text:
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Mục lục
1. Người nghi lao phổi
- Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
- Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
- Người nhiễm
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,…
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…
- Các trường hợp có bất thường trên Xquang phổi đều cần xem xét phát hiện lao phổi.
2. Chẩn đoán lao phổi
Lâm sàng
- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,….).
Cận lâm sàng
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.
- Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Xquang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định:
- Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.
- Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc
- Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2).
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
- Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Lao kê: Là một trong các thể lao phổi.
Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ.
Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể tím tái. Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều). Xét nghiệm đờm thường âm tính. Ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính.
Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV.
- Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP).
3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
Chẩn đoán lao ngoài phổi
Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán – do vậy để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:
- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
- Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
- Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.
- Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.
- Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.
- Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học.
- Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Chẩn đoán một số lao ngoài phổi thường gặp
- Lao hạch
Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, không đau sau đó dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, hạch nhuyễn hóa, rò mủ. Có thể khỏi và để lại sẹo xấu.
Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB; ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch.
- Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao
Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Xquang ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
- Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao
Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng tim. Triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược nếu có hội chứng ép tim cấp. Nghe có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều.
Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng tim bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy.
- Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao
Triệu chứng lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột.
Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng bụng bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao.
- Lao màng não-não
Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig (+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).
Chọc dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hoá dịch não tủy thường thấy protein tăng và đường giảm. Tế bào trong dịch não tuỷ tăng vừa thường dưới 600 tế bào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (mủ)
Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tuỷ, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng) hoặc các phương pháp mới như Xpert MTB/RIF, nhuộm soi trực tiếp AFB (+) với tỷ lệ rất thấp.
Chụp MRI não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (U não, Viêm não, Áp xe não, Sán não…).
Chẩn đoán loại trừ với các căn nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác.
- Lao xương khớp
Triệu chứng lâm sàng: Hay gặp ở cột sống với đặc điểm: đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ gây liệt.
Ngoài cột sống lao còn hay gặp ở các khớp lớn với biểu hiện: sưng đau khớp kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, có thể dò mủ bã đậu.
Chụp Xquang, CT, MRI cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang, CT, MRI cột sống, khớp. Nếu có áp xe lạnh, dò mủ xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào.
- Lao tiết niệu – sinh dục
Lâm sàng: Hay gặp triệu chứng rối loạn bài tiết nước tiểu (đái buốt, đái dắt) kéo dài từng đợt, điều trị kháng sinh đỡ sau đó lại bị lại, có thể đái máu không có máu cục, đái đục, đau thắt lưng âm ỉ.
Lao sinh dục nam: Sưng đau tinh hoàn, mào tinh hoàn, ít gặp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hoàn.
Lao sinh dục nữ: Ra khí hư, rối loạn kinh nguyệt, dần dần “mất kinh”, vô sinh.
Chẩn đoán xác định: Tìm thấy vi khuẩn lao trong nước tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dò, khí hư bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi cấy trên môi trường lỏng), nhuộm soi trực tiếp AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Chụp UIV thấy hình ảnh gợi ý lao (đài thận cắt cụt, hang lao, niệu quản chít hẹp…). Soi bàng quang, soi tử cung và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh, tế bào có nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao. Chọc hút dịch màng tinh hoàn (có đặc điểm như lao các màng khác trong cơ thể), chọc dò “u” tinh hoàn xét nghiệm tế bào có viêm lao.
- Các thể lao khác ít gặp hơn: Lao da, lao lách, lao gan, v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào.
4. Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán – xem phụ lục 3)
Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc:
- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II
- Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc.
- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I
- Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc II
- Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).
- Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đồ I hoặc II).
- Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).
- Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.
- Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ).
Lâm sàng:
- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc: Hain test, Xpert MTB/RIF.
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát. Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc:
Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị phác đồ IV.
5. Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV
- Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV (PITC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao). Thực hiện quy trình xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế:
- Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV
Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây:
- Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh – dạy nghề,…
- Tư vấn cho từng cá nhân.
- Ngoài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền… có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn.
Nội dung tư vấn bao gồm:
- Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh,
- Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đối với người bệnh, các thông tin sau cần được cung cấp cho người bệnh:
- Người mắc lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV,
- Chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị lao đơn thuần.
- Xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV,
- Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác,
- Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính,
- Giải đáp những thắc mắc – băn khoăn của người bệnh.
- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
- Khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu lại trong hồ sơ người bệnh.
- Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống Nếu test sàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép khẳng định HIV (thông thường là Trung Tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh hoặc trung tâm HIV/AIDS hoặc những phòng xét nghiệm được cấp chứng chỉ khác) thực hiện. Thông thường kết quả sẽ có sau 7 – 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.
- Trả kết quả – Tư vấn sau khi có kết quả xét nghiệm
Tùy theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình huống sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao:
Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính:
- Thông báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm tín
- Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ).
- Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV
- Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV nếu họ có yêu cầu.
Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính:
- Thông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh về kết quả xét nghiệm.
- Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
- Tư vấn cho người bệnh về sự cần thiết của chăm sóc – điều trị HIV, thông tin các dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh.
- Tư vấn các công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng các bệnh lây truyền cho bản thân và người thân.
- Trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân… động viên tư vấn những người này xét nghiệm HIV tự nguyện.
- Giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị ARV sớm nhất có thể và điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole.
- Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận được dịch vụ.
Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV là không xác định:
- Giải thích để người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm.
- Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm
- Hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày.
- Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong.
Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn sàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.
Chẩn đoán mắc lao ở người nhiễm HIV do thầy thuốc quyết định, dựa trên yếu tố nguy cơ mắc lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
- Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV
- Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
- Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
- Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
- Các dấu hiệu lâm sàng
Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều trị dự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.
Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH:
- Ho
- Sốt nhẹ về chiều.
- Sút cân.
- Ra mồ hôi trộm.
Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám phát hiện lao phổi.
Về thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần phát hiện người bệnh có dấu hiệu nguy hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở >30 lần/phút, sốt cao >39 độ C, mạch nhanh >120 lần/phút – để có những có những quyết định xử trí phù hợp. (Xem sơ đồ xử trí phụ lục 5)
- Cận lâm sàng
Vi khuẩn học:
- Xét nghiệm đờm: Tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau:
- Nhuộm soi đờm trực tiếp: được áp dụng ở tuyến huyện hoặc các điểm kính. Cần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nhất 2 giờ. Thời gian cho kết quả trong ngày đến khám.
- Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện được vi khuẩn lao và tính chất kháng Thời gian cho kết quả khoảng 2 giờ. Người bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tượng được ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF.
- Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính. Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian cho kết quả dương tính sau 2 tuần (nếu cấy ở mội trường lỏng) và sau 3 – 4 tuần (nếu cấy ở môi trường đặc).
- Bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao: trong dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, hạch,…
Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang:
- Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thương trên Xquang ngực không khác biệt so với ở người HIV âm tính. Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản … cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).
- Lao ngoài phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan – bộ phận tổn thương.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các tổn thương gợi ý
Mô bệnh học – giải phẩu bệnh: sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng như hoại tử bã đậu, tế bào hình đế dép, nang lao,…
Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV:
- Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào.
- Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim Xquang ở người bệnh có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy nhanh, cần ưu tiên chỉ định xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho người có HIV.
Chẩn đoán loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV:
Khi sàng lọc lâm sàng người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệu chứng ( ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi trộm) thì có thể loại trừ lao hoạt động và cho người bệnh dùng INH điều trị phòng sớm.
Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV(+) (xem phụ lục 4 và 5)
6. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em
Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70 – 80%), trong đó chủ yếu là lao sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20-30%.
Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp. Do đó việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em chủ yếu dựa vào ba yếu tố:
(i) tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm, (ii) các dấu hiệu lâm sàng nghi lao và (iii) tổn thương nghi lao trên phim Xquang. Trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên có thể chẩn đoán và cho điều trị lao để phòng mắc lao tiến triển khi trẻ lớn.
Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao
Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao khi có triệu chứng lâm sàng nghi lao:
- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây
- Trẻ em dưới 5 tuổi.
- Trẻ em nhiễm HIV.
- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng.
- Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi.
Các phương pháp chẩn đoán
- Khai thác tiền sử
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với người mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại là một trong 3 yếu tố quan trọng chẩn đoán lao.
Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: sút cân hoặc không tăng cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ…) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao.
- Khám lâm sàng
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trên biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không. Trẻ mắc lao có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng.
Triệu chứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ,…các triệu chứng này không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày (không điều trị bằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp.
Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp…
Nghe phổi: có thể thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi chỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy.
Xét nghiệm vi khuẩn
- Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khi nào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện).
- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn.
- Chụp Xquang
- Cần chụp Xquang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi, xương khớp, cột sống,…Các tổn thương nghi lao trên Xquang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có giá trị để chẩn đoán
- Những hình ảnh bất thường trên phim Xquang lồng ngực thường quy (thẳng và nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em:
- Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực.
- Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
- Các hạt kê ở nhu mô phổi.
- Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn).
- Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim – có xu hướng gặp ở trẻ lớn.
- Viêm rãnh liên thùy phổi.
- Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em
- Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ.
- Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%).
- Chẩn đoán hình ảnh: CT, MRI, siêu âm.
- Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tuỷ sống lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, tổ chức học và vi khuẩn học.
- Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
- Xét nghiệm HIV
Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV.
Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em
- Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường).
- Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao.
- Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên.
(Xem sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao phổi trẻ em ở phụ lục số 6)
Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em
- Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em:
- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao).
- Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổi rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi).
- Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, xét nghiệm và các khuyến cáo đối với các Lao ngoài phổi trẻ em theo nhóm tuổi được tóm tắt ở bảng dưới đây:
* Đặc điểm: dịch lỏng màu vàng chanh, protein cao, nhuộm soi trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lympho.
** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao.
(Xem sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao trẻ em ở phụ lục số 7)
7. Phân loại bệnh lao
Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
- Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi.
- Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,… Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,…) được ghi là chẩn đoán chính.
Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-).
- Xem thêm tiêu chuẩn ở phần chẩn đoán.
Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn
- Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như Xpert MTB/RIF).
- Người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): là người bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học. Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán lao dựa trên hình ảnh Xquang bất thường nghi lao; dựa trên triệu chứng lâm sàng, tiền sử; hoặc các ca lao ngoài phổi không có xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn Các trường hợp người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán lâm sàng) sau đó tìm thấy vi khuẩn lao bằng các xét nghiệm cần được phân loại lại là người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn.
Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao
- Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+).
- Thất bại điều trị: Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+).
- Khác:
- Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi).
Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV
- Người bệnh lao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(+).
- Người bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(-), các người bệnh lúc đầu kết quả HIV(-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dương tính cần được phân loại lại.
- Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại.
Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc
Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau:
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
Phân loại người bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị
- Lao đa kháng mới: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phát).
- Tái phát: là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
- Thất bại công thức I: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức I trước đây.
- Thất bại công thức II: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức II trước đây.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
- Lao đa kháng khác: là người bệnh lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây.
Phân loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị
- S+, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính.
- S-, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính.
- S+, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính.
Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của TCYTTG) – Lưu ý: Hiện nay CTCLQG đang chỉnh sửa biểu mẫu theo phân loại mới của WHO, vì vậy phân loại sau đây chỉ áp dụng khi có biểu mẫu mới.
- Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Người bệnh điều trị lại bao gồm:
- Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao trở lại.
- Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất.
- Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.
- Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không xác định được kết quả điều trị.
- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.

markdown:
Lao là một
[bệnh truyền nhiễm](https://thuocchuabenh.vn/benh-truyen-nhiem) do vi khuẩn lao *(Mycobacterium tuberculosis) *gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Mục lục
## 1. Người nghi lao phổi
- Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
- Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
- Người nhiễm
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
- Người mắc các bệnh mạn tính:
[loét dạ dày]( https://thuocchuabenh.vn/benh-tieu-hoa/loet-da-day-ta-trang.html)-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,…
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…
*Các trường hợp có bất thường trên Xquang phổi* *đều cần xem xét phát hiện lao phổi.*
-
## 2. Chẩn đoán lao phổi
### Lâm sàng
*Toàn* *thân*: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. *Cơ năng*: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. *Thực thể*: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,….).
### Cận lâm sàng
*Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB:*Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. *Xét nghiệm Xpert MTB/RIF*(nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu *Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao:*Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện. *Xquang phổi thường quy:*Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. *Xquang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi.*
### Chẩn đoán xác định
**Chẩn đoán xác định:**
- Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.
- Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán.
**Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB** **: Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc** *Lao phổi AFB(+)* **: Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2).** *Lao phổi AFB(-)*
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
- Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
**Là một trong các thể lao phổi. Lao kê: ** *Lâm sàng: *Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ. *Chẩn đoán xác định: *Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể tím tái. Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều). Xét nghiệm đờm thường âm tính. Ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính.
Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV.
**Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do** *Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh:* *Pneumocystis jiroveci*hay còn gọi là *Pneumocystis carinii*(PCP).
## 3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
### Chẩn đoán lao ngoài phổi
Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán – do vậy để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:
- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
- Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
- Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.
- Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.
- Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.
- Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học.
- Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
### Chẩn đoán một số lao ngoài phổi thường gặp
*Lao hạch* *Lâm sàng*: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, không đau sau đó dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, hạch nhuyễn hóa, rò mủ. Có thể khỏi và để lại sẹo xấu. *Chẩn* *đoán xác định*: Sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB; ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch. *Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao* *Triệu* *chứng lâm sàng: *Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Xquang ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
*Chẩn* *đoán xác định: *Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào. *Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao* *Triệu* *chứng lâm sàng: *Các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng tim. Triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược nếu có hội chứng ép tim cấp. Nghe có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều.
Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim.
*Chẩn* *đoán xác định: *Chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng tim bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. *Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao* *Triệu chứng lâm sàng: *Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. *Siêu âm *ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, *nội soi ổ bụng *thấy các hạt lao. *Chẩn đoán xác định: *Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng bụng bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao. *Lao màng não-não* *Triệu chứng lâm sàng: *Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig (+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới *(liệt* *cứng hoặc liệt mềm).* *Chọc dịch não tuỷ *áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hoá dịch não tủy thường thấy protein tăng và đường giảm. Tế bào trong dịch não tuỷ tăng vừa thường dưới 600 tế bào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (mủ) *Chẩn đoán xác định: *Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tuỷ, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng) hoặc các phương pháp mới như Xpert MTB/RIF, nhuộm soi trực tiếp AFB (+) với tỷ lệ rất thấp.
Chụp MRI não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (U não, Viêm não, Áp xe não, Sán não…).
Chẩn đoán loại trừ với các căn nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác.
*Lao xương khớp* *Triệu* *chứng lâm sàng*: Hay gặp ở cột sống với đặc điểm: đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ gây liệt.
Ngoài cột sống lao còn hay gặp ở các khớp lớn với biểu hiện: sưng đau khớp kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, có thể dò mủ bã đậu.
Chụp Xquang, CT, MRI cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp.
*Chẩn* *đoán xác định*: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang, CT, MRI cột sống, khớp. Nếu có áp xe lạnh, dò mủ xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào. *Lao tiết niệu – sinh dục* *Lâm sàng*: Hay gặp triệu chứng rối loạn bài tiết nước tiểu (đái buốt, đái dắt) kéo dài từng đợt, điều trị kháng sinh đỡ sau đó lại bị lại, có thể đái máu không có máu cục, đái đục, đau thắt lưng âm ỉ. *Lao sinh dục nam*: Sưng đau tinh hoàn, mào tinh hoàn, ít gặp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hoàn. *Lao* *sinh* *dục nữ*: Ra khí hư, rối loạn kinh nguyệt, dần dần “mất kinh”, vô sinh. *Chẩn* *đoán xác định*: Tìm thấy vi khuẩn lao trong nước tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dò, khí hư bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi cấy trên môi trường lỏng), nhuộm soi trực tiếp AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Chụp UIV thấy hình ảnh gợi ý lao (đài thận cắt cụt, hang lao, niệu quản chít hẹp…). Soi bàng quang, soi tử cung và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh, tế bào có nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao. Chọc hút dịch màng tinh hoàn (có đặc điểm như lao các màng khác trong cơ thể), chọc dò “u” tinh hoàn xét nghiệm tế bào có viêm lao. *Các thể lao khác ít gặp hơn*: Lao da, lao lách, lao gan, v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào.
## 4. Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán – xem phụ lục 3)
Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc:
- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II
- Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc.
- Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I
- Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc II
- Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).
- Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đồ I hoặc II).
- Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).
- Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.
- Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ).
Lâm sàng:
- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc: Hain test, Xpert MTB/RIF.
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát. Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc:
*Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:*
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị phác đồ IV.
## 5. Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV
- Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV (PITC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao). Thực hiện quy trình xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế:
*Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV*
Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây:
- Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh – dạy nghề,…
- Tư vấn cho từng cá nhân.
- Ngoài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền… có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn.
**Nội dung tư vấn bao gồm:**
- Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh,
- Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đối với người bệnh, các thông tin sau cần được cung cấp cho người bệnh:
- Người mắc lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV,
- Chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị lao đơn thuần.
- Xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV,
- Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác,
- Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính,
- Giải đáp những thắc mắc – băn khoăn của người bệnh.
*Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV*
-
- Khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu lại trong hồ sơ người bệnh.
- Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống Nếu test sàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép khẳng định HIV (thông thường là Trung Tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh hoặc trung tâm HIV/AIDS hoặc những phòng xét nghiệm được cấp chứng chỉ khác) thực hiện. Thông thường kết quả sẽ có sau 7 – 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.
*Trả* *kết quả – Tư vấn sau khi có kết quả xét nghiệm*
-
Tùy theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình huống sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao:
#### Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính:
- Thông báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm tín
- Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ).
- Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV
- Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV nếu họ có yêu cầu.
#### Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính:
- Thông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh về kết quả xét nghiệm.
- Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
- Tư vấn cho người bệnh về sự cần thiết của chăm sóc – điều trị HIV, thông tin các dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh.
- Tư vấn các công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng các bệnh lây truyền cho bản thân và người thân.
- Trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân… động viên tư vấn những người này xét nghiệm HIV tự nguyện.
- Giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị ARV sớm nhất có thể và điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole.
- Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận được dịch vụ.
#### Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV là không xác định:
- Giải thích để người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm.
- Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm
- Hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày.
- Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong.
Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn sàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.
Chẩn đoán mắc lao ở người nhiễm HIV do thầy thuốc quyết định, dựa trên yếu tố nguy cơ mắc lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
*Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV*
- Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
- Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
- Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
*Các dấu hiệu lâm sàng*
-
Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều trị dự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.
Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH:
- Ho
- Sốt nhẹ về chiều.
- Sút cân.
- Ra mồ hôi trộm.
Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám phát hiện lao phổi.
Về thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần phát hiện người bệnh có dấu hiệu nguy hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở >30 lần/phút, sốt cao >39 độ C, mạch nhanh >120 lần/phút – để có những có những quyết định xử trí phù hợp. (Xem sơ đồ xử trí phụ lục 5)
*Cận* *lâm sàng*
Vi khuẩn học:
- Xét nghiệm đờm: Tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau:
- Nhuộm soi đờm trực tiếp: được áp dụng ở tuyến huyện hoặc các điểm kính. Cần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nhất 2 giờ. Thời gian cho kết quả trong ngày đến khám.
- Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện được vi khuẩn lao và tính chất kháng Thời gian cho kết quả khoảng 2 giờ. Người bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tượng được ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF.
- Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính. Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian cho kết quả dương tính sau 2 tuần (nếu cấy ở mội trường lỏng) và sau 3 – 4 tuần (nếu cấy ở môi trường đặc).
- Bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao: trong dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, hạch,…
Chẩn đoán hình ảnh:
*X quang:*
- Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thương trên Xquang ngực không khác biệt so với ở người HIV âm tính. Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản … cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).
- Lao ngoài phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan – bộ phận tổn thương.
*Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):*thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các tổn thương gợi ý *Mô* *bệnh* *học* **sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng như hoại tử bã đậu, tế bào hình đế dép, nang lao,… – giải phẩu bệnh: **
#### Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV:
- Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào.
- Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim Xquang ở người bệnh có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy nhanh, cần ưu tiên chỉ định xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho người có HIV.
#### Chẩn đoán loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV:
Khi sàng lọc lâm sàng người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệu chứng ( ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi trộm) thì có thể loại trừ lao hoạt động và cho người bệnh dùng INH điều trị phòng sớm.
#### Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV(+) (xem phụ lục 4 và 5)
**6. Chẩn** ** đoán bệnh lao ở trẻ em**
Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70 – 80%), trong đó chủ yếu là lao sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20-30%.
Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp. Do đó việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em chủ yếu dựa vào ba yếu tố:
(i) tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm, (ii) các dấu hiệu lâm sàng nghi lao và (iii) tổn thương nghi lao trên phim Xquang. Trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên có thể chẩn đoán và cho điều trị lao để phòng mắc lao tiến triển khi trẻ lớn.
#### Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao
Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao khi có triệu chứng lâm sàng nghi lao:
- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây
- Trẻ em dưới 5 tuổi.
- Trẻ em nhiễm HIV.
- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng.
- Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi.
#### Các phương pháp chẩn đoán
*Khai thác tiền sử*
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với người mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại là một trong 3 yếu tố quan trọng chẩn đoán lao.
Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: sút cân hoặc không tăng cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ…) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao.
*Khám lâm sàng*
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trên biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không. Trẻ mắc lao có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng.
Triệu chứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ,…các triệu chứng này không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày (không điều trị bằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp.
Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp…
Nghe phổi: có thể thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi chỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy.
*Xét nghiệm vi khuẩn*
- Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khi nào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện).
- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn.
*Chụp Xquang*
-
- Cần chụp Xquang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi, xương khớp, cột sống,…Các tổn thương nghi lao trên Xquang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có giá trị để chẩn đoán
- Những hình ảnh bất thường trên phim Xquang lồng ngực thường quy (thẳng và nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em:
- Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực.
- Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
- Các hạt kê ở nhu mô phổi.
- Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn).
- Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim – có xu hướng gặp ở trẻ lớn.
- Viêm rãnh liên thùy phổi.
*Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em*
-
- Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ.
- Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%).
- Chẩn đoán hình ảnh: CT, MRI, siêu âm.
- Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tuỷ sống lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, tổ chức học và vi khuẩn học.
- Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
*Xét nghiệm HIV*
-
Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV.
#### Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em
- Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường).
- Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao.
- Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có
**ít nhất 2 trong 3**yếu tố trên.
(Xem sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao phổi trẻ em ở phụ lục số 6)
*Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em* *Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em*
- Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em:
- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao).
- Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổi rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi).
- Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ
**có ít nhất 2 trong 3**yếu tố trên
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, xét nghiệm và các khuyến cáo đối với các Lao ngoài phổi trẻ em theo nhóm tuổi được tóm tắt ở bảng dưới đây:
|
|Vị trí Lao ngoài phổi |
|Biểu hiện lâm sàng hay gặp |
|Xét nghiệm |
|Khuyến cáo
|
|
|– Thường thấy ở hạch ở cổ
|
– Không đối xứng, không đau, lúc đầu hạch chắc, di động, hạch phát triển chậm. Sau đó hạch mềm, dính và có thể rò
|– Chọc hút kim nhỏ khi có điều kiện để nuôi cấy và xét nghiệm tế bào.
|
– Mantoux thường dương tính mạnh.
|– Điều trị lao hạch
|
– Nếu có hạch ngoại vi to ở cùng bên tiêm BCG, xem xét khả năng viêm hạch do BCG. Nếu xác định hạch viêm do tiêm BCG chỉ xử trí tại chỗ hạch viêm.
|
|
|Rì rào phế nang giảm và gõ đục Có thể có đau ngực||Chụp Xquang
|
Chọc dịch màng phổi *
|– Điều trị lao
|
– Nếu dịch màng phổi có mủ xem khả năng viêm mủ màng phổi và chuyển lên tuyến trên.
|
|Trẻ em dư ới 5 tuổi mắc thể lao lan tràn và nặng.
|
|
|Đau đầu, khó chịu, quấy khóc, nôn, hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt,…||– Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ *.
|
– Xquang phổi
|Nhập viện điều trị lao **|
|
|
|Dấu hiêu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi), hôn mê, suy kiệt…||Xquang phổi||Điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên|
|
|Trẻ em từ 5 tuổi trở lên
|
|
|Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng||Chọc hút dịch màng bụng *||Chuyển lên tuyến trên **|
|
|
|Đau cột sống vùng tổn thương, đau tăng khi vận động. Cột sống bị biến dạng,
|
có thể chân bị yếu/bị liệt
|Chụp Xquang cột sống||Chuyển lên tuyến trên**|
|
|
|– Tim nhịp nhanh
|
– Tiếng tim mờ
– Mạch khó bắt
– Khó thở
|Xquang lồng ngực
|
Siêu âm tim, chọc dịch màng tim *
|Chuyển lên tuyến trên**|
|
|
|– Gặp ở cuối các xương dài, khớp sưng biến dạng, hạn chế vận động.
|
– Tràn dịch một bên, thường ở khớp gối hoặc khớp háng.
|Chụp Xquang/ hút dịch ổ khớp *||Chuyển lên tuyến trên **|** * *Đặc điểm: dịch lỏng màu vàng chanh, protein cao, nhuộm soi trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lympho.* *** * *Nếu* *không chuyển được bắt đầu điều trị lao.*
(Xem sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao trẻ em ở phụ lục số 7)
**7. Phân** ** loại bệnh lao**
*Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu* *Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu* *Lao phổi*: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. *Lao ngoài phổi*: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,… Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,…) được ghi là chẩn đoán chính.
### Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-).
- Xem thêm tiêu chuẩn ở phần chẩn đoán.
### Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn
- Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như Xpert MTB/RIF).
- Người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): là người bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học. Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán lao dựa trên hình ảnh Xquang bất thường nghi lao; dựa trên triệu chứng lâm sàng, tiền sử; hoặc các ca lao ngoài phổi không có xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn Các trường hợp người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán lâm sàng) sau đó tìm thấy vi khuẩn lao bằng các xét nghiệm cần được phân loại lại là người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn.
### Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao
*Mới:*Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. *Tái phát:*Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+). *Thất bại điều trị:*Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc. *Điều trị lại sau bỏ trị:*Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+). *Khác:*
- Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
*Chuyển đến:*Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi).
### Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV
- Người bệnh lao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(+).
- Người bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(-), các người bệnh lúc đầu kết quả HIV(-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dương tính cần được phân loại lại.
- Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại.
### Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc
Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau:
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone
**hoặc**với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone
**và**với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
*Phân loại người bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị* *Lao đa kháng mới*: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phát). *Tái phát*: là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng. *Thất bại công thức I*: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức I trước đây. *Thất bại công thức II*: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức II trước đây. *Điều trị lại sau bỏ trị*: Là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng. *Lao* *đa* *kháng khác*: là người bệnh lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây.
*Phân loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị*
- S+, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính.
- S-, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính.
- S+, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính.
Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của TCYTTG) – Lưu ý: Hiện nay CTCLQG đang chỉnh sửa biểu mẫu theo phân loại mới của WHO, vì vậy phân loại sau đây chỉ áp dụng khi có biểu mẫu mới.
- Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Người bệnh điều trị lại bao gồm:
- Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao trở lại.
- Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất.
- Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.
- Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không xác định được kết quả điều trị.
- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.


text:
Miền Bắc (từ Huế trở ra)
Mr. Đặng Văn Tuấn
091 949 0330
Miền Nam (từ Đà Nẵng trở vào)
Ms. Võ Thanh Tịnh
0931 901 365
Ms. Đỗ Ái Vy
0969 909 931
日本のビジネスサポート
Ms. Nguyễn Ly An
0973 951 733
nihon@tuyencongnhan.vn
Hà Nội: Unit 1809, Tòa nhà Cen Group, 137 Nguyễn Ngọc Vũ, Cầu Giấy, Hà Nội
Tổng đài thông tin việc làm: 1900 636 108
Tel: 098 352 9955 (Dành cho nhà tuyển dụng)
Website: tuyencongnhan.vn;
Email: info@tuyencongnhan.vn
Ứng dụng di động
Hotline: 098 352 9955 (Tư vấn Nhà tuyển dụng)
Tổng đài Tư vấn và hỗ trợ ứng viên: 1900 636 108
việc làm nhà máy, tuyen dung cong nhan, việc làm công nhân,

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

Vary: Accept-Encoding

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Content-Type-Options: nosniff


text:
Khách sạn Giá rẻ tại Webster
Tìm khách sạn Giá rẻ tại Webster
Hưởng Giá Bí mật tại một số khách sạn
Giá này không dành cho tất cả mọi người.
Địa danh và thông tin tìm kiếm phổ biến tại Webster
Khách sạn Giá rẻ tại Webster
- Đặt nhiều nhấtRelax Inn
34 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
25 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
25 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
18 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
15 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
Khách sạn Giá rẻ trong phạm vi 15 km tại Webster
65 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
45 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
32 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
30 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
11 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
Khách sạn Giá rẻ tại Webster
Bất kể đang lên kế hoạch cho một chuyến du lịch, kỳ nghỉ hè hay đi công tác tại Webster, Hotels.com luôn có phòng phù hợp cho bạn.

markdown:
# Khách sạn Giá rẻ tại Webster
## Tìm khách sạn Giá rẻ tại Webster
Hưởng Giá Bí mật tại một số khách sạn
Giá này không dành cho tất cả mọi người.
## Địa danh và thông tin tìm kiếm phổ biến tại Webster
#### Khách sạn Giá rẻ tại Webster
- Đặt nhiều nhất
Relax Inn
34 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
25 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
25 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
18 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
15 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
#### Khách sạn Giá rẻ trong phạm vi 15 km tại Webster
65 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
45 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
32 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
30 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
11 người đã xem khách sạn này trong 1 giờ vừa qua
## Khách sạn Giá rẻ tại Webster
Bất kể đang lên kế hoạch cho một chuyến du lịch, kỳ nghỉ hè hay đi công tác tại Webster, Hotels.com luôn có phòng phù hợp cho bạn.

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store

Pragma: no-cache

Content-Language: vi-VN

X-UA-Compatible: IE=Edge

Server: Application-Server


text:
Douvrend
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Tọa độ: 49°52′12″B 1°19′25″Đ / 49,87°B 1,32361111111°Đ
Douvrend là một xã thuộc tỉnh Seine-Maritime trong vùng Haute-Normandie miền bắc nước Pháp.
Dân số[sửa | sửa mã nguồn]
Xem thêm[sửa | sửa mã nguồn]
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
Liên kết ngoài[sửa | sửa mã nguồn]
- Douvrend on the Quid website (tiếng Pháp)

markdown:
# Douvrend
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
[Tọa độ](/wiki/H%E1%BB%87_t%E1%BB%8Da_%C4%91%E1%BB%99_%C4%91%E1%BB%8Ba_l%C3%BD): [49°52′12″B 1°19′25″Đ / 49,87°B 1,32361111111°Đ](//tools.wmflabs.org/geohack/geohack.php?language=vi&pagename=Douvrend¶ms=49.87_N_1.32361111111_E_region:FR-76_type:city(490))
|
|
|Hành chính|
|
| ![ Quốc kỳ Pháp](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c3/Flag_of_France.svg/18px-Flag_of_France.svg.png)
![ Quốc kỳ Pháp](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c3/Flag_of_France.svg/18px-Flag_of_France.svg.png)
[Pháp](/wiki/Ph%C3%A1p) [Vùng](/wiki/V%C3%B9ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Upper Normandy](/wiki/Upper_Normandy) [Tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Seine-Maritime](/wiki/Seine-Maritime) [Quận](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Dieppe](/wiki/Dieppe_(qu%E1%BA%ADn)) [Tổng](/wiki/T%E1%BB%95ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Xã (thị) trưởng](/wiki/Th%E1%BB%8B_tr%C6%B0%E1%BB%9Fng) [Độ cao](/wiki/Cao_%C4%91%E1%BB%99)
(bình quân 60 m/200 ft)
1 2(6,93 sq mi) [Nhân khẩu](/wiki/Nh%C3%A2n_kh%E1%BA%A9u_Ph%C3%A1p) 2 [Mật độ](/wiki/M%E1%BA%ADt_%C4%91%E1%BB%99_d%C3%A2n_s%E1%BB%91) 2(70 /sq mi) [INSEE](/wiki/M%C3%A3_INSEE)/Mã bưu chính [76220](http://recensement.insee.fr/searchResults.action?zoneSearchField=&codeZone=76220-COM)/ [76630](/wiki/Danh_s%C3%A1ch_c%C3%A1c_m%C3%A3_b%C6%B0u_ch%C3%ADnh_%E1%BB%9F_Ph%C3%A1p) 1Dữ liệu địa chính Pháp loại trừ các hồ và ao lớn hơn 1 km² (0.386 dặm vuông hoặc 247 [acre](/wiki/Acre)) cũng như các cửa sông. 2 *Dân số không tính hai lần*: cư dân của nhiều xã (ví dụ, các sinh viên và quân nhân) chỉ tính một lần. **Douvrend** là một [xã](/wiki/X%C3%A3_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) thuộc [tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_(Ph%C3%A1p)) [Seine-Maritime](/wiki/Seine-Maritime) trong [vùng](/wiki/V%C3%B9ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Haute-Normandie](/wiki/Haute-Normandie) miền bắc nước [Pháp](/wiki/Ph%C3%A1p).
## Dân số[
[sửa](/w/index.php?title=Douvrend&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Douvrend&action=edit§ion=1)]
|Năm||1962||1968||1975||1982||1990||1999||2006|
|Dân số||449||476||461||414||449||465||490|
|From the year 1962 on: No double counting—residents of multiple communes (e.g. students and military personnel) are counted only once.|
## Xem thêm[
[sửa](/w/index.php?title=Douvrend&veaction=edit§ion=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Douvrend&action=edit§ion=2)]
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=Douvrend&veaction=edit§ion=3) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Douvrend&action=edit§ion=3)]
## Liên kết ngoài[
[sửa](/w/index.php?title=Douvrend&veaction=edit§ion=4) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Douvrend&action=edit§ion=4)] [Douvrend on the Quid website](http://www.quid.fr/communes.html?mode=detail&id=16410&req=Douvrend) **(tiếng Pháp)**

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wikipedia.org

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate

X-Cache-Status: miss

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

Via: 1.1 varnish-v4, 1.1 varnish-v4

Content-Language: vi

X-Cache: cp1066 miss, cp1055 miss

Vary: Accept-Encoding,Cookie,Authorization

Accept-Ranges: bytes


text:
Eucalyptus glaucescens
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Eucalyptus glaucescens là một loài thực vật có hoa trong Họ Đào kim nương. Loài này được Maiden & Blakely mô tả khoa học đầu tiên năm 1929.[1]
Chú thích[sửa | sửa mã nguồn]
- ^ The Plant List (2010). “Eucalyptus glaucescens”. Truy cập ngày 7 tháng 6 năm 2013.
Liên kết ngoài[sửa | sửa mã nguồn]
- Phương tiện liên quan tới Eucalyptus glaucescens tại Wikimedia Commons
- Dữ liệu liên quan tới Eucalyptus glaucescens tại Wikispecies
- Vườn thực vật hoàng gia Kew; Đại học Harvard; Australian Plant Name Index (biên tập). “Eucalyptus glaucescens”. International Plant Names Index. Truy cập ngày 7 tháng 6 năm 2013.

markdown:
*Eucalyptus glaucescens*
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
|
|Eucalyptus glaucescens
|
|[Giới](/wiki/Gi%E1%BB%9Bi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *regnum*) [Plantae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt) [Angiospermae](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa) [Eudicots](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_hai_l%C3%A1_m%E1%BA%A7m_th%E1%BA%ADt_s%E1%BB%B1) [Bộ](/wiki/B%E1%BB%99_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *ordo*) [Myrtales](/wiki/B%E1%BB%99_%C4%90%C3%A0o_kim_n%C6%B0%C6%A1ng) [Họ](/wiki/H%E1%BB%8D_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *familia*) [Myrtaceae](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%C3%A0o_kim_n%C6%B0%C6%A1ng) [Chi](/wiki/Chi_(sinh_h%E1%BB%8Dc))( *genus*) [Eucalyptus](/wiki/Eucalyptus) [Loài](/wiki/Lo%C3%A0i)( *species*) **E. glaucescens** [Danh pháp hai phần](/wiki/Danh_ph%C3%A1p_hai_ph%E1%BA%A7n) *Eucalyptus glaucescens*
Maiden & Blakely, 1929
* là một loài Eucalyptus glaucescens* [thực vật có hoa](/wiki/Th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_c%C3%B3_hoa)trong [Họ Đào kim nương](/wiki/H%E1%BB%8D_%C4%90%C3%A0o_kim_n%C6%B0%C6%A1ng). Loài này được Maiden & Blakely mô tả khoa học đầu tiên năm 1929. [[1]](#cite_note-1)
## Chú thích[
[sửa](/w/index.php?title=Eucalyptus_glaucescens&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Eucalyptus_glaucescens&action=edit§ion=1)] **The Plant List (2010).** [^](#cite_ref-1) [“](http://www.theplantlist.org/tpl1.1/record/kew-73001). Truy cập ngày 7 tháng 6 năm 2013. *Eucalyptus glaucescens*”
## Liên kết ngoài[
[sửa](/w/index.php?title=Eucalyptus_glaucescens&veaction=edit§ion=2) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=Eucalyptus_glaucescens&action=edit§ion=2)]
Phương tiện liên quan tới
[Eucalyptus glaucescens](https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Eucalyptus_glaucescens)tại [Wikimedia Commons](/wiki/Wikimedia_Commons)
Dữ liệu liên quan tới
[Eucalyptus glaucescens](https://species.wikimedia.org/wiki/Eucalyptus_glaucescens)tại [Wikispecies](/wiki/Wikispecies) [Vườn thực vật hoàng gia Kew](/wiki/V%C6%B0%E1%BB%9Dn_th%E1%BB%B1c_v%E1%BA%ADt_ho%C3%A0ng_gia_Kew); [Đại học Harvard](/wiki/%C4%90%E1%BA%A1i_h%E1%BB%8Dc_Harvard); [Australian Plant Name Index](/wiki/Australian_Plant_Name_Index)(biên tập). [“Eucalyptus glaucescens”](http://www.ipni.org/ipni/idPlantNameSearch.do?id=592959-1). *. Truy cập ngày 7 tháng 6 năm 2013.* [International Plant Names Index](/wiki/International_Plant_Names_Index)

X-Cache: cp1068 miss, cp1055 miss


text:
Moulainville
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Tọa độ: 49°09′46″B 5°29′46″Đ / 49,1627777778°B 5,49611111111°Đ
Moulainville là một xã thuộc tỉnh Meuse trong vùng Lorraine đông nam nước Pháp. Xã này nằm ở khu vực có độ cao trung bình 250 mét trên mực nước biển.

markdown:
# Moulainville
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
[Tọa độ](/wiki/H%E1%BB%87_t%E1%BB%8Da_%C4%91%E1%BB%99_%C4%91%E1%BB%8Ba_l%C3%BD): [49°09′46″B 5°29′46″Đ / 49,1627777778°B 5,49611111111°Đ](//tools.wmflabs.org/geohack/geohack.php?language=vi&pagename=Moulainville¶ms=49.1627777778_N_5.49611111111_E_region:FR-55_type:city(103))
|
|
|Hành chính|
|
| ![ Quốc kỳ Pháp](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c3/Flag_of_France.svg/18px-Flag_of_France.svg.png)
![ Quốc kỳ Pháp](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c3/Flag_of_France.svg/18px-Flag_of_France.svg.png)
[Pháp](/wiki/Ph%C3%A1p) [Vùng](/wiki/V%C3%B9ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Lorraine](/wiki/Lorraine) [Tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Meuse](/wiki/Meuse) [Quận](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Quận Verdun](/wiki/Verdun_(qu%E1%BA%ADn)) [Tổng](/wiki/T%E1%BB%95ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Tổng Étain](/w/index.php?title=T%E1%BB%95ng_%C3%89tain&action=edit&redlink=1) [Xã (thị) trưởng](/wiki/Th%E1%BB%8B_tr%C6%B0%E1%BB%9Fng)
(2008–2014)
[Độ cao](/wiki/Cao_%C4%91%E1%BB%99)
(bình quân 250 m/820 ft)
1 2(4,31 sq mi) [Nhân khẩu](/wiki/Nh%C3%A2n_kh%E1%BA%A9u_Ph%C3%A1p) 2 [Mật độ](/wiki/M%E1%BA%ADt_%C4%91%E1%BB%99_d%C3%A2n_s%E1%BB%91) 2(23 /sq mi) [INSEE](/wiki/M%C3%A3_INSEE)/Mã bưu chính [55361](http://recensement.insee.fr/searchResults.action?zoneSearchField=&codeZone=55361-COM)/ [55400](/wiki/Danh_s%C3%A1ch_c%C3%A1c_m%C3%A3_b%C6%B0u_ch%C3%ADnh_%E1%BB%9F_Ph%C3%A1p) 1Dữ liệu địa chính Pháp loại trừ các hồ và ao lớn hơn 1 km² (0.386 dặm vuông hoặc 247 [acre](/wiki/Acre)) cũng như các cửa sông. 2 *Dân số không tính hai lần*: cư dân của nhiều xã (ví dụ, các sinh viên và quân nhân) chỉ tính một lần. **Moulainville** là một [xã](/wiki/X%C3%A3_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) thuộc [tỉnh](/wiki/T%E1%BB%89nh_(Ph%C3%A1p)) [Meuse](/wiki/Meuse) trong [vùng](/wiki/V%C3%B9ng_c%E1%BB%A7a_Ph%C3%A1p) [Lorraine](/wiki/Lorraine) đông nam nước [Pháp](/wiki/Ph%C3%A1p). Xã này nằm ở khu vực có độ cao trung bình 250 [mét](/wiki/M%C3%A9t) trên [mực nước biển](/wiki/M%E1%BB%B1c_n%C6%B0%E1%BB%9Bc_bi%E1%BB%83n).

X-Cache-Status: hit

X-Cache: cp1054 hit/1, cp1055 miss


text:
Xã Munster, Quận Cambria, Pennsylvania
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
(đổi hướng từ Munster, Quận Cambria, Pennsylvania)
Xã Munster (tiếng Anh: Munster Township) là một xã thuộc quận Cambria, tiểu bang Pennsylvania, Hoa Kỳ. Năm 2010, dân số của xã này là 690 người.[1]
Tham khảo[sửa | sửa mã nguồn]
- ^ “2010 Census Gazetteer Files”. Cục Thống kê Dân số Hoa Kỳ. Truy cập ngày 8 tháng 10 năm 2012.

markdown:
# Xã Munster, Quận Cambria, Pennsylvania
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
(đổi hướng từ
[Munster, Quận Cambria, Pennsylvania](/w/index.php?title=Munster,_Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania&redirect=no))
|Xã Munster
|
Munster Township
|—
|![ Vị trí trong Quận Cambria, Pennsylvania](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9b/Map_of_Munster_Township%2C_Cambria_County%2C_Pennsylvania_Highlighted.png/250px-Map_of_Munster_Township%2C_Cambria_County%2C_Pennsylvania_Highlighted.png)
![ Vị trí trong Quận Cambria, Pennsylvania](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/9b/Map_of_Munster_Township%2C_Cambria_County%2C_Pennsylvania_Highlighted.png/250px-Map_of_Munster_Township%2C_Cambria_County%2C_Pennsylvania_Highlighted.png)
Vị trí trong
[Quận Cambria](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania), [Pennsylvania](/wiki/Pennsylvania) ![ Vị trí quận Cambria trong tiểu bang Pennsylvania ở Hoa Kỳ](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/18/Map_of_Pennsylvania_highlighting_Cambria_County.svg/250px-Map_of_Pennsylvania_highlighting_Cambria_County.svg.png)
![ Vị trí quận Cambria trong tiểu bang Pennsylvania ở Hoa Kỳ](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/18/Map_of_Pennsylvania_highlighting_Cambria_County.svg/250px-Map_of_Pennsylvania_highlighting_Cambria_County.svg.png)
Vị trí quận Cambria trong tiểu bang Pennsylvania ở Hoa Kỳ
[Quốc gia](/wiki/Qu%E1%BB%91c_gia) [Hoa Kỳ](/wiki/Hoa_K%E1%BB%B3) [Tiểu bang](/wiki/Ti%E1%BB%83u_bang_Hoa_K%E1%BB%B3) [Pennsylvania](/wiki/Pennsylvania) [Quận](/w/index.php?title=Danh_s%C3%A1ch_c%C3%A1c_qu%E1%BA%ADn_%E1%BB%9F_Pennsylvania&action=edit&redlink=1) [Quận Cambria](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania) [Múi giờ](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D) [EST](/wiki/M%C3%BAi_gi%E1%BB%9D_mi%E1%BB%81n_%C4%90%C3%B4ng_(B%E1%BA%AFc_M%E1%BB%B9))( [UTC-5](/wiki/UTC-5)) [DST](/wiki/Quy_%C6%B0%E1%BB%9Bc_gi%E1%BB%9D_m%C3%B9a_h%C3%A8)) **EDT**( [UTC-4](/wiki/UTC-4)) **Xã Munster** ( [tiếng Anh](/wiki/Ti%E1%BA%BFng_Anh): *Munster Township*) là một [xã](/wiki/X%C3%A3_c%E1%BB%A7a_Hoa_K%E1%BB%B3) thuộc [quận Cambria](/wiki/Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania), tiểu bang [Pennsylvania](/wiki/Pennsylvania), [Hoa Kỳ](/wiki/Hoa_K%E1%BB%B3). Năm 2010, dân số của xã này là 690 người. [[1]](#cite_note-1)
## Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=X%C3%A3_Munster,_Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania&veaction=edit§ion=1) | [sửa mã nguồn](/w/index.php?title=X%C3%A3_Munster,_Qu%E1%BA%ADn_Cambria,_Pennsylvania&action=edit§ion=1)] [^](#cite_ref-1) [“2010 Census Gazetteer Files”](http://www.census.gov/geo/www/gazetteer/gazetteer2010.html). [Cục Thống kê Dân số Hoa Kỳ](/wiki/C%E1%BB%A5c_Th%E1%BB%91ng_k%C3%AA_D%C3%A2n_s%E1%BB%91_Hoa_K%E1%BB%B3). Truy cập ngày 8 tháng 10 năm 2012.

X-Cache: cp1055 miss, cp1055 miss


text:
perturbation
Từ điển mở Wiktionary
Mục lục
Tiếng Anh[sửa]
Cách phát âm[sửa]
Danh từ[sửa]
perturbation /ˌpɜː.tɜː.ˈbeɪ.ʃən/
- Sự đảo lộn, sự xáo trộn.
- Sự làm xôn xao, sự làm xao xuyến, sự làm lo sợ; sự xôn xao; sự xao xuyến, sự lo sợ.
Tham khảo[sửa]
- Hồ Ngọc Đức, Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí (chi tiết)
Tiếng Pháp[sửa]
Cách phát âm[sửa]
Danh từ[sửa]
perturbation gc /pɛʁ.tyʁ.ba.sjɔ̃/
- Sự rối loạn, sự nhiễu loạn.
- Jeter la perturbation dans la société — gây nhiễu loạn trong xã hội
- Biến loạn.
- Perturbations économiques — những biến lọan kinh tế
- (Rađiô) Nhiễu.
- Perturbations atmosphériques — nhiễu khí quyển
Trái nghĩa[sửa]
Tham khảo[sửa]
- Hồ Ngọc Đức, Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí (chi tiết)

markdown:
# perturbation
Từ điển mở Wiktionary
## Mục lục
## Tiếng Anh[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-eng-&action=edit§ion=T-1)]
### Cách phát âm[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-pron-&action=edit§ion=T-1)]
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)] **perturbation** [/ˌpɜː.tɜː.ˈbeɪ.ʃən/](/wiki/Wiktionary:IPA)
- Sự đảo
[lộn](/wiki/l%E1%BB%99n), sự [xáo trộn](/wiki/x%C3%A1o_tr%E1%BB%99n).
- Sự làm
[xôn xao](/wiki/x%C3%B4n_xao), sự làm [xao xuyến](/wiki/xao_xuy%E1%BA%BFn), sự làm [lo sợ](/wiki/lo_s%E1%BB%A3); sự [xôn xao](/wiki/x%C3%B4n_xao); sự [xao xuyến](/wiki/xao_xuy%E1%BA%BFn), sự [lo sợ](/wiki/lo_s%E1%BB%A3).
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))
## Tiếng Pháp[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-fra-&action=edit§ion=T-1)]
### Cách phát âm[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-pron-&action=edit§ion=T-1)]
### Danh từ[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-noun-&action=edit§ion=T-1)]
|
|Số ít |
|Số nhiều
|
|perturbation |
|**perturbation** gc [/pɛʁ.tyʁ.ba.sjɔ̃/](/wiki/Wiktionary:IPA) [Sự](/wiki/s%E1%BB%B1) [rối loạn](/wiki/r%E1%BB%91i_lo%E1%BA%A1n), [sự](/wiki/s%E1%BB%B1) [nhiễu loạn](/wiki/nhi%E1%BB%85u_lo%E1%BA%A1n). *Jeter la*— gây nhiễu loạn trong xã hội **perturbation**dans la société
-
[Biến loạn](/w/index.php?title=bi%E1%BA%BFn_lo%E1%BA%A1n&action=edit&redlink=1). *— những biến lọan kinh tế* **Perturbations**économiques
-
- (
*Rađiô*) [Nhiễu](/wiki/nhi%E1%BB%85u). *— nhiễu khí quyển* **Perturbations**atmosphériques
-
#### Trái nghĩa[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ant-&action=edit§ion=T-1)]
### Tham khảo[
[sửa](/w/index.php?title=B%E1%BA%A3n_m%E1%BA%ABu:-ref-&action=edit§ion=T-1)]
- Hồ Ngọc Đức,
[Dự án Từ điển tiếng Việt miễn phí](http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/)( [chi tiết](/wiki/Wiktionary:Ngu%E1%BB%93n_g%E1%BB%91c/FVDP))

Set-Cookie: GeoIP=US:VA:Ashburn:39.05:-77.47:v4; Path=/; secure; Domain=.wiktionary.org

P3P: CP="This is not a P3P policy! See https://vi.wiktionary.org/wiki/%C4%90%E1%BA%B7c_bi%E1%BB%87t:CentralAutoLogin/P3P for more info."

X-Cache: cp1053 miss, cp1054 miss


text:
Đăng nhập & Đăng ký
5giay - Mạng thương mại điện tử
Trang chủ
5Giay
>
Tìm kiếm bài viết theo id
Trình duyệt của bạn không hỗ trợ iframe.
Login with Facebook
Đăng nhập:
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì đăng nhập
Chưa có tài khoản?
Đăng ký
tại đây.
5giay - Mạng thương mại điện tử
Trang chủ
5Giay
>
Tình hình diễn đàn
vubangcm
,
dugtusa
,
kienmeoc4
,
harryibc
,
andree235
,
giangmai
,
chubin1993
,
vietlinhkien.com
,
dotronglong
,
BVH
,
thanhapache
,
CÔNG TY ANH PHẠM
,
peTrang
,
pé_Mèo_1991
,
batphuxeanhpham
,
PK_ThanhBinh
,
Lexar
,
longvip21
,
tiago89
,
nguyễn huy quý
,
ĐỒNGG
,
blessDV
,
hopelessrover
,
Crack_key
,
Hà Bá 5s
,
dr.hp_new.
,
ckcshop8
,
ckcshop7
,
truongtuyettrinh
,
dracofire
,
sim sinh vien
,
qazww
,
kiwi90
,
sllitsheat
,
tucammoi
,
traidep394959
Tổng: 686 (Thành viên: 37, Khách: 628, Robots: 21)
5Giay
5Giay
Liên kết nhanh
Bài viết của tôi
Chuyển đến box
Bài viết gần đây
Sản phẩm nổi bật
Điện thoại
iPhone 7
iPhone 7 Plus
iPhone 6s
iPhone 6
iPhone 6 Plus
iPhone 6s Plus
SamSung Galaxy S7
SamSung Galaxy S7 Edge
SamSung Galaxy Note 5
Sony Xperia Z3
LG G4
HTC One M9
Laptop
Macbook
Macbook Pro
Macbook Air
Macbook Pro 2016
Laptop Dell
Dell Inspiron
Laptop Acer
Laptop Asus
Laptop cũ giá rẻ
Laptop HP
Laptop Lenovo
Laptop Sony
Xe máy
Honda Winner 150
Honda SH
Honda Air Blade
Honda Vision
Honda Lead
Honda SH Mode
Moto
Xipo 110
Yamaha Exciter
Yamaha Luvias
Exciter 150
Xe Vespa
SOHOT
PR News
HARAPAGE
Làm web rẻ
Menu
Tìm kiếm
Chỉ tìm trong tiêu đề
Được gửi bởi thành viên:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Mới hơn ngày:
Tìm kiếm hữu ích
Bài viết gần đây
Thêm...

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Cache-control: private, max-age=0

Set-Cookie: 5s_session=88070a5f96e95b2cc6928da522641f1e; path=/; domain=www.5giay.vn; secure; httponly

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Server: Nhat Nguyet Websphere 12.3 build 3.456.234.2600

X-Powered-By: nhatnguyet-


markdown:
### Paide
Agoda.com đưa ra một sự lựa chọn tuyệt vời về nơi ăn chốn ở cho bạn tại Paide phù hợp với kinh phí của bạn. Với hơn 10 khách sạn khác nhau, có vô số lựa chọn cho du khách. Nhiều nơi, mỗi nơi có một bầu không khí đặc trưng, đang đón chờ du khách khắp thành phố đến tham quan. Paide có rất nhiều địa điểm thu hút đáng để khám phá về quá khứ hào hùng, hiện tại tươi đẹp và tương lai thú vị. Có rất nhiều thứ để làm, có thể bạn sẽ muốn ở thêm một tuần nữa hay hơn để trải nghiệm tất cả. Bạn có thể tin tưởng vào trang Agoda.com để giúp bạn có được giá cả hợp lý ở khách sạn thuộc Paide.

Access-Control-Allow-Methods: GET,POST

Access-Control-Allow-Credentials: true

Cache-Control: private

X-Origin: ashburn

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

Vary: User-Agent, Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text: Ngày 23/11, Vietjet tưng bừng khai trương đường bay TP Hồ Chí Minh - Seoul tại cả 2 đầu sân bay với hàng loạt hoạt động giải trí hấp dẫn như: Nhảy Flashmob bằng xe điện thời trang two-wheel, tham gia “Thử thách xúc xắc” thú vị. Đường bay TP Hồ Chí Minh - Seoul được khai thác khứ hồi hàng ngày với thời gian bay mỗi chặng khoảng 5 giờ 20 phút, phục vụ nhu cầu đi lại, thưởng thức văn hóa ẩm thực, gặp gỡ các thần tượng và hòa mình vào thế giới giải trí sôi động tại xứ sở kim chi xinh đẹp. Theo đó, chuyến bay sẽ khởi hành từ TP Hồ Chí Minh lúc 0 giờ 15 phút và đến Hàn Quốc lúc 7 giờ 25 phút (giờ địa phương), chiều ngược lại sẽ khởi hành lúc 11 giờ 20 phút (giờ địa phương) và đến TP Hồ Chí Minh lúc 14 giờ 50 phút. Vé đã được mở bán trên tất cả các kênh của hãng cùng chương trình khuyến mại giờ vàng “12h rồi, Vietjet thôi!”, bao gồm: tại website www.vietjetair.com, trên điện thoại Smartphone https://m.vietjetair.com, Facebook www.facebook.com/vietjetvietnam, mục “Đặt vé”, Tổng đài bán vé 19001886, các phòng vé và đại lý trên toàn quốc và quốc tế. Thanh toán ngay bằng các loại thẻ Visa/ Master/ AMEX/ JCB/ thẻ ATM của 24 ngân hàng lớn tại Việt Nam (có đăng ký Internet Banking) hoặc thanh toán sau tại các điểm thu hộ và phòng vé của hãng trên toàn quốc. Với việc tiếp tục nhận thêm tàu bay mới, Vietjet đã và đang mở rộng thêm mạng bay trong nước và quốc tế phục vụ nhu cầu di chuyển của hành khách. Sản phẩm chất lượng, đa dạng với dịch vụ SkyBoss sang trọng và các hạng vé hấp dẫn khác, Vietjet sẽ mang đến cho hành khách trải nghiệm bay trên tàu bay mới hiện đại, tiếp viên thân thiện, món ăn ngon miệng và nhiều bất ngờ thú vị. Nguồn: TTXVN

Set-Cookie: xf_session=be6733d034536afb59c257095b30d916; path=/; secure; httponly


text:
Khi đặt phòng theo đoàn với iVIVU.com, bạn sẽ có được khách sạn phù hợp nhất với giá tốt nhất mà không phải tốn thời gian tìm kiếm.
CSKH: 1900 1870
Khác: (08) 3930 8290
Từ 7h30 - 21h hằng ngày
DKKD: 0312788481, Ngày cấp: 21/05/2014, Sở kế hoạch đầu tư thành phố Hồ Chí Minh
HCM: Lầu 7, Tòa nhà Anh Đăng, 215 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường 7, Quận 3, Tp. Hồ Chí Minh
(Xem bản đồ)
HN: Lầu 9, 70-72 Bà Triệu, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội
(Xem bản đồ)

Server: Microsoft IIS 6.0 - Setup and config by duocnt.tech@gmail.com

Cache-Control: private, no-cache="Set-Cookie"

Access-Control-Allow-Methods: GET, PUT, POST, DELETE, OPTIONS

X-Cache: MISS from DuocNguyen

X-Cache-Lookup: MISS from DuocNguyen:82


markdown:
Khi đặt phòng theo đoàn với iVIVU.com, bạn sẽ có được khách sạn phù hợp nhất với giá tốt nhất mà không phải tốn thời gian tìm kiếm.
CSKH: 1900 1870
Khác: (08) 3930 8290
Từ 7h30 - 21h hằng ngày
DKKD: 0312788481, Ngày cấp: 21/05/2014, Sở kế hoạch đầu tư thành phố Hồ Chí Minh
HCM: Lầu 7, Tòa nhà Anh Đăng, 215 Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Phường 7, Quận 3, Tp. Hồ Chí Minh
(Xem bản đồ)
HN: Lầu 9, 70-72 Bà Triệu, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội
(Xem bản đồ)


text:
- Hoạt động cuối:
- 26/4/10
- Tham gia ngày:
- 26/4/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
- 0
- Xăng dự trữ:
- 318 lít xăng
Chia sẻ trang này
honglien
Tài xế O-H
- honglien được nhìn thấy lần cuối:
- 26/4/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
Tương tác
Tài xế O-H

markdown:
![ honglien](https://www.oto-hui.com/styles/xenith/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 26/4/10
- Tham gia ngày:
- 26/4/10
- Số km:
- 0
- Được đổ xăng:
- 0
- Mã lực:
[0](members/honglien.46750/trophies)
- Xăng dự trữ:
-
[318 lít xăng](bank/transfer?to=honglien&rtn=ref) [$318.00](credits/transfer?receiver=honglien)
### Chia sẻ trang này
# honglien
Tài xế O-H
- honglien được nhìn thấy lần cuối:
- 26/4/10
-
- Đang tải...
- Đang tải...
-
### Tương tác

Set-Cookie: xf_session=2b0c3f99dbfed01f4a5eeebdce3e5792; path=/; secure; httponly


text:
Dãn cách tên bằng dấu phẩy(,).
Thảo luận trong 'Thùng rác diễn đàn' bắt đầu bởi ĐỘC THÂN HỘI™, 13/2/11.
xe này mà ở việt nam chắc không dám ra đường quá. Hàng xóm chọi cà chua chết....

Set-Cookie: xf_session=c502ad4a947f6df59356ee23c7f10445; path=/; secure; httponly