text:
MỤC TIÊU:
1. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Aspergillus phổi: u Aspergillus, bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng, bệnh Aspergillus tấn công.
2. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Candida phổi.
3. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Cryptococcus.
4. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Actinomyces.
NỘI DUNG
Xuất độ về nhiễm nấm trên thế giới được báo cáo gia tăng trong những năm gần đây, có thể do sự tăng cường cảnh giác của thầy thuốc, do việc có những kỹ thuậtï phát hiện tốt hơn, cũng có thể do một số cách điều trị hiện đại, đặc biệt việc dùng rộng rãi các kháng sinh phỗ rộng, corticosteroids, … và do các nguyên nhân khác làm thương tổn hệ miễn dịch của cơ thể, mà đứng hàng đầu là dịch AIDS.
Tại nước ta, vào năm 1911, Legendre đã phân lập được hai trường hợp nấm men Blastomyces gây bệnh tại miền Bắc.
Ở miền Nam, năm 1965, Bulmer, Glenn và Đỗ Thị Nhuận điều tra trên 1362 người ở Sài Gòn, Gia Định, Biên Hòa thấy 5% dương tính với Histoplasmin.
Năm 1977, Viện Vệ sinh dịch tễ phối hợp với phòng vi khuẩn (Viện Chống lao Trung ương) xét nghiệm đàm và mô phổi cho 88 bệnh nhân, phát hiện 12 trường hợp là nấm mốc Aspergillus fumigatus và Aspergillus niger, trong đó có hai bệnh nhân tử vong.
Phan Trinh và cộng sự (1979) qua theo dõi 7360 trường hợp sinh thiết hoặc tử thiết đã phát hiện 552 trường hợp bị bệnh nấm, trong đó có 17 trường hợp bị nấm phổi (12 là nấm Aspergillus và 5 là nấm candida).
I. BỆNH PHỔI DO ASPERGILLUS:
Nấm Aspergillus có gần 700 loài nhưng chỉ có 19 loài có thể gây bệnh cho người. Những loài được phân lập phỗ biến nhất bao gồm: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, và A. terreus. Trong đó, trên 90% trường hợp nhiễm Aspergillus là do A. fumigatus.
Các phổ bệnh Aspergillus phổi
* Trong các phỗ bệnh Aspergillus phổi nêu trên, có ba bệnh lý chủ yếu là:
* u Aspergillus
* bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng
* bệnh Aspergillus tấn công
Các sinh vật này hiếm khi gây bệnh ở người bình thường nhưng có thể trở thành vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân có sẵn bệnh phổi mãn tính.
Các chủng Aspergillus là những nấm lưỡng hình có ở khắp nơi. Chúng thường xuất hiện như một sinh vật gây tạp nhiễm trong phòng thí nghiệm. Nấm tạo ra những bào tử có vách dày chịu được sự khô hạn, xâm nhập vào cơ thể khi được hít vào.
Sự lây truyền từ người này qua người khác chưa được y văn ghi nhận. Việc hít các bào tử này thường gây ra một sự nhiễm trùng hoại sinh thóang qua; tuy vậy ở những người có bệnh phổi sẵn, nấm có thể định cư lâu dài. Ở dạng hoại sinh, các sinh vật này mang một kiểu mẫu phát triển thuọc hệ sợi phức tạp, hình thành những thể sinh sản đặc thù (conidiophores: cuống đính bào tử) chứa những bào tử (conidia) có đường kính 3mm. Khi xâm lấn, những sinh vật này tạo ra những sợi nấm có vách mang nhiều sợi nhỏ có những điểm phân nhánh 45o đặc biệt.
1. U Aspergillus:
Một u Aspergillus (u nấm, “quả cầu nấm”) là một khối gồm những thành phần sợi (nấm), fibrin, chất nhầy, và những mãnh tế bào nằm trong một hang phổi có sẵn hoặc một phế quản bị giãn (ví dụ: thứ phát sau lao, bệnh sarcoidosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, bệnh bụi phổi,…), khối u có thể nằm tự do trong hang hoặc gắn vào thành hang bởi mô hạt, gọi là u Aspergillus thứ phát; u Aspergillus tiên phát thì hiếm gặp hơn.
Nấm hành xử như một thực vật hoại sinh và không tấn công vào vách hang. U Aspergillus cũng không phải hiếm. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên hơn 500 bệnh nhân lao với các hang mở cấy đàm âm tính, thì tỉ lệ mắc vượt hơn 15%.
a. Triệu chứng lâm sàng:
Phần lớn bệnh nhân có u Aspergillus bị ho ra máu hoặc có bất thường trên phim X-quang lồng ngực mà không có triệu chứng gì. Ho ra máu xảy ra trong 45 - 85% trường hợp, thường lượng ít và hay tái phát, và đôi khi có ho ra máu ồ àt, đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Hiếm khi có triệu chứng toàn thân (như sốt, mệt, sụt cân), nếu có thì đây có thể là phản ánh kích thích của cơ chế miễn dịch hoặc nhiễm vi trùng thứ phát. Thăm khám lâm sàng không phát hiện có triệu chứng gì chuyên biệt ngoài bệnh phổi có sẵn.
b. Triệu chứng cận lâm sàng:
Đặc điểm trên hình ảnh X-quang lồng ngực là một hang chứa một khối mờ, tròn (đường kính từ 3 - 5 cm), còn phân cách ở phía trên với thành hang bởi một liềm hơi, thường ở thùy trên (phản ánh mức độ bệnh thường gặp trong những hang lao cũ), cũng thường gặp hình ảnh dày màng phổi. Soi huỳnh quang hoặc chụp X-quang lồng ngực ở những tư thế khác nhau cho thấy sự di chuyển của khối mờ trong hang. Thường gặp đơn đọc một thương tổn, nhưng cũng có khi có nhiều thương tổn và ở hai bên phổi.
Chụp CT. scan giúp xác định u Aspergillus trong những trường hợp khó hoặc do bệnh phổi mãn tính hay viêm phổi khu trú che lấp thương tổn.
Cấy đàm, đa số âm tính do u Aspergillus thường không có sự thông thương với phế quản, và không loại trừ được sự tạp nhiễm. Tuy vậy, có nhiều mẫu đàm dương tính, cũng hướng đến chẩn đoán nhiều hơn. Phản ứng huyết thanh dương tính trong 93 - 100% trường hợp, nhưng sự mẫn cảm da tức thì đối với thử nghiệm da thì ít gặp. Các xét nghiệm chức năng phổi cho thấy bệnh lý có sẵn.
c. Chẩn đoán:
Chẩn đoán thường dựa vào một phim X-quang lồng ngực điển hình, tìm thấy Aspergillus từ đàm hoặc bệnh phẩm mổ, và phản ứng dương tính trong huyết thanh. Thiếu thử nghiệm này thì chẩn đoán u Aspergillus trở nên không chắc chắn.
Chẩn đoán phân biệt: với các u nấm thứ phát khác, các nang sán echinococcus đang phân rã, cục máu trong hang, mô hoại tử trong ung thư biểu mô đang tạo hang, hoặc áp xe phổi.
d. Điều trị:
Còn nhiều tranh cãi trong việc điều trị u Aspergillus.
Khi có kèm ho ra máu tái phát nhiều lần hay đe dọa tính mạng bệnh nhân, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ được đặt ra.
Mặc dầu có những đề nghị phẫu thuật phòng ngừa, nhưng nên tùy từng bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp, bệnh tiến triển lành tính, và vì bệnh phổi có sẵn, ít có chỉ định phẫu thuật. Nói chung, nếu bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ cần theo dõi X-quang lồng ngực định kỳ.
Dùng thuốc kháng nấm toàn thân ít giá trị, do độ xuyên thấu vào hang kém, tuy vậy điều trị này cũng có thể có ích ở bệnh nhân có triệu chứng toàn thân và có bệnh lý xâm lấn xung quanh u Aspergillus.
Nhỏ giọt trực tiếp thuốc kháng nấm (amphotericin B, sodium iodine, natamycin, miconazole, ketoconazole, và 5-FC) vào hang, cho kết quả khả quan trên những bệnh nhân u Aspergillus có triệu chứng.
Trong một nghiên cứu điều trị 15 bệnh nhân bằng glycerin và amphotericin B, người ta nhận thấy thuốc đã làm giảm ho ra máu, đàm. Tuy nhiên, liều và thời gian điều trị tối ưu vẫn chưa xác định được. Biến chứng có thể gặp: ho ra máu nhẹ, mẫn cảm với thuốc kháng nấm, xâm lấn vùng tăng tưới máu gây xuất huyết và u Aspergillus tái phát.
Điều trị kháng nấm đường uống đặc biệt hữu ích cho nhóm bệnh nhân u Aspergillus có thể phẫu thuật. Intraconazole cho hoạt tính kháng nấm A. fumigatus tốt, đọc tính thấp, và độ xuyên thấu mô cao.
Tuy vậy, tỉ lệ đáp ứng với Intraconazole có thay đổi, và điều trị có thể đòi hỏi phải dùng liều cao, hay thời gian kéo dài (chẳng hạn: 200mg/ngày x 1 năm). Mặc khác, điều trị kéo dài cũng cần thiết để phòng tái phát.
Ngoài ra, u Aspergillus có thể tựï biến mất trong 10% trường hợp, thường trùng với một nhiễm vi trùng ở phổi. Đặc điểm này làm việc đánh giá kết quả điều trị trở nên khó khăn.
2. Bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA):
ABPA là một bệnh phổi mẫn cảm với kháng nguyên Aspergillus. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 40 - 50, thường gặp trên những bệnh nhân mắc hen phế quản cơ địa dị ứng từ lâu. Tại Anh Quốc, tỉ lệ mắc ABPA gia tăng trong những tháng mùa đông khi số lượng bào tử Aspergillus trong không khí lên cao nhất.
Đặc điểm trong thay đổi bệnh học của ABPA là sự giãn của các khí đạo trung tâm, thường kèm với nút nhầy. Các khí đạo xa thường không bị ảnh hưởng. Về phương diện mô học, có sự thâm nhiễm vách phế quản bởi những cầu bào và bạch cầu đa nhân ái toan.
Có thể có sự hình thành u hạt. Các mạch máu không bị tổn thương hoặc chỉ bịù ảnh hưởng không quan trọng. Các sợi nấm Aspergillus áp sát nhưng không xâm lấn vào vách phế quản.
a. Triệu chứng lâm sàng:
Về phương diện lâm sàng, ban đầu có một tình trạng co thắt phế quản từng thời kỳ. Sau đó các triệu chứng có khuynh hướng mãn tính hơn. Đặc điểm lâm sàng là ho khạc đàm có nút nhầy, ho ra máu, có những giai đoạn sốt từng cơn, đau ngực và thường có viêm phổi tái phát. Thăm khám lâm sàng phát hiện có khò khè và ran ngáy.
b. Triệu chứng cận lâm sàng:
Chụp phim X-quang phổi hàng loạt có thể thấy thâm nhiễm thóang qua, thường gặp hơn ở những vùng trên của phổi. Cũng thường thấy hình ảnh các nút nhầy là những khối mờ đồng nhất phân nhánh (”ngón găng tay”) điển hình, hình ảnh “đường rail” và hình “nhẫn” là do vách phế quản dày lên. Tiến trình xơ hóa thùy trên hình tổ ong có thể xảy ra trong bệnh lý kéo dài.
Chụp phế quản có cản quang hoặc CT scan thường xác định giãn phế quản trung tâm đặc trưng của bệnh mà sự giãn phế quản này kết thúc một cách đột ngột, để lại các khí đạo ngoại biên vẫn tương đối bình thường.
Cần xét nghiệm cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán ABPA. Thường gặp tăng bạch cầu đa nhân ái toan ngoại biên và trong đàm. Đặc điểm những nút nhầy được khạc ra là có màu nâu nhạt, và khi nhuộm sẽ thấy nhiều bạch cầu đa nhân ái toan và các thành phần sợi nấm.
Cấy đàm có nấm dương tính 60 - 100%. Mức IgE toàn phần thường cao, và kháng thể lắng đọng chuyên biệt dương tính ở 50 - 90% bệnh nhân.
Sự mẫn cảm da tức thì (type I) và trễ (type III) đối với kháng nguyên Aspergillus 87 - 100%. Xét nghiệm chức năng phổi cho thấy có tắc nghẽn khí đạo; hội chứng hạn chế, giảm khả năng khuếch tán CO cũng có thể xuất hiện khi bệnh kéo dài.
c. Chẩn đoán:
Chẩn đoán phân biệt với ABPA bao gồm hen phế quản, hội chứng thâm nhiễm phổi với tăng bạch cầu đa nhân ái toan, bệnh phổi do giun sán, và các loại viêm phổi mẫn cảm khác.
Bốn phát hiện chủ yếu cần thiết để chẩn đoán ABPA là:
* Hình ảnh thâm nhiễm trên phim X-quang lồng ngực tái phát nhiều lần
* Tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu hoặc đàm
* Hen phế quản
* Sự mẫn cảm da tức thì và trễ (6 - 8 giờ) đối với các kháng nguyên aspergillus
Sự hiện diện của các chất lắng đọng trong huyết thanh cho chẩn đoán dương tính. Kích thích phế quản bằng những kháng nguyên đặc hiệu cho kết quả dương tính. Nếu thiếu các tiêu chuẩn trên, việc chẩn đoán ABPA sẽ không chắc chắn.
Ngoài ra, Patterson và cộng sự đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán ABPA, được tóm tắc như sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng
Nguyên phát:
* Co thắt phế quản từng cơn (hen)
* Tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu ngoại biên (>1000/mm3)
* Phản ứng da tức thì đối với kháng nguyên Aspergillus
* Có các kháng thể huyết thanh kết tủa (kết tủa tố) chống lại kháng nguyên Aspergillus
* Nồng độ IgE huyết thanh cao (>1000ng/ml)
* Nồng độ kháng thể huyết thanh IgE và IgG chuyên biệt với A. fumigatus cao
* Bệnh sử có thâm nhiễm phổi (thóang qua hoặc cố định)
* Giãn phế quản trung tâm
Thứ phát:
* Tìm thấy A. fumigatus trong đàm (qua cấy hoặc soi kính hiển vi nhiều lần)
* Bệnh sử có khạc ra những nút hoặc đốm màu nâu
* Phản ứng Arthus (Phản ứng da trễ) với kháng nguyên Aspergillus
d. Điều trị:
Việc điều trị ABPA thường dùng steroids, thuốc giãn phế quản, và cromolyn sodium. Điều trị steroid toàn thân giúp kiểm soát hoàn toàn các biểu hiện lâm sàng. Trong vài ngày đầu liều steroid tương đối cao, các triệu chứng lâm sàng sẽ biến mất và hình ảnh X-quang được cải thiện, IgE huyết thanh giảm xuống. Mức kết tủa tố cũng giảm nhưng trễ hơn.
Người ta chưa xác định được thời gian sử dụng steroid tối ưu, nên dùng cho tới khi hình ảnh thương tổn trên X-quang phổi được xóa sạch. Ở một số bệnh nhân, việc sử dụng các corticosteroids hít với liều cao, cho phép ngưng dùng các steroids uống. Thêm vào đó, giá trị của Itraconazole và Ketoconazole trong điều trị ABPA cũng có những triển vọng tốt đẹp.
Việc kiểm soát tiến trình viêm nhiễm rất quan trọng, một số bằng chứng cho thấy giai đoạn thâm nhiễm phổi kéo dài hoặc lập đi lập lại đưa đến giãn phế quản và xơ phổi. Ở bệnh nhân có co thắt phế quản nhẹ, sự xoá sạch thương tổn X-quang cho phép giảm liều steroid và chuyển sang khống chế triệu chứng co thắt phế quản bằng thuốc giãn phế quản hoặc các steroids hít.
Cần chú ý sự chênh lệch giữa các biểu hiện lâm sàng và những thay đổi trên X-quang (được coi là những thay đổi mô học). Cần chú ý hình ảnh thương tổn trên X-quang báo hiệu cần sử dụng lại steroid toàn thân.
Sự gia tăng mức IgE trong huyết thanh cũng có thể cảnh báo một đợt tiến triển của bệnh đòi hỏi phài sử dụng steroid:
Prednisone ³ 1 mg/kg/ngày để giải quyết hình ảnh X-quang phổi,
sau đó 0,5 mg/kg/ngày x 2 tuần rồi giảm đến liều cách nhật,
duy trì tối thiểu từ 3 - 6 tháng sau đó giảm liều dần nhưng không quá 5 mg/tháng
Kiểm tra mức IgE/huyết thanh mỗi tháng, nếu tăng gấp đôi, cần chụp X-quang lồng ngực để loại cơn ABPA.
Điều trị giải mẫn cảm không có giá trị nên tránh đến những nơi có chất hữu cơ thối rửa, rất phong phú Aspergillus.
Với sự quản lý đúng mức, ABPA có tiên lượng tốt, thường đạt được sự thuyên giảm và ổn định lâu dài.
3. Bệnh Aspergillus tấn công:
Bệnh Aspergillus tấn công hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn dịch. Nó đặc biệt phỗ biến ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có bệnh lý ác tính về huyết học (bệnh bạch cầu cấp và u limphô bào) và ở trẻ em có bệnh u hạt mãn tính.
Điều này cho thấy bạch cầu đa nhân trung tính có một vai trò quan trọng trong sự đề kháng của cơ thể chống lại tác nhân này. Rối loạn chuyển hóa trầm trọng và dùng steroid, kháng sinh, hay đọc tế bào kéo dài cũng có thể là những yếu tố thuận lợi.
Bệnh Aspergillus liên quan đến phổi chiếm hơn 90% trường hợp, thường là một viêm phế quản phổi hoại tử từng mãng, lan tỏa. Những nghiên cứu bệnh học cho thấy sợi nấm đang tấn công làm thay đổi các mạch máu phổi, thường gây ra nhồi máu ở mô phổi và viêm phổi xuất huyết. Sự phát triển rầm rộ là dấu ấn đặc trưng của bệnh này; nếu còn sống được đủ lâu, bệnh nhân có thể mắc viêm nội tâm mạc, là bước lan tỏa nhiễm trùng kế tiếp.
Thương tổn ngoài phổi thường ở các cơ quan có nhiều mạch máu, như thận, gan, lách, hệ thần kinh trung ương, cũng hay gặp ở mủi và các xoang cạnh mủi.
a.Triệu chứng lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng gồm khó thở nhanh, ho khan, đau ngực do màng phổi và sốt, các triệu chứng có thể xảy ra đột ngột hoặc diễn tiến âm ỉ giống như nhiễm vi trùng hoặc siêu vi trùng, hay gặp ở nhóm bệnh nhân nhạy cảm.
Khám lâm sàng lồng ngực không phát hiện được gì đặc biệt và phù hợp với một viêm phổi lan tỏa.
Đau màng phổi và ho ra máu nhẹ gợi ý đến một nhồi máu phổi, bệnh nhân có thể khạc ra mô hoại tử chứa các sợi nấm.
b.Triệu chứng cận lâm sàng:
Phim X-quang lồng ngực cho thấy hình ảnh phế quản phế viêm hoặc tiến triển ở mô kẽ, thường ở những vùng có hang. Có thể thấy một hay nhiều nốt có giới hạn rõ hoặc một đám mờ.
Chụp lấp lánh bằng thông khí và tưới máu có thể gợi ý bệnh lý mạch máu.
CT. scan có thể giúp chẩn đoán sớm những trường hợp thâm nhiễm phổi không chuyên biệt trên những đối tượng có suy giảm miễn dịch, với “dấu hiệu Halo” là một vùng có mật độ yếu, giảm dần, bao quanh một khối mờ hay thâm nhiễm đơn thuần.
Ngoài ra, MRI có thể cho thấy những hình ảnh thương tổn phổi đặc trưng với xuất huyết.
Chẩn đoán sớm nếu tìm thấy các kháng nguyên Aspergillus trong huyết thanh hoặc các dịch cơ thể khác.
Cấy đàm, cấy máu hiếm khi dương tính.
Chẩn đoán xác định đòi hỏi khảo sát kỹ mô phổi hoặc tìm thấy tác nhân gây bệnh trong máu. Sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm hoặc sinh thiết phổi hở được chỉ định khi có chẩn đoán nghi ngờ bệnh Aspergillus tấn công. Nhưng thủ thuật này thường không làm được trên bệnh nhân nặng hoặc cơ địa dễ chảy máu.
Những dữ liệu gần đây về rửa phế quản phế nang ở những ký chủ có tổn thương hệ miễn dịch bị nghi ngờ mắc bệnh Aspergillus phổi tấn công cho thấy việc tìm ra những sợi nấm trong dịch rửa thì chuyên biệt cho bệnh nhưng xét nghiệm này không nhạy. Rửa phế quản phế nang được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh Aspergillus tấn công nhưng không thể chịu được thủ thuật sinh thiết.
c.Chẩn đoán:
Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi do nhiễm trùng trên những ký chủ có tổn thương hệ miễn dịch (ví dụ: do các loại nấm khác, Nocardia, các siêu vi trùng, Pneumocystis, các vi trùng), các vấn đề có liên quan đến phổi như một u tân sinh có sẵn, hoặc một viêm phổi thứ phát do tia xạ hoặc hóa trị. Về mặt lâm sàng, khó phân biệt bệnh Aspergillus tấn công với các tiến trình bệnh khác nếu không có khảo sát mô học hoặc sự khẳng định qua cấy máu.
d.Điều trị:
Tiên lượng của bệnh nhân mắc Aspergillus tấn công phụ thuọc vào độ nặng và hậu quả của bệnh lý có sẵn. Mặc dù, điều trị kháng nấm có thể làm chậm lại diễn tiến của bệnh Aspergillus tấn công, nhưng sự hồi phục của tủy xương ở những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính vẫn rất cần thiết cho điều trị. Và ngay cả khi chức năng miễn dịch được phục hồi, bệnh Aspergillus tiến triển vẫn tiếp tục tác hại và có thể gây tử vong, điều này nhấn mạnh việc cần chẩn đoán và điều trị sớm.
Ở bệnh nhân có sốt kéo dài, thâm nhiễm phổi không giải thích được, và không chịu được các thủ thuật để chẩn đoán, nên tiến hành điều trị thăm dò bằng Amphotericine B, với liều hàng ngày có thể đến 1mg/kg, TM. Những liều khởi đầu cao hơn (đến 1,5mg/kg) cũng thường được dùng.
Sau đóù, giảm xuống còn 0,6 - 0,8mg/kg/ngày, khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện hoặc đã đạt đến liều giới hạn gây đọc tính.
Cần theo dõi các tác dụng phụ của amphotericine B: đọc thận, viêm tĩnh mạch, hạ kali-huyết, hạ magiê-huyết, thiếu máu.
Thời gian điều trị phụ thuọc vào đáp ứng của bệnh nhân, độ nặng của bệnh, và tình trạng miễn dịch.
Liposomal amphotericine B có khả năng thay thế amphotericine B đường tĩnh mạch với ít đọc tính hơn, và có thể dùng ở liều cao hơn (đến 5mg/kg/ngày) tùy thuọc vào công thức. Nó có thể dùng thay thế cho amphotericine B tiêu chuẩn khi đã xuất hiện đọc tính do thuốc gây giới hạn liều dùng.
Việc kết hợp amphotericine B với flucytosine cho thấy có triển vọng trong điều trị, nhưng cần phải nghiên cứu thêm.
Phức hợp amphotericine B lipid đã được chứng minh là thuốc đứng hàng thứ II trong điều trị bệnh Aspergillus.
Itraconazole có triển vọng trong điều trị bệnh Aspergillus tấn công và phòng ngừa bệnh này cho các trường hợp giảm bạch cầu đa nhân trung tính
Một hướng điều trị khác là phẫu thuật đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc kháng nấm cho bệnh nhân có bệnh bạch cầu mắc Aspergillus phổi cần hóa trị tích cực hơn hoặc cần ghép phổi hoặc khi thất bại với điều trị nội khoa đơn thuần
II. BỆNH CANDIDA PHỔI:
Candida albicans là một vi nấm hoại sinh ở da, miệng, và đường tiêu hóa rất phỗ biến. Chúng thường tấn công các ký chủ đã bị suy yếu. Candida glabrata (trước đây là Torulopsis glabrata) là một loại nấm cơ hội có nhiều đặc điểm giống với nhiễm C. albicans ở những ký chủ đã bị suy yếu.
Viêm phổi do C. glabrata thường kèm với nhiễm nấm huyết,làm bệnh lan tràn đến các cơ quan khác và là tác nhân xâm lấn thứ phát đặc biệt phỗ biến. Các dấu hiệu trên phim X-quang không phân biệt được với trường hợp nhiễm C. albicans.
C. tropicalis kèm với nhiễm trùng lan tỏa ở những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính và có thể gây bệnh nhiều hơn các chủng Candida khác; C. parapsilosis ít gây bệnh nhất trong số những loại Candida phỗ biến gây nhiễm nấm huyết. Các yếu tố đọc hại có liên quan đến sinh bệnh học.
Các yếu tố đọc hại liên quan đến bệnh sinh của nhiễm trùng Candida còn chưa rõ ràng.
Nhiễm trùng Candida phổi có thể là biểu hiện của bệnh Candida lan tỏa theo đường máu hoặc như một tiến triển tiên phát ở phế quản hoặc phổi từ khí đạo. Tiến trình tiên phát này thường ít gặp, người ta chưa rõ xuất độ thực sự do chưa có những phương pháp chắc chắn và đáng tin cậy để xác định chẩn đoán. Các khảo sát mô học trên các mẫu sinh thiết hay tử thiết cho chẩn đoán quyết định.
1. Dịch tễ học:
Candida có trong môi trường rất phỗ biến và là vi nấm cộng sinh với con người. Người ta tìm thấy loại nấm này trong đường tiêu hóa, trong đường sinh dục nữ, và trên da. Số lượng khúm nấm tăng lên khi thay đổi nơi phân bố thông thường điều trị kháng sinh hoặc khi sức đề kháng của ký chủ bị thương tổn. Các catheters nội tĩnh mạch và các ống thông bàng quang là những cửa ngõ xâm nhập chính. Các catheters nội tĩnh mạch đặt tại chỗ để nuôi ăn tổng quát ngoài đường tiêu hóa có liên quan đặc biệt với sự lan truyền của Candida theo đường máu.
Khiếm khuyết miễn dịch ở một số trẻ đẻ non và ở những người già cũng có thể dẫn đến sự tấn công của Candida. Hiếm khi ký chủ bình thường bị viêm phổi do Candida, phần lớn là ở những cá nhân có hệ miễn dịch bị thương tổn. Khó xác định xuất độ bệnh Candida phổi tiên phát mắc phải qua đường nội phế quản vì cửa ngõ nhiễm trùng xâm nhập thường không rõ ràng.
2. Bệnh sinh:
Sự đề kháng Candida đòi hỏi một hệ miễn dịch nguyên vẹn, đặc biệt là các bạch cầu đa nhân. Nhiễm Candida phổi xảy ra do giảm bạch cầu trung tính vì hóa trị, bệnh u hạt mãn tính với thiếu hụt men myeloperoxide, điều trị corticosteroids, tiểu đường. Việcï duy trì vi sinh vật thường trú là một thành phần quan trọng trong sự đề kháng, thành phần này dễ bị ảnh hưởng bởi kháng sinh, sự dinh dưỡng và các bệnh toàn thân.
Sự thương tổn hệ miễn dịch có thể làm sụp đổ những hàng rào bảo vệ cơ thể, chẳng hạn như vị trí những vết thương phải giải phẫu, hoặc việc không sử dụng đường dạ dày ruột, … cho phép nấm thâm nhập vào niêm mạc. Những loại thuốc làm giảm miễn dịch dùng trên bệnh nhân được ghép cơ quan hoặc ghép tủy xương, đặc biệt làm giảm chức năng tế bào lymphô và kèm với nhiễm Candida phổi.
Bệnh Candida phổi thực nghiệm trên thỏ cho thấy các bạch cầu đa nhân đóng vai trò ban đầu trong phản ứng của ký chủ, theo sau là các đại thực bào và sự tạo u hạt. Việc có thêm corticosteroids thúc đẩy nấm Candida tạo ra những lượng giả sợi lớn hơn. Trong phổi của thú vật bị nhiễm trùng có dùng corticosteroids người ta ghi nhận có đáp ứng tế bào yếu hơn và phản ứng hoại tử nặng hơn.
Những yếu tố đưa đến viêm phổi do candida
3.Biểu hiện lâm sàng:
Sốt kéo dài là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh Candida phổi. Bệnh nhân có thể không biểu hiện gì rồi dần xuất hiện các triệu chứng viêm phổi (ho, khạc đàm, đau ngực và khó thở). Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm thường quy thường không có gì đáng chú ý.
Phim X-quang lồng ngực có thể cho thấy hình ảnh thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên một hoặc hai phổi, thường kèm với nhiễm trùng mắc phải do đường nội phế quản. Hình ảnh nốt-kê hay gặp do lan truyền theo đường máu đến phổi trong bệnh Candida lan tỏa và thường xuất hiện trễ trong giai đoạn cuối của bệnh.
Các biểu hiện ngoài phổi, như tổn thương da, viêm cơ, hoặc viêm nội nhãn có thể là những dấu hiệu đầu tiên của nhiễm nấm huyết. Sự liên quan đến nhiều cơ quan xảy ra trước hoặc đồng thời với các triệu chứng ở phổi, đặc biệt là thận và suy cơ tim có thể chỉ ra sự lan truyền theo đường máu.
Những bệnh nhân ghép phổi có thể biểu hiện một viêm phổi sớm (trong vòng 2 tuần) và dữ dội do Candida. Có thể do người hiến cơ quan đã hít phải mầm bệnh nhưng không biểu hiện gì, sau đó bệnh nhân được ghép phổi đã nhiễm Candida tấn công ở thời điểm sự suy giảm miễn dịch nặng nề nhất.
Một số dạng khác của bệnh phổi bao gồm viêm phế quản cấp hoặc mãn tính và hen phế quản dị ứng. Bệnh Candida phế quản phổi dị ứng là một hội chứng với một tiến trình và các phát hiện miễn dịch học phù hợp với ABPA, biểu hiện gồm hen phế quản, cấy đàm tìm thấy albicans, các thâm nhiễm phổi thóang qua, phản ứng da tức thì với kháng nguyên C. albicans, kháng thể kết tủa chống kháng nguyên C. albicans, nồng độ IgE trong huyết thanh tăng cao, kháng thể IgE và IgG chống lại C. albicans trong huyết thanh tăng cao. Mức độ IgE và kháng thể IgE chống lại C. albicans trong huyết thanh giảm rõ sau 3 tháng điều trị bằng corticosteroids.
Nên xem bệnh nhân có hội chứng này mà phản ứng huyết thanh và các phản ứng da với Aspergillus âm tính là mắc bệnh Candida phế quản phổi dị ứng. Chẩn đoán và điều trị sớm có thể ngăn ngừa sự xơ hóa về sau.
4. Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Candida phổi phụ thuọc vào các bằng chứng có sự tấn công mô. Do đó, khó chẩn đoán xác định nhiễm trùng Candida ở phế quản và phổi. Việc phân lập được nấm trong đàm không chứng minh được có nấm trong đường hô hấp dưới do sự tạp nhiễm với những sinh vật cộng sinh ở hầu họng-Candida hiện diện ở hầu họng của khoảng 20% bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính.
Trong trường hợp Candida lan truyền theo đường máu, nhuộm Gram thường không thấy nấm. Các hình ảnh X-quang lồng ngực thường không đặc hiệu và đôi khi bình thường. Huyết thanh học để phát hiện kháng nguyên hoặc các chất chuyển hóa của Candida trong huyết thanh hoặc các dịch cơ thể khác thì thường vô ích.
Phân lập được nấm Candida từ máu có thể có ích trong trường hợp bệnh lan tỏa. Cấy máu ly tâm phân giải là cách nhanh và nhạy nhất để phát hiện Candida trong máu. CT scans ổ bụng có thể gợi ý bệnh Candida tấn công gan lách ở những trường hợp sự đánh giá vi sinh học chưa tiết lộ được gì.
Rửa phế quản phế nang cung cấp một bức tranh tiêu biểu hơn về bệnh lý hô hấp; tuy vậy vẫn có khả năng bị tạp nhiễm bởi những vi sinh vật thường trú ở miệng. Hút qua mở khí quản thường cho thấy có sự định cư của nấm và có thể gây lầm lẫn.
Nếu không tìm thấy các vi sinh vật khác, khi có nhiều giả sợi Candida, nên nghĩ nhiều đến bệnh Candida. Ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, có các tế bào biểu mô phế quản điển hình và không tìm thấy các vi sinh vật thường trú ở hầu là gợi ý chứ không phải khẳng định chẩn đoán.
Sự tấn công mô của Candida được chứng minh bằng mô học qua sinh thiết phổi mở mặc dù sinh thiết như vậy là khó khăn trên bệnh nhân viêm phổi có giảm bạch cầu trung tính. Nhuộm Gram, phết KOH và cấy mô phổi chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán.
Sinh thiết xuyên phế quản cho thấy sự tấn công mô của Candida là chỉ định để điều trị. Sinh thiết bằng kim xuyên da và hút có thể cung cấp những bằng chứng vi thể trực tiếp về sự nhiễm trùng, mặc dầu mẫu cấy ít có giá trị.
5. Điều trị:
Amphotericine B là điều trị chính, và giống như những nhiễm trùng cơ hội khác, sự đảo ngược của các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch của cá nhân mang tính chất quyết định. Rút các đường truyền tĩnh mạch hay ống thông tiểu cũng rất quan trọng trong sự lan truyền theo đường máu.Amphotericine B 0,5mg/kg/ngày. Tổng liều và thời gian điều trị hiện chưa được xác định rõ, nhưng thường từ 1,5 - 3g trong 2 - 4 tuần
Việc phòng ngừa nhiễm Candida ở phổi chưa được nghiên cứu kỹ. Ketoconazole và fluconazole có hiệu quả trong ngừa nhiễm Candida miệng ở những bệnh nhân ung thư, AIDS và giảm được xuất độ nhiễm nấm sâu trên những bệnh nhân có ghép tủy xương.
Tuy vậy, sử dụng thường xuyên những tác nhân này làm gia tăng những chủng Candida kháng azole. Việc phòng ngừa bệnh Candida phổi đạt được tốt nhất bằng cách loại trừ hay giới hạn những yếu tố có khả năng làm Candida định cư và hít vào cơ thể bệnh nhân.
III.BỆNH CRYPTOCOCCUS:
Cryptococcus neoformans là một nấm đơn dạng gây bệnh u hạt ở người, gọi là bệnh Cryptococcus. Sinh vật này là một nấm nảy nở đơn đọc có vỏ dày thấy được bằng mực Ấn Độ. Nấm có chủ yếu ở phân chim, nhất là chim bồ câu. Do vậy, bệnh Cryptococcus xảy ra chủ yếu ở thành thị. Tuy nhiên, dịch tễ học hiện đã trở nên phức tạp hơn.
C. neoformans xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp. Không có bằng chứng nào chứng tỏ có sự lây truyền từ người này sang người khác. Trong 2/3 trường hợp bệnh nhân còn miễn dịch đầy đủ, nhiễm trùng khu trú tại phổi.
Nhiễm Cryptococcus tại phổi có thể đưa đến:
* Những nốt xơ dưới màng phổi, thường có đường kính dưới 1cm
* Torulomas” hay những thương tổn u hạt lớn có đường kính từ 6cm trở lên, thường sền sệt, có thể hoại tử trung tâm và tạo hang
* Khối mờ không rõ ràng hay “khối mờ thâm nhiễm”
* Và các nốt kê rải khắp hai phổi do sự phù, hoại tử lan tỏa và xuất huyết làm đầy những phế nang và khí đạo.
Về phương diện vi thể, vi sinh vật này kích thích một phản ứng mô bào và tế bào lớn tiên phát. Nó thường có thể xác định ở mô với những chất nhuộm đặc biệt (periodic acid-Schiff, alcian blue,mucicarmine) nhưng không thấy được trên các lát cắt nhuộm bằng hematoxylin-eosin.
1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm rất khác nhau. Người ta cho rằng thường có sự nhiễm nấm ở phổi không triệu chứng. Tuy nhiên, việc thiếu những công cụ về dịch tễ học (ví dụ như thử nghiệm da) làm cho việc chứng minh gặp khó khăn.
Những triệu chứng này có thể cấp hoặc bán cấp, bao gồm ho, đàm (hiếm khi có máu), khó chịu ở ngực, và sốt nhẹ. Mặc dù vậy, nhiễm nấm ở phổi thì thường không triệu chứng. Khám lâm sàng có thể phát hiện được các ran, ran ngáy và các dấu hiệu đông đặc phổi.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Các bất thường trên phim X-quang phổi thường xuất hiện như một hay nhiều tổn thương dạng khối (thường bị chẩn đoán lầm với cacxinôm phế quản nguyên phát). Các thương tổn thường ở ngoại biên, hay gặp nhất ở thùy dưới. Chúng có thể tạo hang (10-15%) và bội nhiễm các loại nấm khác hoặc, hiếm khi, với vi trúng lao.
Các bất thường trên phim X-quang cũng có thể gồm nhiều nốt không có ranh giới rõ rệt, khu trú trong một phân thùy hoặc phân bố rải rác hay gồm một hoặc nhiều đám thâm nhiễm. Một số nhỏ tạo hình ảnh “phức hợp nguyên thủy” bao gồm thương tổn ở phổi, nốt liên quan ở rốn phổi như một trường hợp lao sơ nhiễm. Hiếm gặp tràn dịch màng phổi, kết hợp với thương tổn nhu mô hoặc như một phát hiện riêng biệt. Đây là tràn dịch tiết với đáp ứng tế bào lymphô nguyên phát.
Nguy cơ lan tràn xảy ra lớn nhất ở những cá nhân có sẵn các bệnh lý làm giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ như AIDS, bệnh Hodgkin, u lymphô, bệnh bạch cầu, Sarcoidosis, điều trị steroid). Với sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt với dịch AIDS, số bệnh nhân mắc Cryptococcus sẽ gia tăng một cách đáng kể. 75% số trường hợp lan tràn xảy ra ở những người nhiễm HIV.
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán nhiễm C. neoformans dựa vào sự hiện diện vi nấm này trong dịch hay mô cơ thể. Cấy đàm, dịch não tủy, hay máu dương tính. Có thể xác định các kháng nguyên C. neoformans nhờ xét nghiệm ngưng kết latex, nhưng một kết quả dương tính như vậy cũng có thể gặp ở những người có nấm định cư mà không gây bệnh.
4. Điều trị:
* Amphotericine toàn thân 0,3 mg/kg/ngày
* Flucytosine 150 mg/kg/ngày, dùng mỗi 6 giờ.
* Flucytosine được thay thế bằng urocytosine, có thể gây đọc tính đáng kể.
Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch trầm trọng, đặc biệt là với bệnh nhân AIDS, người ta có thể dùng fluconazole điều trị duy trì để phòng ngừa sự tái phát.
IV. BỆNH ACTINOMYCES:
Actinomyces israelii, gây bệnh Actinomyces ở người, là một vi sinh vật kỵ khí, gram dương, thường không kháng toan, do hình dạng chúng hay được coi như là nấm. Tuy vậy, sự đáp ứng với kháng sinh và thành phần của vách tế bào chứng minh đó là một vi trùng thực sự. Sự nhiễm trùng ở phổi được xem là do hít các sinh vật trên đang cư trú ở xung quanh răng sâu. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 11-20 tuổi và từ 35-50 tuổi, ứng với thời điểm thường gặp nhiễm trùng hơn ở răng và amiđan.
Nam thường gặp nhiều hơn nữ, và không có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp hay môi trường. Ở người, các vi sinh vật này có thể gây bệnh tại vùng mặt-hàm dưới, đường ruột, và phổi với thứ tự thường gặp giảm dần.
Bệnh ở phổi có thể là tiên phát hoặc lan đến từ dưới cơ hoành hay từ vùng mặt-hàm dưới. Về phương diện bệnh học, nhiễm trùng tạo ra một thâm nhiễm u hạt mãn tính, thuờng hình thành áp xe.
Có thể thấy rõ vi sinh vật này khi nhuộm bằng hematoxylin-eosin, tạo ra một khối nhiều sợi nhuộm dày đặc với hematoxylin. Sự phát triển vào màng phổi gây tràn mủ là một biến chứng hay gặp của bệnh Actinomyces phổi tiên phát, điều này hiếm gặp đối với trường hợp nhiễm trùng thứ phát.
1. Triệu chứng lâm sàng:
Về phương diện lâm sàng, bệnh Actinomyces phổi có thể gây ho, thường có đàm mủ hoặc vương máu, đau ngực và sốt. Có thể có sưng thành ngực và hiếm khi có các áp xe ở da, hoặc dò phế quản da.
Thăm khám có thể phát hiện được các ran, các dấu hiệu đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi và ngón tay dùi trống.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Về phương diện X-quang, bệnh Actinomyces có thể cấp tính với một tiến trình lấp đầy phế nang lan tỏa hay có thể mãn tính với hình ảnh là một khối lớn giống như một cacxinôm phế quản, thương tổn có thể phát triển qua các khe vào khoang màng phổi hoặc thành ngực, nơi nó có thể tạo ra một khối mô mềm hoặc hủy sườn.
Xơ phổi lan tỏa gặp ở một ít bệnh nhân có nhiễm trùng mãn tính. Sự phát triển ra ngoài phổi đến màng ngoài tim, trung thất, các động mạch phổi, và dưới cơ hoành là những biến chứng do nhiễm trùng phổi. Hiếm gặp sự lan truyền theo đường máu.
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Actinomyces dựa trên sự hiện diện có các vi sinh vật trong mô hoặc dịch màng phổi. Sự hiện diện của các hạt sulfur trong đàm hoặc trong dịch dẫn lưu từ hệ xoang là gợi ý cao cho chẩn đoán; tuy vậy vẫn cần khẳng định bằng cấy.
4. Điều trị:
Người ta thường dùng penicillin liều cao, thời gian dài, đường tĩnh mạch trong 4-6 tuần đầu, theo sau bằng đường uống trong 12-18 tháng. Có thể thay bằng tetracycline, clindamycin. Thương tổn nung mủ nên rạch hoặc dẫn lưu hoặc cả hai. Một số tác giả cho rằng việc cắt lọc thương tổn mô mềm là rất quan trọng. Điều trị thích hợp có thể đạt tỉ lệ hồi phục 80%.
V. VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS CARINII:
Viêm phổi do Pneumocystis carinii là biến chứng cơ hội quan trọng nhất của nhiễm HIV (human immunodeficiency virus), hiện nay nó là nguyên nhân nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ.
Nếu không có hóa dự phòng, có đến 80% bệnh nhân trên mắc viêm phổi do pneumocystis.
Pneumocystis carinii đã được phân loại như một nguyên sinh động vật trong nhiều năm, nhưng những nghiên cứu về tính chất nhuộm, siêu cấu trúc, các enzymes, và các chuỗi RNA đơn vị ribôsôm nhỏ chỉ ra rằng P. carinii là nấm.
VI. MỘT SỐ BỆNH NẤM PHỔI KHÁC:
1. Sporotrichosis:
Bệnh gây rối loạn da nặng nề. Xuất hiện sau một thương tổn da do bội nhiễm bào tử Sporothrix schenckii gây phát ban ở da, dễ lầm với đinh, nhọt hoặc săng giang mai, thường ở tại chỗ, hiếm khi lan tỏa theo đường bạch huyết đến phổi và các cơ quan khác.
2. Histoplasmosis:
Do nấm Histoplasma capsulatum, thường gặp tại Hoa Kỳ, Trung Mỹ và Nam Mỹ, không gây triệu chứng gì, hoặc thường chỉ có các triệu chứng nhẹ và không chuyên biệt, một số trường hợp biểu hiện ở phổi bằng một viêm phổi tự giới hạn với hội chứng đông đặc và phì đại hạch rốn phổi.
3. Blastomycosis:
Do nấm lưỡng hình Blastomyces dermatitidis, xâm nhập theo đường hô hấp, gây ra một phỗ triệu chứng lâm sàng thay đổi từ bệnh có tính chất cấp, tự giới hạn, giống cúm cho tới tiến triển nhanh chóng, lan tràn dữ dội và tử vong. Bệnh thường gặp tại Bắc Mỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Long Trung, Hình Ảnh X-quang Phổi: Bình Thường và Bệnh Lý, Compact Disc - Disc 2, 1992, phút 37 - 39
2. Nguyễn Đức Khoan, Bệnh Nấm Phế Quản - Phổi, Bệnh Học Lao Và Bệnh Phổi, 1994, 348 - 356
3. Trần Văn Sáng, Các Bệnh Nấm Phổi - Phế Quản, Bài Giảng Sau Đại Học Lao Và Bệnh Phổi, 1992, 358 - 365
4. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, volume II, 1998, 2257 - 2331
5. John Crofton, Fungal Infections Of The Lung, Respiratory Diseases, 1984, 329 - 345
6. Richard A. Bordow, Pulmonary Infection, Manual Of Clinical Problems In Pulmonary Medicine, 1996, 156 - 192.
Trích từ http://bacsihoasung.wordpress.com/2007/08/01/benh-nam-phoi/
Đăng nhận xét

markdown:
MỤC TIÊU:
1. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Aspergillus phổi: u Aspergillus, bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng, bệnh Aspergillus tấn công.
2. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Candida phổi.
3. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Cryptococcus.
4. Nêu đặc điểm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị bệnh Actinomyces.
NỘI DUNG
Xuất độ về nhiễm nấm trên thế giới được báo cáo gia tăng trong những năm gần đây, có thể do sự tăng cường cảnh giác của thầy thuốc, do việc có những kỹ thuậtï phát hiện tốt hơn, cũng có thể do một số cách điều trị hiện đại, đặc biệt việc dùng rộng rãi các kháng sinh phỗ rộng, corticosteroids, … và do các nguyên nhân khác làm thương tổn hệ miễn dịch của cơ thể, mà đứng hàng đầu là dịch AIDS.
Tại nước ta, vào năm 1911, Legendre đã phân lập được hai trường hợp nấm men Blastomyces gây bệnh tại miền Bắc.
Ở miền Nam, năm 1965, Bulmer, Glenn và Đỗ Thị Nhuận điều tra trên 1362 người ở Sài Gòn, Gia Định, Biên Hòa thấy 5% dương tính với Histoplasmin.
Năm 1977, Viện Vệ sinh dịch tễ phối hợp với phòng vi khuẩn (Viện Chống lao Trung ương) xét nghiệm đàm và mô phổi cho 88 bệnh nhân, phát hiện 12 trường hợp là nấm mốc Aspergillus fumigatus và Aspergillus niger, trong đó có hai bệnh nhân tử vong.
Phan Trinh và cộng sự (1979) qua theo dõi 7360 trường hợp sinh thiết hoặc tử thiết đã phát hiện 552 trường hợp bị bệnh nấm, trong đó có 17 trường hợp bị nấm phổi (12 là nấm Aspergillus và 5 là nấm candida).
I. BỆNH PHỔI DO ASPERGILLUS:
Nấm Aspergillus có gần 700 loài nhưng chỉ có 19 loài có thể gây bệnh cho người. Những loài được phân lập phỗ biến nhất bao gồm: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, và A. terreus. Trong đó, trên 90% trường hợp nhiễm Aspergillus là do A. fumigatus.
Các phổ bệnh Aspergillus phổi
* Trong các phỗ bệnh Aspergillus phổi nêu trên, có ba bệnh lý chủ yếu là:
* u Aspergillus
* bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng
* bệnh Aspergillus tấn công
Các sinh vật này hiếm khi gây bệnh ở người bình thường nhưng có thể trở thành vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân có sẵn bệnh phổi mãn tính.
Các chủng Aspergillus là những nấm lưỡng hình có ở khắp nơi. Chúng thường xuất hiện như một sinh vật gây tạp nhiễm trong phòng thí nghiệm. Nấm tạo ra những bào tử có vách dày chịu được sự khô hạn, xâm nhập vào cơ thể khi được hít vào.
Sự lây truyền từ người này qua người khác chưa được y văn ghi nhận. Việc hít các bào tử này thường gây ra một sự nhiễm trùng hoại sinh thóang qua; tuy vậy ở những người có bệnh phổi sẵn, nấm có thể định cư lâu dài. Ở dạng hoại sinh, các sinh vật này mang một kiểu mẫu phát triển thuọc hệ sợi phức tạp, hình thành những thể sinh sản đặc thù (conidiophores: cuống đính bào tử) chứa những bào tử (conidia) có đường kính 3mm. Khi xâm lấn, những sinh vật này tạo ra những sợi nấm có vách mang nhiều sợi nhỏ có những điểm phân nhánh 45o đặc biệt.
1. U Aspergillus:
Một u Aspergillus (u nấm, “quả cầu nấm”) là một khối gồm những thành phần sợi (nấm), fibrin, chất nhầy, và những mãnh tế bào nằm trong một hang phổi có sẵn hoặc một phế quản bị giãn (ví dụ: thứ phát sau lao, bệnh sarcoidosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, bệnh bụi phổi,…), khối u có thể nằm tự do trong hang hoặc gắn vào thành hang bởi mô hạt, gọi là u Aspergillus thứ phát; u Aspergillus tiên phát thì hiếm gặp hơn.
Nấm hành xử như một thực vật hoại sinh và không tấn công vào vách hang. U Aspergillus cũng không phải hiếm. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên hơn 500 bệnh nhân lao với các hang mở cấy đàm âm tính, thì tỉ lệ mắc vượt hơn 15%.
a. Triệu chứng lâm sàng:
Phần lớn bệnh nhân có u Aspergillus bị ho ra máu hoặc có bất thường trên phim X-quang lồng ngực mà không có triệu chứng gì. Ho ra máu xảy ra trong 45 - 85% trường hợp, thường lượng ít và hay tái phát, và đôi khi có ho ra máu ồ àt, đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Hiếm khi có triệu chứng toàn thân (như sốt, mệt, sụt cân), nếu có thì đây có thể là phản ánh kích thích của cơ chế miễn dịch hoặc nhiễm vi trùng thứ phát. Thăm khám lâm sàng không phát hiện có triệu chứng gì chuyên biệt ngoài bệnh phổi có sẵn.
b. Triệu chứng cận lâm sàng:
Đặc điểm trên hình ảnh X-quang lồng ngực là một hang chứa một khối mờ, tròn (đường kính từ 3 - 5 cm), còn phân cách ở phía trên với thành hang bởi một liềm hơi, thường ở thùy trên (phản ánh mức độ bệnh thường gặp trong những hang lao cũ), cũng thường gặp hình ảnh dày màng phổi. Soi huỳnh quang hoặc chụp X-quang lồng ngực ở những tư thế khác nhau cho thấy sự di chuyển của khối mờ trong hang. Thường gặp đơn đọc một thương tổn, nhưng cũng có khi có nhiều thương tổn và ở hai bên phổi.
Chụp CT. scan giúp xác định u Aspergillus trong những trường hợp khó hoặc do bệnh phổi mãn tính hay viêm phổi khu trú che lấp thương tổn.
Cấy đàm, đa số âm tính do u Aspergillus thường không có sự thông thương với phế quản, và không loại trừ được sự tạp nhiễm. Tuy vậy, có nhiều mẫu đàm dương tính, cũng hướng đến chẩn đoán nhiều hơn. Phản ứng huyết thanh dương tính trong 93 - 100% trường hợp, nhưng sự mẫn cảm da tức thì đối với thử nghiệm da thì ít gặp. Các xét nghiệm chức năng phổi cho thấy bệnh lý có sẵn.
c. Chẩn đoán:
Chẩn đoán thường dựa vào một phim X-quang lồng ngực điển hình, tìm thấy Aspergillus từ đàm hoặc bệnh phẩm mổ, và phản ứng dương tính trong huyết thanh. Thiếu thử nghiệm này thì chẩn đoán u Aspergillus trở nên không chắc chắn.
Chẩn đoán phân biệt: với các u nấm thứ phát khác, các nang sán echinococcus đang phân rã, cục máu trong hang, mô hoại tử trong ung thư biểu mô đang tạo hang, hoặc áp xe phổi.
d. Điều trị:
Còn nhiều tranh cãi trong việc điều trị u Aspergillus.
Khi có kèm ho ra máu tái phát nhiều lần hay đe dọa tính mạng bệnh nhân, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ được đặt ra.
Mặc dầu có những đề nghị phẫu thuật phòng ngừa, nhưng nên tùy từng bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp, bệnh tiến triển lành tính, và vì bệnh phổi có sẵn, ít có chỉ định phẫu thuật. Nói chung, nếu bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ cần theo dõi X-quang lồng ngực định kỳ.
Dùng thuốc kháng nấm toàn thân ít giá trị, do độ xuyên thấu vào hang kém, tuy vậy điều trị này cũng có thể có ích ở bệnh nhân có triệu chứng toàn thân và có bệnh lý xâm lấn xung quanh u Aspergillus.
Nhỏ giọt trực tiếp thuốc kháng nấm (amphotericin B, sodium iodine, natamycin, miconazole, ketoconazole, và 5-FC) vào hang, cho kết quả khả quan trên những bệnh nhân u Aspergillus có triệu chứng.
Trong một nghiên cứu điều trị 15 bệnh nhân bằng glycerin và amphotericin B, người ta nhận thấy thuốc đã làm giảm ho ra máu, đàm. Tuy nhiên, liều và thời gian điều trị tối ưu vẫn chưa xác định được. Biến chứng có thể gặp: ho ra máu nhẹ, mẫn cảm với thuốc kháng nấm, xâm lấn vùng tăng tưới máu gây xuất huyết và u Aspergillus tái phát.
Điều trị kháng nấm đường uống đặc biệt hữu ích cho nhóm bệnh nhân u Aspergillus có thể phẫu thuật. Intraconazole cho hoạt tính kháng nấm A. fumigatus tốt, đọc tính thấp, và độ xuyên thấu mô cao.
Tuy vậy, tỉ lệ đáp ứng với Intraconazole có thay đổi, và điều trị có thể đòi hỏi phải dùng liều cao, hay thời gian kéo dài (chẳng hạn: 200mg/ngày x 1 năm). Mặc khác, điều trị kéo dài cũng cần thiết để phòng tái phát.
Ngoài ra, u Aspergillus có thể tựï biến mất trong 10% trường hợp, thường trùng với một nhiễm vi trùng ở phổi. Đặc điểm này làm việc đánh giá kết quả điều trị trở nên khó khăn.
2. Bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA):
ABPA là một bệnh phổi mẫn cảm với kháng nguyên Aspergillus. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 40 - 50, thường gặp trên những bệnh nhân mắc hen phế quản cơ địa dị ứng từ lâu. Tại Anh Quốc, tỉ lệ mắc ABPA gia tăng trong những tháng mùa đông khi số lượng bào tử Aspergillus trong không khí lên cao nhất.
Đặc điểm trong thay đổi bệnh học của ABPA là sự giãn của các khí đạo trung tâm, thường kèm với nút nhầy. Các khí đạo xa thường không bị ảnh hưởng. Về phương diện mô học, có sự thâm nhiễm vách phế quản bởi những cầu bào và bạch cầu đa nhân ái toan.
Có thể có sự hình thành u hạt. Các mạch máu không bị tổn thương hoặc chỉ bịù ảnh hưởng không quan trọng. Các sợi nấm Aspergillus áp sát nhưng không xâm lấn vào vách phế quản.
a. Triệu chứng lâm sàng:
Về phương diện lâm sàng, ban đầu có một tình trạng co thắt phế quản từng thời kỳ. Sau đó các triệu chứng có khuynh hướng mãn tính hơn. Đặc điểm lâm sàng là ho khạc đàm có nút nhầy, ho ra máu, có những giai đoạn sốt từng cơn, đau ngực và thường có viêm phổi tái phát. Thăm khám lâm sàng phát hiện có khò khè và ran ngáy.
b. Triệu chứng cận lâm sàng:
Chụp phim X-quang phổi hàng loạt có thể thấy thâm nhiễm thóang qua, thường gặp hơn ở những vùng trên của phổi. Cũng thường thấy hình ảnh các nút nhầy là những khối mờ đồng nhất phân nhánh (”ngón găng tay”) điển hình, hình ảnh “đường rail” và hình “nhẫn” là do vách phế quản dày lên. Tiến trình xơ hóa thùy trên hình tổ ong có thể xảy ra trong bệnh lý kéo dài.
Chụp phế quản có cản quang hoặc CT scan thường xác định giãn phế quản trung tâm đặc trưng của bệnh mà sự giãn phế quản này kết thúc một cách đột ngột, để lại các khí đạo ngoại biên vẫn tương đối bình thường.
Cần xét nghiệm cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán ABPA. Thường gặp tăng bạch cầu đa nhân ái toan ngoại biên và trong đàm. Đặc điểm những nút nhầy được khạc ra là có màu nâu nhạt, và khi nhuộm sẽ thấy nhiều bạch cầu đa nhân ái toan và các thành phần sợi nấm.
Cấy đàm có nấm dương tính 60 - 100%. Mức IgE toàn phần thường cao, và kháng thể lắng đọng chuyên biệt dương tính ở 50 - 90% bệnh nhân.
Sự mẫn cảm da tức thì (type I) và trễ (type III) đối với kháng nguyên Aspergillus 87 - 100%. Xét nghiệm chức năng phổi cho thấy có tắc nghẽn khí đạo; hội chứng hạn chế, giảm khả năng khuếch tán CO cũng có thể xuất hiện khi bệnh kéo dài.
c. Chẩn đoán:
Chẩn đoán phân biệt với ABPA bao gồm hen phế quản, hội chứng thâm nhiễm phổi với tăng bạch cầu đa nhân ái toan, bệnh phổi do giun sán, và các loại viêm phổi mẫn cảm khác.
Bốn phát hiện chủ yếu cần thiết để chẩn đoán ABPA là:
* Hình ảnh thâm nhiễm trên phim X-quang lồng ngực tái phát nhiều lần
* Tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu hoặc đàm
* Hen phế quản
* Sự mẫn cảm da tức thì và trễ (6 - 8 giờ) đối với các kháng nguyên aspergillus
Sự hiện diện của các chất lắng đọng trong huyết thanh cho chẩn đoán dương tính. Kích thích phế quản bằng những kháng nguyên đặc hiệu cho kết quả dương tính. Nếu thiếu các tiêu chuẩn trên, việc chẩn đoán ABPA sẽ không chắc chắn.
Ngoài ra, Patterson và cộng sự đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán ABPA, được tóm tắc như sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh Aspergillus phế quản phổi dị ứng
Nguyên phát:
* Co thắt phế quản từng cơn (hen)
* Tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu ngoại biên (>1000/mm3)
* Phản ứng da tức thì đối với kháng nguyên Aspergillus
* Có các kháng thể huyết thanh kết tủa (kết tủa tố) chống lại kháng nguyên Aspergillus
* Nồng độ IgE huyết thanh cao (>1000ng/ml)
* Nồng độ kháng thể huyết thanh IgE và IgG chuyên biệt với A. fumigatus cao
* Bệnh sử có thâm nhiễm phổi (thóang qua hoặc cố định)
* Giãn phế quản trung tâm
Thứ phát:
* Tìm thấy A. fumigatus trong đàm (qua cấy hoặc soi kính hiển vi nhiều lần)
* Bệnh sử có khạc ra những nút hoặc đốm màu nâu
* Phản ứng Arthus (Phản ứng da trễ) với kháng nguyên Aspergillus
d. Điều trị:
Việc điều trị ABPA thường dùng steroids, thuốc giãn phế quản, và cromolyn sodium. Điều trị steroid toàn thân giúp kiểm soát hoàn toàn các biểu hiện lâm sàng. Trong vài ngày đầu liều steroid tương đối cao, các triệu chứng lâm sàng sẽ biến mất và hình ảnh X-quang được cải thiện, IgE huyết thanh giảm xuống. Mức kết tủa tố cũng giảm nhưng trễ hơn.
Người ta chưa xác định được thời gian sử dụng steroid tối ưu, nên dùng cho tới khi hình ảnh thương tổn trên X-quang phổi được xóa sạch. Ở một số bệnh nhân, việc sử dụng các corticosteroids hít với liều cao, cho phép ngưng dùng các steroids uống. Thêm vào đó, giá trị của Itraconazole và Ketoconazole trong điều trị ABPA cũng có những triển vọng tốt đẹp.
Việc kiểm soát tiến trình viêm nhiễm rất quan trọng, một số bằng chứng cho thấy giai đoạn thâm nhiễm phổi kéo dài hoặc lập đi lập lại đưa đến giãn phế quản và xơ phổi. Ở bệnh nhân có co thắt phế quản nhẹ, sự xoá sạch thương tổn X-quang cho phép giảm liều steroid và chuyển sang khống chế triệu chứng co thắt phế quản bằng thuốc giãn phế quản hoặc các steroids hít.
Cần chú ý sự chênh lệch giữa các biểu hiện lâm sàng và những thay đổi trên X-quang (được coi là những thay đổi mô học). Cần chú ý hình ảnh thương tổn trên X-quang báo hiệu cần sử dụng lại steroid toàn thân.
Sự gia tăng mức IgE trong huyết thanh cũng có thể cảnh báo một đợt tiến triển của bệnh đòi hỏi phài sử dụng steroid:
Prednisone ³ 1 mg/kg/ngày để giải quyết hình ảnh X-quang phổi,
sau đó 0,5 mg/kg/ngày x 2 tuần rồi giảm đến liều cách nhật,
duy trì tối thiểu từ 3 - 6 tháng sau đó giảm liều dần nhưng không quá 5 mg/tháng
Kiểm tra mức IgE/huyết thanh mỗi tháng, nếu tăng gấp đôi, cần chụp X-quang lồng ngực để loại cơn ABPA.
Điều trị giải mẫn cảm không có giá trị nên tránh đến những nơi có chất hữu cơ thối rửa, rất phong phú Aspergillus.
Với sự quản lý đúng mức, ABPA có tiên lượng tốt, thường đạt được sự thuyên giảm và ổn định lâu dài.
3. Bệnh Aspergillus tấn công:
Bệnh Aspergillus tấn công hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn dịch. Nó đặc biệt phỗ biến ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có bệnh lý ác tính về huyết học (bệnh bạch cầu cấp và u limphô bào) và ở trẻ em có bệnh u hạt mãn tính.
Điều này cho thấy bạch cầu đa nhân trung tính có một vai trò quan trọng trong sự đề kháng của cơ thể chống lại tác nhân này. Rối loạn chuyển hóa trầm trọng và dùng steroid, kháng sinh, hay đọc tế bào kéo dài cũng có thể là những yếu tố thuận lợi.
Bệnh Aspergillus liên quan đến phổi chiếm hơn 90% trường hợp, thường là một viêm phế quản phổi hoại tử từng mãng, lan tỏa. Những nghiên cứu bệnh học cho thấy sợi nấm đang tấn công làm thay đổi các mạch máu phổi, thường gây ra nhồi máu ở mô phổi và viêm phổi xuất huyết. Sự phát triển rầm rộ là dấu ấn đặc trưng của bệnh này; nếu còn sống được đủ lâu, bệnh nhân có thể mắc viêm nội tâm mạc, là bước lan tỏa nhiễm trùng kế tiếp.
Thương tổn ngoài phổi thường ở các cơ quan có nhiều mạch máu, như thận, gan, lách, hệ thần kinh trung ương, cũng hay gặp ở mủi và các xoang cạnh mủi.
a.Triệu chứng lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng gồm khó thở nhanh, ho khan, đau ngực do màng phổi và sốt, các triệu chứng có thể xảy ra đột ngột hoặc diễn tiến âm ỉ giống như nhiễm vi trùng hoặc siêu vi trùng, hay gặp ở nhóm bệnh nhân nhạy cảm.
Khám lâm sàng lồng ngực không phát hiện được gì đặc biệt và phù hợp với một viêm phổi lan tỏa.
Đau màng phổi và ho ra máu nhẹ gợi ý đến một nhồi máu phổi, bệnh nhân có thể khạc ra mô hoại tử chứa các sợi nấm.
b.Triệu chứng cận lâm sàng:
Phim X-quang lồng ngực cho thấy hình ảnh phế quản phế viêm hoặc tiến triển ở mô kẽ, thường ở những vùng có hang. Có thể thấy một hay nhiều nốt có giới hạn rõ hoặc một đám mờ.
Chụp lấp lánh bằng thông khí và tưới máu có thể gợi ý bệnh lý mạch máu.
CT. scan có thể giúp chẩn đoán sớm những trường hợp thâm nhiễm phổi không chuyên biệt trên những đối tượng có suy giảm miễn dịch, với “dấu hiệu Halo” là một vùng có mật độ yếu, giảm dần, bao quanh một khối mờ hay thâm nhiễm đơn thuần.
Ngoài ra, MRI có thể cho thấy những hình ảnh thương tổn phổi đặc trưng với xuất huyết.
Chẩn đoán sớm nếu tìm thấy các kháng nguyên Aspergillus trong huyết thanh hoặc các dịch cơ thể khác.
Cấy đàm, cấy máu hiếm khi dương tính.
Chẩn đoán xác định đòi hỏi khảo sát kỹ mô phổi hoặc tìm thấy tác nhân gây bệnh trong máu. Sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm hoặc sinh thiết phổi hở được chỉ định khi có chẩn đoán nghi ngờ bệnh Aspergillus tấn công. Nhưng thủ thuật này thường không làm được trên bệnh nhân nặng hoặc cơ địa dễ chảy máu.
Những dữ liệu gần đây về rửa phế quản phế nang ở những ký chủ có tổn thương hệ miễn dịch bị nghi ngờ mắc bệnh Aspergillus phổi tấn công cho thấy việc tìm ra những sợi nấm trong dịch rửa thì chuyên biệt cho bệnh nhưng xét nghiệm này không nhạy. Rửa phế quản phế nang được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh Aspergillus tấn công nhưng không thể chịu được thủ thuật sinh thiết.
c.Chẩn đoán:
Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi do nhiễm trùng trên những ký chủ có tổn thương hệ miễn dịch (ví dụ: do các loại nấm khác, Nocardia, các siêu vi trùng, Pneumocystis, các vi trùng), các vấn đề có liên quan đến phổi như một u tân sinh có sẵn, hoặc một viêm phổi thứ phát do tia xạ hoặc hóa trị. Về mặt lâm sàng, khó phân biệt bệnh Aspergillus tấn công với các tiến trình bệnh khác nếu không có khảo sát mô học hoặc sự khẳng định qua cấy máu.
d.Điều trị:
Tiên lượng của bệnh nhân mắc Aspergillus tấn công phụ thuọc vào độ nặng và hậu quả của bệnh lý có sẵn. Mặc dù, điều trị kháng nấm có thể làm chậm lại diễn tiến của bệnh Aspergillus tấn công, nhưng sự hồi phục của tủy xương ở những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính vẫn rất cần thiết cho điều trị. Và ngay cả khi chức năng miễn dịch được phục hồi, bệnh Aspergillus tiến triển vẫn tiếp tục tác hại và có thể gây tử vong, điều này nhấn mạnh việc cần chẩn đoán và điều trị sớm.
Ở bệnh nhân có sốt kéo dài, thâm nhiễm phổi không giải thích được, và không chịu được các thủ thuật để chẩn đoán, nên tiến hành điều trị thăm dò bằng Amphotericine B, với liều hàng ngày có thể đến 1mg/kg, TM. Những liều khởi đầu cao hơn (đến 1,5mg/kg) cũng thường được dùng.
Sau đóù, giảm xuống còn 0,6 - 0,8mg/kg/ngày, khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện hoặc đã đạt đến liều giới hạn gây đọc tính.
Cần theo dõi các tác dụng phụ của amphotericine B: đọc thận, viêm tĩnh mạch, hạ kali-huyết, hạ magiê-huyết, thiếu máu.
Thời gian điều trị phụ thuọc vào đáp ứng của bệnh nhân, độ nặng của bệnh, và tình trạng miễn dịch.
Liposomal amphotericine B có khả năng thay thế amphotericine B đường tĩnh mạch với ít đọc tính hơn, và có thể dùng ở liều cao hơn (đến 5mg/kg/ngày) tùy thuọc vào công thức. Nó có thể dùng thay thế cho amphotericine B tiêu chuẩn khi đã xuất hiện đọc tính do thuốc gây giới hạn liều dùng.
Việc kết hợp amphotericine B với flucytosine cho thấy có triển vọng trong điều trị, nhưng cần phải nghiên cứu thêm.
Phức hợp amphotericine B lipid đã được chứng minh là thuốc đứng hàng thứ II trong điều trị bệnh Aspergillus.
Itraconazole có triển vọng trong điều trị bệnh Aspergillus tấn công và phòng ngừa bệnh này cho các trường hợp giảm bạch cầu đa nhân trung tính
Một hướng điều trị khác là phẫu thuật đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc kháng nấm cho bệnh nhân có bệnh bạch cầu mắc Aspergillus phổi cần hóa trị tích cực hơn hoặc cần ghép phổi hoặc khi thất bại với điều trị nội khoa đơn thuần
II. BỆNH CANDIDA PHỔI:
Candida albicans là một vi nấm hoại sinh ở da, miệng, và đường tiêu hóa rất phỗ biến. Chúng thường tấn công các ký chủ đã bị suy yếu. Candida glabrata (trước đây là Torulopsis glabrata) là một loại nấm cơ hội có nhiều đặc điểm giống với nhiễm C. albicans ở những ký chủ đã bị suy yếu.
Viêm phổi do C. glabrata thường kèm với nhiễm nấm huyết,làm bệnh lan tràn đến các cơ quan khác và là tác nhân xâm lấn thứ phát đặc biệt phỗ biến. Các dấu hiệu trên phim X-quang không phân biệt được với trường hợp nhiễm C. albicans.
C. tropicalis kèm với nhiễm trùng lan tỏa ở những bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính và có thể gây bệnh nhiều hơn các chủng Candida khác; C. parapsilosis ít gây bệnh nhất trong số những loại Candida phỗ biến gây nhiễm nấm huyết. Các yếu tố đọc hại có liên quan đến sinh bệnh học.
Các yếu tố đọc hại liên quan đến bệnh sinh của nhiễm trùng Candida còn chưa rõ ràng.
Nhiễm trùng Candida phổi có thể là biểu hiện của bệnh Candida lan tỏa theo đường máu hoặc như một tiến triển tiên phát ở phế quản hoặc phổi từ khí đạo. Tiến trình tiên phát này thường ít gặp, người ta chưa rõ xuất độ thực sự do chưa có những phương pháp chắc chắn và đáng tin cậy để xác định chẩn đoán. Các khảo sát mô học trên các mẫu sinh thiết hay tử thiết cho chẩn đoán quyết định.
1. Dịch tễ học:
Candida có trong môi trường rất phỗ biến và là vi nấm cộng sinh với con người. Người ta tìm thấy loại nấm này trong đường tiêu hóa, trong đường sinh dục nữ, và trên da. Số lượng khúm nấm tăng lên khi thay đổi nơi phân bố thông thường điều trị kháng sinh hoặc khi sức đề kháng của ký chủ bị thương tổn. Các catheters nội tĩnh mạch và các ống thông bàng quang là những cửa ngõ xâm nhập chính. Các catheters nội tĩnh mạch đặt tại chỗ để nuôi ăn tổng quát ngoài đường tiêu hóa có liên quan đặc biệt với sự lan truyền của Candida theo đường máu.
Khiếm khuyết miễn dịch ở một số trẻ đẻ non và ở những người già cũng có thể dẫn đến sự tấn công của Candida. Hiếm khi ký chủ bình thường bị viêm phổi do Candida, phần lớn là ở những cá nhân có hệ miễn dịch bị thương tổn. Khó xác định xuất độ bệnh Candida phổi tiên phát mắc phải qua đường nội phế quản vì cửa ngõ nhiễm trùng xâm nhập thường không rõ ràng.
2. Bệnh sinh:
Sự đề kháng Candida đòi hỏi một hệ miễn dịch nguyên vẹn, đặc biệt là các bạch cầu đa nhân. Nhiễm Candida phổi xảy ra do giảm bạch cầu trung tính vì hóa trị, bệnh u hạt mãn tính với thiếu hụt men myeloperoxide, điều trị corticosteroids, tiểu đường. Việcï duy trì vi sinh vật thường trú là một thành phần quan trọng trong sự đề kháng, thành phần này dễ bị ảnh hưởng bởi kháng sinh, sự dinh dưỡng và các bệnh toàn thân.
Sự thương tổn hệ miễn dịch có thể làm sụp đổ những hàng rào bảo vệ cơ thể, chẳng hạn như vị trí những vết thương phải giải phẫu, hoặc việc không sử dụng đường dạ dày ruột, … cho phép nấm thâm nhập vào niêm mạc. Những loại thuốc làm giảm miễn dịch dùng trên bệnh nhân được ghép cơ quan hoặc ghép tủy xương, đặc biệt làm giảm chức năng tế bào lymphô và kèm với nhiễm Candida phổi.
Bệnh Candida phổi thực nghiệm trên thỏ cho thấy các bạch cầu đa nhân đóng vai trò ban đầu trong phản ứng của ký chủ, theo sau là các đại thực bào và sự tạo u hạt. Việc có thêm corticosteroids thúc đẩy nấm Candida tạo ra những lượng giả sợi lớn hơn. Trong phổi của thú vật bị nhiễm trùng có dùng corticosteroids người ta ghi nhận có đáp ứng tế bào yếu hơn và phản ứng hoại tử nặng hơn.
Những yếu tố đưa đến viêm phổi do candida
3.Biểu hiện lâm sàng:
Sốt kéo dài là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh Candida phổi. Bệnh nhân có thể không biểu hiện gì rồi dần xuất hiện các triệu chứng viêm phổi (ho, khạc đàm, đau ngực và khó thở). Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm thường quy thường không có gì đáng chú ý.
Phim X-quang lồng ngực có thể cho thấy hình ảnh thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên một hoặc hai phổi, thường kèm với nhiễm trùng mắc phải do đường nội phế quản. Hình ảnh nốt-kê hay gặp do lan truyền theo đường máu đến phổi trong bệnh Candida lan tỏa và thường xuất hiện trễ trong giai đoạn cuối của bệnh.
Các biểu hiện ngoài phổi, như tổn thương da, viêm cơ, hoặc viêm nội nhãn có thể là những dấu hiệu đầu tiên của nhiễm nấm huyết. Sự liên quan đến nhiều cơ quan xảy ra trước hoặc đồng thời với các triệu chứng ở phổi, đặc biệt là thận và suy cơ tim có thể chỉ ra sự lan truyền theo đường máu.
Những bệnh nhân ghép phổi có thể biểu hiện một viêm phổi sớm (trong vòng 2 tuần) và dữ dội do Candida. Có thể do người hiến cơ quan đã hít phải mầm bệnh nhưng không biểu hiện gì, sau đó bệnh nhân được ghép phổi đã nhiễm Candida tấn công ở thời điểm sự suy giảm miễn dịch nặng nề nhất.
Một số dạng khác của bệnh phổi bao gồm viêm phế quản cấp hoặc mãn tính và hen phế quản dị ứng. Bệnh Candida phế quản phổi dị ứng là một hội chứng với một tiến trình và các phát hiện miễn dịch học phù hợp với ABPA, biểu hiện gồm hen phế quản, cấy đàm tìm thấy albicans, các thâm nhiễm phổi thóang qua, phản ứng da tức thì với kháng nguyên C. albicans, kháng thể kết tủa chống kháng nguyên C. albicans, nồng độ IgE trong huyết thanh tăng cao, kháng thể IgE và IgG chống lại C. albicans trong huyết thanh tăng cao. Mức độ IgE và kháng thể IgE chống lại C. albicans trong huyết thanh giảm rõ sau 3 tháng điều trị bằng corticosteroids.
Nên xem bệnh nhân có hội chứng này mà phản ứng huyết thanh và các phản ứng da với Aspergillus âm tính là mắc bệnh Candida phế quản phổi dị ứng. Chẩn đoán và điều trị sớm có thể ngăn ngừa sự xơ hóa về sau.
4. Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Candida phổi phụ thuọc vào các bằng chứng có sự tấn công mô. Do đó, khó chẩn đoán xác định nhiễm trùng Candida ở phế quản và phổi. Việc phân lập được nấm trong đàm không chứng minh được có nấm trong đường hô hấp dưới do sự tạp nhiễm với những sinh vật cộng sinh ở hầu họng-Candida hiện diện ở hầu họng của khoảng 20% bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính.
Trong trường hợp Candida lan truyền theo đường máu, nhuộm Gram thường không thấy nấm. Các hình ảnh X-quang lồng ngực thường không đặc hiệu và đôi khi bình thường. Huyết thanh học để phát hiện kháng nguyên hoặc các chất chuyển hóa của Candida trong huyết thanh hoặc các dịch cơ thể khác thì thường vô ích.
Phân lập được nấm Candida từ máu có thể có ích trong trường hợp bệnh lan tỏa. Cấy máu ly tâm phân giải là cách nhanh và nhạy nhất để phát hiện Candida trong máu. CT scans ổ bụng có thể gợi ý bệnh Candida tấn công gan lách ở những trường hợp sự đánh giá vi sinh học chưa tiết lộ được gì.
Rửa phế quản phế nang cung cấp một bức tranh tiêu biểu hơn về bệnh lý hô hấp; tuy vậy vẫn có khả năng bị tạp nhiễm bởi những vi sinh vật thường trú ở miệng. Hút qua mở khí quản thường cho thấy có sự định cư của nấm và có thể gây lầm lẫn.
Nếu không tìm thấy các vi sinh vật khác, khi có nhiều giả sợi Candida, nên nghĩ nhiều đến bệnh Candida. Ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, có các tế bào biểu mô phế quản điển hình và không tìm thấy các vi sinh vật thường trú ở hầu là gợi ý chứ không phải khẳng định chẩn đoán.
Sự tấn công mô của Candida được chứng minh bằng mô học qua sinh thiết phổi mở mặc dù sinh thiết như vậy là khó khăn trên bệnh nhân viêm phổi có giảm bạch cầu trung tính. Nhuộm Gram, phết KOH và cấy mô phổi chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán.
Sinh thiết xuyên phế quản cho thấy sự tấn công mô của Candida là chỉ định để điều trị. Sinh thiết bằng kim xuyên da và hút có thể cung cấp những bằng chứng vi thể trực tiếp về sự nhiễm trùng, mặc dầu mẫu cấy ít có giá trị.
5. Điều trị:
Amphotericine B là điều trị chính, và giống như những nhiễm trùng cơ hội khác, sự đảo ngược của các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch của cá nhân mang tính chất quyết định. Rút các đường truyền tĩnh mạch hay ống thông tiểu cũng rất quan trọng trong sự lan truyền theo đường máu.Amphotericine B 0,5mg/kg/ngày. Tổng liều và thời gian điều trị hiện chưa được xác định rõ, nhưng thường từ 1,5 - 3g trong 2 - 4 tuần
Việc phòng ngừa nhiễm Candida ở phổi chưa được nghiên cứu kỹ. Ketoconazole và fluconazole có hiệu quả trong ngừa nhiễm Candida miệng ở những bệnh nhân ung thư, AIDS và giảm được xuất độ nhiễm nấm sâu trên những bệnh nhân có ghép tủy xương.
Tuy vậy, sử dụng thường xuyên những tác nhân này làm gia tăng những chủng Candida kháng azole. Việc phòng ngừa bệnh Candida phổi đạt được tốt nhất bằng cách loại trừ hay giới hạn những yếu tố có khả năng làm Candida định cư và hít vào cơ thể bệnh nhân.
III.BỆNH CRYPTOCOCCUS:
Cryptococcus neoformans là một nấm đơn dạng gây bệnh u hạt ở người, gọi là bệnh Cryptococcus. Sinh vật này là một nấm nảy nở đơn đọc có vỏ dày thấy được bằng mực Ấn Độ. Nấm có chủ yếu ở phân chim, nhất là chim bồ câu. Do vậy, bệnh Cryptococcus xảy ra chủ yếu ở thành thị. Tuy nhiên, dịch tễ học hiện đã trở nên phức tạp hơn.
C. neoformans xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp. Không có bằng chứng nào chứng tỏ có sự lây truyền từ người này sang người khác. Trong 2/3 trường hợp bệnh nhân còn miễn dịch đầy đủ, nhiễm trùng khu trú tại phổi.
Nhiễm Cryptococcus tại phổi có thể đưa đến:
* Những nốt xơ dưới màng phổi, thường có đường kính dưới 1cm
* Torulomas” hay những thương tổn u hạt lớn có đường kính từ 6cm trở lên, thường sền sệt, có thể hoại tử trung tâm và tạo hang
* Khối mờ không rõ ràng hay “khối mờ thâm nhiễm”
* Và các nốt kê rải khắp hai phổi do sự phù, hoại tử lan tỏa và xuất huyết làm đầy những phế nang và khí đạo.
Về phương diện vi thể, vi sinh vật này kích thích một phản ứng mô bào và tế bào lớn tiên phát. Nó thường có thể xác định ở mô với những chất nhuộm đặc biệt (periodic acid-Schiff, alcian blue,mucicarmine) nhưng không thấy được trên các lát cắt nhuộm bằng hematoxylin-eosin.
1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm rất khác nhau. Người ta cho rằng thường có sự nhiễm nấm ở phổi không triệu chứng. Tuy nhiên, việc thiếu những công cụ về dịch tễ học (ví dụ như thử nghiệm da) làm cho việc chứng minh gặp khó khăn.
Những triệu chứng này có thể cấp hoặc bán cấp, bao gồm ho, đàm (hiếm khi có máu), khó chịu ở ngực, và sốt nhẹ. Mặc dù vậy, nhiễm nấm ở phổi thì thường không triệu chứng. Khám lâm sàng có thể phát hiện được các ran, ran ngáy và các dấu hiệu đông đặc phổi.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Các bất thường trên phim X-quang phổi thường xuất hiện như một hay nhiều tổn thương dạng khối (thường bị chẩn đoán lầm với cacxinôm phế quản nguyên phát). Các thương tổn thường ở ngoại biên, hay gặp nhất ở thùy dưới. Chúng có thể tạo hang (10-15%) và bội nhiễm các loại nấm khác hoặc, hiếm khi, với vi trúng lao.
Các bất thường trên phim X-quang cũng có thể gồm nhiều nốt không có ranh giới rõ rệt, khu trú trong một phân thùy hoặc phân bố rải rác hay gồm một hoặc nhiều đám thâm nhiễm. Một số nhỏ tạo hình ảnh “phức hợp nguyên thủy” bao gồm thương tổn ở phổi, nốt liên quan ở rốn phổi như một trường hợp lao sơ nhiễm. Hiếm gặp tràn dịch màng phổi, kết hợp với thương tổn nhu mô hoặc như một phát hiện riêng biệt. Đây là tràn dịch tiết với đáp ứng tế bào lymphô nguyên phát.
Nguy cơ lan tràn xảy ra lớn nhất ở những cá nhân có sẵn các bệnh lý làm giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ như AIDS, bệnh Hodgkin, u lymphô, bệnh bạch cầu, Sarcoidosis, điều trị steroid). Với sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt với dịch AIDS, số bệnh nhân mắc Cryptococcus sẽ gia tăng một cách đáng kể. 75% số trường hợp lan tràn xảy ra ở những người nhiễm HIV.
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán nhiễm C. neoformans dựa vào sự hiện diện vi nấm này trong dịch hay mô cơ thể. Cấy đàm, dịch não tủy, hay máu dương tính. Có thể xác định các kháng nguyên C. neoformans nhờ xét nghiệm ngưng kết latex, nhưng một kết quả dương tính như vậy cũng có thể gặp ở những người có nấm định cư mà không gây bệnh.
4. Điều trị:
* Amphotericine toàn thân 0,3 mg/kg/ngày
* Flucytosine 150 mg/kg/ngày, dùng mỗi 6 giờ.
* Flucytosine được thay thế bằng urocytosine, có thể gây đọc tính đáng kể.
Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch trầm trọng, đặc biệt là với bệnh nhân AIDS, người ta có thể dùng fluconazole điều trị duy trì để phòng ngừa sự tái phát.
IV. BỆNH ACTINOMYCES:
Actinomyces israelii, gây bệnh Actinomyces ở người, là một vi sinh vật kỵ khí, gram dương, thường không kháng toan, do hình dạng chúng hay được coi như là nấm. Tuy vậy, sự đáp ứng với kháng sinh và thành phần của vách tế bào chứng minh đó là một vi trùng thực sự. Sự nhiễm trùng ở phổi được xem là do hít các sinh vật trên đang cư trú ở xung quanh răng sâu. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 11-20 tuổi và từ 35-50 tuổi, ứng với thời điểm thường gặp nhiễm trùng hơn ở răng và amiđan.
Nam thường gặp nhiều hơn nữ, và không có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp hay môi trường. Ở người, các vi sinh vật này có thể gây bệnh tại vùng mặt-hàm dưới, đường ruột, và phổi với thứ tự thường gặp giảm dần.
Bệnh ở phổi có thể là tiên phát hoặc lan đến từ dưới cơ hoành hay từ vùng mặt-hàm dưới. Về phương diện bệnh học, nhiễm trùng tạo ra một thâm nhiễm u hạt mãn tính, thuờng hình thành áp xe.
Có thể thấy rõ vi sinh vật này khi nhuộm bằng hematoxylin-eosin, tạo ra một khối nhiều sợi nhuộm dày đặc với hematoxylin. Sự phát triển vào màng phổi gây tràn mủ là một biến chứng hay gặp của bệnh Actinomyces phổi tiên phát, điều này hiếm gặp đối với trường hợp nhiễm trùng thứ phát.
1. Triệu chứng lâm sàng:
Về phương diện lâm sàng, bệnh Actinomyces phổi có thể gây ho, thường có đàm mủ hoặc vương máu, đau ngực và sốt. Có thể có sưng thành ngực và hiếm khi có các áp xe ở da, hoặc dò phế quản da.
Thăm khám có thể phát hiện được các ran, các dấu hiệu đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi và ngón tay dùi trống.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Về phương diện X-quang, bệnh Actinomyces có thể cấp tính với một tiến trình lấp đầy phế nang lan tỏa hay có thể mãn tính với hình ảnh là một khối lớn giống như một cacxinôm phế quản, thương tổn có thể phát triển qua các khe vào khoang màng phổi hoặc thành ngực, nơi nó có thể tạo ra một khối mô mềm hoặc hủy sườn.
Xơ phổi lan tỏa gặp ở một ít bệnh nhân có nhiễm trùng mãn tính. Sự phát triển ra ngoài phổi đến màng ngoài tim, trung thất, các động mạch phổi, và dưới cơ hoành là những biến chứng do nhiễm trùng phổi. Hiếm gặp sự lan truyền theo đường máu.
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Actinomyces dựa trên sự hiện diện có các vi sinh vật trong mô hoặc dịch màng phổi. Sự hiện diện của các hạt sulfur trong đàm hoặc trong dịch dẫn lưu từ hệ xoang là gợi ý cao cho chẩn đoán; tuy vậy vẫn cần khẳng định bằng cấy.
4. Điều trị:
Người ta thường dùng penicillin liều cao, thời gian dài, đường tĩnh mạch trong 4-6 tuần đầu, theo sau bằng đường uống trong 12-18 tháng. Có thể thay bằng tetracycline, clindamycin. Thương tổn nung mủ nên rạch hoặc dẫn lưu hoặc cả hai. Một số tác giả cho rằng việc cắt lọc thương tổn mô mềm là rất quan trọng. Điều trị thích hợp có thể đạt tỉ lệ hồi phục 80%.
V. VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS CARINII:
Viêm phổi do Pneumocystis carinii là biến chứng cơ hội quan trọng nhất của nhiễm HIV (human immunodeficiency virus), hiện nay nó là nguyên nhân nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ.
Nếu không có hóa dự phòng, có đến 80% bệnh nhân trên mắc viêm phổi do pneumocystis.
Pneumocystis carinii đã được phân loại như một nguyên sinh động vật trong nhiều năm, nhưng những nghiên cứu về tính chất nhuộm, siêu cấu trúc, các enzymes, và các chuỗi RNA đơn vị ribôsôm nhỏ chỉ ra rằng P. carinii là nấm.
VI. MỘT SỐ BỆNH NẤM PHỔI KHÁC:
1. Sporotrichosis:
Bệnh gây rối loạn da nặng nề. Xuất hiện sau một thương tổn da do bội nhiễm bào tử Sporothrix schenckii gây phát ban ở da, dễ lầm với đinh, nhọt hoặc săng giang mai, thường ở tại chỗ, hiếm khi lan tỏa theo đường bạch huyết đến phổi và các cơ quan khác.
2. Histoplasmosis:
Do nấm Histoplasma capsulatum, thường gặp tại Hoa Kỳ, Trung Mỹ và Nam Mỹ, không gây triệu chứng gì, hoặc thường chỉ có các triệu chứng nhẹ và không chuyên biệt, một số trường hợp biểu hiện ở phổi bằng một viêm phổi tự giới hạn với hội chứng đông đặc và phì đại hạch rốn phổi.
3. Blastomycosis:
Do nấm lưỡng hình Blastomyces dermatitidis, xâm nhập theo đường hô hấp, gây ra một phỗ triệu chứng lâm sàng thay đổi từ bệnh có tính chất cấp, tự giới hạn, giống cúm cho tới tiến triển nhanh chóng, lan tràn dữ dội và tử vong. Bệnh thường gặp tại Bắc Mỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Long Trung, Hình Ảnh X-quang Phổi: Bình Thường và Bệnh Lý, Compact Disc - Disc 2, 1992, phút 37 - 39
2. Nguyễn Đức Khoan, Bệnh Nấm Phế Quản - Phổi, Bệnh Học Lao Và Bệnh Phổi, 1994, 348 - 356
3. Trần Văn Sáng, Các Bệnh Nấm Phổi - Phế Quản, Bài Giảng Sau Đại Học Lao Và Bệnh Phổi, 1992, 358 - 365
4. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, volume II, 1998, 2257 - 2331
5. John Crofton, Fungal Infections Of The Lung, Respiratory Diseases, 1984, 329 - 345
6. Richard A. Bordow, Pulmonary Infection, Manual Of Clinical Problems In Pulmonary Medicine, 1996, 156 - 192.
Trích từ http://bacsihoasung.wordpress.com/2007/08/01/benh-nam-phoi/
## Đăng nhận xét


text:
- XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%
- TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY
- MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng
- Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông
- Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm
- TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?
- GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay
- Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực
- Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết
- Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp
Đồ Lót Body Thời Thượng
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Nude169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Quần độn mông nữ CZ - Đen194.000 ₫ 132.000 ₫32%
-
Bộ đồ lót nữ Florica 7501 vân báo - Đỏ413.000 ₫ 289.000 ₫30%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Đen180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Quần găng bụng siêu phẳng - Đen227.000 ₫ 145.000 ₫36%
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Trắng169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Hồng sen180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Đen169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Combo 5 quần lót nam TonySon B0008249.000 ₫ 179.000 ₫28%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Trắng180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Combo 4 Quần lót nữ Relax chấm bi RW013180.000 ₫ 180.000 ₫0%
-
Combo 4 quần lót nam JACKIES 333172.000 ₫ 172.000 ₫0%
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Xanh169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Da180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Combo 5 quần lót nữ ren thun Weinjo259.000 ₫ 169.000 ₫35%
-
Combo 3 quần lót RELAX sọc thời trang RLTK29315.000 ₫ 295.000 ₫6%
-
Combo 4 quần lót nam JACKIES 507188.000 ₫ 188.000 ₫0%
-
Quần găng bụng siêu phẳng - Nude227.000 ₫ 145.000 ₫36%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Đỏ180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Hồng sen169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Tím169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Xanh dương180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
Quần độn mông nữ CZ - Da194.000 ₫ 132.000 ₫32%
-
Combo 4 quần lót nam viền lai thể thao225.000 ₫ 142.000 ₫37%
Bộ đồ lót nữ lưới sexy VIENA337.000 ₫202.000 ₫40%
Bộ đồ lót nữ su Florica hoàn mỹ327.000 ₫255.000 ₫22%
Combo 5 quần lót VNXK phối ren329.000 ₫237.000 ₫28%
Combo 3 quần lót RELAX ForBoss RLTK22216.000 ₫205.000 ₫5%
Combo 5 quần lót nữ 303 ren hoa Thái lan300.000 ₫205.000 ₫32%
Combo 4 quần lót ren nữ Premium274.000 ₫203.000 ₫26%
Combo 5 quần lót su nữ 415 phối ren trước350.000 ₫209.000 ₫40%
Combo 5 quần lót nữ 8631 ren cao cấp350.000 ₫245.000 ₫30%
Combo 3 quần lót RELAX sọc thời trang RLTK29315.000 ₫295.000 ₫6%
Combo 3 quần boxer nam Davie DV016227.000 ₫209.000 ₫8%
Combo 3 quần Boxer RELAX cao cấp RLTK25297.000 ₫279.000 ₫6%
Combo 4 quần lót nam 904 Chisin327.000 ₫229.000 ₫30%

markdown:
-
[XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%](http://zanado.com/tin-tuc/xa-hang-cuoi-nam-don-xuan-dinh-dau-giam-den-84-aid1016.html)
-
[TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY](http://zanado.com/tin-tuc/tet-sum-vay-nhan-qua-ngat-ngay-aid1017.html)
-
[MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng](http://zanado.com/tin-tuc/mua-sale-cuoi-dong-ho-ban-gia-5k-dong-aid1012.html)
-
[Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông](http://zanado.com/tin-tuc/nhung-gam-mau-quyen-nang-nam-giu-bi-mat-cua-phai-dep-trong-mua-dong-aid1014.html)
-
[Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm](http://zanado.com/tin-tuc/chon-do-cho-chang-dien-trong-nhung-ngay-cuoi-nam-aid1011.html)
-
[TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?](http://zanado.com/tin-tuc/tin-soc-cuoi-nam-dong-ho-ban-voi-gia-5000d-lam-sao-de-mua-aid1013.html)
-
[GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay](http://zanado.com/tin-tuc/giam-ngay-15-cho-chu-the-vtcpay-aid1022.html)
-
[Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực](http://zanado.com/tin-tuc/phong-cach-thoi-trang-cua-co-nang-cao-boi-day-noi-luc-aid1010.html)
-
[Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết](http://zanado.com/tin-tuc/thap-sang-phong-cach-cuoi-nam-bang-hoa-tiet-aid1015.html)
-
[Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp](http://zanado.com/tin-tuc/cap-nhat-ngay-chiec-ao-khoac-dang-dai-cho-ngay-can-tet-them-am-ap-aid1020.html)
# Đồ Lót Body Thời Thượng
[đẹp, giá siêu rẻ cho quý khách. Là một trong số các mẫu](http://zanado.com/do-lot-body-key.html) **đồ lót body** [thời trang, đồ lót body đã dần trở thành quen thuộc đối với vô số phái đẹp. Đồ có thiết kế đơn giản với chất liệu vô cùng chất, luôn đem tới cho phái đẹp cảm giác thật thoải mái và thoáng mát. Đối với](http://zanado.com/do-lot-nu-163.html) **đồ lót nữ** [này, phái đẹp có thể diện kết hợp cùng các trang phục khác nhau để tạo ra vô số phong cách thời trang cho bản thân mình. Vẻ hấp dẫn là điều không thể chối bỏ nếu như các phái đẹp mặc trang phục này. Còn chờ đợi gì nữa mà không đến ngay shop của chúng tôi để chọn lựa mua những kiểu đồ lót body thật thời trang và cá tính? Quý khách có thể mua đồ lót body bảo đảm, đáng tin trực tiếp ở cửa hàng, cửa hàng chấp nhận đổi trả mẫu mã khi quý khách không hài lòng về chất và dịch vụ.](http://zanado.com/do-lot-nu-163.html) **đồ lót nữ**
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Nude169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Quần độn mông nữ CZ - Đen194.000 ₫ 132.000 ₫32%
-
## Bộ đồ lót nữ Florica 7501 vân báo - Đỏ413.000 ₫ 289.000 ₫30%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Đen180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Quần găng bụng siêu phẳng - Đen227.000 ₫ 145.000 ₫36%
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Trắng169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Hồng sen180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Đen169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Combo 5 quần lót nam TonySon B0008249.000 ₫ 179.000 ₫28%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Trắng180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Combo 4 Quần lót nữ Relax chấm bi RW013180.000 ₫ 180.000 ₫0%
-
## Combo 4 quần lót nam JACKIES 333172.000 ₫ 172.000 ₫0%
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Xanh169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Da180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Combo 5 quần lót nữ ren thun Weinjo259.000 ₫ 169.000 ₫35%
-
## Combo 3 quần lót RELAX sọc thời trang RLTK29315.000 ₫ 295.000 ₫6%
-
## Combo 4 quần lót nam JACKIES 507188.000 ₫ 188.000 ₫0%
-
## Quần găng bụng siêu phẳng - Nude227.000 ₫ 145.000 ₫36%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Đỏ180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Hồng sen169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Áo ngực nữ khóa gài trước B.R.A - Tím169.000 ₫ 120.000 ₫29%
-
## Áo lót nữ BaoYi quyến rũ - Xanh dương180.000 ₫ 109.000 ₫39%
-
## Quần độn mông nữ CZ - Da194.000 ₫ 132.000 ₫32%
-
## Combo 4 quần lót nam viền lai thể thao225.000 ₫ 142.000 ₫37%
### Bộ đồ lót nữ lưới sexy VIENA337.000 ₫202.000 ₫40%
### Bộ đồ lót nữ su Florica hoàn mỹ327.000 ₫255.000 ₫22%
### Combo 5 quần lót VNXK phối ren329.000 ₫237.000 ₫28%
### Combo 3 quần lót RELAX ForBoss RLTK22216.000 ₫205.000 ₫5%
### Combo 5 quần lót nữ 303 ren hoa Thái lan300.000 ₫205.000 ₫32%
### Combo 4 quần lót ren nữ Premium274.000 ₫203.000 ₫26%
### Combo 5 quần lót su nữ 415 phối ren trước350.000 ₫209.000 ₫40%
### Combo 5 quần lót nữ 8631 ren cao cấp350.000 ₫245.000 ₫30%
### Combo 3 quần lót RELAX sọc thời trang RLTK29315.000 ₫295.000 ₫6%
### Combo 3 quần boxer nam Davie DV016227.000 ₫209.000 ₫8%
### Combo 3 quần Boxer RELAX cao cấp RLTK25297.000 ₫279.000 ₫6%
### Combo 4 quần lót nam 904 Chisin327.000 ₫229.000 ₫30%

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
- XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%
- TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY
- MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng
- Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm
- Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông
- TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?
- GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay
- Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực
- Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết
- Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp
Thời Trang Nam Ở An Giang
Áo khoác nỉ nam Mangu308.000 ₫203.000 ₫34%
Áo khoác kaki nam nữ phối khóa sành điệu350.000 ₫245.000 ₫30%
Áo khoác dù nam nữ 2 lớp chuyển đổi350.000 ₫226.000 ₫35%
Đồng hồ nam phong cách MS 6033345.000 ₫228.000 ₫34%
Áo khoác dù nam phối màu Lion King389.000 ₫269.000 ₫31%
Đồng hồ nam Gold đẳng cấp931.000 ₫512.000 ₫45%
Áo khoác kaki Bomber nam cá tính350.000 ₫240.000 ₫31%
Áo khoác kaki nam Bomber Eden rằn ri nam tính395.000 ₫240.000 ₫39%
Đồng hồ nam Led công nghệ mới365.000 ₫270.000 ₫26%
Đồng Hồ Nam Menly931.000 ₫512.000 ₫45%
Áo khoác Jean bomber nam họa tiết vân cá sấu350.000 ₫240.000 ₫31%
Bộ đồ nam thể thao khỏe khoắn312.000 ₫215.000 ₫31%

markdown:
-
[XẢ HÀNG CUỐI NĂM - Đón xuân Đinh Dậu - Giảm đến 84%](http://zanado.com/tin-tuc/xa-hang-cuoi-nam-don-xuan-dinh-dau-giam-den-84-aid1016.html)
-
[TẾT SUM VẦY – NHẬN QUÀ NGẤT NGÂY](http://zanado.com/tin-tuc/tet-sum-vay-nhan-qua-ngat-ngay-aid1017.html)
-
[MÙA SALE CUỐI - Đồng hồ bán giá 5k đồng](http://zanado.com/tin-tuc/mua-sale-cuoi-dong-ho-ban-gia-5k-dong-aid1012.html)
-
[Chọn đồ cho chàng diện trong những ngày cuối năm](http://zanado.com/tin-tuc/chon-do-cho-chang-dien-trong-nhung-ngay-cuoi-nam-aid1011.html)
-
[Những gam màu “quyền năng” nắm giữ bí mật của phái đẹp trong mùa đông](http://zanado.com/tin-tuc/nhung-gam-mau-quyen-nang-nam-giu-bi-mat-cua-phai-dep-trong-mua-dong-aid1014.html)
-
[TIN SỐC CUỐI NĂM - Đồng hồ bán với giá 5.000đ, làm sao để mua?](http://zanado.com/tin-tuc/tin-soc-cuoi-nam-dong-ho-ban-voi-gia-5000d-lam-sao-de-mua-aid1013.html)
-
[GIẢM NGAY 15% cho chủ thẻ VTCpay](http://zanado.com/tin-tuc/giam-ngay-15-cho-chu-the-vtcpay-aid1022.html)
-
[Phong cách thời trang của cô nàng cao bồi đầy nội lực](http://zanado.com/tin-tuc/phong-cach-thoi-trang-cua-co-nang-cao-boi-day-noi-luc-aid1010.html)
-
[Thắp sáng phong cách cuối năm bằng họa tiết](http://zanado.com/tin-tuc/thap-sang-phong-cach-cuoi-nam-bang-hoa-tiet-aid1015.html)
-
[Cập nhật ngay chiếc áo khoác dáng dài cho ngày cận tết thêm ấm áp](http://zanado.com/tin-tuc/cap-nhat-ngay-chiec-ao-khoac-dang-dai-cho-ngay-can-tet-them-am-ap-aid1020.html)
# Thời Trang Nam Ở An Giang
[ở an giang đảm bảo, uy tín. Một anh chàng cuốn hút, lôi cuốn và đẳng cấp hay không được nhìn nhận qua dáng vẻ bên ngoài quan trọng là style ăn mặc người mặc biểu hiện. Mỗi thời, một style ăn mặc riêng, mỗi đất nước, thói quen ăn mặc khác biệt. Điều cần thiết là để bộc lộ được phong cách của mình, chàng trai chỉ cần ăn mặc hợp thời và có gu thẩm mỹ riêng.](http://zanado.com/thoi-trang-nam-16.html) **thời trang nam** **thời trang nam ở an giang**không những được quyết định qua dáng vẻ thể hiện mà còn là yếu tố công nhận địa vị nam giới. Qúy ông thường hay chọn một kiểu trang phục đơn giản khi đến văn phòng, dự tiệc, đi dạo, vui chơi cùng gia đình...và với những bộ quần áo tới từ nhãn hiệu thời trang nam Zanado tạo thành nhiều phong cách thời trang phá cách, cá tính. Tại trang mua bán Zanado Shop, các xu hướng thời trang cho nam giới nóng hổi sẽ được cập nhật liên tục để các chàng trai có nhiều thử nghiệm, chọn lựa khi mua sắm. Một bước đơn giản để biểu hiện được style thời trang nam là click chuột để khám phá thế giới thời trang cho các bạn trai có một không hai tại Zanado Shop với nhiều mẫu mã: áo sơ mi, áo thun nam, quần jeans thời trang, quần kaki thời trang, áo khoác nam thời trang, giày nam đẹp, dép nam, balo túi xách,.... Website Zanado Shop là trang mua sắm trực tuyến chủ yếu đáp ứng các mặt hàng thời trang nam đa dạng, nhiều mẫu mã, phù hợp xu hướng thời trang nam Hiện tại, Zanado có dịch vụ giao hàng toàn quốc cho khách hàng. Bạn có thể mua **thời trang nam ở an giang**đảm bảo, uy tín trực tiếp ở shop, shop đồng ý đổi trả sản phẩm khi quý khách không vừa lòng về chất lượng và dịch vụ.
### Áo khoác nỉ nam Mangu308.000 ₫203.000 ₫34%
### Áo khoác kaki nam nữ phối khóa sành điệu350.000 ₫245.000 ₫30%
### Áo khoác dù nam nữ 2 lớp chuyển đổi350.000 ₫226.000 ₫35%
### Đồng hồ nam phong cách MS 6033345.000 ₫228.000 ₫34%
### Áo khoác dù nam phối màu Lion King389.000 ₫269.000 ₫31%
### Đồng hồ nam Gold đẳng cấp931.000 ₫512.000 ₫45%
### Áo khoác kaki Bomber nam cá tính350.000 ₫240.000 ₫31%
### Áo khoác kaki nam Bomber Eden rằn ri nam tính395.000 ₫240.000 ₫39%
### Đồng hồ nam Led công nghệ mới365.000 ₫270.000 ₫26%
### Đồng Hồ Nam Menly931.000 ₫512.000 ₫45%
### Áo khoác Jean bomber nam họa tiết vân cá sấu350.000 ₫240.000 ₫31%
### Bộ đồ nam thể thao khỏe khoắn312.000 ₫215.000 ₫31%


text:
Chủ đầu tư Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy “không giỏi” về bài toán kinh tế khi chọn phương án huy động vốn góp thay vì vay ngân hàng?
Trong bài trước, chúng tôi đã có bài phản ánh về tình trạng bán “căn hộ trên giấy” tại Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy, do CTCP Vimeco làm chủ đầu tư.
Theo đó, dù dự án mới đang trong giai đoạn khoan thăm dò và thi công phần hầm, vẫn chưa đủ điều kiện mở bán, nhưng căn hộ dự án này đã được rao bán nhiều trên thị trường, với mức chênh so với giá ghi trên hợp đồng từ 350 - 500 triệu đồng/căn hộ.
Trao đổi với Đầu tư Bất động sản về việc huy động vốn thực hiện dự án theo dạng hợp đồng góp vốn, ông Nguyễn Văn Thương, Phó phòng Đầu tư, CTCP Vimeco thừa nhận, để huy động vốn triển khai dự án, Vimeco có 2 phương án là vay vốn ngân hàng hoặc huy động từ khách hàng và Công ty đã chọn cách thứ 2.
Dù việc huy động vốn góp không quá 20% khi dự án chưa đủ điều kiện làm hợp đồng mua bán là đúng quy định, nhưng việc căn hộ Dự án CT4 sau đó được bán ra thị trường với tiền chênh lên tới 500 triệu đồng/căn khiến nhiều cổ đông của Vimeco thấy “xót ruột” và đặt câu hỏi, số tiền chênh quá lớn này về túi của ai?
Theo danh sách khách hàng được quyền góp vốn mua căn hộ tại Dự án CT4 Vimeco mà Vimeco cung cấp cho Đầu tư Bất động sản, chúng tôi thấy có tên của nhiều lãnh đạo cấp cao Vinaconex, là công ty mẹ của Vimeco, như ông Thân Thế Hà, ông Dương Văn Mậu, ông Lê Doanh Yên, đều đang là Phó tổng giám đốc Vinaconex và một số cán bộ lãnh đạo khác…
Điều này càng khiến cổ đông của Vimeco và dư luận không thể không đặt câu hỏi về việc, có hay không lợi ích nhóm tại Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy?
Theo quy định của hợp đồng góp vốn, khách hàng không được phép chuyển nhượng cho bên thứ 3. Phía đại diện chủ đầu tư là ông Nguyễn Văn Thương cũng khẳng định, chủ đầu tư “cấm” việc chuyển nhượng. Khi ký hợp đồng mua bán, chủ đầu tư chỉ ký hợp đồng với người đứng tên hợp đồng góp vốn. Thế nhưng, trên thực tế, việc chuyển nhượng vẫn diễn ra.
Một khách hàng mua lại suất mua căn hộ tại Dự án CT4 (xin giấu tên) cho biết, chị mua lại suất mua căn hộ tại dự án này với tiền chênh khoảng 400 triệu đồng. Hợp đồng góp vốn ký với chủ đầu tư vẫn đứng tên chị. Tuy nhiên, trong danh sách khách hàng Vimeco huy động vốn khi chưa xong móng, mà doanh nghiệp này dự kiến gửi báo cáo lên Sở Xây dựng Hà Nội, người đứng tên khách hàng mua căn hộ này lại là người khác!
Theo tìm hiểu của Đầu tư Bất động sản, nếu bán hết quỹ nhà 20% (tương đương 80 căn hộ dự án), Vimeco sẽ huy động được từ 50 - 60 tỷ đồng. Số tiền này giúp Công ty giảm áp lực tài chính khi triển khai phần hầm của dự án. Thế nhưng, khi Công ty huy động được số tiền 50 - 60 tỷ đồng, ước tính các khách hàng bán suất "hợp đồng góp vốn" cũng kiếm được khoảng 30 - 40 tỷ đồng (là phần tiền chênh). Giả sử Công ty lựa chọn hình thức vay vốn từ ngân hàng, với khoản vay 60 tỷ đồng, nếu tính lãi suất cao hiện nay khoảng 11-12%/năm, thì mức lãi mà Vimeco phải trả cũng chỉ khoảng 6,6 - 7,2 tỷ đồng, so với con số khoảng 30 - 40 tỷ đồng quả là khoảng chênh quá lớn.
Liên quan đến việc bán “nhà trên giấy” tại Dự án CT4 Vimeco, Đầu tư Bất động sản sẽ tiếp tục có bài phản ánh tại số báo sau.

markdown:
*Chủ đầu tư Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy “không giỏi” về bài toán kinh tế khi chọn phương án huy động vốn góp thay vì vay ngân hàng?*
Trong bài trước, chúng tôi đã có bài phản ánh về tình trạng bán “căn hộ trên giấy” tại Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy, do CTCP Vimeco làm chủ đầu tư.
Theo đó, dù dự án mới đang trong giai đoạn khoan thăm dò và thi công phần hầm, vẫn chưa đủ điều kiện mở bán, nhưng căn hộ dự án này đã được rao bán nhiều trên thị trường, với mức chênh so với giá ghi trên hợp đồng từ 350 - 500 triệu đồng/căn hộ.
Trao đổi với Đầu tư Bất động sản về việc huy động vốn thực hiện dự án theo dạng hợp đồng góp vốn, ông Nguyễn Văn Thương, Phó phòng Đầu tư, CTCP Vimeco thừa nhận, để huy động vốn triển khai dự án, Vimeco có 2 phương án là vay vốn ngân hàng hoặc huy động từ khách hàng và Công ty đã chọn cách thứ 2.
Dù việc huy động vốn góp không quá 20% khi dự án chưa đủ điều kiện làm hợp đồng mua bán là đúng quy định, nhưng việc căn hộ Dự án CT4 sau đó được bán ra thị trường với tiền chênh lên tới 500 triệu đồng/căn khiến nhiều cổ đông của Vimeco thấy “xót ruột” và đặt câu hỏi, số tiền chênh quá lớn này về túi của ai?
Theo danh sách khách hàng được quyền góp vốn mua căn hộ tại Dự án CT4 Vimeco mà Vimeco cung cấp cho Đầu tư Bất động sản, chúng tôi thấy có tên của nhiều lãnh đạo cấp cao Vinaconex, là công ty mẹ của Vimeco, như ông Thân Thế Hà, ông Dương Văn Mậu, ông Lê Doanh Yên, đều đang là Phó tổng giám đốc Vinaconex và một số cán bộ lãnh đạo khác…
Điều này càng khiến cổ đông của Vimeco và dư luận không thể không đặt câu hỏi về việc, có hay không lợi ích nhóm tại Dự án CT4 Vimeco Cầu Giấy?
Theo quy định của hợp đồng góp vốn, khách hàng không được phép chuyển nhượng cho bên thứ 3. Phía đại diện chủ đầu tư là ông Nguyễn Văn Thương cũng khẳng định, chủ đầu tư “cấm” việc chuyển nhượng. Khi ký hợp đồng mua bán, chủ đầu tư chỉ ký hợp đồng với người đứng tên hợp đồng góp vốn. Thế nhưng, trên thực tế, việc chuyển nhượng vẫn diễn ra.
Một khách hàng mua lại suất mua căn hộ tại Dự án CT4 (xin giấu tên) cho biết, chị mua lại suất mua căn hộ tại dự án này với tiền chênh khoảng 400 triệu đồng. Hợp đồng góp vốn ký với chủ đầu tư vẫn đứng tên chị. Tuy nhiên, trong danh sách khách hàng Vimeco huy động vốn khi chưa xong móng, mà doanh nghiệp này dự kiến gửi báo cáo lên Sở Xây dựng Hà Nội, người đứng tên khách hàng mua căn hộ này lại là người khác!
Theo tìm hiểu của Đầu tư Bất động sản, nếu bán hết quỹ nhà 20% (tương đương 80 căn hộ dự án), Vimeco sẽ huy động được từ 50 - 60 tỷ đồng. Số tiền này giúp Công ty giảm áp lực tài chính khi triển khai phần hầm của dự án. Thế nhưng, khi Công ty huy động được số tiền 50 - 60 tỷ đồng, ước tính các khách hàng bán suất "hợp đồng góp vốn" cũng kiếm được khoảng 30 - 40 tỷ đồng (là phần tiền chênh). Giả sử Công ty lựa chọn hình thức vay vốn từ ngân hàng, với khoản vay 60 tỷ đồng, nếu tính lãi suất cao hiện nay khoảng 11-12%/năm, thì mức lãi mà Vimeco phải trả cũng chỉ khoảng 6,6 - 7,2 tỷ đồng, so với con số khoảng 30 - 40 tỷ đồng quả là khoảng chênh quá lớn.
Liên quan đến việc bán “nhà trên giấy” tại Dự án CT4 Vimeco, Đầu tư Bất động sản sẽ tiếp tục có bài phản ánh tại số báo sau.
[CT4 Vimeco](https://cafeland.vn/tags/CT4-Vimeco/), [căn hộ](https://cafeland.vn/tags/căn-hộ/), [tiền chênh](https://cafeland.vn/tags/tiền-chênh/)

WARC-Truncated: length

Server: nginx


text:
Leawo Video Converter Pro for Mac 2.8.0 Chuyển đổi video cho Mac
- Phát hành LEAWO Software
- Lượt tải 3.852
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 24,1 MB
- Cập nhật 25/10/2013
- Yêu cầu Mac OS X 10.6/10.7/10.8
Giới thiệu
Leawo Video Converter Pro là bộ công cụ cho phép bạn dễ dàng chuyển đổi các tập tin Video trên Mac. Mac Video Converter hoàn toàn miễn phí có chức năng hỗ trợ chuyển đồi hầu hết các định dạng phổ dụng cho phép người dùng trên hệ điều hành Mac.
Chẳng hạn như: AVI, MP4, WMV, MOV, MPEG, VOB... vv. Ngoài ra, chương trình còn hỗ trợ chuyển đổi các định dạng video sang định dạng âm thanh gồm MP3, AAC, M4A, WAV, WMA...vv. Điều quan trọng hơn nữa là người dùng có thể chuyển đổi các định dạng video và audio với tốc độ khá nhanh mà vẫn giữ chất lượng âm thanh đạt tiêu chuẩn. Vì thế mà bạn có thể thưởng thức bất kì định dạng video nào và bất kì nơi đâu, bao gồm nhu cầu sử dụng internet, chia sẻ mạng blog và website, chơi DVD, các chương trình chơi di động như iPod, iPhone, PSP, Apple TV, Mobile.
Theo TTCN

markdown:
#
Leawo Video Converter Pro for Mac
2.8.0
Chuyển đổi video cho Mac
![](http://i.down.vn/data/image/2013/Thang10/21/LeawoVideoConverter150.png)
-
Phát hành
[LEAWO Software](http://www.leawo.com)
- Lượt tải 3.852
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 24,1 MB
- Cập nhật 25/10/2013
- Yêu cầu Mac OS X 10.6/10.7/10.8
## Giới thiệu
**Leawo Video Converter Pro là bộ công cụ cho phép bạn dễ dàng chuyển đổi các tập tin Video trên Mac. Mac Video Converter hoàn toàn miễn phí có chức năng hỗ trợ chuyển đồi hầu hết các định dạng phổ dụng cho phép người dùng trên hệ điều hành Mac.**
Chẳng hạn như: AVI, MP4, WMV, MOV, MPEG, VOB... vv. Ngoài ra, chương trình còn hỗ trợ chuyển đổi các định dạng video sang định dạng âm thanh gồm MP3, AAC, M4A, WAV, WMA...vv. Điều quan trọng hơn nữa là người dùng có thể chuyển đổi các định dạng video và audio với tốc độ khá nhanh mà vẫn giữ chất lượng âm thanh đạt tiêu chuẩn. Vì thế mà bạn có thể thưởng thức bất kì định dạng video nào và bất kì nơi đâu, bao gồm nhu cầu sử dụng internet, chia sẻ mạng blog và website, chơi DVD, các chương trình chơi di động như iPod, iPhone, PSP, Apple TV, Mobile.
**Theo TTCN**

Cache-Control: private, max-age=907

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Welcome to GirlChanh.Com
Cộng Đồng Girl Chảnh - Chia sẻ thông tin và sđt gái gọi uy tín.
Hãy tham gia đăng ký thành viên để sử dụng hết các tính năng của diễn đàn.
400k RP Trả Bài Rp trả bài em bảo ngọc bím non ngực mới nhú mặt duyên!
Thảo luận trong 'Ký Sự Report - Trả Bài Gái Gọi Hà Nội' bắt đầu bởi luutuannghia321, 27/12/16.
Đang xem chủ đề này ( Thành viên: 0, Khách: 0)
Lượt xem: 2,762
Trang 1 của 2
Trang 1 của 2

markdown:
Welcome to GirlChanh.Com
Cộng Đồng Girl Chảnh - Chia sẻ thông tin và sđt gái gọi uy tín.
Hãy tham gia đăng ký thành viên để sử dụng hết các tính năng của diễn đàn.
# 400k RP Trả Bài Rp trả bài em bảo ngọc bím non ngực mới nhú mặt duyên!
Thảo luận trong '
[Ký Sự Report - Trả Bài Gái Gọi Hà Nội](forums/ky-su-report-tra-bai-gai-goi-ha-noi.168/)' bắt đầu bởi [luutuannghia321](members/luutuannghia321.59217/), [27/12/16](threads/rp-tra-bai-em-bao-ngoc-bim-non-nguc-moi-nhu-mat-duyen.6343/).
### Đang xem chủ đề này ( Thành viên: 0, Khách: 0)
**Lượt xem: 2,762**
Trang 1 của 2
Trang 1 của 2

Cache-control: private, max-age=0

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Set-Cookie: xf_session=0d245c08ddeac48676d6ec8648b38611; path=/; secure; httponly

X-Content-Type-Options: nosniff

X-Frame-Options: SAMEORIGIN