markdown:
Đăng ký thành viên
Đăng ký
|
Đăng nhập
Đăng nhập
Đăng ký
Họ và tên:
*
Email:
*
(4-30 ký tự )
Mật khẩu:
*
(6-30 ký tự )
Nhập lại mật khẩu:
*
Số điện thoại:
*
Địa chỉ :
*
(Số nhà, đường, khu phố)
Tỉnh / Thành :
*
Tỉnh / Thành
Đà Nẵng
Hà Nội
TP Hồ Chí Minh
An Giang
BR - Vũng Tàu
Bắc Giang
Bắc Kạn
Bạc Liêu
Bắc Ninh
Bến Tre
Bình Dương
Bình Định
Bình Phước
Bình Thuận
Cà Mau
Cần Thơ
Cao Bằng
Đăk Lăk
Đăk Nông
Điện Biên
Đồng Nai
Đồng Tháp
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hải Phòng
Hậu Giang
Hòa Bình
Hưng Yên
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tom
Lai Châu
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Long An
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Yên
Phú Thọ
Quảng Bình
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Quảng Ninh
Quảng Trị
Sóc Trăng
Sơn La
Tây Ninh
Thái Nguyên
Thái Bình
Thanh Hóa
Thừa Thiên - Huế
Tiền Giang
Trà Vinh
Tuyên Quang
Vĩnh Long
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Quận / Huyện :
*
Quận / Huyện
Đồng ý với các điều khoản của RAOBANNHADAT.VN
Đã có tài khoản?
Đăng nhập
Đăng nhập
Email:
Mật khẩu:
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
Lấy lại mật khẩu
Email:
(Nhập mail đã đăng ký để lấy lại mật khẩu)
Trang chủ
Cho thuê nhà đất
Cho thuê căn hộ chung cư
Cho thuê nhà riêng
Cho thuê nhà mặt phố
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ
Cho thuê văn phòng
Cho thuê cửa hàng - ki ốt
Cho thuê kho, nhà xưởng, đất
Cho thuê loại bất động sản khác
Bán nhà đất
Bán căn hộ chung cư
Bán nhà riêng
Bán nhà biệt thự, liền kề
Bán nhà mặt phố
Bán đất nền dự án
Bán đất
Bán trang trại, khu nghỉ dưỡng
Bán kho, nhà xưởng
Bán loại bất động sản khác
Bản đồ nhà đất
Hướng dẫn sử dụng
Tạo tài khoản
Đăng tin siêu VIP
Đăng tin VIP
Liên hệ
Cho thuê nhà đất
Bán nhà đất
Loại địa ốc
Cho thuê căn hộ chung cư
Cho thuê nhà riêng
Cho thuê nhà mặt phố
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ
Cho thuê văn phòng
Cho thuê cửa hàng - ki ốt
Cho thuê kho, nhà xưởng, đất
Cho thuê loại bất động sản khác
Tỉnh / Thành phố
TP Hồ Chí Minh
Hà Nội
Đà Nẵng
Bình Dương
Đồng Nai
Hải Phòng
Long An
Thừa Thiên - Huế
Cần Thơ
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Vĩnh Long
Thái Bình
An Giang
Bắc Giang
Bắc Kạn
Bạc Liêu
Bắc Ninh
Bến Tre
Bình Định
Bình Phước
Bình Thuận
BR - Vũng Tàu
Cà Mau
Cao Bằng
Đăk Lăk
Đăk Nông
Điện Biên
Đồng Tháp
Gia Lai
Hà Giang
Hà Nam
Hà Tĩnh
Hải Dương
Hậu Giang
Hòa Bình
Hưng Yên
Khánh Hòa
Kiên Giang
Kon Tom
Lai Châu
Lâm Đồng
Lạng Sơn
Lào Cai
Nam Định
Nghệ An
Ninh Bình
Ninh Thuận
Phú Thọ
Phú Yên
Quảng Bình
Quảng Ninh
Quảng Trị
Sóc Trăng
Sơn La
Tây Ninh
Thái Nguyên
Thanh Hóa
Tiền Giang
Trà Vinh
Tuyên Quang
Vĩnh Phúc
Yên Bái
Quận / Huyện
Cam Ranh
Diên Khánh
Khánh Sơn
Khánh Vĩnh
Ninh Hòa
Nha Trang
Trường Sa
Vạn Ninh
Can Lâm
Trang chủ
Cho thuê nhà đất
Cho thuê nhà riêng
Khánh Hòa
Nha Trang
Thông tin bất động sản
Cho thuê nhà nguyên căn 5 tầng ngang 6m dài 16m
0018537
Địa chỉ:
Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
Loại tin:
Cho thuê nhà đất
Loại BĐS:
Cho thuê nhà riêng
Diện tích:
96 m
2
Ngày đăng:
29-03-2014
Giá: 16 triệu / Tháng
THÔNG TIN LIÊN HỆ
Điện thoại:
Duy 0916695511
Cho thuê nhà nguyên căn
5 tầng ngang 6m dài 16m, có sảnh trước rộng để xe ô tô. Rất thích hợp để mở công ty,
văn phòng
, trung tâm ngoại ngữ... Thiết kế nội thất đầy đủ. Nhà nằm mặt tiền trong trung tâm thành phố, khu nhà tích hợp rất nhiều các dịch vụ kinh doanh du lịch sầm uất. Đường mặt tiền rộng hơn 5m. Giá: 16tr/tháng, thanh toán 6 tháng.LH Duy 0916695511 bđs Nhatranghouse.
Từ khóa:
Cho thuê nhà đất Khánh Hòa
,
Cho thuê nhà đất Nha Trang
,
Cho thuê nhà riêng Khánh Hòa
,
Cho thuê nhà riêng Nha Trang
Các tin rao tương tự
5 ngày trước
13 triệu / Tháng
cho thuê căn hộ nghỉ dưỡng mường thanh 60 trần phú, nha trang 0904714441
Cho thuê nhà khu thượng thanh, long biên, hà nội Cần cho thuê lâu dài căn nhà 3 tầng, dt 80m2, khu TT Z133 thượng thanh, nhà có gara ôtô, đầy đủ tiên nghi sinh hoạt, giá 5,5tr/tháng. liên hệ: 0904714441, Nha Trang, Khánh Hòa
08-02-2017
9 triệu
House for rent in Nha Trang
40/2 đường 2/4, Nha Trang, Khánh Hòa
13-12-2016
7.5 triệu
Cho thuê nhà hẻm xe hơi trung tâm Nha Trang ( chính chủ )
20/2 thong nhat, Nha Trang, Khánh Hòa
02-09-2016
15 triệu / Tháng
Cho thuê nhà nguyên căn mới xây tại KĐT Vĩnh Điềm Trung,nhà đẹp, giá rẻ. 0918.434.013
kđt vĩnh điềm trung- tp nha trang, Nha Trang, Khánh Hòa
24-06-2016
10 triệu / Tháng
Cho thuê nhà nguyên căn giá rẻ gần KĐT Vĩnh Điềm Trung. LH: 0918.434.013
Vĩnh Hiệp, Nha Trang, Khánh Hòa
23-06-2016
12 triệu
cho thuê nhà tuệ tĩnh đầy đủ nội thất chỉ việc vào ở ngay lh: 0901 90 86 99 $^$
tuệ tĩnh - lộc thọ, Nha Trang, Khánh Hòa
15-06-2016
12 triệu / Tháng
CHO THUÊ NHÀ NGUYÊN CĂN TUỆ TĨNH, GẦN BỆNH VIỆN 87 KHU SẦM UẤT. LH: 0905.153.559
phường Lộc Thọ, Nha Trang, Khánh Hòa
14-06-2016
13 triệu / Tháng
NHÀ 3 TẦNG- THIẾT KẾ ĐẸP CHO THUÊ GIÁ RẺ TẠI KĐT VĨNH ĐIỀM TRUNG-LH: 0905.153.559
vĩnh điềm trung, Nha Trang, Khánh Hòa
14-06-2016
12 triệu / Tháng
CHO THUÊ NHÀ NGUYÊN CĂN TUỆ TĨNH, GẦN BỆNH VIỆN 87 KHU SẦM UẤT. LH: 0905.153.559
phường Lộc Thọ, Nha Trang, Khánh Hòa
13-06-2016
12 triệu
CHO THUÊ NHÀ NGUYÊN CĂN HẺM TUỆ TĨNH GIÁ: 12TR/THÁNG LH: 0905.153.559
phường Lộc Thọ, Nha Trang, Khánh Hòa
09-06-2016
12 triệu
Cho thuê nhà nguyên căn tuệ tĩnh, gần bệnh viện 87 khu sầm uất. LH: 0905.153.559
Đường Tuệ Tĩnh- TP Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
03-06-2016
9 triệu
NHÀ PHƯỚC LONG CHO THUÊ VỚI GIÁ RẺ-NHÀ ĐẸP-LH: 0903.859.959
Phường Phước Long-, Nha Trang, Khánh Hòa
01-06-2016
13 triệu
TÔI CẦN CHO THUÊ NHÀ 3 TẦNG TẠI KĐT VĨNH ĐIỀM TRUNG-NHÀ ĐẸP-GÍA RẺ-LH: 0903.859.959
KĐT Vĩnh Điềm Trung, Nha Trang, Khánh Hòa
30-05-2016
13 triệu / Tháng
CHO THUÊ NHÀ 3 TẦNG KHU ĐÔ THỊ VĨNH ĐIỀM TRUNG ĐẦY ĐỦ NỘI THẤT.GIÁ:13 TRIỆU/ THÁNG-LH: 0903.859.959
Xã Vĩnh Hiệp, Nha Trang, Khánh Hòa
13-05-2016
6 triệu / Tháng
Cần cho thuê nhà nguyên căn hẽm Hoàng Hoa Thám gần biển
Hoàng Hoa Thám, Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
11-05-2016
6 triệu / Tháng
Cần cho thuê nhà nguyên căn hẽm Hoàng Hoa Thám gần biển
Hoàng Hoa Thám, Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
04-05-2016
12 triệu / Tháng
CHO THUÊ NHÀ NGUYÊN CĂN MỚI 100% ĐẦY ĐỦ NỘI THẤT 12 TRIỆU/ THÁNG: 0905.385.089
Phước Long, Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
21-04-2016
10 triệu / Tháng
Cho thuê nhà 1 trệt 1 lầu đường Bạch Đằng thuận tiện kinh doanh,mua bán LH:0905.385.089
Bạch Đằng, Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
21-04-2016
10 triệu / Tháng
Cho thuê nhà 1 trệt 1 lầu đường Bạch Đằng thuận tiện kinh doanh,mua bán LH:0905.385.089
Bạch Đằng, Nha Trang, Nha Trang, Khánh Hòa
07-04-2016
8 triệu / Tháng
CHO THUÊ NHÀ NGUYÊN CĂN 1 TRỆT 1 LẦU ĐƯỜNG ĐỊNH CƯ GIÁ 8 TRIỆU/ THÁNG
đường Định Cư, Phước Tân, Nha Trang, Khánh Hòa
Quận huyện
Cho thuê nhà riêng Cam Ranh
Cho thuê nhà riêng Diên Khánh
Cho thuê nhà riêng Khánh Sơn
Cho thuê nhà riêng Khánh Vĩnh
Cho thuê nhà riêng Ninh Hòa
Cho thuê nhà riêng Nha Trang
Cho thuê nhà riêng Trường Sa
Cho thuê nhà riêng Vạn Ninh
Cho thuê nhà riêng Can Lâm
Tỉnh thành
Cho thuê nhà riêng TP Hồ Chí Minh
Cho thuê nhà riêng Hà Nội
Cho thuê nhà riêng Đà Nẵng
Cho thuê nhà riêng Bình Dương
Cho thuê nhà riêng Đồng Nai
Cho thuê nhà riêng Hải Phòng
Cho thuê nhà riêng Thừa Thiên - Huế
Cho thuê nhà riêng Long An
Cho thuê nhà riêng Cần Thơ
Cho thuê nhà riêng Quảng Nam
Cho thuê nhà riêng Quảng Ngãi
Cho thuê nhà riêng Vĩnh Long
Cho thuê nhà riêng Thái Bình
Cho thuê nhà riêng Ninh Bình
Cho thuê nhà riêng Lào Cai
Danh mục
Phòng trọ Hà Nội
Đất Đồng Nai giá rẻ
Bán nhà Bình Dương
Đất Long An giá rẻ
Bán nhà Sài Gòn
Bán căn hộ chung cư TP Hồ Chí Minh
Bán căn hộ chung cư Hà Nội
Bán căn hộ chung cư Đà Nẵng
Bán căn hộ chung cư Bình Dương
Bán căn hộ chung cư Đồng Nai
Bán căn hộ chung cư Hải Phòng
Bán căn hộ chung cư Thừa Thiên - Huế
Bán căn hộ chung cư Long An
Bán nhà riêng TP Hồ Chí Minh
Bán nhà riêng Hà Nội
Bán nhà riêng Đà Nẵng
Bán nhà riêng Bình Dương
Bán nhà riêng Đồng Nai
Bán nhà riêng Hải Phòng
Bán nhà riêng Thừa Thiên - Huế
Bán nhà riêng Long An
Bán đất TP Hồ Chí Minh
Bán đất Hà Nội
Bán đất Đà Nẵng
Bán đất Bình Dương
Bán đất Đồng Nai
Bán đất Hải Phòng
Bán đất Thừa Thiên - Huế
Bán đất Long An
Cho thuê căn hộ chung cư TP Hồ Chí Minh
Cho thuê căn hộ chung cư Hà Nội
Cho thuê căn hộ chung cư Đà Nẵng
Cho thuê căn hộ chung cư Bình Dương
Cho thuê căn hộ chung cư Đồng Nai
Cho thuê căn hộ chung cư Hải Phòng
Cho thuê căn hộ chung cư Thừa Thiên - Huế
Cho thuê căn hộ chung cư Long An
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ TP Hồ Chí Minh
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Hà Nội
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Đà Nẵng
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Bình Dương
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Đồng Nai
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Hải Phòng
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Thừa Thiên - Huế
Cho thuê nhà trọ, phòng trọ Long An
Đã đăng ký với bộ Công Thương. Mã số đăng ký là 2015-0186/ĐK/TMĐT
Quy chế hoạt động
-
Bảo mật thông tin
Công ty TNHH Tư Vấn Giải Pháp và Công Nghệ Quốc Tế
MST: 0310368322 - Email: info@raobannhadat.vn - Điện thoại: 0989 722 522
Địa chỉ:41/1, Phường Trung Mỹ Tây Quận 12, TP Hồ Chí Minh
Hỗ trợ kỹ thuật: Yahoo: nth678 - Skype: nth678 - Email:
thanhhung678@gmail.com
- 0989 722 522 (Thanh Hưng mr)


markdown: Mụn trứng cá và vết thâm sẽ không còn với giải pháp đơn giản, rẻ tiền, an toàn mà cực kỳ hiệu quả! 1. Mật ong trị mụn trứng cá hiệu quả Mật ong & củ nghệ trị mụn trứng cá rất hiệu quả* Nguyên liệu: 1 củ nghệ lớn 1 muỗng canh mật ong 1 muỗng canh cám gạo>>> Xem thêm: Gel trị mụn trứng cá Sakura Acne Clearing CreamCách làm: - Đầu tiên bạn gọt sạch vỏ củ nghệ, giã nhuyễn và cho vào 1 muỗng nước sôi để nguội, trộn đều và vắt lấy nước cốt. - Tiếp theo cho 1 muỗng canh mật ong vào nước cốt nghệ và khuấy đều. Tiếp tục thêm vào 1 muỗng canh cám gạo. Sau khi được hỗn hợp sền sệt, bạn nhẹ nhàng đắp hỗn hợp lên mặt và nằm thư giãn trong 30 phút. Sau đó, bạn nên rửa sạch với nước ấm. Hai ngày bạn thực hiện một lần sẽ làm sạch khuôn mặt hết mụn trứng cá đồng thời giúp da trắng ra trông thấy. Kết hợp với đắp mặt nạ, bạn nên uống nhiều nước, ăn trái cây tươi như cam, đu đủ, quýt, chuối, ... 2. Tỏi và mật ong Chất Alixin trong tỏi tác dụng khử trùng bảo vệ tế bào da Tỏi đã được chứng minh có tác dụng tăng cường sự bài tiết hormon, tăng cường sức sống cho tế bào và thúc đẩy quá trình tái tạo tế bào da mới. Chất Alixin trong tỏi tác dụng khử trùng bảo vệ tế bào da, tăng sức đề kháng, hạn chế sự phát triển của vi khuẩn làm cho da mịn và không còn mụn.>>> Xem thêm: Sakura Botanical Sensitive có tác dụng phụ không Bỏ 6 tép tỏi trong một chén mật ong, để trong bóng tối (tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời) từ 2-3 tháng, dùng hỗn hợp này thoa mặt sẽ giúp da luôn sạch sẽ và trắng mịn màng. 3. Điều trị mụn với mật ong + táo Mật ong & táo có hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá Đây là 2 loại nguyên liệu được kết hợp sử dụng phổ biến trong chăm sóc da, đặc biệt có hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá.>>> Xem thêm: Kem phục hồi da hư tổn Sakura absolute perfect uv protection Thật đơn giản là bạn chỉ cần xay nhuyễn táo (bom) rồi trộn với 4-5 thìa mật ong. Sau đó, sử dụng miếng dán đắp mặt nạ đắp hỗn hợp lên mặt, để trong vòng 15 phút rồi rửa sạch với nước ấm. Hãy áp dụng ngay các bạn nhé!Phượng Lê – Mỹ Phẩm Mai Hân

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Cache-control: private, max-age=0

Connection: close

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown: Tai nghe nhạc thuộc dòng tai nghe Closed Headphones Giá chỉ có : 1.969.000 VNĐ Giảm giá chỉ còn:1.269.000VNĐ. (KM đến ngày 20 tháng 07-2016) Bảo hành 2 năm Giá đã bao gồm 10% thuế VAT Vừa có hàng HD 449 nổi bật ngay từ đám đông với thiết kế ấn tượng và tái tạo âm thanh chất lượng cao. Âm thanh chi tiết và rõ ràng , cả khi sử dụng trong nhà hay ngoài trời Thiết kế đảm bảo sự phù hợp , thoải mái xung quanh tai của bạn , cô lập tiếng ồn xung quanh. Rắc cắm mạ vàng , có dây nối dài đến tận 1,6m Kèm theo cả 1 rắc mạ vàng chuyển từ 3,5mm sang 6,3mm Có túi mềm đựng đi kèm. Liên hệ ngay để được giá tốt nhất! Công ty SVHouse Địa chỉ : 116 Trần Minh Quyền, Phường 11, Quận 10, TP Hồ Chí Minh Tel: 08 38320827 - 0976730537Yahoo Messenger : gradohcm Thời gian làm việc từ thứ 2 đến thứ bảy. Sáng từ 8h30 đến 12h. Chiều từ 1h30 đến 6h00". Chủ nhật từ 9h-12h. Chiều từ 2h đến 4h30.


markdown:
- Đăng tin ưu tiên
-
__Các dịch vụ ưu tiên trên Rồng Bay__
-
__Ưu đãi cho khách hàng thường xuyên__ [Sử dụng tài khoản chuyên nghiệp](http://rongbay.com/su-dung-tai-khoan-chuyen-nghiep.html)
-
__Ðăng tin thu hút khách hàng__ [Cách viết tiêu đề thân thiện, lôi cuốn khách hàng](http://rongbay.com/Cach-viet-tieu-de-than-thien-loi-cuon-khach-hang-fp39.html)
-
Rồng bay ra mắt ứng dụng mới cho Người đăng tin
[Từ App store](https://itunes.apple.com/us/app/rongbay.com/id1195525080?mt=8) [Từ Google play](https://play.google.com/store/apps/details?id=vn.vccorp.zamba.rongbay.ecore)
-
[Hỏi & đáp](http://rongbay.com/faqs.html)
- Hỗ trợ
- Nếu bạn cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ
-
Điện thoại : **(04) 73095555**(ext: 497 / 496 / 495) Hotline : **0936 194 226**(Dành cho cá nhân) **0926 863 922**(Dành cho doanh nghiệp) : [lienhe@rongbay.com](mailto:lienhe@rongbay.com) Skype : [cskh.rongbay](skype:cskh.rongbay?chat)
-
[Mua quảng cáo](http://rongbay.com/mua-quang-cao.html) [Đăng ký](javascript:void(0);) [Đăng nhập](javascript:void(0);)

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Set-Cookie: cityOtherRBName=deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; Max-Age=0; path=/; domain=.rongbay.com

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


Set-Cookie: cityOtherRBName=Ha-Tinh; expires=Wed, 21-Feb-2018 17:08:18 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.rongbay.com


markdown:
**Thiên đường sex việt – vụng trộm cùng vợ bạn** đối tác trong khách sạn khi mà dụ dỗ được em ngoại tình cùng với anh, với vẻ ngoài đẹp trai cùng tài ăn nói duyên dáng và kĩ năng chăn gái tuyệt vời sau vài lần gặp mặt anh đã thành công dụ dỗ được cô vợ xinh đẹp và cuồng dã của anh chàng đối tác của mình khi đến nhà anh ta chơi và bàn việc làm ăn. Sau nhiều lần hẹn hò bí mật cùng em anh đã đưa được em vào khách sạn cùng với mình để vui sướng trong tình dục, [ sau màn cưỡng chế lột đồ của em vì e thẹn nên em chống trả vô cùng miễn cưỡng nhưng cuối cùng cũng không thoát khỏi ma trảo của anh ta mà bị lột sạch quần áo để lộ ra cặp bưởi to tròn căng cứng đầy hấp dẫn, khi nắn bóp chúng từng cảm giác mềm mại và săn chắc làm cho anh yêu thích vô cùng một tay còn lại anh lần mò xuống con sò lông của em thì từng trận ẩm ướt từ trong khe hẹp của em tiết ra trông vô cùng dâm đãng …. Phim Sex Việt Nam](http://sexne.net/phim-sex-viet-nam)
Thiên đường sex việt – vụng trộm cùng vợ bạn
#### Từ khóa:
- sex viet vung trom
- phim sẽ việt nam dịt vợ bạn
- xes viet nam vung trom
- vung trom viet
- thien dia com vung trom
- sex vung trom viet nam
- sex việt nam dịt vợ bạn
- phimsex thiên địa việt nam bán dâm
- phim xex vung trom viet nam
- đit vợ ban viêt nam

Set-Cookie: __cfduid=d9f01d4ed063bb367ab785bde6bb641901487696338; expires=Wed, 21-Feb-18 16:58:58 GMT; path=/; domain=.sexne.net; HttpOnly

Server: cloudflare-nginx

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4

X-SRCache-Fetch-Status: HIT

X-SRCache-Store-Status: BYPASS


markdown:
[Phim sex thú người và ngựa không che mới nhất](http://sexnguoithu.com/phim-sex-thu-nguoi-va-ngua-khong-che-moi-nhat.html)
Phim sex thu, sex thú đọng vật, phim sex thú người quan hệ, địt nhau với chó, xem sex thú chịch nhau với người, clip sex thú cho liếm lồn Xem phim sex thú địt người, xem clip sex thú hay, xem phim xxx hay, clip sex nóng thú và người, xem phim thú liếm lồn em gái teen xinh đẹp,

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Vary: Cookie


markdown:
Pease note, that we do not promote, link to, or affiliated with dieutri.vn in any way. We are just collecting dieutri.vn seo statistics and Alexa rank data for historical purposes.
This website is hosted in Vietnam and is using IP address 112.78.1.97 This is the only website from top million which is using this IP address. Google PageSpeed Score for this website is 86 out of 100 and indicates that the page is performing well.
**Site Title:** DIEUTRI | Chẩn đoán và điều trị - Thông tin y học - Thuốc biệt dược **Translation: ** DIEUTRI | Diagnosis and Treatment - Medical information - Non-formulary **Site Description: **Chẩn đoán và điều trị, thuốc biệt dược, sơ cứu cấp cứu, bệnh lý, sách y học, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, thông tin y học **Translation: **Diagnosis and treatment, brand-name drug, emergency first aid, disease, medical books, diagnostic imaging, laboratory, medical information
|Ranks|
|Alexa Rank||132,694|
|PageRank||0/10|
|Domain Authority||26/100|
|Search Engine Indexes|
|Google Indexed Pages||8,520|
|Yahoo Indexed Pages||0|
|Bing Indexed Pages||30|
|Search Engine Backlinks|
|Google Backlinks||4|
|Alexa Backlinks||0|
|Safety Information|
|Google Safe Browsing||Safe|
|Siteadvisor||Safe|
|WOT Trustworthiness||Good|
|WOT Child Safety||Good|
|Domain Information|
|Registrar||N/A|
|Traffic Information|
|Daily Unique Visitors||7,036|
|Daily Pageviews||35,180|
|Web Server Information|
|IP Address||112.78.1.97|
|Server Location||Vietnam|
|PageSpeed Score||86/100|
During selected period of time the highest position in Alexa top was 127656 and the lowest position was 132694. The current position of dieutri.vn in Alexa top is 132694.
|Alexa Rank History|
Date Rank Delta
|February 21st||132,694||-1,177|
|February 20th||131,517||-2,374|
|February 19th||129,143||-589|
|February 18th||128,554||279|
|February 17th||128,833||-1,177|
|February 16th||127,656||2,466|
|February 15th||130,122||410|
|February 14th||130,532||N/A|
|Advertisement|
|Most Common Typos|
ww.dieutri.vn
www.dieutri.vn
qww.dieutri.vn
wqww.dieutri.vn
qwww.dieutri.vn
aww.dieutri.vn
waww.dieutri.vn
awww.dieutri.vn
sww.dieutri.vn
wsww.dieutri.vn
swww.dieutri.vn
eww.dieutri.vn
weww.dieutri.vn
ewww.dieutri.vn
2ww.dieutri.vn
w2ww.dieutri.vn
2www.dieutri.vn
3ww.dieutri.vn
w3ww.dieutri.vn
3www.dieutri.vn
wqw.dieutri.vn
wwqw.dieutri.vn
waw.dieutri.vn
wwaw.dieutri.vn
wsw.dieutri.vn
wwsw.dieutri.vn
wew.dieutri.vn
wwew.dieutri.vn
w2w.dieutri.vn
ww2w.dieutri.vn
w3w.dieutri.vn
ww3w.dieutri.vn
wwq.dieutri.vn
wwwq.dieutri.vn
wwa.dieutri.vn
wwwa.dieutri.vn
wws.dieutri.vn
wwws.dieutri.vn
wwe.dieutri.vn
wwwe.dieutri.vn
ww2.dieutri.vn
www2.dieutri.vn
ww3.dieutri.vn
www3.dieutri.vn
wwwdieutri.vn
www,dieutri.vn
www.,dieutri.vn
www,.dieutri.vn
www/dieutri.vn
www./dieutri.vn
www/.dieutri.vn
www.ieutri.vn
www.xieutri.vn
www.dxieutri.vn
www.xdieutri.vn
www.sieutri.vn
www.dsieutri.vn
www.sdieutri.vn
www.eieutri.vn
www.deieutri.vn
www.edieutri.vn
www.rieutri.vn
www.drieutri.vn
www.rdieutri.vn
www.fieutri.vn
www.dfieutri.vn
www.fdieutri.vn
www.cieutri.vn
www.dcieutri.vn
www.cdieutri.vn
www.deutri.vn
www.dueutri.vn
www.diueutri.vn
www.duieutri.vn
www.djeutri.vn
www.dijeutri.vn
www.djieutri.vn
www.dkeutri.vn
www.dikeutri.vn
www.dkieutri.vn
www.doeutri.vn
www.dioeutri.vn
www.doieutri.vn
www.d8eutri.vn
www.di8eutri.vn
www.d8ieutri.vn
www.d9eutri.vn
www.di9eutri.vn
www.d9ieutri.vn
www.diutri.vn
www.diwutri.vn
www.diewutri.vn
www.diweutri.vn
www.disutri.vn
www.diesutri.vn
www.diseutri.vn
www.didutri.vn
www.diedutri.vn
www.dideutri.vn
www.dirutri.vn
www.dierutri.vn
www.direutri.vn
www.di3utri.vn
www.die3utri.vn
www.di3eutri.vn
www.di4utri.vn
www.die4utri.vn
www.di4eutri.vn
www.dietri.vn
www.dieytri.vn
www.dieuytri.vn
www.dieyutri.vn
www.diehtri.vn
www.dieuhtri.vn
www.diehutri.vn
www.diejtri.vn
www.dieujtri.vn
www.diejutri.vn
www.dieitri.vn
www.dieuitri.vn
www.dieiutri.vn
www.die7tri.vn
www.dieu7tri.vn
www.die7utri.vn
www.die8tri.vn
www.dieu8tri.vn
www.die8utri.vn
www.dieuri.vn
www.dieurri.vn
www.dieutrri.vn
www.dieurtri.vn
www.dieufri.vn
www.dieutfri.vn
www.dieuftri.vn
www.dieugri.vn
www.dieutgri.vn
www.dieugtri.vn
www.dieuyri.vn
www.dieutyri.vn
www.dieu5ri.vn
www.dieut5ri.vn
www.dieu5tri.vn
www.dieu6ri.vn
www.dieut6ri.vn
www.dieu6tri.vn
www.dieuti.vn
www.dieutei.vn
www.dieutrei.vn
www.dieuteri.vn
www.dieutdi.vn
www.dieutrdi.vn
www.dieutdri.vn
www.dieutfi.vn
www.dieutrfi.vn
www.dieutti.vn
www.dieutrti.vn
www.dieuttri.vn
www.dieut4i.vn
www.dieutr4i.vn
www.dieut4ri.vn
www.dieut5i.vn
www.dieutr5i.vn
www.dieutr.vn
www.dieutru.vn
www.dieutriu.vn
www.dieutrui.vn
www.dieutrj.vn
www.dieutrij.vn
www.dieutrji.vn
www.dieutrk.vn
www.dieutrik.vn
www.dieutrki.vn
www.dieutro.vn
www.dieutrio.vn
www.dieutroi.vn
www.dieutr8.vn
www.dieutri8.vn
www.dieutr8i.vn
www.dieutr9.vn
www.dieutri9.vn
www.dieutr9i.vn
www.dieutrivn
www.dieutri,vn
www.dieutri.,vn
www.dieutri,.vn
www.dieutri/vn
www.dieutri./vn
www.dieutri/.vn
www.dieutri.n
www.dieutri.cn
www.dieutri.vcn
www.dieutri.cvn
www.dieutri.fn
www.dieutri.vfn
www.dieutri.fvn
www.dieutri.gn
www.dieutri.vgn
www.dieutri.gvn
www.dieutri.bn
www.dieutri.vbn
www.dieutri.bvn
www.dieutri.v
www.dieutri.vb
www.dieutri.vnb
www.dieutri.vh
www.dieutri.vnh
www.dieutri.vhn
www.dieutri.vj
www.dieutri.vnj
www.dieutri.vjn
www.dieutri.vm
www.dieutri.vnm
www.dieutri.vmn

Server: Apache/2.4.10 (Debian)


markdown:
TRANG CHỦ
GIỚI THIỆU
Cơ cấu tổ chức
Chức năng nhiệm vụ
Ban lãnh đạo
Các hoạt động thường xuyên của viện
Hội đồng khoa học
Những thành tựu nổi bật
Thư viện ảnh
TIN HOẠT ĐỘNG
Tin viện CNVT
Tin KHCN Tổng hợp
Thông báo
HỘI NGHỊ-HỘI THẢO
Hội thảo "Công nghệ vũ trụ và ứng dụng"
ĐỀ TÀI-DỰ ÁN
CHƯƠNG TRÌNH KHCN
Chương trình KHCN vũ trụ 2008-2011
Chương trình KHCN vũ trụ 2012-2015
EMAIL
LIÊN HỆ
Cuộc thi Tên lửa nước Hà Nội năm 2014 với chủ đề: “Tuổi trẻ sáng tạo – Tự hào Điện Biên”
Các tên lửa đoạt giải thi trang trí trong Cuộc thi Tên lửa nước Hà Nội năm 2014
Phổ kế phản xạ được lắp đặt trên máy bay điều khiển từ xa Multicopter do Viện thiết kế chế tạo được bay thử nghiệm tại Viện HLKHCNVN ngày 17-18/05/2014
Vệ tinh VNREDSat-1 bay qua lãnh thổ Việt Nam
Hình ảnh Hà Nội được chụp từ vệ tinh VNREDSat-1
Hình ảnh Đảo Sinh Tồn được chụp từ vệ tinh VNREDSat-1
Thành lập bản đồ sử dụng đất Hà Nội sử dụng ảnh vệ tinh VNREDSat-1
Ứng dụng Phổ kế SCT nghiên cứu độ ẩm đất, sinh khối thực vật, nhiệt độ và độ mặn mặt nước biển
Diễn đàn các cơ quan vũ trụ khu vực Châu Á-Thái Bình Dương lần thứ 20 (APRSAF-20)
Thi vẽ tranh về vũ trụ với chủ đề của APRSAF-20: “ Space & Me”
Tích hợp thông tin viễn thám và mô hình hóa thông tin trong GIS để quản lý tổng hợp lưu vực sông Cầu, phòng tránh thiên tai

Server: Apache/2.2.29 (CentOS)

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: no-cache

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
Đăng nhập hoặc Đăng ký
Diễn Đàn Sức Khỏe - Sắc Đẹp
Trang chủ
Diễn đàn
>
Cẩm nang sức khỏe
>
<!- day la doan tren mobile->
Mang thai, sinh nở
Nơi chia sẻ kinh nghiệm mang thai và sinh nở
Trang 1 của 87 trang
1
←
2
3
4
5
6
→
87
Tiếp >
Sort by:
Tiêu đề
Ngày gửi
Trả lời
Đọc
Bài viết cuối ↓
Thảo luận
Phương pháp bổ sung sắt cho bà bầu phổ biến nhất
thucte12345
,
21/2/17 lúc 15:21
Trả lời:
0
Đọc:
12
thucte12345
21/2/17 lúc 15:21
Mang thai ngoài tử cung và những nguy hiểm mẹ bầu cần phòng tránh
meyeucon23
,
21/2/17 lúc 11:10
Trả lời:
0
Đọc:
29
meyeucon23
21/2/17 lúc 11:10
Thảo luận
Hút thai an toàn 5 tuần đảm bảo an toàn
dungtuyet
,
20/2/17 lúc 15:57
Trả lời:
0
Đọc:
25
dungtuyet
20/2/17 lúc 15:57
Thảo luận
Thai 12 tuần tuổi nặng bao nhiêu mẹ bầu cần biết
thiensubongdem
,
20/2/17 lúc 13:49
Trả lời:
0
Đọc:
36
thiensubongdem
20/2/17 lúc 13:49
Những quan niệm sai lầm về sẩy thai khiến bà bầu lo sợ
pepuor
,
20/2/17 lúc 10:03
Trả lời:
0
Đọc:
22
pepuor
20/2/17 lúc 10:03
Mẹ bầu cần biết gì về nhau tiền đạo?
meyeucon23
,
13/2/17
Trả lời:
1
Đọc:
48
thutivi
19/2/17 lúc 22:58
Mang thai bị chuột rút có sao không?
meyeucon23
,
17/2/17 lúc 14:55
Trả lời:
2
Đọc:
33
thu2
19/2/17 lúc 22:56
Mẹo hay giúp bà bầu chữa chứng mất ngủ thời kỳ mang thai
pepuor
,
14/2/17
Trả lời:
1
Đọc:
35
dieuhoacu
19/2/17 lúc 22:51
Thảo luận
Phá thai bằng thuốc có lâu không ?
phucvy1812
,
13/2/17
Trả lời:
1
Đọc:
56
dieuhoa
19/2/17 lúc 22:50
Thảo luận
Các thời điểm cần siêu âm thai
phac
,
19/2/17 lúc 14:28
Trả lời:
0
Đọc:
26
phac
19/2/17 lúc 14:28
Thảo luận
Thời điểm siêu âm thai quan trọng sản phụ cần nắm rõ
thiensubongdem
,
18/2/17 lúc 11:46
Trả lời:
0
Đọc:
27
thiensubongdem
18/2/17 lúc 11:46
Nếu biết nói, tử cung mẹ bầu sẽ bảo bạn phải ăn ngay 7 thực phẩm này!
nhansusaigon
,
17/2/17 lúc 15:47
Trả lời:
0
Đọc:
17
nhansusaigon
17/2/17 lúc 15:47
Mang thai 6 tháng tuổi cần ăn gì mới tốt ?
suckhoe-sacdep
,
17/2/17 lúc 13:55
Trả lời:
0
Đọc:
15
suckhoe-sacdep
17/2/17 lúc 13:55
Bị chuột rút khi mang bầu là do thiếu can xi
meyeucon23
,
17/2/17 lúc 10:45
Trả lời:
0
Đọc:
19
meyeucon23
17/2/17 lúc 10:45
Nguyên nhân bị đau đầu khi mang thai
meyeucon23
,
16/2/17 lúc 09:49
Trả lời:
0
Đọc:
27
meyeucon23
16/2/17 lúc 09:49
Khi chữa đại tràng co thắt phụ nữ đang mang thai cần chú ý điều gì?
sunshine16
,
14/2/17
Trả lời:
0
Đọc:
21
sunshine16
14/2/17
Cách phá thai bằng thuốc an toàn
Kiều Trinh96
,
14/2/17
Trả lời:
0
Đọc:
28
Kiều Trinh96
14/2/17
Thảo luận
Tiến hành bọc răng sứ khi mang thai có nguy hại không?
Phamoanh
,
9/2/17
Trả lời:
1
Đọc:
81
thutivi
13/2/17
Kinh nghiệm khi cho con học nhà trẻ
saigonanvat
,
13/2/17
Trả lời:
1
Đọc:
27
vetranhtuong3dcaocap
13/2/17
Thảo luận
Đình chỉ thai nghén với thuốc tiêm gây tác hại nào không?
tanmonglang
,
13/2/17
Trả lời:
0
Đọc:
18
tanmonglang
13/2/17
Hiển thị chủ đề từ 1 đến 20 của 1,723
Tùy chọn hiển thị chủ đề
Xếp chủ đề theo:
Lần gửi bài cuối
Thời gian tạo chủ đề
Tiêu đề (sắp xếp ABC)
Số lượng trả lời
Số lượt xem
Bài viết đầu được yêu thích
Xếp chủ đề kiểu:
Thứ tự giảm dần
Thứ tự tăng dần
Tiền tố:
(Mọi)
Thảo luận
Kinh nghiệm
Đang tải...
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để đăng bài viết)
Show Ignored Content
Trang 1 của 87 trang
1
←
2
3
4
5
6
→
87
Tiếp >
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Bạn đã quên mật khẩu?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Duy trì trạng thái đăng nhập
Sidebar
Diễn Đàn Sức Khỏe - Sắc Đẹp
Trang chủ
Diễn đàn
>
Cẩm nang sức khỏe
>
Danh mục
Trang chủ
Trang chủ
Liên kết nhanh
Hoạt động gần đây
Có gì mới?
Diễn Đàn
Diễn Đàn Sắc Đẹp
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Có gì mới?
Boxchat
Boxchat
Liên kết nhanh
Full View
Popup
Media
Media
Liên kết nhanh
Random Media
Thể loại
Playlists
Thành viên
Thành viên
Liên kết nhanh
Thành viên đã đăng ký
Đang truy cập
Hoạt động gần đây

X-Cache: HIT from Backend


markdown:
![ canhtang](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 17/11/13
- Tham gia ngày:
- 22/9/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/canhtang.65795/trophies)
- Sinh nhật:
- 24/7/93 (Tuổi: 23)
# canhtang
New Member, 23
- canhtang được nhìn thấy lần cuối:
- 17/11/13
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 24/7/93 (Tuổi: 23)
### Tương tác

Vietnix-Cache: HIT from backend


markdown:
![ convitgioi102](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 20/5/13
- Tham gia ngày:
- 14/3/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/convitgioi102.48811/trophies)
- Nơi ở:
[TCDN](misc/location-info?location=TCDN)
# convitgioi102
New Member, đến từ
[TCDN](misc/location-info?location=TCDN)
- convitgioi102 được nhìn thấy lần cuối:
- 20/5/13
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
K45/11.04
- Nơi ở:
[TCDN](misc/location-info?location=TCDN)
### Tương tác


markdown: Quà tặng độc cá tính cho bạn trai Scrapbook (album ảnh handmade) của shop được làm bằng tay hoàn toàn và chăm chút đến từng chi tiết nhỏ nhất theo nhiều chủ đề TÌNH YÊU, ALBUM CƯỚI, TÌNH BẠN, BÉ YÊU,... Các sản phẩm khác của shop vietgiftcenter.com:Album ảnh DIY, sổ tay vintage cổ điển độc đáo, thiệp handmade, rất nhiều phụ kiện handmade và "đồ chơi" không **ng hàng! Liên hệ: vietgiftcenter.com (vietgiftcenter chấm com) 0907 989 484 infor@vietgiftcenter.com Yahoo: vietgiftcenter


markdown:
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Diễn đàn
>
Nghịch
>
Enter-Zone
>
[Youtube]
>
tiểu thuyết tình yêu :))
Thảo luận trong '
[Youtube]
' bắt đầu bởi
vip_b52
,
1/4/11
.
vip_b52
New Member
[YOUTUBE]gq3Q4MCZSf4[/YOUTUBE]
Lưu ý
: Bạn phải
Đăng nhập
để có thể xem đầy đủ đề thi, tài liệu.
Những bài viết cùng chủ đề:
Chết cười =))
Không cảm xúc - New Version
"Vũ điệu hoang dã":bựa vô đối =))
[Hot} Vào xem thì biết
Em gái hồ ngọc hà
Hài vô đối :))=))
[Hot] Phim cấp 3 cho anh em xõa
Ai đẹp trai thì cẩn thận nhá
Hài Tết 2012
tuyển tập video Linkin park :D hot hot
vip_b52
,
1/4/11
#1
(Bạn phải Đăng nhập hoặc Đăng ký để trả lời bài viết.)
Show Ignored Content
Chia sẻ trang này
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì đăng nhập
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Diễn đàn
>
Nghịch
>
Enter-Zone
>
[Youtube]
>
Trang chủ
Diễn đàn
Video
Video
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video
Playlists
Diễn đàn học tập
ĐĂNG NHẬP | ĐĂNG KÝ
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Watched Tags
Bài viết gần đây
Menu


markdown:
# Thiết kế sopc
**Thiết kế sopc**
-
TÓM TẮT: Nội dung bài báo là thiết kế hệ thống trên một linh kiện logic khả trình (FPGA) dùng cho các ứng dụng xử lý ảnh thời gian thực. Để thực hiện điều này, chúng tôi thiết kế một số bộ gia tốc (Accelerator) để tăng tốc độ xử lý kết hợp với một số kỹ thuật xử lý đặc biệt (như truy xuất bộ nhớ trực tiếp – DMA, nhiều Master…).
10p
nhqkhtn
19-10-2012
57
26
Download
-
Nội dung bài báo là thiết kế hệ thống trên một linh kiện logic khả trình (FPGA) dùng cho các ứng dụng xử lý ảnh thời gian thực. Để thực hiện điều này, chúng tôi thiết kế một số bộ gia tốc (Accelerator) để tăng tốc độ xử lý kết hợp với một số kỹ thuật xử lý đặc biệt (như truy xuất bộ nhớ trực tiếp – DMA, nhiều Master…). Kết quả được thử nghiệm trên DSP Development Kit sử dụng FPGA Stratix EP2S60F1020C4 của hãng Altera [1] dùng các phần mềm SoPC Builder,...
10p
namson94
22-07-2012
46
13
Download
-
Nội dung bài báo là thiết kế hệ thống trên một linh kiện logic khả trình (FPGA) dùng cho các ứng dụng xử lý ảnh thời gian thực. Để thực hiện điều này, chúng tôi thiết kế một số bộ gia tốc (Accelerator) để tăng tốc độ xử lý kết hợp với một số kỹ thuật xử lý đặc biệt (như truy xuất bộ nhớ trực tiếp – DMA, nhiều Master…).
10p
phalinh19
22-08-2011
43
10
Download
-
Giới thiệu về Avalon Bus Avalon Bus là một hệ thống giao tiếp đơn giản được Altera thiết kế nhằm giúp người học về FPGA dễ dàng kết nối các thiết bị của hệ thống được thiết kế trong FPGA. Avalon là môt thành phần không thể thiếu trong các hệ thống tích hợp trên một chip khả trình ( SOPC) Avalon được thiết kế để có thể hoạt động ở 2 môi trường là môi trường truyền tốc độ cao, và môi trường ứng dụng ánh xạ bộ nhớ có tốc độ thấp hơn.
13p
longmontran
15-01-2010
182
64
Download
## CHỦ ĐỀ BẠN MUỐN TÌM
[Thiết kế cơ sở dữ liệu](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-co-so-du-lieu.html) [Tiêu chuẩn thiết kế](http://tailieu.vn/tag/tieu-chuan-thiet-ke.html) [Thiết kế đô thị](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-do-thi.html) [Thiết kế quảng cáo](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-quang-cao.html) [Thiết kế flash](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-flash.html) [Thiết kế hệ thống mạng](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-he-thong-mang.html) [Thiết kế sản phẩm](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-san-pham.html) [Tiêu chuẩn thiết kế chợ](http://tailieu.vn/tag/tieu-chuan-thiet-ke-cho.html) [Tiêu chuẩn thiết kế điện](http://tailieu.vn/tag/tieu-chuan-thiet-ke-dien.html) [Tiêu chuẩn thiết kế đường](http://tailieu.vn/tag/tieu-chuan-thiet-ke-duong.html) [Tiêu chuẩn thiết kế cầu](http://tailieu.vn/tag/tieu-chuan-thiet-ke-cau.html) [Thiết kế dự án](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-du-an.html) [Hợp đồng thiết kế](http://tailieu.vn/tag/hop-dong-thiet-ke.html) [Thiết kế mạng](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-mang.html) [Thiết kế mạng lan](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-mang-lan.html) [Thiết kế trang web](http://tailieu.vn/tag/thiet-ke-trang-web.html) [Mẫu thiết kế web](http://tailieu.vn/tag/mau-thiet-ke-web.html) [Cách thiết kế web](http://tailieu.vn/tag/cach-thiet-ke-web.html) [Tài liệu thiết kế web](http://tailieu.vn/tag/tai-lieu-thiet-ke-web.html) [Hướng dẫn thiết kế web](http://tailieu.vn/tag/huong-dan-thiet-ke-web.html)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=qabsigg6mjnmuff2jjp0gkgm42; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)


markdown:
** Thời điểm: 15h chiều**
Đơn vị: 1000 đồng/lượng
|
||
||
||
||
||
|
|
|
1
|
|
Quốc tế
|
||
|
|
||
||
|
|
|
|
|
2
|
|
SJC
|
|
3387
|
|
3391
|
|
4
|
|
249
|
|
3
|
|
BMC
|
|
3149
|
|
3194
(thấp nhất)
|
|
45
|
|
52
(nhỏ nhất)
|
|
4
|
|
AAA
|
|
3375
|
|
3395
(cao nhất)
|
|
20
|
|
253
(lớn nhất)
|
|
5
|
|
Thần tài SBJ
|
|
3387
|
|
3392
|
|
5
|
|
250
|
|
6
|
|
Eximbank
|
|
3387
|
|
3392
|
|
5
|
|
250
|
|
7
|
|
Phú Quý
|
|
3385
|
|
3391
|
|
6
|
|
249
|
|
8
|
|
PNJ
|
|
3385
|
|
3391
|
|
6
|
|
249
So với giá vàng thời điểm 9h sáng nay (27/10/2015), Giá vàng các thương hiệu chiều nay (27/10/2015) có xu hướng tăng, giảm và đi ngang không đồng nhất. Giá vàng thương hiệu SJC, Vàng Rồng Thăng Long, AAA, Thần tài SBJ và Phú Quý đồng loạt đi ngạng. Trong khi giá vàng thương hiệu Eximbank tăng 50.000 đồng/lượng. Giá vàng thương hiệu PNJ giảm 10.000 đồng/lượng.
**--------------------------------------------------------------------**
**THÔNG TIN GIÁ VÀNG NGÀY 27/10/2015**
**Thời điểm: 15h chiều** Đơn vị: Triệu đồng
**a. Giá Vàng Rồng Thăng Long**
|
|
Mua vào (tăng/giảm)*
(triệu đồng/lượng)
|
|
Bán ra (tăng/giảm)*
(triệu đồng/lượng)
|
|
Chênh lệch
(Đồng/lượng)
|
|
|
|
|
|
* Mức giá không đổi của
*Vàng Rồng Thăng Long* so với thời điểm 9h sáng nay (27/10/2015).
**b. Giá vàng thế giới**
|
|
|
|
Mua vào
|
|
Bán ra
|
|
Chênh lệch giá VN-thế giới (tăng/giảm)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Quy đổi theo giá bán ra USD của VCB vào thời điểm 15h chiều nay (27/10/2015), giá vàng thế giới tăng 70.000 đồng/lượng, đạt giao dịch ở mức 31,42 triệu đồng/lượng so với thời điểm 9h sáng nay (27/10/2015).
## Bình luậnÝ kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu

Cache-Control: public, max-age=300

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=P-4e8PTC0gEkAAAAODE1OTA0NmItYzBhMS00MTIyLWIwZmUtZTJiNmVkODk0Nzgw0; domain=tapchitaichinh.vn; expires=Tue, 02-May-2017 03:34:00 GMT; path=/; HttpOnly


markdown:
Tải bản đầy đủ
Luận Văn - Báo Cáo
Tiến sĩ
Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch qua da (TT)
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong. Vì thế, can thiệp điều trị bệnh mạch vành ngày
càng được chú ý và phát triển nhờ sự ra đời của các công nghệ mới.
ĐMV có nhiều biến đổi và bất thường giải phẫu. Nắm vững
những điều này là cơ sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng đọc các films
chụp mạch, phẫu thuật hay thực hiện các thủ thuật như nong hay đặt
stent điều trị hẹp, tắc ĐMV một cách đúng đắn và chính xác nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị. Trong can thiệp vào một đoạn hay nhánh
mạch, cần biết rõ các thông tin về nhánh hay đoạn mạch ấy: tần suất
có mặt, vị trí, kích thước, hướng đi và góc tách.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tại cho phép làm hiện hình
ảnh các ĐM ngày càng rõ nét hơn. Theo thông lệ, người ta vẫn coi
hình ảnh trên các phim chụp mạch vành qua da (PCA-Percutaneous
Coronary Angiography) là “chuẩn”, là căn cứ để đánh giá khả năng
hiện ảnh của các phương tiện khác. 64-MSCT (Multislice Spiral
computer tomography) có giá trị rất cao trong hiện ảnh các ĐMV, việc
so sánh giá trị hiện ảnh của nó so với PCA là việc làm cần thiết.
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về biến đổi hay bất thường
của các ĐM trên các hình ảnh chụp MSCT và chỉ ra những khó khăn
trong việc lựa chọn và đặt nhiều stent cùng lúc vào các nhánh mạch.
Ở Việt Nam, các báo cáo hiện nay chỉ thu hẹp trong khoảng không
gian bệnh lý và thương tổn của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa
có những báo cáo về giải phẫu của cả hệ thống động mạch vành. Với
những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu
ĐM vành trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh
chụp mạch vành qua da” nhằm các mục tiêu:
1. Xác định khả năng hiện ảnh, kích thước, góc tách các đoạn và
nhánh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với
hình ảnh trên chụp mạch vành qua da.
2. Mô tả một số bất thường giải phẫu của ĐM vành dựa trên hình
ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp và hình ảnh trên chụp mạch
vành qua da.
1. Tính cấp thiết của đề tài
Hiểu biết về các biến đổi và bất thường giải phẫu động mạch vành
(ĐMV) cũng như thông tin chi tiết về từng đoạn hay nhánh mạch là
cơ sở quan trọng cho đọc các films chụp mạch, phẫu thuật và nhất là
thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch máu một cách đúng đắn và
2
chính xác. Hiện những hiểu biết và thông tin về giải phẫu các ĐMV
dựa trên các kỹ thuật nghiên cứu truyền thống chưa đáp ứng được đòi
hỏi ngày càng cao của can thiệp mạch. Kỹ thuật chụp MSCT đã cho
phép làm hiện hình ảnh ĐMV rõ nét và việc tận dụng hình ảnh ĐMV
trên loại film chụp này để nghiên cứu hứa hẹn đưa ra được những mô
tả chi tiết hơn cho yêu cầu can thiệp mạch.
2. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã cung cấp các thông tin chi tiết về tỷ lệ có mặt, đường
kính và góc tách của các đoạn và nhánh của các ĐMV trên 64-MSCT
trong sự so sánh với PCA; mối liên quan giữa lỗ xuất phát của các
ĐMV với các xoang động mạch chủ được thấy rõ trên 64-MSCT
trong khi trên PCA thì không thể. Ngoài các biến đổi thường gặp,
luận án cũng cho thấy tỷ lệ gặp của các bất thường giải phẫu.
3. Bố cục luận án
Luận án có 119 trang, gồm phần Đặt vấn đề, Kết luận và 4 chương:
Tổng quan (36 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang),
Kết quả (31 trang), Bàn luận (31 trang). Có 31 bảng, 84 hình, 2 biểu đồ
và 135 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 119 tiếng Anh).
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Thuật ngữ về ĐMV
Các ĐMV (coronary arteries): gồm ĐMV trái (left coronary
artery) và ĐMV phải (right coronary artery) tách ra từ các xoang ĐM
chủ (aortic sinuses) của ĐM chủ lên. Conorary xuất phát từ tiếng
Latin: corona.
1.2. Quan điểm khác về sự phân chia ĐMV
Theo đường kính và vùng cấp máu, hai nhánh gian thất trước và mũ
của ĐMV vành trái, mỗi nhánh có thể được coi như gần tương với ĐMV
phải. Vì thế có người xem như có 3 ĐMV, nhất là khi không có thân
chung ĐMV trái. Nhưng quan điểm này không phổ biến.
1.3. Lịch sử nghiên cứu, ứng dụng mạch vành
Hệ ĐMV có lịch sử nghiên cứu rất dài từ thời Hy Lạp cổ đại đến
thế kỷ 19. Chụp X quang mạch vành sau khi bơm thuốc cản quang
được Mason Sones thực hiện năm 1962. Đến nay, hình ảnh chụp
PCA vẫn được xem là “chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý mạch
vành. Máy chụp CLVT ra đời năm 1971 và đã phát triển qua các thế
hệ máy CLVT 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 320... dãy, cho phép thu
được hình ảnh ĐMV ngày càng rõ nét và hạn chế dần phép chụp
PCA mang tính xâm lấn.
3
1.4. Giải phẫu các ĐMV
1.4.1. Nguyên ủy
Lỗ xuất phát các ĐMV nằm ở các xoang ĐM chủ phải và trái
(right/left aortic sinus), ngay dưới mặt phẳng ranh giới giữa xoang ĐM
chủ và ĐM chủ lên, sự thay đổi quanh vị trí này không quá 1cm.
1.4.2. Đường đi
- ĐMV phải: từ xoang chủ phải động mạch đi hướng sang phải,
hợp với trục dọc của ĐM chủ một góc khoảng 530 (từ 15 - 1500), đi
theo nửa phải rãnh vành tới “vùng điểm” thì tận cùng.
- Động mạch vành trái: thân chung đi ra trước, hợp với trục dọc
của ĐM chủ một góc vào khoảng 380, rồi chia thành ĐM mũ đi vào
nửa trái rãnh vành và ĐM liên thất trước đi xuống rãnh gian thất trước;
hai nhánh tạo với nhau một góc khoảng 860.
1.4.3. Phân nhánh và đoạn
Các nhà lâm sàng thường phân chia các ĐMV thành các đoạn và
nhánh để thuận tiện cho mô tả các tổn thương: Hiệp hội Tim mạch
Hoa kỳ chia thành 15 đoạn và nhánh; các nhà ngoại khoa tim mạch
(CASS-Coronary Artery Surgery Study) chia thành 29 đoạn và nhánh
(xem bảng dưới và Hình 1.1).
Ký
hiệu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ĐMV phải
Đoạn gần
Đoạn giữa
Đoạn xa
Nhánh LTS
Nhánh nhĩ thất sau
Nhánh sau bên 1
Nhánh sau bên 2
Nhánh sau bên 3
Nhánh vách sau
Nhánh bờ nhọn
Ký
hiệu
11
12
13
14
15
16
17
29
28
Ký
hiệu
Thân chính
18
Đoạn gần
19
Đoạn giữa
20
Đoạn xa
21
Nhánh chéo 1
22
Nhánh chéo 2
23
Nhánh vách
24
Nhánh chéo 3
25
Nhánh phân giác 26
27
ĐMLTT
ĐM mũ
Đoạn gần
Đoạn xa
Nhánh bờ tù 1
Nhánh bờ tù 2
Nhánh bờ tù 3
Nhánh rãnh nhĩ thất
Nhánh sau bên 1
Nhánh sau bên 2
Nhánh sau bên 3
Nhánh sau trái
Hình 1.1. Sơ đồ phân chia 29 đoạn và nhánh ĐM
4
1.4.4. Vòng nối
1.4.5. Ưu thế mạch
1.4.6. Kích thước
1.4.7. Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Các bất thường giải phẫu ĐMV cộng lại gặp ở khoảng 12% số
người. Các bất thường chính là bất thường về vị trí của lỗ xuất phát
và về đường đi.
1.5. Các kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu ĐMV
1.5.1. Kỹ thuật phẫu tích
1.5.2. Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn (Injection - Corrosion Techniques)
1.5.3. Kỹ thuật chụp X quang có bơm thuốc cản quang trên xác
1.5.4. Kỹ thuật chụp mạch vành qua da (PCA- Percutaneous
Coronary Angiography)(trên người sống)
Kỹ thuật có ưu thế trong việc làm hiện hình các nhánh mạch, hiện tại
kỹ thuật này vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” (Gold standard) trong
khảo sát bệnh lý cũng như giải phẫu ĐM. Tuy nhiên khả năng nhận định
các nhánh mạch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: đậm độ chất cản
quang trong lòng mạch hay hướng quan sát các nhánh mạch.
1.5.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT-Computer Tomography) được
giới thiệu lần đầu năm 1972 bởi Godfrey N. Hounsfield và Dr Allan
Macleod Cormack. Hệ thống không ngừng được cải tiến và nâng cấp
về số lượng bóng phát tia, cũng như bộ phận nhận cảm biến nhằm:
giảm thời gian chụp, tăng diện tích thăm dò trong mỗi lần chụp, qua
đó làm tăng độ nét hình ảnh thu được, giúp nhận định chính xác hình
thái giải phẫu ĐMV và các tổn thương trên các nhánh mạch này.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
164 phai ảnh của 164 bệnh nhân được chụp ĐMV bằng 64-MSCT
và PCA tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội trong khoảng thời gian từ
2009 đến 2014. Các hình ảnh phải rõ nét, không có biểu hiện tổn
thương hẹp lòng mạch tới mức ảnh hưởng tới huyết động (hẹp nhỏ hơn
50% đường kính lòng mạch). Kèm theo là các bệnh án có đủ thông tin
hành chính.
Cỡ mẫu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước
tính tỷ lệ phần trăm:
5
n = Z21- α/2 p (1 p )
d2
Trong đó p là tỷ lệ bất thường giải phẫu theo Chaitman là 0,12,
tính được n = 164.
Sự có mặt của các đoạn và các nhánh ĐMV và góc tách được thống
kê trên cả 164 phai ảnh. Riêng đường kính các đoạn và các nhánh ĐMV
chỉ được tiến hành khảo sát trên các phai ảnh không có tổn thương hẹp
lòng mạch.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp NC mô tả cắt ngang.
2.2.1. Các nội dung nghiên cứu
- Các đoạn của các thân mạch lớn và các lỗ ĐMV
+ Khả năng hiện ảnh các đoạn của các thân mạch lớn.
+ Vị trí của các lỗ ĐMV so với các xoang ĐM chủ.
+ Hướng đi của các ĐMV so với xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên
- Các đoạn và nhánh của ĐMV phải: 3 đoạn gần giữa và xa; các nhánh
nón, nút xoang nhĩ, thất phải, bờ phải, thất trái sau và gian thất sau.
- Các đoạn và nhánh của ĐMV trái:
+ Thân chung.
+ ĐM liên thất trước: các đoạn, và nhánh chéo, các nhánh vách.
+ ĐM mũ: các đoạn, các nhánh bờ tù.
2.2.2. Cách đo đường kính, các góc và tính độ hẹp của từng đoạn
và nhánh
* Đo trên 64-MSCT: bằng phần mềm Visual estimates and computer
- assisted measurements
* Đo trên PCA: Bằng phần mềm Quantitative Coronary Alaysis
(QCA) được tích hợp sẵn trên hệ thống máy chụp mạch số hóa.
Mức hẹp (%) = [(Dn - Ds)/Dn] x 100%.
Dn là đường kính động mạch trước chỗ hẹp.
Ds là đường kính động mạch tại chỗ hẹp.
2.2.3. Các phương tiện chụp phim
Máy cắt lớp vi tính 64 lớp: Hệ thống máy chụp 64-MSCT (Light
speed VCT 64 - GE) tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội. Dựa theo phần
mềm GE - work station V4.3.0, dữ liệu chụp của máy được tái tạo
theo các định dạng MPR, MIP, VRT... để có thể nhận định được
nguyên ủy, đường đi và phân nhánh của từng đoạn và nhánh ĐMV.
6
B
C
D
A
Hình 2.1. Các dạng ảnh được tái tạo trênphim chụp 64-MSCT:
A. ảnh MPR, B. SSD, C. VRT, D. MIP
Máy chụp mạch qua da của hãng Philips
Tư thế chụp các ĐMV: như ở hình 2.20 với ĐMV phải và hình
2.21 với ĐMV trái.
A
B
C
Hình 2.2. Tư thế nghiêng trái (A) quan sát đoạn gần ĐMV phải, tư
thế trước sau (B) đánh giá đoạn xa, với tư thế nghiêng phải 300 quan
sát đoạn giữa (C)
Hình 2.3. RAO - cranial (RAO 100, cranial 25 - 450) khảo sát ĐM
liên thất trước với các nhánh chéo, nhánh vách (A), LAO - caudal
(LAO 40 - 600, caudal 15 - 300) khảo sát tốt đoạn thân chung, đoạn
gần ĐM liên thất trước, ĐM mũ(B)
2.2.4. Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toán thống kê phần mềm
SPSS 11.5 for Window và các phép toán thông thường.
- Tỷ lệ hiện ảnh và các giá trị kích thước trên 64-MSCT được đối
chiếu với các tỷ lệ/giá trị tương ứng trên PCA để tính độ nhạy và độ
đặc hiệu.
7
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân
3.1.1. Phân bố theo giới
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới
Giới
n
Tỷ lệ %
Nam
137
83,5
Nữ
27
16,5
Tổng
164
100
Trong 164 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu cao gấp 5
lần nữ.
3.1.2. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Chung
Nam
Nữ
Giới
Nhóm tuổi
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
< 60
17
10,4
14
10,2
3
11,1
60-75
107
65,2
93
67,9
14
51,9
≥ 75
40
24,4
30
21,9
10
37,0
Tổng
164
100
137
100
27
100
Phần lớn trong NC là nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi.
3.2. Vị trí lỗ ĐMV so với các xoang ĐM chủ
3.2.1. Vị trí lỗ ĐMV so với các xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
Bảng 3.3. Vị trí của các lỗ ĐMV so với các xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
ĐMV phải
ĐMV trái
ĐMV
Nguyên ủy
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
Từ xoang ĐM chủ phải
162
98,8
0
0,0
Từ xoang ĐM chủ trái
1
0,6
163
99,4
Từ xoang không vành
0
0,0
0
0,0
Từ vị trí khác
1
0,6
1
0,6
Tổng
164
100
164
100
Lỗ ĐMV và các xoang ĐM chủ trên 64-MSCT có mặt 100%. Hình
ảnh trên PCA không cho phép nhận định được các xoang ĐM chủ.
8
3.2.2. Vị trí lỗ ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
Bảng 3.4. Vị trí lỗ ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
Phải
Trái
Xoang ĐM chủ
Kích thƣớc
X ± SD
X ± SD
Chiều cao xoang ĐM chủ
20,2 ± 2.9
20,5 ± 13,0
Khoảng cách từ đáy xoang đến lỗ
14,6 ± 2,7
14,6 ± 2,9
nguyên ủy ĐM
71,6
Tỷ lệ khoảng cách/chiều cao
71,2
Nhìn chung từ bảng 3.4: khoảng cách từ đáy xoang đến lỗ của các
ĐMV vào khoảng 71% so với chiều cao của các xoang ĐM chủ.
A
B
Hình 3.1. Kích thước xoang ĐM chủ phải và xoang ĐM chủ trái trên
chụp cắt lớp vi tính 64 lớp
(A. Bàn Công H., 66T, B. Nguyễn Văn B. 75T)
3.2.3. Lỗ ĐMV so với chiều trước sau của xoang ĐM chủ
Bảng 3.5. Góc giữa ĐMV với mặt phẳng ngang qua xoang ĐMC
ĐMV phải
ĐMV trái
Xoang
X ± SD
X ± SD
Góc tạo giữa ĐMV
Bờ trước xoang ĐM chủ
138,01 ± 32,6
114,53 ± 19,8
Bờ sau xoang ĐM chủ
120,46 ± 26,2
201,17 ± 21,2
Hình 3.2. Nguyên ủy của ĐMV so với các xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
9
3.2.4. Hướng đi của ĐMV so với ĐM chủ lên và xoang động mạch
chủ (chỉ có trên 64-MSCT)
Bảng 3.6 Góc hợp bởi ĐMV với ĐM chủ lên và xoang ĐM chủ trên
64-MSCT
ĐMV phải
ĐMV trái
Động mạch vành
X ± SD
X ± SD
Góc tách của ĐMV
So với xoang ĐM chủ
131,1 ± 22,70
58,8 ± 30,00
So với ĐM chủ lên
73,4 ± 33,20 114,2 ± 29,90
ĐMV phải sau khi tách ra có xu thế chạy hướng lên trên theo
ĐMC lên. Trong khi ĐMV trái lại có xu thế chạy hướng xuống dưới
so với xoang ĐM chủ trái.
3.3. Khả năng hiện ảnh các ĐMV
3.3.1. Khả năng hiện ảnh các đoạn của các ĐMV.
Bảng 3.7. Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn của ĐMV
Tổng
64 - MSCT
PCA
Phƣơng pháp
đoạn theo
Đoạn
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
lý thuyết
Đoạn gần
492
492
100
492
100
Đoạn giữa
492
492
100
491
99,8
Đoạn xa
492
488
99.2
490
99,6
Tổng
1476
1472
99,73
1473
99,8
Tỷ lệ làm hiện ảnh ở hai phép chụp PCA và 64-MSCT là tương
đương nhau. (Các đoạn ở đây bao gồm tổng các đoạn gần, giữa và đoạn
xa của ĐMV phải, ĐM mũ và ĐM liên thất trước ở 164 bệnh nhân).
A
B
C
Hình 3.3. Nguyễn An L. 70T (A. Nhìn trước, B. Nhìn nghiêng trái, C.
Nhìn sau) trên 64-MSCT, khả năng hiện hình các đoạn gần, giữa
(), không hiện hình được đoạn xa ()
10
3.3.2. Các đoạn và nhánh của ĐMV phải
Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn
Bảng 3.8. Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn ĐMV phải
64-MSCT
PCA
Đoạn
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
Đoạn gần
164
100
164
100
Đoạn giữa
164
100
164
100
Đoạn xa
163
99,4
164
100
Đường kính các đoạn
Bảng 3.9. Đường kính các đoạn ĐMV phải
64-MSCT
PCA
Kỹ tuật đo
p
Đƣờng kính
n
n
X ± SD
X ± SD
Đoạn gần
164 3,8 ± 0.8 164 3,8 ± 0,8
> 0,05
Đoạn giữa
164 3,3 ± 0,8 164 3,4 ± 0,8 < 0,001
Đoạn xa
163 3,1± 0,8 164 3,1 ± 0,8
> 0,05
Chiều dài các đoạn
Bảng 3.10. Chiều dài các đoạn ĐMV phải
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
n
n
Các đoạn
X ± SD
X ± SD
Đoạn gần
Đoạn giữa
Đoạn xa
164
164
163
36,3 ± 12,4
32,1 ± 13,6
38,5 ± 15,6
164
164
164
39,1 ± 12,8
34,9 ± 12,2
38,0 ±15,0
< 0,001
< 0,001
> 0,05
Khả năng hiện ảnh các nhánh ĐMV phải
Bảng 3.11. Tỷ lệ hiện ảnh các nhánh của ĐMV phải
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
Nhánh
n
Tỷ lệ%
n
Tỷ lệ%
Nón
147
89,6
107
65,24
0,0186
Nút xoang nhĩ
130
67,7
134
57,3
0,577
Bờ phải
115
70,12
128
78,05
0,10
Liên thất sau
152
92,68
139
84,8
0,023
Thất trái sau
147
89,6
137
83,5
0,106
Thất phải trước 1
120
73,2
103
62,8
0,04
Thất phải trước 2
37
22,6
22
13,4
0,031
Thất phải sau
29
17,7
42
25,6
0,081
11
Nhánh nón
Bảng 3.12. Nguyên ủy động mạch nón
PCA
Kỹ thuật 64-MSCT
Vị trí nguyên ủy
n Tỷ lệ % n
Tỷ lệ %
Đoạn gần ĐMV phải
76
51,8
79
73,84
Cùng lỗ với ĐMV phải
30
20,4
25
23,37
Xoang ĐM chủ phải
38 25,85
1
0.93
Nhiều nhánh
2
1,36
1
0,93
Từ ĐM thất phải trước 1
1
0,68
1
0,93
Tổng
147
100
107
100
p
0,06
Hình 3.4. Nguyên ủy ĐM nón trên 64-MSCT () A: tách cùng ĐMV
phải () B tách ở đoạn gần (), C tách ở xoang ĐM chủ phải ()
Nhánh nút xoang
Bảng 3.13. Nguyên ủy động mạch nút xoang
PCA
Kỹ thuật 64-MSCT
p
Vị trí nguyên ủy
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
ĐMV phải
55
42,3
58 43,29
0,73
ĐM mũ
50
38,47
52
38,8
0,811
Cả ĐMV phải và ĐM mũ 21
16,15
23 17,16
0,746
Xoang ĐM chủ phải
2
1,54
0
0
0,156
Thân trái chung
1
0,74
1
0,75
0,05
Khác
1
0,74
0
0
0,317
Tổng
130
100
134
100
12
Hình 3.5. ĐM nút xoang trên 64-MSCT A: Lê Thiết H. 76 tuổi, nhánh
nút tách từ ĐMV phải (), B: Quản Đình K. 62 tuổi, nhánh nút tách
từ ĐM mũ (), nhánh nút tách từ ĐMV trái (), nhánh nút tách từ
ĐM nhĩ ()
Các nhánh bờ phải và các nhánh thất phải
Bảng 3.14 Tỷ lệ hiện ảnh các nhánh của ĐMV phải
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
Động mạch
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
Bờ phải
115
70,12
128
78,05
0,10
Liên thất sau
152
92,68
139
84,75
0,023
Thất trái sau
147
89,63
137
83,53
0,105
Thất phải trước 1
120
73,17
103
62,80
0,04
Thất phải trước 2
37
22,56
22
13,41
0,031
Đường kính các nhánh ĐMV phải
Bảng 3.15. Đường kính các nhánh của ĐMV phải (chỉ đo trên các
nhánh không tổn thương)
64-MSCT
PCA
Nhánh
p
n
n
X ± SD
X ± SD
147 1,3 ± 0,6
107
1,5 ± 0,4 0,000
Nón
130 1,4 ± 0,4
134
Nút xoang
1,7 ± 0,9 0,000
110
128
Bờ phải
1,6 ± 0,4
1,8 ± 0,5 0,000
150 2,2 ± 0,6
139
Liên thất sau
2,4 ± 0,5 0,001
145 2,2 ± 1.0
137
Thất trái sau
2,5± 0,6
0,001
119
103
Thất phải trước 1
1,5 ± 0,4
0,9 ± 0,5 0,000
37
42
Thất phải trước 2
1,4 ± 0,4
1,3 ± 0,4 0,024
Bảng 3.15 cho thấy, trong các nhánh mạch được tách trực tiếp từ
ĐMV phải thì đa số các nhánh mạch đều có kích thước nhỏ hơn 2mm
13
Góc tách giữa các nhánh ĐMV phải với thân mạch chính
Bảng 3.16. Góc tạo bởi giữa ĐMV phải và các nhánh của nó
64-MSCT
PCA
Nhánh
p
X ± SD
X ± SD
Nón
74,1 ± 23,8
61,8 ± 36,8
0,002
Nút xoang
101,7 ± 30,8
91,7 ± 29,2
0,538
Bờ phải
72,2 ± 26,7
74,5 ± 25,6
0,022
Liên thất sau
110,9 ± 40,2
111,7 ± 40,3
0,407
Thất trái sau
169,5 ± 36,3
142,9 ± 70,0
0,078
Thất phải trước 1
85,3 ± 28,8
78,8 ± 28,7
0,006
Thất phải trước 2
78,7 ± 27,3
78,0 ± 20,3
0,061
Bảng 3.16 cho thấy: đa số các nhánh mạch tách ra từ ĐMV phải đến
nuôi dưỡng cho mặt trước và mặt sau thất phải thì đều hợp với thân
chính một góc nhọn hoặc gần vuông theo hướng đi của dòng máu.
Hình 3.6. Góc tách của ĐM bờ phải trên 64-MSCT và trên PCA
Bệnh nhân Bùi Quang H. 68 tuổi
3.3.3. Các đoạn và nhánh của ĐMV trái
Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV trái
Bảng 3.17. Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn và nhánh động mạch vành trái
64-MSCT
PCA
Nhánh
n
n
Thân chung
164
164
Đoạn gần ĐMLTT
164
164
Đoạn giữa ĐMLTT
164
164
Đoạn xa ĐMLTT
164
164
Đoạn gần ĐM mũ
164
164
Đoạn giữa ĐM mũ
164
164
Đoạn xa ĐM mũ
161
162
ĐM Phân giác
70
70
Trừ 3 trường hợp không có đoạn xa ĐM mũ trên 64-MSCT, 2 trên
PCA, tất cả các đoạn của hai ĐM này có mặt đầy đủ ở 164 bệnh nhân.
14
Đường kính các đoạn ĐMV trái
Bảng 3.18. Đường kính các đoạn của ĐMV trái
PCA
Kỹ thuật 64-MSCT
p
Đƣờng kính đoạn
n
X ± SD n X ± SD
Thân chung
162 4,7 ± 0,9 164 5,1 ± 1,1 0,000
Gần ĐM liên thất trước
158 3,3 ± 0,7 164 3,7 ± 0,8 0,000
Giữa ĐM liên thất trước
151 2,8 ± 0,6 164 2,9 ± 0,6 0,115
Xa ĐM liên thất trước
149 2,1 ± 0,5 164 2,2 ± 0,5 0,011
Gần ĐM mũ
157 3,1 ± 0,7 164 3,8 ± 0,8 0,000
Giữa ĐM mũ
150 2,7 ± 0,8 163 2,9 ± 0,8 0,042
Xa ĐM mũ
147 2,0 ± 0,6 162 2,1 ± 0,7 0,042
Bảng 3.18 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường
kính trung bình đoạn thân chung và đoạn gần của ĐM liên thất trước
khi đo trên PCA và trên 64-MSCT
Chiều dài các đoạn của ĐMV trái
Bảng 3.19 Chiều dài các đoạn của ĐMV trái
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
n
n
Chiều dài đoạn
X ± SD
X ± SD
Thân chung
164 12,5 ± 5,5 164 14,3 ± 6,4 0,007
Gần ĐM liên thất trước 164 18,6 ± 8,6 164 20,0 ± 8,5 0,136
Giữa ĐM liên thất trước 164 42,2 ± 17,1 164 67,7 ± 24,4 0,000
Xa ĐM liên thất trước 164 43,5 ± 14,8 164 57,7 ± 19,3 0,000
Gần ĐM mũ
164 12,8 ± 10,5 164 16,3 ± 14,2 0,007
Giữa ĐM mũ
164 27,4 ± 13,3 164 32,7 ± 15,0 0,001
Xa ĐM mũ
161 48,7 ± 22,5 162 46,5 ± 20,2 0,418
Hình 3. 7. Đo đường kính đoạn thân chung trên hai kỹ thuật
64-MSCT và PCA
15
Khả năng hiện ảnh các nhánh ĐMV trái
Bảng 3.20 Khả năng hiện ảnh các nhánh
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
Nhánh
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
Nhánh chéo 1
164
100
154
93,9
0,001
Nhánh chéo 2
139
84,8
129
78,7
0,153
Nhánh chéo 3
57
34,8
52
31,7
0,558
Nhánh chéo 4
10
6,1
14
8,5
0,396
Nhánh chéo 5
1
0,6
2
1,2
0,562
Nhánh vách 1
155
94,5
157
95,7
0,608
Nhánhvách 2
110
67,1
122
74,4
0,145
Nhánh vách 3
34
20,7
51
31,1
0,032
Nhánh vách 4
6
3,7
8
4,9
0,585
Nhánh bờ tù 1
160
97,6
155
94,5
0,157
Nhánh bờ tù 2
124
75,6
123
75,0
0,898
Nhánh bờ tù 3
66
40,2
67
40,9
0,91
Nhánh bờ tù 4
20
12,2
28
17,1
0,211
Nhánh bờ tù 5
4
2,4
5
3,0
0,735
Nhánh bờ tù 6
4
2,4
5
3,0
0,735
Bảng 3.20 cho thấy, hầu hết các nhánh tách ra từ ĐM liên thất
trước hay từ ĐM mũ đều hiện ảnh như nhau trên cả hai phương pháp,
với p > 0,05.
Hình 3.8. Góc tách các nhánh chéo trên bệnh nhân Nguyễn Đình. Th,
A: đo trên PCA, B: đo trên 64-MSCT
16
Đường kính các nhánh ĐMV trái
Bảng 3.21. Đường kính các nhánh chéo, nhánh bờ tù và nhánh vách
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
n
n
Nhánh
X ± SD
X ± SD
ĐM phân giác
68
1,9 ± 0,4
70 2,1 ± 0,6
0,224
Nhánh chéo 1
160
1,8 ± 0,6
154 2,0 ± 0,6
0,005
Nhánh chéo 2
130
1,6 ± 0,5
129 1,8 ± 0,6
0,025
Nhánh chéo 3
50
1,5 ± 0,4
52 1,4 ± 0,5
0,441
Nhánh vách 1
150
1,5 ± 0,4
157 1,7 ± 0,4
0,000
Nhánhvách 2
108
1,3 ± 0,4
122 1,5 ± 0,4
0,008
Nhánh vách 3
33
1,0 ± 0,1
50 1,2 ± 0,4
0,106
Nhánh vách 4
6
1,0 ± 0,3
8
1,2 ± 0,3
0,025
Nhánh bờ tù 1
155
1,6 ± 0,7
155 1,8 ± 0,7
0,01
Nhánh bờ tù 2
120
1,8 ± 0,6
123 2,0 ± 0,7
0,008
Nhánh bờ tù 3
65
1,7 ± 0,6
67 2,0 ± 0,8
0,120
Nhánh bờ tù 4
20
1,8 ± 0,5
28 1,9 ± 0,6
0,216
Nhánh bờ tù 5
4
0,8 ± 0,3
5
0,6 ± 0,2
0,587
Nhánh bờ tù 6
4
0,5 ± 0,4
5
0,5 ± 0,2
0,05
Các nhánh chéo, nhánh vách và nhánh bờ tù đa số đây là các
nhánh mạch nhỏ, đường kính thường không quá 2mm; nhánh phân
giác của thân chung ĐMV trái ở mức có thể đặt stent.
Góc tách các nhánh ĐMV trái
Bảng 3.22. Góc tách các nhánh chéo, nhánh bờ tù và nhánh vách
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
p
n
n
Nhánh
X ± SD
X ± SD
Nhánh chéo 1
164 33,7 ± 17,1 154
51,1 ± 17,5 0,183
Nhánh chéo 2
139 55,8 ± 20,0 129
59,1 ± 21,1 0,231
Nhánh chéo 3
57 61,1 ± 15,0
52
66,3 ± 25,3 0,522
Nhánh vách 1
155 61,5 ± 17,4 157
66,4 ± 26,2 0,057
Nhánhvách 2
110 61,2 ± 20,0 122
56,2 ± 22,3 0,107
Nhánh vách 3
34 54,3 ± 19,1
51
61,7 ± 27,1 0,509
Nhánh bờ tù 1
160 56,1 ± 22,5 155
57,6 ± 23,7 0,577
Nhánh bờ tù 2
124 48,4 ± 16,3 123
52,4 ± 18,7 0,122
Nhánh bờ tù 3
66 52,4 ± 22,8
67
48,9 ± 19,5 0,487
Nhánh bờ tù 4
20
38,7 ± 9,6
28
38,1 ± 14,6 0,917
Góc tách các nhánh nói chung nhỏ hơn góc tách của các nhánh
thất phải của ĐMV phải.
17
Góc tách giữa các nhánh với thân chung ĐMV trái và giữa các
nhánh
Bảng 3.23. Góc tách giữa các nhánh với thân chung ĐMV trái và
giữa các nhánh
PCA
Phƣơng pháp 64-MSCT
p
X ± SD
X ± SD
Góc giữa
146,0 ± 15,3 148,0 ± 19,7 0,299
Liên thất trước và thân chung
79,7 ± 23,0 80,4 ± 25,3 0,786
Liên thất trước và ĐM mũ
121,2
± 28,8 115,1 ± 22,9 0,008
Mũ và thân chung
55,4 ± 19,7 58,2 ± 18,3 0,518
Phân giác và ĐM mũ
0,77
Phân giác và ĐM liên thất trước 39,9 ± 15,4 38,2 ± 11,8
3.4. Mối tƣơng quan giữa các nhánh mạch
Mối tương quan giữa góc tách của nhánh chéo 1 với khả năng
hiện ảnh của bờ tù 1 và đường kính của bờ tù 1.
- Có mối tương quan giữa góc nhánh chéo 1 và khả năng hiện ảnh
của bờ tù 1 (p của Mann-Whitney test < 0,05) trên 64-MSCT.
3.5. Các bất thƣờng giải phẫu
3.5.1. Bất thường về nguyên ủy của ĐMV
Bảng 3.24. Nguyên ủy ĐMV trên 64-MSCT
ĐMV phải
ĐMV trái
Các ĐMV
Nguyên ủy
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
Từ xoang ĐM chủ phải
163
99,4
0
0,0
Từ xoang ĐM chủ trái
1
0,6
164
100
Tổng
164
100
164
100
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 100% ĐMV trái có
nguyên ủy từ xoang ĐM chủ trái, 99,4% ĐMV phải có nguyên ủy từ
xoang ĐM chủ phải, chỉ 0,6% có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ trái.
3.5.2. Bất thường về đường đi của ĐMV
Bảng 3.25. Tỷ lệ cầu cơ của các động mạch vành
64-MSCT
PCA
Kỹ thuật
Vị trí
n
Tỷ lệ %
n
Tỷ lệ %
ĐMV phải
1
0,6
0
0,0
ĐM mũ
0
0,0
0
0,0
ĐM liên thất trước
21
12,8
1
0,6
18
Bảng 3.26. Tỷ lệ cầu cơ của các đoạn ĐMV
64-MSCT
PCA
Đoạn
n =22 Tỷ lệ % n = 1 Tỷ lệ %
Đoạn xa ĐMV phải
1
4,54
0
0,0
Đoạn gần ĐM liên thất trước
1
4,54
0
0,0
Đoạn giữa ĐM liên thất trước
17
81,84
1
0,6
Đoạn xa ĐM liên thất trước
3
9,08
0
0,0
Bảng 3.26 cho thấy trong 22 trường hợp có cầu cơ ĐMV, 21
trường hợp ở ĐM liên thất trước và trong số này 17 trường hợp
(81,84%) xuất hiện ở đoạn giữa.
Bảng 3.27. Chiều dài và độ dầy của cầu cơ
64-MSCT
Độ dày
Giá trị đo
Chiều dài
Kỹ thuật
Vị trí đo
Đoạn xa ĐMV phải
( X ± SD)
( X ± SD)
38,6 ± 15,6
3,1 ± 0,8
Đoạn gần ĐM liên thất trước
18,6 ± 8,6
3,3 ± 0,7
Đoạn giữa ĐM liên thất trước
42,2 ± 17,1
2,8 ± 0,6
Bảng 3.27 cho thấy, chiều dài trung bình đoạn cầu cơ ở đoạn giữa
ĐM liên thất trước là 42,2 ±17,1 mm, độ dầy lớp cơ phủ trên ĐM là
2,8 ± 0,6mm. Mối tương quan giữa chiều dài đoạn cầu cơ và độ dầy
của lớp cơ tim phủ trên ĐM được thể hiện bằng phương trình:
Chiều dài cầu cơ = 9,82 + 5,97* (độ dầy cầu cơ)
Với r = 0,52 (p < 0,05)
Hình 3.9. Bất thường nguyên ủy và đường đi của các ĐMV
(Nguyễn Văn B., 75 tuổi)
19
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tỷ lệ nam/nữ của đối tượng NC là 137/27 (5,2 lần), tuổi của đối
tượng phần lớn trên 60. Những đối tượng có hẹp tắc mạch được loại
bỏ khi đo đường kính các nhánh mạch nên số liệu về đường kính
mạch máu có thể được coi là số liệu tham chiếu cho đối tượng người
cao tuổi, là những người có nguy cơ bệnh mạch vành cao.
4.2. Khả năng hiện ảnh xoang ĐMV
4.2.1. Lỗ ĐMV so với các xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
Không như PCA, 64-MSCT có thể làm hiện hình các xoang ĐM
chủ, và dựa vào đó có thể nhận định được liên quan về vị trí giữa
ĐMV và các xoang ĐM chủ tương ứng. Biến đổi vị trí lỗ ĐMV so
với van ĐM chủ là loại biến đổi hiếm gặp, có thể coi như bất thường,
tỷ lệ dưới 1%. ĐMV trái 0,6% xuất phát từ xoang ĐM chủ phải.
Andrew N Pelech báo cáo tỷ lệ bất thường là 0,92% với ĐMV phải
và 0,15% với ĐMV trái. Kimbris và Limberthson cho rằng tỷ lệ biến
đổi vị trí lỗ xuất phát nhỏ hơn 1%. Theo Guillem Pons - Lado thì bất
thường lỗ xuất phát của ĐMV trái chỉ từ 0,09% đến 0,11%. Bất
thường đảo vị trí nguyên ủy có thể kéo theo bất thường về đường đi
của ĐMV, nhất là dạng ĐMV phải xuất phát từ xoang ĐM chủ trái đi
giữa ĐM phổi và ĐM chủ có thể dẫn tới hạn chế tuần hoàn vành. Để
thấy được loại bất thường này, cần chỉ định 64-MSCT thay vì PCA.
4.2.2. Lỗ ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ trên 64-MSCT
(Bảng 3.4)
Tỷ lệ bình thường của chiều cao từ đáy các xoang ĐM chủ đến lỗ
nguyên ủy của ĐMV so với chiều cao từ đáy xoang ĐM chủ đến mặt
phẳng qua nền xoang ĐM chủ là khoảng 71%. Đưa ống thông vào
ĐMV sẽ dễ dàng hơn khi lỗ ĐMV ở vị trí tương quan bình thường
này do dễ tạo độ uốn. Khi lỗ ở cao hay thấp hơn, việc đưa ống dẫn vào
sẽ khó hơn. Rất may là dạng lỗ ĐMV ở cao bất thường chỉ chiếm
1,2%. Tỷ lệ này là 0,41% theo So yeon Kim. Bất thường lỗ xuất phát
cao có thể một trong những nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim.
4.2.3. Lỗ ĐMV so với chiều trước sau của xoang ĐM chủ
Vị trí nguyên ủy so với chiều trước sau của xoang ĐM chủ (Bảng
3.5) cho thấy các lỗ ĐMV đều nằm ở giữa so với các giới hạn trước -
20
sau của xoang ĐM chủ, có nghĩa là không có lỗ ĐMV nào ở vị trí đối
diện với ĐM phổi hay vị trí giữa các tâm nhĩ và ĐM.
4.2.4. Hướng đi của ĐMV so với xoang ĐM chủ và ĐMC lên (Bảng 3.6)
So với ĐM chủ lên, ĐMV phải có hướng đi lên lên trên (tạo góc
nhọn); ĐMV trái thì ngược lại. Trên mặt phẳng ngang qua xoang ĐM
chủ, góc với các bờ trước và sau của xoang đều tù. Nhận định của
B.Pejkovic cũng tương tự. Khi góc hợp với xoang ĐM chủ càng nhỏ
thì máu càng khó vào ĐMV, có thể dẫn đến hiện tượng phình đoạn
đầu các ĐMV.
4.3. Khả năng hiện ảnh của ĐMV
4.3.1. Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV
Trong tổng số 492 đoạn mạch được tiến hành khảo sát, đoạn gần,
đoạn giữa của các ĐM vành phải, mũ và liên thất trước có mặt 100%
đoạn xa của các ĐM đạt 99,2% (Bảng 3.7 và Hình 4.3). Sự vắng
mặt của đoạn xa trên ảnh chụp có thể do ĐMV kém phát triển,
không có đoạn xa hoặc đoạn xa nhỏ dưới mức có thể hiện ảnh. Nhìn
chung, 64-MSCT và PCA có thể làm hiện ảnh toàn bộ chiều dài các
thân mạch chính với khả năng như nhau. Guillem Pons, Harpreet K.
Pannu và cộng sự, Miche le Hamon và cộng sự cũng đưa ra các số
liệu và nhận xét tương tự trong các báo cáo của họ.
4.3.2. Đặc điểm chung ĐMV phải (xem mục 4.2.1)
Có mặt 100%, đường kính trên 3mm, khó xác định đầu xa đoạn
gần do phụ thuộc vào sự biến đổi của vị trí và sự có mặt của nhánh
thất phải trước 1.
Nhánh nón
Có mặt ở 147/164 trường hợp, vượt trội so với tỷ lệ 107/164 của
PCA. Hơn 50% số trường hợp không có trên PCA nhưng lại có trên
64-MSCT. Vị trí nguyên ủy xếp theo tần xuất giảm dần là: đoạn gần
của ĐMV phải (51,8%), xoang ĐM chủ phải (25,85%). Số có nguyên
ủy từ xoang ĐM chủ sẽ không thể có mặt trên PCA.
Nhánh nút xoang
Là nhánh nhỏ đường kính dưới 1,5 mm, có mặt ở 79,27% , xấp xỉ
trên PCA. Nguyên ủy không hằng định: từ ĐMV phải ở 42,3%, từ đoạn
gần ĐM mũ ở 38%. Theo Andrew N Pelech và Guillem Pons-Lado: tỷ
lệ ĐMV phải khoảng 50%, 30 - 35% tách từ ĐM mũ. Lỗ ĐM này có thể
bị bít do một stent đặt ở đoạn gần ĐMV phải gây loạn nhịp tạm thời.
21
Nhánh bờ phải và các nhánh thất phải
Để tránh nhầm lẫn, quy ước gọi nhánh cho thất phải tách ở đoạn
giữa ĐMV phải là nhánh bờ phải, các nhánh cho thất phải mà tách
sớm hay muộn hơn là các nhánh thất phải (trước hay sau, tùy vị trí).
Theo quy ước này nhánh bờ phải có mặt ở 115/164 trường hợp
(chiếm 70,1%), đường kính 1,6 mm, tạo với thân mạch chính góc
72,20. Nhánh thất phải trước 1 có mặt ở 73,17% - gần như ngang tỷ lệ
nhánh bờ phải; nhánh thất phải trước 2 ở 22,6%. Nếu dựa vào nhánh
thất phải thứ nhất để làm mốc phân đoạn ĐMV ở gần 30% số trường
hợp sẽ gặp khó khăn trong phân đoạn. Nhánh thất phải sau hiện diện
với tỷ lệ không cao. Nói chung, số lượng các nhánh tới bờ phải và
thất phải không hằng định về số lượng, gồm 1 đến 5 nhánh tách ra
sau nhánh nón và nhánh nút xoang.
ĐM liên thất sau và nhánh thất trái sau
Nhánh liên thất sau (Bảng 3.14), có tỷ lệ xuất hiện 92,68%, cao
hớn mức Guillem Pons-Lado báo cáo. Như là nhánh nối tiếp của
đoạn xa ĐMV phải, nó là nhánh lớn, đường kính giữa 2 và 2,5 mm,
mức đường kính có thể đặt stent, và không bị ảnh hưởng bởi những
stent đặt trên thân mạch chính như đối với các nhánh bên. Nhánh thất
trái sau cũng có mặt ở tỷ lệ cao và có đường kính trên 2 mm, gần
tương đương với nhánh liên thất sau. Có thể coi nó và nhánh liên thất
sau như hai nhánh tận của ĐMV phải. Mức đường kính của các
nhánh này đều cho phép đưa ra chỉ định đặt stent nhưng góc tạo với
thân chính khiến việc đưa stent vào nhánh thất trái sau dễ hơn.
4.3.3. Khả năng hiện ảnh của ĐMV trái
Thân chung
Tỷ lệ không có thân chung theo y văn chỉ gặp với tần suất dưới 1%
nên việc cả 164 đối tượng đều có thân chung là bình thường. Đây là
đoạn mạch to nhất nhưng chiều dài ngắn nhất, trung bình chỉ hơn 1 cm.
Các nhánh chéo
Các nhánh chéo (Bảng 3.20) có tần suất xuất hiện từ nhánh 1 đến
các nhánh 4 - 5, tần suất xuất hiện giảm dần như ở các báo cáo khác.
Luôn có ít nhất một nhánh chéo. Nhánh chéo 1, do có mặt hằng định
hơn nhánh 3 nên có thể là mốc chia đoạn ĐM thích hợp hơn nhánh 3.
Đường kính các nhánh chéo (Bảng 3.21) ở dưới mức 2,0 mm nên
không thích hợp cho đặt stent. Trong khi đó, góc tách của các nhánh
chéo với thân chính đều nhọn, tạo thuận lợi cho việc đặt đồng thời 2
stent hình chữ Y vào thân chính và nhánh.
22
Các nhánh vách
Số lượng, tần suất xuất hiện, đường kính và góc tách của các
nhánh vách gần giống như các nhánh chéo. Sự có mặt tương đối hằng
định của nhánh vách thứ nhất làm cho nhánh này có thể được dùng
để xác định đoạn gần ĐM liên thất trước.
Động mạch mũ và các nhánh bờ tù
Sự vắng mặt đoạn xa ĐM mũ ở 1,9% số trường hợp có thể là do
tự thân ĐM này kém phát triển do sự phát triển trội ĐMV phải.
Đường kính, thân mạch ở mức tương đương ĐM gian thất trước,
thuận lợi cho đặt stent. Số liệu của Nguyễn Anh Dũng cũng cho thấy
như vậy.
Các nhánh bờ tù từ ĐM mũ cũng có tần suất xuất hiện cũng giảm
dần xuôi theo chiều thân chính. Do nhánh bờ tù 3 chỉ có mặt ở 40%
số trường hợp, việc lấy nhánh nhánh này làm mốc phân chia đoạn
gần và đoạn xa khó thực hiện được ở phần lớn trường hợp. Góc tách
các nhánh bờ tù đều là góc nhọn.
Các nhánh của thân chung và góc tách
Các nhánh tận của ĐMV trái có thể là các ĐM liên thất trước và mũ
chiếm (57,3%) hoặc có thêm nhánh thứ ba là ĐM phân giác (42,7%). Tỷ
lệ trong y văn nằm giữa 25% và 50%. Nếu xét đến đường kính của
nhánh phân giác, về thực chất hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái
vẫn là các ĐM gian thất trước và mũ. Góc giữa các nhánh gian thất
trước, mũ và thân chung cho thấy rằng việc đưa ống thông từ thân chung
vào các nhánh có thể được thực hiện dễ dàng.
4.4. Mối tƣơng quan giữa các nhánh mạch
Sau khi phân tích một số tương quan, chỉ thấy có mối tương quan
chặt chẽ giữa góc tách của nhánh chéo 1 và khả năng hiện ảnh nhánh
bờ tù 1. Nhánh chéo 1 có góc tách càng lớn thì khả năng không xuất
hiện nhánh bờ tù 1 càng cao và ngược lại, với r = 13 (p < 0,05).
4.5. Một số bất thƣờng giải phẫu
Tổng của các loại bất thường cộng lại gặp ở 25/164 BN (15,24%).
Tỷ lệ này cao hơn mức 12% của Chaitman và cộng sự nhưng thấp
hơn tỷ lệ thấy được trên phẫu tích của của Skandalakis: riêng tỷ lệ
cầu cơ đạt khoảng 22%. Trong các loại bất thường, đảo ngược vị trí
lỗ xuất phát gặp ở 0,6%, lỗ xuất phát cao gặp ở 1,83% và dạng cầu cơ
gặp ở 13,41%.
23
KẾT LUẬN
Phân tích dữ liệu 64- MSCT và PCA của 164 bệnh nhân, chúng
tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Khả năng hiện ảnh các đoạn và nhánh ĐMV trên các hình ảnh
chụp 64-MSCT và PCA; các kích thƣớc
- Các đoạn: 100% các đoạn của ĐMV phải và ĐM liên thất
trước, đoạn gần và giữa của ĐM mũ, thân chung ĐMV trái và ĐM
phân giác hiện ảnh trên cả 64-MSCT và PCA; đoạn xa ĐM mũ hiện
ảnh 98,17% trên 64-MSCT, so với PCA thì nhánh này có độ nhạy
98,1%, độ đặc hiệu 50%.
- Các nhánh của động mạch vành phải: tỷ lệ hiện ảnh trên
64-MSCT của các nhánh nón, nút xoang, thất phải trước 1, phải trước 2,
bờ phải, liên thất sau và thất trái sau lần lượt là 89,6%, 79,27; 70%,
73,2%; 22,6%; 70,1%; 92,7%; 89,6%. Khi so sánh 64-MSCT với các tỷ
lệ tương ứng trên PCA thì các nhánh này có độ nhạy lần lượt là 95%;
98,5%; 93,2%; 81,8%; 84,4%; 56,2%; 97,1% và độ đặc hiệu là 41,7%;
60,9%; 60,7%; 86,6%; 88,9%; 65,9%; 46,4%.
- Các nhánh của động mạch liên thất trƣớc: Tỷ lệ hiện ảnh trên
64- MSCT của các nhánh chéo 1, chéo 2, chéo 3, vách 1, vách 2 và vách
3 lần lượt là 100%; 84,8%; 34,8%; 94,5%; 67,1%; 20,7%. Khi so sánh
64-MSCT với các tỷ lệ tương ứng trên PCA thì các nhánh có độ nhạy
lần lượt là 100%; 96,1%; 73,1%; 96,8%; 79,5%; 43,1% và độ đặc hiệu
là 100%; 57,1%; 83%; 57,1%; 69%; 89,1%.
- Các nhánh của động mạch mũ: Các nhánh bờ tù 1,bờ tù 2, bờ tù 3 có
tỷ lệ hiện ảnh trên 64- MSCT lần lượt là 97,6%; 75,6%; 40,2%. Khi so sánh
64-MSCT với các tỷ lệ tương ứng trên PCA thì các nhánh có độ nhạy lần
lượt là 100%; 94,3%; 77,6%; độ đặc hiệu là 44,1%; 80,5%; 80,5%.
- Mối tƣơng quan giữa các lỗ ĐMV với xoang ĐM chủ và giữa
các nhánh
+ Mối liên quan giữa ĐMV với xoang ĐM chủ chỉ thấy được trên
64 - MSCT, tỷ lệ giữa khoảng cách từ đáy xoang đến lỗ nguyên ủy
ĐMV so với chiều cao xoang ĐM chủ là 71%.
24
+ Khả năng hiện ảnh nhánh chéo 1 có mối liên quan chặt chẽ với
góc tạo bởi nhánh bờ tù 1 và thân chính ĐM mũ và ngược lại.
- Đƣờng kính của các đoạn mạch và các nhánh mạch vành
Đường kính các đoạn: Trên cả 64-MSCT và PCA, đoạn gần của
các ĐM vành phải, liên thất trước và mũ có các giá trị đường kính
lòng mạch trung bình giữa 3,0 và 4,0 mm; đoạn giữa của các ĐM này
có giá trị giữa 2,5 và 3,0mm; đoạn xa của các ĐM này có giá trị giữa
2,0 và 3,0mm; thân chung ĐMV trái có giá trị cao nhất, giữa 4,5 và
5,0mm.
- Đường kính các nhánh: Trên cả 64-MSCT và PCA, đường kính
các nhánh của ĐMV phải, ĐM liên thất trước và ĐM mũ hầu hết nhỏ
hơn 1,5mm; riêng các nhánh: bờ phải, liên thất sau và thất trái sau có
đường kính lớn hơn 2mm.
- Góc hợp bởi các nhánh và thân mạch chính (được đo trên cả
64-MSCT và PCA).
+ Các góc giữa ĐMV phải và các nhánh của nó (nón, bờ phải, thất
phải trước 1 và thất phải trước 2) nằm trong khoảng từ 720 - 850.
+ Các góc giữa ĐM liên thất trước và các nhánh của nó (chéo 1, 2
và 3) nằm trong khoảng từ 480 - 660; các nhánh bờ tù cũng tạo những
góc tương tự với ĐM mũ.
2. Một số bất thƣờng giải phẫu
Trong 164 bệnh nhân có 25 bệnh nhân có bất thường giải phẫu
hiếm gặp (15,24%) ở hai dạng:
- Những bất thường nguyên uỷ: 3/164 trường hợp (1,82%), gồm
1 trường hợp lỗ ĐMV phải nằm ở xoang ĐM chủ trái (0,6%) và 2.
trường hợp lỗ ĐMV nằm ở cao hơn xoang ĐM chủ.
- Những bất thường đường đi: 22/164 trường hợp (13,41%) có
cầu cơ, trong đó 21 trường hợp (12,8%) là cầu cơ của ĐM liên thất
trước. Hầu hết cầu cơ ĐM liên thất trước nằm ở đoạn giữa (81,84%).
1
INTRODUCTION
Coronary artery diseases are among leading causes of death.
Therefore, treatments and interventions of these diseases is more and
more attracting attention and achieving advances thank to the creation
of new technologies.
There are many variations and anomalies in coronary artery
anatomy. Mastering these changes is an important basis for clinicians to
interpret the angiography films, perform operation or conorary
intervention procedures (conorary enlarging or stenting) correctly in
order to improve efficiency of treatment. During conorary intervention
at a concrete segment or branch, clinician needs to know meticulous
information about its frequency of presence, position, size, direction
and angle of separation.
The current image diagnostic techniques allow us to visualize
arteries in high resolution. As usual, the vascular images taken by
percutaneous coronary angiography (PCA) are considered as "gold
standard" and as a basis for assessing the ability of visualization of
other devices. The 64-MSCT (Multislice Spiral computed tomography)
has very high value in visualization of coronary arteries, and in
assessment of its
value, making a comparison with PCA by
mathematical analysis is needed.
In foreign medical literature, there are many reports about the
variations or anomalies of the arteries on MSCT images and about the
difficulties in vascular intervention in these anatomical changes.In
Vietnam, reports are mainly restricted in vascular lesions of a segment
or branch, and there are no researches on anatomy of conorary arteries
based on MSCT images. With the above reasons, we conducted the project
“Research on the anatomy of the coronary arteries using 64- multislice
spiral computed tomography images, comparing with percutaneous
coronary angiography” to reach the following objectives:
1. To identify the ability of visualization, size, separation
angle of segments and branches of coronary arteries on 64multislice spiral computed tomography scanner images,
comparing with percutaneous coronary angiography images.
2. To identify some anatomical anomlies of coronary arteries on
64-multislice spiral computed tomography scanner and
percutaneous coronary angiography images.
Tài liệu liên quan
Luận văn nghiên cứu phát triển chăn nuôi dê trên địa bàn huyện ba vì, tỉnh hà tây
Luận văn nghiên cứu giải pháp đẩy mạnh sản xuất và tiêu thụ sản phẩm của các cơ sở chế biến luồng trên địa bàn huyện quan hóa tỉnh thanh hóa
Nghiên cứu sự biến động đất nông nghiệp do ảnh hưởng của quá trình công nghiệp hóa và đô thị hóa huyện sóc sơn, thành phố hà nội
Báo cáo "Nghiên cứu giải pháp bảo mật thoại trên mạng internet " docx
Nghiên cứu giải phẫu thần kinh giữa, thần kinh trụ và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với kỹ thuật vi phẫu
Nghiên cứu giải phẫu hang chũm ứng dụng trong phẫu thuật tai - xương chũm
Nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai
Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân
Nghiên cứu giải pháp chống mạch đùn mạch sủi đảm bảo an toàn đê trên địa bàn tỉnh Hà Nam
Luận văn: NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH TỶ LỆ PROTEIN TRÊN NĂNG LƯỢNG TRAO ĐỔI CÓ BỔ SUNG MỘT SỐ AXIT AMIN THIẾT YẾU VÀ TỶ LỆ MỘT SỐ AXIT AMIN THIẾT YẾU SO VỚI LYSINE TRONG THỨC ĂN HỖN HỢ P CHO LỢN CON GIAI ĐOẠN SAU CAI SỮA potx
Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về
(2.45 MB) - Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch qua da (TT)
Tải bản đầy đủ ngay
×

Server: Apache