text:
Trước đó, khoảng 12 giờ ngày 24.5, em Lương Ngọc Lâm (14 tuổi, học sinh lớp 7 trường THCS Núi Tượng, xã Núi Tượng, H.Tân Phú) cùng các bạn đến hồ bơi N. (xã Phú Xuân, H. Tân Phú) để bơi.
Trong lúc nô đùa cùng bạn, Lâm bị chìm xuống hồ. Sau đó mọi người đưa em đi cấp cứu nhưng Lâm đã tử vong.
Kim Cương
>> Tắm đêm, một du khách nước ngoài chết đuối >> Đi bắt cá, 2 người chết đuối >> 4 trẻ cùng chết đuối dưới ao
Quần đảo Hoàng Sa vào trường học
Mua game kèm nhà ở giá... 8 tỷ đồng
Băn khoăn đề thi ‘4 trong 1’
Lý do bạn nên đi làm thêm khi còn là sinh…
Các thí sinh không thi Đại học chỉ được xét…
Mua điện máy nhận lì xì 5 triệu đồng
Việt Nam xếp thứ hai về số lượng du học sinh tại Nhật Bản
Khi sao Hàn sở hữu sở hữu trí thông minh không tưởng
Đại sứ quán Hoa Kỳ trực tiếp tháo gỡ về du học Mỹ
Cuộc sống của học sinh nội trú vùng biên giới miền Trung
Đoàn Hà Nội đoạt thành tích xuất sắc trong cuộc thi TOEFL Junior 2014
Tạo mục mới Top mục tự tạo
Nhúng Baomoi vào web của bạn
Thống kê & So sánh báo điện tử
Việc tổng hợp và sắp xếp các thông tin trên Báo Mới đều được thực hiện tự động bởi một chương trình máy tính.
Giấy phép số 46/GP-TTĐT cấp ngày 13/01/2012
Báo Mới có bản quyền thuộc Công ty Cổ phần Công nghệ EPI.

Cache-Control: no-cache


text:
Hình ảnh văn phòng tuyển sinh chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh
Trụ sở chính
Tầng 1, tầng 5, tòa nhà A17
Số 17 Tạ Quang Bửu, Hai Bà Trưng, Hà Nội
ĐT: (04-3868 4321) - Fax: (04-3868 4320)
Cơ sở 2 tại Hà Nội
Tầng 2, Trung tâm Đào tạo CNTT&TT
Số 1, Hoàng Đạo Thúy, Thanh Xuân, Hà Nội
ĐT: (04-3793 1602) - Fax: (04-3868 4320)
Chi nhánh tại Tp Hồ Chí Minh
Cơ sở 3 tại Hà Nội

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

Server: Apache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Connection: close

Content-Type: text/html


text:
Bệnh học xơ cứng bì
(Dieutri.vn - Trang chuyên về y dược học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi chuyên ngành nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !)
Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).
Đại cương
Định nghĩa
Xơ cứng bì là bệnh có tổn thương toàn bộ tổ chức liên kết, với tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau đặc trưng bằng các tổn thương ở động mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng và làm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận và các cơ quan khác nhau.
Tổn thương da thường khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất tạo keo ở tổ chức liên kết dưới da. Tổn thương nội tạng là điều kiện tiên lượng.
Phân loại
Thể tổn thương da lan toả
Hội chứng Raynaud ít nhất có 1 năm trước khi có tổn thương da.
Tổn thương da ở gốc chi và thân mình.
Hay gặp và có khi có rất sớm các dấu hiệu sau:
Tổn thương tổ chức kẽ của phổi.
Suy thận.
Tổn thương dạ dày - ruột một cách lan tỏa.
Tổn thương cơ tim.
Giãn và phá huỷ các mao mạch.
Thể tổn thương khu trú
Có hội chứng Raynaud từ nhiều năm trước.
Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).
Có nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi muộn.
Có hoặc không có các biểu hiện sau:
Tổn thương tổ chức kẽ của phổi.
Đau dây thần kinh tam thoa.
Xơ hoá và dãn các mao mạch ở tổ chức dưới da.
Hội chứng CREST: bao gồm 4 dấu hiệu là:
Hội chứng Raynaud.
Vôi hoá.
Xơ cứng ngón chi.
Giãn mạch và xơ cứng thực quản.
Dịch tễ học
Là bệnh hiếm gặp, tần suất gặp thay đổi giữa các nghiên cứu. Nhưng người ta nhận thấy rằng tại Mỹ có từ 2,3 đến 16 trường hợp phát hiện mới trong 1 triệu dân mỗi năm.
Bệnh bắt đầu thường từ 40 - 50 tuổi, ở nữ xuất hiện sớm hơn khoảng 30-39 tuổi. Trước tuổi 20, người ta gặp với tỷ lệ 10% các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình ở Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 trường hợp trên 1 triệu dân. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo tuổi.
Phần lớn bệnh nhân tử vong có thời gian tiến triển trung bình 5 năm.
Đây là thời gian cho một quá trình tổn thương nội tạng tiến triển.
Cơ chế bệnh sinh
Xơ cứng bì là bệnh có cơ chế phức tạp. Tuy nhiên từ nhiều cơ chế đã biết qua nghiên cứu về sự tham gia của nhiều loại tế bào, về nhiều phân tử (kháng thể, hoạt chất trung gian)…Người ta đã mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì.
Bệnh lý về chất tạo keo
Tăng lượng chất tạo keo ngoài tế bào như proteoglycan, fibronectin, laminin…tạo nên các tổn thương về giải phẫu bệnh học cơ bản của xơ cứng bì, đó là xơ cứng da và dầy da.
Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử người ta nhận thấy xuất hiện sự tích tụ của các sợi fibrin xen với các sợi tạo keo. Điều này làm biến đổi cấu trúc của da do tăng lắng đọng và bám dính.
Bệnh lý tổn thương mạch máu
Trong xơ cứng bì, tổn thương các mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron). Hội chứng Raynaud rất hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đây được coi là sự tổn thương vi mạch chủ yếu trong xơ cứng bì.
Có sự tăng sinh các tế bào nội mô, làm dày tổ chức trung mô, xơ hoá thứ phát và lắng đọng chất tạo keo gây ra tắc vi mạch do hẹp lòng mạch nhỏ.
Thoái hoá nhân và hoại tử nhân các tế bào nội mạch. Mất đi tình trạng liên kết chặt chẽ của thành mạch. Tăng quá trình thẩm thấu thành mạch gây ra phù, thâm nhiễm tế bào viêm.
Bệnh lý hệ miễn dịch
Các tế bào của hệ miễn dịch như lympho, đại thực bào và các cytokin khác nhau đều tham gia trong cơ chế tổn thương của mạch máu và tổ chức liên kết.
Phối hợp với các tổn thương về gen riêng biệt tác động một cách gián tiếp bằng cách kích thích các nguyên bào sợi và các tế bào nội mô.
Trung tâm tổn thương da là sự thâm nhiễm các tế gào T- CD4 và T - CD8, nhiều nhất ở vùng xung quanh mạch máu và thần kinh.
Kích thích các tế bào lympho B sản xuất một lượng lớn kháng thể, chủ yếu là các tự kháng thể.
Chẩn đoán xơ cứng bì lan toả
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng của Hội Khớp Hoa Kỳ (ARA) đối với xơ cứng bì hệ thống.
Tiêu chuẩn chính:
Xơ cứng da vùng chi: da căng cứng, dày, ấn không lõm.
Tiêu chuẩn phụ:
Cứng ngón chi: cứng các ngón tay hoặc chân, hạn chế gấp, duỗi các ngón tay.
Chậm lên sẹo vùng da ngón chi.
Xơ phổi vùng đáy.
(Lưu ý: Để chẩn đoán bệnh xơ cứng bì cần có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Hiện tượng Raynaud
Gặp ở 95% các trường hợp bệnh nhân XCB và 4% đến 5% trong dân cư.
Là dấu hiệu có trước từ vài tháng hoặc vài năm trước khi có xơ cứng bì. Tiến triển một cách âm thầm.
Đây là rối loạn quá trình vận mạch ở đầu chi do tác động của lạnh và tiến triển trong 3 giai đoạn.
Giai đoạn đầu trong vài phút, xảy ra nhanh ở một hoặc nhiều ngón của hai bàn tay làm đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm giác. Đây là giai đoạn cần cho chẩn đoán.
Giai đoạn 2: Vùng chi tím lại và đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.
Giai đoạn 3: Bàn tay trở lại hồng do giãn nở các mao quản. Bàn tay trở nên nóng hơn.
Hiện tượng Raynaud ngày càng xuất hiện nhiều, mau hơn và rõ nét hơn cùng với quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn nặng bàn tay luôn lạnh, tím và giảm cảm giác.
Tổn thương da và niêm mạc (da, niêm mạc, móng) trải qua 3 giai đoạn: phù, cứng , teo da, mất các nếp trên da.
Da vùng trán, quanh mắt phẳng, mất nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn mặt vô cảm.
Da cứng ở vùng ngón, dày lên tạo thành mảng da khô, dính sát vào lớp sâu làm hạn chế gấp duỗi, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô cứng, gẫy và có khía. Nhiều khi có teo da rõ ở ngón.
Loét và hoại tử đầu ngón do loạn dưỡng và tắc mạch, đôi khi phải tháo đốt ngón đối với trường hợp nặng và đau. Loét có thể gặp ở các vùng da khác do loạn dưỡng.
Loét miệng, áp xe răng lợi cũng là dấu hiệu hay gặp. Hạn chế mở miệng do cứng, có hình khía da quanh miệng.
Xuất hiện vùng mất sắc tố trên da (30%), đôi khi xuất hiện vùng calci hoá dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối. Sự lắng đọng calci này không làm thay đổi màu da, tuy nhiên có mật độ chắc, không đều và có thể có loét.
Tổn thương hệ tiêu hoá
Bảng. Bệnh lý hệ tiêu hóa trong xơ cứng bì.
Tổn thương thận
Là nguyên nhân tử vong của XCB . Các tổn thương thường là:
Suy thận cấp (gặp với tần suất từ 15 - 20%).
Protein niệu đơn thuần kèm tăng HA, thiếu máu.
Tổ chức học của thận tổn thương có các biểu hiện sau:
Quá sản lớp nội mạch các động mạch liên thuỳ.
Hoại tử dạng fibrin tại các tiểu động mạch.
Tăng sinh các tế bào màng đáy cầu thận.
Có thể phát hiện sự lắng đọng của C3a và IgM bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên thành mạch máu tổn thương gây ra thiếu máu cục bộ tại các vùng vỏ thận, gây xơ hoá đơn vị cầu thận. Tổn thương thường lặng lẽ, âm thầm, nhưng tiên lượng rất nặng. Suy thận là nguyên nhân chính gây tử vong.
Nguyên nhân của tổn thương thận chủ yếu là do giảm thể tích máu đến thận, một mặt do xơ cứng động mạch thận đặc biệt các mạch máu nhỏ, mặt khác có sự bài tiết renin tại tổ chức cận cầu thận gây co mạch và giảm lưu lượng tại thận.
Tổn thương phổi
Xơ phổi do xơ hoá tổ chức kẽ là biến chứng hàng đầu trong xơ cứng bì. Biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho khan không khạc đờm, giảm rì rào phế nang ở đáy phổi.
X quang phổi cho thấy hình ảnh “lưới” ở giai đoạn đầu, sau đó xuất hiện các nốt mờ xen lẫn, tập trung ở vùng rốn phổi trải dài xuống đáy phổi. Đôi khi xuất hiện hình ảnh bọng khí do dãn phế nang.
Chụp cắt lớp phổi cho thấy rõ tổn thương ở giai đoạn sớm khi hình ảnh X quang còn trong giới hạn bình thường.
Thăm dò quá trình thông khí phổi cho phép phát hiện sớm dấu hiệu xơ tổ chức kẽ của phổi, trước khi có dấu hiệu trên X quang phổi, quá trình xơ phổi sẽ gây ra thông khí hạn chế (giảm các thể tích khí của phổi).
Tăng áp lực động mạch phổi: đo áp lực động mạch phổi là cần thiết trong các trường hợp xơ cứng bì. Đây là biến chứng muộn và là nguyên nhân tử vong.
Tổn thương tim
Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho riêng xơ cứng bì đó là khó thở gắng sức, hồi hộp, tức ngực, tím môi và đầu chi.
Tổn thuơng tim hay gặp gồm:
Viêm màng ngoài tim có thể cấp hoặc tiến triển mạn tính. Đối với thể mạn tính thường không có triệu chứng, chỉ phát hiện trên siêu âm tim…Có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim với số lượng vừa hoặc nhiều.
Bệnh cơ tim trong xơ cứng bì rất hay gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch của động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim. Do quá trình xơ cứng mao mạch, co thắt, hẹp mao mạch gây giảm quá trình tưới máu của cơ tim. Tình trạng này được cải thiện khi điều trị bằng các thuốc chẹn calci như nifedipin.
Rối loạn dẫn truyền tự động gây ra các rối loạn về nhịp, bloc nhánh, bloc nhĩ thất.
Tổn thương xương và khớp
Gặp từ 45% - 90% các bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống tiến triển. Các biểu hiện ở xương khớp đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của bệnh:
Đau, viêm nhiều khớp đối xứng, cứng khớp vào buổi sáng làm người ta thường nghĩ đến viêm khớp dạng thấp.
Thường đau, viêm ở các khớp đốt, bàn ngón, cổ tay, khớp gối, có thể kèm theo sưng, nóng, đỏ.
Viêm bao hoạt dịch tại khớp đau, tràn dịch khớp, thâm nhiễm nhiều tế bào đơn nhân và lympho.
Hạn chế vận động, có cảm giác co cứng khi vận động. Điều này đôi khi còn do cứng da làm nặng thêm.
Trên phim X quang khớp người ta có thể quan sát thấy dày lên của phần mềm quanh khớp, hẹp khớp, loãng xương, huỷ đầu xương trong khớp.
Tổn thương cơ
Bắt đầu bằng đau cơ tăng dần lên.
Tăng vừa phải các men cơ trong huyết thanh, đây là dấu hiệu rất có ý nghĩa.
Sinh thiết cơ tìm thấy xơ hoá tổ chức kẽ, giảm đường kính các sợi cơ, giảm số lượng mao mạch trong tổ chức cơ. Tuy nhiên sinh thiết cơ không phải là thủ thuật được khuyên dùng vì sau sinh thiết có hiện tượng chậm quá trình lên sẹo ở bệnh nhân xơ cứng bì.
Tổn thương hệ nội tiết
Có thể gặp suy tuyến giáp hoặc cường giáp.
Tìm thấy kháng thể kháng giáp ở những bệnh nhân suy giáp.
Suy tuyến cận giáp do xơ hoá tuyến gây ra.
Teo tuyến thượng thận được mô tả trong xơ cứng bì có thể do quá trình điều trị bằng corticoid kéo dài hoặc do chính xơ cứng bì gây ra.
Tổn thương thần kinh
Có thể gây tổn thương dây tam thoa với các triệu chứng: dị cảm, đau đối xứng do tổn thương hai nhánh dưới của dây thần kinh này. Thường không có rối loạn vận động.
Có thể có tổn thương hệ thần kinh trung ương, rối loạn tâm thần kèm theo. Người ta cũng mô tả đến các dấu hiệu tổn thương thần kinh ngoại biên. Các tổn thương thần kinh càng nặng lên khi có sự giảm vitamin B12 do quá trình kém hấp thu, calci hoá trong tuỷ hoặc chèn ép tuỷ.
Tổn thương hệ thần kinh tự động rất hay gặp trong các tổn thương ở dạ dày và ruột gây ra rối loạn về nhu động của dạ dày và ruột.
Xét nghiệm
Các kháng thể kháng nhân trong xơ cứng bì
Người ta phát hiện được một số kháng thể kháng nhân như: Anti - Histone trong xơ cứng bì, tuy nhiên việc xác định hiệu giá trong chẩn đoán bệnh còn cần được nghiên cứu nhiều.
Các xét nghiệm khác
Hội chứng viêm trên xét nghiệm: tăng tốc độ máu lắng, tăng gamma globulin, tăng ferritin, tăng CRP.
Thiếu máu, thông thường là thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, đôi khi có thiếu máu tan máu tự miễn.
Sinh thiết da cho thấy hình ảnh tăng sinh các nguyên bào sợi, chất tạo keo, dầy thành mao mạch dưới da, tổn thương lớp tế bào nội mô, hình ảnh tắc vi mạch, thâm nhiễm các tế bào viêm xung quanh mạch máu.
Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển của xơ cứng bì hệ thống rất khác nhau và khó nhìn thấy trước được. Tiên lượng chung phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng. Yếu tố tiêu lượng xấu là mức độ tổn thương thận và tim, nó còn phụ thuộc vào sự lan toả nhanh chóng của tổn thương da.
Yếu tố tiêu lượng bệnh được đề cập nhiều đó là tổn thương phổi với FEV1 < 70% so với giá trị lý thuyết và các dấu hiệu xuất hiện sớm của viêm màng ngoài tim hoặc rối loạn sắc tố da ngay ở lần đầu khám bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Có nhiều tổn thương cứng da rất gần với tổn thương da trong xơ cứng bì.
Cứng da phù niêm
Bệnh hiếm gặp, với một số đặc điểm sau:
Lắng đọng nhiều các phân tử mucopolysacarid ở lớp thượng bì, trung bì.
Gia tăng nhiều nguyên bào sợi tại tổ chức dưới da.
Có nhiều sẩn có đường kính 2 - 3mm ở da cổ tay, mặt mu tay, cánh tay và mặt. Thường phối hợp với cứng da toàn thể.
Chẩn đoán dựa vào sinh thiết da.
Teo cứng da bẩm sinh
Hội chứng Werner: bệnh có tính gia đình. Xuất hiện teo da thể giống xơ cứng bì, teo cơ, đục thuỷ tinh thể hai bên, phối hợp các bệnh lý về động mạch. Trên da có nhiều vết loét, loạn dưỡng ở chân hay phối hợp với loãng xương và đái tháo đường.
Các bệnh phối hợp
Hội chứng Gougerot - Sjửgren: thường gặp với tỷ lệ thấp 1,4 - 7,8%, người bệnh thường có phì đại tuyến mang tai, giảm tiết dịch nước bọt. Tại tuyến có thâm nhiễm các tế bào lympho.
Viêm da cơ: Tổn thương cơ kèm với xơ cứng bì là rất hay gặp. Thông thường có tăng men cơ (CK, CKMP, GOT, GPT…). Trên lâm sàng có hiện tượng yếu cơ, rối loạn điện cơ, có biểu hiện viêm cơ khi sinh thiết cơ. Đôi khi còn có biểu hiện lâm sàng của viêm da cơ.
Lupus ban đỏ: Trong bệnh lý này cũng hay gặp các triệu chứng chung của xơ cứng bì như đau cơ đau khớp. Tuy nhiên kháng thể kháng ADN gặp trong lupus ban đỏ hệ thống với tần suất cao hơn.
Hội chứng Shapr: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu của hội chứng Raynaud, ngón tay cứng, đau khớp không biến dạng và viêm cơ, trong huyết thanh xuất hiện kháng thể kháng nhân hoà tan typ anti - RNP với hiệu giá cao, kháng thể này ít có trong xơ cứng bì.
Điều trị xơ cứng bì toàn thể
Điều trị toàn thân
Không dùng thuốc
Cai thuốc lá nhằm chặn quá trình tác động đến phổi và mạch máu.
Tập luyện thể lực hàng ngày, đặc biệt tập thở thường xuyên nhằm cải thiện thông khí của phổi.
Xoa bóp, phục hồi chức năng bằng các phương pháp tắm nóng, bọc paraffin nhằm phục hồi vận động, tránh co cứng cơ, chống teo cơ, tăng cường tuần hoàn mao mạch nơi tổn thương.
Corticoid theo đường toàn thân
Làm thay đổi cấu trúc sợi tạo keo.
Giảm phản ứng viêm tại da, khớp, cơ và phổi.
Điều trị trong những thể xơ cứng bì có kèm viêm đa cơ, viêm da cơ, lupus ban
đỏ và trong những thể nặng của xơ cứng bì khu trú.
Corticoid không phải là phương tiện chủ yếu nhằm điều trị các tổn thương nội tạng nặng và góp vào việc quyết định tiên lượng của xơ cứng bì.
Liều dùng hàng ngày 0,5 - 1mg/kg/24, giảm liều sau đó.
Corticoid tại chỗ
Mỡ Dermovat hoặc Betamethason bôi trên da 1 lần/24h trong thể tổn thuơng da không nặng và không quá sâu.
D - penicillamin
Là thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp, cũng có thể sử dụng điều trị xơ cứng bì. Nó ức chế quá trình tổng hợp chất tạo keo của tổ chức liên kết. Liều dùng hàng ngày từ 300-600mg. Thời gian có thể đến 6 tháng. Người ta có thể phối hợp với corticoid trong điều trị xơ cứng bì. Tác dụng không mong muốn hay gặp khi dùng D- penicillamin là rối loạn tiêu hoá, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, loạn sản tuỷ, suy thận, nhược cơ và dị ứng với các thành phần của thuốc.
Methotrexat
Được sử dụng với mục đích ức chế sản xuất các chất tạo keo từ các nguyên bào sợi. Người ta nhận thấy sự cải thiện có ý nghĩa về mức độ tổn thương da, diện tích tổn thương da, sự cải thiện nhu động của thực quản và hội chứng Raynaud. Ngoài ra thay huyết tương phối hợp với cyclophosphamid cũng được đề cập đến trong điều trị xơ cứng bì toàn thể.
Điều trị tuỳ theo một số tổn thương
Điều trị hội chứng Raynaud
Chủ yếu là điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi, ngăn chặn quá trình sản xuất quá nhiều tổ chức sợi và chất tạo keo.
Đối với thể nhẹ:
Nên tránh tiếp xúc lạnh, tránh chấn thương dễ gây loét.
Tránh dùng các thuốc dễ gây hội chứng Raynaud hoặc làm cho nó nặng lên: Thuốc chẹn beta, casein, nicotin, cocain và các thuốc co mạch khác.
Vệ sinh da tránh loét, tránh bội nhiễm. Đối với các thể loét nặng có thể dùng mỡ kháng sinh tại chỗ. Khi tay bị ẩm cần được làm khô.
Dùng mỡ nitroglycerin (Lenitral) trên vùng da ở ngón tại vị trí hai cạnh bên của ngón nơi có động mạch nhỏ đi qua nhằm làm giãn mao mạch, cải thiện sự tưới máu đến ngón chi.
Đối với thể nặng:
Ức chế kênh calci được dùng phổ biến và có hiệu quả: Nifedipin từ 20mg đến 80mg/ngày trong thời gian dài. Biến chứng hay gặp là giảm trương lực cơ tâm vị nên gây trào ngược thực quản, dạ dày vì vậy cần phối hợp thêm thuốc anti - H2.
Aspirin được dùng nhằm chống ngưng tập tiểu cầu.
Điều trị khớp
Giảm đau, chống viêm không steroid hoặc liều thấp của corticoid (≤ 5-10mg/ngày).
Vận động liệu pháp, vật lý trị liệu, chỉnh hình thay thế nếu biến dạng nặng và hạn chế vận động.
Tổn thương tim
Các thuốc chẹn kênh calci làm cải thiện rõ nét sự tưới máu cho cơ tim do giảm co thắt mạch máu nhỏ.
Cortiroid được dùng trong tràn dịch hoặc niêm màng ngoài tim phối hợp.
Điều trị ở bộ máy tiêu hoá
Điều trị tổn thương thực quản là chủ yếu:
Dùng thuốc kháng acid rất có hiệu quả trong tổn thương niêm mạc thực quản.
Ăn bữa nhỏ, nhiều bữa.
Primperan được dùng trong việc cải thiện vận động thực quản.
Điều trị cơn co mạch thận
Đây là tổn thuơng cấp tính dễ gây tử vong. Có thể điều trị bằng propranolon kèm thêm các thuốc chống đông máu. Giảm huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển.
Nhóm thuốc capxopril (Lopril) có hiệu quả trong điều trị co mạch thận và tăng áp động mạch phổi trong xơ cứng bì.
Điều trị các biểu hiện ở phổi
Không có điều trị thật hiệu quả cho xơ phổi. Tổn thương thường nặng dần và khó hồi phục, trong thể nhẹ có thể dùng D - pénicillamin, với thể nặng dùng methotrexat.
Với các thuốc corticoid, D - penicillamin và các thuốc ức chế miễn dịch cải thiện được dung tích sống trên thăm dò chức năng hô hấp.
Trong trường hợp xơ phổi có thể dùng corticoid 20mg/24h sau đó giảm liều và 125mg methotrexat trong 3 tháng.

markdown:
# Bệnh học xơ cứng bì
**(Dieutri.vn - Trang chuyên về y dược học, dành cho các bác sỹ, dược sỹ, học viên và sinh viên tự đăng bài viết về sức khỏe, trao đổi chuyên ngành nội bộ nhằm nâng cao kiến thức phục vụ công việc !)**
## Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).
Đại cương
Định nghĩa
Xơ cứng bì là bệnh có tổn thương toàn bộ tổ chức liên kết, với tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau đặc trưng bằng các tổn thương ở động mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng và làm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận và các cơ quan khác nhau.
Tổn thương da thường khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất tạo keo ở tổ chức liên kết dưới da. Tổn thương nội tạng là điều kiện tiên lượng.
Phân loại
**Thể tổn thương da lan toả**
Hội chứng Raynaud ít nhất có 1 năm trước khi có tổn thương da.
Tổn thương da ở gốc chi và thân mình.
Hay gặp và có khi có rất sớm các dấu hiệu sau:
Tổn thương tổ chức kẽ của phổi.
Suy thận.
Tổn thương dạ dày - ruột một cách lan tỏa.
Tổn thương cơ tim.
Giãn và phá huỷ các mao mạch.
**Thể tổn thương khu trú**
Có hội chứng Raynaud từ nhiều năm trước.
Tổn thương da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dưới xương đòn).
Có nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi muộn.
Có hoặc không có các biểu hiện sau:
Tổn thương tổ chức kẽ của phổi.
Đau dây thần kinh tam thoa.
Xơ hoá và dãn các mao mạch ở tổ chức dưới da.
Hội chứng CREST: bao gồm 4 dấu hiệu là:
Hội chứng Raynaud.
Vôi hoá.
Xơ cứng ngón chi.
Giãn mạch và xơ cứng thực quản.
Dịch tễ học
Là bệnh hiếm gặp, tần suất gặp thay đổi giữa các nghiên cứu. Nhưng người ta nhận thấy rằng tại Mỹ có từ 2,3 đến 16 trường hợp phát hiện mới trong 1 triệu dân mỗi năm.
Bệnh bắt đầu thường từ 40 - 50 tuổi, ở nữ xuất hiện sớm hơn khoảng 30-39 tuổi. Trước tuổi 20, người ta gặp với tỷ lệ 10% các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình ở Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 trường hợp trên 1 triệu dân. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo tuổi.
Phần lớn bệnh nhân tử vong có thời gian tiến triển trung bình 5 năm.
Đây là thời gian cho một quá trình tổn thương nội tạng tiến triển.
Cơ chế bệnh sinh
Xơ cứng bì là bệnh có cơ chế phức tạp. Tuy nhiên từ nhiều cơ chế đã biết qua nghiên cứu về sự tham gia của nhiều loại tế bào, về nhiều phân tử (kháng thể, hoạt chất trung gian)…Người ta đã mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì.
**Bệnh lý về chất tạo keo**
Tăng lượng chất tạo keo ngoài tế bào như proteoglycan, fibronectin, laminin…tạo nên các tổn thương về giải phẫu bệnh học cơ bản của xơ cứng bì, đó là xơ cứng da và dầy da.
Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử người ta nhận thấy xuất hiện sự tích tụ của các sợi fibrin xen với các sợi tạo keo. Điều này làm biến đổi cấu trúc của da do tăng lắng đọng và bám dính.
**Bệnh lý tổn thương mạch máu**
Trong xơ cứng bì, tổn thương các mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron). Hội chứng Raynaud rất hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đây được coi là sự tổn thương vi mạch chủ yếu trong xơ cứng bì.
Có sự tăng sinh các tế bào nội mô, làm dày tổ chức trung mô, xơ hoá thứ phát và lắng đọng chất tạo keo gây ra tắc vi mạch do hẹp lòng mạch nhỏ.
Thoái hoá nhân và hoại tử nhân các tế bào nội mạch. Mất đi tình trạng liên kết chặt chẽ của thành mạch. Tăng quá trình thẩm thấu thành mạch gây ra phù, thâm nhiễm tế bào viêm.
**Bệnh lý hệ miễn dịch**
Các tế bào của hệ miễn dịch như lympho, đại thực bào và các cytokin khác nhau đều tham gia trong cơ chế tổn thương của mạch máu và tổ chức liên kết.
Phối hợp với các tổn thương về gen riêng biệt tác động một cách gián tiếp bằng cách kích thích các nguyên bào sợi và các tế bào nội mô.
Trung tâm tổn thương da là sự thâm nhiễm các tế gào T- CD4 và T - CD8, nhiều nhất ở vùng xung quanh mạch máu và thần kinh.
Kích thích các tế bào lympho B sản xuất một lượng lớn kháng thể, chủ yếu là các tự kháng thể.
Chẩn đoán xơ cứng bì lan toả
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng của Hội Khớp Hoa Kỳ (ARA) đối với xơ cứng bì hệ thống.
Tiêu chuẩn chính:
Xơ cứng da vùng chi: da căng cứng, dày, ấn không lõm.
Tiêu chuẩn phụ:
Cứng ngón chi: cứng các ngón tay hoặc chân, hạn chế gấp, duỗi các ngón tay.
Chậm lên sẹo vùng da ngón chi.
Xơ phổi vùng đáy.
(Lưu ý: Để chẩn đoán bệnh xơ cứng bì cần có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
Triệu chứng lâm sàng thường gặp
**Hiện tượng Raynaud**
Gặp ở 95% các trường hợp bệnh nhân XCB và 4% đến 5% trong dân cư.
Là dấu hiệu có trước từ vài tháng hoặc vài năm trước khi có xơ cứng bì. Tiến triển một cách âm thầm.
Đây là rối loạn quá trình vận mạch ở đầu chi do tác động của lạnh và tiến triển trong 3 giai đoạn.
Giai đoạn đầu trong vài phút, xảy ra nhanh ở một hoặc nhiều ngón của hai bàn tay làm đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm giác. Đây là giai đoạn cần cho chẩn đoán.
Giai đoạn 2: Vùng chi tím lại và đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.
Giai đoạn 3: Bàn tay trở lại hồng do giãn nở các mao quản. Bàn tay trở nên nóng hơn.
Hiện tượng Raynaud ngày càng xuất hiện nhiều, mau hơn và rõ nét hơn cùng với quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn nặng bàn tay luôn lạnh, tím và giảm cảm giác.
Tổn thương da và niêm mạc (da, niêm mạc, móng) trải qua 3 giai đoạn: phù, cứng , teo da, mất các nếp trên da.
Da vùng trán, quanh mắt phẳng, mất nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn mặt vô cảm.
Da cứng ở vùng ngón, dày lên tạo thành mảng da khô, dính sát vào lớp sâu làm hạn chế gấp duỗi, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô cứng, gẫy và có khía. Nhiều khi có teo da rõ ở ngón.
Loét và hoại tử đầu ngón do loạn dưỡng và tắc mạch, đôi khi phải tháo đốt ngón đối với trường hợp nặng và đau. Loét có thể gặp ở các vùng da khác do loạn dưỡng.
Loét miệng, áp xe răng lợi cũng là dấu hiệu hay gặp. Hạn chế mở miệng do cứng, có hình khía da quanh miệng.
Xuất hiện vùng mất sắc tố trên da (30%), đôi khi xuất hiện vùng calci hoá dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối. Sự lắng đọng calci này không làm thay đổi màu da, tuy nhiên có mật độ chắc, không đều và có thể có loét.
**Tổn thương hệ tiêu hoá** *Bảng. Bệnh lý hệ tiêu hóa trong xơ cứng bì.*
|
|
Miệng
|
|
Thực quản
|
|
Dạ dày
|
|
Ruột
|
|
Loét miệng
|
|
Trào ngược thực quản
|
|
Giảm nhu động
|
|
Nhiễm khuẩn
|
|
Viêm gai lưỡi
|
|
Giảm nhu động
|
|
Giãn dạ dày
|
|
Loét hành tá tràng
|
|
Giãn mao mạch
|
|
Hẹp thực quản
|
|
Ứ thức ăn
|
|
Giảm nhu động
|
|
Rối loạn về nuốt
|
|
Loét thực quản
|
|
Loét dạ dày
|
|
Loét ruột non
|
|
Teo gai lưỡi
|
|
|
|
Chảy máu dạ dày
|
|
Thủng ruột
|
|
Áp xe răng
|
|
|
|
|
|
Hoại tử ruột
**Tổn thương thận**
Là nguyên nhân tử vong của XCB . Các tổn thương thường là:
Suy thận cấp (gặp với tần suất từ 15 - 20%).
Protein niệu đơn thuần kèm tăng HA, thiếu máu.
Tổ chức học của thận tổn thương có các biểu hiện sau:
Quá sản lớp nội mạch các động mạch liên thuỳ.
Hoại tử dạng fibrin tại các tiểu động mạch.
Tăng sinh các tế bào màng đáy cầu thận.
Có thể phát hiện sự lắng đọng của C3a và IgM bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên thành mạch máu tổn thương gây ra thiếu máu cục bộ tại các vùng vỏ thận, gây xơ hoá đơn vị cầu thận. Tổn thương thường lặng lẽ, âm thầm, nhưng tiên lượng rất nặng. Suy thận là nguyên nhân chính gây tử vong.
Nguyên nhân của tổn thương thận chủ yếu là do giảm thể tích máu đến thận, một mặt do xơ cứng động mạch thận đặc biệt các mạch máu nhỏ, mặt khác có sự bài tiết renin tại tổ chức cận cầu thận gây co mạch và giảm lưu lượng tại thận.
**Tổn thương phổi**
Xơ phổi do xơ hoá tổ chức kẽ là biến chứng hàng đầu trong xơ cứng bì. Biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho khan không khạc đờm, giảm rì rào phế nang ở đáy phổi.
X quang phổi cho thấy hình ảnh “lưới” ở giai đoạn đầu, sau đó xuất hiện các nốt mờ xen lẫn, tập trung ở vùng rốn phổi trải dài xuống đáy phổi. Đôi khi xuất hiện hình ảnh bọng khí do dãn phế nang.
Chụp cắt lớp phổi cho thấy rõ tổn thương ở giai đoạn sớm khi hình ảnh X quang còn trong giới hạn bình thường.
Thăm dò quá trình thông khí phổi cho phép phát hiện sớm dấu hiệu xơ tổ chức kẽ của phổi, trước khi có dấu hiệu trên X quang phổi, quá trình xơ phổi sẽ gây ra thông khí hạn chế (giảm các thể tích khí của phổi).
Tăng áp lực động mạch phổi: đo áp lực động mạch phổi là cần thiết trong các trường hợp xơ cứng bì. Đây là biến chứng muộn và là nguyên nhân tử vong.
**Tổn thương tim**
Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho riêng xơ cứng bì đó là khó thở gắng sức, hồi hộp, tức ngực, tím môi và đầu chi.
Tổn thuơng tim hay gặp gồm:
Viêm màng ngoài tim có thể cấp hoặc tiến triển mạn tính. Đối với thể mạn tính thường không có triệu chứng, chỉ phát hiện trên siêu âm tim…Có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim với số lượng vừa hoặc nhiều.
Bệnh cơ tim trong xơ cứng bì rất hay gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch của động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim. Do quá trình xơ cứng mao mạch, co thắt, hẹp mao mạch gây giảm quá trình tưới máu của cơ tim. Tình trạng này được cải thiện khi điều trị bằng các thuốc chẹn calci như nifedipin.
Rối loạn dẫn truyền tự động gây ra các rối loạn về nhịp, bloc nhánh, bloc nhĩ thất.
**Tổn thương xương và khớp**
Gặp từ 45% - 90% các bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống tiến triển. Các biểu hiện ở xương khớp đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của bệnh:
Đau, viêm nhiều khớp đối xứng, cứng khớp vào buổi sáng làm người ta thường nghĩ đến viêm khớp dạng thấp.
Thường đau, viêm ở các khớp đốt, bàn ngón, cổ tay, khớp gối, có thể kèm theo sưng, nóng, đỏ.
Viêm bao hoạt dịch tại khớp đau, tràn dịch khớp, thâm nhiễm nhiều tế bào đơn nhân và lympho.
Hạn chế vận động, có cảm giác co cứng khi vận động. Điều này đôi khi còn do cứng da làm nặng thêm.
Trên phim X quang khớp người ta có thể quan sát thấy dày lên của phần mềm quanh khớp, hẹp khớp, loãng xương, huỷ đầu xương trong khớp.
**Tổn thương cơ**
Bắt đầu bằng đau cơ tăng dần lên.
Tăng vừa phải các men cơ trong huyết thanh, đây là dấu hiệu rất có ý nghĩa.
Sinh thiết cơ tìm thấy xơ hoá tổ chức kẽ, giảm đường kính các sợi cơ, giảm số lượng mao mạch trong tổ chức cơ. Tuy nhiên sinh thiết cơ không phải là thủ thuật được khuyên dùng vì sau sinh thiết có hiện tượng chậm quá trình lên sẹo ở bệnh nhân xơ cứng bì.
**Tổn thương hệ nội tiết**
Có thể gặp suy tuyến giáp hoặc cường giáp.
Tìm thấy kháng thể kháng giáp ở những bệnh nhân suy giáp.
Suy tuyến cận giáp do xơ hoá tuyến gây ra.
Teo tuyến thượng thận được mô tả trong xơ cứng bì có thể do quá trình điều trị bằng corticoid kéo dài hoặc do chính xơ cứng bì gây ra.
**Tổn thương thần kinh**
Có thể gây tổn thương dây tam thoa với các triệu chứng: dị cảm, đau đối xứng do tổn thương hai nhánh dưới của dây thần kinh này. Thường không có rối loạn vận động.
Có thể có tổn thương hệ thần kinh trung ương, rối loạn tâm thần kèm theo. Người ta cũng mô tả đến các dấu hiệu tổn thương thần kinh ngoại biên. Các tổn thương thần kinh càng nặng lên khi có sự giảm vitamin B12 do quá trình kém hấp thu, calci hoá trong tuỷ hoặc chèn ép tuỷ.
Tổn thương hệ thần kinh tự động rất hay gặp trong các tổn thương ở dạ dày và ruột gây ra rối loạn về nhu động của dạ dày và ruột.
Xét nghiệm
Các kháng thể kháng nhân trong xơ cứng bì
Người ta phát hiện được một số kháng thể kháng nhân như: Anti - Histone trong xơ cứng bì, tuy nhiên việc xác định hiệu giá trong chẩn đoán bệnh còn cần được nghiên cứu nhiều.
**Các xét nghiệm khác**
Hội chứng viêm trên xét nghiệm: tăng tốc độ máu lắng, tăng gamma globulin, tăng ferritin, tăng CRP.
Thiếu máu, thông thường là thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, đôi khi có thiếu máu tan máu tự miễn.
Sinh thiết da cho thấy hình ảnh tăng sinh các nguyên bào sợi, chất tạo keo, dầy thành mao mạch dưới da, tổn thương lớp tế bào nội mô, hình ảnh tắc vi mạch, thâm nhiễm các tế bào viêm xung quanh mạch máu.
Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển của xơ cứng bì hệ thống rất khác nhau và khó nhìn thấy trước được. Tiên lượng chung phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng. Yếu tố tiêu lượng xấu là mức độ tổn thương thận và tim, nó còn phụ thuộc vào sự lan toả nhanh chóng của tổn thương da.
Yếu tố tiêu lượng bệnh được đề cập nhiều đó là tổn thương phổi với FEV1 < 70% so với giá trị lý thuyết và các dấu hiệu xuất hiện sớm của viêm màng ngoài tim hoặc rối loạn sắc tố da ngay ở lần đầu khám bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Có nhiều tổn thương cứng da rất gần với tổn thương da trong xơ cứng bì.
**Cứng da phù niêm**
Bệnh hiếm gặp, với một số đặc điểm sau:
Lắng đọng nhiều các phân tử mucopolysacarid ở lớp thượng bì, trung bì.
Gia tăng nhiều nguyên bào sợi tại tổ chức dưới da.
Có nhiều sẩn có đường kính 2 - 3mm ở da cổ tay, mặt mu tay, cánh tay và mặt. Thường phối hợp với cứng da toàn thể.
Chẩn đoán dựa vào sinh thiết da.
**Teo cứng da bẩm sinh**
Hội chứng Werner: bệnh có tính gia đình. Xuất hiện teo da thể giống xơ cứng bì, teo cơ, đục thuỷ tinh thể hai bên, phối hợp các bệnh lý về động mạch. Trên da có nhiều vết loét, loạn dưỡng ở chân hay phối hợp với loãng xương và đái tháo đường.
Các bệnh phối hợp
Hội chứng Gougerot - Sjửgren: thường gặp với tỷ lệ thấp 1,4 - 7,8%, người bệnh thường có phì đại tuyến mang tai, giảm tiết dịch nước bọt. Tại tuyến có thâm nhiễm các tế bào lympho.
Viêm da cơ: Tổn thương cơ kèm với xơ cứng bì là rất hay gặp. Thông thường có tăng men cơ (CK, CKMP, GOT, GPT…). Trên lâm sàng có hiện tượng yếu cơ, rối loạn điện cơ, có biểu hiện viêm cơ khi sinh thiết cơ. Đôi khi còn có biểu hiện lâm sàng của viêm da cơ.
Lupus ban đỏ: Trong bệnh lý này cũng hay gặp các triệu chứng chung của xơ cứng bì như đau cơ đau khớp. Tuy nhiên kháng thể kháng ADN gặp trong lupus ban đỏ hệ thống với tần suất cao hơn.
Hội chứng Shapr: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu của hội chứng Raynaud, ngón tay cứng, đau khớp không biến dạng và viêm cơ, trong huyết thanh xuất hiện kháng thể kháng nhân hoà tan typ anti - RNP với hiệu giá cao, kháng thể này ít có trong xơ cứng bì.
Điều trị xơ cứng bì toàn thể
Điều trị toàn thân
Không dùng thuốc
Cai thuốc lá nhằm chặn quá trình tác động đến phổi và mạch máu.
Tập luyện thể lực hàng ngày, đặc biệt tập thở thường xuyên nhằm cải thiện thông khí của phổi.
Xoa bóp, phục hồi chức năng bằng các phương pháp tắm nóng, bọc paraffin nhằm phục hồi vận động, tránh co cứng cơ, chống teo cơ, tăng cường tuần hoàn mao mạch nơi tổn thương.
**Corticoid theo đường toàn thân**
Làm thay đổi cấu trúc sợi tạo keo.
Giảm phản ứng viêm tại da, khớp, cơ và phổi.
Điều trị trong những thể xơ cứng bì có kèm viêm đa cơ, viêm da cơ, lupus ban
đỏ và trong những thể nặng của xơ cứng bì khu trú.
Corticoid không phải là phương tiện chủ yếu nhằm điều trị các tổn thương nội tạng nặng và góp vào việc quyết định tiên lượng của xơ cứng bì.
Liều dùng hàng ngày 0,5 - 1mg/kg/24, giảm liều sau đó.
**Corticoid tại chỗ**
Mỡ Dermovat hoặc Betamethason bôi trên da 1 lần/24h trong thể tổn thuơng da không nặng và không quá sâu.
**D - penicillamin **
Là thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp, cũng có thể sử dụng điều trị xơ cứng bì. Nó ức chế quá trình tổng hợp chất tạo keo của tổ chức liên kết. Liều dùng hàng ngày từ 300-600mg. Thời gian có thể đến 6 tháng. Người ta có thể phối hợp với corticoid trong điều trị xơ cứng bì. Tác dụng không mong muốn hay gặp khi dùng D- penicillamin là rối loạn tiêu hoá, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, loạn sản tuỷ, suy thận, nhược cơ và dị ứng với các thành phần của thuốc.
**Methotrexat**
Được sử dụng với mục đích ức chế sản xuất các chất tạo keo từ các nguyên bào sợi. Người ta nhận thấy sự cải thiện có ý nghĩa về mức độ tổn thương da, diện tích tổn thương da, sự cải thiện nhu động của thực quản và hội chứng Raynaud. Ngoài ra thay huyết tương phối hợp với cyclophosphamid cũng được đề cập đến trong điều trị xơ cứng bì toàn thể.
Điều trị tuỳ theo một số tổn thương
**Điều trị hội chứng Raynaud**
Chủ yếu là điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi, ngăn chặn quá trình sản xuất quá nhiều tổ chức sợi và chất tạo keo.
Đối với thể nhẹ:
Nên tránh tiếp xúc lạnh, tránh chấn thương dễ gây loét.
Tránh dùng các thuốc dễ gây hội chứng Raynaud hoặc làm cho nó nặng lên: Thuốc chẹn beta, casein, nicotin, cocain và các thuốc co mạch khác.
Vệ sinh da tránh loét, tránh bội nhiễm. Đối với các thể loét nặng có thể dùng mỡ kháng sinh tại chỗ. Khi tay bị ẩm cần được làm khô.
Dùng mỡ nitroglycerin (Lenitral) trên vùng da ở ngón tại vị trí hai cạnh bên của ngón nơi có động mạch nhỏ đi qua nhằm làm giãn mao mạch, cải thiện sự tưới máu đến ngón chi.
Đối với thể nặng:
Ức chế kênh calci được dùng phổ biến và có hiệu quả: Nifedipin từ 20mg đến 80mg/ngày trong thời gian dài. Biến chứng hay gặp là giảm trương lực cơ tâm vị nên gây trào ngược thực quản, dạ dày vì vậy cần phối hợp thêm thuốc anti - H2.
Aspirin được dùng nhằm chống ngưng tập tiểu cầu.
**Điều trị khớp**
Giảm đau, chống viêm không steroid hoặc liều thấp của corticoid (≤ 5-10mg/ngày).
Vận động liệu pháp, vật lý trị liệu, chỉnh hình thay thế nếu biến dạng nặng và hạn chế vận động.
**Tổn thương tim**
Các thuốc chẹn kênh calci làm cải thiện rõ nét sự tưới máu cho cơ tim do giảm co thắt mạch máu nhỏ.
Cortiroid được dùng trong tràn dịch hoặc niêm màng ngoài tim phối hợp.
**Điều trị ở bộ máy tiêu hoá**
Điều trị tổn thương thực quản là chủ yếu:
Dùng thuốc kháng acid rất có hiệu quả trong tổn thương niêm mạc thực quản.
Ăn bữa nhỏ, nhiều bữa.
Primperan được dùng trong việc cải thiện vận động thực quản.
**Điều trị cơn co mạch thận**
Đây là tổn thuơng cấp tính dễ gây tử vong. Có thể điều trị bằng propranolon kèm thêm các thuốc chống đông máu. Giảm huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển.
Nhóm thuốc capxopril (Lopril) có hiệu quả trong điều trị co mạch thận và tăng áp động mạch phổi trong xơ cứng bì.
**Điều trị các biểu hiện ở phổi**
Không có điều trị thật hiệu quả cho xơ phổi. Tổn thương thường nặng dần và khó hồi phục, trong thể nhẹ có thể dùng D - pénicillamin, với thể nặng dùng methotrexat.
Với các thuốc corticoid, D - penicillamin và các thuốc ức chế miễn dịch cải thiện được dung tích sống trên thăm dò chức năng hô hấp.
Trong trường hợp xơ phổi có thể dùng corticoid 20mg/24h sau đó giảm liều và 125mg methotrexat trong 3 tháng.

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
cách làm máy chích cá đánh rô phi
5 Tháng Mười 2010 ... Không ăn chó , trâu , mèo , khỉ ,rắn , rùa, khế, ngò om, dấp cá, khoai môn, bí đau, chùm ruột. ... Mấy luật này khó mà làm theo quá (vd uống rượu). ... Đây là bằng chứng chỉ ra một cách thức ảnh hưởng tín ngưỡng Hoa đối với người Việt ... Theo bài vị thờ tên gọi chính thức của thần là “Nhị phủ miếu Đại Bá ......Bàn về bùa ngãi - Trang 4 - 5GiayXem tiếp

markdown:
# cách làm máy chích cá đánh rô phi
![ HCM - Sữa bò tươi nguyên chất, Sữa bột cho Mẹ và Bé + Giao sữa VIP tận](http://i1201.photobucket.com/albums/bb355/mrgenz/snlloai250kb.jpg)
![ HCM - Sữa bò tươi nguyên chất, Sữa bột cho Mẹ và Bé + Giao sữa VIP tận](http://i1201.photobucket.com/albums/bb355/mrgenz/snlloai250kb.jpg)
5 Tháng Mười 2010
**...** Không ăn chó , trâu , mèo , khỉ ,rắn , rùa, khế, ngò om, dấp **cá**, khoai môn, bí đau,
chùm ruột. ... **Mấy** luật này khó mà **làm** theo quá (vd uống rượu). ... Đây là bằng
chứng chỉ ra một **cách** thức ảnh hưởng tín ngưỡng Hoa đối với người Việt ...
Theo bài vị thờ tên gọi **chính** thức của thần là “Nhị **phủ** miếu Đại Bá ......Bàn về bùa ngãi - Trang 4 - 5Giay [Xem tiếp](http://www.gia24.com/sites/link/link.php?l=YUhSMGNEb3ZMM2QzZHk0MVoybGhlUzUyYmk5amFIVjVaVzR0Wkc5cExYaDFZUzEyWVMxdVlYa3ZNak0wT0RRM05TMWlZV2x1TFhabGFTMWlkV2xoTFc1bllXbHBMVFF1YUhSdGJBPT0=)

Server: Apache/2.2.22 (Ubuntu)

Cache-Control: no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Content-Language: vi

Vary: Accept-Encoding

Content-Encoding: gzip


text:
Skip to content
Skip to main navigation
Skip to 1st column
Skip to 2nd column
Mua bán - Mua bán online - Cẩm nang mua bán - Thế giới mua bán - mua ban
Mua bán Hà Nội
Thị trường mua bán
Tin khuyến mãi
Liên hệ
Sitemap
Thông tin thời trang
|
Làm đẹp
|
Thư giãn - Giải trí
|
Thông tin du lịch
|
Kiến thức Công nghệ
|
Bất động sản
Mua bán - Mua bán online - Cẩm nang mua bán - Thế giới mua bán - mua ban
Sản phẩm mới nhất
Fujifilm FinePix F200EXR
Canon Digital IXUS 870 IS
Sony Cyber-shot DSC-T700
Máy ảnh Samsung
iPhone 4 32Gb
HTC Desire HD
Sản phẩm mua bán nhiều nhất
Máy ảnh Samsung
iPhone 4 32Gb
Canon Digital IXUS 870 IS
Sony Cyber-shot DSC-T700
Fujifilm FinePix F200EXR
HTC Desire HD
Danh mục sản phẩm
Thời trang, trang sức
Làm đẹp, sức khỏe
Điện thoại
Máy tính và mạng
Máy ảnh - Máy quay
Điện tử - Nghe nhìn
Điện - Điện lạnh
Sách, đĩa, văn hóa phẩm
Mẹ và Bé
Thể thao
Gia đình - Nội ngoại thất
Đồ Văn phòng
Ôtô, xe máy
Game, tài sản ảo
Đồ cổ, bộ sưu tập
Du lịch, dịch vụ
Thực phẩm, ăn uống
Thủ công, mỹ nghệ
Vật tư, thiết bị các ngành
Thống kê truy cập
Hiện có 2 khách Trực tuyến
Tư vấn mua sắm
Cẩm nang mua sắm
Tư vấn tiêu dùng
Góc ẩm thực
Góc nội trợ
Ăn gì - Ở đâu
Thị trường mua sắm
Giá vàng giảm trước áp lực chốt lời
Kim loại quý thế giới đêm qua đi xuống, có lúc giá dưới 1.531 USD....
Tỷ giá đứng mức thấp, vàng giảm sâu
Áp lực bán tháo ồ ạt của giới đầu tư, giá vàng quốc tế hôm 13/6...
Hàng hiệu đua nhau đào mỏ dân chơi
Nhiều nhãn hàng cao cấp từ châu Âu, châu Mỹ đang lên kế hoạch niêm...
Phát triển 400 cửa hàng bán xăng sinh học
Tổng Công ty Dầu Việt Nam (PV Oil) đang tập trung phát triển hệ thống...
Thông tin khuyến mãi
Nhận ưu đãi khi mua điện thoại FPT
Từ ngày 20/6, FPT tiến hành chương trình khuyến mại "Điện thoại FPT -...
Media Mart khuyến mại tại bốn siêu thị
Từ ngày 18 đến 30/6, Thế giới điện máy Media Mart sẽ tổ chức các...
'Đổi kim cương cũ, lấy kim cương mới' tại Sacombank-SBJ
Từ ngày 20/6 đến 20/7, Công ty Sacombank-SBJ đưa ra chương trình "Đổi kim...
Giảm tới 40% khi mua laptop tại LiTeK
Từ ngày 16 đến 21/6, LiTeK tiếp tục khuyến mại đợt hai trong tháng 6,...
Copyright © 2011
Mua bán Hà Nội - Hệ thống siêu thị online - Mua bán Mua sắm giá tốt nhất tại Việt Nam.
Chúng tôi hiện chưa cung cấp thông tin, dịch vụ hoặc sản phẩm trên website này. Nội dung trên web chỉ mang tính tham khảo
Phát triển bởi
Thiết Kế Website Đẹp

Server: nginx

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Content-Encoding: x-gzip

X-Content-Encoded-By: Joomla! 1.5

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: ja_sanidineii_light_tpl=ja_sanidineii_light; expires=Fri, 19-Feb-2016 19:14:52 GMT; Max-Age=30672000; path=/

Vary: User-Agent


text:
Phim Sex nu sinh hai phong sex trong nha ve sinh - Phim Sex, Clip Sex, Phim Cap 3, Phim Sex Nhat - PhimSexVN.org - Trang 1
PhimSexVN.org
« HOT »
Phim Sex nu sinh hai phong sex trong nha ve sinh - Trang 1
Loading
Từ khóa HOT
yumi kazama
,
yui hatano
,
viet nam
,
loan luan
,
momoka nishina
,
miki sato
,
ayane asakura
,
nguoi me dam dang
,
hiep dam
,
nanako mori
,
bo chong nang dau
,
chinami sakai
,
massage
,
maria ozawa
,
azumi mizushima
,
vietnam
,
saori hara
,
maki hojo
,
julia
,
akiho yoshizawa
,
ai haneda
,
sakiko mihara
,
mari hosokawa
,
mother
,
gay
,
me
,
risa tachibana
,
tsubasa amami
,
erena tachibana
,
me ban
,
sora aoi
,
ameri ichinose
,
takako kitahara
,
les
,
vietsub
,
ryoko iori
,
yuki sakurai
,
kazama
,
doi vo
,
azusa nagasawa
,
chi dau
,
hentai
,
ong gia
,
me vo
,
bo chong
,
me ke
,
yuna shiina
,
rio hamasaki
,
pha trinh
,
yui tatsumi
,
risa murakami
,
me con
,
momoka
,
khong che
,
vu to
,
mai hanano
,
ryoko murakami
,
sex thu
,
yui azusa
,
mom
,
tsubomi
,
reiko nakamori
,
yuu kawakami
,
reiko kobayakawa
,
chloe fujisaki
,
vung trom
,
akari hoshino
,
reiko
,
azumi
Quốc gia
Nhật
Trung Quốc
Hàn Quốc
Âu Mỹ
Thể loại
VietSub
Cấp 3
Loạn luân
Cô giáo
Y tá
Công sở
Ngoài trời
Ngoại tình
Hiếp dâm
Tập thể
Không che
Sex toy
MBBG
Teen
Phim sex không dành cho người dưới 18 tuổi!
©
Before access to website, you have to agree the following
: Under the governing law of my country I have reached the age of majority and the age required to view sexually explicit material and I am accessing this website from a location where sexually explicit content is legal and permitted. I will not permit any person to access this website who is not legally permitted to do so.


text:
Trong thập kỷ vừa qua, Việt Nam được công nhận là nước có mức thu nhập trung bình nhờ đạt được kết quả tăng trưởng kinh tế đầy ấn tượng. Tuy nhiên, tốc độ phát triển của các lĩnh vực xã hội, kể cả giáo dục và y tế, lại kém hơn góp phần làm giảm tốc độ phát triển con người. Điều này cho thấy hệ thống quản trị quốc gia vẫn phải đối mặt với nhiều thách thức để theo kịp quá trình phát triển kinh tế. Công tác hỗ trợ về quản trị quốc gia của UNDP Việt Nam tập trung vào ba trụ cột chính: quyền con người, pháp quyền và tiếp cận công lý, cùng với phát triển quốc hội và cải cách hành chính công. Các biện pháp can thiệp của chúng tôi trong lĩnh vực quản trị được thực hiện thông qua các dự án do quốc gia điều hành và sự tham gia của các cán bộ tư vấn chính sách về quản trị của tổ chức chúng tôi.
- UNDP trên thế giới
close
Many of UNDP's relationships with countries and territories on the ground exceed 60 years. Find details on our successes and ongoing work. Visit UNDP's global website.
- Afghanistan
- Albania
- Algeria
- Angola
- Argentina
- Armenia
- Azerbaijan
- Bahrain
- Bangladesh
- Barbados
- Belarus
- Belize
- Benin
- Bhutan
- Bolivia
- Bosnia and Herzegovina
- Brazil
- Bulgaria
- Burkina Faso
- Burundi
- Cambodia
- Cameroon
- Cape Verde
- Central African Republic
- Chad
- Chile
- China
- Colombia
- Comoros
- Congo (Dem. Republic of)
- Congo (Republic of)
- Costa Rica
- Côte d'Ivoire
- Croatia
- Cuba
- Cyprus
- Democratic People's Republic of Korea
- Denmark (Rep. Office)
- Djibouti
- Dominican Republic
- E.U. (Rep. Office)
- Ecuador
- Egypt
- El Salvador
- Equatorial Guinea
- Eritrea
- Ethiopia
- Fiji
- Finland (Rep. Office)
- Gabon
- Gambia
- Georgia
- Ghana
- Guatemala
- Guinea
- Guinea-Bissau
- Guyana
- Haiti
- Honduras
- India
- Indonesia
- Iran
- Iraq (Republic of)
- Jamaica
- Jordan
- Kazakhstan
- Kenya
- Kosovo
- Kuwait
- Kyrgyzstan
- Lao PDR
- Latvia
- Lebanon
- Lesotho
- Liberia
- Libya
- Lithuania
- Madagascar
- Malawi
- Malaysia
- Maldives
- Mali
- Mauritania
- Mauritius
- Mexico
- Moldova
- Mongolia
- Montenegro
- Morrocco
- Mozambique
- Myanmar
- Namibia
- Nepal
- Nicaragua
- Niger
- Nigeria
- Norway (Rep. Office)
- Pakistan
- Panama
- Papua New Guinea
- Paraguay
- Peru
- Philippines
- Programme of Assistance to the Palestinian People
- Romania
- Russian Federation
- Rwanda
- Samoa
- São Tomé and Principe
- Saudi Arabia
- Senegal
- Serbia
- Seychelles
- Sierra Leone
- Somalia
- South Africa
- South Sudan
- Sri Lanka
- Sudan
- Suriname
- Swaziland
- Sweden (Rep. Office)
- Syria
- Tajikistan
- Tanzania
- Thailand
- The former Yugoslav Republic of Macedonia
- Timor-Leste
- Togo
- Trinidad and Tobago
- Tunisia
- Turkey
- Turkmenistan
- Uganda
- Ukraine
Regional PresenceMuch of UNDP’s work is administered through 5 regional bureaus.
- Hoạt động
- Nghiên cứu & Ấn phẩm
- Trung tâm báo chí

markdown:
Trong thập kỷ vừa qua, Việt Nam được công nhận là nước có mức thu nhập trung bình nhờ đạt được kết quả tăng trưởng kinh tế đầy ấn tượng. Tuy nhiên, tốc độ phát triển của các lĩnh vực xã hội, kể cả giáo dục và y tế, lại kém hơn góp phần làm giảm tốc độ phát triển con người. Điều này cho thấy hệ thống quản trị quốc gia vẫn phải đối mặt với nhiều thách thức để theo kịp quá trình phát triển kinh tế. Công tác hỗ trợ về quản trị quốc gia của UNDP Việt Nam tập trung vào ba trụ cột chính: quyền con người, pháp quyền và tiếp cận công lý, cùng với phát triển quốc hội và cải cách hành chính công. Các biện pháp can thiệp của chúng tôi trong lĩnh vực quản trị được thực hiện thông qua các dự án do quốc gia điều hành và sự tham gia của các cán bộ tư vấn chính sách về quản trị của tổ chức chúng tôi.
[UNDP trên thế giới](#) [close](#)
### Many of UNDP's relationships with countries and territories on the ground exceed 60 years. Find details on our successes and ongoing work. Visit
[UNDP's global website](http://www.undp.org/content/undp/en/home.html). [Afghanistan](http://www.beta.undp.org/undp/es/home.html) [Albania](http://www.undp.org.al/) [Algeria](http://www.dz.undp.org/) [Angola](http://mirror.undp.org/angola/) [Argentina](http://www.undp.org.ar/) [Armenia](http://www.undp.am/) [Azerbaijan](/content/azerbaijan/en/home) [Bahrain](http://www.undp.org.bh/) [Bangladesh](http://www.undp.org.bd/index.php?cal=c) [Barbados](http://www.bb.undp.org/) [Belarus](http://undp.by/en/) [Belize](http://www.undp.org.bz/) [Benin](http://www.bj.undp.org/) [Bhutan](http://www.undp.org.bt/) [Bolivia](http://www.pnud.bo/webportal/) [Bosnia and Herzegovina](http://www.undp.ba/) [Brazil](http://www.pnud.org.br/home/) [Bulgaria](http://www.undp.bg/) [Burkina Faso](http://www.pnud.bf/) [Burundi](http://www.bi.undp.org/) [Cambodia](http://www.un.org.kh/undp/) [Cameroon](http://www.cm.undp.org/) [Cape Verde](http://www.un.cv/) [Central African Republic](http://www.cf.undp.org/) [Chad](http://www.td.undp.org/) [Chile](http://www.pnud.cl/) [China](http://www.undp.org.cn/) [Colombia](http://www.pnud.org.co/sitio.shtml) [Comoros](http://www.km.undp.org/) [Congo (Dem. Republic of)](http://www.cd.undp.org/) [Congo (Republic of)](http://www.cg.undp.org/Home.aspx?lang=fr) [Costa Rica](http://www.pnud.or.cr/) [Côte d'Ivoire](http://www.ci.undp.org/) [Croatia](http://www.undp.hr/) [Cuba](http://www.undp.org.cu/) [Cyprus](http://mirror.undp.org/cyprus/) [Democratic People's Republic of Korea](http://web.undp.org/dprk/) [Denmark (Rep. Office)](http://www.dk.undp.org) [Djibouti](http://www.dj.undp.org/) [Dominican Republic](http://portal.onu.org.do/) [E.U. (Rep. Office)](http://www.undp.org/content/brussels/en/home.html) [Ecuador](http://www.pnud.org.ec/) [Egypt](http://www.undp.org.eg/) [El Salvador](http://www.pnud.org.sv/2007/) [Equatorial Guinea](http://hdrstats.undp.org/en/countries/profiles/GNQ.html) [Eritrea](http://www.er.undp.org/) [Ethiopia](http://www.et.undp.org/) [Fiji](http://www.undp.org.fj/) [Finland (Rep. Office)](http://www.fi.undp.org) [Gabon](http://www.ga.undp.org/index.php) [Gambia](http://www.gm.undp.org/) [Georgia](http://www.undp.org.ge/) [Ghana](http://www.undp-gha.org/) [Guatemala](http://www.pnud.org.gt/) [Guinea](http://www.gn.undp.org/) [Guinea-Bissau](http://www.gw.undp.org/) [Guyana](http://www.undp.org.gy/) [Haiti](http://www.ht.undp.org/haiti/fr/home.html) [Honduras](http://www.undp.un.hn/) [India](http://www.undp.org.in/) [Indonesia](http://www.id.undp.org) [Iran](http://www.undp.org.ir/) [Iraq (Republic of)](http://www.iq.undp.org/index.aspx?data=gH9u_2f2JmNRlL06sCaYRMibST1sftvEcs3VeW3uwz6gDKgWhQs54TQ0ooGBod4jlW) [Jamaica](http://www.jm.undp.org/) [Jordan](http://www.undp-jordan.org/) [Kazakhstan](http://www.undp.kz/) [Kenya](http://www.ke.undp.org/) [Kosovo](http://www.kosovo.undp.org/) [Kuwait](http://www.kw.undp.org) [Kyrgyzstan](http://www.undp.kg/) [Lao PDR](http://www.undplao.org/) [Latvia](http://www.undp.lv/) [Lebanon](http://www.undp.org.lb/) [Lesotho](http://www.undp.org.ls/) [Liberia](http://www.lr.undp.org/) [Libya](http://www.ly.undp.org/libya/en/home.html) [Lithuania](http://www.undp.lt/) [Madagascar](http://www.mg.undp.org/madagascar/fr/home.html) [Malawi](http://www.undp.org.mw/) [Malaysia](http://www.undp.org.my/) [Maldives](http://www.mv.undp.org/) [Mali](http://www.ml.undp.org/) [Mauritania](http://www.undp.mr/) [Mauritius](http://airhost.ca/~unintnet/ ) [Mexico](http://www.undp.org.mx/) [Moldova](http://www.undp.md/) [Mongolia](http://www.undp.mn/) [Montenegro](http://www.undp.org.me/) [Morrocco](http://www.pnud.org.ma/) [Mozambique](http://www.undp.org.mz/) [Myanmar](http://www.mm.undp.org/) [Namibia](http://www.undp.org.na/) [Nepal](http://www.undp.org/content/nepal/en/home.html) [Nicaragua](http://www.undp.org.ni/) [Niger](http://www.pnud.ne/) [Nigeria](http://www.ng.undp.org/) [Norway (Rep. Office)](http://www.no.undp.org) [Pakistan](http://www.un.org.pk/undp/) [Panama](http://www.undp.org.pa/) [Papua New Guinea](http://www.undp.org.pg/) [Paraguay](http://www.py.undp.org/) [Peru](http://www.pnud.org.pe/) [Philippines](http://www.undp.org.ph/) [Programme of Assistance to the Palestinian People](http://www.undp.ps/) [Romania](http://www.undp.ro/) [Russian Federation](http://www.undp.ru/) [Rwanda](http://www.undp.org.rw/) [Samoa](http://www.undp.org.ws/) [São Tomé and Principe](http://www.uns.st/undp) [Saudi Arabia](http://www.undp.org.sa/sa/) [Senegal](http://www.undp.org.sn/) [Serbia](http://www.undp.org.rs/) [Seychelles](http://un.intnet.mu/) [Sierra Leone](http://www.sl.undp.org/) [Somalia](http://www.so.undp.org/) [South Africa](http://www.undp.org.za/) [South Sudan](http://southsudan.undp.org/) [Sri Lanka](http://www.undp.lk/) [Sudan](http://www.sd.undp.org/) [Suriname](http://undpsuriname.org/) [Swaziland](http://www.undp.org.sz/) [Sweden (Rep. Office)](http://www.se.undp.org) [Syria](/content/rbas/en/home/ourwork/crisispreventionandrecovery/successstories/Responding_to_crisis_Syria/) [Tajikistan](http://www.undp.tj/) [Tanzania](http://www.tz.undp.org/) [Thailand](http://www.th.undp.org/thailand/en/home.html) [The former Yugoslav Republic of Macedonia](http://www.undp.org.mk/) [Timor-Leste](http://www.tl.undp.org/) [Togo](http://www.tg.undp.org/) [Trinidad and Tobago](http://www.undp.org.tt/index.html) [Tunisia](http://www.tn.undp.org/) [Turkey](http://www.undp.org.tr/) [Turkmenistan](http://www.undptkm.org/) [Uganda](http://www.undp.or.ug/) [Ukraine](http://www.undp.org.ua/)
##### Regional PresenceMuch of UNDP’s work is administered through 5 regional bureaus.
[Hoạt động](/content/vietnam/vi/home/operations.html) [Nghiên cứu & Ấn phẩm](/content/vietnam/vi/home/library.html) [Trung tâm báo chí](/content/vietnam/vi/home/presscenter.html)

Cache-Control: max-age=3600, public

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Unlock, giải mã, mở mạng, bẻ khóa những điện thoại HOT nhất hiện nay
-
Unlock Iphone 4, 4S, 5, 5C, 5S, 6, 6 Plus giải mã iphone 4, 4S, 5 thành phiên bản quốc tế World
-
Unlock Iphone 4, giải mã iphone 4 mua từ nước Nhật, Đức, Canada, Hàn quốc và tất cả các nhà mạng nào không mua code được
-
Unlock, Giãi mã iPhone 5C, iPhone 5S
-
Gỡ bỏ iCloud, Remove iCloud, Unlock iCloud iPhone 4, 4S, 5, 5S
-
Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 920
-
Heicard unlock, giải mã iPhone 5 version 6.0, 6.0.1, 6.1, 6.1.2
-
List các dòng điện thoại Nhật unlock được tại Việt Nam
-
Unlock, giải mã điện thoại HTC ONE
-
Nâng cấp, update iPhone 4, 4S, 5 lên iOS 7
-
Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 710
-
Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 810 T-mobile
-
R-SIM7 giải mã - unlock iPhone 4s, unlock iphone 5 với tất cả nhà mạng
-
Unlock, giải mã điện thoại Docomo SO-02E, Sony Xperia SO02E, Sony Xperia Z
-
Unlock, giải mã điện thoại Samsung Galaxy Note N7000
-
Nhận fix, sửa lỗi tin nhắn SMS, 3G cho iPhone 5 nhà mạng Sprint và các nhà mạng khác
-
Unlock, giải mã điện thoại HTC One X, HTC S320E, HTC PJ83100
-
Dịch vụ unlock, giải mã tất cả Sony Xperia hết lần nhập code
-
Unlock, giải mã điện thoại Sony LT28at, Sony Xperia Ion
-
Gỡ iCloud, bẻ khóa iCloud cho iPad mini 1, iPad 2, iPad 3, iPad 4
-
Unlock, giải mã điện thoại HTC One Sprint, HTC PN072
-
Unlock, giải mã điện thoại Samsung L900, Galaxy Note II Sprint CDMA
-
Nhận thay vỏ vàng iPhone 5 thành iPhone 5S có đầy đủ bộ nút, nút home vàng, khắc imei
-
Unlock, giải mã Docomo SO-03E, Docomo SO03E, Sony Table Z

markdown:
# Unlock, giải mã, mở mạng, bẻ khóa những điện thoại HOT nhất hiện nay
-
### Unlock Iphone 4, 4S, 5, 5C, 5S, 6, 6 Plus giải mã iphone 4, 4S, 5 thành phiên bản quốc tế World
-
### Unlock Iphone 4, giải mã iphone 4 mua từ nước Nhật, Đức, Canada, Hàn quốc và tất cả các nhà mạng nào không mua code được
-
### Unlock, Giãi mã iPhone 5C, iPhone 5S
-
### Gỡ bỏ iCloud, Remove iCloud, Unlock iCloud iPhone 4, 4S, 5, 5S
-
### Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 920
-
### Heicard unlock, giải mã iPhone 5 version 6.0, 6.0.1, 6.1, 6.1.2
-
### List các dòng điện thoại Nhật unlock được tại Việt Nam
-
### Unlock, giải mã điện thoại HTC ONE
-
### Nâng cấp, update iPhone 4, 4S, 5 lên iOS 7
-
### Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 710
-
### Unlock, giải mã điện thoại Nokia Lumia 810 T-mobile
-
### R-SIM7 giải mã - unlock iPhone 4s, unlock iphone 5 với tất cả nhà mạng
-
### Unlock, giải mã điện thoại Docomo SO-02E, Sony Xperia SO02E, Sony Xperia Z
-
### Unlock, giải mã điện thoại Samsung Galaxy Note N7000
-
### Nhận fix, sửa lỗi tin nhắn SMS, 3G cho iPhone 5 nhà mạng Sprint và các nhà mạng khác
-
### Unlock, giải mã điện thoại HTC One X, HTC S320E, HTC PJ83100
-
### Dịch vụ unlock, giải mã tất cả Sony Xperia hết lần nhập code
-
### Unlock, giải mã điện thoại Sony LT28at, Sony Xperia Ion
-
### Gỡ iCloud, bẻ khóa iCloud cho iPad mini 1, iPad 2, iPad 3, iPad 4
-
### Unlock, giải mã điện thoại HTC One Sprint, HTC PN072
-
### Unlock, giải mã điện thoại Samsung L900, Galaxy Note II Sprint CDMA
-
### Nhận thay vỏ vàng iPhone 5 thành iPhone 5S có đầy đủ bộ nút, nút home vàng, khắc imei
-
### Unlock, giải mã Docomo SO-03E, Docomo SO03E, Sony Table Z

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
**2**lượt cảm ơn)
Nhiều người đã có suy nghĩ rằng khi HP thông báo ngừng hỗ trợ phần cứng cho webOS, người dùng sẽ nổi giận và tìm cách trả hàng lại cho nhà sản xuất, tuy nhiên đó là 1 suy nghĩ sai lầm. HP TouchPad vừa đứng đầu bảng bán chạy nhất của Amazon, nơi chiếc tablet này được bán sau khi đã giảm giá.
Sau khi HP thông báo ngừng hỗ trợ webOS vào thứ 5 tuần trước, 1 đợt giảm giá cực lớn cho HP TouchPad đã diễn ra với phiên bản 16GB chỉ còn 99 USD và phiên bản 32GB chỉ còn 149 USD. Với mức giá này, chiếc tablet HP TouchPad thậm chí còn rẻ hơn cả 1 thiết bị đọc sách điện tử. Các nhà bán lẻ tham gia gồm có Best Buy, Office Depot, Staples và Walmart, tuy nhiên việc giảm giá đã kết thúc vào cuối tuần qua, và Amazon không tham dự vào đó.
Thay vì vậy, Amazon vẫn liệt kê model 16GB HP TouchPad với giá 399 USD và model 32GB với giá 495.99 USD. Các đại lý thứ 3 của Amazon cung cấp máy với giá tốt hơn, chỉ 193.99 USD cho phiên bản 16GB. Thật lý thú khi 1 chiếc tablet không được hỗ trợ nữa lại có thể đứng vào top 100, đánh bại cả Kindle của Amazon.
HP TouchPad (Qualcomm Snapdragon APQ8060 1.2GHz, 32GB Flash Driver, 9.7 inch, HP webOS)
HP TouchPad (Qualcomm Snapdragon APQ8060 1.2GHz, 16GB Flash Driver, 9.7 inch, HP webOS)
HP EliteBook 2730P (FZ622PA) (Intel Core 2 Duo SL9400 1.86GHz, 2GB RAM, 120GB HDD, VGA Intel GMA X4500HD, 12.1 inch, Windows Vista Business / Windows XP Professional)
HP TouchSmart tx2z (AMD Turion X2 Dual Core RM-75 2.2GHz, 3GB RAM, 320GB HDD, VGA ATI Radeon HD 3200, 12.1 inch, Windows Vista Home Premium)
|
|![]()

Set-Cookie: u_nologin_id=1698590454; expires=Tue, 09-Jun-2015 19:55:26 GMT; path=/; httponly


markdown:
**2**lượt cảm ơn)
béo đó bạn, ăn nhìu ngũ cốc tinh bột giúp tăng cân nhanh hơn ăn chất béo nhìu. nếu bạn đang mún tăng cân thì nên uống ngày 1-2 gói. mình thấy nhìu bạn đi tập thể hình cũng uống nữa nè. còn nếu mà mập rùi ko mún tăng cân thì uống cũng đc nhưng đừng uống vào buổi tối, uống no xong đi ngủ thì chả mấy chốc bụng đầy ngấn mỡ
Bột dinh dưỡng thấp béo hương Socola- Forever Lite Chocolate MSP021
Bột dinh dưỡng thấp béo hương Vani - Forever Lite Vanilla MSP019
Kem sữa chua hương vị dừa
Mì ăn liền kim chi hương nấm 117g
|
|![]()

Set-Cookie: u_nologin_id=1698610331; expires=Tue, 09-Jun-2015 20:03:02 GMT; path=/; httponly


text:
Đăng ký vé máy bay online
VEMAYBAYRENHAT
VE MAY BAY KHUYEN MAI LON
Các tin khác :
- VE MAY BAY QUOC TE GIA RE (2/4/2013)
- vemaybayquocte (25/3/2013)
- vemaybaygiare (21/3/2013)
- VE MAY BAY RE NHAT (19/3/2013)
- VE MAY BAY RE NHAT (19/3/2013)
- VE MAY BAY QUAN 12 (11/3/2013)
- Chặng bay thứ 10, VietJetAir khuyến mại 10.000 vé giá 10,000 đồng (2/3/2013)
- VE MAY BAY HOC MON (18/2/2013)
- VE MAY BAY QUAN 12 (18/2/2013)
- ve may bay khuyen mai (26/1/2013)

markdown:
### Đăng ký vé máy bay online
VEMAYBAYRENHAT
**VE MAY BAY KHUYEN MAI LON**
**Các tin khác :** [VE MAY BAY QUOC TE GIA RE (2/4/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-quoc-te-gia-re.html) [vemaybayquocte (25/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/vemaybayquocte.html) [vemaybaygiare (21/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/vemaybaygiare.html) [VE MAY BAY RE NHAT (19/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-re-nhat.html) [VE MAY BAY RE NHAT (19/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-re-nhat.html) [VE MAY BAY QUAN 12 (11/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-quan-12.html) [Chặng bay thứ 10, VietJetAir khuyến mại 10.000 vé giá 10,000 đồng (2/3/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/chang-bay-thu-10-vietjetair-khuyen-mai-10.000-ve-gia-10-000-dong.html) [VE MAY BAY HOC MON (18/2/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-hoc-mon.html) [VE MAY BAY QUAN 12 (18/2/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-quan-12.html) [ve may bay khuyen mai (26/1/2013)](/tin-tuc-khuyen-mai/ve-may-bay-khuyen-mai.html)


text:
Keywords:phim bo, phim hong kong, phim han quoc, phim tam ly, phim 18, hai kich, phim hoat hinh, tan co, cai luong, webcam videos
Category:Video, Phim, Hài Kịch, Nấu Ăn, Nhạc Việt Nam, Nhạc Hàn Quốc, Nhạc Vàng, Phim Việt Nam, Phim Trung Quốc, Phim Hồng Kông, Phim Nhật Bản, Phim Hàn Quốc, Phim Đài Loan, Phim Thái Lan, Phim Hành Động, Phim Hoạt Hình, Phim Tâm Lý, Phim Viễn Tưởng, Phim Dã Sử, Phim Kinh Dị - Ma, Phim Hài, Phim Tình Cảm, Phim Võ Thuật, Phim Thần Thoại, Tân Cổ - Cải Lương, Trang Điểm - Làm Đẹp, Việt Karaoke, Webcam Videos, Phim 18+, Hong Kong Drama, Hong Kong Movie, Japanese Drama, Japanese Movie, Chinese Drama, Chinese Movie, Korean Drama, Korean Show, Korean Movie, Hollywood Drama, Taiwan Movie, Taiwan Drama, Phỏng Vấn, Phỏng Vấn Xin Việc, Phim HD, Người Đẹp, Hot Jav, Phim Chiếu Rạp, Anri Sugihara, Saori Hara, Maria Ozawa, Tsubasa Amami, Tsukasa Aoi, Kirara Asuka, Yui Hatano, Aino Kishi, Azumi Mizushima, Rina Rukawa, Ria Sakurai, Hitomi Tanaka, Akie Harada, Rina Aizawa, Yoko Matsugane, Akiho Yoshizawa, Reon Kadena, Mizuki Hoshina, Momoka Nishina, Sayaka Isoyama, Ai Shinozaki
Disclaimer: VideosViet.Com is a video search engine that indexing and organizing videos on the web. Everyday 1,000+ new videos, phim, ca nhac, hai kich, phong su.

Cache-Control: no-cache, no-store, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Server: cloudflare-nginx


text:
tao quan 2015 full
Xem clip xem phim xec dong vat va nguoi dit nhauVui lòng xem video bên dưới
Kết quả tìm phim xem phim xec dong vat va nguoi dit nhau
Xin chờ...
-
Hãy Tin Em Thêm Lần NữaTodaytv Tập 6 7
-
Tuổi thanh xuân (Tập 17 18 19)Forever Young
-
Thanh Cung 13 TriềuSex And The Emperor
-
Mùa Hè Nóng BỏngSummer Time
-
Vương Quốc Dục CảmIn the Realm of the Senses
-
Người Hầu GáiThe Housemaid
-
Tình Thầy TròSora Aoi Is Tsumugi
-
Vợ Chồng Dân ChơiMr and Mrs Player
-
Thủy hử VTV2 Thuyết minhAll Men Are Brothers New Water Margin
-
Cô Hàng Xóm HQMiss Change
-
Võ tắc thiên truyền kỳThe Empress Of China (2014)

markdown:
[tao quan 2015 full](/online/phim/tao+quan+2015+full)
Vui lòng xem video bên dưới
[Xem clip xem phim xec dong vat va nguoi dit nhau](http://phimclip.tv/xem+phim+xec+dong+vat+va+nguoi+dit+nhau)
#### Kết quả tìm phim xem phim xec dong vat va nguoi dit nhau
Xin chờ...
-
### Todaytv Tập 6 7
[Hãy Tin Em Thêm Lần Nữa](http://www.xemphim.tv/online/movie/hay-tin-em-them-lan-nua)
-
### Forever Young
[Tuổi thanh xuân (Tập 17 18 19)](http://www.xemphim.tv/online/movie/tuoi-thanh-xuan)
-
### Sex And The Emperor
[Thanh Cung 13 Triều](http://www.xemphim.tv/online/movie/thanh-cung-13-trieu)
-
### Summer Time
[Mùa Hè Nóng Bỏng](http://www.xemphim.tv/online/movie/mua-he-nong-bong)
-
### In the Realm of the Senses
[Vương Quốc Dục Cảm](http://www.xemphim.tv/online/movie/vuong-quoc-duc-cam)
-
### The Housemaid
[Người Hầu Gái](http://www.xemphim.tv/online/movie/nguoi-hau-gai)
-
### Sora Aoi Is Tsumugi
[Tình Thầy Trò](http://www.xemphim.tv/online/movie/tinh-thay-tro)
-
### Mr and Mrs Player
[Vợ Chồng Dân Chơi](http://www.xemphim.tv/online/movie/vo-chong-dan-choi)
-
### All Men Are Brothers New Water Margin
[Thủy hử VTV2 Thuyết minh](http://www.xemphim.tv/online/movie/tan-thuy-hu)
-
### Miss Change
[Cô Hàng Xóm HQ](http://www.xemphim.tv/online/movie/co-hang-xom-hq)
-
### The Empress Of China (2014)
[Võ tắc thiên truyền kỳ](http://www.xemphim.tv/online/movie/vo-tac-thien-truyen-ky)

Cache-Control: max-age=0, no-cache, no-store, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0


text: Xemphim5s.com - Xem phim online, Phim HD, Full HD miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh, không phải chờ đợi lâu. Xemphim5s.com luôn cập nhật phim mới để để mang đến cho các bạn những bộ phim hành động, võ thuật, phim bộ, các thể loại phim tâm lý, tình cảm, phim cấp 3, phim 18+ cực lôi cuốn và hấp dẫn nhất. Đặc biệt website rất thân thiện với người dùng và hạn chế tối đa các quảng cáo gây khó chịu khi xem phim. Chúc các bạn xem phim vui vẻ.

markdown: **Xemphim5s.com** - [, Xem phim online](http://xemphim5s.com) [,](http://xemphim5s.com) **Phim HD** [miễn phí, chất lượng hình ảnh rõ nét, tốc độ tải phim nhanh, không phải chờ đợi lâu.](http://xemphim5s.com) **Full HD** [luôn cập nhật](http://xemphim5s.com) **Xemphim5s.com** [để để mang đến cho các bạn những bộ](http://xemphim5s.com/phim-moi/) **phim mới** [,](http://xemphim5s.com/phim-hanh-dong/) **phim hành động** [võ thuật,](http://xemphim5s.com/phim-vo-thuat) [, các thể loại](http://xemphim5s.com/phim-bo/) **phim bộ** [,](http://xemphim5s.com/phim-tam-ly-xa-hoi) *phim tâm lý* [,](http://xemphim5s.com/phim-tinh-cam) *tình cảm* [cực lôi cuốn và hấp dẫn nhất. Đặc biệt website rất thân thiện với người dùng và hạn chế tối đa các quảng cáo gây khó chịu khi](http://xemphim5s.com/phim-18) *phim cấp 3, phim 18+* [. Chúc các bạn xem phim vui vẻ.](http://xemphim5s.com/) **xem phim**

Server: VietNix Admin

Vietnix-Cache: HIT from Backend


text:
Thể loại:Xung đột năm 1988
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
Bước tới:
menu
,
tìm kiếm
Các trang trong thể loại “Xung đột năm 1988”
3 trang sau nằm trong thể loại này, trên tổng số 3 trang.
C
Chiến tranh biên giới Lào-Thái Lan
Chiến tranh Nagorno-Karabakh
H
Hải chiến Trường Sa 1988
Lấy từ “
http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=Thể_loại:Xung_đột_năm_1988&oldid=11177547
”
Thể loại
:
1988
Xung đột thập niên 1980
Xung đột thế kỷ 20
Trình đơn chuyển hướng
Công cụ cá nhân
Mở tài khoản
Đăng nhập
Không gian tên
Thể loại
Thảo luận
Biến thể
Các hiển thị
Đọc
Sửa đổi
Sửa mã nguồn
Xem lịch sử
Khác
Tìm kiếm
Xem nhanh
Trang Chính
Nội dung chọn lọc
Tin tức
Bài viết ngẫu nhiên
Thay đổi gần đây
Quyên góp
Tương tác
Hướng dẫn
Giới thiệu Wikipedia
Cộng đồng
Thảo luận chung
Giúp sử dụng
Công cụ
Các liên kết đến đây
Thay đổi liên quan
Các trang đặc biệt
Liên kết thường trực
Thông tin trang
Khoản mục Wikidata
In/xuất ra
Tạo một quyển sách
Tải về dưới dạng PDF
Bản để in ra
Ngôn ngữ khác
العربية
Bahasa Indonesia
Български
Deutsch
English
Español
فارسی
Français
한국어
Italiano
Norsk bokmål
Norsk nynorsk
Русский
کوردی
Svenska
Türkçe
中文
Sửa liên kết
Trang này được sửa đổi lần cuối lúc 19:21 ngày 29 tháng 3 năm 2013.
Văn bản được phát hành theo
Giấy phép Creative Commons Ghi công/Chia sẻ tương tự
; có thể áp dụng điều khoản bổ sung. Xem
Điều khoản Sử dụng
để biết thêm chi tiết.
Wikipedia® là thương hiệu đã đăng ký của
Wikimedia Foundation, Inc.
, một tổ chức phi lợi nhuận.
Quy định quyền riêng tư
Giới thiệu Wikipedia
Lời phủ nhận
Nhà phát triển
Phiên bản di động

X-Content-Type-Options: nosniff

X-UA-Compatible: IE=Edge

Vary: Accept-Encoding,Cookie

Via: 1.1 varnish, 1.1 varnish

Accept-Ranges: bytes

X-Cache: cp1055 miss (0), cp1067 frontend miss (0)

Cache-Control: private, s-maxage=0, max-age=0, must-revalidate