text:
Một thập niên đã trôi qua kể từ khi John Connor cứu toàn thể nhân loại khỏi thảm họa diệt vong từ phần trước. Giờ đây, anh đã 25 tuổi và phải sống lang thang không nhà, không tiền, không điện thoại và thất nghiệp. Sau hai lần “giết hụt” John, Skynet lại đưa ra đại diện mới Terminatrix hay thường gọi là T-X nhằm tiêu diệt cả John lẫn vợ anh ta Kate Brewster người sẽ cùng anh lãnh đạo phong trào chống lại Skynet. Phe con người cũng bí mật gửi một Terminator CSM-101 có đôi chút cải thiện so với T-800 trở lại quá khứ bảo vệ hai người.
Sau vài lần đụng độ, John và Kate gặp nhau rồi phát hiện ra Skynet đang có kế hoạch tiếp cận hệ thống máy tính của quân đội Mỹ. Họ cố gắng cảnh báo cho mọi người, bao gồm cả cha Kate là một vị tướng của lực lượng quân đội Mỹ về nguy cơ Skynet chiếm lĩnh quyền kiểm soát toàn hệ thộng này. Nhưng T-X thì luôn săn lùng họ, còn Skynet thì âm mưu tiến hành cuộc chiến hạt nhân mở đầu cho cuộc chiến chống lại máy móc kinh hoàng, làm thế nào John và Kate cùng với Terminator CSM-101 “lỗi thời” có thể chiến thắng?
Phim liên quan
- Kẻ Huỷ Diệt 4: Cứu Rỗi 2009 Hành Động
- Kẻ Hủy Diệt 1 1984 Hành Động
- Kẻ Hủy Diệt 2 1991 Hành Động
- Đứa Con Zombie 2015 Kinh Dị
- Kế Hoạch Đào Tẩu 2013 Hành Động
- Tổn Thất Không Lường Trước 2002 Hành Động, Hình sự
- Biệt Đội Đánh Thuê 3 2014 Hành Động
- Nhiệm Vụ Cuối Cùng 2014 Hành Động
Phim cùng thể loại
- Dị Biệt 2 2015 Hành Động
- Tìm Lại Ký Ức 2015 Hành Động
- Cuộc Giải Cứu Cuối Cùng 2015 Hành Động
- Điệp Viên Bão Táp 2006 Hành Động
- Hồ Sơ Bí Mật 2015 Hành Động
- Đứa Trẻ Thứ 44 2015 Hành Động
- Khai Não Cảnh Thám 2015 Hành Động
- Cảnh Sát Paul Blart 2009 Hành Động
Bomtan.Org - Xem phim online miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh. Bom Tấn tổng hợp có chọn lọc các phim từ nhiều nguồn trên internet (youtube, picasa,...) để mang đến cho các bạn những bộ phim hành động, phim võ thuật, các thể loại phim tâm lý tình cảm hay nhất.
RSS - Sitemap
© 2015 BomTan. All Rights Reserved. Website thử nghiệm với mục đích giao lưu học hỏi, đang chờ xin giấy phép.

markdown:
|
|![]()
![ vote result](skin/cs/images/rate/3.5.png)
# Tên phim: Kẻ Hủy Diệt 3: Người Máy Nổi Loạn
*Terminator 3: Rise Of The Machines*
Năm phát hành:
**2003**
Điểm IMDb:
**6.4/ 10**
Quốc gia:
[Phim Mỹ](/quoc-gia/my.html)
Thể loại:
[phim hành Động](/the-loai/hanh-dong.html), [phim viễn tưởng](/the-loai/vien-tuong.html)
Thời lượng:
**109 Phút**
Trạng thái:
**Full + VietSub**
Diễn viên:
**Arnold Schwarzenegger, Nick Stahl, Claire Danes, Kristanna Loken, David Andrews, Mark Famiglietti, Earl Boen, Moira Harris, Chopper Bernet, Christopher Lawford, Carolyn Hennesy, Jay Acovone, M.C. Gainey, Susan Merson, Elizabeth Morehead**
Đạo diễn:
**Jonathan Mostow **
Lượt xem:
**17991 lượt**
Cập nhật lần cuối:
**10/12/2012**
Một thập niên đã trôi qua kể từ khi John Connor cứu toàn thể nhân loại khỏi thảm họa diệt vong từ phần trước. Giờ đây, anh đã 25 tuổi và phải sống lang thang không nhà, không tiền, không điện thoại và thất nghiệp. Sau hai lần “giết hụt” John, Skynet lại đưa ra đại diện mới Terminatrix hay thường gọi là T-X nhằm tiêu diệt cả John lẫn vợ anh ta Kate Brewster người sẽ cùng anh lãnh đạo phong trào chống lại Skynet. Phe con người cũng bí mật gửi một Terminator CSM-101 có đôi chút cải thiện so với T-800 trở lại quá khứ bảo vệ hai người.
Sau vài lần đụng độ, John và Kate gặp nhau rồi phát hiện ra Skynet đang có kế hoạch tiếp cận hệ thống máy tính của quân đội Mỹ. Họ cố gắng cảnh báo cho mọi người, bao gồm cả cha Kate là một vị tướng của lực lượng quân đội Mỹ về nguy cơ Skynet chiếm lĩnh quyền kiểm soát toàn hệ thộng này. Nhưng T-X thì luôn săn lùng họ, còn Skynet thì âm mưu tiến hành cuộc chiến hạt nhân mở đầu cho cuộc chiến chống lại máy móc kinh hoàng, làm thế nào John và Kate cùng với Terminator CSM-101 “lỗi thời” có thể chiến thắng?
![
Arnold Schwarzenegger
Terminator
Arnold Schwarzenegger
Terminator
](http://bomtan.org/images/actors/MV5BMTI3MDc4NzUyMV5BMl5BanBnXkFtZTcwMTQyMTc5MQ@@._V1_SX80.jpg)
![
Nick Stahl
John Connor
Nick Stahl
John Connor
](http://bomtan.org/images/actors/MV5BMTI1OTAyMTU4NF5BMl5BanBnXkFtZTcwMjg2NDI2MQ@@._V1_SX80.jpg)
![
Claire Danes
Kate Brewster
Claire Danes
Kate Brewster
](http://bomtan.org/images/actors/MV5BMTMyMzQ1Mjk3M15BMl5BanBnXkFtZTcwNzk3ODMxNw@@._V1_SX80.jpg)
![
Kristanna Loken
T-X
Kristanna Loken
T-X
](http://bomtan.org/images/actors/MV5BMTQ0NjE2NzUzMF5BMl5BanBnXkFtZTcwMTUxNDU2MQ@@._V1_SX80.jpg)
![
David Andrews
Robert Brewster
David Andrews
Robert Brewster
](http://bomtan.org/images/actors/MV5BMTcwNTI4OTk3MF5BMl5BanBnXkFtZTcwOTQyMzI3OQ@@._V1_SX80.jpg)
### Phim liên quan
-
[Kẻ Huỷ Diệt 4: Cứu Rỗi](/phim-ke-huy-diet-4-2127.html)2009 Hành Động
-
[Kẻ Hủy Diệt 1](/phim-ke-huy-diet-1-2278.html)1984 Hành Động
-
[Kẻ Hủy Diệt 2](/phim-ke-huy-diet-2-2279.html)1991 Hành Động
-
[Đứa Con Zombie](/phim-dua-con-zombie-13426.html)2015 Kinh Dị
-
[Kế Hoạch Đào Tẩu](/phim-ke-hoach-dao-tau-10905.html)2013 Hành Động
-
[Tổn Thất Không Lường Trước](/phim-ton-that-khong-luong-truoc-7960.html)2002 Hành Động, Hình sự
-
[Biệt Đội Đánh Thuê 3](/phim-biet-doi-danh-thue-3-11532.html)2014 Hành Động
-
[Nhiệm Vụ Cuối Cùng](/phim-sabotage-11348.html)2014 Hành Động
### Phim cùng thể loại
-
[Dị Biệt 2](/phim-di-biet-2-13737.html)2015 Hành Động
-
[Tìm Lại Ký Ức](/phim-tim-lai-ky-uc-13735.html)2015 Hành Động
-
[Cuộc Giải Cứu Cuối Cùng](/phim-cuoc-giai-cuu-cuoi-cung-13730.html)2015 Hành Động
-
[Điệp Viên Bão Táp](/phim-diep-vien-bao-tap-13726.html)2006 Hành Động
-
[Hồ Sơ Bí Mật](/phim-ho-so-bi-mat-13724.html)2015 Hành Động
-
[Đứa Trẻ Thứ 44](/phim-dua-tre-thu-44-13722.html)2015 Hành Động
-
[Khai Não Cảnh Thám](/phim-khai-nao-canh-tham-13719.html)2015 Hành Động
-
[Cảnh Sát Paul Blart](/phim-canh-sat-paul-blart-13717.html)2009 Hành Động **Từ khóa tìm nhiều:** [phim bộ Hàn Quốc](http://bomtan.org/phim-hot/phim-bo-han-quoc.html) [hành động Mỹ](http://bomtan.org/phim-hot/phim-hanh-dong-my.html) [Cặp Đôi Ngoại Cảm](http://bomtan.org/phim-cap-doi-ngoai-cam-12971.html) [Chung Tử Đơn](http://bomtan.org/tuyen-tap/chung-tu-don/1.html) [Lý Liên Kiêt](http://bomtan.org/tuyen-tap/ly-lien-kiet/1.html) [Châu Tinh Trì](http://bomtan.org/tuyen-tap/chau-tinh-tri/1.html) [Thành Long](http://bomtan.org/tuyen-tap/thanh-long/1.html) [Jason Statham](http://bomtan.org/phim-hay/Jason%20statham) [Chien Binh](/tu-khoa/Chien-Binh) [phim Hay Nam Tay Anh](http://bomtan.org/phim-nam-lay-tay-anh-12230.html) [xem phim](http://bomtan.org/tu-khoa/xem-phim) [phim Co Be Nguoi Go](http://bomtan.org/phim-co-be-nguoi-go-12505.html) [Qua Nhanh Qua Nguy Hiem](/tu-khoa/Qua-Nhanh-Qua-Nguy-Hiem) [Vuot Nguc](/tu-khoa/Vuot-Nguc) [Người Nhện](/tu-khoa/Người-Nhện) [phim Ma Nu Dang Yeu](http://bomtan.org/phim-ma-am-13403.html) [Phim Ma](/tu-khoa/Phim-Ma) [sát thủ](http://bomtan.org/tu-khoa/sat-thu) [phim Dai Nao Hoc Duong](http://bomtan.org/phim-dai-nao-hoc-duong-10766.html) [Bom Tan](/tu-khoa/Bom-Tan)
Bomtan.Org - Xem phim online miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh. Bom Tấn tổng hợp có chọn lọc các phim từ nhiều nguồn trên internet (youtube, picasa,...) để mang đến cho các bạn những bộ
[, phim hành động](http://bomtan.org/the-loai/hanh-dong.html) [, các thể loại](http://bomtan.org/the-loai/vo-thuat.html) **phim võ thuật** [tình cảm hay nhất.](http://bomtan.org/the-loai/tam-ly.html) **phim tâm lý** [RSS](http://bomtan.org/rss.php)- [Sitemap](http://bomtan.org/sitemap.xml)
© 2015 BomTan. All Rights Reserved. Website thử nghiệm với mục đích giao lưu học hỏi, đang chờ xin giấy phép.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

Server: cloudflare-nginx

Content-Encoding: gzip


text:
Từ khóa tìm nhiều: phim bộ Hàn Quốc hành động Mỹ Cặp Đôi Ngoại Cảm Chung Tử Đơn Lý Liên Kiêt Châu Tinh Trì Thành Long Jason Statham Chien Binh phim Hay Nam Tay Anh xem phim phim Co Be Nguoi Go Qua Nhanh Qua Nguy Hiem Vuot Nguc Người Nhện phim Ma Nu Dang Yeu Phim Ma sát thủ phim Dai Nao Hoc Duong Bom Tan
Bomtan.Org - Xem phim online miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh. Bom Tấn tổng hợp có chọn lọc các phim từ nhiều nguồn trên internet (youtube, picasa,...) để mang đến cho các bạn những bộ phim hành động, phim võ thuật, các thể loại phim tâm lý tình cảm hay nhất.
RSS - Sitemap
© 2015 BomTan. All Rights Reserved. Website thử nghiệm với mục đích giao lưu học hỏi, đang chờ xin giấy phép.

markdown:
**Từ khóa tìm nhiều:** [phim bộ Hàn Quốc](http://bomtan.org/phim-hot/phim-bo-han-quoc.html) [hành động Mỹ](http://bomtan.org/phim-hot/phim-hanh-dong-my.html) [Cặp Đôi Ngoại Cảm](http://bomtan.org/phim-cap-doi-ngoai-cam-12971.html) [Chung Tử Đơn](http://bomtan.org/tuyen-tap/chung-tu-don/1.html) [Lý Liên Kiêt](http://bomtan.org/tuyen-tap/ly-lien-kiet/1.html) [Châu Tinh Trì](http://bomtan.org/tuyen-tap/chau-tinh-tri/1.html) [Thành Long](http://bomtan.org/tuyen-tap/thanh-long/1.html) [Jason Statham](http://bomtan.org/phim-hay/Jason%20statham) [Chien Binh](/tu-khoa/Chien-Binh) [phim Hay Nam Tay Anh](http://bomtan.org/phim-nam-lay-tay-anh-12230.html) [xem phim](http://bomtan.org/tu-khoa/xem-phim) [phim Co Be Nguoi Go](http://bomtan.org/phim-co-be-nguoi-go-12505.html) [Qua Nhanh Qua Nguy Hiem](/tu-khoa/Qua-Nhanh-Qua-Nguy-Hiem) [Vuot Nguc](/tu-khoa/Vuot-Nguc) [Người Nhện](/tu-khoa/Người-Nhện) [phim Ma Nu Dang Yeu](http://bomtan.org/phim-ma-am-13403.html) [Phim Ma](/tu-khoa/Phim-Ma) [sát thủ](http://bomtan.org/tu-khoa/sat-thu) [phim Dai Nao Hoc Duong](http://bomtan.org/phim-dai-nao-hoc-duong-10766.html) [Bom Tan](/tu-khoa/Bom-Tan)
Bomtan.Org - Xem phim online miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh. Bom Tấn tổng hợp có chọn lọc các phim từ nhiều nguồn trên internet (youtube, picasa,...) để mang đến cho các bạn những bộ
[, phim hành động](http://bomtan.org/the-loai/hanh-dong.html) [, các thể loại](http://bomtan.org/the-loai/vo-thuat.html) **phim võ thuật** [tình cảm hay nhất.](http://bomtan.org/the-loai/tam-ly.html) **phim tâm lý** [RSS](http://bomtan.org/rss.php)- [Sitemap](http://bomtan.org/sitemap.xml)
© 2015 BomTan. All Rights Reserved. Website thử nghiệm với mục đích giao lưu học hỏi, đang chờ xin giấy phép.


text:
MVTL_Daklak
13/11/09, 05:11 PM
Các bạn 05X3C,D thân mến!
Theo thông tin mới nhất thì ngày 8h00 ngày 18/11/2009 2 lớp 05X3C,D sẽ thông Đ.A XDMĐ tại F307.
Và 8h00 ngày 19/11/09 thông Đ.A XDC lần cuối nha! Lên khu F rồi tìm phòng sau nha! Có thể là F307
Các bạn nhớ đi thông nha!
Chúc mọi người học tốt!!
Theo thông tin mới nhất thì ngày 8h00 ngày 18/11/2009 2 lớp 05X3C,D sẽ thông Đ.A XDMĐ tại F307.
Và 8h00 ngày 19/11/09 thông Đ.A XDC lần cuối nha! Lên khu F rồi tìm phòng sau nha! Có thể là F307
Các bạn nhớ đi thông nha!
Chúc mọi người học tốt!!

Server: nginx

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Sun, 28-Aug-2016 06:05:03 GMT; path=/

Cache-Control: private

Pragma: private

X-Powered-By: PleskLin


text:
drminh
03-10-2009, 15:57
BỘ Y TẾ
_______ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
HƯỚNG DẪN
Chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao
(Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
____________________
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
I. CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO
1. Xác định người nghi lao phổi
a) Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Có thể kèm theo:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
b) Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
- Người nhiễm HIV/AIDS
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, ...
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào
- Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư …
2. Chẩn đoán lao phổi
a) Lâm sàng
- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
b) Cận lâm sàng
- Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm.
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.
- Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.
- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD).
c) Chẩn đoán xác định
- Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB(-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-).
(Sơ đồ chẩn đoán lao phổi AFB (-) xem Phụ lục 1)
d) Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổn thương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đoán mô bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng và được các thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán.
a) Lao hạch
Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch nhuyễn hóa, dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, rò mủ mạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu.
Chẩn đoán xác định: Tiêu bản xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.
b) Lao kê
Là thể lao khó chẩn đoán, thường nhầm với một số bệnh khác.
Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng toàn thân nhiều hơn là triệu chứng hô hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân. Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ.
Chẩn đoán xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ đều và lan toả phân bố khắp 2 phổi. Xét nghiệm vi khuẩn lao tại các mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) có thể dương tính.
c) Tràn dịch màng phổi (TDMP )do lao
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành. Siêu âm màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi. Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.
d) Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim hoặc tiếng tim mờ.
Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim là dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy).
đ) Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao
Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột.
Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. Dịch màng bụng là dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy).
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, tế bào trong dịch màng bụng do lao chủ yếu là bạch cầu lymphô. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao.
e) Lao màng não
Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khư trú. Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).
Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào và vi khuẩn dịch não tuỷ. Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi vẩn đục. Bạch cầu trong dịch não tuỷ tăng và lympho chiếm ưu thế. Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng và đường giảm. Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ các căn nguyên khác
g) Lao cột sống
Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt.
Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang cột sống. Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào.
h) Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v.v…
4. Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc
Lâm sàng: Khi đang điều trị lao nhưng các triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên.
Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới. Xét nghiệm AFB dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính dương tính xen kẽ.
Chẩn đoán xác định:
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với các thuốc chống lao hàng 1 và hàng 2.
- Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đoán nhanh bằng cách xác định các đoạn gen kháng thuốc.
Phân loại bệnh lao kháng thuốc:
- Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.
- Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc ở người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại INH và Rifampicin.
- Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là những trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin).
5. Phân loại bệnh lao phổi
a) Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB(+)
- Lao phổi AFB (-)
(Xem phần chẩn đoán)
b) Theo tiền sử điều trị lao
- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+).
- Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.
- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị.
- Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
- Khác:
+ Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây, nay chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
6. Chẩn đoán đồng nhiễm Lao - HIV
a) Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
Tất cả những người bệnh lao cần được tư vấn và xét nghiệm HIV. Thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
b) Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong. Tại các cơ sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn xác định triệu chứng nghi lao (có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần) cho người bệnh mỗi lần đến khám vì bất kỳ lý do nào.
Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người có HIV xem Phụ lục 2 và Phụ lục 3.
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguyên tắc điều trị
a) Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
b) Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến.
c) Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
d) Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
2. Nguyên tắc quản lý
a) Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định.
b) Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.
c) Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
d) Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
đ) Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
e) Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ và đều đặn.
3. Chỉ định và phác đồ điều trị
a) Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)
Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
b) Chỉ định và phác đồ điều trị
Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H¬¬3 R3 E3
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.
- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
c) Liều lượng thuốc: Thực hiện theo Phụ lục 4.
4. Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt
a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để quyết định điều trị ngay bằng phác đồ II. Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển và mức độ bệnh.
b) Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ.
c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng Rifampicin hãy chọn phương pháp tránh thai khác.
d) Người bệnh có rối loạn chức năng gan
- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:
+ Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị.
+ Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp của người bệnh.
+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.
- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao:
+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da. Cần theo dõi lâm sàng và men gan.
+ Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
- Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan có thể tử vong nếu không điều trị thuốc lao thì dùng 02 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với Ofloxacin. Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại điều trị bằng các thuốc đã dùng.
đ) Người bệnh có suy thận
Phác đồ 2RHZ/4RH tốt nhất điều trị lao cho người bệnh suy thận. Thuốc H, R, Z có thể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận.
e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS
Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HIV. Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau:
- Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao.
- Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành).
- Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease.
g) Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc của Chương trình Chống lao Quốc gia).
5. Quản lý điều trị
- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
- Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng tốt. Mỗi người bệnh có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị.
- Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà kiến thức về bệnh lao.
- Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao.
- Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị 2 ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị 1 tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị.
- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sở chuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp và phiếu phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị.
6. Theo dõi điều trị
Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:
- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
+ Phác đồ I:
2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8).
2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6.
+ Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8).
+ Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 và 5.
- Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5.
Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:
- Đối với Phác đồ I: Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng HRZ sau đó chuyển điều trị duy trì. Nếu từ tháng thứ 5 trở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thì tiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển Phác đồ II.
- Đối với Phác đồ II: Nếu sau 3 tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển điều trị duy trì. Nếu xét nghiệm AFB(+) trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi, chuyển người bệnh đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc.
- Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I.
7. Đánh giá kết quả điều trị
a) Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
b) Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính.
c) Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thử 5 trở đi.
d) Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị.
đ) Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản hồi. Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị.
e) Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
g) Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác).
Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi chỉ đánh giá là hoàn thành điều trị khi điều trị hết phác đồ.
III. PHÒNG BỆNH LAO
Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải không khí có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Do vậy phát hiện sớm và điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả năng lây truyền bệnh lao (sau 2-4 tuần).
Nguy cơ nhiễm lao của người tiếp xúc tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc, mức độ thân mật, đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí và yếu tố chủ thể.
Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% trong đời nếu một người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, tuy nhiên, ở những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10%/ năm.
Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: (1) Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, và (2) Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.
1. Giảm nguy cơ nhiễm lao
a) Kiểm soát vệ sinh môi trường
- Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt:
+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.
+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: Không để không khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế. (Sơ đồ buồng khám bệnh xem Phụ lục 5).
- Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường:
+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán bộ y tế), khi hắt hơi, ho.
+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên.
+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và những người khác. Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.
b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
Nhân viên y tế: Khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao. Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần dùng khẩu trang đạt chuẩn như loại N95 hoặc tương đương trở lên.
c) Giảm tiếp xúc nguồn lây
- Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.
- Trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội (Trung tâm 05/06) có thể có nhiều người HIV(+) khả năng lây nhiễm rất cao, cần cách ly thoả đáng những người bệnh để điều trị mới tránh được các vụ dịch nghiêm trọng.
- Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người bệnh quay lưng lại. Thân thiện qua hành động cử chỉ lời nói chứ không nhất thiết phải tiếp xúc trực tiếp.
- Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: Cần xác định những người nghi lao (ho khạc) để huớng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có) và ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc.
2. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
a) Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao. Để có tác dụng cần:
- Tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng.
- Vắc xin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ dây chuyền đến từng liều sử dụng cho trẻ.
Diễn biến: Sau khoảng 3 đến 4 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng đóng vảy. Khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ, màu trắng, có thể hơi lõm.
Biến chứng tiêm BCG:
- Nốt loét to (đường kính 5 – 8 mm) làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch Rimifon (INH) 1%, bột Rimifon (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ.
- Viêm hạch: tỷ lệ dưới 1%, thường xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm, sưng hạch nách hoặc hạch thượng đòn cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và vỡ, có thể rò kéo dài trong vài tháng rồi lành tự nhiên. Khi hạch nhuyễn hoá có thể chích và rửa sạch, rắc bột Rimifon (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ. Không cần dùng thuốc chống lao đường toàn thân.
b) Điều trị dự phòng lao bằng INH
- Đối tượng:
+ Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển.
+ Trẻ em dưới 5 tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây là người bệnh lao phổi AFB(+).
- Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.
- Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1 tháng/lần. Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ. Nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị.
- Tác dụng phụ:
+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày.
+ Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: Ngừng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời gian dùng thuốc.
3. Thực hiện phòng lây nhiễm trong cơ sở y tế
Các cơ sở y tế phải thực hiện đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao tại các cơ sở y tế.
- Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình và phân công người phụ trách dự phòng lây nhiễm lao tại đơn vị. Cần đầu tư thích hợp các điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch và quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh tại đơn vị.
- Kế hoạch và quy trình cần được phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ các bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tuân thủ quy trình vệ sinh và phải được công khai dưới dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực hiện và khuyến khích mọi nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý.
- Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo về thực hiện kế hoạch và tham mưu về các điểm cần thực hiện để cải thiện chất lượng công tác dự phòng lây nhiễm trong đơn vị
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(Đã ký)
Nguyễn Thị Xuyên
các bạn download theo đường dẫn sau đây có kèm theo các phụ lục phác đồ điều trị
http://rapidshare.com/files/288054605/chan_doan_benh_lao_BO_Y_TE.pdf.html
_______ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
HƯỚNG DẪN
Chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao
(Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
____________________
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
I. CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO
1. Xác định người nghi lao phổi
a) Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Có thể kèm theo:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều.
- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đôi khi khó thở.
b) Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
- Người nhiễm HIV/AIDS
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, ...
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào
- Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư …
2. Chẩn đoán lao phổi
a) Lâm sàng
- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
b) Cận lâm sàng
- Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm.
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.
- Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.
- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD).
c) Chẩn đoán xác định
- Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB(-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-).
(Sơ đồ chẩn đoán lao phổi AFB (-) xem Phụ lục 1)
d) Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổn thương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đoán mô bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng và được các thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán.
a) Lao hạch
Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch nhuyễn hóa, dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, rò mủ mạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu.
Chẩn đoán xác định: Tiêu bản xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.
b) Lao kê
Là thể lao khó chẩn đoán, thường nhầm với một số bệnh khác.
Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng toàn thân nhiều hơn là triệu chứng hô hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân. Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ.
Chẩn đoán xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ đều và lan toả phân bố khắp 2 phổi. Xét nghiệm vi khuẩn lao tại các mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) có thể dương tính.
c) Tràn dịch màng phổi (TDMP )do lao
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành. Siêu âm màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi. Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao.
d) Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao
Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim hoặc tiếng tim mờ.
Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm màng tim có dịch.
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim là dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy).
đ) Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao
Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột.
Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. Dịch màng bụng là dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy).
Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, tế bào trong dịch màng bụng do lao chủ yếu là bạch cầu lymphô. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao.
e) Lao màng não
Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khư trú. Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).
Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào và vi khuẩn dịch não tuỷ. Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi vẩn đục. Bạch cầu trong dịch não tuỷ tăng và lympho chiếm ưu thế. Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng và đường giảm. Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ các căn nguyên khác
g) Lao cột sống
Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt.
Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang cột sống. Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào.
h) Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v.v…
4. Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc
Lâm sàng: Khi đang điều trị lao nhưng các triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên.
Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới. Xét nghiệm AFB dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính dương tính xen kẽ.
Chẩn đoán xác định:
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với các thuốc chống lao hàng 1 và hàng 2.
- Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đoán nhanh bằng cách xác định các đoạn gen kháng thuốc.
Phân loại bệnh lao kháng thuốc:
- Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.
- Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc ở người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại INH và Rifampicin.
- Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là những trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin).
5. Phân loại bệnh lao phổi
a) Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB(+)
- Lao phổi AFB (-)
(Xem phần chẩn đoán)
b) Theo tiền sử điều trị lao
- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+).
- Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị.
- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị.
- Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
- Khác:
+ Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây, nay chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
6. Chẩn đoán đồng nhiễm Lao - HIV
a) Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
Tất cả những người bệnh lao cần được tư vấn và xét nghiệm HIV. Thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
b) Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong. Tại các cơ sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn xác định triệu chứng nghi lao (có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần) cho người bệnh mỗi lần đến khám vì bất kỳ lý do nào.
Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người có HIV xem Phụ lục 2 và Phụ lục 3.
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguyên tắc điều trị
a) Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
b) Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến.
c) Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
d) Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
2. Nguyên tắc quản lý
a) Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định.
b) Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.
c) Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
d) Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
đ) Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
e) Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ và đều đặn.
3. Chỉ định và phác đồ điều trị
a) Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)
Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
b) Chỉ định và phác đồ điều trị
Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H¬¬3 R3 E3
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.
- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
- Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
c) Liều lượng thuốc: Thực hiện theo Phụ lục 4.
4. Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt
a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để quyết định điều trị ngay bằng phác đồ II. Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển và mức độ bệnh.
b) Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ.
c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng Rifampicin hãy chọn phương pháp tránh thai khác.
d) Người bệnh có rối loạn chức năng gan
- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:
+ Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị.
+ Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp của người bệnh.
+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.
- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao:
+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da. Cần theo dõi lâm sàng và men gan.
+ Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
- Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan có thể tử vong nếu không điều trị thuốc lao thì dùng 02 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với Ofloxacin. Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại điều trị bằng các thuốc đã dùng.
đ) Người bệnh có suy thận
Phác đồ 2RHZ/4RH tốt nhất điều trị lao cho người bệnh suy thận. Thuốc H, R, Z có thể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận.
e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS
Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HIV. Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau:
- Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao.
- Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành).
- Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease.
g) Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc của Chương trình Chống lao Quốc gia).
5. Quản lý điều trị
- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian.
- Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng tốt. Mỗi người bệnh có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị.
- Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà kiến thức về bệnh lao.
- Người giám sát trực tiếp có thể là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao.
- Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị 2 ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị 1 tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị.
- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sở chuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp và phiếu phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị.
6. Theo dõi điều trị
Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:
- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
+ Phác đồ I:
2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8).
2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6.
+ Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 ,7 (hoặc 8).
+ Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 và 5.
- Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5.
Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:
- Đối với Phác đồ I: Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng HRZ sau đó chuyển điều trị duy trì. Nếu từ tháng thứ 5 trở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thì tiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bại phải chuyển Phác đồ II.
- Đối với Phác đồ II: Nếu sau 3 tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì điều trị tấn công thêm 1 tháng bằng RHZE sau đó chuyển điều trị duy trì. Nếu xét nghiệm AFB(+) trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi, chuyển người bệnh đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc.
- Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I.
7. Đánh giá kết quả điều trị
a) Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít nhất 02 lần kể từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
b) Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết quả âm tính.
c) Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thử 5 trở đi.
d) Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị.
đ) Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản hồi. Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị.
e) Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
g) Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác).
Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi chỉ đánh giá là hoàn thành điều trị khi điều trị hết phác đồ.
III. PHÒNG BỆNH LAO
Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải không khí có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Do vậy phát hiện sớm và điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả năng lây truyền bệnh lao (sau 2-4 tuần).
Nguy cơ nhiễm lao của người tiếp xúc tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc, mức độ thân mật, đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí và yếu tố chủ thể.
Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% trong đời nếu một người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, tuy nhiên, ở những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10%/ năm.
Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: (1) Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao, và (2) Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.
1. Giảm nguy cơ nhiễm lao
a) Kiểm soát vệ sinh môi trường
- Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt:
+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.
+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: Không để không khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế. (Sơ đồ buồng khám bệnh xem Phụ lục 5).
- Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường:
+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán bộ y tế), khi hắt hơi, ho.
+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên.
+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và những người khác. Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.
b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
Nhân viên y tế: Khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao. Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần dùng khẩu trang đạt chuẩn như loại N95 hoặc tương đương trở lên.
c) Giảm tiếp xúc nguồn lây
- Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.
- Trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội (Trung tâm 05/06) có thể có nhiều người HIV(+) khả năng lây nhiễm rất cao, cần cách ly thoả đáng những người bệnh để điều trị mới tránh được các vụ dịch nghiêm trọng.
- Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người bệnh quay lưng lại. Thân thiện qua hành động cử chỉ lời nói chứ không nhất thiết phải tiếp xúc trực tiếp.
- Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: Cần xác định những người nghi lao (ho khạc) để huớng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có) và ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc.
2. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
a) Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao. Để có tác dụng cần:
- Tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng.
- Vắc xin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ dây chuyền đến từng liều sử dụng cho trẻ.
Diễn biến: Sau khoảng 3 đến 4 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng đóng vảy. Khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ, màu trắng, có thể hơi lõm.
Biến chứng tiêm BCG:
- Nốt loét to (đường kính 5 – 8 mm) làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch Rimifon (INH) 1%, bột Rimifon (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ.
- Viêm hạch: tỷ lệ dưới 1%, thường xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm, sưng hạch nách hoặc hạch thượng đòn cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và vỡ, có thể rò kéo dài trong vài tháng rồi lành tự nhiên. Khi hạch nhuyễn hoá có thể chích và rửa sạch, rắc bột Rimifon (INH) hoặc Rifampicin tại chỗ. Không cần dùng thuốc chống lao đường toàn thân.
b) Điều trị dự phòng lao bằng INH
- Đối tượng:
+ Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển.
+ Trẻ em dưới 5 tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây là người bệnh lao phổi AFB(+).
- Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.
- Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1 tháng/lần. Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ. Nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị.
- Tác dụng phụ:
+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày.
+ Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: Ngừng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời gian dùng thuốc.
3. Thực hiện phòng lây nhiễm trong cơ sở y tế
Các cơ sở y tế phải thực hiện đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao tại các cơ sở y tế.
- Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình và phân công người phụ trách dự phòng lây nhiễm lao tại đơn vị. Cần đầu tư thích hợp các điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch và quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh tại đơn vị.
- Kế hoạch và quy trình cần được phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ các bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tuân thủ quy trình vệ sinh và phải được công khai dưới dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực hiện và khuyến khích mọi nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý.
- Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo về thực hiện kế hoạch và tham mưu về các điểm cần thực hiện để cải thiện chất lượng công tác dự phòng lây nhiễm trong đơn vị
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(Đã ký)
Nguyễn Thị Xuyên
các bạn download theo đường dẫn sau đây có kèm theo các phụ lục phác đồ điều trị
http://rapidshare.com/files/288054605/chan_doan_benh_lao_BO_Y_TE.pdf.html

X-Powered-By: ASP.NET 4.0

Set-Cookie: bb_lastactivity=0; expires=Sun, 28-Aug-2016 06:42:50 GMT; path=/

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Dành cho khách hàng: Để mua sản phẩm bạn vui lòng liên hệ theo số điện thoại trong tin đăng của các shop.
Dành cho chủ shop:
Én Bạc tại Hà Nội
Địa chỉ: Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex,số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
CSKH: Tel: 047.309.5555 - Ext: 118 / 135 / 499
Fax: 04 39743413
Hỗ trợ kinh doanh/quảng cáo: (04) 7304.6699 hoặc 0969.061.788
Hỗ trợ trực tuyến
Email:
Yahoo: enbacvc
Skype: enbac_vc
Liên kết nội bộ

Content-Type: text/html

Set-Cookie: =deleted; expires=Thu, 01-Jan-1970 00:00:01 GMT; path=/; domain=.enbac.com

Cache-Control: public, must-revalidate

Strict-Transport-Security: max-age=2592000; includeSubdomains


text:
- Tài liệu
- Luận văn - Báo cáo
- Thạc sĩ - Cao học
- Kinh tế - Quản lý
- Khoa học công nghệ
- Khoa học kỹ thuật
- Khoa học tự nhiên
- Công nghệ thông tin
- Khoa học xã hội
- Đại cương
- Báo cáo thực tập
- Hướng dẫn làm luận văn
- Tiến sĩ
- Báo cáo khoa học
- Kỹ năng mềm
- Mẫu slider
- Mẫu slide - Template
- Hình nền - Background
- Sơ Đồ - Diagram
- Biểu Đồ - Chart
- Hình Vẽ - Shape
- Văn Bản - Text
- Biểu Tượng - Clipart
- Phân tích - Analysis
- Kế Hoạch - Planning
- Hình Minh Họa - Image
- Kinh doanh - Tiếp thị
- Kinh tế - Quản lý
- Tài chính - Ngân hàng
- Biểu mẫu - Văn bản
- Đề thi - Tài liệu ôn thi
- Tuyển sinh lớp 10
- THPT Quốc Gia 2015
- Đề thi tiểu học
- Đề thi trung học cở sở
- Đề thi trung học phổ thông
- Đại cương
- Kinh tế - Quản lý
- Ngoại ngữ
- Khoa học tự nhiên
- Khoa học xã hội
- Khoa học kỹ thuật
- Khoa học công nghệ
- Ôn thi tốt nghiệp
- Ôn thi đại học
- Ôn thi cao học
- Ôn thi công chức
- Ôn thi tuyển dụng
- Giáo dục - Đào tạo
- Giáo án - Bài giảng
- Văn Mẫu
- Giáo án điện tử
- Giáo án Vật lý
- Giáo án Toán học
- Giáo án Sinh học
- Giáo án Lịch sử
- Giáo án Địa lý
- GDCD-GDNGLL
- Giáo án Âm nhạc
- Giáo án Mỹ thuật
- Giáo án Thể dục
- Giáo án Công nghệ
- Giáo án Tiếng Anh
- Giáo dục hướng nhiệp
- Giáo án Tin học
- Giáo án Hóa học
- Giáo án Ngữ văn
- Mầm non - Mẫu giáo
- Tiểu học
- Đại học - Cao đẳng
- Tư liệu khác
- Trung học cơ sở - phổ thông
- Lớp 6
- Lớp 7
- Lớp 8
- Lớp 9
- Lớp 10
- Lớp 11
- Lớp 12
- Công nghệ - Thông tin
- Kỹ thuật - Công nghệ
- Ngoại ngữ
- Khoa học - Tự nhiên
- Khoa học - Xã hội
- Y tế - Sức khỏe
- Văn hóa - Nghệ thuật
- Giải trí - Thư giãn
- Nông - Lâm - Ngư Nghiệp
- Thể loại khác
- Mầm non - Tiểu học
- Cao đẳng - Đại học
- Đại cương
- Lý thuyết xác suất - thống kê
- Kinh tế lượng
- Toán rời rạc
- Chủ nghĩ xã hội
- Kinh tế chính trị
- Tư tưởng Hồ Chí Minh
- Đường lối cách mạng Đảng cộng sản Việt Nam
- Kinh tế vi mô
- Kinh tế vĩ mô
- Logic học
- Phương pháp học tập và nghiên cứu khoa học
- Tin học đại cương
- Marketing căn bản
- Lý thuyết tài chính tiền tệ
- Triết học
- Toán cao cấp
- Pháp luật đại cương
- Y - Dược
- Chuyên ngành kinh tế
- Thị trường chứng khoán
- Nguyên lý kế toán
- Kế toán tài chính
- Kế toán ngân hàng thương mại
- Kế toán quản trị
- Thanh toán quốc tế
- Thuế
- Lý thuyết kiểm toán
- Kiểm toán hành chính sự nghiệp
- Quản trị tài chính doanh nghiệp
- Kiểm toán phần hành
- Tài chính công
- Đầu tư quốc tế
- Thẩm định dự án đầu tư
- Kinh tế công cộng
- Kinh tế môi trường
- Thị trường tài chính
- Phân tích tài chính doanh nghiệp
- Vận tải trong ngoại thương
- Giao dịch thương mại quốc tế
- Marketing quốc tế
- Bảo hiểm
- Hải quan
- Dịch vụ - Du lịch
- Khoa học xã hội
- Chuyên ngành Luật
- Công nghệ thông tin
- Sư phạm
- Kiến trúc - Xây dựng
- Thiết kế kiến trúc - Quy hoạch
- Thiết kế nội thất
- Thiết kế ngoại thất
- Màu sắc kiến trúc
- Kỹ thuật nền móng - Tầng hầm
- Công trình giao thông, thủy lợi
- Kết cấu - Thi công công trình
- Quy hoạch và khảo sát xây dựng
- Thi công - Nghiệm thu và Thiết bị xây dựng
- Vật liệu xây dựng
- Văn bản pháp luật, quy chuẩn xây dựng
- Phong thủy
- Công nghệ - Kỹ thuật
- Đại cương
- Luận văn - Báo cáo
- Luận văn
- Sách số
- Văn học Việt Nam
- Văn học nước ngoài
- Kinh doanh - Đầu tư
- Tiểu sử - Hồi ký
- Tuổi Teen
- Thi ca
- Gia đình - Xã hội
- Y học - Sức khỏe
- Kỹ năng sống - Làm người
- Văn hóa - Nghệ thuật
- Tiểu thuyết
- Truyện ngôn tình
- Cổ tích
- Tiếu lâm
- Kiếm hiệp
- Kinh dị - Ma quái
- Trinh thám - Hình sự
- Tôn giáo - Triết học
- Lịch sử - Địa lý
- Khoa học - Xã hội
- Sách suy nghĩ
- Giới thiệu sách
- Văn Học - Tiểu Thuyết
- Kinh Tế
- Chuyên Ngành
- Kỹ Năng Sống - Nghệ Thuật Sống
- Giáo Khoa
- Học Ngoại Ngữ - Từ Điển
- Cho Tuổi Mới Lớn
- Truyện Thiếu Nhi
- Thường Thức - Đời Sống
- Truyện Tranh, Manga, Comic
- Văn Hoá - Nghệ Thuật - Du Lịch
- Chưa phân loại
- Sách nói
- Sách truyện
- Bộ sưu tập
- Thành viên
Phân tích Giá trị nhân văn trong vợ chồng A Phủ
Lượt xem: 181
Số trang: 11
Mã số: 529009
Loại file: PDF
Nhúng
Toàn màn hình
/ 11
Sao chép
Đang tải
Tải xuống tài liệu (11 trang)
Thông tin tài liệu
Ngày đăng: 2013-04-21 23:34:40
1— Xem thêm —
Tài liệu liên quan
MẪU BÌA ĐẸP, LUẬN VĂN 2015, BÁO CÁO THỰC TẬP, MẪU BIÊN BẢN, BÀI TẬP QUẢN TRỊ, LUẬN VĂN THẠC SĨ, LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP, LUẬN VĂN MẪU, GIÁO ÁN MẦM NON, GIÁO ÁN 2015, BÁO CÁO THỰC TẬP, BÁO CÁO THỰC TẬP, ĐỀ THI TUYỂN SINH LỚP 10, ĐỀ THI ĐẠI HỌC 2015
Công ty TNHH Thương Mại Điện Tử Thiên Thi
Địa chỉ: 41-43 Trần Cao Vân, P6, Q3, HCM
Điện thoại: 090 254 6934
Email: lienhe@idoc.vn
Copyright © Công ty TNHH Thương Mại Điện Tử Thiên Thi
Địa chỉ: 41-43 Trần Cao Vân, P6, Q3, HCM

markdown:
[Tài liệu](/tai-lieu/tai-lieu.html) [Luận văn - Báo cáo](/tai-lieu/luan-van-bao-cao.html) [Thạc sĩ - Cao học](/tai-lieu/thac-si-cao-hoc.html) [Kinh tế - Quản lý](/tai-lieu/kinh-te-quan-ly.html) [Khoa học công nghệ](/tai-lieu/khoa-hoc-cong-nghe.html) [Khoa học kỹ thuật](/tai-lieu/khoa-hoc-ky-thuat.html) [Khoa học tự nhiên](/tai-lieu/khoa-hoc-tu-nhien-5.html) [Công nghệ thông tin](/tai-lieu/cong-nghe-thong-tin-40.html) [Khoa học xã hội](/tai-lieu/khoa-hoc-xa-hoi-5.html) [Đại cương](/tai-lieu/luan-van-dai-cuong.html) [Báo cáo thực tập](/tai-lieu/bao-cao-thuc-tap.html) [Hướng dẫn làm luận văn](/tai-lieu/huong-dan-lam-luan-van.html) [Tiến sĩ](/tai-lieu/tien-si.html) [Báo cáo khoa học](/tai-lieu/bao-cao-khoa-hoc.html) [Kỹ năng mềm](/tai-lieu/ky-nang-mem.html) [Mẫu slider](/tai-lieu/mau-slider.html) [Mẫu slide - Template](/tai-lieu/mau-slide-template.html) [Hình nền - Background](/tai-lieu/hinh-nen-background.html) [Sơ Đồ - Diagram](/tai-lieu/so-do-diagram.html) [Biểu Đồ - Chart](/tai-lieu/bieu-do-chart.html) [Hình Vẽ - Shape](/tai-lieu/hinh-ve-shape.html) [Văn Bản - Text](/tai-lieu/van-ban-text.html) [Biểu Tượng - Clipart](/tai-lieu/bieu-tuong-clipart.html) [Phân tích - Analysis](/tai-lieu/phan-tich-analysis.html) [Kế Hoạch - Planning](/tai-lieu/ke-hoach-planning.html) [Hình Minh Họa - Image](/tai-lieu/hinh-minh-hoa-image.html) [Kinh doanh - Tiếp thị](/tai-lieu/kinh-doanh-tiep-thi.html) [Kinh tế - Quản lý](/tai-lieu/kinh-te-va-quan-ly.html) [Tài chính - Ngân hàng](/tai-lieu/tai-chinh-ngan-hang.html) [Biểu mẫu - Văn bản](/tai-lieu/bieu-mau-van-ban.html) [Đề thi - Tài liệu ôn thi](/tai-lieu/de-thi-tai-lieu-on-thi.html) [Tuyển sinh lớp 10](/tai-lieu/tuyen-sinh-lop-10.html) [THPT Quốc Gia 2015](/tai-lieu/thpt-quoc-gia-2015.html) [Đề thi tiểu học](/tai-lieu/de-thi-tieu-hoc.html) [Đề thi trung học cở sở](/tai-lieu/de-thi%3Dtrung-hoc-co-so.html) [Đề thi trung học phổ thông](/tai-lieu/de-thi-trung-hoc-pho-thong.html) [Đại cương](/tai-lieu/dai-cuong.html) [Kinh tế - Quản lý](/tai-lieu/kinh-te-va-quan-ly-44.html) [Ngoại ngữ](/tai-lieu/on-thi-ngoai-ngu.html) [Khoa học tự nhiên](/tai-lieu/khoa-hoc-tu-nhien-44.html) [Khoa học xã hội](/tai-lieu/khoa-hoc-xa-hoi-44.html) [Khoa học kỹ thuật](/tai-lieu/khoa-hoc-ky-thuat-44.html) [Khoa học công nghệ](/tai-lieu/khoa-hoc-cong-nghe-44.html) [Ôn thi tốt nghiệp](/tai-lieu/on-thi-tot-nghiep.html) [Ôn thi đại học](/tai-lieu/on-thi-dai-hoc.html) [Ôn thi cao học](/tai-lieu/on-thi-cao-hoc.html) [Ôn thi công chức](/tai-lieu/on-thi-cong-chuc.html) [Ôn thi tuyển dụng](/tai-lieu/on-thi-tuyen-dung.html) [Giáo dục - Đào tạo](/tai-lieu/giao-duc-dao-tao.html) [Giáo án - Bài giảng](/tai-lieu/giao-an-bai-giang.html) [Văn Mẫu](/tai-lieu/van-mau.html) [Giáo án điện tử](/tai-lieu/giao-an-dien-tu.html) [Giáo án Vật lý](/tai-lieu/giao-an-vat-ly.html) [Giáo án Toán học](/tai-lieu/giao-an-toan-hoc.html) [Giáo án Sinh học](/tai-lieu/giao-an-sinh-hoc.html) [Giáo án Lịch sử](/tai-lieu/giao-an-lich-su.html) [Giáo án Địa lý](/tai-lieu/giao-an-dia-ly.html) [GDCD-GDNGLL](/tai-lieu/gdcd-gdngll.html) [Giáo án Âm nhạc](/tai-lieu/giao-an-am-nhac.html) [Giáo án Mỹ thuật](/tai-lieu/giao-an-my-thuat.html) [Giáo án Thể dục](/tai-lieu/giao-an-the-duc.html) [Giáo án Công nghệ](/tai-lieu/giao-an-cong-nghe.html) [Giáo án Tiếng Anh](/tai-lieu/giao-an-tieng-anh.html) [Giáo dục hướng nhiệp](/tai-lieu/giao-duc-huong-nhiep.html) [Giáo án Tin học](/tai-lieu/giao-an-tin-hoc.html) [Giáo án Hóa học](/tai-lieu/giao-an-hoa-hoc.html) [Giáo án Ngữ văn](/tai-lieu/giao-an-ngu-van.html) [Mầm non - Mẫu giáo](/tai-lieu/mam-non-mau-giao.html) [Tiểu học](/tai-lieu/tieu-hoc.html) [Đại học - Cao đẳng](/tai-lieu/dai-hoc-cao-dang.html) [Tư liệu khác](/tai-lieu/tu-lieu-khac.html) [Trung học cơ sở - phổ thông](/tai-lieu/trung-hoc-co-so-pho-thong.html) [Lớp 6](/tai-lieu/lop-6.html) [Lớp 7](/tai-lieu/lop-7.html) [Lớp 8](/tai-lieu/lop-8.html) [Lớp 9](/tai-lieu/lop-9.html) [Lớp 10](/tai-lieu/lop-10.html) [Lớp 11](/tai-lieu/lop-11.html) [Lớp 12](/tai-lieu/lop-12.html) [Công nghệ - Thông tin](/tai-lieu/cong-nghe-thong-tin.html) [Kỹ thuật - Công nghệ](/tai-lieu/ky-thuat-cong-nghe.html) [Ngoại ngữ](/tai-lieu/ngoai-ngu.html) [Khoa học - Tự nhiên](/tai-lieu/khoa-hoc-tu-nhien.html) [Khoa học - Xã hội](/tai-lieu/khoa-hoc-xa-hoi.html) [Y tế - Sức khỏe](/tai-lieu/y-te-suc-khoe.html) [Văn hóa - Nghệ thuật](/tai-lieu/van-hoa-nghe-thuat.html) [Giải trí - Thư giãn](/tai-lieu/giai-tri-thu-gian.html) [Nông - Lâm - Ngư Nghiệp](/tai-lieu/nong-lam-ngu-nghiep.html) [Thể loại khác](/tai-lieu/the-loai-khac.html) [Mầm non - Tiểu học](/tai-lieu/mam-non-tieu-hoc.html) [Cao đẳng - Đại học](/tai-lieu/cao-dang-dai-hoc.html) [Đại cương](/tai-lieu/tai-lieu-dai-cuong.html) [Lý thuyết xác suất - thống kê](/tai-lieu/ly-thuyet-xac-suat-thong-ke.html) [Kinh tế lượng](/tai-lieu/kinh-te-luong.html) [Toán rời rạc](/tai-lieu/toan-roi-rac.html) [Chủ nghĩ xã hội](/tai-lieu/chu-nghi-xa-hoi.html) [Kinh tế chính trị](/tai-lieu/tai-lieu-kinh-te-chinh-tri.html) [Tư tưởng Hồ Chí Minh](/tai-lieu/tu-tuong-ho-chi-minh.html) [Đường lối cách mạng Đảng cộng sản Việt Nam](/tai-lieu/duong-loi-cach-mang-dang-cong-san-viet-nam.html) [Kinh tế vi mô](/tai-lieu/kinh-te-vi-mo.html) [Kinh tế vĩ mô](/tai-lieu/kinh-te-vi-mo-1.html) [Logic học](/tai-lieu/logic-hoc.html) [Phương pháp học tập và nghiên cứu khoa học](/tai-lieu/phuong-phap-hoc-tap-va-nghien-cuu-khoa-hoc.html) [Tin học đại cương](/tai-lieu/tai-lieu-tin-hoc-dai-cuong.html) [Marketing căn bản](/tai-lieu/marketing-can-ban.html) [Lý thuyết tài chính tiền tệ](/tai-lieu/ly-thuyet-tai-chinh-tien-te.html) [Triết học](/tai-lieu/tai-lieu-triet-hoc.html) [Toán cao cấp](/tai-lieu/toan-cao-cap.html) [Pháp luật đại cương](/tai-lieu/tai-lieu-phap-luat-dai-cuong.html) [Y - Dược](/tai-lieu/y-duoc.html) [Chuyên ngành kinh tế](/tai-lieu/chuyen-nganh-kinh-te.html) [Thị trường chứng khoán](/tai-lieu/thi-truong-chung-khoan.html) [Nguyên lý kế toán](/tai-lieu/nguyen-ly-ke-toan.html) [Kế toán tài chính](/tai-lieu/ke-toan-tai-chinh.html) [Kế toán ngân hàng thương mại](/tai-lieu/ke-toan-ngan-hang-thuong-mai.html) [Kế toán quản trị](/tai-lieu/ke-toan-quan-tri.html) [Thanh toán quốc tế](/tai-lieu/thanh-toan-quoc-te.html) [Thuế](/tai-lieu/thue.html) [Lý thuyết kiểm toán](/tai-lieu/ly-thuyet-kiem-toan.html) [Kiểm toán hành chính sự nghiệp](/tai-lieu/kiem-toan-hanh-chinh-su-nghiep.html) [Quản trị tài chính doanh nghiệp](/tai-lieu/quan-tri-tai-chinh-doanh-nghiep.html) [Kiểm toán phần hành](/tai-lieu/kiem-toan-phan-hanh.html) [Tài chính công](/tai-lieu/tai-chinh-cong.html) [Đầu tư quốc tế](/tai-lieu/dau-tu-quoc-te.html) [Thẩm định dự án đầu tư](/tai-lieu/tham-dinh-du-an-dau-tu.html) [Kinh tế công cộng](/tai-lieu/kinh-te-cong-cong.html) [Kinh tế môi trường](/tai-lieu/kinh-te-moi-truong.html) [Thị trường tài chính](/tai-lieu/thi-truong-tai-chinh.html) [Phân tích tài chính doanh nghiệp](/tai-lieu/phan-tich-tai-chinh-doanh-nghiep.html) [Vận tải trong ngoại thương](/tai-lieu/van-tai-trong-ngoai-thuong.html) [Giao dịch thương mại quốc tế](/tai-lieu/giao-dich-thuong-mai-quoc-te.html) [Marketing quốc tế](/tai-lieu/marketing-quoc-te.html) [Bảo hiểm](/tai-lieu/chuyen-nganh-bao-hiem.html) [Hải quan](/tai-lieu/hai-quan.html) [Dịch vụ - Du lịch](/tai-lieu/dich-vu-du-lich.html) [Khoa học xã hội](/tai-lieu/chuyen-nganh-khoa-hoc-xa-hoi.html) [Chuyên ngành Luật](/tai-lieu/chuyen-nganh-luat.html) [Công nghệ thông tin](/tai-lieu/chuyen-nganh-cong-nghe-thong-tin.html) [Sư phạm](/tai-lieu/chuyen-nganh-su-pham.html) [Kiến trúc - Xây dựng](/tai-lieu/chuyen-nganh-kien-truc-xay-dung.html) [Thiết kế kiến trúc - Quy hoạch](/tai-lieu/thiet-ke-kien-truc-quy-hoach.html) [Thiết kế nội thất](/tai-lieu/thiet-ke-noi-that.html) [Thiết kế ngoại thất](/tai-lieu/thiet-ke-ngoai-that.html) [Màu sắc kiến trúc](/tai-lieu/mau-sac-kien-truc.html) [Kỹ thuật nền móng - Tầng hầm](/tai-lieu/ky-thuat-nen-mong-tang-ham.html) [Công trình giao thông, thủy lợi](/tai-lieu/cong-trinh-giao-thong%2C-thuy-loi.html) [Kết cấu - Thi công công trình](/tai-lieu/ket-cau-thi-cong-cong-trinh.html) [Quy hoạch và khảo sát xây dựng](/tai-lieu/quy-hoach-va-khao-sat-xay-dung.html) [Thi công - Nghiệm thu và Thiết bị xây dựng](/tai-lieu/thi-cong-nghiem-thu-va-thiet-bi-xay-dung.html) [Vật liệu xây dựng](/tai-lieu/vat-lieu-xay-dung.html) [Văn bản pháp luật, quy chuẩn xây dựng](/tai-lieu/van-ban-phap-luat%2C-quy-chuan-xay-dung.html) [Phong thủy](/tai-lieu/phong-thuy.html) [Công nghệ - Kỹ thuật](/tai-lieu/cong-nghe-ky-thuat.html) [Luận văn](http://idoc.vn/tai-lieu/luan-van-bao-cao.html) [Sách số](/ebook/sach-so.html) [Văn học Việt Nam](/ebook/van-hoc-viet-nam.html) [Văn học nước ngoài](/ebook/van-hoc-nuoc-ngoai.html) [Kinh doanh - Đầu tư](/ebook/kinh-doanh-dau-tu.html) [Tiểu sử - Hồi ký](/ebook/tieu-su-hoi-ky.html) [Tuổi Teen](/ebook/tuoi-teen.html) [Thi ca](/ebook/thi-ca.html) [Gia đình - Xã hội](/ebook/gia-dinh-xa-hoi.html) [Y học - Sức khỏe](/ebook/y-hoc-suc-khoe.html) [Kỹ năng sống - Làm người](/ebook/ky-nang-song-lam-nguoi.html) [Văn hóa - Nghệ thuật](/ebook/van-hoa-nghe-thuat.html) [Tiểu thuyết](/ebook/tieu-thuyet.html) [Truyện ngôn tình](/ebook/truyen-ngon-tinh.html) [Cổ tích](/ebook/co-tich.html) [Tiếu lâm](/ebook/tieu-lam.html) [Kiếm hiệp](/ebook/kiem-hiep.html) [Kinh dị - Ma quái](/ebook/kinh-di-ma-quai.html) [Trinh thám - Hình sự](/ebook/trinh-tham-hinh-su.html) [Tôn giáo - Triết học](/ebook/ton-giao-triet-hoc.html) [Lịch sử - Địa lý](/ebook/lich-su-dia-ly.html) [Khoa học - Xã hội](/ebook/khoa-hoc-xa-hoi.html) [Sách suy nghĩ](/ebook/sach-suy-nghi.html) [Giới thiệu sách](/ebook/gioi-thieu-sach.html) [Văn Học - Tiểu Thuyết](/ebook/van-hoc-tieu-thuyet.html) [Kinh Tế](/ebook/kinh-te.html) [Chuyên Ngành](/ebook/chuyen-nganh.html) [Kỹ Năng Sống - Nghệ Thuật Sống](/ebook/ky-nang-song-nghe-thuat-song.html) [Giáo Khoa](/ebook/giao-khoa.html) [Học Ngoại Ngữ - Từ Điển](/ebook/hoc-ngoai-ngu-tu-dien.html) [Cho Tuổi Mới Lớn](/ebook/cho-tuoi-moi-lon.html) [Truyện Thiếu Nhi](/ebook/truyen-thieu-nhi.html) [Thường Thức - Đời Sống](/ebook/thuong-thuc-doi-song.html) [Truyện Tranh, Manga, Comic](/ebook/truyen-tranh%2C-manga%2C-comic.html) [Văn Hoá - Nghệ Thuật - Du Lịch](/ebook/van-hoa-nghe-thuat-du-lich.html) [Chưa phân loại](/ebook/chua-phan-loai.html) [Sách nói](/audiobook/sach-noi.html) [Sách truyện](/sach-truyen/sach-truyen.html) [Bộ sưu tập](/bo-suu-tap.html) [Thành viên](/thanh-vien.html)
# Phân tích Giá trị nhân văn trong vợ chồng A Phủ
Lượt xem: 181
Số trang: 11
Mã số: 529009
Loại file: PDF
Nhúng
Toàn màn hình
/ 11
Sao chép
Đang tải
Tải xuống tài liệu (11 trang)
Thông tin tài liệu
Ngày đăng: 2013-04-21 23:34:40
1— Xem thêm —
## Tài liệu liên quan
[MẪU BÌA ĐẸP](http://idoc.vn/tag/mau-bia-dep.html), [LUẬN VĂN 2015](http://idoc.vn/tai-lieu/luan-van-bao-cao.html), [BÁO CÁO THỰC TẬP](http://idoc.vn/tag/bao-cao-thuc-tap.html), [MẪU BIÊN BẢN](http://idoc.vn/tag/mau-bien-ban.html), [BÀI TẬP QUẢN TRỊ](http://idoc.vn/tag/bai-tap-quan-tri.html), [LUẬN VĂN THẠC SĨ](http://idoc.vn/tag/luan-van-thac-si.html), [LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP](http://idoc.vn/tag/luan-van-tot-nghiep.html), [LUẬN VĂN MẪU](http://idoc.vn/tai-lieu/luan-van-bao-cao.html), [GIÁO ÁN MẦM NON](http://idoc.vn/tag/giao-an-mam-non.html), [GIÁO ÁN 2015](http://idoc.vn/tag/giao-an.html), [BÁO CÁO THỰC TẬP](http://idoc.vn/tag/bao-cao-thuc-tap.html), [BÁO CÁO THỰC TẬP](http://idoc.vn/tag/bao-cao-thuc-tap.html), ĐỀ THI TUYỂN SINH LỚP 10, ĐỀ THI ĐẠI HỌC 2015
Công ty TNHH Thương Mại Điện Tử Thiên Thi
Địa chỉ: 41-43 Trần Cao Vân, P6, Q3, HCM
Điện thoại: 090 254 6934
Email:
[lienhe@idoc.vn]
Copyright © Công ty TNHH Thương Mại Điện Tử Thiên Thi
Địa chỉ: 41-43 Trần Cao Vân, P6, Q3, HCM

Server: Apache/2.2.22 (Debian)

Set-Cookie: showMobile=0; expires=Sun, 28-Aug-2016 06:03:27 GMT; path=/


text:
Đăng Ký
Help
Ghi nhớ tài khoản ?
kythuatphone.vn
Bài mới
FAQ
Lịch
Hoạt động Diễn đàn
Đánh dấu đã đọc
Liên kết nhanh
Bài gửi hôm nay
Danh sách BQT
Nội quy
Up ảnh free
Tuyển Mod
Sự thăng tiến
Active nick CD 2015
Thành viên
Sơ đồ Nokia
Check iCloud
Tìm kiếm nâng cao
Tin nhắn hệ thống
Tin nhắn hệ thống
Bạn không xem được bài viết, có thể là do một số lý do sau:
Bạn chưa đăng nhập, nếu đã là thành viên xin hãy đăng nhập vào ô phía dưới.
Nếu bạn chưa phải là thành viên của diễn đàn, xin hãy đăng ký thành viên
Ở ĐÂY
Nếu gặp khó khăn xin hãy liên hệ Hotline: 0986.600 200 để được trợ giúp.
Nếu đã là thành viên, hãy đăng nhập ở dưới.
Đăng nhập
Tên tài khoản:
Mật Khẩu:
Ghi nhớ tài khoản ?
Chọn nhanh
Khu vực riêng
Thiết lập
Tin nhắn riêng
Các theo dõi
Đang trực tuyến
Tìm diễn đàn
Trang chính
Forums
NỘI QUY & THÔNG BÁO
THÔNG BÁO
Hướng dẫn sử dụng diễn đàn .
Cách lập nick
Cách post bài
KHEN THƯỞNG - KÝ LUẬT
SỰ KIỆN - EVENT
ĐÓNG GÓP Ý KIẾN
TIN TỨC
Thông tin cập nhật mới nhất của thiết bị
Điện thoại
Công nghệ điện tử
TRAO ĐỔI VỀ CÁC MẠNG DI ĐỘNG
Các nhà mạng
Vinaphone - Mobifone
Viettel - Vietnammobile
Sfone - Beeline
Kiến thức về điện thoại
THẢO LUẬN - CHIA SẺ KINH NGHIỆM SỬA CHỮA ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG
NOKIA
Lumia
KT Phần cứng
KT Phần mềm
Sơ đồ tài liệu
BB5
KT Phần cứng
KT Phần mềm
Tài liệu - Sơ đồ
DCT4
KT Phần cứng
KT Phần mềm
Tài liệu - Sơ đồ
Xgold
KT phần cứng
KT phần mềm
Sơ đồ tài liệu
Tài liệu dùng chung.
KT Phần cứng
KT Phần mềm
Tài liệu - Sơ đồ
SAMSUNG - SKY
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
ĐIỆN THOẠI XUẤT XỨ CHINA
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Các loại máy khác
MOTOROLA
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
SONY- ERICSSON
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
LG
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
SIEMENS-BENQ
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
PANASONIC
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
SHARP
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
CDMA Mobile
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
OPPO
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
TOSHIBA
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
SAGEM
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
ALCATEL
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
NEC
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Philip
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Các loại máy còn lại
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
CÁC KINH NGHIỆM, MẸO.. THỰC HÀNH,THAO TÁC KHI SỬA CHỮA
GIẢI PHÁP "HOT" - MỞ MẠNG FREE
VIỆT HÓA ANDROID
Chia sẻ
Cần giúp
THẢO LUẬN - CHIA SẺ KINH NGHIỆM SỬA CHỮA DÒNG SMARTPHONE
Apple inc.Products
I - Phone
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Ipod Touch
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Ipad
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Các dòng PDA khác
Blackberry
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Palm - WebOS
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Symbian
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Windows Mobile
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Maemo
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
HTC
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Các dòng khác
KT Phần Cứng
KT Phần Mềm
Tài Liệu - Sơ Đồ
Root - Uprum
Chia sẻ
Cần giúp
CÁC BOX CHUYÊN DÙNG CHO VIỆC SỬA CHỮA
CÁC THIẾT BỊ CHẠY CHƯƠNG TRÌNH
XTC Clip
MX-KEY
AxeBox
DC-Unlocker
Avator Box
Chinaking Box
Scorpion Box
Advance Turbo Flasher
GMSServer Product
Universal Box
Infinity Box
NS Dongle
SPT Box
MSS Box II
Martech
Polar Box
GPGDragon
ORT-JTAG
Asangsm Dongle
Volcano Box
Z3X - Team Products
Cyclonebox
Saras Boxes - HWK
MT - Box
Software&Tool crack
Setool Products
Rocker Team Products
Easy Unlocker
VygisToolbox
Spiderman Box
Mcnpro Box
FuriouS Team Products
Micro box
Các thiết bị khác
ATF Box
Octopus
Pinout,Giao tiếp PCMobile
Phoenix
ỨNG DỤNG - GAMES
Các máy của Nokia
Games
Ứng Dụng
Apple
Games
Ứng Dụng
Hệ điều hành
Android
Games
Ứng Dụng
Windows Mobile
Games
Ứng Dụng
Symbian
Games
Ứng Dụng
Linux (Motorola)
Games
Ứng Dụng
RIM ( BLACKBERRY )
Games
Ứng Dụng
MAC
Games
Ứng Dụng
Các dòng máy khác
Games
Ứng Dụng
MULTIMEDIA
Bộ sưu tập
Themes ( giao diện )
Hình nền
Nhạc chuông
Nhạc MP3
Phim
Truyện đọc - Truyện nghe
Soft giao tiếp PC,chuyển đổi
Giao Tiếp
Chuyển đổi(convert)
THẢO LUẬN VỀ MÁY TÍNH
Tin tức công nghệ máy tính
Các vấn đề liên quan
Kinh nghiệm phần cứng
Kinh nghiệm phần mềm
Thủ thuật
Games
Các ứng dụng hỗ trợ, driver.
Virus - Anti virus
Công cụ - Tiện ích internet
THƯ GIÃN - GIẢI TRÍ - THẢO LUẬN BÊN LỀ
Văn học nghệ thuật
Hội chơi điện thoại cổ, điện thoại độc.
Giao lưu - Kết bạn
Thành Viên mới
Thành viên lâu năm
Bày tỏ cảm xúc
Ẩm thực - Địa điểm vui chơi
Chém gió
Tin tức
Hot girl
Bộ sưu tập
Nhạc
Phim
Video clip vui
Vài thứ lặt vặt của ae 4r
THƯƠNG MẠI - QUẢNG CÁO
Giao dịch trung gian
Kiện cáo
Mua & Bán
Linh kiện - Phụ kiện DTDĐ
Sim - Card
Sàn đấu giá
Đấu giá ủng hộ 4rum
Sàn đấu giá tự do
Box lưu trữ
Rao vặt
Tuyển dụng - Việc làm
HÀNH LANG DIỄN ĐÀN
Thùng Rác
-- ktp
-- Default Mobile Style
Liên hệ
KTP
Lưu trữ
Lên trên
Bây giờ là
02:06 PM
Thuộc múi giờ GMT +8.
Diễn đàn trao đổi, mua bán, sữa chữa mobile
KYTHUATPHONE.VN
diễn đàn được xây dựng và phát triển bởi các thành viên.
vBulletin® Version 4.1.11 được Việt hóa bởi
PhuVan_mobile
Liên hệ BQT diễn đàn Hotline: 0986.600 200 - Email: phucuthang@gmail.com

markdown:
|
|
Bây giờ là 02:06 PM Thuộc múi giờ GMT +8.
Diễn đàn trao đổi, mua bán, sữa chữa mobile
KYTHUATPHONE.VN diễn đàn được xây dựng và phát triển bởi các thành viên.
vBulletin® Version 4.1.11 được Việt hóa bởi PhuVan_mobile
Liên hệ BQT diễn đàn Hotline: 0986.600 200 - Email: phucuthang@gmail.com
|
|


text: Kỳ thị người nhiễm HIV bị phạt đến 20 triệu đồngNgày 08/08/2011, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 69/2011/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính về y tế dự phòng, môi trường y tế và phòng, chống HIV/AIDS. Trong đó, các hành vi vi phạm quy định về chống kỳ thị, phân biệt đối xử đối với người nhiễm HIV bị phạt từ 5 đến 20 triệu đồng như: Từ chối tuyển dụng vì lý do người dự tuyển lao động nhiễm HIV; cha, mẹ bỏ rơi con chưa thành niên nhiễm HIV; cản trở hoặc từ chối tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, mai táng, hỏa táng vì lý do liên quan đến HIV/AIDS; kỷ luật, đuổi học sinh, sinh viên, học viên vì lý do người đó hoặc thành viên trong gia đình có nhiễm HIV. Nghị định cũng quy định phạt tiền từ 15 - 20 triệu đồng nếu có hành vi đe dọa truyền HIV cho người khác; lợi dụng hoạt động phòng chống HIV/AIDS để trục lợi hoặc thực hiện các hành vi trái pháp luật. Các vi phạm quy định về truyền máu về vô khuẩn, sát khuẩn và các quy định khác về chuyên môn trong xử lý phòng lây nhiễm HIV bị phạt tiền từ 10 - 15 triệu đồng. Đối với hành vi đưa tin bịa đặt về người nhiễm HIV đối với người không nhiễm HIV hoặc công khai tên, địa chỉ, hình ảnh người nhiễm HIV khi chưa được sự đồng ý của người đó; sử dụng hình ảnh, thông điệp truyền thông có tính chất kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV và thành viên gia đình người nhiễm HIV cũng bị phạt tiền từ 15 - 20 triệu đồng. Hành vi tiết lộ cho người khác biết việc 01 người nhiễm HIV khi chưa được sự đồng ý của người đó; không thực hiện hoặc thực hiện không đúng các quy định về thời điểm, thời lượng, vị trí đăng tải thông tin về phòng, chống HIV/AIDS theo quy định; hành vi lợi dụng hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông về phòng, chống HIV/AIDS để kích động, gây phương hại đến an ninh, chính trị, trật tự, an toàn xã hội, truyền thống văn hóa dân tộc, đạo đức xã hội cũng bị phạt từ 10 - 15 triệu đồng... Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/2011; bãi bỏ các Điều 8, 9, 10, 11, 12, 13 và 14 của Nghị định số 45/2005/NĐ-CP ngày 06/04/2005 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

X-Powered-By: UrlRewriter.NET 1.8.0

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Điện Hạt Nhân VN: Quan tâm nhất là văn hoá an toàn
TIN Khoa Học NỔI BẬT
Có mỗi một vụ việc của 2 cô gái mâu thuẫn mà lôi kéo được hàng nghìn người tham gia, đây thực sự là một lời cảnh báo về tác hại của facebook, về sự nguy hiểm của tâm lý đám đông, độc giả Quỳnh Trần chia sẻ.
Bài được quan tâm
Bài viết mới
Bài viết khác
VẤN ĐỀ KHOA HọC NÓNG NHẤT
Tranh cãi về mộ Tào Tháo
Hơn 120 nhà khảo cổ học hàng đầu tại Trung Quốc hôm qua khẳng định ngôi mộ ở huyện An Dương, tỉnh Hà Nam, đúng là nơi yên nghỉ của..
Ngô Bảo Châu giành Huy chương Fields
Giáo sư Ngô Bảo Châu đọc báo cáo toàn thể tại Đại hội Toán học Thế giới chiều qua sau khi tặng chữ ký tặng hơn 200 cuốn sách giới..
Thảm họa tràn dầu tại Mỹ
Gần 70% lượng dầu tràn trên vịnh Mexico đã được thu hồi hoặc phân hủy bởi các yếu tố tự nhiên.
Thiên văn học
Cảnh tượng núi lửa Iceland nhìn từ ngoài trái đất, cầu lửa sáng rực trên bầu trời nước Mỹ, Trạm Không gian quốc tế bay qua cực..
Chuyến bay đầu tiên đưa người vào vũ trụ
Một nhà điều tra người Nga mới đây tuyên bố rằng hành động vội vàng của Yuri Gagarin trong một chuyến bay huấn luyện có thể là..

markdown:
# Điện Hạt Nhân VN: Quan tâm nhất là văn hoá an toàn
|
|
Nội dung đáng quan tâm đó đã được đề cập đến trong cuộc trao đổi giữa Báo
TS trong thời gian diễn ra “Triển lãm Quốc tế Điện hạt nhân năm 2008” (Hà Nội, 14-17/5/2008).
Cuộc triển lãm, với sự tham gia của các tổ chức, các nhà sản xuất và thương mại về điện hạt nhân Hàn Quốc, Nga, Nhật, Trung Quốc và Pháp, tiến hành ở thời điểm nhạy cảm; hẳn là được cân nhắc kỹ. Quốc hội nước chủ nhà Việt Nam đang họp và thông qua bộ “Luật Năng lượng nguyên tử”; tạo hành lang pháp lý tiến hành dự án xây dựng nhà máy điện nguyên tử đầu tiên của Việt Nam. Trong thời gian tới, nhiều công đoạn chuẩn bị khác nhau cũng sẽ được triển khai, kể cả việc thăm dò, tìm hiểu lựa chọn công nghệ, lựa chọn nhà sản xuất nhà máy điện nguyên tử.
Do đó, chuyến thăm làm việc với
Trong cuộc gặp gỡ trao đổi, ông Nguyễn Anh Tuấn, Tổng biên tập báo
TS vui mừng trước chủ trương phát triển các nguồn năng lượng mới nhằm giải quyết sự mất cân đối về cung cầu điện năng của Việt Nam, đáp ứng nhu cầu phát triển đất nước trong những năm tới. TS sẵn sàng đáp ứng yêu cầu của độc giả về những tri thức và thông tin cần thiết, đồng thời phản ảnh kịp thời những tâm tư, nguyện vọng tiêu biểu của người dân trong cả nước xung quanh sự kiện quan trọng này.
Đại diện TS: Chúng tôi biết Pháp là một quốc gia có sự phát triển năng lượng nguyên tử rất ngoạn mục: 58 lò phản ứng năng lượng đang vận hành, đóng góp 80% điện năng cho nước Pháp.
Vấn đề an toàn liên quan hai yếu tố: thiết bị và con người. Hai cái này song hành nhau và bổ sung cho nhau. Vì thế, một mặt, thiết bị chế tạo phải rất tốt, nhưng mặt khác, con người vận hành cũng phải rất tốt.
Về chế tạo thiết bị, điều quan trọng nhất là phải thiết kế theo nguyên tắc bảo vệ chiều sâu, bằng nhiều lớp, nhiều giải pháp (Khi một lớp bảo vệ bị hỏng hóc hoặc một giải pháp bị vô hiệu hoá, thì vẫn còn các lớp bảo vệ khác, giải pháp khác duy trì sự an toàn cho lò phản ứng, hay nhà máy nói chung - PV). Chính yêu cầu bảo đảm an toàn cao, nên giá thành NMĐHN đã đội lên đến 40%.
Về nhân tố con người, điều quan trọng nhất là bảo đảm cho mọi người trong đội ngũ vận hành nhà máy luôn luôn tuân thủ nghiêm ngặt mọi nội quy, quy định về an toàn. Hệ thống “sĩ quan an toàn” được thiết lập từ thấp lên cao. Và trên hết là cơ quan an toàn cấp nhà nước. Cơ quan này được tổ chức độc lập, nằm ngoài các cơ quan quản lý ngành điện lực và có thẩm quyền cao nhất về mặt an toàn.
Trong kế hoạch xây dựng NMĐHN phải có kế hoạch đào tạo cán bộ. Ngay cả trước khi có quyết định đầu tư, gọi thầu, phải đào tạo đội ngũ nhân viên (hay sĩ quan) an toàn. Trong đó, chia ra hai loại: những nhân viên an toàn (ở cơ sở, nhà máy…) và những người ở cương vị nhà nước về thanh tra, kiểm tra an toàn. Những cán bộ thanh tra phải đào tạo trước, đào tạo sớm, để khi có nhà máy họ trở thành người nhiều tuổi hơn và dễ được tôn trọng.
Luật lệ nước Pháp quy định: tính minh bạch và an toàn trong năng lượng hạt nhân. Trong thực tế, nếu có một người che giấu một sự cố nào đó thì cả hệ thống an toàn sẽ khó hoạt động hữu hiệu. Vì vậy, trong văn hoá an toàn, nếu có một sai sót, phải nói ra, không giấu giếm.
Chính vì vậy, chúng tôi đã bắt đầu hợp tác sớm với Viện Năng lượng Nguyên tử Việt Nam (VAEC) và Cục Kiểm soát và An toàn Hạt nhân của Việt Nam (VARANSAC) về đào tạo cán bộ an toàn. Trong khuôn khổ hợp tác đó, năm 2007 vừa qua, chúng tôi đã chuyển giao cho VARANSAC bộ chương trình máy tính CATHARE liên quan hoạt động kiểm soát, thanh sát an toàn hạt nhân và phóng xạ lò phản ứng.
Vậy nên, để có thể thực hiện dự án xây dựng NMĐHN, VN cũng phải tích cực đầu tư, khẩn trương đào tạo, để trong 12 năm tới có được một đội ngũ tối thiểu đáp ứng yêu cầu về mặt văn hoá an toàn trong lĩnh vực năng lượng hạt nhân.
Chính phủ Việt Nam đã có kế hoạch xây dựng NMĐNT; đưa vào hoạt động nhà máy đầu tiên vào năm 2020. Quốc hội đang trong nghị trình thông qua Luật Năng lượng nguyên tử. Và, do đó, công chúng cả nước cũng bắt đầu quan tâm hơn đến việc bảo đảm an toàn cho hoạt động của các nhà máy hạt nhân tương lai.
***************************
Cuộc trao đổi giữa
Báo
### Video nổi bật
[Vịnh Hạ Long được BBC bình chọn Top 2 kỳ quan núi đá thế giới](http://clip.vietbao.vn/vinh-ha-long-duoc-bbc-binh-chon-top-2-ky-quan-nui-da-the-gioi.html)
|
|
00:00 / --:--
|
|
TIN
[Khoa Học](http://m.vietbao.vn/Khoa-hoc/) NỔI BẬT
[](http://m.vietbao.vn/Doi-song-Gia-dinh/Tac-hai-cua-facebook-va-moi-nguy-cua-tam-ly-dam-dong/22254741/111/)
![](http://img.vietbao.vn/images/220/vn999/22/2015/08/20150806-tac-hai-cua-facebook-va-moi-nguy-cua-tam-ly-dam-dong-1.jpg)
[Tác hại của facebook và mối nguy của tâm lý đám đông](http://m.vietbao.vn/Doi-song-Gia-dinh/Tac-hai-cua-facebook-va-moi-nguy-cua-tam-ly-dam-dong/22254741/111/)
Có mỗi một vụ việc của 2 cô gái mâu thuẫn mà lôi kéo được hàng nghìn người tham gia, đây thực sự là một lời cảnh báo về tác hại của facebook, về sự nguy hiểm của tâm lý đám đông, độc giả Quỳnh Trần chia sẻ.
### Bài được quan tâm
### Bài viết mới
### Bài viết khác
##
**VẤN ĐỀ KHOA HọC NÓNG NHẤT** ![ Tranh cai ve mo Tao Thao](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11181951-Thao2.jpg)
![ Tranh cai ve mo Tao Thao](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11181951-Thao2.jpg)
####
[ Tranh cãi về mộ Tào Tháo ](http://m.vietbao.vn/tp/Tranh-cai-ve-mo-Tao-Thao/105924/)
Hơn 120 nhà khảo cổ học hàng đầu tại Trung Quốc hôm qua khẳng định ngôi mộ ở huyện An Dương, tỉnh Hà Nam, đúng là nơi yên nghỉ của..
![ Ngo Bao Chau gianh Huy chuong Fields](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11177789-Arthur1.jpg)
![ Ngo Bao Chau gianh Huy chuong Fields](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11177789-Arthur1.jpg)
####
[ Ngô Bảo Châu giành Huy chương Fields ](http://m.vietbao.vn/tp/Ngo-Bao-Chau-gianh-Huy-chuong-Fields/106144/)
Giáo sư Ngô Bảo Châu đọc báo cáo toàn thể tại Đại hội Toán học Thế giới chiều qua sau khi tặng chữ ký tặng hơn 200 cuốn sách giới..
![ Tham hoa tran dau tai My](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11174908-Helix.jpg)
![ Tham hoa tran dau tai My](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11174908-Helix.jpg)
####
[ Thảm họa tràn dầu tại Mỹ ](http://m.vietbao.vn/tp/Tham-hoa-tran-dau-tai-My/106087/)
Gần 70% lượng dầu tràn trên vịnh Mexico đã được thu hồi hoặc phân hủy bởi các yếu tố tự nhiên.
![ Thien van hoc](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11159521-c1.jpg)
![ Thien van hoc](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11159521-c1.jpg)
####
[ Thiên văn học ](http://m.vietbao.vn/tp/Thien-van-hoc/105842/)
Cảnh tượng núi lửa Iceland nhìn từ ngoài trái đất, cầu lửa sáng rực trên bầu trời nước Mỹ, Trạm Không gian quốc tế bay qua cực..
![ Chuyen bay dau tien dua nguoi vao vu tru](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11146642-gh.jpg)
![ Chuyen bay dau tien dua nguoi vao vu tru](http://img.vietbao.vn/images/138/vn901/khoa-hoc/11146642-gh.jpg)
####
[ Chuyến bay đầu tiên đưa người vào vũ trụ ](http://m.vietbao.vn/tp/Chuyen-bay-dau-tien-dua-nguoi-vao-vu-tru/106464/)
Một nhà điều tra người Nga mới đây tuyên bố rằng hành động vội vàng của Yuri Gagarin trong một chuyến bay huấn luyện có thể là..