text:
MỞ ĐẦU
Trong số 200 triệu bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim hàng năm trên thế giới, ≥ 10 triệu người sẽ bị biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật [1],[2]. Mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này nhưng chưa có biện pháp can thiệp nào an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa các biến cố tim mạch [3],[4],[5].
ThS.BS TRẦN CÔNG DUY
Bộ Môn Nội Tổng Quát
Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có nhóm chứng trước đây cho thấy statin có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim [6],[7],[8],[9],[10]. Tuy nhiên, tác dụng của statin trong bệnh cảnh này vẫn còn chưa chắc chắn.
Nghiên cứu VISION (Vasuclar events In non-cardiac Surgery patients cOhort evaluatioN) là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu quốc tế quy mô lớn đánh giá các biến cố chu phẫu. Một trong những mục tiêu nghiên cứu là xác định các biện pháp can thiệp hứa hẹn có thể làm giảm tỉ lệ hiện mắc các biến chứng chu phẫu để kiểm nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiếp theo. Hơn nữa, nghiên cứu VISION cho phép xác định hiệu quả của can thiệp phòng ngừa ở một nhóm bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim trong thế giới thực. Do đó, với các phân tích hiện tại, mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày.
PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
VISION là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim. VISION đã hoàn thành nhận vào hơn 40.000 bệnh nhân ở Bắc và Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, châu Úc, và châu Âu. Ủy Ban Y Đức Nghiên Cứu ở mỗi nơi đã chấp thuận đề cương trước khi chọn lựa bệnh nhân. 16.081 bệnh nhân đầu tiên được đo Troponin T thế hệ thứ tư sau phẫu thuật và tỉ lệ biến cố cao hơn dự đoán 3 lần, cho phép đủ độ mạnh nghiên cứu để đề cập một số câu hỏi nghiên cứu đã xác định trước [11]. Nội dung trong bài báo này đề cập đến ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục lâm sàng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
Đối tượng bệnh nhân
Các bệnh nhân thích hợp được phẫu thuật ngoài tim cần gây mê toàn thân hoặc gây mê vùng khu trú và ≥ 45 tuổi. Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân không cần ở lại qua đêm sau phẫu thuật, đã nhận vào trước đây hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được chọn bằng cách dựa vào danh sách mỗi ngày ở phòng khám tiền phẫu, danh sách phẫu thuật mỗi ngày và ngày trước đó, danh sách ở khoa phẫu thuật và đơn vị săn sóc tích cực và các bệnh nhân ở khu vực chờ tiền phẫu. Ở một số trung tâm, số lượng phẫu thuật vượt quá khả năng nhận vào tất cả bệnh nhân thích hợp liên tiếp. Các trung tâm này có kế hoạch tuyển chọn bao gồm các tuần tuyển chọn ngẫu nhiên hoặc chọn các loại phẫu thuật ngẫu nhiên.
Các bệnh nhân kí đồng thuận tham gia trước phẫu thuật hoặc đối với bệnh nhân không thể kí đồng thuận trước phẫu thuật (như trường hợp phẫu thuật cấp cứu ban đêm), họ sẽ kí đồng thuận trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. 8 trung tâm sử dụng quy trình trì hoãn đối với các bệnh nhân không thể kí đồng thuận (như bệnh nhân được dùng an thần và thông khí cơ học) và không có người quyết định thay thế.
Phương pháp tiến hành
Trong thời gian bệnh nhân nằm viện, người nghiên cứu đánh giá bệnh nhân, ghi nhận các biểu đồ và kết cục. Dữ liệu về sử dụng các thuốc tim mạch được thu thập trước (> 24 giờ đến 7 ngày, ≤ 24 giờ) và sau phẫu thuật (3 ngày đầu tiên). Ở mỗi trung tâm, một người nghiên cứu đánh giá tất cả dữ liệu. Bệnh nhân được xét nghiệm máu để đo TnT ElecsysTM thế hệ thứ tư của Roche vào 6-12 giờ sau phẫu thuật và trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Các trung tâm báo cáo kết quả trực tiếp cho hệ thống quản lý dữ liệu (iDataFaxTM, trung tâm điều phối Đại học McMaster, Canada).
Kết cục
Kết cục tiên phát là tổ hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, hoặc đột quỵ trong 30 ngày sau phẫu thuật [12]. Kết cục thứ phát bao gồm từng thành tố của kết cục tiên phát, nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch và không do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Tiêu chuẩn lâm sàng của tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim là TnT đỉnh≥ 0,03 ng/mL do thiếu máu cục bộ cơ tim (không có chứng cớ của nguyên nhân làm tăng TnT không do thiếu máu cục bộ) [12]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa vào định nghĩa toàn cầu của nhồi máu cơ tim [13]. Đột quỵ được định nghĩa là khiếm khuyết thần kinh khu trú mới có nguồn gốc mạch máu với các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ.
Phân tích thống kê
Các biến số liên tục và định tính được so sánh bằng các phương pháp tham số và phi tham số phù hợp. Để ước đoán ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục, nghiên cứu thực hiện các phân tích điểm xu hướng (propensity score). Nhóm nghiên cứu ước đoán xác suất bệnh nhân điều trị statin tiền phẫu (sử dụng trong vòng 7 ngày trước phẫu thuật) sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến bao gồm 27 biến số tiền phẫu (Bảng 1, 2). Bệnh nhân sử dụng statin (nhóm Statin) trước phẫu thuật được ghép cặp với hai bệnh nhân không dùng statin (nhóm Không Statin). Bệnh nhân ở nhóm Không Statin không có bệnh nhân ghép cặp bị loại khỏi nghiên cứu.
Sau khi ghép cặp, sự cân đối hiệp biến giữa các nhóm được đánh giá bằng sự khác biệt chuẩn hóa trình bày bằng phần trăm đối với mỗi hiệp biến [16] và C-statistic (giá trị 0,5 cho thấy sự cân đối hoàn chỉnh) [17]. Các hiệp biến ban đầu với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được xem là không cân đối [16]. Nguy cơ tương đối và khoảng tin cậy 95% của tất cả kết cục được tính toán bằng cách sử dụng hồi quy Poisson có điều kiện bao gồm các biến số không cân đối.
Đối với kết cục tiên phát, phân tích dưới nhóm post hoc được thực hiện dựa vào các tình trạng hậu phẫu sau: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và suy thận. Nhóm nghiên cứu thực hiện mô hình Cox trong đó biến số phụ thuộc là tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày.
Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê bằng phần mềm R phiên bản 3.2 và gói Matchlt phiên bản 2.4-21.
KẾT QỦA
Đặc điểm bệnh nhân
Hình 1 trình bày lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân. Từ 16.081 bệnh nhân nhận vào, 603 bệnh nhân bị loại bỏ khỏi phân tích statin chủ yếu do không đo được ít nhất một lần nồng độ troponin. Trong 15.478 bệnh nhân, 99,7% hoàn thành quá trình theo dõi. Các bệnh nhân được tuyển chọn ở 12 trung tâm ở 8 quốc gia ở Bắc và Nam Mỹ, châu Úc, châu Á và châu Âu từ tháng 8, 2007 đến tháng 1, 2011.Tổng số 3.760 bệnh nhân (24,3%) được điều trị statin tiền phẫu. Bảng 1 và 2 trình bày đặc điểm ban đầu của bệnh nhân. 7 bệnh nhân không được điều trị statin được phân loại nguy cơ tim mạch cao theo các hướng dẫn hiện hành [18] (13,6; 8,9; 5,2 và 25,1% lần lượt có bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và đái tháo đường). Các yếu tố nguy cơ mạch máu thường gặp hơn ở nhóm statin.
Hình 1. Lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân
Ghép cặp
Mô hình tiên đoán điều trị statin tiền phẫu có c-statistic 0,84. Nghiên cứu có 2.845 bệnh nhân (75,6%) được điều trị statin ở dân số ghép cặp; 915 bệnh nhân còn lại (24,4%) bị loại bỏ vì không có nhóm chứng ghép cặp. Trong số 11.718 bệnh nhân không điều trị statin, 4.492 bệnh nhân (38,3%) là nhóm chứng ghép cặp. Mặc dù tình trạng mất cân đối ở dân số không ghép cặp đã giảm nhiều so với dân số ghép cặp (Bảng 1, 2) nhưng sự khác biệt chuẩn hóa tuyệt đối vẫn còn > 10% ở dân số ghép cặp đối với: bệnh mạch vành, aspirin tiền phẫu, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin tiền phẫu. Trong dân số ghép cặp, các đặc điểm này phổ biến hơn ở nhóm Statin. C-statistic sau ghép cặp là 0,58, cho thấy còn tồn dư ít sự mất cân đối. Các biến số với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được đưa vào mô hình ước đoán ảnh hưởng của statin.
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân tiền phẫu
Bảng 2. Loại phẫu thuật
Kết cục
Kết cục tiên phát 30 ngày (tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim hoặc đột quỵ) xuất hiện ở 1.614 bệnh nhân trong dân số ghép cặp (11,8%). Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố có thể gây nhiễu, việc sử dụng statin liên quan có ý nghĩa với việc giảm nguy cơ kết cục tiên phát (RR 0,83; 95% CI 0,73-0,95); p = 0,007), Hình 2. Ảnh hưởng tương đối này có nguy cơ tuyệt đối giảm 2,0% (95% CI 0,5-3,2%; p = 0,005).
Ảnh hưởng của statin đối với các kết cục thứ phát được trình bày trong hình 2. Điều trị statin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0,58; 95% CI 0,40-0,83; p = 0,003), tử vong do tim mạch (RR 0,42; 95% CI 0,23-0,76; p = 0,004), và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (RR 0,86; 95% CI 0,73-0,98; p = 0,02). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tử vong không do tim mạch, nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ với điều trị statin. Điều trị statin có liên quan với nguy cơ tử vong thấp hơn trong các phân tích phụ thuộc thời gian (HR 0,57; 95% CI 0,47-0,69; p = 0,004) (Hình 3). Statin cũng liên quan với giảm nhiễm trùng huyết (RR 0,81; 95% CI 0,71-0,92; p = 0,002) và viêm phổi (RR 0,71; 95% CI 0,52-0,98; p = 0,038).
Hình 2. Ảnh hưởng của statin đối với kết cục tiên phát và thứ phát.Primary composite outcome: tổ hợp kết cục tiên phát, all cause mortality: tử vong do mọi nguyên nhân, cardiovascular mortality: tử vong do tim mạch, MINS: tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, myocardial infarction: nhồi máu cơ tim, stroke: đột quỵ.
Hình 3. Ảnh hưởng của statin đối với sống còn trong 30 ngày. Mô hình Cox của dân số không ghép cặp (A) và ghép cặp (B).
Phân tích dưới nhóm
Hình 4 cho thấy các kết quả của phân tích dưới nhóm. Chỉ có chứng cớ của ảnh hưởng dưới nhóm khi so sánh các bệnh nhân đái tháo đường với không đái tháo đường.
Hình 4. Phân tích dưới nhóm.Coranary artery disease: bệnh mạch vành, cerebrovascular event: tai biến mạch máu não, diabetes: đái tháo đường, peripheral vascular disease: bệnh mạch máu ngoại biên, renal insufficiency: suy thận.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu đoàn hệ quốc tế này với hơn 15.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim phát hiện rằng sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ thấp hơn của kết cục tiên phát trong 30 ngày. Tác dụng có lợi này chủ yếu do làm giảm nguy cơ tử vong và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có ý nghĩa thống kê. Statin cũng liên quan với nguy cơ thấp hơn của tử vong do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Một thông điệp khác từ nghiên cứu là việc sử dụng statin chưa tối ưu ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao, những người nên điều trị giảm lipid dài hạn độc lập với phẫu thuật [18].
Các kết quả của VISION phù hợp với các nghiên cứu quan sát khác đánh giá statin trong bối cảnh tiền phẫu [19],[20],[21],[22]. Một bài tổng quan hệ thống bao gồm 10 nghiên cứu quan sát ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim phát hiện statin làm giảm 30% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim [6]. Phần lớn các nghiên cứu này là hồi cứu, đơn trung tâm, và giới hạn ở phẫu thuật mạch máu.
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đã đánh giá ảnh hưởng của statin trong phẫu thuật ngoài tim. Một bài tổng quan Cochrane tổng hợp các kết quả từ ba thử nghiệm phẫu thuật mạch máu (tổng số người tham gia 178) và cho thấy statin làm giảm không có ý nghĩa nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim trong 30 ngày [23]. Các tác giả nhận thấy rằng chưa đủ chứng cớ để kết luận statin làm giảm hay tăng nguy cơ chu phẫu. Một tổng quan hệ thống khác phát hiện sự giảm tử vong và nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim dùng statin, nhưng do ít biến cố nên kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để ủng hộ các khuyến cáo [24]. Một tổng quan khác gần đây hơn cũng có kết luận tương tự [25].
Mặc dù các thử nghiệm trong các bệnh cảnh không can thiệp đã chứng minh lợi ích của statin trở nên rõ ràng cho đến 6 tháng sau khởi trị nhưng các thử nghiệm trong các bệnh cảnh can thiệp cấp tính cho thấy statin có thể có lợi trong vòng 30 ngày. Một phân tích gộp bao gồm 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và 3.341 bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da chứng minh giảm 44% nguy cơ biến cố tim trong 30 ngày với statin liều cao [26].
Statin có liên quan với giảm tử vong chung và tử vong do tim mạch và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Mặc dù mối liên quan với nhồi máu cơ tim chưa có ý nghĩa nhưng có ước đoán ảnh hưởng tương tự như tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Thực ra có ít trường hợp nhồi máu cơ tim (3,6%) so với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (10,6%). Điều này có thể giải thích tại sao nhồi máu cơ tim có mối liên quan không ý nghĩa. Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim trước đây đã được chứng minh là một yếu tố tiên đoán độc lập mạnh của tử vong 30 ngày và ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có thể là con đường chủ yếu giải thích nguy cơ tử vong thấp hơn liên quan với statin [12].
Kết quả nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin quan trọng cho những chứng cớ hiện có. Khi so sánh với các nghiên cứu quan sát trước đây, VISION đã thu thập dữ liệu tiến cứu bao gồm nhiều loại bệnh nhân và loại phẫu thuật hơn ở một số quốc gia, và chủ động theo dõi kết cục. VISION cũng bổ sung các phát hiện từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng bởi vì quan sát số lượng lớn các biến cố và phát hiện các ảnh hưởng ở mức độ nhỏ hơn, phù hợp với các lợi ích đã được báo cáo của điều trị statin dài hạn. Ngoài ra, VISION là nghiên cứu duy nhất báo cáo ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim.
Điểm mạnh của nghiên cứu này là cỡ mẫu bệnh nhân lớn từ 8 nước ở 5 châu lục. Nghiên cứu gồm mẫu bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim, giảm thiểu nguy cơ sai lệch chọn lựa. Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm troponin giống nhau sau phẫu thuật. 99,7% bệnh nhân hoàn thành quá trình theo dõi với dữ liệu hoàn chỉnh của 27 biến số khác nhau được đánh giá trong điểm xu hướng. Các kết cục được xử lý số liệu tại một trung tâm. Mô hình có sự phân biệt và điều chỉnh cở mẫu tốt. Các kết quả có giả định phân tích độ nhạy cao.
Nghiên cứu VISION cũng có một số hạn chế. Thậm chí khi hiệu chỉnh các hiệp biến, sự sử dụng statin có thể có các yếu tố gây nhiễu không đo được mà có liên quan với tiên lượng. Mặc dù ghép cặp nhưng sự khác biệt chuẩn hóa > 10% ở 5 biến số tiền phẫu khác nhau. Tất cả biến số này thường gặp ở nhóm Statin hơn nhóm Không Statin trong dân số ghép cặp, do đó có thể không chắc chắn lý giải lợi ích của statin. Nếu ghép cặp tối ưu thì các kết quả ở những người dùng statin có thể rõ ràng hơn. Nghiên cứu không thu thập dữ liệu về loại và liều statin sử dụng và không thể đánh giá các kết quả có thay đổi theo các yếu tố này hay không. Dữ liệu về chức năng gan và cơ cũng không được thu thập. Tuy nhiên, không chắc rằng điều trị statin chu phẫu có thể dẫn đến nguy cơ các biến cố này cao hơn sử dụng statin dài hạn trong thực hành hàng ngày.
Nghiên cứu VISION không ghi nhận các chống chỉ định của statin. Vì vậy, một số bệnh nhân trong nhóm chứng có thể có chống chỉ định của statin, có thể gây sai lệch. Tuy nhiên, chống chỉ định tuyệt đối sử dụng statin thì hiếm và điều này không chắc ảnh hưởng lên kết quả nghiên cứu. Cuối cùng, trong phần phân tích chính, nhóm nghiên cứu xem xét bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị statin tiền phẫu tiếp tục statin sau phẫu thuật. Nếu tác dụng dội ngược hậu phẫu xuất hiện khi ngừng statin và một số bệnh nhân không tiếp tục statin sau phẫu thuật thì giả thuyết của nghiên cứu có thể đánh giá thấp tác dụng của điều trị. Tuy nhiên, phần phân tích độ nhạy bao gồm chỉ những bệnh nhân tiếp tục điều trị statin phát hiện các kết quả tương tự như phân tích chính.
KẾT LUẬN
Tóm lại, trong nghiên cứu đoàn hệ lớn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim, việc sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ biến cố tim mạch 30 ngày thấp hơn. Statin có thể là biện pháp can thiệp có lợi để phòng ngừa các biến chứng tim mạch trong bệnh cảnh lâm sàng này. Kết quả của nghiên cứu này cần được khẳng định tiếp theo trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn về statin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-144.
2. Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Major vascular complications in patients undergoing noncardiac surgery: The magnitude of the problem, risk prediction, surveillance, and prevention. In: Yusuf S, eds. Evidence based Cardiology, 3rd ed. England: BMJ Books; 2009. p47-p62.
3. POISE Investigators. Effect of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-1847.
4. POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1494-1503.
5. POISE-2 Investigators. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1504-1513.
6. Kapoor AS, et al. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333: 1149.
7. Biccard BM. A perioperative statin update for non-cardiac surgery. Part II: statin therapy for vascular surgery and perioperative statin trial design. Anaesthesia 2008; 63: 162-171.
8. Durazzo AE, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39: 967-975.
9. Puato M, et al. Atorvastatin reduces macrophage accumulation in atherosclerotic plaques: a comparison of a nonstatin-based regimen in patients undergoing carotid endarterectomy. Stroke 2010; 41: 1163-1168.
10. Neilipovitz DT, et al. STAR Vas – Short Term Atorvastatin Regime for Vascular Subjects: a randomized placebo-controlled trial evaluating perioperative atorvastatin therapy in noncardiac surgery. Can J Anaesth 2012; 59: 527-537.
11. The VISION Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: 2295-2304.
12. The VISION Investigators. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014: 120: 564-578.
13. ESC Committee for Practice Guidelines. Third universal of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551-2567.
14. Collins GS, et al. Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis (TRIPOD). Ann Intern Med 2015; 162: 735-736.
15. Austin PC. Optimal caliper width for propensity-score matching when estimating differences in means and differences in proportions in observational studies. Pharm Stat 2011; 10: 150-161.
16. Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Stat Med 2009; 28: 3083-3107.
17. Franklin JM, et al. Metrics for covariate balance in cohort studies of causal effects. Stat Med 2014; 33: 1685-1699.
18. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC/EAS guidline for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818.
19. Kertai MD, et al. Association between long-term statin use and mortality after successful abdominal aortic aneurysm surgery. Am J Med 2004; 116: 96-103.
20. Le Manach Y, et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2011; 114: 98-104.
21. Le Manach Y, et al. The impact of postoperative discontinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 2007; 104: 1326-1333.
22. Oneil-Callahan K, et al. Statin decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 336-342.
23. Sanders RD, et al. Perioperative statin therapy for improving outcomes during and after noncardiac vascular surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD009971.
24. De Waal BA, et al. Perioperative statin therapy in patients high risk for cardiovascular morbidity undergoing surgery: a review. Br J Anaesth 2015; 114: 44-52.
25. Antoniou GA, et al. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg 2015; 61: 519-532,e1.
26. Patti G, et al. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies. Circulation 2011; 123: 1622-1632.
Các bài viết khác
- Vai trò thuốc chẹn Beta thế hệ mới trong bệnh lý tim mạch - 26/08/2015
- Ý nghĩa cơ chế tác dụng qua Adenosine của Ticagrelor trong thực hành - 25/08/2015
- So sánh hiệu quả của Telmisartan và Valsartan như trị liệu bổ sung ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát tốt huyết áp buổi sáng với đơn trị liệu Amlodipine - 28/07/2015
- So sánh về độ sinh khả dụng, tính an toàn và ứng dụng lâm sàng của ticagrelor dạng nghiền (uống hoặc bơm qua ống thông dạ dày) với uống nguyên viên ticagrelor - 28/07/2015
- Điều trị phối hợp vòng xoắn bệnh lí tim mạch tích hợp: Tập trung với perindopril và amlodipine - 28/07/2015

markdown:
**MỞ ĐẦU**
Trong số 200 triệu bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim hàng năm trên thế giới, ≥ 10 triệu người sẽ bị biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật [1],[2]. Mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này nhưng chưa có biện pháp can thiệp nào an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa các biến cố tim mạch [3],[4],[5].
**ThS.BS TRẦN CÔNG DUY** **Bộ Môn Nội Tổng Quát** **Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh**
Các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có nhóm chứng trước đây cho thấy statin có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim [6],[7],[8],[9],[10]. Tuy nhiên, tác dụng của statin trong bệnh cảnh này vẫn còn chưa chắc chắn.
Nghiên cứu VISION (Vasuclar events In non-cardiac Surgery patients cOhort evaluatioN) là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu quốc tế quy mô lớn đánh giá các biến cố chu phẫu. Một trong những mục tiêu nghiên cứu là xác định các biện pháp can thiệp hứa hẹn có thể làm giảm tỉ lệ hiện mắc các biến chứng chu phẫu để kiểm nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiếp theo. Hơn nữa, nghiên cứu VISION cho phép xác định hiệu quả của can thiệp phòng ngừa ở một nhóm bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim trong thế giới thực. Do đó, với các phân tích hiện tại, mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày.
**PHƯƠNG PHÁP** **Thiết kế nghiên cứu**
VISION là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim. VISION đã hoàn thành nhận vào hơn 40.000 bệnh nhân ở Bắc và Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, châu Úc, và châu Âu. Ủy Ban Y Đức Nghiên Cứu ở mỗi nơi đã chấp thuận đề cương trước khi chọn lựa bệnh nhân. 16.081 bệnh nhân đầu tiên được đo Troponin T thế hệ thứ tư sau phẫu thuật và tỉ lệ biến cố cao hơn dự đoán 3 lần, cho phép đủ độ mạnh nghiên cứu để đề cập một số câu hỏi nghiên cứu đã xác định trước [11]. Nội dung trong bài báo này đề cập đến ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục lâm sàng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
**Đối tượng bệnh nhân**
Các bệnh nhân thích hợp được phẫu thuật ngoài tim cần gây mê toàn thân hoặc gây mê vùng khu trú và ≥ 45 tuổi. Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân không cần ở lại qua đêm sau phẫu thuật, đã nhận vào trước đây hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được chọn bằng cách dựa vào danh sách mỗi ngày ở phòng khám tiền phẫu, danh sách phẫu thuật mỗi ngày và ngày trước đó, danh sách ở khoa phẫu thuật và đơn vị săn sóc tích cực và các bệnh nhân ở khu vực chờ tiền phẫu. Ở một số trung tâm, số lượng phẫu thuật vượt quá khả năng nhận vào tất cả bệnh nhân thích hợp liên tiếp. Các trung tâm này có kế hoạch tuyển chọn bao gồm các tuần tuyển chọn ngẫu nhiên hoặc chọn các loại phẫu thuật ngẫu nhiên.
Các bệnh nhân kí đồng thuận tham gia trước phẫu thuật hoặc đối với bệnh nhân không thể kí đồng thuận trước phẫu thuật (như trường hợp phẫu thuật cấp cứu ban đêm), họ sẽ kí đồng thuận trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. 8 trung tâm sử dụng quy trình trì hoãn đối với các bệnh nhân không thể kí đồng thuận (như bệnh nhân được dùng an thần và thông khí cơ học) và không có người quyết định thay thế.
**Phương pháp tiến hành**
Trong thời gian bệnh nhân nằm viện, người nghiên cứu đánh giá bệnh nhân, ghi nhận các biểu đồ và kết cục. Dữ liệu về sử dụng các thuốc tim mạch được thu thập trước (> 24 giờ đến 7 ngày, ≤ 24 giờ) và sau phẫu thuật (3 ngày đầu tiên). Ở mỗi trung tâm, một người nghiên cứu đánh giá tất cả dữ liệu. Bệnh nhân được xét nghiệm máu để đo TnT Elecsys
TM thế hệ thứ tư của Roche vào 6-12 giờ sau phẫu thuật và trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Các trung tâm báo cáo kết quả trực tiếp cho hệ thống quản lý dữ liệu (iDataFaxTM, trung tâm điều phối Đại học McMaster, Canada). **Kết cục**
Kết cục tiên phát là tổ hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, hoặc đột quỵ trong 30 ngày sau phẫu thuật [12]. Kết cục thứ phát bao gồm từng thành tố của kết cục tiên phát, nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch và không do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Tiêu chuẩn lâm sàng của tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim là TnT đỉnh≥ 0,03 ng/mL do thiếu máu cục bộ cơ tim (không có chứng cớ của nguyên nhân làm tăng TnT không do thiếu máu cục bộ) [12]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa vào định nghĩa toàn cầu của nhồi máu cơ tim [13]. Đột quỵ được định nghĩa là khiếm khuyết thần kinh khu trú mới có nguồn gốc mạch máu với các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ.
**Phân tích thống kê**
Các biến số liên tục và định tính được so sánh bằng các phương pháp tham số và phi tham số phù hợp. Để ước đoán ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục, nghiên cứu thực hiện các phân tích điểm xu hướng (propensity score). Nhóm nghiên cứu ước đoán xác suất bệnh nhân điều trị statin tiền phẫu (sử dụng trong vòng 7 ngày trước phẫu thuật) sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến bao gồm 27 biến số tiền phẫu (Bảng 1, 2). Bệnh nhân sử dụng statin (nhóm Statin) trước phẫu thuật được ghép cặp với hai bệnh nhân không dùng statin (nhóm Không Statin). Bệnh nhân ở nhóm Không Statin không có bệnh nhân ghép cặp bị loại khỏi nghiên cứu.
Sau khi ghép cặp, sự cân đối hiệp biến giữa các nhóm được đánh giá bằng sự khác biệt chuẩn hóa trình bày bằng phần trăm đối với mỗi hiệp biến [16] và C-statistic (giá trị 0,5 cho thấy sự cân đối hoàn chỉnh) [17]. Các hiệp biến ban đầu với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được xem là không cân đối [16]. Nguy cơ tương đối và khoảng tin cậy 95% của tất cả kết cục được tính toán bằng cách sử dụng hồi quy Poisson có điều kiện bao gồm các biến số không cân đối.
Đối với kết cục tiên phát, phân tích dưới nhóm post hoc được thực hiện dựa vào các tình trạng hậu phẫu sau: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và suy thận. Nhóm nghiên cứu thực hiện mô hình Cox trong đó biến số phụ thuộc là tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày.
Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê bằng phần mềm R phiên bản 3.2 và gói Matchlt phiên bản 2.4-21.
**KẾT QỦA** **Đặc điểm bệnh nhân**
Hình 1 trình bày lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân. Từ 16.081 bệnh nhân nhận vào, 603 bệnh nhân bị loại bỏ khỏi phân tích statin chủ yếu do không đo được ít nhất một lần nồng độ troponin. Trong 15.478 bệnh nhân, 99,7% hoàn thành quá trình theo dõi. Các bệnh nhân được tuyển chọn ở 12 trung tâm ở 8 quốc gia ở Bắc và Nam Mỹ, châu Úc, châu Á và châu Âu từ tháng 8, 2007 đến tháng 1, 2011.Tổng số 3.760 bệnh nhân (24,3%) được điều trị statin tiền phẫu. Bảng 1 và 2 trình bày đặc điểm ban đầu của bệnh nhân. 7 bệnh nhân không được điều trị statin được phân loại nguy cơ tim mạch cao theo các hướng dẫn hiện hành [18] (13,6; 8,9; 5,2 và 25,1% lần lượt có bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và đái tháo đường). Các yếu tố nguy cơ mạch máu thường gặp hơn ở nhóm statin.
**Hình 1. Lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân** **Ghép cặp**
Mô hình tiên đoán điều trị statin tiền phẫu có c-statistic 0,84. Nghiên cứu có 2.845 bệnh nhân (75,6%) được điều trị statin ở dân số ghép cặp; 915 bệnh nhân còn lại (24,4%) bị loại bỏ vì không có nhóm chứng ghép cặp. Trong số 11.718 bệnh nhân không điều trị statin, 4.492 bệnh nhân (38,3%) là nhóm chứng ghép cặp. Mặc dù tình trạng mất cân đối ở dân số không ghép cặp đã giảm nhiều so với dân số ghép cặp (Bảng 1, 2) nhưng sự khác biệt chuẩn hóa tuyệt đối vẫn còn > 10% ở dân số ghép cặp đối với: bệnh mạch vành, aspirin tiền phẫu, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin tiền phẫu. Trong dân số ghép cặp, các đặc điểm này phổ biến hơn ở nhóm Statin. C-statistic sau ghép cặp là 0,58, cho thấy còn tồn dư ít sự mất cân đối. Các biến số với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được đưa vào mô hình ước đoán ảnh hưởng của statin.
**Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân tiền phẫu**
|
|
|
||
|
|
|
|
||
||
||
||
||
|
|
|
|
||
||
||
||
|
|
||
||
||
||
|
|
|
|
|
Giới nam
|
|
2013
|
|
53,5
|
|
5465
|
|
46,6
|
|
13,8
|
|
1392
|
|
48,9
|
|
2077
|
|
46,2
|
|
5,4
|
|
Tuổi (năm) ± ĐLC
|
|
69,5 ± 10,2
|
|
64,6 ± 12,1
|
|
43,9
|
|
68,8 ± 10,2
|
|
68,6 ± 11,7
|
|
1,9
|
|
|
|
Rung nhĩ hiện tại
|
|
190
|
|
5,0
|
|
339
|
|
2,9
|
|
12,9
|
|
141
|
|
5,0
|
|
211
|
|
4,7
|
|
1,2
|
|
Suy tim sung huyết
|
|
315
|
|
8,4
|
|
420
|
|
3,6
|
|
25,8
|
|
197
|
|
6,9
|
|
260
|
|
5,8
|
|
4,9
|
|
Bệnh mạch vành
|
|
1186
|
|
31,5
|
|
699
|
|
6,0
|
|
108,0
|
|
560
|
|
19,7
|
|
609
|
|
13,6
|
|
17,9
|
|
Bệnh tim mạch nguy cơ cao gần đây
|
|
99
|
|
2,6
|
|
85
|
|
0,7
|
|
22,5
|
|
47
|
|
1,6
|
|
62
|
|
1,4
|
|
2,3
|
|
Đột quỵ
|
|
498
|
|
13,2
|
|
637
|
|
5,4
|
|
34,4
|
|
295
|
|
10,4
|
|
401
|
|
8,9
|
|
5,1
|
|
Ngưng thở khi ngủ
|
|
328
|
|
8,7
|
|
459
|
|
3,9
|
|
24,8
|
|
210
|
|
7,4
|
|
315
|
|
7,0
|
|
1,4
|
|
Bệnh mạch máu ngoại biên
|
|
444
|
|
11,8
|
|
389
|
|
3,3
|
|
47,4
|
|
220
|
|
7,7
|
|
233
|
|
5,2
|
|
11,5
|
|
Tăng huyết áp
|
|
2903
|
|
77,2
|
|
4986
|
|
42,5
|
|
70,1
|
|
2061
|
|
72,4
|
|
3095
|
|
68,9
|
|
7,6
|
|
COPD
|
|
430
|
|
11,4
|
|
877
|
|
7,5
|
|
15,0
|
|
307
|
|
10,8
|
|
441
|
|
9,8
|
|
3,3
|
|
Đái tháo đường
|
|
1337
|
|
35,6
|
|
1680
|
|
14,3
|
|
60,6
|
|
852
|
|
30,0
|
|
1129
|
|
25,1
|
|
11,1
|
|
Ung thư hoạt động
|
|
450
|
|
12,0
|
|
1529
|
|
13,0
|
|
3,2
|
|
369
|
|
13,0
|
|
587
|
|
13,1
|
|
0,3
|
|
Lọc máu
|
|
73
|
|
1,9
|
|
97
|
|
0,8
|
|
12,3
|
|
47
|
|
1,6
|
|
61
|
|
1,4
|
|
2,5
|
|
Creatinin >170 umol/L
|
|
215
|
|
5,7
|
|
318
|
|
2,7
|
|
18,5
|
|
137
|
|
4,8
|
|
187
|
|
4,2
|
|
3,3
|
|
|
|
Aspirin
|
|
1312
|
|
34,9
|
|
987
|
|
8,4
|
|
95,3
|
|
701
|
|
24,6
|
|
839
|
|
18,7
|
|
15,3
|
|
Ức chế men chuyển/UC thụ thể angiotensin
|
|
2264
|
|
60,2
|
|
2890
|
|
24,7
|
|
82,5
|
|
1516
|
|
53,3
|
|
2162
|
|
48,1
|
|
10,3
|
|
Ức chế beta
|
|
1236
|
|
32,9
|
|
1496
|
|
12,8
|
|
60,2
|
|
721
|
|
25,3
|
|
981
|
|
21,8
|
|
8,5
|
|
Đồng vận alpha-2
|
|
18
|
|
0,5
|
|
85
|
|
0,7
|
|
2,9
|
|
12
|
|
0,4
|
|
22
|
|
0,5
|
|
1,0
|
|
Ức chế Canxi kiểm soát tần số
|
|
232
|
|
6,2
|
|
283
|
|
2,4
|
|
24,5
|
|
148
|
|
5,2
|
|
184
|
|
4,1
|
|
5,6
|
|
Ức chế Canxi dihydropyridine
|
|
850
|
|
22,6
|
|
1370
|
|
11,7
|
|
34,0
|
|
594
|
|
20,9
|
|
814
|
|
18,1
|
|
7,2
**Bảng 2. Loại phẫu thuật**
|
|
|
||
|
|
|
|
||
||
||
||
||
|
|
|
Phẫu thuật khẩn cấp
|
|
89
|
|
2,4
|
|
370
|
|
3,2
|
|
4,5
|
|
63
|
|
2,2
|
|
100
|
|
2,2
|
|
0,1
|
|
Phẫu thuật cấp cứu
|
|
273
|
|
7,3
|
|
1499
|
|
12,8
|
|
16,6
|
|
225
|
|
7,9
|
|
357
|
|
8,0
|
|
0,1
|
|
Tái tạo động mạch chủ ngực
|
|
15
|
|
0,4
|
|
12
|
|
0,1
|
|
9,3
|
|
11
|
|
0,4
|
|
6
|
|
0,1
|
|
6,9
|
|
Tái tạo động mạch chủ-chậu
|
|
90
|
|
2,4
|
|
45
|
|
0,4
|
|
32,5
|
|
32
|
|
1,1
|
|
40
|
|
0,9
|
|
2,5
|
|
Tái tạo mạch máu ngoại biên
|
|
122
|
|
3,2
|
|
74
|
|
0,6
|
|
9,3
|
|
58
|
|
2,0
|
|
56
|
|
1,2
|
|
7,1
|
|
Mạch máu não ngoài sọ
|
|
71
|
|
1,9
|
|
18
|
|
0,1
|
|
32,5
|
|
23
|
|
0,8
|
|
17
|
|
0,4
|
|
7,0
|
|
Sửa chữa phình mạch
|
|
46
|
|
1,2
|
|
22
|
|
0,2
|
|
33,0
|
|
15
|
|
0,5
|
|
16
|
|
0,4
|
|
2,8
|
|
Cắt tạng phức tạp
|
|
68
|
|
1,8
|
|
319
|
|
2,7
|
|
44,3
|
|
60
|
|
2,1
|
|
108
|
|
2,4
|
|
1,9
|
|
Cắt đại tràng hoặc dạ dày
|
|
237
|
|
6,3
|
|
824
|
|
7,0
|
|
23,9
|
|
176
|
|
6,2
|
|
279
|
|
6,2
|
|
0,1
|
|
Phẫu thuật trong ổ bụng khác
|
|
234
|
|
6,2
|
|
1312
|
|
11,2
|
|
5,6
|
|
194
|
|
6,8
|
|
308
|
|
6,9
|
|
0,1
|
|
Đầu/cổ
|
|
51
|
|
1,4
|
|
216
|
|
1,8
|
|
2,8
|
|
46
|
|
1,6
|
|
74
|
|
1,6
|
|
0,2
|
|
Cắt phổi
|
|
3
|
|
0,1
|
|
12
|
|
0,1
|
|
15,8
|
|
3
|
|
0,1
|
|
7
|
|
0,2
|
|
1,3
|
|
Cắt thùy phổi
|
|
42
|
|
1,1
|
|
127
|
|
1,1
|
|
3,6
|
|
33
|
|
1,2
|
|
57
|
|
1,3
|
|
1,0
|
|
Phẫu thuật ngực khác
|
|
43
|
|
1,1
|
|
171
|
|
1,5
|
|
0,7
|
|
34
|
|
1,2
|
|
62
|
|
1,4
|
|
1,6
|
|
Cắt tạng
|
|
142
|
|
3,8
|
|
292
|
|
2,5
|
|
0,3
|
|
100
|
|
3,5
|
|
168
|
|
3,7
|
|
1,2
|
|
Bàng quang
|
|
28
|
|
0,7
|
|
118
|
|
1,0
|
|
2,6
|
|
24
|
|
0,8
|
|
42
|
|
0,9
|
|
0,9
|
|
Cắt tử cung
|
|
103
|
|
2,7
|
|
537
|
|
4,6
|
|
8,8
|
|
87
|
|
3,1
|
|
136
|
|
3,0
|
|
0,2
|
|
Cắt tử cung hoàn toàn
|
|
22
|
|
0,6
|
|
116
|
|
1,0
|
|
4,1
|
|
19
|
|
0,7
|
|
24
|
|
0,5
|
|
1,8
|
|
Cắt tiền liệt tuyến hoàn toàn
|
|
88
|
|
2,3
|
|
193
|
|
1,6
|
|
5,4
|
|
66
|
|
2,3
|
|
108
|
|
2,4
|
|
0,5
|
|
Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo
|
|
126
|
|
3,3
|
|
279
|
|
2,4
|
|
6,4
|
|
91
|
|
3,2
|
|
137
|
|
3,0
|
|
0,9
|
|
Háng/chậu
|
|
359
|
|
9,5
|
|
993
|
|
8,5
|
|
3,9
|
|
291
|
|
10,2
|
|
486
|
|
10,8
|
|
1,9
|
|
Cố định xương đùi
|
|
70
|
|
1,9
|
|
336
|
|
2,9
|
|
6,0
|
|
61
|
|
2,1
|
|
108
|
|
2,4
|
|
1,7
|
|
Tạo hình khớp gối
|
|
460
|
|
12,2
|
|
859
|
|
7,3
|
|
18,8
|
|
351
|
|
12,3
|
|
566
|
|
12,6
|
|
0,8
|
|
Đoạn chi
|
|
Trên gối
|
|
16
|
|
0,4
|
|
55
|
|
0,5
|
|
0,6
|
|
12
|
|
0,4
|
|
25
|
|
0,6
|
|
1,8
|
|
Cẳng chân
|
|
35
|
|
0,9
|
|
39
|
|
0,3
|
|
10,4
|
|
21
|
|
0,7
|
|
25
|
|
0,6
|
|
2,4
|
|
Mở sọ
|
|
89
|
|
2,4
|
|
355
|
|
3,0
|
|
3,9
|
|
68
|
|
2,4
|
|
113
|
|
2,5
|
|
0,8
|
|
Cột sống
|
|
119
|
|
3,2
|
|
346
|
|
2,9
|
|
1,2
|
|
96
|
|
3,4
|
|
141
|
|
3,1
|
|
1,3
|
|
Phẫu thuật nguy cơ thấp
|
|
1294
|
|
34,4
|
|
4802
|
|
41,0
|
|
13,3
|
|
1034
|
|
36,3
|
|
1625
|
|
36,2
|
|
0,3
**Kết cục**
Kết cục tiên phát 30 ngày (tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim hoặc đột quỵ) xuất hiện ở 1.614 bệnh nhân trong dân số ghép cặp (11,8%). Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố có thể gây nhiễu, việc sử dụng statin liên quan có ý nghĩa với việc giảm nguy cơ kết cục tiên phát (RR 0,83; 95% CI 0,73-0,95); p = 0,007), Hình 2. Ảnh hưởng tương đối này có nguy cơ tuyệt đối giảm 2,0% (95% CI 0,5-3,2%; p = 0,005).
Ảnh hưởng của statin đối với các kết cục thứ phát được trình bày trong hình 2. Điều trị statin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0,58; 95% CI 0,40-0,83; p = 0,003), tử vong do tim mạch (RR 0,42; 95% CI 0,23-0,76; p = 0,004), và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (RR 0,86; 95% CI 0,73-0,98; p = 0,02). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tử vong không do tim mạch, nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ với điều trị statin. Điều trị statin có liên quan với nguy cơ tử vong thấp hơn trong các phân tích phụ thuộc thời gian (HR 0,57; 95% CI 0,47-0,69; p = 0,004) (Hình 3). Statin cũng liên quan với giảm nhiễm trùng huyết (RR 0,81; 95% CI 0,71-0,92; p = 0,002) và viêm phổi (RR 0,71; 95% CI 0,52-0,98; p = 0,038).
**Hình 2. Ảnh hưởng của statin đối với kết cục tiên phát và thứ phát.**Primary composite outcome: tổ hợp kết cục tiên phát, all cause mortality: tử vong do mọi nguyên nhân, cardiovascular mortality: tử vong do tim mạch, MINS: tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, myocardial infarction: nhồi máu cơ tim, stroke: đột quỵ. **Hình 3. Ảnh hưởng của statin đối với sống còn trong 30 ngày. **Mô hình Cox của dân số không ghép cặp (A) và ghép cặp (B). **Phân tích dưới nhóm**
Hình 4 cho thấy các kết quả của phân tích dưới nhóm. Chỉ có chứng cớ của ảnh hưởng dưới nhóm khi so sánh các bệnh nhân đái tháo đường với không đái tháo đường.
**Hình 4. Phân tích dưới nhóm.**Coranary artery disease: bệnh mạch vành, cerebrovascular event: tai biến mạch máu não, diabetes: đái tháo đường, peripheral vascular disease: bệnh mạch máu ngoại biên, renal insufficiency: suy thận. **BÀN LUẬN**
Nghiên cứu đoàn hệ quốc tế này với hơn 15.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim phát hiện rằng sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ thấp hơn của kết cục tiên phát trong 30 ngày. Tác dụng có lợi này chủ yếu do làm giảm nguy cơ tử vong và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có ý nghĩa thống kê. Statin cũng liên quan với nguy cơ thấp hơn của tử vong do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Một thông điệp khác từ nghiên cứu là việc sử dụng statin chưa tối ưu ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao, những người nên điều trị giảm lipid dài hạn độc lập với phẫu thuật [18].
Các kết quả của VISION phù hợp với các nghiên cứu quan sát khác đánh giá statin trong bối cảnh tiền phẫu [19],[20],[21],[22]. Một bài tổng quan hệ thống bao gồm 10 nghiên cứu quan sát ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim phát hiện statin làm giảm 30% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim [6]. Phần lớn các nghiên cứu này là hồi cứu, đơn trung tâm, và giới hạn ở phẫu thuật mạch máu.
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đã đánh giá ảnh hưởng của statin trong phẫu thuật ngoài tim. Một bài tổng quan Cochrane tổng hợp các kết quả từ ba thử nghiệm phẫu thuật mạch máu (tổng số người tham gia 178) và cho thấy statin làm giảm không có ý nghĩa nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim trong 30 ngày [23]. Các tác giả nhận thấy rằng chưa đủ chứng cớ để kết luận statin làm giảm hay tăng nguy cơ chu phẫu. Một tổng quan hệ thống khác phát hiện sự giảm tử vong và nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim dùng statin, nhưng do ít biến cố nên kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để ủng hộ các khuyến cáo [24]. Một tổng quan khác gần đây hơn cũng có kết luận tương tự [25].
Mặc dù các thử nghiệm trong các bệnh cảnh không can thiệp đã chứng minh lợi ích của statin trở nên rõ ràng cho đến 6 tháng sau khởi trị nhưng các thử nghiệm trong các bệnh cảnh can thiệp cấp tính cho thấy statin có thể có lợi trong vòng 30 ngày. Một phân tích gộp bao gồm 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và 3.341 bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da chứng minh giảm 44% nguy cơ biến cố tim trong 30 ngày với statin liều cao [26].
Statin có liên quan với giảm tử vong chung và tử vong do tim mạch và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Mặc dù mối liên quan với nhồi máu cơ tim chưa có ý nghĩa nhưng có ước đoán ảnh hưởng tương tự như tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Thực ra có ít trường hợp nhồi máu cơ tim (3,6%) so với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (10,6%). Điều này có thể giải thích tại sao nhồi máu cơ tim có mối liên quan không ý nghĩa. Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim trước đây đã được chứng minh là một yếu tố tiên đoán độc lập mạnh của tử vong 30 ngày và ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có thể là con đường chủ yếu giải thích nguy cơ tử vong thấp hơn liên quan với statin [12].
Kết quả nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin quan trọng cho những chứng cớ hiện có. Khi so sánh với các nghiên cứu quan sát trước đây, VISION đã thu thập dữ liệu tiến cứu bao gồm nhiều loại bệnh nhân và loại phẫu thuật hơn ở một số quốc gia, và chủ động theo dõi kết cục. VISION cũng bổ sung các phát hiện từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng bởi vì quan sát số lượng lớn các biến cố và phát hiện các ảnh hưởng ở mức độ nhỏ hơn, phù hợp với các lợi ích đã được báo cáo của điều trị statin dài hạn. Ngoài ra, VISION là nghiên cứu duy nhất báo cáo ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim.
Điểm mạnh của nghiên cứu này là cỡ mẫu bệnh nhân lớn từ 8 nước ở 5 châu lục. Nghiên cứu gồm mẫu bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim, giảm thiểu nguy cơ sai lệch chọn lựa. Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm troponin giống nhau sau phẫu thuật. 99,7% bệnh nhân hoàn thành quá trình theo dõi với dữ liệu hoàn chỉnh của 27 biến số khác nhau được đánh giá trong điểm xu hướng. Các kết cục được xử lý số liệu tại một trung tâm. Mô hình có sự phân biệt và điều chỉnh cở mẫu tốt. Các kết quả có giả định phân tích độ nhạy cao.
Nghiên cứu VISION cũng có một số hạn chế. Thậm chí khi hiệu chỉnh các hiệp biến, sự sử dụng statin có thể có các yếu tố gây nhiễu không đo được mà có liên quan với tiên lượng. Mặc dù ghép cặp nhưng sự khác biệt chuẩn hóa > 10% ở 5 biến số tiền phẫu khác nhau. Tất cả biến số này thường gặp ở nhóm Statin hơn nhóm Không Statin trong dân số ghép cặp, do đó có thể không chắc chắn lý giải lợi ích của statin. Nếu ghép cặp tối ưu thì các kết quả ở những người dùng statin có thể rõ ràng hơn. Nghiên cứu không thu thập dữ liệu về loại và liều statin sử dụng và không thể đánh giá các kết quả có thay đổi theo các yếu tố này hay không. Dữ liệu về chức năng gan và cơ cũng không được thu thập. Tuy nhiên, không chắc rằng điều trị statin chu phẫu có thể dẫn đến nguy cơ các biến cố này cao hơn sử dụng statin dài hạn trong thực hành hàng ngày.
Nghiên cứu VISION không ghi nhận các chống chỉ định của statin. Vì vậy, một số bệnh nhân trong nhóm chứng có thể có chống chỉ định của statin, có thể gây sai lệch. Tuy nhiên, chống chỉ định tuyệt đối sử dụng statin thì hiếm và điều này không chắc ảnh hưởng lên kết quả nghiên cứu. Cuối cùng, trong phần phân tích chính, nhóm nghiên cứu xem xét bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị statin tiền phẫu tiếp tục statin sau phẫu thuật. Nếu tác dụng dội ngược hậu phẫu xuất hiện khi ngừng statin và một số bệnh nhân không tiếp tục statin sau phẫu thuật thì giả thuyết của nghiên cứu có thể đánh giá thấp tác dụng của điều trị. Tuy nhiên, phần phân tích độ nhạy bao gồm chỉ những bệnh nhân tiếp tục điều trị statin phát hiện các kết quả tương tự như phân tích chính.
**KẾT LUẬN**
Tóm lại, trong nghiên cứu đoàn hệ lớn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim, việc sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ biến cố tim mạch 30 ngày thấp hơn. Statin có thể là biện pháp can thiệp có lợi để phòng ngừa các biến chứng tim mạch trong bệnh cảnh lâm sàng này. Kết quả của nghiên cứu này cần được khẳng định tiếp theo trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn về statin.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO**
1. Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-144.
2. Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Major vascular complications in patients undergoing noncardiac surgery: The magnitude of the problem, risk prediction, surveillance, and prevention. In: Yusuf S, eds. Evidence based Cardiology, 3rd ed. England: BMJ Books; 2009. p47-p62.
3. POISE Investigators. Effect of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-1847.
4. POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1494-1503.
5. POISE-2 Investigators. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1504-1513.
6. Kapoor AS, et al. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333: 1149.
7. Biccard BM. A perioperative statin update for non-cardiac surgery. Part II: statin therapy for vascular surgery and perioperative statin trial design. Anaesthesia 2008; 63: 162-171.
8. Durazzo AE, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39: 967-975.
9. Puato M, et al. Atorvastatin reduces macrophage accumulation in atherosclerotic plaques: a comparison of a nonstatin-based regimen in patients undergoing carotid endarterectomy. Stroke 2010; 41: 1163-1168.
10. Neilipovitz DT, et al. STAR Vas – Short Term Atorvastatin Regime for Vascular Subjects: a randomized placebo-controlled trial evaluating perioperative atorvastatin therapy in noncardiac surgery. Can J Anaesth 2012; 59: 527-537.
11. The VISION Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: 2295-2304.
12. The VISION Investigators. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014: 120: 564-578.
13. ESC Committee for Practice Guidelines. Third universal of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551-2567.
14. Collins GS, et al. Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis (TRIPOD). Ann Intern Med 2015; 162: 735-736.
15. Austin PC. Optimal caliper width for propensity-score matching when estimating differences in means and differences in proportions in observational studies. Pharm Stat 2011; 10: 150-161.
16. Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Stat Med 2009; 28: 3083-3107.
17. Franklin JM, et al. Metrics for covariate balance in cohort studies of causal effects. Stat Med 2014; 33: 1685-1699.
18. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC/EAS guidline for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818.
19. Kertai MD, et al. Association between long-term statin use and mortality after successful abdominal aortic aneurysm surgery. Am J Med 2004; 116: 96-103.
20. Le Manach Y, et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2011; 114: 98-104.
21. Le Manach Y, et al. The impact of postoperative discontinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 2007; 104: 1326-1333.
22. Oneil-Callahan K, et al. Statin decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 336-342.
23. Sanders RD, et al. Perioperative statin therapy for improving outcomes during and after noncardiac vascular surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD009971.
24. De Waal BA, et al. Perioperative statin therapy in patients high risk for cardiovascular morbidity undergoing surgery: a review. Br J Anaesth 2015; 114: 44-52.
25. Antoniou GA, et al. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg 2015; 61: 519-532,e1.
26. Patti G, et al. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies. Circulation 2011; 123: 1622-1632.
**Các bài viết khác** [Vai trò thuốc chẹn Beta thế hệ mới trong bệnh lý tim mạch - 26/08/2015](/vi/thong-tin-khoa-hoc/1199-vai-tro-thuoc-chen-beta-the-he-moi-trong-benh-ly-tim-mach.html) [Ý nghĩa cơ chế tác dụng qua Adenosine của Ticagrelor trong thực hành - 25/08/2015](/vi/thong-tin-khoa-hoc/1198-y-nghia-co-che-tac-dung-qua-adenosine-cua-ticagrelor-trong-thuc-hanh.html) [So sánh hiệu quả của Telmisartan và Valsartan như trị liệu bổ sung ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát tốt huyết áp buổi sáng với đơn trị liệu Amlodipine - 28/07/2015](/vi/thong-tin-khoa-hoc/1193-so-sanh-hieu-qua-cua-telmisartan-va-valsartan-nhu-tri-lieu-bo-sung-o-benh-nhan-tang-huyet-ap-chua-kiem-soat-tot-huyet-ap-buoi-sang-voi-don-tri-lieu-amlodipine.html) [So sánh về độ sinh khả dụng, tính an toàn và ứng dụng lâm sàng của ticagrelor dạng nghiền (uống hoặc bơm qua ống thông dạ dày) với uống nguyên viên ticagrelor - 28/07/2015](/vi/thong-tin-khoa-hoc/1192-so-sanh-ve-do-sinh-kha-dung-tinh-an-toan-va-ung-dung-lam-sang-cua-ticagrelor-dang-nghien-uong-hoac-bom-qua-ong-thong-da-day-voi-uong-nguyen-vien-ticagrelor.html) [Điều trị phối hợp vòng xoắn bệnh lí tim mạch tích hợp: Tập trung với perindopril và amlodipine - 28/07/2015](/vi/thong-tin-khoa-hoc/1191-dieu-tri-phoi-hop-vong-xoan-benh-li-tim-mach-tich-hop-tap-trung-voi-perindopril-va-amlodipine.html)

Pragma: no-cache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
CÔNG TY TNHH ĐẦU TƯ VÀ THƯƠNG MẠI THĂNG LONG
ADD: 302-G4, Trung Yên, Cầu Giấy, Hà Nội
Tel: +844 - 6252 6565
Fax: +844 - 6282 2617
Email: contact@tlsc.com.vn
Hipath 3000 gồm 5 model (Hipath 3350 (gắn tường), Hipath 3300 (lắp rack 19”), Hipath 3550 (gắn tường), Hipath 3500 (lắp rack 19”), Hipath 3800 (đặt trên sàn hoặc lắp rack 19”).
Hiện nay tại Việt Nam phổ biến hơn cả là các model Hipath 3800 và Hipath 3550 Tuỳ thuộc vào từng Model, HiPath 3000 có thể hỗ trợ độc lập lên đến 500 đầu cuối sử dụng (analog truyền thống, digital, ISDN, IP, di động DECT/GAP) với một dải phong phú các dịch vụ cho người sử dụng. Các hệ thống của họ HiPath 3000 có thể kết nối với nhau và với các hệ thống truyền thông khác tạo thành một mạng đồng nhất qua mạng IP hoặc ISDN.
HiPath 3800 (1 tủ đơn).
Các dịch vụ cơ bản
- Chuyển tiếp cuộc gọi (Transfer) cho người khác
- Giữ cuộc gọi (Hold)
- Chuyển hướng (forward) cuộc gọi có điều kiện, vô điều kiện
- Chuyển hướng cuộc gọi đang đổ chuông (Deflection)
- Tự động gọi lại (Call back) khi không thành công
- Nhấc máy hộ (Pick-up)
- Hội nghị (Conference)
- Nhóm làm việc (Team)
- Cuộc gọi chờ (Call waiting): không báo tín hiệu bận
- Xen giữa cuộc gọi (Override)
- Giải trừ cưỡng bức (Emergency release)
- Đường dây nóng (hotline)
- Chọn tuyến tối ưu nhất (Least Cost Routing)
- Định tuyến lại trên mạng (Rerouting)
- Hiển thị số/ tên người gọi
- Truy cập trực tiếp (Direct Station Select)
- Dịch vụ thư thoại (Voice mail)
- Dịch vụ điện thoại viên (Attendant)
- Mã số cá nhân (PIN)

markdown:
**CÔNG TY TNHH ĐẦU TƯ VÀ THƯƠNG MẠI THĂNG LONG** **ADD:** 302-G4, Trung Yên, Cầu Giấy, Hà Nội **Tel:** +844 - 6252 6565 **Fax: +844** - 6282 2617 **Email:** contact@tlsc.com.vn
Hipath 3000 gồm 5 model (Hipath 3350 (gắn tường), Hipath 3300 (lắp rack 19”), Hipath 3550 (gắn tường), Hipath 3500 (lắp rack 19”), Hipath 3800 (đặt trên sàn hoặc lắp rack 19”).
Hiện nay tại Việt Nam phổ biến hơn cả là các model Hipath 3800 và Hipath 3550 Tuỳ thuộc vào từng Model, HiPath 3000 có thể hỗ trợ độc lập lên đến 500 đầu cuối sử dụng (analog truyền thống, digital, ISDN, IP, di động DECT/GAP) với một dải phong phú các dịch vụ cho người sử dụng. Các hệ thống của họ HiPath 3000 có thể kết nối với nhau và với các hệ thống truyền thông khác tạo thành một mạng đồng nhất qua mạng IP hoặc ISDN.
**HiPath 3800 (1 tủ đơn).**
Các dịch vụ cơ bản
- Chuyển tiếp cuộc gọi (Transfer) cho người khác
- Giữ cuộc gọi (Hold)
- Chuyển hướng (forward) cuộc gọi có điều kiện, vô điều kiện
- Chuyển hướng cuộc gọi đang đổ chuông (Deflection)
- Tự động gọi lại (Call back) khi không thành công
- Nhấc máy hộ (Pick-up)
- Hội nghị (Conference)
- Nhóm làm việc (Team)
- Cuộc gọi chờ (Call waiting): không báo tín hiệu bận
- Xen giữa cuộc gọi (Override)
- Giải trừ cưỡng bức (Emergency release)
- Đường dây nóng (hotline)
- Chọn tuyến tối ưu nhất (Least Cost Routing)
- Định tuyến lại trên mạng (Rerouting)
- Hiển thị số/ tên người gọi
- Truy cập trực tiếp (Direct Station Select)
- Dịch vụ thư thoại (Voice mail)
- Dịch vụ điện thoại viên (Attendant)
- Mã số cá nhân (PIN)
|Thông số kỹ thuật||Thông số kỹ thuật||Thông số kỹ thuật|
|
|![]()
|
||
|
|
|HiPath 3300/3350 |
|HiPath 3500/3550 |
|HiPath 3800
|16 kênh thoại đồng thời (ISDN, loop start, IP)||60 kênh thoại đồng thời (ISDN, loop start, IP)||250 kênh thoại đồng thời (ISDN, loop start, IP)|
|Chức năng lời chào, thư thoại tích hợp||Chức năng lời chào, thư thoại tích hợp||Chức năng lời chào, thư thoại tích hợp|
|Tối đa 24 thuê bao kỹ thuật số (digital phone)||Tối đa 72 thuê bao kỹ thuật số (digital phone)||Tối đa 384 thuê bao kỹ thuật số (digital phone)|
|Tối đa 96 điện thoại IP phone||Tối đa 192 điện thoại IP phone||Tối đa 500 điện thoại IP phone|
|Tối đa hỗ trợ 3 trạm phát không dây (DECT) và 16 tay con||Tối đa hỗ trợ 16 trạm phát không dây (DECT) và 64 tay con||Tối đa hỗ trợ 64 trạm phát không dây (DECT) và 250 tay con|

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: jv_bellus_tpl=jv_bellus; expires=Wed, 09-Jan-2019 19:46:44 GMT; path=/

Connection: close


text:
Hotline: 0902 800 373
Địa chỉ: 81/1 Đường ĐHT 41, Phường Tân Hưng Thuận, Quận 12, TPHCM - ĐT: +84 028 35923 474 - Fax: +84 028 5427 5577
Download:
CÔNG TY TNHH THƯƠNG MẠI DỊCH VỤ KỸ THUẬT TNT
81/1 ĐHT 41, Khu phố 6, Phường Tân Hưng Thuận, Quận 12, TPHCM.
Điện thoại: +84 028 35923 474 - Fax: +84 028 54275577
Email: admin@tnttech.com.vn
Website: www.tnttech.com.vn www.vandieukhien.net.vn www.vantudong.com.vn
Thống kê truy cập

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
Giỏ hàng của bạn
(0 Sản phẩm)
(0 Sản phẩm)
Kinh doanh 01 Hotline: 0966.656.248(Zalo từ 8h30 - 22h) Hotline: 0946.448.449(Zalo từ 8h30 - 23h)
Giới thiệu
Hỗ trợ mua hàng
Liên hệ
Liên kết web
Copyright © 2011 | toptranh.com
Điện thoại : Hotline: 0966.656.248 | Hotline 0946.448.449(Từ 8h30- 23h) - Email: toptranh@gmail.com
Địa chỉ: Siêu thị Big C Thăng Long, 222 Trần Duy Hưng, Cầu Giấy, Hà Nội.(Quý khách gửi xe máy ở bãi xe Big C Thăng Long chắc chắn sẽ "phải" đi qua gian hàng của Toptranh)
Showroom mở cửa từ 8h đến 22h tất cả các ngày trong tuần.
Để đặt hàng nhanh nhất, Quý khách hàng có thể gọi hoặc nhắn tin mã số của bức tranh qua 2 số di động trên, chúng tôi sẽ gọi lại ngay để xác nhận đơn hàng.
Địa chỉ: Siêu thị Big C Thăng Long, 222 Trần Duy Hưng, Cầu Giấy, Hà Nội.(Quý khách gửi xe máy ở bãi xe Big C Thăng Long chắc chắn sẽ "phải" đi qua gian hàng của Toptranh)
Showroom mở cửa từ 8h đến 22h tất cả các ngày trong tuần.

markdown:
Tin tức
Fri, ngày 16/11/2012 09:43 AM
## Chiết khấu mạnh cho tranh không in
## Toptranh triển khai chương trình "Chiết khấu mạnh cho không in". Chương trình bắt đầu ngày 16/11/2012 và kết thúc ngày 15/12/2012.
Quý khách hàng mua tranh không in màu sẽ được hưởng mức chiết khấu như sau
+ Đơn hàng dưới 200.000VND chiết khấu 20%.
+ Đơn hàng từ 200.000VND đến dưới 300.000VND chiết khấu 25%.
+ Đơn hàng từ 300.000VND đến dưới 500.000VND chiết khấu 30%.
+ Đơn hàng từ 500.000VND đến dưới 700.000 chiết khấu 35%.
+ Đơn hàng trên 700.000VND chiết khấu 40%.
(Đơn hàng ở đây là đơn hàng đối với tranh không in màu)
Khi mua hàng, Quý khách vẫn sẽ được cộng mức chiết khấu cũ. Ví dụ: Trước đây, Quý khách đã được hưởng mức chiết khấu 10%, khi mua tranh không in với đơn hàng 200.000VND, Quý khách sẽ được chiết khấu tổng số phần trăm là 10% + 25 % = 35%. Tổng mức chiết khấu không lớn hơn 40%.
Các tin mới hơn:
Các tin cũ hơn:
Phụ kiện thêu


text:
Giới thiệu
Hướng dẫn
Phụ kiện
Hình ảnh
Liên hệ
Dịch vụ sau bán hàng
Hoạt động
Quy định
Chăm sóc khách hàng
Sơ đồ site
TRANG CHỦ
SẢN PHẨM
BẢNG GIÁ
HỖ TRỢ TÀI CHÍNH
KHUYẾN MẠI
TIN TỨC
MÔI TRƯỜNG
TÌM KIẾM
XE TRONG NƯỚC
Toyota Camry
Toyota Corolla Altis
Toyota Vios
Toyota Innova
Toyota Fortuner
XE NHẬP KHẨU
Toyota Hiace
Toyota Crow
Toyota Alphard
Toyota Avalon
Toyota Highlander
Toyota Rav4
Toyota Land Cruiser VX
Toyota Land Cruiser Prado TXL
Toyota 86
Toyota Yaris
Toyota HiLux
Toyota Lexus
XE ĐÃ QUA SỬ DỤNG
Xe Toyota Camry
Toyota Corolla Altis
Toyota Innova
Xe Toyota Yaris
Toyota Vios
Toyota fortuner đời 2009
Toyota Fortuner qua sử dụng
Toyota Rav4
CHĂM SÓC KHÁCH HÀNG
Chính sách bảo hành
Trung tâm hỗ trợ
Newsletter
Đăng ký nhận tin
Quảng cáo
Trang chủ
Xe nhập khẩu
Toyota 86
Toyota 86
1.678.000.000VND
Page:
1
(C) Copyright by all rights reserved.
Toyota Việt Nam
Hỗ trợ 24/7
:
09394 88 666

Pragma: no-store

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
Thứ hai, 25 Tháng 9 2017 09:33
Lịch học phần V.1, V.2 lớp TCLLCT-HC K37 Bảo Lâm
Tải về file đính kèm:
Điểm tin
HÌNH ẢNH HOẠT ĐỘNG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Đoàn vận động viên nhà trường tham dự Hội thao cụm thi đua số 7 các trường Chính trị khu vực Tây Nguyên
THỐNG KÊ TRUY CẬP
Đang truy cập : 37

markdown:
Thứ hai, 25 Tháng 9 2017 09:33
## Lịch học phần V.1, V.2 lớp TCLLCT-HC K37 Bảo Lâm
Tải về file đính kèm:
### Điểm tin
### HÌNH ẢNH HOẠT ĐỘNG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Đoàn vận động viên nhà trường tham dự Hội thao cụm thi đua số 7 các trường Chính trị khu vực Tây Nguyên
![ Previous](/modules/mod_djimageslider/themes/default/images/prev.png)
![ Next](/modules/mod_djimageslider/themes/default/images/next.png)
THỐNG KÊ TRUY CẬP
![0 0](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/0.gif)
![0 0](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/0.gif)
![0 0](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/0.gif)
![9 9](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/9.gif)
![1 1](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/1.gif)
![5 5](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/5.gif)
![9 9](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/9.gif)
![8 8](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/8.gif)
![8 8](/modules/mod_vvisit_counter/images/mechanical/8.gif)
Đang truy cập : 37

X-Content-Powered-By: K2 v2.8.0 (by JoomlaWorks)

Server: nginx

X-Logged-In: False

Set-Cookie: cip_vvisitcounter=MTAuMTAuMTAuMTA%3D; expires=Fri, 19-Jan-2018 19:49:13 GMT; Max-Age=900


text:
- Vui lòng xác nhận bạn không phải người máy. Lưu ý xác nhận xong chờ vài giây để hệ thống kiểm tra rồi mới ấn Tiếp Tục (chờ đến lúc có dấu tích màu xanh lá cây).
- Nếu bị bắt xác nhận liên tục thì kiểm tra có đang dùng các tool fake ip như vpn, proxy, hotspot shield ... không, nếu có thì tắt các tool này đi. Hoặc đăng nhập sẽ không còn bị xác nhận nữa
5014 bình luận
ăn thua là đội quân nào, người hay ma?
khúc đầu mình pass luôn rồi
đọc từ chương 470 may mà vẫn hiểu
đọc thế cũng được nhưng có một loạt nv bị sót chí ít là lý lịch 13 kỵ sĩ
Ngũ Mã phanh thây Đồ Linh Đoá
đã đọc hết -_- truyện khúc đầu huyễn ảo , sau quân sự cuối cùng Khoa Huyễn -_- cơ mà ngược vcc
Bánh ngược từ cái thời xài bút danh Thuyết Kiếm nha
mọi người qua chỗ nào chém gió rồi thế
đương nhiên là chỗ truyện tiếp theo của Bánh: Thái giám Võ Đế
vẫn do Xoàn convert nha
Loz có bàn tay vàng thì mai danh ẩn tích giết quái lên cấp thành lập thế lực trong bóng tối như tổ chức sát thủ chẳng hạn mai kia thành thần rồi quay lại giết hết địt hết có phải hay k . địt mẹ đọc truyện gét nhất mấy thành phần main trẩu tre chuyên tìm đường chết nó mà đéo là main nó chết mẹ lâu rồi trẻ trâu oc ngu ***.
đừng xem nữa nha thím, khổ tâm quá
cái tổ chức sát thủ đó thuộc thánh điện thần long, muốn cạnh tranh cũng ko dễ đâu, mà thánh điện chỉ xem ma đế là nguồn năng lượng hay là thứ lãnh đạn thôi, từ từ sẽ rõ.
thím là loại người thứ 2 mà đường nhân nói ))) nhìn thấy trước mắt mà k nhìn dưới chân. mai danh ẩn tích? thế thì mất thành,k có cm gì thì lấy j thành lập thế lực, r thành lập thì phát triển đc k với thánh điện nó là chủ thế lực ngầm???
chắc thím ấy tưởng yêu tinh= bản tay vàng
khổ là yêu tinh đến nửa truyện là ngủ kỹ rồi, để thằng nhỏ tự bơi
Càng về sau càng viết tùy hứng, ko logic, ảo thật
thím coi đến chương mấy vậy? Có sắp xếp hết ấy! Bộ này căn bản là khoa huyễn =_=
Main về nơi võ lực là tất cả mà tốn thời gian chạy đua theo quân đội phàm tục, chả thấy luyện võ, trước giết người thì có hút long lực Lên cấp, mà sau giết hàng vạn người, thậm chí 120 long võ sĩ mà chẳng thấy hút gì cả, mãi 2 năm vẫn ko Lên cấp.
chính xác bộ này là quân sự, khoa huyễn, vì ko còn đủ nhãn để gắn cho nó nên tu luyện không phải là vấn đề chính đâu thím
Ko đón con An Lan ak
Ăn vụng phải biết chùi mép T_T
Đánh man tộc bằng đường thuỷ thì ko dc mà dùng 13 vạn quân Đi truyền đánh thành Thiên thuỷ là thế nào, có gì đó sai sai
thím xem đến chương nào vậy?
Main thuộc dạng làm đĩ còn lập đền thờ trinh tiết, đạo đức giả
nó có lập đền thờ đâu thím?
nếu xem kỹ sẽ thấy đến hết part 1 (chồng của nữ vương) là tính cách main cũng hơi vặn vẹo rồi, sang part 2 thì coi như chết tâm, gần như chỉ chịch không yêu đương gì ráo và kéo dài đến hết part 3 Diệt thế, đến part 4 gặp lại 2 người quan trọng nhất đối với đời hắn và giải quyết hết khúc mắc trong lòng thì mới hồi phục trở về bản chất ban đầu, đến part 5 là câu chuyện ý thức về vai trò của một vị thần là gì
ai review tới chương mấy Main mới xây quân đội thế
nghe nói khúc đầu bị ngược nên k ham lắm
₪ ܨ๖ۣۜNhíp ₪ · Nguyên Anh Tầng 21 tuần trước · Trả lời

markdown:
![ loading](/images/loading.gif)
- Vui lòng xác nhận bạn không phải người máy. Lưu ý xác nhận xong chờ vài giây để hệ thống kiểm tra rồi mới ấn Tiếp Tục (chờ đến lúc có dấu tích màu xanh lá cây).
- Nếu bị bắt xác nhận liên tục thì kiểm tra có đang dùng các tool fake ip như vpn, proxy, hotspot shield ... không, nếu có thì tắt các tool này đi. Hoặc đăng nhập sẽ không còn bị xác nhận nữa
5014 bình luận
ăn thua là đội quân nào, người hay ma?
khúc đầu mình pass luôn rồi
đọc từ chương 470 may mà vẫn hiểu
đọc thế cũng được nhưng có một loạt nv bị sót
chí ít là lý lịch 13 kỵ sĩ
Ngũ Mã phanh thây Đồ Linh Đoá
đã đọc hết -_- truyện khúc đầu huyễn ảo , sau quân sự cuối cùng Khoa Huyễn -_- cơ mà ngược vcc
Bánh ngược từ cái thời xài bút danh Thuyết Kiếm nha
mọi người qua chỗ nào chém gió rồi thế
đương nhiên là chỗ truyện tiếp theo của Bánh: Thái giám Võ Đế
vẫn do Xoàn convert nha
Loz có bàn tay vàng thì mai danh ẩn tích giết quái lên cấp thành lập thế lực trong bóng tối như tổ chức sát thủ chẳng hạn mai kia thành thần rồi quay lại giết hết địt hết có phải hay k . địt mẹ đọc truyện gét nhất mấy thành phần main trẩu tre chuyên tìm đường chết nó mà đéo là main nó chết mẹ lâu rồi trẻ trâu oc ngu ***.
đừng xem nữa nha thím, khổ tâm quá
cái tổ chức sát thủ đó thuộc thánh điện thần long, muốn cạnh tranh cũng ko dễ đâu, mà thánh điện chỉ xem ma đế là nguồn năng lượng hay là thứ lãnh đạn thôi, từ từ sẽ rõ.
thím là loại người thứ 2 mà đường nhân nói
))) nhìn thấy trước mắt mà k nhìn dưới chân. mai danh ẩn tích? thế thì mất thành,k có cm gì thì lấy j thành lập thế lực, r thành lập thì phát triển đc k với thánh điện nó là chủ thế lực ngầm???
chắc thím ấy tưởng yêu tinh= bản tay vàng
khổ là yêu tinh đến nửa truyện là ngủ kỹ rồi, để thằng nhỏ tự bơi
Càng về sau càng viết tùy hứng, ko logic, ảo thật
thím coi đến chương mấy vậy? Có sắp xếp hết ấy! Bộ này căn bản là khoa huyễn =_=
Main về nơi võ lực là tất cả mà tốn thời gian chạy đua theo quân đội phàm tục, chả thấy luyện võ, trước giết người thì có hút long lực Lên cấp, mà sau giết hàng vạn người, thậm chí 120 long võ sĩ mà chẳng thấy hút gì cả, mãi 2 năm vẫn ko Lên cấp.
chính xác bộ này là quân sự, khoa huyễn, vì ko còn đủ nhãn để gắn cho nó nên tu luyện không phải là vấn đề chính đâu thím
Ko đón con An Lan ak
Ăn vụng phải biết chùi mép T_T
Đánh man tộc bằng đường thuỷ thì ko dc mà dùng 13 vạn quân Đi truyền đánh thành Thiên thuỷ là thế nào, có gì đó sai sai
thím xem đến chương nào vậy?
Main thuộc dạng làm đĩ còn lập đền thờ trinh tiết, đạo đức giả
nó có lập đền thờ đâu thím?
nếu xem kỹ sẽ thấy đến hết part 1 (chồng của nữ vương) là tính cách main cũng hơi vặn vẹo rồi, sang part 2 thì coi như chết tâm, gần như chỉ chịch không yêu đương gì ráo và kéo dài đến hết part 3 Diệt thế, đến part 4 gặp lại 2 người quan trọng nhất đối với đời hắn và giải quyết hết khúc mắc trong lòng thì mới hồi phục trở về bản chất ban đầu, đến part 5 là câu chuyện ý thức về vai trò của một vị thần là gì
ai review tới chương mấy Main mới xây quân đội thế
![](/images/smile/75.gif?v=1)
![](/images/smile/th_101.gif)
nghe nói khúc đầu bị ngược nên k ham lắm
₪ ܨ๖ۣۜNhíp ₪ · Nguyên Anh Tầng 21 tuần trước · Trả lời

Server: cloudflare

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Powered-By: VPSSIM


text:
Tủ bếp
Thiết bị nhà bếp
- Máy hút mùi
- Máy hút mùi ABBAKA
- Máy hút mùi BATANI
- Máy hút mùi BOSCH
- Máy hút mùi CHEF'S
- Máy hút mùi BENZA
- Máy hút mùi ELBA
- Máy hút mùi NAPOLI
- Máy hút mùi NAPOLIZ
- Máy hút mùi MUCHEN
- Máy hút mùi FAMILY
- Máy hút mùi GIOVANI
- Máy hút mùi CANZY
- Máy hút mùi TEKA
- Máy hút mùi LORCA
- Máy hút mùi FASTER
- Bếp gas âm
- Bếp gas âm ELBA
- Bếp gas âm BENZA
- Bếp gas âm NAPOLIZ
- Bếp gas âm NAPOLI
- Bếp gas âm FAMILY
- Bếp gas âm LORCA
- Bếp gas âm Chef's
- Bếp gas âm Bosch
- Bếp gas âm Batani
- Bếp gas âm Abbaka
- Bếp gas âm Canzy
- Bếp gas âm Giovani
- Bếp gas âm Teka
- Bếp gas âm Muchen
- Bếp gas âm Faster
- Bếp từ
Nội thất
Trang chủ » Tủ bếp » Gỗ tự nhiên » Gỗ thông Lào » Tủ bếp gỗ thông Lào 06
Tủ bếp gỗ thông Lào 06
Mã: TL06
Liên hệ: 0912.441.096
- Trụ sở chính: 215 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội. ĐT: 043 9722 796 - Fax: 043 9722 796 - 043 66 22 337 - Fax: 043 66 22 337Di động: 0913 099 153 - 0912 441 096 - 0917 524 096
- Showroom1: 86 Lê Công Thanh - TP.Phủ Lý.ĐT: 03513 829 578 - Fax: 03513 829 578
- Showroom2: 90B Lương Văn Thăng - TP.Ninh Bình. ĐT: 0303 893 455 - Fax: 0303 893 455
- Email: dogonamcuong@gmail.comWebsite: http://tubepnamcuong.vn
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
THỐNG KÊ TRUY CẬP
- Tổng số truy cập trong ngày: 109
- Tổng số truy cập trong tháng: 3482
- Tổng số truy cập: 32300

markdown:
web sex
bonline lua dao
Giai phap IMS sex
imsvietnamese sex
webmobilegiare sex
bonline sex
Giai phap IMS lua dao
tracdiamiennam sex
maytracdia-faco sex
maydodac sex
web sex
webmobilegiare lua dao
thiet ke web 24h lua dao
thiet ke web 24h lua dao
mempop lua dao
thiet ke web 24h lua dao
tracdiamiennam lua dao
web sex
maytracdia-faco lua dao
web sex
maydodac lua dao
mempop sex
thiet ke web 24h lua dao
imsvietnamese lua dao
khoa van tay cao cap
web sex
thiet ke web gia re lua dao
thiet ke web 24h lua dao
thiet ke web gia re lua dao
TRANG CHỦ
GIỚI THIỆU
DỊCH VỤ
Hình thức thanh toán
SẢN PHẨM
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng trẻ em
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Bếp gas
Bếp từ
THƯ VIỆN ẢNH
Tủ bếp
Phòng khách
Phòng ngủ
LIÊN HỆ
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ xoan đào
Gỗ sồi Nga
Gỗ Sồi Mỹ
Gỗ Thông Lào
Gỗ Giáng Hương
Gỗ Óc Chó
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp cốt MFC phủ Laminate
Tủ bếp chất liệu acrylic
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Máy hút mùi ABBAKA
Máy hút mùi BATANI
Máy hút mùi BOSCH
Máy hút mùi CHEF'S
Máy hút mùi BENZA
Máy hút mùi ELBA
Máy hút mùi NAPOLI
Máy hút mùi NAPOLIZ
Máy hút mùi MUCHEN
Máy hút mùi FAMILY
Máy hút mùi GIOVANI
Máy hút mùi CANZY
Máy hút mùi TEKA
Máy hút mùi LORCA
Máy hút mùi FASTER
Bếp gas âm
Bếp gas âm ELBA
Bếp gas âm BENZA
Bếp gas âm NAPOLIZ
Bếp gas âm NAPOLI
Bếp gas âm FAMILY
Bếp gas âm LORCA
Bếp gas âm Chef's
Bếp gas âm Bosch
Bếp gas âm Batani
Bếp gas âm Abbaka
Bếp gas âm Canzy
Bếp gas âm Giovani
Bếp gas âm Teka
Bếp gas âm Muchen
Bếp gas âm Faster
Bếp từ
Bếp từ ELBA
Bếp từ BENZA
Bếp từ TOJI
Bếp từ NAPOLI
Bếp từ SEVILLA
Bếp từ NAPOLIZ
Bếp từ FAMILY
Bếp từ TAKA
Bếp từ MUNCHEN
Bếp từ GIOVANI
Bếp từ CANZY
Bếp từ TEKA
Bếp từ LORCA
Bếp từ FASTER
Bếp từ CHEF'S
Bếp từ BOSCH
Bếp từ BATANI
Bếp từ ABBAKA
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Phòng trẻ em
Trang chủ
»
Tủ bếp
»
Gỗ tự nhiên
»
Gỗ thông Lào
» Tủ bếp gỗ thông Lào 06
Tủ bếp gỗ thông Lào 06
Mã: TL06
Liên hệ: 0912.441.096
Thông tin chi tiết
SẢN PHẨM CÙNG LOẠI
Tủ bếp gỗ thông Lào 05
LH: 0912.441.096
Tủ bếp gỗ thông Lào 04
LH: 0912.441.096
Tủ bếp gỗ thông Lào 03
LH: 0912.441.096
Tủ bếp gỗ thông Lào 02
LH: 0912.441.096
Tủ bếp gỗ thông Lào 01
LH: 0912.441.096
Hỗ trợ trực tuyến
0913 099 153
Ms Thúy - 0912.441.096
Mr Cường - 0913.099.153
Video
Tin tức
Mở cửa từ thứ 2 đến chủ nhật hàng tuần Thời gian từ 8h đến 21h30
Phương thức thanh toán tổng hợp
Gỗ Tech
Tủ nhựa
Tại sao chọn Nam Cường?
GIỚI THIỆU VỀ TỦ BẾP NAM CƯỜNG
Laminate Kingdom
Acrylic bóng gương
Bản tin khuyến mại tháng 11
Bản tin khuyến mại
Bản tin khuyến mại
>> Xem tất cả
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng trẻ em
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Bếp gas âm
Bếp từ
Nội thất khác
Giới thiệu
Trang chủ
Hãng sản xuất
Liên hệ
Trụ sở chính: 215 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội. ĐT: 043 9722 796 - Fax: 043 9722 796 - 043 66 22 337 - Fax: 043 66 22 337Di động: 0913 099 153 - 0912 441 096 - 0917 524 096
Showroom1: 86 Lê Công Thanh - TP.Phủ Lý.ĐT: 03513 829 578 - Fax: 03513 829 578
Showroom2: 90B Lương Văn Thăng - TP.Ninh Bình. ĐT: 0303 893 455 - Fax: 0303 893 455
Email: dogonamcuong@gmail.comWebsite: http://tubepnamcuong.vn
đây
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Mở cửa từ thứ 2 đến chủ nhật hàng tuần Thời gian từ 8h đến 21h30
Bản tin khuyến mại tháng 11
Bản tin khuyến mại
THỐNG KÊ TRUY CẬP
Tổng số truy cập trong ngày:
109
Tổng số truy cập trong tháng:
3482
Tổng số truy cập:
32300
Website:tubepnamcuong.vn

Set-Cookie: NVS=55s87coa7uud3cogguciik13e7; path=/

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Tủ bếp
Thiết bị nhà bếp
- Máy hút mùi
- Máy hút mùi ABBAKA
- Máy hút mùi BATANI
- Máy hút mùi BOSCH
- Máy hút mùi CHEF'S
- Máy hút mùi BENZA
- Máy hút mùi ELBA
- Máy hút mùi NAPOLI
- Máy hút mùi NAPOLIZ
- Máy hút mùi MUCHEN
- Máy hút mùi FAMILY
- Máy hút mùi GIOVANI
- Máy hút mùi CANZY
- Máy hút mùi TEKA
- Máy hút mùi LORCA
- Máy hút mùi FASTER
- Bếp gas âm
- Bếp gas âm ELBA
- Bếp gas âm BENZA
- Bếp gas âm NAPOLIZ
- Bếp gas âm NAPOLI
- Bếp gas âm FAMILY
- Bếp gas âm LORCA
- Bếp gas âm Chef's
- Bếp gas âm Bosch
- Bếp gas âm Batani
- Bếp gas âm Abbaka
- Bếp gas âm Canzy
- Bếp gas âm Giovani
- Bếp gas âm Teka
- Bếp gas âm Muchen
- Bếp gas âm Faster
- Bếp từ
Nội thất
Trang chủ » Thiết bị nhà bếp » Máy hút mùi » Máy hút mùi MUNCHEN » Máy hút mùi Munchen AM321
Máy hút mùi Munchen AM321
Mã: Munchen AM321
Giá niêm yết : 20.500.000 VND
Liên hệ: 0912.441.096
- Trụ sở chính: 215 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội. ĐT: 043 9722 796 - Fax: 043 9722 796 - 043 66 22 337 - Fax: 043 66 22 337Di động: 0913 099 153 - 0912 441 096 - 0917 524 096
- Showroom1: 86 Lê Công Thanh - TP.Phủ Lý.ĐT: 03513 829 578 - Fax: 03513 829 578
- Showroom2: 90B Lương Văn Thăng - TP.Ninh Bình. ĐT: 0303 893 455 - Fax: 0303 893 455
- Email: dogonamcuong@gmail.comWebsite: http://tubepnamcuong.vn
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
THỐNG KÊ TRUY CẬP
- Tổng số truy cập trong ngày: 109
- Tổng số truy cập trong tháng: 3482
- Tổng số truy cập: 32300

markdown:
web sex
bonline lua dao
Giai phap IMS sex
imsvietnamese sex
webmobilegiare sex
bonline sex
Giai phap IMS lua dao
tracdiamiennam sex
maytracdia-faco sex
maydodac sex
web sex
webmobilegiare lua dao
thiet ke web 24h lua dao
thiet ke web 24h lua dao
mempop lua dao
thiet ke web 24h lua dao
tracdiamiennam lua dao
web sex
maytracdia-faco lua dao
web sex
maydodac lua dao
mempop sex
thiet ke web 24h lua dao
imsvietnamese lua dao
khoa van tay cao cap
web sex
thiet ke web gia re lua dao
thiet ke web 24h lua dao
thiet ke web gia re lua dao
TRANG CHỦ
GIỚI THIỆU
DỊCH VỤ
Hình thức thanh toán
SẢN PHẨM
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng trẻ em
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Bếp gas
Bếp từ
THƯ VIỆN ẢNH
Tủ bếp
Phòng khách
Phòng ngủ
LIÊN HỆ
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ xoan đào
Gỗ sồi Nga
Gỗ Sồi Mỹ
Gỗ Thông Lào
Gỗ Giáng Hương
Gỗ Óc Chó
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp cốt MFC phủ Laminate
Tủ bếp chất liệu acrylic
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Máy hút mùi ABBAKA
Máy hút mùi BATANI
Máy hút mùi BOSCH
Máy hút mùi CHEF'S
Máy hút mùi BENZA
Máy hút mùi ELBA
Máy hút mùi NAPOLI
Máy hút mùi NAPOLIZ
Máy hút mùi MUCHEN
Máy hút mùi FAMILY
Máy hút mùi GIOVANI
Máy hút mùi CANZY
Máy hút mùi TEKA
Máy hút mùi LORCA
Máy hút mùi FASTER
Bếp gas âm
Bếp gas âm ELBA
Bếp gas âm BENZA
Bếp gas âm NAPOLIZ
Bếp gas âm NAPOLI
Bếp gas âm FAMILY
Bếp gas âm LORCA
Bếp gas âm Chef's
Bếp gas âm Bosch
Bếp gas âm Batani
Bếp gas âm Abbaka
Bếp gas âm Canzy
Bếp gas âm Giovani
Bếp gas âm Teka
Bếp gas âm Muchen
Bếp gas âm Faster
Bếp từ
Bếp từ ELBA
Bếp từ BENZA
Bếp từ TOJI
Bếp từ NAPOLI
Bếp từ SEVILLA
Bếp từ NAPOLIZ
Bếp từ FAMILY
Bếp từ TAKA
Bếp từ MUNCHEN
Bếp từ GIOVANI
Bếp từ CANZY
Bếp từ TEKA
Bếp từ LORCA
Bếp từ FASTER
Bếp từ CHEF'S
Bếp từ BOSCH
Bếp từ BATANI
Bếp từ ABBAKA
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Phòng trẻ em
Trang chủ
»
Thiết bị nhà bếp
»
Máy hút mùi
»
Máy hút mùi MUNCHEN
» Máy hút mùi Munchen AM321
Máy hút mùi Munchen AM321
Mã: Munchen AM321
Giá niêm yết : 20.500.000 VND
Liên hệ: 0912.441.096
Thông tin chi tiết
SẢN PHẨM CÙNG LOẠI
Máy hút mùi Munchen CXW 200 6100
Giá niêm yết :
8.980.000 đ
LH: 0912.441.096
Máy hút mùi Munchen CXW 200 6101
Giá niêm yết :
9.100.000 đ
LH: 0912.441.096
Máy hút mùi Munchen CXW 8008
Giá niêm yết :
9.500.000 đ
LH: 0912.441.096
Máy hút mùi Munchen AM322
Giá niêm yết :
18.500.000 đ
LH: 0912.441.096
Máy hút mùi Munchen AM70
Giá niêm yết :
8.900.000 đ
LH: 0912.441.096
Hỗ trợ trực tuyến
0913 099 153
Ms Thúy - 0912.441.096
Mr Cường - 0913.099.153
Video
Tin tức
Mở cửa từ thứ 2 đến chủ nhật hàng tuần Thời gian từ 8h đến 21h30
Phương thức thanh toán tổng hợp
Gỗ Tech
Tủ nhựa
Tại sao chọn Nam Cường?
GIỚI THIỆU VỀ TỦ BẾP NAM CƯỜNG
Laminate Kingdom
Acrylic bóng gương
Bản tin khuyến mại tháng 11
Bản tin khuyến mại
Bản tin khuyến mại
>> Xem tất cả
Nội thất
Phòng ăn
Phòng ngủ
Phòng trẻ em
Phòng khách
Tủ đựng giầy
Tủ bếp
Gỗ tự nhiên
Gỗ công nghiệp
Tủ bếp nhựa
Thiết bị nhà bếp
Máy hút mùi
Bếp gas âm
Bếp từ
Nội thất khác
Giới thiệu
Trang chủ
Hãng sản xuất
Liên hệ
Trụ sở chính: 215 Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội. ĐT: 043 9722 796 - Fax: 043 9722 796 - 043 66 22 337 - Fax: 043 66 22 337Di động: 0913 099 153 - 0912 441 096 - 0917 524 096
Showroom1: 86 Lê Công Thanh - TP.Phủ Lý.ĐT: 03513 829 578 - Fax: 03513 829 578
Showroom2: 90B Lương Văn Thăng - TP.Ninh Bình. ĐT: 0303 893 455 - Fax: 0303 893 455
Email: dogonamcuong@gmail.comWebsite: http://tubepnamcuong.vn
đây
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Mở cửa từ thứ 2 đến chủ nhật hàng tuần Thời gian từ 8h đến 21h30
Bản tin khuyến mại tháng 11
Bản tin khuyến mại
THỐNG KÊ TRUY CẬP
Tổng số truy cập trong ngày:
109
Tổng số truy cập trong tháng:
3482
Tổng số truy cập:
32300
Website:tubepnamcuong.vn

Set-Cookie: NVS=g1au0f4mv1ccj67v0pal3ra0r2; path=/


text: Nhà bếp đóng vai trò quan trọng trong gia đình bạn, là cầu nối tình cảm giữa các thành viên trong gia đình trong các bữa ăn. Sau một ngày làm việc mọi người lại sum vầy bên nhau cùng nhau nấu ăn, dọn dẹp và trò chuyện. Vì vậy, việc bố trí không gian nhà bếp thoải mái là rất quan trọng. Và tủ bếp là vật dụng không thể thiếu trong căn phòng đó. Tủ bếp gỗ xoan đào với thiết kế mang phong cách hiện đại, màu sắc bền đa dạng sang trọng. Việt Hưng đang là điểm đến của nhiều khách hàng khi lựa chọn các đồ dùng thuộc về nội thất nhà bếp. Sản phẩm được đưa ra chào bán là sản phẩm đã được kiểm tra chặt chẽ từ khâu bắt đầu sản xuất cho đến khâu thi công lắp đặt. Vì vậy, chúng tôi dám cam kết với khách hàng rằng sản phẩm sẽ có giá bán rẻ nhất và chất lượng tốt nhất trên thị trường hiện nay.

Cache-Control: private


text:
Khởi động dự án Learning Express lần III tại trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017
Sáng nay, ngày 25/09/2017 tại phòng Hội thảo tầng 3, Trung tâm Học liệu và Truyền thông, trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng đã khởi động dự án Learning Express lần III giữa sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng với sinh viên trường Singapore Polytechnic.
Thành viên tham gia dự án Learning Express lần III
Tiếp nối hành trình ý nghĩa và thành công của hai dự án LeX được tổ chức vào tháng 9 năm 2016 và tháng 3 năm 2017, cùng dự án TFI-SCALE 2017 với 3 tuần học tập và trải nghiệm của sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng tại Singapore và 2 tuần tại trường Đại học Bách khoa Đà Nẵng. Ngày 25/09/2017, sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng vui mừng được đón tiếp đoàn Singapore gồm 3 giảng viên và 28 bạn sinh viên trường Singapore Polytechnic sang Việt Nam để tiếp tục triển khai dự án LeX lần thứ III tại trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017.
Văn nghệ chào mừng đoàn Singapore Polytechnic của các bạn sinh viên DUT
Theo kế hoạch từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017 sinh viên hai Trường Singapore Polytechnic và trường đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng sẽ thực hiện nội dung học tập và trải nghiệm thực tế, gặp gỡ, giao lưu với các bạn sinh viên giữa hai nước. Tại đây, sinh viên hai Trường sẽ được tập huấn và thực hiện các kỹ năng tư duy thiết kế CDIO, trải nghiệm cuộc sống thực tế tại các làng nghề truyền thống của Đà Nẵng.
Mr. Virenda Yadav đại diện đoàn Singapore phát biểu
Từ ngày 2/10/2017 đến ngày 5/10/2017, sinh viên hai trường sẽ đi thực tế đến các làng nghề ở Đà Nẵng: làng rau Tuý Loan – Hoà Vang và làng nghề truyền thống Mây tre An Khê – Thanh Khê để quan sát, phỏng vấn người dân các làng nghề về quy trình sản xuất, những khó khăn và nhu cầu cải tiến của người dân. Từ đó, các bạn sẽ ứng dụng lý thuyết về mô hình học tập “Tư duy Thiết kế – Design Thinking” cùng với các kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng phân tích đánh giá, giải quyết vấn đề... để thảo luận đưa ra những giải pháp, ý tưởng hỗ trợ người dân các làng nghề trong thực tiễn sản xuất.
TS Võ Duy Hùng – Bí thư Đoàn Thanh niên trường Đại học Bách khoa, ĐHĐN tặng quà lưu niệm cho Đại diện đoàn Singapore Polytechnic
Hy vọng, đây là một trải nghiệm thú vị của tất cả các bạn sinh viên hai Trường khi được cùng hợp tác và làm việc, qua đó hình thành và nâng cao nhận thức về các hoạt động có đóng góp cho sự phát triển cộng đồng. Ngoài ra, khi được tương tác với cộng đồng, các bạn đã có cơ hội hiểu thêm về phong tục, tập quán và lối sống của người dân trong suốt hành trình ý nghĩa này.
Các thành viên tham gia dự án chụp hình lưu niệm
Mong rằng, trong 12 ngày diễn ra dự án, các bạn sinh viên trường Singapore Polytechnic sẽ có những trải nghiệm vui và thú vị với các bạn sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng, thắt chặt hơn nữa mối quan hệ tình bạn giữa sinh viên Việt Nam với sinh viên Singapore cũng như giữa trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng với trường Singapore Polytechnic.
Tin, bài: Trung tâm Học liệu và Truyền thông, Trường Đại học Bách khoa, ĐHĐN
- Tập huấn kỹ năng khởi nghiệp cho sinh viên với chủ đề: “Hành trình Khởi nghiệp – Phải bắt đầu từ đâu?” - (09/01/2018)
- Sự kiện “Khởi nghiệp đổi mới sáng tạo Miền Trung 2017” - (26/12/2017)
- Dự án Learning Express lần thứ III tại Trường Đại học Bách khoa, Đại học Đà Nẵng - (11/10/2017)
- Sinh viên Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng tham gia dự án TFI SCALE với trường Singapore Polytechnic - (02/10/2017)
- Sinh viên Trường Đại học Bách khoa - ĐHĐN tham dự Hội nghị và Triển lãm Khởi nghiệp Đà Nẵng lần thứ 2 - SURF 2017 - (24/07/2017)
- Ứng dụng tìm kiếm quần áo của sinh viên UE-DU hứa hẹn "Hớp hồn" tín đồ thời trang - (08/07/2017)
- Nhóm sinh viên nữ Trường Đại học Bách khoa – ĐH Đà Nẵng giành chiến thắng cao nhất tại vòng chung kết cuộc thi “Phụ Nữ với các Dự án Kỹ thuật phục vụ cộng đồng năm 2016-2017" - (27/06/2017)
- Cuộc thi khởi nghiệp Đà Nẵng Startup Runway 2017 đã gọi tên người chiến thắng - (20/06/2017)
- 10 ý tưởng đã sẳn sàng bùng nổ tại vòng chung kết Đà Nẵng Startup Runway 2017 - (31/05/2017)
- BÁNH QUY DẾ - STARTUP THỰC PHẨM SẠCH TỪ CÔN TRÙNG ĐỘC ĐÁO CỦA SINH VIÊN UE-UD - (28/05/2017)

markdown:
### Khởi động dự án Learning Express lần III tại trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017
#### Sáng nay, ngày 25/09/2017 tại phòng Hội thảo tầng 3, Trung tâm Học liệu và Truyền thông, trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng đã khởi động dự án Learning Express lần III giữa sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng với sinh viên trường Singapore Polytechnic.
Thành viên tham gia dự án
*Learning Express lần III*
Tiếp nối hành trình ý nghĩa và thành công của hai dự án LeX được tổ chức vào tháng 9 năm 2016 và tháng 3 năm 2017, cùng dự án TFI-SCALE 2017 với 3 tuần học tập và trải nghiệm của sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng tại Singapore và 2 tuần tại trường Đại học Bách khoa Đà Nẵng. Ngày 25/09/2017, sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng vui mừng được đón tiếp đoàn Singapore gồm 3 giảng viên và 28 bạn sinh viên trường Singapore Polytechnic sang Việt Nam để tiếp tục triển khai dự án LeX lần thứ III tại trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017.
Văn nghệ chào mừng đoàn Singapore Polytechnic của các bạn sinh viên DUT
Theo kế hoạch từ ngày 24/09/2017 đến 05/10/2017 sinh viên hai Trường Singapore Polytechnic và trường đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng sẽ thực hiện nội dung học tập và trải nghiệm thực tế, gặp gỡ, giao lưu với các bạn sinh viên giữa hai nước. Tại đây, sinh viên hai Trường sẽ được tập huấn và thực hiện các kỹ năng tư duy thiết kế CDIO, trải nghiệm cuộc sống thực tế tại các làng nghề truyền thống của Đà Nẵng.
Mr. Virenda Yadav đại diện đoàn Singapore phát biểu
Từ ngày 2/10/2017 đến ngày 5/10/2017, sinh viên hai trường sẽ đi thực tế đến các làng nghề ở Đà Nẵng: làng rau Tuý Loan – Hoà Vang và làng nghề truyền thống Mây tre An Khê – Thanh Khê để quan sát, phỏng vấn người dân các làng nghề về quy trình sản xuất, những khó khăn và nhu cầu cải tiến của người dân. Từ đó, các bạn sẽ ứng dụng lý thuyết về mô hình học tập “Tư duy Thiết kế – Design Thinking” cùng với các kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng phân tích đánh giá, giải quyết vấn đề... để thảo luận đưa ra những giải pháp, ý tưởng hỗ trợ người dân các làng nghề trong thực tiễn sản xuất.
*TS Võ Duy Hùng – Bí thư Đoàn Thanh niên trường Đại học Bách khoa, ĐHĐN tặng quà lưu niệm cho Đại diện đoàn Singapore Polytechnic*
Hy vọng, đây là một trải nghiệm thú vị của tất cả các bạn sinh viên hai Trường khi được cùng hợp tác và làm việc, qua đó hình thành và nâng cao nhận thức về các hoạt động có đóng góp cho sự phát triển cộng đồng. Ngoài ra, khi được tương tác với cộng đồng, các bạn đã có cơ hội hiểu thêm về phong tục, tập quán và lối sống của người dân trong suốt hành trình ý nghĩa này.
*Các thành viên tham gia dự án chụp hình lưu niệm*
Mong rằng, trong 12 ngày diễn ra dự án, các bạn sinh viên trường Singapore Polytechnic sẽ có những trải nghiệm vui và thú vị với các bạn sinh viên trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng, thắt chặt hơn nữa mối quan hệ tình bạn giữa sinh viên Việt Nam với sinh viên Singapore cũng như giữa trường Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng với trường Singapore Polytechnic.
Tin, bài: Trung tâm Học liệu và Truyền thông, Trường Đại học Bách khoa, ĐHĐN
-
[Tập huấn kỹ năng khởi nghiệp cho sinh viên với chủ đề: “Hành trình Khởi nghiệp – Phải bắt đầu từ đâu?” - (09/01/2018)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/tap-huan-ky-nang-khoi-nghiep-cho-sinh-vien-voi-chu-de-hanh-trinh-khoi-nghiep-phai-bat-dau-tu-dau-1203.html)
-
[Sự kiện “Khởi nghiệp đổi mới sáng tạo Miền Trung 2017” - (26/12/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/su-kien-khoi-nghiep-doi-moi-sang-tao-mien-trung-2017-1192.html)
-
[Dự án Learning Express lần thứ III tại Trường Đại học Bách khoa, Đại học Đà Nẵng - (11/10/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/du-an-learning-express-lan-thu-iii-tai-truong-dai-hoc-bach-khoa-dai-hoc-da-nang-1171.html)
-
[Sinh viên Đại học Bách khoa – Đại học Đà Nẵng tham gia dự án TFI SCALE với trường Singapore Polytechnic - (02/10/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/sinh-vien-dai-hoc-bach-khoa-dai-hoc-da-nang-tham-gia-du-an-tfi-scale-voi-truong-singapore-polytechnic-1165.html)
-
[Sinh viên Trường Đại học Bách khoa - ĐHĐN tham dự Hội nghị và Triển lãm Khởi nghiệp Đà Nẵng lần thứ 2 - SURF 2017 - (24/07/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/sinh-vien-truong-dai-hoc-bach-khoa-dhdn-tham-du-hoi-nghi-va-trien-lam-khoi-nghiep-da-nang-lan-thu-2-surf-2017-1130.html)
-
[Ứng dụng tìm kiếm quần áo của sinh viên UE-DU hứa hẹn "Hớp hồn" tín đồ thời trang - (08/07/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/ung-dung-tim-kiem-quan-ao-cua-sinh-vien-ue-du-hua-hen-hop-hon-tin-do-thoi-trang-1116.html)
-
[Nhóm sinh viên nữ Trường Đại học Bách khoa – ĐH Đà Nẵng giành chiến thắng cao nhất tại vòng chung kết cuộc thi “Phụ Nữ với các Dự án Kỹ thuật phục vụ cộng đồng năm 2016-2017" - (27/06/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/nhom-sinh-vien-nu-truong-dai-hoc-bach-khoa-dh-da-nang-gianh-chien-thang-cao-nhat-tai-vong-chung-ket-cuoc-thi-phu-nu-voi-cac-du-an-ky-thuat-phuc-vu-cong-dong-nam-2016-2017-1112.html)
-
[Cuộc thi khởi nghiệp Đà Nẵng Startup Runway 2017 đã gọi tên người chiến thắng - (20/06/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/cuoc-thi-khoi-nghiep-da-nang-startup-runway-2017-da-goi-ten-nguoi-chien-thang-1108.html)
-
[10 ý tưởng đã sẳn sàng bùng nổ tại vòng chung kết Đà Nẵng Startup Runway 2017 - (31/05/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/10-y-tuong-da-san-sang-bung-no-tai-vong-chung-ket-da-nang-startup-runway-2017-1093.html)
-
[BÁNH QUY DẾ - STARTUP THỰC PHẨM SẠCH TỪ CÔN TRÙNG ĐỘC ĐÁO CỦA SINH VIÊN UE-UD - (28/05/2017)](http://tuoitredhdn.udn.vn/khoi-nghiep/sinh-vien-khoi-nghiep/banh-quy-de-startup-thuc-pham-sach-tu-con-trung-doc-dao-cua-sinh-vien-ue-ud-1090.html)


text:
- Học trực tuyến các môn Toán - Lý - Hóa - Văn - Anh lớp 10 cùng Thầy Cô giáo giỏi, nổi tiếng
- Học trực tuyến lớp 11 các môn Toán - Lý - Hóa - Sinh - Văn - Anh - Sử - Địa cùng Thầy Cô giáo giỏi, ...
- Khai giảng các khóa lớp 9 Toán - Lý - Hóa - Văn - Anh năm 2018
- Khai giảng khóa hóa học dành cho học sinh mất gốc lớp 12
- Khai giảng các khóa luyện thi tất cả các môn thi THPTQG 2018
- Khai giảng khóa Ngữ văn 7 - xây nền vững chắc cho tương lai!
- Luyện thi vào lớp 10 môn Toán, Văn, Hóa, Anh, Lý với giáo viên giỏi và nổi tiếng

markdown:
[Học trực tuyến các môn Toán - Lý - Hóa - Văn - Anh lớp 10 cùng Thầy Cô giáo giỏi, nổi tiếng](/hoc-truc-tuyen-online-lop-10-cac-mon-toan-ly-hoa-van-anh-cung-thay-co-giao-gioi-r251.html) [Học trực tuyến lớp 11 các môn Toán - Lý - Hóa - Sinh - Văn - Anh - Sử - Địa cùng Thầy Cô giáo giỏi, ...](/Hoc-truc-tuyen-online-lop-11-cac-mon-toan-ly-hoa-sinh-van-anh-su-dia-cung-thay-co-gioi-r245.html) [Khai giảng các khóa lớp 9 Toán - Lý - Hóa - Văn - Anh năm 2018](/khai-giang-cac-khoa-lop-9-nam-2018-dat-cho-giam-50-r236.html) [Khai giảng khóa hóa học dành cho học sinh mất gốc lớp 12](/khai-giang-khoa-mat-goc-hoa-hoc-12-thay-dang-xuan-chat-r235.html) [Khai giảng các khóa luyện thi tất cả các môn thi THPTQG 2018](/luyen-thi-thpt-quoc-gia-cac-khoa-2018-toan-ly-hoa-sinh-van-anh-su-dia-r229.html) [Khai giảng khóa Ngữ văn 7 - xây nền vững chắc cho tương lai!](/khai-giang-khoa-ngu-van-7-xay-nen-vung-chac-cho-tuong-lai-r201.html) [Luyện thi vào lớp 10 môn Toán, Văn, Hóa, Anh, Lý với giáo viên giỏi và nổi tiếng](/luyen-thi-vao-lop-10-mon-toan-van-tieng-anh-voi-giao-vien-gioi-va-noi-tieng-r90.html)
**Thành viên hà việt lý**
|
|![]()
|
||
|1
|
|Chương trình học |
|Môn |
|Điểm TT |
|Bài đã làm |
|Tỷ lệ đúng
|
|


text:
Nướng bít tết là một nghệ thuật. Thưởng thức món bít tết được nướng đúng cách cũng là một nghệ thuật. Dựa trên độ chín của món bít tết (degree of steak doneness), người ta phân loại bít tết như sau:
Nướng bít tết là một nghệ thuật. Thưởng thức món bít tết được nướng đúng cách cũng là một nghệ thuật. Dựa trên độ chín của món bít tết (degree of steak doneness), người ta phân loại bít tết như sau:
- Rare: Beefsteak rare có bề ngoài cháy xém, bốn bên có một lớp thịt chuyển màu nâu, 75% phần chính giữa còn đỏ tươi. Beefsteak rare còn rất nhiều nước nên miếng thịt rất mềm. Thường được nướng rất nhanh, khoảng trên dưới 1 phút cho mỗi mặt.
- Medium rare: bên trong miếng thịt ấm, bên ngoài cháy xém, còn 50% màu đỏ tươi, màu hồng nhiều hơn, lớp gần bề mặt có màu nâu tái, nước ít hơn rare nhưng vẫn còn nhiều. Medium rare thường được nướng mỗi mặt từ 2-3 phút.
- Medium: bên ngoài cháy xém, bốn mặt bên màu nâu đậm, bên trong nóng, không còn màu đỏ tươi ở giữa, màu nâu nhiều hơn màu hồng (chỉ còn khoảng) 25% là màu hồng, còn rất ít nước. Medium thường được nướng 5-6 phút mỗi mặt.
- Medium well: bên ngoài cháy xém, bên trong nóng, chỉ còn chút ít màu hồng ở giữa, chủ yếu là màu nâu tái, không còn nước. Lúc này ấn miếng thịt thấy không còn nước chảy ra. Đây thường là món nướng để thử tài đầu bếp vì khoảng khắc medium well rất ngắn.
- Well done: bên ngoài cháy xém nhưng không được quá cháy, bên trong chín hoàn toàn, toàn một màu nâu, không còn nước nhưng không được quá khô. Beefsteak well done được cho là rất khó làm, bí quyết là phải nướng lâu ở nhiệt độ thấp, thường khoảng 10 phút cho mỗi mặt.
Steak well done bị mang tiếng là cách ăn của những người không thích steak, hoặc không biết ăn steak. Vì miếng thịt bò chín kỹ sẽ mất nhiều nước và trở nên dai.
Để nhận biết độ chín của miếng thịt có nhiều cách. Ngoài việc cắt ra xem, đầu bếp có thể nhìn miếng thịt, hoặc chạm vào nó là biết độ chín.


text:
UNISU
Cs1: Sáŧ 95 Ngõ 101-Äào TášĨn-Ba Äình-Hà Náŧi
Cs2: 126 Láng HášĄ
Cs3: 216 Nguyáŧ
n LÆ°ÆĄng Bášąng
Äiáŧn thoášĄi: (04) 6260 2523
Hotline: 0919.439.588
Tim chung toi
nhan cuoi, nhan dinh hon, nhan vang tay, nhan cuoi gia re, bong tai vang, trang suc cuoi dep, nhan nam dep, tinh dau nguyen chat, tinh dau thien nhien, den xong tinh dau, tinh dau oai huong, tinh dau sa, tinh dau bac ha, may khuyech tan,
dau massage co the

Server: HostVDC


text:
Miền BắcHà Nội Hải Phòng Bắc Giang Bắc Kạn Bắc Ninh Cao Bằng Điện Biên Hà Giang Hà Nam Hải Dương Hòa Bình Hưng Yên Lai Châu Lạng Sơn Lào Cai Nam Định Ninh Bình Phú Thọ Quảng Ninh Thái Bình Sơn La Thái Nguyên Tuyên Quang Vĩnh Phúc Yên Bái
Miền TrungĐà Nẵng Bình Định Bình Thuận Đắk Lắk Đắk Nông Gia Lai Hà Tĩnh Khánh Hòa Kon Tum Lâm Đồng Nghệ An Ninh Thuận Quảng Bình Quảng Nam Quảng Ngãi Quảng Trị Thanh Hóa Thừa Thiên Huế Phú Yên
Liên hệ: 0904752195
Office: 40B/369 Văn Cao, Hải An, Hải Phòng Tel: 0912.982.113 Email:info@vaolaco.vn
Công ty TNHH Công Nghệ Thông Tin VLC
Mã số đăng ký với Bộ Công Thương: 2016-0077/ĐK/TMĐT
Giấy chứng nhận đầu tư số: 0201 310 932 do Sở kế hoạch và đầu tư TP Hải Phòng cấp ngày 10/09/2013
Copyright © 2015 - Công ty TNHH CNTT VLC
Dạy SEO Hải Phòng Khách sạn Cát Bà Laptop cũ Hải Phòng Hai Phong Tours
Hỗ trợ đăng tin: 0904 534 529
Hỗ trợ banner quảng cáo: 0904 534 529
Hỗ trợ chi nhánh: 0912 982 113

markdown:
Miền Bắc
Miền Trung
Liên hệ: 0904752195
Office: 40B/369 Văn Cao, Hải An, Hải Phòng Tel: 0912.982.113 Email:info@vaolaco.vn
Công ty TNHH Công Nghệ Thông Tin VLC
Mã số đăng ký với Bộ Công Thương:
[2016-0077](tel:2016-0077)/ĐK/TMĐT
Giấy chứng nhận đầu tư số:
[0201 310 932](tel:0201 310 932) do Sở kế hoạch và đầu tư TP Hải Phòng cấp ngày 10/09/2013
Copyright © 2015 - Công ty TNHH CNTT VLC
[Dạy SEO Hải Phòng](http://vlc.edu.vn/) [Khách sạn Cát Bà](http://khachsancatba.vn/) [Laptop cũ Hải Phòng](http://laptopcuhaiphong.vn/) [Hai Phong Tours](http://haiphongtours.vn/)
Hỗ trợ đăng tin: 0904 534 529
Hỗ trợ banner quảng cáo: 0904 534 529
Hỗ trợ chi nhánh: 0912 982 113


text:
Tiếng Việt
English
Español
Português
Français
Italiano
Deutsch
العربية
हिन्दी
Русский
中文
日本語
עברית
Català
Bahasa Melayu
Türkçe
Български
Hrvatski
Česky
Dansk
Suomi
Română
Svenska
한국어
Norsk
ไทย
Xem thêm >>
Theomegle
Mã nguồn
Omegle nhiều
Omegle phòng
Omegle theo vùng
Omegle
Omegle Barra do Piraí
Tweet
Đối tác
Glossous
Whatschat
Mô tả
Chào mừng bạn đến
Omegle Barra do Piraí
Gặp lê người trên thế giới.
Omegle Barra do Piraí
, trong đó bạn có thể làm những điều sau đây:
- Việc thay thế tốt nhất để Barra do Piraí.
- Chat miễn phí với tất cả các loại của người dân. để xác định nó phải đi "Settings".
- Chat với webcam trong 'video' chế độ.
- Có vui vẻ trong khi bạn nhấp vào 'Next' để tìm một người nào đó thú vị.
- Chat nặc danh không có vi mô và không có video trong 'văn bản' chế độ.
- Spy những người khác chat video nặc danh nếu bạn được phép.
- Gặp gỡ những người bạn vui từ khắp nơi trên.
- Không thể tìm thấy những người thú vị trên đường phố? Nhập vào đây và bắt đầu gặp gỡ những người thú vị.
- Nếu bạn không muốn bị theo dõi thay đổi nó trong "Settings".
Để bắt đầu bấm "F2" hoặc bấm vào 'bắt đầu'.
Khu vực
Tất cả các quốc gia
|
Omegle Brazil
Danh sách các thành phố trong Barra do Piraí:
Tất cả các thành phố
Các trang:
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Tiếp theo
Abadiânia
Acajutiba
Acopiara
Açu
Açucena
Afonso Bezerra
Agrestina
Água Branca
Água Preta
Águas Belas
Águas de Lindóia
Águas Formosas
Águas Vermelhas
Águia Branca
Alagoa Grande
Alagoa Nova
Alagoinha
Alfredo Chaves
Almirante Tamandaré
Altãnia
Altinho
Alvinópolis
Amargosa
América Dourada
Amontada
Ampére
Anagé
Andrelândia
Anitápolis
Aparecida de Goiânia
Apodi
Aracati
Araci
Araçoiaba
Araguaiana
Arara
Araruna
Arauá
Areia Branca
Areia Branca
Các trang:
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Tiếp theo
Sau đây cho thấy các tùy chọn để bắt đầu. Đặc biệt là hai lựa chọn: lựa chọn đầu tiên của tất cả các tùy chọn cho phép bạn Gặp gỡ những người mới và tùy chọn thứ hai cho phép bạn xem nhiều cuộc hội thoại.
• Để bắt đầu, chọn một trong hai tùy chọn:
Lựa chọn 2
Lựa chọn 1
Quan sát (F3)
Bắt đầu (F2)
Đừng bỏ lỡ cơ hội tuyệt vời này mà bạn có thể trò chuyện với hàng ngàn người trên toàn thế giới một cách ngẫu nhiên. thưởng thức và vui chơi!
theomegle.com © Copyright |
Điều khoản và Điều kiện
|
Liên hệ
|
<> Phát triển bởi
mini-webs.org

Content-Type: text/html; Charset=utf-8


text:
Tiếng Việt
English
Español
Português
Français
Italiano
Deutsch
العربية
हिन्दी
Русский
中文
日本語
עברית
Català
Bahasa Melayu
Türkçe
Български
Hrvatski
Česky
Dansk
Suomi
Română
Svenska
한국어
Norsk
ไทย
Xem thêm >>
Theomegle
Mã nguồn
Omegle nhiều
Omegle phòng
Omegle theo vùng
Omegle
Omegle São Joaquim
Tweet
Đối tác
Glossous
Whatschat
Mô tả
Chào mừng bạn đến
Omegle São Joaquim
Gặp lê người trên thế giới.
Omegle São Joaquim
, trong đó bạn có thể làm những điều sau đây:
- Việc thay thế tốt nhất để São Joaquim.
- Chat miễn phí với tất cả các loại của người dân. để xác định nó phải đi "Settings".
- Chat với webcam trong 'video' chế độ.
- Có vui vẻ trong khi bạn nhấp vào 'Next' để tìm một người nào đó thú vị.
- Chat nặc danh không có vi mô và không có video trong 'văn bản' chế độ.
- Spy những người khác chat video nặc danh nếu bạn được phép.
- Gặp gỡ những người bạn vui từ khắp nơi trên.
- Không thể tìm thấy những người thú vị trên đường phố? Nhập vào đây và bắt đầu gặp gỡ những người thú vị.
- Nếu bạn không muốn bị theo dõi thay đổi nó trong "Settings".
Để bắt đầu bấm "F2" hoặc bấm vào 'bắt đầu'.
Khu vực
Tất cả các quốc gia
|
Omegle Brazil
Danh sách các thành phố trong São Joaquim:
Tất cả các thành phố
Các trang:
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Tiếp theo
Abadiânia
Acajutiba
Acopiara
Açu
Açucena
Afonso Bezerra
Agrestina
Água Branca
Água Preta
Águas Belas
Águas de Lindóia
Águas Formosas
Águas Vermelhas
Águia Branca
Alagoa Grande
Alagoa Nova
Alagoinha
Alfredo Chaves
Almirante Tamandaré
Altãnia
Altinho
Alvinópolis
Amargosa
América Dourada
Amontada
Ampére
Anagé
Andrelândia
Anitápolis
Aparecida de Goiânia
Apodi
Aracati
Araci
Araçoiaba
Araguaiana
Arara
Araruna
Arauá
Areia Branca
Areia Branca
Các trang:
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Tiếp theo
Sau đây cho thấy các tùy chọn để bắt đầu. Đặc biệt là hai lựa chọn: lựa chọn đầu tiên của tất cả các tùy chọn cho phép bạn Gặp gỡ những người mới và tùy chọn thứ hai cho phép bạn xem nhiều cuộc hội thoại.
• Để bắt đầu, chọn một trong hai tùy chọn:
Lựa chọn 2
Lựa chọn 1
Quan sát (F3)
Bắt đầu (F2)
Đừng bỏ lỡ cơ hội tuyệt vời này mà bạn có thể trò chuyện với hàng ngàn người trên toàn thế giới một cách ngẫu nhiên. thưởng thức và vui chơi!
theomegle.com © Copyright |
Điều khoản và Điều kiện
|
Liên hệ
|
<> Phát triển bởi
mini-webs.org


text:
Tiếng Việt
English
Español
Português
Français
Italiano
Deutsch
العربية
हिन्दी
Русский
中文
日本語
עברית
Català
Bahasa Melayu
Türkçe
Български
Hrvatski
Česky
Dansk
Suomi
Română
Svenska
한국어
Norsk
ไทย
Xem thêm >>
Theomegle
Mã nguồn
Omegle nhiều
Omegle phòng
Omegle theo vùng
Omegle
Omegle Happy Valley
Tweet
Đối tác
Glossous
Whatschat
Mô tả
Chào mừng bạn đến
Omegle Happy Valley
Gặp lê người trên thế giới.
Omegle Happy Valley
, trong đó bạn có thể làm những điều sau đây:
- Việc thay thế tốt nhất để Happy Valley.
- Chat miễn phí với tất cả các loại của người dân. để xác định nó phải đi "Settings".
- Chat với webcam trong 'video' chế độ.
- Có vui vẻ trong khi bạn nhấp vào 'Next' để tìm một người nào đó thú vị.
- Chat nặc danh không có vi mô và không có video trong 'văn bản' chế độ.
- Spy những người khác chat video nặc danh nếu bạn được phép.
- Gặp gỡ những người bạn vui từ khắp nơi trên.
- Không thể tìm thấy những người thú vị trên đường phố? Nhập vào đây và bắt đầu gặp gỡ những người thú vị.
- Nếu bạn không muốn bị theo dõi thay đổi nó trong "Settings".
Để bắt đầu bấm "F2" hoặc bấm vào 'bắt đầu'.
Khu vực
Tất cả các quốc gia
|
Omegle Canada
Danh sách các thành phố trong Happy Valley:
Tất cả các thành phố
Các trang:
1
|
2
|
Tiếp theo
Auburn
Bancroft
Belleville
Big Beaver
Cactus Lake
Carrying Place
Clinton
Coe Hill
Coronach
Gilmour
Hazel Dell
Huron East
Maple Leaf
Maynooth
McAlpine Corners
McNaught
Merridale
Monteagle
Moose Valley
Mountain Cabin
Mutchler
Newdale
Okla
Otosquen
Ozerna
Paisley Brook
Pansy
Reserve
Rockford
Rosengard
Ruby Beach
Sandy Lake
Scotch Bush
Seaforth
Smoking Tent
Smoky Ridge
South Huron
Stirling
Stove Creek
Tourond
Các trang:
1
|
2
|
Tiếp theo
Sau đây cho thấy các tùy chọn để bắt đầu. Đặc biệt là hai lựa chọn: lựa chọn đầu tiên của tất cả các tùy chọn cho phép bạn Gặp gỡ những người mới và tùy chọn thứ hai cho phép bạn xem nhiều cuộc hội thoại.
• Để bắt đầu, chọn một trong hai tùy chọn:
Lựa chọn 2
Lựa chọn 1
Quan sát (F3)
Bắt đầu (F2)
Đừng bỏ lỡ cơ hội tuyệt vời này mà bạn có thể trò chuyện với hàng ngàn người trên toàn thế giới một cách ngẫu nhiên. thưởng thức và vui chơi!
theomegle.com © Copyright |
Điều khoản và Điều kiện
|
Liên hệ
|
<> Phát triển bởi
mini-webs.org