text:
Tìm kiếm
Keywords
Latest topics
September 2018
Most active topics
Phương Trinh - Gái gọi đẳng cấp ,chỉ có duy nhất tại hà nội !!
Gọi Hàng -Hà Nội -Sài Gòn - Hải Phòng :: Gái Gọi Hà Nội - Gái Gọi Hà Nội 2015 -2016- Gái Gọi Hà Nội Có Hình :: Gái gọi hà nội - Hàng đã kiểm định 400k - 500k
Trang 1 trong tổng số 1 trang • Share •
Phương Trinh - Gái gọi đẳng cấp ,chỉ có duy nhất tại hà nội !!
Hôm qua liên lạc với em , đúng giờ nghỉ trưa , rủ em đi cà phê , em bảo em chưa ăn , thì đi ăn nào , qua đón em ở Đê La Thành . Ôi vãi lái , tưởng chỗ nào hóa ra - Trung tâm SX phim truyền hình . ặc . em làm gì trong này thế , hú hú .
Kệ mẹ , chẳng quan tâm em làm gì trong đó , đi ăn đã , dù mình đã ăn rồi
Vào nhà hàng , mặt thằng bé vênh ngược so với mặt sàn nhà , mấy cu bồi bàn rồi mấy thằng khách mắt cứ dán vào em như muốn ăn tươi nuốt sống .
Bữa trưa chầm chậm rồi cũng qua , 2 đứa lại về Ks . Lại một trận mây mưa điên đảo , tê tái .
Hôm nay thì tâm sự nhiều hơn , nói về em nhiều hơn .
Em từng làm mẫu cho một công ty thời trang , tùng làm mẫu ảnh cho tạp chí , rồi nhiều thứ nữa , từng đóng phim truyền hình , từng là diễn viên . à thế là có câu trả lời cho cái việc tại sao mình lại đón em ở đó , em nó còn nói với mình là em nó mới từng làm nghề gái gọi này thôi .
Dạo này em cần tiền , cần nhiều tiền , lý do em chẳng nói . chính vì cần nhiều tiền nên em đồng ý gặp người lạ như mình .
Dăm ba cái giọng bánh mỳ dở được mình thi triển . rồi chém tưng bừng , gạ gẫm các kiểu cũng có kết quả .
Em đồng ý cho mình chụp hình , giói thiệu cho bạn mình giúp em .
Và kết quả là đây !
Tên : Phương Trinh .
Tuổi : 1993
SĐT : 0967.378.003
Pass: Bạn Anh gái gọi hàng
Giá : 500k / 1phát
Khu vực : Trần Duy Hưng - Nguyễn Thị Định
Đánh giá cá nhân .
Chiều cao : 1m71
Số Đo : 87 , 62 , 93
Da dẻ trắng bóc , mịn màng , sạch khỏi bàn ,
Vú đẹp vãi chưởng ( Thật 100% ) không dao kéo .
Mông tròn cong tớn , chân dài thẳng tắp .
mặt thì mình phải khẳng định xinh như Hot Girl . Đẹp kiêu sa không chê điểm nào .
Hình Ảnh ( Anh em thông cảm , vì em nó là người của công chúng nên không thể lộ mặt nên mình xin phép che kín , Anh em nào tin tưởng thì liên hệ và kiểm trứng thục tế ) .
Kệ mẹ , chẳng quan tâm em làm gì trong đó , đi ăn đã , dù mình đã ăn rồi
Vào nhà hàng , mặt thằng bé vênh ngược so với mặt sàn nhà , mấy cu bồi bàn rồi mấy thằng khách mắt cứ dán vào em như muốn ăn tươi nuốt sống .
Bữa trưa chầm chậm rồi cũng qua , 2 đứa lại về Ks . Lại một trận mây mưa điên đảo , tê tái .
Hôm nay thì tâm sự nhiều hơn , nói về em nhiều hơn .
Em từng làm mẫu cho một công ty thời trang , tùng làm mẫu ảnh cho tạp chí , rồi nhiều thứ nữa , từng đóng phim truyền hình , từng là diễn viên . à thế là có câu trả lời cho cái việc tại sao mình lại đón em ở đó , em nó còn nói với mình là em nó mới từng làm nghề gái gọi này thôi .
Dạo này em cần tiền , cần nhiều tiền , lý do em chẳng nói . chính vì cần nhiều tiền nên em đồng ý gặp người lạ như mình .
Dăm ba cái giọng bánh mỳ dở được mình thi triển . rồi chém tưng bừng , gạ gẫm các kiểu cũng có kết quả .
Em đồng ý cho mình chụp hình , giói thiệu cho bạn mình giúp em .
Và kết quả là đây !
Tên : Phương Trinh .
Tuổi : 1993
SĐT : 0967.378.003
Pass: Bạn Anh gái gọi hàng
Giá : 500k / 1phát
Khu vực : Trần Duy Hưng - Nguyễn Thị Định
Đánh giá cá nhân .
Chiều cao : 1m71
Số Đo : 87 , 62 , 93
Da dẻ trắng bóc , mịn màng , sạch khỏi bàn ,
Vú đẹp vãi chưởng ( Thật 100% ) không dao kéo .
Mông tròn cong tớn , chân dài thẳng tắp .
mặt thì mình phải khẳng định xinh như Hot Girl . Đẹp kiêu sa không chê điểm nào .
Hình Ảnh ( Anh em thông cảm , vì em nó là người của công chúng nên không thể lộ mặt nên mình xin phép che kín , Anh em nào tin tưởng thì liên hệ và kiểm trứng thục tế ) .
Admin
- Admin
- Tổng số bài gửi : 38
Join date : 17/01/2015
-
Similar topics
» AE giúp mình dò kênh HDTV trên Asiasat 5 với
» Cấp cứu Remote PTT SD68
» Mừng: VTV6 phát sóng 18h/ ngày
» Đại chiến trình duyệt web năm 2011, ai là kẻ chiến thắng?
» Phần mềm hay cho iphone xem live kết nối qua Dreammbox
» Cấp cứu Remote PTT SD68
» Mừng: VTV6 phát sóng 18h/ ngày
» Đại chiến trình duyệt web năm 2011, ai là kẻ chiến thắng?
» Phần mềm hay cho iphone xem live kết nối qua Dreammbox
Gọi Hàng -Hà Nội -Sài Gòn - Hải Phòng :: Gái Gọi Hà Nội - Gái Gọi Hà Nội 2015 -2016- Gái Gọi Hà Nội Có Hình :: Gái gọi hà nội - Hàng đã kiểm định 400k - 500k
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết
Thu Nov 19, 2015 2:27 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Thu Nov 19, 2015 2:26 am by Admin
» Ngọc Chava - Gái gọi mang một vẻ đẹp baby đáng yêu
Wed Nov 11, 2015 3:57 pm by Admin

markdown:
Tìm kiếm
Keywords
Latest topics
**September 2018**
|Mon||Tue||Wed||Thu||Fri||Sat||Sun|
|1||2|
|3||4||5||6||7||8||9|
|10||11||12||13||14||15||16|
|17||18||19||20||21||22||23|
|24||25||26||27||28||29||30|[Phương Trinh - Gái gọi đẳng cấp ,chỉ có duy nhất tại hà nội !!](/t12-topic) [Gọi Hàng -Hà Nội -Sài Gòn - Hải Phòng ](/) :: [Gái Gọi Hà Nội - Gái Gọi Hà Nội 2015 -2016- Gái Gọi Hà Nội Có Hình](/f13-forum) :: [Gái gọi hà nội - Hàng đã kiểm định 400k - 500k](/f3-forum)
Trang
**1**trong tổng số **1**trang • [Share](#)•
[Phương Trinh - Gái gọi đẳng cấp ,chỉ có duy nhất tại hà nội !!](/t12-topic#14)
Hôm qua liên lạc với em , đúng giờ nghỉ trưa , rủ em đi cà phê , em bảo em chưa ăn , thì đi ăn nào , qua đón em ở Đê La Thành . Ôi vãi lái , tưởng chỗ nào hóa ra - Trung tâm SX phim truyền hình . ặc . em làm gì trong này thế , hú hú .
Kệ mẹ , chẳng quan tâm em làm gì trong đó , đi ăn đã , dù mình đã ăn rồi
Vào nhà hàng , mặt thằng bé vênh ngược so với mặt sàn nhà , mấy cu bồi bàn rồi mấy thằng khách mắt cứ dán vào em như muốn ăn tươi nuốt sống .
Bữa trưa chầm chậm rồi cũng qua , 2 đứa lại về Ks . Lại một trận mây mưa điên đảo , tê tái .
Hôm nay thì tâm sự nhiều hơn , nói về em nhiều hơn .
Em từng làm mẫu cho một công ty thời trang , tùng làm mẫu ảnh cho tạp chí , rồi nhiều thứ nữa , từng đóng phim truyền hình , từng là diễn viên . à thế là có câu trả lời cho cái việc tại sao mình lại đón em ở đó , em nó còn nói với mình là em nó mới từng làm nghề
Dạo này em cần tiền , cần nhiều tiền , lý do em chẳng nói . chính vì cần nhiều tiền nên em đồng ý gặp người lạ như mình .
Dăm ba cái giọng bánh mỳ dở được mình thi triển . rồi chém tưng bừng , gạ gẫm các kiểu cũng có kết quả .
Em đồng ý cho mình chụp hình , giói thiệu cho bạn mình giúp em .
Và kết quả là đây !
Đánh giá cá nhân .
Chiều cao : 1m71
Số Đo : 87 , 62 , 93
Da dẻ trắng bóc , mịn màng , sạch khỏi bàn ,
Vú đẹp vãi chưởng ( Thật 100% ) không dao kéo .
Mông tròn cong tớn , chân dài thẳng tắp .
mặt thì mình phải khẳng định xinh như Hot Girl . Đẹp kiêu sa không chê điểm nào .
Hình Ảnh ( Anh em thông cảm , vì em nó là người của công chúng nên không thể lộ mặt nên mình xin phép che kín , Anh em nào tin tưởng thì liên hệ và kiểm trứng thục tế ) .
Kệ mẹ , chẳng quan tâm em làm gì trong đó , đi ăn đã , dù mình đã ăn rồi
Vào nhà hàng , mặt thằng bé vênh ngược so với mặt sàn nhà , mấy cu bồi bàn rồi mấy thằng khách mắt cứ dán vào em như muốn ăn tươi nuốt sống .
Bữa trưa chầm chậm rồi cũng qua , 2 đứa lại về Ks . Lại một trận mây mưa điên đảo , tê tái .
Hôm nay thì tâm sự nhiều hơn , nói về em nhiều hơn .
Em từng làm mẫu cho một công ty thời trang , tùng làm mẫu ảnh cho tạp chí , rồi nhiều thứ nữa , từng đóng phim truyền hình , từng là diễn viên . à thế là có câu trả lời cho cái việc tại sao mình lại đón em ở đó , em nó còn nói với mình là em nó mới từng làm nghề
[gái gọi](http://gaigoihang.com/index.php)này thôi .
Dạo này em cần tiền , cần nhiều tiền , lý do em chẳng nói . chính vì cần nhiều tiền nên em đồng ý gặp người lạ như mình .
Dăm ba cái giọng bánh mỳ dở được mình thi triển . rồi chém tưng bừng , gạ gẫm các kiểu cũng có kết quả .
Em đồng ý cho mình chụp hình , giói thiệu cho bạn mình giúp em .
Và kết quả là đây !
**Tên : Phương Trinh .**
Tuổi : 1993
SĐT : 0967.378.003
Pass: Bạn Anh
Giá : 500k / 1phát
Khu vực : Trần Duy Hưng - Nguyễn Thị Định
Tuổi : 1993
SĐT : 0967.378.003
Pass: Bạn Anh
[gái gọi](http://gaigoihang.com/index.php?forums/gai-goi-tran-duy-hung-f2.52.html)hàng
Giá : 500k / 1phát
Khu vực : Trần Duy Hưng - Nguyễn Thị Định
Đánh giá cá nhân .
Chiều cao : 1m71
Số Đo : 87 , 62 , 93
Da dẻ trắng bóc , mịn màng , sạch khỏi bàn ,
Vú đẹp vãi chưởng ( Thật 100% ) không dao kéo .
Mông tròn cong tớn , chân dài thẳng tắp .
mặt thì mình phải khẳng định xinh như Hot Girl . Đẹp kiêu sa không chê điểm nào .
Hình Ảnh ( Anh em thông cảm , vì em nó là người của công chúng nên không thể lộ mặt nên mình xin phép che kín , Anh em nào tin tưởng thì liên hệ và kiểm trứng thục tế ) .
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/cfpe7katd/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/cfpe7katd/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/6dd63bwzl/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/6dd63bwzl/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/occfeancx/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/occfeancx/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/vd0f72p4x/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/vd0f72p4x/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/vr1r6o98h/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/vr1r6o98h/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/nvr7ruzlt/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/nvr7ruzlt/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/y3eci0b7l/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/y3eci0b7l/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/8s51nrd8h/image.jpg)
![ ](https://2img.net/h/s22.postimg.cc/8s51nrd8h/image.jpg)
**Admin**
- Admin
- Tổng số bài gửi : 38
Join date : 17/01/2015
[Similar topics](javascript:ShowHideLayer('ptrafic_open','ptrafic_close');) ![ -](https://illiweb.com/fa/empty.gif)
![ -](https://illiweb.com/fa/empty.gif)
»
»
»
»
»
[AE giúp mình dò kênh HDTV trên Asiasat 5 với](http://diendanvetinh.forumotion.net/viewtopic?t=637&topic_name)
»
[Cấp cứu Remote PTT SD68](http://diendanvetinh.forumotion.net/viewtopic?t=1071&topic_name)
»
[Mừng: VTV6 phát sóng 18h/ ngày](http://diendanvetinh.forumotion.net/viewtopic?t=638&topic_name)
»
[Đại chiến trình duyệt web năm 2011, ai là kẻ chiến thắng?](http://diendanvetinh.forumotion.net/viewtopic?t=1517&topic_name)
»
[Phần mềm hay cho iphone xem live kết nối qua Dreammbox](http://diendanvetinh.forumotion.net/viewtopic?t=1629&topic_name) [Gọi Hàng -Hà Nội -Sài Gòn - Hải Phòng ](/) [ :: ]() [Gái Gọi Hà Nội - Gái Gọi Hà Nội 2015 -2016- Gái Gọi Hà Nội Có Hình](/f13-forum) :: [Gái gọi hà nội - Hàng đã kiểm định 400k - 500k](/f3-forum)
Trang
**1**trong tổng số **1**trang
Bạn
**Permissions in this forum:** **không có quyền**trả lời bài viết
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Hồng Phương - Gái gọi mang một phong cách lịch sự hoàn hảo tới cho anh em
Admin
» Ngọc Chava - Gái gọi mang một vẻ đẹp baby đáng yêu
Admin

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"


text:
Thứ 6 vừa qua, Chính phủ Đan Mạch đã đồng ý với các bên trong Quốc hội về bước tiếp theo của quá trình chuyển đổi sang năng lượng tái tạo của đất nước này.
Thứ 6 vừa qua, Chính phủ Đan Mạch đã đồng ý với các bên trong Quốc hội về bước tiếp theo của quá trình chuyển đổi sang năng lượng tái tạo của đất nước này. Trong khi sự ủng hộ đồng nhất như vậy chỉ có thể được thấy ở các nước “chủ nghĩa xã hội” thì ở Đan Mạch, đó là kết quả mà trong đó, cả 9 Đảng phái đều có những vấn đề lớn nhỏ khác nhau được đưa ra trong thỏa thuận. Những Đảng này có thể quyết định đồng ý tham gia hoặc không tham gia thỏa thuận trên. Bên tham gia từ bên trong sẽ lợi thế hơn bên ngoài, vì chỉ các bên tham gia bên trong thỏa thuận có thể quyết định chi tiết nội dung (theo đa số).
Các mục tiêu cần phải kể đến là:
Đan Mạch thẳng tiến tren con đường phát triển không carbon (Nguồn: TIETKIEMNANGLUONG)
Mục tiêu 2030 được tính toán dựa trên kết quả của những hành động đồng thuận. Vì vậy, nếu các hành động không thực hiện như kết quả mong đợi, các mục tiêu có thể sẽ không đạt được. Tuy nhiên, Đan Mạch đã có cơ chế để tăng hành động nếu cần, bao gồm cả dự trữ ngân sách. Các thỏa thuận được giới hạn đến năm 2024, và tất nhiên có thể sẽ gây ra một số bất ổn cho mục tiêu 2030.
Tuy rằng thỏa thuận này mang tính lịch sử, đạt được sự ủng hộ từ nhà nước, mục tiêu, và giúp đưa Đan Mạch vào nhóm các nước có tham vọng về khí hậu, nó không giúp Đan Mạch dẫn đầu về lĩnh vực này. Thỏa thuận này không giải quyết được lượng khí thải nông nghiệp lớn của Đan Mạch, và chỉ góp phần giảm phần bề nổi của lượng khí thải lớn từ giao thông với nguồn đầu tư ít cho các phương tiện giảm phát thải. Thỏa thuận này cũng không nhằm hỗ trợ cho các giải pháp năng lượng địa phương, tăng sự tham gia và nâng cao năng lực cộng đồng. Gần một phần tư năng lượng tái tạo sẽ có thể là sinh khối nhập khẩu và khoảng 6% từ đốt rác thải. Vì vậy, đừng trình bày điều này như một thỏa thuận khí hậu, tương thích, vâ hoàn chỉnh như là hiệp định Paris. Chỉ cần làm nổi bật mục tiêu, v.v. bất cứ khi nào hữu ích.
Một câu chuyện ngoài lề: Chính phủ Đan Mạch cũng đang đặt mục tiêu cao cho việc sử dụng điện từ năng lượng tái tạo cho các trung tâm dữ liệu lớn ở đất nước này. Điều này sẽ bổ sung đáng kể cho nhu cầu điện của Đan Mạch. Vì vậy, nếu bạn lưu giữ số liệu trên “đám mây” (cloud service như Google Drive) vào năm 2030, những dữ liệu ấy hoàn toàn có khả năng được lưu vào một máy chủ được vận hành bởi năng lượng tái tạo ở Đan Mạch
Đón đọc bản đầy đủ bằng Tiếng Anh tại: https://en.efkm.dk/news/

markdown:
![](http://greenidvietnam.org.vn//app/Theme/greenid/img/logo.png)
![](http://greenidvietnam.org.vn//app/Theme/greenid/img/logo.png)
Thứ 6 vừa qua, Chính phủ Đan Mạch đã đồng ý với các bên trong Quốc hội về bước tiếp theo của quá trình chuyển đổi sang năng lượng tái tạo của đất nước này.
Thứ 6 vừa qua, Chính phủ Đan Mạch đã đồng ý với các bên trong Quốc hội về bước tiếp theo của quá trình chuyển đổi sang năng lượng tái tạo của đất nước này. Trong khi sự ủng hộ đồng nhất như vậy chỉ có thể được thấy ở các nước “chủ nghĩa xã hội” thì ở Đan Mạch, đó là kết quả mà trong đó, cả 9 Đảng phái đều có những vấn đề lớn nhỏ khác nhau được đưa ra trong thỏa thuận. Những Đảng này có thể quyết định đồng ý tham gia hoặc không tham gia thỏa thuận trên. Bên tham gia từ bên trong sẽ lợi thế hơn bên ngoài, vì chỉ các bên tham gia bên trong thỏa thuận có thể quyết định chi tiết nội dung (theo đa số).
Các mục tiêu cần phải kể đến là:
Đan Mạch thẳng tiến tren con đường phát triển không carbon (Nguồn: TIETKIEMNANGLUONG)
Mục tiêu 2030 được tính toán dựa trên kết quả của những hành động đồng thuận. Vì vậy, nếu các hành động không thực hiện như kết quả mong đợi, các mục tiêu có thể sẽ không đạt được. Tuy nhiên, Đan Mạch đã có cơ chế để tăng hành động nếu cần, bao gồm cả dự trữ ngân sách. Các thỏa thuận được giới hạn đến năm 2024, và tất nhiên có thể sẽ gây ra một số bất ổn cho mục tiêu 2030.
Tuy rằng thỏa thuận này mang tính lịch sử, đạt được sự ủng hộ từ nhà nước, mục tiêu, và giúp đưa Đan Mạch vào nhóm các nước có tham vọng về khí hậu, nó không giúp Đan Mạch dẫn đầu về lĩnh vực này. Thỏa thuận này không giải quyết được lượng khí thải nông nghiệp lớn của Đan Mạch, và chỉ góp phần giảm phần bề nổi của lượng khí thải lớn từ giao thông với nguồn đầu tư ít cho các phương tiện giảm phát thải. Thỏa thuận này cũng không nhằm hỗ trợ cho các giải pháp năng lượng địa phương, tăng sự tham gia và nâng cao năng lực cộng đồng. Gần một phần tư năng lượng tái tạo sẽ có thể là sinh khối nhập khẩu và khoảng 6% từ đốt rác thải. Vì vậy, đừng trình bày điều này như một thỏa thuận khí hậu, tương thích, vâ hoàn chỉnh như là hiệp định Paris. Chỉ cần làm nổi bật mục tiêu, v.v. bất cứ khi nào hữu ích.
Một câu chuyện ngoài lề: Chính phủ Đan Mạch cũng đang đặt mục tiêu cao cho việc sử dụng điện từ năng lượng tái tạo cho các trung tâm dữ liệu lớn ở đất nước này. Điều này sẽ bổ sung đáng kể cho nhu cầu điện của Đan Mạch. Vì vậy, nếu bạn lưu giữ số liệu trên “đám mây” (cloud service như Google Drive) vào năm 2030, những dữ liệu ấy hoàn toàn có khả năng được lưu vào một máy chủ được vận hành bởi năng lượng tái tạo ở Đan Mạch
Đón đọc bản đầy đủ bằng Tiếng Anh tại:
[https://en.efkm.dk/news/](https://en.efkm.dk/news/)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: keep-alive

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding

X-Crawler-Content-Encoding: gzip


text:
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SUY THẬN CẤP TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY (Nội khoa dã chiến, HVQY)
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Suy thận cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng cấp tính, tạm thời của cả hai thận, xuất hiện trong vài giờ, vài tuần, do nhiều nguyên nhân gây nên, làm suy giảm hoặc ngừng nhanh chóng mức lọc cầu thận, dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu, nitơ phi protein máu tăng, rối loạn nước - điện giải, rối loạn cân bằng kiềm - toan. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao trong thời gian thận mất chức năng do các rối loạn nội môi. Các biện pháp điều trị nội khoa và lọc máu có thể giúp điều chỉnh rối loạn nội môi để bảo vệ bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn.
1.2, Nguyên nhân
1.2.1. Nguyên nhân trước thận
Bao gồm các nguyên nhân làm giảm dòng máu thận, thời gian đầu gây suy thận cấp chức năng. Nếu thiếu máu thận kéo dài quá 72 giờ sẽ gây hoại tử ống thận, suy thận cấp chức năng sẽ chuyển thành suy thận cấp thực thể.
- Sốc giảm thể tích: mất máu, mất nước do chảy máu, nôn, ỉa chảy…
- Sốc tim: nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim, viêm cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim.
- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy cấp, sốt rét ác tính ...
- Sốc do quá mẫn: sốc phản vệ.
- Sốc chấn thương: gãy xương lớn, hội chứng vùi lấp.
- Các hội chứng gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chứng thận hư, suy tim nặng, suy đa tạng ....
1.2.2. Nguyên nhân tại thận
- Các nguyên nhân gây tổn thương ống thận cấp:
+ Nhiễm độc: kim loại nặng, các chất độc tự nhiên như nấm độc, nọc ong, nọc rắn, mật cá trắm ... Các thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, manitol quá liều ...
+ Tắc ống thận do myoglobin hoặc hemoglobin gặp trong tan máu do truyền nhầm nhóm máu, rắn độc cắn, hemoglobin niệu do lạnh, hemoglobin niệu do thuốc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, hội chứng vùi lấp, chấn thương.
+ Thiếu máu thận kéo dài (> 72 giờ) gây hoại tử ống thận.
- Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính:
+ Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận cấp.
+ Do thuốc: thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng và rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận như kháng sinh nhóm beta lactamin, thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu thiazid...
+ Do rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu.
+ Các bệnh lý ác tính: đa u tủy xương, u bạch huyết.
- Các bệnh lý cầu thận cấp:
+ Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
+ Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
+ Viêm cầu thận luput trong đợt hoạt động của bệnh lupus.
- Các bệnh mạch máu gây tổn thương thận:
+ Viêm thành mạch dị ứng.
+ Viêm quanh động mạch dạng nút.
+ Nghẽn tắc động mạch, tĩnh mạch thận.
- Chấn thương thận.
1.2.3. Nguyên nhân sau thận
Gồm các nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu:
- Sỏi bể thận, sỏi niệu quản.
- U chèn ép gây tắc đường dẫn nước tiểu.
- Chít hẹp đường dẫn nước tiểu do bệnh lý: lao thận - tiết niệu, giang mai.
1.3. Tổn thương mô bệnh học thận
Một đặc điểm đáng lưu ý là, mặc dù nguyên nhân gây ra suy thận cấp rất khác nhau, nhưng chúng lại gây ra tổn thương mô bệnh học thận giống nhau, dù suy thận cấp do bất kỳ nguyên nhân gì.
1.3.1. Hình ảnh đại thể
- Kích thước hai thận to lên.
- Vỏ thận dễ bóc khỏi nhu mô thận.
- Mặt cắt thận thấy vỏ thận nhạt màu, tủy thận xung huyết đỏ xẫm.
1.3.2. Hình ảnh vi thể
- Cầu thận: cầu thận còn nguyên vẹn, chỉ có các quai mao mạch xẹp do thiếu máu. + Ống thận: tổn thương đặc trưng của suy thận cấp được quan sát thấy ở ống thận.
+ Vị trí ống thận tổn thương tùy thuộc vào nguyên nhân, chẳng hạn ống lượn gần tổn thương nặng do nhiễm độc, ống lượn xa tổn thương nặng trong sốc và tan máu cấp.
+ Mức độ tổn thương ống thận nặng hay nhẹ khác nhau, tùy theo mức độ nặng của nguyên nhân và giai đoạn suy thận cấp. Mức độ nhẹ thấy tế bào biểu mô ống thận phù nề gây hẹp lòng ống thận. Mức độ vừa thấy tế bào biểu mô ống thận bị hoại tử, có tế bào mất các bào quan, có tế bào biến mất hoàn toàn, tại chỗ đó ống thận chỉ còn lại màng nền. Mức độ nặng thấy tế bào ống thận bị hoại tử, màng nền ống thận bị phá hủy, làm ống thận có hình ảnh bị đứt đoạn. Mức độ nặng thường xảy ra vào ngày thứ tư hoặc thứ năm của vô niệu.
- Mô kẽ thận: tổn thương mô kẽ thận xảy ra sớm trong những giờ đầu của vô niệu.
+ Phù nề mô kẽ thấy rõ ở vùng nối vỏ-tủy thận ở tất cả các bệnh nhân vô niệu, đặc biệt trong tổn thương thận do nhiễm độc.
+ Xâm nhập các tế bào viêm vào mô kẽ thận vào ngày thứ 5 - 7.
- Mạch máu thận: các mạch máu lớn trong thận vẫn bình thường, nhưng những mạch máu nhỏ vùng vỏ thận bị xẹp do thiếu máu. Vùng tủy thận, đặc biệt vùng nối vỏ-tủy thường bị tổn thương trầm trọng hơn do thiếu máu. Có thể thấy tắc các mạch máu nhỏ trong thận.
Hình 2. LM. Nhuộm HE × 40. Hình ảnh mô bệnh học thận ở bệnh nhân suy thận cấp. Tế bào ống thận bị hoại tử mất nhân, mất bào tương, còn màng nền ống thận (mũi tên phía trên), mất màng nền ống thận (mũi tên góc dưới trái). Kẽ thận phù nề xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.
1.3.3. Quá trình tiến triển của tổn thương mô bệnh học thận
- Giai đoạn đầu của pha vô niệu: hình ảnh giải phẫu cầu thận bình thường, chỉ có các quai mao mạch xẹp không có máu. Có lắng đọng protein trong khoang niệu. Phù nề mô kẽ thận và xung huyết các mao mạch vùng kẽ thận. Ống thận tổn thương nhẹ, tế bào biểu mô ống lượn gần phù nề, lòng ống lượn xa giãn chứa đầy trụ và hồng cầu.
- Giai đoạn sau: thường từ ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của pha vô niệu, thấy tổn thương hoại tử tế bào ống thận, có những ống thận bị đứt đoạn, có tắc các mạch máu nhỏ. Mô kẽ thận, ngoài phù nề nặng còn thấy xâm nhập các tế bào bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân. Cầu thận vẫn bình thường, các quai mao mạch cầu thận vẫn xẹp do thiếu máu.
- Giai đoạn đái trở lại: các quai mao mạch cầu thận căng trở lại, trong lòng các quai mao mạch chứa đầy hồng cầu. Tổn thương ống thận bắt đầu phục hồi, bên cạnh tổn thương hoại tử và đứt đoạn ống thận vẫn tồn tại, đã xuất hiện sự tái sinh của tế bào biểu mô tế bào ống thận. Có chỗ tế bào biểu mô ống thận trở lại bình thường, với diềm bàn chải nguyên vẹn. Có chỗ tế bào biểu mô ống thận dẹt, lòng ống thận giãn rộng, chỗ khác vẫn còn phù nề tế bào biểu mô ống thận và tắc nghẽn ống thận.
- Giai đoạn phục hồi: mô kẽ thận giảm phù nề, giảm các tế bào bạch cầu xâm nhiễm. Ống thận trở lại bình thường, còn thấy một số ống thận chưa phục hồi hoàn toàn. Một số nephron đã phục hồi hoàn toàn, một số khác bình phục ít vì tổn thương quá nặng. Những nephron chưa phục hồi hoàn toàn thấy ống thận giãn với các tế bào biểu mô dẹt, bên cạnh vẫn còn những tế bào phù nề.
1.4. Cơ chế bệnh sinh của vô niệu
- Giảm dòng máu hiệu dụng đến thận làm giảm áp lực lọc của cầu thận.
- Tăng áp lực khoang niệu, làm áp lực khoang niệu cân bằng với áp lực lọc của của cầu thận.
- Khuyếch tán trở lại không chọn lọc của dịch lọc cầu thận qua vùng ống thận bị tổn thương.
- Thay đổi tính thấm của màng nền cầu thận do bệnh lý.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Mặc dù nguyên nhân gây ra suy thận cấp rất khác nhau, nhưng lại có cùng một bệnh cảnh lâm sàng là diễn biến qua 4 giai đoạn, và có cùng kiểu tổn thương mô bệnh học thận là hoại tử ống thận cấp.
2.1. Giai đoạn khởi đầu
Tính từ khi nguyên nhân gây bệnh tác động đến khi thiểu niệu hoặc vô niệu. Giai đoạn này thường kéo dài vài giờ tới một vài ngày. Triệu chứng giai đoạn này là triệu chứng của bệnh nguyên nhân. Ví dụ: bệnh cảnh của shock, hội chứng tiêu hóa nếu nhiễm độc mật cá trắm như đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đái ít. Nếu tắc niệu quản do sỏi thì có cơn đau quặn thận.
2.2. Giai đoạn thiểu niệu hay vô niệu (giai đoạn toàn phát)
Bắt đầu từ khi thiểu niệu hoặc vô niệu đến khi đái trở lại. Giai đoạn này kéo dài vài ngày tới dưới 1 tháng, trung bình 8-10 ngày. Nếu vô niệu trên 1 tháng thường có hoại tử vỏ thận, chức năng thận khó hồi phục.
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu <500 ml/24 giờ), hoặc vô niệu (lượng nước tiểu <100 ml/24 giờ). Đây là triệu chứng chủ đạo.
- Có thể thấy thận to và đau, đôi khi đau dữ dội (cơn đau quặn thận) nếu do nguyên nhân sau thận.
- Phù: mức độ phù tùy thuộc lượng nước đưa vào cơ thể, có thể gây phù phổi cấp, phù não.
- Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, có thể ỉa chảy do urê máu cao.
- Tim mạch:
+ Huyết áp có thể thấp trong giai đoạn đầu của vô niệu nếu nguyên nhân là sốc. Nếu vô niệu kéo dài huyết áp sẽ tăng, mức độ tăng huyết áp phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cơ thể. Quá tải thể tích và tăng huyết áp có thể gây phù phổi cấp.
+ Rối loạn nhịp tim: nếu có kali máu tăng sẽ gây rối loạn nhịp tim, có thể gây ngừng tim và tử vong.
+ Viêm màng ngoài tim, có thể gặp do urê máu tăng cao.
- Thần kinh: có thể gặp chuột rút, co giật, hôn mê do rối loạn điện giải và urê máu tăng.
- Cận lâm sàng:
+ Nitơ phi protein máu trước vô niệu còn trong giới hạn bình thường, tăng dần sau vô niệu, tốc độ tăng càng nhanh thì tiên lượng càng nặng.
+ Rối loạn điện giải: nồng độ clo, natri và calci máu thường giảm do bị hòa loãng, sulfat và phosphat tăng. Kali máu lúc đầu bình thường, nếu vô niệu kéo dài thì kali máu tăng. Tăng kali máu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp.
+ Rối loạn cân bằng kiềm-toan: bicarbonat máu giảm, pH máu giảm, các acid hữu cơ trong máu tăng.
+ Protein máu thường giảm.
+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu luôn luôn dương tính, có thể thấy trụ hạt màu nâu bẩn, có thể có hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, vi khuẩn trong nước tiểu.
2.3. Giai đoạn đái trở lại
Giai đoạn này được tính từ khi bệnh nhân đái trở lại đến khi ure, creatinin máu bắt đầu giảm. Giai đoạn này thường kéo dài một vài ngày.
- Lượng nước tiểu tăng dần đạt tới trên 2 lít/ngày hoặc hơn (đa niệu).
- Các triệu chứng lâm sàng giảm dần về bình thường: huyết áp dần trở lại bình thường, phù giảm.
- Vẫn còn nguy cơ urê, creatinin máu tăng trong giai đoạn đầu đái trở lại.
2.4. Giai đoạn hồi phục
Tính từ khi ure, creatinin máu bắt đầu giảm đến khi các chức năng thận hồi phục trở lại bình thường. Giai đoạn này thường kéo dài vài tuần.
- Đa niệu kéo dài khoảng một tuần.
- Triệu chứng lâm sàng trở về bình thường.
- Ure, creatinin máu trở về bình thường.
- Nguy cơ mất nước, rối loạn điện giải cao trong thời gian đa niệu.
- Mức lọc cầu thận trở về bình thường trung bình 1 tháng, tối đa 3 tháng. Các xét nghiệm thăm dò chức năng ống thận trở về bình thường chậm hơn, có thể sau 6 tháng, cá biệt có trường hợp tới 1 năm.
2.5. Chẩn đoán
2.5.1. Chẩn đoán xác định
- Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp.
- Thiểu niệu, vô niệu xảy ra cấp tính.
- Ure, creatinin máu tăng sau vô niệu, kali máu tăng, nhiễm toan.
- Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn.
- Hình ảnh mô bệnh học thận qua sinh thiết thận là hoại tử ống thận cấp, cầu thận và mạch máu thận gần như bình thường (có giá trị chẩn đoán quyết định).
Nếu không có sinh thiết thận, chỉ dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu cũng có thể chẩn đoán đúng 90% các trường hợp.
Năm 2006 Lameire và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) áp dụng trong các đơn vị cấp cứu viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE có ưu điểm giúp cho chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp và đơn giản dễ áp dụng.
Bảng 1. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp.
Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bệnh thận mạn tính hoặc đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
2.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Nguyên nhân trước thận.
- Nguyên nhân tại thận.
- Nguyên nhân sau thận.
2.5.3. Chẩn đoán thể bệnh
- Suy thận cấp chức năng: thường do nguyên nhân trước thận, bệnh sử có rối loạn huyết động, bệnh cảnh của sốc. Natri niệu thấp, phân số thải natri (FE Na%) <1, tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu bình thường.
- Suy thận cấp thực tổn: thận bị tổn thương thực thể, thường do các nguyên nhân tại thận. Với các nguyên nhân trước thận, nếu tình trạng thiếu máu thận kéo dài > 72 giờ sẽ gây hoại tử ống thận cấp và suy thận cấp chức năng sẽ chuyển thành suy thận cấp thực thể. Biểu hiện nồng độ natri niệu cao, phân số thải natri (FE Na%) > 1, tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp.
- Suy thận cấp không có thiểu niệu vô niệu (suy thận cấp có bảo tồn nước tiểu): lượng nước tiểu vẫn lớn hơn 500ml/24 giờ, không có giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp, ure, creatinin máu tăng dần, có giai đoạn đa niệu và giai đoạn hồi phục chức năng thận hoặc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn RIFLE.
- Suy thận cấp do tắc nghẽn đường niệu: suy thận cấp sau thận.
2.5.4. Chẩn đoán giai đoạn
- Giai đoạn khởi đầu.
- Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu.
- Giai đoạn đái trở lại.
- Giai đoạn hồi phục.
2.5.5. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với đợt tiến triển nặng của suy thận mạn. Nếu là suy thận mạn thì:
- Tiền sử có bệnh thận - tiết niệu hoặc có protein niệu.
- Ure, creatinin máu tăng từ trước khi có thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận (nếu không có nguyên nhân mất máu).
- Tăng huyết áp có từ trước khi thiểu niệu, vô niệu, và huyết áp tăng đã gây biến chứng dày thất trái, tổn thương đáy mắt.
- Siêu âm thận thấy kích thước 2 thận nhỏ, nhu mô thận tăng âm, ranh giới giữa nhu mô và đài - bể thận không rõ.
- Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính > 2 lần đường kính của một bạch cầu đa nhân).
- Hình ảnh mô bệnh học qua sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định.
3. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
3.1. Mục tiêu: Cứu sống bệnh nhân và làm phục hồi chức năng thận.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Giai đoạn khởi đầu
Cần nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận. Việc nhận biết giai đoạn này rất quan trọng, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể biến suy thận cấp thể vô niệu thành suy thận cấp thể có bảo tồn nước tiểu (không có vô niệu) thuận lợi nhiều cho điều trị.
- Cầm máu, điều trị đi ngoài, nôn, loại trừ nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu (mổ lấy sỏi, u, nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép). Loại bỏ chất độc nếu có nhiễm độc (rửa dạ dày, dùng chất kháng độc đặc hiệu).
- Bù máu, dịch, nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếu có giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm <5cmH2O.
- Khi đã bù đủ dịch mà huyết áp tâm thu chưa đạt trên 90 mmHg thì nâng huyết áp bằng dopamin, ống 200mg pha vào huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh mạch 5-15mg/kg/ph.
- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh nhóm betalactamin (ít độc với thận), không được dùng các kháng sinh gây độc cho thận.
3.2.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu
- Gây bài niệu: rất quan trọng, chỉ dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mất nước, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-10 cmH2O.
+ Furosemid ống 20 mg: tiêm tĩnh mạch 4 ống/lần, cách 4 giờ tiêm 1 lần. Tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều, có thể cho tới 24 ống/ngày, nếu cho 2 ngày không thấy có đáp ứng thì phải ngừng chuyển sang lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo.
+ Manitol 20% ´ 100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh. Chỉ cần truyền 1 lần mà không thấy có đáp ứng thì phải ngừng ngay để tránh hoại tử ống thận do tăng thẩm thấu. Nếu có đáp ứng thì lượng nước tiểu 3 giờ >120 ml (> 40 ml/giờ, cần đặt thông bàng quang để thu nước tiểu) thì có thể cho tiếp liều thứ hai.
Nếu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu thì chỉ định lọc máu ngoài thận.
- Điều chỉnh cân bằng nội môi:
+ Cân bằng nước nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tăng huyết áp gây phù phổi cấp.
Lượng nước vào (gồm có nước ăn, uống, truyền)/24giờ = 300 ml + lượng nước tiểu trong 24giờ.
Hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể. Khi tăng thể tích không điều chỉnh được bằng nội khoa, có triệu chứng đe doạ phù phổi cấp (huyết áp tăng, ran ẩm ở phổi, khó thở, X-quang phổi có phù mô kẽ, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) > 12 cmH20, áp lực phổi bít >20 mmHg) thì phải chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo.
+ Dự phòng và điều trị tăng kali máu:
Không dùng các thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali, loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ nhiễm khuẩn. Nếu có chảy máu đường tiêu hoá, cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hóa ...
Nếu kali máu < 6 mmol/l thì chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn.
Nếu kali máu từ 6 mmol/l đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồng độ kali máu.
Nếu kali máu >6,5 mmol/l, hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 2 trở lên (giai đoạn 1: sóng T cao, nhọn, cân đối. Giai đoạn 2: khoảng PQ dài ra, QRS dãn rộng. Giai đoạn 3: biên độ sóng P và sóng R giảm, biên độ sóng S tăng. Giai đoạn 4: điện tim có dạng hình sin, block nhĩ thất, hội chứng Adams - Stockes, rung thất) thì phải chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng cấp cứu.
- Huyết áp phải được đánh giá tức khắc và điều chỉnh ngay:
+ Huyết áp giảm phải bù dịch, điện giải, máu, dùng thuốc vận mạch để nhanh chóng nâng huyết áp tâm thu lên 100 - 120 mmHg.
+ Huyết áp cao thường do quá tải thể tích, cần điều trị tích cực để đề phòng phù phổi cấp. Dùng lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn dòng calci, không dùng nhóm ức chế men chuyển vì thuốc làm tăng kali máu và giảm áp lực lọc cầu thận.
- Hạn chế urê máu tăng:
+ Chế độ ăn: cung cấp đủ calo từ 35 - 40 kcalo/kg/ngày bằng glucid và lipid.
+ Giảm protein: cho ăn không quá 0,5g protein/kg cân nặng/24giờ; cho đủ vitamin.
+ Cho viên ketosteril: 1viên/5kg cân nặng/ngày chia làm 3 - 4 lần/ngày.
+ Làm tăng đồng hoá đạm, có thể cho các thuốc: nerobon, durabolin, testosterol.
- Chống nhiễm khuẩn, chống loét:
Chú ý không dùng kháng sinh độc cho thận. Kháng sinh ít độc nhất cho thận là nhóm b-lactam: penicillin, amoxicilin, nhóm erythromycin. Các nhóm thuốc rất độc với thận như aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamycin, nhóm cloramphenicol, Quinolon….
- Điều trị nhiễm toan chuyển hoá:
Khi nồng độ bicarbonat trong máu >16 mmol/l thì chưa cần điều trị, Khi bicarbonat < 16 mmol/l hoặc pH máu £ 7,2 là biểu hiện có nhiễm toan nặng, cần phải điều trị. Lượng kiềm cần đưa vào có thể được tính toán như sau:
Kiềm thiếu (mmol/l) = (25 - [HCO3-] ) ´ 0,2 ´ BW; hoặc
Kiềm thiếu (mmol/l) = BE ´ 0,2 ´ BW.
[HCO3-] là nồng độ bicarbonat trong máu bệnh nhân; BW (body weigh): là cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg; BE (base exess): là lượng kiềm thừa hoặc thiếu của bệnh nhân được đo bằng máy ASTRUP (bình thường = ± 2).
Ta có các loại dung dịch kiềm sau:
Bicarbonat 1,4% có 0,16 mmol kiềm/1ml.
Bicarbonat 4,2% có 0,5 mmol kiềm/1ml.
Bicarbonat 8,4% có 1,0 mmol kiềm/1ml.
Lactat natri 11% có 1 mmol kiềm/1 ml.
Cần thận trọng khi dùng dung dịch kiềm, vì đưa thêm một lượng natri vào cơ thể và gây giảm calci máu. Khi cần hạn chế nước thì nên chọn loại đậm đặc.
- Chỉ định lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo) khi bệnh nhân có từ 1 trong các triệu chứng sau trở lên:
+ Kali máu > 6,5 mmol/l.
+ Urê máu > 30 mmol/l, có thể chỉ định lọc máu sớm hơn.
+ pH máu < 7,2.
+ Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp, biểu hiện: huyết áp tăng cao, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X-quang phổi có phù mô kẽ, áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12 cmH2O, áp lực phổi bít > 20 mmHg, đặc biệt chú ý những bệnh nhân đã có tổn thương phổi.
Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm. Quan điểm hiện nay nên chỉ định lọc máu sớm hơn.
3.2.3. Giai đoạn đái trở lại và hồi phục
- Giai đoạn này chủ yếu là bù nước - điện giải bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương: glucose 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat.
- Vẫn phải dự phòng tăng kali máu và tăng urê máu ở giai đoạn đái trở lại bằng chế độ ăn và thuốc.
- Khi nồng độ urê máu về bình thường thì phải cho ăn đủ đạm và vitamin.
- Tiếp tục điều trị bệnh chính và các biến chứng khác.
- Thăm dò mức lọc cầu thận và chức năng ống thận để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thận sau một vài tháng.
3.3. Tiên lượng
3.3.1. Có thể tử vong (thường xảy ra ở giai đoạn vô niệu) do:
- Tăng kali máu gây rung thất, ngừng tim (khi kali máu >6,5mmol/l).
- Phù phổi cấp: do quá tải dịch và tăng huyết áp.
- Do bệnh nguyên nhân quá nặng.
- Chết trong hội chứng ure máu cao (khi ure máu >30mmol/l, hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo).
3.3.2. Các yếu tố giúp tiên lượng
Khó đưa ra được một tiên lượng chung cho các bệnh nhân bị suy thận cấp vì phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh, mức độ tổn thương mô bệnh học thận, mức độ và thời gian thiểu niệu hoặc vô niệu, phương pháp điều trị, các biến chứng. Theo Hamburger, khi chưa có thận nhân tạo thì tỉ lệ tử vong chiếm 71% số bệnh nhân suy thận cấp, từ khi có thận nhân tạo thì tỉ lệ tử vong chỉ còn 10,5% số bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong chung hiện nay theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam vẫn còn trên dưới 30%. Tiên lượng mức độ nặng của suy thận cấp có thể dựa vào:
- Những nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao: phẫu thuật lớn, chấn thương nặng, bỏng rộng và sâu, viêm tuỵ cấp, nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng...
- Tình trạng người bệnh: tuổi cao, trẻ em, có các bệnh khác nặng như suy tim, suy gan.
- Thời gian vô niệu và tốc độ tiến triển của các triệu chứng suy thận cấp là một yếu tố giúp cho tiên lượng: vô niệu kéo dài, tốc độ tăng urê, tăng creatinin máu nhanh thì có tiên lượng xấu.
- Các biến chứng: nếu có biến chứng thì làm xấu thêm tiên lượng (như nhiễm khuẩn thứ phát, tăng kali máu, phù phổi cấp...).
- Tiên lượng còn phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, phương pháp điều trị và chăm sóc đúng hay sai.
4. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị theo tuyến
4.1. Nguyên tắc chung
- Chẩn đoán sớm và điều trị sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp.
- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây suy thận cấp.
- Phục hồi lại dòng nước tiểu.
- Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra.
- Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
- Dự phòng và điều trị các biến chứng.
- Chú ý chế độ dinh dưỡng, điều chỉnh nước và các chất điện giải phù hợp với từng giai đoạn bệnh.
4.2. Tuyến đại đội và tiểu đoàn
- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận cấp như điều trị tích cực ỉa chảy, nôn, chảy máu…
- Bù đủ dịch bằng cho uống nước có pha orezon, nước hoa quả với các bệnh binh có dấu hiệu mất nước.
- Duy trì huyết áp tâm thu >90mmHg với các trường hợp shock, trụy mạch bằng bù dịch, dùng thuốc trợ tim.
- Khi Phát hiện có nguy cơ suy thận cấp cần chuyển bệnh binh lên tuyến trên kịp thời.
4.3. Tuyến trung đoàn, sư đoàn
- Bù đủ dịch, máu bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch các dung dich Natri clorid 0,9%, ringer lactat, truyền máu cùng nhóm nếu mất máu nặng.
- Duy trì huyết áp tâm thu >90mmHg bằng truyền máu, truyền dịch. Khi bù đủ dịch và máu mà vẫn không nâng được huyết áp cần cho thuốc vận mạch: dopamin pha vào dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch 5-15µg/kg/phút (lưu ý không truyền quá 20 µg/kg/phút vì gây co mạch mạnh).
- Chế độ ăn theo chế độ của bệnh nhân suy thận cấp: đủ dinh dưỡng 40Kcal/kg/ngày, hạn chế đạm, tăng bột đường, không dùng thực phẩm nhiều kali. Nếu thiểu niệu hoặc vô niệu cần hạn chế muối và nước (lượng nước vào ít hơn lượng nước ra).
- Bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu huyết áp tâm thu >90mmHg thì cho thuốc lợi tiểu để tái lập lại dòng nước tiểu.
- Điều trị triệu chứng, đặc biệt lưu ý điều chỉnh huyết áp, dự phòng và điều trị tăng kali máu. Tránh dùng các thuốc gây độc cho thận như kháng sinh nhóm aminoglycozid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid…
- Tích cực điều trị nguyên nhân gây ra suy thận cấp, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên (cơ sở có thận nhân tạo).
4.4. Tuyến quân đoàn, quân khu, đội điều trị
- Ngoài các biện pháp điều trị như tuyến trung đoàn, sư đoàn có thể điều trị cơ bản toàn diện suy thận cấp như phác đồ.
- Nếu không có thận nhân tạo có thể tiến hành lọc màng bụng nếu có chỉ định hoặc chuyển bệnh binh về tuyến bệnh viện có thận nhân tạo.
5. Dự phòng suy thận cấp
Suy thận cấp xảy ra do hai nhóm nguyên nhân gây ra là thiếu máu thận hoặc nhiễm độc thận cấp tính. Vì vậy để dự phòng cần duy trì đủ dòng máu thận (huyết áp tâm thu >90mmHg) và tránh các chất gây độc cho thận, cụ thể:
- Trong điều kiện dã chiến cần đặc biệt lưu ý phòng tránh ong đốt, rắn độc cắn, ăn phải nấm độc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, nhiễm khuẩn huyết, dùng các thuốc độc với thận. Khi phải sử dụng các thuốc độc với thận cần lưu ý liều dùng, tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân để tránh gây nhiễm độc thận.
- Điều trị tích cực các bệnh gây mất nước, mất máu. Duy trì đủ khối lượng tuần hoàn bằng đường uống với các bệnh binh có nguy cơ bị mất nước như nôn, ỉa chảy…
- Điều trị sớm, tích cực các bệnh có nguy cơ suy thận cấp khi mắc phải như sốt rét, nhiễm khuẩn…
- Phát hiện sớm ngay từ giai đoạn nguy cơ hoặc tổn thương thận cấp dựa vào tiêu chẩn RIFLE để sử trí sớm và chuyển bệnh binh lên tuyến trên kịp thời.
6. Tài liệu tham khảo
1. Hà Phan Hải An (2004). Sử dụng thuốc trong bệnh thận. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 195-204
2. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất. Thận nhân tạo. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 232-249.
3. Hà Hoàng Kiệm (2010). Suy thận cấp. Thận học lâm sàng. NXB YH, tr 694-718.
4. Đỗ Thị Liệu (2004). Suy thận cấp. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 273-283.
5. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C (2012). Acute kidney injury. Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):756-66. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61454-2. Epub 2012 May 21.
6. Fliser D, Laville M, Covic A, et al (2012). A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4263-72. doi: 10.1093/ndt/gfs375. Epub 2012 Oct 8.
7. Ftouh S, Thomas M (2013). Acute kidney injury: summary of NICE guidance. BMJ. 2013 Aug 28;347:f4930. doi: 10.1136/bmj.f4930.
8. Hilton R (2013). Acute renal failure. BMJ. Oct 2013; 333(7572):786-90.
9. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al (2013). Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013 Jan 8;346:e8525. doi: 10.1136/bmj.e8525.
10. Murugan R, Kellum JA (2011). Acute kidney injury: what's the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011 Apr;7(4):209-17. doi: 10.1038/nrneph.2011.13. Epub 2011 Feb 22.
11. NICE Guidelines (2013) Acute kidney injury - Prevention, detection and management of acute kidney injury up to the point of renal replacement therapy; NICE Guidelines (Aug 2013).

markdown:
**NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SUY THẬN CẤP ** **TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN**
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY (Nội khoa dã chiến, HVQY)
**1. Đại cương ** **1.1. Định nghĩa**
Suy thận cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng cấp tính, tạm thời của cả hai thận, xuất hiện trong vài giờ, vài tuần, do nhiều nguyên nhân gây nên, làm suy giảm hoặc ngừng nhanh chóng mức lọc cầu thận, dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu, nitơ phi protein máu tăng, rối loạn nước - điện giải, rối loạn cân bằng kiềm - toan. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao trong thời gian thận mất chức năng do các rối loạn nội môi. Các biện pháp điều trị nội khoa và lọc máu có thể giúp điều chỉnh rối loạn nội môi để bảo vệ bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn.
**1.2, Nguyên nhân** **1.2.1. Nguyên nhân trước thận**
Bao gồm các nguyên nhân làm giảm dòng máu thận, thời gian đầu gây suy thận cấp chức năng. Nếu thiếu máu thận kéo dài quá 72 giờ sẽ gây hoại tử ống thận, suy thận cấp chức năng sẽ chuyển thành suy thận cấp thực thể.
- Sốc giảm thể tích: mất máu, mất nước do chảy máu, nôn, ỉa chảy…
- Sốc tim: nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim, viêm cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim.
- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy cấp, sốt rét ác tính ...
- Sốc do quá mẫn: sốc phản vệ.
- Sốc chấn thương: gãy xương lớn, hội chứng vùi lấp.
- Các hội chứng gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chứng thận hư, suy tim nặng, suy đa tạng ....
**1.2.2. Nguyên nhân tại thận**
- Các nguyên nhân gây tổn thương ống thận cấp:
+ Nhiễm độc: kim loại nặng, các chất độc tự nhiên như nấm độc, nọc ong, nọc rắn, mật cá trắm ... Các thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, manitol quá liều ...
+ Tắc ống thận do myoglobin hoặc hemoglobin gặp trong tan máu do truyền nhầm nhóm máu, rắn độc cắn, hemoglobin niệu do lạnh, hemoglobin niệu do thuốc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, hội chứng vùi lấp, chấn thương.
+ Thiếu máu thận kéo dài (> 72 giờ) gây hoại tử ống thận.
- Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính:
+ Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận cấp.
+ Do thuốc: thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng và rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận như kháng sinh nhóm beta lactamin, thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu thiazid...
+ Do rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu.
+ Các bệnh lý ác tính: đa u tủy xương, u bạch huyết.
- Các bệnh lý cầu thận cấp:
+ Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
+ Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
+ Viêm cầu thận luput trong đợt hoạt động của bệnh lupus.
- Các bệnh mạch máu gây tổn thương thận:
+ Viêm thành mạch dị ứng.
+ Viêm quanh động mạch dạng nút.
+ Nghẽn tắc động mạch, tĩnh mạch thận.
- Chấn thương thận.
**1.2.3. Nguyên nhân sau thận**
Gồm các nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu:
- Sỏi bể thận, sỏi niệu quản.
- U chèn ép gây tắc đường dẫn nước tiểu.
- Chít hẹp đường dẫn nước tiểu do bệnh lý: lao thận - tiết niệu, giang mai.
**1.3. Tổn thương mô bệnh học thận**
Một đặc điểm đáng lưu ý là, mặc dù nguyên nhân gây ra suy thận cấp rất khác nhau, nhưng chúng lại gây ra tổn thương mô bệnh học thận giống nhau, dù suy thận cấp do bất kỳ nguyên nhân gì.
**1.3.1. Hình ảnh đại thể**
- Kích thước hai thận to lên.
- Vỏ thận dễ bóc khỏi nhu mô thận.
- Mặt cắt thận thấy vỏ thận nhạt màu, tủy thận xung huyết đỏ xẫm.
|
|
Hình 1. Mặt cắt thận ở bệnh nhân suy thận cấp. Vùng vỏ thận nhạt màu do thiếu máu, vùng tủy thận đỏ xẫm do xung huyết và hoại tử
**1.3.2. Hình ảnh vi thể**
- Cầu thận: cầu thận còn nguyên vẹn, chỉ có các quai mao mạch xẹp do thiếu máu. + Ống thận: tổn thương đặc trưng của suy thận cấp được quan sát thấy ở ống thận.
+ Vị trí ống thận tổn thương tùy thuộc vào nguyên nhân, chẳng hạn ống lượn gần tổn thương nặng do nhiễm độc, ống lượn xa tổn thương nặng trong sốc và tan máu cấp.
+ Mức độ tổn thương ống thận nặng hay nhẹ khác nhau, tùy theo mức độ nặng của nguyên nhân và giai đoạn suy thận cấp. Mức độ nhẹ thấy tế bào biểu mô ống thận phù nề gây hẹp lòng ống thận. Mức độ vừa thấy tế bào biểu mô ống thận bị hoại tử, có tế bào mất các bào quan, có tế bào biến mất hoàn toàn, tại chỗ đó ống thận chỉ còn lại màng nền. Mức độ nặng thấy tế bào ống thận bị hoại tử, màng nền ống thận bị phá hủy, làm ống thận có hình ảnh bị đứt đoạn. Mức độ nặng thường xảy ra vào ngày thứ tư hoặc thứ năm của vô niệu.
- Mô kẽ thận: tổn thương mô kẽ thận xảy ra sớm trong những giờ đầu của vô niệu.
+ Phù nề mô kẽ thấy rõ ở vùng nối vỏ-tủy thận ở tất cả các bệnh nhân vô niệu, đặc biệt trong tổn thương thận do nhiễm độc.
+ Xâm nhập các tế bào viêm vào mô kẽ thận vào ngày thứ 5 - 7.
- Mạch máu thận: các mạch máu lớn trong thận vẫn bình thường, nhưng những mạch máu nhỏ vùng vỏ thận bị xẹp do thiếu máu. Vùng tủy thận, đặc biệt vùng nối vỏ-tủy thường bị tổn thương trầm trọng hơn do thiếu máu. Có thể thấy tắc các mạch máu nhỏ trong thận.
Hình 2. LM. Nhuộm HE × 40. Hình ảnh mô bệnh học thận ở bệnh nhân suy thận cấp. Tế bào ống thận bị hoại tử mất nhân, mất bào tương, còn màng nền ống thận (mũi tên phía trên), mất màng nền ống thận (mũi tên góc dưới trái). Kẽ thận phù nề xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.
**1.3.3. Quá trình tiến triển của tổn thương mô bệnh học thận**
- Giai đoạn đầu của pha vô niệu: hình ảnh giải phẫu cầu thận bình thường, chỉ có các quai mao mạch xẹp không có máu. Có lắng đọng protein trong khoang niệu. Phù nề mô kẽ thận và xung huyết các mao mạch vùng kẽ thận. Ống thận tổn thương nhẹ, tế bào biểu mô ống lượn gần phù nề, lòng ống lượn xa giãn chứa đầy trụ và hồng cầu.
- Giai đoạn sau: thường từ ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của pha vô niệu, thấy tổn thương hoại tử tế bào ống thận, có những ống thận bị đứt đoạn, có tắc các mạch máu nhỏ. Mô kẽ thận, ngoài phù nề nặng còn thấy xâm nhập các tế bào bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân. Cầu thận vẫn bình thường, các quai mao mạch cầu thận vẫn xẹp do thiếu máu.
- Giai đoạn đái trở lại: các quai mao mạch cầu thận căng trở lại, trong lòng các quai mao mạch chứa đầy hồng cầu. Tổn thương ống thận bắt đầu phục hồi, bên cạnh tổn thương hoại tử và đứt đoạn ống thận vẫn tồn tại, đã xuất hiện sự tái sinh của tế bào biểu mô tế bào ống thận. Có chỗ tế bào biểu mô ống thận trở lại bình thường, với diềm bàn chải nguyên vẹn. Có chỗ tế bào biểu mô ống thận dẹt, lòng ống thận giãn rộng, chỗ khác vẫn còn phù nề tế bào biểu mô ống thận và tắc nghẽn ống thận.
- Giai đoạn phục hồi: mô kẽ thận giảm phù nề, giảm các tế bào bạch cầu xâm nhiễm. Ống thận trở lại bình thường, còn thấy một số ống thận chưa phục hồi hoàn toàn. Một số nephron đã phục hồi hoàn toàn, một số khác bình phục ít vì tổn thương quá nặng. Những nephron chưa phục hồi hoàn toàn thấy ống thận giãn với các tế bào biểu mô dẹt, bên cạnh vẫn còn những tế bào phù nề.
**1.4. Cơ chế bệnh sinh của vô niệu**
- Giảm dòng máu hiệu dụng đến thận làm giảm áp lực lọc của cầu thận.
- Tăng áp lực khoang niệu, làm áp lực khoang niệu cân bằng với áp lực lọc của của cầu thận.
- Khuyếch tán trở lại không chọn lọc của dịch lọc cầu thận qua vùng ống thận bị tổn thương.
- Thay đổi tính thấm của màng nền cầu thận do bệnh lý.
**2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng**
Mặc dù nguyên nhân gây ra suy thận cấp rất khác nhau, nhưng lại có cùng một bệnh cảnh lâm sàng là diễn biến qua 4 giai đoạn, và có cùng kiểu tổn thương mô bệnh học thận là hoại tử ống thận cấp.
**2.1. Giai đoạn khởi đầu**
Tính từ khi nguyên nhân gây bệnh tác động đến khi thiểu niệu hoặc vô niệu. Giai đoạn này thường kéo dài vài giờ tới một vài ngày. Triệu chứng giai đoạn này là triệu chứng của bệnh nguyên nhân. Ví dụ: bệnh cảnh của shock, hội chứng tiêu hóa nếu nhiễm độc mật cá trắm như đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đái ít. Nếu tắc niệu quản do sỏi thì có cơn đau quặn thận.
**2.2. Giai đoạn thiểu niệu hay vô niệu **(giai đoạn toàn phát)
Bắt đầu từ khi thiểu niệu hoặc vô niệu đến khi đái trở lại. Giai đoạn này kéo dài vài ngày tới dưới 1 tháng, trung bình 8-10 ngày. Nếu vô niệu trên 1 tháng thường có hoại tử vỏ thận, chức năng thận khó hồi phục.
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu <500 ml/24 giờ), hoặc vô niệu (lượng nước tiểu <100 ml/24 giờ). Đây là triệu chứng chủ đạo.
- Có thể thấy thận to và đau, đôi khi đau dữ dội (cơn đau quặn thận) nếu do nguyên nhân sau thận.
- Phù: mức độ phù tùy thuộc lượng nước đưa vào cơ thể, có thể gây phù phổi cấp, phù não.
- Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, có thể ỉa chảy do urê máu cao.
- Tim mạch:
+ Huyết áp có thể thấp trong giai đoạn đầu của vô niệu nếu nguyên nhân là sốc. Nếu vô niệu kéo dài huyết áp sẽ tăng, mức độ tăng huyết áp phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cơ thể. Quá tải thể tích và tăng huyết áp có thể gây phù phổi cấp.
+ Rối loạn nhịp tim: nếu có kali máu tăng sẽ gây rối loạn nhịp tim, có thể gây ngừng tim và tử vong.
+ Viêm màng ngoài tim, có thể gặp do urê máu tăng cao.
- Thần kinh: có thể gặp chuột rút, co giật, hôn mê do rối loạn điện giải và urê máu tăng.
- Cận lâm sàng:
+ Nitơ phi protein máu trước vô niệu còn trong giới hạn bình thường, tăng dần sau vô niệu, tốc độ tăng càng nhanh thì tiên lượng càng nặng.
+ Rối loạn điện giải: nồng độ clo, natri và calci máu thường giảm do bị hòa loãng, sulfat và phosphat tăng. Kali máu lúc đầu bình thường, nếu vô niệu kéo dài thì kali máu tăng. Tăng kali máu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp.
|
||
|
Hình 3. Hình ảnh điện tim của một bệnh nhân có nồng độ kali máu 6,0 mmol/l. Sóng T cao, nhọn, cân đối, từ V3 đến V6.
|
|
a b
|
|
Hình 4. (b) Hình ảnh điện tim của một bệnh nhân có nồng độ kali máu 6,8 mmol/l. (a) là hình ảnh điện tim bình thường
+ Rối loạn cân bằng kiềm-toan: bicarbonat máu giảm, pH máu giảm, các acid hữu cơ trong máu tăng.
+ Protein máu thường giảm.
+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu luôn luôn dương tính, có thể thấy trụ hạt màu nâu bẩn, có thể có hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, vi khuẩn trong nước tiểu.
**2.3. Giai đoạn đái trở lại**
Giai đoạn này được tính từ khi bệnh nhân đái trở lại đến khi ure, creatinin máu bắt đầu giảm. Giai đoạn này thường kéo dài một vài ngày.
- Lượng nước tiểu tăng dần đạt tới trên 2 lít/ngày hoặc hơn (đa niệu).
- Các triệu chứng lâm sàng giảm dần về bình thường: huyết áp dần trở lại bình thường, phù giảm.
- Vẫn còn nguy cơ urê, creatinin máu tăng trong giai đoạn đầu đái trở lại.
**2.4. Giai đoạn hồi phục**
Tính từ khi ure, creatinin máu bắt đầu giảm đến khi các chức năng thận hồi phục trở lại bình thường. Giai đoạn này thường kéo dài vài tuần.
- Đa niệu kéo dài khoảng một tuần.
- Triệu chứng lâm sàng trở về bình thường.
- Ure, creatinin máu trở về bình thường.
- Nguy cơ mất nước, rối loạn điện giải cao trong thời gian đa niệu.
- Mức lọc cầu thận trở về bình thường trung bình 1 tháng, tối đa 3 tháng. Các xét nghiệm thăm dò chức năng ống thận trở về bình thường chậm hơn, có thể sau 6 tháng, cá biệt có trường hợp tới 1 năm.
**2.5. Chẩn đoán** **2.5.1. Chẩn đoán xác định**
- Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp.
- Thiểu niệu, vô niệu xảy ra cấp tính.
- Ure, creatinin máu tăng sau vô niệu, kali máu tăng, nhiễm toan.
- Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn.
- Hình ảnh mô bệnh học thận qua sinh thiết thận là hoại tử ống thận cấp, cầu thận và mạch máu thận gần như bình thường (có giá trị chẩn đoán quyết định).
Nếu không có sinh thiết thận, chỉ dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu cũng có thể chẩn đoán đúng 90% các trường hợp.
Năm 2006 Lameire và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) áp dụng trong các đơn vị cấp cứu viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này được ADQI (
[Acute Dialysis Quality Initiative](http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Acute_Dialysis_Quality_Initiative&action=edit&redlink=1) (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE có ưu điểm giúp cho chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp và đơn giản dễ áp dụng.
Bảng 1. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp.
|
|
|
|
Không vô niệu
|
|
Vô niệu
|
|
Nguy cơ
|
|
Mức lọc cầu thận giảm đột ngột >25% trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu tăng 1,5 lần.
|
|
Lượng nước tiểu giảm <0,5ml/kg/giờ×6giờ mặc dù bù đủ dịch
|
|
Tổn thương thận cấp
|
|
Mức lọc cầu thận giảm >50% trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu tăng trên 2 lần
|
|
Lượng nước tiểu <0,5ml/kg/giờ×12giờ
|
|
Suy thận cấp
|
|
Mức lọc cầu thận giảm >75% trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu tăng trên 3 lần, hoặc nồng độ creatinin máu >4mg%/dl (> 355 μmol/l).
|
|
Lượng nước tiểu <0,3ml/kg/giờ×24giờ,
hoặc vô niệu trên 12giờ
|
|
Thận mất chức năng
|
|
Suy thận cấp tồn tại >4 tuần
|
|
Bệnh thận giai đoạn cuối
|
|
Bệnh thận giai đoạn cuối >3 tháng
Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bệnh thận mạn tính hoặc đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
**2.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân**
- Nguyên nhân trước thận.
- Nguyên nhân tại thận.
- Nguyên nhân sau thận.
**2.5.3. Chẩn đoán thể bệnh**
- Suy thận cấp chức năng: thường do nguyên nhân trước thận, bệnh sử có rối loạn huyết động, bệnh cảnh của sốc. Natri niệu thấp, phân số thải natri (FE Na%) <1, tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu bình thường.
- Suy thận cấp thực tổn: thận bị tổn thương thực thể, thường do các nguyên nhân tại thận. Với các nguyên nhân trước thận, nếu tình trạng thiếu máu thận kéo dài > 72 giờ sẽ gây hoại tử ống thận cấp và suy thận cấp chức năng sẽ chuyển thành suy thận cấp thực thể. Biểu hiện nồng độ natri niệu cao, phân số thải natri (FE Na%) > 1, tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp.
- Suy thận cấp không có thiểu niệu vô niệu (suy thận cấp có bảo tồn nước tiểu): lượng nước tiểu vẫn lớn hơn 500ml/24 giờ, không có giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp, ure, creatinin máu tăng dần, có giai đoạn đa niệu và giai đoạn hồi phục chức năng thận hoặc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn RIFLE.
- Suy thận cấp do tắc nghẽn đường niệu: suy thận cấp sau thận.
**2.5.4. Chẩn đoán giai đoạn**
- Giai đoạn khởi đầu.
- Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu.
- Giai đoạn đái trở lại.
- Giai đoạn hồi phục.
**2.5.5. Chẩn đoán phân biệt**
Cần phân biệt với đợt tiến triển nặng của suy thận mạn. Nếu là suy thận mạn thì:
- Tiền sử có bệnh thận - tiết niệu hoặc có protein niệu.
- Ure, creatinin máu tăng từ trước khi có thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận (nếu không có nguyên nhân mất máu).
- Tăng huyết áp có từ trước khi thiểu niệu, vô niệu, và huyết áp tăng đã gây biến chứng dày thất trái, tổn thương đáy mắt.
- Siêu âm thận thấy kích thước 2 thận nhỏ, nhu mô thận tăng âm, ranh giới giữa nhu mô và đài - bể thận không rõ.
- Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính > 2 lần đường kính của một bạch cầu đa nhân).
- Hình ảnh mô bệnh học qua sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định.
**3. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị** **3.1. Mục tiêu: **Cứu sống bệnh nhân và làm phục hồi chức năng thận. **3.2. Điều trị cụ thể** **3.2.1. Giai đoạn khởi đầu**
Cần nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận. Việc nhận biết giai đoạn này rất quan trọng, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể biến suy thận cấp thể vô niệu thành suy thận cấp thể có bảo tồn nước tiểu (không có vô niệu) thuận lợi nhiều cho điều trị.
- Cầm máu, điều trị đi ngoài, nôn, loại trừ nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu (mổ lấy sỏi, u, nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép). Loại bỏ chất độc nếu có nhiễm độc (rửa dạ dày, dùng chất kháng độc đặc hiệu).
- Bù máu, dịch, nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếu có giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm <5cmH
2O.
- Khi đã bù đủ dịch mà huyết áp tâm thu chưa đạt trên 90 mmHg thì nâng huyết áp bằng dopamin, ống 200mg pha vào huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh mạch 5-15mg/kg/ph.
- Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh nhóm betalactamin (ít độc với thận), không được dùng các kháng sinh gây độc cho thận.
**3.2.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu**
- Gây bài niệu: rất quan trọng, chỉ dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mất nước, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-10 cmH
2O.
+ Furosemid ống 20 mg: tiêm tĩnh mạch 4 ống/lần, cách 4 giờ tiêm 1 lần. Tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều, có thể cho tới 24 ống/ngày, nếu cho 2 ngày không thấy có đáp ứng thì phải ngừng chuyển sang lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo.
+ Manitol 20% ´ 100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh. Chỉ cần truyền 1 lần mà không thấy có đáp ứng thì phải ngừng ngay để tránh hoại tử ống thận do tăng thẩm thấu. Nếu có đáp ứng thì lượng nước tiểu 3 giờ >120 ml (> 40 ml/giờ, cần đặt thông bàng quang để thu nước tiểu) thì có thể cho tiếp liều thứ hai.
Nếu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu thì chỉ định lọc máu ngoài thận.
- Điều chỉnh cân bằng nội môi:
+ Cân bằng nước nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tăng huyết áp gây phù phổi cấp.
Lượng nước vào (gồm có nước ăn, uống, truyền)/24giờ = 300 ml + lượng nước tiểu trong 24giờ.
Hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể. Khi tăng thể tích không điều chỉnh được bằng nội khoa, có triệu chứng đe doạ phù phổi cấp (huyết áp tăng, ran ẩm ở phổi, khó thở, X-quang phổi có phù mô kẽ, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) > 12 cmH
20, áp lực phổi bít >20 mmHg) thì phải chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo.
+ Dự phòng và điều trị tăng kali máu:
Không dùng các thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali, loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ nhiễm khuẩn. Nếu có chảy máu đường tiêu hoá, cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hóa ...
Nếu kali máu < 6 mmol/l thì chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn.
Nếu kali máu từ 6 mmol/l đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồng độ kali máu.
Nếu kali máu >6,5 mmol/l, hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 2 trở lên (giai đoạn 1: sóng T cao, nhọn, cân đối. Giai đoạn 2: khoảng PQ dài ra, QRS dãn rộng. Giai đoạn 3: biên độ sóng P và sóng R giảm, biên độ sóng S tăng. Giai đoạn 4: điện tim có dạng hình sin, block nhĩ thất, hội chứng Adams - Stockes, rung thất) thì phải chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng cấp cứu.
- Huyết áp phải được đánh giá tức khắc và điều chỉnh ngay:
+ Huyết áp giảm phải bù dịch, điện giải, máu, dùng thuốc vận mạch để nhanh chóng nâng huyết áp tâm thu lên 100 - 120 mmHg.
+ Huyết áp cao thường do quá tải thể tích, cần điều trị tích cực để đề phòng phù phổi cấp. Dùng lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn dòng calci, không dùng nhóm ức chế men chuyển vì thuốc làm tăng kali máu và giảm áp lực lọc cầu thận.
- Hạn chế urê máu tăng:
+ Chế độ ăn: cung cấp đủ calo từ 35 - 40 kcalo/kg/ngày bằng glucid và lipid.
+ Giảm protein: cho ăn không quá 0,5g protein/kg cân nặng/24giờ; cho đủ vitamin.
+ Cho viên ketosteril: 1viên/5kg cân nặng/ngày chia làm 3 - 4 lần/ngày.
+ Làm tăng đồng hoá đạm, có thể cho các thuốc: nerobon, durabolin, testosterol.
- Chống nhiễm khuẩn, chống loét:
Chú ý không dùng kháng sinh độc cho thận. Kháng sinh ít độc nhất cho thận là nhóm b-lactam: penicillin, amoxicilin, nhóm erythromycin. Các nhóm thuốc rất độc với thận như aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamycin, nhóm cloramphenicol, Quinolon….
- Điều trị nhiễm toan chuyển hoá:
Khi nồng độ bicarbonat trong máu >16 mmol/l thì chưa cần điều trị, Khi bicarbonat < 16 mmol/l hoặc pH máu £ 7,2 là biểu hiện có nhiễm toan nặng, cần phải điều trị. Lượng kiềm cần đưa vào có thể được tính toán như sau:
Kiềm thiếu (mmol/l) = (25 - [HCO
3 -] ) ´ 0,2 ´ BW; hoặc
Kiềm thiếu (mmol/l) = BE ´ 0,2 ´ BW.
[HCO
3 -] là nồng độ bicarbonat trong máu bệnh nhân; BW (body weigh): là cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg; BE (base exess): là lượng kiềm thừa hoặc thiếu của bệnh nhân được đo bằng máy ASTRUP (bình thường = ± 2).
Ta có các loại dung dịch kiềm sau:
Bicarbonat 1,4% có 0,16 mmol kiềm/1ml.
Bicarbonat 4,2% có 0,5 mmol kiềm/1ml.
Bicarbonat 8,4% có 1,0 mmol kiềm/1ml.
Lactat natri 11% có 1 mmol kiềm/1 ml.
Cần thận trọng khi dùng dung dịch kiềm, vì đưa thêm một lượng natri vào cơ thể và gây giảm calci máu. Khi cần hạn chế nước thì nên chọn loại đậm đặc.
- Chỉ định lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo) khi bệnh nhân có từ 1 trong các triệu chứng sau trở lên:
+ Kali máu > 6,5 mmol/l.
+ Urê máu > 30 mmol/l, có thể chỉ định lọc máu sớm hơn.
+ pH máu < 7,2.
+ Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp, biểu hiện: huyết áp tăng cao, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X-quang phổi có phù mô kẽ, áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12 cmH
2O, áp lực phổi bít > 20 mmHg, đặc biệt chú ý những bệnh nhân đã có tổn thương phổi.
Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm. Quan điểm hiện nay nên chỉ định lọc máu sớm hơn.
**3.2.3. Giai đoạn đái trở lại và hồi phục**
- Giai đoạn này chủ yếu là bù nước - điện giải bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương: glucose 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat.
- Vẫn phải dự phòng tăng kali máu và tăng urê máu ở giai đoạn đái trở lại bằng chế độ ăn và thuốc.
- Khi nồng độ urê máu về bình thường thì phải cho ăn đủ đạm và vitamin.
- Tiếp tục điều trị bệnh chính và các biến chứng khác.
- Thăm dò mức lọc cầu thận và chức năng ống thận để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thận sau một vài tháng.
**3.3. Tiên lượng** **3.3.1. Có thể tử vong (thường xảy ra ở giai đoạn vô niệu) do:**
- Tăng kali máu gây rung thất, ngừng tim (khi kali máu >6,5mmol/l).
- Phù phổi cấp: do quá tải dịch và tăng huyết áp.
- Do bệnh nguyên nhân quá nặng.
- Chết trong hội chứng ure máu cao (khi ure máu >30mmol/l, hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo).
**3.3.2. Các yếu tố giúp tiên lượng **
Khó đưa ra được một tiên lượng chung cho các bệnh nhân bị suy thận cấp vì phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh, mức độ tổn thương mô bệnh học thận, mức độ và thời gian thiểu niệu hoặc vô niệu, phương pháp điều trị, các biến chứng. Theo Hamburger, khi chưa có thận nhân tạo thì tỉ lệ tử vong chiếm 71% số bệnh nhân suy thận cấp, từ khi có thận nhân tạo thì tỉ lệ tử vong chỉ còn 10,5% số bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong chung hiện nay theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam vẫn còn trên dưới 30%. Tiên lượng mức độ nặng của suy thận cấp có thể dựa vào:
- Những nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao: phẫu thuật lớn, chấn thương nặng, bỏng rộng và sâu, viêm tuỵ cấp, nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng...
- Tình trạng người bệnh: tuổi cao, trẻ em, có các bệnh khác nặng như suy tim, suy gan.
- Thời gian vô niệu và tốc độ tiến triển của các triệu chứng suy thận cấp là một yếu tố giúp cho tiên lượng: vô niệu kéo dài, tốc độ tăng urê, tăng creatinin máu nhanh thì có tiên lượng xấu.
- Các biến chứng: nếu có biến chứng thì làm xấu thêm tiên lượng (như nhiễm khuẩn thứ phát, tăng kali máu, phù phổi cấp...).
- Tiên lượng còn phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, phương pháp điều trị và chăm sóc đúng hay sai.
**4. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị theo tuyến** **4.1. Nguyên tắc chung**
- Chẩn đoán sớm và điều trị sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp.
- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây suy thận cấp.
- Phục hồi lại dòng nước tiểu.
- Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra.
- Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
- Dự phòng và điều trị các biến chứng.
- Chú ý chế độ dinh dưỡng, điều chỉnh nước và các chất điện giải phù hợp với từng giai đoạn bệnh.
**4.2. Tuyến đại đội và tiểu đoàn**
- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận cấp như điều trị tích cực ỉa chảy, nôn, chảy máu…
- Bù đủ dịch bằng cho uống nước có pha orezon, nước hoa quả với các bệnh binh có dấu hiệu mất nước.
- Duy trì huyết áp tâm thu >90mmHg với các trường hợp shock, trụy mạch bằng bù dịch, dùng thuốc trợ tim.
- Khi Phát hiện có nguy cơ suy thận cấp cần chuyển bệnh binh lên tuyến trên kịp thời.
**4.3. Tuyến trung đoàn, sư đoàn**
- Bù đủ dịch, máu bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch các dung dich Natri clorid 0,9%, ringer lactat, truyền máu cùng nhóm nếu mất máu nặng.
- Duy trì huyết áp tâm thu >90mmHg bằng truyền máu, truyền dịch. Khi bù đủ dịch và máu mà vẫn không nâng được huyết áp cần cho thuốc vận mạch: dopamin pha vào dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch 5-15µg/kg/phút (lưu ý không truyền quá 20 µg/kg/phút vì gây co mạch mạnh).
- Chế độ ăn theo chế độ của bệnh nhân suy thận cấp: đủ dinh dưỡng 40Kcal/kg/ngày, hạn chế đạm, tăng bột đường, không dùng thực phẩm nhiều kali. Nếu thiểu niệu hoặc vô niệu cần hạn chế muối và nước (lượng nước vào ít hơn lượng nước ra).
- Bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu huyết áp tâm thu >90mmHg thì cho thuốc lợi tiểu để tái lập lại dòng nước tiểu.
- Điều trị triệu chứng, đặc biệt lưu ý điều chỉnh huyết áp, dự phòng và điều trị tăng kali máu. Tránh dùng các thuốc gây độc cho thận như kháng sinh nhóm aminoglycozid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid…
- Tích cực điều trị nguyên nhân gây ra suy thận cấp, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên (cơ sở có thận nhân tạo).
**4.4. Tuyến quân đoàn, quân khu, đội điều trị**
- Ngoài các biện pháp điều trị như tuyến trung đoàn, sư đoàn có thể điều trị cơ bản toàn diện suy thận cấp như phác đồ.
- Nếu không có thận nhân tạo có thể tiến hành lọc màng bụng nếu có chỉ định hoặc chuyển bệnh binh về tuyến bệnh viện có thận nhân tạo.
**5. Dự phòng suy thận cấp**
Suy thận cấp xảy ra do hai nhóm nguyên nhân gây ra là thiếu máu thận hoặc nhiễm độc thận cấp tính. Vì vậy để dự phòng cần duy trì đủ dòng máu thận (huyết áp tâm thu >90mmHg) và tránh các chất gây độc cho thận, cụ thể:
- Trong điều kiện dã chiến cần đặc biệt lưu ý phòng tránh ong đốt, rắn độc cắn, ăn phải nấm độc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, nhiễm khuẩn huyết, dùng các thuốc độc với thận. Khi phải sử dụng các thuốc độc với thận cần lưu ý liều dùng, tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân để tránh gây nhiễm độc thận.
- Điều trị tích cực các bệnh gây mất nước, mất máu. Duy trì đủ khối lượng tuần hoàn bằng đường uống với các bệnh binh có nguy cơ bị mất nước như nôn, ỉa chảy…
- Điều trị sớm, tích cực các bệnh có nguy cơ suy thận cấp khi mắc phải như sốt rét, nhiễm khuẩn…
- Phát hiện sớm ngay từ giai đoạn nguy cơ hoặc tổn thương thận cấp dựa vào tiêu chẩn RIFLE để sử trí sớm và chuyển bệnh binh lên tuyến trên kịp thời.
**6. Tài liệu tham khảo**
1. Hà Phan Hải An (2004). Sử dụng thuốc trong bệnh thận. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 195-204
2. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất. Thận nhân tạo. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 232-249.
3. Hà Hoàng Kiệm (2010). Suy thận cấp. Thận học lâm sàng. NXB YH, tr 694-718.
4. Đỗ Thị Liệu (2004). Suy thận cấp. Bệnh thận nội khoa. NXB YH, tr 273-283.
5.
[Bellomo R, Kellum JA, Ronco C](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=22617274) (2012). Acute kidney injury. Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):756-66. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61454-2. Epub 2012 May 21.
6.
[Fliser D, Laville M, Covic A, et al](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=23045432) (2012). A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4263-72. doi: 10.1093/ndt/gfs375. Epub 2012 Oct 8.
7.
[Ftouh S, Thomas M](http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4930?view=long&pmid=23985310&sso=) (2013). Acute kidney injury: summary of NICE guidance. BMJ. 2013 Aug 28;347:f4930. doi: 10.1136/bmj.f4930.
8.
[Hilton R](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=17038736) (2013). Acute renal failure. BMJ. Oct 2013; 333(7572):786-90.
9.
[Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=23299844) (2013). Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013 Jan 8;346:e8525. doi: 10.1136/bmj.e8525.
10.
[Murugan R, Kellum JA](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=21343898) (2011). Acute kidney injury: what's the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011 Apr;7(4):209-17. doi: 10.1038/nrneph.2011.13. Epub 2011 Feb 22.
11. NICE Guidelines (2013)
[Acute kidney injury - Prevention, detection and management of acute kidney injury up to the point of renal replacement therapy](http://publications.nice.org.uk/acute-kidney-injury-cg169); NICE Guidelines (Aug 2013).

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Trường THCS Tiên Tân hưởng ứng ngày chạy olympic vì sức khỏe toàn dân và kỉ niệm 87 năm ngày thành lập đoàn TNCS Hồ Chí Minh 26/3/1931-26/3/2018
Trong “Lời kêu gọi toàn dân tập thể dục” đăng trên báo Cứu quốc (Ngày27/3/1946) Bác Hồ đã nêu: “Ngày ngày luyện tập thì khí huyết lưu thông, tinh thần đầy đủ để giữ gìn dân chủ xây dựng nước nhà, gây đời sống mới”. Hưởng ứng kế hoạch của UBND xã, sáng ngày 23/3/2018, thày và trò trường THCS Tiên Tân đã tham gia ngày chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân
Trong “Lời kêu gọi toàn dân tập thể dục” đăng trên báo Cứu quốc (Ngày27/3/1946) Bác Hồ đã nêu: “Ngày ngày luyện tập thì khí huyết lưu thông, tinh thần đầy đủ để giữ gìn dân chủ xây dựng nước nhà, gây đời sống mới”. Hưởng ứng kế hoạch của UBND xã, sáng ngày 23/3/2018, thày và trò trường THCS Tiên Tân đã tham gia ngày chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân. Tham dự và chỉ đạo lễ phát động có Ông Nguyễn Đức Hưng, thành uỷ viên, Bí Thư Đảng bộ Chủ thịch HĐND xã . Thông qua hoạt động đó giúp CB, GV, NV và các em học sinh hiểu hơn và thấy sự cần thiết về việc luyện tập TDTT để bồi bổ và tăng cường sức khỏe cho mọi người, mọi lứa tuổi trong đó có môn chạy Olympic.
Sau phần chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân thày, trò trở lại trường và tổ chức lễ kỷ niệm 87 năm ngày thành lập Đoàn TNCS Hồ Chí Minh . Mở đầu cho buổi lễ kỷ niệm là một số tiết mục văn nghệ đặc sắc do đội văn nghệ nhà trường biểu diễn. Những tiết mục văn nghệ ca ngợi quê hương đất nước, con người Việt Nam đã đem đến cho khán giả những phút giây thư giãn, thoải mái và tự hào thêm về quê hương mình. Tiếp theo chương trình là nội dung ôn lại truyền thống 87 năm phát triển và trưởng thành của Đoàn TNCS Hồ Chí Minh và đánh giá sơ kết công tác Đội của cô giáo Ngô Thị Thu Thuỷ-GV TPT. Trong bản tổng kết nêu bật thành tích mà các em và chi đội đã đạt được, tiểu biểu hơn là các chi đội 7A, 9B, 8. Đồng thời cô cũng nhắc nhở những vấn đề cần khắc phục để các em cố gắng hơn.
Tin,Bài: Cao Đăng Huy
Các lại kế hoạch năm học 2015-2016Kế hoạch năm học; kế hoạch học nghề, kế hoạch bồi dưỡng hsg; kế hoạch tự chọn
Đại hội chi bộ trường THCS Tiên Tân nhiệm kỳ 2018-2020Đại hội chi bộ trường THCS Tiên Tân nhiệm kỳ 2018-2020

markdown:
**Trường THCS Tiên Tân hưởng ứng ngày chạy olympic vì sức khỏe toàn dân và kỉ niệm 87 năm ngày thành lập đoàn TNCS Hồ Chí Minh 26/3/1931-26/3/2018** **Trong “Lời kêu gọi toàn dân tập thể dục” đăng trên báo Cứu quốc (Ngày27/3/1946) Bác Hồ đã nêu: “Ngày ngày luyện tập thì khí huyết lưu thông, tinh thần đầy đủ để giữ gìn dân chủ xây dựng nước nhà, gây đời sống mới”. Hưởng ứng kế hoạch của UBND xã, sáng ngày 23/3/2018, thày và trò trường THCS Tiên Tân đã tham gia ngày chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân**
Trong “Lời kêu gọi toàn dân tập thể dục” đăng trên báo Cứu quốc (Ngày27/3/1946) Bác Hồ đã nêu: “Ngày ngày luyện tập thì khí huyết lưu thông, tinh thần đầy đủ để giữ gìn dân chủ xây dựng nước nhà, gây đời sống mới”. Hưởng ứng kế hoạch của UBND xã, sáng ngày 23/3/2018, thày và trò trường THCS Tiên Tân đã tham gia ngày chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân. Tham dự và chỉ đạo lễ phát động có Ông Nguyễn Đức Hưng, thành uỷ viên, Bí Thư Đảng bộ Chủ thịch HĐND xã . Thông qua hoạt động đó giúp CB, GV, NV và các em học sinh hiểu hơn và thấy sự cần thiết về việc luyện tập TDTT để bồi bổ và tăng cường sức khỏe cho mọi người, mọi lứa tuổi trong đó có môn chạy Olympic.
Sau phần chạy Olympic vì sức khỏe toàn dân thày, trò trở lại trường và tổ chức lễ kỷ niệm 87 năm ngày thành lập Đoàn TNCS Hồ Chí Minh . Mở đầu cho buổi lễ kỷ niệm là một số tiết mục văn nghệ đặc sắc do đội văn nghệ nhà trường biểu diễn. Những tiết mục văn nghệ ca ngợi quê hương đất nước, con người Việt Nam đã đem đến cho khán giả những phút giây thư giãn, thoải mái và tự hào thêm về quê hương mình. Tiếp theo chương trình là nội dung ôn lại truyền thống 87 năm phát triển và trưởng thành của Đoàn TNCS Hồ Chí Minh và đánh giá sơ kết công tác Đội của cô giáo Ngô Thị Thu Thuỷ-GV TPT. Trong bản tổng kết nêu bật thành tích mà các em và chi đội đã đạt được, tiểu biểu hơn là các chi đội 7A, 9B, 8. Đồng thời cô cũng nhắc nhở những vấn đề cần khắc phục để các em cố gắng hơn.
Tin,Bài: Cao Đăng Huy
[Các lại kế hoạch năm học 2015-2016](http://hanam.edu.vn/thcstientan/_content/diem_bao/detail/_10136808779630232462.html)
[Đại hội chi bộ trường THCS Tiên Tân nhiệm kỳ 2018-2020](http://hanam.edu.vn/thcstientan/_content/diem_bao/detail/_11620602317427681653.html)

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked

Server: LiteSpeed

Connection: close


text:
(HNM) - Nước cứng là loại nước tự nhiên có chứa nhiều ion canxi và magie. Tổng hàm lượng ion canxi và magie đặc trưng cho tính chất cứng của nước.
Trong thiên nhiên có rất nhiều nguồn nước có độ cứng thấp, ví dụ: Nước mưa, nước sông, ao, hồ ở đồng bằng. Còn nước suối và ao hồ ở những vùng núi đá vôi lại có độ cứng khá cao, đặc biệt là nước ngầm. Nước máy ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 320mg/l. Nước giếng khoan (chưa xử lý) ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 450mg/l.
Trong thiên nhiên có rất nhiều nguồn nước có độ cứng thấp, ví dụ: Nước mưa, nước sông, ao, hồ ở đồng bằng. Còn nước suối và ao hồ ở những vùng núi đá vôi lại có độ cứng khá cao, đặc biệt là nước ngầm. Nước máy ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 320mg/l. Nước giếng khoan (chưa xử lý) ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 450mg/l.
Khi giặt, nước cứng gây tốn nhiều xà phòng hơn. Nước cứng còn gây hiện tượng đóng cặn trắng trong thiết bị đun, ống dẫn nước nóng, thiết bị giải nhiệt hay lò hơi. Khi độ cứng của nước vượt quá 50mg/l thì trong các thiết bị đun nấu sẽ xuất hiện cặn trắng. Lượng canxi và magie vào cơ thể quá nhiều sẽ gây bệnh sỏi thận.
Độ cứng của nước được gọi là độ cứng tạm thời khi nước chứa các loại muối axit yếu như muối carbonat của các ion canxi và magie. Loại nước này có thể làm mềm bằng cách đun sôi. Độ cứng vĩnh cửu của nước do các loại muối sunfat hoặc clorua canxi, magie tạo ra. Loại muối này thường khó xử lý.
Để làm mềm nước, người ta dùng các phương pháp sau: Pha các hóa chất khác nhau vào nước để kết hợp với ion canxi và magie tạo thành các hợp chất không tan trong nước; đun nóng nước; trao đổi ion bằng cách lọc nước cần làm mềm qua lớp lọc cationit có khả năng trao đổi canxi hoặc magie... Phương pháp tổng hợp là phối hợp 2 trong 3 phương pháp trên. Ngoài ra, nước cứng còn được lọc qua màng bán thấm, thẩm thấu ngược (lọc RO).

markdown:
**(HNM) - Nước cứng là loại nước tự nhiên có chứa nhiều ion canxi và magie. Tổng hàm lượng ion canxi và magie đặc trưng cho tính chất cứng của nước.**Trong thiên nhiên có rất nhiều nguồn nước có độ cứng thấp, ví dụ: Nước mưa, nước sông, ao, hồ ở đồng bằng. Còn nước suối và ao hồ ở những vùng núi đá vôi lại có độ cứng khá cao, đặc biệt là nước ngầm. Nước máy ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 320mg/l. Nước giếng khoan (chưa xử lý) ở Hà Nội có độ cứng tạm thời từ 250 đến 450mg/l.
|Ảnh: Internet|
Khi giặt, nước cứng gây tốn nhiều xà phòng hơn. Nước cứng còn gây hiện tượng đóng cặn trắng trong thiết bị đun, ống dẫn nước nóng, thiết bị giải nhiệt hay lò hơi. Khi độ cứng của nước vượt quá 50mg/l thì trong các thiết bị đun nấu sẽ xuất hiện cặn trắng. Lượng canxi và magie vào cơ thể quá nhiều sẽ gây bệnh sỏi thận.
Độ cứng của nước được gọi là độ cứng tạm thời khi nước chứa các loại muối axit yếu như muối carbonat của các ion canxi và magie. Loại nước này có thể làm mềm bằng cách đun sôi. Độ cứng vĩnh cửu của nước do các loại muối sunfat hoặc clorua canxi, magie tạo ra. Loại muối này thường khó xử lý.
Để làm mềm nước, người ta dùng các phương pháp sau: Pha các hóa chất khác nhau vào nước để kết hợp với ion canxi và magie tạo thành các hợp chất không tan trong nước; đun nóng nước; trao đổi ion bằng cách lọc nước cần làm mềm qua lớp lọc cationit có khả năng trao đổi canxi hoặc magie... Phương pháp tổng hợp là phối hợp 2 trong 3 phương pháp trên. Ngoài ra, nước cứng còn được lọc qua màng bán thấm, thẩm thấu ngược (lọc RO).

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml


text:
Đẹp hơn mỗi ngày
Xuống phố mùa Thu cùng cậu bạn "hotboy cầm cờ" Hồng Đăng siêu dễ thương
23:30 10/10/2017
Những gam màu nào đang hot trên các sàn diễn thời trang Thu - Đông năm nay? Đó chính là sắc cam vàng đặc trưng của mùa Thu, màu của vẻ đẹp lãng mạn, vừa dễ phối đồ và không kén người mặc.
Lê Na: Áo: 145K; váy: 139K. Hồng Đăng: Áo: 300K; quần: 350K.
Lê Na: Áo: 209K; quần: 280K. Hồng Đăng: Áo: 250K; quần: 300K.
Lê Na: Áo: 159K; váy: 299K. Hồng Đăng: Áo: 200K; quần: 350K.
ẢNH: TRUNG VŨ
THỰC HIỆN: CHI ĐOÀN
TRANG ĐIỂM: TRÀ LINH
NGƯỜI MẪU: LÊ NA - HỒNG ĐĂNG
TRANG PHỤC: GERME SHOP, 73 TRÀNG THI, HÀ NỘI
BA DUY SHOP, 99 NÚI TRÚC, HÀ NỘI

markdown:
###
** Đẹp hơn mỗi ngày**
**Xuống phố mùa Thu cùng cậu bạn "hotboy cầm cờ" Hồng Đăng siêu dễ thương**
23:30 10/10/2017
**Những gam màu nào đang hot trên các sàn diễn thời trang Thu - Đông năm nay? Đó chính là sắc cam vàng đặc trưng của mùa Thu, màu của vẻ đẹp lãng mạn, vừa dễ phối đồ và không kén người mặc.**
**Lê Na:** Áo: 145K; váy: 139K. **Hồng Đăng:** Áo: 300K; quần: 350K. **Lê Na:** Áo: 209K; quần: 280K. **Hồng Đăng:** Áo: 250K; quần: 300K. **Lê Na:** Áo: 159K; váy: 299K. **Hồng Đăng:** Áo: 200K; quần: 350K. **ẢNH: TRUNG VŨ** **THỰC HIỆN: CHI ĐOÀN** **TRANG ĐIỂM: TRÀ LINH** **NGƯỜI MẪU: LÊ NA - HỒNG ĐĂNG** **TRANG PHỤC: GERME SHOP, 73 TRÀNG THI, HÀ NỘI** **BA DUY SHOP, 99 NÚI TRÚC, HÀ NỘI**
###
** Nóng trong ngày**
###
** Tin mới nhất**
[](/tin-tuc/benh-nhi-bi-anh-huong-sau-vu-chay-duoc-benh-vien-nhi-trung-uong-dieu-tri-mien-phi)
![ Bệnh nhi bị ảnh hưởng sau vụ cháy được Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị miễn phí](http://cdn.hoahoctro.vn/uploads/2018/09/5ba3df17f1ac0-111455botruongtien-600x450.jpg)
**Bệnh nhi bị ảnh hưởng sau vụ cháy được Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị miễn phí**


text:
Chuyển tới nội dung chính
Bạn chưa đăng nhập. (
Đăng nhập
)
Title
Home
Home
Học tập
Ôn tập sinh học 12
Ôn tập Khối 6
Ôn tập Khối 7
Vietnamese (vi)
English (en)
Vietnamese (vi)
Học Trực Tuyến
Đường dẫn đến trang
Trang chủ
Khối 6_Ôn tập Hk2 năm 2017 - 2018
Page
Ôn tập kiểm tra học kỳ 2 môn tin học 7
Page
Ôn tập tin học 10 HK2 năm 2017 - 2018
Page
Ôn tập sinh học 12 HK2 năm học 2017 - 2018
Page
Các khoá học hiện có
Tin Học 7_IC3 GS4
Mời xem
Tin Học 6_IC3 GS4
Mời xem
Tin Học 10
Mời xem
Tin học 12
Mời xem
Nghề THVP 11
Mời xem
Lớp 11A1_Nghề THVP
Mời xem
Tin Học 11
Mời xem
Stem Arduino
Mời xem
Ôn Thi TNTHPTQG 2017 - 2018
Mời xem
Sinh Học 12
Mời xem
Bỏ qua tin tức chung
Tin tức chung
(Chưa có tin tức nào được gửi)

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0, no-transform

Content-Language: vi

Content-Script-Type: text/javascript

Content-Style-Type: text/css

X-UA-Compatible: IE=edge

X-Frame-Options: sameorigin

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Keep-Alive: timeout=2, max=100

Connection: Keep-Alive


text:
-
"Đập nồi cơm"- không dễ?
16/08/2018
Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ Mai Tiến Dũng có lần bình luận, nhiều bộ “mới chỉ cắt giảm trên truyền hình, bằng tuyên bố”. Sau cái hạn 15.8, theo nghị quyết của Chính phủ, mới chỉ có 15,1% số “giấy phép con” được cắt bỏ. Rất xa, rất tệ so với mục tiêu “một nửa” được đặt ra.
-
Vụ nghi vấn gian lận tem nhãn: “Lợi nhuận đã được đánh đổi bằng niềm tin của khách hàng”
26/07/2018
"Bất kỳ một doanh nghiệp nào muốn phát triển bền vững đều phải lấy “lợi ích của khách hàng làm trung tâm”, chuyên gia trải nghiệm khách hàng Nguyễn Dương - nguyên Giám đốc Quốc gia Singtel Việt Nam bình luận về vụ nghi vấn "gian lận tem nhãn" của chuỗi cửa hàng Con Cưng.
-
Yên Bái – còn đó những nỗi đau
22/07/2018
Yên Bái những ngày này, không chỉ có nỗi đau thiên tai lũ quét, lạc lõng trong những dòng bình luận chua chát, xót xa về gạo cứu đói, về biệt phủ… Yên Bái còn có tình người thấm đẫm và cả biết bao hy sinh lặng thầm của những con người rất đỗi bình thường, bình dị.
-
Điểm thi ở Hà Giang cao bất thường: Coi thi nghiêm túc, chấm thi không dám chắc
13/07/2018
Học viện Ngân hàng khẳng định đã thực hiện nghiêm túc công tác coi thi ở Hà Giang, còn khâu chấm thi có thực hiện đúng quy chế hay không, đơn vị này không dám bình luận.
-
Đề xuất thu giá chia sẻ dữ liệu dân cư: Mọi người đang bình luận sai
03/07/2018
Thông tin chia sẻ là thông tin trong chứng minh thư chứ không phải là thông tin cá nhân. Mọi người hiện nay đang bình luận sai ở chỗ đó...Chủ tịch Hà Nội Nguyễn Đức Chung cho biết.
-
QUAN SÁT NGHỊ TRƯỜNG Mũi tấn công vào những cố tật
11/06/2018
Một “mũi tấn công” - từ dùng của nguyên ĐBQH Phan Trung Lý khi ông bình luận Luật Hành chính công. Và “mũi tấn công” này nhằm đạt được mục tiêu thay đổi tư duy từ “xin-cho” sang “phục vụ”, từ một nền hành chính từ “cảm tính” sang “lý tính”.
-
Lùi thời hạn thông qua Luật Đặc khu là đúng và cần thiết
09/06/2018
Bình luận về quyết định lùi thời hạn thông qua Luật Đặc khu, TS. Nguyễn Đức Thành, Viện trưởng Viện Nghiên cứu kinh tế và chính sách (VEPR), trường ĐHKT- ĐHQGHN, nhận định trong bối cảnh này, việc tạm dừng thông qua Luật Đặc khu là đúng và cần thiết.
-
Cử tri hỏi một đằng, Bộ trả lời một nẻo!
15/05/2018
Mặc dù ghi nhận “việc giải quyết, trả lời kiến nghị của cử tri đã có nhiều chuyển biến tích cực”, nhưng vẫn còn tình trạng “Cử tri hỏi một đằng, Bộ trả lời một nẻo” là bình luận thẳng thắn của Trưởng Ban Dân nguyện Nguyễn Thanh Hải tại phiên họp sáng 15-5 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội.
-
'Đấm đá' vào nhân phẩm
18/04/2018
Tôi vào google gõ cụm từ “người nhà bệnh nhân đánh bác sỹ”, khoảng 0,5 giây được 2.190.000 kết quả. Muôn vàn câu chuyện nhức nhối. Cách đây mấy hôm, ngày 13/4 một bác sĩ trực cấp cứu Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn đã bị người nhà bệnh nhân đánh liên tiếp vào mặt. Không biết bình luận gì hơn, đúng như một Thứ trưởng Bộ Y tế đau lòng thốt ra: vô nhân tính.
-
Lạnh và Lửa
16/04/2018
Mới về báo, tôi còn đang lơ ngơ mọi việc, mọi chuyện thì những lời kháo nhau của các cây bút đầu đã điểm bạc làm tôi chú ý. Khi những phóng viên đã nhiều lần vào ra chiến trường, đã nhuần tay viết nhiều phóng sự, ký sự dài kỳ bàn tán thì hẳn loạt bài viết của Phó Tổng biên tập Trần Công Mân phải có chuyện gì. Ờ thì một vị thủ trưởng vốn lâu nay toàn viết, sửa chữa xã luận, bình luận, hay sửa và duyệt các bài "chân trang" của anh em, tính tình lại có vẻ khô khan nay trực tiếp viết một loại bài đòi hỏi sự mềm mại, tươi tắn, văn chương, mọi người quan tâm là phải.

markdown:
-
["Đập nồi cơm"- không dễ?](/Dap-noi-com--khong-de_n39563.html)
16/08/2018
Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ Mai Tiến Dũng có lần bình luận, nhiều bộ “mới chỉ cắt giảm trên truyền hình, bằng tuyên bố”. Sau cái hạn 15.8, theo nghị quyết của Chính phủ, mới chỉ có 15,1% số “giấy phép con” được cắt bỏ. Rất xa, rất tệ so với mục tiêu “một nửa” được đặt ra.
-
[Vụ nghi vấn gian lận tem nhãn: “Lợi nhuận đã được đánh đổi bằng niềm tin của khách hàng”](/Vu-nghi-van-gian-lan-tem-nhan-Loi-nhuan-da-duoc-danh-doi-bang-niem-tin-cua-khach-hang_n38700.html)
26/07/2018
"Bất kỳ một doanh nghiệp nào muốn phát triển bền vững đều phải lấy “lợi ích của khách hàng làm trung tâm”, chuyên gia trải nghiệm khách hàng Nguyễn Dương - nguyên Giám đốc Quốc gia Singtel Việt Nam bình luận về vụ nghi vấn "gian lận tem nhãn" của chuỗi cửa hàng Con Cưng.
-
[Yên Bái – còn đó những nỗi đau](/Yen-Bai--con-do-nhung-noi-dau_n38499.html)
22/07/2018
Yên Bái những ngày này, không chỉ có nỗi đau thiên tai lũ quét, lạc lõng trong những dòng bình luận chua chát, xót xa về gạo cứu đói, về biệt phủ… Yên Bái còn có tình người thấm đẫm và cả biết bao hy sinh lặng thầm của những con người rất đỗi bình thường, bình dị.
-
[Điểm thi ở Hà Giang cao bất thường: Coi thi nghiêm túc, chấm thi không dám chắc](/Diem-thi-o-Ha-Giang-cao-bat-thuong-Coi-thi-nghiem-tuc-cham-thi-khong-dam-chac_n38148.html)
13/07/2018
Học viện Ngân hàng khẳng định đã thực hiện nghiêm túc công tác coi thi ở Hà Giang, còn khâu chấm thi có thực hiện đúng quy chế hay không, đơn vị này không dám bình luận.
-
[Đề xuất thu giá chia sẻ dữ liệu dân cư: Mọi người đang bình luận sai](/De-xuat-thu-gia-chia-se-du-lieu-dan-cu-Moi-nguoi-dang-binh-luan-sai_n37630.html)
03/07/2018
Thông tin chia sẻ là thông tin trong chứng minh thư chứ không phải là thông tin cá nhân. Mọi người hiện nay đang bình luận sai ở chỗ đó...Chủ tịch Hà Nội Nguyễn Đức Chung cho biết.
-
[QUAN SÁT NGHỊ TRƯỜNG Mũi tấn công vào những cố tật](/QUAN-SAT-NGHI-TRUONG-Mui-tan-cong-vao-nhung-co-tat_n36581.html)
11/06/2018
Một “mũi tấn công” - từ dùng của nguyên ĐBQH Phan Trung Lý khi ông bình luận Luật Hành chính công. Và “mũi tấn công” này nhằm đạt được mục tiêu thay đổi tư duy từ “xin-cho” sang “phục vụ”, từ một nền hành chính từ “cảm tính” sang “lý tính”.
-
[Lùi thời hạn thông qua Luật Đặc khu là đúng và cần thiết](/Lui-thoi-han-thong-qua-Luat-Dac-khu-la-dung-va-can-thiet_n36516.html)
09/06/2018
Bình luận về quyết định lùi thời hạn thông qua Luật Đặc khu, TS. Nguyễn Đức Thành, Viện trưởng Viện Nghiên cứu kinh tế và chính sách (VEPR), trường ĐHKT- ĐHQGHN, nhận định trong bối cảnh này, việc tạm dừng thông qua Luật Đặc khu là đúng và cần thiết.
-
[Cử tri hỏi một đằng, Bộ trả lời một nẻo!](/Cu-tri-hoi-mot-dang-Bo-tra-loi-mot-neo_n35270.html)
15/05/2018
Mặc dù ghi nhận “việc giải quyết, trả lời kiến nghị của cử tri đã có nhiều chuyển biến tích cực”, nhưng vẫn còn tình trạng “Cử tri hỏi một đằng, Bộ trả lời một nẻo” là bình luận thẳng thắn của Trưởng Ban Dân nguyện Nguyễn Thanh Hải tại phiên họp sáng 15-5 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội.
-
['Đấm đá' vào nhân phẩm](/Dam-da-vao-nhan-pham_n34071.html)
18/04/2018
Tôi vào google gõ cụm từ “người nhà bệnh nhân đánh bác sỹ”, khoảng 0,5 giây được 2.190.000 kết quả. Muôn vàn câu chuyện nhức nhối. Cách đây mấy hôm, ngày 13/4 một bác sĩ trực cấp cứu Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn đã bị người nhà bệnh nhân đánh liên tiếp vào mặt. Không biết bình luận gì hơn, đúng như một Thứ trưởng Bộ Y tế đau lòng thốt ra: vô nhân tính.
-
[Lạnh và Lửa](/Lanh-va-Lua_n33955.html)
16/04/2018
Mới về báo, tôi còn đang lơ ngơ mọi việc, mọi chuyện thì những lời kháo nhau của các cây bút đầu đã điểm bạc làm tôi chú ý. Khi những phóng viên đã nhiều lần vào ra chiến trường, đã nhuần tay viết nhiều phóng sự, ký sự dài kỳ bàn tán thì hẳn loạt bài viết của Phó Tổng biên tập Trần Công Mân phải có chuyện gì. Ờ thì một vị thủ trưởng vốn lâu nay toàn viết, sửa chữa xã luận, bình luận, hay sửa và duyệt các bài "chân trang" của anh em, tính tình lại có vẻ khô khan nay trực tiếp viết một loại bài đòi hỏi sự mềm mại, tươi tắn, văn chương, mọi người quan tâm là phải.


text:
Giới thiệu
Giáo dục
Giảng đường
Nhịp sống sinh viên
Hỗ trợ sinh viên
Xây dựng hội
Tình nguyện
Hội sinh viên ngoài nước
Thư viện
Liên hệ
Thứ Sáu, Ngày 21 Tháng 09 Năm 2018
Trang chủ
Tin tức
Tình nguyện
Kỳ nghỉ hồng
Hòa Bình: Ra quân “Kỳ nghỉ hồng” tại huyện vùng cao Mai Châu
Ngày đăng: 01/08/2016
Lượt xem: 9083
Cỡ chữ
Ngày 8/7, Đoàn khối các cơ quan tỉnh Hòa Bình phối hợp với huyện Đoàn Mai Châu tổ chức chương trình tình nguyện “Kỳ nghỉ hồng” tại xã Đồng Bảng, huyện Mai Châu, với sự tham gia của trên 100 đoàn viên, thanh niên.
Đoàn viên tham gia trồng cây giúp gia đình chính sách
Tại chương trình, Đoàn tình nguyện đã tổ chức các hoạt động có ý nghĩa thiết thực, như: Khám và cấp phát thuốc miễn phí cho trên 300 lượt bà con nhân dân, với tổng giá trị thuốc trên 24 triệu đồng; trồng 2.000 cây keo cho các hộ gia đình chính sách; phát 500 quyển sách, tờ rơi “Cẩm nang về lái xe an toàn” cho người dân trên địa bàn huyện; bàn giao công trình thanh niên “Sân khấu nổi” tại Nhà Văn hóa xóm Đồng Bảng; tặng 05 suất quà cho các em học sinh nghèo vượt khó của địa phương. Bên cạnh đó, các hoạt động giao lưu thể thao, văn nghệ đã được các đơn vị phối hợp tổ chức, thu hút đông đảo đoàn viên, thanh niên và nhân dân tham gia.
Đồng chí Nguyễn Minh Thành - Bí thư Đoàn Khối các cơ quan tỉnh cho biết: “Đây là một trong những chương trình hưởng ứng chiến dịch “Kỳ nghỉ hồng 2016” do Đoàn khối phối hợp thực hiện. Chương trình được tổ chức với nhiều hoạt động thiết thực vì cộng đồng, đặc biệt là các xã vùng cao, vùng đặc biệt khó khăn, như: Hỗ trợ về giáo dục, y tế, cơ sở vật chất văn hóa cho nhân dân. Đồng thời, qua đây giáo dục thế hệ trẻ nâng cao vai trò, trách nhiệm trong học tập, rèn luyện đạo đức, lối sống, tích cực xây dựng cộng đồng dân cư”.
Theo: doanthanhnien.vn
Về trang trước
Lên đầu trang
Gửi email
In trang
Các tin tức khác:
Nghệ An: Hưởng ứng Chiến dịch Kỳ nghỉ hồng bằng nhiều việc làm cụ thể
(1378 Lượt xem)
Chiến dịch tình nguyện “Kỳ nghỉ hồng” của tuổi trẻ Thừa Thiên Huế
(118 Lượt xem)
Bình Dương: “Kỳ nghỉ hồng” ý nghĩa tại huyện Châu Thành, tỉnh Tây Ninh
(9562 Lượt xem)
Tiền Giang: Ra quân Chiến dịch “Kỳ nghỉ hồng” năm 2016
(1127 Lượt xem)
TP. HCM: Ra quân chiến dịch tình nguyện Kỳ nghỉ Hồng lần thứ 15
(1493 Lượt xem)
DANH MỤC TIN TỨC
Hướng tới Đại hội đại biểu toàn quốc Hội Sinh viên Việt Nam lần thứ X
Phong trào Sinh viên 5 tốt
Giáo dục
Giảng đường
Nhịp sống sinh viên
Tình nguyện
Hỗ trợ Sinh viên
Xây dựng Hội
Hội Sinh viên ngoài nước
Sinh viên khởi nghiệp
DANH SÁCH SỰ KIỆN
ĐĂNG SỰ KIỆN
VĂN BẢN MỚI
1
Chương trình phối hợp giữa ngành Giáo dục và Đoàn TNCS Hồ Chí Minh năm học 2018 - 2019
2
Kế hoạch tổ chức Hội thi "Olympic Tiếng Anh học sinh, sinh viên toàn quốc" lần thứ II, năm 2018
3
Chương trình công tác Hội và phong trào sinh viên năm học 2018-2019
4
Chương trình công tác Đoàn và phong trào thanh niên trường học năm học 2018 - 2019
5
Thông tri triệu tập Hội nghị Ban Kiểm tra Trung ương Hội SVVN lần thứ 6
6
Thông tri triệu tập Hội nghị Ban Chấp hành Trung ương Hội SVVN mở rộng lần thứ 8
7
Thông tri triệu tập Hội nghị Ban Thư ký Trung ương Hội SVVN lần thứ 10
8
Công văn tổng kết công tác Đoàn và phong trào thanh niên trường học năm học 2017 - 2018
9
Kế hoạch Tổ chức Chiến dịch sinh viên tình nguyện Mùa Hè Xanh 2018
10
Kế hoạch Tổ chức chương trình "Tiếp sức mùa thi" năm 2018
THƯ VIỆN VIDEO
NGHE MP3
Chương trình Sinh viên về quê ăn Tết 2017
Cuộc thi Ý tưởng sáng tạo khởi nghiệp sinh viên lần thứ I - năm 2016
Tri thức trẻ Vì giáo dục
Hội nghị tập huấn cán bộ Hội Sinh viên 2016
Hội thi Thủ lĩnh sinh viên 2016
HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM TRÊN ZALO
GỬI THƯ CHO CHỦ TỊCH HSVVN
LIÊN KẾT WEBSITE
----Liên kết website----
Trung ương Đoàn TNCS Hồ Chí Minh
Báo Sinh viên Việt Nam
Trung tâm Hỗ trợ và Phát triển Sinh viên Việt Nam
Hội Sinh viên Việt Nam TP Hồ Chí Minh
Hội Sinh viên Việt Nam TP Cần Thơ
Hội Sinh viên Việt Nam tại Hàn Quốc
Hội Sinh viên Việt Nam tại Pháp
----Liên kết website----
THƯ VIỆN ẢNH
Lễ ra quân Tiếp sức mùa thi 2016
Tập huấn cán bộ Hội Sinh viên 2016
Thủ lĩnh sinh viên toàn quốc 2016
Lễ kỷ niệm 65 năm truyền thống HSSV và Hội Sinh viên
Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX
Sinh viên Việt Nam với Biển đảo Tổ quốc
Trang chủ
Giáo dục
Giảng đường
Nhịp sống sinh viên
Tình nguyện
Hỗ trợ sinh viên
Xây dựng hội
Hội sinh viên ngoài nước
Liên hệ
TRUNG ƯƠNG HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM
Địa chỉ:
Số 64 Bà Triệu, Hoàn Kiếm, Hà Nội
Ðiện thoại:
04.62631849; Fax : 04.38263874
Email:
vanphonghsvvn@gmail.com
Đang online:
15
Tổng truy cập:
14.957.056


text:
1. KHU DU LỊCH THE BCR QUẬN 9
Cách trung tâm thành phố khoảng 20km, đường đi thì dễ vô cùng nha, một nơi mà có hồ bơi sát bờ sông, bắn súng sơn, bắn cung, câu cá, tá lả tập trung một chỗ, quá tiện còn gì ?
Ảnh : Nguyenthuyhoa
Hồ bơi sát rạt bờ sông vậy nè, sống ảo là đã luôn. Ảnh : tibu_ng
Thử sức với bắn cung nhé . Ảnh : midepgai
Chèo thuyền Kayak trên sông Đồng Nai
Bắn súng sơn .Ảnh : abigail_tran
Con đường tre trúc mát rượi sống ảo như bên Trung Quốc luôn.
Mang đồ theo nướng là tuyệt vời nhé.
2. CÔNG VIÊN RIN RIN
Nhật Bản thu nhỏ nằm giữa thành phố, thiên đường sống ảo cho bạn nào fan cuồng phong cách Nhật bổn nè, nổi bật là hồ cá Koi siêu độc siêu đẹp luôn. Ở đây có cho thuê kimono mặc chụp hình nữa đó nha 😀
Ảnh : HQ
Ảnh : vohuynhson0806
Ảnh : truongbinhkhuyen
Ảnh : HQ
3. BÌNH QUỚI – THANH ĐA
Gần xịt trung tâm luôn, ngồi bờ sông mát mẻ câu cá ăn uống thư giãn cuối tuần, ở đâu qua được nơi đây 😀 Cảnh lại đẹp tha hồ sống ảo nha 😀
Ảnh : jessalynewoo
Ảnh : bbang_da
Ngồi ngắm bờ sông chiều tà lãng mạn nhỉ ?
Nguồn: Mytour.vn

markdown:
## 1. KHU DU LỊCH THE BCR QUẬN 9
Cách trung tâm thành phố khoảng 20km, đường đi thì dễ vô cùng nha, một nơi mà có hồ bơi sát bờ sông, bắn súng sơn, bắn cung, câu cá, tá lả tập trung một chỗ, quá tiện còn gì ?
*Ảnh : Nguyenthuyhoa*
*Hồ bơi sát rạt bờ sông vậy nè, sống ảo là đã luôn. Ảnh : tibu_ng*
*Thử sức với bắn cung nhé . Ảnh : midepgai*
*Chèo thuyền Kayak trên sông Đồng Nai*
* Bắn súng sơn .Ảnh : abigail_tran*
*Con đường tre trúc mát rượi sống ảo như bên Trung Quốc luôn. *
*Mang đồ theo nướng là tuyệt vời nhé. *
## 2. CÔNG VIÊN RIN RIN
Nhật Bản thu nhỏ nằm giữa thành phố, thiên đường sống ảo cho bạn nào fan cuồng phong cách Nhật bổn nè, nổi bật là hồ cá Koi siêu độc siêu đẹp luôn. Ở đây có cho thuê kimono mặc chụp hình nữa đó nha 😀
*Ảnh : HQ*
*Ảnh : vohuynhson0806*
*Ảnh : truongbinhkhuyen*
*Ảnh : HQ*
## 3. BÌNH QUỚI – THANH ĐA
Gần xịt trung tâm luôn, ngồi bờ sông mát mẻ câu cá ăn uống thư giãn cuối tuần, ở đâu qua được nơi đây 😀 Cảnh lại đẹp tha hồ sống ảo nha 😀
*Ảnh : jessalynewoo*
*Ảnh : bbang_da*
*Ngồi ngắm bờ sông chiều tà lãng mạn nhỉ ? *
**Nguồn: Mytour.vn **

Server: Vinahost

Cache-Control: no-cache, no-store, max-age=0

Link: <http://htcamera.vn/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://htcamera.vn/?p=4433>; rel=shortlink

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Content-Type-Options: nosniff