text:
Ung thư đại tràng và trực tràng
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34
lượt xem 154
download
Ung thư đại tràng và trực tràng
Đại cương về polyp đại tràng: Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Ung thư đại tràng và trực tràng
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG 1-Đại cương: 1.1-Đại cương về polyp đại tràng: Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma). Ở người trên 60 tuổi, polyp đại tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Polyp đại tràng có thể được chia làm ba nhóm chính: polyp tăng sản (90%), polyp tuyến (10%) và các hội chứng đa polyp (tỉ lệ không đáng kể). Các hội chứng đa polyp có thể được chia thành hai nhóm: các hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền và các hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền. Polyp tăng sản: o Thường gặp ở đoạn cuối đại tràng và trực tràng o Kích thước thường nhỏ hơn 5 mm o Hình dáng phổ biến: tròn, nhỏ, không cuống o Không có nguy cơ chuyển dạng sang ác tính Polyp tuyến: o Được chia làm ba loại: tuyến ống (tubular), tuyến nhung mao (vilous) và tuyến ống-nhung mao (tubulovilous). Polyp tuyến có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào trên đại tràng và có cuống. Polyp nhung mao tập trung chủ yếu ở trực tràng và không cuống. o 90% có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm o Nguy cơ ác tính phụ thuộc vào: kích thước (lớn hơn 2 cm) và thành phần nhung mao trong polyp (polyp nhung mao có nguy cơ ác tính cao nhất) Hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền: o Hội chứng đa polyp tuyến: Hội chứng FAP (Familial Adenomatous Polyposis Syndrome) Hội chứng Gardner Hội chứng Turcot o Hội chứng đa polyp mô đệm: Hội chứng Peutz-Jegher (PJ) Hội chứng đa polyp ở người trẻ (FJP-Familial Juvenile polyposis) Bệnh Cowden Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Smith Hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền: hội chứng Cronkhite-Canada. 1.2-Các hội chứng có yếu tố di truyền trong ung thư đại trực tràng: 223
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 1.2.1-Hội chứng Lynch: Còn gọi là Ung Thư Đại Tràng Do Di Truyền Không Phải Đa Polyp (HNPCC- Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer). Hội chứng Lynch chiếm 5% các trường hợp ung thư trực tràng. Nguyên nhân của hội chứng này đã được xác định: có sự đột biến của một trong năm gene Sửa Lỗi Bắt Cặp Nhiễm Sắc Thể (Mismatch Repair Genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2). Người có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại trực tràng (70-80% trong suốt cuộc đời), nội mạc tử cung (30-60%), buồng trứng, dạ dày, ruột non, niệu quản, tuyến bã da. Để chẩn đoán hội chứng Lynch, trước tiên cần nghĩ đến khả năng có thể có hội chứng này. Tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ nhất hiện nay là tiêu chuẩn Amsterdam: o Có tối thiểu ba người trong phả hệ mắc ung thư đại tràng, và o Một người là trực hệ của một trong hai người còn lại, và o Ít nhất có một người bị ung thư đại tràng ở độ tuổi dưới 50. 20% người bị HNPCC có đột biến gene tự phát. Chẩn đoán xác định HNPCC dựa vào xét nghiệm máu xác định sự đột biến của các gene nói trên 1.2.2-Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP): Tại Mỹ, hội chứng FAP có tần suất 1/6000-1/30000. Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC, một lại gene có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng. Ngoài hội chứng FAP, sự đột biến của gene APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner và hội chứng Turcot. Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16. BN được chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36. Chẩn đoán hội chứng FAP dựa vào: o U quái trong xoang bụng hay vùng sau trực tràng o Soi đáy mắt: phì đại lớp biểu mô sắc tố võng mạc o Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên nội soi: hàng trăm đến hàng ngàn polyp ở đại tràng, nhiều polyp ở dạ dày (polyp phình vị và polyp tuyến ở hang vị), tá tràng (polyp tuyến, tập trung chủ yếu ở vùng quanh bóng Vater). BN có hội chứng FAP có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng (100% khi đển tuổi 40), ung thư dạ dày, ung thư tá tràng (4%), ung thư tuyến giáp, u hệ thống thần kinh trung ương và hepatoblastoma. 1.2.3-Hội chứng Peutz-Jegher: Hội chứng Peutz-Jegher có tần suất 1/60000-1/300000. Nguyên nhân hội chứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene STK11. Độ tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của hội chứng Peutz-Jegher là 25. Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựa vào: 224
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Các polyp (hamartoma) rải rác trong ống tiêu hoá, nhưng tập trung chủ yếu ở ruột non o Các sang thương sắc tố ở da và niêm mạc khoang miệng o U tinh hoàn (u tế bào Sertoli) Người có hội chứng Peutz-Jegher có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của: ống tiêu hoá (từ thực quản đến trực tràng, cao nhất là ở đại tràng), tuỵ, phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng. 1.3-Đại cương về ung thư đại trực tràng: Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng thứ ba tại Mỹ). Hầu hết ung thư đại trực tràng là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính còn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma… Một điều quan trọng cần biết là hầu hết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp tuyến của đại tràng. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm. Không có sự khác biệt về giới tính ở các BN bị ung thư đại tràng. Đối với người bị ung thư trực tràng, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Độ tuổi bị ung thư đại trực tràng phổ biến nhất là 70-80. Hầu hết ung thư đại trực tràng có liên quan đến các yếu tố ngoại cảnh. Chỉ một số ít do di truyền. Ung thư đại tràng xích ma và trực tràng chiếm 50% các trường hợp ung thư đại trực tràng. Ung thư đại tràng xuống có tỉ lệ thấp nhất (hình 1). Hình 1- Phân bố của ung thư đại- trực tràng (số liệu 1996 tại Mỹ) 225
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3% BN bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung đại tràng và trực tràng. Yếu tố thuận lợi của ung thư đại trực tràng: chế độ ăn uống ít chất bã, nhiều thịt, mỡ động vật và cholesterol. Yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng: o Lớn tuổi o Polyp tuyến đại tràng o Di truyền o Bệnh viêm loét đại tràng Ung thư đại trực tràng là một trong số ít bệnh lý ác tính có tiên lượng khá tốt. Khoảng 50% BN bị ung thư đại trực tràng có thể được phẫu thuật triệt căn. 1.4-Giải phẫu đại tràng và trực tràng: Đại tràng và trực tràng được cung cấp máu nuôi bởi các động mạch khác nhau. Để có thể tiến hành phẫu thuật cắt một đoạn đại tràng hay trực tràng, cần phải hiểu rõ sự cung cấp máu cho đoạn đó (hình 2, bảng 1): ĐM chính ĐM nhánh Đoạn đại tràng Mạc treo tràng Hồi-manh tràng-ruột thừa Manh tràng trên Đại tràng phải Đại tràng lên Đại tràng giữa Đại tràng ngang Mạc treo tràng Đại tràng trái Đại tràng xuống dưới Xích-ma Đại tràng xích-ma Trực tràng trên 2/3 trên trực tràng Trực tràng giữa 1/3 dưới trực tràng Trực tràng dưới Bảng 1, hình 2- Sự phân đoạn và cung cấp máu nuôi của đại và trực tràng A-Manh tràng B-Đại tràng lên C-Đại tràng ngang D-Đại tràng xuống E-Đại tràng xích-ma 1-ĐM mạc treo tràng trên 2-ĐM hồi-manh tràng-ruột thừa 3-ĐM đại tràng phải 4-ĐM đại tràng giữa 5-ĐM mạc treo tràng dưới 5a-ĐM đại tràng trái 5b-ĐM đại tràng xích-ma 226
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung thư trực tràng: o Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bờ trên ống hậu môn đến nơi giáp với đại tràng xích-ma. o Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa hơn là ăn lan trong thành trực tràng. o Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có tác dụng làm cho đường khâu nối trực tràng được kín. o Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng. o Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh cùng. o Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang được gọi là ngách trực tràng- bàng quang. Ngách trực tràng-bàng quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng. Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính. Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn). Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: 2.1.1-Ung thư đại tràng: Triệu chứng của ung thư đại tràng thay đổi phụ thuộc vào vị trí của khối u. BN bị ung thư đại tràng phải có thể nhập viện vì: o Thiếu máu thiếu sắt (do chảy máu rỉ rã từ khối u) o Sụt cân o Khối u bụng Triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái: o Đau bụng, táo bón o Thay đổi thói quen đi tiêu o Tiêu máu 40% BN ung thư đại tràng nhập viện với khối u gây tắc hay thủng đại tràng. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư đại tràng hay ung thư đại tràng thủng dựa vào: 227
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Tuổi tác của BN o Tiền căn: đau bụng âm ỉ, thay đổi thói quen đi tiêu. o Khối u gây tắc: hội chứng tắc ruột thấp (táo bón, chướng bụng). o Khối u đại tràng thủng biểu hiện dưới hai thể lâm sàng: áp-xe trong xoang bụng và viêm phúc mạc toàn diện. Nếu khối u vừa gây tắc ruột vừa bị thủng, BN sẽ nhập viện trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng. o X-quang bụng không sửa soạn: Tắc đại tràng (hình 3): Đoạn trên chỗ tắc: đại tràng chướng hơi Đoạn dưới chỗ tắc: không có hơi trong đại tràng Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non chướng hơi và có mức nước hơi Thủng đại tràng: liềm hơi dưới hoành Hình 3- Hình ảnh tắc đại tràng trên X-quang bụng Hình 4- Hình ảnh tắc ruột do ung thư đại đứng không sửa soạn. Trên X-quang, chỗ tắc được tràng trên X-quang đại tràng. Vị trí tắc ở dự đoán từ chỗ nối đại tràng xuống-đại tràng xích- chỗ nối đại tràng xuống-đại tràng xích-ma ma trở xuống. o CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa để chẩn đoán xác định nguyên nhân (ung thư đại tràng) trên BN có hội chứng tắc ruột hay viêm phúc mạc. X-quang đại tràng có chỉ định hạn chế trong tắc đại tràng do ung thư đại tràng. Khi nghi ngờ ung thư đại tràng thủng, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng với Barium. 2.1.2-Ung thư trực tràng: BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là tiêu máu (60%) và thay đổi thói quen đi tiêu (43%). Khi bệnh tiến triển, BN có thể có: o Đau do khối u gây bán tắc hay tắc ruột, do khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng chậu và trước xương cùng, do thủng khối u gây viêm phúc mạc. 228
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Tiêu không tự chủ, do khối u xâm lấn vào cơ thắt hậu môn. o Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn vào bàng quang. Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính cách bắt buộc trước bất kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng. Mục đích của việc thăm khám hậu môn trực tràng là nhằm: o Phát hiện khối u trực tràng o Đánh giá tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận o Đánh giá chức năng cơ thắt o Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt BN bị ung thư trực tràng có thể nhập viện vì hội chứng tắc ruột. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng bao gồm: o Hội chứng tắc ruột thấp o Thăm trực tràng có thể sờ được khối u bít lòng trực tràng. Nếu khối u nằm ở 2/3 trên, thăm khám trực tràng có thể không sờ đụng khối u, nhưng dấu hiệu máu bầm theo gant rất có giá trị trong chẩn đoán. o X-quang bụng không sửa soạn: chướng hơi ruột non và toàn bộ khung đại tràng (chẩn đoán phân biệt: liệt ruột). o Cũng giống như trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, CT là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn cho tắc ruột do ung thư trực tràng. Nội soi trực tràng với ống soi cứng có thể được chỉ định thay cho CT. Không có chỉ định chụp X- quang đại tràng khi lâm sàng chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng. o Cần chú ý là nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoài X-quang bụng không sửa soạn, không cần thiết phải chỉ định thêm bất cứ phương tiện chẩn đoán nào khác. 2.2-Chẩn đoán phân biệt: Tuỳ theo triệu chứng khi BN nhập viện, các chẩn đoán phân biệt có thể là: o Đau bụng quặn, thiếu máu, tiêu máu bầm hay máu đỏ: Polyp đại trực tràng Viêm túi thừa đại tràng Viêm đại tràng mãn Hội chứng Rendu-Osler-Weber Trĩ Lạc nội mạc tử cung o Khối u bụng: Lao hồi manh tràng Ung thư dạ dày Ung thư gan Ung thư tuỵ 229
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hội chứng tắc ruột: Xoắn đại tràng Hội chứng Ovilgie o Hội chứng viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc ruột thừa Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng 2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.3.1-X-quang đại tràng với Barium: Hình ảnh: o Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều o Lòng đại tràng bị hẹp lại (hình 4,5) Để phát hiện khối u ở giai đoạn sớm, cần chụp đối quang kép. Hạn chế của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng: o Khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm và khó chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng o Khó phát hiện được tổn thương vùng hồi-manh tràng và bóng trực tràng Độ chính xác của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng là 70-85%. Hình 5- Hình ảnh ung thư đại tràng trên X- Hình 6- Hình ảnh ung thư đại tràng qua nội soi quang đại tràng đại tràng 2.3.2-Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết (hình 6): Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại trực tràng. Ống soi cứng được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương trực tràng. Ống soi mềm được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương ở khung đại tràng. Ống soi mềm có chiều dài ngắn (60 cm) dùng để soi đại tràng xích-ma hiện nay ít được chỉ định. 230
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.3.3-CT (hoặc MRI): Ít khi được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng, trừ các trường hợp sau: o BN không chấp nhận nội soi đại tràng o BN không giữ được barýt o Tắc ruột do u đại tràng o Thủng u đại tràng Hình ảnh của ung thư đại tràng trên CT (hình 7): o Khối có đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng o Dày thành đại tràng (> 6mm) o Hẹp lòng đại tràng Chỉ định phổ biến nhất của CT: o Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng o Phát hiện ung thư tái phát hay di căn B A Hình 7- Hình ảnh ung thư đại tràng trên CT: A-ung thư đại tràng ngang, B-ung thư chỗ nối xích- ma-trực tràng 2.3.4-Siêu âm qua ngã trực tràng: Hiện nay là phương pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%). 2.3.5-Chụp cộng hưởng từ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI): Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng. 2.3.6-Siêu âm bụng: Siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên siêu âm là các khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan. 2.3.7-PET: 231
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 PET ít khi được chỉ định trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối, PET là chỉ định đầu tiên. 2.3.8-CEA: CEA ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá. Nếu tăng trước phẫu thuật, CEA có thể được dùng để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện ung thư tái phát. Cần nhớ rằng CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá…) 2.3.9-CEA scan: CEA scan đôi khi được chỉ định để phát hiện di căn xa. Phương pháp chụp lấp lánh xạ- miễn dịch này sử dụng các kháng thể của CEA có đánh dấu đồng vị phóng xạ để phát hiện các tổ chức sản xuất CEA trong cơ thể. Vai trò của CEA scan trong việc phát hiện di căn xa còn đang được bàn luận. 2.4-Thái độ chẩn đoán: BN bị ung thư đại trực tràng có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau: o Khối u bụng o Hội chứng thiếu máu kèm sụt cân o Hội chứng rối loạn tiêu hoá dưới o Hội chứng xuất huyết tiêu hoá dưới o Hội chứng tắc ruột o Hội chứng viêm phúc mạc o Di căn thứ phát ở gan, phổi..được phát hiện tình cờ Để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng (ống soi mềm hay cứng, tuỳ thuộc vào tổn thương nằm thấp ở trực tràng hay cao trên khung đại tràng) là chỉ định đầu tiên và có tính cách bắt buộc. Nội soi giúp chẩn đoán xác định về hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương tiện duy nhất có thể tiến hành sinh thiết khối u. Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngay cả sau khi đã được nội soi ống soi cứng, BN cũng cần được nội soi toàn bộ khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp. CT hay MRI có thể được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng thay thế cho nội soi, nếu BN không hợp tác để tiến hành nội soi, BN có các chống chỉ định nội soi (bệnh lý túi thừa đại tràng, khối u đại tràng thủng…). Vai trò chính của CT hay MRI là đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng sau khi đã có chẩn đoán xác định. Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngoài CT và MRI, siêu âm qua ngả trực tràng (và gần đây là MRI qua ngả trực tràng) cũng có thể được chỉ định và được xem là phương tiện đánh giá mức độ xâm lấn của khối u qua thành trực tràng chính có độ chính xác cao nhất. Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định: o X-quang ngực thẳng o Siêu âm bụng o Xét nghiệm chức năng gan o PET 232
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o CEA scan o Xạ hình xương o CT sọ não… Ngay cả khi ít có giá trị chẩn đoán, CEA cũng nên được xét nghiệm cho tất cả các BN bị ung thư đại trực tràng, để làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá tiên lượng sau này. Khi BN nhập viện vì hội chứng tắc ruột thấp, X-quang bụng không sửa soạn là chỉ định trước tiên. X-quang bụng xác định có tắc ở đại tràng nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân. Hơn nữa, X-quang không phân biệt được tắc ở đoạn cuối của đại tràng và trực tràng với hội chứng giả tắc đại tràng cấp (hội chứng Ovilgie). Để giải quyết được các vấn đề nêu trên, cần phải có CT bụng. Phải rất cẩn thận khi chỉ định chụp X-quang đại tràng đối với những BN có hội chứng tắc ruột thấp. Ở những BN có sốt, bạch cầu tăng, bụng ấn đau khu trú, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng. Nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoài X-quang bụng không sửa soạn, không cần thiết phải chỉ định thêm bất cứ phương tiện chẩn đoán nào khác. Khi lâm sàng nghi ngờ khối u đại tràng thủng, CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Điều cần chú ý là BN có khối u thủng kèm tắc đại tràng thường nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc nhiễm trùng nhiễm độc và dự hậu sẽ rất nặng nề nếu không được can thiệp phẫu thuật kịp thời. Thông thường việc thăm khám lâm sàng trên những BN như thế đủ để đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật ngay mà không cần phải tốn thời gian để làm CT bụng, thậm chí cả siêu âm bụng. 2.5-Đánh giá giai đoạn: Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng. Phân loại cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30. Trong những năm tiếp theo sau đó, có nhiều cải biên từ phân loại của Dukes, trong đó phải kể đến phân loại của Astler-Coller (phổ biến trong những năm thập niên 50) (hình 8) và MAC (cải biên của phân loại của Astler-Coller)… Hình 8- Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller Ngày nay, phân loại được áp dụng phổ biến nhất là phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the International Union against Cancer (UICC). Khối u: o Tis: carcinoma in situ 233
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần ngoài phúc mạc) o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng Hạch: o N0: chưa di căn hạch vùng o N1: di căn 1-3 hạch vùng o N2: di căn 4 hạch vùng trở lên Di căn xa: o M0: chưa di căn xa. o M1: di căn xa Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC (bảng 2): Giai đoạn T N M Dukes* MAC** 0 is 0 0 I 1 0 0 A A 2 0 0 A B1 IIA 3 0 0 B B2 IIB 4 0 0 B B3 IIIA 1-2 1 0 C C1 IIIB 3-4 1 0 C C2/C3 IIIC Bất kỳ 2 0 C C1/ C2/C3 IV Bất kỳ Bất kỳ 1 D (*) Dukes: Phân loại theo Cuthbert Dukes (**) MAC: Cải biên của phân loại theo Astler-Coller 3-Điều trị ung thư đại tràng: 3.1-Các phương pháp điều trị: 3.1.1-Phẫu thuật cắt đại tràng: Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng. Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang được nghiên cứu. Chuẩn bị trước mổ cắt đại tràng: o Chuẩn bị đại tràng: Ngày nay, chuẩn bị đại tràng với polyethylene glycol (PGE) và natri phosphate hiện nay đã thay thế phương pháp thụt tháo đại tràng cổ điển. Natri phosphate làm cho BN dễ chịu hơn nhưng có thể gây rối loạn nước và điện giải (tăng natri và phosphate, giảm kali và canxi huyết tương). Kháng sinh: Erythromycin base 1 gm x 3 (U) và neomycine 1 gm x 3 (U) 234
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ciprofloxacin 400 mg x 2 (U) Metronodazole 500 mg x 3 (U) o Cho kháng sinh dự phòng: cephalosporin, thế hệ 2 hay 3, có phổ trị vi khuẩn yếm khí. Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng: o Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u (hình 9). o Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng: Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt Hình 9- Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư đại tràng (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b) Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng: o Đánh giá giai đoạn: Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn) Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng) Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan) o Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u o Di động đại tràng 235
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt. o Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng. Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không cải thiện tiên lượng của căn bệnh. Biến chứng sau mổ: ngoài các biến chứng ngoại khoa nói chung, có hai biến chứng cần được nhấn mạnh: o Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu o Xì/dò miệng nối đại tràng Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật: o Tổn thương tá tràng o Tổn thương niệu quản o Tổn thương lách o Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải o Tổn thương niệu quản o Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị Các phương pháp cắt đại tràng: o Cắt đại tràng triệt căn (hình 10): Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và ½ đại tràng ngang bên trái Cắt ½ đại tràng trái mở rộng: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và đại tràng ngang Cắt ½ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và ½ đại tràng ngang bên phải Cắt ½ đại tràng phải mở rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang Cắt toàn bộ đại tràng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, một phần hay toàn bộ trực tràng. o Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên giảm): Cắt hồi-manh tràng Cắt đại tràng góc gan Cắt đại tràng ngang Cắt đại tràng góc lách Cắt đại tràng xích-ma 236
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 10- Các phương pháp cắt đại tràng triệt căn 3.1.2-Hoá trị: Từ giai đoạn III của ung thư trực tràng, hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của BN bị ung thư đại tràng. Các phác đồ: o AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (500 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (2000 mg/m2) TTM trong 24 giờ. Liều trên cho mỗi tuần và cho liên tục 4 tuần trong mỗi năm. o FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (200 mg/m2) TTM trong 2 giờ trong ngày 1 và 2, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (600 mg/m2) TTM trong 22 giờ ngày 1 và 2. Liều trên lập lại mỗi 2 tuần. 237
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85-100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần. o FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (180 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus ngày 1 và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần. o IFL (Saltz) (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin): irrinotecan (125 mg/m2), fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus. Lập lại mỗi tuần trong 4 tuần cho mỗi 6 tuần. o NCCTG (fluorouracin, levamisole): fluorouracil (450 mg/m2) TM bolus mỗi ngày từ ngày 1-5 mỗi tuần trong 4 tuần, kết hợp với levamisole 50 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp cho mỗi 2 tuần. o NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp): fluorouracil (450 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus mỗi ngày trong 5 ngày cho mỗi 4 tuần. o NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao): fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (500 mg/m2) TM bolus mỗi tuần trong 6 tuần cho mỗi 8 tuần. 3.1.3-Xạ trị: Xạ trị thuyên giảm: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng. 3.2-Chỉ định: Giai đoạn I: cắt đại tràng Giai đoạn II: o Cắt đại tràng o Không điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu Giai đoạn III: o Cắt đại tràng triệt căn o Hoá trị bổ túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) và leucovorin trong 6 tháng (phác đồ NCCTG hay NSABP) o Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn. Giai đoạn IV: o Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được o Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu. o Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc. o Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch gan. 238
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hoá trị thuyên giảm: các phác đồ kết hợp 5-FU và leucovorin với irrinotecan (FOLFIRI, AIO, IFL) hoặc oxaliplatin (FOLFOX4, FOLFOX6) được xem như các phác đồ chuẩn. 3.3-Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng: Chỉ định: o Bán tắc đại tràng: thụt tháo, nếu thành công: sắp xếp mổ chương trình o Tắc đại tràng hoàn toàn hay thụt tháo thất bại: phẫu thuật bán khẩn o Tắc đại tràng, doạ vỡ manh tràng: phẫu thuật cấp cứu Chuẩn bị trước mổ: o Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải o Điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có o Truyền máu để Hb > 9 g/dL o Cho kháng sinh o Đặt thông dạ dày (nếu phẫu thuật cấp cứu hay bán khẩn) Phương pháp phẫu thuật: tuỳ vào đánh giá giai đoạn trong lúc phẫu thuật và toàn trạng của BN, có thể làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt đại tràng, cắt rộng hay cắt đoạn đại tràng có khối u. Sau khi cắt đại tràng, nếu đầu cắt trên ở hồi tràng, có thể nối hai đầu ngay. Nếu đầu cắt trên ở đại tràng, có thể đưa hai đầu ra ngoài hoặc nối ngay sau khi rửa đại tràng trên bàn mổ (hình 11). Hình 11- Rửa đại tràng trên bàn mổ: sau khi cắt đại tràng, đầu xa của đại tràng được nối với một ống có khẩu kính lớn (loại ống thở của máy gây mê). Đầu kia của ống nằm trong một chậu đặt dưới sàn, cạnh bàn mổ. Cắt ruột thừa, luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. Truyền dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9% hay Ringer Lactate) vào đại tràng qua thông Foley. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào chậu.. Sau khi rửa sạch đại tràng, rút bỏ thông Foley và ống rửa, khâu buộc gốc ruột thừa, nối đại tràng. 3.4-Điều trị ung thư đại tràng thủng: Nguyên tắc điều trị: o Hồi sức nhanh với dịch truyền o Kháng sinh: cephalosporin thế hệ ba kết hợp aminoglycoside và metronidazole 239
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phẫu thuật khẩn cấp Nội dung phẫu thuật: cắt đoạn đại tràng có khối u, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng. 4-Điều trị ung thư trực tràng: 4.1-Các phương pháp điều trị: 4.1.1-Phẫu thuật: 4.1.1.1-Phẫu thuật cắt khối u: Hình 12- Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng. Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn (hình 12) hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau) Chỉ định: o Khối u T1, ở 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi có thể được chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng (phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả hậu môn qua nội soi) o Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng o Độ biết hoá: tốt hay trung bình o Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch). Kỹ thuật: o Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u 1 cm. o Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt. Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 0-40%. 4.1.1.2-Phẫu thuật cắt trước: Còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Có hai loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang. Chỉ định: khối u ở 2/3 trên của trực tràng. Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật: 240
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Di động trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới đại tràng góc lách. o Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới o Phiá trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống (hình 13). Hình 13- Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước o Phiá dưới khối u: Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách khối u 5 cm. Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng: Hình 14- Giới hạn cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật cắt trước 241
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém). Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME-total mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại miệng nối sau mổ (hình 14). o Nếu miệng nối nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang, có thể cần tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày. Tạo hình đại tràng có thể là tạo túi chữ J (J pouch) hay xẻ dọc khâu ngang đoạn đại tràng cách miệng nối 6 cm (hình 15). A B Hình 15- Kỹ thuật tạo hình đại tràng (A-xẻ dọc khâu ngang, B-tạo túi đại tràng hình chữ J) để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày trong phẫu thuật cắt trước. Hình 16- Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước. 242
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Đề cương ngoại bụng: Ung thư đại-trực tràng
41 p | 259 | 142
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 1)
5 p | 165 | 57
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 2)
6 p | 153 | 51
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 3)
6 p | 149 | 49
-
Ung thư đại tràng ( Phần 2)
7 p | 167 | 44
-
Liệu pháp hữu hiệu trong điều trị ung thư đại tràng
7 p | 103 | 36
-
Thông tin tổng quan về Ung thư Đại trực tràng (Kỳ 1)
5 p | 102 | 22
-
Thông tin tổng quan về Ung thư Đại trực tràng (Kỳ 3)
5 p | 82 | 21
-
Ung thư trực tràng. (Kỳ 2)
6 p | 60 | 21
-
U ÁC TÍNH CỦA ĐẠI TRÀNG (Kỳ 1)
6 p | 94 | 10
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 1)
5 p | 80 | 8
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 2)
6 p | 60 | 8
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 3)
5 p | 71 | 6
-
Ung thư Ruột Già và trực tràng - Phần 1
10 p | 44 | 2
-
Protein trong sữa chống lại ung thư đại tràng
5 p | 14 | 2
-
Tiểu đường làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng
3 p | 24 | 1
-
Ung thư đại tràng - biến chứng viêm loét đại tràng mạn tính
5 p | 27 | 1

markdown:
# Ung thư đại tràng và trực tràng
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34
lượt xem 154
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20091111/womanhood911_09/80x100/105842_1510.jpg)
##
Ung thư đại tràng và trực tràng
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Đại cương về polyp đại tràng: Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Ung thư đại tràng và trực tràng
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG 1-Đại cương: 1.1-Đại cương về polyp đại tràng: Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma). Ở người trên 60 tuổi, polyp đại tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Polyp đại tràng có thể được chia làm ba nhóm chính: polyp tăng sản (90%), polyp tuyến (10%) và các hội chứng đa polyp (tỉ lệ không đáng kể). Các hội chứng đa polyp có thể được chia thành hai nhóm: các hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền và các hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền. Polyp tăng sản: o Thường gặp ở đoạn cuối đại tràng và trực tràng o Kích thước thường nhỏ hơn 5 mm o Hình dáng phổ biến: tròn, nhỏ, không cuống o Không có nguy cơ chuyển dạng sang ác tính Polyp tuyến: o Được chia làm ba loại: tuyến ống (tubular), tuyến nhung mao (vilous) và tuyến ống-nhung mao (tubulovilous). Polyp tuyến có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào trên đại tràng và có cuống. Polyp nhung mao tập trung chủ yếu ở trực tràng và không cuống. o 90% có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm o Nguy cơ ác tính phụ thuộc vào: kích thước (lớn hơn 2 cm) và thành phần nhung mao trong polyp (polyp nhung mao có nguy cơ ác tính cao nhất) Hội chứng đa polyp có yếu tố di truyền: o Hội chứng đa polyp tuyến: Hội chứng FAP (Familial Adenomatous Polyposis Syndrome) Hội chứng Gardner Hội chứng Turcot o Hội chứng đa polyp mô đệm: Hội chứng Peutz-Jegher (PJ) Hội chứng đa polyp ở người trẻ (FJP-Familial Juvenile polyposis) Bệnh Cowden Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Smith Hội chứng đa polyp không có yếu tố di truyền: hội chứng Cronkhite-Canada. 1.2-Các hội chứng có yếu tố di truyền trong ung thư đại trực tràng: 223
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 1.2.1-Hội chứng Lynch: Còn gọi là Ung Thư Đại Tràng Do Di Truyền Không Phải Đa Polyp (HNPCC- Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer). Hội chứng Lynch chiếm 5% các trường hợp ung thư trực tràng. Nguyên nhân của hội chứng này đã được xác định: có sự đột biến của một trong năm gene Sửa Lỗi Bắt Cặp Nhiễm Sắc Thể (Mismatch Repair Genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2). Người có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại trực tràng (70-80% trong suốt cuộc đời), nội mạc tử cung (30-60%), buồng trứng, dạ dày, ruột non, niệu quản, tuyến bã da. Để chẩn đoán hội chứng Lynch, trước tiên cần nghĩ đến khả năng có thể có hội chứng này. Tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ nhất hiện nay là tiêu chuẩn Amsterdam: o Có tối thiểu ba người trong phả hệ mắc ung thư đại tràng, và o Một người là trực hệ của một trong hai người còn lại, và o Ít nhất có một người bị ung thư đại tràng ở độ tuổi dưới 50. 20% người bị HNPCC có đột biến gene tự phát. Chẩn đoán xác định HNPCC dựa vào xét nghiệm máu xác định sự đột biến của các gene nói trên 1.2.2-Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP): Tại Mỹ, hội chứng FAP có tần suất 1/6000-1/30000. Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC, một lại gene có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng. Ngoài hội chứng FAP, sự đột biến của gene APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner và hội chứng Turcot. Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16. BN được chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36. Chẩn đoán hội chứng FAP dựa vào: o U quái trong xoang bụng hay vùng sau trực tràng o Soi đáy mắt: phì đại lớp biểu mô sắc tố võng mạc o Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên nội soi: hàng trăm đến hàng ngàn polyp ở đại tràng, nhiều polyp ở dạ dày (polyp phình vị và polyp tuyến ở hang vị), tá tràng (polyp tuyến, tập trung chủ yếu ở vùng quanh bóng Vater). BN có hội chứng FAP có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng (100% khi đển tuổi 40), ung thư dạ dày, ung thư tá tràng (4%), ung thư tuyến giáp, u hệ thống thần kinh trung ương và hepatoblastoma. 1.2.3-Hội chứng Peutz-Jegher: Hội chứng Peutz-Jegher có tần suất 1/60000-1/300000. Nguyên nhân hội chứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene STK11. Độ tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của hội chứng Peutz-Jegher là 25. Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựa vào: 224
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Các polyp (hamartoma) rải rác trong ống tiêu hoá, nhưng tập trung chủ yếu ở ruột non o Các sang thương sắc tố ở da và niêm mạc khoang miệng o U tinh hoàn (u tế bào Sertoli) Người có hội chứng Peutz-Jegher có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của: ống tiêu hoá (từ thực quản đến trực tràng, cao nhất là ở đại tràng), tuỵ, phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng. 1.3-Đại cương về ung thư đại trực tràng: Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng thứ ba tại Mỹ). Hầu hết ung thư đại trực tràng là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính còn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma… Một điều quan trọng cần biết là hầu hết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp tuyến của đại tràng. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm. Không có sự khác biệt về giới tính ở các BN bị ung thư đại tràng. Đối với người bị ung thư trực tràng, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Độ tuổi bị ung thư đại trực tràng phổ biến nhất là 70-80. Hầu hết ung thư đại trực tràng có liên quan đến các yếu tố ngoại cảnh. Chỉ một số ít do di truyền. Ung thư đại tràng xích ma và trực tràng chiếm 50% các trường hợp ung thư đại trực tràng. Ung thư đại tràng xuống có tỉ lệ thấp nhất (hình 1). Hình 1- Phân bố của ung thư đại- trực tràng (số liệu 1996 tại Mỹ) 225
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3% BN bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung đại tràng và trực tràng. Yếu tố thuận lợi của ung thư đại trực tràng: chế độ ăn uống ít chất bã, nhiều thịt, mỡ động vật và cholesterol. Yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng: o Lớn tuổi o Polyp tuyến đại tràng o Di truyền o Bệnh viêm loét đại tràng Ung thư đại trực tràng là một trong số ít bệnh lý ác tính có tiên lượng khá tốt. Khoảng 50% BN bị ung thư đại trực tràng có thể được phẫu thuật triệt căn. 1.4-Giải phẫu đại tràng và trực tràng: Đại tràng và trực tràng được cung cấp máu nuôi bởi các động mạch khác nhau. Để có thể tiến hành phẫu thuật cắt một đoạn đại tràng hay trực tràng, cần phải hiểu rõ sự cung cấp máu cho đoạn đó (hình 2, bảng 1): ĐM chính ĐM nhánh Đoạn đại tràng Mạc treo tràng Hồi-manh tràng-ruột thừa Manh tràng trên Đại tràng phải Đại tràng lên Đại tràng giữa Đại tràng ngang Mạc treo tràng Đại tràng trái Đại tràng xuống dưới Xích-ma Đại tràng xích-ma Trực tràng trên 2/3 trên trực tràng Trực tràng giữa 1/3 dưới trực tràng Trực tràng dưới Bảng 1, hình 2- Sự phân đoạn và cung cấp máu nuôi của đại và trực tràng A-Manh tràng B-Đại tràng lên C-Đại tràng ngang D-Đại tràng xuống E-Đại tràng xích-ma 1-ĐM mạc treo tràng trên 2-ĐM hồi-manh tràng-ruột thừa 3-ĐM đại tràng phải 4-ĐM đại tràng giữa 5-ĐM mạc treo tràng dưới 5a-ĐM đại tràng trái 5b-ĐM đại tràng xích-ma 226
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến phẫu thuật ung thư trực tràng: o Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bờ trên ống hậu môn đến nơi giáp với đại tràng xích-ma. o Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày, được gọi là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư có thể ăn lan trong mạc treo trực tràng xa hơn là ăn lan trong thành trực tràng. o Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có tác dụng làm cho đường khâu nối trực tràng được kín. o Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) hay vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng. o Phiá sau, trực tràng liên quan với xương cùng. Mặt trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc cùng chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương cùng với mạc trực tràng. Giữa mạc cùng chậu và mạc trước xương cùng có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và các nhánh thần kinh cùng. o Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và hai bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang được gọi là ngách trực tràng- bàng quang. Ngách trực tràng-bàng quang cách rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u ở 1/3 dưới trực tràng. Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính. Dẫn lưu bạch mạch ở đại tràng và 2/3 trên trực tràng chỉ đi theo một hướng. Dẫn lưu bạch mạch ở 1/3 dưới trực tràng có thể đi theo nhiều hướng: lên trên (vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ), sang bên (vào nhóm hạch chậu trong) hay xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn). Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: 2.1.1-Ung thư đại tràng: Triệu chứng của ung thư đại tràng thay đổi phụ thuộc vào vị trí của khối u. BN bị ung thư đại tràng phải có thể nhập viện vì: o Thiếu máu thiếu sắt (do chảy máu rỉ rã từ khối u) o Sụt cân o Khối u bụng Triệu chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái: o Đau bụng, táo bón o Thay đổi thói quen đi tiêu o Tiêu máu 40% BN ung thư đại tràng nhập viện với khối u gây tắc hay thủng đại tràng. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư đại tràng hay ung thư đại tràng thủng dựa vào: 227
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Tuổi tác của BN o Tiền căn: đau bụng âm ỉ, thay đổi thói quen đi tiêu. o Khối u gây tắc: hội chứng tắc ruột thấp (táo bón, chướng bụng). o Khối u đại tràng thủng biểu hiện dưới hai thể lâm sàng: áp-xe trong xoang bụng và viêm phúc mạc toàn diện. Nếu khối u vừa gây tắc ruột vừa bị thủng, BN sẽ nhập viện trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng. o X-quang bụng không sửa soạn: Tắc đại tràng (hình 3): Đoạn trên chỗ tắc: đại tràng chướng hơi Đoạn dưới chỗ tắc: không có hơi trong đại tràng Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non chướng hơi và có mức nước hơi Thủng đại tràng: liềm hơi dưới hoành Hình 3- Hình ảnh tắc đại tràng trên X-quang bụng Hình 4- Hình ảnh tắc ruột do ung thư đại đứng không sửa soạn. Trên X-quang, chỗ tắc được tràng trên X-quang đại tràng. Vị trí tắc ở dự đoán từ chỗ nối đại tràng xuống-đại tràng xích- chỗ nối đại tràng xuống-đại tràng xích-ma ma trở xuống. o CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa để chẩn đoán xác định nguyên nhân (ung thư đại tràng) trên BN có hội chứng tắc ruột hay viêm phúc mạc. X-quang đại tràng có chỉ định hạn chế trong tắc đại tràng do ung thư đại tràng. Khi nghi ngờ ung thư đại tràng thủng, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng với Barium. 2.1.2-Ung thư trực tràng: BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là tiêu máu (60%) và thay đổi thói quen đi tiêu (43%). Khi bệnh tiến triển, BN có thể có: o Đau do khối u gây bán tắc hay tắc ruột, do khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng chậu và trước xương cùng, do thủng khối u gây viêm phúc mạc. 228
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Tiêu không tự chủ, do khối u xâm lấn vào cơ thắt hậu môn. o Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn vào bàng quang. Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính cách bắt buộc trước bất kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng. Mục đích của việc thăm khám hậu môn trực tràng là nhằm: o Phát hiện khối u trực tràng o Đánh giá tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận o Đánh giá chức năng cơ thắt o Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt BN bị ung thư trực tràng có thể nhập viện vì hội chứng tắc ruột. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng bao gồm: o Hội chứng tắc ruột thấp o Thăm trực tràng có thể sờ được khối u bít lòng trực tràng. Nếu khối u nằm ở 2/3 trên, thăm khám trực tràng có thể không sờ đụng khối u, nhưng dấu hiệu máu bầm theo gant rất có giá trị trong chẩn đoán. o X-quang bụng không sửa soạn: chướng hơi ruột non và toàn bộ khung đại tràng (chẩn đoán phân biệt: liệt ruột). o Cũng giống như trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, CT là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn cho tắc ruột do ung thư trực tràng. Nội soi trực tràng với ống soi cứng có thể được chỉ định thay cho CT. Không có chỉ định chụp X- quang đại tràng khi lâm sàng chẩn đoán tắc ruột do ung thư trực tràng. o Cần chú ý là nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoài X-quang bụng không sửa soạn, không cần thiết phải chỉ định thêm bất cứ phương tiện chẩn đoán nào khác. 2.2-Chẩn đoán phân biệt: Tuỳ theo triệu chứng khi BN nhập viện, các chẩn đoán phân biệt có thể là: o Đau bụng quặn, thiếu máu, tiêu máu bầm hay máu đỏ: Polyp đại trực tràng Viêm túi thừa đại tràng Viêm đại tràng mãn Hội chứng Rendu-Osler-Weber Trĩ Lạc nội mạc tử cung o Khối u bụng: Lao hồi manh tràng Ung thư dạ dày Ung thư gan Ung thư tuỵ 229
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hội chứng tắc ruột: Xoắn đại tràng Hội chứng Ovilgie o Hội chứng viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc ruột thừa Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng 2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.3.1-X-quang đại tràng với Barium: Hình ảnh: o Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều o Lòng đại tràng bị hẹp lại (hình 4,5) Để phát hiện khối u ở giai đoạn sớm, cần chụp đối quang kép. Hạn chế của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng: o Khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm và khó chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng o Khó phát hiện được tổn thương vùng hồi-manh tràng và bóng trực tràng Độ chính xác của X-quang đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại tràng là 70-85%. Hình 5- Hình ảnh ung thư đại tràng trên X- Hình 6- Hình ảnh ung thư đại tràng qua nội soi quang đại tràng đại tràng 2.3.2-Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết (hình 6): Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại trực tràng. Ống soi cứng được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương trực tràng. Ống soi mềm được sử dụng để chẩn đoán và sinh thiết tổn thương ở khung đại tràng. Ống soi mềm có chiều dài ngắn (60 cm) dùng để soi đại tràng xích-ma hiện nay ít được chỉ định. 230
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.3.3-CT (hoặc MRI): Ít khi được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại tràng, trừ các trường hợp sau: o BN không chấp nhận nội soi đại tràng o BN không giữ được barýt o Tắc ruột do u đại tràng o Thủng u đại tràng Hình ảnh của ung thư đại tràng trên CT (hình 7): o Khối có đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng o Dày thành đại tràng (> 6mm) o Hẹp lòng đại tràng Chỉ định phổ biến nhất của CT: o Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng o Phát hiện ung thư tái phát hay di căn B A Hình 7- Hình ảnh ung thư đại tràng trên CT: A-ung thư đại tràng ngang, B-ung thư chỗ nối xích- ma-trực tràng 2.3.4-Siêu âm qua ngã trực tràng: Hiện nay là phương pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%). 2.3.5-Chụp cộng hưởng từ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI): Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng. 2.3.6-Siêu âm bụng: Siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên siêu âm là các khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan. 2.3.7-PET: 231
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 PET ít khi được chỉ định trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối, PET là chỉ định đầu tiên. 2.3.8-CEA: CEA ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá. Nếu tăng trước phẫu thuật, CEA có thể được dùng để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện ung thư tái phát. Cần nhớ rằng CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá…) 2.3.9-CEA scan: CEA scan đôi khi được chỉ định để phát hiện di căn xa. Phương pháp chụp lấp lánh xạ- miễn dịch này sử dụng các kháng thể của CEA có đánh dấu đồng vị phóng xạ để phát hiện các tổ chức sản xuất CEA trong cơ thể. Vai trò của CEA scan trong việc phát hiện di căn xa còn đang được bàn luận. 2.4-Thái độ chẩn đoán: BN bị ung thư đại trực tràng có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau: o Khối u bụng o Hội chứng thiếu máu kèm sụt cân o Hội chứng rối loạn tiêu hoá dưới o Hội chứng xuất huyết tiêu hoá dưới o Hội chứng tắc ruột o Hội chứng viêm phúc mạc o Di căn thứ phát ở gan, phổi..được phát hiện tình cờ Để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng (ống soi mềm hay cứng, tuỳ thuộc vào tổn thương nằm thấp ở trực tràng hay cao trên khung đại tràng) là chỉ định đầu tiên và có tính cách bắt buộc. Nội soi giúp chẩn đoán xác định về hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương tiện duy nhất có thể tiến hành sinh thiết khối u. Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngay cả sau khi đã được nội soi ống soi cứng, BN cũng cần được nội soi toàn bộ khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp. CT hay MRI có thể được chỉ định để chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng thay thế cho nội soi, nếu BN không hợp tác để tiến hành nội soi, BN có các chống chỉ định nội soi (bệnh lý túi thừa đại tràng, khối u đại tràng thủng…). Vai trò chính của CT hay MRI là đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng sau khi đã có chẩn đoán xác định. Đối với BN bị ung thư trực tràng, ngoài CT và MRI, siêu âm qua ngả trực tràng (và gần đây là MRI qua ngả trực tràng) cũng có thể được chỉ định và được xem là phương tiện đánh giá mức độ xâm lấn của khối u qua thành trực tràng chính có độ chính xác cao nhất. Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định: o X-quang ngực thẳng o Siêu âm bụng o Xét nghiệm chức năng gan o PET 232
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o CEA scan o Xạ hình xương o CT sọ não… Ngay cả khi ít có giá trị chẩn đoán, CEA cũng nên được xét nghiệm cho tất cả các BN bị ung thư đại trực tràng, để làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá tiên lượng sau này. Khi BN nhập viện vì hội chứng tắc ruột thấp, X-quang bụng không sửa soạn là chỉ định trước tiên. X-quang bụng xác định có tắc ở đại tràng nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân. Hơn nữa, X-quang không phân biệt được tắc ở đoạn cuối của đại tràng và trực tràng với hội chứng giả tắc đại tràng cấp (hội chứng Ovilgie). Để giải quyết được các vấn đề nêu trên, cần phải có CT bụng. Phải rất cẩn thận khi chỉ định chụp X-quang đại tràng đối với những BN có hội chứng tắc ruột thấp. Ở những BN có sốt, bạch cầu tăng, bụng ấn đau khu trú, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng. Nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoài X-quang bụng không sửa soạn, không cần thiết phải chỉ định thêm bất cứ phương tiện chẩn đoán nào khác. Khi lâm sàng nghi ngờ khối u đại tràng thủng, CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Điều cần chú ý là BN có khối u thủng kèm tắc đại tràng thường nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc nhiễm trùng nhiễm độc và dự hậu sẽ rất nặng nề nếu không được can thiệp phẫu thuật kịp thời. Thông thường việc thăm khám lâm sàng trên những BN như thế đủ để đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật ngay mà không cần phải tốn thời gian để làm CT bụng, thậm chí cả siêu âm bụng. 2.5-Đánh giá giai đoạn: Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng. Phân loại cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30. Trong những năm tiếp theo sau đó, có nhiều cải biên từ phân loại của Dukes, trong đó phải kể đến phân loại của Astler-Coller (phổ biến trong những năm thập niên 50) (hình 8) và MAC (cải biên của phân loại của Astler-Coller)… Hình 8- Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller Ngày nay, phân loại được áp dụng phổ biến nhất là phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the International Union against Cancer (UICC). Khối u: o Tis: carcinoma in situ 233
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần ngoài phúc mạc) o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng Hạch: o N0: chưa di căn hạch vùng o N1: di căn 1-3 hạch vùng o N2: di căn 4 hạch vùng trở lên Di căn xa: o M0: chưa di căn xa. o M1: di căn xa Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC (bảng 2): Giai đoạn T N M Dukes* MAC** 0 is 0 0 I 1 0 0 A A 2 0 0 A B1 IIA 3 0 0 B B2 IIB 4 0 0 B B3 IIIA 1-2 1 0 C C1 IIIB 3-4 1 0 C C2/C3 IIIC Bất kỳ 2 0 C C1/ C2/C3 IV Bất kỳ Bất kỳ 1 D (*) Dukes: Phân loại theo Cuthbert Dukes (**) MAC: Cải biên của phân loại theo Astler-Coller 3-Điều trị ung thư đại tràng: 3.1-Các phương pháp điều trị: 3.1.1-Phẫu thuật cắt đại tràng: Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng. Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang được nghiên cứu. Chuẩn bị trước mổ cắt đại tràng: o Chuẩn bị đại tràng: Ngày nay, chuẩn bị đại tràng với polyethylene glycol (PGE) và natri phosphate hiện nay đã thay thế phương pháp thụt tháo đại tràng cổ điển. Natri phosphate làm cho BN dễ chịu hơn nhưng có thể gây rối loạn nước và điện giải (tăng natri và phosphate, giảm kali và canxi huyết tương). Kháng sinh: Erythromycin base 1 gm x 3 (U) và neomycine 1 gm x 3 (U) 234
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ciprofloxacin 400 mg x 2 (U) Metronodazole 500 mg x 3 (U) o Cho kháng sinh dự phòng: cephalosporin, thế hệ 2 hay 3, có phổ trị vi khuẩn yếm khí. Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng: o Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u (hình 9). o Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng: Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt Hình 9- Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư đại tràng (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b) Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng: o Đánh giá giai đoạn: Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn) Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng) Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan) o Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u o Di động đại tràng 235
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt. o Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng. Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không cải thiện tiên lượng của căn bệnh. Biến chứng sau mổ: ngoài các biến chứng ngoại khoa nói chung, có hai biến chứng cần được nhấn mạnh: o Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu o Xì/dò miệng nối đại tràng Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật: o Tổn thương tá tràng o Tổn thương niệu quản o Tổn thương lách o Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải o Tổn thương niệu quản o Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị Các phương pháp cắt đại tràng: o Cắt đại tràng triệt căn (hình 10): Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và ½ đại tràng ngang bên trái Cắt ½ đại tràng trái mở rộng: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và đại tràng ngang Cắt ½ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và ½ đại tràng ngang bên phải Cắt ½ đại tràng phải mở rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang Cắt toàn bộ đại tràng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, một phần hay toàn bộ trực tràng. o Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên giảm): Cắt hồi-manh tràng Cắt đại tràng góc gan Cắt đại tràng ngang Cắt đại tràng góc lách Cắt đại tràng xích-ma 236
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 10- Các phương pháp cắt đại tràng triệt căn 3.1.2-Hoá trị: Từ giai đoạn III của ung thư trực tràng, hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của BN bị ung thư đại tràng. Các phác đồ: o AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (500 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (2000 mg/m2) TTM trong 24 giờ. Liều trên cho mỗi tuần và cho liên tục 4 tuần trong mỗi năm. o FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (200 mg/m2) TTM trong 2 giờ trong ngày 1 và 2, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (600 mg/m2) TTM trong 22 giờ ngày 1 và 2. Liều trên lập lại mỗi 2 tuần. 237
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85-100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần. o FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (180 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus ngày 1 và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần. o IFL (Saltz) (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin): irrinotecan (125 mg/m2), fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus. Lập lại mỗi tuần trong 4 tuần cho mỗi 6 tuần. o NCCTG (fluorouracin, levamisole): fluorouracil (450 mg/m2) TM bolus mỗi ngày từ ngày 1-5 mỗi tuần trong 4 tuần, kết hợp với levamisole 50 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp cho mỗi 2 tuần. o NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp): fluorouracil (450 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus mỗi ngày trong 5 ngày cho mỗi 4 tuần. o NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao): fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (500 mg/m2) TM bolus mỗi tuần trong 6 tuần cho mỗi 8 tuần. 3.1.3-Xạ trị: Xạ trị thuyên giảm: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng. 3.2-Chỉ định: Giai đoạn I: cắt đại tràng Giai đoạn II: o Cắt đại tràng o Không điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu Giai đoạn III: o Cắt đại tràng triệt căn o Hoá trị bổ túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) và leucovorin trong 6 tháng (phác đồ NCCTG hay NSABP) o Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn. Giai đoạn IV: o Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được o Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu. o Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc. o Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch gan. 238
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hoá trị thuyên giảm: các phác đồ kết hợp 5-FU và leucovorin với irrinotecan (FOLFIRI, AIO, IFL) hoặc oxaliplatin (FOLFOX4, FOLFOX6) được xem như các phác đồ chuẩn. 3.3-Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng: Chỉ định: o Bán tắc đại tràng: thụt tháo, nếu thành công: sắp xếp mổ chương trình o Tắc đại tràng hoàn toàn hay thụt tháo thất bại: phẫu thuật bán khẩn o Tắc đại tràng, doạ vỡ manh tràng: phẫu thuật cấp cứu Chuẩn bị trước mổ: o Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải o Điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có o Truyền máu để Hb > 9 g/dL o Cho kháng sinh o Đặt thông dạ dày (nếu phẫu thuật cấp cứu hay bán khẩn) Phương pháp phẫu thuật: tuỳ vào đánh giá giai đoạn trong lúc phẫu thuật và toàn trạng của BN, có thể làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt đại tràng, cắt rộng hay cắt đoạn đại tràng có khối u. Sau khi cắt đại tràng, nếu đầu cắt trên ở hồi tràng, có thể nối hai đầu ngay. Nếu đầu cắt trên ở đại tràng, có thể đưa hai đầu ra ngoài hoặc nối ngay sau khi rửa đại tràng trên bàn mổ (hình 11). Hình 11- Rửa đại tràng trên bàn mổ: sau khi cắt đại tràng, đầu xa của đại tràng được nối với một ống có khẩu kính lớn (loại ống thở của máy gây mê). Đầu kia của ống nằm trong một chậu đặt dưới sàn, cạnh bàn mổ. Cắt ruột thừa, luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. Truyền dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9% hay Ringer Lactate) vào đại tràng qua thông Foley. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào chậu.. Sau khi rửa sạch đại tràng, rút bỏ thông Foley và ống rửa, khâu buộc gốc ruột thừa, nối đại tràng. 3.4-Điều trị ung thư đại tràng thủng: Nguyên tắc điều trị: o Hồi sức nhanh với dịch truyền o Kháng sinh: cephalosporin thế hệ ba kết hợp aminoglycoside và metronidazole 239
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phẫu thuật khẩn cấp Nội dung phẫu thuật: cắt đoạn đại tràng có khối u, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng. 4-Điều trị ung thư trực tràng: 4.1-Các phương pháp điều trị: 4.1.1-Phẫu thuật: 4.1.1.1-Phẫu thuật cắt khối u: Hình 12- Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng. Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn (hình 12) hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau) Chỉ định: o Khối u T1, ở 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi có thể được chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng (phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả hậu môn qua nội soi) o Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng o Độ biết hoá: tốt hay trung bình o Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch). Kỹ thuật: o Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u 1 cm. o Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt. Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 0-40%. 4.1.1.2-Phẫu thuật cắt trước: Còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Có hai loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang. Chỉ định: khối u ở 2/3 trên của trực tràng. Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật: 240
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Di động trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới đại tràng góc lách. o Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới o Phiá trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống (hình 13). Hình 13- Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước o Phiá dưới khối u: Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách khối u 5 cm. Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng: Hình 14- Giới hạn cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật cắt trước 241
- NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém). Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME-total mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại miệng nối sau mổ (hình 14). o Nếu miệng nối nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang, có thể cần tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày. Tạo hình đại tràng có thể là tạo túi chữ J (J pouch) hay xẻ dọc khâu ngang đoạn đại tràng cách miệng nối 6 cm (hình 15). A B Hình 15- Kỹ thuật tạo hình đại tràng (A-xẻ dọc khâu ngang, B-tạo túi đại tràng hình chữ J) để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày trong phẫu thuật cắt trước. Hình 16- Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước. 242
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Đề cương ngoại bụng: Ung thư đại-trực tràng
41 p |
259 |
142
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 1)
5 p |
165 |
57
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 2)
6 p |
153 |
51
-
Những Điều Cần Biết về Ung thư Đại Trực Tràng (Phần 3)
6 p |
149 |
49
-
Ung thư đại tràng ( Phần 2)
7 p |
167 |
44
-
Liệu pháp hữu hiệu trong điều trị ung thư đại tràng
7 p |
103 |
36
-
Thông tin tổng quan về Ung thư Đại trực tràng (Kỳ 1)
5 p |
102 |
22
-
Thông tin tổng quan về Ung thư Đại trực tràng (Kỳ 3)
5 p |
82 |
21
-
Ung thư trực tràng. (Kỳ 2)
6 p |
60 |
21
-
U ÁC TÍNH CỦA ĐẠI TRÀNG (Kỳ 1)
6 p |
94 |
10
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 1)
5 p |
80 |
8
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 2)
6 p |
60 |
8
-
Những điều cần biết về ung thư đại-trực tràng (Kỳ 3)
5 p |
71 |
6
-
Ung thư Ruột Già và trực tràng - Phần 1
10 p |
44 |
2
-
Protein trong sữa chống lại ung thư đại tràng
5 p |
14 |
2
-
Tiểu đường làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng
3 p |
24 |
1
-
Ung thư đại tràng - biến chứng viêm loét đại tràng mạn tính
5 p |
27 |
1

Set-Cookie: TLDEVNamespace=ai7cn1hncbses2vvctv09n9pv5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Hạn mức nhập khẩu xăng dầu
-
Công văn tạm giao hạn mức nhập khẩu xăng dầu năm 1997
2p thachsanh 18-08-2009 63 10 Download
-
Công văn 6708/BCT-XNK của Bộ Công Thương về việc điều chỉnh hạn mức nhập khẩu xăng dầu tối thiểu
1p tuyettrang 07-08-2009 58 8 Download
-
Tài liệu tham khảo thủ tục Phân giao hạn mức tối thiểu nhập khẩu xăng dầu
3p giomuaxuantoi 14-05-2010 69 9 Download
-
Công văn 6707/BCT-XNK của Bộ Công Thương về việc điều chỉnh hạn mức nhập khẩu xăng dầu tối thiểu
1p tuyettrang 07-08-2009 52 5 Download
-
Dòng vốn nước ngoài đầu tư trực tiếp và gián tiếp ào ạt đổ vào trong nước.nhiên nhưng không sử dụng hiệu quả. - Cung tín dụng tiếp tục tăng trên 50%, lạm phát tăng vọt lên 25%, nhập siêu vượt quá mức an toàn, thị trường chứng khoán sụt giảm kỷ lục, xuất khẩu giảm. - Các quan hệ thị trường bị thu hẹp rõ rệt bởi sự can thiệp hành chính, đặc biệt là các quyết định về tăng, giảm thuế nhập khẩu, về hạn ngạch, về giá xăng dầu.
42p junettn 22-03-2013 74 30 Download

markdown:
# Hạn mức nhập khẩu xăng dầu
**Hạn mức nhập khẩu xăng dầu**
-
Công văn tạm giao hạn mức nhập khẩu xăng dầu năm 1997
2p
thachsanh
18-08-2009
63
10
Download
-
Công văn 6708/BCT-XNK của Bộ Công Thương về việc điều chỉnh hạn mức nhập khẩu xăng dầu tối thiểu
1p
tuyettrang
07-08-2009
58
8
Download
-
Tài liệu tham khảo thủ tục Phân giao hạn mức tối thiểu nhập khẩu xăng dầu
3p
giomuaxuantoi
14-05-2010
69
9
Download
-
Công văn 6707/BCT-XNK của Bộ Công Thương về việc điều chỉnh hạn mức nhập khẩu xăng dầu tối thiểu
1p
tuyettrang
07-08-2009
52
5
Download
-
Dòng vốn nước ngoài đầu tư trực tiếp và gián tiếp ào ạt đổ vào trong nước.nhiên nhưng không sử dụng hiệu quả. - Cung tín dụng tiếp tục tăng trên 50%, lạm phát tăng vọt lên 25%, nhập siêu vượt quá mức an toàn, thị trường chứng khoán sụt giảm kỷ lục, xuất khẩu giảm. - Các quan hệ thị trường bị thu hẹp rõ rệt bởi sự can thiệp hành chính, đặc biệt là các quyết định về tăng, giảm thuế nhập khẩu, về hạn ngạch, về giá xăng dầu.
42p
junettn
22-03-2013
74
30
Download

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: TLDEVNamespace=db5m465k81t8pt9nb3l1ffgjn3; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Tôn giáo phật giáo
-
Ebook "Lịch sử Phật giáo Ấn Độ: Phần 1" trình bày các nội dung: Nguồn gốc ra đời của Phật giáo, Thích Ca Thế Tôn, Nguyên Thi Phật giáo và Tang Tang kinh điển, vua A Dục và Đại Thiên, sự phân chia bộ phái Phật giáo, giáo nghĩa của đại chủng bộ và hữu bộ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
224p tsmstc_001 19-05-2015 96 49 Download
-
Trên cơ sở phân tích Phật giáo ở góc độ vừa là tôn giáo, vừa là văn hóa với những điểm tích cực như tinh thần nhập thế, tư tưởng từ bi, sự tôn vinh con người, sự tin tưởng vào khả năng sáng tạo và tự giải thoát mỗi cá nhân, tôn trọng sự bình đẳng và tự do lựa chọn của cá nhân, bài viết làm rõ vai trò quan trọng của Nhà nước trong việc bảo tồn và phát huy giá trị di sản văn hóa Phật giáo phục vụ cho các mục tiêu phát triển kinh tế-xã hội của đất...
7p kiepnaybinhyen_00 26-11-2015 36 6 Download
-
Các hiện tượng tôn giáo mới sau khi ra đời có ảnh hưởng mạnh mẽ đến nhiều mặt của đời sống xã hội, thu hút sự quan tâm của giới nghiên cứu. Trên cơ sở lý thuyết đa dạng tôn giáo và tác động của đa dạng tôn giáo tới đời sống tôn giáo thế giới, bài viết lý giải sự hình thành và phát triển của hiện tượng tôn giáo mới tại Việt Nam.
10p bautroibinhyen16 10-02-2017 15 4 Download
-
Bài viết Sự chuyển đổi tôn giáo trong người Khmer ở Trà Vinh hiện nay trình bày khái quát sự chuyển đổi tôn giáo trong người Khmer ở Trà Vinh, đặc biệt từ 10 trở lại đây, nêu lên một số nguyên nhân và dự báo xu hướng truyền đạo vào cộng đồng người Khmer thời gian tới.
6p maiyeumaiyeu15 13-10-2016 10 3 Download
-
Bài viết "Không ngừng hoàn thiện luật pháp về tôn giáo nhằm đáp ứng nhu cầu sinh hoạt tôn giáo của người dân" chia sẻ bài phát biểu về đời sống tôn giáo Việt Nam trong hệ thống pháp luật đương đại. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài viết để nắm bắt thông tin chi tiết.
5p vuive78 05-12-2015 16 2 Download
-
Tác động tôn giáo tới nhận thức và hành vi bảo vệ môi trường của tín đồ các tôn giáo ở Tây Nguyên hiện nay
Dựa trên kết quả cuộc khảo sát xã hội học của Viện Nghiên cứu Tôn giáo thực hiện năm 2013 ở địa bàn Tây Nguyên, bài viết trình bày quan điểm cơ bản của một số tôn giáo về môi trường; lý giải luân lý của các tôn giáo tác động như thế nào tới nhận thức và hành vi bảo vệ môi trường của người tín đồ.
15p bautroibinhyen16 10-02-2017 6 1 Download
-
Tiểu luận: Ảnh hưởng của Nho giáo, Phật giáo và Đạo giáo đến đời sống của người Việt ở làng xã nhằm tập trung làm rõ về đặc điểm và những ảnh hưởng tích cực cũng như tiêu cực của Nho giáo, Phật giáo và Đạo giáo đến đời sống của người Việt ở làng xã. Mời các bạn tham khảo tài liệu để hiểu rõ hơn về điều này.
14p lanhtutuyet 26-05-2015 129 55 Download
-
Bài viết Tính tôn sùng Phật giáo của người Khmer vùng đồng bằng Sông Cửu Long nghiên cứu về thực trạng tính tôn sùng Phật giáo của người Khmer vùng đồng bằng Sông Cửu Long như nhận thức, niềm tin, biểu hiện cảm xúc,... về Phật giáo.
12p maiyeumaiyeu15 13-10-2016 4 2 Download
-
Quan Hệ Giữa Nho Giáo Và Phật Giáo Ở Việt Nam Tác giả: Minh Chi I. PHẬT-GIÁO, NHO-GIÁO VÀ LÃO-GIÁO Ở TRUNG HOA VÀO ĐẦU CÔNG NGUYÊN 1. Những đặc điểm chung của Phật-giáo, Nho-giáo và Lão-giáo ở Trung Hoa đầu công nguyên. Nho-giáo là một hệ thống chính trị tôn giáo đứng đầu là nhà vua, con Trời (thiên tử), nhận mệnh của Trời (thiên mệnh) để cai trị nhân dân vì hạnh phúc của nhân dân.
14p banglang_ht 30-07-2010 456 298 Download
-
Khóa luận tốt nghiệp Văn hóa du lịch: Nghiên cứu tôn giáo ở đồng bằng Bắc Bộ những đề xuất nhằm gắn văn hóa tôn giáo với văn hóa du lịch
Khóa luận tốt nghiệp Văn hóa du lịch: Nghiên cứu tôn giáo ở đồng bằng Bắc Bộ những đề xuất nhằm gắn văn hóa tôn giáo với văn hóa du lịch nêu lý luận chung về khái quát chung về tình hình tôn giáo ở Việt Nam, văn hóa tâm linh và đặc điểm của loại hình du lịch văn hóa tâm linh, xây dựng dự án Quốc gia về phát triển du lịch văn hóa tâm linh.
72p cheap_12 10-07-2014 140 43 Download
-
1. Thế giới quan và thế giới duy vật Thế giới quan và các hình thức TGQ TGQ là TGQ có vị trí quan trọng Sự thống nhất giữa tr.thức và n.tin, l.trí và t.cảm TGQ huyền thoại, tôn giáo, triết học TGQ duy vật và lịch sử phát triển của TGQDV Vấn đề cơ bản của TGQ Đây cũng là vấn đề c.bản của TH Mặt 1: VC&YT, chất phát, siêu hình, biện chứng Mặt 2: ý thức fản ánh TGQ, c.người nhận thức TG ...
7p tuoanh04 19-07-2011 103 42 Download
-
Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Tôn giáo học: Sự dung hợp giữa Phật giáo và tín ngưỡng thờ Mẫu ở thành phố Hải Phòng hiện nay
Luận án phân tích sự dung hợp giữa Phật giáo với tín ngưỡng thờ Mẫu để làm rõ những giá trị và bảo tồn giá trị hội nhập của sự dung hợp ấy ở thành phố Hải Phòng hiện nay. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
32p khanhnie 04-01-2017 9 2 Download
-
Tư tưởng đoàn kết tôn giáo là một nội dung quan trọng trong di sản tư tưởng Hồ Chí Minh, được hình thành từ những năm 20 và đến những năm 40 của thế kỷ XX trở thành một hệ thống, phát triển hoàn thiện gắn với quá trình hoạt động thực tiễn cách mạng của Người.
6p nguyet_123t 21-12-2010 1075 511 Download
-
Như đã trình bày ở phần A, ta thấy rằng Đạo Phật đã du nhập vào Việt Nam từ những kỷ nguyên Tây lịch, rồi tồn tại, phát triển và chan hòa với dân tộc này cho đến tận hôm nay. Nếu thời gian là thước đo của chân lý thì với bề dày lịch sử đó, Đạo Phật đã khẳng định chân giá trị của nó trên mãnh đất này. Trong các lĩnh vực xã hội, văn hóa chính trị đặt biệt là xét trên khía cạnh hệ thống tư tưởng, thì Đạo Phật đã trực tiếp hoặc gián......
25p quanghai 17-03-2009 1035 444 Download
-
Tôn giáo là một thực thể xã hội xuất hiện sớm trong lịch sử loài người, có nguồn gốc hình thành, phát triển và ảnh hưởng đến đời sống chính trị, văn hoá, xã hội khác nhau trong mỗi quốc gia và trên toàn thế giới. Tự do tôn giáo là một trong những quyền tự nhiên của con người và phải được pháp luật bảo vệ, đồng thời đó cũng là một mặt của giá trị dân chủ trên thế giới hiện nay.
21p vascaravietnam 21-08-2012 1196 297 Download
-
Báo cáo giáo dục quốc phòng : Một số nội dung cơ bản về dân tộc, tôn giáo và đấu tranh phòng chống địch lợi dụng vấn đề dân tộc và tôn giáo chống phá cách mạng Việt Nam
Lợi dụng xu thế toàn cầu hoá kinh tế và hội nhập quốc tế, các thế lực thù địch ráo riết đẩy mạnh chiến lược “diễn biến hoà bình”, kích động xu hướng chia rẽ, ly khai, gây mất ổn định xã hội, từ đó phát triển thành các cuộc bạo loạn chính trị ở một số quốc gia để lấy cớ can thiệp, lật đổ...
43p trungomen 02-06-2011 998 243 Download
-
Tôn giáo là một phạm trù thuộc thượng tầng kiến trúc. Tôn giáo ra đời và tác động sâu sắc đến nhiều lĩnh vực của đời sống xã hội. Tôn giáo không chỉ thuần túy giải thích sự hình thành, phát triển của tự nhiên và xã hội; không chỉ hướng con người đến những giá trị của đời sống tinh thần và phương thức để thực hiện những ước muốn hạnh phúc của con người.
17p dellvietnam 24-08-2012 483 168 Download
-
Tham khảo luận văn - đề án 'tiểu luận: " quá trình hình thành và phát triển của tôn giáo "', luận văn - báo cáo phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
18p kungfu_gautruc 20-07-2010 417 165 Download
-
Câu 1. Chủ nghĩa duy tâm tôn giáo là gì, nêu nội dung của chủ nghĩa duy tâm tôn giáo? Chủ nghĩa duy tâm tôn giáo là: NỘI DUNG: CN duy tâm khách quan: với các đại biểu như Platon, Heghen, đều xuất phát từ thực thể tinh thần gọi là “Ý niệm”, “ý niệm tuyệt đối” để giải thích các hiện tượng của tự nhiên và xã hội, trong đó có tôn giáo. Tôn giáo nằm trong “ý niệm” đó và là yếu tố tinh thần mang đến sức mạnh....
52p mattroibay 28-08-2012 363 112 Download
-
Luận văn: Ảnh hưởng của tín ngưỡng tôn giáo đối với đời sống tinh thần người Chăm Ninh Thuận hiện nay
Mục đích Luận văn: "Ảnh hưởng của tín ngưỡng tôn giáo đối với đời sống tinh thần người Chăm Ninh Thuận hiện nay" nhằm: trình bày những nội dung cơ bản và những đặc điểm trong quá trình diễn biến của tín ngưỡng, tôn giáo người Chăm Ninh Thuận hiện nay, thực trạng sự ảnh hưởng của nó đối với đời sống tinh thần của đồng bào, đề ra một số giải pháp để phát huy những ảnh hưởng tích cực và khắc phục những ảnh hưởng tiêu cực, nhằm bảo tồn v�...
130p dellvietnam 24-08-2012 276 108 Download

markdown:
# Tôn giáo phật giáo
**Tôn giáo phật giáo**
-
Ebook "Lịch sử Phật giáo Ấn Độ: Phần 1" trình bày các nội dung: Nguồn gốc ra đời của Phật giáo, Thích Ca Thế Tôn, Nguyên Thi Phật giáo và Tang Tang kinh điển, vua A Dục và Đại Thiên, sự phân chia bộ phái Phật giáo, giáo nghĩa của đại chủng bộ và hữu bộ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
224p
tsmstc_001
19-05-2015
96
49
Download
-
Trên cơ sở phân tích Phật giáo ở góc độ vừa là tôn giáo, vừa là văn hóa với những điểm tích cực như tinh thần nhập thế, tư tưởng từ bi, sự tôn vinh con người, sự tin tưởng vào khả năng sáng tạo và tự giải thoát mỗi cá nhân, tôn trọng sự bình đẳng và tự do lựa chọn của cá nhân, bài viết làm rõ vai trò quan trọng của Nhà nước trong việc bảo tồn và phát huy giá trị di sản văn hóa Phật giáo phục vụ cho các mục tiêu phát triển kinh tế-xã hội của đất...
7p
kiepnaybinhyen_00
26-11-2015
36
6
Download
-
Các hiện tượng tôn giáo mới sau khi ra đời có ảnh hưởng mạnh mẽ đến nhiều mặt của đời sống xã hội, thu hút sự quan tâm của giới nghiên cứu. Trên cơ sở lý thuyết đa dạng tôn giáo và tác động của đa dạng tôn giáo tới đời sống tôn giáo thế giới, bài viết lý giải sự hình thành và phát triển của hiện tượng tôn giáo mới tại Việt Nam.
10p
bautroibinhyen16
10-02-2017
15
4
Download
-
Bài viết Sự chuyển đổi tôn giáo trong người Khmer ở Trà Vinh hiện nay trình bày khái quát sự chuyển đổi tôn giáo trong người Khmer ở Trà Vinh, đặc biệt từ 10 trở lại đây, nêu lên một số nguyên nhân và dự báo xu hướng truyền đạo vào cộng đồng người Khmer thời gian tới.
6p
maiyeumaiyeu15
13-10-2016
10
3
Download
-
Bài viết "Không ngừng hoàn thiện luật pháp về tôn giáo nhằm đáp ứng nhu cầu sinh hoạt tôn giáo của người dân" chia sẻ bài phát biểu về đời sống tôn giáo Việt Nam trong hệ thống pháp luật đương đại. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài viết để nắm bắt thông tin chi tiết.
5p
vuive78
05-12-2015
16
2
Download
-
[Tác động tôn giáo tới nhận thức và hành vi bảo vệ môi trường của tín đồ các tôn giáo ở Tây Nguyên hiện nay](http://tailieu.vn/doc/tac-dong-ton-giao-toi-nhan-thuc-va-hanh-vi-bao-ve-moi-truong-cua-tin-do-cac-ton-giao-o-tay-nguyen-hi-1933374.html)
Dựa trên kết quả cuộc khảo sát xã hội học của Viện Nghiên cứu Tôn giáo thực hiện năm 2013 ở địa bàn Tây Nguyên, bài viết trình bày quan điểm cơ bản của một số tôn giáo về môi trường; lý giải luân lý của các tôn giáo tác động như thế nào tới nhận thức và hành vi bảo vệ môi trường của người tín đồ.
15p
bautroibinhyen16
10-02-2017
6
1
Download
-
Tiểu luận: Ảnh hưởng của Nho giáo, Phật giáo và Đạo giáo đến đời sống của người Việt ở làng xã nhằm tập trung làm rõ về đặc điểm và những ảnh hưởng tích cực cũng như tiêu cực của Nho giáo, Phật giáo và Đạo giáo đến đời sống của người Việt ở làng xã. Mời các bạn tham khảo tài liệu để hiểu rõ hơn về điều này.
14p
lanhtutuyet
26-05-2015
129
55
Download
-
Bài viết Tính tôn sùng Phật giáo của người Khmer vùng đồng bằng Sông Cửu Long nghiên cứu về thực trạng tính tôn sùng Phật giáo của người Khmer vùng đồng bằng Sông Cửu Long như nhận thức, niềm tin, biểu hiện cảm xúc,... về Phật giáo.
12p
maiyeumaiyeu15
13-10-2016
4
2
Download
-
Quan Hệ Giữa Nho Giáo Và Phật Giáo Ở Việt Nam Tác giả: Minh Chi I. PHẬT-GIÁO, NHO-GIÁO VÀ LÃO-GIÁO Ở TRUNG HOA VÀO ĐẦU CÔNG NGUYÊN 1. Những đặc điểm chung của Phật-giáo, Nho-giáo và Lão-giáo ở Trung Hoa đầu công nguyên. Nho-giáo là một hệ thống chính trị tôn giáo đứng đầu là nhà vua, con Trời (thiên tử), nhận mệnh của Trời (thiên mệnh) để cai trị nhân dân vì hạnh phúc của nhân dân.
14p
banglang_ht
30-07-2010
456
298
Download
-
[Khóa luận tốt nghiệp Văn hóa du lịch: Nghiên cứu tôn giáo ở đồng bằng Bắc Bộ những đề xuất nhằm gắn văn hóa tôn giáo với văn hóa du lịch](http://tailieu.vn/doc/khoa-luan-tot-nghiep-van-hoa-du-lich-nghien-cuu-ton-giao-o-dong-bang-bac-bo-nhung-de-xuat-nham-gan--1697972.html)
Khóa luận tốt nghiệp Văn hóa du lịch: Nghiên cứu tôn giáo ở đồng bằng Bắc Bộ những đề xuất nhằm gắn văn hóa tôn giáo với văn hóa du lịch nêu lý luận chung về khái quát chung về tình hình tôn giáo ở Việt Nam, văn hóa tâm linh và đặc điểm của loại hình du lịch văn hóa tâm linh, xây dựng dự án Quốc gia về phát triển du lịch văn hóa tâm linh.
72p
cheap_12
10-07-2014
140
43
Download
-
1. Thế giới quan và thế giới duy vật Thế giới quan và các hình thức TGQ TGQ là TGQ có vị trí quan trọng Sự thống nhất giữa tr.thức và n.tin, l.trí và t.cảm TGQ huyền thoại, tôn giáo, triết học TGQ duy vật và lịch sử phát triển của TGQDV Vấn đề cơ bản của TGQ Đây cũng là vấn đề c.bản của TH Mặt 1: VC&YT, chất phát, siêu hình, biện chứng Mặt 2: ý thức fản ánh TGQ, c.người nhận thức TG ...
7p
tuoanh04
19-07-2011
103
42
Download
-
[Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Tôn giáo học: Sự dung hợp giữa Phật giáo và tín ngưỡng thờ Mẫu ở thành phố Hải Phòng hiện nay](http://tailieu.vn/doc/tom-tat-luan-an-tien-si-ton-giao-hoc-su-dung-hop-giua-phat-giao-va-tin-nguong-tho-mau-o-thanh-pho-h-1925237.html)
Luận án phân tích sự dung hợp giữa Phật giáo với tín ngưỡng thờ Mẫu để làm rõ những giá trị và bảo tồn giá trị hội nhập của sự dung hợp ấy ở thành phố Hải Phòng hiện nay. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
32p
khanhnie
04-01-2017
9
2
Download
-
Tư tưởng đoàn kết tôn giáo là một nội dung quan trọng trong di sản tư tưởng Hồ Chí Minh, được hình thành từ những năm 20 và đến những năm 40 của thế kỷ XX trở thành một hệ thống, phát triển hoàn thiện gắn với quá trình hoạt động thực tiễn cách mạng của Người.
6p
nguyet_123t
21-12-2010
1075
511
Download
-
Như đã trình bày ở phần A, ta thấy rằng Đạo Phật đã du nhập vào Việt Nam từ những kỷ nguyên Tây lịch, rồi tồn tại, phát triển và chan hòa với dân tộc này cho đến tận hôm nay. Nếu thời gian là thước đo của chân lý thì với bề dày lịch sử đó, Đạo Phật đã khẳng định chân giá trị của nó trên mãnh đất này. Trong các lĩnh vực xã hội, văn hóa chính trị đặt biệt là xét trên khía cạnh hệ thống tư tưởng, thì Đạo Phật đã trực tiếp hoặc gián......
25p
quanghai
17-03-2009
1035
444
Download
-
Tôn giáo là một thực thể xã hội xuất hiện sớm trong lịch sử loài người, có nguồn gốc hình thành, phát triển và ảnh hưởng đến đời sống chính trị, văn hoá, xã hội khác nhau trong mỗi quốc gia và trên toàn thế giới. Tự do tôn giáo là một trong những quyền tự nhiên của con người và phải được pháp luật bảo vệ, đồng thời đó cũng là một mặt của giá trị dân chủ trên thế giới hiện nay.
21p
vascaravietnam
21-08-2012
1196
297
Download
-
[Báo cáo giáo dục quốc phòng : Một số nội dung cơ bản về dân tộc, tôn giáo và đấu tranh phòng chống địch lợi dụng vấn đề dân tộc và tôn giáo chống phá cách mạng Việt Nam](http://tailieu.vn/doc/bao-cao-giao-duc-quoc-phong-mot-so-noi-dung-co-ban-ve-dan-toc-ton-giao-va-dau-tranh-phong-chong-d-641660.html)
Lợi dụng xu thế toàn cầu hoá kinh tế và hội nhập quốc tế, các thế lực thù địch ráo riết đẩy mạnh chiến lược “diễn biến hoà bình”, kích động xu hướng chia rẽ, ly khai, gây mất ổn định xã hội, từ đó phát triển thành các cuộc bạo loạn chính trị ở một số quốc gia để lấy cớ can thiệp, lật đổ...
43p
trungomen
02-06-2011
998
243
Download
-
Tôn giáo là một phạm trù thuộc thượng tầng kiến trúc. Tôn giáo ra đời và tác động sâu sắc đến nhiều lĩnh vực của đời sống xã hội. Tôn giáo không chỉ thuần túy giải thích sự hình thành, phát triển của tự nhiên và xã hội; không chỉ hướng con người đến những giá trị của đời sống tinh thần và phương thức để thực hiện những ước muốn hạnh phúc của con người.
17p
dellvietnam
24-08-2012
483
168
Download
-
Tham khảo luận văn - đề án 'tiểu luận: " quá trình hình thành và phát triển của tôn giáo "', luận văn - báo cáo phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
18p
kungfu_gautruc
20-07-2010
417
165
Download
-
Câu 1. Chủ nghĩa duy tâm tôn giáo là gì, nêu nội dung của chủ nghĩa duy tâm tôn giáo? Chủ nghĩa duy tâm tôn giáo là: NỘI DUNG: CN duy tâm khách quan: với các đại biểu như Platon, Heghen, đều xuất phát từ thực thể tinh thần gọi là “Ý niệm”, “ý niệm tuyệt đối” để giải thích các hiện tượng của tự nhiên và xã hội, trong đó có tôn giáo. Tôn giáo nằm trong “ý niệm” đó và là yếu tố tinh thần mang đến sức mạnh....
52p
mattroibay
28-08-2012
363
112
Download
-
[Luận văn: Ảnh hưởng của tín ngưỡng tôn giáo đối với đời sống tinh thần người Chăm Ninh Thuận hiện nay](http://tailieu.vn/doc/luan-van-anh-huong-cua-tin-nguong-ton-giao-doi-voi-doi-song-tinh-than-nguoi-cham-ninh-thuan-hien-na-1230802.html)
Mục đích Luận văn: "Ảnh hưởng của tín ngưỡng tôn giáo đối với đời sống tinh thần người Chăm Ninh Thuận hiện nay" nhằm: trình bày những nội dung cơ bản và những đặc điểm trong quá trình diễn biến của tín ngưỡng, tôn giáo người Chăm Ninh Thuận hiện nay, thực trạng sự ảnh hưởng của nó đối với đời sống tinh thần của đồng bào, đề ra một số giải pháp để phát huy những ảnh hưởng tích cực và khắc phục những ảnh hưởng tiêu cực, nhằm bảo tồn v�...
130p
dellvietnam
24-08-2012
276
108
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=tkotun60jqmm4f9jevrjik9tu6; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


markdown:
16:21:50 22-01-2016
Trong hoạt động của bất kỳ doanh nghiệp nào thì sự hài lòng của khách hàng chính là thước đo giá trị thành công của doanh nghiệp đó. Sự hài lòng đó có thể được thể hiện dưới nhiều hình thức, trong đó các chứng nhận, giải thưởng là một hình thức ghi nhận sự tỏa sáng của một cá nhân hoặc đóng góp vào sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước của một doanh nghiệp được khách hàng tin yêu gởi gấm niềm tin.
Và đó chính là trường hợp của Công ty tư vấn và quản lý khách sạn SSHM ( Smart Solutions & Hotel Management) khi vào tháng 11/2015 đã được bình chọn cho giải thưởng “ Manager of the Year-Nhà Lãnh Đạo Xuất Sắc” và “ Best Enterprise- Doanh Nghiệp Tốt Nhất” do Europe Business Assembly(Hiệp Hội Doanh Nghiệp Châu Âu) có trụ sở tại Oxford, Anh Quốc.
Đây được xem là phần thưởng quý giá và là niềm động viên để tập thể Công ty SSHM luôn hoàn thiện mình nhằm hướng tới phục vụ các đối tác và khách hàng ngày càng chuyên nghiệp và hiệu quả hơn.
Trước đó, SSHM cũng đã khẳng định được vị thế của mình khi nhận được “Giải Vàng Chất Lượng Quốc Tế 2013” do hội đồng BID- Business Initiative Directions Marid, Tây Ban Nha trao tặng chính thức tại Geneva Thụy Sĩ ngày 10.03.2013 và nhiều giải thưởng trong nước khác.
SSHM là công ty chuyên tư vấn và quản lý các khách sạn, khu nghỉ dưỡng bao gồm nhiều chuyên gia có kinh nghiệm và từng giữ nhiều chức vụ cao cấp trong các khách sạn và khu nghỉ dưỡng từ Bắc chí Nam. Họ cũng là những thành viên đầu tiên được đào tạo bài bản của những doanh nghiệp khách sạn liên doanh quốc tế có mặt từ rất sớm ở Việt Nam.
Mục tiêu của SSHM là đem lại hiệu quả tốt nhất cho các đối tác và chất lượng dịch vụ khách hàng vẫn luôn là mối quan tâm hàng đầu.
Trong năm 2016, SSHM tập trung hợp tác với các đối tác khách sạn, khu nghỉ dưỡng ở phân khúc 3,4 sao được dự đoán nhộn nhịp trở lại sau thời gian trầm lắng. Đặc biệt, SSHM quan tâm hỗ trợ đến những doanh nghiệp đang gặp khó khăn về tài chính cũng như tái cơ cấu hoạt động.
Với mục tiêu và hướng đi đã được xác lập rõ ràng, SSHM hy vọng sẽ góp phần vào sự phát triển bền vững của ngành công nghiệp hiếu khách cũng như đóng góp vào sự tăng trưởng kinh tế của đất nước.
Để biết thêm thông tin hợp tác, vui lòng liên hệ
Cty CP Giải Pháp Tư Vấn & Quản Lý Khách Sạn Khôn Ngoan(Smart Solutions & Hotel Management-SSHM)
Sonny Son- CEO
0979 700 701
|
|![]()
|
|
Công ty cổ phần Câu lạc bộ Kết nối Doanh nhân Tiên Phong

WARC-Truncated: length

X-Cache: HIT from Backend

Server: nginx admin


text: Tin tức Chi phí thiết kế biệt thự tại KATA 25 Tháng Sáu, 20177 Tháng Mười Một, 2017 Cộng tác 02 0 Comment giá thiết kế biệt thự, thiet-ke-biet-thu Báo giá thiết kế biệt thự Báo giá thiết kế biệt thự nhà phố bao gồm đơn giá thiết kế Read more

markdown:
##
[Chi phí thiết kế biệt thự tại KATA](http://tapchikientrucnha.com/chi-phi-thiet-ke-biet-thu-tai-kata.html)
Báo giá thiết kế biệt thự Báo giá thiết kế biệt thự nhà phố bao gồm đơn giá thiết kế
[Read more](http://tapchikientrucnha.com/chi-phi-thiet-ke-biet-thu-tai-kata.html)
Báo giá thiết kế biệt thự Báo giá thiết kế biệt thự nhà phố bao gồm đơn giá thiết kế

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Tá»ng tÃch lÅ©y sá» ngÃ y tham gia : 1 ngÃ y
Sá» ngÃ y viáº¿t trong thÃ¡ng: 0 ngÃ y
Láº§n viáº¿t cuá»i: 2012-08-01 12:57
Tá»ng sá» pháº§n thÆ°á»ng thÃ nh viÃªn hiá»n cÃ³: 7 , láº§n nháºn giáº£i thÆ°á»ng lÃ : 7 .
Cáº¥p Äá» hiá»n táº¡i:[LV.1]Spam 1 , lÃªn cáº¥p Äá» tiáº¿p theo [LV.2]Spam 2 cáº§n tham gia 2 ngÃ y .
ãHÃŽm nay báº¡n chÆ°a chia sáº» tÃ¢m tráº¡ng nÃ oã
PhiÃªn báº£n Mobile|LÆ°u trá»¯|Phan Rang Ninh Thuáºn Mua BÃ¡n Online Rao Váº·t Quáº£ng CÃ¡o ThÃŽng Tin Du Lá»ch ææºå®¢æ·ç«¯
GMT+7, 19-11-17 17:17 , Processed in 0.017317 second(s), 13 queries , Gzip On.

markdown:
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
Tá»ng tÃch lÅ©y sá» ngÃ y tham gia :
**1** ngÃ y
Sá» ngÃ y viáº¿t trong thÃ¡ng:
**0** ngÃ y
Láº§n viáº¿t cuá»i: 2012-08-01 12:57
Tá»ng sá» pháº§n thÆ°á»ng thÃ nh viÃªn hiá»n cÃ³:
**7** , láº§n nháºn giáº£i thÆ°á»ng lÃ : **7** .
Cáº¥p Äá» hiá»n táº¡i:
**[LV.1]Spam 1** , lÃªn cáº¥p Äá» tiáº¿p theo **[LV.2]Spam 2** cáº§n tham gia **2** ngÃ y .
ãHÃŽm nay báº¡n chÆ°a chia sáº» tÃ¢m tráº¡ng nÃ oã
[PhiÃªn báº£n Mobile](forum.php?mobile=yes)| [LÆ°u trá»¯](archiver/)| [Phan Rang Ninh Thuáºn Mua BÃ¡n Online Rao Váº·t Quáº£ng CÃ¡o ThÃŽng Tin Du Lá»ch](http://teenphanrang.net/forum/forum.php) [ææºå®¢æ·ç«¯](http://teenphanrang.net/forum/plugin.php?id=zywx:propagate)
GMT+7, 19-11-17 17:17 , Processed in 0.017317 second(s), 13 queries , Gzip On.

Server: Apache

Set-Cookie: MKXA_2132_sid=Ec42EL; expires=Mon, 20-Nov-2017 10:17:41 GMT; path=/

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Bạn đang ở khu vực cầu giấy – Từ liêm hay Hoài đức… Nếu có nhu cầu mua rèm cửa các loại hãy đến cơ sở Rèm Huy Anh tại số 190 Hoàng công chất – Phúc diễn – Từ liêm để xem mẫu rèm cửa, giấy dán tường và thảm trải sàn đẹp giá rẻ, hơn nữa còn được tư vấn miễn phí và lắp đặt siêu tốc.
-
Mời Xem 〉 Hình ảnh dán giấy dán tường
Ngoài cửa hàng rèm – giấy – thảm khu vực Từ liêm, Hiện Rèm Huy Anh còn có 2 cơ sở khác tại quận Hai bà trưng và Đường phùng hưng Hà Đông (Địa chỉ chi tiết tại đây).
-
Xem Thêm 〉 Công trình lắp đặt mành rèm
Rèm Huy Anh – Thương hiệu từ năm 2011. Hãy gọi để cảm nhận sự khác biệt.
Có thể Bạn quan tâm
Rèm Huy Anh - Thương hiệu RÈM CAO CẤP đã được Bảo Hộ
ĐT: 024.6260.0186 - 024.6292.9440
03 Showroom rèm cửa Phục Vụ 7 Ngày/Tuần
190 Hoàng Công Chất - Từ Liêm - Hà Nội
20 Bờ Sông Tương Mai - Hoàng Mai - Hà Nội (Cách cầu kim đồng 100m)
120 Phùng Hưng - Hà Đông - Hà Nội

markdown:
Bạn đang ở khu vực cầu giấy – Từ liêm hay Hoài đức… Nếu có nhu cầu
[ các loại hãy đến cơ sở mua rèm cửa](http://thegioiremcua.net/) [tại số 190 Hoàng công chất – Phúc diễn – Từ liêm để xem](http://thegioiremcua.net/) **Rèm Huy Anh** [,](http://thegioiremcua.net/) **mẫu rèm cửa** [và](http://thegioiremcua.net/thi-cong-giay-dan-tuong/) **giấy dán tường** **thảm trải sàn đẹp giá rẻ**, hơn nữa còn được tư vấn miễn phí và lắp đặt siêu tốc.
-
**Mời Xem 〉** [Hình ảnh dán giấy dán tường](http://thegioiremcua.net/thi-cong-giay-dan-tuong/)
Ngoài cửa hàng
**rèm – giấy – thảm** khu vực Từ liêm, Hiện **Rèm Huy Anh** còn có 2 cơ sở khác tại quận Hai bà trưng và Đường phùng hưng Hà Đông ( *Địa chỉ chi tiết *). [tại đây](http://thegioiremcua.net/lien-he/)
-
**Xem Thêm 〉** [Công trình lắp đặt mành rèm](http://thegioiremcua.net/cong-trinh-da-thi-cong/)
Rèm Huy Anh – Thương hiệu từ năm 2011. Hãy gọi để cảm nhận sự khác biệt.
### Có thể Bạn quan tâm
[Công Trình Thi Công Lắp Rèm Cửa](http://thegioiremcua.net/cong-trinh-da-thi-cong/) [Công Trình Thi Công Giấy Dán Tường](http://thegioiremcua.net/thi-cong-giay-dan-tuong/) **Rèm Huy Anh - Thương hiệu RÈM CAO CẤP đã được Bảo Hộ** **ĐT: 024.6260.0186**- **024.6292.9440** **03 Showroom rèm cửa Phục Vụ 7 Ngày/Tuần** ![](http://thegioiremcua.net/wp-content/uploads/2017/04/dia-chi-rem-huy-anh.png)
![](http://thegioiremcua.net/wp-content/uploads/2017/04/dia-chi-rem-huy-anh.png)
![](http://thegioiremcua.net/wp-content/uploads/2017/04/dia-chi-rem-huy-anh.png)

Link: <http://thegioiremcua.net/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://thegioiremcua.net/?p=12298>; rel=shortlink


text: Cầu thủ của Real kề cạnh Georgina Rodriguez khi cô hạ sinh bé gái Alana Martina hôm 12/11 tại Madrid.

Server: nginx