thự khi trong tay nắm cái gì cứng rắn đó, sau là nàng chạy đến ban công, lúc ấy hắn lòng bàn tay là mở ra , mặt trên quả thật có một tia sáng long lanh gì đó.
Kia hẳn chính là vòng cổ này đi. Hắn nếu nghĩ hư tình giả ý trong lời nói, hoàn toàn có thể tùy tiện mua một cái vòng cổ cho nàng, lại như thế nào sẽ tốn tâm tư cố ý cho người ta làm ra vòng cổ này cho nàng .
Ngay tại khi nàng hãy còn nghĩ đến Doãn Lạc Hàn làm dụng ý như vậy, bỗng dưng nghe được Kim Chính Vũ đột nhiên toát ra một câu.“Mân Mân, tôi muốn trở về Hàn Quốc .”
“Vì cái gì?cậu vì cái gì phải đi về? cậu sẽ không trở lại sao? Như thế nào đột nhiên phải đi về?” Nàng bị tin tức bất thình lình chấn động có chút nói năng lộn xộn. Kỳ thật nàng càng muốn nói là, hắn là không phải hiện tại còn giận nàng , cho nên hắn lựa chọn về Hàn Quốc đi.
“Em lo lắng sao? em sẽ ở lo lắng sao?” Hắn nháy mắt dừng động tác lăn xe, chậm rãi chạy đến trước mặt nàng, yên lặng nhìn nàng.“Nếu em giữ tôi lại, tôi sẽ không trở về.”
Giữ lại hắn…… Nàng có thể chứ? Một khi lên tiếng giữ lại, như vậy nàng cùng hắn trong lúc đó sẽ có ý nghĩa khác nhau rất lớn, nàng đem bản thân để ý hắn làm lý do yêu cầu hắn lưu lại.
“Không quan hệ.” Hắn miễn cưỡng cười cười, bên môi nổi lên tươi cười chua sót dị thường, thẳng đứng dậy muốn đẩy xe lăn, không ngờ tay hắn chợt bị nàng cầm.
“Kim Chính Vũ, tôi nghĩ…… Cậu lưu lại.” Nói những lời này thời điểm, nàng ý thức thực thanh tỉnh, nàng biết làm như vậy khả năng sẽ làm cho bản thân chịu cơn gió lốc lớn hơn nữa, nhưng nàng chính là không đành lòng nhìn thấy đôi mắt trong suốt che dấu sự tĩnh mịch cùng thương tâm của Kim Chính Vũ kia.
Khiến cho nàng ích kỷ lần này, hậu quả nàng một mình gánh vác.
“Em là nói thật? Không phải hay nói giỡn?” Hắn chạy vội tới nàng trước mặt, chợt lộ ra khuôn mặt tươi cười.
“Đương nhiên, cậu nghĩ rằng tôi với cậu giống nhau, thích trêu cợt người sao.” Nàng liếc trắng mắt, tựa hồ cũng bị cuốn hút bởi tâm tình vui sướng của hắn, mê muội dùng sức ngửi hoa hồng trong lòng.
“Vậy có thể cho rằng em vẫn là để ý đến tôi” Hắn nồng đậm lông mi cụp xuống , mừng thầm, miệng nhỏ giọng nói thầm ,“Cần phải là tôi nói cho em, tôi muốn rời đi trong lời nói là trêu cợt em……”
“Kim Chính Vũ –”
Tai nàng lập tức nghe câu nói đó, kêu sợ hãi một tiếng, nháy mắt hai má trồi lên một tầng đỏ ửng, tiểu tử này lại lừa cảm tình của nàng, làm cho nàng giữ lại hắn, nguyên lai lại là hắn ở đó nói dối.
“Mân Mân,em trước đừng nóng giận, tôi nói có một nửa là thật .” Kim Chính Vũ vội vàng ra tiếng giải thích,“Là như thế này, cha tôi qua vài ngày nữa là sinh nhật, tôi phải trở về một chuyến, đại khái hai tuần sẽ trở về”
Nàng nháy mắt chú ý bị lời nói của hắn hấp dẫn, nhịn không được đặt câu hỏi.“A? Sinh nhật sao lâu như vậy.”
Note: Mân Côi có nghĩa là hoa hồng
ybang
Tháng Chín 9, 2012 at 22:02
thanks nàng nha, ta đã dạo cả ngày ở nhà nàng đó 🙂
sweetcherry123
Tháng Chín 9, 2012 at 22:25
cam on nang nhiu nhiu, may ma ben nay nang tiep tuc edit…ben Matsuri k bit sao drop roi
sweetcherry123
Tháng Chín 9, 2012 at 22:25
nhanh nhanh ra chap moi nha 😡
Hatran
Tháng Chín 9, 2012 at 22:55
Tks
mèo
Tháng Chín 10, 2012 at 08:00
thanks nàng nhìu nhìu naz. :))
thienngaden80
Tháng Chín 10, 2012 at 09:22
hóng quá cơ
lamlananh
Tháng Chín 10, 2012 at 13:42
chap nay k thay lac ca xuat hien.k bit lac ca co nhin thay canh nay k.nhin thay thi chac dien mat.nhung m lai thich lac ca nhin thay.the moi hay.hong chap tiep theo wa
hachinh12
Tháng Chín 10, 2012 at 20:01
hi.thanks!các nàng chờ nha, những chương sau sẽ càng ngày càng hấp dẫn.hii
sweetcherry123
Tháng Chín 10, 2012 at 23:34
lịch post truyen thế nào vậy nàng? để bít mà hóng:d
hachinh12
Tháng Chín 11, 2012 at 06:41
3 ngày 1 chương nha nàng.hi
Lululoa
Tháng Chín 10, 2012 at 22:45
Hay qua. Ta ngong qua di nang oi
hachinh12
Tháng Chín 11, 2012 at 06:44
nhanh thôi.nàng cố đợi nha.hi
lananh
Tháng Chín 11, 2012 at 10:50
minh phat hien ra la cang ngay minh cang cho doi cac chap tiep theo Nhanh len ban nhe
Ren Eu HL
Tháng Chín 11, 2012 at 19:53
Tks nang ak! Ta m0g cko ckap MH tỷ pỏ rơj Lac ka wua! 5tjng nka!^^
lamlananh
Tháng Chín 11, 2012 at 22:51
oi.chuong sau hap dan ha nang.chac lac ca xuat hien va nhin thay canh nay roi ghen xi mau mui ra roi
.•♥LanღAnh♥•.
Tháng Mười Hai 10, 2012 at 17:53
Ô… Ko beta cho trau chuốt 1 chút sao? Ách… Đọc hơi khó a

Link: <http://wp.me/p2Fw9k-1R>; rel=shortlink


markdown:
**Chương 170: Phát hiện hận ý**
“Tôi cũng nghe nói, hình như là muốn đi một tuần, phụ thân của Kim Chính Vũ nóng lòng cùng với hắn trao đổi chuyện tiếp tục hợp tác……” Nàng nói ra sự hiểu biết tình huống của chính mình.
“Ngô……” Quý Dương có chút đăm chiêu, lập tức lộ ra vẻ mặt thư giãn tươi cười,“Tôi có biện pháp .”
Không biết biện pháp theo như lời của Quý Dương là cái gì, nàng có bao nhiêu câu hỏi, hết thảy thuận theo tự nhiên đi. Nhìn nhìn ngoài cửa sổ, xe đã gần vào tới cổng bệnh viện.
Mở cửa xe cho nàng, Quý Dương vẻ mặt thoải mái mà đứng ở trước mặt nàng,“Mân Huyên, tôi sẽ chỉ đưa em đến đây .”
“Ân, Quý Dương, hôm nay phiền toái anh , cũng cám ơn anh có thể ra tay giúp tôi.” Nàng lộ ra khuôn mặt tươi cười, trong giọng nói tràn ngập lòng biết ơn chân thành.
“Em không cần cảm tạ tôi.” Quý Dương nhướng khởi mi,“Chuyện này là Lạc làm sai , làm bạn thân của hắn, tôi có trách nhiệm đem sai lầm này sửa lại cho đúng, tuyệt không thể làm cho tiểu tử kia mắc thêm lỗi lầm nào nữa.”
Nàng cúi đầu nhìn mũi chân chính mình, thiết tưởng giá như Quý Dương xuất hiện sớm hơn, nàng cũng sẽ không ký giấy hiệp ước làm tình phụ kia, như vậy hiện tại nàng khẳng định sẽ bình yên vô sự bắt đầu vào đi làm ở tạp chí, lúc đó chính mình cũng sẽ có một cuộc sống khác.
“Em vào đi, Mân Huyên, tôi còn phải về công ty xử lý một ít công việc, tôi đi trước.” Quý Dương vội vã nói xong, chạy nhanh chui vào trong xe, xe thể thao rất nhanh đã rời đi.
Nàng theo cửa đại sảnh bệnh viện đi vào, trở lại phòng đã là chạng vạng tối , nàng nếm qua bữa tối hộ sĩ đưa tới, nhìn trên bàn trà chiếc máy tính bản, liên tưởng đến chuyện hoa hồng đêm qua, không nghĩ lại sẽ sinh ra sự tình gì, chạy nhanh đem máy tính bản dấu đi.
Đột nhiên cảm thấy toàn thân không thoải mái, nghĩ đến bản thân đã một tuần không tắm rửa . Nàng quyết định tắm nước ấm, nếu Chỉ Dao ở đây thì tốt rồi, nàng có thể giúp chính mình, bất quá hiện tại đã tối, Chỉ Dao là không có khả năng lại đây , vẫn là kêu hộ sĩ lại đây giúp đỡ.
Nàng tìm một bộ quần áo tốt, ấn hạ cái nút ở giữa sô pha, không đến ba phút, một hộ sĩ đã tới đây .“Tiểu thư, xin hỏi có gì cần hỗ trợ ?”
“Tôi nghĩ tắm rửa một cái, phiền toái chị giúp tôi cởi quần áo một chút.” Mân Huyên theo sô pha đứng lên, chậm rãi đi hướng phòng tắm, lần trước tắm rửa là Tiểu Nhu giúp nàng cởi đồ, lần này nàng có vẻ thực thong dong.
“Được” Người hộ sĩ kia sảng khoái đáp lời, đi theo Mân Huyên vào phòng tắm.hộ lý phòng bệnh ở tầng sáu đối với bệnh nhân từng phòng đều thực sự hiểu biết cụ thể, hộ lý này đương nhiên biết rõ ràng bệnh nhân này bị thương ở cánh tay, hành vi có chút không tiện.
Hộ sĩ giúp nàng cởi quần áo,sau muốn giúp nàng tắm rửa, nàng bối rối, khách khí hướng đối phương nói,“Tôi tự mình tắm được rồi, không phiền toái chị , chị đi ra ngoài đi.”
Nàng ngồi vào bồn tắm lớn, gần một tiếng đồng hồ, dùng một bàn tay cố sức tẩy xong rồi tắm, lau khô người, nàng bất đắc dĩ phát hiện trừ bỏ đống quần áo bị thay ra, còn quần áo để thay chưa có cầm vào.
Nàng đưa mắt không thấy quần áo của chính mình, dù sao trong phòng cũng có một mình nàng, như vậy mà đi ra ngoài cũng không quan trọng, không có gì băn khoăn đi ra cửa phòng tắm, đi tới sô pha cầm lấy quần áo.
Nhìn nhìn cái nút ở giữa sô pha kia, do dự một chút, vẫn là không cần phiền toái hộ sĩ , chính mình dùng thêm một bàn chút lực của một bàn tay vẫn là mặc được. Nghĩ như vậy , nàng trước mang quần lót, tái mặc vào nội y, một bàn tay dừng đến phía sau nút thắt, kết quả chiến đấu hăng hái nửa ngày, chính mình cố hết sức không thôi, vẫn là không có thể được.
Phút chốc, một bàn tay tiến đến phía sau lưng, thực nhẹ nhàng liền giúp nàng cài, là người hộ sĩ kia đi, nàng quay đầu, vừa định nói tiếng cám ơn, hé ra khuôn mặt tuấn mỹ tà tứ không hề báo động trước va chạm với ánh mắt của nàng.
Là tên Doãn Lạc Hàn kia…… Dĩ vãng hắn luôn nửa đêm mới lại đây, hôm nay như thế nào lại khác thường như vậy, hiện tại cứ tới đây , nàng đổ rút khẩu khí, theo bản năng bảo vệ ngực, xoay người sang chỗ khác, cuống quít cầm lấy chiếc áo rộng thùng thình.
“Tôi giúp em mặc, như thế nào ngay cả câu cảm ơn đều không có.” tiếng nói của hắn chậm rãi theo phía sau vang lên.
Nàng cắn môi, hận hắn đều không kịp, căn bản không thể nói ra từ này, nóng vội muốn mặc quần áo, khả năng càng nhanh lại càng loạn, hơn nữa một bàn tay mặc thực khó khăn, bộ quần áo ở cánh tay phải, theo sau lưng rơi xuống.
Nàng gấp đến độ thiếu chút nữa toát mồ hôi, hắn lặng yên không một tiếng động chạy đến trước mặt nàng, đại lực đẩy tay nàng ra , lưu loát giúp nàng thay .
“Tôi vừa nói gì em không có nghe?”đôi mắt hắn u ám híp lại , lộ ra vài phần không hờn giận.“Nói chuyện!”
Nàng cúi đầu cắn chặt môi, cám ơn hai chữ tối nghĩa này không thể phun ra, ngược lại nhẹ giọng nói ra bốn chữ,“Phiền toái anh .”
“Lăng Mân Huyên, tôi biết em trong lòng hận tôi.” Hắn không hề chớp mắt nhìn chằm chằm mặt nàng buông xuống, hơi thở đột nhiên tới gần, bàn tay to nâng lên của nàng càng dưới.“Cho nên em không nghĩ nói câu cảm ơn này, đúng không?”
Hắn làm nhiều chuyện tàn nhẫn như vậy, chẳng lẽ còn hy vọng nàng cảm kích hắn. Nàng nội tâm lớn tiếng bác bỏ , nhưng mặt bộ biểu tình che dấu thiên y vô phùng, chậm rãi buông ra cắn môi, thanh âm bình thản trả lời,“Không có, tôi không có nghĩ như vậy.”
Đoi mắt sâu thẳm của hắntrói chặt ở trên mặt, lạnh lùng khuôn mặt nháy mắt thần sắc phức tạp, một loại cảm giác vô lực chợt lóe qua, đáng giận! Hắn thế nhưng bắt đầu để ý đến cái nhìn của nữ nhân này đối với chính mình.
Việc nàng che dấu vô cùng tốt, nhưng là hắn vẫn là có thể theo đó nắm bắt được, bắt giữ đến việc ngẫu nhiên lơ đãng toát ra hận ý của nàng.
Nàng hận hắn, hắn biết, theo như hắn đã quyết định sự thống khổ và thù hận của hắn toàn bộ phát tiết trên người nàng, hắn đã dự đoán được thái độ của nàng sẽ đối với hắn là dạng gì, mà hắn cho tới bây giờ ý nghĩ trong nội tâm cũng không để ý đến công cụ báo thù.
Huyen chang
Tháng Mười 5, 2012 at 22:42
Tem tem!thanks
ybang
Tháng Mười 6, 2012 at 06:37
thanks
koala
Tháng Mười 6, 2012 at 11:27
bạn ơi bạn cho mình xin bản convert của truyện đc không bạn? mình rất thích truyện này. mình tìm trêm google nhưng không tìm đc.
cảm ơn bạn
hachinh12
Tháng Mười 6, 2012 at 20:03
đã gửi vào mail nha!
lieuxinh
Tháng Mười 19, 2012 at 14:20
bạn ơi, gửi cho mình bản Convert mới đc không bạn, cám ơn bạn
Kieuan_naught97
Tháng Mười 6, 2012 at 11:39
Thank ss!
lamlananh
Tháng Mười 6, 2012 at 12:14
thanks n.cuoi cung cung dc doc.nang oi.cuoi tuan cthe post tiep cho moi ng k?thanks n
hachinh12
Tháng Mười 6, 2012 at 20:02
hi.thanks nàng!cuối tuần mình bận rùi.thứ 2 mình sẽ post 2 chương,các nàng nhớ ghé qua nha!hii
thu
Tháng Mười 6, 2012 at 16:44
thanks nàng !truyện hay quá vậy là h anh nhận ra yêu chị huyên rồi nhỉ ko còn í định báo thù nữa rồi mong 2 người nhận ra tình củm của mình sớm
saochoi90
Tháng Mười 6, 2012 at 16:59
tks.co gag post tip nha ban.he.
hachinh12
Tháng Mười 6, 2012 at 20:03
ok.thanks nàng!
Hatran
Tháng Mười 9, 2012 at 19:21
em oivui long gui cho chi ban convert truyen nay nhe.tks
pe keo
Tháng Mười 7, 2012 at 08:55
cam on ban da post truyen! ^^ ban co the cho minh ban convert dc ko? minh hong truyen nay lau lam roi ~.~. tk ban trc nha ^^
hachinh12
Tháng Mười 9, 2012 at 08:34
đã gửi
pe keo
Tháng Mười 9, 2012 at 12:15
Oi minh` nhan dc roi, cam on ban nhieu nha, iu ban chet dc, kaka, co ma` doc ban convert moi thay ban dich vat va lam sao. hic
koala
Tháng Mười 7, 2012 at 12:18
cám ơn bạn nhá, mình đã nhận đc truyện rồi
nhóc con
Tháng Mười 8, 2012 at 13:04
Thực sự cảm ơn bạn nhiều lắm.Mình tưởng không được đọc truyện này nữa.hix
nhocluvmoney
Tháng Mười 9, 2012 at 15:33
thanhks b.
missmeou
Tháng Mười 11, 2012 at 05:12
nang oi, cho ta xin ban convert dc k? Mail cua ta la caotrang91@gmail.com
tks nag da edit nha
alice
Tháng Mười 22, 2012 at 21:33
cảm ơn bạn đã post truyện. mong bạn có thể cho mình bản convert. mail cảu minfnh là alice_atv@yahoo.com. cảm ơn bạn
Tinh An
Tháng Mười Một 3, 2013 at 02:29
Edjt ơj còn nguyên bản gốc đoc k0 hjểu lem

X-ac: 1.dca _dca

Link: <http://wp.me/p2Fw9k-2b>; rel=shortlink